만성신부전관련지식정도및교육 요구도조사 -투석전만성신부전환자를대상으로 - 지도오의금교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2004 년 12 월일 연세대학교교육대학원 간호학교육전공 임효순

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1 만성신부전관련지식정도및교육 요구도조사 -투석전만성신부전환자를대상으로 - 연세대학교교육대학원 간호학교육전공 임효순

2 만성신부전관련지식정도및교육 요구도조사 -투석전만성신부전환자를대상으로 - 지도오의금교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2004 년 12 월일 연세대학교교육대학원 간호학교육전공 임효순

3 임효순의석사학위논문을인준함 심사위원 심사위원 심사위원 인 인 인 연세대학교교육대학원 2004 년 12 월일

4 감사의글 짧지않은시간이흘러어느덧논문을마치는시점에이르러감사의글을쓸수있게되었습니다. 논문을쓰는동안내내이때를기다려왔는데막상끝냈다는기쁨보다는아쉬움이많이남습니다. 제가무사히학업을마치고논문을쓰기까지진심어린격려와사랑을보여주신모든분들께감사드리고싶습니다. 바쁘신중에도논문의주제선정에서부터세심한부분까지전체적인틀을잡아주시고끝까지이끌어주신오의금교수님과항상따뜻한말씀으로용기를주시며배려를해주신강규숙교수님, 바쁘신시간을내서지도와격려를해주신하성규교수님께진심으로감사를드립니다. 또한일하면서공부할수있도록많은배려와사랑을베풀어주신이계숙간호부장님과, 송말순간호차장님, 정순화간호과장님외늘따뜻함으로함께한간호과장님들과선 후배수간호사선생님들께감사를드립니다. 특히제가학교에잘적응하고편안하게다닐수있도록항상옆에서도움을주신우금명선생님, 남상조선생님, 최동숙선생님께말로는표현할수없는감사와사랑을드립니다. 바쁘신외래진료시간에도알찬설문조사가될수있도록아낌없는배려와도움을주신하성규교수님, 한대석교수님, 박형천교수님께도감사를드립니다. 열심히설문조사를도와준영동과신촌신장내과외래의이혜림, 전현숙씨와사랑하는인공신장실식구들모두에게도감사를드리고부끄럽지만작은결실의기쁨을나누고싶습니다. 또한그누구보다도힘들때마다항상옆에서사랑으로감싸주고격려해준고마운남편과, 엄마의빈자리가힘들었을법도했겠지만내색하지않고씩씩하게자기일을하면서오히려엄마에게격려를해준사랑하는나의아들진홍이에게도진심으로고맙고사랑한다는말을전하고싶습니다. 끝으로힘든가운데에서도설문조사에성심성의껏응해주셨던만성신부전환자분들께진심으로감사를드리고, 미흡하나마도움이되기를간절히기원하면서이논문을바칩니다 년 12 월임효순

5 차 례 표차례 ⅲ 국문요약 ⅳ Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구의목적 4 3. 용어의정의 4 Ⅱ. 문헌고찰 6 1. 만성신부전의심각성 6 2. 투석전만성신부전환자를위한교육 : 목적및내용 9 3. 투석전만성신부전환자를위한교육에서의간호사의역할 16 Ⅲ. 연구방법 연구설계 연구대상 연구도구 자료수집절차 자료분석 25 i

6 Ⅳ. 연구결과 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성 투석전만성신부전환자의질병관련지식정도 투석전만성신부전환자의교육요구도정도 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도정도 투석전만성신부전환자의지식정도와교육요구도와의관계 41 Ⅴ. 논의 42 Ⅵ. 결론및제언 결론 제언 53 참고문헌 55 부록 64 ABSTRACT 74 ii

7 표차례 표 1-1 대상자의일반적특성 28 표 1-2 대상자의질병관련특성 30 표 1-3 대상자의교육관련특성 32 표 2-1 대상자의질병관련지식정도 ( 항목별 ) 33 표 2-2 대상자의질병관련지식정도 ( 구체적문항별 ) 34 표 3-1 대상자의교육요구도 ( 항목별 ) 35 표 3-2 대상자의교육요구도 ( 구체적문항별 ) 36 표 4 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도 38 표 5 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도 40 표 6 대상자의지식정도와교육요구도와의관계 41 iii

8 국문요약 만성신부전관련지식정도및교육요구도조사 - 투석전만성신부전환자를대상으로 - 국내의만성신부전환자현황을보면 2003 년현재약 3만 8천여명의말기신부전환자가있으며매년 10% 정도씩지속적으로증가하고있는추세에있다. 이러한만성신부전을조기발견하고관리를함으로써말기신부전으로의진행을지연시키고투석및이식의요구및합병증을감소시켜환자의임상경과를향상시키고, 더나아가투석환자의삶의질을향상시킬뿐만아니라전체적인의료비용을절감할수있으므로투석전만성신부전환자에대한연구및여러분야가협력한체계적인교육및관리프로그램이중요하다고할수있으나, 현재국내에서는투석전만성신부전환자를대상으로한연구와교육이미진한실정이다. 이에본연구는투석전만성신부전환자의질병관련지식정도와교육요구도를파악하여효과적인교육자료및교육프로그램을만드는데기초자료를제공함으로써환자들의자가관리증진을도모하며, 긍정적으로투석치료를시작할수있도록하고자시도되었다. 본연구의대상자는서울소재의 Y대학부속 2개병원과경기도소재 1개종합병원에서만성신부전진단을받고통원으로 6개월이상관리를받고있는환자 116명이었으며, 조사기간은 2004년 10월 11일에서 10월 29일까지였다. 연구도구는임영애 (1996) 가혈액투석환자의지식과교육요구도를측정 iv

9 하기위해개발한도구를본연구의목적에맞도록수정하여사용하였다. 수집된자료는 SPSS PC Program을이용하였고, 구체적인연구목적에따라 t-test와 one-way ANOVA, Pearson Correlation Coefficient로분석하였다. 본연구의결과는다음과같다. 1. 대상자의만성신부전관련지식정도는 20점만점에평균 8.8점, 정답률 43.7% 로낮은편이었고, 항목별정답률은약물요법에서가장높게나타났으며 (54.3%), 치료방법 (52.4%), 위험요인 (48.7%), 식이요법 (46.3%), 운동및일상생활 (46%), 질병의특성 (36.5%), 정기관리 (35%), 합병증예방 (30.7%) 순이었다. 문항별지식에서의정답률은 고염식이섭취시문제점 (72.4%), 신장이식 (71.6%), 신장독성약물 (62.1%) 의순으로나타났다. 반면지식정도가가장낮은문항은 고인혈증의증상 (14.7%) 이었고, 그다음은 포타슘 ( 칼륨 ) 상승시증상 (24.1%), 신장의역할 (28.4%) 등으로나타났다. 2. 대상자의만성신부전관련교육요구도는최대평점 5점에대해평균 4.15로비교적높게나타났다. 항목별교육요구도는위험요인 (4.36±0.68), 합병증예방 (4.31±0.74), 식이요법 (4.23±0.66), 질병의특성 (4.13±0.64), 치료방법 (4.11±0.75), 약물요법 (4.04±0.70), 정기관리 (4.04±0.70), 운동및일상생활 (4.01±0.74) 순이었다. 교육요구가가장높게나타난문항은 악화요인 (4.36±0.68), 진행지연방법 (4.35±0.74), 합병증종류와원인및예방법 (4.31±0.74), 진행정도와치료계획 (4.28±0.75), 제한이요구되는식이와그이유 (4.25±0.73) 등이었고, 교육요구도가낮은문항은 성생활의변화와적응방법 (3.72±1.04), 신장의역 v

10 할 (3.90±0.7) 과 체중 혈압 맥박 체온 혈당측정법 자가주사법 (3.93±0.79) 등으로나타났다. 3. 대상자의일반적특성및질병관련특성과만성신부전지식정도와의관계에서는연령이낮을수록 (t=6.27, p<.01), 학력이높을수록 (F=5.37, p<.01), 직업을가지고있을수록 (t=2.71, p<.01), 월수입이높을수록 (F=10.77, p<.01), 교육참여경험이있을수록 (t=3.98, p<.01), 교육참여 의사가있을수록 (t=4.28, p<.01) 지식정도가높은것으로나타났다. 4. 대상자의일반적특성및질병관련특성과교육요구도와의관계에서는연령이낮을수록 (t=5.37, p<.01), 직업을가지고있을수록 (t=3.31, p<.01), 월총수입이높을수록 (F=8.22, p<.01) 교육요구도가높은것으로나타났고, 질병관련특성중에는만성신부전으로인한합병증으로입원경험이없는경우에서교육요구도가높았으며 (t=-2.17, p<.05), 진단받은기간이 2년미만인군이 2-5년인군에비해교육요구도가높게나타났다 (F=4.21, p<.05). 교육관련특성중에는교육참여의사가있을수록교육요구도가높게나타났다 (t=5.03, p<.01). 5. 만성신부전지식정도와교육요구도는중정도의양적순상관관계가있는것으로나타났다 (r=.429, p<.01). 이상의결과를종합하면투석전만성신부전환자의질병관련교육요구는높은반면지식수준은낮은것으로나타났고, 교육에대한높은참여요구가대상자들의지식과교육요구를가장잘설명해주는변인으로나타났음으로, 이들의교육요구를충족시켜질병에대한자가관리를효율적으로할수있도록돕는체계적인교육자료및교육프로그램의개발과적용이필요하다고생각된다. 또한교육요구도와지식정도가연령이높고, 경제수준이낮으며, 저학력인대상자일수록유의하게낮았으므로이러한 vi

11 고위험집단을위한교육을강화함으로써질병및자가관리에대한인식및대처능력을증진시켜야할것으로사료된다. 또한획일적이고일회성인교육보다는대상자들에게적합한교육방법과교육매체를활용하는차별적이고도개별화된단계적인교육이효과적일것으로생각된다. 핵심되는말 : 투석전, 만성신부전, 지식정도, 교육요구도 vii

12 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성 만성질환중의하나인만성신부전은여러가지원인에의한신실질조직기능의점진적인감소로사구체여과율이영구적으로감소되어신장이더이상신체의내적인환경을유지할수없게됨에따라체액과전해질의불균형, 대사노폐물의축적, 빈혈, 혈압상승및여러신체적증상을유발하는질환으로써 (Luckmann & Sorenson, 1987), 퇴행성질환이며신기능이 10~15% 이하로저하되는경우투석및신장이식을시행하여야만생명을유지할수있다. 만성신부전은질병의특성상자각증상이뚜렷하지않아조기발견이어려우며증상이자각할수있을정도로뚜렷해질때에는이미신장기능이 70~80% 이상감소된말기신부전에가까워진단계이다 (Faris, 1981). 최근들어건강검진등으로만성신부전고위험군의조기발견이증가하고있기는하지만아직도임상적으로만성신부전환자에서신기능의회복을기대할수있는근본적인치료는없는실정이다 ( 박선희, 2004). 대한신장학회의신대체요법현황통계에의하면 2003 년현재국내에는약 3 만8 천여명의말기신부전환자가있으며매년 10% 정도씩지속적으로증가하고있는추세에있다 ( 대한신장학회, 2004). 또한 2002 년연간진료비가 500 만원이넘는중증환자 30 만명가운데만성신부전이 19,088 명으로제일많은발생빈도를보였고, 건강보험료사용면에서도중증환자에서소요된보험료가 2조 2,812 억원으로매년마다증가하고있다 ( 국민건강보험, 2002). 이처럼최근투석및이식등의신대체요법이발달하면서말기신부전환자의수명연장과삶 1

13 의질향상이가능해졌으나, 아직도이병율과사망률이높으며경제적인부담도큰실정이다. 그러나어느질병이나마찬가지겠지만만성신부전증도가급적빨리발견해서적극적인치료와관리를하면신장기능이감소하는속도를현저히줄일수있고말기신부전에도달하는시기를늦출수있기때문에, 말기신부전에이르기전만성신부전조기단계에서신기능의손실을최대한억제하고, 빈혈이나신성골이영양증, 심혈관계질환과같은합병증을치료예방하며말기신부전에대비한적절한신대체요법을준비시키는것과같은투석전관리가중요하다고하겠다 ( 이종호, 1999). 미국의경우투석전만성신부전환자에대한올바른관리의중요성을인식하고이미 2000 년도에미국신장재단 (NKF) 에서환자, 의료진, 연구자들사이의의사소통을원활히하며만성신부전환자를조기에발견하고적절한조치를취해치료결과를향상시키고자만성신부전의영문용어를만성신장질환 (Chronic Kidney Disease) 으로통일하고질환에대해서도다시정의하고분류하면서체계적인관리를하고있다. 또한미국립보건원과후생성에서도만성신질환의조기발견과관리를통해말기신질환으로의진행을막고투석및이식의요구및합병증을감소시켜환자의임상경과를향상시키고, 더나아가투석환자의사망률과병원입원율을감소시켜 환자의삶의질향상 뿐만아니라전체적인의료비용을절감할수있다는결론 을내리고많은비용을투자하여연구및여러분야가협력한체계적인교육및관리프로그램을운영하고있다 (Szromba, et al., 2002). 그러나국내만성신부전환자대상의선행연구들의경우신대체요법을받고있는말기신부전환자들에대한연구는많이진행된반면, 투석전만성신부전환자를대상으로하는연구는많이되어있지않았고, 만성신부전환자교육에있어서도일부대학병원에서교육을시행하고있지만이프로그램도주로투석을받고있거나투석시작직전의말기신부전환자를위주로실시되고있고교육자료도미진한실정이다 ( 김선희등, 1995). 2

14 만성신부전환자의교육요구도에관한국내연구를살펴보면혈액투석환자와복막투석환자의교육요구도에관련된연구가 3편 ( 임동식, 1983; 백운난, 1993; 임영애, 1996) 있을뿐투석전만성신부전환자를대상으로한교육에관한연구는없는상태이다. 이에본연구에서는투석전만성신부전환자의질병관련지식정도와교육요구도를파악하여그교육내용에맞고효과적인교육자료및교육프로그램을만드는데기초자료를제공함으로써, 환자들이조기에자가관리를잘하여합병증을예방하고, 말기신부전에이르는시기를연장시키며, 생산적이고긍정적인마음으로투석을시작할수있도록환자들의적응도를높여궁극적으로는사망률을저하시키고삶의질을높이는데기여하고자한다. 3

15 2. 연구의목적 본연구의목적은투석전만성신부전환자의지식정도및교육요구도를파 악하기위함이며구체적인목적은다음과같다. 1) 투석전만성신부전환자의질병관련지식정도를파악한다. 2) 투석전만성신부전환자의교육요구도를파악한다. 3) 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도를파악한다. 4) 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도를파악한다. 5) 투석전만성신부전환자의지식정도와교육요구도와의관계를파악한다. 3. 용어의정의 1) 투석전만성신부전환자 만성신부전은사구체여과율의감소를동반하거나또는동반하지않은신장 의구조적, 기능적이상이 3 개월이상지속된경우와신장의손상을동반하거나 동반하지않은상태로사구체여과율이 3 개월이상 60 ml/ 분 /1.73m 2 이하로유 지되는경우로정의되며 (NKF, 2002), 본연구에서의투석전만성신부전환자 는신장내과전문의로부터만성신부전을진단받고현재정기적으로관리를받 고있는환자중투석을시작하지않은환자를말한다. 4

16 2) 지식정도 만성신부전에관련된지식의정도를말하며, 본연구에서는환자자신이만성신부전에대하여알고있는지식정도를질병의특성, 위험요인, 합병증, 식이, 투약, 치료선택, 일상생활및운동, 정기관리의 8개영역으로분류하여측정한것으로점수가높을수록지식정도가높은것을의미한다. 3) 교육요구도 교육요구도는간호요구중에서환자의건강문제, 질병예방, 건강증진에관련된지식이나기술을습득하고자하는주관적인요구정도이다 (Murray, Zenter, 1985; Pender, 1974). 본연구에서는만성신부전으로외래에서정기적으로관리받고있는투석전환자의질병관련정보에대해환자가알고자하는내용을질 병의특성, 위험요인, 합병증, 식이, 투약, 치료선택, 일상생활및운동, 정기관리 의 8 개영역으로나누어측정한것으로점수가높을수록교육요구가높음을의 미한다. 5

17 Ⅱ. 문헌고찰 1. 만성신부전의심각성 만성신부전은당뇨, 고혈압, 사구체신염등다양한원인으로신원이서서히파괴되어신기능의손실이 3개월이상지속적으로유지되고, 원인요소를제거하여도회복되지않아지속적, 비가역적으로신기능이감소하는질환으로써, 신체대사노폐물의배설이감소되고체내에독성물질이증가하여고혈압, 수분및전해질불균형, 부종, 빈혈, 두통, 근육약화, 소화기장애, 호흡기장애, 혈액응고장애, 수면장애, 시력장애, 청력장애, 피로, 불면, 성욕감퇴등의여러가지증상이나타나게되며 ( 김영숙외 8인, 1988), 신부전이진행되어신기능이 10~15% 이하로감소되면혈압조절이나빈혈의치료, 수분섭취의조절, 기타식이조절등으로는더이상신체의항상성을유지할수없게되기때문에생명을유지하기위해서는배설기능과조절기능을대신하는투석및신장이식과같은신대체요법이필요한질병이다 (Luckmann & Sorensen, 1987). 만성신부전초기에는특이한증상이나징후를보이지않고중등도의고혈압이나심하지않은단백뇨또는혈뇨등을보이는경우가많아서혈중요소질소나혈청크레아티닌치의상승으로신부전을의심하게되는데, 자세한병력청취나신체검사로구별할수도있지만대개는검사소견에서신장의크기가감소되어있고, 정상적혈구성빈혈 (normocytic anemia), 골대사이상의소견등이보이면만성신부전으로진단할수있으며, 만성신부전의진행여부와추적은특이한임상증상보다는규칙적인혈중요소질소또는혈청크레아티닌수치와사구체여과율의측정및혈압, 요단백량등의측정을통해서가능하다 ( 이종호, 1999). 6

18 만성신부전환자의이환율을살펴보면미국의경우에는 2001 년현재약 700 만명이상의환자가만성신장질환 (Chronic Kidney Disease) 에이환된것으로추정되는데이중 6.3% 인 392,847 명의환자가말기신부전으로신대체요법을받고있으며, 약 243,320 명의환자가유지투석중이고, 101,000 명의환자가신장이식을받은것으로보고되고있다 (USRDS, 2001). 말기신부전의일차적원인질환은 1999 년 USRDS 자료에의하면당뇨병성신증 43%, 고혈압성사구체경화증 26% 순으로당뇨만해도 1987 년에 100 만명당 45 명이던것이 1999 년에는 100 만명당 136 명까지증가하였다. 이렇듯말기신부전환자수는당뇨와고혈압이계속적으로증가되는추세에있기때문에앞으로 10 년에걸쳐거의두배수준인 661,330 명으로증가될것으로추정되고있고, 현재와앞으로의이병율을근거로추산해보면 2010 년에는 1,900 만명정도의인구가만성신질환으로고생할것으로예상된다. 또한말기신부전관리에소요된비용은 1999 년의 170 억달러에서계속적으로증가하여 2010 년에는 280 억달러이상으로증가할것으로추정되고있다 (USRDS, 2001). 따라서미국신장재단은 2000 년도에투석전만성신부전환자에대한올바른관리의중요성을인식하고, 만성신부전환자를조기에발견하여적절한조치를취해치료결과를향상시키고자만성신부전을다시정의하고분류하면서체계적인관리에들어갔다. 먼저만성신부전의영문용어를누구나쉽게이해하자는차원에서만성신장질환 (Chronic Kidney Disease) 으로통일하였고만성신장질환을사구체여과율의감소를동반하거나또는동반하지않은신장의구조적, 기능적이상이 3개월이상지속된경우와신장의손상을동반하거나동반하지않은상태로사구체여과율이 3개 월이상 60 ml/ 분 /1.73m 2 이하로유지되는경우로정의하였다. 또한환자와의 료진이만성신부전에대해서이해하기쉽고단계에따라적절한조치를취할 수있도록, 신장기능이미세하게손상된경우부터신대체요법이필요한단계 까지의모든환자를사구체여과율에따라 5 단계로분류하였는데, 1 단계는신장 7

19 손상이있으나사구체여과율이 90ml/ 분 /1.73m 2 이상인경우, 2 단계는경증의 신장손상이있으며사구체여과율이 60~89 ml/ 분 /1.73m 2 인경우, 3 단계는중 정도의신장손상이있으면서사구체여과율이 30~59 ml/ 분 /1.73m 2 경우, 4 단 계는심각한정도의신장손상이있으면서사구체여과율이 15~29 ml/ 분 /1.73ml 2 /1.73m 2 인경우, 5 단계는말기신부전단계로사구체여과율이 15 ml/ 분 미만이거나투석이필요한경우로분류하였다 (NKF, 2002). 이렇듯미 국에서는표준화된관리지침을 (K-DOQI-CKD) 설정하여신질환의예방에대한노력을기울이고있다. 이에반해국내의만성신질환의이병율등에대한연구는만성신질환의기준에대한자료부족등으로아직까지미미한편이다. 우리나라의투석환자통계를보면말기신부전의가장많은원인질환도 1994 년을기점으로만성사구체신염에서당뇨병성신증으로바뀌어 2003 년에새로발생한말기만성신부전의원인질환의빈도를보면당뇨병성신증 42.5%, 고혈압성사구체경화증 16.7%, 만성사구체신염 13.7% 순서로미국과같이당뇨병성신증이원인을모르는환자를제외하고보면원인신질환의절반을차지하고있는것으로나타났다. 이렇듯신부전의원인이되는당뇨, 고혈압의이병율이계속증가하고있는추세에따라만성신부전환자도매년 10% 정도씩증가하고있는추세로현재국내에는약 3만 8천명의말기신부전환자가있다. 환자별연령분포도 20 대, 30 대환자수가점차감소하고 50 대이후의환자수가계속적으로증가하고있는추세로 2002 년부터는 50 대환자의비율보다 60 대환자비율이더커져 2003 년에가장많은투석환자의연령대는 60대로나타났다 ( 대한신장학회, 2004). 또한 2002 년건강보험대상자중연간진료비가 500 만원이넘는중증환자는약 30 만명이며이중만성신부전이 19,088 명으로제일많은발생빈도를보였고매년증가추세를보이고있다. 건강보험료사용면에서볼때도중증환자에서소요된보험료가 2조 2812 억원을부담한것으로되어있고이는매년마다증가추세에있다 8

20 ( 국민건강보험, 2002). 이와같이전체적인만성신부전환자의증가와더불어말기신부전환자의연령층의노령화, 투석환자의생존률증가등에의해전체투석환자의수가빠르게증가하므로만성신부전환자의관리및조기발견과치료에대한중요성이점차증가하고있다 (Mahbood, et al., 1998). 2. 투석전만성신부전환자를위한교육 : 목적및내용 투석개시전의만성신부전단계에서환자가받는관리의시기와질, 투석시작시의상태가투석환자의이병율과사망률, 삶의질에큰영향을미친다고알려져있다 (Obrador, Pereira, 1998). 일반적으로대부분의만성신부전환자는투석을하기전부터고혈압, 빈혈, 저알부민혈증과영양실조, 대사성산증, 칼슘과인의대사장애로인한골질환및신성골이영양증, 고지혈증등을가지고있으므로이시기에혈압관리, 빈혈교정, 적절한영양상태유지, 골대사장애의진행억제, 심혈관질환의예방등의조치가취해져야한다 (Golper, 2001). 또한만성신부전의증상과그치료법, 관리방법에대해교육을시행하여조기만성신부전단계에서말기신부전으로의진행을지연시키고, 말기신부전으로진행한후에는환자들이자신에게알맞은치료법을선택할수있도록해야하며, 적절한시기에투석을시작하여응급투석을받지않도록해주고, 사전에동정맥루를준비하여불필요한응급도관의삽입을막도록하여야한다. 따라서최근에는환자들이투석이전의시기에올바른조치를받을수있도록적절한시기에시행되는사전교육의중요성이강조되고있다 (Slowik, 2001). 투석전사전관리와교육의목적을살펴보면사구체여과율이 90ml/ 분 /1.73m 2 이상인만성신질환 1단계에서는만성신질환을진단하고동반질환이있으면치료하며심혈관계질환의발생위험을줄여야하고, 경증의신장손상이있으며사구체여과율이 60~89 ml/ 분 /1.73m 2 인만성신질환 2단계에서 9

21 는신부전의진행속도를평가하여신부전의진행을지연시키도록해야하며, 사구체여과율이 30~59 ml/ 분 /1.73m 2 이고중정도의신장손상이있는만성신질환 3단계에서는합병증이있는지파악하여합병증이있을때는적절하게치료하도록하는것과더불어더이상의신장손상을예방하는교육을시행해야 한다. 사구체여과율이 15~29 ml/ 분 /1.73 ml 2 인만성신질환 4 단계에서는신 대체요법을잘받아들이고미리준비할수있도록교육을제공해야하고, 사구 체여과율이 15 ml/ 분 /1.73 ml 2 이하인말기신부전단계에서는신대체요법을 시행해야한다 (Wendy, et al., 2003). 즉투석전만성신부전환자관리에필요한관리및교육의목적은신장기능악화의억제, 요독합병증의예방, 동반질환의치료, 신대체요법에대한준비 (NKF, 2002) 등으로, 위와같은목적을달성하기위해서는다음과같은내용이모두투석전사전교육에포함되어야한다. 첫째로만성신부전에대한일반적인고찰로여기에는신장의구조, 정상신장의기능, 신부전시나타나는증상, 질병의진행과정, 임상검사와결과, 식이, 약물에대한내용이포함되어야한다. 둘째로신부전악화억제또는지연을막기위한방법으로여기에는혈압조절, 저단백식이, 혈당조절, 약물요법과약물요법시주의사항과신장기능을악화시키는약물등에대한내용이포함되어야한다 (Wendy, 2003). 만성신부전초기에는대부분의환자들이별다른증상을느낄수없어신장기능이나빠지는것을알아차리지못하므로, 만성신부전에대한지식과관심이없으면요독증이발생하고나서야조치를취하게된다. 그러나만성신부전초기에적절한조치를취하면신장기능의저하를늦출수있고치명적인합병증을예방할수있다 ( 안재형, 2003). 신장기능의악화를지연하기위해서는만성신부전과단백뇨가있는환자에서안지오텐신전환요소억제제의사용과적절한혈압조절이 (Klag, 1996), 당뇨병환자인경우에는엄격한혈당조절이효과가있으며 (Wang, et al., 1993), 또한일반적으로저단백식이섭취가신장기능의악화를지연하는데효과가있다고보고되고있다 (Kasiske, et 10

22 al., 1998). 당뇨병은만성신질환의원인질환중가장큰비중을차지하는질환으로 (USRDS, 2001), 철저한혈당조절을통해제 1형당뇨병을가진환자의 1/3 에서미세알부민뇨의발현을감소시켰으며, 제 2형당뇨병환자에서당뇨병성신질환으로의진행을감소시켰다 (UKPDS, 1998). 고혈압은말기신부전의원인질환중두번째로많이차지하는질병으로 (USRDS, 2001) 심혈관계질환의중요한독립적인위험인자로서심장마비로인한돌연사, 심실성부정맥, 심근허혈, 심부전과관련이있다고알려져있는좌심실비대에영향을주는독립적인요인이다 (Frolich, et al., 1992). 따라서고혈압이나당뇨병을동반한환자에서신기능을보전하고심혈관계합병증을예방하기위해서는혈압을 130/85 mm Hg 이하로유지하는것을목표로하였으나 (The Joint National Committee, 1997), 최근보고에의하면당뇨병이있거나현성단백뇨가있는환자에게있어서목표혈압을 125/75 mm Hg 이하로유지하도록권고하고있다 (Bakris, et al., 2000). 항고혈압제로흔히사용되는안지오텐신전환요소억제제는제 1형및 2 형당뇨병환자에서신부전으로진행을지연시키고 (Lewis, 1993), 단백뇨발현을감소시킨다고보고되고있다 (Jafar, et al., 2001). 세번째로심혈관계합병증및기타합병증관리에대한내용이포함되어야한다. 심혈관계질환은투석환자에서가장흔한사망원인인데심혈관계질환을일으키는위험요소인고령, 당뇨병, 고혈압, 좌심실비대, 고지혈증, 활동의감소등은만성신부전환자에서흔하게나타나며만성신부전초기부터발생한다. Culleton BF 등 (1999) 은조기신질환자 6,233 명을대상으로 15 년동안의경과를전향적으로평가하는대규모의코호트연구를시행한결과신장질환이없는사람에비해만성신부전환자에서심혈관질환의이환율이 2배정도높았다고보고하였다. Levin과 Foley(2000) 는말기신부전환자의 80% 에서좌심실비대, 좌심실확장, 울혈성심부전과허혈성심부전을나타냈다고보고하였다. 만성신질환초기에발생하는신성빈혈은신부전이진행되면서조혈호르몬의생산감소내지저항성에 11

23 의해악화되는데이러한신성빈혈은투석전만성신질환환자의좌심실비대와연관성이있으며빈혈을동반한만성신질환자에있어서헤모글로빈이 1 g/dl 감소할때마다좌심실비대의위험은 6% 로증가한다고보고되고있다 (Levin, et al., 1996). 현재 DOQI Guideline 의빈혈치료목표는 11.0~12.0 g/dl 인데 (Rosemary, et al., 2002), 실제로투석전만성신부전환자에서빈혈의유병율이높은편으로, Hsu CY 등 (2002) 의미국내만성신질환을가지고있는환자의빈혈에대한연구에의하면투석전환자들에서헤마토크릿이 30% 이하인경우가 35 만명에서 80 만명사이이고, 36% 를기준으로하면 60 만명에서 150 만명정도가빈혈로나타났다. 또한크레아티닌수치가 2mg/dl 이하인조기만성신질환자에서헤마토크릿 36% 이하인사람이 45%, 30% 이하인사람이 8% 를차지했고, 크레아티닌수치 5mg/dl 이하인만성신질환자에서는헤마토크릿 36% 이하가 92%, 헤마토크릿 30% 이하가 50% 로나타났다. 권정훈 (2003) 의만성신질환정도에따른빈혈의빈도에대한연구에서도빈혈이신부전초기인 3단계에서 25.5% 발생하였고, 4 5 단계에서는각각 54.8%, 76.9% 로신부전이심해질수록빈혈의빈도가증가함을보고하였다. 이런신성빈혈은조혈호르몬및철분제제의적극적인사용으로교정이될수있으며이런빈혈의치료는심혈관계합병증을방지하여투석후환자의사망률및이병율을감소시킬수있다 (Levin, 2001). 위와같이만성신부전환자의주사망원인이되는심혈관계질환의발생을줄이기위해서는투석전단계에서혈압조절, 빈혈조절, 금연, 체 중조절, 금주, 운동, 스트레스관리등을 통한적극적인위험요소관리가필요하 다. 넷째로는경제적, 심리적, 사회적지지, 일상생활및정기관리에관한내용으로서, 자원활용에대한정보제공과심리적인적응을위한상담내용, 일상생활등이교육에포함되어야한다 (Wendy, et al., 2003). 이러한투석전단계에서의정신심리적인중재프로그램은환자의질병관련지식을향상시키고, 삶의질 12

24 을향상시키며재활을증진시키는효과가있다 (Devins, et al., 1990). Gerald 등 (2003) 은영양, 운동, 약물, 일상생활 ( 사람들과의관계유지방법, 성생활, 여가활용, 직업, 여행 ) 에대한전반적인내용이포함된정신심리적인교육프로그램을 6개월에서 18 개월이내에신대체요법이필요로되어지는진행성만성신부전환자 297 명에게 1:1 슬라이드를통한교육과요약된인쇄물제공, 3주간격으로 10 분동안전화를걸어지지해주는방식으로시행하였는데, 그결과적용받지않은환자들의투석개시기간이평균 14.2 개월인데비해교육을적용받은환자들의투석개시기간은평균 17 개월로더연장되었다고보고하였다. 이처럼투석전단계에서시행하는적응교육은만성신부전환자가질병에대한올바른정보를습득하여자가관리를잘하게함으로써만성신부전의진행을지연시켜투석개시기간을연장시킬수있으며 (Gerald, et al., 2003), 투석시작시 받게되는정신적인 어려움에잘적응하게하여빨리재활의길로들어설수있 도록도와주므로투석전단계에서의재활교육이필요하다. 다섯째로는식이요법에대한내용으로식이요법의필요성및방법에대한전반적인내용이포함되어야한다. 만성신부전환자의식이는적절한영양섭취로환자의체력을유지, 증진함으로써사회생활의적응력을증가시키며단백질섭취조절로노폐물의생성을감소시키며염분, 칼륨, 수분조절로부종과전해질불균형을방지하며체내의내적환경의항상성을유지하며칼슘, 인, 마그네슘, 비타민 D의섭취조절로신성골이영양증을방지하며신부전에따른합병 증 ( 빈혈, 고혈압, 부종, 고 칼륨혈증, 산혈증등 ) 을방지하여더이상신장의 기능이저하되지않도록함을목적으로한다 ( 유제복, 1990). 저단백식이가요독증상을완화시키고신부전의진행을둔화시킨다는보고 (Holm, Solling, 1996; Mitch, 1991) 가있어만성신부전증환자에서저단백식이가중요시되어왔지만, 투석전만성신부전환자에서는신기능이저하됨에따라요독증상이악화되어자연적으로단백질을비롯한음식물의섭취가감소하고, 위장관운동 13

25 장애, 단백질의이화작용의증가등의여러요인으로인해정상인에비해영양실조의빈도가높은것으로보고되고있다 (Hakim, Lazarus, 1995). 김진국등 (2000) 의연구에서도만성신부전증환자에서신기능이감소됨에따라단백섭취량이감소하고영양상태가악화된다고보고하면서이러한투석시작시기의영양상태가투석환자의이병율과사망률을결정하는중요한인자로알려져있으므로진행성신부전증환자에서정기적으로영양상태를파악하여이에맞는적절한식이교육을시행하는것은꼭필요하다. 여섯째로는신대체요법에대한내용으로각각의방법에대한장점, 단점, 준비사항등에대한내용이포함되어야한다. NKF -K/DOQI 임상시행지침에의하면환자의체중이안정되고요독증이없으며영양상태가양호한경우에는투석시기를어느정도조정할수있으나, 그렇지않은경우에는사구체여과율이 9 ~ 14 ml/min /1.73m 2 이하이면투석을시행하라고권고하고있다. 투석을시작하기전에투석요법에대한교육을받고투석방법을스스로결정하면투석에대한적응도가높아지고추후투석방법을변경할가능성을줄일수있고특히투석전에직업이있었던환자의경우에는직업을유지할확률이높아지므로신대체요법을시행하기최소한 3~6 개월전에는환자에게투석또는신장이식에대한필요성을설명하고투석방법에대해교육하여야한다 ( 안재형, 2004). 이러한내용을사전에교육함으로써 환자가자신의치료와관련된의사결정 에긍정적으로참여하게하여스스로질병의진행을조절해나갈수있도록도울수있고말기신부전으로의진행을지연시킬수있으며, 투석치료를받게되더라도적응을잘하게하여전반적인삶의질을상승시킬수있다 (Grumke, King, Missouri, 1994). 실제적으로선진국에서실시되고있는교육프로그램과효과를살펴보면다음과같다. 신장의기능과신부전, 신대체요법, 신장이식, 기타치료방법에관한내용으로미국에서시행된 National Pre-ESRD Education Program 에는 14

26 1997 년에서 2001 년사이에 15,000 명의환자가참가하였고이프로그램으로인해환자들이투석의방법을선택하는데영향을미쳤다고하였다. 네쉬빌지역에있는 Vanderbilt 병원과그지역신장전문의들이서로협력하여운영한프로그램은대상자를두그룹으로구분하였는데첫째프로그램에서는사구체여과율 이 50ml/min/1.73m 2 이상인조기신질환자를대상으로조기신부전관리에 대한내용을교육하였으며, 둘째프로그램에서는사구체여과율이 30ml/min/ 1.73m 2 이하인말기신부전전단계의만성신부전환자를대상으로투석과신장이식에대한내용으로교육을시행하여만성신질환환자의신장내과의사에게로의조기의뢰율이상승되었다고보고하였다. Szromba 등 (2002) 은 1996 년에버지니아의과대학에서시행한만성신부전환자교육을받은환자를대상으로교육의효과에대해연구하였다. 교육프로그램의내용을살펴보면교육시간은 8차례에걸쳐매 1시간으로진행되었고, 주제는신장의기능 투석방법의종류 신장이식 비용 적응과정 영양 식이 투약 혈압조절 지지 재활이었으며, 교육의목표는치료방법의조기선택, 투석통로의적절한시기시술, 이식 Clinic 에의조기문의, 신체적 심리적 재활에대한결과증진, 기능적상태와삶의질증진, 적절한신대체요법시기결정, 응급투석요구감소, 만성신부전의진행속도완화, 입원율감소, 혈압 단백뇨 빈혈 부갑상선기능항진증 고콜레스테롤증의조기조절, 보건의료비절약이었다. 연구는프로그램을적용받은사람과받지않은사람각각 16 명의환자를대상으로진행되었는데투석전에교육을받은환자가혈관통로의준비가더잘되어있었고, 투석치료를적절한시기에시작하였으며, 치료에대한순응도가좋은것으로보고하였다 (Szromba, et al., 2002). 이결과는교육중재에대한비교연구를한 Canadian study 와유사한결과이기도하다 (Levin, et al., 1997). Levin 의연구에서는처음투석시작시의재원일을비교한결과프로그램참가그룹은평균 6.5 일, 비참가자는 13.5 일로현저하게재원일이감소함을보여주었고, 응급투석 15

27 률도프로그램비참가자는 35% 인데반해교육받은그룹은 13% 로감소되었다. 또한프로그램참가자들이혈압, 칼슘, 인, 빈혈등에서더좋은조절을나타냄을보고하였다. Binik YM 등은 (1993) 5년동안혈청크레아티닌수치가 3.95 mg/dl 인환자 204 명을 3그룹으로나눠 ( 표준교육, 강화교육, 비교육 ) 신대체요법필요기간에대해연구한결과강화교육그룹이신대체요법기간을 4.6 개월더연장시켰다고보고하였다. Slowik MM 은투석전만성신부전환자를대상으로 Healthy Start 프로그램을시행받은환자와받지않은투석환자를대상으로투석시작전후혈청알부민수치와혈관통로유형을평가한결과, 프로그램참가자의 43% 가투석시동정맥루가준비되어있었던반면에비참가자에서는 14% 만이준비되어있었다고보고하였다. 또한알부민수치는참가자에서는 3.9 이상, 비참가자는 3.5 로참가자의영양상태가더잘유지되고있음을보여주었다. Barlett (1995) 는만성질환자 ( 류마티스성관절염, 천식 ) 를대상으로시행한환자교육의비용효과분석연구에서교육을시행함으로써비용을절약할수있다고보고하였는데이는만성신질환환자에게도적용해서설명할수있다. 이처럼외국에서는투석전환자에대한관심이증가하고있고프로그램운영및효과에대한연구가많이진행되고있으나우리나라에서는아직투석전신부전환자의조기관리에대한연구나교육요구도등에대한연구가미진함으로이부분에대한관심과연구가필요하다고하겠다. 3. 투석전만성신부전환자를위한교육에서의간호사의역할 Anderson 과 Bauwen(1981) 은만성질환자의미성숙함을죽음으로규정짓고 성숙한단계, 즉건강의단계로높아지기위해서는지식, 변화에대한열망, 자기 인식, 지지적관계, 긍정적선택, 자기책임감이있어야한다고하였다. 이렇듯 16

28 환자가자신의질병에대해잘적응하기위해서는건강과관련된여러가지사실이나질병관련지식, 치료에대한지식을많이가지고있어야하는데 (Virginia, Hafek, 1971) 이러한지식은개인의지각을수정할수있고치료에도잘협조하게하므로매우중요하다 (Blumen, 1977). 특히만성신부전환자는평생동안질환에대한조절을함으로써정상적인생활을영위할수있는질환이기때문에환자자신이질병에대해이해하고치료에대한지식을갖고스스로이행하는것이가장중요하고 (Linda, 1982), 주기적인치료와계속적인자가관리를하지않을경우에는질병을악화시키게되어여러합병증을유발시켜생명을위협하게되므로환자들은질병에대한지식을향상시켜사려깊은치료이행과자가간호를시행하여야한다 ( 홍근표, 1985). Haefner(1970) 는환자들이심장병에대한정규적인검진, 식이조절, 적절한운동및금연에대한필름을본후건강신념에변화가오고유의성에대한지각도가유의하게높아졌다고하였고, Rimer(1976) 는유방암의자가검진행위와지식정도와연관이있다고하였다. 황경자 (1986) 는허혈성심질환자 65명에게재활간호를위한지식정도를조사하였는데, 허혈성심질환에대한지식이보통수준인데반해교육요구는모든영역에서전반적으로높게나타나대상자들이본인의건강회복을위하여많은정보제공을받기원한다고하였다. 유수영 (1986) 과김지윤 (1988) 은혈액투석환자를대상으로한치료지시이행정도에관련된연구에서환자의지식수준이높을수록치료지시이행정도가높았다고보고하였고, 김영희 (1987) 는복막투석환자의자가간호능력과자가간호수행과의조사연구에서자가간호지식정도가높을수록자가간호수행을잘하는것으로보고하였다. 관상동맥환자의지식정도와치료지시이행정도와의관계에대해김인자 (1992) 는지식정도가높을수록치료지시이행정도가높았다고제시하면서환자의재활을위해서는교육을통해지식을향상시킴으로치료지시이행을높이는추후관리계획이필요하다고하였다. 백훈정 (1992) 은혈액투 17

29 석환자 120 명을대상으로자가간호지식정도와자가간호수행과의관계를조사하였는데이들의지식정도와수행정도가낮고, 특히자가간호지식정도가낮을수록수행정도가낮게나타났으므로앞으로자가간호수행을증진시키기위해서는지식을증진시키는간호계획을세워수행해나가야한다고하였다. 점차적으로건강문제에대한지식이증가되면서대부분의환자들은자신의질병과치료, 진단과그들이처한새로운상황에대해서알고싶어하며, 질병의경과에대처하고신체적, 심리적, 사회적긴장에적응할수있는방법을알고자하는교육적요구를갖는다 (Weisman, Worden, 1980). Strauss(1975) 는만성질환자의관리에있어서는개인과그가족의일상생활에초점을두어야한다고하면서, 환자역할행위를증진시키기위해서는가족을중심으로지속적이고포괄적인간호를제공해야하며그들의질병예방과최적의건강상태유지와질병구조변화에효과적인대처를돕기위해적극적인건강교육이필요하다고하였다. Smith(1985) 는환자에게있어서정보제공은자신의질환을자신이다룰수있는힘의자원이되고, 대부분의환자에게힘을느끼게하는것은의사나간호사와같은의료진으로부터의과학적인정보제공이라고하였다. 간호에있어환자교육활동은전문직간호사의중요한독자적기능중의하나로환자가건강관련행위를유지, 증진, 변형하는방법을개발하고, 새로운스트레스에적응하며, 질병과정에서겪게되는경험들을이해하도록돕는계획된간호과정의한부분으로서 (Levin,1978; Moynihan,1984; Winslow, 1976), Redman(1968) 은환자교육에있어서그효과를높이기위해서는환자가알고있는지식혹은정보의정도와교육요구를규명하여환자간호에참여하는다양한의료요원이일치된교육내용을일관성있게교육하는것이바람직하다고하였으며, 전산초 (1986) 는환자의교육요구도를파악하여환자에게제공되는교육은환자자신이자기회복에직접참여하게직접참여하게하는결과를가져오므로궁극적으로빠른회복및재활, 합병증예방에도움을준다고하였다. 이렇듯간호역할 18

30 중가장중요한환자교육이효과적이기위해서는환자교육내용의선택과계획이수립되어야하므로환자를교육하려면먼저환자가알기원하는것과잘못알고있는것이무엇인지를파악하는것이중요하며간호사는건강교육을실시하더라도그내용을수용하는능력에영향을미치는환자의지식수준, 인식및태도, 건강에관한정보의요구도, 요구의우선순위, 사회적배경을파악해야한다 ( 문미혜, 1989). Palm(1971) 은 151 명의간호사중 19% 가환자교육을최우선순위로여기는것을발견하였고, Powel 과 Winslow(1973) 는대부분의간호사들이환자에게교육을시행해야한다고느끼고있다고보고하였다. 이처럼환자교육에대한간호사의역할의중요성을강조하는것은질병예방, 건강유지및증진이질병치료만큼이나중요하다는전인간호개념이포함되어있기때문이다 ( 문미혜, 1989). 김조자등 (1989) 은정보에대한요구는정보의결핍으로부터발생하며이것이정보를찾게한다고하였으며특히개인이질병을경험하면자신의상태에대한교육요구가높아진다고하였다. 임동식 (1984) 은 57 명의혈액투석요법을받고있는환자들과인공신장실간호사 21 명을대상으로교육요구도를조사하였는데혈액투석환자의간호에있어간호교육내용의중요성에대한간호사와환자의인식정도는일치하였으나환자들이간호사들에게받은교육내용을이해하지못한것으로나타나시행되고있는혈액투석환자의교육내용과그효과에의문을제기하였다. 백운난 (1993) 의만성신부전환자의투석유형별교육요구도조사에서는혈액투석, 복막투석환자모두교육에대해서전반적으로높은요구도를가진것으로나타났으나투석유형에따라인지하는교육내용의우선순위가다르게나타났다. 즉혈액투석환자는투석요법을정기적으로받으면서약을계속복용해야하는이유에대한교육요구가가장높았고, 복막투석환자들은복막투석시합병증과그대처방안에대한교육요구가가장높은것으로나타났으므로각투석유형에알맞은교육내용을구성해야한다고하였다. 혈액투석환자의지식정도와교육요구도, 간호사의교육 19

31 수행정도에대해임영애 (1996) 는환자들은투석에대해중정도의지식과전반적으로높은교육요구도가있는반면간호사의교육수행정도는교육요구에비해낮게지각하고있으므로이들의교육요구를충족시키고투석에관련된지식을높일수있도록체계적인교육자료의개발과적용이필요하다고하였다. 이렇듯간호사가환자의지식수준과교육요구를확인한다면그교육요구에맞는효과적인교육계획을세울수있고환자가질병과정중에경험하는건강문제를스스로효율적으로자가관리할수있게하는환자교육을시행할수있을것이다. 만성신부전환자교육에있어서중요한목표는환자들이투석을받으면서삶의질이저하되지않도록하는것인데투석에대한이해와준비가부족하면불안감과공포감이생기게되고, 신체적강인함, 지속적인식욕의유지, 행복감, 정상적인생리적기능유지가되지않아삶의질이낮아질수있다. 따라서환자가투석으로야기되는변화에대해미리배우고준비를할수있도록해야하는데이과정에서간호사의중재와상담이중요한부분을차지한다 (Compton, et al., 2002). 현재시행되고있는대부분의만성신질환자를위한관리프로그램은신장내과의사, 간호사, 영양사, 약사, 사회사업사들이팀으로구성되어있는데모든분야의팀웍이잘이루어져야만성공적인조기만성신부전환자관리가이루어질수있으므로팀구성원이서로협력체계를이루며환자를관리하고있다. 이중에서도간호사는모든분야를조정하는역할을담당하므로만성신부전환자관리에있어매우중요하다고할수있다 (Slowik, 2001). 이렇게투석전만성신부전환자관리에서신장간호사의역할이중요함에도불구하고지금까지신장간호사의역할은주로혈액투석, 복막투석, 신장이식, 급성투석환자간호및교육에집중되어있었으나만성신질환자의증가와더불어신장간호사의역할이점차만성신질환자관리및교육쪽으로도확장되어가야할필요가있음에도불구하고 (Szromba, et al., 2002), 아직까지국내에서는투석전환자관리및교육이체계적으로이루어지고있지않은실정 20

32 이다. 국내만성신부전환자를대상으로하여수행된선행연구중학위논문중심으로살펴보면대부분이투석을받고있는말기신부전환자를대상으로한연구로그내용은내적통제위성격, 불안, 안위, 역할행위이행, 건강증진행위, 자가간호역량, 건강신념, 건강행위만족도, 재활, 가족지지, 투석관련지식, 자기관리수행, 대응, 인지기능특성, 성생활, 절망감, 피로, 강인성, 희망등에관한내용과교육과관련된연구가있는데교육관련연구의내용으로는환자교육과지식, 자가간호수행 ( 박옥순, 1986; 김숙남, 1993; 정영란, 1995; 안재현, 2000), 교육의효과 ( 김정희, 1993; 정여숙, 1991; 유진숙, 1997; 서혜정, 2002), 교육프로그램개발 ( 정현정, 2000 ), 교육요구도 ( 임동식, 1984; 백운난, 1993; 임영애, 1997) 등의양적및문헌연구가진행되었다. 상기와같이만성신부전환자에대한교육관련연구는주로투석을시행하는말기신부전환자를대상으로많이이루어졌는데반해투석전만성신부전환자의교육관련연구는미진한상태이다. 또한선행연구에서자가관리지식이높은경우자가관리수행정도가높았다는보고가있었으므로투석전만성신부전환자들의질병관련지식을높여자가관리능력을향상시키기위해서는효율적인교육자료의개발과교육프로그램의개발이필요하므로그기초작업으로투석전만성신부전환자의질병관련지식정도와교육요구도를파악하는것이필요하다고하겠다. 21

33 Ⅲ. 연구방법 1. 연구설계 본연구는투석전만성신부전환자의자가관리증진을위한질병관련지식 정도와이들의교육요구도를파악하기위한횡단적조사연구이다. 2. 연구대상 본연구는정규적으로구조화된환자교육프로그램이실시되고있지않는서울시소재 Y 대학부속 2개병원과경기도소재 1개종합병원신장내과에등록되어관리를받고있는투석전만성신부전환자로서, 구체적으로다음과같은선정기준에의해임의선정하였다. 1) 주치의로부터만성신부전으로진단받고통원치료를한지 6 개월이상인자. 2) 20 세이상성인환자로질문지의내용을이해하고의사소통이가능한자. 3) 본연구의목적을이해하고참여를동의하는자 3. 연구도구 1) 질병관련지식정도 본연구에서는투석전만성신부전환자의질병관련지식정도를측정하기 22

34 위해임영애 (1996) 가개발한 혈액투석환자의지식측정도구 를본연구에맞게수정 보완하여사용하였다. 이도구는총 25 문항으로질병의특성에관한내용 5문항, 혈액투석에관한내용 2문항, 합병증에대한내용 7문항, 식이에내용 6문항, 투약 1문항, 일상생활및운동에대한내용 2문항, 추후관리및치료에대한내용 2문항으로구성되어있다. 본연구에서는투석전환자의질병관련지식정도를측정하는민감도를높이기위해문헌고찰과만성신부전환자 2인과의면담, 연구자자신의임상경험에따라투석전만성신부전환자의자가관리증진을위해필요하다고생각되는내용을추출하여총 20 문항 ( 질병의특성 3문항, 위험요인 2문항, 합병증예방 2문항, 식이요법 3문항, 약물요법 1문항, 일상생활및운동 3문항, 치료 4문항, 정기관리 2문항 ) 의질병관련지식측정설문지를완성하였다. 각문항에대해정답은 1점을배점하고, 오답과 모르겠다 는 0 점을배점하여총 20 점으로측정하며점수가높을수록질병관련지식정도가높음을의미한다. 질문내용의검증을위해신장내과의사 2인, 2년이상의투석실경력을가진간호사 2인, 5년이상의투석실경력을가진수간호사 4인, 간호학교수 2인에게전문가타당도검증을의뢰하여문항의수정및보완과정을거쳤으며, 만성신부전환자 3인에게사전검사를실시한후사전검사결과내용의이해가어려운문장을수정, 보완하여완성하였다. 본도구의개발당시신뢰도는 Cronbach' α는.82( 임영애,1996) 이었고, 본연구에서의 Cronbach' α는.84 이었다. 2) 질병관련교육요구도 본연구에서투석전만성신부전환자의교육요구도를측정하기위해임영 애 (1996) 가개발한 혈액투석환자의교육요구도측정도구 를본연구에맞게 23

35 수정 보완하여사용하였다. 이도구는총 30 개문항으로질병의특성에관한내용 6문항, 혈액투석에관한내용 9문항, 합병증관리 1문항, 식이요법에대한내용 5문항, 약물요법 3문항, 운동및일상생활 2문항, 추후관리및치료에관한내용 4문항으로구성되었다. 본연구에서는투석전환자의질병관련지식정도를측정하는민감도를높이기위해문헌고찰과만성신부전환자 2인과의면담, 연구자자신의임상경험에따라만성신부전환자의자가관리증진을위해필요하다고생각되는내용을추출하여총 25 문항 ( 질병특성 4문항, 위험요인 2문항, 합병증예방 1문항, 치료 3문항, 식이요법 3문항, 약물요법 3문항, 운동및일상생활 5문항, 정기관리 4문항 ) 의투석전만성신부전환자의교육요구도에관한설문지를완성하였다. 이도구는 Likert 5점척도를사용하였고각문항에대해, 매우알기원한다 5점, 알기원한다 4점, 보통이다 3점, 알고싶지않다 2점, 전혀알고싶지않다 1점을주어각항목에표시하게하며점수의총범위는 25 점에서 125 점으로점수가높을수록교육요구가높음을의미한다. 본도구내용을검증받기위해신장내과의사 2인, 2년이상의투석실경력을가진간호사 2인, 5년이상의투석실경력을가진수간호사 4인, 간호학교수 2인에게전문가타당도검증을의뢰하여문항의수정및보완과정을거쳤으며, 만성신부전환자 3인에게사전검사를실시한후사전검사결과내용의이해가어려운문장을수정, 보완하여완성하였다. 본도구의개발당시신뢰도는 Cronbach' α는.82 ( 임영애,1996) 이었고, 본연구에서의 Cronbach' α는.96 이었다. 3) 기타일반적특성및질병관련특성 일반적특성은총 22 문항으로나이, 성별, 교육정도, 결혼상태, 동거가족, 직업 유무, 가족의월총수입, 주의료비부담자에대한내용 8 문항과질병관련특성 7 문항 ( 건강상태, 현재본인에게나타나는증상, 합병증으로인한입원횟수, 만 24

36 성신부전진단시기, 만성신부전의원인, 현재잔존신기능, 정기관리여부 ), 교육제공에대한내용 7문항 ( 정보를주로제공받는통로, 교육프로그램참여경험, 참여한교육프로그램의유형, 참여한교육에대한만족도, 본인이생각하는효과적인교육방법, 교육프로그램에의참여의사 ) 으로구성되었다. 4. 자료수집절차 연구에대한승인을얻기위하여담당주치의를방문하고연구신청서를간호부에제출하여승인을얻은후연구를진행하였다. 자료수집기간은 2004 년 10 월 11 일에서 10 월29 까지총 19 일간이었으며, 본연구의자료수집방법은만성신부전으로진단받고신장내과외래로통원하는환자중본연구에동의하는환자에게설문지를배부한후본인이직접작성하는자가기입식질문지법에의하여조사를실시하였고, 도움이필요한경우에는본연구자가읽어주고대상자가대답하는항목에대하여연구자가직접기록하였다. 질문지는총140 부를배부하였고이중 125 부가회수되어 89.3 % 의회수율을보였다. 질문지작성에소요되는시간은약 15 분정도였으며, 회수한질문지 125 부가운데 5문항이상누락된불완전한질문지 9 부를제외한총 116 부를분석의대상으로하였다. 5. 자료분석 수집된자료는부호화한뒤 SPSS /PC Program 을이용하여전산처리하였고 구체적인분석방법은다음과같다. 1) 대상자의일반적특성은실수와백분율을구하였다. 2) 대상자의질병관련지식정도와교육요구도는평균과표준편차를구하였 25

37 다. 3) 일반적특성및질병관련특성에따른지식정도, 교육요구도와의관계는 t-test 와 one-way ANOVA 를이용하여분석하였고, 사후검정으로 Scheffe test 를사용하였다. 4) 투석전만성신부전환자의지식정도와교육요구도와의관계는 Pearson Correlation Coefficient 를이용하여분석하였다. 26

38 Ⅳ. 연구결과 1. 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련 특성 1) 연구대상자의일반적특성 본연구에참여한투석전만성신부전환자는총 116명으로일반적특성을살펴보면 < 표1-1> 과같다. 연령분포는 20세에서 85세사이로평균연령은 58.3세였으며, 20대가 3명 (2.6%), 30대가 12명 (10.3%), 40대가 22명 (19%), 50대가 19명 (16.4%), 60대이상이 60명 (51.7%) 으로 60세이상이가장많게나타났다. 환자의성별은남자 73명 (62.9%), 여자 43명 (37.1%) 으로남자가더많았고, 대상자의교육수준은고졸이 58명 (50%) 으로가장많았으며대졸이상 45명 (38.8%), 중졸이하 13명 (11.2%) 순으로나타났다. 결혼상태는기혼이 97명 (83.6%), 사별이 14명 (12.1%), 미혼이 5명 (4.3%) 으로대다수의대상자가배우자가있는상태였다. 동거하고있는가족수는 2명이상이 67명 (58.3%), 1명이 42명 (36.5%), 혼자사는경우가 6명 (5.2%) 이었고, 직업은 없다 고대답한경우가 63명 (54.3%), 있다 고대답한경우가 53명 (45.7%) 으로직업이없는사람이더많았으며, 가구당월총수입은 만원사이인경우가 33명 (28.7%) 으로가장많았다. 의료비부담은본인이부담하는경우가 66명 (57.4%) 으로가장많았으며, 자녀 28명 (24.3%), 배우자 20명 (17.4%), 부모 1명 (0.9%) 순으로나타났다.< 표1-1> 27

39 < 표 1-1> 대상자의일반적특성 (N=116) 특성 구분 빈도 백분율 (%) 평균 ± SD 연 령 20세 - 30세미만 세 - 40세미만 세 - 50세미만 ± 세 - 60세미만 세이상 성 별 남 성 여 성 최종학력 중졸이하 고 졸 대졸이상 결혼상태 기 혼 미 혼 사 별 동거가족수 * 1명 명이상 독거 직 업 유 무 월총수입 * 100만원이하 만원 - 200만원 만원 - 300만원 만원 - 400만원 만원이상 의료비 본 인 부담자 * 배우자 부 모 자 녀 * 무응답제외 28

40 2) 연구대상자의질병관련특성 대상자가만성신부전을진단받은기간은 1년 - 3년사이가 41명 (37.6%) 으로가장많았고, 진단받은평균기간은 3년6개월이었다. 만성신부전의원인질환은고혈압 46명 (39.7%), 당뇨병 31명 (26.7%), 만성사구체신염 17 명 (14.7%) 순이었고, 원인질환을모르고있는경우는 19명 (16.3%) 이었다. 대상자의잔여신기능은 30% 이상이 69명 (60%) 으로가장많았고, 15-30% 미만 25명 (21.7%), 15% 미만 12명 (10.3%) 순이었으며, 잘모르는경우는 9명 (7.8%) 이었다. 만성신부전으로인한합병증으로입원한경험이없는환자는 79명 (69.9%), 입원경험이 1회이상있는환자는 34명 (30.1%) 이었다. 대상자가자각하는건강상태는 건강하지못하다 고답한사람이 58명 (50.4%), 매우건강하지못하다 고답한사람이 6명 (5.2%) 으로과반수이상의대상자가건강상태를나쁘게느끼고있는것으로나타났다. 경험하고있는만성신부전증상은가려움증이 43명 (37.4%) 으로제일많은것으로나타났고, 식욕부진 40명 (34.8%), 전신쇠약감 33명 (28.7%) 순으로나타났고, 증상이없는사람은 16명 (13.9%) 이었다. 정기검진을정기적으로받고있는환자가 113명 (97.4%) 으로대부분이정기적으로검진을잘받고있는것으로나타났다.< 표1-2> 29

41 < 표 1-2> 대상자의질병관련특성 (N=116) 특성구분빈도백분율 (%) 평균 ±SD 진단받은기간 * 1년미만 년 - 3년미만 년 - 5년미만 ± 년 - 10년미만 ( 개월 ) 10년이상 원인질환 당뇨병 고혈압 만성사구체신염 다낭성신 루프스 잘모름 잔여신기능 * 30% 이상 % 미만 % 미만 잘모름 신부전합병증 1회 으로인한 2회 입원경험 * 3회이상 없다 자각한 대체로건강함 건강상태 * 보통 건강하지못함 매우건강하지못함 경험하고있는 식욕부진 만성신부전 구토 증상 ( 중복응답 )* 가려움증 부종 어지럼증 숨참 전신쇠약감 뼈가쑤심 없음 정기검진여부 한다 안한다 * 무응답제외 30

42 3) 연구대상자의교육관련특성 대상자의만성신부전에대한정보수집은의사로부터가 103명 (90.4%) 으로가장많았고, 인터넷 23명 (20.2%), 신문및대중매체 9명 (7.9%) 순으로나타났으며, 제공받은적없다 라고답한사람은 6명 (5.3%) 이었다. 교육프로그램참여경험은 없다 가 105명 (90.5%) 으로대부분이교육을받은적없는것으로나타났고, 교육에참여했던대상자중참여했었던프로그램은집단교육이 72.7%(8명 ), 개별교육 18.2%(2명 ), 개별교육과집단교육병용프로그램이 9.1%(1명 ) 로나타났다. 교육에대한만족도는 보통이다 가 41.9%(27 명 ) 로가장높게나타났으며, 약간미흡하다 와 미흡하다 가각각 16.8%(11명 ) 로교육에만족하지못하는대상자가더많은것으로나타났다. 선호하는교육방법은개별상담 73.9%(82명 ), 집단강의와개별상담혼용방법 24.3%(27명 ), 집단강의 1.8%(2명 ) 순으로개별상담을선호하는것으로나타났다. 선호하는교육매체는교육책자가 73.9%(82명 ) 로가장높게나타났고, 교육참여의사를묻는질문에는참여하겠다는사람이 77.4%(89 명 ) 로대상자중대다수가교육참여의사가있는것으로나타났다. < 표1-3> 31

43 < 표 1-3> 대상자의교육관련특성 (N=116) 특성 구분 빈도 백분율 (%) 질병관련정보 의사 제공자 * 간호사 ( 중복응답 ) 가족 책자 신문, 대중매체 인터넷 환자모임 제공받은적없음 교육참여경험 있다 없다 참여한교육 집단교육 프로그램 개별교육 (N=11) 집단 + 개별교육 교육만족도 매우만족 (N=65) 만족 보통 약간미흡 미흡 선호하는 집단강의 교육방법 * 개별상담 집단강의 + 개별상담 선호하는 비디오 교육자료 * 교육책자 컴퓨터보조자료 TV 교육참여의사 * 있다 없다 * 무응답제외 32

44 2. 투석전만성신부전환자의질병관련지식정도 대상자의질병관련지식정도는 20점만점에 8.8점, 평균정답률 43.7% 로낮은정도의지식을가지고있는것으로나타났다. 항목별정답률은약물요법과치료방법의정답률이 54.3% 와 52.4% 로 50.0% 이상을보였으며, 50% 이하로는위험요인 48.7%, 식이요법 46.3%, 운동및일상생활 46%, 질병의특성 36.5%, 정기관리 35.0%, 합병증예방 30.6% 등이었다.< 표2-1> < 표 2-1> 대상자의질병관련지식정도 ( 항목별 ) 항 목 정답률 (%) 종합 43.7 약물요법영역 54.3 치료방법영역 52.4 위험요인영역 48.7 식이요법영역 46.3 운동및일상생활영역 46.0 질병의특성영역 36.5 정기관리영역 35.0 합병증예방영역 30.7 정답률이 50% 가되지않는문항을살펴보면질병의특성에서는신장의역 할과포타슘 ( 칼륨 ) 상승시증상이각각 28.4%, 24.1% 이었고, 위험요인에서 는신부전의진행을지연하는방법이 35.3% 였다. 식이요법에서는고칼륨 음식의종류와만성신부전의식이요법이각각 31.9%, 34.5% 이었고, 운동 및일상생활에서는성생활문항이 30.2% 로낮게나타났다. 치료방법에서는 혈관준비시기와투석시작시기가각각 27.6%, 44.8% 로나타났고, 정기관리 에서는혈관관리법과빈혈관리가각각 30.2%, 39.7% 로낮게나타났다. < 표2-2> 33

45 < 표 2-2> 대상자의질병관련지식정도 ( 구체적문항별 ) (N=116) 항 목 문 항 정답오답빈도 (%) 빈도 (%) 신장의역할 33(28.4) 83(71.6) 질병의특성요독증상 66(56.9) 50(43.1) 포타슘상승시증상 28(24.1) 88(75.9) 소계 127(36.5) 221(63.5) 위험요인 신부전의진행을지연하는방법 41(35.3) 75(64.7) 신독성약물 72(62.1) 44(37.9) 소계 113(48.7) 119(51.3) 합병증예방심혈관계합병증예방방법 54(46.6) 62(53.4) 고인혈증의증상 17(14.7) 99(85.3) 소계 71(30.7) 161(69.4) 만성신부전의식이요법 40(34.5) 76(65.5) 식이요법 고염식이섭취시문제점 84(72.4) 32(27.6) 고칼륨음식 37(31.9) 79(68.1) 소계 161(46.3) 187(53.7) 약물요법 만성신부전환자의약물섭취 63(54.3) 53(45.7) 소계 63(54.3) 53(45.7) 만성신부전환자의일상생활 65(56.0) 51(44.0) 운동및일상생활만성신부전환자의활동 60(51.7) 56(48.3) 만성신부전과성생활 35(30.2) 81(69.8) 소계 160(46.0) 188(54.0) 만성신부전의치료법 76(65.5) 40(34.5) 치료방법 투석시작시기 52(44.8) 64(55.2) 혈관준비시기 32(27.6) 84(72.4) 신장이식 83(71.6) 33(28.4) 소계 243(52.4) 221(47.6) 정기관리 혈관관리법 35(30.2) 81(69.8) 빈혈관리 46(39.7) 70(60.3) 소계 81(35.0) 151(65.1) 총계 1019(43.7) 1301(56.3) 34

46 3. 투석전만성신부전환자의교육요구도 대상자의질병관련교육요구도는최대평점 5점에대해평균 4.15±0.70 점으로높게나타났다. 항목별교육요구도는위험요인 (4.36±0.68) 에대한항목이가장높게나타났으며, 다음은합병증예방 (4.31±0.74), 식이요법 (4.23±0.66), 질병의특성 (4.13±0.64), 치료방법 (4.11±0.75), 약물요법과정기관리 (4.04±0.70), 운동및일상생활 (4.01±0.74) 순이었다.< 표 3-1> < 표3-1 > 대상자의교육요구도 ( 항목별 ) (N=116) 항 목 평균 ± 표준편차 교육요구도 4.15 ± 0.70 위험요인 4.36 ± 0.68 합병증예방 4.31 ± 0.74 식이요법 4.23 ± 0.66 질병의특성 4.13 ± 0.64 치료방법 4.11 ± 0.75 약물요법 4.04 ± 0.70 정기관리 4.04 ± 0.70 운동및일상생활 4.01 ± 0.74 총 25 문항중교육요구가높은문항 5가지를순위별로나열해보면신부전악화요인 (4.36), 신부전의진행지연방법 (4.35), 신부전의합병증종류와원인 예방법 (4.31), 신부전의진행정도와치료계획 (4.28), 특별히제한하는식이와이유 (4.25) 순으로나타났고, 교육요구가낮은문항은성생활의변화와적응방법 (3.72), 신장의역할 (3.90), 체중 혈압 맥박 체온 혈당측정법 자가주사법 (3.93), 심리변화에대한적응방법및재활정보 (3.97) 순이었다.< 표3-2> 35

47 < 표 3-2> 대상자의교육요구도 ( 구체적문항별 ) (N=116) 항목문항평균 ± 표준편차문항평균 ± 표준편차우선순위 신장의역할 3.90± 질병의특성신부전의원인과진단 4.18± ± 만성신부전의증상 4.20± 신부전의진행정도와치료계획 4.28± 위험요인 신부전악화요인 4.36± ± 신부전의진행지연방법 4.35± 합병증예방신부전의합병증종류와원인, 예방법 4.31± ± 만성신부전의치료방법 4.14± 치료방법 투석시작시기및조기투석의필요성 4.09± ± 투석과관련된생활의변화와적응 4.12± 식이조절이필요한이유 4.21± 식이요법 특별히제한하는식이와이유 4.25± ± 가장적절한조리법과음식제한법 4.24± 약의사용목적및복용방법 4.00± 약물요법 약의부작용과올바른대처법 4.10± ± 처방외의다른약물의복용에대하여 4.03± 적절한운동과운동량, 운동방법 4.20± 운동및 올바른생활습관 4.21± ± 일상생활 성생활의변화와적응방법 3.72± 심리변화에대한적응방법 3.97± 재활정보 3.97± 정기관리 체중, 혈압, 맥박, 체온, 혈당측정법, 자가주사법 3.93± 혈관관리법 4.02± ± 응급증상및대처법 4.12± 정기검사의내용및실시이유, 결과의의미 4.09± 총계 4.15 ±

48 4. 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련 특성에따른지식정도 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도는 < 표 4> 와같았다. 대상자의연령에따른지식정도는 60세미만 11.23점, 60세이상 6.5점순으로나타났으며, 통계적으로유의한차이가있었다 (t=6.27, p=.000). 교육수준별지식정도를보면대졸이상군이 10.5점, 고졸이하군 중졸이하군이 7.69점으로통계적으로유의하게나타났으며 (F=5.37, p=.006), 사후검정으로 Scheffe test를적용한결과대졸이상군의지식정도가고졸이하군보다통계적으로유의하게높은것으로나타났다. 직업과지식정도와의관계는직업을가지고있는군 (10.04점) 의지식정도가가지고있지않은군 (7.73점) 보다유의하게높게나타났다 (t=2.71, p=.008). 월수입에따른지식정도는 401만원이상군 (12.4점), 만원군 (9.37점), 200만원이하군 (6.91점) 순으로나타났으며, 사후검정 (Scheffe test) 결과 401만원이상군의지식정도가다른군에비해통계적으로유의하게높게나타나 (F=10.77, p=.000) 소득수준이높을수록지식정도가높은것을알수있다. 교육관련특성중에는교육참여경험이있는군 (13.82점) 이없는군 (8.26 점 ) 보다유위하게점수가높게나타났으며 (t=3.98, p=.000), 교육참여의 사가있는군 (9.78 점 ) 이없는군 (5.61 점 ) 보다지식정도가유의하게높았다 (t=4.28, p=.000). 37

49 < 표 4 > 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도 (N=116) 특성 구분 실수 ( 명 ) 평균 ±SD t(f) p 연 령 60세미만 ± ** 60세이상 ± 3.91 성 별 남 성 ± 여 성 ± 4.76 Scheffe's post-hoc test 최종학력 중졸이하 ± 고 졸 ± ** 2-3 대졸이상 ± 직 업 유 ± ** 무 ± 4.69 월총수입 200만원이하 ± 만원-400만원 ± ** 만원이상 ± 진단받은 2년미만 ± 4.53 기 간 2년 - 5년미만 ± 년이상 ± 4.87 신부전합병증 있다 ± 으로인한 없다 ± 4.93 입원경험교육참여 있다 ± ** 경 험 없다 ± 4.56 교육만족도 만족 ± 4.70 (N=65) 보통 ± 불만족 ± 4.66 교육참여 있다 ± ** 의 사 없다 ± 3.96 *p<.05, **p<.01 38

50 5. 투석전만성신부전환자의일반적특성및질병관련 특성에따른교육요구도 < 표 5> 는대상자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도정도를알아보기위해 t-test 와 one-way ANOVA로분석한결과이다. 대상자의연령에따른지식정도는 60세미만군 (4.38), 60세이상군 (3.87) 순으로나타났으며, 통계적으로유의한차이가있었다 (t=5.37, p=.000). 직업과교육요구도와의관계는직업이있는군 (4.30) 이없는군 (3.96) 보다교육요구도가통계적으로유의하게높은것으로나타났다 (t=3.31, p=.001). 월수입에따른교육요구도정도는 400만원이상군 (4.41), 만원군 (4.24), 200만원이하군 (3.89) 순으로유의한차이가있는것으로나타났으며 (F=8.22, p=.000), 사후검정 (Scheffe test) 결과월총수입이 400만원이상군과 만원군의교육요구도가 200만원이하군보다높아서소득수준이높을수록교육요구도가높은것으로나타났다. 질병관련특성중에는신부전합병증으로인해입원한경험이없는군 (4.29) 이있는군 (4.04) 보다교육요구도가통계적으로유의하게높게나타났고 (t=-2.17, p=.032), 진단받은기간과교육요구도의관계도통계적으로유의한차이가있는것으로나타나 (F=4.21, p=.017), 집단간의차이를보기위해사후검정으로 Scheffe test를적용한결과 2년이하군 (4.34) 의교육요구도가 2년-5년미만군 (3.98) 보다통계적으로높은것으로나타났다. 교육관련특성중에는교육참여의사가있는군 (4.25) 이없는군 (3.66) 보다교육요구도가높은것으로나타났다 (t=5.03, p=.000). 39

51 < 표 5 > 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도 특성 구분 실수 ( 명 ) 평균 ±SD t(f) p 연 령 60세미만 ± ** 60세이상 ± 0.53 성 별 남 성 ± 여 성 ± 0.56 최종학력 중졸이하 ± 0.65 고 졸 ± 대졸이상 ± 0.55 직 업 있다 ± ** 없다 ± 0.57 (N=116) Scheffe's post-hoc test 총월수입 200만원 ± 만원-400만원 ± ** 만원이상 ± 진단받은 2년미만 ± 기 간 2년 - 5년미만 ± ** 5년이상 ± 신부전합병증 있다 ± * 으로인한 없다 ± 0.62 입원경험교육참여 있다 ± 경 험 없다 ± 0.58 교육만족도 만족 ± 0.67 (N=65) 보통 ± 불만족 ± 0.62 교육참여 있다 ± ** 의 사 없다 ± 0.47 p<.05, **p<.01 40

52 6. 투석전만성신부전환자의질병관련지식과교육요구 도와의관계 < 표 6> 은본연구의대상자인투석전만성신부전환자의질병관련지식정도와교육요구도와의관계를알아보기위해 Pearson Correlation Coefficient로분석한결과로서, 본연구대상자들의질병관련지식수준과교육요구도는중정도의순상관관계로 p값이.001 수준이하에서통계적으로유의한것으로나타났다 (r=.429, p<.01). < 표 6> 투석전만성신부전환자의지식정도와교육요구도와의관계 (N=116) 지식정도 교육요구도.429** (P=0.000) **p<.01 41

53 Ⅴ. 논의 본연구는투석전만성신부전환자의질병관련지식정도와교육요구도를파악하기위한횡단적조사연구로서, 연구의결과대상자의평균연령은 58세로 60세이상이 51.8% 로가장높은비율을차지하였고, 이중 70세이상고령자가 21.6% 나차지하였다. 이는 2003년도우리나라말기신부전투석환자중가장많은비중을차지하는연령대는 60대라고보고한 2004 년대한신장학회의말기신부전환자통계와동일한결과로서, 다른만성질환과같이만성신부전환자도점차적인노령화현상을나타내는것으로생각된다. 대상자의원인질환또한고혈압 (39.7%) 과당뇨병 (26.7%) 이전체대상자의원인질환중과반수이상을차지하는것으로나타났는데, 이것은 2004년대한신장학회의 2003년도말기신부전환자통계와같은결과로당뇨와고혈압등만성질환자의수가증가하면서그에따른만성신부전환자수의증가추세의결과로보여진다. 또한본연구결과당뇨병과고혈압을가진환자들의지식수준과교육요구도가낮게나타났는데, 이는당뇨와고혈압환자들에게이들질병으로인한신장합병증에대한정보제공이부족했기때문으로추측된다. 따라서만성신부전에이환율이높은당뇨및고혈압환자들이만성신부전에이환되는것을방지하고, 질병을조기에발견하여관리할수있도록혈압관리및혈당관리의중요성에대해내분비내과및심장내과의사들의적극적인홍보및교육이필요하며, 조기에환자를신장내과로의뢰해야할것으로사료된다. 본연구에서나타난대상자의질병관련지식정도는 20점만점에평균 8.8점, 평균정답률 43.7% 로낮은편이었다. 이결과는혈액투석환자를대상으로하여지식을측정하였을때지식정도가 68.33%( 백훈정, 1992), 42

54 75%( 임영애, 1996), 91.7%( 김지윤, 1988) 로중정도에서높은정도의수준이라는연구결과와는상이하였는데, 이는혈액투석환자들은주기적으로주 2-3회병원을방문하여산발적으로혹은구조적으로의사및간호사, 기타의료전문가로부터교육을받고있으나, 투석전만성신부전환자들은구조화된교육프로그램이없기때문에질병관련지식을습득할기회가적었던것에기인된것으로추측되며, 대상자들의교육요구가높았던점을감안하면앞으로지식의상승을기대할수있을것으로생각된다. 항목별정답률은약물요법, 치료방법, 위험요인, 식이요법, 운동및일상생활, 질병의특성, 정기관리, 합병증예방등의순이었고, 50% 이상정답률을보인항목은약물요법과치료방법두가지에불과하였으며나머지는 50% 이하를나타냈다. 이는혈액투석환자를대상자로한임영애 (1996) 의연구에서혈액투석환자들은일상생활및운동, 추후관리, 질병의특성영역에서높은지식정도를보였고, 투약영역, 혈액투석영역에서낮은지식정도를보였다고보고한것과는상이한결과로, 이는혈액투석환자들에게는투석을시작함과동시에신장의기능및기능상실시초래되는여러가지문제들의원인과혈관관리법등에대해간호사및의사가교육을많이시행하고있으나, 외래로관리를받는환자들은상대적으로전문적인지식에대한교육의기회가적기때문으로사료된다. 대상자들의지식정도를좀더구체적으로알아보기위해각항목에포함된문항별로분석하였는데정답률이 50% 미만으로특히낮았던문항은질병의특성항목에서신장의역할과포타슘상승시증상, 위험요인항목에서는신부전의진행을지연하는방법, 식이요법항목에서는고칼륨음식의종류와만성신부전의식이요법, 운동및일상생활항목에서는성생활문항, 치료방법에서는혈관준비시기와투석시작시기, 정기관리에서는혈관관리법과빈혈관리등이었다. 이와같은결과는일반인들이알기어려운만성신부전이란질병의전문적영역 43

55 에대한지식이낮은것은당연한결과로볼수있겠다. 또한요독증상, 일반적인약물섭취나일상생활및운동에관한문항, 저염식이, 치료법등상식적으로알수있는부분에는정답자가많았지만, 만성신부전단계의환자들에게중요한신부전의진행을지연하는방법, 합병증의종류및예방법, 전반적인만성신부전단계에서의식이요법등전문적인부분에대해서는지식수준이낮았다. 따라서투석전만성신부전환자의지식의상승이그들의건강행위이행으로연결되어말기신부전으로의진행을지연시키고, 좀더건강한삶을유지하는데도움을준다고생각할때앞으로투석전만성신부전환자를대상으로한전문적이고구조화된교육을강화할필요가있다고생각된다. 또한교육프로그램을운영할때에는대상자들의교육요구를반영하여신부전의진행을지연시킬수있는방법과합병증예방및관리에관한내용을포함시켜야하고, 특히실생활에도움이될수있는방법들즉, 권장식품, 허용식품, 제한식품에대한내용과조리법, 생활습관의변화 - 운동, 체중조절, 금연, 금주, 혈압관리, 혈당관리, 빈혈관리, 스트레스관리 - 등에대한구체적인내용이포함되어야한다고본다. 본연구에서나타난대상자의질병관련교육요구도는 5점만점에 4.15 로비교적높은것으로나타났다. 이는백운난 (1993) 의만성신부전환자의투석유형별교육요구도비교연구에서혈액투석환자들이 4.0이상의높은교육요구도를나타낸결과와유사한결과였다. 항목별로는위험요인 (4.36), 합병증예방 (4.31), 식이요법 (4.23), 질병의특성 (4.13), 치료방법 (4.11), 약물 요법 (4.04), 정기관리 (4.04), 운동및일상생활 (4.01) 에관한항목순으로 위 험요인에관한항목 ' 의교육요구도가가장높게났다. 이는문미혜 (1989) 의관상동맥질환환자의교육적요구에관한조사에서 위험요소및합병 증 ' 에관한요구도가가장높게나타난것, 투석중인만성신부전환자를 44

56 대상으로한선행연구 ( 백운난, 1993; 임영애, 1996) 들의결과에서 합병증에관한영역 ' 에서의교육요구도가가장높게나타난것과유사한결과이다. 문항별교육요구도에서도 4.3이상으로높은요구도를나타낸문항은 신부전악화요인 '(4.36), 신부전의진행지연방법 '(4.35), 신부전의합병증종류 원인 예방법 '(4.31) 에대한문항이었다. 이와같이위험요인및합병증에대한교육요구도가높게나타난것은만성신부전환자들이자신들의신장기능이점차나빠지면언젠가는투석을받아야될지도모른다는불안감과, 투석을시작하게되면정상적인일상생활을유지하지못한다는잠재적인두려움을가지고있으므로신장기능을악화시키는위험요인과합병증예방에대한정보를많이요구하고있는것으로사료된다. 또한대상자들이현재신장기능저하로인한증상들을많이겪고있고대다수가본인의건강상태가좋지않다고생각하고있으므로만성신부전으로발생할수있는합병증을예방하고관리하여좀더건강한생활을하고자하는대상자들의욕구에기인한것으로추측된다. 교육요구도가가장낮은문항은 성생활의변화와적응방법 '(3.72) 에관한문항으로서, 이는임영애 (1996) 의연구결과와동일한것으로대상자들의연령이 50대이후의사람들이많아부부생활에큰의의를두지않는경우가많으며, 질병이나복용하는약으로인해성욕이감소하기때문으로생각된다. 선행연구들에서의교육요구도순위를비교해본결과요구도의순위는연구결과마다일치점을찾아보기어려웠는데이러한결과는대상자의교육요구가당시대상자가경험하는불편감이나증상과매우밀접한관계를가지기때문인것으로생각된다. 따라서일관성있게우선순위에놓이는항목은찾기어려우므로상황에따라대상자의교육요구를파악하고교육을실시하는것이효과적일것으로사료된다. 본연구에서일반적특성별지식정도는연령, 교육수준, 직업유무, 월 45

57 총수입에따라통계적으로유의한차이를보였고, 교육요구도는연령, 직업유무, 월총수입에따라통계적으로유의한차이를보였다. 연령에서는 60세이상군이 60세미만인군에비해지식정도와교육요구도가낮게나타났는데, 이는임영애 (1996) 와백운난 (1993) 의연구결과와동일한결과로 60세이상에서는학습능력이떨어지고지식을습득하는능력이저하되기때문인것으로생각된다. 교육수준에서는대졸이상군이중졸, 고졸군에비해지식정도가높았는데이결과는교육수준에따라지식정도에차이가있었다는여러연구결과와일치하는것으로서 ( 황경자, 1986; 김인자, 1991; 임영애, 1996; 남달리, 1998; 백훈정, 1992), 이는교육수준이높을수록생활수준이높은경향이있어다양한정보를접할수있는기회가많을뿐아니라정보를구하는적극적인활동을할것으로추측되고, 정보에대한이해가빠르며생활에적응할수있는능력도클것으로생각된다. 월총수입이높고, 직업을가지고있을수록, 경제적자립도가높을수록지식정도와교육요구도가높았는데이것도생활수준이높을수록건강에대한관심이많기때문으로생각된다. 따라서인지능력이저하되어있는 60세이상의노인환자와교육수준이낮은대상자에게는집중적인교육이필요함을주지해야겠으며, 모든대상자에게획일적인교육보다는교육수준에따라단계적인교육을실시하는것이효과적일것으로사료된다. 질병관련특성별교육요구도는진단받은기간과입원경험에따라통계적으로유의한차이를보였다. 진단받은기간에있어서는 2년미만군과 5년이상군의교육요구도가높게나타났는데, 이는질병초기에는환자들이자신의질병에관심이많기때문에정보수집을위해적극적이고, 5년이상된환자들은말기신부전단계로투석을준비하는환자들이많기때문에투석에대비한정보수집을적극적으로하기때문으로생각된다. 따라서교육을진단초기에만실시할것이아니라대상자의신부전단 46

58 계에따른지속적인교육이필요하리라고생각한다. 교육관련특성별지식 정도는교육참여경험, 교육참여의사에따라통계적으로유의한차이 를보였고, 교육요구도는교육참여의사에서만통계적으로유의한차이를보였다. 교육에참여한경험이있는군과교육에대한만족도가낮은군에서지식수준이높았고, 교육참여의사가있는군에서지식수준과교육요구도가높은것으로나타났는데이는교육에대한관심이있는사람이정보를적극적으로수집하기때문으로추측된다. 본연구의대상자인투석전만성신부전환자의지식정도와교육요구도간의관계를분석한결과본연구대상자들의지식정도가높은대상자일수록교육요구도가높게나타났으며, 통계적으로유의하였다 (r=.429, p<.01). 또한대상자들의대다수가질병관련정보를주로의사로부터얻고있었고, 인터넷을통해서도정보를습득하고있었는데반해간호사로부터정보를제공받은경우는 1명뿐이었다. 이는임영애 (1996) 가혈액투석환자들의지식출처에대해조사한결과투석중에의료인으로부터지식을많이얻고있으며, 특히그중에서도간호사로부터많은지식을얻는다는결과와, Hart(1975) 가개심술환자를대상으로수술후환자교육프로그램을실시한연구에서의결과와상이하였는데, 이는현재구조화된교육프로그램이없는상황에서대상자들이외래로진료를보면서담당의사로부터주로단편적인정보를제공받고있는상황이고, 신장간호사는주로투석환자및신장이식환자를대상으로교육및관리를하고있으며, 투석전만성신부전환자의교육및관리에는많이관여하지않기때문에간호사로부터의정보습득이적었다고추측된다. 또한제한된외래진료시간내에의사로부터많은정보를얻을수없기때문에교육만족도가낮은것으로해석된다. 선행연구에서볼때외국에서는현재다학제가연합한구조화된투석전만성신부전환자대상교육프로그램이활발하게운영되고있고, 이 47

59 중에서도신장전문간호사가중추적인역할을 담당하고있는것으로보고되 고있으므로 (Slowik, 2001), 우리나라에서도 모든분야를조정할수있는신장 전문간호사가주축이된투석전만성신부전환자의관리및교육을체계적으로할수있는교육프로그램의개발및시행이시급하다고할수있다. 또한선호하는교육방법은개별상담이 73.9% 였고, 선호하는교육자료는교육책자가 73.9% 였으며, 이결과는노인을대상으로조사한안윤 (2002) 의연구결과와동일한것으로대상자의대다수가나이가많은사람이므로일방적인강의식집단 교육보다는 1:1 로자세하게설명을들을수있고, 교육내용을개인별로 조정할 수있는개별상담방식을선호하는것으로추측된다. 따라서효과적인교육을위해서는교육프로그램개발시환자개인의특성을고려한교육방법및매체사용이고려되어야할것으로사료된다. 종합적으로볼때투석전만성신부전환자들의질병에관한교육요구도는높은반면지식수준은낮았고, 지식수준이높을수록교육요구도는높은것으로나타났다. 선행연구에서볼때의료진의체계적이고구조화된교육은만성신부전환자들의질병관련지식정도를효과적으로상승시켰으며 ( 박오장, 1984; 김정희, 1993), 이러한질병관련지식정도는환자들의건강행위이행과연결되고, 교육은대상자들에게건강행위이행에필요한지식을상승시키는간호중재법이므로높은교육요구도를가지고있는대상자들의요구를충족시키는것이간호사의중요한역할이라고생각한다. 따라서본연구의결과는연령대가높고교육수준및경제적수준이낮은대상자들에대한집중적이고차별화된교육이필요함을시사한다. 또한교육의효과를충분히얻기위해서는획일적인일회성교육이나의료진의요구에맞춘교육보다는개인의다양한요구에따른개별화된교육방법과교육매체를활용한교육프로그램이필요하리라고생각된다. 48

60 Ⅵ. 결론및제언 1. 결론 본연구는투석전만성신부전환자의질병관련지식정도및교육요구도를파악하여그교육내용에맞고효과적인교육자료및교육프로그램을만드는데기초자료를마련하고자시도된횡단적조사연구이다. 본연구는 2004년 10월 11일부터 2004년 10월 29일까지서울소재 Y대학부속 2개병원과경기도소재종합병원에서만성신부전으로진단받고통원치료한지 6개월이상인환자를대상으로설문조사를실시하였다. 총 125명의환자가본연구에참여하였으며부적절한자료 9부를제외한나머지 116명의자료를분석하였다. 연구도구로는임영애 (1996) 가혈액투석환자의지식과교육요구도를측정하기위해개발한도구를본연구의목적에맞도록수정하여사용하였다. 자료분석은 SPSS PC Program을이용하여대상자의일반적인특성및질병관련특성은빈도와백분율로산출하였으며, 대상자의지식정도와교육요구도는평균과표준편차로산출하였다. 대상자의일반적인특성및질병관련특성에따른지식정도와교육요구도는 t-test와 one-way ANOVA로차이를분석하였고, 대상자의지식정도와교육요구도와의관계를알아보기위하여 Pearson Correlation Coefficient로분석하였다. 49

61 연구결과를요약하면다음과같다. 1. 대상자의평균연령은 58.3세로써, 남자 (62.9%) 가여자 (37.1%) 보다많았고, 학력은고졸이하가 (61.2%) 많았으며, 기혼대상자 (83.6%) 가더많았다. 평균진단기간은 42.9개월로써, 원인질환은고혈압 (39.7%), 당뇨병 (26.7%) 이많았고, 60% 의대상자들에서잔여신기능정도가 30% 이상인것으로나타났으며, 증상경험은가려움증 (37.4%) 과식욕부진 (34.8%) 이비교적높게나타났다. 대상자의 97.4% 는정기검진을받고있었으며, 질병관련정보는주로의사 (90.4%) 로부터얻고있었고, 대부분이신부전관련교육에참여경험이없었으며 (90.5%), 참여했다하더라도교육에대한만족도는낮은것으로나타났다. 교육방법으로는개별상담을선호하였고 (73.9%), 교육자료로는책자를선호하는것으로나타났으며 (73.9%), 대부분의대상자 (77.4%) 가교육에대한참여의사가있는것으로나타났다. 2. 대상자의질병관련지식정도는 20점만점에평균 8.8점, 정답률 43.7% 로낮은편이었다. 항목별정답률은약물요법 (54.3%), 치료방법 (52.4%), 위험요인 (48.7%), 식이요법 (46.3%), 운동및일상생활영역 (46%), 질병의특성 (36.5%), 정기관리 (35%), 합병증예방 (30.7%) 순이었다. 지식정도가가장높은문항은 고염식이섭취시문제점 (72.4%) 이었고, 그다음은 신장이식 (71.6%), 신장독성약물 (62.1%) 의순으로나타났으며, 지식정도가낮은문항은 고인혈증의증상 (14.7%), 포타슘상승시증상 (24.1%), 신장의역할 (28.4%) 순이었다. 3. 대상자의질병관련교육요구도는최대평점 5점에대해평균 4.15±0.70 으로높게나타났다. 항목별교육요구도는위험요인 (4.36±0.68), 합병증예방 (4.31±0.74), 식이요법 (4.23±0.66), 질병의특성 (4.13±0.64), 치료방법 50

62 (4.11±0.75), 약물요법 (4.04±0.70), 정기관리 (4.04±0.70), 운동및일상생활 (4.01±0.74) 순이었다. 교육요구가가장높은문항은 신부전악화요인 (4.36±0.68) 이었고, 다음으로는 신부전의진행지연방법 (4.35±0.74), 신부전의합병증종류와원인및예방법 (4.31±0.74), 신부전의진행정도와치료계획 (4.28±0.75), 특별히제한하는식이와이유 (4.25±0.73) 의순으로나타났고, 교육요구도가낮은문항은 성생활의변화와적응방법 (3.72±1.04) 이었고, 다음으로 신장의역할 (3.90±0.77) 과 체중 혈압 맥박 체온 혈당측정법 자가주사법 (3.93±0.79) 순으로나타났다. 4. 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른지식정도는연령이낮을수록 (t=6.27, p<.01), 학력이높을수록 (F=5.37, p<.01), 직업이있을수록 (t=2.71, p<.01), 월총수입이높을수록 (F=10.77, p<.01), 교육참여경험이있을수록 (t=3.98, p<.01), 교육참여의사가있을수록 (t=4.28, p<.01) 지식정도가높은것으로나타났다. 5. 대상자의일반적특성및질병관련특성에따른교육요구도는연령이낮을수록 (t=5.37, p<.01), 직업을가지고있을수록 (t=3.31, p<.01), 월총수입이높을수록 (F=8.26, p<.01) 교육요구도가높은것으로나타났다. 질병관련특성중에는만성신부전으로인한합병증으로입원경험이없는경우에서교육요구도가높았고 (t=-2.17, p<.05), 진단받은기간이 2년미만인군이 2-5년인군에비해교육요구도가높게나타났다 (F=4.21, p<.05). 교육관련특성중에는교육참여의사가있을수록교육요구도가높게나타났다 (t=5.03, p<.01). 6. 대상자의지식정도와교육요구도간에는중정도의양적순상관관계를나타냈다 (r=.429, p<.01). 이상의연구결과로보았을때투석전만성신부전환자의질병관련교 51

63 육요구는높은반면지식수준은낮은것으로나타났고, 교육에대한높은참여요구가대상자들의지식과교육요구를가장잘설명해주는변인으로나타났음으로, 이들의교육요구를충족시켜질병에대한자가관리를효율적으로할수있도록돕는체계적인교육자료및교육프로그램의개발과적용이필요하다고생각된다. 또한교육요구도와지식정도는연령이높고, 경제수준이낮으며, 저학력인대상자일수록유의하게낮았으므로이러한고위험집단을위한교육을더욱강화해야할것으로생각된다. 또한획일적이고일회성인교육보다는대상자들에게적합한교육방법과교육매체를활용한개개인의교육요구와지식수준에맞는개별화된단계적인교육이효과적일것으로생각된다. 52

64 2. 제언 본연구결과를토대로실무, 연구, 교육측면에서다음과같은제언을한 다. < 실무측면 > 1. 투석전만성신부전환자를위한효과적인교육을위해대상자의요구를사정하고, 그사정결과에근거한차별화되고개별화된교육자료및프로그램의개발을제언한다. 2. 효과적인교육을위해신장내과의사, 신장전문간호사, 영양사, 약사, 사회사업사등다학제간교육프로그램운영을제안한다. 3. 만성신부전의조기발견및관리를위해당뇨병교실및심장교실에서운영되는교육프로그램에신부전관련내용을추가할것을제언한다. 4. 타진료과에서신부전환자를신장내과에조기의뢰를할수있는시스템의구축이필요하다. < 연구측면 > 1. 대상자의정확한지식정도및요구사정도구개발연구를제언한다. 2. 연구대상자의수를잔여신기능정도에따라균등하게확보하여반복연구를시행하는것이요구된다. 3. 대상자의지식정도와관련된다른요소들을찾아내는연구가필요하다. 4. 대상자의지식정도와자가간호수행정도와의관계를파악하는연구가필요하다. 53

65 5. 대상자의교육요구에근거하여만들어진교육프로그램을운영한후교육 효과를검증해보는연구를제언한다. < 교육측면 > 1. 외래진료실내에교육용리플릿및교육책자를비치하여환자및보호자에게교육적정보를제공할것을제언한다. 2. 신부전의이환율이높은당뇨병및고혈압환자들의진료를담당하는내분비내과및심장내과의사들이환자진료시합병증관리를위한교육적내용으로신부전의위험성및관리에대한적극적인교육을할것을제언한다. 3. 신장간호사의투석전만성신부전환자관리에대한인식을높이기위해지속적교육을제공할것을제언한다. 54

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