발간등록번호 산재보험간병료지급대상및 지급방법개선에관한연구 연구기관경북대학교산학협력단 연구책임자 경북대학교간호학과 최은숙 공동연구자 우송대학교간호학과 이현주 경상대학교간호학과 하영미 Towson 대학교간호학과 박현정

Transcription

1 2017 년도고용노동부정책연구 발간등록번호 산재보험간병료지급대상및 지급방법개선에관한연구 고용노동부

2 발간등록번호 산재보험간병료지급대상및 지급방법개선에관한연구 연구기관경북대학교산학협력단 연구책임자 경북대학교간호학과 최은숙 공동연구자 우송대학교간호학과 이현주 경상대학교간호학과 하영미 Towson 대학교간호학과 박현정 연구보조원 경북대학교간호과학연구소 구남희 경북대학교간호학과 노진아 고용노동부

3 본연구보고서는경북대학교가고용노동부의연구용역의뢰를 받아수행한연구결과입니다. 보고서의내용은연구진의 의견이며고용노동부의공식적인입장이아님을밝혀둡니다.

4 목 차 요약 1 제1장서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구목적 3 3. 연구내용및방법 4 제 2 장산재보험간병료서비스현황 6 1. 간병료지급대상 6 2. 간병료지급방법 10 제3장건강보험간호 간병통합서비스 법적근거 추진현황 추진체계 26 제4장외국간호 간병통합서비스제도 미국 일본 독일 프랑스 스위스 115

5 제5장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 간호인력배치와환자결과 간호인력배치와환자안전 교대 야간근무로인한건강장애및간호인력배치와환자결과 간호인력배치를포함한사업장의근로환경과환자결과 효과적인간호인력배치를위한가치기반구매 147 제6장산재보험간병료제도개선방안 산재보험간병료지급대상 산재보험간병료지급방법 산재직영의료기관간호 간병통합서비스추진방안 산재의료질관리와연계 통원요양자와요양종결자의간병통합관리 165 참고문헌 166 부록 171

6 표목차 < 표 2-1> 간병료급호 7 < 표 2-2> 간병요구도측정도구 9 < 표 2-3> 간병요구도등급기준 9 < 표 2-4> 간병료지급기준금액고시현황 10 < 표 2-5> 산재보험의료기관간병료지급기준 11 < 표 2-6> 병상수대비간병인의수에따른산재근로자 1명당간병료 11 < 표 2-7> 연도별요양환자현황 13 < 표 2-8> 연도별간병료지급현황 14 < 표 2-9> 간병등급별간병료지급현황 15 < 표 2-10> 간병등급호별간병료지급현황 16 < 표 2-11> 연도별간병자격별간병료지급현황 18 < 표 2-12> 연도별간병자격에따른간병등급별지급현황 19 < 표 2-13> 산재보험의료기관입원산재환자개인간병현황 20 < 표 2-14> 산재보험의료기관간호 간병통합서비스추진계획 22 < 표 2-15> 2017년간호 간병통합서비스인력구성 22 < 표 3-1> 간호 간병통합서비스연도별도입현황 24 < 표 3-2> 의료기관종별, 지역별간호 간병통합서비스지정현황 25 < 표 3-3> 간호 간병통합서비스제공인력배치기준 27 < 표 3-4> 재활병동제공인력배치기준 28 < 표 3-5> 제공인력배치산출식 29 < 표 3-6> 병동당간병지원인력산출식 30 < 표 3-7> 야간전담간호사비율산출식 30 < 표 3-8-1> 간호 간병통합서비스중증도 간호필요도평가도구 34 < 표 3-8-2> 간호 간병통합서비스중증도 간호필요도평가도구적용기준 35 < 표 3-8-3> 전문치료에관한참고사항 1 36

7 < 표 3-8-4> 전문치료에관한참고사항 2 37 < 표 3-8-5> ADL 평가방법 1 38 < 표 3-8-6> ADL 평가방법 2 39 < 표 3-8-7> 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표 40 < 표 3-9> 수가조정, 인력배치신설에따른간호 간병통합서비스병동입원료 48 < 표 3-10> 재활병동 [ 병원 ] 인력배치및수가표 49 < 표 4-1-1> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 1 65 < 표 4-1-2> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 2 66 < 표 4-1-3> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 3 67 < 표 4-2-1> HealthSouth New England Rehabilitation Hospital의간호사배치 1 68 < 표 4-2-2> HealthSouth New England Rehabilitation Hospital의간호사배치 2 69 < 표 4-3-1> Spaulding Rehabilitation Hospital Boston의간호사배치 1 70 < 표 4-3-2> Spaulding Rehabilitation Hospital Boston의간호사배치 2 71 < 표 4-4> Tewksbury Hospital 의간호사배치 72 < 표 4-5> 미국메사추세추병원의다양한케어제공자의정의 73 < 표 4-6> 입원기본료산정기준 90 < 표 4-7> 일본의료 간호필요도평가표 93 < 표 4-8> 독일간호인력고용변화 102 < 표 4-9> 프랑스의간호사필수교육 113 < 표 6-1> 간호 간병요구도에기초한간병료등급기준 150 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 151 < 표 6-3> 산재보험의료기관의간호 간병통합서비스적정간호인력배치 161 < 표 6-4> 산재간병료수급자간호 간병통합서비스적정간호인력배치 162 < 표 6-5> 간호 간병통합서비스제공을위해필요한지원 163 < 표 6-6> 간호 간병통합서비스의긍정적및부정적효과 163 < 표 6-7> 건강보험간호 간병통합서비스제공의료기관의산재지정의료기관해당여부 164 < 표 6-8> 구조-과정 -결과측면의간호민감지표 164

8 그림목차 [ 그림 3-1] 간호 간병통합서비스병동입원료구성 47 [ 그림 4-1] 미국과 OECD 국가들의출생시기대수명비교 51 [ 그림 4-2] 미국과 OECD 국가들의영아사망률비교 52 [ 그림 4-3] 미국과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 53 [ 그림 4-4] 미국과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 54 [ 그림 4-5] 미국과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 55 [ 그림 4-6] 미국과 OECD 국가들의인구 1000명당의사수비교 56 [ 그림 4-7] 미국과 OECD 국가들의인구 1000명당간호사수비교 57 [ 그림 4-8] 미국과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 58 [ 그림 4-9] 미국메사추세츠주병원들의간호인력배치수준게시홈페이지 64 [ 그림 4-10] 일본과 OECD 국가들의출생시기대수명비교 77 [ 그림 4-11] 일본과 OECD 국가들의영아사망률비교 78 [ 그림 4-12] 일본과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 79 [ 그림 4-13] 일본과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 80 [ 그림 4-14] 일본과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 81 [ 그림 4-15] 일본과 OECD 국가들의인구 1000명당의사수비교 82 [ 그림 4-16] 일본과 OECD 국가들의인구 1000명당간호사수비교 83 [ 그림 4-17] 일본과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 84 [ 그림 4-18] 일본의주요기본간호교육과정 86 [ 그림 4-19] 일본의료기관의의료제공시설체계 87 [ 그림 4-20] 독일과 OECD 국가들의출생시기대수명비교 95 [ 그림 4-21] 독일과 OECD 국가들의영아사망률비교 96 [ 그림 4-22] 독일과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 97 [ 그림 4-23] 독일과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 98 [ 그림 4-24] 독일과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 99

9 [ 그림 4-25] 독일과 OECD 국가들의인구 1000명당의사수비교 100 [ 그림 4-26] 독일과 OECD 국가들의인구 1000명당간호사수비교 101 [ 그림 4-27] 독일과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 102 [ 그림 4-28] 프랑스와 OECD 국가들의출생시기대수명비교 105 [ 그림 4-29] 프랑스와 OECD 국가들의영아사망률비교 106 [ 그림 4-30] 프랑스와 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 107 [ 그림 4-31] 프랑스와 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 108 [ 그림 4-32] 프랑스와 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 109 [ 그림 4-33] 프랑스와 OECD 국가들의인구 1000명당의사수비교 110 [ 그림 4-34] 프랑스와 OECD 국가들의인구 1000명당간호사수비교 111 [ 그림 4-35] 프랑스와 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 112 [ 그림 4-36] 스위스와 OECD 국가들의출생시기대수명비교 115 [ 그림 4-37] 스위스와 OECD 국가들의영아사망률비교 116 [ 그림 4-38] 스위스와 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 117 [ 그림 4-39] 스위스와 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 118 [ 그림 4-40] 스위스와 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 119 [ 그림 4-41] 스위스와 OECD 국가들의인구 1000명당의사수비교 120 [ 그림 4-42] 스위스와 OECD 국가들의인구 1000명당간호사수비교 121 [ 그림 4-43] 스위스와 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 122

10 요약 i 요약 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및목적산재보험의간병료는요양중인근로자의부상ㆍ질병상태가의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는경우에지급하고있으며, 신체상태에따라 9개간병범위에따라 3개등급으로구분하고있고, 주로전문간병과가족간병에따라간병료를지급하는현금급여형태로집행되어왔다. 간병인자격중가족간병은여전히높은점유율을유지하고있으며, 간병인에대한체계적인교육, 관리체계의부재로의료사고의가능성이높고, 간병인의질병노출등의추가적인문제를발생시킬수있다. 환자와간병인의사적고용관계로인해대부분의간병인들이근로기준법을적용받지못하게되고, 질병이나재해의위험에노출되면서도산업안전보건법이나산재보상보험법의적용을받지못하고있다. 2017년 9월기준간호 간병통합서비스를실시하는의료기관은 325개소로상급종합병원의 90.7%(39 개소 ), 종합병원의 51.5%(155 개소 ) 에해당되며, 보건복지부는 2022 년까지간호 간병통합서비스를 10만병상으로확대할계획이다. 공공의료기관인산재직영병원에서도 2017년부터간호 간병통합서비스를통한간병료현물급여사업을추진하고있다 (5개소( 인천, 안산, 창원, 대구, 대전 ) 169병상 ). 이에산재보험에서간호 간병통합서비스를도입할경우산재보험간병료지급대상및지급방법에대한개선안마련이필요하다. 본연구의구체적인연구목적은다음과같다 ; 산재보험간병료제도현황파악, 건강보험간호 간병통합서비스분석, 선진국의간호 간병통합서비스제도파악, 간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향파악, 산재보험간병료제도의개선방안제시.

11 ii 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2. 연구내용및방법가. 산재보험간병료제도현황파악산업재해보상보험법, 시행령, 시행규칙, 고용노동부고시등을조사하여간병의범위, 간병료지급기준등을파악하였다. 2000년이후근로복지공단행정자료를활용하여연도별간병료지급현황 ( 간병료등급과간병자격을고려하여수급자수, 지급액, 지급일수등 ) 및추이를분석하였다. 또한, 산재직영병원의간병인현황및간호 간병통합서비스추진현황을파악하였다. 나. 건강보험간호 간병통합서비스제도파악 의료법, 국민건강보험법등관련법과규정, 건강보험간호 간병통합서비스사업지 침, 표준운영지침등을분석하였다. 다. 선진국의간호 간병통합서비스제도파악 1) 미국, 일본, 프랑스, 독일, 스위스의간호 간병통합서비스관련문헌조사온라인혹은오프라인문헌조사를통해산재보험간호 간병통합서비스제도, 간호인력배치기준, 수가기준, 업무매뉴얼, 인력및시설관리, 성과및질관리등에대해관련문헌을조사하였다. 2) 프랑스, 독일과스위스의간호 간병통합서비스방문조사프랑스, 독일과스위스의간호협회와산재환자치료병원등을방문하여간호 간병통합서비스제도, 간호인력배치기준, 수가기준, 업무매뉴얼, 인력및시설관리, 성과및질관리, 성공요인등을파악하였다. 라. 간호인력배치수준과환자결과에대한연구동향파악간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대해웹기반국내외전자데이터베이스를활용하여문헌검색하였다. 국내데이터베이스는 KoreaMed( 한국의학학술논문데이터베이스 ) 와 RISS( 한국학술연구정보서비스 ) 를, 국외데이터베이스

12 요약 iii 는 Embase, PsycINFO, PubMed, Scopus, Web of Science 를이용하여관련문헌의출판 년도, 자료출처, 연구설계, 연구대상자수, 측정결과변수, 교란인자, 연구결과등에 대해분석하여제시하였다. 마. 산재보험간병료제도개선방안제시 1) 소속병원별간호 간병통합서비스추진계획조사구조화된조사지를통해소속병원별로간호 간병통합서비스대상산재환자의범위, 적용대상 ( 간호 간병요구도수준 ), 적합한간호 간병통합서비스간호전달체계모형, 근무조별간호인력 1인당환자수, 병동별간호사 / 간호조무사 / 보조인력비율, 간호 간병통합서비스가환자와간호사에게미치는영향, 간호 간병통합서비스제공을위해필요한지원등을조사하였다. 2) 산재보험간병료제도개선방안제시산재보험간병료제도와건강보험간호 간병통합서비스비교분석결과, 미국, 호주, 일본, 프랑스독일등선진국의간호 간병통합서비스제도분석결과, 국내외간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대한문헌고찰결과, 소속병원간호관리자대상설문조사결과, 전문가자문회의결과등을바탕으로산재간병료서비스대상자선정기준과지급체계, 산재직영의료기관의간호 간병통합서비스, 산재의료질관리와의연계, 통원요양자와요양종결자의간병요구에대한통합적관리측면에서의산재간병료제도개선방안을제시하였다. Ⅱ. 산재보험간병료서비스현황 2016년간병료수급자수는 13,997 명, 간병료지급액은약 892억원, 1인당평균지급일수는 125일, 1인당평균지급액은약 637만원이었다. 2016년등급별간병료수급자분포는 1등급 15.6%, 2등급 9.5%, 3등급 81.4% 로 3등급이가장많았고, 지급액분포는 1등급 45.8%, 2등급 15.7%, 3등급 38.5% 로 1등급과 3등급이높은비율을보였다. 2016년간병급호별간병료수급자수는 3등급 9호 ( 수술등 ) 가 6,116명으로가장

13 iv 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 많았고, 1등급 3호 ( 뇌손상 ), 3등급중 3호 ( 뇌손상 ), 6호 ( 골절 ), 7호 ( 하반신마비 ), 10호 ( 기타 ) 가각각 1000명이넘었다. 간병급호별간병료지급액은 1등급 3호 ( 뇌손상 ) 가약 258억으로가장많았고, 다음으로 3등급과 1등급의 7호 ( 하반신마비 ) 가각각약 151억과 138억으로많았다. 2016년의약 892억의간병료지급액중간병범위 3호 ( 뇌손상 ) 와 7호 ( 하반신마비 ) 가각각약 393억과약 350억으로약 86% 를차지하였다. 2015년간병현물급여수급자수는 104명으로간병현물급여지급액은 10억원이었다. 간병인자격중가족간병은여전히높은점유율을유지하고있으며 (2016년가족간병제공비율 54.9%), 전문간병인인요양보호사의비중도연도별로높아지는추세 (2016년에요양보호사가간병을제공한비율 48.4%) 를보였다. 하지만간호사, 간호조무사, 요양보호사중에도가족인경우가포함되어있어대다수가가족간병으로서비스를제공받고있는것으로추정된다. 2016년간병자격에따른간병수급자의간병등급을살펴보면, 가족간병인에의한서비스를받는 3등급간병수급자가 6,642명으로가장많았고, 다음으로요양보호사에의한 3등급수급자가 3,975명으로많았다. 1등급간병료수급자를가장많이간병하고있는간병인은요양보호사로 1,880명을간병하고있었다. 간병자격종류에따른간병료지급액은가족과요양보호사에게각각약 220억과약 516억이지급되어약 82.5% 가지급되었다. 요양보호사가 1등급간병료수급자를간병하는데약 287억이지급되었고다음으로요양보호사와가족이 3등급간병료수급자를간병하는데각각약 144억과약 134억이지급되었다. 2017년 4월기준, 소속병원에입원요양중인간병료수급대상산재환자중개인간병인을두고있는환자는총 635명으로전체산재입원환자 (2,634명) 의 24.1% 를점유하고있었다. 이들에대한간병을위해전문간병인 365명, 가족간병인 281명이상주하고있었다. 입원환자대비개인간병비율은경기요양병원 65.0%, 인천병원 64.0%, 대전병원 36.9%, 창원병원 30.7% 순으로높은비율을차지하였다. 산재직영병원에서 2017년에계획된간호 간병통합서비스사업 (5개소 169병상 ) 을실시하려면총 123명 ( 간호사 30명, 간호조무사 25명, 재활지원인력 48명, 간병지원인력 20명 ) 의추가인력이필요할것으로예상하고있으며, 이로인해약 6.4% 의입원환자들에게간호 간병통합서비스를제공하게된다. 소속병원별간호 간병통합서비스제공예상비율은인천병원 8.9%, 안산병원 10.2%, 창원병원 14.9%, 대구병원 17.1%,

14 요약 v 대전병원 12.3% 이다. Ⅲ. 건강보험간호 간병통합서비스 2017년 9월 20일기준간호 간병통합서비스병동을운영하고있는의료기관은총 325개소로상급종합병원은 39개소 (12%), 종합병원은 155개소 (47.7%), 병원은 131개소 (40.3%) 이다. 지역별로는인천 경기지역이 98개소로가장많았고, 다음으로서울지역이 68개소, 부산 경남지역이 49개소, 대구 경북지역이 44개소순으로많았다. 간호 간병통합서비스제공인력은간호사, 간호조무사, 재활지원인력, 간병지원인력으로구성되어있다. 환자특성, 제공인력수급상황등을고려하여의료기관종별간호사와간호조무사배치기준을선택하여운영하고있다. 재활병동 병원의간호인력배치는현행급성기병동수준보다낮게적용하고, 재활치료환자의중증도에따라기본간호및이송, 보조등의요구가달라재활지원인력의배치기준을다양하게적용하고있다. 간호 간병통합서비스제공기관은매분기말공단홈페이지의간호 간병통합서비스사업화면을활용하여, 제공인력배치수준의모니터링결과와병동당간병지원인력수의산출결과를확인해야한다. 간호 간병통합서비스병동입원결정은주치의가환자의신체적 정신적 사회적측면의제반사항을판단하여결정한다. 환자중심의안전환경조성및효율적인간호서비스제공을위해간호 간병통합서비스병동환경에대한권고사항을참고하여병동시설을개선하고, 환자안전관리체계를구축해야한다. 병원은양질의간호 간병통합서비스제공을위해표준운영지침을적용하여병동운영지침을마련하고병동운영계획을수립해야한다. 간호 간병통합서비스제공기관은 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도평가도구의평가항목별기준및작성방법을참고하여간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표를입원한모든환자에대해매일평가해야한다. 간호 간병통합서비스제공기관이간호 간병통합서비스요양급여 ( 의료급여 ) 기준에의한요양급여 ( 의료급여 ) 를실시하고소요된요양급여 ( 의료급여 ) 비용을산정할때에는현행입원료대신 간호 간병통합서비스병동입원료 를산정한다. 간호 간병통합서비스병동입원료는간호인력에대한비용 ( 간호 간병료 ) 과그외비용 ( 입원관리료 )

15 vi 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 으로구분하고, 간호 간병료는간호인력배치수준에따라변동하여적용한다. Ⅳ. 외국간호 간병통합서비스제도일본, 미국, 독일, 프랑스와스위스의간호 간병통합서비스제도를파악하기위해문헌조사를바탕으로하고, 독일, 프랑스와스위스는방문조사를병행하여조사하였다. 2017년 IMF 기준 GDP에근거하여미국은세계 1위, 일본은세계 3위, 독일은세계 4위, 프랑스는세계 7위, 스위스는세계 20위, 우리나라는세계 11위이다. 2017년 IMF 기준 1인당 GDP는미국은세계 8위, 일본은세계 25위, 독일은세계 19위, 프랑스는세계 23위, 스위스는세계 2위, 우리나라는세계 29위이다. 국가보건지표중 2014년출생시기대수명과 1000명당영아사망률은미국이 78.9세와 5.8명, 일본은 83.7세와 2.1명, 독일은 81.2세와 3.2명, 프랑스는 82.8세와 3.5명, 스위스는 83.3세와 3.9명, 우리나라는 81.8세와 3.0명, OECD 33개국평균은 80.8세와 3.92명이다. 2015년 GDP 대비경상의료비, 경상의료비중공공재원비율과가계부담비율은미국이 16.9%, 49.4% 와 50.6%, 일본은 10.9%, 80.4% 와 16.0%, 독일은 11.2%, 84.4% 와 15.5%, 프랑스는 11.2%, 78.9% 와 21.1%, 스위스는 12.1%, 72.5% 와 36.0%, 우리나라는 7.4%, 56.4% 와 43.5%, OECD 35개국의평균은 8.9%, 72.5% 와 27.4% 이다. 인구 1000명당의사수, 인구 1000명당간호사수, 의사대간호사비율은미국은 2.57명, 11.7명, 4.45명 (2014년), 일본은 2.36명, 10.9명, 4.64명 (2014년), 독일은 4.14명, 13.34명, 3.22명 (2015년), 프랑스는 3.34명, 9.92명, 2.97명 (2015년), 스위스는 4.13명, 17.56명, 4.25명 (2014년), 우리나라는 2.2명, 5.57명, 2.53명 (2014년), OECD 23개국평균은 3.23명, 8.75명, 2.71명 (2014년) 이다. 미국은의료기관이엄격하게적정간호인력을배치하도록관리하며, 의료기관이간호 간병통합서비스를현물급여로직접제공하고있다. 미국 14개주가법으로간호사적정인력배치에관련된내용을명시하고있으며, 그중 5개주 ( 일리노이, 뉴저지, 뉴욕, 로드아일랜드와버몬트주 ) 는간호사배치비율을공시하도록정하고있다. 캘리포니아는법으로적정간호인력배치를명시하면서모든병동단위에서환

16 요약 vii 자수대비최소간호사수배치를의무화하도록정하고있다. 매사추세츠주는특히중환자실에서간호사대환자의비율을환자의상태에따라 1:1 또는 1:2로유지하도록법으로규정하고있다. 미국메사추세츠주병원협회는병원별병동단위의간호인력배치수준을홈페이지를통해요일과근무조에따라공개하고있다. 아울러, 간호사와간호보조인력의서비스외에추가로근무조별로지원하는다양한케어전문가와치료팀의서비스에대해서도같이공시하고있다. 간호인력배치는환자의중증도, 간호제공방법, 병동인력의교육과경험수준, 간호교육자와간호관리자의지지등을반영하여배치하고있다. 주로급성기치료병원은간호인력들이 3교대근무를하고주말과밤근무에는간호인력과부가서비스를줄여서지원하고있었다. 주중낮근무기준으로내 외과병동은간호사대환자비율이약 1:2-3, 간호보조인력대환자비율은약 1:9-10이었고, 24시간기준으로환자 1인당제공된간호시간은약 10-12시간이었다. 재활병원의경우간호인력들이 2교대혹은 3교대근무를하고주말과밤근무에는간호인력과부가서비스를줄여서지원하고있었다. 주중낮근무기준으로재활병동은간호사대환자비율이약 1:5-6, 간호보조인력대환자비율은약 1:5-12이었고, 24시간기준으로환자 1인당제공된간호시간은약 6-8시간이었다. 미국간호사협회 (ANA) 는간호사의적정수준배치와환자건강결과와의상관성을연구한다양한논문을고찰하여보고하고있다. 메사추세츠주는낙상경험율, 압박성욕창경험율, 심정지, 심부전, 폐렴, 수술등의관리에대한병원간비교치를포함하는간호인력배치의성과를평가하고병원협회홈페이지를통해공개하고있다. 미국 CMC는 Hospital-Acquired Conditions(HAC) 14가지를제시하고 HAC로인한비용을지불하지않고있다. 이는 HAC 발생을줄이기위해병원이간호사배치를적정하게하도록유도하기위함이다. 일본은산재환자의입원중간병서비스에대해현물급여방식으로간호서비스에통합하여건강보험요양급여비용산정방식을준용하여요양급여로지급하고있다. 현물급여가제공되는방식은노동자건강안전기구에소속된 34개노재병원을비롯하여도도부현노동국장이지정한병원 진료소 약국 방문간호사업소 ( 이하 산재보험지정병원등 ) 에서간호 간병통합서비스를제공할때만현물급여가가능하다. 간호 간병통합서비스는산재요양급여중입원기본료로산정한다. 입원기본료는

17 viii 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 간호인력의비율에따라점수를차등적으로적용하는데간호인력배치, 간호사비율, 평균입원일수, 기타사항에대해별도로후생노동대신이정한시설기준에적합한의료기관이후생노동성국장에신고한병동에입원한환자에대하여간호인력이 7대1, 10대1, 13대1, 15대1로구분하여입원기본료점수를각각적용하지만시설기준에해당되지않는이외의일반병동에대해서는특별입원기본료를적용한다. 이와는별도로간호인력에대하여야간근무규정을준수하지못한경우 15% 를감산하도록하여간호인력의처우개선노력에대한보상이이루어지고있다. 아울러, 입원경과일수, 전원된중증환자, 환자의중증도및간호필요도, ADL유지향상등에대해가산을적용하고있다. 환자의중증도및간호필요도는모니터링및처치, 환자상태, 수술후의학적상황으로구분하여총 21개항목을병원내평가방법연수를받은직원이매일작성해야한다. ADL유지향상에대한가산은질환별재활프로그램비용과중복하여지급하지않는다. 독일은간호 간병통합서비스를주로포괄수가에포함하여제공하고있다. 대부분의병원에서간호사에게더많은급여를받을수있는전문적인분야의직무교육을받을수있는기회를제공하고, Floating nurse 지원이나탄력근무제실시등간호사의업무만족을높이고이직을방지하기위해노력하고있다. 독일은간호인력배치에대한법적규정은없으나간호조무사가수행해서는안되는업무를규정하고있고, 병원서비스질관리와연계하여낙상예방등간호서비스의질을관리하고있다. 프랑스도대부분의간호 간병통합서비스를포괄수가에포함하여제공하고있다. 프랑스는간호사배치기준은법에명시하여규정하고있지는않으나지역단위로간호사인력을관리하고있다. 간호사와간호보조인력의업무분장을명확히하고있으며, 간호보조인력을효율적으로활용하고있다. 간호서비스의질은의료기관평가와연계하여관리하고있으며, 간호사가참여하는병원차원의감염관리가시행되고있다. 스위스도간호 간병통합서비스를대부분포괄수가에포함하여제공하고있다. 스위스는현재간호사부족이심한상황으로간호인력배치에대한법적기준은없으나근무간호사의판단을중요하게고려하고있었다. 스위스는의료기관평가와연계하여간호서비스질관리가이루어지고간호사가참여하는병원감염관리가진행되고있다.

18 요약 ix Ⅴ. 간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향안전하고질높은간호서비스를제공하기위해서는적정간호인력의배치가필수적이다. 전세계적으로적정간호인력의배치수준은법또는국가별가이드라인에따라서정하고있다. 우리나라의경우의료법시행규칙제38조 의료기관에두는의료인의정원 에따라간호사의법적배치기준을적용하고있는데, 의료법에의한간호사배치기준은의료기관종별 ( 종합병원, 병원, 의원, 요양병원등 ) 에따라다르다. 의료법에의한의료기관종별간호사배치기준이의료기관의현실적인부분을반영하지못했다는지적에서알수있듯이, 우리나라의간호사배치수준은인구 1000명당활동간호사 2.7명으로 OECD국가들중최하위수준에머물고있다. 적정간호인력배치 (appropriate nurse staffing) 는특정간호실무현장과상황에서간호인력의전문성과환자의간호요구도가일치하는것을말한다. Hertel (2012) 의문헌고찰연구에의하면 안전한간호사- 환자비율 (safe nurse-patient ratios) 에대해서법적규정이아닌상호간의합의가필요하다고하였다. 간호사배치에관련된의사결정에는다양한요인이영향을미치며, 간호사들은환자안전을위해서최선의간호사배치정도가어떤것인지를결정하는과정에능동적으로참여해야한다. 따라서적정간호인력배치수준을결정하기위해서는환자수와함께환자의기능수준, 중증도등을반영한간호요구도를객관적으로측정하여간호인력의전문성과의일치도를평가한이후적정간호인력배치를위한상호간의합의를도출해야한다. 낮은간호사배치수준은환자에게다양한경로를통해부정적인영향을미칠수있는데, 대표적인예로 missed nursing care( 미처하지못하고빼먹는간호행위 ) 를들수있다. 선행연구에의하면간호사배치수준이낮을경우환자에게기본적이고필수적인간호서비스를빼먹는경향이더높은것으로나타났다. 또한 Frith 등 (2012) 의연구에따르면간호사의최저배치기준에서간호사수가 20% 감소할때마다투약사고는 18% 증가하는것으로나타났다. 반면에간호사의배치수준이높을수록사망률, 감염, 낙상, 욕창등의발생률이낮고, 환자의재원일수가줄어든다고하였다. Duffin (2014) 의연구에따르면 1개의침상당간호사수가 4명에서 6명으로증가한다면중환자 100명당 7명이추가로생존할것이라고하였다. 이렇듯간호사비율향상이생존율증가를가져온이유는간호

19 x 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 사들이중환자들에게좀더많은시간을사용할수있기때문이며, 환자의증상악화징후를초기에발견할가능성이커지기때문이다. 교대 야간근무가이뤄지는근무조건하에서충분한간호인력의확보는환자안전과환자결과의핵심요소인것으로나타났다. 환자들은낮보다야간에건강장애를경험하는경향이있다. 혼란변수를통제한상태에서다수준분석을한결과, 간호사배치수준의향상은입원기간의감소와관계가있는것으로나타났다. 적절한비율의간호사배치와근로환경의향상은낮은병원사망률과관계가있는것으로나타났다. 또한좋은근무조건이갖춰진병원에서적정수준의간호사배치가이뤄질경우병원사망률의개선을가져오는것으로나타났고, 평균적인근로환경을갖춘병원에서는병원사망률의개선효과가조금있었으며, 근로환경이나쁜병원에서는사망률의개선효과가없는것으로나타났다. Copanitsanou 등 (2017) 의환자결과에대한간호사의근로환경의효과를살펴본체계적문헌고찰연구에의하면, 근로환경이보건의료의질을향상시키는결정요인인것으로나타났으며, 근로환경은간호사의간호성과향상과관계가있는것으로나타났다. Ⅵ. 산재보험간병료제도개선방안산재입원요양자를위한간병료서비스는현행현금급여형태를간호 간병통합서비스형태로산재요양급여에포함하여제공할수있도록체계적인준비가필요하다. 이를위해서는간호 간병요구도에기초한타당한서비스대상자선정기준과지급체계마련, 산재직영의료기관의선도적인간호 간병통합서비스추진, 산재의료질관리와의연계, 통원요양자와요양종결자의간병요구에대한통합적관리등을포함하는단계적이고구체적인시행방안이마련되어야한다. 산재요양중간호 간병통합서비스를제공받지못하여사적간병을필요로하는경우간병료지급대상선정기준은선행연구 ( 김경하와최은숙, 2016) 에서제시한간병요구도 (ADL 혹은재활요구도 ) 평가결과를토대로자문의사가종합적으로판단하여결정할수있다. 간호 간병통합서비스로제공되는간병료지급대상의선정기준은선행연구 ( 김경하와최은숙, 2016) 에서제시한간호 간병요구도평가결과를토대로자문의사가종합적으로판단하여결정할수있다. 향후산재환자중증도 / 간호요구도는본

20 요약 xi 연구에서산재환자의질병및요양특성, 재활요구등을반영하여추가로제시한내용을참조하여지속적인도구개발및평가연구가필요하다. 산재간병료제도개선의과도기에는기간병료현금급여수급자에대해서는일정한적용유예기간을둔후현물급여형태의간호 간병통합서비스로전환하여서비스를받을수있도록지원하여야한다. 한편, 본연구에서파악한산재직영병원의병동별간병인현황을활용하여산재직영병원의간병인을간호및재활보조인력으로활용하는것을포함한간호 간병통합서비스확대방안을검토할필요가있다. 간호 간병요구가있는산재입원요양자들이최대한빠르게간호 간병통합서비스로요양급여혜택을받을수있도록고용노동부와근로복지공단은산재직영병원의간호 간병통합서비스확대를적극추진하고산재지정의료기관지정시간호 간병통합서비스제공여부를반영할필요가있다. 또한, 산재입원요양자들에게간호 간병통합서비스가제공되는의료기관을이용할수있도록안내할필요가있다. 간호 간병통합서비스제공에있어적정간호인력배치는매우중요하다. 적정간호인력배치를위해직접간호를제공하는간호사와관리자와긴밀한협력하에환자간호를위한적정간호인력배치의수준을결정하는병원차원의시스템을갖출필요가있다. 적정간호인력배치와관련하여타당한환자중증도 / 간호요구도평가, 간호서비스질관리와적정간호인력배치의의학적및경제적성과에대하여지속적인연구가병행되어야한다. 산재보험직영의료기관에서 2017년에간호 간병통합서비스제공을위한적정간호인력배치에대한의견수렴결과, 간호사대환자비율은종합병원은 1:6 혹은 1:10, 병원과요양병원은 1:12, 간호조무사대환자비율은종합병원, 병원, 요양병원모두 1:30이적정하다는의견이제시되었다. 보조인력대환자비율은요양병원이 1:5, 병원은 1:10, 종합병원은 1:8.5, 1:10, 혹은 1:13이적정하다고제시되었다. 한편, 산재간병료수급자들로만병동이구성되었다고가정하였을때이들의간호 간병을위한적정간호인력배치에대해산재보험직영의료기관의간호부의의견과연구진의현장관찰및면담조사를토대로제안하면다음과같다. 간병료 1, 2 등급수급자에게간호 간병통합서비스를제공하기위해서는간호사대환자비율이 1:8, 간호보조인력대환자비율이 1:4, 간병료 3등급수급자를위해서는간호사대

21 xii 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 환자비율이 1:10, 간호보조인력대환자비율이 1:6이적절한것으로판단되었다. 산재간병료수급자들에게간호 간병통합서비스를제공하기위해서는이들을재활기능을강화한요양병원으로의전원을고려한효과적인요양서비스체계를고려할필요가있다. 아울러, 수치료와같이시간이많이드는재활치료에대한고려, 병실내화장실구비, 4인병실을기본으로하는병실설계등이간호 간병통합서비스제공을위해우선적으로반영되어야할중요한요소로확인되었다. 산재간호 간병통합서비스의수가는건강보험을준용하되, 산재환자의질병과요양특성, 재활요구등을반영하여간호 간병통합서비스병동의간호및재활인력의배치수준에따라책정할필요가있다. 산재근로자가요양중간호 간병통합서비스를제공받지못하여간병인을지정하여간병을받는경우에는현금급여지급을위한간병인자격파악에있어가족관계유무를우선적으로파악할필요가있다. 그리고이에기초하여다른자격유무를확인할필요가있다. 이러한단계별조사는간병료수급자를돌보는가족의부담정도와돌봄능력을동시에파악할수있어산재간병료정책방향을설정하는데중요하다. 산재직영의료기관은산재입원요양자를위한간호 간병통합서비스를선도적으로추진하며서비스표준을제시할필요가있다. 산재보험간호 간병통합서비스는건강보험간호 간병통합서비스를준용하되, 산재요양자의질병및요양특성, 재활서비스요구등을고려하여서비스적용대상, 인력구성및업무분담. 인력배치및운영기준, 병동입원결정, 환경개선및안전관리체계구축, 병동운영지침구비, 보호자및병문안객관리방안, 간호 간병서비스질관리등에대한방안을마련해야할것이다. 산재보험간호 간병통합서비스는산재직영병원간호부가지도력을가지고주도적으로추진하여야하며, 간호 간병통합서비스제공과환경개선측면에서의병원차원의적극적인지원이필요하다. 간호인력배치는환자의건강결과와의료서비스의질과밀접하게관련되어있으므로타당한간호 간병요구도를반영하고간호인력의인력배치에대한의견을지속적으로수렴할수있는시스템을구축할필요가있다. 산재요양자를위한간호인력배치와관련해서는체계적인연구지원이있어야할것이다. 산재의료의질을보장하기위해산재지정의료기관이간호 간병통합서비스를제

22 요약 xiii 공할수있도록지원하고산재지정의료기관평가항목에도간호 간병통합서비스제공수준을반영할필요가있다. 또한, 간호 간병통합서비스의질관리를위해산재지정의료기관평가항목에구조-과정 -결과측면의간호민감지표를반영할필요가있다. 간호민감지표는포괄적인환자건강결과에영향을미치는간호인력배치와밀접한관련이있어의료기관이적정간호인력배치를통한간호서비스의질관리를하게하는유인책이될수있다. 통원요양중이거나요양종결된중증산재장애인의간병요구는사회참여를포함하는재가간병요구를반영하여간병급여제도개선을통해통합하여지원할필요가있다. 간병요구가있는통원요양자와재가산재장해인에대해서는산재보험의보상범위를고려하여가능한최대범위의사회복귀가가능하도록일상생활지원서비스가보장되어야한다. 이를위해장애인활동지원제도나노인장기요양보험제도와같은타일상생활지원서비스제도와의형평성도고려하여타당한간병요구도평가및지급체계가마련되어야한다. 궁극적으로는통원요양자와요양종결자의간병통합관리는산재장기요양에대한사회통합차원의지원체계로발전되어야한다.

23 제 1 장서론 1 1 장서론 1. 연구의필요성가. 산재보험간병료제도현황및문제점산재보험의간병료는요양중인산재근로자의부상ㆍ질병상태가의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는경우에지급하고있다. 고용노동부고시와간병료지급기준업무처리지침에따라신체상태에따라 9개간병범위에따라 3개등급으로구분하고있고, 소속기관자문의사의심의를거쳐간병료지급범위및지급대상이결정된다. 2016년기준산재보험간병료수급권자는 13,997 명 (1등급 15.6%, 2등급 9.5%, 3등급 81.4%) 이고, 지급액은 892억원 (1등급 45.8%, 2등급 15.7%, 3등급 38.5%) 이었다. 2015년간병현물급여수급자수는 104명으로간병현물급여지급액은 10억원이었다. 간병인자격중가족간병은여전히높은점유율을유지하고있으며 (2016년가족간제공비율 54.9%), 전문간병인인요양보호사의비중도연도별로높아지는추세이다 (2016년에요양보호사가간병을제공한비율 48.4%). 하지만간호사, 간호조무사, 요양보호사중에도가족인경우가포함되어있어대다수가가족간병인인것으로추정된다. 한편, 2017년 4월기준, 소속병원입원요양중인산재환자중간병료수급대상으로개인간병인을두고있는환자는총 635명으로전체산재입원환자 (2,634명) 의 24.1% 를점유하고있었다. 이들에대한간병을위해전문간병인 365명, 가족간병인 281명이상주하고있었다. 입원환자대비개인간병비율은경기요양병원 65.0%, 인천병원 64.0%, 대전병원 36.9%, 창원병원 30.7% 순으로높은비율을차지하였다. 간병인에대한체계적인교육, 관리체계의부재로의료사고의가능성이높아환자들의건강에위협이되고, 간병인의감염성질환발생위험등의추가적인문제를발생시킬수있다. 아울러, 1 대 1 간병시행으로환자의의료적간병필요외에간병이용의과다를야기하여비효율적인인력관리로인한전체재원의낭비를초래하

24 2 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 고있다. 환자와간병인의사적고용관계는대부분의간병인들이근로기준법을적용받지못하게되고, 질병이나재해의위험에노출되면서도산업안전보건법이나산업재해보상보험법의적용을받지못하고있다. 또한, 중증통원요양자와간병급여수급자는신체기능과간병요구가유사함에도불구하고간병료와간병급여가분리되어있어지급액과지급기준의차이로장기요양을초래하고있다. 나 건강보험의간호 간병서비스추진현황 정부는 2013년 7월에환자에게필요한입원서비스를병원간호인력이전적으로제공하는포괄간호서비스시범사업을시작하였다 ( 고영, 2015). 이사업은 2013~2014 년에는국고지원으로운영되다가 2015년부터는건강보험수가사업으로전환되었고, 2018년부터는요양급여반영이예정되어있다. 2015년 12월 29일에의료법개정으로포괄간호서비스는간호 간병통합서비스로명칭이변경되어의료법제4조의2 간호 간병통합서비스제공조항으로신설되었다. 의료법에명시된간호 간병통합서비스는입원환자를대상으로보호자등이상주하지아니하고간호사, 간호조무사및그밖에간병지원인력에의하여포괄적으로제공되는입원서비스로정의된다. 2017년 7월기준 353개의료기관의 2만 3,460병상에서간호 간병통합서비스를제공하고있는데, 보건복지부는 2022년까지 10만병상으로확대할계획이다. 2017년 9 월기준간호 간병통합서비스를실시하는의료기관은 325개소로상급종합병원의 90.7%(39 개소 ), 종합병원의 51.5%(155 개소 ) 에해당된다. 보건복지부 국민건강보험공단 (2016) 은간호 간병통합서비스제공에필요한간호전달체계와간호인력배치기준을제시하였다. 간호전달체계로는간호사와간호조무사가팀을이루어연속성있고책임감있는총체적환자간호를제공하는팀간호체계를제시하였다. 간호인력배치기준은상급종합병원의경우간호사 1인당환자 5~7명간호조무사 1인당 30~40명, 종합병원은간호사 1인당환자 7~12명간호조무사 1인당 25~40명, 병원은간호사 1인당환자 10~16명간호조무사 1인당 25~40명으로제시되었다. 그밖에간병지원인력을병동당최대 4명까지배치할수있다. 재활병동은재활치료환자의중증도및간호필요도를고려하여급성기병동보다간호사배치기준

25 제 1 장서론 3 낮게적용하고, 의료취약지에소재한종합병원및병원에서간호 간병통합서비스 병동을운영하는경우환자당입원 1 일당금액을가산하였다. 다. 산재보험간병료지급제도개선의필요성건강보험의간호 간병통합서비스를제공하는대부분의의료기관은산재지정의료기관이다 (2017년 9월기준 325개소중 297개소 ). 또한, 공공의료기관인산재직영병원에서도 2017년부터간호 간병통합서비스를통한간병료현물급여를추진하고있다 (5개소( 인천, 안산, 창원, 대구, 대전 ) 169병상 ). 이에산재보험에서간호 간병통합서비스형태로산재간병료현물급여를제공하는것을포함하는산재보험간병료지급대상및지급방법에대한개선안마련이필요하다. 2. 연구목적본연구의목적은산재보험간호 간병통합서비스도입으로인한산재간병료지급대상및지급방법에대한개선안을마련하기위함이다. 구체적연구목적은다음과같다. 가. 산재보험간병료제도의현황을파악한다. 나. 건강보험간호 간병통합서비스를분석한다. 다. 선진국의간호 간병통합서비스제도를파악한다. 라. 간호인력배치와환자결과에대한연구동향을파악한다. 마. 산재보험간병료제도의개선방안을제시한다.

26 4 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 3. 연구내용및방법가. 산재보험간병료제도현황파악산업재해보상보험법, 시행령, 시행규칙, 고용노동부고시등을조사하여간병의범위, 간병료지급기준등을파악한다. 2000년이후근로복지공단행정자료를활용하여연도별간병료지급현황 ( 간병료등급과간병자격을고려하여수급자수, 지급액, 지급일수등 ) 및추이를분석한다. 또한, 산재직영병원의간병인현황및간호 간병통합서비스추진현황을파악한다. 나. 건강보험간호 간병통합서비스파악 건강보험간호 간병통합서비스제도파악을위해의료법, 국민건강보험법등관련 법과규정, 건강보험간호 간병통합서비스사업지침, 표준운영지침등을분석한다. 다. 선진국의간호 간병통합서비스제도파악 1) 미국, 일본, 프랑스, 독일, 스위스의간호 간병통합서비스관련문헌조사온라인혹은오프라인문헌조사를통해산재보험간호 간병통합서비스제도, 간호인력배치기준, 수가기준, 업무매뉴얼, 인력및시설관리, 성과및질관리등에대해관련문헌을조사한다. 2) 프랑스, 독일과스위스의간호 간병통합서비스방문조사프랑스, 독일과스위스의간호협회와산재환자치료병원등을방문하여간호 간병통합서비스제도, 간호인력배치기준, 수가기준, 업무매뉴얼, 인력및시설관리, 성과및질관리, 성공요인등을파악한다. 라. 간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대한문헌고찰 간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대해웹기반국내 외전자데이터베이스를활용하여문헌검색. 국내데이터베이스는 KoreaMed( 한국의

27 제 1 장서론 5 학학술논문데이터베이스 ) 와 RISS( 한국학술연구정보서비스 ) 를, 국외데이터베이스는 Embase, PsycINFO, PubMed, Scopus, Web of Science를이용하여, 출판년도, 자료출처, 연구설계, 연구대상자수, 측정결과변수, 교란인자, 연구결과등에대해분석하여간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대한문헌을고찰한다. 마. 산재보험간병료제도개선방안제시 1) 소속병원별간호 간병통합서비스추진계획조사구조화된조사지를통해소속병원별로간호 간병통합서비스대상산재환자의범위, 적용대상 ( 간호 간병요구도수준 ), 적합한간호 간병통합서비스간호전달체계모형, 근무조별간호인력 1인당환자수, 병동별간호사 / 간호조무사 / 보조인력비율, 간호 간병통합서비스가환자와간호사에게미치는영향, 간호 간병통합서비스제공을위해필요한지원등을조사한다. 2) 산재보험간병료제도개선방안제시산재보험간병료제도와건강보험간호 간병통합서비스비교분석결과, 미국, 호주, 일본, 프랑스독일등선진국의간호 간병통합서비스제도분석결과, 국내외간호인력배치수준과간호서비스의질, 환자결과와의관계에대한문헌고찰결과, 소속병원간호관리자대상설문조사결과, 전문가자문회의결과등을바탕으로산재간병료서비스대상자선정기준과지급체계, 산재직영의료기관의간호 간병통합서비스, 산재의료질관리와의연계, 통원요양자와요양종결자의간병요구에대한통합적관리측면에서의산재간병료제도개선방안을제시한다.

28 6 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2 장산재보험간병료서비스현황 1. 간병료지급대상산재보험의간병료지급은산업재해보상보험법시행규칙제11조 ( 간병의범위 ) 에따라요양중인근로자의부상ㆍ질병상태및간병이필요한정도에따라구분하여제공한다. 다만, 요양중인근로자가중환자실이나회복실에서요양중인경우그기간에는별도의간병을제공하지않는다. 간병은요양중인근로자의부상ㆍ질병상태가의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는경우로서다음각호의어느하나에해당하는사람에게제공한다. 1 두손의손가락을모두잃거나사용하지못하게되어혼자힘으로식사를할수없는사람 2 두눈의실명등으로일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 3 뇌의손상으로정신이혼미하거나착란을일으켜일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 4 신경계통또는정신의장해로의사소통을할수없는등치료에뚜렷한지장이있는사람 5 체표면적 ( 體表面積 ) 의 35퍼센트이상에걸친화상을입어수시로적절한조치를할필요가있는사람 6 골절로인한견인장치또는석고붕대등을하여일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 7 하반신마비등으로배뇨ㆍ배변을제대로하지못하거나욕창방지를위하여수시로체위를변경시킬필요가있는사람 8 업무상질병으로신체가몹시허약하여일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 9 수술등으로일정기간거동이제한되어일상생활에필요한동작을혼자힘으

29 2 장산재보험간병료서비스현황 7 로할수없는사람 10 그밖에부상ㆍ질병상태가제 1 호부터제 9 호까지의규정에준하는사람 고용노동부고시제 호별표에서는산재보험에서의간병등급을간병범위각호별손, 눈, 뇌의손상, 신경계통또는정신장해, 화상, 골절, 하반신마비, 업무상질병, 수술등상병상태에따라 1등급, 2등급, 3등급으로구분하고있는데, 이때간병필요정도에대해서간병 1등급은 도움없이는거동이전혀불가능한사람, 2등급은 상당부분다른사람의도움이필요한사람, 3등급은 부분적으로다른사람의도움이필요한사람 으로제시하고있다 ( 표 2-2). < 표 2-1> 간병료급호 ( 고용노동부고시제 호별표 ) 구 분 간병 1등급 간병 2등급 간병 3등급 해당등급없음 두손의손가락을모두 잃거나사용하지못하게 되어혼자힘으로식사를 전혀할수없어상당부분 다른사람의도움이필요한 사람 1. 두손의손가락을모두잃거나사용하지못하게되어혼자힘으로식사를할수없는사람 2 등급에미달하는경우로서적응기간을거친사람으로혼자힘으로는식사를할수없어부분적으로다른사람의도움이필요한사람 2. 두눈의실명등으로일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 두눈의실명등으로급성기치료를받고있어다른사람의도움없이는거동이전혀불가능한사람 1 등급에미달하는경우로서두눈의실명등으로일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서적응기간을거친사람으로일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 3. 뇌의손상으로정신이혼미하거나착란을일으켜일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 4. 신경계통또는정신의장해로의사소통을할수없는등치료에뚜렷한지장이있는사람 뇌의손상으로인한신경기능장애로인하여의식이혼수 반혼수상태등으로생명유지를위한기도확보를스스로할수없거나체위변경또는음식물을삼키는기능등을스스로의힘으로할수없어항상다른사람의도움이필요한사람 1 등급에미달하는경우로서뇌의손상으로정신이혼미하거나착란을일으켜일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서뇌의손상으로일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 해당등급없음 해당등급없음 뇌손상의후유증또는그밖에치료과정에서정신 신경계통장애등이동반되어의사소통을할수없는등치료에뚜렷한지장이있는사람 ( 다만, 단순한언어장애를가진사람은제외한다.)

30 8 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 5. 체표면적 ( 體表面積 ) 의 35 퍼센트이상에걸친화상을입어수시로적절한조치를할필요가있는사람 화상의깊이가심부 2 도이상이고, 화상의범위는체표면적 35% 이상으로급성기조직액의유출로전신감염이우려되는사람 1등급에미달하는경우로서화상의깊이가심부 2도이상이고, 화상의범위는체표면적 35% 이상으로급성기경과이후일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서화상의범위는체표면적 35% 이상으로일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 6. 골절로인한견인장치또는석고붕대등을하여일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 해당등급없음 골절로인한견인장치또는석고붕대등을하여양팔과양다리의사용이모두불가능하여일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서골절로인한견인장치또는석고붕대등을하여일상생활의범위가주로병상에한정되고일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 7. 하반신마비등으로배뇨ㆍ배변을제대로하지못하거나욕창방지를위하여수시로체위를변경시킬필요가있는사람 사지마비또는이에준하는상태로욕창방지를위해체위변경등을스스로의힘으로할수없어항상다른사람의도움이필요한사람 1 등급에미달하는경우로서하반신마비등으로혼자힘으로몸을뒤척일수없고휠체어를탄상태에서혼자힘으로이동이불가능하여일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서하반신마비등으로혼자힘으로몸을뒤척이거나휠체어를탄상태에서이동이가능하나일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 8. 업무상질병으로신체가몹시허약하여일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 업무상질병으로신체가몹시허약하여생명유지를위한기도확보를스스로할수없거나욕창방지를위해체위변경을스스로의힘으로할수없어항상다른사람의도움이필요한사람 1 등급에미달하는경우로서업무상질병으로신체가몹시허약하여일상생활에필요한동작을하기위하여상당부분다른사람의도움이필요한사람 2 등급에미달하는경우로서업무상질병으로신체가몹시허약하여일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람 9. 수술등으로일정기간거동이제한되어일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람 해당등급없음 해당등급없음 수술등으로일정기간거동이제한되어일상생활의범위가주로병상에한정되고일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람. 이경우수술등으로거동이제한된일정기간은수술후최대한 7일이내를원칙으로하며이후기간에대한인정은상병상태에따른의학적소견에따라판정한다.

31 2 장산재보험간병료서비스현황 9 한편, 간병료대상자선정에있어그기준이명확하지않아, 입원산재환자대상간병요구도측정도구를신뢰도와타당도를검증하여제안하였다 ( 김경하와최은숙, 2016). 이연구에서제시한간병요구도측정도구 ( 표 2-2) 와그등급기준 ( 표 2-3) 은다음과같다. 이연구에서는간병요구도는산재환자특성을반영하여 ADL과재활요구도를평가하여등급기준을둘다충족하거나한가지라도충족하는경우에해당간병료등급을부여할것을제안하였다. 아울러, 향후간호 간병통합서비스의전면도입을고려하여간호 간병요구도를동시에평가한결과와활용방안을제안하였다. < 표 2-2> 간병요구도측정도구 ( 안 ) ADL 재활영역 수행정도 ADL_ 체위변경 0점도움없음 1점일부도움 2점전부도움 ADL_ 이동 0점도움없음 1점일부도움 2점전부도움 ADL_ 식사섭취 0점도움없음 1점일부도움 2점전부도움 ADL_ 배변 0점도움없음 1점일부도움 2점전부도움 운동장애정도 우측상지 1. 운동장애없음 2. 불완전운동장애 3. 완전운동장애 좌측상지 1. 운동장애없음 2. 불완전운동장애 3. 완전운동장애 우측하지 1. 운동장애없음 2. 불완전운동장애 3. 완전운동장애 좌측하지 1. 운동장애없음 2. 불완전운동장애 3. 완전운동장애 관절제한정도 어깨관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 팔꿈치관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 손목및수지관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 고관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 무릎관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 발목관절 1. 제한없음 2. 한쪽관절제한 3. 양관절제한 < 표 2-3> 간병요구도등급기준 ( 안 ) 임계치 간병료등급 ADL1 6/8 1등급 ADL2 4/8 2등급 ADL3 2/8 3등급 재활요구도 1 27/30(78.07/100) 1등급 재활요구도 2 25/30(70.53/100) 2등급 재활요구도 3 22/30(59.20/100) 3등급

32 10 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2. 간병료지급방법가. 간병료지급기준간병료지급기준은산업재해보상보험법제40조제 5항및같은법시행규칙제13조에따라고용노동부고시제 호에서제시하고있다. 간병료는간병이필요한정도등을고려하여고용노동부장관이고시하는금액으로한다. 고용노동부장관은제1항에따른간병료를고시할때제12조제1항제3호또는같은항제4호에따른사람이간병을하는경우에대하여간병료를따로정할수있다. 연도별간병료지급기준금액은 < 표 2-4> 와같다. 2009년 7월부터간병이필요한정도와간병제공자의전문성에따라간병료를지급하고있으며, 2014년 8월에는가족이나일반간병인이간병을제공하는경우는간병료를삭감하였다. < 표 2-4> 간병료지급기준금액고시현황 ( 단위 : 원 ) 구분간호사간호조무사전문간병인가족일반간병인 ~ ,360 36,539 36,539 34,977 34, ~ ,880 39,350 39,350 37,420 37, ~ ,670 40,190 40,190 38,240 38, ~ ,230 42,540 42,070 38,240 38, ~ ,920 45,060 44,760 38,240 38, 현재 주 : 근로복지공단내부자료 간병 1 등급 : 67,140 간병 2 등급 : 55,950 간병 3 등급 : 44,760 간병 1 등급 : 67,140 간병 2 등급 : 55,950 간병 3 등급 : 44,760 간병 1 등급 : 67,140 간병 2 등급 : 55,950 간병 3 등급 : 44,760 간병 1 등급 : 61,750 간병 2 등급 : 51,460 간병 3 등급 : 41,170 고용노동부장관은간병료를고시할때법제43조제1항에따른산재보험의료기관이간병을제공하는경우에는간호인력의수등을고려하여제1항에따른간병료에일정한금액또는비율에따른금액을가산하여지급하도록할수있다. 의료기관간병료지급기준은 < 표 2-5> 와같다.

33 2 장산재보험간병료서비스현황 11 또한, 의료기관의간병인력확보수준에따라간병료의 15% 에서 50% 까지차감하고 있다. 즉, 간병료청구기간동안간병제공병실의 1 일당병상수에대하여 1 일당간 병인수의비율에따라간병료금액이달라진다 ( 표 2-6). < 표 2-5> 산재보험의료기관간병료지급기준 ( 단위 : 원 ) 구 분 간호 1 4등급 간호 5 7등급 간병1등급 : 73,140 간병1등급 : 72, 간병2등급 : 61,950 간병3등급 : 50,760 간병2등급 : 60,950 간병3등급 : 49, 현재 간병1등급 : 82,190 간병2등급 : 71,000 간병3등급 : 59,810 간병1등급 : 80,670 간병2등급 : 69,480 간병3등급 : 58,290 < 표 2-6> 병상수대비간병인의수에따른산재근로자 1명당간병료 병상수대비간병인의수 산재근로자 1명당간병료 1:1 이하인경우 간병료의 100분의 100 1:1 초과 1.5:1 미만인경우 간병료의 100분의 :1 이상 2:1 미만인경우 간병료의 100분의 65 2:1 이상인경우 간병료의 100분의 50 한편, 간병인이 2인이상의환자를간병하는다인간병의경우 20% 씩가산되며, 구체적인산식은위와같다. 간병인 1인당간병을담당하는환자수 ( 다인간병자수 ) 는간병대상총환자수 ( 다른보험환자포함 ) 를실제간병을담당하는간병인수로나누어산정 ( 단, 소수둘째자리에서절사 ) 하고, 다인간병을제공할때 1등급, 2등급또는 3등급대상의여러환자를동시에간병하는경우에는계산식에서의기준간병료는 3등급으로계산한후최종산정금액을 125% 또는 150% 가산하여 2등급또는 1등급으로적용 ( 최종산정금액에서 10원미만은절사 ) 한다.

34 12 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나. 간병료청구및지급절차근로복지공단요양업무처리규정제21조에의하면, 법제40조제4항제6호에따른간병료를지급받고자하는자는요양비청구서 ( 근로복지공단요양업무처리규정별지 10호, 부록 1) 에간병비용명세서 ( 제23조에따른전문간병인에대한간병료를청구하는때에는전문간병인자격을확인할수있는서류를포함 ) 를첨부하여공단에청구하여야한다. 소속기관장은산재근로자가요양비의청구를산재보험의료기관에위임한때에는산재보험의료기관이서류제출을대행하게할수있다. 소속기관장은요양비의청구를받은때에는자문의사에게자문을하여요양비의지급여부를결정하여야한다. 이경우지급할요양비가전문간병인에대한간병료인경우에는그전문간병인의인적사항이나자격등을기록 관리하여야한다. 소속기관장은폐질등급제1급또는제2급에해당하는상병보상연금수급자의간병료제2 회분이후청구분에해당하면자문의사에게자문을하지아니하고간병료의지급여부를결정할수있다. 다만, 해당산재근로자의상병상태가변동되어간병필요정도를달리적용할필요가있는경우에는그러하지아니한다.

35 2 장산재보험간병료서비스현황 13 다. 간병료지급현황 2012 년부터 2015 년까지전체산재요양환자수는계속증가하다가 2016 년에다소 감소하였다. 요양기간대별로는 10 년이상장기요양환자수가입원요양자를중심으 로계속증가하고있다 ( 표 2-7). < 표 2-7> 연도별요양환자현황 구분 계 6 월미만 6 월 1 년 1 년 2 년 2 년 3 년 3 년 5 년 5 년 10 년 ( 단위 : 명 ) 10 년이상 계 34,016 17,966 5,376 2,480 1,046 1,234 2,469 3,445 입원 9,313 3, ,680 1,522 통원 24,703 14,615 4,518 1, ,923 계 34,413 17,997 5,634 2,699 1,010 1,135 2,383 3,555 입원 9,089 3, ,628 1,640 통원 25,324 14,885 4,782 1, ,915 계 36,455 19,279 6,080 2,940 1,118 1,163 2,200 3,675 입원 9,271 3, ,509 1,749 통원 27,184 15,947 5,207 2, ,926 계 37,065 19,691 6,232 3,013 1,116 1,202 2,031 3,780 입원 9,155 3, ,313 1,827 통원 27,910 16,408 5,334 2, ,953 계 36,563 19,117 6,265 3,040 1,203 1,228 1,910 3,800 입원 8,626 2, ,167 1,863 통원 27,937 16,162 5,384 2, ,937 계 35,695 18,883 5,688 3,089 1,234 1,233 1,822 3,746 입원 8,282 2, ,091 1,886 통원 27,413 16,110 4,854 2, ,860

36 14 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2013년에간병료수급자수는가장많았으나전체간병료지급액, 전체간병료지급일수, 1인당평균간병료지급일수, 1인당평균간병료지급액은가장적었다. 2016년간병료수급자수는 13,997명, 간병료지급액은약 892억원, 1인당평균지급일수는 125일, 1인당평균지급액은약 637만원이었다 ( 표 2-8). < 표 2-8> 연도별간병료지급현황 지급연도 수급자수 지급액 ( 백만원 ) 지급일수 1 인당평균지급일수 ( 단위 : 명, 백만원, 일 ) 1 인당평균지급액 ( 원 ) ,145 88,193 1,752, ,232, ,360 87,410 1,725, ,087, ,147 87,940 1,730, ,216, ,197 89,354 1,739, ,293, ,997 89,209 1,751, ,373,451 연도별간병등급별분포를살펴보면, 1등급인경우는수급자와지급액비율이각각약 15%, 46~47% 대정도로거의동일하였고, 2등급은수급자 (2011년 7.8% 2016 년 9.5%) 와지급액 (2011년 11.8% 2016 년 15.7%) 비율이점차증가, 3등급은둘다점차감소 (2011년 82.7% 2016 년 81.4% / 2011년 41.6% 2015 년 38.5%) 하는추세를보였다 ( 표 2-9). 2016년등급별간병료수급자분포는 1등급 15.6%, 2등급 9.5%, 3등급 81.4% 로 3 등급이가장많았고, 지급액분포는 1등급 45.8%, 2등급 15.7%, 3등급 38.5% 로 1등급과 3등급이높은비율을보였다 ( 표 2-9).

37 2 장산재보험간병료서비스현황 15 < 표 2-9> 간병등급별간병료지급현황 ( 단위 : 명, 백만원, 일 ) 전체 1 등급 2 등급 3 등급 2011 수급자수 14,503 지급액 91,987 2,232 (15.4) 42,348 (46.0) 1,132 (7.8) 10,873 (11.8) 11,995 (82.7) 38,270 (41.6) 2012 수급자수 14,141 지급액 88,099 2,168 (15.3) 41,560 (47.2) 1,076 (7.6) 10,664 (12.1) 11,666 (82.5) 35,697 (40.5) 2013 수급자수 14,365 지급액 87,326 2,133 (14.8) 41,323 (47.3) 1,197 (8.3) 11,514 (13.2) 11,910 (82.9) 34,397 (39.4) 2014 수급자수 14,146 지급액 87,711 2,122 (15.0) 41,245 (47.0) 1,161 (8.2) 12,521 (14.3) 11,629 (82.2) 33,888 (38.6) 2015 수급자수 14,195 지급액 89,122 2,180 (15.4) 41,425 (46.5) 1,263 (8.9) 12,992 (14.6) 11,609 (81.8) 34,669 (38.9) 2016 수급자수 13,997 지급액 89,209 2,188 (15.6) 40,856 (45.8) 1,334 (9.5) 14,029 (15.7) 11,399 (81.4) 34,324 (38.5) 2016년간병급호별간병료수급자수는 3등급 9호 ( 수술등 ) 가 6,116명으로가장많았고, 1등급 3호 ( 뇌손상 ), 3등급중 3호 ( 뇌손상 ), 6호 ( 골절 ), 7호 ( 하반신마비 ), 10호 ( 기타 ) 가각각 1000명이넘었다. 간병급호별간병료지급액은 1등급 3호 ( 뇌손상 ) 가약 258억으로가장많았고, 다음으로 3등급과 1등급의 7호 ( 하반신마비 ) 가각각약 151 억과 138억으로많았다. 2016년의약 892억의간병료지급액중간병범위 3호 ( 뇌손상 ) 와 7호 ( 하반신마비 ) 가각각약 393억과약 350억으로약 86% 를차지하였다 ( 표 2-10)

38 16 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 2-10> 간병등급호별간병료지급현황 수급자수 간병일수 지급금액 ( 백만원 ) 전체 16,754 1,751,902 89,209 전체 , 호 ( 두손의 1등급 손가락 ) 2등급 39 2, 등급 78 7, 전체 55 8, 호 ( 두눈의실명 ) 1등급 15 2, 등급 18 2, 등급 22 3, 전체 3, ,283 39,288 3호 ( 뇌손상 ) 1등급 1, ,991 25,757 2등급 ,023 6,290 3등급 1, ,269 7,240 전체 , 호 ( 신경계통 1등급 또는정신장해 ) 2등급 등급 , 호 ( 체표면적 35% 이상에걸친화상 ) 6 호 ( 골절 ) 7 호 ( 하반신마비 ) 8 호 ( 업무상질병 ) 9 호 ( 수술등 ) 10 호 ( 기타 ) 전체 , 등급 61 2, 등급 40 1, 등급 165 8, 전체 1,916 48,572 2,003 1등급 등급 68 3, 등급 1,837 45,144 1,830 전체 2, ,414 34,994 1등급 ,148 13,825 2등급 ,753 6,089 3등급 1, ,513 15,078 전체 ,018 3,308 1등급 53 3, 등급 92 11, 등급 ,090 2,505 전체 6,126 94,404 3,867 1등급 등급 등급 6,116 94,141 3,853 전체 1,392 77,635 3,412 1등급 , 등급 , 등급 1,159 55,025 2,170

39 2 장산재보험간병료서비스현황 17 라. 간병제공형태 1) 현금급여산업재해보상보험법시행규칙제12조 ( 간병을할수있는사람의범위 ) 에따르면, 간병을할수있는사람은다음각호의어느하나에해당하는사람이다. 간병의대상이되는근로자의부상ㆍ질병상태등이전문적인간병을필요로하는경우에는아래 1과 2에따른사람만간병을하도록할수있다. 1 의료법 에따른간호사또는간호조무사 2 노인복지법 제 39조의2 에따른요양보호사등공단이인정하는간병교육을받은사람 3 해당근로자의배우자 ( 사실상혼인관계에있는사람을포함한다 ), 부모, 13세이상의자녀또는형제자매 4 그밖에간병에필요한지식이나자격을갖춘사람중에서간병을받을근로자가지정하는사람근로복지공단요양업무처리규정제23조 ( 간병인전문교육과정의인정기준 ) 에의하면, 산업재해보상보험법시행규칙제12조제1 항제2호에따른 공단이인정하는간병교육을받은사람 이란다음각호의어느하나에해당하는사람을말한다. 1 노인복지법 에따른요양보호사의자격을얻은사람 이전에종전의규정 ( 규정제444호로개정되기전의것을말한다 ) 제29조의 2에따라공단이인정한간병인전문교육과정을이수한사람 간병인자격중가족간병은여전히높은점유율을유지하고있으며 (2016년가족간병제공비율 54.9%), 전문간병인인요양보호사의비중도연도별로높아지는추세이다 (2016년에요양보호사가간병을제공한비율 48.4%). 하지만간호사, 간호조무사, 요양보호사중에도가족인경우가포함되어있어대다수가가족간병인으로추정된다 ( 표 2-11).

40 18 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 2-11> 연도별간병자격별간병료지급현황 전체 가족 간호사 간호조무사 전문교육과정이수자 기타간병인 요양보호사 미입력 ( 단위 : 명, 백만원 ) 총수급자수 14,503 14,141 14,365 14,146 14,195 13,997 지급금액 91,987 88,099 87,326 87,711 89,122 89,209 총수급자수 8,133 7,705 7,830 7,709 7,620 7,682 지급금액 24,032 21,827 21,467 21,027 22,574 22,016 총수급자수 지급금액 총수급자수 지급금액 총수급자수 1,289 1, 지급금액 15,321 11,789 10,283 9,284 8,514 7,855 총수급자수 1,948 1,834 1,967 2,021 2,186 2,506 지급금액 5,261 4,848 4,891 5,297 6,280 7,043 총수급자수 5,246 5,433 6,169 6,227 6,299 6,776 지급금액 46,443 48,774 49,817 51,362 51,046 51,598 총수급자수 지급금액 년간병인간병자격에따른간병수급자의간병등급을살펴보면, 가족간병인에의한 3등급간병수급자가 6,642명으로가장많았고, 다음으로요양보호사에의한 3등급수급자가 3,975명으로많았다. 1등급간병료수급자를가장많이간병하고있는간병인은요양보호사로 1,880명을간병하고있었다. 간병자격종류에따른간병료지급액은가족과요양보호사에게각각약 220억과약 516억이지급되어약 82.5% 가지급되었다. 요양보호사가 1등급간병수급자를간병하는데약 287억이지급되었고다음으로요양보호사와가족이 3등급간병수급자를간병하는데각각약 144억과약 134억이지급되었다 ( 표 2-12).

41 2 장산재보험간병료서비스현황 19 < 표 2-12> 연도별간병자격에따른간병등급별지급현황 전체 가족 간호사 간호조무사 전문교육과정이수자 기타간병인 요양보호사 미입력 수급자수간병일수지급금액 ( 백만원 ) 전체 13,997 1,751,902 89,209 1등급 2, ,034 40,856 2등급 1, ,413 14,029 3등급 11, ,455 34,324 전체 7, ,342 22,016 1등급 ,987 5,493 2등급 ,939 3,098 3등급 6, ,416 13,426 전체 23 2, 등급 6 1, 등급 등급 16 1, 전체 , 등급 20 2, 등급 16 1, 등급 73 6, 전체 ,273 7,855 1등급 ,143 3,862 2등급 ,214 1,055 3등급 ,916 2,938 전체 2, ,754 7,043 1등급 ,459 2,601 2등급 ,997 1,227 3등급 1,892 88,298 3,216 전체 6, ,658 51,598 1등급 1, ,125 28,690 2등급 ,174 8,537 3등급 3, ,359 14,371 전체 등급 등급 등급 년 4월기준, 소속병원입원요양중인산재환자중간병료수급대상으로개인간병인을두고있는환자는총 635명으로전체산재입원환자 (2,634명) 의 24.1% 를점유하고있었다. 이들에대한간병을위해전문간병인 365명, 가족간병인 281명이상주하고있었다. 입원환자대비개인간병비율은경기요양병원 65.0%, 인천병

42 20 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 원 64.0%, 대전병원 36.9%, 창원병원 30.7% 순으로높은비율을차지하였다 ( 표 2-13, 부록 2, 3, 4-1~2, 5-1~2, 6~13). < 표 2-13> 산재보험의료기관입원산재환자개인간병현황 ( 단위 : 명, %) 계인천안산창원대구순천대전태백동해정선경기 종별구분 종합병원 종합병원 종합병원 병원종합병원 종합병원 종합병원 병원병원요양병원 허가병상수 ** 2, 병상가동율 ** 산재입원환자 (A) 간병료수급대상 (B)* 계 전문 가족 개인간병인비율 ((B/A)*100) *2017 년 8 월기준 ; **2017 년 4 월기준 병상가동률 : 입원연인원 / ( 평균허가병상수 입원진료일수 )

43 2 장산재보험간병료서비스현황 21 2) 현물급여 의료법제4의 2에 2016년 9월 30일부터공공의료기관중병원급의료기관은간호 간병통합서비스를의무적으로시행하도록규정하고있다. 공공병원으로분류되고있는산재소속병원의도입시기는병원별여건을고려하여단계별로추진을계획중이다. 산재직영병원의간호 간병통합서비스사업은 2017년부터인천, 안산, 창원, 대구, 대전병원등 5개병원 169병상을대상으로실시할예정이다 ( 표 2-13). 또한, 소속병원대상병동을일반병동과재활병동중선택적으로운영할계획이고향후운영을통해경제성과효율성을고려하여조정운영할것을계획하고있다. 참고로, 간호 간병통합서비스에서의재활병동인정기준은재활의학과전문의와작업치료사가각 1 명이상, 평균재원일수 21일이상, 단순재활치료와전문재활치료를받는환자로만구성된병동이다. 2017년에예정된산재직영병원의간호 간병통합서비스사업 (5개소 169병상 ) 을실시하려면총 123명 ( 간호사 30명, 간호조무사 25명, 재활지원인력 48명, 간병지원인력 20명 ) 의추가인력이필요할것으로예상되며 ( 표 2-14), 입원환자수대비 6.4% 의입원환자들에게간호 간병통합서비스를제공하게된다. 2017년기준병원별간호 간병통합서비스제공비율은인천병원 8.9%, 안산병원 10.2%, 창원병원 14.9%, 대구병원 17.1%, 대전병원 12.3% 이다 ( 표 2-13).

44 22 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 2-14> 산재보험의료기관간호 간병통합서비스추진계획 종별구분 ( 단위 : 명, %) 계인천안산창원대구순천대전태백동해정선경기 종합병원 종합병원 종합병원 병원종합병원 종합병원 종합병원 병원병원요양병원 허가병상수 ** 2, 병상가동율 ** 산재입원환자 (A) 간호 간병통합서비스병상 (B)* 간호 간병통합서비스제공비율 (B/A)*100] *2017 년기준 ; **2017 년 4 월기준 병상가동률 : 입원연인원 / ( 평균허가병상수 입원진료일수 ) < 표 2-15> 2017 년간호 간병통합서비스인력구성 ( 단위 : 명 ) 구분 종별 구분 병동수 ( 간호 간병 ) 간호 간병통합서비스병상 현재 ( A) 간호사 소계 기준인력 (B) 간호조무사사 재활 지원 간병 지원 소계간호사 추가인력 (B-A) 조무 사 재활 지원 간병 지원 시행시 기 합계 30(5) 인천종합 병원 7(1) 안산종합 병원 7(1) 창원종합 병원 6(1) 대구 병원 4(1) 대전종합 병원 6(1) 월예정

45 3 장건강보험간호 간병통합서비스 23 3 장건강보험간호 간병통합서비스 1. 법적근거제4조의2( 간호ㆍ간병통합서비스제공등 ) 1 간호ㆍ간병통합서비스란보건복지부령으로정하는입원환자를대상으로보호자등이상주하지아니하고간호사, 제80 조에따른간호조무사및그밖에간병지원인력 ( 이하이조에서 간호ㆍ간병통합서비스제공인력 이라한다 ) 에의하여포괄적으로제공되는입원서비스를말한다. 2 보건복지부령으로정하는병원급의료기관은간호ㆍ간병통합서비스를제공할수있도록노력하여야한다. 3 제2항에따라간호ㆍ간병통합서비스를제공하는병원급의료기관 ( 이하이조에서 간호ㆍ간병통합서비스제공기관 이라한다 ) 은보건복지부령으로정하는인력, 시설, 운영등의기준을준수하여야한다. 4 공공보건의료에관한법률 제2조제3 호에따른공공보건의료기관중보건복지부령으로정하는병원급의료기관은간호ㆍ간병통합서비스를제공하여야한다. 이경우국가및지방자치단체는필요한비용의전부또는일부를지원할수있다. 5 간호ㆍ간병통합서비스제공기관은보호자등의입원실내상주를제한하고환자병문안에관한기준을마련하는등안전관리를위하여노력하여야한다. 6 간호ㆍ간병통합서비스제공기관은간호ㆍ간병통합서비스제공인력의근무환경및처우개선을위하여필요한지원을하여야한다. 7 국가및지방자치단체는간호ㆍ간병통합서비스의제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스제공인력의원활한수급및근무환경개선을위하여필요한시책을수립하고그에따른지원을하여야한다.

46 24 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2. 추진현황 정부는국민의간병부담해소를위해 2013년에국고지원포괄간호서비스시범사업을시작하였고, 2014년 2월복지부연두업무보고에서 3대비급여제도개선대책 의일환으로간병부담경감및입원서비스질제고를위해간병서비스를제도화하고건강보험을적용하기로발표하였다. 2015년에는건강보험적용시범사업을시작했고사업명칭을포괄간호서비스에서간호 간병통합서비스로변경하였다. 간호 간병통합서비스란적정제공인력배치를통한팀간호체계의총체적인전문간호제공과병동환경개선및환자안전관리등간호 간병통합서비스제공에필요한여건을갖춘병동에서제공하는입원서비스이다. 간호 간병통합서비스는별도병동운영을전제로하여병동단위로제공하며환자입원에따르는모든간호 간병서비스를병원이책임지고제공한다. 간호 간병통합서비스병동에는사적고용간병인이나보호자가상주하지않도록제한하고, 병문안기준을마련하여운영하는등쾌적한입원환경이제공되도록한다. 정부는간호 간병통합서비스도입을위해참여병원에병상당 100만원씩지원, 공공병원은기관당최대 1억원, 민간병원은 5,000만원이내로시설개선비를지원하고있다. 작년 400개소, 올해 1,000개소. 내년에는전체병원으로확대하겠다는애초의계획을수정하고, 2022년까지 10만병상으로확대하겠다는계획을발표하였다 년도 7월기준간호 간병통합서비스실시병원은약 350 개소. 병상수는 2만 3000 병상이다. < 표 3-1> 간호 간병통합서비스연도별도입현황 계획 ( 수요조사결과 ) ,000 참여기관수 병동수 병상수 2,363 7,443 18,646 23,460

47 3 장건강보험간호 간병통합서비스 년 9월 20일기준간호 간병통합서비스병동을운영하고있는의료기관은총 325개소로상급종합병원은 39개소 (12%) 종합병원은 155개소 (47.7%), 병원은 131개소 (40.3%) 이다. 지역별로는인천 경기지역이 98개소로가장많았고다음으로서울지역이 68개소, 부산 경남지역이 49개소, 대구 경북지역이 44개소순으로많았다 ( 표 3-2). < 표 3-2> 의료기관종별, 지역별간호 간병통합서비스지정현황 ( 기준 ) 구분 전체의료기관수 간호 간병통합서비스제공기관 간호 간병통합서비스제공율 서울 인천경기 부산경남 광주전라 대전충청 대구경북 ( 단위 : 개소, 개 ) 제주강원 전체 상급종합병원 종합병원 울산 병원

48 26 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 3. 추진체계가. 제공인력구성, 배치및운영 1) 인력구성과역할제공인력은간호사, 간호조무사, 재활지원인력, 간병지원인력으로구성한다. 제공인력간업무분담은 팀간호체계 의특성을감안하여간호 간병통합서비스제공기관에서다음을참고하여자율적으로결정한다. 1) 간호사는환자안전과직접연관이있고, 의학적지식요구도가높은전문영역의간호행위를수행한다. 2) 간호조무사는간호사의지도 감독하에간호보조, 환자의기본적인일상생활 ( 위생, 식사, 체위변경등 ) 을보조하는업무를수행한다. 3) 재활지원인력은간호사의지도 감독하에간호사에게위임받은업무범위내에서환자의신체활동보조업무, 환자의이송등을수행한다. 4) 간병지원인력은병동의행정업무의보조, 검체및약품의이송, 환자의이송및활동보조, 환경정리등을담당한다. 2) 배치기준환자특성, 제공인력수급상황등을고려하여의료기관종별간호사와간호조무사배치기준 ( 표 3-3) 을선택하여운영한다. 간호 간병통합서비스제공인력당환자수는 1일 3교대를기준으로휴가등을감안한실제근무배치기준이며, 근무조별평균 1명의인력이실제로담당하고있는평균환자수를의미한다. 간호인력배치가 2016년 9월 1일새로운지침에서는종합병원과병원에서는인력배치기준을일부추가하였고, 재활병동 병원인력배치기준은새로만들어졌다. 종합병원은간호필요도가상급종합병원수준인종합병원을선별하여높은인력기준인간호사 1:7을신설하였고, 간호사 1:7 및 1:8 배치는간호조무사배치를 1:30 이하또는 1:40 이하로하였다 ( 표 3-4). 병원은회복기환자치료에맞도록전문간호보다는기본간호영역의필요도가높아현행배치수준보다낮은간호사 1:16을신설하였고 ( 표 3-7), 이는아급성기모형으로, 재원일수 21일이상이고수술률 20% 미만의병원이해당되었다. 병원간호사배치수준 1:16 이하는병원및환자구성등을고려하여평가 심의위원회심의를

49 3 장건강보험간호 간병통합서비스 27 거쳐결정하며, 이경우해당병원은간호 간병통합서비스병동을기관당 1개병동만제한적으로운영할수있다. 또한재활병동 병원을신설하여간호인력배치는현행급성기병동수준보다낮게적용하고, 재활치료환자의중증도에따라기본간호및이송, 보조등의요구가달라재활지원인력의배치기준을다양화하였다. 이때재활병동 병원은재활의학과전문의와작업치료사가각각 1명이상씩있는기관에서평균재원일수 21일이상이면서단순ㆍ전문재활치료 ( 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제7장제2절제3절 ) 를받는환자로만구성된병동이며, 재활지원인력은간호조무사, 요양보호사자격소지자로기본간호관련업무를주로수행하는인력이다. 이는종합병원과병원에적용하며, 가장높은간호사배치수준 ( 종합병원 1:7, 1:8, 병원 1:10) 은제외한재활지원인력의배치기준 (1:10 /15 /25) 을적용한다 ( 표 3-5). 간호 간병통합서비스제공인력당환자수는 1일 3교대를기준으로휴가등을감안한실제근무배치기준이며, 근무조별평균 1명의인력이실제로담당하고있는평균환자수를의미한다. 간호 간병통합서비스제공기관은일반병동과간호 간병통합서비스병동제공인력의명확한구분관리를위하여 요양기관입원환자간호관리료차등제산정현황 을매분기마다정기적으로심사평가원에신고하여야한다. < 표 3-3> 간호 간병통합서비스제공인력배치기준 종별간호사당환자수간호조무사당환자수간병지원인력 상급종합병원 1 : 5 이하 * 1 : 6 이하 1 : 7 이하 1 : 30 이하 1 : 40 이하 종합병원 병원 1 : 7 이하 * 1 : 8 이하 * 1 : 10 이하 ( 표준 ) 1 : 12 이하 1 : 10 이하 * 1 : 12 이하 ( 표준 ) 1 : 14 이하 1 : 16 이하 ** 1 : 25 이하 1 : 30 이하 1 : 40 이하 최대 4 명 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

50 28 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-4> 재활병동제공인력배치기준 종 별 종합병원 병원 간호사당환자수 1 : 10 이하 1 : 12 이하 1 : 12 이하 1 : 14 이하 1 : 16 이하 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침 간호조무사당환자수 1 : 30 이하 1 : 40 이하 재활지원인력당환자수 1 : 10 이하 1 : 15 이하 1 : 25 이하 간병지원인력 최대 4 명 3) 운영기준 간호사및간호조무사는병원에서직접고용하여야한다. 간호 간병통합서비스제공인력배치는병원단위로적용하며, 병동별 근무조별로달리배치할수있다. 원활한병동운영을위해신규채용된제공인력과기존경력제공인력을적절하게배치한다. 간호 간병통합서비스제공기관은당해기관이간호 간병통합서비스제공기관임을환자와보호자등이알수있도록 간호 간병통합서비스 명칭을사용하여현수막또는안내판을게시하여야한다. 환자및보호자가간호 간병통합서비스를이해하고입원할수있도록사업내용및세부사항에대하여적절한방법으로안내하여야한다. 4) 운영현황신고및신고자료의확인간호 간병통합서비스제공기관은지정받은배치기준을사업기간동안유지하기위해노력하여야한다. 다만, 제공인력의급작스런이직, 휴직및환자수의변화등으로간호 간병통합서비스제공인력배치의변경을원하는경우에는공단과사전협의를거쳐변경관련제반사항을신고한다. 간호 간병통합서비스제공기관은다음의각사항에대하여정해진일자를준수하여정기적으로신고한다 : 1 간호 간병통합서비스병동일별환자수및제공인력현황 2 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표

51 3 장건강보험간호 간병통합서비스 29 간호 간병통합서비스제공기관은매분기말공단홈페이지의간호 간병통합서비스사업화면을활용하여, 제공인력배치수준의모니터링결과와병동당간병지원인력수의산출결과를확인한다. 이때간호 간병통합서비스병동과간호 간병통합서비스재활병동을구분하여확인한다. 제공인력배치수준의모니터링결과는평가대상기간의간호 ( 조무 ) 사 재활지원인력적용인원대비환자수로산출된다 ( 표 3-6). 병동당간병지원인력산출식은 ( 표 3-7) 과같다. 야간전담간호사비율은간호 간병통합서비스병동의수간호사를포함한전체간호사중야간전담간호사의비율로산정하며, 이때간호사수는근로시간을감안하지않은실제인원수로계산하고, 소수점첫째자리에서반올림하여표기한다. < 표 3-5> 제공인력배치산출식

52 30 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-6> 병동당간병지원인력산출식 < 표 3-7> 야간전담간호사비율산출식

53 3 장건강보험간호 간병통합서비스 31 5) 야간전담간호사제도운영에관한권고사항 가 ) 고용형태 구분 고용형태 정년보장 ( 정규직 ) 내용 인력채용 신규형혹은전환형으로채용한다. 자격조건 신규채용의경우선발기준은 1년이상의경력자로선정한다. 전환형의경우재직자중 1년이상의경력자로선정한다. 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침 나 ) 근로조건구분내용 통상급여의 150% 를기준으로한다. 급여수준 특별수당 : 야간전담제수당을특별수당으로정한다. 건강검진 : 야간전담제직원은 6개월에 1회건강검진을받는다. 복리후생 (1년에 1회정밀검진제공 ) 연차휴가 : 전일제와동일한조건이다. 인사평가 승진 : 전일제와동일한조건이다. 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

54 32 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 다 ) 근무운영지침 구분 내용 근무형태 야간전담근무는월근무 15일, 휴무 15일기준으로한다. 야간근무시간 야간근무시간은 8 시간근무원칙으로하되 8+1 시간, 8+2 시간은초과 근로시간으로한다. 초과근무시간 초과근무시간을일 2시간이내로한다. 월야간근무횟수 월야간근무횟수를 15일이내로한다. 야간근무후휴식 야간근무를 2회이상연속한경우약 48시간이상의휴식을갖는다. 연속야간근무일수 연속야간근무는 3일을초과하지않는다. 휴식시간 야간근무중간에 1시간이상휴식시간을갖는다. 주말휴일 주말휴일을월 1회이상갖는다. 야간업무량조절 야간업무량을조절한다. 예를들면야간근무시간에있던채혈, 주사, 상처소독, 의사의오더시간을야간근무이외의시간으로조절한다. 교육및훈련근무종료시간에이어교육과훈련이이루어지도록가능한배려한다. 근무외행사참여근무외행사참여는최소화한다. 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침 나. 입원관리 1) 병동입원결정주치의가환자의신체적 정신적 사회적측면의제반사항을판단하여병동입실여부를결정하며, 담당주치의가간호 간병통합서비스병동입원이부적절하다고판단하는경우에는제한가능하다. 환자상태의중증도와질병군의제한이없으며, 간호 간병통합서비스병동이용에동의한환자로한다.

55 3 장건강보험간호 간병통합서비스 33 2) 병동환경개선및안전관리체계구축환자중심의안전환경조성및효율적인간호서비스제공을위해간호 간병통합서비스병동환경에대한권고사항을참고하여병동시설을개선하고, 환자안전관리체계를구축한다. 1 환자의욕창, 감염및낙상등안전사고방지를위한체계마련 2 환자모니터링및간호요구에대한즉각적대응시스템구축 3 환자의자가관리용이성을위한입원생활편의시설및위생시설구비 4 효율적인간호제공및환자의안전을위한시설 장비구비및병동환경개선 3) 병동운영지침구비 병원은양질의간호 간병통합서비스제공을위해표준운영지침을적용하여병동운영지침을마련하고병동운영계획을수립한다. 병동운영지침은간호 간병통합서비스병동운영위원회구성, 제공인력교육및업무규정, 안전사고보고체계구축, 병동의입원환자구성, 재원환자관리기준, 감염관리규정, 보호자및병문안객관리방안등을포함한다 4) 간호필요도체크간호 간병통합서비스제공기관은 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도평가도구 ( 표 3-8-1) 의평가항목별기준및작성방법 ( 표 3-8-2~6) 을참고하여간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표 ( 표 3-8-7) 를입원한모든환자에대해매일평가해야한다. 중증도 간호필요도평가시간은 24시를기준으로한다 ( 퇴원일은퇴원시각을평가기준시간으로함 ). 중증도 간호필요도평가에대한대상시간은 0시부터 24시까지 (24시간) 로한다 ( 입원일은입원시부터 24시까지, 퇴원일은 0 시부터퇴원시까지로함 ). 간호 간병통합서비스제공기관은그결과를매월건강보험공단에제출하고건강보험공단은사업기관이신고한간호필요도현황을통하여간호인력배치의적정성을평가한다.

56 34 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-8-1> 간호 간병통합서비스중증도 간호필요도평가도구 연번 측정항목 0점 1점 1 V/S ( 활력징후 ) 측정 적용기준해당없음 적용기준해당함 2 I/O ( 섭취량 / 배설량 ) 측정 적용기준해당없음 적용기준해당함 3 계속적인감시 적용기준해당없음 적용기준해당함 4 산소포화도측정 적용기준해당없음 적용기준해당함 5 흡인간호 ( 기관내 ) 적용기준해당없음 적용기준해당함 6 정맥내투약 적용기준해당없음 적용기준해당함 7 기타투약 적용기준해당없음 적용기준해당함 8 배액관보유 적용기준해당없음 적용기준해당함 9 신체보호대적용및관리 적용기준해당없음 적용기준해당함 10 전문치료시행 적용기준해당없음 적용기준해당함 ADL_ 체위변경 ADL_ 이동 11 ADL_ 식사섭취 ADL_ 배변 수행정도에따라 0~2점으로평가 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

57 3 장건강보험간호 간병통합서비스 35 < 표 3-8-2> 간호 간병통합서비스중증도 간호필요도평가도구적용기준 측정항목 적용기준 내용 혈압, 맥박, 호흡수, 체온, 순환 / 감각 / 운동, 동공 / 의식 / 지남력등 에대한항목중동일한한개지표이상을 7회 /1일이상 V/S 7회이상 /1일측정하는경우 ( 활력징후 ) 측정 - 단, 수술 ( 척추수술등 ) 을한경우수술당일순환 / 감각 / 운동을지속적으로확인한경우는제외 I/O 일반적으로근무번마다정기적으로측정하는것이아닌 ( 섭취량 / 배설량 ) 4회이상 /1일 4회 /1일이상섭취ㆍ배설량을측정하는경우측정 계속적인감시 1. 환자의심기능, 호흡기능장애가있어지속적으로심전도모니터링을심전도를모니터링하고있는경우로간호사등에하는경우또는의한심전도평가기록이필요함연속해서또는동일한검사를 2. 지속적인감시가필요하여연속해서동일한검사를 2회이상 /1일수행 2회 / 1일이상시행하는경우하는경우 - 단, 당뇨환자의규칙적인혈당검사는제외 산소포화도산소투여를시행하고있는환자로인공호흡기를 6회이상 /1일측정장착한환자포함 ( 산소투여방식은제한하지않음 ) T-cannula, E-tube 등을 흡인간호 ( 기관내 ) 통한흡인간호, 드레싱 T-cannula, E-tube 등을통한흡인간호, 드레싱교환, T-cannula 교환등을모두포함 교환, T-cannula 교환 정맥내투약 6회이상 /1일 정맥내투여약품 ( 수액제외 ) 의합이 6회 /1일이상, 환자에게투여한약품별투여횟수의합을의미하며 1회방문시다른종류의약품을 2개투여하는경우는 2회로산정함 기타투약 6회이상 /1일정맥투약을제외한근육내혹은피하주사를위한 ( 근육내방문횟수가 6회 /1일이상인경우혹은피하주사의 (1회방문에 2가지약제를투여한경우도 1회로산정함 ) 횟수 ) 배액관보유 2개이상의배액관을보유하고있어서이에대한관리를 2개이상 (L-tube, 하는경우를의미 (L-tube, Rectal-tube, JP drain, foley Foley-catheter, 흉관, Penrose drain, JP drain, catheter 등 ) PCD, Gastrostomy tube, PTBD, H-vac 등포함 ) 억제대를적용하고, 일시적인의식상태불안등으로환자의움직임을제한하거나억제대적용및억제대부위를지속적인관찰이필요한상태로서억제대를적용하고, 관리수시확인억제대부위를수시확인 전문치료시행 전문치료 7개중마약성주사, 항암치료, 승압제, 항부정맥제, 면역억제제, 1개이상 /1일항혈전 / 색전제, 수혈의 7가지항목중 1개 /1일이상하는경우

58 36 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-8-3> 전문치료에관한참고사항 1 전문치료정의내용 고형종양, 혈액계종양을포함한악성종양이있는환자에게악성종양세포의 정의항암치료 ( 주사제 ) 유의점정의항암치료 ( 경구제 ) 유의점정의 마약주사약유의점정의마약복용, 부착유의점 증식 전이 재발의억제, 축소, 사멸, 악성종양세포증식을억제하려고항악성종양주사제를사용하는경우에평가한다. 항악성종양제는살세포성항암제, 분자표적치료제, 호르몬요법약으로대별되는데, 약제의종류는묻지않는다. 주사약투여방법은정맥내, 동맥주사, 피하주사를사용대상에포함한다. 항악성종양제를투여한당일만대상으로포함하며휴약중이면포함하지않는다. 약제가항악성종양제로서사용되는경우에만포함한다. 고형종양, 혈액계종양을포함한악성종양이있는환자에게악성종양세포의증식 전이 재발의억제, 축소, 사멸또는악성종양세포증식을억제하기위해약제를사용한경우로서간호사등에의한내복관리가실시되고있는경우에평가한다. 항악성종양제는살세포성항암제, 분자표적치료제, 호르몬요법약으로대별되지만약제의종류는묻지않는다. 내복을관리하고간호사등의특별한내복관리를요하는환자에게관리내용에관한계획, 실시, 평가기록이있는경우만을관리대상에포함한다. 해당병동간호사등에게미리약물사용에대한교육을실시한후내복확인및 복용후부작용을관찰하고있으면포함하지만간호사등이단순히투약만실시한경우는포함하지않는다. 환자스스로복용관리를하는경우에도계획에따른내복확인, 복용후부작용의관찰을하고있으면포함한다. 항악성종양제를복용한당일만포함하며, 휴약중이면포함하지않는다. 통증이있는환자에게중추신경계의오피오이드수용체에작용하여진통작용을발현하려고마약주사약을사용하는경우에평가한다. 마약은 " 마약및향정신약취급법 에의해규제되고있으며, 마약처방전을발행해야만하는약제이다. 주사약투여방법은정맥내, 피하, 경막외, 지주막하를대상에포함한다. 마약을투여한당일만을마약주사약사용대상으로포함하지만휴약중이면포함하지않는다. 통증이있는환자의중추신경계의오피오이드수용체에작용하여진통작용을발현하는약의복용 부착, 좌약을사용하는경우에, 간호사등에의한내복 부착, 좌약의관리가실시되고있는지여부를평가한다. 간호사등에의한마약의복용, 부착또는좌제관리 ( 항문또는질에삽입 ) 를필요로하는환자는관리내용에관한계획, 실시, 평가기록이있는경우에만마약복용, 부착, 좌제관리를대상으로포함한다. 해당병동의간호사등이미리약제사용에관한지도를실시한이후복용확인및복용후부작용확인을하면포함이되나,

59 3 장건강보험간호 간병통합서비스 37 < 표 3-8-4> 전문치료에관한참고사항 2 전문치료정의내용 면역억제제 승압제 ( 주사제한함 ) 항부정맥제 ( 주사제한함 ) 항혈전 / 색전약의지속적점적 간호사등이단순히투약만실시하는경우는포함하지않는다. 환자가스스로복용, 부착, 좌약관리를하고있는경우가있어도계획에따른내복확인, 복용후부작용관찰을하고있으면포함된다. 마약을투여한당일만마약주사약물사용의대상으로포함하며휴약중이면포함하지않는다. 자가면역질환환자의치료또는장기이식을실시한환자의거부반응정의방지를위해면역억제제가사용된경우에간호사등에의한주사및내복관리가실시되고있는지를평가한다. 주사와내복에의한면역억제제투여가관리대상에포함한다. 간호사등에의한특별한복약관리가필요한환자에게복약관리를하며, 관리내용에관한계획, 실시, 평가기록이있는경우에만복약관리의대상에포함한다. 해당병동간호사등이미리약제사용에대한지도를실시한후복약확인및복약후부작용을관찰하고있으면포함하지만간호사등이단순히유의점투약만실시하는경우는포함하지않는다. 환자스스로복약관리를하는경우에도계획에근거하여복약확인, 복약후부작용관찰을하고있으면포함한다. 면역억제제를투여한당일만포함하며, 휴약중이면포함하지않는다. 약제가면역억제제로사용되는경우만포함하며, 수혈시거부반응방지를위해사용된경우나부작용의경감목적으로사용하는경우도포함하지않는다. 쇼크상태, 저혈압상태, 순환허탈환자의혈압을상승시키기위해승압정의제를사용하는경우에평가하는항목이다. 승압제주사약을사용하는경우에만포함하며승압제를사용한당일만평유의점가하고휴약중이면포함하지않는다. 부정맥이있는환자에게부정맥발생을억제하기위해항부정맥제주사정의약을사용하는경우에평가한다. 항부정맥제주사약을사용하는경우에만사용대상에포함한다. 항부정맥제를사용한당일만평가하고휴약중이면포함하지않는다. 약유의점제가항부정맥제로사용되는경우에만포함하며정신안정제등을부정맥억제목적으로사용하는경우는포함하지않는다. 관동맥질환, 폐혈전 색전증, 뇌경색 졸중, 심부정맥혈전증등정맥 동맥에혈전 색전증이발생하였거나발생이의심되는급성질환환자에게정의혈전 색전증을일으키지않게혹은감소시키기위해항혈전 색전약을지속적으로주입하는경우에평가한다. 수술유무를불문하고, 약제의종류, 양을묻지않는다. 지속적으로혈액응고억제제 ( 헤파린, 와파린등 ), 혈소판응고억제제 ( 아스피린등 ), 혈전용해약 ( 아루테뿌라제, 유로키나제등 ) 등을투여한경우를대상에포함한유의점다. 지속적으로투여하고있던당일만평가하고휴약중이면포함하지않는다. 주입라인이설치되어있어도항상잠겨있는경우는포함하지않는다.

60 38 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-8-5> ADL 평가방법 1 측정항목수행정도정의및내용반듯이누워있는자세에서 ( 왼쪽또는오른쪽 ) 옆으로누운자세가되는동작으로침대에서뒤척임은스스로가능한지, 혹은침대난간, 끈, 바, 사이드레일등을잡고움직임이가능한지를평가한다. 0점도움없음 ADL_ 체위변경 1점일부도움 아무것도잡지않고침대에서뒤척임 ( 한쪽만하면된다 ) 을스스로할수있는경우침대난간, 끈, 바, 사이드레일등을잡으면혼자서침대에서뒤척임이가능한경우 2점전부도움침대에서뒤척이는데도움이필요한경우 침대에서휠체어로, " 침대에서들것으로 ", " 침대에서휴대용화장실로 등탈것으로이동을혼자서할수있는지또는간호사등이지켜보거나도움을주고있는지여부를평가한다. 도움없이이동할수있는경우로, 기어서라도이동을 0점도움없음스스로할수있는경우도포함한다. ADL_ 이동 직접도움을줄필요는없지만사고등이나지않도록지켜보는경우, 혹은스스로이동할수없기때문에다른사람의손을더해몸통을지탱하는등의일부도움이 1점일부도움행해지는경우를말한다. 들것에이동시환자가자력으로조금씩이동할수있는경우, 간호사등이위험이없도록추가도움을주는경우도해당된다. 자신이이동을전혀할수없기때문에다른사람이 2점전부도움안고, 운반 ( 이지슬라이더등의기구혹은장비이용 ) 등의전면적인도움이행해지는경우

61 3 장건강보험간호 간병통합서비스 39 < 표 3-8-6> ADL 평가방법 2 측정항목 수행정도 정의및내용 음식섭취는경구영양, 경관영양을포함하여, 아침식사, 점심식사, 저녁식사, 보조식사등개별식사단위로평가한다. 중심정맥영양은포함되지않는다. 도움은환자가식사를하기위한도움, 환자에맞는식사환경을정비하는식탁에서의도움을말한다. 주방에서조리, 배식, 뒷정리, 식사후의청소, 휠체어에앉히고앞치마를거는것등은포함되지않는다. A D L _ 식사섭취 0 점도움없음 1 점일부도움 도움 지켜보는것없이스스로식사를할수있는경우로젓가락이나숟가락외에다른보조기구등을사용하는경우도포함된다. 식사중지나단식의경우는도움이없기때문에 " 도움없음 " 으로한다. 필요에따라식사섭취행위의일부에도움을주는경우로식탁에서먹기편하도록배려하는행위 ( 작게자르거나, 풀거나, 껍질을벗기거나생선뼈를바르고, 뚜껑을여는등 ) 가이루어지고있는경우를말한다. 필요에따라세팅 ( 먹기쉽도록배려하는행위 ) 등식사중한가지라도도움을주는경우로, 지켜보며지시가필요한경우도포함된다. 2 점전부도움 스스로는전혀먹을수없고모든것에도움이필요한경우로식사시작부터끝까지모든도움이필요로한경우 환자가배변을위한일련의행위를스스로할수있는지또는간호사등이지켜보며도움을주는지평가하는항목이다. 배변을위해휠체어를타고이동하거나, 화장실까지이동하는행위는일련의행위에포함되지않는다. A D L _ 배변 0 점도움없음배변을위한일련의행위모두를스스로할수있는경우 1 점일부도움배변을위한일련의행위에일부도움이행해지는경우 2 점전부도움 배변을위한일련의행위의전부도움이행해지는경우를포함하며, 이러한활동에제한이있어기저귀를적용하고있는환자를모두포함한다

62 40 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구연번환자정보 8 측정항목추가정보 4 환자등록번호 5 생년월일 6 성별 7 진단명 V/S 7 회이상 I/O 4 회이상계속적인감시산소포화도측정 6 회이상흡인간호기관내정맥내투약 6 회이상기타투약 6 회이상배액관보유 2 개이상억제대적용및관리전문치료시행 7 개중 1 개이상 ADL 9 수술여부 병실종류 낙상발생장소 욕창단계체위변경이동식사섭취배변 < 표 3-8-7> 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표요양기관명요양기관기호종별 1 병동코드 2 병동명 3 작성일자 환자수합계전화번호작성자

63 3 장건강보험간호 간병통합서비스 41 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도일일평가표작성요령 1 병동코드 : 간호 간병통합서비스병동병상운영현황신고서상의 2병동코드를기재 (C001, C002, ) 2 병동명 : 간호 간병통합서비스병동병상운영현황신고서상의병동명을기재 3 작성일자 : 8자리숫자로기재 ( 예 : ) 4 환자등록번호 : 병원에서관리하는환자등록번호기재 5 생년월일 : 8자리숫자로기재 ( 예 : ) 6 성별 ( 코드번호로기재 ) : 1. 남성, 2. 여성 7 진단명 : 주진단명에해당하는 한국표준질병ㆍ사인분류 의분류기호를기재 8 측정항목 : ( 붙임1) 간호 간병통합서비스병동중증도 간호필요도평가도구의항목별해당점수기재 - V/S ( 활력징후 ) 측정 : 7회이상 / 1일 - I/O ( 섭취량 / 배설량 ) 측정 : 4회이상 / 1일 - 계속적인감시 : 심전도모니터링을하는경우또는연속해서동일한검사를 2회이상 / 1일수행하는경우 - 산소포화도측정 : 6회이상 / 1일 - 흡인간호 ( 기관내 ) : T-cannula, E-tube 등을통합흡인간호, 드레싱교환, T-cannula 교환 - 정맥내투약 : 6회이상 / 1일 - 기타투약 : 6회이상 / 1일 ( 근육내혹은피하주사의횟수 ) - 배액관보유 : 2개이상 (L-tube, JP drain, foley catheter 등 ) - 억제대적용및관리 : 억제대를적용하고억제대부위를수시확인 - 전문치료시행 : 마약성주사, 항암치료, 승압제, 항부정맥제, 면역억제제, 항혈전 / 색전제, 수혈중 1개 /1일이상실시 - ADL : 항목별수행정도에따라점수기재, 0. 도움없음, 1. 일부도움, 2. 전부도움 9 수술여부 ( 코드번호로기재 ) : 1. 수술실시 2. 수술미실시 * 수술은 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제9장, 제10장, 제18장의항목중수술에해당하는분류항목 병실종류 ( 코드번호로기재 ) : 1. 1인실, 2. 2인실, 3. 3인실, 4. 4인실, 5. 5인실, 6. 6인실이상 낙상발생장소 ( 코드번호로기재 ) : 검사나치료가이루어진낙상이발생한경우만기재 1. 병상주변, 2. 병실내화장실, 3. 병동내화장실, 4. 기타 욕창단계 ( 코드번호로기재 ) : 욕창이발생한경우만기재, 1. stage 1, 2. stage 2, 3. stage 3, 4. stage 4 환자수합계 : 평가한전체환자수를기재

64 42 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 5) 간호 간병통합서비스제공기관모니터링건강보험공단은간호 간병통합서비스제공기관의제공인력배치및근무상황등사업운영현황과청구경향등을모니터링하여간호 간병통합서비스적정제공여부를점검한다. 모니터링내용은다음과같다. 1 사업운영현황및청구경향 ( 참여규모, 입원일수, 실이용환자수등 ) 2 간호 간병통합서비스제공인력운영현황 3 간호 간병통합서비스제공인력배치수준적정성여부 4 야간전담간호사배치인원및운영기간의적정여부 5 간호서비스의질및환자안전관련사항 6 의료취약지의간호 간병통합서비스병동간호사처우개선수가가산지급 운영현황 7 기타사업평가를위해필요하다고판단되는사항 공단은모니터링실시후그결과를정기적으로보건복지부에보고하며, 필요시문제점을상호공유하고개선방안모색을위하여 평가 심의위원회 회의를거쳐결정사항등을사업에반영한다. 공단은모니터링결과발견된오류등의시정과관련하여간호 간병통합서비스제공기관을대상으로시정명령및교육을할수있으며, 사업기관은사업취지에적합한제반활동이활발히이루어질수있도록협조하여야한다.

65 3 장건강보험간호 간병통합서비스 43 6) 간호 간병통합서비스병동환경에관한권고사항 가 ) 안전한환경조성 구분구성내용비고 환경조성 병동 병실 간호사 스테이션 복도 손소독제 화장실 환자위생목욕실 일반병동의병상 1 병동 30~50 병상 표준 45병상 1인실 ~6인실 잠금장치가구비된개인사 물함 중증환자병실운영 병상간커튼구비 메인스테이션은병동중앙에 배치 서브스테이션은병실구조적 특성을반영하여배치 바닥미끄럼방지처리 안전손잡이설치 모든병상앞, 병실앞손소 독제비치 병실내세면대를포함한화 장실을구비한다. 병동내장애인화장실을구 비하고, 바닥의미끄럼방지처 리와안전손잡이를설치한다. 병동내목욕실설치 바닥미끄럼방지처리 병원의건물구조적틍성등으로 병동규모를벗어나는경우평가 심 의위원회심의를거쳐조정가능 6 인실초과병실설치시환자의 사생활보호, 이동편의제공, 감염예 방위해병상간 2m 간격을유지 서브스테이션간호팀당 1 개 고정식, 이동식가능 - - 병실내화장실이없는경우병동 내남 여구분된화장실을구비한다. 배수시설등의이유로병동내설 치불가능한경우병동과근접하고 환자이동이용이한위치에설치 환자편의 휴게실 환자의편의를위한휴게실 - 면담실 환자및보호자의면담실을 구분된공간으로구비 -

66 44 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나 ) 효율적인간호서비스제공을위한장비및물품 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

67 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침 장건강보험간호 간병통합서비스 45

68 46 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

69 3 장건강보험간호 간병통합서비스 47 다. 수가간호 간병통합서비스제공기관이간호 간병통합서비스요양급여 ( 의료급여 ) 기준에의한요양급여 ( 의료급여 ) 를실시하고소요된요양급여 ( 의료급여 ) 비용을산정할때에는현행입원료대신 간호 간병통합서비스병동입원료 를산정한다. 간호 간병통합서비스병동입원료는간호인력에대한비용 ( 간호 간병료 ) 과그외비용 ( 입원관리료 ) 으로구분하고, 간호 간병료는간호인력배치수준에따라변동한다. 입원관리료는의학관리료와병원관리료를포함하고, 간호 간병료는간호사의입원환자에게필요한간호서비스일체 ( 투약, 주사, 상담, 기본간호, 간호기록지작성, 환자진료보조행위등 ) 과간호조무사의진료및간호보조행위등의비용을의미한다. 이때, 간호 간병통합서비스병동입원관리료와간호 간병료에는간호 간병통합서비스제공을위한시설개선, 행정비용등을고려한정책가산을포함하고있다. 간호 간병통합서비스병동에는간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등제 ( 이하 간호관리료차등제 라한다 ) 를적용하지아니한다. 간호 간병통합서비스병동입원료 입원관리료 의학관리료 + 병원관리료 + 정책가산 간호 간병료 간호 간병료 + 정책가산 그림 3-1 간호 간병통합서비스병동입원료구성 2016년 9월 1일간호 간병통합서비스에재활병동 ( 병원 ) 이신설되면서지침이개정되었고, 최근간호 간병통합서비스병동입원료수가가조정되었다. 이는 2015년연구결과에서도출된최근원가를수가에반영, 상급종합병원원가반영방식개선, 정책가산을종별로차등화하여조정하였고, 인력배치모형에따라상급종합병원 8.6~13.0%, 종합병원 5.4~6.0%, 병원 5.0~5.4% 인상하였다 ( 표 3-9, 표 3-10).

70 48 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 3-9> 수가조정, 인력배치신설에따른간호 간병통합서비스병동입원료 종별 상급종합 종합병원 병원 간호사 간호조무사 1 : 5 1 : ,710 1 : 6 1 : 7 1 : 7 1 : 8 1 : 10 1 : 12 1 : 10 1 : 12 1 : 14 1 : 16 6 인실 간호 간병료입원관리료총계 ( 단위 : 명, 원 ) 5 인실 4 인실 155, , ,440 1 : 30 93, , , ,690 1 : 40 90,850 48, , , ,580 1 : 30 82, , , ,350 1 : 40 79, , , ,240 1 : 30 79, , , ,740 1 : 40 75, , , ,480 1 : 30 71, , , ,790 1 : 40 67, , , ,530 1 : 25 62, , , ,260 46,300 1 : 30 59, , , ,650 1 : 40 56, , , ,400 1 : 25 55, , , ,840 1 : 30 52,520 98, , ,230 1 : 40 49,270 95, , ,980 1 : 30 55,640 96, , ,580 1 : 40 52,560 93, , ,500 1 : 25 51,290 91, , ,230 1 : 30 48,830 89, , ,770 1 : 40 45,760 86, , ,700 1 : 25 46,430 40,550 86, , ,370 1 : 30 43,970 84,520 98, ,910 1 : 40 40,900 81,450 95, ,840 1 : 25 42,790 83,340 97, ,730 1 : 30 40,330 80,880 95, ,270 1 : 40 37,260 77,810 92, ,200 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침

71 3 장건강보험간호 간병통합서비스 49 < 표 3-10> 재활병동 [ 병원 ] 인력배치및수가표 ( 단위 : 명, 원 ) 종별 종합병원 병원 간호사 1 : 10 1 : 12 1 : 12 1 : 14 1 : 16 간호조무사 1 : 30 1 : 40 1 : 30 1 : 40 1 : 30 1 : 40 1 : 30 1 : 40 1 : 30 1 : 40 자료 : 간호 간병통합서비스사업지침 재활 6인실 지원인 5인실 4인실간호 간병료입원관리총계력료 1 : 10 97, , , ,850 1 : 15 84, , , ,450 1 : 25 74, , , ,530 1 : 10 93, , , ,590 1 : 15 81, , , ,200 1 : 25 71, , , ,280 46,300 1 : 10 89, , , ,430 1 : 15 77, , , ,030 1 : 25 67, , , ,120 1 : 10 86, , , ,180 1 : 15 74, , , ,770 1 : 25 64, , , ,860 1 : 10 86, , , ,130 1 : 15 73, , , ,680 1 : 25 63, , , ,720 1 : 10 83, , , ,060 1 : 15 70, , , ,610 1 : 25 60, , , ,640 1 : 10 81, , , ,270 1 : 15 68, , , ,820 1 : 25 58,920 99, , ,860 40,550 1 : 10 78, , , ,200 1 : 15 65, , , ,750 1 : 25 55,850 96, , ,790 1 : 10 77, , , ,630 1 : 15 65, , , ,180 1 : 25 55,280 95, , ,220 1 : 10 74, , , ,570 1 : 15 62, , , ,110 1 : 25 52,210 92, , ,150

72 50 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 4 장외국간호 간병통합서비스제도 본장에서는일본, 미국, 독일, 프랑스와스위스의간호 간병통합서비스제도를살펴보았다. 각국의산재보험간호 간병통합서비스제도는기본적으로그나라에서건강보험과산재보험요양급여제도와연결되어있다. 외국의간호 간병통합서비스제도를소개하기위해문헌조사를바탕으로하고, 독일, 프랑스와스위스는방문조사를병행하였다. 1. 미국 가. 보건의료지표 미국의인구는약 323,995,525 명으로세계 4 위이며면적은 9,826,675km² 로세계 3 위 (CIA 기준 ) 이다. GDP 는 19 조 4,171 억 $ 로세계 1 위 (2017 IMF 기준 ) 이다. 미국의보 건의료수준파악을위해출생시기대수명, 영아사망률과국민의료비를파악하였다. 1) 출생시기대수명 미국의출생시기대수명은 2000년 76.7세에서 2014년 78.9세로높아졌다. OECD 33개국의평균출생시기대수명은 2000년에 77.10세에서 2014년 80.81세로높아졌다. 미국의출생시기대수명은 2000년과 2014년자료가제시된 OECD 33개국의평균출생시기대수명보다 2000년과 2014년해당년도에서더낮았다.

73 4 장외국간호 간병통합서비스제도 51 [ 그림 4-1] 미국과 OECD 국가들의출생시기대수명비교 2) 영아사망률 미국의출생아 1000명당영아사망률은 2002년 7명에서 2014년 5.8명으로감소하였다. OECD 32개국의평균영아사망률은 2002년에 6.08명에서 2014년 3.92명으로감소하였다. 미국의영아사망률은 OECD32 개국의영아사망률보다 2002년과 2014년모두높았다.

74 52 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-2] 미국과 OECD 국가들의영아사망률비교 3) 국민의료비 가 ) GDP 대비경상의료비 미국의 GDP 대비경상의료비는 2000년 12.5% 에서 2015년 16.9% 로증가하였다. OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비는 2000년에 7.2% 에서 2015년 8.9% 으로증가하였다. 미국의 GDP 대비경상의료비는 OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비보다 2000년과 2015년모두높았다.

75 4 장외국간호 간병통합서비스제도 53 [ 그림 4-3] 미국과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 나 ) 경상의료비중공공재원 미국의경상의료비중공공재원의비율은 2000년 44.2% 에서 2015년 49.4% 로증가하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율은 2000년에 70.9% 에서 2015년 72.5% 으로증가하였다. 미국의경상의료비중공공재원의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율보다 2000년과 2015년모두낮았다.

76 54 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-4] 미국과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 다 ) 경상의료비중가계부담 미국의경상의료비중가계부담의비율은 2000년 55.8% 에서 2015년 50.6% 로감소하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율은 2000년에 29.0% 에서 2015년 27.4% 으로감소하였다. 미국의경상의료비중가계부담의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율보다 2000년과 2015년모두높았다.

77 4 장외국간호 간병통합서비스제도 55 [ 그림 4-5] 미국과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 나. 간호 간병통합서비스제도 1) 의료인력가 ) 인구 1000명당의사수미국의인구 1000명당의사수는 2000년 2.29명에서 2014년 2.57명으로증가하였다. OECD 22개국의평균인구 1000명당의사수는 2000년에 2.67명에서 2014년 3.22명으로증가하였다. 미국의인구 1000명당의사수는 OECD 22개국의평균 1000명당의사수보다 2000년과 2014년모두적었다.

78 56 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-6] 미국과 OECD 국가들의인구 1000 명당의사수비교 나 ) 인구 1000명당간호사수미국의인구 1000명당간호사수는 2000년 10.17명에서 2014년 11.17명으로증가하였다. OECD 22개국의평균인구 1000명당간호사수는 2000년에 7.15명에서 2014년 8.54명으로증가하였다. 미국의인구 1000명당간호사수는 OECD 22개국의평균 1000명당간호사수보다 2000년과 2014년모두적었다.

79 4 장외국간호 간병통합서비스제도 57 [ 그림 4-7] 미국과 OECD 국가들의인구 1000 명당간호사수비교 다 ) 의사대간호사비율미국의의사대간호사비율은 2000년 4.44명에서 2014년 4.35명으로감소하였다. OECD 22개국의평균의사대간호사비율은 2000년에 2.68명에서 2014년 2.65명으로감소하였다. 미국의의사대간호사비율은 OECD 22개국의평균의사대간호사비율보다 2000년과 2014년모두높았다.

80 58 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-8] 미국과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 2) 간호교육체계미국의모든주의간호협회는국민을보호할의무를명시하고있으며질적간호제공관리를위해간호사자격증취득을위한기본조건, 직무교육및간호제공범위를법률로정하고있다. 간호사자격증을취득하기위한교육진로는 1개의학사과정과 2개의전문학사과정이있다. 전문학사과정은병원에소속된 3년과정의간호교육프로그램 (Diploma in Nursing) 과 2년제전문대학이나지역대학에소속된간호학교를졸업하고간호의기술적인측면에집중하는 2년과정의간호교육프로그램 (Associate Degree in Nursing) 이있다. 학사과정은 4년제대학간호학과의간호학학사수준의프로그램 (Bachelor of Science of Nursing; BS/BSN) 이다. 학사수준의간호사는모든의료영역에서총체적인간호를제공할수있게준비가되어있으며초기 2년동안에는심리학, 인간의성장

81 4 장외국간호 간병통합서비스제도 59 및발달, 생물학, 미생물학, 유기화학, 영양학, 해부학, 생리학등의과목을주로집중교육을받으며마지막 2년동안에는성인의급성및만성건강문제, 여성건강, 아동건강, 정신건강, 지역사회건강간호에대해집중적으로교육을받게된다. 교육과정을통해간호사로서환자와전반적인의료체계에영향을미치는문화, 정치, 경제그리고사회적문제에대한깊은이해를가지게된다. 또한간호이론, 물리와행동과학, 인류학, 간호연구, 리더십교육을포함하며, 의료경제와건강정보학, 건강정책에대해배우기도한다. 대학원과정에서간호사의전문성을향상시킬수있는데석사과정 (Master s Degree; MSN) 을통해전문간호사, 간호행정가, 간호교육자가될수있으며, 박사과정 (Doctor of Philosophy; PhD) 을통해서간호연구자또는교육자가될수있다. 간호임상박사 (Doctor of Nursing Practice; DNP) 과정은임상전문간호사나지도자의역할을하도록훈련하는과정이다. 미국캘리포니아주에서간호사가될수있는방법은다양하며어떤수준의간호사가되고자하는지와교육수준에따라간호사로서의진로가달라지게된다. 또한교육수준이높아짐에따라간호사로서더많은기회가주어지게된다. 캘리포니아에서간호직군으로분류되는직업으로는간호사, 준간호인력과간호조무사가있으며캘리포니아에서간호사 (Registered Nurse) 의평균연봉은 $96,800 이며, 준간호인력 (Licensed Practical Nurse) 은 $51,800, 간호조무사 (Certified Nursing Assistant) 은 $29,910 이다. 전문간호사의연봉은평균 $80,000 이상으로보고되고있다. 준간호인력 (LPN) 은직업학교또는전문대학에서 1년의교육을받고병원에서실습시간을이수한후 The National Council Licensure Examination 에서실시하는자격시험에 (NCLEX-PN) 합격을한후자격인증을받을수있다. 준간호인력 (LPN) 은간호사 (RN) 의감독하에다음의업무를수행할수있다. 구강약과주사약의투여, 환자의료차트기록, 환자혈압측정, 상처부위소독, 혈액채취, 환자에게있는다양한관관리등많은직접간호를제공한다. 반면간호조무사 (CNA) 는미국적십자, 전문대학, 직업 / 기술학교, 온라인프로그램에서 4-16주동안교육을받은후주 (State) 에서주관하는 CNA 자격증시험을보고합격한후자격인증을받는다. 법적으로간호조무사 (CNA) 는간호사혹은준간호사의감독하에서만일을할수있게되어있다. 간호조무사의업무범위는환자의일상생활을도와주게되는데그예로침상목욕, 운

82 60 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 동, 혈압측정, 식사보조등을할수있다. 3) 간호인력배치 미국간호사협회의지지와더불어안전한간호사적정배치법률 (H.R. 2083/ S. 1132) 은직접간호를제공하는간호사가관리자와긴밀한협력하에환자간호를위한적정인력배치의수준을결정하기에가장적합하다는것과적정한간호인력배치를할수있는균형잡힌접근방식을제시하고있다. 적정한간호사가배치되지않고는환자는병원입원일수가증가하며, 감염, 의약사고, 낙상, 부상더나아가사망률이증가할위험이증가하는것으로보고되고있다 (American Nurses Association, 2015a). 미국간호사협회의 ANA s principles for nurse staffing (2012, 2nd edition) 에따르면, 적정간호인력배치 (appropriate nurse staffing) 란특정간호실무맥락과상황속에서간호인력의전문성과간호서비스에대한환자의요구가일치하는것을말한다 (American Nurses Association, 2012). 미국간호사협회의 2015년 간호의질향상과환자의건강결과를향상시키기위한간호사적정배치 보고에따르면 (ANA, 2015b) 적정간호인력의배치는전문직간호사로서의가치를제공하는데필수적인요소이나현재간호인력배치체계는종종부적합하고획일화되어있는경우가많다고지적하고있다. 이에간호인력적정배치를위해다음의요소들을고려할것을권유하였다 : 환자의중증도, 급성정도 / 안정수준, 입원환자수, 퇴원환자수, 전동되는환자수, 간호사및기타간호보조인력의숙련수준, 간호부서의공간및배치, 간호를보조하는기술및자원의접근성및유용성. 적정간호사배치는환자간호에있어서의학적및경제적기여가크다는것이증명되었다. 특히환자의만족도와건강관련삶의질은향상되었고, 의료사고및투약사고, 환자사망율, 재원기간, 재입원율, 낙상사고, 욕창, 의료감염, 입원관련합병증, 환자의료비용, 간호사피로증후군은감소한것으로보고되었다 (ANA, 2015b). 미국내에서법으로간호사적정인력배치에관련된내용을명시하고있는주는 14개로캘리포니아, 컷네티컷, 일리노이즈, 매사추세츠, 미네소타, 네바다, 뉴저지, 뉴욕, 오하이오, 오레곤, 로드아일랜드, 텍사스, 버몬트, 와싱톤주가있다 (ANA, 2015c).

83 4 장외국간호 간병통합서비스제도 61 이중에 5개주 ( 일리노이, 뉴저지, 뉴욕, 로드아일랜드와버몬트주 ) 는법적으로간호사배치비율을공시하도록정하고있다 (ANA, 2015c). 한편, 캘리포니아는모든병동단위에서환자수대비최소간호사수를법으로규정하고있는유일한주로 1999년에법제정을통해모든급성기병원이의무적으로준수해야하는간호사최소배치기준을명시하였다. 이후 2004년을시작으로두단계에걸쳐배치기준을적용하기시작했다. 첫번째단계에서는외과병동에서면허간호사 1인당환자수를 6명으로제한하였고, 두번째단계로 2005년에는면허간호사 1인당환자 5명으로감소시켰다 (Donaldson& Shapiro, 2010). 또한캘리포니아주의 Assembly Bill(AB) 394의실행으로간호사대환자의비율적용이외과병동에서다양한간호병동유형으로확대되어실시되고있다 (California State Dept. of Health Services, 2003). 매사추세츠주는특히중환자실에서간호사대환자의비율을환자의상태에따라 1:1 또는 1:2로유지하도록법으로규정하고있다. 미국메사추세츠주병원협회는병원별병동단위의간호인력배치수준을홈페이지 (Massachusetts Health & Hospital Association, 2017a; 그림 4-9) 를통해요일과근무조에따라공개하고있다. 아울러, 간호사와간호보조인력의서비스외에추가로근무조별로지원하는다양한케어전문가와치료팀의서비스에대해서도같이공시하고있다 ( 부록 14-1~6, 표 4-1-1~3, 표 4-2-1~3, 표 4-3-1~3, 표 4-4). 공시된간호사와간호보조인력을포함한케어제공자에대한정의는 < 표 4-5> 과같다. 간호인력배치는환자의중증도, 간호제공방법, 병동인력의교육과경험수준, 간호교육자와간호관리자의지지등을반영하여배치하고있다. 급성기치료를주로하는 1,035병상규모의 Massachusetts General Hospital 의 1개성인외과병동과 1개성인내과병동의간호인력배치공시내용은 < 표 4-1-1> 과같다. 성인외과병동과성인내과병동의간호사는 3교대근무 ( 낮근무 (7am-3pm), 저녁근무 (3pm-11pm), 밤근무 (11pm-7am)) 를하고있고, 일평균입원환자수는각각 18.6명과 22.1명이며, 간호사대환자비율은각각 1 대 2.0( 낮근무 )~2.7( 밤근무 ) 과 1 대 1.8 ( 낮근무 )~3.6( 밤근무 ), 간호보조인력 (Unlicensed Assistive Personnel, UAP) 대환자비율은각각 1 대 9.3( 낮근무 )~26.6( 밤근무 ) 과 1 대 55.3( 밤근무 ), 환자 1인당 1일직접간호서비스제공시간은각각 12.3시간과 10.5시간이었다. 전반적으로성인외과병동에더많은간호인력을배치하고서비스제공시간도많았다. 성인외과병동과

84 62 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 성인내과병동에간호인력서비스외에추가로병동사무지원 (Unit Clerical Support), 1:1 환자관찰자 (1:1 Patient Observer), 환자이동팀 (Patient Transport Team), 정맥요법팀 (IV Therapy Team/Line Access), 신속대응팀 (Rapid Response Team), 호흡요법 (Respiratory Therapy Support), 임상약사 (Clinical Pharmacist), 사회서비스와사례관리 (Licensed Social Services/Case Management), 영적서비스 (Spiritual Services), 수련의 (Intern/Resident) 는모든근무시에지원이되었다. 재활치료서비스 (Rehab Activities(OT, PT, Speech)) 는낮근무와저녁근무에만지원이되었고, 병동간호관리 (Unit Nurse Management), 직원교육자 (Staff Educator), 임상전문간호사 (Clinical Nurse Specialist) 는낮근무에만지원되었다. 영양사 (Nutritionist) 지원은성인외과병동은낮근무만, 성인내과병동은낮근무와저녁근무시에지원되었다 < 표 4-1-1>. Massachusetts General Hospital의다른 2개의성인외과병동과 2개성인내과병동의간호인력배치공시내용은 < 표 4-1-2> 와 < 표 4-1-3> 를참고할수있다. 정형외과병동의간호사대환자비율은 1 대 2.4( 낮근무 )~3.9( 밤근무 ), 간호보조인력 (Unlicensed Assistive Personnel, UAP) 대환자비율은각각 1 대 7.7( 낮근무 )~16.2( 밤근무 ) 이었다. 환자 1인당 1일직접간호제공시간은 10.1시간이었고, 추가지원서비스는위에소개한성인외과병동과거의같았다 < 표 4-1-2>. 성인재활치료를주로하는 210병상의 HealthSouth New England Rehabilitation Hospital 의간호인력배치공시내용은 < 표 4-2-1~3> 과같다. 5개의성인재활병동의간호사는 2교대근무 ( 낮근무 (7am-7pm), 저녁근무 (7pm-7am)) 를하고있고, 병동별일평균입원환자수는각각 25명, 12명, 16명, 22명, 25명이었고, 간호사대환자비율은 1 대 5.0~6.0( 낮근무 ), 1대 6.0~8.0( 저녁근무 ) 이었고, 간호보조인력대환자비율은 1 대 8.0~12.5( 낮근무 ), 1대 11.0~16.0( 저녁근무 ) 이었다. 환자 1인당 1일직접간호제공시간은각각 6.2, 6.0, 6.0, 6.0, 6.24시간이었다. 성인재활병동에간호인력서비스외에추가로낮시간에만병동사무지원 (Unit Clerical Support), 정맥요법팀 (IV Therapy Team/Line Access), 신속대응팀 (Rapid Response Team), 호흡요법 (Respiratory Therapy Support), 영양사 (Nutritionist), 재활치료서비스 (Rehab Activities(OT, PT, Speech)), 임상약사 (Clinical Pharmacist), 사회서비스와사례관리 (Licensed Social Services/Case Management), 영적서비스 (Spiritual Services), 중환자전문치료의사 (Intensivist) 등이지원되었다. Massachusetts General Hospital의성인내 외과병동에서

85 4 장외국간호 간병통합서비스제도 63 모든근무조에지원되었던 1:1 환자관찰 (1:1 Patient Observer) 과환자이동팀 (Patient Transport Team) 서비스는지원되지않았다. 성인재활치료를주로하는 132병상의 Spaulding Rehabilitation Hospital Boston 의간호인력배치공시내용은 < 표 4-3-1~2> 과같다. 예시로제시된 4개의성인재활병동의간호사는 3교대근무 ( 낮근무 (7am-3pm), 저녁근무 (3pm-11pm), 밤근무 (11pm-7am)) 를하고있고, 4개성인재활병동의일평균입원환자수는모두 28.9명이었고, 간호사대환자비율은 1 대 4.8~5.3( 낮근무 )~1대 7.2~9.6( 밤근무 ) 이었고, 간호보조인력대환자비율은 1 대 4.8~7.2( 낮근무 )~1대 9.6( 밤근무 ) 이었다. 환자 1인당 1일직접간호제공시간은각각 7.8, 7.2, 8.3, 7.5시간이었다. 전반적으로뇌손상재활병동과척추손상재활병동에더많은간호인력을배치하고직접간호서비스제공시간도많았다. 성인재활병동에간호인력서비스외에추가로신속대응팀 (Rapid Response Team), 호흡요법 (Respiratory Therapy Support), 수련의 (Intern/Resident) 는모든근무시에지원이되었다. 병동사무지원 (Unit Clerical Support), 재활치료서비스 (Rehab Activities(OT, PT, Speech)), 임상약사 (Clinical Pharmacist), 레크리에이션치료 (Recreation/Milieu Therapist) 는낮근무와저녁근무에만지원이되었고, 병동간호관리 (Unit Nurse Management), 직원교육자 (Staff Educator), 임상전문간호사 (Clinical Nurse Specialist), 사회서비스와사례관리 (Licensed Social Services/Case Management), 영적서비스 (Spiritual Services), 중환자 / 신생아전문의사 (Intensivist/Neonatologist) 는낮근무에만지원되었다. 1:1 환자관찰 (1:1 Patient Observer) 서비스는뇌손상과뇌졸중 / 신경과재활병동에서만모든근무조에지원되었다. HealthSouth New England Rehabilitation Hospital과마찬가지로환자이동팀 (Patient Transport Team) 과정맥요법팀 (IV Therapy Team/Line Access) 의지원은제공되지않았다 < 표 4-3-1~2>. 장기급성기치료 (Long Term Acute Care) 를주로제공하는 340병상의 Tewksbury Hospital 의간호인력배치공시내용은 < 표 4-4> 와같다. 예시로제시된 1개장기급성기성인내과병동의간호사는 3교대근무 ( 낮근무 (7am-3pm), 저녁근무 (3pm-11pm), 밤근무 (11pm-7am)) 를하고있고, 일평균입원환자수는 39.5명이었고, 간호사대환자비율과간호보조인력대환자비율은동일하게 1 대 5.9( 낮근무 )~7.4( 밤근무 ) 이었다. 환자 1인당 1일직접간호제공시간은 6.8시간이었다. 간호인력서비스외에 1:1 환자관찰 (1:1 Patient Observer), 신속대응팀 (Rapid Response Team) 과입원환자

86 64 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 전문가 (Hospitalist/NP/PA) 서비스는근무시에지원이되었다. 호흡요법 (Respiratory Therapy Support), 레크리에이션치료 (Recreation/Milieu Therapist) 는낮근무와저녁근무에만지원이되었고, 병동간호관리 (Unit Nurse Management), 직원교육자 (Staff Educator), 임상전문간호사 (Clinical Nurse Specialist), 병동간호관리 (Unit Nurse Management), 입원전담간호사 (Admissions Nurse), 환자이동팀 (Patient Transport Team), 영양사 (Nutritionist), 재활치료서비스 (Rehab Activities(OT, PT, Speech)), 임상약사 (Clinical Pharmacist), 사회서비스와사례관리 (Licensed Social Services/Case Management), 영적서비스 (Spiritual Services) 는낮근무에만지원되었고, 간호학생 (Nursing Students) 는저녁근무에만지원되었다. Tewksbury Hospital 의예시로제시된 1개장기급성기정신과병동 ( 행동치료 ) 의간호사는 3교대근무 ( 낮근무 (7am-3pm), 저녁근무 (3pm-11pm), 밤근무 (11pm-7am)) 를하고있고, 일평균입원환자수는 31.0명이었고, 간호사대환자비율은 1 대 10.3( 낮근무 )~15.5( 밤근무 ) 이었고, 간호보조인력대환자비율은 1 대 5.2( 낮근무 )~7.6( 밤근무 ) 으로간호보조인력을간호사인력의 2배로배치하였다. 환자 1인당 1일직접간호제공시간은 6.2시간이었다. 간호인력서비스외에추가지원서비스는 1:1 환자관찰 (1:1 Patient Observer) 서비스가제공되지않는것을제외하고는상기의장기급성기성인내과병동과거의유사하게제공되었다 < 표 4-4>. 출처 : 미국메사추세츠주병원협회홈페이지 ( [ 그림 4-9] 미국메사추세츠주병원들의간호인력배치수준게시홈페이지

87 4 장외국간호 간병통합서비스제도 65 < 표 4-1-1> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 1(2017Plans) Massachusetts General Hospital (Acute care / 1035 Beds) Burn/Plastic Surgery Unit Ellison 14 (Adult Surgical) Medical Unit Bigelow 11 (Adult Medical) Average Number of Patients per Day 18.6 Average Number of Patients per Day 22.1 Plan/Budgeted Direct WHPPD Plan/Budgeted Direct WHPPD 12.3 (Worked Hours Per Patient Day) (Worked Hours Per Patient Day) 10.5 D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive UAP (Unlicensed Assistive Personnel) Personnel) RN vs. Pt. 1:2.0 1:2.2 1:2.7 RN vs. Pt. 1:1.8 1:2.2 1:3.6 UAP vs. Pt. 1:9.3 1:9.3 1:26.6 UAP vs. Pt :5.7 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / IV Therapy Team / Line Access Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

88 66 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 4-1-2> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 2(2017Plans) Surgery Unit Ellison 7 (Adult Surgical) Ortho / Urology Unit Elllison 6 (Adult Surgical Orthopedic) Average Number of Patients per Day 29.6 Average Number of Patients per Day 30.8 Plan/Budgeted Direct WHPPD Plan/Budgeted Direct WHPPD 10.7 (Worked Hours Per Patient Day) (Worked Hours Per Patient Day) 10.1 D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive UAP (Unlicensed Assistive Personnel) Personnel) RN vs. Pt. 1:2.2 1:2.5 1:3.7 RN vs. Pt. 1:2.4 1:2.7 1:3.9 UAP vs. Pt. 1:9.9 1:13.5 1:29.6 UAP vs. Pt. 1:7.7 1:15.4 1:16.2 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / IV Therapy Team / Line Access Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Licensed Social Services/ Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

89 4 장외국간호 간병통합서비스제도 67 < 표 4-1-3> Massachusetts General Hospital 의간호사배치 3(2017Plans) Hematology/Oncology Unit Lunder 9 (Adult Medical Oncology) Medical ICU Blake 7 (Adult Critical Care Medical) Average Number of Patients per Day 31.6 Average Number of Patients per Day 16.2 Plan/Budgeted Direct WHPPD Plan/Budgeted Direct WHPPD 10.9 (Worked Hours Per Patient Day) (Worked Hours Per Patient Day) 24.3 D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) N (11pm- 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive UAP (Unlicensed Assistive Personnel) Personnel) RN vs. Pt. 1:2.2 1:2.7 1:3.3 RN vs. Pt. 1:1.1 1:1.1 1:1.2 UAP vs. Pt. 1:9.6 1:10.5 1:15.8 UAP vs. Pt. 1:6.8 1:8.1 1:8.1 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / IV Therapy Team / Line Access Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

90 68 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 4-2-1> HealthSouth New England Rehabilitation Hospital 의간호사배치 1 (2017Plans) HealthSouth New England Rehabilitation Hospital (Adult Rehabilitation / 210 Beds) Average Number of Patients per Day 25.0 Average Number of Patients per Day 12.0 Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day) D (7am- 7pm) 6.2 E (7pm- 7am) Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day) D (7am- 7pm) 6.0 E (7pm- 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive UAP (Unlicensed Assistive Personnel) Personnel) RN vs. Pt. 1:5.0 1:6.3 RN vs. Pt. 1:6.0 1:6.0 UAP vs. Pt. 1:12.5 1:12.5 UAP vs. Pt. 1:12.0 1:12.0 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / IV Therapy Team / Line Access Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Intensivist / Neonatologist Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

91 4 장외국간호 간병통합서비스제도 69 < 표 4-2-2> HealthSouth New England Rehabilitation Hospital 의간호사배치 2 (2017Plans) General Rehab Lowell (Adult Rehabilitation) Neuro/SCI/Amp (Adult Rehabilitation) Average Number of Patients per Day 16.0 Average Number of Patients per Day 22.0 Plan/Budgeted Direct WHPPD Plan/Budgeted Direct WHPPD 6.0 (Worked Hours Per Patient Day) (Worked Hours Per Patient Day) 6.0 D (7am- 7pm) E (7pm- 7am) D (7am- 7pm) E (7pm- 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive UAP (Unlicensed Assistive Personnel) Personnel) RN vs. Pt. 1:5.3 1:8.0 RN vs. Pt. 1:5.5 1:7.3 UAP vs. Pt. 1:8.0 1:16.0 UAP vs. Pt. 1:11.0 1:11.0 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / IV Therapy Team / Line Access Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Intensivist / Neonatologist Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

92 70 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 4-3-1> Spaulding Rehabilitation Hospital Boston 의간호사배치 1(2017Plans) Spaulding Rehabilitation Hospital Boston (Adult Rehabilitation / 132 Beds) Brain Injury (Adult Rehabilitation) Comprehensive Rehab (Adult Rehabilitation) Average Number of Patients per Day 28.9 Average Number of Patients per Day 28.9 Plan/Budgeted Direct WHPPD Plan/Budgeted Direct WHPPD 7.8 (Worked Hours Per Patient Day) (Worked Hours Per Patient Day) 7.2 N N D E D E (11p (11p (7am- (3pm- (7am- (3pmm- m- 3pm) 11pm) 3pm) 11pm) 7am) 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive Personnel) UAP (Unlicensed Assistive Personnel) RN vs. Pt. 1:5.3 1:4.8 1:7.2 RN vs. Pt. 1:5.3 1:5.3 1:9.6 UAP vs. Pt. 1:5.8 1:7.2 1:9.6 UAP vs. Pt. 1:7.2 1:7.2 1:9.6 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / Line Access IV Therapy Team / Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Recreation / Milieu Therapist Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

93 4 장외국간호 간병통합서비스제도 71 < 표 4-3-2> Spaulding Rehabilitation Hospital Boston 의간호사배치 2(2017Plans) Spinal Cord Injury (Adult Rehabilitation) Stroke / Neurology (Adult Rehabilitation) Average Number of Patients per Day 28.9 Average Number of Patients per Day 28.9 Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day) D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) 8.3 N (11pm- 7am) Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day) D (7am- 3pm) E (3pm- 11pm) RN RN UAP (Unlicensed Assistive Personnel) UAP(Unlicensed Personnel) Assistive 7.5 N (11pm- 7am) RN vs. Pt. 1:4.8 1:4.8 1:7.2 RN vs. Pt. 1:4.8 1:4.8 1:9.6 UAP vs. Pt. 1:4.8 1:5.8 1:9.6 UAP vs. Pt. 1:5.8 1:7.2 1:9.6 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / Line Access IV Therapy Team / Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Support Respiratory Therapy Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities (OT, PT, Speech) Rehab Activities (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Case Management Licensed Social Services/ Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Milieu Therapist Recreation / Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other

94 72 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 4-4> Tewksbury Hospital 의간호사배치 Tewksbury Hospital (Lond Term Acute Care 340Beds) E3 (Adult Medical) C4 (Behavioral Health) Average Number of Patients per Day 29.5 Average Number of Patients per Day 31.0 Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day) 6.8 Plan/Budgeted Direct WHPPD (Worked Hours Per Patient Day N N D E D E (11pm (11pm (7am- (3pm- (7am- (3pm pm) 11pm) 3pm) 11pm) 7am) 7am) RN RN UAP (Unlicensed Assistive Personnel) UAP (Unlicensed Assistive Personnel) RN vs. Pt. 1:5.9 1:7.4 1:7.4 RN vs. Pt. 1:10.3 1:10.3 1:15.5 UAP vs. Pt. 1:5.9 1:7.4 1:7.4 UAP vs. Pt. 1:5.2 1:5.2 1:7.6 Unit Nurse Management Unit Nurse Management Staff Educator Staff Educator Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Specialist Unit Clerical Support Unit Clerical Support 1:1 Patient Observer 1:1 Patient Observer Admissions Nurse Admissions Nurse Patient Transport Team Patient Transport Team IV Therapy Team / Line Access IV Therapy Team / Line Access Monitor Technician Monitor Technician Rapid Response Team Rapid Response Team Respiratory Therapy Respiratory Therapy Support Support Nutritionist Nutritionist Rehab Activities Rehab Activities (OT, PT, Speech) (OT, PT, Speech) Clinical Pharmacist Clinical Pharmacist Licensed Social Services/ Licensed Social Services/ Case Management Case Management Spiritual Services Spiritual Services Hospitalist / NP / PA Hospitalist / NP / PA Intensivist / Neonatologist Intensivist / Neonatologist Nursing Student Nursing Student Recreation / Recreation / Milieu Therapist Milieu Therapist Intern / Resident Intern / Resident Other Other

95 4 장외국간호 간병통합서비스제도 73 < 표 4-5> 미국메사추세추병원의다양한케어제공자의정의종류정의배치된간호사들은환자가입원하는동안모든부분을전반적으로케어한다. 다양한종류의간호사가있으며, 간호사들은다양한수준의 Nurse 훈련과정과전문성을가지고있는면허를가진전문가이다. 담당간호사는대상자의치료를돕기위해환자에관한평가나처치등에대해다른간호사에게의뢰할수도있다. - 간호보조인력 (Nusing assistants, orderlies, patient care Unlicensed Assistive technicians/assistants) 과병동오리엔테이션을마친면허없는상태의 Personnel (UAP) 졸업간호사들 (graduate nurses) Nurse Manager는특정병동의간호를모두감독하며간호사들을 Nurse Manager 관리한다. - 약물, 치료, 기술에대한최신정보를가르쳐주어교육자원의역할을 Staff Educator 한다. Clinical Nurse Specialist - 임상전문간호사는전공분야의석사학위를취득하여특정분야에서 (CNS) 환자들을교육하고지지한다. - NP는추가적인교육과전문적인훈련을마친간호사들이다. 약을 Nurse Practitioner (NP) 처방할수도있으며의사들의감독하에일을한다. 1:1 Patient Observer 환자의안전을위해한명의환자를지속적으로돌보고관찰한다. - 임상약사들은건강관리팀에직접적으로소속되어있다. 병실을 Clinical Pharmacist 회진하면서약의안전성을검토하고약물의중단을의논하며환자들에게교육을시키는등다양한방법으로약물사용의안전과질에영향을미친다. Dietitian - Registered Dietitian (RD) 는적합한영양관리를위해식단을제공하고환자와가족들에게교육을하는식이전문가이다. Hospitalist 입원환자들을전문적으로담당한다. 병원내의환자들을집중적으로관리하며담당의사와협력하여도와준다. IV Therapy Team/Line - IV 라인을잡거나교체할때도와준다. Access - 위중한환자나신생아들을직접적으로돌보기위해중환자실에서 Intensivist/Neonatologist 일하는의사들이다. Intern/Resident - 의과대학을졸업하고전문의자격을취득하기위해 caregiving team의일원으로일하는의사들이다. Licensed Social Services/Case management Patient Transport Team Physician Assistant (PA) - 환자들이위기에대처하거나그들의질병에대응하고문제를해결하는데도움을주며, 병원에서필요한서비스의접근이나의료진들과의의사소통을원활하게하도록도움을준다. - 병원내에서환자들과그들의장비를검사실또는처치실로운반해주는역할을한다. - 진단과치료, 예방적서비스를제공하며관리한다. 일상적인업무나사무를보는의료보조인들과혼동해서는안된다.

96 74 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 Rapid Response Team Recreation / Milieu Therapist Rehabilitation Activities - 몇몇병원에서는환자의상태가갑자기위중해질때즉각적으로대응하기위해집중돌봄전문가들을배치한다. - 주로정신과병동에서환자들의활동을계획하고관리한다. 물리치료사 (PT) 언어병리학자, 작업치료사 (OT) 및보조원은환자의기능적상태를해결하거나개선하는데중점을두면서각환자의구체적인필요에따라개별환자에게개별치료또는그룹치료를제공한다. - Occupational Therapy (OT) 는환자들의일상적인모든방면에서의독립을위한숙련된치료이다. - Physical Therapists (PT) 는걷기, 뻗기, 서기그리고신체활동에기여하는대형운동그룹에초점을맞추어시간을보낸다. 4) 성과관리 미국간호사협회 (ANA) 는 2001년부터미국 Kansas 간호대학에위탁하여 National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQ) 를 통해 19개의 간호 민감 질지표 (Nursing Sensitive Indicators) 를조사및분석하여제공하고있다. Nursing Sensitive Indicators 는낙상, 압박성궤양, 혈류감염이나요로감염등과같은임상지표와간호 사만족도와환자만족도를포함한다 ((PRESS GANEY, 2017; 부록 16). NDNQI 는미 국전역의 2000개이상의병원의 30만명이상의 RN을대상으로매년조사하는데이 것은조사에참여한병원들이병동단위의간호인력배치의특징과환자건강결과를 확인할 수 있도록 지원할 뿐만 아니라 ANA 산하 ANCC(American Nurses Credentialing Center) 의마그넷인증프로그램 (Magnet Recognition Program) 인증항목이 나 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services) 가 비용을 지불하지 않는 HAC(Hospital-Acquired Conditions) 을 확인할 수 있도록 연계되어 있다 (PRESS GANEY, 2017). 마그넷인증프로그램은전문적인간호실무에서의양질의환자간호, 간호의우수 성과혁신을평가한다. 마그넷인증병원은최고수준의간호제공기관을의미한다. 마그넷인증병원은좋은근무환경으로인해우수한간호사를모집하여지속적으로 근무하게할수있으며간호표준과실무를향상시킬수있어환자에게양질의간

97 4 장외국간호 간병통합서비스제도 75 호와만족도를향상시키고병원의수익을증대시킬수있다 (ANCC, 2017). 미국 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services) 는 Hospital-Acquired Conditions(HAC) 14가지를제시하고입원당시없었던상태가입원후발생하였다면예방가능한것으로판단하여 HAC로인한비용을지불하지않고있다. 이는간호사배치수준이적절하지않을경우 HAC 발생이증가하므로병원이간호사를적정배치하도록유도하기위함이다. HAC 14가지는다음과같다 (CMS, 2017). 수술후이물질유지 공기색전 혈액부적합성 3단계, 4단계압박욕창 낙상과손상 - 골절 - 탈구 - 두개내손상 - 압궤손상 - 화상 - 기타 부적절한혈당조절증상 - 당뇨병성케톤산증 - 고삼투압성비케톤산성혼수 - 저혈당성혼수 - 케톤산증을동반한이차적당뇨 - 고삼투증을동반한이차적당뇨 카테터로인한요로감염 혈관카테터관련감염 관상동맥우회술후수술부위감염, 종격동염 비만치료술후수술부위감염 - 내시경적위우회술 - 위장문합술

98 76 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 - 내시경적위장축소술 특정정형외과수술후수술부위감염 -척추 -목 -어깨 -팔꿈치 심장전기장치삽입수술후수술부위감염 특정정형외과수술후심부정맥혈전증 / 폐색전증 - 무릎인공관절치환술 - 고관절인공관절치환술 정맥카테터로인한의인성기흉 미국간호사협회 (ANA) 는 Safe Staffing Literature Review (2017) 을통해간호사의적정수준배치와환자의건강결과의상관성을연구한다양한논문을고찰하여보고해오고있다. National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 자료를시계열로분석한결과, 간호사의적정배치가환자의건강결과 ( 낙상, 욕창 ) 에미치는영향이유의함을나타내어간호사의적정배치가중요함을시사하였다 (Donaldson & Shapiro, 2010; Jianghua, Staggs, Bergquist-Beringer, & Dunton, 2016). 또한, 캘리포니아에서법제화한간호사배치기준의영향을조사한여러연구의결과를종합한논문에의하면, 병원에서간호사배치를향상시켰을때간호의질과환자의안전도에미치는유의한영향이보고되지는않았으나적정간호사수의배치는간호사한명당환자의수를감소시켰으며, 그결과하루에환자에제공되는간호의시간이증가하는것으로나타났다 (Donaldson & Shapiro, 2010). 메사추세츠주는낙상경험율, 압박성욕창경험율, 심정지, 심부전, 폐렴, 수술등의관리에대한병원간비교치를포함하는간호인력배치의성과를평가하고병원협회홈페이지를통해공개하고있다 (Massachusetts Health & Hospital Association, 2017b)

99 4 장외국간호 간병통합서비스제도 일본 가. 보건의료지표 일본의인구는약 126,702,133 명으로세계 11 위이며면적은 377,915km² 로세계 62 위 (CIA 기준 ) 이다. GDP 는 4 조 8,412 억 $ 로세계 3 위 (2017 IMF 기준 ) 이다. 일본의보 건의료수준파악을위해출생시기대수명, 영아사망률과국민의료비를파악하였다. 1) 출생시기대수명 일본의출생시기대수명은 2000년 81.2세에서 2014년 83.7세로높아졌다. OECD 33개국의평균출생시기대수명은 2000년에 77.10세에서 2014년 80.81세로높아졌다. 일본의출생시기대수명은 2000년과 2014년자료가제시된 OECD 33개국의평균출생시기대수명보다 2000년과 2014년해당연도에서더높았다. [ 그림 4-10] 일본과 OECD 국가들의출생시기대수명비교

100 78 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2) 영아사망률일본의출생아 1000명당영아사망률은 2002년 3명에서 2014년 2.1명으로감소하였다. OECD 32개국의평균영아사망률은 2002년에 6.08명에서 2014년 3.92명으로감소하였다. 일본의영아사망률은 OECD 32개국의영아사망률보다 2002년과 2014년모두더낮았다. [ 그림 4-11] 일본과 OECD 국가들의영아사망률비교

101 4 장외국간호 간병통합서비스제도 79 3) 국민의료비 가 ) GDP 대비경상의료비 일본의 GDP 대비경상의료비는 2000년 7.2% 에서 2015년 10.9% 로증가하였다. OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비는 2000년에 7.2% 에서 2015년 8.9% 으로증가하였다. 일본의 GDP 대비경상의료비는 OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비와비교하여 2000년에는같았으며 2015년에는약 2.0%P 더높았다. [ 그림 4-12] 일본과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교

102 80 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나 ) 경상의료비중공공재원 일본의경상의료비중공공재원의비율은 2000년 80.4% 에서 2015년 84.0% 로증가하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율은 2000년에 70.9% 에서 2015년 72.5% 으로증가하였다. 일본의경상의료비중공공재원의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율보다 2000년과 2015년모두높았다. [ 그림 4-13] 일본과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교

103 4 장외국간호 간병통합서비스제도 81 다 ) 경상의료비중가계부담 일본의경상의료비중가계부담의비율은 2000년 19.6% 에서 2015년 16.0% 로감소하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율은 2000년에 29.0% 에서 2015년 27.4% 으로감소하였다. 일본의경상의료비중가계부담의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율보다 2000년과 2015년모두더낮았다. [ 그림 4-14] 일본과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교

104 82 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나. 간호 간병통합서비스제도 1) 의료인력 가 ) 인구 1000 명당의사수 일본의인구 1000명당의사수는 2002년 1.98명에서 2014년 2.36명으로증가하였다. OECD 23개국의평균인구 1000명당의사수는 2002년에 2.73명에서 2014년 3.23명으로증가하였다. 일본의인구 1000명당의사수는 OECD 23개국의평균 1000명당의사수보다 2002년과 2014년모두더적었다. [ 그림 4-15] 일본과 OECD 국가들의인구 1000 명당의사수비교

105 4 장외국간호 간병통합서비스제도 83 나 ) 인구 1000 명당간호사수 일본의인구 1000명당간호사수는 2002년 8.43명에서 2014년 10.96명으로증가하였다. OECD 23개국의평균인구 1000명당간호사수는 2002년에 7.45명에서 2014 년 8.75명으로증가하였다. 일본의인구 1000명당간호사수는 OECD 23개국의평균 1000명당간호사수보다 2002년과 2014년모두더높았다. [ 그림 4-16] 일본과 OECD 국가들의인구 1000 명당간호사수비교

106 84 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 다 ) 의사대간호사비율 일본의의사대간호사비율은 2002년 4.26명에서 2014년 4.64명으로증가하였다. OECD 23개국의평균의사대간호사비율은 2002년에 2.73명에서 2014년 2.71명으로감소하였다. 일본의의사대간호사비율은 OECD 23개국의평균의사대간호사비율보다 2002년과 2014년모두더높았다. [ 그림 4-17] 일본과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교

107 4 장외국간호 간병통합서비스제도 85 2) 간호교육체계일본의간호인력은후생노동대신의면허를받는공중보건간호사, 조산사, 간호사와도도부현지사의면허를받는간호조무사로구분되며, 일본간호협회에서자격을부여하는전문간호사, 인정간호사제도도있다. 일본의간호사면허취득과정은매우다양하다. 우선고등학교졸업후 4년제간호대학 (Nursing University/College), 3년제간호대학 (nursing junior college), 또는 3년제간호학교 (diploma program) 에서교육을수료해야면허취득을위한간호사시험에응시할수있다. 또한공중보건간호사와조산사가되기위해서는간호사면허취득후최소 1년또는 1년이상의교육과정을이수하고국가시험에합격해야면허를받을수있다. 간호사면허를취득하지못하는경우공중보건간호사혹은조산사시험에합격하더라도면허를인정받지못한다 ( 일본간호협회, 2016; 그림 4-18). 간호조무사는중학교졸업후간호사양성소 (2년) 혹은간호전문고등학교 (3년) 에서교육을받고도도부현에서실시하는간호조무사시험을통과해야한다. 일본에서는간호조무사가임상경험 3년후에 2년간의간호사간호교육과정을받을수있고, 이후간호사시험을위한국가자격고시에응시할수있다 ( 일본간호협회, 2016; 남후희등, 2013).

108 86 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-18] 일본의주요기본간호교육과정 3) 간호인력배치와비용산정산재근로자가병원또는진료소 ( 이하의료기관 ) 에서입원요양중에있는경우에간병 ( 보상 ) 급여를지급하지않는이유는의료기관에서충분한간호 간병통합서비스가이루어져요양 ( 보상 ) 급여로보상이이루어진다고보기때문이다. 즉, 의료기관이간호 간병서비스를직접제공한후그비용을정부에직접청구하는방식이다. 일본산재보험의요양급여는그나라의의학수준의진보와전국민을대상으로하는건강보험제도와밀접한관련성이있다. 일본산재보험에서정하는요양급여의범위는건강보험법제63조제 1항의요양급여의범위를준용한다. 요양급여의범위는 1진찰, 2약제또는치료재료, 3처치 수술기타의치료, 4가정에서의요양관리및그요양에동반한보살핌 기타간호, 5병원또는진료소에서의입원및그요양에동반한보살핌 기타간호이다 ( 산재보험법제13조제 2항 ). 따라서의료기관에입원중에제공되는간호 간병통합서비스는요양급여의범위인 5 입원요양에동반한보살

109 4 장외국간호 간병통합서비스제도 87 핌 기타간호가이에속한다. 산재보험요양급여는의료기관에서제공하는보편적인서비스에대한비용을근로자본인이직접부담하지않고현물급여방식으로제공되며, 서비스를제공한의료기관은이에소요된비용을정부에청구한다. 현물급여가제공되는방식은노동자건강안전기구에소속된 34개노재병원을비롯하여도도부현노동국장이지정한병원 진료소 약국 방문간호사업소 ( 이하 산재보험지정병원등 ) 에서서비스를제공할때만현물급여가가능하다. 현물형태의산재보험요양급여를제공하는의료기관은건강보험에서와같이권역별지정의료기관제도와의료전달체계를적용하고있다. 의료기관은급성기의료를필요로하는진료소및일반병원과함께고도의료를시행하는특정기능병원이있으며, 만성기장기입원을요하는요양병동을소유한진료소또는병원이있다. 의료기관은병동의기능을분화하여일반병동, 요양병동, 회복기재활병동으로구분하여운영된다. 의료기관은병동의기능에따라해당보험환자의진료를시행한경우보험자로부터승인을받아야한다. 산재보험에서는 2016년 4월말기준으로전국의료기관 178,624 개소중 23.6% 인 42,135개소의료기관이지정되어있다 ( 후생노동성, 2016). [ 그림 4-19] 일본의료기관의의료제공시설체계 그러나정부가요양급여를행하는것이곤란하거나기타후생노동성령에서정한 경우에한하여산재근로자본인이요양에필요한비용의일체를병원등에지불하

110 88 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 고나서노동기준감독서에그비용을청구하면정부는인정하는범위내에서그에상응하는비용을지불하는요양비즉, 현금급여방식도함께병행하고있다. 그러나산재보험지정병원등이아닌시설에서진료를받은산재근로자본인이진료비를직접부담한후노동기준감독서에진료비를청구하는요양비의인정은아주제한적이다. 즉, 해당지역에병원등이없을때, 특수한의료기술이나진료시설을필요로하는상병으로가장가까운병원등에이러한기술이나시설의설비가갖춰져있지않을때, 병원등이외의기관에서긴급한치료가필요할때, 가장가까운기관이지정병원등이아닐때에한하여요양비를인정하고있다. 가 ) 간호 간병통합서비스비용의산정일본산재보험요양급여에서인정하는간호 간병서비스비용을설명하기전에일본산재보험요양급여비용을산재보험지정병원이정부에청구하는 산재진료비 는건강보험요양급여비용산정방식을준용하며간호 간병서비스비용산정도동일하게적용된다. 산재보험지정기관이의료행위를한후의료행위별빈도와점수를기입하여보험자인정부에게진료비를청구한다. 이때산재보험요양급여에대한비용의산정은후생노동대신이정하도록하고있는데, 일본건강보험진료보수체계를따르고있다. 즉, 건강보험에서정한요양에필요한비용의금액산정방법 ( 고시 ) 에의한진료보수, 즉의과진료보수점수표, 치과진료보수점수표, 조제보수점수표를적용한다 ( 이를 건보점수표 라고함 ). 건강보험에서는건보점수표에서제시한점수 1점당단가 10엔을곱하여진료비청구액을산출하며, 산재보험은점수 1점당 12엔 ( 비과세의료기관은 11엔50 전 ) 을곱하여산재진료비를산출하여건강보험보다높게진료비를산출한다. 이외에건보점수표에서산재근로자에게필요한특정항목의경우인정기준을완화하여건강보험환자보다진료비산정을폭넓게적용하고있다. 또한산재보험지정병원등에서시행한진료내용이건보점수표에서정하지않아건강보험에서인정되지않아도근로자의요양상필요하다고인정되는경우산재보험독자적으로비용을정하여요양급여를지급한다. 이는산재근로자의특성상상해의정도가복잡한경우가많고환부의오염도가일반상병과비교하여광범위하고도심층적이며, 이에대한노력과시간이더걸리기때문에산재진료의특수성을감안하여지정

111 4 장외국간호 간병통합서비스제도 89 병원등의부담을경감시키고이에대한경제적보상이이루어지도록하기위함이다. 일본의건보점수표는크게기본진료료와특게진료료로구분하며, 산재보험진료수가체계도이를준용한다. 기본진료료는일련의기본적인서비스로서 1일단위로지급되는데초진료, 재진료, 입원료가이에해당된다. 특게진료료는개별행위와기술행위에의해산출되는점수로지급되는항목으로서의학관리, 재택의료, 검사, 영상진단, 투약, 주사, 재활, 정신과전문요법, 처치, 수술, 마취, 방사선치료, 병리진단이이에해당한다. 간호 간병서비스와관련한건보점수표상의비용산정은입원기본료및입원기본료가산으로구성된입원료에서찾아볼수있다. (1) 건강보험에서의입원기본료특성 ( 가 ) 입원기본료산정기준 일본건강보험의입원료는입원기본료와입원기본료가산점수의합으로구성된다. 1일당입원료는입원기본료에입원경과일수에따라점수를달리하며, 병동의기능, 환자의질병유형, 상태에따른각종가산을적용하게된다. 먼저, 입원기본료는병동의기능별로수가산정을달리하는데, 일반병동, 요양병동, 결핵병동, 정신병동, 특정기능병원, 전문병원, 장해자시설, 유상진료소, 유상진료소요양병상으로 9종의입원기본료로구분된다. 입원기본료는간호인력의비율에따라점수를차등적으로적용하는데간호배치, 간호사비율, 평균입원일수, 기타사항에대해별도로후생노동대신이정한시설기준에적합한의료기관이후생노동성국장에신고한병동에입원한환자에대하여간호인력이 7대1, 10대1, 13대1, 15대1로구분하여입원기본료점수를각각적용하지만시설기준에해당되지않는이외의일반병동에대해서는특별입원기본료를적용한다. 입원기본료산정요건을살펴보면, 7대1 입원기본료는간호인력 1명당환자 7명이배치되어야한다. 간호인력중 70% 이상이간호사면허를소지해야하며, 상근의사수는해당병동의입원환자수의 10% 이상이되어야한다. 입원환자평균재원일수가 3 개월평균하여 18일이내여야한다. 또한환자의중증도, 간호필요도의기준을충족

112 90 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 하는환자가 15% 이상을충족해야한다. 10대1 입원기본료는간호인력 1명당환자 10명이배치되어야하며, 간호인력중 70% 이상이간호사이어야한다. 또한해당병동의입원환자평균재원일수가 21일이내여야한다. 13대1 입원기본료는간호인력 1명당환자 13명이배치되어야하며, 간호인력중 70% 이상이간호사이어야한다. 또한해당병동의입원환자평균재원일수가 24일이내여야한다. 15대1 입원기본료는간호인력 1명당환자 15명이배치되어야하며, 간호인력중 40% 이상이간호사이어야한다. 또한해당병동의입원환자평균재원일수가 60일이내여야한다. 이상의조건을충족하지않은의료기관은특별입원기본료를산정한다. 이와는별도로간호인력에대하여야간근무규정을준수하지못한경우 15% 를감산하도록하여간호인력의처우개선노력에대한보상이이루어지고있다. < 표 4-6> 입원기본료산정기준구분산정기준 간호인력의최소필요수의 70% 이상이간호사 입원환자의평균재원일수가 18일이내 중증도, 의료 간호필요도의기준을충족하는환자가 15% 이상 7대 1 주 4일이상또는주 32시간이상근무하는상근의사수가입원환자수의 10% 이상 퇴원환자중자택등으로퇴원하는비율이 75% 이상 데이터 (DPC 데이터 ) 제출가산에관한신고를한기관 간호인력의최소필요수의 70% 이상이간호사 입원환자의평균재원일수가 21일이내 10대 1 입원환자의일반병동용중증도, 의료 간호필요를계속측정하고그결과에근거하여평가 간호인력의최소필요수의 70% 이상이간호사 13대 1 입원환자의평균재원일수가 24일이내 간호인력의최소필요수의 40% 이상이간호사 15대 1 입원환자의평균재원일수가 60일이내특별기본입원료 야간근무규정미준수시산정

113 4 장외국간호 간병통합서비스제도 91 ( 나 ) 입원기본료를구성하는가산유형 1 입원기간에따른가산 (1일당) 구분 일반병동 특별입원기본료 14일이내 450점 300점 15-30일 192점 155점 입원경과일수에따라가산을입원기본료에적용하는데, 병동의기능에따라각각다르다. 일반병동의경우 14일이내의기간은 450점 ( 특별입원기본료적용병동입원환자는 300점 ), 15일이상 30일이내의기간은 192점 ( 특별입원기본료적용병동입원환자는 155점 ) 을적용하며, 30일이후부터는가산을적용하지않는다. 정신병동의경우통상장기입원을하게되므로 365일이후부터는가산이적용되지않는다. 요양병동의경우환자의 ADL에따라검사, 투약, 처치등이포함된일당수가를적용한다. 2 중증환자가산 퇴원지원가산 3을산정했던 7대1 입원기본료, 10대1 입원기본료를산정하는다른의료기관에서 13대1 입원기본료, 15대1 입원기본료를산정하는병동으로전원된환자의경우에는중증아동 ( 성인 ) 수용연계가산을입원첫날에한하여 2,000점을가산한다. 이는급성기의료기관으로부터집중치료를받은신생아등을이송받아환자상태안정을위해밀도있는집중치료를제공한것에대한보상이이루어지기위함이다. 또한급성치료를담당하는 7대1 입원기본료, 10대1 입원기본료를산정하는의료기관의일반병동에서전원된환자이거나개호노인보건시설이나특별양호노인홈, 경비노인홈, 유료양로원, 가정에서 13대1 입원기본료, 15대1 입원기본료를산정하는병동으로입원한경우입원한날로부터기산하고 14일을한도로구급 재택등지원병상초기가산을 1일당 150점을가산한다. 구급 재택등지원병상초기가산은급성기의료의병상을미리확보하고재택환자와개호노인보건시설, 요양원, 경비노인홈, 유료노인홈등의입소자등의상태가악화되었을때를대비하여입원의료를제공할수

114 92 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 있는병상을확보함으로써급성기의료지원을목적으로 13대1 입원기본료, 15대1 입원기본료를적용하는일반병동에한하여적용하는것이다. 가산을적용받기위해서는입원전에환자가거주한곳 ( 전원의경우입원전병원명 ), 병원입원경력유무및경과등을진료기록부에기재해야한다. 일반병동과개호노인보건시설등을같이운영하는경우에는산정할수없다. 3 간호필요도가산구분 간호필요도가산 1 간호필요도가산 2 간호필요도가산 3 간호필요도 24% 이상 18% 이상 12% 이상 건보점수 55점 45점 25점 환자의중증도및간호필요도에따른간호인력의적정배치를판단하기위하여 7 대1, 10대1, 13대1로신고된병동에입원한환자에대하여간호필요도를평가해야한다. 10대1 입원기본료로신고된병동에입원한환자에대하여간호필요도 12% 이상을 25점, 18% 이상을 45점, 24% 이상을 55점을 1일당으로가산한다. 그러나특별입원기본료를산정하는병동에서는이가산을적용할수없다. 13대1입원기본료를산정하는병동에서해당환자의간호요구정도에대한측정을실시했을경우에는일반병동간호필요도평가가산 5점을 1일당으로가산한다. 그러나특별입원기본료를산정하는병동에서는이가산을적용할수없다. 환자별간호필요도평가표는병원내연수를받은사람이매일작성해야한다. 간호필요도평가표는다음과같다.

115 4 장외국간호 간병통합서비스제도 93 < 표 4-7> 일본의료 간호필요도평가표 ( 월기준 ) 구분 상세내용 0점 1점 2점 1. 창상처치 없음 있음 2. 호흡관리 없음 있음 3. 점적주입, 동시 3개이상사용 없음 있음 4. 심전도모니터관리 없음 있음 5. 실린지펌프관리 없음 있음 6. 수혈또는혈액제제관리 없음 있음 7. 전문적인치료 처치 1 주사제항악성종양제사용 2 항악성종양제내복관리 3 주사제마약사용 4 마약내복, 점적, 좌제관리 A 항목모니터링및처치 B 항목환자상태 C 항목수술후의학적상황 5 방사선치료 6 면역억제제관리 없음 있음 7 주사제승압제사용 8 주사제항부정맥제사용 9 항혈전경색전약지속점적사용 10 배액관관리 11 무균치료실치료 8. 구급운송후입원 (2일간) 없음 있음 9. 뒤척임 ( 누워서좌우로움직임 ) 할수있음 무언가잡으면할수있음 할수없음 10. 이송할수 ( 침대에서휠체어, 침대에서눕는차로이동 ) 있음 일부간병 전체간병 11. 구강청결 할수할수있음없음 12. 식사섭취 할수있음 일부간병 전체간병 13. 의복착탈 할수있음 일부간병 전체간병 14. 진료, 요양지시통함 있음 없음 15. 위험행동 없음 있음 16. 개두수술 (7일간) 17. 개흉수술 (7일간) 18. 개복수술 (5일간) 19. 뼈수술 (5일간) 20. 흉강경, 복강경수술 (2일간) 21. 전신마취, 적추마취수술 (2일간) 없음 있음 22. 구명과관련된내과적치료 (2일간) 1 경피적혈관내치료 2 경피적심근수술등치료 3 침습적인소화기치료

116 94 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 4 ADL 유지향상등체제가산 7대1 입원기본료, 10대1 입원기본료로신고된병동에입원한환자에대하여 ADL 유지향상등체제가산을입원한날로부터 14일이내에 1일당 80점을가산한다. ADL유지향상등체제가산은급성기치료를위해입원중인환자의일상생활기능 (ADL) 의유지, 향상등을목적으로전임상근물리치료사, 작업치료사, 언어치료사를합쳐서 5 명을상한으로정하여이중 1명이해당병동에서실제 6시간이상근무한날에만환자 1명당입원한날로부터기산하여 14일을한도로산정할수있다. 주된업무는입원환자에대한 ADL 유지향상을목적으로한지도, 최소한의억제상태에서낙상방지대책실시, 환자가족에게환자상태에대한정보제공, 입원환자 ADL 유지향상을위해의사와간호사및필요에따른다른직종이참여하는컨퍼런스를정기적으로개최, 퇴원후의환경을미리파악하여퇴원후발생할수있는위험에대해다른직종들과컨퍼런스를통해공유, 다른직종과공동으로환자예후, 환자가희망하는활동및사회참여우선순위파악및다른직종들과의공유등이며, 이러한업무를수행한경우가산을산정한다. 가산대상이되는환자도해당환자에대한질환별재활프로그램비용등을산정한경우에는당해치료를개시한날로부터해당가산을산정할수없다

117 4 장외국간호 간병통합서비스제도 독일가. 보건의료지표독일의인구는약 80,722,792 명으로세계 19위이며면적은 357,002km² 로세계 63(CIA 기준 ) 이다. GDP는 3조 4,233억 $ 로세계4위 (2017 IMF 기준 ) 이다. 독일의보건의료수준은출생시기대수명, 영아사망률과국민의료비로파악하였다. 1) 출생시기대수명 독일의출생시기대수명은 2000년 78.2세에서 2014년 81.2세로높아졌다. OECD 33개국의평균출생시기대수명은 2000년에 77.10세에서 2014년 80.81세로높아졌다. 독일의출생시기대수명은 OECD33 개국의평균출생시기대수명보다 2000년과 2014년모두더높았다. [ 그림 4-20] 독일과 OECD 국가들의출생시기대수명비교

118 96 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2) 영아사망률 독일의출생아 1000명당영아사망률은 2002년 4.2명에서 2014년 3.2명으로감소하였다. OECD 32개국의평균영아사망률은 2002년에 6.08명에서 2014년 3.92명으로감소하였다. 독일의영아사망률은 OECD32 개국의영아사망률보다 2002년과 2014년모두더낮았다. [ 그림 4-21] 독일과 OECD 국가들의영아사망률비교

119 4 장외국간호 간병통합서비스제도 97 3) 국민의료비 가 ) GDP 대비경상의료비 독일의 GDP 대비경상의료비는 2000년 9.8% 에서 2015년 11.2% 로증가하였다. OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비는 2000년에 7.2% 에서 2015년 8.9% 으로증가하였다. 독일의GDP 대비경상의료비는 OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비보다 2000년과 2015년모두더높았다. [ 그림 4-22] 독일과 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교

120 98 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나 ) 경상의료비중공공재원 독일의경상의료비중공공재원의비율은 2000년 79.4% 에서 2015년 84.5% 로증가하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율은 2000년에 70.9% 에서 2015년 72.5% 로증가하였다. 독일의경상의료비중공공재원의비율은 OECD 35 개국의평균경상의료비중공공재원의비율보다 2000년과 2015년모두더높았다. [ 그림 4-23] 독일과 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교

121 4 장외국간호 간병통합서비스제도 99 다 ) 경상의료비중가계부담 독일의경상의료비중가계부담의비율은 2000년 20.6% 에서 2015년 15.5% 로감소하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율은 2000년에 29.0% 에서 2015년 27.4% 로감소하였다. 독일의경상의료비중가계부담의비율은 OECD 35 개국의평균경상의료비중가계부담의비율보다 2000년과 2015년모두더낮았다. [ 그림 4-24] 독일과 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교

122 100 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나. 간호 간병통합서비스제도 1) 의료인력 가 ) 인구 1000 명당의사수 독일의인구 1000명당의사수는 2000년 3.25명에서 2015년 4.14명으로증가하였다. OECD 18개국의평균인구 1000명당의사수는 2000년에 2.64명에서 2015년 3.20명으로증가하였다. 독일의인구 1000명당의사수는 OECD18 개국의평균 1000 명당의사수보다 2000년과 2015년모두더높았다. [ 그림 4-25] 독일과 OECD 국가들의인구 1000 명당의사수비교 나 ) 인구 1000 명당간호사수 독일의인구 1000 명당간호사수는 2000 년 명에서 2015 년 명으로증가 하였다. OECD 18 개국의평균인구 1000 명당간호사수는 2000 년에 6.34 명에서 2015 년 7.54 명으로증가하였다. 독일의인구 1000 명당간호사수는 OECD 18 개국의

123 4 장외국간호 간병통합서비스제도 101 평균 1000 명당간호사수보다 2000 년과 2015 년에더높았다. [ 그림 4-26] 독일과 OECD 국가들의인구 1000 명당간호사수비교 다 ) 의사대간호사비율 독일의의사대간호사비율은 2000년 3.24에서 2015년 3.22로감소하였다. OECD 18개국의평균의사대간호사비율은 2000년에 2.40에서 2015년 2.36으로감소하였다. 독일의의사대간호사비율은 OECD 18개국의평균의사대간호사비율보다 2000년과 2015년에더높았다.

124 102 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-27] 독일과 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 라 ) 간호인력현황 독일에총간호사는 2015 년기준으로약 1,090,000 명이며간호조무사가 371,398 명 으로보고되었다 (OECD, 2015). 간호사대간호조무사비율은 2005 년에 4.08 에서 2015 년에 2.93 으로감소하였다. < 표 4-8> 독일간호인력고용변화 ( 단위 : 명 ) 독일 간호사 926,000 1,090,000 간호조무사 227, ,398 간호사 : 간호조무사 * 출처 :

125 4 장외국간호 간병통합서비스제도 103 2) 간호인력교육체계 독일간호사는주에서허가를받은직업학교또는병원에서운영하는 3년의직업훈련프로그램을통해교육을받으며 (2100시간이론교육, 2500시간실습교육 ) 일반간호혹은노인간호와아동간호와같은특별교육을받을수있다. 일차교육을이수한후, 주에서주관하는시험 ( 구두시험, 필기시험, 실습시험 ) 에응시하여합격하면자격증을받게된다. 그후 2년동안병원에서운영하는프로그램인중환자전문간호, 정신전문간호, 수술실전문간호, 암전문간호, 지역사회전문간호, 감염관리와같은전문교육을이수할수있으며교육후에는국가에서시행하는전문간호사자격증시험을보게된다. 한편, 2004년부터대학에기반한 3년간의학사수준간호교육과정 (3-year university-based Bachelor degree in Nursing) 이도입되었으며, 학사를취득한간호사는석사와박사과정을밟아교수요원이되거나간호연구자가될수있다 (OECD, 2016) 간호조무사는 주정부법 에따라총 1,600시간 ( 이론 900시간, 실습 700시간 ) 의 1년과정 (12개월) 을거쳐자격시험합격후주정부관할부서로부터자격증을부여받는다. 교육과정은간호사 3년교육과정의첫 1년교과과정으로구성 ( 기본간호중심 ) 된다 ( 국민건강보험공단, 2015). 3) 간호인력배치와질관리 본연구진이방문한약 680병상의병원 (BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh) 의사례와문헌고찰을토대로독일의간호인력배치와질관리내용을소개하면다음과같다. 간호사는 3교대로근무하고있으며낮근무 (6:30am-3pm), 저녁근무 (2:30pm-11pm), 밤근무 (10:30pm-7am) 로스케줄이나뉘게되며밤근무전담간호사는없었다. 병동간호인력구성으로는간호사, 간호조무사, 보조원이있는데간호사의 98% 가대학교육이아닌일반간호학교졸업한간호사이며단지 2% 만이특별교육받은간호사이었다. 병동의수간호사는간호학교졸업후대학에서간호관리관련교육을추가로받고졸업해야하여야한다 (BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh, 부록

126 104 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 15). 독일대부분의병원에서는간호사에게전문적인분야의직무교육을받을수있는기회를제공하고있다. 독일은 Floating nurse 지원, 탄력근무제등다양한지원을통해독일간호사의업무만족을높이고이직률을낮추기위해노력하고있다 ( 황나미와김대중, 2014). 병동에서간호사대환자비율로는환자의중증도가높은병동에서는간호사대환자비율이 1대 2이며, 환자의중증도가낮은병동에서는간호사대환자의비율이 1대 9가된다. 간호조무사대환자의비율은 1대 18이다 (BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh, 부록 15). 간호사의업무의예로는환자관찰, 피부간호, 환자및가족교육, 스케줄에맞춰약투여, 간호일지기록, 통증관리, 구강간호, 환자퇴원준비등 (Aiken, Sloane, Bruyneel, Van den Heede, & Sermeus, 2013) 이있다. 대체로간호조무사는간호사의케어플랜에따라간호사의감독하에기본간호 ( 수발 ) 업무를수행한다. 독일은중앙정부차원에서는제도적으로간호사및간호조무사의업무영역을명확하게구분하지않지만간호조무사가수행해서는안되는업무를명시하는방식으로간호서비스의질을관리하고있다 ( 황나미와김대중, 2014) 간호서비스에대한질평가는병원내부자체적으로질관리시스템이구비되어있다. 그렇지만공식적인서비스제공행위에대한관리감독은질병금고에서관리감독의책임을진다. 외부기관의인증제도도일종의컨트롤도구인데, 질평가결과, 인증받지못하면병원위상이떨어져환자유치에어려움이발생된다. 환자안전을위해간호사의환자교육내용에낙상예방지침이포함되어있는지, 환자낙상사고예방을위해낙상보호시설이잘구축되어있는지철저하게심사하고있다 ( 황나미와김대중, 2014)

127 4 장외국간호 간병통합서비스제도 프랑스가. 보건의료지표프랑스의인구는약 66,836,154 명으로세계 22위이며면적은 643,801km² 로세계 3 위 (CIA 기준 ) 이다. GDP는 2조 4,204억 $ 로세계 7위 (2017 IMF 기준 ) 이다. 프랑스의보건의료수준은출생시기대수명, 영아사망률과국민의료비로파악하였다 1) 출생시기대수명 프랑스의출생시기대수명은 2000년 79.2세에서 2014년 82.8세로높아졌다. OECD 33개국의평균출생시기대수명은 2000년에 77.10세에서 2014년 80.81세로높아졌다. 프랑스의출생시기대수명은 OECD 33개국의평균출생시기대수명보다 2000 년과 2014년모두더높았다. [ 그림 4-28] 프랑스와 OECD 국가들의출생시기대수명비교

128 106 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2) 영아사망률 프랑스의출생아 1000명당영아사망률은 2002년 4.2명에서 2014년 3.5명으로감소하였다. OECD 32개국의평균영아사망률은 2002년에 6.08명에서 2014년 3.92명으로감소하였다. 프랑스의영아사망률은 OECD 32개국의영아사망률보다 2002년과 2014 년모두더낮았다. [ 그림 4-29] 프랑스와 OECD 국가들의영아사망률비교 3) 국민의료비 가 ) GDP 대비경상의료비프랑스의 GDP 대비경상의료비는 2000년 9.5% 에서 2015년 11.1% 로증가하였다. OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비는 2000년에 7.2% 에서 2015년 8.9% 으로증가하였다. 프랑스의 GDP 대비경상의료비는 OECD 35개국의평균 GDP 대비경상

129 4 장외국간호 간병통합서비스제도 107 의료비와비교하여 2000 년과 2015 년에더높았다. [ 그림 4-30] 프랑스와 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교 나 ) 경상의료비중공공재원 프랑스의경상의료비중공공재원의비율은 2000년 78.9% 에서 2015년 78.9% 로거의같았다. OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율은 2000년에 70.9% 에서 2015년 72.5% 으로증가하였다. 프랑스의경상의료비중공공재원의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율보다 2000년과 2015년에더높았다.

130 108 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-31] 프랑스와 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교 다 ) 경상의료비중가계부담 프랑스의경상의료비중가계부담의비율은 2000년 21.1% 에서 2015년 21.1% 로거의변동이없었다. OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율은 2000년에 29.0% 에서 2015년 27.4% 로감소하였다. 프랑스의경상의료비중가계부담의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율보다 2000년과 2015년에더낮았다.

131 4 장외국간호 간병통합서비스제도 109 [ 그림 4-32] 프랑스와 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교 나. 간호 간병통합서비스제도 1) 의료인력 가 ) 인구 1000 명당의사수 프랑스의인구 1000명당의사수는 2000년 3.26명에서 2015년 3.34명으로증가하였다. OECD 18개국 (2000년과 2015년자료가제시된국가 ) 의평균인구 1000명당의사수는 2000년에 2.64명에서 2015년 3.2명으로증가하였다. 프랑스인구 1000명당의사수는 OECD 18개국의평균 1000명당의사수보다 2000년과 2015년에더높았다.

132 110 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-33] 프랑스와 OECD 국가들의인구 1000 명당의사수비교 2) 인구 1000 명당간호사수 프랑스의인구 1000명당간호사수는 2000년 6.66명에서 2015년 9.92명으로증가하였다. OECD 18개국의평균인구 1000명당간호사수는 2000년에 6.34명에서 2015년 7.54명으로증가하였다. 프랑스의인구 1000명당간호사수는 OECD 18개국의평균 1000명당의사수보다 2000년과 2015년에더높았다.

133 4 장외국간호 간병통합서비스제도 111 [ 그림 4-34] 프랑스와 OECD 국가들의인구 1000 명당간호사수비교 3) 의사대간호사비율 프랑스의의사대간호사비율은 2000년 2.04명에서 2015년 2.97명으로증가하였다. OECD 18개국의평균의사대간호사비율은 2000년에 2.39명에서 2015년 2.36명으로감소하였다. 프랑스의의사대간호사비율은 OECD 18개국의평균의사대간호사비율보다 2000년에는더낮았지만 2015년에는더높았다.

134 112 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 [ 그림 4-35] 프랑스와 OECD 국가들의의사대간호사비율비교 2) 간호인력교육체계 프랑스에는한직급의간호사를배출해내고있다. 2009년교육제도정비이후에간호교육이직업학교개념에서대학에서의고등교육프로그램으로전환되었으며간호사는학사를취득하게되었다. 간호학사를취득하고몇년간의경력을쌓은뒤, 간호사는특별전문분야에서더교육을받을수있다. 이교육을이수하면전문분야에따라추가임상전문학위나석사학위를받게된다.

135 4 장외국간호 간병통합서비스제도 113 < 표 4-9> 프랑스의간호사필수교육 (OECD, 2016) 간호교육간호사수준직위 필수교육 일차간호교육간호사 등록된간호사가 되기위해서는 Institue de ( 일반 ) Formation en Soins Infirmiers(IFSI) 에서 입학시 험을봐야한다. 시험에합격한 학생은대학입학하거나 대학과연계되어있는 3년교육프로그램에입학 을한다. 전문간호교육특별분야 2년경력을 쌓은후에, 간호사는다음의특별 간호사 분야의간호사가될수있다 : - 수술장간호사 - 소아간호사 - 마취간호사 (2012년부터는석사과정에서교육이 됨 ) - 간호관리자 - 산업보건간호사 전문간호사 암전문또는 노인전문간호사가될수있다. 간호조무사 (Aide-soignant) 양성학교는지방보건청 (ARS) 의동의하에자유롭게설립할 수있다. 교육기간은 10 개월이며, 시험을거쳐국가면허증 (Diplome d Etat d aide-soignant) 을취득하게된다 ( 황나미와김대중, 2014).

136 114 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 3) 간호인력배치와질관리 본연구진이방문한약 455병상의병원 (L institue Mutualiste Montsouris) 의사례와문헌고찰을토대로프랑스의간호인력배치와질관리내용을소개하면다음과같다. 병원의간호사배치기준은법에명시하여규정하고있지는않으나지방보건청에서는권장사항으로정하고있다. 간호사 1명당담당환자수는치료분야에따라매우다양하여, 급성기병상의경우, 중증환자 (soin intensif) 는간호사 1명당 4~6명환자를, 복합질환의경우는간호사 1명당 2~3명의환자를담당하며, 외과의경우 12~15명수준이다 ( 황나미와김대중, 2014). L institue Mutualiste Montsouris의간호사의근무형태는 2교대로낮번은오전 8시에시작해서오후 8시에마치게되며밤번은오후 8시에시작해서오전 8시에마치게된다. 밤번전담간호사도있으며평균 15일동안 7일정도근무하게된다. 간호사대환자의비율은약 1:10-12 이고환자의중증도보다는간호사의동선을고려하여한구역씩담당하도록배치하고있었다. 병원에간호조무사가상주하며간호사의감독하에환자의일상생활에대한보조를하고있었다. 간호관리자는낮번과밤번모두배치하여지원하고있었다 ( 부록 15). 프랑스의경우간호사이외에간호조무사, 기타보조인력의비중이매우중요하며간호의분업화를통해업무가이루어지고있다. 프랑스간호사의업무범위는프랑스공중위생법 R 조항 (Article R du code de la sante publique) 에서 45가지업무로상세하게명시하고있다. 간호조무사의업무는간호사의책임하에이루어지며, 일반적으로위생활동, 환자편의제공, 환자상태점검, 착복, 식사, 걸음보조, 청소, 오염방지등의분야로제한되고있다 ( 황나미와김대중, 2014). L institue Mutualiste Montsouris 는의료기관평가내용에포함된간호서비스결과지표를관리하고있으며, 간호사가참여하는병원차원의감염관리가진행되고있었다. 필요시보호자가 1일당 100Euro 를지불하고병원에머물수있었다 ( 부록 15).

137 4 장외국간호 간병통합서비스제도 스위스가. 보건의료지표스위스의인구는약 8,179,294 명으로세계 98위며면적은 41,277km² 로세계 136위 (CIA 기준 ) 이다. GDP는 6594억 $ 로세계 20위 (2017 IMF 기준 ) 이다. 1) 출생시기대수명 스위스의출생시기대수명은 2000년 79.9세에서 2014년 83.3세로높아졌다. OECD 33개국의평균출생시기대수명은 2000년에 77.10세에서 2014년 80.81세로높아졌다. 스위스의출생시기대수명은 OECD 33개국의평균출생시기대수명보다 2000 년과 2014년모두더높았다. [ 그림 4-36] 스위스와 OECD 국가들의출생시기대수명비교

138 116 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2) 영아사망률 스위스의출생아 1000명당영아사망률은 2002년 4.5명에서 2014년 3.9명으로감소하였다. OECD 32개국의평균영아사망률은 2002년에 6.08명에서 2014년 3.92명으로감소하였다. 스위스의영아사망률은 OECD 32개국의영아사망률보다 2002년과 2014 년에각각더낮았다. [ 그림 4-37] 스위스와 OECD 국가들의영아사망률비교

139 4 장외국간호 간병통합서비스제도 117 3) 국민의료비가 ) GDP 대비경상의료비스위스의 GDP 대비경상의료비는 2000년 9.3% 에서 2015년 12.1% 로증가하였다. OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비는 2000년에 7.2% 에서 2015년 8.9% 으로증가하였다. 스위스의 GDP 대비경상의료비는 OECD 35개국의평균 GDP 대비경상의료비보다 2000년과 2015년에각각더높았다. [ 그림 4-38] 스위스와 OECD 국가들의 GDP 대비경상의료비비교

140 118 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나 ) 경상의료비중공공재원스위스의경상의료비중공공재원의비율은 2000년 55.4% 에서 2015년 64.0% 로증가하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율은 2000년에 70.9% 에서 2015년에 72.5% 으로증가하였다. 스위스의경상의료비중공공재원의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중공공재원의비율보다 2000년과 2015년각각더낮았다. [ 그림 4-39] 스위스와 OECD 국가들의경상의료비중공공재원비율비교

141 4 장외국간호 간병통합서비스제도 119 다 ) 경상의료비중가계부담 스위스의경상의료비중가계부담의비율은 2000년 44.6% 에서 2015년 36.0% 로감소하였다. OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율은 2000년에 29.0% 에서 2015년 27.4% 으로감소하였다. 스위스의경상의료비중가계부담의비율은 OECD 35개국의평균경상의료비중가계부담의비율보다 2000년과 2015년에각각더높았다. [ 그림 4-40] 스위스와 OECD 국가들의경상의료비중가계부담비율비교

142 120 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 나. 간호 간병통합서비스제도 1) 의료인력가 ) 인구 1000명당의사수스위스의인구 1000명당의사수는 2008년 3.82명에서 2014년 4.13명으로증가하였다. OECD 30개국의평균인구 1000명당의사수는 2008년에 3.02명에서 2014년 3.25명으로증가하였다. 스위스의인구 1000명당의사수는 OECD 30개국의평균 1000명당의사수보다 2008년과 2014년에각각더많았다. [ 그림 4-41] 스위스와 OECD 국가들의인구 1000 명당의사수비교

143 4 장외국간호 간병통합서비스제도 121 나 ) 인구 1000 명당간호사수 스위스의인구 1000명당간호사수는 2002년 13.67명에서 2014년 17.56명으로증가하였다. OECD 25개국의평균인구 1000명당간호사수는 2002년에 7.78명에서 2014년 9.07명으로증가하였다. 스위스의인구 1000명당간호사수는 OECD 25개국의평균 1000명당간호사수보다 2002년과 2014년에각각더많았다 [ 그림 4-42] 스위스와 OECD 국가들의인구 1000 명당간호사수비교

144 122 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 다 ) 의사대간호사비율 스위스의의사대간호사비율은 2008년 3.31명에서 2014년 4.25명으로증가하였다. OECD 23개국의평균의사대간호사비율은 2008년에 2.74명에서 2014년 2.70명으로감소하였다. 스위스의의사대간호사비율은 OECD 23개국의평균의사대간호사비율보다 2008년과 2014년에각각더높았다. [ 그림 4-43] 스위스와 OECD 국가들의의사대간호사비율비교

145 4 장외국간호 간병통합서비스제도 123 2) 간호교육체계 스위스는간호사가되는두가지시스템을가지고있다. 스위스체계는도제교육에의해교육을받아준간호사가되는방법으로, 최근에만들어진교육프로그램을통해 500시간의교육만이수하면준간호사 (Not licensed Nurse) 가될수있다. 이후에추가교육을통해간호학학위 (Diplom HF) 을받을수있다. 약 5400 시간의교육을통해간호학학위를받은후 Diploma exam을통해간호사자격증을취득하게된다. 볼로니아체계는고등학교를졸업한후에대학에진학하여간호학의이론과과학에좀더중점을두는간호학학사 (B.S.N) 을취득하는방법과, Fachhochschule 에진학하여임상에더중점을두는간호학공부를하여간호학학사 (B.S.N.) 을취득하는방법이포함된다. 3) 간호인력배치와질관리 본연구진이방문한약 425병상의병원 (Lindenhof Hospital) 의사례와문헌고찰을토대로스위스의간호인력배치와질관리내용을소개하면다음과같다. Lindenhof Hospital 은간호사대환자의비율이 1:5-6 정도되며간호조무사는정확한비율이없이간호사를도와주고있었다. 한병동에서간호사가돌보는환자의수및환자배치는병동및환자의상태를잘아는간호사들이서로의논하여결정하며법적으로권장하는간호사대환자의비율및최소기준이없었다. 간호인력배치에환자의중증도를결정하는도구를사용하고있으나환자의중증도점수가간호사배치에전적으로활용되지는않았다 ( 부록 15) 스위스간호협회의사무총장과의면담에서현재스위스에서는필요한간호사인원의약 40% 정도만간호사를배출하고있어극심한간호사부족난에허덕이고있는상황이라고설명했다. 간호사부족을해결하기위해이민자인외국인간호조무사채용이늘어나고있는데, 이들은병원에서고용하고교육을시킨보조인력으로간호사와같은시간대에근무를하며간호사를도와광범위한간호행위 ( 예 : 혈압체크, 환자위생관리, 침상관리, 수액바꿔달기등 ) 를제공하고있어스위스간호협회에

146 124 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 서많은우려를표명하고있었다 ( 부록 15). 스위스는연방정부차원에서병의원의서비스질관리와표준화된의료서비스제공을위해노력하고있다 (Baumann, 2015). Lindenhof Hospital는의료기관평가내용에포함된간호서비스결과지표를관리하고있으며, 간호사가참여하는병원차원의감염관리가진행되고있었다. 필요시보호자가상주할수있으나소정의숙박비를지불해야한다. 보호자를위해환자의병실에낮은침대가제공된다 ( 부록 15).

147 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 1. 간호인력배치와환자결과 Aiken 등 (2014) 연구 : 간호사배치와사망률의관계 간호사미래연구 (Registered Nurse Forecasting study; RN4CAST) 에서전문간호사의수를측정하는것뿐만아니라환자결과에대한간호사의질을평가하기위한전세계적인노력이있었다. Aiken 등 (2014) 의연구에서 12 개국의 RN4CAST 국가들중에서 9개국에서간호사의교육수준과환자 : 간호사수의차이는일반적인수술이후사망률의 variation 과관련이있는것으로나타났다. Aiken, L.H., Sloane, D.M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Sermeus, W. (2014, May 24). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 383 (9931), Clendon & Gibbons (2015) 의연구 : 교대근무주기와환자결과의관계 Clendon & Gibbons (2015) 의선행연구에서 12시간교대근무는간호사에게흔한근무형태이고, 장시간근로는부정적인성과를산출한다고하였다. Clendon & Gibbons (2015) 의체계적고찰연구에서교대근무주기와환자결과의관계를탐색하였다. 12시간이상근무하는간호사는 12시간미만근무간호사에비해과오를범할비율이유의하게높은것으로나타났다. Clendon, J., & Gibbons, V. (2015, July). 12h shifts and rates of error among nurses: A systematic review. International Journal of Nursing Studies,

148 126 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 52(7), Duffin (2014) 의연구 : 간호사배치수준과중환자생존율의관계 간호사배치수준의증가는중환자의생존율향상과관계가있다. Duffin (2014) 의연구에따르면 1개의침상당간호사수가 4명에서 6명으로증가한다면중환자 100명당 7명이추가로생존할것이라고하였다. 이렇듯간호사비율향상이생존율증가를가져온이유는간호사들이중환자들에게좀더많은시간을사용할수있기때문이며, 환자의증상악화징후를초기에발견할가능성이커지기때문이다. 또한간호사가부족할경우전문성이부족할가능성이있거나혹은병원의응급상황이나여러임상상황에대한대처가어려울수있다. Duffin, C. (2014). Increase in nurse numbers linked to better patient survival rates in ICU. Nursing Standard, 28(33),10. Frith 등 (2012) 의연구 : 간호사배치수준과투약사고의관계 2년이상에걸쳐서 11개병원을대상으로한연구에서간호사의간호술기와투약사고, 낙상간에유의한상관관계가있는것으로나타났다. 간호사의숫자가증가함에따라투약사고는감소하였다. Frith 등 (2012) 의연구에따르면간호사의최저배치기준에서간호사수가 20% 감소할때마다투약사고는 18% 증가하는것으로나타났다. Frith, K., Anderson, E., Tseng, F., & Fong, E. (2012). Nurse staffing is an important strategy to prevent medication errors in community hospitals. Nursing Economics, 30(5), Hertel (2012) 의문헌고찰연구 : 안전한간호사 - 환자비율 (safe nurse-patient ratios)

149 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 127 간호사배치기준은굉장히복잡한이슈이다. Hertel (2012) 의문헌고찰연구에의하면 안전한간호사- 환자비율 (safe nurse-patient ratios) 에대해서법적규정이아닌상호간의합의가필요하다고하였다. 간호사배치에관련된의사결정에는다양한요인이영향을미치며, 간호사들은환자안전을위해서최선의간호사배치정도가어떤것인지를결정하는과정에능동적으로참여해야한다. Hertel, R. (2012). Regulating patient staffing: A complex issue. Med-Surg Matters, 21(1), 3 7. Lewis-Voepel 등 (2012) 의연구 : 간호사배치와수술후소아과환자의합병증의관계 nursing surveillance 는간호의질향상을모니터링하고, 간호의효과성을평가한다는측면에서중요하다. 간호사배치와입원환자의재원기간은유의한상관관계가있는것으로나타났는데, 그이유는간호사가환자의부작용을초기에발견하여치료로이어지게할경우환자의조기퇴원을이끌수있기때문이다. Lewis-Voepel, T., Pechlavanidis, E., Burke, C., & Talsma, A. (2012). Nursing surveillance moderates the relationship between staffing levels and pediatric postoperative serious adverse events: A nested-case control study. International Journal of Nursing Studies, 50(7), 미네소타보건당국 (2015) 연구 : 간호사배치와환자결과간의관계 미네소타보건당국은간호사배치와환자결과간의관계에대한연구를수행하였다. Minnesota Department of Health. (2015, January). Hospital Nurse Staffing and Patient Outcomes: A Report to the Minnesota Legislature.

150 128 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 Needleman (2016) 의연구 : 다양한간호사구성과환자결과의관계 병원의지출을억제하기위해서간호사를줄이거나간호사를간호조무사 (unlicensed assistive personnel; UAP) 로대체하는방법을자주사용해왔다. Needleman (2016) 은 다양한간호사구성 (nursing skill mix) & 환자결과 에대한문헌고찰연구를했다. Needleman, J. (2016). Nursing skill mix and patient outcomes. BMJ Quality & Safety, 0,1-4. 펜실베니아병원간호사들의배치수준에대한연구 (2014) 2014 House Resolution 은펜실베니아병원간호사들의배치수준에대한연구를수행하기위해서 Joint State Government Commission 을조직하였다. The Joint State Government Commission, General Assembly of the Commonwealth of Pennsylvania. (2015, June). Professional Bedside Nursing In Pennsylvania: A Staff Study. Park 등 (2012) 의연구 : 병상회전율과간호사배치, 환자결과의관계 빠른속도의병상회전율은간호인력에게직무요구와직무스트레스증가를야기한다. Park 등 (2012) 의연구에서연구자들은병상회전율에따라간호사배치와소생실패율 (failure-to-rescue, FTR) 이어떻게달라지는지를살펴보았다. Park, S.H., Blegen, M.A., Spetz, J., Chapman, S.A., & DeGroot, H. (2012, June). Patient turnover and the relationship between nurse staffing and patient outcomes. Research in Nursing & Health, 35(3): Spetz 등 (2013) 의연구 : 간호사배치와간호의질과의관계 간호사배치와환자결과에관한다수준분석연구에의하면, 간호사배치가증가할때마다내과적혹은외과적합병증을가진환자의사망률이유

151 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 129 의하게감소하는것으로나타났다. 추가적인분석에의하면간호사배치가증가할때마다폐색전증과패혈증의유의한감소를나타냈다. 또한간호사인력확보의증가는환자의입원기간단축과관계가있는것으로나타났다. Spetz, J., Harless, D., Herrera, C., & Mark, B. (2013, August). Using minimum nurse staffing regulations to measure the relationship between nursing and hospital quality of care. Medical Care Research and Review, 70(4), Staggs 등 (2013) 의연구 : 미국병원의간호사배치현황 간호사배치가환자의성과에영향을미친다는여러근거가있다. 미국병원협회에서매년실시하는설문조사자료의병원수준자료와 NDNQI 의병동단위수준자료를분석한종단연구에서연구자는간호사배치가환자결과에어떤영향을미치는지분석하였다. Staggs, V. & He, J. (2013, July-August). Recent trends in hospital nurse staffing in the United States. The Journal of Nursing Administration, 43(7/8), West 등 (2014) 의연구 : 간호사와보건의료인력배치와사망률의관계 간호사와보건의료인력확보는중환자의사망률과관계가있는것으로나타났으므로, 향후연구에서는보건의료팀의자원확보에초점을맞춰야한다고하였다. West 등 (2014) 의연구에서보건의료인력배치수준과중환자실내간호성과에관한전향적연구가매우필요하다고강조하였다. West, E., Barron, D., Harrison, D., Rafferty, A., Rowan, K. & Sanderson, C. (2014). Nurse staffing, medical staffing and mortality in intensive care: An observational study. International Journal of Nursing Studies, 51(5),

152 130 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 2. 간호인력배치와환자안전 ( 낙상을중심으로 ) Kalisch 등 (2012) 연구 : 간호사배치수준과환자낙상 개요 : 병원에서환자낙상은중요한문제로지속되고있다. Kalisch 등 (2012) 의연구목적은간호사배치수준이 missed nursing care( 미처하지못하고빼먹는간호행위 ) 를매개로하여환자낙상을증가시키는지어떤지를규명하는것이다. 간호사배치수준은환자낙상발생에영향을미치며, 환자에게필요한간호가완전하게수행될때낙상발생은감소하는것으로나타났다. 연구의필요성 - 약 12% 의입원환자들은입원기간동안적어도 1번의낙상을경험한다 (Coussement et al., 2008). 2008~2010년에 Joint Commission 에서발표한 2010 자료에의하면, 낙상은 10개의 sentinel event 중의하나로규정되었다. 낙상은입원환자 1000명당 4~14명에게서발생하는것으로보고되었다 (Oliver, 2000). - 낙상의원인과낙상예방을위한다양한방법들이관심을받았다. Yauk 등 (2005) 은이동시지원이필요한경우, 지남력장애, 위장관문제, 낙상기왕력등이입원환자들의낙상예측요인이라고하였다. Ferrari 등 (2012) 은부주의와기동성장애또한낙상의예측요인이라고하였다. 2개의문헌고찰연구에의하면다양한낙상예방전략 ( 예를들면, 손목밴드사용, 1시간간격으로감독, 카메라모니터링, 알람사용, 신체억제대사용등 ) 을적용받은실험군에게서낙상이 4%~25% 감소한것으로나타났다 (Hill-Westmoreland, 2002: Oliver, 2000). - 본연구의목적은 nurse staffing 수준이 missed nursing care를매개로하여환자낙상을증가시키는지어떤지를규명하는것이다. 연구가설은 (1) 간호사배치수준 ( 간호수행시간 으로측정 ; hours per patient day,

153 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 131 HPPD) 이환자낙상을예측하는가? (2) missed nursing care가환자낙상에대한간호사배치수준의효과를매개하는가? 문헌고찰 - 낙상을감소시키기위해서정부와다양한전문가단체에서근거기반가이드라인을발표하였지만 (Gray-micelli, 2008; institute for Clinical Systems Improvement, 2011), 가이드라인에서제시한낙상예방전략은환자들에게지속적으로적용되지못했다. 미국 48개병원의 188개내외과계병동자료에의하면 risk-specific interventions ( 예를들면, 이동, 약물처방등 ) 은지속적으로수행되지못했다 (Titler, 2008). - 급성기병원에서는간호를수행할때일부요소가정기적으로누락되고있는것으로나타났다. 우리는 missed nursing care( 미처수행되지않은간호 ) 에관한 3개의연구를살펴봤는데, 첫번째는 5명의환자그룹을대상으로한포커스그룹질적연구였고, 두번째는 3개병원을대상으로한양적연구였으며, 세번째는두번째연구의확장된형태로서다양한특성 ( 예를들면, 병원규모, 교육수련여부등 ) 을가진 10개의병원을대상으로하였다. 그결과수많은필수간호가수행되지않았으며, 수행되지않는간호의패턴은병원유형에관계없이서로유사한것으로나타났다. 가장자주누락된혹은 76% 의간호사들이수행하지않는간호는 하루에 3번환자를걷게하는것 이었다. - 선행연구에의하면간호사배치수준은낙상의예측요인으로밝혀졌다 (Dunton et al.,2004; Lake et al., 2010; Whitman et al., 2002). Lake 등 (2010) 의연구에의하면 108개의마그넷병원과 528개의비마그넷병원으로부터수집한 5388 병동자료를분석한결과중환자실간호사의높은간호수행시간은낮은낙상발생률과관계가있는것으로나타났다. 유사하게 Dunton 등 (2004) 의연구에서도높은낙상발생률은낮은간호수행시간과낮은간호사배치율과관계가있는것으로나타났다.

154 132 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 연구방법 - 연구대상장소 : 60병상 ~913병상규모의 11개의급성기병원에서자료를수집하였다. 57.3% 의회수율을보였고, 병동별응답율은 34.4%~99.6% 였다. 각병원에서참여한병동은 2개 ~22개 units이었고총 124 units가참여하였다. - 연구대상자 : 본연구에참여한대상자는간호사 3432명과간호조무사 980명이었다. 연구결과 - 91% 는여성이었고, 54% 는 35세이상이었다. 81% 는전일제였고, 75% 는 12시간근무를하였다. 47% 는학사학위이상의학력을가지고있었고, 51% 의간호사들이 5년이상의경력을가지고있었다. 26% 는중환자실에근무하였고, 나머지는내외과계병동, step-down, 재활병동에근무하였다. - 참여병동의 missed nursing score 평균은 1.50(SD=0.18). 범위는 1.07~2.59 이었다. 간호수행시간의평균은 11.12(SD=4.55), 범위는 6.46~31.99 이었다. 병동의낙상발생률의평균은 3.82(SD=2.74) 범위는 0~17.80 이었다. - 구조방정식 1. 간호수행시간은 missed nursing care ( 매개변수 ) 와유의한관계가있다 (β=.26, p=.004). - 구조방정식 2. 간호수행시간은낙상과유의한관계가있다 (β=.23, p=.014). - 구조방정식 3. 간호수행시간은낙상과유의한관계가있다.(β=.30, p<.001). 논의및결론 - 본연구결과간호사배치수준은낙상을예측하는것으로나타났다. 선행연구에의하면높은간호사배치수준은환자의낙상발생을낮추는것으로나타났다.(Callen et al., 2004; Dunton et al., 2004; Lake et al.,

155 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 ). - 본연구결과 missed nursing care는간호사배치수준과낙상의매개요인으로밝혀졌는데, 낙상에대한간호사배치수준의효과는필요한간호가모두수행되었을때감소하는것으로나타났다. 이것은환자낙상예방을위해서간호사들이환자에게필요한간호를모두수행할수있는방법과전략을개발할필요가있음을암시한다. - 본연구결과낙상예방을위해서는환자에게필요한간호가완전하게수행될수있도록하는것이중요하다고강조하고있다. 조기이상, 화장실보조, 환자사정, 환자의콜벨에반응하는것과같은간호업무를모두완수하는것이낙상발생을감소시키는지를검증하는후속연구가필요하다. Kalisch, B.J., Tschannen, D., & Lee, K.H. (2012, January/March). Missed nursing care, staffing, and patient falls. Journal of Nursing Care Quality, 27(1), Aiken 등 (2011) 의연구 : 간호사배치와사망률 개요 : 적절한간호사배치와환자결과 ( 낮은병원사망률 ) 간의유의한관계를증명하는과학적근거가있다 (Kane et al., 2007; Aiken et al., 2008; Van dem Heede et al., 2009; Needleman et al., 2011; Blegen et al., 2011). 사업장근로환경의향상, 적절한간호사배치, 간호사교육수준향상이병원의낮은사망률과관계가있는반면에어떤요인이사망률감소에영향을미쳤는지에대한연구는드물었다. 미국의 4개주의 665개병원에서수집된자료를분석한 Aiken 등 (2011) 의연구결과병원의사망률은간호사요인 ( 간호사의교육수준, 환자 : 간호사비율, 근로환경 ) 과관계가있는것으로나타났다.

156 134 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 초록 - 배경 : 적절한비율의간호사배치. 간호사의교육수준과근로환경의향상은병원의낮은사망률과관계가있는것으로나타났다. 그러나어떤근로환경요인이환자결과를향상시키는지 ( 혹은사망률감소에영향을미쳤는지 ) 에대한연구는드물었다. - 목적 : 간호사배치, 간호사의교육수준, 근로환경이환자결과와관련이있는지를규명하는것이다. - 연구설계, 장소, 대상자 : 미국의 4개주에서 665개병원에서수집된자료를분석하였다. - 주요변수 : 입원환자사망률과소생실패율 - 결론 : 학사학위를소지한간호사비율의증가가긍정적인효과를나타냈다. 또한좋은근로환경이갖춰진병원에서환자 : 간호사비율이낮을경우병원사망률의개선을가져오는것으로나타났고, 평균적인근로환경을갖춘병원에서는병원사망률의개선효과가조금있었으며, 근로환경이나쁜병원에서는사망률의개선효과가없는것으로나타났다. Aiken, L.H., Cimiotti, J.P., Sloane, D.M., Smith, H.L., Flynn, L., Neff, D.F. (2011, December). The Effects of Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in Hospitals With Different Nurse Work Environments. Medical Care, 49(12): Choi 등 (2013) 연구 : 급성기병원간호사의직무만족과환자낙상 Choi 등 (2013) 은 4가지형태의급성기병원에서간호사 (RN) 그룹의직무만족과환자낙상간의관계를연구하였다 National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 자료 (unit level data) 를이용하여회귀분석을실시한결과간호사의직무만족은환자낙상과유의한부적관계가있는것으로나타났다.

157 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 135 초록 - 목적 : 본연구의목적은 4가지형태의급성기병원에서간호사그룹 (workgroup) 의직무만족과환자낙상간의관계를규명하는것이다. - 배경 : 간호사의직무만족과환자간호의질사이에관계가있다고하더라도, 급성기병원에서환자결과에대한간호사의직무만족의효과를검증한연구는드물었다. - 연구방법 : 2009 National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI)(2,763 병동수준자료 ) 를이용하여회귀분석 (random-intercept negative binomial regression analysis) 을실시하였다. - 연구결과 : unit 특성 (nurse staffing, 간호사교육 ) 과병원특성 (Magnet 병원여부, 병원규모, 교육. 수련병원여부 ) 을통제한상태에서간호사그룹의직무만족은환자의낙상과부적관계가있는것으로나타났다 (incident rate ratio, 0.941, 95% 신뢰구간, ). - 결론 : 간호사그룹의높은직무만족은급성기병원에서환자의낮은낙상발생률과통계적으로유의한관계가있는것으로나타났다. 연구의필요성 - 간호사는보건의료시스템에서가장다수를차지하는인력이며, 이들은환자안전과보건의료서비스의질을결정하는것으로잘알려져있다. 급성기병원의필수적인보건의료인력으로서간호사의직무만족은재직여부에중요한영향을미칠뿐만아니라환자결과에도중요한영향을끼친다. 최근에간호사의직무만족. 환자만족도, 환자간호의질간의관계에관한다수의연구가이뤄졌으나 (Djukie et al., 2013; McHugh et al., 2011). 간호사의직무만족과환자결과간의직접적인관계에대한연구는많지않았다. 또한병동수준의직무만족 ( 예를들면, 간호사그룹의직무만족 ) 이환자결과에어떻게영향을미치는지에대한연구는드물었다. - 환자안전에대해서병원조직과간호사의관심이크게증가했음에도불구하고, 낙상은약 30% 의입원환자에게서장애혹은사망을유발하는

158 136 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 요인이며, 입원환자에게가장흔하게발생하는 1순위의부정적사건이다 (Currie, 2008). 입원환자의낙상발생률은환자 1000 명당 2.2~4.1 명으로지속적으로발생하고있는것으로보고되고있다 (Lake et al., 2006). 그러나이런낙상발생률은입원병동의종류 ( 내과계, 외과계, 재활병동등 ) 에따라유의한차이를나타냈다. 2002년 NDNQI 의병동자료 ( 중환자병동, step-down, 내과계, 외과계 ) 를분석한결과, 환자낙상발생률은내과계병동에서가장높게나타났고, 중환자병동에서가장낮게나타났다. 2004년 NDNQI 자료를분석한결과환자 1000명당마그넷병원입원환자의낙상발생률은중환자병동 1.12명, 내과계병동 4.35명, 재활병동 6.84명이었고, 마그넷병원이아닌병원의입원환자의낙상발생률은중환자병동 1.30명, 내과계병동 4.54명, 재활병동 7.15명이었다. - 환자낙상이 nurse-sensitive outcomes indicator 로사용되고있지만, 환자낙상에영향을미치는간호측면의요인 ( 예를들면, 간호사배치수준, 간호사의경력, 간호중재등 ) 과관련된연구는드물었다. 간호사배치수준과급성기병원의환자낙상발생률간의관계에대한선행연구가대부분을차지하였다. 또한체계적문헌고찰연구에따르면, 간호사배치수준과환자결과는유의미한관계가있는것으로나타났다. Choi, J., & Boyle, D.K. (2013). RN workgroup job satisfaction and patient falls in acute care hospital units. Journal of Nursing Administration, 43(11), He 등 (2012) 연구 : 병동유형과낙상발생률 He 등 (2012) 은 NDNQI longitudinal study의 unit-level 자료를이용하여전체입원환자의낙상발생률의추이를분석하였다. 지난 6년동안미국병원의낙상발생률은전반적으로감소하는것으로나타났지만, unit-level time trends 는병동유형별로매우달랐다. 2004~2009년외과계병동의낙상발생률은증가한반면에다른병동은변화가없거나매년

159 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 137 1~2% 정도감소하였다. He, J., Dunton, N., & Staggs, V. (2012, September). Unit-level time trends in inpatient fall rates of US hospitals. Medical Care, 50(9),

160 138 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 3. 교대 야간근무로인한건강장애및간호인력배치와환자결과 1) 교대 야간근무로인한건강장애 Karlsson 등 (2005) 연구 : 교대 야간근무와사망률의관계 연구목적 - 교대근무와사망률 ( 전체사망률, 관상동맥질환사망률, 뇌졸중사망률, 당뇨사망률 ) 과의관계를파악하기위해서시도되었다. 연구방법 - 2곳의펄프와제지공장에서근무하는 2354명의교대 야간근무근로자와 3088명의주간근무근로자에대한스웨덴코호트연구이다. 연구결과 - 주간근무근로자에비해서교대근무근로자는관상동맥질환사망표준화위험비는 1.11배높았으며, 관상동맥질환은교대근무기간이증가할수록사망위험도증가하였다. - 교대근무기간이 30년이상인군에서관상동맥질환사망표준화위험비가 1.24배증가하였고, 교대근무기간이증가할수록사망위험이증가하는것으로나타났다. 결론 - 주간근무근로자와비교하였을때, 교대근무근로자의일반적인사망위험률의증가는관찰되지않았다. 그러나관상동맥질환사망률에있어서교대근무근로자의위험률증가는교대근무기간과관련이있는것으로나타났다. Esquirol 등 (2011) 연구 : 교대 야간근무와심혈관질환의관계 연구목적

161 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 교대 야간근무가심혈관질환에중요한영향요인이되고있어서본연구는심혈관질환과교대근무의관계를파악하기위해서체계적문헌고찰 ( 년 ) 방법으로시행되었다. 연구결과 - 교대 야간근무와혈압, 이상지질, 대사증후군, 체질량지수와의관계를살펴본연구가대부분이었다. - 교대 야간근무는혈압상승에주요한역할을담당하며, 심혈관질환의발생, 생체리듬의교란, 수면장애, 건강위험행위증가, 직무스트레스에영향을미치는것으로나타났다. 결론 - 교대근무는혈압상승에주요한역할을담당하므로정기적인혈압측정이필요하다. 또한교대근무는고지혈증을유발함으로써대사증후군을증가시킬수있으므로정기적인혈액검사가필요하다. Schwartz 등 (2006) 의종설 : 교대근무자의수면장애 연구목적 - 본종설연구에서는교대근무자의수면장애 (Shit Work Sleep Disoder, SWSD) 의진단, 유병율, 병태생리학, 최신치료에대해고찰하고자한다. 연구결과 - SWSD 환자는위장관장애와심혈관질환위험성증가와함께과도한수면혹은불면증을경험한다. - 수면장애증상은근로자의안전에시사하는바가큰데, 수면장애로인해교대작업자들은주간근무자들에비해사고발생위험률이 2배높게나타났다.

162 140 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 결론 - SWSD 환자들은보건의료인들에게간과되기쉬운데, SWSD 가근로자의 건강과안전에미치는영향을고려할때관심을기울일필요가있다. Akerstedt 등 (2012) 연구 : 교대 야간근무근로자의수면장애 연구목적 - 스웨덴의교대 야간근무근로자들의교대근무를시작하면서어떻게수면및각성에어려움을겪게되고, 교대근무를중단하면이러한영향이줄어드는지를조사하기위함이다. 연구방법 - 스웨덴에서 3637명의교대근무근로자들의교대근무로인한수면장애를 5년동안추적조사하였다. - 연구대상자를 1차조사 ( ) 와 2차조사 ( ) 에서근무형태의변경여부에따라낮근무군, 지속교대근무군, 지속야간근무군, 교대근무시작군, 교대근무중단군, 야간교대근무시작군, 야간교대근무중단군등으로분류하였다. 연구결과 - 낮근무군에비해교대근무시작군에서수면입면어려움은 1.73배높아졌으며, 작업중졸음위험은야간교대근무시작군에서 2.91배높아졌다. - 교대근무중단군에서는지속교대근무군에비해수면입면어려움이 2.82배호전되었으며, 수면유지어려움도 1.77배좋아진것으로나타났다. 결론 - 교대근무는수면장애에상당한영향을주는것을알수있다.

163 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 141 Davis 등 (2012) 연구 : 교대 야간근무와유방암의관계 연구목적 - 밤시간에빛에노출되는것은송과선의정상적인야간멜라토닌생성을억제해서결과적으로난소의에스트로겐방출을높임으로써유방암의확률을높이는것으로보인다. 이연구는, 여성에게야간에빛노출이유방암의위험성과관련이있는지알아보기위해행해졌다. 연구방법 세의실험군 813명은, 1992년 11월부터 1995년 3년에유방암을진단받았다. 793명의대조군은 random-digit dialing에의해모집하였고, 각각의사람들의개별적면담을통해유방암을진단받기전 10년동안의취침습관, 침실의조명환경, 직업에대해조사하였다. 연구결과및결론 - 유방암위험성은전형적으로멜라토닌수치가가장높은때 (OR = 1.14 for 주당매야간근무시마다 ) 에잠을자지않는대상자들에게가장높았다. 가장밝은침실을사용하는대상자에게높은유방암위험성이있다. 교대작업은유방암의위험도가높은것과관련이있고 (OR = 1.6), 주당많은시간을보낼수록, 총근무경력이길수록유방암위험성이높아졌다. Knutsson 등 (2013) 연구 : 교대 야간근무와유방암발생률의관계 연구목적 - 교대근무 ( 야간근무의여부 ) 가유방암발생률증가와연관이있는지규명하고자하였다. 연구방법 - WOLF (Work, Lipids, and Fibrinogen) 자료를바탕으로 4036명의스웨덴여성을대상으로한 cohort study이다.

164 142 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 - 대상자를교대 야간근무를포함한그룹과야간교대근무를포함하지않는교대근무그룹으로분류되었고, 대조군은주간근무만하는그룹으로선정되었다. 연구결과 - 총 94명의여성이추적관찰기간동안유방암이발생하였으며, 평균추적관찰시간은 12.4년이다. - 야간작업을포함하지않는교대근무그룹에서유방암위험비율은 1.23 (95% 신뢰구간 0.70~2.17) 이었고, 야간작업을포함한교대 야간근무그룹은 2.02(95% CI 1.03~3.95) 이다. 60세이상여성만을고려했을때는, 야간근무가없는교대근무의위험도가 1.18(95% CI 0.67~2.07), 야간근무가있는교대근무의위험도는 2.15 (95% CI 1.10~4.21) 이다. 결론 - 야간작업을포함하는교대작업을하는여성에게유방암발생률이증가하는것으로나타났다. 2) 교대 야간근무간호인력의배치와환자결과 de cordova 등 (2014) 연구 : 야간근무간호사의배치와환자입원기간의관계 연구배경 - 충분한간호인력의확보는환자안전과환자결과의핵심요소로잘알려져있다. - 환자들은낮보다야간에건강장애를경험하는경향이있다. 그러나이러한부정적인환자결과가간호사의배치와어떤관계가있는지에대한연구는찾아보기어려웠다. 연구목적 - 환자결과 ( 예를들면, 입원기간단축등 ) 에영향을미칠수있는야간

165 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 143 근무간호인력의배치와특성의관계에대한연구는잘알려져있지않다. - 본연구의목적은 년 138개보훈병원을대상으로야간근무간호사배치, 근무특성, 입원기간의관계를규명하는것이다. 연구결과 - 연구결과주간과야간근무간호사배치, 최종학력, 총근무경력에서유의한차이가있는것으로나타났다. 특히, 간호사배치수준은야간보다주간근무기간동안더높은것으로나타났다. - 주간근무간호사의최종학력수준은야간근무간호사보다더높은것으로나타났다. 간호사의총근무경력과보훈병원의수준은야간근무환경에서더높은것으로나타났다. - 혼란변수를통제한상태에서다수준분석을한결과, 간호사배치수준의향상은입원기간의감소와관계가있는것으로나타났다. 결론 - 연구결과야간근무간호인력의경우간호사배치수준과최종학력은낮으며, 총근무경력은높다는알수있었다. 따라서본연구결과는근무경력이높은간호사들이병동내간호사배치수준이낮다고하더라도야간근무를선택할가능성이있음을암시한다. - 본연구결과를바탕으로간호행정가들에게다음의제언을하고자한다. 첫째, 야간근무간호사들의업무부담을줄일필요가있다 ( 예를들면, 야간에병동으로환자입원을제한하기등 ) 둘째, 간호행정가들은야간에간호사배치율을낮추는것은환자의입원기간을증가시킬수있음을인지해야할것이다.

166 144 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 4. 간호인력배치를포함한사업장의근로환경과환자결과 Copanitsanou 등 (2017) 의체계적문헌고찰연구 : 간호사의근로환경과환자결과의관계 Copanitsanou 등 (2017) 의체계적문헌고찰연구에의하면, 환자결과에대한간호사의근로환경의효과를분석하였다. 그결과근로환경이보건의료의질을향상시키는결정요인인것으로나타났으며, 근로환경은간호사의간호성과향상과관계가있는것으로나타났다. Copanitsanou, P., Fotos, N., & Brokalaki, H. (2017). Effects of work environment on patient and nurse outcomes. British Journal of Nursing, 26(3), Hertel (2012) 연구 : 간호사배치수준 모든연구가필수적인간호사 : 환자비율 (mandatory nurse-patient ratios) 이효과적이라고하는것은아니다. California Nursing Outcomes Coalition (2005) 의보고서에따르면환자안전과보건의료의질 ( 예를들면낙상사고감소혹은욕창발생을감소 ) 이통계적으로유의한관계가있는것은아니라고하였다. Hertel, R. (2012). Regulating patient staffing: A complex issue. Matters, 21(1), 3 7. McHugh 등 (2012) 의연구 : 간호사배치수준의영향력 캘리포니아는간호사 : 환자비율을의무화한유일한주이다. McHugh 등 (2012) 의연구에서연구자들은 safety-net and non-safety-net 캘리포니아병원에서간호사배치기준의무화규정의효과를탐색하였다. McHugh, M.D., Carthon, M.B., Sloane, D.M., Wu, E., Kelly, L., & Aiken, L.H. (2012, March). Impact of nurse staffing mandates on safety-net hospitals:

167 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 145 Lessons from California. The Milbank Quarterly, 90(1): Ganey (2015) : 간호업무성과에대한근로환경의영향 급성기입원환자에게질높은간호를제공하는것이필수적이라는수많은연구가있다. Ganey special report 에따르면, 분석가들은간호사의근로환경은간호사인력확보보다더큰영향을미칠수있다고하였다. Press Ganey. (2015). Nursing special report: The influence of nurse work environment on patient, payment and nurse outcomes in acute care settings. Tellez (2012) 연구 : 캘리포니아간호사의직무만족에대한간호사배치수준의영향 풍부한근무경력을가진간호사는중환자간호를제공하기에좀더준비되어있고경험이풍부하다. 캘리포니아에서 AB394 법령이효력을발휘한이후수많은연구를통해간호사들은그들의근무환경에좀더만족하는것으로나타났다. 충분한비율의간호인력확보는간호사들에게환자교육에좀더많은시간을할애하도록하였다. Tellez, M. (2012). Work satisfaction among California registered nurses: A longitudinal comparative analysis. Nursing Economics, 30(2), Twigg 등 (2015) 의연구 간호사에게민감한성과 (nurse-sensitive outcomes) 는간호의질을평가하는지표로사용되는 adverse patient outcomes 로정의될수있다. 서쪽호주의대형급성기병원에서수집된자료를활용하여연구자들은 understaffed shift & nurse-sensitive outcomes 의관계를탐색하였다. Twigg, D. E., Gelder, L., & Myers, H. (2015). The impact of understaffed shifts on nurse-sensitive outcomes. Journal of Advanced Nursing 71(7),

168 146 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 Wallace (2013) 의연구 : 간호사배치수준과환자안전 간호인력배치를할때이들의다양한교육수준, 경력, 전문분야등을고려할필요가있다. 매니저는간호사의숙련도, 비판적사고능력, 환자간호를위한정보이용능력을반드시평가해야한다. Wallace, B., (2013). Nurse staffing and patient safety: What s your perspective? Nursing Management, 44(6),

169 5 장간호인력배치수준과환자결과에관한연구동향 효과적인간호인력배치를위한가치기반구매 Kavanagh 등 (2012) 의문헌고찰 Hospital Value-Based Purchasing (HVBP) 은메디케어와메디케이드서비스 (Medicare & Medicaid Services: CMS) 의시작이되는프로그램이다. HVBP 프로그램은메디케어대상자들에게보건의료서비스의양에기반한지불보상방식이라기보다는보건의료의질을향상사키기위한인센티브를제공하는지불보상방식이다. Kavanagh 등 (2012) 의문헌고찰에따르면 nursing sensitive value based purchasing (NSVBP) 는간호사배치의효과성을향상시키고, 보건의료수가를낮추며질적간호를극대화시키는것으로나타났다. Kavanagh,K.T., Cimiotti,J.P., Abusalem, S., & Coty, M.B. (2012, December). Moving healthcare quality forward with nursing-sensitive value-based purchasing. Journal of Nursing Scholarship, 44(4), Martsolf 등 (2014) 의연구 : 간호사배치수준과환자간호의질간의관계 Quality deficits 는환자의건강과안녕에중요한함의를제공하는데, 특히간호영역에서민감하게작용한다. Martsolf 등 (2014) 은간호사배치수준, 환자수가에대한 skill mix, 입원기간, 부작용의효과에대해탐색하였다. Martsolf, G.R., Auerbach, D., Benevent, R., Stocks, C., Jiang, H.J., Pearson, M Gibson, T.B. (2014, November). Examining the value of inpatient nurse staffing: An assessment of quality and patient care costs. Medical Care, 52(11), McHugh 등 (2013) 의연구 : 간호사배치수준과재입원률의관계 긍정적인근로환경을제공하는병원은통계적으로유의한환자결과의향상을가져오는것으로나타났다. 간호사 : 환자비율이 4.95 혹은그이하일때간호사들은환자교육에좀더많은시간을할애하였고, 환자들이

170 148 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 퇴원하여집으로돌아가기위한퇴원교육을좀더제공하는것으로나타났다. 낮은간호사 : 환자비율은심정지로인한재입원률은 7%, 급성심근경색증으로인한재입원률은 6%, 폐렴으로인한재입원률 10% 낮추는것으로나타났다. McHugh, M., & Ma, C. (2013). Hospital nursing and 30-day readmissions among Medicare patients with health failure, acute myocardial infarction, and pneumonia. Medical Care, 51(1), Twigg 등 (2015) 의연구 : 간호사배치수준의비용효과성결정요인에대한탐색 Twigg 등 (2015) 의연구의목적은간호사배치수준의증가의비용효과성을결정하고, 성인내외과환자들을위한 nursing skill mix를바꾸는데있다. Twigg, D. E., Myers, H., Duffield, C., Giles, M., & Evans, G. (2015, May) Is there an economic case for investing in nursing care what does the literature tell us. Journal of Advanced Nursing, 71(5):

171 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 장산재보험간병료제도개선방안 산재입원요양자를위한간병료서비스는현행현금급여형태를간호 간병통합서비스형태로산재요양급여에포함하여제공할수있도록체계적인준비가필요하다. 이를위해서는간호 간병요구도에기초한타당한서비스대상자선정기준과지급체계마련, 산재직영의료기관의선도적인간호 간병통합서비스추진, 산재의료질관리와의연계, 통원요양자와요양종결자의간병요구에대한통합적관리등을포함하는단계적이고구체적인시행방안이마련되어야한다. 1. 산재보험간병료지급대상 현재산재보험의간병료지급대상은산재요양중인근로자가부상ㆍ질병상태가의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는경우에자문의사의자문을거쳐신체상태에따라 9개간병범위에따라 3개등급으로구분하여판정을받은자이다. 산재보험의료기관이간병을직접제공하는경우에는간호인력확보수준에따라간병료지급액을달리하고있으며, 산재보험의료기관이간병을제공하지않아근로자가간병인을지정하여간병을받는경우에간병인의자격에따라전문간병과가족간병에따라간병료가책정되어있다. 현재산재보험간병료는대부분간병료수급자의개인간병인에의해서비스가이루어지는현금급여형태로지급되고있다. 향후간병료서비스는간호 간병요구도에기초하여간호 간병통합서비스형태의요양급여로지급될수있도록체계적으로추진되어야한다. 근로복지공단은산재요양자들이간호 간병통합서비스를가능한빠른시일내에제공받을수있도록소속병원과산재지정의료기관이간호 간병통합서비스를확대추진할수있는방안들을모색하여야할것이다. 산재요양중간호 간병통합서비스를제공받지못하여사적간병을필요로하는경우간병료지급대상선정기준은선행연구 ( 김경하와최은숙, 2016) 에서제시한간병요

172 150 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 구도 (ADL 혹은재활요구도 ; 표 6-1) 평가결과를토대로자문의사가종합적으로판단하여결정할수있다. 간호 간병통합서비스로제공되는간병료지급대상의선정기준은선행연구 ( 김경하와최은숙, 2016; 표 6-1) 에서제시한간호 간병요구도평가결과를토대로자문의사가종합적으로판단하여결정할수있다. < 표 6-1> 간호 간병요구도에기초한간병료등급기준 ( 안 ) 간호 간병통합서비스 사적간병서비스 구분 임계치 간병료등급 간호 간병요구도 1 13/18 1등급 간호 간병요구도 2 10/18 2등급 ADL1 6/8 1등급 ADL2 4/8 2등급 ADL3 2/8 3등급 재활요구도 1 27/30(78.07/100) 1등급 재활요구도 2 25/30(70.53/100) 2등급 재활요구도 3 22/30(59.20/100) 3등급 ADL: Activities of Daily Living 산재환자중증도 / 간호요구도평가는산재환자의질병및요양특성, 재활요구등을반영하여야한다. 이에본연구에서는산재직영병원의간호부를통해산재환자들의추가적인간호요구에대해파악하였다. 각병원별로한국환자중증도분류체계 (KPCS-1) 에각영역별로추가적인간호요구와해당점수를기입하도록요청하여받은자료로작성한초안은부록 21에, 그초안을기초로전문가자문회의를거쳐작성한수정안은표 6-2에제시하였다. 수정안에의하면, 활력징후측정, 감시, 호흡치료, 위생, 식이, 배설, 운동, 검사, 투약, 처치, 특수처치, 교육 / 정서적지지의각영역별로추가적인간호요구와해당점수가도출되었으며추가된총점수가약 123점 ( 호흡재활점수미포함 ) 으로 KPCS-1 의원점수인 125점과거의유사한수준의추가간호요구가있었다. 이런결과는건강보험급성기환자위주의중증도분류체계인 KPCS-1 로는산재환자의질병및요양특성, 재활요구등을반영하지못함을의미하며, 이러한점을고려하여타당한산재환자간호 간병요구도평가도구개발과적용, 적절한간호 간병및재활인력의배치가이루어져야한다.

173 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 151 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 영역활력징후측정 감시 번호간호활동항목점수적용지침 비고 1 v/s check 1~3회 1 4가지항목 ( 혈압, 맥박, 호훕수. 4~6회 2 체온 ) 중 2가지이상측정 7~9회 3 수혈시측정하는 V/S는제외 10회이상 4 2 대퇴동맥 / 족부동맥박동확인 4회이상 1 1~2회 1 섭취량, 배설량은모두측정시 3 3회 2 해당 4회이상 3 I/O check 시간당 추 소변량체 4 대전병원 크 4 순환 / 감각 / 운동 check 4 회이상 동공 / 의식 / 지남력 check 4 5 회이상동공 / 의식 / 지남력 check 3 추회미만 1 2 억제대적용시측정하는경우제외 동공, 의식, 지남력세가지모두측정하여기록 1 태백병원 환자등급에따른가중이다르므로차등필요 ( 창원병원 ) 6 계속적인심전도감시 3 근무조당 1회이상심전도판독내용을기록한경우해당 7 산소포화도 3~5회 1 산소포화도측정후기록한경우 3점점수조정 ( 안산병원 ) 만해동 6회이상 2 계속적인산소포화도감시는 6 4점점수조정 ( 안산병원 ) 회이상에포함 8 통증사정 3회이상 ( 도구사용 ) 1 항목에횟수별로가점부여 인천병원 추영양평가 2 표준화된도구로기록시입원시, 주 1회루틴으로측정 추낙상평가추욕창평가 2 2 인천병원, 태백병원 인천병원표준화된도구로입원시, 주 1회루틴으로측정환자안전관리영역에낙상, 욕창고위험군추가하여관리해야함.

174 152 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 호흡치료 번호간호활동항목점수 적용지침 체중확인및 낙상위험환자의 추체중 check 1 측정시간호직원이직접보조 ( 인천병원 ) 대전병원 수액감시 (24 추시간 ) 3회이상 3 순천병원 저위험군 추낙상예방감시 중등도위험군 1 고위험군 표준화된 측정도구로 평가하여 저위험군 위험군별로가점체계 추욕창예방감시 중등도위험군고위험군 1 9 산소투여 2 고동도 산 기계사용 ( 안산병원 ) 추 소흡입치 5 산소마스크, 리저브백, T-캐뉼라는모 료 (CPAP) 두동일한점수주고 C-PAP 만 5점 심호흡교육과 incentive spirometry 10 심호흡교육및 incentive 1 사용교육을두개로분리 ( 인천병원 ) spirometry 사용교육 2점점수조정 ( 안산병원 ) 11 흉부물리요법 3~5회 1 타진, Vibrator 실시후기록 6회이상 2 한경우 12 기관내흡인 3~5회 2 T-cannla, E-tube를통한흡간호 6회이상 3 인간호시해동 추 13 oral suction 1~3회 2 자가객담배출못하는환자흡인시, 객담검체체취시 4~6회이 3 ( 대전병원 ) 상 태백병원, 안산병원 T-cannula 교환또는 dressing 2 등시행내관세척 2 및교환 비고 12 번기관내흡인을흡인으로바꾸고흡인에기관내흡인, oral suction 같이시행. T-cannula 내관세척 및 교환 ( 인천병 Tracheostomy 원 ) care T-cannula 부위시행 ( 인천병원 ) 추원안에서는내관세척및교환과 dressing 2 dressing 에구분이없었으나수정안에 서는각각구분하여 2점부여 추 호흡재활 (Ambu-bagging) 체계화된매뉴얼개발후적용가능 1~2회 1 추 분무요법 3~4회 2 순천병원 5회이상 3

175 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 153 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 번호 간호활동 항목 점수 적용지침 14 침상목욕 4 간호사가직접시행한경우해당 추 목욕 부분침상목욕 2 전신침상목욕 6 샤워의자를이용한목욕 8 목욕침대를이용한목욕 10 비고 샤워및얼굴, 손발닦일경우, 손발톱정리도산정요망 ( 순천병원 ) 간호사로만국한할것이아니라간호직원으로변경필요 ( 순천병원 ) 6점점수조정 ( 안산병원 ) 이동목욕은이동거리포함 ( 순천병원 ) 위생 15 침상세발 2 추 세발 no-rinse shampoo 를이용한세발 2 이동식세발기를사용한세발 4 16 구강간호 1 추 구강간호 양치질보조 ( 의치관리포함 ) 2 침상에서제공하는물을이용한세발로간호사가직접시행한경우해당 이발시킬경우도산정요망 ( 순천병원 ) 의치, 식후 3 회이상과보관통세척등 ( 안산병원 ) 17 회음부간호 1 18 추 Linen 또는환의교환 욕창예방 1~2 회 1 3 회이상 2 1~3회 3 4~6회 4 7회이상 5 간호직원이직접시행한경우해당 순천병원 추눈간호 2 창원병원 추 병동환경감염관리 생화학, 혈액, 손상성폐기물관리 ( 순천병원 ) 대전병원 오염물세탁물, 기타세탁물관리 ( 순천병원 ) 대전병원개인용품위생관리, 세탁물관리, 의료폐기물관리포함. 2점또는 3점부여

176 154 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 식이 배설 번호간호활동항목점적용지침비고수 19 t u b e 1~3회 2 4점점수조정 ( 안산병원 ) 보호자시행포함 feeding 4회이상 4 6점점수조정 ( 안산병원 ) 추 s p o o n 부분 2 간호직원이직접시행한 feeding 완전 3 경우해당 ( 태백병원 ) 20 기저귀교환 3회이상 2 간호직원이직접시행한경우해당 21 대소변기적용 3회이상 2 간호직원이직접시행한경우해당 22 단순도뇨 - 횟수로표시 1 Self 포함 CIC ( 대전병원 ) 잔뇨검사관련 ( 대구병원 ) 준비시간, 환자이동소요시 23 관장- 횟수로표시 1 간, 관장 후 대기시간 (10~30 분 ) 포함 ( 인천병원 ) 추 키스모 (gismo) 관리 (1일당 ) 2 창원병원, 인천병원 배변훈련교추장관리 2 육 인천병원교육복부마사지 2 항문자극법 2 추방광 방광훈련 2 자가도뇨감훈련 2 시 인천병원 24 체위 3~5회 2 해당자의연령이나체중영 간호직원이직접시행한겨우로환향으로난이도상승으로점수변경 6회이상 3 자가완전도움이필요한경우해당상향필요함 ( 순천병원 ) 2~3회 회이상 2 환자이동추 bed 이동 3 침상에서의자나스트레쳐로이동또는의자나스트레쳐에서침상으로이동한경우가각각 1 회에해당 더세분화필요 ( 인천병원 ) 마비환자및수술후환자의침대를이용한이동 ( 대전병원 ) 운동 추 환자이동 간호등급 3 등급 (1-2 회 ) 간호등급 1-2 등급 (1-2 회 ) 2 3 휠체어에 태워 환자이동시 ( 창원병원 ) 26 침상에서일어나걷도록도와주기 2 간호직원이직접시행한경우해당 추 ROM 운동 3 인천병원 추재활및운동치료지원 2 병동에서간호직원이직접시행한경우해당 ( 대정병원 )

177 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 155 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 번호 간호활동 27 혈당검사 항목 점수 1~4회 1 5 회이상 2 적용지침 비고 검사 28 추가혈액검사 2 정규혈액검사만시행한경우엔해당안됨 간호직원이직접시행한경우해당 ( 대전병원 ) 인천병원 대전병원 투약 추혈액검사 2 1~2회 1 항생제를 mix하는 D5W 50cc, 29 수액교환 3~4회 3 N/S 50cc 등은해당안되며수액 5회이상 4 만해당됨 복합지표 ( 정맥투여로 2 30 개이상 또는 multilumen 1 사용 ) 3~5회 1 환자에게투여한약품별투여횟 6~9회 2 수의합을말함 1회방문으로 2개동시투약하는 31 정맥내투약 10회이경우 3 상 2회로환자에게투여된경우에만 count함 32 수혈 - 횟수로표시 2 기타투약방문 ( 정맥투약을제외한경구투약, 설하, 피하주 33 사, 근육주사, 좌약, 안약, 흡입제, eardrop, 연고등 ) 3~5회 1 6~10회 2 11 회이상 추자가통증조절장치관리 1 추장기처방관리추반납관리 3 혈액확인, V/S check, 환자관찰등을모두포함 혈소판, Cryo 는 6unit 당 1 회 약품개수가아니고투약을위한환자방문횟수임 1 회방문으로 2 개이상동시투약하는경우 1 회투약은환자에게투여한경우에만 count 함 약준비, 설명, 투여가포함되며기록이있어야함 간호직원이직접시행한경우해당 ( 대전병원 ) 혈소판,Cryo는 6unit당 1회 ( 태백병원 ) 인천병원 인천병원

178 156 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 처치 번호간호활동항목점수 적용지침 34 말초정맥관삽입 1 간호사가시행한경우해당 35 튜브삽입관련 L-tube 삽입 및 관리 Rectal tube 삽입 및유지 Foley bag 삽입 당일 중심정맥관 삽입 당일 흉관삽입및관 리 비고 X-Ray 촬영포함 ( 인천병원 ) 3 회이상실시한경우 2 점 ( 소아및노인경우장시간요함 ) ( 창원병원 ) 교환시기, 주입속도, 부종, 통증등의침윤증상을확인 ( 대전병원 ) 혈관확보어려운경우차등적용필요 ( 대구병원 ) 소아의경우 3 점 ( 안산병원 ) 삽입당일만뿐만아니라매일간호하면서삽입부위관찰에대한점수산정요망 (T-tube, G-tube,colostomy Dx 및 change 시 ) ( 순천병원 ) Foley cath 삽입추가 ( 인천병원 ) Penrose drain, JP drain, PCD, 36 각종 tube 관리 3회이상 2 Gasttromy tube, PTBD, H-vac 등이해당 Squeezing, 피부소독, 배액양상 관찰기록 37 천자준비및간호 2 Lumber pucture 준비및보조 늑막강 / 복강천자준비및보조 38 수술및시술당일전처지 3 수술또는시술당일의동의서, 금식확인, 피부준비, 투약및교육설명등포함 추 수술후처치및간호 2 창원병원, 태백병원 39 Irrigation(Foley cath, L-tube, PTBT) 등 1 40 가운이나마스크착용이필요한격리 2 41 억제대적용 (2 군데혹은 4 군데 ) 하고부위순환관찰 2

179 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 157 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 번호간호활동항목점수적용지침비고 42 냉온찜질 2 1~3회 1 추 냉온찜질 4~6회 2 7회 ~9회 3 순천병원 10회이상 4 43 기타 15분이상소요되는처치 2 간호사가직접시행한경우 1~2회 4 횟수추가시 2점부여필요세척이필요한 3~4회 5 ( 순천병원 ) 드레싱 5회이상 6 Wound 사정, S/O, 추후관리 ( 인천추병원 ) 경기병원 세척이필요하 1~2회 2 지않은드레 3~4회 3 싱 5회이상 4 처 ] 추장루관리 3 치 장관리교육에서처치로이동 추 Curavac Change 4 간호사가직접시행한경우 ( 인천병원 ) 추 CT(E) 검사처치 skin test (1 회 ) 1 영상의학과 방문하여 주사처치 ( 창원병원 ) 특수처치 추 정신과격리적용및관찰 2 자ㆍ타해위험이나치료적환경등의사유로격리적용후환자상태관찰 ( 대전병원 ) 추 정신과강박적용및관찰 2 강박적용후매시간부위순환및환자상태관찰 ( 대전병원 ) 추 사지압박치료 1 CPM 환자의병실내압박치료시행 ( 간호직원수행 ) ( 대전병원 ) 입원 당시 병력 청취, V/S 44 신환입원 5 check, 신체계측, 각종행정업무 및교육등포함 추 입원관리 5 입원후환자의지참약관리, 의약품정보의뢰등다포함하여 5점 전출입 : 간호병동간인수인 퇴원재활지도및약물교육 45 전출입 / 퇴원간호 3 계및행정업무등 행정업무 ( 전원소견서, 간병인관 퇴원간호 : 퇴원교육및행정리, 각종진단서등 ) 업무등 ( 인천병원 ) 46 사망환자간호 ( 사후처치까지포함 ) 5 47 간호사 keep 필요- 시간으로표시 6 CPR 시행시 Sizure 시추가 ( 인천병원 ) 추 응급전원간호및처치 3 태백병원

180 158 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 6-2> KPCS-1 (Korean Patient Classification System-1) 수정안 ( 계속 ) 영역 교육 / 정서적지지 번호간호활동항목점수적용지침 48 추 49 추 50 교육 환자, 가족의정서적지지 15 분이상 상담 환자분류총점 환자분류군 새환자분류군 15 분이상 2 30 분이상 4 60 분이상 6 의사소통장애 ( 정신지체, 시각 / 청각 / 언어력소실 ) 2 질환별환자교육 ( 당뇨, 고혈압, 심장질환등 ) 환자또는가족에게정서적지지를제공한경우 비고 시간에따라가점부여진료정보제공, 각종서류관련정보제공포함 30 분이상. 60 분이상세분화필요 ( 인천병원 ) 15 분이상은 5 점 10 분이상은 3 점으로점수조정 ( 정선병원 ) 정서적지지제공을 30 분이상실시한경우 ( 집중지지 ) ( 창원병원 ) 15분이상 2 환자, 가족의정서적지지에서상담으로 30분이상 4 용어변경 60분이상 6 시간에따라가점부여 3 정신지체, 시각 / 청각 / 언어력소실이있는환자와의사소통할때보통의환자보다많은시간과노력이요구되는경우해당 1 군 : 1-10 점 2 군 : 점 3 군 : 점 4 군 : 31 점이상총점 : 125 점 1 군 : 2 군 : 3 군 : 4 군 : 총점 : 248 점 (125 점 +123 점 ) 영역별점수활력징후측정 : 5점감시 : 12점호흡치료 : 10점위생 : 10점식이 : 4점배설 : 6점운동 : 7점검사 : 4점투약 : 13점처치 : 28점특수처치 : 19점교육 / 정서적지지 : 7점영역별점수활력징후측정 : 5점감시 : 29점 (+17점 ) 호흡치료 : 21점 (+11점) 위생 : 29점 (+19점 ) 식이 : 7점 (+3점) 배설 : 18점 (+12점 ) 운동 : 16점 (+9점) 검사 : 6점 (+2점) 투약 : 14점 (+1점) 처치 : 57점 (+29점 ) 특수처치 : 27점 (+8점) 교육 / 정서적지지 : 19점 (+12점 ) ( 호흡재활점수미포함 )

181 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 산재보험간병료지급방법현재산재보험간병료는대부분간병료수급자의개인간병인에의해서비스가이루어지는현금급여로지급되고있다. 산재입원요양자를위한간병료서비스는현행현금급여형태를간호 간병통합서비스형태로산재요양급여에포함하여제공할필요가있다. 산재간병료제도개선의과도기에는기간병료현금급여수급자에대해서는일정한적용유예기간을둔후현물급여형태의간호 간병통합서비스로전환하여서비스를받을수있도록지원하여야한다. 체계적인간병현물서비스로의전환을위해산재입원요양자의간병인실태를정확히파악할필요가있다. 본연구에서산재직영병원의병동별간병인현황을파악하여제시하였다 ( 부록 4-13). 이를활용하여산재직영병원의간병인을보조인력으로활용하는것을포함한직영병원의병동별간병인현황을고려하여간호 간병통합서비스확대방안을검토할필요가있다. 간호 간병요구가있는산재입원요양자들이최대한빠르게간호 간병통합서비스로요양급여혜택을받을수있도록고용노동부와근로복지공단은산재직영병원의간호 간병통합서비스확대를적극추진하고산재지정의료기관지정시간호 간병통합서비스제공여부를반영할필요가있다. 또한, 산재입원요양자들에게간호 간병통합서비스가제공되는의료기관을이용할수있도록안내할필요가있다. 간호 간병통합서비스제공에있어적정간호인력배치는매우중요하다. 적정간호인력배치를위해직접간호를제공하는간호사와관리자와긴밀한협력하에환자간호를위한적정간호인력배치의수준을결정하는병원차원의시스템을갖출필요가있다. 적정간호인력배치를위해서는환자의중증도 / 간호요구도, 급성정도 / 안정수준, 입원환자수, 퇴원환자수, 전동되는환자수, 간호사및기타간호보조인력의숙련수준, 간호부서의공간및배치, 간호를보조하는기술및자원의접근성및유용성등을고려하여야한다. 적정간호인력배치와관련하여타당한환자중증도 / 간호요구도평가, 간호서비스질관리와적정간호인력배치의의학적및경제적성과에대하여지속적인연구가병행되어야한다. 산재간호 간병통합서비스의수가는건강보험을준용하되, 산재환자의질병과요

182 160 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 양특성, 재활요구등을반영하여간호 간병통합서비스병동의간호및재활인력의배치수준에따라책정할필요가있다. 산재근로자가요양중간호 간병통합서비스를제공받지못하여간병인을지정하여간병을받는경우에는현금급여지급을위한간병인자격파악에있어가족관계유무를우선적으로파악할필요가있다. 그리고이에기초하여다른자격유무를확인할필요가있다. 이러한단계별조사는간병료수급자를돌보는가족의부담정도와돌봄능력을동시에파악할수있어산재간병료정책방향을설정하는데중요하다. 3. 산재직영의료기관간호 간병통합서비스추진방안 산재직영의료기관은산재입원요양자를위한간호 간병통합서비스를선도적으로추진하며서비스표준을제시할필요가있다. 산재보험간호 간병통합서비스는본연구의 3장에서제시한건강보험간호 간병통합서비스를준용하되, 산재요양자의질병및요양특성, 재활서비스요구등을고려하여서비스적용대상, 인력구성및업무분담. 인력배치및운영기준, 병동입원결정, 환경개선및안전관리체계구축, 병동운영지침구비, 보호자및병문안객관리방안, 간호 간병서비스질관리등에대한방안을마련해야할것이다. 산재보험직영의료기관에서 2017년에간호 간병통합서비스제공을위한적정간호인력배치에대한의견수렴결과, 간호사대환자비율은종합병원은 1:6 혹은 1:10, 병원과요양병원은 1:12, 간호조무사대환자비율은종합병원, 병원, 요양병원모두 1:30이적정하다는의견이제시되었다. 보조인력대환자비율은요양병원이 1:5, 병원은 1:10, 종합병원은 1:8.5, 1:10, 혹은 1:13이적정하다고제시되었다 ( 표 6-3). 한편, 산재간병료수급자들로만병동이구성되었다고가정하였을때이들의간호 간병을위한적정간호인력배치에대해산재보험직영의료기관의간호부의의견과연구진의현장관찰및면담조사를토대로제안하면 < 표 6-4> 와같다. 간병료 1, 2등급수급자에게간호 간병통합서비스를제공하기위해서는간호사대환자비율이 1:8, 간호보조인력대환자비율이 1:4, 간병료 3등급수급자를위해서는간호사

183 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 161 대환자비율이 1:10, 간호보조인력대환자비율이 1:6이적절한것으로판단되었다. 산재간병료수급자들에게간호 간병통합서비스를제공하기위해서는이들을재활기능을강화한요양병원으로의전원을고려한효과적인요양서비스체계를고려할필요가있다. 아울러, 수치료와같이시간이많이드는재활치료에대한고려, 병실내화장실구비, 4인병실을기본으로하는병실설계등이간호 간병통합서비스제공을위해우선적으로반영되어야할중요한요소로확인되었다. 본연구보고서의제4장과제5장에걸쳐적정간호인력배치의중요성을강조하였다. 간호인력배치는환자의건강결과와의료서비스의질과밀접하게관련되어있으므로타당한간호 간병요구도를반영하고간호인력의배치에대한의견을지속적으로수렴할수있는병원내시스템을구축할필요가있다. 또한, 산재요양자를위한간호인력배치와관련해서는체계적인연구지원이있어야할것이다. < 표 6-3> 산재보험의료기관의간호 간병통합서비스적정간호인력배치 (2017 년 추진계획 ) 병동수병상병상구분종별구분 ( 간호 간간호일반가동률계병 ) 간병간호합계 51(5) , ,680 적정간호인력배치에대한의견 간호사 간호조무사 보조인력대 대환자 대환자 환자 인천 종합병원 7(1) :6 1:30 1:10 안산 종합병원 7(1) 창원 종합병원 6(1) 대구 병원 4(1) :12 1:30 1:10 순천 종합병원 3? 대전 종합병원 6(1) :10 1:30 1:13 태백 종합병원 :10 1:30 1:8.5 동해 병원 :12 1:30 1:10 정선 병원 :12 1:30 1:10 경기 요양병원 :12 1:30 1:5

184 162 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 < 표 6-4> 산재간병료수급자간호 간병통합서비스적정간호인력배치 간호사대환자 간호보조인력대환자 간병료 1, 2 등급 1:8 1:4 간병료 3 등급 1:10 1:6 근로복지공단직영병원간호부를통해산재간호 간병통합서비스제공을위해필요한지원에대해서면조사를실시하였다. 조사결과에의하면, 간호제공측면에서는적정간호인력배치 ( 간호및재활치료특성및동선, 병행진료동반지원, 전공의부족, 환자중증도등고려 ), 관련행정지원, 우수병원견학기회제공, 관련교육지원을요청하였다. 환경개선측면에서는간호사실업무환경개선, 이동공간확보, 픽토그램설치, 환자안전및위생기구구비 : 목욕보조기구, 이동용좌변기, 전동침대, 욕창방지기구, 낙상감지센서, 환자감시장치, 안전손잡이, 환자이동보조기구, 의자형체중계, 병실내공기청정기등, 환자편의시설확보, 병실내화장실과세면실설치등이필요하다는의견이제시되었다 ( 표 6-5). 산재보험간호 간병통합서비스는산재직영병원간호부가지도력을가지고주도적으로추진하여야하며, 간호 간병통합서비스제공과환경개선측면에서의병원차원의적극적인지원이필요하다. 근로복지공단직영병원간호부를통한의견수렴결과간호 간병통합서비스의긍정적효과는환자만족도향상, 간병부담감소로인한사회경제적이득, 질높은입원의료서비스, 총체적환자간호, 간호전문성제고, 병실환경개선, 환자안전관리강화, 전체산재의료비감소, 환자의자가간호능력향상및조기회복촉진, 감염병감소와재원일수단축등이었다. 부정적효과는간호인력수급의어려움, 취약계층이용율저조, 만성질환자가많아병상회전율저하, 업무강도증가, 업무가중으로간호사이직증가, 중증도높은환자입실시업무과중, 안전사고발생에대한부담증가, 장기간 1:1 밀착서비스로간호업무시심리적불안감증가등이라고응답하였다 ( 표 6-6). 산재직영의료기관간호 간병통합서비스가최대한긍정적효과를내고부정적효과는최소화할수있도록준비해야할것이다.

185 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 163 < 표 6-5> 간호 간병통합서비스제공을위해필요한지원 ( 직영병원간호부의견수 렴결과 ) 간호제공측면 환경개선측면 - 개별환자분류체계적용후인력산정 - 간호사실업무환경개선 - 적정간호인력배치 ( 간호및재활치료 - 이동공간확보 특성및동선, 병행진료동반지원, - 픽토그램설치 전공의부족, 환자중증도등고려 ) - 환자안전및위생기구구비 : 목욕보 - 행정지원 조기구, 이동용좌변기, 전동침대, 욕창 - 우수병원견학 방지기구, 낙상감지센서, 환자감시장치, - 관련교육 안전손잡이, 환자이동보조기구, 의자형체중계, 병실내공기청정기 - 환자편의시설확보 - 병실내화장실과세면실설치 < 표 6-6> 간호 간병통합서비스의긍정적및부정적효과 ( 직영병원간호부의견수렴결과 ) 긍정적효과부정적효과 - 환자만족도향상 - 간병부담감소로인한사회경제적이득 - 간호인력수급의어려움 - 질높은입원의료서비스 - 취약계층이용율저조 - 총체적인환자간호 - 만성질환자가많아병상회전율저하 - 간호전문성제고 - 업무강도증가 - 병실환경개선 - 업무가중으로간호사이직증가 - 환자안전관리강화 - 중증도높은환자입실시업무과중 - 전체산재의료비감소 - 안전사고발생에대한부담증가 - 환자의자가간호능력향상및조기회복 - 장기간 1:1 밀착서비스로간호업무촉진시심리적불안감증가 - 감염병감소 - 재원일수단축

186 164 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 4. 산재의료질관리와연계근로복지공단은산재환자들에게질높은의료서비스를제공하기위해산재지정의료기관을평가하여관리하고있다. 2017년 9월 20일기준간호 간병통합서비스병동을운영하고있는병원급이상의료기관총 325개소중산재지정의료기관은 297 개소 (91.4%), 산재미지정의료기관은 28개소 (8.6%) 로대부분의간호 간병통합서비스제공의료기관은산재지정의료기관이다 ( 표 6-7). 지역별로건강보험간호 간병통합서비스제공의료기관의산재지정의료기관선정여부는부록 18에제시하였다. 향후, 지속적으로산재의료의질을보장하기위해산재지정의료기관이간호 간병통합서비스를제공할수있도록지원하고산재지정의료기관평가항목에도간호 간병통합서비스제공수준을반영할필요가있다. 또한, 간호 간병통합서비스의질관리를위해산재지정의료기관평가항목에구조- 과정-결과측면의간호민감지표 ( 표 6-8) 를반영할필요가있다. 간호민감지표는포괄적인환자건강결과에영향을미치는간호인력배치와밀접한관련이있어의료기관이적정간호인력배치를통한간호서비스의질관리를하게하는유인책이될수있다. < 표 6-7> 건강보험간호 간병통합서비스제공의료기관의산재지정의료기관해당여부구분합계서울인천부산광주대전대구제주경기경남전라충청경북강원울산전체 산재지정산재미지정

187 제 6 장산재보험간병료제도개선방안 165 < 표 6-8> 구조 - 과정 - 결과측면의간호민감지표 구조과정결과 환자당간호시간 ( 간호사, 간호보조인력, 보조인력 ), 간호사이직율, 간호사비율, 간호사교육 / 자격낙상, 손상을가진낙상, 압박성궤양 ( 지역사회 / 병원 / 병동 ), 간호사직무만족병원감염, 압박대, 심리적 / 신체적 / 도, 간호사업무환경성적폭행 출처 : 통원요양자와요양종결자의간병통합관리 통원요양중이거나요양종결된중증산재장애인의간병요구는사회참여를포함하는재가간병요구를반영하여간병급여제도개선을통해통합하여지원할필요가있다. 현간병료제도에서통원요양중인수급자는간병급여현물서비스와통합하는제도를검토하는데있어타당한간병요구도평가체계를갖추는것은매우중요하다. 간병요구가있는통원요양자와재가산재장해인에대해서는산재보험의보상범위를고려하여가능한최대범위의사회복귀가가능하도록일상생활지원서비스가보장되어야한다. 이를위해장애인활동지원제도나노인장기요양보험제도와같은타일상생활지원서비스제도와의형평성도고려하여타당한간병요구도평가및지급체계가마련되어야한다. 궁극적으로는통원요양자와요양종결자의간병통합관리는산재장기요양에대한사회통합차원의지원체계로발전되어야한다.

188 166 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 참고문헌 고영 (2015). 포괄간호서비스제공모델및현황. 국민건강보험공단. 국민건강보험공단 (2015). 벨기에, 독일해외선진제도실태조사및기획취재국외출장결과보고서. 국민건강보험공단. 국민건강보험공단 (2016). 2016년도간호 간병통합서비스사업지침. 국민건강보험공단. 근로복지공단 (2015). 요양업무처리규정. 김경하, 최은숙 (2016). 간병요구도측정도구개발연구. 남후희, 박수경, 한영희, 최종현 (2013). 선진간호인력운영체계파악및현황조사복지부 간호 간병통합서비스전면확대계획재검토 라포르시안 기사. 오진주등. 산재보험간병료의현물급여화에따른간병방법및비용지급기준에관한연구. 노동부 이승욱외 (2015). 산재보험제도의선진화를위한정책방안연구, 연구기관 : 근로복지공단근로복지정책연구센터, 고용노동부. 이승욱, 김경하, 이은혜. 간병서비스지급체계개선방안연구. 근로복지공단 이현주등. 산재보험의간병료및간병전달체계개선방안. 노동부 임준등. 간병현물급여활성화방안연구. 노동부 전경자등. 간병급여지급기준등에관한연구. 노동부 조성현등. 간호 간병통합서비스간호전달체계모형개발연구. 병원간호사회 최은숙등 (2011). 간병급여지급제도개선방안연구. 고용노동부. 황나미 (2015). 의료기관입원서비스질보장을위한포괄간호서비스확대방안. 보건 복지 Issue & Focus, 제286호황나미, 김대중 (2014). 프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점. 보건복지포럼. 후생노동성 (2016). 의료시설동태조사, 4월호

189 참고문헌 167 Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., & Sermeus, W. (2013). Nurses reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies, 50(2), doi: Aiken, L. H., Sermeus, W., Van, d. H., Sloane, D. M., Busse, R., McKee, M.,... Kutney-Lee, A. (2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: Cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in europe and the united states. BMJ : British Medical Journal (Online), 344 American Nurses Credentialing Center (2015) annual report. Retrieved from American Nurses Credentialing Center (2017). MAGNET RECOGNITION PROGRAM OVERVIEW. Retrieved from American Nurses Association (2012). ANA s principles for nurse staffing. 2nd edition. American Nurses Association (2015a). ANA News Release; ANA Commends Introduction of the Registered Nurse Safe Staffing Act. Retrieved from 29.pdf?docID=2362 American Nurses Association (2015b). Optimal Nurse Staffing to Improve Quality of Care and Patient Outcomes American Nurses Association (2015c). Nurse Staffing. Retrieved from California Department of Industrial Relations (2016). Workers Compensation in California A Guidebook for Injured Workers. Retrieved from ) California State Dept. of Health Services (2003). Final Statement of Reasons, R-37-01, DGUV(Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung) (2017). Institutions of the German Accident Insurance System. Retrieved from

190 168 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 Donaldson, N., & Shapiro, S. (2010). Impact of California Mandated Acute Care Hospital Nurse Staffing Ratios: a Literature Synthesis. Policy, Politics & Nursing Practice, 11(3), doi: / Hughes RG (ed.) (2008). Patient Safety and Quality: An Evidence-based Handbook for Nurses. (Prepared with support from the Robert Wood Johnson Foundation). AHRQ Publication No Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. INRS(The French National Research and Safety Institute for the Prevention of Occupational Accidents and Diseases, 2017). Social insurance for occupational risks in France. retrieved from. e.html International Monetary Fund (2017). GDP per capita, current prices. Retrieved from OWORLD/ASM. Japan Nurses Association (2016). Nursing in Japan from Jianghua, H., Staggs, V. S., Bergquist-Beringer, S., & Dunton, N. (2016). Nurse staffing and patient outcomes: a longitudinal study on trend and seasonality. BMC Nursing, p. doi: /s Massachusetts Health & Hospital Association (MHA, 2017a). Retrieved from s/2017-plans/, Massachusetts Health & Hospital Association (MHA, 2017b). Retrieved from erformance-measures/ Montalvo, I., (September 30, 2007) "The National Database of Nursing Quality IndicatorsTM (NDNQI )" OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing.

191 참고문헌 169 Vol. 12 No. 3, Manuscript 2. OECD (2015). Health Care Resourses: Hospital Beds. Retrieved from OECD (2016), Trends in Nursing Education in Germany, OECD Publishing, Paris. PRESS GANEY (2017). Nursing Quality (the National Database of Nursing Quality Indicators, NDNQI). Retrieved from Steven L., Baumann. (2015). Nursing in Switzerland: Struggling to maintain Quality and Ideals. Nursing Science Quarterly, 28(1),

192 부록 171 부록 부록 1. 요양비청구서 173 부록 2. 산재직영병원별병실운영현황 (2017년 4월 ) 175 부록 3. 산재직영병원별간호등급현황 (2017년 4월 ) 176 부록 4-1. 인천병원병동별간병인현황 1(2017 년 8월 ) 177 부록 4-2. 인천병원병동별간병인현황 2(2017 년 8월 ) 178 부록 5-1. 안산병원병동별간병인현황 1(2017 년 8월 ) 179 부록 5-2. 안산병원병동별간병인현황 1(2017 년 8월 ) 180 부록 6. 창원병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 181 부록 7. 대구병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 182 부록 8. 순천병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 183 부록 9. 대전병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 184 부록 10. 태백병원병동별간병인현황 (2017 년 8월 ) 185 부록 11. 동해병원병동별간병인현황 (2017 년 8월 ) 186 부록 12. 정선병원병동별간병인현황 (2017 년 8월 ) 187 부록 13. 경기요양병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 188 부록 Massachusetts General Hospital(Medical Unit Ellison 12) 의간호사배치예시 189 부록 Massachusetts General Hospital(Surgery Unit Ellison 7) 의간호사배치예시 190 부록 HealthSouth New England Rehabilitaion Hospital(General Rehab Lowell) 의간호사배치예시 191 부록 Spaulding Rehabilitation Hospital Boston(Comprehensive Rehab) 의간호사배치예시 192

193 172 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 Tewksbury Hospital(E3) 의간호사배치예시 193 부록 Tewksbury Hospital(C4) 의간호사배치예시 194 부록 15. 해외출장보고서 195 부록 16. NDNQI Nursing-Sensitive Indicators 209 부록 17. KPCS-1 (Korean Classification System-1) 수정의견초안 210 부록 18. 건강보험간호 간병통합서비스제공의료기관의산재지정의료기관해당여부 221

194 부록 1. 요양비청구서 부록 173

195 174 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구

196 부록 175 부록 2. 산재직영병원별병실운영현황 ( 기준 ) 구분계인천안산창원대구순천대전태백동해정선경기 허가병상수 2, 계 1 인실 2 인실 3 인실 4 인실 5 인실 6 인실 병실수 병상수 병실수 병상수 병실수 병상수 병실수 병상수 병실수 병상수 병실수 병상수 병실수 병상수 인실병실수 0 7 병상수 0 병실수 인실 병상수 격리 다인 실 중환 자 병실수 1 1 병상수 2 2 병실수 병상수

197 176 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 3. 산재직영병원별간호등급현황 ( 기준 ) 의료법상등급 구분 종별구분 간호등급 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 인천 종합병원 5등급 5등급 3등급 3등급 안산 종합병원 7등급 6등급 5등급 3등급 창원 종합병원 3등급 3등급 3등급 3등급 대구 병원 4등급 4등급 4등급 4등급 순천 종합병원 7등급 6등급 6등급 6등급 대전 종합병원 6등급 6등급 3등급 3등급 태백 종합병원 7등급 7등급 7등급 7등급 동해 병원 6등급 6등급 6등급 6등급 정선 병원 7등급 7등급 7등급 7등급 경기요양 요양병원 7등급 7등급 7등급 7등급

198 부록 177 부록 4-1. 인천병원병동별간병인현황 1(2017 년 8 월 ) 인천병원 전체 () 3A 병동 (53) 4 병동 (60) 4B 병동 (65) 가족간병전문간병가족간전문간가족간전문간가족간전문간병병병병병병 총계 ( 명 ) 성별 남 여 간병 인의 연령 간호사 0 0 간병 간호조무사 0 0 인의 요양보호사 자격전문교육과정 증이수자없음 대상 1등급 자 2등급 간병 3등급 등급 조부모 0 부모 시부모 0 환자 빙부모 0 와의 배우자 관계 자녀 형제 손자녀 0 기타 ( ) 0

199 178 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 4-2. 인천병원병동별간병인현황 2(2017 년 8 월 ) 5 병동 (48) 6 병동 (49) 7 병동 (48) 가족간병전문간병가족간병전문간병가족간병전문간병 총계 ( 명 ) 성별간병인의연령간병인의자격증대상자간병등급 남 2 여 간호사 간호조무사 요양보호사 전문교육과정이수자 없음 등급 등급 등급 조부모부모 1 2 시부모빙부모 환자와의 관계 배우자 자녀 형제 손자녀기타 ( ) 관계 반드시기술

200 부록 179 부록 5-1. 안산병원병동별간병인현황 1(2017 년 8 월 ) 안산병원 가족 전체 (392) 31 병동 (84) 52 병동 (51) 61 병동 (67) 전문 가족간 전문간 가족간 전문간 가족간 간병 간병 병 병 병 병 병 병 총계 성별 남 여 간병인의 연령 간호사 0 0 간호조무사 요양보간병인의 호사자격증전문교 대상자 간병 등급 환자와의 관계 육과정 전문간 이수자 없음 등급 등급 등급 조부모 0 0 부모 0 0 시부모 0 0 빙부모 배우자 자녀 형제 손자녀 기타 ( ) 8 0

201 180 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 5-2. 안산병원병동별간병인현황 2(2017 년 8 월 ) 안산병원 25병동 (38) 35병동 (77) 55병동 (75) 가족간병 ( 명 ) 전문간병 ( 명 ) 가족간병 ( 명 ) 전문간병 ( 명 ) 가족간병 ( 명 ) 전문간병 ( 명 ) 총계 성별 남여 간병인의연령 간호사간호조무사 간병인의 요양보호사 16 3 자격증 전문교육과정이수자 없음 대상자간병등급 1등급 2등급 3등급 조부모부모시부모 빙부모환자와의배우자관계자녀 2 4 형제손자녀 기타 ( ) 8

202 부록 181 부록 6. 창원병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 성별 간병인의 연령 간병인의 자격증 대상자 간병 등급 환자와의 관계 창원병원 가족 간병 전체 (219) 31 병동 (49) 41 병동 (55) 42 병동 (36) 52 병동 (41) 62 병동 (38) 전문 간병 가족 간병 전문 간병 가족 간병 총계 ( 명 ) 전문 간병 남 여 가족 간병 간호사 0 0 간호조무 사 요양보호 사 전문교육 과정 이수자 전문 간병 없음 등급 등급 등급 조부모 0 0 부모 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 자녀 형제 손자녀 0 0 기타 ( 1 ) 관계 반드시 기술 사촌 누나 고용 간병 인 가족 간병 전문 간병 가족 간병 전문 간병

203 182 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 7. 대구병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 전체 (199) 51병동 (81) 61병동 (58) 62병동 (60) 대구병원 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 총계 성별 남 여 간병인의 연령 간호사 0 0 간호조무사 0 0 요양보호사 간병인의전문교육과자격증정 0 0 이수자 없음 대상자 1등급 0 0 간병 2등급 등급 3등급 조부모 0 0 부모 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 환자와의 자녀 0 0 관계 형제 손자녀 0 0 기타 ( ) 관계 반드시기술 1 ( 형수 )

204 부록 183 부록 8. 순천병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 전체 () 2A병동 (47) 2B병동 (65) 3A병동 (79) 별관병동 ( ) 순천병원 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 총계 성별 남 여 간병인의 연령 간호사 0 0 간호조무사 0 0 간병인의 요양보호사 자격증전문교육과정이수자 0 0 없음 대상자 1등급 간병 2등급 등급 3등급 조부모 0 0 부모 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 환자와의 자녀 관계 형제 손자녀 0 0 기타 ( ) 관계반드시기술 0 0

205 184 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 9. 대전병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 대전병원 전체 (218) 21병동 (52) 31병동 (58) 51병동 (53) 52병동 (55) 가족전문가족전문가족전문가족전문가족전문 간병간병간병간병간병간병간병간병간병간병총계 남 성별여 간병인 의 연령 간호사 0 0 간호조 0 0 무사간병인요양보 의호사자격증전문교육과정 대상자 간병 등급 환자와 의관계 이수자 없음 등급 등급 등급 조부모 0 0 부모 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 자녀 형제 손자녀 0 0 기타 ( ) 관계 반드시 기술 0 0

206 부록 185 부록 10. 태백병원병동별간병인현황 (2017년 8월 ) 전체 () 31병동 () 41병동 () 51병동 () 태백병원 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 가족간병 전문간병 총계 ( 명 ) 성별 남 0 0 여 간병인 의 연령 간호사 0 0 간호조무사 0 0 간병인요양보호사 의전문교육과자격증 0 0 정이수자 없음 대상자 1등급 간병 2등급 0 0 등급 3등급 환자와 의 관계 조부모 0 0 부모 0 0 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 자녀 0 0 형제 0 0 손자녀 0 0 기타 ( 요양보 ) 0 0 호사 관계간병인반드시기술 1( 타인 )

207 186 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 11. 동해병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 성별간병인의연령간병인의자격증대상자간병등급환자와의관계 동해병원 전병동합계가족간병전문간병 총계 9 7 남 1 여 간호사 간호조무사 요양보호사 1 2 전문교육과정이수자 4 없음 8 1 1등급 2 3 2등급 2 1 3등급 5 3 조부모 부모 1 시부모 빙부모 배우자 8 자녀 형제 손자녀 기타 ( ) 관계반드시기술

208 부록 187 부록 12. 정선병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 정선병원 전체 (157) 2병동 (81) 3병동 (76) 가족간병전문간병가족간병전문간병가족간병전문간병 총계 ( 명 ) 성별 남 0 0 여 간병인의 연령 간호사 0 0 간호조무사 0 0 요양보호간병인의 사자격증전문교육 대상자 간병 등급 환자와의 관계 과정 0 0 이수자 없음 등급 0 0 2등급 등급 조부모 0 0 부모 0 0 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 자녀 형제 0 0 손자녀 0 0 기타 ( ) 관계 반드시 기술 0 0

209 188 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 13. 경기요양병원병동별간병인현황 (2017 년 8 월 ) 경기요양병원 전체 (140) 21병동 (68) 31병동 (72) 가족간병전문간병가족간병전문간병가족간병전문간병 총계 성별 남 여 간병인의 연령 간병인의 자격증 대상자 간병 등급 환자와의 관계 간호사 0 0 간호조 무사요양보 호사전문교 육과정 이수자 없음 등급 등급 등급 조부모 0 0 부모 시부모 0 0 빙부모 0 0 배우자 자녀 0 0 형제 0 0 손자녀 0 0 기타 ( ) 관계 반드시 기술 0 0

210 부록 189 부록 Massachusetts General Hospital(Medical Unit Ellison 12) 의 간호사배치예시

211 190 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 Massachusetts General Hospital(Surgery Unit Ellison7) 의 간호사배치예시

212 부록 191 부록 HealthSouth New England Rehabilitaion Hospital(General Rehab Lowell) 의간호사배치예시

213 192 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 Spaulding Rehabilitation Hospital Boston(Comprehensive Rehab) 의간호사배치예시

214 부록 Tewksbury Hospital(E3) 의간호사배치예시 부록 193

215 194 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 부록 Tewksbury Hospital(C4) 의간호사배치예시

216 부록 195 부록 15. 해외출장보고서 출장결과보고서 ( 독일, 스위스, 프랑스간호 간병통합서비스 ) 출장기간 : ~ 참가자 : 000(00대학교 ), 000(00 University) 방문국가 : 독일 ( 베를린 ), 스위스 ( 베른 ), 프랑스 ( 파리 ) 방문목적 : 유럽선진국가의산업재해환자를위한의료및간호서비스의현황을파악하고, 병원에서제공되는간호 간병통합서비스의제공형태를조사및분석하여한국산재직영병원의간호 간병통합서비스개선에반영 일정표 일정 1일차 7/8 ( 토 ) 인천공항출발독일, Frankfurt 도착 2일차 7/9 ( 일 ) 독일, Frankfurt 독일, Berlin 3일차 7/10 ( 월 ) 23rd World Nursing and Healthcare Conference in Berlin, ~12 독일, Berlin 4일차 7/11 ( 화 ) 23rd World Nursing and Healthcare Conference in Berlin, ~12 5일차 7/12 ( 수 ) 스위스, Geneva, Bern 6일차 7/13 ( 목 ) 프랑스, Paris 7일차 7/14 ( 금 ) 프랑스, Paris 8일차 7/15 ( 토 ) 프랑스, Paris 출발 9일차 7/16 ( 일 ) 인천공항도착 기관방문 BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh 방문 -Nursing Director 면담및기관견학 23rd World Nursing and Healthcare 학회에서발표 스위스간호협회방문 - 사무총장면담및기관견학 Lindenhof Hospital 방문 - Nursing Director 면담및기관견학 INRS(The French National Research and Safety Institute for the Prevention of Occupational Accidents and Diseases) 방문 - 직업환경의학부서담당자면담 L institu Mutualiste Montsouris 병원 - 책임간호사면담및기관견학

217 196 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 방문기관 1 방문국가 / 도시 기관명 독일 / 베를린 BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh 소재지 Warener Straße 7, Berlin 면담자 홈페이지 000 Nursing Director 병원개요 1992년에최초로개설된 BG Kliniken 계열의 9개병원중의하나임. BG Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh은 1997에설립이되었음. 총 9개의병원이연계되어일반환자및산재보험환자를위한네트워크병원역할을함 병원전경 병원재단 : BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin ggmbh BG Kliniken 계열병원중 2개의산재환자중점병원을운영중이며 2개의 Trauma 센터를운영중임 목적 : 베를린및근교지역에질병및사고를당한환자에게최적의의료및재활서비스를제공 의료서비스제공의미션 : - 산재보험환자 : 직장의업무와관련하여사고를당한산재환자에게초기에가능한빠르고최상의의료서비스를제공하여추후직장과사회로복귀를할수있도록함 - 일반건강보험환자 : 환자에게적합하고필요한모든의료서비스를제공함 병원운영 : 여러세부분야 ( 중앙소독, 청소, 세탁물관리, 침상관리, 식사제공, 보안시스템, 기타병원관리 ) 에서협력이진행되고있음 병원에서제공하는주요의료서비스 - 베를린및근교지역의의료서비스미션인외상환자치료, 응급환자치료및복원수술에

218 부록 197 중점을둠 - 화상환자, 척추외상환자및수지수술전문거점병원임 - 산재환자를위한전문재활센터를운영 - 다양한의료진단을위한전문병원 (Digital radiology, 3 Cardiac catheter lab, 임상병리실등운영 ) 병원규모 ( 총 608병상 ) 진료과 병상수 진료과 병상수 정형외과 / 외상전문외과 128 신경외과 24 수지접합 ( 복원및미세수술전문 ) 26 구강악안면외과 24 화상및치료적성형수술센터 18 이비인후과 24 척추손상 60 내과 ( 일반 ) 42 비뇨기과 18 심장내과 40 일반외과 54 신경과 ( 뇌졸증및초기재활부서 ) 100 마취과, 중환자실및통증관리 50 입원환자통계

219 198 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 병원직원통계 ( ) 직종분류 정규직수 평균연령 의사 간호사 의료보조 환경 / 위생관리 물품관리 9 50 기계관리 행정관리 노조위원 5 46 합계 1, 입원관리 병상가동율 : 약 98% ( 산재환자의비율 : 약 18%) 입원절차 : 약 70% 는응급실을통해입원을하며약 30% 는예약후입원함 평균입원일수 : 약 7.84일, 단화상환자의경우 ( 약 90% 화상 ) 는 12개월까지병원에입원가능, 척추손상환자의경우상황에따라결정됨. DRG에의해입원기간이결정되며환자의입원기간은의사, 간호사, 사회사업사가함께결정을함 진료비보수지불방식 : 대부분의의료비용은건강보험혹은산재보험청구가되며 DRG 에의해의료비지불보상을받음. 간호서비스도 DRG에대부분포함됨. 간호 간병통합서비스 구조적인측면 병동특성 : 대부분의병동은 36병상, 주로 2인실, substation 은없음 ( 적은환자수와중앙스테이션과병실의접근성이뛰어남 ), 면회실이별도로설치되어있음 간호인력종류 - 수간호사 : 간호학교졸업후대학에서경영관련교육을추가로받고졸업해야함 - 간호사 : 98% 는일반간호사 ( 대학교육이아닌일반간호학교졸업한간호사 ), 2% 는특별교육받은간호사

220 부록 간호조무사 : 환자간호에보조적인역할을함. 이들은병원산하기관에서교육및훈련을받은후병원에취업함. 간호인력배치 - 간호사대환자비율 : 환자의중증도가높은병동의간호사대환자비율 = 1:2, 환자의중증도가낮은병동의간호사대환자비율 =1:9 - 간호조무사대환자비율 : 1:18 간호사임금 : 약 2,500 Euro/ 월, 수간호사임금 : 약 6,000 Euro/ 월 간호사근무형태 - 3교대 ( 낮근무 (6:30am 3pm), 저녁근무 (2:30pm-11pm), 밤근무 (10:30pm 7am), 밤근무전담간호사없음 휴직제도 : 출산휴직이 2년까지가능하며, 1년동안은유급휴직이가능함. 약 76% 가 1년동안휴직함 간호서비스내용측면 안전관리 : 환자옆에콜벨이있어필요시벨을누르면알람소리와병실밖에빨간불이켜져서간호사호출이즉각적으로가능하며, 병실에간호사가들어가는경우그병실밖에는초록불이켜져간호사의위치를언제든지파악할수있게함. 감염관리 : 각병동에휴게실이있어환자의안위도모. 면회시간이정해져있지않음. 보호자는일반적으로필요하지않으나요청시환자와함께머물수있음. 병원내병원감염관리를위한연구소존재함. 기록관리 : 전자기록시스템활용 행정적지원 : 의료용품들은소모가되면용품이담겨있던트레이가수납장밖으로나오게되며의료용품관리직원에의해자동으로수납이됨 기타 : 환자가검사및시술을받기위해이동시병원차원에서지원서비스가제공됨 간호서비스성과관리측면 의료기관평가내용중간호서비스결과지표반영함 병원내연구소에간호서비스질관리측면의별도연구이루어지지않음

221 200 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 방문기관 2 방문국가 / 도시기관명소재지면담자홈페이지 스위스 / 베른 Nurses Association in Switzerland Choisystrasse 1 Postfach 3001 Bern 000 Managing Director 간호교육체계 스위스체계 : 도제교육에의해교육을받아간호조무사가되는방법이있고, 최근에만들어진교육프로그램을통해 500시간의교육만이수하면간호조무사 (Not licensed Nurse) 가될수있음. 이후에추가교육을통해간호학학위 (Diplom HF) 을받을수있음. 일반적으로약 5400시간의교육을통해간호학학위를받은후 Diploma exam을통해간호사자격증을취득하게됨. 블로니아체계 : 고등학교를졸업한후에대학에진학하여간호학의이론과과학에좀더중점을두는간호학학사 (B.S.N) 을취득하는방법이있고, Fachhochschule 에진학하여임상에더중점을두는간호학공부를하여간호학학사 (B.S.N.) 을취득하는방법이있음. 간호인력체계 간호인력종류 : 간호사와간호조무사 (not licensed nurse) 로분류 간호인력공급 : 현재스위스에서는필요한간호사인원의약 40% 정도만간호사를배출하고있어극심한간호사부족난에허덕이고있는상황임. 간호조무사의역할 : 병원에서고용하고교육을시킨보조원으로간호사와같은시간대에근무를하며간호사를도와광범위한간호행위 ( 예 : 혈압체크, 환자위생관리, 침상관리, 수액바꿔달기등 ) 를제공하고있어 ( 간호사부족과관련되어있음 ) 간호협회에서많은우려를표명하고있는상황임 간호인력근무조건 간호인력임금 - 간호사 : 초봉이약 5,500Euro/ 월이며평균월급은약 6,000Euro( 스위스에서다른대졸직종의월급은간호사보다훨씬높음 )

222 부록 간호조무사 : 평균월급은약 4,800Euro 로간호사에비해상대적으로월등히높은편 ( 스위스에서비교적최근에간호사공급부족으로생긴직업군 ) 정규직근무시간 : 42시간 / 주 간호사의근무형태 : 낮근무 (7am-4pm), 저녁근무 (2pm-11pm), 밤근무 (10:30pm-7:30am) 로 3교대로이루어지며간호사는평균적으로한달에 5-6회밤근무를함. 밤근무전담간호사는흔하지는않음. 밤근무하는동안수면 / 휴식시간은없으나, 시간당임금이높음. 평균간호사근무연수 : 12-15년이고은퇴기준연령이 64세이나많은경우신입간호사들이 2년후에사직을함. 간호사근무만족도 : 일반대중으로부터신뢰를많이받고있으며그들의근무만족도는상황에따라다양함. 이직의원인 : 많은스트레스와교대근무, 가족내에서의책임감 이직률을줄이기위한노력 : 정부나정책적인접근이잘이루어지고있지않음. 휴직제도 : 간호사가출산을한경우에 14주동안만 100% 월급을받음. 질병으로인해일을할수없는경우에병원에서인정이되는기간동안만 ( 병원에서일한기간을고려하여휴직할수있는시간이결정됨 ) 월급의 80% 를받으며휴직을하고그이후에도일을할수없는경우에는사직을하게됨. 간호정책방향 간호사들이단합하여간호사의처우개선 더나은근무조건 ( 임산부와자녀를돌보기위한어린이집제공 ) 과임금인상 간호교육의질적향상과간호사의자격조건을강화 정치권의지원을받기위한다양한노력 환자의중증도에따라더많은간호시간이요구되는환자의경우간호비용을청구할수있는방법을모색 간호연구동향 간호대학을중점으로간호의인력배치와질관리과관련하여일부연구가진행됨 (

223 202 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 방문기관 3 방문국가 / 도시 기관명 스위스 / 베른 Lindenhof Hospital 소재지 Bremgartenstrasse 117 Postfach, 3001 Bern 면담자 홈페이지 000 Nursing Director 병원개요 1899년에 Rot-Kreuz-Pflegerinnenschule 병원으로시작 비젼 : 의료와간호에있어서질높은리더이며환자와의사, 직원에게최적의병원 미션 - 환자를개인으로존중하고친절하게대하기 - 효과적이고성공적인의료제공 - 다양하고광범위한서비스 - 의사들이신뢰하는파트너 - 직원이선호하는직장 - 윤리적사회적책임 병원규모 : 총 425 침상, 응급실 2개, 수술장 21개 병원직원 ( 총 2,075 명 ) 직종분류 직원수 직원 1,594 수련받는직원 162 의사 319

224 부록 203 방문환자수 ( 총 138,131 명 ) 환자분류 환자수 입원환자 29,761 하루입원환자 6,177 외래환자 102,193 입원관리 입원절차 : 환자들은필요시외래를통해병원의허가를받아입원을하게되나내과의경우약 90% 가응급실을통해내원 평균입원기간 : 환자들의평균재원기간은약 7일 병상가동율 : 약 95% 정도로유지되며병상관리원이관리 진료비지불보상제도 : DRG를따르고있었으며질병으로인해병원을방문시의료보험과개인이제한된금액을지불하며산업재해로인한입원의경우에는산재보험에서모든비용을지불. 산재전문병원으로별도로운영되지않음. 산재보험이병원비용을지불하는경우에도일반의료보험에서지불하는내용및재활및의료 / 간호의내용에차이가없음. 의료이용절차에도별차이가없음 간호 간병통합서비스 구조적인측면 병동특성 : 24병상의정형외과병동 간호인력배치 : 간호사대환자의비율이 1:5-6 정도되며간호조무사는정확한비율이없이간호사를도와주고있음. 한병동에서간호사가돌보는환자의수및환자배치는병동및환자의상태를잘아는간호사들이서로의논하여결정하며법적으로권장하는간호사대환자의비율및최소기준이없음. 간호인력배치에환자의중증도를결정하는도구를사용하고있으나환자의중증도점수가환자를간호사에게배치하는데전적으로활용되지는않음 수간호사자격요건 : 일반간호사가수간호사로진급하기위해서는경력이쌓여야하며, 동료들로부터리더십, 인성등을평가받게됨. 승진을위해석사학위가필수는아님

225 204 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 간호서비스내용측면 기록관리 : 모든환자기록은컴퓨터를이용하여저장되고있으나, 모든기록이분야별로나눠저장이되어의료진간의의사소통에어려움이있고이를통합하기위해노력하고있음. 간호사와간호조무사는제공된행위를같은기록지를사용하여기록하고있음. 감염관리 : 병동에는면회시간이정해져있지않으며면회실이별도설치되어있음. 필요시에는보호자가상주할수있으며소정의숙박비를지불하며환자의병실에낮은침대가제공됨. 병동환경관리를위해병원감염에대한인식이높은상태이나여전히병원감염이존재하고있음. 병원내에감염관리부서가설치되어관리하고있으며간호사도그일원으로참여함. 그러나병원내에연구소는설치되어있지않으며, 감염관리와관련된연구도진행되지않고있음 안전관리 : 환자가간호사를호출하기위한콜벨이방마다설치되어있으며, 콜벨이눌린경우에는경고음과함께병실바깥쪽에불이켜지게되어간호사가병실에가서필요한서비스를제공함. 간호사가병실에있는경우에는간호사가있음을나타내는불이병실바깥쪽에켜지게됨 재활간호 : 재활병동에서의간호사의역할은다른병동과다를바없으며간호사의인력배치도다른병동과다르지않으며, 간호사는재활치료를담당하는치료사와비교했을때비슷한수준의월급을받음 행정적관리 - 환자이송을위한부서가따로있어간호사를지원 - 병동의물품관리는필요시간호보조사가미리신청을하는시스템을가지고있음 간호서비스성과관리측면 의료기관평가내용중간호서비스결과지표를반영함 병원내연구소에서는간호서비스질관리에대한별도의연구가이루어지지않음

226 부록 205 방문기관 4 방문국가 / 도시기관명소재지담당자홈페이지 프랑스 / 파리 INRS (The French National Research and Safety Institute for the Prevention of Occupational Accidents and Diseases) INRS, 65, boulevard Richard-Lenoir Paris 000 Department Chair 기관개요 비영리사회보장조직으로 1947년에설립 경영자와노동조합대표자연대에의해관리 약 8천5백만유로의예산 ( 산재예방을위한국가기금이 98%) 1천8백만근로자와 1백7십만사업장을지원 일련의 4가지포괄적인활동을통해산재예방에기여 : 다양한영역의연구, 폭넓은교육훈련활동, 직업안전보건에대한정보개발및전파, 기술적, 법적, 의료적, 기록물관리측면의전문성발휘 년기준 : 연구 43%, 자문및지도 25%, 훈련 11%, 국제활동및외부통신 7% 산재보험개요 프랑스사회보장체계는건강보험, 산재보상보험, 연금보험과가족급여로구분할수있음. 산재보험은산재보험료를고용주가전액부담하며, 다른사회보장체계는사업주와근로자가모두강제적으로사회보험료를부담함. 임금근로자의약 70% 는전반적인사회보장혜택을받게됨. INRS는공공, 농업, 광업과같은특수업종을제외한모든업종을지원함. 산재요양서비스개요 산재전문병원을별도로운영하지않음 산재환자의료이용절차 : 산재가발생하면산재환자는고용된사업체에연락을하고사업체는산재보험에연락을함. 산업재해사고당시응급환자의병원이동방법은일반

227 206 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 환자와다르지않음. 산재환자의손상에따라해당전문병원으로후송되어치료가진행됨. 산재의료비용처리 : 산재보험에서모든비용이다지불되며환자는비용을지불하지않음 의료서비스 : 산재환자가받는의료서비스 ( 재활치료포함 ) 는일반환자와다르지않음. 의사가환자의치료기간및방법결정함 산재환자의치료종결 : 환자가완전히회복한후또는더이상의치료가필요치않을시에종결됨 장애진단 : 치료종결후신체장애가 10% 이상발생한것으로판결이되면산재보험으로부터장애보상을받게됨

228 부록 207 방문기관 5 방문국가 / 도시기관명소재지담당자홈페이지 프랑스 / 파리 L institue Mutualiste Montsouris 42 Boulevard Jourdan, Paris 000 Nurse(Thoracic Unit) 병원개요 1999년수술을중점적으로실행했던 Médico-Chirurgical Center of Porte de Choisy (CMC) 병원과규모가큰일반병원인 International Hospital of the University of Paris (HIUP) 를합병하여세워짐 병원전경 GHMF(Groupe Hospitalier de la Mutualité Française) 계열 77개병원중의하나 GHMF 병원목표 - 일반적인병원정책을수립 - 경제적인균형을맞추기위한병원운영의향상 - 네트워크개발조성

229 208 산재보험간병료지급대상및지급방법개선에관한연구 병원규모 ( 총 455 침상 ) 진료과 침상수 일반외과, 내과, 산부인과 321 ONE DAY 입원 21 외래수술 28 투석실 13 LDC posts 4 청소년정신병동 68 ( 낮병동 30침상포함 ) 간호 간병통합서비스 구조적인측면 병동규모 : 49병상 간호사근무형태 : 2교대로일함 ( 낮번 8am-8pm, 밤번 8pm-8am), 12시간씩 5일근무함. 밤번전담간호사는평균 15일동안 7일근무하게됨. 주로아이가있는경우선호함 간호인력배치 : 간호사대환자비율 (1:10-12). 환자의중증도상관없이간호사의이동동선을고려하여한구역씩담당함 간호사임금 : 초임월급 2,000 유로 간호관리자배치 : 낮번, 밤번수간호사배치 간호서비스내용측면 안전관리 : 방마다콜벨이있어서필요시누르게되면경고음과함께병실밖에불빛이들어옴 기록관리 : 전자기록과종이에기록을겸하고있어환자마다의료차트가있음 감염관리 : 병원차원의감염관리관련연구가진행되며, 병원내간호사도참여를함. 필요시보호자상주하게되며상주시병원에 100유로 / 일지불함 간호서비스성과관리측면 의료기관평가내용중간호서비스결과지표반영함 병원내연구소에간호서비스질관리측면의별도연구이루어지지않음

230 부록 209 부록 16. NDNQI Nursing-Sensitive Indicators 출처 :