171227_kmi문진표

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이현 초
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1 의뢰지 및 문진표 아래 내용을 기재한 후 뒷장의 동의서와 문진표를 작성해 주십시오. 검진: 년 가족의 경우, 직원 한글 의 성명 ( *영문명은 한글 성명이 없는 외국인만 추가 기재 주민등록번호 )미혼 - ( 월 마지막 생리 현재 임신 여부 핸 드 폰: 전화번호 부서명 (사번) 단체명(소속) 영문 월 )기혼 ~ 월 가능성 여성문항 현재 수유 여부 자궁 수술 경험 반전화 : 본인은 현재 임신, 수유 가능성이 없으며 모든 (인) 검사 검 에 동의함 주소 검사거부항목 (결과배송지) (집 또는 회사) 위검사 선택 위장조영촬영 주 이내 비행기 탑승정 이메 건강검진 안내 반내시경 수면내시경 유 무 본인은 본 검진기관으로부터 당 받는 건강검진이 사업장(개인)검진과 국가건강검진(암검진 포함)을 병행하여 실시함을 안내받았으며, 본 검진기관에서 공단신고 및 비용청구하는 것을 동의합니다. 및 국가건강검진 동시 진행여부 (검진 후, 당해 연도는 다른 기관(병원)에서 공단검진을 받을 수 없음) 결과 수신 방법 홈페이지 이메 신청인: (자필서명) 우편 발송 내원수령 (하나만 선택가능) * 우편 발송 선택 시 회사와의 협의에 따라 개별 우편발송 또는 단체 발송 됩니다. 메모 <의료진 기재> 아래의 내용은 의료진이 기록합니다. 진 찰 및 상 담 과거 병력 진단여부 무 유 약물 치료 여부 무 유 생활습관 외상 및 후유증 반상태 뇌졸증 폐결핵 이상지질혈증 양호 개선필요 무 유 양호 보통 음주 불량 -- 고혈압 심장병 흡연 당뇨병 기타(암포함) 신체활동(운동) 근력운동

2 개인정보 수집 및 활용 동의서 동의함 동의하지 않음 귀하의 소중한 개인정보는 진료 및 다음의 목적으로 사용됩니다. 약관련 제반사항, 준비물품 및 검진결과 발송 및 상담 (on-off 라인, 이메 열람, 전년도 비교상담, 사후관리) 등 서비스 제공 협력 의료기관의 진료약, 위탁 등 관리 서비스 제공을 위한 최소한의 분석자료, 검진비용 청구, 환급, 수납 등에 관련된 서비스 제공 (재)한국의학연구소 7개 의료기관 간 진료협력(약, 전년도 비교상담, 사후관리)을 위한 정보 공유 고지사항 전달 등 원활한 의사소통 경로 확보 수집하는 항목은 인적사항(주소, 연락처, 이메 포함), 진료사항 및 검진결과 입니다. 개인정보의 보유 및 이용기간은 의료법 등 관계법령을 준수합니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 진료 외 위의 서비스는 받을 수 없습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 전화 및 문자 발송 서비스 동의함 동의하지 않음 해당 연도 검진 대상자 안내, 사후관리를 위한 전화 안내 및 문자 발송 서비스에 동의합니다. 직장검진자 자료 공개 여부 동의함 동의하지 않음 직장검진의 경우, 회사의 요청 시 회사와의 협약에 따라 다음 각 호의 자료를 제출할 수 있습니다. 사업장 보관용 검진결과 의료영상물 CD 발급 동의서 동의함 동의하지 않음 추후 의료영상 CD가 필요할 경우 CD 발급에 동의합니다. (의료 영상은 보존 의무기간인 5년 동안 저장됩니다.) 영상 CD 발급 시 별도 비용이 발생됩니다. (만원) 동의한 경우 추후 발급 요청 시 기재한 주소지로 우편 발송 할 수 있습니다. (우편비용 별도) 미동의 시에는 내원하여 동의서를 작성한 후 발급받을 수 있습니다. 본인은 [개인정보보호법] 및 [의료법] 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의함 0 년 신청인 : 월 전체 동의함 (서명) (재) 한국의학연구소 귀중 --

3 건강검진 문진표 종합검진 반건강검진 의료급여생애전환기검진 [별지 제호 서식] 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보받으실 수 있습니다. 질환력 관련(과거력, 가족력) 문항 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 표시해 주십시오.. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? 질병명 뇌졸중 (중풍) (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 이상지질 혈증 폐결핵 기타 (암 포함) 진단 / / / / / / / 약물치료 / / / / / / /. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까? 뇌졸중 (중풍) 질병명 (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 기타 (암 포함) / / / / /. B형간염 바이러스 보유자입니까? 모름 흡연 및 전자담배 관련 문항. 지금까지 평생 총 5갑(00개비) 이상의 담배를 피운 적이 있습니까? (5번 문항으로 가세요), 현재도 흡연 중(-번 문항으로 가세요), 지금은 끊었음(-번 문항으로 가세요) -. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까? 총 년 개비 금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까? -. 현재도 흡연을 하신다면 몇 년째 담배를 피우시고 계십니까? 총 년 평균 하루 몇 개비를 피우십니까? 개비 5. 전자담배를 사용한 경험이 있습니까? (5-번 문항으로 가세요) 5-. 최근 한 달 동안 전자담배를 사용한 경험이 있습니까? 월 - 월 월 매

4 음주 관련 문항 지난 년간 6. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (개만 응답) 주에 ( )번 한 달에 ( )번 년에 ( )번 술을 마시지 않는다. 6-. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까? 정수표기(: 소주잔, 맥주 병) 술 종류 잔 병 캔 CC 소주 맥주 양주 막걸리 와인 6-. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까? 정수표기(: 소주잔, 맥주 병) 술 종류 잔 병 캔 CC 소주 맥주 양주 막걸리 와인 신체활동(운동) 관련 문항 7-. 평소 주간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? ( : 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등) 주당 7-. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분 8-. 평소 주간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까? ( : 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등 ) 7번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오. 주당 8-. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분 9. 최근 주 동안 팔굽혀펴기, 윗몸으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까? 주당 --

5 암검진 문진표 / 암검진(공통) 관련. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까? (증상 : ). 지난 6개월간 특별한 이유 없이 5kg 이상의 체중 감소가 있었습니까? 체중감소 kg. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까? 암의 종류 없다 모르겠다 없음 있다 (복수선택 가능) 부모 형제 자매 본인 자녀 위 암 유방암 대장암 간 암 자궁경부암 기 타( 암). 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까? 검사 시기 검 사 명 위 암 유방암 0년 이상 또는 한 적 없음 년 미만 한 적 없음 6개월 이내 년 이상 ~ 년 미만 년 이상 ~ 0년 미만 위장조영검사 (위장X선촬영) 위내시경 유방촬영 분변잠혈검사 (대변검사) 대장암 대장이중조영검사 (대장X선촬영) 대장내시경 자궁경부암 자궁경부세포검사 간 간초음파 암 6개월 ~ 년 사이 년 보다 오래전에 위암, 대장암, 간암 관련 문항 해당되는 곳에 표해주십시오. 5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까? 위궤양 위축성위염 장상피화생 위용종 5 기타 6 없음 6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까? 대장용종(폴립) 궤양성 대장염 크론병 치질(치핵, 치열) 5 기타 6 없음 만성 B형간염 만성 C형간염 간경변 5 기타 6 없음 7. 간(肝)질환이 있으십니까? B형간염바이러스 보유자 -5-

6 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성들만 응답해주세요) 8. 월경(초경)을 언제 하셨습니까? 만 세 초경이 없었음 9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까? 아직 월경이 있음 자궁적출술을 하였음 폐경되었음 (폐경연령: 만 0. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 있거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? 호르몬 제제를 복용한 적 없음 5년 이상 복용 5 년 미만 복용 년~5년 미만 복용 모르겠음. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까? 명 명 이상 출산한 적 없음. 모유 수유 여부 및 총 수유 기간은? 6개월 미만 6개월~년 미만 년 이상 수유한 적 없음. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까? (양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다.) 모르겠음. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? 피임약을 복용한 적 없음 년 미만 복용 년 이상 복용 모르겠음 건강검진 변경 안내 08...부터 생애전환기건강검진과 반건강검진이 통합됨에 따라 아래와 같이 안내드립니다. 관련근거: 건강검진 실시기준 [보건복지부 고시 제07-8호] 구분 검진항목 총콜레스테롤 남성 만 세 이상 HDL 콜레스테롤 여성 만0세 이상 트리글리세라이드 년 마다 LDL 콜레스테롤 반 건강검진 의료급여 생애전환기 검진 실시시기 B형간염 표면항원 / 표면항체 만 0세 골밀도 검사 만 5, 66세 여성 인지기능장애 만 66세 이상 년 마다 정신건강검사 (우울증) 만 0, 50, 60, 70세 생활습관평가 만 0, 50, 60, 70세 노인신체기능검사 만 66, 70, 80세 골밀도 검사 만 66세 여성 인지기능장애 만 66세 이상 년 마다 정신건강검사 (우울증) 만 70세 생활습관평가 만 70세 노인신체기능검사 만 66, 70, 80세 -6- 세)

7 [별지 제호 서식] 인지기능장애 평가도구 (만66세 이상 년마다) Korean Dementia Screening Questionnaire C 아니다 가끔(조금) 자주(많이) 그렇다 그렇다 (0점) (점) (점) 본 설문은 인지기능장애평가를 위한 문진표입니다. 아래의 각 항목에 대하여, 년 전과 비교하여 현재 상태에 해당하는 곳에 표시해 주십시오. (동행한 가족이 있으면 가족이 작성하시고, 없으면 본인이 작성하십시오). 오늘이 몇 월이고, 무슨 요인지를 잘 모른다. 자기가 놔둔 물건을 찾지 못 한다. 같은 질문을 반복해서 한다. 약속을 하고서 잊어버린다 5. 물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 온다 6. 물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거린다 7. 대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어 본다 8. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다 9. 전에 비해서 계산능력이 떨어졌다 (: 물건값이나 거스름돈 계산을 못한다) 0. 전에 비해 성격이 변했다. 이전에 잘 다루던 기구의 사용이 서툴러졌다 (세탁기, 전기밥솥, 경운기 등). 전에 비해 방이나 집안의 정리정돈을 하지 못 한다. 상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못 한다. 혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘들다 (신체적인 문제(관절염)로 인한 것은 제외됨) 5. 내복이나 옷이 더러워져도 갈아입지 않으려고 한다 점수 / 0-7-

8 건강검진 추가 문진표(66세, 70세, 80세 해당) [별지 제호 서식] 노인기능평가 관련 문항. 인플루엔자(독감) 방접종을 매년 하십니까?. 폐렴방접종을 받으셨습니까? -. 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까? -. 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? -. 대소변을 보기 위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? -. 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? -5. 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? -6. 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?. 낙상에 대한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까? 5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지리는 경우가 있습니까?. 다음은 상생활 수행능력에 대한 질문입니다. 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오. 아래부터 반건강검진(만0,50,60,70세) 의료급여 생애전환기 검진(만70세)만 작성 [별지 제호 서식] 정신건강검사(우울증) 평가도구 한글판 Patient Health Questionnaire-9: PHQ-9 본 설문은 우울한 정도를 스스로 알아보기 위한 것입니다. 이 질문들이 확정된 진단을 위한 것은 아니지만 높은 점수가 나왔을 경우에는 우울증의 가능성이 높으므로, 더 정확한 평가를 위해서 병원에서 진료를 받아볼 것을 추천합니다. 지난 주 동안, 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까? 전혀 여러날 주 거의 아니다 동안 이상 매 (0점) (점) (점). 을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없음. 가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠. 피곤함, 기력이 저하됨 5. 식욕 저하 혹은 과식 6. 내 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 혹은 내 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌 7. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움 8. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림, 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절 못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거림 9. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하는 생각들 점수 / 7-8- (점)

9 [별지 제5호의 서식] 흡연 생활습관 평가 도구. 다음 중 어디에 해당하십니까? 합계 평생 비흡연자 종료 현재 흡연자 번 문항으로 과거 흡연자 종료 전자담배 단독 사용자 종료.앞으로 개월 이내에 담배를 끊을 계획이 있으십니까? 개월 안에 금연할 계획이 있다. 6개월 이내는 아니지만 언젠가는 금연할 생각이 있다. 6개월 안에 금연할 계획이 있다. 현재로서는 전혀 금연할 생각이 없다..만약 오늘 당장 금연을 하신다면 금연성공을 얼마나 확신하십니까? (전혀 아님) (매우 확신).아침에 어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까? -60분 사이(점) 5분 이내(점) 6-0분 사이(점) 60분 이후(0점) (점) (0점) 5.당신은 금연구역, 를 들면 교회, 극장, 도서관 등에서 흡연을 참기가 어렵습니까? 6.어떤 경우의 담배가 가장 포기하기 싫으시겠습니까? 다른 나머지(0점) 7.하루에 담배를 몇 개비나 피우십니까? 0개비 이하(0점) -0개비(점) 아침 첫 담배(점) -0개비(점) 개비 이상(점) 8.아침에 어나서 첫 몇 시간 동안에, 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까? 9.하루 중 대부분을 누워 지낼 만큼 몹시 아프다면 담배를 피우시겠습니까? (점) (점) (0점) (0점) 금연 처방전 (의료진 기재) 수 검자 성명. 귀하의 흡연 상태 과거 흡연자.니코틴 의존도 낮음 (0-점).금연 계획단계 금연 계획 이전 단계 현재 흡연자 중간 정도 (-6점) 금연 계획 단계 높은 정도 (7-0점) 금연 준비 단계 금연 시도 금연 유지 금연을 통하여 귀하의 건강과 삶의 질을 한층 높 수 있습니다.. 금연 처방 지속적인 금연 상담 및 교육이 필요합니다. 약물처방 ( 니코틴 대체 요법 부프로피온 바레니클린) 국민건강보험공단 금연 치료 프로그램과 연계합니다. 금연지원 서비스(금연 클리닉 또는 금연 콜센터)에 의뢰합니다. 기타 5. 금단증상 및 흡연충동 극복하기 충분한 물을 마십니다. 껌을 씹거나, 사탕을 먹는 것, 간식을 먹는 것도 도움이 됩니다. 따뜻한 물로 목욕이나 샤워를 합니다. 이완이나 명상요법이 도움이 됩니다. 산책, 금연동기에 대해 다시 생각합니다. 기타 : 6. 추가 조치 사항 없음 있음 성공적인 금연을 위해서는 주기적인 관리가 필요합니다. 검진의사 이름/서명 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다. -9-

10 [별지 제5호의 서식] 음주 생활습관 평가 도구 수 검자 성명 본인에게 해당하는 항목을 찾아 표를 하십시오.. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? 전혀 안 마신다(0점) 주에 ~번(점) 한 달에 번 이하(점) 주에 번 이상(점) 한 달에 ~번(점). 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까? (아래의 두 곳 중 주로 드시는 술을 선택하여 한 곳에 표시해 주시면 됩니다.) ) 소주, 반병 이하(0점) 병 이하(점).5병정도(점) 병정도(점).5병 이상(점) ) 기타의 술,양주, 와인은 각각의 술잔으로 계산하십시오. 막걸리는 한 사발을 한 잔으로, 맥주는 캔맥주 캔 또는 작은 병맥주 병을 한 잔으로 계산하십시오(생맥주 500cc는.잔으로 계산하십시오). ~잔(0점) ~잔(점) 5~6잔(점) 7~9잔(점) 0잔 이상(점). 한 번의 술좌석에서 소주 병을 초과하거나 맥주 5캔(생맥주,000cc) 이상*을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (*알코올 60g에 해당하는 음주량을 의미한다. / 양주, 와인, 막걸리는 각각의 술잔으로 5잔 이상) 전혀 없다(0점) 주에 한 번 정도(점 ) 한 달에 한 번 미만(점) 거의 매(점) 한 달에 한 번 정도(점). 지난 년간, 단 술을 마시기 시작하여 자제가 안 된 적이 있습니까? 전혀 없다(0점) 한 달에 한 번 미만(점) 한 달에 한 번 정도(점) 주에 한 번 정도(점 ) 거의 매(점) 5. 지난 년간, 음주 때문에 상생활에 지장을 받은 적이 있습니까? 전혀 없다(0점) 한 달에 한 번 미만(점) 한 달에 한 번 정도(점) 주에 한 번 정도(점 ) 거의 매(점) 6. 지난 년간, 과음 후 다음날 아침 정신을 차리기 위해 해장술을 마신 적이 있습니까? 전혀 없다(0점) 한 달에 한 번 미만(점) 한 달에 한 번 정도(점) 주에 한 번 정도(점 ) 거의 매(점) 7. 지난 년간, 음주 후 술을 마신 것에 대해 후회한 적이 있습니까? 전혀 없다(0점) 한 달에 한 번 미만(점) 주에 한 번 정도(점 ) 거의 매(점) 한 달에 한 번 정도(점) 8. 지난 년간, 술이 깬 후에 취중의 을 기억할 수 없었던 적이 있습니까? 전혀 없다(0점) 한 달에 한 번 미만(점) 한 달에 한 번 정도(점) 주에 한 번 정도(점 ) 거의 매(점) 9. 당신의 음주로 인해 본인이 다치거나, 또는 가족이나 타인이 다친 적이 있습니까? 전혀 없었다(0점) 과거에는 있었지만, 지난 년 동안에는 없었다(점) 지난 년 동안에 있었다(점) 0. 가족이나 의사가 당신의 음주에 대해 걱정을 하거나, 또는 술을 끊거나 줄이라 는 권고를 한 적이 있습니까? 전혀 없었다(0점) 과거에는 있었지만, 지난 년 동안에는 없었다(점) 지난 년 동안에 있었다(점) 합계 -0-

11 [별지 제5호의 서식] 금주/절주 처방전 (의료진 기재) 수 검자 성명 검진결과 요약 ) 음주생활습관 평가 점수(AUDIT-KR): 점, 해당 없음 ) 기타 음주에 의해 영향을 받을 수 있는 질환들 유무 우울증/불안증 당뇨병 기타 위장관 질환 뇌졸중(중풍) 고혈압 심장 질환 이상지질혈증(고지혈증). 현재 귀하의 음주 상태는 적정 음주 수준입니다. 위험 음주 수준입니다. 알코올 사용 장애 수준입니다.. 금주/절주 처방 ) 적절 음주 상태입니다. 위험음주가 되지 않도록, 현재의 음주습관을 계속 지켜 가시기 바랍니다. ) 음주습관의 개선이 필요합니다. 위험 음주 수준에 해당하기 때문에 현재 음주 관련 신체적 합병증은 없지만, 적절음주 기준 이내로 음주습관을 바꾸셔야 합니다. 신체적 합병증(간 기능 저하 등)이 회복될 때까지 당분간 금주하셔야 합니다. 알코올 사용장애 수준에 해당하기 때문에 완전히 금주하셔야 합니다. ) 진료 및 약물 치료가 필요합니다. 알코올 사용장애에 대해 병원진료와 금주보조제 처방이 필요합니다. 신체적 합병증에 대한 병원진료가 필요합니다.. 추가 조치 사항 없음 있음 검진의사 이름/서명 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다. --

12 [별지 제5호의 7서식] 영양 생활습관 평가 도구 수 검자 성명.우유나 칼슘강화두유, 기타 유제품(요구르트 등)을 매 컵(00 ) 이상 마신다. 항상 그런 편이다(5점) 보통이다(점) 아닌 편이다(점).육류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등으로 된 음식을 매 회 이상 먹는다. 항상 그런 편이다(5점) 보통이다(점) 아닌 편이다(점).김치 이외의 채소를 식사할 때마다 먹는다. 항상 그런 편이다(5점) 보통이다(점) 아닌 편이다(점).과(개)을 매 먹는다. (갈아먹는 형태 포함) 항상 그런 편이다(5점) 보통이다(점) 아닌 편이다(점) 5.튀김이나 볶음 요리를 얼마나 자주 먹습니까? 주 회 이상(점) 주 -회 (점) 주 회 이하(5점) 6.콜레스테롤이 많은 식품(삼겹살, 달걀노른자, 오징어 등)을 얼마나 자주 먹습니까? 주 회 이상(점) 주 -회 (점) 주 회 이하(5점) 7.아이스크림, 케이크, 과자, 음료수(믹스커피, 콜라, 식혜 등)중 가지를 매 먹는다. 항상 그런 편이다(점) 보통이다(점) 아닌 편이다(5점) 8.젓갈, 장아찌, 자반 등을 매 먹는다. 항상 그런 편이다(점) 보통이다(점) 아닌 편이다(5점) 9.식사를 매 정해진 시간에 한다. 항상 그런 편이다(5점) 보통이다(점) 아닌 편이다(점) 0.곡류(밥, 빵류), 고기 생선 달걀 콩류, 채소류, 과류, 우유류 등 총 5종류 식품 중에서 하루에 보통 몇 종류의 식품을 드십니까? 5종류 (5점) 종류 (점) 종류 이하(점). 외식(직장에서 제공되는 식사 제외)을 얼마나 자주 하십니까? 주 5회 이상(점) 주 -회 (점) 주 회 이하(5점) 합계 --

13 [별지 제5호의 8서식] 영양 처방전 (의료진 기재) 수 검자 성명. 현재 귀하의 식생활습관은 개선할 점이 많은 상태입니다. 보통입니다. 질병을 방하고 건강을 유지할 수 있을 만큼 양호한 상태입니다.. 식생활습관 개선 처방 매 컵 이상의 저지방 우유나 요구르트, 또는 칼슘강화두유를 드십시오. 매 회 이상 끼니마다 조금씩 콩, 두부, 생선, 육류를 드십시오. 매끼 접시 이상의 나물, 쌈, 샐러드를 드십시오. 튀김이나 볶음요리보다는 구이, 찜, 무침요리를 드십시오. 육류를 드실 때에는 가능하면 살코기 위주로 드시고 닭과 오리의 껍질은 벗기고 드십시오. 장어나 생선 알, 내장도 자주 드시지 마십시오. 아이스크림, 과자, 케이크, 음료수와 같은 단순당으로 이루어진 간식은 삼가십시오. 국, 찌개는 국물보다는 건더기 위주로 드시고 젓갈, 장아찌, 조림 등의 짠 반찬 섭취는 줄이십시오. 아침을 거르지 마시고 하루 끼 규칙적인 식사습관을 들이십시오. 편식하지 마시고, 매 곡류, 고기 및 생선류, 채소류, 과류 우유 및 유제품 등의 식품류를 빠짐없이 골고루 드십시오. 가급적이면 외식 횟수를 줄이시고, 외식을 하실 경우에는 너무 짜거나 매운 것, 기름진 것을 피하십시오.. 건강한 식생활습관을 통해 호전을 기대할 수 있는 귀하의 질병 상태 고혈압 당뇨병 심장질환 이상지질혈증(고지혈증) 뇌졸중 말초혈관질환 골다공증 비만/과체중 통풍 기타:. 추가 조치 사항 없음 있음 주치의 이름/서명 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다. --

14 [별지 제5호의 9서식] 비만 생활습관 평가 도구 수 검자 성명 비만생활습관 평가대상자 비대상자 *체질량지수 5kg/m 이상만 작성해 주십시오. 신장 cm 체중 kg 허리둘레 cm 체질량지수 kg/. 현재 체중이 0대 후반이나 0대 초반이었을 때와 비교하여 0kg 이상 늘었습니까?. 당신은 현재까지 체중감량을 몇 차례나 시도해 보았습니까? 전혀 해 본 적이 없다 ~회 회 이상 항상 노력하고 있다. 당신은 체중감량을 통해 정상 체중을 지속적으로 유지하는데 관심이 있습니까? 별로 관심이 없다 어느 정도 관심이 있다 매우 관심이 있다 --

15 [별지 제5호의 0서식] 비만 처방전 (의료진 기재) 수검자 성명 신장 cm 체중 kg 허리둘레 cm 체질량지수 kg/. 귀하는 정상체중에 속합니다. 과체중에 속합니다.. 귀하는 복부비만을 가지고 있습니다. 복부비만을 가지고 있지 않습니다. 비만에 속합니다.. 귀하의 현재 체중으로는 동반 질환(심 뇌혈관질환, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등)이 발생할 위험이 낮습니다. 보통입니다. 다소 증가합니다. 어느 정도 증가합니다. 상당히 증가합니다. 매우 증가합니다.. 목표 체중 귀하의 현재 체중을 차적으로 귀하의 차 목표 체중은 차 목표 체중 달성기간은 매달 감량해야 할 체중은 % 까지 낮추는 것을 목표로 합니다. kg입니다. 개월입니다. kg입니다. 5. 비만 처방 식사량을 줄이십시오. 간식/야식을 줄이십시오. 외식과 패스트푸드를 줄이십시오. ( 흡연 음주 운동 영양) 처방을 받도록 하십시오. 귀하는 약물 치료가 필요합니다. 기타: 6. 체중 감량을 통해 호전을 기대할 수 있는 귀하의 질병 상태 협심증/심근경색 공복혈당장애/당뇨병 이상지질혈증(고지혈증) 말초혈관질환 요실금 담낭질환 기타: 7. 추가 조치 사항 없음 뇌졸중 고혈압 수면무호흡증 골관절염 있음 성공적인 체중 조절을 위해서는 정기적인 관리가 필요합니다. 주치의 이름/서명 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다. -5-

16 [별지 제5호의 5서식] 운동 생활습관 평가 도구 수 검자 성명 다음은 평소 주 동안 본인이 참여하고 있는 다양한 신체활동 시간과 관련된 질문입니다. 신체적으로 활동적인 사람이 아니더라도 질문에 답해주세요. 고강도 활동 은 격렬한 신체 활동으로 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 활동을, 중강도 활동 은 중간 정도의 신체 활동으로 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 활동을 말합니다..우선 본인이 하는 시간을 생각해 보세요. 돈을 받고 하는, 돈을 받지 않고 하는, 학교생활 / 교육, 집안, 농업, 어업, 목축업, 구직과 같이 현재 하고 있는 것이라고 생각하시면 됩니다. (: 직업, 학업, 집안, 봉사활동, 학교 체육 수업 등) -.본인의 은 최소 0분 이상 계속 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 고강도 신체 활동을 포함하고있습니까? 고강도 신체활동: 무거운 것을 들어 올리거나 나르는 (약 0kg 이상), 땅파기, 건설 현장에서의 노동, 계단으로 물건 나르기 등 (-번으로) -.평소 주 동안, 과 관련된 고강도 신체 활동을 며칠 하십니까? 주에 -. 평소 하루에 과 관련된 고강도 신체 활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분 -.본인의 은 최소 0분 이상 계속 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 중강도 신체 활동을 포함하고있습니까? 중강도 신체활동 : 빠르게 걷기(하는 중에), 가벼운 물건 나르기, 청소, 육아(목욕시키기, 아이 안아주기 등) (번으로) -5. 평소 주 동안, 과 관련된 중강도 신체 활동을 며칠 하십니까? 주에 -6. 평소 하루에 과 관련된 중강도 신체 활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분.앞서 말한 과 관련된 신체 활동은 제외합니다. 본인이 장소를 이동할 때, 어떻게 하시는지에 대해 묻겠습니다. 장소 이동 시 신체활동: 하러 갈 때, 쇼핑 갈 때, 장보러 갈 때, 배 보러 갈 때, 학교 등 하교 시, 학원 갈 때 등 -.평소 장소를 이동할 때 최소 0분 이상 계속 걷거나 자전거 이용을 하십니까? (번으로) -. 평소 주 동안, 장소를 이동할 때 최소 0분 이상 계속 걷거나 자전거 이용을 며칠 하십니까? 주에 -. 평소 하루에 장소를 이동할 때 걷거나 자전거 이용을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분.앞서 말한 과 장소 이동 시 신체 활동에 대해서는 제외합니다. 스포츠, 운동 및 여가 활동에 대하여 묻겠습니다. -.평소 최소 0분 이상 계속 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 하십니까? : 달리기, 줄넘기, 등산, 농구 시합, 수영, 배드민턴 등 (-번으로) -. 평소 주 동안, 고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 며칠 하십니까? 주에 -. 평소 하루에 고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 분 -.평소 최소 0분 이상 계속 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 하십니까? : 빠르게 걷기, 가볍게 뛰기(조깅), 웨이트 트레이닝(근력 운동), 골프, 댄스스포츠, 필라테스 등 (번으로) -5. 평소 주 동안, 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 며칠 하십니까? 주에 -6. 평소 하루에 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 시간 -6- 분

17 [별지 제5호의 5서식] 운동 생활습관 평가 도구 수 검자 성명. 다음은 자는 시간을 제외하고, 할 때나 집에 있을 때, 장소를 이동할 때, 친구와 함께 할 때에 앉아 있거나 누워 있는 것에 대한 질문입니다. : 책상에 앉아 있기, 친구와 앉아 있기, 자동차 버스 기차를 이용해 이동하기, 책 읽기, 글쓰기, 카드놀이 하기, 텔레비전 보기, 게임 하기(닌텐도, 컴퓨터, 플레이스테이션), 인터넷 사용, 음악감상 등 -. 평소 하루에 앉아 있거나, 누워 있는 시간이 몇 시간 입니까? 하루에 시간 분 5. 최근 주 동안 팔굽혀펴기, 윗몸으키기, 아령, 역기, 철봉 등의 근력 운동을 한 날은 며칠입니까? 전혀 하지 않음 이상 6. 심장에 문제가 있어서 운동을 할 경우 의사의 권고에 의해서만 하라고 들은 적이 있습니까? 7. 운동을 할 때 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까? 8. 지난달에 운동을 하지 않고 있는 동안에도 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까? 9. 어지럼증이나 의식소실로 인해 균형을 잃은 적이 있습니까? 0. 운동을 바꾼 후에 뼈나 관절에 문제가 생긴 적이 있습니까?. 현재 혈압이나 심장문제로 의사로부터 처방을 받고 있습니까?.운동을 하면 안 되는 다른 이유가 있습니까? -7-

18 [별지 제5호의 6서식] 운동 처방전 (의료진 기재) 수 검자 성명. 귀하의 운동 수준은 건강을 유지하기에도 부족한 수준입니다. 건강을 유지할 수는 있지만 건강을 증진시키기에는 충분하지 않은 수준입니다. 건강을 증진시키기에 충분한 수준입니다.. 귀하의 건강과 삶의 질을 증진시키기 위해 다음과 같은 운동을 권장합니다. ) 운동 종류 빠르게 걷기 걷기 등산 수영 수중운동 자전거타기 에어로빅 댄스 요가 근력운동 기타 ) 운동 시간 0분 5-0분 0분 이상 ) 운동 횟수 주에 -회 기타 주에 -회. 운동을 통해 호전을 기대할 수 있는 귀하의 질병 상태 비만/과체중 스트레스 당뇨병 심장질환 이상지질혈증(고지혈증) 골다공증 낙상 우울증. 추가 조치 사항 없음 주에 5회 이상 고혈압 뇌졸중 관절통/요통 기타 있음 주치의 이름/서명 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다. -8-

19 [별지 제호 서식] 건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서 * 정보제공에 동의하는 검진종별에 V 하시기 바랍니다. [ 반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), 암검진, 영유아건강검진 ] 본 동의서는 반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진결과 정밀평가필요 및 지속관리필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강 관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하 공단 이라 한다)에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 공단에 제공하는 것과 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 공단에서 국립암센터 및 보건소로 암검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다. * 건강관리서비스 : 건강상담 교육 금연 절주 운동 영양 치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다. 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험공단 고객센터( )나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.. 개인정보의 제공에 관한 동의 동의함 동의하지 않음 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다. ① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단 ② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가관리 및 방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리 ③ 제공하는 개인정보 항목 - 공단 보건소 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료 - 보건소 공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역 - 공단 국립암센터 및 보건소 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료 ④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 년 ⑤ 귀하는 개인정보를 제자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.. 민감정보의 처리에 관한 동의 동의함 동의하지 않음 건강검진정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.. 고유식별정보의 처리에 관한 동의 동의함 동의하지 않음 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 전체 동의함 0 동의자 수검자 성명 (영유아인 경우) 법정대리인 성명 년 월 (서명) 주민등록번호 (서명) 수검자와의 관계 검진기관명(기호) -9- -

20 건강검진 주의사항 및 검진센터 약도 건강검진 전날. 지나친 음주, 흡연, 과로를 삼가시고 충분한 수면을 취하십시오.. 저녁식사는 오후 8시 이전에 평소보다 가볍게 드시고 (평상시 소화가 잘 안되는 경우 오후 6시 이전 가벼운 죽으로 식사), 9시 이후에는 물 외에는 금식하십시오.. 질병에 관련되어 치료 중이거나 약물치료를 받으시는 분은 주치의 상담 후 검진을 받으십시오. 내시경 위,대장 약하신 분 중 심장이나 뇌혈관질환으로 혈액응고제를 복용하시는 경우 반드시 담당의와 상의 후 검 진하십시오. 아스피린, 쿠마딘(와파린), 플라빅스 등 (검진 7 이내 위의 약을 복용하셨다면 조직검사가 필요한 경우 시행하지 못할 수 있습니다). 여성분들은 생리가 끝나고 약 5~7 이후에 검사가 가능합니다. 소변, 자궁경부암검사 (자궁경부암 검사를 받으실 경우 시간 내 성관계 및 질정 사용을 금하십시오) 5. 임신 가능성이 있으신 분은 임신 여부를 확인 후 검진받으십시오. 6. 대장검사가 있으신 경우는 대장검사 안내서의 지시를 따르십시오. 건강검진 당. 아침식사는 물론 물, 껌, 담배 등을 절 금하십시오. 검진 전 0시간 이상 금식. 내시경 위,대장 약자 중 혈압약 복용 시 - 혈압약은 검진 시간 전 또는 기상 즉시 소량의 물로 복용하십시오. - 검진 당 혈압이 높을 경우 내시경 검사가 불가능할 수 있습니다.. 인슐린 또는 당뇨약은 검진을 마치시고 복용하십시오.. 수면내시경 약자는 검진 후 운전이 불가능하오니 대중교통을 이용하십시오. 5. 전립선, 골반강 자궁 초음파검사 대상자는 아침 첫 소변 이후 소변을 참고 오십시오. 6. 귀중품이나 장신구는 가급적 휴대하지 마시고 어린이 동반은 자제하여 주십시오. 7. 과거 약물에 대한 과민반응이 있으셨던 분은 반드시 직원에게 알려야 합니다. 조영제, 마취제 약도 여의도공원 마포대교 영등포 세종문화회관 본사 및 종합검진센터 외환 하나은행 세종빌딩 여의도종합검진센터 삼성생명 여의도빌딩 국민은행 HP빌딩 8번출구 현대빌딩 교보빌딩 시청 종로 5 서대문 홈플 러스 역삼역 여의도역 하나 은행 강남종합 삼성 우리 검진센터 금융 성담빌딩 프라자 은행 포스코 상제리제 빌딩 은마아파트 대치동 증권거래소 본원(광화문)종합검진센터 여의도종합검진센터 강남종합검진센터 서울시 종로구 세종대로길 5 세종빌딩 ~8층 5호선 광화문역 8번출구 출구반대방향 80m 서울시 영등포구 국제금융로 길 삼성생명 (주)여의도빌딩,,5,7,8 층 5,9호선 여의도역 번출구 00m T 서울시 강남구 테헤란로 성담빌딩 ~8층 호선 선릉역 0번출구 0m T T 수원 시청 선릉역 5 광화문역 은행 구세군회관 금융 감독원 번출구 청담역 강남구청 신한금융투자 한국은행 상무역 수원시청역 번출구 롯데백화점 신한은행 대구역 분당선 BYC 갤러리아 백화점 하이 마트 대구종합검진센터 대구시티센터 대한적십자사 수원종합검진센터 동양덱스빌 수원역 이비스 앰배서더호텔 망포역 수원종합검진센터 경기도 수원시 권선구 권광로 9번길 동양덱스빌~층 분당선 수원시청역 번 출구 전방 0m 좌측 골목길 하이마트와 현대해상보험 사이(도보 분거리) T 0..0 중앙로역 번출구 CGV 대구시청 오션빌딩 헤지스 범역 번출구 문현역 번출구 롯데시네마 대구광역시립 중앙도서관 광명메이 루즈아파트 운천 초등학교 광주종합검진센터 타임스퀘어빌딩 구름다리 육교 라마다 호텔 반월당역 대구종합검진센터 부산종합검진센터 광주종합검진센터 대구광역시 중구 국채보상로 6 대구시티센터5층 호선 중앙로역 번출구 전방 00m T 부산광역시 동구 조방로 동타워5층 호선 범역 번, 호선 문현역 번 출구 T 광주광역시 서구 상무중앙로 58 타임스퀘어빌딩 8~0층 호선 상무역 5번출구 방면 T

2017 일반건강검진표_1220

2017 일반건강검진표_1220 2018년 일반건강검진 안내 최근 10년간 본인의 검진결과 확인 건강정보전문 포털사이트 (http://hi.nhis.or.kr/건강검진) 국민건강보험 모바일 앱 (M건강보험/검진결과 조회) 건강검진 주의사항 빠르고 정확한 검진을 위하여 반드시 주의사항을 확인하시고 검진 받으시기 바랍니다. 01. 금식 03. 문진표 작성 검진 전날 저녁 9시 이후에는 금식하시기