전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지 침서를개발하는것을목표로한다. 4. 연구내용 셋째, 대상암의업무관련성평가를위한가이드라인제시본연구의대상암별업무관련성평가를위해암유발인자및직업 ( 공정 ) 과현재까지연구된유발인자별대상암의최대잠재기, 최소유도기등을정리하

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미진 강
6 years ago
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연구보고서 직업성질환검진 진단을위한전문가용가이드북개발 - 직업성암 1. 과제명 : 직업성질환검진 진단을위한전문가 용가이드북개발 2. 연구기간 : 2012. 1. ~ 2012. 11. 3.

1 연구보고서 직업성질환검진 진단을위한전문가용가이드북개발 - 직업성암 1. 과제명 : 직업성질환검진 진단을위한전문가 용가이드북개발 2. 연구기간 : ~ 연구목적및필요성 김정원 김정일 김환철 박은기 설진곤 신용철 오성수 예병진 이화평 임종한 장태원 채홍 재 피영규 홍윤철 국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer (IARC) 는사망과관련된직업성암의기여분율을 4~5% 로추정하고다른연구에서는폐암의발생에서직업적요인이차지하는분율이미국남성에서의 15%, 여성에서의 5% 정도라고보고하였다 (Doll 등, 1981). 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 는암발생의 40% 는현재의지식과기술로도사전에예방이가능하며특히, 직업적노출로인한암발생은발암요인에대한적극적인관리를통해서사전예방이가능하다고하였다. 국내에서발암요인의특수건강진단을받은근로자는 2001년 8만5천여명이다가 2009년에 13만여명으로증가하였고전체특수건강진단수진인원중발암요인수진자의비율은 8-23% 로추정된다. 유해인자에노출되는근로자의직업성암의예방을위하여근로자건강진단에서발견되는암의직업성여부를확인하는것은필수적이며이를위해서는직업성질환검진및진단에관여하는전문가들의직업성암에대한인식향상및업무관련성평가를통한직업성암의진단에대한최신정보의습득은매우중요하다. 본연구의목적은직업성질환검진및진단에관여하는 - 1 -

2 전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지 침서를개발하는것을목표로한다. 4. 연구내용 셋째, 대상암의업무관련성평가를위한가이드라인제시본연구의대상암별업무관련성평가를위해암유발인자및직업 ( 공정 ) 과현재까지연구된유발인자별대상암의최대잠재기, 최소유도기등을정리하여가이드라인을제시하였다. 본연구의대상암은직업성암의현황과관련된유럽연합보고서, 한국산업안전보건공단의직업성암역학조사결과, 근로복지공단에서직업성암으로산업재해보상보험을받은자료를검토하여직업성암으로진단받은비율이높은암과정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로다음과같이선정하였다. 1 폐암 2 악성중피종 3 조혈기계암 ( 백혈병, 림프종, 무형성빈혈, 골수이형성증후군, 다발성골수종 ) 4 간암 5 피부암 6 비강, 부비강, 후두암본연구의목적에따라연구내용은크게다음의세가지로구성된다. 첫째, 직업성암유발인자및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보의확인연구대상암에관한 2012년 IARC 의각장기별인간에대한발암요인정리문헌을중심으로국내외여러기구의문헌, 기타 PUBMED 등체계적문헌검토를통한최신정보를확인하여정리하고, 발암인자별잠재기, 유도기, 누적노출량의평가등직업성암진단에필수적인구성요소의최신지견정리 5. 활용및기대효과 근로자특수건강검진의효용성및직업성암발견의활성화와근로자건강진단및임상관련전문가, 그리고사업장내보건관리자등의직업성암에대한인식을제공하며직업성암정의에근거한직업성암의발생, 추세등에대한통계로활용할수있고직업성폐암, 악성중피종, 간암, 조혈기계암, 피부암, 부비동암등의예방대책, 정책수립의기초자료가될수있다. 6. 중심어 직업성암, 업무관련성평가, 인과성, 보상 둘째, 업무관련성평가의기본개념에대한소개업무관련성평가의원론적소개와이와관련한인과성개념을서술하였다. 추가적으로인과성에관한역학적개념을소개하고, 이와관련한임상전문가들이흔히오해할수있는사례들을소개하였다

3 차례 I. 서론 1 1. 연구배경및필요성 1 2. 연구목적 4 1) 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보제시 4 2) 직업성암진단에대한최신지견정리 4 3) 직업성암진단을위한전문가용표준지침서 ( 가이드라인 ) 개발 4 II. 연구대상및방법 6 1. 연구대상암의선정 6 1) 연구대상암의선정기준 6 2) 연구대상암 7 2. 연구대상암의진단 8 1) 연구대상암의진단코드 8 2) 연구대상암의진단방법 8 3. 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 의발암성분류 직업성암과관련된잠재기, 노출기간, 노출강도 12 1) 직업환경의학교과서내용을정리. 12 2) 국제혹은국가기관에서발표한연구결과및보고서참고 12 3) 근거중심의학 (Evidence Based Medicine) 에기반한문헌검색 13 4) 기타개별문헌참조 17 III. 결과 인과성개념과암의업무관련성평가 21 1) 역학적혹은의학적인과성의개념 22 2) 법적보상에서의인과성개념 암업무관련성평가원칙사례들 53 1) 업무관련성평가 발암요인의개념및정의 59 1) 발암요인, 노출가능직종및표적장기 59 2) 국외국가, 기관별현황 63 3) 본연구에서의발암요인의기준 직업성암진단기준 72 1) 폐암 77 2) 악성중피종 90 3) 조혈기계암 100 4) 간암 ( 간및간내담관의악성신생물 ) 154 5) 피부암 165 6) 비강, 부비강, 후두암 노출평가의개념과실제 186 1) 과거노출의평가 187 2) 과거노출평가의방법들 190 IV. 결론 가이드북활용법및활용시주의사항 222 1) 발암요인의개념과인체발암성정도에따른분류 222 2) 암환자에서노출의심되는암유발물질확인방법 224 3) 잠재기, 노출기간, 노출강도에대한판단

4 4) 직업성암의유발인자정보제공 225 5) 문헌검색의구체적방법 225 6) 산재신청절차에대한정보제공 225 7) 업무관련성평가고려시권고사항 대상암의업무관련성평가기준 226 1) 직업성암의인정기준 가이드편집안 292 1) 서론 292 2) 본론 292 3) 참고문헌 294 VI. 참고문헌 296 V. 부록 용어정리 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 의자료제공 257 1) 직업성암유발물질자료원 표준작업지침서 263 1) 질환별진단명표기 263 2) 질환별진단방법 263 3) 질환별발암요인찾기 264 4) 질환별물질에따른잠재기 (latency period) 찾기 268 5) 각질환별물질에따른노출강도찾기 산재보상신청절차 273 1) 요양급여신청서작성 273 2) 업무상재해여부확인및결과통지 273 3) 불승인통지에관한이의신청 문헌검색의구체적방법 275 1) 문헌검색방법 - 질환별발암요인찾기 275 2) 문헌검색방법 - 질환별물질에따른잠재기 (latency period) 찾기280 3) 문헌검색방법 - 각질환별물질에따른노출강도찾기

5 표차례 표 1 미국에서의직업성으로인한암의기여도 (1997년 ) 2 표 2 국외기관별발암성분류기준비교 10 표 3 Hill 의 Criteria 의범주와문제점 32 표 4 기관별가이드라인비교 58 표 5 계통별직업성암유발유해인자및직업 59 표 6 흔한발암요인과그표적위치 62 표 7 IARC의발암성평가결과 65 표 8 ACGIH 의발암성평가결과 66 표 9 NTP의발암성평가결과 67 표 10 EU의발암성평가결과 68 표 11 EPA 발암성분류기준비교 69 표 12 위험물질별각암의잠재기추정치 75 표 13 폐암의분류코드및질병명 77 표 14 폐암의증상및진단방법 79 표 15 폐암의유발인자 - 충분한증거 (Sufficient Evidence) 81 표 16 폐암의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 83 표 17 폐암유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 84 표 18 폐암유발인자의비교위험도증가도및연간배가선량 85 표 19 폐암유발인자의잠재기및노출강도- IARC 86 표 20 악성중피종의분류코드및질병명 91 표 21 악성중피종의증상및진단방법 92 표 22 악성중피종의유발인자- 충분한증거 (Sufficient Evidence) 92 표 23 조혈기계암의원인및위험인자 101 표 24 조혈기계암의분류코드및질병명 103 표 25 조혈기계암질환별유발인자 104 표 26 조혈기계암유발물질및공정 104 표 27 백혈병의분류코드및질병명 107 표 28 백혈병의증상및진단방법 109 표 29 백혈병의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 110 표 30 백혈병의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 110 표 31 백혈병의일반적유발인자 111 표 32 벤젠노출과백혈병 112 표 33 백혈병의잠재기및노출강도 118 표 34 림프종의분류코드및질병명 127 표 35 림프종의증상및진단방법 130 표 36 림프종의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 130 표 37 림프종의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 131 표 38 림프종의일반적유발인자 131 표 39 벤젠노출기간과질병발생상대위험도 133 표 40 림프종남성신뢰도별선별선량 133 표 41 림프종유발인자의잠재기및노출강도 135 표 42 무형성빈혈에서골수무형성의주요원인 141 표 43 무형성빈혈의분류코드및질병명 142 표 44 무형성빈혈의증상및진단방법 143 표 45 골수이형성증후군의역학적요인과유전적요인 146 표 46 골수이형성증후군의분류코드및질병명 147 표 47 골수이형성증후군의아형에따른진단기준

6 표 48 골수이형성증후군의형태학적이상소견 149 표 49 골수이형성증후군의증상및진단방법 150 표 50 다발성골수종의분류코드및질병명 151 표 51 다발성골수종의증상및진단방법 152 표 52 간및내담관의악성신생물의분류코드및질병명 154 표 53 간암의증상및진단방법 155 표 54 간세포암의일반적위험요인 155 표 55 간세포암의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 156 표 56 간세포암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 157 표 57 담관암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 157 표 58 간혈관육종의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 158 표 59 간혈관육종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 159 표 60 피부암의분류코드및질병명 166 표 61 피부암의증상과진단방법 168 표 62 악성흑색종의발암요인- 충분한근거 (Sufficient Evidence) 168 표 63 기타피부악성신생물의발암요인 - 충분한근거 169 표 64 기타피부악생신생물의발암요인 - 제한적근거 170 표 65 피부암의일반적위험요인 171 표 66 흑색종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 172 표 67 기타피부암유발인자의잠재기및노출강도 173 표 68 피부암발암물질의잠재기및노출강도 173 표 69 비강및부비강, 후두암의분류코드및질병명 177 표 70 비강및부비강, 후두암의증상및진단방법 179 표 71 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 충분한근거 179 표 72 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 제한적근거 180 표 73 비강및부비강암, 후두암유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 181 표 74 비강및부비강암발암요인의잠재기및노출강도 182 표 75 후두암발암요인의잠재기및노출강도 182 표 76 노출을평가할때고려되는자료의형태 189 표 77 노동부에서제시하고있는생물학적노출지표검사 191 표 78 금속류의생물학적노출지표의노출기준값및검사방법 192 표 79 근로자에서발암물질노출시모니터링방법 193 표 80 대표적인 Job Exposure Matrix (JEM) 데이타베이스 197 표 81 인구기반역학적연구에서사용된 JEM 197 표 82 트리클로로에틸렌노출과관련된문헌고찰내용 200 표 83 전문가적판단으로노출을재구성한연구들 202 표 84 화학물질에의한영남-호남권역중심암발생감시체계개발 1차연구실무매뉴얼의폐질환직업력조사서 206 표 85 일반직업관련성설문지 209 표 86 기계공의직업적노출에대한설문지 211 표 87 RTS-questionnaire 213 표 88 페인트공작업관련설문지 214 표 89 폐암관련직업력체크리스트 216 표 90 악성중피종의업무관련성평가 228 표 91 연구대상암별암-직업 ( 공정 )-유발물질총괄표

7 그림차례 그림 21 EPA Integrated Risk Information System(IRIS) 인터넷사이트 262 그림 1 Causal pie 모델의개념도 34 그림 2 Causal pie model 에관한예 37 그림 3 업무관련성평가흐름도 55 그림 4 IARC의평가방법프로세스 64 그림 5 암의발생기전단계 72 그림 6 무형성빈혈의골수생검결과 143 그림 7 The recommended exposure reconstruction framework 188 그림 8 biological monitoring 과 ambient monitoring 의제도 191 그림 9 Scheme of biomarkers for genetic toxicology and 193 그림 10 Environmental and Biological monitoring 의개념도 195 그림 11 Job Exposure Matrix(JEM) 의개념도 196 그림 12 일생동안호흡기기능에영향을주는생물학적노출과심리사회적노출에대한모식도 217 그림 13 Life course causal 모델 218 그림 14 Occupational history calendar 220 그림 15 Task Exposure Matrix (TEM) 221 그림 16 화학물질유해위험성정보인터넷사이트 257 그림 17 화학물질유해성및대책정보개발 ( 신용철, 2007) 258 그림 18 Hazardous Substances Data Bank 인터넷사이트 259 그림 19 Agency for Toxic Substances and Disease Registry 인터넷사이트 260 그림 20 NLM ChemIDplus Advanced 인터넷사이트

8 서론 근로자특수건강진단제도는대상유해인자에노출되는작업에종사하는근로자를대상으로직업성질환예방을위한근로자선별검사의의미가있으며근로자의건강장해예방과사업장적정업무배치를목적으로하고있다. 현재대상유해인자는유기화합물 108종, 금속류 19종, 산및알칼리류 8종, 가스상물질류 14종, 허가대상물질 13종, 금속가공유 1종, 분진 6종, 물리적인자 8종등총 169종이며, 2009년특수건강진단전체수진자는 790,505 명에이른다. 또한근로자특수건강진단제도는실시과정에서대상유해인자의노출정도를파악할수있고해당근로자의직업력을확인하며생물학적모니터링을실시하는등질환발생시업무와의관련성을밝혀줄수있는의미가있다. 본연구에서진행하고자하는직업성암과관련하여, 특수건강진단제도의대상유해인자중암을유발하는물질이존재하며이러한발암물질에노출되어특수건강진단을받은근로자는 2001년 8만 5천여명이었다가 2009년에 13만여명으로증가하였다. 발암물질에노출되는특수건강진단수진자의산업별백분율은 78.5% 가제조업이었고보건복지사회업이 6.3%, 사업서비스업이 3.4%, 공공수리업등이 3,1%, 운수업이 2.1%, 건설업이 1.9% 이었다. 그리고전체특수건강진단수진인원중발암요인수진자의비율은 8-23% 로나타났다 ( 김은아, 2011). 이와같이발암물질에노출되는근로자의수가증가되는양상을볼때직업성암에대한예방및관리의중요성이더욱높아지고있다. 그러나현재까지특수건강진단제도를통해직업성질환으로밝혀진경우는대부분소음성난청정도에그치고있다는점은여러연구에서지속적으로문제로제기되어왔다. 직업성암은국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer (IARC) 에서발표한것처럼사망과관련된직업적요인의기여분율을 4~5% 로추정하고있고다른연구에서는폐암의발생에서직업적요인이차지하는 분율이미국남성에서의 15%, 여성에서의 5% 정도라고보고하였다 (Doll 등, 1981). 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 는암발생의 40% 는현재의지식과기술로도사전에예방이가능하며특히, 직업적노출로인한 암발생은발암물질에대한적극적인관리를통하여사전예방이가능하다고 하였다. 구체적으로직업의발암관련기여도를표로정리한결과는아래와같 다 (Elizabeth Ward, 2011). 사망의원인과노출사망자수노출된 근로자 추정수 ( 천명 ) 미 국 근로자 퍼센트폐암 91,289 (M); NA NA (Com 중 출 노 된 비교위험도 직업성노출로 인한분율 직업관련 암 수 사망자 9,677-19, bined) ,877 (F) 화학적노출 0.6 (M+F) 870 작업시실내라돈 1.3 (M+F) 2,000 방광암 7,638 (M); NA NA 7-19 (M); 651-2, (F) 3897 (F), 악성중피종 2,081 (M); NA NA ( M ) ; 1,895-2, (F) (F) 백혈병 19, (combi ned) (M+F) 벤젠 1, 에틸렌옥사이드 1, 전리방사선 <0.05 (100+ msv) 전리방사선 표 1 미국에서의직업성으로인한암의기여도 (1997 년 ) <0.05 ( msv) 후두개암 3,016 (M)

9 (combined) 황산 3, 미네랄오일 4, 피부암 1,407(M) (combined) 방향족탄화수소 8, 비소 부비동암 303 (SN)(M) (SN and 436 (NP) (M) 목분진 4, (SN); 2.4 ) and (NP ) 12.5 (SN); 8.7 (NP) (NP) 니켈화합물 4, (SN and (S N and NP NP) 6가크롬 3, (SN and NP) 신장암 7,131 코크스생산 간암 7,283 비닐클로라이드 전체직업관련암 사망률 위의표와같이많은직업적유해물질에의해암이발생하고있으며, 유해물 질에노출되는근로자의직업성암예방을위하여근로자특수건강진단에서발 견되는암의직업성여부를확인하는것은필수적인과정이다. 이를위해서는 직업성질환검진및진단에관여하는전문가들의직업성암에대한인식향상 및업무관련성평가를통한직업성암의진단에대한최신정보의습득은매우 중요하다. 이를위해서전문가를대상으로한직업성암의진단에필요한직업 성암진단표준지침서를개발할필요가있다. 이는현재의특수건강진단과감 시체계의발전과직업성암의규모와추세파악모두에필요한것으로보인다..244 본연구에서는직업성질환검진및진단에관여하는전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지침서를개발하는것을목표로한다. 세부적인목표는다음과같다 1) 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보제시 - 직업성암과발암요인의정의 - 직업성발암요인및직업 ( 공정 ) 의국내외기관별정리 - 직업성발암요인및직업 ( 공정 ) 의선행연구검토 2) 직업성암진단에대한최신지견정리 - 암의진단기준 - 작업관련성평가를위한직업력및노출력조사 ( 설문검토 ) - 암의자연사 (natural course) 에근거한잠재기, 유도기의검토 - 누적노출 (cumulative exposure) 평가를위한노출기간, 노출강도의조사 ; 노출량 (Job-exposure matrix) 이용가능성 ; 기존설문 (questionnaire) 이용방법의검토 - 기중노출농도, 생물학적노출수준이용 3) 직업성암진단을위한전문가용표준지침서 ( 가이드라인 ) 개발 - 직업성암의업무관련성평가일반론 ; 진단, 잠복 유도기고려, 노출수준평가, 작업관련성의기준 ; 기타흡수경로, 최신정보보충등관련성전문가조사시주의점

10 - 개별암에대한평가지침마련 ; 대상 - 폐암, 악성중피종, 조혈기계암 ( 백혈병 ), 방광암 ; 개별암종별발암요인, 노출직업 ( 공정 ) ; 개별암종별노출수준의양적, 질적기준 ; 개별암종별작업관련성의평가기준 연구대상및방법 1) 연구대상암의선정기준직업성암의현황과관련된유럽연합보고서, 한국산업안전보건공단의직업성암역학조사결과, 근로복지공단에서직업성암으로산업재해보상보험을받은자료를검토하여직업과관련이큰것으로알려진암종, 발생률, 산업재해보상신청건수, 직업성암으로진단받은비율, 기타정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로대상암을선정하였다. 이와관련하여 2000년유럽연합 (European U nion, EU) 이 EU에속한 15개국을대상으로 IARC의발암물질 group1과 2A, 그리고일부 2B 물질들에노출되는인구수를추정한결과, 흔한발암물질은폐암을유발하는유리규산 (3,300만명 ) 과디젤엔진배출물질 (300만명 ), 비강암을유발하는목분진 (2,700만명 ), 조혈기계암을유발하는벤젠 (140만명 ) 등 (Kauppinen T et al, 2000) 으로호흡기와조혈기계암유발요인의노출이많았다. 그리고국내외보상신청사례를알수있는 1992~2008 년동안한국산업안전보건공단산업안전보건연구원에서수행한 110건의직업성암역학조사를분석한결과폐암, 백혈병, 악성중피종이대부분이었다.( 김은아등, 2010). 기타 2000 ~2009년동안근로복지공단에산재신청한건과산재승인을받은건수를분석한결과, 직업성암중해부학적부위확인이가능하였던 1.921건중신청건수는소화기암 898건 (46.7%) 으로가장많았고다음이호흡기암 492건 (25.6%), 림프조혈기암 236건 (12.3%) 순이었으며승인율은각각 8.2%,

11 21.7%, 14.8% 로호흡기암이가장높았다그리고악성중피종은신청 41건에승인 28건으로승인율이 68.3% 로가장높았다 ( 이원철등, 2011). 기타정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로대상암을선정하였다. 2) 연구대상암 1 폐암 2 악성중피종 3 조혈기계암 ( 백혈병, 림프종, 무형성빈혈, 골수이형성증후군, 다발성골수종 ) 4 간암 5 피부암 6 비강, 부비강, 후두암 1) 연구대상암의진단코드연구대상으로선정된암의진단명은한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Diseases, KCD) 로표기하기로하였는데진단명에대한일관적기준을적용함으로서임상의사들정확한진단과함께표준화된통계자료를확보하는장점이있다. KCD는 WHO에서발표하는국제질병사인분류 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) 체계를골격으로, 대한민국실정에맞게제정한것으로 2011년 1월 1일부터 ICD-10 변경사항 ( 06~ 08 년 ) 을적용하며사용하고있다 ( 제6차개정 ). 한국표준질병사인분류 (KCD) 의검색과정은다음과같다. : 통계청 -> 한국표준질병사인분류 -> 검색 -> 분류내용보기 -> II. 신생물 (C00-D48) 중악성신생물 (C00-C97) : ttp://kostat.go.kr/kssc/stclass/stclassaction.do?method=dis2&classkind=5&k ssc=popup 2) 연구대상암의진단방법연구대상암의환례정의를명확히할필요가있으며이를위해진단방법의최신지견과현실성을고려하여각암의진단에사용되는일반적이면서확진가능한방법을정리하였으며조사과정은다음과같다

12 해당임상의주요한교과서내용을정리 1 내과와외과의기본교과서를참고한다. - Harrison`s Principles of Internal Medicine 18 edition - Sabiston Textbook of Surgery 18 edition 2 기타 ( 해당임상전문의자문으로 ) 해당질환과관련된권위있는교과서를참고한다. 필요시기타최신논문등을검색 참고 주요해외기관들을중심으로한발암성분류기준은조금씩차이를가지고있으며이를표로정리하면다음과같으며, IARC(International Agency for Research on Cancer, 국제암연구소 ) 의 Group 1, 2A의경우 ACGIH(American Conference of Governmental Industrial Hygienists, 미국산업위생협회 ) 의 A2와범위가겹치는것을알수가있으며, Group2B 의경우도 ACGIH 의 A2와 A3의범위가겹침을알수있으며, 다른주요해외기관에서도차이가있음을아래의표에서볼수가있다. 표 2 국외기관별발암성분류기준비교 기관별분류등급발암성분류 US EPA 기준 IARC ACGIH EU NTP 인간에게발암 Group Carcinogenic to Carcinogenic A1 Cat.1 K A 확정물질 1 Humans to Humans Known 인간에게발암 Likely to be Likely to be Group B1,B /Likely 가능성이높은 A2 Cat.2 R Carcinogenic Carcinogenic 2A 2 물질 to Humans to Humans Suggestive Evidence of Suggestive 인간에게 Carcinogenicity, Group Evidence of 발암이가능한 A3 Cat.3 C but not sufficient 2B Carcinogenic 물질 to access human Potential carcinogenic potential 인간에게 Cannot Group 발암여부를 A4 D Be 3 확실히구분 Determi Data are Inadequate for an Assessment Inadequate Information to Assess

13 할수없는물질 -발암가능하나자료부족발암성물질로 Group 의심되지 4 않는물질 A5 E ned Not Likely to Human Carcinogenic Carcinogenic Potential Potential Not Likely Not Likely to be to be Carcinogenic to Carcinogenic Humans to Humans 가장최근에정리된직업성암유발물질을대상으로아래와같은과정을통해발암요인에의한직업성암진단에필수적인잠재기, 노출강도, 노출기간에대한조사를실시하였다. 주요해외기관및국가별발암요인의차이를극복하기위해가장최근에연구되고정리된문헌을 1차적으로검색하였고직업환경의학교과서내용을참고하였으며직업성암에권위있는기관에서발표한연구결과및보고서를확인하여발암성이존재하는물질을최종적으로선정하였다. 문헌검색및조사과정에대한구체적인내용은표준작업지침서에수록하였다. 1) 직업환경의학교과서내용을정리. 1 L. Rosenstock, Text book of Clinical Occupational and Environmental Medicine. 2nd edition. Elsevier William Rom, Enviromnemtal and occupational medicine. 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins Joseph LaDou, Current Occupational & Environmental Medicine. 4th edition. McGraw-Hill Prof Med/Tech, 기타. 2) 국제혹은국가기관에서발표한연구결과및보고서참고 1 IARC Monographs List of Classifications by Cancer Site 2 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans 3 European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg Australasian Faculty of Occupational Medicine. Occupational Cancer: A guide to prevention, assessment and investigation. The

14 Australasian Faculty of Occupational Medicine 145 Macquarie Street, Sydney, Australia ) 근거중심의학 (Evidence Based Medicine) 에기반한문헌검색근거중심의학 (EBM) 의핵심적요소인체계적문헌고찰은구체적인임상또는연구의질문에대답을얻기위해질높은문헌의근거를체계적으로확인, 평가, 합성하는연구방법론이다. 질문에대한정확한대답이되는문헌의검색은근거중심의학의시작점이다. 근거중심의학 (EBM) 을통해알려진다양한방법을활용하여문헌검색을실시하였으며검색전략을수립하는과정에서근거중심의학 (EBM) 에정통한문헌검색전문가의감수및검토를통해정확한문헌검색을시도하였다. 본연구에서문헌검색범위, 검색전략그리고각질환별논문검색방법의실제는다음과같으며각대상암별구체적인실행키워드는표준작업지침서에수록하였다. 문헌검색범위 ( 문헌검색 DB는무엇을활용할것인가?) - COSI(COre, Standard, Ideal) 모델을사용함 - COre는문헌검색의핵이되는부분인관련국내문헌, 핵심데이터베이스 ( 예를들면 Cochrane CENTRAL, MEDLINE, EMBASE 등 ) 등이포함 ; 본연구에서는문헌검색범위 ( 문헌검색 DB) 를 PubMed 로결정하였다. 환자또는문제 P (Patient or problem) 개입, 예후인자, 노출 (Intervention, I Prognostic factor, exposure) C 비교 (Comparison) O 결과 (Outcomes) - 내환자를어떻게특성화할것인가 - 주요문제, 질병, 동반질환, 성별, 연령 - 내환자에게관심있는주요개입, 예후인자, 노출은무엇인가 - 약물처방, 수술, 검사처방 - 개입과비교하고싶은대상 - 비교하고싶은약제, 검사, 노출되지않은것, 위약, 치료하지않은것 - 질문에따라없는경우도있음 - 성취하고싶거나향상시키고싶은것이무엇인가 - 증세완화, 부작용감소, 사망위험감소, 질병위험감소 - 본연구에서구체적인질문에대한답을얻기위한 PICO를만들면다음 과같다 각질환별물질에따른 각질환별물질에 질환별발암요인찾기 잠재기찾기 따른노출강도찾기 직업성발암요인에 직업성발암요인에 P 인간 노출된인간 노출된인간 I 직업성노출물질 노출시간 ( 잠재기 ) 초과 노출강도초과 C 노출시간 ( 잠재기 ) 미만 노출강도미만 검색어선택 (MeSH Term 을중심으로 ) - 문헌을찾기위한검색어는 PICO 형식을이용한다. - PICO 는다음과같은의미를가지고있다. O 각질환발생각질환발생비교각질환발생비교 - MeSH(Medical subject headings)

15 ; 책, 논문, 자료를분류하기위해사용하는계층화된통제의학용어분류집이다 ; MeSH를사용하여문헌을검색하면검색의민감도와특이도를높일수있다 문헌검색전략 - 불리언연산자 (Boolean operators) 를이용한블록설정 (Building Blocks) 전략 ; 불리언연산자는논리연산자라고도하며 OR, AND, NOT, adjx 이있다. ; 넓은범위의주제군에서점차좁은범위로주제를좁혀나가는방법이다. ; 키워드를개념군별로나누어각개념군의유사어들을논리연산자 OR 로조합하여개념을확장하고각개념군을차례로검색하여나온검색결과를다시논리연산자 AND 로조합하여확장된개념을구체적인검색결과로좁혀가는검색전략이다. ( 질환A OR 질환A의유사어 ) AND ( 발암요인군A OR 발암요인군A의유사어 ) ("Lung Neoplasms"[Mesh:noexp] OR "Bronchial Neoplasms"[Mesh]) AND ("Chemical Industry"[Mesh] OR "Construction Industry"[Mesh]) - 부표목 (Subheadings) 의활용 ; 부표목 (Subheadings) 은각 MeSH term의여러측면즉치료, 수술, 역학, 원인등에대하여좁혀서기술하는용어로, Subheadings 를이용해서색인혹은검색하게되면해당주제를더욱더좁혀서 원발성암만을검색 ( ( 예 ) 원발성악성중피종 = 전이암이아닌악성중피종 ) ("Mesothelioma"[Mesh] NOT "Mesothelioma/secondary"[Mesh]) 나타내게할수있다. - 제한 (Limit) 의활용 ; 특정분야에대한것만검색하고자할때사용되는기능이며필요한연구를간단하고쉽게확인할수있는장점이있다. 영어로 Abstract를기술한문헌과인간을연구대상으로한문헌만을검색 ("humans"[mesh Terms] AND English[lang]) 각질환별논문검색방법의실제 - 각질환별물질에따른발암성발현까지의기간을검토하기위해 잠재기 (latency period) 라는검색단어를연산자 AND를이용하여 질환별발암요인 을검색하는방법에연결한다. - 문헌검색방법 - 질환별물질에따른잠재기참고 ; ("latency period"[tiab]) AND (APPENDIX 1) 각질환별논문검색방법의실제 - 각질환별물질에따른노출강도를검토하기위해서 최대허용농도 (Maximum Allowable Concentration) 라는검색단어를연산자 AND를이용하여 질환별발암요인 을검색하는방법에연결한다. - 문헌검색방법 - 각질환별물질에따른노출강도참고 ; ("Maximum Allowable Concentration"[MeSH] OR "maximum allowable concentration"[tiab]) AND (APPENDIX 2)

16 4) 기타개별문헌참조 결과 본연구의결과는다음과같은내용으로구성되어있으며각소제목별주요 내용은다음과같다. 1. 인과성의개념과암의업무관련성평가암의업무관련성평가에서가장기본이되는것은어떠한원인 (cause) 과그원인으로인하여발생한결과 (effect) 와의관계를규정하는인과성 ( 因果性, Causation, Causality) 의개념이다. 역학적혹은의학적측면그리고법적보상에서의인과성의개념을설명하고임상적관점에서발생가능한인과성에대한오해를제시하였다. 그리고질병의발생원인에대한가장현대적인해석으로써널리받아들여지고있는로스만의원인파이모형을소개하였다. 2. 암의업무관련성평가원칙사례들유럽 (European Commission, 2009), 호주 (Australasian Faculty of Occupational Medicine (AFOM), 2003), 한국 (KOSHA Guide H ) 등각국의업무관련성평가의원칙을정리하고각국가별공통점과차이점을비교하였다. 3. 발암요인의개념및정의 IARC, ACGIH, NTP, EU, EPA 등국외국가및기관별발암물질의분류및기준을정리하였으며이를통해본연구에서의발암요인의기준을정의하였다. 본연구에서제시하는발암요인은 IARC의최신연구결과를바탕으로인간에게발암성을가진증거가충분한유발인자 (Sufficient Evidence) 와제한적

17 인유발인자 (Limited Evidence) 를모두포함하고있다. 4. 직업성암진단기준일반적인암의발생기전과진단그리고암발생의잠재기와유도기에대한개념과함께본연구의대상암으로선정된폐암, 악성중피종, 조혈기계암, 간암, 피부암, 비강, 부비강, 후두암의진단코드, 진단방법, 유발물질, 잠재기, 잠복기등에대한연구결과를제시하였다. 5. 노출평가의개념과실제노출수준에대한양적평가에필요한기본개념 ( 최소노출강도, 최소노출기간, 노출량 ) 과생물학적노출지표, 작업환경측정, Job exposure matrix (JEM) 와같이과거노출을평가할수있는다양한방법들과현실적인활용의어려움을제시하였고그외개인별직업력및노출력조사를위한설문지를소개하였다. 본연구의이러한흐름은 AFOM에서제시하는다음의 7가지질문 (AFOM, 2003) 을참고하여정리하였다. 용을하는특이성 (specificity) 가있는경우가많다. 예를들어목분진은부비동선암, 염화비닐은간의혈관육종등 발암장기와노출경로가일관성이있는가? - 호흡기노출은주로폐암을, 피부노출은주로피부암을유발한다. 그러나음용수의비소화합물이폐암이나피부암을유발하는예외적경우도있다. 노출로부터질병발생까지의유도혹은잠재기간이일관성이있는가? - 발암과정은개시와촉진과정등다단계를거치므로대부분의역학조사에서고형암의경우 10년의잠재기를둔다. 그러나노출수준이나질환에따른예외는존재한다. 직업이외의다른요인들이기여한부분은없는가? - 폐암환자의흡연등에대한고려가필요하나, 일반적으로석면과흡연의동시노출시상승작용을일으키고이경우에석면은흡연여부와는관계없이직업적노출인경우작업관련성이있다고볼수있다. 즉, 직업적노출이충분한원인이라고인정되면다른비직업적요인의효과가있는경우에도대개관련성을인정할수있다 ( 인과성개념중특히 causal pie model 부분참고요 ). 인체발암요인인가? - IARC group 2A를주된기준으로함. 노출경로는어떠하였는가? - 작업중발암요인노출은대부분호흡기이지만, 피부와섭취로도가능 노출의강도와기간은어느정도였는가? - 누적노출량의추정을위한문진, 설문도구등의사용 특정발암요인과암의종류와조직학적형태와의연관성이있는가? - 방사선등일부요인을제외하고특정발암요인은특정조직의발암작

18 법적개념으로나일반적으로산업재해 ( 노동재해 ) 는일을하다가생긴건강문제를말한다. 산업재해는크게업무상사고와업무상질병으로나뉘며업무상질병은다시직업병과작업관련성질병으로나뉜다. 업무관련성평가는어떤사람의질병이직업으로인하여생긴것인지평가하는일을말한다. 어떤사람의질병이직업과관련이많은것이라고인정받게된다면당사자는자신이근무했던회사에보상을요청할수있을것이다. 그러나현대사회에서는회사를대상으로직접보상을요청하지않고회사들이가입되어있는산업재해보상보험을통하여보상금이지급되고있다. 우리나라의경우에도산업재해보상보험이있으며이러한제도를통하여산업재해를겪은사람들이보상을받고있다. 그러나이와같이산재보상이이루어지기위해서는그질병이직업과관련된것이라는타당한근거가제시되어야한다. 이러한근거를평가하기위하여시행하는것이바로 업무관련성평가 이다. 업무관련성평가는직업환경의학과 ( 구, 산업의학과 ) 전문의를비롯하여해당분야의전문가들에의하여수행된다. 우리나라의경우업무관련성평가는근로복지공단, 산업안전공단에서외부전문가들 ( 예, 의과대학부속병원교수 ) 을섭외하거나, 내부전문가들 ( 예, 산업안전공단연구원 ) 을활용하여이루어져왔다. 그러나이러한전문가들에게도업무관련성을평가하고업무상질병을판정하는것은쉽지않은일이다. 사고성질환과같이쉽게평가할수있는질병도있지만직업성암과같이평가가어려운경우들도상당히많다. 업무관련성평가는질병에대한의학적지식만으로간단하게이루어지지않는다. 질병의발생원리뿐아니라, 노동생리, 작업환경, 산업위생, 산업역학, 재해보상, 산업구조, 관련법규등에다방면의학문과관점들에대한폭넓은이해가필요하다. 선진국들의경우에도관행적으로이루어져왔던업무관련성평가의방법론들과전문가 들의업무관련성에관한개념에문제와오류가있음이발견된적이많다. 이글은이러한문제점들에대하여그동안학계에서논의되어온여러가지이론들에대한설명을하고자한다. 그러나이러한이론들은전문가들이가진사고의논리적모순과오류들에대하여설명하는것이기때문에처음접하는사람들에게는상당히난해하다고할수있다. 이글에서는이러한부분들을감안하여최대한쉽게풀어서설명하고자한다. 단법적인보상과연계되어있는업무관련성평가의영역을본연구의목적상의학적혹은역학적개념을중심으로논의하고, 일부필요한경우법적인부분에대해서언급하였다. 1) 역학적혹은의학적인과성의개념인과성 ( 因果性, Causation, Causality) 이란어떠한원인 (cause) 과그원인으로인하여발생한결과 (effect) 와의관계를말한다 (Melhorn, 2008). 인과성은인과관계, 원인-결과관계등과동의어로사용할수있다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 인과성의문제는철학적으로보자면고대그리스시대로부터현대에이르기까지중요하고핵심적인철학적문제로다루어졌다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 의학적으로도질병의원인을파악하는것은매우중요한문제이므로그동안인과성에대한많은고찰이이루어져왔다. 역학자인 Rothman 에따르면질병발생의 원인 은해당질병발생에필수적인역할을한어떠한사상 (event), 조건 (condition), 특징 (characteristic) 으로정의된다 (Rothman et al., 2008). 서양에서의과학적추론의역사를간단하게요약하면다음과같다 (Rothman, 2002). 어떠한명제의타당성을증명하기위하여고대그리스시대부터사용되어왔던방법은주로연역법이었다. 그러나프랜시스베이컨과같은초기근대시대의경험주의자들은귀납법을이용하였는데이는자연에대한관찰에서시작되는방법이었다. 그러나귀납법은데이비드흄에의하여비판되었으며그는실수가발생할수있는인간의관찰에의존하는불완전한추론을

19 믿지않았다. 귀납법에대한흄의비판이후칼포퍼의반증주의가대두되는데, 이상의과정이서양의철학과과학의역사에대한간단한요약이라고할수있다. 어떠한원인과그로인하여발생하는결과에대한관계에대한고찰은이와같은철학적배경을가지고있다고할수있다. 에대한노출과질병발생의연관성의크기를산출하는방법이다. 질병을일으 킬수있는요인 ( 유해인자 ) 와질병의발생간에연관성의크기를측정할수있 는지표이다. 역학의기초개념 ( 대한예방의학회, 2010) 비교위험도 = ( 노출군의발생률 ) / ( 비노출군의발생률 ) 한가지유해요인 ( 예, 석면취급여부 ) 과한가지질병 ( 예, 폐암 ) 의관련성은어떻게평가할수있을까? 단지몇사례의환자를만나고, 그들이과거에어떠한일을했는지물어보는것만으로인과성판단이이루어질수있는것은아니다. 학술적으로는다음과같은방법들을통하여그인과성을파악한다. 우선해당유해인자를취급한사람들의집단과취급하지않고살아온일반인들의집단을비교해본다. 예를들어, 석면을 30년이상취급한사람들 1만명의집단과석면을전혀취급하지않고살아온일반인 1만명의두집단을정한다. 그리고이두집단에서각각폐암이어느정도발생하는지를본다. 석면취급자집단에서 100명의환자가발생하였는데, 일반인집단에서 20명이발생하였다면석면과폐암의관계는높을수있는것이다. 물론 100명대 20명이라고단순히어림잡아판단하는것은아니다. 코호트연구를수행했다면두집단의질병발생률의비교를위해서는비교위험도를이용하며환자-대조군연구를수행했다면유해인자와질병과의연관성의지표로써교차비를이용한다. 집단간의질병발생률의차이를산출하여질병발생에서특정유해인자가기여하는정도를파악하는방법으로는기여위험도와전체인구기여위험도가있다. 가 ) 비교위험도 ( 상대위험도, relative risk, RR) 코호트연구 라는방식의연구를수행했다면이러한연구에서유해인자 비교위험도가 1이라면비노출군과노출군의발생률이같다는것이므로, 해당유해인자가질병의위험도를증가시키지않는다는뜻이다. 1보다크다면해당인자에노출되면질병의위험도가증가한다는것을의미한다. 반대로 1보다작다면오히려질병의위험도가감소한다는것을의미한다. 즉, 예방효과가있다고해석할수있다. 나 ) 교차비 (odds ratio, OR) 코호트연구 가아닌 환자-대조군연구 를수행했다면비교위험도가아닌다른방식의위험도산출방법을이용해야한다. 이때사용되는것이바로교차비이다. 교차비 = ( 유해인자노출군에서질병의있음 / 없음의비 ) / ( 유해인자비노출군에서질병의있음 / 없음의비 ) = ( 환자군에서유해인자노출 / 비노출의비 ) / ( 대조군에서노출 / 비노출의비 ) 코호트연구는수행하기어렵고시간과비용이많이든다. 따라서현실에서는환자-대조군연구를수행하는경우가많다. 그러나환자-대조군연구에서산출되는교차비는일반적으로비교위험도보다높은값이산출된다는문제점이

20 있다. 예를들어, 코호트연구에서비교위험도가 2.0으로산출된다면환자-대조군연구에서교차비는 3.0으로산출될수있는것이다. 그러나만약해당질병이희귀하게발생하는질병이라면교차비는비교위험도와거의같아진다. 이러한경우에는교차비를비교위험도처럼해석할수도있다. 따라서교차비는해당질병이희귀하게발생한다는것을전제로하여해석하여야하고흔하게발생하는질병이라면비교위험도는교차비보다낮을수있다는것을생각해야한다. 이러한특성때문에교차비의활용에는해당질병이희귀해야한다는가정이필요하고이를 ' 질병의희귀성가정 (rare disease assumption)' 이라고한다. 다 ) 기여위험도 (attributable risk, AR) 기여위험도란특정한유해인자가질병의발생에기여하는정도가얼마인지알수있게해주는지표이다. 기여위험도는집단간의질병발생률의차이를산출하여계산한다. 예를들어폐암발생률중에서흡연에의하여증가한부분이어느정도인지를말하는것이다. 기여위험도를알고있다면특정한유해인자 ( 예, 흡연 ) 을제거하였을때, 해당질병 ( 예, 폐암 ) 의발생이어느정도줄어들수있는지를알수있다. 기여위험도는기여위험분율 (AF, attributable fraction) 이라고하기도한다. 라 ) 전체인구기여위험도 (attributable fraction for the total population, PAR) 한지역전체를대상으로하는기여위험도로전체인구에서발생한질병중에서어느정도가특정유해인자의노출에의한것인지를파악하는데활용된다. 전체인구기여위험도는지역사회기여위험분율, 지역사회기여위험도이라고하기도한다. 전체인구기여위험도 = (( 전체인구의발생률 - 비노출군의발생률 )/( 전체인구의발생률 )) 100(%) 전체인구기여위험도는유해인자노출을방지하려는보건학적인노력이전체인구집단에어느정도영향력이있는지평가할수있는지표가될수있다. 공중보건측면에서중요한의미가있는지표이다. 임상적관점에서발생가능한인과성에대한오해 (Greenland, 1999) 가 ) 인과성확률과비교위험도의관계에대한오해 기여위험도 = (( 노출군의발생률 - 비노출군의발생률 )/( 노출군의발생률 )) 100(%) 질병의업무관련성판정에서흔히문제는상당인과관계를파악하기위하여인과성확률이 50% 이상이되어야산재승인을할수있다고판단하는과정에있다. 일반적으로인과성확률을비교위험도만으로계산하는경우가많다. 즉, 각종학술적연구를통하여나타난특정유해인자의질병발생에대한비교위험도가 2.0을넘게되면이를인과성확률이 50% 를넘은것으로판단하는것

21 이다. 비교위험도가 2.0 이상이라는것은해당유해인자로인하여질병발생이 2배가된다는뜻이며 배가용량 ( 倍加容量, doubling dose) 이라고할수있다. 풀어서이야기하면, 한유해인자에노출이된인구집단에서질병의발생이 2배가되어야만산재승인을할수있다는것이다. 역학에서는비교위험도를발생률밀도비 (incidence density ratio) 라고도하는데비교위험도 = 2.0을발생률농도분율 (incidence density fraction) 로계산하면 0.5가되며백분율로는 50% 가된다. 이과정에서오류가발생한다. 상당인과관계에서상당성을의미하는인과성확률과발생률농도분율은동일한개념이아니다. 단지두값이모두백분율 50% 이기때문에오해가발생할수있는것이다. Greenland 는임상의학자들의이러한판단을 과학적오류 라고표현하고있다. 이러한착오로인하여인과성확률은실제보다낮게평가된다. 특히, 유해인자로인하여병이처음나타나는시점이앞당겨지는경우 ( 가속화, acceleratioin) 에이러한오류가쉽게나타나게된다. 질병발생이앞당겨지는경우, 즉, 가속화되는경우에는비교위험도가 1.0인경우에도인과성확률은 100% 일수있다. 따라서산재승인평가의과정에서 비교위험도 = 2.0 을산재승인의기준으로삼는관행은개선되어야할필요가있다. 나 ) 인과성확률과기여위험도의관계에대한오해 비교위험도 = 2.0 이라는잘못된기준과마찬가지의오해가한가지더있다. 그것은 기여위험도 = 50% 라는기준이다. 기여위험도도백분율로그값을계산할수있는데이과정에서기여위험도 50% 의의미는만약특정유해인자에대한노출을완전히없앨수있다면해당질병의발생을 50% 로줄일수있다는뜻이된다. 비교위험도와마찬가지로이과정에서동일한오류가발생한다. 상당인과관계에서상당성을의미하는인과성확률과기여위험도는역시동일한개념이아니다. 이러한방식도 과학적오류 이며, 유해인자로 인하여병이처음나타나는시점이앞당겨지는경우 ( 가속화 ) 에인과성확률은실제보다낮게평가된다. 따라서산재승인평가의과정에서 기여위험도 = 50% 를산재승인의기준으로삼는관행은개선되어야할필요가있다. 다 ) 질병의생물학적모형에대한고찰의필요성위와같은오류들을극복하기위해서는각직업성질병의 생물학적모형 (biologic model) 에대한고찰이필요하다. 생물학적모형이란질병의발생과정을말한다. 어떤질병의경우 기여위험도 = 50% 인경우에 인과성확률 = 50% 일수도있다. 즉, 오류가발생하지않을수도있다. 그러나상당수의질병들은그렇지않으며인과성확률이낮게평가되는오류가발생한다. 따라서각질병의발생원리를상세히파악할필요성이있다. 라 ) 암 ( 癌 ) 에있어서인과성의문제암의경우에는유해요인에노출됨으로인하여질병의발생이가속화 (acceleration) 될수있다는특징이있다. 이는거의대부분의암에해당되는문제이며여기서인과성판단에문제가발생할수있기때문에주의하여야한다. 즉, 일반적으로사용되는기여위험도혹은비교위험도 2.0의기준 ( 질병의 2배발생농도 ) 만으로그인과성을쉽게논할수없다는문제점이있는것이다. 기여위험도가 50% 를넘지못하고비교위험도가 2배미만인경우에도인과성확률이 50% 이상일수있기때문이다. 마 ) 인과성확률과기여위험도의개념혼돈상당수의의학적문헌에서도병인분율 (etiologic fraction) 인인과성확률과

22 초과분율 (excess fraction) 과비슷한값인기여위험도의구별이잘못되어경우가많다. 두가지모두질병발생의위험도 (risk) 와는같은것이아니며이러한혼돈은인과성확률을낮게평가하는원인이되기도한다. 이러한오류도역시질병발생이가속화되는경우에일어날수있다. 일반적으로표준화유병률 (standardized morbidity ratio, SMR)= 1 혹은초과분율 = 0인경우에질병발생에있어서유해인자의역할이없는것으로판단하고특정유해인자와해당질병의관련성이없다고판단할수도있다. 그러나질병발생이가속화되는생물학적모형에서극단적인값들을이용하여논리적인계산을한다면표준화유병률 =1, 초과분율 = 0인경우에도인과성확률은 100% 일수있는것이다. 이러한극단적인사례발생은비현실적이라고비판받을수있으나현실적으로일본의원자폭탄피폭자들에대한평생에걸쳐수행된코호트연구에서이러한현상은나타날수있는것으로연구되었다. 사 ) 한개인혹은집단의감수성에대한이해부족한개인이특정질병에걸리는원인을그사람이살아온환경에서만찾을수있는것은아니다. 사람들은저마다다른유전인자를가지고있으며특이체질자도있을수있다. 어떠한집단에소속된사람들이가진특이한특징이나체질도있을수있다. 이러한부분을대규모인구집단을대상으로한역학연구로모두파악할수있는것은아니다. 역학적연구란대체적으로매우특이한감수성을지닌개인이나타날수있는최대빈도만을보여주는경향이있다. 즉, 일반적인연구의결과에서는질병이발생하지않는것으로나타나는 건전한 작업환경에근무하고있는특정인에게반드시질병이발생되지말라는법은없는것이다. 이와같은부분은한개인의업무관련성평가의과정에서쉽게다루어질수없는부분이기도하다. 바 ) 다양한위험요인에대한이해혹은연구부족 아 ) 전문가들의견해에오류가발생하는이유 한가지질병은한가지요인에의해서만발생하는것은아니며다양한요인의영향을받는다. 다양한요인들은서로복잡한상호작용을할수도있다. 다양한배경요인으로는성별, 나이, 직업, 유전적감수성과같은것들이있다. 이러한각종요인들에의해서도비교위험도나인과성확률은증가하거나감소할수있는것이다. 이러한문제들을모두철저하게분석하는작업이필요하지만역학적인연구들이이정도의정확한분석을모두수행했다고기대하기는어렵다. 비교위험도와인과성확률의증감에대한다양한변이의폭을모두파악하기힘든것이다. 산재승인은근로복지공단에서일차적으로판단하고, 그내용이복잡하고어려운경우에는산업안전공단전문가들에게의뢰를한다. 대부분의산재승인은전문가들의자문을얻어서이루어진다고할수있다. 근로복지공단에서불승인이된경우에는최종적으로행정소송을제기하게된다. 그러나법원에서도판단을할경우에의학적인부분은전문가들에게자문을구하거나전문가들의소견서에의존하는경우가많다. 그러나현재의전문가자문방식으로는한질병의사례가깊이고찰되고, 생물학적모형에기반을둔상세한평가를하기에는한계가있다. 역학적인문제는일반적인의학지식과도많은차이가있어서질병의진단, 치료라는문제와는상당히다른논리적문제를따로습득해야만그판단이가능하다. 이러한평가를사례별로심도있게수행하여서법원의자문에충실히응할수있는자문체계가현재로써는매우부족한것이우리나라의

23 현실이다. Hill's 기준과로스만 (Rothman) 의원인파이모형 (Causal pie model), 그리고직업성암 (Rothman, 2002; cancer epi 6장 ) 가 ) 힐의기준 (Hill's criteria) 1 질병의원인파악에서목록방식접근의문제점질병의원인파악을위하여사용되었던가장유명한목록은 ' 힐의표준목록 (Hill's criteria)' 이었다 ( 기모란, 2001) 힐의목록은다음과같이구성되어있다. (1) 강도, (2) 일관성, (3) 특이성, (4) 시간성, (5) 양반응관계, (6) 개연성, (7) 일치성, (8) 실험적증거, (9) 유사. 그러나힐의목록의모든항목들이인과관계를분명히구별하여주는절대적기준은아니다. 먼저각각의정의를살펴보자. d. 요인에대한노출과질병발생과의시간성요인에대한노출이항상질병발생에앞서있어야한다. 시간적인순서만이아니고노출과질병발생의기간도중요하다. e. 양-반응관계요인에대한노출의정도가클수록질병발생위험이증가되는양-반응관계가나타나면인과관계일가능성이커진다. f. 생물학적설명가능성역학적으로관찰된두변수사이의연관성을분자생물학적인기전으로설명가능하다면인과관계일가능성이높다. g. 기존학설과의일치성 h. 실험적증거실험을통해요인에노출시킬때질병발생이확인되거나요인의제거에의해질병발생이감소하면원인일가능성이높다. i. 기존의다른인과관계와유사성기존에밝혀진인과관계와유사한연관성이관찰되면인과관계일가능성이높다. a. 연관성의강도요인과결과간의연관성의강도가클수록인과관계일가능성이높다는증거가된다. b. 연관성의일관성요인과결과관의연관성이관찰연구대상집단, 연구방법, 그리고연구시점이다를때도비슷한정도로존재하면이는인과관계일가능성이높다. c. 연관성의특이성어떤요인이여러가지질병과연관성을보이지않고특정한질병하고만연관성이있거나어떤질병이여러가지요인과연관성을보이지않고특정요인하고만연관성이보이는경우를말한다. 2 인과관계의제한점앞서기준들은각각의제한점을가지고있고, Hill 자신도이러한기준을반드시만족시켜야한다고제안하지는않았다. 다음은그제한점들이다. (Pagona L. 2008) 표 3 Hill 의 Criteria의범주와문제점범주각범주의문제점강도는다른원인들의유병률에의존하므로생물학연관성의강도적인특성이아니다 ; 혼란될수있음. 일관성예외는나중에야잘이해된다특이성하나의원인이많은효과를가질수있다

24 시간적선후관계 원인과결과간의시간적순서를확립하는것이어려울지모른다 생물학적양반응관계 혼란가능 ; 문턱현상은점진적인관계를보이지않을것이다 생물학적설명가능성 너무주관적 기존의학설과일치 이것이일관성이나개연성과어떻게다른가? 실험적입증 항상이용가능한것은아님 기존의인과관계와유사성 유사는흔함 나 ) Rothman 로스만의원인파이모형은질병의발생원인에대한가장현대적인해석으로써널리받아들여지고있다. 로스만은질병발생의충분원인 (sufficient cause) 이여러가지성분원인 (component cause) 의조합으로이루어진다고설명하였다 (Rothman, 2002). 원인파이모형은여러가지원인의상호작용을기반으로하는질병의발생과정을좀더명확하게밝혀주는설명방법이다 (Liao et al., 2010). 아래의그림을보면여러가지의구성요인이하나의인과메카니즘혹은하나의충분원인으로작용한다는것을알수있다. 그림 1 Causal pie 모델의개념도 1 원인파이모형의의미 a. 다중원인성 (Multicausality) 어떠한질병의발생은많은성분원인들이함께작용하는복잡한기전을가지고있다. 즉, 완전한원인적기전은여러요인들을포함한다고보는것이다. 유전적원인대환경적원인을비교하는것이좋은사례가될수있다. 거의모든질병들이어느정도의유전적성분원인은가졌다는의미에서거의모든질병이유전적이라고주장할수도있다. 유사하게, 거의모든질병이환경적원인이라고주장할수도있다. 페닐케톤뇨증 과같은질병이좋은사례이다. 페닐케톤뇨증은유전되는질환이기때문에전적으로유전적인질환으로여겨진다. 그러나만약우리가페닐케톤뇨증으로인하여나타나는대표적인증상인 정신지체 를질병이라고이야기하고있다면, 이러한증상의발생은적절한음식의섭취를통하여예방할수있다. 이렇게음식으로정신지체가예방될수있다는관점에서보자면, 이질병은환경적인결정인자를가진것이되는것이

25 다. 즉환경적인질환이라고볼수도있는것이다. 이와같이한질병이 100% 유전적인질병이다 혹은 100% 환경적인질병이다 라는설명을동시에가지게된다면이는어설픈과장처럼보인다. 그러나현대의역학자들은이러한설명이 참값 혹은 진실 에근접한것으로보고있다. b. 원인의강도 (Strength of causes) 어떠한질병의원인을이야기할때원인의강도를가지고설명하는방법이있다. 예를들면, 한성분원인 ( 예, 흡연 ) 과질병 ( 폐암 ) 과의관계를 비흡연자와비교하여흡연자가폐암에걸릴위험은약 10배이다. 라는식으로표현할수있다. 10배의위험을가진원인과 2배의위험밖에가지지않는원인을비교하기도한다. 그러나이러한방식에는문제가있다고보는것이다. 원인의강도는병의원인적요소의유병률에의존하기때문이다. 우리가이야기하는원인의강도는질병의다른원인들의분포에변화가있거나, 연구의대상모집단, 시대에따라변할수있으며불안정한것이다. 즉, 원인의강도라는것은생물학적으로타당한설명이되지못한다. c. 원인간의상호작용 (interaction) 원인파이모형은여러원인적성분들이함께작용하여하나의질병을일으킨다고가정한다. 예를들면빙판길에서넘어지며골반이부러진사람이있다고하자. 그사람이과거에머리를다친뒤가지게된평형감각의장애, 그날의날씨, 신발의종류, 난간이없는계단등의다양한성분원인들이상호작용하여골반의골절을일으켰다고보는것이다. 100% 를넘기도한다. 예를들면, 1970년대에모든암의 40% 가직업으로인하여발생한다는연구결과가있었다. 당시많은과학자들이암의다양한원인에대한많은연구들에서나타난기여위험분율 ( 백분율 ) 의값을합하면 100% 가넘기때문에 40% 는과장된값이라며반론을제기하였다. 그러나음식, 흡연, 석면, 유전적요인등많은원인들이상호작용하여암이유발되기때문에암의각경우는많은다른성분원인들에반복적으로기여할수있다. 따라서다양한성분원인들이기여위험분율의합은 100% 를넘을수있으며그상한선은없는것이다. e. 유도시간 (induction time) 하나의성분원인의작용과질병발생과의기간은연구를통하여알수있는경우가있다. 그러나다양한원인이작용하는경우에모든성분원인들이언제작용했는지는정확하게알수는없다. 암의발생에서는기폭제 (initiator) 와촉진제 (promotor) 라는용어가있는데암의발생에작용하는초기와말기의성분원인들을설명하는데사용된다. 질병의발생과발견 ( 의학적검사또는증상발현 ) 사이의시간적간격은잠재기 (latent period) 라고한다. 늦게진행하는암이오랜유도기를가지는것처럼보이는것은이들이오랜잠재기를가졌기때문이다. 그리고실제병의원인이단일한요인에의한것 ( 폐렴균에의한폐렴의경우, 이경우도환자의면역상태등여타요인들이복합적으로작용하는게사실이다 ) 보다는복합적인원인에의해발생한다는점을고려할때, Rothman 이제기한 Causal pie model이암을설명하는데도큰시사점을주는것으로보인다 (Pagona L, 2008). 아래는그예이다. d. 기여위험분율의합 과학자들의연구를보면어떤질병의원인이그질병의발생에몇 % 기여하 는가라는식의결론들이있다. 그런데이러한원인들의백분율을모두합하면

26 그림 2 Causal pie model 에관한예즉담배가구강암의요인 (component cause) 가될수있지만 ( 첫번째와세번째의경우 ), 흡연을하지않은경우에도구강암은발생할수있다 ( 두번째 ). 이러한흡연을 해당암의직업성발암요인에 충분히 노출된환자 로대치한다면그요인이 충분히 노출되었다는사실만으로인과성이성립할수있다고이야기할수있다. 즉다른비직업적경쟁요인 (another component cause as a competitive cause) 이있다하더라도 ( 예를들어폐암발생에흡연 (non-occupational component) 과직업적석면노출 (occupational component) 이동시에노출된경우에도 ( 여타환경이나유전적요인을포함한 ) 직업적노출의정도가충분하다면노출과질병간의인과성이성립한다고볼수있는것이다. 특히, 인과관계의근거들이집단을대상으로한역학적자료에서주로얻어지는데비해, 업무관련성평가가특정개인에대하여이루어진다는점은인과성평가를더욱어렵게하는측면이있다. 아래는흔히체질로표현되는유전적원인과직업으로대표되는환경적원인이질병을유발하는데있어서완전히독립적이지않고구성요소로작용하는경우에 ( 위그림의 3번째파이모델의예 ) 해당하는논란지점과암의발생의경우가속화가원인이된다는논점의이해를돕기위한설명들이다. 모든질병의모든원인이유전적원인과환경적원인을가진다는것은중요한주장이다. 그럼에도불구하고병을결정하는모든유전적요인들을고려하면거의모든질병의경우들이어느정도유전적원인들을가졌다는의미에서거의 100% 의질병이유전관련이라고말할수있다. 음주운전으로나무에충돌하여사망한삶의유전적성분원인들은무엇일까? 알코올중독처럼정신과적인문제에이르게하여음주운전을하고그결과사망하게하는유전적특성들을생각하는것은쉽다. 그질병이순수하게유전적이라고종종생각되는질병들조차도앞선경우와유사하게어떠한질병도거의 100% 환경적원인때문이라고또한주장할수있다. 예를들어페닐케톤뇨증은많은사람들이전적으로유전적인것으로간주한다. 페닐케톤뇨에의해생기는정신지체를예를들면이러한질환을적절한음식의중재로서예방할수있다. 따라서, 질병은환경적인결정인자들을가진다고말할수있다. 비록어느질병이 100% 환경적이고동시에유전적이라고주장하는것은과장처럼보일지모르지만, 좋은근사치이다. 이것이직관에는반하는것처럼보일지모른다. 왜냐하면우리는대부분여러원인들을조작할수없고그나마조절할수있는원인들도환경적아니면유전적요인중하나를조절할수있지둘다는아니다. 일부작인 (agent) 은다른작인의유도시간을줄임으로써원인이될지도모른다. 요인 A에노출되면평균적으로 10년뒤에간질로이르게한다고하자. 만약약물 B에의노출이그기간을 2년으로줄일수도있다. B는간질의촉매 (catalyst) 로서작용하는가아니면원인으로작용했는가? 답은둘다이다 : 하

27 나의촉매는하나의원인이다. 약물 B가없으면간질의발생은약물 B에노출되었을때보다 8년뒤에온다. 그래서우리는 B가간질의발생을앞당긴다고할수있다. 간질이어쨌든일어난다고주장하는것은충분하지않으므로 B는발생의원인이아니란것은잘못되었다. 첫째, 그시간에간질이발생하지않았을수있는데발생시간이 ( 이미 ) 사건의정의의일부분으로간주된다. 둘째, 간질은그사람이 8년을더생존한경우에일어날것인데그것도불확실하다. 따라서, B작인이간질의발생시기를결정하고발생여부도결정한다. 이런이유로원인적기전의촉매, 즉다른작인의유도기를줄이는작용을하는작인은원인이다. 유사하게, 다른작인의유도기를늦추면서사건의발생을지연시키는작인은예방제로간주한다. 지연을예방과동일시하는것에대하여그렇게놀라서는안된다 : 우리가죽음을예방한다고완곡어법을쓸때실제적으로죽음은실제로는연기될뿐이다. 우리가예방하는것은나중에올죽음이아니라이시간에서의죽음이다. 2) 법적보상에서의인과성개념 상당인과관계설의개념 ( 브리태니커백과사전 ) 법적인고려로어떠한질병이해당근로자가수행하였던업무로인하여발생하였다는인과성이입증될수있는경우, 이를업무관련성이있다고할수있다. 업무관련성이있다면해당근로자의질병은산업재해로인정되며산업재해에대한보상을받을수있다. 업무관련성의유무는일반적으로 상당인과관계설 에기초하여판단하게된다. 이러한부분은법적으로도규정이되어있다. 업무상의재해의인정기준을다루고있는산업재해보상보험법제37조제1항을보면, 근로자가다음각호의어느하나에해당하는사유로부상 질병또는장해가발생하거나사망하면업무상의재해로본다. 다만, 업무와재해사이에상당인과관계 ( 相當因果關係 ) 가없는경우에는그러하지아니하다. 라고규정되어있다. 인과성에대한학설은여러가지가있는데그중에서대표적인것들은조건설, 원인설, 상당인과관계설등이다. 이중에서상당인과관계설은어떠한원인으로부터그러한결과가발생하는것이상당하다고인정될때그원인과결과사이의인과성이있다고판단하는것이다 ( 이희자, 2010; 브리태니커백과사전, 2012). 여기서상당성판단의기초에따라상당인과관계설을주관적상당인과관계설, 객관적상당인과관계설, 절충적상당인과관계설로나눌수있다 ( 李用植, 2003). 주관설은행위당시에행위자가인식했거나인식할수있었던사정을기초로하여상당성을판단하려는견해이고, 객관설은행위자의주관적인식에관계없이객관적관찰자의입장에서행위당시에있었던모든사정을기초로하여상당성을판단한다는견해이며, 절충설은행위당시일반인이면인식할수있었던사정과행위자가특히인식했던사정을다같이기초로하여상당성을판단하려는견해이다 ( 松本光一郎, 2005). 위의세견해중절충설이

28 한국과일본의다수설이다. 한국의판례중에는조건설을취한것도있고상당인과관계설을취한것도있는데, 후자가훨씬많은점에비추어판례역시상당인과관계설을취하는경향이강하다고볼수있다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 상당인과관계에서상당성의개념업무관련성평가에는상당인과관계의 상당성 에대해서백분율로그개념을수치화하는경향이있다. 인과성확률 (probability of causation, PC) 이라는지표를사용하는데 50% 를기준으로인과성의정도를나누어법률적으로승인여부를결정할수있도록한다. 해당원인에의한질병발생의가능성이매우높으면인과성확률이 100% 쪽에가깝다고할수있다. 반대로해당원인에의한질병발생의가능성이매우낮으면인과성확률 0% 쪽에가깝다고할수있을것이다. 예를들어건물공사를하던인부가밟고있던비계가무너지면서땅바닥으로떨어지면서다쳤다면이때의인과성확률은 100% 라고할수있을것이다. 이정도라면어느누구도업무와재해와의관련성을부정하기어려운경우라고할수있다. 그러나작업중의위험요인과해당질병간에아무런관련성이없다고판단된다면이때의인과성확률은 0% 라고할수있을것이다. 산업현장에서발생하는신체손상사고들은대부분추락, 끼임, 화상과같은원인에의하여발생하며살이찢어지고, 뼈가부러지고, 내장의손상이온다. 이러한급성신체손상의경우에그상당성을결정하는데별다른어려움이없다. 그러나일반적인질병의경우에는그원인이무엇인지정확히파악하는것은쉽지않은일이다. 예를들어, 강력한폐암유발요인인석면과작업자에게서발생한폐암의관계이다. 폐암은석면취급작업으로인하여발생할수도 있지만, 흡연에의해서도발생할수있기때문이다. 만약폐암환자인근로자가석면취급도장기간하였고, 담배도오랜기간피워왔다면, 당사자에게생긴폐암의원인이어느쪽인지정확하게평가하는것은매우어려운일이다. 이러한경우에해당사례에대한기존의연구문헌들에대한고찰을통하여직업성유해인자에의한인과성확률이 50% 를넘는지, 아니면넘지않는지를평가하게된다. 상당인과관계론의관점에서인과성확률이 50% 를넘는다면그가능성은비교적높은편에속한다는뜻이다. 이정도의가능성을영어로는 probable( 가능성이있는 ) 이라고한다. 그러나가능성이전혀없는것은아니지만비교적높지않은편에속한다면인과성확률이 50% 를넘지않는다고한다. 이러한경우를영어로는 possible( 가능성이높은 ) 이라고한다. probable 과 possible 모두우리말로는 가능한 이라고번역할수있지만산재보상에서사용되는의미에서는위와같은차이가있다. 업무관련성에대한판단이어려운이유는모든사례들이인과성확률이 50% 를 넘는지 혹은 넘지않는지 의두가지방식으로쉽게나눌수있는것은아니기때문이다. 즉, 직업성유해요인과질병과의관계가애매한경우도있는것이다. 다시말하면, 해당질병이직업으로인한것일수도있고, 그렇지않을수도있는두가지경우의가능성혹은확률이비슷한경우도있는것이다. 이러한경우에는어느쪽의가능성이더높다고쉽게말할수없기때문에산재보상에있어서승인여부를결정하기매우어렵다. 이런경우는양쪽의가능성이동등하다혹은비슷하다라고표현할수있으며영어로는 even 이라고표현한다. 문제는이러한경우에도산재보상의승인혹은불승인의결정은이루어져야한다는것이다. 선진국에서는양쪽의가능성이비슷할경우, 대체적으로산재보상승인이이루어지는경향이있다. 그러나이러한경우라면보상을해야하는가혹은하지말아야하는가에따른논란이생길수밖에없다는문제점이있다

29 질병의원인을규명하기위해서는인과성에대한의학적, 역학적개념을가지고있어야한다. 인과성개념에대한훈련이덜된임상전문가혹은의사, 그리고공무원이나보건관리자들에게흔히발생할수있는판단오류의원인이무엇인지잘알고있어야한다. 전문가들의판단에오류가생길수있는사례들을나열해보면다음과같다. ( 발생가능한오류의일부분은중복이있을수있으나업무관련성혹은산재심사의과정에서일반적으로흔히논의되는부분이있다면따로항목을만들었다.) 가 ) 오류 : 질병발생의원인으로명백히알려진유해요인이아니라면직업병발생의원인으로인정할수없다. 반박근거 -한질병의발생에는다양한원인이동시에작용할수있다. -한개인혹은집단의감수성에따라차이가있을수있다. -명백하다고알려진원인은유병률이높아서그렇게받아들여지고있을수가있다. 직업병의경우에는유병률이낮을수도있는데이런경우쉽게무시되어버리는오류가생긴다. -연구결과가오래된경우나분석의오류등을고려하여개별인자와개별암등에대한최신지견을찾는노력이지속되어야한다. 나 ) 오류 : 병의발생에는주된요인으로알려져있는것을파악하는것이가장중요하다. 따라서다양한원인들이함께작용할수있는경우는직업병판단에서제외한다. 반박근거 -주된요인에의한질병발생을우선적으로고려해야하는것은타당한일이다. 그러나현대역학에서는다양한원인이함께작용할수있음이간과되 고있음을지적하고있다. 두가지이상의요인이상호작용할수도있으며질병의발생을앞당길수도있다. -한개인혹은집단의감수성이있을수있다. -환경과유전이복잡한관계를가지고질병발생을일으킬수있기때문에질병발생의단독원인을쉽게단정해서는안된다. 다 ) 오류 : 흡연이주된원인으로알려진질환을가지고있는환자가오랜기간담배를피워온흡연자라면그의질환은직업병이아니다. 반박근거 -흡연은다양한질병의대표적인주요인자이다. 따라서흡연자의경우에는직업성암과같은질병의승인이쉽게거부될수있다. 그러나질병은매우복잡한기전에의하여발생하며한가지대표요인의존재만으로나머지모든요인에대한판단을쉽게할수있는것은아니다. 흡연이라는확인항목 (checklist) 의존재가배제적요인이되어직업성질병이쉽게불승인이되는관행은부적절하다. -예를들면, 비흡연자보다흡연자들이더폐암을일으킬가능성이높지만, 대부분의흡연자들은폐암발생이흔하지않으며비흡연자들도폐암에걸릴수있다. 라 ) 오류 : 환자의유전적인요인, 체질등이질병발생의배경에작용하고있다면직업병이아니다. 반박근거 -현대역학에서이야기하는질병의발생원인연구는다양한원인이상호작용하는모형을제시하고있다. 따라서한사람에게발생한한가지질병에

30 한요소만이개입했다고단정해서는안된다. 유전적요인과체질등이작용하고있더라도이들과상호작용을하고있는질병의직업성요인은신중히고려되어야한다. 마 ) 오류 : 한가지주된발병요인이명백히있는상황에서직업성요인이어차피생길병의발병을앞당겼다면그것은직업성요인에의한발병으로인정할수없다. 반박근거질병발생이가속화 (acceleration) 되었다면인과확률이변화될수있기때문에인과관계의상당성에변화가올수있다. 직업성암의경우에이러한적용을받지않는사례는거의없다. 바 ) 오류 : 환자가접해왔던직업성유해요인의비교위험도 (RR, relative risk) 가 2.0을넘어야만산업재해로인정할수있다. 반박근거비교위험도와인과확률은다른개념이기때문에비교위험도로인과확률을계산할수없다. 특히질병발생을가속화시키는원인의경우에는비교위험도가 2.0보다낮아도인과확률은 50% 를넘을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써비교위험도나오즈비와같은강도를제시하기때문에발생하는것이다. 사 ) 오류 : 상당인과관계론에서는인과확률 (PC, probability of causation) 이 50% 이상일경우직업병으로인정한다. 그러나이렇게되려면환자가접해왔던직업성유해요인의해당질병에대한기여위험도 (AR, attributable risk) 혹은인구기여위험도 (PAR, population attributable risk) 가 50% 를넘어야한다. 반박근거 : 비교위험도와마찬가지로기여위험도와인구기여위험도도인과확률과는다른개념이다. 특히질병발생을가속화시키는원인의경우에는기여위험도, 인구기여위험도가 50% 보다낮아도인과확률은 50% 를넘을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써기여위험도나인구기여위험도와같은지표를제시하기때문에발생하는것이다. 아 ) 오류 : 여러가지원인이있는경우에는비교위험도혹은오즈비와같은위험도의강도를비교하여결정하여야한다. 반박근거원인의강도는질병의다른원인들의분포에변화가있거나, 연구의대상모집단, 시대에따라변할수있으며불안정한것이다. 즉, 원인의강도라는것은생물학적으로타당한설명이되지못한다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써비교위험도나오즈비와같은강도를제시하기때문에발생하는것이다. 자 ) 오류 : 비교위험도가 1.0인경우라면그원인은질병발생에기여하지않는다고할수있다. 반박근거비교위험도가 1.0이라고해도그렇지않은경우가있다. 오류 : 표준화유병률 (standardized morbidity ratio, SMR) = 1 혹은초과분율 (excessive fraction) = 0인경우에질병발생에있어서해당유해인자의역할이없는것으로판단할수있다. 반박근거

31 표준화유병률이 1.0 혹은초과분율이 0 인경우에도해당유해인자의역할이 있을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결 과로써표준화유병률혹은초과분율을제시하기때문에발생하는것이다. 하고숙지하는것이필요하다. 업무상질병에대한법적규정 차 ) 오류 : 법적보상대상으로서의직업병은사회적합의혹은판례와같은것들에의하여산재보상승인여부가결정될수있는문제가아니다. 반박근거상당인과관계를개별적인사례하나하나에적용하거나모두행정소송까지진행하는것은매우소모적인방식일수있다. 따라서타당한근거들이있는경우라면산재승인에필요한작업조건에대하여사회적합의를만들어낼수있다. 현재우리나라의산업재해보상보험법에기술된업무상질병인정에관한규정들은다음과같다.( 법제처홈페이지, 접속일자 : ) 가 ) 업무상재해의인정기준 ( 산업재해보상보험법제37조 ) 1 근로자가다음각호의어느하나에해당하는사유로부상 질병또는장해가발생하거나사망하면업무상의재해로본다. 다만, 업무와재해사이에상당인과관계 ( 相當因果關係 ) 가없는경우에는그러하지아니하다. < 개정 > 카 ) 오류 : 암의다양한원인에대한많은연구들에서나타난기여위험분율 ( 백분율 ) 의값을합하면 100% 가넘기때문에직업성요인의기여위험분율은과장된값이다. 반박근거음식, 흡연, 석면, 유전적요인등많은원인들이상호작용하여질병이유발되기때문에여러성분원인들에반복적으로기여할수있다. 따라서다양한성분원인들이기여위험분율의합은 100% 를넘을수있으며그상한선은없다. 이상의문제들에대한현대역학과보상사례에서의답변은모두 아니오 이다. 그러나현실에서는전문가들이판단을잘못하여위와같은판단을내리는경우가있을수있다. 이런경우를예방하기위해반론의논리를참고 나 ) 업무상사고 1 근로자가근로계약에따른업무나그에따르는행위를하던중발생한사고 2 사업주가제공한시설물등을이용하던중그시설물등의결함이나관리소홀로발생한사고 3 사업주가제공한교통수단이나그에준하는교통수단을이용하는등사업주의지배관리하에서출퇴근중발생한사고 4 사업주가주관하거나사업주의지시에따라참여한행사나행사준비중에발생한사고 5 휴게시간중사업주의지배관리하에있다고볼수있는행위로발생한사고 6 그밖에업무와관련하여발생한사고

32 다 ) 업무상질병 1 업무수행과정에서물리적인자 ( 因子 ), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에부담을주는업무등근로자의건강에장해를일으킬수있는요인을취급하거나그에노출되어발생한질병 2 업무상부상이원인이되어발생한질병 3 그밖에업무와관련하여발생한질병 a. 근로자의고의 자해행위나범죄행위또는그것이원인이되어발생한부상 질병 장해또는사망은업무상의재해로보지아니한다. 다만, 그부상 질병 장해또는사망이정상적인인식능력등이뚜렷하게저하된상태에서한행위로발생한경우로서대통령령으로정하는사유가있으면업무상의재해로본다. b. 업무상의재해의구체적인인정기준은대통령령으로정한다. 3 근로자가유해 위험요인에노출되거나유해 위험요인을취급한것이원인이되어그질병이발생하였다고의학적으로인정될것나 ) 업무상부상을입은근로자에게발생한질병이다음각호의요건모두에해당하면법제37조제1항제2호나목에따른업무상질병으로본다. 1 업무상부상과질병사이의인과관계가의학적으로인정될것 2 기초질환또는기존질병이자연발생적으로나타난증상이아닐것다 ) 제1항및제2항에따른업무상질병 ( 진폐증은제외한다 ) 에대한구체적인인정기준은별표 3과같다. 라 ) 공단은근로자의업무상질병또는업무상질병에따른사망의인정여부를판정할때에는그근로자의성별, 연령, 건강정도및체질등을고려하여야한다. 업무상질병의인정기준 ( 산업재해보상보험법시행령제34조 ) 가 ) 근로자가 근로기준법시행령 제44조제1항및같은법시행령별표 5의업무상질병의범위에속하는질병에걸린경우다음각호의요건모두에해당하면법제37조제1항제2호가목에따른업무상질병으로본다. 1 근로자가업무수행과정에서유해 위험요인을취급하거나유해 위험요인에노출된경력이있을것 2 유해 위험요인을취급하거나유해 위험요인에노출되는업무시간, 그업무에종사한기간및업무환경등에비추어볼때근로자의질병을유발할수있다고인정될것

33 선진국의업무관련성평가와집단산재승인의사례아래의사례들은선진국에서실제로이루어졌던집단산재승인의사례들이다. 산업재해심사가필요한개별적인사례들에대하여모두정밀심사를시행하고, 불승인사례에대하여피재가가불복시행정소송까지진행하는방식은사회적으로매우소모적일수있다. 따라서타당한근거들을취합하여산재승인에필요한노동, 작업조건에대하여사회적합의를만들어낼수있다. 가 ) 소방관에게발생하는암의산재보상에관한캐나다의사례 (Guidotti, 2007) 최근캐나다의대부분주의입법기관, 보상기관에서보상의규칙으로써 법률적반박추정의원칙 (statutory rebuttable presumption) 을채택하였는데이는명백한반증이없는경우위에열거한암들이소방관에게생겼을경우에그직업관련성을인정한다는의미이다. 위의법칙에따라기존의연구논문들을분석하였고소방관에게발생하는암에관한보상범위를방광암, 신장암, 고환암, 비호지킨성림프종, 뇌종양, 백혈병, 골수종, 비흡연자의폐암의경우로정하였다. 캐나다는유해요인과질병발생과의인과성을고찰함에있어서과학적인확실성 (scientific certainty) 의기준이아닌근거의비중 (weight of evidence) 을중시하고있으며산재보상법령에도동일한발생의위험도 (even odds 혹은 balance 인경우를의미 ) 가있을경우원고 (claimant) 에게유리하게해석 (benefit of doubt) 하는것으로규정되어있다. 나 ) 만성폐쇄성폐질환의산재보상에관한한국, 영국, 독일의사례 1 한국의사례 2007년우리나라에서는흡연을하고있던 56세남자주물공의만성폐쇄성 폐질환에대한산재보상이근로복지공단에서승인된적이있다. 흡연은해당질병이발생할수있는주된요인으로알려져있어흡연자의경우에는만성폐쇄성폐질환에대한산재승인이어려울수있다. 그러나당사자가 36년간주물공장에서사상공으로근무하며상당기간정상적인보호구착용을하지못하였던점, 효과적인국소배기장치가없는곳에서근무하였던점등이고려되어승인되었다. ( 이화평등, 2009) 2 영국, 독일의사례영국에서는 1993년부터, 20년이상탄광지하에서근무한탄광부들의경우, 흡연자라고하더라도만성폐쇄성폐질환에대하여보상을받을수있는자격이되었다. 이러한결과는 1999년대법원 (High Court) 에의하여배서되었다. 산재승인은초기에는탄광의지하작업자에게만해당되었다. 그러나이후근거들이보강되면서작업환경이양호하여보상받지못하였던지상작업자 (surface worker) 들중에서분진양이상당히많은 분류작업자들 (screen workers) 에대해서는추가적으로보상기준을마련하였다. 분류작업자들의근무력은효과적인습윤공정 (wetting process) 이도입된시점인 1983년이전의지상근무 2년에대하여지하근무 1년에준하는것으로계산하였다. 결과적으로지상과지하작업력의합이지하작업력 20년이상과같다고판단될경우에보상하는기준을마련하였다. 해당작업력과함께폐기능검사의 FEV1 이 1리터이상감소한경우를보상의기준으로하였다. 이후영국에서는 (1) 탄광부와탄광의분류작업자의만성폐쇄성폐질환, (2) 면작업자 (cotton worker) 의면폐증, (2) 20년이상카드뮴흄에노출된작업자의폐기종이산재보상이가능한질병으로인정되고있다. 마찬가지로독일에서도만성폐쇄성폐질환이직업병으로보상을받을수있게되었다. (Meldrum et al., 2005; Coggon et al., 1998; IIAC, 2007; Smedley et al., 2007)

34 (induction period), 잠재기 (latent period) 등제시하여활용도가높다. 1) 업무관련성평가직업성질환의업무관련성평가는일반적으로질병진단, 직업력조사, 노출수준평가, 관련성평가등으로구성된다. 그리고직업성암의경우는잠재기가긴특징등으로인해관련성평가가쉽지는않으나, 일반적으로노출된발암요인에대한발암성분류확인과잠재기 / 유도기등을고려한업무관련성평가의과정이추가적으로필요하다. 여기에법적보상이라는사회적측면이함께고려될수있으나, 본연구에서는의학적, 과학적근거에기반한전문가의업무관련성표준지침서라는관점에서설명토록할예정이다. 각국의업무관련성평가원칙각국제기구나국가마다직업성암혹은직업성질환에대한업무관련성평가의원칙들을제시하고있는데, 이는과학적수준과법률수준으로구분되어이야기될수있다. 그러나본과제는전문가를위한업무관련성표준지침으로보상등사회적, 법률적검토를제외한각국의학술적성과들에대한부분을살필것이다. 가 ) 유럽 (European Commission, 2009) European Commission 의가이드라인은직업성질환및직업성암에대한총론과함께, 각물질별건강영향과유발암에대한정보를함께제공한다. 총론에는일반적원칙이제기되어있으나, 개별암의경우는각발암요인에따라구분하여독성정보를요약하여제공하고, 동시에해당발암요인이야기하는암에대하여개론과작업관련성을평가하기위한근거가되는노출기준을노출강도 (intensity of exposure), 노출기간 (duration of exposure), 유도기 1 직업성질환의진단기준으로 특정물질에노출되면나타난다고알려져있는건강영향과임상양상이동일해야한다. 충분한직업적노출여부를판단할수있는적응증이있어야한다. 노출과발병사이의시간간격이그병의알려진자연사와일치해야한다. 감별진단이고려되어야한다. 2 직업성암의특징으로 알려진발암요인에의노출로인한결과다. 일반적으로알려진것보다더젊은연령대의개인에게발생하는경향이있으며, 그것은발암요인에최초로노출된것이어릴때일수록더그러하다. 직업적노출력이비슷한사람들에게서군집으로발생할수있다. ( 직업적이건비직업적이건 ) 표적장기가같은발암요인들에동시에노출될경우더잘발생한다. 예를들어, 흡연자가석면에노출되는경우폐암의위험도가수배로증가한다. EC의기준에따르면, 직업성암을진단하기위해서는위에언급한일반직업성질환의기준을모두충족하여야한다. 중요한것은해당개인이노출된물질이인간에서의발암요인이냐의여부이다. 나 ) 호주 (Australasian Faculty of Occupational Medicine (AFOM), 2003) 호주 AFOM의경우각발암요인이노출되고인체에흡수되는경로를고려하여직업관련성을판단하도록적시한부분이특기점이다. 한국의 KOSHA Guide는관련성평가를수행하기위한순서도를제시하여활용이편한장점이

35 있는반면, 각암종별진단기준을제시하지않고잠재기, 유도기의개념도혼용되어있어수정및보완이필요하다. 직업병감시체계의기준은소수의암종에한해서만세부환례정의와직업력조사서등을제공하고있는한계점이있다. 직업성암에대하여다음과같이간략한원칙을제시하고있다. 1 암의원인은다음의것들이될수있다. 특정화학물질이나전리방사선등다른요인에의노출 화학물질이나다른노출이밝혀지지않더라도, 특별한직업이나산업에고용되었던사실 2 화학물질 ( 혹은산업공정이나직업 ) 에의한발암가능성을평가하기위해서는, 다음의사항을고려하여야한다. 해당물질이사람에서의발암요인인가? 해당노출로인해해당물질의흡수가일어날수있는가 ( 노출경로 )? 노출의강도와기간은충분한가? 특정물질이발병위치에서의암과또한그조직학적형태와연관성이있는가? 암이발생한위치가그물질의섭취및흡수경로에부합하는가? 노출에서발병이이르기까지의시간이그물질의유도기, 잠재기와부합하는가? 발병인에게암의다른위험인자는없는가? 다 ) 한국 (KOSHA Guide H ) 한국은 KOSHA guide를통해, 일반적원칙을아래와같이대략적으로제시하고있다. 1단계 : 암의확진 2단계 : 발암요인노출여부확인 3단계 : 잠재기조사 4단계 : 노출량, 노출강도조사 5단계 : 발암요인노출과암발생과의관련성평가그림 3 업무관련성평가흐름도 단계별구체적내용은다음과같다. 1 1단계 : 암의확진 - 의무기록확인 - 증상, 객관적소견, 영상의학적진단 (CT, MRI등 ), 병리학적진단확인 - 원발성암인경우에한해서업무관련성평가진행 2 2단계 : 발암요인노출여부확인 - 진단된암을일으키는것으로밝혀져있는발암요인에대한직업적노출확인. - 암물질의정의는 IARC, NTP, ACGIH, EU 등국제적인전문기관의발암요인정의를준용. 3 3단계 : 잠재기조사 - 연관성평가를위해발암요인취급혹은암유발추정공정에종사후암진단까지의기간을반드시고려

36 예 ) 중피종 : 30년폐암 : 최소 10년조혈기계암 : 최소 1년 4 4단계 : 노출량, 노출강도조사 - 참고자료 : 물질안전보건자료, 작업환경측정자료, 생물학적모니터링자료, 유사노출군자료, 근무력 ( 공정, 작업 ) 등 - 해당물질의 Threshold Limit Value(TLV) 의 10% 미만, 10 25%, %, %, 200% 이상등으로분류. - 노출강도나노출기간과관련한연구가있는지파악하여이를근거로업무관련성평가 5 5단계 : 발암요인노출과암발생과의관련성평가 - 발암요인노출과암발생과의관련성에대해서기존의역학적증거, 당해근로자의역학적증거가존재하는지를평가. 항목 European Commission AFOM KOSHA Guide 관련성평가순서도제시미제시미제시제시됨 개별암진단방법혹은기준제공 제시됨미제시미제시 노출경로고려미제시제시됨미제시 발암부위고려미제시제시됨미제시 노출량, 강도고려제시됨제시됨제시됨 최대잠재기고려제시됨제시됨미제시 최소유도기고려제시됨제시됨제시됨 유사노출군발병고려제시됨미제시미제시 기타 표 4 기관별가이드라인비교 흡연의영향등일부고려 관련성평가시유용한팁제공 흡연의영향등일부고려 라 ) 각기관의가이드라인비교 각기관의가이드라인의특징을비교하면다음과같다

37 크롬 합금생산, 크롬산연료생산, 도금작업 이소프로필알코올포름알데히드 실험실근로자, 페놀수지와요소수지, 멜라닌수지제조, 이동주택제조, 목재공장과주물공장근로자 1) 발암요인, 노출가능직종및표적장기 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 기타 금속가공공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적제화공장근로자 일반적으로계통별직업성암을유발하는특정유해인자와관련작업은매 우다양하지만, 현재까지밝혀진것은아래의표와같다. 후두암 석면금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 표 5 계통별직업성암유발유해인자및직업 직업성암직업성발암요인관련작업및직업 황산방향족아민 아이소프로필알코올과에탄올생산, 금속처리, 비누와세제생산, 축전지생산염료및안료생산, 타이어와고무, 그리고절삭유의산화방지제생산및취급, 아조염료생산, 농약취급, 알루미늄변형작업 담배연기 식당, 술집, 기타접객업소근로자 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 폐암 석면 결졍형유리규산 라돈 클로로메틸에테르 다환방향족탄화수소 크롬 니켈 비소 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공 석영을포함한재료를사용하는작업, 주물공장근로자, 벽돌 제조작업, 분사작업 우라늄광부 화학약품생산근로자 콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕 작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업 크롬산염료생산 니켈광산, 니켈정련 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 방광암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 크레오소트오르쏘톨루이딘 4-클로로오르쏘톨루이딘염화비닐전리방사선트리클로로에틸렌 PCB 자외선 금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적크레오소트작업, 콜타르, 콜타르핏치작업자, 지붕작업, 도로포장, 알루미늄제련구두닦이, 화가, 염색작업 PVC생산 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업금속탈지작업, 프린트잉크과니스, 그리고라카, 접착제고무취급근로자변압기와콘덴서의냉각제와윤활유취급작업옥외작업 카드뮴 아연제련, 납제련, 전기도금작업, 구리합금생산, 건전지제조 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 악성중피종 비강암, 코 곁굴암 베릴륨 전리방사선 금속가공액체류 광유 ( 미네랄오일 ) 크레오소트 석면 나무먼지 니켈 형광등제조작업, 우주항공산업근로자, 핵무기제조작업 X- 선및동위원소취급, 핵발전소작업 금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 크레오소트작업, 콜타르, 콜타르핏치작업자, 지붕작업, 도로포 장, 알루미늄제련 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공 가구공장근로자, 직조제작 니켈제련근로자 피부암혈액종양 ( 백혈병, 림프종 ) 전리방사선다환방향족탄화수소금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 벤젠전리방사선다환방향족탄화수소 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적석유화학근로자, 정유회사근로자, 플라스틱이나레진, 혹은합성섬유작업자 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업

38 금속가공액체류 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 광유 ( 미네랄오일 ) 담배연기 식당, 술집, 기타접객업소근로자 유방암 전리방사선 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업 내분비교란물질 내분비교란물질취급작업 염화비닐 PVC 생산 연조직육종 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 다이옥신 PVC 연소, 염소표백작업 갑상선암 전리방사선 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업 직장암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 위암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 화학물질이인체로침투하는일반적인경로는흡입, 섭취, 피부흡수등한정 되어있으나, 대개암이발생한위치가그물질의섭취및흡수경로에의해 결정되는경우가많다. 이를표적장기별로정리하면다음과같다. Exposure Asbestos Silica Shoe manufacturing/repair Aluminium reduction Coal gas/coke production Furniture/cabinet making Iron and steel founding Rubber industry Painting Arsenic Chromium Benzene Nickel Coal tar and coal tar pitch Inorganic acids Mineral oils Radon daughters Wood dust 표 6 흔한발암요인과그표적위치 Cancer site Mesothelium (pleura/pericardium, peritoneum), lung Lung Nasal epithelium Bladder, lung, skin Lung, kidney Sinonasal epithelium Lung Various Lung, leukaemias Lung, skin, bladder Lung Leukaemia Sinonasal epithelium, lung Larynx, lung Larynx, lung Bladder Lung Sinonasal epithelium

39 2) 국외국가, 기관별현황 IARC IARC는 WHO 산하기구로서발암요인확인평가그룹 (The Carcinogen Identification and Evaluation Group, CIE) 를주축으로 1971년부터 IARC Monograph program 을운영하면서현재까지 100권의인체발암요인에관한평가보고서 (Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Human) 를발간하고있다. 평가과정은인간발암위험에대한역학자료, 동물발암성평가자료, 발암메커니즘에대한관련연구자료등에대한각분야별로의전문가들이모여서종합적인평가를진행한다. 발암성평가과정통해자료의충분한과학적근거에기초하여다음과같이 Group 1부터 Group 4까지 5 가지등급으로발암성을분류하고있다. Cancer in humans Sufficient evidence Limited evidence Inadequate evidence Evidence suggesting lack of Group 1 Group 2A Group 2B Group 3 humans Group 4 Cancer in experimental animals Sufficient evidence Limited evidence Inadequate evidence Overall evaluation Mechanistic and other relevant data Identify established and likely mechanistic events: - Mechanistic data"weak", "moderabe" or Carcinogenic to humans Probably carcinogenic to humans possibly carcinogenic to humans Not classifiable as to its carcinogenicnly to Probably not carcinogenic to humans 그림 4 IARC 의평가방법프로세스

40 표 7 IARC의발암성평가결과 분류 분류기준 유해물질수 Group 1 인체발암성물질 (Carcinogenic to humans) 108 Group 2A 인체발암성우려물질 (Probably carcinogenic to humans) 63 Group 2B 인체발암성가능물질 (Possibly carcinogenic to humans) 248 Group 3 인체발암성미분류물질 (Not classifiable as to carcinogenicity to 516 humans) Group 4 인간비발암성추정물질 (Probably not carcinogenic to humans) 1 총계 935 ACGIH ACGIH 전문가들이작업환경중근로자의건강과관련된각종자료를수집 연구하고주요화학물질의직업적노출기준 (TLVs:Threshold Limit Values) 을정하여권고하고있다. ACGIH 는비정부기관으로운영위원회 (steering committee) 의조정아래화학물질특성에따른하부위원회 (chemical substancesub-committee) 를두고매년 TLVs를제 개정하고있다. 각물질 에대한 TLV 결정과정에서각물질에대한역학연구자료와동물실험자료등 을토대로발암성을평가하여 A1부터 A5까지 5 단계로분류하고있다. 표 8 ACGIH의발암성평가결과 분류 분류기준 유해물질수 A1 인체발암성이확인된물질 (Confirmed human carcinogen) 21 A2 인체발암성이의심되는물질 (Suspected human carcinogen) 31 A3 인체발암성과관련성은알려지지않았으나동물발암이확인된물질 (Confirmed animal carcinogen with unknown 112 relevance to Human) A4 인체발암성물질로분류할수없는물질 (Not classifiable as a human carcinogen) 205 A5 인체발암성물질로의심되지않는물질 (Not suspected as a human carcinogen) 2 총계 371 NTP NTP는미국보건복지부산하의기구로서 2년마다발암요인보고서 (RoC, the Report of Carcinogen) 를발간하고있으며, 2009년현재 11차보고서를 발표했다 14). NTP에서발암성을아래와같이 2가지로분류하고있으며, 현재 총 245종에대해서발암성물질로규정하고있다

41 표 9 NTP의발암성평가결과 등급 분류기준 유해물질수 K 인체발암성으로알려진물질 (Known To Be Human Carcinogen) 64 R 합리적으로인간발암성이예상되는물질 (Reasonably Anticipated To Be Human 191 Carcinogen) 총계 245 EU EU에서는화학물질안전과관련한법규인 Dangerous Substances Directive 67/548/EEC 에근거하여화학물질의유해성을 15가지로분류하고있으며, 이목록은지속적으로개정되며, 회원국의투표로결정된다. 2004년 ATP 29까지개정된화학물질목록중발암성평가된결과를보면총 1,178 종이며, Cat. 1으로분류된물질수는 330종이다. 표 10 EU의발암성평가결과 분류분류기준유해물질수 Cat. 1 Cat. 2 Cat. 3 인체발암성이알려진물질 (Substances known to be carcinogenic to 330 humans) 인체발암성이있다고간주되는물질 (Substances which should be regarded as if they 677 are carcinogenic to humans) 인간에대한발암관련성정보가충분하지는않지만발암성이있다고우려되는물질 (Substances which cause concern for humans, 171 owing to possible carcinogenic effects but in respect of which the available information is not adequate for making a satisfactory assessment) 총계 1,178 EPA 미국 EPA는환경중화학물질에노출되어발생할수있는인체영향에대한정보를제공하는통합위해성정보시스템 (Integrated Risk Information System, IRIS) 을구축하여운영하고있다15). IRIS에등록된화학물질에대한발암성분류기준은 1986년최초로제정된이후 1996년, 1999년, 그리고

42 2005년에개정되어왔다. 각연도별분류기준에따른결과는표 5에요약하였 다. 각연도별로중복분류된것을고려하면총 258종의물질에대해발암성 을분류하고있다. 표 11 EPA 발암성분류기준비교 연도별분류기준 유해물질수 1986년분류기준 221 A 인간발암요인 (Human carcinogen) 11 B1 인간발암우려물질 - 인간에대한제한적증거에기초 (Probable human carcinogen - based on limited evidence of 5 carcinogenicity in humans) B2 인간발암우려물질 - 동물에대한충분한증거에기초 (Probable human carcinogen - based on sufficient evidence 66 of carcinogenicity in animals) C 인간발암가능물질 (Possible human carcinogen) 39 D 인체발암성에대해분류불가능 (Not classifiable as to human carcinogenicity) 97 E 인간에게발암성이없다는증거 (Evidence of non-carcinogenicity for humans) 년분류기준 27 인체발암성이알려짐 / 가능성있음 (Known/likely human carcinogen) 8 발암가능성을결정불가 (Carcinogenic potential cannot be determined) 15 인체발암성낮음 (Not likely to be carcinogenic to humans) 년분류기준 20 인체발암성있음 (Carcinogenic to humans) 1 인간발암가능성있음 4 (Likely to be carcinogenic to humans) 발암성을시사하는증거가있으나인체발암성을평가하기에충분하지않음 1 (Suggestive evidence of carcinogenicity, but not sufficient to assess human carcinogenic potential) 인체발암성을평가하기에자료가부적합함 (Data are inadequate for an assessment of human 12 carcinogenic potential) 인체발암성낮음 2 (Not likely to be carcinogenic to humans) 2005년분류기준 25 인간발암가능성있음 3 (Likely to be carcinogenic to humans) 발암가능성을시사하는증거있음 1 (Suggestive evidence of carcinogenic potential) 발암성을평가하기에정보가부적합함 21 (Inadequate information to assess carcinogenic potential) 3) 본연구에서의발암요인의기준위에서보이듯이발암위험에대한역학자료, 동물발암성평가자료, 발암메커니즘에대한관련연구자료등은각기관별로다양하게정리되고있다. 그러나본연구에서는이중가장포괄적이라고평가될수있고, 국내에서도광범위하게이용하고있는 IARC의리스트를주로사용하고자한다. 특히 IARC의자료를제외한다른자료들의경우 발암성 에대한기준이나분류는명확하지만보상이나인과성평가를위해서필요한어느장기에서의발암인가에대한정보는분명하지않거나별도의전문적평가가필요한점이많은반면, 2011 년 IARC는 40여년간발간한보고서들에대한리뷰논문 (Vincent James

43 Cogliano et al, 2011) 을바탕으로각유발장기별로재분류하였다. 그결과일정기준에기존의 IARC 그룹 1의경우는 sufficient 혹은 limited 로재분류되었고, 2A 그리고 2B의경우 limited 여부를확인하여분류되었다. sufficient evidence 의경우는우연, 바이어스, 교란의영향을합리적인수준에서제어할수있는경우 (sufficient evidence in humans means that a causal relationship has been established and that chance, bias, and confounding could be ruled out with reasonable confidence) 이고 limited evidence 는신뢰할만한인과관계가있지만, 우연, 바이어스, 교란효과를합리적인수준에서배제할수없는경우 ( whereas limited evidence in humans means that a causal relation\-ship was credible but that chance, bias, or confounding could not be ruled out with reasonable confidence) 에적용되었다. 일차적으로 IARC의최근문헌을기초하였고, 이와함께지속적으로학문발전이진행되고있다는점을고려, 기존의대표적인직업환경의학교과서와최신논문을함께포괄하여 IARC의최신연구결과와함께고려하여최종적으로발암요인를정리하였으며그정리된내용은아래와표와같다. 결론적으로본연구에서제시하는발암요인은 IARC의 Sufficient Evidence 와 Limited Evidence 대상을모두포함하고있으며, 기존의직업환경보건관련교과서와 Pubmed 를기준으로한구체적인물질혹은공정으로정의되었다. 결론적으로본연구보고서에없는발암요인의경우도최신논문이하향후연구결과에따라추가될수있다. 암의발생기전과진단가 ) 암의발생과정암의발생과정은개시 (initiation), 촉진 (promotion), 진행 (progression) 단계로구분되는다단계과정이다. 암발생의계기를만들어주는것, 즉정상세포를변형세포로만드는것을발암개시신자 (initiator) 라고하며, 변형세포가악성형질을가진암세포로되고, 이것이다시암으로발전하는데관여하는진행을도와주는것을발암촉진인자 (promoter) 라고한다. 그림 5 암의발생기전단계 개시는매우짧은기간에발생할수있으며, 개시과정에서한번돌연변이가 일어난 DNA 나세포는다시원상태로회복될수없다. 암세포는정상세포의

44 유전자 DNA가암을일으키는발암요인에의하여돌연변이를일으켜발생하는것이바로암세포이다. 하지만우리몸을구성하는세포들은각종돌이변이상태를수선할수있는능력이충분하므로, 대부분의돌연변이원들은세포재생과정에필수적으로수반되는 DNA 복제시기에정상형태의유전자로깨끗이복구된다. 그러나암발생유전자의특정부위에발생한돌이변이가수선과정을거치는동안복구되지않은채남게되면발암개시현상이진행되는것이다. 촉진단계는가역적이며, 통상 10년이넘는오랜기간에걸쳐진행된다. 즉, 발암개시현상은순간적이면서단시간에발생되는데비해암발생촉진시간을오랜시간에걸쳐서세포의형태학적변화와함께생화학적, 분자생물학적변화가진행된다. 보통암세포한개가직경 1cm의종양으로자라려면 5년에서 20년, 또는그이상이걸린다고알려져있다. 진행단계는양성종양세포중일부가변형되어다른조직으로의침투및전이가이루어지는단계이다. 장시간이소요되는암발생촉진기를거치는동안에특정세포주들은성장과증식에유리한조건을획득하게된다. 이러한세포에체세포돌연변이나염색체일부가손실되면특정세포주들의무절제한증식이수반된다. 이러한과정을거쳐서비정상적인세포덩어리 ( 종괴 ) 가형성되는것이다. 나 ) 암의진단암의경우암의발생부위와종류에따라진단하는절차에다소차이가있다. 그러나대개병력청취, 이학적검사, 혈액검사, 방사선검사 ( 단순방사선촬영, 조영촬영, 혈관조영술, 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 ), 내시경검사, 조직검사순서로진단을하게된다. 1 진찰의사가환자에게증상이시작된시기및과거병력, 환자의직업, 습관, 가족적인특징등을질문한다. 다음으로시진, 청진하고타진하여진찰을하게된다. 경우에따라서는가벼운수기도행해지게된다. 2 혈액검사환자의상태를파악하고암의종류, 전이여부, 예후등을판정하는데사용된다. 비교적간단한검사로많은정보를얻을수있는장점이있기때문에자주시행되는검사이다. 3 단순촬영신체조직을통과하는단순엑스선을이용하여이상유무를가려내는것이단순촬영으로폐암의경우단순촬영이많이사용된다. 4 조영촬영조영제를먹거나암을의심하는장기에직접주입한뒤사진을찍는것을말한다. 단순촬영에비해인체의내부장기를더욱뚜렷이볼수있어많이사용되며위나방광에이상이있는경우에많이사용된다. 5 컴퓨터단층촬영 (CT) X선과컴퓨터를이용하여인체의단면도를화상으로촬영하는진단법으로병소를입체구조로볼수있고절개하여확인하는검사나혈관촬영에비하여환자의고통을감소시킬수있는장점이있다. 6 자기공명영상 (MRI) 컴퓨터단층촬영법 (CT) 에비하여조직간의대조가우수하고비침습성검사여서환자의고통을감소시킬수있는장점이있다. 7 내시경검사위, 대장, 관절, 기관지, 요도, 담관등의신체내부에직접삽입하여진단및치료절차를수행하는데사용된다. 내시경을통해병소를직접눈으로보고, 관찰부위에서조직검사를시행하는목적으로행한다. 8 조직검사암의종류와분화도를직접확인하는병리학적진단을목적으로간단하게주사기로병변부위를찔러조직을얻은세침흡인검사부터수술이나, 비교적간단한절제, 내시경을통해조직을얻어서질병의특징적인구조나세포학적특

45 성을찾아낸다. 다 ) 암의발생의잠재기와유도기암에서는일반적으로잠재기라함은생물의반응계에서반응을일으키는원인이작용하고난후, 반응이나타나기까지의시간을말하며, 특별히발암요인을취급한후혹은암유발추정공정에종사한후질병증상발현 (manifestation) 에이르기까지의기간이며, 유도기의경우발암요인을취급한후혹은유발공정에종사한후질병이유발 (initiation) 되는데까지의지연시간으로정의하고있다. (John ML, 2001) 1 최대잠재기 (maximum latent period) : 노출후발병까지걸리는시간의최대값. 이기간이후의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. ( 예 : 일산화탄소급성노출 1년후발생한심근경색증 )(European Commissions, 2009) 2 최소유도기 (minimum induction period) : 노출후발병까지걸리는시간의최소값. 이기간이전의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. ( 예 : 석면최초노출 1년이내발생한폐암 )(European Commissions, 2009) latent period in years Asbestos (Lung cancer only) Chromates (Lung cancer only) Nickel (Lung cancer only ) Coal tar fumes (Lung cancer only) latent period in years Ionizing radiations (Lung cancer only) Petroleum et al Benzene 6-14 Auramine et al Mustard gas Isopropyl oil 10+ Vinyl chloride Bis (chloromethyl) ether, Chloromethyl, 5+ Methyl ether Arsenic 10+ Chromium Nickel 3-30 Asbestos 4-50 Wood Leather Ultraviolet rays X- rays Uranium, Radon, Radium, Mesothorium (from 임현술. 미국에서직업성암 ) 앞에서자연사에대한부분에서논의하였듯이, 그러나각암종별로다르다. 표 12 위험물질별각암의잠재기추정치 Carcinogenic substance Range of Average

46 1) 폐암 폐암의역학가 ) 역학및특징폐암은세계적으로가장많이새롭게진단되는암으로매년전세계적으로약 1,350,000 명이새롭게진단받고있으며미국에서는 2005년 173,570 명이새롭게진단받고 163,510 명이사망한것으로추정되고있다우리나라의경우전체암중발생빈도 2위, 남자에서암으로인한사망원인 1위를보이고있다. 폐암은대부분기관지상피세포에서기원하며 55-65세사이에호발하며남녀발생비율은 3:1이다특이한증상이없으므로초기발견이어려워진단시국소에위치한경우는 15% 뿐이며 25% 는국소림프절전이, 55% 이상은원격전이를동반하므로예후는나쁘다 ( 폐암전체 5년생존율은 10-15%)(John DM, 2006). 나 ) 원인및위험인자폐암의원인및위험인자로는흡연, 기존폐질환, 식이, 대기오염, 직업적노출, 성별, 민족, 유전적감수성이있으며직업성질환에의한기여도는 9-15% 로추정된다. 폐암의진단코드제 6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C33, C34 로진단된환자를대상으로한다. 표 13 폐암의분류코드및질병명 위 기관분기부의악성신생물폐문의악성신생물 C34.00 주기관지의악성신생물, 오른쪽기관분기부의악성신생물, 오른쪽폐문의악성신생물, 오른쪽 C34.01 주기관지의악성신생물, 왼쪽기관분기부의악성신생물, 왼쪽폐문의악성신생물, 왼쪽 C34.09 주기관지의악성신생물, 상세불명부위기관분기부의악성신생물, 상세불명부위폐문의악성신생물, 상세불명부위 C34.1 상엽, 기관지또는폐의악성신생물 C34.10 상엽, 기관지또는폐의악성신생물, 오른쪽 C34.11 상엽, 기관지또는폐의악성신생물, 왼쪽 C34.19 상엽, 기관지또는폐의악성신생물, 상세불명부위 C34.2 중엽, 기관지또는폐의악성신생물 C34.3 하엽, 기관지또는폐의악성신생물 C34.30 하엽, 기관지또는폐의악성신생물, 오른쪽 C34.31 하엽, 기관지또는폐의악성신생물, 왼쪽 C34.39 하엽, 기관지또는폐의악성신생물, 상세불명부위 C34.8 기관지및폐의중복병변의악성신생물 C34.80 기관지및폐의중복병변의악성신생물, 오른쪽 C34.81 기관지및폐의중복병변의악성신생물, 왼쪽 C34.89 기관지및폐의중복병변의악성신생물, 상세불명부위 C34.9 상세불명의기관지또는폐의악성신생물 C34.90 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 오른쪽 C34.91 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 왼쪽 C34.99 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 상세불명부 C33 기관의악성신생물 C34 기관지및폐의악성신생물 C34.0 주기관지의악성신생물 폐암의진단 가 ) 증상

47 폐암의경우진행된폐암이라고하더라도증상이없는경우가흔하며, 기침과객혈, 호흡곤란, 흉통, 상대정맥증후군등이나타날수있다. 나 ) 진단방법폐암의진단방법은 임상적으로호흡기내과혹은내과전문의에의해진단된경우로, 일반적으로영상의학적진단및병리학적진단방법등이있으며병리학적진단에의한확진또는영상의학적검사 (CT, HRCT) 에의해진단되는경우로정한다. 이는영상학적으로는폐암으로진단받았으나사망등으로인하여병리학적인확진을받지못한환례의경우에서도진단의명확성에는문제점을주지않으면서환례를놓치는일이없기위해위와같이정의하였다. 면, 결정형유리규산, 라돈과그붕괴생성물, 카드뮴, 콜타르피치등총 20종으로조사되었고제한적증거 (Limited Evidence) 를가진직업성발암요인은디젤엔진배출물질, 용접흄등총 12종으로조사되었다. 결론적으로본연구에서제시하는발암원인은충분한증거 (Sufficient Evidence) 와제한적증거 (Limited Evidence) 대상을모두포함하고있다. 표 14 폐암의증상및진단방법 증상 진단방법 영상의학적진단 및임상적진단 병리학적진단 증상, 객관적소견, 병력, 객담세포진검사, 단순흉부촬영, CT, HRCT 기관지내시경을통한기관지또는경기관지생검종격동내시경을통한림프절생검수술적절제를통한수술검체커진림프절이나연부조직종괴, 용해성골병변, 골수, 흉막병변에관한경피적생검 CT 유도하에흉곽내또는흉곽외종괴에대한미세침흡인악성흉수에서얻어진충분한세포블록 유발인자 폐암을유발하는충분한증거 (Sufficient Evidence) 를가진유발인자는석

48 표 15 폐암의유발인자- 충분한증거 (Sufficient Evidence) 발암요인 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 검댕 X X O X O O 겨자가스 O O O X O O 결정형유리규산 O O O O O O 니켈화합물 O X O X O O 라돈과그붕괴생성물 O X O X O O 베릴륨과베릴륨화합물 O O O O O O 위의표에서 X 표시는해당문헌에내용이표시되어있지않음을뜻한다. Ros: L. Rosenstock, Text book of Clinical Occupational and Environmental Medicine. 2nd edition. Elsevier Rom: William Rom, Enviromnemtal and occupational medicine. 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins LaDou: Joseph LaDou, Current Occupational & Environmental Medicine. 4th edition. McGraw-Hill Prof Med/Tech, ACGIH: American Conference of Governmental Industrial Hygienists IARC: International Agency for Research on Cancer. 아래에도동일하게적용된다. 비소와무기비소화합물 O O O O O O 비스 ( 염화메틸 ) 에테르 ; 염화메틸메틸에테르 O X O X O O 석면 ( 모든형태 ) O O O O O O 석탄, 가정실내연소 O X X X O O 엑스선, 감마선 O X X X O O 카드뮴과카드뮴화합물 O X O X O O 콜타르피치 X X X X O O 크롬화합물 (6 가크롬 ) O X O O O O 플루토늄 X X X X O O 흡연 X X X X O O 흡연 ( 간접흡연 ) X X X X O O MOPP X X X X O O 고무생산산업 O X X X O O 알루미늄생산공정 O X X X O O 코크스생성공정 O X X X O O 페인팅 ( 도장작업 ) X X X X O O 철과강철주조 X X X O O O

49 표 16 폐암의유발인자- 제한적근거 (Limited Evidence) 발암요인 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 고온에서발생하는튀김배출물질 O O O X O O 다이옥신 X X X X O O 2004) 다른교과서에서도석면에서최초노출후잠재기가 20년이상으로언급하였다. 크롬의생산공장에서일하는근로자의경우노출후 20년이지나도폐암의위험이지속되는걸로나와있다. 결정형유리규산의경우 15년이상지속노출시폐암의예측인자의중요한지표가된다고하였다 (Mark B Russi, 2005). 디젤엔진배출물질 X O O O O O 바이오매스연료, 주로나무, X X X X O O 가정실내연소 비비소계살충제 ( 직업적살포, 사용 ) O O O O O O 산성미스트, 강한무기산 X X O X O O 알파-염화톨루엔과벤조일클로라이드 X X O X O O ( 복합노출 ) 용접흄 X X X X O O 크레오소트 X X O O O O 탄화텅스텐을포함한코발트금속 O X O X O O 인쇄업 X X X X O O 탄소전극생산 X X X X O O 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기및노출강도 가 ) 교과서 한교과서에는석면노출후잠재기가 20년일때폐암의발생률이최대라 고하였다. 비소의경우노출후잠재기가 25년이라고언급하였다 (Hope S, 나 ) European Commission 전체물질중중결정형유리규산, 니켈화합물, 비소와무기비소화합물, 비스 ( 염화메틸 ) 에테르 ; 염화메틸메틸에테르, 석면, 엑스선, 크롬화합물 (6가크롬 ) 총 7개의물질이검색되었다. 다음은그내용을표로정리한것이다. 표 17 폐암유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 유발인자 최소최대노출기간잠재기 결정형유리규산 5년 없음 (none) 니켈화합물 6개월 비소와 적절하지않음 무기비소화합물 (not appropriate) 알려져있지비스 ( 염화메틸 ) 에테르 5년않음 ; 염화메틸메틸에테르 (Not known) 대개몇년 석면 (usually a few years) 엑스선 크롬화합물 (6가 1년 정할수없음 크롬 ) (not determinable) 최소유도기 15년 ( 유도기 ) 15년 ( 유도기 ) 10년 ( 유도기 ) 최소노출강도 50μg/m 3 crystalline free silica. 250 μg/m 3 years 15년 25 fibres/ml year 5년 1 Sv ( 누적노출량 ) 15년

50 다 ) AFOM 관련된내용은석면 1건만검색되었고, 그밖에 최소노출기간, 최대잠 재기, 유도기와최소노출강도로검색하였으나추가적인내용이없었다. 표 18 폐암유발인자의비교위험도증가도및연간배가선량 Fibre type % 연간비교위험도연간배가선량증가도 (fibre/ml) (fibre/ml) 석면 ( 황석면과청석면포함 ) 혼합석면 온석면광산 순수온석면에노출 ( 배가선량 = 비교위험도가 2가되는농도를의미 ) 라 ) IARC 비소와무기비소화합물, 베릴륨과베릴륨화합물, 카드뮴과카드뮴화합물, 니 켈화합물, 코크스생산, 철과강철주조, 도장공에서아래와같은내용이검색되 었다. 유발물질 베릴륨과베릴륨화 합물 카드뮴과카드뮴화 합물 참고사항 폐암발생과베릴륨및베릴륨화합물노출과의시간적차이 는평균노출기간은 10 년, 최대노출기간은 20 년과양의관련 성이있다. (Sanderson et al, 2001b) 폐암의증가된표준사망률은발암요인고노출군에서 10 년또 는 20 년의시간적간격이후에발생하였다. (Sorahan & Lancashire 1997) 니켈화합물폐암에서전체표준사망율은 20 년이상의잠재기에서 1.65(95%CI: )(Sorahan & Williams 2005) 코크스생산코크스생산오븐근처에서일하는근로자의경우 5 년이상 철과강철주조 도장공 표 19 폐암유발인자의잠재기및노출강도 - IARC 근무하였을경우폐암의위험성이올라간다는두개의연구 보고가있다. 일부의연구에서는흡연과의관련성을보고하 였다. (Costantino et al. 1995, Wu. 1988) 분석코호트역학연구에서수탁반도체제조사업에서폐암 의발병위험도가 배증가한다는연구결과가있다. 하지만기간과노출강도에대한연구는없는실정 (Egan-Baum et al, 1981, Sorahan et al, 1994, Silverstein et al, 1986) 연구에서일반인구의폐암발생률보다 40% 이상더발생한 다고보고 5 개의환자대조군연구에서 30% 이상폐암이더 발생한다고보고됨 (OPCS, 1958, 1972, 1979, 1986, 1996Guralnick, 1963 Dunn & Weir, 1965 Menck &Henderson, 1976 Whorton et al., 1983 Dubrow& Wegman, 1984 Guberan et al., 1989 Hrubecet al., 1995 Alexander et al., 1996 van Loonet al., 1997 Boice et al., 1999 Steenland & Palu) 마 ) Pubmed 미국의우라늄광산광부에관한역학연구에서비흡연자의경우에서폐암의잠재기가 25년, 흡연자에서 19년으로나타났다. (Archer VE et al, 2004) 결정형유리규산에일생동안 0.01mg/ m3이상노출되는경우폐암의위

51 험이 30% 이상높은것으로나타났다. (Finkelstein MM, 2000) 직업성폐암의인정및불인정사례직업성암을진단하는데도움이되고자한국산업안전보건공단, 산업안전보건연구원이매년편찬하는직업병심의사례집에서대표적인직업성폐암의인정및불인정사례를소개하려고한다. 직업성암을진단하는데구체적인사례로서참고할수있을것이다. 가 ) 인정사례 1 보일러제조자에서발생한폐암개요 : 정OO은 1993년 4월부터 Y사에입사하여보일러제작업무를하였다. 2002년 6월24일폐암 ( 편평상피세포암 ) 으로진단받았다. 작업환경 : Y사는보일러제조사업장으로 1993년 4월부터 1996년말까지는기름보일러를제작하였으나그이후에는스테인레스로가스보일러의연통을제작하여납품하는일을하고있다. 상기근로자는 1993년부터 1994년까지는보일러보온재를규격에맞게절단한후보일러외통에부착한후철판을말아피스로조립하는업무를하였다. 보온재작업은주로밀폐된공장에서하였고환풍기는없었다. 1995년 년 3월까지는은박매트 ( 아트론 ) 을절단한후보일러외통에부착하는업무를하였고, 그이후에는스테인레스판을프레스성형하여연통을만드는과정에서스팟용접을하였다. Y사는과거 H산업을이어받은것인데 H산업에서는연탄보일러를제작하기위해석면을사용하였다고한다. 보온재는금강이나한국유리에서들여왔고, 한국유리의보온재는유리가보이지는않지만먼지가많이났고꺼끄러우며, 금강의보온재는유리처럼보이고노란색이고꺼끄럽다고하였다. Y사이전에는 H산업의상호이었는데, 상기근로자는 1982년 8월에 H산업에입사하였다. 보온재의성분분석결과유리섬유로확인되었다. 의학적소견 : 정OO은직업력상과거고추건조기계제조업에서 1-2년을근무하였다. 건설노무자로근무한적도있으며 년까지 2년간은 S금속에서주물작업 ( 용해 ) 을하였다. 1982년 8월부터 1992년 12월까지현 Y사의전신인 H산업에서근무하였으며보일러제조업무를하였다. 1993년 4월에 Y사에입사하여보일러제조업무를하던중 1999년부터기침을하기시작하였고체중이감소하여감기치료를하였다. 2001년 11월 S 방사선과에서단순방사선촬영결과폐에염증이있다고하여 S병원외과에서 2개월간약을복용한후, 2002년 6월 24일 S대학병원에서폐암 ( 편평상피세포암 ) 으로진단을받았다. 담배는 3-4일에한갑정도를피웠다고하나양은정확하지않았다. 결론 : 정OO의폐암은현재확인가능한보온재중에석면은확인할수없으나, 20년간보일러제작과정에서보온재를취급하였고, 과거보온재에는석면을함유한경우가있으며, 보일러제작이전에는 2년간주물공장에서용해작업을하였으므로, 비록흡연력이있다하더라도, 작업중노출된석면또는유해물질에의해발생한가능성이높다고판단되었다. 2 용접근로자에서발생한폐암개요 : 이 는 1988년부터총 15년간용접작업을하다가 2004년원발성폐암 ( 선암 ) 으로진단되었다. 작업내용및작업환경 : 이근로자는 1984년부터 1987년까지원양어선에서선원으로일했으며 1988년부터 1989년까지약 1년간중동리비아에서건축작업의용접을하였다. 1989년부터 1991년까지철골제작업무를하였고 1991년부터 2004년까지 D제강 ( 주 ) 보수반에입사하여보수, 정비업무를하였다. 100톤제강공장의보수정비원으로전기로와집연관, 냉각탑등의보수, 정비작업을하였으

52 며실제적인일은주로용접작업이며그외사상작업, 설비제작설치, 교체작업을하였다. 용접작업은아크용접, CO2용접, 산소절단등이었다. 작업량이많을경우하루에용접봉을 7.5 kg 정도사용하였다. 집진관과닥트작업은밀폐된공간안에서의작업이었으며분진과흄이많았다. 호흡보호구는잘착용하였고집진시설도제대로작동하였다. 물질안전보건자료와모재의시험성적서에의하면특수강을사용하고있었고용접봉은크롬, 니켈이 10-20% 함유된용접봉과탄소강용접봉등을사용하였다. 전기로외수냉품파이프와기타설비에방한재로석면과암면 ( 유리섬유 ) 을사용하고있었다. 이근로자는조사당시석면을직접다루지는않았으나입사당시 3-4년간은직접석면테이프를감았다. 의학적소견 : 이근로자는평소특별한질병력과가족력은없었고 20년간하루반갑정도의흡연력이있었다. 2004년 6월시행한건강진단에서폐질환이의심되어 2차정밀검사를시행한결과폐암 ( 선암, 우하엽, 병기 4기 ) 으로진단되어항암제치료중이었다. 결론 : 이 의원발성폐암은진단받기 15년전부터용접작업을하면서폐암의발암물질로알려진크롬, 니켈등에노출되었다고판단되고, 과거석면을직접취급한적이있는데폐암발생에있어서석면노출과상승효과를나타내는흡연력이있으므로, 용접작업중노출된크롬과니켈, 그리고보수작업시노출된석면에의하여발생하였을가능성이높다고판단하였다. 2) 악성중피종 악성중피종의역학가 ) 역학및특징미국의경우감시체계자료를통해 100만명당 13.89명의발생률을보고하였다. 해마다약 3300명의환자가발생하고있는것으로평가되며, 이러한발생률은 2000년도에최고치를보였다가점차감소하는추세를보이고있다. 영국에서는발생률이꾸준히증가하고있는데, 2015년에연발생률이 2450명으로최고치를보일것으로예측하며, 이후감소할것으로보고있다. 호주의경우 1945년부터 2001년까지 7,027명이악성중피종진단되었고, 이중 2002 년 1월부터 2002년 6월까지 488명이진단되어, 발생률은 20세이상성인에서남성은백만명당 53.3명, 여성은 10.2명, 전체 31.8명으로보고하였다. 호주의경우발생률이점차적으로증가하고있다. 특히역학조사결과환자의 80% 에서특별한노출력이없었으나폐에서석면소체가높게조사되어, 본인이인식하지못한환경노출이있었음을암시해주었다. 이러한자료를토대로호주에서는 2020년까지 18,000건까지발생할것으로예상하여, 앞으로도 11,000건이더발생할것으로추정하였다. 우리나라의경우에는외국의석면사용과관련한악성중피종발생에대한예측연구결과와비교해보면, 10-20년늦게석면산업을시작하고, 1970년후반부터 1990년초반까지의석면사용량의정점시점을감안할때향후지속적인증가가예상되며, 2045년정도에이르러정점을이룰것으로전문가들은예측하고있다. 2001년처음으로악성중피종감시체계가시행되었는데, 처음 14건이보고된이후, 2007년이후에는연 50-60건정도보고되고있으며, 증가추세를보이고있다. 나 ) 원인및위험인자악성중피종의원인및위험인자로는석면노출이대표적이며, 그외에방사선치료, 탄소나노입자 (carbon nanotubes), Simian virus-40(sv-40), BAP

53 gene이있다. 악성중피종의진단코드제6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9로진단된환자를대상으로한다. 그외에도검사가가능한경우전자현미경검사를통해세포표면에길고균일한두께의풍성한 microvilli, 세포질내에 tonofilaments 를관찰하거나조직화학염색방법을통해악성중피종세포질과세포외기질에산성점액성분이있는것을확인한다. 표 20 악성중피종의분류코드및질병명 C45.0 흉막의중피종 (Mesothelioma of pleura) - 제외 : 흉막의기타악성신생물 (C38.4) C45.1 복막의중피종장간막의중피종결장간막의중피종대망의중피종복막 ( 벽측, 골반성 ) 의중피종 - 제외 : 복막의기타악성신생물 (C48.-) C45.2 심낭의중피종 - 제외 : 심낭의기타악성신생물 (C38.0) C45.7 기타부위의중피종 C45.9 상세불명의중피종 악성중피종의진단가 ) 증상가장흔한증상은호흡곤란 (dyspnea) 와흉통 (nonpleuritic chest pain) 이며, 드물게무증상의흉수를가진사람이건강진단을통하여우연히발견되는경우가있다. 나 ) 진단방법대부분의악성중피종은처음에단순흉부촬영에서발견되며, 흉막의이상소견이관찰된다. 많은경우초기에오진되는경우가많아서정확한진단을위해서조직학적검사에기반을두고진단한다. 악성중피종진단은기본적으로조직생검 (VATS) 에의한조직병리검사로하지만, 세포병리검사를수행하기도한다. 표 21 악성중피종의증상및진단방법증상호흡곤란, 흉통 진단방법 영상의학적검사 단순흉부촬영, 컴퓨터단층촬영, 고해상컴퓨터단층촬영 병리학적검 조직검사, 세포병리검사 ( 면역조직화학염색 ), 전자현미 사 경검사 유발인자악성중피종을유발하는충분한증거 (sufficient evidence) 를가진발암요인은모든형태의석면 (asbestos, all forms), 에리오나이트 (erionite), 페인팅 (painting) 으로조사되었다. 이중에리오나이트의경우에는환경적요인으로인한것이주요요인으로직업적으로노출되어문제가될수있는발암요인은석면 (asbestos) 이라고할수있다. 또한페인팅 (painting) 의경우도악성중피종의발암요인로제시된것은 20세기초에사용된페인트중에충진제 (filler) 로서석면이사용된적이있기때문이다. 특히, 이페인트는선박이나교각에사용되었는데약 20% 이상의석면이충진제로포함되었으며현재는사용되지않는다. 아래표 22의악성중피종의유발인자로에리오나이트와페인팅을고려할때는이러한점에유의하여판단하여야할것으로보인다. 표 22 악성중피종의유발인자-충분한증거 (Sufficient Evidence) 발암요인진단명 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론

54 석면 (Asbestos) 에리오나이트 (Erionite) 악성중피종 O O O O O O (Mesothelioma) 악성중피종 O X X X O O (Mesothelioma) 페인팅 (Painting) 악성중피종 (Mesothelioma) X X X X O O < 참고 > * 석면함유제품 질환 물질 제품 악성중피종 석면 1) 시멘트제품 ; 석면시멘트, 압출성형시멘트판, 주택개량용슬레이트, 섬유강화시멘트판, 요업계사이딩, 밤라이트, 천정재 2) 마찰재 ; 클러치페이싱, 클러치라이닝, 브레이크패드, 브레이크라이닝 3) 조인트시트 ; 가스켓 4) 방직제품 ; 석면포, 석면사 5) 기타 ; 단열재용접착제, 석면지등 * 발암공정 ( 직종 ) 질환 물질 공정 ( 직종 ) 악성중피종 석면 1) 건축관련 ; 석면해체작업, 건축보수, 배관, 발전소건설등 2) 자동차관련 ; 수리, 정비, 운전등 3) 조선관련 ; 조선소, 폐선해체등 4) 석면제조업 ; 석면공장 5) 보일러수리, 석면실험도구제작등 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기및노출강도 가 ) 교과서 잠재기는 30년이상으로보통 30년에서 35년의잠재기를가지며, 용량-반 응관계가있으나, 일부는짧은노출기간과낮은노출수준에서도발생하였다. 또한일부역학적연구를보면, 1/3은고농도로노출되는사람들이었고, 1/3은 비교적노출이적은간접적으로노출되는사람들이었고, 1/3은석면노출력이없는사람들이었다. 폐암과달리흡연과상승작용이없다. 흡연이악성중피종의위험을더증가시키지않는다. (Hope S, 2004), (Mark B Russi, 2005) 나 ) European Commission 악성중피종의발생위험은노출기간과관련이된다. 즉노출기간이많을수록발생위험은커진다. 노출기간은일반적으로수년이나, 고농도로노출되는경우에는 3개월등짧은노출기간에서도발생하는것으로보고되었다. 일반적으로잠재기는 20년이상이나, 고농도노출은짧은잠재기를가진다고보고되었다. 각섬석석면섬유 (amphibole) 가백석면 (chrysotile) 보다위험성이더높다. 다 ) AFOM 석면에의한악성중피종의위험은노출정도와관련된다. 잠재기가 40년에이르고, 그이상되는경우도있다. 석면노출후 10년안에진단되었다면그악성중피종은석면과관련되지않았을가능성이크다. 라 ) IARC 다른암종에비하여비교적긴잠재기를가지며, 일반적으로처음노출후 20년이지난후발생한다. 석면의형태에대하여모든형태 (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite, anthophyllite) 의석면섬유가연관되지만, 특히백석면 (chrysotile) 보다청석면 (tremolite) 이독성이더강력하다고알려져있다. 독성에있어서석면의크기에대하여는폭이 0.1 μm보다작고, 길이가 5 μm보다긴섬유가연관이된다는보고가있다. 직업성악성중피종의인정및불인정사례가 ) 인정사례 1 모터정류자제조업가공직의악성중피종개요 : 정 는모터정류자제조업체에서석면혼합및외경가공업무등을포함한석면노출업무를 15년간수행했던근로자로서울A병 A원에서악성

55 중피종으로진단되었다. 작업환경 : 정 는 19세에 제작소에서약 1년 3개월동안석면과 P100을혼합하는업무를하였고, 현I 업체에서 10년간석면이포함된정류자의바깥부분을깎는외경가공업무를수행하였다. 이후 5년간공무팀에서가공을직접하지는않았지만, 생산설비를수리하면서석면관련작업을하는작업장을순회하였다. 외경가공근로자들의작업환경석면노출수준은 2000년부터 2007년까지의최대 fiber/cc 이었으며, 1997년근무당시노출수준은 fiber/cc 으로확인되었다. 2000년석면사용량은월6톤으로가장많았고, 점차사용량이줄다가 2007년 9월9부터는사용하지않았다. 석면은짐바브웨에서수입된백석면이었다. 과거에는면마스크만을착용하다가 1994 년경에야방진마스크가지급되었다. 의학적소견 : 군대에서맹장으로수술을받고모기공사에서근무하던도중허리통증으로디스크수술을받은이외에는특이질병력과가족력도없다. 2002년건강진단결과에서고혈압주의외에는정상이었다. 담배는하루반갑정도를약 15년간피웠다고하며, 2년전부터금연하였다. 2009년 11월초우측흉통과기침이발생하여, 동년 12월에모병원에서우측흉막삼출확인하여치료하였으나, 증상이호전되지않아, 서울A병원방문하여흉막조직검사에서최종적으로악성중피종 (malignant mesothelioma, epithelioid type) 으로진단되었다. 현재외래추적관찰과항암치료중이다. 고찰 : 악성중피종의확정적인위험인자는석면노출이며, 악성중피종의 % 가석면에의해발생하는것으로알려져있다. 일부연구에의하면흉막중피종의 88%, 복막중피종의 54% 가석면이원인이라고한다. 1953년 1975년 1994년의미국특허청의자료에서정류자에석면이최근까지사용되었음이확인되었다. 국내에서 2007년실시한석면함유제품실태조사에서석면은수지고무등과혼합되어시동모터재료로사용하는부도체로사용되고있었는데백석면 이사용되며함유량이 % 정도였음이확인되었다. 결과 : 정 의악성중피종은조직검사를통해악성중피종으로확진되었고, 작업환경측정자료및문헌고찰등을통해석면의사용및노출이확인되었고,30년전부터 17년동안석면노출업무를수행하였으며, 흉막악성중피종의대부분이석면에대한노출에의해발생함을고려하였을때업무관련성이있는것으로판단되었다. 2 용접공에서의악성중피종개요 : 박OO은 1995년부터 11여년간건축현장에서용접공으로근무하던중 2006년 5월 OO병원에서심장, 종격동, 늑막에발생한악성중피종을진단받았다. 작업내용및작업환경 : 박OO은 1995년부터 2006년 4월까지수행했던작업은주로용접작업으로대부분선박블록 CO2 용접작업을하였다. 1995년 10월부터 1999년 12월까지는 OO기업에서근무하였으며, 초기 2년간은도크선체로지원업무를하였으며, 거기에서주로보온, 청소, 터치업, 사상등의작업을수행하였다. 당시의업무는은박지같은것과비닐로말아진솜덩어리를절단하여기계부위에쌓아테이프로바르는데, 당시에는그것이은박지인줄알았으나솜덩어리및은박지가석면이라는것은나중에알게되었다고한다. 당시남자근로자들이위에서용접을하면불똥이아래로떨어지는데불똥에의해은박지및솜덩어리가타는일이자주있었고, 이로인해이를다시벗겨내고씌우는작업을하였으며탄은박지및솜덩어리를모아서버리는작업도하였다. 업무관련성평가를위해 2006년 7월 2일, 3일, 4일간연속적으로객담을수집하여, OO병원에서 HE 염색과 Iron염색을실시하여석면소체 (asbestos body) 가관찰되었다. 의학적소견 : 근로자박OO는 2006년 2월부터호흡곤란및우측옆구리의통증발생하였고, 2006년 5월호흡곤란이악화되어 OO병원에내원하여

56 thoracentesis 및 thoracoscopic Bx, bronchoscopy 시행하여흉막의악성중피종소견보였고, 병기결정을위하여시행한 PET/CT 에서중격동지방과심장막에침투된소견보여심장, 종격동, 늑막에발생한악성중피종으로진단받았다. 결론 : 이상의조사결과근로자박OO는심장, 종격동, 늑막의악성중피종으로확진되었으며, 11여년전건축일용작업에서 5개월여간석면에상당량노출되었을것으로추정되며, 객담검사에서석면소체가발견되는등, 석면노출을뒷받침하는객관적근거가있고, 악성중피종은석면에의해 70-95% 정도가발생한다고알려져있으므로, 악성중피종이발생할수있는일반적인잠재기에비하면그기간이짧기는하나, 적은양의노출과짧은잠재기에도악성중피종의발생이가능하다는여러역학적근거가있어서근로자박OO의심장, 종격동, 늑막에서발생한악성중피종은과거수행한업무와관련하여발생하였을가능성이높은것으로판단되었다. 3 택시업체정비공에서발생한악성중피종개요 : 근로자이OO는 17세이던 1988년 2월택시회사정비업무를시작하여동종업체에서 2006년 1월까지근무하던중호흡곤란, 기침등의증상이있어 OO병원, OO병원등을방문하였고, OO병원에서흉막에발생한악성중피종으로진단받았다. 작업내용및작업환경 : 17세이던 1988년 2월택시회사정비업무를시작하여동종업계에서 2006년 1월까지근무하였다. 브레이크라이닝교체, 미션, 엔진등을검사수리하는정비업무를하였고, 이OO이일했던회사들은대부분 대정도의택시를보유하였던회사였다. 보통브레이크라이닝교체주기가평균 1달-2달정도라고봤을때, 하루평균 2-4대정도브레이크라이닝교체가있었다. 교체시심한먼지가발생했다고진술하고있으며, 특히 2001년도에드럼방식에서패드방식으로바뀌고나서는먼지발생이적었으 나, 그이전에는먼지발생이심했다고한다. 옥외작업장이라이와관련된작업환경측정결과는없었다. 작업자들의진술과브레이크라이닝을생산한업체의진술을토대로판단해보면, 이OO의경우 2002년이후에는작업중석면노출이없었다고판단되나, 1988년 (17세) 부터 2002년 (31세) 까지 15년가량작업중브레이크라이닝교체작업시석면제품을사용하였고, 이때석면노출이있었을것으로판단된다. 의학적소견 : 근로자이OO는 2005년 12월경발생한우측의흉막통을주소로 OO병원에방문하였고, OO병원에서흉부전산화단층촬영결과우측흉막에악성중피종의심되어, 2006년 1월 11일 OO병원으로전원하여흉막생검조직검사에서악성중피종으로확진받았다. 결론 : 이상의조사결과근로자이OO는 -흉막에발생한악성중피종으로확진되었으며, 17세때부터택시정비업무를하며, 15년정도석면노출이있었다고추정되며, 악성중피종은석면에의해 70-95% 정도가발생한다고알려져있고, 비교적젊은나이부터석면에노출되었으며, 18년정도의잠재기가질병발생연령을감안할때짧다고말할수없어서작업내용과환경, 동료근로자들의진술을고려한결과, 근로자이OO의흉막에발생한악성중피종은과거수행한업무와관련하여발생하였을가능성이높은것으로판단되었다. 나 ) 불인정사례 1 정밀부품기계가공근로자에서발생한악성중피종개요 : 전OO는 1989년부터 14년간정밀부품기계가공업무를하던근로자로 2006년 4월에악성중피종을진단받았다. 작업내용및환경 : 전OO는 1989년 10월입사하여 2003년 2월까지근무하였는데, 2조맞교대로주 6일 12시간근무하였다. 황동선을절단, 가공하여휴대용부탄가스연료분사구의노즐을만들었다. 전OO는 1989년부터 1997년 10년간, 이후연 2-3개월, 구형자동선반작업에임하였다. 구형자동선반은황

57 동관을직접기계에적재하였고, 가공부가개방되어있어금속분진에노출될가능성이있다. OO정밀은근로자 7인의영세사업장으로 1993년남동공단에입주하였는데, 당시건물은붉은벽돌건물이었으며시공이완료된후입주하였다. 주변에공장신축및보수현장이많았으나확인된바없으며, 목재소공장이있었다. 건축자재에대한정보는얻기어려웠으나슬레이트지붕은없었다고한다. 2003년 1월현재주소로이주하였고건물구조는간이식컨테이너재질이다. 과거에쓰던장비를그대로들여왔으며작업환경측정이나건강검진을시행한적은없다. 사용하는물질은가공되는황동선과선반기계에사용하는절삭유등이며, 탈지제는사용하지않았다. 배치된 MSDS는없었다. 의학적소견 : 전OO은 20대초반부터금속부품제조사에서일했고, 1989년부터 14년간금속부품가공업무를하다가, 2003년개인적인사유로회사퇴직후실업급여로생활하였다. 과거병력과검진결과는없었고, 흡연은 15갑년이었다. 2005년 11월부터좌측흉부통증이있어 OO병원에서좌측흉수가발견되어 12월 K대학병원호흡기내과에서항결핵치료를받았으나효과가없고이후흉수양이증가하여 2006년 4월입원하였다. 이때촬영한 CT상악성중피종의심되는소견이있어흉막조직검사를실시하여악성중피종으로진단받았다. 항암치료받던중호흡기상태악화되어 2006년 6월사망하였다. 결론 : 근로자전OO은흉막의악성중피종으로확진되었고, 악성중피종은대부분석면에노출된후발생하나, 금속정밀부품을가공하는작업을하였으나, 직업적으로석면에노출되었을가능성은낮고환경적노출은파악이되지않으므로, 근로자전OO의질병은업무와관련하여발생하였을가능성이낮다고판단되었다. 3) 조혈기계암 서론가 ) 조혈기계암역학 1 역학및특징우리나라 2009년암통계자료에의하면조혈기계암의표준화발생률은백혈병이 10만명당 4.8(2,687 건 ), 비호지킨림프종이 6.3(3,873 건 ), 다발성골수종이 1.5(1,20 건 ). 골수형성이상증후군이 1.1(680 건 ), 호지킨림프종이 0.4(220건 ) 으로전체암의약 4.0% 를차지하였으며, 다발성골수종, 골수형성이상증후군, 만성림프구성백혈병, 호지킨림프종과같은질환이최근증가하고있다 ( 이제중, 2010). 골수이형성증후군은골수에서혈구세포생산과정에있어서이형성 (dysplastic) 또는비효과인생산과정을특징으로하는악성줄기세포질환이다. 골수이형성증후군의발생률은명확히알려져있지않다. 다만, 미국에서는해마다만명정도가진단되고있고, 연발생률을십만명당 2명 ~4명으로추정하고있다. 어느나이에서나발생할수있지만, 나이가들면서발생이증가하며, 남성에서호발한다. 무형성빈혈은골수에서조혈모세포가감소하거나아예없는것을특징으로하는질환이며, 말초혈액검사에서범혈구세포의감소를보인다. 무형성빈혈은연백만명당 2명-4명정도발생하는것으로예측된다. 어느나이에서나발생할수있으나, 젊은청년시기 (15-30 세 ) 와 60세이상에서많이발생하는특징을보인다. 성별은남녀모두비슷한발생율을보인다. 다발성골수종은단일클론으로부터유도된형질세포의악성증식을특징으로하는질병으로, 형질세포가골수에서증식함으로광범위한뼈의파괴가발생하여골세포의감소와병적골절이발생한다. 모든암의약 1% 를차지하며, 조혈기계암의 15% 를차지한다. 연발생률은대략십만명당 4-5명이다. 인종에따라차이가있으며, 아시아에서낮으며, 남성이여성보다호발한다. 나이가듦에따라발생률이증가한다

58 2 원인및위험인자조혈기계암은원인으로는흡연, 유전적소인, 바이러스감염, 방사선조사, 항암제등치료약제가원인이될수있으며, 직업적으로벤젠, 1,3-부타디엔등의노출과관련이있는것으로알려지고있다. 국제암연구소 (IARC) 최근보고서에의한조혈기계암의원인은다음표와같다. 조혈기계암의경우, 조직학적으로별개인다양한질환을포괄하고있으므로아래의표의적용은개별조혈기계암에따라구체적으로적용되어야한다. 이에관련하여서는표 25와표 26을제시하였다. 표 23 조혈기계암의원인및위험인자인간에서충분한근거인간에서제한적근거고무산업극저주파자기장 ( 소아백혈병 ) 메팔란 (Melphalan) 다염화페놀 (Polychlorophenols) 벤젠 (Benzene) 다이옥신 (2,3,7,8-Tetrachlorodibenzopara-dioxin) 1,3-부타디엔 (1,3-Butadiene) 세무스틴 (methyl-ccnu) 도장 ( 모성노출에의한소아백혈병 ) 싸이클로로스파미드 (Cyclophosphamide) 라돈 (Radon-222) 싸이클로스포린 (Cyclosporine) 마이토싼트론 (Mitoxantrone) 아자티오프린 (Azathioprine) 말라리아 (Plasmodium falciparum) 에토포사이드 (Etoposide) 와시스플란틴방사성요오드 (Iodine-131 포함 ) (cisplatin) 및블레오마이신 (bleomycin) 산화에틸렌 (Ethylene oxide) 엡스타인-바바이러스에토포사이드 (Etoposide) 인간면역결핍바이러스 1 석유정제업인간 T-세포림프친화바이러스1 스티렌 (Styrene) 카포시육종헤르페스바이러스질소머스타드 (Nitrogen mustard) 엑스선및감마선클로람페니콜 (Chloramphenicol) 인-32(Phosphorus-32) 테니포사이드 (Teniposide) 클로람부실 (Chlorambuci) 테트라클로로에틸렌 (Tetrachloroethylen 티오테파 (Thiotepa) e) 토륨-232 트리클로로에틸렌 (Trichloroethylene) 트레오설판 (Treosulfan) 흡연 ( 흡연자자녀의백혈병 ) 포름알데히드 (Formaldehyde) B형간염바이러스핵분열물질 ( 스트론튬-90) BCNU(Bischloroethyl nitrosourea) 헬리코박터파일로리 (Helicobacter pylori) 흡연 C형간염바이러스 MOPP(vincristine-prednisone-nitroge n mustard-procarbazine) 나 ) 조혈계암의진단코드직업과관련이있는조혈기계질환은백혈병, 림프종, 다발성골수종등의악성질환과, 골수형성이상증후군과무형성빈혈등이있다

59 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 행동양식불명또는미상의신생물무형성및기타빈혈 표 24 조혈기계암의분류코드및질병명 질병명및표준질병사인분류코드 C81 호지킨림프종 C82 소포성림프종 C83 비소포성림프종 C84 성숙 T/NK- 세포림프종 C85 기타및상세불명유형의비호지킨림프종 C86 T/NK- 세포림프종의기타명시된형태 C90 다발성골수종및악성형질세포신생물 C91 림프성백혈병 C92 골수성백혈병 C93 단핵구성백혈병 C94 명시된세포형의기타백혈병 C95 상세불명세포형의백혈병 C96 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물 D46 골수형성이상증후군 D47 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물 다 ) 조혈기계암질환별유발인자 D61 기타무형성빈혈 조혈기계암을유발하는직업적유발인자가모든조혈기계암을유발하지는 않는다. 예를들어벤젠의경우급성비림프구성백혈병과역학적으로충분한근 거가있으나다른백혈병과골수종및비호지킨림프종에는제한적근거를가진 다. 유해인자별로관련된질환은다음표와같다. 유발인자및직업 표 25 조혈기계암질환별유발인자 IARC 분류 충분한근거 고무산업 1 백혈병, 림프종 질환 표 26 조혈기계암유발물질및공정 제한적근거 벤젠 1 급성비림프구성백혈병 급성림프구성백혈병, 만성림프구성백혈병, 다발성골수종, 비호지킨림프종 1,3-부타디엔 1 림프조혈기계암 산화에틸렌 1 림프계종양 ( 비호지킨림프종, 골수종, 만성림프구성백혈병 ) 전리방사선 ( 엑스선및감마선 ) 1 백혈병 ( 만성림프구성백혈병제외 ) 비호지킨림프종, 다발성골수종 포름알데히드 1 백혈병 ( 특히골수성백혈병 ) 라돈 2A 백혈병 석유정제업 2A 백혈병 테트라클로로에틸 2A 비호지킨림프종 렌 / 트리클로로에틸렌 다염화페놀 2B 림프종 스티렌 2B 림프종 위의표와함께추가적으로참고할수있는표는다음과같다. 벤젠 전리방사선 IARC group group 1(B1) group2a(b2) group2b(b3) 급성및만성림프 급성비림프백혈병 백혈병, 비호지킨림프종 백혈병 ( 만성림프백혈병

60 제외 ) 산화에틸렌포름알데히드백혈병 ( 골수성백혈병 ) 급성골수성백혈병항암제백혈병 (thiotepa) 면역억제제 (Azathioprine, 비호지킨림프종 Cyclosporin) 다이옥신 (2,3,7,8-TCD D) 1,3 부타디엔림프조혈기계암비비소계살충제테트라클로로에틸렌 ( 퍼클로로에틸렌 ) 트리클로로에틸렌 B형간염바이러스 C형간염바이러스 비호지킨림프종 인간면역결핍바이러스 비호지킨림프종 림프계종양 ( 비호지킨림프종, 다발성골수종, 만성림프백혈병 ) 비호지킨림프종림프종, 골수종림프종비호지킨림프종 신발공장및수리업 백혈병 고무산업 백혈병, 림프종 석유정제업 백혈병 인쇄업 백혈병 미용사및이발사 다발성골수종 드라이클리닝 림프종 섬유산업 ( 방직, 직물 ) 림프종 백혈병 가 ) 백혈병의역학 1 역학및특징우리나라 2009년암통계자료에의하면급성골수성백혈병은남녀의성비는 1.3:1로남자에게서더많이발생하며, 연령대별로는 60대가 19.0% 로가장많고, 50대가 16.8%, 40대와 70대가 16.5% 의순이다. 급성림프구성백혈병은소아에서주로발생하며남녀의성비는 1.3:1로남자에게서더많이발생하며, 연령대별로는 10대미만이 26.3% 로가장많고, 10대가 16.9%, 70대가 10.8% 의순이다. Epstein Barr virus (EBV) 버킷림프종면역억제관련비호지킨림프종림프절외 NK/T 세포림프종 (nasal type), 호지킨림프종 2 원인및위험인자백혈병은흡연, 유전적소인, 바이러스감염, 방사선조사, 화학약품등에대한직업성노출과항암제등치료약제가원인이될수있는것으로알려지고있 Human T-cell lymphotrophic virus, type-1 (HTLV-1) Gasoline( 휘발유 ) DDT( 디디티 ) PCB( 폴리염화비닐 ) 성인 T- 세포백혈병 림프종 림프종 다발성골수종만성림프성백혈병림프종, 백혈병 다. 조혈기계암과관련하여미국에서는직업성백혈병의분율이 % 라고보고하였고 (Steenland, 2003), 핀란드에서는남성에서 18%, 여성에서 2% 라고추정한연구결과가있다 (Nuriman, 2001). 영국에서는 IARC에서분류한발암요인 (Group 1 및 2A) 로인한조혈기암사망에대한직업의영향정도를백혈병 0.8%( 남 ; 0.9%, 여자 ; 0.5%), 비호지킨림프종 1.7%( 남 ; 2.1%, 여자 ;

61 1.1%) 로보고하였고 (Rushton, 2010), 전세계적으로는백혈병으로인한사 망의직업적원인을 2% 로추정하였다. 국내에서는벤젠으로인한백혈병발생 의영향정도는 1995 년도기준으로 %, 2000 년도기준으로 % 로보고하였다 (Kim, 2010). 나 ) 백혈병의진단코드 제 6 차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C91, C92, C93, C94, C95 로진단된환자를대상으로한다. KCD-6 분류코드및질병명 C91 림프성백혈병 C91.0 급성림프모구성백혈병 [ALL] C92 골수성백혈병 표 27 백혈병의분류코드및질병명 C91.1 B- 세포형만성림프구성백혈병 C91.3 B- 세포형의전림프구성백혈병 C91.4 털세포백혈병 C91.5 성인 T- 세포림프종 / 백혈병 C91.6 T- 세포형의전림프구성백혈병 C91.7 기타림프성백혈병 C91.8 성숙 B- 세포백혈병, 버킷형 C91.9 상세불명의림프성백혈병 C92.0 급성골수모세포성백혈병 [AML] C92.1 만성골수성백혈병 [CML] C92.2 비정형적만성골수성백혈병 C92.3 골수성육종 C92.4 급성전골수구성백혈병 [PML] C92.5 급성골수단핵구성백혈병 C q23 이상을동반한급성골수성백혈병 C92.7 기타골수성백혈병 C92.8 다세포계형성이상을동반한급성골수성백 혈병 C92.9 상세불명의골수성백혈병 C93 단핵구성백혈병 93.0 급성골수모세포성 / 단핵구성백혈병 93.1 만성골수단핵구성백혈병 93.3 연소성골수단핵구성백혈병 93.7 기타단핵구성백혈병 93.9 상세불명백혈병 C94 명시된세포형의 C94.0 급성적백혈병기타백혈병 C94.2 급성거핵모구성백혈병 C94.3 비만세포백혈병 C94.4 골수섬유증을동반한급성범골수증 C94.6 골수형성이상성및골수증식성질환, 상세불명 C94.7 기타명시된백혈병 C95 상세불명세포형 C95.0 상세불명세포형의급성백혈병의백혈병 C95.1 상세불명세포형의만성백혈병 C95.7 상세불명세포형의기타백혈병 C95.9 상세불명백혈병다 ) 백혈병의진단 1 증상백혈병의증상은대부분빈혈, 백혈구증가또는감소와혈소판감소에기인한다. 피로및쇠약감과식욕부진, 체중감소등의증상이나타날수있으며, 발열등감염소경과점상출혈, 반상출혈등출혈증상이나타날수있다. 만성백혈병의경우무증상상태에서건강검진을위해실시한혈액검사이상으로진단되기도한다. 2 진단방법말초혈액과골수검사로감별진단한다

62 - 혈구수측정 (complete blood cell count, CBC) - 말초혈액도말검사 (peripheral blood smear, PBS) - 골수검사 a. 골수도말검사 b. 골수생검 - 세포화학염색 (cytochemistry) - 면역표현형 (immunophenotype) 진단 a. 유세포분석 (flow cytometry) b. 면역조직화학검사 (immunohistochemistry) - CD 항원 (cluster of differentiation antigens) - 염색체검사 (chromosomal study): 유전자재배열검사 a. 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) b. 형광제자리부합법 (fluorescent in situ hybridization, FISH) - DNA microarray 필요하다. 표 29 백혈병의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 발암요인질환 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 고무산업백혈병 O X O X O O 벤젠급성비림프백혈병 O O O O O O 1,3- 부타디엔림프조혈기암 O X O O O O 엑스선, 감마선 포름알데히드 핵분열물질 ( 스트론튬 -90 포함 ) 백혈병 ( 만성림프백혈병제외 ) 백혈병 ( 특히골수성백혈병 ) O O O X O O X X X O O O 백혈병 X X X X O O 백혈병의제한적근거를가진직업성발암요인은라돈, 산화에틸렌, 석유정 제업등으로조사되었다. 표 28 백혈병의증상및진단방법증상피로및쇠약감과식욕부진, 체중감소, 발열, 점상출혈, 반상출혈혈액검사혈구수측정, 말초혈액도말검사진단방법골수도말, 골수생검골수검사세포화학염색, 면역표현형, 유전검사라 ) 유발인자백혈병을유발하는충분한근거 (Sufficient Evidence) 를가진직업성발암요인은고무산업, 1,3-부타디엔, 벤젠, 엑스선및감마선, 포름알데히드등으로조사되었다. 그러나백혈병의아형에따라유발요인이달라진다는점에주의가 표 30 백혈병의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 발암요인 질환 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 도장공 소아백혈병 ( 모성 X X X X O O 노출 ) 라돈-222 백혈병 X X X X O O 벤젠 급성및 O O O O O O 만성림프백혈병 산화에틸렌 만성림프백혈병 X O O O O O 석면 만성림프백혈병, O X X O X X 급성백혈병 석유정제업 백혈병 X X X X O O 1 일반적위험요인

63 다. 백혈병의일반적위험요인으로는유전적소인, 흡연, 방사선, 항암제등이있 2 European Commission 충분한근거 방사선인 -32 인간 T 세포림프증식성바이러스 1 형토륨 -232 항암제 2) 표 31 백혈병의일반적유발인자 제한적인근거 방사성요오드 ( 요오드 -131 포함 ) 클로람페니콜항암제 3) 흡연 1) Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Melphalan, Semustine(methyl-CCNU), Thiotepa( 백혈병 ), Treosulfan, MOPP combined chemotherapy, Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin 2) Bischloroethyl nitrosourea(bcnu), Etoposide, Mitoxantrone, Nitrogen mustard, Teniposide 마 ) 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기및노출강도 1 교과서 백혈병의잠재기는일반적인고형종양의 년보다더짧다. 일본원자 폭탄피폭자의경우 2-5 년사이에백혈병위험도가최고치이고 10 년이넘어 가면감소한다. 의학적으로방사선치료를받은경우강직성척추염환자들을 대상으로한연구에서위험성은 4-5 년사이가가장높고노출로부터 8-9 년 이지지나면감소하였다. 항암제치료이후에백혈병발생은 5-8 년사이에최 고치를보였다. 방사선노출과암에대한안전한역치는없는것으로되어있 으나, 직접적인근거는당일고용량노출은 50rad 를초과하면가능하다. 벤젠 에 5 년이상노출되는경우백혈병사망위험이 21 배증가한다. 1ppm 에 40 년 간노출되는경우백혈병위험이 70% 증가한다. 중국에서실시한연구에서누 적노출량이 40ppm-years 미만이더라도위험이증가하는것으로보고되었다. 벤젠최소노출강도는작업환경측정에서 >1ppm, 생물학적노출지표에서혈액내벤젠 >5µg/l, 요중뮤콘산 (t,t-muconic acid) >2mg/l 또는 S-페닐머캅토산 (S-phenylmercapturic acid) >45µg/g creatinine 이다. 최소노출기간은 6개월이고, 최대잠재기간은없으며, 유도기는 5년이다. 표 32 벤젠노출과백혈병위험요인최소노출기간최대잠재기유발기간최소노출강도벤젠 6개월없음 5년 1ppm 3 AFOM 방사선과벤젠노출에의한백혈병발생의잠재기는 10년미만에서도가능하다. 4 IARC a. 벤젠 (Benzene) 벤젠노출과급성비림프성백혈병발생과는용량반응관계를보여준다 ( 그림 1). 급성골수성백혈병의경우한건의환자-대조군연구에서 15년이상노출되면위험성이증가하였다. 만성골수성백혈병의경우한건의환자-대조군연구에서 15년이상노출되면위험성이증가하였다. b. 전리방사선국제암연구소에서 15개국의직업적노출군을대상으로한연구에서백혈병

64 ( 만성림프성백혈병을제외한 ) 의 ERR(excess relative risk)/sv(sievert) 는 1.93(90% CI: <0-7.14) 였으며, 젊은연령보다 50세이상에서 ERR/Sv 가높게나타남. 미국 Savannah 강주변의핵무기제조근로자연구에서 3년의지체 (lag) 가정하에서백혈병사망의 ERR/Sv 는 4(90%CI: 0 12) 였고, 백혈병 ( 만성림프성백혈병을제외한 ) 의관련성의 ERR/Sv, 8(90%CI: 1 20) 였고, 골수성백혈병의 ERR/Sv 는 12(90%CI: 2 35) 였다. c. 1,3-부타디엔 (1,3-Butadiene) 고농도노출지역에 10년이상근무자에서백혈병사망률이증가함. d. 포름알데히드 (Formaldehyde) 방부처리사를대상으로한연구에서장기간노출에의해백혈병증가가관찰되었다. e. 산화에틸렌 (Ethylene oxide) 백혈병에서는누적노출량이나노출기간에따른유의한증가를보여주지못하였다. f. 고무산업 (Rubber manufacturing industry) 고무산업을대상으로한연구에서작업장소나생산제품에따른백혈병증가가관찰되었으나누적노출량이나노출기간에따른차이는보여주지못하였으 며, 고무산업과관련해서는벤젠노출에의한백혈병증가가관찰되었다. 5 Pubmed a. 벤젠 (Benzene) Hayes 등의연구 (1997) 에의하면골수이형성증후군을포함한급성비림프구성백혈병의위험은노출기간이 5년미만인경우상대위험도가 6.6(95% CI 2.0~21.6), 5년이상 10년미만인경우 4.3(95% CI 1.3~14.8), 10년이상인경우 2.8(95% CI 0.9~9.1) 로노출기간에따라위험이오히려감소하였다. 림프종의경우노출기간이 10년이상인경우만 4.2(95% CI ) 였다. 벤젠노출후백혈병발병은사망전최근 10년동안노출이위험도를증가시키는것으로보고되고있으며 (Finkelstein, 2000; Silver 등, 2002), 위험성은노출중단후첫 1년이가장높다고하였으며 (Silver 등, 2002), 호주석유화학종사자들을대상으로한연구에서도유사한결과를보였다 (Glass 등, 2002). 벤젠노출과백혈병잠재기는처음노출로부터사망까지 2-51년으로 Pliofilm 코호트연구에서알려져있으며 (Rinsky 등, 2002), 해상유전근로자들을대상으로한연구에서는 6년 ( 범위 5-21년 ) 이었으며 (Kirkeleit 등, 2008) 였다. 림프종과백혈병의잠재기는실험실연구자들을한연구에서중앙값이 9.5년이었고, 기초유기화합물실험실학생들은 7.5년이었다 (Kristensen 등, 2008). 반면에석유화학근로자들을대상으로한연구에서는근무기간이증가할수록백혈병의위험성은증가하였으며, 가장위험성이높은경우는근무기간이 20-30년이상이었다 (Divine 등, 2000; Sathiakumar 등, 1995; Rushton 등, 1997; Huebner 등, 2004). 신발제조공장근조자들을대상으로한연구에서는첫노출로부터사망까지기간은평균 28.4년, 중앙값은 31.5 ( 범위 3-49) 년이었다 (Costantini 등, 2003)

65 벤젠노출중단후 1~4년이경과한경우의위험을 1.0으로볼때 5~9년은 0.89, 10~14년은 0.61, 15년이상은 0.11로감소하는것으로되어있다 (Finkelstein, 2000). 벤젠노출중단후 15년이상이경과하면백혈병위험은비노출집단 ( 일반인구집단 ) 과동일해지므로 (Triebig 등, 2010; Glass 등, 2002) 과거노출보다는최근의노출이조혈기계암발병에중요함을의미한다. 과거고농도벤젠에노출되던시기의연구에서는누적노출량 40 ppm-year 이상에서림프조혈기계암 ( 특히백혈병 ) 이증가하는것으로알려져있으며현행산업재해보상보험법에서도누적노출량이 10 ppm으로되어있으나, 낮은농도의벤젠노출에서도조혈기계암이발생하는것으로밝혀지고있다. 중국에서연구결과누적노출량 10 ppm-year 미만노출자에서도골수이형성증후군을포함한비림프구성백혈병의발생위험도가 3.2배높았고 (Hayes 등, 1997), 호주석유화학종사근로자연구에서는백혈병발생이 2 ppm-year 이상의누적노출에서유의한증가를보였으나, 림프종과골수종은유의한증가를보여주지않았다 (Glass 등, 2003). b. 전리방사선전리방사선노출에의해서는만성림프성백혈병을제외하고모든형태의백혈병이증가한다. 피폭후백혈병발병까지의잠재기간도여러조건에따라다른데, 일본원폭생존자연구에서대략피폭후 2-5년후에발병위험도가가장높고, 15년까지지속된다 (Piece 등, 1996). 일본원폭생존자연구에서골수에피폭된용량과백혈병발병과는명백한관련성을보여주었다 (Preston 등, 1994). 방사선과의사를대상으로한연구에서저선량피폭에서도백혈병이증가한다는연구결과 (Wang 등, 1990) 를보여주었으나, 반면에방사선과의사와방사선기사등을대상으로한연구결과를종합하였을때뚜렷한백혈병증가를보여주지못하였다 (Yoshinaga 등, 2004). 승무원 (Band 등, 1996; Gundestrup 등, 1999), 원자핵군사시설근 로자 (Kubale 등, 2005) 등다양한직종에서저선량피폭에서도백혈병이증가한다는연구결과가있다. Savannah 강주변에 18,833명의근로자들의대상으로한연구에서만성림프성백혈병을제외하고백혈병 ERR는 0.08(90% CI: )/10 msv 이었고, 골수성백혈병 ERR은 0.12(90% CI: )/10 msv였다. 방사선작업종사자에서암이발생한경우, 발생한암이방사선피폭에기인된정도를평가하기위하여인과확률 (Probability of Causation, PC) 이이용되며그값이 50% 를초과하면발생한암이방사선피폭에기인된것으로간주한다. 국내에서도인과확률프로그램인 RHRI-PEPC 개발되어있고 (Jeong 등, 2004), 방사선피폭근로자들의업무상질병판정시이프로그램을참고로하고있다 (Ahn 등, 2007). 남성에대해백혈병 ( 만성림프구성백혈병제외 ) 인과확률은 95% 와 99% 신뢰도별선별선량이 0.02Sv(20mSv) 미만인것으로나타났으며 < 표 8>, 인과확률을이용해서백혈병으로업무상질병인정가능자수를추정해보면신뢰도 90%, 95%, 99% 에따라향후 10년간각각약 3-4 명, 3-5명, 4-6명이업무상질병으로인정받을수있을것으로예측되었다 (Jeong 등, 2007). 원자력안전법시행령에의한현행방사선선량한도는방사선작업종사자의경우연간 50mSv를넘지않는범위에서 5년간 100mSv 로설정되어있다. 현행방사선작업종사자등의업무상질병인정범위에관한규정에서는 최초로방사선에피폭된후 2년이경과하고방사선피폭이종료된후 20년이경과되지아니한방사선작업종사자등에게만성림프성백혈병을제외한백혈병이나타나고, 방사선피폭과질병과의인과확률이 33% 를초과하는경우에는이를방사선피폭에의한업무상질병으로인정한다. 다만, 벤젠등화학물질, 유전적요인등다른원인에의해발생하였다는확실한증거가있는경우에는그러하지아니하다. 로되어있다. c. 1,3-부타디엔 (1,3-Butadiene)

66 미국과캐나다의 8개스티렌- 부타디엔고무공장근로자를대상으로한연구에서고농도노출자들 (1950년대이전고용자또는 10년이상작업자 ) 에서골수성백혈병과만성림프구성백혈병이증가하였다 (Graff 등, 2005) 최근연구에서는백혈병으로인한사망률증가가약간높게나타났으며 (Cheng 등, 2007; Delzell 등, 2006; Sathiakumar 등, 2005), 고농도노출지역근무자들중초기에고용되었고 10년이상작업자에서백혈병으로인한사망률이높았다. 또한공정별로백혈병으로인한사망률에차이가있고 (Sathiakumar 등, 2005), 다른연구에서는부타디엔누적노출과만성골수성백혈병사망위험이높았다 (Delzell 등, 2006). d. 포름알데히드 (Formaldehyde) 시체방부처리근로자들을대상으로한연구에서방부처리기간이 20년이상이면골수성백혈병의위험이증가하고, 비림프구성조혈기계암은 34년이상이면증가하는것으로밝혀졌으나 (Hauptmann 등, 2009), 다른연구에서는노출기간증가에따른위험성의증가가유의하지않았다 (Hauptmann 등, 2003). 시체방부처리근로자들을대상으로한연구에서골수성백혈병의위험이증가하고, 방부처리누적기간이길수록, 최대노출이증가할수록백혈병이증가한다는것이밝혀졌다 (Hauptmann 등, 2009). 포름알데히드를생산하거나사용하는근로자들을대상으로한연구에서는최대노출이 2.0 ppm을초과할때백혈병의위험성이증가하였고, 4.0 ppm 이상일때골수성백혈병의위험성이증가하였으나 (Hauptmann 등, 2003), 다른연구에서는유의한결과를보여주지않았다 e. 산화에틸렌 (Ethylene oxide) 소독제로산화에틸렌을사용하는미국 14개사업장의남성을대상으로한연구에서 15년지체기간을주었을때누적노출량이증가함에따라림프계종양이증가하였으나 (Steenland 등, 2004), 다른연구에서는동일한결과를보여주지않았다. 소독제로산화에틸렌을사용하는미국 14개사업장의남성을대상으로한연구에서누적노출량이증가함에따라림프계종양 ( 비호지킨림프종, 다발성골수종및만성림프구성백혈병 ) 이증가하였으나 (Steenland 등, 2004), 다른연구에서는누적노출량에따른조혈기계암사망률증가가나타나지않았다 (Swaen 등, 2009) 백혈병유발위험요인의정리결과는최소노출기간, 최대잠재기, 유도기와최소노출과 & 노출기간에대한최종정리결과는다음과같다. 단, 아래의표는구체적환자사례와노출상황에따라달리적용되어야한다. 표 33 백혈병의잠재기및노출강도 위험요인 최소노출기간 최대잠재기 유발기간 최소노출강도 & 기간 벤젠 6개월 20년 10년미만 2ppm-years 전리방사선 20년 2년이상 13mSv 포름알데히드 20년이상 1,3-부타디엔 10년이상 20년 산화에틸렌 15년 바 ) 직업성백혈병의인정및불인정사례 1 인정사례 a. 타이어공장가류기운전근로자에서발생한급성골수성백혈병개요 : 근로자 는 1993년 09월입사후부터 2011년 6월까지 사업

67 장의 PC(Passenger Car) 압연공정에서가류기운전원으로업무를수행하였다. 동근로자는 2011년 6월오심증상과왼쪽옆구리통증으로병원진료및정밀진단을받았고급성골수성백혈병을진단받았다. 현재항암화학치료중이다. 작업환경 : 1993년도에입사하여처음타이어수리업무를수행하였고이후성형반에서성형기조작을 3~4개월수행하다가성형반지게차운전을했으며 1995년압연공정으로전보되어지게차를약 2개월운전하다가상병발생까지 15년간 PC압연공정에서 PA M/C complex 운전하면서나오는반제품을권취하는작업이었다. 이때고무가엉겨붙었을때고무유기용제를사용하였으므로이에대해노출될가능성이있었다. 고무유기용제의성분은사이클로헥산, 사이클로펜탄, 펜탄, 헥산그리고과거90년대에는불순물로벤젠이포함되었을가능성이있었다. 의학적소견 : 는하루 3/4갑, 15년동안의흡연력이있었고, 음주는주 1~2회, 소주1병정도마셔다. 가족력중특이사항은없었다. 이전건강진단에서도간수치가약간높아간기능장해 (D2) 를받은것외에는특이사항없었다. 고찰및결론 : 근로자 는 1993년부터수습기간에는타이어수리업무를수행하였고, 입사초기에는성형반, 압연반에서지게차운전을하였고 1995 년부터압연반에서 PA M/C 운전 (15년 10개월 ) 을하였으며, 입사 (1993년 ) 를기준으로하여무벤젠 ( 또는저벤젠 ) 유기용제, 사이클로헥산이들어오기전인 1998년경까지는벤젠노출이있었을것으로예상이되며 2004년이전잔업이많던시절에는하루 8+4시간또는 8시간근무후 8시간쉬고다시작업에들어오는근무형태로근무시간도길었고, 잔업에서수행하던작업에서도벤젠노출의가능성이높은타이어수리작업을수행하였다고한다면벤젠에더높게노출되었음을추측할수있으므로벤젠노출중단후약 10여년이경과하여발병하였지만, 과거벤젠노출수준을감안할때업무관련성이높다고판단됨. b. 섬유화학공장실험연구직의급성림프구성백혈병 개요 : ( 만 41세 ) 은 15년간부직포생산업체에서시험연구및품질관리업무를수행하던중급성림프구성백혈병을진단받았다. 작업환경 : 신발, 자동차, 산업자재등에서사용되는부직포를생산하는업체에서 1993년부터 2004년까지시험연구및품질관리업무를주로하였는데이과정에서각종유기용제에노출되었고특히 1993년에서 2000년에는합성접착제를실험, 제조하면서벤젠, 톨루엔, 스티렌등에노출되었다. 부직포원단샘플의성분분석시용제로벤젠을사용하였고, 년에약 3 4주간 21리터의벤젠을자동차내장용천정제개발하는과정에서세척제로사용하였다. 당시실험제조작업은컨테이너박스에서이루어졌으며적절히지급된보호장구는없었다. 의학적소견 : 은 15년간시험연구및부직포품질관리업무를하던중흉수와근육통으로입원후 2008년 8월 13일부산모병원에서급성림프구성백혈병을진단받아 3차례의항암화학요법후완전관해상태를유지하였다. 이후 2009년 1월 8일동종조혈모세포이식을시행하여, 현재완전관해와생착상태이고만성이식편대숙주반응 ( 피부, 간, 신경장애 ) 및면역저하에대한치료가진행중이다. 2006년과 2007년건강검진결과이상소견없었으며과거력, 수술력도없었다. 흡연은 2갑년의흡연력과소주 2-3병 / 월정도의음주력이있었다. 그외가족력에서도특이소견은없었다. 고찰 : 국제암연구소 (IARC) 가제시한백혈병과관련된유해인자중사람에서발암증거가충분한유해인자에벤젠을포함시키고있다. 실험실근무자를대상으로한필란드코호트연구에서백혈병의표준화암발생비는 1.33으로보고되었다. 결과 : 의급성림프구성백혈병은 -월 13일급성림프구성백혈병으로진단되었고, 1993년부터약 8-9년간부직포성분분석시에벤젠에노출되었으며, 1996년-1998 년에약 3주간제품세척작업에다량의벤젠을사용하였고

68 - 혈병발병에대한가족력, 개인력은없었고벤젠을제외한다른백혈병원인물질에는노출되지않았으므로업무관련성이있는것으로판단하였다. c. 도장근로자에서발생한급성골수성백혈병개요 : 손 은 2000년 5월부터 ( 주 )D건설에서근무하던중 2003년 11월대학병원에서급성골수성백혈병으로진단받았다. 작업내용및작업환경 : 손 은 1978년 8월부터 Y공단에위치한 4개사업장에서도장작업만을수행하였다. 주요도장대상은공장사무실이나공장시설물이며 Y공단이조성되던시절 ( 대략 1980년대까지 ) 에는신설공장의도장을많이하였고, 이후에는대개시설물보수공사를위한도장을하였다. 도장방법은환경규제가심하지않았던 1990년대중반까지는스프레이도장을주로하였고이후에는붓도장을하였다. 도장작업의 30-40% 는건물이나탱크등밀폐된공간에서수행하였고 60-70% 는개방된공간에서수행하였다. 작업중이나작업후피부의페인트를지우기위하여 ( 샤워시설이없어도장작업후퇴근을위해대중교통을이용하려면페인트를지워야했음 ) 신너를사용하였고 ( 처음도장작업할때부터선배들로부터전수받았다고함 ) 신너의유해성을몰라발병전까지도사용하였다고한다. 도료에벤젠이포함되어있는지여부를조사하기위해수거하여분석한 ( 주 )D건설의원시료 ( 도료 ) 8종중 3종에서벤젠이검출되었고, 함유율은 1종에서 0.08% 이었고 2종에서 0.02% 이었다. 의학적소견 : 손 은평소건강하였고백혈병과관련하여의심할만한질병력도없었다. 건강진단은 2002년 5월 27일실시한것이유일한데고혈압 (148/83 mmhg) 및당뇨 ( 혈당 138 mg / dl ) 관리소견이있었다. 흡연은군대부터 ( 약 24세 ) 시작하여하루 10-20개비정도피우며 (17-34 갑년 ), 음주는주 1-2회소주반병-1 병정도마신다고하였다. 결론 : 손 의급성골수성백혈병은 2004년 4월 ( 주 )D건설에서채취한도료들에대한정량분석결과 3종의도료에서벤젠이불순물로미량포함되어 있는수준 (0.02%, 0.08 %) 이었지만, 과거도료에는이보다더많은양의벤젠이포함되어있었다는것이도료성분을분석제시한우리나라의연구결과에서도입증되었고, 국제암연구소에서도도장작업자체를사람에게발암성이충분한작업으로규정하고있으므로, 25년동안도장작업중노출된벤젠에의해발생하였을가능성이높다고판단되었다. 2 불인정사례 a. 타이어제조업설비보전공에서발생한급성림프구성백혈병개요 : 은 1993년 8월에 사업장에입사하여 2000년 9월퇴사할때까지약 7년 2개월간전기설비예방보전및설비시운전업무를수행하였다. 2009년 2월허리통증과늑골부위통증이갑자기생겨병원방문하여검사한결과혈소판감소증소견있어골수검사한결과급성림프구성백혈병진단을받았다. 작업환경 : 은 1993년 8월에입사하여 1996년 3월까지 2년 8개월간 A공장설비보전팀소속으로정련, 압출, 재단, 압연공정에서전기설비예방보전업무를수행하였다. 1996년 4월부터 1996년 11월까지 8개월간 B공장건설본부소속으로정련, 압출, 재단, 압연공정에서신규설비시운전업무및전기설비예방보전업무를수행하였으며이후 1996년 12월부터 2000년 9월까지 3 년 10개월간 B공장설비보전팀소속으로정련, 압출, 재단, 압연공정에서전기설비보전업무를수행하였다. 근로자의전기설비예방보전업무는각설비가동상태파악및소모품교체, 필터청소, 정밀기기보정 ( 정밀세팅 ), 도입설비설치시시운전지원이었다. 상기근로자는 A공장에서매월 1회스틸캘린더및텍스타일캘린더공정에서자동두께측정및제어장치 (AGC) 설비냉각수필터를교체하였고자동두께측정제어장치이상발생시수시로정비및보정 (Calibration) 지원업무를하였다. 1996년 4월이후 1996년 11월까지 8개월간 B공장시운전팀에서스틸캘린더 ( 자동두께측정제어장치 ), 텍스타일캘린더

69 ( 자동두께측정제어장치 ), 전자조사장치 (EPS) 를설치시운전하였고며칠씩그설비가정상화될때까지근무하였다. 1996년 12월부터 2000년 9월까지 3년 10개월간 B공장설비보전팀에서정련, 압출, 재단, 압연공정의전기설비보전업무를하였다. 전기설비보전업무를할때현장에있는용제 ( 한솔 ) 을세척제로사용한적이있다고하였다. A공장의경우재료압연공정의방사성동위원소등의작업장소주변에서정비등의작업을한다고했을경우최대표면선량률은 Steel calender 에서 8.0~18.0 μsv/hr 이었고여기서하루 30분정도방사선작업을한다고가정하면연간총노출량은최대 1.0~2.25 msv/yr 정도였다. B공장의경우에도재료압연공정의 Steel calender 에서최대표면선량률은최대 10.2 μsv/hr 이었고여기서근로자가하루 30분정도방사선작업을한다고가정하면연간총노출량은최대 1.3 msv/yr 정도였다. 과거상기사업장에대한역학조사결과보고서상상기사업장에서사용한한솔은 A사의 S-203 과 B사의 DN-400 으로 DN-400 은 1996년부터 1999년까지의자료를검토하였을때벤젠함유량이 vol% 수준이었고 S-203은 1999년역학조사당시사용하지않고있어 1996년자료에서보면벤젠이 vol% 수준이었다. DN-400 의원시료를분석한결과벤젠이검출되었고농도추정모델식에적용한결과벤젠농도가 0.18 ppm이었다. 의학적소견 : 은상기근로자는 2009년 2월허리통증과늑골부위통증이갑자기생겨 2009년 3월 1일응급실에내원하여실시한검사결과혈소판감소증소견이나타나골수검사를권유받아 2009년 3월골수검사를받았다. 그결과급성림프구성백혈병진단을받고항암치료와골수이식을하여완전관해판정받은후지금은치료요양중에있다. 1996년부터 2008년까지실시한건강진단검사결과는이상소견없었다. 고찰및결론 : 근로자 의급성림프구성백혈병은약 7년 2개월간전기설비보전업무를하면서세척제로사용하던솔벤트 ( 한솔 ) 를작업중에사용함으로써벤젠등유기화합물에노출될수있었으나, 정 련, 압출, 재단, 압연공정작업자보다는상기근로자가설비보전작업중유기화합물에노출된수준은낮다고추정되고, 또한스틸캘린더및텍스타일캘린더공정에서자동두께측정제어장치에서발생하는방사선에노출되려면, 해당공정의작업자또는상기근로자같은설비보전작업자가그장치에최대한근접하여작업을하여야하나, 공정가동중에설비보전작업을했다고판단하기는어렵고, 상기사업장방사선노출평가에서나온결과로볼때방사선작업종사자의년간노출선량한도 (50.0 μsv/hrm Sv /yr) 에훨씬못미치는수준이므로업무와관련해서발생하였을가능성이낮은것으로판단하였다. b. 석유정제업생산직작업자에서발생한급성골수성백혈병개요 : 망 은 26세때인 1996년석유화학회사인 사업장에입사하여정밀화학생산팀현장직으로 2009년까지약 13년간근무하던중 2009년급성골수성백혈병으로진단받았다. 작업환경 : 사업장은석유화학정제업, 정밀화학제품제조, 폴리우레탄제조업사업장이다. 근로자는정밀화학생산팀에서현장근로자로근무하면서조정실, 유기과산화물공정작업을하였다. 폐수분리작업, 여과작업, 포장작업, 기타설비가동작업을수행하였으며, 설비작동, 공정모니터링, 생산에필요한설비가동업무를담당했다. 유기과산화물질생산에는염화물, 과산화물, 용제, 알칼리류가주로사용된다. 2007년이후작업환경측정결과에서벤젠은검출되지않았다. 역학조사의일환으로시행한작업환경측정에서도벤젠은검출되지않았고액상시료중두제품에서벤젠이함유되어있었다 ( 각각 0.05%, 0.09%). 의학적소견 : 근로자는 2009년 9월경부터감기, 몸살증상이있었고 2009 년대학병원에서시행한골수검사상급성골수성백혈병을진단받았다. 고찰및결론 : 근로자망 의급성골수성백혈병은 13여년간석유정제

70 업에서근무하였으나작업환경측정결과상벤젠이검출되지않거나, 검출되더라 도그농도가매우낮아업무관련성이낮은것으로판단되었다. 림프종가 ) 림프종의역학 1 역학및특징우리나라 2009년암통계자료에의하면조혈기계암의표준화발생률은백혈병이 10만명당 4.8(2,687 건 ), 비호지킨림프종이 6.3(3,873 건 ), 다발성골수종이 1.5(1,20 건 ). 골수형성이상증후군이 1.1(680 건 ), 호지킨림프종이 0.4(220건 ) 으로전체암의약 4.0% 를차지한다. 악성림프종은남녀의성비는 1.3:1로남자에게서더많이발생하고, 연령대별로는 60대가 22.1% 로가장많고, 50대와 70대가 19.3%, 40대가 15.4% 의순으로주로 40대이후에발생한다. 2 원인및위험인자림프종발생의원인으로바이러스연관성과비정상면역조절이생각되고있으며, 바이러스중에는사람 T세포바이러스 (HTLV-1) 에의한림프종, 후천성면역결핍바이러스와연관된림프종, 만성C형간염연관성림프종, EB 바이러스와연관된버킷림프종과 NK/T 림프종, 헬리코박터균과연관된림프종등이있다. 면역결핍상태에서림프종이발생할수있으며, 장기이식, 후천성면역결핍증, 선천성면역결핍증후군, 자가면역질환등에서발생빈도가증가하는것으로알려져있습니다. 영국에서는 IARC에서분류한발암요인 (Group 1 및 2A) 로인한조혈기암사망에대한직업의영향정도를백혈병 0.8%( 남 ; 0.9%, 여자 ; 0.5%), 비호지킨림프종 1.7%( 남 ; 2.1%, 여자 ; 1.1%) 로보고하였다. 나 ) 림프종의진단코드 제 6 차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C81, C82, C83, C84, C85 로진단된환자를대상으로한다

71 KCD-6 분류코드및질병명 C81 호지킨림프종 C81.0 결절성림프구우위성호지킨림프종 C82 소포성림프종 C83 비소포성림프종 C84 성숙 T/NK- 세 포림프종 표 34 림프종의분류코드및질병명 C81.1 결절성경화성고전적호지킨림프종 C81.2 혼합세포충실성고전적호지킨림프종 C81.3 림프구결핍고전적호지킨림프종 C81.4 림프구과다고전적호지킨림프종 C81.7 기타고전적호지킨림프종 C81.9 상세불명의호지킨림프종 C82.0 소포성림프종등급 I C82.1 소포성림프종등급 II C82.2 소포성림프종등급 III, 상세불명 C82.3 소포성림프종등급 IIIa C82.4 소포성림프종등급 IIIb C82.5 미만성소포중심림프종 C82.6 피부소포중심림프종 C82.7 기타유형의소포성림프종 C82.9 상세불명의소포성림프종 C83.0 소세포 B-세포림프종 C83.1 외투세포림프종 C83.3 미만성대 B- 세포림프종 C83.5 림프모구성 ( 미만성 ) 림프종 C83.7 버킷림프종 C83.8 기타비소포성림프종 C83.9 비소포성 ( 미만성 ) 림프종, 상세불명 C84.0 마이코시스훙고이데스 C84.1 세자리병 C84.4 분류되지않은, 말초성 T- 세포림프종 C84.5 기타성숙 T/NK- 세포림프종 C84.6 역형성대세포림프종, ALK(+) C84.7 역형성대세포림프종, ALK(-) C84.8 피부 T-세포림프종, 상세불명 C84.9 성숙 T/NK-세포림프종, 상세불명 C85 기타및상세불 C85.1 상세불명의 B-세포림프종명유형의비호지킨 C85.2 종격 [ 흉선 ] 대B-세포림프종림프종 C85.7 기타명시된유형의비호지킨림프종 C85.9 상세불명의비호지킨림프종 C86 T/NK-세포림프종의기타명시된형태 C86.0 림프절외 NK/T-세포림프종, 비강형태 C86.1 간비장 T-세포림프종 C86.2 장병증형태 ( 장 ) T-세포림프종 C86.3 피하의지방층염사성 T-세포림프종 C86.4 모세포성 NK-세포림프종 C86.5 혈관면역모세포성 T-세포림프종 C86.6 일차피부성 CD30-양성 T-세포증식다 ) 림프종의진단 1 증상림프종의가장흔한증세는림프절종대이다. 처음진단당시견고하고감염의증거가없는무통성림프절종대가 2/3에서나타난다. 진행이느린림프종의경우종종증상이없지만진행된병기이거나종양이클경우발열, 야간발한, 10% 이상의체중감소로정의되는 B 증상이흔히동반된다. 2 진단방법조직검사를통해진단한다. - 조직검사세침흡인검사

72 절제생검 : 가장적합한검사방법핵심침생검 (core needle biopsy): 심부림프절 - 병기결정을위한검사 - 신체검사림프절진찰 : 경부, 쇄골상부, 액와, 서혜부, 왈데이어편도환 (Waldeyer s ring) 복부검사 : 간, 비장비대확인, 복강내종괴 - B 증상확인 - 진단의학검사 CBC 간기능검사 요산 칼슘 혈청전기단백영동 β2 저분자글로블린 - 영상검사 흉부방사선촬영 복부, 흉부 CT 촬영 갈륨스캔또는 PET - 골수조직검사 - 뇌척수액검사 증상 림프절종대, 발열, 야간발한, 10% 이상의체중감소 진단방법병리학적진단절제생검, 세침흡인검사, 핵심침생검 라 ) 유발인자 병기결정 표 35 림프종의증상및진단방법 복부, 흉부 CT 촬영 갈륨스캔또는 PET 골수조직검사 림프종을유발하는충분한근거를가진직업성발암요인은고무산업, 1,3- 부타디엔으로조사되었다. 표 36 림프종의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 위험요인충분한근거 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 고무산업 림프종 O X O X O O 1,3-부타디엔 림프조혈기암 O X O O O O 림프종을유발하는사람에게제한적근거를가진직업성발암요인은벤젠, 산화에틸렌, 다이옥신, 테트라클로로에틸렌, 트리클로로에틸렌등으로조사되었 다

73 표 37 림프종의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 발암요인질환 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 다이옥신 1) 비호지킨림프종 X X O X O O 벤젠비호지킨림프종 O O X X O O 비비소계살충제비호지킨림프종 X O X X X X 산화에틸렌비호지킨림프종 X O O X O O 석면비호지킨림프종병 O X X O X X 스티렌림프종 X X X X O O 엑스선비호지킨림프종 O X X X O O 테트라클로로에틸렌림프종 O X O O O O 트리클로로에틸렌림프종 O X O O O O 폴리염화비페닐림프종 X O X X X X 폴리클로로페놀화합물 1 일반적위험요인 비호지킨림프종 O O O O O O 1) 2,3,7,8-TCDD 림프종의일반적위험요인으로는바이러스및헬리코박터균감염등이있다. 1 교과서잠재기및노출강도에대한정보가없음 2 European Commission 잠재기및노출강도에대한정보가없음 3 AFOM 잠재기및노출강도에대한정보가없음 4 IARC a. 전리방사선미국 Savannah 강주변의핵무기제조근로자연구에서림프종사망의 ERR/Sv 는 5년지체 (lag) 기간에서 6.99(90%CI: ) 였고, 10년지체기간에서 8.18( 90%CI: ) 였다. 표 38 림프종의일반적유발인자 b. 고무산업 (Rubber manufacturing industry) 충분한근거 면역억제제 1) C 형간염바이러스엡스타인 - 바바이러스인간면역결핍바이러스 1 형인간 T 세포림프증식성바이러스 1 형카포시스육종헤르페스바이러스헬리코박터파일로리 제한적인근거 B 형간염바이러스말라리아 (Plasmodium falciparum) 방사선 고무산업을대상으로한연구에서작업장소나생산제품에따른림프종증가가관찰되었으나누적노출량이나노출기간에따른차이는보여주지못하였다. 5 Pubmed 1) Azathioprine, Ciclosporin 마 ) 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기및노출강도 a. 벤젠 (Benzene) Hayes 등의연구 (1997) 에의하면림프종의경우노출기간이 10 년이상인

74 경우만유의하게증가하였다. 질환 표 39 벤젠노출기간과질병발생상대위험도 노출기간 ( 년 ) < P for trend 모든조혈기계암 3.1( ) 3.3( ) 2.0( ) 0.24 비호지킨림프종 0.7( ) 3.3( ) 4.2( ) 0.01 Hayes 등, 1997 벤젠노출과비호지킨림프종과관련성은 Pliofilm 코호트연구나, < 그림 1> 과같이 Australian Health Watch study 에서위험성의증가가관찰되지않았 으나 (Glass 등, 2003), 이탈리아에서시행된환자 - 대조군연구에서벤젠에 중등도 / 고농도노출군에서미만성림프종의증가가 2.4 배높게관찰되었다 (Miligi 등, 2006). b. 전리방사선 국내에서도인과확률프로그램인 RHRI-PEPC 개발되어있고 (Jeong 등, 2004), 방사선피폭근로자들의업무상질병판정시이프로그램을참고로하 고있다 (Ahn 등, 2007). 남성에대해림프종인과확률은 95% 와 99% 신뢰도 별선별선량은각각 0.56, 0.19Sv 인것으로나타났다. 표 40 림프종남성신뢰도별선별선량 Cancer Lymphoma and multiple myeloma(c81-85, C88, C90, C96) c. 산화에틸렌 (Ethylene oxide) Screening dose (Sv) α =90 α =95 α = Jeong, et al 소독제로산화에틸렌을사용하는미국 14개사업장의남성을대상으로한연구에서 15년지체기간을주었을때누적노출량이증가함에따라림프계종양이증가하였다 (Steenland 등, 2004). d. 다이옥신 (2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-para-dioxin) 다이옥신노출로부터비호지킨림프종발병까지 15-20년이걸린다는연구결과가있다 (Becher 등, 1996; Bertazzi 등, 2001). e. 트리클로로에틸렌 (Trichloroethylene) 트리클로로에틸렌노출로부터비호지킨림프종발병까지덴마크근로자들을대상으로한연구에서남성근로자가근무기간이 75개월이상일때발생률이증가하였고 (Hansen 등, 2001), 다른연구에서전체근로자에서 5년미만근무기간에서도발생률이증가한다는결과가보였으며, 림프종발생까지지체기간 (lag time) 이 20년이상일때유의한발생률증가를보여주었다 (Raaschou-Nielsen 등, 2003). 트리클로로에틸렌노출과비호지킨림프종과의관련성은대부분의개별연구에서는유의한결과를보여주지못하였지만, 메타분석에트리클로로에틸렌노출이확인된군에서비호지킨림프종의상대위험도가 1.59(95% CI ) 로증가하였다 (Mandel 등, 2006). 덴마크근로자들을대상으로한연구에서남성근로자가평균노출량이 19mg/m3 이상일때발생률이증가하였으나누적노출량이증가함에따른발생률증가는보여주지않았다 (Hansen 등, 2001). 림프종의위험요인별잠재기및노출강도는요약한결과는아래의표와같다. 단, 아래의표는구체적환자사례와노출상황에따라달리적용되어야한다

75 표 41 림프종유발인자의잠재기및노출강도최소최대위험요인유발기간최소노출강도 & 기간노출기간잠재기벤젠 10년 20년 10년전리방사선 20년 5년 190mSv 1,3-부타디엔 10년이상 20년산화에틸렌 15년다이옥신 15-20년트리클로로에틸 75개월이상 20년렌바 ) 직업성림프종의인정및불인정사례 1 인정사례 a. 선철주조업체용해부근로자에서발생한비호지킨림프종개요 : ( 남, 57세 ) 은 1983년부터약 30년이상주물작업에종사하며벤젠, 다핵방향족탄화수소등에노출되었고, 2003년비장원발의비호지킨림프종으로진단받았다. 작업환경 : 사업장은공작기계, 산업기계등선철주조업체로작업공정은목형, 용해및주입, 조형, 탈사, 후처리, 도장공정으로이루어져있는데목형부터탈사까지한공간내에있으며후처리, 도장공정은각각다른공간에위치하고있다. 1983년입사하여주조부에서조형작업을하였다. 조형작업은조형 ( 레진과경화제가혼합된주물사를목형틀을제외한부분에채우는작업 ), 중자, 합형 ( 중자조립 ), 목형제거, 도형제도포, 쇳물주입등의세부공정으로이루어져있다. 조형공정에서노출될수있는주요발암요인은결정형유리규산, 크롬, 포름알데히드, 다핵방향족탄화수소 ( 이상은표적장기가호흡기 ) 및벤젠 ( 림프조혈계가표적장기 ) 이있었는데과거작업환경측정에서는크롬과포름알데히드에대해서만측정이이루어졌다. 경화제로사용하는크실렌술폰산 3종 과도형제를채취하여벤젠을포함한유기용제를분석하였는데벤젠성분은포함되어있지않았다. 조형반의과거작업환경측정결과벤젠에대한측정결과는없었다. 벤젠농도는개인측정시료의경우조형반에서 ppm 이었고, 요중뮤콘산평균은 0.19 mg/g creatinine이었다. 의학적소견 : 흡연력은약 20갑년으로추정되며, 술은거의먹지않았다. 약 15년전부터 B형간염보균자로추적검사를수행한이외에특별한건강상의문제는없었다. 2003년 12월경부터속이쓰린증상이있어치료받던중 2004 년 1월비호지킨림프종으로진단받았다. 과거한국산업안전공단에서주물공장을대상으로작업환경측정및역학조사를수행한결과에의하면조형부서에서측정시벤젠이최고 0.35 ppm까지검출되었다. 결론 : 의비호지킨림프종은현재까지직업적노출과관련하여알려진유해인자는벤젠, 벤조 (a) 파이렌, 2,3,7,8-TCDD 와 2,4-dichlorophenoxyacetic acid 등이다. 이들인자중이번역학조사를통해근로자가현재의작업환경에서도 ppm 농도의벤젠에노출되는것이확인되었고, 최근수년간산업안전보건연구원에서주물공장조형공정을대상으로수행한작업환경측정에서도상당량의벤젠과벤조 (a) 파이렌이측정되었고, 통상적으로과거의작업환경이더열악하므로더많이노출되었을것으로추정되며, 1973년부터주물공장에서약 30년이상조형공정에종사하였으므로암을일으키기에잠재기와노출기간이충분하므로, 근로자의비호지킨림프종은작업과관련하여발생되었을가능성이높은것으로판단된다. b. 도장공근로자에서발생한비호지킨림프종개요 : ( 만 32세 ) 은 1985년부터 A업체에서공작기계커버도장및용접작업을주로수행하였다. 2007년 8월복부팽만및변비로병원을방문했다가비호치킨림프종으로진단받았다. 작업환경 : 은입사전 ( 당시, 만 29세 ) 3년은분필제조업체에서근무

76 하였으며, A업체에서 1985년에서 2000년까지 15년동안공작기계커버및기름탱크도장작업을주로해오다가이후 3년은용접작업, 1년은출하작업을수행하였다. 현재 A업체에서용접작업만수행한다. 도장작업은스프레이도장으로페인트와신나 (1:4) 를합쳐하루총사용량은 81l였으며인체에묻은페인트는주로신나로세척하였다. 보호구는면마스크와고무장갑으로항시착용하지는않았다. 근로자근무당시의작업환경측정자료는없었으며현재도장작업이없어져재현측정이불가능하였다. 의학적소견 : 은건강진단결과 2004년기타흉부질환의심, 2006년폐결핵의심, 2007년은폐결핵의심및요잠혈소변검사이상으로재검진 (R) 소견을받았다. 흡연은하루한갑을피다가도장작업을하면서하루 2갑을피웠다. 2007년 8월 1주일이상지속되는복부팽만및변비로내원했다가서울의모대학병원에서비호치킨림프종으로진단받았다. 이후항암치료및조혈모세포이식을실시하였으나합병증으로현재치료중이다. 고찰 : 벤젠은 2009년 4월국제암연구회 (IARC) 에서비호치킨림프종에제한적이나근거가있는 Group Ⅰ으로발표되었다. 1990년대의연구에서제시된신나의벤젠함유량등에관한연구자료들을근거로 의도장근무기간 15년을누적시켜환산하면벤젠누적노출량은 10.25ppm-year 에서 12.3 ppm-year 으로노출량과기간이림프종을일으키기에충분하다고판단하였다. 은심각한흡연자이나현재까지의연구에서흡연과비호치킨림프종과의관련성은아주미약하게있거나관련성이없다는것이지배적이다. 결론 : 의비호지킨림프종은 -1985년경부터도장작업에종사하여도료내에벤젠에노출가능성이있는데근로자의누적노출량이림프종을일으키기에가능하다고판단되며, 다른직업외적유발요인을발견할수없음으로업무와관련해서발생하였을가능성이있는것으로판단하였다. 2 불인정사례 a. 반도체연구원에서발생한악성림프종개요 : 은 1996년 5월 사업장메모리연구소에연구원으로입사하여연구개발업무를수행하였다. 2008년 9월부터복통이나타나 병원을방문하여 10월악성림프종 ( 미만성대세포비호지킨림프종 ) 을진단받았다. 작업환경 : 1996년부터 2008년까지 ( 사업장메모리연구소의연구원 ( 공정엔지니어 ) 으로근무하였는데주요연구대상은박막공정중의금속막 ( 텅스텐, 알루미늄, 티타늄, 구리 ) 형성이었다. 공정엔지니어의업무는공정레시피를설계하는것으로서연구 개발라인에서도양산라인과마찬가지로공정의실행은오페레이터가, 기계 설비의수리및화학물질교체등의업무는설비엔지니어가각각담당하고있다. 근로자는휴직당시 Flash 공정1팀공정4파트 (Thinfilm) 에소속되어 Flash Memory MLM( 다층금속배선, Multi Layer Metalization) Module leader 및 Thinfilm Part의 Metal Group leader로서 MLM 공정과관련된 Specification target 확보를위한공정기획, 유관공정 (Photo, Etch, Diffusion, Thinfilm, CNC, 공정개선, 소자팀 ) 업무조율과지시및상위보고, Thinfilm Metal Group 인원에대한업무지시및상위보고등의업무를담당하였다. 동료근로자진술에의하면하루에한두번, 1~2시간정도라인에출입한다고한다. 화학물질을직접다루는작업은없으며경우에따라웨이퍼를육안으로확인하는작업을수행한다고한다. 세척이필요한경우 IPA를사용하였다. 악성림프종과관련이있는유해인자는벤젠과전리방사선등이며, 반도체가공과정에서제한적이나마이들에대한노출가능성이있는공정은포토와이온주입공정인데본조사를통해파악한바로는금속막형성특허개발과정에서벤젠및전리방사선이사용되고있지않았다. 의학적소견 : 은 1985년폐결핵으로약복용후완치되었으며, 고혈압과당뇨병으로 2008년 10월부터약을복용하였다. 은 B형간염면역자로서 C형간염항원 항체검사는음성이었다. EBV 항체검사기록은없었

77 으며, 가족력상특이사항은없다. 담배는하루 1~2갑씩 13년정도피우다 2 년전부터금연하였고, 음주력은주당 2회맥주3병정도를마신다고하였다. 고찰및결론 : 1996년에서 2008년까지반도체회사메모리연구소연구원으로근무하였다. 웨이퍼및화학물질을직접다루는것이현장에서의근로자의주업무였다고볼수는없었고, 라인에출입한시간또한오퍼레이터에비해서는길지않았던것으로추정되었다. 악성림프종과관련이있는유해인자는벤젠과전리방사선등이며, 근로자는이들물질에노출가능성이낮았다. 따라서근로자의질병은업무관련성이낮다고판단되었다. b. 석유정제업장치운전원에서발생한비호지킨림프종개요 : 근로자 는 1989년 9월석유정제업체인 사업장에입사하여 21년간합성수지 PE생산팀및 No.1 FCC 생산3팀에서장치운전원으로근무하다가 2010년 12월우측하복부의이상증상으로병원을방문하여비호지킨림프종을진단받았다. 작업환경 : 사업장은수입한원유를정제, 가공하여다양한제품을생산하고있는데, 석유생산본부는석유1공장, 석유2공장 (No.1 FCC 생산3팀 ) 등으로구성되어있으며, 화학생산본부는 Olefin공장, Aromatic 공장, Polymer 공장 (PE생산팀 ) 등으로구성되어있다. 근로자 는 1989년입사하여 PE생산팀으로배치되어합성수지제조공정장치운전원 ( 보 ) 으로업무를시작했고초기약 1년여간시운전작업을하면서사이클로헥산, 에틸렌, 부텐-1 등 hydrocarbons 물질채취업무를매일 15 20병정도수행하였다. 1991년부터 1995년까지는정상적인 PE생산팀업무를하였는데, 배관 flushing 작업, block valve 격리및 drain/purge 작업을주로하였고, 또한각종 hydrocarbons 에대한채취작업도매일병행하여수행하였다. 별도로매년약 1달간의정기보수작업에참여하였다. 1995년부터 2010년까지 No.1 FCC 생산3팀으로부서를전환하여역시장 치운전원으로황산제조공정에근무하였는데, 시운전, 정기보수및정상운전업무를수행하였다. 98% 황산에대한 strong acid side circulation 및 block valve 격리및 drain/purge 작업수행하였고, PE생산팀때와마찬가지로생산물 ( 황산 ) 채취하는작업 ( 매일 10 15병 ) 을매일병행하였다. 별도로매년정기보수작업 ( 대정수및소정수작업 ) 을수행하면서라인내부공정이물질제거를위한 open steam purge & steam purge를약 3 6 일가량수행하였다. 연구원이현설비조건에서지역시료포집방법으로작업환경측정을실시한결과 PE 및 LT-Olefin 공정에서최대 0.11 ppm의벤젠이검출되었다. 벤젠의노출기준이 1 ppm이므로측정치는노출기준의 11% 에해당한다. 의학적소견 : 2010년 12월우하복부통증으로병원에내원하여대장내시경및하복부 CT 검사결과장중첩증으로판명되어우측결장반절제술및조직검사실시하였고, 비호지킨림프종으로진단되었다. 2011년 1월정확한아형판별및치료를위해각종검사를시행하여점막층에서장막하층까지침범된비호지킨림프종중에서미만성거대 B 세포림프종으로확진되었다. 이후 2011년 1월부터시작된총 6회의항암치료를완료하였다. 고찰및결론 : 근로자가석유화학공업에근무한이상저농도벤젠에노출된것은무시할수없다. 그러나벤젠노출가능성이입사초기로약 6년정도이고상당기간노출이중단되었을가능성이높으며, 최근의벤젠과림프종의관계는장기노출자에게발생하는경향을보여백혈병과는다소다른양상을보이고있는점등을고려할때근로자가저농도에노출될가능성은인정되나비호지킨림프종을일으키기에는다소미흡하다고판단되며, 업무관련성이낮다고판단된다

78 무형성빈혈가 ) 무형성빈혈의역학 1 역학및특징무형성빈혈은골수에서조혈모세포가감소하거나아예없는것을특징으로하는질환이며, 말초혈액검사에서범혈구세포의감소를보인다. 무형성빈혈은연백만명당 2명-4명정도발생하는것으로예측된다. 어느나이에서나발생할수있으나, 젊은청년시기 (15-30 세 ) 와 60세이상에서많이발생하는특징을보인다. 성별은남녀모두비슷한발생율을보인다. 2 원인과위험인자무형성빈혈은조혈줄기세포의결핍으로인하여말포혈액의범혈구감소와골수의무형성을특징으로하는것으로, 줄기세포의결핍은선천적인질병으로인한경우가있으나, 후천적인요인으로인한것이더흔하다. 가장흔한원인은약물과화학물질, 방사선, 바이러스등에대한노출이다. 직업환경적요인중유기용제, 농약, 방사선이중요한위험인자로알려져있다. 특별히벤젠에대한지속적인노출은심각한문제가된다. 표 42 무형성빈혈에서골수무형성의주요원인 congenital aplastic anemia Fanconi anemia Dyskeratosis congenita Shwachman-Diamond syndrome Amegakaryocytic thrombocytopenia Reticular dysgenesis Other Acquired aplastic anemia Drugs/chemicals Radiation Viral infections Immune disorders Idiopathic Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Hypoplastic myelodysplastic syndromes Large granular lymphocytic leukemia 나 ) 무형성빈혈의진단코드제6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C61.1, C61.2, C61.3, C61.8, C61.9로진단된환자를대상으로한다. 표 43 무형성빈혈의분류코드및질병명 D61.1 약물유발무형성빈혈 D61.2 기타외부요인에의한무형성빈혈 D61.3 특발성무형성빈혈 D61.8 기타명시된무형성빈혈 D61.9 상세불명의무형성빈혈저형성빈혈 NOS 골수형성저하범골수황폐다 ) 무형성빈혈의진단 1 증상환자들은빈혈의악화로인하여피곤함과심폐기능의저하등으로병원을방문하는경우가많다. 흔한임상증상은반복적인감염, 점막출혈, 가임여성에있어서생리량의증가등이다. 2 진단방법

진단은 CBC(Complete blood count) 검사에서범혈구세포의감소를보인다. 말초혈액도말검사에서적혈구는 normocytic 또는 macrocytic 하다. 망상적혈구등은현저히저하되어있다. 다른혈구세포들은수에있어서는감소되어있으나, 모양으로는정상이다.

마 ) 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기, 노출기간, 노출강도 1 교과서잠재기및노출강도에대한정보가없음 2 European Commission 벤젠의경우최소노출기간은단지몇일만으로충분히골수를저하시킬수있다. 최대잠재기는 1달정도로나타났다. TNT의경우최소몇달간의노출기간과최대잠재기가 6개월안에무형성빈혈이발생했다는보고가있다.

79 진단은 CBC(Complete blood count) 검사에서범혈구세포의감소를보인다. 말초혈액도말검사에서적혈구는 normocytic 또는 macrocytic 하다. 망상적혈구등은현저히저하되어있다. 다른혈구세포들은수에있어서는감소되어있으나, 모양으로는정상이다. 적절한골수생검은정확한진단을위하여매우중요하며, 주소견으로골수의세포성분이현저히감소되어지방세포나기질성분으로가득차게된다. 악성세포또는섬유화는발견되지않는다. 나머지조혈모세포들은형태학적으로정상이다. 있다. 마 ) 발암요인및직업 ( 공정 ) 에따른잠재기, 노출기간, 노출강도 1 교과서잠재기및노출강도에대한정보가없음 2 European Commission 벤젠의경우최소노출기간은단지몇일만으로충분히골수를저하시킬수있다. 최대잠재기는 1달정도로나타났다. TNT의경우최소몇달간의노출기간과최대잠재기가 6개월안에무형성빈혈이발생했다는보고가있다. 3 AFOM 잠재기및노출강도에대한정보가없음 4 IARC 잠재기및노출강도에대한정보가없음 5 Pubmed 잠재기및노출강도에대한정보가없음바 ) 직업성무형성빈혈의인정및불인정사례현재까지무형성빈혈에대한직업성사례없음 그림 6 무형성빈혈의골수생검결과 표 44 무형성빈혈의증상및진단방법 증상 진단방법 피곤함, 심폐기능저하, 감염, 점막출혈 일반혈액검사 (CBC), 골수생검 라 ) 유발인자 IARC 의최근보고서에는무형성빈혈의유발인자로보고된내용이없으나 현재까지알려진유발물질로는벤젠을포함한유기용제, 농약, 방사선등이

80 골수이형성증후군가 ) 골수이형성증후군의역학 1 역학및특징골수이형성증후군은골수에서혈구세포생산과정에있어서이형성 (dysplastic) 또는비효과인생산과정을특징으로하는악성줄기세포질환이다. 골수이형성증후군의발생률은명확히알려져있지않다. 다만, 미국에서는해마다만명정도가진단되고있고, 연발생률을십만명당 2명 ~4명으로추정하고있다. 어느나이에서나발생할수있지만, 나이가들면서발생이증가하며, 남성에서호발한다. 2 원인및위험인자유전적인요인이있으며, 발암요인의노출로서항암제, 방사선의노출, 직업환경적인원인으로서벤젠등의요인이있다. 흡연이위험인자가되며, 기타다른질병상태즉, 무형성빈혈, PNH(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria), Polycythemia vera, 비만등이위험인자로제시되고있다. 표 45 골수이형성증후군의역학적요인과유전적요인 Heritable Predisposition constitutional genetic disorders Down syndrome (trisomy 21) Trisomy 8 mosaicism Familial monosomy 7 Neurofibromatosis 1 Germ cell tumors (embryonal dysgenesis) Congenital neutropenia (Kostmann's or Shwachman-Diamond syndrome) DNA repair deficiencies Fanconi's anemia Ataxia telangiectasia Bloom's syndrome Xeroderma pigmentosum Mutagen-detoxification(GSTq1-null) Acquired Senescence Mutagen exposure Genotoxic therapy Alkylators Topoisomerase Ⅱ interactive agents Beta-emitters (eg, radioactive p-32) Hematopoietic cell transplantation Environmental/occupational(eg, benzene) Tobacco use Aplastic anemia Paroxysmal noctumal hemoglobinuria (PNH) Polycythemia vera Obesity Wintrobe's Clinical Hematology, 10th edition, Lee GR(Ed), Lippincott williams & Wilkins, Baltimore copyright C1999 Lippincott Willliams & Wilkins

81 나 ) 골수이형성증후군의진단코드제6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C94.6, D46.6, D46.7, D46.9로진단된환자를대상으로한다. 표 46 골수이형성증후군의분류코드및질병명 C94.6 골수형성이상성및골수증식성질환, 상세불명 D46 골수형성이상증후군 - 포함 : 알킬레이팅약품관련골수형성이상증후군 - 포함 : 에피포도필로톡신관련골수형성이상증후군 - 포함 : 치료관련골수형성이상증후군, 상세불명 - 제외 : 약물유발무형성빈혈 (D61.1) D46.6 고립성 5q 결실염색체이상을동반한골수형성이상증후군 5q-결손증후군 D46.7 기타골수형성이상증후군 - 제외 : 만성골수단핵구성백혈병 (C93.1) D46.9 상세불명의골수형성이상증후군골수형성이상 NOS 전백혈병 ( 증후군 ) NOS 다 ) 골수이형성증후군의진단 1 증상증상은비특이적이다. 많은환자들이진단시무증상이며, 정기건강진단등에서발견되는경우가많다. 증상으로는빈혈, 피곤함, 가슴흉통, 어지러움, 인지능력감소등을보이는경우가많다. 대부분의환자들이고령이많기때문에기존동반질환 ( 심장질환, 당뇨병, 간질환등 ) 을함께가지고있는경우가많다. 2 진단방법혈액과골수혈구세포들의양적인변화를통하여진단한다 ( 혈구감소 ). 빈혈 소견은거의항상존재하며, 환자의절반에서범혈구감소증 (pancytopenia) 소 견을보인다. 설명되지않는혈구세포의감소소견이있는경우에는자세한말 초혈액검사와골수검사가필요하다. 골수검사는확진을위하여반드시필요하 며, 골수의 cellularity, blast 와 ringed sideroblast 의수, dysplastic change 의존재등이중요한특징이된다. 골수이형성증후군의아형에따른진단기준 은다음표와같다. type 표 47 골수이형성증후군의아형에따른진단기준 Bone marrow blasts, percent Peripheral blood blasts, percent Auer rods Monocytes >1000/µL RA <5 1 NO NO NO RARS <5 NO NO YES RAEB 5-20 NO NO ± SMML 20 NO YES ± RAEB- T* OR ± ± ± FAB: French-American-British; RA: refractory anemia; RARS: refractory anemia with ninged sideroblasts; RAEB: refractory anemia with excess blasts; CMML: chronic myelomonocytic leukemia;raeb-t: refractory anemia with excess blasts in transformation. *Editor's note: The World Health Organization (WHO) Classification considers RAEB-T to represent either an evolving acute myeloid leukemia (AML) or AML with multilineage dysplasia. Adapted from Bennett, JM, Catovsky, D, Daniel, MT, et al. FAB Cooperative Group: Proposal for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982;51:189., and Greenberg, PL The Myelodysplastic Syndromes. In: Hematology: Basic Principles and Practice, 2nd ed, Hoffman, R, Benz, E, Shatul, S (Eds), Churchill Livingtone, New York, 1994,p Ringed sideroblasts, >15 percent of nucleated erythroid cells

82 표 48 골수이형성증후군의형태학적이상소견 Lineage Peripheral blood Bone Marrow Erythroid Ovalomacrocytes Megaloblastoid erythropoiesis Elliptocytes Nuclear budding Acanthocytes Ringed sideroblasts Stomatocytes Internudear bridging Teardrops Karyomhexis Nucleated erythrocytes Nuclear fragments Basophilic stiooling Cytoplasmic vacuolization Howell-Jolly bodies multinucleation Myeloid Pseudo-Pelger Huet Defective granulation anomaly Auer rods Hypo-granulation Nuclear sticks Maturation arrest at myeolocyte stage Increase in Monocytoid forms Abnormal localization of immature precursors Hypersegmentation Ringed shaped nudei Megakaryocyte Giant platelets Micromagakaryocytes Hypogranular or Large mononuclear forms agranular platelets Hypogranulation Multiple small nudei 표 49 골수이형성증후군의증상및진단방법증상호흡곤란, 흉통말초혈액검사, 진단방법골수검사, 유전자검사 (Cytogenetic study) 라 ) 발암요인무형성빈혈 (aplastic anemia) 와동일하게판단마 ) 발암요인에따른잠재기, 노출기간, 노출강도무형성빈혈 (aplastic anemia) 와동일하게판단 Reproduced with permission from: List AF, Doll DC. The Myelodysplastic Syndromes. Wintrobe's Clinical Hematology, 10th edition, Lee GR (Ed), Lippincott williams & wilkins, Baltimore Copyright c 1999 Lippincott Williams & Wilkins. 유전자검사는중요한진단검사이며, therapy-related MDS인경우 75% 에서유전자이상을보인다. 최근에는자동화된 flow cytometric scoring system 를통하여, 골수이형성정도를점수화함으로써골수이형성증후군의진단및예후판단에도움을받을수있다

83 다발성골수종가 ) 다발성골수종의역학 1 역학및특징다발성골수종은단일클론으로부터유도된형질세포의악성증식을특징으로하는질병으로, 형질세포가골수에서증식함으로광범위한뼈의파괴가발생하여골세포의감소와병적골절이발생한다. 모든암의약 1% 를차지하며, 조혈기계암의 15% 를차지한다. 연발생률은대략십만명당 4-5명이다. 인종에따라차이가있으며, 아시아에서낮으며, 남성이여성보다호발한다. 나이가듦에따라발생률이증가한다. 2 원인및위험인자원인을잘모르나, 방사선피폭자에게호발하였으며, 농부, 목재업, 가죽제조업, 석유화합물에노출되는사람들에게호발하였다. 나 ) 다발성골수종의진단코드제6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C90.0으로진단된환자를대상으로한다. 표 50 다발성골수종의분류코드및질병명 C90 다발성골수종및악성형질세포신생물 C90.0 다발성골수종칼러병골수종증형질세포골수종골수성형질세포종 - 제외 : 고립성형질세포종 (C90.3) 다 ) 다발성골수종의진단 1 증상증상은형질세포의뼈와기타다른장기로의침투와연관되어나타난다. 빈 혈증상이가장흔하며, 뼈의통증, 콩팥기능이상, 고칼슘혈증, 체중감소, 신경 계침범으로인한신경계증상이있다. 2 진단방법 전형적인 3 가지진단포인트는골수에서형질세포의증가 (10% 이상 ), 뼈의 침식소견, 혈청과소변에서 M 단백질 (monoclonal protein) 의검출이다. M 단백질은전기영동에의해서검출하며혈청또는 24 시간소변으로검사한다. 라 ) 발암요인 증상 진단방법 표 51 다발성골수종의증상및진단방법 빈혈, 뼈의통증, 콩팥기능이상, 고칼슘혈증, 체중감 소, 신경계증상 골수검사, 혈청, 소변검사 ( 전기영동 ), 영상의학적검사 (CT,MRI,PET) 마 ) 발암요인에따른잠재기, 노출기간, 노출강도 1 교과서 Ladou; 고농도의방사선노출후 ( 일본핵폭탄투여후생존자 ) 약 20 년후 에발생위험이명백히높아짐 2 European Commission 관련정보없음 3 AFOM 관련정보없음 4 IARC

84 관련정보없음 5 Pubmed 관련정보없음 4) 간암 ( 간및간내담관의악성신생물 ) 간암의진단코드 우리가흔히간암이라고부르는암은한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Diseases, KCD) 에서소분류 C22 인 간및간 내담관의악성신생물 로정의한다. 표 52 간및내담관의악성신생물의분류코드및질병명 C22 간및내담관의악성신생물 C22.0 간세포암종 C22.1 간내담관암종 C22.2 간모세포종 C22.3 간의혈관육종 C22.4 기타간의육종 C22.7 기타명시된간의암종 C22.9 상세불명의간 간및간내담관악성신생물의진단 가 ) 증상간암의증상은복통, 체중감소, 쇠약, 복부팽만감, 황달, 구역등의증상이발생할수있다. 식도정맥류가원인이되어토혈이발생할수있으며, 골전이에의한통증을유발할수있다. 나 ) 영상의학적인진단스크리닝으로는초음파검사가주로이용되며, 의심이될경우전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, PET-CT 등으로진단한다

85 다 ) 병리조직학적인진단초음파가이드하또는복강경을통해조직검사를실시하여현미경으로관찰한다. 표 53 간암의증상및진단방법증상복통, 체중감소, 쇠약, 복부팽만감, 황달, 구역, 토혈, 골통증 Abbreviations: NAFL, nonalcoholic fatty liver; NASH, nonalcoholic steatohepatitis. 진단방법초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, PET-CT, 조직검사 간세포암가 ) 역학적특징간세포암은세계적으로가장흔한암중하나이다. 세계적으로연간 100만건이상의사례가발생하고있다. 간암환자의 75-80% 는다양한원인에의한간경변을가지고있다. 대부분의경우간염바이러스에의해발생한다. 나 ) 간세포암의원인및위험요인간세포암의일반적인위험요인은간경변, 간염등바이러스성질환등에의한것이많다. 아래와같으며일반적으로독소또는물질과관련된것은아플라톡신이다. 표 54 간세포암의일반적위험요인 다 ) 유발인자국제암연구소에서국제암연구소에서발표한간세포암의발암요인은아래의표와같으며인간에게서충분한근거가있는발암요인 (IARC group1) 은아플라톡신, 알코올음료, 에스트로겐 -프로게스테론피임약, B형간염, C형간염, 토륨 232와그산화물, 흡연, 염화비닐등이며이중산업활동에의해노출될수있는물질로는염화비닐과플루토늄과토륨이다. 염화비닐은 PVC의생산에이용되며플루토늄과토륨은핵이용부산물로사고로인해노출될수있다. 인간에게제한적근거가있는발암요인은비소와그무기화합물, betel quid without tobacco, HIV 1형, 트리클로로에틸렌, 엑스선, 감마선등이있으며이중직업적으로노출이가능한인자는비소와그무기화합물, 트리클로로에틸렌, 엑스선, 감마선이있다. 아래표 55. 표 56과함께표 54의일반적요인의부분등의위험인자들도직업적노출로인한간암발생시직업적요인으로판단할수있다. 표 55 간세포암의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 발암요인병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론플루토늄간 X X X O O O 토륨232와그산화물간 O X X O O O 염화비닐간 O O O O O O

86 표 56 간세포암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 발암요인 병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 비소화그무기화합물 간 O O O O O O 트리클로로에틸렌 간 X X O O O O 엑스선 간 X X X O O O 감마선 간 X X X O O O 간내담관암 가 ) 원인및위험요인 담관암은담관에서기원한선암을말한다. 간경변에기인한것이간세포암보 다는적다. 관련된선행질환으로원발경화성담관염, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis 등의간질환, 알코올성간장질환, 담관결석, 낭종등에의 한만성염증및손상등이있다. 나 ) 유발인자 담관암의발암요인은아래의표와같으며인간에게서충분한근거가있는 발암요인 (IARC group1) 은 Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini 이 있으며, 인간에게제한적근거가있는발암요인은 B형간염, C형간염, 폴리염화 비페닐, 트리클로로에틸렌등이있으며이중직업적으로노출이가능한인자 는폴리염화비페닐과트리클로로에틸렌이다. 표 57 담관암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 폴리염화비페닐담관 X X X O O O 트리클로로에틸렌담관 X X O O O O 간혈관육종간혈관육종의발암요인은아래의표와같으며인간에게서충분한근거가있는발암요인 (IARC group1) 은염화비닐과토륨 232와그산화물이며직업적노출이가능하다. 표 58 간혈관육종의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 발암요인병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론염화비닐간 O O O O O O 토륨232와그산화물간 O X X O O O 발암요인에따른잠재기및노출강도가 ) 교과서여러교과성에서명확하게기술된것을검색할수없었으며, 염화비닐에의한혈관육종이현재까지 200례정도가보고되었으며평균잠재기는 22년이었다. 또한방사선에의한고형암의경우 10년이상의잠재기가필요하다는내용이검색되었다. 나 ) European Commission 염화비닐은최소노출기간 10년, 최소유도기 10년, SCOEL은일하는일생동안 1ppm의농도에노출시 3X10-4, 3ppm에노출시 1X10-4 의간혈관육종발생위험이있다고보고하였다. 발암요인병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론

87 표 59 간혈관육종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 유발인자 최소노출최소노출최대잠재기최소유도기기간강도 염화비닐 10년 10년 다 ) AFOM 관련정보를찾을수없었음 라 ) IARC Migunova 등 (1978) 은간혈관육종으로사망한 3명의 Mayak 핵발전소여 성근무자의플루토늄노출년수는각각 6, 5, 5년이었으며첫노출과사망과 의시간은 22-24년이었다고보고하였다. 보고 1건이있었으나간암발암요인노출이없어작업관련성이낮은것으로평가되었다. 2001년에는만성 B형간염환자가조선업종사와관련한보고, 만성과로관련보고, 업무상의과음과관련된보고가각각 1건씩있었으나모두관련성이낮은것으로평가되었다. 2002년에도종이상자제조업체근로자의보고는발암요인노출이없었으며, 조선소사상작업자역시만성 B형간염환자였으며, 슬라이당폴레이트작업자도발암요인노출이없었다. 화학물질관련안전분야에근무한근로자역시전이성간육종으로추정되었으나원발부위를찾을수없어작업관련성이낮은것으로평가되었다. 2003년간디스토마보균환경미화원역시작업관련성이낮은것으로평가되었다. 2005년조선소근로자도간암발암요인노출이없었으며, 이후보고가없었다. 가 ) 인정사례 마 ) Pubmed 염화비닐는 PVC를생산하는데사용되는물질이며, 처음에는무해한것으로알려졌지만 1974년간의혈관육종과관계있다는보고후여러연구에서간의혈관육종을일으킨다고증명되었다. 염화비닐는간세포암도발생시키는것으로보고되고있다. Kielhorn J 등 (2000) 은염화비닐에의한간혈관육종은 1998년도말까지총 197례가보고되었으며, 그평균잠재기는 22년이었다고보고하였다. Lelbach(1996) 는간암으로사망은 21명의염화비닐취급근로자의잠재기는 12년에서 34년으로보고하였다. Lee(1996) 는잠재기가 9년에서 35년으로보고하였다. 그외의물질들은정보를발견할수없었다. 직업성간암의인정및불인정사례한국산업안전공단산업안전보건연구원의직업병진단사례집 ( ) 에서의간암관련보고에서는작업관련성이높다고평가된적이없다. 2000년에는만성 B형간염환자가과로와관련된보고 2건, 기계판넬운전작업자의 나 ) 불인정사례 1 B형간염보균자에게과로에의해발생한간세포암김 ( 남, 45세 ) 은 1985년 8월 D중공업 ( 주 ) 에입사하여용접작업과반장직을맡아근무하다가 2001년 4월간암으로사망하였다. 1985년 8월입사하여 1990년까지약 5년간탑재부에서선체를조립하는부서에근무하면서용접작업과취부작업을하였다. 용접작업은주로이산화탄소 (CO2) 용접을주로하였다. 1990년부터는조립부로부서를이동하여 1995년까지약 5년간용접, 취부, 사상작업을하였다. 2조 2교대작업을하였으며, 용접작업은 CO2 용접을주로하였다. 1995년이후에는반장으로써주간작업만하였으며, 아침 7:00~19:00 경까지작업지시와현장순회감독, 작업진행등을파악하였다. 반장임에도불구하고, 하루약 3시간의용접작업을하였다. 1998년부터는반장도야간작업을하였는데오후 18:00~7:00 까지반장의동일업무를하였으며, 하루약 3시간정도의용접작업을하였다. 1985년 8월입사하여 1986년 11월처음건강진단을실시한결과 B형간

88 염항원양성, 항체음성으로진단받았다. 1989년까지매년시행한건강진단에서간기능수치에특별한이상이없다가 1990년에처음으로간기능이이상범위를나타내어간장약을복용하기시작하였으며 1993년부터 2000년까지계속간기능은이상범위이었다. 2000년 2월부터피로감이발생하여개인병원진찰을받은결과큰병원으로전원을요구받고 2000년 8월 S병원에서간암말기로진단되었다. 흡연은 27세이전부터 3일에 2갑정도흡연하였으며, 음주는 2주에 1회정도이고일회에소주 1병정도를마셨다. 근로자김 은 1985년 8월에 D중공업 ( 주 ) 에입사하여 1986년 11월처음받은건강진단에서 B형간염보유자로진단받아입사전에 B형간염에이환되었을가능성을배제할수없으며, 1990년부터간기능검사에이상범위를나타내고있어만성활동성간염일가능성이높아간경변과간암발생의전형적인과정을거친것으로판단할수있고, 음주량이적어음주에의한간암의가능성은적으며, 도장작업을하지않았고, 주위도장작업에의한간질환의영향은적을것으로판단되고, 간암발생의원인중하나가흡연으로근로자김 도흡연하였으며, 1995년부터반장업무에의해과로와스트레스가많았다고하나간암에직접적또는악화요인으로작용한다고정확히밝혀진것은없으므로업무상질병의가능성이낮다. 2 화학물질관련안전분야에서근무하던근로자에서발생한간육종이OO은 1991년이후화학공장기술지원, 노동부합동점검등의사업장기술지원업무와융자보조금업무, CLEAN 3D 사업등의업무를수행하였다 년봄부터심하게피곤을느꼈고, 감기와소화불량등의증상으로병원을방문하여위염을치료하였다. 이후더심하게피곤해져포항S병원에서검사한결과간암으로진단되었다. 이OO은대학을졸업한후시력저하로군복무를면제받았다. 취업을위한시험준비를하다가 1989년 1월에서 1991년 5월까지부산의 OO페인트 ( 주 ) 기술연구소의수지합성실에서근무하였다. 에폭시, 염화비닐, 우레탄알키드등의수지단량체와유기용제및지방유, 산, 알칼리등을혼합하여도료의원료를배합하는중합실험을하였다. 실험은 3 kg 플라스크에원료를섞어서 230 까지가열하는작업이었다. 당시에는마스크착용을하지않았고실험실내환기시설은없었다고하였다. 1991년 OO공단 OO지도원에입사하여안전지원부에서근무하였으며, 1994년경 OO지도원의안전지원부로옮겼다. 1996년 3 월 OO지도원신설로, 안전지원부에서근무하였다. 2002년 1월 21일부터는교육관리팀으로배치되었다. 주요업무는안전보건진단과위해물질방지계획서작성등주로사업장점검이었다. 화공분야를주로하였으며화공분야외의안전분야업무도함께수행하였다. 근무할당시혼자서담당할수밖에없어서, 화학공장관련점검업무나기타사업장의화학물질관련안전분야업무의거의대부분을혼자수행하게되어어려움이많았다. 1998년부터 2001년 7월동안에는화학공장기술지원점검사업과위험설비안전장치개발보급사업을총괄하고사업장보급업무와산재예방시설자금지원업무를담당하게되어특히업무가과중하였다고. 조사한현장은주로화공안전분야와관련된업종인데, 철강제품제조업의코크스로, 타르생산설비, 탈류설비등과화학제품제조업의도료, 비료, FRP의제조공정및카본블랙생산설비등이었다. 철강제품제조업공정에서는현장순회시에는코크스오븐배출물, 벤젠, 다핵방향족탄화수소등화학물질에노출될수있으며, 화학제품제조업의경우에는벤젠, 톨루엔, 크실렌등을비롯하여다양한유기용제들에복합적으로노출되며, 도료제조업의경우에는도료수지의중합반응과정에서수지단량체에노출될수있다. 이러한노출은 1년에약 80일, 하루에 30분에서 2시간내외이며, 직접작업하면서노출되는것이아니라현장을순회하면서노출되는것이었다. 이OO은입사전에는특별한병력이없었다. 직계가족에서암질환이나간질환병력이없었다. 음주는즐기지않는편으로회식이있는경우에소주 1병이하를마셨다. 흡연은 85년부터 2001년 9월까지하루반갑을피웠다. 입사

89 후실시한정기건강진단에서는 1994년경간장질환요관찰판정을받은적이있는데, 당시개인의원을방문하여정밀진단하였을때는정상이었다. 2001년검사에서는간장질환자 (D2) 로판정받았다. 2001년봄이지나면서피곤을심하게느끼게되었고식은땀이자주나고운전이힘들정도로쉽게지쳐서출장업무에어려움을느꼈다. 이시기에목이자주아팠으며감기가잘낮지않아이비인후과에서약물을한달간복용하였다. 2001년 10월경복통과소화불량증세가있어위장관내시경검사를받았는데, 위염과십이지장궤양으로진단받아 2주간치료받았다. 이후증세가다시악화되어포항의 D대학병원을방문하여다시약물치료를받아도회복되지않아초음파검사를실시한결과, 간에이상이있으니입원하라는권유를받고포항S병원을방문하여복부컴퓨터단층촬영을하였다. 그결과간암으로진단되었다. 이후 K대학병원에입원하여조직검사를받았으며원발부위를확인할수없는전이성간육종으로추정진단되었다. 작업과관련하여발생하는원발성간암으로염화비닐단량체나비소등의화학물질에의한간혈관육종이잘알려져있다. 또한간에전이하는암으로육종, 선암, 림프암등이있는데이OO의간육종은종양의다발성, 진행속도등으로볼때, 전이성간육종일가능성이크나원발부위를찾지못하였다. 또그조직학적유형도알수없으므로현재로서는정확한진단이어렵다. 간의악성종양은원발성보다는전이성인경우가더많고, 전이성간육종은위장관의평활근육종이전이되는경우가많으므로, 이OO의간육종이원발성간혈관육종이거나조혈기또는림프계암이전이되었을가능성은비교적낮다. 그러나이OO은업무상방문한화학공장들에서간혈관육종이나조혈기및림프계암의유발물질에노출될수있었으므로, 이근로자의간육종이원발성간혈관육종이거나조혈기또는림프계암이간에전이된것이라면작업과관련하여발생하였을가능성이높다. 이OO의간육종은간조직검사에서원발성이라기보다는다른부위에서전이 된전이성간육종으로추정진단되었으나, 임상검사결과원발부위를찾을수없고, 조직검사에서도그유형을알수없으므로, 작업관련성이낮은것으로판단되었다. 3 선박제조업도장부서사상작업근로자에서발생한간암유OO은 1984년 D조선공업에입사하여사상작업을하였다. 2001년 7월간암으로진단되었다. 유OO은 1982년부터 3년동안사상작업을한경력이있으며, D조선공업에는 1984년입사하여선행도장부서전처리반에서사상작업을하였다. 작업내용은블록의녹제거작업이며, 신나를이용하여일부부위를닦는작업이다. 그밖에보조적으로붓도장, 도료혼합, 스프레이사수의보조작업을하였다. 유OO의노출유해물질은주로사상작업시발생하는철분진과기타중금속분진이며, 보조적으로실시하는도장작업에서톨루엔, 크실렌, 메틸에틸케톤등의유기용제에노출되었다. 유OO는작업환경에서간암을발생시키는염화비닐단량체나비소에노출될가능성이낮았다. 유OO은입사시건강진단기록을확인하기는어려웠다. 1990년부터의건강진단기록에서 B형간염바이러스항원에양성이었던기록이있었고, 2000년까지간기능의악화와호전이반복되다가 2001년종합건강진단초음파검사에서간종양이발견되었다. 2002년 4월산업안전보건연구원에서실시한간염바이러스검사에서 B형간염바이러스항원이양성으로나타났다. 유OO의간암은선박제조업에서사상작업을주로하고도장작업을보조적으로하다가발생되었는데, 작업중간암을유발하는것으로알려진발암요인에노출될가능성이낮았으며, 정기건강진단기록과산업안전보건연구원의검사결과에의하면 B형간염바이러스항원양성이었으며, 10년이상만성간질환을앓아왔는데, 현재까지의연구보고에서 B형간염은간암과관련성이높은것으로알려져있으므로, 작업과관련하여발생하였을가능성이낮은것으로판단되었다

90 5) 피부암의역학가 ) 역학및특징 1 피부의악성흑색종서양의역학조사에의하면흑색종의발생빈도가최근 10년사이에 2배정도증가하고있다. 가장높은발병률을보이는호주에서는매년 10만명당 40명에서흑색종이발생된다고한다. 우리나라에서는서양보다는훨씬낮으며발생양상에도차이가있다. 2 기타피부의악성신생물기타피부의악성신생물은대부분기저세포암과편평세포암으로구분된다. 기저세포암은백인에서가장흔한암으로미국에서는매년 90만명발생한다. 미국에서기저세포암의연간발생빈도는인구 10만명당 146명인데반하여호주에서는 10만명당 726 명으로세계에서가장높은연간발생빈도를보여지리적으로도상당한차이가있다. 동양인에서기저세포암은백인보다드물게발생한다. 우리나라에서는 1970년대에는전체피부악성종양에서기저세포암이차지하는비율이 2% 미만이고편평세포암보다발생비율이낮은것으로보고되었으나 1980년대이휴발표된논문들은기저세포암이가장많이발생하는피부암으로전체피부악성종양중 30-40% 이상인것으로보고되고있고점차점유비율이증가추세이다. 기저세포암의발생연령은한국인에서 40 세이상이대부분이었고 60대에서가장많았다. 편평세포암의발생빈도는각나라간에또한환경과관련된직업에따라다양하다. 미국에는 100만명이상에서비멜라닌종피부암이발생하는데이중 20만명정도가편평세포암이다. 우리나라에서편평세포암이전체피부암에서차지하는비율이과거에는 67.6% 에서최근 20.5% 까지보고되어비율은감소되나절대적인환자수는증가하는것으로생각된다. 한국인의발생연령도 40대이상에서주로발생하고 60대에가장많았고남녀비는 1.44:1로최근보고되었으며미국의경우는 남녀비가 2-3:1이다. 나 ) 원인및위험인자 1 피부의악성흑색종흑색종의발생기전은유전적요인과자외선노출과같은환경적요인으로대별할수있다. 흑색종의 6% 에서가족력이있으며, 유색인종보다백인에서발생률이높으며이들중에도피부색이희고푸른눈과금발또는붉은모발을가진사람으로특히야외에서많은시간을보내는경우가흑색종의위험률이높다 % 의흑색종은기존의색소성모반에서발생한다. 특히선천성모반세포성모반이나이형성모반에서발생빈도가높다. 흑색종의전구병변으로화상반흔, 색소성건피증을들수있다. PUVA치료도위험요소에속한다. 2 기타피부의악성신생물기저세포암은오랜기간동안의자외선노출이주원인이며, 방사선조사로손상받은부위에서도발생한다. 만성궤양및반흔등에서기저세포암이관찰되는수는있으나편평세포암보다는훨씬빈도가낮다. 비소섭취에의해간혹발생할수있다. 에이즈환자, 장기이식후면역억제제투여중인환자에서도발생한다. 편평세포암의원인은자외선, 반흔, 방사선, 화학물질, 열상, 인간유두종바이러스, 면역억제가있다. 피부암의진단코드피부암은제 6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C43, C44로진단된환자를대상으로한다. 표 60 피부암의분류코드및질병명 C43 피부의악성흑색종 C43.0 입술의악성흑색종 C43.1 안각을포함한눈꺼풀의악성흑색종 C43.2 귀및외이도의악성흑색종 C43.3 기타및상세불명얼굴부분의악성흑색종

91 C43.4 두피및목의악성흑색종 C43.5 몸통의악성흑색종 C43.6 어깨를포함한팔의악성흑색종 C43.7 엉덩이를포함한하지의악성흑색종 C43.8 피부악성흑색종의중복병변 C43.9 상세불명의피부의악성흑색종 C44 기타피부의악성신생물 C44.0 입술의피부의악성신생물 C44.1 안각을포함한눈꺼풀의피부의악성신생물 C44.2 귀및외이도의피부의악성신생물 C44.3 기타및상세불명얼굴부분의피부의악성신생물 C44.4 두피및목의피부의악성신생물 C44.5 몸통의피부의악성신생물 C44.6 어깨를포함한팔의피부의악성신생물 C44.7 엉덩이를포함한하지의피부의악성신생물 C44.8 피부의중복병변의악성신생물 C44.9 상세불명의피부의악성신생물 (Diameter) 이 0.6cm 이상이관찰되는경우조직생검을시행하여비정형적인멜라닌세포의증식을확인함으로써확진한다. 2 기타피부의악성신생물발암요인에노출되는근로자에서피부의비정상소견이관찰되는경우조직생검을시행하여확진한다. 표 61 피부암의증상과진단방법증상초기증상은대부분무증상 1 흑색종비대칭성 (Asymmetry), 불규칙한경계 (Border irregularity), 색조의다양함 (Color variegation), 직경 (Diameter) 이 0.6cm 이상의임상양상 2 기타피부의악성신생물촉진시결절진단방법조직검사 피부암의진단가 ) 증상기저세포암은결절궤양성, 색소성, 국소피부경화증양또는경화성, 표재성으로발생한다. 편평세포암은대개는작고단단한결절로시작한다. 대개는촉진시경결을느낄수있으며이는염증성질환에서느끼는정도보다훨씬단단하다. 흑색종은가려움증이나통증같은자각증상이없으며평범한검은반점으로보인다. 나 ) 진단방법 - 조직검사 : 정확한진단을위해필수 1 피부의악성흑색종발암요인에노출되는근로자에서임상소견상비대칭성 (Asymmetry), 불규칙한경계 (Border irregularity), 색조의다양함 (Color variegation), 직경 유발인자가 ) 악성흑색종악성흑색종을유발하는충분한근거 (Sufficient Evidence) 를가진유발인자는태양광과자외선선팅기 2종으로조사되었고제한적근거 (Limited Evidence) 를가진유발인자는없는것으로나타났다. 2가지물질을 ACGIH 와직업환경의학교과서와비교한결과는다음의표와같다. 표 62 악성흑색종의발암요인- 충분한근거 (Sufficient Evidence) 병변최종발암요인 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 위치결론자외선-썬팅기기흑색종 O X X X O O

92 태양광 흑색종 O O O O O O 나 ) 기타피부암 기타피부암을유발하는충분한근거 (Sufficient Evidence) 를가진유발 인자는검댕. 비소와그무기화합물, 태양광등 12 종으로조사되었고제한적 근거 (Limited Evidence) 를가진직업성발암요인은석유정제, 크레오소트등 7 종으로조사되었다. 이러한물질을 ACGIH와직업환경의학교과서와비교한 결과는다음의표와같다. 표 63 기타피부악성신생물의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 발암요인 병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 검댕 피부암 X O O X O O 메톡살렌, 자외선 A와함께 피부암 X X X X O O 미네랄오일 피부암 X O O X O O 비소와그무기화합물피부암 O O O O O O 사이클로스포린 피부암 X X X X O O 아자티오프린 피부암 X X X X O O 엑스선, 감마선 피부암 O O X O O O 콜타르증류 피부암 X O O X O O 콜타르피치 피부암 X O O X O O 태양광 피부암 O O O O O O 혈암유 피부암 X O O X O O 표 64 기타피부악생신생물의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 발암요인 병변위치 Ros Rom LaDou ACGIH IARC 최종결론 메켈세포폴리오마바이러스피부암 X X X X O O 석유정제 피부암 X X X X O O 인유두종바이러스 type 5,8 피부암 X X X X O O 인체면역결핍바이러스 type 1 피부암 X X X X O O 자외선-썬팅기기 피부암 X X X X O O 질소머스터드 피부암 X X O X O O 크레오소트 피부암 X O O X O O 다 ) 피부암의일반적위험요인 1 흑색종 흑색종의발생기전은유전적요인과자외선노출과같은환경적요인으로대 별할수있다. 흑색종의 6% 에서가족력이있으며, 유색인종보다백인에서발 생률이높으며이들중에도피부색이희고푸른눈과금발또는붉은모발을 가진사람으로특히야외에서많은시간을보내는경우가흑색종의위험률이 높다 % 의흑색종은기존의색소성모반에서발생한다. 특히선천성모 반세포성모반이나이형성모반에서발생빈도가높다. 흑색종의전구병변으 로화상반흔, 색소성건피증을들수있다. PUVA치료도위험요소에속한다. 2 기타피부의악성신생물 기저세포암의원인은오랜기간동안의자외선노출이주원인이며방사선 조사로손상받은부위에서도발생한다. 만성궤양및반흔등에서기저세포암이

93 관찰되는수는있으나편평세포암보다는훨씬빈도가낮다. 비소섭취에의해간혹발생할수있다. 에이즈환자, 장기이식후면역억제제투여중인환자에서도발생한다. 편평세포암의원인은자외선, 반흔, 방사선, 화학물질, 열상, 인간유두종바이러스, 면역억제가있다. 비소의경우는마시거나호흡하는경우에도피부암이발생할수있다. 표 65 피부암의일반적위험요인흑색종기타피부의악성신생물화상반흔자외선노출색소성건피증방사선조사 PUVA 치료만성궤양및반흔유전적요인 ( 가족력, 백인종, 선천성비소섭취모반세포성모반, 이형성모반 ) 화학물질열상인간유두종바이러스면역억제제 발암요인에따른잠재기및노출강도가 ) 악성흑색종 1 교과서검색한결과전체물질중악성흑색종에관련된문헌이 2개가검색되었다. 다음은그내용을표로정리한것이다. (Toby M, 1994) 2 European Commission 표 66 흑색종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 20 년 5년 3 AFOM 관련된내용이없었다. 4 IARC 관련된내용이없었다. 5 Pubmed 관련된내용이없었다

94 표 67 기타피부암유발인자의잠재기및노출강도 -European Commission 검댕 6 개월 20 년 미네랄오일 6 개월 20 년 비소와그무기화합물 1 년 5 년 엑스선 10 년 15 Gy 콜타르, 콜타르피치 6 개월 20 년 6 AFOM 관련된내용이없었다. 7 IARC 관련된내용이없었다. 8 Pubmed 논문은 1 건검색되었고검색결과는다음과같다. 표 68 피부암발암물질의잠재기및노출강도 직업성피부암의인정불인정사례 가 ) 인정사례 1) 1 아크용접보조자에서발생한수부의편평세포암작업환경 : 71세여성환자는최근까지손에어떠한외상이나자극을받지않고살아왔다. 또한, 직업을가지지않았기때문에집외부에나가서일하적도없었다. 최근아크용접하는개인사업을시작한아들을도우면서자주손에 광선화상 을입었다. 실은아들이 10년전혼자서사업을시작했는데, 대부분의작업은울타리나문등의수리를위한용접작업이나출장용접서비스였다. 따로종업원을구할비용이없었던그는어머니에게도움을요청하게되었다. 그러면서용접작업중옆에서금속을잡아주었는데당시장갑을비롯한어떠한보호구착용도하지않았으며, 다만고개만용접부위에서살짝돌리고있었다고한다. 그의아들도용접용마스크는착용했지만, 장갑은따로착용하지않았다고한다. 의학적소견 : 환자는수부에나타난다수의발적을동반한색소침착성병변을주소로피부과외래내원하였다. 손과전완부에두드러진광선손상소견을보였으며, 가슴, 복부, 등, 하지에는이상소견이발견되지않았다. 얼굴에도 2 개정도의병변이발생했는데, 이를포함하여다수의관찰된병변들은모두 기저세포암 으로확진되었다. 결론 : 상기근로자에서피부암은과거손에외상이나자극을받은적이없으며, 손에질환을일으킬만한과거력이나타직업력이없었다. 그리고작업시광선화상을입은손을제외한타부위에는암이발병하지않았다. 그렇기때문에작업중노출된광선손상에의해발생한가능성이높다고판단되었다. 2 코크스오븐작업에서의발생한편평상피세포암작업환경 : 환자는 17세부터개방형 coke oven에서근무하였다. 최초에 coke oven에석탄을적재하는일을했고, 이과정에서증기가스에노출되었다. 2차세계대전동안유럽에서일했고열대지방에간일은없었다. 6년후

95 원직장으로복귀하여 12년간 coke oven 인근의 benzol 제조공장에서일했다. 이후수도관수리하고유지하는공장에서근무했으며, 이과정에서타르산뿐아니라경유와 benzol에도직접접촉하였다. 은퇴직전까지이업무에종사하였다.71세여성환자는최근까지손에어떠한외상이나자극을받지않고살아왔다. 또한, 직업을가지지않았기때문에집외부에나가서일하적도없었다. 최근아크용접하는개인사업을시작한아들을도우면서자주손에 광선화상 을입었다. 실은아들이 10년전혼자서사업을시작했는데, 대부분의작업은울타리나문등의수리를위한용접작업이나출장용접서비스였다. 따로종업원을구할비용이없었던그는어머니에게도움을요청하게되었다. 그러면서용접작업중옆에서금속을잡아주었는데당시장갑을비롯한어떠한보호구착용도하지않았으며, 다만고개만용접부위에서살짝돌리고있었다고한다. 그의아들도용접용마스크는착용했지만, 장갑은따로착용하지않았다고한다. 의학적소견 : 62세남자환자는얼굴에갈색구진이점차증가하여피부과외래를방문하였다. 병변은아프지않았고, 출혈도없었지만지난 5년간그수가증가할뿐아니라점차커지고있었다. 또한, 같은기간동안양손등과오른팔전완부에는외피경화병변 (crusty lesion) 이발생했다. 병변생검상표피위축 (epidermal atrophy) 과각질전색 (keratin plugging) 을동반한다수의색소침착성기저세포암으로확진되었다. 결론 : 상기근로자에서피부암은과거손에외상이나자극을받은적이없으며, 손에질환을일으킬만한과거력이나타직업력이없었다. 그리고작업시콜타르에직접노출되는얼굴과손을제외한타부위에는암이발병하지않았다. 그렇기때문에작업중노출된콜타르노출에에의해발생한가능성이높다고판단되었다. 6) 비강, 부비강, 후두암 비강및부비강암, 후두암의역학가 ) 역학적특징비강및부비동악성종양은전체악성종양의약 1%, 상부기도와소화관에발생하는악성종양의 3~5% 를차지하는드문종양으로, 70% 이상이상피조직에서발생하는암종이고병리조직학적으로편평세포암종이대부분을차지한다. 초기증상은비부비동염과유사하여조기발견이어렵고, 대부분진행되어서늦게발견되므로예후가일반적으로불량하다. 진단시이미여러부비동을침범한예가흔하므로발생부위를정확히파악하기가어려우나상악동 (60%), 비강 (20%), 사골동 (15%) 에주로발생하며접형동과전두동또는비전정 (5%) 에발생하는예는드물다. 45세이상에서주로발생하며남성에 2배정도호발한다. 후두암은두경부영역에서갑상선암다음으로발생빈도가높은암으로전체악성종양의약 2~5% 를차지하는것으로알려져있다. 우리나라에서후두암은남자의악성종양발생률의 1.7% 를차지하며, 유병률은인구 10만명당남자에서는 5.84명, 여자에서는 0.65명으로전체적으로는 3.26명으로보고된적이있다. 성문암과성문상부암이후두암의대부분을차지하며성문하부암은매우적은것으로알려져있다. 나 ) 원인및위험인자비강및부비강악성종양은병리조직학적으로편평세포암종이대부분을차지한다. 초기증상은비부비동염과유사하여조기발견이어렵고대부분진행되어서늦게발견되므로예후가일반적으로불량하다. 비교적젊은연령에서도발생할수있으며, 여성에게상대적으로많이발생한다. 상악암의발생은작업환경과연관이있다. 즉니켈, 가죽건조, 광물성기름, 크롬, 이소프로필알코

96 올, 칠기, 땜질, 용접, 나무등을취급하는노동자에서발생하기쉽다. 특히니켈은편평세포암종, 나무분진은선암종의발생과관련이있다. 흡연과음주가후두암의주요위험인자로알려져있다. 후두암환자의대부분이중등도이상의흡연과음주를하고있고담배, 특히그중에서도궐련이후두점막상피의변화를초래하여악성변화까지일으킨다는것이동물실험으로증명된바있다. 흡연량에따라 3~44배의후두암발생위험이있으며, 금연을하면그위험이 1/3 정도로줄어든다고한다. 음주는음주량에따라후두암발생의위험이 1.4~5.9 배증가하며, 흡연과동시에하는경우그위험은배가된다고한다. 후두암발생의또다른위험인자로인유두종바이러스가거론되고있으나그역할에대해서는아직논란이많다. 석면, 니켈화합물, 유리솜등작업장의화학발암요인나대기오염등이후두암과관련있다고알려져있으며, 그관련성이입증되지는않았으나위식도역류가후두암발생의위험인자로인식되고있다. 비강및부비강암, 후두암의분류코드제 6차한국표준질병 사인분류 (KCD-6) 에따른질병분류중 C30, C31, C32로진단된환자를대상으로한다. 표 69 비강및부비강, 후두암의분류코드및질병명 진단가 ) 증상 1 비강및부비강암초기증상은대부분무증상이다. 2 후두암애성은후두암의가장중요한증상이다. 진행된후두암에서는호흡곤란과천명이있으며통증도환자가자주호소하는증상이다. 이외연하곤란, 기침, 각혈, 체중감소, 구취, 경부종물및압통등의증상을유발한다. 나 ) 진단방법 1 비강및부비강암부비동단순촬영은초기단계의검사로서는가치가있으나, 종양을진단하거나범위를파악하는데는한계가있다. 또한초기에는단순촬영에서정상으로보일수있고, 양성질환이나염증성질환과구분되지않는다는점도유의해야한다. CT는골파괴나침습여부를파악하는데다른어떠한검사보다우수하다. MRI는 CT의진단적한계를극복하는데도움이된다. 정확한진단을위해서는조직생검을시행하여야한다. - 비경, 코내시경 - CT, MRI

97 - 조직검사 : 정확한진단을위해필수 2 후두암후두경은초기의후두암을진단하는데매우유용하다. CT는조직내로침투해들어간정도를파악하는데효과적이다. 후두암의확진은조직검사로써만가능하다. - 후두경 - 조직검사 : 정확한진단을위해필수표 70 비강및부비강, 후두암의증상및진단방법 비강및 부비강암 후두암 비강및 부비강암 후두암 표 71 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 유발인자비강및부비강암, 후두암을유발하는충분한증거 (Sufficient Evidence) 를가진직업성발암요인은니켈화합물, 목분진, 석면등 8종으로조사되었고제한적증거 (Limited Evidence) 를가진직업성발암요인은크롬, 포름알데히드등 8종으로조사되었다. 이러한물질을 ACGIH와직업환경의학교과서와비교한결과는다음의표와같다. 표 72 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence)

98 발암물질에따른잠재기및노출강도 가 ) European Commission 강한산성미스트, 니켈화합물, 목분진, 포름알데히드총 4 개의물질이검색 되었다. 다음은그내용을표로정리한것이다. 표 73 비강및부비강암, 후두암유발인자의잠재기및노출강도 -European 나 ) AFOM Commission 관련정보가없었다. 다 ) IARC 관련정보가없었다. 라 ) Pubmed 비강및부비강암발암요인의잠재기및노출강도를다룬논문은 2 건이었으 며후두암을다룬논문은 1 건이었다. o 등 표 74 비강및부비강암발암요인의잠재기및노출강도 저자 Mancus 발행연 관련내용 도 1975 크롬에의한비강및부비강암발생에서최소노 출기간은 1 년이며, 잠재기는 20~35 년, 최소노출 강도는 24시간당 10ug/L 이다. Roush 1996 목분진에의한비강및부비강암발생연구에서 저자 B r o w n 발행연 잠재기는 27~69 년으로다양하며평균약 43 년이 다. 최소노출강도는 5mg/ m3이다. 표 75 후두암발암요인의잠재기및노출강도 관련내용 도 1988 후두암과관련된직업적노출물질로는페인트 (RR: 1.79, 95%CI: ), 디젤 / 가솔린흄 (RR: 1.50, 95%CI: ), 석면 (RR: 1.46, 95%CI: ) 등이었다. 노출기간이나노출 시기에따른후두암의 RR 의경향성은확인되지않 았다. 각물질별노출기간을 5 년미만, 5-14 년, 15 년이상으로나누어 RR 을구했을때, 페인트는유 의한 RR 을보이는노출기간이없었고, 디젤 / 가솔 린흄은 5 년미만 (RR: 1.8, 95%CI: ) 에서 유의하였고, 석면은 5-14 년 (RR: 2.2, 95%CI: ) 에서유의하였다. 디젤 / 가솔린흄의노출

99 강도를낮음 / 높음으로나누어비교했을때유의한차이가없었지만, 석면의노출강도가증가함에따라 RR이증가하는경향은유의하였다. 직업성비강및부비강암, 후두암인정불인정사례 2000년부터 2010년까지비강및부비강암, 후두암을다룬사례는 2000년과 2003년에각각한사례씩있었으며모두직업관련성낮음으로판정되었다. 2000년도의사례의경우연마작업공정에의해직접적으로크롬및니켈에노출되지는않았으며노출량이낮다고판단되어작업관련성이낮다고판단되었다. 2003년도의사례는중장비부품제조업체에서산소절단작업을수행하였으나금속흄에크롬이나니켈이함유되어있지않아작업관련성이낮다고판단되었다. 가 ) 불인정사례 1 수공구연마공에게발생한비강암개요 : 박OO(50 세, 남 ) 는 1978년 2월 S사에입사하여단조로제조된수공구의연마작업을하던중 2000년 5월비강암으로진단받았다. 작업환경 : 박OO는 20년간단조로제조된몽키스패너와같은수공구에대한다듬기연마작업을하였다. 연마공정은입고 -> 몸체머리부연삭가공 -> 몸체측면가공 -> 머리부모양가공 -> 머리부연삭가공 -> 머리부측면광택ㄱ공 -> 납품의순서로수행되었으며납품이된수공구는크롬도금과검사를실시한후출하되는데, 검사도중연마상태가불량한경우도금된상태로다시연마장에보내져재연마작업을하였다. 작업환경측정결과총크롬은 0.002~0.003mg/ m3 ( 노출기준 0.5mg/ m3 ) 이었고 6가크롬은 ~ mg/ m3수준이었다. 의학적소견 : 10년전 B형간염을앓았으나현재는완치되었다고하며과거특기할만한호흡기질환력은없었다. 흡연력은 20세경부터 38세까지하루에반갑정도를피워오다 12년전부터완전히금연하였다. 음주는 1주 1~2회에소주반병을마셔왔다. 고찰 : 박OO의작업환경에서비강암과관련된물질은크롬및니켈이었다. 박OO가종사하였던작업공정들을대상으로이들중금속의노출수준을측정한결과, 공기중총크롬의농도는높지않았고 6가크롬은매우낮은수준이었다. 이는이공정이대부분도금전에단순연마작업을하는공정이었기때문으로판단되었다. 이작업에서흄은발생하지않았다. 현재에는국소배기장치가설치되어있었다. 결론 : 이상을종합하면박OO의비강암은과거비강암과관련된작업환경이외의요인으로알려진바이러스성비질환이나가족력이없었으며, 1978년입사이후 22년간금속연마작업을해오던중발생되었는데, 작업환경측정결과직업성비강암발생과관련된요인인크롬및니켈의노출양이매우낮고 6가크롬발생량이낮은공정이었으며이것은과거와크게다르지않을것으로추정되므로근로자박OO의질병은작업과의관련성이낮은것으로판단되었다. 2 금속절단작업자에서발생한부비동암개요 : 신OO( 남, 38세 ) 은 부터마산의중장비부품제조업체에서근무하던중 부비동암으로진단받았다. 작업내용및작업환경 : 신OO은중장비부품을제조하기위한산소절단작업을수행하였는데, 컴퓨터에미리절단조건이입력한후절단기가예열되면작업자가자동절단기위에서철판이절단되는과정을관리하고간헐적으로절단모재를조정하는등의작업을한다. 산소절단작업에는플럭스가따로쓰이지않으므로절단모재외에는다른취급물질이없었으며절단되는모재의성분

100 에는크롬이나니켈성분이없었다. 의학적소견 : 신OO은 1984년대학을졸업하고농사에종사하다가, 1990 년부터 2년동안스포츠용신발반제품을생산하면서, 천연가죽분진에노출되었다고하였다. 그리고 1992년부터 1998년까지는건설업에서알루미늄및스텐레스스틸제품을제작하면서스텐레스스틸용접을수행하였다. 특히계단난간을많이제작하였다고하며이를위해서스텐레스스틸용접을했었다고하는데, 당시하루중용접작업시간은약 2시간이었다고하였다. 의무기록검토결과, 신OO은 1988년에만성부비동염을진단받고구강상악동누공을치료받은경력이있었다. 부비동암 : 현재부비동암의발생원인이명확하게밝혀진것은없으나다수의연구에서상악동암과만성부비동염의관련성을보고하고있다. 직업성부비동암과관련된요인으로는크롬, 니켈, 가죽분진, 목분진, 다핵방향족탄화수소등이있는데, 노출이후부비동암이발병하기까지의잠재기간이 20년 ~30년소요되는것으로보고되고있다. 결론 : 신OO의부비동암은 3년동안산소절단작업을하다가 2002년 12월부비동암에이환되었는데, 작업중노출된금속흄에는부비동암과관련된크롬이나니켈이함유되었을가능성이낮으며, 2년동안신발제조업에근무하면서가죽분진에노출되었고, 6년동안건축업에서스테인레스스틸용접작업중노출되었을가능성이있지만, 가죽분진이나크롬노출에의해부비동암이발생될수있는노출기간인 20~30년에크게못미치므로, 업무와관련하여발생하였을가능성이낮은것으로판단되었다. 노출수준에대한양적평가는최소노출강도, 최소노출기간, 노출량등의개념에대한파악이필요하다. 먼저최소노출강도란, 병을일으키기에필요한최소한의노출수준을의미한다. 이보다낮은수준의노출은직업병을유발시키기어렵다. 이개념은독성물질의경우에유용하고, 알러지유발물질이나발암요인의경우최소역치농도를결정하지못하는경우가많다. 분자수준에서직접작용하는발암요인의경우세포내 DNA에영향을미쳐암을발생시킬수있다. 그러나어떤종류의발암요인들은역치농도를결정할수있다. 다음으로최소노출기간은질병이발생할수있기위한최소한의노출시간을의미한다. 이기간보다짧은노출은병을일으키지않는다. 마지막으로노출량은누적노출량으로추정하며, 시간가중치와노출기간의곱으로계산할수있다.: 노출량을평가하기위해, Job Exposure Matrix(JEM) 를활용할수있다. 그러나이러한누적노출량추정을위해서는과거노출재평가 (exposure reconstruction) 가필요하다. 아래는그에관한일반적과정이다. 그러나이과정을실제추진하는과정에는여러가지난점이존재한다. 특히수년혹은수십년의잠재기를가지고발생하는직업성암의경우과거노출량의정도를평가한다는것은상당히어려움일이다. 이는과거의사업장이없어졌거나, 과거의동료는연락이안되거나, 근로자가가족들이기억을잘못함, 과거자료의부실한기록, 기타진술시의은폐와과장등의가능성때문이다. 기본적으로작업환경측정자료나 JEM, 생물학적노출지표 (biological monitoring indices), 그리고설문이나면담, 전문가의평가등이주된방법이된다

1) 과거노출의평가직업성암을진단하기위해서는오랜기간에거쳐발병하고진행하는질병의특성상발암요인가언제, 얼마나, 어떻게표적장기또는세포에노출하는지에대한평가가필요하다. 노출에대한정보는노출수준, 노출시간등의정보가필요하다. 발암과정에서발암요인의역치 (threshold) 가존재하는지에대한논란이있다.

101 1) 과거노출의평가직업성암을진단하기위해서는오랜기간에거쳐발병하고진행하는질병의특성상발암요인가언제, 얼마나, 어떻게표적장기또는세포에노출하는지에대한평가가필요하다. 노출에대한정보는노출수준, 노출시간등의정보가필요하다. 발암과정에서발암요인의역치 (threshold) 가존재하는지에대한논란이있다. 특히분자수준에서는역치가존재할수있다고알려져있지만, 일반적으로암을예방하고자하는입장에서는낮은농도에서발생하는누적노출이중요하다. 특히수년혹은수십년의잠재기를가지고발생하는직업성암의경우발암가능성을평가하기위해서는누적노출량평가가필요하다. 암이발병특성상수년내지수십년전에발암요인노출여부및특성이직업성암을진단하기위해필요한경우가많다. 환자가과거에근무했었던사업장이없어졌거나, 과거의동료는연락이되자않거나근로자가가족들이기억을잘못함, 과거자료의부실한기록, 기타진술시의은폐와과장등의가능성들이있기때문이다. 또한, 계속해서같은발암요인또는공정에노출되는환자라고하더라도과거및현재발암요인에대한노출과관련된문서화된정보는얻기가쉽지않으며, 정보가없는경우가대부분이다. 따라서발암요인가환자의발암에결정요인이라는것을정의하기위해서는과거노출에대한재구성 (exposure reconstruction) 이필요하다. 일반적으로노출과질병의관련성을알기위해서는위험도평가 (risk assessment) 의과정이필요하다. 위험도평가는위해도확인 (hazard identification), 노출평가 (exposure assessment), 용량-반응관계확인 (dose-response assessment) 과위해도결정 (risk characterization) 의네가지단계가있다. 이중특히수년혹은수십년의잠재기를가지고발생하는직업성암의경우발암가능성을평가하기위해서는누적노출량평가가필요하며, 이를위해서는과거노출재평가 (exposure reconstruction) 가필요하다. 대게질병이걸린환자가노출되었을가능성있는작업장과가능성있는유해물질에대한노출과관련된정보를얻기가쉽지않다. 그사람이과거에근무했었던사업장이없어졌거나, 과거의동료는연락이되자않거나근로자가가족들이기억을잘못함, 과거자료의부실한기록, 기타진술시의은폐와과장등의가능성들이있기때문이다. 노출을재구성을하는과정은다음과같은단계로구분할수있다.(Sahmel et al., 2010) - 노출을재구성하는데목표설정 - 모든가능한노출자료나다른정보를조합하여질이나가치에따라순서를정한다.( 정량적 / 반정량적 / 질적자료 ) - 사용가능한정보들에서중요한자료의격차를확인한다. - 평가의목표와사용가능한자료를바탕으로노출을재구성하는가장적절한방법이나방법들의조합을결정한다. - 노출을재구성하는과정에서개연성있는방법을결합한다. - 재구성되어평가된노출을타당화시킨다. 그림 7 The recommended exposure reconstruction framework

102 노출을재구성하는데이용가능한자료들은다음과같다. 표 76 노출을평가할때고려되는자료의형태 직업명으로노출을평가할때생기는문제점들이있다. 일반적으로노출과관련된직업력을조사할때직업 (job) 또는산업 (industry) 분류를기반으로한다. 이직업분류는어떤조건에서는즉, 공통된직업분류를가지고있는사람들이표준화된노출에대한자료를가지고있을때는화학물질이나물리적노출에대한대체지표 (surrogate) 로사용될수있다. 그러나직업분류와노출양상이정확이일치하는경우는일반적이지않다. 심지어같은회사에서도하나의직업분류에서도다양한화학적노출과작업내용이있다. 따라서직업분류로발암요인의노출을평가하는것은위험성을발견못하고발암성과의연관성을흐리게할수있다.(Siemiatycki J, 1991) 이러한이유로직업적노출을조사하는데직업또는산업분류를사용하는것보다조사대상자 ( 또는대상집단 ) 를대상으로한인터뷰를기반으로한방 법들이가장합리적일수있다. 일반적인역학적연구 ( 특히환자-대조군연구 ) 에서직업력을확보하는여러가지방법이있고, 이는개개인의직업력을조사하는데에도다르지않을것이다. 노출을평가하는방법들을분류할때사용가능한자료에따라서양적인접근법과질적접근법으로나눌수있다. 개인 / 지역시료를이용한작업환경측정자료나과거작업환경측정자료등을가지고노출의강도 (ppm 또는 mg/m3) 와빈도 ( 년 ) 등을사용하여실제누적노출량을 ppm-year 또는 mg/m3-year 단위로추정하는것이양적인접근법이다. 또한노출과관련된전문가나노출과관련된작업자등의의견을바탕으로노출의강도를평가하는것이질적인접근법이될것이다. 2) 과거노출평가의방법들 생물학적노출지표물질가 ) 생물학적대사물의측정근로자의유해물질의노출을파악하는방법으로혈액이나소변에서물질이나그대사물을측정하는방법으로작업장의노출을정량화하는방법이다. 이는작업장에서의물질의노출또는과노출을진단하는데도움이된다. 하지만실제근로자가흡수한유해물질의량과는차이가있을수있다. 또같은양의유해물질을흡수한다하더라도물질의대사기전과개인의차이에의해독성을일으키는정도는다를수있다

표 78 금속류의생물학적노출지표의노출기준값및검사방법 그림 8 biological monitoring 과 ambient monitoring 의제도 표 77 노동부에서제시하고있는생물학적노출지표검사 μ μ μ μ μ δ μ μ β μ μ μ μ μ μ 나 ) 생물학적변화측정 생물학적노출지표중생체내 (in vivo) 에서일어나는정상과다른생물학적

103 표 78 금속류의생물학적노출지표의노출기준값및검사방법 그림 8 biological monitoring 과 ambient monitoring 의제도 표 77 노동부에서제시하고있는생물학적노출지표검사 μ μ μ μ μ δ μ μ β μ μ μ μ μ μ 나 ) 생물학적변화측정 생물학적노출지표중생체내 (in vivo) 에서일어나는정상과다른생물학적 변화또는상태를정량화하는방법들로유전자변화 (genetic change), 유전 자발현 (gene expression), 단백질 (protein), 세포수준에서의변화를감지하 는것들이있다. 생물학적표지자는세가지로분류할수있는데, 노출을확인 하는지표 (biomarkers for exposure), 노출의초기생물학적영향을확인하 는지표 (biomarkers for early biological effects), 발암위험을확인하는지 표 (biomarkers for cancer risk) 이다. 결론적으로, 노출수준을평가하는지표로서기중노출농도와생물학적노 출지표는중요한의미를가진다. 몇몇감시체계에서 TLV 를진단기준의한 항목으로사용된적은있지만생물학적노출지표를사용한진단기준은없어 보인다. 이는실질적으로화학물질대부분의반감기등을고려할때, 1 년혹은

104 10년이상의과거노출을반영할만한지표가거의없다는것이현실적인이유가될것이다. 다만, 현재의노출수준을평가하여과거노출의정도를추산하는가능성은배제할수없다. More specific Individual susceptilbility Biomarkers for exposure Chemical metabolites Biomarkers for early biological effects Chromosome aberrations Reporter gene mutation Micronuclei Altered gene expression Biomarkers for cancer risk Chemical metabolites More predictive interaction with non-target tissues Structural change Precancerous change Cancer no-target tissue biological effect that are associated with exposure and uptake Identifying evidence of carcinogen DNA binding DNA strand breaks and crosslinks chromosome aberrations Sister chromatid exchanges Micronuclei Gene deletions Loss of heterozygosity Carcinoma in situ Dysplastic lesions Diagnosis Effect Exposure 그림 9 Scheme of biomarkers for genetic toxicology and susceptibility investigations 이제까지정리한발암요인들을모니터링하는방법을체계로정리한표가다 음과같다 (AFOM, 2003). 표 79 근로자에서발암물질노출시모니터링방법 Monitoring and testing Inspection Testing ventilation Area monitoring Personal monitoring Measurement of carcinogen or its Uptake metabolites in blood or urine Biological effect monitoring and Identifying biochemical or other 작업환경측정통상작업환경상태를평가하기위해서는해당물리적혹은화학적인자에대한노출기준을가지고평가하게된다. 즉, 시료채취수, 채취시간, 채취방법등에의하여얻어진결과를통계적인처리를한후노출기준과비교를통하여초과여부를판단하게된다.( 그림 2) 특히작업장내에서발생하는소음, 분진, 유해가스등에대한노출기준을노동부고시에의해서별도로제정, 운영중이다. 기본적으로 노출기준 이란근로자가유해인자에노출되는경우노출기준이하수준에서는거의모든근로자에게건강상나쁜영향을미치지아니하는기준을말하며, 1일작업시간동안의시간가중평균노출기준 (Time Weighted Average, TWA), 단시간노출기준 (Short Term Exposure Limit, STEL) 또는최고노출기준 (Ceiling, C) 으로표시한다. 이들자료의이용이가능하나현실적으로활용하기에는측정의신뢰성과기록의보존여부와확인가능성이낮아여러가지난점이존재한다. 작업환경측정결과는현재의작업장에대한환경

평가이기때문에작업환경이나작업공정이과거와다르게변하였다면그추정치는불확실성을가지게되며, 직업성암과관련된주요관점은수년에서수십년전에발생한화학물질의직업적노출이기때문에현재의직업적노출은의미가제한적일것이다. 또한, 일반적으로작업장에서는다수의화학물질이존재하기때문에이들모두를환경측정으로평가하는것은경제적으로효율성이떨어진다.

기본적으로부서 ( 혹은직종 ) 와업무 (task) 를중심으로노출정도를평가하고이를경시적으로추가관찰한누적노출량산출을기초로발암가능성을평가하는양적기초로이용할수가있다. 그러나이방법은한사업장의노출맵을추산하거나 SEG를평가하고기본적으로역학연구나집단, 지역을대상으로한방법론에사용된다.

105 평가이기때문에작업환경이나작업공정이과거와다르게변하였다면그추정치는불확실성을가지게되며, 직업성암과관련된주요관점은수년에서수십년전에발생한화학물질의직업적노출이기때문에현재의직업적노출은의미가제한적일것이다. 또한, 일반적으로작업장에서는다수의화학물질이존재하기때문에이들모두를환경측정으로평가하는것은경제적으로효율성이떨어진다. 마지막으로행정적인도움없이작업장에대한작업환경측정을하기위해서는사업주의동의가필요하기때문에일부노동부에서실시하는역학조사와정기적인환경측정에만시행되고있다. 누적노출을평가하는데사용되는작업환경측정자료는실제근로자에서실측한작업환경또는역학적연구에서조사된자료를이용하여 ppm-year 또는 mg/m3-year 단위로평가할수있다. 을살펴보면아래와같다. 기본적으로부서 ( 혹은직종 ) 와업무 (task) 를중심으로노출정도를평가하고이를경시적으로추가관찰한누적노출량산출을기초로발암가능성을평가하는양적기초로이용할수가있다. 그러나이방법은한사업장의노출맵을추산하거나 SEG를평가하고기본적으로역학연구나집단, 지역을대상으로한방법론에사용된다. 실제여러나라에서 Finland 의 FINJEM, 유럽의 CAREX 등매우다양한종류가이용되지만, 직업성암에대한개인대상의개별평가를하기위하여사용할만큼의타당도와정밀도를가진정도의 JEM을인정받지못하고있다. 그림 10 Environmental and Biological monitoring 의개념도 Job exposure matrix (JEM) 그림 11 Job Exposure Matrix(JEM) 의개념도 JEM 이란직업군이나유해요인에따라노출된사람수를정리하여노출수 준및용량 - 반응관계등을조사하기위한도구를뜻한다. 이를개념화한도식

106 표 80 대표적인 Job Exposure Matrix (JEM) 데이타베이스 Country Database Period EU CAREX 1990~1993 USA NOES 1981~1983 Finland FINJEM 1945~present France COLCHIC 1987~present Germany MEGA 1962~present Netherlands WAUNC 1993 UK NEDB 1987~present Denmark ATABAS 즉, JEM은직업과노출을연결하는하나의체계이며,(Hoar SK et al., 1980) 다음의요소로구성된데이터뱅크이다 ; a) 직업병이나산업활동이나 이를결합한분류체계로구성된직업분류, b) 관심있는물질목록, c) 각조 합 ( 직업과물질 ) 에대한노출지표 (index of exposure). JEM의장점은노출과질병의연관성을평가할때발생할수있는바이아스를줄이고, 통계학적검정력을높여준다. JEM의단점은다음과같다. 노출에대한오분류 (misclassification) 가발생할수있으며, 인터뷰방식의노출평가와비교해서항상민감도가높지는않다. (Coughlin & Chiazze, 1990) JEM을구성하기위해서수백개또는수천개의직업분류 (job titles) 와수천개의화학물질이산업환경에서사용되고있어서이들을조합하여 JEM을만드는데상당한광범위할것이다. 그리고나라별로직업분류가다르고, 직업분류체계가유사하다고할지라도같은직업분류에서노출양상은다를수있기때문에한나라에서개발된 JEM을다른나라에적용하는것은바람직하지않다. 또한, 직업성암에대한개인대상의개별평가를하기위하여사용할만큼의타당도와정밀도를가진정도의 JEM을인정받지못하고있다. 따라서국내의노출현실을기반으로만들어진 JEM 역시존재하지않아, 참고를위한유용성은인정되지만현재의활용가능성측면에서의현실성은낮다. 다음표는인구기반연구에서사용된 JEM들이다. 표 81 인구기반역학적연구에서사용된 JEM 직업분류 물질 노출지표 정보원 Hoar et al. 400개 & 500분류 (1980) U.S. 방사선 낮음, 중간, 높음 문헌 Pannett et al. (1985) U.K. 669분류 49개 낮음, 중간, 높음 문헌, 전문가의견 Vinies & Magnami (1985) Italy ILO 직업명과 U.N. 산업분류 74개 유 / 무 문헌, 전문가의견 Macaluso et al. (1983) Italy ILO 직업명과 U.N. 산업분류 8개폐암발암요인 4 단계 문헌, 전문가의견 K. Sieber, NIOSH, 미국산업및 U.S. 직업분류 8342개 노출되는분율 현장조사 전문가의의견에의한판단이방법은화학자, 공학자, 위생학자, 직업환경의학과의사등이수행할수있다. 대상자는를면담한자료를바탕으로직업에대한기술, 기술적인문서, 자문을통해자료를얻고가능성있는직업적노출을추정한다. 개인에대한직업적노출을평가하는방법은 JEM을구성하는방법과유사하지만근본적으로는다르다. 전문가는기존의지식과경험그리고유해물질에대한자료를가지고판단하게된다. 유해물질에대한추가적인정보를설문지, 면담과역사적인자료 (Fevotte J et al, 2006) 에서얻을수있다. 노출에대한평가는전문가의경험이나설문지의질에따라영향을받을수있다

107 Job description Atmospheric TCE levels Biological data Tolot Atmospheric survey in a Between 180 and 600p.p.m. TCA levels in washers' et al. (1964) Bonnavio n etal. (1980) R o u t hi er ea al (1982) Coudert (1984) Venjean et al. (1989) B am avol et al (2003) 표 82 트리클로로에틸렌노출과관련된문헌고찰내용 very large degreasing workshop using three urine between 220 and 505 mg 1-¹ half-open machines Exposure during washing From 70 to 800 p.p.m. in and drying activities the washing areas in six workshops From 2 to 50 p.p.m. in (886 workers) adjacent areas Description of the usual 93(49%) of the workers were working day (9h) of188 never/only seldom using TCE, Workers from 89 54(58%) worked in the same workshops area as the degreasing of various sizes machines. The remaining workers were located in separated shops washing tasks were 89/95 workers (94%) were regularly carried out by exposed to more than workers(51%) p.p.m., and 48 workers (50%) to up to 150 p.p.m. Survey of 18 From 15 to 20 p.p.m. in the non-washing workers general surroundings from one workshop, after introduction of new half-open degreasing (TWA 8h), to 200 p.p.m. at 6 m from the machine when it was opened machine General survey run on 31 Levels near open manual washing machines machines were all above the currently in use and threshold limit value (TLV), representing the 5 main specifications of interest with some up to 300 p.p.m., while only one of the four (open, half-open or closed washing machines with closed, and manual or with a conveyor) a conveyor presented excessive values Biological survey of 104 workers from 78 different workshops Seven workers (screw cutters and storekeepers) were not exposed, 13 presented results above the French Biological Limits (U-TCA + TCE >300, or U-TCA >100 mg g-1 creatinine) 전문가적인판단에의해노출을재구성연구들로아래표에소개한다. 그중캐나다몬트리올에서대규모직업성암에대한환자-대조군연구가대표적이다.(Band, 1990) 누적노출을평가하는방법은기본적으로설문지를이용하여직업력정보를얻는다. 직업력은 a) 고용주나회사의활동, b) 직업, c) 특정업무, 기계, 재료에대한기술, d) 직업환경, 분진, 흅, 가스나증기의존재, 다른작업자의활동, 보호구사용에대한반구조화된설문지로얻어진다. 대부분질문은개방형이고가능한자세하게기술되도록되어있다. 일부 ( 용접공과도장공 ) 전문직에대한설문지가개발되었다. 보다자세한직업력은전문가의면담을통해조사되고, 이들정보를바탕으로 3~4명의전문가 ( 화학자, 위생가등 ) 가다음의네가지항목을결정하여누적노출을평가하였다. a) 노출정도 : 1(possible), 2(probable), 3(certain), b) 노출수준 : 1(low), 2(medium), 3(high), c) 작업시간중노출빈도 : 1(5% 이하 ), 2(5%~30%), 3(30% 이상 ). d) 접촉부위 ; 호흡 / 피부 / 양쪽모두

108 표 83 전문가적판단으로노출을재구성한연구들 Study Author (country) Year Scenarlo chemical(s) Shift values were Nlt rogen determtned for monoxide typtcal groups of nltrogen dioxide, Dagmann coalmtners 2009 carbon monocide (Germany) according to the Asbestos, European chromtum nickel, easurement welding fumes standard Assessment of historical exposures at the Portsmouth Asbestos, seel(usa) 2007 Naval Shtpyard chromtum nickel, for a study of welding fumes lung cancer risk from external fonizing radiation Comparlson of the ratings of experienced raters with prevlously Frttsch1 Several 2003 recorded (Australia) chemtcals industrial hygiene measurements for occupattons In Australia Estimation of the levels of exposure misclas stfication by expert M a n n e t j e 70 putative lung 2003 assessment in a (France) carcinogens study of lung cancer in central and eastern Europe and Liverpool Supplemental Information Avatlable Current measurements of concentrations Employment histories and exposure data Exposure data and interview information Occupational questionnaire Type of Esttmate Gnerated 8-hr TWA shift values(ppm) fibers/cm2, mg/m3, and Eg/m3 Q u a l i t a t i v e frequency (% workweek)and exposure level (high,medium, low) ratings Low, medium,high Ramacha ndran (USA) S t e w a r t (USA) Ramacha ndran (USA) cherrte (United Kingdom) Benke (Great Britain) Dosemed (USA) Application of Bayesian framework for retrospective exposure assessment of workers Determtnation of the level of information requtred by industrial hygienists to develop reliable exposure estimates Explanation of new framework to obtain exposure estimates through the Bayesian approach Validation of a new method for structured subjective assessment of past concentration Assessment of the validity, reliability, and feasibility of using an occupational hygiene panel to estimate exposures in a brain tumor case-control study validation study for a retrospective Nickel Formaldehyde Nickel Man-made mineral fibers, asbestos, styrene, toluene, mtxed respirable dust 21 different chemicals 21 different chemicals Benzene Exposure data Job title, department title industry, dates, plant processreport Exposure data, d e t e r m i n i s t i c models Descriptive infromation about work activities and the work environment Exposure data available for comparison Exposure data available for Inhalable dust and nickel (mg/m3) Exposure categorles (ppmranges) Inhalable dust and nickel (mg/m3) t Fibers/ml, ppm, mg/m3 Sensitivity and specificity relative to actual estimates Concentration ranges(ppm)

109 Siemtatyc k1 (Canada) kudia (USA) Nelson (USA) Clavel (Great Britain) assessment procedure to evaluate historical benzene exposures of workers in china Application of expert judgment in a study of cancer and occupation in Montreal between 1979 and 1986 Analysis of historical exposures to two workers with bone marrow disorders in the painting trade Assessment of historical exposure for a study of renal cell disease and total hydrocarbon exposure Description of rules that experts can use to identify and quantity exposures 294 workplace chemicals Benzene, toluene Hydrocarbons Organic solvents comparison Interviews and job histories Detailed worker interviews and workplace descriptions Interview data used to create standard industrial classification(sic ) and standard occupational classification Information for questionnaires Q u a l i t a t i v e frequency(% work week) and exposure level (high, medium,low) ratings Qualitative estimates generated Qualitative estimates generated ppm Low, medium, hig 설문지활용 : 개인별직업력및노출력조사누적노출을평가하는고전적이고가장빈번히사용되는방법이구조화된설문지를이용하여설문하거나개별면담 (interview) 을하는것이다. 설문의내용에는주로관련인자에대한노출여부, 노출기간, 노출빈도, 노출의양상과기타노출에영향을줄수있는요인들이있다. 설문지의장점은다음과같다.(Niewenhuijen, 2005) 첫째, 노출을평가하는다른방법과같이사용될수있다. 둘째, 노출을평가하는데드는경제적, 물리적비용이작아서경제적이며쉽다. 한연구에서는노출을평가하는방법중 JEM을사용한것과노출여부에대한설문을사용한것의차이는없다고한다.(Blanc et al., 2005) 그러나설문지를사용하여누적노출을평가하는방법은단점도있다.(Niewenhuijen, 2005) 첫째, 바이아스가생길수있어과거노출을과소보고의가능성이있다. 둘째, 대면하여면담하지않는경우응답자의설문지에대한이해나노출에대한이해가부족하여발생할수있는바이아스가존재한다. 국내에서개발된 화학물질에의한영남-호남권역중심암발생감시체계개발 1차연구실무매뉴얼 의경우처럼폐질환직업력조사서에는근로자들이직접작성하기엔어려운내용들이상당히많이들어가있어서작성하는데에애로사항이있다. 셋째, 표준화된설문지가거의없다. 업무관련성평가의기본이되는직업력및노출력조사를위한설문지에는많은항목이있는데, 현재사용되고있는몇가지직업력과노출력조사설문지는내용이다를뿐아니라고위험군별조사내용이차별화되어있지않다. 다른나라의직업력, 노출력설문지는업무관련성평가의기본이되는직업력및노출력조사를위 한설문지에는많은항목이있다. 현재사용되고있는몇가지직업력과노출 력조사설문지는내용이다를뿐아니라고위험군별조사내용이차별화되어 있지않다. 다음은직업적노출을평가하기위해개발된표준화된설문지들이다

110 - 화학물질에의한영남-호남권역중심암발생감시체계개발 1차연구실무매뉴얼의폐질환직업력조사서 - 일반직업관련성설문지 (Siemiatycki, 1991) - 기계공의직업적노출에대한설문지 (Siemiatycki, 1991) - RTS-questionnaire from the UV-Fibel published by the German Federal Office for Radiation Protection (Tacke et al., 2008) - 페인트공작업관련설문지 (Nieuwenhuijsen, 2003) - 폐암직업관련체크리스트 (Ahrens et al., 1993; Jöckel et al., 1998) 표 84 화학물질에의한영남 -호남권역중심암발생감시체계개발 1차연구실무매뉴얼의폐질환직업력조사서 폐질환직업력조사서 본연구는우리나라의직업성폐질환의파악을통하여직업병의조기발견과예방을통하여근로자의건강을보호하기위한것입니다. 연구에참여해주신것을진심으로감사드리며, 모든개인정보는익명으로다루어지며, 본연구사업과관련된목적으로만사용됩니다. 연구참여에동의하시면조사가정확하게이루어지도록누락된항목없이작성하여주십시오. -주관기관 : 산업안전보건연구원 -시행기관 : 영호남지역감시체계구축운용사업단 귀하의기본적인사항에대한내용입니다. 1. 이름서명 2. 생년월일 3. 성별 남 여 4. 전화번호 5. 주소 ( 번지제외 ) 도 ( 시 ) 구 ( 군 ) 동 ( 면 ) 귀하의생활습관에대한내용입니다. 1. 현재담배를피우십니까?- 피우지않는다 과거에피웠으나지금은끊었다. ( 하루에 개비씩 년간피웠다 ) 현재도피운다. ( 하루에 개비씩 년간피웠다 ) 1. 작업시보호구를착용하였습니까? 예 ( ) 아니오 2. 같이일했던동료중에동일한질환을앓은사람이있습니까? 예 ( ) 아니오 3. 종양으로진단받거나치료받은적이있습니까? 예 ( ) 아니오 4. 부모, 형제, 자매, 자식가운데동일한병으로진단받은사람이있습니까? 예 ( ) 아니오 작업환경및과거력, 가족력에대한질문입니다. 폐질환을유발할수있는직종들입니다. 귀하가일생동안 3 개월이상아래의직종에종사

111 하신적이있다면 에 표를해주시고, 대략적인종사기간을직접기입해주시면고맙겠습니 다. 직종상세업무 ( 가능하면 ) 기간 1) 석면방직공장 2) 석면관련공장 3) 선박탑승 4) 베트남참전 5) 광업 6) 주물공장 7) 운수업 8) 건설업 9) 용접공 10) 조선소근무 11) 차량정비 12) 농업 13) 노점상 / 주점 14) 철강업체근무 15) 금속가공 16) 석공 17) 배관설비 18) 건재상 19) 코크스제조와석탄의가스화 20) 알루미늄제련 21) 고무산업 22) 콜타르포장및지붕작업 23) 예술잔이나다른특별한종류의잔 들의제작 3) 4) 다음물질중귀하께서직업과관련하여취급또는노출되고있거나, 과거에취급또는 노출된적이있다면해당물질의 란에 자로표시하여주시기바랍니다. IARC 유해인자노출기간유해인자노출기간 Grou p 1 Grou p 2A 석면 광물성기름 비소 그을음 클로르메틸에테르 다이옥신 (TCDD) 크롬 산성안개 ( 황산 ) 니켈 간접흡연 결정형유리규산 베릴륨 PAH 콜타르피치 라돈 우라늄 활석 ( 석면함유 ) 디젤엔진배기가스 고온의튀김조리환경 에피클로르하이드린 살충제 인듐인화물 황산디메틸 취급 ( 노출 ) 했으나어떤것인지잘모름 위의목록에는없으나작업시유해할것으로생각되는물질이나작업환경이있으면적어 주시기바랍니다. 수고하셨습니다. 귀하께서현재직장부터과거에근무하였던직장또는했던일을가장최근것부터기술 하여주시기바랍니다. 순서 직장의종류또는이름공정또는작업의종류 [ 정유, 비료생산등 ] [ 페인팅, 용접등 ] 시작일자 종료일자 1) 2)

112 표 85 일반직업관련성설문지

113 표 86 기계공의직업적노출에대한설문지

114 표 87 RTS-questionnaire 표 88 페인트공작업관련설문지 RTS Questions Answers Points 1. What is the skin color of your untanned skin? Reddish 1 Pale 2 Light brown 3 Brown 4 2. Do you have freckles? Yes, many 1 Yes, some 2 Yes, but only a few 3 None 4 3. How does the skin of your face react to sun Very sensitive, mostly irritation 1 exposure? Sensitive, sometimes irritation 2 Normally sensitive, seldom irritation 3 Insensitive, no irritation 4 4. How long can you sunbathe without getting a Less than 15 minutes 1 sunburn in early summer at midday with a Between 15 and 25 minutes 2 cloudless sky in Germany or in middle Between 25 und 40 minutes 3 Longer than 40 minutes 4 Europe(atsealevel)? 5. How does your skin react to long exposure to the sun? 6. What kind of sunburn do you develop, when you stay in the sun too long? Strong Always with sunburn 1 Mostly with sunburn 2 Often with sunburn 3 Rarely or never with sunburn 4 redness, partly painful and blistering, 1 peeling of the skin Clear redness, followed by peeling 2 Redness, followed sometimes by peeling 3 Hardly ever redness and peeling 4 7. Do you already experience a tanning effect Never 1 after sunbathing once for an extended period of Hardly ever 2 time? Often 3 Almost always 4 8. How does your skin tan after repeated Hardly ever or never 1 sunbathing? Minimal tanning 2 Progressive, clear tanning 3 Quick and deep tanning 4 9. How can you best describe your natural hair Red up to red brown 1 color? Light blond up to blond 2 Dark blond up to brown 3 Dark brown up to black How can you best describe your eye color? Light blue, light grey or light green 1 blue, grey or green 2 Light brown or dark grey 3 Dark brown

115 표 89 폐암관련직업력체크리스트

116 또한, 설문지를이용하여더정확한노출을평가하기위해몇가지추가적인방법들이제시되었는데이를소개한다. - Life course causal model (Kuh et al., 2003), (Ben-Shlomo Y & Kuh D, 2002) life course approach 는태아기, 유아기, 사춘기, 초기성인기 (young adult) 와후기성인기 (later adult) 동안의물리적사회적위험이만성질환에미치는장기간영향을연구하는것이다. 이는개인의일생을거쳐작용하는생물학적행동학적정신학적경로를고려한다. 단순히일생동안의노출에대한정보를수집하는것은 life course model과동의어는아니다. 그림은성인의호흡기질환과호흡기능장애에대한개념도이다. 이그림은자궁내성장과성인질환과의잠재적인경로를묘사한다. 이런 life course model은생애초기의노출뿐아니라중간체또는혼란변수요인과의가능한경로를증명할수있다. 경로 (a) 는태아폐의발달부전이미래에감염원으로생기는폐질환과연관 되어있고성인에서폐기능저하에상당한감수성이있음을보여준다. 경로 (b) 는어린시절의사회경제적지위가성인의사회경제적지위와흡연행동처럼유아기에도부정적인영향이있음을보여준다. 경로 (c) 는사회생물학적경로를제시하는데, 부정적인사회경제적지위가출생후폐기능과연관되어있고면역력과감염원의노출을증가시켜성인에서폐기능의저하를가져옴을보여준다. 경로 (d) 는생물사회적경로로유아기의반복적인감염원노출이부정적으로교육의참여에영향을주고성인이되었을때낮은사회경제적지위를초래하게만드는것을보여준다. 또한잠재적인노출의범위와시기는여러가지방법으로질병에영향을줄수있다. 다음그림은가능한 life course model 을보여준다. critical period model과 accumulation of risk model이다. critical period model은발달과정중특정기간에노출로질병이발생한다는이론이다. biological 그림 12 일생동안호흡기기능에영향을주는생물학적노출과 심리사회적노출에대한모식도 그림 13 Life course causal 모델

117 programming 또는 latency model로알려져있고, 성인질환이태아발달에기반한다는이론이다. accumulation of risk model은다른형태의노출, 즉환경적, 사회경제적, 행동학적노출이장기간동안손상을줄수있다는것이다. 이들노출은독립적이거나군집을이루어질병에작용을할수있을것이다. - Occupational history calendar approach (Lilley et al., 2011) Occupational history calendar approach 는다음그림과같이즉시회상할수있는역사적사건과년도를제시하고그당시에개인적인사건, 작업활동, 직업기술등을적어노출을평가하는데회상으로인한바이아스를줄이는방법이다. 이는설문혹은인터뷰의방법과유사하다고볼수있다. 그림 14 Occupational history calendar - Task Exposure Matrix (TEM) (Benke et al., 2000) 직업 (job) 은여래개의업무 (task) 로이루어져있고이들업무는서로노출의양상이다르다. 따라서동일직업을가진모든작업자를동일하게노출을평가하는것은오분류 (misclassification) 을초래할수있다. 직업분류로노출을결정하는것은 JEM의단점이고이러한단점을보완하기위해직업 (job) 대신업무 (task) 를기반으로노출을정량화한 TEM의개념이그림 12과같이제안되었다

118 결론 그림 15 Task Exposure Matrix (TEM) 직업성암의진단에사용되는업무관련성평가는발암요인의확인, 노출기간, 최대잠재기, 최소유도기, 노출수준평가등을함께고려해서평가하는복잡한과정으로이루어져있습니다. 이가이드는이러한과정에대해현재의기준에서의개략적이지만최신의정보를제공하는데일차적목적이있습니다. 일차적참고자료로사용될수있고자세한정보가제공되도록노력하였지만, 개별암종과노출발암요인, 직업, 산업등에대한종합적이고완벽한모든정보를제공하고있는것은아닙니다. 이러한복잡한과정에서발생할수있는오류를줄이고직업성암진단가이드를손쉽게활용하는데필요한유용한정보를제공하고자활용법을정리하였습니다. ( 이가이드는 2012년현재의기준에서인체발암성이높은물질및직업 ( 공정 ) (-> 이가이드는 2012년현재의기준에서인체발암성이높은물질및직업 ( 공정 ) 을정리한내용이므로향후추가연구에의해내용의추가또는변경이가능하며본가이드에소개된직업성암의유발인자정보제공사이트와구체적인문헌검색방법의예시를통해검색가능할것입니다.) 1) 발암요인의개념과인체발암성정도에따른분류발암요인의개념과인체발암성정도에따른분류는국제암연구소 (IARC) 의 2012년최신보고서를기초로정리하였습니다. 본가이드의다음항목을참고하시기바랍니다. - III. 결과 3. 발암요인의개념및정의 3) 본연구에서의발암요인의기준

119 2) 암환자에서노출의심되는암유발물질확인방법암환자에서문진을통한직업력을조사할때, 노출이의심되는암유발인자를확인하려면본가이드의다음항목에서참고하시기바랍니다. - IV. 결론 1). 직업성암의인정기준 (5) 암유발인자 - III. 결론 (3). 연구대상암별암직업 ( 공정 )-유발물질총괄 3) 잠재기, 노출기간, 노출강도에대한판단직업성암의진단을위한잠재기, 노출기간, 노출강도에대한판단을위해참고가될내용은본가이드의다음항목에서활용하시기바라며활용과정중발생할수있는오류에대하여주의점을함께정리하였으니참고하시기바랍니다 - IV. 결과 1) 직업성암의인정기준주의사항여기에정리된기준들은여러연구의결과들에의해직업성암의가능성이높은최소한의기준입니다. 그러나이최소한의기준에포함되지않는다고하더라도반드시직업성암이아니라고판단하는것은잘못된것입니다. 예를들어최대잠재기, 최소잠재기등의경우각암종에따라다르며 ( 중피종 : 30년, 폐암 : 최소 10년, 조혈기계암 : 최소 1년 ) 같은암이라도유발물질에따라기간이다릅니다 ( 폐암에대해니켈화합물은 6-30년, 석면은 15-21년 ). 이러한잠재기를적용함에있어서각기간은 참고 를위한것으로보아야하며개별환자에대한접근시기계적인적용은삼가해야합니다. 개별환자의노출물질, 노출수준등은각공장이나직종에따라상당히차이가있기때문에노출수준이높은경우이러한기간등의증감을항상고려해야합니다 4) 직업성암의유발인자정보제공본가이드에소개된직업성암의유발인자정보제공사이트들은국제적으로발가능성이있는물질및직업 ( 공정 ) 에대한자료를제공하고있습니다. 5) 문헌검색의구체적방법본가이드에서예시를들고있는구체적인문헌검색방법은 EBM의방식을통한문헌검색을기초로만들어졌습니다. 그러므로이를활용하여개별환자와관련된물질및직업 ( 공정 ) 과관련된직업성암진단의문헌검색을실시하는데도움이될것입니다. - V. 부록. 3. 표준작업지침서 -3) 질환별진단, 4) 질환별물질에따른잠재기찾기, 5) 각질환별물질에따른노출강도찾기 - V. 부록. 5. 문헌검색의구체적인방법 6) 산재신청절차에대한정보제공개별환자에대한직업성폐암진단의마지막단계는산재보상신청입니다. 본가이드에서는이와관련된산재보상신청절차를상세히소개해놓았습니다. - V. 부록 4. 산재보상신청절차 7) 업무관련성평가고려시권고사항업무관련성전문가와의연계및소통이필요합니다. 암을진단받은환자에대해발암요인가발생하는공정에서작업을한것으로업무관련성여부의판단이크게되지만노출평가의어려움 ( 과거노출량추정, 객관적자료의부실또는기억의오류등 ) 이존재하는등현실적인문제들이존재하게됩니다. 이에

120 대한일부해결방안으로직업환경의학전문의, 기타직업적내용을잘파악하고있는전문가 ( 산업위생등 ) 혹은업무관련성평가에경험이많은의료진과의연계및소통이필요합니다. 1) 직업성암의인정기준 공통조건가 ) 원발성암으로진단되어야한다. 나 ) 발암요인노출및직업력의개연성이인정되어야한다. 다 ) 과거비직업적발암원인 ( 흡연력, 환경적노출, 바이러스감염, 방사선치료, 항암제치료등의질병력 ) 을고려하여야하나강력한발암원인에충분히노출된경우인정될수있다. 라 ) 발암요인에노출되지않았거나직업에종사하지않았다는충분한증거가객관적증거로제시될때는예외로한다 ( 예를들면자동도장에만종사또는수성도료만사용입증등 ) 마 ) 진단된암을일으키는것으로밝혀진발암요인에대한직업적노출을확인해야하며, 연관성평가를위해발암요인취급혹은암유발추정공정에종사후암진단까지의기간을고려해야하며, 여러참고자료를통하여노출량과노출강도까지고려하여야한다. 대상암별조건잠재기발암요인을취급한후혹은유발공정에종사한후질병증상발현 (manifestation) 이르기까지의시간 (John ML, 2001) 유도기발암요인을취급한후혹은유발공정에종사한후질병이유발 (initiation) 되는데까지의시간 John ML, 2001) 최대잠재기노출후발병까지걸리는시간의최대값. 이기간이후의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. 최소유도기노출후발병까지걸리는시간의최소값. 이기간이전의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. (European commissions, 2009). 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. 아래의예들은기존자료의리뷰에근거하여제시하였다. 그러나앞에서도여러번서술하였듯이개인별, 인자별, 노출형태별로다르기때문에개략적인참고자료로이해되어야하며, 절대적인기준으로인과판단하는데기계적으로적용될수는없음을다시한번더강조한다. 가 ) 폐암 1 결정형유리규산결정형유리규산의최소노출기간은 5년이며, 최소노출강도는 50μg / m3이다. 2 니켈화합물최소노출기간은 6개월이며유도기는평균 15년이다 3 비소비소의유도기는평균 15년이며최소노출강도는 250 μg/m3 years 이다. 4 비스 ( 염화메틸 ) 에테르, 염화메틸메틸에테르

121 비스 ( 염화메틸 ) 에테르, 염화메틸메틸에테르의최소노출기간은 5년이며, 유도기는평균 15년이다. 5 석면석면의최소노출기간은대개몇년정도 (usually a few years) 이며최소유도기는 15년그리고최소노출강도는 25 fibres/ml year 이다. 6 엑스선엑스선의최소유도기는 5년이며, 최소누적노출량은 1 Sv 이다. 7 크롬화합물 (6가크롬 ) 6가크롬의최소노출기간은 1년이며, 최소유도기는 15년이다. 나 ) 악성중피종 1 악성중피종은거의 100% 석면에의해서발생하는암으로, 석면노출력이확인만된다면직업성및환경성을판단하는데무리가없다. 표 90 악성중피종의업무관련성평가평가업무관련성주업무가직접적으로석면을취급하는경우확실함 (Definite) 예 ) 석면해체작업, 석면제품제조사업장근무 가능성높음 (Probable) 가능성낮음 (Possible) 없음 (None) 주업무는아니나간접적으로또는간헐적으로석면을취급하는경우예 ) 조선업종 ; 보일러유지보수, 자동차업종 ; 정비업무, 건축업종 ; 석면포함자재가있는건축업간접적으로석면에노출될수있는상황이인정되는경우예 ) 조선업종 ; 단순상선, 자동차업종 ; 운전, 건축업종 ; 일반건축또는감독업무석면에노출될수있는상황이인정되지않는경우 직업적으로수년간의석면노출력이파악되고, 잠재기가 20년에서 40년이충족된다면직업성악성중피종으로판정할수있다. 다만, 직업적인석면노출강도의적용에있어서개별적체질과노출상황이다르기때문에일반적인노출상황보다높은고농도의노출에서는수개월의노출기간과, 20년보다짧은잠재기에서도직업성악성중피종으로판정할수있다. 결론적으로개별적인노출평가는항상암의의학적업무관련성평가를위해서는포함되어야하는필수과정이다

122 다 ) 백혈병 1 벤젠취급자벤젠에최소 6개월이상노출되어야하고, 누적노출량이 2ppm을초과하는작업에종사한근로자고농도의벤젠함유물질에 1개월이상노출되고, 노출로부터 1년이상의기간이경과후발생한경우벤젠함유물질이란벤젠이불순물로포함된것이아니라고농도의벤젠을사용하였음이물질안전보건자료등을통하여확인된경우를말한다. 벤젠노출종료로부터 20년이경과되지않아야한다. 2 신너취급자세척용신너나코팅용신너를이용한작업을 1990년중반이전에시작하여 6개월이상종사 3 도장공첫도장작업을 1990년이전에시작하여 5년이상도장작업에종사첫도장작업을 1990년대중반 ( 년정도 ) 이전에시작하여 10년이상도장작업에종사 4 타이어제조공 2000년이전까지타이어제조공장에서의유기용제노출이 10년이상인근로자 * 유기용제에노출된근로자는다양하나시멘트제조자, 시멘트사용압출공정근로자, 유기용제사용수정작업자, 고무또는타이어가붙는것을막거나떼기위하여유기용제를사용한자, 타이어수리, 설비보전작업자등등이다. 다른작업자도노출가능하므로구체적으로유기용제를사용하였는지물어보아야한다. 벤젠노출이객관적으로확인되는근로자는벤젠참조 5 코크오븐작업자 코크스제조공장에 10년이상종사코크스제조공중코크오븐배출물 ( 벤젠포함 ) 에노출되는근로자는코크스로에서생산에종사하는모든근로자와코크스공장보수, 정비등을담당하는근로자이다. 6 석유화학시설대정비종사자석유정제시설, 벤젠을중간원료로사용하는석유화학시설, 합성고무원료를생산하는석유화학시설대정비종사경력이 10년이상인경우 7 고무산업종사자고무산업에서종사경력이 10년이상인경우합성고무제조공정중 1,3-부타디엔노출되는근로자는생산, 중합, 응고, 정비, 실험실등을담당하는근로자이다. 벤젠노출이객관적으로확인되는근로자는벤젠참조 8 주물공포름알데히드레진, 벤젠술폰산, 크실렌술폰산을사용하는주물공장의주입, 조형, 중자작업종사경력이 10년이상인경우 9 방사선작업종사자최초로방사선에피폭된후 2년이경과하고방사선피폭이종료된후 20년이경과되지아니한방사선작업종사자등에게만성림프성백혈병을제외한백혈병이나타나고방사선피폭과질병과의인과확률이 33% 를초과하는경우 10 포름알데히드노출근로자백혈병 ( 특히골수성백혈병 ) 으로진단되어야하고포름알데히드노출작업종사경력이 20년이상인경우

123 라 ) 림프종인정기준 1 벤젠취급자벤젠에최소 10년이상노출된경우첫노출로부터 10년이상의기간이경과후발생한경우 2 전리방사선최초로방사선에피폭된후 5년이경과하고방사선피폭과질병과의인과확률이 33% 를초과하는경우 부타디엔 1-3 부타디엔에최소 10년이상노출된경우첫노출로부터 10년이상의기간이경과후발생한경우 4 산화에틸렌첫노출로부터 10년이상의기간이경과후발생한경우 5 트리클로로에틸렌 / 테크라클로로에틸렌최소 5년이상노출된경우첫노출로부터 10년이상의기간이경과후발생한경우마 ) 다발성골수종인정기준백혈병에준해서판단 아 ) 간암 ( 간혈관육종만해당함 ) 1 염화비닐최소노출기간은 10년이며최소유도기는 10년이다. 자 ) 피부암 1 검댕최소노출기간은 6개월이며최소유도기는 20년이다 2 미네랄오일최소노출기간은 6개월이며최소유도기는 20년이다 3 비소와그무기화합물최소노출기간은 1년이며최소유도기는 5년이다 4 콜타르, 콜타르피치최소노출기간은 6개월이며최소유도기는 20년이다 5 엑스선최소유도기는 10년이며최소누적노출량은 15 Gy이다 6 태양광 ( 흑색종만 ) 최소노출기간은 20년이며최소유도기는 5년이다 바 ) 골수형성이상증후군의인정기준 백혈병에준해서판단 사 ) 무형성빈혈 백혈병에준해서판단

124 차 ) 비강, 부비강암 1 강한무기산성미스트 ( 후두암 ) 최소노출기간은 5년이며유도기는평균 10-20년이다 2 니켈화합물 ( 비강, 부비강암 ) 최소노출기간은 6개월이며유도기는평균 15년이다 3 목분진 ( 비강, 부비강암 ) 최소노출기간은 10년이며, 최대잠재기는 20년이다. 직업성암을진단할때이러한수량화된기준이절대적인기준이아니라는것을명심해야한다. 최소노출기간, 최대잠재기, 유도기, 최소노출강도는여러가지상황 ( 보호구착용여부, 노출형태등 ) 에따라달라질수있기때문이다. 그러므로여기서제시하는수치화된기간들은직업성암을진단할때고려해야할참고치라고생각해야한다. 왜냐하면보상의경우는일반적인역학적연구를참고해야하지만, 결국보상대상개별근로자의노출형태와노출강도, 기간등은매우다르기때문에개별적인평가가필수적이기때문이다. 또한일반적으로현재의작업환경보다는 10년혹은그이전의노출수준이높을가능성이많다는점역시함께고려하여야한다 연구대상암별암직업공정유발물질총괄 표 91 연구대상암별암 - 직업 ( 공정 )- 유발물질총괄표 1) 제련공정 2) 살충제, 제초제, 보존제제조또는사용하는근로 3) 반도체산업- arsine gas, 그외 arsenic 화합물 4) 안료, 유리정제액, 박제술의보존제로사용-arsenic 화합물 5) 목재, 모피, 가죽의보존제 6) 합금으로사용 : 배터리그리드에서납강화, 베어링, 전신피복 - metalic arsenic 7) 금속광석제련및정련 8) 목화건조제 1) 석면직물 : 방화직물생산 ( 담요, 커튼, 옷등 ) 2) 석면시멘트 3) 자동차의제어장치 : 브레이크라이닝-마찰재료 4) 석면채광, 제분 5) 석면지 6) 절연제, 단열제 7) 금형 8) 인공눈 9) 페인트와타일제조 10) 조선소 1) 채광, 밀링작업 2) 세라믹, 제지, 고무, 페인트작업등의제2차산업의공정과정 3) 화장품등의제품사용으로인한노출 1) 우주개발용구조체, 항공기용제어부품, X-선관구, 원자력용구조체제조 2) 통신, 전자기기굥콜렉타, 스위치, 가정용전기제품제조, 석유화학공정등에서안전공구제조, 자동차, 철강업종에서사용하는용접기등의전극제조, 각종플라스틱금형의형틀제조시베릴륨-구리합금을용해, 주조, 압연하는공정 3) 베릴륨원광석의채굴, 선광, 분쇄, 파쇄등의공정 4) 형광등, 네온사인제조시산화베릴륨을평량, 배합, 가공하는공정 1) 이온교환수지생산 2) 섬유산업 3) 방수제 4) 공업용중합체제조 비소와그화합물 석면 ( 모든형태 ) 석면 ( 활석에포함된 ) 베릴륨과베릴륨화합물 비스 ( 염화메틸 ) 에테르 ; 염화메틸메틸에테르 1) 플루토늄을화학적, 물리적으로처리하는작업근로자플로토늄

125 2) 핵발전소작업자 1) 아연을제련또는경련하는공정에서용광로, 용해로, 전로, 농축실, 전해실근무 2) 금, 은, 비스무스, 알루미늄과합금을제조 3) 카드뮴축전지또는그부품을제조, 수리또는해체하는공정 4) PVC 플라스틱제품의열안정제로사용 5) 치과용아말감의합금을하는공정 6) 형광등제조작업 7) 자동차및항공기의나사, 나사너트, 자물쇠제조공정 8) 타금속과동물질을이용전기도금하는작업 9) 카드뮴이혼합된용접봉의용접작업 10) 유리및도자기의착색원료로서동물질을평량, 배합, 용해하는공정이나도료등을제조하는작업 11) 플라스틱안료, 페인트, 인쇄잉크등의착색원료로사용하는작업 12) 살균및살충제를제조또는취급하는작업 13) 합성수지제조공정에서중합촉매제로사용하는작업 1) 크롬광산에서크롬광을채굴, 운반파쇄, 분쇄, 선별, 적재, 하역하는사람 2) 크롬산염제조공정에서분쇄, 혼합, 침출, 여과, 결정, 원심분리, 건조, 측량, 포장등을하는작업 3) 크롬도금작업에서도금조전해액을용해, 침적, 건조하는작업 - 자동차부분, 연장, 기계에도금 4) 무기안료인황연, 아연크롬산염등을측량, 배합, 혼합, 용해, 염색등을하는작업 5) 크롬강, 크롬텅스텐강, 크롬니켈강등스테인리스강등의크롬합금작업 6) 크롬이합금된용접봉을제조하거나, 크롬용접등을이용한용접작업 7) 용광로내면에이용되는내화제를제조하거나취급하는작업 8) 사진제판이나석판인쇄작업시에동물질을취급하는작업 9) 목재나금속의부식방지제인방청제를제조, 배합하는과정에서혼합, 측량, 포장, 운반, 하역등을하는작업 10) 유리및도자기등의유약의원료를제조또는취급하는작업 11) 유성, 합성수지도료의원료, 인쇄잉크, 합성수지의착색등의원료로사용되는동물질을제조또는취급하는작업 12) 방사성동위원소 56Cr: 핵의학에사용 1) 석탄을연료로하는조리기구 2) 석탄을연로로하는난방기구 1) 석탄의분해증류과정, 코크스제조공정, 제철산업의코크오븐, 알루미늄제련 ( 생산 ) 공정, 탄화칼슘생산공정, 코크스배출물처리, 코팅및도료의원료제조, 아 카드뮴및화합물 6 가크롬및화합물 석탄 ( 가정실내연소로발생 ) 콜타르피치 스팔트포장, 타르를이용한지붕의방수처리공정, 타르추출물을이용한목재의처리과정, 피치용해작업, 탄소전극의결합 2) 제철공업의코크오븐, 도로의아스팔트작업, 콜타르를사용하는알루미늄제련공장 1) 니켈의정련과정에서동물질을사용하는작업 - 스테인레스강철생산 (5-10% 의농도로존재 ) 2) 고순도의니켈을제조하는작업 3) 금속업종및전자업종에서니켈도금작업시동물질을취급하는작업 4) 플라스틱제조공정중아크릴단성체를합성하는과정에서합성촉매체로취급하는작업 5) 석탄가스화작업, 석유의정유, 수소화반응시니켈촉매제를취급하는작업 6) 가솔린의항녹킹제, 주화제조과정에서동물질을취급하는작업 7) 니켈, 카드뮴건전지, 니켈합금을제조하는작업 8) 각종합성화학물질을제조하는데동물질을취급하는작업 9) 동전 10) 도료제조 11) 직물및염료작업, 가죽제조 1) 항암제취급병원종사자 ( 암병동간호사, 약제과항암제조약사등 ) 2) 제약회사등에서항암제제조작업자 광부 1) 우라늄광산 2) 환경노출암석절단작업자, 광부, 사포질작업자 1) 금속광과탄광, 채석과석공, 내화벽돌, 초자제조, 요업. 주물업또는지하철, 터널, 땜등의토건업 2) 석면을취급하는업, 활석취급업, 고무, 유리또는제지제조업, 규조토의채굴및취급업 3) 금박제조, 알루미늄제조및재생업 4) 각종산업의용접, 소광운반과처리업, 유황광산, 황산암모늄취급업 5) 베릴륨의제련및가공업 6) 흑연공장, 전극공장, 흑연의채굴, 제묵, 카본블랙제조, 활성탄제조, 채탄 7) 탄광, 활석규조토또는용접에종사하는근로자들은순수한단일분진보다는대부분혼합분진에폭로 8) 화강암, 사암, 규암등화산암에서발견됨. 사무실, 주점, 식당종업원 굴뚝청소부, 난방서비스, 벽돌공, 건물철거공, 절연공, 소방관, 야금작업, 유 니켈화합물 항암제 MOPP (vincristine-pred ni sone-nitrogen mustard-procarb a zine mixture) 라돈 결정형유리규산 간접흡연 검댕

126 기물질연소작업생산직근로자 : 전쟁용독가스의료종사자, 핵발전소근무자, 비행기승무원용접공 코발트정련, 합금생산, hard metal( 초경합금 ) 생산과정, hard metal( 초경합금 ) 소재공구 ( 칼날, 톱날등 ) 를연마하는과정등 철도작업자, 직업운전자, 부두작업자, 기계공등벽돌생산, 목재보존 해충구제및농업근로자, 밀가루및곡류제분작업자 고온으로튀김요리를하는요리사 염료및농약제조 1) 황산혹은황산함유강산연무 2) 황산, 삼산화황, 혹은발연황산 (oleum) 제조및사용시에발생 3) 정유공장에서공정과정에서발생하는매연 1) 나무를연료로하는조리기구 2) 나무를연로로하는난방기구 1) 부주의한소각에의해발생으로노출 2) polychlorinated dibenzofurans (PCDFs) 의결합 3) 소각이나금속공정의열공정에서발생 4) 염소없는제조용펄프의표백공정에서발생알루미늄생산석탄가스화코크스생산도장고무생산산업적철석광산철, 강철주조공예유리, 유리용기, 유리그릇제조업탄소전극제조지붕공사중발생하는산화된역청아스팔트작업중발생하는역청인쇄공정 겨자가스엑스선, 감마선용접흄 탄화텅스텐을포함한코발트금속 디젤엔진배출물질크레오소트비비소계살충제 ( 직업적살포, 사용 ) 고온에서발생하는튀김배출물질알파-염화톨루엔과벤조일클로라이드 ( 복합노출 ) 산성미스트강한무기산 바이오매스연료 ( 주로나무, 가정실내연소로발생 ) 다이옥신

127

128 메톡살렌, 자외선 A 치료함께 1) X-선장치의사용또는 X-선발생을수반하는당해장치의검사업무 2) 싸이크로톤, 베타트론, 기타의하전입자를가속시키는장치의사용또는전리방사선의발생을수반하는당해장치의검사업무 3) X-선관또는케노트론의가스빼기또는 X-선발생을수반하는검사업무 4) 방사선물질을장비하고있는기기의취급업무 5) 방사선을방출하는동위원소인방사선물질또는이것에오염된물질을취급하는업무 6) 원자로의운전업무 7) 갱내에서의핵연료물질굴채업무 비소와그무기화합물

129 메켈세포폴리오마바이러스 인유두종바이러스 type 5,8 인체면역결핍바이러스 type 1 질소머스타드

130 부록 용어들은주로다음의문헌들을참고해서풀이했다. John ML. A Dictionary of Epidemoiology. LAST. 4th ed Hans OA. Textbook of Cancer Epidemiology Oxford 2nd ed 가속화 (acceleration): 유해인자로인하여병이처음나타나는시점이앞당겨지는경우. 예를들어유전적소인에의해 10년뒤에암이발생할경우이나직업적발암요인의노출에의해발생이 5년앞당겨진경우. 개방코호트 (open cohort): 시간의변화에따라구성원이변하는코호트로서정의된기준에근거하여사람들이들어오고나갈수있다. (Hans OA, 2008) 경쟁위험도 (competing risks): 특정질병으로인한사망의위험성은위험도달시간에영향을줌으로서또다른질병으로인한사망의위험성과경쟁한다. 예를들어흡연과폐암과의관련성에관한연구에서실험참가자가관상동맥질환으로사망하는경우이실험참가자는폐암으로사망할수는없게된다. 이러한경우관상동맥질환이폐암에대하여경쟁위험도관계에있다. (John ML. 2001) 곡. 분석중인질병과인과관계가있어야하며노출과도통계적관련이있어야 하나, 노출의결과로야기되는현상이아니어야한다. 예를들어폐암환자들 의과거습관중에음주한환자수와음주를하지않은환자수를비교했더니 음주한사람의비율이월등히높은경우음주가폐암의원인이라고추정될수 있으나, 술을마시는사람이일반적으로담배도피우기때문에실제로는담 배때문에폐암이발생했는데술이폐암의원인이라고잘못결과가나올수도 있다. 이러한상황에서통계학적으로술을교란변수라하고폐암과담배의인 과관계분석을방해한다. 교차비 (odds ratio, OR): 환자 - 대조군연구 에서제시되는위험도로써 산출방법은아래와같으며질병이있을때의 odds 와질병이없을때의 odds 를구하여그비를교차비로정의한다. 오즈비, 비차비라고도한다. 유해인자노출군에서질병의있음 없음의비 교차비 유해인자비노출군에서질병의있음 없음의비 구성위험도 (component risks): 어떤질병으로인해사망할위험은위험 에처하는시간에영향을줌으로써다른질병으로인해사망할위험과경쟁한 다. 경쟁하는위험들은일반적으로비 (ratio) 에혼란을주는데이것은인 - 년 (person-year) 이추적관찰시간의차이를허용하기때문이다. 귀무가설 (null hypothesis): 검정을할때비교되는 2 개의표본집단의결과 차 ( 結果差 ) 가확실히조건차가있다고생각되는경우또는동일모집단에귀속 하고있지않다고생각되는경우그추측과는반대의가설을설정하는것이다. 교란 (confounding): 외부변수의효과와혼합되어생기는연구결과의왜

131 근거중심의학 (evidence based medicine): 구체적인임상또는연구에서어떤질문에대답을얻기위해질높은문헌적근거를체계적으로확인, 평가, 합성하는연구방법론이다. 기여위험도 : 특정한유해인자가질병의발생에기여하는정도가얼마인지알수있게해주는지표이다. 예를들어폐암발생률중에서흡연에의하여증가한부분이어느정도인지를말하는것이다. 기여위험도를알고있다면특정한유해인자 ( 예, 흡연 ) 을제거하였을때, 해당질병 ( 예, 폐암 ) 의발생이어느정도될수있는지를알수있다. 기여위험도는기여분율 (AF, attributable fraction) 이라고하기도한다. 기여위험도 = (( 노출군의발생률-비노출군의발생률 )/( 노출군의발생률 )) 100(%) 노출기준 (exposure criteria): 근로자가유해인자에노출되는경우노출기준이하수준에서는거의모든근로자에게건강상나쁜영향을미치지아니하는기준을말하며, 1일작업시간동안의시간가중평균노출기준 (Time Weighted Average, TWA), 단시간노출기준 (Short Term Exposure Limit, STEL) 또는최고노출기준 (Ceiling, C) 으로표시한다. 추적손실 (Loss to Follow up): 코호트연구에서특정시점이후로각개인의경과를추적관찰할수없는것을말한다. (Hans OA, 2008) 배가량 (doubling dose): 비교위험도가 2.0 이상이라는것. 해당유해인자로인하여질병발생이 2배가된다는뜻을의미한다. 비교위험도 (relative risk): 코호트연구 에서유해인자에대한노출과질 병발생의연관성의크기를산출하는방법이다. 질병을일으킬수있는요인 ( 유해인자 ) 과질병의발생간에연관성의크기를측정할수있는지표이다. 이 는위험인자가있는경우질병이발생하는비율 (proportion) 과위험인자가없 는경우질병이발생하는비율의비로정의된다. 유해인자노출군에서질병있음 유해인자노출군전체 비교위험도 유해인자비노출군에서질병있음 유해인자비노출군전체 상당인과관계설 (theory of adequate causation): 어떠한원인으로부터그러 한결과가발생하는것이상당하다고인정될때그원인과결과사이의인과성 이있다고판단하는것이다. 여기서상당성판단의기초에따라상당인과관계 설을주관설, 객관설, 절충설로나눌수있다. 주관설은행위당시에행위자가 인식했거나인식할수있었던사정을기초로하여상당성을판단하려는견해이 고, 객관설은행위자의주관적인식에관계없이객관적관찰자의입장에서행 위당시에있었던모든사정을기초로하여상당성을판단한다는견해이며, 절 충설은행위당시일반인이면인식할수있었던사정과행위자가특히인식했 던사정을다같이기초로하여상당성을판단하려는견해이다. 위의세견해 중절충설이한국과일본의다수설이다. 생물학적모형 (biological model): 환경요인을지렛대의받침으로하고숙주 ( 인체 ) 와병원체가지렛대의양긑에위치한모형으로질병발생을설명하고자 하는설이다. 과거많은감염병의발생이나유행을설명하는데적합한모형이 다. 지렛대가병이발생또는유행하는족으로기울어지는상황은환경, 숙주, 병원체의 3 자간의평형이깨지는경우인데, 예를들면숙주의면역상태가나

132 빠지거나, 병원체가강하게되거나, 또는환경상태가숙주에불리하게된다면, 나머지두요소에변동이없더라도질병이발생하게된다. 생물학적표지자 (biologic markers): 유기용제노출시에혈중혹은요중에서그용제나그의대사산물농도측정치와공기중유기용제의농도와의사이에상관관계가알려져있는경우에는노출자가흡수한유기용제의양을추정할수있다. 유기용제중일부는허용기준농도에노출되었을때의생물학적감시치가알려져있으며이값을생물학적노출지표라고한다. 생물학적감시는작업환경측정의일환으로여겨야하며생물학적노출지표가유기용제노출에의한장애의정도나중독의진단에이용되는것은아니다. 거를평가하기위하여시행하는과정이다. 업무상질병 : 업무수행과정에서물리적인자 ( 因子 ), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에부담을주는업무등근로자의건강에장해를일으킬수있는요인을취급하거나그에노출되어발생한질병, 업무상부상이원인이되어발생한질병, 그밖에업무와관련하여발생한질병을의미한다. ( 산업재해보상보험법제37조 ) 연구기반 (study base) 연구자가질병발생에대한정보를얻기위한각개별대상자그룹의인-년 (person time) 을의미한다. 선택편견 (selection bias): 연구를위한연구대상을선택하는과정이나연구의대상에영향을끼치는요소들때문에발생하는오류이다. 표본을사전또는사후선택함에따라통계분석을왜곡하는오류이며, 선택편향은자료를직접조작하는과학적사기의결과이기도하지만, 대체로무의식적인조작이나관찰도구의편향에따른것이다. 예를들어담배가몸매에나쁜영향을미치지않는다는걸증명하기위해헬스클럽에서자원자를뽑는데흡연자는고급에어로빅반에서뽑고비흡연자는체중감량과정에서뽑는경우에선택편견이발생한다. 원인 (cause): 다른요인의개입없이어떤인자에일정기간이상 ( 잠재기나유도기후 ) 빈도나강도의변화가있는노출후질병의빈도의변화가있을시이러한인자를원인이라고한다. 보다구체적으로질병의원인요인 (Causation of disease) 으로다음의 4 가지로다소중첩되지만구분되는것들로정리할수있다. 감수성, 유전등소인요인 (predisposing), 영양, 거주지등사회적촉진요인 (enabling factors), 감염성질환의감염원등필수요인 (precipitating factors), 그리고비면역상태의감염인자등의반복적노출등강화요인 (reinforcing factors) 등이그예들이다. 신뢰구간 (confidence interval) 이구간내에실제참값이존재할것으로예측되는경우를뜻한다. 예를들어 95% 신뢰구간이라고하는것은참값이그구간내에있을확률이 95% 라는것을의미한다. 업무관련성평가 (evaluation of work association): 직업성질환의진단에있어서질병이직업과관련된것이라는타당한근거를제시하기위하여그근 위험도평가 (risk assesment) : 유해물질에노출된대상의잠재적인건강이상을평가하는과정으로서위해도확인 (hazard identification), 용량-반응관계확인 (dose-response assessment), 노출평가 (exposure assessment), 위해도결정 (risk characterization) 의네가지과정으로구성된다. 유도기 (induction period): 발암요인을취급한후혹은유발공정에종사

133 한후질병이유발 (initiation) 되는데까지의시간, 최소유도기라고도표현이된다. 인과성 (Causation, Causality): 원인과원인이양산하는효과와의연관성. 대부분의역학은인과관계에관한것이며많은원인들이규명될수있다. 그러나역학적근거가강력한정황적근거를제시한다고해도그자체로는인과관계를형성할수없다. 원인은그것이효과를예측할수있을때 필요하다 는말을쓸수있고, 이효과는하나의원인에대한유일한결과일필요는없다. 원인이효과를불가피하게유발하거나양산할경우 충분하다 라는말을쓸수있다. 어떠한주어진원인이건필요하거나, 충분하거나, 필요하지도충분하지도않거나, 필요한동시에충분하다. 이런가능성들은아래에설명된다. 1. X가 Y를유발하기에필요하고충분한경우. X와 Y 모두항상같이나타나고 X이외의어떤것도 Y를유발하는데필요하지않다 ; X -> Y. 예를들어, 홍역바이러스는예방접종을받지않은개인이나집단에서홍역을일으키기에필요하다. 2. X가 Y를유발하기에필요하지만충분하지않은경우. Y가나타날경우 X는반듯이나타나야하지만 X가나타날때 Y가항상나타나지는않는다. 몇몇부가적인요소들이존재한다. X 및 Z -> Y. 결핵균은결핵을일으키기에필요한요인이지만종종빈곤이나열악한영양상태, 과밀거주등이없이는충분한요인은아니다. 3. X는 Y를일으키기에필요하지않지만충분한요인인경우. X가나타날때 Y가나타나지만, Y가나타날때 X는나타날수도있고나타나지않을수도있는데, 이것은 Y는다른요인들이있고 X 없이도발생할수있기때문이다. 예를들어, 비장종대는서로연관되지않는많은독립적인요인들이있다. X -> Y; Z -> Y. 폐암은흡연, 석면또는라돈가스에의해유발될수있다. 4. X는 Y를일으키기에필요하지도충분하지도않은경우. 다시말해, Y가 나타날때 X는나타날수도나타나지않을수도있다. 그러나이런경우에있어서 X가 Y와함께나타난다면몇몇부가요인들이존재한다. 여기서 X는 Y 의기여요인이다 ; X 및 Z -> Y; W 및 Z -> Y. 인과성확률 (probability of causation, PC): 50% 를기준으로인과성의정도를나누어법률적으로승인여부를결정할수있도록하는지표이다. 해당원인에의한질병발생의가능성이매우높으면인과성확률이 100% 쪽에가깝다고할수있다. 반대로해당원인에의한질병발생의가능성이매우낮으면인과성확률 0% 쪽에가깝다고할수있을것이다. 인년 (person time): 질병위험도를가진개별연구참가자들의전체시간의합계이다. ( 참가자 A 참가자 A의시간+참가자 B 참가자 B의시간 의총합 ) 일반인구기여위험도 (population attributable risk, PAR): 한지역전체를대상으로하는기여위험도로전체인구에서발생한질병중에서어느정도가특정유해인자의노출에의한것인지를파악하는데활용된다. 전체인구기여위험도 = (( 전체인구의발생률 - 비노출군의발생률 )/( 전체인구의발생률 )) 100(%) 정보편견 (information bias): 작위, 또는무작위나분류상의실수로인해참값추정에영향을주는노출이나결과또는혼란변수를뜻한다. 직무노출매트릭스 (Job Exposure Matrix, JEM): 직업군이나유해요인에따라노출된사람수를정리하여노출수준및용량-반응관계등을조사하기위한도구. 잠재기 (latent period): 발암요인을취급한후혹은유발공정에종사한

134 후질병증상발현 (manifestation) 이르기까지의시간 ( 참고 : 유도기 ) 최대잠재기 (maximum latent period): 최대잠재기란이러한노출중지후발병까지걸리는시간의최대값을말한다. 이기간이후의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. ( 예 : 일산화탄소급성노출 1년후발생한심근경색증 ) 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. 최소유도기 (minimum induction period): 노출후발병까지걸리는시간의최소값. 이기간이전의발병은해당노출때문이라고생각하기어렵다. ( 예 : 석면최초노출 1년이내발생한폐암 ) 그러나연구의한계등으로인해절대적기준으로적용하지는않는다. 최소노출강도 (minimum expusre limits): 병을일으키기에필요한최소한의노출수준을의미하며이보다낮은수준의노출은직업병을유발시키기어렵다. 이개념은독성물질의경우에유용하고, 알러지유발물질이나발암요인의경우최소역치농도를결정하지못하는경우가많다. 분자수준에서직접작용하는발암요인의경우세포내 DNA에영향을미쳐암을발생시킬수있다. 그러나어떤종류의발암요인들은역치농도를결정할수있다. 최소노출기간 (minimum exposure period): 질병이발생할수있기위한최소한의노출시간을의미하며이기간보다짧은노출은병을일으키지않는다. 충분원인 (sufficent cause): 어떠한결과를도출해내기위한최소한의요소나조건이나요인들. 필요원인 (necessary cause): 질병에서필수적인요인또는노출로서필요원인이없다면질병이생기지않는다. 예를들어, 인간면역부전바이러스는후천적면역부전증후군에필요원인 (necessary cause) 이다. 회상편견 (recall bias): 환자대조군연구에서흔히일어나는편견으로, 질병의유무에따라연구대상자들의기억이나보고에영향을주는것을뜻한다. 예를들어환자군이대조군보다과거의위험노출여부를기억하는데더열심히기쉬우며, 이러한경향에서나타나는편견을의미한다. MeSH term: 책, 논문, 자료를분류하기위해사용하는계층화된통제의학용어분류집이다. MeSH를사용하여문헌을검색하면검색의민감도와특이도를높일수있다. 참고바람. 유의확률 (p value): 귀무가설이맞을경우, 표본에서얻은표본평균보다더대립가설쪽의값이나올확률이얼마나되는지를나타낸값이다. P-Value 는귀무가설이옳다는가정하에얻어진검정통계량보다더극단적인결과가나올확률이다. 일반적으로 p-value 값이 0.05 이하라면귀무가설을기각하고, 통계적으로차이가있다고할수가있다. 폐쇄코호트 (closed cohort): 정해진기간동안추적관찰된개인들의집합 으로구성된코호트로서, 코호트의구성원이된이후에는연구가종료되거나 결과가도출될때까지개인은코호트내에남게된다. PICO 형식 : 여러임상문헌중에서우수하고적절한문헌을찾아낼수있는 논점에맞는질문을도출하기위한틀. Pubmed 의일반적사용법은

135 rt 을활용할수있다. P I C 환자또는문제 (Patient or problem) 개입, 예후인자, 노출 (Intervention, Prognostic factor, exposure) 비교 (Comparison) - 환자를어떻게특성화할것인가 - 주요문제, 질병, 동반질환, 성별, 연령 - 환자에게관심있는주요개입, 예후인자, 노출은무엇인가 - 약물처방, 수술, 검사처방 - 개입과비교하고싶은대상 - 비교하고싶은약제, 검사, 노출되지않은것, 위약, 치료하지않은것 - 질문에따라없는경우도있음 1) 직업성암유발물질자료원직업성암유발물질에대한유해성정보를확인할수있는곳은다음과같다 산업안전보건공단의콘트롤밴딩 (control banding) 제도중화학물질유해위험성정보 - 인터넷사이트주소 O 결과 (Outcomes) - 성취하고싶거나향상시키고싶은것이무엇인가 - 증세완화, 부작용감소, 사망위험감소, 질병위험감소 rl=/jsp/shdb/controlbanding/chemicalsinfoidx.jsp&tabid=1476&siteid=1&urlc ode=t /content/business/health04_control_header.h tml Y 그림 16 화학물질유해위험성정보인터넷사이트

화학물질유해성및대책정보개발 ( 신용철, 2007) - 인터넷사이트주소 http://home.inje.ac.kr/~hygiene/research/korcb_main.

136 화학물질유해성및대책정보개발 ( 신용철, 2007) - 인터넷사이트주소 Hazardous Substances Data Bank (HSDB) - 인터넷사이트주소 그림 17 화학물질유해성및대책정보개발 ( 신용철, 2007) 그림 18 Hazardous Substances Data Bank 인터넷사이트

Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) - 인터넷사이트주소 http://www.

gov/ The National Library of Medicine (NLM), ChemIDplus Advanced - 인터넷사이트주소

137 Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) - 인터넷사이트주소 The National Library of Medicine (NLM), ChemIDplus Advanced - 인터넷사이트주소 그림 19 Agency for Toxic Substances and Disease Registry 인터넷사이트 그림 20 NLM ChemIDplus Advanced 인터넷사이트

Environmental Protection Agency(EPA), Integrated Risk Information System(IRIS) - 인터넷사이트주소 http://www.epa.

138 Environmental Protection Agency(EPA), Integrated Risk Information System(IRIS) - 인터넷사이트주소 1) 질환별진단명표기 한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Diseases, KCD) 로표기함한국표준질병사인분류 (KCD) 는세계보건기구 (WHO) 에서발표하는국제질병사인분류 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) 체계를골격으로, 대한민국실정에맞게제정한것으로 2011년 1월 1일부터 ICD-10 변경사항 ( 06~ 08 년 ) 을적용하며사용하고있음 ( 제6차개정 ) 이용방법통계청 -> 한국표준질병사인분류 -> 검색 -> 분류내용보기 -> II. 신생물 (C00-D48) 중악성신생물 (C00-C97) nd =5&kssc=popup 2) 질환별진단방법 그림 21 EPA Integrated Risk Information System(IRIS) 인터넷사이트 : 각질환의진단에사용되는일반적이면서확진가능한방법을정리한다. : 이를통해환례의정의를더명확히하는데기여한다. 임상과교과서내용을정리한다. 1 내과와외과의기본교과서를참고한다. - Harrison`s Principles of Internal Medicine 18 edition - Sabiston Textbook of Surgery 18 edition 2 기타 ( 해당임상전문의자문으로 ) 해당질환과관련된권위있는교과서를참고한다

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- I - 직업성조혈기계암감시체계 구축 운용 전남대학교병원 채홍재 - I - - II - 요약문 1. 과제명 : 2. 사업기간 : 3. 연구자 : 전남대학교병원채홍재 4. 사업목적및필요성 5. 사업방법및내용 - III - 6. 사업결과 7. 활용계획 8. 중심어 - IV - 차례 - V - - VI - 표차례 - VII - - VIII - 그림차례 - IX - I. 서론