롯데플러스알파단체상해보험 인쇄약관(A4)( ).hwp

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1 롯데플러스알파단체상해보험 안내말씀 우리회사 롯데플러스알파단체상해보험 에가입하신계약자님께감사드립니다. 계약자님께서는보험증권의기재사항을확인하시고약관내용을확인하시기바랍니다. 주의 특별약관은보험증권에명기된가입특약에한하여만적용되며, 그담보내용또한보험증권상의금액및비율에따릅니다.

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3 목 차 보통약관 11 제1 관목적및용어의정의 11 제2 관보험금의지급 12 제3 관계약자의계약전알릴의무등 15 제4 관보험계약의성립과유지 17 제5 관보험료의납입 20 제6 관계약의해지및보험료의환급등 23 제7 관분쟁의조정등 24 특별약관 27 기본형실손의료비특별약관 27 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 62 비급여주사료실손의료비특별약관 67 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 72 상해확장보장추가특별약관 76 질병확장보장추가특별약관 77 기본형질병입원의료비출산확장추가특별약관 77 기본형질병통원의료비출산확장추가특별약관 78 기본형입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 79 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비한방 ( 비급여 ) 추가특별약관 79 비급여주사료입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 80 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 81 기본형입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 81

4 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비치과 ( 비급여 ) 추가특별약관 82 비급여주사료입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 83 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 83 입원의료비산재본인부담보장확대추가특별약관 84 입원의료비산재/ 자동차사고본인부담보장확대추가특별약관 84 국민건강보험미가입자추가특별약관 85 수술비용특별약관 86 상해확장특별약관 87 ( ) 상해사망및 ( )% 초과후유장해특별약관 87 ( ) 상해사망및 ( )% 이상후유장해발생특별약관 88 ( ) 상해 ( )% 이상후유장해특별약관 89 ( ) 상해 ( )% 미만후유장해특별약관 89 업무중상해위험특별약관 90 업무외상해위험특별약관 90 휴일상해위험특별약관 91 교육기관생활중상해위험특별약관 91 학교폭력상해위험특별약관 92 교통상해위험특별약관 93 휴일교통상해위험특별약관 93 신주말교통상해위험특별약관 94 뺑소니 무보험차상해위험특별약관 96 대중교통이용중상해위험특별약관 97 철도지하철항공기탑승중 상해위험특별약관 97 특정여가활동중상해위험특별약관 99 특수운동중상해위험특별약관 99 특수운전중상해위험특별약관 100 스포츠단체상해위험특별약관 100

5 스카우트단체상해위험특별약관 101 스카우트단체지도자상해위험추가특별약관 102 해양소년단단체상해위험특별약관 102 RCY 단체상해위험특별약관 103 청소년단체상해위험특별약관 105 체육시설이용중상해위험특별약관 106 마라톤상해사망후유장해특별약관 107 헌혈후유증발생보험금특별약관 108 강도상해위험특별약관 108 폭발화재붕괴 상해위험특별약관 109 익사사고사망특별약관 110 자원봉사활동중상해위험특별약관 110 산업재해사망특별약관 111 산업재해질병사망특별약관 112 산업재해상해사망특별약관 113 산업재해장해특별약관 114 산업재해질병장해특별약관 115 마라톤골절수술비특별약관 117 골절수술비특별약관 118 골절진단비특별약관 120 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특별약관 ( Ⅱ ) 시간상해소득보상금특별약관 122 업무중상해소득보상금특별약관 122 교통상해소득보상금특별약관 123 휴일교통상해소득보상금특별약관 124 뺑소니무보험차 상해소득보상금특별약관 125 화상수술발생특별약관 126

6 ( ) 일이상 24 시간상해입원일당특별약관 127 교통상해입원일당특별약관 128 자원봉사활동중상해입원일당특별약관 129 자원봉사활동중질병입원일당특별약관 130 질병입원일당특별약관 132 식중독입원일당특별약관 134 질병사망및 마라톤질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 % 이상고도후유장해특별약관 136 과로사특별약관 139 과로사관련특정질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 140 암사망특별약관 141 암진단비특별약관 142 고액치료비암진단비특별약관 144 암입원일당특별약관 145 암수술비특별약관 147 뇌혈관질환특별약관 149 허혈성심장질환특별약관 150 특정전염병발생특별약관 151 뇌졸중특별약관 152 급성심근경색증특별약관 153 질병확장보장추가특별약관 ( Ⅱ ) 153 학교폭력상해간병비특별약관 154 청소년유괴, 납치, 인질발생특별약관 154 벌금특별약관 155 교통사고처리지원금 ( 동승자포함 ) 특별약관 156 교통사고처리지원금 ( 동승자제외 ) 특별약관 158 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자포함 ) 특별약관 160

7 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자제외 ) 특별약관 162 자동차사고변호사선임비용 ( 약식기소제외) 특별약관 164 보이스피싱피해보상특별약관 166 일상생활배상책임특별약관 167 자원봉사활동중배상책임특별약관 174 사망보험금보상제외특별약관 180 후유장해보험금보상제외특별약관 180 상해위험보상제외특별약관 181 ( ) 보험금보상제외추가특별약관 181 전자서명특별약관 181 단체계약특별약관 182 단체계약보험료정산추가특별약관 184 상품다수구매자보험계약특별약관 185 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 186 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 ( Ⅱ ) 187 단체취급특별약관 188 단체취급보험료정산추가특별약관 189 보험료분납특별약관 190 단체포괄계약특별약관 191 지정대리청구서비스특별약관 192 단체피보험자지위유지특별약관 193 단체피보험자지위유지보험료정산추가특별약관 194 가족종합특별약관 195 가족종합보험료정산추가특별약관 195 가족계약특별약관 196 가족계약보험료정산추가특별약관 197 보험기간설정에관한특별약관 198

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9 증권 첨부면

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11 보통약관 제 1 관목적및용어의정의 제1 조( 목적) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다 ) 사이에피보험자의상해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2 조( 용어의정의) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어 가. 계약자 : 회사와. 계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니 다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그. 내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다 라. 진단계약 : 계약을. 체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어 가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보 조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합 니다) 에입은상해를말합니다. 나. 장해 : 별표 1 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보 3. 이자율관련용어 험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙 하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을 다음 4. 기간과날짜관련용어 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규 정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 11

12 제 2 관보험금의지급 제3 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중진단확정된상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태 가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제3 조( 보험금의지급사유 ) 제1 호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다 실종선고를받은경우: 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우: 가족관계등록부에기재된 사망연월일을기준으로합니다. 제3 조( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해지급률이상해발생일부터 180일이내에확정되지않는경우에는 상해발생일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결 정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 1 참조) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제2 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는상 해발생일부터 합니다. 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해 정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지 급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제3 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와 회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정 한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을더하여지급합니다. 다만, 장해분 류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을 결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해 상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그 이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부 위에또다시제7항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보 험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 9 회사가지급하여야할하나의상해로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 12 롯데플러스알파단체상해보험

13 제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는 상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인걍우에는 다른보험수익자에대한보험금은지급합니다 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나, 회사가보장하는보험금지급사유로인한 경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여 제3 조( 보험금의지급사유 ) 의상해관련. 보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련을필 요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다 만, 공용도로상에서 ) 시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제6 조( 보험금지급사유의통지) 계약자또는피보험자나보험수익자는제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는 지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7 조( 보험금의청구) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서 포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류( 사망보험금지급시피보험자의법정상속인이 아닌자가청구하는경우법정상속인의확인서 ) 제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관 련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8 조( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전 자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 13

14 2 회사가보험금지급사유를조사확인하기 위해필요한기간이제1항의지급기일을초과할것이명백히예상되 3 는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지 급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나 에해당하는경우를제외하고는제7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정 합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로 보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 제5항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경 우 제2항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을 초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험 금을먼저가지급합니다. 4 제2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험 5 6 금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사가제1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2항의규정에서정한지급예정일 을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표> 보험금을지급할때 의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보 험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자를더하여지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제16 조( 알릴의무위반의효과) 및제2항의보험금지급사유조사와관 련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여 야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급 지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제9 조( 보험금받는방법의변경) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부 또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험 개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일 시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을 지급합니다. 14 롯데플러스알파단체상해보험

15 제10 조( 주소변경통지 ) 1 2 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는 지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가 회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항 은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제11 조( 보험수익자의지정) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제3 조( 보험금의지급사유 ) 제1호의경우는피보험자의법정상속인, 같은조제2 호의경우는피보험자로합니다. 제12 조( 대표자의지정) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는 각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보 험수익자 1 명에대하여. 한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제13 조( 계약전알릴의무) 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와 같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료법제3 조( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또 는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. < 계약전알릴의무 > 상법제651 조에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시에보험회사 가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는 보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제14 조( 상해보험계약후알릴의무) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전 자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속 적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 15

16 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또 는중대한과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 약을해지할수있습니다. 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계 3 제1 항의통지에따라보험료를더내야, 할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때 사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무 가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감 하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지 급합니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지아니하였을 경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날부터 보험자에게제3 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 회 1개월이내에계약자또는피 제15 조( 알릴의무위반의효과) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개 2 월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제13 조( 계약전알릴의무) 를위반하고 그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제14 조( 상해보험계약후알릴의무) 제1항에서정한계약후알릴의무를계 약자, 피보험자또는이들의대리인의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 제1항제1 호의경우에도불구하고. 다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발 생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이( 계약을청약할때) 피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료건강진단서사본등에따라 승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때( 계약자또 는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을 해지할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로 고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권 유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않 거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 3 제1 항에따라계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할 보험료가있을때에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 16 롯데플러스알파단체상해보험

17 4 제1항제1호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지 않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니 다. 또한이경우32 계약 ( 해지로인하여 ) 회사가환급하여야할보험료가있을때에는제조보험료의환급에 따른보험료를계약자에게지급합니다. 5 제1항제2호에의한 14 계약의 ( 해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 알릴의무) 제3항또는제4 항에따라보험금을지급합니다. 조상해보험계약후 6 제1 항에도불구하고알릴의무를위반한, 사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자 보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5 항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절 하지않습니다. 피 제16 조( 사기에의한계약) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일 이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하 여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에 계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제17 조( 보험계약의성립) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액제한, 일부 3 4 보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은 진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증 권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 회사가제1 회보험료를받고승낙을거절한, 경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 를연단위복리로계산한 금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하 는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제18 조( 청약의철회) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 단체( 취급) 계약, 보험 기간이 1 년미만인계약. 또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다 롯데플러스알파단체상해보험 17

18 < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있 는자로서보험업법제2 조( 정의), 보험업법시행령제6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또는 보험업감독규정제1-4조의 2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체등의전문보험계약자를말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과한계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신 청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에 게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위 복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을 철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알 6 지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제1 항에서보험증권을. 받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다 제19 조( 약관교부및설명의무등) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관 및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광 기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및 계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경 우, 회사는계약자의동의를얻어. 다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결 하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써 약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 < 통신판매계약 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의 중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인( 도장을찍음) 및 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3 호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지 않은때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체( 취급) 계약은계약이 성립한날부터 18 롯데플러스알파단체상해보험 1 개월이내에계약을취소할수있습니다.

19 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자 필서명을생략할수있으며, 제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로 써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2 항에따라계약이, 취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며 보험료를받은기 간에대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제20 조( 계약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의 고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반 환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 보험 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻 지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경 우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지 정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15 세미만자, 심신상실자또는. 심신박약자를, 피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우다만 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있 는경우에는계약이유효합니다. < 심신상실자및심신박약자 > 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장 애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니 다. 3. 계약을체결할. 때계약에서, 정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우다만회사가나이의 착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에 관한예외가인정되는것은아닙니다. 제21 조( 계약내용의변경등) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자중일부 5. 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 이경우승낙을서면등으로알리거나보 롯데플러스알파단체상해보험 19

20 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험 수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 3 회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요 청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가제1 항제5 호에따라보험가입금액을, 감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며이 5 로써회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32 조( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가 서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제1 항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자 가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제22 조( 보험나이등) 1 2 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제20 조( 계약의무효) 제2호의경우에 는실제만나이를적용합니다. 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이 상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보 험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2 일, 현재( 계약일 ): 2014년 4월 13일 2014 년 4월 13일 년 10월 2 일 = 25년 6월 11 일 = 26세 제23 조( 계약의소멸) 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 5 관보험료의납입 제24 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 20 롯데플러스알파단체상해보험

21 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장 개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승 낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니 다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제2 항에도. 불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다 1. 제13 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금 지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제15 조( 알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서., 보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우다만진단계약에서진단을받지 않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1 항내지제3 항에의한보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제25 조( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영 수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융 회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지 14 납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7 일) 이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간( 납입최고 ( 독촉) 기간의마지막날 이영업일이아닌때에는최고( 독촉) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사 유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉) 기간내에연체보험 료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음 날에계약이해지된다는내용 일 롯데플러스알파단체상해보험 21

22 2 회사가제1 항에따른납입최고 ( 독촉) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면으로동의를 얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까 지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는 제1 항에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지되고 32 ( 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제 급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 조보험료의환 제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 1 2 제26 조( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나제32 조( 보 험료의환급) 에따른환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라 계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활( 효력회 복) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 범위내에서 각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 제1 항에따라해지계약을부활( 효력회복 ) 하는경우에는제13 조( 계약전알릴의무 ), 제15 조( 알릴의무위반의 효과), 제16 조( 사기에의한계약), 제17 조( 보험계약의성립) 및제24 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 를 준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활이 13 ( 이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제 알릴의무) 를위반한경우에는제15 조( 알릴의무위반의효과) 가적용됩니다. 조계약전 제28 조( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 타인을위한계약의경우제32 조( 보험료의환급) 에따른계약자의환급금청구권에대한강제집행, 담보권실 행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자 의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제21 조( 계약내용의변경 등) 제1 항의( 절차에따라 ) 계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활효력회복을청약할수있 음을보험수익자에게통지하여야합니다. 회사는제1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙하며, 계약은청약한 때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 회사는제1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지 정된경우에는제1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일을지나서 도달하고이후보험수익자가 제1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한 경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보험수익자는통지를받은날( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니 다) 부터 15일이내에제1 항의절차를이행할수있습니다. 22 롯데플러스알파단체상해보험

23 < 강제집행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지아니하는사람에대하여국가가강제 권력으로그의무의이행하는것을말합니다. < 담보권실행 > 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지아니하는채무자에대하여해당담 보권을실행하는것을말합니다. < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에 의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을 말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을 압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지 급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환 급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩 니다. 제 6 관계약의해지및보험료의환급등 제29 조( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사가환급하여야할보험료가 있을경우에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 2 제20 조( 계약의무효) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효 력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어 회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32 조( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 3 보험금지급사유발생으로회사가보험금을지급한때에도보험가입금액이감액되지않은경우에는계약자는 그보험금지급사유발생후에도계약을해지할수있습니다. 제30 조( 중대사유로인한해지) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그 서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에 영향을미치지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 23

24 2 회사가제1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고, 해지시회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제31 조( 회사의파산선고와해지) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제32 조( 보 험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제32 조( 보험료의환급) 이계약이무효, 효력상실, 해지또는소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 다만, 보험기간 중보험사고가발생하고보험금이지급되어보험가입금액이감액된경우에는어떠한경우에도당해보험년도 [ 초년도 ( 첫째년도 ) 는보험기간의초일( 첫째일 ) 부터 1 년간, 차년도 ( 둘째년도 ) 이후는각각보험기간의초일 ( 첫째일 ) 해당일로부터 1 년간을말합니다 ] 의보험료는돌려드리지아니합니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험 료의전액, 효력상실, 해지또는소멸의경우에는경과하지아니한기간에대하여일단위로계산한보험료 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1 년미만의기간에적용되는요율) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의 고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지아니합니다. 보험기간이 1 년을초과하는계약이무효, 효력상실또는소멸인경우에는무효, 효력상실또는소멸의원인 이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하 는보험료는전액을돌려드립니다. 계약의무효, 효력상실, 해지또는소멸로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는계약자는환 급금을청구하여야하며, 회사는청구일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험개발원이공시하 는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 7 관분쟁의조정등 제33 조( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제34 조( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의 하여관할법원을달리정할수있습니다. 24 롯데플러스알파단체상해보험

25 제35 조( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제36 조( 약관의해석) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제37 조( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을 말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른. 경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다 제38 조( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자 에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경 우에도회사는제2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제39 조( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를관계법령에정한경우를제외하고계약자, 의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 피보험자또는보험수익자 제40 조( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따 릅니다. 제41 조( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 25

26 < 부표> 보험금을지급할때의적립이율 ( 제8조제5 항관련) 지급기일의다음날부터 기간지급이자 30일이내기간보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주) 보험계약대출이율은. 보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다 26 롯데플러스알파단체상해보험

27 특별약관 기본형실손의료비특별약관 실손의료비특별약관은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는 특별약관입니다. 제1관일반사항및용어의정의 제1 조( 담보종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원 형의 4 개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 보상하는내용 상해 입원 통원 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 질병 입원 통원 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어정의 ) 이약관에서사용하는용어의정의는 < 붙임1> 과같습니다. 제2관회사가보상하는사항 제3 조( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 27

28 보장종목 (1) 상해입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음 과같이하나의상해당보험가입금액 (5,000 만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의 한도내에서보상합니다. 표 준 형 선 택 형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정 주한의료급여중본인부담금 과 비급여 ) ( 상급병실료차액은제외합 니다) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에 해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료 주급여중본인부담금 의 90% 해당액과 비급여 ) ( 상급병실료차액제 외) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 본인이실제로부담한금액을기 준으로하며, 급여의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금 액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200만원을초과하는경 우그초과금액은보상합니다 ) 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여 항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는 섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입 금액(5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1 항에도불구하고회사는하나의상해( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하 나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일 부터 90 일이( 경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다계속입원을 포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365일 -90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우 에는최초입원일부터 합니다. 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 28 롯데플러스알파단체상해보험

29 보장종목 보상하는사항 < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 (1) 상해입원 계약일 ( ) 365 일 153일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터보상재개 부터보상제외 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은 적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는 경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는 통원의료비명목으로매년계약해당일부터 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비용, (2) 상해통원 구분보상한도 외래 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의 보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를 한도로합니다 ) 롯데플러스알파단체상해보험 29

30 보장종목 보상하는사항 구분보상한도 처방 조제비 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만 급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여 항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액 으로합니다. 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 < 표1 > 항목별공제금액 주 1) 를합한금액( 본인이실제로 부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 (2) 상해통원 표준형선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 의료법 제3조제2항제1 호에따른의원, 치 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 처방 조제비 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 과의원, 한의원, 같은항제2 호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제12 조및제13 조에따 른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌 등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른 보건진료소 의료법 제3조제2항제3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42 조제2항에따른종합전문 요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종 합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른 약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터 에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분 업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 의료법 제3조제2항제1 호에따른의원, 치 과의원, 한의원, 같은항제2 호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제12 조및제13 조에따 른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌 등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른 보건진료소 1 만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1만 5천원과보상대 상의료비의 20% 중 큰금액 2만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 8 천원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1 만원과공제기준금 액( 보상대상의료비 의급여 10% 해당 액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 30 롯데플러스알파단체상해보험

31 보장종목 보상하는사항 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 의료법 제3조제2항제3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42 조제2항에따른종합전 문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상 급종합병원 1만5 천원과공제기준 금액( 보상대상의료비 의급여 과비급여 10% 20% 해당액 해당 액의합산액 ) 중큰 금액 2 만원과공제기준금 액( 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 (2) 상해통원 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른 약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터 에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분 업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 8 천원과공제기준금 액( 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서 는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품 에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. 보상대상기간 < 보상기간예시> 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년) (1 년) (1 년) (180 일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나 하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으 로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가 장높은공제금액을적용합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 31

32 보장종목 (2) 상해통원 보상하는사항 4 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는 섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을 뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다 음과같이하나의질병당보험가입금액 (5,000 만원을최고한도로계약자가정하는금액으로합 니다) 을한도로보상합니다. (3) 질병입원 표 준 형 선 택 형 Ⅱ 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급 여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목 포함 ) 구분 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정 주한의료급여중본인부담금 과 비급여 ) ( 상급병실료차액은제외합 니다) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에 해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료 주급여중본인부담금 의 90% 해당액과 비급여 ) ( 상급병실료차액제 외) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 본인이실제로부담한금액을기 준으로하며, 급여의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금 액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 우그초과금액은보상합니다 ) 200만원을초과하는경 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 32 롯데플러스알파단체상해보험

33 보장종목 2 보상하는사항 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는 질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를 받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 4 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입 금액(5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우 에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종 료일이있는경우에는최초입원일부터 준으로다시보상합니다. 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기 < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 (3) 질병입원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365 일 153일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터보상재개 부터보상제외 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질 병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅 니다) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거 나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병 으로간주합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 33

34 보장종목 (3) 질병입원 보상하는사항 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은 적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는 경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 제2항에도 5불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는 동안( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진 단( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에 는이약관에따라보상합니다. 9 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제26 조[ 보험료의납입이연체되는 10 경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에 는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비 구분보상한도 외래 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의 보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를 한도로합니다 ) (4) 질병통원 처방 조제비 주1) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만 급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항 목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금 액을말합니다. 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로 부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주2) 을한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 34 롯데플러스알파단체상해보험

35 보장종목 (4) 질병통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표1 > 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 의료법제3조제2항제1 호에의한의원, 치과의 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 처방 조제비 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 원, 한의원, 의료법제3조제2항제2호에의한 조산원, 지역보건법제7 조에의한보건소, 지역 보건법제8 조에의한보건의료원, 지역보건법 제10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를 위한특별조치법제15조에의한보건진료소 의료법제3조제2항제3 호에의한종합병원, 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제42조제2항에의한종합전문 요양기관또는의료법제3조의 4에의한상급종 합병원국민건강보험법제42조제1항제2호에의한약 국, 동법제42조제1항제3호에의한한국희귀 의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 의료법제3조제2항제1 호에의한의원, 치과의 원, 한의원, 의료법제3조제2항제2호에의한 조산원, 지역보건법제7 조에의한보건소, 지역 보건법제8 조에의한보건의료원, 지역보건법 제10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를 위한특별조치법제15조에의한보건진료소 의료법제3조제2항제3 호에의한종합병원, 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제42조제2항에의한종합전문 요양기관또는의료법제3조의 4에의한상급종 합병원 1 만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1만 5천원과보상 대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 8 천원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1 만원과공제기준 금액( 보상대상의료 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1만5 천원과공제기 준금액( 보상대상의 료비의급여 10% 해당액과 20% 비급여 해당액의합산 액) 중큰금액 2만원과공제기준 금액( 보상대상의료 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 롯데플러스알파단체상해보험 35

36 보장종목 보상하는사항 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 8천원과공제기준국민건강보험법제42조제1항제2호에의한약금액( 보상대상의료국, 동법제42조제1항제3호에의한한국희귀 처방 조제비 의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서 는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품 에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시> (4) 질병통원 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년) (1 년) (1 년) (180 일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하 나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로 보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장 높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니 5 다) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나 의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으 로봅니다. 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는 질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를 받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금 액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회( 건) 당 합산하여 합니다. 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상 36 롯데플러스알파단체상해보험

37 보장종목 (4) 질병통원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제5항에도 5 불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는 이약관에따라보상합니다. 9 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제26 조[ 보험료의납입이연체되는 10 경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 제3관회사가보상하지않는사항 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보 상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료 가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어 느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 경 롯데플러스알파단체상해보험 37

38 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, ) 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 한 방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서 발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하 지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과 관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상 합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 7. 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는 경우에는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의 유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료 비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1 항, 제2항및제4항부터제6항에따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 38 롯데플러스알파단체상해보험

39 보장종목 (2) 상해통원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보 상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느 하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대하여는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, ) 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 한방 치료( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생 한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는 비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라 국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급 여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금 보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보 상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관 련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니 다. 경 롯데플러스알파단체상해보험 39

40 보장종목 (2) 상해통원 (3) 질병입원 보상하지않는사항 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료 7. 재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에 는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선 목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의 유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료 비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합 니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의 료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료 가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 ' 한국표준질병사인분류 ' 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건 강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 40 롯데플러스알파단체상해보험

41 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우(O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문(I84, 질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대하여는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의 사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙 증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장 촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태 아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를 동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는 경우에는보상합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 41

42 보장종목 (3) 질병입원 (4) 질병통원 8. 보상하지않는사항 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유 방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1 항, 제2항및제4항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의 진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는 경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민 건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우(O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환 (I84, 중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 K60~K62, K64) 42 롯데플러스알파단체상해보험

43 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의 사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙 증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장 촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태 아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를 동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 8. 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경 우에는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유 방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 롯데플러스알파단체상해보험 43

44 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의 진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는 경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료 법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제4조의 2( 보상하지않는사항Ⅱ ) 1 2 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료비특별약관에서보상하지않 습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함), 희귀의약품은보상합니다 ] 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1 호, 제2 호, 제3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는 경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확 인을요청할수있습니다. 제4관보험금의지급 제5 조( 보험금지급사유발생의통지) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알 았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6 조( 보험금의청구) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 44 롯데플러스알파단체상해보험

45 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등, 본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제 2호의사고증명서는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이 어야합니다. 제7 조( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전 자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사확인하기 위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급 하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가 추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게 즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은 6 다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제조 ( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사 유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2항에서정한지급예정일을통지한경 우를포함합니다 ) 에는그다음날로부터지급일까지의기간에대하여 < 부표> 보험금을지급할때의적립이 율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험 수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13 조( 알릴의무위반의효과) 및제2항의보험금지급사유조사와관 련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야 합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에 따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자 와회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합 니다. 롯데플러스알파단체상해보험 45

46 8 회사는계약자, 피보험자, 또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여 법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심 사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제8 조( 보험금받는방법의변경) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험 금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험 개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일 시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지 급합니다. 제9 조( 주소변경의통지) 1 2 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는 지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가 회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린 사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제10 조( 대표자의지정) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른 계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보 험수익자 1 명에대하여. 한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다 3 계약자가 2 명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제5관계약자의계약전알릴의무등 제11 조( 계약전알릴의무) 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른고지의무와같으며, 이하계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또 는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 46 롯데플러스알파단체상해보험

47 제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전 자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속 적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또 는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 해지할수있습니다. 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을 3 제1 항의통지에따라보험료를더내야, 할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때회 사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하변경전요율이라합니다 ) 의직업또는직무가 변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하변경후요율이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된직업또는. 직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우 에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 피보험자에게제3 항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 1개월이내에계약자또는 제13 조( 알릴의무위반의효과) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 2 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제11 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는 사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가 12 ( 고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 의무) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 조상해보험계약후알릴 제1항제 1 호의경우라도다음의. 어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발 생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을 ( 청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료건강진단서사본등을말합니 다) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을 때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작 성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하 지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는 계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때 나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때 다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 롯데플러스알파단체상해보험 47

48 3 제1 항에따른계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할 4 보험료가있을경우에는회사는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제1항제 1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하 지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사 항에해당되는사유를반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다라는문구와함께서면등으로 알려드립니다. 또한이경우계약 31 ( 해지로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제조보험 료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 5 제1항제 2호에따른계약의 12 ( 해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 6 약후알릴의무) 제3항또는제4 항에따라보험금을지급합니다. 조상해보험계 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을 계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니 다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절 하지않습니다. 제14 조( 사기에의한계약) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거 나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등 사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 터 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 5 년이내( 사기사실을안날부 제6관보험계약의성립과유지 제15 조( 보험계약의성립) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액제한, 일부 3 보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은 진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한 경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한 것으로봅니다. 4 회사가제1 회보험료를받고, 승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며 보험료를받 은기간에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액 을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용 카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 48 롯데플러스알파단체상해보험

49 제16 조( 청약의철회) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하 나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는 자로서 보험업법 제2 조( 정의), 보험업법시행령 제6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또 는 보험업감독규정 제1-4 조의2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령 으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할 수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약 자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단 위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청 약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알 6 지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 제1 항에서보험증권을. 받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다 제17 조( 약관교부및설명의무등) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관 및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광 기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및 계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경 우, 회사는계약자의동의를받아. 다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것 으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결 하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써 약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 49

50 < 통신판매계약 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달 하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자 서명법 제2조제2호또는제3 호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을 생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용 청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2 항에따라계약이, 취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며 보험료를받은기간 에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그 결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적 으로설명하여드립니다. 제18 조( 계약의무효) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한 경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도 보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19 조( 계약내용의변경등) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 2 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 50 롯데플러스알파단체상해보험

51 3 4 5 계약자가제1항제 4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으 로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를 계약자에게지급합니다. 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로 서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 가서면으로동의하여야합니다. 6 제1 항에따라계약자가, 변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고 요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 변경된계약자가 제20 조( 보험나이등) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이 상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보 험금및보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 생년월일 : 1988년 10월 2 일, 현재( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014 년 4월 13일 년 10월 2 일 = 25년 6월 11 일 = 26세 제21 조( 계약의소멸) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제22 조( 재가입 ) 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 51

52 제7관보험료의납입 제23 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 2 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장 을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터 보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체 신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1 회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임 이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장 개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 3 4 < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙 하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제2 항에도불구하고. 다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다 1. 제11 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금 지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제13 조( 알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서. 보험금, 지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우다만진단계약에서진단을 받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때 부터적용합니다. 제24 조( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증 을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사 가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 52 롯데플러스알파단체상해보험

53 제25 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 1 계약자가제2회부터의보험료를 14 납입기일까지 ( 납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 일보 험기간이 1년미만인경우에는 7 일) 이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간[ 납입최고기간의마지막날이영업일 이아닐때에는최고( 독촉) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면( 등기우편 등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급 사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉) 기간내에 험료를납입하여야한다는내용 연체보 2. 납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음 날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가 차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제1 항에따른납입최고 ( 독촉) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명 3 4 법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확 인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자 문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는제2항에 1 따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제항에서정한내용을서면 ( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 회사가제1항에따라계약이해지된경우에는이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제 31 조( 보험료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제26 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 1 제25 조[ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에따라계약이해지되었으나계약자 2 가해지환급금을받지않은경우( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는 해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의 부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는정기예금이율 에 1% 를더한이율의범위내 에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 제1 항에따라해지계약을부활( 효력회복 ) 하는경우에는제11 조( 계약전알릴의무), 제13 조( 알릴의무위반 의효과), 제14 조( 사기에의한계약), 제15 조( 보험계약의성립) 및제23 조( 제1회보험료및회사의보장개 시) 를준용합니다. 제27 조( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계 약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한 금액을회사에지급하고제19 조( 계약내용의변경등) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경 하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이 를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 롯데플러스알파단체상해보험 53

54 3 4 5 회사는제1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경 우회사는제1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나 보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효 력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보험수익자는통지를받은날( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니 다) 부터 15일이내에제1 항의절차를이행할수있습니다. 제8관계약의해지및해지환급금등 제28 조( 계약자의임의해지 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 2 보험금지급사유발생으로회사가보험금을지급한때에도보험가입금액이감액되지않은경우에는계약자는그보험금지급사유발생후에도계약을해지할수있습니다. 제29 조( 중대사유로인한해지) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로 상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서 류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영 향을미치지않습니다. 2 회사가제1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고, 해지시회사가환급하여야 할보험료가있을경우에는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제30 조( 회사의파산선고와해지) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제31 조( 보 험료의환급) 에따른환급금을계약자에게지급합니다. 제31 조( 보험료의환급) 1 이계약이소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험 료의전액, 해지의경우에는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한보험료 54 롯데플러스알파단체상해보험

55 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1 년미만의기간에적용되는요율) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의 고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지않습니다. 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효인경우에는무효의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도 의보험료는제1 항의규정을. 적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다 제9관다수보험의처리등 제32 조( 다수보험의처리) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약 의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액 중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제33 조( 연대책임 ) 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또 2 는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당 보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합 니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해 당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 제10관분쟁조정등 제34 조( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 55

56 제35 조( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계 약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제36 조( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제37 조( 약관의해석) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제38 조( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을 말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른. 경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다 제39 조( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수 익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우 4 5 에도회사는제2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 회사가제17 조( 약관교부및설명의무등) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보 험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 회사가제4 항에따라 ( 계약자에게 ) 손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약또는특별약관의최 초계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하 기전까지납입한보험료와이에대한이자( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로 계산한금액) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제40 조( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는 보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보 험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련 단체등에개인정보를제공할수있습니다. 56 롯데플러스알파단체상해보험

57 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제41 조( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따 릅니다. 제42 조( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라그지급을보 장합니다. < 부표> 보험금을지급할때의적립이율 ( 제7조제4 항관련) 지급기일의다음날부터 기간지급이자 30일이내기간보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주) 1. 보험계약대출이율은. 보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다 2. 가산이율적용시제7 조( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는 3. 해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가 산이율을적용하지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 57

58 < 붙임1> 용어의정의 용어 정 의 계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사해외여행중연단위복리영업일상해상해보험계약 보험계약 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상( 객체) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 피보험자가보험증권에기재된여행을목적으로주거지를출발하여여행을마치고주거지 에도착할때까지의기간 회사가지급할금전에대한이자를줄때 액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한 규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의사 의료법 제2 조( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사 약사법 제2 조( 정의) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료기관약국병원입원 의료법 제3 조( 의료기관 ) 제2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병 원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제2조제3 호에따른장소로서, 약사가수여( 授與 ) 할목적으로의약품조제업 무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제42 조( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산 원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등 에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하 여의사의관리를받으며치료에전념하는것 58 롯데플러스알파단체상해보험

59 용어정의 입원의정의중 이와동등하다 고인정되는의료 기관 기준병실 보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제3 조( 의료기관 ) 제2항에서정한의료기관 에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요 양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원실료입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원제비용 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목 적으로처방받은약제비포함), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처 치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원수술비입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원의료비입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 보상한도종료일통원처방조제외래제비용 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원 하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원 으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보 험법 제42 조제1항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외 지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치 료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 외래수술비통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 처방조제비 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 통원의료비외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 요양급여 국민건강보험법 제41 조( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한 다음의요양급여 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 또는그밖의치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 롯데플러스알파단체상해보험 59

60 용어정의 의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제보상대상의료비 의료급여법 제7 조( 의료급여의내용등) 에따른가입자및피부양자의질병부상 등에 대한다음각호의의료급여 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 또는그밖의치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행 령 별표3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를 말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경 되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13 조( 급여비용 의부담) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는 제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변 경된기준에따름 실제부담액 - 보상제외금액 * * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료 차액중회사가보장하지않는금액 보상책임액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 다수보험 도수치료 체외충격파치료 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3 보험, 개인연금ㆍ 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험공제계약을 포함) 이동시에또는순차적으 로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있 는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자 의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시 하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하 거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술 은제외 ) 60 롯데플러스알파단체상해보험

61 용어정의 증식치료 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통 증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사료주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 항암제 항생제 ( 항진균제포함) 희귀의약품 자기공명 영상진단 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기 능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의 약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성 의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충 제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의 약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시 점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를 분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여비급여 목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름) 롯데플러스알파단체상해보험 61

62 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 실손의료비특별약관 제1 조( 보장종목 ) 1 2 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라 합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포함 하여사용합니다. 제2 조( 용어의정의) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 2 용어정의 도수치료 체외충격파치료 증식치료 치료자가손( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다) 을이용해서환자의근골격계통( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건( 힘줄) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건( 힘줄), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 제1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제2 조( 용어의정의) 를준용합니다. 제3 조( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수 치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한 비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 62 롯데플러스알파단체상해보험

63 보상하는사항 구분내용 보상대상의료비 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행 위료, 약제비, 치료재료대포함) 공제금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주 ) 까지보상 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. < 보상기간예시> (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내 350만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 350 만원보상) (151 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터경우 1년내지급된보험금이 350만원미만이나 50회를모두보상한 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 300 만원보상) (182 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2종류 이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우 회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의 확인을요청할수있습니다. 4 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상 이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과 세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인 하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인 한의료비는보상하지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 63

64 보상하는사항 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보 험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액) 에서직전보험기간 ( ) 종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도횟수에서직전보험 기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나 같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합 니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약종료일 ( ) 보상종료 ( ) 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우 에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 8 제5항에도 5 불구하고청약일이전에 ( 진단확정된질병이라하더라도청약일이후 주) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. 년이지나는동안계약이 자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니 다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 9 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료비특별약관제25 조[ 보험료의납입이 연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 기본형실손의료비특별약관제26 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약 의부활이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없 는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에 는다른보험수익자에대한보험금은제3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 64 롯데플러스알파단체상해보험

65 보상하지않는사항 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해 당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련 이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패 러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 ~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우(O00 ~O99). 다만, 회 사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 ~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3 조( 보상내용 ) 에따라보상 하며, K00~ K08과무관한질병으로인한의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다 만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급 여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과 3 ( 이상소견에 ) 따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제조보상내용 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를 목적으로하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다 만, 회사가 3 ( 보상하는 ) 상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제조보상내용에따라보상합 니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염 상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합 니다), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 롯데플러스알파단체상해보험 65

66 보상하지않는사항 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입 및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따 라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료 로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은 제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건 술은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수 술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재 료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이 없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보 상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치 료중혈액에의한 라보상합니다 ) HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3 조( 보상내용 ) 에따 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 3및동4 시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제조의 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제5 조( 특별약관의소멸) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이 계약은그때부터효력이없습니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 66 롯데플러스알파단체상해보험

67 비급여주사료실손의료비특별약관 제1 조( 보장종목 ) 1 2 회사가판매하는비급여주사료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구 성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어의정의) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 주사료주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 항암제 항생제 ( 항진균제포함) 희귀의약품 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 2 제1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제2 조( 용어의정의) 를준용합니다. 제3 조( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 67

68 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용 보상대상 의료비 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 공제금액입원 통원 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 < 보상기간예시> (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1년내 250만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 250 만원보상) (151 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터경우 1년내지급된보험금이 250만원미만이나 50회를모두보상한 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 200 만원보상) (182 일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 제1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는기본형 실손의료비특별약관에서보상합니다. 3 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여치료목적으로 2회이상주사치료를받더라도 1회로보고제1항에서 정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제3항에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다 른병원으로옮겨입원하는경우포함) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴 원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 5 1 회입원으로봅니다. 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우 회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비 의확인을요청할수있습니다. 68 롯데플러스알파단체상해보험

69 보상하는사항 6 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상 이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과 세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인 하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한 의료비는보상하지않습니다. 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험 기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금 액) 에서직전 ( 보험기간 ) 종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도횟수에서직전보험기간 종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회 사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약종료일 ( ) 보상종료 ( ) 9 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우 에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 10 제7항에도 5 불구하고청약일이전에 ( 진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안계약이 자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니 다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 11 제10 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료비특별약관제25 조[ 보험료의납입이 연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 기본형실손의료비특별약관제26 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약 의부활이이루어진경우부활일을제10 항의청약일로하여적용합니다. 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없 는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에 는다른보험수익자에대한보험금은제3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 69

70 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 보상하지않는사항 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해 당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련 이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러 글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 ~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우(O00 ~O99). 다만, 회 사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 ~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3 조( 보상내용 ) 에따라보상 하며, K00~ K08과무관한질병으로인한의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3 조( 보상내 용) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과 3 이상 ( 소견에 ) 따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제조보상내용 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를 목적으로하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다 만, 회사가 3 ( 보상하는 ) 상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제조보상내용에따라보상합 니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염 상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 70 롯데플러스알파단체상해보험

71 보상하지않는사항 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않 는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여 대상) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입 6. 및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따 라보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료 로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은 제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건 술은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수 술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재 료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이 없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보 상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치 료중혈액에의한 라보상합니다 ) HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3 조( 보상내용 ) 에따 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및3 동4시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제조의 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비 또는조영제에해당하는의료비 제5 조( 특별약관의소멸) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이 계약은그때부터효력이없습니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 71

72 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 제1 조( 보장종목 ) 1 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은 아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 받은경우에보상 자기공명영상진단을 2 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구를포함하여사용 합니다. 제2 조( 용어의정의) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 자기공명영상진단 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구 조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점 수 상의 MRI 범주에따름) 2 제1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제2 조( 용어의정의) 를준용합니다. 제3 조( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을 뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용 보상대상 의료비 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 공제금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 72 롯데플러스알파단체상해보험

73 보상하는사항 구분내용 보상한도계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로연간 300만원한도내에서보상 2 병원을 1 회통원( 또는 1 회입원) 하여 2개이상부위에걸쳐이특별약관에서정한자기공명영상진단을받 거나동일한부위에대해 2회이상1 이특별약관에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를회로 보아각각 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상 이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과 세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인 하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한 의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보 험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약 을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보 아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시> 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 보상대상기간 (1 년) 추가보상 (180 일) 계약일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약해당일 ( ) 계약종료일 ( ) 보상종료 ( ) 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우 에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 7 제4항에도 5 불구하고청약일이전에 ( 진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안계약이 자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니 다) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 8 제7 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란기본형실손의료비특별약관제25 조[ 보험료의납입이 연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 기본형실손의료비특별약관제26 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약 의부활이이루어진경우부활일을제7 항의청약일로하여적용합니다. 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 73

74 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없 는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에 는다른보험수익자에대한보험금은제3 조( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해 당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련 이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패 러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 ~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우(O00 ~O99). 다만, 회 사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 ~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3 조( 보상내용 ) 에따라보상 하며, K00~ K08과무관한질병으로인한의료비는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다 만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급 여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과 3 ( 이상소견에 ) 따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제조보상내용 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를 목적으로하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다 만, 회사가 3 ( 보상하는 ) 상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제조보상내용에따라보상합 니다. 74 롯데플러스알파단체상해보험

75 보상하지않는사항 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염 상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지 않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급 여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입 및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3 조( 보상내용 ) 에따 라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료 로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술 은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방 재건술은제3 조( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계 수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재 료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이 없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보 상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치 료중혈액에의한 라보상합니다 ) HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3 조( 보상내용 ) 에따 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 3및동4 시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제조의 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제5 조( 특별약관의소멸) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이 계약은그때부터효력이없습니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 75

76 상해확장보장추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관, 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별 약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특별약 관에서정한상해( 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고) 에도불구하고이계약이갱신 된계약인경우에는피보험자가보험기간이전에발생한급격하고우연한외래의사고( 이하 사 고 라고합니다) 로인하여보험기간중병원에입원을개시하여치료를받은경우또는보험기간 중병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에도기본형실손의료비특별약관제3조 ( 담보종목별보장내용) 의 (1) 상해입원의료비또는 (2) 상해통원의료비, 비급여도수치료 체외충격 파치료 증식치료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용), 비급여주사료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용), 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특별약관제3 조( 보상내용) 에서정한 바에따라보상하여드립니다. 제1항에도불구하고실손의료비를보상하는다른단체상해보험계약중피보험자가속한최초계약에 서피보험자의보장이개시되기이전에발생한급격하고우연한외래의사고는보상하지않습니다. 제1항의사고로 3 ( 최초로입원개시한) 날을기본형실손의료비특별약관제조담보종목별보장내용 의 (1) 상해입원의료비제4 항에서정한최초입원일로봅니다. 다만, 비급여도수치료 체외충격파 치료 증식치료실손의료비특별약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진 단(MRI/MRA) 실손의료비특별약관은동조항이적용되지않습니다. 제1항에서갱신된계약이라함은실손의료비를보상하는다른단체상해보험계약의보험기간종료일 익일이내에이계약의기본형실손의료비특별약관, 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 실손의료비특별약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실 손의료비특별약관의보장이개시되는경우를말합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관, 비급여도수치료 체외충격파 치료 증식치료실손의료비특별약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관을따릅니다. 76 롯데플러스알파단체상해보험

77 질병확장보장추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제3 조( 담보종목별보장내용) 의 (3) 질병입원의료비제2 항, 제8 항, 제9항및제10 항또는 (4) 질병통원의료비제5 항, 제8 항, 제9항및제10 항, 비급여도수치료 체외충격 파치료 증식치료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용) 제5 항, 제8 항, 제9항및제10 항, 비급여주사 료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용) 제7 항, 제10 항, 제11항및제12 항, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제3 조( 보상내용) 제4 항, 제7 항, 제8항및제9항에도불구하고피보험 자가청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약 서상당해질병의고지대상기간을말합니다) 에진단또는치료를받은질병의경우에도기본형실손 의료비특별약관제3 조( 담보종목별보장내용) 의 (3) 질병입원의료비또는 (4) 질병통원의료비, 비급여 도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용), 비급여주사료실손의료 비특별약관제3 조( 보상내용), 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특별약관제3 조( 보상내 용) 에서정한바에따라보상하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관, 비급여도수치료 체외충격파 치료 증식치료실손의료비특별약관, 비급여주사료실손의료비특별약관, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관을따릅니다. 기본형질병입원의료비출산확장추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (3) 질병입원의료비제2항제3호에도불구하고 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 ( 제6차한국표준질병사인분류상의 O00-O99) 로입원하여 치료를받은경우에는동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (3) 질병입원의료비에서정한바에따라보상 하여드립니다. 이경우의료법제3 조( 의료기관 ) 제2 항에서정한조산원은병원으로봅니다. 다만, 모자보건법 제2 조( 정의) 에서정한산후조리업. 해당하는산후조리원에서발생한비용은보상하지않습니다 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (3) 질병입원의료비에서정한사항( 제2항제3 호는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 불임에따른검사및시술 2. 출산이전의양수검사, 기형아검사 3. 임신으로인한빈혈제, 영양제복용 롯데플러스알파단체상해보험 77

78 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한질병입원의료비의보상한도는동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (3) 질병입원의료비보험가입금액을한도로합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 기본형질병통원의료비출산확장추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (4) 질병통원의료비제2항제3호에도불구하고 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 ( 제6차한국표준질병사인분류상의 O00-O99) 로통원하여 치료를받은경우에는동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (4) 질병통원의료비에서정한바에따라보상 하여드립니다. 이경우의료법제3 조( 의료기관 ) 제2 항에서정한조산원은병원으로봅니다. 다만, 모자보건법 제2 조( 정의) 에서정한산후조리업. 해당하는산후조리원에서발생한비용은보상하지않습니다 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (4) 질병통원의료비에서정한사항( 제2항제3 호는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 불임에따른검사및시술 2. 출산이전의양수검사, 기형아검사 3. 임신으로인한빈혈제, 영양제복용 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한질병입원의료비의보상한도는동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (4) 질병통원의료비보험가입금액을한도로합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 78 롯데플러스알파단체상해보험

79 기본형입원의료비한방( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비제3항제1 호또는 (3) 질병 입원의료비제3항제1호에도불구하고피보험자가한방병원또는한방의원에입원하여한방치료에서발생한국 민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (1) 상해 입원의료비또는 (3) 질병입원의료비에서정한바에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비에 서정한사항( 제3항제1 호의한방치료는제외합니다 ), 제4조의 2( 보상하지않는사항Ⅱ ) 및아래의사유로생긴 의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 한방물리요법 ( 수기요법, 전자요법, 온열요법등) 및차멀미, 비만, 금연등질병치료이외의목적으로시술 한침술 2. 치료목적이아닌단순한건강검진을위한투약및첩약 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는동특별약관제3 조( 담보종 목별보장내용 ) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비보험가입금액을한도로합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비한방( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항 제1호에도불구하고피보험자가상해또는질병으로인하여한방병원또는한방의원에입원하여한방치료에서 발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바 에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한 사항( 제4항제1 호의한방치료는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 79

80 1. 한방물리요법 ( 수기요법, 전자요법, 온열요법등) 및차멀미, 비만, 금연등질병치료이외의목적으로시술 한침술 2. 치료목적이아닌단순한건강검진을위한투약및첩약 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여도수치료 격파치료 증식치료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로합니다. 체외충 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여도수치료 체외충격파치료 증 식치료실손의료비특별약관을따릅니다. 비급여주사료입원의료비한방( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여주사료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항제1호에도불구하고피보험자가 상해또는질병으로인하여한방병원또는한방의원에입원하여한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급 여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여주사료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한사항( 제4항제1호의한방치료 는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 한방물리요법 ( 수기요법, 전자요법, 온열요법등) 및차멀미, 비만, 금연등질병치료이외의목적으로시술 한침술 2. 치료목적이아닌단순한건강검진을위한투약및첩약 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여주사료실손의료비 특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여주사료실손의료비특별약관을 따릅니다. 80 롯데플러스알파단체상해보험

81 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비한방( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항제1호에도 불구하고피보험자가상해또는질병으로인하여한방병원또는한방의원에입원하여한방치료에서발생한국민 건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바에따라보 상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한사항( 제4 항제1 호의한방치료는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 한방물리요법 ( 수기요법, 전자요법, 온열요법등) 및차멀미, 비만, 금연등질병치료이외의목적으로시술 한침술 2. 치료목적이아닌단순한건강검진을위한투약및첩약 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 손의료비특별약관을따릅니다. 실 기본형입원의료비치과( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비제3항제1 호또는 (3) 질병 입원의료비제3항제1호에도불구하고피보험자가치과병원또는치과의원에입원하여치과치료에서발생한국 민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (1) 상해 입원의료비또는 (3) 질병입원의료비에서정한바에따라보상하여드립니다. 롯데플러스알파단체상해보험 81

82 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비에 서정한사항( 제3항제1 호의치과치료는제외합니다 ), 제4조의 2( 보상하지않는사항Ⅱ ) 및아래의사유로생긴 의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는동특별약관제3 조( 담보종 목별보장내용 ) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비보험가입금액을한도로보상하여합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비치과( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항 제1호에도불구하고피보험자가상해또는질병으로인하여치과병원또는치과의원에입원하여치과치료에서 발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바 에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한 사항( 제4항제1 호의치과치료는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여도수치료 체외충 격파치료 증식치료실손의료비특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여도수치료 체외충격파치료 증 식치료실손의료비특별약관을따릅니다. 82 롯데플러스알파단체상해보험

83 비급여주사료입원의료비치과( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여주사료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항제1호에도불구하고피보험자가 상해또는질병으로인하여치과병원또는치과의원에입원하여치과치료에서발생한국민건강보험법상요양급 여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여주사료실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한사항( 제4항제1호의치과치료 는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여주사료실손의료비 특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여주사료실손의료비특별약관을 따릅니다. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비치과( 비급여) 추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의제4항제1호에도 불구하고피보험자가상해또는질병으로인하여치과병원또는치과의원에입원하여치과치료에서발생한국민 건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비를동특별약관제3 조( 보상내용 ) 에서정한바에따라보 상하여드립니다. 제2 조( 보상하지않는사항) 회사는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 에서정한사항( 제4 항제1 호의치과치료는제외합니다 ) 및아래의사유로생긴의료비는보상하여드리지않습니다. 1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치및임플란트로인한의료비 롯데플러스알파단체상해보험 83

84 제3 조( 보상한도 ) 이추가특별약관의보상을포함한상해입원의료비또는질병입원의료비의보상한도는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관제3 조( 보상내용 ) 의보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 손의료비특별약관을따릅니다. 실 입원의료비산재본인부담보장확대추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비제3항제9 호또는 (3) 질 병입원의료비제3항제10 호에도불구하고피보험자가업무상재해로산재보험에의해입원의료비를보상받아국 민건강보험법을적용받지못한경우( 국민건강보험에정한요양급여절차를거치지않은경우도포함) 에는입원 의료비중본인이부담한금액을동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (1) 상해입원의료비제1 항또는 (3) 질병입원의료비제1 항에따라보상하여드립니다. 제2 조( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는기본형실손의료비특별약관제3 조( 담보종목별보장 내용) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제3 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 입원의료비산재/ 자동차사고본인부담보장확대추가특별약관 제1 조( 보장내용 ) 회사는기본형실손의료비특별약관제4 조( 보상하지않는사항) 의 (1) 상해입원의료비제3항제9 호또는 (3) 질 병입원의료비제3항제10 호에도불구하고피보험자가업무상재해로산재보험에의해입원의료비를보상받거나 자동차사고로자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 에의해입원의료비를보상받아국민건강보험법을적용받지못한 경우( 국민건강보험에정한요양급여절차를거치지않은경우도포함) 에는입원의료비중본인이부담한금액을 동특별약관제3 조( 담보종목별보장내용 ) 의 (1) 상해입원의료비제1 항또는 (3) 질병입원의료비제1항에따라 보상하여드립니다. 84 롯데플러스알파단체상해보험

85 제2 조( 보상한도 ) 동추가특별약관의보상을포함한입원의료비의보상한도는기본형실손의료비특별약관제3 조( 담보종목별보장 내용) 의 (1) 상해입원의료비또는 (3) 질병입원의료비보험가입금액을한도로보상하여드립니다. 제3 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 국민건강보험미가입자추가특별약관 제1 조( 적용대상 ) 이추가특별약관의피보험자는기본형실손의료비특별약관에가입한피보험자중국민건강보험법의적용을받 지않는자로합니다. 제2 조( 계약후알릴의무 ) 1 보험기간중에피보험자가국민건강보험법에정한자격을취득하였을때계약자는서면으로회사에알리고보 험증권에확인을받아야합니다. 2 피보험자가국민건강보험법에정한자격을취득한경우그사실이발생된날로부터이추가특별약관은해지 되며회사는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한정해진보험료를환급하여드립니다. 제3 조( 보장내용 ) 기본형실손의료비특별약관의제3조및제4조에도불구하고이추가특별약관의피보험자에대해서는국민건강 보험가입자와동일하게기본형실손의료비특별약관을적용합니다. 다만, 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는 산재보험에서보상받지못한피보험자의본인부담의료비는이추가특별약관에도불구하고기본형실손의료비특 별약관제3조및제4 조에따라보상하여드립니다. 제4 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 85

86 수술비용특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중진단확정된질병또는상해의치료를직접적인목적으로 별표 9 ( 수술분류 표) 에서정하는수술을. 받았을경우이특별약관의보험가입금액을수술비로지급합니다 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 의보 험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 수술의정의와장소) 1 이특별약관에있어서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자( 이하 의사 라 2 합니다 ) 에의하여치료가필요하다고 3 ( 인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제조의료기 관) 제2항에정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에 치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이 에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말하며, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을또는관을꽂아체액조직을 뽑아내거나약물을 주입하는것) 등의조치및신경( 神經 ) 차단(NERVE BLOOK) 은제외합니다. 제1항에도불구하고수술을대체하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정되고있는첨단의의료기법 으로시술한경우에도수술로봅니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 의사 피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 병원및의원 다음의각조건을구비한기관을의미합니다. 1. 병원및의원면허가있을것 2. 부상자또는병자를입원환자로서수용하여치료함을기본으로할것 3. 등록또는유자격간호사가하루 24시간간호할수있을것 4. 항상 1인이상의의사가근무할것 5. 진단및수술을위한상당한시설을갖출것 6. 진료소, 간호센터, 요양소또는이와유사한기관이아닐것이며, 부득이한경우를제외하 고는알코올중독자또는마약중독자치료소가아닌기관일것 86 롯데플러스알파단체상해보험

87 상해확장특별약관 제1 조( 대체조항 ) 회사는피보험자가상해확장특별약관을가입할경우에는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 를이 특별약관제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 로대체적용합니다. 제2 조( 보험금을지급하지아니하는사유) 1 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 계약자나피보험자의고의 2. 보험수익자의고의. 그러나그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수익자에해당하는보험금을 제외한나머지보험금을다른수익자에게지급합니다. 3. 피보험자의자해, 자살, 자살미수, 형법상의범죄행위또는폭력행위 ( 다만, 형법상정당방위, 긴급피난및 정당행위로인정되는경우에는보상하여드립니다 ) 4. 피보험자의질병또는심신상실 5. 피보험자의사형 2 제1 항에도불구하고회사는피보험자가전쟁, 기타변란을사유로손해가발생하였을경우그수가보험료 산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될때에는금융감독위원회의인가를얻어보험금을감액 하여지급합니다. 제3 조( 준용기준 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. ( ) 상해사망및 ( )% 초과후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자의지 2 정이없을때에는사망의경우피보험자의상속인, 고도후유장해의경우피보험자에게약정한보험금을지급 합니다. 1. 보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 및 ( ) 위험을보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험 금의지급사유 ) 에의해상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 및 ( ) 위험을보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험금 의지급사유 ) 에의해상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한장해지급률이 ( )% 를초과하는장해상 태가되었을때 : 고도후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의위험이라함은아래와같은위험중하나를말합니다. 1. 상해사망 후유장해 롯데플러스알파단체상해보험 87

88 2. 업무중상해사망 후유장해 3. 교통상해사망 후유장해 4. 휴일교통상해사망 후유장해 5. 신주말교통상해사망 후유장해 6. 기타상해사망 후유장해등 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 보통약관의제3 조( 보험금의지급사유 ) 및이특별약관의제1 조( 보험금의지급사유 ) 에도불구하고아래의사유로 보험금지급사유가발생한경우이특별약관에서보험금을지급하지않습니다. 1. 보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 에서정한사항 2. 이특별약관제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제1항제2호의위험을보장하는해당특별약관에서보험금을 지급하지않는사유 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관및해당위험을보장하는특별약관을따릅니다. ( ) 상해사망및 ( )% 이상후유장해발생특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자의지 2 정이없을때에는사망의경우피보험자의상속인, 고도후유장해의경우피보험자에게약정한보험금을지급 합니다. 1. 보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 및 ( ) 위험을보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험 금의지급사유 ) 에의해상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 및 ( ) 위험을보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험금 의지급사유 ) 에의해상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한장해지급률이 ( )% 이상에해당하는 장해상태가되었을때 : 고도후유장해보험금 제1 항의위험이라함은아래와같은위험중하나를말합니다. 1. 상해사망 후유장해 2. 업무중상해사망 후유장해 3. 교통상해사망 후유장해 4. 휴일교통상해사망 후유장해 5. 신주말교통상해사망 후유장해 6. 기타상해사망 후유장해등 88 롯데플러스알파단체상해보험

89 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 보통약관의제3 조( 보험금의지급사유 ) 및이특별약관의제1 조( 보험금의지급사유 ) 에도불구하고아래의사유로 보험금지급사유가발생한경우이특별약관에서보험금을지급하지않습니다. 1. 보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 에서정한사항 2. 이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1항제2호의위험을보장하는해당특별약관에서보험금을지급하 지않는사유 ( ) 상해 ( )% 이상후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는이특별약관에따라보험증권에기재된피보험자가보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의지급사 유) 및 ( ) 위험을보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험금의지급사유 ) 에의해상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한장해지급률이 ( )% 이상에해당하는장해상태가되었을때고도후유장해보험금으로보 험수익자의지정이없을때에는피보험자에게약정한보험금을지급합니다. 제1 항의위험이라함은아래와같은위험중하나를말합니다. 1. 상해사망 후유장해 2. 업무중상해사망 후유장해 3. 교통상해사망 후유장해 4. 휴일교통상해사망 후유장해 5. 신주말교통상해사망 후유장해 6. 기타상해사망 후유장해등 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. ( ) 상해 ( )% 미만후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 및 ( ) 위험을 보장하는해당특별약관제( ) 조( 보험금의지급사유 ) 에의해상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한 장해지급률이 ( )% 미만에해당하는장해상태가되었을때보험수익자의지정이없을때에는피보험자에게 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액을후유장해보험금으로지급합니다. 제1 항의위험이라함은아래와같은위험중하나를말합니다. 1. 상해사망 후유장해 2. 업무중상해사망 후유장해 롯데플러스알파단체상해보험 89

90 3. 교통상해사망 후유장해 4. 휴일교통상해사망 후유장해 5. 신주말교통상해사망 후유장해 6. 기타상해사망 후유장해등 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 업무중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가업무중 ( 출 퇴근은업무중으로봅니다 ) 에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에 해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 업무란산업재해보상보험법제5조제1 호의 업무상의재해 에서정의하고있는업무를말합니다. 업무외상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가업무외 ( 출 퇴근을포함합니다 ) 에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되 는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 90 롯데플러스알파단체상해보험

91 < 용어풀이 > 업무란산업재해보상보험법제5조제1 호의 업무상의재해 에서정의하고있는업무를말합니다. 휴일상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가사고발생지의토요일, 법정공휴일 ( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날에피보험자에 게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지 급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 2 제1 항의법정공휴일은, 사고발생지의관공서공휴일에관한규정및국경일에관한법률 관한법률에서정한휴일을말합니다. 근로자의날제정에 제2 조( 보장의시기와종기) 회사의보장은사고발생지의표준시를기준으로보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험기간내의토요일, 휴일( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날당일 0시에시작하여 24 시에끝납니다. 법정공 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 교육기관생활중상해위험특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 1 2 이특별약관에서의피보험자는고등학교, 중학교, 초등학교와유치원, 유아원 ( 이와유사한단체를포함합니 다) 등의교육기관또는 20 교육기관에소속되거나관련된특정단체의교육기관에소속된만세미만의학생 으로합니다. 제1 항의교육기관이라함은교육법, 유아교육진흥법, 사설강습소에관한법률및사회교육법에의한교육기 관과관계법령에의해인 허가를득하거나등록또는신고를필한교육기관등을말합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 91

92 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는피보험자에게고등학교, 중학교, 초등학교와유치원, 유아원 ( 이와유사한단체를포함합니다 ) 등의 교육기관또는교육기관에소속되거나관련된특정단체의교육기관생활중에다음사항중어느한가지의 경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의교육기관 생활중 이란아래의경우를말합니다. 1. 교육기관수업중 ( 정규의 ) 교육활동외에기타교육기관이행하는모든특별활동을말합니다 2. 교육기관수업및기타통상적인교육기관활동을위해교육기관에있는동안 3. 특별교육행사참가중 ( 교육위원회등유관단체가행하는특별교육행사를말하며반드시교육기관교직원의 인솔이있어야합니다 ) 4. 통상적인경로를통하여등하교중 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 학교폭력상해위험특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관의피보험자는교육법이정하는각급학교와유아교육진흥법및사설강습소에관한법률에의해설 립된유치원, 유아원에재학하는증권에기재된학생( 원생) 으로합니다. 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간동안타인의물리적강제력에의해신체에상해( 이하 폭력상해 라합니다 ) 로 인하여다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 을지급합니다. 1. 보험기간중상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 2 제1 항의상해에는타인의물리적, 강제력에의해유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입 흡수또 는섭취하였을때에생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수, 또는 섭취한결과로생긴중독증상은이에포함되지않습니다. 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 92 롯데플러스알파단체상해보험

93 교통상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가아래의상해를입었을때에는그상해로인하여생긴손해를이특별약관에따라보상하 2 여드립니다. 1. 보험기간중에아래에정한상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보 험금 가. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의 충돌, 접촉또는이들승용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고로입은상해 나. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고로입은상해 다. 도로통행중의피보험자가모든교통수단으로부터입은급격하고도우연한외래의상해 2. 보험기간중제1 호에서정한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해 상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 2. 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3. 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 4. 건설기계, 농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안은교통수단으로보지않습니다 ) 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래의손해에대하여보상하지않습니다. 1. 하역작업을하는행위로인하여발생된손해 2. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는행위로인하여발생된손해 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 휴일교통상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가사고발생지의토요일, 법정공휴일 ( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날에피보험자에 게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지 급합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 93

94 2 1. 보험기간중에아래에정한상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보 험금 가. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충 돌, 접촉또는이들승용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고로입은상해 나. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고로입은상해 다. 도로통행중의피보험자가모든교통수단으로부터입은급격하고도우연한외래의상해 2. 보험기간중제1 호에서정한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해 상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노레일 2. 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3. 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 4. 건설기계, 농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안은교통수단으로보지않습니다 ) 3 제1 항의법정공휴일및근로자의날은, 사고발생지의관공서공휴일에관한규정및국경일에관한법률 로자의날제정에관한법률에서정한휴일을말합니다. 근 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래의손해에대하여보상하지않습니다. 1. 하역작업을하는행위로인하여발생된손해 2. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는행위로인하여발생된손해 제3 조( 보장의시기와종기) 회사의보장은사고발생지의표준시를기준으로보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험기간내의토요일, 휴일( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날당일 0시에시작하여 24 시에끝납니다. 법정공 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 신주말교통상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가사고발생지의금요일오후 (12시에시작하여 24 시까지 ), 토요일, 법정공휴일 ( 일요일포함) 또는근로자의날동안에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는 보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 94 롯데플러스알파단체상해보험

95 2 1. 보험기간중에아래에정한상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보 험금 가. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충 돌, 접촉또는이들승용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고로입은상해 나. 피보험자가운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고로입은상해 다. 도로통행중의피보험자가모든교통수단으로부터입은급격하고도우연한외래의상해 2. 보험기간중제1 호에서정한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해 상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 2. 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3. 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 4. 건설기계, 농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안은교통수단으로보지않습니다 ) 3 제1 항의법정공휴일및근로자의날은, 사고발생지의관공서공휴일에관한규정및국경일에관한법률 로자의날제정에관한법률에서정한휴일을말합니다. 근 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래의손해에대하여보상하지않습니다. 1. 하역작업을하는행위로인하여발생된손해 2. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는행위로인하여발생된손해 제3 조( 보장의시기와종기) 회사의보장은사고발생지의표준시를기준으로보험증권에기재된보험기간내의금요일오후 (12시에시작하여 24 시까지 ), 토요일, 법정공휴일 ( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날당일 0시에시작하여 24 시에끝납니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 95

96 < 용어풀이 > 교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. ᄀ ᄂ ᄃ ᄅ 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함함 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트포함) 건설기계, 농업기계 ( 다만, ) 이들이작업기계로서만사용되는경우는교통승용구로보지않습니다 뺑소니 무보험차상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에뺑소니사고또는무보험자동차에의한사고로인하여신체에상해를입었을 2 3 때에는그상해로인하여다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에 게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을 때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1항의뺑소니사고라함은피보험자가보유불명의자동차에의한사고로상해를입고경찰서에뺑소니사고 로신고되어자동차손해배상보장법상의보유불명자동차에의한사고로손해배상금을받을수있는경우를말 합니다. 제1항의무보험자동차에의한사고라함은피보험자가자동차손해배상보장법상의책임보험을제외한자동차 보험( 공제를포함합니다 ) 의대인배상책임보험에가입되지아니한자동차에의해상해를입음으로써손해배 상청구권이발생되는경우를말합니다. 단, 가해자동차가 2대이상인경우에는그전부가무보험자동차일 때에한합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접 간접을묻지아니하고아래의사유로생긴손해를보상하지않습니다. 1. 보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 에정한사항 2. 피보험자가자동차를영업목적으로운행하던중발생한사고 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 은제외합니다 ) 를따릅니다. 96 롯데플러스알파단체상해보험

97 대중교통이용중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중승객으로서대중교통이용중에급격하고도우연한외래의사고( 이하 대중교 2 3 통이용중교통사고 라합니다 ) 로신체에. 상해를입었을때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다 1. 보험기간중에아래에정한상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보 험금 2. 보험기간중제1 호에서정한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해 상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의 대중교통이용중교통사고 라함은다음의각호와같습니다. 1. 운행중대중교통수단에피보험자가탑승중에일어난교통사고 2. 대중교통수단에피보험자가탑승목적으로승하차 하던중일어난교통사고 3. 대중교통수단의이용을위해피보험자가승강장내대기중일어난교통사고 제2 항의 대중교통수단 이라함은이용을원하는모든사람이이용할수있는교통수단으로아래의교통수 단을말합니다. 1. 여객수송용항공기 2. 여객수송용지하철 / 전철, 기차 3. 자동차운수사업법시행령제2 조에서규정한시내버스, 시외버스및고속버스 ( 전세버스제외) 4. 자동차운수사업법시행령제2 조에서규정한일반택시, 개인택시 ( 렌트카제외) 5. 여객수송용선박 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래의사유를원인으로하여생긴손해에대하여는 보상하지않습니다. 1 하역작업을하는행위로인하여발생된손해 2 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는행위로인하여발생된손해 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 철도 지하철항공기탑승중 상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게 약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에특정사고의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 롯데플러스알파단체상해보험 97

98 2 2. 보험기간중특정사고로인한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장 해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의특정사고라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 철도및지하철사고 2. 항공기사고 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조및아래에열거된. 행위로인하여생긴손해에대하여는보상하여드리지않습니다 1 시운전, 경기( 연습을포함합니다 ) 또는흥행( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고 있는동안 2 하역작업 3 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 철도및지하철사고라함은운행중의기차, 전동차및기동차에피보험자가탑승하지아니한때이들운 행중의기차, 전동차및기동차 ( 적재물을포함합니다 ) 와의충돌, 접촉또는이들의충돌, 접촉, 화재및 폭발사고와피보험자가탑승하고있을때또는승객( 입장객포함) 으로서승강장안에있을때급격하고도 우연한외래의사고를말합니다. 기차, 전동차, 기동차의 운행중 이란기차, 전동차, 기동차의당해장치인원동기장치, 조향장치, 고정 장치등을그장치의용법에따라사용하는중을말합니다. 항공기사고라함은피보험자가항공기탑승중의사고, 비행장구내에서의사고및피보험자가탑승한항 공기가불시착한경우에피보험자가목적지에도착할때까지항공운송업자가제공하는교통수단에탑승중 의사고를말합니다. 여기서. 비행장구내란비행기탑승시각항공사의개찰구안쪽을말합니다 교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. ᄀ ᄂ ᄃ ᄅ 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함함 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜 자동차 ), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트포함) 건설기계, 농업기계 ( 다만, ) 이들이작업기계로서만사용되는경우는교통승용구로보지않습니다 98 롯데플러스알파단체상해보험

99 특정여가활동중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정 한보험금을지급합니다. 1 보험기간중에아래에정한상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 1. 다음에기재된스포츠를그목적의스포츠시설 ( 전용시설또는그스포츠를하기위한설비가있는병용시설 을말합니다. 단, 주택은제외합니다. 이하같습니다 ) 내에서하는동안. 또는그스포츠를하기위하여스 포츠시설내에서착 탈의, 휴식, 준비운동등을하는동안 - 테니스, 탁구, 배드민턴, 골프, 볼링, 수영, 에어로빅 2. 게이트볼 ( 시합또는 5 인이상이연습하는경우에한함) 을하는동안 3. 낚시( 직업적인물고기잡이는제외) 를하는동안 4. 다음의유료시설에관객또는입장객으로있는동안. 단, 대상이되는시설은시설내에관리인이있는등 구체적으로관리되고있는유료시설을말하며, 이시설이무료개방되는경우에는대상이되지않습니다. 가. 영화관, 콘서트홀, 스포츠관람시설, 극장, 연예장등의시설( 영화, 음악, 스포츠, 연극, 연예또는구경 거리를감상, 관람하기위한시설을말하며, 유흥접객업소는제외합니다 ) 나. 유원지, 레저랜드또는동물원, 식물원, 미술관, 박물관, 기타이와유사한시설 5. 숙박을동반한여행목적을갖고. 주소지를, 출발하여당해주소지에도착할때까지의여행을하는동안 업무출장및업무목적을병행하고있는여행은제외합니다. 2 보험기간중제1 항에서정한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상 태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 단 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 특수운동중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제2항제1호에도불구하고피보험자가보험기간중에전문 등반( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련을필요로하 는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩을하 는동안에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 를이특별약관에따라보상하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 99

100 특수운전중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제2항제2호에도불구하고피보험자가보험기간중에모터 보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 단, 공용도로 상에서시운전을하는동안보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 를이특별약관에따라보상하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 스포츠단체상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된단체의관리하에행하는운동경기 ( 연습및운동경기를하기위해교통수 단에탑승중을포함합니다. 이하같습니다 ) 중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한 때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제2 조( 운동경기의종목) 위제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한운동경기의종목은아래와같습니다. 1. 위험이큰운동경기종목 : 레슬링, 권투, 씨름, 태권도, 미식축구및유사한운동경기 2. 위험이다소많은운동경기종목 : 등산, 스키, 하키, 마술, 럭비, 축구, 경식야구, 유도, 핸드볼, 농구, 체 조및이와유사한운동경기 3. 위험이적은운동경기종목 : 검도, 펜싱, 사이클, 스케이트, 탁구, 정구, 수구, 연식야구, 사격, 배구, 보 트, 요트, 육상경기, 역도, 배드민턴, 골프, 궁도및이와유사한운동경기 제3 조( 계약후알릴의무) 보험기간중에피보험자의증감이있을때에는계약자는서면으로이에대한성명, 연령, 성별및운동경기종 목등을알리고회사의승인을받아야합니다. 100 롯데플러스알파단체상해보험

101 제4 조( 피보험자의증가및감소) 회사는보험기간중에피보험자가증감된경우증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때 에납입한보험료와비교하여그차액을받거나돌려드립니다. 그러나감소후의피보험자수가 20명미만인경 우이계약은해지되는것으로합니다. 제5 조( 운동경기종목의변경) 보험기간중에피보험자가운동경기종목을변경하고자하는경우위제3 조에서정하는바를준용합니다. 제6 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권 ( 보험가입증서 ) 을드립니다. 제7 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 스카우트단체상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이보험증권에기재된스카우트단체( 한국보이스카우트연맹, 한국걸스카우트연맹또는이 2 들연맹의산하단체인지방연맹, 지구연합회및단위대를말하며이하 단체 라합니다 ) 의관리하에행하 는단체활동 ( 이하 단체활동 이라합니다 ) 중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생 한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의단체의 관리하 란아래의경우를말합니다. 1. 단체활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 중 2. 단체활동시작전또는종료후에단체활동장소에있는중 3. 단체활동을위해단체가지정한장소와피보험자의주소지와의통상적인경로왕복중 제2 조( 보험가입금액 ) 피보험자의보험가입금액은이보험계약의각피보험자에대하여동일하게하며보험증권에기재된금액으로합니다. 제3 조( 피보험자의범위) 1 피보험자는단체의소속원으로한국보이스카우트연맹이나한국걸스카우트연맹에등록된사람을말합니다. 2 이계약이성립된후에단체에등록된자는그등록시점부터피보험자가되며소속을이탈하는경우에그이 탈시점부터피보험자의자격을상실합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 101

102 제4 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제5 조( 보험료의정산) 1 2 계약자는보험기간중에피보험자가증감된경우보험기간만료일이후 회사에제출하여야합니다. 30일이내에그증감내역을서면으로 제1항의경우회사는증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때에납입한보험료와비 교하여그차액을받거나돌려드립니다. 제6 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권을드립니다. 제7 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 스카우트단체지도자상해위험추가특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 회사는보험증권에기재된스카우트단체의지도자를스카우트단체상해위험특별약관 ( 이하 특별약관 이라합 니다) 제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서부담하는피보험자로합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은스카우트단체상해위험특별약관을따릅니다. 해양소년단단체상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이보험증권에기재된해양소년단단체 ( 한국해양소년단연맹또는이들연맹의산하단체인 지방연맹및지부를말하며, 이하 단체 라고합니다 ) 의관리하에행하는단체활동 ( 이하 단체활동 이라 합니다 ) 중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보 험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 102 롯데플러스알파단체상해보험

103 2 제1 항의단체의 관리하 란아래의경우를말합니다. 1. 단체활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 중 2. 단체활동시작전또는종료후에단체활동장소에있는중 3. 단체활동을위해단체가지정한장소와피보험자의주소지와의통상적인경로왕복중 제2 조( 보험가입금액 ) 피보험자의보험가입금액은이보험계약의각피보험자에대하여동일하게보험증권에기재된금액으로합니다. 제3 조( 피보험자의범위) 1 피보험자는단체의소속원으로한국해양소년단연맹에등록된사람및지도자를말합니다. 2 이계약이성립된후에단체에등록된자는그등록시점부터피보험자가되며소속을이탈하는경우에그이 탈시점부터피보험자의자격을상실합니다. 제4 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제5 조( 보험료정산) 1 계약자는보험기간중에피보험자가증감된경우보험기간만료일이후 2 회사에제출하여야합니다. 30일이내에그증감내역을서면으로 제1항의경우회사는증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때에납입한보험료와비 교하여그차액을받거나돌려드립니다. 제6 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권을드립니다. 제7 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. RCY 단체상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이보험증권에기재된 RCY( 청소년적십자 ) 단체( 산하단체인지방연맹, 지구연합회및단위 대를말하며이하 단체 라고합니다 ) 의관리하에행하는단체활동 ( 이하 단체활동 이라합니다 ) 중에다 음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합 니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 롯데플러스알파단체상해보험 103

104 2 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의 단체활동 이란아래의경우를말합니다. 1. 단체활동 ( 정규, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 에직접참여중일때 2. 단체활동시작전또는종료후에활동장소에있는동안 3. 단체활동을위해단체가지정한활동장소와피보험자의주거지와의통상적인경로통행중 제2 조( 피보험자의범위) 1 피보험자는단체의소속원으로서한국청소년적십자 (RCY) 에등록된단원및지도자를말합니다. 2 이계약이성립된후에단체에등록된자는그등록시점부터피보험자가되며소속을이탈하는경우에그이 탈시점부터피보험자의자격을상실합니다. 제3 조( 피보험자의명부) 1 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구한경우에는이에따라야합니다. 2 계약자가정당한이유없이제1 항의열람을거부할때에는회사는보상하여드리지않습니다. 제4 조( 보험가입금액 ) 피보험자의보험가입금액은이계약의각피보험자에대하여동일하게하며보험증권에기재된금액으로합니 다. 제5 조( 보험료의정산) 1 계약자는보험기간중에피보험자가증감된경우보험기간만료일이후 30일이내에그증감내역을서면으로 2 회사에제출하여야합니다. 제1항의경우회사는증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때납입한보험료와비교 하여그차액을받거나돌려드립니다. 제6 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권을드립니다. 제7 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 104 롯데플러스알파단체상해보험

105 청소년단체상해위험특별약관 제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 회사는피보험자가이보험증권에기재된청소년단체 ( 이하 단체 라합니다 ) 의관리하에행하는단체활동 ( 이하 단체활동 이라합니다 ) 중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는 보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의 청소년단체 라함은청소년육성을주된목적으로설립된법인또는대통령령이정하는단체를말 합니다. 단, 스카우트단체, 해양소년단단체, RCY 단체는제외합니다. 제1 항의단체의 관리하 란아래의경우를말합니다. 1. 단체활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 중 2. 단체활동시작전또는종료후에단체활동장소에있는중 3. 단체활동을위해단체가지정한장소와피보험자의주소지와의통상적인경로왕복중 제2 조( 보험가입금액 ) 피보험자의보험가입금액은이보험계약의각피보험자에대하여동일하게하며보험증권에기재된금액으로합 니다. 제3 조( 피보험자의범위) 1 피보험자는단체의소속원으로등록된사람및지도자를말합니다. 2 이계약이성립된후에단체에등록된자는그등록시점부터피보험자가되며소속을이탈하는경우에그이 탈시점부터피보험자의자격을상실합니다. 제4 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제5 조( 보험료의정산) 1 2 계약자는보험기간중에피보험자가증감된경우보험기간만료일이후 회사에제출하여야합니다. 30일이내에그증감내역을서면으로 제1항의경우회사는증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때에납입한보험료와비 교하여그차액을받거나돌려드립니다. 제6 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권을드립니다. 롯데플러스알파단체상해보험 105

106 제7 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 체육시설이용중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된체육시설업자 ( 체육시설의설치및이용에관한법률 에의거, 적법하게설립운영 되는체육시설업자 ) 관리하의체육시설구내에서피보험자가아래의제2조에서정한운동종목중하나의운동을 하던중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금 을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제2 조( 운동종목 ) 위제1 조에서정한운동경기의종목은아래각호의운동으로분류합니다. 1의운동 : 레슬링, 권투, 씨름, 태권도및이와유사한운동 2의운동 : 유도, 핸드볼, 농구, 볼링, 체조및이와유사한운동 3의운동 : 검도, 펜싱, 스케이트, 탁구, 배구, 배드민턴, 골프, 수영, 에어로빅, 발레및이와유사한운동 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 에서정한상해와체육시설구외에서의상해및피보험 자가체육시설업자에게등록한제2조각호의운동이외의다른운동을체육시설에서행할경우입은상해에 대하여도보상하지않습니다. 2 단, 피보험자가제2조 1의운동에이어 2또는 3의운동을계속할경우또는 2의운동에이어 3의운동 을계속할경우에발생한사고에대해서는보상하여드립니다. 제4 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서정하는피보험자라함은보험증권에기재된시설을이용하는자로서월회원및일일회원모두 를말합니다. 제5 조( 예치보험료 ) 예치보험료는운동종목별로계약체결일이전 1개월동안 1일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합 니다. 106 롯데플러스알파단체상해보험

107 제6 조( 보험료의정산) 보험료는피보험자수의증감을기초로하여다음과같이정산하며보험료가정산되기이전일지라도새로이증가 또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 1 계약자는매월 10 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약이 효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를효력 상실또는해지즉시회사에제출해야합니다. 2 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정된경우계약자의서류 를열람할수있습니다. 3 회사는보험기간만료와동시에위 1에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약을체결할때산 출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 제7 조( 적용상의특칙) 회사는계약자에게만보험증권를드립니다. 제8 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 마라톤상해사망후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험가입증서에기재된마라톤대회참가중에피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당 2 되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해 보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1항의마라톤대회참가중이라함은마라톤대회당일주자로참가해서연습및마라톤대회를마치고해산하 기전까지를말합니다. 제2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 107

108 헌혈후유증발생보험금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관에따라보험기간중피보험자가이보험증권에소속된단체의소속원으로서대한적십자사 산하혈액원에서주관하는헌혈에참여하여그후유증으로인해대한적십자사의 헌혈후유증판정위원회 에서 헌혈후유증환자로판정, 치료를받은경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된금액을헌혈후유증발생보험금 으로지급합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 헌혈후단순어지럼증, 빈혈, 쇼크로인하여헌혈장소에서영양제투여등의단순처치를받은경우는보상하지 않습니다. 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 강도상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게 약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에강도에의해( 신체에상해를입었을때그상해로인한직접결과로써사망한경우질병으로 인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간 ( 중1 강도에 ) 의해신체에상해를입었을때그상해로장해분류표 별표 참조에서정한각장 해지급률에해당하는장해상태가되었을때 에곱하여산출한금액 ) : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액 2 제1 항의상해에는, 강도의강제력에의해유독가스또는유독물질을일시에흡입 3 생긴중독증상을포함합니다. 흡수또는섭취한결과로 제1항의강도는폭행또는협박으로인하여 3 타인의재물을강취하거나기타재산상의이익을취득하거나제 자로하여금이를취득하게한자를말하며, 강도에대한구체적인정의는형법제333 조~336 조를따르며, 이 에따른사고는형법제337 조~ 제339 조에의합니다. 4 제1 항의강도에의한상해사고의입증여부는경찰신고서류, 경찰또는검찰조사기록등관련자료에따릅니 다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해에대하여는보상하지않습니다. 108 롯데플러스알파단체상해보험

109 1 2 피보험자의가족, 친족, 고용인, 동거인, 숙박인, 감수인또는보험수익자가저지르거나가담한강도손해 전쟁, 폭동, 소요, 노동쟁의또는이와유사한사변중에생긴강도손해 3 형법제340조의해상강도손해 4 피보험자 ( 보험대상자 ) 의의수, 의족, 의치및이와유사한신체보조장구에입은강도손해 5 타인을위한보험계약에서보험계약자의고의 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 폭발화재붕괴 상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게 2 약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에특정사고의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중특정사고에의한상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장 해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의특정사고라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 폭발, 파열및화재( 벼락포함) 사고 2. 건물및건축구조물 ( 건축중인것을포함) 의붕괴침강 또는사태사고 3 제1항의 1. 에도불구하고아래의경우에생긴상해는보상하여드리지않습니다. 1. 운행중인자동차의화재, 폭발파열사고로 입은신체상해 2. 화재사고가아닌사유로신체에입은화상 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 건물및건축구조물의붕괴침강 또는사태란다음의경우를말합니다. ᄀ ᄂ 붕괴란폭발, 파열, 화재등의외력이아닌통상적용도에따라건물또는건축구조물을사용할때에 그자체의내부결함이나부식또는침식등으로그전부나일부가갑자기무너져내리는것을말함. 단, 균열또는파손에의해일부가떨어지는것은붕괴로보지않습니다. 침강이란폭발, 파열, 화재등의외력이아닌통상적용도에따라건물또는건축구조물을사용할때에 그자체의내부결함이나부식또는침식등으로그전부나일부가갑자기내려앉는것을의미합니다. ᄃ사태란비로말미암아산이나언덕의토사가한꺼번에무너져내리는것을의미합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 109

110 익사사고사망특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된피보험자가보험기간중익사사고로인하여사망하였을때에는그상 해로인하여생긴손해를이특별약관에따라사망보험금을지급하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 익사사고란피보험자가수영중또는다이빙중에사망하거나혼수상태에빠지는사고와기타태풍, 홍수, 선박침몰, 실족사고등으로강, 하천, 바다등에빠져사망하거나혼수상태에빠지는사고를말합니다. 자원봉사활동중상해위험특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게 2 약정한보험금을지급합니다. 1. 자원봉사활동중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 자원봉사활동중진단확정된상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장 해상태가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제1 항의 자원봉사활동중 이라함은아래의경우를말합니다. 1. 자원봉사활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 에직접참여중인때 2. 자원봉사활동시작전또는종료후에활동장소에있는동안 3. 자원봉사활동을위한활동장소와피보험자의주소지와의통상적인경로통행중 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 110 롯데플러스알파단체상해보험

111 < 용어풀이 > 자원봉사활동이란공익복지사업을 반대급부없이계획적지속적으로 수행하는봉사활동으로서다음의어느 하나에해당하는것을말합니다. ᄀ사회복지분야에관한봉사활동 ᄂ환경보호분야에관한봉사활동 ᄃ교육분야에관한봉사활동 ᄅ소비자보호에관한봉사활동 ᄆ청소년선도에관한봉사활동 ᄇ범죄예방에관한봉사활동 ᄉ기초질서계도에관한봉사활동 ᄋ재해구조에관한봉사활동 ᄌ공직선거및선거부정방지법이규정하는공명선거추진에관한봉사활동 ᄎ공직선거및선거부정방지법이적용되는각종선거의후보자와정당의선거운동에관한봉사활동 ᄏ위ᄀ~ᄃ과관련한해외봉사활동 ᄐ기타위사항에준하는자원봉사활동 단, 주거지에서또는일상생활중의비계획적이고, 일회성의단순봉사활동은이약관에서의자원봉사활 동으로보지않습니다. 산업재해사망특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업 무상의재해 중급격하고도우연한외래의사고로신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합 니다) 에상해를입고그직접결과로써사고일로부터 1년이내에사망하거나피보험자가산업재해보상보험법 제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 중질병또는공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로 인한질병 으로보험기간중에사망하였을경우에는이특별약관의보험가입금액전액을산업재해사망보험 금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 단, 근로복지공단또는공 무원연금관리공단이유족급여를지급한경우에만산업재해사망보험금을지급하여드립니다. 2 제1항의산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따르 며, 제1항의공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의판단에따 릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 111

112 제3 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제2 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항에는. 보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다 2 1. 실종선고를받은경우: 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우: 가족관계등록부에기재된 사망연월일을기준으로합니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제4 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항의 1~3, 5 및아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 임신, 출산( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병으로인한경우에는보상하여드립니다. 제5 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관에따라손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당피보험자에대하 여이특별약관계약은소멸됩니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 산업재해질병사망특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 중질병또는공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 으로보험기간중에사망하였을경 우에는이특별약관의보험가입금액전액을산업재해질병사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에 는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 단, 근로복지공단또는공무원연금관리공단이유족급여를지급한경 우에만산업재해질병사망보험금을지급하여드립니다. 2 제1항의산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따르 며, 제1항의공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의판단에따 릅니다. 112 롯데플러스알파단체상해보험

113 제3 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제4 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항의 1~3, 5 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 회사가보통약관에따라보험금을지급할상해로인한질병 2. 임신, 출산( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병으로인한경우에는보상하여드립니다. 제5 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관에따라손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당피보험자에대하 여이특별약관계약은소멸됩니다. 제6 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 산업재해상해사망특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업 무상의재해 중급격하고도우연한외래의사고로신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합 니다) 에상해를입고그직접결과로써사고일로부터 1년이내에사망하였을경우에는이특별약관의보험가입 금액전액을산업재해상해사망보험금으로수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급 합니다. 단, 근로복지공단이유족급여를. 지급한경우에만산업재해상해사망보험금을지급하여드립니다 2 제1항의산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따릅 니다. 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항의 1~3, 5 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 임신, 출산( 제왕절개포함 ), 유산. 롯데플러스알파단체상해보험 113

114 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관에따라손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당피보험자에대하 여이특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 산업재해장해특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 중상해( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조 장구는제외하나, 인공장기나 ) 부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다에입은 상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 로 산업재해보상보험법시행령별표6 장해등급의기준 에서정한 제1 급~ 제14 급장해( 이하 장해 라합니다 ) 상태가되어산업재해보상보험법에서정한절차에따라근로복지 공단이장해급여대상자로판정한경우, 다음과같이산업재해장해보험금을보험수익자에게지급합니다. 장해등급 1 급 ~ 2급 3 급 ~ 5급 6 급 ~ 8급 9 급 ~ 11급 12 급 ~ 14급 지급액 특약보험가입금액의 100% 특약보험가입금액의 70% 특약보험가입금액의 50% 특약보험가입금액의 30% 특약보험가입금액의 10% 2 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1 호에규정된 업무상의 재해 중질병으로진단확정받고 산업재해보상보험법시행령별표6 장해등급의기준 에서정한제1 급~ 제14 급 장해( 이하 장해 라합니다 ) 상태가되어, 보험기간중산업재해보상보험법에서정한절차에따라근로복지공단 이장해급여대상자로판정한경우에는다음과같이산업재해장해급여금을보험수익자에게지급합니다. 3 피보험자가보험기간중공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 으로진단확정받고 공 4 무원연금법시행령별표2 장애등급의기준 에서정한제1 급~ 제14 급장해상태가되어, 공무원연금관리공단이 장해급여대상자로판정한경우에도제2 항과같이산업재해장해보험금을지급합니다. 제1항내지제3항에규정한장해급여대상자의판정일은근로복지공단또는공무원연금관리공단이발급한장 해결정통보서등의문서에기재된확정일자를기준으로합니다. 114 롯데플러스알파단체상해보험

115 5 제1항내지제3항에규정한산업재해장해보험금의지급사유가다른 업무상의재해 중상해또는질병을 직접적인원인으로하여 2회이상발생하였을때에는그때마다이에해당하는산업재해장해보험금을드립니 다. 그러나그장해가이미산업재해장해보험금을지급받은동일부위에가중된장해일때에는새로이발생된 장해에해당하는산업재해장해보험금에서이미지급한산업재해장해보험금을뺀금액을드립니다. 6 제2항및제3 항에서정한 업무상의재해 중질병또는 공무로인한질병 으로보험기간이전에근로복 지공단또는공무원연금관리공단으로부터장해등급판정을받아장해급여가지급된후, 동일한질병을원인으 로장해상태가더악화되어제2항및제3항에서정한보험기간중에그악화된장해상태를기준으로장해등급 이판정되어장해급여를지급받은경우, 보험기간중장해급여를지급받은악화된장해등급에해당하는산업재 해질병장해보험금에서보험기간이전의장해등급에특약보험가입금액을곱한금액을뺀금액을드립니다. 7 산업재해장해보험금의지급한도는통산하여특약보험가입금액의 100% 로합니다. 8 제1항에도불구하고제1 항의상해로인해장해급여가지급되지않은경우에는, 근로복지공단의장해급여지 급일을기준으로하여이특별약관에서산업재해장해보험금을지급하여드립니다. 9 제1항및제2항의산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판 단에따르며, 제3항의공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의 판단에따릅니다. 제3 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제4 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항의 1~3, 5 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 임신, 출산( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병으로인한경우에는보상하여드립니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 산업재해질병장해특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 이특별약관에서피보험자는산업재해보상보험에가입한사업또는사업장의근로자로한합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 115

116 제2 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무 상의재해 중질병으로진단확정받고 산업재해보상보험법시행령별표6 장해등급의기준 에서정한제1 급~ 제14 급장해( 이하 장해 라합니다 ) 상태가되어, 보험기간중산업재해보상보험법에서정한절차에따라 근로복지공단이장해급여대상자로판정한경우에는다음과같이산업재해질병장해급여금을보험수익자에게 지급합니다. 장해등급 1 급 ~ 2급 3 급 ~ 5급 6 급 ~ 8급 9 급 ~ 11급 12 급 ~ 14급 지급액 특약보험가입금액의 100% 특약보험가입금액의 70% 특약보험가입금액의 50% 특약보험가입금액의 30% 특약보험가입금액의 10% 2 피보험자가보험기간중공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 으로진단확정받고 공 3 무원연금법시행령별표2 장애등급의기준 에서정한제1 급~ 제14 급장해상태가되어, 보험기간중에공무원 연금관리공단이장해급여대상자로판정한경우에도제1 항과같이산업재해질병장해급여금을지급합니다. 제1항및제2항에규정한장해급여대상자의판정일은근로복지공단또는공무원연금관리공단이발급한장해 결정통보서등의문서에기재된확정일자를기준으로합니다. 4 제1항및제2항에규정한산업재해질병장해보험금의지급사유가다른 업무상의재해 중질병을직접적인 원인으로하여 2 회이상발생하였을때에는. 그때마다이에해당하는산업재해질병장해보험금을드립니다 그러나그장해가이미산업재해질병장해보험금을지급받은동일부위에가중된장해일때에는새로이발생된 장해에해당하는산업재해질병장해보험금에서이미지급한산업재해질병장해보험금을뺀금액을드립니다. 5 제1항및제2항에서정한 업무상의재해 중질병또는 공무로인한질병 으로보험기간이전에근로 복지공단또는공무원연금관리공단으로부터장해등급판정을받아장해급여가지급된후, 동일한질병을원 인으로장해상태가더악화되어제1항및제2항에서정한보험기간중에그악화된장해상태를기준으로장 해등급이판정된경우, 보험기간중에판정된악화된장해등급에해당하는산업재해질병장해보험금에서보험 기간이전의장해등급에특약보험가입금액을곱한금액을뺀금액을드립니다. 6 산업재해질병장해보험금의지급한도는통산하여특약보험가입금액의 100% 로합니다. 7 제1항의산업재해보상보험법제5 조( 정의) 제1호에규정된 업무상의재해 는근로복지공단의판단에따르 며. 제2항의공무원연금법제25 조( 급여) 에서정한 공무로인한질병 은공무원연금관리공단의판단에따 릅니다. 제3 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 116 롯데플러스알파단체상해보험

117 제4 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는그원인의직접, 간접을묻지아니하고보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항의 1~3, 5 및아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 회사가보통약관에따라보험금을지급할상해로인한질병 2. 임신, 출산( 제왕절개포함 ), 유산. 그러나질병으로인한경우에는보상하여드립니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 마라톤골절수술비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된마라톤대회참가중에발생한상해로아래 골절분류표 에정한골절 2 3 을입고그치료를직접적인목적으로수술을받은때에는수술 1회당이특별약관보험가입금액전액을마 라톤골절수술비 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 하나의사고로두종류 이상의골절수술을받은경우에는하나의골절수술비만지급합니다. 제1 항에서 " 수술" 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 " 의사" 라합니다 ) 에의 하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에정한국 내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에치료를직접적인목 적으로의료기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절제( 切除, 특정부위를잘라 없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안 전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다.) 을말하며흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는 것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치 및신경( 神經 ) 차단(NERVE BLOCK) 은제외합니다. 단, 수술을대체하여완치율이높고일반적으로의학계에서 인정되고있는첨단의의료기법으로시술한경우에도수술로봅니다. 제1항의마라톤대회참가중이라함은마라톤대회당일주자로참가해서연습및마라톤대회를마치고해산하 기전까지를말합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 117

118 골절분류표 약관에규정하는골절은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중 다음에적은항목을말합니다. 두개골및안면골의골절 머리의으깸손상 상세불명의머리손상 목의골절 늑골, 흉골및흉추의골절 요추및골반의골절 어깨및위팔의골절 아래팔의골절 손목및손부위의골절 대퇴골의골절 분류항목 발목을포함한아래다리의골절 발목을제외한발의골절 여러신체부위의골절 상세불명의척추부위의골절 상세불명의팔부위의골절 상세불명의하지부위의골절 상세불명의신체부위의골절 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기항목이외의추가로상기분류표에해당하는항목이있는 경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 분류번호 S02 S07 S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 골절수술비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써아래의 골절분류표 에서정한골절을입고치료를 직접적인목적으로수술을받은때에는수술 1 회당이특별약관의보험가입금액을골절수술비 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급하여드립니다. 다만, 피보험자가하나의사고로두종류이상의수술을받 을경우에는하나의수술로봅니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래의손해에대하여보상하여드리지않습니다. 1. 위생관리, 미모를위한성형수술 ( 단, 사고전상태로의회복을위한수술은보상하여드립니다 ) 2. 선천적기형및이에근거한병상 118 롯데플러스알파단체상해보험

119 제3 조( 수술의정의와장소) 이특별약관에있어 " 수술" 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 " 의사" 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에정한 국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에치료를직접적인목 적으로의료기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절제( 切除, 특정부위를잘라없 애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성 과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다.) 을말하며흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치및신경( 神 經 ) 차단(NERVE BLOCK) 은제외합니다. 단, 수술을대체하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정되고있는 첨단의의료기법으로시술한경우에도수술로봅니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제10 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅니다. 골절분류표 약관에규정하는골절은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중 다음에적은항목을말합니다. 두개골및안면골의골절 머리의으깸손상 상세불명의머리손상 목의골절 늑골, 흉골및흉추의골절 요추및골반의골절 어깨및위팔의골절 아래팔의골절 손목및손부위의골절 대퇴골의골절 분류항목 발목을포함한아래다리의골절 발목을제외한발의골절 여러신체부위의골절 상세불명의척추부위의골절 상세불명의팔부위의골절 상세불명의하지부위의골절 상세불명의신체부위의골절 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기항목이외의추가로상기분류표에해당하는항목이있는 경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 분류번호 S02 S07 S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 롯데플러스알파단체상해보험 119

120 골절진단비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 의직접결과로써아래의 골절분류표 에서정한골절로진단확정시보험증권에기재된보험가입금액을골절진단비 ( 이하 보험금 이 라합니다 ) 로보험수익자에게지급하여드립니다. 다만, 동일한상해를직접적인원인으로복합골절발생시는 1 회에한하여지급하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅 니다. 골절분류표 약관에규정하는골절은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중 다음에적은항목을말합니다. 두개골및안면골의골절 머리의으깸손상 상세불명의머리손상 목의골절 늑골, 흉골및흉추의골절 요추및골반의골절 어깨및위팔의골절 아래팔의골절 손목및손부위의골절 대퇴골의골절 분류항목 발목을포함한아래다리의골절 발목을제외한발의골절 여러신체부위의골절 상세불명의척추부위의골절 상세불명의팔부위의골절 상세불명의하지부위의골절 상세불명의신체부위의골절 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기항목이외의추가로상기분류표에해당하는항목이있는 경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 분류번호 S02 S07 S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T 롯데플러스알파단체상해보험

121 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특별약관 ( Ⅱ) 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써아래의 골절분류표 Ⅱ 에서정한골절로진단확정시보 험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험가입금액을골절진단비 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급 하여드립니다. 다만, 동일한상해를직접적인원인으로복합골절발생시는 1 회에한하여지급하여드립니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅 니다. 골절분류표 Ⅱ 약관에규정하는골절은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중 다음에적은항목을말합니다. 두개골및안면골의골절 ( 치아의파절제외) 머리의으깸손상 상세불명의머리손상 목의골절 늑골, 흉골및흉추의골절 요추및골반의골절 어깨및위팔의골절 아래팔의골절 손목및손부위의골절 대퇴골의골절 분류항목 발목을포함한아래다리의골절 발목을제외한발의골절 여러신체부위의골절 상세불명의척추부위의골절 상세불명의팔부위의골절 상세불명의하지부위의골절 상세불명의신체부위의골절 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기항목이외의추가로상기분류표에해당하는항목이있는 경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 분류번호 S02 (S02.5 는제외) S07 S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 롯데플러스알파단체상해보험 121

122 24 시간상해소득보상금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는피보험자가보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한사고로신체에상해를입고 그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나또는그기능이영구히 상실( 이하 후유장해 라합니다 ) 되어장해분류표의지급률이 50% 이상에해당하는후유장해가남았을경우 에는그후유장해의상태에따라아래의소득보상금을일시금으로피보험자에게지급합니다. 지급사유소득보상금 100% 후유장해보험가입금액의 100% 80% 이상 100% 미만후유장해보험가입금액의 70% 50% 이상 80% 미만후유장해보험가입금액의 35% 제1항의소득보상금을피보험자가나누어지급받고자요청한때에는매년사고발생해당일에보험개발원이 공시하는월평균정기예금이율을연단위복리로계산을금액을더하여지급합니다. 3 50% 이상의후유장해가두번. 이상발생했을때에는높은등급에해당하는소득보상금을지급합니다 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 업무중상해소득보상금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는피보험자가보험기간중에업무중 ( 통상적인출퇴근은업무중으로봅니다 ) 에보통약관제3 조( 보험금의 지급사유 ) 에서정한 1신체상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 년이내에신체의 일부를잃었거나그기능이영구히상실( 이하 후유장해 라합니다 ) 되어장해분류표에서정한지급률이 50% 이상에해당하는후유장해가남았을경우에는그후유장해의상태에따라아래의소득보상금을일시금으 로피보험자에게지급합니다. 지급사유소득보상금 100% 후유장해보험가입금액의 100% 80% 이상 100% 미만후유장해보험가입금액의 70% 50% 이상 80% 미만후유장해보험가입금액의 35% 제1항의소득보상금을피보험자가나누어지급받고자요청한때에는매년사고발생해당일에보험개발원이 공시하는월평균정기예금이율을연단위복리로계산을금액을더하여지급합니다. 3 50% 이상의후유장해가두번. 이상발생했을때에는높은등급에해당하는소득보상금을지급합니다 122 롯데플러스알파단체상해보험

123 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 업무란산업재해보상보험법제5조제1 호의 업무상재해 에서정의하고있는업무를말합니다. 교통상해소득보상금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는피보험자가보험기간중에아래에정한사고( 이하 교통사고 라합니다 ) 로신체에상해를입고그 상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1 년이내에신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실( 이 하 후유장해 라합니다 ) 되어장해분류표에서정한지급률이 50% 이상에해당하는후유장해가남았을경우 에는그후유장해의상태에따라아래의소득보상금을일시금으로피보험자에게지급합니다. 1. 운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함) 과의충돌, 접촉또는이들승 용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 2. 운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고 지급사유소득보상금 100% 후유장해보험가입금액의 100% 80% 이상 100% 미만후유장해보험가입금액의 70% 50% 이상 80% 미만후유장해보험가입금액의 35% 제1항의소득보상금을피보험자가나누어지급받고자요청한때에는매년사고발생해당일에보험개발원이 공시하는월평균정기예금이율을연단위복리로계산을금액을더하여지급합니다. 3 50% 이상의후유장해가두번. 이상발생했을때에는높은등급에해당하는소득보상금을지급합니다 4 회사는피보험자가아래에열거된행위로인하여생긴손해에대하여는제1항에정한교통사고에서제외합니 다. 1. 시운전, 경기( 연습을포함합니다 ) 또는흥행( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고 있는동안 2. 하역작업 3. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 123

124 < 용어풀이 > 교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. ᄀ ᄂ ᄃ ᄅ 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함함 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트포함) 건설기계, 농업기계 ( 다만, ) 이들이작업기계로서만사용되는경우는교통승용구로보지않습니다 휴일교통상해소득보상금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는피보험자가보험기간중에사고발생지의토요일, 법정공휴일 ( 일요일포함) 또는근로자의날에아래 에정한사고( 이하 휴일교통사고 라합니다 ) 로보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한신체에상해 를입고그상해가치유된후직접결과로써사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나그기능이영 구히상실( 이하 후유장해 라합니다 ) 되어장해분류표에서정한지급률이 50% 이상에해당하는후유장해가 남았을경우에는그후유장해의상태에따라아래의소득보상금을일시금으로피보험자에게지급합니다. 1. 운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함) 과의충돌, 접촉또는이들승 용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 2. 운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고 지급사유소득보상금 100% 후유장해보험가입금액의 100% 80% 이상 100% 미만후유장해보험가입금액의 70% 50% 이상 80% 미만후유장해보험가입금액의 35% 제1항의소득보상금을피보험자가나누어지급받고자요청한때에는매년사고발생해당일에보험개발원이 공시하는월평균정기예금이율을연단위복리로계산을금액을더하여지급합니다. 3 50% 이상의후유장해가두번. 이상발생했을때에는높은등급에해당하는소득보상금을지급합니다 4 회사는피보험자가아래에열거된행위로인하여생긴손해에대하여는제1항에정한휴일교통사고에서제외 합니다. 1. 시운전, 경기( 연습을포함합니다 ) 또는흥행( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고 있는동안 2. 하역작업 3. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업 124 롯데플러스알파단체상해보험

125 제2 조( 보장의시기와종기) 회사의보장은사고발생지의표준시를기준으로보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험기간내의토요일, 휴일( 일요일을포함합니다 ) 또는근로자의날당일 0시에시작하여 24 시에끝납니다. 법정공 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. ᄀ ᄂ ᄃ ᄅ 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함함 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트포함) 건설기계, 농업기계 ( 다만, ) 이들이작업기계로서만사용되는경우는교통승용구로보지않습니다 뺑소니무보험차 상해소득보상금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에대한민국내에서뺑소니사고또는무보험자동차에의 2 한사고로보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한상해를입고그상해가치유된후직접결과로써사 고일로부터 1 년이내에신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실( 이하 후유장해 라합니다 ) 되어장 해분류표에서정한지급률이 래의소득보상금을일시금으로피보험자에게지급합니다. 50% 이상에해당하는후유장해가남았을경우에는그후유장해의상태에따라아 지급사유소득보상금 100% 후유장해보험가입금액의 100% 80% 이상 100% 미만후유장해보험가입금액의 70% 50% 이상 80% 미만후유장해보험가입금액의 35% 제1항의소득보상금을피보험자가나누어지급받고자요청한때에는매년사고발생해당일에보험개발원이 공시하는정기예금이율을반영한금액을나누어지급합니다. 3 50% 이상의후유장해가두번. 이상발생했을때에는높은등급에해당하는소득보상금을지급합니다 4 제1항의뺑소니사고라함은피보험자가보유불명의자동차에의한사고로상해를입고경찰관서에뺑소니사 고로신고되어자동차손해배상보장법상의보유불명자동차에의한사고로손해배상금을받을수있는경우를 말합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 125

126 5 제1항의무보험자동차에의한사고라함은피보험자가자동차손해배상보장법상의책임보험을제외한자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 의대인배상책임보험에가입되지아니한자동차에의해상해를입음으로써손해배상청구권이 발생되는경우를말합니다. 단, 가해자동차가 2 대이상인경우에는그전부가무보험자동차일때에한합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 화상수술발생특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 사고 라합니다 ) 로인하여신체 에상해를입어 별표 16 ( 화상분류표 ) 에정한화상을입고그치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 등에서수술을받는때에는수술 1회당이특별약관의보험가입금액을 화상수술발생보험금으로지급합니다. 2 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취하였을때에생긴중독 증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상 은이에포함되지않습니다. 3 제1항의화상이라함은 별표 16 ( 화상분류표 ) 에정한화상( 열상을포함합니다 ) 에해당하고심재성 2도 이상의화상을말합니다. 4 하나의사고로두종류이상의화상수술을동시에받은경우에는하나의화상수술발생보험금만지급합니다. 5 별표 16 에해당하는화상이라함은머리및목의화상및부식( 화학약품등에의한피부손상)( 이하 화 상및부식 이라합니다 ), 체간의화상및부식, 손목및손을제외한어깨및상지의화상및부식, 손목및 손의화상및부식, 발목및발을제외한둔부및하지의화상및부식, 발목및발의화상및부식, 눈및눈 부속기에국한된화상및부식, 호흡기도의화상및부식, 기타내부기관의화상및부식, 다발성신체부위의 화상및부식, 상세불명신체부위의화상및부식, 포함된신체표면의정도에따라분류된화상, 포함된신체 표면의정도에따라분류된부식, 방사선과관련된피부및피하조직의기타장해을말합니다. 제2 조( 수술의정의와장소) 1 이특별약관에있어서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자( 이하 의사 라 합니다 ) 에의하여치료가필요하다고 3 ( 인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제조의료기 관) 제2항에정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에 치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것) 등의조작을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이 에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다.) 을말하며, 흡인( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을또는관을꽂아체액조직을 뽑아내거나약물을 주입하는것) 등의조치및신경( 神經 ) 차단(NERVE BLOOK) 은제외합니다. 126 롯데플러스알파단체상해보험

127 2 제1항에도불구하고수술을대체하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정되고있는첨단의의료기법 으로시술한경우에도수술로봅니다. 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 및아래에열거된행위로인하여상해에대하여는보상하 여드리지않습니다. 1. 위생관리, 미모를위한성형수술( 단, 사고전상태로의회복을위한수술은보상하여드립니다 ) 2. 선천성기형및이에근거한병상 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. ( ) 일이상 24시간상해입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에보통약관제3 조( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한사고로신체에상해 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원( 한방병원또는한의원을 포함합니다 ) 에서입원하여치료를받은경우 ( ) 일째입원일로부터입원 1일당특별약관의보험가입금액을 24 시간상해입원일당으로지급합니다. 다만, 24시간상해입원일당의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합 니다. 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기 전까지의계속중인입원기간에대하여는사고일로부터 하여드립니다. 180일을한도로제1항의입원일당보험금을계속지급 피보험자가동일한상해의치료를목적으로사고일로부터 180일이내에 2회이상입원한경우이를계속입원 으로보아입원일수에더합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅 니다. 롯데플러스알파단체상해보험 127

128 < 용어풀이 > 입원 이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에 의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에 규정된병원또는의원( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기 관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의사피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의 정하는바에따르기로합니다. 교통상해입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에아래에정한사고( 이하 교통사고 라합니다 ) 로신체에상해를입고그직 2 3 접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우 1일째입원일로부터입원 1 일당특별약관의보험가입금액을교통상해입원일당으로지급합니다. 다만, 교통상해입원일당의지급일수는 1회입원당 180 일을한도로합니다. 1. 운행중의교통수단에탑승하지아니한때, 운행중의교통수단 ( 적재물을포함) 과의충돌, 접촉또는이들승 용구의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 2. 운행중의교통수단에탑승하고있을때급격하고도우연한외래의사고 회사는피보험자가아래에열거된행위로인하여생긴손해에대하여는제1항에정한교통사고에서제외합니 다. 1. 시운전, 경기( 연습을포함합니다 ) 또는흥행( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고 있는동안 2. 하역작업 3. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업 제1항의경우피보험자가상해에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때 에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는위의상해의료비를 다. 180일을한도로보장하여드립니 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅 니다. 128 롯데플러스알파단체상해보험

129 < 용어풀이 > 교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. ᄀ ᄂ ᄃ ᄅ 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함함 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노 레일 자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 항공기, 선박( 요트, 모터보트, 보트포함) 건설기계, 농업기계 ( 다만, ) 이들이작업기계로서만사용되는경우는교통승용구로보지않습니다 < 용어풀이 > 입원 이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에 의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에 규정된병원또는의원( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기 관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의사피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의 정하는바에따르기로합니다. 자원봉사활동중상해입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험기간중피보험자가자원봉사활동을하는동안에보통약관제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한 사고로신체에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하였을경우 째입원일로부터입원 1 일당. 보험가입금액을이특별약관에따라상해입원일당으로지급합니다다만상해 입원일당의지급일수는 1회입원당 180 일을한도로합니다. 2 제1 항의 자원봉사활동을하는동안 이라함은아래의경우를말합니다. 1. 자원봉사활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 에직접참여중 2. 자원봉사활동시작전또는종료후에활동장소에있는동안 3. 자원봉사활동을위한활동장소와피보험자의주소지와의통상적인경로통행중 1일 롯데플러스알파단체상해보험 129

130 3 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에 기전까지의계속중인입원기간에대하여는사고일로부터 드립니다. 도퇴원하 180일을한도로제1항의입원일당을계속보상하여 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 는제외합니다 ) 을따릅 니다. < 용어풀이 > 입원 이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에 의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에 규정된병원또는의원( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기 관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의사피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의 정하는바에따르기로합니다. 자원봉사활동중질병입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험기간중에피보험자가자원봉사활동을하는동안에발생한질병으로인하여보험기간내또는보험 기간만료후 30일이내에병원또는의원에입원하였을경우입원기간에대해정해진일당입원비를이특별 약관에따라보상하여드립니다. 2 제1 항의 " 자원봉사활동을하는동안" 이라함은회사의책임의시기이후보험기간의종기사이에아래의경우 3 를포함한날을말하며, 해당일 0시에서시작하여 24 시에끝나는기간을말합니다. 1. 자원봉사활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 에직접참여중인때 2. 자원봉사활동시작전또는종료후에활동장소에있는동안 3. 자원봉사활동을위한활동장소와피보험자의주소지와의통상적인경로통행중 회사는하나의질병에대해, 입원한후최고 180일한도로입원 1 일에대하여보험가입증서 ( 보험증권 ) 에기 재된일당액을지급하여드립니다. 4 피보험자가동일한원인또는관련된원인에의하여여러차례입원한경우에는그질병의결과로입원하고 있지않은기간이 1 년을경과하지않는한이를하나의질병에의한입원으로봅니다. 130 롯데플러스알파단체상해보험

131 5 위제1 항, 제3항에도불구하고피보험자가 1 입원기간동안에다수의질병을동시에치료하는경우에도입원 6 일당회사의보상액은보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된일당액을한도로합니다. 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기 전까지의계속중인입원기간에대하여는사고일로부터 립니다. 7 제1항의경우 2 피보험자가동일한질병의치료를직접목적으로보험기간중에 를 1회입원으로보아각입원일수를합산하여제2 항을적용합니다. 180일을한도로제1항의입원일당을계속보상하여드 회이상입원한경우에는이 8 제7항에도불구하고동일한질병에 180 대한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 일이경 과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로 봅니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 2 제1항에도 5 불구하고청약일이전에 ( 진단확정된질병이라하더라도청약일이후 3 4 년이지나는동안계약이자 동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진제외) 또는 치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다. 제2 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입 최고( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이보통약관제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어 진경우부활일을제2 항의청약일로하여적용합니다. 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의. 다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수 없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급하여드립니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자) 의고의. 다만, 그보험수익자 ( 보험금을받는자) 가보험금의일부를받는자 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익 자( 보험금을받는자) 에게지급하여드립니다. 3. 계약자의고의 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급 사유로인한경우에는보험금을지급하여드립니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는아래의손해는보상하지않습니다. 1. 피보험자의선천성뇌질환, 심신상실및정신적기능장해 롯데플러스알파단체상해보험 131

132 2. 성병 3. 알콜중독, 습관성, 약품또는환각제의복용및사용 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 질병입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원( 한방병원또 는한의원을포함합니다 ) 에입원하여의사의치료를받은경우입원 1일에대한일당액을질병입원일당보험 금으로지급하여드립니다. 제1항의입원비지급일수는하나의질병에대해 1회입원당 180 일을최고한도로합니다. 제1항및제2항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도 퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는사고일로부터 급하여드립니다. 4 제1항의경우 2 피보험자가동일한질병의치료를직접목적으로보험기간중에 를 1회입원으로보아각입원일수를합산하여제2 항을적용합니다. 180일을한도로제1항의입원일당을계속지 회이상입원한경우에는이 5 제4항에도불구하고동일한질병에 180 대한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 6 일이경 과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로 봅니다. 제1항의경우피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때 에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는위의질병입원비는계속보장하여드립니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지아니한때에는회사는질병입원비의전부 또는일부를지급하여드리지않습니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 132 롯데플러스알파단체상해보험

133 1. 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해 친경우에는보험금을지급하여드립니다. 2. 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자 ( 보험금을받는자) 가보험금의일부를받는자인경우에는그보 험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 3. 계약자의고의 4. 피보험자의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한 경우에는보험금을지급하여드립니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 7. 성병 8. 알콜중독, 습관성, 약품, 또는환각제의복용및사용 2 회사는아래의손해는보상하지않습니다. 1. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유상, 불임시술, 제왕절개수술 2. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3. 위생관리, 미모를위한성형수술 4. 정상분만, 치과질환. 제4 조( 단체연령의지정) 단체계약의보험료산출시단체의평균보험료연령또는평균연령을적용할수있습니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 입원 이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에 의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2항에 규정된병원또는의원( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기 관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 의사피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의 정하는바에따르기로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 133

134 식중독입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에음식물의섭취로 인해중독( 이하 식중독 이라합니다 ) 이진단확정되어그치료를직접적인목적으로병원또는의원( 한방병원 또는한의원을포함합니다 ) 등에 4 일이상계속입원하여치료를받은때에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된 이특별약관의보험가입금액을 4일째부터 1 일당식중독입원비 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 로보험수익자에게 지급하여드립니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 2 이특별약관에서식중독이라함은음식물을먹고생기는구토, 설사, 복통을주요증세로하는급성질환으로 서 별표 18 ( 식중독분류표 ) 에해당하는질병으로분류되는경우에한합니다. 보험금지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한식중독의치료를직접목적으로보험기간중에 2회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를합산하여제2 항을적용합니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을 이전하여입원한경우에도동일한식중독의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로 보아각입원일수를합산합니다. 4 제3항에도불구하고동일한식중독에 180 대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 일이경 과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180일이 경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하 기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2 항의규정에따라보험금을지급하여드립니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지아니한때에는회사는보험금 의전부또는일부를지급하여드리지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 입원의정의와장소) 1 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여식중독의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기 관) 제2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에 치료에전념하는것을말합니다. 134 롯데플러스알파단체상해보험

135 2 이특별약관에있어서 식중독의치료를직접적인목적으로한입원 이라함은의사에의하여식중독으로 진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 식중독의치료중에발병된합병증또는새로이발견 된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라식중독을입원치료의주된목적으로하는경우에만 식중독의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후식중독으로 진단된경우에는이는식중독의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 3 이특별약관에있어서 계속입원 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한식중독으로계속 하여입원하는것을말합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게 약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중질병으로인하여사망한경우 : 사망보험금 2. 보험기간중진단확정된질병으로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하 는장해상태가되었을때 : 고도후유장해보험금 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아니하는 경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장 해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 1 참조) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따 릅니다. 제1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는질 병의진단확정일부터 을결정합니다. 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고 지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질 병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 제3항에도 5불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으 로추가진단( 단순건강검진제외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에 따라보장하여드립니다. 제4 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입 최고( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 135

136 보통약관제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우부활일을제4 항의청약일로하여적용합니다. 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해 정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지 급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 피보험자와회사가제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와 회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정 한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장 해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 다른질병으로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을 결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해 상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이 전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에 또다시제10항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이 지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 8 회사가지급하여야할하나의진단확정된질병으로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 마라톤질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험증권에기재된마라톤대회참가중피보험자가다음사항중어느한가지의경우에해당되는사 2 유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 아래 마라톤 : 관련특정질병분류표 에서정한특정질병으로인하여사망한경우사망보험금 2. 아래 마라톤 ( 관련 1 특정질병. 분류표 에서정한특정질병으로인하여장해분류표 별표 참조이하같 습니다 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때 : 고도후유장해보험금 ( 장해분류 표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액 ) 제1항의마라톤대회참가중이라함은마라톤대회에주자로출발하여마라톤대회를마치고해산하기전까지를 말합니다. 136 롯데플러스알파단체상해보험

137 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1항제2호에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아 니하는경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상 태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 1 참조) 에장해판정시기를별도로정한경우에는 그에따릅니다. 제1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는질 병의진단확정일부터 을결정합니다. 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고 지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질 병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 제3항에도 5불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안그질병으 로추가진단( 단순건강검진제외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에 따라보장하여드립니다. 제4 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입 최고( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우부활일을제4 항의청약일로하여적용합니다. 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해 정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지 급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 피보험자와회사가제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와 회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정 한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장 해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 다른질병으로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을 결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해 상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이 전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에 또다시제10항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이 지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 8 회사가지급하여야할하나의진단확정된질병으로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 137

138 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1. 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해 친경우에는보험금을지급하여드립니다. 2. 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는 보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 3. 계약자의고의 4. 피보험자의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한 경우에는보험금을지급하여드립니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 마라톤관련특정질병분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서마라톤활동관련으로분류되는질병은제6차개정한국표준 질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병 급성심근경색증 1. 급성심근경색 2. 속발성심근경색증 3. 급성심근경색증에의한특정현재합병증 4. 타급성허혈성심장질환 분류번호 I 21 I 22 I 23 I 24 뇌출혈, 뇌경색 - 대뇌혈관질환 1. 거미막하출혈 2. 뇌내출혈 3. 기타비외상성두개내출혈 4. 뇌경색 ( 증) I 60 I 61 I 62 I 63 열사병및일사병등 T 67.0 ~ T 67.7 저체온증 T 68 제7차이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에약관에서규정하는마라톤활동관련질병에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 138 롯데플러스알파단체상해보험

139 과로사특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가과중한업무부담의지속으로인하여업무를하던중( 이하 업무중 이라합니다 ) 별표 ( 과로사관련질병분류표 ) 에서정하는뇌혈관질환내지심질환의급격한발현또는악화로돌연히사망 ( 이하 돌연한사망 이라합니다 ) 하게된경우( 이하 과로사 라합니다 ) 에는이특별약관에따라이특 별약관의보험가입금액전액을과로사보험금으로지급합니다. 제1 항의말하는 과중한업무부담의지속 이란다음각호의하나이상의상태가사망일직전에지속된것 을말합니다. 1. 직전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상업무량과시간이증가 2. 월 50시간이상의잔업 3. 직전 1개월내의소정휴일의반이상의출근근무 4. 직전 1개월내의 10 일이상의지방출장 ( 격지에의단신부임을포함합니다 ) 5. 직전 1주일이내의근무환경의급격한변화로인정되는전환배치 6. 직전 24시간이내의일반인이적응하기어렵다고여겨지는근로의수행 제1 항의 업무중 및 돌연한사망 이란아래의경우를말합니다. 1. 업무중이란피보험자의통상적인근무장소 ( 출장지를포함합니다 ) 에서근무중일때와그근무장소로의이동 중인교통수단안에서이동중일때및통상적인거주지 ( 출장지에서의숙박장소포함) 에서의수면중인경우 를말합니다. 2. 돌연한사망이란피보험자가제1항에서정한뇌혈관질환내지심질환에의한병변의발증내지악화로의식 불명상태가되고그것을직접원인으로하여그날로부터 니다. 4 주이내사망( 뇌사상태를포함합니다 ) 한것을말합 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항에도불구하고아래와같은경우에는보상하여드리지않습니다. 1. 기왕의질환이자연발생적으로악화되었음에대한의학적소견이있을때 2. 과도, 격렬한운동중또는통상적인주량을초과하는음주로인하여사망한때 3. 싸움, 폭행, 과도한언쟁등업무와관계없는사건으로사망한때 제4 조( 보험금의청구) 1 계약자, 피보험자또는수익자가보험금을청구할때에는보통약관제7 조( 보험금의청구) 제1항의구비서류 및사고증명서 ( 사망진단서, 사체검안서, 부검소견서, 발병진단서등) 를제출하여야합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 139

140 2 회사는필요한경우에는피보험자, 그와세대를같이하는친족또는피보험자근무회사의임직원등을대상으로사고상황을조사하고이들에게자세한진술을요구할수있습니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 과로사관련특정질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게이 특별약관의사망보험가입금액전액을지급합니다. 1. 보험기간중에과로사관련특정질병 ( 과로사관련특정질병분류표 참조) 으로인하여사망한경우 : 사망 보험금 2. 보험기간중에진단확정된제1 호의질병으로인하여장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때 : 고도후유장해보험금 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아니하는경 2 3 우에는질병의진단확정일부터 140 롯데플러스알파단체상해보험 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지 급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 1 참조) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는질 병의진단확정일부터 을결정합니다. 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거( 청약서상해당질병의고 지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질 병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 제3항에도 5불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안그질병으 로추가진단( 단순건강검진제외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에 따라보장하여드립니다. 제4 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입 최고( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진 경우부활일을제4 항의청약일로하여적용합니다. 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해 정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지 급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다.

141 8 9 피보험자와회사가제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와 회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정 한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장 해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 다른질병으로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을 11 결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해 상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그 이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부 위에또다시제10항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해 보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니 다. 8 회사가지급하여야할하나의진단확정된질병으로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 제3 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관에따라손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터이특별약관계약은 소멸됩니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 암사망특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중암에대한보장개시일이후에일반암, 갑상선암또는기타피부암 ( 이하 암 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암을직접적인원인으로사망하였을때에는보험증권에기재된이 특별약관의보험가입금액을암사망보험금 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급하여드립니 다. 2 제1 항의암( 기타피부암및갑상선암제외) 에대한보장개시일은계약일로부터그날을포함하여 ( ) 일( 단, ( ) 일은 90 일이내에한합니다 ) 이지난날의다음날로합니다 ( 단, 가입연령이 15 세미만피보험자 ( 보험대상자 ) 의 경우에는적용하지않습니다 ). 이경우계약일은제1 회보험료를받은날로합니다. 다만, 이규정은보험기 간이종료된후그종료일을포함하여 14일이내에재계약을체결하는경우또는제1항의보상내용과동일한 타계약에이미가입된상태에서보험기간이만료되어이계약으로재계약하는경우에는적용하지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 141

142 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해 질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금 중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 암 이라함은제6 차한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암) 로분류되는 질병( 별표 4 ( 악성신생물 ( 암) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상 태)(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에있어서 기타피부암 이라함은제1항에서정한 암 중에서 별표 4 의 악성신생물 ( 암) 분류표 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암)) 에해당하는질병을말합니다. 갑상선암 이라 함은제1 항에서정한 암 중에서악성신생물 ( 암) 분류표의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암)) 에해 당하는질병을말합니다. 또한제1 항에서정한 암 에서 기타피부암 및 갑상선암 을제외한암을 일반암 이라합니다. 3 일반암, 갑상선암, 기타피부암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진 자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능 하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 일반암, 갑상선암, 기타피부암 으로진단또는치료를 받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침" 에 따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암) 의경우일차성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 암진단비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중암에대한책임개시일이후에최초의암, 제자리 ( 상피내 ) 암, 기타피부암, 갑 상선암또는경계성종양으로진단확정된경우아래에정한금액을각각 1 회에한하여지급합니다. 142 롯데플러스알파단체상해보험

143 구분암진단보험금 특정암진단확정시 특정암가입금액 일반암 ( 기타피부암및갑상선암제외) 진단확정시일반암가입금액 기타피부암진단확정시 기타피부암가입금액 제자리 ( 상피내 ) 암진단확정시제자리 ( 상피내 ) 암가입금액 경계성종양진단확정시 갑상선암진단확정시 경계성종양가입금액 갑상선암가입금액 2 특정암진단보험금의지급사유가일반암진단보험금을지급한후발생한경우에는특정암진단보험금에서해당 시점( 특정암진단확정시점 ) 의일반암진단보험금을뺀잔액을드립니다. 그러나일반암진단보험금의지급사유 가특정암진단보험금을지급한후발생한경우에는일반암진단보험금을지급하지않습니다. 3 제1 항의암에대한책임개시일은계약일로부터그날을포함하여 ( ) 일이지난날의다음날로합니다 ( 다만제 자리( 상피내 ) 암, 기타피부암, 갑상선암또는경계성종양제외). 이경우계약일은제1회보험료를받은날로 합니다. 다만, 이규정은보험기간이종료된후그종료일을포함하여 14일이내에재계약을체결하는경우 또는위 1의보장내용과동일한타계약에이미가입된상태에서보험기간이만료되어이계약으로재계약하 는경우에는적용하지않습니다. 유의사항 책임개시일은계약일로부터그날을포함하여 ( ) 일이지난날의다음날입니다. 단 ( ) 일은 90일 을초과할수없습니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 암의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 암 이라함은제6 차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암) 로분류되는질병 ( 별표 4 ( 악성신생물 ( 암) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상 태)(premalignant condition or condition with malignant potential) 는위의분류에서제외합니다. 2 이계약에있어서 특정암 이라함은해당피보험자가남자인경우에는 3 대암 을, 여자인경우에는 여성특정암 을말합니다.( 이하 3 대암 및 여성특정암 을 특정암 이라합니다 ) 1. 3대암 이라함은제6차한국표준질병사인분류에있어서 3 대암 으로분류되는질병( 별표 7 (3대암 분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상태)(premalignant condition or condition with malignant potential) 는상기분류에서제외합니다. 2. 여성특정암 이라함은제6( 차한국표준질병사인분류에있어서 여성특정암 으로분류되는질병 별표 8 ( 여성특정암분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상태)(premalignant condition or condition with malignant potential) 는상기분류에서제외합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 143

144 3 이계약에있어서 기타피부암 이라함은제1항에서정한 암 중에서 별표 4 의 악성신생물 ( 암) 분류표 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암)) 에해당하는질병을말합니다. 갑상선암 이라함은 제1 항에서정한 암 중에서악성신생물 ( 암) 분류표의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암)) 에해당하는 질병을말합니다. 또한제1 항에서정한 암 에서 기타피부암 및 갑상선암 을제외한암을 일반 암 이라합니다. 4 이계약에있어서 제자리 ( 상피내 ) 암 이라함은제6 차한국표준질병사인분류에있어서제자리 ( 상피내 ) 의 신생물로분류되는질병( 별표 5 ( 제자리 ( 상피내 ) 의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 5 이계약에있어서 경계성종양 이라함은제6차한국표준질병사인분류에있어서행동양식불명또는미상 6 의신생물로분류되는질병( 별표 6 ( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 특정암, 일반암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리 ( 상피내 ) 암또는경계성종양의진단확정은해부병리또는임 상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue), 미세바늘흡인 검사(fine needle aspiration) 또는혈액검사 (hemic system) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가특정암, 일반암, 기타피부암, 제자리 ( 상피내 ) 암 또는경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침" 에 따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암) 의경우일차성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한일반암, 제자리 ( 상피내 ) 암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상 선암손해를각 1 회씩모두보상한경우에는. 그손해보상의원인이생긴때로부터이특별약관계약은소멸됩니다 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 고액치료비암진단비특별약관 제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라보험증권에기재된피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중보장개시일이후에고액치 2 료비암으로진단확정된경우이특별약관의가입금액을최초 144 롯데플러스알파단체상해보험 1 회에한하여피보험자에게지급하여드립니다. 제1 항의 ( ) 고액치료비암에 (, ( ) 대한90 보장개시일은계약일로부터그날을포함하여일단일은일이내에 한합니다 ) 이지난날의다음날로합니다 ( 단, 가입연령이 15 세미만피보험자 ( 보험대상자 ) 의경우에는적용하지 않습니다 ). 이경우계약일은제1 회보험료를받은날로합니다. 다만, 이규정은보험기간이종료된후그 종료일을포함하여 14일이내에재계약을체결하는경우또는제1항의보상내용과동일한타계약에이미가 입된상태에서보험기간이만료되어이계약으로재계약하는경우에는적용하지않습니다.

145 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 의경우, 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병 으로인하여과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 고액치료비암 의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 고액치료비암 이라함은제6차한국표준질병사인분류의기본분류에있어서식도및 췌장( 이자), 뼈및관절연골, 뇌및중추신경계의기타부위, 림프/ 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암)( 별 표 19 ( 고액치료비암분류표 ) 참조) 을말합니다. 2 고액치료비암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하 며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의진단이가능하지않을때에는 고액치료비 암 에대한진단이 고액치료비암 의증거로인정됩니다. 이경우에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 고액치료 비암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제4 조( 계약의소멸) 제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한손해를보상한경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터이 특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 암입원일당특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중암에대한보장개시일이후에 일반암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는갑상선암 으로진단확정되고그암관련질병의치료를직접적인목적으로 4일이상입원하였을경우 4 일째입원일로부터입원 1 일에대하여아래에정한금액을보험수익자에게지급하여드립니다. 구분 암입원비 일반암으로입원시 ( 기타피부암또는갑상선암제외) 일반암가입금액 기타피부암으로입원시 제자리암으로입원시 경계성종양으로입원시 갑상선암으로입원시 기타피부암가입금액 제자리암가입금액 경계성종양가입금액 갑상선암가입금액 롯데플러스알파단체상해보험 145

146 2 제1 항의암( 제자리암, 경계성종양, 기타피부암및갑상선암제외) 에대한보장개시일은계약일로부터그날을 포함하여 ( ) 일( 단, ( ) 일은 90 일이내에한합니다 ) 이지난날의다음날로합니다 ( 단, 가입연령이 15세미만 피보험자 ( 보험대상자 ) 의경우에는적용하지않습니다 ). 이경우계약일은제1 회보험료를받은날로합니다. 다만, 이규정은보험기간이종료된후그종료일을포함하여 14일이내에재계약을체결하는경우또는제1 항의보상내용과동일한타계약에이미가입된상태에서보험기간이만료되어이계약으로재계약하는경우 에는적용하지않습니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제1 조( 보험금의종류및지급사유 ) 의암입원비의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 2 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한암관련질병의치료를직접목적으로보험기간중에 2회이상입원한경우이 를 1회입원으로보아각입원일수를합산하여제1 항을적용합니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원 을이전하여입원한경우에도동일한암관련질병의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한 것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제2항에도불구하고동일한암관련질병에 180 대한입원이라도암입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 4 이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 암입원비가지급된최종입원일부터 180일이경과 하도록퇴원없이계속입원중인경우에는암입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 제1 조( 보험금의지급사유 ) 의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되 었을때에도퇴원하기전까지의계속적인입원기간에대하여는제1 조( 보험금의지급사유 ) 에따라암입원비를 계속보장하여드립니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지아니한때에는회사는암입원비의전부또는 6 일부를지급하지않습니다. 제1 조( 보험금의지급사유 ) 의경우, 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병 으로인하여과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 일 제3 조( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 암 이라함은제6 차한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암) 로분류되는 질병( 별표 4 ( 악성신생물 ( 암) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상 태)(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에있어서 기타피부암 이라함은제1항에서정한 암 중에서 별표 4 의 악성신생물 ( 암) 분류표 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암)) 에해당하는질병을말합니다. 갑상선암 이라 함은제1 항에서정한 암 중에서악성신생물 ( 암) 분류표의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암)) 에해 당하는질병을말합니다. 또한제1 항에서정한 암 에서 기타피부암 및 갑상선암 을제외한암을 일반암 이라합니다. 3 이특별약관에있어서 제자리 ( 상피내 ) 암 이라함은제6 차한국표준질병사인분류에있어서제자리 ( 상피내 ) 의신생물로분류되는질병( 별표 5 ( 제자리 ( 상피내 ) 의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 146 롯데플러스알파단체상해보험

147 4 이특별약관에있어서 경계성종양 이라함은제6차한국표준질병사인분류에있어서행동양식불명또는 5 미상의신생물로분류되는질병( 별표 6 행동양식불명또는미상의신생물분류표 참조) 을말합니다. 일반암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양또는갑상선암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액검사 (hemic system) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에의한 진단이가능하지않을때에는피보험자가일반암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양또는갑상선암의진단 확정으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침" 에 따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암) 의경우일차성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 제4 조( 입원의정의및장소) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사, 한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에 의하여 " 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양또는갑상선암 " 의치료가필요하다고인정하는경우로서자택 등에서의치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관 ) 제2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고인정되는 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 암수술비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중암에대한보장개시일이후에일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성 종양( 이하 암관련질병 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암관련질병의치료를직접적인목적으로수술을받은 때에는아래에정한금액을수술1 회당암수술비 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급하여드립니다. 구분 암수술비 일반암으로입원시 ( 기타피부암또는갑상선암제외) 일반암가입금액 기타피부암으로수술시 제자리암로수술시 경계성종양으로수술시 갑상선암으로수술시 기타피부암가입금액 제자리암가입금액 경계성종양가입금액 갑상선암가입금액 롯데플러스알파단체상해보험 147

148 2 제1 항의암( 제자리암, 경계성종양, 기타피부암및갑상선암제외) 에대한보장개시일은계약일로부터그날을 포함하여 ( ) 일( 단, ( ) 일은 90 일이내에한합니다 ) 이지난날의다음날로합니다 ( 단, 가입연령이 15세미만 피보험자의경우에는적용하지않습니다 ). 이경우계약일은제1 회보험료를받은날로합니다. 다만, 이규 정은보험기간이종료된후그종료일을포함하여 14일이내에재계약을체결하는경우또는제1항의보상내 용과동일한타계약에이미가입된상태에서보험기간이만료되어이계약으로재계약하는경우에는적용하 지않습니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해 질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금 중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 수술의정의와장소) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자( 이하 의사 라합니 다) 에의하여치료가 3 필요하다고 ( 인정된 ) 2 경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제조의료기관 에정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에치료를직 접적인목적으로의료기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷, 특정부위를잘라내는것), 절제( 切除, 특정부 위를잘라없애는것) 등의조작( 操作 ) 을가하는것( 보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는 기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다.) 을말하며, 흡인( 吸引, 주사기등으 로빨아들이는것), 천자( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것) 등의조치 및신경( 神經 ) 차단(NERVE BLOCK) 은제외합니다. 제항 제4 조( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서 암 이라함은제6 차한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암) 로분류되는 질병( 별표 4 ( 악성신생물 ( 암) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태( 암으로변하기이전상 태)(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에있어서 기타피부암 이라함은제1항에서정한 암 중에서 별표 4 의 악성신생물 ( 암) 분류표 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암)) 에해당하는질병을말합니다. 갑상선암 이라 함은제1 항에서정한 암 중에서악성신생물 ( 암) 분류표의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암)) 에해 당하는질병을말합니다. 또한제1 항에서정한 암 에서 기타피부암 및 갑상선암 을제외한암을 일반암 이라합니다. 3 이특별약관에있어서 제자리 ( 상피내 ) 암 이라함은제6 차한국표준질병사인분류에있어서제자리 ( 상피내 ) 의신생물로분류되는질병( 별표 5 ( 제자리 ( 상피내 ) 의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 4 이특별약관에있어서 경계성종양 이라함은제6 차한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또 는미상의신생물로분류되는질병( 별표 6 ( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조) 을말합 니다. 148 롯데플러스알파단체상해보험

149 5 일반암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양또는갑상선암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액검사 (hemic system) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에의한 진단이가능하지않을때에는피보험자가일반암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양또는갑상선암의진단 확정으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침" 에 따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암) 의경우일차성악성신생물 ( 암) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위) 를기준으로분류합니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 뇌혈관질환특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는보험증권에기재된보험대상자가보험기간중제3 조( 뇌혈관질환의정의및진단확정 ) 에서정한뇌혈 관질환 ( 이하 뇌혈관질환 이라합니다 ) 으로진단이확정된경우이특별약관에따라보험증권에기재된보 험가입금액을 1 회에한하여보험대상자에게보상하여드립니다. 제1항의뇌혈관질환이라함은이보험계약에의해회사의보장이시작된때부터보험대상자에게감염되거나 발병된뇌혈관질환을말합니다. 다만, 보장이시작되기전에보험대상자가감염또는발병된사실을모르고 있었던때에는보상하여드립니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 뇌혈관질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서뇌혈관질환이라함은제6 차한국표준질병사인분류에있어서 [ 별표 12] 뇌혈관질환분 류표 에서정한질병을말합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 149

150 2 뇌혈관질환의진단확정은의료법제3조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의 의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과 함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 보험대상자 ( 피보험 자) 가사망하여상기 ( 검사방법을 ) 진단의기초로할수없는경우에한하여보험대상자피보험자가뇌혈관질 환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할 수있습니다. 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌혈관질환으로진단확정되어진단비를지급받은경우 에이특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 특별약관에정하지아니한사항은해당보통약관을따릅니다. 허혈성심장질환특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는보험증권에기재된보험대상자가보험기간중제3 조( 허혈성심장질환의정의및진단확정 ) 에서정한 허혈성심장질환 ( 이하 허혈성심장질환 이라합니다 ) 으로진단이확정된경우이특별약관에따라보험증권 에기재된보험가입금액을 1 회에한하여보험대상자에게보상하여드립니다. 제1항의허혈성심장질환이라함은이보험계약에의해회사의보장이시작된때부터보험대상자에게감염되 거나발병된허혈성심장질환을말합니다. 다만, 보장이시작되기전에보험대상자가감염또는발병된사실 을모르고있었던때에는보상하여드립니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 허혈성심장질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에있어서허혈성심장질환이라함은제6차한국표준질병사인분류에있어서 별표 13 허혈성 심장질환분류표 에서정한질병을말합니다. 150 롯데플러스알파단체상해보험

151 2 허혈성심장질환의진단확정은의료법제3조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국 외의의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전 도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 보험대상자 ( 피 보험자 ) 가사망하여상기 ( 검사방법을 ) 진단의기초로할수없는경우에한하여보험대상자피보험자가뇌혈 관질환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로 할수있습니다. 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한허혈성심장질환으로진단확정되어진단비를지급받은 경우에이특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 특별약관에정하지아니한사항은해당보통약관을따릅니다. 특정전염병발생특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에 별표 17 ( 특정전염병분류표 ) 에서정한특정전염병에감염되어전염병 2 환자로진단받아치료를받은경우이특별약관의보험가입금액을특정전염병발생보험금으로지급합니다. 제1항의특정전염병이라함은이보험계약에의해회사의보장이시작된때부터피보험자에게감염되거나발 병된질병을말합니다. 다만, 보장이시작되기전에피보험자가감염또는발병된사실을알고있었던때에는 보상하지않습니다. 3 제1 항의진단이라, 함은전염병의병원체가인체내에침입하여증상을나타내는자가 감염병예방및관리 에관한법률제4조제2항의진단기준에의한의사의진단또는보건복지부령이정하는기관의실험실검사 를통하여확인이되고, 감염병예방및관리에관한법률제4조에의하여해당보건소장에게전염병환자로 신고되는것을말합니다. 4 별표 17 의 특정전염병 이라함은콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, 페스트, 파상풍, 디프테리아, 백일해, 폴리오, 일본뇌염, 홍역, 유행성이하선 ( 귀밑샘 ) 염, 탄저, 브루셀라증, 렙토스피라증, 성홍열, 수막구균성수막염, 비브리오패혈증, 레지오넬라증, 발진티푸스, 발진열, 쯔쯔가무시 증, 신증후군출혈열 ( 유행성출혈열 ), 말라리아를말합니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 151

152 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 뇌졸중특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는보험증권에기재된피보험자가보험기간중제3 조( 뇌졸중정의및진단확정 ) 에서정한뇌졸중 ( 이하 뇌졸중 이라합니다 ) 으로진단이 1확정된경우이특별약관에따라보험증권에기재된보험가입금액을회 에한하여피보험자에게보상하여드립니다. 제1항의뇌졸중이라함은이보험계약에의해회사의보장이시작된때부터피보험자에게감염되거나발병된 뇌졸중을말합니다. 다만, 보장이시작되기전에피보험자가감염또는발병된사실을모르고있었던때에는 보상하여드립니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 1 뇌졸중 이라함은제6 차한국표준질병사인분류의대뇌혈관질환중에서거미막하출혈, 뇌내출혈, 기타비 외상성두개내출혈, 뇌경색 ( 증), 대뇌경색 ( 증) 을유발하지않는뇌전동맥또는대뇌동맥의폐색및협착으로 분류되는질병( 별표 15 뇌졸중분류표참조) 을말합니다. 2 뇌졸중의진단확정은의료법에정한병원또는이와동등하다고인정되는의료기관의전문의자격을가진자 에의한병리학적소견, 세포학적소견, 이학적소견(X 선, C.T, 내시경, 심전도, 혈액검사등), 임상학적소 견및수술소견의전부또는그중의일부로되어있어야합니다. 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌졸중으로진단확정되어진단비를지급받은경우에 이특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 특별약관에정하지아니한사항은해당보통약관을따릅니다. 152 롯데플러스알파단체상해보험

153 급성심근경색증특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 2 회사는보험증권에기재된피보험자가보험기간중제3 조( 급성심근경색증정의및진단확정 ) 에서정한급성 심근경색증 ( 이하 급성심근경색증 이라합니다 ) 으로진단이확정된경우이특별약관에따라보험증권에 기재된보험가입금액을 1 회에한하여피보험자에게보상하여드립니다. 제1항의급성심근경색증이라함은이보험계약에의해회사의보장이시작된때부터피보험자에게감염되거 나발병된급성심근경색증을말합니다. 다만, 보장이시작되기전에피보험자가감염또는발병된사실을모 르고있었던때에는보상하여드립니다. 제2 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질 병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 제3 조( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 급성심근경색증 이라함은제6차한국표준질병사인분류의허혈성심장질환중에서급성심근경색증으로분 류되는질병( 별표 14 급성심근경색분류표참조) 을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법에정한병원또는이와동등하다고인정되는의료기관의전문의자격을 가진자에의한병리학적소견, 세포학적소견, 이학적소견(X 선, C.T, 내시경, 심전도, 혈액검사등), 임상 학적소견및수술소견의전부또는그중의일부로되어있어야합니다. 제4 조( 손해보상후의계약) 회사가이특별약관제1 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성심근경색증으로진단확정되어진단비를지급받은 경우에이특별약관계약은소멸됩니다. 제5 조( 준용규정 ) 특별약관에정하지아니한사항은해당보통약관을따릅니다. 질병확장보장추가특별약관 ( Ⅱ) 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는 ( ) 특별약관의 보험금의종류및지급사유 의조항에도불구하고이계약이갱신된계약인경우 에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간이전에진단또는치료를받은질병에대해서도 보험금의종류및 지급사유 의조항에따라보상하여드립니다. 롯데플러스알파단체상해보험 153

154 2 3 제1 항에도불구하고 ( ) 특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른단체상해보험계약중피 보험자 ( 보험대상자 ) 가속한최초계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 의보장이개시되기이전에진단확정된질병 과관련된보험금은지급하지않습니다. 제1 항에서갱신된계약이라함은 ( ) 특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른단체상해보 험계약의보험기간종료일익일이내에이계약의 ( ) 특별약관의보장이개시되는경우를말합니다. 제2 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및 ( ) 특별약관을따릅니다. 학교폭력상해간병비특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험증권에기재된피보험자가보험기간중에타인의물리적강제력에의해신체에상해( 이하 폭력 상해 라합니다 ) 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은 경우에는피해일로부터 180일을한도로입원 1일에대하여보험증권에기재된간병지원비보험가입금액을일 당액으로하여이특별약관에따라지급합니다. 그러나질병으로인한경우에는보상하여드리지않습니다. 2 위 1의상해에는타인의물리적강제력에의해유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또 는섭취하였을때에생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수, 또는 섭취한결과로생긴중독증상은이에포함되지않습니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 청소년유괴, 납치, 인질발생특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는보험증권에기재된피보험자가보험기간중에국내에서타인에의해유괴, 납치, 불법감금등으로억 류상태에놓이게되어관할행정기관에신고한시점부터 않은경우수익자에게일당보험금을지급합니다. 2 위 1에서억류상태라함은아래와같은경우를말합니다. 72시간이경과한시점까지구출또는억류해제되지 1. 신체적으로직접구속하여. 장소적으로일정한구획밖으로나가지못하게하는것을말합니다 2. 기만또는유혹의수단이나폭행또는협박을수단으로하여현재보호되고있는상태에서벗어나게하 여자기또는제3 자의실력지배하에두는것을말합니다. 154 롯데플러스알파단체상해보험

155 3 위 1의사고발생에대해서는관할행정기관에신고접수한시점부터 1 년이내에관할행정기관에의해유괴, 납치, 불법감금으로판명되어야사고로인정합니다. 다만, 단순한가출이나실종으로행방이불명한경우에 는보상하지않습니다. 제2 조( 보험금의지급) 회사는이특별약관에따라지급할보험금은사고발생사실을관할행정기관에신고한시점부터피보험자가구출 또는억류해제되거나사망사실이확인된시점까지일일보험가입증서 ( 보험증권 ) 에기재된보험가입금액을 90일 한도로보험금을지급합니다. 제3 조( 보험금의회수) 회사는보험금이지급된경우라도보험계약자, 금을회수합니다. 피보험자또는수익자의고의가판명되었을때에는지급된보험 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 벌금특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에자동차를운전하던중급격하고도우연한자동차사고 2 ( 이하 운전중사고 라합니다 ) 로타인의신체에상해를입힘으로써확정판결에의하여피보험자가부담하 는벌금액 ( 보험기간중에발생한사고의 ) 벌금확정판결이보험기간종료후에이루어진경우를포함합니다 을 1사고당 2,000 만원을한도로보상하여드립니다. 제1항의벌금에대하여보험금을지급할다른계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계 약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때회사는이 계약에따른보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유로생긴손해를보상하여드리지않습니다. 1. 보통약관제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 제1항에정한사항 2. 피보험자가사고를내고도주하였을때 3. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 4. 피보험자 ( 자가용운전자를대상으로합니다 ) 가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 5. 피보험자가도로교통법에의한무면허운전또는음주운전상태에서운전하던중사고를일으킨때 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 155

156 교통사고처리지원금 ( 동승자포함 ) 특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2조에서정한자동차중이륜자동차를제 외) 를운전하던중급격하고도우연히발생한자동차사고로타인( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니 다. 이하 피해자 라합니다.) 에게다음각호의 1에해당하는상해를입힌경우매사고마다피해자각각 에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금 으로피보험자에게지급하여드립니다. 1. 피해자를사망하게한경우 2. 중대법규위반교통사고 로피해자가 42 일( 피해자 1 인을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을 받은경우 3. 일반교통사고 로피해자에게중상해를입혀형법제258 조제1항또는제2 항, 제268 조, 교통사고처리특례 법제3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다.) 되거나자동차손해배상보장법시행령제3조 에서정한상해급수 1 급, 2급또는 3급에해당하는부상을입힌경우 2 다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급하는조건으로 형사합의를한경우 2. 보험회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해자에게직접 지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우 3 제1항의교통사고처리지원금은피해자 1 인당아래의금액을한도로합니다 제1항제1 호의경우 : 3천만원 2. 제1항제2호의경우 42 일~69 일진단시 70 일~139 일진단시 140일이상진단시 1천만원 2천만원 3천만원 3. 제1항제3 호의경우 : 3천만원 제1 항에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제3조제2 항단서([ 별표 10] 참조) 에해당 되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 제1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에 해당되지아니하는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제3조제2항단서중 7, 8은일반교통사고로 보지않습니다. 6 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 7 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제2 항의금액을한도로보상하여드립니다. 제1 항에따라보험금을. 청구하고자하는피보험자는다음의서류를제출하여야합니다 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 156 롯데플러스알파단체상해보험

157 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 8 제2 항에따라보험회사가형사합의금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야 합니다. 1. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액 을장래에지급한다는내용이포함되어있어야함)( 별표21 참조) 2. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 보험회사양식)( 별표22 참조) 3. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원또는검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 5. 그밖에보험회사가필요하다고인정하는서류 < 용어풀이 > 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구 또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 1 피보험자의고의 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제43 조, 제44 조에정한음주무면허 상태에서운전하던중사로를일으킨때 6 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제3 조( 보험금의비례분담 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약( 각종공제 계약을포함합니다 ) 이2 체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제항에의해계산된 각계약의비례분담액을보상책임으로지급합니다. 2 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의 합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액 산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 롯데플러스알파단체상해보험 157

158 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 교통사고처리지원금 ( 동승자제외 ) 특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에자동차 ( 자동차관리법시행규칙제2조에서정한자동차중이륜자동차를제 외) 를운전하던중급격하고도우연히발생한자동차사고로타인( 이하 피해자 라합니다.) 에게다음각호 의 1에해당하는상해를입힌경우매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금 액( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로피보험자에게지급하여드립니다. 1. 피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 를사망하게한경우 2. 중대법규위반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀및피보험자가운전하던자동차의탑 승자는제외합니다 ) 가 42 일( 피해자 1 인을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 3. 일반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀및피보험자가운전하던자동차의탑승자는제 외합니다 ) 에게중상해를입혀형법제258 조제1항또는제2 항, 제268 조, 교통사고처리특례법제3조에따라 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다.) 되거나자동차손해배상보장법시행령제3조에서정한상해 급수 1 급, 2급또는 3급에해당하는부상을입힌경우 2 다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급하는조건으로 형사합의를한경우 2. 보험회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해자에게직접 지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우 3 제1항의교통사고처리지원금은피해자 1 인당아래의금액을한도로합니다 제1항제1 호의경우 : 3천만원 2. 제1항제2호의경우 42 일~69 일진단시 70 일~139 일진단시 140일이상진단시 1천만원 2천만원 3천만원 3. 제1항제3 호의경우 : 3천만원 제1 항에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제3조제2 항단서([ 별표 10] 참조) 에해당 되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 제1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에 해당되지아니하는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제3조제2항단서중 7, 8은일반교통사고로 보지않습니다. 6 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조( 보험금의지급사유 ) 제2 항의금액을한도로보상하여드립니다. 158 롯데플러스알파단체상해보험

159 7 제1 항에따라보험금을. 청구하고자하는피보험자는다음의서류를제출하여야합니다 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 8 제2 항에따라보험회사가형사합의금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야 합니다. 1. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액 을장래에지급한다는내용이포함되어있어야함)( 별표21 참조) 2. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 보험회사양식)( 별표22 참조) 3. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원또는검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 5. 그밖에보험회사가필요하다고인정하는서류 < 용어풀이 > 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구 또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1 피보험자의고의 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제43 조, 제44 조에정한음주무면허 상태에서운전하던중사로를일으킨때 6 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제3 조( 보험금의비례분담 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약( 각종공제 계약을포함합니다 ) 이2 체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제항에의해계산된 각계약의비례분담액을보상책임으로지급합니다. 2 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의 합계액이형사합의금을초과한때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액 산출방식은다음과같습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 159

160 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자포함 ) 특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에자동차 ( 도로교통법에서정한자동차및원동기장치자전거를의미함 ) 을운 전하던중급격하고도우연히발생한자동차사고로타인( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다. 이하 피해자 라합니다.) 에게다음각호의 1에해당하는상해를입힌경우매사고마다피해자각각에대하여 피보험자가형사합의금으로지급한금액( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로피보험 자에게지급하여드립니다. 1. 피해자를사망하게한경우 2. 중대법규위반교통사고 로피해자가 42 일( 피해자 1 인을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을 받은경우 3. 일반교통사고 로피해자에게중상해를입혀형법제258 조제1항또는제2 항, 제268 조, 교통사고처리특례 법제3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다.) 되거나자동차손해배상보장법시행령제3 조에서정한상해급수 1 급, 2급또는 3급에해당하는부상을입힌경우 2 다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급하는조건으로 형사합의를한경우 2. 보험회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해자에게직접 지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우 3 제1항의교통사고처리지원금은피해자 1 인당아래의금액을한도로합니다 제1항제1 호의경우 : 3천만원 2. 제1항제2호의경우 42 일~69 일진단시 70 일~139 일진단시 140일이상진단시 1천만원 2천만원 3천만원 3. 제1항제3 호의경우 : 3천만원 제1 항에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제3조제2 항단서([ 별표 10] 참조) 에해당 되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 160 롯데플러스알파단체상해보험

161 5 제1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에 해당되지아니하는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제3조제2항단서중 7, 8은일반교통사고로 보지않습니다. 6 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 7 조( 보험금의지급사유 ) 제2 항의금액을한도로보상하여드립니다. 제1 항에따라보험금을. 청구하고자하는피보험자는다음의서류를제출하여야합니다 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 8 제2 항에따라보험회사가형사합의금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야 합니다. 1. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액 을장래에지급한다는내용이포함되어있어야함)( 별표21 참조) 2. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 보험회사양식)( 별표22 참조) 3. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원또는검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 5. 그밖에보험회사가필요하다고인정하는서류 < 용어풀이 > 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구 또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1 피보험자의고의 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제43 조, 제44 조에정한음주무면허 상태에서운전하던중사고를일으킨때 6 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제3 조( 보험금의비례분담 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약( 각종공제 계약을포함합니다 ) 이2 체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제항에의해계산된 각계약의비례분담액을보상책임으로지급합니다. 2 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의 롯데플러스알파단체상해보험 161

162 합계액이형사합의금을초과한때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 산출방식은다음과같습니다. 비례분담액 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자제외 ) 특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에자동차 ( 도로교통법에서정한자동차및원동기장치자전거를의미함 ) 를운 전하던중급격하고도우연히발생한자동차사고로타인( 이하 피해자 라합니다.) 에게다음각호의 1에 해당하는상해를입힌경우매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로피보험자에게지급하여드립니다. 1. 피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 를사망하게한경우 2. 중대법규위반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀및피보험자가운전하던자동차의탑 승자는제외합니다 ) 가 42 일( 피해자 1 인을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 3. 일반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀및피보험자가운전하던자동차의탑승자는제 외합니다 ) 에게중상해를입혀형법제258 조제1항또는제2 항, 제268 조, 교통사고처리특례법제3조에따라 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다.) 되거나자동차손해배상보장법시행령제3조에서정한상해 급수 1 급, 2급또는 3급에해당하는부상을입힌경우 2 다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급하는조건으로 형사합의를한경우 2. 보험회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해자에게직접 지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우 3 제1항의교통사고처리지원금은피해자 1 인당아래의금액을한도로합니다. 1. 제1항제1 호의경우 : 3천만원 2. 제1항제2호의경우 42 일~69 일진단시 70 일~139 일진단시 140일이상진단시 1천만원 2천만원 3천만원 3. 제1항제3 호의경우 : 3천만원 162 롯데플러스알파단체상해보험

163 4 5 제1 항에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제3조제2 항단서([ 별표 10] 참조) 에해당 되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 제1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에 해당되지아니하는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제3조제2항단서중 7, 8은일반교통사고로 보지않습니다. 6 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 7 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제2 항의금액을한도로보상하여드립니다. 제1 항에따라보험금을. 청구하고자하는피보험자는다음의서류를제출하여야합니다 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 8 제2 항에따라보험회사가형사합의금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야 합니다. 1. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액 을장래에지급한다는내용이포함되어있어야함)( 별표21 참조) 2. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 보험회사양식)( 별표22 참조) 3. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원또는검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 5. 그밖에보험회사가필요하다고인정하는서류 < 용어풀이 > 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구 또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제2 조( 보험금을지급하지아니하는사유) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1 피보험자의고의 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제43 조, 제44 조에정한음주무면허 상태에서운전하던중사고를일으킨때 6 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 롯데플러스알파단체상해보험 163

164 제3 조( 보험금의비례분담 ) 1 제1 조( 보험금의지급사유 ) 제1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약( 각종공제 계약을포함합니다 ) 이2 체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제항에의해계산된 각계약의비례분담액을보상책임으로지급합니다. 2 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의 합계액이형사합의금을초과한때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액 산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 자동차사고변호사선임비용 ( 약식기소제외) 특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 ( 이하 자동차운 2 전중교통사고 라합니다 ) 로타인의신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기 나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다. 이하같습니다 ) 에상해를입힘으로 써구속영장에의하여구속되었거나, 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다. 단, 약식기소는제외합 니다.) 된경우또는검사에의해약식기소되었으나법원에의해보통의심판절차인공판절차에의해재판이 진행하게된경우에는변호사선임비용을부담함으로써입은손해( 이하 변호사선임비용 이라합니다.) 를 1 사고 마다보험가입금액을한도로보험수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게지급하여드 립니다. 다만, 검사에의해약식기소되었으나피보험자가법원의약식명령에불복하여정식재판을청구한 경우에는보상하여드리지않습니다. 제1항의약식기소라함은검사가지방법원의관할사건에대하여보통의심판절차인공판절차를거치지아니 하고피고인에게벌금, 구류또는몰수의형을과하는것이타당하다고판단하여약식명령공소장에의하여 기소하는것을말합니다. 3 제1항의 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제2 조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수 자동차, 이륜자동차및자동차손해배상보장법시행령제2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹 서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기 ( 이하 6종건설기계 라 합니다 ) 를말합니다. 다만 6 종. 건설기계가작업기계로서만사용되는동안은자동차로보지않습니다 164 롯데플러스알파단체상해보험

165 4 제1 항의 자동차를운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자 ( 보험대상자 ) 가자동차운전석에. 탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다 5 제1항의 1 사고 라함은하나의자동차운전중교통사고를말하며, 1 사고 로항소심, 상소심포함하 6 여다수의소송을하였을경우그소송동안피보험자 ( 보험대상자 ) 가부담한전체변호사선임비용을합쳐서 보험가입금액을한도로보험수익자 ( 보험금을받는자, 수익자의지정이없을때에는피보험자 ( 보험대상자 )) 에게지급하여드립니다. 제1 항에서정한변호사선임비용에대하여보험금을지급할다른계약( 공제계약을포함) 이체결되어있고각 각의계약에대하여다른계약( 공제계약을포함) 이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험 자( 보험대상자 ) 가부담하는금액을초과했을때회사는이계약에따른보상책임액의상기합계액에대한비 율에따라보험금을지급합니다. 제2 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1 2 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친 경우에는보험금을지급하여드립니다. 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자 ( 보험금을받는자) 가보험금의일부를받는자인경우에는그보험 수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 3 계약자의고의 4 5 피보험자의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한 경우에는보험금을지급하여드립니다. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6 피보험자가사고를내고도주하였을때 7 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 8 9 피보험자가도로교통법제43 조, 제44 조에의한음주또는무면허상태에서운전하던중사고를일으킨때 피보험자 ( 자가용운전자를대상으로합니다 ) 가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제3 조( 보험금의청구) 보험수익자또는계약자는보험금을청구할때에는다음서류를첨부하여회사에제출하여야합니다. 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 소장, 선임한변호사가발행한세금계산서 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우는본인의 인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 롯데플러스알파단체상해보험 165

166 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 보이스피싱피해보상특별약관 제1 조( 보험금의지급사유 ) 회사는대한민국내에서보험기간중에발생한 보이스피싱 ( 전화금융사기 ) 사고 ( 이하 사고 라합니다 ) 로 피보험자가입은금전손해액에서 전기통신금융사기피해금환급에관한특별법 관련피해구제를신청후피 해구제금액을제외한실제금전손해액의 < 전화금융사기 ( 보이스피싱 ) > ( )% 를이약관에따라보상하여드립니다. 사기범이전화로피보험자 ( 보험대상자 ) 에게전화를걸어공공기관, 금융기관, 수사기관등을사칭해세금환 급, 대금연체 ( 신용카드, 이동통신이용료등), 카드도용, 카드발급, 출석요구, 거짓납치사고, 범죄연루등 을빌미로송금을요구하거나개인정보및금융정보를탈취하는수법을말합니다. < 전기통신금융사기피해금환급에관한특별법 > 전기통신금융사기의피해자에대한피해금환급을위하여사기이용계좌의채권소멸절차와피해금환급절차등 을정함으로써피해자의재산상피해를신속하게회복하는데이바지하는것을목적으로만든특별법 ( 시행) < 실제금전손해액 > 법원의판결, 경찰조사또는금융거래내역등으로입증이가능한피보험자 ( 보험대상자 ) 의금전손실액에서 전기통신금융사기피해금환급에관한특별법 관련피해구제를신청후피해구제금액을제외한실제금전 손실액를말합니다. 제2 조( 보험금청구시구비서류 ) 보험금청구시회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의 인감증명서포함 ) 3. 경찰서사건신고사실확인서 4. 전기통신금융사기피해금환급에관한특별법에의거한피해구제신청서 5. 금융감독원으로부터받은피해금결정에관한통지서 6. 피해구제금액을수령한통장사본및입급확인내역 ( 단. 피해구제를받지못한경우는제외합니다.) 7. 회사가요구하는그밖의서류 166 롯데플러스알파단체상해보험

167 제3 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는아래의사유로인해발생한비용또는손해는보상하여드리지않습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 법인인경우에는그이사또는법인의업무를집행하는그밖의기관), 수익자또는이들 의법정대리인의고의로생긴손해 2. 피보험자에게보험금을받도록하기위하여피보험자 ( 보장대상자 ) 와세대를같이하는친족이나고용인이일 으킨손해 3. 제1 조( 보험금의지급사유 ) 에명기된손해이외의일체의비용또는손해 4. 구두또는문서의의한비방, 중상에따른인격권침해 5. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의기타이들과유사한사태로생긴손해 6. 피보험자와생계를같이하고실질적으로동거하는친족에대한배상책임 7. 영업비밀, 저작권, 특허권또는이와유사한지적재산권침해 8. 대한민국외에서생성된개인정보로인한손해및대한민국외에서피보험자에게발생한금전적손해및그 로인한비용 9. 피보험자와타인간에손해배상에. 관한약정이있는경우그약정에의하여가중된손해배상책임 정이없었더라도법률규정에의하여피보험자가부담하게될배상책임은보상합니다. 10. 피보험자가입은신체적인상해, 질병또는장해, 정신적쇼크, 정신적고통또는정신장해 11. 피보험자가자발적으로제 3자에게개인정보를제공하거나노출한경우 12. 피보험자의사업또는업무관련하여발생한사고 13. 차압, 구류, 몰수, 파괴등국가또는공공단체의공권력행사 14. 보험기간이전에발생한사고나손해로인하여보험기간중에발생한손해또는비용 < 개인정보 > 그러나약 생존하는개인의신상에관한정보로서당해정보에포함되어있는성명, 주소, 생년월일또는주민등록번 호등에의해당해개인을식별할수가있는정보( 당해정보만으로특정개인을식별할수없더라도다른 정보와용이하게결합하여식별할수있는것을포함한다.) 를말합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 일상생활배상책임특별약관 제1 조( 목적) 이계약은계약자와회사사이에피보험자가법률상의배상책임을부담함으로써입은손해에대한위험을보장 하기위하여체결됩니다. 롯데플러스알파단체상해보험 167

168 제2 조( 보상하는손해) 1 회사는보험증권에기재된피보험자본인및그와동거하는배우자 ( 이하 피보험자 라합니다 ) 가이특별 약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에아래에열거한사고로피해자의신체의장해또는재물 의손해에대한법률상의배상책임을부담함으로써입은손해( 이하 배상책임손해 라합니다 ) 를이특별약 관에따라보상하여드립니다. 1. 피보험자가주거용으로사용하는보험증권에기재된주택( 부지내의동산및부동산을포함합니다 ) 의소유, 사용, 관리로인한우연한사고 2. 피보험자의일상생활 ( 주택이외의부동산의소유, 사용및관리는제외합니다 ) 로인한우연한사고 2 회사가 1 사고당보상하는손해의범위는아래와같습니다. 1. 피보험자가피해자에게지급할책임을지는법률상의손해배상금 2. 계약자또는피보험자가지출한아래의비용 가. 피보험자가제10 조( 손해방지의무 ) 제1항제1호의손해의방지또는경감을위하여지출한필요또는유익 하였던비용 나. 피보험자가제10 조( 손해방지의무 ) 제1항제2호의제3자로부터손해의배상을받을수있는그권리를지 키거나행사하기위하여지출한필요또는유익하였던비용 다. 피보험자가지급한소송비용, 변호사비용, 중재, 화해또는조정에관한비용 라. 보험증권상의보상한도액내의금액에대한공탁보증보험료. 그러나회사는그러한보증을제공할책임은 부담하지않습니다. 마. 피보험자가제11 조( 손해배상청구에대한회사의해결) 제2항및제3항의회사의요구에따르기위하여지 출한비용 제3 조( 보상하지않는손해) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 계약자, 피보험자의고의 2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의기타이들과유사한사태로생긴손해에대한배상책임 3. 지진, 분화, 홍수, 해일또는이와비슷한천재지변으로생긴손해에대한배상책임 4. 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성, 그밖의유해한특성또는이들의특 성에의한사고로생긴손해에대한배상책임 5. 제4호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염으로인한손해 핵연료물질 사용된연료를포함합니다. 핵연료물질에의하여오염된물질 원자핵분열생성물을포함합니다. 2 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 피보험자의직무수행에직접기인하는배상책임 2. 보험증권에기재된주택을제외하고피보험자가소유, 사용또는관리하는부동산에기인하는배상책임 3. 피보험자의피용인이피보험자의업무에종사중에입은신체의장해( 장해로인한사망을포함합니다 ) 에기 인하는배상책임 168 롯데플러스알파단체상해보험

169 4. 피보험자와타인간에손해배상에관한약정이있는경우그약정에따라가중된배상책임 5. 피보험자와세대를같이하는친족에대한배상책임 6. 피보험자가소유, 사용또는관리하는재물의손해에대하여그재물에대하여정당한권리를가진사람에게부담 하는손해에대한배상책임. 단, 호텔의. 객실이나객실내의동산에끼치는손해에대하여는그러하지않습니다 7. 피보험자의심신상실로인한배상책임 8. 피보험자또는피보험자의지시에따른폭행또는구타로인한배상책임 9. 항공기, 선박, 차량( 원동력이인력에의한것은제외합니다 ), 총기( 공기총은제외합니다 ) 의소유, 사용, 관 리에기인하는배상책임 10. 주택의수리, 개조, 신축또는철거공사로생긴손해에대한배상책임. 그러나통상적인유지, 보수작업으 로생긴손해에대한배상책임은보상합니다. 11. 불법행위또는폭력행위로인한배상책임 제4 조( 손해의발생과통지) 1 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을서면으로회사에알려야합니다 사고가발생하였을경우사고가발생한때와곳, 피해자의주소와성명, 사고상황및이들사항의증인이 있을경우그주소와성명 2. 피해자로부터손해배상청구를받았을경우 3. 피해자로부터손해배상책임에관한소송을제기받았을경우 계약자또는피보험자가제1항각호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해를보 상하여드리지않으며, 제1항제 3호의통지를게을리한때에는소송비용과변호사비용도보상하여드리지않 습니다. 다만, 계약자또는피보험자가상법제657 조제1항에의해보험사고의발생을회사에알린경우에는 제2 조( 보상하는손해) 제2항제1호및제2 호 다 목또는 라 목의비용에대하여보상한도액을한도로 보상하여드립니다. 제5 조( 보험금의청구) 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다. 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서 포함 ) 3. 손해배상금및그밖의비용을지급하였음을증명하는서류 4. 회사가요구하는그밖의서류 제6 조( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제5 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수받은후지 체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급하여드립니다. 또한, 지 급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가 지급보험금으로지급합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 169

170 2 회사는제1항의지급보험금이결정된후 7일이지나도록보험금을지급하지않았을때에는지체된날부터지급일까지보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 그러나피보험자의책임있는사유로지체된경우에는그해당기간에대한이자를더하여지급하지않습니다. 제7 조( 보험금등의지급한도 ) 1 회사는 1 회의보험사고에대하여다음과같이보상합니다. 이경우보상한도액과자기부담금은각각보험증 권에기재된금액을말합니다. 1. 제2 조( 보상하는손해) 제2항제1 호의손해배상금 : 보상한도액을한도로보상하되, 자기부담금이약정된경 우에는그자기부담금을초과한부분만보상합니다. 2. 제2 조( 보상하는손해) 제2항제2 호 가 목, 나 목또는 마 목의비용 : 비용의전액을보상합니다. 3. 제2 조( 보상하는손해) 제2항제2 호 다 목또는 라 목의비용 : 이비용과제1호에의한보상액의합 계액을보상한도액내에서보상합니다. 2 보험기간중발생하는사고에대한회사의보상총액은보험증권에기재된총보상한도액을한도로합니다. 제8 조( 의무보험과의관계) 1 회사는이약관에의하여보상하여야하는금액이의무보험에서보상하는금액을초과할때에한하여그초 2 과액만을보상합니다. 다만, 의무보험이다수인경우에는제9 조( 보험금의분담) 를따릅니다. 제1항의의무보험은피보험자가법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험으로서공제계약을포함합니 다. 3 피보험자가의무보험에가입하여야함에도불구하고가입하지않은경우에는그가가입했더라면의무보험에 서보상했을금액을제1 항의 의무보험에서보상하는금액 으로봅니다. 제9 조( 보험금의분담) 1 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약 에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는아래 에따라손해를보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험인경우에도같습니다. 이계약의보상책임액손해액 다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 2 3 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액( 피보험자가 가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액) 을차감한금액을손해액으로간주하여제1항에의 한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제1항에의한지급보험금결정에는 영향을미치지않습니다. 제10 조( 손해방지의무 ) 1 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는아래의사항을이행하여야합니다. 170 롯데플러스알파단체상해보험

171 2 1. 손해의방지또는경감을위하여노력하는일( 피해자에대한응급처치, 긴급호송또는그밖의긴급조치를 포함합니다 ) 2. 제3자로부터손해의배상을받을수있는경우에는그권리를지키거나행사하기위한필요한조치를취하 는일 3. 손해배상책임의전부또는일부에관하여지급( 변제), 승인또는화해를하거나소송, 중재또는조정을제 기하거나신청하고자할경우에는미리회사의동의를받는일 계약자또는피보험자가정당한이유없이제1항의의무를이행하지않았을때에는제2 조( 보상하는손해) 에 의한손해에서다음의금액을뺍니다. 1. 제1항제1호의경우에는그노력을하였더라면손해를방지또는경감할수있었던금액 2. 제1항제2호의경우에는제3자로부터손해의배상을받을수있었던금액 3. 제1항제3 호의경우에는소송비용 ( 중재또는조정에관한비용포함) 및변호사비용과회사의동의를받지 않은행위에의하여증가된손해 제11 조( 손해배상청구에대한회사의해결) 1 피보험자가피해자에게손해배상책임을지는사고가생긴때에는피해자는이약관에의하여회사가피보험자에게지급책임을지는금액한도내에서회사에대하여보험금의지급을직접청구할수있습니다. 그러나회사는피보험자가그사고에관하여가지는항변으로써피해자에게대항할수있습니다. 2 회사가제1 항의청구를받았을때에는지체없이피보험자에게통지하여야하며, 회사의요구가있으면계약자및피보험자는필요한서류증거의제출, 증언또는증인출석에협조하여야합니다. 3 피보험자가피해자로부터손해배상의청구를받았을경우에회사가필요하다고인정할때에는피보험자를대신하여회사의비용으로이를해결할수있습니다. 이경우에회사의요구가있으면계약자또는피보험자는이에협력하여야합니다. 4 계약자및피보험자가정당한이유없이제2 항, 제3항의요구에협조하지않았을때에는회사는그로인하여늘어난손해는보상하지않습니다. 제12 조( 합의절충중재소송의 협조대행 등) 1 회사는피보험자의법률상손해배상책임을확정하기위하여피보험자가피해자와행하는합의 절충 중재또는 2 소송( 확인의소를포함합니다 ) 에대하여협조하거나, 피보험자를위하여이러한절차를대행할수있습니다. 회사는피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서제1 항의절차에협조하거나대행합니다. < 보상책임을지는한도 > 동일한사고로이미지급한보험금이나가지급보험금이있는경우에는그금액을공제한액수를말합니다. 3 회사가제1 항의절차에협조하거나, 대행하는경우에는피보험자는회사의요청에따라협력해야하며 4 1. 험자가정당한이유없이협력하지않을경우에는그로말미암아늘어난손해에대해서보상하지않습니다. 회사는다음의경우에는제1 항의절차를대행하지않습니다. 피보험자가피해자에대하여부담하는법률상의손해배상책임액이보험증권에기재된보상한도액을명백하 게초과하는때 피보 롯데플러스알파단체상해보험 171

172 5 2. 피보험자가정당한이유없이협력하지않을때 회사가제1 항의절차를대행하는경우에는, 피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서, 가압류나가집 행을면하기위한공탁금을피보험자에게대부할수있으며이에소요되는비용을보상합니다. 이경우대부 금의이자는공탁금에붙여지는것과같은이율로하며, 피보험자는공탁금 ( 이자를포함합니다 ) 의회수청구 권을회사에양도하여야합니다. 제13 조( 대위권 ) 1 2 회사가보험금을지급한때( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의 권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를 침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 1. 피보험자가제3자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2. 피보험자가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여조치를하여 야하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 3 회사는제1 항, 제2 항에도불구하고. 타인을위한보험계약의경우에는계약자에대한대위권을포기합니다 4 회사는제1항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리 를취득하지못합니다. 다만, 손해가. 그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다 제14 조( 계약전알릴의무) 계약자, 피보험자또는이들의대리인은청약할때청약서 ( 질문서를포함합니다 ) 에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야합니다. 제15 조( 계약후알릴의무) 1 계약을맺은후보험의목적에아래와같은사실이생긴경우에는계약자나피보험자는지체없이서면으로 회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 1. 청약서의기재사항을변경하고자할때또는변경이생겼음을알았을때 2. 이계약에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와체결하고자할때또는이와 같은계약이있음을알았을때 3. 위험이뚜렷이변경되거나변경되었음을알았을때 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를 받은날부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 계약자또는피보험자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자또는피보험자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로등기우편등우편물 에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에는계약자또 는피보험자에게도달한것으로봅니다. 172 롯데플러스알파단체상해보험

173 제16 조( 양도) 보험의목적의양도는회사의서면동의없이는회사에대하여효력이없으며, 회사가서면동의한경우계약으 로인하여생긴권리와의무를함께양도한것으로합니다. 다만, 의무보험인경우에는회사의서면동의가없는 경우에도청약서에기재된사업을양도하였을때계약으로인하여생긴권리와의무를함께양도한것으로봅니 다. 제17 조( 사기에의한계약) 계약자, 피보험자또는이들의대리인의사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약체 결일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 제18 조( 계약의무효) 계약을맺을때에보험사고가이미발생하였을경우이계약은무효로합니다. 다만, 회사의고의또는과실로 계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지 않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험개발원이공시하는보 험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19 조( 조사) 1 회사는보험목적에대한위험상태를조사하기위하여보험기간중언제든지피보험자의시설과업무내용을 조사할수있고필요한경우에는그의개선을피보험자에게요청할수있습니다. 2 회사는제1 항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 3 회사는이계약의중요사항과관련된범위내에서는보험기간중또는회사에서정한보험금청구서류를접 수한날부터 1 년이내에는언제든지피보험자의회계장부를열람할수있습니다. 제20 조( 타인을위한계약) 1 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다. 2 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 제21 조( 계약의해지) 1 계약자는손해가발생하기전에는언제든지계약을해지할수있습니다. 다만타인을위한계약의경우에는 계약자는그타인의동의를얻거나보험증권을소지한경우에한하여계약을해지할수있습니다. 2 회사는계약자또는피보험자의고의로손해가발생한경우이계약을해지할수있습니다. 3 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이그사실을안날부터 이계약을해지할수있습니다. 1개월이내에 롯데플러스알파단체상해보험 173

174 계약자, 피보험자또는이들의대리인이제14 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또는중대한과실로 중요한사항에대하여사실과다르게알린때 2. 뚜렷한위험의변경또는증가와관련된제15 조( 계약후알릴의무) 에서정한계약후알릴의무를이행하지 않았을때 제3항제 1 호의경우에도불구하고. 다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료등을받은때부터보험금지급사유가 발생하지않고 2년이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 보험을모집한자( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았 거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로알리 지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도 계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할 수있습니다. 제3항에의한계약의해지는손해가생긴후에이루어진경우에도회사는그손해를보상하여드리지않습니 다. 그러나손해가제3항제1호및제2호의사실로생긴것이아님을계약자또는피보험자가증명한경우에 는보상하여드립니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전후 알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거 절하지않습니다. 제22 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 자원봉사활동중배상책임특별약관 제1 조( 보상하는손해) 1 회사는보험기간중에피보험자가자원봉사활동중에생긴우연한사고로인하여타인의신체의장해또는재 2 물의없어짐, 훼손혹은망가짐에따른법률적인배상책임을부담함으로써입은손해를이약관에따라보상 하여드립니다. 제1 항의 자원봉사활동중 이라함은아래의경우를말합니다. 1. 자원봉사활동 ( 정규활동, 특별활동을포함하며이하같습니다 ) 에직접참여중인때 2. 자원봉사활동시작전또는종료후에활동장소에있는동안 3. 자원봉사활동을위한활동장소와피보험자의주소지와의통상적인경로통행중 3 회사가보상하는손해의범위는아래와같습니다. 1. 피보험자가피해자에게지급한법률상손해배상금 2. 피보험자가지출한아래의비용 174 롯데플러스알파단체상해보험

175 가. 피보험자가제10 조( 손해방지의무 ) 제1항제1호의방법을조사하여구하기위하여지출한필요또는유익 하였던비용. 나. 피보험자가제10 조( 손해방지의무 ) 제1항제2호의조치를취하기위하여지출한필요또는유익하였던비용 다. 피보험자가지급한소송비용, 변호사비용, 중재, 화해또는조정에관한비용 라. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 상의보상한도액내의금액에대한공탁보증보험료. 그러나회사는그러한보증을 제공할책임은부담하지않습니다. 마. 피보험자가제11 조( 손해배상청구에대한회사의해결) 제2항및제3항의회사에요구에따르기위하여 지출한비용 제2 조( 보상하지아니하는손해) 회사는아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 계약자나피보험자의고의 2. 보험수익자 ( 이하 수익자 라합니다 ) 의고의. 그러나그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수 익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른수익자에게지급합니다. 3. 지진, 분화, 해일또는이와비슷한천재지변 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타이들과유사한사태 5. 핵연료물질 ( 사용이끝난연료를포함합니다. 이하같습니다 ) 또는핵연료물질에의하여오염된물질( 원 자핵분열생성물을포함합니다 ) 의방사성, 폭발성또는그밖의유해한특성에의한사고 6. 제5호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염 7. 피보험자와타인간에손해배상에관한약정이있는경우, 그약정에따라가중된배상책임 8. 피보험자와세대를같이하는친족( 민법제777 조( 별표 20 관련법규참조) 규정의범위와같습니다 ) 에대 한배상책임 9. 피보험자가소유, 사용또는관리하는재물이손해를입었을경우에그재물에대하여정당한권리를가진 사람에게부담하는손해에대한배상책임 10. 피보험자의심신상실로인한배상책임 11. 피보험자또는피보험자의지시에따른폭행또는구타로인한배상책임 12. 항공기, 선박, 차량( 원동력이인력에의한것을제외합니다 ), 총기( 공기총은제외합니다 ) 의소유, 사용또 는관리로인한배상책임 제3 조( 보험금등의지급한도 ) 1 회사는 1 회의보험사고에대하여다음과같이보상합니다. 이경우보험가입금액과자기부담금은각각보험 증권에기재된금액을말합니다. 1. 제1 조( 보상하는손해) 제3항제1 호의손해배상금 : 보험가입금액 ( 보상한도액 ) 을한도로보상하되, 자기부담 금이약정된경우에는그자기부담금을초과한부분만보상합니다. 2. 제1 조( 보상하는손해) 제3항제2 호 가 목, 나 목또는 마 목의비용 : 비용의전액을보상합니다. 3. 제1 조( 보상하는손해) 제3항제2 호 다 목또는 라 목의비용 : 이비용과제1호에의한보상액의합 계액을보험가입금액 ( 보상한도액 ) 의한도내에서보상합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 175

176 2 회사가제1항에의하여보상을한경우에는보험가입금액에서그보상액을뺀잔액을나머지보험기간에대 한보험가입금액으로합니다. 제4 조( 계약전알릴의무) 계약자, 피보험자또는이들의대리인은청약시청약서 ( 질문서를포함합니다 ) 에서질문한사항에대하여알고 있는사실을반드시사실대로알려야합니다. 제5 조( 계약후알릴의무) 1 계약을맺은후보험의목적에아래와같은사실이생긴경우에는계약자나피보험자는지체없이서면으로 회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 1. 청약서의기재사항을변경하고자할때또는변경이생겼음을알았을때 2. 이계약에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와체결하고자할때또는이와 같은계약이있음을알았을때 3. 위험이뚜렷이변경되거나변경되었음을알았을때 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를 3 받은날부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자가알리지 않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로등기우편방법에의해계약자에게알린사항은일반 적으로도달에필요한시일이지난때에는계약자에게도달한것으로봅니다. 제6 조( 계약의해지) 1 2 계약자는손해가발생하기전에는언제든지계약을해지할수있습니다. 다만, 타인을위한계약의경우에는 계약자는그타인의동의를얻거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 를소지한경우에한하여계약을해지할수있습 니다. 회사는계약자또는피보험자 ( 법인인경우에는그이사또는법인의업무를집행하는그밖의기관) 의고의 로손해가발생한경우이계약을해지할수있습니다. 3 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이그사실을안날부터 4 이계약을해지할수있습니다. 1개월이내에 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이제4 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또는중대한과실로 중요한사항에대하여사실과다르게알린때. 2. 뚜렷한위험의변경또는증가와관련된제5 조( 계약후알릴의무) 에서정한계약후알릴의무를이행하지 아니하였을때 제3항제 1 호의경우에도불구하고. 다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 176 롯데플러스알파단체상해보험

177 5 4. 보험을모집한자( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자에게고지할기회를부여하 지아니하였거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에 대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다 하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는그 러하지않습니다. 제3항에의한계약의해지는손해가생긴후에이루어진경우에도회사는그손해를보상하여드리지않습니 다. 손해가제3항제1호및제2호의사실로생긴것이아님을계약자또는피보험자가증명한경우에는보상 하여드립니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전후 알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거 절하지않습니다. 제7 조( 타인을위한계약) 1 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하 며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를 제기할수없습니다. 2 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한 때에는계약자는그타인의권리를해하지아니하는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 제8 조( 사기에의한계약) 계약자, 피보험자또는이들의대리인의사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약체 결일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 제9 조( 손해의발생과통지) 1 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을서면으로회사에알려야합 2 니다. 1. 사고가발생하였을경우사고가발생한때와곳, 피해자의주소와성명, 사고상황및이들사항의증인이있 을경우그주소와성명 2. 피해자로부터손해배상청구를받았을경우 3. 피해자로부터손해배상책임에관한소송을제기받았을경우 계약자또는피보험자가제1항각호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해를보 상하여드리지아니하며, 제1항제3호의통지를게을리한때에는소송비용과변호사비용도보상하여드리지 않습니다. 제10 조( 손해방지의무 ) 1 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는아래의사항을이행하여야합니다. 1. 손해의방지또는경감을위하여노력하는일( 피해자에대한응급처치, 긴급호송또는그밖의긴급조치를포함합니다 ) 롯데플러스알파단체상해보험 177

178 2 2. 제3자로부터손해의배상을받을수있는경우에는그권리를지키거나행사하기위한필요한조치를취하 는일 3. 손해배상책임의전부또는일부에관하여지급( 변제), 승인또는화해를하거나소송, 중재또는조정을제 기하거나신청하고자할경우에는미리회사의동의를받는일 계약자또는피보험자가정당한이유없이위제1항의의무를이행하지아니하였을때에는제1 조( 보상하는 손해) 에의한손해에서다음의금액을뺍니다. 1. 제1항제1호의경우에는그노력을하였더라면손해를방지또는경감할수있었던금액 2. 제1항제2호의경우에는제3자로부터손해의배상을받을수있었던금액 3. 제1항제3 호의경우에는소송비용 ( 중재또는조정에관한비용포함) 및변호사비용과회사의동의를받지 아니한행위에의하여증가된손해 제11 조( 손해배상청구에대한회사의해결) 1 피보험자가피해자로부터손해배상책임을지는사고가생긴때에는피해자는이특별약관에의하여회사가피보험자에게지급책임을지는금액한도내에서회사에대하여보험금의지급을직접청구할수있습니다. 그러나회사는피보험자가그사고에관하여가지는항변으로써피해자에게대항할수있습니다. 2 회사는제1 항의청구를받았을때에는지체없이피보험자에게통지하여야하며, 회사의요구가있으면계약자및피보험자는필요한서류증거의제출, 증언또는증인출석에협조하여야합니다. 3 피보험자가피해자로부터손해배상의청구를받았을경우에회사가필요하다고인정할때에는피보험자를대신하여회사의비용으로이를해결할수있습니다. 이경우회사의요구가있으면계약자및피보험자는이에협력하여야합니다. 4 계약자및피보험자가정당한이유없이제2 항, 제3항의요구에협조하지아니한때에는회사는그로인해늘어난손해는보상하여드리지않습니다. 제12 조( 보험금의지급) 1 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다 보험금청구서 2. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 3. 손해배상금및그밖의비용을지급하였음을증명하는서류 4. 회사가요구하는그밖의서류 회사는제1항에따른보험금청구를받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급하여드립니다. 그러나지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때 에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 회사는제2항의지급보험금이결정된후 7일이지나도록보험금을지급하지아니하였을때에는늦어진날로 부터지급일까지보험개발원이매월공시하는 1년만기정기예금이율을연단위복리로계산한금액을지급합 니다. 그러나. 피보험자의책임있는사유로늦어진경우에는그러하지않습니다 178 롯데플러스알파단체상해보험

179 제13 조( 보험금의분담) 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약 에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사 는이계약에의한보상책임액의전기합계액 ( 각각산출한보상책임액의합계액 ) 에대한비율에따라손해를 보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험인경우에도같습니다. 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액( 피보험자가 가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액) 을차감한금액을손해액으로간주하여제1항에의 한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제1항에의한지급보험금결정에는 영향을미치지않습니다. 제14 조( 중대사유로인한해지) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자또는피보험자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자또는피보험자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는 증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미 치지않습니다. 2 회사가제1항에따라계약을 32 ( 해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고보통약관제 환급) 제1 항에의하여보험료를돌려드립니다. 조보험료의 제15 조( 합의절충중재소송의 협조대행 등) 1 2 회사는피보험자의법률상손해배상책임을확정하기위하여피보험자가피해자와행하는합의 절충 중재또는 소송( 확인의소를포함합니다 ) 에대하여협조하거나, 피보험자를위하여이러한절차를대행할수있습니다. 회사는피보험자에대하여보상책임을지는한도( 동일한사고로이미지급한보험금이나가지급보험금이있는 경우에는그금액을공제한액수를말하며, 이하같습니다 ) 내에서제1 항의절차에협조하거나대행합니다. 3 회사가제1 항의절차에협조하거나, 대행하는경우에는피보험자는회사의요청에따라협력해야하며 자가정당한이유없이협력하지아니하는경우에는그로말미암아늘어난손해에대해서보상하지않습니다. 회사는다음의경우에는제1 항의절차를대행하지않습니다. 피보험 피보험자가피해자에대하여부담하는법률상의손해배상책임액이보험증권에기재된보험가입금액을명백 하게초과하는때 2. 피보험자가정당한이유없이협력하지아니하는때 회사가제1 항의절차를대행하는경우에는, 피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서, 가압류나가집 행을면하기위한공탁금을피보험자에게대부할수있으며이에소요되는비용을보상합니다. 이경우대부 금의이자는공탁금에붙여지는것과같은이율로하며, 피보험자는공탁금 ( 이자를포함합니다 ) 의회수청구 권을회사에양도하여야합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 179

180 제16 조( 대위권 ) 1 2 회사가보험금을지급한때( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의 권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를 침해하지아니하는범위내에서그권리를가집니다. 1. 피보험자가제3자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2. 피보험자가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리의행사및보전에관하여필요한조치를하여야 하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 3 회사는제1 항, 제2 항에도불구하고. 타인을위한보험계약의경우에는계약자에대한대위권을포기합니다 제17 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관 ( 단, 보통약관제2 관보험금의지급은제외합니다 ) 를따릅니다. 사망보험금보상제외특별약관 제1 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제3 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제1호에정한규정에도불구하고이특별약관에따라보상 하여드리지않습니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 후유장해보험금보상제외특별약관 제1 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제3 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제2호에정한규정에도불구하고이특별약관에따라보상 하여드리지않습니다. 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 180 롯데플러스알파단체상해보험

181 상해위험보상제외특별약관 제1 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는보통약관제3 조( 보험금의종류및지급사유 ) 지않습니다. 에정한규정에도불구하고이특약에따라보상하여드리 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. ( ) 보험금보상제외추가특별약관 제1 조( 보험금을지급하지않는사유) 회사는 ( ). 에정한규정에도불구하고이특약에따라보상하여드리지않습니다 제2 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은 ( ) 특별약관을따릅니다. 전자서명특별약관 제1 조( 적용대상 ) 이특별약관은전자서명을포함한전자문서작성및제공에대한사전동의 ( 사전동의서를통한동의) 를받은보 험계약에적용됩니다. 제2 조( 특별약관의체결및효력) 1 이특별약관은보통약관 ( 다른특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보통약관 이 2 라합니다 ) 을체결할때. 계약자의청약과회사의승낙으로보통약관에부가하여이루어집니다 이특별약관을통하여전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는제2조제3 호에따른공인전자서명 ( 이하 전자서명 이라합니다 ) 으로계약을청약할수있으며, 이경우보통약관제3 조( 약관교부및설명의무등) 제2 항에도. 불구하고전자서명은자필서명과동일한효력을갖는것으로합니다 제3 조( 약관교부의특례) 1 계약자가동의하는경우상품설명서, 보험약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본) 등( 보험증권은제외하 며, 이하 보험계약안내자료 라합니다 ) 을광기록매체및전자우편등전자적방법으로교부하고, 계약자 또는그대리인이보험계약안내자료를수신하였을때에는당해문서를드린것으로봅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 181

182 2 계약자가보험계약안내자료에대하여전자적방법의수신을원하지않는경우에는청약한날로부터 5영업일 이내에보험계약안내자료를우편등의방법으로계약자에게드립니다. 제4 조( 보험계약자의알릴의무 ) 1 계약자가제3 조( 약관교부의특례) 제1항에정한방법으로보험계약안내자료를수신하고자하는경우계약을 청약할때보험계약안내자료를수신할전자우편 ( 이메일 ) 주소를지정하여회사에알려야합니다. 2 제1 항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소가변경되거나사용정지된경우에는그사실을지체없이회사에알 려야합니다. 3 제1항또는제2 항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지아니한경우에는회 사가알고있는최근의전자우편 ( 이메일 ) 주소로보험계약안내자료를교부함으로써회사의보험계약안내자 료제공의무를다한것으로보며, 전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지아니하여발생하 는불이익은계약자가부담합니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. 단체계약특별약관 제1 조( 계약의적용범위) 1 피보험자가다음중한가지의단체에소속되어야하며, 단체를대표하여계약자로된자가단체보험계약상의 모든권리, 의무를행사할수있어야합니다. 1. 제1종단체 동일한회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합등 5 인이상의근로자를고용하고있는단체. 다만, 사업 장, 직제, 직종등으로구분되어. 있는경우의단체소속여부는관련법규등에서정하는바에따릅니다 2. 제2종단체 비영리법인단체또는변호사회, 의사회등동업자단체로서 5인이상의구성원이있는단체 3. 제3종단체 그밖에단체의구성원을확정시킬수있고계약의일괄적인관리가가능한단체로서 있는단체 5인이상의구성원이 2 제1항의대상단체에소속된자로서동일한보험계약을체결한 5인이상의피보험자로피보험단체를구성하여 야하며, 단체구성원의일부만을. 대상으로가입하는경우에는다음의조건을모두충족하여야합니다 1. 단체의내규에의한복지제도로서노사합의에의하며, 보험료의일부를단체또는단체의대표자가부담하 여야합니다. 2. 제1항제2호및제3호에해당하는단체는내규에의해단체의대표자와보험회사가협정에의해체결하여야 합니다. 182 롯데플러스알파단체상해보험

183 제2 조( 상법제735 조3 의적용) 1 제1 조의, 단체가피보험자를확정할수있고계약의일괄적관리가가능하며 규약에따라계약을체결하는 경우피보험자의서면에의한동의를얻지않아도되며, 계약자에게만보험증권을드릴수있습니다. 2 제1 항의, 규약은보험의종류및일괄가입에관한사항이포함되어야하며 동의또는협의를통하여피보험 자들의의사가규약에반영될수있어야합니다. 다만, 보험수익자를계약자등피보험자의이해에반하는 자로지정하는경우에는해당내용이규약에반영되어야하며, 반영되지않은경우에는별도피보험자의동 의를받아야합니다. 3 보험회사는계약자를통해단체의규약이제2 항을충족하고있는지확인을해야하며, 계약자는이에협조 하여야합니다. 제3 조( 단체요율의적용) 1 제1 조의단체는단체요율을적용할수있습니다. 다만, 제3종단체는구성원이명확하고위험의동질성이확 보되어야합니다. 2 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는대상단체의위험과피보험단체의위험의동질성이유지 되어야합니다. 제4 조( 보험의목적의증가감소또는교체) 1 계약을맺은후보험의목적을증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자는지체없이 서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 2 이계약기간중보험의목적감소의경우는당해보험의목적의계약은해지된것으로하며새로이증가또 3 4 는교체되는보험의목적의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고, 이로인하여발생되는추가또는 환급보험료는일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 회사는제1항및제2항을위반하였을경우에새로이증가또는교체되는해당보험의목적에대하여는보상 하여드리지아니합니다. 제1항에따라보험의목적이교체되는경우에는보험의목적교체전계약과동일한보장조건및인수기준에 따라가입될수있으며, 보험의목적교체시점부터잔여보험기간 ( 보험의목적교체전계약의보험기간만료 일) 까지보상하여드립니다. 제5 조( 개별계약으로의전환) 1 피보험자가퇴직등의사유로인하여피보험단체에서탈퇴하는경우피보험자가보험료의일부를부담한경 우에한하여탈퇴일로부터 1개월이내에계약자또는피보험자는회사의승낙을얻어개별계약으로전환할 수있으며, 이경우피보험자는개별계약의계약자가됩니다. 2 제1 항에따라개별계약으로전환시에는, 전환후피보험자의보험기간은이계약의남은기간으로하고 인하여발생하는추가또는환급되는보험료는보험료및책임준비금산출방법서에서정한바에따라일단위 로계산하여받거나돌려드립니다. 이로 롯데플러스알파단체상해보험 183

184 제6 조( 보험증권의발급) 1 회사는보험계약자에게보험증권을드려야하고, 그약관의주요한내용을알려드립니다. 2 보험계약자의요청이있을경우, 개별피보험자에게는가입증명서를발급하여드립니다. 제7 조( 적용상의특칙) 계약자가아닌단체의소속원이보험료전부또는일부를부담하는경우에는그소속원이계약자로서의권리를 행사할수있습니다. 제8 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 단체계약보험료정산추가특별약관 제1 조 ( 보험료의정산) 1 2 회사는단체계약특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 제2 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제2항에 도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는특별약관제2 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지 라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조 ( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제3 조 ( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약체결일이전 1월동안 1 일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제4 조 ( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기 간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제5 조 ( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감을기초로다음과같이정산합니다. 184 롯데플러스알파단체상해보험

185 1. 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약 이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를 효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의 3. 서류를열람할수있습니다. 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시 산출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 제6 조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 상품다수구매자보험계약특별약관 제1 조( 적용범위 ) 1 이특별약관은상품판매자가자기의관리하에운영, 유지되는상품구매자다수를피보험자로하여계약을 체결하는경우에적용합니다. 2 제1항의총피보험자수는 100 인이상이어야합니다. 3 제1 항의상품구매자란각종재화, 용역및서비스의구매자를말합니다. 제2 조( 보험계약자 ) 이특별약관의보험계약자는제1 조( 적용범위 ) 의상품구매자다수를대표하여계약상의모든권리, 할수있어야합니다. 의무를행사 제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 1 보험계약을맺은후피보험자를증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자는지체없이 서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 2 이계약기간중피보험자감소의경우는당해피보험자의계약은해지된것으로하며새로이증가또는교체 3 4 되는피보험자의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고, 이로인하여발생되는추가또는환급보험 료는일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 제1항및제2항을위반하였을경우회사는새로이증가또는교체되는해당피보험자에대하여는보상하여 드리지않습니다. 제1항에따라피보험자가교체되는경우에는피보험자교체전계약과동일한보장조건및인수기준에따라 가입될수있으며, 피보험자교체시점부터잔여보험기간 ( 피보험자교체전계약의보험기간만료일 ) 까지보 상하여드립니다. 롯데플러스알파단체상해보험 185

186 제4 조( 보험료의환급) 계약자의책임있는사유로계약을해지하는경우에는보통약관제32 조( 보험료의환급) 의규정에도불구하고이 미경과한기간에대하여단기요율로계산한보험료를뺀잔액을돌려드립니다. 제5 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는상품다수구매자보험계약특별약관 ( 이하 특별계약 이라합니다 ) 제3 조( 피보험자의증가, 감소또 는교체) 제2 항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는특별약관제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지 라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약자는보험계약기간중의예상피보험자수를회사에제출하여야하며, 제출된인원수에정 해진보험요율을적용하여계산합니다. 제3 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기 간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제4 조( 보험료의정산방법 ) 1 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약 이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를효 력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서 류를열람할수있습니다. 3 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시산 출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 186 롯데플러스알파단체상해보험

187 제5 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 ( Ⅱ) 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는상품다수구매자보험계약특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 제3 조( 피보험자의증가, 감소또 는교체) 제2 항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는특별약관제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지 라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약자는보험계약기간중의예상피보험자수를회사에제출하여야하며, 제출된인원수에정 해진보험요율을적용하여계산합니다. 제3 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산 기간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제4 조( 보험료의정산방법 ) 1 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계 약자는계약이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요 한서류를효력상실또는해지즉시회사에제출해야합니다. 2 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서 류를열람할수있습니다. 3 회사는계약자로부터정산기간동안의피보험자수를통지받아매정산기간종료후실제보험료를아래와같 이산출한후위제2 조의예치보험료와의차액을받거나돌려드립니다. 다만, 실제보험료는예치보험료의 2/3 을밑돌수없습니다. ( 정산기간시작시피보험자수 + 정산기간만료시피보험자수 ) 인당보험료 = 2 실제보험료 롯데플러스알파단체상해보험 187

188 제5 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 단체취급특별약관 제1 조( 계약의적용범위 ) 1 이특별약관은아래에정한단체를제외한 5 인이상의단체를대상으로하는계약( 이하 단체취급계약 ) 을체결하는경우에한하여적용합니다. 1. 제1종단체 동일한회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합등 5 인이상의근로자를고용하고있는단체. 다만, 사업 장, 직제, 직종등으로구분되어. 있는경우의단체소속여부는관련법규등에서정하는바에따릅니다 단, 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는대상단체의위험과피보험단체의위험의동질성이 유지되고단체의내규에의한복지제도로서노사합의에의하며, 이경우보험료의일부를단체또는단체의 대표자가부담하여야합니다 2. 제2종단체 비영리법인단체또는변호사회, 의사회등동업자단체로서 5인이상의구성원이있는단체 단, 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는대상단체의위험과피보험단체의위험의동질성이 유지되고단체구성원과단체또는단체대표자의합의에의하며내규에의해단체의대표자와보험회사가협 정에의해체결하여야합니다. 이. 경우보험료의일부를단체또는단체의대표자가부담하여야합니다 3. 제3종단체 그밖에단체의구성원이명확하고위험의동질성이확보되어계약의일괄적인관리가가능한단체로서 이상의구성원이있는단체 단, 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는대상단체의위험과피보험단체의위험의동질성이 유지되고단체구성원과단체또는단체대표자의합의에의하며내규에의해단체의대표자와보험회사가협 정에의해체결하여야합니다. 이. 경우보험료의일부를단체또는단체의대표자가부담하여야합니다 4. 상품다수구매자단체 상품판매자가자기의관리하에운영, 유지되는상품구매자 ( 각종재화, 용역및서비스의구매자를말합니 다) 다수를피보험자로하는 100인이상의단체 5인 제2 조( 계약자 ) 이특별약관의계약자는제1 조( 계약의적용범위 ) 의단체를대표하는보험계약상의모든권리, 있어야합니다. 의무를행사할수 제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 1 계약을맺은후피보험자를증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는지체없이서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 188 롯데플러스알파단체상해보험

189 2 이계약기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 감소의경우는당해피보험자 ( 보험대상자 ) 의계약은해지된것으로하 3 4 며새로이증가또는교체되는피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고, 이로 인하여발생되는추가또는환급보험료는일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 제1항및제2 항을( 위반하였을 ) 경우회사는새로이증가또는교체되는해당피보험자보험대상자에대하여 는보상하여드리지아니합니다. 제1항에따라피보험자가교체되는경우에는피보험자교체전계약과동일한보장조건및인수기준에따라 가입될수있으며, 피보험자교체시점부터잔여보험기간 ( 피보험자교체전계약의보험기간만료일 ) 까지보 상하여드립니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 단체취급보험료정산추가특별약관 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는단체취급특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제2항에 도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는특별약관제3 조( 피보험자의증가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지 라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자 ( 보험대상자 ) 의. 명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다 제3 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약체결일이전 1월동안 1 일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제4 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산 기간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 롯데플러스알파단체상해보험 189

190 제5 조( 보험료의정산방법 ) 1 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계 약자는계약이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요 한서류를효력상실또는해지즉시회사에제출해야합니다. 2 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서 류를열람할수있습니다. 3 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시산 출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 제6 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 보험료분납특별약관 제1 조( 보험료의분납) 이특별약관에따라계약자는보험료를 ( ) 회에나누어회사에납입합니다. 제2 조( 나눠내는보험료의납입) 1 계약자는나눠내는보험료를다음과같이그정한날짜까지납입하여야합니다 년계약 가. 2 회분납 : 제1 회분납 (70%), 년월일계약을체결할때납입 190 롯데플러스알파단체상해보험 제2 회분납 (30%), 년월일납입 나. 4 회분납 : 제1 회분납 (40%), 년월일계약을체결할때납입 제2 회분납 (30%), 년월일납입 제3 회분납 (15%), 년월일납입 제4 회분납 (15%), 년월일납입 다. 12 회분납 : 12 회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다 년계약 제1 회분납, 년월일계약을체결할때납입 제2 회이후, 매월일납입 가. 2 회분납 : 2 회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다. 제1 회분납, 년월일납입 제2 회분납, 년월일납입 나. 24 회분납 : 24 회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다. 제1 회분납, 년월일계약을체결할때납입 제2 회이후, 매월일납입

191 3. 3 년계약 가. 3 회분납 : 3 회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다. 제1 회분납, 년월일납입 제2 회분납, 년월일납입 제3 회분납, 년월일납입 나. 36 회분납 : 36 회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다. 제1 회분납, 년월일계약을체결할때납입 제2 회이후, 매월일납입 2 위제1 항에도불구하고, 매월새로이증가된피보험자의나눠내는보험료및납입기일은다음과같이정합니 다. 1. 개별피보험자의보험기간이각각 1 년( 또는 2 년, 3 년) 인계약의경우 : 매월새로이증가된피보험자의보험기간에해당하는 1 년( 또는 2 년, 3 년) 간의보험료를제1항에따라산출 하며, 다른약정이없으면초회보험료를피보험자추가가입시납입합니다. 2. 개별피보험자의보험기간의종기가최초의보험계약과일치하는경우 : 매월새로이, 증가된피보험자의보험기간은이계약의남은보험기간으로하여 잔여보험기간에해당하는 보험료를일단위로산출합니다. 다른약정이없으면피보험자추가가입시보험료를일시납으로납입합니 다. 3 보험기간동안이계약의보험요율이변경된경우라도이특별약관에따라납입하는분납보험료는변경적용하 지않습니다. 다만, 보통약관제14 조( 상해보험계약후알릴의무) 에따라보험료가변경된경우에는예외로 합니다. 제3 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 단체포괄계약특별약관 제1 조( 적용범위 ) 1 이단체포괄계약특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은단체계약특별약관제1 조( 적용범위 ) 제1항에 정한단체로서동일한성격을갖는둘이상의단체가모여공동으로계약을체결하는경우에적용합니다. 2 제1 항의경우총피보험자 ( 보험대상자 ) 수는 5 인이상이어야합니다. 제2 조( 계약자 ) 이특별약관에서의계약자는제1 조( 적용범위 ) 의단체들이지정한자로서계약상의모든권리, 간접으로행사할수있어야합니다. 의무를직접또는 롯데플러스알파단체상해보험 191

192 제3 조( 피보험자수의산정) 이특별약관하에서의피보험자수는이계약에부보된총피보험자수로하며이를기준으로단체계약의유형에 따른할인율을적용합니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. 지정대리청구서비스특별약관 제1 조( 적용대상 ) 이특별약관 ( 이하 특약 ) 은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한보통약관및특별약관에적용됩 니다. 제2 조( 특약의체결및소멸) 1 이특약은보험계약자의청약( 請約 ) 과보험회사의승낙( 承諾 ) 으로부가되어집니다. ( 이하보험계약자는 계 약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제1 조( 적용대상 ) 의보험계약이해지( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게되는경우에는 이특약은더이상효력을가지지않습니다. 제3 조( 지정대리청구인의지정) 1 보험계약자는보통약관또는특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를 대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의 1에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정( 제4 조에의한변경지정포함) 할수있습니다. 다만, 지정대리청 구인은보험금청구시에도다음각호의 1 에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의 배우자 2. 피보험자와 3 동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 촌이내의친족 2 제1 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제1 조( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는 이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제4 조( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등) 이경우회사는변경지정을서 192 롯데플러스알파단체상해보험

193 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 서포함 ) 본인이아니면본인의인감증명 제5 조( 보험금지급등의절차) 1 지정대리청구인은제6 조( 보험금청구시구비서류 ) 에정한구비서류및제1 조( 적용대상 ) 의보험수익자가보험 금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제1 조( 적용 대상) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하 지않습니다. 제6 조( 보험금의청구) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제7 조( 준용규정 ) 이특약에서정하지아니한사항에대하여는보통약관및해당특별약관의규정을따릅니다. 단체피보험자지위유지특별약관 제1 조( 피보험자지위의유지) 1 피보험자가피보험단체에서탈퇴하더라도회사는보통약관제21 조( 계약내용의변경등) 에도불구하고피보험 자의지위를이보험의종기까지연장하여드립니다. 다만, 사망으로인한퇴직등지위유지가불가능한경 우에는제외합니다. 2 이특별약관은아래의조건을모두충족하는경우에한하여적용합니다. 1. 피보험단체는단체계약특별약관제1 조( 계약의적용범위) 제1 항에해당하는단체이어야합니다. 2. 보험종기까지. 잔여기간에대한보험료를계약자가모두부담하여야합니다 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 193

194 단체피보험자지위유지보험료정산추가특별약관 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제2 항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험 자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제3 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약체결일이전 1월동안 1 일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제4 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기 간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제5 조( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감( 단, 피보험자가 ) 피보험단체에서단체피보험자로서지위를유지한경우를제외함을 기초로다음과같이정산합니다. 1. 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약 이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를 효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의 3. 서류를열람할수있습니다. 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시 산출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 194 롯데플러스알파단체상해보험

195 제6 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 가족종합특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 1 회사는이특별약관에의하여보험증권 ( 또는피보험자의명부) 에기재된피보험자본인( 이하 본인 이라합 2 3 니다) 및보험증권 ( 또는피보험자의명부) 에기재된피보험자의가족을보통약관 ( 해당특별약관을포함합니 다) 에서의피보험자로합니다. 제1 항의가족이라함은아래의사람을말합니다. 1. 본인의배우자 ( 이하 배우자 라합니다.) 2. 본인의부모및배우자의부모 3. 본인의자녀 4. 본인의형제, 자매및배우자의형제, 자매 제2 항의본인과. 본인이외의피보험자와의관계는사고발생당시의관계를말합니다 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. 가족종합보험료정산추가특별약관 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제2 항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험 자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 195

196 제3 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약체결일이전 1월동안 1 일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제4 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기 간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제5 조( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감( 단, 피보험자가 ) 피보험단체에서단체피보험자로서지위를유지한경우를제외함을 기초로다음과같이정산합니다. 1. 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약 이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를 효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의 3. 서류를열람할수있습니다. 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시 산출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 제6 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 가족계약특별약관 제1 조( 피보험자의범위) 1 회사는이특별약관에의하여보험증권 ( 또는피보험자의명부) 에기재된피보험자본인( 이하 본인 이라합 2 3 니다) 및보험증권 ( 또는피보험자의명부) 에기재된피보험자의가족을보통약관 ( 해당특별약관을포함합니 다) 에서의피보험자로합니다. 제1 항의가족이라함은아래의사람을말합니다. 1. 본인의배우자 2. 본인과생계를같이하는본인및배우자의부모 3. 본인과생계를같이하는미혼자녀 제2 항의본인과. 본인이외의피보험자와의관계는사고발생당시의관계를말합니다 196 롯데플러스알파단체상해보험

197 제2 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 가족계약보험료정산추가특별약관 제1 조( 보험료의정산) 1 2 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제2항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제2 항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 회사는단체계약특별약관제4 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3 항, 상품다수구매자보험계약특 별약관제3 조( 보험의목적의증가, 감소또는교체) 제3항또는단체취급특별약관제3 조( 보험의목적의증 가, 감소또는교체) 제3항에도불구하고보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험 자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제2 조( 피보험자의명부) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우에는이에따라야합니다. 제3 조( 예치보험료 ) 예치보험료는보험가입시점의피보험자의명부에따라산출합니다. 단, 보험가입시점의피보험자명부를확정 할수없을경우계약체결일이전 1월동안 1 일평균인원수에정해진보험요율을적용하여계산합니다. 제4 조( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기 간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매3 개월, - 매6 개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제5 조( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감( 단, 피보험자가 ) 피보험단체에서단체피보험자로서지위를유지한경우를제외함을 기초로다음과같이정산합니다. 1. 계약자는매월 ( ) 일까지. 전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다그러나계약 이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를 효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의 서류를열람할수있습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 197

198 3. 회사는매보험료정산기간종료와동시에위에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와계약체결시 산출한예치보험료를비교하여그차액을정산합니다. 제6 조( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다. 보험기간설정에관한특별약관 제1 조( 적용범위 ) 이특별약관은새로이증가되는피보험자의보험기간을정하는경우에적용합니다. 제2 조( 보험기간 ) 이특별약관에따라계약기간중에새로이증가된피보험자의보험기간은계약자가요청하는기간으로합니다. 제3 조( 보험료의납입) 1 계약자는새로이증가된피보험자에대하여일단위로계산된추가보험료를납입하여야합니다. 2 새로이증가된피보험자의보험기간이시작된후라도다른약정이없으면추가보험료를받기전에생긴손 해는보상하여드리지않습니다. 제4 조( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관및특별약관을따릅니다 198 롯데플러스알파단체상해보험

199 별표 1 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상 태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타 나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손 상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된 상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만 5 치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이년 이상인경우해당장해지급률의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추( 등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리손가락발가락흉복부장기 및비뇨생식기신경계정신행동의 13 개부위를말하며, 이를 각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌우의 눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의 장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙 으로한다. 그러나. 각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을 연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관 여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계정신행동 장해의경우 1 개호( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가 로기재하여야한다. 롯데플러스알파단체상해보험 199

200 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 장해의분류 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수 있는경우( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범 위) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시 ( 두눈으로하나의사물을보는것) 에서 복시( 물체가둘로보이거나겹쳐보임) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절 력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막( 검은자위) 이완전 히덮이지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을 때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상( 추한모습) 이가산된다. 이경우눈 동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상( 추 한모습) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상( 추한모습) 으로지급률을가산한다. 200 롯데플러스알파단체상해보험

201 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상( 추한모습) 장해를포함하여장해를평가 한것으로보고추상( 추한모습) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상( 추한모습) 은두가지장 해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후 순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말 한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에 다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평 가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상( 추한모습) 장해로평가한다. 롯데플러스알파단체상해보험 201

202 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은 경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상( 추한모습) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하( 삼킴) 운동 등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우 를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등) 외는 섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등) 은섭취할수있으나 이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 202 롯데플러스알파단체상해보험

203 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음을할수없게된경 우를말한다. 1 양순음 / 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치조음 / 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음 / 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음 / 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의발음을할수없는 경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음을할수없는경우 를말한다. 8) 뇌의언어중추손상에따른실어증도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절( 깨짐, 부러짐 ) 된경우를 말한다. 10) 유상의치또는, 가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트 결손된치아로인정하지않는다. 인레인만을한치아는 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로 운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와. 같이새로자라서갈수있는치아는후유장해의대상이되지않는다 13) 신체의일부에붙였다. 떼었다할수있는의치의결손은후유장해의대상이되지않는다 5. 외모의추상( 추한모습) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상( 추한모습) 을남긴때 2) 외모에약간의추상( 추한모습) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴( 눈, 코, 귀, 입포함), 머리, 목을말한다. 2) 추상( 추한모습) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상( 추한모습) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상( 추한모습) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직( 뼈, 피부등) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상( 추한모습) 이없어지지않는경우를 말한다. 롯데플러스알파단체상해보험 203

204 다. 뚜렷한추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 2 길이 10cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 지름 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔( 흉터) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목 손바닥크기이상의추상( 추한모습) 라. 약간의추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상( 추한모습) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터) 3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔( 흉터), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목 손바닥크기 마. 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11세의경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6세미만의경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2) 로간주한다. 204 롯데플러스알파단체상해보험

205 6. 척추( 등뼈) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추( 등뼈) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추( 등뼈) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추( 등뼈) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추( 등뼈) 에심한기형을남긴때 5) 척추( 등뼈) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추( 등뼈) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추( 등뼈) 는경추( 목뼈) 이하를모두동일한부위로한다. 2) 척추( 등뼈) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도 를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해 척추체 ( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통) 를유합( 아물어붙음) 또는고 정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 2 척추체 ( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통) 를유합( 아물어붙음) 또는고정한 상태 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제1, 2 목뼈) 사이에뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해 척추체 ( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통) 를유합( 아물어붙음) 또는고정한 상태 6) 심한기형 척추의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상), 척추후만증 ( 척추 가뒤로휘어지는증상) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형 척추의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상), 척추후만증 ( 척추가 뒤로휘어지는증상) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 롯데플러스알파단체상해보험 205

206 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로경도( 가벼운정도) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상), 척 추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2회이상수술하고 마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1 마디를, 수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며척추신경근의불완전 마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할 만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하 지않는다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두같은부위로한다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또 는여자에게정상분만에지장을줄정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각 변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형( 결손을 포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한 다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 206 롯데플러스알파단체상해보험

207 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이 제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관 절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔 꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측 정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기 능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명 확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero) 인경우 나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace) 인경우 다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 롯데플러스알파단체상해보험 207

208 라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개 뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말 한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변 형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은 각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이 제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관 절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 208 롯데플러스알파단체상해보험

209 3) 다리 라함은엉덩이관절 股關節 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3 대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각 관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등 을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하 여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero) 인경우 나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace) 인경우 다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우 를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 10) 15 이상인경우를말한다. 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길이와 비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이 애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 으로다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률 은각각적용하여합산한다. 롯데플러스알파단체상해보험 209

210 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 30 장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장 10 해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때 5 또는뚜렷한장해를남긴때( 손가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이 라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1 지관절 ( 근위 지관절 ) 및제2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락 에서는제1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼛조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우 를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하 가되었을때이며이경우손가락관절의굴신( 굽히고펴기) 운동가능영역으로측정한다. 첫째손가락이 외의다른네손가락에서는제1, 제2 지관절의굴신( 굽히고펴기) 운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 210 롯데플러스알파단체상해보험

211 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장 해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를 남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는 뚜렷한장해를남긴때( 발가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에 서는제1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근- 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제1 지관절 ( 근위 지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상 이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하 가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신( 굽히고펴기) 기능을측정하여 결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 롯데플러스알파단체상해보험 211

212 12. 흉복부장기 및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 75 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 50 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 20 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임> 일상생활기본동 작(ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등) 은장해의평가대상으로인정하지 않는다. 212 롯데플러스알파단체상해보험

213 13. 신경계정신행동 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태 에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자 해나가해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등 의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매: CDR 척도 5점 6) 심한치매: CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매: CDR 척도 3점 8) 약간의치매: CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~ 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는 3 4 보장대상이되는장해로인정하지않는다. 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등) 는해당장해로도평가하고 그중높은지급률을적용한다. 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지속적으로치료한후에 장해를평가한다. 그러나 6개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이 예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 롯데플러스알파단체상해보험 213

214 2) 정신행동 1 2 위의정신행동장해지급률에미치지않는장해는 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 일반적으로상해를입고나서 24 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 다만, 상해를입은후의식 상실이 1개월이상지속된경우에는상해를입고나서 18 개월이지난후에판정할수있다. 다만, 장해 는전문적치료를충분히받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게 된장해에대해서는인정하지않는다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문가가시행하고전문의가작성하여야한다. 4 전문의란정신건강의학과나신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거 가 뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정이나인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이낮은검사들 ( 뇌SPECT 등) - 정신건강의학과나신경정신과전문의가아닌자가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 8 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애. 등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다 정신및행동장해의경우개호인 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는사람) 은생명유지 를위한동작과행동이불가능하거나지속적으로감금해야하는상태에한하여인정한다. 개호의내용 에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가위의기질성장해로파괴되어한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질) 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작( 경련, 의식장해등) 을반복하는것을 말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작 할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한 상태를말한다. 214 롯데플러스알파단체상해보험

215 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경증발작이연 6개월이 상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6개월이상 의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작 또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3분이내에 정상으로회복되는발작을말한다. 롯데플러스알파단체상해보험 215

216 < 붙임> 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는 방밖을나올수없는상태( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태(30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태(20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는( 절뚝거리는 ) 상태, 난간을잡지않고는계단을 오르내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태(10%) 음식물 섭취 - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) 216 롯데플러스알파단체상해보험

217 유형 배변 배뇨 제한정도에따른지급률 - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인 도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일( 요강을사용하는일포함) 과대소변후에화장지로 닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요 한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2 시간이상계속되는업무( 운전, 작업, 교육등) 를 수행하는것이어려운상태 (5%) 목욕 - (10%) 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태(5%) - 목욕시신체( 등제외) 의일부부위만때를밀수있는상태(3%) 옷입고벗기 - (10%) 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 - 다른사람의계속적인 (5%) 도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리 기, 끈묶고풀기등) 는불가능한상태(3%) 롯데플러스알파단체상해보험 217

218 별표 2 과로사관련질병분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서뇌혈관질환내지심질환으로분류되는질병은제6차개정한국 표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 과로사인질병분류번호 1. 고혈압성심장병 2. 고혈압성심장및신장질환 3. 협심증 4. 급성심근경색증 5. 거미막하출혈 6. 뇌내출혈 7. 기타비외상성두개내출혈 8. 뇌경색증 9. 뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 10. 뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 11. 고혈압성뇌병증 I11 I13 I21 I20 I60 I61 I62 I63 I65 I66 I67.4 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에이특별약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다. 218 롯데플러스알파단체상해보험

219 별표 3 과로사관련특정질병분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서과로사관련특정질병으로분류되는질병은제6차개정한국표 준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병 1. 바이러스간염 2. 고혈압성심장병 3. 고혈압성심장및신장질환 4. 협심증 5. 급성심근경색증 6. 거미막하출혈 7. 뇌내출혈 8. 기타비외상성두개내출혈 9. 뇌경색증 10. 뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 11. 뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 12. 고혈압성뇌병증 13. 간의질환 분류번호 B15~B19 I11 I13 I21 I20 I60 I61 I62 I63 I65 I66 I67.4 K70~K77 - 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에약관에서규정하는과로사관련특정질 병에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. - 분류번호 K70~ K77 에해당하는간질환중간암에대해서는보장하지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 219

220 별표 4 악성신생물 ( 암) 분류표 약관에규정하는암으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종및기타피부의악성신생물 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 12. 갑상선및기타내분비선의악성신생뮬 13. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 15. 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 16. 진성적혈구증가증 17. 골수형성이상증후군 18. 만성골수증식질환 19. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판증가증 20. 골수섬유증 21. 만성호산구성백혈병 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43-C44 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C77-C80 C81-C96 C97 D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병 이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 220 롯데플러스알파단체상해보험

221 별표 5 제자리 ( 상피내 ) 의신생물분류표 약관에규정하는제자리 ( 상피내 ) 암으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있 는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 221

222 별표 6 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관에규정하는경계성종양으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 대상질병분류번호 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 수막의행동양식불명또는미상의신생물 뇌및중추신경계통의행동양식불명또는미상의신생물 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 행동양식불명및미상의조직구및비만세포종양 미결정의단클론감마병증 기타명시된림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의신생물 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의상세불명의신생물 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47.0 D47.2 D47.7 D47.9 D48 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있 는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 222 롯데플러스알파단체상해보험

223 별표 7 3대암분류표 약관에규정하는 3대암으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 위의악성신생물 C16 2. 간및간내담관의악성신생물 C22 3. 담낭의악성신생물 C23 4. 기타및담도의상세불명부분의악성신생물 C24 5. 기관의악성신생물 C33 6. 기관지및폐의악성신생물 C34 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는 경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 223

224 별표 8 여성특정암분류표 약관에규정하는여성특정암으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 유방의악성신생물 C50 2. 외음의악성신생물 C51 3. 질의악성신생물 C52 4. 자궁경부의악성신생물 C53 5. 자궁체부의악성신생물 C54 6. 상세불명자궁부분의악성신생물 C55 7. 난소의악성신생물 C56 8. 기타및상세불명의여성생식기관의악성신생물 C57 9. 태반의악성신생물 C58 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는 경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 224 롯데플러스알파단체상해보험

225 별표 9 수술분류표 수술종류 피부유방의 수술 ( 皮膚, 乳房의手術 ) 근골의수술 ( 筋骨의手術 ) 발정술 ( 拔釘術 ) 은 제외함 1. 피부이식수술 ( 植皮術 ) (25cm2 미만은제외함 ) 2. 유방절단술 ( 乳房切斷術 ) 3. 골이식술 ( 骨移植術 ) 4. 골수염골결핵수술( 骨髓炎骨結核手術 ) 농양( 膿瘍 ) 의단순한절개는제외함 5. 두개골관혈수술 ( 頭蓋骨觀血手術 ) 비골( 鼻骨, 코뼈) 비중격 ( 鼻中隔 ) 은제외함 6. 비골( 鼻骨, 코뼈) 관혈수술 ( 觀血手術 [ 비중격만곡증수술 ( 鼻中隔灣曲症手術 ) 은제외 함 ] 7. 상악골하악골악관절관혈수술 ( 위턱뼈, 아래턱뼈, 顎關節觀血手術 ) 치치육 ( 齒 齒肉 ) 의처치에수반하는것은제외함 8. 척추골반관혈수술 ( 脊椎骨盤觀血手術 ) 9. 쇄골견갑골 ( 어깨뼈 ) 늑골( 갈비뼈 ) 흉골( 복장뼈 ) 관혈수술 ( 鎖骨肩胛骨肋骨胸骨 觀血手術 ) 10. 사지절단술 ( 팔다리 切斷術 ) 손가락발가락은 제외함 11. 절단사지재접합술 ( 切斷팔다리 再接合術 ) 골관절 ( 骨關節 ) 의이단( 離斷 ) 에수반하는것 12. 사지골사지관절관혈수술 ( 팔다리 骨팔다리 關節觀血手術 ) 손가락발가락은 제외함 ) 13. 근건 ( 힘줄) 인대관혈수술 ( 筋建靭帶觀血手術 ) 손가락발가락은 제외함. 근염결절종점액종수술 ( 筋炎結切腫粘液腫手術 ) 은제 외함 호흡기흉부의 수술 ( 呼吸器 가슴의手術 ) 14. 만성부비강염근본수술 ( 慢性副鼻腔炎根本手術 ) 15. 후두전절제술 ( 喉頭全切除術 ) 16. 기관기관지폐흉막수술 ( 氣管氣管支肺胸膜手術 ) [ 개흉술 ( 開胸術 ) 을수반하는것] 17. 흉곽형성술 ( 胸廓形成術 ) 18. 종격종양적출술 ( 縱隔腫瘍摘出術 ) 롯데플러스알파단체상해보험 225

226 수술종류 순환기비의수술 ( 循環器脾 의手術 ) 19. 관혈적혈관형성술 ( 觀血的血管形成術 ) [ 혈액투석용 ( 血液透析用 ) 외 SHUNT 형성술 ( 形成術 ) 을제외함 ] 20. 정맥류근본수술 ( 精脈瘤根本手術 ) 21. 대동맥대정맥폐동맥관동맥수술 ( 大動脈大精脈肺動脈冠動脈手術 )[ 개흉개 복술( 開胸開腹術 ) 을수반하는것] 22. 심막절개봉합술 ( 心膜切開縫合術 ) 23. 직시하심장내수술 ( 直視下心藏內手術 ) 24. 체내용 ( 體內用 ) Pace Maker 매입술 ( 埋入術 ) 25. 비절제술 ( 脾切除術 ) 소화기의수술 ( 消化器의手術 ) 26. 이하선 ( 귀밑샘 ) 종양적출술 ( 耳下腺腫瘍摘出術 ) 27. 악하선종양적출술 ( 顎下腺腫瘍摘出術 ) 28. 식도이단술 ( 食道離斷術 ) 29. 위절제술 ( 胃切除術 ) 30. 기타의위식도수술 ( 胃食道手術 ) [ 개흉개복술 ( 開胸開腹術 ) 을수반하는것] 31. 복막염수술 ( 腹膜炎手術 ) 32. 간장담낭담도췌장관혈수술 ( 肝腸膽囊膽道膵臟觀血手術 ) 33. 탈장근본수술 ( 脫腸根本手術 ) 34. 충수절제술맹장봉축술 ( 蟲垂切除術盲腸縫縮術 ) 35. 직장탈근본수술 ( 直腸脫根本手術 ) 36. 기타의장장간막수술 ( 腸腸間膜手術 ) [ 개복술 ( 開腹術 ) 을수반하는것] 37. 치루탈항( 항문탈출증 ) 치핵근본수술 ( 痔屢脫肛痔核根本手術 ) [ 근치( 根治 ) 를목적으로한것으로처치단순한치핵( 痔核 ) 만의수술은제외 함 ] 226 롯데플러스알파단체상해보험

227 수술종류 뇨성기의 수술 ( 尿性器 의수술) 38. 콩팥( 신장) 이식수술 ( 腎移植手術 ) [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함] 39. 신장신우뇨관방광관혈수술 ( 콩팥腎盂尿管肪胱觀血手術 ) [ 경뇨도적조작 ( 經 尿道的操作 ) 은제외함 ] 40. 뇨도협착관혈수술 ( 尿道狹窄觀血手術 ) [ 경뇨도적조작 ( 經尿道的操作 ) 은제외함 ] 41. 뇨루폐쇄관혈수술 ( 尿屢閉鎖觀血手術 ) [ 경뇨도적조작 ( 經尿道的操作 ) 은제외함 ] 42. 음경절단술 ( 陰莖切斷術 ) 43. 고환부고환정관정색정낭전립선수술 ( 睾丸副睾丸精管精索精囊前立腺手術 ) 44. 음낭수종근본수술 ( 陰囊手腫根本手術 ) 45. 자궁광범전절제술 ( 子宮廣汎全切除術 ) [ 단순자궁전절제술 ( 全切除術 ) 등의자궁전절제술 ( 子宮全切除術 ) 은제외함 ] 46. 자궁경관형성술자궁경관봉축술 ( 子宮經管形成術子宮經管縫縮術 ) 47. 제왕절개만출술 ( 帝王切開娩出術 ) 48. 자궁외임신수술 ( 子宮外妊娠手術 ) 49. 자궁탈질탈수술 ( 子宮脫膣脫手術 ) 50. 기타의자궁수술 ( 子宮手術 ) [ 자궁경관 Polyp 절제술인공임신중절술 ( 子宮經管 Polyp 切除術人工妊娠中絶術 ) 은제외함 ] 51. 난관난소관혈수술 ( 卵管卵巢觀血手術 ) [ 경질적조작 ( 經膣的操作 ) 은제외함 ] 52. 기타의난관난소수술 ( 卵管卵巢手術 ) 내분비기의수술 ( 內分泌器의手術 ) 53. 하수체종양절제술 ( 下垂體腫瘍切除術 ) 54. 갑상선수술 ( 甲狀腺手術 ) 55. 부신전절제술 ( 副腎全切除術 ) 신경의수술 ( 神經의手術 ) 56. 두개내관혈수술 ( 頭蓋內觀血手術 ) 57. 신경관혈수술 ( 神經觀血手術 ) [ 형성술이식술절제술감압술개방술염제술 ( 形成術移植術切除術減壓術開放 術捻除術 )] 58. 관혈적척수종양적출수술 ( 觀血的脊髓腫瘍摘出手術 ) 59. 척수경막내외관혈수술 ( 脊髓硬膜內外觀血手術 ) 롯데플러스알파단체상해보험 227

228 감각기시기의 수술 ( 感覺器視器 의手術 ) 수술종류 60. 안검하수증수술 ( 눈꺼풀이느러짐症手術 ) 61. 누소관형성술 ( 淚小管形成術 ) 62. 누낭비강문합술 ( 淚囊鼻腔吻合術 ) 63. 결막낭형성술 ( 結膜囊形成術 ) 64. 각막이식술 ( 角膜移植術 ) 65. 관혈적전방홍채초자체안와내이물제거술 ( 觀血的前房紅彩硝子體眼窩內異物除 去術 ) 66. 홍채전후유착박리술 ( 紅彩前後癒着剝離術 ) 67. 녹내장관혈수술 ( 綠內障觀血手術 ) 68. 백내장수정체관혈수술 ( 白內障水晶體觀血手術 ) 69. 초자체관혈수술 ( 硝子體觀血手術 ) 70. 망막박리증수술 ( 網膜剝離症手術 ) 71. Laser 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구수술 ( 眼球手術 ) [ 시술( 施術 ) 개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 72. 안구절제술조직충전술 ( 眼球切除術, 組織充塡術 ) 73. 안와종양적출술 ( 眼窩腫瘍摘出術 ) 74. 안근이식술 ( 眼筋移植術 ) 감각기청기의 수술 ( 感覺器聽器 의手術 ) 75. 관혈적고막고실형성술 ( 觀血的鼓膜鼓室型成術 ) 76. 유양동삭개술 ( 乳樣洞削開術 ) 77. 중이( 가운데귀 ) 근본수술 ( 中耳根本手術 ) 78. 내이( 속귀) 관혈수술 ( 內耳觀血手術 ) 79. 청신경종양적출술 ( 聽神經腫瘍摘出術 ) 악성신생물 ( 암) 의수술 ( 惡性新生物의手術 ) 80. 악성신생물 ( 암) 근치수술 ( 惡性新生物根治手術 ) 81. 악성신생물 ( 암) 온열요법 ( 惡性新生物溫熱療法 ) [ 시술( 施術 ) 개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 82. 기타의악성신생물 ( 암) 수술( 惡性新生物手術 ) 상기이외의수술 ( 上記以外의手術 ) 83. 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 84. 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 85. 상기이후의개복술 ( 開腹術 ) 86. 충격파 ( 衝擊波 ) 에의한체내결석파쇄술 ( 體內結石破碎術 ) [ 시술( 施術 ) 개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 228 롯데플러스알파단체상해보험

229 수술종류 상기이외의수술 ( 上記以外의手術 ) 87. Fiberscope 또는혈관( 血管 ) Basket Catheter 에의한뇌후두흉부복부장기수술 ( 腦喉頭가슴배藏器手術 ) [ 검사처치는포함하지않음. 시술( 施術 ) 개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 신생물근치방사선조사 ( 新生物根治放射線照射 ) 88. 신생물근치방사선조사 ( 新生物根治放射線照射 ) [5,000Rad 이상의조사( 照射 ) 로시술( 施術 ) 개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 비고 - 치료를직접목적으로한수술 미용정형상의수술, 질병을직접원인으로하지않은불임수술, 진단검사 생검, 복강경검사( 生檢, 査 ) 등 를위한수술. 등은 치료를직접적인목적으로한수술 에해당되지않습니다 腹腔鏡檢 롯데플러스알파단체상해보험 229

230 별표 10 교통사고처리특례법제3조 2항단서 1. 도로교통법제5 조( 신호또는지시에따를의무) 의규정에의한신호기또는교통정리를하는경찰공무원 등의신호나통행의금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시에위반하여운전한 경우 2. 도로교통법제13 조( 차마의통행) 제3항의규정에위반하여중앙선을침범하거나동법제62 조( 횡단등의 금지) 의규정에위반하여횡단유턴 또는후진한경우 3. 도로교통법제17 조( 자동차등의속도) 제1항또는제2항의규정에의한제한속도를매시 20킬로미터를초 과하여운전한경우 4. 도로교통법제21 조( 앞지르기방법등) 제1 항, 제22 조( 앞지르기금지의시기및장소), 제23 조( 끼어들기의 금지) 또는제60 조( 갓길통행금지등) 제2 항의규정에의한앞지르기의방법금지시기금지장소 또는끼어 들기의금지에위반하여운전한경우 5. 도로교통법제24 조( 철길건널목의통과) 의규정에의한건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제27 조( 보행자의보호) 제1항의규정에의한횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운 전한경우 7. 도로교통법제43 조( 무면허운전등의금지), 건설기계관리법제26 조( 건설기계조정사면허 ) 또는도로교통법 제96 조( 국제운전면허증에의한자동차등의운전) 의규정에위반하여운전면허또는건설기계조종사면 허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우, 이경우운전면허또는건설기 계조종사면허의효력이정지중에있거나운전의금지중에있는때에는운전면허또는건설기계조정사면 허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제44 조( 술이취한상태에서의운전금지 ) 제1항의규정에위반하여술이취한상태에서운전을 하거나동법제45 조( 과로한때등의운전금지 ) 의규정에위반하여약물의영향으로정상적인운전을하지 못할염려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제13 조( 차마의통행) 제1 항의규정에위반하여보도가설치된도로의보도를침범하거나, 동 법제13 조( 차마의통행) 제2항의규정에의한보도횡단방법에위반하여운전한경우 10. 도로교통법제39 조( 승차또는적재의방법과제한) 제2항의규정에의한승객의추락방지의무를위반하여 운전한경우 11. 도로교통법제12조제 3항에따른어린이보호구역에서같은조제1항에따른조치를준수하고어린이의안 전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해에이르게한경우 230 롯데플러스알파단체상해보험

231 별표 11 임신, 출산및산후기분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서임신, 출산및산후기로분류되는질병은제6차개정한국표준 질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에해당하는질병을말합니다. 1. 유산된임신 대상질병 2. 임신, 출산및산후기의부종, 단백뇨및고혈압성장애 3. 주로임신과관련된기타모성장애 4. 태아와양막강및가능한분만문제와관련된산모관리 5. 진통및분만의합병증 6. 분만 7. 주로산후기에관련된합병증 분류번호 O00 ~ O08 O10 ~ O16 O20 ~ O29 O30 ~ O48 O60 ~ O75 O80 ~ O84 O85 ~ O92 제7 차개정이후한국표준질병사인분류에, 있어서상기질병이외에약관에서규정하는임신 해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 출산및산후기에 롯데플러스알파단체상해보험 231

232 별표 12 뇌혈관질환분류표 약관에규정하는뇌혈관질환으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병 분류번호 거미막하출혈뇌내출혈기타비외상성두개내출혈뇌경색증출혈또는경색증으로명시되지않는뇌졸중뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착기타뇌혈관질환달리분류된질환에서의뇌혈관장애뇌혈관질환의후유증 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 232 롯데플러스알파단체상해보험

233 별표 13 허혈성심장질환분류표 약관에규정하는허혈성심질환으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병 분류번호 협심증급성심근경색증이차성심근경색증급성심근경색증에의한특정현존합병증기타급성허혈성심장질환만성허혈성심장병 I20 I21 I22 I23 I24 I25 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는 경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 233

234 별표 14 급성심근경색분류표 약관에규정하는급성심근경색으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 1. 급성심근경색증 2. 이차성심근경색증 대상이되는질병 3. 급성심근경색증에의한특정현존합병증 분류번호 I21 I22 I23 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 234 롯데플러스알파단체상해보험

235 별표 15 뇌졸중분류표 약관에규정하는뇌졸중으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병거미막하출혈뇌내출혈기타비외상성두개내출혈뇌경색증뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 분류번호 I60 I61 I62 I63 I65 I66 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 235

236 별표 16 화상분류표 약관에규정하는화상으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병머리및목의화상및부식몸통의화상및부식손목및손을제외한어깨와팔의화상및부식손목및손의화상및부식발목및발을제외한둔부및하지의화상및부식발목및발의화상및부식눈및부속기에국한된화상및부식기도의화상및부식기타내부기관의화상및부식다발성신체부위의화상및부식상세불명신체부위의화상및부식포함된신체표면의정도에따라분류된화상포함된신체표면의정도에따라분류된부식방사선과관련된피부및피하조직의기타장애 분류번호 T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T30 T31 T32 L59 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 236 롯데플러스알파단체상해보험

237 별표 17 특정전염병분류표 약관에규정하는특정전염병으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 콜레라 장티푸스 파라티푸스 상세불명의시겔라증 장출혈성대장균감염 페스트 파상풍 디프테리아 백일해 급성회색질척수염 일본뇌염 홍역 풍진[ 독일홍역 ] 볼거리 탄저병 브루셀라병 렙토스피라병 성홍열 수막구균수막염 기타그람음성균에의한패혈증 재향군인병 발진티푸스 광견병 신장증후군을동반한출혈열 말라리아 대상이되는질병 분류번호 A00 A01.0 A01.1~A01.4 A03.9 A04.3 A20 A33~A35 A36 A37 A80 A83.0 B05 B06 B26 A22 A23 A27 A38 A39.0 A41.5 A48.1~A48.2 A75 A82 A98.5 B50~B54 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 237

238 별표 18 식중독분류표 약관에규정하는식중독으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다 대상질병기타살모넬라감염시겔라증기타세균성장감염달리분류되지않은기타세균성음식매개중독아메바증기타원충성장질환바이러스및기타명시된장감염해산물속의유해물질의독작용식품으로섭취한기타유해물질의독작용 분류번호 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 T61 T62 제7 차개정이후한국표준질병사인분류에 있어서상기분류표에변경사항이발생하는경우에는변 경된분류표에따라보상합니다. 238 롯데플러스알파단체상해보험

239 별표 19 고액치료비암분류표 약관에규정하는고액치료비암으로분류되는질병은제6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상이되는질병 분류번호 1. 식도의악성신생물 ( 암) C15 2. 췌장의악성신생물 ( 암) C25 3. 뼈및관절연골의악성신생물 ( 암) C40~C41 - 사지의뼈및관절연골의악성신생물 ( 암) C40 - 기타및상세불명부위의뼈및관절연골의악성신생물 ( 암) C41 4. 뇌및중추신경계의기타부위의악성신생물 ( 암) C70~C72 - 수막의악성신생물 ( 암) C70 - 뇌의악성신생물 ( 암) C71 - 척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암) C72 5. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암) C81~C96 - 호지킨림프종 C81 - 소포성림프종 C82 - 비소포성림프종 C83 - 성숙 T/NK- 세포림프종 C84 - 기타상세불명유형의비호지킨림프종 C85 - T/NK- 세포림프종의기타명시된형태 C86 - 악성면역증식질환 C88 - 다발성골수종및악성형질세포신생물 C90 - 림프성백혈병 C91 - 골수성백혈병 C92 - 단핵구성백혈병 C93 - 명시된세포형의기타백혈병 C94 - 상세불명세포형의백혈병 C95 - 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물 ( 암) C96 제7차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 239

240 별표 20 관련법규 상법 제651 조( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거 나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1 월내에, 계약을체결한날로부터 3년내에한하여 계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에 는그러하지아니하다. 제657 조( 보험사고발생의통지의무 ) 1 보험계약자또는피보험자나보험수익자는보험사고의발생을안때에는지체없이보험자에게그통지를발 2 송하여야한다. 보험계약자또는피보험자나보험수익자가제1항의통지의무를해태함으로인하여손해가증가된때에는보 험자는그증가된손해를보상할책임이없다. 제735 조의3( 단체보험 ) 1 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는생명보험계약을체결하는경우에는제731 조 2 3 를적용하지아니한다. 제1 항의보험계약이체결된. 때에는보험자는보험계약자에대하여서만보험증권을교부한다 제1항의보험계약에서보험계약자가피보험자또는그상속인이아닌자를보험수익자로지정할때에는단체 의규약에서명시적으로정하는경우외에는그피보험자의서면동의를받아야한다. 전자서명법 제2 조( 정의) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기 위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은. 다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것 나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것 240 롯데플러스알파단체상해보험

241 다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것 라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 10. " 공인인증기관 " 이라함은공인인증역무를제공하기위하여제4 조의규정에의하여지정된자를말한다. 제4 조( 공인인증기관의지정) 1 미래창조과학부장관은공인인증업무 ( 이하 " 인증업무 " 라한다) 를안전하고신뢰성있게수행할능력이있다고 인정되는자를공인인증기관으로지정할수있다. 2 공인인증기관으로지정받을수있는자는국가기관 지방자치단체또는법인에한한다. 3 4 공인인증기관으로지정받고자하는자는대통령령이정하는기술능력 재정능력 시설및장비기타필요한 사항을갖추어야한다. 미래창조과학부장관은제1항에따라공인인증기관을지정하는경우공인인증시장의건전한발전등을위하여 국가기관, 지방자치단체또는비영리법인과특별법에의하여설립된법인에대하여는설립목적에따라인증 업무의영역을구분하여지정할수있다. 5 공인인증기관의지정절차기타필요한사항은대통령령으로정한다. 신용정보의이용및보호에관한법률 제16 조( 수집 조사및처리의제한) 1 신용정보회사등은다음각호의정보를수집 조사하여서는아니된다. 1. 국가의안보및기밀에관한정보 2. 기업의영업비밀또는독창적인연구개발정보 3. 개인의정치적사상, 종교적신념, 그밖에신용정보와관계없는사생활에관한정보 4. 확실하지아니한개인신용정보 5. 다른법률에따라수집이금지된정보 6. 그밖에대통령령으로정하는정보 2 신용정보회사등이개인의질병에관한정보를수집 조사하거나타인에게제공하려면미리제32조제1 항에따른해당개인의동의를받아야하며대통령령으로정하는목적으로만그정보를이용하여야 한다. 제32 조( 개인신용정보의제공 활용에대한동의) 1 신용정보제공 이용자가개인신용정보를타인에게제공하려는경우에는대통령령으로정하는바에따라해당 신용정보주체로부터다음각호의어느하나에해당하는방식으로개인신용정보를제공할때마다미리개별 적으로동의를받아야한다. 다만, 기존에동의한목적또는이용범위에서개인신용정보의정확성 최신성 을유지하기위한경우에는그러하지아니하다. 1. 서면 롯데플러스알파단체상해보험 241

242 2. 전자서명법 제2조제 3 호에따른공인전자서명이있는전자문서 ( 전자거래기본법 제2조제 1호에따른 전자문서를말한다 ) 3. 개인신용정보의제공내용및제공목적등을고려하여정보제공동의의안정성과신뢰성이확보될수있 는유무선통신으로개인비밀번호를입력하는방식 4. 유무선. 통신으로동의내용을해당, 개인에게알리고동의를받는방법 이경우본인여부및동의내용 그에대한해당개인의답변을음성녹음하는등증거자료를확보 유지하여야하며, 대통령령으로정하는 바에따른사후고지절차를거친다. 5. 그밖에대통령령으로정하는방식 2 신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터개인신용정보를제공받으려는자는대통령령으로정하는바에 3 따라해당신용정보주체로부터제1항각호의어느하나에해당하는방식으로개인신용정보를제공받을때마 다개별적으로동의( 기존에동의한목적또는이용범위에서개인신용정보의정확성 최신성을유지하기위 한경우는제외한다 ) 를받아야한다. 이경우개인신용정보를제공받으려는자는개인신용정보의조회시신 용등급이하락할수있는때에는해당신용정보주체에게이를고지하여야한다. 신용조회회사또는신용정보집중기관이개인신용정보를제2항에따라제공하는경우에는해당개인신용정보 를제공받으려는자가제2 항에따른. 동의를받았는지를대통령령으로정하는바에따라확인하여야한다 4 신용정보회사등은개인신용정보의제공및활용과관련하여동의를받을때에는대통령령으로정하는바에 따라서비스제공을위하여필수적동의사항과그밖의선택적동의사항을구분하여설명한후각각동의를 받아야한다. 이, 경우필수적동의사항은서비스제공과의관련성을설명하여야하며선택적동의사항은정 보제공에동의하지아니할수있다는사실을고지하여야한다. 5 신용정보회사등은신용정보주체가선택적동의사항에동의하지아니한다는이유로신용정보주체에게서비스 6 의제공을거부하여서는아니된다. 신용정보회사등이개인신용정보를제공하는경우로서다음각호의어느하나에해당하는경우에는제1항부 터제5 항까지를적용하지아니한다. 1. 신용정보회사가다른신용정보회사또는신용정보집중기관과서로집중관리 활용하기위하여제공하는경우 2. 계약의이행에필요한경우로서제17조제 2항에따라신용정보의처리를위탁하기위하여제공하는경우 3. 영업양도 분할 합병등의이유로권리 의무의전부또는일부를이전하면서그와관련된개인신용정보를 제공하는경우 4. 채권추심 ( 추심채권을추심하는경우만해당한다 ), 인가 허가의목적, 기업의신용도판단, 유가증권의양 수등대통령령으로정하는목적으로사용하는자에게제공하는경우 5. 법원의제출명령또는법관이발부한영장에따라제공하는경우 6. 범죄때문에피해자의생명이나 5 신체에심각한위험발생이예상되는등긴급한상황에서제호에따른법 관의영장을발부받을시간적여유가없는경우로서검사또는사법경찰관의요구에따라제공하는경우. 이경우개인신용정보를제공받은검사는지체없이법관에게영장을청구하여야하고, 사법경찰관은검사 에게신청하여검사의청구로영장을청구하여야하며, 개인신용정보를제공받은때부터 36시간이내에영 장을발부받지못하면지체없이제공받은개인신용정보를폐기하여야한다. 7. 조세에관한법률에따른질문 검사또는조사를위하여관할관서의장이서면으로요구하거나조세에관 한법률에따라제출의무가있는과세자료의제공을요구함에따라제공하는경우 242 롯데플러스알파단체상해보험

243 7 8. 국제협약등에따라외국의금융감독기구에금융회사가가지고있는개인신용정보를제공하는경우 9. 대통령령으로정하는금융질서문란행위자및기업의과점주주, 최다출자자등관련인의신용도를판단할수 있는정보를제공하는경우 10. 그밖에다른법률에따라제공하는경우 제6항각호에따라개인신용정보를타인에게제공하려는자또는제공받은자는대통령령으로정하는바에 따라개인신용정보의제공사실및이유등을사전에해당신용정보주체에게알려야한다. 다만, 대통령령으 로정하는불가피한사유가있는경우에는인터넷홈페이지게재또는그밖에유사한방법을통하여사후에 알리거나공시할수있다. 8 제6항제 3 호에따라개인신용정보를타인에게제공하는신용정보제공 이용자로서대통령령으로정하는자는 9 제공하는신용정보의범위등대통령령으로정하는사항에관하여금융위원회의승인을받아야한다. 제8항에따른승인을받아개인신용정보를제공받은자는해당개인신용정보를금융위원회가정하는바에따 라현재거래중인신용정보주체의개인신용정보와분리하여관리하여야한다. 10 신용정보회사등이개인신용정보를제공하는경우에는금융위원회가정하여고시하는바에따라개인신용정보 를제공받는자의신원( 身元 ) 과이용목적을확인하여야한다. 11 개인신용정보를제공한신용정보제공 이용자는제1항에따라미리개별적동의를받았는지여부등에대한 다툼이있는경우이를증명하여야한다. 제33 조( 개인신용정보의이용) 개인신용정보는해당신용정보주체가신청한금융거래등상거래관계의설정및유지여부등을판단하기위한 목적으로만이용하여야한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는경우에는그러하지아니하다. 1. 개인이제32 조제1 항각호의방식으로이조각호외의부분본문에서정한목적외의다른목적에의이용 에동의한경우 2. 개인이직접제공한개인신용정보 ( 그개인과의상거래에서생긴신용정보를포함한다 ) 를제공받은목적으로 이용하는경우( 상품과서비스를 ) 소개하거나그구매를권유할목적으로이용하는경우는제외한다 3. 제32 조제6 항각호의경우 4. 그밖에제1호부터제3호까지의규정에준하는경우로서대통령령으로정하는경우 신용정보의이용및보호에관한법률시행령 제28 조( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의) 1 삭제 2 신용정보제공 이용자는법제32 조제1 항각호외의부분본문에따라해당신용정보주체로부터동의를받으 려면다음각호의사항을미리알려야한다. 다만, 동의방식의특성상동의내용을전부표시하거나알리 기어려운경우에는해당기관의인터넷홈페이지주소나사업장전화번호등동의내용을확인할수있는 방법을안내하고동의를받을수있다. 롯데플러스알파단체상해보험 243

244 개인신용정보를제공받는자 2. 개인신용정보를제공받는자의이용목적 3. 제공하는개인신용정보의내용 4. 개인신용정보를제공받는자( 신용조회회사및신용정보집중기관은제외한다 ) 의정보보유기간및이용기 간 신용정보제공 이용자는법제32조제 1항제 4호에따라유무선통신을통하여동의를받은경우에는 1개월이 내에서면, 전자우편, 휴대전화문자메시지, 그밖에금융위원회가정하여고시하는방법으로제2항각호의 사항을고지하여야한다. 법제32조제 1항제 5 호에서 " 대통령령으로정하는방식" 이란정보제공동의의안전성과신뢰성이확보될수 있는수단을활용함으로써해당신용정보주체에게동의내용을알리고동의의의사표시를확인하여동의를 받는방식을말한다. 5 제4 항의방식으로해당신용정보주체로부터개인신용정보의제공에관한동의를받는경우신용정보제공 이 용자와신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터개인신용정보를제공받으려는자는다음각호의사항 등을고려하여정보제공동의의안전성과신뢰성이확보될수있는수단을채택하여활용하여야한다. 1. 금융거래등상거래관계의유형 특성 위험도 2. 신용정보제공 이용자또는신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터개인신용정보를제공받으려는자 의업무또는업종의특성 3. 정보제공동의를받아야하는신용정보주체의수 6 법제32조제 2항에따라신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터개인신용정보를제공받으려는자는다 음각호의사항을해당개인에게알리고동의를받아야한다. 다만, 동의방식의특성상동의내용을전부 표시하거나알리기어려운경우에는해당기관의인터넷홈페이지주소나사업장전화번호등동의내용을 확인할수있는방법을안내하고동의를받을수있다. 1. 개인신용정보를제공하는자 2. 개인신용정보를제공받는자의이용목적 3. 제공받는개인신용정보의항목 4. 개인신용정보를제공받는것에대한동의의효력기간 7 법제32조제 3항에따라신용조회회사또는신용정보집중기관은개인신용정보를제공받으려는자가해당신용 정보주체로부터동의를받았는지를서면, 전자적기록등으로확인하고, 확인한사항의진위여부를주기적 으로점검하여야한다. 8 법제32조제 4항전단에따라신용정보회사등이필수적동의사항과그밖의선택적동의사항을구분하는경우 1. 에는다음각호의사항등을고려하여야한다. 신용정보주체가그동의사항에대하여동의하지아니하면그신용정보주체와의금융거래등상거래관계를 설정 유지할수없는지여부 2. 해당신용정보주체가그동의사항에대하여동의함으로써제공 활용되는개인신용정보가신용정보회사등과 의상거래관계에따라신용정보주체에게제공되는재화또는서비스 ( 신용정보주체가그신용정보회사등에 신청한상거래관계에서제공하기로한재화또는서비스를그신용정보회사등과별도의계약또는약정등 을체결한제3 자가신용정보주체에게제공하는경우를포함한다 ) 와직접적으로관련되어있는지여부 244 롯데플러스알파단체상해보험

245 3. 신용정보주체가그동의사항에대하여동의하지아니하면법또는다른법령에따른의무를이행할수없는 지여부 9 신용정보회사등이법제32 조제4 항전단에따라필수적동의사항과그밖의선택적동의사항을구분하여동 의를받는경우동의서양식을구분하는등의방법으로신용정보주체가각동의사항을쉽게이해할수있도 록하여야한다. 법제32 조제6 항제4 호에서 " 채권추심 ( 추심채권을추심하는경우만해당한다 ), 인가 허가의목적, 기업의신 용도판단, 유가증권의양수등대통령령으로정하는목적" 이란다음각호의목적을말한다. 1. 채권추심을의뢰한채권자가채권추심의대상이되는자의개인신용정보를채권추심회사에제공하거나채권 2. 추심회사로부터제공받기위한목적 채권자또는채권추심회사가변제기일까지채무를변제하지아니한자또는채권추심의대상이되는자에 대한개인신용정보를신용조회회사로부터제공받기위한목적 3. 행정기관이인가 허가업무에사용하기위하여신용조회회사로부터개인신용정보를제공받기위한목적 4. 해당기업과의금융거래등상거래관계의설정및유지여부등을판단하기위하여그기업의대표자및제 2조제1 항제3 호의각목의어느하나에해당하는자의개인신용정보를신용정보집중기관및신용조회회사로 부터제공받기위한목적 5. 제21 조제2 항에따른금융기관이상거래관계의설정및유지여부등을판단하기위하여또는어음 수표소 지인이어음 수표의발행인, 인수인, 배서인및보증인의변제의사및변제자력을확인하기위하여신용 정보집중기관및신용조회회사로부터어음 수표의발행인, 인수인, 배서인및보증인의개인신용정보를제 공받기위한목적 6. 민법 제450 조에따라지명채권을양수한신용정보제공 이용자가다음각목의어느하나에해당하는 경우에그지명채권의채무자의개인신용정보를신용조회회사또는신용정보집중기관에제공하거나신용조 회회사또는신용정보집중기관으로부터제공받기위한목적 가. 지명채권의양도인이 32 1 그지명채권의원인이되는상거래관계가설정될당시법제조제항각호의어 느하나에해당하는방식으로채무자의개인신용정보를제공하거나제공받는것에대하여해당채무자 로부터동의를받은경우 나. 법또는다른법령에따라그지명채권의채무자의개인신용정보를제공하거나제공받을수있는경우 법제32조제 6항제 9 호에서 " 대통령령으로정하는금융질서문란행위자 " 란다음각호의어느하나에해당하는 자를말한다. 1. 부정한목적으로다른신용정보주체의개인식별정보 ( 제29 조에서정하는정보를말한다. 이하이호에서같다) 를이용하여금융거래등상거래를하거나그상거래를하려는타인에게자신의개인식별정보를제공한자 2. 부정한목적으로금융거래등상거래와관련하여거래상대방에게위조 변조되거나허위인신용정보를제공 한자 3. 대출사기, 보험사기, 거짓이나그밖의부정한방법으로알아낸타인의신용카드정보를이용한거래또는 이와유사한금융거래등상거래를한자 4. 거짓이나그밖의부정한방법으로법원의회생절차개시결정 간이회생절차개시결정 개인회생절차개시결 정 파산선고또는이와유사한결정이나판결을받은자 5. 그밖에금융거래등상거래와관련하여금융질서를문란하게한자로서금융위원회가정하여고시하는자 롯데플러스알파단체상해보험 245

246 12 신용정보회사등이법제32조제 7항본문에따라신용정보주체에게개인신용정보의제공사실및이유등을사 전에알리는경우와같은항단서에따라불가피한사유로인하여사후에알리거나공시하는경우에그제공 의이유및그알리거나공시하는자별로알리거나공시하는시기및방법은별표 2의2 와같다. 법제32조제 8 항에서 " 대통령령으로정하는자" 란제5조제 1항제 1호부터제21호까지의규정의어느하나에해 당하는기관을말한다. 법제32조제 8 항에서 " 제공하는신용정보의범위등대통령령으로정하는사항" 이란제공하는개인신용정보의 범위, 제공받는자의신용정보관리 보호체계를말한다. 개인정보보호법 제15 조( 개인정보의수집 이용) 1 개인정보처리자는다음각호의어느하나에해당하는경우에는개인정보를수집할수있으며그수집목적 2 의범위에서이용할수있다. 1. 정보주체의동의를받은경우 2. 법률에특별한규정이있거나법령상의무를준수하기위하여불가피한경우 3. 공공기관이법령등에서정하는소관업무의수행을위하여불가피한경우 4. 정보주체와의계약의체결및이행을위하여불가피하게필요한경우 5. 정보주체또는그법정대리인이의사표시를할수없는상태에있거나주소불명등으로사전동의를받을 수없는경우로서명백히정보주체또는제3 자의급박한생명, 신체, 재산의이익을위하여필요하다고인 정되는경우 6. 개인정보처리자의정당한이익을달성하기위하여필요한경우로서명백하게정보주체의권리보다우선하는 경우. 이경우개인정보처리자의정당한이익과상당한관련이있고합리적인범위를초과하지아니하는경 우에한한다. 개인정보처리자는제1항제 1 호에따른. 동의를받을때에는다음각호의사항을정보주체에게알려야한다 다음각호의어느하나의사항을변경하는경우에도이를알리고동의를받아야한다. 1. 개인정보의수집 이용목적 2. 수집하려는개인정보의항목 3. 개인정보의보유및이용기간 4. 동의를거부할권리가있다는사실및동의거부에따른불이익이있는경우에는그불이익의내용 제17 조( 개인정보의제공) 1 개인정보처리자는다음각호의어느하나에해당되는경우에는정보주체의개인정보를제3 자에게제공( 공유 를포함한다. 이하같다) 할수있다. 1. 정보주체의동의를받은경우 2. 제15 조제1 항제2 호 제3호및제5호에따라개인정보를수집한목적범위에서개인정보를제공하는경우 246 롯데플러스알파단체상해보험

247 2 3 개인정보처리자는제1항제 1 호에따른. 동의를받을때에는다음각호의사항을정보주체에게알려야한다 다음각호의어느하나의사항을변경하는경우에도이를알리고동의를받아야한다. 1. 개인정보를제공받는자 2. 개인정보를제공받는자의개인정보이용목적 3. 제공하는개인정보의항목 4. 개인정보를제공받는자의개인정보보유및이용기간 5. 동의를거부할권리가있다는사실및동의거부에따른불이익이있는경우에는그불이익의내용 개인정보처리자가개인정보를국외의제3자에게제공할때에는제2항각호에따른사항을정보주체에게알 리고동의를받아야하며, 이법을위반하는내용으로개인정보의국외이전에관한계약을체결하여서는아 니된다. 제22 조( 동의를받는방법) 1 2 개인정보처리자는이법에따른개인정보의처리에대하여정보주체 ( 제5 항에따른법정대리인을포함한다. 이하이조에서같다) 의동의를받을때에는각각의동의사항을구분하여정보주체가이를명확하게인지할 수있도록알리고각각동의를받아야한다. 개인정보처리자는제15 조제1 항제1 호, 제17조제 1항제 1 호, 제23 조제1 항제1 호및제24조제 1항제 1호에따라개인 정보의처리에대하여정보주체의동의를받을때에는정보주체와의계약체결등을위하여정보주체의동의 없이처리할수있는개인정보와정보주체의동의가필요한개인정보를구분하여야한다. 이경우동의없이 처리할수있는개인정보라는입증책임은개인정보처리자가부담한다. 3 개인정보처리자는정보주체에게재화나서비스를홍보하거나판매를권유하기위하여개인정보의처리에대 4 한동의를받으려는때에는정보주체가이를명확하게인지할수있도록알리고동의를받아야한다. 개인정보처리자는정보주체가제2항에 3 따라선택적으로동의할수있는사항을동의하지아니하거나제항 및제18 조제2 항제1 호에따른동의를하지아니한다는이유로정보주체에게재화또는서비스의제공을거부 하여서는아니된다. 5 개인정보처리자는만 6 14세미만아동의개인정보를처리하기위하여이법에따른동의를받아야할때에는 그법정대리인의동의를받아야한다. 이경우법정대리인의동의를받기위하여필요한최소한의정보는법 정대리인의동의없이해당아동으로부터직접수집할수있다. 제1항부터제5항까지에서 5 규정한사항외에정보주체의동의를받는세부적인방법및제항에따른최소한 의정보의내용에관하여필요한사항은개인정보의수집매체등을고려하여대통령령으로정한다. 제23 조( 민감정보의처리제한) 1 개인정보처리자는사상 신념, 노동조합 정당의가입 탈퇴, 정치적견해, 건강, 성생활등에관한정보, 그밖에정보주체의사생활을현저히침해할우려가있는개인정보로서대통령령으로정하는정보( 이하 " 민 감정보 " 라한다) 를처리하여서는아니된다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는경우에는그러하지 아니하다. 1. 정보주체에게제15 조제2 항각호또는제17 조제2 항각호의사항을알리고다른개인정보의처리에대한동 의와별도로동의를받은경우 롯데플러스알파단체상해보험 247

248 2 2. 법령에서민감정보의처리를요구하거나허용하는경우 개인정보처리자가제1 항각호에따라민감정보를처리하는경우에는그민감정보가분실 도난 유출 위조 변조또는훼손되지아니하도록제29 조에따른안전성확보에필요한조치를하여야한다. 제24 조( 고유식별정보의처리제한) 1 개인정보처리자는다음각호의경우를제외하고는법령에따라개인을고유하게구별하기위하여부여된식 별정보로서대통령령으로정하는정보( 이하 " 고유식별정보 " 라한다) 를처리할수없다. 1. 정보주체에게제15 조제2 항각호또는제17 조제2 항각호의사항을알리고다른개인정보의처리에대한동 의와별도로동의를받은경우 2. 법령에서구체적으로고유식별정보의처리를요구하거나허용하는경우 2 삭제 개인정보처리자가제1 항각호에따라고유식별정보를처리하는경우에는그고유식별정보가분실 도난 유 출 위조 변조또는훼손되지아니하도록대통령령으로정하는바에따라암호화등안전성확보에필요한 조치를하여야한다. 행정자치부장관은처리하는개인정보의종류 규모, 종업원수및매출액규모등을고려하여대통령령으로 정하는기준에해당하는개인정보처리자가제3항에따라안전성확보에필요한조치를하였는지에관하여대 통령령으로정하는바에따라정기적으로조사하여야한다. 행정자치부장관은대통령령으로정하는전문기관으로하여금제4 항에따른조사를수행하게할수있다. 민법 제27 조( 실종의선고) 1 부재자의생사가 5년간분명하지아니한때에는법원은이해관계인이나검사의청구에의하여실종선고를하 2 여야한다. 전지에임한자, 침몰한선박중에있던자, 추락한항공기중에있던자기타사망의원인이될위난을당 한자의생사가전쟁종지후또는선박의침몰, 항공기의추락기타위난이종료한후 1년간분명하지아니한 때에도제1 항과같다. 제777 조( 친족의범위) 친족관계로인한법률상효력은이법또는다른법률에특별한규정이없는한다음각호에해당하는자에미친다. 1. 8촌이내의혈족 2. 4촌이내의인척 3. 배우자 248 롯데플러스알파단체상해보험

249 의료법 제2 조( 의료인 ) 1 이법에서 " 의료인 " 이란보건복지부장관의면허를받은의사ㆍ치과의사ㆍ한의사ㆍ조산사및간호사를말한 다. 2 의료인은종별에따라다음각호의임무를수행하여국민보건향상을이루고국민의건강한생활확보에이 바지할사명을가진다. 1. 의사는의료와보건지도를임무로한다. 2. 치과의사는치과의료와구강보건지도를임무로한다. 3. 한의사는한방의료와한방보건지도를임무로한다. 4. 조산사는조산( 助産 ) 과임부( 姙婦 ) ㆍ해산부 ( 解産婦 ) ㆍ산욕부 ( 産褥婦 ) 및신생아에대한보건과양호지도를 임무로한다. 5. 간호사는다음각목의업무를임무로한다. 가. 환자의간호요구에대한관찰, 자료수집, 간호판단및요양을위한간호 나. 의사, 치과의사, 한의사의지도하에시행하는진료의보조 다. 간호, 요구자에대한교육ㆍ상담및건강증진을위한활동의기획과수행그밖의대통령령으로정하는 보건활동 라. 제80 조에따른간호조무사가수행하는가목부터다목까지의업무보조에대한지도 제3 조( 의료기관 ) 1 이법에서 " 의료기관 " 이란의료인이공중( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료ㆍ조산의업( 이하 " 의료업 " 이라한다) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료 기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원 나. 치과의원 다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부ㆍ해산부ㆍ산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육ㆍ상담을하는의료 기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로 서그종류는다음각목과같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 롯데플러스알파단체상해보험 249

250 3 라. 요양병원 ( 정신건강증진및정신질환자복지서비스지원에관한법률 제3조제 5호에따른정신의료기 관중정신병원, 장애인복지법 제58조제 1항제 2호에따른의료재활시설로서제3조의 2의요건을갖춘 의료기관을포함한다. 이하같다) 마. 종합병원 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제2항제 1호부터제3호까지의규정에따른 의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 제3조의 4( 상급종합병원지정) 1 보건복지부장관은다음각호의요건을갖춘종합병원중에서중증질환에대하여난이도가높은의료행위를 전문적으로하는종합병원을상급종합병원으로지정할수있다. 1. 보건복지부령으로정하는 20개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 2. 제77 조제1 항에따라전문의가되려는자를수련시키는기관일것 3. 보건복지부령으로정하는인력 시설 장비등을갖출것 4. 질병군별 ( 疾病群別 ) 환자구성비율이보건복지부령으로정하는기준에해당할것 지역보건법 제10 조( 보건소의설치) 1 2 지역주민의건강을증진하고질병을예방 관리하기위하여시 군 구에대통령령으로정하는기준에따라 해당지방자치단체의조례로보건소 ( 보건의료원을포함한다. 이하같다) 를설치한다. 동일한시 군 구에 2개이상의보건소가설치되어있는경우해당지방자치단체의조례로정하는바에따 라업무를총괄하는보건소를지정하여운영할수있다. 제12 조( 보건의료원 ) 보건소중 의료법 제3조제 2항제 3호가목에따른병원의요건을갖춘보건소는보건의료원이라는명칭을사용 할수있다. 제13 조( 보건지소의설치) 지방자치단체는보건소의업무수행을위하여필요하다고인정하는경우에는대통령령으로정하는기준에따라해당지방자치단체의조례로보건소의지소( 이하 " 보건지소 " 라한다) 를설치할수있다. 250 롯데플러스알파단체상해보험

251 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15 조( 보건진료소의설치 운영) 1 시장[ 도농복합형태 ( 都農複合形態 ) 의시의시장을말하며, 읍 면지역에서보건진료소를설치 운영하는 2 경우만해당한다 ] 또는군수는보건의료취약지역의주민에게보건의료를제공하기위하여보건진료소를 설치 운영한다. 다만, 시 구의관할구역의도서지역에는해당시장 구청장이보건진료소를설치 운영 할수있으며, 군지역에있는보건진료소의행정구역이행정구역의변경등으로시또는구지역으로편 입된경우에는보건복지부장관이정하는바에따라해당시장또는구청장이보건진료소를계속운영할수 있다. 보건진료소에보건진료소장 1 명과필요한직원을두되, 보건진료소장은보건진료전담공무원으로보한다. 3 보건진료소의설치기준은보건복지부령으로정한다. 약사법 제2 조( 정의) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. " 약사( 藥事 )" 란의약품 의약외품의제조 조제 감정( 鑑定 ) 보관 수입 판매[ 수여( 授與 ) 를포함한다. 이 하같다] 와그밖의약학기술에관련된사항을말한다. 2. " 약사( 藥師 )" 란한약에관한사항외의약사( 藥事 ) 에관한업무( 한약제제에관한사항을포함한다 ) 를담당 하는자로서, " 한약사 " 란한약과한약제제에관한약사( 藥事 ) 업무를담당하는자로서각각보건복지부장 관의면허를받은자를말한다. 3. " 약국" 이란약사나한약사가수여할목적으로의약품조제업무[ 약국제제 ( 藥局製劑 ) 를포함한다 ] 를하는장 소( 그개설자가의약품 ) 판매업을. 겸하는, 경우에는그판매업에필요한장소를포함한다를말한다 의료기관의조제실은예외로한다. 다만 국민건강보험법 제5 조( 적용대상등) 1 국내에거주하는국민은건강보험의가입자 ( 이하 " 가입자 " 라한다) 또는피부양자가된다. 다만, 다음각호 의어느하나에해당하는사람은제외한다. 1. 의료급여법 에따라의료급여를받는사람( 이하 " 수급권자 " 라한다) 롯데플러스알파단체상해보험 251

252 2 2. 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 에따라의료보호를받는 사람( 이하 " 유공자등의료보호대상자 " 라한다). 다만, 다음각목의어느하나에해당하는사람은가입자 또는피부양자가된다. 가. 유공자등의료보호대상자중건강보험의적용을보험자에게신청한사람 나. 건강보험을적용받고있던사람이유공자등의료보호대상자로되었으나건강보험의적용배제신청을보험 자에게하지아니한사람 제1항의피부양자는다음각호의어느하나에해당하는사람중직장가입자에게주로생계를의존하는사람 으로서보수나소득이없는사람을말한다. 1. 직장가입자의배우자 2. 직장가입자의직계존속 ( 배우자의직계존속을포함한다 ) 3. 직장가입자의직계비속 ( 배우자의직계비속을포함한다 ) 과그배우자 4. 직장가입자의형제 자매 3 제2 항에따른피부양자자격의인정기준, 취득 상실시기및그밖에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 제6 조( 가입자의종류) 1 가입자는직장가입자와지역가입자로구분한다. 2 모든사업장의근로자및사용자와공무원및교직원은직장가입자가된다. 다만, 다음각호의어느하나에 해당하는사람은제외한다. 1. 고용기간이 1개월미만인일용근로자 2. 병역법 에따른현역병 ( 지원에의하지아니하고임용된하사를포함한다 ), 전환복무된사람및군간부후 보생 3. 선거에당선되어취임하는공무원으로서매월보수또는보수에준하는급료를받지아니하는사람 4. 그밖에사업장의특성, 고용형태및사업의종류등을고려하여대통령령으로정하는사업장의근로자및 사용자와공무원및교직원 3 지역가입자는직장가입자와그피부양자를제외한가입자를말한다. 4 제2항제 4호에따른근로자및사용자는대통령령으로정하는절차에따라직장가입자가되거나탈퇴할수 있다. 제41 조( 요양급여 ) 1 가입자와피부양자의질병, 부상, 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제( 藥劑 ) 치료재료의지급 3. 처치 수술및그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( 移送 ) 252 롯데플러스알파단체상해보험

253 2 제1 항에따른요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라한다) 의범위( 이하 " 요양급여대상 " 이라한다) 는다음각호와같다 제1 항각호의요양급여 ( 제1항제 2 호의약제는제외한다 ): 제4항에따라보건복지부장관이비급여대상으로 정한것을제외한일체의것 2. 제1항제 2 호의약제: 제41 조의3 에따라요양급여대상으로보건복지부장관이결정하여고시한것 요양급여의방법 절차 범위 상한등의기준은보건복지부령으로정한다. 보건복지부장관은제3항에따라요양급여의기준을정할때업무나일상생활에지장이없는질환에대한치 료등보건복지부령으로정하는사항은요양급여대상에서제외되는사항( 이하 " 비급여대상 " 이라한다) 으로 정할수있다. 제41 조의3( 행위 치료재료및약제에대한요양급여대상여부의결정) 1 제42 조에따른요양기관, 치료재료의제조업자 수입업자등보건복지부령으로정하는자는요양급여대상또 는비급여대상으로결정되지아니한제41조제 1항제 1 호 제3 호 제4호의요양급여에관한행위및제41 조제1 항제2 호의치료재료 ( 이하 " 행위 치료재료 " 라한다) 에대하여요양급여대상여부의결정을보건복지부장관에 게신청하여야한다. 2 약사법 에따른약제의제조업자 수입업자등보건복지부령으로정하는자는요양급여대상에포함되지 아니한제41 조제1 항제2 호의약제( 이하이조에서 " 약제" 라한다) 에대하여보건복지부장관에게요양급여대상 여부의결정을신청할수있다. 제1항및제2항에따른신청을받은보건복지부장관은정당한사유가없으면보건복지부령으로정하는기간 이내에요양급여대상또는비급여대상의여부를결정하여신청인에게통보하여야한다. 보건복지부장관은제1항및제2항에따른신청이없는경우에도환자의진료상반드시필요하다고보건복지 부령으로정하는경우에는직권으로행위 치료재료및약제의요양급여대상의여부를결정할수있다. 제1항및제2 항에따른요양급여대상여부의결정신청의시기, 절차, 방법및업무의위탁등에필요한사 항과제3항과제4항에따른요양급여대상여부의결정절차및방법등에관한사항은보건복지부령으로정 한다. 제42 조( 요양기관 ) 1 요양급여 ( 간호와이송은제외한다 ) 는다음각호의요양기관에서실시한다. 이경우보건복지부장관은공익 2 이나국가정책에비추어요양기관으로적합하지아니한대통령령으로정하는의료기관등은요양기관에서제 외할수있다. 1. 의료법 에따라개설된의료기관 2. 약사법 에따라등록된약국 3. 약사법 제91조에따라설립된한국희귀의약품센터 4. 지역보건법 에따른보건소 보건의료원및보건지소 5. 농어촌등보건의료를위한특별조치법 에따라설치된보건진료소 보건복지부장관은효율적인요양급여를위하여필요하면보건복지부령으로정하는바에따라시설 장비 인 력및진료과목등보건복지부령으로정하는기준에해당하는요양기관을전문요양기관으로인정할수있다. 이경우해당전문요양기관에인정서를발급하여야한다. 롯데플러스알파단체상해보험 253

254 3 보건복지부장관은제2항에따라인정받은요양기관이다음각호의어느하나에해당하는경우에는그인정 을취소한다. 1. 제2항전단에따른인정기준에미달하게된경우 2. 제2항후단에따라발급받은인정서를반납한경우 4 제2항에따라전문요양기관으로인정된요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원에대하 여는제41조제 3항에따른요양급여의절차및제45조에따른요양급여비용을다른요양기관과달리할수 있다. 5 제1 항 제2항및제4 항에따른요양기관은정당한이유없이요양급여를거부하지못한다. 국민건강보험법시행령 [ 별표 3] 요양급여비용중본인이부담하는상한액 ( 제19 조제2 항관련) 1. 요양급여비용 ( " 중가입자또는" 피부양자 ) 본인이부담하는연간총액의상한이하 본인부담상한액이라한다 은지역가입자의세대별보험료부담수준또는직장가입자의개인별보험료부담수준 ( 이하 " 상한액기준보험 료" 라한다) 에따라그금액을달리한다. 이경우상한액기준보험료의구체적인산정기준ㆍ방법등에관하 여필요한사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 2. 가입자또는피부양자의본인부담상한액은나목에따른상한액기준보험료의구간별로가목의산정방법에따 라산정한다. 가. 본인부담상한액산정방법 1) 계산식 해당연도본인부담상한액 = 전년도본인부담상한액 (1 + 전국소비자물가변동률 ) 2) 전국소비자물가변동률은 통계법 제3조에따라통계청장이매년고시하는전전년도와대비한전년도 전국소비자물가변동률을적용하되, 그전국소비자물가변동률이 100분의 5를넘는경우에는 100분의 5를 적용한다. 3) 1) 의계산식에따라해당연도본인부담상한액을산정한경우에 1 만원미만의금액은버린다. 나. 본인부담상한액산정단위상한액기준보험료의구간 1) 지역가입자인경우 가) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 10에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘지않는경우 나) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 10에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 30에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 다) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 30에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 50에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 254 롯데플러스알파단체상해보험

255 라) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 50에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 70에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 마) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 70에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 80에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 바) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 80에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 90에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 사) 상한액기준보험료가전체지역가입자의하위 100분의 90에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘는경우 2) 직장가입자또는피부양자인경우 가) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 10에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘지않는경우 나) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 10에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 30에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 다) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 30에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 50에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 라) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 50에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 70에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 마) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 70에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 80에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 바) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 80에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘고하위 100분의 90에상당하는금액으로서보건복지부장관이고시하는금액 을넘지않는경우 사) 상한액기준보험료가전체직장가입자의하위 100분의 90에상당하는금액으로서보건복지부장관이정 하여고시하는금액을넘는경우 롯데플러스알파단체상해보험 255

256 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9 조( 비급여대상 ) 1 법제41조제 4 항에따라요양급여의대상에서제외되는사항( 이하 " 비급여대상 " 이라한다) 은별표 2 와같다. [ 별표 2] 비급여대상 ( 제9조제 1 항관련 ) 1. 다음각목의질환으로서업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨 다모 ( 多毛 ) 무모( 無毛 ) 백모증 ( 白毛症 ) 딸기코 ( 주사비 ) 점( 모반 ) 사마귀 여드름 노화현상 으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환 라. 단순코골음 마. 질병을동반하지아니한단순포경 (phimosis) 바. 검열반등안과질환 사. 기타가목내지바목에상당하는질환으로서보건복지부장관이정하여고시하는질환 2. 다음각목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적 의성형수술과그로인한후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 다. < 삭제> 라. 저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료 마. 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 사. 기타가목내지바목에상당하는외모개선목적의진료로서보건복지부장관이정하여고시하는진료 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행 위 약제및치료재료 가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제52 조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외) 나. 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외) 다. 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로 실시하는치석제거. 다만, 치석제거만으로치료가종료되는전악( 全顎 ) 치석제거로서보건복지부장관이정 하여고시하는경우는제외한다. 라. 불소국소도포, 치면열구전색 ( 치아홈메우기 ) 등치아우식증예방을위한진료. 다만, 18세이하의치아우식 증에이환되지않은순수건전치아인제1큰어금니또는제2 큰어금니에대한치면열구전색 ( 치아홈메우기 ) 은 제외한다. 마. 멀미예방, 금연등을위한진료 바. 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사 256 롯데플러스알파단체상해보험

257 사. 장애인진단서등각종증명서발급을목적으로하는진료 아. 기타가목내지마목에상당하는예방진료로서보건복지부장관이정하여고시하는예방진료 4. 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우로 서다음각목에서정하는비용 행위 약제및치료재료 가. 가입자 1 등이다음3 각항목중어느하나의요건을갖춘요양기관에서개의입원실에인이하가입원할 수있는병상( 이하 " 상급병상 " 이라한다) 을이용함에따라제8조에따라고시한요양급여대상인입원료 ( 이하 " 입원료 " 라한다) 외에추가로부담하는입원실이용비용. 다만, 상급종합병원의상급병상중 1인 실병상을이용하는경우에는입원료를포함한입원실이용비용전액( 다만, 격리치료대상인환자가 1인 실에입원하는경우등보건복지부장관이정하여고시하는불가피한경우는제외한다 ) (1) 의료법령에따라허가를받거나 ( 신고한병상중입원실이용비용을입원료만으로산정하는일반병상이 하 " 일반병상 " 이라한다) 을다음의구분에따라운영하는경우. 다만, 규칙제12조제 1항또는제2항에 따라제출한요양기관현황신고서또는요양기관현황변경신고서상의격리병실, 무균치료실, 특수진 료실및중환자실과 의료법 제27조제 3항제 2호에따른외국인환자를위한전용병실및병동의병상 은일반병상및상급병상의계산에서제외한다. ( 가) 의료법령에따라신고한병상이 10병상을초과하는 의료법 제3조제 2항제 1호에따른의원급의료기 관과같은항제3 호에따른병원급의료기관 ( 종합병원및상급종합병원은제외하되, 의료법 제3조 의5 에따라지정된산부인과전문병원은포함한다 ): 일반병상을총병상의 50퍼센트이상확보할것 ( 나) 의료법 제3조제 2항제 3 호마목에따른종합병원 ( 상급종합병원을포함하되, 의료법 제3조의 5에 따라지정된산부인과전문병원은제외한다 ): 일반병상을총병상의 70퍼센트이상확보할것 (2) 의료법령에의하여신고한병상이 10병상이하인경우 나. 가목에도불구하고다음각항목에해당하는경우에는다음의구분에따른비용 (1) 가입자등이 의료법 제3조제 2항제3 호라목에따른요양병원 ( 정신보건법 제3조제 3호에따른정신의 료기관중정신병원, 장애인복지법 제58조제 1항제 4호에따른장애인의료재활시설로서 의료법 제3조의 2 의요건을갖춘의료기관은제외한다. 이하같다) 중입원실이용비용을입원료만으로산정하는 일반병상 ( 규칙제12 조제1 항또는제2항에따라제출한요양기관현황신고서또는요양기관현황변경신 고서상의격리병실, 무균치료실, 특수진료실및중환자실과 의료법 제27 조제3 항제2 호에따른외국 인환자를위한전용병실및병동의병상은제외한다 ) 을 50퍼센트이상확보하여운영하는요양병원에서 1개의입원실에 5 인이하가입원할수있는병상을이용하는경우: 제8조제 4항전단에따라고시한입원 료외에추가로부담하는입원실이용비용 (2) 가입자등이가목(1) 에서정한요건을갖춘상급종합병원, 종합병원, 병원중 암관리법 제22조에따 라완화의료전문기관으로지정된요양기관에서 1인실병상을이용하여같은법제24 조에따라완화의료 입원진료를받는경우( 격리치료대상인환자가 1 인실에입원하는경우, 임종실을이용하는경우등보 건복지부장관이정하여고시하는불가피한경우는제외한다 ): 제8조제 4항전단에따라고시한완화의료 입원실의입원료중 5인실입원료외에추가로부담하는입원실이용비용 다. 법제51 조에따라장애인에게보험급여를실시하는보장구를제외한보조기 보청기 안경또는콘택트렌 즈등보장구. 다만, 보청기중보험급여의적용을받게될수술과관련된치료재료인보건복지부장관이 정하여고시하는보청기는제외한다. 롯데플러스알파단체상해보험 257

258 라. 보조생식술 ( 체내 체외인공수정포함) 시소요된비용 마. 친자확인을위한진단 바. 치과의보철( 보철재료및기공료등을포함한다 ) 및치과임플란트를목적으로실시한부가수술 ( 골이식수술 등을포함한다 ). 다만, 보건복지부장관이정하여고시하는 65세이상인사람의틀니및치과임플란트는제 외한다. 사. 및아. 삭제 자. 이규칙제8조의규정에의하여보건복지부장관이고시한약제에관한급여목록표에서정한일반의약품으 로서 약사법 제23 조에따른조제에의하지아니하고지급하는약제 차. 삭제 카. 의료법 제46 조에따른선택진료를받는경우에선택진료에관한규칙에따라추가되는비용 타. 장기등이식에관한법률 에따른장기이식을위하여다른의료기관에서채취한골수등장기의운반에 소요되는비용 파. 마약류관리에관한법률 제40 조에따른마약류중독자의치료보호에소요되는비용 하. 이규칙제11조제 1항또는제13 조제1 항의규정에따라요양급여대상또는비급여대상으로결정ㆍ고시되기 전까지의행위ㆍ치료재료 ( 신의료기술평가에관한규칙 제2조제 2항에따른평가유예신의료기술을포 함하되, 같은규칙제3조의 4에따른신의료기술평가결과안전성ㆍ유효성을인정받지못한경우에는제외 한다). 다만, 제11 조제8 항또는제13 조제1 항후단의규정에따라소급하여요양급여대상으로적용되는행 위ㆍ치료재료 ( 신의료기술평가에관한규칙 제2조제 2 항에따른평가유예신의료기술을포함한다 ) 는 제외한다. 거. 신의료기술평가에관한규칙 제3조제 8항제 2호에따른제한적의료기술 너. 의료기기법시행규칙 제32 조제1 항제6 호에따른의료기기를장기이식또는조직이식에사용하는의료행 위 더. 그밖에요양급여를함에있어서비용효과성등진료상의경제성이불분명하여보건복지부장관이정하여 5. 삭제 고시하는검사 처치 수술기타의치료또는치료재료 6. 영제21 조제3 항제2 호에따라보건복지부장관이 1 정하여고시하는질병군에대한입원진료의경우에는제호 내지제4 호( 제4 호하목을제외한다 ), 제7 호에해당되는행위 약제및치료재료. 다만, 제2 호사목, 제3호 아목, 제4 호너목은다음각목에서정하는경우에한한다. 가. 보건복지부장관이정하여고시하는행위및치료재료 나. 질병군진료외의목적으로투여된약제 6의2. 영제21조제 3항제 3호에따른완화의료입원진료의경우에는제1호부터제3 호까지, 제4 호나목 (2) 너목에 해당되는행위 약제및치료재료. 다만, 제2 호사목, 제3호아목및제4호너목은보건복지부장관이정하여 고시하는행위및치료재료에한정한다. 7. 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 가. 보건복지부장관이정하여고시하는한방물리요법 나. 한약첩약및기상한의서의처방등을근거로한한방생약제제 258 롯데플러스알파단체상해보험

259 8. 약사법령에따라허가를받거나신고한범위를벗어나약제를처방 투여하려는자가보건복지부장관이정하여고 시하는절차에따라의학적근거등을입증하여비급여로사용할수있는경우. 다만, 제5 조제 3항에따라중증환자 에게처방 투여하는약제중보건복지부장관이정하여고시하는약제는건강보험심사평가원장의공고에따른다. 의료급여법 제7 조( 의료급여의내용등) 이법에따른수급권자의질병 부상 출산등에대한의료급여의내용은다음각호와같다. 1. 진찰 검사 2. 약제( 藥劑 ) 치료재료의지급 3. 처치 수술과그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과그밖의의료목적달성을위한조치 제1 항에따른의료급여의방법 절차 범위 한도등의료급여의기준에관하여는보건복지부령으로정하고, 의료수가기준과그계산방법등에관하여는보건복지부장관이정한다. 보건복지부장관은제2항에따라의료급여의기준을정할때에는업무또는일상생활에지장이없는질환등 보건복지부령으로정하는사항은의료급여대상에서제외할수있다. 제11 조의3( 급여대상여부의확인등) 1 수급권자는본인부담금외에부담한비용이제7조제 3항에따라의료급여의대상에서제외되는사항에해당하 는비용( 이하 " 비급여비용 " 이라한다) 인지에대하여급여비용심사기관에확인을요청할수있다. 의료급여법시행령 제13 조( 급여비용의부담) 1 법제10조에따라기금에서부담하는급여비용의범위는별표 1 과같다. 2 삭제 3 제1항의규정에불구하고법제15 조제1 항의규정에의하여의료급여가제한되는경우, 기금에상당한부담을 초래한다고인정되는경우등보건복지부령이정하는경우또는항목에대하여는보건복지부령이정하는금 액을수급권자가부담한다. 롯데플러스알파단체상해보험 259

260 4 제1 항의규정에따라 ( 기금에서 " 부담하는급여비용외에수급권자가부담하는본인부담금이하 급여대상본인 부담금 " 이라한다) 과제3항의규정에따라수급권자가부담하는본인부담금은의료급여기관의청구에의하여 수급권자가의료급여기관에지급한다. 제4 항의규정에따라의료급여기관에지급한급여대상본인부담금 ( 별표 1 제1 호라목 마목, 같은표제2호마 목 바목및같은표제3 호에따라의료급여기관에지급한급여대상본인부담금은제외한다. 이하이조에서 같다) 이매 30일간다음각호의금액을초과한경우에는그초과한금액의 100분의 50에해당하는금액을 보건복지부령이정하는바에따라시장 군수 구청장이수급권자에게지급한다. 다만, 지급하여야할금액 이 2 천원미만인경우에는이를지급하지아니한다 종수급권자 : 2만원 2. 2 종수급권자 : 20만원 급여대상본인부담금에서제5항에따라지급받은금액을차감한금액이다음각호의금액을초과한경우에 는그초과금액을기금에서부담한다. 다만, 초과금액이 2 천원미만인경우에는이를수급권자가부담한다 종수급권자 : 매 30일간 5만원 2. 2 종수급권자 : 매 6개월간 60만원 시장 군수 구청장은수급권자가제6항본문의규정에따라기금에서부담하여야하는초과금액을의료급여 기관에지급한경우에는보건복지부령이정하는바에따라그초과금액을수급권자에게지급하여야한다. 의료급여법시행규칙 제9 조( 비급여대상 ) 법제7조제 3 항의규정에의하여의료급여대상에서제외되는사항( 이하 " 비급여대상 " 이라한다) 은 국민건강보 험요양급여의기준에관한규칙 별표 2 에규정된비급여대상으로한다. 응급의료에관한법률 제2 조( 정의) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. " 응급환자 " 란질병, 분만, 각종사고및재해로인한부상이나그밖의위급한상태로인하여즉시필요한 응급처치를받지아니하면생명을보존할수없거나심신에중대한위해( 危害 ) 가발생할가능성이있는환 자또는이에준하는사람으로서보건복지부령으로정하는사람을말한다. 260 롯데플러스알파단체상해보험

261 응급의료에관한법률시행규칙 제2 조( 응급환자 ) 응급의료에관한법률 ( 이하 " 법" 이라한다) 제2조제 1 호에서 " 보건복지부령이정하는자" 란다음각호의어 느하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. 별표 1의응급증상및이에준하는증상 2. 제1호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 [ 별표 1] 응급증상및이에준하는증상( 제2조제 1 호관련 ) 1. 응급증상 가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는두부손상 나. 심혈관계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크 다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 약물 알콜또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함), 광범위한화상( 외부신체표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사 지를절단할우려가있는혈관손상, 전신마취하에응급수술을요하는중상, 다발성외상 마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장관출혈 바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력손실 사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응 아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애 자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상 가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈 나. 심혈관계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡 다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응 급수술을요하는증상, 배뇨장애 라. 출혈 : 혈관손상 마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 이상인소아고열( 공휴일 야간등의료서비스가제공되기어려운 때에 8 세이하의소아에게나타나는증상을말한다 ) 바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상 사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가제거술이필요한환자 롯데플러스알파단체상해보험 261

262 도로교통법 제2 조( 정의) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 18. " 자동차 " 란철길이나 ( 가설된선을이용하지아니하고원동기를사용하여운전되는차견인되는자동차도 자동차의일부로본다) 로서다음각목의차를말한다. 가. 자동차관리법 제3 조에따른다음의자동차. 다만, 원동기장치자전거는제외한다. 1) 승용자동차 2) 승합자동차 3) 화물자동차 4) 특수자동차 5) 이륜자동차 나. 건설기계관리법 제26조제 1항단서에따른건설기계 19. " 원동기장치자전거 " 란다음각목의어느하나에해당하는차를말한다. 가. 자동차관리법 제3조에따른이륜자동차가운데배기량 125시시이하의이륜자동차 나. 배기량 50 시시미만( 전기를동력으로하는경우에는정격출력 0.59 킬로와트미만) 의원동기를단차 262 롯데플러스알파단체상해보험

263 별표 21 합의서 ( 예시) 피해자 주소 이름( 주민번호 ) 가해자이름( 주민번호 ) 주소 상기당사자들은아래와같이원만히합의하였습니다. - 아래 - 1. 사고의특정 일시 : 년월시분경 장소 : 피해자 : 2. 합의금금원 3. 합의금지급방법 - 계좌이체은행계좌번호 예금주 4. 합의의효력발생시기위기재된금원의합의금전액이가해자을또는그대리인에의하여기재된방법으로지급되어야합의의효력이발생하는것으로한다. 5. 위와같은합의및약정내용을확실하게하기위해이합의서를 3 부작성하여가 피해자측에서각 1부씩보 관하며, 1부는합의금이지급되어합의의효력이발생하였다는사실을증명하는서류( 이체확인서, 형사합의지원금 지급사실확인서등) 와함께수사기관또는법원에제출하여야한다. 20 년월일 갑( 가해자 ) ( 인) 주소 : 을( 피해자 ) ( 인) 주소 : 롯데플러스알파단체상해보험 263

264 별표 22 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 예시) 피보험자 / 가해자수임인 ( 피해자또는피해자측대표) 성명 ( 주민번호 ) 성명 ( 주민번호 ) 주소 주소 1. 보험계약의특정 보험사 : 보험계약 / 증권번호 : 계약자 : 성명 / 주민번호 피보험자 : 성명 / 주민번호 2. 보험금청구권의발생 피보험자는년월일경발생한교통사고에관하여金원을지급하는것 을조건으로피해자 ( 또는피해자측대표) 와형사합의를하였는바, 위보험계약상형사합의지원에관한보험금 청구권이발생하였습니다. 3. 보험금청구권의수령등에관한사항 1) 위임인은수임인에게위보험금청구권의수령의권한을위임하며, 그에필요한서류를제공하기로합니다. 2) 보험사가위보험금을수임인에게지급한경우해당금원과관련한위임인의보험사에대한권리는소멸하는 것으로한다. 위임인 주민번호 주소 ( 인) 264 롯데플러스알파단체상해보험

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