존경하는고객님께, ABL 생명의소중한가족이되어주신고객님께깊은감사의말씀을드립니다. ABL생명 은 더나은삶 (A Better Life) 을상징하며, 선진적인상품과디지털고객서비스로고객에게 더나은삶 을제공하겠다는회사의의지가담겨있습니다. 1954년출범한우리나라에서두번째로오래된역

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1 약관 무배당 글로벌비즈 플랜보험 1704

2 존경하는고객님께, ABL 생명의소중한가족이되어주신고객님께깊은감사의말씀을드립니다. ABL생명 은 더나은삶 (A Better Life) 을상징하며, 선진적인상품과디지털고객서비스로고객에게 더나은삶 을제공하겠다는회사의의지가담겨있습니다. 1954년출범한우리나라에서두번째로오래된역사와전통의생명보험사로서, 한국생명보험시장에서 60년넘게쌓아온경영노하우, 글로벌보험그룹의일원으로서축적한선진상품개발기술, 스마트하고디지털화된고객서비스플랫폼을기반으로 110만여명고객님의니즈에맞는최상의보험금융서비스를제공하고자노력하고있습니다. 가입하신보험상품에대해궁금한사항이있으시면담당설계사는물론콜센터 ( ) 또는가까운지점이나고객센터로문의해주시기바랍니다. 또한사이버 모바일센터 (cyber.abllife.co.kr) 와화상고객상담서비스 A-View 를이용하시면언제어디서나편리하게보험관련업무를처리하실수있습니다. 앞으로도많은관심과성원부탁드리며, 고객님의가정에건강과행복이함께하기를기원합니다. 감사합니다. 에이비엘생명보험주식회사대표이사사장순레이

3 목 차 보험약관 무배당글로벌비즈플랜보험 무배당비즈배우자재해사망보장특약 25 무배당비즈질병사망보장특약 33 무배당비즈신재해장해보장특약 43 무배당비즈재해고도장해보장특약 73 무배당비즈암진단특약 Ⅲ1종 83 무배당비즈암진단특약 Ⅲ2종 97 무배당비즈갑상선암진단특약 109 무배당비즈암수술비보장특약 1종 119 무배당비즈암수술비보장특약 2종 131 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 1종 143 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 2종 155 무배당비즈4 대질병진단보장특약 167 무배당비즈입원보장특약 181 무배당산업재해사망보장특약 191 무배당산업재해장해보장특약 201 무배당비즈2 대질병진단보장특약 211 무배당교통재해보장특약 221 무배당비즈간호비보장특약 235 무배당비즈암사망보장특약 1종 245 무배당비즈암사망보장특약 2종 257 무배당비즈재해입원보장특약 267 무배당비즈수술보장특약 277 무배당비즈질병고도장해보장특약 293 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 303 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 331 무배당비즈비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 349 무배당비즈비급여주사료실손의료비보장특약 365 보험료정산특약 383 신체부위의설명도 387

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5 무배당글로벌비즈플랜보험 1704

6 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 04 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 05 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 06 제 6조 [ 보험금지급사유의발생통지 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 제 9조 [ 보험금받는방법의변경 ] 07 제10조 [ 주소변경통지 ] 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 08 제12조 [ 대표자의지정 ] 제3관계약자의계약전알릴의무등제13조 [ 계약전알릴의무 ] 08 제14조 [ 계약전알릴의무위반의효과 ] 제15조 [ 사기에의한계약 ] 09 제4관보험계약의성립과유지제16조 [ 보험계약의성립 ] 10 제17조 [ 청약의철회 ] 제18조 [ 약관교부및설명의무등 ] 11 제19조 [ 계약의무효 ] 12 제20조 [ 계약내용의변경등 ] 제21조 [ 피보험자의변경 ] 13 제22조 [ 보험나이등 ] 14 제23조 [ 계약의소멸 ] 제5관보험료의납입제24조 [ 제1회보험료및회사의보장개시 ] 14 제25조 [ 보험료의계산및제2회이후보험료의납입 ] 15 제26조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 16 2

7 제27조 [ 보험료의납입연체로인해해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 제28조 [ 강제집행등으로인해해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )] 17 제6관계약의해지및해지환급금등제29조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 17 제30조 [ 중대사유로인한해지 ] 제31조 [ 회사의파산선고와해지 ] 18 제32조 [ 해지환급금 ] 제33조 [ 배당금의지급 ] 제7관분쟁의조정등제34조 [ 분쟁의조정 ] 18 제35조 [ 관할법원 ] 제36조 [ 소멸시효 ] 제37조 [ 약관의해석 ] 제38조 [ 회사가제작한보험안내자료등의효력 ] 19 제39조 [ 회사의손해배상책임 ] 제40조 [ 개인정보보호 ] 제41조 [ 준거법 ] 제42조 [ 예금보험에의한지급보장 ] 20 [ 별표1] 보험금지급기준표 21 [ 별표2] 재해분류표 22 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산 23 3

8 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 금융감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말하며평균공시이율은회사의인터넷홈페이지 (www. abllife.co.kr) 의 공시실 에서확인할수있습니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지될때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 용어해설 [ 해지 ] 현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래에향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것을말합니다. 4

9 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는피보험자가보험기간중재해로사망하였을경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표 1 참조 ) 에서약정한재해사망보험금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제23조 ( 계약의소멸 ) 제2항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유의판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 용어해설 [ 실종선고 ] 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정을말합니다. [ 의료법제3조 ( 의료기관 )] 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원 ( 정신건강증진및정신질환자복지서비스지원에관한법률 제3조제5호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제58조제1항제2호에따른의료재활시설로서제3조의2의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ) 마. 종합병원 5

10 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로서특히그결과사망에이르게된경우에는재해사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 설명보험수익자가다수인계약에서그중 1인이피보험자를고의로해친경우에는그 1인에대해서는보험금이지급되지않으며, 다른보험수익자에게는그 1인에지급할보험금을제외한보험금을지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우용어해설 [ 고의 ] 범죄또는불법행위의성립요소인사실에대한인식을말하는것으로, 자기행위에의하여일정한결과가생길것을인식하면서그행위를하는경우의심리상태를말합니다. [ 심신상실 ( 心神喪失 )] 심신의장애로인하여사물을변별할능력이없거나의사를결정할능력이없는상태를말합니다. 제 6조 [ 보험금지급사유의발생통지 ] 계약자또는피보험자나보험수익자는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을알게된때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 ( 보험금지급할때피보험자의법정상속인이아닌자가청구하는경우법정상속인의확인서 ) 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금 6

11 의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제3항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는피보험자또는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 용어해설 [ 보험금가지급제도 ] 보험금이지급기한내에지급되지못할것으로판단되는경우회사가예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도를말합니다. 이는피보험자가당장필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급해주는임시급부금입니다. 제 9조 [ 보험금받는방법의변경 ] 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른사망보험금의전부또는일부를나누어받거나일시에받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을적용하여연단위복리로계산한이자를더하여지급합니다. 이와는반대로나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을적용하여연단위복리로할인한금액을지급합니다. 용어해설 [ 사업방법서 ] 보험회사의기초서류중하나로서, 보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의구체적인취급방법을기재하는서류를말합니다. 제10조 [ 주소변경통지 ] 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는즉시그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 7

12 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 용어해설 [ 법정상속인 ] 피상속인이사망하는경우, 민법에서정하는상속순위에따라피상속인의재산상지위를상속할수있는자를말합니다. 그러나상속결격사유가있는자는제외합니다. 제12조 [ 대표자의지정 ] 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는모든계약자가연대하여책임을부담합니다. 설명계약자가 2명이상인경우계약전알릴의무, 보험료납입의무등이계약에따른계약자의의무를연대하여부담합니다. 연대 ( 連帶 ) 란어떠한행위의이행에있어두사람이상이공동으로책임을지는것을뜻하며, 각자해당의무를이행할의무가있습니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제13조 [ 계약전알릴의무 ] 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을실시할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라고하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제14조 [ 계약전알릴의무위반의효과 ] 1 회사는계약자또는피보험자가제13조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중어느하나에해당되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에계약전알릴의무위반사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가계약전알릴의무위반사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 8

13 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에기록되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무를위반한사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 제1항에따라보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 4 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한내용이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 용어해설 [ 과실 ] 어떤결과 ( 사실 ) 의발생을예견할수있었음에도불구하고, 부주의로그것을인식하지못한심리상태를말합니다. [ 중대한과실 ] 고지하여야할사실은알고있었지만현저한부주의로인하여그사실의중요성의판단을잘못하거나그사실이고지하여야할중요한사실이라는것을알지못하는것을말합니다. [ 계약전알릴의무위반사례 ] 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청약서의 계약전알릴사항 에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 제15조 [ 사기에의한계약 ] 1 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에따라계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 2 제1항에따라계약을취소한경우회사는보험금을지급할책임이없고, 이미지급한보험금의반환을청구할수있습니다. 3 제1항에따라계약을취소한경우회사는계약자에게이미납입한보험료 ( 보험료의납입이면제된경우납입면제된보험료는포함하지않습니다 ) 를돌려드립니다. 다만, 보험료를받은기간에대한이자는지급하지않습니다. 용어해설 [ 취소 ] 법률행위의효력을소급하여소멸시키는일을말합니다. 9

14 제 4 관보험계약의성립과유지 제16조 [ 보험계약의성립 ] 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의평균공시이율 + 1% 를적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 용어해설 [ 보험가입금액제한 ] 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. [ 일부보장제외 ( 부담보 )] 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법중의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. [ 보험금삭감 ] 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법중의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. [ 보험료할증 ] 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법중의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라주계약보험료이외에특별보험료를부가하는방법을말합니다 [ 제1회보험료 ] 보험계약의성립에따라처음내는보험료입니다. 제17조 [ 청약의철회 ] 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중어느하나에해당되는경우에는청약을철회할수없습니다. 1. 청약한날부터 30일을초과한경우 2. 진단계약또는전문보험계약자가체결한계약 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 3 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을 10

15 철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않고약정된보험금을지급합니다. 5 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 용어해설 [ 전문보험계약자 ] 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 제18조 [ 약관교부및설명의무등 ] 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것이확인되면회사는해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 계약자는다음중하나에해당하는경우에는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공할약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을설명하지않은때 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 도장을찍거나전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명도유효합니다 ) 을하지않은때 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료 ( 보험료의납입이면제된경우납입면제된보험료는포함하지않습니다 ) 를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 용어해설 [ 통신판매계약 ] 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 11

16 [ 전자서명법제2조제2호 ] 전자서명 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. [ 전자서명법제2조제3호 ] 공인전자서명 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 제19조 [ 계약의무효 ] 다음중어느하나에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료 ( 보험료의납입이면제된경우납입면제된보험료는포함하지않습니다 ) 를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때피보험자에게서면으로동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는계약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면계약을무효로합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우에는제2호에따라계약을무효로합니다. 용어해설 [ 무효 ] 당사자가행한의사표시가법률상아무런효력이발생하지않는것을말합니다. [ 심신상실자 ( 心神喪失者 )] 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없는자를말합니다. [ 심신박약자 ( 心神薄弱者 )] 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이부족한자를말합니다. 제20조 [ 계약내용의변경등 ] 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의납입주기, 납입방법 2. 보험가입금액 12

17 3. 계약자 4. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을받지않아도됩니다. 다만, 변경된보험수익자가수익자로서회사에권리를주장하고이를보호받기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 설명보험수익자가변경되었음을계약자가회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게별도로보험금을지급하지않습니다. 3 회사는계약자가제1항제2호에따라보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 4 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 5 회사는계약자가제1항제3호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을드리고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 6 피보험자가피보험단체를탈퇴한경우에계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 용어해설 [ 보험가입금액의감액 ] 가입할때선택한보험가입금액을낮추는것을감액이라고하며, 계약자는보험가입금액감액을신청할수있습니다. 보험가입금액감액후에는감액한비율만큼보장이감소합니다. 보험가입금액을감액하면해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 제21조 [ 피보험자의변경 ] 1 계약자가보험료의전액을부담하는계약 ( 다만, 피보험자가보험료의일부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에대하여피보험자가사망, 기타사유등으로해당단체에서탈퇴하는경우계약자는새로운피보험자의동의및회사의승낙을얻어피보험자를변경할수있습니다. 이경우계약의성립은제16조 ( 보험계약의성립 ) 의규정을따릅니다. 2 제1항의경우변경전피보험자는피보험자변경신청서 ( 회사양식 ) 를접수한때부터피보험자의자격을상실하며, 회사는서류를접수한때부터새로운피보험자에대하여보장을합니다. 3 제2항의경우변경후피보험자에대한보험기간은이계약의남은기간으로합니다. 4 제2항의경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한방법으로보험료를정산합니다. 5 피보험자의변경에대한신청및승낙의경우에는제16조 ( 보험계약의성립 ) 제2항내지제4항, 제24 조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제2항내지제4항, 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 및제14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용합니다. 6 제1항에도불구하고보험금지급사유 ( 부가된특약포함 ) 가발생한계약은피보험자를변경할수없습니다. 용어해설 [ 보험료및책임준비금산출방법서 ] 보험회사의기초서류중하나로서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 13

18 제22조 [ 보험나이등 ] 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제19조 ( 계약의무효 ) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 다만, 매년돌아오는해당월에계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을매년계약해당일로합니다. 3 청약서등에기재된피보험자의나이또는성별에관한기재사항이주민등록증에기재된내용과다르거나정정된경우에는주민등록증을기준으로정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경되므로, 보험료가환급되거나추가납입이발생할수있습니다. 용어해설 [ 보험나이 ] 계약자또는피보험자의출생일부터계약일까지의기간을계산한나이로, 보험료산정의기준이됩니다. [ 보험나이계산예시 ] 생년월일 :1980년 1월 20일예1) 2014년 7월 10일에가입예2) 2014년 12월 10일에가입 2014년 7월 10일 년 1월 20일만 34년 5개월 20일 보험나이 34세 2014 년 12 월 10 일 년 1 월 20 일 만 34 년 10 개월 20 일 보험나이 35 세 제23조 [ 계약의소멸 ] 1 보험기간중피보험자에게제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 2 피보험자가재해이외의원인으로사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급하여드리고이계약은그때부터효력이없습니다. 다만, 제21조 ( 피보험자의변경 ) 에따라피보험자를변경하는경우에는사망당시의책임준비금을지급하지않으며이계약도소멸되지않습니다. 3 제2항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제7조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제8조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 5 관보험료의납입 제24조 [ 제1회보험료및회사의보장개시 ] 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는 14

19 매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사는보험기간중추가피보험자의경우최초의보험료를받은때부터이계약의남은보험기간에대하여보장을합니다. 3 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 4 회사는제3항에도불구하고다음중어느하나에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 5 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이기재되어있음에도불구하고그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않고, 초과청약액에대한보험료를돌려드립니다. 용어해설 [ 보장개시일 ] 회사가보장을개시하는날로써계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. [ 보장개시일예시 ] < 예시1> 청약후회사가승낙하고그이후 1회보험료를납입한경우보장기간 청약일 승낙일 제1회보험료납입일 ( 보장개시일 ) < 예시 2> 청약과동시에 1 회보험료를납입하고그이후회사가승낙한경우 보장기간 청약일 ( 제 1 회보험료납입일 ( 보장개시일 )) 승낙일 < 예시 3> 청약한후에 1 회보험료를납입하고그후에회사가승낙한경우 보장기간 청약일 제 1 회보험료납입일 ( 보장개시일 ) 승낙일 제25조 [ 보험료의계산및제2회이후보험료의납입 ] 1 계약을체결할때보험료는피보험자의성별 나이별로계산한보험료를합하여계산합니다. 다만, 단체또는단체의대표자가보험료를전액부담하는경우는계약자와회사와의협의에따라피보험단체의총보험가입금액에다음과같은평균보험요율또는평균나이보험요율을곱하여계산한보험료 ( 남자, 여 15

20 자 ) 를적용할수있습니다. 1. 평균보험요율은계약을체결할때회사의보험요율표에따라각피보험자별로계산한보험료의합계액을각피보험자에대한보험가입금액의합계액으로나누어결정하며, 평균나이보험요율은계약을체결할때피보험단체의평균나이에해당하는회사의보험요율표에따라결정합니다. 2. 제1호의평균보험요율또는평균나이보험요율은동일보험기간중에는변경하지않습니다. 그러나피보험자수의증감, 보험가입금액의증액및감액또는피보험단체의변동에따라회사가특히필요하다고인정하는경우에는변경할수있습니다. 2 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융기관발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 용어해설 [ 납입기일 ] 계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제26조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음영업일까지로합니다 ) 으로정합니다. 회사는아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 이때, 계약을체결할때또는이후에계약자가알려준주소로납입최고서 ( 납입안내장 ) 를발송하고, 납입최고서도달여부는제10조 ( 주소변경통지 ) 제2항에따릅니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용설명 [ 보험료미납으로인한계약의해지 ] 납입기일 납입최고 ( 독촉 ) 기간 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날 계약해지 9/15 10/31 11/1 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신을확인하는조건으로전자문서를송신하여야합니다. 계약자가전자문서의수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제27조 [ 보험료의납입연체로인해해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 1 제26조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는 16

21 해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 6개월이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 + 1% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제13조 ( 계약전알릴의무 ), 제14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제15조 ( 사기에의한계약 ), 제16조 ( 보험계약의성립 ) 제2항및제3항및제24조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제13조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제28조 [ 강제집행등으로인해해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )] 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제20조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제29조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있습니다. 그러나피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제19조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 제30조 [ 중대사유로인한해지 ] 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 보험금지급사유가발생한경우에는이에대한보험금은지급합니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지합니다. [ 보험금청구서류위조시보험금지급예시 ] 입원특약에가입한피보험자가 20일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30일 17

22 에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20일에해당하는보험금을지급합니다. 제31조 [ 회사의파산선고와해지 ] 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면계약의효력을잃습니다. 제 32 조 [ 해지환급금 ] 이계약은해지환급금이없습니다. 제 33 조 [ 배당금의지급 ] 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 7 관분쟁의조정등 제34조 [ 분쟁의조정 ] 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제35조 [ 관할법원 ] 이계약에관한소송및민사조정의관할법원은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의한경우에는관할법원을달리정할수있습니다. 제36조 [ 소멸시효 ] 보험금청구권, 보험료반환청구권및책임준비금반환청구권은청구권이발생한날로부터 3년간행사하지않으면소멸됩니다. 용어해설 [ 소멸시효 ] 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금등의지급사유가발생하였음에도 3년동안보험금등을청구하지않는경우보험금등에대한권리가소멸되게하는제도입니다. [ 소멸시효예시 ] 년 4월 10일사망보험금지급사유발생 년 4월 10일까지사망보험금을청구하지않음 년 4월 11일사망보험금에대한청구권소멸 제37조 [ 약관의해석 ] 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 18

23 제38조 [ 회사가제작한보험안내자료등의효력 ] 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 용어해설 [ 보험안내자료 ] 보험안내자료는안내장, 광고전단, 고객제안서및변액보험운용설명서등회사의승인번호가명시된자료를말합니다. 제39조 [ 회사의손해배상책임 ] 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 설명 현저하게불공정한합의 란회사가보험수익자의경제적여건, 경험이나지식의부족등을이용하여보험금의지급여부나보험금의액수에대해통상의경우에비추어보험수익자에게현저히불리하고회사에게현저히유리한조건으로보험수익자와합의한경우를말합니다. 제40조 [ 개인정보보호 ] 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 용어해설 [ 개인정보보호법 ] 개인정보의처리및보호에관한사항을정함으로써개인의자유와권리를보호하고, 나아가개인의존엄과가치를구현하기위해제정된법률을말합니다. [ 신용정보의이용및보호에관한법률 ] 신용정보업을건전하게육성하고신용정보의효율적이용과체계적관리를도모하며신용정보의오용 남용으로부터사생활의비밀등을적절히보호함으로써건전한신용질서의확립에이바지하기위해제정된법률을말합니다. 제41조 [ 준거법 ] 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 보험업법, 민법등관계법령을따릅니다. 19

24 제42조 [ 예금보험에의한지급보장 ] 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 다만, 계약자가법인인경우예금자보호법에적용되지않습니다. 용어해설 [ 예금보험 ] 예금자보호법에의해설립된예금보험공사가평소에금융기관으로부터보험료를받아기금을적립한후에금융기관이예금을지급할수없게되면금융기관을대신하여예금을지급하게하는공적보험제도입니다. [ 예금자보호법 ] 금융기관이파산등의사유로예금등을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자등을보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지하기위해제정된법률을말합니다. 20

25 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 보험가입금액 1 계좌 (500 만원 )] 재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중재해로사망하였을때 1,000 만원 ( 주 ) 피보험자가재해이외의원인으로사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을계약자에게지급하고이계약은소멸됩니다. 21

26 ( 별표 2) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 용어해설 [ 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호 ] 제1군감염병 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라나. 장티푸스다. 파라티푸스라. 세균성이질마. 장출혈성대장균감염증바. A형간염 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력또는반복적인운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 다만, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65~W74), 호흡과관련된기타불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병으로인한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제 8 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함되는것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 22

27 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 구분기간지급이자 재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는제 36 조 ( 소멸시효 ) 에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 23

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29 무배당비즈배우자재해사망보장특약

30 무배당비즈배우자재해사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 27 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 27 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 28 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 29 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 29 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 제12조 [ 특약의보험기간 ] 제13조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 30 제15조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 30 제18조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 19 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 30 [ 별표1] 보험금지급기준표 31 [ 별표2] 재해분류표 31 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산 32 26

31 무배당비즈배우자재해사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는보험기간중피보험자가재해분류표에서정하는재해로사망하였을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한재해사망보험금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제13조 ( 특약의소멸 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 계약이유효한기간중에피보험자에게재해가발생하고계약의효력이없어진경우에도재해일부터 2년이내에그재해로제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의사유가발생한때에는회사가보장을합니다. 27

32 3 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로서특히그결과사망에이르게된경우에는재해사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제3항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 28

33 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는특약을체결할때주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 피보험자가제1항에서정한배우자의자격을상실한경우에이특약은더는효력이없습니다. 3 피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제12조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제13조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망한경우이때피보험자가재해이외의원인으로사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서 29

34 정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정에따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제 18 조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제19조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 30

35 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 보험가입금액 1 계좌 (500 만원 )] 재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급사유 피보험자가보험기간중재해로사망하였을때 지급금액 1,000 만원 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 31

36 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 주계약의보험계약대출이율 재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 32

37 무배당비즈질병사망보장특약

38 무배당비즈질병사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 35 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 35 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 36 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 37 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 37 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약의무효 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 38 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 보험료납입기간및보험료의납입 ] 38 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 39 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 39 제19조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 20 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 39 [ 별표1] 보험금지급기준표 40 [ 별표2] 재해분류표 40 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산 41 34

39 무배당비즈질병사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 피보험자가특약의보험기간중재해이외의원인으로사망하였을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한질병사망보험금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 2 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보 35

40 험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 다음중어느하나에해당하면제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른질병사망보험금을지급하나, 주계약에서재해사망보험금이지급된경우에는지급하지않습니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로서특히그결과사망에이르게된때나. 이특약이동일한보험계약자와계속적으로체결되어온경우, 피보험자가최초계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2년이지난후에자살한때 ( 해당피보험자가최초로피보험자가된이후 2년이상계속피보험자지위를유지하는경우에한함 ) 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 진단서 ( 병명기입 )] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 36

41 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제2항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사ㆍ확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약의무효 ] 다음중어느하나에해당되는경우에는이특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는특약에서특약을체결할때피보험자에게서면으로동의를 37

42 얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는계약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면계약을무효로합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우. 다만, 심신박약자가특약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는특약이유효합니다. 3. 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한특약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우에는제2호에따라계약을무효로합니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망한경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 38

43 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금 제18조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제11조 ( 특약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는특약에서서면으로동의를한피보험자는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 3 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 39

44 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 질병사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급사유 피보험자가특약의보험기간중재해이외의원인으로사망하였을때 지급금액 1,000 만원 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 40

45 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 질병사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 41

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47 무배당비즈신재해장해보장특약

48 무배당비즈신재해장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 45 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 45 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 46 제 6조 [ 보험금의청구 ] 47 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 48 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 48 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 제12조 [ 특약의보험기간 ] 제13조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 49 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 49 제18조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 19 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 49 [ 별표1] 보험금지급기준표 50 [ 별표2] 재해분류표 50 [ 별표3] 장해분류표 51 [ 별표4] 보험금을지급할때의적립이율계산 72 44

49 무배당비즈신재해장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 장해 : 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는피보험자가이특약의보험기간중발생한재해로 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한장해지급률중 3% 이상 80% 미만에해당하는장해상태가되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 45

50 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제1항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 4 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 5 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우동일한재해로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 제5항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서다른재해로장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은재해장해급여금을뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제7항에서정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중어느하나의장해에대한재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한재해장해급여금을빼고지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에따르거나또는그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 위 1호이외에이특약의약관에따라재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해급여금이지급되지않았던장해 9 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 10 제5항및제9항에서 동일한재해 란하나의사고로인한재해를말합니다. 11 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 46

51 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제12항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 5 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 47

52 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우, 이특약은피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제12조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제13조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하거나장해분류표중동일한재해로여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우이때피보험자가재해이외의원인으로사망한경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제1항및제3조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를 48

53 포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항제2호의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는주계약의보험료납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제 18 조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제6관기타사항제19조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 49

54 ( 별표 1) 보험금지급기준표 재해장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가이특약의보험기간중발생한재해로장해분류표중 3% 이상 80% 미만에해당하는장해상태가되었을경우 특약보험가입금액의 100% 해당장해지급률 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 50

55 ( 별표 3) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 용어해설 [ 척추 ( 등뼈 )] 머리뼈부터꼬리뼈까지기둥모양으로이어지는등뼈의집합으로, 크게전주 중간주 후주로구분되며때로는목등뼈 가슴등뼈 허리등뼈등관련부위와연결된더작은부위로나누어지기도합니다. [ 체간골 ] 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일부위로합니다. 51

56 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 100 2) 한눈이멀었을때 50 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 35 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 25 5) 한눈의교정시력이 0.10 이하로된때 15 6) 한눈의교정시력이 0.20 이하로된때 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 10 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 5 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement), 안전수지 (Finger Counting) 상태를포함한다. 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가할때자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 52

57 용어해설 [ 안전수동 ] 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태를말합니다. [ 안전수지 ] 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태를말합니다. [ 적출 ] 신체로부터조직을끄집어내거나잘라내는것을의미합니다. 절제 ( 切除 ) 가병터나장기의일부분을잘라내는행위인데비해그전체를잘라내는수술로서위암의경우위전체를잘라내는수술따위가여기에해당합니다. [ 광각무 ] 동공은빛에민감한반응을보이는데이러한빛에대하여반응을보이지않는것을광각무라고합니다. [ 광각유 ] 빛에대한감각, 즉빛에대한수용여부를말하며, 좁은의미로는명암에대한감각만을일컬으나넓은의미로는색에대한감각까지포함되기도합니다. [ 복시 ] 한개의물체가둘로보이거나그림자가생겨이중으로보이는현상입니다. [ 의안 ] 인공적인눈을말합니다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 80 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 45 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 25 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 15 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 5 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 10 7) 평형기능에장해를남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 53

58 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수양측전정기능소실 14 검사양측전정기능감소 10 소견일측전정기능소실 4 치료병력 기능장해소견 장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 6 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 4 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 2 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 0 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우 20 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우 12 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 8 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 용어해설 [ 순음 ] 음색적인특징없이일정한높이를유지하는, 완전히단일한주파수의소리를말합니다. [ 순음청력검사 ] 순음청력검사는인간이들을수있는범위중에서말소리가들리는범위를한옥타브마다한단계의주파수의순음을들려주면서청력이어느정도손실되었는지를측정하는검사입니다. 이검사로난청도, 난청곡선, 난청의병소부위를알수있습니다. [ 언어청력검사 ] 언어를들을수있는최소값과언어의이해능력을측정하는검사입니다. [ 임피던스청력검사 ] 고막을향해긴소리를주고난후어느정도가고막에서되돌아오고어느정도가고막을통과하여내이로흡수되는가를그소리의양을미세마이크로잡아전기적으로분석함으로써고막이나중이의상태를진단하는검사를말합니다. [ 이음향방사검사 ] 내이 ( 달팽이, 와우 ) 에서발생한진동파가외이도에전파되어나타난음향반응을측정하는검사입니다. 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 15 54

59 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취를할때흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우 55

60 다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취를할때간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 다만, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 용어해설 [ 교합 ] 입을다물었을때생기는아랫니와윗니의접촉상태로아래턱과위턱이맞물려놓인상태를말합니다. [ 실어증 ] 입이나발성기관또는귀의외상없이뇌의병소나손상으로인해서언어를이해하거나관념을언어로표현하는능력이상실된상태를말합니다. 장애의유형에따라운동성실어증 ( 무슨말을해야할지는알지만소리를말과음절로만들지못함 ), 감각성실어증 ( 상대방의말을잘알아듣지못하는언어이해능력의장애 ), 건망성실어증 ( 단어를회상하기어려움 ), 기타등으로분류할수있는데원인으로는뇌졸중이가장많고, 뇌종양그외에교통사고등외부적인요인으로도올수있습니다. [ 유치 ] 유치는젖니라고도하며, 영구치가나기전에유아및어린이에게서성인의영구치같은기능을하는치아로총 20개입니다. 유치가있음으로인해주위뼈의발육이정상적으로이뤄지고영구치가날자리를지켜줌으로써앞으로나게될영구치가제자리에잘날수있게도와주는역할을합니다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 56

61 장해의분류 지급률 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생할때각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 다만, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 57

62 장해의분류 지급률 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 40 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 30 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 10 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 50 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 30 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 15 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 20 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 15 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해 58

63 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 용어해설 [ 운동장해 ] 일정한규칙과방법에따라움직이는신체의움직임이하고자하는대로되지않고근육기능의불규칙으로운동할수없는것을말합니다. [ 추간판탈출증 ] 척추뼈와뼈사이에서몸의충격을흡수시켜주고완충역할을하는것이추간판입니다. 추간판은 80% 의수분성분의젤리처럼생긴수핵과이수핵을보호하기위해섬유테들이주위를둥글게감싸고있습니다. 이러한추간판이나이가들어감에따라수핵의수분함량감소로탄력성이떨어지고나쁜자세나사고등의외부적인자극이가해져디스크가밀려나주위신경근을자극하여통증을일으키는데이것을추간판탈출증이라고합니다. [ 퇴행성 ] 생물체의기관이나조직이발달이나진화의단계에서어떤장애를만나현재이전의상태나시기로되돌아가는것을말하는데퇴행성변화는조직이나세포의기능감퇴나정지또는신진대사의장애로생기는위축 ( 마르거나시들어서우그러지고쭈그러듦 ), 변성 ( 성질이변함 ), 괴사 ( 생체내의조직이나세포가부분적으로죽는일 ) 따위의병적변화를통틀어이르는말로볼수있습니다. [ 기왕증 ] 현재를기준으로과거에앓았거나현재앓고있는질병또는재해를의미합니다. [ 관여도 ] 기여도랑동일한의미이며, 한병명에있어그병명이발생하게된원인이내부또는외부에서어느정도증상을악화시켰는지산정할수있습니다. [ 골절 ] 뼈의연속성이완전또는불완전하게소실된상태를말합니다. 큰외력이일시에가해질때는외상성골절, 만성적인압력에의할때는지속골절또는피로골절, 병적으로조직이침해되어생기는것은병적골절이라고합니다. 59

64 [ 탈구 ] 관절을구성하는뼈마디, 연골, 인대등의조직이정상적인위치에서벗어난상태를말합니다. [ 마미신경증후군 ] 제1요추이하부위에있는신경근이압박되어서골반내장기의기능장애를일으키고요통과양측하지의감각이상과운동의마비를가져오는질환을말합니다. 가장흔한원인은제4-5 요추사이와요천추부위의추간판탈출증입니다. [ 방사통 ] 추간판탈출증, 척추종양, 척추감염등척추신경에생긴병변으로인해대퇴부나허리에서허벅다리뒤쪽한가운데까지좌골신경의영역을따라퍼지는통증을말합니다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 > 60

65 < 골반뼈 > 용어해설 [ 천장관절 ] 요추맨마지막뼈와장골이라불리는골반뼈가연결되는부분을말합니다. [ 치골문합부 ] 엉덩뼈의앞쪽에서골반을에워싸고있는뼈 ( 치골 ) 의연결부위를말합니다. [ 부정유합 ] 골절된골편이해부학적위치가아닌비정상적인위치에서골유합된상태를의미합니다. 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 다만, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단 61

66 된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 다만, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 용어해설 [ 가관절 ] 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외합니다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두다리의발목이상을잃었을때 100 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 62

67 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 30 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 15 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 다만, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 63

68 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 용어해설 [ 고관절 ] 절구와넓적다리뼈를연결하는관절, 골반의볼기뼈고랑과넓적다리뼈머리사이에끼어있는관절로팔의어깨관절에해당하며어깨관절과같이전형적인구관절임 (= 대퇴관절, 골반관절, 엉덩이관절 ) 을말합니다. [ 근전도검사 ] 신경과근육의전기생리학적변화를분석하여진단하는방법으로크게신경전도검사와침근전도검사로구분됩니다. 그외시신경유발전위검사, 청신경유발전위검사, 체성감각유발전위검사등이포함됩니다. 신경전도검사는운동신경과감각신경을전기적으로자극하여근육의반응이나신경자체의반응을분석하여이상유무를판단하며, 침근전도검사는신경의손상이있거나근육자체에이상이있으면근육에나타나는비정상적인전기생리학적변화를감지하여이상유무를진단합니다. 체성감각유발전위검사는손이나발의체성감각을자극하여뇌의감각피질에발생하는전기적신호를분석하여, 손이나다리에서뇌의감각피질까지어느부위에서이상이있는지진단하는검사입니다. [ 근력검사 ] 도수검사를통해근육의힘의정도를알아내는검사입니다. [ 경골 ( 脛骨 )] 종아리안쪽에있는뼈, 종아리뼈, 종지뼈와함께하퇴골을이루며정강뼈라고도합니다. [ 스캐노그램 ] 환부를촬영한 X레이나 CT스캔으로얻어진이미지를말합니다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 55 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 15 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 10 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 30 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 다만, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 64

69 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 관절포함 ) 심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 손가락 > 용어해설 [ 굴신운동 ( 屈伸運動 )] 굽혔다폈다하는동작을말합니다. 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 40 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 30 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 10 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 20 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 8 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 3 65

70 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 다만, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1관절포함 ) 심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 용어해설 [ 리스프랑관절 ] 중족골과족근골을이어주는작은인대가여러개모여있는관절로, 발등뼈와발목을이어줍니다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 심장기능을잃었을때 100 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 75 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 50 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 30 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 15 66

71 나. 장해의판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우나 ) 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때다 ) 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 위, 대장 ( 결장 ~ 직장 ) 또는췌장의전부를잘라내었을때나 ) 소장을 3/4 이상잘라내었을때또는잘라낸소장의길이가 3m 이상일때다 ) 간장의 3/4 이상을잘라내었을때라 ) 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 한쪽폐또는한쪽신장을전부잘라내었을때나 ) 방광기능상실로영구적인요도루, 방광루, 요관장문합상태다 ) 위, 췌장을 50% 이상잘라내었을때라 ) 대장절제, 항문괄약근등의기능장해로영구적으로장루, 인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 마 ) 심장기능이상으로인공심박동기를영구적으로삽입한경우바 ) 요도괄약근등의기능장해로영구적으로인공요도괄약근을설치한경우 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착, 배뇨기능상실로영구적인간헐적인공요도가필요한때나 ) 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착으로성생활이불가능한때다 ) 폐질환또는폐부분절제술후일상생활에서호흡곤란으로지속적인산소치료가필요하며, 폐기능검사 (PFT) 상폐환기기능 (1초간노력성호기량, FEV1) 이정상예측치의 40% 이하로저하된때 6) 흉복부, 비뇨생식기계장해는질병또는외상의직접결과로인한장해를말하며, 노화에의한기능장해또는질병이나외상이없는상태에서예방적으로장기를절제, 적출한경우는장해로보지않는다. 7) 상기흉복부및비뇨생식기계장해항목에명기되지않은기타장해상태는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에해당하는장해가있을때 ADLs 장해지급률을준용한다. 8) 상기장해항목에해당되지않는장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 용어해설 [ 장기이식 ] 정상적인장기나조직을떼어내어서손상된부분에이식함으로써그기능을회복시키는것을말합니다. [ 혈액투석 ] 투석기인공신장기를이용하여혈액으로부터노폐물을걸러주고신체내의전해질균형을유지하며과잉의수분을제거하는방법입니다. [ 장루 ] 창자로이어지는비정상적인연결통로입니다. [ 요관장문합 ] 요관과장이붙어있는상태를말합니다. [ 요도협착 ] 요도의벽면에흉터가나요도내강이좁아진상태로, 요도내강이선천적으로좁은경우도있지만극히드문일이며, 대개는후천적으로발생합니다. [ 인공항문 ] 67

72 대장을일부절제한후끝부분을복벽에봉합한것을의미합니다. 과거에는항문암을치료할때항문과직장을모두절제한뒤배꼽에인공항문을만들어주는수술이일반적이었으나, 의술이발전하면서항문은그대로둔채방사선및항암제로동시에치료하는방법이사용되고있습니다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 10~100 2) 정신행동에극심한장해를남긴때 100 3) 정신행동에심한장해를남긴때 75 4) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 50 5) 정신행동에약간의장해를남긴때 25 6) 정신행동에경미한장해를남긴때 10 7) 극심한치매 :CDR 척도 5점 100 8) 심한치매 :CDR 척도 4점 80 9) 뚜렷한치매 :CDR 척도 3점 60 10) 약간의치매 :CDR 척도 2점 40 11) 심한간질발작이남았을때 70 12) 뚜렷한간질발작이남았을때 40 13) 약간의간질발작이남았을때 10 나. 장해판정기준 1) 신경계가 ) 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 나 ) 위가 ) 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 다 ) 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 라 ) 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 12 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 12 개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 마 ) 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동가 ) 정신행동장해는보험기간중에발생한뇌의질병또는상해를입은후 18 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 다만, 질병발생또는상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는질병발생또는상해를입은후 12 개월이지난후에판정할수있다. 나 ) 정신행동장해는장해판정직전 1 년이상정신건강의학과의전문적치료를충분히받은후치료에도불구하고장해가고착되었을때판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게된장해는인정하지않는다. 68

73 다 ) 정신행동에극심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 30 점이하인상태를말한다. 라 ) 정신행동에심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 40 점이하인상태를말한다. 마 ) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 주 ) 상 6 개항목중 3 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 50 점이하인상태를말한다. 주 ) 능력장해측정기준의항목 : 가적절한음식섭취, 나대소변관리, 세면, 목욕, 청소등의청결유지, 다적절한대화기술및협조적인대인관계, 라규칙적인통원 약물복용, 마소지품및금전관리나적절한구매행위, 바대중교통이나일반공공시설의이용바 ) 정신행동에약간의장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 60 점이하인상태를말한다. 사 ) 정신행동에경미한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 70 점이하인상태를말한다. 아 ) 지속적인정신건강의학과의치료란 3 개월이상약물치료가중단되지않았음을의미한다. 자 ) 심리학적평가보고서는정신건강의학과의료기관에서실시되어져야하며, 자격을갖춘임상심리전문가가시행하고작성하여야한다. 차 ) 정신행동장해진단전문의는정신건강의학과전문의를말한다. 카 ) 정신행동장해는뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등객관적근거를기초로평가한다. 다만, 보호자나환자의진술, 감정의의추정이나인정, 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) 은객관적근거로인정하지않는다. 타 ) 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 파 ) 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증 ( 조현병 ), 편집증, 조울증 ( 양극성장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다 3) 치매가 ) 치매 라함은정상적으로성숙한뇌가질병이나외상후기질성손상으로파괴되어한번획득한지적기능이지속적또는전반적으로저하되는것을말한다. 나 ) 치매의장해평가는임상적인증상뿐아니라뇌영상검사 (CT 및 MRI, SPECT 등 ) 를기초로진단되어져야하며, 18 개월이상지속적인치료후평가한다. 다만, 진단시점에이미극심한치매또는심한치매로진행된경우에는 6 개월간지속적인치료후평가한다. 다 ) 치매의장해평가는전문의 ( 정신건강의학과, 신경과 ) 에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 가 ) 뇌전증 ( 간질 ) 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 나 ) 간질발작의빈도및양상은지속적인항간질제 ( 항전간제 ) 약물로도조절되지않는간질을말하며, 진료기록에기재되어객관적으로확인되는간질발작의빈도및양상을기준으로한다. 다 ) 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 라 ) 뚜렷한간질발작 이라함은월 5 회이상의중증발작또는월 10 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 마 ) 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 바 ) 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 사 ) 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 69

74 용어해설 [CDR척도] CDR척도는치매관련전문의가실시하는전반적인인지기능및사회기능정도를측정하는검사로서전체점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5로되어있으며, 점수가높을수록중증을의미합니다. [SPECT( 스펙트 )] 단일광자방출전산화단층술을말합니다. [ 외상후스트레스장애 ] 사람이전쟁, 고문, 자연재해, 사고등의심각한사건을경험한후그사건에공포감을느끼고사건후에도계속적인재경험을통해고통을느끼며거기서벗어나기위해에너지를소비하게되는질환으로, 정상적인사회생활에부정적인영향을끼치게됩니다. [ 우울증 ] 우울한감정과허무감, 절망감등의정신적상태와운동능력의지연및그외많은신체적증상을나타내는말로남자보다여자에게약 2배많으며연령적으로 20~30대에비교적흔하게발생합니다. 증상으로는식욕상실이나체중감소또는식욕증가와체중증가, 흥미나쾌락의상실, 불면또는수면과잉, 정신운동의지연또는지체, 에너지의감퇴나피로감, 무가치함과자책감, 자살충동과자살기도, 사고력과주위집중능력의감퇴등이보입니다. 입원력이있거나우울증의발작양상이 1회이상이거나알코올남용의병력이있으면예후가나쁜편입니다. [ 정신분열증 ] 현실과의괴리감, 망각, 환각, 환청, 양가성, 부적절한감정, 기이하고퇴행된행동등을보이는정신병으로사회적관계가어렵습니다. 청소년기에발병되는경우가많고자살위험이높습니다. [ 편집증 ] 망상장애로불리며, 괴이하지않은망상이주증상이며다른정신과적질환보다는사회적직업적기능이상대적으로유지되는경향을보입니다. [ 조울증 ] 조증과우울증이번갈아나타나는정신병의일종입니다. 자살시도를하게되며입원치료가필요합니다. 재발이잘되며약물남용도심한편입니다. [ 불안장애 ] 실제로존재하지않는위험에대하여느끼는불유쾌한심리상태로대개피로, 가슴이뛰는등의신체적반응을동반합니다. 불쾌한긴장감, 고민, 걱정스러운느낌등이나타납니다. 자신의상상이나내부적갈등에의해서생기는정신장애이며, 상태에따라공포감이나불안상태로나누어집니다. [ 전환장애 ] 내부의심리적갈등이특정한신체의증상으로변화되어나타나는정신병적증상으로, 내부의갈등에대한무의식적방어기전으로나타나는것이며, 마비, 경련, 의식장애등이대표적으로나타나는증상들입니다. [ 공포장애 ] 특정한대상이나행동, 상황에처했을때비현실적인두려움과불안증세가생겨서이를극복하지못하고그대상이나상황을피해버리는장애입니다. 비록두려움과회피반응이개인적고통을주지만정상적인공포증은일상생활이나사회적기능에지장을초래하지않는경우입니다. [ 강박장애 ] 별로의미가없다고생각되는것들을자꾸반복하며생각하게되는강박사고와쓸데없는짓임을알면서도되풀이하지않을수없는강박행동의 2가지증상으로구성됩니다. [ 간질 ] 만성신경질환으로국소적혹은산발적으로뇌세포에서비정상적이고조절불가능한전기적충격을내보내는것입니다. 증상은갑작스럽고일시적이며운동, 감각, 자율신경기능, 정신적기능의변화가초래됩니다. 간질은부분발작과전신발작으로구분되며부분발작은비정상적인뇌파가뇌의전체에서발견되는것이아니고어느한부분에서발견되는것을말합니다. 전신발작은간질의시기에측정한뇌파가뇌전체에서비정상적인경우를말합니다. 70

75 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태또는침대에서휠체어로옮기기를포함하여휠체어로이동할때다른사람의계속적인도움이필요한상태 (40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태또는보행이불가능하나스스로휠체어를밀어이동이가능한상태 (30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 보조기구없이독립적인보행은가능하나파행이있는 ( 절뚝거리는 ) 상태, 난간을잡지않고는계단을오르내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) 음식물섭취 - 입으로식사를전혀할수없어계속적으로튜브 ( 비위관또는위루관 ) 나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) 배변배뇨 목욕 옷입고벗기 - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태, 또는지속적인유치도뇨관삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태, 또는간헐적으로자가인공도뇨가가능한상태 (CIC), 기저귀를이용한배뇨, 배변상태 (15%) - 화장실에가는일, 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무를수행하는것이어려운상태, 또는배변, 배뇨는독립적으로가능하나요실금, 변실금이있는때 (5%) - 세안, 양치, 샤워, 목욕등모든개인위생관리시타인의지속적인도움이필요한상태 (10%) - 세안, 양치를할때부분적인도움하에혼자서가능하나목욕이나샤워를할때타인의도움이필요한상태 (5%) - 세안, 양치와같은개인위생관리를독립적으로시행가능하나목욕이나샤워를할때부분적으로타인의도움이필요한상태 (3%) - 상 하의의복을착탈할때다른사람의계속적인도움이필요한상태 (10%) - 상 하의의복을착탈할때부분적으로다른사람의도움이필요한상태또는상의또는하의중하나만혼자서착탈의가가능한상태 (5%) - 상 하의의복을착탈할때혼자서가능하나미세동작 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 이필요한마무리는타인의도움이필요한상태 (3%) 71

76 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 주계약의보험계약대출이율 재해장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 72

77 무배당비즈재해고도장해보장특약

78 무배당비즈재해고도장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 75 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 75 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 76 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 77 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 77 제10조 [ 피보험자의범위 ] 78 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 제12조 [ 특약의보험기간 ] 제13조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 78 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 79 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 79 제18조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 19 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 79 [ 별표1] 보험금지급기준표 80 [ 별표2] 재해분류표 81 [ 별표3] 장해분류표 81 [ 별표4] 보험금을지급할때적립이율계산 82 74

79 무배당비즈재해고도장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 장해 : 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한장해를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가동일한재해로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한재해고도장해급여금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각 75

80 각높은장해지급률만을적용합니다. 2 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다.) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서 동일한재해 란하나의사고로인한재해를말합니다. 4 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우동일한재해로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 제4항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 7 제6항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 8 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 9 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의 76

81 의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라장해지급률에대한제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 5 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고보험회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 77

82 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제12조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제13조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가발생한경우이때피보험자가재해이외의원인으로사망한경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항제2호의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 78

83 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제18조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제19조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 79

84 ( 별표 1) 보험금지급기준표 재해고도장해급여금 ( 제 3 조 ) [ 기준 : 보험가입금액 1,000 만원 ] 지급사유 피보험자가이특약의보험기간중동일한재해로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우 지급금액 1,000 만원 80

85 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 무배당비즈신재해장해보장특약약관의별표 3( 장해분류표 ) 과동일 81

86 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 주계약의보험계약대출이율 재해고도장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 82

87 무배당비즈암진단특약Ⅲ 1종

88 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 86 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 86 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 87 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 보험금의지급사유 ] 제 7조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 8조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 88 제 9조 [ 보험금의청구 ] 제10조 [ 보험금의지급절차 ] 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 89 제3관특약의성립과유지제12조 [ 특약의체결및효력 ] 89 제13조 [ 피보험자의범위 ] 제14조 [ 특약의무효 ] 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 90 제16조 [ 특약의보험기간 ] 제17조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제18조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 90 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 91 제22조 [ 해지환급금 ] 84

89 제 6 관기타사항 제 23 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 91 [ 별표1] 보험금지급기준표 92 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 93 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 94 [ 별표4] 경계성종양분류표 95 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산 96 85

90 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제6조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 86

91 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암으로진단이확정되었거나, 보장개시일이후에기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한진단급여금을지급합니다. 제 7조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금은암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양으로각각최초 1회의진단확정에한하여지급하여드립니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고그후에암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 다만, 암보장개시일전일이전에암으로진단이확정되었거나, 보장개시일전일이전에 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단이확정된경우에는진단급여금을지급하지않습니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중 87

92 해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 8조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제6조 ( 보험금의지급사유 ) 및제7조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 9조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제10조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있 88

93 는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제12조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 다만, 제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암의보장에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 30일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로합니다. 제13조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다.( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제14조 [ 특약의무효 ] 피보험자가계약일부터암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암, 갑상선암및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되는경우에는이특약을무효로하며, 이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부 89

94 터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제16조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제17조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제18조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 90

95 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제23조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 91

96 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 진단급여금 ( 제 6 조 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 1,000 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에기타피부암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 100 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에제자리암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 100 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에경계성종양으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 300 만원 ( 주 ) 1. 암보장개시일은특약의계약일을포함하여 30일이지난날의다음날로합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 2. 진단급여금은암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양각각최초 1회의진단확정에한하여지급하여드립니다. 3. 제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 에따라갑상선암은암의정의에서제외되는바, 갑상선암으로진단확정시암진단급여금은지급되지않습니다. 92

97 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 약관에규정하는악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 ( 암 ) 2. 소화기관의악성신생물 ( 암 ) 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 ( 암 ) 4. 골및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 ( 암 ) 7. 유방의악성신생물 ( 암 ) 8. 여성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 9. 남성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 10. 요로의악성신생물 ( 암 ) 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암 ) 12. 부신의악성신생물 ( 암 ) 13. 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 ( 암 ) 14. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) 15. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암 ) 16. 독립된 ( 원발성 ) 여러부위의악성신생물 ( 암 ) 17. 진성적혈구증가증 18. 골수형성이상증후군 19. 만성골수증식질환 20. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 21. 골수섬유증 22. 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] 분류번호 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C74 C75 C76-C80 C81-C96 C97 D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5 ( 주 ) 1. 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기악성신생물 ( 암 ) 이외에추가로상기분류번호에해당하는악성신생물 ( 암 ) 이있는경우에는그악성신생물 ( 암 ) 도포함하는것으로합니다. 2. 기타피부의악성신생물 ( 암 )( 분류번호 C44) 과갑상선의악성신생물 ( 암 )( 분류번호 C73) 은상기분류표에서제외됩니다. 3. 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 93

98 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 약관에규정하는 제자리암 이라함은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 분류항목 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 ( 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 94

99 ( 별표 4) 경계성종양분류표 약관에규정하는 경계성종양 이라함은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 분류항목 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명및미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물 10. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 분류번호 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47(D47.1, D47.3,D47.4,D47.5 제외 ) D48 ( 주 ) 1. 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 만성골수증식질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병 ( 백혈병 ( 과호산구증후군 )(D47.5) 은 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물 에포함되지않는것으로보아보장하지않습니다. 95

100 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 10 조제 2 항관련 ) 진단급여금 ( 제 6 조 ) 기간납입일의다음날부터 30일이내기간납입일의 31일이후부터다음날부터 60일이내기간납입일의 61일이후부터다음날부터 90일이내기간납입일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 10 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 96

101 무배당비즈암진단특약Ⅲ 2종

102 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 100 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 100 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 101 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 보험금의지급사유 ] 제 7조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 8조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 102 제 9조 [ 보험금의청구 ] 제10조 [ 보험금의지급절차 ] 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 103 제3관특약의성립과유지제12조 [ 특약의체결및효력 ] 103 제13조 [ 피보험자의범위 ] 제14조 [ 특약내용의변경등 ] 제15조 [ 특약의보험기간 ] 제16조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제17조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 104 제18조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제19조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제20조 [ 계약자의임의해지 ] 104 제21조 [ 해지환급금 ] 98

103 제 6 관기타사항 제 22 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 105 [ 별표1] 보험금지급기준표 106 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 107 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 107 [ 별표4] 경계성종양분류표 107 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산

104 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제6조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제6차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제6차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 100

105 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제6차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 경계성종양 이라함은제6차개정한국표준질병 사인분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한진단급여금을지급합니다. 제 7조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금은암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양으로각각최초 1회의진단확정에한하여지급하여드립니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고그후에암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제6조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보 101

106 험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 8조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제6조 ( 보험금의지급사유 ) 및제7조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 9조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제10조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 102

107 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제11조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제12조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제13조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제14조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 15 조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1 년으로합니다. 제16조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이 103

108 없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제17조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제18조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제19조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제20조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제21조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 104

109 제 6 관기타사항 제22조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 105

110 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 진단급여금 ( 약관제 6 조 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 1,000 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에기타피부암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 100 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에제자리암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 100 만원 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에경계성종양으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 300 만원 ( 주 ) 1. 이특약의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2. 진단급여금은암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양각각최초 1회의진단확정에한하여지급하여드립니다. 3. 제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 에따라갑상선암은암의정의에서제외되는바, 갑상선암으로진단확정시암진단급여금은지급되지않습니다. 106

111 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 3( 제자리의신생물분류표 ) 과동일 ( 별표 4) 경계성종양분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 4( 경계성종양분류표 ) 와동일 107

112 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 10 조제 2 항관련 ) 진단급여금 ( 제 6 조 ) 기간납입일의다음날부터 30일이내기간납입일의 31일이후부터다음날부터 60일이내기간납입일의 61일이후부터다음날부터 90일이내기간납입일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 10 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 108

113 무배당비즈갑상선암진단특약

114 무배당비즈갑상선암진단특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 112 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 갑상선암 의정의및진단확정 ] 112 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 113 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 114 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제10조 [ 특약의체결및효력 ] 114 제11조 [ 피보험자의범위 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 115 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 115 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 116 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 116 제19조 [ 해지환급금 ] 110

115 제 6 관기타사항 제 20 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 116 [ 별표1] 보험금지급기준표 117 [ 별표2] 보험금을지급할때의적립이율계산

116 무배당비즈갑상선암진단특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 갑상선암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 갑상선암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사 112

117 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에갑상선암으로진단이확정되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한진단급여금을지급합니다. 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금은갑상선암으로최초 1회의진단확정된경우에한하여지급하여드립니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고그후에갑상선암을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 다만, 보장개시일전일이전에갑상선암으로진단이확정된경우에는진단급여금을지급하지않습니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 113

118 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표2 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 114

119 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 115

120 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 116

121 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 진단급여금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에갑상선암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회의진단확정에한하여지급 ) 1,000 만원 117

122 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 진단급여금 ( 제 4 조 ) 기간납입일의다음날부터 30일이내기간납입일의 31일이후부터다음날부터 60일이내기간납입일의 61일이후부터다음날부터 90일이내기간납입일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 118

123 무배당비즈암수술비보장특약 1종

124 무배당비즈암수술비보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 [ 목적 ] 122 제 2 조 [ 용어의정의 ] 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 122 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 123 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 수술 의정의와장소 ] 제 7조 [ 항암약물치료 의정의 ] 제 8조 [ 항암방사선치료 의정의 ] 124 제 9조 [ 보험금의지급사유 ] 제10조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제11조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제12조 [ 보험금의청구 ] 125 제13조 [ 보험금의지급절차 ] 제14조 [ 보험수익자의지정 ] 제 3 관특약의성립과유지 제15조 [ 특약의체결및효력 ] 126 제16조 [ 피보험자의범위 ] 제17조 [ 특약의무효 ] 제18조 [ 특약내용의변경등 ] 제19조 [ 특약의보험기간 ] 제20조 [ 특약의소멸 ] 제 4 관보험료의납입 제21조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 127 제22조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제23조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제24조 [ 계약자의임의해지 ] 127 제25조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 26 조 [ 주계약약관규정의준용 ]

125 [ 별표1] 보험금지급기준표 128 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 129 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 129 [ 별표4] 경계성종양분류표 129 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산

126 무배당비즈암수술비보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 122

127 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 수술 의정의와장소 ] 1 이특약에있어서 수술 이라함은의사에의하여피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정된국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외합니다. 2 제1항의 수술 은 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외합니다. 제 7조 [ 항암약물치료 의정의 ] 이특약에있어서 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에따라항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 123

128 제 8조 [ 항암방사선치료 의정의 ] 이특약에있어서 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (Ionizing Radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제 9조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는특약의보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 피보험자가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때또는이특약의보험기간중갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때 : 수술급여금 2. 피보험자가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때또는이특약의보험기간중갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 : 항암약물치료비 ( 다만, 각각최초 1회에한함 ) 3. 피보험자가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때또는이특약의보험기간중갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 : 항암방사선치료비 ( 다만, 각각최초 1회에한함 ) 제10조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지아니합니다. 2 제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호에서암의직접적인치료를목적으로수술을받은경우최초 1회지급액과 2회이후지급액으로차등하여지급합니다. 3 항암방사선치료및항암약물치료는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의수술급여금이지급되지않습니다. 4 보험수익자와회사가제9조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제11조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 및제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은 124

129 지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제12조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ), 수술확인서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제13조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제12조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제12조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제14조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 125

130 제 3 관특약의성립과유지 제15조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 다만, 제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암의보장에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 30일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로합니다. 제16조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우이특약은피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제17조 [ 특약의무효 ] 피보험자가계약일부터암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되는경우이특약은무효로하며, 이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제18조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제19조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제20조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 126

131 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제21조 [ 특약의보험료납입기간과보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제22조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 이하 납입최고 ( 독촉 ) 기간 이라합니다 ) 안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제23조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제24조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제25조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제26조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 127

132 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 수술급여금 ( 제 9 조제 1 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 최초수술시 100만원 2회이후수술시 10만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를보험기간중목적으로수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 10 만원 항암약물치료비 ( 제 9 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 50 만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 ( 다만, 각각최초 1 회에한함 ) 10 만원 항암방사선치료비 ( 제 9 조제 3 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 50 만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 ( 다만, 각각최초 1 회에한함 ) 10 만원 ( 주 ) 1. 암보장개시일은특약의계약일을포함하여 30 일이지난날의다음날로합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 2. 제 3 조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 에따라암의정의에서갑상선암및기타피부암은제외되므로, 갑상선암및기타피부암으로보험금지급사유가발생한경우갑상선암및기타피부암에해당하는보험금을지급하고암에해당하는보험금은지급되지않습니다. 3. 항암약물치료비및항암방사선치료비는최초 1 회에한하여지급합니다. 128

133 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 3( 제자리의신생물분류표 ) 과동일 ( 별표 4) 경계성종양분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 4( 경계성종양분류표 ) 와동일 129

134 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 13 조제 2 항관련 ) 수술급여금, 항암약물치료비, 항암방사선치료비 ( 제 9 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 13 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 130

135 무배당비즈암수술비보장특약 2종

136 무배당비즈암수술비보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 134 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 134 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 135 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 수술 의정의와장소 ] 제 7조 [ 항암약물치료 의정의 ] 제 8조 [ 항암방사선치료 의정의 ] 136 제 9조 [ 보험금의지급사유 ] 제10조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제11조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제12조 [ 보험금의청구 ] 137 제13조 [ 보험금의지급절차 ] 제14조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제15조 [ 특약의체결및효력 ] 138 제16조 [ 피보험자의범위 ] 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 제18조 [ 특약의보험기간 ] 제19조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제20조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 139 제21조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제22조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제23조 [ 계약자의임의해지 ] 139 제24조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 25 조 [ 주계약약관규정의준용 ]

137 [ 별표1] 보험금지급기준표 140 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 141 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 141 [ 별표4] 경계성종양분류표 141 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산

138 무배당비즈암수술비보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 및분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 134

139 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 수술 의정의와장소 ] 1 이특약에있어서 수술 이라함은의사에의하여피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정된국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외합니다. 2 제1항의 수술 은 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외합니다. 제 7조 [ 항암약물치료 의정의 ] 이특약에있어서 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에따라항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 135

140 제 8조 [ 항암방사선치료 의정의 ] 이특약에있어서 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (Ionizing Radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제 9조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는특약의보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 피보험자가이특약의보험기간중보장개시일이후에암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때 : 수술급여금 2. 피보험자가이특약의보험기간중보장개시일이후에암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 : 항암약물치료비 ( 다만, 각각최초 1회에한함 ) 3. 피보험자가이특약의보험기간중보장개시일이후에암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 : 항암방사선치료비 ( 다만, 각각최초 1회에한함 ) 제10조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지아니합니다. 2 제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호에서암의직접적인치료를목적으로수술을받은경우최초 1회지급액과 2회이후지급액으로차등하여지급합니다. 3 항암방사선치료및항암약물치료는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의수술급여금이지급되지않습니다. 4 보험수익자와회사가제9조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제11조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 및제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 136

141 제12조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ), 수술확인서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제13조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제12조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제12조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제14조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 137

142 제 3 관특약의성립과유지 제15조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제16조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우이특약은피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제18조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제19조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 138

143 제 4 관보험료의납입 제20조 [ 특약의보험료납입기간과보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제21조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제22조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제23조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제24조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제25조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 139

144 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 수술급여금 ( 제 9 조제 1 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 최초수술시 100만원 2회이후수술시 10만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중수술을받았을때 ( 수술 1 회당 ) 10 만원 항암약물치료비 ( 제 9 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 50 만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암약물치료를받았을때 ( 다만, 각각최초 1 회에한함 ) 10 만원 항암방사선치료비 ( 제 9 조제 3 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 50 만원 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로보험기간중항암방사선치료를받았을때 ( 다만, 각각최초 1 회에한함 ) 10 만원 ( 주 ) 1. 이특약의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2. 제 3 조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 에따라암의정의에서갑상선암및기타피부암은제외되므로, 갑상선암및기타피부암으로보험금지급사유가발생한경우갑상선암및기타피부암에해당하는보험금을지급하고암에해당하는보험금은지급되지않습니다. 3. 항암약물치료비및항암방사선치료비는최초 1 회에한하여지급합니다. 140

145 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 3( 제자리의신생물분류표 ) 과동일 ( 별표 4) 경계성종양분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 4( 경계성종양분류표 ) 와동일 141

146 ( 별표 5) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 13 조제 2 항관련 ) 수술급여금, 항암약물치료비, 항암방사선치료비 ( 제 9 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지게된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 13 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 142

147 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 1종

148 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 146 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 146 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 147 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 입원 의정의와장소 ] 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 148 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제10조 [ 보험금의청구 ] 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 149 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제13조 [ 특약의체결및효력 ] 149 제14조 [ 피보험자의범위 ] 150 제15조 [ 특약의무효 ] 제16조 [ 특약내용의변경등 ] 제17조 [ 특약의보험기간 ] 제18조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 151 제20조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제21조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제22조 [ 계약자의임의해지 ] 151 제23조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 24 조 [ 주계약약관규정의준용 ]

149 [ 별표1] 보험금지급기준표 152 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 153 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 153 [ 별표4] 경계성종양분류표 153 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산

150 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제7조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 146

151 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 입원 의정의와장소 ] 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정된국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암으로진단이확정되고, 그암의직접적인치료를목적으로 4일이상계속하여입원하였거나, 보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되고그갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양의직접적인치료를목적으로 4일이상계속하여입원하였을때보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한암직접치료입원급여금을지급합니다. 147

152 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 2 피보험자가동일한질병으로 2회이상입원한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하여제1 항을적용합니다. 3 제2항에도불구하고동일한질병에따른입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 입원일 최초입원급여금지급일 입원급여금이지급된최종입원일 보상재시작입원급여금지급일 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 퇴원없이계속입원 보상제외 (180 일 ) 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 4 피보험자가제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제1항에따라계속입원급여금을지급합니다. 5 제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻합니다. 6 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병의직접적인치료를목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 8 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 9 보험수익자와회사가제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 및제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제10조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 148

153 2. 사고증명서 ( 진단서 ( 병명기입 ), 입원확인서 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 다만, 제3조 ( 암, 갑상선 149

154 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암의보장에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 30일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로합니다. 제14조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제15조 [ 특약의무효 ] 피보험자가계약일부터암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되는경우이특약은무효로하며, 이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제16조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제17조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제18조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 150

155 제 4 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간과보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제20조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제21조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제22조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제23조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제24조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 151

156 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 암직접치료입원급여금 ( 제 7 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고, 그암의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 5 만원 (3 일초과입원일수 1 일당 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되고그기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 2 만원 (3 일초과입원일수 1 일당 ) ( 주 ) 1. 암보장개시일은특약의계약일을포함하여 30 일이지난날의다음날로합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 2. 입원급여금지급일수는 1 회입원당 120 일을한도로합니다. 152

157 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 3( 제자리의신생물분류표 ) 과동일 ( 별표 4) 경계성종양분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 4( 경계성종양분류표 ) 와동일 153

158 ( 별표 5) 암직접치료입원급여금 ( 제 7 조 ) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 11 조제 2 항관련 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 11 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 154

159 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 2종

160 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 158 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 158 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 159 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 입원 의정의와장소 ] 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 160 제10조 [ 보험금의청구 ] 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 161 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제13조 [ 특약의체결및효력 ] 161 제14조 [ 피보험자의범위 ] 162 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 제16조 [ 특약의보험기간 ] 제17조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제18조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 162 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 163 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 163 제22조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 23 조 [ 주계약약관규정의준용 ]

161 [ 별표1] 보험금지급기준표 164 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 165 [ 별표3] 제자리의신생물분류표 165 [ 별표4] 경계성종양분류표 165 [ 별표5] 보험금을지급할때의적립이율계산

162 무배당비즈암직접치료입원비보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제7조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암, 갑상선암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 갑상선암및기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 ) (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 158

163 [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 4 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암, 갑상선암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 제자리암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 제자리의신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 제자리암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5조 [ 경계성종양 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 경계성종양분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 경계성종양 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 6조 [ 입원 의정의와장소 ] 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자의암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로인한직접적인치료를목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정된국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되고그암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양의직접적인치료를목적으로 4일이상계속하여입원하였을때보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한암집적치료입원급여금을지급합니다. 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 159

164 2 피보험자가동일한질병으로 2회이상입원한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더하여제1 항을적용합니다. 3 제2항에도불구하고동일한질병에따른입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 입원일 최초입원급여금지급일 입원급여금이지급된최종입원일 보상재시작입원급여금지급일 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 퇴원없이계속입원 보상제외 (180 일 ) 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 4 피보험자가제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제1항에따라계속입원급여금을지급합니다. 5 제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을뜻합니다. 6 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병의직접적인치료를목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 8 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 9 보험수익자와회사가제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 및제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제10조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 160

165 2. 사고증명서 ( 진단서 ( 병명기입 ), 입원확인서 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표5 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 161

166 제14조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 [ 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ] 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제16조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제17조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제18조 [ 특약의보험료납입기간과보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 162

167 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제23조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 163

168 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 암직접치료입원급여금 ( 제 7 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암으로진단이확정되고, 그암의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 5 만원 (3 일초과입원일수 1 일당 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단이확정되고그기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 2 만원 (3 일초과입원일수 1 일당 ) ( 주 ) 1. 이특약의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2. 입원급여금지급일수는 1 회입원당 120 일을한도로합니다. 3. 항암약물치료비및항암방사선치료비는최초 1 회에한하여지급합니다. 164

169 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 갑상선암및기타피부암제외 ) 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 제자리의신생물분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 3( 제자리의신생물분류표 ) 과동일 ( 별표 4) 경계성종양분류표 무배당비즈암진단특약 Ⅲ 1 종약관의별표 4( 경계성종양분류표 ) 와동일 165

170 ( 별표 5) 암직접치료입원급여금 ( 제 7 조 ) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 11 조제 2 항관련 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 11 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 166

171 무배당비즈4대질병진단보장특약

172 무배당비즈 4 대질병진단보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 170 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 뇌출혈 의정의및진단확정 ] 170 제 4조 [ 급성심근경색증 의정의및진단확정 ] 171 제 5조 [ 말기신부전증 의정의및진단확정 ] 제 6조 [ 말기간질환 의정의및진단확정 ] 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 172 제10조 [ 보험금의청구 ] 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 173 제3관특약의성립과유지제13조 [ 특약의체결및효력 ] 173 제14조 [ 피보험자의범위 ] 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 제16조 [ 특약의보험기간 ] 174 제17조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제18조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 174 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제5관특약의해지및해지환급금등제21조 [ 계약자의임의해지 ] 174 제22조 [ 해지환급금 ] 175 제6관기타사항제23조 [ 주계약약관규정의준용 ]

173 [ 별표1] 보험금지급기준표 176 [ 별표2] 뇌출혈분류표 177 [ 별표3] 급성심근경색증분류표 178 [ 별표4] 보험금을지급할때의적립이율계산

174 무배당비즈 4 대질병진단보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제7조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 뇌출혈 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 뇌출혈 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 뇌출혈분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가뇌출혈의진단확정을내려야하며, 이진단은병력및신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 170

175 제 4조 [ 급성심근경색증 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 급성심근경색증 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 급성심근경색증분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가급성심근경색증의진단확정을내려야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 5조 [ 말기신부전증 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을받고있거나받은경우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은 말기신부전증 에서제외합니다. 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가 말기신부전증 의진단확정을내려야하며, 문서화된기록또는검사결과등을기초로하여야합니다. 제 6조 [ 말기간질환 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 말기간질환 이라함은간경변증을일으키는말기의간질환으로서, 다음세가지특징을모두보여야합니다. 1. 영구적황달 (jaundice) 2. 복수 (ascites) 3. 간성뇌병증 (hepatic encephalopathy) 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가 말기간질환 의진단확정을내려야하며, 이진단은정기적인이학적검사, 혈액검사, 영상검사 ( 초음파등 ) 등을포함한검사결과, 소견서, 진료기록등을기초로하여야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 피보험자가뇌출혈로진단이확정되었을때 : 뇌출혈진단급여금 ( 다만, 최초 1회에한함 ) 2. 피보험자가급성심근경색증으로진단이확정되었을때 : 급성심근경색증진단급여금 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 3. 피보험자가말기신부전증으로진단이확정되었을때 : 말기신부전증진단급여금 ( 다만, 최초 1회에한함 ) 4. 피보험자가말기간질환으로진단이확정되었을때 : 말기간질환진단급여금 ( 다만, 최초 1회에한함 ) 제 8조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금은뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환각각최초 1회의진단확정에한하여지급합니다. 171

176 2 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증또는말기간질환을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여제1항에따라제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제7조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 9조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제7조 ( 보험금의지급사유 ) 및제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제10조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서 ( 병명기입 )) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제11조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제10조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 172

177 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제8조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제12조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제14조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제15조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 173

178 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제16조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제17조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제18조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 174

179 2 제 1 항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제23조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 175

180 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 뇌출혈진단급여금 ( 제 7 조제 1 호 ) 지급사유이특약의보험기간중피보험자가뇌출혈로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 지급금액 1,000 만원 급성심근경색증진단급여금 ( 제 7 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가급성심근경색증으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 1,000 만원 말기신부전증진단급여금 ( 제 7 조제 3 호 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가말기신부전증으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 500 만원 말기간질환진단급여금 ( 제 7 조제 4 호 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가말기간질환으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 500 만원 176

181 ( 별표 2) 뇌출혈분류표 약관에규정하는뇌출혈로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 분류항목 분류번호 1. 지주막하출혈 2. 뇌내출혈 3. 기타비외상성두개내출혈 I60 I61 I62 ( 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 177

182 ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 약관에규정하는급성심근경색증으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 분류항목 1. 급성심근경색증 2. 후속심근경색증 3. 급성심근경색증후특정현존합병증 분류번호 I21 I22 I23 ( 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 178

183 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 11 조제 2 항관련 ) 진단급여금 ( 제 7 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 11 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 179

184

185 무배당비즈입원보장특약

186 무배당비즈입원보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 183 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 입원 의정의와장소 ] 183 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 184 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 185 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제10조 [ 특약의체결및효력 ] 186 제11조 [ 피보험자의범위 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 187 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 187 제19조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 20 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 187 [ 별표1] 보험금지급기준표 188 [ 별표2] 질병및재해분류표 189 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

187 무배당비즈입원보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 라. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 마. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 질병또는재해 : 질병및재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한질병또는재해를말합니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 입원 의정의와장소 ] 이특약에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는피보험자가특약의보험기간중발생한질병또는재해의치료를직접목적으로 4일이상계속하 183

188 여입원하였을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한입원급여금을지급합니다. 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금의지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 2 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우피보험자가동일한질병또는재해로입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보고각입원일수를더하여제1항을적용합니다. 3 제2항에도불구하고동일한질병또는재해에따른입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 입원일 최초입원급여금지급일 입원급여금이지급된최종입원일 보상재시작 입원급여금지급일 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 퇴원없이계속입원 보상제외 (180 일 ) 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 4 피보험자가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제1항에따라계속입원급여금을지급합니다. 5 계속중인입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을말합니다. 6 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병 ( 또는재해 ) 의치료를직접적인목적으로입원한때에는계속중인입원으로봅니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 8 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 9 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 184

189 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에입원급여금을지급합니다. 다만, 입원급여금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급기일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 185

190 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우, 이특약은피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중입원급여금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 186

191 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 187

192 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 입원급여금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가특약의보험기간중발생한질병또는재해의치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 (3 일초과입원일수 1 일당 ) 1 만원 ( 주 ) 입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을한도로합니다. 188

193 ( 별표 2) 질병및재해분류표 1. 보장대상이되는질병및재해다음각호에해당하는질병및재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (A00~Y98) 에해당하는질병및재해 2 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 용어해설 [ 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호 ] 제1군감염병 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라나. 장티푸스다. 파라티푸스라. 세균성이질마. 장출혈성대장균감염증바. A형간염 2. 보험금을지급하지않는질병및재해다음각호에해당하는경우에는질병및재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F00~F99) 에해당하는질병 2 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) 에해당하는질병 3 마약, 습관성의약품및알코올중독으로인한경우 4 치의보철및미용상의처치로인한경우 5 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인한경우 6 질병을직접적인원인으로하지않는불임수술또는제왕절개수술등으로인한경우 7 치료를수반하지않는건강진단으로인한경우 ( ) 안은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제 8 차개정이후상기질병및재해이외에추가로위 1 및 2 의각호에해당하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 189

194 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 주계약의보험계약대출이율 입원급여금 ( 제 4 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 190

195 무배당산업재해사망보장특약

196 무배당산업재해사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 193 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 193 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 6조 [ 보험금의청구 ] 194 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 195 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 195 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약의무효 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 제13조 [ 특약의보험기간 ] 196 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 196 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 197 제19조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 20 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 197 [ 별표1] 보험금지급기준표 198 [ 별표2] 보험금을지급할때의적립이율계산

197 무배당산업재해사망보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 3. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는피보험자가보험기간중산업재해보상보험법상의 업무상의재해 로사망하였을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참고 ) 에서약정한산업재해사망보험금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제된경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 2 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유및제1항의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유및보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 193

198 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 재해를증명하는서류 5. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표2 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제2항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사ㆍ확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라 194

199 발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 다만, 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는이특약의피보험자는주계약의계약자또는주피보험자 ( 주계약의계약자와주피보험자가상이할경우에는주피보험자 ) 로합니다. 제11조 [ 특약의무효 ] 다음중어느하나에해당하는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는특약에서특약을체결할때피보험자에게서면으로동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는특약을체결하는경우에는특약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면특약을무효로합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에는의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한특약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우에는제2호에따라특약을무효로합니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경합니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 피보험자가퇴직, 기타의사유로피보험단체에서탈퇴한경우계약자는지체없이피보험자의탈퇴년 195

200 월일및사유를회사에알려야합니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 퇴직등의사유가발생하여개별계약으로전환하는경우 3. 피보험자가사망한경우이때피보험자가산업재해보상보험법상의 업무상의재해 이외의원인으로사망한경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제1항및제3조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항제3호의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정에따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 196

201 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제11조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는특약에서서면으로동의를한피보험자는특약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 3 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 197

202 ( 별표 1) 보험금지급기준표 산업재해사망보험금 ( 제 3 조 ) [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중산업재해보상보험법상의 업무상의재해 로사망하였을때 1,000 만원 198

203 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 주계약의보험계약대출이율 산업재해사망보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 199

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205 무배당산업재해장해보장특약

206 무배당산업재해장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 203 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 203 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 204 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 205 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 205 제10조 [ 피보험자의범위 ] 206 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 제12조 [ 특약의보험기간 ] 제13조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 206 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 207 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 207 제18조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 19 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 207 [ 별표1] 보험금지급기준표 208 [ 별표2] 장해분류표 209 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

207 무배당산업재해장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어장해 : 장해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한제1급내지제14급의장해상태를말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는피보험자가보험기간중산업재해보상보험법상의 업무상의재해 로장해분류표의제1급내지제14급의장해상태가되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한산업재해장해급여금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제된경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 2 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의장해상태의등급이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해상태의등급으로결정합니다. 3 제2항에따라장해상태의등급이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없 203

208 어진경우에는재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해등급을결정합니다. 4 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우동일한재해로두가지이상의장해가생긴때에는근로복지공단에서최종결정한장해등급을따라지급합니다. 5 제4항의산업재해장해급여금의지급사유가다른재해로 2회이상발생하였을때에는그때마다이에해당하는산업재해장해급여금을보험수익자에게지급합니다. 그러나, 그장해가이미산업재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는새로이발생된장해에해당하는산업재해장해급여금에서이미지급한산업재해장해급여금을뺀차액을지급합니다. 6 제5항에있어서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제5항에서정하는장해상태가발생되었을때에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대하여는이미산업재해장해급여금이지급된것으로보고제5항후단을적용합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에따르거나또는그이전에발생한장해로산업재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 제1호이외에이특약의규정에따라보험금의지급사유가되지않았던장해또는산업재해장해급여금이지급되지않았던장해 7 제4항에서 동일한재해 란하나의사고로인한재해를말합니다. 8 장해등급분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해등급분류표의구분에준하여장해등급을결정합니다. 9 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 재해를증명하는서류 5. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의 204

209 의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라장해등급의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해등급에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 5 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사ㆍ확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 205

210 제10조 [ 피보험자의범위 ] 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 다만, 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는이특약의피보험자는주계약의계약자또는주피보험자 ( 주계약의계약자와주피보험자가상이할경우에는주피보험자 ) 로합니다. 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 피보험자가퇴직, 기타의사유로피보험단체에서탈퇴한경우에계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 4 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제12조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제13조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 퇴직등의사유가발생하여개별계약으로전환하는경우 3. 피보험자가사망한경우이때피보험자가산업재해보상보험법상의 업무상의재해 ( 이하 재해 라함은산업재해보상보험법상의 업무상의재해 를의미합니다 ) 이외의원인으로사망한경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2 제1항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정에따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 206

211 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제18조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제19조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 207

212 ( 별표 1) 보험금지급기준표 산업재해장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중산업재해보상보험법상의업무상의재해로장해분류표상의제 1 급내지제 14 급의장해상태가되었을때 제 1 급 : 특약보험가입금액의 100% 제 2 급 : 특약보험가입금액의 90% 제 3 급 : 특약보험가입금액의 80% 제 4 급 : 특약보험가입금액의 70% 제 5 급 : 특약보험가입금액의 60% 제 6 급 : 특약보험가입금액의 50% 제 7 급 : 특약보험가입금액의 45% 제 8 급 : 특약보험가입금액의 40% 제 9 급 : 특약보험가입금액의 35% 제 10 급 : 특약보험가입금액의 30% 제 11 급 : 특약보험가입금액의 25% 제 12 급 : 특약보험가입금액의 20% 제 13 급 : 특약보험가입금액의 15% 제 14 급 : 특약보험가입금액의 10% 208

213 ( 별표 3) 장해분류표 무배당비즈신재해장해보장특약약관의별표 3( 장해분류표 ) 과동일 209

214 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 산업재해장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다.

215 무배당비즈2대질병진단보장특약

216 무배당비즈 2 대질병진단보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 214 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 뇌출혈 의정의및진단확정 ] 214 제 4조 [ 급성심근경색증 의정의및진단확정 ] 215 제 5조 [ 보험금의지급사유 ] 제 6조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 7조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 8조 [ 보험금의청구 ] 216 제 9조 [ 보험금의지급절차 ] 제10조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제11조 [ 특약의체결및효력 ] 217 제12조 [ 피보험자의범위 ] 제13조 [ 특약내용의변경등 ] 제14조 [ 특약의보험기간 ] 제15조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제16조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 218 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지 ] 218 제20조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 21 조 [ 주계약약관규정의준용 ]

217 [ 별표1] 보험금지급기준표 219 [ 별표2] 뇌출혈분류표 219 [ 별표3] 급성심근경색증분류표 219 [ 별표4] 보험금을지급할때의적립이율계산

218 무배당비즈 2 대질병진단보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 뇌출혈 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 뇌출혈 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 뇌출혈분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가뇌출혈의진단확정을내려야하며, 이진단은병력및신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 214

219 제 4조 [ 급성심근경색증 의정의및진단확정 ] 1 이특약에서 급성심근경색증 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 급성심근경색증분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자가급성심근경색증의진단확정을내려야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 5조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 피보험자가뇌출혈로진단이확정되었을때 : 뇌출혈진단급여금 ( 다만, 최초 1회에한함 ) 2. 피보험자가급성심근경색증으로진단이확정되었을때 : 급성심근경색증진단급여금 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 제 6조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금은뇌출혈, 급성심근경색증각각최초 1회의진단확정에한하여지급합니다. 2 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에뇌출혈또는급성심근경색증을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여제1항에따라제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의진단급여금을지급합니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 7조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 및제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 215

220 제 8조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서 ( 병명기입 )) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 9조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제8조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제8조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제10조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 216

221 제 3 관특약의성립과유지 제11조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제12조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제13조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제14조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제15조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 217

222 제 4 관보험료의납입 제16조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제20조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제21조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 218

223 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 뇌출혈진단급여금 ( 제 5 조제 1 호 ) 지급사유이특약의보험기간중피보험자가뇌출혈로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 지급금액 1,000 만원 급성심근경색증진단급여금 ( 제 5 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 이특약의보험기간중피보험자가급성심근경색증으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한함 ) 1,000 만원 ( 별표 2) 뇌출혈분류표 무배당비즈 4 대질병진단보장특약약관의별표 2( 뇌출혈분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 무배당비즈 4 대질병진단보장특약약관의별표 3( 급성심근경색증분류표 ) 과동일 219

224 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 9 조제 2 항관련 ) 진단급여금 ( 제 5 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 9 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 220

225 무배당교통재해보장특약

226 무배당교통재해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 223 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 223 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 225 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 226 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 226 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약의무효 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 227 제13조 [ 특약의갱신 ] 제14조 [ 특약의보험기간 ] 제15조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제16조 [ 특약보험료의납입 ] 228 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 228 제20조 [ 해지환급금 ] 229 제 6 관기타사항 제 21 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 229 [ 별표1] 보험금지급기준표 230 [ 별표2] 교통재해분류표 231 [ 별표3] 장해분류표 232 [ 별표4] 보험금을지급할때의적립이율계산

227 무배당교통재해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 교통재해 : 교통재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한교통재해를말합니다. 나. 장해 : 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중발생한교통재해로피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중발생한교통재해로사망하였을경우 : 교통재해사망보험금 2. 보험기간중발생한교통재해로장해분류표에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 에해당하는장해상태가되었을경우 : 교통재해장해급여금 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호및제15조 ( 특약의소멸 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부 223

228 에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제15조 ( 특약의소멸 ) 의장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 제2항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 보장받을수있는기간의산정시특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1년이내로합니다. 4 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 5 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 6 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우동일한교통재해로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7 제6항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서다른교통재해로장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미교통재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는교통재해장해급여금에서이미지급받은교통재해장해급여금을뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서그교통재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제8항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한교통재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는교통재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한교통재해장해급여금을빼고지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에따르거나또는그이전에발생한장해로교통재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 위1호이외에이특약의규정에따라장해보험금의지급사유가되지않았던장해또는장해보험금이지급되지않았던장해 10 동일한교통재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 11 동일한교통재해 란하나의사고로인한교통재해를말합니다. 12 제3조 ( 보험금지급사유 ) 제2호의경우장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 13 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 224

229 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 및제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제13항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 225

230 5 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의경우는피보험자의법정상속인으로하고, 같은조제2호는피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약의무효 ] 다음중어느하나에해당하는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는특약에서특약을체결할때피보험자에게서면으로동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는특약을체결하는경우에는특약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면특약을무효 226

231 로합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우. 다만, 심신박약자가특약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는특약이유효합니다. 3. 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한특약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우에는제2호에따라특약을무효로합니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중교통재해장해급여금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의갱신 ] 1 이특약은계약자가보험료납입기일 ( 갱신전계약의보험료납입기일을준용합니다 ) 까지갱신되는계약의제1회보험료를납입할때갱신됩니다.( 이하이특약을최초로체결할때의계약을 최초계약 이라하며, 갱신된계약을 갱신계약 이라합니다 ) 2 제1항에도불구하고다음중어느하나에해당하면이특약은갱신되지않습니다. 1. 계약자가이특약의보험기간종료일부터역산하여 15일전까지이특약을갱신하지않는다는통지를하는경우 2. 피보험자의나이가갱신계약의가입나이를초과하는경우 3. 2년이상계속해서사차손이발생하는보험대상단체 ( 피보험단체 ) 또는피보험자에대하여회사가보험기간종료일부터역산하여 30일전까지갱신할수없다는서면통지를하는경우 4. 업무의종류, 취업장소또는기타의변경으로업무상위험이현저히증가한보험대상단체 ( 피보험단체 ) 또는피보험자에대하여회사가보험기간종료일부터역산하여 30일전까지갱신할수없다는서면통지를하는경우 3 이특약이금융감독위원회의인가를얻어변경된경우에는갱신되기전최종으로변경된내용으로갱신되며이경우변경된내용을보험기간종료일부터역산하여 30일전까지알려드립니다. 4 갱신계약의보장개시일은제9조 ( 특약의체결및효력 ) 제2항에도불구하고갱신전계약의보험기간종료일다음날로합니다. 5 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자의나이에따라계산되며갱신할때의특약내용및보험요율을적용합니다. 제14조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제15조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 227

232 2. 피보험자가사망한경우이때피보험자가교통재해이외의원인으로사망한경우 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제1항제1호에도불구하고, 배우자형의경우, 주계약의피보험자가보험기간중사망하여주계약이효력을상실하게된경우에도이특약은소멸되지않습니다. 3 제1항제2호에도불구하고, 피보험자가교통재해이외의원인으로사망하여피보험자를변경한경우에는사망당시의책임준비금을지급하지않으며이특약도소멸되지않습니다. 4 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정에따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산합니다. 제 4 관보험료의납입 제16조 [ 특약보험료의납입 ] 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 )( 이하 납입최고 ( 독촉 ) 기간 이라합니다 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 3 제11조 ( 특약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는특약에서서면으로동의를한피보험자는특약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 228

233 제20조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제21조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 229

234 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 교통재해사망보험금 ( 제 3 조제 1 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가이특약의보험기간중발생한교통재해로사망하였을경우 1,000 만원 교통재해장해급여금 ( 제 3 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자가이특약의보험기간중발생한교통재해로장해분류표에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 에해당하는장해상태가되었을경우 1,000 만원 해당장해지급률 230

235 ( 별표 2) 교통재해분류표 1. 교통재해라함은다음에정하는사고를말합니다. 가. 운행중의교통기관 ( 이에적재되어있는것을포함합니다 ) 의충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주등으로그운행중의교통기관에탑승하고있지않은피보험자가입은불의의사고나. 운행중인교통기관에탑승하고있는동안또는승객으로서개찰구를갖는교통기관의승강장구내 ( 개찰구의안쪽을말합니다 ) 에있는동안피보험자가입은불의의사고다. 도로통행중건조물, 공작물등의도괴또는건조물, 공작물등으로부터의낙하물로피보험자가입은불의의사고 2. 제 1 호에서교통기관이라함은본래사람이나물건을운반하기위한것으로다음에정한것을말합니다. 가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카, 엘리베이터및에스컬레이터등나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠타, 자전거, 화차, 경운기및우마차등다. 항공기, 선박 ( 요트, 모터보트, 보트를포함합니다 ) 등 3. 제 2 호의교통기관과유사한기관으로인한사고일지라도도로상에서사람또는물건의운반에사용되고있는동안이나도로상을주행중에발생한사고는교통재해로봅니다. 4. 제 1 호 가 또는 나 에해당하는사고일지라도공장, 토목작업장, 채석장, 탄광또는광산의구내에서사용되는교통기관에직무상관계하는피보험자의그교통기관으로인한직무상의사고는교통재해로보지않습니다. 5. 이표에서도로라함은일반의교통에사용할목적으로공중에개방되어있는모든도로 ( 자동차전용도로및통로를포함합니다 ) 로서터널, 교량, 도선시설등도로와일체가되어그효용을보완하는시설또는공작물을포함합니다. 231

236 ( 별표 3) 장해분류표 무배당비즈신재해장해보장특약약관의별표 3( 장해분류표 ) 과동일 232

237 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 교통재해사망보험금, 교통재해장해급여금 ( 제 3 조제 1 호및제 2 호 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 233

238

239 무배당비즈간호비보장특약

240 무배당비즈간호비보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 237 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 입원의정의와장소 ] 237 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 238 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 239 제3관특약의성립과유지제10조 [ 특약의체결및효력 ] 239 제11조 [ 피보험자의범위 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 240 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 240 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제5관특약의해지및해지환급금등제18조 [ 계약자의임의해지 ] 241 제19조 [ 해지환급금 ] 제6관기타사항제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 241 [ 별표1] 보험금지급기준표 242 [ 별표2] 간호비보장급여금을지급하지않는보험사고 243 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

241 무배당비즈간호비보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 입원의정의와장소 ] 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 또는조산사 ( 助産師 ) 의자격을가진자가국민건강보험에서담보하는질병, 부상또는출산등으로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여국민건강보험법에서정한국내의병원이나의원또는조산소에입실하여의사또는조산사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의피보험자가보험기간중질병, 부상또는출산등의치료를직접적인목적으로입원하여 국민건강보험법에정한요양급여 가발생하였을경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표 1 참조 ) 에서약정한간호비보장급여금을지급합니다. ( 다만, 간호비보장급여금을지급하지않는보험사 237

242 고 ( 별표 2 참조 ) 는보장에서제외합니다 ) 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 간호비보장급여금의지급기간은국민건강보험법에서요양급여의급여기간을제한하는경우간호비보장급여금의지급기간을동일하게제한합니다. 2 피보험자가입원중에특약의보험기간이끝난경우에는그계속중인입원기간에대하여도간호비보장급여금을지급합니다. 3 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사또는조산사의지시에따르지않은경우에는회사는간호비보장급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 4 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 5 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서또는요양의내역을기재한영수증 ( 요양취급기관발행 )] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한병원, 의원또는조산원에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의 238

243 적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제5항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 3. 자녀형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상자녀로합니다. 2 배우자형또는자녀형의경우이특약의피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형또는자녀형의경우이특약의피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의 239

244 자격을상실한경우에는계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형또는자녀형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가더는발생할수없는경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에 240

245 부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 241

246 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 간호비보장급여금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 이특약의피보험자가보험기간중질병, 부상또는출산등의치료를직접적인목적으로입원하여 국민건강보험법에정한요양급여 가발생하였을경우 입원일수 1 일당 1 만원 242

247 ( 별표 2) 간호비보장급여금을지급하지않는보험사고 1. 자동차손해배상보장법또는산업재해보상보험법에의해보장되는사고로인하여입원한경우 2. 제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에해당하는사유로입원한경우 1 정신및행동장애 ( 분류번호 F00 ~ F99) 2 선천기형, 변형및염색체이상 ( 분류번호 Q00 ~ Q99) 3 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 ( 분류번호 Z00 ~ Z99) 3. 다음의질환으로입원한경우로서업무또는일상생활에지장이없는경우 1 단순한피로또는권태 2 주근깨 다모 무모 백모증 딸기코 ( 주사비 ) 점 ( 모반 ) 사마귀 여드름 노화현상으로인한탈모등피부질환 3 발기부전 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환 4 단순코골음 5 질병을동반하지아니한단순포경 6 검열반등안과질환 7 기타상기나열한질환에상당하는질환으로보건복지부장관이고시하는질환 4. 다음의진료와같이신체의필수기능개선목적이아닌사유로입원한경우 1 쌍꺼풀수술 ( 이중안검술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증 2 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 3 저작 ( 음식물을씹음 ) 또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료 4 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술 5 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 6 기타상기나열한질환에상당하는외모개선목적의진료로서보건복지부장관이정하여고시하는진료 5. 다음의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지않는사유로입원한경우 1 본인의희망에의한건강검진 2 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 3 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거 4 불소국소도포, 치면열구전색등치아우식증예방을위한진료 5 멀미예방, 금연등을위한진료 6 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사 7 기타상기나열한항목에상당하는예방진료로서보건복지부장관이정하여고시하는진료 6. 기타다음의사유로입원한경우 1 보조기 보청기 안경또는콘택트렌즈등보장구 2 보조생식술 ( 체내 체외인공수정포함 ) 3 친자확인을위한진단 4 치과의보철 ( 보철재료및기공료등포함 ) 5 마약중독자치료보호 243

248 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 간호비보장급여금 ( 제 4 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 244

249 무배당비즈암사망보장특약 1 종

250 무배당비즈암사망보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 [ 목적 ] 247 제 2 조 [ 용어의정의 ] 제 2 관보험금의지급 제 3 조 [ 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 247 제 4 조 [ 보험금의지급사유 ] 248 제 5 조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 6 조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7 조 [ 보험금의청구 ] 제 8 조 [ 보험금의지급절차 ] 249 제 9 조 [ 보험수익자의지정 ] 제 3 관특약의성립과유지 제 10 조 [ 특약의체결및효력 ] 250 제 11 조 [ 피보험자의범위 ] 제 12 조 [ 특약의무효 ] 제 13 조 [ 특약내용의변경등 ] 251 제 14 조 [ 특약의보험기간 ] 제 15 조 [ 특약의소멸 ] 제 4 관보험료의납입 제 16 조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 251 제 17 조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 18 조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제 19 조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 252 제 20 조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 21 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 252 [ 별표1] 보험금지급기준표 253 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 254 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

251 무배당비즈암사망보장특약 1 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 기타피부암제외 ] ( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 247

252 3 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우또는보장개시일이후에기타피부암으로진단이확정되고그기타피부암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한암사망보험금을지급합니다. 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 피보험자가이특약의보험기간중사망하고그후에암또는기타피부암을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의암사망보험금을지급합니다. ( 다만, 암보장개시일전일이전에암으로진단이확정되었거나, 보장개시일전일이전에기타피부암으로진단이확정된경우는암사망보험금을지급하지않습니다.) 2 암보장개시일이전에발생한암과인과관계가있는경우에는해당보험금을지급하지않습니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 248

253 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 용어해설 [ 보험금가지급제도 ] 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도입니다. 이는피보험자가당장필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급해주는임시급부금입니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 249

254 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 다만, 제3조 ( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정하는암의보장에대한보장개시일은특약의계약일부터그날을포함하여 30일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약의무효 ] 다음중어느하나에해당되는경우에는이특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는특약에서특약을체결할때피보험자에게서면으로동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는특약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면특약을무효로합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우. 다만, 심신박약자가특약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는특약이유효합니다. 3. 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한특약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우에는제2호에따라특약을무효로합니다. 4. 이특약의피보험자가암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되어있는경우 250

255 제13조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제14조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제15조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망한경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제16조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 251

256 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 3 제12조 ( 특약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는특약에서서면으로동의를한피보험자는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 제20조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제21조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 252

257 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 암사망보험금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우, 또는이특약의보험기간중피보험자가기타피부암으로진단이확정되고, 그기타피부암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우 1,000 만원 ( 주 ) 암보장개시일은특약의계약일을포함하여 30 일이지난날의다음날로합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 253

258 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암제외 ) 약관에규정하는악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 ( 암 ) 2. 소화기관의악성신생물 ( 암 ) 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 ( 암 ) 4. 골및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 ( 암 ) 7. 유방의악성신생물 ( 암 ) 8. 여성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 9. 남성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 10. 요로의악성신생물 ( 암 ) 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암 ) 12. 갑상선및기타내분비선의악성신생물 ( 암 ) 13. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암 ) 15. 독립된 ( 원발성 ) 여러부위의악성신생물 ( 암 ) 16. 진성적혈구증가증 17. 골수형성이상증후군 18. 만성골수증식질환 19. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 20. 골수섬유증 21. 만성호산구성백혈병 ( 과호산구증후군 ) 분류번호 C00 - C14 C15 - C26 C30 - C39 C40 - C41 C43 C45 - C49 C50 C51 - C58 C60 - C63 C64 - C68 C69 - C72 C73 - C75 C76 - C80 C81 - C96 C97 D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5 ( 주 ) 1) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기악성신생물 ( 암 ) 이외에추가로상기분류번호에해당하는악성신생물 ( 암 ) 이있는경우에는그악성신생물 ( 암 ) 도포함하는것으로합니다. 2) 기타피부의악성신생물 ( 암 )( 분류번호 C44) 은상기분류표에서제외됩니다. 3) 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 254

259 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 암사망보험금 ( 제 4 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 255

260

261 무배당비즈암사망보장특약 2 종

262 무배당비즈암사망보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 [ 목적 ] 259 제 2 조 [ 용어의정의 ] 제 2 관보험금의지급 제 3 조 [ 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 259 제 4 조 [ 보험금의지급사유 ] 260 제 5 조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 6 조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7 조 [ 보험금의청구 ] 제 8 조 [ 보험금의지급절차 ] 261 제 9 조 [ 보험수익자의지정 ] 제 3 관특약의성립과유지 제 10 조 [ 특약의체결및효력 ] 262 제 11 조 [ 피보험자의범위 ] 제 12 조 [ 특약의무효 ] 제 13 조 [ 특약내용의변경등 ] 제 14 조 [ 특약의보험기간 ] 263 제 15 조 [ 특약의소멸 ] 제 4 관보험료의납입 제 16 조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 263 제 17 조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 18 조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제 19 조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 263 제 20 조 [ 해지환급금 ] 264 제 6 관기타사항 제 21 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 264 [ 별표1] 보험금지급기준표 265 [ 별표2] 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 265 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

263 무배당비즈암사망보장특약 2 종 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 암 및 기타피부암 의정의및진단확정 ] 1 이특약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에따라서 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 [ 기타피부암제외 ]( 별표2 참조 ) 에서정한악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 및전암상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. [ 유의사항 ] 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 259

264 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 3 병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자가 암 및 기타피부암 의진단확정을내려야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 또는 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가보장개시일이후에암, 기타피부암으로진단이확정되고그암, 기타피부암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한암사망보험금을지급합니다. 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 피보험자가이특약의보험기간중사망하고그후에암또는기타피부암을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의암사망보험금을지급합니다. 2 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다.) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 260

265 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 용어해설 [ 보험금가지급제도 ] 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도입니다. 이는피보험자가당장필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급해주는임시급부금입니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 261

266 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약의무효 ] 다음중어느하나에해당되는경우에는이특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는특약에서특약을체결할때피보험자에게서면으로동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는특약을무효로하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면특약을무효로합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우. 다만, 심신박약자가특약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는특약이유효합니다. 3. 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한특약으로보나, 만 15세미만자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우에는제2호에따라특약을무효로합니다. 제13조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 262

267 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제14조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제15조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망한경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제16조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제17조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제18조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제19조 [ 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 263

268 2 제1항에따라이특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 3 제12조 ( 특약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는특약에서서면으로동의를한피보험자는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래에한하여철회할수있습니다. 제20조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제21조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 264

269 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 암사망보험금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자가보험기간중보장개시일이후에암또는기타피부암으로진단이확정되고, 그암또는기타피부암을직접적인원인으로보험기간중사망하였을경우 1,000 만원 ( 주 ) 이특약의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. ( 별표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암제외 ) 무배당비즈암사망보장특약 1 종약관의별표 2( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 와동일 265

270 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 암사망보험금 ( 제 4 조 ) 기간지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급이자 주계약의보험계약대출이율 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 266

271 무배당비즈재해입원보장특약

272 무배당비즈재해입원보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 269 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 입원 의정의와장소 ] 269 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 270 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 271 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제10조 [ 특약의체결및효력 ] 271 제11조 [ 피보험자의범위 ] 272 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 272 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 273 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 273 제19조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 20 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 273 [ 별표1] 보험금지급기준표 274 [ 별표2] 재해분류표 275 [ 별표3] 보험금을지급할때의적립이율계산

273 무배당비즈재해입원보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 라. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 입원 의정의와장소 ] 이특약에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자의재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 이특약의피보험자가보험기간중발생한재해의치료를직접목적으로 4일이상계속하여입원하였을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한재해입원급여금을지급합니다. 269

274 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의재해입원급여금의지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 2 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우피보험자가동일한재해로입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보고각입원일수를더하여제1항을적용합니다. 3 제2항에도불구하고동일한재해에따른입원이라도재해입원급여금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 입원일 최초재해입원급여금지급일 재해입원급여금이지급된최종입원일 보상재시작재해입원급여금지급일 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 퇴원없이계속입원 보상제외 (180 일 ) 보상제외 (3 일 ) 보상 (120 일 ) 4 피보험자가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의재해입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제1항에따라계속재해입원급여금을지급합니다. 5 계속중인입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을말합니다. 6 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일재해로그치료를직접목적으로입원한때에는계속중인입원으로봅니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는재해입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 8 제2항및제3항에서 동일한재해 란하나의사고로인한재해를말합니다. 9 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 을준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 270

275 2. 사고증명서 ( 입원확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금의지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급기일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제3항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 271

276 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 3. 자녀형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상자녀로합니다. 2 배우자형또는자녀형의경우이특약의피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한날부터효력을상실합니다.( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형또는자녀형의경우이특약의피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한경우에는계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형또는자녀형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중재해입원급여금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약 272

277 의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제16조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 273

278 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 재해입원급여금 ( 제 4 조 ) 지급사유 지급금액 이특약의피보험자가보험기간중발생한재해의치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 (3 일초과입원일수 1 일당 ) 1 만원 ( 주 ) 재해입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을한도로합니다. 274

279 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 275

280 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 재해입원급여금 ( 제 4 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 276

281 무배당비즈수술보장특약

282 무배당비즈수술보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 279 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 수술 의정의와장소 ] 279 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 280 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 281 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제10조 [ 특약의체결및효력 ] 281 제11조 [ 피보험자의범위 ] 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 282 제13조 [ 특약의보험기간 ] 제14조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 282 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 283 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제5관특약의해지및해지환급금등제18조 [ 계약자의임의해지 ] 283 제19조 [ 해지환급금 ] 제6관기타사항제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 283 [ 별표1] 보험금지급기준표 284 [ 별표2] 1~5종수술분류표 285 [ 별표3] 보험금을지급할때적립이율계산

283 무배당비즈수술보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 수술 의정의와장소 ] 이특약에서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서 1~5종수술분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한행위를하는것을말합니다. 이러한행위란기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외합니다. 279

284 [ 절단 ]: 특정부위를잘라내는것 [ 절제 ]: 특정부위를잘라없애는것 [ 흡인 ]: 주사기등으로빨아들이는것 ( 예 : 유방낭종흡인술 ) [ 천자 ]: 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ( 예 : 복수천자 ) 제 4조 [ 보험금의지급사유 ] 회사는이특약의보험기간중피보험자가제3조 ( 수술 의정의와장소 ) 에서정한수술을받았을경우보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 제 5조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 회사는피보험자가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은급여금에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 다만, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. 2 제1항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 3 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 4 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 6조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 및제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 를준용하여해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 수술확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 280

285 4. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표3 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제4항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유및보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제10조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제11조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 281

286 1. 본인형의경우주계약의주피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 3. 자녀형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상자녀로합니다. 2 배우자형또는자녀형의경우피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한날부터효력을상실합니다.( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ) 3 배우자형또는자녀형의경우피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한경우에는계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형또는자녀형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제12조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제13조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제14조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 282

287 제16조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 이하 납입최고 ( 독촉 ) 기간 이라합니다 ) 안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제17조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제19조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제20조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 283

288 ( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 수술급여금 ( 제 4 조 ) 지급사유 피보험자가이특약의보험기간중수술을받았을때 지급금액 ( 수술 1 회당 ) 1 종수술 :10 만원 2 종수술 :30 만원 3 종수술 :50 만원 4 종수술 : 100 만원 5 종수술 : 300 만원 284

289 ( 별표 2) 1~5 종수술분류표 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 피부, 유방의수술 구분수술명수술종류 근골 ( 筋骨 ) 의수술 [ 발정술 ( 拔釘術 ) 등내고정물제거술은제외함 ] [ 치 ( 齒 ), 치은, 치근 ( 齒根 ), 치조골 ( 齒槽骨 ) 의처치, 임플란트 (Implant) 등치과처치및수술에수반하는것은제외함 ] 호흡기계, 흉부 ( 胸部 ) 의수술 1. 피부이식수술 (25 cm2이상인경우 ), 피판수술 ( 피판분리수술, Z flap, W flap 제외 ) 2. 피부이식수술 (25 cm2미만인경우 ) 1 종 3. 유방절단수술 ( 切斷術, Mastectomy) 3 종 4. 기타유방수술 ( 농양의절개및배액은제외 )[ 다만, 치료목적의 Mammotomy 는수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] 5. 골 ( 骨 ) 이식수술 2 종 6. 두개골 ( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골 ( 鼻骨, 코뼈 ) 비중격 ( 鼻中隔 ) 상악골 ( 上顎骨, 위턱뼈 ) 하악골 ( 下顎骨, 아래턱뼈 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은제외함 ] 7. 비골 ( 鼻骨, 코뼈 ) 수술 [ 비중격만곡증 ( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술은제외 ] 8. 상악골 ( 上顎骨, 위턱뼈 ), 하악골 ( 下顎骨, 아래턱뼈 ), 악관절 ( 顎關節 ) 관혈수술 9. 척추골 ( 脊椎骨 ), 골반골 ( 骨盤骨 ), 추간판관혈수술 3 종 10. 쇄골 ( 鎖骨 ), 견갑골 ( 肩胛骨, 어깨뼈 ), 늑골 ( 肋骨, 갈비뼈 ), 흉골 ( 胸骨, 복장뼈 ) 관혈수술 11. 사지 ( 四肢 ) 절단수술 [ 다지증에대한절단수술은제외함 ] 손가락, 발가락절단수술 [ 골, 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 기타사지 ( 四肢 ) 절단수술 3 종 12. 절단 ( 切斷 ) 된사지 ( 四肢 ) 재접합수술 ( 再接合手術 ) [ 골, 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 13. 사지골 ( 四肢骨, 팔다리뼈 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 손가락, 발가락의골및관절관혈수술 1 종 기타사지골 ( 四肢骨, 팔다리뼈 ), 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 2 종 14. 근 ( 筋 ), 건 ( 腱, 힘줄 ), 인대 ( 靭帶 ), 연골 ( 軟骨 ) 관혈수술 1 종 15. 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 1 종 16. 후두 ( 喉頭 ) 관혈적절제수술 3 종 17. 편도, 아데노이드절제수술 1 종 18. 기관 ( 氣管 ), 기관지 ( 氣管支 ), 폐 ( 肺 ), 흉막 ( 胸膜 ) 관혈수술 [ 개흉술 ( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 19. 폐장 ( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함 ] 5 종 20. 흉곽 ( 胸郭 ) 형성수술 ( 形成手術 ) 3 종 21. 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ), 흉선절제수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 3 종 1 종 3 종 1 종 2 종 2 종 1 종 3 종 4 종 4 종 285

290 구분수술명수술종류 22. 혈관관혈수술 ( 하지정맥류및손가락 발가락은제외 ) 3 종 23. 하지정맥류 ( 靜脈瘤 ) 근본수술및손가락 발가락혈관관혈수술 1 종 24. 대동맥 ( 大動脈 ), 대정맥 ( 大靜脈 ), 폐동맥 ( 肺動脈 ), 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 5 종 순환기계, 비장 ( 脾腸 ) 의수술 25. 심막 ( 心膜 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 4 종 26. 심장내 ( 心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 5 종 27. 심장이식수술 [ 수용자에한함 ] 5 종 28. 체내용 ( 體內用 ) 인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 ( 埋入術 ) 3 종 29. 비장 ( 脾腸 ) 절제수술 3종 30. 이하선 ( 귀밑샘 ) 절제수술 3종 악하선, 설하선절제수술 2종 기타타액선절제수술 ( 타석제거는제외 ) 1종 32. 식도 ( 食道 ) 이단술 ( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술 ( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것 ] 4 종 33. 위절제수술 ( 胃切除手術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것 ] 4종 34. 기타의위 식도관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 3종 35. 간장 ( 肝臟 ), 췌장 ( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 4종 36. 담낭 ( 膽囊 ), 담도 ( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 3종 소화기계의수술 37. 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 5종 38. 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에한함 ] ( 다만, 랑게르한스소도 (Islet of Langerhans) 세포이식수술은제외함 ) 5종 39. 탈장 ( 脫腸 ) 근본수술 1 종 40. 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 2 종 41. 충수 ( 蟲垂 ) 절제술 ( 충수염 ( 맹장염 ) 관련충수주위농양수술, 국한성복막염수술포함 ), 맹장봉축술 ( 盲腸縫縮術 ) 2 종 42. 직장탈 ( 直腸脫 ) 근본수술 1 종 43. 소장 ( 小腸 ), 결장 ( 結腸 ), 직장 ( 直腸 ), 장간막 ( 腸間膜 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 다만, 직장탈근본수술은제외 44. 치루 ( 痔瘻 ), 탈항 ( 脫肛, 항문탈출증 ), 치핵 ( 痔核 ) 근본수술 [ 근치를목적으로하지않은수술은제외함 ] 4 종 1 종 286

291 구분수술명수술종류 45. 신장 ( 腎臟 ), 방광 ( 膀胱 ), 신우 ( 腎盂 ), 요관 ( 尿管 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작및방광류 요실금교정수술은제외 ] 4 종 비뇨기계 생식기계의수술 ( 인공임신중절수술은제외함 ) 46. 요도관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 2 종 47. 방광류 요실금교정수술 1 종 48. 신장 ( 腎臟 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함 ] 5 종 49. 음경 ( 陰莖 ) 절단수술 ( 포경수술및음경이물제거수술은제외 ) 50. 고환 ( 睾丸 ), 부고환 ( 副睾丸 ), 정관 ( 精管 ), 정색 ( 精索 ), 정낭 ( 精囊 ) 관혈수술, 전립선 ( 前立腺 ) 관혈수술 51. 음낭관혈수술 1 종 3 종 2 종 52. 자궁, 난소, 난관관혈수술 ( 다만, 제왕절개만출술및경질적인조작은제외 ) 53. 경질적자궁, 난소, 난관수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 2 종 1 종 54. 제왕절개만출술 ( 帝王切開娩出術 ) 1 종 55. 질탈 ( 膣脫 ) 근본수술 1 종 56. 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 절제수술 5 종 내분비기계의수술 57. 갑상선 ( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 관혈수술 3 종 58. 부신 ( 副腎 ) 절제수술 4 종 59. 두개내 ( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술 ( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는것 ] 5 종 신경계의수술 60. 신경 ( 神經 ) 관혈수술 2 종 61. 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 절제수술 4 종 62. 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 3종 63. 안검하수증 ( 眼檢下垂症 ) 수술 ( 안검내반증제외 ) 1종 64. 누소관 ( 淚小管 ) 형성수술 ( 누관튜브삽입술포함 ) 1종 65. 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 관혈수술 2종 66. 결막낭 ( 結膜囊 ) 형성수술 2종 67. 각막, 결막, 공막봉합수술 1종 68. 각막, 공막이식수술 2종 시각기의수술 ( 약물주입술은제외 ) 69. 전방 ( 前房 ), 홍채 ( 虹彩 ), 유리체 ( 琉璃體 ) 관혈수술 2 종 70. 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술 3 종 71. 백내장 ( 白內障 ), 수정체 ( 水晶體 ) 관혈수술 1종 72. 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하 2종여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 73. 레이저 (Laser) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하 1종여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 287

292 구분수술명수술종류 74. 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 2 종 시각기의수술 ( 약물주입술은제외 ) 75. 안구적출술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 3 종 76. 안와내양절제수술 3 종 77. 관혈적안와내 ( 眼窩內 ) 이물제거수술 ( 異物除去手術 ) 1 종 78. 안근 ( 眼筋 ) 관혈수술 1 종 79. 관혈적고막 ( 鼓膜 ) 성형술 [ 고막패치술은제외 ] 2 종 80. 유양동절제술 ( 乳樣洞切除術, mastoidectomy) 2 종 청각기 ( 聽覺器 ) 의수술 81. 중이 ( 中耳, 가운데귀 ) 관혈수술 [ 중이 ( 가운데귀 ) 내튜브유치술제외 ] 82. 중이내 ( 中耳內 ) 튜브유치술 [ 고막패치술은제외, 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 2 종 1 종 83. 내이 ( 內耳, 속귀 ) 관혈수술 3종 84. 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 3종 85. 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 3종 86. 상기이외의개복술 ( 開腹術 ) 2종 상기이외의수술 [ 검사, 처치, 약물주입요법은포함하지않음 ] 87. 체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다.] * 체외충격파치료술 (E.S.W.T) 은제외 88. 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 고주파전극등에의한경피 ( 피부를통한 ) 적수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 2 종 뇌, 심장 3 종 후두, 흉부장기 ( 심장제외 ), 복부장기 ( 비뇨, 생식기제외 ), 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은제외 ) 2 종 비뇨, 생식기및손가락, 발가락 1 종 ( 주 ) 상기 1~87 항의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피 ( 피부를통한 ) 적 ( 經皮的, Percutaneous) 수술은 88 항을적용합니다. 다만, 복강경, 흉강경에의한수술은해당부위 (1~87 항 ) 의수술로적용합니다. 288

293 Ⅱ. 악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술 수술명 1. 관혈적악성신생물 ( 惡性新生物, 암 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical curative surgery) 다만, 기타피부암 (C44) 제외 [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피 ( 피부를통한 ) 적수술등은제외함 ] 1-1. 기타피부암 (C44) 2. 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 3. 상기이외의기타악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다 ] 수술종류 5종 3종 3종 3종 ( 주 ) 1. 제자리암 경계성종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 항목의적용을받습니다. 2. 카테터 (Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않습니다. 3. 비고형암에대한비관혈적근치수술은관혈적악성신생물 ( 암 ) 근치수술에준하여 5 종수술로인정합니다. - 비고형암에대한비관혈적근치술중조혈모세포이식술은일련의과정 ( 추출, 필터링, 배양, 제거, 주입 ) 을모두포함하여 1 회의수술로인정합니다. - 다만, 약물등을투여하기위한시술 ( 예 : 중심정맥삽관술 ) 만시행할경우에는 5 종으로인정하지않습니다. Ⅲ. 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사분류표 방사선조사분류항목 1. 악성신생물 ( 암 ) 근치방사선조사 [5,000Rad 이상의조사 ( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물 ( 암 ) 근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 수술종류 3 종 2. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 3 종 ( 주 ) 수술개시일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 289

294 (1~5 종수술분류표사용지침 ) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자가피보험자의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 <1~5 종수술분류표 > 에정한행위를하는것을말합니다. 이러한행위란기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것 ( 보건복지부산하신의료기술평가위원회 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다 ) 을말합니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외합니다. 2. 관혈 ( 觀血 ) 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. 근본 ( 根本 ) 혹은 근치 ( 根治 ) 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. 관혈적악성신생물 ( 암 ) 근치수술 이라함은관혈적방법을통해악성신생물 ( 암 ) 의원발병소를완전히절제, 적제, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. <1~5 종수술분류표 > 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준. <1~5 종수술분류표 > 에서의선진의료적첨단수술은상기 수술 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다. 1) <1~5 종수술분류표 > 상의수술이외에보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로치료한경우 <1~5 종수술분류표 > 상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당최신수술기법은수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의수술보험금을지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 2) 다만, 이선진의료적첨단의수술이본질적으로내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피 ( 피부를통한 ) 적수술인경우에는 <1~5 종수술분류표 > 중 일반질병및재해치료목적의수술 88 항 ( 악성신생물 ( 암 ) 의경우는 악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술 2 항 ) 을우선적용합니다. 6. 악성신생물 ( 암 ) 근치사이버나이프 (CYberknife) 정위적방사선치료 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선 (Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물 ( 암 ) 의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사선동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개 ( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을제외합니다. 1) 미용성형상의수술 2) 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 3) 피임및불임술후가임목적의수술 4) 검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ] 290

295 ( 별표 3) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 수술급여금 ( 제 4 조 ) 납입일의다음날부터 30일이내기간주계약의보험계약대출이율납입일의 31일이후부터다음날부터 60일이내주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 기간납입일의 61일이후부터다음날부터 90일이내주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 기간납입일의 91일이후기간주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 291

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297 무배당비즈질병고도장해보장특약

298 무배당비즈질병고도장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 295 제 2조 [ 용어의정의 ] 제2관보험금의지급제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 295 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 296 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 297 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 제3관특약의성립과유지제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 297 제10조 [ 피보험자의범위 ] 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 298 제12조 [ 특약의보험기간 ] 제13조 [ 특약의소멸 ] 제4관보험료의납입제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 298 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 299 제18조 [ 해지환급금 ] 제 6 관기타사항 제 19 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 299 [ 별표1] 보험금지급기준표 300 [ 별표2] 재해분류표 301 [ 별표3] 장해분류표 301 [ 별표4] 보험금을지급할때적립이율계산

299 무배당비즈질병고도장해보장특약 제 1 관목적및용어의정의 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 마. 주피보험자 : 보험사고의주된대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : 재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 나. 장해 : 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한장해를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어연단위복리 : 회사가지급할금액에이자를줄때 1년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3조 [ 보험금의지급사유 ] 피보험자가특약의보험기간중재해이외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을때에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조 ) 에서약정한질병고도장해급여금을지급합니다. 제 4조 [ 보험금지급에관한세부규정 ] 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각 295

300 각높은장해지급률만을적용합니다. 2 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다.) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제3항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 6 제5항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 7 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않습니다. 8 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 9 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5조 [ 보험금을지급하지않는사유 ] 회사는보험금지급사유가발생하더라도다음중어느하나에해당되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 296

301 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날로부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라장해지급률에대한제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에따라회사가보험금지급사유를조사ㆍ확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 3 관특약의성립과유지 제 9조 [ 특약의체결및효력 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약하고보험회사가승낙함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제10조 [ 피보험자의범위 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약피보험자 ( 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우특약을체결할때주계약피보험자의가족관계등록부상배우자로합니다. 297

302 2 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한날부터효력을상실합니다 ( 다만, 주계약피보험자가사망한경우및주계약피보험자가사망한이후배우자가재혼한경우, 배우자는이특약상의피보험자자격을유지하며, 이특약은효력을상실하지않습니다 ). 3 배우자형의경우피보험자가주계약피보험자의가족관계등록부상배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않습니다. 제11조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때 ( 다만, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다 ) 에는그감액된부분은해지된것으로봅니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제12조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제13조 [ 특약의소멸 ] 1 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우또는이특약의약관에서정하는보험금지급사유가발생한경우 2 제1항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제14조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은주계약의보험료납입기간과동일합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제15조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제16조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한 298

303 하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제17조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제18조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 6 관기타사항 제19조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 299

304 ( 별표 1) 보험금지급기준표 질병고도장해급여금 ( 제 3 조 ) [ 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ] 지급사유 피보험자가특약의보험기간중재해이외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우 지급금액 1,000 만원 300

305 ( 별표 2) 재해분류표 무배당글로벌비즈플랜보험 1704 약관의별표 2( 재해분류표 ) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 무배당비즈신재해장해보장특약약관의별표 3( 장해분류표 ) 과동일 301

306 ( 별표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 질병고도장해급여금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 주계약의보험계약대출이율주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 3 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 302

307 무배당비즈뉴실손의료비보장특약

308 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1조 [ 보장종목 ] 306 제 2조 [ 용어의정의 ] 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 [ 보장종목별보상내용 ] 306 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4조 [ 보상하지않는사항 ] 313 제 5조 [ 특별약관에서보상하는사항 ] 319 제4관보험금의지급제 6조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 319 제 7조 [ 보험금의청구 ] 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 320 제5관계약자의계약전알릴의무등제10조 [ 계약전알릴의무 ] 320 제11조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 제12조 [ 알릴의무위반의효과 ] 322 제13조 [ 사기에의한계약 ] 323 제 6 관특약의성립과유지 제14조 [ 특약의체결및소멸 ] 323 제15조 [ 약관교부및설명의무등 ] 제16조 [ 특약의보장개시일 ] 324 제17조 [ 피보험자의범위및자격의득실 ] 제18조 [ 특약내용의변경등 ] 제19조 [ 특약의보험기간 ] 제7관보험료의납입제20조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 325 제21조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제22조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 304

309 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제23조 [ 계약자의임의해지 ] 325 제24조 [ 해지환급금 ] 제 9 관다수보험의처리등 제25조 [ 다수보험의처리 ] 325 제26조 [ 연대책임 ] 326 제 10 관기타사항 제 27 조 [ 회사의손해배상책임 ] 326 제 28 조 [ 주계약약관규정의준용 ] [ 붙임1] 용어의정의 327 [ 붙임2] 보험금을지급할때의적립이율계산

310 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정리 제 1조 [ 보장종목 ] 회사가판매하는기본형단체실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 보상하는내용 상해 질병 입원통원입원통원 피보험자가상해로병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해로병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 제 2조 [ 용어의정의 ] 이특약에서사용하는용어의뜻은 ( 붙임1) 과같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3조 [ 보장종목별보상내용 ] 회사가이특약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보장종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (1,000만원) 의한도내에서보상합니다. (1) 상해입원 표준형 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다.) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 상급병실료 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 차액 금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원 306

311 선택형 Ⅱ 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다.) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다.) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 (1) 상해입원 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀상급병실료금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원차액기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (1,000 만원 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를최초입원일부터보험기간종료일까지보상하여드립니다. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. (2) 상해통원 구분외래처방조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 25만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금 307

312 액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 5만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의 (2) 상해통원 표준형 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 1만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 선택형 Ⅱ 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 1만원과공제기 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의준금액 ( 보상대상원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보의료비의급여건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보 10% 해당액과비건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰특별조치법 제15조에따른보건진료소금액 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요 2만원과공제기준금액 ( 보상대상양기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병원의료비의급여 308

313 구분항목공제금액 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8천원과공제기 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 준금액 ( 보상대상처방같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처의료비의급여 10% 해당액과비조제비방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에급여 20% 해당액서약사의직접조제 1건당 ) 의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. (2) 상해통원 < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) ( ) ( ) ( ) 계약일계약보험기간종료일보상종료 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의경우 1회당 25만원, 처방조제비의경우 1건당 5만원을각각의한도로보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (1,000만원 ) 의한도내에서보상합니다. (3) 질병입원 표준형 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 309

314 (3) 질병입원 (4) 질병통원 선택형 Ⅱ 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다.) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다.) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀상급병실료금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기차액간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (1,000 만원 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로인한입원의료비는최초입원일부터보험기간종료일까지보상합니다. 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로봅니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하여드립니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 보상한도 310

315 외래 방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 25만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정처방한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금조제비액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 5만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, (4) 질병통원 표준형 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제 10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에의한상급종합병원 1만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 처방조제비 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 선택형 Ⅱ 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에의한조산원, 지역보건법 제 10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및해당액과보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대 311

316 (4) 질병통원 구분항목공제금액 처방조제비 상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원해당액과 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 동같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약해당액과사의직접조제 1건당 ) 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) ( ) 계약일 ( ) 계약보험기간종료일 ( ) 보상종료 3 하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의경우 1회당 25만원, 처방조제비의경우 1건당 5만원을각각의한도내에서보상합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에 312

317 포함되는감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4조 [ 보상하지않는사항 ] 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장보상하지않는사항종목 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어 (1) 느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 상 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 해경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이입빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩원 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다.), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수 313

318 (1) 상해입원 (2) 상해통원 술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 314

319 (2) 상해통원 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 315

320 (3) 질병입원 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경 316

321 (3) 질병입원 (4) 질병통원 우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제7항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 317

322 (4) 질병통원 (4) 질 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 318

323 병통원 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5조 [ 특별약관에서보상하는사항 ] 1 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이특약에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호내지제4호에서정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 6조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알게된때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 진단서 ( 병명기입 ), 입원치료확인서, 진료비영수증, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 8조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 319

324 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 붙임2 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이늦어진경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제12조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 9조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제10조 [ 계약전알릴의무 ] 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을실시할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라고하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제11조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우 320

325 다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제18조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우에회사가청구한금액 ( 정산금액을포함합니다 ) 의납입을계약자가게을리했을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 용어해설 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일을말합니다. 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말합니다. 예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 321

326 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일을말합니다. [ 고의 ] 범죄또는불법행위의성립요소인사실에대한인식을말하는것으로자기행위에의하여일정한결과가생길것을인식하면서그행위를하는경우의심리상태를말합니다. [ 과실 ] 어떤결과 ( 사실 ) 의발생을예견할수있었음에도불구하고, 부주의로그것을인식하지못한심리상태를말합니다. [ 중대한과실 ] 고지하여야할사실은알고있었지만현저한부주의로인하여그사실의중요성의판단을잘못하거나그사실이고지하여야할중요한사실이라는것을알지못하는것을말합니다. 제12조 [ 알릴의무위반의효과 ] 1 회사는계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제10조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당되는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에계약전알릴의무위반사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가계약전알릴의무위반사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에기록되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 4. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무를위반한사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 4 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제11조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 5 제1항에도불구하고알릴의무를위반한내용이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제3항및제4항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제22조 ( 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각 322

327 각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제13조 [ 사기에의한계약 ] 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등뚜렷한사기의사에따라특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제14조 [ 특약의체결및소멸 ] 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자의사망하였을경우 3 제2항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제15조 [ 약관교부및설명의무등 ] 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것이확인되면회사는해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 계약자는다음중하나에해당하는경우에는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공할약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을설명하지않은때 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 도장을찍거나전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명도유효합니다 ) 을하지않은때 323

328 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음각호의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법령에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제16조 [ 특약의보장개시일 ] 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제17조 [ 피보험자의범위및자격의득실 ] 1 이특약의피보험자는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 [ 주계약이 2명이상을보장하는보험인경우에는주계약의주피보험자를말하며, 이하 주계약피보험자 라합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약의피보험자의특약을체결할때가족관계등록부상배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약의피보험자의가족관계등록부상자녀 [ 주계약피보험자와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약을체결할때계약자가선택한 1명으로합니다. 2 배우자형또는자녀형의경우피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한날부터효력을상실합니다. 3 배우자형또는자녀형의경우피보험자가제1항제2호또는제3호에서정하는피보험자의자격을상실한경우에는계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형또는자녀형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한피보험자에게서면으로동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지않으며계속하여보상합니다. 제18조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않습니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 피보험자가퇴직또는기타사유에의하여피보험단체로부터탈퇴하는경우계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 제19조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 324

329 제 7 관보험료의납입 제20조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제21조 [ 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 제22조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정을준용하여주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제23조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에의하여특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제24조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제25조 [ 다수보험의처리 ] 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 325

330 [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액을합한금액 제26조 [ 연대책임 ] 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이특약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관기타사항 제27조 [ 회사의손해배상책임 ] 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 설명 현저하게불공정한합의 란회사가보험수익자의경제적여건, 경험이나지식의부족등을이용하여보험금의지급여부나보험금의액수에대해통상의경우에비추어보험수익자에게현저히불리하고회사에게현저히유리한조건으로보험수익자와합의한경우를말합니다. 4 회사가제15조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제28조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 다만, 주계약이자동갱신되는계약인경우에이특약은자동갱신되지아니하며회사가정한바에따라새로이특약을체결하여야합니다. 326

331 ( 붙임 1) 용어의정의 용어 정의 계약 계약자 보험계약 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 기준병실다수보험매년계약해당일병원보상대상의료비보상책임액보험기간보험증권상해보험수익자약국약사연단위복리영업일외래수술비외래제비용요양급여 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해 질병 간병보험등제 3 보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이여러개의다수의실손의료보험계약을말함 계약일부터 1년마다돌아오는매년의계약해당일. 다만, 해당년도의계약해당일이없는경우에는계약해당일해당월의마지막날을매년계약해당일로함. 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 실제부담액 보상제외금액 * * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 보험금을수령하는사람 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 회사가지급할금액에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 국민건강보험법 제41조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의 요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 327

332 의료급여 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 의료기관의사입원입원수술비 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 입원의료비 입원제비용 주계약 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 주된보험계약 중요한사항진단계약처방조제처방조제비최초계약통원통원의료비평균공시이율피보험자 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 주계약을체결할때최초로부가할경우 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 금융감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점 ( 갱신계약의경우갱신계약체결시점 ) 의이율을말하며평균공시이율은회사의인터넷홈페이지 ( 의 공시실 에서확인할수있습니다. 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 328

333 해지회사도수치료체외충격파치료증식치료주사료 현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래에향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것 보험회사 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 항암제 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 자기공명영상진단 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 329

334 ( 붙임 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 3 항관련 ) 구분기간지급이자 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 주계약의보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 330

335 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약

336 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1조 [ 보장종목 ] 334 제 2조 [ 용어의정의 ] 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 [ 보상내용 ] 334 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 [ 보상하지않는사항 ] 335 제4관보험금의지급제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 337 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 338 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 339 제5관계약자의계약전알릴의무등제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 339 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 340 제12조 [ 사기에의한계약 ] 341 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 341 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 342 제16조 [ 피보험자의범위 ] 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 제18조 [ 특약의보험기간 ] 343 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 343 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 332

337 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 343 제22조 [ 해지환급금 ] 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 343 제24조 [ 연대책임 ] 344 제 10 관기타사항 제 25 조 [ 회사의손해배상책임 ] 348 제 26 조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] [ 붙임1] 용어의정의 345 [ 붙임2] 보험금을지급할때의적립이율계산

338 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정리 제 1조 [ 보장종목 ] 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료단체실손의료보험특별약관 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2조 [ 용어의정의 ] 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어도수치료체외충격파치료증식치료기본형단체실손의료보험 정의 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 기본형단체실손의료보험 은아래에해당하는상품으로이특약이부가된계약의상품을말합니다. - 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 ( 붙임 1) 과같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3조 [ 보상내용 ] 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하 334

339 여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의보상대상의료비료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 공제금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액보상한도계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주 ) 까지보상주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50회까지보상합니다. 2 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여이특약에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2종류이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) ( ) ( ) ( ) 계약일계약보험기간종료일보상종료 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4조 [ 보상하지않는사항 ] 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 335

340 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우 336

341 화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3 조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관보험금의지급 제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알게된때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 337

342 진단서 ( 병명기입 ), 입원치료확인서, 진료비영수증, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 붙임2 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이늦어진경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제11조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 338

343 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을실시할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라고하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제17조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 339

344 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우에회사가청구한금액 ( 정산금액을포함합니다 ) 의납입을계약자가게을리했을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 용어해설 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일을말합니다. 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말합니다. 예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일을말합니다. [ 고의 ] 범죄또는불법행위의성립요소인사실에대한인식을말하는것으로자기행위에의하여일정한결과가생길것을인식하면서그행위를하는경우의심리상태를말합니다. [ 과실 ] 어떤결과 ( 사실 ) 의발생을예견할수있었음에도불구하고, 부주의로그것을인식하지못한심리상태를말합니다. [ 중대한과실 ] 고지하여야할사실은알고있었지만현저한부주의로인하여그사실의중요성의판단을잘못하거나그사실이고지하여야할중요한사실이라는것을알지못하는것을말합니다. 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 1 회사는계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제9조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당되는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에계약전알릴의무위반사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가계약전알릴의무위반사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에기록되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 4. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의 340

345 행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무를위반한사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 4 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제10조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 5 제1항에도불구하고알릴의무를위반한내용이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제3항및제4항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제20조 ( 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제12조 [ 사기에의한계약 ] 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등뚜렷한사기의사에따라특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 1 이특약은 기본형단체실손의료보험 의계약을체결할때계약자가청약 ( 請約 ) 하고회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써이루어집니다. 2 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 기본형단체실손의료보험 의계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 3 제2항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없 341

346 이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것이확인되면회사는해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 계약자는다음중하나에해당하는경우에는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공할약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을설명하지않은때 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 도장을찍거나전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명도유효합니다 ) 을하지않은때 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음각호의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법령에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 이특약에대한회사의보장개시일은 기본형단체실손의료보험 의약관에서정한보장개시일과동일합니다. 제16조 [ 피보험자의범위 ] 이특약의피보험자는이특약이부가된 기본형단체실손의료보험 의피보험자로합니다. 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않습니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 피보험자가퇴직또는기타사유에의하여피보험단체로부터탈퇴하는경우계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 342

347 제18조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에 기본형단체실손의료보험 의보험료와함께납입하여야하며 기본형단체실손의료보험 의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제2항에도불구하고보험료를납입하지않아 기본형단체실손의료보험 이해지된경우에는이특약도해지합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여 기본형단체실손의료보험 약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라 기본형단체실손의료보험 계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에의하여특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 343

348 [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액을합한금액 제24조 [ 연대책임 ] 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이특약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관기타사항 제25조 [ 회사의손해배상책임 ] 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 설명 현저하게불공정한합의 란회사가보험수익자의경제적여건, 경험이나지식의부족등을이용하여보험금의지급여부나보험금의액수에대해통상의경우에비추어보험수익자에게현저히불리하고회사에게현저히유리한조건으로보험수익자와합의한경우를말합니다. 4 회사가제14조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제26조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] 1 이특약에서정하지않은사항은 기본형단체실손의료보험 약관의규정을따릅니다. 2 주계약이자동갱신되는계약인경우에이특약은자동갱신되지아니하며회사가정한바에따라새로이특약을체결하여야합니다. 344

349 ( 붙임 1) 용어의정의 용어 정의 계약 계약자 보험계약 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 기준병실다수보험매년계약해당일병원보상대상의료비보상책임액보험기간보험증권상해보험수익자약국약사연단위복리영업일외래수술비외래제비용요양급여 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해 질병 간병보험등제 3 보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이여러개의다수의실손의료보험계약을말함 계약일부터 1년마다돌아오는매년의계약해당일. 다만, 해당년도의계약해당일이없는경우에는계약해당일해당월의마지막날을매년계약해당일로함. 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 실제부담액 보상제외금액 * * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 보험금을수령하는사람 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 회사가지급할금액에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에원금 + 이자를다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 국민건강보험법 제41조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의 요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 345

350 의료급여 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 의료기관의사입원입원수술비 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 입원의료비 입원제비용 주계약 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 주된보험계약 중요한사항진단계약처방조제처방조제비최초계약통원통원의료비평균공시이율피보험자 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약의승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 주계약을체결할때최초로부가할경우 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 금융감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점 ( 갱신계약의경우갱신계약체결시점 ) 의이율을말하며평균공시이율은회사의인터넷홈페이지 ( 의 공시실 에서확인할수있습니다. 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 346

351 해지 회사 현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래에향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것 보험회사 347

352 ( 붙임 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 3 항관련 ) 구분기간지급이자 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 주계약의보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 348

353 무배당비즈비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약

354 무배당비즈비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1조 [ 보장종목 ] 352 제 2조 [ 용어의정의 ] 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 [ 보상내용 ] 352 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 [ 보상하지않는사항 ] 353 제4관보험금의지급제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 355 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 356 제5관계약자의계약전알릴의무등제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 356 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 357 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 358 제12조 [ 사기에의한계약 ] 359 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 359 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 360 제16조 [ 피보험자의범위 ] 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 제18조 [ 특약의보험기간 ] 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 360 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )]

355 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 361 제22조 [ 해지환급금 ] 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 361 제24조 [ 연대책임 ] 제 10 관기타사항 제 25 조 [ 회사의손해배상책임 ] 362 제 26 조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] [ 붙임1] 용어의정의 363 [ 붙임2] 보험금을지급할때의적립이율계산

356 무배당비즈비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정리 제 1조 [ 보장종목 ] 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 단체실손의료보험특별약관 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2조 [ 용어의정의 ] 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어자기공명영상진단기본형단체실손의료보험 정의 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 기본형단체실손의료보험 은아래에해당하는상품으로이특약이부가된계약의상품을말합니다. - 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 ( 붙임 1) 과같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3조 [ 보상내용 ] 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상대상의료비 보상금액 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료 352

357 공제금액보상한도 구분 보상금액포함 ) 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로연간 300만원한도내에서보상 2 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여 2개이상부위에걸쳐이특약에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상이특약에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) ( ) ( ) ( ) 계약일계약보험기간종료일보상종료 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4조 [ 보상하지않는사항 ] 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 353

358 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적 354

359 의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3 조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관보험금의지급 제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알게된때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 진단서 ( 병명기입 ), 입원치료확인서, 진료비영수증, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험 355

360 금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 붙임2 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이늦어진경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제11조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을실시할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라고하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 356

361 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제17조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우에회사가청구한금액 ( 정산금액을포함합니다 ) 의납입을계약자가게을리했을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 357

362 용어해설 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일을말합니다. 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말합니다. 예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일을말합니다. [ 고의 ] 범죄또는불법행위의성립요소인사실에대한인식을말하는것으로자기행위에의하여일정한결과가생길것을인식하면서그행위를하는경우의심리상태를말합니다. [ 과실 ] 어떤결과 ( 사실 ) 의발생을예견할수있었음에도불구하고, 부주의로그것을인식하지못한심리상태를말합니다. [ 중대한과실 ] 고지하여야할사실은알고있었지만현저한부주의로인하여그사실의중요성의판단을잘못하거나그사실이고지하여야할중요한사실이라는것을알지못하는것을말합니다. 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 1 회사는계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제9조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당되는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에계약전알릴의무위반사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가계약전알릴의무위반사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에기록되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 4. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무를위반한사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 4 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제10조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 5 제1항에도불구하고알릴의무를위반한내용이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았 358

363 음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제3항및제4항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제20조 ( 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제12조 [ 사기에의한계약 ] 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등뚜렷한사기의사에따라특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 1 이특약은 기본형단체실손의료보험 의계약을체결할때계약자가청약 ( 請約 ) 하고회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써이루어집니다. 2 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 기본형단체실손의료보험 의계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 3 제2항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것이확인되면회사는해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 계약자는다음중하나에해당하는경우에는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수 359

364 있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공할약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을설명하지않은때 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 도장을찍거나전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명도유효합니다 ) 을하지않은때 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음각호의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법령에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 이특약에대한회사의보장개시일은 기본형단체실손의료보험 의약관에서정한보장개시일과동일합니다. 제16조 [ 피보험자의범위 ] 이특약의피보험자는이특약이부가된 기본형단체실손의료보험 의피보험자로합니다. 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않습니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 피보험자가퇴직또는기타사유에의하여피보험단체로부터탈퇴하는경우계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 제18조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에 기본형단체실손의료보험 의보험료와함께납입하 360

365 여야하며 기본형단체실손의료보험 의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제2항에도불구하고보험료를납입하지않아 기본형단체실손의료보험 이해지된경우에는이특약도해지합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여 기본형단체실손의료보험 약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라 기본형단체실손의료보험 계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에의하여특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액을합한금액 제24조 [ 연대책임 ] 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이특약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을 361

366 취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관기타사항 제25조 [ 회사의손해배상책임 ] 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 설명 현저하게불공정한합의 란회사가보험수익자의경제적여건, 경험이나지식의부족등을이용하여보험금의지급여부나보험금의액수에대해통상의경우에비추어보험수익자에게현저히불리하고회사에게현저히유리한조건으로보험수익자와합의한경우를말합니다. 4 회사가제14조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제26조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] 1 이특약에서정하지않은사항은 기본형단체실손의료보험 약관의규정을따릅니다. 2 주계약이자동갱신되는계약인경우에이특약은자동갱신되지아니하며회사가정한바에따라새로이특약을체결하여야합니다. 362

367 ( 붙임 1) 용어의정의 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약약관의붙임 1( 용어의정의 ) 과동일 363

368 ( 붙임 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 3 항관련 ) 구분기간지급이자 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 주계약의보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 364

369 무배당비즈비급여주사료실손의료비보장특약

370 무배당비즈비급여주사료실손의료비보장특약 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1조 [ 보장종목 ] 368 제 2조 [ 용어의정의 ] 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 [ 보상내용 ] 369 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 [ 보상하지않는사항 ] 370 제4관보험금의지급제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 372 제 6조 [ 보험금의청구 ] 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 373 제5관계약자의계약전알릴의무등제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 373 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 374 제12조 [ 사기에의한계약 ] 375 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 375 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 376 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 제16조 [ 피보험자의범위 ] 377 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 제18조 [ 특약의보험기간 ] 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 377 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 366

371 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 377 제22조 [ 해지환급금 ] 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 378 제24조 [ 연대책임 ] 제 10 관기타사항 제 25 조 [ 회사의손해배상책임 ] 378 제 26 조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] 379 [ 붙임1] 용어의정의 380 [ 붙임2] 보험금을지급할때의적립이율계산

372 무배당비즈비급여주사료실손의료비보장특약 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정리 제 1조 [ 보장종목 ] 회사가판매하는비급여주사료단체실손의료보험특별약관 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2조 [ 용어의정의 ] 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어주사료항암제항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품기본형단체실손의료보험 정의주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 기본형단체실손의료보험 은아래에해당하는상품으로이특약이부가된계약의상품을말합니다. - 무배당비즈뉴실손의료비보장특약 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 ( 붙임 1) 과같습니다. 368

373 제 2 관회사가보상하는사항 제 3조 [ 보상내용 ] 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액보상한도 보상금액주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료입원 통원 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50회까지보상 2 제1항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는기본형단체실손의료보험에서보상합니다. 3 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여치료목적으로 2회이상주사치료를받더라도 1회로보고제1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제3항에서 1회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1회입원으로봅니다. 5 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) ( ) ( ) ( ) 계약일계약보험기간종료일보상종료 9 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되 369

374 는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4조 [ 보상하지않는사항 ] 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보 370

375 상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3 조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 371

376 제 4 관보험금의지급 제 5조 [ 보험금지급사유발생의통지 ] 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알게된때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6조 [ 보험금의청구 ] 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 진단서 ( 병명기입 ), 입원치료확인서, 진료비영수증, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7조 [ 보험금의지급절차 ] 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이늦어지는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라회사가보험금지급사유를조사 확인하는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 붙임2 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이늦어진경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제11조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급이늦어짐에따라발생한이자를지급하지않습니다. 372

377 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 8조 [ 보험수익자의지정 ] 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 9조 [ 계약전알릴의무 ] 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을실시할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라고하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제10조 [ 상해보험계약후알릴의무 ] 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제17조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 373

378 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우에회사가청구한금액 ( 정산금액을포함합니다 ) 의납입을계약자가게을리했을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 용어해설 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일을말합니다. 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말합니다. 예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일을말합니다. [ 고의 ] 범죄또는불법행위의성립요소인사실에대한인식을말하는것으로자기행위에의하여일정한결과가생길것을인식하면서그행위를하는경우의심리상태를말합니다. [ 과실 ] 어떤결과 ( 사실 ) 의발생을예견할수있었음에도불구하고, 부주의로그것을인식하지못한심리상태를말합니다. [ 중대한과실 ] 고지하여야할사실은알고있었지만현저한부주의로인하여그사실의중요성의판단을잘못하거나그사실이고지하여야할중요한사실이라는것을알지못하는것을말합니다. 제11조 [ 알릴의무위반의효과 ] 1 회사는계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제9조 ( 계약전알릴의무 ) 를 374

379 위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특약을해지할수있습니다. 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당되는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에계약전알릴의무위반사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가계약전알릴의무위반사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에기록되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 4. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무를위반한사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 4 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제10조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 5 제1항에도불구하고알릴의무를위반한내용이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제3항및제4항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제20조 ( 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제12조 [ 사기에의한계약 ] 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등뚜렷한사기의사에따라특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제13조 [ 특약의체결및소멸 ] 1 이특약은 기본형단체실손의료보험 의계약을체결할때계약자가청약 ( 請約 ) 하고회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써이루어집니다. 375

380 2 이특약의피보험자에게다음각호어느하나의사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 기본형단체실손의료보험 의계약이해지되거나기타사유로효력을가지지않게된경우 2. 피보험자가사망하였을경우 3 제2항제2호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제14조 [ 약관교부및설명의무등 ] 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것이확인되면회사는해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 계약자는다음중하나에해당하는경우에는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공할약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을설명하지않은때 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 도장을찍거나전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명도유효합니다 ) 을하지않은때 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음각호의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법령에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제15조 [ 특약의보장개시일 ] 이특약에대한회사의보장개시일은 기본형단체실손의료보험 의약관에서정한보장개시일과동일합니다. 376

381 제16조 [ 피보험자의범위 ] 이특약의피보험자는이특약이부가된 기본형단체실손의료보험 의피보험자로합니다. 제17조 [ 특약내용의변경등 ] 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 다만, 이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 2 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않습니다. 3 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 4 피보험자가퇴직또는기타사유에의하여피보험단체로부터탈퇴하는경우계약자는지체없이피보험자의탈퇴년월일및사유를회사에알려야합니다. 제18조 [ 특약의보험기간 ] 이특약의보험기간은주계약의보험기간내에서 1년으로합니다. 제 7 관보험료의납입 제19조 [ 특약의보험료납입기간및보험료의납입 ] 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에 기본형단체실손의료보험 의보험료와함께납입하여야하며 기본형단체실손의료보험 의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제2항에도불구하고보험료를납입하지않아 기본형단체실손의료보험 이해지된경우에는이특약도해지합니다. 제20조 [ 보험료의납입연체로인해해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여 기본형단체실손의료보험 약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라 기본형단체실손의료보험 계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 기본형단체실손의료보험 계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제21조 [ 계약자의임의해지 ] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있습니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 2 제1항에의하여특약이해지된경우에는그뜻을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제22조 [ 해지환급금 ] 이특약은해지환급금이없습니다. 377

382 제 9 관다수보험의처리등 제23조 [ 다수보험의처리 ] 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. [ 비례분담액계산예시 ] 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액을합한금액 제24조 [ 연대책임 ] 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이특약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관기타사항 제25조 [ 회사의손해배상책임 ] 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 설명 현저하게불공정한합의 란회사가보험수익자의경제적여건, 경험이나지식의부족등을이용하여보험금의지급여부나보험금의액수에대해통상의경우에비추어보험수익자에게현저히불리하고회사에게현저히유리한조건으로보험수익자와합의한경우를말합니다. 4 회사가제14조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을적용하여연단 378

383 위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제26조 [ 기본형단체실손의료보험 약관규정의준용 ] 1 이특약에서정하지않은사항은 기본형단체실손의료보험 약관의규정을따릅니다. 2 주계약이자동갱신되는계약인경우에이특약은자동갱신되지아니하며회사가정한바에따라새로이특약을체결하여야합니다. 379

384 ( 붙임 1) 용어의정의 무배당비즈비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약약관의붙임 1( 용어의정의 ) 과동일 380

385 ( 붙임 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 3 항관련 ) 구분기간지급이자 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 주계약의보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 주계약의보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) ( 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 회사가보험금및해지환급금등을지급할때에는주계약약관에서정한청구권의소멸시효기간내에서만상기이자를적용하여지급합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이늦어지는경우그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 381

386

387 보험료정산특약

388 보험료정산특약 제 1 조 [ 목적 ] 385 제 2 조 [ 용어의정의 ] 제 3 조 [ 특약의적용 ] 제 4 조 [ 보험가입금액 ] 제 5 조 [ 피보험자의통지 ] 제 6 조 [ 보험료정산에관한사항 ] 제 7 조 [ 협정서의내용 ] 386 제 8 조 [ 주계약약관규정의준용 ] 384

389 보험료정산특약 제 1조 [ 목적 ] 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에단체보험계약의피보험자의증가, 감소또는변경에대한보험료의정산을위하여체결됩니다. 제 2조 [ 용어의정의 ] 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 기간과날짜관련용어보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 제 3조 [ 특약의적용 ] 이특약은주계약의계약자가피보험자의증가, 감소또는변경에대하여, 보험료를추가로납입하거나보험료를환급받아야할경우에적용합니다. 다만, 계약자가매월회사에통지하는피보험자명세서에따른총피보험자수가주계약을가입할때피보험자 ( 정산완료피보험자포함 ) 수의 150% 를초과하거나 50% 미만일경우에는이특약은적용되지않습니다. 제 4조 [ 보험가입금액 ] 피보험자의보험가입금액은동일하게책정하는것을원칙으로합니다. 다만, 계약자가피보험자각각에대하여보험가입금액을달리적용하고자할경우에는회사의승인을받아야합니다. 제 5조 [ 피보험자의통지 ] 계약자는매월계약협정서 ( 이하 협정서 라합니다 ) 에서정한피보험자통지시기까지그때까지의피보험자증가, 감소또는변경사항을기재한피보험자명세서를회사에제출하여야합니다. 제 6조 [ 보험료정산에관한사항 ] 1 보험기간중회사에통지한피보험자의증가, 감소또는변경으로계약자가추가가입자에대하여납입할보험료와회사의탈퇴자에대한보험료환급액의정산은 ( 이하 보험료정산 이라합니다 ) 협정서 에서정한보험료정산주기에이특약의 사업방법서 에서정한방법으로합니다. 2 회사는보험료정산전이라도제5조 ( 피보험자의통지 ) 에따른피보험자명세서를받은날또는 협정서 에서정한날부터새로운피보험자에대한책임을지며, 피보험자에서제외된자에대해서는책임을지지않습니다. 다만, 계약자가제5조 ( 피보험자의통지 ) 의규정을위반한경우에는새로운피보험자에대하여책임을지지않습니다. 3 회사는보험기간중이나보험기간종료후보험료정산을위하여필요하다고인정될경우에는계약자에대하여필요한서류의열람이나자료의제출을요구할수있습니다. 4 계약자가제5조 ( 피보험자의통지 ), 동조제3항등의규정을위반한경우에는그때까지의보험료를정산한후더는이특약은효력을가지지않습니다. 385

390 제 7조 [ 협정서의내용 ] 1 협정서 는다음의사항을포함하여, 이특약을체결할때계약자와회사의협의로작성합니다. 1. 계약협정의목적 2. 보장개시에관한사항 3. 피보험자통지시기 4. 보험료정산주기 5. 계약의적용범위 6. 기타필요한사항 2 협정서 의내용은이약관의일부를구성합니다. 제 8조 [ 주계약약관규정의준용 ] 이특약에서정하지않은사항은주계약약관의규정을따릅니다. 386

391 신체부위의설명도 387

392 고객센터주소록 고객센터명 도로명주소 연락처 여의도 서울시영등포구의사당대로 147 ABL타워 17층 신설동 서울시종로구종로 400, 1층 부산 부산시부산진구중앙대로 640 ABL생명빌딩 1층 대구 대구시중구달구벌대로 2058 ABL생명빌딩 1층 광주 광주시동구금남로 224 SC은행빌딩 6층 전주 전주시완산구기린대로 213 미래에셋대우빌딩 8층 고객센터업무시간안내 평일 : 오전 09:00 ~ 오후 03:30 현금취급외업무는오후 5시 30분까지 고객센터바쁜날 ( 시간 ) 안내매일 : 12:30 ~ 13:30 / 14:30 ~ 15:30 매주 : 월요일, 금요일매월 : 1일, 25일, 말일, 연휴전 / 후 바쁜날 ( 시간 ) 을피해방문하시면여유있는보험서비스를받으실수있습니다.