레이아웃 1

Transcription

1 발간등록번호 ISBN [ 비매품 ] 의료관련감염 표준예방지침

2 의료관련감염표준예방지침 발간등록번호 ISBN ( 책자 ) ( 전자파일 ) [ 비매품 ] 본지침은다음학회및단체의승인을받았다

3 추천사 질병관리본부에서발주한용역사업으로서저희학회를중심으로전문가들의긴밀한협업을통하여감염관리지침을이제내놓게되었습니다. 의료관련감염관리의중요성은아무리강조해도지나치지않으며, 특히 2015 년우리나라를강타했던메르스역병에의해다시금크게일깨워주었습니다. 이를계기로정부차원에의관심이증가함에따라제도적인확장과더불어의료관련감염관리의수요또한급격히증가하였습니다. 그러나전국의일선의료기관에서실질적으로사용할수있는감염관리지침이그동안충분히마련되지못했던바, 이번에본격적으로체계화된감염관리지침을개발하여배포하게된것입니다. 이번지침을만드는원칙은일선현장에서유용하게참조할수있도록한다는기본방침하에전국의의료관련감염관리전문가들이각자의분야에심혈을기울여제작하였습니다. 또한일선에서의실질적문제들의반영과실전적활용도를사전검증하기위하여수차례의실무자및전문가회의를가지면서보다알차게다듬는과정을거치는등수많은노력을배가하고반영하여제작하였습니다. 이제완성된감염관리지침안을내놓는시점에서분명히짚고넘어가야할점들이있습니다. 일단 지침 의개념에대한오해부터불식시켜야합니다. 지침 (guideline) 이란, 안지키면벌을받는법조문이아닙니다. 실제의료현장에서는감염관리를주제로결단을내려야하는각종다양한상황을맞닥뜨리게될것입니다. 지침이란바로그러한순간마다과학적근거에의거한가장합리적인판단을할수있도록인도 (guide) 하는조언들입니다. 다시말해서, 지침은절대불변의금과옥조가아니며, 합리적인감염관리수행을위한디딤돌일뿐입니다. 이지침들은감염관리의현장에서실무자들을옭아매는족쇄가절대아니며, 때에따라서는지침에서제시하는방안과다른결단도얼마든지허용되는것입니다. 따라서, 이지침들은의료기관의감염관리실무자들을통제하는수단으로악용되어서는절대안됩니다. 바로이러한점을현장실무자들은주지할것이며, 정부공공기관또한이지침을악용하면안됩니다. 그리고이번작업에참여한저희학회는정부기관의대변인으로서제작활동을한것이아닙니다. 사실이지침안의마무리로서여러관련학회와실무자들을대상으로정식공청회를열었었는데, 그과정에서적지않은비난을받아야했고, 심지어는 졸속으로만들었다 는인신공격까지받았습니다. 본학회는이름그대로학술전문가집단으로서의정체성으로무장하고, 그어떤이익의상충 (conflict of interest) 을의식하지않은순수한학문적인입장에서제작하였음을다시금강조하고자합니다. 그리고공청회를비롯한자문의과정에서발생했던각종비판과갈등, 건의들은완전히반영하여지침을다듬었으며, 해외지침에는명시되어있으나국내사정을감안하여향후검증이필요하다고판단된경우는지침으로서포함시키는것을유보하였습니다. 또한공청회당시에일부학회들의전문영역에서손해가우려된다고항의를받은주제들도역시지침에포함시키는것을유보하였습니다. 이러한항목들은이번지침에서빠지고, 본지침후반부에 unresolved issues 로따로분류해놓았으니, 해당학회나단체들은자체적으로혹은하실수있다면질병관리본부와의협업을통하여추가적인공식지침안으로보완하실수있기를바랍니다. 3

4 4 추천사 이번지침에대하여본학회는전문집단의철저한검증과 compact 한구성으로그동안본학회가만들었던성과물들중에가장양질의지침으로만들어냈다고자부합니다. 모쪼록이번지침이일선병원에서의료관련감염관리의표준으로서잘활용될수있기를바랍니다 년 5 월 대한의료관련감염관리학회회장유진홍

5 인사말 의료관련감염은병원입원환자의 5~10% 에서발생하며, 인구의고령화와면역저하환자의증가와더불어감염에취약 한환자가지속적으로증가하고있어의료관련감염에대한예방 관리의중요성은더욱강조되고있습니다. 의료기관내감염관리를위한조직설치와인력기준그리고감염관리활동내용은의료법에명시하고있으며설치대상의료기관을지속적으로확대하고있습니다. 그러나감염관리를위한인력과조직이부족한중소형의료기관에대해질병관리본부는감염관리자문시스템을운영하여지원하고있습니다. 감염관리의근간이되는지침서인의료관련감염표준예방지침은 2005 년처음개발된이래분야별로일부개정을해왔으며, 이번전면개정을통해기존지침의미흡한분야는개정하고미비한분야는제정하여전분야를포함하는총괄지침을마련하게되었습니다. 더구나이번지침은그간의국내 외근거들을분석하고체계적방법론을적용하여완성된근거기반의지침으로의미가남다르다고할수있겠습니다. 대한의료관련감염관리학회 를주축으로관련된모든전문학회와단체가국내의료현장에서의적용을위해함께고민하고연구한결과물입니다. 이번표준예방지침에서는의료기관의감염관리프로그램운영, 일반적감염관리원칙과실행, 시술별및감염종류별지침과환경관리방법을의료기관현장에서실행할수있도록구체적으로제시하였습니다. 향후본지침에대한교육과홍보및수행증진전략을지속개발하여현장실천율을높이고궁극적으로의료관련감염을효과적으로예방하기위해노력하겠습니다. 의료관련감염표준예방지침 이일선의료기관에서감염예방관리활동을위한초석이될것을믿어의심치않으며, 지침서발간을위해노력해주신 대한의료관련감염관리학회지침개발위원회 와함께수고해주신관련학회, 협회, 관계기관모든분께감사드립니다 년 6 월 질병관리본부장정기석 5

6 목차 추천사...3 인사말...5 목차...6 머리말 지침개발의배경 지침의목적, 범위및적용대상 지침개발방법 지침의근거수준및권고등급 표현의명확성 편집의독립성및재정지원 표준예방지침 ( 총괄 ) 의갱신...12 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원...13 지침개발위원회...13 분야별지침개발팀...13 약어...15 용어정의...16 권고요약...19 의료관련감염표준예방지침...41 감염관리체계및프로그램 감염관리체계및프로그램 감염관리체계및프로그램개요 감염관리체계및프로그램권고 참고지침서

7 목차 7 감염예방일반지침 무균술 무균술의개요및용어정의 무균술권고 참고지침서 손위생 손위생의개요및용어정의 손위생권고 참고지침서 감염예방을위한주사실무 감염예방을위한주사실무개요 감염예방을위한주사실무권고 참고지침서 표준주의와전파경로별격리지침 표준주의와전파경로별격리지침개요 표준주의권고 접촉주의권고 비말주의권고 공기주의권고 보호격리권고 개인보호구권고 참고지침서...92 환경관리 의료기관의환경관리 의료기관의환경관리개요및위험인자 의료기관의환경관리권고 참고지침서 삽입기구관련감염예방지침 삽입기구관련감염예방지침공통권고 삽입기구관련감염개요및감염감시 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고...123

8 8 목차 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 참고지침서 중심정맥관관련감염표준예방지침 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 참고지침서 유치도뇨관관련감염표준예방지침 유치도뇨관관련감염의개요및위험인자 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 참고지침서 참고문헌 부록 부록 A 의료기관의다제내성균감염예방지침 B 의료기관의클로스트리듐디피실레감염예방지침 C 의료기관에서의소독과멸균지침 D 수술부위감염표준예방지침 부록 E 지침개발과정 웹부록 웹부록 1 검색지침서특성요약 웹부록 2 외부의견및반영결과

9 머리말 1 지침개발의배경 의료관련감염 (Healthcare-associated infection) 은의료기관에서시행하는여러가지시술이나치료과정에서발생하는감염을일컫는다. 과거에비해의료기관에서시행하는침습적수기또는검사가증가하고있고각종항생제에대한내성균도증가하고있어, 의료관련감염의예방이더욱중요한문제로부각되고있다. 의료관련감염은병원내사망의주요원인이며, 적절한감염관리를통해서효율적으로대처하여그위험성을감소시킬수있는분야이다. 각의료기관의문제로서다루고관리하기보다는국민보건을위협하는중요한문제로서이를예방하고관리하기위한국가차원의노력이요구된다. 외국의경우감염의예방과관리를위한근거중심의지침이개발되어왔다. 국제보건기구 (World Health Organizations; WHO) 에서는 2004 년 WHO Western Pacific Region 에서 Practical guidelines for infection control in health care facilities 를발간하였다 [1]. 그후국제적인감염예방관리역량을강화하고환자진료시안전한의료를제공하고자과학적근거를바탕으로국제적으로통용될수있는실제적용이가능한지침을개발하고배포하고있다. 개발된지침서는 Core components for Infection prevention and control (2008, 2011, 2016), Hand hygiene (2009, 2015), Injection safety (2016), Surgical site infections (2016) 등이다 [2~6]. 미국 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 는 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) 를구성하여의료관련감염관리의적용, 감염감시와예방및다제내성균발생을줄이기위한다양한지침을개발하고배포하였으며, CDC/HICPAC 에서개발된감염예방지침은다른여러국가에서도수용개작되어적용되고있다. 영국은 NHS (National Health Service) 에서 2001 년부터근거중심의의료관련감염예방지침을개발하는 The epic project 를계획하여 [7], 그후 2007 년, 2014 년에 epic 2, epic 3 project 를개정하여발표하였다 [8~9]. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 에서도다양한의료관련감염예방방법에대하여체계적고찰과메타분석을시행하여근거중심의감염예방지침을제시하고있으며, 2008 년에수술부위감염예방지침을개발한이후에도새로도출되는연구결과를바탕으로지속적으로개정하고있다 [10, 11]. 하지만, 외국의지침을그대로국내에적용하는데어려움이있다. 국내에도전문가합의에의한의료관련감염예방지침이마련되고있긴하나, 부서별또는병원체별감염예방지침이대부분이며총괄적인표준예방지침은 2005 년이후로발간되지못하였다. 최근 1, 2차의료기관에서의메르스유행및 C형간염의집단발생등의사 9

10 10 머리말 태로인하여전체의료기관에서감염관리의중요성과필요성이인식되었다. 의료제도및환경의변화에따라의료관련감염의역학이복잡한양상을나타내고있다. 의료기관의종류도대학병원, 중소병원, 노인요양병원, 및특수전문병원등으로다양해지고병원간환자의이동이빈번해졌다. 중소병원등에서도다제내성균분리빈도가증가하여대형병원과유사한실정이다 년국내메르스유행후의료기관의감염예방관리의중요성을인식하고의료관련감염관리인적인프라구축을위한제도적변화는있지만여전히중소병원의경우감염관리인력이부족하고재원이충분하지않아, 외국기준또는국내대학병원및 2, 3차종합병원을중심으로한감염예방지침서를그대로현실에반영하는데있어서어려움이있는것으로보고되었다 (24). 그러므로국내다양한규모의의료기관에서도활용이가능한근거중심의의료관련감염예방을위한기본적인원칙을제시할수있는지침개발이필요하였다. 2 지침의목적, 범위및적용대상 2.1 지침의목적본지침은국내외보고된근거중심예방지침을바탕으로개발하여, 우리나라의현실정에맞는기본적인표준예방지침을개발하고보급하여의료관련감염예방을목적으로한다. 의료기관은본지침에서제시하는기본적인원칙을토대로기관의환경과자원을반영한구체적인방법과절차를수립하여적용한다. 2.2 지침의범위본지침은의료관련감염표준예방방법을총괄하는지침으로의료기관의감염관리체계및프로그램, 감염예방일반지침 ( 무균술, 손위생, 감염예방을위한주사실무, 표준주의및전파경로별격리지침 ), 환경관리, 삽입기구관련감염을포함하였고, 의료기관의다제내성균감염예방지침을개정하여부록에실었다. 또한기존에개발된의료기관의클로스트리듐디피실레예방지침및소독과멸균지침을첨부하였다. 수술부위감염예방지침은공청회를비롯한외부검토과정에서이해상충의이유로개발팀에서는본문에서는삭제하였으나, 의료기관현장에서수술감염예방을위해참고할수있도록부록으로첨부하였다. 본지침에서언급된특정감염병에대하여각감염병에대한표준지침이별도로제시되어있는경우그지침을우선적으로적용한다. 2.3 지침의적용대상본지침은기본적으로모든의료기관과의료종사자가적용대상이다. 의료기관의특성과의료종사자의업무에따라각분야별지침의주요적용대상은차이가있을수있다. 감염예방일반지침과환경관리는모든의료현장에서반드시준수해야할기본적인원칙과방법을제시한것이므로모든의료기관은기관의특성과자원을반영하여구체적인방법을모색하여적용하고의료종사자는이를준수한다. 삽입기구관련감염해당환자를진료하는모든의료기관및의료종사자에게적용된다. 감염관리체계및프로그램은의료법 ( 제43 조 ) 에따라감염관리조직과체계를갖추어야하는의료기관에적용된다.

11 머리말 11 3 지침개발방법 본지침은다양한감염관리전문가들로구성된지침개발위원회와분야별개발팀에서국내외근거중심예방지침의수용개작을통하여개발되었고, 일부분은체계적고찰등을포함한최신의논문또는교과서를참고하였고국내의관련법령을포함하였다. 개발된지침은외부자문및공청회등을통해외부전문가의의견뿐아니라다양한중소병원감염관리실무자의의견을수용하였다. 4 지침의근거수준및권고등급 근거수준의기준은 HICPAC 에서사용한 modified GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 을사용하였으며 [12], 분야별지침개발팀에서근거수준, 편익과위해, 의료현장에서의활용도등을종합적으로반영하여권고등급을강하게권고 (Category I) 또는약하게권고 (Category II) 로분류하여제시하였다. 외부합의및의견수렴과정에서근거수준은높지만국내의료현장에서수행도가낮을것으로평가된권고에대해서는개발위원회및분야별지침개발팀에서합의하여권고등급을조정하였다. 또한, 외부의견수렴과정에서국내의료실정을충분히반영하지못하여이해상충이발생한일부권고안은본지침에서는권고를보류하기로결정하고미해결로분류하였다. 4.1 근거강도 근거강도 높음 - 효과의추정치가실제효과에가깝다는것을매우확신할수있다 중등 - 효과의추정치에대한확신을중등도로할수있다. 효과의추정치는실제효과에근접할것으로보이지만상당히다를수도있다. 낮음 - 효과의추정치에대한확신이제한적이다. 실제효과는효과추정치와상당히다를수있다. 매우낮음 - 효과의추정치에대한확신이거의없다. 실제효과는효과의추정치와상당히다를것이다. 4.2 권고등급 권고등급 강하게권고 (Category I) 순이득또는위해가확실한중재 Category IA - 근거강도높음- 중등도 Category IB - 근거강도낮음- 매우낮음또는이미확립된업무 Category IC - 법령또는규제 약하게권고 (Category II) 순이득과위해의저울질평가가필요한중재 근거강도범위 : 높음- 매우낮음 미해결이슈 이득과위해의저울질평가가불명확함 근거강도범위 : 높음- 매우낮음

12 12 머리말 5 표현의명확성 우리말문맥이영문과달라전달하는목적이달라지거나, 내외부의견을반영하여분야별개발팀및개발위원회에서합의하여표현한몇몇경우를제외하고권고등급에따른우리말표현은아래와같다. 강한권고긍정의권고 : ~ 해야한다. ~ 한다. ~ 을 ( 를 ) 권고한다. 부정의권고 : ~ 하면안된다. ~ 을 ( 를 ) 권고하지 / 권고되지않는다. 약한권고긍정의권고 : ~ 을 ( 를 ) 고려한다. ~ 할수있다. ~ 을 ( 를 ) 고려할수있다. 부정의권고 : ~ 이반드시필요한것은아니다. 6 편집의독립성및재정지원 본의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 은질병관리본부의정책용역과제로서대한의료관련감염관리학회가주관으로진행하였다. 표준예방지침 ( 총괄 ) 의범위및구성은질병관리본부의요청에따라설계되었으며이후지침의권고문개발및등급합의는독립적으로이루어졌다. 7 표준예방지침 ( 총괄 ) 의갱신 본지침은여러후속연구결과및새로운감염예방중재기법의도입, 국내의료환경의변화 ( 예, 의료보험정책변화등 ) 에따라보완및개정이필요하다.

13 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원 지침개발위원회 구분 성명 소속및전문분야 총책임자 유진홍 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원장 최정현 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 김옥선 KC대학교간호학과 위원 김성란 고대구로병원감염관리팀 위원 박은숙 연세대세브란스병원감염관리팀 위원 박선희 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 신명진 분당서울대병원감염관리팀 위원 유소연 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 위원 유현미 인제대상계백병원감염관리팀 위원 은병욱 을지대학교의과대학소아청소년과 위원 이재갑 한림대학교의과대학감염내과 위원 이혁민 연세대학교의과대학진단검사의학과 위원 최준용 연세대학교의과대학감염내과 위원 한수하 순천향대학교간호학과 분야별지침개발팀 분야 구성원 의료관련감염예방관리의개요책임 : 박은숙 ( 연세대세브란스병원감염관리팀 ) 감염관리체계및프로그램유진홍 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 김미나 ( 울산대학교의과대학진단검사의학과 ) 김경미 ( 가톨릭대학교간호대학 ) 천희경 ( 경희대학교병원감염관리팀 ) 정재심 ( 울산대학교간호학과 ) 이지영 ( 서울성모병원감염관리팀 ) 13

14 14 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원 분야 구성원 의료관련감염예방관리일반지침책임 : 유소연 ( 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 ) 무균술, 손위생김옥선 (KC 대학교간호학과 ) 최지연 ( 중앙대병원감염관리팀 ) 최종림 ( 삼성서울병원감염관리팀 ) 이승은 ( 고대안암병원감염관리팀 ) 감염예방을위한주사실무김성란 ( 고대구로병원감염관리팀 ) 은병욱 ( 을지대학교의과대학소아청소년과 ) 조난형 ( 강남세브란스병원감염관리팀 ) 한시현 ( 단국대학교병원감염관리팀 ) 표준주의와전파경로별격리지침이재갑 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 용동은 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 곽이경 ( 인제대학교의과대학감염내과 ) 서유빈 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 차경숙 ( 선문대학교간호학과 ) 환경관리책임 : 한수하 ( 순천향대학교간호학과 ) 환경관리, 의료폐기물관리, 세탁물관리최준용 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 홍기호 ( 서울의료원진단검사의학과 ) 김진화 ( 순천향대병원감염관리팀 ) 연정화 ( 국민건강보험공단일산병원감염관리팀 ) 삽입기구관련감염예방지침책임 : 최정현 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 삽입기구관련감염예방지침총괄박선희 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 권오미 ( 연대세브란스병원감염관리팀 ) 이동건 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 인공호흡기관련폐렴이미숙 ( 경희대학교의과대학감염내과 ) 유현미 ( 인제대상계백병원감염관리팀 ) 엄중식 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 중심정맥관관련혈류감염김홍빈 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 최평균 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 김은진 ( 서울대병원감염관리팀 ) 유치도뇨관관련요로감염최영화 ( 아주대학교의과대학감염내과 ) 최재필 ( 서울의료원감염내과 ) 부록지침개발팀 분야 구성원 수술부위감염최희정 ( 이화대학교의과대학감염내과 ) 김영근 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 손희정 ( 이대목동병원감염관리팀 ) 의료기관의다제내성균감염예방지침개정책임 : 신명진 ( 분당서울대병원감염관리팀 ) 이혁민 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 김의석 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 정선영 ( 건양대학교간호대학 ) 최정화 ( 건국대학교병원감염관리팀 ) 김수현 ( 고대안산병원감염관리팀 )

15 약어 ANTT AORN APIC APSIC ASHP CDC CI ECDC GRADE HICPAC HPS IDSA ISO KOSHIC NHMRC NHS NICE OR PHAC PICC PIDAC RR SHEA Aseptic Non-Touch Technique Association of perioperative Registered Nurses Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Asia Pacific Society of Infection Control American Society of Health-system Pharmacists Centers for Disease Control and Prevention Confidence Interval European Centre for Disease Prevention and Control Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Health Protection Scotland Infectious Diseases Society of America International Organization for Standardization Korean Society of Healthcare associated Infection Conntrol National Health and Medical Research Council National Health Service National Institute for Health and Care Excellence Odds Ratio Public Health Agency of Canada Peripherally Inserted Central Catheter Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Relative Risk Society of Healthcare Epidemiology of America 15

16 용어정의 우리말 영어 설명 고위험무균영역 Critical aseptic fields 시술이나수술시무균상태를확인할수있는영역 고위험미세범위무균영역 Critical micro aseptic field 무균영역이매우적어무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는영역 기도삽관 Endotracheal tube 환자의자발호흡이이루어지지않을경우인공적인호흡을유지하기위해서기도확보를하기위해기도내로삽입되는관, 기도삽관튜브 라고하기도함 다회용량바이알 Multi-dose vial 일회이상의사용용량이들어있는주사약물로제조회사에서다회용량으로표시되어있으며세균의성장을막을수있는보존제가포함된것 메타분석 Meta-analysis 두개이상의독립적인연구들의결과를합산하기위해개발된통계적방법 멸균 Sterilization 모든종류의미생물과아포를완전히사멸하는것을말함. 병원에서사용하는방법으로증기멸균법, E.O. (Ethylene Oxide) 가스멸균법, 건열멸균법, 과산화수소가스플라즈마멸균법, 과초산멸균법등이있음. 무균부위 Key part and key site 무균부위는인체무균부위 (key site) 와기구나물품 (equipment) 무균부위 (key part) 를포함 무균술 Aseptic technique 감염관리를통해병원성미생물을최소화함으로써침습적시술동안환자를보호하는기술 무균영역 Aseptic field 무균술의목적이무균영역의무균상태를확신할수있어야하는지 (ensuring asepsis), 무균상태로유지하는것 (promoting asepsis) 인지에따라고위험무균영역 (critical aseptic fields) 과저위험무균영역 (general aseptic fields) 으로구분 무균조제대 Clean bench International Organization for Standardization (ISO) Class 5 환경에서약물을조제하는것으로엄격히통제된조건하에서주사제의혼합과정을수행하여여러미생물과오염의기회를최소화시키는조제환경 무증상세균뇨 Asymptomatic bacteriuria 요로감염에합당한증상이나징후없이적절하게채취된소변검체에서의미있는양의세균 ( 보통, 10 5 CFU/mL 이상 ) 이동정된상태 물없이적용하는손소독 Antiseptic hand rubbing 물없이손을문지르는피부소독제를적용하여미생물을감소시키거나성장을억제하는방법 방광내주입 Bladder instillation 방광내에항균물질등치료약물을주입하고일정시간방광에머물게하는방법 방광세척 Bladder washout 방광내혈전이나찌꺼기로요도관이폐쇄된경우방광에멸균수를주입하고다시뽑아내며세척하는경우 보호격리 Protective isolation 이전역격리 (reverse isolation) 를최근들어보호격리로더자주불리고있다. 소독 Disinfection 물체의표면에있는세균의아포를제외한미생물을사멸하는방법이다 소독제 Antiseptic 인체를소독하는화학물질 16

17 용어정의 17 우리말 영어 설명 소독제 Disinfectant 물품이나환경을소독하는화학물질 손씻기 Hand washing 일반비누나항균비누와물을이용하여손을씻는것 손위생 Hand hygiene 손씻기, 물없이적용하는손소독, 수술전손소독을포함하는일반적인용어 수술용마스크 Surgical mask 일반적으로수술실안에서사용되는마스크이긴하지만비말주의에서필요한기준에적합한마스크를의미하는마스크로도사용됨 외과적무균술 Surgical aseptic non-touch technique, surgical ANTT 무균부위가광범위하거나복잡하고 20분이상의시간이소요되는시술시에적용 외과적손위생유치도뇨관유치도뇨관관련요로감염의료관련감염인공호흡기관련폐렴저위험무균영역중심정맥관중심정맥관관련혈류감염지속적방광세척 Surgical hand antisepsis/surgical hand preparation Indwelling urinary catheter Urinary tract infection Healthcareassociated infections Ventilatorassociated pneumonia General aseptic fields Central venous catheter Central line - associated bloodstream infection Continuous bladder irrigation 피부상재균을감소시키고일시적오염균을제거하기위하여수술이나시술전피부소독제를이용한손씻기나물없이적용하는손소독방광으로삽입되어일정기간방광내에유치되고있는도뇨관, 노됴관끝에풍선에식염수를주입하여방광내에유치할수있음유치도뇨관이유치되어있거나제거한지 48시간이내의환자에서발생한요로감염입원당시에없었던혹은잠복하고있지않았던감염이입원기간중발생한것으로환자뿐아니라병원에서발생하는직원들의감염도이에포함될수있음. 퇴원후에도발생하는경우도있음인공호흡기를적용하고 48시간이후에발생하는폐렴비접촉술로무균부위가쉽게보호될수있는표준무균술 (standard ANTT) 시적용되는영역쇄골하정맥, 경정맥, 대퇴정맥등큰정맥을통해카테터끝이상대정맥이나상대정맥과우심방의연결부위또는하대정맥에위치하는정맥관중심정맥카테터를삽입하고 2일이지난후에발열, 오한, 저혈압등의증상과징후가있고, 다른부위의감염원이없는상태에서임상적으로의미있는균혈증이새롭게생긴경우 ; 하나의검체에서의미있는원인병원체의확인혹은흔한피부오염균일경우둘이상의검체에서균이동정되었을때 3-way 도뇨관을이용하여지속적으로멸균수를방광에주입하여세척하는방법 집락 Colonization 병원체가인체의표면 ( 피부, 장관혹은호흡기관 ) 에서숙주의조직반응혹은면역반응을일으키지않으면서단순히증식만하고있는상태, 단순증식이라고도함 체계적고찰 Systematic review 명백하게구조화된질문을가진종설로사전에정의된기준에의해체계적이고엄격한방법에따라관련된모든연구를찾고선택하여연구에포함된자료를수집분석하는방법 최대멸균차단 Maximum barrier precaution 시술자는모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑을착용하고, 환자의전신을덮을수있는멸균방포를사용하는방법, maximum sterile barrier precaution 이라고도함 코호트격리 Cohort isolation 일반적으로접촉주의, 비말주의, 공기주의환자는 1인실격리를우선적으로시행해야하나 격리대상의환자가많은경우일정한원칙 ( 원인균, 환자의상태및발생규모, 병실의구조 등을고려 ) 에따라비슷한조건의환자들을한병실또는한공간에서격리를시행하기도함

18 18 용어정의 우리말 영어 설명 폐쇄배뇨시스템 Closed drainage 방광에삽입되는도뇨관부터연결튜브그리고소변백까지폐쇄상태를유지하는상태 system 표준무균술 Standard aseptic non-touch 무균부위가거의없거나적어비교적간단하고짧은시간 (20 분미만 ) 동안이루어지는시술에적용하는방법 technique, standard ANTT 헤파필터 High efficiency 직경 0.3 μm크기의입자를 99.97% 이상여과시킬수있는필터 particulate air filter CASS Continuous 성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는기능 aspiration of subglottic secretions N95 마스크 N95 respirator 분진포집효율이 95% 이상인마스크

19 권고요약 의료관련감염표준예방지침요약 감염관리체계및프로그램 1.1 감염관리체계및프로그램개요 1.2 감염관리체계및프로그램권고 기본원칙 감염의예방과관리는모든의료기관에서우선적으로이루어져야한다 [13]. (IB) 의료기관에적합한감염관리조직과체계를갖추고, 감염관리책임자는감염전파의위험을파악하고발생위험을감소 시킬수있는시스템을운영한다 [13]. (IB) 감염관리조직과구성은병원의규모와진료특성에따라달라질수있지만감염관리에대한운영원칙은다르지않다 [13]. (IB) 의료기관의장은감염관리프로그램에대하여전반적인책임을진다 [13]. (IB) 의료기관의모든직원은환자와직원에게안전한환경을제공해야하는책임이있다 [13]. (IB) 감염관리프로그램의원활한운영을위하여의료기관은감염관리전문가를확보하고필요한행정적지원을한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 감염관리프로그램및감염관리규정과지침은환자안전을우선적으로고려한다 [13]. (IB) 의료기관은감염관리를위한적합한시설과환경을갖춘다 [4]. (IB) 손위생을위한시설, 환자침상간적합한거리확보, 병상규모에따른격리시설확보등이다 조직및인력 감염관리조직과인력및활용은의료법제47 조, 동법시행규칙제43 조에서제46 조에근거하여시행한다. (IC) ( 제1장부록참조 ) 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을운영할수있는역량을갖는다 [13]. (II) 감염관리의사, 간호사및관련인력은감염관리업무수행에필요한교육을받아야한다 [4]. (IB, IC) 감염관리전문가는감염관리와관련된기술, 경험, 자격을갖는다 [4, 13]. (IB) 감염관리전문가는관련된프로그램이나서비스에서감염관리프로그램을개발 운영, 평가할수있어야하고, 병 원과외부기관에대해서도감염관리관련자문이나전략적방향제시를할수있어야한다 [4, 13]. 감염관리전문가에게필요한전문가적역랑은리더십, 감염예방과관리기술, 정보기술, 수행증진을위한전략적접 근등이다 [17]. 19

20 20 권고요약 감염관리프로그램 계획 매년감염관리프로그램을평가하고, 계획한다 [4, 13, 20]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관의규모, 지역적위치, 환자및진료의특성을반영하여계획한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리프로그램의계획에는격리지침, 멸균과정, 감염관리에대한직원의교육및훈련, 역학적감시등을포함한 다 [4, 13]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관전체에서동일하게적용되어야한다 [13]. (IB) 감시 의료관련감염의현황파악을위한감시체계를구축한다 [4, 13, 16]. (IB) 감시대상과방법은감염위험사정 (risk assessment) 을근거로결정한다 [4, 15]. (IB) 감시는가능하면전향적으로시행하고시기적절한피드백을제공한다 [4, 16]. (IB) 감염관리위원회와감염관리실은감염감시를계획하고, 자료의조사및분석, 감시결과공유에대한책임이있다 [4]. (IB) 의료기관의감염발생현황과감염관리수준을파악하기위하여전국적인규모의감염감시네크워크에참여한다 [4, 13, 15]. (II) 감시데이터들의질평가시스템을갖춘다 [4]. (IB) 감염관리규정및지침개발 규정및지침은관련법과과학적근거를중심으로개발한다 [4, 13, 16]. (IB) 규정과지침을실무에적용할수있도록모든직원은교육을받아야한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리규정및지침에는다음의내용등을포함한다 [4, 13]. (IB) 환자진료 : 손위생을포함한표준주의지침, 격리지침과술기, 개인보호구의선택과착용, 무균술및삽입기구관리 부서별감염관리 의료기구의재처리절차 세탁물관리 의료폐기물관리 환경관리 직원감염관리 : 주사침자상등감염노출예방및노출시관리 역학적으로중요한병원체관리 환자방문시점에서역학적으로중요한감염이의심되는환자에대한적절한관리방법 감염예방과감소를위한수행증진방안 의료관련감염감소를위한중재방안을마련한다 [15]. (IB) 중재방안적용을위하여다각적전략을활용한다 [4, 16]. (IB) 감염관리규정및지침이행도모니터링 감염관리규정및지침이잘이행되고있는지표준화된방법으로정기적으로모니터링한다 [4, 13, 16]. (IB) 모니터링결과를경영진, 부서장및관련직원들에게피드백한다 [4, 13, 16]. (IB) 교육및훈련 의료기관은직원과환자에게감염관리에대한교육과훈련을제공한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 대상자의교육수준, 학습방법, 근무형태에따라교육방법과내용을조정한다.

21 권고요약 21 환자, 가족, 방문객에게손위생등감염관리주의사항을안내한다. 실무에서환자와가족에게제공하고사용할감염관리교육자료를개발사용한다. 간접적으로환자와접촉하는직원과교육생도포함한다. 신속대응체계구축 감염병과관련된국가재난상황, 유행발생과같은응급상황에대한신속한대응체계를구축한다 [15]. (IB, IC) 감염병에대한주의, 경계또는심각한경보가발령되는경우에는의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시한다. (IC) 관련프로그램 직원건강관리부서와협조한다 [15]. (II) 항생제관리프로그램과연계한다 [4, 15]. (II) 공중보건관리체계 ( 보건소, 질병관리본부등 ) 와상호협력체계를구축한다 [15]. (II) 감염관리지원체계 의료기관은감염관리에필요한정보의수집과분석, 시기적절한보고가가능하도록정보기술을지원하고, 감염관리전문가는의료정보 ( 환자치료와관련된임상자료와행정자료 ) 에접근이가능해야한다 [15]. (IB) 의료기관의주요교육프로그램과연계하여운영하고핵심의사결정체계와의사소통채널을구축한다 [15]. (IB) 감염예방일반지침 2. 1 무균술 2.2 무균술권고 무균술적용부위를확인하고, 해당부위가오염되지않도록한다 [13, 23-25]. (IB) 무균술을적용하기전에손위생을한다 [13, 22, 23]. (IB) 무균술수행시장갑착용 외과적무균술 (surgical ANTT) 이적용되는시술이나수술시에는멸균장갑등을착용하여멸균부위를유지한다 [13, 22, 23, 25]. (IB) 표준무균술 (standard ANTT) 이적용될경우, 일반적으로일회용청결장갑을착용한다 [13, 22, 23]. (IB) 무균이유지되도록충분한공간을확보한다 ( 예, 멸균세트의경우기구가충분히들어가고, 이용가능한공간이확보되어야한다 )[13]. (IB) 무균영역의크기가넓은경우에는멸균포를사용한다 [13, 25] 이동이가능한무균영역일경우 ( 예, 멸균세트 ) 는적절한높이의안전한곳에둔다 [13] 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) [13, 23, 25] (IB) 무균부위가광범위하거나시술, 수술시에는외과적무균술을적용한다 [13, 23]. 멸균영역에는멸균된물품이나기구들만접촉할수있다 [13, 23, 25]. 멸균장갑을착용한다 [13, 23]. 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운착용및멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용할수있다 [13, 23] 저위험무균영역 (General aseptic fields)[13] (IB) 관리해야할무균부위가없거나매우적어무균영역관리가용이한경우오염을최소화하기위하여청결장갑을착용한다.

22 22 권고요약 무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경은사전에정리한다 [13]. (IB) 무균영역의오염을예방하기위해가능한한비접촉술 (non-touch technique) 을적용한다 [24]. (IB) 의료종사자들은무균술을준수할수있도록무균술교육을받는다 [9, 24]. (IB) 3. 1 손위생 3. 2 권고안 의료기관내관리체계 손위생과관련한내부지침을마련한다 [26, 29]. (IB) 의료종사자들은정기적으로손위생에대한교육을받는다. (II) 의료종사자들의손위생이용이하도록적절한시설과설비를구비하고, 환자접점구역에손소독제를비치한다. (IB) 손위생수행현황을주기적으로모니터하고, 손위생수행감시결과를활용한다. (IA) 손위생이필요한상황 손에혈액이나체액이묻거나눈에보이는오염이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 화장실을이용한후에는물과비누로손을씻는다 [26, 29]. (IB) Clostridium difficile 등아포를형성하는세균에오염되었을가능성이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 눈에보이는오염이없다면손소독제를이용하여손위생을할수있다 [26, 29]. (IA) 다음의상황에서는매번손위생을하도록한다. (IB) 환자와접촉전과후 치료적행위 ( 시술 ) 시행전 한환자의오염된신체부위에서다른부위접촉전 치료적행위또는체액에노출되었을가능성이있는행위후 환자의주변환경접촉후 장갑을벗은후 투약과음식준비전 손위생방법 물과비누를이용한손위생방법을준수한다 [26~29]. (IB) 깨끗한흐르는물에손을적신후비누를충분히적용한다. 뜨거운물을사용하면피부염발생위험이증가하므로미지근한물을사용한다. 손의모든표면에비누액이접촉하도록 15초이상문지른다. 물로헹군후손이재오염되지않도록일회용타월로건조시킨다. 수도꼭지를잠글때는사용한타월을이용하여잠근다. 타월은반복사용하지않으며여러사람이공용하지않는다 물없이적용하는손소독방법을준수한다 [26, 28, 29]. (IB) 손이마른상태에서손소독제를모든표면을다덮을수있도록충분히적용한다. 손의모든표면에소독제가접촉되도록한다. 손의모든표면이마를때까지문지른다 외과적손위생 (surgical hand preparation) 방법을준수한다 [26]. (IB) 손위생전에인공손톱, 반지, 시계, 장신구를제거한다. 솔을이용한손위생은권고되지않는다. 소독력이있는적절한항균비누나알코올함유손소독제를이용한다.

23 권고요약 23 아래팔 (forearm) 과손을손소독제를이용하여외과적손씻기 (surgical hand antisepsis) 를할때손씻기시간은소독제제조회사의권고사항에따르며, 일반적으로 2~5 분정도가추천된다. 장시간 ( 예, 10분 ) 의손소독은불필요하다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는제조사의소독력지속시간을고려하여사용하며, 손이건조한상태에서손소독제를적용한다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는외과적손위생방법에따라아래팔과손이젖을정도의충분한양의소독제를사용한다. 알코올을함유한외과적손소독제품으로권고사항에따라적용한후에는장갑을착용하기전에완전히손과아래팔이마르도록한다 손위생물품 손소독제는효과적인살균력을갖추고자극이적은것을선택한다 [26~28]. (IB) 손위생제품을선정할때제품오염의위험에대한정보와사용중인물없이적용하는손소독제, 핸드크림 / 로션및항균비누등의상호영향을고려한다 [26]. (IB) 손소독제 ( 예, 액체비누등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (IB) 물없이적용하는손소독제 ( 예, 알코올젤등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (II) 고형비누를사용할경우건조한상태로보관되도록한다 [26]. (II) 피부관리 접촉성피부염, 피부손상의위험을감소시킬수있는관리방법에대한정보를직원에게제공한다 [26]. (IB) 손의건조와자극을최소화하기위하여로션이나크림을사용한다 [26]. (IA) 환자와직접접촉하는직원은손톱을짧게유지하고인조손톱등은사용하지않는다 [26, 27, 29]. (IA) 물과비누로손을씻은직후추가적으로물없이적용하는손소독제를적용할필요는없다 [26, 29]. (II) 장갑착용시손위생 장갑착용이손위생을대체할수없으므로장갑을착용하더라도손위생이필요한시점에서는손위생을수행한다 [26, 29]. (IB) 혈액이나체액등에노출될위험이있거나점막또는손상이있는피부와접촉이가능할경우장갑을착용한다 [26, 29]. (IB) 장갑착용시사용직후에바로벗고, 매환자마다장갑을교체한다 [26, 29]. (IB) 동일한환자에서오염된부위로부터다른부위 ( 손상된피부, 점막, 의료기구포함 ) 를접촉할경우장갑을교체하거나벗는다 [26, 29, 30]. (II) 4.1 감염예방을위한주사실무 4.2 감염예방을위한주사실무권고 무균술의준수 정맥주사관련기구, 바이알, 수액을취급하기전, 주사약품을준비하거나정맥주사하기전에손위생을수행한다 [30~32]. (IB) 비경구적주사제의준비와투여과정등모든과정에무균술을준수한다 [30, 31]. (IA) 개인보호구의착용 요추천자시술 ( 예, 척수조영술, 요추천자, 척수혹은경막외마취 ) 을통해카테터를삽입하거나주사제를주사할경우

24 24 권고요약 수술용마스크를착용하도록한다 [30, 31]. (IB) 주사제투여시감염예방 비경구의약품의저장, 혼합및준비, 주입하는장소는청결해야한다 [30~32]. (IB) 개봉되었거나오염이의심되는주사기, 바늘로천공된바이알또는수액제제는폐기한다 ( 예, 응급상황에서개봉된주 사기, 멸균상태가아닌것으로의심되는상황, 언제개봉되었는지모르는주사기등 )[30~32]. (IA) 앰플과바이알에서주사기를이용하여약물을뽑아낼때앰플의절단될부위와바이알의고무마개를알코올로소독한 후주사바늘을삽입하여약물을뽑아낸다 [31, 32]. (IB) 혈관에연결된주사기구의주사포트, 카테터허브및바늘없는주사커넥터 (needleless connector) 를사용할경우 에는사용전후에포트를알코올또는클로르헥시딘 / 알코올, 포비돈소독제로충분한시간동안 (3~15 초 ) 철저히소독 하고, 주입전에충분히건조시킨다 [31, 32]. (IB) 일회용량바이알은한환자에게만사용하고, 남은약물은폐기한다 [31, 32]. (IA) 주사제가들어있는주사기와주사바늘의운반 주사제가들어있는주사기와주사바늘은주머니나옷에넣어운반하지않는다 [1]. (Ⅱ) 수액의관리 수액백 / 수액병과수액주입세트 ( 수액용백이나튜브, 연결관 ) 는한환자에게만사용하고, 사용후적절히폐기한다. 주 사기나주사바늘을환자의수액백또는주입세트에연결하였다면, 해당주사기나주사바늘은오염된것으로간주하여 재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 수액백이나수액병에서수액을뽑아여러환자에게관류 (flush) 용으로사용하면안된다 [30~32]. (IB) 관류 (Flushing) 가능한한관류용액은일회용을사용한다. 만약에다회용량바이알을사용하는경우가능하다면한명의환자에게사 용한다. 매번사용할때마다주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다 [30~32]. (IB) 주사기와주사바늘의관리 주사바늘과주사기는일회용제품을사용하며재사용하지않는다 (IA) 주사기와주사바늘은포장된상태로보관한다. 멸균주사제품들이오염되지않도록사용직전에포장을제거하고포장 이개봉되어있거나손상된경우에는오염된것으로간주하고폐기한다 [30, 31]. (IB) 주사제가들어있는주사기에서다른주사기로약물을옮기지않는다 [31]. (Ⅱ) 필요한경우, 자상예방을위해안전주사기구사용을고려할수있다 [30, 31]. (IB) 사용한주사바늘은즉시견고한합성수지류로제작된의료폐기물전용용기에폐기한다 (IC) 사용한바늘을구부리거나, 손으로만지거나, 뚜껑을다시씌우지않는다. 뚜껑을씌워야한다면, 한손기법 (one hand technique) 을이용한다 [30, 32]. (IB) 준비와동시에투약하지못한다면약물이담긴모든주사기에라벨을붙인다 ( 약물성분, 용량, 준비한날짜및시간 등 )[31, 32]. (IB) 주사용약물 (medication vials) 취급시감염예방 약물의보관과사용은제조회사의지침에따른다 [31, 32]. (IB) 약물을사용하기전, 제조회사의약품정보 ( 이름, 용량, 유효기간, 투여경로등 ) 를확인한다. 바이알을육안으로확인 하여손상되었거나성상의변화 ( 변색, 혼탁등 ) 가보이면사용하지말고즉시폐기한다 [31, 32]. (IB) 환자에게투여하기직전에주사기에약물을준비하며, 준비된약물은가능한한빨리늦어도 1시간이내에투여한다. 단, 무균조제대에서조제하는경우는예외로할수있다 [31, 33, 34]. (IB).

25 권고요약 바이알주사제의고무마개에바늘을꽂아두지않는다. 바이알의약물을사용하기위하여고무마개를제거하면안된다 [31]. (IB) 일회용량바이알또는앰플약을사용후잔여량을한용기에모아놓지않는다 [30, 31] (IA) 다회용량바이알을처음개봉할때유효기간을명시한다. 개봉한다회용량바이알은제조회사에서권고한유효기간에따라폐기하며, 특별한권고가없다면처음개봉후 28일이내에사용한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알은개봉한경우라벨링하여보관하여야하며, 환자치료구역에서사용하거나보관해서는안된다. 환자의침상옆에서사용되었다면한환자에게만사용해야하고사용후즉시버려야한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알사용전고무마개를매번소독하고, 주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다. 이미사용한주사기나주사바늘은재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 5. 1 표준주의와전파경로별격리지침 5.2 표준주의권고 일반원칙 감염병증상이있는환자는전파가능성이있는지에대해적절한시기에평가한다 [36]. (II) 모든환자를대상으로표준주의를준수한다 [30]. (IA) 의료기관은의료종사자들을대상으로다음의사항에대해정기적으로교육한다 [30, 36]. (IB) 전파의위험도평가, 개인보호구선택과사용, 효과적인손위생방법, 표준주의지침 표준주의 : 호흡기예절 의료종사자들은환자와가족, 방문객을대상으로손위생과호흡기예절에대해안내한다 [30, 36]. (II) 병원입구와눈에잘띄는장소에호흡기예절과관련한포스터를게시한다. 호흡기예절은아래와같다 [30, 36]. (II) 기침이나재채기를할때입과코를휴지로가리고, 사용한휴지는바로휴지통에버리고, 휴지가없다면옷소매를이용하도록한다. 마스크를착용하고, 다른사람으로부터고개를돌려기침이나재채기를하도록한다. 다른환자와 1m 이상거리를유지한다 병동과외래의대기장소에는손위생과관련한물품을제공하고손위생방법을안내한다 [30]. (IB) 급성호흡기감염증상이있는환자와동반인이의료기관에서초기에접하는장소 ( 출입구, 선별구역, 접수창구, 대기장소등 ) 에서부터호흡기예절을준수하도록안내한다 [30]. (II) 표준주의 : 환자의이동과배치 다른사람들에게감염을전파할위험이있는환자의경우전파될수있는가능성을고려하여가능한한 1인실에두도록한다 [30]. (IB) 인실이여유가없는경우에는다음사항을고려하여우선순위를결정한다 [30, 36]. (II) 가능한감염전파경로 추가주의조치가필요한감염유무 환경오염정도와주의조치를지키기어려운상태의정도 분비물또는배설물의조절가능유무 다른환자에게전파될경우파급효과의크기 병실을같이사용할수있는방법 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [36]. (II) 표준주의 : 치료장비와기구관리 혈액이나체액으로오염될수있는장비와기구의설치, 이동, 관리에대한지침과정책을수립한다 [30]. (IB)

26 26 권고요약 혈액이나체액에오염되었거나오염이의심되는장비와기구를다룰때에는예상되는오염수준에따라개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 표준주의 : 환경관리 환자의접촉수준과오염정도에따라환경청소지침과정책을수립한다 [30]. (II) 환자와가까운거리에있거나환자가자주만지는물건과환경표면은병원균으로오염될가능성이높기때문에자주청소하고소독한다 [30, 36]. (IA) 병원환경은육안적으로깨끗해야한다. 필요하지않은물품과장비가없어야하며물품이나환경의표면에는먼지와흙이없어야한다 [9]. (II) 소독제는허가기관의공인된것을사용하고제조사의사용지침을따라야한다 [30]. (IB) 유행상황에서환경소독제를사용함에도불구하고환경오염으로인한전파의가능성이높은경우는사용중인소독제에내성이있는지고려하여다른소독제로변경할지를검토한다 [30]. (II) 의료기관내소아구역혹은대기공간에서아이들을위한시설, 장난감에대한정기적청소와소독에대한지침 / 정책을수립한다 [30]. (IB) 공용으로사용하는장난감관리에대한정책과지침수립시다음의내용을포함할수있다 [30]. (II) 세척과소독이용이한장난감을사용한다. 털이있는장난감은비치하지않는다. 대형고정식장난감은적어도매주또는눈에띄게더러워진경우에는바로청소하고소독한다. 장난감을입에댈경우에는소독한후물로충분히헹궈준다. 장난감세척및소독이필요한경우즉시시행하거나다른장난감과분리하여별도로지정된라벨이붙어있는용기에보관한다 모든의료종사자들이위생적이고안전한진료환경의유지중요성에대하여교육을받고환경과장비의청소와오염제거에책임감을가지도록한다 [9]. (II) 병원균에의한환경오염이감염의확산과관련이의심되는경우청소수준을높인다 [9]. (II) 5.3 접촉주의권고 접촉주의 : 일반원칙 환자나그주변환경과직접또는간접적인접촉으로병원균이전파되는경우에는표준주의와함께접촉주의를추가로적용한다 [13]. (II) ( 접촉주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 접촉주의 : 환자의이동과배치 급성기병원에서접촉주의가필요한경우에는가능하면 1인실로입원해야하며감염병의전파가능성이높은환자를우선배치한다 [30, 36]. (IB) 인실이여유가없는경우, 동일한병원균에감염되었거나보균중인환자들끼리는한병실에입원 ( 코호트 ) 할수있다 [30]. (IB) 코호트격리에서접촉주의환자는감염전파로인하여예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자, 개방성창상이있는환자, 혹은오랜기간입원이필요한환자 ) 와같은병실에배치하지않는다 [30, 36]. (II) 코호트격리도어려운경우, 환자병상간이격거리는 1m 이상유지하고 (IC), 접촉의기회를줄이기위해가급적이면물리적차단막을설치한다 [30]. (II) 신생아에서격리가필요한경우침상간의간격은직접접촉하는기회를최소화하기위하여충분히넓어야한다 [36]. (II) 코호트격리도어려워다인실에접촉격리환자가배치된경우, 다인실병실의환자와방문객에게준수해야하는주의사항을안내한다 [36]. (II)

27 권고요약 접촉주의 : 개인보호구사용 접촉주의가필요한환자를직접접촉하거나환자주변의물건을만져야할때에는손위생수행후장갑을착용하고, 옷 이오염될것으로예상될때에는가운을착용한다. 접촉주의에필요한개인보호구는병실입구에서제공되어야한다. 병실을나올때에는장갑과가운을벗어의료폐기물통에버리고손위생을수행한다 [13, 30, 36]. (IB) 환자, 환경혹은사물에팔이나옷이직접닿을것이예상되는경우긴팔가운을착용한다 [36]. (II) 가운을벗은후에는옷이나피부가주변환경에오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 코호트격리를하는병실에서개인보호구는환자마다교체하고손위생을수행한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 환자의이동 접촉주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동과이송을제한한다 [30]. (II) 접촉주의가필요한환자를이송하는경우이송요원과도착지의의료종사자에게주의사항을알린다 [36]. (II) 의료기관에서이동이나이송시에는감염또는오염된부위는덮여있어야한다 [30, 36]. (II) 환자를이송하기전에오염된개인보호구는제거하고손위생을시행한다 [30, 36]. (II) 이송을담당하는요원과도착지의의료종사자는개인보호구를착용한다 [30, 36]. (II) 이송도착지에있는의료종사자는주의사항을미리파악하여환자가병실밖에서대기하는시간을최소화한다 [36]. (II) 접촉주의환자는병실밖으로나가기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 접촉주의 : 치료장비와기구관리 접촉주의환자가사용한장비, 기구및장치의관리는표준주의에따른다 [30]. (IB) 사용중인장비와기구는다른환자가사용하는것을예방하기위해따로표시하고보관한다 [36]. (II) 환자의치료를위해필요한물품은가능한한일회용품을사용하고다른환자와공유해서사용하지않는다. 만약다른 환자와공유해서사용해야한다면깨끗이세척하고소독후다른환자에게사용한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의 : 환경관리 접촉주의병실은다른병실보다더자주청소하고소독해야하며, 특히환자가자주만지는표면과물건은철저히청소 하고소독한다 [30]. (IB) 유행상황에서일반적인환경소독에도불구하고특정병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하 거나소독횟수를늘린다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 유행상황에서는하 루최소 2회이상청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제5장의부록1) 에따라접촉격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의는환자가퇴실후병실청소를완료할때까지유지한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은전파예방법에대해안내한다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한해최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [36]. (II) 5.4 비말주의권고 비말주의 : 일반원칙 기침, 재채기, 대화중호흡기비말로병원체가전파되는경우는표준주의에추가로비말주의를적용한다 [13, 30]. (IB) ( 비말주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 )

28 28 권고요약 비말주의가필요한환자를선별하기위하여입구나잘보이는장소에안내문을비치한다 [36]. (II) 의료종사자들은자가오염을방지하기위하여자신의눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다 [36]. (II) 유행성이하선염이나풍진에면역력이없는의료종사자는이러한감염을앓고있는환자의진료에참여하지않도록한 다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의배치 비말주의가필요한환자는가능한한 1인실에배치한다 [13, 30]. (II) 인실의수가제한적이라면, 과도한기침과객담이있는환자, 활동량이많을것으로예상되는환자는 1인실을우선적 으로배치한다 [30, 36]. (II) 인실사용이제한이있어일반병실에서코호트를구성할때에는동일한병원체에감염된환자들로배치한다 [30, 36]. (IB) 코호트격리도어려운상황에서비말주의가필요한환자와동일한병원체에감염되지않은다른환자가공동으로병실 을사용해야하는경우에는감염의전파로인해예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자등 ) 와같이두어서는 안된다 [30]. (II) 코호트격리를한경우에는병상간이격거리는 1m 이상유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에 물리적칸막이를설치한다 [30]. (IB, 1C) 코호트가어려운상황에서비말주의환자와같은병실의환자를접촉하는경우, 비말주의유무에상관없이환자마다 개인보호구를교체하고손위생을수행한후접촉한다 [30]. (IB) 외래에서비말주의가필요한환자를확인하였을때수술용마스크를착용하도록하고호흡기예절을준수하도록교육 한다. 가능하다면진찰실또는독립된대기공간에환자를배치한다 [30]. (II) 비말주의 : 개인보호구 비말주의가필요한환자의병실에들어갈때에는수술용마스크를착용한다 [13, 30]. (IB) 비말주의를위한개인보호구는병실입구또는전실안에서제공되어야한다 [36]. (II) 환자가마스크를잘착용하고있으면이송요원은안면보호구를쓰지않아도되지만환자가호흡기예절을지키기어렵 다면이송요원은안면보호구를착용한다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의이동 비말주의가필요한환자는의학적으로필요한경우에한하여병실밖으로이동이가능하며, 그외에는가급적병실밖 으로이동을제한한다 [30]. (II) 비말주의가필요한환자가병실밖으로이동하는경우환자는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수한다 [30]. (IB) 비말주의가필요한환자는병실밖을나가기전에는손위생을수행한다 [36]. (IB) 이송목적지에있는의료종사자는환자의상태와주의사항을알고있어야한다 [36]. (II) 비말주의 : 환경관리 비말주의가필요한환자퇴원후병실청소시, 공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한 다 [36]. (II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록 3참조 ) 비말주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제5장의부록 1) 에따라비말격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 환자의증상이지속되고있거나면역이저하된환자는개별상태에따라격리기간을결정해야한다. 증상이지속되는 환자는기저질환에대해재평가하고반복적인미생물검사를고려해야한다 [36]. (II)

29 권고요약 비말주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은예방법에대해교육한다 [36]. (II) 환자의치료와간호에관여하는보호자는개인보호구착용의적응증과올바른사용방법에대해교육을받는다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한하여최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [30]. (II) 풍진과유행성이하선염이있는환자의방문객이면역이형성되어있다면수술용마스크를착용할필요가없다. 만약 면역이없다면꼭필요한경우를제외하고방문하지말아야한다. 만약반드시방문을해야한다면수술용마스크를착 용한다 [36]. (II) 지역사회나병원에서호흡기감염이유행하는경우에는방문객제한을고려한다 [36]. (II) 5.5 공기주의권고 공기주의 : 일반원칙 사람간공기전파가가능한병원체에감염되었거나의심되는경우에는표준주의와함께공기전파주의를적용한다. [13,30]. (IA) ( 공기주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 병실입구나다른잘보이는곳에공기주의가필요하다는표시를한다 [36]. (IB) 공기주의를지켜야하는감염병에서에어로졸이형성될수있는시술을시행할경우에는다음의주의사항을따라야한다 [36]. (IB) 의학적으로필요한경우에만시술을하고, 계획적으로시술을시행하고, 적절한안정제를사용한다. 시술에참여하는의료종사자수를제한한다. 가능한한공기주의격리실에서시행한다. 공기주의격리실이없다면밀폐된상태로시행한다. 시술중충분한환기를해야하고, 참여하는모든의료종사자는 N95 마스크를착용한다. 가능하다면폐쇄형기도흡인을시행한다 공기주의가필요한환자가삽관을하거나인공호흡기를적용중인경우기계와주위공기가오염되는것을방지하기위해튜브에적절한세균필터를장착하고, 가능한한폐쇄형기도흡인을시행한다 [36]. (II) 공기주의가필요한환자가퇴원후병실청소시공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 [1].(II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록3 참조 ) 공기주의 : 환자의배치 공기주의가필요한환자는음압격리실에배치한다 [30]. (IB) 공기주의환자가음압격리실에입원할수없는경우다른공간과공기의흐름이연결되지않는방에배치해야한다 [13]. (II) 음압격리실은환자의개별화장실, 세면대, 샤워실이있어야하고의료진을위한손위생시설이있어야한다 [36]. (IB) 홍역이나수두처럼각감염병마다바이러스가동일한경우코호트격리를할수있다. 활동성폐결핵은균주의특성과전염력이다를수있어방을공유하지않는다 [36]. (IB) 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로이송을고려한다. 다만다른시설로이송이용이하지않은경우에는아래기술된 원칙에따라환자를배치한다 [30]. (II) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여공기주의격리실이아닌일반병실로배치를해야할때에는감염관리전문가와상의한다. 동일한병원체에감염되었을것으로추정되는환자들은코호트를구성할수있으며, 감염으로인해위험해질수있는환자들로부터병실을최대한멀리배치해야한다 [30]. (II) 외래에서공기전파가가능한환자를선별하기위한체계를구축한다 [30]. (IA) 외래에내원한공기전파가가능한감염병환자는가능한한빨리공기주의격리실로이동해야한다. 사용이가능한격리실이없다면환자에게수술용마스크를씌우고진료실에서대기하도록한다. 환자가대기했던진료실은충분한시간을환기시켜야한다 [30]. (IB)

30 30 권고요약 공기주의가필요한환자에게수술용마스크착용과호흡기예절준수를안내한다. 환자는공기주의격리실에서는마스크를벗을수있지만격리실밖에서는마스크를착용해야한다 [30]. (IB) 공기주의 : 음압격리실의시설기준 음압격리실은최소한 6회이상의공기가순환되도록하며, 신규설비의경우 12회이상을권장한다. 공기는곧바로건물밖으로배출되도록하거나헤파필터가있는공조시스템을통과하도록해야한다. 출입시외에는문은항상닫혀있어야한다 [30, 36]. (IA) 음압격리실방의한측면에서공기가들어올경우에는환자의침대를지나방의반대쪽으로공기가흐르도록해야한다 [30]. (IB) 음압격리실의방과외부의기압은최소 2.5 Pa 이상차이가나도록해야한다 [30]. (IB) 매일육안으로관찰할수있는지표로공기의압력상태를확인한다 [30]. (IB) 외부의공기가들어오지않도록방은잘밀폐되어있어야한다 [30]. (IB) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여음압격리실이부족한경우에는음압을형성할수있는이동식장치를사용할수도있는데이경우격리실내부의공기는사람이배출된공기에노출되지않는건물밖으로배출되도록하거나헤파필터를통과하도록한다 [30]. (II) 공기주의 : 개인보호구 공기로전파되는병원체에감염이의심되거나확진된환자의치료영역으로들어갈때에는 N95 마스크를착용하고제대로착용이되었는지확인한다 [13]. (IB) 의료종사자들은호흡기결핵이의심되거나확진된환자를치료할때 N95 마스크를착용한다. 피부결핵부위에대한시술을할때에도 N95 마스크를착용한다 [30, 36]. (IB) 홍역이나수두, 대상포진을앓았던과거력, 백신접종력, 혈청검사에서면역형성이확인된의료종사자의경우홍역이나수두, 파종성대상포진이의심되거나확진된환자를치료하거나간호할때개인보호구를착용하지않아도된다 [30, 36]. (II) 백신으로예방이가능한공기전파감염병을앓고있는환자를치료하거나간호할때면역형성이되어있지않은의료종사자는업무배제가원칙이나불가피하게병실에들어가야한다면 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 급성호흡기증후군, 출혈열, 전파양식을모르는감염병에대한증상및징후를보이는환자에게에어로졸이형성될수있는시술을할때에는에어로졸형성을줄일수있는방안을강구하고 N95 마스크를착용한다 [36]. (IB) 올바른보호구착용을준수한다. N95 마스크를착용하기전에손위생을한다. 마스크착용후제대로착용되었는지확인한다. 마스크를사용하거나버릴때마스크의표면에손이오염되지않도록주의를한다. 마스크는끈을이용하여조심스럽게벗는다. 사용하지않을때에는목에걸어두지않는다. 젖었거나오염되었을경우에는마스크를교체한다. 호흡이어려울경우에는마스크를교체한다. 사용하고나서의료폐기물전용용기에바로버리고손위생을수행한다. 코호트중인병실에서는여러환자를대상으로교체하지않고사용할수있다 [36]. (IB) 공기주의 : 환자의이동 공기주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동을제한한다. 병실밖으로나가야할경우에는의료종사자를동반한다 [30, 36]. (II) 의학적인이유로병실밖을나가야한다면시간을최소화한다 [36]. (IB) 공기주의가필요한환자가격리실밖으로이동해야하는경우에는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록한다 [30, 36]. (II) 수두나두창, 피부결핵에서농이배출되는경우에는상처부위의삼출물이에어로졸화되지않고주변을오염시키지않도록깨끗한포로덮는다 [30, 36]. (IB) 의학적인이유로이송이필요하지만마스크를착용할수없는상태라면, 주변으로의노출을최소화하도록계획을세워

31 권고요약 31 이동하고, 이송목적지의의료진에게환자의상태를알린다. 구급차를이용하여이송을할때이송요원들은 N95 마스크를착용해야한다 [36]. (IB) 이송중환자가마스크를쓰고있고피부병변이덮여있으면이송요원은수술용마스크나 N95 마스크를착용할필요가없다 [36]. (IB) 이송에관련한의료종사자가해당감염병에면역이형성되어있다면 N95 마스크를착용하지않아도된다 [36]. (II) 공기주의 : 격리의해제 격리의해제는제5장의부록1 에서추천하는지침에따른다 [30]. (IB) 공기주의 : 의료종사자관리 모든의료종사자들은홍역과수두에대해면역이형성되어있어야한다. 항체가없다면전파가능한기간동안에는홍역, 수두, 대상포진에걸린환자의치료와간호에관여해서는안된다. 만약대체인력이없다면 N95 마스크를착용하고, 수두나파종성대상포진의경우환자와접촉시장갑을착용한다 [36]. (IB) 공기주의 : 방문객관리 환자와방문객, 가족과간병인에게전파를예방하기위해격리기간과주의사항, 예방방법에대해안내한다 [36]. (II) 간병인은개인보호구착용의적응증과방법에대해교육받는다. 성인의경우이미장기간노출되었거나항체가있는경우가아니라면의료진과동일한개인보호구를사용해야한다. N95 마스크를올바르게착용하는방법을교육받는다 [36]. (II) 활동성결핵환자의경우방문객의출입을제한한다 [36]. (II) 수두나홍역환자의경우방문객은병실에들어가기전에간호사에게이야기하도록하고, 항체가없다면꼭필요한경우를제외하고는방문을제한하고방문이필요한경우에는 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 5.6 보호격리권고 보호격리대상 동종조혈모세포이식 (allogeneic hematopoietic stem cell transplant) 을받는환자는보호격리를시행한다 [30]. (IB) 보호격리 : 환자의이동및보호구 환자가진단이나처치를위하여보호격리실을벗어나는시간을최소화한다 [30]. (IB) 보호격리환자가보호격리실을벗어나야할때일상적으로 N95 마스크를쓰지않는다 [30]. (II) 보호격리를받는환자가보호격리실을떠나의료기관내공사중인구역을지나갈경우 N95 마스크를착용하도록한다 [30]. (II) 보호격리 : 환경관리 보호격리를받는환자는진균감염이일어날수있는환경에배치하지않는다 [30]. (II) 표면이매끈하여잘닦이고구멍이없는자재를이용하여먼지생성을줄이도록해야한다. 틈새에먼지가쌓이면물로적셔청소한다 [30]. (II) 병실과복도에카페트를사용하지않는다 [30]. (IB) 건조된꽃, 생화및화분의반입을금지한다 [30]. (II) 보호격리실은 12.5Pa 이상의압력차이가나도록양압을유지한다 [30]. (IB) 보호격리실은양압이적절히유지될수있도록전실을설치한다 [30]. (IB) μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는 HEPA 필터를장착한다 [30]. (IB) 육안으로확인할수있는방법으로보호격리실의압력을확인한다 [30]. (IA) 외부의공기가들어오지않도록보호격리실의닫힌상태 (well-sealed room) 를유지한다 [30]. (IB)

32 32 권고요약 5.7 개인보호구권고 일반원칙 환자의혈액이나체액과접촉할가능성이있을경우에는개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 개인보호구를벗는과정에서옷이나피부가오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 병실을나가기전에개인보호구를벗고해당물품을버리고나와야한다 [30]. (IB) 개인보호구는환자에게병원체가전파될위험성과의료종사자의옷으로오염될가능성을고려하여선택한다 [11]. (II) 필요하다고판단되는경우언제라도착용이가능하도록개인보호구를지급한다 [9]. (II) 개인보호구는장갑, 앞치마또는가운, 고글, 마스크순서로벗는다. 개인보호구를제거한후에는손위생을수행한다 [9]. (II) 개인보호구 : 장갑 장갑은손위생을대체할수없다 [36]. (IB) 소독과무균술이필요한경우장갑을착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (IA) 혈액이나체액에오염된물건, 점막, 손상된피부, 오염된피부를접촉할가능성이있는경우에는장갑을착용하고 1회 용으로사용한다 [9, 13, 30]. (IB) 장갑은환자를직접접촉하거나필요한시술을시행하기직전에착용한다 [36]. (II) 장갑을제거한후바로손위생을수행한다 [9]. (II) 무균시술시에는멸균장갑을착용한다 [13]. (IB) 천연고무라텍스에알레르기가있는경우대체용품을사용할수있도록준비한다 [9, 11]. (II) 오염된부위에서청결부위로이동하여접촉해야하는경우에는장갑을벗고손위생을시행한후새장갑으로교체한다 [9, 30, 36]. (II) 장갑은반드시매환자마다교체해야하며, 장갑을재사용하지않는다 [11, 30]. (IB) 사용한장갑은즉시의료폐기물전용용기에버린다 [36]. (IB) 개인보호구 : 가운 혈액, 체액, 분비물, 삼출물과접촉이예상되는경우에는작업에적합한가운을착용하여피부를보호하고옷이오염 되지않도록한다 [30, 36]. (IB) 환자를치료하는데있어혈액, 체액, 분비물, 삼출물에옷이노출될위험이있을때에는일회용비닐앞치마를입고, 광 범위하게튈수있는경우에는긴팔의방수가운을입는다 [9, 11]. (II) 환자의주변이나병실을나오기전에가운을벗고손위생을시행한다 [30]. (IB) 중환자실, 신생아중환자실, 화상병동, 골수이식병동과같은위험부서에들어갈때통상적으로가운을입는것은권 고하지않는다 [30, 36]. (IB) 일회용앞치마나가운은매시술또는환자마다갈아입는다 [9, 11, 13]. (IB) 개인보호구 : 안면보호구 / 고글 안면보호구를착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 의료종사자들이환자를치료하거나간호하는동안손으로자신의얼굴을만지지않도록교육한다 [36]. (II) 시술또는환자처치중혈액, 체액, 분비물, 삼출액이튈것으로예상되는경우에는눈, 코, 입의점막을보호하기위 하여개인보호구를착용한다. 마스크, 고글, 안면보호구등을작업종류에따라적절히사용한다 [9, 11, 13, 30, 36]. (IB) 병원체의종류와예상되는업무와노출시간을고려하여적합한마스크를착용한다 [9, 11]. (IB) 안경으로충분히보호가되지않을것으로예상된다면안경위로고글을착용한다 [36]. (II) 자가오염 (self-contamination) 을피하기위해고글과안면보호구를사용후바로벗고손위생을수행한다. 다음사용

33 권고요약 33 을위해목에걸거나머리위에걸어놓지않는다 [36]. (II) 일회용고글이나일회용안면보호구는사용후바로벗고의료폐기물전용용기에폐기한다 [36]. (II) 고글또는안면보호구를재사용할경우에는기관내규정에따라수집, 세척, 소독한다 [36]. (II) 환경관리 6. 1 의료기관의환경관리 6.2 의료기관의환경관리권고 환자치료영역의청소와소독 청소나환경소독직원은감염예방교육을받아야한다 [38, 46]. (II) 청소나환경소독직원은청소나환경소독시적절한개인보호구를착용한다 [38, 46, 58]. (IB) 환경소독제는공인된기관의허가를받은제품을선택하고, 소독시에는다음의사항을준수한다 [46, 58]. (IB) A 제품의사용설명서를확인하여소독제농도, 적용시간, 유효기간등을준수한다. B 소독대상물품은내강을포함한모든표면이소독제와접촉할수있도록한다. C 개봉한소독제는오염되지않도록관리한다. D 소독제는재보충하지않으며, 소독제용기는재사용하지않는다. 만약용기를재사용하는경우세척후소독혹은멸균하여사용한다. E 희석한소독제의보관기준및사용방법에대한기준을마련하여오염을예방한다. F 자동세척소독기등의소독기계는정기적으로관리하고점검한다 비위험기구 / 장비또는환경표면의소독을위해높은수준의소독제 (high-level disinfectants)/ 화학멸균제 (liquid chemical sterilants) 를사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 제조업체의권고가없는경우특정절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 비위험의료장비 (noncritical medical equipment) 표면은세제 / 소독제 (detergent/disinfectant) 로닦는다. 공인된기관의허가받은제품으로제조회사의권고사항에따라표면의성질과오염정도를고려하여적용한다. (II) B 넓은환경의표면을소독하기위해알코올을사용하지않는다. (II) C 다음의경우비위험의료장비표면 (noncritical equipment surfaces) 에적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 보호덮개를사용할경우환자마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일업무종료후환경표면을소독한다. (II) 환자처치도중에장갑을착용한손으로자주접촉하게되는표면 혈액이나체액으로오염될가능성이있는표면 세척하기어려운것들 ( 예, 컴퓨터키보드 ) 일상적인환경표면 ( 예, 마루바닥, 벽, 탁자 ) 은공인된기관의허가받은소독제로정기적으로청소및소독을하고, 눈에보이는오염이있을때는즉시시행한다 [38, 46, 58]. (II) 세제와물은환자치료영역이아닌곳 ( 예, 행정사무실 ) 의환경표면을청소하는데적합하다. (II) 접촉이빈번한환경표면 ( 예, 문손잡이, 전등스위치, 침대사이드레일, 병실내화장실주변의표면들 ) 은일상적인환경표면들보다더자주청소하고소독한다 [38, 46, 58]. (II) 환자치료영역내의벽, 블라인드, 커텐은눈에보이는더러움이나얼룩이있을때청소와소독한다 [38, 46, 58]. (II) 격리실은격리대상환자의미생물에유효한소독제를사용하여매일소독한다 [38, 46, 58]. (II) 수술실, 고위험시술실, 중환자실, 검체를다루는검사실등은매일소독제를이용하여청소한다. 투석환자의경우, 침대, 투석기계표면및투석에사용된물품은각환자의투석이끝난후에소독한다 [38, 46, 58]. (IB) 환자치료영역에연무 (mists) 또는에어로졸 (aerosols) 을생성하거나먼지를분산시키는청소나소독방법은피한다 [38, 46, 58]. (IB)

34 34 권고요약 대걸레, 걸레, 용액의효과적인사용을위한적절한절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 청소용액은필요할때마다혹은매일준비하고, 병원규정과절차에따라정기적으로깨끗한청소용액으로교체한다. (II) B 대걸레는매일아침또는병원규정에따라교체하며, 혈액이나체액이다량으로쏟아진것을 의방법으로소독후청소한후에교체한다. (II) C 대걸레와걸레는사용후세탁하고다시사용하기전에건조시킨다. (II) 주 야간마지막수술이끝난후수술실바닥은습식진공청소기또는일회용대걸레와공인된기관의허가받은소독제로시행한다 [38, 46, 58]. (IB) 감염관리영역이나수술실입구바닥에점착성매트 (tacky mats) 는사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자 ( 예, HSCT 환자 ) 의치료영역은적절한먼지제거방법을사용한다 [38, 46, 58]. (IB) A 공인된기관에서허가받은소량의병원용세제 / 소독제를사용하여, 매일젖은걸레로수평표면을청소한다. (IB) B 먼지를분산시키는청소법 ( 예, 먼지털이개를이용한청소 ) 은피한다. (IB) 고위험환자치료영역에서는헤파필터가장착된진공청소기를사용하고, 진공상태를좋은상태로유지한다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자입원병실은먼지분산을최소화하기위해연마기로복도를청소하거나 (buffing corridor floors), 왁스칠을하거나 (waxing), 진공청소를할 (vacuuming) 때병실문을닫아둔다 [38, 46, 58]. (IB) 간호처치실이나신생아실의환경표면의소독시제조업체의지침이나안전권고안에따라공인된기관의허가소독제를사용하며, 환경표면에잔류하는소독제에신생아들이불필요하게노출되는것을피한다. (IB) 아기가머무르는동안인큐베이터나요람을소독하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 혈액및체액에오염된환경관리 혈액이나체액을엎지른경우는장갑이나적절한보호구를착용하고주의하여제거한다 [38, 58, 59]. (IB) 소량 (10mL 미만 ) 의혈액이나체액이쏟아진환경에는 HBV(Hepatitis B Virus) 나 HIV(Human Immunodeficiency Virus) 사멸력이있는낮은수준의소독제를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨 (Sodium Hypochlorite) 을사용할경우염소계열소독제를 1:100( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 0.05% 또는 500ppm 으로만든다 [38, 58, 59]. (IB) 다량 (10mL 이상 ) 이쏟아진경우는먼저흡수성이있는티슈나일회용타올등으로혈액이나체액을흡수시켜방수비닐에넣어폐기하고, 그부위는중간수준소독제 ( 결핵사멸력이있는소독제를말하며, 소독제제품시험성적서를확인 ) 를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨을사용할경우염소계열소독제를 1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만든다. 만약혈액이나체액이흡수되는환경표면이라면먼저소독제를적용한후닦아내도록한다 [38, 58, 59]. (IB) 카페트와천으로된가구 의료기관의공용장소의카페트는진공청소하도록하고, 먼지의분산을최소화하도록고안된장비로정기적으로청소한다 [38, 58]. (II) 카페트는먼지나에어로졸분산을최소화하는방법으로병원규정에따라정기적으로대청소한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역또는혈액이나체액유출이빈번한영역 ( 화상병동, 수술실, 검사실, 중환자실등 ) 은카페트의사용을피한다 [38, 58]. (IB) 카페트타일위에엎질러졌다면혈액과체액에오염된카페트타일은교체한다 [38, 58]. (IB) 곰팡이의번식을예방하기위해젖은카페트는완전히건조시킨다. 72시간이후에도젖어있다면교체한다 [38, 58]. (IB) 면역저하환자의입원실과복도에서카페트는사용하지않는다 [38, 58]. (IB) 체액에오염될가능성이높은영역 ( 예, 소아과병동 ) 과고위험환자치료영역의가구와비품은천을씌운가구 (uphol-

35 권고요약 35 stered furniture) 사용을금한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역내의꽃과식물 면역저하환자치료영역에서는화분, 생화, 조화등을허용하지않는다 [38, 58, 59]. (II) 특수한미생물 다제내성균 A 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병실바닥을공인된기관의허가받은소독제로닦는다 [38, 58]. (IB) B 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning)[38, 58]. (IB) C 리넨 (linen) 이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다 [38, 58]. (IB) D 리넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는앞치마 ) 을착용한다 [38, 58]. (IB) 로타바이러스 (Rotavirus) A 환자의간호에필요한물품 ( 기저귀, 배변후처리를위한물휴지등 ) 은각환자침상마다구비하여사용함으로써물품으로전파될수있는기회를차단한다. 환자에게사용하는침구등도구분하여사용한다 [38, 58]. (IB) B 모든환경표면은청결한수준의청소를유지하는것이중요하다 [38, 58]. (IB) C 청소과정에서모아진환자의분변이나구토물은다른환경표면이나사람들을오염시키지않는방법으로즉시폐기한다 [38, 58]. (IB) D 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제 (800ppm 이상 ), 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) E 침상을닦는걸레와기타주변기기를닦는걸레는구별되어야하며하나의걸레로모든표면을닦지않는다 [38, 58]. (IB) F 오염구역에소독제를분무하는것은효과적이지않고작업자가소독성분을흡입할위험성이높으므로적용하지않는다 [38, 58]. (IB) 노로바이러스 (Norovirus) A 변기, 수도꼭지, 전화기, 문손잡이등손이많이닿는모든물품이나환경표면은정기적으로청소와소독을한다 [38, 58]. (IB) B 공용물품은반드시중간수준이상의소독제를이용하여소독한후다른환자에게사용한다 [38, 58]. (IB) C 증상이발생하기이전부터감염력이있으며, 증상이호전된후에도 2주또는그이상바이러스가변에서분리될수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (75% 이상에탄올 ), 염소계소독제 (1,000ppm 이상, 나무나흡수성이있는표면의경우는 5,000ppm 적용 ), 노로바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) D 노로바이러스위장관염유행이발생하면청소와소독을더빈번하게시행한다 [38, 58]. (IB) E 오염도가낮은부위에서높은부위로청소와소독을하며, 대변이나토물은가능한한일회용걸레로닦아낸다. 사용한걸레를재사용할경우염소계소독제를이용하여소독하여사용한다 [38, 58]. (II) 클로스트리듐디피실레 (Clostridium difficile) A C. difficile 로오염된환경은아포를제거할수있는염소계열소독제 [1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만듦 ] 를사용하며, 금속제품의부식과가구의변색, 호흡기와피부에자극이있으므로사용과보관시주의를요한다 [38, 58]. (IB) B 환자의병실을청소할때화학물질로부터직원을보호하고아포의확산을예방하기위해반드시장갑과가운을포함한개인보호구를착용하고청소한다 [38, 58]. (IB)

36 36 권고요약 크로이츠펠트야콥병 (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD) A 일회용커버등을사용하여부검테이블과표면이체액으로오염되는것을최소화한다 [38, 58]. (II) B CJD 감염위험성이높은인체조직 ( 중추신경계조직및뇌척수액등 ) 에오염된표면은개인보호구를착용하고눈에보이는조직을제거한후한시간이상수산화나트륨 (1N NaOH) 이나차아염소산나트륨 (10,000~20,000ppm) 으로덮어두고이후물로세척하고, 흡수물질로제거한다 [38, 58]. (II) C 수산화나트륨이나차아염소산을사용할수없는표면은개인보호구를착용한후철저하게닦아낸다. 조직이나혈액, 체액등이기기에붙은채건조되는것을막기위해가능한한빨리기기를닦아내고, 세척에사용한물품들은모두의료폐기물로처리한다 [38, 58]. (II) D 중추신경계조직및뇌척수액에의한환경오염이없는경우 CJD 의심환자, 확진환자입원병실의일상적인청소와종결소독을위해수산화나트륨 (2N NaOH) 이나아주강한차아염소산나트륨 (50,000~60,000ppm) 의사용은필요하지않다 [38, 58]. (II) E 크로이츠펠트 -야콥병및변종크로이츠펠트 -야콥병오염이의심되는기구나환경에대한소독과멸균방법은질병관리본부의 크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 에따른다 [38, 58]. (IC) 환경에대한검사 의료기관의공기, 물, 환경표면에대한무작위적인미생물검사는시행하지않는다 [58, 59]. (IB) 유행이발생했을때역학조사의한부분으로미생물검사를시행하거나, 오염이감지된위험한환경상태평가를위해시행하거나, 위험이제거되었음을입증하기위해미생물검사를시행한다 [58, 59]. (IB) 다음과같은경우는미생물검사를실시한다 [38]. (II) A 멸균과정의생물학적모니터링 B 인공신장실의투석수와투석물배양 C 내시경과치과수관의소독상태평가 D 감염관리지침의변화나감염관리방법의영향을짧은기간동안평가 의료기관의세탁물과의료폐기물관리 : 의료기관의세탁물관리규칙 [ 보건복지부령제283 호 ] 과폐기물관리법시행규칙 [ 환경부령제589 호 ] 에따른다. 삽입기구관련감염예방지침 7.1 삽입기구관련감염예방지침공통 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고 삽입기구관련감염에대해감시를수행한다. 단, 의료기관의특성과해당기관내에서의중요도에따라감시할감염의종류나 대상을선택할수있다 [62~67]. (IB) 감염감시결과는해당의료진과의료기관의장에게피드백한다 [62~67]. (IB) 감염감시는표준화된감염감시기준 ( 예, 전국중환자실감염감시체계감염감시기준등 ) 에따라시행한다 [62~67]. (IB) 의료기관은삽입기구관련감염에대한근거기반의감염예방관리지침및교육을제공하고, 해당의료진은이에대한교육을 받는다 [62~67]. (IB) 삽입기구관련감염을예방하기위해해당의료기관은인력및행정적지원을제공한다 [62, 64~66]. (IB) 8.1 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고

37 권고요약 인공호흡기사용의최소화 임상적으로가능한환자군에서비침습적양압환기를사용한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기유치환자는가능한한진정제투여를최소화한다 [65, 72]. (IB) 금기가아니라면, 매일환자에게투여중인진정제를중단하여자발적으로각성 (spontaneous awakening) 하는지를 매일확인하고자발호흡을시도하여기도삽관제거가능성을평가한다 [65, 72]. (IB) 흡인방지 금기가아니라면, 비강보다는구강삽관경로 (orotracheal route) 를선택한다 [70, 72]. (IB) 금기가아니라면, 흡인위험성이높은환자 ( 예, 인공호흡기나비위관영양튜브유치환자 ) 는환자의상체를 30~45 올려준다 [65, 70, 75]. (IB) 커프가있는기관내관을사용한다 [65, 72]. (IB) 기도삽관커프압력이 20cmH 2 O 이상유지되도록한다 [65, 72]. 단, 압력이과다하게상승하면기관점막의허혈이생겨기관의손상을유발하기때문에주의하도록한다.(II) 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는 기능 (continuous aspiration of subglottic secretions; CASS) 이포함된기관내관또는기관절개관 (tracheostomy tube) 을사용한다 [65, 70, 72]. (II) 인공호흡기회로및기구관리 환자에게사용중인호흡기회로는주기적으로교체하지않는다. 눈에보이게오염되었거나기능에문제가생겼을때 교체한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기내부를일상적으로멸균하거나소독하지않는다 [70, 72]. (IB) 인공호흡기튜브에고이는응축수는자주배출시키고, 환자쪽으로들어가지않도록주의한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴예방을위해폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터중선호되는것에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II). 단, 폐쇄형흡인카테터는 1) 분비물양이많아서흡인시의료진과주변환경이노출될위험이높은경우 2) 다 제내성균이나전파예방이필요한병원체감염에서그사용을고려해볼수있다 [70]. (II) 개방형흡인시스템을사용하는환자에서매회흡인시멸균된일회용흡인카테터와멸균수를사용한다 [70, 72]. (IB) 흡인통 (suction bottle) 및통에연결된수집용튜브는환자마다교체한다. 하지만, 환자가단기간머무는치료실 ( 예, 수술후회복실, 응급실등 ) 에서적절한교체주기에대한충분한근거는아직없다 [72]. (II) 구강인두및위장관의균집락예방 인공호흡기치료를받는환자에게클로르헥시딘으로구강위생을수행한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하는목적으로항생제를투여하지않는다 [72]. (IB) 스트레스성위궤양예방은인공호흡기관련폐렴을예방하는측면이라기보다는위장관출혈의위험이높은환자에서 위장관출혈을예방하는목적으로투여할수있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 모두비슷한폐렴발생위 험이있으므로인공호흡기관련폐렴예방측면에서는선호되는약제에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II) 일반적인감염예방방안 (* 관련지침 : 공통권고안및표준주의참조 ) 호흡기분비물이나호흡기분비물에오염된물품에접촉시장갑을착용한다. 장갑을착용하기전에도손위생을시행 하며, 사용한장갑은즉시벗고다시손위생을시행한다. 호흡기분비물에오염된물품을다룬후다른환자에게접촉 하거나혹은같은환자에서오염된부위접촉후호흡기나호흡기장치를다룰때에는오염된장갑을벗고손위생을한 후에새장갑으로교체한다 [70, 72]. (IB) 일상적으로가운을착용할필요는없으나, 다량의호흡기분비물에오염될가능성이있는경우가운을착용하고, 다른 환자의접촉전가운을교체한다 [70, 72]. (II) 기관절개부위관리및기관절개용튜브교환시에는무균술을준수한다 [70, 72]. (IB)

38 38 권고요약 중증환자에있어조기 ( 중환자실입원 48시간내 ) 에비경구영양을공급하는것은의료관련감염과사망위험을증가시킬수있으므로환자상태를고려하여시작시기를조정한다 [65]. (II) 9.1 중심정맥관관련감염표준예방지침 9.2 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 중심정맥관삽입 : 삽입부위 중심정맥관삽입부위는각부위의장점및감염합병증과기계적인합병증의위험을고려하여결정한다 [9, 63]. (IA) 성인환자에서중심정맥관을가능한한대퇴정맥에삽입하지않는다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입시도횟수를줄이고물리적합병증을감소시키기위해중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할 수있다. 이때시술은반드시잘훈련된의료진이해야한다 [63, 64]. (II) 중심정맥관의삽입 : 중심정맥관의종류 중심정맥관은환자치료에필요한최소수의포트와내강이있는것으로사용한다 [9, 63]. (IB) 중심정맥관의제거 : 제거시점 중심정맥관이더이상필요하지않으면즉시제거한다 [63, 64]. (IA) 중심정맥관삽입및관리시무균술및피부소독 중심정맥관삽입부위를만지기전후, 중심정맥관삽입전후, 중심정맥관조작전후, 중심정맥관교체전후, 드레싱전후에비누와물로혹은알코올손소독제로손위생을한다. 중심정맥관삽입부위를소독제로소독한후에는손으로만지지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관을삽입, 소독, 조작할때무균적으로한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관을삽입할때그리고가이드와이어를이용하여중심정맥관교체시모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑및전신을덮을수있는멸균방포를사용하는최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 을한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입전그리고드레싱교체전에알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로피부소독을한다 [9, 63, 64, 99]. 만약클로르헥시딘사용이금기인경우에는요오드팅크제 (iodine tincture), 아이오도퍼를사용할수있다 삽입부위에소독제가충분히마른후에삽입한다 [9, 63, 64]. (IA) 중심정맥관삽입부위드레싱방법및드레싱교체주기 중심정맥관삽입부위는멸균된거즈나멸균된투명한반투과성필름을이용하여드레싱한다 [9, 63]. (IA) 환자가땀을많이흘리거나, 삽입부위에출혈이나액체가샐때에는멸균된거즈로삽입부위를드레싱한다 [9, 63]. (II) 중심정맥관삽입부위의드레싱은투명필름을이용한경우 7일마다교체한다 [9, 63, 64]. 드레싱교체의장점보다중심정맥관의위치가잘못될가능성이높은소아들에서는교체주기를더길게할수있다 [63]. (IB). 거즈를이용한경우 2일마다교체한다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위드레싱이젖거나, 헐거워지거나, 눈으로보았을때오염되어있으면즉시교체한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위에항균제연고나크림을바르는것은진균이나내성균집락화를조장할위험이있어시행하지않는다. 예외적으로혈액투석용중심정맥관의경우항생제연고 ( 포비딘- 아이오다인연고, Bacitracin/gentamicin/ polymyxin B연고등 ) 를삽입부위에도포할수있다. 단, 항생제연고가중심정맥관재질에영향을미치지않아야한다 [9, 63]. (IB) 중심정맥관수액주입세트의교체주기및관리

39 권고요약 중심정맥관수액주입세트는혈액, 혈액산물또는지방유탁액을주입하지않았다면 96시간내에교체할필요는없으나, 적어도 7일이내에는교체해야한다 [9, 63, 64]. (IB) 혈액, 혈액산물, 지방유탁액 ( 아미노산 / 포도당과 3:1 로혼합한혹은따로주입된 ) 을주입한경우, 수액세트를 24시간이내에교체한다 [9, 63] (IB) 중심정맥관을통해주사또는수액주입시중심정맥관의주입부위 ( 허브, 포트 ) 는적절한소독제 ( 클로르헥시딘, 70% 알코올, 요오드팅크제, 혹은아이오도퍼 ) 로충분히닦고멸균기구만삽입하여오염위험을최소화한다 [9, 63, 64]. (IA) 중심정맥관관련혈류감염감염률증가시고려할수있는중재방안 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면, 중심정맥관삽입부위를드레싱할때클로르헥시딘함유스폰지를사용해볼수있다. 단, 클로르헥시딘함유스폰지를생후 2 개월미만의영아에게사용하지않는다 [9, 63, 64]. (II) 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면, 5일이상중심정맥관유지가필요한환자에서 chlorhexidine/silver sulfadiazine 혹은 minocycline/rifampin 이도포된중심정맥관을사용해볼수있다 [9, 63, 64]. (II) 중심정맥관삽입및관리시권고하지않는사항 중심정맥관을삽입하기전에균집락형성및중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로전신항균제를사용하지않는다. (IB) 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로중심정맥관을일상적으로교체하지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관감염이의심되는경우가이드와이어를이용하여중심정맥관교체를시행하지않는다 [63, 64]. (IB) 예방지침수행률향상방안 의료기관은중심정맥관관련된감염을감소시키기위하여의료진이준수해야할삽입및유지관리프로토콜을마련해야하고, 의료진의권고안에대한수행률을향상시기키위한계획을수립하여수행한다 [9, 63]. (IB) 10.1 유치도뇨관관련감염표준예방지침 10.2 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 유치도뇨관삽입의적응증 도뇨관은적합한경우에만삽입하고필요한기간동안만사용한다 [9, 62, 67]. 수술시일상적사용보다는필요한경우에만도뇨관을사용하고, 도뇨관사용의적응증이되었던환자는특별히지속할이유가없다면수술후가능한한빨리 (24 시간이내 ) 도뇨관을제거한다 [67]. (IB) ( 표 10-1 참조 ) 적절하다고판단될경우일부선택된환자에게유치도뇨관의대체방법을고려할수있다 [67]. (II) 유치도뇨관관리체계 유치도뇨관적용이유, 삽입및제거날짜, 수행한사람에대해기록한다 [9, 62, 67]. (IB) 유치도뇨관유지의필요성과이유를주기적으로평가한다 [9, 67]. (IB) 유치도뇨관의올바른삽입방법 훈련받은사람이도뇨관삽입을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을삽입하거나도뇨관의어느부위라도접촉하기전후에는적절한손위생을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관은멸균물품를이용하여무균적으로삽입한다. 멸균장갑, 멸균포, 멸균수및 1회용윤활제를사용한다 [9, 62, 67]. (IB). 요도구부위의소독을위한적절한피부소독제또는멸균생리식염수를사용할수있다 [62, 67]. (II) 소독제가포함된윤활젤리의일상적인사용은필요없다 [67]. (II)

40 특별히임상적으로필요한경우가아니라면소변의배액이잘유지되면서방광경부와요도의손상을최소화할수있는가능한한굵기가가는도뇨관을사용한다 [9, 62, 67]. (IB) 삽입후움직임이나요도의당김을예방하기위해유치도뇨관을적절히고정하고유지시켜야한다 [9, 62, 67].(IB) 유치도뇨관의유지관리 폐쇄배뇨시스템을유지한다. 무균술이이루어지지못했거나, 연결부위가분리되거나, 소변이새는경우는도뇨관과소변백전체를멸균물품을이용하여무균적으로교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변흐름이막히지않도록유지한다. 도뇨관과수집튜브가꼬이지않도록유지한다 [62, 67]. (IB) 소변백은언제나방광보다낮은곳에위치하도록하고, 바닥에소변백이닿지않도록한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변백의소변은정기적으로깨끗한수집용기에비우고, 수집용기는환자마다교체하여사용한다. 소변을비울때는소변이튀지않도록하고, 소변백의소변출구꼭지가수집용기에닿지않도록주의한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을조작하거나소변백을만지는경우손위생을시행하고장갑을착용한다. 장갑을벗은후손위생을바로시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변검체채취시무균술을준수한다 [9, 62, 67]. (IB) 소량의검체가필요한경우는유치도뇨관의검체채취포트 (sampling port) 를소독제로닦아낸후멸균주사기로흡인한다. 소변배양을목적으로채취하는경우가아니고, 많은양의소변을채취하는경우무균적으로소변백에서채취할수있다 도뇨관폐쇄시폐쇄의원인이도뇨관의재질과관련있을것으로판단되는경우다른재질의도뇨관으로교체한다 [67]. (IB) 소변백은 3/4 이상채우지않는다 [9]. (II) 유치도뇨관관리에서권고하지않는사항 일상적으로항생제나소독제가도포된도뇨관을사용하지않는다 [62]. (IB) 유치도뇨관을가지고있는환자에서무증상세균뇨의스크리닝은불필요하다 [62, 67].(IB) 임산부나침습적요로시술이있는경우가아니라면무증상세균뇨의치료는불필요하다 [62, 144]. (IA) 유치도뇨관관련요로감염예방을목적으로일상적으로항생제를투여하지않는다 [62, 67]. (IB) 항균물질이나소독제가도포된도뇨관을삽입한환자에서일반적인도뇨관을삽입한환자에비해유치도뇨관관련요로감염을낮추는것으로보고되나 [145, 146], 대부분의연구에서참여자수가적고, 관찰기간이짧으며 (1~2 주 ), 비용효과에대한분석이충분하지않기때문에이러한도뇨관을일상적으로사용하는것은권고하지않는다 유치도뇨관과소변백의주기적인교체는권장되지않는다. 임상적판단 ( 예, 감염, 폐쇄배뇨시스템이유지되지못한경우등 ) 에의해교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 폐쇄가예상되는경우 ( 예, 전립선이나방광수술후발생하는출혈등 ) 가아니라면방광세척을시행하지않는다. (II) 만약, 폐쇄가예상되어방광세척을시행할경우폐쇄배뇨시스템을유지한상태에서지속적방광세척 (closed continuous irrigation) 을할수있다 [62, 67]. (II) 항생제를이용한일상적인방광세척은권고되지않는다 [9, 62, 67]. (II) 소변백에소독제나항생제를일상적으로주입하는것은권고되지않는다 [9, 67]. (II) 유치도뇨관을가지고있는환자에서요로감염예방을목적으로피부소독제를이용하여요도구주변을소독하지않는다. 샤워나목욕동안의요도구청결과같은일상적인위생이면적절하다 [9, 62, 67]. (IB) 유치도뇨관을제거하기전에일정시간잠가놓는것은필요하지않다 [67]. (II)

41 의료관련감염 표준예방지침

42

43 감염관리체계및프로그램 1 감염관리체계및프로그램 1.1 감염관리체계및프로그램개요 1.2 감염관리체계및프로그램권고 1.3 참고지침서

44

45 감염관리체계및프로그램개요 1 감염관리체계및프로그램 의료관련감염의예방은감염관리실만의업무가아니라병원의최고경영진에서부터환경관리인까지병원직원모두가본인의책임으로인식하고수행할때보다효율적으로달성할수있다 [13]. 최근몇년간국내에서는관련법, 보험급여체계및평가제도를통해감염관리조직과업무에대한규제들이강화되고있으나 [14] 아직모든의료기관에서실제적인감염관리로진행되지못하고있다. 감염관리의목표는감염으로부터환자를포함한의료기관종사자, 방문객및병원에있는모든사람을보호하는것이며, 가능하면비용효과적인방법을모색하는것이다 [15]. 효율적감염관리를위해서는위험분석을통한우선순위선정이선행되어야한다. 감염의위험이나감염관리우선순위는병원마다다를수있다. 훈련된감염관리인력을포함한감염관리조직, 과학적근거에입각한감염관리지침, 제정된규정과지침이교육과훈련을통해의료기관전반에걸쳐서일관된수행으로이루어질때감염으로부터안전한의료환경이조성될수있다. 또한새로운감염성질환의유행과같은국가재난상태를대비하기위해서는신속대응체계를구축하고훈련하는것이필요하다. 직원건강관리체계나항생제관리등의료기관내부의프로그램뿐만아니라지역사회나공중보건관리체계와도상호협력체계를유지하는것이중요하다. 감염관리프로그램은매년, 혹은정기적으로검토되어야하며, 의료기관의모든실무과정을포함한다. 감염관리체계와프로그램권고는 WHO (2016) 와 NHMRC (2010) 에서발간한지침과체계적고찰및전문가고찰논문과해당되는의료법시행규칙 ( 개정 ) 의내용을포함하여수용개발하였다. 1.2 감염관리체계및프로그램권고 기본원칙 감염의예방과관리는모든의료기관에서우선적으로이루어져야한다 [13]. (IB) 의료기관에적합한감염관리조직과체계를갖추고, 감염관리책임자는감염전파의위험을파악하고발생위험을감소시킬 수있는시스템을운영한다 [13]. (IB) 감염관리조직과구성은병원의규모와진료특성에따라달라질수있지만감염관리에대한운영원칙은다르지않다 [13]. (IB) 의료기관의장은감염관리프로그램에대하여전반적인책임을진다 [13]. (IB) 의료기관의모든직원은환자와직원에게안전한환경을제공해야하는책임이있다 [13]. (IB) 감염관리프로그램의원활한운영을위하여의료기관은감염관리전문가를확보하고필요한행정적지원을한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 감염관리프로그램및감염관리규정과지침은환자안전을우선적으로고려한다 [13]. (IB) 의료기관은감염관리를위한적합한시설과환경을갖춘다 [4]. (IB) 손위생을위한시설, 환자침상간적합한거리확보, 병상규모에따른격리시설확보등이다.

46 46 1 감염관리체계및프로그램 조직및인력 감염관리조직과인력및활용은의료법제 47 조, 동법시행규칙제 43 조에서제 46 조에근거하여시행한다. (IC) ( 제 1 장부록참조 ) 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을운영할수있는역량을갖는다 [13]. (II) 감염관리의사, 간호사및관련인력은감염관리업무수행에필요한교육을받아야한다 [4] 1. (IB, IC) 감염관리전문가는감염관리와관련된기술, 경험, 자격을갖는다 [4, 13]. (IB) 감염관리전문가는관련된프로그램이나서비스에서감염관리프로그램을개발 운영, 평가할수있어야하고, 병원과외부기관에대해서도감염관리관련자문이나전략적방향제시를할수있어야한다 [4, 13]. 감염관리전문가에게필요한전문가적역랑은리더십, 감염예방과관리기술, 정보기술, 수행증진을위한전략적접근등이다 [17]. 감염관리를위한업무진행과자문및심의를위해감염관리위원회와감염관리전문가가필요하다. 감염관리위원회의구성은의료기관의규모와복잡성에따라다르지만다학제로구성하며 [13, 15], 국내의료법에서는핵심인원과함께의료기관의장이필요하다고인정하는사람으로규정함으로써직원건강관리부서, 약국, 환경관리부서, 교육관련부서등참여폭을넓히고있다. 적정감염관리인력은감염관리간호사, 감염관리실무자의숫자가 1980 년대에는 250 병상당 1명정도로제시하였으나 [18], 환자의중등도와복잡성이커짐에따라급성기병원은 100 병상당 1명, 장기요양병원은 150~250 병당상 1명으로제시되기도한다 [19], 최근에는병상기준보다는프로그램의범위를반영하여진행되기도한다 [8]. 감염관리의사의경우미국의 SHEA 에서는 150 병상당 1 명으로제시하고있으나유럽쪽에서는제시되고있는것이없다. 국내의료법에서는감염관리위원회및감염관리실의설치의무가점차확대되어 2018 년 10월부터는종합병원및 150 개이상병상을갖춘병원까지포함된다 [16] 감염관리프로그램 계획 매년감염관리프로그램을평가하고, 계획한다 [4, 13, 20]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관의규모, 지역적위치, 환자및진료의특성을반영하여계획한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리프로그램의계획에는격리지침, 멸균과정, 감염관리에대한직원의교육및훈련, 역학적감시등을포함한다 [4, 13]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관전체에서동일하게적용되어야한다 [13]. (IB) 감시 의료관련감염의현황파악을위한감시체계를구축한다 [4, 13, 16]. (IB) 의료기관및지역사회관련주요병원체에대한감시체계, 진료특성을반영하는삽입기구관련감염이나수술부위감염, 법정감염병에대한감시체계등다양한감시체계를구축한다 [4, 13]. (IB) 감염감시체계구축에있어서훈련된인력과우수한미생물검사실의운영은기본적인요소이다 [4]. (IB) 1 의료법시행규칙제46 조제3항 ( 개정 )[ 별표8 의3] [ 시행 ] ( 보건복지부령제484 호, , 일부개정 ) 감염관리실에서근무하는사람은별표 8의3 에서정한교육기준에따라교육을받아야한다.

47 감시대상과방법은감염위험사정 (risk assessment) 을근거로결정한다 [4, 15]. (IB) 감시는가능하면전향적으로시행하고시기적절한피드백을제공한다 [4, 16]. (IB) 감염관리위원회와감염관리실은감염감시를계획하고, 자료의조사및분석, 감시결과공유에대한책임이있다 [4]. (IB) 1 감염관리체계및프로그램 의료기관의감염발생현황과감염관리수준을파악하기위하여전국적인규모의감염감시네크워크에참여한다 [4, 13, 15]. (II) 감시데이터들의질평가시스템을갖춘다 [4]. (IB) 의료관련감염에대한감시는의료관련감염관련문제를확인하는것뿐만아니라실무를향상시키기위해필요한감염예방프로그램의기본이다 [13, 15]. 어떤감염감시를진행할것인지는의료기관의진료특성에따라달라지게되며감염에대한감염위험사정 (risk assessment) 을토대로결정하게된다. 감염관리에중요한환자군과감염을확인하여감염관리활동의우선순위를선정하고자원을집중하기위해서는위험사정이필요한데, 사망률이높거나유병률이높은감염, 의료자원의소비가많은감염, 발생빈도가높은다제내성균주, 의료인이걸리기쉬운병원체등이주요대상이되고경우에따라외부기관이나정부관련단체의요구도고려할수있다 [15] 의료관련감염감시로수집된정보는환자안전과의료의질을향상시키데활용할수있도록실무부서와공유한다. PDCA (Plan-Do-Check-Act) 등다양한질향상기법이나모델들을적용함으로써과정을이해하고개선하는데사용될수있다 [15]. 전국규모의의료관련감염감시체계에참여하는것은국가적인규모의감염관리정책을개발하거나발전시키기위해필요하며각의료기관들에서는각자의감염관리수준을파악할수있는방법이된다 (1-3). 질병관리본부에서는 KONIS(Korean National Healthcare-associated Infection Surveillance system) 중환자실감염감시체계, 수술부위감염감시체계등이운영되고있다. 감염관리규정및지침개발 규정및지침은관련법과과학적근거를중심으로개발한다 [4, 13, 16]. (IB) 규정과지침을실무에적용할수있도록모든직원은교육을받아야한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리규정및지침에는다음의내용등을포함한다 [4, 13]. (IB) 환자진료 : 손위생을포함한표준주의지침, 격리지침과술기, 개인보호구의선택과착용, 무균술및삽입기구관리 부서별감염관리 의료기구의재처리절차 세탁물관리 의료폐기물관리 환경관리 직원감염관리 : 주사침자상등감염노출예방및노출시관리 역학적으로중요한병원체관리 환자방문시점에서역학적으로중요한감염이의심되는환자에대한적절한관리방법

48 48 1 감염관리체계 및 프로그램 감염예방과감소를위한수행증진방안 의료관련감염감소를위한중재방안을마련한다 [15]. (IB) 중재방안적용을위하여다각적전략을활용한다 [4, 16]. (IB) 감염관리규정및지침이행도모니터링 감염관리규정및지침이잘이행되고있는지표준화된방법으로정기적으로모니터링한다 [4, 13, 16]. (IB) 모니터링결과를경영진, 부서장및관련직원들에게피드백한다 [4, 13, 16]. (IB) 교육및훈련 의료기관은직원과환자에게감염관리에대한교육과훈련을제공한다 [4, 13, 15, 16] 2. (IB) 대상자의교육수준, 학습방법, 근무형태에따라교육방법과내용을조정한다. 환자, 가족, 방문객에게손위생등감염관리주의사항을안내한다. 실무에서환자와가족에게제공하고사용할감염관리교육자료를개발사용한다. 간접적으로환자와접촉하는직원과교육생도포함한다. 감염관리방법들은간단하고비용대비효과적이나실무에서적용되고활용되기위해서는인체공학적설계와자원이필요하다. 지침제작과배포만으로는행동을변화시킬수없고실제적인지침을만들고근거중심훈련과병행해야한다 [16]. 감염관리에대한교육은의료종사자뿐만아니라의대및간호대학생과기타연수생도교육이필요하다. 국내외의료기관평가에서도다제내성균주에집락또는감염된환자나삽입기구를가지고있는환자들에게필요한교육을제공하도록하고있다 [15]. 신속대응체계구축 감염병과관련된국가재난상황, 유행발생과같은응급상황에대한신속한대응체계를구축한다 [15]. (IB, IC) 감염병에대한주의, 경계또는심각한경보가발령되는경우에는의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시한다 3. (IC) 관련프로그램 직원건강관리부서와협조한다 [15]. (II) 항생제관리프로그램과연계한다 [4, 15]. (II) 공중보건관리체계 ( 보건소, 질병관리본부등 ) 와상호협력체계를구축한다 [15]. (II) 2 의료법시행규칙제39 조의2 제3항 ( 본조신설 )( 보건복지부령제485 호, , 일부개정 ). 의료기관에서업무를수행하는보건의료인에대하여손위생에대한교육을실시할것 3 의료법시행규칙제46 조의2 제5항제3호 ( 본조신설 ) ( 보건복지부령제485 호, 일부개정 ) 3 의료기관의장은 재난및안전관리기본법 제 38조제 2항에따라감염병에관한주의ㆍ경계또는심각의경보가발령되는경우에는법제47 조제2 항에따라해당의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시하여야한다.

49 49 의료기관의직원건강을관리하는부서와상호협력하여의료기관에서감염성질환노출후관리프로토콜, 노출후예방적투약결정지원, 주사침찔림예방프로그램운영에지원한다. 안전주사기도입에대한평가, 근무복귀규정등을정하고, 감염성질환의지역사회유행시기관의대응체계구축을지원한다. 다제내성균주의위험요인중하나는항생제사용이다. 감염관리프로그램은내성균주에대한감시체계확립, 적절한격리적용과표준주의지침강화, 환경관리와같은감염관리프로그램과연계하여진행되어야한다 [21]. SHEA 에서는항생제관리프로그램에병원역학자, 임상약리학자, 임상미생물전공의사, 감염관리간호사를포함하고내과의사들을주요협력파트너로선정하여진행하는것을권고하고있다 [15]. 1 감염관리체계 및 프로그램 감염관리지원체계 의료기관은감염관리에필요한정보의수집과분석, 시기적절한보고가가능하도록정보기술을지원하고, 감염관리전문가 는의료정보 ( 환자치료와관련된임상자료와행정자료 ) 에접근이가능해야한다 [15]. (IB) 의료기관의주요교육프로그램과연계하여운영하고핵심의사결정체계와의사소통채널을구축한다 [15]. (IB) 1.3 참고지침서 WHO. Guidelines on core components of infection prevention and control programs at the national and acute health care facility level, NHMRC. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare, Bryant KA, Harris AD, Gould CV, Humphreys E, Lundstrom T, Murphy DM, Olmsted R, Oriola S, Zerr D. Necessary Infrastructure of Infection Prevention and Healthcare Epidemiology Programs: A Review. Infection Control Hospital Epidemiology 2016;37: Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L, Allegranzi B, Magiorakos AP, Pittet D, the SIGHT study group. Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis 2015;15:

50 50 1 감염관리체계및프로그램 제 1 장의부록 1 의료법시행규칙 제43 조 ( 감염관리위원회및감염관리실의설치등 ) 1 법제47 조제1 항에서 " 보건복지부령으로정하는일정규모이상의병원급의료기관 " 이란다음각호의구분에따른의료기관을말한다. < 개정 > 년 3월 31일까지의기간 : 종합병원및 200 개이상의병상을갖춘병원으로서중환자실을운영하는의료기관 년 4월 1일부터 2018 년 9월 30일까지의기간 : 종합병원및 200 개이상의병상을갖춘병원 년 10월 1일부터의기간 : 종합병원및 150 개이상의병상을갖춘병원 2 감염관리위원회는다음각호의업무를심의한다. 1. 의료관련감염에대한대책, 연간감염예방계획의수립및시행에관한사항 2. 감염관리요원의선정및배치에관한사항 3. 감염병환자등의처리에관한사항 4. 병원의전반적인위생관리에관한사항 5. 병원감염관리에관한자체규정의제정및개정에관한사항 6. 그밖에병원감염관리에관한중요한사항 3 감염관리실은다음각호의업무를수행한다. 1. 의료관련감염발생감시 2. 감염관리프로그램의평가및분석 3. 직원에대한감염관리교육 4. 감염과관련된직원의건강관리에관한사항 5. 그밖에감염관리에필요한사항 제44 조 ( 위원회의구성 ) 1 위원회는위원장 1명을포함한 7명이상 15명이하의위원으로구성한다. 2 위원장은해당의료기관의장으로하고, 부위원장은위원중에서위원장이지명한다. 3 위원은다음각호의어느하나에해당하는사람과해당의료기관의장이위촉하는외부전문가로한다. 1. 감염관리실장 2. 진료부서의장 3. 간호부서의장 4. 진단검사부서의장 5. 감염관련의사및해당의료기관의장이필요하다고인정하는사람

51 51 4 제3항각호에해당하는자는당연직위원으로하되그임기는해당부서의재직기간으로하고, 위촉하는위원의임기는 2년으로한다. 1 감염관리체계및프로그램 제45 조 ( 위원회의운영 ) 1 위원회는정기회의와임시회의로운영한다. 2 정기회의는연 2회개최하고, 임시회의는위원장이필요하다고인정하는때또는위원과반수가소집을요구할때에개최할수있다. 3 회의는재적위원과반수의출석과출석위원과반수의찬성으로의결한다. 4 위원장은위원회를대표하며업무를총괄한다. 5 위원회는회의록을작성하여참석자의확인을받은후비치하여야한다. 6 그밖에위원회의운영에필요한사항은위원장이정한다. 제46 조 ( 감염관리실의운영등 ) 1 법제47 조제1 항에따라감염관리실에는다음각호의어느하나에해당하는사람을각각 1명이상두어야한다. 1. 감염관리에경험과지식이있는의사 2. 감염관리에경험과지식이있는간호사 3. 감염관리에경험과지식이있는사람으로서해당의료기관의장이인정하는사람 2 제1항에따라감염관리실에두는인력중 1명이상은감염관리실에서전담근무하여야한다. 3 제1항에따라감염관리실에서근무하는사람은별표 8의3 에서정한교육기준에따라교육을받아야한다.

52

53 감염예방일반지침 2 무균술 2.1 무균술의개요및용어정의 2.2 무균술권고 2.3 참고지침서

54

55 무균술의개요및용어정의 개요무균술 (aseptic technique) 은잠재적인병원균이없는상태를유지하는방법으로서의료관련감염을예방하기위하여의료기관의다양한수술이나시술등에적용되는개념이다 [22, 23]. 무균술은흔히내과적무균술과외과적무균술로분류되며, 이분류는오랫동안사용되어온분류방법으로현재까지도이용되고있다. 내과적무균술은미생물의전파예방과오염최소화라는개념이적용되는방법이므로격리의표준주의의개념을상당부분포함한다. 외과적무균술은병원균및아포를포함한모든미생물을제거하는것으로멸균술 (sterile technique) 이라고도하며, 수술이나시술시에적용한다 [22, 23]. 무균술을적용하는과정에서멸균술, 무균술, 청결술의개념이상황에따라모호하거나부적절하게적용되는등의문제가제기됨에따라새로운무균술의개념인 aseptic non-touch technique (ANTT) 개념이소개되었다 [24]. 이개념에의하면, 무균술은병원성미생물이없는것과관련된정확하고달성가능한질적표준을의미하는용어로서, 이개념의초점은멸균술이란개념은공기중에존재하는미생물때문에의료기관에서는일반적으로달성할수없는개념이란것과청결이란용어는침습적시술에적용되는질적표준으로서는적절하지않다는사실에기초한다. ANTT 개념은의료종사자가인지한환자감염위험성에기초하며, 침습적시술동안의료인, 기구, 환경으로부터환자에게미생물이전파되는것을예방하는방법으로영국, 호주등의여러국가에서적용하고있다 [24]. 국내외무균술지침을다양한방법으로검색한결과, 호주와영국에서개발된감염관리지침에무균술부분을포함하고있었으며, 이들지침은 ANTT 개념을적용하고있었다. 이에연구원및자문위원의논의를거쳐현재까지국내의간호분야에서일반적으로적용하고있는내과적무균술과외과적무균술의개념보다 ANTT 적용이적절하다는합의에따라본지침에 ANTT 를도입하였다. 2 무균술 용어정의 [13, 24] 무균술 (Aseptic technique) 감염관리를통해병원성미생물을최소화함으로써침습적시술동안환자를보호하는기술이다. (1) 표준무균술 (standard aseptic non-touch technique, standard ANTT) 무균부위가거의없거나적어비교적간단하고짧은시간 (20 분미만 ) 동안이루어지는시술에적용하는방법이다. 일반적으로저위험무균영역 (general aseptic field) 에적용되며, 상황에따라청결장갑을착용한다. (2) 외과적무균술 (surgical aseptic non-touch technique, surgical ANTT) 무균부위가광범위하거나복잡하고 20분이상의시간이소요되는시술시에적용한다. 일반적으로고위험무균영역 (critical aseptic field) 에적용되며, 멸균장갑을착용하고, 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운을착용하고멸균포를사용한다.

56 무균부위 (Key part and key site) 무균부위는인체무균부위 (key site) 와기구나물품 (equipment) 무균부위 (key part) 를포함한다. 2 무균술 (1) 인체의무균부위 미생물로부터반드시보호되어야하는창상부위, 정맥주사부위등과같은환자인체의한부위를의미한다. (2) 기구나물품 (equipment) 의무균부위 (key part) 주사기의허브 (hub) 와같이다른기구나물품의무균부위혹은인체의무균부위만접촉해야하며, 멸균상태를유지해야하는기구나물품의한부분을의미한다. (3) 무균영역 (Aseptic field) 무균술의목적이무균영역의무균상태를확신할수있어야하는지 (ensuring asepsis), 무균상태로유지하는것 (promoting asepsis) 인지에따라고위험무균영역 (critical aseptic fields) 과저위험무균영역 (general aseptic fields) 으로구분한다. 1 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) 고위험무균영역은무균상태를확신할수있어야한다. 무균부위 (key part, key site) 가덮개나뚜껑을이용하여쉽게보호할수없을때, 비접촉술로모든것을수행할수없을때 ( 예, 중심정맥관삽입, 도뇨관삽입, 복잡한창상간호등 ), 수술과같이장시간넓은범위의무균영역이요구되는개방적이고침습적인시술을할때적용한다. 이경우고위험무균영역은멸균부위와동일하게관리되어야하며, 멸균물품만고위험영역에접촉할수있다. 고위험무균영역에서시술시멸균장갑을착용해야하며, 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운을착용하고멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용한다. 주요고위험무균영역 (main critical aseptic fields) 은외과적무균술에서사용된다. 고위험무균영역의한형태로고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 이있는데, 이는무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는경우이다. 2 저위험무균영역 (General aseptic fields) 저위험무균영역은무균상태를유지 증진하는것이목적이다. 비접촉술로무균부위가쉽게보호될수있는표준무균술 (standard ANTT) 시적용된다. 주요저위험무균영역은관리해야할무균부위가없고, 무균상태의유지가목적이므로무균술은매우간단하며, 일회용청결장갑을착용할수도있다. 2.2 무균술권고 무균술적용부위를확인하고, 해당부위가오염되지않도록한다 [13, 23-25]. (IB) 잠재적으로병원균이없는상태를유지해야하는무균술적용부위는항상미생물에오염되지않도록확인하고보호해야한다. 그러므로무균부위는다른인체의무균부위혹은기구나물품의무균부위만접촉하도록해야

57 57 2 무균술 표준무균술 / 저위험무균영역 외과적무균술 / 고위험무균영역 그림 2-1 표준무균술 / 저위험무균영역과외과적무균술 / 고위험무균영역예시 그림 2-2 고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 의예시 표 2-1 표준무균술과외과적무균술의예시 구분 무균술종류 이론적근거 정맥요법 표준무균술 무균부위 (key parts) 는고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field), 비접촉술을적용하여보호될수있음 인체무균부위 (key sites) 범위가좁음 절차가단순하고, 20분미만 단순상처드레싱 표준무균술 무균부위 (key parts & key sites) 는고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field), 비접촉술을적용하여보호될수있음 절차가단순하고, 20분미만 복잡하거나큰상처드레싱도뇨관삽입술 (Urinary catheterization) 외과적무균술 외과적무균술 고위험무균영역이필요함 고위험무균영역이필요함 삽관술 (Cannulation) 표준무균술 / 외과적무균술 의료인의손이삽입부위및무균부위 (key parts) 근처에닿을수있으므로의료인의역량에따라멸균장갑이요구될수있음 중심정맥관 /PICC 삽입 외과적무균술 중심정맥관혹은 PICC 사이즈, 침습정도, 무균부위와물품이다수이고, 소요시간을감안하면고위험무균영역과최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 이요구됨 수술 외과적무균술 범위가넓거나깊은창상이노출되고, 다수의무균부위와물품, 장시간이소요됨 표준수술실주의 (standard operating theatre) 가요구됨 adopted from Rowley S, Clare S, Macqueen S, Molyneux R. ANTT v2: an updated practice framework for aseptic technique. British Journal of Nursing, 2010;19(Intravenous Supplement)(5):S5-S11.

58 58 한다 [13, 23-25] 무균술을적용하기전에손위생을한다 [13, 22, 23]. (IB) 2 무균술 손위생은감염의원인균전파예방을위해가장간단하며효과적인방법으로알려져있다. 그러므로무균술을적용하기전에손위생이필요하다 [13, 22, 23] 무균술수행시장갑착용 외과적무균술 (surgical ANTT) 이적용되는시술이나수술시에는멸균장갑등을착용하여멸균부위를유지한다 [13, 22, 23, 25]. (IB) 표준무균술 (standard ANTT) 이적용될경우, 일반적으로일회용청결장갑을착용한다 [13, 22, 23]. (IB) 손위생을하더라도손의모든미생물을제거할수없으므로무균부위를확인하고, 멸균장갑을착용하더라도가능한한비접촉술을적용해서미생물로부터의오염을최소화해야한다 [13, 22, 23, 25] 무균이유지되도록충분한공간을확보한다 ( 예, 멸균세트의경우기구가충분히들어가고, 이용가능한공간이확보되어야한다 )[13]. (IB) 무균영역의크기가넓은경우에는멸균포를사용한다 [13, 25] 이동이가능한무균영역일경우 ( 예, 멸균세트 ) 는적절한높이의안전한곳에둔다 [13]. 비교적깨끗한의료기관이라고할지라도다양하고복잡하며, 다제내성균이존재하는환경이다. 이런의료환경에서시술하는동안무균상태를유지하는것은감염예방차원에서매우중요하다. 그러므로시술의복잡성에기초하여목적에맞는충분한무균영역을확보해야한다. 필요시에는멸균포를이용하여무균영역을확보해야하며, 정맥수액요법시사용하는트레이와같은이동가능한무균영역일경우에는물품을모두둘수있고, 적절한조작이가능한충분한크기의물품을사용해야한다. 또한멸균이유지되어야할기구나물품은무균영역이안전하게유지되도록적절한높이의안전한곳에둔다 [13, 25] 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) [13, 23, 25] (IB) 무균부위가광범위하거나시술, 수술시에는외과적무균술을적용한다 [13, 23]. 멸균영역에는멸균된물품이나기구들만접촉할수있다 [13, 23, 25]. 멸균장갑을착용한다 [13, 23]. 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운착용및멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용할수있다 [13, 23]. 고위험무균영역은 peripherally inserted central catheter (PICC ) 삽입, 요로카테터삽입, 복잡한창상간호와같이무균술을적용할부위가여러곳이거나광범위하여뚜껑을씌우거나비접촉술등을통하여무균부위를보호하기가쉽지않을때나장시간동안대규모의무균적인의료행위가요구되는개방되고침습적인시술시에적용한다. 이경우감염예방을위해멸균장갑을착용하고, 필요시에는모자, 마스크, 멸균가운등을착용한

59 59 다. 수술의경우가주요고위험무균영역을적용하는예이다 [13, 23, 25]. 고위험무균영역의한형태로고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 이있으며, 무균영역이매우적어무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는경우이다 [13, 23, 25] 저위험무균영역 (General aseptic fields)[13] (IB) 2 무균술 관리해야할무균부위가없거나매우적어무균영역관리가용이한경우오염을최소화하기위하여청결장갑을착용한다. 저위험무균영역은고위험미세범위무균영역과비접촉술을적용하여쉽게최적의상태로무균영역을보호할수있다. 그러므로청결장갑을착용하며, 무균부위관리가비교적단순하다 [13] 무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경은사전에정리한다 [13]. (IB) 무균술을적용하기전에의료종사자들은무균영역을오염시킬수있는불가피한환경적위험요인들이없도록무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경을사전에정리하여무균영역이오염되지않도록안전한환경을준비하도록한다 [13] 무균영역의오염을예방하기위해가능한한비접촉술 (non-touch technique) 을적용한다 [24]. (IB) 무균술에서의비접촉술은감염의원인이되는미생물로인해무균영역과부위의오염을예방하기위해적용되는기술이므로무균영역의오염을예방하기위하여비접촉술을통해무균영역과무균부위의보호가필요하다 [24] 의료종사자들은무균술을준수할수있도록무균술교육을받는다 [9, 24]. (IB) 무균술에대한기본적인개념을이해하고, 다양한의료행위와관련된무균술교육이필요하다. 무균술교육은유치도뇨관삽입이나중심정맥관삽입등과같이다양한주제의교육에무균술의기본개념을포함하여교육하도록한다 [9, 24]. 2.3 참고지침서 NHMRC, Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare, Loveday HP, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86 Suppl 1:S1-70. Van Wicklin SA CR. Guideline for Sterile Technique. In: Conner R, editor. eds Guidelines for Perioperative Practice. Denver (CO): Association of perioperative Registered Nurses (AORN); Rowley S, Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nurs Times 2011;107:12-4. Iwamoto, P, Post, MT. Aseptic technique. In: APIC TEXT of Infection Control and Epidemiology, 4th ed; APIC; 김경미. 무균술. In: 대한병원감염관리학회지침서의료기관의감염관리. 4 ed.;2011.

60

61 3 손위생 3.1 손위생의개요및용어정의 3.2 손위생권고 3.3 참고지침서

62

63 손위생의개요및용어정의 개요 의료종사자들의손은환자의분비물에직접노출되거나오염된의료환경과의간접접촉으로인해병원균에오염될수있다. 이렇게오염된손은다른환자나동료들에게병원균을전파하여의료관련감염및감염유행이발생할수도있다 [26]. 손위생은병원균의전파를차단하기위한효과적인방법으로알려져있다 [27]. 그러므로의료종사자들의오염된손으로인한의료관련감염발생을예방하기위해손위생이필요하다. 의료기관에적용할손위생지침이 1985 년미국질병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention) 에서개발되었고 [28], 이후세계보건기구 (World Health Organization) 를포함한여러국가와단체에서지속적으로이루어지고있다 [26]. 국내에서는국가차원의손위생지침을 2014 년질병관리본부에서개발하였다 [29]. 이지침은손위생에대한전반적인내용을자세히다루고있으나권고항목별권고등급은제시하지않았다. 본지침에서는 2014 년질병관리본부에서개발한의료기관의손위생지침을기반으로하고, 세계보건기구 (WHO, 2009; WHO, 2015)[26] 와 SHEA(2014)[27] 의손위생지침을참고하여의료기관에서이해하기쉽고적용하기용이하도록각권고항목마다권고등급을제시하였다. 3 손위생 용어정의 손위생 (hand hygiene) 손씻기, 물없이적용하는손소독, 수술전손소독을포함하는일반적인용어이다. (1) 손씻기 (hand washing) 일반비누나항균비누와물을이용하여손을씻는것을말한다. (2) 물없이적용하는손소독 (antiseptic hand rubbing) 물없이손을문지르는피부소독제를적용하여미생물을감소시키거나성장을억제하는방법이며, 물없이적용하는손소독후에손을씻거나타올을이용한건조등의방법이필요하지않다. (3) 외과적손위생 (surgical hand antisepsis 혹은 surgical hand preparation) 피부상재균을감소시키고일시적오염균을제거하기위하여수술이나시술전피부소독제를이용한손씻기나물없이적용하는손소독을말한다. 3.2 손위생권고 의료기관내관리체계 손위생과관련한내부지침을마련한다 [26, 29]. (IB)

64 의료종사자들은정기적으로손위생에대한교육을받는다. (II) 의료종사자들의손위생이용이하도록적절한시설과설비를구비하고, 환자접점구역에손소독제를비치한다. (IB) 손위생수행현황을주기적으로모니터하고, 손위생수행감시결과를활용한다. (IA) 3 손위생 손위생은의료관련감염예방효과가있으며 [26, 28, 29], 예방을위한필수행위로서, 의료종사자들은일평균 0.7 회에서 30회정도손위생을하는것으로보고되고있다 [26, 28, 29]. 의료종사자들의손위생지침수행률은 5% 에서 89% 까지매우다양한것으로보고되고있어의료기관에서는직원들의손위생수행률을높이기위한노력이필요하다 [26, 28, 29]. 또한의료기관에서는손위생에대한내부지침을마련하고, 지침의올바른이행을위해교육이필요하다 [26, 29]. 여러연구에서손위생수행모니터링과모니터링결과를제공하는것이손위생수행률증진에효과가있는것으로알려져있으므로 [26, 28, 29], 주기적인손위생이행모니터링이필요하다. 손위생의필요성을인지하더라도손위생을할수있는시설및설비가구축되지않을경우손위생이어려울수있으므로각의료기관에서는편리하고쉽게손위생을할수있도록시설과설비구축이필요하다 [26, 28, 29] 손위생이필요한상황 손에혈액이나체액이묻거나눈에보이는오염이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 화장실을이용한후에는물과비누로손을씻는다 [26, 29]. (IB) Clostridium difficile 등아포를형성하는세균에오염되었을가능성이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 눈에보이는오염이없다면손소독제를이용하여손위생을할수있다 [26, 29]. (IA) 다음의상황에서는매번손위생을하도록한다. (IB) 환자접촉전과후 치료적행위 ( 시술 ) 시행전 한환자의오염된신체부위에서다른부위접촉전 치료적행위또는체액에노출되었을가능성이있는행위후 환자의주변환경접촉후 장갑을벗은후 투약과음식준비전 유기물이묻은경우에는손소독제가유기물내로침투하여병원균을사멸시킬수없으므로, 혈액이나체액등의유기물은흐르는물을이용한손씻기로제거해야한다. 또한아포의경우에도일반적인손소독제로파괴할수없으므로손씻기를통해제거해야한다 [26, 29]. 환자간혹은한부위에서다른부위로의병원균전파를예방하기위해의료행위준비나환자접촉전후로손위생이필요하다 손위생방법 물과비누를이용한손위생방법을준수한다 [26~29]. (IB) 깨끗한흐르는물에손을적신후비누를충분히적용한다. 뜨거운물을사용하면피부염발생위험이증가하므로미지근 한물을사용한다.

65 65 손의모든표면에비누액이접촉하도록 15초이상문지른다 1. 물로헹군후손이재오염되지않도록일회용타월로건조시킨다. 수도꼭지를잠글때는사용한타월을이용하여잠근다. 타월은반복사용하지않으며여러사람이공용하지않는다 물없이적용하는손소독방법을준수한다 [26, 28, 29]. (IB) 손이마른상태에서손소독제를모든표면을다덮을수있도록충분히적용한다. 손의모든표면에소독제가접촉되도록한다. 3 손위생 손의모든표면이마를때까지문지른다 외과적손위생 (surgical hand preparation) 방법을준수한다 [26]. (IB) 손위생전에인공손톱, 반지, 시계, 장신구를제거한다. 솔을이용한손위생은권고되지않는다. 소독력이있는적절한항균비누나알코올함유손소독제를이용한다. 아래팔 (forearm) 과손을손소독제를이용하여외과적손씻기 (surgical hand antisepsis) 를할때손씻기시간은소독제제조회사의권고사항에따르며, 일반적으로 2~5 분정도가추천된다. 장시간 ( 예, 10분 ) 의손소독은불필요하다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는제조사의소독력지속시간을고려하여사용하며, 손이건조한상태에서손소독제를적용한다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는외과적손위생방법에따라아래팔과손이젖을정도의충분한양의소독제를사용한다. 알코올을함유한외과적손소독제품으로권고사항에따라적용한후에는장갑을착용하기전에완전히손과아래팔이마르도록한다. 손을씻을때는피부손상을유발할수있는뜨거운물은피하며 [26], 손을씻은후건조시키기위해서사용하는타올은교차감염위험이있으므로재사용하거나다른사람과함께사용하지않도록한다 [26]. 또한손소독제는제조회사의권고사항에따르며, 적절하게손을소독할수있는충분한양을사용하도록한다 손위생물품 손소독제는효과적인살균력을갖추고자극이적은것을선택한다 [26~28]. (IB) 손위생제품을선정할때제품오염의위험에대한정보와사용중인물없이적용하는손소독제, 핸드크림 / 로션및항균비누등의상호영향을고려한다 [26]. (IB) 손소독제 ( 예, 액체비누등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (IB) 물없이적용하는손소독제 ( 예, 알코올젤등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (II) 고형비누를사용할경우건조한상태로보관되도록한다 [26]. (II) 손소독제를선택할때는피부자극이있는제품은손위생이행률을낮추므로피부자극이적고의료종사자들 년 CDC guideline (Boyce JM, Pittet D, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45) 에따라비누액을손에마찰하는시간은적어도 15초이상이적절하며, 손씻기에소요되는전체시간은총 초가권고된다.

66 66 3 손위생 의선호도가높으면서다양한미생물에살균력이있는제품을선택해야한다 [26, 28]. 또한손소독제로인해발생할수있는피부자극을줄이기위하여피부보습제나오일이함유된크림이나로션을사용하므로이들제품들과상호작용이없는제품을선택해야한다 [26, 28]. 손소독제는한번개봉한후에는모두사용후버리도록하며, 개봉하여사용중인손소독제의내용물이남아있는상태에서새로운내용물을추가하면미생물오염가능성이있으므로한번개봉한손소독제에내용물을추가하지않도록한다 [26, 28]. 오염된고형비누로인해의료인의손이그람음성막대균에오염된보고가있으므로 [26, 28] 고형비누를사용하는경우에는건조한상태로보관하여그람음성막대균의오염을줄여야한다 피부관리 접촉성피부염, 피부손상의위험을감소시킬수있는관리방법에대한정보를직원에게제공한다 [26]. (IB) 손의건조와자극을최소화하기위하여로션이나크림을사용한다 [26]. (IA) 비누나손소독제로인하여의료종사자들은접촉성피부염을경험하며, 일부연구에서간호사의 25~55% 가심각한접촉성피부염을경험하는것으로보고된다 [26]. 간호사의손소독제사용으로인한피부자극을감소시키기위해습윤제를포함한젤상태의제품을개발하고있으나여전히손소독제로인한피부건조, 알레르기유발등이발생하고있어 WHO 에서는핸드로션이나핸드크림사용을강력하게권고하고있다 [26]. 로션이나크림제공비용과국내의료기관에서의적용가능성에대한점을고려하여지침개발팀에서는권고등급의하향을고려하였지만, 감염관리실무자및외부전문가자문회의에서다수의참여자 (69%) 가권고수준을 WHO 와같이강하게권고 (IA) 로상향조정을찬성하여 WHO 지침과동일한권고등급으로유지하였다 환자와직접접촉하는직원은손톱을짧게유지하고인조손톱등은사용하지않는다 [26, 27, 29]. (IA) 물과비누로손을씻은직후추가적으로물없이적용하는손소독제를적용할필요는없다 [26, 29]. (II) Chlorhexidine, alcohol, povidone iodine 등손위생에사용되는손소독제는일부의료종사자들에게피부자극, 접촉성피부염과같은알레르기반응을유발한다 [26, 28]. 그러므로피부자극이적은손소독제를선택하고, 보습제와오일을포함하고있는로션이나크림을제공하여피부를보호하는방법들이추천된다 [26, 28]. 적절한손씻기는일시적집락균의제거효과가있으므로추가적인손소독은불필요하다. 또한손톱이길거나인공손톱을할경우손톱밑과벗겨지거나부서진인공손톱사이에 coagulase-negative staphylococci, 그람음성막대균등다량의미생물이성장번식하므로손톱은짧게유지하도록한다 [26, 28] 장갑착용시손위생 장갑착용이손위생을대체할수없으므로장갑을착용하더라도손위생이필요한시점에서는손위생을수행한다 [26, 29]. (IB) 혈액이나체액등에노출될위험이있거나점막또는손상이있는피부와접촉이가능할경우장갑을착용한다 [26, 29]. (IB) 장갑착용시사용직후에바로벗고, 매환자마다장갑을교체한다 [26, 29]. (IB) 동일한환자에서오염된부위로부터다른부위 ( 손상된피부, 점막, 의료기구포함 ) 를접촉할경우장갑을교체하거나벗는다 [26, 29, 30]. (II)

67 67 감염환자의균으로부터의료종사자의손이오염되는것을예방하거나의료종사자의균이환자에게전파되거나환자간의전파를예방하기위한목적으로장갑착용이권고된다 [26, 28]. 수술직후수술시에착용했던장갑검사에서작은구멍이있었던것으로확인되었다 [26, 29]. 그러므로장갑을착용하고처치를하더라도장갑을벗은후에는손위생이필요하다 [26, 29]. 3 손위생 청결 / 무균처치전 환자접촉전 환자접촉후 체액노출위험후 환자주위접촉후 그림 3-1 손위생이필요한다섯가지시점 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

68 손위생 손에물을묻힌다. 충분한양의비누 / 소독비누를받는다. 손바닥과손바닥을마찰하면서 문지른다 손바닥으로손등을문지른다. 손을바꿔서행한다. 손가락을깍지끼고손바닥을문지른다. 손을서로맞잡고손가락뒷면을손바닥에문지른다 엄지를감아쥐고회전하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 손톱을손바닥에마찰하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 물로손을씻어낸다 일회용타올을이용하여손을닦는다. 타월을이용하여수도꼭지를잠근다. 깨끗한손이준비되었다. 그림 3-2 물과비누를이용한손씻기방법 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

69 69 손바닥을오므려서손바닥전체표면에알코올젤을묻힌다. 손바닥과손바닥을마찰하면서문지른다. 3 손위생 손바닥으로다른손의손등을문지른다. 손을바꿔서행한다. 손가락을깍지끼고손바닥을문지른다. 손을서로맞잡고손가락뒷면을손바닥에문지른다. 엄지를감아쥐고회전하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 손톱을손바닥에마찰하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 완전히건조시킨다. 그림 3-3 물없이적용하는손소독방법 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

70 손위생 한손을오므려소독제노즐에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 ) 손끝에서시작하여팔꿈치위 5cm 까지이동하면서소독액이마를때까지손과팔뚝의모든면을문지름 처음과반대쪽손을노즐아래에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 ) 손끝에서시작하여팔꿈치위 5cm 까지이동하면서소독액이마를때까지손과팔뚝의모든면을문지름 한손을오므려소독제노즐에대고자동으로배출되는소독제를받음 양손손바닥손등 ( 양손교대 ) 손가락사이 ( 양손교대 ) 손가락끝 ( 양손교대 ) 엄지손가락 ( 양손교대 ) 10 손을완전히건조시킨후멸균장갑을착용 그림 3-4 물없이적용하는손소독방법을이용한외과적손위생 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

71 참고지침서 WHO, Guidelines on hand hygiene in health care, 2009; a summary, Ellingson K, Haas JP, Aiello AE, Kusek L, Maragakis LL, Olmsted RN, et al. Strategies to prevent healthcareassociated infections through hand hygiene. Infection Control Hospital Epidemiology 2014;35:S155-S78. 질병관리본부, 의료기관의손위생지침, 손위생

72

73 4 감염예방을위한주사실무 4.1 감염예방을위한주사실무개요 4.2 감염예방을위한주사실무권고 4.3 참고지침서

74

75 감염예방을위한주사실무개요 부적절한주사나수액주입, 약물주입과같은시술을하는과정에서혈액을통해전파되는바이러스와병원성미생물이전파될수있다. 이러한임상에서의안전하지않은술기는환자에게치명적인결과를가져올수있다 [31] 년에서 2014 년까지미국에서는약 50회의혈액매개감염의유행발생이있었고이로인해 B형간염과 C 형간염, 일부세균성감염에약 700 여명이감염된적이있었다. 또한 2001 년부터 2012 년까지혈액매개감염의위험에노출되어적어도 15만명의환자들이보건당국으로부터혈액검사를받게되었다. 이러한사례들은여러환자에게주사약물을제공하는과정에서환자간주사기의재사용이나또는사용한주사기와바늘을사용하면서주사액이나수액을오염시킴으로써발생하였고, 여러환자에게주사약물을준비하거나주입하는과정에서안전주사실무를지키지않음으로써발생하였다 [31]. 이러한 B형간염과 C형간염의유행발생은안전주사실무규정을제정하고강화할필요성을인식시키게되었다 [30]. 모든의료기관에서안전한주사실무가이루어지기위해서는기관차원에서의감시나감독, 교육등이필요하며이에따른책임이요구된다. 본지침은 APIC 에서발간된지침을중심으로 CDC 에서발간된격리지침과미국정맥간호사협회에서발간된지침을바탕으로개발되었다. 4 감염예방을위한주사실무 4.2 감염예방을위한주사실무권고 무균술의준수 정맥주사관련기구, 바이알, 수액을취급하기전, 주사약품을준비하거나정맥주사하기전에손위생을수행한다 [30~32]. (IB) 비경구적주사제의준비와투여과정등모든과정에무균술을준수한다 [30, 31](1, 2). (IA) 개인보호구의착용 요추천자시술 ( 예, 척수조영술, 요추천자, 척수혹은경막외마취 ) 을통해카테터를삽입하거나주사제를주사할경우수술 용마스크를착용하도록한다 [30, 31]. (IB) 주사제투여시감염예방 비경구의약품의저장, 혼합및준비, 주입하는장소는청결해야한다 [30~32]. (IB) 개봉되었거나오염이의심되는주사기, 바늘로천공된바이알또는수액제제는폐기한다 ( 예, 응급상황에서개봉된주사기, 멸균상태가아닌것으로의심되는상황, 언제개봉되었는지모르는주사기등 )[30~32]. (IA). 1 관련국내가이드라인 의료기관의약품안전관리가이드라인, 식품의약품안전처, 2016.

76 앰플과바이알에서주사기를이용하여약물을뽑아낼때앰플의절단될부위와바이알의고무마개를알코올로소독한후주사바늘을삽입하여약물을뽑아낸다 [31, 32]. (IB) 혈관에연결된주사기구의주사포트, 카테터허브및바늘없는주사커넥터 (needleless connector) 를사용할경우에는사용전후에포트를알코올또는클로르헥시딘 / 알코올, 포비돈소독제로충분한시간동안 (3~15 초 ) 철저히소독하고 2, 주입전에충분히건조시킨다 [31, 32]. (IB) 일회용량바이알은한환자에게만사용하고, 남은약물은폐기한다 [31, 32]. (IA). 4 감염예방을위한주사실무 주사제가들어있는주사기와주사바늘의운반 주사제가들어있는주사기와주사바늘은주머니나옷에넣어운반하지않는다 [1]. (Ⅱ) 수액의관리 수액백 / 수액병과수액주입세트 ( 수액용백이나튜브, 연결관 ) 는한환자에게만사용하고, 사용후적절히폐기한다. 주사기나주사바늘을환자의수액백또는주입세트에연결하였다면, 해당주사기나주사바늘은오염된것으로간주하여재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 수액백이나수액병에서수액을뽑아여러환자에게관류 (flush) 용으로사용하면안된다 [30~32]. (IB) 관류 (Flushing) 가능한한관류용액은일회용을사용한다. 만약에다회용량바이알을사용하는경우가능하다면한명의환자에게사용한 다. 매번사용할때마다주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다 [30~32]. (IB) 주사기와주사바늘의관리 주사바늘과주사기는일회용제품을사용하며재사용하지않는다 (IA) 주사기와주사바늘은포장된상태로보관한다. 멸균주사제품들이오염되지않도록사용직전에포장을제거하고포장이개봉되어있거나손상된경우에는오염된것으로간주하고폐기한다 [30, 31]. (IB) 주사제가들어있는주사기에서다른주사기로약물을옮기지않는다 [31]. (Ⅱ) 필요한경우, 자상예방을위해안전주사기구사용을고려할수있다 [30, 31]. (IB) 사용한주사바늘은즉시견고한합성수지류로제작된의료폐기물전용용기에폐기한다 3 (IC) 사용한바늘을구부리거나, 손으로만지거나, 뚜껑을다시씌우지않는다. 뚜껑을씌워야한다면, 한손기법 (one hand technique) 을이용한다 [30, 32]. (IB). 2 APIC 에서는클로르헥시딘 / 알코올또는 70% 알코올로 3~15 초간철저히소독하도록권고하고있고, INS 에서는 70% 알코올로 5~60 초간 문지르도록권고한다. 3 폐기물관리법시행령 [ 별표 2] 의료폐기물의종류 ( 제 4 조관련 ) ( 개정 , 시행 )

77 준비와동시에투약하지못한다면약물이담긴모든주사기에라벨을붙인다 ( 약물성분, 용량, 준비한날짜및시간등 )[31, 32]. (IB) 주사용약물 (medication vials) 취급시감염예방 약물의보관과사용은제조회사의지침에따른다 [31, 32]. (IB) 약물을사용하기전, 제조회사의약품정보 ( 이름, 용량, 유효기간, 투여경로등 ) 를확인한다. 바이알을육안으로확인하여손 상되었거나성상의변화 ( 변색, 혼탁등 ) 가보이면사용하지말고즉시폐기한다 [31, 32]. (IB) 환자에게투여하기직전에주사기에약물을준비하며, 준비된약물은가능한한빨리늦어도 1 시간이내에투여한다. 단, 무 균조제대에서조제하는경우는예외로할수있다 [31, 33, 34]. (IB). 4 감염예방을위한주사실무 무균조제대는 International Organization for Standardization (ISO) Class 5 환경을의미하며, 무균조제대에서 1회용으로조제된경우는개봉후 6시간이내사용이권고된다 [34]. 무균조제대에서제조된약물이아닌경우는약물을준비하는과정에서미생물오염가능성을배제하기어렵다. 미생물에오염된후보통 1~4 시간부터기하급수적으로미생물이증식하기때문에약물을준비후 1시간이내에투여하는것이바람직하다 [33] 바이알주사제의고무마개에바늘을꽂아두지않는다. 바이알의약물을사용하기위하여고무마개를제거하면안된다 [31]. (IB) 일회용량바이알또는앰플약을사용후잔여량을한용기에모아놓지않는다 [30, 31] (IA) 다회용량바이알을처음개봉할때유효기간을명시한다. 개봉한다회용량바이알은제조회사에서권고한유효기간에따라폐기하며, 특별한권고가없다면처음개봉후 28일이내에사용한다 [31, 32]. (IB). 다회용량바이알은개봉하지않았다면제조회사의유효기간에따라버리지만개봉되었다면제조회사의특별한권고가없다면다회용량바이알에날짜를기입하고 28일이내에폐기한다 [31, 34]. 다회용량바이알은일회이상의사용용량이들어있는주사약물로제조회사에서다회용량으로표시되어있으며세균의성장을막을수있는보존제가포함된것을말한다 [35] 다회용량바이알은개봉한경우라벨링하여보관하여야하며, 환자치료구역에서사용하거나보관해서는안된다. 환자의침상옆에서사용되었다면한환자에게만사용해야하고사용후즉시버려야한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알사용전고무마개를매번소독하고, 주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다. 이미사용한주사기나주사바늘은재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 4.3 참고지침서 APIC. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the HICPAC. Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 관련국내가이드라인 의료기관의약품안전관리가이드라인, 식품의약품안전처, 2016.

78 78 Infusion Nurse Society, Infusion Therapy Standards of Practice WHO. Best practices for injections and related procedures toolkit, Wiksten T. Standard precautions. In: APIC Text of Infection Control and Epidemiology 4th ed., APIC; 감염예방을위한주사실무

79 5 표준주의와전파경로별격리지침 5.1 표준주의와전파경로별격리지침개요 5.2 표준주의권고 5.3 접촉주의권고 5.4 비말주의권고 5.5 공기주의권고 5.6 보호격리권고 5.7 개인보호구권고 5.8 참고지침서

80

81 표준주의와전파경로별격리지침개요 표준주의는의료기관내에서환자를대상으로하는모든처치와술기, 간호를하는데가장기본적인지침이다. 환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물, 손상된피부와점막을다룰때표준주의에따라환자를진료하여의료인스스로를보호하며환자의안전을도모해야한다. 전파경로별주의에는접촉주의, 비말주의, 공기주의가있다. 이러한모든격리지침을준수할때기본적으로표준주의에각각의전파경로별주의를추가하여준수해야한다. 질환또는감염원에따라어떤주의를적용하는지, 얼마나격리해야하는지에대해서는 2007 년 CDC/HICPAC 지침의표를참조하여제5장의부록1 에기술하였다. 면역저하자에대한보호격리에대해서도지침마지막에기술하였다. 전파경로별주의지침을지키기위해필요한개인보호구의올바른착용법과주의사항에대한지침을정리하였 다. 마스크의국내외기준은제 5 장의부록 2 에표로정리하였다. 5 표준주의와전파경로별격리지침 5.2 표준주의권고 일반원칙 감염병증상이있는환자는전파가능성이있는지에대해적절한시기에평가한다 [36]. (II) 모든환자를대상으로표준주의를준수한다 [30]. (IA) 의료기관은의료종사자들을대상으로다음의사항에대해정기적으로교육한다 [30, 36]. (IB) 전파의위험도평가, 개인보호구선택과사용, 효과적인손위생방법, 표준주의지침 표준주의 : 호흡기예절 의료종사자들은환자와가족, 방문객을대상으로손위생과호흡기예절에대해안내한다 [30, 36]. (II) 병원입구와눈에잘띄는장소에호흡기예절과관련한포스터를게시한다. 호흡기예절은아래와같다 [30, 36]. (II) 기침이나재채기를할때입과코를휴지로가리고, 사용한휴지는바로휴지통에버리고, 휴지가없다면옷소매를이용하도록한다. 마스크를착용하고, 다른사람으로부터고개를돌려기침이나재채기를하도록한다. 다른환자와 1m 이상거리를유지한다 병동과외래의대기장소에는손위생과관련한물품을제공하고손위생방법을안내한다 [30]. (IB) 급성호흡기감염증상이있는환자와동반인이의료기관에서초기에접하는장소 ( 출입구, 선별구역, 접수창구, 대기장소등 ) 에서부터호흡기예절을준수하도록안내한다 [30]. (II) 표준주의 : 환자의이동과배치 다른사람들에게감염을전파할위험이있는환자의경우전파될수있는가능성을고려하여가능한한 1인실에두도록한다 [30]. (IB)

82 인실이여유가없는경우에는다음사항을고려하여우선순위를결정한다 [30, 36]. (II) 가능한감염전파경로 추가주의조치가필요한감염유무 환경오염정도와주의조치를지키기어려운상태의정도 분비물또는배설물의조절가능유무 다른환자에게전파될경우파급효과의크기 병실을같이사용할수있는방법 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 실무자의견에서는과반수이상이이송과관련한업무가쉽지않기때문에문구에반대를표하였으나전문가의의견에서유지의견을제시받았고개발자간논의를통하여기본적인원칙을지키도록하는수준에서권고하기로결정되어기존문구대로권고안을제시하였다 표준주의 : 치료장비와기구관리 혈액이나체액으로오염될수있는장비와기구의설치, 이동, 관리에대한지침과정책을수립한다 [30]. (IB) 혈액이나체액에오염되었거나오염이의심되는장비와기구를다룰때에는예상되는오염수준에따라개인보호구를착용 한다 [30]. (IB) 표준주의 : 환경관리 환자의접촉수준과오염정도에따라환경청소지침과정책을수립한다 [30]. (II) 환자와가까운거리에있거나환자가자주만지는물건과환경표면은병원균으로오염될가능성이높기때문에자주청소하고소독한다 [30, 36]. (IA) 병원환경은육안적으로깨끗해야한다. 필요하지않은물품과장비가없어야하며물품이나환경의표면에는먼지와흙이없어야한다 [9]. (II) 소독제는허가기관의공인된것을사용하고제조사의사용지침을따라야한다 [30]. (IB) 유행상황에서환경소독제를사용함에도불구하고환경오염으로인한전파의가능성이높은경우는사용중인소독제에내성이있는지고려하여다른소독제로변경할지를검토한다 [30]. (II) 의료기관내소아구역혹은대기공간에서아이들을위한시설, 장난감에대한정기적청소와소독에대한지침 / 정책을수립한다 [30]. (IB) 공용으로사용하는장난감관리에대한정책과지침수립시다음의내용을포함할수있다 [30]. (II) 세척과소독이용이한장난감을사용한다. 털이있는장난감은비치하지않는다. 대형고정식장난감은적어도매주또는눈에띄게더러워진경우에는바로청소하고소독한다. 장난감을입에댈경우에는소독한후물로충분히헹궈준다. 장난감세척및소독이필요한경우즉시시행하거나다른장난감과분리하여별도로지정된라벨이붙어있는용기에보관한다.

83 모든의료종사자들이위생적이고안전한진료환경의유지중요성에대하여교육을받고환경과장비의청소와오염제거에 책임감을가지도록한다 [9]. (II) 병원균에의한환경오염이감염의확산과관련이의심되는경우청소수준을높인다 [9]. (II) 5.3 접촉주의권고 접촉주의 : 일반원칙 환자나그주변환경과직접또는간접적인접촉으로병원균이전파되는경우에는표준주의와함께접촉주의를추가로적용 한다 [13]. (II) ( 접촉주의를필요로하는병원체의종류는제 5 장의부록 1 참조 ) 접촉주의 : 환자의이동과배치 5 표준주의와전파경로별격리지침 급성기병원에서접촉주의가필요한경우에는가능하면 1인실로입원해야하며감염병의전파가능성이높은환자를우선배치한다 [30, 36]. (IB) 인실이여유가없는경우, 동일한병원균에감염되었거나보균중인환자들끼리는한병실에입원 ( 코호트 ) 할수있다 [30]. (IB) 코호트격리에서접촉주의환자는감염전파로인하여예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자, 개방성창상이있는환자, 혹은오랜기간입원이필요한환자 ) 와같은병실에배치하지않는다 [30, 36]. (II) 코호트격리도어려운경우, 환자병상간이격거리는 1m 이상 1 유지하고 (IC), 접촉의기회를줄이기위해가급적이면물리적차단막을설치한다 [30]. (II) 신생아에서격리가필요한경우침상간의간격 2 은직접접촉하는기회를최소화하기위하여충분히넓어야한다 [36]. (II) 코호트격리도어려워다인실에접촉격리환자가배치된경우, 다인실병실의환자와방문객에게준수해야하는주의사항을안내한다 [36]. (II) 접촉주의 : 개인보호구사용 접촉주의가필요한환자를직접접촉하거나환자주변의물건을만져야할때에는손위생수행후장갑을착용하고, 옷이오염될것으로예상될때에는가운을착용한다. 접촉주의에필요한개인보호구는병실입구에서제공되어야한다. 병실을나올때에는장갑과가운을벗어의료폐기물통에버리고손위생을수행한다 [13, 30, 36]. (IB) 환자, 환경혹은사물에팔이나옷이직접닿을것이예상되는경우긴팔가운을착용한다 [36]. (II) 가운을벗은후에는옷이나피부가주변환경에오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 코호트격리를하는병실에서개인보호구는환자마다교체하고손위생을수행한다 [36]. (IB) 1 의료법시행규칙제34 조의료기관의시설규격 ( 개정 ) 에서는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상간이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 2 PHAC Routine practices and additional precautions assessment and educational tools 에서는신생아실에서격리가필요한경우 1.2 ~ 2.4m 의이격거리를권장하기도한다.

84 접촉주의 : 환자의이동 접촉주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동과이송을제한한다 [30]. (II) 접촉주의가필요한환자를이송하는경우이송요원과도착지의의료종사자에게주의사항을알린다 [36]. (II) 의료기관에서이동이나이송시에는감염또는오염된부위는덮여있어야한다 [30, 36]. (II) 환자를이송하기전에오염된개인보호구는제거하고손위생을시행한다 [30, 36]. (II) 이송을담당하는요원과도착지의의료종사자는개인보호구를착용한다 [30, 36]. (II) 이송도착지에있는의료종사자는주의사항을미리파악하여환자가병실밖에서대기하는시간을최소화한다 [36]. (II) 접촉주의환자는병실밖으로나가기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 접촉주의 : 치료장비와기구관리 접촉주의환자가사용한장비, 기구및장치의관리는표준주의에따른다 [30]. (IB) 사용중인장비와기구는다른환자가사용하는것을예방하기위해따로표시하고보관한다 [36]. (II) 환자의치료를위해필요한물품은가능한한일회용품을사용하고다른환자와공유해서사용하지않는다. 만약다른환자 와공유해서사용해야한다면깨끗이세척하고소독후다른환자에게사용한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의 : 환경관리 접촉주의병실은다른병실보다더자주청소하고소독해야하며, 특히환자가자주만지는표면과물건은철저히청소하고소독한다 [30]. (IB) 유행상황에서일반적인환경소독에도불구하고특정병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하거나소독횟수를늘린다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 유행상황에서는하루최소 2회이상청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제 5 장의부록 1) 에따라접촉격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의는환자가퇴실후병실청소를완료할때까지유지한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은전파예방법에대해안내한다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한해최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [36]. (II)

85 비말주의권고 비말주의 : 일반원칙 기침, 재채기, 대화중호흡기비말로병원체가전파되는경우는표준주의에추가로비말주의를적용한다 [13, 30]. (IB) ( 비말주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 비말주의가필요한환자를선별하기위하여입구나잘보이는장소에안내문을비치한다 [36]. (II) 의료종사자들은자가오염을방지하기위하여자신의눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다 [36]. (II) 유행성이하선염이나풍진에면역력이없는의료종사자는이러한감염을앓고있는환자의진료에참여하지않도록한다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의배치 5 표준주의와전파경로별격리지침 비말주의가필요한환자는가능한한 1인실에배치한다 [13, 30]. (II) 인실의수가제한적이라면, 과도한기침과객담이있는환자, 활동량이많을것으로예상되는환자는 1인실을우선적으로배치한다 [30, 36]. (II) 인실사용이제한이있어일반병실에서코호트를구성할때에는동일한병원체에감염된환자들로배치한다 [30, 36]. (IB) 코호트격리도어려운상황에서비말주의가필요한환자와동일한병원체에감염되지않은다른환자가공동으로병실을사용해야하는경우에는감염의전파로인해예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자등 ) 와같이두어서는안된다 [30]. (II) 코호트격리를한경우에는병상간이격거리는 1m 이상 3 유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에물리적칸막이를설치한다 [30]. (IB, 1C) 코호트가어려운상황에서비말주의환자와같은병실의환자를접촉하는경우, 비말주의유무에상관없이환자마다개인보호구를교체하고손위생을수행한후접촉한다 [30]. (IB) 외래에서비말주의가필요한환자를확인하였을때수술용마스크를착용하도록하고호흡기예절을준수하도록교육한다. 가능하다면진찰실또는독립된대기공간에환자를배치한다 [30]. (II) 비말주의 : 개인보호구 비말주의가필요한환자의병실에들어갈때에는수술용마스크를착용한다 [13, 30]. (IB) 비말주의를위한개인보호구는병실입구또는전실안에서제공되어야한다 [36]. (II) 환자가마스크를잘착용하고있으면이송요원은안면보호구를쓰지않아도되지만환자가호흡기예절을지키기어렵다면이송요원은안면보호구를착용한다 [36]. (II) 3 의료법시행규칙제34 조의료기관의시설규격 ( 개정 ) 에서는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상간이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 비말전파의예방을위해병상간이격거리를 2m 이상유지하도록권고하는지침이있다.

86 비말주의 : 환자의이동 비말주의가필요한환자는의학적으로필요한경우에한하여병실밖으로이동이가능하며, 그외에는가급적병실밖으로이동을제한한다 [30]. (II) 비말주의가필요한환자가병실밖으로이동하는경우환자는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수한다 [30]. (IB) 비말주의가필요한환자는병실밖을나가기전에는손위생을수행한다 [36]. (IB) 이송목적지에있는의료종사자는환자의상태와주의사항을알고있어야한다 [36]. (II) 비말주의 : 환경관리 비말주의가필요한환자퇴원후병실청소시, 공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 5 표준주의와전파경로별격리지침 [36]. (II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제 5 장의부록 3 참조 ) 비말주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제 5 장의부록 1) 에따라비말격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 환자의증상이지속되고있거나면역이저하된환자는개별상태에따라격리기간을결정해야한다. 증상이지속되는환자는 기저질환에대해재평가하고반복적인미생물검사를고려해야한다 [36]. (II) 비말주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은예방법에대해교육한다 [36]. (II) 환자의치료와간호에관여하는보호자는개인보호구착용의적응증과올바른사용방법에대해교육을받는다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한하여최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [30]. (II) 풍진과유행성이하선염이있는환자의방문객이면역이형성되어있다면수술용마스크를착용할필요가없다. 만약면역이없다면꼭필요한경우를제외하고방문하지말아야한다. 만약반드시방문을해야한다면수술용마스크를착용한다 [36]. (II) 지역사회나병원에서호흡기감염이유행하는경우에는방문객제한을고려한다 [36]. (II) 5.5 공기주의권고 공기주의 : 일반원칙 사람간공기전파가가능한병원체에감염되었거나의심되는경우에는표준주의와함께공기전파주의를적용한다. [13,30]. (IA) ( 공기주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 병실입구나다른잘보이는곳에공기주의가필요하다는표시를한다 [36]. (IB) 공기주의를지켜야하는감염병에서에어로졸이형성될수있는시술을시행할경우에는다음의주의사항을따라야한다 [36]. (IB)

87 87 의학적으로필요한경우에만시술을하고, 계획적으로시술을시행하고, 적절한안정제를사용한다. 시술에참여하는의료종사자수를제한한다. 가능한한공기주의격리실에서시행한다. 공기주의격리실이없다면밀폐된상태로시행한다. 시술중충분한환기를해야하고, 참여하는모든의료종사자는 N95 마스크를착용한다. 가능하다면폐쇄형기도흡인을시행한다 공기주의가필요한환자가삽관을하거나인공호흡기를적용중인경우기계와주위공기가오염되는것을방지하기위해튜브에적절한세균필터를장착하고, 가능한한폐쇄형기도흡인을시행한다 [36]. (II) 공기주의가필요한환자가퇴원후병실청소시공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 [1].(II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록3 참조 ) 공기주의 : 환자의배치 공기주의가필요한환자는음압격리실에배치한다 [30]. (IB) 5 표준주의와전파경로별격리지침 공기주의환자가음압격리실에입원할수없는경우다른공간과공기의흐름이연결되지않는방에배치해야한다 [13]. (II) 음압격리실은환자의개별화장실, 세면대, 샤워실이있어야하고 4 의료진을위한손위생시설이있어야한다 [36]. (IB) 홍역이나수두처럼각감염병마다바이러스가동일한경우코호트격리를할수있다. 활동성폐결핵은균주의특성과전염력이다를수있어방을공유하지않는다 [36]. (IB) 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로이송을고려한다. 다만다른시설로이송이용이하지않은경우에는아래기술된 원칙에따라환자를배치한다 [30]. (II) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여공기주의격리실이아닌일반병실로배치를해야할때에는감염관리전문가와상의한다. 동일한병원체에감염되었을것으로추정되는환자들은코호트를구성할수있으며, 감염으로인해위험해질수있는환자들로부터병실을최대한멀리배치해야한다 [30]. (II) 외래에서공기전파가가능한환자를선별하기위한체계를구축한다 [30]. (IA) 외래에내원한공기전파가가능한감염병환자는가능한한빨리공기주의격리실로이동해야한다. 사용이가능한격리실이없다면환자에게수술용마스크를씌우고진료실에서대기하도록한다. 환자가대기했던진료실은충분한시간을환기시켜야한다 [30]. (IB) 공기주의가필요한환자에게수술용마스크착용과호흡기예절준수를안내한다. 환자는공기주의격리실에서는마스크를벗을수있지만격리실밖에서는마스크를착용해야한다 [30]. (IB) 공기주의 : 음압격리실의시설기준 음압격리실은최소한 6 회이상의공기가순환되도록하며, 신규설비의경우 12 회이상을권장한다. 공기는곧바로건물밖 으로배출되도록하거나헤파필터가있는공조시스템을통과하도록해야한다. 출입시외에는문은항상닫혀있어야한다 [30, 36]. (IA) 년지역별거점병원운영과관리지침 - 격리외래및격리중환자실 ( 질병관리본부 ) 에따르면격리중환자실은화장실과샤워실은예외로 할수있다.

88 음압격리실방의한측면에서공기가들어올경우에는환자의침대를지나방의반대쪽으로공기가흐르도록해야한다 [30]. (IB) 음압격리실의방과외부의기압은최소 2.5 Pa 이상차이 5 가나도록해야한다 [30]. (IB) 매일육안으로관찰할수있는지표로공기의압력상태를확인한다 [30]. (IB) 매일확인이필요하다는권고에대하여실무에서어려운점이있겠으나실제공기주의환자가지속적으로유입되므로매일관찰하는것이크게문제가되지않으며, 매일점검시점검누락을방지할수있을것으로개발자간논의에서결정되어권고안을유지하였다. 모니터링의방법은기본적으로압력에문제가있을때알람을해주는디지털또는아날로그방식의지속모니터링시스템을일반적으로사용하고있으며정성적인검사방법으로 smoke tube 테스트등을이용할수있다. 5 표준주의와전파경로별격리지침 외부의공기가들어오지않도록방은잘밀폐되어있어야한다 [30]. (IB) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여음압격리실이부족한경우에는음압을형성할수있는이동식장치를사용 할수도있는데이경우격리실내부의공기는사람이배출된공기에노출되지않는건물밖으로배출되도록하거나헤파필 터를통과하도록한다 [30]. (II) 공기주의 : 개인보호구 공기로전파되는병원체에감염이의심되거나확진된환자의치료영역으로들어갈때에는 N95 마스크를착용하고제대로착용이되었는지확인한다 [13]. (IB) 의료종사자들은호흡기결핵이의심되거나확진된환자를치료할때 N95 마스크를착용한다. 피부결핵부위에대한시술을할때에도 N95 마스크를착용한다 [30, 36]. (IB) 홍역이나수두, 대상포진을앓았던과거력, 백신접종력, 혈청검사에서면역형성이확인된의료종사자의경우홍역이나수두, 파종성대상포진이의심되거나확진된환자를치료하거나간호할때개인보호구를착용하지않아도된다 [30, 36]. (II) 백신으로예방이가능한공기전파감염병을앓고있는환자를치료하거나간호할때면역형성이되어있지않은의료종사자는업무배제가원칙이나불가피하게병실에들어가야한다면 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 급성호흡기증후군, 출혈열, 전파양식을모르는감염병에대한증상및징후를보이는환자에게에어로졸이형성될수있는시술을할때에는에어로졸형성을줄일수있는방안을강구하고 N95 마스크를착용한다 [36]. (IB) 올바른보호구착용을준수한다. N95 마스크를착용하기전에손위생을한다. 마스크착용후제대로착용되었는지확인한다. 마스크를사용하거나버릴때마스크의표면에손이오염되지않도록주의를한다. 마스크는끈을이용하여조심스럽게벗는다. 사용하지않을때에는목에걸어두지않는다. 젖었거나오염되었을경우에는마스크를교체한다. 호흡이어려울경우에는마스크를교체한다. 사용하고나서의료폐기물전용용기에바로버리고손위생을수행한다. 코호트중인병실에서는여러환자를대상으로교체하지않고사용할수있다 [36]. (IB) 5 음압격리실, 전실, 병실외부복도는각각 2.5 Pa 이상차이가나야하므로실제음압격리실내부와병실외부복도의실제압력차는더클 수있다.

89 공기주의 : 환자의이동 공기주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동을제한한다. 병실밖으로나가야할경우에는의료종사자를동반한다 [30, 36]. (II) 의학적인이유로병실밖을나가야한다면시간을최소화한다 [36]. (IB) 공기주의가필요한환자가격리실밖으로이동해야하는경우에는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록한다 [30, 36]. (II) 수두나두창, 피부결핵에서농이배출되는경우에는상처부위의삼출물이에어로졸화되지않고주변을오염시키지않도록깨끗한포로덮는다 [30, 36]. (IB) 의학적인이유로이송이필요하지만마스크를착용할수없는상태라면, 주변으로의노출을최소화하도록계획을세워이동하고, 이송목적지의의료진에게환자의상태를알린다. 구급차를이용하여이송을할때이송요원들은 N95 마스크를착용 해야한다 [36]. (IB) 이송중환자가마스크를쓰고있고피부병변이덮여있으면이송요원은수술용마스크나 N95 마스크를착용할필요가없 다 [36]. (IB) 5 표준주의와전파경로별격리지침 이송에관련한의료종사자가해당감염병에면역이형성되어있다면 N95 마스크를착용하지않아도된다 [36]. (II) 공기주의 : 격리의해제 격리의해제는제 5 장의부록 1 에서추천하는지침에따른다 [30]. (IB) 공기주의 : 의료종사자관리 모든의료종사자들은홍역과수두에대해면역이형성되어있어야한다. 항체가없다면전파가능한기간동안에는홍역, 수 두, 대상포진에걸린환자의치료와간호에관여해서는안된다. 만약대체인력이없다면 N95 마스크를착용하고, 수두나 파종성대상포진의경우환자와접촉시장갑을착용한다 [36]. (IB) 공기주의 : 방문객관리 환자와방문객, 가족과간병인에게전파를예방하기위해격리기간과주의사항, 예방방법에대해안내한다 [36]. (II) 간병인은개인보호구착용의적응증과방법에대해교육받는다. 성인의경우이미장기간노출되었거나항체가있는경우가아니라면의료진과동일한개인보호구를사용해야한다. N95 마스크를올바르게착용하는방법을교육받는다 [36]. (II) 활동성결핵환자의경우방문객의출입을제한한다 [36]. (II) 수두나홍역환자의경우방문객은병실에들어가기전에간호사에게이야기하도록하고, 항체가없다면꼭필요한경우를제외하고는방문을제한하고방문이필요한경우에는 N95 마스크를착용한다 [36]. (II)

90 보호격리권고 보호격리대상 동종조혈모세포이식 (allogeneic hematopoietic stem cell transplant) 을받는환자는보호격리를시행한다 [30]. (IB) 조혈모세포이식을제외한다른질환의환자에대해서는아래와같은요건의보호격리실사용은권고를내릴만한근거가충분하지않다 보호격리 : 환자의이동및보호구 5 표준주의와전파경로별격리지침 환자가진단이나처치를위하여보호격리실을벗어나는시간을최소화한다 [30]. (IB) 보호격리환자가보호격리실을벗어나야할때일상적으로 N95 마스크를쓰지않는다 [30]. (II) 보호격리를받는환자가보호격리실을떠나의료기관내공사중인구역을지나갈경우 N95 마스크를착용하도록한다 [30]. (II) 보호격리 : 환경관리 보호격리를받는환자는진균감염이일어날수있는환경에배치하지않는다 [30]. (II) 표면이매끈하여잘닦이고구멍이없는자재를이용하여먼지생성을줄이도록해야한다. 틈새에먼지가쌓이면물로적셔청소한다 [30]. (II) 병실과복도에카페트를사용하지않는다 [30]. (IB) 건조된꽃, 생화및화분의반입을금지한다 [30]. (II) 보호격리실은 12.5Pa 6 * 이상의압력차이가나도록양압을유지한다 [30]. (IB) 보호격리실은양압이적절히유지될수있도록전실을설치한다 [30]. (IB) μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는 HEPA 필터를장착한다 [30]. (IB) 육안으로확인할수있는방법으로보호격리실의압력을확인한다 [30]. (IA) 외부의공기가들어오지않도록보호격리실의닫힌상태 (well-sealed room) 를유지한다 [30]. (IB) 5.7 개인보호구권고 일반원칙 환자의혈액이나체액과접촉할가능성이있을경우에는개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 6 보호격리실의양압에대한기준은 2003 년 Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 의경우 2.5Pa 이상으로, 2007 년 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 에서는 12.5Pa 이상을권장하고있다. 호주빅토리아정부의지침은 30Pa 이상을권장하고있다.

91 개인보호구를벗는과정에서옷이나피부가오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 병실을나가기전에개인보호구를벗고해당물품을버리고나와야한다 [30]. (IB) 개인보호구는환자에게병원체가전파될위험성과의료종사자의옷으로오염될가능성을고려하여선택한다 [11]. (II) 필요하다고판단되는경우언제라도착용이가능하도록개인보호구를지급한다 [9]. (II) 개인보호구는장갑, 앞치마또는가운, 고글, 마스크순서로벗는다. 개인보호구를제거한후에는손위생을수행한다 [9]. (II) 개인보호구 : 장갑 장갑은손위생을대체할수없다 [36]. (IB) 소독과무균술이필요한경우장갑을착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (IA) 혈액이나체액에오염된물건, 점막, 손상된피부, 오염된피부를접촉할가능성이있는경우에는장갑을착용하고 1 회용으 로사용한다 [9, 13, 30]. (IB) 장갑은환자를직접접촉하거나필요한시술을시행하기직전에착용한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 장갑을제거한후바로손위생을수행한다 [9]. (II) 무균시술시에는멸균장갑을착용한다 [13]. (IB) 천연고무라텍스에알레르기가있는경우대체용품을사용할수있도록준비한다 [9, 11]. (II) 오염된부위에서청결부위로이동하여접촉해야하는경우에는장갑을벗고손위생을시행한후새장갑으로교체한다 [9, 30, 36]. (II) 장갑은반드시매환자마다교체해야하며, 장갑을재사용하지않는다 [11, 30]. (IB) 사용한장갑은즉시의료폐기물전용용기에버린다 [36]. (IB) 개인보호구 : 가운 혈액, 체액, 분비물, 삼출물과접촉이예상되는경우에는작업에적합한가운을착용하여피부를보호하고옷이오염되지않도록한다 [30, 36]. (IB) 환자를치료하는데있어혈액, 체액, 분비물, 삼출물에옷이노출될위험이있을때에는일회용비닐앞치마를입고, 광범위하게튈수있는경우에는긴팔의방수가운을입는다 [9, 11]. (II) 환자의주변이나병실을나오기전에가운을벗고손위생을시행한다 [30]. (IB) 중환자실, 신생아중환자실, 화상병동, 골수이식병동과같은위험부서에들어갈때통상적으로가운을입는것은권고하지않는다 [30, 36]. (IB) 일회용앞치마나가운은매시술또는환자마다갈아입는다 [9, 11, 13]. (IB) 개인보호구 : 안면보호구 / 고글 안면보호구를착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 의료종사자들이환자를치료하거나간호하는동안손으로자신의얼굴을만지지않도록교육한다 [36]. (II) 시술또는환자처치중혈액, 체액, 분비물, 삼출액이튈것으로예상되는경우에는눈, 코, 입의점막을보호하기위하여개

92 92 인보호구를착용한다. 마스크, 고글, 안면보호구등을작업종류에따라적절히사용한다 [9, 11, 13, 30, 36]. (IB) 병원체의종류와예상되는업무와노출시간을고려하여적합한마스크를착용한다 [9, 11]. (IB) 안경으로충분히보호가되지않을것으로예상된다면안경위로고글을착용한다 [36]. (II) 자가오염 (self-contamination) 을피하기위해고글과안면보호구를사용후바로벗고손위생을수행한다. 다음사용을위해목에걸거나머리위에걸어놓지않는다 [36]. (II) 일회용고글이나일회용안면보호구는사용후바로벗고의료폐기물전용용기에폐기한다 [36]. (II) 고글또는안면보호구를재사용할경우에는기관내규정에따라수집, 세척, 소독한다 [36]. (II) 5.8 참고지침서 5 표준주의와전파경로별격리지침 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the HICPAC. Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings NHMRC. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare. Commonwealth of Australia PHAC. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. Epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86 Suppl 1:S1-70. NICE. Healthcare-associated infections: Prevention and control in primary and community care

93 93 제 5 장의부록 1 감염상태별격리의종류기간 ( 격리유형 :A, 공기주의 ;C, 접촉주의 ;D, 비말주의 ;S, 표준주의 ;A,C,D 적용시S도함께적용 ) 출처 : CDC/HICPAC, Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings [30] 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Abscess Draining, major 농 C 상처에서배액이되지않을때까지 드레싱을하지않거나배액이드레싱밖으로흘러나올때배액이멈추었거나드레싱에의해덮여있을때까지 5 표준주의와전파경로별격리지침 Draining, minor or limited 농 S 드레싱이덮여있고배액이드레싱밖으로 나오지않을때 Acquired human immunodeficiency syndrome (HIV) 혈액체액 S 혈액에노출된경우예방적화학요법필요 Actinomycosis S 사람간전파되지않음 Adenovirus infecton (agentspecific guidance under gastroenteritis, conjuctivitis, pneumonia 참조 ) C, D Amebiasis C 사람간전파는드뭄. 정신장애자나가족내에서전파가보고된적있음. 영아와정신장애자의기저귀교환시주의해야함 Anthrax C or D 법정감염병제3군으로격리- 피부탄저 : 이환기간동안접촉격리 ( 항생제투여시 24시간후감염력소실 ) 폐탄저 : 이환기간동안호흡기격리 Cutaneous 농 S 배액이되는손상된피부를통해전파가가능하므로배액량이많을경우에접촉주의적용. 알코올젤은아포를사멸하지못하므로물과비누로손위생시행 Pulmonary 호흡기 S 사람간전파되지않음

94 94 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Envoirnmental: aerosolization sporecontaining power or other substance 환경에서완전히오염제거가될때까지 환경에서오염원이완전히제거될때까지호흡보호장비 (N95 마스크 ), 보호가운착용. 사람에서오염원제거함 손위생 : 아포접촉한후비누와물또는 2% chlorhexidene gluconate 로 40~60 초간손위생실시 환경노출후예방적처치 : 항생제 (doxycycline, ciprofloxacin, levofloxacin) 60일간투여및노출후예방접종실시 5 표준주의와전파경로별격리지침 Aspergillosis S Avian influenza ( 아래 D influenza, avian 참조 ) Babesiosis 혈액 S 사람간전파는발생하지않으나수혈에의한전파가드물게발생함 Botulism S 사람간전파되지않음 Bronchiolitis (respiratory infection in infants and young children 참조 ) C 질병기간 표준주의적용및마스크착용 Brucellosis (undulant, Malta, Mediterranean fever) S 사람간전파되지않으나드물게정자은행및성적접촉을통해전파됨. 실험실에서노출후예방적항생제투여 Cellulitis S Chlamydia trachomatis Conjunctivitis S Genital (lymphogranuloma S venereum) Pneumonia S (infant 3month of age) Chlamydia pneumoniae S 집단수용시설에서드물게유행발생이보고 Cholera (gastroenteritis 참조 ) C 설사호전후 48시간 접촉자 : 환자와음식, 식수를같이섭취한접촉자는마지막노출가능시점부터 5일간발병여부를감시 Clostridium C. botulinum S 사람간전파되지않음 C. difficile 대변 C 대변이정상화된후 48시간까지 C. perfringens Food poisoning S 사람간전파되지않음

95 95 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Gas gangrene S 사람간전파는드뭄. 외과환자에서유행발생보고된적있음. 배액되는상처부위가크다면접촉주의적용 Congenital rubella C 1세때까지 생후 3개월이후에비인두와소변배양검사에서 2회이상음성으로나오면표준주의적용 Conjunctivits Acute bacterial S Chlamydia Gonococcal Acute viral (acute hermorrhagic) 화농성분비물 S S C 질병기간 Adenovirus 가가장흔함. 또한 enterovirus 70, Coxackie virus A24 가 지역사회에서유행발생과관련있음. 전염력이높음. 안과클리닉, 소아청소년과와신생아, 집단수용시설. 안과클리닉에서는결막염환자진료시 표준주의적용. 유행발생예방을위하여 기구및장비는일반적인감염관리방법 적용 5 표준주의와전파경로별격리지침 Corona virus associated with SARS (SARS-CoV) (severe acute respiratory syndrome 참조 ) 공기주의 Coxsackie virus disease (enteroviral infection 참조 ) Creutzfeldt-Jakob disease CJD, vcjd 혈액, 뇌조직, 뇌척수액 S CJD 또는 vcjd 가의심되거나배제할수없는경우신경조직으로오염된환경표면또는기구는특별한방법으로소독 / 멸균하거나일회용제품사용 Croup (respiratory infection in infants and young children 참조 ) Cryptococcosis S 드물게조직이나각막이식을통한전파를 제외한사람간전파되지않음 Cytomegalovirus infection, including in neonatal or immunosuppressed patients S Dengue fever S 사람간전파되지않음

96 96 5 표준주의와전파경로별격리지침 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Diphtheria D 항생제치료중지후배양검사에서음성으로나올때까지 Cutaneous C 피부디프테리아 : 접촉주의, 항생제치료종료후 24시간이상이경과한다음, 24시간이상의간격으로채취한피부의검체에서 2회음성시격리해지 < 임상적으로는 14일간치료가끝나면격리해지 > 24시간간격으로시행한 2번의검사에서음성이나올때까지 Pharyngeal D 호흡기디프테리아 : 항생제치료종료후 24시간이상이경과한다음, 24시간이상의간격으로채취한비강및인두부위의검체에서 2회음성시격리해지 Ebola virus (viral hemorrhagic fevers 참조 ) 의심환자, 접촉자, 환자관리는질병관리본부 2016 에볼라바이러스병대응지침 ( 제6판 ) 참조 Echovirus (enterviral infection 참조 ) Enteroviral infections (Group A & B Coxackie viruses & Echo viruses) (polio virus 는제외 ) S 질병기간과집단수용시설에서유행발생을통제하기위하여기저귀를사용하거나변실금환자는접촉주의적용 Epiglottitis (Haemophilus influenza type b원인 ) D 치료를시작한후 24시간까지 다른병인에의한 Epiglottitis 는특정병원체참조 Epstein-Barr virus infection, including infectious mononucleosis 타액, 성접촉 S Escherichia coli gastroenteritis (gastroenteritis 참조 ) Food poisoning Botulism S 사람간전파되지않음 C. perfringens or welchii S 사람간전파되지않음 Staphylococcal S 사람간전파되지않음 Furunculosis-staphylococcal S 배액이조절되지않는경우접촉주의적용 Gangrene (gas gangrene) S 사람간전파되지않음

97 97 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Gastroenteritis 대변 S 기저귀를차거나대소변을못가리는 Adenovirus S 6세이하아동의경우는질병기간동안 Campylobacter species S 접촉격리적용 C. difficile 이원인균이면가능하면 Cholera (Vbrioc holerae) S 항생제를중단하고물과비누로 C. difficille C 대변이정상화된후 48시간까지 손위생을실시한다. Norovirus 가원인균이면체액으로 Cryptosporidium species S 분무되어오염될수있으므로마스크를 E. coli Enterohemorrhagic S 착용하는것이좋다. Shigella: 격리- 항생제치료종료 48시간후부터 24시간간격으로대변 O157:H7 and other shiga toxin-producing Strains 배양검사에서 2회음성시까지격리 Other species S Giardia lamblia S Noroviruses S Rotavirus C 질병기간 Shigella species (Bacillary dysentery) S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Vibrio parahamolyticus Viral Yersinia enterocolitica Gonococcal opthalmia neona torum (Gonorrheal ophthalmia, acute conjunctivitis of newborn) Gonorrhea 화농성분비물점막삼출물 S S S S S Guillain-Barre syndrome S 감염성질환이아님 Hansen s Disease (Leprosy 참조 ) Hantavirus pulmonary syndrome Helicobacterpylori Hepatitis, viral S S 사람간전파되지않음 Type A 대변 S 노출후 hepatitis A 백신투여가권장됨 Diapered or incontinent patients C 3세미만의소아는입원기간동안 3~14 세소아는증상발현후2주간 14세이상은증상발현후1주동안접촉주의적용

98 98 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Type B-HBsAg positive; acute or chronic 혈액, 체액 S Type C & other unspecified non-a, non-b 혈액, 체액 S Type D 대변 S Type E S 질병기간동안기저귀를사용해야하거나 변실금이있는환자에게접촉주의적용 Type G S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Herpes simplex (Herpesvirushominis) Encephalitis Mucocutaneous, disseminated or primary, severe 감염부위에서의병변분비물 S C 상처에딱지가생길때까지 Mucocutaneous, recurrent S (skin, oral and genital) Neonatal C 상처에딱지가생길때까지 산모가현성감염이고양막파열 4~6 시간이후에자연분만또는제왕절개로태어난영아는무증상이더라도출생후 24~36 시간에신체표면에서채취한검체를 48 시간동안배양하여음성으로나올때까지 Herpes zoster (varicellazoster) (shingles) 병변분비물 발진발생후최소 5일간. 모든피부병변에가피가생길때까지 가능하다면감수성이있는병원직원은환자병실출입제한함. 면역이있는직원을위한보호구에대한권장사항은 Disseminated disease in A, C 질병기간 없음. 감수성이있는병원직원에대한 any patient Localized disease in immunocompromised patient until disseminated infection ruled out 수술용마스크또는호흡장구와같은보호구종류에대한권장사항은없음 Localized in patient with intact immune system with S 질병기간 가능하다면감수성이있는병원직원은직접환자간호를하지않음 lesions that can be contained/covered Histoplasmosis S S 사람간전파되지않음 Human immunodeficiency virus (HIV) S S 혈액노출후예방적화학요법실시 Impetigo 병변 C 치료를시작한후 24시간까지

99 99 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Influenza Human (seasonal influenza) 호흡기분비물 D 증상발현후5일 ( 면역억제환자는질병기간동안 ) 의료기관내계절인플루엔자관리지침 (2014) 참조 Avian (e.g., H5N1, H7, H9 strains) 질병관리본부조류인플루엔자인체감염예방및관리지침참조 Pandemic influenza D Kawasaki syndrome S 감염성질환이아님 Lassa fever (see viral hemorrhage fevers) 5 표준주의와전파경로별격리지침 Legionnaires disease S 사람간전파되지않음 Leprosy (Hansen s Disease) 병변분비물 S Leptospirosis 감염동물의혈액, 소변 S 사람간전파되지않음 Lice Head (pediculosis) C 치료를시작한후 4시간까지 Body S 옷을통해사람간전파됨, 옷을제거할때 가운과장갑을착용함. 균주별 감염관리지침참조 Pubic S 성적접촉을통해사람간전파됨 Listeriosis (Listeria monocytogenes) 병변분비물대변 S 사람간전파는흔하지않음 Malaria 혈액 S 드물게수혈및환자접촉시표준주의를 적용하지않을때를제외하고사람간 전파되지않음

100 100 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 5 표준주의와전파경로별격리지침 Meales (rubeola) 호흡기분비물 A 발진발현후 4일면역억제환자의경우질병기간 감수성이있는병원직원은환자병실출입제한- 면역이있는병원직원에대한보호구는권장되지않음 감수성이있는병원직원을위한마스크또는호흡보호장비의종류에대한권장사항은없음. 감수성이있는사람이노출되었을때노출후 72시간내에백신투여또는 6일이내에면역글로불린을투여함. 감수성이있는환자가노출되었을때는공기매개지침을적용하며감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지근무를제한함 Meningitis Aseptic (nonbacterial or viral also see enteroviral infection) S 영아와소아의경우접촉주의 Bacterial, gram-negative enteric, in neonates S Fungal S Haemophilus influenza type B known or suspected D 치료를시작한후 24시간까지 Listeria monocytogenes (Listeriosis 참조 ) S Neisseriameningitidis (meningococcal), known or suspected D Meningococcal disease 참조 Streptococcus pneumoniae 호흡기분비물 S M. tuberculosis A or D 활동성폐결핵이동반되면공기주의, 배액이되는상처가있으면접촉주의 Other diagnosed bacterial S Meningococcal disease: sepsis, pneumoniae, meningitis 호흡기분비물 D 치료를시작한후 24시간까지 환자가족, 호흡기분비물에노출된병원직원은노출후예방적화학요법투여 Mucormycosis S

101 101 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Multidrug-resistant organisms (MDROs), infection or colonization S/C 의료기관의다제내성균감염예방지침참조 Mumps (infectious parotitis) 호흡기분비물, 타액 D 이하선종창발현후 5일까지표준주의및비말주의 Mycobacteria, nontuberculosis (atypical) 사람간전파되지않음 Pulmonary S Wound Mycoplasma pneumoniae 호흡기분비물 S D 질병기간 5 표준주의와전파경로별격리지침 Necrotizing enterocolitis S 일시적으로발생이증가할경우접촉주의 적용 Nocardiosis, draining lesions or other presentations Norovius (gastroenteritis 참조 ) S 사람간전파되지않음 Parainfluenza virus infection, respiratory in infants and young children 호흡기분비물 C 질병기간 면역억제환자에서바이러스전파기간이길어질수있음. 접촉주의기간을결정하기위한항원검사신뢰도는불확실함 Parvovirus B19 (Erythema infectiosum) 호흡기분비물, 혈액 D 면역억제환자에서만성질환이발생하였을때입원기간동안 일시적 aplastic crisis 과 red cell crisis 환자는일주일동안주의지침적용. 지속적으로 PCR 양성인면역억제환자의주의지침적용기간은결정되지않았으나전파는발생함 Pediculosis (lice) C 치료시작후 24 시간까지 Pertussis (whooping cough) 호흡기분비물 D 치료시작후5일까지 1인용병실을사용하며차선으로코호트적용. 가족과호흡기분비물에지속적으로노출된병원직원은노출후화학요법투여함 Plaque (Yershiniapestis) 농, Bubonic 호흡기 S Pneumonic 분비물 D 치료시작후 48시간까지 노출된병원직원은예방적항생제투여 Pneumonia Adenovirus D, C 질병기간 면역억제환자는바이러스전파기간이길어지므로비말및접촉주의적용기간이 길어짐

102 102 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Bacterial not listed elsewhere (including gram negative bacterial) S Chlamydia S 반드시접촉자에게통지하고치료받도록 권장. 환자와접촉자모두치료기간과 치료후1주일까지성접촉금지 5 표준주의와전파경로별격리지침 Fungal Haemophilus influenzae, type B Adults S S Infants and children D 치료시작후 24시간까지 Legionellas pp. S 격리필요없음 Meningococcal D 치료시작후 24시간까지 Meningococcal disease 참조 Multidrug-resistant bacterial (multidurgresistant organisms 참조 ) Mycoplasma (Primary atypical pneumonia) D 질병기간 Pneumococcal pneumonia S 입원실이나병원에서전파증거가있으면비말주의적용 Pneumocystis jiroveci S 면역억제환자와같은병실을사용하지않음 Staphylococcus aureus S MRSA: 접촉주의적용, 의료기관의다제내성균감염예방지침참조 Streptococcus, Group A Adults D 치료시작후 24시간까지 피부병소가있으면접촉주의적용 Infants and young children Varicella-zoster (Varicella-Zoster 참조 ) 호흡기 D 치료시작후 24 시간까지피부병소가있으면접촉주의적용 분비물 Viral Adults S

103 103 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Infants and young children (respiratory infectious disease, acute, or viral agent 참조 ) Poliomyelitis 대변 C 질병기간 입원기간동안표준주의및접촉주의 Prion disease (CreutzfeldJacobs S 질병관리본부크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 참조 Disease 참조 ) Psittacosis (ornithosis) S 사람간전파되지않음 (Clamydia psittaci) Q fever S Rabies S 사람간전파는드뭄. 각막, 조직및장기이식을통한전파가보고됨. 환자가다른사람을물거나개방상처나점막이타액으로오염되면노출된부위는철저히물로씻고노출후예방적처치를함 Relapsing fever S 사람간전파되지않음 Respiratoy syncytial virus infection, in infants and 호흡기분비물 C 질병기간 면역저하환자는전파기간이길어질수있음 young children, and immunocompromised adults Rhinovirus 호흡기분비물 D 질병기간 영아와같이침등의분비물이많을경우접촉주의적용 Rickettsial fevers, tickbrone (Rocky mountain spotted S 질병기간 드물게수혈을제외하고사람간전파되지않음 fever, tickborn typhus fever) Rickettsialpox S 사람간전파되지않음 (vesicular rickettsiosis) Ringworn (dermatophytosis, dermatomycosis, tinea) S 드물게병원에서유행발생함 ( 예. 신생아중환자실, 재활병동 ). 유행발생시접촉주의적용 Ritter s disease (staphyloccal scaled skin syndrome) C 질병기간 Staphylococcal disease, scalded skin syndrome 참조 Rocky Mountain spotted fever S 드물게수혈을통한것을제외하고는사람간전파되지않음 Roseola infantum (exanthem S subitum caused by HHV-6) Rotavirus infection (gastroenteritis 참조 ) 5 표준주의와전파경로별격리지침

104 104 5 표준주의와전파경로별격리지침 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Rubella (German measles) (congenital rubella 참조 ) 호흡기분비물, 소변 D 발진이나타난후 7일까지 감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는사람에대한안면보호구착용에대한권장사항은없음. 면역이없는임신부는환자간호를하지않음. 임신하지않은감수성있는사람은노출후3일이내백신을투여함. 감수성이있는환자가노출된경우, 비말주의적용감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지근무제한 Rubeola (measles 참조 ) A 발진발생후4일까지 면역저하자에서는발병기간동안 Salmonellosis (gastroenteritis 참조 ) Scabies 진드기 C 치료시작후 24 시간까지 Scalded skin syndrome, staphylococcal C 질병기간 Staphylococcal disease 질병, scalded skin syndrome 참조 Severe acute respiratory syndrome (SARS) 호흡기분비물 A, D, C 질병기간 + 발열이떨어지고호흡기증상이없거나호전되고 10일후 공기주의를우선적으로적용하며이를적용할수없다면비말주의적용. N95 마스크나더효과적인호흡치료장비 N95 마스크를사용할수없다면수술용마스크눈보호장비 ( 고글, 안면보호대 ). 비말핵을발생하는처치나행위를통하여전파위험높음. 철저한환경소독실시 ( 참조 ) Shigellosis (gastroenteritis 참조 ) Smallpox 호흡기분비물 A, C 질병기간 모든딱지에가피가형성되고떨어질 때까지 (3~4 주 ) Spirillumminus disease (ratbite fever) Staphylococcal disease (S. aureus) Skin, wound or burn S 사람간전파되지않음 Major 농 C 질병기간 드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액이나올때 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여있을때 Enterocolitis 대변 S 질병기간동안기저귀를사용하거나또는변실금이있는경우에접촉주의적용

105 105 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Multidurg-resistant (multidurg-resistant organisms 참조 ) Pneumonia 호흡기 S 분비물 Scalded skin syndrome 병변분비물 C 질병기간 신생아실과신생아중환자실에서유행시병원직원이잠재적인저장소로여겨짐 Toxic shock syndrome S Streptococcal disease (group A Streptococcus) Skin, wound, or burn Major 농 C, D 치료시작후 24시간까지 드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액이나올때 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여있을때 Endometritis (puerperal sepsis) Pharyngitis in infants and young children Pneumonia Scarlet fever in infant and young children Serious invasive disease Streptococcal disease (Group B Streptococcus), neonatal 질 S 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 배액이있는상처는접촉주의적용 분비물 S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Streptococcal disease (not group A or B) unless covered elsewhere S Syphilis Latent (tertiary) and seropositivity without lesions Skin and mucous membrane, including congenital, primary, secondary S S

106 106 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Tetanus S 사람간전파되지않음 Toxoplasmosis S 사람간전파는드뭄. 모자간에수직감염, 장기이식과수혈을통한전파는드뭄 Toxic shock syndrome (Staphylococcal disease, streptococcal disease) S Group A Streptococcus 에의한감염이의심되면항생제치료시작후 24시간동안비말주의적용 Trachoma, acute S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Transmissible spingiform encephalopathy (CreutzfeldJacob disease; CJD, vcjd 참조 ) Trichomoniasis S 일반적으로환자에대한공간격리는권장되지않으나감염예방을위한일반적인주의사항을지켜야함 Tuberculosis (M. tuberculosis) Extrapulmonary, draining lesion 화농성분비물 A, C 환자가임상적으로호전되거나배액이멈추거나배액에서연속 3회이상음성이면주의지침해제. 활동성폐결핵여부확인 Extrapulmonary, no draining lesion, meningitis S 활동성폐결핵여부확인 Pulmonary or laryngeal disease, confirmed 객담 A 비고참조 1) 도말음성환자의경우최소 1주간의결핵치료를시행하여야하고, 임상적으로호전을보여야함 2) 도말양성환자의경우최소 2주간의항결핵치료를시행하여야하고, 임상적으로호전을보여야하며, 추구객담도말검사에서연속 3회이상항산균이검출되지않아야함 (negative smear conversion) 3) 리팜핀내성, 다제내성또는광범위약제내성결핵환자의경우최소 2주간의항결핵치료를시행하여야하고 1주일간격으로시행한추구객담도말검사에서연속 3회이상항산균이검출되지않아야하는데이상적으로는한번이상의객담배양검사에서음성을확인하여야함 년결핵진료지침 참조

107 107 감염 / 상태 Pulmonary or laryngeal disease, suspected 전염물질 격리유형 격리기간 비고 객담 A 비고참조 감염성결핵가능성이거의없으며다음 중1개에해당될때주의지침해제 1) 임상 증상을설명할수있는다른진단이있을 때, 2) 3회의객담 AFB smear 에서모두 음성일때. 3회의객담검체는각각 8~24 시간간격을두고채취하고적어도 1회는이른아침에채취함 년 결핵진료지침참조 Skin-test positive with no evidence of current pulmonary disease S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Tularemia Draining lesion S 사람간전파되지않음 Pulmonary S 사람간전파되지않음 Typhoid fever (Salmonella typhi) (gastroenteritis 참조 ) Typhus Rikettsia prowazekii (Epidemic or Louseborne typhus) S 밀접한접촉이나옷을통해사람간전파됨 Rikettsia typhi S 사람간전파되지않음 Urinary tract infection (including pyelonephritis), with or without urinary catheter S Varicella Zoster A, C 발진발생후최소 5일간 또는모든피부병변에 가피가생길때까지 가능하다면감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는병원직원의안면보호구에대한지침은없음. 보호구의종류에대한지침은없음. 수두에의한폐렴이발생한면역억제환자의경우질병기간동안주의지침적용기간이연장됨

108 108 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 노출후예방적처치 : 노출후백신투여는 가능한한빨리실시하며 120 시간을 넘기지않도록함. 백신투여가금기인 감수성이있는대상 ( 면역억제자, 임산부, 분만 5 일전또는분만 48 시간이내 수두가발병한산모에서출생한신생아 ) 이 수두에노출된경우가능하다면 96 시간 내에 VZIG 를투여함. 불가능하다면 IVIG 투여, 감수성있는사람이노출되면노출 후백신투여와관련없이공기주의를 5 표준주의와전파경로별격리지침 적용하며첫노출후8일부터마지막노출후 21일까지또는 VZIG 를투여한경우에는 28일까지근무제한 Variola (smallpox 참조 ) Vibrio parahaemolyticus (gastroenteritis 참조 ) Viral hemorrhagic fevers due to Lassa, Marburg, Crimen- Congo fever viruses S, D, C 질병기간 1인실, 혈액및체액노출을예방할수있는안전기구, 손위생, N95 마스크, 보호구착용강조질병관리본부 2016 라싸열대응지침참조

109 109 제 5 장의부록 2 마스크의국내 / 외기준 출처 : 질병관리본부에볼라바이러스병대응지침제 6 판 미국유럽한국기준 (NIOSH) (EU-OSHA) ( 식약처 ) 분진포집효율최소안면부흡기저항누설률 비고 - FFP1 KF80 등급 80% 6.2 mmh 2 O 25% 이하 ( 염화나트륨시험 ) N95 FFP2 KF94 등급 94% 이상 % 이하 방역용 ( 포집효율 95% 이상 ) ( 염화나트륨및파라핀오일시험 ) N99 FFP3 KF99 등급 99% 이상 ( 염화나트륨및파라핀오일시험 ) % 이하 5 표준주의와전파경로별격리지침

110 110 제 5 장의부록 3 에어로졸제거에필요한시간 ( 분 ) 출처 : PHAC, Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings [36] 에어로졸 제거 효율에 따른 환기 시간 ( 분 ) 5 표준주의와전파경로별격리지침 시간별공기 순환 횟수 90% 99% 99.90%

111 환경관리 6 의료기관의환경관리 6.1 의료기관의환경관리개요및위험인자 6.2 의료기관의환경관리권고 6.3 참고지침서

112

113 의료기관의환경관리개요및위험인자 개요 숙주, 미생물, 환경, 이세가지가감염현상을좌우하는주요요소들인데, 이중환경의중요성이의료관련감염관리에서더욱중요해지고있다. 환경이다제내성세균을비롯한주요의료관련감염병원체들의저장소가될수있으며, 환경에단기간및장기간남아있는미생물들이의료관련감염의중요한원인이된다는점이여러연구에서밝혀졌다 [39~44]. 환경은매우다양한요소를포함하는개념이지만, 본지침은의료폐기물및세탁물관리는해당법령에따르므로, 본지침에서는의료기관에서환경소독을주로다루었다. 청결한환경의유지는감염관리에서손위생만큼이나중요하고기본적인요소이며, 효율적이고규칙적인환경소독을통해깨끗하고안전한환경을유지하는것은의료관련감염을감소시키는데필수적이다 [38, 45~47]. 의료기관에서발생하는의료폐기물중병원성미생물에의해이차감염이우려되는의료폐기물은안전하고위생적으로취급하고, 적정하게처리하여효과적으로관리해야한다 [38, 46]. 오염된세탁물은많은병원성미생물을전파시키는매개체가될수있으며, 오염된세탁물을부적절하게수거, 보관, 운반하면직원이나환자가병원성미생물에노출될수있으므로적절한손위생, 개인보호구, 세탁처리과정을적용해야한다 [38, 46, 48~50]. 6 의료기관의환경관리 위험인자의료기관에서사용되는의료기구, 장비, 물등이병원성미생물에오염되는것은의료관련감염의유행을유발할수있는중요한원인이된다 [38, 46, 47]. 또한, 공기나의료환경의표면도병원성미생물의저장소나매개체가되어의료관련감염의전파에중요한역할을한다 [47]. 환경표면에존재하는미생물의전파는의료진의손을통해가장빈번하게일어나는데, 환자와직접접촉하지않고, 환경을접촉하는것만으로병원성미생물을다른환자에게전파시킬수있다 [51]. Clostridium difficile, 반코마이신내성장구균, 메치실린내성포도알균, Acinetobacter baumannii, Pseudomonias aeruginosa, 노로바이러스등의많은병원체가환경오염을통해유행이될수있다 [52~55]. 환경표면에있는여러미생물의농도는환자나의료진의피부에존재하는미생물의농도보다낮은데, 낮은농도라도병원성미생물의전파를유발할수있다 [56]. C. difficile, VRE, MRSA, Acinetobacter 처럼환경에장기간생존할수있는경우에환경이저장소가되어미생물의전파와의료관련감염의유행이생길수있다 [57]. 본의료기관의환경관리지침은환경관리전반에대한일반적인예방지침이며, 그중에서도의료기관의환경관리를위해기본적으로적용하는핵심권고안을포함하였다. 6.2 의료기관의환경관리권고 환자치료영역의청소와소독 청소나환경소독직원은감염예방교육을받아야한다 [38, 46]. (II)

114 청소나환경소독직원은청소나환경소독시적절한개인보호구를착용한다 [38, 46, 58]. (IB) 환경소독제는공인된기관의허가를받은제품을선택하고, 소독시에는다음의사항을준수한다 [46, 58]. (IB) A 제품의사용설명서를확인하여소독제농도, 적용시간, 유효기간등을준수한다. B 소독대상물품은내강을포함한모든표면이소독제와접촉할수있도록한다. C 개봉한소독제는오염되지않도록관리한다. D 소독제는재보충하지않으며, 소독제용기는재사용하지않는다. 만약용기를재사용하는경우세척후소독혹은멸균하여사용한다. E 희석한소독제의보관기준및사용방법에대한기준을마련하여오염을예방한다. F 자동세척소독기등의소독기계는정기적으로관리하고점검한다 비위험기구 1 / 장비또는환경표면의소독을위해높은수준의소독제 (high-leveldisinfectants)/ 화학멸균제 (liquidchemical sterilants) 를사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 제조업체의권고가없는경우특정절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 비위험의료장비 (noncritical medical equipment) 표면은세제 / 소독제 (detergent/disinfectant) 로닦는다. 공인된기관 6 의료기관의환경관리 의허가받은제품으로제조회사의권고사항에따라표면의성질과오염정도를고려하여적용한다. (II) B 넓은환경의표면을소독하기위해알코올을사용하지않는다. (II) C 다음의경우비위험의료장비표면 (noncritical equipment surfaces) 에적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 보호덮개를사용할경우환자마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일업무종료후환경표면을소독한다. (II) 환자처치도중에장갑을착용한손으로자주접촉하게되는표면 혈액이나체액으로오염될가능성이있는표면 세척하기어려운것들 ( 예, 컴퓨터키보드 ) 일상적인환경표면 ( 예, 마루바닥, 벽, 탁자 ) 은공인된기관의허가받은소독제로정기적으로청소및소독을하고, 눈에보이는오염이있을때는즉시시행한다 [38, 46, 58]. (II) 세제와물은환자치료영역이아닌곳 ( 예, 행정사무실 ) 의환경표면을청소하는데적합하다. (II) 접촉이빈번한환경표면 ( 예, 문손잡이, 전등스위치, 침대사이드레일, 병실내화장실주변의표면들 ) 은일상적인환경표면들보다더자주청소하고소독한다 [38, 46, 58]. (II) 환자치료영역내의벽, 블라인드, 커텐은눈에보이는더러움이나얼룩이있을때청소와소독한다 [38, 46, 58]. (II) 격리실은격리대상환자의미생물에유효한소독제를사용하여매일소독한다 [38, 46, 58]. (II) 수술실, 고위험시술실, 중환자실, 검체를다루는검사실등은매일소독제를이용하여청소한다. 투석환자의경우, 침대, 투석기계표면및투석에사용된물품은각환자의투석이끝난후에소독한다 [38, 46, 58]. (IB) 환자치료영역에연무 (mists) 또는에어로졸 (aerosols) 을생성하거나먼지를분산시키는청소나소독방법은피한다 [38, 46, 58]. (IB) 1 의료기관사용기구및물품소독지침 [ 보건복지부고시제 호, , 개정, 시행 ] 제 3 조기구별소독수준비위험기구 (Noncritical instrument)

115 대걸레, 걸레, 용액의효과적인사용을위한적절한절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 청소용액은필요할때마다혹은매일준비하고, 병원규정과절차에따라정기적으로깨끗한청소용액으로교체한다. (II) B 대걸레는매일아침또는병원규정에따라교체하며, 혈액이나체액이다량으로쏟아진것을 의방법으로소독후청소한후에교체한다. (II) C 대걸레와걸레는사용후세탁하고다시사용하기전에건조시킨다. (II) 주 야간마지막수술이끝난후수술실바닥은습식진공청소기또는일회용대걸레와공인된기관의허가받은소독제로시행한다 [38, 46, 58]. (IB) 감염관리영역이나수술실입구바닥에점착성매트 (tacky mats) 는사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자 ( 예, HSCT 환자 ) 의치료영역은적절한먼지제거방법을사용한다 [38, 46, 58]. (IB) A 공인된기관에서허가받은소량의병원용세제 / 소독제를사용하여, 매일젖은걸레로수평표면을청소한다. (IB) B 먼지를분산시키는청소법 ( 예, 먼지털이개를이용한청소 ) 은피한다. (IB) 고위험환자치료영역에서는헤파필터가장착된진공청소기를사용하고, 진공상태를좋은상태로유지한다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자입원병실은먼지분산을최소화하기위해연마기로복도를청소하거나 (buffing corridor floors), 왁스칠을하 거나 (waxing), 진공청소를할 (vacuuming) 때병실문을닫아둔다 [38, 46, 58]. (IB) 간호처치실이나신생아실의환경표면의소독시제조업체의지침이나안전권고안에따라공인된기관의허가소독제를사 6 의료기관의환경관리 용하며, 환경표면에잔류하는소독제에신생아들이불필요하게노출되는것을피한다. (IB) 아기가머무르는동안인큐베이 터나요람을소독하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 혈액및체액에오염된환경관리 혈액이나체액을엎지른경우는장갑이나적절한보호장구를착용하고주의하여제거한다 [38, 58, 59]. (IB) 소량 (10mL 미만 ) 의혈액이나체액이쏟아진환경에는 HBV(Hepatitis B Virus) 나 HIV(Human Immunodeficiency Virus) 사멸력이있는낮은수준의소독제를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨 (SodiumHypochlorite) 을사용할경우염소계열소독제를 1:100( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 0.05% 또는 500ppm 으로만든다 [38, 58, 59]. (IB) 다량 (10mL 이상 ) 이쏟아진경우는먼저흡수성이있는티슈나일회용타올등으로혈액이나체액을흡수시켜방수비닐에넣어폐기하고, 그부위는중간수준소독제 ( 결핵사멸력이있는소독제를말하며, 소독제제품시험성적서를확인 ) 를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨을사용할경우염소계열소독제를 1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만든다. 만약혈액이나체액이흡수되는환경표면이라면먼저소독제를적용한후닦아내도록한다 [38, 58, 59]. (IB) 카페트와천으로된가구 의료기관의공용장소의카페트는진공청소하도록하고, 먼지의분산을최소화하도록고안된장비로정기적으로청소한다 [38, 58]. (II) 카페트는먼지나에어로졸분산을최소화하는방법으로병원규정에따라정기적으로대청소한다 [38, 58]. (II)

116 환자치료영역또는혈액이나체액유출이빈번한영역 ( 화상병동, 수술실, 검사실, 중환자실등 ) 은카페트의사용을피한다 [38, 58]. (IB) 카페트타일위에엎질러졌다면혈액과체액에오염된카페트타일은교체한다 [38, 58]. (IB) 곰팡이의번식을예방하기위해젖은카페트는완전히건조시킨다. 72시간이후에도젖어있다면교체한다 [38, 58]. (IB) 면역저하환자의입원실과복도에서카페트는사용하지않는다 [38, 58]. (IB) 체액에오염될가능성이높은영역 ( 예, 소아과병동 ) 과고위험환자치료영역의가구와비품은천을씌운가구 (upholstered furniture) 사용을금한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역내의꽃과식물 면역저하환자치료영역에서는화분, 생화, 조화등을허용하지않는다 [38, 58, 59]. (II) 6 의료기관의환경관리 특수한미생물 다제내성균 A 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병실바닥을공인된기관의허가받은소독제로닦 는다 [38, 58]. (IB) B 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning)[38, 58]. (IB) C 리넨 (linen) 이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다 [38, 58]. (IB) D 리넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는앞치마 ) 을착용한다 [38, 58]. (IB) 로타바이러스 (Rotavirus) A 환자의간호에필요한물품 ( 기저귀, 배변후처리를위한물휴지등 ) 은각환자침상마다구비하여사용함으로써물품으로전파될수있는기회를차단한다. 환자에게사용하는침구등도구분하여사용한다 [38, 58]. (IB) B 모든환경표면은청결한수준의청소를유지하는것이중요하다 [38, 58]. (IB) C 청소과정에서모아진환자의분변이나구토물은다른환경표면이나사람들을오염시키지않는방법으로즉시폐기한다 [38, 58]. (IB) D 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제 (800ppm 이상 ), 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) E 침상을닦는걸레와기타주변기기를닦는걸레는구별되어야하며하나의걸레로모든표면을닦지않는다 [38, 58]. (IB) F 오염구역에소독제를분무하는것은효과적이지않고작업자가소독성분을흡입할위험성이높으므로적용하지않는다 [38, 58]. (IB) 노로바이러스 (Norovirus) A 변기, 수도꼭지, 전화기, 문손잡이등손이많이닿는모든물품이나환경표면은정기적으로청소와소독을한다 [38, 58]. (IB) B 공용물품은반드시중간수준이상의소독제를이용하여소독한후다른환자에게사용한다 [38, 58]. (IB)

117 117 C 증상이발생하기이전부터감염력이있으며, 증상이호전된후에도 2주또는그이상바이러스가변에서분리될수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (75% 이상에탄올 ), 염소계소독제 (1,000ppm 이상, 나무나흡수성이있는표면의경우는 5,000ppm 적용 ), 노로바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) D 노로바이러스위장관염유행이발생하면청소와소독을더빈번하게시행한다 [38, 58]. (IB) E 오염도가낮은부위에서높은부위로청소와소독을하며, 대변이나토물은가능한한일회용걸레로닦아낸다. 사용한걸레를재사용할경우염소계소독제를이용하여소독하여사용한다 [38, 58]. (II) 클로스트리듐디피실레 (Clostridium difficile) A C. difficile 로오염된환경은아포를제거할수있는염소계열소독제 [1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만듦 ] 를사용하며, 금속제품의부식과가구의변색, 호흡기와피부에자극이있으므로사용과보관시주의를요한다 [38, 58]. (IB) B 환자의병실을청소할때화학물질로부터직원을보호하고아포의확산을예방하기위해반드시장갑과가운을포함한개인보호구를착용하고청소한다 [38, 58]. (IB) 크로이츠펠트야콥병 (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD) A 일회용커버등을사용하여부검테이블과표면이체액으로오염되는것을최소화한다 [38, 58]. (II) B CJD 감염위험성이높은인체조직 ( 중추신경계조직및뇌척수액등 ) 에오염된표면은개인보호구를착용하고눈에보이는 6 의료기관의환경관리 조직을제거한후한시간이상수산화나트륨 (1N NaOH) 이나차아염소산나트륨 (10,000~20,000ppm) 으로덮어두고이후물로세척하고, 흡수물질로제거한다 [38, 58]. (II) C 수산화나트륨이나차아염소산을사용할수없는표면은개인보호구를착용한후철저하게닦아낸다. 조직이나혈액, 체액등이기기에붙은채건조되는것을막기위해가능한한빨리기기를닦아내고, 세척에사용한물품들은모두의료폐기물로처리한다 [38, 58]. (II) D 중추신경계조직및뇌척수액에의한환경오염이없는경우 CJD 의심환자, 확진환자입원병실의일상적인청소와종결소독을위해수산화나트륨 (2N NaOH) 이나아주강한차아염소산나트륨 (50,000~60,000ppm) 의사용은필요하지않다 [38, 58]. (II) E 크로이츠펠트 - 야콥병및변종크로이츠펠트 - 야콥병오염이의심되는기구나환경에대한소독과멸균방법은질병관리 본부의 크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 에따른다 [38, 58]. (IC) 이외미생물의경우질병관리본부의료기관의소독과멸균지침 ( 부록 1-3 장 ) 에따라수행한다. (IC) 환경에대한검사 의료기관의공기, 물, 환경표면에대한무작위적인미생물검사는시행하지않는다 [58, 59]. (IB) 유행이발생했을때역학조사의한부분으로미생물검사를시행하거나, 오염이감지된위험한환경상태평가를위해시행하거나, 위험이제거되었음을입증하기위해미생물검사를시행한다 [58, 59]. (IB) 다음과같은경우는미생물검사를실시한다 [38]. (II) A 멸균과정의생물학적모니터링 B 인공신장실의투석수와투석물배양 C 내시경과치과수관의소독상태평가

118 118 D 감염관리지침의변화나감염관리방법의영향을짧은기간동안평가 의료기관의세탁물과의료폐기물관리 : 의료기관의세탁물관리규칙 [ 보건복지부령제283 호 ] 과폐기물관리법시행규칙 [ 환경부령제589 호 ] 에따른다. 6.3 참고지침서 6 의료기관의환경관리 Sehulster LM CR, Arduino MJ, Carpenter J, et al. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; Rutala WA, Weber, D.J., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Best practices for environmental cleaning for prevention and control of Infections In all health care settings- 2nd edition

119 119 제 6 장의부록 1 의료기관사용기구및물품소독지침 [ 보건복지부고시제 호, , 개정, 시행 ] 제3조기구별소독수준비위험기구 (Noncritical instrument) 가. 대상 : 손상이없는피부와접촉하지만점막에는사용하지않는기구로지질바이러스와세균, 곰팡이를제거할수있는낮은수준소독을적용한다. 혈압측정기, 청진기, 변기, 목발, 침대난간, 물잔, 리넨, 음식쟁반, 심전도도구, 침상테이블, 방사선촬영용카세트, 병실집기등이여기에속한다. 나. 소독수준 : 일반적으로세균, 바이러스, 일부곰팡이를죽이지만결핵균이나세균아포는죽이지못하는 낮은수준 의소독을적용한다. 다만, 피가묻은비위험기구는세균, 바이러스, 진균과결핵균은죽이지만세균아포만죽이지못하는 중간수준 의소독을적용한다. 다. 주의사항 1) 손상이없는피부자체는대부분의미생물에대하여효과적인방어벽으로작용하므로멸균이필요하지않다. 2) 일반적으로비위험기구에의해환자에게감염이전파될위험은거의없지만의료진의손을오염시키거나의료기구와의접촉을통해간접적으로감염을전파시킬수있다. 3) 대부분의비위험기구는소독을위해중앙공급실로보낼필요없이사용한장소에서소독하여재사용할수있다. 4) 환자의혈액이나미생물검체를취급하는검사실과같이미생물에의한오염이우려되는곳은환경소독제를이용한지침에따르도록하며, 일반사무실이나창고와같이환자의치료에관여하지않는곳은일반적인방법으로청소한다. 6 의료기관의환경관리

120

121 삽입기구관련감염예방지침 7 삽입기구관련감염예방지침공통권고 7.1 삽입기구관련감염개요및감염감시 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고

122

123 삽입기구관련감염개요및감염감시 개요삽입기구란배액을위해삽입하거나 ( 예, 도뇨관 ), 혈관에접근을용이하게하기위해삽입하거나 ( 예, 중심정맥관 ), 인공호흡을위하여삽입하는기구 ( 예, 기도삽관 ) 를말한다. 이러한삽입기구를통하여병원체가인체내로침범하여감염이발생할수있으며, 삽입기구의사용이빈번한중환자실에서의주요의료관련감염의원인이므로삽입기구관련감염의예방은무엇보다도중요하다. 삽입기구사용과관련된감염을감소시키기위한방안으로는기구삽입전에기구의삽입이필요한것인지에대한평가가선행되어야하며, 기구의삽입은훈련된의료진에의해적절한기구가삽입되어야하며, 삽입기간을최소화하는것이다 [13] 감염감시 삽입기구관련감염을예방하기위해서는지속적인감염감시를수행하여감염발생을모니터링하고그결과를공유함으로써문제를파악하고감염예방을위한계획을수립및수행이필요하며, 이를위하여인력및행정적지원이수반되어야한다 [4, 13, 60]. 감염감시는표준화된정의및기준에맞추어지속적으로시행하고분석하여야개별의료기관내부에서의추세를파악할수있고타기관과비교하여문제점을찾아내고해결을위한대책을수립할수있다. 감시결과를해당의료진, 부서의장및경영진과공유하여대책을수립하고문제를개선하여궁극적으로감염발생을감소시킬수있을것이다 [61]. 7 삽입기구관련감염예방지침공통권고 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고 삽입기구관련감염에대해감시를수행한다. 단, 의료기관의특성과해당기관내에서의중요도에따라감시할감염의종류나대상을선택할수있다 [62~67]. (IB) 감염감시결과는해당의료진과의료기관의장에게피드백한다 [62~67]. (IB) 감염감시는표준화된감염감시기준 ( 예, 전국중환자실감염감시체계감염감시기준등 ) 에따라시행한다 [62~67]. (IB) 의료기관은삽입기구관련감염에대한근거기반의감염예방관리지침및교육을제공하고, 해당의료진은이에대한교육을받는다 [62~67]. (IB) 삽입기구관련감염을예방하기위해해당의료기관은인력및행정적지원을제공한다 [62, 64~66]. (IB)

124

125 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.1 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 8.3 참고지침서

126

127 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 개요인공호흡기관련폐렴은기도삽관및인공호흡기를적용하고적어도 48시간이후발생하는하부호흡기감염으로중환자실주요의료관련감염의하나이다. 인공호흡기관련폐렴발생시높은이환율과사망률을보이며, 이로인한중환자실평균재원일수가증가하고환자개인및국가차원의의료비용증가로사회적인비용손실을가져올수있다. 인공호흡기관련폐렴은인공호흡기유치환자의약 10~20% 에서발생할것으로추정되며 [65, 68], 2014 년 7월부터 2015 년 6월까지전국중환자실을대상으로의료관련감염감시를수행한전국의료관련감염감시체계의최근보고자료에따르면, 인공호흡기관련폐렴의 1,000 기구일수당발생건수는 1.23(95% CI, 1.12~1.35) 이었다 [69]. 인공호흡기관련폐렴을예방하기위해서는인공호흡기사용을최소화하는것이가장중요하고, 그밖에인공호흡기관련폐렴의발생기전과위험인자를이해하고예방지침의준수가필요하다 위험인자 인공호흡기관련폐렴은상기도및위장관에집락된균이폐로흡인되어발생하는것이주된발생기전이며, 만성폐질환을가지고있는환자이거나면역저하자인경우위험이증가되고호흡기구의오염도위험요인이될수있다. 그러므로인공호흡기관련폐렴발생위험을최소화하기위한전략으로는인공호흡기사용의최소화, 미생물에의한구강인두및위장의집락화를감소시키고호흡기분비물의흡인방지, 호흡기구를오염되지않게관리하는것이주요전략이다 [65, 68, 70, 71]. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 인공호흡기사용의최소화 임상적으로가능한환자군에서비침습적양압환기를사용한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기유치환자는가능한한진정제투여를최소화한다 [65, 72]. (IB) 금기가아니라면, 매일환자에게투여중인진정제를중단하여자발적으로각성 (spontaneous awakening) 하는지를매일확인하고자발호흡을시도하여기도삽관제거가능성을평가한다 [65, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하기위해인공호흡기사용을최소화하는것이중요하다. 적응증이되는경우가능한한비침습적양압환기를시행하는것이권고되며, 인공호흡기치료를시작한환자에서는가능한한빨리제거할수있는방안을모색하는것이필요하다. 인공호흡기를가지고있는환자의경우, 환자의불안을경감시키고통증을줄이기위한방법으로진정제를투여하는데, 진정제의장기투여시과도한진정효과로자발적인각성이줄어들고그로인해인공호흡기유치기간이길어질수있다. 매일진정제를중단하는경우와그렇지않는경우를비교한체계적고찰연구에서매일진정제투여를중단하고자발적인각성을유도한경우인공호흡기

128 128 유치기간을의미있게감소시켰으며 [73], 자발적각성과자발호흡유도를같이시도한경우기관내관발관의성공가능성이높았다 [74]. 하지만, 준비되지않은상태에서기관내관을제거하여다시삽관하는경우감염의위험이증가할수있으므로주의가필요하다 [65] 흡인방지 금기가아니라면, 비강보다는구강삽관경로 (orotracheal route) 를선택한다 [70, 72]. (IB) 금기가아니라면, 흡인위험성이높은환자 ( 예, 인공호흡기나비위관영양튜브유치환자 ) 는환자의상체를 30~45 올려준다 [65, 70, 75]. (IB) 커프가있는기관내관을사용한다 [65, 72]. (IB) 기도삽관커프압력이 20cmH 2 O 이상유지되도록한다 [65, 72]. 단, 압력이과다하게상승하면기관점막의허혈이생겨기관의손상을유발하기때문에주의하도록한다.(II) 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는기능 (continuous aspiration of subglottic secretionss; CASS) 이포함된기관내관또는기관절개관 (tracheostomy tube) 을사용한다 [65, 70, 72]. (II) 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 비강을통해기관삽관하는경우부비동염및인공호흡기관련폐렴발생이증가할수있기때문에 [76], 비강보다는구강을통한삽관이권고된다. 구강- 위장관분비물의흡인은인공호흡기치료를받고있는환자에서흔하게발생할수있고인공호흡기관련폐렴의주요발생요인이므로상체를 30~45 올려주었을때인공호흡기관련폐렴발생을감소시킬것이라고예측할수있다. 이에대한연구가많지않아 2003 년 CDC/HICPAC 지침에서는약한권고를주었으나, 최근체계적고찰연구에따르면, 상체거상시임상적으로의심되는인공호흡기관련폐렴발생을유의하게감소시켰다는보고가있고 (RR 0.36; 95% CI 0.25~0.5), 추가비용없이쉽게수행할수있는중재방법이기에 2010 년이후의여러지침에서는강하게권고하고있다. 흡인을방지하기위해기관내관의적절한선택과사용이필요하다. 커프가있는기관내관을사용하도록하며, 커프압력이 20 cmh 2 O 미만인경우인공호흡기관련폐렴발생의위험이증가할수있다는보고가있다 [77]. 그러므로적절한압력을유지하여커프주변에모인분비물이하부호흡기로흘러들어가지않도록하여야한다. 장기간인공호흡기유치가필요한경우흡인을예방하기위해지속적으로성문하부에축적된분비물을배출할수있는기능이포함된기관내관을사용할수있다. 인공호흡기치료를받는환자에서간헐적기도분비물의흡인과 CASS 를사용한군에대한 13개의무작위대조연구의메타분석에서 CASS 를사용한군에서그렇지않은군에비해인공호흡기관련폐렴발생이 55% 낮았고, 전체재원기간및사망률을낮추지는못하였지만인공호흡기사용기간과중환자실재실기간은각각 1.1 일, 1.5 일이감소되었다 [78]. CASS 의사용은 48~72 시간이상인공호흡기치료가필요한환자에서도움이되는것으로보고되어 [79], 72시간이상인공호흡기치료가필요한환자에게만 CASS 사용을권고한다. 하지만, 기관삽관시에미리환자가얼마나인공호흡기치료가필요할지를예측하기란쉽지않을것이므로환자의중증도및필요성을평가하여선택하는것이도움이될것이다 [65]. 이러한근거를바탕으로 PHAC 와 SHEA 에서는인공호흡기관련폐렴예방을위해 CASS 사용을강하게권고하고있고, 국내전문가의견에서도강한권고를제시하였으나, 아직은 CASS 사용이의료보험적용을받지못하여사용이제한적이므로국내의료기관에서의적용성은매우낮을것으로평가되어, 약한권고 (category II) 로하향조정하였다. 국내에서도의료보험적용이가능하게되어 CASS 의원활한사용이가능하다면, 권고등급이상향조정되어야한다.

129 인공호흡기회로및기구관리 환자에게사용중인호흡기회로는주기적으로교환하지않는다. 눈에보이게오염되었거나기능에문제가생겼을때교체한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기내부를일상적으로멸균하거나소독하지않는다 [70, 72]. (IB) 인공호흡기튜브에고이는응축수는자주배출시키고, 환자쪽으로들어가지않도록주의한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴예방을위해폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터중선호되는것에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II). 단, 폐쇄형흡인카테터는 1) 분비물양이많아서흡인시의료진과주변환경이노출될위험이높은경우 2) 다제내성균이나전파예방이필요한병원체감염에서그사용을고려해볼수있다 [70]. (II) 개방형흡인시스템을사용하는환자에서매회흡인시멸균된일회용흡인카테터와멸균수를사용한다 [70, 72]. (IB) 흡인통 (suction bottle) 및통에연결된수집용튜브는환자마다교체한다. 하지만, 환자가단기간머무는치료실 ( 예, 수술후회복실, 응급실등 ) 에서적절한교체주기에대한충분한근거는아직없다 [72]. (II) 인공호흡기와환자의기도삽관튜브를연결하는호흡기회로는흔히간과되기쉬운폐렴의발생위험요인으로매일정기적으로오염여부를육안으로확인하고오염이있는경우즉시교체를해야한다. 회로를주기적으로교체하는것이감염예방에기여한다는근거가없으며 [80] 교체과정에서오염이발생할가능성이있어서정기적인교체는권고하지않는다. 인공호흡기회로와연결되는삽관튜브의입구와인공호흡기에연결하여사용하는네블라이저 (nebulizer) 입구에는온도차이에의한응결이흔히발생하고이응결을방지하지못하거나즉시제거하지않는경우중환자실표면환경에토착화되어있는병원균에의해오염이되기쉽고삽관튜브를통해환자의호흡기로들어갈수있다. 따라서관리에세심한주의가필요하고수시로응결이발생하였는지관찰해야하며응결이발생한경우역류를방지하기위해즉시배출해야한다. 현재폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터, 두가지종류의카테터가사용가능하다. 인공호흡기관련폐렴의예방측면에서는흡인카테터종류별차이는없으나 [81], 흡인시환자와의료진이분비물에노출되는것을감소시켜줄수있다는면에서폐쇄형흡인카테터사용을고려할수있다. 흡인카테터또는흡인기구 ( 흡인통및수집용튜브 ) 가 Pseudomonas spp. 또는 Acinetobacter spp. 등의균주에오염되어그균주에의한유행이발생한사례가보고된바있다 [82, 83], 의료기관에서는흡인카테터를재사용하지않아야한다. 멸균폐쇄형흡인시스템의사용시정해진기간동안사용후폐기하며, 개방형흡인시스템사용시에는매회흡인시멸균된일회용제품을사용해야한다. 환자간교차오염을방지하기위해흡인기구는환자마다개별사용하여야한다. 다만환자가단기간머무는수술후회복실이나응급실에서는환자마다교체하는것이어려우며, 적절한교체시점에대한근거가아직충분하지않다. 가정간호를하는경우에는흡인카테터를적절한멸균과정을거친후재사용을고려할수있으나, 본지침의범위에해당되지않기때문에추가적으로언급하지않았다. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 구강인두및위장관의균집락예방 인공호흡기치료를받는환자에게클로르헥시딘으로구강위생을수행한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하는목적으로항생제를투여하지않는다 [72]. (IB) 스트레스성위궤양예방은인공호흡기관련폐렴을예방하는측면이라기보다는위장관출혈의위험이높은환자에서위장관출혈을예방하는목적으로투여할수있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 모두비슷한폐렴발생위험이

130 130 있으므로인공호흡기관련폐렴예방측면에서는선호되는약제에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II) 인공호흡기치료를받는환자에서클로르헥시딘을이용한구강위생의수행시폐렴예방의효과를알아보기위해 16개의무작위배정연구와다수의메타분석이시행되었다. 그결과에서클로르헥시딘의구강위생시인공호흡기관련폐렴발생을약 10~30% 정도감소시켰음을보여주었다 [65, 84]. 클로르헥시딘을이용한구강위생은 Institute for Healthcare Improvement (IHI) 에서제시하고있는인공호흡기번들 (ventilator bundle) 에포함되어있다 년 SHEA/IDSA 지침에서는인공호흡기관련폐렴발생의감소효과는관찰되었지만, 인공호흡기적용기간, 중환자실입원기간, 사망률변화에미치는영향이분명하지않아근거강도를중등으로제시하였고 [65], 2016 년에발표된체계적고찰및메타분석도이와비슷한결과를보였다 [84]. 본지침서에서는이를바탕으로인공호흡기치료를받는환자에서클로르헥시딘을이용한구강위생을수행할것을강하게권고하였고, 그근거의강도는중등으로결정하였다. 스트레스성위궤양의예방시위장관출혈의위험은감소하나, 인공호흡기관련폐렴의발생이나그로인한사망률에는영향을미치지않는다 [65, 70, 72, 85]. 위장관출혈위험이낮은경우에스트레스성위궤양의예방을위해위산도 (ph) 를높이는경우위장관내집락균수가증가할수있고폐렴의위험이증가될수있는것으로보고된다 [86, 87]. IHI 인공호흡기번들에스트레스성위궤양의예방이포함되어있지만, 이는스트레스성위궤양을예방하여위장관출혈을감소하고자하는목적임을이해하는것이필요하다. Sucralfate, H 2 -antagonists, antacids 중에폐렴발생위험을최소화할수있는약제를선택하기위한여러연구가있었지만, 세약제모두폐렴발생에큰차이를보이지않았다 [72]. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 일반적인감염예방방안 ( 관련지침 : 공통권고안및표준주의참조 ) 호흡기분비물이나호흡기분비물에오염된물품에접촉시장갑을착용한다. 장갑을착용하기전에도손위생을시행하며, 사용한장갑은즉시벗고다시손위생을시행한다. 호흡기분비물에오염된물품을다룬후다른환자에게접촉하거나혹은 같은환자에서오염된부위접촉후호흡기나호흡기장치를다룰때에는오염된장갑을벗고손위생을한후에새장갑으로교체한다 [70, 72]. (IB) 일상적으로가운을착용할필요는없으나, 다량의호흡기분비물에오염될가능성이있는경우가운을착용하고, 다른환자의접촉전가운을교체한다 [70, 72]. (II) 기관절개부위관리및기관절개용튜브교환시에는무균술을준수한다 [70, 72]. (IB) 중증환자에있어조기 ( 중환자실입원 48시간내 ) 에비경구영양을공급하는것은의료관련감염과사망위험을증가시킬수있으므로환자상태를고려하여시작시기를조정한다 [65]. (II) 중증의성인환자에서경구영양 (enteral feeding) 은비경구영양 (non-enteral feeding) 에비해감염률을낮추고중환자실재실기간을단축하는데도움이된다 [88]. 하지만경구영양만으로충분한칼로리의영양공급이어려운경우, 경구영양과함께비경구영양을같이시작하는데, 이러한경우영양과다 (overfeeding) 로인한합병증발생위험이높다. 그러므로언제비경구영양을시작하는시점에대한논란이있어왔다 년에발표된대규모무작위대조연구에따르면중증환자에서중환자실입실 48시간이내에비경구영양을시작하는경우입실 8일또는그이후에시작한경우보다감염률이높고 (26.2% vs. 22.8%, P=0.008), 중환자실재실시간이연장되었다 [89]. 이를바탕으로 SHEA/IDSA 에서는비경구영양공급을조기에시작하는것을권고하지않고있

131 131 다. 하지만, 본지침에서는경구영양이불가능한경우등환자의상태에따라영양공급방식이달라질수있기때문에 [90], 아직은조기영양공급금지를일반화하기는어려울것으로판단되어환자의상태에따라시기를조정할수있다는권고를제시하였다. 8.3 참고지침서 Tablan OC, Anderson, L. J., Besser, R., Briges, C., Haiieh, R. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35 Suppl 2:S PHAC. Infection control guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia 인공호흡기관련폐렴표준예방지침

132

133 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 9.1 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 9.2 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 9.3 참고지침서

134

135 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 개요중심정맥관은약물투여뿐아니라투석, 영양공급, 혈관내시술등다양한목적으로이용되고있는데, 침습적의료장비이기때문에여러문제를야기할수있다. 그중하나가감염합병증인중심정맥관관련혈류감염이며, 이는주요의료관련감염중하나이다. 중심정맥관관련혈류감염발생시의료비용의증가, 재원기간의연장, 이환율과사망률이증가한다 [9, 63, 64]. 따라서, 중심정맥관을사용하기전후적절한예방관리방안을이해하고수행하는것이중요하다 위험인자중심정맥관의종류에따라주요감염발생기전이달라질수있다. 단기간사용하는중심정맥관과관련된감염은주로삽입부위의피부상재균이중심정맥관을따라서이동하여중심정맥관의끝을오염시키면서발생하는경우가대부분이다. 장기간사용하는중심정맥관관련감염의상당부분은중심정맥관연결부위 (catheter hub) 가오염되어중심정맥관내강에균이정착하게되고, 이로인하여감염이발생할수있다. 때로는다른부위의감염에서균혈증이발병하여미생물이혈류를타고와서중심정맥관에달라붙어집락되기도하고, 드물게는오염된수액이주입되어혈류감염이발생할수도있다 [63, 91]. ( 그림 9-1) 중심정맥관관련감염위험을예방하기위한핵심전략으로는중심정맥관삽입및관리시균의오염을최소화하고, 중심정맥관이불필요한경우빨리제거하여야한다. 피부상재균 : 내인성또는외인성 ( 의료종사자, 오염된소독제등 ) 중심정맥관연결부위 ( 허브 ) 의오염 : 외인성 ( 의료종사자 ) 내인성 ( 피부상재균 ) 수액의오염 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 삽입전기구의오염 피부 정맥 혈행성감염 그림 9-1 중심정맥관관련혈류감염발생시원인균의유입경로