<312E20B1E2B4C9C6F2B0A1B5B5B1B8B8A620B1E2B9DDC0B8B7CE20C7D120C0E7C8B0C8AFC0DABAD0B7F9C3BCB0E820B0B3B9DFB0FA20B0CBC1F528332E E687770>

Transcription

1 기능평가도구를기반으로한 재활환자분류체계개발과검증 2015

2

3 연구코드 15-S-01 기능평가도구를기반으로한 재활환자분류체계개발과검증 2015 연구기관 : 국립재활원재활연구소 연구책임자 : 호승희 ( 재활연구소재활표준연구과장 ) 연구참여자 : 김예순 ( 재활연구소재활표준연구과연구사 ) 연구참여자 : 이고은 ( 재활연구소재활표준연구과연구원 ) 연구참여자 : 조상원 ( 재활연구소재활표준연구과연구원 ) 연구참여자 : 박혜지 ( 재활연구소재활표준연구과연구원 ) 연구참여자 : 박현경 ( 재활연구소재활표준연구과연구원 ) 연구참여자 : 이성재 ( 국립재활원원장 ) 연구참여자 : 김동아 ( 재활병원부사회복귀지원과과장 ) 연구참여자 : 신준호 ( 재활병원부사회복귀지원과의무사무관 ) 연구참여자 : 이혜진 ( 재활병원부장애인건강증진센터의무사무관 ) 연구참여자 : 김규리 ( 재활병원부물리작업치료과작업치료사 ) 연구참여자 : 이삼영 ( 재활병원부물리작업치료과작업치료사 ) 연구참여자 : 서영종 ( 재활병원부물리작업치료과물리치료사 ) 연구참여자 : 박경남 ( 재활병원부물리작업치료과물리치료사 ) 연구참여자 : 박옥태 ( 재활병원부사회복귀지원과임상심리사 ) 국립재활원

4

5 요약문 연구분야재활표준 과제명기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증 연구책임자호승희소속재활표준연구과 총연구기간 ~ (12 개월 ) 총연구비 150,000 천원 색인단어기능평가도구, 타당성, 환자분류체계 연구내용 연구배경및필요성 재활치료시기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 을모두포괄할수있는총괄적인기능평가도구의개발이필요함. 개발된기능평가도구를우리나라재활의료기관으로확대적용하기위해서는실질적인임상적용을통해타당성검증을수행하는과정이필수적임. 재활환자분류체계부재로인해개발된기능평가도구에기반한재활환자분류체계도입과활용이시급함. 국내에서도타분야는환자분류체계의개발및적용이확대되고있는시점이며, 재활분야에서도우리나라실정에맞는환자분류체계를개발하는연구가필요함. 연구내용및범위 기능평가도구 Beta version Ⅱ 시범확대운영 기능평가도구 Beta version Ⅱ 타당성검증 기능평가도구 Beta version Ⅱ 사용성조사및평가 기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 기능평가도구 Beta version Ⅱ 를활용한재활환자분류체계개발및타당성검증 재활환자분류체계의활용방안제시 연구결과 기능평가도구 Beta version Ⅱ 시범확대운영 - 의료기관종류에따른환자기능의특성을반영하여재활영역에기능평가도구를일반화시키기위하여원내를비롯한종합병원, 재활병원, 요양병원등의료기관의종류별다양한기관의환자를대상으로기능평가도구의시범운영을확대실시함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 타당성검증 - 시범운영을통해얻은측정결과를데이터베이스로구축하여신뢰도와타당도를분석하고문항반응이론에근거한라쉬분석 (Rasch analysis) 을적용해평가항목의적합성, 항목의난이도, 평정척도를분석함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 만족도조사및평가 임상에서의일상생활활동, 인지기능평가도구사용현황분석과현재주로사용되고있는평가도구의문제점을파악하고, 개발된기능평가도구를임상에시범적용하여기능평가도구전반에대한사용성을측정하고평가함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 를기반으로재활환자분류체계를개발함. 재활환자분류체계모델및알고리즘의타당성을검증함. 타당성이검증된재활환자분류체계를통해재활영역의환자분류활용방안을제시함. 연구결과의활용계획 재활치료를위한총괄적인기능평가도구로다양한질환별특성을고려한평가가가능하며, 환자군분류, 치료및퇴원계획수립, 치료결과및치료효과평가등에활용될것임. 재활환자분류체계개발로재활의료진료비지불체계, 재활서비스질평가, 벤치마킹등에활용될것임.

6

7 목 차 1장연구목적및필요성 1 1절연구배경및필요성 1 1. 연구배경 1 2. 연구필요성 4 2절연구목적 6 3절연구내용및방법 7 1. 연구내용 7 2. 연구방법 8 4절기대성과및활용방안 기대성과 활용방안 12 2장재활영역기능평가도구 14 1절기능평가도구 Beta version Ⅱ 기능평가도구적용방향 기능평가도구구성 기능평가도구점수체계 기능적수행 (Functional performance) 기능적역량 (Functional capacity) 58 2절기능평가도구 Beta version Ⅱ 수정및보완 기능적수행 (Functional performance) 기능적역량 (Functional capacity) 91 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 94 1 절운영개요 목적 94

8 2. 대상 절차및방법 진행과정 99 2절연구결과 연구대상자의특성 영역별기능수준 107 4장재활영역기능평가도구타당성검증 113 1절신뢰도분석 내적일관성 (Internal consistency) 평가자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 116 2절타당도분석 구성타당도 (Construct validity) 준거타당도 (Criterion-related validity) 123 3절 Rasch 분석 적합도분석 (Fit statistics) 난이도분석 (Difficulty statistics) 평정척도분석 (Rating scale analysis) 분리신뢰도 (Separation reliability) 140 5장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 142 1절조사개요 목적 구성및내용 142 2절조사결과 조사대상전문가의특성 평가도구의사용현황 개발된기능평가도구에대한평가 개발된기능평가도구에대한만족도 161

9 6장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 166 1절앱 (App) 기반기능평가도구 목적 개발과정 앱 (App) 구성및적용 167 7장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 178 1절기능평가도구 Beta version Ⅱ 기반의재활환자분류체계개발 목적 내용및방법 결과 183 2절기능평가도구 Beta version Ⅱ 기반의재활환자분류체계검증 검증방법 검증결과 216 3절재활영역의재활환자분류체계활용방안 장고찰및결론 221 참고문헌 231

10 표목차 < 표 2-1> 기능평가도구적용대상질환 16 < 표 2-2> 일상생활수행능력구성및점수체계 18 < 표 2-3> 운동영역구성및점수체계 19 < 표 2-4> 감각영역구성및점수체계 20 < 표 2-5> 인지영역구성및점수체계 21 < 표 2-6> 심리사회영역구성및점수체계 21 < 표 2-7> 기능평가도구뇌손상버전의원점수체계 25 < 표 2-8> 기능평가도구척수손상버전의원점수체계 26 < 표 2-9> 기능평가도구뇌손상버전의 Functional capacity 영역별점수표준화 27 < 표 2-10> 기능평가도구척수손상버전의 Functional capacity 영역별점수표준화 28 < 표 2-11> Functional capacity 영역별가중치 23 < 표 2-12> Functional capacity 영역별가중치적용 30 < 표 2-13> Functional performance의점수표준화 32 < 표 2-14> Functional performance와 Functional capacity의기능비교 33 < 표 2-15> 단계별독립성수준과척도 38 < 표 2-16> 몸단장하기 (Grooming) 척도 39 < 표 2-17> 목욕하기 (Bathing) 척도 41 < 표 2-18> 식사하기 (Eating) 척도 42 < 표 2-19> 상의입고벗기 (Dressing upper body) 척도 44 < 표 2-20> 하의입고벗기 (Dressing lower body) 척도 45 < 표 2-21> 배뇨관리 (Bladder management) 척도 47 < 표 2-22> 배변관리 (Bowel management) 척도 49 < 표 2-23> 용변처리 (Toileting) 척도 51 < 표 2-24> 침상이동 (Bed mobility) 척도 53 < 표 2-25> 이동 (Transfer) 척도 54 < 표 2-26> 보행 (Ambulation) 척도 55 < 표 2-27> 휠체어 (Wheelchair) 척도 56 < 표 2-28> 계단오르내리기 (Stairs) 척도 57

11 < 표 2-29> 관절가동범위평가기준각도 60 < 표 2-30> 견관절 (Shoulder) 관절가동범위평가방법 ( 예시 ) 61 < 표 2-31> 뇌손상근력평가방법 ( 예시 ) 63 < 표 2-32> 척수손상 (C5) 근력평가방법 ( 예시 ) 64 < 표 2-33> ASIA sensory 주요지점 (key point) 71 < 표 3-1> 연구대상자의인구사회학적특성 103 < 표 3-2> 뇌손상환자의임상적특성 104 < 표 3-3> 척수손상환자의임상적특성 106 < 표 3-4> 뇌손상환자의일상생활수행능력기능수준 108 < 표 3-5> 척수손상환자의일상생활수행능력기능수준 108 < 표 3-6> 뇌손상환자의운동영역기능수준 109 < 표 3-7> 척수손상환자의운동영역기능수준 109 < 표 3-8> 뇌손상환자의감각영역기능수준 110 < 표 3-9> 척수손상환자의감각영역기능수준 110 < 표 3-10> 뇌손상환자의인지영역기능수준 111 < 표 3-11> 뇌손상환자의심리사회영역기능수준 111 < 표 3-12> 척수손상환자의심리사회영역기능수준 112 < 표 4-1> 뇌손상환자의일상생활수행능력내적일관성 114 < 표 4-2> 척수손상환자의일상생활수행능력내적일관성 114 < 표 4-3> 뇌손상환자의인지영역내적일관성 115 < 표 4-4> 뇌손상환자의심리사회영역내적일관성 115 < 표 4-5> 뇌손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 116 < 표 4-6> 척수손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 117 < 표 4-7> 뇌손상환자의인지영역의평가자간신뢰도 118 < 표 4-8> 일상생활수행능력평가항목의요인분석결과 119 < 표 4-9> 운동영역평가항목의요인분석결과 120 < 표 4-10> 감각영역평가항목의요인분석결과 121 < 표 4-11> 뇌손상환자의인지영역평가항목의요인분석결과 122 < 표 4-12> 심리사회영역평가항목의요인분석결과 122 < 표 4-13> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 K-MBI 의상관관계 124 < 표 4-14> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 KSCIM-R 의상관관계 124 < 표 4-15> 뇌손상환자의기능평가도구인지영역과 K-MMSE의상관관계 125

12 < 표 4-16> 기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation과재활동기척도의상관관계 125 < 표 4-17> 뇌손상환자의일상생활수행능력의민감도 126 < 표 4-18> 척수손상환자의일상생활수행능력의민감도 128 < 표 4-19> 뇌손상환자의인지영역의민감도 130 < 표 4-20> 기능평가도구일상생활수행능력평가항목의적합도분석 132 < 표 4-21> 기능평가도구일상생활수행능력의평정척도분석 133 < 표 4-22> 기능평가도구일상생활수행능력의대상자분리신뢰도 138 < 표 4-23> 기능평가도구일상생활수행능력의항목분리신뢰도 139 < 표 4-24> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의대상자분리신뢰도 140 < 표 4-25> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의대상자분리신뢰도 140 < 표 4-26> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의항목분리신뢰도 141 < 표 4-27> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의항목분리신뢰도 141 < 표 5-1> 전문가대상기능평가도구사용성조사항목 143 < 표 5-2> 조사대상자의일반적특성 144 < 표 5-3> 평가도구의사용목적 146 < 표 5-4> 기존에사용중인일상생활활동평가도구 147 < 표 5-5> 기존일상생활활동평가도구의문제점 148 < 표 5-6> 기존에사용중인인지기능평가도구 150 < 표 5-7> 기존인지기능평가도구의문제점 151 < 표 5-8> 영역별항목구성의적절성 153 < 표 5-9> 문항이해도의적절성 154 < 표 5-10> 각단계별척도기준의적절성 155 < 표 5-11> 평가시간의적절성 156 < 표 5-12> 난이도의적절성 157 < 표 5-13> 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수한이유 158 < 표 5-14> 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가부족한이유 160 < 표 5-15> 기능평가도구에대한만족도 161 < 표 5-16> 건강보험수가책정시기능평가도구사용의향 162 < 표 5-17> 모바일어플리케이션제공시기능평가도구사용의향 163 < 표 5-18> 다각적인결과산출시스템제공시기능평가도구사용의향 164 < 표 5-19> 타의료기관추천의향 165

13 < 표 7-1> 재활환자의영역별데이터베이스 180 < 표 7-2> 뇌손상재활환자의일반적특성 184 < 표 7-3> 뇌손상재활환자의임상적특성 185 < 표 7-4> 뇌손상재활환자의인구사회학적특성에따른재원일수 187 < 표 7-5> 뇌손상재활환자의임상적특성에따른재원일수 188 < 표 7-6> 뇌손상재활환자의재원일수와의상관관계 190 < 표 7-7> 뇌손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인분석 191 < 표 7-8> 뇌손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석이익도표 197 < 표 7-9> 뇌손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석위험도표 198 < 표 7-10> 뇌손상재활환자를대상으로재원일수예측규칙 198 < 표 7-11> 척수손상재활환자의일반적특성 199 < 표 7-12> 척수손상재활환자의임상적특성 201 < 표 7-13> 척수손상재활환자의인구사회학적특성에따른재원일수 204 < 표 7-14> 척수손상재활환자의임상적특성에따른재원일수 205 < 표 7-15> 척수손상재활환자의재원일수와의상관관계 207 < 표 7-16> 척수손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인분석 208 < 표 7-17> 척수손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석이익도표 214 < 표 7-18> 척수손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석위험도표 215 < 표 7-19> 척수손상재활환자를대상으로재원일수예측규칙 215 < 표 7-20> 뇌손상재활환자의환자분류체계타당성검증결과 217 < 표 7-21> 척수손상재활환자의환자분류체계타당성검증결과 218

14 그림목차 [ 그림 1-1] 연구수행체계 10 [ 그림 2-1] 기능평가도구평가영역 15 [ 그림 2-2] 기능평가도구 Beta version Ⅱ(Full version) 22 [ 그림 2-3] 기능평가도구 Beta version Ⅱ(Brain injury version) 23 [ 그림 2-4] 기능평가도구 Beta version Ⅱ(SCI version) 24 [ 그림 2-5] 고유수용성감각검사방법 75 [ 그림 3-1] 기능평가도구시범운영평가내용 98 [ 그림 3-2] 기능평가도구시범운영절차 100 [ 그림 3-3] 기능평가도구전반적인시범운영진행과정 101 [ 그림 4-1] 뇌손상환자의능력및항목분포도 136 [ 그림 4-2] 척수손상환자의능력및항목분포도 137 [ 그림 4-3] 뇌손상환자의 6점리커트척도의반응범주확률곡선 138 [ 그림 4-4] 척수손상환자의 6점리커트척도의반응범주확률곡선 139 [ 그림 5-1] 면허종별 144 [ 그림 5-2] 경력 145 [ 그림 5-3] 근무기관 145 [ 그림 5-4] 근무지역 145 [ 그림 5-5] 평가도구의사용목적 146 [ 그림 5-6] 기존에사용중인일상생활활동평가도구 147 [ 그림 5-7] 기존일상생활활동평가도구의문제점여부 148 [ 그림 5-8] 기존일상생활활동평가도구의문제점 149 [ 그림 5-9] 일상생활능력평가도구개발의필요성여부 149 [ 그림 5-10] 기존에사용중인인지기능평가도구 150 [ 그림 5-11] 기존인지기능평가도구의문제점여부 151 [ 그림 5-12] 기존인지기능평가도구의문제점 152 [ 그림 5-13] 인지기능평가도구개발의필요성여부 152 [ 그림 5-14] 영역별항목구성의적절성 153 [ 그림 5-15] 문항이해도의적절성 154 [ 그림 5-16] 각단계별척도기준의적절성 155

15 [ 그림 5-17] 평가시간의적절성 156 [ 그림 5-18] 난이도의적절성 157 [ 그림 5-19] 기존평가도구와비교하여기능평가도구우수성여부 158 [ 그림 5-20] 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수한이유 159 [ 그림 5-21] 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가부족한이유 160 [ 그림 5-22] 기능평가도구에대한만족도 161 [ 그림 5-23] 건강보험수가책정시기능평가도구사용의향 162 [ 그림 5-24] 모바일어플리케이션제공시기능평가도구사용의향 163 [ 그림 5-25] 다각적인결과산출시스템제공시기능평가도구사용의향 164 [ 그림 5-26] 타의료기관추천의향 165 [ 그림 6-1] 프로토타이핑모델 (Prototyping model) 167 [ 그림 6-2] 기능평가도구앱기반입력시스템 168 [ 그림 6-3] 기능평가도구앱기반결과도출시스템 169 [ 그림 6-4] 어플리케이션실행 170 [ 그림 6-5] 로그인화면 171 [ 그림 6-6] 로그인후화면 172 [ 그림 6-7] 대상자선택및결과입력 173 [ 그림 6-8] 영역별원점수 174 [ 그림 6-9] 영역별가중치가적용된표준화점수 175 [ 그림 6-10] 영역별가중치적용점수 176 [ 그림 6-11] 결과도출확인 177 [ 그림 7-1] 뇌손상재활환자의환자구성그룹 Decision tree 196 [ 그림 7-2] 척수손상재활환자의환자구성그룹 Decision tree 213

16

17 1 장연구목적및필요성 1 절연구배경및필요성 1. 연구배경 가. 기능평가도구의개념 기능평가도구는개인의신체적, 정신적, 사회적, 직업적, 경제적활동등의요소들을평가하여치료목표의설정과결과비교에따른효과를판단하기위해사용됨 (Stineman et al., 1996; Cohen et al., 2000). 기능평가도구는개인의기능상태를객관적으로나타낼수있고변화된기능상태를알수있도록반복적인측정이가능해야하며, 여러의료팀간의정보교환을용이하게하고치료프로그램을관찰하는데유용해야함 (Granger et al., 1986; Stineman et al., 1996). 또한여러의료분야간의커뮤니케이션의증진을위한표준적인데이터베이스를구축할수있게함 (Granger et al., 1986; Stineman et al., 1996). 나. 재활영역의기능평가 재활영역에서재활과정의측정, 치료의유효성및효과적인치료를위한연구수행이라는목적을위해기능평가의중요성은주요초점이됨 (Hall et al., 1999). 기능평가는자조활동, 운동기술의수준을나타내고기능상태의변화관찰및치료효과를평가하고이차적장애를예방하며예후를예측하게함 (Roth et al., 1990). 표준화되어있고신뢰할수있는기능평가는개인의문제점과삶의질을가장높일수있는다양한요소들을고려함으로써재활프로그램전반에걸쳐최상의 1 장연구의목적및필요성 1

18 효율성을가질수있게함 (Granger et al., 1986). 기능평가는개인의포괄적인평가와관리에필수적인요소들을폭넓게받아들여기능상태의정도를파악하고적용과정과유형을결정하게함 (Cohen et al., 2000; Gary DB et al., 2000). 다. 환자분류체계 (Patient Classification System) 정의 상병, 시술, 기능상태등을이용해서외래및입원환자를자원소모나임상적측면에서유사한그룹으로분류하는체계임. 외래나입원환자를자원소모나임상적측면에서유사한그룹으로분류하는분류체계의종류는 DRG(Diagnosis Related Group), APG(Ambulatory Patient Group), RUG(Resource Utilization Group) 등이있음. 국가별로다른나라의분류체계를그대로도입하여사용하거나, 수정하여자국에맞게재개발하였거나, 다른형태로새로운환자분류체계를자체개발하고사용하고있음. 라. 환자분류체계 (Patient Classification System) 관련개념 환자구성 (Case-mix) 은환자분류체계를이용해서측정한환자의구성상태로, 단일한 index형태로계산되며, 이를 CMI(Case-Mix Index) 라고함. 재활복합척도 (Rehabilitation Complexity Scale) 는영국의 NHS의재활환자평가를위한복합척도로, Basic care need, Special nursing needs, Therapy needs, Medical needs의항목당 3점만점으로구성되며, 총점은 15점 (RCS basic version) 또는 20점 (RCS extended version) 임. 입원재활시설환자사정도구 (IRF-Patient Assessment Instrument) 는미국의 CMS(Centers for Medicare and Medicaid) 에서 IRF(Inpatient Rehabilitation Facility) 에서사용하고있는환자사정도구로, 입원시평가는재활기관입원시 2 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

19 CMS 가지불할비용을결정하기위한초기자료로활용되고, 퇴원시평가는 환자구성별의료이용량과재활결과관련변수들을데이터베이스화한후, 분석을 통해해마다환자분류체계와가중치를변경함. 마. 우리나라기능평가도구와활용체계의문제점 1) 외국평가도구를그대로번역하거나일부변형하여사용 현재우리나라에서사용되는일상생활활동평가도구는외국의것을그대로혹은부분적으로변형하여사용하고있어, 환경이나문화적차이를반영한항목에대한고려가부족함 ( 오윤택외, 2000). 즉문화적특징을반영하여평가항목을구성해야함. 다른문화집단의평가도구를표준화하여사용할경우번역을통한단어간의미전달이충분하지않다는문제점을지님 (Fisher et al., 1992). 2) 다양한기능평가도구에대한연구및개발미흡 국외의경우다양한평가도구들이지속적으로개발되고있으나, 우리나라의경우단순히기존평가도구의일부를수정및보완하거나타당도와신뢰도가떨어지는항목의제외나한국형으로의변환에대한연구가주를이루고있음. 3) 일상생활수행독립성과 Capacity 를총체적으로파악할수있는평가도구의부재 일상생활활동평가시실제적인수행의독립성정도를측정하기때문에기능적역량 (Functional capacity) 에대한부분은파악하기어려움. 일상생활활동수행에서의독립성은환자개인의기능, 인지, 감각등복합적인능력과연관됨 (Filiatrault et al., 1991). 재활치료시기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional 1 장연구의목적및필요성 3

20 capacity) 을포괄적으로파악할수있는평가도구가필요하나, 전세계적으로이에 대한개념과이론이미비할뿐아니라총괄적인평가도구가부재함. 4) 국내재활의료분야환자분류체계및환자구성 (case-mix) 부재 2008년종합전문요양기관인정평가시환자구성상태 KDRG가중요지표로선정됨에따라국내에도환자분류체계에대한개념이널리알려져왔으나, 재활분야에서는그개발및활용에있어부진한상태임. 미국, 호주, 캐나다등국외에서는재활환자를 21개 RIC, 83개의 RPG, 95개의 CMG 등으로세분화하고있는반면, 우리나라는재활치료를요하는진단을주진단으로입원하는환자를 1개의단일분류체계 (Z600 재활치료질병군 ) 로분류하고있으며, 의료기관에서는이질병군분류코드조차거의사용되지않고있는실정임 ( 건강보험심사평가원, 2014). 현재우리나라는급성기와아급성기, 요양기에포함되는재활관련질환의관리가주요재활병원과대학병원재활의학과, 재활의원등에서혼재되어이루어지고있으며, 일부요양기수준의재활환자들은요양병원에입원하고있는실정임. 재활환자의의료서비스필요도와중증도에따라지속적이고포괄적인재활의료서비스를제공하기위해서는서비스전달체계의구축의기반이될환자분류체계규정이필요함. 2. 연구필요성 가. 재활치료를위한기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 을포괄할수있는총괄적인평가도구필요 기존의일상생활활동평가도구들은일상생활수행의독립성정도를평가하는데목적을두고있음. 그러나기능적역량 (Functional capacity) 은기능적수행 4 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

21 (Functional performance) 을성공적으로수행하기위한필요요소이며, 재활치료의치료수립및치료결과평가시기능적수행과역량을동시에파악할수있는총괄적인평가도구가필요함. 즉, 기능적역량을최대화 (Capacity utilization) 하기위한재활치료가이루어져야하며, 이를위한총괄적인평가도구의개발이이루어져야함. 나. 개발된기능평가도구의타당성검증요구 본연구에서개발된일상생활활동기능평가도구를향후우리나라재활의료기관에서범용적으로사용할수있도록하기위한단계적인노력이필요함. 이를위해서는개발된평가도구의실질적인임상적용을통하여신뢰도와타당도를평가함으로써, 확대적용에대한타당성검증을수행하는과정이필수적임. 다. 재활환자분류체계등기능평가기반의활용체계마련의필요성 재활환자는입원시기능수준을평가한후, 기능적독립성과역량을향상시킬수있는적절한재활서비스를제공해야함. 이에따라기능평가결과를중심으로한재활환자분류체계개발등환자분류방법기준마련의필요성이제기되어일부국가에서연구가시도되고있으나, 우리나라에서는이를위한기반연구조차이루어지지않았음. 국내에서도타분야는환자분류체계개발및적용이확대되고있는시점에서, 재활분야에서도적절한기능평가도구와이를활용한분류체계를개발하는연구가수행되어야함. 또한, 우리나라는 KDRG 분류체계의경우재활치료분류는다양하게세분화되어있지않으며, 주진단명기준으로만분류되고있어재활치료방법에따른분류체계적정화와수가적용을위한연구가절실히요구되는실정임. 1 장연구의목적및필요성 5

22 라. 과학적분석방법을활용한재활환자기능평가및활용체계개발 의중요성 재활환자는입원시기능수준을평가한후, 기능적독립성과역량을향상시킬수있는적절한재활서비스를제공해야함. 이에따라기능평가결과를중심으로한재활환자분류체계개발등환자분류방법기준마련의필요성이제기되어일부국가에서연구가시도되고있으나, 우리나라에서는이를위한기반연구조차이루어지지않았음. 선진국과같이환자의중증도, 일상생활활동과인지능력에따른기능평가, 연령, 동반상병등환자특성에따라차별화될수있는환자분류체계가필요함. 따라서데이터마이닝기법을활용한환자분류체계연구에서도출된재활환자의특성결정요인및규칙을활용하여기능평가기반의환자분류체계로의활용가능성을검토할필요성이있음. 2 절연구목적 본연구의목적은개발된기능평가도구의시범확대운영을통해평가도구의타당성을검증하고, 데이터마이닝기법을통해재활환자분류체계를개발하고타당성검증을실시하는데있음. 세부목적은다음과같음. 첫째, 기능평가도구 Beta version Ⅱ를타재활의료기관으로시범확대운영하고재활환자데이터베이스를구축함. 둘째, 신뢰도 타당도 라쉬분석을적용하여기능평가도구 Beta version Ⅱ의타당성을검증하고, 이를기반으로 Beta version Ⅱ를수정및보완함. 셋째, 기능평가도구에대한사용성조사및평가를통해기능평가도구의임상활용화방안을제시함. 넷째, 국내의료기관에서의기능평가도구활용가능성및효율성을높이기위한앱기반입력및결과도출시스템을개발함. 6 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

23 다섯째, 기능평가도구 Beta version Ⅱ를기반으로하여데이터마이닝기법을활용한환자분류체계를개발하고타당성검증을통해재활환자분류체계프로토타입을개발함. 여섯째, 재활환자분류체계를실제적용가능한재활영역의환자분류체계로서의활용방안을제시함. 3 절연구내용및방법 1. 연구내용 기능평가도구 Beta version Ⅱ의시범확대운영 뇌손상및척수손상환자를대상으로개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ를타재활의료기관으로시범확대운영함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ의타당성검증 시범확대운영결과를바탕으로신뢰도와타당도분석및라쉬분석 (Rasch Analysis) 을통해 Beta version Ⅱ의타당성검증을검증함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 수정 시범확대운영시문제가되었던 Functional performance( 일상생활수행능력 ) 와 Functional capacity( 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 ) 의평가항목및평가방법을영역별전문가자문회의를통해수정및보완함. 기능평가도구사용성조사및평가 기능평가도구의임상활용화방안을도출하기위해기능평가도구시범운영에참여하여기능평가도구를직접사용한전문가를대상으로기능평가도구사용성조사및평가를실시함. 1 장연구의목적및필요성 7

24 기능평가도구앱 (App) 기반입력및결과도출시스템개발 기능평가도구를국내의료기관으로확대보급시키기위해평가결과를쉽게입력하고, 다각적으로산출할수있는앱 (App) 기반입력및결과도출시스템을개발함. 기능평가도구 Beta version Ⅱ를활용한재활환자분류체계개발 데이터마이닝기법을통해도출된결정요인및규칙을제시함. 개발된재활환자분류체계의타당성검증 다단계적분류체계를검토하여개발된재활환자분류체계의타당성을검증하여재활환자분류체계프로토타입을개발함. 재활환자분류체계활용방안제시 개발한재활환자분류체계를기반으로하여재활영역에서의환자분류체계활용방안을제시함. 2. 연구방법 문헌조사 (Literature review) 국내 외기능평가도구항목, 척도및타당성검증을위한신뢰도, 타당도분석방법관련문헌을검토함. 국내 외재활환자분류체계논문및자료를 MEDLINE 과 PUBMED 등을통해검토함. 전문가자문회의 재활의학과전문의, 관련분야교수, 임상전문가등의검토를통해기능평가도구 Beta version Ⅱ의문제점을찾아내고, 이를수정및보완함. 시범운영 국립재활원을비롯한 10개도시의재활전문의료기관에입원하고있는뇌손상과척수손상환자를대상으로기능평가도구를적용함. 신뢰도분석 Cronbach's alpha를통해평가항목들간의내적일관성 (Internal consistency) 을 8 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

25 분석하고, 급내상관계수 (intraclass correlation coefficient, ICC) 를통해평가자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 를분석함. 타당도분석 기존평가도구와의상관관계를통해공인타당도 (Current validity) 를분석하고, 기능변화에대한민감도를통해예측타당도 (predictive validity) 를분석함. 라쉬분석 문항반응이론에근거한라쉬모형 (Rasch model) 을적용하여대상자와항목의적합도를분석하고, 난이도와평정척도및분리신뢰도를분석함. 사용성조사및평가 기능평가도구시범운영에참여한임상전문가를대상으로 평가도구의사용현황, 개발된기능평가도구에대한평가, 개발된평가도구의만족도 에대하여리커트 5점척도의설문지를통해기능평가도구사용성을조사하고평가함. 데이터마이닝 Induction technique으로서의사결정나무분석 (Decision tree analysis) 을수행하는 Answer Tree 3.1을이용함. 지니지수를분리기준으로하여이지분리 (binary split) 를수행하는 CART 알고리즘을채택하여분석함. 1 장연구의목적및필요성 9

26 연구수행체계는 [ 그림 1-1] 과같음. 1 단계 기능평가도구 시범운영 1 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ 시범확대운영시행 2 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ 타당성검증 국립재활원과타재활의료기관의뇌손상, 척수손상환자를대상으로기능평가도구를적용 시범운영결과를바탕으로 Beta version Ⅱ 의신뢰도, 타당도및라쉬분석을실시 2 단계 기능평가도구 Beta version Ⅱ 제시 3 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ 수정및보완 4 기능평가도구사용성조사및평가 시범운영결과및타당성검증결과를토대로 Beta version Ⅱ 을전반적으로수정및보완 시범운영에참여한임상전문가를대상으로기능평가도구사용성을조사하고평가 3 단계 기능평가도구 앱 (App) 개발 5 기능평가도구앱 (App) 기반입력및결과도출시스템개발 기능평가결과를쉽게입력하고, 다각적으로산출할수있는입력및결과도출시스템을앱 (App) 으로제작 4 단계 재활환자분류체계 8 기능평가도구기반의재활환자분류체계개발및타당성검토 9 재활환자분류체계활용화방안제시 기능평가도구기반의재활환자분류체계를개발하고, 개발된분류체계의타당성을검토 최종개발된재활환자분류체계의활용화방안을제시 10 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

27 4 절기대성과및활용방안 1. 기대성과 가. 총괄적인기능평가도구의활용으로최적의재활서비스촉진 재활치료를위한최초의총괄적인기능평가도구가될것이며, 개인별기능적수행 결과뿐아니라기능적수행에필요한역량의최대화 (Capacity utilization) 를위한 재활의료서비스가제공될것으로기대함. 나. 다양한질환별특성을고려한평가가능 기능평가도구를적용할대상질환별로평가항목들의가중치 ( 상대적중요도 ) 를 반영하여평가영역별다양한질환별특성을고려한맞춤평가가가능함. 다. 국내개발로인한기능평가도구의접근성향상 국내개발및사용으로외국도구사용의저작료문제해결등임상적효과뿐아니라경제적인효과를얻을수있음. 라. 재활의료기관의서비스질관리및질적향상유도 환자의기능중심의적절한분류체계가필요하다는선진재활에서의인식이국내에도확산되며, 재활서비스의양과질에대한연구의촉진요소가될것임. 일관성있고체계적인환자분류체계의도입과활용은재활의료서비스제공체계의확립으로이어지며, 이로써재활의료기관의서비스질관리가용이해지며이를통해재활환자가이용하는서비스의질적향상을유도할수있음. 1 장연구의목적및필요성 11

28 또한, 각병원재활치료의질관리를위한 CPG(Clinical Practice Guideline) 또는 CP(Critical Pathway) 개발및운영을활성화시킬것으로예상됨. 2. 활용방안 가. 재활치료시계획수립, 치료결과및효과평가등에활용 기능적수행 (Functional performance) 결과뿐만아니라기능적수행을위한역량 (Functional capacity) 을평가하여, 환자의역량을최대화 (Capacity utilization) 시킬수있는재활치료계획을수립할수있게됨. 또한재활치료의효과를 Capacity와 Performance로나누어측정하게되어, 다차원적인재활치료효과평가가가능하게됨. 나. 시스템구축을통한연구자료로의활용 데이터축척을통해재활의학연구의기초자료와다양한임상연구로활용가능함. 근거중심의학 (Evidence based practice) 을위한데이터로이용가능하며, 일상생활수행능력과기능적역량 ( 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 ) 사이의관련성분석등임상및기초연구에다양하게활용할수있음. 다. 재활의료기관평가에활용 진료비용 재원일수 사회복귀비율 질지표등의비교시, 기능평가기반의 환자구성 (Case-mix) 을보정도구로사용하여병원간비교 (Bench-marking) 에 반영함으로써, 의료기관평가의주요수단으로활용할수있음. 12 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

29 라. 재활의료진료비지불제도에활용 향후기능평가도구와활용체계가정립되고타당성이검증된후, 재활의료진료비 지불제도에활용할수있는지에대한철저한연구와검토가이루어져야할것임. 1 장연구의목적및필요성 13

30 2 장재활영역기능평가도구 1 절기능평가도구 Beta version Ⅱ 1. 기능평가도구적용방향 가. 평가목적 대상자의기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 을총체적으로파악하여환자군분류, 치료계획수립, 치료결과및효과평가, 퇴원계획수립, 연구등에활용함. 환자군분류 대상자의상병, 기능상태 ( 일상생활활동정도 ) 등을이용하여외래나입원환자를자원소모나임상적측면에서그룹핑 (Grouping) 하여분류 환자군분류는환자의기능상태에따라의료서비스제공받기에요구되는노력과시간에따라결정되는데, 일정기간이경과하는동안에요구되는치료의양과복잡성에따라분류 치료계획수립 일상생활에관계되는장애의원인을밝혀재활팀의공통목표설정 치료프로그램의계획과실시또는변경에활용 기능상태 (Functional status) 의개요제공 활동제한 (Activity limitations) 을결정 치료에대한기준설정 중재계획 (Intervention planning) 을위한가이드제공 치료결과및효과평가 재활의결과측정 재활치료행위의유효성평가 14 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

31 중재프로그램 (Intervention programs) 을평가하고진행상황을모니터링 퇴원계획수립 퇴원및미래에대한계획수립 연구 재활의학연구의기초자료 근거중심의학 (Evidence based practice) 을위한데이터를제공나. 평가영역 개발된기능평가도구는기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 을모두포괄하는평가도구임. 기능적수행 (Functional performance) 은일상생활활동의독립성을평가하며, 기능적역량 (Functional capacity) 은운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역을평가함. [ 그림 2-1] 기능평가도구평가영역 다. 평가대상 재활치료를목적으로하는환자로만 13 세이상청소년및성인을대상으로함. 2 장재활영역기능평가도구 15

32 라. 기능평가도구적용대상질환 개발된기능평가도구는 뇌졸중, 외상성뇌손상, 비외상성뇌손상, 인지기능이저하된퇴행성뇌질환, 운동기능이저하된퇴행성뇌질환, 척수손상, 기타신경계질환, 말초신경및근육질환, 골절 관절치환및근골격계질환, 절단, 심장재활, 폐질환재활, 만성통증증후군, 주요다발성외상, 화상 을포함한 15개질환을대상으로함. < 표 2-1> 기능평가도구적용대상질환 질환명 예시 1 뇌졸중 Cerebral infarction, Intracranial hemorrhage, etc 2 외상성뇌손상 3 비외상성뇌손상 Brain tumor, Encephalitis, etc 4 인지기능이저하된퇴행성뇌질환 Alzheimer disease, Dementia fronto-temporal dementia, etc 5 운동기능이저하된퇴행성뇌질환 Parkinson s disease, Cerebellar ataxia, Huntington s disease 6 척수손상 ( 외상성, 비외상성 ) Transverse myelitis, etc 7 기타신경계질환 Upper motor neuron 및 Anterior horn cell 을침범하는질환 (Multiple sclerosis, Poliomyelitis, etc) 8 말초신경및근육질환 Muscular dystrophy, Polyneuropathy, GBS, etc 9 골절 관절치환및근골격계질환 상지골절, 하지골절, 하지관절치환, 골관절염, 류마티스질환 (RA, AS, SLE, etc), Contracture, Sprain, Tendinitis, Ligament injury, etc 10 절단하지절단, 기타절단 11 심장재활 12 폐질환재활 13 만성통증증후군 CRPS, FBSS, Post-herpetic neuralgia, etc 14 주요한다발성외상 15 화상 교통사고등으로인한다발성골절, 관통상으로인한다발성외상등 주 ) 만 13 세이상발달지연및뇌성마비는비외상성뇌손상에포함하도록함. 16 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

33 뇌손상버전 (Brain injury version) 적용대상 기능평가도구뇌손상버전 (Brain injury version) 의적용대상은 뇌졸중, 외상성뇌손상, 비외상성뇌손상, 인지기능이저하된퇴행성뇌질환, 운동기능이저하된퇴행성뇌질환, 발달지연및뇌성마비, 기타신경계질환 의 7개질환이해당됨. 척수손상버전 (Spinal cord injury version) 적용대상 기능평가도구척수손상버전 (Spinal cord injury version) 의적용대상은 외상성척수손상, 비외상성척수손상 의 2개질환이해당됨. 2. 기능평가도구구성 기능평가도구는크게일상생활활동의독립성을평가하는기능적수행 (Functional performance) 과운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역을평가하는기능적역량 (Functional capacity) 으로구성됨. 가. 기능적수행 (Functional performance) 기능적수행은기본적일상생활활동 (Basic activities of daily living, BADL) 에해당하는 12개항목으로구성됨. 몸단장하기 (Grooming), 목욕하기 (Bathing), 식사하기 (Eating), 상의입고벗기 (Dressing upper body), 하의입고벗기 (Dressing lower body), 배뇨관리 (Bladder management), 배변관리 (Bowel management), 용변처리 (Toileting), 침상이동 (Bed mobility), 이동 (Transfer), 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (Wheelchair), 계단오르내리기 (Stairs) 항목을평가함. 일상생활수행능력은 6점척도로, 완전독립 (5점), 부분독립 (4점), 최소의존 (3점), 중간의존 (2점), 최대의존 (1점), 완전의존 (0점) 으로측정하며, 총점은최소 0점에서최대 60점임. 2 장재활영역기능평가도구 17

34 < 표 2-2> 일상생활수행능력구성및점수체계 일상생활수행능력 구성 12 개항목 - 몸단장하기 (Grooming) - 목욕하기 (Bathing) - 식사하기 (Eating) - 상의입고벗기 (Dressing upper body) - 하의입고벗기 (Dressing lower body) - 배뇨관리 (Bladder management) - 배변관리 (Bowel management) - 용변처리 (Toileting) - 침상이동 (Bed mobility) - 이동 (Transfer) - 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (W/C) - 계단오르내리기 (Stairs) 점수체계 총점 : 0~60 점 - 0 점 : 완전의존 - 1 점 : 최대의존 - 2 점 : 중간의존 - 3 점 : 최소의존 - 4 점 : 부분독립 - 5 점 : 완전독립 나. 기능적역량 (Functional capacity) 기능적역량은운동, 감각, 인지, 심리사회영역총 4개의영역으로구성되며, 운동영역과감각영역은뇌손상과척수손상에따라평가항목및방법에차이를둠. 운동영역 운동영역은관절가동범위 (ROM), 근력 (Muscle strength), 경직 (Spasticity), 협응력 (Coordination), 서기균형 (Standing balance) 총 5개항목을평가함. 관절가동범위 (ROM) 는상지의 Shoulder, Elbow, Wrist와하지의 Hip, Knee, Ankle 에해당하는각관절의동작별관절가동범위를평가함. 근력 (Muscle strength) 은뇌손상인경우상지의 Shoulder, Elbow, Wrist 와하지의 Hip, Knee, Ankle에해당하는부위를측정하며, 척수손상인경우 C5~8, T1, L2~5, S1에해당하는 Key muscles로평가함. 경직 (Spasticity) 은상지와하지의경직정도를평가함. 협응력 (Coordination) 은상지와하지의협응력을평가함. 18 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

35 서기균형 (Standing balance) 은서있는자세에대한균형유지능력을평가함. 관절가동범위 (ROM) 는 0~1점, 근력 (Muscle strength) 은 0~5점, 경직 (Spasticity) 은 0~5점, 협응력 (Coordination) 은 0~1점, 서기균형 (Standing balance) 은 0~2점척도로측정하며, 총점은뇌손상인경우최소 0점에서최대 228점, 척수손상인경우최소 0점에서최대 188점임. < 표 2-3> 운동영역구성및점수체계 운동영역 구성 5 개항목 - 관절가동범위 (ROM) - 근력 (Muscle strength) - 경직 (Spasticity) - 협응력 (Coordination) - 서기균형 (Standing balance) 점수체계 0 점 : Impaired 1 점 : Normal 감각영역 감각영역은가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 총 3개항목으로구성되며, 뇌손상인경우가벼운촉각 (Light touch) 과고유수용성감각 (Proprioception) 을척수손상인경우가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 을평가함. 가벼운촉각 (Light touch) 은뇌손상인경우상지와하지를, 척수손상인경우 ASIA sensory 주요지점에따라평가함. 통각 (Pain) 은척수손상인경우에만측정하며, ASIA sensory 주요지점에따라평가함. 고유수용성감각 (Proprioception) 은뇌손상과척수손상모두상지와하지의고유수용성감각을평가함. 감각영역의가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 은 0~2점으로평가하며, 총점은뇌손상인경우최소 0점에서최대 16점, 척수손상인경우최소 0점에서최대 232점임. 2 장재활영역기능평가도구 19

36 < 표 2-4> 감각영역구성및점수체계 감각영역 구성 3 개항목 - 가벼운촉각 (Light touch) - 통각 (Pain) - 고유수용성감각 (Proprioception) 점수체계 0 점 : Absent 1 점 : Impaired 2 점 : Intact 인지영역 인지영역은지남력 (Orientation), 주의력 (Attention), 기억력 (Memory), 집행기능 (Executive function), 언어 (Language), 시공간기능 (Visuo-spatial function) 총 6개항목을평가함. 지남력 (Orientation) 은사람, 시간, 장소에해당하는지남력을평가함. 주의력 (Attention) 은주변환경에서오는자극을적절하게선택하여반응하는능력으로 Digit span forward와 Digit span backward로평가함. 기억력 (Memory) 은즉각회상과지연회상에대한기억력을평가함. 집행기능 (Executive function) 은목표를세우고그목표를효과적으로수행하기위해적절한문제해결세트를유지하는능력으로 Digit Stroop test A, B와 Fist-edge-palm test를통해평가함. 언어 (Language) 는유창성, 이해, 따라말하기, 이름말하기에대한능력을평가함. 시공간기능 (Visuo-spatial function) 은시지각과시공간구성에대한능력을평가함. 인지영역은항목별평가수행의유무에따라측정하며, 지남력 (Orientation) 은 0~9점, 주의력 (Attention) 은 0~6점, 기억력 (Memory) 은 0~12점, 집행기능 (Executive function) 은 0~52점, 언어 (Language) 는 0~11점, 시공간기능 (Visuo-spatial function) 은 0~8점으로총점은최소 0점에서최대 98점임. 20 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

37 < 표 2-5> 인지영역구성및점수체계 인지영역 구성 6 개항목 - 지남력 (Orientation) - 주의력 (Attention) - 기억력 (Memory) - 집행기능 (Executive function) - 언어 (Language) - 시공간기능 (Visuo-spatial function) 점수체계 총점 : 0~98 점 - 0 점 : No - 1 점 : Yes 심리사회영역 심리사회영역은 Depression, Anxiety, Beliefs of Rehabilitation 총 3개영역을평가함. 우울 (Depression) 은 Beck Depression Inventory(BDI) 로평가함. 불안 (Anxiety) 은 Beck Anxiety Inventory(BAI) 로평가함. 재활신념 (Beliefs of Rehabilitation) 은환자가지각하는재활치료에대한민감도, 재활치료효능, 자기효능등을평가함. 심리사회영역을측정하는 Beck Depression Inventory(BDI) 와 Beck Anxiety Inventory(BAI) 는 4점척도로총점은 0~63점이며, Beliefs of Rehabilitation은 5점척도로측정하며, 총점은 0~48점임. < 표 2-6> 심리사회영역구성및점수체계 심리사회영역 구성 3 개항목 - Beck Depression Inventory(BDI) - Beck Anxiety Inventory(BAI) - Beliefs of Rehabilitation 점수체계 0 점 : 전혀동의하지않음 1 점 : 동의안함 2 점 : 보통 3 점 : 동의함 4 점 : 매우동의함 2 장재활영역기능평가도구 21

38 [ 그림 2-2] 기능평가도구 Beta version Ⅱ (Full version) 22 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

39 [ 그림 2-3] 기능평가도구 Beta versionⅡ (Brain injury version) 2 장재활영역기능평가도구 23

40 [ 그림 2-4] 기능평가도구 Beta versionⅡ (SCI version) 24 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

41 3. 기능평가도구점수체계 가. 기능평가도구원점수체계 기능평가도구뇌손상버전의원 (basic) 점수체계 기능평가도구뇌손상버전의경우운동영역은 0~228점, 감각영역은 0~16점, 인지영역은 0~98점, 심리사회영역은 0~174점으로기능적역량 (Functional capacity) 이 0~516점, 기능적수행 (Functional performance) 이 0~60점, 전체 0~576점으로구성됨 < 표 2-7>. < 표 2-7> 기능평가도구뇌손상버전의원점수체계 구분세부항목점수체계계 Grooming 0~5 Bathing 0~5 Eating 0~5 기능적수행 일상생활수행능력 Dressing Upper Body 0~5 Dressing Lower Body 0~5 Bladder management 0~5 Bowel management 0~5 Toileting 0~5 Bed Mobility 0~5 0~60 Transfer 0~5 Ambulation or Wheelchair 0~5 Stairs 0~5 0~576 Range of motion(rom) 0~52 운동영역 Muscle strength 0~150 Spasticity 0~20 0~228 기능적역량 감각영역 Coordination 0~4 Standing balance 0~2 Light touch 0~8 Proprioception 0~8 0~16 0~516 Orientation 0~9 인지영역 Attention 0~6 0~98 Memory 0~12 2 장재활영역기능평가도구 25

42 구분세부항목점수체계계 심리사회영역 Executive function 0~52 Language 0~11 Visuospatial function 0~8 Beck Anxiety Inventory(BAI) 0~63 Beck Depression Inventory(BDI) 0~63 Beliefs of Rehabilitation 0~48 0~174 기능평가도구척수손상버전의원 (basic) 점수체계 기능평가도구척수손상버전의경우운동영역은 0~188점, 감각영역은 0~232점, 인지영역은 0~98점, 심리사회영역은 0~174점으로기능적역량 (Functional capacity) 이 0~692점, 기능적수행 (Functional performance) 이 0~60점, 전체 0~752점으로구성됨 < 표 2-8>. < 표 2-8> 기능평가도구척수손상버전의원점수체계 구분세부항목점수체계계 Grooming 0~5 Bathing 0~5 Eating 0~5 기능적수행 일상생활수행능력 Dressing Upper Body 0~5 Dressing Lower Body 0~5 Bladder management 0~5 Bowel management 0~5 Toileting 0~5 Bed Mobility 0~5 Transfer 0~5 Ambulation or Wheelchair 0~5 Stairs 0~5 0~60 0~752 Range of motion(rom) 0~52 기능적역량 운동영역 Muscle strength 0~110 Spasticity 0~20 Coordination 0~4 Standing balance 0~2 0~188 0~692 감각영역 Light touch 0~112 0~ 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

43 구분세부항목점수체계계 인지영역 심리사회영역 Pain 0~112 Proprioception 0~8 Orientation 0~9 Attention 0~6 Memory 0~12 Executive function 0~52 Language 0~11 Visuospatial function 0~8 Beck Anxiety Inventory(BAI) 0~63 Beck Depression Inventory(BDI) 0~63 Beliefs of Rehabilitation 0~48 0~98 0~174 나. Functional capacity 의영역별점수표준화 기능평가도구뇌손상버전의점수표준화 기능평가도구뇌손상버전의경우운동영역은 0~228점, 감각영역은 0~16점, 인지영역은 0~98점, 심리사회영역은 0~174점으로 Functional capacity의영역별총점이모두다르므로영역별점수를 1:1 비율로모두동일하게적용하기위해 Functional capacity 의항목점수에최대값 100을곱한다음각영역별총점의최고점인만점으로나누어 Functional capacity의항목별총점을각 100점만점으로표준화함 < 표 2-9>. < 표 2-9> 기능평가도구뇌손상버전의 Functional capacity 영역별점수표준화 세부항목 총점 점수표준화의산출로짓 결과값 ROM Strength 운동영역 감각영역 Spasticity Coordination Standing balance Light touch Proprioception 228 ( )/ (16 100)/ 장재활영역기능평가도구 27

44 세부항목총점점수표준화의산출로짓결과값 인지영역 심리사회영역 Orientation Attention Memory Executive Function Language Visual spatial function Beck Anxiety Inventory(BAI) Beck Depression Inventory(BDI) Beliefs of Rehabilitation 98 (98 100)/ ( )/ 주 ) 점수표준화의산출과정에서영역별점수는총점에서최고점인만점기준으로제시하였음. 기능평가도구척수손상버전의점수표준화 기능평가도구척수손상버전의경우운동영역은 0~188점, 감각영역은 0~232점, 인지영역은 0~98점, 심리사회영역은 0~174점으로 Functional capacity의영역별총점이모두다르므로영역별점수를 1:1 비율로모두동일하게적용하기위해 Functional capacity 의항목점수에최대값 100을곱한다음각영역별총점의최고점인만점으로나누어 Functional capacity의항목별총점을각 100점만점으로표준화함 < 표 2-10>. < 표 2-10> 기능평가도구척수손상버전의 Functional capacity 영역별점수표준화 세부항목총점점수표준화의산출로짓결과값 운동영역 감각영역 인지영역 ROM Strength Spasticity Coordination Standing balance Light touch Pain Proprioception Orientation 188 ( )/ ( )/ 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

45 세부항목총점점수표준화의산출로짓결과값 심리사회영역 Attention Memory Executive Function Language Visual spatial function Beck Anxiety Inventory(BAI) Beck Depression Inventory(BDI) Beliefs of Rehabilitation 98 (98 100)/ ( )/ 주 ) 점수표준화의산출과정에서영역별점수는총점에서최고점인만점기준으로제시하였음. 다. Functional capacity 의평가영역별가중치적용 Functional capacity의영역별가중치 기능평가도구적용대상 15개질환에대해 AHP 기법을통해 Functional capacity의 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 의질환별상대적중요도는 < 표 2-11> 과같음. < 표 2-11> Functional capacity 영역별가중치 영역질환 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 계 뇌졸중 외상성뇌손상 비외상성뇌손상 인지기능이저하된퇴행성뇌질환 운동기능이저하된퇴행성뇌질환 척수손상 ( 외상성, 비외상성 ) 발달지연및뇌성마비 기타신경계질환 말초신경및근육질환 골절 관절치환및근골격계질환 절단 장재활영역기능평가도구 29

46 영역질환 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 계 심폐질환 만성통증증후군 주요한다발성외상 화상 Functional capacity의영역별가중치적용 총점을표준화하고세부항목별가중치가적용된 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 점수에다시질환별평가영역의가중치를곱하여기능평가도구적용대상 15개질환에대해 Functional capacity 영역의질환별평가영역의상대적중요도를반영하였으며, 자세한산출로짓과결과값은 < 표 2-12> 와같음. < 표 2-12> Functional capacity 영역별가중치적용 뇌졸중 적용대상질환평가영역가중치적용의산출로짓결과값계 외상성뇌손상 비외상성뇌손상 인지기능이저하된퇴행성뇌질환 운동기능이저하된퇴행성뇌질환 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

47 적용대상질환평가영역가중치적용의산출로짓결과값계 척수손상 ( 외상성, 비외상성 ) 발달지연및뇌성마비 기타신경계질환 말초신경및근육질환 골절 관절치환및근골격계질환 절단 심폐질환 만성통증증후군 주요한다발성외상 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 운동영역 감각영역 인지영역 심리사회영역 장재활영역기능평가도구 31

48 적용대상질환평가영역가중치적용의산출로짓결과값계 운동영역 감각영역 화상 100 인지영역 심리사회영역 주 ) 점수표준화의산출과정에서세부항목별점수는총점에서최고점인만점기준으로제시하였음. 라. Functional performance 의점수표준화 Functional performance의점수비율및총점이 Functional capacity의점수비율및총점과다르므로 Functional performance의점수를 Functional capacity 의점수와동일하게표준화하기위해일상생활수행능력의세부항목점수들간의비율을 1:1로모두동일한상태로하여각세부항목별점수에최대값 100을곱한다음각세부항목별총점의최고점인 5점으로나누어 Functional performance의총점을 Functional capacity의총점과같게 100점만점으로표준화함 < 표 2-13>. < 표 2-13> Functional performance 의점수표준화 적용대상질환세부항목가중치적용의산출로짓결과값계 기능평가도구적용대상 15 개질환 Grooming (5x100)/ Bathing (5x100)/ Eating (5x100)/ Dressing Upper Body (5x100)/ Dressing Lower Body (5x100)/ Bladder management (5x100)/ Bowel management (5x100)/ Toileting (5x100)/ Bed Mobility (5x100)/ Transfer (5x100)/ Ambulation or Wheelchair (5x100)/ Stairs (5x100)/ 주 ) 점수표준화의산출과정에서세부항목별점수는총점에서최고점인만점기준으로제시하였음 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

49 마. Functional performance 와 Functional capacity 의기능비교 Functional performance( 일상생활수행능력 ) 의총점과 Functional capacity( 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 ) 의총점을동일하게표준화하여산출한점수를토대로 Functional performance와 Functional capacity의총점비율을 1:1로동일하게함으로써 Functional performance와 Functional capacity의기능상태비교가바로가능하며, 질환별 Functional performance와 Functional capacity의상대적차이도쉽게비교가가능함 < 표 2-14>. < 표 2-14> Functional performance와 Functional capacity의비교 적용대상질환 Functional performance Functional capacity 뇌졸중 외상성뇌손상 비외상성뇌손상 인지기능이저하된퇴행성뇌질환 운동기능이저하된퇴행성뇌질환 척수손상 ( 외상성, 비외상성 ) 발달지연및뇌성마비 기타신경계질환 말초신경및근육질환 골절 관절치환및근골격계질환 절단 심폐질환 만성통증증후군 주요한다발성외상 화상 주 ) 점수표준화의산출과정에서세부항목별점수는총점에서최고점인만점기준으로제시하였음. 2 장재활영역기능평가도구 33

50 4. 기능적수행 (Functional performance) 가. 일상생활수행능력 (Activities of daily living) 일상생활활동은일상생활수행능력의독립성을평가하며, 몸단장하기 (Grooming), 목욕하기 (Bathing), 식사하기 (Eating), 상의입고벗기 (Dressing upper body), 하의입고벗기 (Dressing lower body), 배뇨관리 (Bladder management), 배변관리 (Bowel management), 용변처리 (Toileting), 침상이동 (Bed mobility), 이동 (Transfer), 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (Wheelchair), 계단오르내리기 (Stairs) 의 12개항목으로구성되어있음. 1) 항목의정의및활동범위 몸단장하기 (Grooming) 구강관리, 손과얼굴씻기, 면도하기, 머리빗질하기, 화장하기, 손 발톱관리하기의몸단장을수행하는과정으로다음의활동을포함함. 미리준비된평가환경에서특정활동에필요한도구를적절하게선택하기 구강관리하기 : 치약을칫솔위에짜고, 칫솔을입으로가져가서칫솔로치아를닦은다음물로입안을헹구고뱉기 : 틀니를사용할경우틀니를제거하고, 치약을칫솔위에짜서칫솔로틀니를닦은다음물로헹구고다시입에착용하기 손과얼굴씻기 : 세면대의물을틀어서손과얼굴에물을묻히고, 비누나세안제를이용해거품을내서해당부위에비누칠을하고, 비누거품이완전히제거될때까지적절하게헹구고세면대의물을잠근다음수건으로닦기 면도하기 : 수동면도기의경우턱에거품을내고면도기를가져가수염이제거될때까지적절하게면도기를사용한다음헹구고닦기 34 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

51 : 전자면도기의경우면도기를작동시켜턱으로가져가수염이제거될때까지적절하게면도기를사용한다음작동멈추기 머리빗질하기 : 빗을머리앞 뒤 옆으로가져가서빗고정리하기 화장하기 : 스킨 로션의뚜껑을열고용액을덜어순서나용도에맞게적절히얼굴및몸전체에바른다음뚜껑닫기 손 발톱관리하기 : 손톱깎이를열어서손 발톱과손톱깎이를바르게위치시킨다음손잡이를눌렀다놓기를반복하여손 발톱깎기 목욕하기 (Bathing) 얼굴과등을제외한신체부위를비누칠하고헹구고말리는과정으로다음을평가함. 미리준비된평가환경에서목욕에필요한도구를적절하게선택하기 수도꼭지나샤워기를틀고물의온도를적절하게조절하기 스펀지, 샤워타월또는손을사용하여몸에비누칠하기 비누거품이완전히제거될때까지물로몸을헹구기 수건이나드라이기를사용하여몸을닦고말리기 식사하기 (Eating) 보편적인방식으로차려진준비된음식물을먹는과정으로다음을평가함. 미리준비된평가환경에서식사에필요한도구를적절하게선택하기 준비된음식을도구를사용하여음식물을먹기좋게다양한형태로변형하기 : 용기개봉하기, 음식자르기, 음식곱게다지기, 음료의경우용기에따르기 숟가락, 포크또는젓가락같은식사도구를이용해서그릇에서음식을떠서입으로가져가기 상의입고벗기 (Dressing upper body) 환자가상의를입고벗는과정으로다음의활동을평가함. 상의를입고벗기위해상지보조기또는의수를착용하고분리하기 준비된상의에머리와양팔을집어넣거나빼기 2 장재활영역기능평가도구 35

52 단추 지퍼를올바르게채우거나채워진단추 지퍼를올바르게열기 옷을매거나여미고옷깃을정리하기 하의입고벗기 (Dressing lower body) 환자가하의를입고벗는과정으로다음의활동을평가함. 하의를입고벗기위해하지보조기또는의족을착용하고분리하기 준비된바지에다리를집어넣거나빼기 바지를허리부분까지올리거나내리기 벨트 지퍼 단추를올바르게채우거나채워진벨트 지퍼 단추를올바르게열기 옷을매거나여미고옷자락정리하기 양말, 신발에발을끼우고, 완전하게신고벗기 신발끈을묶거나풀기또는지퍼를채우거나풀기 배뇨관리 (Bladder management) 의도적으로방광을조절하고필요하다면방광조절을위해장비와약을사용하는과정으로다음을평가함. 방광괄약근을의도적으로조절하여배뇨하기 방광조절을위해내 외부기구나약물사용하기 배뇨를하지않는시간에는방광괄약근을조절하여청결상태유지하기 배변관리 (Bowel management) 의도적으로장을조절하고필요하다면장조절을위해약사용이나항문자극또는장마사지를하는과정으로다음을평가함. 항문괄약근을의도적으로조절하여배변하기 장또는항문조절을위해약사용하기, 장마사지하기또는항문자극하기 배변을하지않는시간에는항문괄약근을조절하여청결상태유지하기 용변처리 (Toileting) 변기를이용하여용변을보고처리하는과정으로다음을평가함. 변기뚜껑을열고변기에적절하게앉고일어서기 옷을더럽혀지지않게내리고입기 용변후청결하게회음부뒤처리하기 36 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

53 변기의물을내리고처리하기 여성위생제품을올바르게사용하고처리하기 침상이동 (Bed mobility) 침상내자세변경이나신체의위치를이동하는과정으로다음을평가함. 바로누운자세에서옆으로돌아눕기 누운자세에서몸을일으켜앉기 앉은자세에서침상내이동하기 앉은자세에서눕기 이동 (Transfer) 본래의위치에서침대, 의자, 휠체어등으로신체의위치를변경하여이동하는과정으로다음을평가함. 의자또는휠체어에서침대로이동하기 침대에서의자또는휠체어로이동하기 의자에서휠체어로이동하기 휠체어로이동시발판조작하기 보행 (Ambulation) 50m 이상걸어서이동하는과정으로다음을평가함. 선자세를유지하지 평지에서걷기 방향전환을위해돌기 턱이나장애물을통과하기 휠체어 (Wheelchair) 50m 이상휠체어로이동하는과정으로다음을평가함. 휠체어브레이크풀고잠그기 휠체어전진 후진하기 휠체어방향전환하기 턱이나장애물통과하기 경사로 (3도이상 ) 를오르내리기 2 장재활영역기능평가도구 37

54 계단오르내리기 (Stairs) 한층의계단 (12~14개) 을오르내리는과정으로다음을평가함. 선자세를유지하기 계단올라가기 계단내려오기 2) 평가방법 평가전각평가항목에대한정의및활동범위, 채점기준등을정확히숙지하고평가를시행함. 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해두고, 정의에제시된활동만을평가함. 환자가수행하는것을직접관찰하여평가하는것을원칙으로하나, 목욕하기 (Bathing), 배뇨관리 (Bladder management), 배변관리 (Bowel management), 용변처리 (Toileting) 와같이직접관찰하여평가하기어려운경우환자나보호자인터뷰를통해기능을평가함. 3) 척도및점수체계 단계별독립성수준과척도 일상생활수행능력평가는독립적인수행정도에따라완전독립 (5 점 ), 부분독립 (4 점 ), 최소의존 (3 점 ), 중간의존 (2 점 ), 최대의존 (1 점 ), 완전의존 (0 점 ) 의 6 단계로구분됨. < 표 2-15> 단계별독립성수준과척도 독립성보조자수행도척도설명 독립 필요없음 100% 100% 6 ( 완전독립 ) 5 ( 부분독립 ) 활동의모든과정을완전히독립적으로수행한다. 활동수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 활동의모든과정을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 활동수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. * 보조도구는의지, 보조기등항목별로정의내린보조장비가포함된다. 38 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

55 독립성보조자수행도척도설명 75% 이상 - 100% 미만 4 ( 최소의존 ) 보조자의감독이나조언이필요하다. 최소접촉도움 (Minimal contact assistance) 이필요하다. 활동수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 의존 필요 50% 이상 - 75% 미만 3 ( 중간의존 ) 활동수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 25% 이상 - 50% 미만 2 ( 최대의존 ) 활동수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 25% 미만 1 ( 완전의존 ) 활동수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 항목별척도기준 단계별독립성수준에근거하여각항목에해당하는동작및난이도에대한기준과평가의객관적기준을위해단계별예시를제시함. 몸단장하기 (Grooming) 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 여섯가지활동중해당하는활동의점수를합산하여평균을낸점수로평가함. 여성의경우면도하기항목은평가에서제외함. 머리카락이없는경우머리빗질하기항목은평가에서제외함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-16> 몸단장하기 (Grooming) 척도 척도 예시 6 몸단장을완전히독립적으로수행한다. 몸단장수행시안전하게적당한시간내에수행한다. - 5 몸단장을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 몸단장수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 몸단장시 Long-handled combs and brush, Suction brush, Easy-pull hairbrush, Electric razor strap, One-handed nail clipper 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 2 장재활영역기능평가도구 39

56 척도 예시 보조도구를사용하여스스로몸단장할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 4 몸단장수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언이필요하다. 구강관리하기시구석구석빈틈없이칫솔질하기또는치아안쪽닦기에도움이필요하다. 손과얼굴씻기시비누칠하고헹굴수는있으나거품이제거될때까지적절하게헹구기에도움이필요하다. 면도하기시털을깎을수는있으나턱밑과옆또는일부부위의남은털을깎기에도움이필요하다. 머리빗질하기시빗을잡은손의같은쪽과반대쪽의머리카락은빗을수는있으나뒷머리빗질하기에도움이필요하다. 화장하기시적당량을덜어얼굴에바를수는있으나화장품뚜껑열어주고닫기에도움이필요하다. 손 발톱관리하기시손 발톱을깎을수는있으나적절한길이로깎기또는마무리동작에도움이필요하다. 3 2 몸단장수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 몸단장수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 구강관리하기시입안을헹구고뱉을수는있으나일부치아를닦는데도움이필요하다. 손과얼굴씻기시비누칠하기또는헹구기에도움이필요하다. 면도하기시반정도의털은깎을수는있으나나머지반을깎는데는도움이필요하다. 머리빗질하기시빗을잡은손의같은쪽의머리카락만빗을수는있으나반대쪽머리카락또는뒷머리빗질하기에도움이필요하다. 화장하기시얼굴에화장품을바를수는있으나적당량의화장품덜기또는골고루펴바르기에도움이필요하다. 손 발톱관리하기시손톱은깎을수는있으나발톱깎기에는도움이필요하다. 구강관리하기시입안을헹구고뱉기는가능하나칫솔을손으로잡기또는입에가져가기에도움이필요하다. 손과얼굴씻기시손과얼굴일부를씻을수는있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 면도하기시일부의털을깎을수는있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 40 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

57 척도 예시 머리빗질하기시빗을손으로잡기또는머리에가져가기에도움이필요하다. 화장하기시얼굴일부를바를수는있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 손 발톱관리하기시손 발톱일부를깎을수는있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 1 몸단장수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. - 목욕하기 (Bathing) 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 직접관찰하여평가하기어려울경우보조자를통하여평가하거나환자인터뷰식으로평가함. 다음과같이몸을 10개의부위로나누어목욕하기를평가함. ( 가슴 / 배 / 회음부 / 엉덩이 / 왼팔 / 오른팔 / 왼쪽허벅지 / 오른쪽허벅지 / 왼쪽발과종아리 / 오른쪽발과종아리 ) 목욕하기를위한도움의정도와몸의부위수로평가하며, 두기준의점수가다를경우둘중더낮은점수로기입함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-17> 목욕하기 (Bathing) 척도 척도 예시 6 5 목욕하기를완전히독립적으로수행한다. 목욕하기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 목욕하기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 목욕하기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. - 목욕하기시 Long wash mitt, Grab bar, Shower chair, Hand-held shower spray 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로목욕할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 2 장재활영역기능평가도구 41

58 4 척도목욕하기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 예시 몸의부위중 2~3부위를씻는데도움이필요하나나머지부위는스스로목욕할수있다. 수도꼭지나샤워기를틀고물의온도를적절하게조절하기에도움이필요하다. 비누칠하고헹굴수는있으나거품이제거될때까지적절하게헹구기에도움이필요하다. 3 목욕하기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 몸의부위중 4~5 부위를씻는데도움이필요하나나머지부위는스스로목욕할수있다. 몸을비누칠하고, 헹구고말리기에일부도움이필요하다. 2 1 목욕하기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 목욕하기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 몸의부위중 6~8 부위를씻는데도움이필요하나나머지부위는스스로목욕할수있다. 목욕하기시자세를유지및변경할수있으나몸을비누칠하고, 헹구고말리기등전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. - 식사하기 (Eating) 보편적인방식으로음식을차려주고도구를사용하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-18> 식사하기 (Eating) 척도 6 5 척도식사하기를완전히독립적으로수행한다. 식사하기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 식사하기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 식사하기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 예시 - 식사시 Built-up handle utensil, Spork, Edison Chopsticks, Jim jar opener, Food guard, Drink adaptable holder 등과같은필요한보조도구를사용하여 독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로식사할수있으나 수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 42 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

59 척도식사하기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 식사하기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 식사하기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 식사하기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 예시 간단한식사도구 ( 숟가락, 젓가락등 ) 를다를수는있으나알맞은크기로음식물을자르기또는적당량으로음식물을덜어내기에도움이필요하다. 젓가락을사용할수는있으나젓가락을이용해김치자르기, 생선바르기에는도움이필요하다. 물 우유를컵에따라서마실수는있으나우유팩또는병뚜껑열기에도움이필요하다. 포크를사용하여직접음식을떠서입으로가져갈수는있으나젓가락사용시에는도움이필요하다. 숟가락으로음식을집어서입으로가져갈수는있으나음식을흘리지않고먹는데도움이필요하다. 컵을입으로가져갈수는있으나컵에음료를흘리지않고따라서마시는데도움이필요하다. 음식을떠주면직접입으로가져갈수는있으나포크나숟가락을사용하여음식물을집기또는뜨기에도움이필요하다. 컵을쥐기또는컵을입으로가져가기에도움이필요하다. 손사용은불가능하나음식을떠서입에넣어주면식사가가능하다. 컵을입으로가져갈수는없으나빨대를입에대주면음료를마실수있다. 비위강튜브 (Nasogastric tube) 나위루형성술 (Gastrotomy) 을통해영양공급을받는다. 상의입고벗기 (Dressing upper body) 상의입고벗기에필요한앞트임이있는상의 ( 셔츠, 남방등 ), 앞트임이없는상의 ( 티셔츠, 목폴라등 ) 를미리준비해놓음. 두가지종류의상의중에서평소환자가주로입는옷으로평가함. 모든상의는소매가긴옷으로평가함. 의지, 보조기는이항목에서만예외적으로보조도구에포함되지않음. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. 2 장재활영역기능평가도구 43

60 < 표 2-19> 상의입고벗기 (Dressing upper body) 척도 척도상의입고벗기를완전히독립적으로수행한다. 상의입고벗기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 상의입고벗기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 상의입고벗기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 상의입고벗기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 상의입고벗기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 상의입고벗기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 상의입고벗기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 예시 - 상의입고벗기시 Button hook, Zipper pull, Dressing stick, Reacher 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로상의를입고벗을수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 한쪽팔을넣을수는있으나반대쪽팔을집어넣기위해옷자락을잡아주는도움이필요하다. 양쪽팔을넣어옷을머리뒤로넘길수는있으나옷자락을허리밑으로내려주는도움이필요하다. 옷을매거나여미고옷깃을정리하는것과같이옷매무새를단정히하는데도움이필요하다. 상의를벗기위해옷을잡아주거나소매를빼주는도움이필요하다. 단추풀고끼우기, 지퍼열고닫기또는끈풀고묶기에도움이필요하다. 한쪽팔을넣을수는있으나반대쪽팔을집어넣기위해등뒤로완전히옷자락을넘겨주는도움이필요하다. 양쪽팔을넣을수는있으나옷을머리뒤로넘겨주는도움이필요하다. 상의를벗기위해머리를빼주거나한쪽팔을빼주는도움이필요하다. 상의입고벗기시자세를유지및변경할수있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 한쪽팔의전부또는양쪽팔의일부를소매에집어넣을수는있으나상의입기의전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 상의를벗기위해가슴까지옷을올려주거나양쪽팔을빼주는도움이필요하다 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

61 하의입고벗기 (Dressing lower body) 하의입고벗기에필요한바지, 양말, 신발을미리준비해놓음. 벨트 지퍼 단추가있거나없는두가지종류의하의중에서평소환자가주로입는바지로평가함. 모든하의는긴바지로평가함. 의지, 보조기는이항목에서만예외적으로보조도구에포함되지않음. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-20> 하의입고벗기 (Dressing lower body) 척도 척도 예시 6 하의입고벗기를완전히독립적으로수행한다. 하의입고벗기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. - 5 하의입고벗기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 하의입고벗기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 하의입고벗기시 Button hook, Zipper pull, Dressing stick, Reacher, Socks aid, Lace lock 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로하의를입고벗을수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 4 하의입고벗기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 무릎위까지바지를올릴수는있으나허리위까지올리는데도움이필요하다. 다리를바지에집어넣기위해옷자락을잡아주는도움이필요하다. 하의를벗기위해바지를아래로약간당겨주는도움이필요하다. 양말을앞꿈치부터당겨신을수는있으나양말입구를벌려발가락을끼우는데도움이필요하다. 신발을신고벗을수는있으나신발끈을풀고묶기또는신발뒤축을바르게정리하기에도움이필요하다. 벨트 지퍼 단추를올바르게채우고열기에도움이필요하다. 2 장재활영역기능평가도구 45

62 척도 예시 3 하의입고벗기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 무릎아래까지바지를올릴수는있으나무릎위까지올리는데도움이필요하다. 한쪽다리는바지에끼울수는있으나나머지다리를바지에끼우는데도움이필요하다. 하의를벗기위해바지를엉덩이까지내려주거나한쪽다리를빼주는도움이필요하다. 양말을뒤꿈치부터당겨신을수는있으나양말을발중간부분까지끼우는데도움이필요하다. 신발안으로발을밀어넣어신을수는있으나신발을발앞꿈치까지끼우기에는도움이필요하다. 2 하의입고벗기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 하의입고벗기시자세를유지및변경할수있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 하의를벗기위해바지를무릎까지내려주거나양쪽다리를빼주는도움이필요하다. 양말을신기위해발을위치시킬수는있으나양말을발에끼워당기는데도움이필요하다. 신발을신고벗기위해발을위치시킬수는있으나신발을발에끼워밀어넣는데도움이필요하다. 1 하의입고벗기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

63 배뇨관리 (Bladder management) 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 지난 7일동안배뇨관리를위한도움의정도와배뇨조절의실패횟수를인터뷰식으로평가함. 도움의정도와배뇨조절의실패횟수, 두기준의점수가다를경우둘중더낮은점수로기입함. 배뇨관리를위한도움의정도는배뇨조절을위해필요한경우장비와약을사용하는것을말하며, 장비와약은보조도구에포함됨. 배뇨조절실패란배뇨배설물이옷을적시거나화장실변기또는배뇨장비의겉에배설물이유출되어더럽혀진것을말함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-21> 배뇨관리 (Bladder management) 척도 척도 예시 6 배뇨관리하기를완전히독립적으로수행한다. 배뇨관리하기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. - 5 배뇨관리하기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 배뇨관리하기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 배뇨조절실패는없으나배뇨조절을위해장비또는약의사용이필요하다. 도뇨관 (Catheter) 을사용할경우모든배뇨관리과정을스스로처리할수있다. 배뇨조절을위해약이필요할경우스스로약을복용하여조절할수있다. 4 배뇨관리하기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 배뇨조절실패횟수가주 1회이하이다. 도뇨관을사용할수는있으나도뇨관을삽입부위에적절하게맞춰넣기에일부도움이필요하다. 실뇨가있으나스스로처리를할수있다. 3 배뇨관리하기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 배뇨조절실패횟수가주 2~3회이다. 도뇨관을사용할수는있으나도뇨관삽입또는소변배출과정에서도움이필요하다. 기저귀나흡수용패드착용의횟수가일 1회이다. 2 장재활영역기능평가도구 47

64 2 1 척도배뇨관리하기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 배뇨관리하기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 예시 배뇨조절실패횟수가일 1회이다. 도뇨관사용시자세를유지및변경할수있으나도뇨관삽입과소변배출등전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 기저귀나흡수용패드착용의횟수가일 2~3회이다. 배뇨조절실패로항상젖어있거나실패의횟수가 1일동안여러번이다. 기저귀나흡수용패드착용의횟수가 1일동안 4회이상이다. 유치도뇨 (Foley catheterization) 또는간헐적도뇨 (Intermittent urethral catheterization) 를할경우모든과정에서전적으로보조자의도움을받는다. 요로전환술 (Urinary diversion) 을받은경우유지및관리를위해전적으로보조자의도움을받는다. 48 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

65 배변관리 (Bowel management) 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 지난 1개월동안배변관리를위한도움의정도와배변조절의실패횟수를인터뷰식으로평가함. 도움의정도와배변조절의실패횟수, 두기준의점수가다를경우둘중더낮은점수로기입함. 배변관리를위한도움의정도는배변조절을위해필요한경우약사용이나항문자극또는장마사지하는것을말하며, 약은보조도구에포함됨. 배변조절실패란배변배설물이옷에묻거나화장실변기또는배변장비의겉에배설물이유출되어더렵혀진것을말함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-22> 배변관리 (Bowel management) 척도 6 척도배변관리하기를완전히독립적으로수행한다. 배변관리하기수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 예시 - 5 배변관리하기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 배변관리하기수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 배변조절실패는없으나배변조절을위해약사용이나장마사지또는항문자극이필요하다. 배변조절을위해약 ( 대변연하제, 좌약등 ) 이필요할경우스스로약을복용하거나사용하여조절할수있다. 배변조절을위해장마사지또는항문자극이필요한경우모든과정을스스로처리할수있다. 4 배변관리하기수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 배변조절실패횟수가월 1회이하이다. 배변조절을위해좌약, 관장제를사용할경우약을삽입부위에적절하게맞추기에감독이나조언이필요하다. 3 배변관리하기수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 배변조절실패횟수가월 2~3회이다. 배변조절을위해좌약, 관장제를사용할경우삽입부위에적절하게맞춰넣기또는약을항문안으로약을깊숙이밀어넣기에도움이필요하다. 2 장재활영역기능평가도구 49

66 척도 예시 2 1 배변관리하기수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 배변관리하기수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 배변조절실패횟수가주 2~3회이다. 좌약사용또는항문자극을위해자세를유지및변경할수있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 배변조절실패가횟수가하루 1회이상이다. 인공항문형성술 (Colostomy) 을받은경우유지및관리를위해전적으로보조자의도움을받는다. 50 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

67 용변처리 (Toileting) 도구를사용해야하는활동을위해필요한도구를미리준비해놓음. 가임기여성의경우생리대, 탐폰등의여성위생제품사용까지평가함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-23> 용변처리 (Toileting) 척도 척도용변처리를완전히독립적으로수행한다. 용변처리수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 용변처리를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 용변처리수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 용변처리수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 용변처리수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 예시 - 용변처리시 Raised toilet seat, Commode chair, Grab bar, Pants clip 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로용변처리를할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 비데변기를사용하여회음부위생관리를독립적으로수행할수있다. 침대변기 (Bedpan), 이동식변기 (Commode) 또는간이소변기 (Plastic urinal) 등을사용하여용변처리후그것을청결하게비우고제자리로가져다놓을수있다. 변기에앉고일어서며옷을입고벗을수는있으나변기의적절한위치에앉기또는옷을추스르기에도움이필요하다. 용변후회음부를닦을수는있으나청결하게닦였는지확인하기에도움이필요하다. 침대변기또는이동식변기등을사용하여용변처리할수있으나그것을청결하게비우고제자리에가져다놓기에도움이필요하다. 여성위생제품을사용할수는있으나적절한위치에착용하기또는삽입부위에적절하게맞추기에도움이필요하다. 변기에앉고일어서기, 옷입고벗기, 회음부닦기를일부수행할수있으나올바른용변처리를위해서는도움이필요하다. 2 장재활영역기능평가도구 51

68 척도 예시 여성위생제품교체시사용한제품을제거할수는있으나착용과정에서는도움이필요하다. 2 용변처리수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 용변처리시자세를유지및변경할수있으나전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 여성위생제품사용시자세를유지및변경할수있으나위생제품착용또는교체등전반적인과정에서대부분의도움이필요하다. 1 용변처리수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

69 침상이동 (Bed mobility) 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-24> 침상이동 (Bed mobility) 척도 척도 예시 6 침상이동을완전히독립적으로수행한다. 침상이동수행시안전하게적당한시간내에수행한다. - 5 침상이동을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 침상이동수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 침상이동시 Bedside handrail, Bed cane, Bed pull-up, Bed hoist 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행할수있다. 보조도구를사용하여스스로침상이동을할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 4 침상이동수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 침상이동을위해필요한경우에만약간의신체접촉정도의도움이필요하다. 누운자세에서몸을일으켜앉기또는앉은자세에서침상내에이동하기에일부도움이필요하다. 3 침상이동수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 침상이동을위해팔지지 (arm support) 와같은도움이필요하다. 누운자세에서몸을일으켜앉기또는앉은자세에서침상내에이동하기에전반적인도움이필요하다. 2 침상이동수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 침상이동을위해머리지지 (head support) 또는체간지지 (trunk support) 와같은도움이필요하다. 앉은자세에서침상에눕기앉기또는누운자세에서옆으로돌아눕기에일부도움이필요하다. 1 침상이동수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 침상이동이어려워모든과정에보조자의도움을받는다. 2 장재활영역기능평가도구 53

70 이동 (Transfer) 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-25> 이동 (Transfer) 척도 척도 예시 6 이동을완전히독립적으로수행한다. 이동수행시안전하게적당한시간내에 수행한다. - 5 이동을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 이동수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 이동시 Transfer board, Grab bar, Half shifter, Trapeze bar, Transfer belt 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 보조도구를사용하여스스로이동할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 4 이동수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 이동을위해팔지지 (arm support) 와같은도움이필요하다. 앉고일어설수는있으나몸을돌리는동작 (turn) 에서단지잡아주는정도의도움이필요하다. 3 이동수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 이동을위해체간지지 (trunk support) 와같은도움이필요하다. 부분적인체중지지 (weight bearing) 는가능하나축이동 (pivot transfer) 하기또는앉은자세에서일어서기에일부도움이필요하다. 2 이동수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 이동시체중지지 (weight bearing) 가어려워모든과정에걸쳐보조자한명에의한지속적인신체적지지나들어올리는도움이필요하다. 1 이동수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 보조자두명에의해모든과정에도움을받는다. 전적으로보조자에의해기계리프트를사용한다. 54 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

71 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (Wheelchair) < 보행 > 보행과휠체어항목은이동 (Locomotion) 을위해평소더많이사용하는방법으로둘중하나만평가함. 입원시와퇴원시이동방법이다르더라도평가시점에맞춰더많이사용하는방법으로평가함. 목발, 지팡이또는워커같은보조도구를사용할경우그것을필요한때에필요한위치에가져오고, 조작하는것까지평가함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-26> 보행 (Ambulation) 척도 척도보행을완전히독립적으로수행한다. 보행수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 보행을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 보행수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 보행수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 보행수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 보행수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 보행수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 예시 - 보행시 Cane, Crutch, Walker, Gait belt 등과같은필요한보조도구를사용하여 50m 이상의보행을독립적으로수행한다. 보조도구를사용하여 50m 이상을스스로걸을수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 최소 50m를걸을수있으나보행을위해서는팔지지 (arm support) 와같은도움이필요하다. 좁은공간, 턱, 거친바닥을지나가거나방향전환을할때균형유지를위해도움이필요하다. 보행보조도구를잡고조작하는데일부도움이필요하다. 15m 이상걸을수는있으나 50m를걷지못하며, 보행을위해서체간지지 (trunk support) 와같은도움이필요하다. 보행보조도구를사용하는데전반적인도움이필요하다. 보행거리가 15m 이상을넘지못하며, 보행의모든과정에보조자한명에의한지속적인신체적지지와같은도움이필요하다. 보조자두명에의해모든과정에도움을받는다. 2 장재활영역기능평가도구 55

72 < 휠체어 > 보행과휠체어항목은이동 (Locomotion) 을위해평소더많이사용하는방법으로둘중하나만평가함. 입원시와퇴원시이동방법이다르더라도평가시점에맞춰더많이사용하는방법으로평가함. 전동, 수동관계없이평소환자가사용하는휠체어로평가함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-27> 휠체어 (Wheelchair) 척도 6 척도휠체어보행을완전히독립적으로수행한다. 휠체어보행수행시안전하게적당한시간내에수행한다. 예시 - 5 휠체어보행을보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 휠체어보행수행시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 휠체어이동시 Grade-aid, Brake lever extension, Forward stabilizer, Back support cushion 등과같은필요한보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 보조도구를사용하여 50m 이상휠체어로이동할수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 4 휠체어보행수행능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 최소 50m를휠체어로이동할수는있으나좁은공간, 턱, 거친바닥또는경사로를지나갈때도움이필요하다. 휠체어보조도구를잡고조작하는데일부도움이필요하다 휠체어보행수행능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 휠체어보행수행능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 휠체어보행수행능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 15m 이상휠체어로이동할수는있으나 50m를이동할수없으며, 방향전환을할때도움이필요하다. 휠체어보조도구를사용하는데전반적인도움이필요하다. 휠체어를사용하여이동할수있는거리가 15m를넘지못한다. 휠체어에앉아있을수는있으나휠체어브레이크를풀고잠그기와이동하기등전반적인과정에서대부분의도움이필요하다 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

73 계단오르내리기 (Stairs) 목발, 지팡이또는워커같은보조도구를사용할경우필요한위치에가져가고조작하며운반하는것까지평가함. 정의에제시된활동으로안전하게수행하는것을평가함. < 표 2-28> 계단오르내리기 (Stairs) 척도 척도 예시 6 계단오르내리기를완전히독립적으로수행한다. 계단오르내리기수행시안전하게적당한시간내에수행한다 계단오르내리기를보조도구를사용하여독립적으로수행한다. 계단오르내리기시안전에주의해야하며, 시간이오래걸린다. 계단오르내리기능력은 75% 이상에서 100% 미만이다. 보조자의감독이나조언등의도움이필요하다. 계단오르내리기능력은 50% 이상에서 75% 미만이다. 계단오르내리기시 Handrail, Cane, Crutch, Walker 등과같은필요한보조도구를사용하여계단오르내리기를독립적으로수행한다. 보조도구를사용하여스스로계단을오르내릴수있으나수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 계단을오를수는있으나내려갈때는팔지지 (arm support) 와같은도움이필요하다. 계단오르내리기를위해방향전환시잡아주는정도의일부도움이필요하다. 12개의계단을오르내리지못하며, 계단을오르고내려갈때모두체간지지 (trunk support) 와같은도움이필요하다. 2 계단오르내리기능력은 25% 이상에서 50% 미만이다. 4~6개이상의계단을오르내리지못하며, 수행전반에걸쳐보조자한명의지속적인신체적지지와같은도움이필요하다. 1 계단오르내리기능력은 25% 미만이다. 활동의모든과정을수행할수없다. 보조자두명에의해모든과정에도움을받는다. 전적으로보조자에의해승강리프트를사용한다. 2 장재활영역기능평가도구 57

74 4) 채점 일상생활활동은 6점척도로최대점수로 5점, 최저점수로 0점을줌. 총점의범위는 0점에서 60점임. 능력 (Capacity) 보다는실제적인수행 (Actual performance) 을평가함. 모든항목에대해환자의기능수준을가장잘묘사하고있는점수를기록함. 환경과시간에따라기능상의차이가있다면가장낮은점수를기록함. 환자가그동작을수행하지못하거나손상의위험이있으면 0점을줌. 모든항목을빈칸으로남겨두지않도록함. 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (Wheelchair) 의경우환자가가장일상적으로활동하는항목을선택하여두가지항목중에서한가지항목만을평가함. 5. 기능적역량 (Functional capacity) 가. 운동영역 운동영역은관절가동범위 (Range of Motion), 근력 (Muscle strength), 경직 (Spasticity), 협응력 (Coordination), 서기균형 (Standing balance) 의 5개평가항목으로구성되어있음. 1) 관절가동범위 (Range of Motion, ROM) 가 ) 정의 외부의힘에의해제한되지않은가동범위내에서관절이최대한움직일수있는범위 58 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

75 나 ) 평가목적 사지및체간의각관절의수동적가동범위를측정하기위한검사로관절가동범위의제한의유 무, 제한부위, 정도를평가하고, 더나아가관절가동범위의제한이보행이나그밖의일상생활동작등의수행장애에어느정도관여하고있는지를알아봄. 다 ) 평가내용 각관절의동작 (motion) 마다수동적관절가동범위를검사하여해당관절의각동작에관절가동범위의제한이있는지를평가함. 평가부위는상지는 Shoulder, Elbow, Wrist 하지는 Hip, Knee, Ankle을평가함. 라 ) 평가방법 관절가동범위검사평가절차는다음과같음. 수동운동범위측정을원칙으로하고, 검사자세는해부학적자세를기초로함. 측정하고자하는관절의근위부를고정하고, 시작자세에서관절의회전축위에각도계의축을놓음. 이때고정자 (stationary arm) 는관절근위부의고정된뼈위에놓되세로축에평행하도록하고, 가동자 (moving arm) 는관절원위부의움직이는뼈위세로축에평행하도록놓음. 시작자세에서의각도를기록한뒤각도계를떼어내고, ROM 범위를움직일때는각도계를사용하지않음. 관절위와아랫부분의신체를단단하게잡고부드럽게움직여유효한수동적인관절범위의최종자세에서각도계를다시대고측정하여기록함. 이때과도한힘을사용하거나연부조직에압력을가해선안되며, 특히동통 (pain) 이나경축 (spasm) 이있는경우에는천천히움직여측정하도록함. 각도계를떼어내고시작때의이완자세로부드럽게움직임. 2 장재활영역기능평가도구 59

76 마지막자세에서의각도를기록하고평가서이외의사항을기록함. 측정된관절가동범위가제시된정상관절가동범위에속하지않은경우관절가동범위에제한이있는것으로판단함. < 표 2-29> 관절가동범위평가기준각도 U/E Motion 정상관절가동범위 L/E Motion 정상관절가동범위 굴곡굴곡 120 ( 무릎굴곡 ) 170 (Flexion) (Flexion) 90 ( 무릎신전 ) 신전신전 60 (Extension) (Extension) 30 외전외전 170 (Abduction) (Abduction) 40 견관절내전고관절내전 50 (Shoulder) (Adduction) (Hip) (Adduction) 35 외회전 (External rotation) 90 외회전 (External rotation) 45 주관절 (Elbow) 손목 (Wrist) 내회전 (Internal rotation) 굴곡 (Flexion) 신전 (Extension) 회외 (Supination) 회내 (Pronation) 굴곡 (Flexion) 신전 (Extension) 요측편위 (Radial deviation) 척측편위 (Ulnar deviation) 슬관절 (Knee) 족관절 (Ankle) 내회전 (Internal rotation) 굴곡 (Flexion) 신전 (Extension) 배측굴곡 (Dorsi flexion) 저측굴곡 (Plantar flexion) 내번 (Inversion) 외번 (Eversion) 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

77 각관절별관절가동범위측정시각도계배치법및검사자세등을자세히제시하고있으므로이를숙지하고평가하도록함. 마 ) 척도및점수체계 관절의수동적인움직임시 가동범위의제한이있거나제한된관절가동범위 (LOM) 가있는경우 0점 (Impaired), 관절의수동적인움직임시정상적인가동범위를나타내거나제한된관절가동범위 (LOM) 가없는경우 1점 (Normal) 으로 2점척도로구성됨. < 표 2-30> 견관절 (Shoulder) 관절가동범위평가방법 ( 예시 ) 2) 근력 (Muscle Strength) 가 ) 정의 근육의최대수의적수축에의하여생기는근육의힘 2 장재활영역기능평가도구 61

78 나 ) 평가목적 근력상태를양적으로측정하여근력의정도와범위를평가하고, 더나아가근육 약화가일상생활활동의수행에어떻게제한을주는지알아봄. 다 ) 평가내용 각관절의동작 (motion) 마다근력의정도와범위를측정함. 평가부위 뇌손상은상지의 Shoulder, Elbow, Wrist와하지의 Hip, Knee, Ankle을평가함. 척수손상은척수레벨별주요근육을평가함. C5 : Elbow flexor - biceps C6 : Wrist extensor - ext. carpiradialis C7 : Elbow extensor - triceps C8 : Finger flexor - flex. digit profundus T1 : Small finger abductor - abductor digiti minimi L2 : Hip flexor - iliopsoas L3 : Knee Extensors - Quadriceps L4 : Ankle dorsi flexors - tibialis anterior L5 : Long toe extensors - extensor hallucis longus S1 : Ankle plantar flexors - gastrocnemius 라 ) 평가방법 근력을평가하기위해도수근력검사 (Manual Muscle Test, MMT) 를실시함. 도수근력검사평가절차는다음과같음. 측정하고자하는관절의근위부를고정시킴. 관절의원위부를수동적으로완전관절가동범위에걸쳐움직여환자에게환자가검사할동안움직여야할관절가동범위와움직임을가르쳐줌. 이때환자의수동 62 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

79 관절가동범위를알수있음. 원위부를다시시작지점또는시작자세로되돌아오게하고, 근위부관절부위를고정하면서검사하는근육을촉진함. 환자에게그가움직일수있는범위에서움직이도록요구한뒤수행된관절가동범위를관찰하고대상작용에주의함. 3등급 (Fair) 이상일경우검사하는관절의근위부를고정시키면서촉진하던손을움직여저항을주고, 3등급 (Fair) 미만일경우중력이배제된위치로환자의자세를바꾼뒤근력등급기준에따라근력의등급을매김. 질환별평가부위에따른검사자세및측정방법에대해정확히숙지한후평가하도록함. < 표 2-31> 뇌손상근력평가방법 ( 예시 ) 2 장재활영역기능평가도구 63

80 < 표 2-32> 척수손상 (C5) 근력평가방법 ( 예시 ) 마 ) 척도및점수체계 ' 근육수축의증거가없을경우 ' 0점 (Zero), ' 수축은가능하나능동적정상관절운동은불가능한경우 ' 1점 (Trace), ' 중력제거상태에서능동적정상관절운동의경우 ' 2점 (Poor), 중력을이기고능동적정상관절운동의경우 3점 (Fair), 중력과어느정도의저항하에서능동적정상관절운동의경우 4점 (Good), 중력과충분한저항하에서능동적정상관절운동의경우 5점 (Normal) 으로 6점척도로구성됨. 3) 경직 (Spasticity) 가 ) 정의 신장반사의과흥분으로인한근육신장 ( 늘림 ) 속도에비례하여증가하는근육긴장 64 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

81 나 ) 평가목적 수동적인움직임에의해발생하는경직을측정하기위한검사로경직의정도와범위를평가하고, 더나아가경직이보행이나그밖의일상생활동작등의수행장애에어느정도관여하고있는지를알아봄. 다 ) 평가내용 해당부위의경직정도와범위를측정함. 평가부위는상지는 Elbow Flexor로하지는 Ankle plantar flexor로평가함. 라 ) 평가방법 경직을평가하기위해 Modified Ashworth Scale(MAS) 을실시함. 경직검사평가절차는다음과같음. 검사자가측정부위를수동적으로움직일때발생하는경직정도를측정함. 몸통과머리의위치가근긴장에영향을주기때문에같은자세에서측정하며, 근긴장을평가하는동안환자의전반적자세에주의함. 환자가주위영향을최대한받지않도록편안한환경에서측정함. 검사되는관절의관절가동범위를검사함. 이때가동범위를천천히움직여서자유롭고쉬운관절가동범위가가능한지측정함. 검사하는근육에촉각자극을주는것을피하기위해팔다리의측면을잡음. 검사자는해당측정부위를굽혔다가피는동작을반복하여수동적으로움직임. 검사를총 3번반복하여검사자가 3번의검사동작을수행한후느낀환자의경직정도를검사기준에따라등급을매김. 마 ) 척도및점수체계 이환부위를굴곡혹은신전시킬때강직 (Rigid) 이나타날경우 0점 (G4), 수동적움직임이어려울정도로심각한근긴장의증가가나타날경우 1점 (G3), 부분의관절가동범위에서현저히증가된근긴장을보이지만, 이환부위가쉽게움직여지는 2 장재활영역기능평가도구 65

82 경우 2점 (G2), 근긴장이약간증가하거나, 관절가동범위의 1/2 이하에서경도의잡힘현상 (Catch) 또는저항이나타날경우 3점 (G1+), 근긴장이약간증가하거나, 굴곡혹은신전시이환부위에서잡힘현상 (Catch) 과저항 (Resistance) 이나타날경우 4점 (G1), 근긴장의증가가없는경우 5점 (G0) 으로 6점척도로구성됨. 4) 협응력 (Coordination) 가 ) 정의 부드럽고정확하며조절된운동을수행하는능력 나 ) 평가목적 진전 (Tremor) 과운동측정장애 (Dysmetria) 를통해협응력을측정하기위한검사로협응력의정도를평가하고, 더나아가협응력장애가보행이나그밖의일상생활동작등의수행장애에어느정도관여하고있는지를알아봄. 다 ) 평가내용 움직임수행시진전 (Tremor), 운동측정장애 (Dysmetria) 가나타나는지를측정하여협응력의장애가있는지를평가함. 진전 (Tremor) : 길항근들이교대로수축하여나타나는불수의적인진동운동 운동측정장애 (Dysmetria) : 거리또는운동범위를정확하게판단하는능력의장애 평가부위및검사 상지는손가락-코검사 (Finger to Nose test) 로, 하지는발꿈치-정강이검사 (Heel to Shin test) 로평가함. 라 ) 평가방법 협응력검사평가절차는다음과같음. 상지 (Finger to Nose test) 66 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

83 눈을뜨고앉은자세에서실시하며, 건측을먼저시행하도록함. 주관절을펴고견관절은 90 로벌린상태에서환자에게자신의집게손가락을무릎에서코로가져가게함. 이러한동작을빠르게 5번반복하게하고, 양측을모두실시하여평가함. 하지 (Heel to Shin test) 바로누운자세에서실시하며, 건측을먼저시행하도록함. 환자에게자신의발뒤꿈치를반대편다리의정강이에놓고발목에서무릎으로가져가게함. 이러한동작을빠르게 5번반복하게하고, 양측을모두실시하여평가함. 마 ) 척도및점수체계 동작을빠르게반복했을때 진전이나운동측정장애가나타나거나, 진전과운동측정장애가모두나타날경우 0점 (Impaired), 진전, 운동측정장애모두나타나지않음. 협응능력이정상인경우 1점 (Intact) 으로 2점척도로구성됨. 5) 서기균형 (Standing balance) 가 ) 정의 서있는자세를유지할수있는능력 나 ) 평가목적 환자의서있는자세에대한균형유지능력을측정하기위한검사로서기균형의정도를평가하고, 더나아가서기불균형이일상생활활동의수행에어떻게제한을주는지알아봄. 다 ) 평가내용 환자의서있는자세에대한균형유지능력을측정하여서기균형의장애가있는지를평가함. 2 장재활영역기능평가도구 67

84 라 ) 평가방법 서기균형검사평가절차는다음과같음. 산만하지않은공간에서환자는눈을뜨고서있는자세에서검사를실시함. 검사자는환자가균형을유지하지못하고넘어지는경우에대비해환자를지지할수있는위치에서서환자의안전에유의하여검사를실시함. 서있는자세에서발은어깨너비정도로벌린후, 아무것도잡지말고 30초동안서있게한후시간을측정함. 평가지에시간을기록하고, 해당항목에체크하도록함. 마 ) 척도및점수체계 지지없이 30초동안서있을수없을경우 0점, 몇번의시도후에지지없이 30초동안서있을수있는경우 1점, 지지없이 30초동안서있을수있는경우 2점으로 3점척도로구성됨. 나. 감각영역 감각영역은가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 의총 3개항목으로구성되어있음. 1) 가벼운촉각 (Light touch) 가 ) 정의 물건이피부에닿아표면에있는촉각수용기를자극하여느껴지는감각나 ) 평가목적 가벼운촉각자극과그위치를인식하는지를알아보기위한검사로가벼운촉각의손실정도와부위를평가하고, 더나아가일상생활활동을수행하는데가벼운촉각능력이적합한지평가함. 68 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

85 다 ) 평가내용 뇌손상은말초신경이분포하는피부절 (dermatome) 의가벼운촉각자극을측정하며, 척수손상은감각의주요지점 (Key point) 의가벼운촉각자극을측정함. 평가부위 뇌손상은상지의말초신경이분포하는피부절 (dermatome) 의손과전완, 하지의말초신경이분포하는피부절 (dermatome) 의발과하퇴부위를평가함. 척수손상은 28쌍구획의감각주요지점 (Key point) 을평가함. 라 ) 평가방법 가벼운촉각검사평가절차는다음과같음. 뇌손상 산만하지않은공간에서환자는앉은상태로손과전완은테이블위에편안히놓고, 검사자는환자의반대편에앉아서검사를실시함. 처음에는환자가검사절차를이해하고반응하는방법을확실히인지하게하기위해시야를가리지않고실시함. 기준치를알기위해건측을먼저실시한후환측을검사하며, 근위부에서원위부로시행함. 환자에게눈을감으라고지시한후면봉을이용해해당부위에무작위의속도와순서로임의의위치에가볍게자극함. 각각의자극은압박강도를같게하고, 각각의말초신경의감각지절이분포하는부위에자극을가해야함. 강직이있는경우손바닥검사는검사자가환자의엄지를요골쪽으로벌리고, 펴서잡고손등을지지해주며검사실시함. 척수손상 몸의오른쪽, 왼쪽피부분절 (Dermatome) 28부위를각주요점 (Key point) 에따라검사함. 2 장재활영역기능평가도구 69

86 환자의피부를면봉을이용해이동거리가 1cm를초과하지않는거리에서가볍고짧게자극함. 환자에게간단하게절차를설명한후검사자는면봉으로환자얼굴의뺨을가볍게자극함. 신체부위의정상감각에서가벼운촉각자극을평가하기위해검사자가면봉으로피부를문지르면환자는감각의상태를말하도록함. 평가는환자의눈을감게하거나환자의시각을차단시킨상태에서진행하고, 환자에게정상적인기준치로뺨에면봉이터치되는느낌을기억하도록함. 각주요점 (Key point) 을차례로검사하고, 환자에게각주요점에서검사자가터치하는느낌이날때말하도록함. 환자에게가벼운촉각을검사하는위치의느낌이얼굴에서와같은느낌인지말하도록함. 필요에따라환자에게정상적인감각을다시상기시켜야할경우환자의얼굴을다시면봉으로가볍게자극함. 깁스, 열상, 화상, 드레싱또는절단의감각주요점은평가하지않음. 마 ) 척도및점수체계 뇌손상인경우특정부위를가볍게접촉하거나자극하였을때 자극을인식할수없고, 자극의위치를판별할수없을경우 0점 (Absent), 자극만을인식할수있는경우 1점 (Impaired), 자극을인식하고, 자각의위치를판별할경우 2점 (Intact) 으로 3점척도로구성되어있음. 척수손상인경우측정부위를가볍게접촉하거나자극하였을때 피부의자극을인식하지못할경우 0점 (Absent), 피부의자극을인식하나얼굴에서의자극과다르게 ( 크거나작거나혹은기타다른경우 ) 인식할경우 1점 (Impaired), 피부의자극을인식하고, 얼굴에서의자극과같게인식할경우 2점 (Intact) 으로 3점척도로구성되어있음. 70 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

87 2) 통각 (Pain) 가 ) 정의 날카롭거나둔한자극으로생기는통증을감지하는피부감각 나 ) 평가목적 척수신경로의통각정보전달을 28쌍구획에맞춰확인하기위한검사로통각의손실정도와부위를평가하고, 더나아가일상생활활동을수행하는데통각능력이적합한지평가함. 다 ) 평가내용 핀찌르기검사 (Pin prick test) 를통해 28쌍구획의감각주요지점 (Key point) 의통각을측정함. 평가부위는 < 표2-33> 과같음. < 표 2-33> ASIA sensory 주요지점 (key point) 부위 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 지점 At least one cm lateral to the occipital protuberance at the base of the skull. Alternately, it can be located at least 3 cm behind the ear. In the supraclavicular fossa, at the midclavicular line. Over the acromioclavicular joint. On the lateral (radial) side of the antecubital fossa just proximal to the elbow (see image below). On the dorsal surface of the proximal phalanx of the thumb. On the dorsal surface of the proximal phalanx of the middle finger. On the dorsal surface of the proximal phalanx of the little finger. On the medial (ulnar) side of the antecubital fossa, just proximal to the medial epicondyle of the humerus. At the apex of the axilla. At the midclavicular line and the third intercostal space, found by palpating the anterior chest to locate the third rib and the corresponding third intercostal space below it. At the midclavicular line and the fourth intercostal space, located at the level of the nipples. At the midclavicular line and the fifth intercostal space, located midway between the level of the 2 장재활영역기능평가도구 71

88 부위 T6 T7 T8 지점 nipples and the level of the xiphisternum. At the midclavicular line, located at the level of the xiphisternum. At the midclavicular line, one quarter the distance between the level of the xiphisternum and the level of the umbilicus. At the midclavicular line, one half the distance between the level of the xiphisternum and the level of the umbilicus. T9 At the midclavicular line, three quarters of the distance between the level of the xiphisternum and the level of the umbilicus. T10 At the midclavicular line, located at the level of the umbilicus. T11 At the midclavicular line, midway between the level of the umbilicus and the inguinal ligament. T12 At the midclavicular line, over the midpoint of the inguinal ligament. L1 Midway between the key sensory points for T12 and L2. L2 On the anterior-medial thigh, at the midpoint drawn on an imaginary line connecting the midpoint of the inguinal ligament and the medial femoral condyle. L3 At the medial femoral condyle above the knee. L4 ver the medial malleolus. L5 On the dorsum of the foot at the third metatarsal phalangeal joint. S1 On the lateral aspect of the calcaneus. S2 At the midpoint of the popliteal fossa. S3 Over the ischial tuberosity or infragluteal fold (depending on the patient their skin can move up, down or laterally over the ischii). S4/5 In the perianal area, less than one cm. lateral to the mucocutaneous junction. 라 ) 평가방법 통각을평가하기위해 American Spinal Injury Association(ASIA) 의 Sensory Exam을실시함. 통각검사평가절차 안전핀을곧게펴서핀의뾰족한끝부분으로날카로운자극을평가하고, 핀의무딘끝부분으로는둔한자극을평가함. 간단히환자에게절차를설명한후검사자는환자가지시를따를수있는지확인하고, 신체영역에서날카로운 (Sharp)/ 둔한 (Dull) 감각을일반적인감각과구분하는지환자의얼굴뺨에핀의뾰족한끝부분과무딘끝부분으로번갈아자극하여알아봄. 72 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

89 환자의눈을감게하거나환자의시각을차단시킨상태에서차례로각주요점 (Key point) 을핀의뾰족한끝부분과무딘끝부분으로교대로검사함. 뾰족한끝부분이나무딘끝부분을사용하여주요점에가벼운압력으로자극한후통증이이동하지않게적용함. 환자에게검사자가피부를자극했을때느낌이날카로운감각인지둔한감각인지말하도록함. 환자가추측하여말하지않도록날카롭고둔한자극을불규칙하고예측이가능하지않은패턴으로교대하여자극함. 환자에게핀으로날카로운자극과둔한자극을테스트하는위치의느낌이얼굴에서와같은느낌인지말하도록함. 마 ) 척도및점수체계 핀의날카롭거나둔한자극중하나를느끼지못하거나혹은핀의날카로운자극과둔한자극을구별하지못할경우 0점 (Absent), 핀의날카로운자극과둔한자극을구별하지만얼굴에서의자극과다르게 ( 크거나작거나혹은기타다른경우 ) 인식할경우 1점 (Impaired), 핀의날카로운자극과둔한자극을구별하고, 얼굴에서의자극과같게인식할경우 2점 (Intact) 으로 3점척도로구성되어있음. 3) 고유수용성감각 (Proprioception) 가 ) 정의 자신의신체위치, 자세, 평형및움직임에대한정보를파악하여중추신경계로전달하는감각 나 ) 평가목적 고유수용성감각과그동작및부위를인식하는지알아보기위한검사로, 고유수용성감각의손실정도와부위를평가하고, 더나아가일상생활활동을수행하는데고유수용성감각이적합한지평가함. 2 장재활영역기능평가도구 73

90 다 ) 평가내용 집게손가락 (index finger) 과엄지발가락 (great toe) 부위의고유수용성감각을 측정함. 라 ) 평가방법 고유수용성감각검사평가절차는다음과같음. 처음에는환자가검사절차를이해하고반응하는방법을확실히인지하게하기위해시야를가리지않고실시함. 동작의방향에알맞게자신의몸이움직이는것을인지하자마자움직인방향을환자가 위, 아래 라는말로반응할수있도록이해시킴. 기준치를알기위해건측의검사를먼저실시함. 검사가시작되면환자에게눈을감도록하여시각적단서를차단함. 상지의경우전완을회외시킨상태로테이블위에올려놓고검사자가집게손가락끝을잡고평가부위자세를무작위의속도와순서로움직여서움직인방향을말하도록함. 환자의오른손을검사할경우왼손으로환자의손등을잡고검사자의오른손으로엄지를바깥쪽, 검지로안쪽을잡도록함. 하지의경우엄지발가락의측면을잡고발가락을각각의방향으로움직인후환자에게방향을말하도록함. 실어증환자는방향을손으로가리켜서답하고편마비와같이건측사지가있다면검사자가동작과자세에대한알맞은평가를하기위해환측부분을수동적으로움직여멈춘후같은자세를건측으로모방하도록지시함. 만약환자가해당부위에문제가있다면 ( 예 : 절단 ) 다른손가락과발가락을이용해평가함. 평가반응 상지 : 집게손가락 (index finger) 의관절을위로또는아래로움직였는지물어봄. 하지 : 엄지발가락 (great toe) 을각각의방향으로움직인후환자에게위로또는아래등어느방향으로움직였는지물어봄. 74 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

91 [ 그림 2-5] 고유수용성감각검사방법 마 ) 척도및점수체계 평가부위를수동적으로움직였을때 고유수용성감각이결여되어관절의움직임을인지하지못할경우 0점 (Absent), 관절이움직인방향을다르게인지할경우 1점 (Impaired), 관절이움직인방향을정확히인지할경우 2점 (Intact) 으로 3점척도로구성되어있음. 다. 인지영역 인지영역은지남력 (Orientation), 주의력 (Attention), 기억력 (Memory), 집행기능 (Executive function), 언어 (Language), 시공간적기능 (Visuo-Spatial function) 의 6개항목으로구성되어있음. 1) 지남력 (Orientation) 가 ) 정의 환자가현재의상황을어느정도파악하고이해하는지를평가하는것으로서사람 (Person), 시간 (Time), 장소 (Place) 에관한세부적인평가가이루어짐. 2 장재활영역기능평가도구 75

92 나 ) 평가내용및방법 지남력 (Orientation) 은사람, 시간, 장소의 3개항목에대해서각각에해당하는문항을물음으로써평가함. 사람지남력은주변사람에대해인지하는지여부를평가하기위해주변사람에대한이름이나관계를물음. 시간지남력은현재의날짜를인지하는지여부를평가하기위해현재의년도, 월, 일, 요일을각각물음. 장소지남력은지금있는현재의장소를인지하는지여부를평가하기위해현재위치한도시의이름, 무엇하는곳, 현재장소, 건물의층수를각각물음. 다 ) 척도및점수체계 사람에관한지남력에서자신의이름을묻는문항은채점하지않으며, 이곳에누구랑같이오셨습니까? 라는문항에대해맞으면 1점, 틀리면 0점으로채점함. 시간과장소에관한지남력은각문항당 1점으로각각 0~4점으로채점함. 2) 주의력 (Attention) 가 ) 정의 주변환경에서오는청각적자극을적절하게선택하여반응하는능력을평가함. 나 ) 평가내용및방법 주의력 (Attention) 은숫자바로외우기 (Digit span: forward) 와숫자거꾸로외우기 (Digit span: backward) 의검사로평가함. 숫자바로외우기 (Digit span: forward) 는 3자리숫자부터시작해서 5자리숫자까지순서대로불러준숫자를바로따라외울수있는지를평가함. 숫자거꾸로외우기 (Digit span: backward) 는 2자리숫자부터시작해서 4자리숫자까지순서대로불러준숫자를거꾸로따라외울수있는지를평가함. 76 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

93 다 ) 척도및점수체계 숫자바로외우기와숫자거꾸로외우기는각각 0점에서 3점으로, 첫문항부터단계별로진행이되며, 맞게답하면 1점을획득하고, 다음자리수의질문으로넘어감. 만약틀리게답하면 0점으로채점하고, 다음자리수의질문도시행하지않음. 3) 기억력 (Memory) 가 ) 정의 구두로제시된정보를즉각적으로기억하는능력과제시되었던정보를시간경과후환자가얼마나잘회상할수있는지를평가함. 나 ) 평가내용및방법 기억력 (Memory) 은즉각회상 (Immediately recall) 과지연회상 (Delayed recall) 검사로평가함. 즉각회상 (Immediately recall) 은구두로제시된정보를즉각적으로기억하는능력을평가하기위해여섯가지단어를불러준뒤바로기억할수있는지를평가함. 지연회상 (Delayed recall) 은즉각회상검사에서제시되었던정보를시간경과후환자가얼마나잘회상할수있는지를평가하기위해즉각회상검사를끝낸후약 20분이경과한후즉각회상검사에서불러준여섯가지단어를기억할수있는지를평가함. 다 ) 척도및점수체계 즉각회상과지연회상은각각 0점에서 6점으로, 단어마다맞으면 1점, 틀리면 0점으로채점하며, 바르게응답한총단어의수가총점이됨. 2 장재활영역기능평가도구 77

94 4) 집행기능 (Executive function) 가 ) 정의 검사는목표를세우고, 그목표를효과적으로수행하기위해적절한문제해결세트를 유지하는능력을평가함. 나 ) 평가내용및방법 집행기능 (Executive function) 은 Digit stroop test와 fist-edge-palm 검사로평가함. 숫자스트룹검사 (Digit stroop test) 는숫자 50개를순서대로읽도록하는검사와숫자의개수 50개를순서대로읽도록하는검사로구성되어있으며가능하면빨리나열된숫자와그숫자의개수를읽을수있는지를평가함. Fist-edge-palm 검사는검사자가주먹을쥐었다가, 손바닥을세워서펴고, 다시손바닥으로책상을두드리는동작을차례대로보여준뒤환자가혼자서다음동작을순서대로정확히수행할수있는지를평가함. 다 ) 척도및점수체계 집행기능의숫자스트룹검사 (Digit stroop test) 는정반응은점수 1점, 오반응은점수 0점으로기록하며총점은최저 0점에서최고 50점으로, ( 숫자읽기의정반응횟수 + 숫자개수읽기의정반응횟수 ) 1/2의기준에따라점수를산정함. 각평가는 3분이내로수행해야하며수행시간이 3분 (180초) 을넘어가면 0점으로처리함. Fist-edge-palm 검사는 0점에서 2점으로, 환자가혼자 10번을수행하는것을관찰하고끝까지올바르게수행하면정반응으로채점함. 단, 앞부분에서는잘하였더라도뒷부분에가서마지막 1~2번이라도틀리면오반응으로채점함. 78 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

95 5) 언어 (Language) 가 ) 정의 이해와표현하는능력을평가하는것으로, 유창성 (Fluency), 이해 (Comprehension), 따라말하기 (Repetition), 이름대기 (Naming) 에대한평가가이루어짐. 나 ) 평가내용및방법 언어 (Language) 는유창성 (Fluency), 이해 (Comprehension), 따라말하기 (Repetition), 이름대기 (Naming) 에대해평가함. 유창성 (Fluency) 은 무엇때문에병원에오셨습니까? 또는 지금어디가불편하십니까? 라고묻거나환자의가족관계를묻는문항으로평가함. 이해 (Comprehension) 는 " 눈을감으세요. ( 손가락으로 ) 천장을가리키고, 그다음문을가리키세요." 라는검사자의지시에따라행동으로옮길수있는지를평가함. 따라말하기 (Repetition) 는 " 달면삼키고쓰면뱉는다.", " 강위에돛단배가둥둥떠다닌다." 의문장을듣고그대로따라할수있는지를평가함. 이름대기 (Naming) 는특정물건 ( 칫솔, 손톱깎이, 빗 ) 의사진을보여주며그것의이름을묻는문항으로평가함. 다 ) 척도및점수체계 유창성은 0점에서 3점으로, 전혀말을못하거나, 알아들을수없게웅얼거리는경우 0점, 한단어나한어절로만설명하는경우 또는 단어만나열하는경우 또는 2-3단어만을반복하는경우 1점, 문장으로말하나단어를잘생각해내지못하고, 내용의앞뒤가맞지않는경우 2점, 발화의길이나구성이정상이고의미가잘전달되는경우 3점으로채점함. 이해는 0점에서 3점으로, 세개의문항에대해맞으면 1점, 틀리면 0점으로채점함. 따라말하기는 0점에서 2점으로, 두개의문항에대해맞으면각각 1점, 틀리면 0점으로채점함. 이름대기는 0점에서 3점으로, 세가지물건의이름을맞춘경우각각 1점으로채점함. 2 장재활영역기능평가도구 79

96 6) 시공간기능 (Visuospatial function) 가 ) 정의 정확한지각, 묘사, 상기, 발생, 변환지각정보에대한능력을평가함. 나 ) 평가내용및방법 시공간기능 (Visuospatial function) 은시지각 (Visual perception) 과시공간구성 (Visuospatial construction) 에대해평가함. 시지각 (Visual perception) 은세가지과일이겹쳐진그림카드를환자에게먼저보여준다음여섯가지의과일이각각그려진그림카드를보여주면서이중에서처음본세가지과일을찾게함으로써평가함. 시공간구성 (Visuo-spatial construction) 은정육면체가그려진그림을보고따라그리도록하여평가하며, 시간은 30초로제한함. 다 ) 척도및점수체계 시지각은세가지과일이름한개당 1점으로, 세가지과일을모두맞추면 3점으로채점함. 시공간구성은 틀린형태또는무반응인경우 0점, 9개선만그린경우 1점, 각도가세군데틀린경우 2점, 각도가두군데틀린경우 3점, 각도가한군데틀린경우 4점, 제대로된형태로그린경우 5점으로채점함. 라. 심리사회영역 심리사회영역은불안, 우울, 재활신념 3 개의평가항목으로구성됨. 80 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

97 1) 불안 (Anxiety) 가 ) 정의 부정적인결과가나타날수도있는위협적이고위험한상황에서우리가경험하게되는불쾌하고고통스러운정서적반응으로인간내부의욕구갈등에서나타나는막연한예감과그것에수반되는일정한생리반응에서오는두려움임. 나 ) 평가목적 환자가호소하는불안의정도를측정하며, 특히우울로부터불안을구별함. 다 ) 평가내용 불안의인지적, 정서적, 동기적, 신체적영역을포함하는 21개의문항으로구성됨. 자기보고식으로오늘을포함해서지난한주동안불안을경험한정도를 4점척도상에표시함. 라 ) 평가방법 Beck Anxiety Inventory(BAI) 를이용하여자기기입식방법으로평가함. 환자가인지기능이낮을때보조자의도움을받아검사하고, 자기기입식방법이어려운경우구두로대답하는것을평가자가기입하는식으로검사함. 마 ) 척도및점수체계 불안을평가하는 BAI 의척도는 4점척도로 0점 거의그렇지않다, 1점 가끔그렇다, 2점 자주그렇다, 3점 거의그렇다 로구성됨. 총점은 0-63점으로 22-26점은 불안상태 ( 일단진찰을요함 ), 27-31점은 심한불안상태, 32점이상은 극심한불안상태 를나타냄. 2 장재활영역기능평가도구 81

98 2) 우울 (Depression) 가 ) 정의 근심스럽거나답답하여활기가없는것으로사고억제와의욕저하를주증상으로하는심리상태로근심, 침울함, 실패감및무가치함을나타내는정서상태임. 나 ) 평가목적 환자가호소하는우울의정도를측정함. 다 ) 평가내용 우울증의인지적, 정서적, 동기적, 신체적영역을포함하는 21개의문항으로구성됨. 자기보고식으로오늘을포함해서지난한주동안자신의기분과상태를가장잘나타낸다고생각되는것을찾아 4개문장중하나에표시함. 라 ) 평가방법 Beck Depression Inventory(BDI) 를이용하여자기기입식방법으로실시함. 환자가인지기능이낮을때보조자의도움을받아검사하고, 자기기입식방법이어려운경우구두로대답하는것을평가자가기입하는식으로검사함. 마 ) 척도및점수체계 우울을평가하는 BDI의척도는 4점척도로 0점에서 3점까지우울한사건의강도를표시하는것으로점수분포를가짐. 총점은 0-63점으로 0-9점은 우울하지않은상태, 10-15점은 가벼운우울상태, 16-23점은 중한우울상태, 24-63점은 심한우울상태 를나타냄. 82 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

99 3) 재활신념 (Beliefs of Rehabilitation) 가 ) 정의 인식된민감성, 치료효능, 자기효능으로이루어져있으며재활에대한환자의의지 (Intentions) 를결정하는중요한요소로나아가재활의참여도 (Adherence behavior) 에도영향을미치는중요한심리적요소임. 나 ) 평가목적 Protection Motivation Theory 의개념을바탕으로환자의재활에대한신념을 평가하기위함. 다 ) 평가내용 Beliefs of Rehabilitation은인식된민감도 (Perceived susceptibility), 치료효능 (Treatment efficacy), 자기효능 (Self-efficacy) 3개영역의총 12문항으로구성됨. 인식된민감성 (Perceived Susceptibility) 은자신의질환의회복이얼마나가능한지를본인이인식하는정도를말함. 치료효능 (Treatment efficacy or Response efficacy) 은재활치료프로그램이자신의상태호전에얼마나효과적으로도움을주는지를말함. 자기효능 (Self-efficacy) 은재활치료프로그램을내가얼마나성공적으로수행할수있는지를말함. 라 ) 평가방법 Beliefs of Rehabilitation 을이용하여자기기입식방법으로실시함. 환자가인지기능이낮을때보조자의도움을받아검사하고, 자기기입식방법이어려운경우구두로대답하는것을평가자가기입하는식으로검사함. 2 장재활영역기능평가도구 83

100 마 ) 척도및점수체계 5점척도로 0점 전혀동의하지않음, 1점 동의안함, 2점 보통, 3점 동의함, 4점 매우동의함 으로구성됨. 재활신념 (Beliefs of Rehabilitation) 의점수는각문항점수를합산하여총점을구하며, 총점은 0-48점임. 2 절기능평가도구 Beta version Ⅱ 수정및보완 기능평가도구 Beta versionⅡ의시범운영을통해현재기능평가도구의임상적용및사용에서발생할수있는문제점들과보완해야할점들을파악하기위하여시범운영대상기관별로전문가자문회의를개최하였음. 기능평가도구시범운영을통해환자를대상으로실제기능평가도구를사용해본임상전문가 ( 의사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사등 ) 들을중심으로기능평가도구 Beta version Ⅱ의각영역별문제점및보완사항에관한의견을수렴하였음. 1. 기능적수행 (Functional performance) 가. 전반적인사항 점수및척도 평가지의척도 (1~6단계) 와점수 (0~5점) 의표기가달라환자의기능상태채점시혼란을야기할수있으므로표기를일치시키는것이필요하다는의견이있었음. 평가후환자의기능수준을파악하기쉽도록 MBI 와같이일상생활수행능력의점수에따라독립성정도를최소도움, 중간도움, 최대도움단계등으로제시할수있다는의견이있었음. 84 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

101 모든항목의 5점척도정의중 수행시간이발병전보다 3배이상걸린다. 에서 3배의시간이환자에게실제로는너무긴시간이므로 3배이상 을 1.5~2 배이상 으로변경하는것이좋겠다는의견이다수있었음. 또한만성기환자의경우에는이러한시간에따른배수의적용이어려운경우가많다는의견이있었음. 채점가이드 환자가스스로일상생활활동을수행할수있는능력은있지만보호자에게의존하는병원환경상실제능력에비해수행을하지못할경우, 평가시수행정도의기준을실제수행가능한정도로평가할것인지, 아니면수행하고있는정도로평가할것인지등의명확한기준을제시하여채점가이드를추가하는것이필요하다는의견이있었음. 예시 각항목내척도별예시가되어있어척도간구분이명확하나, 실제평가시치료사가모든예시를숙지해야하므로다른평가도구와비교하였을때평가소요시간이오래걸리고평가방법이다소어려우므로실제임상현장에서의적용을위해서는예시의수정및보완이필요하다는의견이있었음. 예시중 일부, 전반적인 과같은표현이구체적으로어느정도인지를가늠하기어려워치료사마다정도의기준을달리두고평가를진행하고있음으로이에대한정확한기준을제시하는것이필요하다는의견이있었음. 기타 각항목의평가시요구되는질문들을치료사의주관적질문이아닌정형화된객관적질문으로평가매뉴얼에제시함으로써, 치료사들간의평가일관성을가질수있게하는것이필요하다는의견이있었음. 척수손상환자에게있어중요한항목중하나인 호흡 을척수손상버전의일상생활활동의항목에포함시켜평가하는것이필요하다는의견이있었음. 2 장재활영역기능평가도구 85

102 나. 몸단장 (grooming) 항목 수정사항 구강관리하기항목의 4단계에 치약짜기에만도움이필요하다. 라는예시추가했으면좋을것같고, 정의및활동범위, 각척도별예시에 가글 사용에관한내용을추가가필요하다는의견이있었음. 6가지평가활동중다른활동에비해난이도가높은손 발톱관리하기는상대적으로수행할수있는비율이낮음으로환자의높은기능수준을판단할수있는활동으로써높은척도의예시에만포함시키고기존의 6가지평가활동에 머리감고말리기 활동을추가하였으면좋겠다는의견이있었음. 다. 식사하기 (Eating) 항목 수정사항 포크사용과젓가락사용의경우수행의질적인측면에서보았을때젓가락사용이포크사용보다높은질적수준이요구되기때문에환자의기능수준을판단하기위해현재기능평가도구에제시되어있는것처럼난이도구분기준으로제시하는것은적절하다는의견이있었음. 숟가락, 포크와같은도구를사용하여식사하기가가능하나인지적인문제로인해한가지음식만먹는경우와같은상황에서수행여부만을고려할것인지수행의질적인측면을고려하여평가점수를주어야하는지에대한명확한기준이제시가필요하다는의견이있었음. 식사하기의정의에서 보편적인방식으로차려진준비된음식물 에대한범위가어디까지인지명확하지않아구체적인설명을통해범위를정하는것이필요하며, 활동범위중 음식곱게다지기 의활동은식사하기시요구되는일반적인활동형태가아니므로제외하는것이적절하다는의견이있었음. 식사하기 (Eating) 의의미는먹는과정뿐만이아니라삼키는과정또한포함하고있기때문에환자의먹는능력의수행정도를평가하는경우에는식사동작하기 (Feeding) 의의미로바꾸어표현하는것이적절하다는의견이있었음. 86 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

103 라. 목욕하기 (Bathing) 항목 수정사항 5점척도의예시에제시된보조도구는목욕하기에필요한일반적인보조도구를나열한것이므로평가시치료사와환자가생각하는목욕하기시필요한보조도구에차이가있을수있으므로환자들이실제병원환경에서주로사용하는보조도구로예시를변경하는것이적절하다는의견이있었음. 채점가이드에 직접관찰이불가능한경우에는환자또는보호자와의인터뷰를통해서평가한다. 는가이드를추가하는것이필요하다는의견이있었음. 마. 상의입고벗기 (Dressing upper body) 항목 수정사항 정의및활동범위에보조기또는의수착용과분리에대한내용이포함되어있으나척도별예시에는이에관한구체적인활동단계의설명이없으므로보조기또는의수사용정도는평가기준에서제외하는것이좋겠다는의견이있었음. 상의입고벗기평가시채점가이드에서 앞트임이있는상의 와 앞트임이없는상의 중평소환자가주로입는옷으로상의선택기준을정의하고있지만, 옷의종류에따라서수행의정도가달라질수있기때문에이에대한명확한기준이필요하다는의견이있었음. 정의및활동범위에속옷에관한내용은포함되어있지않지만속옷입고벗기의활동이환자의기능수준을구분하는데변별력을줄수있는활동이될수있으므로상위척도의예시로추가하는것이필요하다는의견이있었음. 반면병원환경내여성환자들이속옷을착용하지않는경우가많으므로평가활동에서속옷입고벗기는제외하는것이적절하다는의견도있었으며, 속옷착용여부를물어본후속옷입고벗기를하는환자들에게만평가를진행하는것이적절하다는의견도있었음. 2 장재활영역기능평가도구 87

104 바. 하의입고벗기 (Dressing lower body) 항목 수정사항 정의및활동범위에서발의부위에따라양말의신고벗기를척도별수행의정도에따라난이도를구분하여제시하였는데, 실제로평가시모호한경우가많아척도구분을발의부위로나누는것보다는양말신고벗기의가능여부에따라두척도로구분하는것이필요하다는의견이많았음. 하의입고벗기시무릎, 엉덩이를기준으로위 아래로올리고내릴수있는지를기준으로난이도를구분하여제시하였는데, 그보다는한쪽다리또는양쪽다리를하의에넣고빼기가가능한지정도를수행기준으로변경하는것이적절하다는의견이있었음. 병원환경내의환자들은끈이없는신발을신고있는경우가많으므로신발의끈을묶고풀기와관련된예시는적절하지않다는의견이있었음. 사. 배뇨 배변관리 (Bladder & Bowel management) 항목 수정사항 배뇨 배변관리하기항목에서 기저귀착용횟수 에따라척도를구분하는예시를제시하였는데, 실제로괄약근조절에는아무런문제가없어의도적배뇨 배변조절이가능하지만, 운동기능의저하로인한조절의실패또는실패의예방적인차원에서의기저귀착용과같은경우에는채점을하는데있어어려움이있다는의견이많았음. 채점가이드의배뇨 배변조절실패의기준이용변처리하기의정의및활동범위의내용과중복되는내용이있어평가시기준점의혼란을야기할수있으므로명확한기준을정하는것이필요하다는의견이있었음. 채점가이드에서제시한 7일 의배뇨관리평가기준일이짧으므로 1개월로기준일을늘리는것이좋겠다는의견이있었으며, 척도구분예시에잔뇨량에따른단계적기준범위를추가하는것이필요하다는의견이있었음. 88 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

105 아. 용변처리 (Toileting) 항목 수정사항 여성위생용품사용은가임기및폐경기전여성의경우에만국한되어평가가진행되기때문에남성이나폐경기이후여성에비해점수배점의불리함이있으므로여성위생용품사용은회음부위생관리의일부로포함시켜상위척도에서만환자의기능수준을파악할수있도록하는것이필요하다는의견이있었음. 5점척도예시중 비데사용 은평소환자가비데를사용하면용변처리를스스로할수있지만만약비데가없을경우에는용변처리시보호자의도움이필요한경우가있기때문에기존에제시되어있는대로비데를보조도구로보는것이적절하다는의견이있었음. 자. 침상이동 (Bed mobility) 항목 수정사항 침상이동항목의 2, 3점척도는도움의정도에따라 2점은체간지지, 3점은팔지지로구분되어있으나이동 (ambulation) 항목의 3점은체간지지, 4점은팔지지와도움의정도는같으나척도가달라평가시혼란을야기할수있다는의견이있었음. 침상이동의 4단계에약간의신체접촉정도를 침상이동을위해다리를꼬아주는정도의지지가필요하다. 는구체적인설명해주는것이필요하다는의견이있었음. 차. 이동 (Transfer) 항목 수정사항 이동하기의정의및활동범위에이동을위해중요하게고려되어야할활동인 발판조작 및 적절한휠체어위치잡기 를포함하는것이필요하다는의견이있었음. 환자의기능수준을구분에변별력을줄수있는활동으로 4점척도이상에 휠체어와높이가다른단계로의이동 의예시를추가하는것이필요하다는의견이있었음. 2 장재활영역기능평가도구 89

106 카. 보행 (Ambulation) 및휠체어 (Wheelchair) 항목 수정사항 실내환경내에서의보행및휠체어의평가기준은턱, 거친바닥과같은조건을평가하는데있어서는어려움이따르므로실내 실외를구분하여평가를실시하는것이필요하다는의견이있었음. 휠체어의 5점척도중 수행시간이발병전보다 3배이상소요된다. 의예시는일반적으로발병전에는휠체어를타는경우가거의없기때문에삭제하는것이적절하다는의견이있었음. 보행과휠체어중 평가시점에맞추어더많이사용하는방법으로평가한다. 는채점가이드의제시기준으로평가를진행하지만환자에따라방법결정의기준이모호할경우에는재활을받기위해이동시사용하는방법으로선택해야한다는의견과두방법중상위단계인보행의방법으로선택하여평가를진행해야한다는의견이있었음. 이동과정을평가하는거리기준인직선 50m 이동이일반적인병원환경내에서는평가하기가어려우므로 25m 왕복이동, 원형트랙이동등의방법으로변경하는것이적절하다는의견이있었음. 타. 계단오르내리기 (Stairs) 항목 수정사항 채점가이드에보조도구의조작및운반에대한평가가포함되어있으나각척도별예시에는이에대한예시들이포함되어있지않아이를배제하고평가를진행하였다는의견이있었음. 1점척도의예시를삭제하고 2단계예시인 4~6개이상의계단을오르내리지못하며, 수행전반에걸쳐보조자한명의지속적인신체적지지필요하다. 를 1단계예시로변경하고, 3단계예시인 12개의계단을오르내리지못하며, 오르고내릴때 90 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

107 체간지지가필요하다. 를 2단계예시로변경, 4단계예시인 계단을오를수는있으나내려갈때팔지지가필요하다. 를 3단계예시로변경하는것이적절하다는의견이있었음. 4단계예시에 계단을오르내릴수있으나내려갈때도움이필요한경우가있다. 문항의추가가필요하다는의견이있었음. 2. 기능적역량 (Functional capacity) 가. 운동영역 Range of Motion 항목 점수척도가 0 또는 1 로만나누어져있어환자의기능상태를파악하는데어려움이있으므로좀더척도를세분화할필요가있으며, Pain과같은변수를기록할수있는코멘트란의추가도필요하다는의견이있었음. Muscle Strength 항목 P~F 등급에 P-, P+, F-, F+ 의등급을추가하여척도를세분화할필요가있으며, 다양한움직임의 shoulder jt를고려하여추가적인 shoulder muscle의평가가필요하다는의견이있었음. Spasticity 항목 현재 Upper extremity와 Lower extremity로구분하여평가를실시하기보다는 Flexor muscle 과 Extensor muscle로구분하여평가를실시하는것이더적절하다는의견이있었음. Coordination 항목 점수척도가현재 0' 또는 1' 로만나누어져있어 Coordination을평가동작의수행여부만으로단순히평가하고있으므로코멘트란을추가하여평가시환자의수행정도를기록할수있도록하는것이필요하다는의견이있었음. Standing balance 항목 척수손상환자의경우에는 Standing balance 평가를수행하지못하는환자들이 2 장재활영역기능평가도구 91

108 많으므로 Sitting balance(static, dynamic), Functional ability(come to sit, Rolling 등 ) 와같은평가항목의추가가필요하다는의견이있었음. Standing이가능하나수행의질적 (Quality) 측면에서는수행하였다고볼수없을경우에는채점의기준이모호하므로 One-leg standing과같은동작의추가적인평가진행이필요하다는의견이있었음. 나. 인지영역 전반적인사항 기존의평가도구보다다양한항목을볼수있었으나, 평가시간이너무많이소요되어오히려평가의신뢰도가떨어질수있다는의견과포인팅을사용하여실어증환자의인지기능평가가가능하도록매뉴얼에포인팅시트의추가에대한고려가필요하다는의견이있었음. 지남력 (Orientation) 항목 장소지남력의문항중 이곳은무엇을하는곳입니까? 와 현재장소의이름이무엇입니까? 문항에서중복답변을하는경우가많아장소지남력을평가할수있는명확하게구분된문항으로의수정이필요하다는의견이있었음. 언어 (Language) 항목 언어항목중 이해하기 문항인 눈을감으세요. 평가이후 눈뜨세요. 라는언급이없어나머지문항의평가시눈을감은상태로진행되는경우가많아이에대한명확한문항수정이필요하다는의견이있었음. 언어항목중 유창성 평가시가족관계에대한문항은환자의사적인부분일수있기때문에민감하게받아들이는경우가자주있으므로다른문항을통해유창성을평가하는것이더적절하다는의견이있었음. 즉각및지연회상 (Immediate & Delayed Recall) 항목 즉각회상에서제시된 6개단어를모두회상하지못하였을경우에는지연회상을위해다시두번반복하여단어를불러주는것과같이타인지평가매뉴얼에제시되어있는방법을참조하여본평가매뉴얼도수정하는것이필요하다는의견이있었음. 92 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

109 즉각회상후난이도가높은집행기능을수행하고지연회상을해야하기때문에회상간의평균시간이너무길어져단어를지연회상하는데실패하는경우가많아집행기능대신소요시간이짧은평가로대체하는것이필요하다는의견이있었음. 집행기능 (Executive function) 항목 'Digit stroop test' 평가시카드내숫자크기가작아잘보이지않고환자가수행의오류를범했다가다시올바르게수정하는경우에대한채점기준은없으므로이에대한명확한기준을매뉴얼에서제시해주는것이필요하다는의견이있었음. 'Fist edge palm' 평가시운동기능의문제로평가가불가능한경우에는동작수행에있어인지적인문제가없다면운동기능이아니라인지기능을평가하는것이므로수행한것으로채점하는것이적절하다는의견과동작이가능한부분만을평가하여채점하는것이적절하다는의견이있었음. 다. 심리사회영역 전반적인사항 평가지의글자크기가작아환자들이스스로읽고답을체크하기가어려웠으며항목들이전달하고자하는의미의설명이모호한경우가많아이를수정하는것이필요하다는의견이있었음. Beliefs of Rehabilitation 항목 각문항의의미가유사하고반복되며재활치료의당위성을강제적으로표현하는문항이많아이를수정하는것이필요하다는의견이있었음. 2 장재활영역기능평가도구 93

110 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 1 절운영개요 1. 목적 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ를국립재활원과타재활전문의료기관, 재활연구용역사업대상기관으로시범확대운영을실시하여얻은결과를토대로신뢰도와타당도를평가하고, 기존평가도구와의비교 분석과라쉬분석을실시함으로써평가도구의타당성을검증하고자함. 2. 대상 2015년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지국립재활원을비롯한 10개도시의재활전문의료기관, 재활연구용역사업대상기관에입원하고있는뇌손상과척수손상환자 504명을대상으로함. 가. 선정기준 뇌손상 재활의학전문의에의해서뇌손상진단을받고, 병원에입원해있는환자 입원기간이 30일이상가능한자 만 13세이상청소년및성인 연구자가지시하는내용을이해하고, 말을할수있거나, 글또는그림으로써표현이가능한자 연구참여에동의한자 94 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

111 척수손상 재활의학과전문의에의해서척수손상 (ASIA 손상정도 A, B, C, D) 진단을받고, 병원에입원해있는환자 입원기간이 30일이상가능한자 만 13세이상청소년및성인 연구참여에동의한자 나. 제외기준 뇌손상 의학적으로불안정한상태에있는환자 검사가어려울정도로심각한의사소통장애를가진자 시력또는청각장애가있는자 의식장애가있는자 척수손상 의학적으로불안정한상태에있는환자 뇌손상을동반한경우 욕창이심하거나, 요로감염등으로인해전신상태가불안정한환자 3. 절차및방법 가. 대상자선정 재활의학전문의에의해서뇌손상과척수손상진단을받고, 의료기관에입원하고 있는뇌손상및척수손상환자를대상으로선정기준과제외기준을토대로연구대상자를선정함. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 95

112 나. 동의서및의료정보기록지작성 평가에앞서환자에게해당연구에대해자세히설명한후, 연구참여에대한동의서를 받고환자의의료정보기록지를작성함. 다. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 평가시행 1) 영역별평가내용 일상생활수행능력 기능평가도구의일상생활수행능력 12개항목 ( 몸단장하기, 목욕하기, 식사하기, 상의입고벗기, 하의입고벗기, 배뇨관리, 배변관리, 용변처리, 침상이동, 이동, 보행 / 휠체어, 계단오르내리기 ) 과뇌손상환자인경우 K-MBI, 척수손상환자인경우 KSCIM-R을평가함. 운동영역 관절가동범위 (Range of motion), 근력 (Strength), 경직 (Spasticity), 협응력 (Coordination), 서기균형 (Standing Balance) 5개항목을평가함. 감각영역 가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 3개항목을평가함. 뇌손상은가벼운촉각 (Light touch) 과고유수용성감각 (Proprioception) 2개항목만평가하며, 척수손상은 3개항목을모두평가함. 인지영역 기능평가도구의인지영역문항과 K-MMSE를평가하며, 척수손상환자인경우는평가하지않음. 96 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

113 심리사회영역 Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory, Beliefs of Rehabilitation로불안, 우울, 재활신념과장애인의재활동기척도를평가함. 2) 평가시기 기능평가는동일한대상자에게초기평가후 1 개월후에재평가를시행함. 3) 평가방법 개발된평가도구 ( 기능평가도구의일상생활수행능력, 인지영역, 심리사회영역 ) 와기존평가도구와의비교를위해두개의평가도구를모두평가함. 일상생활수행능력은개발된일상생활수행능력항목과뇌손상인경우 K-MBI, 척수손상의경우 KSCIM-R을함께평가함. 인지영역은개발된인지영역항목과 K-MMSE를함께평가함. 심리사회영역은 Beliefs of rehabilitation 항목과장애인의재활동기척도를함께평가함. 개발된기능평가도구의일상생활수행능력과인지영역은평가자간신뢰도분석을위해평가자두명이동시에평가를진행함. 평가시한명이주평가자가되어평가를이끌어가고, 다른평가자는관찰을통해평가에참여함. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 97

114 [ 그림 3-1] 기능평가도구시범운영평가내용 라. 시범운영절차 웹기반기능평가입력시스템 ( 에접속하여평가결과를 입력함. 98 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

115 평가결과는평가후 2~3 일이내에입력하여평가진행사항을모니터링할수 있도록함. 마. 기능평가도구타당성검증 기능평가도구의신뢰도와타당도분석을통해평가도구의타당성을검증함. 4. 진행과정 의료기관종별및지역에따른환자기능의특성을반영하여재활영역에기능평가도구를일반화시키기위하여기능평가도구의시범운영을타의료기관으로확대운영을계획함. 기능평가도구를타의료기관으로시범확대운영하기위하여병상수및재활치료환경을고려하여권역별로주요재활전문병원을 1차선별함. 1차선별한의료기관에기능평가도구시범운영에관한내용을설명한뒤각기관에기능평가도구시범운영계획안을발송하여시범운영협조여부를확인함. 시범운영에협조하기로동의한의료기관들중에서각기관별환경및협조성등을고려하여기능평가도구시범운영에가장적합한재활전문병원을내부협의를통해 2차선별함. 2차선별한의료기관의각기관장및담당자에게공식협조요청공문을발송하여최종적으로기능평가도구시범운영협조를확인하고기능평가도구시범운영대상기관으로확정함. 최종적으로선별된기관의담당자와내부연구진과의논의통해기능평가도구시범운영대상자수및시범운영설명회일자를확정함. 각기관별환경을고려하여시범확대운영절차및방법을수립한후, 각기관의실무자 ( 작업치료사, 물리치료사, 임상심리사등 ) 들을대상으로시범운영설명회를개최하고기능평가도구평가교육을시행함. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 99

116 [ 그림 3-2] 기능평가도구시범운영절차 기능평가도구내용및평가방법, 평가시기, 운영절차, 웹기반기능평가입력시스템사용방법등에대한설명및시연함. 시범운영대상기관의실무자들은기능평가도구 Beta version Ⅱ 를임상에서 시범적용하며, 내부연구진은실무진들과의논의를통해평가진행시발생하는 문제점이나문의사항을파악하고평가중간진행사항을점검함. 100 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

117 [ 그림 3-3] 기능평가도구전반적인시범운영진행과정 개발된기능평가도구의사용성확대를위해기능평가도구만족도설문지를구성하여시범운영평가자에게배포하고설문조사를실시함. 전문가자문회의를통해기능평가도구수정및보완사항, 평가자만족도를논의하고수집한기능평가도구데이터를활용해타당도를분석함. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 101

118 2 절연구결과 1. 연구대상자의특성 가. 인구사회학적특성 연구대상자는뇌손상 336명, 척수손상 168명으로총 504명이며, 연구대상자의인구사회학적특성은 < 표 3-1> 와같음. 전체뇌손상환자의입원시평균연령은 59.4세로이중남자가 204명 (60.7%), 여자가 132명 (39.3%) 이었으며, 직업이있는사람이 173명 (51.5%) 으로직업이없는사람 163명 (48.5%) 에비해더많았으며, 종교의경우종교가있는사람이 189명 (56.4%) 으로종교가없는사람 146명 (43.6%) 에비해더많은비율을차지함. 학력은고졸이 112명 (33.4%), 결혼상태는유배우가 223명 (66.6%), 보험유형은건강보험이 274명 (81.5%) 으로가장높은비율을차지하였고, 간병유형은가족이 168명 (50%), 월평균가구소득은 100만원이상 ~200만원미만이 106명 (32.2%) 으로가장많았음. 전체척수손상환자의입원시평균연령은 55.6세로이중남자가 117명 (69.6%), 여자가 51명 (30.4%) 이었으며, 직업이있는사람이 105명 (62.9%) 으로직업이없는사람 62명 (37.1%) 에비해더많았으며, 종교의경우종교가있는사람이 87명 (52.1%) 으로종교가없는사람 80명 (47.9%) 에비해더많은비율을차지함. 학력은대졸이 56명 (33.5%), 결혼상태는유배우가 122명 (73.1%), 보험유형은건강보험이 110명 (65.8%) 으로가장많은비율을차지하였고, 간병유형은가족이 94명 (56.3%), 월평균가구소득은 200만원이상 ~300만원미만이 47명 (28.1%) 으로가장많았음. 102 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

119 < 표 3-1> 연구대상자의인구사회학적특성 변수 뇌손상 (N=336) 척수손상 (N=168) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 연령 ( 평균 ± 표준편차 ) 59.4± ±16.0 성별 남 여 직업 유 무 종교 유 무 학력 무학 초졸 중졸 고졸 대졸 대학원졸업이상 결혼상태 미혼 유배우 이혼 사별 별거 보험유형 건강보험 급여1종 급여 일반 산재 자보 간병유형 없음 가족 유료간병 기타 월평균가구소득 100만원미만 만원이상 ~200만원미만 만원이상 ~300만원미만 만원이상 주 ) 변수에따라 missing 값을제외한유효퍼센트를산출함. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 103

120 나. 임상적특성 뇌손상환자의발병원인은뇌경색 163명 (48.7%), 뇌출혈 135명 (40.3%), 기타 37명 (11%) 순으로나타났으며, 발병시기는평균 58.1세로 50세이상 ~60세미만이 87명 (25.9%) 으로가장높은비율을차지하였으며, 마비측의경우왼쪽 168명 (50.3%), 오른쪽 104명 (31.1%), 양쪽 62명 (18.6%) 순으로나타남. 장애등록을하지않은사람이 270명 (80.4%) 으로장애등록을한사람 66명 (19.6%) 에비해많았으며, 입원전기관은종합병원이 210명 (62.5%) 으로가장많았음. 동반질환의경우 Hypertension이 203명 (60.4%) 으로가장많았으며, 그다음으로 Diabete mellitus 79명 (23.5%), 기타 58명 (17.3%), Musculoskeletal disorders 46명 (13.7%), Dyslipidemia 36명 (10.7%), Heart Disease 32명 (9.5%), Osteoporosis 27명 (8%), Cognitive impairment 21명 (6.3%), Gastrointestinal disease와 Seizure 7명 (2.1%), Malignancy 6명 (1.8%) 순으로나타남. 뇌손상환자의임상적특성은 < 표 3-2> 과같음. < 표 3-2> 뇌손상환자의임상적특성 변수 뇌손상 (N=336) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 발병원인 뇌경색 뇌출혈 기타 발병시기 30세미만 세이상 ~40세미만 세이상 ~50세미만 세이상 ~60세미만 세이상 ~70세미만 세이상 ~80세미만 세이상 ( 평균 ± 표준편차 ) 58.1 세 ± 16.1 세마비측 Rt Lt Both. quadriplegia 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

121 변수 뇌손상 (N=336) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 장애등록 유 무 입원전기관 종합병원 재활병원 개인병원 요양병원 한방병원 의원 집 없음 동반질환 * Hypertension Diabete mellitus Dyslipidemia Heart Disease Musculoskeletal disorders Osteoporosis 27 8 Malignancy Gastrointestinal disease Seizure Cognitive impairment 기타 주 ) 변수에따라 missing값을제외한유효퍼센트를산출함. * 동반질환의경우중복선택으로산출함. 척수손상환자의손상원인은외상이 100명 (60.6%) 으로비외상 65명 (39.4%) 에비해많았으며, 손상시기는평균 54.3세로 50세이상 ~60세미만이 43명 (26.1%) 으로가장많은비율을차지하였으며, 손상레벨의경우 Cervical 이 95명 (57.6%), Thoracic이 54명 (32.3%), Lumbosacral이 16명 (10.1%) 순으로나타났으며, 손상유형은 Tetraplegia 가 97명 (58.8%) 으로 Paraplegia 68명 (41.2%) 에비해많았으며, 손상정도는 Incomplete가 128명 (77.6%) 으로, Complete 37명 (22.4%) 에비해많았음. ASIA의경우 D 73명 (44.2%), A 37명 (22.4%), C 35명 (21.3%), B 20명 (12.1%) 순으로나타났으며, 방광관리방법은정상배뇨 63명 (38.3%), indwelling catheter 56명 (33.9%), CIC 40명 (24.2%), 자극배뇨 6명 (3.6%) 순으로나타났으며, 장애등록의 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 105

122 경우장애등록을하지않은사람이 103명 (62.4%) 으로장애등록을한사람 62명 (37.6%) 에비해많았으며, 입원전기관은종합병원이 79명 (47.9%) 으로가장많았음. 동반질환의경우 Neurogenic bladder가 53명 (32.1%) 으로가장많았으며, 그다음으로 DM/HTN/hypotension 51명 (30.9%), Neurogenic Bowel 35명 (12.2%), Musculoskeletal problem 30명 (18.2%), Pulmonary와 Depression 9명 (5.5%), 기타 8명 (4.8%), Sore 7명 (4.2%), Gastrointestinal 6명 (3.6%), Osteoporosis 5명 (3%), Genitourinary 4명 (2.4%), Sexual dysfunction 3명 (1.8%) 순으로나타남. 척수손상환자의임상적특성은 < 표 3-3> 와같음. < 표 3-3> 척수손상환자의임상적특성 변수 척수손상 (N=168) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 손상원인 외상 비외상 손상시기 30세미만 세이상 ~40세미만 세이상 ~50세미만 세이상 ~60세미만 세이상 ~70세미만 세이상 ~80세미만 ( 평균 ± 표준편차 ) 54.3세 ± 16.8세 손상레벨 Cervical Thoracic Lumbosacral 손상유형 Paraplegia Tetraplegia 손상정도 Incomplete Complete ASIA A B C D 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

123 변수 척수손상 (N=168) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 방광관리방법 CIC 자극배뇨 indwelling catheter (foley or cystostory) 정상배뇨 장애등록유 무 입원전기관종합병원 재활병원 집 한방병원 요양병원 없음 동반질환 * Neurogenic bladder Neurogenic Bowel Genitourinary Gastrointestinal Pulmonary Sore Depression Osteoporosis 5 3 Sexual dysfunction DM/HTN/hypotension Musculoskeletal problem 기타 주 ) 변수에따라 missing값을제외한유효퍼센트를산출함. * 동반질환의경우중복선택으로산출함. 2. 영역별기능수준 가. 일상생활수행능력 뇌손상환자의일상생활수행능력기능수준 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의평균점수는 1 차평가시 31.3 점, 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 107

124 2 차평가시 32.6 점이었으며, K-MBI 의평균점수는 1 차평가시 52.3 점, 2 차평가 시 55.3 점으로뇌손상환자의일상생활수행능력기능수준은기능평가도구와 K-MBI 모두 1 차평가에비해 2 차평가시더높게나타남 < 표 3-4>. < 표 3-4> 뇌손상환자의일상생활수행능력기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 기능평가도구의일상생활수행능력 (0~60점) 31.25± ±16.91 K-MBI (0~100점) 52.26± ±29.81 척수손상환자의일상생활수행능력기능수준 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의평균점수는 1차평가시 26.2점, 2차평가시 27.3점이었으며, KSCIM-R의평균점수는 1차평가시 43.7점, 2차 평가시 45.1점으로척수손상환자의일상생활수행능력기능수준은기능평가도구와 KSCIM-R 모두 1차평가에비해 2차평가시더높게나타남 < 표 3-5>. < 표 3-5> 척수손상환자의일상생활수행능력기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 기능평가도구의일상생활수행능력 (0~60점) 26.15± ±19.02 KSCIM-R (0~100점) 43.71± ±28.41 나. 운동영역 뇌손상환자의운동영역기능수준 뇌손상환자의 Range of Motion(ROM) 평균점수는 1차시 47.1점, 2차평가시 47.7점, Muscle strength 는 1차평가시 102.5점, 2차평가시 105.9점, Coordination은 1차평가시 2.6점, 2차평가시 2.8점, Standing balance는 1차평가시 0.9점, 2차평가시 1.2점으로모두 1차평가에비해 2차평가시기능수준이높게나타났으며, Spasticity의평균점수는 1차, 2차평가모두 17점으로동일하게나타남 < 표 3-6>. 108 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

125 < 표 3-6> 뇌손상환자의운동영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Range of Motion, ROM (0~52점) 47.09± ±6.76 Muscle strength (0~150점) ± ±21.15 Spasticity (0~20점) 17.00± ±5.52 Coordination (0~4점) 2.62± ±1.27 Standing balance (0~2점) 0.92± ±0.89 척수손상환자의운동영역기능수준 척수손상환자의 Range of Motion(ROM) 평균점수는 1차평가시 47.5점, 2차평가시 48점, Muscle strength는 1차평가시 56.5점, 2차평가시 58.7점, Coordination은 1차평가시 2.7점, 2차평가시 2.8점, Standing balance는 1차평가시 0.6점, 2차평가시 0.7점으로모두 1차평가에비해 2차평가시기능수준이높게나타났으며, Spasticity의평균점수는 1차시 12.2점에서 2차평가시 12점으로 1차평가에비해 2차평가시낮게나타남 < 표 3-7>. < 표 3-7> 척수손상환자의운동영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Range of Motion, ROM (0~52점) 47.49± ±8.58 Muscle strength (0~100점) 56.53± ±27.03 Spasticity (0~20점) 12.18± ±8.16 Coordination (0~4점) 2.66± ±1.37 Standing balance (0~2점) 0.56± ±0.93 다. 감각영역 뇌손상환자의감각영역기능수준 뇌손상환자의 Light touch 의평균점수는 1 차평가시 6.9 점, 2 차평가시 7.1 점, Proprioception 의평균점수는 1 차평가시 7 점, 2 차평가시 7.1 점으로 1 차평가에 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 109

126 비해 2차평가시기능수준이높게나타남 < 표 3-8>. < 표 3-8> 뇌손상환자의감각영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Light touch (0~8점) 6.90± ±1.23 Proprioception (0~8점) 7.02± ±1.32 척수손상환자의감각영역기능수준 척수손상환자의 Proprioception의평균점수는 1차평가시 5.6점, 2차평가시 5.7점으로 1차평가에비해 2차평가시기능수준이높게나타났으며, Light touch 의 평균점수는 1차평가시 68점, 2차평가시 67.7점, Pain은 1차평가시 66.2점, 2차평가시 66점으로 1차평가에비해 2차평가시기능수준이낮게나타남 < 표 3-9>. < 표 3-9> 척수손상환자의감각영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Light touch (0~112점) 67.98± ±26.13 Pain (0~112점) 66.18± ±27.28 Proprioception (0~8점) 5.56± ±2.48 라. 인지영역 뇌손상환자의인지영역기능수준 뇌손상환자의기능평가도구인지영역의평균점수는 1차평가시 67점, 2차평가시 71.1점이였으며, K-MMSE 의평균점수는 1차평가시 22.9점, 2차평가시 23.9점으로모두 1차평가에비해 2차평가시기능수준이높게나타남 < 표 3-10>. 110 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

127 < 표 3-10> 뇌손상환자의인지영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 기능평가도구의인지기능 (0~98점) 66.95± ±25.81 K-MMSE (0~30점) 22.87± ±6.73 마. 심리사회영역 뇌손상환자의심리사회영역기능수준 뇌손상환자의 Beliefs of Rehabilitation 평균점수는 1차평가시 35점, 2차평가 시 36.2점으로 1차평가에비해 2차평가가높게나타난반면, Beck Anxiety Inventory(BAI) 는 1차평가시 9.4점, 2차평가시 8.5점, Beck Depression Inventory(BDI) 는 1차평가시 14.4점, 2차평가시 13.3점으로 1차평가에비해 2차평균점수가낮게나타남 < 표 3-11>. < 표 3-11> 뇌손상환자의심리사회영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Beck Anxiety Inventory, BAI (0~63점) 9.37± ±8.65 Beck Depression Inventory, BDI (0~63점) 14.44± ±10.07 Beliefs of Rehabilitation (0~48점) 35.04± ±9.05 척수손상환자의심리사회영역기능수준 척수손상환자의 Beck Anxiety Inventory(BAI) 평균점수는 1차평가시 12.5점, 2차평가시 11점, Beck Depression Inventory(BDI) 는 1차평가시 16.2점, 2차평가시 14.6점, Beliefs of Rehabilitation은 1차평가시 34.3점, 2차평가시 33.9점으로모두 1차평가에비해 2차평가가낮게나타남 < 표 3-12>. 3 장재활영역기능평가도구시범확대운영 111

128 < 표 3-12> 척수손상환자의심리사회영역기능수준 변수 1차평가 2차평가평균 ± 표준편차평균 ± 표준편차 Beck Anxiety Inventory, BAI (0~63점) 12.54± ±8.88 Beck Depression Inventory, BDI (0~63점) 16.15± ±10.26 Beliefs of Rehabilitation (0~48점) 34.28± ± 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

129 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 1 절신뢰도분석 본연구에서는개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력과인지영역에대한신뢰도를검증하기위해내적일관성과평가자간신뢰도를분석하고자함. 내적일관성을평가하기위해평가문항하나하나의상관관계를종합적으로나타내는내적일치도 (Cronbach's alpha) 를분석함. 평가자간신뢰도를측정하기위해한명의환자를평가자 2인이서로독립적으로평가하여각항목별급간내상관계수 (ICC) 를비교함. 자료분석은 SPSS 21.0 통계프로그램을이용하여시행함. 1. 내적일관성 (Internal consistency) 내적일관성은항목들간의상관관계로써평가되며, 항목들간의상관관계가높을수록내적일관성이높은것으로평가함. 본연구에서는내적일관성 (Internal consistency) 을통해개발된기능평가도구의일상생활수행능력과인지영역에있는모든항목들이얼마나일관되게구성개념을측정하는지확인하였으며, 내적일관성평가를위하여 Cronbach's alpha를분석함. Cronbach's alpha 값은 1에가까울수록신뢰도가높은것으로해석되며, 본연구에서는 Cronbach's alpha 값이 0.6 이상일경우비교적내적일관성이높으며, 0.5 이하의경우신뢰도가떨어지는것으로간주함 (Moss SC et al., 1998; Hair, 1998; Nagpal J, 장재활영역기능평가도구타당성검증 113

130 가. 일상생활수행능력 뇌손상환자의일상생활수행능력의내적일관성 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력에대한내적일관성을제시하기위해항목들간의상관관계를분석한결과기능평가도구일상생활수행능력내적일치도 (Cronbach's alpha) 는 1차평가시평가자 1이.953, 평가자 2가.950, 2차평가시평가자 1이.970, 평가자 2가.969로내적일관성이매우높게나타남 < 표 4-1>. < 표 4-1> 뇌손상환자의일상생활수행능력내적일관성 변수 1 차평가 α-values 2 차평가 α-values Rater 1 Rater 2 Rater 1 Rater 2 기능평가도구의일상생활수행능력.953*.950*.970*.969* * Cronbach's alpha > 0.6 척수손상환자의일상생활수행능력의내적일관성 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력에대한내적일관성을제시하기위해항목들간의상관관계를분석한결과기능평가도구일상생활수행능력내적일치도 (Cronbach's alpha) 는 1차평가시평가자 1이.954, 평가자 2가.953, 2차평가시평가자 1, 2 모두.964로내적일관성이매우높게나타남 < 표 4-2>. < 표 4-2> 척수손상환자의일상생활수행능력내적일관성 변수 1 차평가 α-values 2 차평가 α-values Rater 1 Rater 2 Rater 1 Rater 2 기능평가도구의일상생활수행능력.954*.953*.964*.964* * Cronbach's alpha > 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

131 나. 인지영역 뇌손상환자의인지영역내적일관성 뇌손상환자의기능평가도구인지영역에대한내적일관성을제시하기위해항목들간의상관관계를분석한결과기능평가도구인지영역내적일치도 (Cronbach's alpha) 는 1차평가시평가자 1이.730 평가자 2가.719, 2차평가시평가자 1, 2 모두.789로내적일관성이비교적높게나타남 < 표 4-3>. < 표 4-3> 뇌손상환자의인지영역내적일관성 변수 1 차평가 α-values 2 차평가 α-values Rater 1 Rater 2 Rater 1 Rater 2 기능평가도구의인지영역.730*.719*.789*.789* * Cronbach's alpha > 0.6 다. 심리사회영역 심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation 내적일관성 기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation에대한내적일관성을제시하기위해항목들간의상관관계를분석한결과심리사회영역 Beliefs of Rehabilitation의내적일치도 (Cronbach's alpha) 는 1차평가시.938, 2차평가시.976으로내적일관성이매우높게나타남 < 표 4-4>. < 표 4-4> 뇌손상환자의심리사회영역내적일관성 변수 1차평가 α-values 2차평가 α-values 기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation.938*.976* * Cronbach's alpha > 장재활영역기능평가도구타당성검증 115

132 2. 평가자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의평가자간신뢰도를구하기위해두명의평가자가동시에평가를진행함. 즉, 두명의평가자중한평가자가평가를실시하여환자의기능점수를채점하는동안, 나머지평가자는실제평가를시행하지는않으나환자의기능을관찰하여평가함. 개발된기능평가도구의기능적수행 (Functional performance) 영역의경우 2명의작업치료사가환자의일상생활수행능력을평가하고, 인지영역의경우 2명의임상심리사또는작업치료사가환자의인지영역을평가하여각항목별급간내상관계수 (Intraclass correlation coefficients, ICC) 를비교함. 급간내상관계수 (Intraclass correlation coefficients, ICC) 는 1에가까울수록신뢰도가높은것으로해석되며, 본연구에서는 Nunally JC(1978) 의연구를근거로하여 ICC가 0.8 이상일경우신뢰도가높은것으로간주함. 가. 일상생활수행능력 뇌손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력세부항목에대한평가자간신뢰도를제시하기위해급간내상관계수 (ICC) 를분석한결과급간내상관계수범위가.894에서.965로모든항목의평가자간신뢰도가매우높게나타났으며, 그중 Bowel management 항목의급간내상관계수가가장높은반면, Bathing 항목의급간내상관계수가가장낮게나타남 < 표 4-5>. < 표 4-5> 뇌손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 항목 ICC 95% CI p Grooming.927*.910~ Bathing.894*.870~ Eating.911*.891~ Dressing Upper Body.936*.921~ Dressing Lower Body.944*.931~ 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

133 항목 ICC 95% CI p Bladder management.961*.951~ Bowel management.965*.956~ Toileting.916*.897~ Bed Mobility.926*.909~ Transfer.926*.909~ Ambulation 또는 Wheelchair.921*.902~ Stairs.955*.945~ * ICC >.80 척수손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력세부항목에대한평가자간신뢰도를제시하기위해급간내상관계수 (ICC) 를분석한결과급간내상관계수범위가.953에서.981로모든항목의평가자간신뢰도가매우높게나타났으며, 그중 Toileting 항목의급간내상관계수가가장높은반면, Eating 항목의급간내상관계수가가장낮게나타남 < 표 4-6>. < 표 4-6> 척수손상환자의일상생활수행능력의평가자간신뢰도 항목 ICC 95% CI p Grooming.971*.960~ Bathing.967*.955~ Eating.953*.936~ Dressing Upper Body.973*.963~ Dressing Lower Body.968*.957~ Bladder management.978*.970~ Bowel management.966*.954~ Toileting.981*.975~ Bed Mobility.969*.958~ Transfer.965*.953~ Ambulation 또는 Wheelchair.961*.947~ Stairs.979*.972~ * ICC >.80 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 117

134 나. 인지영역 뇌손상환자의인지영역의평가자간신뢰도 뇌손상환자의기능평가도구인지영역세부항목에대한평가자간신뢰도를제시하기위해급간내상관계수 (ICC) 를분석한결과급간내상관계수범위가.923 에서.996 로모든항목의평가자간신뢰도가매우높게나타났으며, 그중 Memory 항목의급간내상관계수가가장높은반면, Executive function 항목의급간내상관계수가가장낮게나타남 < 표 4-7>. < 표 4-7> 뇌손상환자의인지영역의평가자간신뢰도 항목 ICC 95% CI p Orientation.988*.802~ Attention.989*.770~ Memory.996*.706~ Executive function.923*.448~ Language.987*.878~ Visuo Spatial function.983*.685~ * ICC >.80 2 절타당도분석 본연구에서는개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의각영역에대하여타당도를검증하기위해구성타당도 (Construct validity) 와준거타당도 (Criterion-related validity) 를분석함. 구성타당도를제시하기위해기능평가도구 Beta version Ⅱ을구성하는일상생활수행능력, 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역의각영역별로항목들간의상관관계를분석하는요인분석 (Factor analysis) 을시행함. 준거타당도를측정하기위해이미타당도가입증된평가도구와기능평가도구 Beta version Ⅱ와의상관관계를분석하여공인타당도 (Concurrent validity) 를 118 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

135 평가하고, 항목별기능변화에대한민감도 (Responsiveness) 를이미타당도가입증된 평가도구와비교하여예측타당도 (Predictive validity) 를평가함. 자료분석은 SPSS 21.0 통계프로그램을이용하여시행함. 1. 구성타당도 (Construct validity) 본연구에서는구성타당도를측정하기위해상관행렬의구조에관한통계적모형을구축하고, 그와같은구조를생성시키는소수몇개의요인을유도하여, 측정변수들간의구조적관계를해석하는요인분석 (Factor Analysis) 을시행하였음. 본연구에서는요인분석의요인추출은주성분분석 (Principle Component Analysis) 을적용하였고, 요인회전은 Varimax 방식을이용하였으며최대요인수는고유값 (eigen value) 이 1.0 이상되는경우로결정하였음. 가. 일상생활수행능력 일상생활수행능력의구성타당도 기능평가도구일상생활수행능력세부항목에대해주성분분석을시행한결과 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) 적합도지수는.944, Bartlett 구형성검증결과는 x2= (p<.001) 로요인분석에적합한자료로판별되었으며, 일상생활수행능력 12개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명변량이 % 로나타나구성타당도가성립함 < 표 4-8>. < 표 4-8> 일상생활수행능력평가항목의요인분석결과 항목 요인 1 Dressing Lower Body.930 Bed Mobility.930 Transfer.927 Toileting.914 Dressing Upper Body 장재활영역기능평가도구타당성검증 119

136 항목 요인 1 Grooming.876 Ambulation or Wheelchair.858 Bathing.855 Eating.810 Bowel management.798 Bladder management.792 Stairs.711 아이엔값 설명변량 (%) 누적변량 (5) KMO=.944, Bartlett's x2= (p<.001) 나. 운동영역 기능평가도구운동영역의구성타당도 기능평가도구운동영역세부항목에대해주성분분석을시행한결과 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 적합도지수는.742, Bartlett 구형성검증결과는 x2= (p<.001) 로요인분석에적합한자료로판별되었으며, 운동영역 5개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명량이 % 로나타나구성타당도가성립함 < 표 4-9>. < 표 4-9> 운동영역평가항목의요인분석결과 항목요인 1 Strength.873 ROM.802 Coordination.767 Standing balance.665 Spasticity.577 아이엔값 설명변량 (%) 누적변량 (5) KMO=.742, Bartlett's x2= (p<.001) 120 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

137 다. 감각영역 기능평가도구감각영역의구성타당도 기능평가도구감각영역세부항목에대해주성분분석을시행한결과 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 적합도지수는.725, Bartlett 구형성검증결과는 x2= (p<.001) 이었으며, 감각영역 3개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명량이 % 로나타나구성타당도가성립함 < 표 4-10>. < 표 4-10> 감각영역평가항목의요인분석결과 항목요인 1 Light touch.954 Pain.938 Proprioception.894 아이엔값 설명변량 (%) 누적변량 (5) KMO=.725, Bartlett's x2= (p<.001) 라. 인지영역 기능평가도구인지영역의구성타당도 기능평가도구인지영역세부항목에대해주성분분석을시행한결과 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 적합도지수는.904, Bartlett 구형성검증결과는 x2= (p<.001) 이었으며, 인지영역 6개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명량이 % 로나타나구성타당도가성립함 < 표 4-11>. 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 121

138 < 표 4-11> 뇌손상환자의인지영역평가항목의요인분석결과 항목요인 1 Orientation.901 Attention.896 Memory.874 Language.871 Executive function.863 Visuospatial function.846 아이엔값 공통변량 (%) 누적변량 (5) KMO=.904, Bartlett's x2= (p<.001) 마. 심리사회영역 기능평가도구심리사회영역의구성타당도 기능평가도구심리사회영역세부항목에대해주성분분석을시행한결과 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 적합도지수는.520, Bartlett 구형성검증결과는 x2= (p<.001) 이었으며, 심리사회영역 3개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명량이 % 로나타남 < 표 4-12>. < 표 4-12> 심리사회영역평가항목의요인분석결과 항목요인 1 BDI.880 BAI.878 Beliefs of Rehabilitation.331 아이엔값 설명변량 (%) 누적변량 (5) KMO=.520, Bartlett's x2= (p<.001) 122 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

139 2. 준거타당도 (Criterion-related validity) 본연구에서는준거타당도를제시하기위해공인타당도 (Current validity) 와예측타당도 (Predictive validity) 를분석하였으며, 일상생활수행능력의경우뇌손상환자는개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력과 K-MBI를, 척수손상환자는개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력과 KSCIM-R 을, 인지영역의경우개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의 K-MMSE를각각 4주간격으로총 2번평가하여비교분석하였음. 공인타당도 (Current validity) 를위해기능평가도구 Beta version Ⅱ과이미타당도가입증된평가도구와의점수상관관계를일상생활수행능력과심리사회영역의경우스피어만상관계수 (Spearman correlation coefficient) 로인지영역의경우피어슨상관계수 (Pearson s coefficient) 분석하였으며, 본연구에서통계적유의수준은.01로하였으며상관계수가 1에가까울수록총점간의상관관계가일치하며반대로 -1에가까울수록일치하지않는것으로간주함. 예측타당도 (Predictive validity) 를위해기능평가도구 Beta version Ⅱ을이미타당도가입증된평가도구와의공통항목과비공통항목으로분류하여항목별기능변화에대한민감도 (Responsiveness) 를맥니마검정 (McNemar's test) 을통해분석하였으며, 본연구에서통계적유의수준은.05로하였음. 가. 공인타당도 (Current validity) 1) 일상생활수행능력 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 K-MBI의상관관계 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력에대한공인타당도를제시하기위해기능평가도구의일상생활수행능력과 K-MBI를 4주간격으로평가하여총점간상관계수를분석한결과 1차평가시평가자 1이.958, 평가자 2가.962, 2차평가시평가자 1이.959, 평가자 2가.969로매우높은상관관계를보였으며통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-13>. 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 123

140 < 표 4-13> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 K-MBI 의상관관계 * P<.01 개발된기능평가도구의일상생활수행능력 K-MBI 1차평가 2차평가 평가자 1.958*.959* 평가자 2.962*.969* 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 KSCIM-R의상관관계 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력에대한공인타당도를제시하기위해기능평가도구일상생활수행능력과 KSCIM-R 를 4주간격으로평가하여총점간상관관계를분석한결과 1차평가시평가자 1이.958, 평가자 2가.955, 2차평가시평가자 1이.942, 평가자 2가.941로매우높은상관관계를보였으며통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-14>. < 표 4-14> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력과 KSCIM-R 의상관관계 * P<.01 개발된기능평가도구의일상생활수행능력 KSCIM-R 1차평가 2차평가 평가자 1.958*.942* 평가자 2.955*.941* 2) 인지영역 뇌손상환자의기능평가도구인지영역과 K-MMSE의상관관계 뇌손상환자의기능평가도구의인지영역에대한공인타당도를제시하기위해기능평가도구인지영역과 K-MMSE 를 4주간격으로평가하여총점간상관관계를분석한결과 1차평가시평가자 1이.791, 평가자 2가.791, 2차평가시평가자 1이.886, 평가자 2가.883 로비교적높은상관관계를보였으며통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-15>. 124 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

141 < 표 4-15> 뇌손상환자의기능평가도구인지영역과 K-MMSE 의상관관계 * P<.01 개발된기능평가도구의인지영역 K-MMSE 1차평가 2차평가 평가자 1.791*.886* 평가자 2.791*.883* 3) 심리사회영역 기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation과재활동기척도의상관관계 기능평가도구의심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation에대한공인타당도를제시하기위해기능평가도구 Beliefs of Rehabilitation과재활동기척도를 4주간격으로평가하여총점간상관관계를분석한결과 1차평가시.691, 2차평가시.537로비교적높은상관관계를보였으며통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-16>. < 표 4-16> 기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation 과재활동기척도의상관관계 * P<.01 개발된기능평가도구심리사회영역의 Beliefs of Rehabilitation 재활동기척도 1 차평가 2 차평가.691*.537* 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 125

142 나. 예측타당도 (Predictive validity) 1) 일상생활수행능력 뇌손상환자의일상생활수행능력의민감도 뇌손상환자의일상생활수행능력의예측타당도를제시하기위해기능평가도구일상생활수행능력과 K-MBI 의 1차평가와 2차평가사이의기능변화에대한민감도를분석한결과 Bladder management, Bowel management, Stairs 3개항목을제외한모든항목의기능변화율이 K-MBI 에비해기능평가도구의일상생활수행능력에서민감하게나타났으며, 특히 Grooming, Bathing, Eating, Dressing Upper/Lower Body, Toileting, Transfer 의 6개항목은기능변화차이가통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-17>. < 표 4-17> 뇌손상환자의일상생활수행능력의민감도 기능평가도구 Changes identified by K-MBI Grooming No Yes Total Changes identified by Functional assessment tool No Yes Total p=.028 Bathing Changes identified by Functional assessment tool Eating Changes identified by Functional assessment tool No Yes Total p=.000 No Yes Total p= 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

143 Dressing Upper/Lower Body Changes identified by Functional assessment tool Bladder management Changes identified by Functional assessment tool Bowel management Changes identified by Functional assessment tool Toileting Changes identified by Functional assessment tool Transfer Changes identified by Functional assessment tool Ambulation(Walk) Changes identified by Functional assessment tool Stairs Changes identified by Functional assessment tool No Yes Total p=.000 No Yes Total p=.037 No Yes Total p=.000 No Yes Total p=.000 No Yes Total p=.000 No Yes Total p=.403 No Yes Total p= 장재활영역기능평가도구타당성검증 127

144 척수손상환자의일상생활수행능력의민감도 척수손상환자의일상생활수행능력의예측타당도를제시하기위해기능평가도구일상생활수행능력과 KSCIM-R의 1차평가와 2차평가사이의기능변화에대한민감도를분석한결과 Bathing, Transfer, Ambulation또는Wheelchair 3개항목을제외한모든항목의기능변화율이 KSCIM-R에비해기능평가도구의일상생활수행능력에서민감하게나타났으며, 특히 Eating, Dressing upper Body 항목은기능변화차이가통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-18>. < 표 4-18> 척수손상환자의일상생활수행능력의민감도 기능평가도구 Changes identified by KSCIM-R Grooming No Yes Total Changes identified by Functional assessment tool Bathing Changes identified by Functional assessment tool Eating Changes identified by Functional assessment tool Dressing Upper Body Changes identified by Functional assessment tool Dressing Lower Body Changes identified by Functional assessment tool No Yes Total p=.511 No Yes Total p=.499 No Yes Total p=.002 No Yes Total p=.015 No Yes Total 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

145 Bladder management Changes identified by Functional assessment tool Bowel management Changes identified by Functional assessment tool Toileting Changes identified by Functional assessment tool Bed mobility Changes identified by Functional assessment tool Transfer Changes identified by Functional assessment tool Ambulation(Walk) Changes identified by Functional assessment tool Stairs Changes identified by Functional assessment tool p=.054 No Yes Total p=.472 No Yes Total p=.307 No Yes Total p=.151 No Yes Total p=.749 No Yes Total p=.067 No Yes Total p=.035 No Yes Total p= 장재활영역기능평가도구타당성검증 129

146 2) 인지영역 뇌손상환자의인지영역의민감도 뇌손상환자의인지영역의예측타당도를제시하기위해기능평가도구인지영역과 K-MMSE 의 1차평가와 2차평가사이의기능변화에대한민감도를분석한결과 'Language' 1개항목을제외한모든항목의기능변화율이 K-MMSE에비해기능평가도구의인지영역에서민감하게나타났으며, 특히 Memory, Visuo-Spatial function 의 2개항목은기능변화차이가통계적으로도유의하게나타남 < 표 4-19>. < 표 4-19> 뇌손상환자의인지영역의민감도 기능평가도구 Changes identified by K-MMSE Orientation No Yes Total Changes identified by Functional assessment tool Attention Changes identified by Functional assessment tool Memory Changes identified by Functional assessment tool Language Changes identified by Functional assessment tool Visuo-Spatial function No Yes Total p=.362 No Yes Total p=.755 No Yes Total p=.000 No Yes Total p=.000 Changes identified by No 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

147 Functional assessment tool Yes Total p= 절 Rasch 분석 라쉬분석 (Rasch analysis) 은각항목의점수체계를서열척도에서등간척도로변환시켜줄뿐만아니라, 일차원적인구성 (Unimensionality) 에관한적합도분석으로평가도구의타당성을정확하게분석할수있음. 라쉬분석을통해평가항목의난이도와상관없이환자개인별잠재력능력수준을정확하게분석하고수행가능한평가항목의추정이가능하며, 평가항목의난이도에상관없이환자능력추정이가능하고다른척도모형과직접적인비교가가능함. 본연구에서는개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력에대하여적합도를검증하기위해문항반응이론 (Item response theory) 에근거한라쉬모형 (Rasch model) 을적용하여대상자와항목의적합도를분석하고, 난이도와평정척도및분리신뢰도를분석함. 자료분석은 Winsteps (Version ) 프로그램을이용하여시행함. 1. 적합도분석 (Fit statistics) 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력에대한각평가항목과대상자가적합한지를검증하기위해내적합지수 (information weighted fit statistics, infit) 와외적합지수 (outlier sensitive fit, outfit) 의평균자승잔차 (mean square residual, MNSQ) 를분석함. 본연구에서는각항목의내적합 (Infit) 지수의평균자승잔차 (MNSQ) 값이 0.6보다 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 131

148 작거나 1.4보다큰동시에 Z값이 2보다작거나 2보다큰경우에는부적합한항목 (misfit item) 으로판정하였으며, 대상자의경우에는내적합지수가 -2보다작거나 2보다큰동시에 Z값이 -2보다작거나 2보다큰경우에는부적합한대상자 (misfit person) 로판정하였음. 모형의적합도통계치를통해일차원적구성개념을평가하는데부적합 (misfit) 한대상자를먼저제외한뒤나머지대상자들로항목의적합도를분석하였음. 가. 대상자적합도분석 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여모형의적합도통계치를통해대상자적합도를분석한결과뇌손상대상자 310명중 35명 (11.29%) 이부적합한대상자로판정되어 35명을제외한 275명을대상으로항목의적합도를분석하였으며, 척수손상대상자 155명중 14명 (9.03%) 이부적합한대상자로판정되어, 14명을제외한 141명을대상으로항목의적합도를분석하였음. 나. 항목적합도분석 뇌손상환자의항목적합도 기능평가도구일상생활수행능력 12개평가항목에대하여일차원적구성개념을만족하는항목적합도를분석한결과 Stairs, Dressing Lower Body, Dressing Upper Body, Transfer, Eating, Bladder management, Bowel management 로총 7개의항목이부적합한항목으로나타남 < 표 4-20>. < 표 4-20> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력평가항목의적합도분석 Infit Outfit Items Logit MNSQ Z MNSQ Z Stairs* Bathing Ambulation/Wheelchair Dressing Lower Body* Toileting 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

149 Items Logit Infit Outfit MNSQ Z MNSQ Z Grooming Dressing Upper Body* Transfer* Eating* Bed mobility Bladder management* Bowel management* * 내적합지수의평균자승잔차 (MNSQ) 범위가 0.6보다작거나 1.4보다큰동시에 Z값이 2보다작거나 2보다큰경우로부적합한항목을나타냄. 척수손상환자의항목적합도 기능평가도구일상생활수행능력 12개평가항목에대하여일차원적구성개념을만족하는항목적합도를분석한결과 Stairs, Toileting, Dressing Lower Body, Transfer, Bladder management, Bowel management, Bed mobility 로총 6개의항목이부적합한항목으로나타남 < 표 4-21>. < 표 4-21> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력평가항목의적합도분석 Infit Outfit Items Logit MNSQ Z MNSQ Z Stair* Bathing Toileting* Dressing Lower Body* Bladder management* Bowel management* Transfer Ambulation/Wheelchair Bed mobility* Dressing Upper Body Grooming Eating * 내적합지수의평균자승잔차 (MNSQ) 범위가 0.6보다작거나 1.4보다큰동시에 Z값이 2보다작거나 2보다큰경우로부적합한항목을나타냄. 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 133

150 2. 난이도분석 (Difficulty statistics) 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력의난이도를분석하기위해리커트척도로수집된서열척도인원점수를등간척도로변환한로짓값을산출하여각항목의난이도와대상자의능력별분포에관한연속선상의위치를확인하였음. 본연구에서는평가점수를서열척도에서등간척도로변환하여 0~100점으로대상자의능력을표시하기위하여변환식을구하였으며, 대상자들의능력을로짓값으로모두나타낸후, 가장적은로짓값과가장큰로짓값으로범위를구하였음. 뇌손상환자의적합도분석결과 Stairs, Dressing Lower body, Dressing Upper body, Transfer, Eating, Bladder management, Bowel management 7개의항목이부적합항목으로판정되었으나, 다음 7개항목의경우환자의일상생활동작의필수항목으로써환자의일상생활수행능력을평가하는데중요하게고려되어야하기때문에본연구에서는제외하지않고포함하여기능평가도구일상생활수행능력총 12개항목에대해난이도를분석함. 척수손상환자의적합도분석결과 Stairs, Toileting, Dressing Lower Body, Transfer, Bladder management, Bowel management, Bed mobility 6개의항목이부적합항목으로판정되었으나, 다음 6개항목의경우환자의일상생활동작의필수항목으로써환자의일상생활수행능력을평가하는데중요하게고려되어야하기때문에본연구에서는제외하지않고포함하여기능평가도구일상생활수행능력총 12개항목에대해난이도를분석함. 가. 대상자의능력 뇌손상환자의능력 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여변환식으로산출한로짓값을통해뇌손상환자의능력분포를분석한결과능력분포는 -5.25~5.33 로짓으로뇌손상환자의능력이비교적고르게분포되어나타났으며, 능력별분포양상은 [ 그림 4-1] 과같음. 134 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

151 척수손상환자의능력 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여변환식으로산출한로짓값을통해척수손상환자의능력분포를분석한결과능력분포는 -4.92~3.94 로짓으로척수손상환자의능력이비교적고르게분포되어나타났으며, 능력별분포양상은 [ 그림 4-2] 과같음. 나. 항목의난이도 뇌손상환자의항목난이도 기능평가도구일상생활수행능력 12개평가항목에대하여변환식으로산출한로짓값을통해평가항목의난이도를분석한결과가장어려운항목은 Stairs 로 2.30 로짓으로나타났으며, 반면가장쉬운항목은 Bowel management 로 로짓으로나타났으며, 평가항목의난이도별분포양상은 [ 그림 4-1] 과같음. 척수손상환자의항목난이도 기능평가도구일상생활수행능력 12개평가항목에대하여변환식으로산출한로짓값을통해평가항목의난이도를분석한결과가장어려운항목은 Stairs 로 1.92 로짓으로나타났으며, 반면가장쉬운항목은 Eating 으로 로짓으로나타났으며, 평가항목의난이도별분포양상은 [ 그림 4-2] 와같음. 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 135

152 [ 그림 4-1] 뇌손상환자의능력및항목분포도 136 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

153 [ 그림 4-2] 척수손상환자의능력및항목분포도 3. 평정척도분석 (Rating scale analysis) 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력의척도가적합한지분석하기위해외적합지수 (outfit) 의평균자승잔차 (MNSQ) 를분석함. 본연구에서는외적합 (outfit) 지수의평균자승잔차 (MNSQ) 2.0이하이며평균측정치가수직적인배열을보이고단계교정치간격이최소한의 1.0 로짓이상인경우척도가적합한것으로판정하였음. 뇌손상환자의평정척도분석 기능평가도구일상생활수행능력의 6점 (0~5점 ) 평정척도의적합도를분석한결과외적합지수의평균자승잔차가 2.0 이하이며, 평균측정치가낮은점수에서높은 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 137

154 점수순으로수직적인배열을보여기준에적합하였고척도간의단계교정치간격이모든단계에서 1.0 로짓이상으로나타남 < 표 4-22>. < 표 4-22> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의평정척도분석 Category Label Observed Count Observed Average Infit Outfit Step MNSQ MNSQ Calibration 기능평가도구일상생활수행능력의 6점 (0~5점 ) 평정척도의적합도를분석한결과각각의범주들의반응범주확률곡선은아래의그림과같이나타남 [ 그림 4-3]. [ 그림 4-3] 뇌손상환자의 6 점리커트척도의반응범주확률곡선 138 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

155 척수손상환자의평정척도분석 기능평가도구일상생활수행능력의 6점 (0~5점 ) 평정척도의적합도를분석한결과외적합지수의평균자승잔차가 2.0 이하이며, 평균측정치가낮은점수에서높은점수순으로수직적인배열을보여기준에적합하였으나 1단계와 2단계, 2단계와 3단계, 3단계와 4단계, 4단계와 5단계척도간의단계교정치간격이 1.0 로짓미만으로나타남 < 표 4-23>. < 표 4-23> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의평정척도분석 Category Label Observed Count Observed Average Infit Outfit Step MNSQ MNSQ Calibration 기능평가도구일상생활수행능력의 6점 (0~5점 ) 평정척도의적합도를분석한결과각각의범주들의반응범주확률곡선은아래의그림과같이나타남 [ 그림 4-4]. [ 그림 4-4] 척수손상환자의 6 점리커트척도의반응범주확률곡선 4 장재활영역기능평가도구타당성검증 139

156 4. 분리신뢰도 (Separation reliability) 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의일상생활수행능력에대한분리신뢰도를검증하기위해대상자와평가항목의분리신뢰도계수를분석함. 본연구에서는분리신뢰도계수가.70 에서분리지수가 1.5이면수용가능한수준이며, 분리신뢰도계수가.80에분리지수 2는양호한수준, 분리신뢰도계수가.90에분리지수 3은우수한수준으로판정하였음. 가. 대상자의분리신뢰도 뇌손상환자의대상자분리신뢰도 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여대상자의분리신뢰도를분석한결과평균의표준오차는.14이며, 대상자분리지수 (Separation index) 는 4.84, 분리신뢰도 (Separation reliability) 는.96로높게나타남 < 표 4-24>. < 표 4-24> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의대상자분리신뢰도 SE Separation index Separation reliability Person 척수손상환자의대상자분리신뢰도 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여대상자의분리신뢰도를분석한결과평균의표준오차는.13이며, 대상자분리지수 (Separation index) 는 3.90 분리신뢰도 (Separation reliability) 는.94로높게나타남 < 표 4-25>. < 표 4-25> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의대상자분리신뢰도 SE Separation index Separation reliability Person 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

157 나. 항목의분리신뢰도 뇌손상환자의항목분리신뢰도 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여항목의분리신뢰도를분석한결과평균의표준오차는.43이며, 항목분리지수 (Separation index) 는 16.91, 분리신뢰도 (Separation reliability) 는 1.00로높게나타남 < 표 4-26>. < 표 4-26> 뇌손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의항목분리신뢰도 SE Separation index Separation reliability Item 척수손상환자의항목분리신뢰도 기능평가도구일상생활수행능력평가결과에대하여항목의분리신뢰도를분석한결과평균의표준오차는.24이며, 항목분리지수 (Separation index) 는 8.88, 분리신뢰도 (Separation reliability) 는.99로높게나타남 < 표 4-27>. < 표 4-27> 척수손상환자의기능평가도구일상생활수행능력의항목분리신뢰도 SE Separation index Separation reliability Item 장재활영역기능평가도구타당성검증 141

158 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 1 절조사개요 1. 목적 임상에서의일상생활활동, 인지기능평가도구사용현황분석과현재주로사용되고있는일상생활활동, 인지기능평가도구의문제점을파악하고, 개발된기능평가도구를임상에서시범적용하여기능평가도구전반에대한사용성수준을측정하고평가하기위함. 시범운영에참여하여기능평가도구를직접사용한전문가를대상으로사용성조사와평가를실시하고, 전문가의견을반영해기능평가도구를수정 보완함으로써추후임상에서활용화시키기위함. 2. 구성및내용 기능평가도구사용성조사설문지의조사항목은크게평가자의인적사항, 평가도구의사용현황, 개발된기능평가도구에대한평가, 개발된기능평가도구에대한전반적인만족도로구성하였음. 평가자의인적사항은성별, 나이, 소속기관, 면허종별, 경력, 평가한영역 ( 다중응답가능 ) 에대해조사함. 평가도구의사용현황은일상생활활동평가도구, 인지기능평가도구로세분화화여평가도구의주요사용목적, 기존에사용중인평가도구사용현황, 기존에사용중인평가도구의문제점, 새로운평가도구개발의필요성에대해조사함. 개발된기능평가도구에대한평가는기능평가도구의영역별항목구성의적절성, 문항이해도, 각단계별척도기준의적절성, 평가시간의적절성, 난이도적절성, 기존평가도구와비교하여개발한기능평가도구의우수성에대해조사함. 142 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

159 개발된기능평가도구에대한만족도는기능평가도구에대한만족도, 건강보험수가책정시사용의향, 모바일어플리케이션제공시사용의향, 다각적인표와그래프로산출되는서비스제공시사용의향, 타의료기관추천의향에대해조사함. < 표 5-1> 전문가대상기능평가도구사용성조사항목 조사항목내용측정수준 평가자의인적사항성별, 나이, 소속기관, 면허종별, 경력, 평가한영역 ( 다중응답가능 ) - 평가도구의주요사용목적 7 점척도 일상생활활동 기존에사용중인평가도구사용현황 기존에사용중인평가도구의문제점 5 점척도 평가도구의사용현황 새로운평가도구개발의필요성 2 점척도 인지기능 기존에사용중인평가도구사용현황 기존에사용중인평가도구의문제점 새로운평가도구개발의필요성 5 점척도 2 점척도 개발된기능평가도구에대한평가 개발된기능평가도구에대한만족도 영역별항목구성의적절성문항이해도의적절성각단계별척도기준의적절성평가시간의적절성난이도의적절성기존평가도구와비교하여기능평가도구의우수성기능평가도구에대한만족도건강보험수가책정시사용의향모바일어플리케이션제공시사용의향다각적결과산출시스템제공시사용의향타의료기관추천의향 5 점척도 5 점척도 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 143

160 2 절조사결과 1. 조사대상전문가의특성 가. 일반적특성 조사대상전문가 157 명중남자는 57 명 (36.3%), 여자는 100 명 (63.7%) 이며, 20 대가 119 명 (75.8%) 으로가장많았으며, 그다음으로 30 대 37 명 (23.6%), 40 대 1 명 (0.6%) 로 나타남. < 표 5-2> 조사대상자의일반적특성 항목 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 성별 남자 여자 합계 대 연령 30대 대 합계 나. 면허종별 본연구의만족도조사설문은시범운영에참여하여기능평가도구로환자를직접평가한전문가를대상으로실시하였으며, 전문가는작업치료사가 96명 (61.1%) 으로가장많았으며물리치료사 57명 (36.3%), 기타 4명 (2.5%) 으로나타남. [ 그림 5-1] 면허종별 144 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

161 다. 임상경력 전문가의임상경력은면허취득후 5 년미만이 96 명 (61.1%), 5 년이상 ~10 년미만이 53 명 (33.8%), 10 년이상이 8 명 (5.1%) 순으로나타남. [ 그림 5-2] 경력 라. 소속기관특성 소속기관은상급종합병원과재활병원으로분류하였으며, 재활병원이 145명 (92.4%) 로상급종합병원 12명 (7.6%) 에비해더많은비율을차지함. 근무지역은경기 38명 (24.2%), 대구 32명 (20.4%), 부산 32명 (20.4%), 인천 27명 (17.2%), 서울 12명 (7.6%) 대전 10명 (6.4%), 제주 6명 (3.8%) 지역에분포하고있었음. [ 그림 5-3] 근무기관 [ 그림 5-4] 근무지역 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 145

162 2. 평가도구의사용현황 가. 평가도구의사용목적 평가도구를사용하는목적은 치료계획수립 이 138명 (89.6%) 으로가장많았으며, 치료효과평가 119 명 (77.3%), 예후의예견 14명 (8.9%), 장애등급평가 14명 (8.9%), 연구자료로활용 8명 (5.1%), 필요한보조도구및보조기결정 1명 (0.6%) 순으로 나타났음. < 표 5-3> 평가도구의사용목적 ( 다중응답 ) 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 치료계획수립 치료효과평가 예후의예견 장애등급평가 필요한보조도구및보조기결정 연구자료로활용 [ 그림 5-5] 평가도구의사용목적 146 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

163 나. 일상생활활동평가도구의현황 1) 일상생활활동평가도구의사용빈도 현재일상생활활동평가시주로사용하는평가도구는 Modified Barthel Index가 101명 (87.8%) 으로가장많았으며, 그다음으로 Spinal Cord Independence Measure 61명 (53%), Functional Independence Measure 31명 (27%), Assessment of Motor and Process Skills 9명 (7.8%), 기타 3명 (2.6%) 순으로나타남. < 표 5-4> 기존에사용중인일상생활활동평가도구 ( 다중응답 ) 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) Functional Independence Measure(FIM) Modified Barthel Index(MBI) Spinal Cord Independence Measure(SCIM) Assessment of Motor and Process Skills(AMPS) 기타 [ 그림 5-6] 기존에사용중인일상생활활동평가도구 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 147

164 2) 기존일상생활활동평가도구의문제점 기존일상생활활동평가도구에문제점이있다고생각하냐는문항에 문제점이있다 고응답한평가자가 87명 (75.7%) 으로 문제점이없다 고응답한평가자 28명 (24.3%) 에비해높게나타남. [ 그림 5-7] 기존일상생활활동평가도구의문제점여부 문제점이있다 고응답한평가자 87명에대해기존일상생활활동평가도구의문제점이무엇인지에대해추가적으로묻는문항에서 우리나라의환경이나문화적특성이반영되지않아우리나라실정에맞지않다 가 41명 (47.1%) 로가장많았으며, 단계별척도에대한구체적인내용및예시가부족하다 21명 (24.1%), 점수척도간의기준이모호하여정확한구분점을정하기어렵다 19명 (21.8%), 외국의평가도구를임의로번역하여사용하기때문에의미전달이모호하다 6명 (7%) 순으로나타남. < 표 5-5> 기존일상생활활동평가도구의문제점 구분빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 점수척도간의기준이모호하여정확한구분점을정하기어렵다 우리나라의환경이나문화적특성이반영되지않아우리나라실정에맞지않다 단계별척도에대한구체적인내용및예시가부족하다 외국의평가도구를임의로번역하여사용하기때문에의미전달이모호하다 6 7 기타 0 0 합계 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

165 [ 그림 5-8] 기존일상생활활동평가도구의문제점 3) 일상생활활동평가도구개발의필요성 기존일상생활활동평가도구를대체할수있는새로운평가도구의개발이필요하다고생각하냐는문항에 필요하다 고응답한평가자가 98명 (85.2%) 으로 필요하지않다 고응답한평가자가 17명 (14.8%) 에비해높게나타남. [ 그림 5-9] 일상생활능력평가도구개발의필요성여부 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 149

166 다. 인지기능평가도구의현황 1) 인지기능평가도구의사용빈도 현재인지기능평가시주로사용하는평가도구는 Mini-Mental State Examination가 110명 (98.2%) 으로가장많았으며, 그다음으로 Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment 54명 (48.2%), Motor-free Visual Perception Test 42명 (37.5%), Clinical Dementia Rating Scale 21명 (18.8%), 기타 10명 (8.9%) 순으로나타남. < 표 5-6> 기존에사용중인인지기능평가도구 ( 다중응답 ) 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) Mini-Mental State Examination(MMSE) Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA) Motor-free Visual Perception Test(MVPT) Clinical Dementia Rating Scale(CDR) 기타 [ 그림 5-10] 기존에사용중인인지기능평가도구 150 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

167 2) 기존인지기능평가도구의문제점 기존인지기능평가도구에문제점이있다고생각하냐는문항에 문제점이있다 고 응답한평가자가 81 명 (72%) 으로 문제점이없다 고응답한평가자가 31 명 (28%) 에 비해높게나타남. [ 그림 5-11] 기존인지기능평가도구의문제점여부 문제점이있다 고응답한평가자 81명에대해기존인지기능평가도구의문제점이 무엇인지에대해추가적으로묻는문항에서 외국의평가도구를번역하여사용하기 때문에의미전달이모호하다 가 24명 (29.6%) 로가장많았으며, 기타 22명 (27.1%), 평가방법이복잡하고어려워오류를범하기쉽다 19명 (23.5%), 평가시간이오래 걸린다 12명 (14.8%), 평가를위한준비과정및도구관리가번거롭다 4명 (4.9%) 순으로나타남. < 표 5-7> 기존인지기능평가도구의문제점 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 평가시간이오래걸린다 평가를위한준비과정및도구관리가번거롭다 평가방법이복잡하고어려워오류를범하기쉽다 외국의평가도구를번역하여사용하기때문에의미전달이모호하다 기타 합계 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 151

168 [ 그림 5-12] 기존인지기능평가도구의문제점 3) 인지기능평가도구개발의필요성 기존인지기능평가도구를대체할수있는새로운평가도구의개발이필요하다고생각하냐는문항에 필요하다 고응답한평가자가 91명 (81.2%) 로 필요하지않다 고응답한평가자가 21명 (18.8%) 에비해높게나타남. [ 그림 5-13] 인지기능평가도구개발의필요성여부 152 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

169 3. 개발된기능평가도구에대한평가 가. 영역별항목구성의적절성 개발된기능평가도구의 5가지영역중일상생활활동영역을제외한 4가지 영역 ( 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역 ) 의세부항목이적절하게 구성되었는지에대해 그렇다 가 85명 (54.1%) 으로가장많았으며, 보통이다 58명 (37.0%), 그렇지않다 8명 (5.1%), 매우그렇다 6명 (3.8%) 순으로나타남. < 표 5-8> 영역별항목구성의적절성 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-14] 영역별항목구성의적절성 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 153

170 나. 문항이해도의적절성 개발된기능평가도구의각문항이평가자가이해하기쉽게적절하게구성되었는지에대해 보통이다 가 73명 (46.5%) 으로가장많았으며, 그렇다 67명 (42.6%), 매우그렇다 10명 (6.4%), 그렇지않다 7명 (4.5%) 순으로나타남. < 표 5-9> 문항이해도의적절성 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-15] 문항이해도의적절성 154 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

171 다. 각단계별척도기준의적절성 개발된기능평가도구영역중일상생활활동영역의각단계별척도를나누는기준이 적절하게구성되었는지에대해 보통이다 가 72명 (45.9%) 으로가장많았으며, 그렇다 65명 (41.4%), 그렇지않다 17명 (10.8%), 매우그렇다 2명 (1.3%), 전혀 그렇지않다 1명 (0.6%) 순으로나타남. < 표 5-10> 각단계별척도기준의적절성 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 합계 [ 그림 5-16] 각단계별척도기준의적절성 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 155

172 라. 평가시간의적절성 개발된기능평가도구를각영역별로평가하거나전체적으로평가시, 평가시간이 적절하였는지에대해 보통이다 가 66명 (42%) 으로가장많았으며, 그렇다 57명 (36.3%), 그렇다않다 29명 (18.4%), 매우그렇다 3명 (2%), 전혀그렇지않다 2명 (1.3%) 순으로나타남. < 표 5-11> 평가시간의적절성 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 3 2 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 합계 [ 그림 5-17] 평가시간의적절성 156 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

173 마. 난이도의적절성 개발된기능평가도구를평가대상자에게적용하였을때, 평가도구항목또는각 문항이대상자에게적용하기에난이도가적합한지에대해 보통이다 가 74명 (47.1%) 으로가장많았으며, 그렇다 61명 (38.9%), 그렇다않다 17명 (10.8%), 매우그렇다 5명 (3.2%) 순으로나타남. < 표 5-12> 난이도의적절성 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-18] 난이도의적절성 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 157

174 바. 기존평가도구와비교하여기능평가도구의우수성 기존에사용중인평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수하다고생각하냐는문항에 우수하다 고응답한평가자가 81명 (51.6%) 로 우수하지않다 고응답한평가자가 76명 (48.4%) 에비해높게나타남. [ 그림 5-19] 기존평가도구와비교하여기능평가도구우수성여부 기존에사용중인평가도구와비교하여개발된기능평가도구가 우수하다 고응답한평가자 81명에대해기능평가도구가우수한이유가무엇인지에대해추가적으로묻는문항에서 환자의 Functional performance와 Functional capacity를동시에비교할수있다 가 41명 (47.1%) 로가장많았으며, 일상생활수행능력에서단계별척도예시가구체적이다 가 21명 (24.1%), 우리나라문화적특성에적합하다 19명 (21.8%), 인지기능평가방법이기존평가도구에비해수월하다 6명 (7%), 기타 0명 (0%) 순으로나타남. < 표 5-13> 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수한이유 구분빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 우리나라문화적특성에적합하다 환자의 Functional performance 와 Functional capacity 를동시에비교할수있다 일상생활수행능력에서단계별척도예시가구체적이다 인지기능평가방법이기존평가도구에비해수월하다 6 7 기타 0 0 합계 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

175 [ 그림 5-20] 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수한이유 기존에사용중인평가도구와비교하여개발된기능평가도구가 우수하지않다 고응답한평가자 76명에대해기능평가도구가부족한이유가무엇인지에대해추가적으로묻는문항에서 기능상태변화를파악하기에점수척도구분이단순하다 가 27명 (35.5%) 으로가장많았으며, 평가영역및문항이많아시간이오래걸린다 18명 (23.7%), 점수표준화가되어있지않아총점으로환자의기능상태정도를파악할수없다 13명 (17.1%), Not testable한경우가고려되지않았다 12명 (15.8%), 기타 6명 (7.9%) 순으로나타남. 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 159

176 < 표 5-14> 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가부족한이유 구분빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 평가영역및문항이많아시간이오래걸린다 기능상태변화를파악하기에점수척도구분이단순하다 Not testable 한경우가고려되지않았다 점수표준화가되어있지않아총점으로환자의기능상태정도를파악할수없다 기타 합계 [ 그림 5-21] 기존평가도구와비교하여개발된기능평가도구가부족한이유 160 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

177 4. 개발된기능평가도구의만족도 가. 기능평가도구에대한만족도 개발된기능평가도구에대한전반적인만족도에대해 보통 이 91명 (58%) 으로가장 많았으며, 만족 59명 (37.6%), 불만족 5명 (3.2%), 매우만족 2명 (1.2%) 순으로 나타남. < 표 5-15> 기능평가도구에대한만족도 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우만족 만족 보통 불만족 매우불만족 0 0 합계 [ 그림 5-22] 기능평가도구에대한만족도 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 161

178 나. 건강보험수가책정시기능평가도구사용의향 개발된기능평가도구가건강보험수가로책정되었을때사용할의향이있는지에 대해 그렇다 가 71명 (45.3%) 으로가장많았으며, 보통이다 66명 (42%), 그렇지 않다 11명 (7%), 매우그렇다 9명 (5.7%) 순으로나타남. < 표 5-16> 건강보험수가책정시기능평가도구사용의향 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 11 7 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-23] 건강보험수가책정시기능평가도구사용의향 162 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

179 다. 모바일어플리케이션제공시기능평가도구사용의향 개발된기능평가도구가평가와동시에평가결과를바로입력할수있는 모바일어플리케이션 이제공된다면사용할의향이있는지에대해 그렇다 가 79명 (50.3%) 으로가장많았으며, 보통이다 47명 (29.9%), 매우그렇다 17명 (10.8%), 그렇지않다 14명 (9%) 순으로나타남. < 표 5-17> 모바일어플리케이션제공시기능평가도구사용의향 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-24] 모바일어플리케이션제공시기능평가도구사용의향 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 163

180 라. 다각적인결과산출시스템제공시기능평가도구사용의향 개발된기능평가도구의평가결과가웹사이트에입력됨과동시에다각적인표와 그래프로산출되는서비스가제공된다면사용할의향이있는지에대해 그렇다 가 103명 (65.6%) 으로가장많았으며, 보통이다 34명 (21.7%), 매우그렇다 20명 (12.7%) 순으로나타남. < 표 5-18> 다각적인결과산출시스템제공시기능평가도구사용의향 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 0 0 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-25] 다각적인결과산출시스템제공시기능평가도구사용의향 164 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

181 마. 타의료기관추천의향 개발된기능평가도구를사용해본결과, 이평가도구를타의료기관에추천할의향이 있는지에대해 보통이다 가 79 명 (50.3%) 으로가장많았으며, 그렇다 62 명 (39.5%), 그렇지않다 11 명 (7%), 매우그렇다 5 명 (3.2%) 순으로나타남. < 표 5-19> 타의료기관추천의향 구분 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 전혀그렇지않다 0 0 합계 [ 그림 5-26] 타의료기관추천의향 5 장재활영역기능평가도구사용성조사및평가 165

182 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 1 절앱 (App) 기반기능평가도구 1. 목적 기존의평가도구는환자평가및교육등의의료서비스가의료전문가와의구두설명또는책, 팸플릿등을통해이루어져왔으나, 현재인터넷및스마트폰의보급으로인해장소나시간에구애받지않고언제어디서나가능한환경이마련됨. 이에웹 (Web) 기반기능평가도구서비스뿐아니라활용성이많은앱 (App) 기반기능평가도구를개발하여새로운의료서비스지원환경을마련하고, 환자, 보호자, 의료인등을포함한의료서비스관계자들이원하는정보를다양한형태로제공함으로써편의성및정보이용만족도를제고하고자함. 앱 (App) 기반기능평가도구는의료인이재활환자의기능상태를시간 공간에구애받지않고평가할수있게할뿐만아니라의료서비스관계자들이재활환자의현기능상태및기능상태변화를정확하고알아보기쉽게결과값을제공함으로써의료서비스관계자의접근성을향상시키고실무현장에서다학제간의정보공유나활용가치를높이고자함. 2. 개발과정 사용자의요구사항을미리파악하기위해개발자가구축한모델을사전에만듦으로써최종결과물이만들어지기전에사용자가최종결과물의일부또는모형으로볼수있도록하는프로토타이핑모형 (Prototyping model) 의생명주기 (System development life cycle: SDLC) 과정을거침. 166 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

183 [ 그림 6-1] 프로토타이핑모델 (Prototyping model) 프로토타입은사용자로부터피드백을얻어요구사항을신속하고정확하게파악할수있으며개발초기에사용자가개발에참여함으로써오류를조기에발견할수있다는장점이있음. 3. 앱 (App) 구성및내용 가. 기능평가도구앱 (App) 기반입력시스템 뇌손상, 척수손상의질환별로개발된기능평가도구의각영역에해당하는평가데이터를모바일앱에입력할수있도록제작됨. 앱 (App) 기반기능평가도구의입력탭은기능평가도구의영역에따라크게일상생활수행능력, 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역및의료정보기록지의 6개항목으로구성되어있으며, 각항목별로세부평가항목으로구성되어있음. 기관별사용자아이디를다르게생성하여접속가능하므로개인정보유출을방지할수있음. 기관별사용자아이디를다르게생성하되동일기관의사용자는기관에소속한환자들을모두볼수있음. 질환별로분류하여신규환자를생성하고이에따라평가결과데이터를입력할수있으며, 동일환자의재평가결과데이터도평가시점에따라분류하여추가적으로입력할수있으므로데이터분석시비교가용이함. 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 167

184 평가결과데이터입력화면에서입력상태여부를구분할수있는아이콘이표시가되며, 결과입력작성자및기록일자또한확인이가능함. [ 그림 6-2] 기능평가도구앱기반입력시스템 나. 기능평가도구앱 (App) 기반결과도출시스템 앱 (App) 기반기능평가도구의입력탭에재활환자의평가정보를입력시각질환에해당하는세부항목별, 평가영역별가중치가적용된평가결과를표로나타낼뿐만이아니라입 퇴원시기능상태변화를쉽게비교할수있도록차트와그래프로도제공함. 기능평가도구의입력탭에입력된재활환자의평가정보는결과탭에서자동으로계산되어기능적역량 (Functional capacity) 과기능적수행 (Functional performance) 의점수의총점을동시에비교할수있도록세부항목별, 평가영역별총점을한시트에제시함으로써, 평가영역별, 항목별비교가용이함. 168 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

185 평가영역별기능상태의비교분석이용이한방사형차트와입 퇴원간의기능변화비교가용이한막대그래프를보여주고그에해당하는결과값을정확한수치로제시함으로환자의기능상태변화를정확하게파악할수있음. 결과탭의자동점수산출기능을통해각세부항목별점수와영역별총점이표준화되어, 평가결과를입력함과동시에질환별가중치가적용된기능평가도구의점수체계를확인할수있음. [ 그림 6-3] 기능평가도구앱기반결과도출시스템 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 169

186 다. 기능평가도구앱 (App) 구현방법 1) 어플리케이션실행 IOS 기반의 Bioemr 어플리케이션을터치하여실행함 [ 그림 6-4]. [ 그림 6-4] 어플리케이션실행 170 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

187 1) 로그인 생성된 ID 와 Password 를입력하여기능평가도구어플리케이션에로그인을함 [ 그림 6-5]. [ 그림 6-5] 로그인화면 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 171

188 2) 로그인후화면 로그인후접속화면왼쪽에는 Subject list 가, 오른쪽에는기능평가도구의평가 기록지가나타남 [ 그림 6-6]. [ 그림 6-6] 로그인후화면 172 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

189 3) 대상자선택및결과입력 환자추가를통해생성한환자를 Subject list 에서선택하여입력하고자하는영역의 평가결과를입력함 [ 그림 6-7]. [ 그림 6-7] 대상자선택및결과입력 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 173

190 4) 점수산출로짓 기능평가도구의점수산출은로짓과정은 1단계 Functional performance와 Functional capacity의영역별원점수제시, 2단계 Functional capacity의영역별가중치가적용된표준화된영역별점수, 3단계 Functional performance와 Functional capacity의표준화된총점수의순서로산출되어지며각단계의버튼을누르면해당하는산출결과시트를확인할수있음. 가 ) Functional performance와 Functional capacity의영역별원점수제시 [ 그림 6-8] 영역별원점수 174 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

191 나 ) Functional capacity 의영역별가중치가적용된표준화된영역별점수 [ 그림 6-9] 영역별가중치가적용된표준화점수 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 175

192 다 ) Functional performance 와 Functional capacity 의표준화된총점수 기능평가도구적용대상 6 개질환 ( 뇌졸중, 외상성뇌손상, 비외상성뇌손상, 인지기능 저하뇌질환, 운동기능저하뇌질환, 척수손상 ) 중환자의해당질환을클릭하면질환에 대한평가영역별가중치의값이적용됨 [ 그림 6-10]. [ 그림 6-10] 영역별가중치적용점수 176 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

193 5) 결과도출확인 환자이입 퇴원시의기능상태변화정도를시각적으로알아보기쉽도록질환에 따른영역별가중치가적용되어진평가결과차트 ( 막대그래프형 ) 를도출함 [ 그림 6-11]. [ 그림 6-11] 결과도출확인 6 장기능평가도구앱 (App) 기반시스템개발 177

194 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계 개발과검증 1 절기능평가도구 Beta version Ⅱ 기반의재활환자분류체계개발 1. 목적 우리나라실정에맞고재활치료에활용가능한환자분류체계개발안을제시함. 재활환자의기본정보와의학적정보및기능상태를포괄할수있는재활환자를분류하는기본정보로활용하기위함. 데이터마이닝기법을활용하여재활환자의 Functional performance와 capacity를포괄한기능평가결과를기반으로한재활환자분류체계를개발함. 재활환자의재원일수, 기능, 연령등주요특성이포함된재활환자만의데이터베이스 (Database) 를구축함. 데이터마이닝기법으로재활환자분류체계의모델및알고리즘의타당성검증을통해, 재활환자구성군을기반으로적용가능한환자군분류방안을제시함. 2. 내용및방법 가. 연구내용 기존재활환자분류체계관련자료체계적문헌고찰 재활환자의데이터베이스구축 데이터마이닝 (Data Mining) 기법을활용한분류규칙도출 178 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

195 분류체계알고리즘설정및검증 재활환자분류모형의타당성검증 환자분류체계개발 재활환자분류체계를통한적용가능한활용방안제시 나. 연구방법 1) 재활환자분류체계관련문헌고찰 기존국내외재활환자분류체계관련자료의체계적문헌고찰 국외의재활환자분류체계모델및로짓검토 2) 분석대상 본연구는 2015년 01월 01일부터 2015년 12월 31일까지국립재활원및타의료기관 8곳에서뇌손상이나척수손상으로입원치료를받은후퇴원한재활환자를대상으로함. 대상자는재활의학전문의에의해뇌손상과척수손상진단을받고병원에 30일이상입원하였으며, 만 18세이상청소년및성인이고연구참여에동의한자에한함. 뇌손상환자는의학적으로불안정한상태에있는자, 검사가어려울정도로심각한의사소통장애를가진자, 시각또는청각장애가있는자, 의식장애가있는자를제외하였고척수손상환자는의학적으로불안정한상태에있는자, 뇌손상을동반한자, 욕창이심하거나요로감염등으로전신상태가불안정한자를제외함. 뇌손상재활환자의대상자 336명중재원일수결측환자를제외한최종분석대상자는 264명이었으며, 척수손상재활환자의최종분석대상자는 85명임. 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 179

196 3) 데이터베이스구축 뇌손상과척수손상으로입원한재활환자의주요특성을영역별로구분하여데이터베이스를구축함. < 표 7-1> 재활환자의영역별데이터베이스구분뇌손상척수손상 인구사회학적특성 임상적특성 일상생활수행능력 운동영역 성별, 생년월일, 연령, 직업, 학력, 종교, 결혼상태, 가족사항, 보험유형, 월평균가족소득, 간병유형 진단명, 발병년도, 장애발생시기, 발병기간, 입원일, 퇴원일, 장애등록여부, 장애유형, 장애등급, 입원전병원, 발병원인, 마비측, 동반상병 K-MBI, 기능평가도구내 ADL 평가 진단명, 발병년도, 장애발생시기, 발병기간, 입원일, 퇴원일, 장애등록여부, 장애유형, 장애등급, 입원전병원, 손상원인, 손상레벨, 손상유형, 손상정도, ASIA, 방광관리방법, 동반상병 KSCIM-R, 기능평가도구내 ADL 평가 ROM, Strength, Spasticity, Coordination, Standing balance 감각영역 Light touch, Proprioception Light touch, Proprioception, Pain 인지영역 심리사회영역 K-MMSE, 기능평가도구내인지영역평가 Beck Anxiety Inventory(BAI) Beck Depression Inventory(BDI) Beliefs of rehabilitation(bor) - 인구사회학적특성 : 성별, 생년월일, 연령, 직업, 학력, 종교, 결혼상태, 가족사항, 보험유형, 월평균가족소득, 간병유형으로총 11개항목으로구성됨. 임상적특성 : 진단명, 발병년도, 장애발생시기, 발병기간, 입원일, 퇴원일, 장애등록여부, 장애유형, 장애등급, 입원전병원, 발병원인, 동반상병등뇌졸중을대상으로한 13개항목, 척수손상을대상으로한 17개항목으로구성됨. 일상생활수행능력 : 뇌졸중환자의 K-MBI 점수, 기능평가도구내 ADL 평가점수와척수손상환자의 KSCIM-R 점수, 기능평가도구내 ADL 평가점수로구성됨. 180 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

197 운동영역 : ROM, Muscle strength, Spasticity, Coordination, Standing balance 의 5개항목으로구성됨. 감각영역 : 뇌손상환자의 Light touch, Proprioception과척수손상환자의 Light touch, Proprioception, Pain 항목으로구성됨. 인지영역 : 기능평가도구내인지영역평가점수와 K-MMSE 점수로구성됨. 심리사회영역 : Beck Anxiety Inventory 점수, Beck Depression Inventory 점수, Beliefs of Rehabilitation 점수로구성됨. 4) 분석모형및분석변수 다중회귀분석을통해뇌손상및척수손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인을분석하고, 데이터마이닝기법을활용하여 K-RCMG 분류규칙을도출하고자함. 상관계수및회귀분석은 SPSS statistics 21.0을사용하였음. 의사결정나무분석 (Decision tree analysis) 을수행하는 Answer Tree 3.1을이용하였으며, 지니지수를분리기준으로사용하여이지분리 (binary split) 를수행하는 CART 알고리즘을채택하였음. 결측치 (missing value) 는특정마디에서예측이일치하는순서, 즉예측성능이거의동등한다른변수로대체하여의사결정나무를구축하는대체규칙 (surrogate rule) 을설정하였음. 정지규칙으로최대한의나무깊이 (maximum tree depth) 는 5 수준이었으며, 뇌손상재활환자의부모마디 (parent node) 와자식마디 (child node) 의최소한의수는각각 15와 1, 척수손상재활환자의부모마디 (parent node) 와자식마디 (child node) 의최소한의수는각각 15와 1으로지정하였음. 5) 종속변수 종속변수는재원일수임. 재원일수는재활환자가입원한날부터퇴원한날까지의 일수를의미함. 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 181

198 6) 독립변수 뇌손상환자의독립변수는인구사회학적특성에서의연령과임상적특성에서손상후기간, 손상원인, 동반상병총개수, ADL( 일상생활수행능력 ), 운동영역인 ROM, Muscle Strength, Spasticity, Coordination, Standing balance 와인지영역, 심리사회영역에서의 Beliefs of rehabilitation의점수임. 척수손상환자의독립변수는인구사회학적특성에서성별, 연령과임상적특성에서발병시연령, 손상후기간, 손상원인, 손상레벨, ASIA, 동반상병총개수임. 운동영역에서는 ROM, Muscle Strength, Spasticity, Coordination, Standing balance와심리사회영역에서 Beliefs of rehabilitation의점수임. 일상생활수행능력변수는기능평가도구내 ADL 독립성점수로함. 총 60점이며척도는값이클수록운동기능이좋음을의미함. 인지영역변수는기능평가도구내인지영역점수로함. 총 68점이며, 척도는값이클수록인지기능이좋음을의미함. 동반상병변수는동반상병의총개수로함. 뇌손상환자의동반상병유형은고혈압, 당뇨, 이상지지혈증, 심장질환, 근골격계장애, 골다공증, 악성종양, 소화기계질환, 간질, 인지장애 / 치매, 기타로총 11개질환이며, 척수손상의동반상병유형은신경인성방광장애, 신경인성장장애, 비뇨생식기질환, 위장질환, 호흡기질환, 욕창, 우울증, 골다공증, 성기능장애, 당뇨 / 고혈압 / 저혈압, 근골격계장애, 기타로총 12개질환으로구성됨. 뇌손상재활환자의일상생활수행능력과인지기능은본연구에서개발한기능평가도구를활용하였으며, 일상생활수행능력과인지기능의점수는제1평가자의입원시기능평가점수를기준으로하였음. 척수손상재활환자의일상생활수행능력은본연구에서개발한기능평가도구를활용하였으며, 입원시제 1평가자의기능평가점수를기준으로하였음. 182 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

199 7) 분석방법 주요예측변수선정을위한상관관계분석및선형회귀분석을실시하고, 통계적방법에의해선정된변수를의사결정나무분석을통해재활환자분류체계를개발함. 상관관계분석 (Correlation analysis) : 변수간의연관성을분석하기위해사용하는통계적분석방법임. 상관계수 : 상관계수는 의범위를가짐. 상관계수가 1 또는 -1이면완전상관 (perfect correlation) 이라고하며, 두변수의표준편차가모두 0이면두변수간에관계가전혀없는독립관계를나타냄. 선형회귀분석 (Linear regression analysis) : 연속형변수들사이의관계에서원인변수와결과변수사이의선형식을이용하여, 원인변수가주어졌을때결과변수의값을예측하는통계적분석방법임. 의사결정나무분석 (Decision tree analysis) : 의사결정규칙 (decision rule) 을나무구조로도표화하여분류 (classification) 와예측 (prediction) 을수행하는분석방법임. 3. 결과 가. 뇌손상재활환자의분석결과 1) 뇌손상재활환자특성분석 가 ) 인구사회학적특성 총 264 명의뇌손상재활환자중남자가 158 명 (59.8%), 여자가 106 명 (40.2%) 이며 평균연령은 59 세임. 학력은고졸인환자가 87 명 (33.1%) 로가장많았고, 대졸이상이 81 명 (30.8%), 중졸 39 명 (14.8%) 순이었음. 종교가있는환자가 147 명 (55.9%) 이었고, 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 183

200 결혼상태는기혼 187명 (71.4%), 미혼은 36명 (13.7%), 사별은 39명 (14.9%) 이었음. 보험유형에서건강보험이 226명 (85.6%), 소득수준에서 100만원이상에서 200만원미만이 91명 (35.4%) 으로가장많았으며 200만원이상에서 300만원미만 69명 (26.8%), 300만원이상이 50명 (19.5%) 순이었음. 간병유형이가족인사람이 154명 (58.3%) 으로절반이상을차지하였으며, 입원전병원이종합병원이 167명 (63.3%) 으로가장많았음. < 표 7-2> 뇌손상재활환자의일반적특성 변수 뇌손상 (N=264) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 성별 남 여 연령 ( 평균 ± 표준편차 ) 59.31±15.80 직업유무 유 무 학력 종교 결혼상태 보험유형 월평균가족소득 무학초졸중졸고졸대졸이상유무미혼기혼사별건강보험급여 1종급여 2종일반보험산재보험자가보험 100 만원미만 100 만원이상 ~200 만원미만 200 만원이상 ~300 만원미만 300 만원이상 간병유형없음 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

201 변수 가족유료간병기타 ( 자원봉사등 ) 종합병원재활병원집개인병원입원전병원한방병원요양병원의원없음주 ) 변수에따라 missing값을제외한유효퍼센트를산출함. 뇌손상 (N=264) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 나 ) 임상적특성 뇌손상재활환자중장애등급등록을하지않은환자가 270 명 (80.4%) 으로대다수를 차지하였음. 발병시평균연령은 58 세이며, 평균재원일수는 79 일이었으며, 손상 후평균기간은 15 개월임. 손상원인은뇌경색 128 명 (48.9%), 뇌출혈 102 명 (38.9%) 이었으며마비부위는 Lt. hemiplegia 127 명 (48.5%), Rt. hemiplegia 79 명 (30.2%), Both, Quadriplegia 56 명 (21.4%) 순이었음. 뇌손상재활환자의동반상병평균개수는 1.78 개임. 뇌손상재활환자의가장많은동반상병종류는 Hypertension 으로 161 명 (34.3%) 이었음. < 표 7-3> 뇌손상재활환자의임상적특성 변수 뇌손상 (N=264) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 장애등급유무 유 무 발병시연령 ( 평균 ± 표준편차 ) 58.18±16.40 재원일수 ( 평균 ± 표준편차 ) ( 일 ) 79.93± 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 185

202 손상원인 마비부위 변수 뇌손상 (N=264) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 손상후기간 ( 평균 ± 표준편차 ) ( 개월 ) 15.11±31.57 뇌경색 뇌출혈 기타 Rt Lt Both 동반상병총개수 ( 평균 ± 표준편차 ) 1.78±1.01 Hypertension Diabetes mellitus Dyslipidemia Heart disease Musculoskeletal problem 동반상병종류 * Osteoporosis Malignancy Gastrointestinal disease Seizure Cognitive impairment/dementia 기타 없음 * 중복응답 주 ) 변수에따라 missing값을제외한유효퍼센트를산출함. 다 ) 뇌손상재활환자의특성에따른재원일수 (1) 인구사회학적특성에따른재원일수 뇌손상재활환자의성별에따른재원일수는남성과여성이 80일로동일하였으며, 직업이없는사람이직업이있는사람보다평균재원일수가약 3일길었음. 초졸인환자가평균재원일수가 53일로가장짧았으며, 고졸이 105일로가장길었음. 종교가있는사람보다없는사람이평균재원일수가약 1달길었음. 보험유형이일반보험인경우가 447일로가장길었으며, 자동차보험인경우가 33일로가장짧았음. 월평균 186 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

203 가구소득이 100 만원미만이환자가 151 일로가장길었음. 간병유형이가족인경우가 평균재원일수 61 일로가장짧았으며, 입원전병원이종합병원인경우가평균 재원일수가 100 일로가장길었음. < 표 7-4> 뇌손상재활환자의인구사회학적특성에따른재원일수 성별직업유무학력종교결혼상태보험유형 변수 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 평균재원일수 남 79.93± 여 79.93± 유 78.87± 무 81.01± 무학 53.43±41.47 초졸 52.94±57.41 중졸 84.72± 고졸 ± 대졸이상 69.02± 유 67.21±80.63 무 95.73± 미혼 68.47± 기혼 84.87± 사별 65.64±82.88 건강보험 81.41± 급여 1 종 ± 급여 2종 - 일반보험 ±0.00 산재보험자동차보험 37.44± ± 만원미만 ± 월평균가족소득 간병유형 100만원이상 ~200만원미만 50.65± 만원이상 ~300만원미만 71.55± 만원이상 77.22± 없음 ± 가족 61.01± 유료간병 77.91± 기타 ± 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 187

204 입원전병원 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 변수 평균재원일수 종합병원 ± 재활병원 54.59±41.07 집 44.15±40.70 개인병원 40.40±3.85 한방병원 32.50±4.95 요양병원 34.83±9.77 의원 39.00±0.00 없음 49.33±21.11 (2) 임상적특성에따른재원일수 뇌손상재활환자중손상원인이뇌경색인사람이뇌출혈인사람보다평균재원일수가약 10일길었으며, 장애등록을안한사람보다한사람이평균재원일수가 176일로길었음. 장애유형이뇌병변인사람은평균재원일수가 194일이었으며, 지체인경우가 212일이었음. 장애등급이 3등급인사람이평균재원일수가 256일로가장길었으며, 장애등급이 1등급인사람이 96일로가장짧았음. 뇌손상재활환자의마비부위는오른쪽과왼쪽이각각평균재원일수가 90일로같았으며, 마비부위가양쪽인사람이 40일로가장짧았음. 동반상병이없는사람이평균재원일수가 114일로가장길었으며, Malignancy를동반상병으로보유하고있는사람이 22일로가장짧았음. < 표 7-5> 뇌손상재활환자의임상적특성에따른재원일수 변수 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 평균재원일수 뇌경색 90.57± 손상원인 뇌출혈 80.53± 기타 35.50± 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

205 장애등록여부장애유형장애등급마비부위동반상병종류 변수 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 평균재원일수 유 ± 무 67.14± 지체 ± 뇌병변 ± 등급 96.20± 등급 ± 등급 ± 등급 ± 등급 ± Rt 90.33± Lt 90.82± Both 40.84±15.86 Hypertension 75.35± Diabete mellitus 55.59±71.82 Dyslipidemia 37.65±25.51 Heart disease 59.76± Musculoskeletal problem 66.58±73.22 Osteoporosis 47.52±29.28 Malignancy 22.40±19.55 Gastrointestinal disease 32.20±16.36 Seizure 38.00±6.30 Cognitive impairment/dementia 30.69±12.85 기타 62.63±73.72 없음 ± 라 ) 뇌손상재활환자의재원일수와의상관관계 뇌손상재활환자의재원일수와의상관관계를분석한결과장애등록유무, 합병증개수, 일상생활수행능력과운동영역에서 Range of Motion, Standing balance, Proprioception과인지영역, 심리사회영역에서 Beck Depression Inventory가재원일수와상관관계가있다고분석되었음. 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 189

206 < 표 7-6> 뇌손상재활환자의재원일수와의상관관계 구분 Pearson 값 p 재원일수 1 성별 연령 직업유무 학력 종교 결혼상태 보험유형 월평균가족소득 간병유형 장애등록유무 * 발병시연령 손상후기간 손상원인 합병증개수 * 마비부위 ADL * ROM * Muscle Strength Spasticity Coordination Standing Balance * Light touch Proprioception * Cognition * Beck Anxiety Inventory Beck Depression Inventory * Beliefs of Rehabilitation *p< 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

207 마 ) 뇌손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인 뇌손상재활환자의회귀분석결과합병증개수와일상생활수행능력, 운동영역에서는 ROM, Standing balance가재원일수와유의한영향을미쳤음. < 표 7-7> 뇌손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인분석 구분 비표준화계수표준화계수 B 표준오차 t p 상수 성별 연령 직업유무 학력 종교 결혼상태 보험유형 월평균가족소득 간병유형 장애등록유무 발병시연령 손상후기간 손상원인 합병증개수 * 마비부위 ADL * ROM * Muscle Strength Spasticity Coordination Standing Balance * Light touch Proprioception Cognition Beck Anxiety Inventory Beck Depression Inventory Beliefs of Rehabilitation *p<0.05 F=5.499, p=0.000, R=0.631, = 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 191

208 나. 뇌손상재활환자분류체계의개발및평가 1) 뇌손상재활환자분류모델과규칙 뇌손상재활환자의재원일수를결정하는모형은 [ 그림 7-1] 에제시되어있으며, 나무구조를통해변수의분리규칙을추론할수있음. 분류그룹은총 11개로세분됨을알수있음. 재원일수를가장효과적으로예측하는변인은 운동영역 으로나타났으며, 또한 인지영역, 기능평가도구의일상생활수행능력 이세분화에영향을미치는요인으로나타남. Range of Motion의점수가 33점을초과한경우, Standing balance가 1.5점이하인지초과인지가재원일수에영향을미치는주요한속성으로나타남. Standing balance가 1.5점이하인경우, 일상생활수행능력이 44.5점이하인지초과인지가재원일수에영향을미치는속성으로나타남. Standing balance가 1.5점을초과한경우, Range of Motion이 40.5점이하인지초과인지가재원일수에영향을미치는속성으로나타남. Range of Motion이 40.5점을초과하는경우일상생활수행능력이 49.5점이하인지초과인지가재원일수에영향을미치는주요한속성으로나타남. 일상생활수행능력이 49.5점을초과하는경우인지영역이 점이하인지초과인지가재원일수에영향을미치는주요한속성으로나타남. 2) 뇌손상재활환자분류규칙 뇌손상재활환자분류모델에서집단별특성은다음과같음. /*Node 1*/ If [ (ROM 33) ] 192 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

209 then 재원일수평균 = /*Node 6*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance 1.5) and (ADL > 44.5) ] then 재원일수평균 =89.54 /*Node 7*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance > 1.5) and (ROM > 40.5) ] then 재원일수평균 = /*Node 13*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance 1.5) and (ADL 23.25) ] then 재원일수평균 =45.78 /*Node 14*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance 1.5) and (ADL > 23.25) ] then 재원일수평균 =219 /*Node 15*/ If [ (ROM > 33) and 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 193

210 (Standing balance 1.5) and (ADL 37.75) ] then 재원일수평균 =42.01 /*Node 16*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance 1.5) and (ADL > 37.75) ] then 재원일수평균 =33.08 /*Node 17*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance > 1.5) and (ROM > 40.5) and (ADL 40) ] then 재원일수평균 = /*Node 18*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance > 1.5) and (ROM > 40.5) and (ADL > 40) ] then 재원일수평균 =47.19 /*Node 19*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance > 1.5) and 194 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

211 (ROM > 40.5) and (ADL > 49.5) and ( 인지영역 92.98) ] then 재원일수평균 = /*Node 20*/ If [ (ROM > 33) and (Standing balance > 1.5) and (ROM > 40.5) and (ADL > 49.5) and ( 인지영역 > 92.98) ] then 재원일수평균 =348 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 195

212 [ 그림 7-1] 뇌손상재활환자의환자구성그룹 Decision tree 196 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

213 3) 뇌손상재활환자분류를위한환자세분화및이익지수 뇌손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석의최종결과는 < 표 7-8> 이익도표를통해해석할수있음. 이익도표는재원일수를집단별로나타내며, 노드별통계 (Node-by-Node) 와누적통계 (Cumulative Statistics) 로구분됨. 노드별통계는각마디별특징과예측의효율성을나타내고누적통계는각마디들이추가되면서증감되는예측의효율성을보여줌. 마디번호가 13번인것은 Range of Motion의점수가 33점초과이며, Standing balance가 1.5점이하이면서일상생활수행능력점수가 점이하인집단의특징을말함. 13번마디의자료수는 80이며전체의 30.3% 를차지함. Index(%) 를보면, 아무런정보가없이분류하는뿌리마디에서보다 57.3% 이상효율적인의사결정이가능하다는것을의미함. < 표 7-8> 뇌손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석이익도표 Target variable : 재원일수 Node-by-Node Cumulative Statistics Nodes Node: n Node: % Profit Index(%) Node: n Node: % Profit Index(%) * Node: 의사결정나무구조의각마디번호, Node(n): 각마디에속하는자료의수, Node(%): 각마디에 속하는자료의백분율, Profit: 각마디의재원일수평균값, Index(%): 각마디의 Profit/ 전체재원일수평균값 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 197

214 누적통계에서 13 번마디와 15 번마디를합한두집단의자료수비율은전체 대상자의 55.7% 를차지함. 4) 뇌손상재활환자분류모델의평가 뇌손상재활환자분류를통해형성된의사결정나무에대한평가는위험도표를통해이루어짐. 위험추정치 (Risk Statistics) 는자식마디에서의집단내분산을의미함. 전체분산에서각마디의분산의증분 (improvement) 을빼준값이 이며, 뿌리마디일때의위험추정치인전체분산은 임. 따라서뿌리마디만있을경우와의사결정나무가형성된후의분산비율은 / = 임. < 표 7-9> 뇌손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석위험도표 Risk Statistics Risk Estimate SE of Risk Estimate ) 뇌손상재활환자의재원일수예측규칙 뇌손상재활환자의 decision tree 분석을통해예측규칙을도출하면다음과같음. < 표 7-10> 뇌손상재활환자를대상으로재원일수예측규칙 Node ROM Standing Balance ADL Cognition 평균재원일수 >33, >40.5 >1.5 >49.5 > >33, 40.5 > , 23.75, > >33, >40.5 > , >33, >40.5 >1.5 > > > >33, >40.5 > , > 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

215 Node ROM Standing Balance ADL Cognition 평균재원일수 13 > , 23.75, > >44.5, >23.75, > , >23.75, > 다. 척수손상재활환자의분석결과 1) 척수손상재활환자특성분석 가 ) 인구사회학적특성 총 85명의척수손상재활환자중남자가 59명 (69.4%), 여자가 26명 (30.6%) 이며평균연령은 57세임. 학력은대졸인환자가 27명 (31.8%) 로가장많았고, 종교가있는환자가 64명 (75.3%) 이었음. 결혼상태는기혼 65명 (76.5%), 미혼 14명 (16.5%), 사별 6명 (7.1%) 순이었고, 보험유형에서건강보험이 62명 (72.9%) 으로대다수의부분을차지함. 소득수준에서는 100만원이상에서 200만원미만이 25명 (29.4%) 이었으며, 200만원이상에서 300만원미만이 24명 (28.2%) 순이었음. 척수손상재활환자의간병유형으로는가족이 48명 (56.5%) 으로가장많았으며, 기타가 2명 (2.4%) 으로가장적었음. 입원전병원으로는종합병원이 42명 (49.4%) 이었음. < 표 7-11> 척수손상재활환자의일반적특성 성별 변수 남여 척수손상 (N=85) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 연령 ( 평균 ± 표준편차 ) 57.51±15.34 직업유무 유 무 학력무학 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 199

216 종교 결혼상태 보험유형 변수 초졸중졸고졸대졸유무 미혼기혼사별 건강보험급여 1 종급여 2 종일반보험산재보험자동차보험 100만원미만 100만원이상 ~200만원미만월평균가족소득 200만원이상 ~300만원미만 300만원이상없음가족간병유형유료간병기타종합병원재활병원집개인병원입원전병원한방병원요양병원의원없음주 ) 변수에따라 missing값을제외한유효퍼센트를산출함. 척수손상 (N=85) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

217 나 ) 임상적특성 척수손상재활환자중에장애등록을한사람은 18 명 (21.2%) 이었으며, 장애등록을 하지않은사람이 67 명 (78.8%) 으로과반수이상이었음. 척수손상재활환자의발병 시연령은평균 56 세이었으며, 재원일수는 126 일, 손상후기간은 18 개월이었음. 손상원인이비외상인경우보다외상인경우가 47 명 (55.3%) 이었으며, 외상성 손상원인이교통사고인경우가 23 명 (46.9%) 으로가장많았으며, 낙상이 22 명 (44.9%) 으로그다음순이었음. 비외상성손상원인이척수염과척주관협착증 또는추간판파열이각각 10 명 (26.3%) 으로가장많았으며, 동맥혈기형이 1 명 (2.6%) 으로가장적었음. 척수손상재활환자의손상레벨은 Cervical 이 44 명 (51.8%) 으로과반수이상이었으며, Thoracic 이 31 명 (36.5%) 이었음. 손상유형으로는 Tetraplegia 가 48 명 (56.5%), Paraplegia 가 37 명 (43.5%) 이었음. 손상정도는 Incomplete 가 68 명 (80.0%) 으로 과반수이상이었음. 척수손상재활환자의 ASIA 에서 D 38 명 (44.7%), C 22 명 (25.9%) 순이었음. 방관관리 방법에서정상배뇨가 33 명 (38.8%) 이었으며, 유치도뇨관이 31 명 (36.5%), CIC 가 18 명 (21.2%) 이었음. 동반상병총개수는평균 1.5 개이었으며, 보유하고있는동반상병의종류로는 DM/HTN/Hypotension 이 32 명 (25.0%) 으로가장많았으며, 동반상병이없는 사람이 21 명 (16.4%) 이었음. < 표 7-12> 척수손상재활환자의임상적특성 장애등록유무 척수손상 (N=85) 변수빈도 ( 명 ) 비율 (%) 유 무 발병시연령 ( 평균 ± 표준편차 ) 56.21±16.41 재원일수 ( 평균 ± 표준편차 ) ( 일 ) ± 손상후기간 ( 평균 ± 표준편차 ) ( 개월 ) 18.21±34.07 외상 손상원인비외상 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 201

218 외상성손상원인 비외상성손상원인 손상레벨 손상유형 손상정도 ASIA 방광관리방법 동반상병종류 * 변수 척수손상 (N=85) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) 교통사고 낙상 상해 의원성질환 - - 스포츠및레저 기타 종양 척수염 감염 척주관협착증또는추간판파열 동맥혈기형 기타 Cervical Thoracic Lumbosacral Paraplegia Tetraplegia Incomplete Complete A B C D CIC 자극배뇨 유치도뇨관 정상배뇨 동반상병총개수 ( 평균 ± 표준편차 ) 1.51±1.22 Neurogenic bladder Neurogenic bowel Genitourinary disease Gastrointestinal disease Pulmonary Sore Depression Osteoporosis 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

219 변수 척수손상 (N=85) 빈도 ( 명 ) 비율 (%) Sexual dysfunction DM/HTN/hypotension Musculoskeletal problem 기타 없음 * 중복응답주 ) 변수에따라 missing 값을제외한유효퍼센트를산출함. 다 ) 척수손상재활환자의특성에따른재원일수 (1) 인구사회학적특성에따른재원일수 척수손상재활환자중남자의재원일수가 142일로여성의 89일보다길었으며, 직업이없는사람보다있는사람이평균재원일수가 154일로약 2배가량길었음. 학력의경우고졸인사람이 231일로가장길었으며, 중졸인사람이 44일로가장짧았음. 종교가있는사람과없는사람은각각평균재원일수가 115일, 137일이었으며, 결혼상태에서사별인사람이평균재원일수가 47일로가장짧았으며, 미혼인사람이 193일로가장길었음. 보험유형이일반보험인사람이 411일로가장길었으며, 건강보험이 106일로가장짧았음. 월평균가족소득으로는 100만원이상에서 200만원미만인사람이평균재원일수가 62일로가장짧았으며, 100만원미만인사람이 223일로가장길었음. 간병유형으로는기타가 55일로가장짧았으며, 없음인경우가 197일로가장길었음. 입원전병원에서한방병원인사람이 43일로가장짧았으며, 재활병원이 213일로평균재원일수가가장길었음. 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 203

220 < 표 7-13> 척수손상재활환자의일반적특성에따른재원일수 성별직업유무학력종교결혼상태보험유형월평균가족소득간병유형입원전병원 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 변수평균재원일수남 ± 여 89.00± 유 ± 무 77.42± 무학 46.60±13.69 초졸 ± 중졸 44.53±16.08 고졸 ± 대졸이상 89.50±92.46 유 ± 무 ± 미혼 ± 기혼 ± 사별 47.67±11.41 건강보험 ± 급여1종 ± 급여2종 ±0.00 일반보험 ±0.00 산재보험 ± 자동차보험 ± 만원미만 ± 만원이상 ~200만원미만 62.36± 만원이상 ~300만원미만 ± 만원이상 66.64±85.48 없음 ± 가족 ± 유료간병 93.14± 기타 55.00±1.41 종합병원 ± 재활병원 ± 집 54.14±68.04 한방병원 43.00±0.00 요양병원 51.00±0.00 없음 49.33± 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

221 (2) 임상적특성에따른재원일수 척수손상재활환자중에서장애등록을하지않은사람의평균재원일수가 61일이었으며, 장애등록을한사람은 368일이었음. 손상원인이외상인사람이평균재원일수가 184일이었으며, 비외상인사람이 140일이었음. 외상성손상원인으로교통사고가 184일로가장길었으며, 상해인사람이 35일이었음. 비외상성손상원인으로감염이평균재원일수가 174일로가장길었으며, 동맥혈기형이 39일로가장짧았음. 손상레벨이 Thoracic인경우평균재원일수가 145일이었으며, Lumbosacral이 39일이었음. 손상유형이 Tetraplegia의평균재원일수가 142일이었으며, 손상정도가 Incomplete한사람보다 Complete한사람이평균재원일수가 176일로길었음. 척수손상재활환자의 ASIA A 181일로평균재원일수가가장길었으며 ASIA D 82일로가장짧았음. 방광관리방법에서 CIC가 147일로평균재원일수가가장길었으며, 자극배뇨인경우가 101일로가장짧았음. 동반상병의종류로는 Sexual dysfunction이평균재원일수가 735일로가장길었음. < 표 7-14> 척수손상재활환자의임상적특성에따른재원일수 장애등록여부손상원인외상성손상원인비외상성손상원인 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 변수 평균재원일수 유 ± 무 61.42±48.86 외상 ± 비외상 ± 교통사고 ± 낙상 ± 상해 35.00±0.00 스포츠및레저 43.00±0.00 기타 57.00±5.66 종양 79.63±99.84 척수염 68.40±66.64 감염 ± 척수협착증또는디스크파열 71.50± 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 205

222 손상레벨손상유형손상정도 ASIA 방광관리방법동반상병종류 ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 변수 평균재원일수 동맥혈기형 39.00±0.00 기타 ± Cervical ± Thoracic ± Lumbosacral 39.60±18.04 Paraplegia ± Tetraplegia ± Incomplete ± Complete ± A ± B ± C ± D 82.05± CIC ± 자극배뇨 ±13.65 유치도뇨관 ± 정상배뇨 ± Neurogenic bladder ± Neurogenic bowel ± Genitourinary disease ± Gastrointestinal disease 72.75±60.86 Pulmonary 48.83±10.83 Sore ± Depression ± Osteoporosis ± Sexual dysfunction ± DM/HTN/hypotension 85.88± Musculoskeletal problem ± 기타 ± 라 ) 척수손상재활환자의재원일수와의상관관계 척수손상재활환자의재원일수와의상관관계를분석한결과재원일수와연령, 장애등록유무, 발병시연령과동반상병개수와운동영역에서 ROM, 심리사회 206 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

223 영역에서 Beck Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory, Beliefs of rehabilitation 이상관관계가있다고분석되었음. < 표 7-15> 척수손상재활환자의재원일수와의상관관계 구분 Pearson 값 p 재원일수 1 성별 연령 * 직업유무 학력 종교 결혼상태 보험유형 월평균가족소득 간병유형 장애등록유무 * 발병시연령 * 손상후기간 손상원인 손상레벨 손상유형 손상정도 ASIA 방광관리방법 합병증개수 * ADL ROM * Muscle Strength Spasticity Coordination Standing Balance Light touch Pain Proprioception Beck Anxiety Inventory * Beck Depression Inventory * Beliefs of Rehabilitation * *p< 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 207

224 마 ) 척수손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인 척수손상재활환자의회귀분석결과장애등록유무가재원일수에영향을미치는 결정요인으로분석되었음. < 표 7-16> 척수손상재활환자의재원일수에영향을미치는결정요인 구분 비표준화계수표준화계수 B 표준오차 t p 상수 성별 연령 직업유무 학력 종교 결혼상태 보험유형 월평균가족소득 간병유형 장애등록유무 * 발병시연령 손상후기간 손상원인 손상레벨 손상유형 손상정도 ASIA 방광관리방법 합병증개수 ADL ROM Muscle Strength Spasticity Coordination Standing Balance Light touch Pain 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

225 구분 비표준화계수표준화계수 B 표준오차 t p Proprioception Beck Anxiety Inventory Beck Depression Inventory Beliefs of Rehabilitation *p<0.05 F=3.744, p=0.000 R=0.829, =0.503 라. 척수손상재활환자분류체계의개발및평가 1) 척수손상재활환자분류모델과규칙 척수손상재활환자의재원일수를결정하는모형은 [ 그림 7-2] 에제시되어있으며, 나무구조를통해변수의분리규칙을추론할수있음. 분류그룹은총 9 개로세분됨을 알수있음. 재원일수를가장효과적으로예측하는변인은 운동영역, 심리사회영역 이세분화에영향을미치는요인으로나타남. 감각영역 과 Range of Motion의점수가 24점초과인지이하인지에따라재원일수의주요한요인으로나타남. 일상생활수행능력이 23.75점초과인지이하인지에따라재원일수의주요한요인으로나타났음. Range of Motion의점수가 24점을초과하고, 일상생활수행능력의점수가 22.75점을초과하면서 23.75점이하인지와 Proprioception 점수가 6.5점이하인경우재원일수의주요한요인으로나타남. Range of Motion이 24점을초과하면서일상생활수행능력이 23.75점이하이면서 Proprioception 점수가 6.5점을초과하는경우재원일수의주요한요인으로나타남. Range of Motion이 24점을초과하면서일상생활수행능력점수가 23.75점을 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 209

226 초과하며, Muscle strength 점수가 80점을초과하는지이하인지에따라재원일수의주요한요인으로나타남. Range of Motion이 24점을초과하면서일상생활수행능력이 23.75점을초과하고 Muscle strength 점수가 50점을초과하면서 Beck Anxiety Inventory 점수가 19점을초과하는지이하인지에따라재원일수에주요한요인으로나타남. 2) 척수손상재활환자분류규칙 척수손상재활환자분류모델에서집단별특성은다음과같음. /*Node 1*/ If [ (ROM 24) ] then 재원일수평균 =575.9 /*Node 5*/ If [ (ROM > 24) and (ADL 23.75) and (ROM 35.5) ] then 재원일수평균 =146.5 /*Node 7*/ If [ (ROM > 24) and (ADL > 23.75) and (Muscle strength 60) ] then 재원일수평균 =371.6 /*Node 10*/ If [ (ROM > 24) and (ADL 23.75) and 210 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

227 (ROM > 35.5) and (Proprioception > 6.5) ] then 재원일수평균 =39.17 /*Node 12*/ If [ (ROM > 24) and (ADL > 23.75) and (Muscle strength > 60) and (ADL > 51.25) ] then 재원일수평균 =190 /*Node 13*/ If [ (ROM > 24) and (ADL 23.75) and (ROM > 35.5) and (Proprioception 8.5) (ADL 22.75) ] then 재원일수평균 =52.38 /*Node 14*/ If [ (ROM > 24) and (ADL 23.75) and (ROM > 35.5) and (Proprioception 8.5) (ADL > 22.75) ] then 재원일수평균 =72 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 211

228 /*Node 15*/ If [ (ROM > 24) and (ADL > 23.75) and (Muscle strength > 60) (ADL 51.25) and (Beck Anxiety inventory 19) ] then 재원일수평균 =43.15 /*Node 16*/ If [ (ROM > 24) and (ADL > 23.75) and (Muscle strength > 50) (ADL 51.5) and (Beck Anxiety Inventory > 19) ] then 재원일수평균 = 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

229 [ 그림 7-2] 척수손상재활환자의환자구성그룹 Decision tree 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 213

230 3) 척수손상재활환자분류를위한환자세분화및이익지수 척수손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석의최종결과는 < 표 7-17> 이익도표를통해해석할수있음. 마디번호가 13번인것은 Range of Motion 점수가 24점을초과하고, 일상생활수행능력점수가 22.75점이하이면서, Proprioception 점수가 8.5점이하인집단을말함. 13번마디의자료수는 22이며전체의 25.9% 를차지함. Index(%) 를보면, 아무런정보가없이분류하는뿌리마디에서보다 41.4% 이상효율적인의사결정이가능하다는것을의미함. 누적통계에서 13번마디와 15번마디를합한두집단의자료의수비율은전체대상자의 49.4% 를차지함. < 표 7-17> 척수손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석이익도표 Target variable : 재원일수 Node-by-Node Cumulative Statistics Nodes Node: n Node: % Profit Index(%) Node: n Node: % Profit Index(%) * Node: 의사결정나무구조의각마디번호, Node(n): 각마디에속하는자료의수, Node(%): 각마디에속하는 자료의백분율, Profit: 각마디의재원일수평균값, Index(%): 각마디의 Profit/ 전체재원일수평균값 4) 척수손상재활환자분류모델의평가 척수손상재활환자분류를통해형성된의사결정나무에대한평가는위험도표를통해이루어짐. 214 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

231 위험추정치 (Risk Statistics) 의값은 이며, 뿌리마디일때의위험추정치인 전체분산은 임. 따라서뿌리마디만있을경우와의사결정나무가형성된 후의분산비율은 / = 3.01 임. < 표 7-18> 척수손상재활환자를대상으로한의사결정나무분석위험도표 Risk Statistics Risk Estimate SE of Risk Estimate ) 척수손상재활환자의재원일수예측규칙 척수손상재활환자의 decision tree 분석을통해예측규칙을도출하면다음과 같음. < 표 7-19> 척수손상재활환자를대상으로재원일수예측규칙 Node ROM ADL Muscle strength Proprioception Beck Anxiety Inventory 평균재원일수 >24, >24 > >24, > > >24 >23.75, > >24 >23.75, >51.25 > >24, > , >24, > , > >24 >23.75, > >24 >23.75, > 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 215

232 2 절기능평가도구 Beta version Ⅱ 기반의재활환자분류체계검증 1. 검증방법 개발한환자분류체계의타당성을검증하기위해분류군들과차이를 ANOVA 및독립표본 t 검정을실시함. 분산분석 (ANOVA, Analysis of Variance) 란평균값을기초로하여여러집단을비교하고, 이집단간에차이점이있는지상관관계를파악하는통계적기법임. 2. 검증결과 가. 뇌손상재활환자의환자분류체계타당성검증결과 개발된환자분류체계의타당성검증을위해재원일수와독립표본 t 검정및분산분석을시행하였음. 분석결과는다음 < 표 7-20> 와같음. 뇌손상재활환자의타당성검증결과 ROM이 33점이하인사람은 9명으로, 평균재원일수는 405일이었으며, 독립표본 t검정결과 7.919로유의수준 수준에서유의한결과를나타냄. ROM이 33점을초과하면서 Standing balance가 1.5점이하이면서, 일상생활수행능력이 23.25점이하인사람은 80명으로, 평균재원일수는 45.76일이었으며 F값은 7.053점이었으며유의수준 0.5 수준에서유의한결과를나타냄. ROM이 33점을초과하면서 Standing balance가 1.5점이하이며, 일상생활수행능력이 23.75점을초과하지만 37.75점이하인사람은 67명으로평균재원일수는 42일이었으며 F값 6.787로유의수준 0.5 수준에서유의한결과를나타냄. ROM이 22점을초과하면서 40.5점이하이며, Standing balance가 1.5점을초과하는사람은 6명으로평균재원일수는 276일이었으며 F값은 로유의수준 수준에서유의한결과를나타냄. 216 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

233 ROM이 40.5점을초과하면서 Standing balance가 1.5점을초과하고, 일상생활수행능력이 49.5점을초과하면서 Cognition 이 점을초과하는사람은 3명으로평균재원일수는 288일이었음. F값은 9.854로유의수준 0.5수준에서유의한결과를나타냄. < 표 7-20> 뇌손상재활환자의환자분류체계타당성검증결과 뇌손상 (N=264) 빈도 평균 ± 표준편차 t or F ROM ± *** ROM>33 and Standing balance 1.5 and ADL> ± ROM>33 and Standing balance 1.5 and ADL 44.5 and ADL and ADL ± * ROM>33 and Standing balance 1.5 and ADL 44.5 and ADL and ADL> ± ROM>33 and Standing balance 1.5 and ADL 44.5 and ADL>23.75 and ADL ± * ROM>33 and Standing balance 1.5 and ADL 44.5 and ADL>23.75 and ADL> ± ROM>22 and Standing balance>1.5 and ROM ± *** ROM>22 and Standing balance>1.5 and ROM>40.5 and ADL 49.5 and ADL ± ROM>22 and Standing balance>1.5 and ROM>40.5 and ADL 49.5 and ADL> ± ROM>22 and Standing balance>1.5 and ROM>40.5 and ADL>49.5 and Cognition ± ROM>22 and Standing balance>1.5 and ROM>40.5 and ADL>49.5 and Cognition> ± * *p<0.05, **p<0.001, ***p< 나. 척수손상재활환자의타당성검증결과 개발된환자분류체계의타당성검증을위해재원일수와독립표본 t 검정및분산분석을시행하였음. 분석결과는다음 < 표 7-21> 과같음. ROM 이 24 점을초과하고일상생활수행능력이 점을초과하면서 Muscle 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 217

234 strength의점수가 30점이하인사람은 10명이었으며평균재원일수는 371일이었으며, F값은 로유의수준 범위에서통계적으로유의한결과를나타내었음. ROM이 24점을초과하고일상생활수행능력이 22.75점이하이면서 Proprioception 의점수가 6.5점이하인사람은 22명으로 F값은 4.439로유의수준 0.5 범위에서통계학적으로유의한수준을나타냄. ROM이 24점을초과하면서일상생활수행능력이 23.75점을초과하지만 51.25점이하이며 Muscle strength가 60점을초과하며 Beck Anxiety Inventory 점수가 19점이하인사람은 20명으로 F값은 4.975점으로유의수준 0.5 범위에서통계학적으로유의한수준을나타냄. < 표 7-21> 척수손상재활환자의환자분류체계타당성검증결과 뇌손상 (N=264) 빈도 평균 ± 표준편차 t or F ROM ± ROM>24 and ADL and ROM ± ROM>24 and ADL>23.75 and Muscle strength ± *** ROM>24 and ADL and ROM>35.5 and Proprioception>6.5 ROM>24 and ADL>23.75 and Muslce strength>30 and ADL>51.25 ROM>24 and ADL and ROM>35.5 and Proprioception 6.5 and ADL ROM>24 and ADL and ROM>35.5 and Proprioception 6.5 and ADL>22.75 ROM>24 and ADL>23.75 and Muslce strength>60 and ADL and Beck Anxiety Inventory 19 ROM>24 and ADL>23.75 and Muslce strength>60 and ADL and Beck Anxiety Inventory>19 *p<0.05, **p<0.001, ***p< ± ± ± * ± ± * ± 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

235 3 절재활영역의환자분류체계활용방안 1. 활용방안 가. 활용방안 1) 재활서비스의료비의기준마련 재활환자분류체계를통해불필요하게작용될수있는의료비를억제하고적정한의료비를추정하기위한기준으로활용될수있음. 재활환자를일반적, 임상적특성을이용하여활용하였으므로재활환자의특성을보다정확하게파악할수있음. 2) 재활의료기관평가에활용 진료비용 재원일수 사회복귀비율 질지표등의비교시, 기능평가기반의환자구성 (Case-mix) 을보정도구로사용하여병원간비교 (Bench-marking) 에반영함으로써, 의료기관평가의주요수단으로활용할수있음. 환자분류체계는국가별보건의료체계제도와의료기관의환자구성군에따라각기다른특성을지니고있어, 실제재활의료기관에맞는분류체계를적용해야하며이를통해적합한평가가이루어질수있음. 3) 재활의료전달체계구축 개발된재활환자분류체계를활용하여재활환자의손상정도, 기능상태, 합병증수준, 연령등을기초로환자개개인의특성을고려한지속적재활의료를원활하게제공할수있음. 또한, 환자구성군별데이터를수집함으로써재활환자만의데이터베이스를구축할수있고, 이는단계별 ( 급성기 아급성기 유지기 ) 환자군분류의기준이됨으로써 7 장기능평가도구기반의재활환자분류체계개발과검증 219

236 효율적인재활의료전달체계의기반이됨. 본연구는타당성이검증된기능평가도구를활용한재활환자분류체계를제시함으로써치료에대한분류체계적정화와수가적용을위한기반연구로서의의미를가짐. 4) 재활의료서비스의적정성평가를위한기준마련 재활환자분류체계를통해재활의료서비스의적적성이나이용량을평가할수있는기준이될수있음. 재활환자만의분류체계를통해환자의특성이반영될수있으므로, 향후재활의료를평가할수있는다양한의료분야에서의활용이가능함. 220 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

237 8 장고찰및결론 본연구는기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 을총체적으로평가하는기능평가도구의시범확대운영을통해개발된기능평가도구의신뢰도와타당도를평가하고, 사용성평가를통해기능평가도구의임상활용화방안을제시하고자하며, 앱 (App) 기반기능평가도구개발을통해국내의료기관으로기능평가도구를확대보급하고자함. 또한, 재활환자의 Functional performance와 capacity를포괄한기능평가결과를기반으로재활환자분류체계를개발하고개발된분류체계의모델및알고리즘타당성검증하여재활환자구성군을기반으로적용가능한활용방안을제시함. 첫째, 시범확대운영시검토가요구되었던 Functional performance( 일상생활수행의독립성 ) 와 Functional capacity( 운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역의역량 ) 의평가항목및평가방법을영역별전문가자문회의를통해수정및보완함. 기능적수행 (Functional performance) 경우전문가의견이적극반영되어진예시를추가하고수정함으로써각단계별구분이쉽도록하고, 채점가이드에도구체적인평가기준을제시하여평가도구의객관성을높이고평가시간을단축시킴으로써임상현장에서의적용가능성을높이고자함. 기능적역량 (Functional capacity) 의경우운동영역은기존 0-1점의단순한평가에서척도와하위항목을추가함으로써조금더자세한평가가수행될수있도록하며, 인지영역의경우집행기능에서변경된 숫자스트룹검사 (Digit stroop test) 의난이도가높아평가및채점과정시어려움이있어조금더빠르고정확하게집행기능을평가할수있는 스트룹색상단어검사 (Stroop color-word test) 로변경이필요하다는의견을수렴함. 둘째, 3차년도 (2014년도) 에개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의수정 보완과정을거쳐기능평가도구 Final version을개발함. 8 장고찰및결론 221

238 기능평가도구 Beta version Ⅱ는뇌손상과척수손상두가지버전으로구성되어있으며, 크게기능적수행 (Functional performance) 과기능적역량 (Functional capacity) 으로구성됨. 기능적수행은일상생활활동의독립성을평가하며, 몸단장하기 (Grooming), 목욕하기 (Bathing), 식사하기 (Eating), 상의입고벗기 (Dressing upper body), 하의입고벗기 (Dressing lower body), 배뇨관리 (Bladder management), 배변관리 (Bowel management), 용변처리 (Toileting), 침상이동 (Bed mobility), 이동 (Transfer), 보행 (Ambulation) 또는휠체어 (Wheelchair), 계단오르내리기 (Stairs) 총 12개항목으로구성되며, 각항목은최대점수 5점 ( 완전독립 ), 최저점수 0점 ( 완전의존 ) 으로총점은 0점에서 60점임. 기능적역량은운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역총 4개의영역으로구성되어있음. 운동영역은관절가동범위 (Range of motion), 근력 (Muscle strength), 경직 (Spasticity), 협응력 (Coordination), 서기균형 (Standing balance), 감각영역은가벼운촉각 (Light touch), 통각 (Pain), 고유수용성감각 (Proprioception) 을평가하며, 뇌손상과척수손상에따라측정항목및측정방법에차이를둠. 인지기능은지남력 (Orientation), 주의력 (Attention), 기억력 (Memory), 집행기능 (Executive function), 언어 (Language), 시공간적기능 (Visuo-spatial function) 을평가하며, 심리사회기능은우울 (Depression), 불안 (Anxiety), 재활신념 (Beliefs of rehabilitation) 을평가함. 셋째, 개발된기능평가도구 Beta version Ⅱ의시범확대운영을통한실질적인임상적용을통해신뢰도와타당도를평가함. 개발된기능평가도구의신뢰도를위해내적일관성 (Internal consistency), 평가자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 를분석하고, 타당도를위해구성타당도 (Construct validity), 준거타당도 (Criterion-related validity) 를분석하고라쉬분석을통해적합도분석 (Fit statistics), 난이도분석 (Difficulty statistics), 평정척도분석 (Rating scale analysis), 분리신뢰도 (Separation reliability) 를검증함. 2015년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지국립재활원을비롯한 10개도시의재활전문의료기관, 재활연구용역사업대상기관에입원하고있는뇌손상및척수손상환자 504명을대상으로타당성을검증함. 222 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

239 내적일관성은 Cronbach's alpha 값이 0.6 이상일경우비교적내적일관성이높으며, 0.5 이하의경우신뢰도가떨어지는것으로간주하였으며, 분석결과개발한기능평가도구 Beta version Ⅱ 일상생활수행능력의내적일치도 (Cronbach's alpha) 는뇌손상의경우평가자 1, 2의 1, 2차모두.950 이상으로기존뇌손상환자의일상생활활동평가도구 K-MBI 보다내적일관성이더높게나타났으며, 척수손상역시평가자 1, 2의 1, 2차모두.953 이상으로기존척수손상환자의일상생활활동평가도구 KSCIM-R 보다내적일관성이더높게나타남. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 인지영역은평가자 1, 2의 1, 2차모두 이상으로기존인지평가도구 K-MMSE보다는내적일관성이더높게나타남. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 심리사회영역은 1,2차평가모두 이상으로내적일관성이높게나타남. 평가자간신뢰도는 Nunally JC(1978) 의연구를토대로 ICC가 0.8 이상일경우신뢰도가높은것으로간주하였으며, 분석결과개발한기능평가도구 Beta version Ⅱ 일상생활수행능력의세부항목에대한급간내상관계수의범위는뇌손상의경우.894에서.965, 척수손상의경우.953에서.981로모두평가자간신뢰도가높게나타남. 기능평가도구 Beta version Ⅱ 인지영역의세부항목에대한급간내상관계수의범위는.923에서.996으로모든항목의평가자간신뢰도가매우높게나타남. 구성타당도는요인분석을시행하여추출되는요인의수와항목들간의상관관계를분석하였으며, 분석결과기능평가도구 Beta version Ⅱ 일상생활수행능력은일상생활수행능력 12개항목모두고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었으며, 전체설명변량이 % 로나타나구성타당도가성립하였음. 나머지기능평가도구 Beta version Ⅱ의운동영역, 감각영역, 인지영역, 심리사회영역모두각평가항목에대하여고유값이 1.0 이상의요인 1개로수렴되었음. 준거타당도에서공인타당도는스피어만상관계수 (Spearman correlation coefficient) 를이용하여이미타당도가입증된기존평가도구와비교분석하여상관계수가 1에가까울수록총점간의상관관계가일치하며, 반대로 -1에가까울수록일치하지않는것으로간주함. 분석결과, 뇌손상의경우기능평가도구 Beta version Ⅱ의기능적수행 (Functional performance) 과 K-MBI 의총점간상관계수가평가자 1, 2의 1 2차평가모두.958 이상, 척수손상의경우기능평가도구 Beta version Ⅱ의기능적수행 (Functional performance) 과 KSCIM-R 의총점간상관계수가평가자 8 장고찰및결론 223

240 1, 2의 1 2차평가모두.941 이상으로높은상관관계가나타났으며, 통계적으로도유의함. 인지영역의경우기능평가도구 Beta version Ⅱ의인지영역과 K-MMSE와의총점간상관계수가평가자 1의 1차평가시.791, 2차평가시.886, 평가자 2의 1차평가시.791, 2차평가시.883으로상관관계가비교적높게나타났으며, 통계적으로도유의함. 심리사회영역의경우기능평가도구 Beta version Ⅱ의심리사회영역중 Beliefs of Rehabilitation과장애인재활동기척도의총점간상관계수가 1차평가시.691, 2차평가시.537 로상관관계가비교적높게나타났으며, 통계적으로도유의하게나타남. 준거타당도에서예측타당도는 1차평가와 2차평가사이의기능변화에대한민감도를이미타당도가입증된기존평가도구와비교하여분석하였으며, 분석결과일상생활수행능력은뇌손상의경우 Bladder management, Bowel management, Stairs 의 3개항목을제외한모든항목의기능변화율이 K-MBI에비해기능평가도구의 Beta version Ⅱ에서민감하게나타났으며, 특히 Grooming, Bating, Eating, Dressing Upper/Lower body, Toileting, Transfer 의 6개의항목은기능변화차이가통계적으로유의하게나타남. 척수손상의경우 Bathing, Transfer, Ambulation 또는 Wheelchair 3개항목을제외한모든항목의기능변화율이 KSCIM-R 에비해기능평가도구의 Beta version Ⅱ에서민감하게나타났으며, 특히 Eating, Dressing upper body 2개항목은기능변화차이가통계적으로도유의하게나타남. 인지영역은 Language 항목을제외한모든항목의기능변화율이 K-MMSE에비해기능평가도구 Beta version Ⅱ에서민감하게나타났으며, 특히 Memory, Visuo-Spatial function 의 2개항목은기능변화차이가통계적으로도유의하게나타남. 적합도분석은각항목의내적합 (Infit) 지수의평균자승잔차 (MNSQ) 값이 0.6보다작거나 1.4 보다큰동시에 Z값이 2보다작거나 2보다큰경우에는부적합한항목 (misfit item) 으로판정하였으며, 대상자의경우에는내적합지수가 -2보다작거나 2보다큰동시에 Z값이 -2보다작거나 2보다큰경우에는부적합한대상자 (misfit person) 로판정하였음. 분석결과뇌손상대상자 310명중 35명 (11.29%) 이부적합한대상자로판정되어 35명을제외한 275명을대상으로항목의적합도를분석하였으며, 척수손상대상자 155명중 14명 (9.03%) 이부적합한대상자로판정되어, 14명을제외한 141명을 224 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

241 대상으로항목의적합도를분석하였음. 뇌손상환자의경우에는 Stairs, Dressing Lower Body, Dressing Upper Body, Transfer, Eating, Bladder management, Bowel management 총 7개의항목이부적합한항목으로나타났으며, 척수손상환자의경우에는 Stairs, Toileting, Dressing Lower Body, Transfer, Bladder management, Bowel management, Bed mobility 총 6개의항목이부적합한항목으로나타남. 하지만이와같은부적합항목은뇌손상과척수손상환자의일상생활수행능력을평가하는데있어중요하게고려되어야할항목이므로본연구에서는비록부적합한항목이지만항목을제외하지않고포함하여라쉬분석을시행함. 뇌손상에서 7개, 척수손상에서 6개항목이부적합한항목으로나타나게된결과는분석대상자중급성기의환자의비율이높아환자들이수행하지못하는항목들이많았다는점과높은기능수준의만성환자의능력을측정할수있는항목들이상대적으로적어천장효과를보이는경우가많았기때문으로사료됨. 난이도분석은리커트척도로수집된서열척도인원점수를등간척도로변환한로짓값을산출하여각항목의난이도와대상자의능력별분포에관한연속선상의위치를확인하였으며분석결과, 뇌손상환자의능력분포는 -5.25~5.33 로짓으로척수손상환자는 -4.92~3.94 로짓으로대상자의능력이비교적고르게분포되어나타남. 항목의경우뇌손상환자에게가장어려운항목은 Stairs 로 2.30 로짓으로나타났으며, 반면가장쉬운항목은 Bowel management 로 로짓으로나타남. 척수손상환자에게가장어려운항목은 Stairs 로 1.92 로짓으로나타났으며, 반면가장쉬운항목은 Eating 으로 로짓으로나타남. 평정척도분석은외적합 (Outfit) 지수의평균자승잔차 (MNSQ) 2.0이하이며평균측정치가수직적인배열을보이고단계교정치간격이최소한의 1.0 로짓이상인경우척도가적합한것으로판정하였음. 뇌손상환자의분석결과외적합지수의평균자승잔차가 2.0이하이며, 평균측정치가낮은점수에서높은점수순으로수직적인배열을보여기준에적합하였고척도간의단계교정치간격이모든단계에서 1.0 로짓이상으로나타남. 척수손상환자의분석결과외적합지수의평균자승잔차가 2.0이하이며, 평균측정치가낮은점수에서높은점수순으로수직적인배열을보여기준에적합하였으나, 1단계와 2단계, 2단계와 3단계, 3단계와 4단계, 4단계와 5단계척도간의단계교정치간격이 1.0 로짓미만으로나타남. 이는본기능평가도구의 8 장고찰및결론 225

242 일상생활수행능력의척도별예시들이뇌손상환자의기능수준을평가하는데초점이맞추어진경우가많아척수손상환자의평적척도적합도분석에서부적합한단계가나타나는것이라고사료됨. 분리신뢰도는분리신뢰도계수가.70에서분리지수가 1.5이면수용가능한수준이며, 분리신뢰도계수가.80에분리지수 2는양호한수준, 분리신뢰도계수가.90에분리지수 3은우수한수준으로판정하였음. 뇌손상환자의분석결과대상자의경우분리지수 (Separation index) 가 4.84, 분리신뢰도 (Separation reliability) 는.96으로높게나타났으며, 항목의경우분리지수 16.91, 분리신뢰도 1.00으로높게나타남. 척수손상환자의분석결과대상자의경우분리지수 (Separation index) 가 3.90, 분리신뢰도 (Separation reliability) 는.94로높게나타났으며, 항목의경우분리지수 8.88, 분리신뢰도.99로높게나타남. 넷째, 기능평가도구 Beta version Ⅱ에대한전문가대상사용성조사및평가를통해기능평가도구의임상활용화방안을제시함. 기능평가도구시범운영에참여한임상전문가를대상으로 평가도구의사용현황, 개발된기능평가도구에대한평가, 개발된평가도구의만족도 에대하여리커트 5점척도의설문지를통해사용성조사를실시함. 평가도구의사용현황 과관련한문항에서평가도구를사용하는목적은치료계획수립이가장많았음. 기존일상생활활동평가시주로사용하는평가도구는 Modified Barthel Index가가장높은비율을차지하였고, 기존일상생활활동평가도구에문제점이있다고응답한평가자가문제점이없다고응답한평가자에비해많았으며, 대다수의응답자가제시한문제점은 우리나라의환경이나문화적특성이반영되지않아우리나라실정에맞지않다 이었음. 이에기존일상생활활동평가도구를대체할수있는새로운평가도구의개발이필요하다고응답한평가자가필요하지않다고응답한평가자에비해많았음. 또한기존인지기능평가시주로사용하는평가도구는 Mini-Mental State Examination이가장높은비율을차지하였고, 기존인지영역평가도구에문제점이있다고응답한평가자가문제점이없다고응답한평가자에비해많았으며, 가장많은수의응답자가제시한문제점은 외국의평가도구를번역하여사용하기때문에의미전달이모호하다 이었음. 이에인지영역도 226 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

243 마찬가지로기존인지영역평가도구를대체할수있는새로운평가도구의개발이필요하다고응답한평가자가필요하지않다고응답한평가자에비해많았음. 개발된기능평가도구에대한평가 와관련한문항에서기능평가도구의 5개영역중일상생활활동영역을제외한 4개영역의세부항목이적절하게구성되었는지에대해 그렇다 는응답이가장많았으며, 각문항이평가자가이해하기쉽게적절하게구성되었는지에대해 보통이다 라는응답이가장많았음. 일상생활활동영역의각단계별척도를나누는기준이적절하게구성되었는지에대해 보통이다 라는응답이가장많았고, 기능평가도구를각영역별로평가하거나전체적으로평가시, 평가시간이적절하였는지에대해 보통이다 라는응답이가장많았으며, 기능평가도구를평가대상자에게적용하였을때, 평가도구항목또는각문항이대상자에게적용하기에난이도가적합하였는지에대한문항에서도 보통이다 라는응답이가장많았음. 기존에사용중인평가도구와비교하여개발된기능평가도구가우수하다고응답한평가자가우수하지않다고응답한평가자에비해많았으며, 우수하다고응답한평가자가가장많이제시한이유는 환자의 Functional performance와 Functional capacity를동시에비교할수있다 와 일상생활수행능력에서단계별척도예시가구체적이다 이었음. 우수하지않다고응답한평가자가가장많이제시한이유는 기능상태변화를파악하기에점수척도구분이단순하다 이었음. 개발된기능평가도구의만족도 와관련한문항에서기능평가도구에대한전반적인만족도는 보통 이라는응답이가장많았으며, 건강보험수가로책정되었을때사용할의향이있는지에대해 그렇다 라는응답이가장많았음. 또한평가와동시에평가결과를바로입력할수있는모바일어플리케이션이제공된다면사용할의향이있는지에대해 그렇다 라는응답이가장많았고, 평가결과가웹사이트에입력됨과동시에다각적인표와그래프로산출되는서비스가제공된다면사용할의향이있는지에대해 그렇다 라는응답이가장많았으며, 기능평가도구를타의료기관에추천할의향이있는지에대해 보통이다 라는응답이가장많았음. 다섯째, 국내의료기관으로기능평가도구를확대보급하고자앱 (App) 기반기능평가도구를개발함. 8 장고찰및결론 227

244 3차년도 (2014년) 에개발된웹 (Web) 기반기능평가도구를바탕으로앱 (App) 기반기능평가도구를개발하여새로운의료서비스지원환경을마련하고, 의료서비스관계자들이원하는정보를다양한형태로제공함으로써효율성 편의성및정보이용만족도를제고하고자함. 재활환자의기능상태변화를비교분석하고치료의질적관리를용이하게하기위해 Functional capacity의각영역별총점, Functional performance와 Functional capacity의총점비율을환산하고, 1차년도 (2012년) 에도출한질환별가중치를기능평가도구적용대상 15개질환중 6개질환 ( 뇌졸중, 외상성뇌손상, 비외상성뇌손상, 인지기능이저하된퇴행성뇌질환, 운동기능이저하된퇴행성뇌질환, 척수손상 ) 을제시하여기능평가도구 Final version의점수체계를구축함. 이를통해질환별기능변화를분석할수있고, Functional performance 와 Functional capacity 의기능상태비교가가능함. 앱 (App) 기반기능평가도구는웹 (Web) 기반기능평가도구입력시스템과결과도출시스템을통합한형태로, 재활환자의평가결과데이터를모바일어플리케이션에바로입력함과동시에평가결과인 Functional performance와 Functional capacity 의영역별점수분포, 각항목별점수분포, 기능향상정도등을다각적인측면에서볼수있도록그래프와표로결과가산출되도록개발됨. 따라서사용자가환자에게즉시평가정보를전달할수있고환자의피드백을바로받을수있음으로임상현장에서의활용도가높을것이라고기대함. 이를통해앱 (App) 기반기능평가도구는의료인이시간 공간에구애받지않고재활환자를평가할수있도록할뿐만아니라환자를포함한다양한의료서비스관계자들이재활환자의현기능상태및기능상태변화를알아보기쉽게제공함으로써효과적인치료목표설정및퇴원계획을수립하는등임상에서의기능평가도구활용가치를높일수있음. 여섯째, 뇌손상과척수손상환자뿐아니라기능평가도구대상이되는다른질환군에도단계적인적용을통해적용가능성에대한평가가필요함. 개발된기능평가도구는뇌손상, 외상성뇌손상, 비외상성뇌손상, 인지기능이저하된퇴행성뇌질환, 운동기능이저하된퇴행성뇌질환, 척수손상, 기타신경계질환, 228 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

245 말초신경및근육질환, 골절 관절치환및근골격계질환, 절단, 심장재활, 폐질환재활, 만성통증증후군, 주요다발성외상, 화상등 15개질환을대상질환으로함. 따라서뇌손상과척수손상환자뿐아니라다른질환에대한평가항목개발과이에대한단계적인임상적용을통한타당성검증이요구됨. 일곱째, 기능평가도구의임상적용을위한연계시스템을구축함. 기능평가도구사용의편의성과접근성향상을위해와이파이 (Wi-fi) 환경에서의앱 (App) 을통한평가결과를입력하면웹 (Web) 데이터베이스로저장및관리할수있는연계시스템을구축함. 웹 (Web) 과앱 (App) 의연계시스템구축으로임상현장에서의제한된웹 (Web) 사용의문제점을앱 (App) 입력으로보완함으로써보다신속하게기능상태변화를모니터링하고, 효과적인치료목표설정및퇴원계획을수립하는데활용될수있을것이라기대함. 여덟째, 본연구에서의재활환자분류를위한종속변수는재활환자의재원일수를기준으로하였음. 미국의재활환자분류체계인 CMG(Case-Mix Group) 는재원일수, 호주의재활환자분류체계인 AN-SNAP(Australian National Sub-acute and Non-acute Patient) 과노르딕의 North-DRG(North-Diagnosis-Related Group) 는진료비를중심으로하여재활환자분류를위한종속변수로택하였음. 또한국내의한국형재활환자분류체계에서는재원일수와진료비모두를고려하였음. 따라서, 재활환자분류체계개발을위해재활환자의재원일수뿐만아니라, 의료비를비롯한환자별자원이용량등을파악하여자원소모나임상적측면에서유사한그룹의환자끼리분류할수있도록하여야함. 아홉째, 기능평가도구를활용하여개발된재활환자분류체계는통계적인동질성도있어야하지만실제임상에있는전문가조언과같은임상적인동질성도확보해야함. 8 장고찰및결론 229

246 통계적인동질성뿐아니라임상적인동질성을확보하기위한패널조사나 FGI(Focus Group Interview) 조사와같은질적조사를위한단계가요구됨. 또한, 의료의질을확대하고보험료를산정할수있는자료의신뢰성과타당성을입증이요구됨. 230 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

247 참고문헌 건강보험심사평가원 (2012). HIRA 정책동향. 6(4):4-21. 건강보험심사평가원 (2014). 한국형재활환자분류체계개발결과보고서. 강형규, 정경심, 정이정 (2013). 뇌졸중환자들을위한한국어판 Rivermead Mobility Index의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구. 52(1): 김세연, 유은영, 정민예, 박수현, 이재신, 이지연 (2013). 학령기아동을위한활동참여평가도구 (Activity Participation Assessment) 의개발. 대한작업치료학회지. 21(2): 박경영, 정이정, 김정희 (2009). 척수손상환자독립성지수 Ⅲ(Spinal Cord Independence Measure Ⅲ) 의신뢰도와타당도연구. 대한작업치료학회지. 17(3): 박창식, 박시운, 김경미, 손미옥, 유정헌, 장순자, 박병규 (2004). 한글판 Wolf Motor Function Test의타당도와신뢰도에대한연구. 대한작업치료학회지 12(2): 서현두, 이관우, 정경심, 정이정 (2012). 한국어판 Shoulder Pain And Disability Index의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구. 51(2): 신영수, 이영성, 박하영, 염용권 (1993). 한국형진단명기준환자군의개발과평가 : 입원환자의의료서비스이용을중심으로. 예방의학회지, 29(2): 오윤택, 구애련, 정보인, 이충휘 (2000). 원주지역노인의일상생활동작수행형태에대한조사. 대한작업치료학회지. 8(1):1-14. 원장원, 노용균, 선우덕, 이영수 (2002). 한국형도구적일상생활활동측정도구의타당도및신뢰도. 대한노인병학회. 6(4): 이관우, 정경심, 서현두, 정이정 (2011). 하지의근골격계기능장애환자들을위한한국어판 Lower Extremity Functional Scale의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구. 50(3): 이근호, 구경협, 신선희, 안아라, 손미남, 조은희, 김연희 (2011). 한글판수정바델지수체크리스트의평가자간신뢰도연구. 대한작업치료학회지. 19(4): 이상헌 (2012). 뇌졸중클라이언트의인지손상선별도구로서 CDT의신뢰도및타당도. 한국산학기술학회논문지. 13(10): 이상헌, 유은영, 정민예, 박수현, 이재신, 이택영 (2010). 한국형활동분류카드 (Korean Activity Card Sort) 개발. 대한작업치료학회지. 18(3): 이윤환, 이경종, 한근식, 윤수진, 이연경, 김찬호, 김정림 (2002). 지역사회노인의신체기능평가도구개발. 예방의학회지. 35(4): 이재신, 박소연 (2006). 재활분야의결과측정에서라쉬분석활용에관한고찰. 대한작업치료학회지. 참고문헌 231

248 14(1): 이재신, 이충휘, 장기연, 권혁철 (2007). 라쉬분석을이용한뇌졸중외래환자용일상생활수행평가도구개발. 대한작업치료학회지, 15(1):1-11. 이재신, 이충휘, 정민예, 유은영, 장기연, 권혁철 (2006). 라쉬분석을이용한뇌졸중입원환자용일상생활수행평가도구개발. 대한작업치료학회지. 14(2):1-11. 이종하, 신철민, 고영훈, 임재형, 조숙행, 김승현, 정인과, 한창수 (2012). 정신신체의학. 20(2): 임경춘 (2011). 한국판지역사회건강노인신체활동측정도구 (K-CHAMPS) 의신뢰도와타당도. 노인간호학회지. 13(2): 임승건, 최재욱, 장기연, 김지연 (2012). 한국형손기능작업표본검사의신뢰도및타당도. 장애와고용. 22(2): 조정숙 (1998), 중환자실에서 K-DRG 분류와개두술환자군의간호시간과간호원가연구. 간호행정학회지, 4(1): 정병록, 박소연, 유은영 (2011). 한글 Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) 평가도구의내용타당도검증. 대한작업치료학회지, 19(3): 정한영, 박병규, 신희석, 강윤규, 편성범, 백남종, 김세현, 김태현, 한태륜 (2007). 한글판수정바델지수 (K-MBI) 의개발 : 뇌졸중환자대상의다기관연구. 대한재활의학회지. 31(3): 조비룡, 손기영, 오범조, 김석중, 권인순, 박병주, 선우덕, 윤종률, 원장원, 황환식, 가혁 (2013). 한국형외래노인건강평가도구의개발및타당도, 신뢰도조사. 17(1): 차유리, 정경심, 정이정 (2013). 뇌졸중환자들을위한한국어판 Motor Assessment Scale의신뢰도. 특수교육재활과학연구. 52(1): 최명애, 김증임, 전미양, 채영란 (2010). 한국판노인신체활동측정도구 (Korean version of Physical Activity Scale for the Elderly: K-PASE) 의평가. 여성건강간호학회지.16(1): 최윤정 (2012). 정신장애인의자기보고식지역사회통합척도개발. 재활복지저널. 16(3): Anderson KD, Acuff ME, Arp BG, Backus D, Chun S, Fisher K, Fjerstad JE, Graves DE, Greenwald K, Groah SL, Harkema SJ, Horton JA, Huang M-N, Jennings M, Kelley KS, Kessler SM, Kirshblum S, Koltenuk S, Linke M, Ljungberg I, Nagy J, Nicolini L, Roach MJ, Salles S, Scelza WM, Read MS, Reeves RK, Scott MD, Tansey ke, Theis JL, Tolfo CZ, Whitney M, Williams CD, Winter CM, Zanca JM(2011). United States (US) multi-center study to assess the validity and reliability of the Spinal Cord Independence Measure(SCIM III). Spinal Cord. 49: 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

249 Alghwiri AA, Whitney SL, Baker CE, Sparto PJ, Marchetti GF, Rogers JC, Furman JM(2010). The development and validation of the vestibular activities and participation measure. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 93(10): Allen PB, Kamm MA, Peyrin-Biroulet L, Studd C, McDowell C, Allen BC, Connell WR, De Cruz PP, Bell SJ, Elliot RP, Brown S, Desmond PV, Lemann M, Colombel JF(2012). Development and validation of a patient-reported disability measurement tool for patients with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 37(4): Beaton DE, Hogg-Johnson S, Bombardier C(1997). Evaluating changes in health status: reliability and responsiveness of five geriatric health status measures in workers with musculoskeletal disorders. Journal of Clinical Epidemiology. 50(1): Bluvshtein V, Front L, Itzkovich M(2011). SCIM III is reliable and valid in a separate analysis for traumatic spinal cord lesions. Spinal Cord. 49: Bond TG, Fox C.M.,(2001). Applying the Rasch model: Fundamental measurement in the human sciences. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum associates. Cohen ME, Marino RJ(2000). The Tools of Disability Outcomes Research Functional Status Measures. 81(2):S21-9. Duncan PW, Bode RK, Lai SM, Perera S(2003). Rasch analysis of a new stroke specific outcome scale: The stroke impact scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 84: Roth E, Davidoff G, Haughton J, Ardner M(1990). Functional assessment in spinal cord injury: a comparison of the Modified Barthel Index and the 'adapted' Functional Independence Measure. Clinical rehabilitation. 4(4): Filiatrault J, Arsenault AB, Dutil E, Bourbonnais D(1991). Motor function and activities of daily living assessments: a study of three tests for persons with hemiplegia. American Journal of Occupational Therapy. 45(9): Fisher AG, Liu Y, Velozo CA, Pan AW(1992). Cross-cultural assessment of process skills. American journal of occupational therapy. 46(10): Fisher AG(2003). Assessment of motor and process skills. Development, Standardization and administration manual (5th ed.,vol 1). Fort Collins: Three Star Press. Gan SM, Tung LC, Yeh CY, Wang CH (2012). ICF-CY based assessment tool for children with autism. Disability and Rehabilitation. 35(8): Gary DB, Hendershot GE(2000). The ICIDH-2: Developments for a New Era of Outcomes 참고문헌 233

250 Research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 81(2): Granger CV, Hamilton BB, Keith RA, Zielezny M, Sherwin FS(1986). Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Topics in Geriatric Rehabilitation. 1(3): Hall KM, Chen ME, Wright J, Call M, Werner P(1999). Characteristics of the Functional Independence Measure in Traumatic Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 80(11): JF Hair, WC Black, BJ Babin, RE Anderson, RL Tatham(2006). Multivariate Data Analysis. NJ: Pearson/Prentice Hall. Leidy NY(1994). Functional Status and the Forward progress of merry - go-rounds: toward a coherent analytical framework. Nursing Research. 43(4): Ludlow L. H., Haley S. M.(1995). Rasch model logits: Interpretation, use, and transformation.educational and Psychological Measurement. 55(6): MacVicar, M(1991). Functional assessment: concepts and measurement. In: Altered Functioning: Impairment and Disability. (Metzger, B., ed.). Sigma Theta Tau, Indianapolis, IN. pp Moss SC, Prosser H, Costello H, Simpson N, Patel P, Rowe S, Turner S, Hatton C(1998). Reliability and validity of the PAS-ADD Checklist for detecting psychiatric disorders in adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research. 42: Nagpal J, Kumar A, Kakar S, Bhartia A(2010). The Development of Quality of Life Instrument for Indian Diabetes Patients (QOLID) : A Validation and Reliability Study in Middle and Higher Income Groups. Journal of the Association of Physicians of India. 58: Ni P, McDonough CM, Jette AM, Bogusz K, Marfeo EE, Rasch EK, Brandt DE, Meterko M, Haley SM, Chan L(2013). Development of a computer-adaptive physical function instrument for social security administration disability determination. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 94(9): Nilsson AL et al(2005). Scoring alternatives for FIM in neurological disorders applying rasch analysis.archives Neurology Scandinavian. 111: Nunally J.C.(1978). Psychometric Theory. New York: McGraw-Hill. Piguero AR, Maclntosh R, Hickman Ml(2001). Applying rasch modeling to the validity of a control balance scale. Journal of Criminal Justice. 29: Shah JP(1999). Dimensions of Functional Status in Trials or Wasting. Journal of Nutrition. 129: 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증

251 Shimizu Y, Yamada S, Suzuki M, Miyoshi H, Kono Y, Izawa H, Kato R, Murohara T(2010). Development of the performance measure for activities of daily living-8 for patients with congestive heart failure: a preliminary study. Journals of Gerontology. 57(1):96. Stineman M.G., Shea J.A., Jette A, Tassoni C.J., Ottenbacher K.J., Fiedler R, Granger CV(1996). The functional independence measure: Tests of scaling assumptions, structure, and reliability across 20 diverse impairment categories. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 77(11): 참고문헌 235

252

253 관리번호 IT 기능평가도구를기반으로한재활환자분류체계개발과검증 발행일 : 월발행인 : 이성재 ( 국립재활원장 ) 편집인 : 호승희, 변상훈, 주지은발행처 : 국립재활원재활연구소서울시강북구삼각산로 58 전화 / 02) 팩스 / 02) 인쇄처 : 한국나눔복지연합회사전승인없이보고서내용의무단복제를금함. 간행물등록번호