국가건강검진검진의사상담매뉴얼 은일반건강검진의생활습관평가및우울증, 인지기능장애, 노인신체기능, 심뇌혈관질환위험평가 (HRA) 에대한상담시활용가능한검진의사를위한지침서입니다. 국가건강검진내일반건강검진은상담매뉴얼이마련되어있지않았고생애전환기건강진단은 07년에상담매뉴얼개발이후개정

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1 2018 년국가건강검진검진의사상담매뉴얼일반건강검진

2 국가건강검진검진의사상담매뉴얼 은일반건강검진의생활습관평가및우울증, 인지기능장애, 노인신체기능, 심뇌혈관질환위험평가 (HRA) 에대한상담시활용가능한검진의사를위한지침서입니다. 국가건강검진내일반건강검진은상담매뉴얼이마련되어있지않았고생애전환기건강진단은 07년에상담매뉴얼개발이후개정이없었습니다. 제2차 (2016~2020년) 국가건강검진종합계획에따라일부검진항목의주기및평가도구가 2018년부터변경시행될예정으로이러한배경하에상담매뉴얼을개정하게되었습니다. 본상담매뉴얼은기존 생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 을토대로하였고 2015년질병관리본부정책연구용역을통해개정작업이진행되었습니다. 개발연구진 책임연구자김영식서울아산병원가정의학과 연구원강재헌서울백병원가정의학과김종성충남대학교병원가정의학과선우성서울아산병원가정의학과오승원서울대학교병원강남센터이재홍서울아산병원신경과조비룡서울대학교병원가정의학과이정아서울아산병원가정의학과 강준호이랜드클리닉서홍관국립암센터가정의학과양윤준일산백병원가정의학과이심열동국대학교사범대학가정교육과이준영서울대학교보라매병원정신건강의학과조연희조내과의원강서영서울아산병원가정의학과 본상담매뉴얼의전자파일은질병관리본부홈페이지 ( 및국민건강보험공단홈페이지 ( sis.nhis.or.kr) 에서제공하고있습니다.

3 제2차국가건강검진종합계획의일환으로 2018년부터건강행태조기개선을위한상담서비스가 40세부터매10년마다확대되어실시하게됩니다. 이에발맞추어검진의사가근거중심의수검자맞춤형상담을제공할수있도록 국가건강검진검진의사상담매뉴얼 을발간하게되었습니다. 2007년부터 40세와 66세에해당하는국민을대상으로생애전환기건강진단사업이시행되었으며, 2008년 20여명의전문가들이관련학회의자문을거쳐 생애전환기건강진단상담매뉴얼 을개발하였습니다. 개발과정에서서울, 대전, 대구, 광주, 부산등전국적으로검진의사를대상으로매뉴얼활용을위한연수강좌를시행하면서나름대로사용하기편리한매뉴얼로자리매김하게되었습니다. 생애전환기건강진단사업이어느덧 10년을경과하였고비감염성만성질환과생활습관의양상이변화하고새로운치료제가시판되면서매뉴얼의개정이필요한시점에 국가건강검진검진의사상담매뉴얼 로한걸음더발전한매뉴얼을발간하게된것은매우뜻깊은일이라고생각합니다. 이번에발간한 국가건강검진검진의사상담매뉴얼 은검진의사들의역량함량및상담표준화를위해최신의과학적근거에기반한매뉴얼을개발하고자하였을뿐만아니라실제상담율을향상시키기위해검진의사와검진수검자를대상으로설문조사를수행하여검진현장의요구사항을최대한반영하였습니다. 연구진도기존의참여자를주축으로분야별전문가와자문단을더욱확대하여전공분야에따른이해상충이없도록노력하였습니다. 현행국가건강검진에서사용하고있는모든문항을수정및보완하였으며, 매뉴얼내용은최신근거에기반하여개정하고, 현장에서쉽게활용할수있도록서술형식을통일하였습니다. 이와더불어현행건강검진서식중수검자의이해가어렵고검진의사의사용이불편한부분은대폭개정하였습니다. 끝으로, 본매뉴얼개발에참여해주신모든위원들과질병관리본부의담당자여러분께감사의말씀을드립니다. 이번에발간하는매뉴얼이일회성에그치지않고지속적인개정을통하여더욱발전하길기대합니다. 본매뉴얼을통하여검진의사와수검자간에관계가돈독해지고, 궁극적으로우리국민의건강증진과삶의질향상에조금이나마기여하기를바랍니다. 또한본매뉴얼이국가건강검진에참여하는검진의사를포함한모든임상의사에게훌륭한참고서가되기를기대하는바입니다 년 10 월 국가건강검진매뉴얼개발연구책임자김영식

4 Contents 1. 흡연평가및금연상담 7 1 상담목표 8 2 피상담자분류방법 8 3 문진항목과상담내용 11 4 생활습관평가문항상담 11 5 상담방법 14 6 치료 18 7 각질환별금연상담 25 8 추적관찰및의뢰 27 9 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 수검자용교육자료 신체활동평가및상담 61 1 상담목표 62 2 피상담자분류방법 62 3 문진항목과상담내용 64 4 피상담자에대한평가 68 5 상담방법 69 6 신체활동증진수칙 76 7 추적관찰및의뢰 77 8 질환별운동상담및처방교육 78 9 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 수검자용교육자료 음주평가및금주 절주상담 33 1 상담목표 34 2 피상담자분류방법 34 3 문진항목과상담내용 38 4 피상담자에대한평가 40 5 상담방법 42 6 치료 46 7 추적관찰및의뢰 51 8 각질환별절주및금주상담 53 9 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 수검자용교육자료 영양평가및상담 87 1 상담목표 88 2 피상담자분류방법 88 3 문진항목과피상담자평가 90 4 상담내용 94 5 상담방법 질환별영양상담 추적관찰및의뢰 증례 수검자용교육자료 122

5 5. 비만평가및상담 상담목표 피상담자분류방법 문진항목과상담내용 피상담자에대한평가 상담방법 치료 추적관찰및의뢰 각질환별비만상담 증례 수검자용교육자료 인지기능장애평가및상담 상담목표 피상담자분류방법 문진항목의미와상담내용 피상담자에대한평가 상담방법 치료 추적관찰및의뢰 증례 수검자용교육자료 우울증평가및상담 상담목표 피상담자분류방법 문진항목과상담내용 피상담자에대한평가 상담방법 치료 추적관찰및의뢰 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 수검자용안내문 ( 우울증상과극복방법 ) 노인기능평가및상담 상담목표 피상담자분류방법 문진항목과상담내용 피상담자에대한평가 상담방법 치료 추적관찰및의뢰 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 수검자용교육자료 심뇌혈관질환위험평가및상담 상담목표 건강위험평가의개념 심뇌혈관질환위험평가항목의의미 심뇌혈관질환위험평가를이용한상담방법 상담 Tip 243

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7 1. 흡연평가및금연상담

8 1 흡연평가및금연상담 상담목표 흡연자를금연하도록행동요법과약물요법을통해돕는다. 평생비흡연자는현재상태를유지하도록격려한다. 과거흡연자는재발이되지않도록금연유지를격려한다. 피상담자분류방법 1) 피상담자의분류 (1) 평생비흡연자 : 평생흡연한적없거나 100 개비미만흡연자 (2) 흡연유경험자 : 평생 100 개비이상흡연 1 과거흡연자 : 과거에흡연자였으나현재는금연중임 2 흡연자 : 현재흡연하고있음 8

9 2) 흡연평가문항 4. 지금까지평생총 5갑 (100개비) 이상의담배를피운적이있습니까? 1 아니오 ( 5번문항으로가세요 ) 2 예, 지금은끊었음 ( 4-1번문항으로가세요 ) 3 예, 현재도흡연중 ( 4-2번문항으로가세요 ) 4-1. 과거에흡연을하였으나현재는끊으셨다면금연전까지담배를몇년이나피우셨습니까? 총 년 금연하시기전평균하루흡연량은몇개비였습니까? 개비 4-2. 현재도흡연을하신다면몇년째담배를피우시고계십니까? 총 년 평균하루몇개비를피우십니까? 개비 3) 전자담배평가문항 5. 전자담배를사용한경험이있습니까? 1 예 ( 5-1번문항으로가세요 ) 2 아니오 5-1. 최근한달동안전자담배를사용한경험이있습니까? 1 아니오 2 월 1~2일 3 월 3~9일 4 월 10~29일 5 매일 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 9

10 4) 금연상담의 5A 알고리즘 Ask 흡연하고있는가? Yes No Assess 금연할의도가있는가? 과거에흡연한적이있는가? Yes No Yes No Advise 적절한금연진료제공 금연에대한동기부여촉진 흡연재발예방 중재불필요 : 계속적인비흡연격려 Assist Arrange Assist Arrange 금연의지있는흡연자 금연의지없는흡연자 과거흡연자 평생비흡연자 그림 1. 금연상담의 5A 알고리즘 10

11 문진항목과상담내용 1) 문진항목판정 금연 (1) 흡연경험유무 (4 번문항 ) 응답 분류 아니오 ( 평생 100개비미만 ) 평생비흡연자 예 ( 평생 100개비이상 ) 흡연유경험자 (ever-smoker) 지금은끊었음 과거흡연자 현재도흡연중 현재흡연자 2) 과거흡연자금연한지 1년이내의과거흡연자에게매방문마다흡연재발여부를평가하고, 금연을지속할수있도록격려하고지지한다. 3) 현재흡연자흡연자에대한평가를시행하고, 행동변화단계에따라상담한다. 생활습관평가문항상담 1) 피상담자평가 [1-1] 금연단계문항 2. 앞으로 1개월이내에담배를끊을계획이있으십니까? 1 1개월안에금연할계획이있다. 2 6개월안에금연할계획이있다. 3 6개월이내는아니지만언젠가는금연할생각이있다. 4 현재로서는전혀금연할생각이없다. 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 11

12 [1-2] 금연단계평가 응답단계상담내용 1번 2번 3 & 4번금연시도자또는과거흡연자 금연준비단계금연계획단계금연계획이전단계금연시도금연유지 금연확신정도와니코틴의존도에따라상담이달라진다. 환자의금연의도를확인한후행동요법과약물요법의금연처방을한다. 금연확신정도와니코틴의존도에따라상담내용이달라진다. 현건강상태에서금연의시급함에대하여상담한다. 금연관련책자를제공하며, 다음금연진료날짜를잡도록한다. 금연동기상담을실시한다. 현건강상태에서흡연이가져다줄부정적인영향을지적한다. 금연관련교육자료를제공하며, 다음금연진료날짜를잡도록한다. 다음방문시에도금연의도가어느정도인지재차질문한다. 금연시도및유지를확인한다. 금단증상및흡연충동여부를확인하고대처방법에대해서안내한다. 금연으로인해어려운점을확인하고금연을지속할수있도록격려하고지지한다. [2-1] 금연의지문항 3. 만약오늘당장금연을하신다면금연성공을얼마나확신하십니까? ( 전혀아님 ) ( 매우확신 ) [2-2] 금연의지평가 점수상태상담내용 0~3 점 4~7 점 금연성공확신이약한상태금연성공확신이어느정도있는상태 금연방해요인들 ( 금단증상, 스트레스, 동료나주위의압력, 체중증가, 실패에대한두려움 ) 을파악하여개인별상담에반영한다. 금연이어렵다고판단될경우금연클리닉, 금연콜센터, 지역금연지원센터와같은금연지원서비스에의뢰한다. 금연계획을격려하고지지하며개인상담을시행한다. 12

13 [3-1] 니코틴의존도문항 4. 아침에일어나서얼마만에첫번째담배를피우십니까? 5분이내 (3점) 6~30분사이 (2점) 31~60분사이 (1점) 60분이후 (0점) 5. 당신은금연구역, 예를들면교회, 극장, 도서관등에서흡연을참기가어렵습니까? 예 (1점) 아니오 (0점) 6. 어떤경우의담배가가장포기하기싫으시겠습니까? 아침첫담배 (1점) 다른나머지 (0점) 7. 하루에담배를몇개비나피우십니까? 10개비이하 (0점) 11~20개비 (1점) 21~30개비 (2점) 31개비이상 (3점) 8. 아침에일어나서첫몇시간동안에, 하루중다른시간보다더자주담배를피우십니까? 예 (1점) 아니오 (0점) 9. 하루중대부분을누워지낼만큼몹시아프다면담배를피우시겠습니까? 예 (1점) 아니오 (0점) [3-2] 니코틴의존도평가 - 여섯문항의점수를합산하여총점을계산한다. - 금연준비단계에서는각의존도에따라맞춤금연처방을실시하며, 그이전단계에서는 각의존도에따라맞춤상담으로금연의도를유발한다. 점수 단계 상담내용 0~3점 니코틴의존도 니코틴의존도가낮기때문에의지만으로금연을시도할수있다. 낮음 지금금연을시도하면성공할가능성이높다고설명한다. 니코틴의존도가중등도이기때문에금연을시도할때약물의도움이 4~6점 니코틴의존도필요하다. 중등도 니코틴대체요법과먹는약물요법과같은효과적인금연방법이있음을 알린다. 니코틴의존도가높기때문에약물의도움없이금연하는것은매우 어렵고고통스럽다. 약물요법과행동요법이모두절실한상태이다. 7~10점 니코틴의존도 니코틴대체요법, 먹는금연약물요법과같은효과적인금연방법으로높음도움을받을수있음을알리고비슷한성공사례들을소개하여금연이 가능함을알려준다. 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 13

14 상담방법 1) 금연상담의일반적원칙 (5A s) 원칙 Ask ( 묻기 ) Assess ( 평가하기 ) Advise ( 권유하기 ) Assist ( 도와주기 ) Arrange ( 계획하기 ) 기회가있을때마다흡연에대해질문한다. 금연의지를평가한다. 금연하도록권유한다. 금연을도와준다. 외래추적을계획한다. 내용 담배를피우십니까? 얼마나피우십니까? 아침에일어나면얼마만에첫담배를피웁니까? 금연을생각해본적이있습니까? 전에금연해보신적이있습니까? 있다면 어떻게되었습니까? 금연의지가있다면, 간단한중재나고강도진료 금연의지가없다면개별화동기유발상담 분명히, 강하게, 개별화된금연을권유한다. 각개인에맞는금연을권유한다. 가급적이면 2주이내로금연일을정한다. 금연교육자료를제공한다. 금연치료약제를처방한다. 금연의지가없으면동기유발자료를제공하고다음방문할때다시물어본다. 금연일 1~2주이내추적방문을계획한다. 첫방문 1주일이내금연일을확인하는전화나편지를보낸다. 첫추적방문시금연을확인하고흡연중이면다시금연하도록격려한다. 1~2개월에두번째추적방문을계획한다. 금연실패시흡연재시작상황과금연의어려움에대해상담한다. 14

15 2) 금연동기가없는흡연자 금연에대한의지가없는환자들은다음과같은원인이있을수있다. 1 담배의해로움에대한정보부족 2 금연진료에필요한시간적, 경제적자원부족 3 금연에대한공포나불안감 4 이전의금연실패로인한좌절감과무력감 금연동기를부여하는면담은의사가흡연자의처지를공감해주고, 환자의자율성을증진시키고, 논쟁을피하며자기효능감을지지하는것이다. 금연동기부여면담에필요한요인을다음의 5가지 (5R s) 로표현할수있다. 요인내용 흡연자의상태에따른개별화된금연의필요성을말해준다. 질병상태, 위험, 가족이나사회적인상황, 건강염려, 나이, 성별, 다른특징들 ( 과거 Relevance 금연경험 ) 을동기유발에활용한다. ( 금연의필요성 ) 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증등이있을때도흡연을하면위험이증가한다는것을설명하고, 흔한질병인감기도흡연을하면잘낫지않고, 자주걸릴수있음을말해준다. 흡연의위험을알려준다. 순한담배 ( 저타르, 마일드 ) 도위험들을없애지못한다는것을강조해야한다. 수십년이미흡연을했기때문에금연을시도하는것에대해부정적인경우가 Risk 있다. 이런경우금연은오래사는것만이아니라건강하게사는것이더중요한 ( 위험 ) 목표라고일깨워줄필요가있다. 앞으로남은인생을암에걸리거나중풍에걸리거나만성폐쇄성폐질환으로병원에누워서지내는인생을원하는지를물어본다. Reward 금연의보상 ( 건강, 질병예방, 경제적이득, 자신감, 가족건강, 피부노화방지 ) 에 ( 보상 ) 대해알려준다. 금연의장애물 ( 금단증상 / 실패에대한불안 / 체중증가 / 주위의도움부족 / 우울증 / Roadblock 흡연의즐거움 ) 들을확인하고, 극복방법을알려준다. 과거금연시도에서실패한 ( 장애물확인 ) 이유를알아보는것이장애물을확인할수있는방법이다. 동기부여가없는환자들이병원을방문할때마다금연동기부여를반복한다. 금연 Repetition 동기부여는한번만이아니라반복적으로하여야이루어질수있다. ( 반복 ) 이전에금연에실패한흡연자들에게는대부분의금연성공자들은반복된금연시도로성공했다는것을알려준다. 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 15

16 3) 약물요법에부정적인경우 니코틴의존도가높을경우혼자의지만으로금연할경우 1년금연성공율이 5% 미만으로금연을혼자하기너무나어렵다는점을강조한다. 약의도움없이금연하려고하는경우이를지지하고격려해준다. 그러나금단증상이나흡연충동으로금연과정에서어려움을겪는다면약물로도와줄수있음을강조한다. 현재우리나라의금연지원은매우높은수준이라는것을알려주고, 병원에서금연진료를받을때상담료와약가를거의전액지원해주기때문에지금이금연을하기위한좋은기회라는점을알려준다. 4) 스트레스가실패의주된원인이라고말하는경우 흡연하면스트레스가해소되는것처럼느껴지는것은니코틴흡입으로금단현상이해소되는것이므로, 흡연은스트레스해소법이아님을설명해준다. 금연후스트레스가증가하지않는다. 스트레스가증가한다고생각하는것은사실금단증상이다. 금단증상은금연후 1개월정도면거의없어진다. 일반적으로는심호흡을 5분간하거나, 시원한물을숨을길게쉬면서마시거나, 껌이든사탕이든뭔가입에씹는것을활용하도록한다. 5) 임산부 임신중흡연은태아와산모모두에게악영향을준다. 흡연은태아의사산, 자연유산, 저체중아, 조산, 태반조기박리, 급성유아사망증후군의위험을증가시킨다는점을강조한다. 흡연은임산부와태아에게심각한위험이기때문에흡연임산부에게는정신적, 사회적고려가포함된금연진료가필요하다. 임신초기에금연한다면정상체중의태아를분만할수있다는점을강조한다. 임신중에는초기에금연하는것이태아와산모에게가장좋지만, 임신중어느때에금연해도도움이된다. 임신전체기간중에, 특히산전진찰첫방문시효과적인금연진료를제공해야한다. 흡연임산부들은임신전기간에걸쳐금연평가와진료를받아야한다. 임신기간동안 6개월이상금연한여성의경우산욕기에재흡연하는빈도가높다. 산욕기재흡연은산모의흡연이태아나유소아의건강악화 ( 급성유아사망증후군, 호흡기질환, 천식, 16

17 중이염등 ) 를유발할수있다는교육을하면줄일수있다. 임산부에서금연을위해서는행동치료가원칙이다. 그러나행동치료로금연을하지 못하는경우에는니코틴대체제를사용할수있다. 니코틴은태아에게나쁜영향을줄 수는있지만, 담배보다는훨씬덜해롭다. 금연 6) 우울증이나조현병 (schizophrenia) 등정신과질환이있는경우 (1) 우울증에서의금연 우울증 ( 또는우울성향 ) 이있는흡연자는니코틴금단으로인해우울증이악화될수있다. 이러한금연과정에서생기는우울증의악화는금연실패의원인이될뿐만아니라, 자살등나쁜결과를초래할수있으므로, 금연을시작하면서우울성향을확인하는것이중요하다. 금연치료를찾는흡연자의 30~60% 는우울증의과거력이있다는보고가있다. 금연으로인해혈중항우울제 ( 예 : 삼환계항우울제 ) 의농도가높아지므로약물부작용과농도를주의깊게모니터해야한다. 금연보조제를사용할경우부프로피온바레니클린을사용할수있다. 이때는우울증을치료하는정신과의사와협의하는것이권장되며, 자살충동이나자살시도에대한모니터링이필요하다. (2) 조현병에서의금연 조현병환자의심한흡연율은 35% 로정상인의 9% 보다유의하게높다. 금연시도는니코틴금단으로인한증상의악화를일으킬수있다. 금연성공률이매우낮으며, 훨씬더강력한치료적개입이필요하다. 금연약물을사용할수있으나사전에담당정신과의사와상의할것을권장한다. 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 17

18 치료 1) 비약물치료 ( 행동요법 ) (1) 금연결심 금연하는첫단계는금연을결심하는일이다. 금연성공률에있어서가장중요한것은이결심이얼마나굳은가하는것이다. 사람마다금연의동기는다르지만, 흔한금연동기는다음과같다. 건강하게오래살기위해 ( 흡연에의해병에걸리지않기위해 ) 자기자신의조기사망으로가족에게경제적또는정서적인어려움을주지않기위해 부모, 아내, 자녀들의성화에못이겨 자녀들에게나쁜본을보이지않기위하여또는좋은본을보이기위하여 사회에서따돌림당하거나, 멸시받지않기위해 자신의존엄성을높이고, 다른사람으로부터존경을받기위하여 입과몸에서나오는악취에서벗어나기위하여 흡연자들에게동기를써보도록하고, 금연을시도하면서호주머니에넣고다니면서금연결심이약해질때마다꺼내어보도록교육한다. 흡연자중에서는과거의실패경험이있거나금연에대한의지가약해서시도를꺼리는경우가있다. 그런경우에 2주동안만이라도담배를끊어보겠다! 고시도해보도록권하는것도방법이될수있다. 금연의효과에대해교육한다. - 금연후 20분 : 혈압, 맥박과손발체온이정상화된다. - 12시간 : 혈액속일산화탄소및산소가정상화된다. - 2주 ~3개월 : 혈액순환및폐기능이향상된다. - 1~9개월 : 기침, 호흡곤란이감소한다. - 1년 : 심장병의위험이흡연자의절반이된다. - 5년 : 중풍의위험이비흡연자와같아진다. - 10년 : 폐암사망률이흡연자의절반이된다. - 15년 : 심장병의위험이비흡연자와같아진다. 금단증상에대해교육한다. - 금단증상은금연시작 24시간이내발생하여 3일째최고조에이르지만 4주이상지속되지않는다. 18

19 (2) 금연일결정 담배를끊으려고결심했다면금연시작일을정하도록해야한다. 보통월초나주초등확실히구분되는날을정하는데, 가족의생일이나결혼기념일등특별한날이면더욱좋을것이다. 하지만금연생각이든지 2주이내의날짜로정하도록하고, 너무스트레스가큰시기는피하도록권한다. 금연시작일을정했다면이제주위사람들, 즉가족과친구와직장동료들에게널리알리도록해야한다. 특히자녀들과약속을하는것이영향력이있다. 부프로피온이나바레니클린을사용하기로했다면 1주전부터복용해야한다. (3) 금연시작전날 직장과집에있는담배를생각나게하는라이터, 재떨이, 성냥을모두버리도록한다. 금연을생각하게된이유를하나씩곰곰이생각하도록권한다. 치과에서스케일링을받는것이구강을깨끗하게준비하는방법이될수있다. (4) 금연시작일 배우자와자녀들, 직장동료들에게오늘부터완전히담배를끊는다는것을다시확인시켜야한다. 아침일찍일어나자마자니코틴패치를붙이는것이좋다. 스스로자축하는마음을가지도록권한다. (5) 담배피고싶은상황대처방법 담배를피우고싶은상황에서는아래와같이대처하도록설명한다. - 심호흡법 : 담배를너무나도피고싶어곧포기하고싶을것이다. 특히처음 2주동안증상이심하다. 이때는심호흡을하면좋다. 천천히숨을들이쉬면서하나둘셋을세고, 다시천천히내쉬는동작을반복한다. 5분정도심호흡을하면흡연에대한욕구가가라앉는것을느낄것이다. - 물을천천히오래마시는것도한가지방법이며, 껌을씹는것도도움이된다. 담배를피우고싶은생각은 3분만지나면사라진다. 5분을견디면된다. - 식후에흡연하는습관이있다면이제부터는식후에곧바로일어나서산책을하거나양치질을해야한다. 술을마신다거나바둑을둔다거나하는특별한상황에서흡연을 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 19

20 많이한다면, 당분간이런자리를피해야한다. - 운동을하거나취미생활을한다. - 술은가능한삼가고, 과식을피하고, 맵거나짠자극성음식을피하고, 산뜻하고가볍게식사를한다. - 잠은충분히자야하고가벼운냉수마찰이나운동이좋다. 목욕을하는것은스트레스를줄이는데도좋다. - 치과에서스케일링을받는등치과치료를한다면입이개운해지면서더좋은기분을갖게될것이다. - 담배를끊으면체중이 2~5kg 정도증가할수있다. 이를막으려면운동을하고, 입이심심할때마다, 무설탕껌이나칼로리가적은당근이나오이를씹으면좋다. - 회식자리에가게되면술이나담배를하지않는사람들과주로시간을많이보낸다. 과식을하지않고, 기름기있는음식을피한다. 식사를하고나면화장실을가면서몸을움직인다. - 담배생각이날때마다자신과가족의건강과행복을떠올리면서이겨내야한다. 금연에성공하면건강하게오래살수있고가족들이좋아하며, 다른사람들로부터담배를피운다고구박도받지않을것이다. 처음 2주를이겨내면다음한달도이겨낼수있고, 영원히금연에성공할수있다. 2) 약물요법 (1) 기본원칙 금연성공률을높이기위해서는니코틴대체제 (Nicotine Replacement Therapy;NRT) 와경구제인부프로피온 (Bupropion), 바레니클린 (Varenicline) 을사용한다. 니코틴대체제는패치와로젠즈 ( 빨아먹는알약 ), 껌이있다. 니코틴패치와니코틴껌 ( 혹은로젠즈 ) 을병합하여사용하면금연성공률을더높일수있다. 니코틴패치는매일 1장씩붙이고, 니코틴껌이나로젠즈는일정한간격으로사용하여흡연충동을예방하거나, 흡연생각이날때씹거나빨아먹는다. 과거에니코틴대체제를사용하여금연에실패한사람은부프로피온이나바레니클린을권할수있다. 니코틴대체제와부프로피온은약 8주투약하고, 바레니클린은 12주투약하는것으로되어있다. 20

21 (2) 니코틴대체제 : Placebo 에비해약 2 배의금연성공률을보인다. 구분니코틴패치니코틴껌니코틴로젠즈 ( 빨아먹는알약 ) 처방방법 니코틴패치는혈중니코틴농도를높여줘서금단증상을줄여금연성공률을높인다. 금연하는날부터매일 1장씩붙인다. 신체의어디에나붙여도효과는같다 ( 땀이너무많이나거나털이있는곳은피한다 ). 니코틴패치는최대용량, 중간용량, 최소용량의 3단계가있는데하루반갑이상은최대용량 3주, 중간용량 3주, 최소용량 2주사용한다. 하루반갑이하피는경우중간용량 4주, 최소용량 4주사용한다. 단, 속이메스꺼운경우한단계낮춘다. 가장흔한부작용은접촉성피부염이며이외에도구역, 구토, 불면증, 두통등의증상이생길수있다. 불면증이생긴다면, 금단증상으로도불면증이올수있기때문에니코틴패치가원인이라고단정할수는없지만일단잘때는떼고자도록권한다. < 금기증 > 최근 2주내심근경색증, 불안정협심증, 치명적인부정맥, 임산부나수유부 18세미만의청소년이나임산부, 수유부의경우금기이지만, 이들이니코틴의존도가높아니코틴대체제를사용하지않고서는금연을유지하기어려운경우에는흡연자와상의한후처방할수있다. 하루한갑피던사람은대개하루 6~10개정도씹는다 ( 하루 30개는넘지않도록 ). 1~2시간에하나씩씹는방법을권장한다. 만약니코틴패치와병합한다면패치를붙이고담배생각이날때마다씹으면된다. 씹다가잠시쉬고잇몸사이에두고있다가다시씹는동작을반복한다. 니코틴은구강점막에서흡수되기때문에니코틴이섞인침을삼키면흡수할기회가사라지기때문에어느정도물고있어야한다. < 부작용 > < 금기증 > 구역, 악관절통 니코틴패치와동일 하루한갑피던사람은대개하루 6~10개정도빨아먹는다. 1~2시간에하나씩빨아먹으면된다. 만약니코틴패치와병합한다면패치를붙이고담배생각이날때마다빨아먹으면된다. 빨아먹다가잠시쉬고잇몸사이에두고있다가다시빨아먹는동작을반복한다. 니코틴은구강점막에서흡수되기때문에니코틴이섞인침이고인물을삼키지않도록한다. < 부작용 > < 금기증 > 구역 니코틴패치와동일 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 21

22 (3) 부프로피온서방정 부프로피온을복용하면금단증상을줄여서금연성공을 placebo에비해약 2배높인다. 니코틴은뇌에서도파민, 노르에피네프린같은신경전달물질을분비함으로써흡연자에게안락감을주는데, 부프로피온은니코틴과는무관한약물이지만다른경로로도파민과노르에피네프린의농도를높여주어금연을해도금단증상이줄어들어금연에도움이된다. 처음 6일은하루 1정씩, 7일째부터아침 1정, 저녁 1정복용한다. 7일째되는날부터금연을시도한다. 금연일이전전까지는담배를끊거나줄여나가도록한다. 부작용 구강건조증 불면증 치명적인부작용으로는경련 (seizure) 발작이있을수있음. 그확률은약 1천분의 1임 금기증 경련과거력 심한뇌손상후의식상실과거력 신경성식욕부진 폭식증 임산부나수유부 (4) 바레니클린 ( 챔픽스 ) 바레니클린을복용하면금단증상을줄여금연성공을돕는다. 바레니클린은 partial antagonist 기능때문에 nicotine의 reinforcement 기능을약화시키고, agonist 기능으로인해금단증상을줄여준다. 국내를포함한임상시험에서금연의효과가입증되어있으며위약군에비해약 3배의금연성공률을보인다. 약물치료와상담을같이할경우, 약물치료만하는경우에비해약 1.3배의금연성공률을보인다. 만성퇴행성질환등의동반질환이있는경우에도사용가능하다. 복용방법 부작용 처음 1~3일 : 0.5 mg 씩 1일 1회 4~7일 : 0.5 mg 씩 1일 2회 8일부터투약종료까지 ( 보통 12주과정 ): 1 mg 씩 1일 2회 오심 변비 두통 불면 꿈 ( 꿈이상 ) 22

23 (5) 병합요법 1 니코틴패치와니코틴껌 - 단일니코틴대체요법에비해더효과적으로알려져있다. - 높은니코틴의존으로인해금연을시도했으나계속실패하는경우시도해볼수있다. 2 바레니클린 + NRT - 바레니클린단독요법보다우수 - 오심, 두통이증가할수있다. - 바레니클린에효과가없는경우시도해볼수있다. 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 23

24 표 1. 금연치료약물의종류 종류부작용처방방법금기증 니코틴대체제 Nicotine Replacement Therapy 금연하는날부터매일한장씩붙임 ( 땀이 너무많이나거나털이있는곳은피함 ). 니코틴패치는높은용량, 중간용량, 낮은 구역, 구토 용량의 3 단계가있음 니코틴패치 두통, 불면증 하루반갑이상은높은용량 3 주, 중간용량 니코틴껌 피부자극증상구역, 악관절통 3주, 낮은용량 2주사용 하루반갑이하피는경우중간용량 4주, 낮은용량 4주사용. 단, 속이메스꺼운경우한단계낮춤 하루한갑피던사람은대개하루 6~10개정도사용 ( 하루 30개는넘지않도록 ) 씹다가잠시쉬고잇몸사이에물고있다가다시씹는동작을반복하여하나를약 30 최근 2주내심근경색증 불안정협심증 치명적인부정맥 임산부나수유부 분동안사용 니코틴로젠즈 ( 빨아먹는알약 ) 구역 사용법은니코틴 껌과 유사하며 구강점막에서흡수 노르에피네프린도파민재흡수억제제 Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI) 담배를끊기원하는날로부터일주일전에 부프로피온 (Bupropion) 구강 건조증, 불면증, 경련 복용시작 초기 150 mg 1일 1회아침에 6일간복용, 이후 7~12주간 150 mg 1일 2회경구복용 니코틴패치와의병용요법 : 니코틴패치와병용투여할때용법용량을변경할필요는없음. 니코틴패치를병용투여하는환자에서는응급고혈압을위한모니터링 경련과거력 심한뇌손상후의식상실과거력 신경성식욕부진 폭식증 임신부나수유부 권장 선택적니코틴성수용체부분작용제 Selective Nicotinic Receptor Partial Agonist 오심, 담배를끊기원하는날로부터일주일전에 바레니클린 (Varenicline) 변비, 고창및구토, 두통, 불면, 복용시작 1~3 일 : 0.5 mg씩 1일 1회 4~7 일 : 0.5 mg씩 1일 2회 임산부나수유부 비정상적꿈 이후 12 주까지 : 1 mg 씩 1 일 2 회 24

25 각질환별금연상담 1) 고혈압 흡연은혈압의상승을유발한다. 담배에포함되어있는니코틴이아드레날린성신경에서노르에피네프린분비를유발해혈압을상승시킨다. 보통담배한개비를피우면약 15분간혈압이자기의원래혈압보다 5~10mmHg 정도올랐다가다시회복된다. 따라서담배를하루에얼마나피우느냐에따라높은혈압에노출되는시간이길어진다. 흡연은고혈압과마찬가지로심혈관질환의가장강력한위험인자이므로고혈압환자에서아무리혈압을잘조절하더라도흡연을한다면심혈관질환의위험을피할수없게된다. 따라서고혈압이있는흡연자에게는금연하도록반복적으로명백하게권고하여야한다. 2) 당뇨병 당뇨병치료의가장중요한목적은혈관합병증을예방하는것이다. 당뇨병성혈관장애는미세혈관합병증과거대혈관합병증 ( 동맥경화증 ) 두가지로나뉜다. 특히, 동맥경화는혈압이상승하거나콜레스테롤이증가할경우진행이되며, 담배자체도동맥경화를촉진시킨다. 내피세포는혈관의가장안쪽에위치하는세포층으로산화질소를생성하여혈관을확장시키게되는데흡연은이러한내피세포기능을직접적으로억제한다. 단기간의흡연에의해서도내피세포기능은쉽게억제되어혈관수축이일어나며, 흡연은내피세포를비정상적으로활성화시켜여러가지염증인자들의수치를증가시켜염증을유발한다. 이러한기전들로인해동맥경화가촉진되며니코틴자체가직접적으로혈관수축작용이있기때문에기존또는신생혈관질환악화를유발할수있다. 따라서당뇨병의철저한조절에있어서금연은필수적이다. 3) 이상지질혈증 흡연은체내에저밀도콜레스테롤을증가시키고고밀도콜레스테롤을감소시키며, 전혈전단계를유도하고, 염증표지자인 CRP와혈액응고단백질을증가시킨다. 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 25

26 흡연은고혈압, 이상지질혈증과더불어심혈관질환을일으키는주요인자중하나로, 이상지질혈증환자가흡연을한다면심혈관질환의위험이더욱증가하게된다. 따라서 이상지질혈증이있는흡연자에게서금연이필수적이다. 4) 심혈관질환 흡연은심혈관질환의주요위험인자이며, 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 적은신체활동량, 비만등의위험인자가동반되면그위험도는더높아지게된다. 흡연은심혈관질환으로인한사망률을증가시킬뿐만아니라, 50세이상에서고혈압성심장질환으로인한사망률도높이는것으로나타났다. 또한 35~39세의흡연자는비흡연자인동년배에비해비치명적심장발작의발생률이 5배정도높고, 피임약을복용하는여성에서의흡연은비흡연군에비해관상동맥질환과뇌졸중의위험을현저히증가시키는것으로보고되었다. 금연을하게되면 1년후관상동맥질환의위험도가 50% 정도줄어들고, 5년후뇌졸중의위험도는정상으로내려가고, 15년후관상동맥질환의위험도가비흡연자와같아진다. 이미심근경색이발생하여관상동맥우회로술을받은이후라도금연을할경우지속적인흡연자에비해재수술이나경피적관상동맥중재술 ( 관상동맥스텐트삽입술 ) 을 40% 정도줄일수있고, 전체사망률과심장사의위험을 2/3 이상줄일수있다. 따라서심혈관질환의예방및치료에있어서금연은필수적이다. 심혈관질환급성기에서니코틴대체제, 바레니클린등의금연약물의안전성은아직증명된바없어 2주내심근경색이있었을경우약물치료금기에해당하므로이에주의하여치료를시작한다. 26

27 추적관찰및의뢰 1) 추적관찰 금연 금연일 1~2 주이내추적방문을계획한다. 첫방문 1주일이내금연일을확인하는전화나편지를보낸다. 첫추적방문시금연을확인하고흡연중이면다시금연하도록격려한다. 1~2개월에두번째추적방문을계획한다. 금연실패시흡연재시작상황과금연의어려움에대해상담한다. 2) 의뢰 (1) 보건소금연클리닉 2005년부터전국 255개보건소에서는금연클리닉을설치하고, 금연상담사에의해서무료로상담이이루어지고있으며필요한경우무료로약물까지도공급해주고있다. (2) 국립암센터금연콜센터 2005년부터금연상담전화서비스 ( ) 를등록운영제로제공하고있다. 일반인에게는금연과흡연예방을위한정보를제공하고, 흡연자를대상으로는전문금연상담가가단계별금연상담을장 단기프로그램 (7일 ~1년 ) 으로 sms 문자서비스및이메일서비스등을통해제공하고있다. (3) 지역금연지원센터 2015년부터전국에 18개지역금연지원센터가만들어져서 4박 5일간의입원형집중치료를시행하거나 1박 2일단기금연캠프를운영하고있으므로필요에따라의뢰할수있다. (4) 금연치료의료기관 공단에참여신청한지역사회금연치료의료기관 ( 보건소, 보건지소포함 ) 은공단홈페이지에서확인이가능하다. - 경로 : 홈페이지 ( 병원및검진기관 검진기관 / 병원찾기 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 27

28 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 김OO씨는 61세중년남성으로고혈압으로진료를받고있었다. 흡연여부를묻자그는 18세부터흡연을시작해서평균하루한갑씩을피고있었으며, 음주를하는날은흡연량이한갑반에서두갑까지늘어나는경우도있다고했다. 음주는일주일에두번정도하는데평균주량은소주로한병정도였다. Ask 금연을권하자끊어야지요하면서도선뜻내키지않는표정이었다. Advice 지난 43년간의흡연기간동안금연을시도한회수는두번이었으며 5년전에대상포진에걸린뒤몸이좋지않다고판단해서금연했지만, 한달금연하고사업상스트레스를받은뒤다시흡연하게되었으며그뒤는심각하게 2일이상금연한적이없었다고했다. 금연을생각해보았느냐고묻자아내와아이들의성화도있으며, 첫째로몸이피곤한것이문제라고하면서그렇지않아도금연에대해서생각은하고있지만선뜻용기가나지않았다고하면서다시생각해보겠다고말했다. Assessment 금연의동기가아직부족한숙려전단계로판단해서담배가미치는영향에대해서설명해주고, 고혈압이 있을경우동맥경화에미치는해악이더심하므로심각하게금연을고려하도록설명해주었다. 금연을돕는 약물도있으니금연을다시고려하도록권했다. Assist 다음방문할때금연에대해서다시상담하기로하고다음약속을잡았다. Arrange 다음방문시에다시금연에대해서이야기하자그렇다면금연을시도해보겠다고대답했다. 니코틴의존도설문조사를실시한결과 7점으로니코틴의존도는높은것으로나타났다. 따라서약물요법없이의지만으로금연을시도하는것은무리라고판단되었다. 따라서일단 varenicline의약물학적기전, 효과, 부작용, 사용방법을설명해주고처방해주었다. 그리고하루중담배가가장생각나는시간이언제인지물어보았더니집에서는그렇게자주흡연하지않는데직장에만가면결재하고, 회의하고, 업무처리하는과정에서습관적으로흡연하게되고, 특히화가나는일이나신경쓰이는일이있을때흡연을집중적으로한다고했다. 행동요법으로대체행동에대해서설명해주고, 스트레스를받을때심호흡을 5분간한다든지, 시원한물을천천히심호흡을하면서마신다든지, 니코틴대체제로서껌이나로젠즈를씹는다든지하는대체행동을시도하도록권했다. 그리고일반요법으로식후에는양치질을하고산책을한다든지, 술자리에가면비흡연자와함께시간을보내도록권하고, 식사를할때는기름진음식을적게먹고과식을피하도록권했다. 세번째방문시에지난 2 주일중절대금연기간인 1 주동안몇개비를피긴했지만약을먹어서인지 흡연욕구가현저히줄었다고대답했으며, 이제금연을할수있을것같다고말했다. 다시흡연욕구가있을 때해야할일에대해서설명해주고약을처방했다. 28

29 그뒤 3-4 주에한번씩방문하면서약물요법을실시한결과담배에대한생각이나긴하지만못참을정도가 아니라고하면서좋은약을소개해줘서금연에성공하게되어감사하다고말했다. 금연 그는이제고혈압조절을받으면서금연에성공해서만족스럽게지내고있으며, 첫째자기가이제는어디 가도떳떳하고냄새도나지않고, 불편하지않으니좋다고하였으며, 가족들도모두좋아하니좋고, 몸도더 가벼워진것같다고하면서기뻐했다. 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 29

30 [ 수검자용교육자료 ] 금연 흡연이왜나쁜가요? 1) 심장병, 뇌졸중, 폐질환이증가합니다. 2) 암의주된원인이됩니다. ( 구강 / 인두 / 후두암, 폐암, 식도암, 위암, 췌장암, 대장암, 간암, 방광 / 신장암, 자궁경부암, 급성백혈병 ) 3) 태아의사산, 자연유산, 저체중아, 조산, 태반조기박리, 급성유아사망증후군의위험을증가시킵니다. 4) 각종질병의원인이됩니다. ( 건선, 당뇨병, 백내장, 골다공증, 주름, 난청, 충치, 위궤양, 정자변형, 버거씨병, 골밀도저하, 성기능장애등 ) 금연을하면어떤것이좋나요? 금연을하면건강해집니다. 20분 : 혈압, 맥박과손발체온이정상화됩니다. 12시간 : 혈액속일산화탄소및산소가정상화됩니다. 2주-3개월 : 혈액순환및폐기능이향상됩니다. 1-9개월 : 기침, 호흡곤란이감소합니다. 1년 : 심장병의위험이흡연자의절반이됩니다. 5년 : 중풍의위험이비흡연자와같아집니다. 10년 : 폐암사망률이흡연자의절반이됩니다. 15년 : 심장병의위험이비흡연자와같아집니다. 금연의장애물은? 금단증상장기간피워온담배를끊었을때, 신체가적응하는출처 : 국가금연지원센터아카이브과정에서나타나는신체적, 정신적변화를말합니다. 금연시작 24시간이내발생하여 3일째최고조에이르지만 4주이상지속되지는않습니다. 인후염, 예민, 불안, 두통, 근육경련, 식욕증가, 배변장애, 불면, 졸림등의증상이있을수있습니다. 흡연충동몸안에니코틴이없어짐으로써느끼는담배를피우고싶은충동입니다. 5분만버티세요!! 흡연충동은하루에도수십차례발생하지만, 이욕구는 3-5분정도만지속됩니다. 시간이지나면사라질것임을기억하세요. 30

31 금단증상과흡연충동극복하기 금단증상극복은? 충분한물마시기, 껌씹기, 따뜻한물로목욕이나샤워하기, 이완이나명상, 가벼운산책하기 흡연충동극복은? 산책하기, 물마시기, 간식먹기, 다른생각이나명상하기, 금연동기에대해다시생각하기 금연은어떻게하나요? 행동요법 약물요법 금연결심 : 금연동기를써보고, 결심이약해질때마다꺼내어봅니다. 금연일결정 : 금연생각이든지 2 주이내로정하는것이좋고, 기념일등특별한날을 선택하는것이좋습니다. 금연일을정하면, 가족, 친구, 직장동료들에게알려야합니다. 금연시작전날 : 라이터, 재떨이등담배를생각하게하는모든것을버리고, 그것을대신할 만한물, 껌, 사탕등을준비합니다. 금연을위한약물요법은효과적이고안전합니다. 자신의의지만으로금연할때, 1 년금연성공율은 5% 미만입니다. 의지만으로금연이힘들경우, 약물치료를받음으로써성공률을높일수있습니다. 니코틴보충요법 니코틴패치, 껌, 로젠즈등이있고금단증상과흡연충동을줄입니다. 부프로피온 금연 1 주일전시작하고, 금단증상과흡연충동을줄입니다. 바레니클린 ( 챔픽스 ) 금연 1 주일전시작하고, 금단증상과흡연충동을줄이며담배맛을떨어뜨립니다. 니코틴보충요법은위약에비해금연성공률 2 배 바레니클린또는부프로피온은위약에비해금연성공률 2-3 배 약물치료와상담을같이할경우, 약물치료만하는경우보다금연성공률 1.3 배 어디서도움을받을수있나요? 금연치료의료기관 공단에참여신청한의료기관 ( 보건소, 보건지소포함 ) 금연치료의료기관은공단홈페이지에서확인가능합니다. 경로 : 홈페이지 병원및검진기관 검진기관 / 병원찾기 금연 금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 31

32 참고문헌 1. 정금지, 윤영덕, 백수진, 지선하, 김일순. 한국인성인남녀의흡연관련사망에관한연구. 한국보건정보통계학회지 2013;38(2): 김수정, 권순만. 흡연의사회적비용분석 : 2006년을기준으로. 정책분석평가학회보. 18(4):119~ Doll R, Peto R, Boreham J, sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ 328, 지선하. 흡연에의한질병부담. 한국금연운동협의회편. 흡연과건강 U.S. Department of Health, Education, and Welfare. The health benefits of smoking cessation. A report of the surgeon general. p78 U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, centers for Disease control, Center for chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health Brinton LA et. al. Cigarette smoking and invasive cervical cancer. Journal of the American Medical Assoiciation 255(23): , Juergens JL et. al. Arteriosclerosis obliterans: Review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors. Curculation 21(2): , February Higgenbottal T et. al. Lung function and symptoms of cigarette smokers related to tar yield and number of cigarettes smoked. Lancet 1(8165): , Feb. 23, Howe G. et al. Effects of age, cigarette smoking, and other factors on fertility: Findings in a large prospective study. British Medical Journal 290: , Daling JR et. al. Tubal infertility in relation to prior induced abortion. Fertility and Sterility 43(3): , Cooper L. An epidemiologic assessment of low birth weight and smoking behavior in a black urban population. Doctoral Dissertation. University of Maryland, Kleinman JC et. al The effects of maternal smoking on fetal and infant mortality. American Journal of Epidemiology 127(2): , Anda RF et al. Smoking and the risk of peptic ulcer disease among women in the United States. Archives of Internal Medicine 150: , July 신동천. 간접흡연이건강에미치는영향. 한국금연운동협의회편. 흡연과건강 Barendregt JJ et. al. The health care costs of smoking. NEJM 337(15): Dorothy PR et. al. The economic costs of the health effects of smoking, The Milbank Quarterly, 64(4): 김한중. 흡연의사회경제적비용. 한국금연운동협의회편. 흡연과건강 수검자용교육자료참고문헌 - 보건복지부, 국민건강보험공단 금연치료건강보험지원사업안내 American Cancer Society: When smokers quit what are the benefits over time? [cited 2015 Jan 15]. Available from: smoking/guide-to-quitting-smoking-benefits 32

33 2. 음주평가및금주 절주상담

34 2 음주평가및금주 절주상담 상담목표 적절음주자는계속해서위험음주를하지않도록교육한다. 위험음주자가알코올사용장애에해당하는지평가하고, 알코올사용장애에해당하지않으면동기부여상담을통해적절음주자로변화시킨다. 위험음주자가알코올사용장애에해당하면직접치료를하거나전문가에게의뢰한다. 피상담자분류방법 1) 피상담자의분류 구분 정의 비음주자적절음주자 (moderate drinking) 위험음주자 (at-risk drinking) 음주를하지않는사람 과음및폭음의기준에해당하지않는음주자 술을마시지만, 위험음주의가능성이낮음 적절음주라하더라도의학적상황이나음주속도에따라건강문제를유발할수있음 과음또는폭음의기준에해당하는음주자 34

35 2) 음주평가문항 문진표문항 지난 1 년간 6. 술을마시는횟수는어느정도입니까? (1 개만응답 ) 1 일주일에 ( ) 번 2 한달에 ( ) 번 3 1 년에 ( ) 번 4 술을마시지않는다 술을마시는날은보통어느정도마십니까? 술종류 잔 병 캔 cc 소주맥주양주막걸리기타 ( ) 6-2. 가장많이마셨던하루음주량은어느정도입니까? 술종류 잔 병 캔 cc 소주맥주양주막걸리기타 ( ) 생활습관평가문항에서는한국어판알코올사용장애선별검사개정판 (AUDIT-KR) 을 사용한다. ( 비음주자는 AUDIT-KR 생략가능 ) 본인에게해당하는항목을찾아 표를하십시오. 1. 술을마시는횟수는어느정도입니까? 전혀안마신다 (0 점 ) 한달에 1 번이하 (1 점 ) 한달에 2~4 번 (2 점 ) 일주일에 2~3 번 (3 점 ) 일주일에 4 번이상 (4 점 ) 2. 술을마시는날은보통어느정도마십니까? ( 아래의두곳중주로드시는술을선택하여한곳에표시해주시면됩니다.) 1) 소주, 반병이하 (0 점 ) 1 병이하 (1 점 ) 1.5 병정도 (2 점 ) 2 병정도 (3 점 ) 2.5 병이상 (4 점 ) 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 35

36 2) 기타의술, 양주, 와인은각각의술잔으로계산하십시오. 막걸리는한사발을한잔으로, 맥주는캔맥주 1캔또는작은병맥주 1병을한잔으로계산하십시오 ( 생맥주 500cc는 1.3잔으로계산하십시오 ). 1~2잔 (0점) 3~4잔 (1점) 5~6잔 (2점) 7~9잔 (3점) 10잔이상 (4점) 3. 한번의술좌석에서소주 1병을초과하거나맥주 5캔 ( 생맥주 2,000cc) 이상 * 을마시는횟수는어느정도입니까? (* 알코올 60g에해당하는음주량을의미한다. / 양주, 와인, 막걸리는각각의술잔으로 5잔이상 ) 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점 ) 거의매일 (4점) 4. 지난 1년간, 일단술을마시기시작하여자제가안된적이있습니까? 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점) 거의매일 (4점) 5. 지난 1년간, 음주때문에일상생활에지장을받은적이있습니까? 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점) 거의매일 (4점) 6. 지난 1년간, 과음후다음날아침정신을차리기위해해장술을마신적이있습니까? 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점) 거의매일 (4점) 7. 지난 1년간, 음주후술을마신것에대해후회한적이있습니까? 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점) 거의매일 (4점) 8. 지난 1년간, 술이깬후에취중의일을기억할수없었던적이있습니까? 전혀없다 (0점) 한달에한번미만 (1점) 한달에한번정도 (2점) 일주일에한번정도 (3점) 거의매일 (4점) 9. 당신의음주로인해본인이다치거나, 또는가족이나타인이다친적이있습니까? 전혀없었다 (0점) 과거에는있었지만, 지난 1년동안에는없었다 (2점) 지난 1년동안에있었다 (4점) 10. 가족이나의사가당신의음주에대해걱정을하거나, 또는 술을끊거나줄이라 는권고를한적이있습니까? 전혀없었다 (0점) 과거에는있었지만, 지난 1년동안에는없었다 (2점) 지난 1년동안에있었다 (4점) 36

37 3) 금주및절주상담의 5A 알고리즘 No 종결 음주? Yes 적절음주교육 No 위험음주 ( 과음또는폭음 )? Yes 위험음주 알코올사용장애 Advise: 적절음주또는일정기간단주 Advise: 단주 Assist: 신체적합병증평가 Assist: 신체적합병증평가 동기부여상담 동기부여상담 약물치료 ( 신체적합병증 ) 알코올유도성장애평가 (10가지) 약물치료 ( 신체적합병증, 금주보조제 ) 전문가자문 자조그룹참여 목표도달? No Yes 치료전략수정강화및주기적지지진단재평가그림 2. 금주및절주상담 5A 알고리즘 STEP 1. Ask about alcohol 음주습관조사 STEP 2. Assess for alcohol use disorders 알코올사용장애평가 STEP 3. Advise and Assist 충고및도움 STEP 4. At follow-up 추적관리 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 37

38 문진항목과상담내용 1) 문진항목판정 (1) 일주일음주량 일주일음주량 은 6번 음주횟수 문항과 6-1번 술마시는날보통의음주량 문항의응답을표준잔으로환산하여산출 일주일음주량 = 음주횟수 X 음주량 ( 표준잔 ) 과음 (heavy drinking) 여부판정 (2) 1 회최대음주량 6-2 번 술마시는날최대음주량 문항으로평가 최대음주량 ( 표준잔 ) 폭음 (binge drinking) 여부판정 음주습관을판정할때음주량은다음의 표준잔 (standard drinks) 단위로환산하여 평가한다. 표준 1 잔 ( 알코올 14g) 의기준및환산 = 소주 (20%): 1/4병 ( 약 90 ml) = 맥주 (4.5%): 작은병맥주 1병, 캔맥주 1캔 ( 약 350 ml) = 양주 (40%): 양주잔으로 1잔 ( 약 45 ml) = 막걸리 (6%): 막걸리사발로 1사발 ( 약 300 ml) = 와인 (12%): 와인잔으로 1잔 ( 약 150 ml) NIAAA 가이드라인 (2005) 기준고려 병단위의술을 표준잔 으로환산하는단위는다음과같다. 소주 (20%) 1병 (360 ml): 약 4잔 소주 (15%) 1병 (360 ml): 약 3잔 맥주 1병 500 ml: 약 1.3잔 양주 1병 (500 ml): 약 11잔 막걸리 1병 (750 ml): 약 2.5잔 와인 1병 (750 ml): 약 5잔 NIAAA 가이드라인 (2005) 기준고려 38

39 기타종류의술에들어있는알코올 (g) 양은 WHO 의환산공식을이용하여변환한다. 알코올양 (g) = 술의양 (ml) 술의도수 (%) 알코올비중 (0.79) WHO 권고기준, Babor TF 등 (2001) 2) 과음의기준 6번문항과 6-1번문항으로계산한 일주일음주량 으로판단한다. 기준출처 (1) 남성 : 표준잔으로 14잔초과 (2) 여성및 65세이상남성 : 표준잔으로 7잔초과미국 NIAAA 가이드라인 (3) 65세이상여성 : 표준잔으로 3잔초과 (1) 남성 : 표준잔으로 8잔 ( 소주 2병 ) 초과 (2) 여성및 65세이상남성 : 표준잔으로 4잔 ( 소주 1병 ) 초과한국인의적절음주량 (3) 65세이상여성 : 표준잔으로 2잔 ( 소주반병 ) 초과가이드라인 ( 김종성, 2015) (4) 음주후얼굴이붉어지는사람 : 위기준량의절반 3) 폭음의기준 6-2번문항의 최대음주량 으로판단한다. 기준 출처 (1) 남성 : 표준잔으로 4잔 ( 소주 1병 ) 초과 (2) 여성 : 표준잔으로 3잔 ( 소주 3/4병 ) 초과 미국 NIAAA 가이드라인 4) 음주상태판정기준 문진표와음주생활습관평가도구를함께이용하여판정한다. 위험음주여부판정 : 문진표의위험음주판정기준과동일알코올사용장애여부판정 : 음주생활습관평가도구 (AUDIT-KR) 에서 16점이상인경우 WHO 권고기준, Babor TF 등 (2001) 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 39

40 피상담자에대한평가 적절음주 ( 주당평균음주량과 1회최대음주량의기준을모두만족 ) 인경우, 음주습관을적절음주기준내로계속유지할것을격려하고종결한다. 주당평균음주량의기준을초과 ( 과음 ) 하거나, 1회최대음주량의기준을초과 ( 폭음 ) 하는위험음주 (At-risk drinking) 인경우, 알코올사용장애에해당여부를 AUDIT-KR 설문지를이용하여평가한다. 평가결과, 알코올사용장애에해당되지않으면 위험음주 로, 알코올사용장애에해당되면 알코올사용장애 로진단한다. 1) AUDIT-KR(Alcohol Use Disorders Identification Test-Korean Revised version) AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 는 1989 년 WHO 에서개발하여 여러나라에서번역되어널리사용되고있는문제음주및알코올사용장애등을 간편하게선별할수있는검사도구이다. AUDIT 는총 10 문항으로구성되어있다. 위험한음주 (hazardous alcohol use) 관련 3 문항, 알코올의존증상관련 3 문항, 해로운음주 (harmful alcohol use) 관련 4 문항이다. 3 번의폭음문항과관련하여, WHO 에서는 60g (10g 기준의표준잔으로 6 잔 ) 전후로 제시하면서각나라의실정에맞게 4 잔또는 5 잔으로변경하여사용할것을권고하고 있다 (Babor TF 등, 2001). 미국 NIAAA 에서도이기준에따라각나라의잔크기를고려하여 4 잔 (14g 기준의 표준잔 ) 이하로설정하여 3 번문항의폭음기준을 5 잔이상으로사용하고있다 (NIAAA, 2005). 한국에서도 2014 년에 WHO 및 NIAAA 의권고개념과한국인이흔히마시는주류인 소주의농도를반영하여, 2-3 번문항의문구가수정된 AUDIT-KR 을발표하였다 (Kim CG 등, 2014). 40

41 표 2. 한국형알코올사용장애선별검사개정판 (AUDIT-KR) 문항번호 영역 각문항의의미 1 음주빈도 2 위험한음주 (Hazardous alcohol use) 일반적인음주량 3 폭음빈도 4 음주자제불가 5 알코올의존증상 (Dependence symptoms) 일상생활에지장 6 아침음주 7 음주후죄책감 8 해로운음주 단기기억손상 (black-out) 9 (Harmful alcohol use) 음주관련손상및상해 ( 본인또는타인 ) 10 금주또는절주권고 AUDIT-KR의절단점은다음과같다. 구분 남자 여자 적절음주 (moderate drinking) 0~7점 0~3점 문제음주 (problematic drinking) 8~15점 4~15점 알코올사용장애 (alcohol use disorder) 16점이상 16점이상 WHO 권고기준및 NIAAA 권고기준 (Babor TF 등, 2001; NIAAA, 2005) 2) 혈액검사 GGT가참고치 (60 IU/L) 보다높거나 CDT(carbohydrate-deficient transferrin) 가참고치 (2.47%) 보다높으면위험음주를의심한다. 기타 MCV, 간기능검사, 중성지방, 요산수치가참고치보다증가되어있어도위험음주를의심할수있다. 특히 GGT와 CDT는단주후수일-수주에걸쳐정상으로회복되기때문에단주감시용지표로도유용하다 ( 미국정신의학회권고기준 ) (APA, 2013). 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 41

42 상담방법 1) 음주상담의일반적원칙 (5A s) 원칙 Ask ( 묻기 ) 내용 일반적인건강상담의일환으로수검자에게음주를하고있는지질문한다. 음주를하지않는다면원래음주하지않는것인지, 음주문제가있어서끊고있는것인지를확인하고종결한다. 음주문제가있어서끊고있는수검자라면이유를물어보고단주를유지하는것에대해격려한다. 또한단주를유지하는데앞으로예상되는어려움이무엇인지, 어려움발생시극복할수있는방법에대해상담한다. 가령, 회식자리에서동료들이술을권유하여음주를하게된다면음주를하는회식에는참석하지않도록한다. 음주빈도, 음주량등을타당도있는설문지를사용하여위험음주 (At-risk drinking) 여부를선별한다. 1 수검자의음주가적절음주인지위험음주 (At-risk drinking) 인지평가 Assess ( 평가하기 ) 2 적절음주 ( 주당평균음주량과 1회최대음주량의기준을모두만족 ) 인경우, 음주습관을적절음주기준내로계속유지할것을격려하고종결. 적절음주기준에대한명확한표준잔수에대해교육하고주당평균음주량을만족시키더라도 1회최대음주량의기준을넘는경우폭음을하게된다는점에대해설명. 주당평균음주량을평소만족하는수검자라도송년회등의특정상황에서폭음하게되는경우가있는데이에대해주의하도록교육. 또한적절음주자라고하더라도알코올의존증상에관한질문을하여위험음주가능성을추가적으로배제 3 위험음주 (At-risk drinking) 인경우알코올사용장애에해당되는지평가. AUDIT -KR에서알코올사용장애에해당하지않는다고답변했더라도, 위험음주기준에해당하는수검자라면알코올사용장애의대표적인증상에대해의사상담과정에서다시한번더확인. 특히건강검진수검자의경우알코올사용장애나알코올사용량에대해서성실히답변하지않는경우가있으므로이를염두에두고평가 4 알코올사용장애에해당되지않으면 위험음주 로진단. 알코올사용장애에해당되면 알코올사용장애 로진단 42

43 원칙 내용 Advise ( 권고하기 ) Assist ( 도와주기 ) Arrange /At follow-up ( 계획하기 ) 음주상태에따른행동변화목표를권고한다. 1 위험음주신체적합병증이없는경우 적절음주 를, 알코올성간질환등의알코올-관련신체적합병증이있는경우신체적합병증이회복될때까지 일정기간의단주 ( 대개는 6개월 ) 를분명하게권고. 환자의행동변화에따른동기수준을평가하고, 이에맞추어상담 (FRAMES 동기부여상담참조 ) 2 알코올사용장애 : 단주 를분명하게권고환자의행동변화에따른동기수준을평가하고, 이에맞추어상담 (FRAMES 동기부여상담참조 ) 1 위험음주환자 - 신체적합병증평가 - 불면, 우울, 불안, 스트레스등정신의학적합병증평가 - 동기부여상담 - 필요시신체적합병증에대한약물치료 2 알코올사용장애환자 - 전문가자문을고려 - 신체적합병증평가 - 불면, 우울, 불안, 스트레스등정신의학적합병증평가 - 동기부여상담 - 약물치료 ( 신체적합병증, 금주보조제 ) - AA(alcoholics anonymous) 와같은자조그룹참여를돕는다. 외래추적을계획한다. 1 위험음주환자 - 초기추적간격 : 1~2주 - 추적기간의음주습관과목표에도달여부를점검 2 알코올사용장애환자 - 초기추적간격 : 처음에 1~2일간격으로추적하면서금단증상의출현여부를관찰, 도중금단증상이없으면점차추적간격을늘리기 - 추적기간의음주습관과목표에도달여부를점검 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 43

44 2) 절주및금주의지가없는경우 절주및금주의지가없는음주환자에게의료진이치료및단주의필요성을너무강하게이야기하다보면자칫환자와좋지않은진료상황이유발되기도하는데, 이러한모습은치료적측면에서바람직하지않다. 환자의병식 (insight) 상태가회복에중요한역할을하지만, 많은환자들에서병식이매우부족한현실이다. 음주로인한심각한신체질환을갖고있거나알코올사용장애이면서도병식이전혀없는환자들에게는우선 FRAMES 동기부여상담 (6. 치료부분참조 ) 을통해추후외래에오도록부드럽게요청한다. 신체적질환을치료해주면서시간을갖고차근차근 병식개선상담 (6. 치료부분참조 ) 을진행하는것이좋다. 병식의 5가지요소에초점을두어외래에서충분한면담을시행하여병식의개선을유도한다. 가족면담도시행해볼수있다. 3) 추적결과목표에도달한경우 (1) 위험음주 변화는어려운과정일수있다. 이것이완전한실패를의미하지않는다. 전과비교했을때음주상태와관련해서어떤변화가있었느냐? 와같은대화를통해작은긍정적변화라도있다면지지해준다. 목표에도달한것에대해강화와지지를해주며환자가음주를원할경우음주목표를상황 ( 신체적질병유무등 ) 에따라재조정한다. 문제가생기면언제든지다시방문하도록하며최소한 1년에 1회음주상황을재점검한다. (2) 알코올사용장애 단주또는조절음주를위해노력한것이있다면지지해주고, 의학적권고사항은단주라는것을분명하게말한다. 음주로인해발생한신체적, 정신적, 사회적문제를재점검한다. 전문치료의사의자문, 자조그룹참석, 환자에게중요한사람들의도움, 금주보조제의처방을고려한다. 목표에도달한환자는강화와지지를해주며전문치료의사와협진을고려한다. 혈압수치, 혈액검사수치와같은생물학적지표의호전을피드백으로활용한다. DSM-V에서는알코올사용장애환자가지속적인단주또는조절음주상태를 3개월이상유지할때 초기관해 (early remission) 로, 1년이상유지할때 지속완전관해 (sustained remission) 로평가한다 (APA, 2013). 44

45 4) 추적결과목표에도달하지못한경우 (1) 위험음주 변화가어려운것임을인지시키고작은긍정적변화라도지지해준다. 변화가어려운것임을인지시키되, 변화하지못하는것이완전한실패를의미하는것이아니며, 환자의음주상태가어떻게변화했는지설명하도록한다. 목표도달의장애물을점검한다. 환자에게중요한사람들의도움을고려하도록한다. 음주조절을못하거나단주하지못할경우알코올사용장애에해당되는지진단을재점검하고, 목표를단주로변경할것을고려한다. (2) 알코올사용장애 음주문제환자의빈번한재발이의료진에게좌절감을안겨줄수도있으나, 식이요법을제대로하지않는당뇨병환자처럼만성질환의하나로접근해야한다. 재발은치료의실패가아니라환자에게의학적도움이필요한시기일뿐이다. 단기목표의도달여부와목표를위해시도한환자의구체적인행동을점검하고생물학적인추적검사자료를검토한다. 목표에도달하지못한환자에게는변화가어려운것임을인지시킨다. 단주또는조절음주를위해노력한것이있다면지지해주고, 의학적권고사항은단주라는것을분명하게말한다. 음주로인해발생한신체적, 정신적, 사회적문제를재점검한다. 전문치료의사의자문, 자조그룹참석, 환자에게중요한사람들의도움, 금주보조제의처방을고려한다. 전문치료의사와협진을고려한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 45

46 치료 1) 비약물적치료 (1) FRAMES 동기부여상담 (motivational enhancement counseling) 일차진료에서위험음주또는알코올사용장애환자의행동변화를위해사용할수있는짧은동기부여상담법이다. FRAMES 로표현되는다음의 6가지요소를포함한다. 1 Feedback ( 되먹이기 ) 아직음주로인한문제점을잘모르는경우, 동기부여가되지않은경우시행한다. 음주로인한생물의학적검사소견이나객관적인문제점을환자에게알려준다. 2 Responsibility ( 책임강조 ) 환자가음주로인한문제점을이해한이후, 이러한행동이본인의의지에의해서바뀔수있다고설명하고동기부여를한다. 음주행동변화에대한환자의책임을강조한다. 3 Advice ( 목표충고 ) 위험음주또는알코올사용장애에대해인지하고, 행동변화를할동기부여가된상태에서시행한다. 환자의상태가 위험음주 이면서신체적합병증이없으면 적절음주 를권고하며, 알코올성간질환등음주와관련된신체적질환이있는 위험음주 상태에대해서는신체적합병증이회복될때까지 일정기간의단주 를행동변화의목표로분명하게충고한다. 알코올사용장애 환자에대해서는 완전단주 를분명하게충고한다. 4 Menu ( 전략설정 ) 위험음주또는알코올사용장애에대해인지하고, 행동변화를할동기부여가된상태에서시행한다. 음주행동변화를위한구체적인방법들을알려주고환자가선택하게한다. 5 Empathy ( 공감 ) 환자가음주행동변화를위해시도한것또는음주와관련된환자의상황을공감하고이해하려는면담태도를보여준다. 6 Self-efficacy ( 자기효능감 ) 음주행동변화에대한동기부여를한다. 변화할수있다는환자의자기효능감을증진시켜준다. 46

47 표 3. FRAMES 동기부여면담 요소 내용 대화의예 Feedback ( 되먹이기 ) 객관적인의학적증거제시 과음때문에간기능수치가많이나빠졌습니다. 금단증상이보입니다. Responsibility ( 책임강조 ) 변화에대한환자의책임강조 음주행동의변화를다른사람이대신해줄수는없습니다. 스스로변화해야합니다. [ 위험음주 ] 절주하셔야합니다. ( 신체적합병증없는경우 ) 행동변화에대해 Advice 앞으로 ~ 달동안끊으셔야합니다. ( 알코올-관련신체적분명하고구체적인 ( 목표충고 ) 합병증있는경우 ) 충고 ( 목표 ) [ 알코올사용장애 ] 완전히끊으셔야합니다. 음주횟수를정해보시겠습니까? 환자가선택할수 음주량을정해보시겠습니까? Menu 있는 술자리가예상될때이렇게해보시는것은어떻습니까? ( 전략설정 ) 다양한음주감소 음주일기를만들어보시겠습니까? 전략제공 음주교육프로그램에연결해드릴까요? 따뜻하게환자를 그런상황이라술을드실수밖에없었군요. Empathy 이해하고걱정하는 몸이많이안좋으셨나보군요. ( 공감 ) 면담태도 가족분들께서걱정을많이하시는군요. Self-efficacy ( 자기효능감 ) 변화할수있다는환자의자존심고양 조금만노력하면좋아질수있습니다. 의지가강하셔서충분히하실수있습니다. (2) 병식개선상담 (insight enhancement counseling) 음주로인한심각한신체질환을갖고있거나알코올사용장애이면서도병식이없는 환자에게는 병식개선상담 을시행한다. 환자의병식상태가회복에중요한역할을하지만, 많은음주문제환자들의병식이 매우부족한현실이다. 병식의 5가지요소에초점을두어외래에서 5회의면담을시행한다. 각세션의주제에 대해환자의생각이나느낌을먼저들어본후의료진이의학적관점에서지지적이고 교육적인면담을실시하는형태로진행한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 47

48 환자의행동변화에대한동기와병식수준에맞추어상담을실시한다. 1 문제지향상담 자신의음주문제로인한현실을자각하도록돕는것에초점을둔다. 문제를스스로성찰할수있도록음주와관련된검사기록을제시해주고정신사회적문제를함께점검해나가는과정을통해음주문제가있다는것과치료의필요성에대한타협을이끌어낸다. 2 조절지향상담 알코올사용장애의핵심증상인조절력상실, 음주충동, 금단증상에초점을맞춘다. 알코올사용장애가개인의도덕적인문제가아니라치료가필요한의학적인질환임을이해시킨다. 일단음주를시작하면의지와상관없이음주행위가중지되지않고지속되어버리는환자에게알코올사용장애와관련한뇌의생물학적변화를설명해주는것도좋은방법이다. 3 주위지향상담 가족, 주위사람들로형성된공동체에서차지하는자신의진정한의미를탐색하도록돕는것에초점을둔다. 음주문제는가정에만성적으로스트레스적인환경을조성하여구성원에게다양한정신적영향을미친다. 환자는자신의음주문제로인한가족과주위사람의고통을자각하지못하는경우가많다. 자신이처한현재상황의원인을주위사람의탓으로돌리며원망하기도한다. 공동체속에숨어있는사랑이라는보석을끄집어냄으로써깨달음을얻을수있도록돕는다. 4 치료지향상담 회복을위해변화하고자하는환자의동기부여에초점을맞춘다. 상황을극복하기위해서는자신이변화해야할필요성을느끼고자신을도와줄수있는주변의치료적환경을받아들이는것이중요하다. 환자의적극적인회복의지와함께의료진, 단주모임, 가족, 주변동료로구성된치료체계에합류하도록돕는다. 5 단주지향상담 변화의구체적인목표를설정하는것에초점을맞춘다. 단주또는조절음주의선택은목표에대한환자의구체적인신념체계이다. 알코올사용장애환자는구체적인목표가없이막연히술을적게먹겠다고생각하는경우가많다. 목표가있더라도단주보다는조절음주인경우가많다. 구체적인양과음주빈도를설정하여조절음주를목표로노력해볼수도있다. 그러나조절음주목표가계속실패하는경우에는목표를단주로재설정해야한다. 48

49 표 4. 병식개선상담 상담영역상담목표상담주제 음주습관 ( 과음또는폭음 ) 음주로인한 신체적질환문제지향문제자각 정신적문제 사회-직업적문제 조절력상실조절력상실과현실감조절지향 음주충동의존상태자각 (Reality) 금단증상 가족의고통 주변에대한원망주변과의주위지향 환자에대한주변의사랑상호작용자각 공동체속에서자신의의미또는역할 현상황의원인은환경이아닌자기자신 치료또는변화가필요한이유치료또는변화의치료지향 치료또는변화에대한동기부여정도필요성자각행동변화 도움 ( 동료, 가족, 의료진, 환자모임 ) 의필요성 (Behavior 변화의목표 ( 단주또는조절음주의선택 ) change) 목표를위해시도했던노력의성공여부단주지향변화의목표자각 목표의적절성 단주와조절음주의차이 (3) 음주가일으키는건강문제에대해교육한다. 습관성음주는지방간, 간염, 간경변증및간세포암으로이어질수있다. 알코올은 1군발암요인으로음주에의해서구강암, 인후암, 식도암, 간암, 유방암, 대장 / 직장암발생이증가한다. 최근연구에서하루한잔이하의소량의음주에의해서도구강인두암, 식도의편평세포암, 여성유방암발생위험이증가하는것으로보고되었다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 49

50 2) 약물적치료 (1) 위험음주환자 위염, 간기능이상, 이상지질혈증등일반적인신체질환에대한약물치료를하는것은, 위험음주환자에게음주습관의변화를유도하는좋은방법이될수있다. 위험음주환자가치료약물을복용하는경우술자리에서주위사람들에게음주를거절할수있는 자연스러운명분 이되기때문이다. 즉, 약봉투를보이며 죄송하지만, 나는치료중에있으므로불가피하게술을마실수없음 을이해해달라고쉽게말할수있다. (2) 알코올사용장애환자 AUDIT-KR 설문지점수가 16점이상 ( 알코올사용장애에해당 ) 이면금주보조제 ( 항갈망제또는음주충동억제제 ) 투여를고려한다. 금주보조제 ( 항갈망제또는음주충동억제제 ) 는특히음주에대한조절능력이부족한환자, 한동안금주하다가한번마시기시작하면계속마시는환자, 술을끊어야하는상황이지만본인의의지로단주하지못하는환자, 음주충동이강한환자에게필요하며, 일반적으로 3~6개월이상사용한다. 금주보조제는금단증상이없는환자에게는바로사용할수있으며, 금단증상이있었던환자는금단증상이종료된후부터사용하는것이좋다. 음주충동을발생시키는것과관련하여, GABA, 세로토닌, 오피오이드등의신경전달물질수용체가음주시에활성화되어다시음주하고싶은충동을강화 (reinforcement) 시키는것으로알려져있다. 음주충동을유발하는강화의기전은두가지이다. 음주를통해기분좋은느낌을경험함으로써다시음주하고싶은충동을유발하는것을 긍정적강화효과 (positive reinforcement) 라고하며, 여기에는음주시에분비되는세로토닌, 오피오이드등의신경전달물질이주로관여한다. 또다른기전은지속적으로음주하던환자가단주생활을시작하면서좋지않은기분을경험함으로써다시음주하고싶은충동이유발되는것을 부정적강화효과 (negative reinforcement) 라고하며, 여기에는다소불명확하지만 GABA 등의신경전달물질이관여하는것으로알려져있다. 음주충동을억제하기위해일차의료에추천되는금주보조제는날트렉손 (Naltrexone, 레비아 R ), 아캄프로세이트 (Acamprosate, 아캄프롤 R ), SSRI 계통의항우울제이다. 50

51 세가지약물중어느것을사용해도무방하나, 개별환자의상황을고려하여선택하면더효과적일수있다. 음주충동과관련하여긍정적강화효과가주로관여하는지, 부정적강화효과가주로관여하는지파악하면금주보조제의종류를선택하는데도움이된다. 즉음주시 술맛을아주좋게느끼는 환자에게는긍정적강화효과차단제 ( 날트렉손 ) 를선택하고, 그렇지않은환자에게는부정적강화효과차단제 ( 아캄프로세이트 ) 를선택할수있다. SSRI 계통의약물은우울증이동반된경우특히유용하다. 날트렉손은오피오이드수용체길항제로음주에의한긍정적강화효과를차단하며 0.5~1T(25~50 mg) 을하루에 1회처방한다. 날트렉손은간에서대사되기때문에간기능이저하된경우에는주의가필요하다. 아캄프로세이트는 GABA 수용체를활성화시켜단주에의한부정적강화효과를차단하며 4T(1,332 mg)~6t(1,998 mg) 을하루에 2~3회분할처방한다. 아캄프로세이트는간에서대사되지않고신장으로배설되기때문에간에대한위험성은없으나신장기능이저하된경우에는용량을조절한다. 우울이나불안증상이동반되거나, 음주문제가이러한정신적문제에의해서유발 / 악화된경우항우울제사용을적극적으로고려한다. SSRI 계통의약물을사용할수있으며일반적인우울증상에사용하는방법과동일하다. 추적관찰및의뢰 1) 추적관찰 (1) 위험음주환자 초기추적간격은 1~2주정도가적당하다. 추적기간의음주습관과목표에도달여부를점검한다. 목표에도달하지못한환자에게는변화가어려운것임을인지시키고작은긍정적변화라도지지해준다. 목표도달의장애물을점검하고목표를단주로변경할것을고려한다. 환자에게중요한사람들의도움을고려하도록한다. 음주조절또는단주하지못할경우알코올사용장애에해당되는지진단을재점검한다. 목표에잘도달한환자는강화와지지를해주며환자가음주를원할경우음주목표를상황에따라재조정한다. 문제가생기면언제든지다시방문하도록하며최소한 1년에 1회음주상황을재점검한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 51

52 (2) 알코올사용장애환자 처음 1~2주동안 1~2일간격으로추적하면서금단증상이나타나는지관찰하다가, 금단증상이없으면점차추적간격을늘린다. 금단증상발생시적극적인치료가필요하므로심한경우정신건강의학과의뢰를고려한다. 짧은기간의추적과단기목표를설정하는것이환자에게심적인부담을적게준다. 음주문제환자의빈번한재발이의료진에게좌절감을안겨줄수도있으나식이요법을제대로노력하지않는당뇨병환자처럼만성질환의하나로접근해야한다. 재발은치료의실패가아니라환자에게의학적도움이필요한시기일뿐이다. 단기목표의도달여부와목표를위해시도한환자의구체적인행동을점검하고생물학적인추적검사자료를검토한다. 목표에도달하지못한환자에게는변화가어려운것임을인지시킨다. 단주또는조절음주를위해노력한것이있다면지지해주고, 의학적권고사항은단주라는것을분명하게말한다. 음주로인해발생한신체적, 정신적, 사회적문제를재점검한다. 전문치료의사의자문, 자조그룹참석, 환자에게중요한사람들의도움, 금주보조제의처방을고려한다. 목표에도달한환자는강화와지지를해주며전문치료의사와협진을고려한다. 혈압수치, 혈액검사수치와같은생물학적지표의호전을피드백으로활용한다. DSM-5 에서는알코올사용장애환자가지속적인단주또는조절음주상태를 3개월이상유지할때 초기관해 (early remission) 로, 1년이상유지할때 지속완전관해 (sustained remission) 로평가한다 (APA, 2013). 2) 의뢰해야하는경우 일차진료의는전문적으로알코올치료프로그램을갖춘병원을지역사회자원으로잘활용하여야한다. 일차의료에서알코올사용장애환자진료시정신건강의학과또는알코올전문기관에의뢰가필요한경우는다음과같다. - 섬망, 환각등금단증상이심한경우 - 재발이반복되는경우 - 환자가알코올치료프로그램에합류하고자하는경우 - 우울증, 성격장애등정신병리가동반된경우 52

53 각질환별절주및금주상담 1) 고혈압 음주하지않는것이가장안전한선택이지만, 개인에따라다를수있다. 혈압이높거나혈압약을먹는사람의음주량을남성은하루에 2잔이내, 여성은하루에 1잔이내로제한해야한다 (RACGP, 2015). 2) 당뇨병 음주하지않는것이가장안전한선택이지만, 개인에따라다를수있다 (RACGP, 2015). 장기간과량의음주는인슐린저항성을유발하여제 2형당뇨병의발생을증가시킨다. 알코올은혈당대사에직접적, 간접적영향을미치며, 혈당의항상성유지를어렵게할수있다. 3) 이상지질혈증 적절한음주는 HDL-콜레스테롤을증가시켜주는효과가있지만, 과음은중성지방을증가시키므로적절음주의기준을넘지말아야한다. 4) 심혈관계질환 일주일에 4잔이하의음주는심혈관계질환위험의감소와관련되는것으로보고되기도한다 (Suh HS 등, 2014). 하지만적절음주의기준을넘지말아야한다. 5) 만성간질환 음주하지않는것이가장안전한선택이다 (RACGP, 2015). 6) 임산부 임신중의음주는태아알코올증후군을초래할수있으며, 수유중의음주는유즙분비에좋지않은영향을미친다. 임신상태이거나임신을계획하고있는여성에게는음주하지않는것이가장안전함을교육해야한다 (RACGP, 2015). 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 53

54 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 1) 상담증례 1 ( 적절음주자 ) 1 병력중년직장남성이건강검진을받으러왔다. 문진표음주부분에는음주횟수는주 3회였고, 1회음주량은보통소주반병이고, 많이마시는날은소주 1병정도라고한다. 음주후곧바로얼굴이붉어지는타입은아니라고한다. 2 평가 < 주당평균음주량 > 3회 x 소주 0.5병 = 소주 1.5병 ( 표준 6잔 ) <1회최대음주량 > 소주 1병 ( 표준 4잔 ) 성인남성의주당평균음주량의적절기준 ( 표준 8잔 ) 을넘지않고, 1회최대음주량의적절기준 ( 표준 4잔이하 ) 을초과하지않으므로 적절음주 상태이다. 3 상담적절음주기준이내의음주습관임을알려주고, 계속유지하도록격려한다. 2) 상담증례 2 ( 신체적합병증이없는위험음주자 ) 1 병력 40대직장남성의건강검진문진표음주부분에는음주횟수는주 3회였고, 1회음주량은보통소주반병이고, 많이마시는날은소주 1병정도라고한다. 음주후곧바로얼굴이붉어지는타입이다. 건강검진결과에는특별한이상소견이없다. 2 평가 < 주당평균음주량 > 3회 x 소주 0.5병 = 소주 1.5병 ( 표준잔 6잔 ) <1회최대음주량 > 소주 1병 ( 표준잔 4잔 ) 음주후얼굴이붉어지는성인남성의주당평균음주량의적절기준 ( 표준 4잔 ) 을초과하고있으므로 위험음주 상태이다. 위험음주상태이므로알코올사용장애에해당되는지평가해야한다. 실제평가결과증례환자는 AUDIT-KR 9점으로알코올사용장애의기준에는해당되지않았다. 위험음주 이지만 알코올사용장애 에해당되지않기때문에증례환자의최종진단은 위험음주 이다. 3 상담현재의음주습관이적절음주의기준을넘어서는위험음주상태임을알려준다. 현재의 위험음주 상태가계속된다면신체적건강문제가발생할위험이있음을교육하고, 향후적절음주기준이내로음주습관을개선하도록교육한다. 54

55 3) 상담증례 3 ( 신체적합병증이있는위험음주자 ) 1 병력 50대직장남성이건강검진결과, GGT와 TG 수치가증가되어있다. 문진표음주부분에는음주횟수는주 3회였고, 1회음주량은보통소주 1병이었고, 많이마시는날은소주 2병정도마신다고한다. 2 평가 < 주당평균음주량 > 3회 x 소주 1병 = 소주 3병 ( 표준 12잔 ) <1회최대음주량 > 소주 2병 ( 표준 8잔 ) 성인남성의주당평균음주량의적절기준 ( 표준 8잔 ) 을초과하고있으므로 과음 에해당하고 1회최대음주량의적절기준 ( 표준4잔 ) 을초과하고있으므로 폭음 에해당하여 위험음주 상태이다. 위험음주상태이므로알코올사용장애에해당되는지평가해야한다. 실제평가결과증례환자는 AUDIT-KR 11점으로알코올사용장애의기준에는해당되지않았다. 위험음주 이지만 알코올사용장애 에해당되지않기때문에증례환자의최종진단은 위험음주 이다. 진단은 위험음주 이지만알코올의존증상을보이지는않는지 AUDIT-KR의총점수뿐만아니라세부항목의점수를확인하여확실하게재평가한다. 3 상담 FRAMES 동기부여상담을통해신체적합병증에음주가미칠수있는영향을교육하고신체적합병증이개선될때까지일정기간의단주가필요함을교육한다. 1-2주단위로추적하며신체적합병증을관리하고, 알코올성간질환등신체적합병증에대해복부초음파검사등을추가로조사한다. 일정기간의단주이후에다시음주를원할경우적절음주기준이내로음주습관을개선하도록교육한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 55

56 4) 상담증례 4 ( 알코올사용장애환자 ) 1 병력 50대남성이건강검진결과, GGT와 TG 수치가증가되어있다. 문진표음주부분에음주횟수는주 4 회였고, 1회음주량은보통소주 1병이었고, 많이마시는날은소주 2병정도마신다고한다. 2 평가 < 주당평균음주량 > 4회 x 소주 1병 = 소주 4병 ( 표준 16잔 ) <1회최대음주량 > 소주 2병 ( 표준 8잔 ) 성인남성의주당평균음주량의적절기준 ( 표준 8잔 ) 을초과하고있으므로 과음 에해당하고 1회최대음주량의적절기준 ( 표준4잔 ) 을초과하고있으므로 폭음 에해당하여 위험음주 상태이다. 위험음주상태이므로알코올사용장애에해당되는지평가해야한다. 실제평가결과증례환자는음주에대한조절력상실증상과음주로인한직장에서의문제가있고, AUDIT-KR 20점으로 알코올사용장애 의기준에해당되었다. 증례환자의최종진단은 알코올사용장애 이다. 그러나환자는자신이애주가일뿐알코올중독은아니라고믿고있다. 3 상담 FRAMES 동기부여상담을통해신체적합병증에음주가미칠수있는영향을교육한다. 금주후약 1주정도위험한금단증상이나타나는지를관찰하기위해 1-2일단위로추적관리한다. 알코올성간질환등신체적합병증에대해복부초음파검사등을추가로조사하여관리한다. 알코올사용장애에대한병식이없으므로병식개선상담을진행한다. 손떨림, 불면, 불안등가벼운금단증상에대해서는벤조다이제핀계열의약물을투여하고, 금단증상이사라지면금주보조제약물 ( 날트렉손또는아캄프로세이트 ) 을추가한다. 진전섬망등심각한금단증상을보이거나계속단주하지못하면전문가자문을고려한다. 56

57 [ 수검자용교육자료 ] 음주 1. 표준잔이란무엇인가요? 모든술에는그술에사용하는잔이있습니다. 술마다포함하고있는알코올의양이다른데, 표준잔이란알코올 14g을포함하는술의양을의미합니다. 따라서술의종류및도수에따라표준잔은달라질수있습니다. 예를들어맥주를먹을때는캔맥주 1캔이표준 1잔이되고, 소주를먹을경우 1/4병이표준 1잔이됩니다. < 그림. 표준잔을기준으로한알코올의양 > 출처 : 국가건강정보포털 2. 위험음주란? 위험음주는건강에해를끼칠수있는음주를말합니다. 위험음주에는과음기준과폭음기준이있습니다. 개인차가있을수있으나위험음주를하지않도록적절한음주습관을유지하는것이중요합니다. 또한임신시에는알코올이태아의기형을유발할수있기때문에금주해야합니다. 남성 일주일에표준잔으로 14잔초과 과음 여성및 65세이상남성 일주일에표준잔으로 7잔초과 65세이상여성 일주일에표준잔으로 3잔초과 폭음 남성 1회음주시표준잔으로 4잔초과여성 1회음주시표준잔으로 3잔초과 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 57

58 3. 음주가일으키는건강문제음주는신체여러부분에문제를일으킬수있지만, 대표적인장기는간입니다. 습관성음주는지방간, 간염, 간경변증및간세포암으로이어질수있습니다. 이외에도소화기계, 심혈관계, 근골격계등에여러가지문제를일으킬수있습니다. 음주에의해서구강암, 인후암, 후두암, 식도암, 간암, 유방암, 대장 / 직장암발생이증가하는데최근연구에서는하루한잔이하의소량의음주에의해서도구강인두암, 식도의편평세포암, 여성유방암발생위험이증가하는것으로나타났습니다. 또한술을습관적으로남용하는경우실직, 사고, 성폭력, 가정폭력, 이혼등사회적으로도많은문제를일으키게됩니다. 위험음주는알코올사용장애로이어질수있으며여러신체적, 사회적문제를일으키므로반드시방지해야합니다. 도움이필요한경우언제든지담당의사와상의하시기바랍니다. 출처 : 국가건강정보포털 58

59 참고문헌 1. 김종성. 한국인의적절음주량가이드라인. 가정의학회지 2015; 5(1 Suppl): S American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5). Washington DC, APA, p Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary care, 2nd ed. WHO, Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB. Geriatric review syllabus: A core curriculum in geriatric medicine, 5th ed. MA, Blackwell Publishing Co, p Kim CG, Kim JS, Jung JG, Kim SS, Yoon SJ, Suh HS. Reliability and validity of Alcohol Use Disorder Identification Test-Korean Revised version for screening at-risk drinking and alcohol use disorders. Korean J Fam Med 2014;35: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: a clinician s guide. Rockville: NIAAA, Suh HS, Kim JS, Kim SS, Jung JG, Yoon SJ, Ahn JB. Influence of the flushing response in the relationship between alcohol consumption and cardiovascular disease risk. Korean Journal Fam Med 2014; 35: The Royal Australian College of General Practitioner (RACGP). Smoking, nutrition, alcohol, physical activity (SNAP): A population health guide to behavioural risk factors in general practice, 2nd ed. RACGP, 수검자용교육자료참고문헌 1. Bagnardi V, Blangiardo M, Vecchia C La, Corraol G. A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk. British Journal of Cancer 2001;85(11): Bagnardi V, Rota M, Botteri E et al. Light alcohol drinking and cancer: A meta-analysis. Ann Oncol 2013;24(2): International Agency for Research on Cancer. Breast and colorectal cancers are associated with alcohol consumption, says IARC. [cited 2007 March 28]. Available from: media-centre/pr/2007/pr175.html 4. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: a clinician s guide. Rockville: NIAAA, World Health Organization. Global status report on alcohol and health 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 59

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61 3. 신체활동평가및상담

62 3 신체활동평가및상담 상담목표 모든성인에게신체활동정도를파악한다. 우리나라신체활동지침에맞는최소한의신체활동량을이해한다. 운동하기전에진료를받아야하는운동위험이있는지파악할수있어야한다. 만성질환에대한운동방법을이해한다. 피상담자분류방법 신체활동부족, 기본신체활동, 건강증진신체활동 3단계로분류한다. 신체활동부족 은보건복지부신체활동지침보다낮은경우이다. 기본신체활동 은보건복지부신체활동지침에합당한경우이다. 건강증진신체활동 은건강이증진될정도로충분한신체활동을하는경우이다. 62

63 Ask Assess Advise Assist Arrange Yes 운동할의도가있는가? 적절한운동방법제공 Yes 신체활동부족 No 운동에대한동기부여촉진 신체활동부족인가? Yes 그림 3. 신체활동평가의 5A 알고리즘 중재불필요 : 운동지속격려 No 운동지속격려 건강증진수준인가? 기본신체활동건강증진신체활동 * 생활습관평가문항에서파악 No 운동위험성없으면증진권유 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 63

64 문진항목과상담내용 1) 공통문진표문항 7-1. 평소 1주일간, 숨이많이차게만드는고강도신체활동을며칠하십니까? 고강도신체활동의예 > 달리기, 에어로빅, 빠른속도로자전거타기, 건설현장노동, 계단으로물건나르기등주당 ( ) 일 7-2. 평소하루에숨이많이차게만드는고강도신체활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 8-1. 평소 1주일간, 숨이약간차게만드는중강도신체활동을며칠하십니까? 7번응답에관련된신체활동은제외하고답해주십시오. 중강도신체활동의예 > 빠르게걷기, 복식테니스, 보통속도로자전거타기, 가벼운물건나르기, 청소등주당 ( ) 일 8-2. 평소하루에숨이약간차게만드는중강도신체활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 9. 최근 1주일동안팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉등근력운동을한날은며칠입니까? 주당 ( ) 일 2) 생활습관평가문항 다음은평소일주일동안본인이참여하고있는다양한신체활동시간과관련된질문입니다. 신체적으로활동적인사람이아니더라도질문에답해주세요. 고강도활동 은격렬한신체활동으로숨이많이차거나심장이매우빠르게뛰는활동을, 중강도활동 은중간정도의신체활동으로숨이약간차거나심장이약간빠르게뛰는활동을말합니다. 1. 우선본인이일하는시간을생각해보세요. 일을돈을받는일, 돈을받지않고하는일, 학교생활 / 교육, 집안일, 농업, 어업, 목축업, 구직과같이현재하고있는것이라고생각하시면됩니다. ( 예 : 직업, 학업, 집안일, 봉사활동, 학교체육수업등 ) 1-1. 본인의일은최소 10분이상계속숨이많이차거나심장이매우빠르게뛰는고강도신체활동을포함하고있습니까? 고강도신체활동 : 무거운것을들어올리거나나르는일 ( 약 20kg 이상 ), 땅파기, 건설현장에서의노동, 계단으로물건나르기등 1 예 2 아니오 (1-4번으로) 64

65 1-2. 평소일주일동안, 일과관련된고강도신체활동을며칠하십니까? 일주일에일 1-3. 평소하루에일과관련된고강도신체활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 1-4. 본인의일은최소 10분이상계속숨이약간차거나심장이약간빠르게뛰는중강도신체활동을포함하고있습니까? 중강도신체활동 : 빠르게걷기 ( 일하는중에 ), 가벼운물건나르기, 청소, 육아 ( 목욕시키기, 아이안아주기등 ) 1 예 2 아니오 (2번으로) 1-5. 평소일주일동안, 일과관련된중강도신체활동을며칠하십니까? 일주일에일 1-6. 평소하루에일과관련된중강도신체활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 2. 앞서말한일과관련된신체활동은제외합니다. 본인이장소를이동할때, 어떻게하시는지에대해묻겠습니다. 장소이동시신체활동 : 일하러갈때, 쇼핑갈때, 장보러갈때, 예배보러갈때, 학교등 하교시, 학원갈때등 2-1. 평소장소를이동할때최소 10분이상계속걷거나자전거이용을하십니까? 1 예 2 아니오 (3번으로) 2-2. 평소일주일동안, 장소를이동할때최소 10분이상계속걷거나자전거이용을며칠하십니까? 일주일에일 2-3. 평소하루에장소를이동할때걷거나자전거이용을몇시간하십니까? 하루에시간분 3. 앞서말한일과장소이동시신체활동에대해서는제외합니다. 스포츠, 운동및여가활동에대하여묻겠습니다 평소최소 10분이상계속숨이많이차거나심장이매우빠르게뛰는고강도의스포츠, 운동및여가활동을하십니까? ( 예 : 달리기, 줄넘기, 등산, 농구시합, 수영, 배드민턴등 ) 1 예 2 아니오 (3-4번으로) 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 65

66 3-2. 평소일주일동안, 고강도의스포츠, 운동및여가활동을며칠하십니까? 일주일에일 3-3. 평소하루에고강도의스포츠, 운동및여가활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 3-4. 평소최소 10분이상계속숨이약간차거나심장이약간빠르게뛰는중강도의스포츠, 운동및여가활동을하십니까? ( 예 : 빠르게걷기, 가볍게뛰기 ( 조깅 ), 웨이트트레이닝 ( 근력운동 ), 골프, 댄스스포츠, 필라테스등 ) 1 예 2 아니오 (4번으로) 3-5. 평소일주일동안, 중강도의스포츠, 운동및여가활동을며칠하십니까? 일주일에일 3-6. 평소하루에중강도의스포츠, 운동및여가활동을몇시간하십니까? 하루에시간분 4. 다음은자는시간을제외하고, 일할때나집에있을때, 장소를이동할때, 친구와함께할때에앉아있거나누워있는것에대한질문입니다. ( 예 : 책상에앉아있기, 친구와앉아있기, 자동차 버스 기차를이용해이동하기, 책읽기, 글쓰기, 카드놀이하기, 텔레비전보기, 게임하기 ( 닌텐도, 컴퓨터, 플레이스테이션 ), 인터넷사용, 음악감상등 ) 4-1. 평소하루에앉아있거나, 누워있는시간이몇시간입니까? 하루에시간분 5. 최근 1 주일동안팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉등의근력운동을한날은며칠입니까? 1 전혀하지않음 2 1 일 3 2 일 4 3 일 5 4 일 6 5 일이상 6. 심장에문제가있어서운동을할경우의사의권고에의해서만하라고들은적이있습니까? 예 아니요 7. 운동을할때가슴에통증을느낀적이있습니까? 예 아니요 8. 지난달에운동을하지않고있는동안에도가슴에통증을느낀적이있습니까? 예 아니요 66

67 9. 어지럼증이나의식소실로인해균형을잃은적이있습니까? 예아니요 10. 운동을바꾼후에뼈나관절에문제가생긴적이있습니까? 예아니요 11. 현재혈압이나심장문제로의사로부터처방을받고있습니까? 예아니요 12. 운동을하면안되는다른이유가있습니까? 예아니요 3) 상담내용 모든성인에게신체활동정도를파악한다. 고강도신체활동시간은중강도신체활동시간의 2배이다. 예를들어 1주일간고강도신체활동을 1시간, 중강도신체활동을 2시간시행했으면, 중강도신체활동을기준으로환산하여 1주일중강도신체활동 4시간 이된다. 최소한유산소신체활동이기본유산소신체활동이상이라야하고, 근력운동을주 2일이상시행해야한다. 신체활동부족은유산소신체활동시간이 1주일에 150분 (2시간 30) 보다낮은경우, 기본신체활동은중강도유산소신체활동을 1주일에 3회에서 5회에걸쳐 150분 (2시간 30분 ) 이상시행한경우, 건강증진신체활동은중강도유산소신체활동을 1주일에 3 회에서 5회에걸쳐 300분 (5시간) 이상시행한경우이다. 생활습관평가문항에서는신체활동정도뿐만아니라운동위험도를평가한다. PAR-Q (Physical activity readiness questionnaire) 항목 ( 문항6-문항12) 에한문항이상이라도 예 라고응답한경우에는그문항에대한정밀한평가가이루어진후에운동을시작하도록한다. 모두 아니요 라고대답한경우에는곧바로운동을시작하거나환자가원할경우에는운동량을늘릴수있도록한다. 운동을주의해야하는질병상태로는안정시 100회이상의빈맥, 저강도활동에서발생하는호흡곤란과흉부불편감, 조절되지않는심부전증, 조절되지않는고혈압, 조절되지않는당뇨병, 심한대동맥협착증, 불안정성협심증, 최근 3개월이내에발생한심근경색증, 급성감염성열성질환이여기에속한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 67

68 표 5. Key Point 신체활동의효과신체활동강도 건강증진신체활동을하게되면심혈관계질환과일부암예방및사망률을낮추며, 골다공증, 골관절염등근골격계질환을예방하거나치료하고, 정신관련질환을호전시킨다. 신체활동평가시에는여가시간의운동, 이동을위한걷기나자전거타기, 급여여부에무관하게직업활동 ( 노동도포함 ), 집안일등을모두포함하여파악해야한다. 신체활동강도는활동이나운동을위해필요한일의양이나노력의정도를의미한다. 중강도유산소신체활동은쉴때강도보다 3.0~5.9배높게수행하는활동을말한다. 성인이쉬고있을때사용하는에너지기준을 1 metabolic equivalent 즉 1 MET라고하는데, 중강도유산소신체활동은 3~5.9 METs에해당된다. 또쉴때보다조금더숨찬정도에해당된다. 말은가능하지만노래를부르지는못할정도라고표현할수있다. 땀은온도와습도, 발한능력에따라다르므로활동강도의지표로삼지말아야한다. 고강도유산소신체활동은쉴때의강도보다 6.0배이상높은강도로수행하는활동을말한다 ( 6 METs). 또쉴때보다숨이훨씬더차는정도에해당된다. 문장하나를이어서말하기가어려울정도라고표현할수있다. 피상담자에대한평가 1) 신체활동부족 수검자에대한상담 신체활동부족은비만과여러만성질환 ( 심혈관계질환, 고혈압, 제 2형당뇨병, 골다공증, 일부암등 ) 의원인이된다. 건강한삶을위해신체활동에관심을가지고규칙적으로참여하여 기본신체활동 수준으로올리도록독려한다. 2) 기본신체활동 수검자에대한상담 운동에따르는무리가없는한건강상의이득을더얻기위해서는운동량을늘려야한다. 운동량은신체활동횟수를먼저늘리고, 무리가없으면신체활동강도를높이거나운동시간을늘린다. 3) 건강증진신체활동 수검자에대한상담 현신체활동을지속하도록격려한다. 68

69 상담방법 1) 운동상담의일반적원칙 (5A s) 원칙내용 운동을하십니까? 어떤운동을하십니까? 운동에대해 운동의강도는어떻습니까? Ask 수검자에게 운동을얼마나자주하십니까? ( 묻기 ) 질문한다. 운동을할때얼마나오래하십니까? 운동을시작하려고하십니까? 운동을하지않는특별한이유가있습니까? 운동의지가있다면, 간단한중재나운동을권한다. Assess 운동의지를 운동의지가없다면개별화동기유발상담, 운동이필요한이유를 ( 평가하기 ) 평가한다. 알아본다. 분명히, 실천가능한운동을권유한다. Advise 운동하도록 각자의체력이나건강목표에맞는운동을선택한다. ( 권유하기 ) 권유한다. 운동의장, 단기목표를세우고, 일상생활에서신체활동의빈도를높인다. 운동시작일을정해본다. 운동을 운동장애요소를극복하기위한구체적인해결책을마련한다. Assist 시작하도록 운동시처할수있는예기치못한상황에대처하는방법을익히도록한다. ( 도와주기 ) 도와준다. 운동의지가없으면동기유발자료를제공하고다음방문때다시물어본다. 첫추적방문시운동여부를확인하고운동부족이면운동하도록격려한다. 현재운동방식을평가하고규칙적인운동을지속할수있는계획을 Arrange 외래추적을세운다. ( 계획하기 ) 계획한다. 1-2개월후에두번째추적방문을계획한다. 규칙적으로운동하지못하였다면운동지속의어려움에대해상담하고 1-2주안에다시시작하도록한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 69

70 2) 우리나라신체활동지침 (2013, 보건복지부 ) 1 성인의신체활동지침 (18~64세) 중강도유산소신체활동을일주일에 150분 (2시간 30분 ) 이상또는고강도유산소신체활동을일주일에 75분 (1시간 15분 ) 이상수행한다. 고강도신체활동의 1분은중강도신체활동의 2분과같기때문에, 중강도신체활동과고강도신체활동을섞어서각활동에상당하는시간만큼신체활동을할수있으며, 적어도 10분이상을지속한다. 근력운동은일주일에 2일이상신체각부위의대근육을포함하여수행하고, 한세트에 8~12회반복한다. 근력운동을한신체부위는하루이상휴식을취한후다시하는것이좋다. 해당운동이수월하게느껴진다면무게를더하거나세트수를 2~3회까지늘리도록한다. 근력강화가목적이라면최대근력의 80~85% 무게로 6~8회반복하기를 1~3세트하는것이효과적이다. 근지구력강화가목적이라면최대근력의 60% 이하무게로 15~20 회반복하기를 1~3세트하는것이좋다. 근파워즉짧은시간에강한힘을내는것이목적이라면 3~5회반복을 1~3세트하는것이권유된다. 근력운동의예로는윗몸일으키기, 팔굽혀펴기, 계단오르기등의체중부하운동, 덤벨이나탄력밴드등을사용하는기구운동이있다. 2 65세이상성인의신체활동지침 걷기를포함한중강도유산소신체활동을일주일에 150분 (2시간 30분 ) 이상또는고강도유산소신체활동을일주일에 75분 (1시간 15분 ) 이상수행한다. 고강도신체활동의 1분은중강도신체활동 2분과같기때문에, 중강도신체활동과고강도신체활동을섞어서각활동에상당하는시간만큼수행하는것이가능하다. 또한, 적어도 10분이상을지속해야하며여러날에나누어하는것이좋다. 근력운동은일주일에 2일이상신체각부위의대근육을모두포함하여수행하고, 한세트에 8~12회반복한다. 근력운동을한신체부위는하루이상휴식을취한후다시하는것이좋다. 해당운동이수월하게느껴진다면무게를더하거나세트수를 2~3회까지늘리도록한다. 근력운동의예로는윗몸일으키기, 팔굽혀펴기, 계단오르기등의체중부하운동, 덤벨이나탄력밴드등을사용하는기구운동이있다. 평형감각향상과낙상예방을위해서체력수준에맞게일주일에 3일이상평형성 70

71 운동을하도록한다. 평형성운동의예로는옆으로걷기, 뒤꿈치로걷기, 발끝으로걷기, 앉았다일어나기등을들수있다. 평형성운동은가구같은고정된지지물을잡고하는운동방법에서지지물없이하는방법으로난이도를높여갈수있다. 3) 신체활동실천단계파악 다음 5단계중어느단계인지파악하고, 그에따라동기부여및운동상담을시행한다. 1 계획전단계 : 현재실천하지않고있으며, 앞으로도실천할생각이없다. - 현건강상태에서신체활동이가져다줄긍정적인영향을교육한다. - 운동관련교육자료를제공한다. - 다음방문에도운동의도가어느정도인지재차질문한다. 2 계획단계 : 현재실천하고있지않지만, 6개월이내실천할생각이다. - 신체활동을잘하지못하는이유를확인한다. 이유별로개별상담을시행한다. - 운동관련교육자료를제공하며, 다음진료날짜를잡도록한다. 3 준비단계 : 현재실천하지않고있으나, 한달이내실천할생각이다. - 운동의지를확인한후구체적운동처방을시행한다. - 만성질환에따른운동방법을제시한다. 4 행동단계 : 실천한지 6개월이상되지않았다. - 운동에따르는어려움, 일시적운동중지일때다시시작해야함등을상담한다. 5 유지단계 : 실천한지 6개월넘었다. - 운동유지또는증진에대해상담한다. 4) 운동위험도평가 중강도신체활동에따른건강위험성은낮다. 하지만위험성이높은아래표와같은경우에는진료상담을받고운동을시작하는것이좋으며, 의료진의감독하에운동이권유된다. 의사는운동위험인자여부를확인해야한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 71

72 표 6. 신체활동 ( 운동 ) 위험인자 ㆍ불안정협심증ㆍ치료안된심부전또는심근증ㆍ저강도운동에도흉부불편감또는숨이가쁨ㆍ조절되지않은당뇨병ㆍ안정되지않은호흡기질환 ㆍ3개월이내심근경색증ㆍ안정심박수 > 100회 / 분ㆍ심한대동맥판협착증ㆍ조절되지않은고혈압 5) 운동목표 표 7. 운동강도에따른유산소운동예시및목표 운동강도예시주관느낌수준활동목표 중강도신체활동 ( 가볍다 ~ 약간힘들다 정도 ) 걷기, 속보, 자전거천천히타기, 복식테니스, 사교성배드민턴, 천천히하는수영, 요가등말은가능하지만노래를부르지는못할정도. 평소보다숨이조금더찬다. 주 150분이상 (3일이상연속쉬지않기 ) 고강도신체활동 ( 힘들다 ~ 매우힘들다 정도 ) 조깅, 달리기, 자전거빨리타기, 축구, 태권도, 에어로빅, 단식테니스, 농구, 삽으로도랑파기, 계단으로무거운가구옮기기문장하나를이어서말하기가어려울정도. 평소보다숨이훨씬더찬다. 주 75분이상 (3일이상연속쉬지않기 ) 1 유산소운동은최소한 1주일에중강도운동기준 150분이상을시행하도록한다. 고강도운동은중강도운동으로환산할때, 시행시간의 2배로계산한다. 안전한중강도운동이권유된다. 고강도운동은심장발작위험이나근골격계부상위험이없을때시행할수있다. 2 근력운동은가슴, 허리, 다리의대근육을중심으로 1주일에근육당 2~4회시행한다. 3 스트레칭은거의매일시행하면좋다. 4 움직이지않고앉아서보내는여가시간 ( 컴퓨터나스마트폰사용, 텔레비전시청포함 ) 을하루 2시간이내로줄이는것이좋다, 5 앉아서일하는시간이오랫동안지속되지않도록한다. 6 약간이라도신체활동을하고가급적많이움직이면좋다. 72

73 6) 유산소신체활동단계 운동은 5단계로나누어시행한다. 1 1단계 : 준비운동으로 5~10분정도, 본운동의 50% 강도로시행한다. 점진적으로운동강도를올려혈액순환을원활하게한다. 근육유연성을증가시키며관절의가동범위를넓혀운동중손상을방지하고적절한심폐기능을발휘하도록도와준다. 운동초기에생길수있는심장병발생을줄인다. 2 2단계 : 스트레칭이다. 반동을주는스트레칭보다늘린자세를유지하는정적스트레칭이안전하다. 한동작당 6초이상을멈추고시행해야유효하다. 3 3단계 : 본운동으로 20~60분동안시행하며목표운동강도안에서실시한다. 권유되는운동강도는대략 40~85% 인데, 젊고건강하면 50~85% 로, 나이가들거나운동한적이없으면 40~50% 로운동한다. 4 4단계 : 정리운동으로서 5~10분이상에걸쳐천천히운동강도를감소시켜심박수, 혈압, 호흡등을안정상태로회복시켜노폐물제거를돕고, 근육통을예방한다. 5 5단계 : 정리운동의연장선으로스트레칭을통해근육을풀어준다. 7) 근력운동방법 올바른방법으로근력운동을한다. 근력운동은자신의몸무게, 아령, 역기, 웨이트장비나탄력밴드 (Theraband 등 ) 등을이용한근력과근지구력강화운동을의미한다. 1 신체의주요부위를골고루자극할수있는프로그램을구성한다. 상체에서는팔앞뒤, 어깨, 가슴등을, 몸통에서는복부, 옆구리, 허리를, 하체에서는허벅지앞뒤, 종아리, 엉덩이근육운동을한다. 2 근육당일주일에 2~4회정도가적절하다. 근육, 인대, 건, 관절이쉬어야하고, 근육의비대로인한생화학적변화가일어날시간적여유가필요하기때문이다. 3 근육강화운동방법은여러가지가있는데, 가장간단하게권할수있는방법은다음과같다. 우선 8회겨우들어올릴수있는무게를고른다. 이는근육마다다를것이다. 8 회씩움직이기를 2세트실시한다. 신체각부위근육운동을같은방법으로골고루시행한다. 운동을수주동안계속하면같은무게를 12~15회정도움직일수있게된다. 이때에는다시겨우 8회움직일수있는무게로증가시킨다. 같은방법으로반복한다. 4 근육운동은리듬에맞추어, 빠르지않게중간또는낮은속도로시행한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 73

74 5 정확한동작과자연스러운심호흡을유지하고숨을멈추지않는다. 6 근력운동도중휴식시간도중요하다. 일반적으로가벼운무게운동을할때에는세트간 1~2분휴식하는것이좋고, 무거울때에는 3~5분이상이좋다. 휴식시간이짧으면근육이충분히쉬지못하고, 휴식시간이길면워밍업이덜되어다치기쉽다. 8) 신체활동을수행할때의주의사항 1 각자에맞는신체활동을한다. - 각자의체력이나건강목표에맞추어신체활동을선택한다. - 적절한수준의활동강도와양을지킨다. - 지나친신체활동은부상등의부작용의위험이있다. 2 조금씩증가시킨다. - 운동을처음시작하거나운동경험이많지않은사람은낮은운동강도로시작하고, 운동시간은짧게매일한다. - 신체활동량을늘릴때에는여러주에걸쳐조금씩증가시킨다. 3 준비운동과정리운동을한다. - 준비운동과정리운동은운동전후에실행하는운동으로, 낮은강도로수행한다. 4 올바른방법으로근력운동을한다. - 신체의주요대근육인대퇴근육, 등배근육, 가슴근육등을골고루자극할수있는프로그램을구성한다. - 근력운동을실시한신체부위는하루정도휴식을취한다. - 한동작을 8~12회실시하며, 익숙해지면무게를늘리거나세트를추가한다. - 운동전문가의지도를받는것이좋다. 5 노인들은낙상에주의한다. - 신체활동은한번에길게하기보다는짧게자주실시한다. - 운동강도를낮추고천천히시간을길게한다. - 낙상예방을위해근력운동과유연성및평형성운동을수행한다. 6 안전하게운동한다. - 안전한환경에서알맞은운동장비와보호장구를사용한다. - 운동파트너와함께한다. - 만성질환이있는경우에는전문가와상담한후에실시한다. 74

75 9) 운동동기가없는환자의상담 1 바빠서운동할시간이없다 - 건강이매우중요함을강조한다. 특히, 중년이후건강은가꾸기나름이다. 남는시간에운동하려는생각은버리고우선운동할시간을배정해야한다. 시간이정말없는경우에는일상생활에서신체활동을늘리고대중교통이용하기를실천하도록한다. 점심시간에멀리떨어진식당이용하기나산보하기를고려한다. 예시 ) 저녁운동을해야하는데, 저녁에는시간이없다. 운동시간대보다더중요한것은운동여부이다. 어느시간대이든우선운동을실천하는것이중요하다. 저녁시간운동이체중조절에좋다는것은일리가어느정도있지만아직확실한결론을내릴만한연구결과는아니다. 2 운동을좋아하지않는다. - 운동은건강을위해선택이아니라필수이며운동을하게되면건강해짐을느낀다. 운동대신신체활동늘리기를강조한다. 굳이운동을하지않더라도일상생활에서많이움직이고, 걷기만해도효과가있다. 예시 ) 운동하기귀찮다. 건강검진을통해만성질환이발견되었을때에는특히운동의필요성을적극강조하고운동으로생활습관병을줄일수있다는점을강조한다. 일상생활에서많이움직이기를실천하라고상담한다. 3 몸이불편하다. - 실제신체활동이나운동하기에문제가있는질환여부를감별하여결과를설명하고상담한다. 중강도운동을할것을권유한다. 중간중간쉬면서평지걷기가가장적합하다. 웬만한만성질환이나우울증등정신질환에서도유효한방법이다. 4 필요성을못느낀다. - 건강증진필요성을무리하지않게설명한다. 필요하면다른이유로재진을하면서수차례반복한다. 5 경제적으로부담된다. - 비용이들지않는걷기, 등산, 체조등현실에맞는운동종목을선택하도록독려한다. 6 공간이나시설이부족하다. - 운동을할여건이되지않아적절한신체활동을하는것이남들에비해힘들수 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 75

76 있으나신체활동의필요성을인내심을가지고설득한다. 일상생활에서많이 움직이기를실천하도록한다. 신체활동증진수칙 일상생활에서신체활동을늘리기위한실행방법을실천한다. 1) 직장에서할수있는신체활동증진수칙들 1 출 퇴근때한정거장앞에서내려걷고엘리베이터, 에스컬레이터대신계단을이용한다. 2 가까운거리는걷거나자전거를이용하여출근하고차를가지고출근할경우차량 5 부제를준수하고가능한한먼곳에주차한다. 3 회사에서화장실이나휴게실을이용할때는아래층이나위층으로간다. 4 직장동료에게 , 메신저, 전화대신직접가서업무보거나휴식시간에동료들과주변을거닐며대화한다. 5 식당은걸어서다녀올수있는곳중에서가능한한먼곳에서식사한다. 6 사무실에앉아있을때는허리와가슴을편다. 컴퓨터앞에스트레칭이나근력운동방법을보여주는그림을붙여놓는다 7 동료들과신체활동증진을위한목표하나를선정해본다. 8 회식은앉아서하는것보다등산, 봉사활동등건전하고활동적인것으로한다. 2) 집에서할수있는신체활동증진수칙들 1 장보기는매일필요한양을자주구입하며카트보다는장바구니를사용한다. 2 외식할때배달음식보다직접가서먹는다. 3 가까운거리를이동할때는걷거나자전거를이용한다. 4 누워있는시간을줄이고, 틈틈이스트레칭을한다. 5 엘리베이터보다계단을이용한다. 76

77 6 서있거나움직이면서전화통화한다. 7 텔레비전시청과같이앉아서하는여가활동을줄이고텔레비전을볼때는리모컨을사용하지않고스트레칭을하거나고정식자전거를탄다. 8 귀가하는가족마중을나간다. 9 혼자서또는가족과함께즐길수있는활동적인취미 ( 운동 ) 를만든다. 3) 이동할때할수있는신체활동증진수칙들 1 이동할때대중교통을이용하고가까운거리는걷거나자전거등을이용한다. 2 지하철이나버스를기다리는동안팔이나다리에힘을 5초정도준후풀어주는등척성근력운동을한다. 3 대중교통을이용할때한정거장앞에서내려서걷는다. 4 운전전과후에스트레칭을한다. 5 버스나지하철안에서자리를양보하고서있는다. 6 걸을때팔을힘차게흔들며활발하게걷는다. 7 퇴근할때에는운동화로갈아신고되도록많은거리를걷는다. 추적관찰및의뢰 1) 추적관찰 만성질환, 비만등의이유로재진할때, 신체활동정도에대한운동일기나기록을재확인하고상담한다. 2) 의뢰 운동위험도가높다고판단되는경우에는운동부하검사를시행한후적절한운동을시행하는것이바람직하다. 운동부하검사를직접시행하지못하는경우에는운동부하심전도검사, 운동부하가스분석검사를시행할수있는기관으로의뢰한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 77

78 질환별운동상담및처방교육 만약만성질환이나이에상응하는증상이있을경우에는건강을관리할수있는전문가의관리하에신체활동이이루어져야한다. 건강관리전문가와상의하여개인별로각자의상태에맞는적절한신체활동의종류와양을자문받아신체활동에대한계획을세우고이에맞추어활동을할수있어야한다. 1) 운동위험평가 - PAR-Q (Physical activity readiness questionnaire) 항목에한문항이상이라도 예 라고응답한경우에는그문항에대한정밀한평가가이루어진후에운동을시작하도록한다. 모두 아니요 라고대답한경우에는곧바로운동을시작하거나환자가원할경우에는운동량을늘릴수있도록한다. 운동을주의해야하는질병상태로는안정시 100회이상의빈맥, 저강도활동에서발생하는호흡곤란과흉부불편감, 조절되지않는심부전증, 조절되지않는고혈압, 조절되지않는당뇨병, 심한대동맥협착증, 불안정성협심증, 최근 3개월이내에발생한심근경색증, 급성감염성열성질환이여기에속한다. 6. 심장에문제가있어서운동을할경우의사의권고에의해서만하라고들은적이있습니까? 예아니요 7. 운동을할때가슴에통증을느낀적이있습니까? 예아니요 8. 지난달에운동을하지않고있는동안에도가슴에통증을느낀적이있습니까? 예아니요 9. 어지럼증이나의식소실로인해균형을잃은적이있습니까? 예아니요 10. 운동을바꾼후에뼈나관절에문제가생긴적이있습니까? 예아니요 11. 현재혈압이나심장문제로의사로부터처방을받고있습니까? 예아니요 12. 운동을하면안되는다른이유가있습니까? 예아니요 78

79 2) 고혈압 - 유산소운동과근력운동을병행해야한다. 예전에는근력운동이복압과혈압을올려서금지해야한다고알려졌었는데, 최근에는안전함이알려져서금지하지않고있다. 하지만등척성운동은비록안전하고효과적이라는연구가있지만, 과학적근거가충분하지않으므로금지하는것이안전하겠다. 운동방법은일반성인과같다. 즉기본신체활동으로 1주일에 150분이상중강도유산소신체활동을시행하고, 건강증진신체활동으로는 1주일에 300분이상중강도유산소신체활동을시행한다. 근력운동은주 2회이상시행한다. 운동으로인한혈압강하효과는 3~6개월정도운동을꾸준히지속할때나타나며, 낮은강도의운동도높은강도의운동만큼혈압을낮출수있다. 노인이나만성질환을동반한고혈압환자는낮은강도의운동을한다. 절대적운동금기는심각한부정맥등심장병, 발열이나통증이있는급성감염병이고, 상대적운동금기는일부심장병, 혈압 180/110 mmhg 이상, 운동이힘든심신장애등이다. 3) 당뇨병 - 유산소운동과근력운동을병행해야한다. 가급적낮은강도로짧은시간동안신체활동을하다가점차시간을먼저올리고, 강도를강화해야한다. 당뇨병합병증즉심한자율신경병, 말초신경병, 발질환경력, 증식성망막증등이있거나조절되지않는고혈압이있으면운동을제한해야한다. 고혈당자체는운동금기사항이아니다. 즉혈당이높더라도불편한증상이없고, 케톤증이없다면운동을할수있다. 다만 1형당뇨병환자가장시간인슐린주사를필요로할경우에는격렬한운동은금해야한다. - 운동으로인한인슐린저항성개선효과가 24~72시간지속되므로, 운동을 2일연속쉬지않도록해야한다. 인슐린주사를맞고있거나저혈당유발약제를복용하고있는경우에는운동전혈당이 100 mg/dl 이하이면포도당을섭취한후운동을하는것이안전하다. 저혈당을방지하기위해공복또는식전운동은피하도록하고, 식사 1~2시간후에운동한다. 저혈당위험이있다고여겨지면운동전인슐린이나약제용량을감량할수있고운동전에간식을먹을수도있다. 증식성망막증이나심한비증식성망막증이있으면고강도유산소운동이나근력운동은금기이다. 말초신경병에따르는당뇨발을예방하기위해서는운동전후에발을관찰하여, 상처가있다면치료해야한다. 발부상이나피부손상이있으면비체중부하운동으로바꾸어야하는데, 수영, 자전거타기, 상체운동등이가능하다. 자율신경병이있을때에는부상이나심혈관계사망이증가한다. 따라서이전보다더강한운동을하려면, 시작전에심장검진이요구된다. 알부민뇨나신장병이있으면, 이전에는활동감소를권했는데, 지금은제한하지않고있다. 운동중간에가슴이아프거나, 어지럽거나, 힘이많이들면, 운동을중단하고 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 79

80 의사와상담하는것이필수적이다. 4) 골다공증 - 낙상은골절과비활동으로이어질수있기때문에노인에서중요한건강문제이다. 낙상으로인한골절을예방하기위해서는골다공증을관리해야하고, 유연성, 균형감각, 근력, 근지구력을강화해야한다. 유연성은스트레칭으로많이길러진다. 근력과근지구력은근력강화운동으로성취된다. 균형감각은모든운동을할때조금씩좋아지지만, 평형성운동을하면빨리좋아진다. 그래서 65세이상성인신체활동지침에는평형성운동을일주일에 3회이상시행하도록권장하고있다. 평형성운동은옆으로걷기, 뒤꿈치로걷기, 발끝으로걷기, 앉았다일어나기등을들수있는데, 간단하면서일상생활에서시행할수있는방법은서서기마자세정도로구부렸다펴기이다. 두발로서서하면안전한데, 좀더강하게하려면한발로시행하면된다. 허벅지가뻐근해지면쉬었다가다시시행해야한다. 골밀도감소를예방할수있는운동은뼈에부하가걸리는운동이좋다. 즉걷기, 속보, 달리기, 등산, 아령, 역기들기등이다. 수영이나자전거는체중부하가덜걸리기때문에효과가작지만, 골다공증을유발하는것은아니다. 팔다리를움직일때근육이수축이완함으로써, 어느정도뼈에부하가걸리기때문이다. 그림 4. 평형성운동 5) 퇴행성관절염 - 골관절염즉퇴행성관절염치료는자기관리교육, 적절체중유지, 의학적치료및 80

81 신체활동으로이루어진다. 운동은나이, 동반질환, 통증정도, 장애여부에상관없이시행되어야한다. 국소근력강화운동, 저충격유산소운동, 아쿠아운동이권장되며, 국가신체활동지침에합당해야한다. 연구결과에의하면운동은종류에무관하게골관절염통증을낮추고, 신체기능을향상시켰으며, 삶의질을좋아지게하고, 정신건강및자긍심을올리고, 일상생활장애발생을지연시켰다. 하지만달리기와같은고충격운동이나관절이비틀리는동작은삼가는것이좋다. 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 1) 일반적상담 1 사례 : 퇴행성관절염과비만환자에서운동 65세여자환자의검진결과고혈압과이상지질혈증이있었다. 체질량지수는 27.2 kg/m² 였고, 양쪽무릎이퇴행성관절염으로인해계단오르내리기가힘들다고하였다. 2 상담내용 - 퇴행성관절염과비만이같이있으므로평지걷기나고정식자전거, 수중운동, 무릎근력운동을권한다. 평지를걸을때에도무릎에하중이걸리지만, 무릎굴곡각도가크지않아서무릎에큰무리가가지는않는다. 계단이나언덕오르내리기는삼간다. 하지만실제로평지를걸었을때통증이있다면통증발생이전까지걷기를수회반복하는방법이가능하다. 심한경우에는평지걷기도금한다. 고정식자전거는체중부하가걸리지않아서부담이작다. 하지만무릎을구부린상태로자전거페달을오래밟으면앞무릎에통증이생길수있다. 따라서안장높이를충분히높여서페달이내려갈때에는무릎이완전히펴지도록해야한다. - 수중운동은부력으로인해체중부하가없는운동이다. 수중체조나걷기, 수영등이가능하다. 다만평영인경우무릎이많이구부러지기때문에앞무릎에통증이생길수있다. 이런경우에는자유영이나배영을권한다. 무릎근력운동은기마자세정도로천천히구부렸다펴기를반복하는것이안전하고효과적이다. 다만무릎이앞으로모여지도록가급적내전시킨상태로운동하는것이내측광근을발달시켜슬개대퇴증후군을예방해준다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 81

82 2) 대상자별맞춤형상담기법 흡연, 음주등바람직하지못한건강행위를하는집단은다른바람직한건강행태실천비율이낮았다. 따라서건강증진전분야에대해포괄적접근이필요하다. 그러기위해서는진료초기에환자개인의건강증진필요성과목표를설명하고, 제대로시행하고있는건강행태와수정해야할건강행태를설명해주어야한다. 추후진료에서는수정대상건강행태를바람직하게고쳤는지확인하고어려운점에대해상담한다. 즉, 진료할때마다건강증진의기본준수사항인약물복용순응도, 음주, 흡연, 신체활동, 영양섭취, 체중변화, 스트레스조절등을묻고응답을기록한다. 환자별로필요한항목만선택하여묻는다. 기록은약어를필기하거나고무도장을미리찍은후빈칸에기록하면편리하다. 신체활동은특히영양섭취와밀접한관련이있다. 따라서항상같이문진을하는것이바람직하다. 예를들어당뇨병환자인경우, 신체활동정도와칼로리섭취정도를같이질문하고상담해주어야한다. 1 사례 당뇨병을앓고있는 40 세남자환자가운동상담을위해방문하였다. 담배는하루 1 갑을피우고, 술은 주 3 회평균소주 2 병을마시며운동은하지않는다고하였다. 1 년전에담배를끊었더니체중에 5 킬로그램늘어서, 다시담배를피우게되었다고하였다. 2 상담내용 - 금연후체중이증가할수있다. 하지만체중증가보다는담배가더강한동맥경화요인이다. 따라서금연후체중이좀는다하여도금연하는것이당연하다. 술은칼로리섭취를늘리고, 활동력을저하시키기때문에적절히마셔야한다. 82

83 [ 수검자용교육자료 ] 운동 운동의장점심뇌혈관질환과암을예방하고, 사망률을낮출수있습니다. 골다공증이나골관절염등근골격계질환을예방하고우울증등의경과를좋게합니다. 적절한신체활동량이란? 유산소운동 1) 기본신체활동으로중강도의유산소운동을일주일에 150분 (2시간 30분 ) 이상또는고강도신체활동을일주일에 75분 (1시간 15분 ) 이상을권장합니다. 2) 건강증진신체활동은중강도의유산소운동을일주일에 300분 (5시간) 이상또는고강도신체활동을일주일에 150분 (2시간 30분 ) 이상을권장합니다. * 중강도신체활동 : 말은가능하지만노래를부르지못할정도평소보다숨이조금더찬정도의신체활동을말합니다. ( 예시 : 걷기, 속보, 천천히자전거타기, 배드민턴, 수영, 요가등 ) * 고강도신체활동 : 문장하나를이어서말하기어려울정도평소보다숨이훨씬더찬정도의신체활동을말합니다. ( 예시 : 조깅, 달리기, 빠른자전거타기, 축구, 단식테니스, 계단으로무거운가구옮기기등 ) 근력운동 - 주 2회이상, 상체에서는팔앞뒤, 어깨, 가슴등을, 몸통에서는복부, 옆구리, 허리를, 하체에서는허벅지앞뒤, 종아리, 엉덩이근육을포함해서 8-10종목, 종목당 8-15회 / 세트, 1-3세트반복 ( 예시 : 아령, 철봉, 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 물건옮기기, 헬스클럽기구운동, 고무밴드운동 ) 조절되지않은고혈압, 조절되지않은당뇨병, 발열이나통증이있는경우, 심장질환이있거나의심되는경우 ( 협심증, 심근경색증, 심부전등 ) 에는상담후운동이필요합니다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 83

84 [ 수검자용교육자료 ] 만성질환자에서의운동 일반적인원칙 1) 유산소운동과근력운동을병행해야합니다. 2) 이전에는근력운동이복압과혈압을올리기때문에금지해야한다고알려졌으나, 최근에는안전성이알려져금지하지않고있습니다. 고혈압 운동방법운동방법은일반성인과같습니다. 1) 기본신체활동으로중강도의유산소운동을일주일에 150분 (2시간 30분 ) 이상을권장합니다. 2) 건강증진신체활동은중강도의유산소운동을일주일에 300분 (5시간) 이상을권장합니다. 3) 근력운동은주 2회이상시행하도록권장합니다. 주의사항 1) 운동으로인한혈압강하효과는 3-6개월정도운동을꾸준히지속할때나타납니다. 2) 낮은강도의운동도높은강도의운동만큼혈압을낮출수있습니다. 3) 노인이나만성질환을동반한고혈압환자에서는낮은강도의운동을해야합니다. 당뇨병 운동방법 1) 유산소운동과근력운동을병행해야합니다. 2) 낮은강도로짧은시간동안신체활동을하다가점차시간을늘리고강도를높여야합니다. 3) 식사 1-2시간후가적당하며, 공복또는식전운동은피합니다. 주의사항 1) 운동으로인한혈당강하효과는 24-72시간지속됩니다. 2) 당뇨합병증인말초신경병증, 망막병증등이있을때는운동을제한합니다. 3) 고혈당자체는운동금기사항이아닙니다. 다만조절되지않는고혈당이지속될경우의사와상의후에운동하는것이좋습니다. 4) 인슐린주사를맞고있거나당뇨약을복용하고있는경우운동전혈당이 100mg/dL 이하이면간단한간식을섭취한후운동을하는것이안전합니다. 84

85 참고문헌 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, 2013 ; 34 : doi: /eurheartj/eht Ainsworth. The Compendium of Physical Activities Tracking Guide. Available from: google.com/site/compendiumofphysicalactivities/ 3. American College of Sports Medicine, ACSM s guidelines for exercise testing and prescription 9th ed., 2013 Philadelphia PA Lippincott Williams & Wilkins. 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Available from: 5. Anish EJ, Klenck CA. Exercise as medicine : The role of exercise in treating chronic disease. In: ACSM s Primary care sports medicine 2nd ed. McKeag DB, Moeller JL. Editors Philadelphia PA Lippincott Williams & Wilkins CornelissenVA, Hypertension. 2011; 58: Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, Washington, DC. Available from; committeereport.pdf 7. 대한고혈압학회. 고혈압진료지침 Available from: html 8. 대한당뇨병학회. 진료지침 Available from: php?mode=list 9. 보건복지부. 한국인을위한신체활동지침서. Available from: sjb030301vw.jsp?par_menu_id=03&menu_id=030503&page=3&cont_seq= 양윤준, 운동평가와운동처방, Hanyang Medical Review, 2009;29(1):20-27 수검자용교육자료참고문헌 1. 대한고혈압학회. 고혈압진료지침 Available from: html 2. 대한당뇨병학회. 진료지침 Available from: php?mode=list 3. 보건복지부. 한국인을위한신체활동지침서. Available from: sjb030301vw.jsp?par_menu_id=03&menu_id=030503&page=3&cont_seq= 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 85

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87 4. 영양평가및상담

88 4 영양평가및상담 상담목표 에너지섭취는신체활동량과균형을이루도록한다. 곡류, 채소류, 과일류, 어육류, 유제품등다양한식품을매일골고루섭취한다. 단백질은연령층에적절한범위내에서섭취한다. 다양한색의채소와과일을매일먹는다. 소금은 1일 5g 이하로제한한다. 포화지방산과콜레스테롤이적은식품을선택한다. 당함량이적은음료와식품을선택한다. 올바른식사습관을유지한다. 피상담자분류방법 영양상담이요구되는피상담자로는 < 그림 5> 와같이건강검진을통해고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병등만성질환으로진단되는사람들과, 방문시식생활진단표를이용한식생활습관평가에서 38점이하인사람들로분류된다. 각질환별로진행되는영양상담의기본원칙은다음과같다. 88

89 1) 고혈압 정상체중을유지하고, 소금 ( 나트륨 ) 섭취를제한한다. 술은가급적피하고식이섬유를충분히섭취한다. 콜레스테롤과포화지방산섭취를줄인다. 2) 당뇨병매일일정한시간에알맞은양의식사를규칙적으로한다. 정상체중을유지하고단순당의경우소화흡수가빨라쉽게혈당을올리므로섭취를피한다. 동물성지방및콜레스테롤섭취를제한하고, 되도록싱겁게먹는다. 식이섬유소가풍부한채소류와해조류를충분히섭취하고, 술은가급적삼간다. 3) 이상지질혈증에너지섭취를제한하고, 총지방과포화지방, 콜레스테롤섭취를제한한다. 식이섬유소를충분히섭취하고알코올섭취를제한한다. 일반건강검진만성질환진단생활습관평가영양평가및질환별영양상담 38점이하 38점초과고혈압환자의식이요법중재불필요당뇨병환자의식이요법고지혈증환자의식이요법그림 5. 영양상담에서의피상담자분류 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 89

90 문진항목및피상담자평가 1) 평가방법 식생활습관을평가하는 식생활진단표 는전체 11문항으로구성되었으며, 일반인들이쉽게응답할수있고, 응답후바로점수를알수있으며, 점수가낮은경우어떤부분에문제가있는지, 어떤부분에유의하면식생활상태를개선할수있는지를알수있다. 본식생활진단표에는충분한섭취를권장하는항목 ( 우유및유제품, 고기 생선 달걀 콩류, 채소, 과일등 ) 과과잉섭취나섭취빈도를줄이도록권장하는항목 ( 고열량식품, 고콜레스테롤식품, 단순당함량이높은식품, 짠음식등 ), 균형잡힌식생활에대한항목 ( 규칙적인식사, 다양한식품의섭취여부 ) 등이포함되어있다. 섭취빈도를권장하는항목과균형잡힌식생활에대한항목 ( 문항 1, 2, 3, 4, 9, 10) 에서는 항상그런편이다 와같은긍정적인답변이나가장빈도가높은것에응답한경우 바람직한상태 로서 5점을부과하고, 빈도가낮을수록각각 3점, 1점을부과하여점수를산출하도록되어있다. 반면섭취빈도를줄이도록권장하는항목 ( 문항 5, 6, 7, 8, 11) 에서는섭취빈도가낮은경우에 5점을부과하고섭취빈도가높을수록 3점, 1점을부과하도록되어있다. 전체 11문항의각각의점수를합산한후, 총점 55점기준으로 70% 이상인경우전반적으로식생활이양호한상태로판정하며, 50% 미만인경우식생활습관에개선이필요한것으로평가를내릴수있다. < 합산점수 > 39점 : 전반적으로식생활이양호한상태 28~38점 : 한국인의평균적인식생활습관영위 27점 : 식생활습관이불량한상태 90

91 2) 생활습관평가문진항목 문항 1 우유나칼슘강화두유, 기타유제품 ( 요구르트등 ) 을매일 1컵 (200ml) 이상마신다. 문진의미 규칙적인칼슘섭취 판정 항상그런편이다 (5점) 보통이다 (3점) 아닌편이다 (1점) 보통이다 / 아닌편이다 인경우 < 조치사항 > 상담내용 체내에서칼슘의기능과중요성, 충분한섭취시건강한뼈유지와골다공증예방에 도움이됨을설명 매일 1~2컵정도의저지방우유나요구르트섭취를권함 문항 2 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부등으로된음식을매일 3회이상먹는다. 문진의미 적절한단백질섭취 판정 항상그런편이다 (5점) 보통이다 (3점) 아닌편이다 (1점) 보통이다 / 아닌편이다 인경우 상담내용 < 조치사항 > 충분한단백질섭취시신체조직이발달하고면역기능등이향상됨을설명 매일끼니마다조금씩콩, 두부, 생선, 육류중 1가지이상섭취를권함 문항 3 김치이외의채소를식사할때마다먹는다. 문진의미 채소류로부터비타민, 무기질, 식이섬유소섭취 판정 항상그런편이다 (5점) 보통이다 (3점) 아닌편이다 (1점) 보통이다 / 아닌편이다 인경우 상담내용 < 조치사항 > 채소류섭취시의이점을설명 매끼 1~2접시 (1접시: 70g) 의나물, 쌈, 샐러드를권함 문항 4 과일 (1개) 을매일먹는다. ( 갈아먹는형태포함 ) 문진의미 과일류로부터비타민 무기질섭취 판정 항상그런편이다 (5점) 보통이다 (3점) 아닌편이다 (1점) 보통이다 / 아닌편이다 인경우 상담내용 < 조치사항 > 과일류섭취시의이점을설명 과일을매일먹도록권함 ( 갈아먹는형태포함 ). 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 91

92 문항 5 튀김이나볶음요리를얼마나자주먹습니까? 문진의미 고열량섭취 판정 주 4 회이상 (1 점 ) 주 2~3 회 (3 점 ) 주 1 회이하 (5 점 ) 상담내용 주 4회이상 / 주 2~3회 인경우 < 조치사항 > 고열량섭취의문제점과트랜스지방산이건강에미치는영향을설명 튀김이나볶음요리보다는구이, 찜, 무침요리를권함 문항 6 콜레스테롤이많은식품 ( 삼겹살, 달걀노른자, 오징어등 ) 을얼마나자주먹습니까? 문진의미 콜레스테롤섭취 판정 주 4 회이상 (1 점 ) 주 2~3 회 (3 점 ) 주 1 회이하 (5 점 ) 상담내용 주 4회이상 / 주 2~3회 인경우 < 조치사항 > 콜레스테롤과잉섭취시심혈관질환의위험성을강조하고콜레스테롤섭취를감소시킬수있는방법을제시 육류는살코기위주로섭취하고닭과오리의경우껍질은제거하고, 장어나생선알, 내장섭취를제한할것을강조 문항 7 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수 ( 믹스커피, 콜라, 식혜등 ) 중 1 가지를매일먹는다. 문진의미단순당류섭취 ( 고열량섭취 ) 판정 항상그런편이다 (1 점 ) 보통이다 (3 점 ) 아닌편이다 (5 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 < 조치사항 > 단순당간식으로인한고열량섭취와이상지질혈증의문제점을설명 단순당함량이높은간식이나음료섭취를가급적피하도록권함 문항 8 젓갈, 장아찌, 자반등을매일먹는다. 문진의미 나트륨섭취 판정 항상그런편이다 (1 점 ) 보통이다 (3 점 ) 아닌편이다 (5 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 < 조치사항 > 나트륨섭취와고혈압의상관성을설명하고나트륨섭취를감소시킬수있는식습관을설명 국, 찌개는건더기위주로먹고, 국그릇의크기를줄이며, 젓갈, 장아찌, 조림등의짠반찬섭취를줄일것을권함 92

93 문항 9 식사는매일정해진시간에한다. 문진의미 규칙적인식사 판정 항상그런편이다 (5점) 보통이다 (3점) 아닌편이다 (1점) 보통이다 / 아닌편이다 인경우 상담내용 < 조치사항 > 규칙적식사의중요성을강조 아침을거르지말고세끼규칙적인식사습관을권함 문항 10 곡류 ( 밥, 빵류 ), 고기 생선 달걀 콩류, 채소류, 과일류, 우유류등총 5종류식품중에서하루에보통몇종류의식품을드십니까? 문진의미 다양한식품섭취 판정 5종류 (5점) 4종류 (3점) 3종류이하 (1점) 4종류/3종류이하 인경우 < 조치사항 > 상담내용 균형식 = 건강식임을강조 매일곡류, 고기 생선 달걀 콩류, 채소류, 과일류, 우유 유제품류등의식품류를 빠짐없이먹도록권함 문항 11 외식 ( 직장에서제공되는식사제외 ) 을얼마나자주하십니까? 문진의미 외식빈도 판정 주 5회이상 (1점) 주 2~4회 (3점) 주 1회이하 (5점) 주 5회이상 / 주 2~4회 인경우 상담내용 < 조치사항 > 외식시고열량, 조미료가많이들어간음식을먹게되므로가급적가정에서식사할것을 권함 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 93

94 상담내용 문항 1 우유및유제품섭취-칼슘 체내칼슘의 99% 는뼈를구성하며, 나머지는혈액, 체액, 그리고연조직에존재한다. 칼슘은체내에서근육이나혈관의수축및이완조절, 신경자극전달, 혈액응고등과같은중요한생리기능을담당한다. 칼슘은뼈를단단하게하는역할을하고체내칼슘의저장기능도수행하므로인체의구성과성장에필수적인영양소이며, 장기간의칼슘섭취상태는최대골밀도에큰영향을미친다. 칼슘섭취가부족하여골밀도가저하되면체내의골질량을충분히유지할수없게되어골감소증및골다공증을유발하게된다. 한국인의골다공증유병률은계속증가추세에있는데 2010년국민건강영양조사자료 ( 질병관리본부, 2011) 에의하면우리나라골다공증유병률은만 50세이상여자 34.9%, 남자 7.8% 로 50세이상여자 3명중 1명은골다공증인것으로나타났다. 칼슘은 2014년국민건강영양조사결과전연령층에서권장섭취량에대한섭취비율이부족한것으로나타났고, 평균필요량 ( 영양섭취기준 ) 미만섭취자비율이 69% 로, 우리나라사람들에게가장부족이우려되는영양소로나타나고있어서섭취개선을위한노력이필요하다. (1) 칼슘이많은식품 - 칼슘의가장좋은급원식품은우유및치즈, 호상요구르트등의유제품이다. 우유나치즈, 요구르트등의유제품은칼슘함량이높을뿐아니라, 칼슘흡수를촉진시키는유당을함유하고있으므로칼슘의좋은급원식품이다. 뼈째먹는생선, 굴, 미역, 김등의해조류도칼슘의좋은급원식품이며, 두부의경우제조과정에서칼슘이간수 ( 염화칼슘 ) 의형태로첨가되어칼슘함량이비교적높은식품이다. 푸른잎채소류도칼슘을함유하고있으나이들식품의칼슘흡수율은동물성급원식품에비해훨씬낮아생체이용률이낮은편이며, 반면브로콜리는칼슘함유량도높고흡수율도비교적높은편으로좋은칼슘의급원식품이다. 94

95 표 8. 칼슘급원식품과함량 식품명 1회분량당함량 (mg) 100g당함량 (mg) 우유 (1컵) 200g 고춧잎 (1접시) 70g 뱅어포 15g 말린잔멸치 (1/4컵) 15g 호상요구르트 (1/2컵) 110g 아이스크림 (1/2컵) 100g 가공치즈 (1장) 20g 상추 (1접시) 70g 생미역 30g 브로콜리 (1접시) 70g 두부 (1/5모) 80g ( 농촌진흥청국립농업과학원, 식품성분표, 2011) (2) 우유의소화가잘안될경우 ( 유당불내증 ) - 우유내유당을분해하는효소 ( 락타아제 ) 가부족하거나활성이저하되었을때유당은 가수분해되지않은채대장으로이동하고박테리아에의해발효되어유기산과다량의 가스를생성한다. 이는복부팽만, 장경련, 복통및설사를유발하는유당불내증을 일으킨다. 유당불내증은일종의소화불량증으로영아의경우선천적으로, 성인의경우 후천적으로나타날수있다. - 우유는단백질, 칼슘, 리보플라빈, 칼륨, 마그네슘등의좋은급원이므로심하지않은 경우우유를소량씩천천히마시거나, 따뜻하게데워서먹고, 소량의유제품을다른 식품 ( 빵, 미숫가루등 ) 과함께섭취하면증세를완화시킬수있다. 그리고매일우유를 조금씩섭취하면서점차그양을늘려가면서적응시키는것이좋다. 요구르트나치즈 등유당이발효된제품을이용하면보다쉽게소화되므로도움이된다. - 이상의방법으로호전되지않을경우유당분해효소로처리한저락토오스우유를 섭취하거나, 유제품을전혀소화시키지못하는경우대체식품 ( 칼슘강화두유, 치즈, 요구르트등 ) 을이용한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 95

96 문항 2 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부섭취-단백질 단백질은 우리몸에가장중요한영양소 라는어원을가지고있으며, 적절한단백질섭취는건강유지에기본이다. 단백질은체내에수분다음으로많이존재하며, 근육을구성하고, 효소, 호르몬, 항체를구성하여체내의주요한기능을수행하고있다. 따라서단백질이부족하면우리몸의기능이원활히수행되지못해건강에위험할수있다. 단백질은모든신체조직의성장과유지에매우중요하기때문에특히성장기, 임신및수유기에많은양의단백질섭취가요구된다. 또한성장이완성된후에도체구성단백질은계속적으로퇴화되고재생되어야하기때문에단백질은매일섭취해야한다. 단백질은건강하고윤기나는머리카락, 피부, 손톱, 발톱유지에도움이되며병원균에대한항체나면역기능을향상시켜질병예방에도도움이된다. 단백질은수분평형에중요한역할을하므로부족시부종이나타난다. 성장기에단백질섭취가충분히이루어지지않으면발육부진, 뇌기능감퇴, 성성숙의지연및질병감염에대한민감도가증가한다. 노인의경우만성질환자, 외상이있고활동이부족한사람이단백질을불충분하게섭취할경우근육감소증이빨리진행되며, 이는각종장애와사망의원인이된다. (1) 단백질의종류 - 단백질을구성하는 20개의아미노산중체내에서합성되는것을불필수아미노산이라하며, 체내에서합성되지않아서반드시식사를통해서섭취해야하는아미노산을필수아미노산이라한다. - 단백질의질은구성하는아미노산의종류및양에의해결정된다. 우수한질의단백질은필수아미노산을충분히함유하고있어서체내단백질합성효율이높아신체성장과체내정상기능의유지능력이높은것을말한다. 이처럼성장과유지에필요한필수아미노산이종류별로모두들어있을뿐아니라양적으로충분히함유되어있는양질의단백질을완전단백질이라한다. 육류, 생선, 우유, 달걀과같은동물성식품에들어있는단백질이이에해당된다. - 반면, 단백질의아미노산조성에있어서한가지이상의필수아미노산이결여되어있거나양적으로충분히함유되어있지못한단백질을불완전단백질이라하며곡류나채소같은식물성식품에들어있는단백질이여기에해당된다. 그러나콩류, 특히대두는필수아미노산함량이비교적많아서식물성단백질이면서도거의완전단백질에가깝다. 일반적으로동물성단백질이식물성단백질보다우수하다. 96

97 (2) 단백질섭취 - 단백질은우리몸에저장되지않고필요량만큼만사용되고나머지는에너지를내거나 지방으로전환되어저장된다. 따라서한꺼번에많이먹기보다는소량씩여러번나누어 매일섭취하는것이단백질을훨씬효율적으로이용하는방법이다. 단백질의필요량이 높은성장기어린이, 임신 수유부, 회복기의환자나소화능력이약해양적으로많이 먹을수없는노약자등은특히양질의단백질섭취가필요하다. 건강을위해일반적으로 이상체중 1kg당단백질 1g이권장되며총에너지섭취량의 7~20% 를매일단백질로 섭취하고총단백질섭취량의 1/3 이상을동물성단백질로섭취할것을권장하고있다. - 대표적인완전단백질의급원식품으로동물성식품인육류 ( 쇠고기, 돼지고기, 닭고기 ), 생선, 달걀, 우유및유제품 ( 치즈, 요구르트 ) 등이있다. 곡류, 견과류, 두류등은일부 필수아미노산이부족한부분적완전단백질의급원식품이므로, 필수아미노산의부족을 예방하기위해완전단백질급원식품과함께섭취할것을권장한다. 매끼한가지씩 주요반찬을적당량의단백질식품으로섭취하되하루에달걀 1개, 생선 1토막, 탁구공 크기의육류 1토막, 두부 1/5모정도를섭취하는것이적당하다. 표 9. 단백질급원식품과함량 식품명 1회분량당함량 (g) 100g당함량 (g) 쇠고기, 안심 (1접시) 60g 돼지고기, 목살 (1접시) 60g ,2 닭고기 (1접시) 60g 고등어 (1토막) 50g 조기 ( 생것 ) 50g 오징어 ( 생것 ) 50g 두유 (1컵) 200g 검정콩 (2큰술) 20g 두부 (1/5모) 80g 달걀 (1개) 50g 우유 (1컵) 200g 치즈 (1장) 20g ( 농촌진흥청국립농업과학원, 식품성분표, 2011) 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 97

98 문항 3,4 채소, 과일의섭취 경제수준이향상되면서우리나라사람들의식생활환경이전통적인식생활에서점차서구의식생활양식으로변화되어가고있으며, 이에따라채소나과일을중심으로한식물성식품의섭취가감소하고, 동물성식품의섭취가크게증가하고있다. 채소와과일은낮은열량으로우리몸의대사와조절에꼭필요한비타민과무기질을공급할뿐만아니라식이섬유의공급원으로중요하다. 채소나과일을충분히섭취하면암, 심장병및순환기계질환을예방하는것으로알려져있다. 특히최근에는생리활성성분이풍부하여만성질환을예방하는효과가있다고알려진다양한색깔을가진채소와과일류의섭취가권장되고있다. 채소는우리의전통적인식사에서많이섭취하는편이지만김치를제외한다른종류의채소를매일몇가지씩먹도록한다. 과일을많이섭취하려면간식으로청량음료대신과일주스를마시고, 스낵이나과자, 케이크대신과일을먹으면영양적으로좋은식사가될수있다. (1) 채소및과일의영양 - 채소는비타민의좋은급원으로서비타민 C와카로틴등을다량함유하고있으며, 열량을적게함유하고있어서체중조절에도바람직한식품으로권장된다. 비타민 C는상처를회복시키고세포손상을방지하며면역력을강화시킨다. 또한비타민 C는철의흡수를돕고, 항산화기능을가지고있다. 또한무기질함량이많아체액 ph 조절등여러가지체내조절기능도한다. 또한채소에는식이섬유함량이많아장운동을활성화시켜변비를예방해주며포도당과콜레스테롤의흡수를저하시킨다. 과일에는비타민 C 등각종비타민과무기질이풍부하게들어있다. 1 항산화영양소항산화작용은스스로가산화되면서다른물질의산화를막는역할을하는것으로대표적인항산화영양소로는베타카로틴, 비타민 C, 비타민 E, 그리고셀레늄이있다. 이들은자유기로부터세포구성성분을보호하거나손상을복구하는역할을하는데, 자유기는에너지를생산하는과정이나체내에침입한박테리아나바이러스에대항하기위한면역체계에의해, 혹은태양, 흡연, 오존, 대기오염물질등에서분출하는방사능에노출되었을때형성된다. 자유기에의한세포의손상은일부암, 기관지염, 폐기종, 심장질환, 백내장의발생과노화촉진에영향을주는것으로알려져있다. 비타민 C는감귤류, 토마토, 풋고추, 브로콜리, 멜론, 딸기등에많이있으며동맥경화의위험을감소시킨다. 흡연자는흡연으로인해산화적인스트레스가비흡연자보다훨씬많기때문에더많은양의비타민 C 섭취가요구된다. 비타민 E는식물성기름, 녹황색 98

99 잎채소나전곡류, 견과류등에많이들어있고, 순환기계질환에의한사망률을감소시키는것으로알려져있다. 2 식이섬유식이섬유는곡식의겉껍질, 해조류, 채소류, 과일류등에특히많다. 식이섬유는소장의당흡수를느리게하여혈당의급격한상승을막아주며당뇨병에도움을준다. 또소장의콜레스테롤흡수를방해하여혈청콜레스테롤을감소시킨다. 식이섬유는대장암의발생도저하시키는데이는식이섬유가가지고있는수분에의해발암물질이희석되거나, 섬유소와직접결합되어흡수가되지않거나혹은장내통과속도가빨라짐으로써대장과발암물질과의접촉을줄이기때문인것으로알려져있다. 식이섬유함량이높은식사는포만감을주면서에너지함량이적으므로체중조절에도도움이된다. (2) 채소및과일의기능성 - 채소와과일의껍질에는외부환경으로부터자신을보호하기위해분비하는식물성생리활성물질 (phytochemical) 이들어있다. 식물성식품속에미량으로존재하는파이토케미칼은주로색소성분으로영양소는아니지만건강에유익한생리활성물질로암을포함한만성질환을예방하는효능 ( 항산화작용, 해독작용, 면역기능강화, 유해세균에대한살균등 ) 이있다고알려져있다. 이러한효과는색이진할수록크다. (3) 채소및과일의효과적인섭취방법 1 채소류와과일류를매일끼니마다섭취한다. 세계보건기구 (WHO) 에서는모든연령층에게채소류와과일류섭취를매일 5회이상을섭취할것을권장하고있다. 우리나라의식사구성안 ( 보건복지부, 한국영양학회 2015) 에의하면채소의 1인 1회분량은 70g이며김치류는 40g이다. 우리나라에서는채소를생채, 쌈, 나물, 김치등의다양한방법으로섭취할수있다. 따라서채소를사용한반찬을매끼니마다 2~3가지이상섭취하고, 과일의섭취횟수도하루 2회이상섭취하는것이좋다. 2 여러가지다른색의채소와과일을섭취한다. 파이토케미칼은종류에따라각각고유의색을가진다. 따라서비슷한색의과일이나채소를섭취하는것보다는여러가지다른색의과일과채소를섭취할때다양한종류의파이토케미칼을섭취할수있다. 파이토케미칼은종류에따라서로다른체내기능을가지므로, 다양한파이토케미칼의섭취는건강증진에더욱도움이된다. 초록색, 빨간색, 노랑 / 주황색, 보라색, 흰색의식품을골고루섭취하도록한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 99

100 3 채소의특성에맞게조리하여섭취한다. 지용성성분인카로티노이드류 ( 베타-카로틴, 라이코펜, 루테인, 지아잔틴등 ) 은기름과같이섭취할때흡수율이높아진다. 따라서카로티노이드 ( 주황색, 초록색 ) 가많이들어있는토마토, 당근, 호박등은기름에볶아서섭취하는것이좋다. 반면수용성성분인플라보노이드류 ( 빨간색, 노랑색, 보라색, 흰색 ) 는물에오래끓이는것을피하고짧게데치거나생으로먹는것이좋다. < 식사의색과영양균형 > 식사를구성하는색이다양할수록영양적으로균형이잡힌다. 1991년부터미국국립암연구소에서 하루에 5가지채소와과일을섭취하자 는캠페인을하고있으며식사에빨강, 주황, 노랑, 파랑, 보라색을포함할것을권하고있다. 미국워싱턴포스트지 (2001) 의식생활관련기사에도 건강을유지하기위해서는무지개색으로구성된식사를하는것이도움이된다 는내용이실려있다. 다양한색의채소와과일을섭취해야하는이유는이들이비타민과무기질함량이풍부할뿐만아니라다양한식물성생리활성물질인파이토케미칼을가지고있기때문이다. 파이토케미칼은채소와과일등의식물성식품에서발견되는비영양소화합물로서식품에맛과색, 향기를주고체내에서항산화작용, 면역기능강화및질병발생을억제하는생리적활성을지닌물질로, 암을포함한여러만성질환을예방한다고알려져있다. 그러므로식사를구성할때 6가지주요식품군을골고루이용하고, 채소류와과일류에서도다양한색을선택하면영양적으로도균형이잡히고건강에도좋아진다. 문항 5 튀김, 볶음류섭취-고열량 지방은열량이높아에너지과잉섭취의원인이된다. 생활습관병인비만이나동맥경화는지방 ( 에너지 ) 의과다섭취와관계가깊다. 2014년국민건강영양조사에의하면한국인 1인 1일지방의에너지비율은평균 20.9% 였으며, 지방의에너지비율이적정범위보다높은사람은 2001년 3.0%, 2005년에 12.8%, 2008년 18.7% 로점차증가추세를보여지방의과잉섭취의우려가문제시된다. 지방중특히문제가되는것은동물성지방에많이들어있는포화지방산이다. 튀기는과정에서지속적으로지방산화가진행되며반복해서튀긴음식은고도로산화되어안전하지않을수있다. 또한튀김에서트랜스지방산문제가대두되었다. 올리브유, 콩기름등식물성기름이라도고온에서오랜시간조리하거나햇빛을받으면트랜스지방으로변질될수있다. 주로빵, 과자, 육류의가공식품에있는트랜스지방은총콜레스테롤을증가시키고 HDL 콜레스테롤을감소시키는것으로알려져있다. 감자튀김을튀기는과정 (140 이상 ) 에서감자내아미노산과당이열에의한반응을통해아크릴아미드 (acrylamide) 가생성된다. 이는신경독소로알려졌으며남성생식능력 100

101 저하및발암가능성이제기되고있다. 지방을고온에서장시간동안반복하여튀길경우돌연변이성을갖게된다. 따라서음식을선택할때튀김이나볶음류와같이기름이많이들어가는조리법보다는조림이나찜등의조리법을선택하는것이좋다. (1) 트랜스지방산 - 트랜스지방산은시스형의지방산을가지는식물성기름에부분적으로수소를첨가하여고체인쇼트닝과마가린같은경화유를만드는과정에서생기는지방산이다. 또한기름을가열할때에도트랜스형으로전환되기쉽다. 그러므로음식을쇼트닝으로튀기면트랜스지방산이많이함유된다. 조리시기름대신마가린이나쇼트닝을사용하면독특한질감을주고실온에서일정한형태를유지시키므로제품의품질을향상시키기위하여제과나제빵등에이용하고있다. 트랜스지방산은튀긴감자나닭튀김, 감자칩에많이함유되어있는것으로보고되었으며특히전자레인지용팝콘, 냉동피자등에많은양이함유되어있는것으로알려져있다. - 트랜스지방산은일종의불포화지방산임에도불구하고물리적으로나생리적으로나포화지방과같은특성을나타낸다. 특히체내에서 HDL 콜레스테롤의혈중농도를낮추는대신 LDL 콜레스테롤수치를높여심장병 ( 심근경색 협심증 ), 뇌졸중, 동맥경화증발생위험을높인다. - 세계보건기구 (WHO) 에서는성인의일일트랜스지방섭취를총섭취에너지의 1% 이내로제한하고있다. 하루에너지섭취를 2,000kcal 로가정할때트랜스지방으로약 2.2g까지의섭취에해당하는양이다. (2) 지방을적게사용할수있는조리요령 - 같은재료를사용하더라도조리방법에따라지방과열량함량에큰차이가있으므로다음과같은사항을참조하여지방을적게사용할수있는조리요령을알아두는것이좋다. 1 닭, 오리등의가금류는껍질을제거하고, 육류는눈에보이는기름을떼어내고조리한다. 2 육류는튀김, 부침보다구이나찜등으로조리한다. 3 채소는볶음보다무침을이용한다. 4 볶음을할때기름을사용하는대신에프라이팬을뜨겁게달군후물을조금두르고재료를넣어센불에서재빨리볶으면식품자체의순수한맛을살릴수있다. 5 음식을만들때기름을적게사용하도록잘달라붙지않는프라이팬을이용한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 101

102 문항 6 지방이많은육류섭취-콜레스테롤 콜레스테롤은세포막과뇌조직구성을위한필수성분이며, 담즙의주요한구성성분및비타민 D나스테로이드계통호르몬 ( 성호르몬등 ) 의전구체로중요한역할을한다. 인체에서필요한콜레스테롤은대부분간에서합성하며, 일단섭취한혹은합성된콜레스테롤은간에서단백질및지질과함께지단백을형성하여혈액을통해필요한조직으로운반된다. 혈액중콜레스테롤의수준이높으면콜레스테롤이동맥에많이침착하게되고죽상동맥경화증을초래하여심근경색혹은뇌경색의원인이되기도한다. 일반적으로혈중콜레스테롤의개선을위해서는지방섭취량을제한하기를권고하고있다. 그러나지방섭취량을제한할경우상대적으로탄수화물섭취량이늘어나서혈액내중성지방수치를상승시킬수있다는보고도있으므로단순히총지방섭취량을줄이는것만이중요하다고보기는어렵다. 특히섭취하는지방산의종류가혈액내의지질수치에영향을미칠수있으며, 포화지방산과트랜스지방산의섭취를제한해야한다. 동물성지방에는포화지방산이많으며혈중콜레스테롤을높이므로가급적섭취를제한해야한다. 트랜스지방산은마가린, 쇼트닝등의고체형태의기름과높은온도에서오랜시간처리된기름에도많다. 반면, 식물성기름에는불포화지방산이많은데, 혈중콜레스테롤을낮춰주는효과가있으며, 등푸른생선, 연어, 옥수수유, 대두유, 해바라기씨, 호두에도고도불포화지방산이많다. 특히등푸른생선이나들기름, 콩기름등의식물성유에많은오메가-3 지방산은혈액응고를방지하고혈관내혈액의흐름을원활하게하여심혈관질환의위험을낮추는것으로알려져있다. 식품내에함유된콜레스테롤섭취는포화지방과트랜스지방에비해서는혈액내 LDL 콜레스테롤수치에미치는영향이적다고알려져있으나, 과도한콜레스테롤섭취는피하는것이바람직하다. 따라서 1일콜레스테롤섭취는 300mg 이하로제한하는것이좋다. 콜레스테롤은육류, 난류, 생선, 가금류, 우유류등의동물성식품에만함유되어있다. 식물체는콜레스테롤을만들지않기때문에식물성식품에들어있는지질에는콜레스테롤이전혀함유되어있지않다. 102

103 표 10. 콜레스테롤급원식품과함량 식품명 1회분량당 100g당 100g당콜레스테롤함량 (mg) 콜레스테롤함량 (mg) 지질함량 (g) 계란 (1개) 50g 쇠간 60g 생오징어 50g 새우 50g 닭다리 60g 쇠안심 60g 돼지고기 ( 삼겹살 ) 60g 우유 (1컵) 200g 치즈 (1장) 20g ( 농촌진흥청국립농업과학원, 식품성분표, 2011) 문항 7 단순당섭취 다당류의함량이높은식품 ( 쌀, 보리, 감자, 고구마등 ) 은소화속도가낮아장에서천천히흡수되며식이섬유등건강에유익한성분들을함유하고있으므로권장할만한식품이다. 반면단순당 ( 단당류와이당류 ) 은소화효소의작용이거의필요없으므로흡수가빨라혈당이급격히올라가고인슐린의요구도가높아지게되는데이런상황이반복되면비만과제 2형당뇨병, 심혈관계질환의유병률이증가하게된다. 총당류섭취와질병간의관련성연구 ( 강재헌, 2013) 에서총당류가에너지섭취에서차지하는비율이증가할수록대사증후군의발생률과유병률이증가하는것으로나타났다. 단순당을제한하는것은고중성지방혈증의조절에도움이된다. 또한단순당섭취시충치가발생하기쉽다. 따라서단순당의과잉섭취는체중증가를유발하고, 이를통해당뇨병이나심혈관질환등의대사질환으로이행되기쉽기때문에단순당섭취는가급적줄여야한다. 최근 WHO 권고수준에따라우리나라에서도총당류섭취기준을총에너지섭취량의 10~20% 로제한하고, 식품의조리및가공시첨가되는첨가당의섭취를총에너지섭취량의 10% 를넘지않도록제안하였다. 한국인의당류섭취량을에너지섭취비율로나타내면평균 12.6% 에대한당류섭취중단순당섭취량이높은 12~18세의경우 1일평균 70g 으로조사되어 ( 에너지량의 13%) WHO 권고수준을상회하였다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 103

104 당류섭취의주요급원식품군은과일류, 케이크등의후식류, 음료류이다. 1회분량당총당류함량을살펴보면, 사과반개섭취시 13.3g, 포도 1/3송이로부터 15.8g, 케이크 1 조각 (100g) 섭취시 20.5g, 콜라 1캔 (200ml) 마실때 17.9g의당류를섭취하게된다. 단순당류의섭취를줄이기위해서는식품선택시, 숨어있는설탕을찾아내는것이중요하다. 각종가공식품이나케이크, 단음료등에는생각지도못한다량의설탕이숨어있기때문이다. 표 11. 대표적고당식품과당분함량식품명 1인분 (g) 당분함량 (g) 케이크 1개 (65) 39 초코파이 1개 (35) 22 오렌지주스 1캔 (200) 18.8 토마토주스 1캔 (200) 7.4 곶감 2개 (60) 48 단감 1개 (150) 36 복숭아통조림 120g 24 초코우유 1팩 (200) 21 바닐라쉐이크 1개 44.8 콜라 1캔 25 식혜 1캔 25 초콜릿 20g 5~13 ( 한국건강증진개발원, 건강검진결과상담매뉴얼, 2010) 문항 8 짜게먹는식습관-나트륨 소금중나트륨은우리몸의적절한수분균형과혈압조절에관계되는무기질이다. 나트륨의과잉섭취는고혈압, 뇌혈관장애, 심장병등순환기계질환의주요요인이된다. 현재한국인의염분섭취량은 15~25g 으로높은데건강한성인의경우하루식염섭취를 5g 이하로하도록권장한다. 나트륨섭취량을줄이려면소금절임, 가공식품, 인스턴트식품의섭취를줄이고외식의빈도를줄여야한다. 104

105 (1) 나트륨과잉섭취로인한질병 1 고혈압만성적인나트륨과잉섭취는고혈압을유발할수있다. 또한고혈압관련질환인심장질환, 신장질환, 혈관질환의발생률과중풍으로인한사망률을증가시킨다. 2 위축성위염과위암위점막에영향을끼쳐위축성위염을유발하고이로인해위산이감소되어세균침입이수월해짐으로써위암을유발한다. 3 동맥손상뇌경색을동반한뇌동맥질환의발생률과사망률을상승시킨다. 또한혈압상승없이도동맥손상이발생할수있다. 4 칼슘배설증가로인한골격계질환소변중칼슘배설량이증가하게되어혈청칼슘수준이저하됨으로써골다공증등골격계질환이발생할수있다. (2) 소금섭취를줄이는방법 1 국물을짜지않게만들고, 적게먹는다. 2 라면, 햄, 소시지등을가급적적게먹는다. 3 음식을먹을때소금, 간장을더넣지않는다. 4 젓갈, 장아찌같은짠음식을적게먹는다. 5 패스트푸드를가급적피한다. 6 김치는덜짜게만들어먹는다. 표 12. 나트륨이많은식품소금에절인식품젓갈류, 장아찌, 자반고등어, 굴비훈연어육식품햄, 소시지, 베이컨, 훈제연어소금이많이첨가된스낵식품포테이토칩, 팝콘, 크래커인스턴트식품라면, 즉석식품류, 통조림식품가공식품치즈, 마가린, 버터, 케첩조미료간장, 된장, 고추장, 바비큐소스 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 105

106 표 13. 나트륨급원식품과함량식품명 1회분량당함량 (mg) 100g당함량 (mg) 국수 ( 마른것 ) 100g 2,197 2,197 자반고등어 (1토막) 50g 1,046 2,091 라면 (1개) 90g 905 1,005 햄 (1접시) 60g 600 1,000 말린잔멸치 (1/4컵) 15g 488 3,250 배추김치 (1접시) 40g 458 1,146 베이컨 (1접시) 40g 식빵 (3쪽) 100g 우유 (1컵) 200g 돼지고기등심 (1접시) 60g ( 농촌진흥청국립농업과학원, 식품성분표, 2011) 문항 9 식사의규칙성 체내대사에는일정한리듬이있다. 신체리듬에맞춰규칙적으로식사하는것이체내대사의리듬을적절히조절한다. 하루세끼식사를거르지않고제때에먹어야하루필요한영양소를골고루충분하게섭취할수있다. 체중조절, 바쁜생활, 식욕저하로인해아침을거르는경우가많다. 아침식사를거르면 - 저녁식사와다음날아침식사사이의시간이길기때문에혈당저하로무기력해지고, 집중력과의욕이저하된다. - 다음끼니에폭식하기쉬워소화기관에장애가발생한다. - 열량위주의간식섭취로인해에너지과잉, 비타민, 무기질등의미량영양소부족등을초래하게된다. - 불규칙한식습관으로과식, 야식, 결식등에의해장기적인영양불균형이생긴다. - 아침결식과점심폭식으로인해당질흡수량이갑자기증가하며반복시혈중중성지방증가및심혈관질환을유발할수있다. 아침식사를잘하기위해서는전날야식을피하고, 충분한수면을취하며식사전냉수를 106

107 마시거나가벼운아침운동을하는것이도움이된다. 뇌의에너지원은당질이므로아침에는지방을적게, 복합당질 ( 잡곡밥, 통밀빵, 감자, 고구마등 ) 함량을높게섭취하도록하며단백질 ( 달걀, 생선, 육류, 두부등 ) 은적절하게섭취한다. 채소반찬 ( 콩나물, 시금치, 호박, 양배추등 ) 과제철과일 ( 주스보다는생과일 ) 후식으로부터충분한비타민과무기질, 섬유소를섭취하도록한다. 문항 10 식품섭취의다양성 균형잡힌식사를하려면필요한모든영양소를개인의필요량에만족되도록섭취해야하는데, 실제로우리가섭취하는식품의종류는매우다양하고, 또식품마다함유하고있는영양소의종류와양이달라섭취량을매일계산하기는어렵다. 그러므로영양소의조성이비슷한식품들을묶어 6가지기초식품군으로분류하고이식품들을골고루섭취하면대체로필요한영양소를얻을수있도록하였다. 여섯가지식품군은다음과같다. 곡류 고기 생선 달걀 콩류 채소류 과일류 우유 유제품류 유지 당류 각식품군이식생활에서차지하는중요성을일반인들이쉽게이해할수있도록그림으로표시한것이식품구성자전거이다. 식품구성자전거의뒷바퀴를보면균형된식사구성을나타내도록섭취횟수와분량에비례하도록면적이배분되었다. 주식으로가장많이섭취해야할곡류는섭취횟수가매일 2~4회로가장넓은면적을차지하고, 고기 생선 달걀 콩류는매일 3~4회, 채소류는매끼니 2가지이상, 과일류는매일 1~2개, 우유 유제품은매일 1~2잔을섭취하는것을표현하고있다. 유지 당류는조리시조금씩사용하는것을권장하여 2015년개정시에포함되지않았다. 출처 : 보건복지부, 2015 그림 6. 우리나라의식품구성자전거 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 107

108 각식품군의식품들을골고루섭취하면대체로필요한영양소를얻을수있는데이때, 같은식품군에속한식품들일지라도각각그종류에따라서실제영양소함량에차이가있기때문에일상식생활에서는같은식품군내에있는여러가지식품들을번갈아골고루섭취해야한다. 영양적으로균형잡힌식단을위해서는 - 매끼마다곡류의식품을주식으로하고, - 채소류반찬을 2~3가지선택하며, - 단백질 ( 고기 생선 계란 콩류 ) 반찬 1~2가지를갖추어먹는것이좋으며, - 조리시유지 당류를소량씩이용한다. - 간식으로우유와과일류를각각 1일 1회이상섭취하도록한다. 문항 11 외식빈도 최근가정에서사용하는고추와소금, 조미료의소비량이감소되고있는데이는가족의건강에대한관심이높아진때문이다. 그러나외식에서는음식에어떠한조미료와향신료가얼마만큼사용되었는지를알수없다. 일반적으로외식의맛은가정식의맛에비해훨씬농후하며, 특히소금과설탕의사용량이많다. 일반적으로소비자가음식을선택할때맛에치중하므로외식업자들은이를따르게되기때문이다. 우리나라국민의하루 1회이상외식을하는분율이 2014년에남자 41%, 여자 19.5% 로 2008년이후계속증가경향을보이고있다. 특히소득수준이높을수록하루 1회이상외식율이높게나타났다. 외식과건강과의관련성연구들을보면외식빈도가높을수록비만율이높고심혈관계질환과당뇨병발병이증가하는것으로보고되었다 (Zong, 2015). 외식시가정에서의식사에비해열량, 포화지방산, 당, 나트륨섭취가증가하고미량영양소섭취는감소하는것으로나타났다 (Lachat 등, 2012). 외식빈도가높을수록비만율이증가하는것으로나타났고 (Medes, 2014), 우리나라의경우도외식빈도가높을수록비만율이높고혈중 HDL 콜레스테롤농도가낮은것으로나타났다 ( 박훈지와김학선, 2015). 108

109 상담방법 원칙 Ask ( 묻기 ) Assess ( 평가하기 ) Advise ( 권유하기 ) Assist ( 도와주기 ) Arrange ( 계획하기 ) 식사습관에대해질문한다. 식사습관개선의지를평가한다. 식사습관을개선하도록권유한다. 식사습관을개선할수있도록도와준다. 외래추적을계획한다. 내용 규칙적인식사를정해진시간에하십니까? 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부등으로된음식을얼마나자주먹습니까? 채소, 과일을얼마나자주먹습니까? 우유, 칼슘강화두유, 기타유제품등을매일 1컵이상마십니까? 콜레스테롤이많은식품, 튀김요리등을얼마나자주먹습니까? 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수등의간식섭취를얼마나자주하십니까? 외식을얼마나자주하십니까? 식사습관개선의지가있다면, 구체적인진료진행 식사습관개선의지가없다면, 개별화동기유발상담 구체적인계획을설정후식사습관개선을권유한다. 각개인에맞게식사요법을구성한다. 일일섭취한음식을적을수있는식사일지를제공한다. 단기간및장기간영양목표를설정한다. 구체적인식단을제공한다. 개선의지가없으면동기유발자료를제공하고, 다음방문시다시물어본다. 지속적인상담을통해적절한식사습관을유지한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 109

110 질환별영양상담 1) 영양과건강 만성질환의발병은유전, 연령, 성별, 생활양식, 환경, 그리고식습관에의해서주로영향을받는다. 이가운데식습관은다른요인에비해서비교적우리가스스로조절가능한요인이므로만성질환의예방및치료를위해서도올바른식생활은반드시요구된다. 올바른식생활은건강유지 증진은물론만성질환을예방할수있다. 우리나라에서 1995년에제정된국민건강증진법에서도앞으로의건강관리는질병치료가아니라예방에중점을두어야함을명시하고있다. 최근우리나라사람들의주요사망원인을보면, 암 ( 폐암, 간암, 위암등 ) 과순환기계질환 ( 뇌혈관질환, 심장질환등 ) 이 1, 2위를차지하고있으며, 호흡기계질환, 내분비질환, 소화기계질환의순으로나타났다. 이들질환의대부분은영양과잉혹은불균형으로인해발생하기쉬우며, 식생활로예방이가능한질환들이다. 따라서질병을예방하고건강한삶을유지하기위해서는만성질환을예방할수있는식생활을알아두는것이매우중요하며, 특정질병에대한가족력이있는사람들에게특히유용할것이다. 암 비타민과무기질섭취저하과량의지질섭취 순환기질환 당뇨병 비만 짠음식섭취과다 식이섬유소섭취부족칼슘섭취부족 고혈압동맥경화골다공증 그림 7. 식사와질환과의관계 110

111 표 14. 만성질환의위험인자가되는식사및생활양식 만성질환동맥심근골다식사및암고혈압당뇨병비만경화경색공증생활양식의위험인자 에너지및지질섭취 (5,6,7)* 식이섬유섭취 (3,4) 칼슘섭취 (1) 비타민과무기질섭취 (3,4) 짠음식과절인식품섭취 (8) 알코올섭취 흡연 잘못된생활습관 스트레스 * 괄호안숫자는생활습관평가문진항목임 2) 한국인을위한식사지침 식생활에서영양섭취기준을만족시키면영양결핍을예방할수는있으나, 포괄적인건강증진과질병예방을위해서는개별영양소의양뿐만아니라전반적인식사의질이문제가된다. 특히우리나라에서도급격히증가하고있는만성퇴행성질환의예방을위해서질적인지침이필요하며, 많은나라에서자기국민고유의식습관과건강문제를감안하여다양한식생활지침을개발보급하고있다. 우리나라에서도보건복지부에서 2002년에식생활지침을만들어서보급하고있는데식생활목표, 식생활지침이결정되었고일본이나호주의경우처럼연령별로생애주기에따라다양한식생활지침도제정되었다. 식사지침은우리나라사람들의식생활에서나타나는공통적인문제점을해소하여균형잡힌식습관으로이끌고, 식생활관련질병발생을예방하는것을목표로하였다. 2016년에보건복지부에서는지금까지여러정부기관별로개발된식생활지침들을통합하여우리국민의건강 영양문제, 식생활안전및한국형식생활등을고려한체계적이고일관된국민공통식생활지침을발표하였다. 본식생활지침에서는최적영양, 식생활환경, 식품안전등을고려하여건강증진및삶의질을향상하는것을목표로하고있으며, 일반인들이쉽게실천할수있도록영양소가아닌식품을기반으로내용을제시하였다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 111

112 국민식생활개선을위한 9가지수칙 ( 국민공통식생활지침 ) 쌀 잡곡, 채소, 과일, 우유 유제품, 육류, 생선, 달걀, 콩류등다양한식품을섭취하자. 아침밥을꼭먹자. 과식을피하고활동량을늘리자. 덜짜게, 덜달게, 덜기름지게먹자. 단음료대신물을충분히마시자. 음식은위생적으로, 필요한만큼만마련하자. 우리식재료를활용한식생활을즐기자. 가족과함께하는식사횟수를늘리자. ( 보건복지부. 국민공통식생활지침. 2016) 3) 당뇨병의식사요법 (1) 당뇨병의식사원칙 - 매일일정한시간에알맞은양의식사를규칙적으로한다. - 매일 6가지식품군 ( 곡류, 채소류, 과일류, 고기 생선 달걀 콩류, 우유 유제품, 유지 당류 ) 를골고루섭취한다. - 정상체중을유지한다. - 단순당의경우소화흡수가빨라쉽게혈당을올리므로섭취를피한다. ( 예 : 사탕, 꿀, 설탕, 엿, 초콜릿, 쿠키, 케이크, 과일통조림, 아이스크림, 약과, 유자차등 ) - 동물성지방및콜레스테롤의섭취를제한한다. 이들의섭취는합병증으로심혈관계질환의위험이있으므로가급적식물성기름으로섭취한다. - 혈압상승의위험이있으므로지나치게짠음식은피하고되도록싱겁게먹는다. - 섬유소가풍부한채소류와해조류를충분히섭취한다. 이는혈당과지질농도를낮추며부피가크므로포만감을준다. - 술은가급적삼간다. - 운동을규칙적으로꾸준히한다. (2) 식품선택예시 1 자유롭게선택가능한식품 - 채소류 ( 오이, 양배추, 시금치, 버섯등 ) - 해조류 ( 김, 미역, 다시마 ) - 달지않은음료 ( 녹차, 홍차, 보리차, 다이어트음료 ) - 곤약, 한천 112

113 2 주의해야할식품 - 단과자나빵, 파이, 약과, 케이크 - 과일통조림, 가당과일주스, 말린과일 - 가당요구르트, 향첨가우유 ( 바나나우유, 초코우유, 딸기우유등 ) - 사탕, 꿀, 젤리, 초콜릿, 잼, 양갱, 단음료 ( 유자차, 모과차등 ) (3) 저혈당관리 저혈당은경구혈당강하제를복용하거나인슐린주사를맞고있는당뇨환자가정해진시간에식사를하지않았거나, 평소보다운동량이많을경우, 또는실수로인슐린주사나경구혈당강하제를많이사용한경우에발생한다. 나른해지면서어지럽고가슴이뛰면서답답해지고식은땀, 공복감, 두통, 피로감등이나타난다. 저혈당증세가나타나면빨리설탕물을 100cc 정도마시거나사탕 2~3개를먹는다. 의식이없는경우에는병원으로즉시옮겨서응급처치를받아야한다. 4) 고혈압의식사요법 (1) 고혈압의식사원칙 1 정상체중을유지한다. - 정상체중을유지하면고혈압의위험률이현저히감소한다. 고혈압, 심장병, 뇌졸중등의가족력이있는사람에게체중조절은더욱중요하다. 2 소금 ( 나트륨 ) 섭취를제한한다. - 소금의구성원소인나트륨은혈압을높이는중요한요인이다. WHO와우리나라에서는만성질환을예방하기위하여나트륨목표섭취량을 2,000mg( 소금 5g) 을정하고있으며한국인영양섭취기준으로성인 1일나트륨충분섭취량을 1,500mg으로정하고있다. - 가공식품제조시이용되는식품첨가제에나트륨이포함되어있어서가공식품에나트륨함량이많고, 이외에도김치, 젓갈, 고기등천연식품에도상당량들어있다. 소금섭취량을줄이려면소금절임, 가공식품, 인스턴트식품의섭취를줄이고외식의빈도를줄여야한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 113

114 표 15. 섭취빈도가높은음식의나트륨함량 음식명 중량 (g) 나트륨함량 (mg) 짬뽕 1인분 1,000 4,000 김치우동 1인분 1,000 2,875 삼선자장면 1인분 700 2,628 물냉면 1인분 800 2,618 동태찌개 1인분 800 2,576 김치라면 1인분 650 2,532 부대찌개 1인분 600 2,664 감자탕 1인분 900 2,631 간장게장 250 3,221 동치미 400 2,224 배추겉절이 ( 식품의약품안전처, 외식영양성분자료집, 2015) 소금섭취를줄이는방법 국이나찌개류, 국수등의국물을적게먹는다. 소금, 간장, 된장, 고추장, 화학조미료등의사용을줄이고마늘, 참깨, 고춧가루나후추가루, 겨자, 레몬즙등의향신료를이용한다. 음식을먹을때소금, 간장을더넣지않는다. 김치, 젓갈, 장아찌같은짠음식을적게먹는다. 국이나찌개는끓인후먹기직전에간을한다 ( 식사바로전에간을하면짠맛을더느낄수있다 ). 가공식품과패스트푸드의섭취를줄인다. 가공식품구입시영양표시의나트륨양을확인한다. 가공식품을조리할때스프의양을줄인다. 생선은조림보다는구이로하며, 소금간을하지않은상태로구운후소스를이용한다. 3 술은가급적피한다. - 술은혈압을상승시킬뿐아니라체중을증가시키고혈액내중성지방농도를 상승시키는등여러건강상의문제를일으킬수있다. 114

115 4 식이섬유소를충분히섭취한다. - 식이섬유소가많이들어있는식품은혈액내콜레스테롤수치를낮추고, 배변을 원활하게하므로혈압상승방지에도움이된다. 또한신선한채소와과일에는칼륨이 많이들어있어소변을통한나트륨배설을용이하게하므로혈압조절에도움이된다. 표 16. 식이섬유소의급원식품과함량 식품명 1회분량당함량 (g) 100g당함량 (g) 현미밥 (1공기) 210g 고구마 ( 중, 1/2개 ) 90g 감자 ( 중, 1개 ) 130g 옥수수 ( 중, 1/2개 ) 100g 사과 ( 중, 1/2개 ) 100g 당근 ( 중, 1/2개 ) 70g 배추김치 (1인분) 40g 양배추 (2장) 70g 쌀밥 (1공기) 210g 건미역 ( 미역국 1대접 ) 3g ( 농촌진흥청국립농업과학원. 표준식품성분표. 2011) 5 콜레스테롤과포화지방산섭취를줄인다. - 고혈압환자가콜레스테롤과포화지방산을과다하게섭취하면심혈관계질환의 위험도가더높아질수있다. 표 17. 콜레스테롤및포화지방산함유식품 콜레스테롤이많은식품 포화지방산이많은식품 내장고기 ( 간, 콩팥등 ), 달걀노른자, 오징어, 새우, 장어, 생선알등 삼겹살, 갈비, 베이컨, 닭이나오리껍질, 버터, 치즈, 우유 ( 전유 ), 생크림, 커피크림, 초콜릿, 코코아, 라면등 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 115

116 (2) DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) 요법 이식사는미국국립보건원에서혈압을낮추기위해연구결과들을바탕으로제시된식사지침이다. 포화지방산과콜레스테롤등의총지방량은낮추고전곡류, 가금류, 해산물, 견과류, 과일, 채소, 저지방우유등의유제품을강조한다. 표 18. DASH 요법의식사구성예시 식품군 권장사항 곡류 잡곡밥을권장하며, 매끼 2/3~1 공기정도를먹는다. 채소류과일류저지방유제품육류, 가금류및생선견과류, 종실류및말린콩류지방과기름 나물이나생채소를매끼충분히섭취한다. 국이나찌개를먹을경우건더기위주로먹는다. 중간크기의사과 1개, 토마토는 2개정도를먹는다. 통조림과일은당분과나트륨이많으므로제한한다. 칼슘공급을위해저지방혹은무지방제품으로 매일우유 1컵또는요구르트 1컵을먹는다. 삼겹살이나갈비등의고지방육류는피한다. 살코기, 생선, 껍질을제거한닭고기, 콩, 두부등으로단백질을섭취한다. 소금으로조미된견과류는피한다. 지방함량이높으므로체중조절을위해소량씩먹는다. 지방은적게사용한다. 튀김, 전, 볶음보다삶거나, 찜, 굽는방법의조리법이좋다. 당류 설탕, 사탕, 젤리, 꿀등단순당류식품은적게섭취한다. 5) 이상지질혈증의식사요법 (1) 이상지질혈증의특징 포화지방산및콜레스테롤이많이함유된식사는혈액 LDL 콜레스테롤농도를증가시키는경향이있으므로이들을다가불포화지방산으로대체시키도록하고, 열량, 단순당또는알코올함량이많은식사는혈중중성지방농도를증가시킬수있으므로과식을피하여체중을줄이고단순당및알코올섭취를제한하도록한다. 116

117 (2) 이상지질혈증의식사원칙 1 에너지섭취를제한한다. - 열량섭취를줄이면콜레스테롤합성이저하되어혈청콜레스테롤이감소하고혈청중성지방도감소한다. 단순당을피하고탄수화물섭취가과도하지않도록주의한다. 2 총지방과포화지방산섭취를제한한다. - 지방, 특히포화지방산 ( 동물성지방 ) 섭취가많으면혈중콜레스테롤수치가증가하므로심혈관질환의위험도가높아지므로가급적섭취를제한한다. 반면식물성기름에많은불포화지방산은혈중콜레스테롤을낮춰주는효과가있다 ( 등푸른생선, 옥수수기름, 콩기름, 들기름, 올리브기름등 ). 그러나불포화지방산의경우에도체중을증가시킬수있으므로과도한섭취는피한다. - 조리시튀기기, 볶기보다는삶기, 찌기, 굽기등의조리법을이용한다. 육류보다는생선을이용하는것이도움이된다. 쇠고기, 돼지고기는기름을제거하여살코기위주로먹고, 닭고기, 오리고기는껍질과지방부분을제거하고먹는다. 우유나유제품에는포화지방산이많으므로저지방제품을이용한다. 3 콜레스테롤섭취를제한한다. - 콜레스테롤은달걀노른자, 간, 어란, 내장, 육류, 오징어, 새우, 조개류, 버터등에많다. 그러나오징어, 새우, 조개류는콜레스테롤을저하시키는아미노산인타우린이들어있어 1회섭취량이많지않다면크게제한할필요가없다. 4 식이섬유소를충분히섭취한다. - 식이섬유소, 특히수용성식이섬유소는콜레스테롤이나담즙산의배설을촉진하여혈청콜레스테롤농도를낮추므로수용성식이섬유소가풍부한콩, 과일, 해조류등을많이섭취하는것이좋다. 5 알코올섭취를제한한다. - 알코올은열량이높고간에서중성지방을합성하게되므로술을자주마시거나폭음하면비만과함께혈중중성지방이높아지게된다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 117

118 표 19. 이상지질혈증의식품선택 식품명허용식품제한식품 어육류 생선, 껍질을제거한닭, 쇠고기, 돼지고기살코기 갈비, 내장, 생선알, 고지방육가공품 ( 소시지, 베이컨 ) 우유유제품탈지유, 저지방우유및저지방유제품보통우유, 보통치즈 난류달걀흰자달걀노른자, 메추리알 과일및채소류 곡류, 두류 신선한과일, 채소 밥, 잡곡밥, 국수, 두부, 옥수수, 콩, 두유 튀긴채소, 버터, 크림소스가첨가된채소및과일버터, 달걀이주성분인빵, 케이크, 도넛, 쿠키, 비스킷 유지류식물성기름, 저지방 / 무지방샐러드드레싱버터, 코코넛기름 추적관찰및의뢰 좀더전문적인상담을위해서는대한영양사협회나대한지역사회영양학회에의뢰가가능하다. 대한영양사협회는영양사단체로국민건강증진을위한활동의일환으로전문영양사를관리하며, 영양상담과영양교육자료보급을책임지고있다. 대한지역사회영양학회에서는식생활정보센터 ( 을통해식품영양관련정보및영양상담을제공하고있다. 118

119 증례 1) 혈압이높은환자의영양상담 (1) 증례 64세여자김 숙씨는 2년전혈압이조금높다는얘기를들었으나별다른조치를취하지않고지냈으며, 건강검진으로내원당시혈압은 138/86mmHg로측정되었다. 평소하루세번규칙적인식사를하며, 외식은주 1회가족과함께삼겹살등의고기류를먹는다. 집에서는김치찌개, 된장찌개등의찌개류를주로많이먹고, 젓갈, 장아찌등의밑반찬을즐겨먹는다. 매일아침사과주스를갈아서마시고, 야채는주로데쳐서나물반찬으로만들어서먹는다. (2) 상담본환자의경우삼겹살등의고기류를자주섭취함으로써콜레스테롤섭취가높을것으로보이며, 고나트륨음식인찌개류, 젓갈, 장아찌등밑반찬을즐겨먹으므로나트륨섭취도높을것으로보인다. - 고혈압환자는이상지질혈증과관상동맥질환을수반할경우가있으므로콜레스테롤과포화지방산의섭취를줄여야한다. 따라서육류섭취시에는포화지방함량이높은삼겹살이나갈비는피하고눈에보이는기름은모두잘라내고살코기위주로먹도록한다. - 국이나찌개의경우적당히간이맞는국의소금농도는약 1% 정도로, 작은크기의국한그릇 (200 ml) 의소금함량은약 2g이다. 따라서간이짜지않더라도섭취하는양이많으면소금의섭취가많아질수있으므로국이나찌개섭취시국물섭취를줄이고국물보다는건더기위주로섭취하도록한다. - 소금을적게먹으려면조리시소금의첨가와가공식품이나외식을줄여야한다. 특히소금함량이많은젓갈류, 장아찌, 자반고등어등소금에절인생선, 햄, 소시지, 베이컨등을가급적적게먹도록한다. - 채소류는칼륨함량이높아서섭취시나트륨배설을높이므로좋은식품이다. 생채소로먹을경우드레싱이나쌈장양을적게사용해야한다. 데쳐서나물반찬으로만들경우에도가급적간을싱겁게한다. - 과일은섬유소섭취를위해서갈아서먹기보다는그대로먹도록한다. - 대부분의외식은기름지거나당및소금이많이함유되어있고과식을하기쉽다. 가능한외식횟수를줄이는것이좋지만불가피할경우맛이담백하고양이많지않으며여러 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 119

120 가지식품이골고루포함된것을고르도록한다. 외식시신선한채소섭취가부족한 경우가많으므로외식을하지않는끼니에이를충분히먹도록한다. 2) 혈당이잘조절되지않는당뇨병환자의영양상담 (1) 증례 54세남자정 호씨는 1년전당뇨병을진단받고현재약물치료중이다. 건강검진에서확인된 HbA1c는 7.4% 로 3개월전과비교하여 0.4% 증가하였다. 최대한규칙적인식사를하려고하는편이나, 부득이하게아침을거를때가있다. 간혹저혈당증세가생긴적이있어규칙적인식사를하려고노력중이다. 평소식사시에는생선, 달걀, 야채등을골고루섭취하며, 식사후믹스커피를마시는것을좋아한다. 매일저녁과일을먹는다. (2) 상담 본당뇨병환자의경우탄수화물섭취특히당질섭취를조절하여식후혈당수준이적절한 범위내에서유지되도록하는것이필요하다. - 저녁식사후아침까지는공복이긴편이며아침을거를경우저혈당증세가나타날수있다. 가급적이면아침을거르지않도록하고아침이늦어질경우먼저간단한간식을하도록한다. 저혈당을예방하기위해서아침식사전에는운동을하지않도록하며, 운동은식사후 1~3시간사이에하도록한다. - 일반믹스커피의경우설탕함량이 5~6g 정도로단순당함량이높은편이다. 따라서식사후혈당이높아진상태에서혈당을빨리올릴수있는믹스커피는피하도록한다. 설탕등의단순당은쉽게흡수되고혈당을급격히상승시켜혈중중성지방의함량을증가시키므로섭취를제한하는것이필요하다. - 당뇨병환자의경우섭취하는혈당이급격히올라가는것을막기위해서탄수화물의종류뿐아니라섭취량도주의해야한다. 과일의경우섬유소도많고생리활성물질인파이토케미칼이많은좋은식품이나, 단순당함량이높아서혈당을빨리올리기때문에많이먹지않도록한다. 한번에섭취하는양은 1교환단위정도 ( 사과 1/3개, 배 1/4개, 딸기 7개, 참외 1/2개, 포도 19알등 ) 로제한한다. 120

121 3) 이상지질혈증이있는환자의영양상담 (1) 증례 40세남자최 환씨는지금까지건강하였으며, 이번에처음으로국가에서시행하는건강검진을받았다. 아버지가 62세에심근경색으로사망한가족력이있으며, 어머니는고혈압으로약물치료중이다. 건강검진에서측정한혈액검사상총콜레스테롤은 245 mg/dl이었고, 중성지방은 240 mg/dl, HDL 콜레스테롤은 52 mg/dl, LDL 콜레스테롤은 145 mg/dl이었다. 회사에서회식이주 2회정도있으며, 회식시마다소주 1병가량술을마신다. 튀김, 볶음요리를좋아하여김치전등을자주먹는편이다. 환자는 3 개월정도후에생활습관을교정한다음다시콜레스테롤을측정하여약복용여부를결정하기로하였다. (2) 상담 - 알코올은열량이높고 (7kcal/g) 간에서중성지방을합성하게되므로술을매일마시거나폭음하면비만과함께중성지방이높아지게된다. 따라서본환자의경우절주가원칙이며부득이하게섭취시에는소량 ( 남자 2잔, 여자는 1잔이하 ) 으로제한한다. 특히음주시함께섭취하는안주도고열량, 고지방식품은피하도록한다. - 혈청중성지방이높으므로열량섭취를제한해야한다. 음식선택시기름을사용한조리법의경우열량이놓으므로튀김, 볶음보다는찜, 구이, 조림등기름이적게쓰이는조리음식을이용하도록한다. 김치전도기름을사용하여조리한열량이높은음식이므로가급적섭취를피하도록한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 121

122 [ 수검자용교육자료 ] 영양 올바른영양섭취 여섯가지식품군 - 곡류 - 고기 생선 달걀 콩류 - 채소류 - 과일류 - 우유 유제품 - 유지 당류 여섯가지식품군을골고루섭취합니다. - 곡류 : 매일 2-4회 - 고기 생선 달걀 콩류 : 매일 3-4회 - 채소류 : 매끼니 2가지이상 - 과일류 : 매일 1개 - 우유 유제품 : 매일 1-2잔 출처 : 우리나라의식품구성자전거자료, 보건복지부, 2015 같은식품군내에있는여러가지식품들을번갈아골고루섭취하도록합니다. 영양적으로균형잡힌식단을위해서는 - 매끼마다곡류의식품을주식으로하고, - 채소류반찬을 2~3가지선택하며, - 단백질 ( 고기 생선 계란 콩류 ) 반찬 1-2가지를갖추어먹는것이좋으며, - 조리시유지당류를소량씩이용한다. - 간식으로우유와과일류를각각 1일 1회이상섭취하도록합니다. 5색채소와과일을 1일 3번 (5 1 3) 드시도록합니다. - 초록의경우신진대사개선, 피로해소, 눈건강, 세포건강, 콜레스테롤강하등에출처 : 한국영양학회, 내몸을살리는식물영양소, 2013 좋습니다. - 빨강이함유한성분은암, 심혈관계질환, 골다공증예방에효과적입니다. - 흰색의경우혈관건강, 심장건강, 노화지연, 콜레스테롤강하등에좋은효능을발휘합니다. - 주황과노랑은눈건강, 면역력, 성장발달에유익합니다. - 보라와검정은노화지연, 심장건강, 인지건강등에이롭습니다. 122

123 나트륨섭취를줄이자 - 나트륨의과잉섭취는고혈압, 위축성위염과위암, 뇌경색을동반한뇌동맥질환, 골격계질환, 심장병등순환기계질환의주요요인이됩니다. - 소금절임, 가공식품, 인스턴트식품의섭취를줄이고외식의빈도를줄이도록합니다. - 국이나찌개류, 국수등의국물을적게먹습니다. - 소금, 간장, 된장, 고추장, 화학조미료등의사용을줄이고마늘, 참깨, 고춧가루등의향신료를 이용합니다. - 음식을먹을때소금, 간장을더넣지않습니다. - 김치, 젓갈, 장아찌같은짠음식을적게먹습니다. - 생선은조림보다는구이로하며, 소금간을하지않은상태로구운후소스를이용합니다. 칼슘섭취를늘리자 - 칼슘은뼈를단단하게하는역할을하고체내칼슘의저장기능도수행하므로인체의구성과 성장에필수적인영양소이며, 장기간의칼슘섭취상태는최대골밀도에큰영향을줍니다. - 칼슘섭취가부족하여골밀도가저하되면골감소증및골다공증이유발됩니다. 칼슘이많은식품 - 칼슘의가장좋은급원식품은우유, 치즈등의유제품입니다. - 뼈째먹는생선, 굴, 미역, 김등의해조류와브로콜리는칼슘의좋은급원식품입니다. 포화지방섭취를줄이자 - 콜레스테롤이많은식품 : 내장고기 ( 간, 콩팥등 ), 달걀노른자, 오징어, 새우, 장어, 생선알등 - 포화지방산이많은식품 : 삼겹살, 갈비, 베이컨, 닭이나오리껍질, 버터치즈, 우유 ( 전유 ), 생크림, 커피크림, 초콜릿, 코코아, 라면등 - 지방, 특히포화지방 ( 동물성지방 ) 섭취가많으면혈중콜레스테롤수치가증가하므로 심혈관질환의위험도가높아지므로가급적섭취를제한합니다. - 조리시튀기기, 볶기보다는삶기, 찌기, 굽기등의조리법을이용합니다. - 육류보다는생선을이용합니다. - 쇠고기, 돼지고기는기름을제거하여살코기위주로먹습니다. - 닭고기, 오리고기는껍질과지방부분을제거하고먹습니다. - 우유나유제품에는포화지방산이많으므로저지방제품을이용합니다. 국민식생활개선을위한 9 가지수칙 쌀 잡곡, 채소, 과일, 우유 유제품, 육류, 생선, 달걀, 콩류등다양한식품을섭취합니다. 아침밥을꼭먹습니다. 과식을피하고활동량을늘립니다. 덜짜게, 덜달게, 덜기름지게먹습니다. 단음료대신물을충분히마십니다. 음식은위생적으로, 필요한만큼만마련합니다. 우리식재료를활용한식생활을즐깁니다. 가족과함께하는식사횟수를늘립니다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 123

124 만성질환자를위한영양관리지침 공통원칙 1) 매일일정한시간에규칙적으로식사합니다. 2) 적당량을섭취하고과식하지않습니다. 3) 매일 6 가지식품군 ( 곡류, 채소류, 과일류, 고기 생선 달걀 콩류, 우유 유제품, 유지 당류 ) 를 골고루섭취합니다. 4) 술을가급적피하도록합니다. 5) 정상체중을유지합니다. 당뇨병의식사요법 1) 단순당의섭취를피하도록합니다. ( 예 : 사탕, 꿀, 쨈, 설탕, 물엿, 조청, 초콜릿, 쿠키, 케이크, 과일통조림, 아이스크림, 약과, 유자차등 ) 2) 동물성지방및콜레스테롤의섭취를제한하고가급적식물성기름으로섭취합니다. 3) 짠음식은피하고되도록싱겁게먹습니다. 4) 섬유소가풍부한채소류와해조류를충분히섭취합니다. 5) 식품선택 1 자유롭게선택가능한식품 - 채소류 ( 오이, 양배추, 시금치, 버섯등 ) - 해조류 ( 김, 미역, 다시마 ) - 달지않은음료 ( 녹차, 홍차, 보리차, 메밀차등 ) 2 주의해야할식품 - 단과자나빵, 파이, 약과, 케이크 - 과일통조림, 가당과일주스, 말린과일 - 가당요구르트, 향첨가우유 ( 바나나우유, 초코우유, 딸기우유등 ) - 사탕, 꿀, 젤리, 초콜릿, 잼, 양갱, 기타모든단음료 ( 유자차, 모과차등 ) 고혈압의식사요법 고혈압의식사원칙 1) 소금의구성원소인나트륨은혈압을높이는중요한요인이므로소금 ( 나트륨 ) 섭취를 제한합니다. - 소금절임, 가공식품, 인스턴트식품의섭취를줄이고외식의빈도를줄여야합니다. 2) 섬유소를충분히섭취합니다. - 신선한채소와과일에는칼륨이많이들어있어소변을통한나트륨배설을용이하게 하므로혈압조절에도움이됩니다. 3) 콜레스테롤과포화지방산섭취를줄입니다. - 고혈압환자가콜레스테롤과포화지방산을과다하게섭취하면심혈관계질환의위험도가 더높아질수있습니다. 124

125 이상지질혈증의식사요법 1) 에너지섭취 ( 특히탄수화물 ) 를제한합니다. - 열량섭취를줄이면혈청콜레스테롤이감소하고혈청중성지방도감소됩니다. 2) 총지방과포화지방섭취를제한합니다. 3) 콜레스테롤섭취를제한합니다. - 콜레스테롤은달걀노른자, 간, 어란, 내장, 육류, 오징어, 새우, 조개류, 버터등에많습니다. 그러나오징어, 새우, 조개류와같은해산물은 1회섭취량이많지않을뿐아니라타우린이들어있어콜레스테롤을저하시키므로섭취해도무방합니다. 4) 섬유소를충분히섭취합니다. - 섬유소중수용성식이섬유소는콜레스테롤이나담즙산의배설을촉진하여혈청콜레스테롤농도를낮추므로수용성섬유소가풍부한콩, 과일, 해조류등을많이섭취합니다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 125

126 참고문헌 1. 구재옥, 이연숙, 손숙미, 서정숙, 권종숙, 김원경. 식사요법원리와실습. 교문사 권순자, 이정원, 구난숙, 신말식, 서정숙, 우미경, 송미영. 웰빙식생활. 교문사 농촌진흥청. 콜레스테롤성분표 농촌진흥청. 식품성분표 대한영양사협회. 당뇨병의식사관리 대한영양사협회. 고혈압의식사관리 박태선, 김은경. 현대인의생활영양. 교문사, 박훈지, 김학선. A Study of association dining-out, nutritional intakes and health risk factors among Korean women using the data of Korean National Health and Nutrition Examination Survey(KNHANES). 한국조리과학회지. 21(5): 보건복지부. 국민공통식생활실천지침 보건복지부. 한국인을위한영양섭취기준, 보건복지부. 한국보건산업진흥원. 국민건강영양조사제 3기영양조사I,II 보건복지부, 질병관리본부.2014 국민건강통계 I. 국민건강영양조사제6기 2차년도 백희영외 9인. 건강을위한식생활과영양. 파워북 서정숙, 이혜상, 이심열, 김경민, 김복희. 식생활관리. 신광출판사 소비자가알기쉬운식품영양기표, 농촌진흥청농업과학기술원농촌생활연구소 손숙미, 임현숙, 김정희, 이종호, 서정숙, 손정민. 임상영양학. 교문사 식품영양소함량자료집. 한국영양학회부설영양정보센터 이미숙외 9인. 리빙토픽영양과식생활. 교문사 이상지질혈증치료지침제정위원회 이상지질혈증치료지침. J Lipid Atheroscler 2015;4(1): 임상영양관리지침서. 대한영양사회 장유경, 박혜련, 변기원, 이보경, 권종숙. 기초영양학. 교문사 질병관리본부. 국민건강영양조사제4기 2,3차년도및 5기 1,2,3차년도 최혜미외 11인. 영양과건강이야기. 라이프사이언스. 제3판 Lachat C, Nago E, Verstraeten R, Roberfroid D, Van Camp J, Kolsteren P. Eating out of home and its association with dietary intake: a systematic review of the evidence. Obesity Reviews 13(4): Lin BH, Frazao E, Guthrie J. Away-from-home foods increasingly important to quality of American diet. Economic Research Service, U.S. Department of Agriculture, Agriculture Information Bulletin No

127 수검자용교육자료참고문헌 1. 대한당뇨병학회 당뇨병진료지침 보건복지부. 국민공통식생활실천지침 보건복지부. 한국인을위한영양섭취기준, 이상지질혈증치료지침제정위원회. 이상지질혈증치료지침 2015년제3판 Catapano AL et al ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J Aug 27. pii: ehw Eckel RH et al AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. Circulation 2014;129(suppl 2):S76-S99. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 127

128

129 5. 비만평가및상담

130 5 비만평가및상담 상담목표 비만의정의를이해하고수검자의비만도와복부비만도를평가한다. 비만으로인한합병증및위험요인을평가한다. 비만치료에대한동기를부여한다. 식습관평가를통해환자의식습관의문제점을파악하고식습관개선계획을세운다. 환자에게맞는운동의종류, 강도, 및지속시간을정한다. 일상생활중신체활동량을높이는방법에대해교육한다. 비만약물치료의적응증, 종류, 용법, 부작용에대해이해한다. 피상담자분류방법 * 1) 비만 (WHO, 2000) 분류 체질량지수 (kg/m²) 저체중 <18.50 적정체중 18.50~24.99 과체중 25.00~29.99 비만 * 비만의피상담자는신체계측으로분류하므로 5A 알고리즘에맞지않아제시하지않음 130

131 2) 복부비만 성별 복부둘레 (cm) 남자 90 여자 85 3) 국가와민족에따른비만기준의차이 - 비만기준은인종별차이가있으며, 우리나라에서는여러연구에서체질량지수 25kg/m² 이상인구집단에서질병이환율을높인다는보고들이있다. 체질량지수 25kg/m² 이상부터체중관리가필요하다. 4) 대사증후군 (Joint interim statement of IDF & AHA/NHLBI, 2009) - 아래의 5가지조건중 3가지이상이해당되면진단 복부비만 인종이나국가에따라정한기준에따름국내기준 : 남자 90 cm 이상, 여자 85 cm 이상 중성지방 150 mg/dl 이상 고밀도콜레스테롤 남자 40 mg/dl 미만여자 50 mg/dl 미만 혈압 130/85 mmhg 이상또는고혈압약물치료중인경우 공복혈당 100 mg/dl 이상또는당뇨병약물치료중인경우 문진항목과상담내용 1) 비만도평가 비만도평가에는체질량지수 (Body Mass Index) 법, 허리둘레측정법, 전기저항체지방측정법 (Bioelectric Impedance Analysis) 등여러가지방법이사용되고있지만, 임상과연구모두에서가장보편적으로사용되고있는방법은체질량지수법이다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 131

132 (1) 체질량지수 - 체질량지수는키와체중을이용하여비만의정도를평가하는방법중하나로서 kg 단위로측정한체중을 m 단위로측정한키의제곱으로나누어준값이다. 체질량지수 = 체중 (kg) ( 신장 (m))² - 체질량지수는질병의이환율및사망률의상대위험도를반영한다. 즉, 과체중이상에서체질량지수가높을수록심혈관질환, 암발생위험이높고조기사망가능성이높아진다. WHO에서는과체중을체질량지수 25~29.9kg/m², 비만을체질량지수 30kg/m² 로정의한다. 키가작거나근육이많은사람은비만하지않더라도체질량지수가높게나온다는점이이방법의단점이다. (2) 전기저항체지방측정 - 전기저항체지방측정법은앞서의신체계측에의한방법보다도체내지방량, 제지방량 (fat-free mass), 수분량을더정확하게측정하는간단하고안전한방법으로서일차의료환경에서이용하기좋은방법중하나이다. 상지와하지에표면전극을붙여전기저항을측정하게되는데, 일반적으로지방조직은전류가잘흐르지않고지방을제외한기타조직은전류가잘흐르기때문에, 전기저항과체지방량사이에는높은양의상관관계가나타나게되는것이다. - 하지만부종이나전해질불균형상태에서는결과가부정확하고, 기온변화와전극부착위치에따라측정값이달라질수있다는점이단점이다. 대부분의전기저항체지방측정기에는성, 연령, 인종에따른계산공식이입력되어있으며, 국내제품의경우, 한국인의신체계측자료를바탕으로한공식이이용되고있다. 2) 의학검사 비만환자의진찰시에는앞서설명한신체계측이외에도내분비질환이나유전적질환으로인한비만의신체증상이나소견을찾으려는노력이필요하다. 또한비만으로인해이차적으로발생하는수면무호흡증, 퇴행성관절염, 당뇨병등의존재여부를확인해야한다. 검사실검사로서일반화학검사, 일반혈액검사, 갑상선기능검사, 혈청지질검사, 소변검사, 심전도검사를실시하는것이권장된다. 문진과진찰결과관상동맥질환이나부정맥등이의심되거나관상동맥질환의위험인자가 2개이상있는경우운동처방전에운동부하검사를할필요가있다. 132

133 3) 합병증 비만과질병에대한대부분의연구결과를보면, 체질량지수와사망률간에 J 모양의연관성을보인다. 비만한사람에서사망률이증가하는질병으로는제 2형당뇨병, 심혈관계질환, 담낭질환, 일부암들이있다. 또한치명적이지는않지만요통, 관절염, 불임등의위험이증가하고정신사회적기능을저해하고있다. 1 제 2형당뇨병 - 제 2형당뇨병과연관된위험요인으로는성, 연령, 민족등의교정불가능한것들과비만, 식사, 신체활동량저하등의교정가능한것들이있다. 이러한여러가지위험요인들이제 2형당뇨병의발생에영향을미치므로위험요인이많은사람은비만하지않아도당뇨병이생기는반면, 어떤경우에는비만만으로도제 2형당뇨병을유발하기에충분하다. 2 고혈압 - 비만과혈압간의양의상관관계는잘입증되어있으며, 비만한사람들중에서고혈압의위험이크게증가한다. 또한비만이고혈압의원인으로생각되는경우, 체중을줄이면혈압이감소한다. 3 이상지질혈증 - 비만한사람들중에는이상지질혈증이흔하다. 이들은혈중중성지방과 LDL 콜레스테롤수치가높으며, HDL콜레스테롤수치가낮다는특징을가지고있다. 이러한대사상태는복부비만이있을때흔히나타난다. 4 뇌졸중 - 일본에서는체질량지수가 30kg/m² 이상인인구집단에서뇌혈관질환이나사망률이증가하고있으며, 제 2형당뇨병, 고혈압, 그리고이상지질혈증과같은동반질환이있는경우에는체질량지수가 25~29.9kg/m² 범위에있더라도뇌졸중유병률이증가하는것으로보고되고있다. 5 근골격계이상 - 요통위험의증가가비만, 특히비만한여성에서관찰된다. 요통은신체활동량저하를초래하여비만도를더욱증가시킬수있다. 역으로비만이척추에기계적인부담을늘려요통의강도를증가시킬수도있다. 이에따라걸음걸이가변하여척추의충격흡수효율을떨어뜨리면서척추에부담을증가시킬수있다. - 일반적으로노인인구의근골격계이상은비만할때더흔하다. 비만이골관절염과통풍의발생과연관되어있다는증거가있다. 비만과연관된통풍의위험증가는비만에동반되는고요산혈증과관련이있으며, 복부비만이중요한역할을한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 133

134 6 암 - 북미암학회에서 75만명을대상으로실시한전향적코호트연구에따르면, 비만한사람의암발생의상대위험도는남성 1.33, 여성 1.55였다. 이연구에서비만과연관된암발생은남성의경우대장결장암, 여성의경우담낭, 담도, 유방, 자궁경부, 자궁내막, 자궁체부, 난소의암에서주로나타났다. 7 소화기계질환 - 비만한사람에서가장흔한위장관질환은담낭질환이다. 체중증가시담즙에분비되는콜레스테롤의증가가담석의발생과연관되어있는것으로보인다. 비만한사람에서간질환, 특히지방간이흔한데, 동반된간기능이상은체중감량시호전된다. 8 여성생식기계이상 - 비만은다낭성난소증후군, 불임, 월경이상등과같은부인과질환과연관되어있다. 또한비만은출산시의건강상의문제와태아이상과도연관되어있다. 이러한위험증가는성인기에비만해진경우뿐만아니라소아기나청소년기에비만해진경우와도독립적으로연관되어있다. - 복부비만은안드로겐의영향을증가시키므로월경이상과불임의중요한원인이된다. 다낭성난소증후군환자의경우체중을줄이면월경이상과호르몬이상이호전된다. 9 호흡기능 - 비만은호흡기능에부정적인영향을미치고호흡기계질환의위험을높이는것으로알려져있다. 비만한남녀에서수면무호흡증은흔한문제이다. 특히복부비만과목크기가폐색성수면무호흡증과연관되어있다. 이것은누운자세에서상기도가좁아지기때문이며, 심한경우에는급사를초래할수도있다. 비만과연관된다른호흡기계이상으로는폐성고혈압, 수술후위험증가등이있다. 10 심리사회적문제 - 서구국가에서비만한사람은종종차별과불이익을받게되며, 이러한현상은특히여성과어린이에서흔하다. 산업화사회에서비만은바람직하지않은외모로인식된다는점과성격장애를가진사람으로낙인찍힌다는점에서차별받기쉬운신체적상태이다. 비만한사람들은차별과싸워나가야한다. 이러한차별때문에대규모조사결과를분석해보면, 비만한아이들은그렇지않은친구들에비해최종학력이더낮고, 명문학교에덜가며, 원하는직장을잘얻지못하는경향이있다. 더욱이영국과미국의비만한젊은여성은비만하지않은젊은여성이나다른건강상의문제를가진여성들에비해소득이의미있게적은경향이있다. 134

135 4) 복부비만 1 역학 - 복부비만을진단하는허리둘레의분별점은인종, 성별에따라다르게적용하는추세이며, 국내에서복부비만의진단기준은 2006년까지세계보건기구아시아- 태평양지역의복부비만기준치를따라남자에서 90cm 이상, 여자에서 80cm 이상을사용해왔다. 그러나이기준을이용하여 1998년국민건강영양조사결과를분석한결과복부비만비율은남자에서 20%, 여자에서 40% 로남녀간 2배의차이를보였다. 여자가남자에비해복부비만율이매우높게측정된것은복부비만기준치 80cm 이상을우리나라여자들에게적용하기에는기준치가너무낮기때문일가능성이높다. 특히우리나라성인의평균허리둘레는남자에서 82.9cm이고여자는 78.6cm로여자의복부비만기준치인 80cm가여자의평균치와너무근접해있어기준치의재평가가필요하다고할수있다. 이러한배경과국내연구결과들을근거로 2006년대한비만학회에서는여자의복부비만을허리둘레 85cm 이상으로정하였다. 이기준에따른성인복부비만율은 1998년남자 22.7%, 여자 20.1% 에서 2007년남자 26.1%, 여자 24.8% 로증가하였다가이후 2012년에전체 23.5%, 남자 23.2%, 여자 23.8% 로다소감소하는추세를보였다. 허리둘레로측정한복부비만유병률이가장높은연령대는남녀모두 60대였다. 2 복부비만도평가 - 양발간격을 25~30cm 정도벌리고서서체중을균등히분배시키고, 숨을편안히내쉰상태에서줄자를이용하여측정한다. 측정위치는옆구리에서최하위늑골하부와골반장골능과의중간부위를측정한다. 측정시에는줄자가연부조직에압력을주지않을정도로느슨하게하여 0.1cm까지측정한다. 심한비만인경우나출산후, 폐경후여성에서는피하지방이과도하여허리와겹쳐져실제보다길게측정되는경우가있다. 이러한경우에는직립자세에서피하지방을들어올려측정하는것을원칙으로한다. 3 임상적의의 - 복부비만이있는경우, 체질량지수와독립적으로대사증후군, 당뇨병, 관상동맥질환등의이환율과사망률이증가하므로체질량지수로구분된동반질환의위험도를한단계높여관리해야한다. 허리둘레의측정은근육량이적은노인이나체중감소를유발하는질환을가진환자등에서체질량지수의오류를보정하는효과가있다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 135

136 5) 대사증후군 대사증후군은심장질환, 당뇨병, 뇌졸중등의질환발생위험을높이는위험요인들 ( 복부비만, 고혈압, 고혈당, 이상지질혈증 ) 이한사람에게동시다발적으로생기는것을말한다. 아래의 5가지조건중 3가지이상에해당되면진단 복부비만중성지방고밀도콜레스테롤혈압공복혈당 인종이나국가에따라정한기준에따름국내기준 : 남자 90 cm 이상, 여자 85 cm 이상 150 mg/dl 이상남자 40 mg/dl 미만여자 50 mg/dl 미만 130/85 mmhg 이상또는고혈압약물치료중인경우 100 mg/dl 이상또는당뇨병약물치료중인경우 (Joint interim statement of IDF & AHA/NHLBI, 2009) 1 역학 - 비만도에따른대사증후군의유병률은남, 여각각에서체질량지수가 <18.5kg/m² 에서는 7.7%, 3.2%, 18.5~22.9kg/m² 에서는 8.5%, 11.9%, 23.0~24.9kg/m² 에서는 22.5%, 31.5%, 25.0~29.9kg/m² 에서는 44.3%, 50.0%, 30.0kg/m² 에서는 68.3%, 64.8% 로나타났다. 또한남, 여모두에서비만도가증가함에따라의미있는선형관계를나타내며대사증후군의위험이급증하는것으로나타났고, 다른교란변수들을보정한후에도비만도는대사증후군의위험을가장예민하게반영하는지표로나타났다. 2 합병증 - ( 관상동맥질환 ) 관상동맥질환은선진국에서가장큰보건문제중하나로, 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당, 인슐린저항성과같은대사증후군, 혈관염증증가및내피세포의기능이상이원인으로알려져있다. 대사증후군이심혈관질환및그로인한사망의독립적예측인자임은잘알려져있고, 심혈관질환이있는환자에서대사증후군이좋지않은예후와관련이있음이보고되고있다. - ( 제 2형당뇨병 ) 인슐린저항성은제 2형당뇨병의발생을예측하는데유용한인자이다. 대사증후군의진단기준에이미당뇨병전단계도포함되어있다. 136

137 피상담자에대한평가 1) 생활습관평가문항 문항 1 현재체중이 10 대후반이나 20 대초반이었을때와비교하여 10kg 이상늘었습니까? 문진의미 10 대후반이나 20 대초반이었을때와비교하여 10kg 이상체중이늘었다면, 성인기이후 사회생활과연령증가가체중증가에미치는영향이크다는의미이다. 따라서사회생활에서 체중증가요인을보다적극적으로찾아교정해야하고, 평소규칙적인운동을통해연령 증가에따른체중증가를최소화할필요가있다. 판정 예아니오 상담내용 - 예 일경우 사회생활에서체중증가요인을보다적극적으로찾아교정한다. 평소규칙적인운동을통해 연령증가에따른체중증가를최소화한다. 문항 2 당신은현재까지체중감량을몇차례나시도해보았습니까? 문진의미 판정 상담내용 체중감량횟수가많을수록부적절한다이어트방법을사용하였거나요요현상을자주 경험하였을가능성이높으며, 체중조절시도에대한체중감량의정도가적을가능성이있다. 전혀해본적이없다 4 회이상 1~3 회 항상노력하고있다 - 체중감량시도횟수가 1~3 회 이상일경우 요요현상이나타날가능성이높은부적절한다이어트방법들에대해설명하고, 요요현상을 방지하기위한바른다이어트의중요성과그구체적인방법에대해교육한다. 문항 3 당신은체중감량을통해정상체중을지속적으로유지하는데관심이있습니까? 문진의미체중감량에성공하기위해서는체중감량에대한동기부여가가장중요하다. 판정 별로관심이없다어느정도관심이있다매우관심이있다 상담내용 - 별로관심이없다 일경우 정상체중의유지가건강과삶의질향상에미치는이익과, 비만이유발하는질병에대해 교육하여체중감량에대한동기를부여한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 137

138 상담방법 1) 비만상담의일반적원칙 원칙 Ask ( 묻기 ) Assess ( 평가하기 ) Advise ( 권유하기 ) Assist ( 도와주기 ) Arrange ( 계획하기 ) 기회가있을때마다체중에대해질문한다. 체중감량의지를평가한다. 체중을감량하도록권유한다. 체중감량을도와준다. 외래추적을계획한다. 내용 체중이얼마입니까? 체중감량을생각해본적이있습니까? 이전에다이어트를해보신적이있습니까? 있다면어떻게되었습니까? 다이어트시요요현상이있었던적이있습니까? 체중감량의지가있다면, 구체적인진료진행 체중감량의지가없다면, 개별화동기유발상담 목표체중을명확히설정후체중감량을권유한다. 각개인에맞게체중감량을권유한다. 일일섭취한음식, 매일측정한체중을적을수있는식사일지를제공한다. 단기간및장기간체중감량목표체중을설정한다. 식생활습관및운동방법에대해자세히알려준다. 1~2주이내추적방문을계획한다. 첫추적방문시체중을측정하고, 목표에도달하지못했을시문제점을파악하고다시체중감량을할수있도록격려한다. 1개월이내두번째추적방문을계획한다. 체중감량실패시, 실패한상황과어려움에대해상담한다. 138

139 2) 식사, 운동요법을잘하고있는데도반응이없는경우 / 적게먹고있는데도살이찌는경우 이런환자의경우우선식사내용과운동내용에대한정보가어느정도정확한지 확인해보아야한다. 가장흔한오류는섭취열량이보고된것보다많은경우이다. 특히 우리한식의경우밥량만정확히알수있을뿐반찬섭취량은정확히알기어렵다. 따라서이런환자는반찬섭취량이많지않는지정밀하게문진을하여필요시반찬량을 제한할필요가있다. 아울러보고시빠진간식이없었는지문진을통해확인하여야 한다. 이부분에문제가없다고판단될경우두가지조치가필요하다. 우선운동량이나신체활동량을현재보다늘려최소한하루 250 칼로리이상추가 소비하도록하고, 섭취열량역시현재보다하루 500 칼로리정도줄여먹도록처방한다. 이방법으로한달에 3 킬로의추가감량이가능하다. 3) 약물사용시수일내에약반응이소실되어식욕억제가안되는경우 약물의종류에따라다르기는하지만흔히사용되는식욕억제제의경우 1~2 주간지속 투여해야식욕억제효과가본격적으로나타나는경우가많다. 따라서약복용수일 내에식욕억제가안되는것은약효가없다고보기어려우므로최소한달간은식욕 추이를보면서복용을하여야할것으로판단된다. 4) 낮밤이바뀌어생활하는경우 우리주위에는직업적인이유로낮밤이바뀌어생활하는사람들이많다. 이런분들은 대개식습관이불규칙하고열량은많으면서영양소는고루들어있지않은식사를하는 경우가많다. 기본적인원칙은남들과는다른자기만의시간표에따라정상식사를 하는것이다. 예를들어저녁 9 시부터새벽 6 시까지일을하는근로자의경우오전 8 시부터오후 3 시까지자고나서오후 4 시경에아침을먹는것이좋다. 이사람의경우 저녁 8 시경에점심식사를하고출근을하고새벽 2 시경에저녁을먹어야한다. 밤늦게먹으면살이찐다 는속설은이사람에게는해당되는말이아니다. 운동역시 근무들어가기이전의오후시간을활용하는것이권장된다. 이런교대근무자의체중 조절성공여부는자기나름대로의규칙적인시간표를유지할수있는가에달려있다. 5) 술을상용하는경우 알다시피알코올의열량은매우높다. 예를들어흔히마시는소주한병의열량은 500 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 139

140 칼로리나된다. 게다가안주들은대부분열량이높고지방함유량이많다는문제점을가지고있다. 따라서체중조절시에는음주를최대한자제하는것이가장좋은방법이다. 하지만업무상의이유로잦은술자리를피할수없는사람의경우에는음주는최소한으로하더라도안주는최대한열량이적은과일, 야채위주로섭취하는것이바람직하다. 알코올자체는열량이높지만상당부분소모되어체지방축적이덜되는반면, 안주는거의전부체지방으로축적되기때문이다. 치료 1) 비약물적치료 (1) 동기부여및체중목표설정 - 식사요법의성공여부는환자의동기가얼마나강한가에좌우된다. 진찰시에이상지질혈증, 고혈압, 지방간, 당뇨병등비만과관련된질환이발견되었다면, 비만치료에성공할경우이질환들중상당부분이조절될수있다는사실을강조함으로써식사요법의동기부여를할수있다. - 식사처방을위해서는목표체중의설정이선행되어야한다. 비만환자들은일반적으로이상체중을이루어야한다고생각한다. 하지만임상경험에비추어보면체중을 5~10% 만감소시켜도비만관련질환이크게호전된다. 따라서무리하게이상체중을목표로고집하여환자를좌절시키는것은불필요하다. - 우선환자에게원하는체중을물어보고의사가그적절성을판단하여환자와의절충을통해목표체중을설정한다. 그리고환자의현재체중과원하는체중이 10% 이상차이가날때에는 1단계로현재체중의 10% 이내로목표로잡고, 다음 2단계에서다시목표체중을잡는것이좋다. (2) 식사요법을위한영양교육 - 비만환자를진료하다보면, 체중감소못지않게감소체중의유지가중요하다는사실을절감하게된다. 따라서치료초기부터정기적인영양교육을실시하여환자가목표로한체중감량을성취하였을때쯤이면일정수준의영양지식을습득하도록해야지속적인관리를유도할수있다. - 식사일지기록은치료전영양평가에는물론이고치료과정에서도매우중요하다. 매일 140

141 섭취하는식품의종류와양을기록하다보면, 음식섭취와체중과의관계를이해시키는데좋은자료가되며, 아울러식사습관을변화시키는데중요한역할을한다. - 여건이된다면식품모형을이용하여식품의열량개념을교육하면효과적이다. 당뇨병식사요법에서이용하는식품교환표를바탕으로균형잡힌식사를하도록유도하고여러가지식품을골고루섭취하도록교육해야한다. 비만관리를위한식습관 1. 배고픈상태에서음식을사지않는다. 2. 음식을충동적으로사지말고, 목록을만들어서산다. 3. 음식을만들때한꺼번에많이만들지않는다. 4. 음식을많이차려놓지않는다. 5. 조리할때기름이나설탕을줄인다. 6. 그릇이나용기는작은것을사용한다. 7. 음식을천천히먹는다. 8. 배부를때까지먹지않는다. 9. 식사후에남은음식을먹지않는다. 10. 간식이나후식은가급적먹지않는다. (3) 운동요법 - 비만환자들은운동능력이떨어져있고중년이후에는심혈관위험인자및퇴행성관절염등운동의제한요소를갖고있는경우가많다. 따라서개인적인특성에맞추어운동처방을개별화해야한다. 대부분의비만환자들은운동에많은장벽을느끼고있다. 그러므로흥미를유발하면서개개인의조건에맞는운동지도를해주도록한다. 운동을나름대로해온경우에는종류, 시간, 빈도, 강도등을살펴보아크게문제가없으면중단하지않고지속할수있도록격려해주어도좋다. 운동내용을수정해줄필요가있는경우체중조절에적합하도록지도해준다. 1 운동종류 - 체중조절을위해서는유산소운동이권장되며저충격운동이좋다. 걷기, 산책, 자전거타기, 고정식자전거, 수영등저충격운동을하도록하며달리기, 점프, 줄넘기와같은고충격운동은삼가도록한다. 웨이트트레이닝과같은근력운동도체중조절을위해허용이되고있다. 그이유는근력운동을하여근육량이 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 141

142 늘어남으로써기초대사량을증가시킬수있기때문이다. - 체중조절을위해서는일정한운동프로그램에참여하는것이바람직하다. 하지만시간의제약때문에혼자서해야하는경우라면집에고정식자전거나러닝머신을마련해서하는것이좋다. 또비용이문제가되어운동기구를마련하기어렵다면걷기나산책으로동네한바퀴를돈다든지하는구체적인방법을가르쳐주도록한다. 2 운동시간 - 운동을처음시작하는경우라면맨손체조와같은준비운동, 정리운동을포함하여약 20분에서시작하여 2주간격으로 10분씩늘려약 1시간정도로유지할수있도록한다. 체중조절을위해서하루에약 500 kcal의에너지를모자라게한다면 1주일에 3,500 kcal가소모되는셈이다. 이렇게하면 1주일에약 0.5 kg의체중을감량할수있다. 식사제한으로약 250 kcal를줄이고운동으로약 250 kcal를소모하기위해서는체중이 75 kg의경우약 30~60분의운동을하면된다. 3 운동빈도 - 운동을처음시작하는경우 1주일에 3회에서시작하여 2주간격으로점차로늘려 5 회이상하도록한다. 3회미만일경우는체중감소의효과가적으므로운동의양이많지않더라도가급적이면매일운동을하는것이좋다. 비만환자가체중을줄이기위해서는매일일정한양의에너지를소비해야하므로운동을습관화하여매일하는것도바람직하다. 4 운동강도 - 운동을처음하는경우낮은강도에서시작하여 2주간격으로점차늘려중등도의강도로유지할수있도록한다. 최대심박수 (220-연령) 의 50% 에서시작하는데이러한강도의자각인지도로는속옷에땀이밸정도나옆사람과이야기를나눌정도이다. 이후운동강도를점차늘려약 8주후에는최대심박수의 75% 에도달하도록한다. (4) 행동요법 - 비만에대한행동요법은일상습관이나행동을변화시켜체중감소목표를달성할수있다는전제에근본을둔다. 따라서관심의대상은식사행태, 생활태도, 사회적배경, 운동, 영양과기타식사와관련된모든요인들이다. - 행동요법의기본요소로는자극조절, 강화 (reinforcement), 자기관찰, 행동계약, 사회적지지, 인지변화등이있다. 자극조절은과식, 과음이나신체활동감소와같은 142

143 비만조장행동을자극하는선행행동을변화시켜비만을치료하는방법을말한다. - 강화는체중조절에바람직한행동변화를이루었을때금전적인보상을하거나좋아하는물건을상으로주는방법을통해촉진될수있다. - 자기관찰은식사습관과운동습관을자신이직접기록하면서관찰하는것으로서식사일기와운동일기를통하여이루어진다. - 행동계약은의사와비만환자사이에식사습관이나운동습관의변화목표와환자가목표를달성했을때의보상에대한계약서를작성함으로써이루어진다. - 한편가족과친구들이지지를해주고의식적이거나무의식적인상처를주지않는사회적지지가비만치료성공에매우중요하다. - 인지변화는비만치료의성공률을높이기위해환자가가진불합리한인식을변화시키는것을목표로하고있다. 2) 약물적치료 (1) 비만약물치료의기본원칙 - 현재공인된약물치료는식사, 운동, 행동치료와병행할때최대효과를거둘수있다. - 체중조절약물은비만을완치시키지못하므로복용중단시체중이다시증가될수있다. - 약물치료는각개인의장기적인비만관리전략의일부분으로간주되어야한다. 약물의부작용과비만지속시의합병증위험을비교하여투약여부를결정하여야한다. - 약물치료는각환자에게안전하고효과적임이입증된경우에만지속되어야한다. - 약물치료의기준은체질량지수가 25kg/m² 이상이고비약물요법이효과적이지못한경우이다. - 소아에게는약물치료가추천되지않는다. (2) 체중조절약물의분류체중조절약물은중추신경계에작용하여식행동, 식욕과기타기전에영향을주는약물과위장관과같은말초조직에작용하여흡수를방해하거나포만감을높이는약물의부류로대별된다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 143

144 표 20. 체중조절약물의분류 주작용기전 약품명 중추신경계작용 Phentermine 노르에피네프린성 Phendimetrazine Diethylpropion Mazindol 세로토닌성 노르에피네프린성 / 오피오이드 Lorcaserin Bupropion/Naltrexone 말초작용 리파제억제제 Orlistat (3) 중추신경계작용약물 1 노르에피네프린계약물 - 중추신경계에작용하는노르에피네프린성약물들은아드레날린수용체혹은도파민수용체를통하여식욕억제와체중감소를일으킨다. 제일먼저사용된약물은 amphetamine인데의존성과약물남용의가능성때문에현재는사용되지않고있다. 이계열의약물들중현재처방가능한 Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol 등은모두향정신성약물로분류되어 28일이내의처방을원칙으로하되효과가있고환자가동의할경우최대 12주까지만처방이허용되어있다. - (Phentermine) Amphetamine계약물로서노르에피네프린분비를자극함으로써식욕억제효과가나타나는것으로추측된다. 용법은 1일 1회 37.5 mg 복용한다. 식욕억제효과가강력하나중추신경자극효과로인해불면, 현기증, 두통등의부작용이나타날수있다. - (Phendimetrazine) Norepinephrine 분비를자극함으로써식욕억제효과가나타나는것으로추측된다. 용법은 35 mg씩하루 2~3회복용한다. 즉각적인식욕억제효과가장점이나부작용이흔하고내성이발생할수있다. - (Diethylpropion) Diethylpropion은노르에피네프린성식욕억제제로서유사 144

145 제제와비교시식욕억제효과는적은편이나부작용이다소경미하다. 용법은 25 mg 씩 1일 3회복용한다. - (Mazindol) 화학구조가 amphetamine과다른 imidazoline계약물로서노르에피네프린재흡수를차단함으로써작용한다. 용법은 1 mg씩하루 3회또는 1~2 mg을 1회복용한다. 이중맹검, 위약대조로실시한장기임상시험은아직없다. 2 세로토닌계약물 - (Lorcaserin) 2012년미국 FDA 승인을받았고국내에서는 2015년출시되어처방되고있는약물이다. Lorcaserin은 selective 5-HT2C receptor agonist로서 2C에선택적으로작용, 심혈관계부작용문제등부작용을최소화한세로토닌계식욕억제제이다. Lorcaserin의효과는뇌의 5-HT2C 수용체 ( 세로토닌 2C 수용체 ) 에작용함으로써식욕억제와포만감을높여주는것이다. 임상결과 1년간꾸준히복용한실험군의경우 8.1% 정도의체중감량효과를가져왔고, 20% 의환자에서는 10% 이상의체중감량결과가나타났다. 가장흔한부작용은두통이었는데보통 3~5 일정도지나면대부분감소하는것으로나타났다. 3 노르에피네프린계 / 오피오이드길항제 - (Bupropion/Naltrexone) 2014년미국 FDA 승인을받았고국내에서는 2016년출시되어처방되고있는약물이다. 날트렉손과부프로피온의복합제로서식욕중추에작용해서상호보완적으로식욕을억제시키고, 보상중추에도작용하여식탐을억제한다. 초반 4주간은 1정부터시작해서매주 1정씩복용량을늘리는용량적정기간을가지며, 그이후에는처방제한없이일일 2회 2정씩을복용한다. 치료개시 16주후환자들을평가하여투여시점대비 5% 미만의체중감량이관찰된경우이약의복용을중단한다. 임상결과 1년간꾸준히복용한실험군의경우 11.5% 의체중감량효과를가져왔고, 80% 이상의환자에서 5% 이상의체중감량효과가나타났다. 위약대비많이발생하는이상반응은구역, 두통, 변비, 현기증, 구갈등이고, 이러한이상반응은주로초반용량적정기간에나타난다. (4) 말초작용약물 - (Orlistat) Orlistat은식이지방의소화, 흡수를방해하는췌장리파제억제제로서위와소장점막에작용한다. 소화되지않은지방은총섭취지방의 30% 까지변화되지않은상태로대변으로배출된다. 용법은 120mg씩하루 3회복용한다. 부작용은일시적인위장장애로제한되며, 계속고지방식사를할경우기름진설사를할수있다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 145

146 추적관찰및의뢰 1) 추적관찰이필요한경우 비만생활습관평가도구문항 (1) 질문에 예 라고답한경우 비만생활습관평가도구문항 (2) 질문에 4회이상 이라고답한경우 비만생활습관평가도구문항 (3) 질문에 별로관심이없다 라고답한경우 건강검진결과대사증후군에해당되는경우 2) 의뢰해야하는경우 수술의적응증은체질량지수가 40 kg/m² 이상이거나, 체질량지수 35 kg/m² 이상이면서 비만동반질환을가지고있는경우이다. 각질환별비만상담 1) 당뇨병 비만한당뇨병환자는체중조절이혈당조절에큰도움이된다. 체지방감소와규칙적인운동이인슐린저항성을개선하여혈당조절에도움이되기때문이다. 또한혈중인슐린치가낮아지면서공복감과탄수화물탐닉경향이감소하여체중과당뇨병조절이더용이한상태가될수있다. 당뇨병환자라고해서식사요법과운동요법이다른환자와다를것은없다. 단하나주의할점은식사조절과운동을통해체중이감소되면서저혈당에노출될가능성이높다는점이다. 따라서체중조절중혈당을자주모니터하고필요시경구혈당강하제나인슐린의처방용량을탄력적으로조절하는것이바람직하다. 특히유산소운동의빈도, 강도, 지속시간을늘릴때에는저혈당에대해더욱더주의를기울여야한다. 2) 고혈압 비만한고혈압환자는체중조절이혈압조절에큰도움이된다. 체지방감소와규칙적인 운동이혈압조절에도움이되기때문이다. 146

147 싱겁게먹으면나트륨섭취가줄어혈압을낮추는효과이외에도식욕을줄여섭취열량도줄일수있다. 아울러열량은낮으면서칼륨함량이높은채소를충분히먹도록교육하는것이바람직하다. 다만감자, 고구마, 옥수수등은열량이높으므로제한하도록하는것이바람직하다. 3) 이상지질혈증 비만한이상지질혈증환자는체중조절이이상지질혈증조절에큰도움이된다. 특히포화지방이많은식사를하지않는이상지질혈증환자의경우과잉열량섭취나복부비만자체로인해간등체내에서콜리스테롤합성을늘리기때문에섭취열량제한과운동을통한체중감소는이상지질혈증약의복용량을감소시키거나약을끊을수있게하는효과가있다. 지방섭취가많은이상지질혈증환자는지방섭취를줄이면이상지질혈증과비만두가지문제가모두좋아질수있다. 증례 1) 고도비만인 20대남성 (1) 비만력 - 올해 29세인정모씨는어릴때부터비만이시작되었다. 고등학교에들어서면서이미체중이 80kg을넘어섰으며, 대학교에입학한후에 90kg에달했다. 졸업후직장생활을하면서매년 3~4kg씩체중이늘어나병원을찾게되었다. 직장에서받은정기검진에서는고도의지방간, 이상지질혈증판정을받았다. 의사에게체중조절을권고받은후헬스클럽에등록을한적도여러번있지만, 조금만뛰어도지치고숨이차서며칠만에운동을중단하게되었다. 몸이잘붓는경향이있어하루중에도 2-3kg 씩체중변동이있었고, 밤에코를심하게골게되면서깊은잠을못자낮에졸음이심하였다. (2) 식습관분석 - 아침은빵두개와커피우유를먹었고, 점심은구내식당에서식사를하였으며, 저녁은곰탕, 갈비탕등을주로사먹는다고하였다. 주 2~3회술자리가있어삼겹살과소주, 또는맥주와닭튀김을먹는다고했다. 식사로하는하루섭취열량은 2,500~3,000kcal 정도였으나, 술자리에서섭취하는안주의열량이높았고, 밤에감자칩을간식으로먹는일이잦다고하였다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 147

148 (3) 운동및신체활동량분석 - 평소운동을거의하지않는다. 최근체중조절을목적으로조깅을시작해보았으나숨이 차고종아리에통증이나타나중단하였다. (4) 이학적및검사소견 - 키 175cm, 체중 112kg으로체질량지수는고도비만에해당하는 36.6kg/m², 허리둘레는 114cm로복부비만이심하였고체지방률은 39% 이었다. 진찰결과혈압은 132/100 mmhg로경도의고혈압이있었고, 혈액검사상지방간과이상지질혈증이있는것으로나타났다. (5) 초기평가 - 이남성의경우식욕이강하여식사량조절이어려운상태였고, 고도비만으로인한체력저하와근육관절의부담으로인해운동을꾸준히하기도어려운상태였다. 또한감량해야하는체중이많다보니다이어트를하다가도중간에지쳐서중단하게되는일이잦았다. (6) 비만맞춤처방 식사 운동 - 하루 1,300kcal의저열량식사 - 3개월후 1,500kcal로전환 - 식욕억제제처방 - 간식은과일약간을제외하고금지 - 감자칩등과자안먹기 / 절주 - 하루 7000보평지걷기 - 2주마다 2000보씩걷기회수늘려나가기 - 3개월후빠른걷기로운동강도높임 (7) 경과 - 3개월후체중은 94kg, 허리둘레는 98cm로호전되었다. 코골이가사라지면서낮에졸리지않게되었으며, 이제는속보를해도숨이덜차고땀도덜나게되었다. 또한혈액검사상지방간과이상지질혈증이모두호전되었으며, 혈압도정상화되었다. 148

149 아직은체중이표준체중보다는많이나가지만과거에는강했던식욕이조절가능해지면서큰어려움없이추가감량을지속할수있게되었다. 이때부터는대체식 1끼와정상식 2끼로섭취열량을 400kcal 정도늘리는대신, 걷기를빠른걷기로전환하여운동강도를높였다. 이후월 3kg 정도의속도로감량을지속하여 5개월후표준체중에가까운 80kg에도달하였다. 2) 외식과군것질이잦은 30대주부 (1) 비만력 - 38세김모주부는결혼전에는날씬한몸매였으나첫아이출산후부터 1년에 2~3kg 씩서서히체중이늘기시작하였다. 평소에는밥반공기에소식을하려고노력하지만, 며칠마다한번씩폭식을하는식습관을가지고있었고, 파운드케이크, 튀김, 크래커등고열량간식을자주먹고있었다. (2) 식습관분석 - 밤에주로폭식을하는데, 이때먹는군것질의열량이식사로인한열량보다많은것으로나타났다. 또한계모임등식사모임때마다폭식을하는경향이있었다. 영양소분석결과콜레스테롤섭취와섭취열량이과다한것으로나타났다. (3) 운동및신체활동량분석 - 운동은주 1~2회수영을하고집에있는헬스기구로간단한운동을하고있었지만, 평소집에서머무는시간이많고, 밤에늦게자고낮잠을자는습관을가지고있었다. 따라서신체활동량은전체적으로매우낮은수준이었다. (4) 이학적및검사소견 - 키 158cm에체중 68.7kg로체질량지수 27.5kg/m² 로비만에해당되었고허리둘레가 87cm로복부비만이었다. 체지방측정결과체지방률이 38%( 여성의경우 30% 이상이면비만 ) 로저근육형비만에해당되었다. 진찰결과혈압이 156/96mmHg로높았고혈중콜레스테롤이 247mg/dL로이상지질혈증소견을보였다. 비만으로인해동맥경화를유발하는원인질환이 2가지나나타나있는상태였다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 149

150 (5) 초기평가 - 간식과외식으로인한간헐적인과잉열량섭취와신체활동량저하가비만의주된원인으로판단되었다. 그리고고콜레스테롤음식의과다섭취로인해이상지질혈증이동반되어있는상태였다. 따라서식사를규칙적으로하면서영양면에서균형식을하고신체활동량과운동량을늘리는방향으로처방이요구되었다. (6) 비만맞춤처방 식사 운동 - 하루 1,300kcal의저열량식사 - 식욕억제제처방 - 세끼식사를제시간에하기 - 과자, 빵, 음료수등의군것질은최대한피하도록 - 청량음료대신녹차를마시고커피는블랙으로마시기 - 콜레스테롤이많은음식줄여먹기 - 식사모임최소화 - 하루만보이상걷기 ( 만보기활용 ) - 낮잠안자기 - 하루 20분씩맨손체조와스트레칭시작 - 매일수영한시간씩하기 (7) 경과 - 3 개월후체중은 58kg, 허리둘레는 79cm 로호전되었다. 또한혈액검사상이상지질혈증이 호전되었으며, 혈압도정상화되었다. 150

151 [ 수검자용교육자료 ] 비만 비만이일으키는질환 1) 비만은고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을일으킬수있습니다. 2) 뇌졸중및협심증 : 비만은뇌졸중및협심증의주요위험인자이며, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증이동반될경우그위험이더높아집니다. 3) 암 : 비만한사람은암에걸릴확률이높습니다. 특히남자에서의대장암, 여자에서의유방암, 자궁내막암이비만과관련이있습니다. 4) 그외비만은수면무호흡증을유발할수있고, 척추나무릎관절등에무리를줘서관절염의원인이됩니다. 비만관리를위한식습관 1) 배고픈상태에서음식을사지않습니다. 2) 음식을충동적으로사지말고, 목록을만들어서삽니다. 3) 음식을만들때한꺼번에많이만들지않습니다. 4) 음식을많이차려놓지않습니다. 5) 조리할때기름이나설탕을줄입니다. 6) 그릇이나용기는작은것을사용합니다. 7) 음식을천천히먹습니다. 8) 배부를때까지먹지않습니다. 9) 식사후에남은음식을먹지않습니다. 10) 간식이나후식은가급적먹지않습니다. 운동 1) 충격이적은운동이좋습니다. : 걷기, 산책, 고정식자전거타기, 수영 2) 관절에무리가가는운동은조심해야합니다. : 줄넘기, 에어로빅, 달리기 3) 약간숨이찰정도, 땀이옷에베일정도로합니다. 4) 운동시간은한번에약 20분에서시작해서 1시간까지서서히늘립니다. 5) 운동빈도는주 2회이상으로시작해서주 5회이상을권장합니다. 약물치료 비만치료의기본은식사와운동요법입니다. 약물치료는식습관조절및운동등과같이해야만효과가큽니다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 151

152 참고문헌 1. 강재헌, 비만의운동요법, 대한의사협회지, 2004;47(4): 강재헌, 일차의료에서비만의진단과관리, 가정의학회지, 1997;18(9): 대한가정의학회, 최신가정의학, 한국의학, 대한비만학회진료지침위원회, 대한비만학회비만진료지침 2014, 대한비만학회, 보건복지부, 질병관리본부, 2014 국민건강통계 I 국민건강영양조사제6기 2차년도, 보건복지부, 질병관리본부, 비만심포지엄, American College of Sports Medicine, ACSM s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 3rd ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1998; Bray GA, A Concise Review on the Therapeutics of Obesity, Nutrition, 2000;16: Clapham JC, Arch JRS, Tadayyon M., Anti-obesity drugs: a critical review of current therapies and future opportunities, Pharmacology & Therapeutics 2001;89: Lee SY, Park HS, Kim DJ, Han JH, Kim SM, Cho GJ, Kim DY, Kwon HS, Kim SR, Lee CB, Oh SJ, Park CY, Yoo HJ, Appropriate waist circumference cutoff points for central obesity in Korean adults, Diabetes Res Clin Pract, 2007;75(1): Park HS, Cho SI, Song YM, Sung JH, Multiple metabolic risk factors and total and cardiovascular mortality in men with low prevalence of obesity, Atherosclerosis, 2006;187(1): Park HS, Yun YS, Park JY, Kim YS, Choi JM, Obesity, abdominal obesity, and clustering of cardiovascular risk factors in South Korea, Asia Pacific J Clin Nutr, 2003;12: World Health Organization, Obesity: Preventing and managing the global epidemic - Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva: NIH, 1998;43-72 수검자용교육자료참고문헌 - 대한가정의학회, 최신가정의학, 한국의학, 대한비만학회진료지침위원회, 대한비만학회비만진료지침 2014, 대한비만학회,

153 6. 우울증평가및상담

154 6 우울증평가및상담 상담목표 우울증유무를파악한다. 우울증의위험증상을파악한다. 우울증의감별진단을이해한다. 우울증의치료방법을이해하고적용한다. 정신건강의학과로의뢰해야할경우를이해한다. 피상담자분류방법 1) 피상담자의분류우울증선별도구로 PHQ-9을이용하여다음과같이분류한다. 우울증선별도구채점결과판정및추후조치 5점미만 특이소견없음 PHQ-9 5점 ~9점 10점이상 9번문항에서 1점이상 건강검진판정결과 가벼운우울증상 수검자안내문 ( 우울증상과극복방법 ) 를제공 가까운병 의원 ( 정신건강의학과등전문의 ) 으로의뢰또는정신건강증진센터및정신건강위기상담전화안내 - 중간정도우울증의심 (10점 ~19점 ): 가까운병 의원 ( 정신건강의학과등전문의 ) 방문을권유 - 심한우울증의심 (20점 ~27점 ): 가까운병 의원 ( 정신건강의학과등전문의 ) 방문을반드시권유 검진청구시스템상우울증상담시행확인표시 수검자안내문 ( 우울증상과극복방법 ) 제공 154

155 2) 피상담자분류알고리즘 Ask Assess Advise Yes 문진항목과상담내용 Yes 심한우울증인가? (PHQ 10 점이상인가?) Yes 정신건강의학과의뢰위험증상이있는가? 그림 8. 우울증의 5A 알고리즘 우울증증상이있는가? (PHQ 5 점이상인가?) No Assist No No 관찰 적절한우울증치료 Arrange 1) 한글판우울증선별도구 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) 한글판우울증선별도구인 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 은간단하게 우울증을선별하고, 심각도를평가하기위한목적으로만들어진자가보고형검사이다. 대상자가직접자신의우울증상을평가하여기입하며, 글을읽지못할경우상담자가 대신읽어주어평가하면된다. DSM-IV 의진단기준에의거하여지난 2 주간의무쾌감, 우울감, 수면의변화, 피로감, 식욕의변화, 죄책감, 무가치감, 집중력저하, 좌불안석 또는쳐진느낌, 자살사고의 9 가지요소로구성되어있다. 지난 2 주동안경험했던 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 155

156 우울증상의빈도에따라우울증상을 0~3까지네단계의수준으로측정한다. 각각의요소는 0점 ( 전혀그렇지않다 ) 에서 3점 ( 거의매일그렇다 ) 까지로채점이되어점수가높을수록우울증의심각도가높다는것을반영한다. 총점은 27점이다. 한창수등의 2008년연구에서 5점을기준으로하였을경우주요우울장애에대한민감도가 80% 이며특이도가 78% 이다. 박승진, 홍진표등의 2010년 PHQ-9의주요우울장애또는양극성장애의우울삽화환자를대상으로한신뢰도와타당도연구에서 0~4점을우울증이아님, 5~9점을가벼운우울증, 10~19점을중간정도우울증, 20~27점을심한우울증으로분류하였다. 아래는한글판우울증선별도구 (Patient Health Questionnaire-9: PHQ-9) 이다. 지난 2 주동안, 아래나열되는증상들에얼마나자주시달렸습니까? 전혀 여러날 일주일 거의 아니다 동안 이상 매일 1. 일을하는것에대한흥미나재미가거의없음 가라앉은느낌, 우울감혹은절망감 잠들기어렵거나자꾸깨어남, 혹은너무많이잠 피곤함, 기력이저하됨 식욕저하혹은과식 내자신이나쁜사람이라는느낌혹은내자신을 실패자라고느끼거나나때문에나자신이나내가족이 불행하게되었다는느낌 신문을읽거나 TV 를볼때집중하기어려움 남들이알아챌정도로거동이나말이느림, 또는반대로너무초조하고안절부절못해서평소보다많이돌아다니고서성거림 9. 나는차라리죽는것이낫겠다는등의생각혹은어떤식으로든스스로를자해하는생각들 우울증이아님가벼운우울증중간정도우울증심한우울증 156

157 2) 우울증평가 총 5점이상을우울증으로선별하며우울증선별대상자들에게는자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상등의위험증상을평가한다. 위험증상이없을시피상담자에대한공감후상담및단기간약물치료를시행한다. 위험증상이있을시정신건강의학과에의뢰한다. 총 10점이상은중간이상우울증으로바로정신건강의학과에의뢰한다. 노인우울증의경우신체증상뒤에우울증상이숨어있을수있기때문에선별검사에서지나칠수있다는것을고려해야한다. 피상담자에대한평가 우울증으로선별된후우울증증상중향후에문제가될수있는위험증상이없는지평가한다. 우울증의심각도가중간이상이거나, 우울증선별검사점수와상관없이자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상이동반된경우는정신건강의학과에의뢰하여전문적인치료를받게하는것이필요하다. 우울증의감별진단을위한문항을다음표에예로제시하였다. 1. 현재자살할생각이나계획이있습니까? (PHQ-9 9번문항에 1점이상 ) 위험증상평가 2. 전에자살을시도한적이있습니까? 현재나전에정신건강의학과치료를받은적이있습니까? 자살위험성평가현재자살에대한구체적인계획이있는경우는아주위험하며, 전에자살을시도한경우자살위험은일반인에비해 20~50배정도, 전에정신건강의학과치료를받은경우자살위험은 10배정도올라가기때문에빨리정신건강의학과에의뢰하는것이의미필요하다. 정신과병력이있으면현재우울증상태에서자살률이높아지기때문만이아니라정신과치료력이있는경우치료의연속성을높이고이전병력을토대로보다더효과적인치료법을선택하는데이득이있기때문에원래치료받던정신건강의학과로다시의뢰하거나환자가원하지않을경우다른정신건강의학과로의뢰할수도있다. 위험증상평가 4 4. 현재알코올이나약물중독이있습니까? 알코올또는약물중독의물질사용장애동반여부평가의미알코올이나약물중독이동반된우울증인경우우울증치료예후가좋지않을가능성이있으며, 자해및타해의위험성이높다. 정신건강의학과에의뢰할필요가있다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 157

158 위험증상평가 5,6 5. 전에 4 일이상너무기분이좋거나흥분이되어서, 직업및일상생활에서문제가된 적이있습니까? 6. 전에 4 일이상너무짜증이나서, 직업및일상생활에서문제가된적이있습니까? 조증의가능성평가 의미 위험증상평가 7,8 조울증 ( 양극성장애 ) 인경우치료방법이다르기때문에정신건강의학과에의뢰할필요가있다. 우울증으로진단하고치료하는경우, 증상이더악화되고자살위험도가높아진다. 7. 다른사람이자신을감시하고있다고생각한적이있습니까? 8. 남들은듣지못하는목소리를들은적이있습니까? 정신병의가능성평가 의미 정신병이동반된경우보다정확한진단평가와이에부합하는치료를시행하기위해서 정신건강의학과에의뢰할필요가있다. 판정위험증상평가 1-8 문항에하나라도해당되는경우, 정신건강의학과에의뢰한다. Jeon HJ. J Korean Med Assoc 2011;54(4): Gilman SE, Abraham HD. Drug Alcohol Depend 2001;63(3): Kwak KP. J Korean Med Assoc 2007;50(4): 고영훈, 김승현. 대한정신약물학회지 2005;16(5):

159 상담방법 1) 우울증상담방법 (5 A s) (1) 묻기 (Ask): PHQ-9을통해우울증의증상에대해확인한다. 1. 일을하는것에대한흥미나재미가거의없음 2. 가라앉은느낌, 우울감혹은절망감 3. 잠들기가어렵거나자주깨어남, 혹은너무많이잠 4. 피곤함, 기력이저하됨 5. 식욕저하혹은과식 6. 내자신이나쁜사람이라는느낌혹은내자신을실패자라고느끼거나나때문에나자신이나내가족이불행하게되었다는느낌 7. 신문을읽거나 TV를볼때집중하기어려움 8. 남들이알아챌정도로거동이나말이느림, 또는반대로너무초조하고안절부절못해서평소보다많이돌아다니고서성거림 9. 나는차라리죽는것이더낫겠다는등의생각혹은어떤식으로든스스로를자해하려는생각들 상기증상이간헐적인지아니면 2주동안지속되는지를확인하는것이중요하다. 우울증상의지속기간및이로인한직업및일상기능의저하가동반되어있는지확인해야한다. 유의미한우울증상이있더라도, 일상기능이유지되고있다면우울증위험증상을환자에게교육하고, 증상악화시에병원을재방문하도록권고한다. 9번문항에점수가높게나온경우정신건강의학과에바로의뢰해야한다. 대상자가정신건강의학과면담을거부할경우자살예방긴급전화 129를안내해주는것이도움이될수있다. 자살위험이높다면연락가능한보호자에게환자상태에대해설명하고치료필요성에대해설명해주어야한다. 1 증상의시작, 빈도, 지속기간, 동반증상을확인한다. 2 증상으로인한일상생활수행정도를파악한다. 3 자살가능성이있을경우정신건강의학과에바로의뢰하고, 대상자가거부하면 129를안내한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 159

160 (2) 평가하기 (Assess): 우울증상의심각도와위험성을평가한다. 1. 현재자살할생각이나계획이있습니까? (PHQ-9 9번문항에 1점이상 ) ( 자살사고 ) 2. 전에자살을시도한적이있습니까? ( 자살시도력 ) 3. 현재나전에정신건강의학과치료를받은적이있습니까? ( 정신건강의학과과거력 ) 4. 현재알코올이나약물중독이있습니까? ( 물질사용장애 ) 5. 전에 4일이상너무기분이좋거나흥분이되어서, 문제가된적이있습니까? ( 양극성장애 ) 6. 전에 4일이상너무짜증이나서, 문제가된적이있습니까? ( 양극성장애 ) 7. 다른사람이자신을감시하고있다고생각한적이있습니까? ( 정신병적증상 ) 8. 남들은듣지못하는목소리를들은적이있습니까? ( 정신병적증상 ) 우울증에동반한위험성을평가한다. 자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상등이동반된경우는사고의위험이높으며우울증이난치성이될가능성이높다. 정확한진단적평가와이에부합하는적절한치료를위해정신건강의학과에의뢰해야한다. 1 우울증과동반해자살위험, 정신건강의학과과거력, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상이있는지 평가한다. 2 필요한경우정신건강의학과에의뢰한다. (3) 권유하기 (Advise & Agree): 우울증치료를받을수있도록권유한다. 위험증상이없는가벼운우울증의경우비약물및약물치료모두시행할수있으며환자의선호도에따라적절한치료법을선택할수있다. 약물치료및비약물치료의이득과부작용각각에대해환자에게충분히설명해주어야한다. 1 대상자에게공감하면서분명히, 강하게, 개별화된권유를한다. 2 약물치료와비약물치료에서각개인에맞는치료방법을권유한다. 3 치료방법의종류를안내하고각치료법에따른장단점, 부작용을설명한다. (4) 도와주기 (Assist): 우울증의치료와극복을도와준다. 가벼운우울증의경우최근에일상생활에서문제가되거나스트레스를받는사건을확인하고지지만해주어도증상이많이호전될수있다. 약물치료나비약물치료에서보통 2~4주면증상의호전이나타나는데그동안증상이심해질경우정신건강의학과에 160

161 의뢰할필요가있다. 이기간동안증상에유의미한변화가없다면, 사용하고있는치료법을 1~4주더유지하며치료반응을기다려볼것인지 ( 지연반응가능성이있으므로 ), 아니면정신건강의학과에의뢰할것인지고려해야한다. 1 우울증과치료에대한교육및상담을진행한다. 2 필요시항우울제등필요한약물을처방한다. 3 증상호전이 2~4주동안없을경우정신건강의학과에의뢰한다. (5) 계획하기 (Arrange): 외래추적을계획한다. 우울증은 1~2 주간격으로외래추적을하는것이좋으며우울증의증상및약물의부작용에대한지속적인평가가중요하다. 약물순응도가 50% 에불과하기때문에약을제대로복용하는지계속확인해야한다. 환자가증상을극복하려고노력하는행동을보이면적극적으로지지해주어야한다. 첫발병인경우총치료기간은 6~9개월정도가적당하다. 1 첫치료시 1~2주마다외래추적방문을계획한다. 2 첫방문일주일이내에약물의부작용이나치료순응도확인을위해연락을취한다. 3 치료를 6~9개월지속하며치료반응도를평가하고모니터링한다. 2) 우울증상담치료방법 (SPEAK) 가벼운우울증에대한상담요령은아래와같다. 초기에는환자의생활습관을교정해주는것이필요하다. 환자가규칙적이고계획된생활 (S: Schedule), 즐거운활동 (P: Pleasurable activities), 운동 (E: Exercise), 적극성 (A: Assertiveness), 자신에대한긍정적인생각 (K: Kind thoughts about oneself) 을시도할수있도록도와주어야한다. 이 5가지방법을 SPEAK라고하는데, 행동, 대인관계, 인지적접근을포함하는상담치료방법이다. 이러한상담치료시우울증환자에대한교육과지지적인접근을함께해야한다. (1) 계획된생활 (S: Schedule) - 우울증의의욕저하증상을호전시키기위해주단위로자신을할일에대해계획을 (Schedule) 을세우도록한다. 매일매시간단위로계획을세우는데, 특히회사에 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 161

162 나가는시간등이미할일이정해져있는시간을제외한나머지시간에중점을둔다. 식사, 식사준비등일상적으로해야하는것부터, 재미있는취미나운동까지포함하여계획을세운다. 환자의기분상태와상관없이, 그들이세운계획을시행할수있도록설명하고지지한다. 이러한방법을통해하루동안계획된일을하도록스스로움직임으로써우울증에서벗어나는데도움이될것이다. (2) 즐거운활동 (P: Pleasurable activities) - 즐거움이나만족감또는성취감을느낄수있는활동을찾고, 이것을규칙적으로시행할수있도록도와준다. 이는우울증의무쾌감증 (anhedonia) 의호전을위한것이다. 병전에환자가즐거움을느꼈던활동이무엇이었는지확인한다. 우울하지않을때는주로무엇을했나요? 와같은질문을할수있다. 이를일상생활계획에포함시키도록한다. 환자의삶에서정서적보상을얻을수있는활동에더많이접촉할수있도록지원한다. 우울할때는즐거움을느끼지못하나, 이전스스로에게즐거웠던활동을함으로써즐거움을느끼는 시동 을걸수있게한다. (3) 운동 (E: Exercise) - 일주일에세번이상운동 (Exercise) 을한다. 운동은단기적으로기분을향상시키는효과가있고, 길게는우울증을예방한다고알려져있다. 특히유산소운동은뇌에산소공급을증가시키고, 혈액순환을좋게하며, 우울증으로인한호르몬변화를다시회복시킨다. 조깅, 자전거타기, 에어로빅, 요가, 걷기, 근력운동등모든운동이도움이되며, 매일운동하는것을스케줄에포함시키도록한다. 2009년발표된 NICE 지침에따르면 45~60분의운동프로그램을주 3회 10~14주간시행하도록권고하고있다. SIGN지침에따르면일주일에 3~5회, 한번에 30분이상신체적활동을권고하고있다. 미국질병통제센터에서도적어도 30분이상, 일주일의대부분에중등도강도의운동이효과적이라고권고하고있다. 따라서, 운동이충분한효과를보기위해서는 30분이상의운동이필요하다. 운동량과빈도에따라, 항우울효과가비례하는것으로알려져있다. (4) 적극성 (A: Assertiveness) - 스스로적극성 (Assertiveness) 을가진다. 우울증환자는자신감이저하되어있고자신의결정이나의견을스스로믿지못하는성향이있기때문에힘들수있다. 따라서적극성은우울증을벗어나는데핵심적인행동치료이다. 적극성을가지는것은자신의기분이나의견, 의도를직접적으로다른사람들에게표현하는것이다. 다른사람들이 162

163 자신을나쁘게볼까봐걱정되어적극성을가지는것이힘들수도있다. 그러나이러한생각들도우울증증상의하나이므로, 스스로는자신감이없더라도, 자신에게도움이되는것을주장하고표현하는것은우울증치료에필요하다. (5) 긍정적사고 (K: Kind thoughts about oneself) - 자신에대한긍정적사고 (Kind thoughts about oneself) 를가지도록한다. 우울증환자는자신에대해부정적인생각을하는경우가많기때문에, 우울증환자에게가장힘든것일수도있다. 하지만우울증환자가스스로를벌주는것과자신의부정적인사고특성을깨고, 특정생각들이반복적으로떠오르는것이우울한기분의핵심이라는것을알게되면자신에대한부정적인생각을좀더긍정적인사고로바꾸어나가는법을배우게될것이다. 구체적으로우울증환자에게자신에대한가장부정적이고, 지속되고, 반복되는한가지생각을카드에적게하고, 그뒷면에이를대체할수있는세가지긍정적인생각을적게한다. 이카드를가지고다니면서자주긍정적인생각을확인하고, 도움을받을수있게한다. 또한부정적사고나이미지, 자기비난이떠오를때자기대화 (self talk) 를시도하도록한다. 이러한방법은우울증환자의부정적인사고형태를긍정적으로변화시키는데도움을준다. 치료자 : 당신이이전에즐겼던취미생활과사회적활동을최근에는잘할수없었던것처럼들리는군요. 환자 : 그냥어떤것도그리하고싶은기분이들지않아요. 치료자 : 왜그런기분이든다고생각하나요? 환자 : 모르겠어요. 저는항상피곤하고신체적으로도소진되어있는것처럼느껴져요. 아주사소한것도저를지치게만들어요. 그냥아무것도하고싶지않아요. 치료자 : 우울한기분때문에항상피곤하고사소한일도잘할수없다고느끼고있는것같군요. 환자 : 네. 맞아요. 치료자 : 그럼기분이나아진다면당신은좀더활동적이될것이고이전에즐겼던활동에도참여할수있겠군요. 환자 : 그렇지요. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 163

164 치료자 : 하지만기분을호전시킨다는것은말처럼쉽지않지요. 그렇지않습니까? 환자 : 네. 그래요. 치료자 : 아마도당신은기분을나아지게하기위해좀더활동적이될필요가있을것같습니다. 그리고보다기분좋을만한환경에더많이노출되도록해야할것같아요. 환자 : 모르겠어요. 어떤일도지금저에게는너무힘들게느껴집니다. 치료자 : 힘들다는것을충분히이해합니다. 그렇지만당신이과거에했던활동을다시시작하고 거기에서즐거움을찾는다면, 기분이나아질수있다고생각하십니까? 환자 : 그럴것같네요. 치료자 : 만약좋은느낌을주는활동을점점더많이할수있게된다면, 그것을하기도쉬워질겁니다. 당신은어떻게생각합니까? 환자 : 네저도그렇게생각돼요. 하지만, 제게그럴만한에너지가있는지모르겠어요. ( 환자가주저하는것처럼보인다 ) 치료자 : 저는당신이숙제로해오게될활동들을매우천천히그리고단계적으로올려나갈 겁니다. 환자 : 좋습니다. 치료 우울증은업무수행능력, 수면, 식사, 기타전반적인능력이떨어지는상태로일부환자에서는만성적피로감과같은신체증상으로나타나기도한다. 스스로도우울증을자각하지못하는경우가종종있어치료시기를놓치거나적절한치료를받지못하기도하며, 증상이심한경우자살의위험까지있어반드시치료를받아야한다. 164

165 1) 비약물적치료 (1) 인지행동치료 - 인지행동치료는환자의부정적이며왜곡된사고를교정하는치료방법이다. SPEAK에익숙해진경우또는환자가부정적인생각을많이한다고생각될경우시도해볼수있다. 1 인지치료 - 인지치료는 1960년대에아론벡에의해개발되어현재가장널리사용되고있는정신치료방법이다. 전통적인정신분석적정신치료보다상대적으로적은시간이소요되며근거에기반한가장효과적인비약물적치료법이다. 우울증인지행동치료의일반적인목표는우울증을특징짓는부정적예측, 부정적평가, 그리고보상을주는활동감소의악순환을중단시키고, 사고와행동패턴을건강한상태로회복시키는것이다. 이러한목표를달성하기위해서, 인지행동치료는부정적사고를확인하고변화시키는훈련과보상경험을제공하는생산적인활동을계획하고실행할수있도록도와준다. - 우울증을위한고전적인인지재구조화는사고의역할에대한교육, 자동적사고의모니터링, 인지적오류의확인및교육, 그리고대안적사고로대체하는것을포함한다. 예를들어, 치료자는다음과같이이야기할수있다. 우울증치료의일부로서, 저는당신의생각과당신이생각에어떻게반응하는지에대해각별히주의를기울이게될것입니다. 우울증에걸리면, 현재와미래에대한부정적인생각과함께자기자신에대해서도부정적이고비판적인생각을하게됩니다. 또한, 당신이우울하지않았다면가지지않았을신념들이당신이우울해졌을때는더큰영향을미치게됩니다. 당신이우울해졌을때는, 자신에게결함이있다고느끼고, 사랑받을자격이없다고느끼고, 인정받기위해서는완벽해야만한다는신념들이더지배적이됩니다. 이런생각들은당신의기분을해치고, 동기를떨어뜨리고, 노력을하는것이소용없다고느끼게만듭니다. 치료의일부로서, 우리는특히당신의기분이나쁠때당신이가지고있는사고들이어떠한지살펴볼것이고, 그리고우리는그러한생각들을좀더잘평가할수있도록함께작업함으로써당신이정말그러한생각에이끌려가기를원하는지확인해볼것입니다. - 인지치료를통해우울증환자에서발견되는왜곡되고부정적인인지양식을찾는것이필수적이다. 우울증환자들은 내가하는일은아무것도되는게없어 라는식으로부정적이거나역기능적인사고에집착하게되는경우가많다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 165

166 표 21. 우울증에서흔한부정적사고 자신에대한부정적사고 미래에대한부정적사고 세상에대한부정적사고 나는패배자이다. 나는사랑받을자격이없다. 나는실패작이다. 나는절대로행복해지지못할것이다. 아무것도잘되지않을것이다. 나는항상혼자일것이다. 나는거부당할것이다. 애초부터실패하게되어있다. 좋은일은절대로일어나지않는다. - 이런부정적이고역기능적인인지는우울한기분을유발하고, 우울한기분은다시여러대인관계나사회활동등을줄여환자에게정말되는일이없게만들어버리며환자가가지고있는부정적인인지를정말로사실이되게만들어버린다. 인지치료는이런잘못된사고의과정과믿음을치료자와환자가함께검증하고더유연하고대안적인인지방식을채택하게함으로써우울증의증상을줄이고자시도하게된다. - 이를치료에활용하기위해서는심리치료다이어리가유용하다. 환자자신이우울한상황이었을때를기록하고그때의기분, 인지등을적어오게한후, 그것을보면서평가하고상담을통해부정적이고역기능적인인지를교정하는것이치료에큰도움이될수있다. 표 22. 우울증인지치료다이어리의예시일시상황기분부정적인인지사고의교정 친구가 전화를 안받음 우울 60 점 내전화를피하다니. 나를싫어하는것임에틀림없어. 친구가바쁜일이있었거나전화를집에놓고나왔을지몰라. 친구에게무슨일이있었는지물어보아야겠다. 2 행동치료 - 행동치료는사람의행동이역으로인지에영향을줄수있다는가정에서시작한다. 몸이지쳐있거나힘들경우건강한사고및감정을가지기는힘들다. 긍정적이며건강한사고를가질수있도록이완치료나명상치료, 요가, 정규적인운동을통해몸을건강한상태로유지해주는것이중요하다. 또한환자의긍정적인사고방식과 166

167 행동을늘리는것에대해칭찬을함으로써환자에게긍정적인강화를제공하여환자가스스로긍정적인사고방식과행동을늘릴수있도록도와주어야한다. 2) 약물치료 우울증치료를위한다양한기전의약물들이있다. 약물간우울증에대한효과는큰차이가나지않기때문에약물의선택은주로부작용에따라결정한다. 환자에따라특정한부작용이약하거나강하게나타날수있고, 동반하는신체적질환때문에일부약물의부작용으로위험해질수있기때문이다. 항우울제를처음사용할경우부작용이적은선택적세로토닌재흡수억제제 (SSRI) 를사용하는것이추천된다. 부작용으로발기부전, 메스꺼움, 안절부절하는증상등이나타날수있다. 약을복용한다고해서수일내에효과가나타나기시작하는것은아니지만그에비해경미한부작용은약을사용한직후부터나타나는경향이있다. 그렇기때문에효과는없는데불편하기만하다고약을조기에중단해버리는일이있을수있고이는치료에도움이되지않는다. 또한환자마다각약물에대한효과가다를수있다. 그러므로한가지약물을 4~5주이상충분히사용해본후에도효과가없다고생각될경우에다른약물로바꾸거나새로운약물을추가해사용하도록한다. 우울증환자의특성상한가지약물에효과가없으면자신에게는어떤치료도소용이없다는식으로성급하게생각해버릴수있기때문에환자에게효과가나타나는데 1~2 주정도시간이걸릴수있다는것과예상되는부작용에대해상세히설명을해주고처음약물이효과가없더라도다른대안이얼마든지있다는것을알려준다면충분한기간동안약을사용하는데도움이될수있다. 우울증은재발의위험성이언제나있기때문에증상이다좋아진후에도약을너무일찍중단하면증상이다시나타날수있다. 그러므로증상이호전된후에도보통 6개월이상일정기간약물을유지하고천천히끊었을때증상이다시나타나는것을최대한피할수있으며 3번이상재발한경우에는약물을평생또는적어도 5년이상사용하는것이추천된다. 재발하는경우에도우울증약물은충분한치료효과를발휘할수있지만재발을경험할수록증상호전후유지치료가더욱힘들어지게되기때문에이점을충분히설명해주는것이환자가약물치료방침을지키는데중요한요인이될수있다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 167

168 표 23. 우울증약물의종류및부작용 종류 부작용 초기용량 (mg) 유지용량 (mg) 함량 (mg) 삼환계, 사환계 (TriCyclic and TetraCyclic Antidepressants: TCA) : 노르에피네프린, 세로토닌재흡수억제 이미프라민 (Imipramine) 진정, 구갈, 변비, 기립성저혈압 ~300 25/T 아미트립틸린 (Amitriptyline) 어지러움, 두통, 체중증가, 진정, 기립성저혈압, 심계항진 ~300 10/T 25/T 노르트립틸린 (Nortriptyline) 구갈, 진정, 변비, 식욕증가, 시야흐림, 이명 50 50~150 10/T 독세핀 (Doxepin) 진정, 어지러음, 구갈, 변비, 저혈압 ~300 3/T 6/T 아목사핀 (Amoxapine) 진정, 경련 ~400 50/T 100/T 선택적세로토닌재흡수억제제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: SSRI) 플루옥세틴 (Fluoxetine) 성기능장애, 식욕저하, 설사, 구갈 10~20 20~80 10/T 20/T 파록세틴 (Paroxetine) 구역, 설사, 변비, 구갈, 진정, 불면, 두통, 성기능장애 10~20 20~ /T 25/T 설트랄린 (Sertraline) 피로, 불면, 진정, 구역, 구갈, 설사 25~50 50~200 50/T 100/T 5/T 에스탈로프람 (Escitalopram) 두통, 구역, 성기능장애, 진정, 불면 10 10~20 10/T 15/T 20/T 플루복사민 (Fluvoxamine) 구역 / 구토, 심계항진, 식욕저하, 설사, 변비, 구갈 50 50~300 50/T 100/T 보티옥세틴 (Vortioxetine) 구역감, 설사, 구갈, 변비, 복부팽만 10 10~20 5/T 10/T 20/T 모노아민산화효소저해제 (Monoamine Oxidase Inhibitor: MAOI 모클로베미드 (Moclobemide) 구역감, 구갈, 변비, 설사, 불면 300~ ~ /T 168

169 초기용량유지용량함량종류부작용 (mg) (mg) (mg) 노르에피네프린도파민재흡수억제제 (Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor :NDRI) 150/T 부프로피온 (Bupropion) 두통, 불면, 경련 ~ /T 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제 (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor: SNRI) 두통, 구역감, 불면, 어지러움, 37.5/C 벤라팍신 (Venlafaxine) 75 75~225 성기능장애, 진정, 입마름 75/C 데스벤라팍신구역 / 구토, 입마름, 설사, 피로감, 50/T (Desvenlafaxine) 두통, 어지러움, 불면 100/T 구역감, 진정, 불면, 어지러움, 30/C 둘록세틴 (Duloxetine) 60 60~120 두통, 입마름 60/C 12.5/C 밀나시프란구역감, 두통, 변비, 어지러움, ~100 25/C (Milnacipran) 불면, 열감, 다한증, 심계항진 50/C 노르아드레날린선택적세로토닌제제 (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant: NaSSA) 미르타자핀 15/C 체중증가, 어지러움, 진정 15 15~45 (Mirtazapine) 30/C * T: tablet, C: capsule 추적및의뢰 1) 추적관찰이필요한경우 1 처음외래때치료목표증상을설정한다. 2 처음외래부터우울증과치료에대한교육및상담을진행한다. 3 필요시항우울제등필요한약물을처방한다. 4 1~2주마다외래추적방문을시행하며우울증증상및약물의부작용이나치료순응도를확인한다. 5 증상호전이 2~4주동안없을경우정신건강의학과에의뢰한다. 6 치료를 6~9개월지속하며치료반응도및부작용을평가하고모니터링한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 169

170 2) 의뢰가필요한경우 1 PHQ-9 10 점이상인경우 ( 중간정도이상의우울증 ) 2 위험증상평가에서한개이상해당되는경우 PHQ-9 10점이상이면서우울증증상이심한경우 자살위험이있다고판단되는경우 정신건강의학과치료력 알코올및약물중독의물질사용장애 양극성장애가능성 정신병가능성 3 충분한기간의항우울제치료에도증상호전이없을경우 증례 ( 포괄적행동수정기법 ) 1) 병력 40세김 철씨는 PHQ-9 점수가 8점으로우울증으로선별되어의뢰되었다. 2주전에간염을판정받은후기분이우울해졌으며, 잠에잘들지못하고 3시간정도잠을자는등불면증이시작되었다. 의욕이없어휴가를내고집에만있었다. 식욕은유지되고있었고자책감은없었다. 가족력상아버지가 45세에간경화로인한식도정맥류로피를토하고죽은것을생생하게기억하고있었다. 2) 진단의사는환자에게자살사고에대해서직접적으로물어보았으며현재자살사고가없다고대답하여자살가능성은낮은것으로판단하였다. 환자에게병력을물었고환자는병력상그전에정신건강의학과치료를받은적이없으며자살시도나약물중독력, 조증삽화, 망상이나환각이없었다. 최근을제외하고일상생활능력이잘유지되고있었다. 면담상환자는 나도간염때문에결국아버지처럼젊은나이에피를토하며죽을겁니다 와 내가잘돌보지않아서아버지가일찍돌아가셨습니다 라는부정적인생각과자책감이관찰되었다. 환자의취미는볼링이었으나요즘같이칠사람이없어서하지않고있었다. 170

171 3) 치료 환자가약물치료를원하지않았기때문에상담치료를시작하였다. 우선환자에게규칙적인생활을하도록시간표를짜주었고환자가좋아하는운동인볼링을가족들과함께매주주말에하도록계획을세웠다. 환자가자기의기분을적극적으로표현할수있도록자신감을주었다. 환자의생활이규칙적이되고난후매주환자에게본인의기분이우울해질때어떤상황이었는지에대한일기를적어오게하였다. 환자의우울증상은주로간경화로인한죽음에대한공포와관련이있었으므로 3~5주째환자가간염과간경화의증상에대해서구분할수있게하고, 간염을잘관리할경우간경화로가지않을수있다는것을자세하게설명하였다. 이후환자는자기의우울한정동을잘조절할수있게되었다. 표 24. 김 철의우울증인지치료다이어리일시상황기분부정적인인지사고의교정나는단지과식을해서소화가안소화가나도이러다가 우울 70점된거지, 이증상이간경화와는아무안됨피토하고죽을거야. 상관없어 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 171

172 [ 수검자용안내문 ] 우울증상과극복방법 우울증상의특징우울증상은우울한기분을포함하여일상생활에서의흥미또는즐거움의상실, 식욕저하, 수면장애 ( 불면증또는과다수면 ), 피로및활력감소, 집중력저하등을모두포함할수있습니다. 또한일부에서는소화불량, 체중감소등다양한신체증상으로나타나기도합니다. 우울증이란? 우울증은주요한신체적, 정신적건강문제중하나로서우울증으로인해업무수행능력, 수면, 식사, 기타전반적인능력이떨어질수있습니다. 일부환자에서우울증은만성적피로감, 소화불량등과같은신체증상으로나타나기도하고심혈관질환, 호흡기질환및관절염등을악화시키기도합니다. 하지만스스로우울증을자각하지못하는경우가종종있어치료시기를놓치거나적절한치료를받지못하기도하며, 증상이심한경우자살의위험까지있어반드시치료를받아야합니다. 국가건강검진에서사용하고있는우울증평가문진표 한국판우울증선별도구간단하게우울증상을선별하고심각도를평가하기위한목적으로시행하는검사입니다. 총점은 27점이고점수가높을수록우울증상의심각도가높다는것을나타냅니다. 문진표의점수가높을경우우울증으로확진할수는없으나우울증의가능성이높기때문에전문가로부터의정확한평가가필요합니다. 일상생활에서의우울증극복방법 1. 계획된생활 : 의욕저하증상을호전시키기위해매주를기준으로자신이할일을계획 (Schedule) 을세웁니다. 매일, 각시간단위로계획을세우는데, 식사, 식사준비등일상적으로해야하는것부터, 재미있는취미나운동까지포함하여계획을세웁니다. 2. 즐거운활동 : 이전에재미있고, 즐거웠던활동들을생각해보고, 이를일상생활계획에포함시켜봅니다. 3. 운동 : 일주일에세번이상운동 (Exercise) 을합니다. 운동은기분을향상시키는효과가있고, 길게는우울증을예방할수있습니다. 조깅, 자전거타기, 에어로빅, 걷기운동등모든운동이도움이됩니다. 4. 적극성 : 자신의기분이나의견을직접적으로다른사람들에게표현합니다. 다른사람들이자신을나쁘게볼까봐걱정되어자신감이없을수도있으나이러한생각들도우울증증상의하나이므로, 자신감있는행동을하는것이좋습니다. 5. 긍정적사고 : 자신에대한긍정적사고를갖는것이좋습니다. 한카드에자신에대한가장부정적이고, 지속되고, 반복되는한가지생각을적고, 뒷면에는이를대체할수있는 3가지긍정적인생각을적습니다. 이카드를가지고다니면서자주긍정적인생각을확인합니다. 이는부정적인사고형태를긍정적으로변화시키는데도움을줍니다. 우울증상이있는경우광역 기초정신건강증진센터를방문하시거나상담전화 ( ) 로연락하시면도움을받을수있습니다. 172

173 참고문헌 1. 박승진, 최혜라, 최지혜, 김건우, 홍진표. 한글판우울증선별도구 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) 의신뢰도와타당도. 생물치료정신의학 2010;6(2): American Psychiatric Associtation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Feldman MD & Christensen JF. Behavioral Medicine in Primary Care, 3rd ed. McGraw-Hill Medical Hales RE. Textbook of Psychiatry, The American Psychiatric Publishing, 4th ed Han CS, Ahn S, Kwak JH, Paec CU, Steffens David, Jo I, Park MH. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 Korean version in the elderly population: the Ansan Geriatric study. Comprehensive Psychiatry 2008;49(2): Lee MS, Lim SW, Cha JH, Chung SK, Kim KS, Kasper S, et al. The development of the Korean Medication Algorithm for Major Depressive Disorder. Psychiat Invest 2005;2(2): Sadock BJ and Sadock VA. Kap & Sadock s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 수검자용안내문참고문헌 - 대한가정의학회편저. 가정의학제4판. 도서출판의학출판사 박승진, 최혜라, 최지혜, 김건우, 홍진표. 한글판우울증선별도구 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) 의신뢰도와타당도. 생물치료정신의학 2010;6(2): 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 173

174

175 7. 인지기능장애평가및상담

176 7 인지기능장애평가및상담 상담목표 문진표를이용한경도인지장애및치매가능성을파악한다. 선별검사의유용성및한계를이해한다. 인지기능저하가의심될경우감별진단및정밀검사절차를이해한다. 경도인지장애및치매의관리방법을이해한다. 정신건강의학과또는신경과로의뢰해야할경우를이해한다. 피상담자분류방법 1) 한국판치매선별설문지 (Korean Dementia Screening Questionnaire - Cognition, KDSQ-C) 를이용한인지기능평가 점수 평가 0~5 점특이소견없음 6 점이상인지기능평가필요 176

177 2) 인지기능평가의알고리즘 KDSQ-C 5 점이하 치매수준의인지기능장애는의심되지않음 인지기능교육 선별검사시행 (KDSQ-C) 그림 9. 인지기능평가의알고리즘 문진항목의의미와상담내용 상담의사는 KDSQ-C 를사용하여피상담자를평가한다. KDSQ-C 6 점이상 MMSE 가 24 점미만 경도인지장애및치매평가후진료정밀검진안내 1) KDSQ-C 의문진항목중 1-5 번까지의항목은기억력관련, 6-10 번항목은기타인지기능관련, 번항목은일상생활수행능력관련질문으로구성되어있다. KDSQ 는 2002 년양동원등이알츠하이머치매와혈관성치매를조기에발견할수 있는목적으로개발하였다. KDSQ-C 는기억력관련된문항 5 개, 언어능력을포함한 기타인지기능과관련된문항 5 개, 복잡한일을수행하는복합적인인지기능에관련된 질문 5 개로이루어져있으며, 증상의정도를 3 점척도로하여 그렇지않다 =0 점, 간혹 ( 약간 ) 그렇다 =1 점, 자주 ( 많이 ) 그렇다 =2 점으로나누어기록하게하였다. 총 15 개 항목을본인이나대상노인의기능에대하여잘아는사람이평가하여기록하는 설문지이며, 글을읽지못하거나쓰지못하는경우에는상담자가읽어주면서기록하면 된다. 특히교육수준이낮은노인의경우 KDSQ-C 를보호자설문선별법으로유용하게 사용할수있다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 177

178 전체 15항목 30점중, 6점미만일경우인지기능은정상으로판단하여치료는필요하지않으며, 총 6점이상일경우면담및자세한신경인지기능평가를거친후인지기능저하가있을때치매및경도인지장애평가가필요하다. Korean Dementia Screening Questionnaire - C 문항 본설문은인지기능장애평가를위한문진표입니다. 아래의각항목에대하여, 1 년전과비교하여현재 상태에해당하는곳에표시해주십시오. ( 동행한가족이있으면가족이작성하시고, 없으면본인이 작성하십시오 ) Korean Dementia Screening Questionnaire - C 아니다 (0 점 ) 가끔 ( 조금 ) 그렇다 (1 점 ) 자주 ( 많이 ) 그렇다 (2 점 ) 1. 오늘이몇월이고, 무슨요일인지를잘모른다. 2. 자기가놔둔물건을찾지못한다. 3. 같은질문을반복해서한다. 4. 약속을하고서잊어버린다. 5. 물건을가지러갔다가잊어버리고그냥온다. 6. 물건이나, 사람의이름을대기가힘들어머뭇거린다. 7. 대화중내용이이해되지않아반복해서물어본다. 8. 길을잃거나헤맨적이있다. 9. 예전에비해서계산능력이떨어졌다 ( 예 : 물건값이나 거스름돈계산을못한다 ). 10. 예전에비해성격이변했다. 11. 이전에잘다루던기구의사용이서툴러졌다 ( 세탁기, 전기밥솥, 경운기등 ). 178

179 아니다 가끔 ( 조금 ) 자주 ( 많이 ) Korean Dementia Screening Questionnaire - C 그렇다 그렇다 (0점) (1점) (2점) 12. 예전에비해방이나집안의정리정돈을하지못한다. 13. 상황에맞게스스로옷을선택하여입지못한다. 14. 혼자대중교통수단을이용하여목적지에가기힘들다 ( 신체적인문제 ( 관절염 ) 로인한것은제외됨 ). 15. 내복이나옷이더러워져도갈아입지않으려고한다. 점수 / 30 2) 치매선별검사결과해석의한계 치매선별검사는초기치매를선별할수있도록민감도, 특이도가높아야하며검사및판정이쉽고간단해야한다. 또한피상담자의학력, 연령이미치는영향이적어야한다. 치매선별검사는모든대상자들에게많은비용과시간이투입되는정밀검사를실시할수없다는한계에서비롯된비용대비효과적접근이며치매진단을위한도구는아니다. 따라서치매선별검사결과의해석은치매가능성에대한통계적인판정일뿐이지이결과가치매의유무를의미하는것은아니라는점을검사시행자는숙지하여야하며검사대상자와의상담시에도이를충분히설명할필요가있다. 더불어, 치매선별검사에서정상범위로판정되었다고하더라도향후주관적인지감퇴가악화되는것을느낄경우, 재검진을받아야한다는점, 그리고치매선별검사에서이상이있더라도치매로확진된것은아니며정밀검진을통해인지감퇴의원인을밝히게될것이라는점을대상자와의상담시강조해야한다. 또한인지감퇴의원인은치매뿐만아니라정상노화, 우울증, 비타민결핍, 갑상선호르몬부족등다양한원인이있음을상담시에설명하는것이중요하다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 179

180 피상담자에대한평가 1) 인지기능장애와감별이필요한질환 인지기능장애는혈관성치매, 루이소체치매, 전두측두치매를비롯하여우울증, 갑상선기능저하와의감별이필요하다. 표 25. 인지기능장애와감별이필요한질환 Neurological: 섬망, 기억장애, 경도인지기능장애, 혈관성치매, 루이소체치매, 전두측두치매, 다발성경화증 Endocrine: 갑상선기능저하증, 부갑상선기능저하증, 쿠씽병, 에디슨병 Metabolic: 비타민 B12 결핍 Toxins: 알코올남용 / 의존, 물질남용 / 의존 Inflammatory: 류마티스뇌혈관염, 루푸스뇌혈관염 Infection: HIV, 신경매독 Trauma: 경막하혈종 Intracranial: 정상압수두증, 종양 Psychiatric: 우울증 2) 그외인지기능평가도구 ( 첨부참조 ) KDSQ-C 외에피상담자의경도인지장애또는치매평가에도움이되는문진이나도구들이여러가지가있다. 인지기능평가를위해간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination, MMSE), 한국판몬트리올인지평가 (Korean version of Montreal Cognitive Assessment, MOCA-K) 등을실시할수있다. MMSE는 24점미만이면치매의심으로볼수있다. 문맹노인인경우 3단어를불러주고 1분후회상하게하여 1단어이하로회상하였을경우경도인지장애 / 치매의심으로판정한다. 이러한판정결과는잠정적인것이므로검사대상자에게 치매 또는 정상 등의단정적인언급은피하도록한다. 이외에도외국에서많이쓰고있는 AD8 이라는설문도구가있는데, 초기치매를선별하는데유용한것으로알려져있다. 우리나라에서타당도및신뢰도조사를마친 K-AD8 검사가나와있다. 8항목중 2개이상이해당될경우치매의심으로판정한다. 180

181 3) 경도인지장애및치매의심시필요한추가적인검사 - 인지기능종합평가 (SNSB, CERAD) - 일상생활능력평가 (IADL) - 우울증평가 (PHQ-9) - 혈액검사 (CBC, TFT, chemical battery, electrolyte, lipid panel, VDRL, vitamin B12, folate) - 뇌자기공명영상검사 (MRI) 상담방법 치매는정상적으로생활해오던사람이후천적으로다양한원인으로인해기억, 언어, 판단력등의여러영역의인지기능이떨어져서일상생활에상당한지장이나타나는상태를의미한다. 치매의대표적인증상은기억력장애이다. 나이가들면젊었을때에비해기억력이저하되지만, 치매는이러한정상적인변화와는다르다. 정상노인의기억력저하치매노인의기억장애뇌의자연적인노화현상이원인이다. 뇌의질병이나손상이원인이다. 경험한것의일부를잊어버린다. 경험한것의전체를잊어버린다. 잊어버리는것이많아져도판단력은유지된다. 기억장애가점차심해지며판단력도저하된다. 잊어버린사실을스스로안다. 잊어버린사실자체를모른다. 일상생활에지장이없다. 일상생활에지장을받는다. 설문지나간이검사를통한선별검사는어디까지나치매를걸러내기위한방편에불과한것이므로위양성및위음성이얼마든지있을수있다. 따라서선별검사결과를마치치매확진인양설명을해서는안된다. 치매가의심되므로더자세한정밀검사를통해이를확인할필요가있다는것을강조할필요가있다. 신경심리검사, 혈액검사, 뇌영상검사를통해치매의원인질환을알아내야적절한치료계획을세울수가있다고설명한다. 치매로진단되지는않았으나경도인지기능장애가의심되는경우인지기능의저하를평가하기위해 6개월 ~ 매년마다신경인지평가를시행하여야한다. 일주일에 3번이상 30 분정도운동을하도록격려하여야하며, 뜨개질, 외국어공부, 자원봉사자활동, 춤등지속적으로취미활동을하게한다. 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증이있을경우잘 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 181

182 조절하여야하며우울증이있을경우치매로진행할위험이더커지기때문에우울증치료를같이하여야한다. 또한기억력감퇴를호소하는많은사람들이자신의예후에관심을갖는경우가많다. 이런사람들에게문제가없다고안심만시켜주는것은적절치않은임상적결정이다. 아직상대적으로인지기능이보존되어있을때정확한정보를가지고스스로의앞으로의치료계획을결정하고위엄있는여생을계획할수있는기회를제공하는것은인지기능감퇴에대한생물학적치료접근못지않게중요한것이다. 치료 1) 치매의약물치료 치매로진행되는초기단계로생각되는경도인지장애에대해서는아직확립된치료방법은없다. 경도인지장애상태에서기존치매약물을이용한개입이치매로의진행을늦출수있는가에대해아직논란의여지가많은상태이다. 현재까지수행된여러연구들의결론은치매에사용되는약물이경도인지장애의진행을막는데에효과가있는경우가있지만, 전반적으로제한된수준의효과를보이며그나마일시적인수준에불과하다는것이다. 그렇기때문에오늘날의의학수준에서는약물치료가치매로의진행을막을수있는지아직의심스러운상태이다. 여기에약물에수반되는피할수없는크고작은부작용을고려하면아직은경도인지장애의진행을늦추기위한약물적개입은권장하기는어렵다. 비타민 E, 항혈소판제제, 은행잎등의치매예방효과도아직입증되지는않은상태이다. 일반적으로알츠하이머병은뇌에병적변화가나타나, 기억력을위시한인지기능에감퇴가점차진행되는것이다. 이런변화는비가역적인뇌세포의손상을동반하는것이기때문에치매상태를병전으로되돌리는직접적인치료는아직가능하지않다. 따라서아직까지치매치료는기억력, 집중력등인지기능의개선과치매에서나타나는우울증, 정신증, 초조등심리행동학적증상에대한치료로이루어진다. 2) 인지기능치료약물 (1) 인지기능개선제의효과와분류 - 인지기능을치료하기위해사용되는약물을일반적으로인지기능개선제또는인지기능치료제라고지칭한다. 인지기능개선제는아세틸콜린분해효소억제제 (Acetylcholinesterase 182

183 inhibitor, ACEI) 와 NMDA 수용체길항제 (NMDA receptor antagonist; memantine) 로크게나누어지는데, 이는치매의유형을고려하여선택할수있다. 현재사용되는인지기능개선제들은모두알츠하이머병에대하여승인받은약물들이지만혈관성변화가동반된경우에도처방이가능하다. 루이체치매에서는아세틸콜린분해효소억제제를인지기능치료제로사용할수있다. 그러나뇌외상에의한치매, 전측두엽치매등에대해서는효과가불명확하다. - 현재인지기능개선제들중아세틸콜린분해효소억제제 (ACEI) 계통의약물들은초기및중기단계에서사용되며 memantine은중등도및말기에사용한다. - 단, ACEI 중 donepezil과 exelon patch는말기에도사용이허가된다. (2) 인지기능개선제의복용기간 - 현재까지는인지기능개선제를복용하는기간에대하여분명하게규명된연구는없으나, 장기간투여받은환자들이인지기능이나일상생활수행능력에서더나은것으로보아지속적으로투여하는것이도움이될것으로보고있다. (3) 인지기능개선제종류에따른효과차이및약물교체 - 현재 FDA 허가를받고판매되는아세틸콜린분해효소억제제중어느약제의효과가더우수한지에대한직접적인비교연구가적어효과판정이어렵지만, 자료를종합하면대부분비슷한약효를보인다고할수있다. - 한가지아세틸콜린분해효소억제제를투여하다가효과가없다고판단되면 ( 인지기능점수가처음보다나빠지면 ) 다른약제로교체할수있다. - 한가지아세틸콜린분해효소억제제에처음부터반응이없거나, 쓰면서차츰반응이없어질때, 부작용으로인해사용하지못할때다른약제로변경하는것을권장한다. 종류부작용초기용량 (mg) 유지용량 (mg) Cholinesterase Inhibitor Donepezil 오심, 구토, 설사 5mg 5~10mg Galantamine 오심, 구토, 설사 8mg 16~24mg Rivastigmine 오심, 구토, 설사 1.5mg bid 3~6mg bid NMDA Antagonist Memantine 변비, 환각 5mg qd 10mg bid 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 183

184 (4) 보험기준 - 현행보험기준에서는치매약물치료를위해서는한국형간이정신진단검사 (K-MMSE) 와치매척도검사를주기적으로모두평가하도록권고하고있다. 치매척도검사에는전반적퇴화척도 (Global Deterioration Scale, GDS) 와임상치매평가척도 (Clinical Dementia Rating, CDR) 가있으며둘중하나를시행할수있다. - Cholinesterase inhibitor: MMSE 26점이하이면서 (AND) GDS 3~7 stage - NMDA antagonist: MMSE 20점이하이면서 (AND) GDS 4~7 stage 3) 치매예방에도움이되는생활습관 일주일에 150분이상운동을한다. 기름진음식을피하고, 채소와생선을골고루먹는다. 꾸준히신문이나책을읽고, 글쓰기를한다. 술은한번에 3잔보다적게마시거나마시지않는다. 현재담배를피고있다면, 금연한다. 혈압, 혈당, 콜레스테롤을정기적으로체크하고관리한다. 추적관찰및의뢰 1) 추적관찰 환자는주관적으로인지기능장애를호소하나선별검사 (KDSQ-C) 에서이상이나오지않은경우한동안환자를추적관찰할수있다. 또한상급병원에서경도인지장애나치매진단후약물치료를시작한경우이런환자를받아상급병원과협업하에치료를계속하면서추적관찰할수있다. 2) 의뢰해야하는경우 인지기능선별검사인 KDSQ-C에서 6점이상인경우에치매정밀검사및원인질환감별을위해상급병원신경과나정신건강의학과로의뢰한다. 이를만족하지않아도환자보호자로부터일상생활에서수행능력의감퇴가있다고보고되는경우에또한의뢰하는것이좋다. 184

185 3) 치매관련상담자료 1 치매에대한상담시, 주관적견해나부정확한정보를제공하는것을가급적배제하기위하여보건복지부와중앙치매센터에서제공하고있는공식정보를활용할수있다. 2 인터넷을통한정보는중앙치매센터 ( 를통해서제공되고있다. 특히, 치매대백과 메뉴에는치매의원인, 진단, 치료, 예방, 조호, 지원정보, 시설정보등이자세히기술되고있어이들정보를상담시적극활용하거나검진대상자들에게공식사이트방문을권유할수있다. 3 인쇄된정보로는 나에게힘이되는치매가이드북 이있어중앙치매센터또는광역치매센터를통해가이드북을제공받고이를대상자상담시에활용하는것도효과적인방법이될수있다. 4) 치매상담콜센터 ( ) 1 중앙치매센터에서는간호사와사회복지사등치매전문상담사에의한전문상담을제공하는치매상담콜센터 ( ) 를 24시간, 365일운영하고있다. 2 치매상담콜센터에서는치매에대한다양한정보 ( 치매의심증상, 원인, 치료, 치매예방법, 치매진단시지원서비스, 정부치매관련제도및서비스 ) 와치매돌봄에대한상담 ( 치매어르신케어기술, 문제상황대처방법, 간병으로인한부담과스트레스상담, 정서적지지등 ) 을제공하고있다. 3 치매에대해추가적인정보를얻고자하는대상자, 특히인터넷등에익숙지않은고령의검진대상자에게는치매상담콜센터를안내하도록한다. 5) 치매자가검진앱 치매체크 1 보건복지부에서는중앙치매센터를통해개발한치매자가검진앱 치매체크 는치매증상이있는지간단히체크할수있는애플리케이션으로누구나스스로검사할수있다. 2 아이폰및안드로이드폰모두에서앱스토어를통해다운로드할수있다. 3 검진에서는정상수준이나향후치매에대한자가체크를원하는검진대상자에게는치매자가검진앱을소개하도록한다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 185

186 증례 1) 증례 1 (1) 병력 고졸 65 세박 례씨가 KDSQ-C 점수가 5 점으로경도인지장애및치매평가를위해의뢰되었다. 1 년전부터 기억력이서서히저하되었다고하나일상적인생활능력은유지되고있었다. 우울증상은동반되어있지 않았다. 고혈압은없었으나 3 년전부터당뇨병이있었다. (2) 진단간이정신상태검사 (K-MMSE) 를시행하였을때 26점으로정상이었다. 일상생활능력은 IADL 검사상정상이었으며 CBC, TFT, chemistry, electrolyte, lipid panel, VDRL, vitamin B12, folate를시행하였는데피검사에는이상이없었다. 뇌 MRI를시행하였는데내측측두엽의경도위축외에는다른소견은관찰되지않았다. (3) 치료환자에게경도인지장애의가능성이있다고설명해주고, 확실한결과를알기원하면보다정밀한검사를받아야한다고설명하였다. 인지기능저하를예방하기위해서는매일규칙적으로운동하고취미활동을꾸준히하며원래있던당뇨병을잘조절할것을교육하였다. 그리고환자의재정적인측면에대해서미리정리하여놓을것을당부하였다. 6개월마다환자면담및 K-MMSE 등을시행하였다. 환자는지속적으로인지기능저하를보였으며 1년후에일상생활능력이저하되어약속을자주잊어버리기시작하였으며 K-MMSE의점수가 23점으로저하되어치매로의심하였다. 치매치료를위해 donepezil 5mg을사용하기시작하였다. 2) 증례 세남자인홍길동씨는국가건강검진에서인지기능선별검사의점수가 7점이었다. 2 홍길동씨는평소치매여부에대해서걱정은하고있었으나경제적으로어려워종합병원에서의정밀검진을망설이고있다고하였다. 3 상담사는홍길동씨의거주지역보건소연락처를알려주며 치매조기검진사업 을통해무료로정밀검진을받을수있음을안내하였고치매진단시, 보건소에서시행하는 186

187 치매약제비지원사업 을통해치료비까지지원받을수있음을설명하였다. 4 홍길동씨는정부에서제공하는이런치매서비스가있는지처음알았다고하며꼭신청하겠다고기뻐하였다. 그러나집에돌아가면안내받은정보를잊어버릴수있으니안내책자같은것은없냐고상담사에게요청하여상담사는중앙치매센터에서발간한 치매가이드북 을제공하며표지에거주지보건소연락처도다시한번적어주었다. 5 홍길동씨는거주지보건소에서시행한선별검진에서 K-MMSE 점수 17점으로인지저하가의심되어, 협약종합병원으로무료정밀검사의뢰되었으며혈액검사, 뇌영상검사, 신경심리검사및전문의진찰결과, 알츠하이머병초기로진단되었고보건소에등록되어약제비지원및사례관리서비스를받게되었다. 6 홍길동씨의아들홍철수씨는아버지가치매진단을받았다는사실을듣고걱정이되어아버지집에방문하였는데홍길동씨가가져온 치매가이드북 에서 치매정보 365 홈페이지에대한내용을읽고인터넷을통해알츠하이머병에대한자세한지식을얻을수있었다. 또한부인인김영희씨는 치매가이드북 에소개된 치매상담콜센터 로연락하여앞으로남편을어떻게도우면될지에대해상담을받았다. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 187

188 [ 수검자용교육자료 ] 인지기능장애 1. 치매는어떤병인가요? 치매란정상적으로생활해오던사람이후천적으로다양한원인으로인해기억, 언어, 판단력등의여러영역의인지기능이떨어져서일상생활에상당한지장이나타나는상태를의미합니다. 치매의대표적인초기증상은기억력장애입니다. 나이가들면젊었을때에비해기억력이저하되지만, 치매는이러한정상적인변화와는다릅니다. 정상노인과치매노인의기억력차이를비교해보면다음과같습니다. 정상노인의기억력저하 치매노인의기억장애 뇌의자연적인노화현상이원인이다. 뇌의질병이나손상이원인이다. 경험한것의일부를잊어버린다. 경험한것의전체를잊어버린다. 잊어버리는것이많아져도판단력은유지된다. 기억장애가점차심해지며판단력도저하된다. 잊어버린사실을스스로안다. 잊어버린사실자체를모른다. 일상생활에지장이없다. 일상생활에지장을받는다. 2. 치매는어떻게진단하고치료하나요? 치매는매우다양한원인에의해생기기때문에한가지검사로진단을내릴수없습니다. 따라서 다음과같은검사를받게되며이를통해종합적으로진단을내리게됩니다. 출처 : 한국보건복지인력개발원, 2016 알쯔하미어병치매의경우인지기능개선제를투약해볼수있으며아세틸콜린분해효소억제제와 NMDA 수용체길항제가있습니다. 3. 치매예방이가능한가요? 치매의경우에는아직까지확실한예방법이있는것은아닙니다. 다만, 치매의발병위험성을 높일수있는인자들을미리조절함으로써치매에걸릴확률을줄일수있습니다. 치매예방에도움이되는생활습관 - 일주일에 150 분이상운동을합니다. - 기름진음식을피하고, 채소와생선을골고루먹습니다. - 꾸준히신문이나책을읽고, 글쓰기를합니다. - 술은한번에 3 잔보다적게마시거나마시지않습니다. - 현재담배를피고있다면, 반드시금연해야합니다. - 혈압, 혈당, 콜레스테롤을정기적으로체크하고관리합니다. 188

189 참고문헌 1. 양동원외. Korean Demential Screening Questionnaire Scale(KDSQ) 개발과타당도및신뢰도평가. 대한신경과학회지. 2002;20(2): 우종인, 이정희, 유근영, 홍진표, 김창엽, 김용익, 이강욱. 한국의한농촌지역에거주하는노인에서의치매의유병률. 신경정신의학. 1997;36(1): 조맹제, 김계희. 주요우울증환자예비평가에서 CES-D의진단적타당도연구. 신경정신의학. 1993;32: 주진형, 김기웅, 이동영, 윤종철, 이태주, 추일한, 고혜정, 서은현, 우종인. 두가지한글판간이정신상태평가 (Mini-Mental State Examination) 의비교 : MMSE-KC와 K-MMSE. 신경정신의학. 2005;44(1): Lee JY, Lee DW, Cho SJ, Na DL, Jeon HJ, Kim SK, Lee YR, Youn JH, Kwon MS, Lee JH, Cho MJ. Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic: validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment. J Geriatr Psychiatry Neurol Kahn RL, Zarit SH, Hilbert LM, Niederehe G. Memory complaint and impairment in the aged : The effect of depression and altered brain function. Arch Gen Psychiatry 1975;32: Hales RE. Textbook of Psychiatry, 4th ed. The American Psychiatric Publishing Sadock BJ and Sadock VA. Kaplan & Sadock s Synopsis of Psychiatry, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Ryu HJ, Kim HJ, Han SH. Validity and reliability of the Korean version of the AD8 informant interview (K-AD8) in dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009;23: Won CW, Paik JW, Park KCm et al. Development of Global Deterioration Scale Staging Algorithm. J Korean Geriatr Soc 2011;15(2): 치매정보 365. Available from: Han JW, Kim TH, Jhoo JH, et al. A Normative Study of the Mini-Mental State Examination for Dementia Screening(MMSE-DS) and its Short form(smmse-ds) in the Korean Elderly. Journal of Korean Geriatric Psychiatry. 2010;14: Lee SB, Kim KW. Nonpharmacological Interventions for Alzheimer s Disease. J Korean Med Assoc. 2009;52: Lee SB, Park CS, Jeong JW, et al. Effects of spaced retrieval training (SRT) on cognitive function in Alzheimer s disease (AD) patients. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49: Youn JC, Kim KW, Lee DY, et al. Development of the Subjective Memory Complaints Questionnaire. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27: 보건복지부, 중앙치매센터. 나에게힘이되는치매가이드북 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 189

190 수검자용교육자료참고문헌 1. 대한가정의학회편저. 가정의학제4판. 도서출판의학출판사 보건복지부, 중앙치매센터. 나에게힘이되는치매가이드북 보건복지부지정노인성치매임상연구센터. 치매개요. Available from: Dimentia/Definition 4. 치매정보 365. Available from: 5. Ryu HJ, Kim HJ, Han SH. Validity and reliability of the Korean version of the AD8 informant interview (K-AD8) in dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009;23:

191 첨부 1. 한국형간이정신상태검사 (K-MMSE) 항 목 점수 년 (1) 0 1 월 (1) 시간지남력일 (1) 0 1 : 년, 월, 일, 요일, 계절등에대해질문요일 (1) 0 1 계절 (1) 0 1 나라 (1) 0 1 시, 도 (1) 장소지남력무엇하는곳 (1) 0 1 : 지금있는곳에대한질문현재장소명 (1) 0 1 몇층 (1) 단어의기억등록 비행기 (1) 0 1 : 3단어를연속하여불러주고따라하기를지시하여각각의정답에따라 연필 (1) 0 1 1점씩준다. 각단어사이는 1초간의간격을두고말한다. 소나무 (1) (1) 0 1-7(1) 연속빼기 -7(1) 0 1 : 100에서 7을연속으로빼도록한다. -7(1) 0 1-7(1) 0 1 비행기 (1) 단어의회상연필 (1) 0 1 : 3번항목의세단어중기억나는것이있는지질문소나무 (1) 이름대기 볼펜 (1) 0 1 : 다음물건을지시하여이름을물어본다. 시계 (1) 따라말하기백문이 : 다음문장을애기하고따라하도록지시한다. 불여일견 (1) 0 1 종이를뒤집고 (1) 알아듣기반을접은다음 (1) 0 1 : 다음의문장을말하고행동하게한다. 저에게주세요 (1) 읽기 : 다음의문장을써진대로행동하도록한다. 눈을감으세요 (1) 쓰기 : 오늘기분이나날씨에대해주어, 동사로이루어진문장을쓰도록지시한다. 쓰기 (1) 오각형그리기 오각형 (1) 0 1 총 점 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 191

192 첨부 2. 전반적퇴화척도 (Global Deterioration Scale) 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = 인지장애없음매우경미한인지장애경미한인지장애중등도의인지장애초기중증의인지장애 - 임상적으로정상. 주관적으로기억장애를호소하지않음. - 임상면담에서도기억장애가나타나지않음. - 건망증의시기. 주관적으로다음과같은기억장애를주로호소함 : (1) 물건을둔곳을잊음 ; (2) 전부터잘알고있던사람이름또는물건이름이생각나지않음. - 임상면담에서기억장애의객관적인증거는없음. - 직장이나사회생활에문제없음. 이러한자신의증상에적절한관심을보임. - 분명한장애를보이는가장초기단계. 그러나숙련된임상가의자세한면담에의해서만객관적인기억장애가드러남. - 새로이소개받은사람의이름을기억하기어려울수있음. 책을읽어도예전에비하여기억하는내용이적을수있음. 단어나이름이금방떠오르지않는것을주위에서알아차리기도함. 귀중품을엉뚱한곳에두거나잃어버린적이있을수있음. 낯선곳에서길을잃은적이있을수있음. 임상검사에서는집중력의감퇴가보일수있음. - 직업이나사회생활에서수행능력이감퇴함. 동료가환자의일수행능력이떨어짐을느낌. 환자는이와같은사실을부인할수있음. - 경하거나중등도의불안증이동반될수있음. 현재상태로는더이상해결할수없는힘든사회적요구에직면하면불안증이증가됨. - 후기혼동의시기. 자세한임상면담결과분명한인지장애. - 다음영역에서분명한장애가있음 (1) 자신의생활의최근사건과최근시사문제들을잘기억하지못함 (2) 자신의중요한과거사를잊기도함 (3) 순차적빼기 ( 예 ; 100-7, 93-7 ) 에서집중력장애가관찰됨 (4) 혼자서외출하는것과금전관리에지장이있음. - 그러나대개다음영역에서는장애가없음 (1) 시간이나사람에대한지남력 (2) 잘아는사람과낯선사람을구분하는것 (3) 익숙한길다니기. 더이상복잡한일을효율적이고정확하게수행할수없음. - 자신의문제를부정하려고함. 감정이무디어지고도전적인상황을피하려고함. - 초기치매. - 다른사람의도움없이는더이상지낼수없음. - 자신의현재일상생활과관련된주요한사항들을기억하지못함 ( 예를들면, 집주소나전화번호, 손자와같은가까운친지의이름또는자신이졸업한학교의이름을기억하기어려움 ). 시간 ( 날짜, 요일, 계절, 등 ) 이나장소에대한지남력이자주상실됨. 192

193 5 = 6 = 7 = 초기중증의인지장애중증의인지장애후기중증의인지장애 - 교육을받은사람이 40에서 4씩또는 20에서 2씩거꾸로빼나가는것을하지못하기도함. - 이단계의환자들은대개자신이나타인에관한주요한정보는간직하고있음. 자신의이름을알고있고대개배우자와자녀의이름도알고있음. - 화장실사용이나식사에도움을필요로하지는않으나적절한옷을선택하거나옷을입는데는문제가있을수있음 ( 예를들면신을좌우바꾸어신음 ). - 중기치매. - 환자가전적으로의존하고있는배우자의이름을종종잊음. 최근의사건들이나경험들을거의기억하지못함. 오래된일은일부기억하기도하나매우피상적임. 일반적으로주변상황, 년도, 계절을알지못함. 1~10 또는거꾸로 10~1 까지세는데어려움이있을수있음. - 일상생활에상당한도움을필요로함 ( 예를들면대소변실수가있음 ). 또한외출시도움이필요하나때때로익숙한곳에혼자가기도함. 낮과밤의리듬이자주깨짐. - 그러나거의항상자신의이름은기억함. 잘아는사람과낯선사람을대개구분할수있음. - 성격및감정의변화가나타나고기복이심함 (1) 망상적인행동 ( 예를들면자신의배우자가부정하다고믿음, 주위에마치사람이있는것처럼얘기하거나거울에비친자신과얘기함 ) (2) 강박적증상 ( 예를들면단순히바닥을쓸어내는행동을반복함 ) (3) 불안증, 초조, 과거에없었던난폭한행동이나타남 (4) 무의지증, 즉목적있는행동을결정할만큼충분히길게생각할수없기때문에나타나는의지의상실임. - 말기치매. - 모든언어구사능력이상실됨. 흔히말은없고단순히알아들을수없는소리만냄. - 요실금이있고화장실사용과식사에도도움이필요함. - 기본적인정신운동능력이상실됨 ( 예를들면걷기 ). - 뇌는더이상신체에무엇을하라고명령하는것같지않음. 전반적인피질성또는국소적신경학적징후나증상들이자주나타남. 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 193

194 첨부 3. 한국판몬트리올인지평가 (MOCA-K) 한국판몬트리올인지평가 (MOCA-K) 성별 : 교육년수 : 생년월일 : 이름 : 검사일 : 시공간 / 실행력 정육면체복사 시계그리기 ( 열한시십분 ) (3점) 점수 어휘력 [ ] [ ] [ ] 윤곽 [ ] 숫자 [ ] 바늘 /5 [ ] [ ] [ ] /3 기억력 얼굴 비단 교회 진달래 빨강 단어를듣고따라말하기. 2회실시. 5 첫번째시도분후에회상. 두번째시도 점수없음 주의력 숫자목록을읽어줌 ( 초당숫자하나씩 ). 바로따라외우기 [ ] 거꾸로따라외우기 [ ] /2 들려주는글자에서 가 가나오면책상두드리기. 두번이상실수시점수없음. [ ] 바나가다차파가가사아자나가바가아라마가가가가사가차하바가가나 /1 (100 빼기 7) [ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65 정답이 4-5개 : 3점, 2-3개 : 2점, 1개 : 1점, 0개 : 0점 /3 문장력 [ ] 오늘나를도와줄사람은철수뿐이다. ( 따라하기 ) [ ] 강아지가방에들어오면고양이는의자밑에숨는다. /2 ( 유창성 ) 일분동안시장에서살수있는물건이름대기 (11개이상이면점수 ) /1 추상력 공통점찾기 ( 예 : 사과-배 = 과일 ). [ ] 기차-자전기 [ ] 시계-자 /2 지연회상력 얼굴 비단 교회 진달래 빨강 단서없이 단서없음 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 회상한 범주단서 단어만 다중선택 점수 /5 지남력 [ ] 년 [ ] 월 [ ] 일 [ ] 요일 [ ] 장소 [ ] 시 ( 군 ) /6 Z Nasreddine, JY Lee, 한국판. 2006년 3월 1일. 정상 23/30 총점 /30 ( 학력이 6년이하면 1점더함 ) 194

195 첨부 4. 알츠하이머치매선별검사 (K-AD8) K-AD8 환자의기능에대해평가하십시오. 그렇다 ( 변화있다 ) 는환자의인지기능 ( 사고력과기억력 ) 이지난몇년간에걸쳐변화되어온것을의미합니다. 해당하는곳에동그라미하십시오. 항목평가 판단력문제가있습니까그렇다가령, 사기를당하거나재정적인문제를잘판단하지못하거나, ( 변화있다 ) 상대방에게맞지않는선물을하는행동등을보입니까그렇다취미나활동에대한관심이저하되었습니까 ( 변화있다 ) 그렇다같은질문이나이야기를반복합니까 ( 변화있다 ) 도구나기구사용이서툴러졌습니까그렇다가령, 리모콘, 비디오, 컴퓨터, 전자레인지등을이전처럼잘 ( 변화있다 ) 사용하지못합니까그렇다정확히몇년도인지몇월인지를잘모릅니까 ( 변화있다 ) 복잡한재정문제를다루기어려워졌습니까그렇다가령, 세금계산, 청구서처리, 수표거래, 은행업무등을이전처럼 ( 변화있다 ) 처리하기가어렵습니까그렇다약속을기억하기어렸습니까 ( 변화있다 ) 그렇다사고력이나기억력의문제가지속되고있습니까 ( 변화있다 ) 총점 ( 그렇다 수 ) 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 아니다 ( 변화없다 ) 잘모르겠다 금연금주및절주신체활동영양비만우울증인지기능장애노인기능평가심혈관질환위험평가 195

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197 8. 노인기능평가및상담

198 8 노인기능평가및상담 상담목표 병력및신체적능력평가를통해낙상의위험도를알고낙상예방을위해교육한다. 일상생활수행능력을평가하고, 독립적생활이어려운노인에게적절한사회적지지방법을찾는다. 전립선비대증, 요실금의증상을평가하고가능한치료방법을교육한다. 인플루엔지 ( 독감 ) 과폐렴예방접종을시행하는지평가하고, 예방접종시행필요성및다른건강증진행동에대해서교육한다. 시력, 청력을평가하고시력및청력저하에대해필요한조치를할수있도록교육한다. 골다공증환자를가려내고, 골절위험예방을위한치료와교육을시행한다. 피상담자분류방법 1) 피상담자의분류 (1) 낙상 낙상에관한질문입니다. 지난 6 개월간넘어진적이있습니까? 1 정상 : 아니오 2 이상 : 예 198