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하연 제갈
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호 2011 Paraquat 중독환자에서혈액관류의유용성 1 괴산삼성병원내과, 2 성균관대학교의과대학강북삼성병원내과 최원석 2 정은행 2 박은혜 2 서정연 2 전경홍 1 강명수 1 김향 2 Usefulness of Hemoperfusion in Paraquat Poisoning Won Seok Choi 2, Eun Haeng Jung 2, Eun Hye Park 2, Jung Yeon Seo 2, Kyung Hong Jun 1, Myung Soo Kang 1, and Hyang Kim 2 1 Department of Internal Medicine, Goesan Samsung Hospital, Goesan; 2 Department of Internal Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Paraquat is a potentially lethal herbicide that induces acute renal failure, hepatic dysfunction, and progressive respiratory failure. This study examined the usefulness of hemoperfusion in paraquat poisoning. Methods: We reviewed the medical records of 27 patients who underwent hemoperfusion after paraquat poisoning at Eumseong Keumwang Hospital from January 2009 to January Results: All 27 paraquat-poisoning patients underwent hemoperfusion therapy within 6 hours of ingestion, and 13 patients survived. Patients who had ingested more than four mouthfuls died with 24 hours despite hemoperfusion. The mean arrival time at the emergency room and the plasma paraquat concentration in the survivors was 3.08 hours and 1.30 μg/ml, respectively; after hemoperfusion, the mean elapsed time was 8.92 hours and the plasma paraquat level was 0.14 μg/ml. The mean arrival time at the emergency room and plasma paraquat concentration in the non-survivors was 2.93 hours and μg/ml, respectively; after hemoperfusion, the mean elapsed time was 9.36 hours, and the plasma paraquat level was μg/ml. Conclusions: Urgent hemoperfusion therapy is essential for complete recovery from paraquat poisoning in patients who do not have metabolic acidosis or renal failure. However, hemoperfusion is not effective in those who ingested large amount of paraquat or have a urine dithionite of 4+, metabolic acidosis, or acute renal failure. (Korean J Med 2011;80: ) Key Words: Paraquat; Hemoperfusion 서론 Paraquat (1,1'-dimethyl-4, 4-bipyridylium dichloride) 는전세계적으로널리사용되고있는맹독성제초제로서중독이될 경우폐, 신장및간등에심각한손상을주는치명적인약물이다. Paraquat 중독에의한사망률은국가에따라 20~74% 까지보고되고있는데, 우리나라의경우특히약물을쉽게접할수있는농촌지역을중심으로한사망률은매우높을 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Kyung Hong Jun, M.D. Department of Internal Medicine, Goesan Samsung Hospital, Seobu-ri 752-2, Goesan-eup, Goesan-gun , Korea Tel: , Fax: , junkh4@naver.com

2 - Won Seok Choi, et al. Usefulness of hemoperfusion in paraquat poisoning - 것으로추정되고, 상품화된 24.5% 용액을사용하고있는우리나라는 2.5~5% 용액을쓰고있는외국에비해사망률이더높을것이며, 실제로몇몇임상보고에따르면 75~91% 의높은사망률을보이고있다 [1-3]. 초기중독증세는소화기계통점막의부식효과및간손상, 특히신세뇨관손상과더불어요독증세가나타나고, 점진적으로폐손상에있어호흡부전에이르는데, 임상적인증상으로는호흡곤란, 저산소혈증및방사선적 X-ray 검사상폐침윤및무기폐등의소견을보인다 [4-6]. Paraquat 중독의치료에는위세척및 Fuller's earth 복용등에의한위장정화로부터다양한항산화제의투여와이뇨제를통한 Paraquat 신장배출의촉진등이사용되고있으며 Paraquat 의체외배출을시도하는치료가널리사용되고있다. 본연구는 Paraquat 중독환자중에혈액관류를시행한환자군을대상으로혈액관류치료의유용성과그치료효과등을보고하고자하였다. 대상및방법 2009년 1월부터 2010년 1월까지농촌지역에위치한 2차병원에내원한 Paraquat 중독환자는총 58명이었고, 이중 27명이혈액관류치료를받았으며, 혈액관류치료를받은 27명중 13명이생존하였다. 본연구는혈액관류치료를받은생존군과사망군의임상적특징을파악하고각군의소변 dithionite test와혈액학적소견및혈액관류직전직후의 Paraquat 혈중농도의비교를통하여 paraquat 중독환자에서의혈액관류의유용성을파악하고자하였다. 혈액관류를시행함에있어서적절한관류의시점과종결시점을파악할수있도록하였다. 본연구는음독후소변 dithionite 검사상양성이며, 12시간이내에응급실에내원한환자를대상으로하였으며, 음독하였다고주장하였으나소변 dithionite 검사상음성이거나분무및피부접촉을통하여내원한환자는대상군에서제외하였다. 약 1년동안내원한환자중혈액관류치료를시행하지않은환자는 31명으로이중소량음독한 2명은수액및이뇨제와항산화제치료후특별한합병증없이생존한환자이며, 나머지 29명은과량음독으로혈액관류치료를거부한후수시간에서수일안에사망하여연구대상에서제외하였다. 혈중 Paraquat 농도의측정혈중 paraquat의측정은환자가병원에내원한즉시및내원후일정시간간격으로채혈하여혈중농도를녹십자 ( 주 ) 에의뢰하였다. 혈중 paraquat의측정은 high-performance liquid chromatography (HPLC) 방법으로, HPLC (Bio-Rad, UV-VIS) 을사용하였고, C18 UG120 5 μm (SHISEIDO. Japan) column 을이용하여검출하였으며, Sigma 사의 paraquat 샘플을표준시료로사용하였다. 소변 Paraquat 의측정 ( 소변 dithionite 검사 ) 모든예에서환자가병원에내원한즉시도뇨관을삽입하여채뇨하였으며, 처음소변 10 ml를시험관에채취하고 2N NaOH 1,000 μl (1 ml) 와 0.2 g의 sodium dithionite을잘흔들어섞은다음에 10 ml의소변에투여하여소변색의변화를보았다. 첫시료의소변은 Paraquat의중독여부의확인을위하여검사를하였다. 이후방광을모두비운다음이뇨제투여후배뇨되는신선뇨를통하여소변색깔의변화정도를통하여혈중 paraquat 농도를추정하도록하였다 [4]. Trace 는약간의청색빛을띤후원래의소변색으로변화되는것으로하였으며, 1+ 는아주옅은청색, 2+ 는청색 ( 후방의글씨색이비치는정도 ), 3+ 는짙은청색 ( 후방의글씨색이보이지않은정도 ), 4+ 는아주짙은검청색으로분류하였다 [4]. Paraquat 중독환자의치료음독 3시간이내의환자의경우위세척을통하여인위적으로제거함을원칙으로하였다. 위세척후즉시활성탄및만니톨등의하제를직접주입시키거나마시게하였다. 내원즉시아세틸시스테인, 타치온제제, 디훼록사민, 치옥타시드제제등의항산화치료를시작하고, 덱사메타손등을정주하였으며, 이뇨제를정주하였다. 도뇨를통하여얻은소변 dithionite 검사에서양성으로나오면, 방광을완전배뇨후이뇨제를정주하여모아진소변에대한 dithionite 검사를재실시하여그결과와혈액검사의결과에따라치료방침을결정하였다. 우측쇄골하정맥에투석 catheter를삽입후혈액관류치료를시행하였다. 혈액관류시혈류속도는분당 150 ml 로 1회에 3시간간격으로시행하였으며혈액관류용 column 은 Adsorba (Gambro, charcoal carbon 300 g) 를사용하였다. 혈액관류가끝나고혈액및소변 dithionite 검사를하여소변검사

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호통권제 607 호

4 - 최원석외 6 인. 중독환자에서혈액관류의유용성 - 결과양성으로나오면활성탄교체후재관류를시행하였고, 음독 12시간이내에서혈액관류를종결하였다. 혈액관류치료후에는 vitamin C 주사를정맥주사하였다. 결과성별및연령분포전체대상환자 27명중 13명이생존하였으며, 생존군에서남자는 7명, 여자는 6명이었다. 평균연령은 ± 세이다. 사망군에서남자는 11명, 여자는 3명으로여자에비해서남자의비율이높았다. 음독이유및음독량신상의비관이나, 부부간의불화등자살목적으로음독하는경우가대부분을차지하였고, 사고에의한예는없었다. 술과함께음독한환자는 20명으로생존군에서 10명, 사망군에서 10명으로각군의차이는없었다. 전체환자에서반모금정도 (10 ml) 인경우가 2명, 한모금 (20 ml) 인환자는 5명, 약 2모금 (40 ml) 인경우는 8명이며, 3모금 (60 ml) 인경우는 5명이고, 4모금이상과량음독인경우는 6명이었다. 생존군에서는반모금정도가 2명이며, 한모금인경우는 5명이었으며, 두모금인경우는 5명, 3모금인경우는 1명이었다. 사망군에서 2모금인경우는 4명, 3모금인경우는 4명, 4모금이상인경우는 6명이었다. 사망군에서생존군에비하여음독량이많았으며, 음독량이많을수록 paraquat의혈중농도가높게나타나며, 특히음독량이 4모금 (80 ml) 이상인경우는혈액관류치료에도불구하고 24시간이내에사망하는것으로나타났다 (Tables 1 and 2). 검사실소견응급실내원당시의혈액검사상백혈구수치는생존군에서는평균 10,700개 /mm 3, 사망군에서는평균 16,264개 /mm 3 로사망군에서의미있게백혈구증가소견을보였다 (p < 0.033). 간기능검사에서혈중 GOT 수치는생존군에서평균 38.9 IU/L, 사망군에서평균 IU/L 로두군에서의통계학적인차이는없었다 (p < 0.561). 신장기능검사에서혈중크레아티닌수치가생존군에서평균 0.82 mg/dl, 사망군에서평균 2.02 mg/dl로사망군에서유의하게증가되어있었다 (p < 0.001). Table 3. A comparison of the clinical and laboratory findings in the survivors and non-survivors Variables Survivours a) (n = 13) Non-survivors a) (n = 14) Total a) (n = 27) p-value Age (year) ± ± ± 8.39 Time lag b) (hr) 3.08 ± ± ± Amount (mouthfuls) 1.64 ± ± ± D test at admission 1.85 ± ± ± D test at post-hp 1.4 ± ± ± PQ level at admission (μg/ml) 1.30 ± ± ± PQ level at post-hp (μg/ml) 0.14 ± ± ± WBC (/mm 3 ) 10,730 ± 3,665 16,264 ± 8,123 13,600 ± 6, GOT (IU/L) ± ± ± Cr (mg/dl) 0.82 ± ± ± ph 7.39 ± ± ± PaCO 2 (mmhg) ± ± ± PaO 2 (mmhg) ± ± ± HCO 3 (mmol/l) ± ± ± BE (base excess) ± ± ± Amylase (mg/dl) ± ± ± HP, hemoperfusion; PQ, paraquat; D test, urine dithionite test. a) Mean ± standard deviation. b) The time lag is the period between ingesting the paraquat and arriving at the ER

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 3, 혈중 ph 검사상생존군에서는평균 7.39, 사망군에서는평균 7.33으로사망군에서감소되어있었으나양군의유의한차이는없었다 (p < 0.063). 혈중 PaCO 2 는생존군에서평균 34.4 mmhg, 사망군에서 24.8 mmhg 로사망군에서의미있게낮게측정되었다 (p < 0.001). 혈중 PaO 2 는생존군에서평균 85.0 mmhg, 사망군에서평균 97.3 mmhg 로사망군에서높았으나통계적으로는의미가없었다 (p < 0.177). 혈중 HCO 3 는생존군에서평균 mmol/l이며, 사망군에서평균 mmol/l로사망군에서의미있게낮았다 (p < 0.000). 혈중 BE (base excess) 는생존군에서평균 -3.25, 사망군에서평균 로사망군에서의미있는저하를보였다 (p < 0.000). 혈중 amylase 수치는생존군에서평균 mg/dl이며, 사망군에서평균 mg/dl로두군의차이는없었다 (p < 0.528, Table 3). 소변 dithionite 검사와혈중 Paraquat 농도응급실내원당시의생존군에서의음독후내원시간은평균 3.08시간이었으며이때소변 dithionite 검사 (2차, 신선뇨 ) 는평균 1.81이었으며, 혈중 paraquat 농도는평균 1.30 μg/ml 이었다. 그리고혈액관류후에즉음독후평균 8.92시간에 소변 dithionite 검사는평균 1.04이고, 혈중 paraquat 농도는평균 0.14 μg/ml이었다. 사망군에서의음독후내원시간은평균 2.93시간이었으며이때소변 dithionite 검사 (2차, 신선뇨 ) 는평균 3.43이었으며, 혈중 paraquat 농도는평균 μg/ml 이었다. 그리고혈액관류후에즉음독후평균 9.36시간에소변 dithionite 검사는평균 3.07이고, 혈중 paraquat 농도는평균 μg/ml이었다. 소변 dithionite 검사상생존군에서는트레이스가 1명, 1+ 는 4명, 2+ 는 5명, 3+ 는 1명이었고, 4+ 는없었다. 혈액관류후에는음성이 2명, 트레이스가 1명, 1+ 가 7명, 2+ 가 3명이었고, 3+ 와 4+ 는없었다. 사망군에서는내원당시 2+ 가 2명, 3+ 가 4명, 4+ 가 8명이었으며, 트레이스와 1+ 의환자는없었다. 혈액관류후에는 2+ 가 5명, 3+ 가 3명, 4+ 가 6명으로트레이스와 1+ 의환자가없었다. 혈액관류전후의혈중농도는 Proudfoot 생존곡선에기입하였는데, 생존군에는혈중농도가관류후모두생존곡선이하까지감소하는것을볼수있으며, 사망군에서는모두생존곡선이상의혈중농도를보였다 (Figs. 1 and 2). Plasma paraguat concentration ( μg /ml) Plasma paraguat concentration ( μg /ml) Time (hours after After swallowing) trace(t):slightly blue, 1+(1):light blue, 2+(2): blue, 3+(3):dence blue, 4+(4):dark blue Figure 1. Serial plasma paraquat concentration in the survivors; the plasma paraquat level after hemoperfusion is shown below proudfoot survival curve. Time Time (hours after After swallowing) trace(t):slightly blue, 1+(1):light blue, 2+(2): blue, 3+(3):dence blue, 4+(4):dark blue Figure 2. Serial plasma paraquat concentration in the fatalities groups; the plasma paraquat level after hemoperfusion is shown above proudfoot survival curve

6 - Won Seok Choi, et al. Usefulness of hemoperfusion in paraquat poisoning - 혈액관류의시작및종결응급실내원시문진및이학적소견상 paraquat 중독여부를확인후소변 dithionite 검사상양성이면보호자동의하에 2시간이내에투석 catheter를삽입후혈액관류를시행하였다. 생존군에서혈액관류의평군종결시점은 8.92시간이며, 사망군에서의평균종결시점은 9.36시간이었다. 혈액관류의종결의기준을소변 dithionite 검사상 1+ 이하를기준으로삼았으나, 사망군에서는혈액관류후에도소변 dithionite 검사상 2+ 이상의결과가나왔으나, 더이상관류를진행하지않고종결하였다. 생존군에서는 case 1, 5, 환자에는혈액관류 3시간후에소변 dithionite 검사상음성및트레이스로혈액관류를종결하였고, case 12 환자에는관류 3시간후소변 dithionite 검사상 2+ 가나왔으나보호자동의하지않아 2차관류를시행하지못하였다. 하지만 1차관류후즉음독 8시간후에 paraquat 혈중농도 0.12 μg/ml으로 Proudfoot 생존곡선이하의혈중농도를보였고, 이후특별한합병증없이생존하였다. 사망군에서는 case 6, 7, 12, 13에서 1차관류만시행하였는데, 1차관류후에도소변 dithionite 검사상 3+ 이상으로더이상의관류를원하지않아관류를종결하였다. 이외의환자는 6시간의관류까지시행하였다. 합병증유무및사망원인생존군 case 1에서 12까지의환자에는모두특별한합병증없이모두생존하였으나, case 13 환자의경우입원중폐섬유화증및신장기능저하등의합병증이발생하였으나, 보존치료후서서히호전되는경과를보인후생존하였다. 사망군에서는 case 1에서 5까지의환자및 case 8 환자는간부전, 신부전, 췌장기능저하등의다발성장기부전과양측폐야의전반적인간질성폐렴으로인한저산소혈증으로음독 4일에서 5일경에사망하였다. 이외사망군에서는모두음독 24시간이내에사망하였으며, 간부전, 신부전, 췌장기능저하등이동반되었으나, 폐합병증은없이심장마비로사망하였다. 고찰 Paraquat (1,1'-dimethyl-4, 4-bipyridylium dichloride) 은양이온으로, 물에잘녹으며토양에잔류하지않고, 흙에섞이면 서독성과아울러작용력도없어진다고알려져있다. Paraquat은주로소장을통해흡수되나장관흡수율은저조하여, 가장흡수율이높은공장 (jejunum) 의경우 17.6% 정도이다 [7,8]. 이제초제를 30 mg/kg 정도 (60 kg의체중의성인에게 1.8 g, 시판되는 24.5% 용액인경우 7~8 ml 정도 ) 마시면사망할가능성이아주높은맹독성약제이다. 흡수된 paraquat은체내분포용적이커, 모든주요장기에분포하나, 특히폐가주요표적장기로혈장보다 10~60배의높은농도를보이고, 폐조직에서최고농도는신기능이정상이면경구흡수후 5~7시간에도달한다고알려져있다 [9,10]. 치료에는장관을통한배설과신장을통한배설이초기치료에무엇보다중요하겠지만, 시간이경과할수록혈액에서 paraquat을직접적으로체내배설하는과정이더중요하다 [11]. Paraquat이폐포상피세포와기도세포내에위치한다이아민전달체계에의해폐에축적되면순환성산화-환원 (cyclic redox) 반응으로과산화기 (superoxide radical), 과산화수소기 (hydrogen peroxide radical), 그리고수산화기 (hydroxyl radical) 등의자유기를형성하여세포막의지질과산화를유발하며, I형폐포세포가먼저손상되고, 이어 II형폐포세포가손상을입게된다. 결국폐포상피세포가죽고급성염증반응과부종의발생으로폐포의섬유화가빠르고광범위하게진행되어환자는저산소증으로사망하게된다 [12]. 시판되는 24.5% paraquat 용액약한모금 (20 ml) 은약 5 g 의 paraquat을복용한것이고, 이는 70 kg 체중의성인의경우약 70 mg/kg의음독량에해당하며, Paraquat 최소치사량으로평가되는 35 mg/kg의두배에해당한다. Vale 등 [13] 에의하면 paraquat 중독시음독량 20 mg/kg ( 약 5 ml) 이하에서는무증상이거나소화기계에국한된증상이보이며모두완전히회복되었고, 20~40 mg/kg ( 약 5~10 ml) 의음독시에서는국소소화계증상과가역적신부전그리고폐섬유화증등이몇몇환자에서관찰되었으며, 음독후 2~3주경사망한예가있었다. 40 mg/kg ( 약 10 ml) 이상의음독시에는국소증상이외다발성기능부전에의한전신중독증상이나타나고대부분이수일이내에사망하였다. 현실적으로 paraquat 중독환자의음독량은대부분환자의진술을근거로추정하기때문에부정확하며, 객관성이결여되어있다. 또한술이나물에희석하여음독한경우도있고, 음독직후구토를하여실제음독량은진술보다적은경우도

7 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호통권제 607 호 있고, 음독당시위내용물이있었을때 paraquat이장으로흡수되는것을억제하여희석된효과를가져올수가있으며, 상당수환자들은술에취한상태에서음독하므로환자나보호자가주장하는음독량은신빙성은더욱떨어진다 [14]. 본연구에서생존환자 case 4인 40세여자는음독 2시간후본원응급실에내원하였으며, 본인의정확한진술에는 3모금즉, 60 ml 정도를음독하였다고하였으나, 음독이전에다량의탁주을복용한상태로음독후바로구토를하였으며, 소변 dithionite 검사상 2+, 혈중 paraquat 농도는 0.45 μg/ml 로위내용물에따라혈중 Paraquat 농도가감소하는것으로나타났다. 즉, 음독량만으로는환자의생존여부를결정할수는없을것으로사료된다. 혈중 paraquat 농도의측정은 high-performance liquid chromatography (HPLC) 방법으로측정하였는데, 음독시간에따른 paraquat의혈중농도는환자의예후를예측할수있는지표로사용될수있겠으나, 검사결과가보고에수일에서 1주정도의시간이소요되어치료초기에결과확인이불가능하다. 즉, 현실적으로는응급실에서손쉽게측정이가능한소변 dithionite 검사와동맥혈가스검사등의혈액검사를통하여혈중 paraquat의농도를추정하여치료에임할수밖에없다 [3,4]. 내원당시응급실에서의혈액학적검사결과가운데혈중 Cr 수치와혈중 ph 및 HCO 3, BE (base excess) 는내원당시의환자의신장기능저하와산혈증의동반유무를알수있는대표적인지표로, 내원시이미신기능이저하된경우나산혈증이동반된경우, 이는 paraquat의과량음독을시사하는소견으로, 본연구에서도이러한환자들은혈액관류의치료에반응없이수일안에사망하는것을알수있었다. 또한소변 dithionite 검사는반복측정하기가쉽고, 시간경과에따라뇨의발색반응을비교하는것이가능함으로, 치료효과및예후판단에도움이되었다. 하지만소변 dithionite 검사방법은음독후 paraquat의분포기초기에는음성으로나올수있으며, 분포가진행되면서양성반응이나오기때문에응급실내원수시간동안매시간마다반복적으로소변 dithionite 검사를시행해야오차를줄일수가있을것이다. 본연구에서생존환자 case 3인 41세여자는음독 4시간뒤본원응급실에내원후 2차소변 dithionite 검사상 3+ 이었으나다량을수액의정주와이뇨제투여후 1시간경과시소변 dithionite 검사상 1+ 를나타내어, 비교적양호한예후를보일것을예측하는지표가되었다. 내원후첫 24시간동안은소 변 dithionite 검사와혈중 paraquat 농도를 2~3시간마다측정하여향후 Proudfoot 생존곡선에대입하여환자의예후를결정하는데이용할수있으리라사료된다. Proudfoot 등 [15] 이발표한성적에의하면 paraquat 음독후 4, 6, 10, 16, 24시간에혈중농도가각각 2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1 (μg/ml) 를넘지않으면살가능성이높다고하였다. 본연구에서도생존군에서는 paraquat의혈중농도가 Proudfoot 생존곡선하부에위치하여향후양호한예후를보여주었다. 하지만사망군에서의 paraquat 혈중농도는혈액관류후빠른혈중농도의감소를보였지만, 생존곡선이하로감소하지는않았고, 결과적으로모두치명적인예후를보여주었다 (Figs. 1 and 2). Houzé 등 [10] 은음독환자의 paraquat의혈중농도가 Proudfoot 의생존율곡선의상부에위치한경우에혈액관류및투석여부와상관없이모두사망하여, 이러한치료가생존율을향상시키지못하였다며, 이는혈액투석이나혈액관류시제거되는양이전체흡수된양에비하여현저하게적을뿐아니라, 이미음독후수시간이내에조직으로의흡수가빠르게일어나기때문인것으로보고하였는데, 본연구에서도이와일치하는결과를보였다. Paraquat의혈중농도는분포기 (distribution phase) 와제독기 (elimination phase) 의 2개의기울기를갖는두지수 (bi-exponential) 의그래프를그리면서감소한다. Paraquat이혈중에서조직으로이동하는분포기는반감기가 5시간이며 30~40시간에걸쳐서서히이동한다. 이어서 paraquat이조직에서혈중으로천천히유리되는제독기로넘어가는데반감기가 84시간이며유리되는속도는신장기능에의해영향을받는다. 따라서초기치료는 paraquat이혈중에서조직으로많이이동하여조직에축적되기전인분포기초기에는시작되어야한다 [16]. 이런연유로, 음독초기에얼마나빨리치료를시작할수있는지여부가치료의근간이라고할수있다. 즉, 혈액관류치료의시작을음독후가능한빠른시간내에시행하여폐와신장의 paraquat의분포를줄이는것이중요하다하겠다. 혈액관류치료의종결시기는음독 12시간이면이미 paraquat의분포가종결되고, 또한대부분의 paraquat 중독환자들은음독후 1~5시간에내원하므로 6시간이상의혈액관류는의미가없을것으로사료된다. Lee 등 [16] 은체외배설치료의효과에대하여급성신부전이발생하지않은경우와발생한경우모두에서혈액관류를시행하더라도환자의예후에는영향을주지못하였다고보

8 - 최원석외 6 인. 중독환자에서혈액관류유용성 - 고하였는데, 급성신부전이발생하지않은경우혈액관류를시행하지않고보존적인치료만한 6명모두가생존하였고, 혈액관류를시행한 19명중 1명만이사망하여치료에관계없이예후가매우양호하였다. 급성신부전이발생하기전에혈액관류를시행하면혈액관류의해독작용과제독효과에의해심한중독환자에서도 paraquat이폐에축적되는것을막을수가있다. 반대로일단신장기능이파괴되면다량의 paraquat이폐조직에유입되고그결과대규모의산화환원작용이일어나세포가대량으로파괴되어혈액관류를시행하더라고그효과는없어진다고보고하고있다. 본연구에서생존군의모든환자는응급실내원시의혈중크레아티닌수치는모두 1.4 mg/dl 이하로신장기능은정상이었다. 사망군에서는 case 1에서 5까지의환자는신장기능이정상이었으나혈액관류치료후에도혈중 paraquat 농도가 Proudfoot 생존곡선이하로감소하지않았으며, 음독 4~5일후사망하였다. 이외의사망군환자들은내원시신장기능은모두감소되어있었고, 혈액관류치료에반응하지않고모두 24시간이내에사망하였다. 예외적으로 case 8의 43세남자환자는음독후 30분이내에본원응급실에내원하였으며, 내원시에혈중크레아티닌이 1.8 mg/dl로신장기능저하가있었지만, 내원즉시위세척을시행하고, 위세척후활성탄및하제를주입하였으며, 이어서 6시간의혈액관류치료를시행한결과 paraquat 혈중농도를 122 μg/ml에서 4.4 μg/ml까지감소시켰다. 하지만혈액관류후 paraquat 혈중농도는 Proudfoot 생존곡선이하로감소하지않았고, 음독후 6일후사망하였다. 이환자의경우급성신부전이발생하였지만음독후 6일까지생존이가능했던것은치료초기에 paraquat의혈중농도를빠르게감소를시킨영향으로볼수있을것이다. 본연구에서생존군의 case 1에서 6번의환자들은경증중독 (mild intoxication) 환자군으로 paraquat 원액반모금이나한모금이내를음독한환자들이며, Proudfoot 생존곡선에서 1.0 μg/ml 이하의 paraquat 혈중농도를보여주었다. 이들환자에서는위장정화와충분한수액공급과이뇨제투여및항산화치료등의보존치료에도충분한생존가능성이있으리라사료된다. 하지만응급실에서혈중농도를파악할수가없으므로본저자들은적극적인혈액관류치료를시행하였고, 3시간에서 6시간의혈액관류치료후 Proudfoot 생존곡선이하의 paraquat 혈중농도를나타냈고, 특별한합병증없이모두생존하였다. 생존군 case 7에서 13의환자들은중등도중독 (moderate intoxication) 군으로 paraquat 혈중농도가 1 μg/ml 에서 5 μg/ml 인경우이며음독량이 1모금에서 2모금사이로써내원당시 paraquat 혈중농도가 Proudfoot 생존곡선경계부에위치하여있었고, 이들의 paraquat 혈중농도는수시간후 Proudfoot 생존곡선상부인사망영역에분포하여나타날수있기때문에보존적치료이외의혈액관류의체외배설치료가적극필요한군이라사료된다. 사망군의환자들은음독량이 2모금이상인중증중독 (severe intoxication) 인환자군으로내원당시 paraquat의혈중농도는 Proudfoot 생존곡선상부의사망영역에위치해있는경우가대부분이었으며, 혈액검사상대사성산혈증또는신장기능저하등이나타나있었고, 이들은보존치료이외의혈액관류의체외배설치료를적극적으로시행할지라도 paraquat의혈중농도가 Proudfoot 생존곡선하부로감소하지않았고, 모두사망하였다. 즉, 중증중독의경우에는혈액관류치료가의미가없었다. 본연구는비교적적은군을대상으로시행하였으며, 향후대단위연구가필요할것으로사료된다. 이미생존가능성이극히적은환자에게고액의치료비를요하는치료방법은자제해야할것이나, paraquat 음독으로생사의기로에있는환자에게최선의치료방침을강구하여야할것으로사료된다. 요약목적 : Paraquat는급성신부전및간부전과함께간질성폐렴또는진행성폐섬유화증을일으켜폐부전으로사망하게하는맹독성제초제이다. 본연구의목적은 paraquat 중독환자에서혈액관류의치료효과및유용성에대하여연구하고자하였다. 방법 : 2009년 1월부터 2010년 1월까지 paraquat 중독환자는총 58명으로이중 27명이혈액관류치료를시행받았다. 혈액관류치료받은환자를대상으로동맥혈가스분석등의혈액검사와소변 dithionite 검사, 혈중 paraquat 농도를비교분석하여혈액관류의시작시간과종결시점및혈액관류의효과등에대하여조사하였다. 결과 : 혈액관류를받은 27명중생존군은 13명, 사망군은 14명이었다. 사망군에서생존군에비하여음독량이많았으며, 음독량이 4모금 (80 ml) 이상인경우는혈액관류치료에도불구하고 24시간이내에사망하는것으로나타났다. 생존군에서혈액관류후혈중농도는 Proudfoot 생존곡선하방으로

9 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 3, 감소하였으나사망군에서는혈액관류치료에도불구하고 Proudfoot 생존곡선하방으로혈중농도가감소하지않았다. 결론 : Paraquat 음독환자의혈액관류치료는가급적빠른시간내에시행하는것이좋으며, 혈액관류의대상은대사성산혈증이없으며, 급성신부전이동반되어있지않는환자군에서시행되어야할것으로사료된다. 향후대단위의연구가필요할것으로사료된다. 중심단어 : 파라쿼트 ; 혈액관류 REFERENCES 1. Kim JC, Lee JA. Prognostic factors of patients with paraquat poisoning. J Korean Soc Emerg Med 2002;13: Lee JS, Jeong MK, Kim TJ, et al. Clinical observation of paraquat poisoning. Korean J Med 1994;47: Hong SY, Yang DH, Sabapathy NN. Significance of plasma paraquat concentration in paraquat poisoning. Korean J Med 1995; 148: Jun KH, Kang MS. Clinical observation of paraquat poisoning. J Korean Soc Clin Toxicol 2009;7: Yang YK, Roh SK, Lee KH, et al. Clinical observation of paraquat poisoning. Korean J Med 1982;25: Bismuth C, Garnier R, Dally S, Fournier PE, Scherrmann JM. Prognosis and treatment of paraquat poisoning: a review of 28 cases. J Toxicol Clin Toxicol 1982;19: Meredith TJ, Vale JA. Treatment of paraquat poisoning in man: methods to prevent absorption. Hum Toxicol 1987;6: Heylings JR. Gastrointestinal absorption of paraquat in the isolated mucosa of the rat. Toxicol Appl Parmacol 1991;107: Park SM, Kim SH, Choi SJ, et al. Plasma paraquat concentration in acute paraquat poisoning. J Korean Soc Emerg Med 2000; 11: Houzé P, Baud FJ, Mouy R, Bismuth C, Bourdon R, Scherrmann JM. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxicol 1990;9: Yoon SC, Tac WT, Park YA, Lee JA, Kim JW. How is the clinical efficacy of extracorporeal extraction treatment especially, focused on the hemodiafiltration, for removal of paraquat? Korean J Nephrol 2002;21: Bradberry SM, Watt BE, Proudfoot AT, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features and management of acute chloropheoxy herbicide poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38: Vale JA, Meredith TJ, Buckley BM. Paraquat poisoning: clinical features and immediate general management. Hum Toxicol 1987; 6: Kim SJ, Lee YS. A clinical description of 17 survivors after paraquat poisoning. J Korean Soc Emerg Med 1997;8: Proudfoot AT, Prescott LF, Jarvie DR. Heamodialysis for paraquat poisoning. Hum Toxicol 1987;6: Lee DR, Kim GT. Efficacy of extracorporeal extraction treatment in paraquat poisoning. J Korean Soc Emerg Med 2004;15:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar