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1 연구보고서 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 박세경 강은나 황주희 김정현 하태정 이정은김영선 노승현 이민홍 임정기 호승희

2 책임연구자 박세경한국보건사회연구원연구위원 주요저서 사회서비스업의산업적성장가능성진단연구한국보건사회연구원, 2014( 공저 ) 사회서비스수요 공급의지역단위분석연구한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 공동연구진 강은나한국보건사회연구원부연구위원황주희한국보건사회연구원부연구위원김정현한국보건사회연구원부연구위원하태정한국보건사회연구원전문연구원이정은한국보건사회연구원전문연구원이민홍동의대학교사회복지학과교수김영선경희대학교동서의학대학원교수임정기용인대학교사회복지학과교수노승현루터대학교사회복지학과교수호승희국립재활원재활연구소과장 연구보고서 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2015 년 12 월 31 일박세경김상호한국보건사회연구원 [30147] 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 (1 층 ~5 층 ) 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 한디자인코퍼레이션 11,000 원 c 한국보건사회연구원 2015 ISBN

3 발간사 고령화시대를살아가는우리는돌봄및보건 의료서비스의이용과정에서숨가쁘고지루한여정을경험하곤한다. 그리고남의일처럼느껴지던사회서비스의이용에대한절박함이일상생활중에당면한현실적문제로다가오면서서비스간의경계에대해다시생각해보게된다. 분명한사실은돌봄서비스와보건 의료서비스의유형간또는관련제도간의분절적공급체계는이용자의욕구와필요를효과적으로충족시키는데장애가된다. 최근영국에서발표된실증연구결과는전체론적관점에서제공하는광의의돌봄과보건의료서비스의연합이직접적인서비스대상자뿐만아니라이들을부양하고보호하는그가족의장단기간에걸친신체적, 정신적건강과삶의질전반에긍정적으로기여하고있음을입증하였다. 이에영국정부는보건의료서비스부문에서의비용절감과돌봄서비스이용의만족도향상을위한연합서비스공급확대를핵심정책아젠다로제시하고있다. 본연구는사회서비스의핵심영역으로돌봄과보건의료서비스의전체론적통합설계를시도함으로써, 이용자이익최우선의원칙을실현하는서비스공급모델을도출해보고자하였다. 이를위해기존보건복지정책영역에서시도된서비스연계 통합논의를심층적으로고찰하였다. 이어이용자입장을고려하여효과적인서비스선택의기회를제공하는지역사회단위의서비스공급모델을고안해보았다. 서비스대상을표적화하고, 지역단위의다양한공급주체를연결한돌봄 보건 의료연합서비스공급모델을통해기존의분절적, 배타적서비스공급체계의한계를개선하기위한일방안을제시해보고자한것이다. 각종실태조사자료의재분석과잠재서비스이용자, 그리고관련서비스공급자에대한심층사례조사를통해구체적인이용자중심의연합서비스공급모델을탐색하였다. 그

4 러나본연구에서제시하고있는노인과장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모델은여전히공급자시각을완전히배제하는데는제한적이었다고자평하고, 이의개선을위한시도로서공공서비스디자인개념을접목한후속과제를제안하면서마무리하였다. 본보고서는박세경연구위원의책임하에원내의강은나, 황주희, 김정현 ( 퇴직 ) 부연구위원, 하태정, 이정은전문연구원그리고원외에서김영선경희대학교동서의학대학원교수, 노승현루터대학교사회복지학과교수이민홍동의대학교사회복지학과교수, 임정기용인대학교사회복지학과교수와국립재활원재활연구소호승희과장이참여하여작성하였다. 본연구진은바쁘신중에도본보고서를검독하고사려깊은검토의견을제시해주신본원의이상영선임연구위원과선우덕연구위원, 원외의김은정부경대학교행정학과교수와전용호인천대학교사회복지학과교수에게깊이감사드린다. 아울러본연구의실증적논의를위해수차례에걸친자문회의에적극적으로참여해주신여러전문가들과사례조사를위한심층인터뷰에응해주신참여자분들에게도감사의마음을전한다 년 12 월 한국보건사회연구원원장 김상호

5 목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 9 제 1 절연구의배경및목적 11 제 2 절보고서의구성과연구방법 19 제2장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 23 제1절돌봄, 보건, 의료서비스의범주화 25 제2절돌봄, 보건, 의료서비스연계 통합에관한논의 101 제3절지역사회기반사회서비스공급모형논의 121 제3장국내 외관련사례의고찰 135 제1절국내서비스조정 연계사례 137 제2절국내서비스통합사례 169 제3절국외서비스연계 통합사례 193 제4절소결 211 제4장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 213 제1절노인연합서비스지원대상의표적화 215 제2절노인연합서비스공급모형의탐색 254 제3절노인연합서비스제공범위에따른공급방안 264

6 제5장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 271 제1절장애인연합서비스지원대상의표적화 273 제2절장애인연합서비스공급모형의탐색 361 제3절장애인연합서비스제공범위에따른공급방안 374 제 6 장결론 381 제 1 절주요연구결과 384 제 2 절결론및제언 401 참고문헌 407

7 Korea Institute for Health and Social Affairs 표목차 표 2-1 주요노인돌봄서비스개황 41 표 2-2 치매관리사업의구성 47 표 2-3 방문건강관리사업방문요구에따른사업대상군분류 53 표 2-4 방문건강관리사업서비스내용 54 표 2-5 생애전환기건강검진검사항목 57 표 2-6 노인지역사회통합건강증진사업의구성및주요사업내용 62 표 2-7 주요노인보건 의료서비스의개황 65 표 2-8 노인복지관내노인대상프로그램 ( 가족지원제외 ) 72 표 2-9 장애인활동지원서비스이용형태별대상자규모 77 표 2-10 주요장애인돌봄서비스의개황 81 표 2-11 장애인대상공공부문의료및재활지원관련주요사업개황 90 표 2-12 장애인대상재활전문병원현황 96 표 2-13 주요장애인대상보건의료서비스개황 97 표 2-14 노인대상의예방 ( 보건 )-치료( 의료 )-돌봄서비스공급현황 107 표 2-15 장애인대상의예방 ( 보건 )-치료( 의료 )-돌봄서비스공급현황 109 표 2-16 노인의소득수준별돌봄-보건-의료서비스공급현황 111 표 2-17 장애인의소득수준별돌봄-보건-의료서비스공급현황 114 표 2-18 사회적돌봄서비스제공시지역성이고려되는유형 130 표 2-19 돌봄에서돌봄이용자의참여성유형 132 표 3-1 희망복지지원단의주요사업내용 140 표 3-2 지역사회보장협의체운영의기본원칙 145 표 3-3 지역사회보장협의체의주요기능 147 표 3-4 지역사회보장협의체의주체별역할 147 표 네트워크사업의서비스내용 152 표 네트워크사업의인력별역할 153 표 네트워크사업의지역사회내협력기관간업무범위 154

8 표 3-8 지역사회자원연계사업의대상자선정기준 158 표 3-9 지역사회자원연계사업수행기관의역할 161 표 3-10 건강생활실천계획서내용예시 166 표 3-11 지역사회일차의료시범사업의교육및상담프로그램개요 167 표 3-12 사회복지사무소시범사업운영모형개요 174 표 3-13 사회복지사무소시범사업관련신규설치부서의주요기능과구성목적 176 표 3-14 주민생활지원서비스전달체계개편목표 178 표 3-15 주민생활지원서비스분야별업무내용 181 표 3-16 미국노인 장애인자원센터의활동비전및기능 199 표 3-17 프랑스 CLIC 센터인증등급별서비스제공내용 209 표 4-1 신체적기능장애, 인지기능저하및만성질환유무에따른욕구집단의구분 221 표 4-2 노인의돌봄및보건의료욕구유형별인구사회학적특징 223 표 4-3 돌봄및보건의료욕구유형별생활수준분석 226 표 4-4 돌봄및보건의료욕구유형별주거형태 227 표 4-5 노인돌봄유형의영향요인에관한다항로지스틱회귀분석 ( 기준집단 : 단일욕구집단 ) 229 표 4-6 복합욕구집단결정요인에관한이항로지스틱회귀분석 ( 기준집단 : 일반집단 ) 231 표 4-7 돌봄및보건 의료욕구복합유형별노인의건강상태특성 233 표 4-8 돌봄및보건 의료욕구복합유형별노인의영양관리상태 235 표 4-9 돌봄및보건의료욕구복합유형별노인의보건의료서비스이용현황 236 표 4-10 돌봄및보건의료욕구복합유형별노인돌봄실태 237 표 4-11 복합욕구노인중미돌봄 (no care) 노인의일반적특성 239 표 년장기요양서비스유형별이용자규모 241 표 년연령대별장기요양등급인정자현황 241 표 년연령별및등급별장기요양등급인정자현황 242 표 4-15 장기요양수급자의주요질병및증상현황 243 표 4-16 장기요양 3등급에서 5등급인정자의주요질병및증상현황 244 표 4-17 장기요양등급인정노인의건강특성 246

9 Korea Institute for Health and Social Affairs 표 4-18 장기요양등급인정노인의영양관리상태 247 표 4-19 지역사회거주노인개별인터뷰현황 248 표 4-20 노인돌봄서비스제공자개별인터뷰현황 249 표 4-21 노인연합서비스대상집단선정 ( 안 ) 262 표 4-22 노인연합서비스세부서비스내용 ( 안 ) 263 표 4-23 노인연합서비스유형 265 표 5-1 장애인의돌봄 보건 의료서비스의범위 277 표 5-2 장애인돌봄필요여부 280 표 5-3 성별에따른장애인돌봄필요여부 280 표 5-4 장애유형에따른장애인돌봄필요여부 281 표 5-5 장애등급에따른장애인돌봄필요여부 282 표 5-6 연령에따른장애인돌봄필요여부 282 표 5-7 장애발생시기에따른장애인돌봄필요여부 283 표 5-8 장애기간에따른장애인돌봄필요여부 283 표 5-9 장애인의일상생활도와주는사람의유무 284 표 5-10 장애인의돌봄필요여부에따른일상생활도와주는사람유무 284 표 5-11 장애인의일상생활을도와주는사람과의관계 285 표 5-12 장애인의돌봄필요정도에따른일상생활도와주는사람 285 표 5-13 장애인의현재돌봄충분도인지수준 286 표 5-14 장애인의돌봄필요유무에따른현재돌봄충분도 286 표 5-15 장애인의외부도움이용의향 ( 무료 vs 유료 ) 287 표 5-16 장애인의돌봄필요유무에따른외부도움이용의향 287 표 5-17 장애인의활동지원서비스이용경험여부 288 표 5-18 장애인의돌봄필요유무에따른활동지원서비스이용경험여부 288 표 5-19 장애유형에따른활동지원서비스이용경험여부 289 표 5-20 장애등급에따른활동지원서비스이용경험여부 290 표 5-21 장애인의연령에따른활동지원서비스이용경험여부 290 표 5-22 장애발생시기에따른활동지원서비스이용경험여부 291

10 표 5-23 장애인의주간보호서비스이용경험및희망여부비교 291 표 5-24 장애인의돌봄필요유무에따른주간보호서비스이용경험여부 292 표 5-25 장애인의돌봄필요유무에따른주간보호서비스이용희망여부 292 표 5-26 장애유형에따른주간보호서비스이용경험여부 293 표 5-27 장애유형에따른주간보호서비스이용희망여부 294 표 5-28 장애등급에따른주간보호서비스이용경험여부 295 표 5-29 장애등급에따른주간보호서비스이용희망여부 295 표 5-30 장애인의연령에따른주간보호이용경험여부 296 표 5-31 장애인의연령에따른주간보호서비스이용희망여부 296 표 5-32 장애발생시기에따른주간보호서비스이용경험여부 297 표 5-33 장애발생시기에따른주간보호서비스이용희망여부 297 표 5-34 장애기간에따른주간보호서비스이용경험 298 표 5-35 장애기간에따른주간보호서비스이용희망여부 298 표 5-36 전체인구와장애인구의주관적건강상태비교 299 표 5-37 장애인성별에따른주관적건강상태인지수준 300 표 5-38 장애유형에따른주관적건강상태 300 표 5-39 장애등급에따른주관적건강상태 301 표 5-40 장애인의연령에따른주관적건강상태 301 표 5-41 장애발생시기에따른주관적건강상태 302 표 5-42 장애기간에따른주관적건강상태 302 표 5-43 장애인의지속적진료여부 303 표 5-44 장애인의건강상태에따른지속적진료여부 303 표 5-45 최근 2년간장애인구와전체인구의건강검진여부비교 304 표 5-46 장애인의건강상태에따른최근 2년간건강검진여부 304 표 5-47 최근 2년간장애인구와전체인구의암검진여부비교 305 표 5-48 장애인의건강상태에따른최근 2년간암검진여부 305 표 5-49 최근 1년간장애인구와전체인구의구강검진여부비교 306 표 5-50 장애인의건강상태에따른최근 1년간구강검진여부 306

11 Korea Institute for Health and Social Affairs 표 5-51 최근 1년간장애인구와전체인구의입원치료여부비교 307 표 5-52 장애인의건강상태에따른최근 1년간입원치료여부 307 표 5-53 최근 2주간장애인구와전체인구의외래진료여부비교 307 표 5-54 장애인의건강상태에따른최근 2주간외래진료여부 308 표 5-55 장애인의최근 1년간건강서비스이용경험여부 308 표 5-56 장애인의건강상태에따른최근 1년간건강서비스이용경험여부 309 표 5-57 장애인의최근 1년간건강서비스유형별이용경험여부 309 표 5-58 장애인의건강상태에따른최근 1년간건강서비스유형별이용경험여부 310 표 5-59 장애인의의료서비스만족도 311 표 5-60 장애인의건강상태에따른의료서비스만족도 311 표 5-61 장애인이지각한의료진의장애에대한이해도 312 표 5-62 장애인의건강상태에따른의료진장애이해도에대한지각수준 313 표 5-63 장애인의향후보건 의료서비스욕구우선순위 313 표 5-64 건강상태에따른향후보건 의료서비스욕구 (1순위) 314 표 5-65 장애인의일상생활스트레스지각정도 315 표 5-66 장애인의건강상태에따른일상생활스트레스 315 표 5-67 장애인의최근 1년간 2주이상슬프거나절망감을느낀경험여부 316 표 5-68 장애인의주관적건강상태에따른슬프거나절망감의경험여부 316 표 5-69 장애인과전체인구의최근 1년간자살생각여부비교 317 표 5-70 장애인의건강상태에따른최근 1년자살생각여부 317 표 5-71 장애인과전체인구의최근 1년간자살시도여부비교 318 표 5-72 장애인의주관적건강상태에따른최근 1년간자살시도여부 318 표 5-73 장애인의건강관련정보출처 319 표 5-74 장애인의주관적건강상태에따른건강관련정보출처 319 표 5-75 장애인이인지하고있는향후필요한건강정보 320 표 5-76 장애인의건강상태에따른향후필요건강정보 321 표 5-77 장애인의성별에따른돌봄 보건 의료욕구유형별분포 323 표 5-78 장애유형에따른돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별분포 324

12 표 5-79 장애등급에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 324 표 5-80 장애인의연령에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 325 표 5-81 장애발생시기에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 326 표 5-82 장애기간에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형 326 표 5-83 주관적소속계층에따른장애인의돌봄 보건 의료복합욕구유형별분포 327 표 5-84 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른돌봄서비스이용실태 328 표 5-85 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른지속적진료이용실태 328 표 5-86 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른건강검진검진실태 329 표 5-87 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른입원치료실태 329 표 5-88 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른외래진료실태 330 표 5-89 장애인의욕구복합유형에따른지역사회건강관련서비스이용현황 331 표 5-90 장애유형별장애인수 (2014년) 332 표 5-91 뇌병변장애여부에따른돌봄필요여부 333 표 5-92 성별에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 334 표 5-93 장애등급에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 334 표 5-94 연령에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 334 표 5-95 연령에따른뇌병변장애인의주된진단명 335 표 5-96 주된진단명에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 336 표 5-97 돌봄필요뇌병변장애인의현재도와주는사람유무 336 표 5-98 돌봄필요뇌병변장애인의도와주는사람유형 336 표 5-99 돌봄필요뇌병변장애인의현재돌봄충분도 337 표 돌봄필요뇌병변장애인의외부돌봄이용의향 337 표 돌봄필요뇌병변장애인의활동지원서비스경험여부 338 표 돌봄필요인구의뇌병변장애에따른장애인주간보호시설경험 338 표 돌봄필요뇌병변장애인의주간보호시설이용희망여부 338 표 뇌병변장애인의 1인당평균내원일수 340 표 뇌병변장애인의진료비 341 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른병의원의료서비스만족 341

13 Korea Institute for Health and Social Affairs 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른건강서비스이용경험 342 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른향후보건 의료서비스욕구 343 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른일상생활스트레스 344 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른우울증상경험여부 344 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애인의자살생각여부 345 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른자살시도여부 345 표 장애인당사자개별인터뷰현황 346 표 장애인복지시설전문가개별인터뷰현황 347 표 6-1 노인및장애인대상공급모형의비교 400 그림목차 그림 1-1 한국의연령별인구구성비의변화추이 13 그림 1-2 성별기대수명변화추이와 OECD 주요회원국의기대수명비교 13 그림 세이상노인치매유병률추이전망 (2012~2050) 46 그림 2-2 노년기생애전환기 (66세) 건강검진 1차수검현황 59 그림 2-3 장애인활동지원제도수급대상자규모의변화추이 76 그림 2-4 Healthy People 2020의개념적틀 86 그림 2-5 정부장애인대상재활 의료사업공급규모 89 그림 2-6 장애인건강관리사업수행체계의구성 93 그림 2-7 현행노인대상의돌봄 보건 의료서비스연계체계진단 118 그림 2-8 현행장애인대상의돌봄 보건 의료서비스연계체계진단 120 그림 2-9 사회서비스의이념형적분류 125 그림 2-10 사회서비스공급체계의이념모형 126 그림 3-1 희망복지지원단의사업수행체계도 141 그림 네트워크사업의수행체계및절차 151

14 그림 3-3 지역사회자원연계사업의사업수행모형 156 그림 3-4 서비스내용및관련기관네트워크 159 그림 3-5 지역사회자원연계사업전달체계및역할분담 161 그림 3-6 지역사회일차의료지원사업의서비스제공절차 165 그림 3-7 보건복지사무소시범사업실시전후전달체계비교 170 그림 3-8 보건복지사무소시범사업서비스제공체계도 171 그림 3-9 주민생활지원서비스제공체계도 180 그림 3-10 지역사회중심재활사업 (CBR) 의사업구성 Matrix 184 그림 3-11 지역사회중심재활사업 (CBR) 의세부프로그램예시 185 그림 3-12 지역사회중심재활사업 (CBR) 의추진체계 189 그림 3-13 지역사회중심재활 (CBR) 의사업목표및성과지표 190 그림 3-14 일본지역포괄지원센터의서비스흐름도 205 그림 4-1 노인의건강상태에따른개입집단구분 218 그림 4-2 돌봄 보건 의료서비스의복합적욕구를가진노인인구의규모추정 221 그림 4-3 노인연령별이중, 삼중복합욕구의증가추이 225 그림 4-4 국민기초생활수급여부및거주지역별노인복합욕구수요현황 225 그림 년장기요양인정등급별노인비중 240 그림 4-6 장기요양등급인정노인의복합적욕구현황 245 그림 4-7 노인연합서비스연계 (linkage) 모델 266 그림 4-8 노인연합서비스조정 (coordination) 모델 267 그림 4-9 노인연합서비스통합 (integration) 모델 270 그림 5-1 장애인돌봄 보건 의료서비스복합욕구집단의개념적구분 278 그림 5-2 장애인의돌봄 보건 의료서비스욕구유형별분포 322 그림 5-3 전체인구대비장애인및뇌병변장애인의건강검진수검률비교 339 그림 5-4 장애인연합서비스의목적 366 그림 5-5 장애인연합서비스의대상 369 그림 5-6 장애인연합서비스의건강코디네이터에의한서비스제공과정 ( 예시 ) 373 그림 5-7 연합서비스제공모형 375

15 Korea Institute for Health and Social Affairs 참고표및그림목차 참고표 1 노인돌봄종합서비스자격요건및내용 32 참고표 2 노인돌봄종합서비스본인부담금 33 참고표 3 노인장기요양보험급여종류 ( 현물급여 ) 38 참고표 4 노인장기요양보험급여종류별이용자현황 (2009~2014) 39 참고표 5 연도별장기요양기관현황 (2008~2014) 40 참고그림 1 노인돌봄종합서비스예산변화 (2007~2014) 34 참고그림 2 노인돌봄종합서비스제공기관및인력현황 (2012~2014) 34 참고그림 3 연도별노인장기요양보험이용자현황 (2008~2014) 38

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17 Abstract << Prospects and Promises of Supply Model on the Joined-up Services with Social Care and Health In the aging society, there has been grown social concerns confronting unavoidable challenges, such as fragmented care and health services, disjointed gateways, less-than-minimum quality, and inefficient deliverly systems. However, people often require a range of services from the health and social care to help them live well and independently. Thus, joined-up, holistic system approaches are becoming increasingly important to deal with those barriers to deliver the seamless provision of social care and health. The main purpose of this study is to develop an ideal delivery model of joined-up services for the elderly and the disabled who needs care services as well as health-medical services. This study consists of three main parts. The first part sketches out the nature of several demonstration project cases which were designed to deliver both linkage-oriented and integrated services among welfare programs. Second, it considered the top-down kind of joining up and more holistic approach that may develop in urgent for the elderly

18 2 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 suffered from mixed needs of care and health services. Presented joined-up services for the elderly in the study emphasizes on the issues of aging in place. Also, it promises to integrate delivery paths and to be contingent sensitivities to the wide spectrum of the elder s needs. The third part suggests a joined-up service delivery model for the disabled living in their own communities. The suggested model is ruled by 3 key principles including user/ client-centered orientation, feasible referral and partnership among related organizations, and continuity of periodical needs assessment and persistent monitoring. Notwithstanding our intention to develop user-oriented model, truthfully, this study could not overcome service provider points of view as a result. Thus, it suggests a quite new concept of public service designing which precisely grasps the needs of service users and minimizes expected policy resistance for the future study. * Key Words: joined-up services, joining-up social care and health

19 요약 << 1. 연구의배경및목적 본연구는노인과장애인이돌봄과보건 의료서비스에대해갖는복잡다기화되고개별화된서비스수요에탄력적이고유연하게대응하기위한서비스공급방식으로서연합서비스를제안하고있다. 돌봄과보호를필요로하는노인과장애인의삶의질향상과이들에대한공식, 비공식돌봄 부양의부담을덜어내기위해서는기본적인돌봄수요의충족이외에건강관리와보건 의료서비스, 나아가각종편의증진과사회적관계망의형성 개입을지원을아우르는포괄적정책적대응을필요로한다. 이러한정책수요는생활행태적요인과국가 사회적차원에서유관제도및사회경제적요인들을다차원적으로고려한돌봄 보건 의료서비스의연합 (joined-up) 방안에관한탐색을제기하는배경이되었다. 물론다분히개인적인욕구와필요에의해본연구가착안된것도사실이다. 연구자개인의경험속에서노부모의돌봄과보건 의료서비스에대한복합적욕구에보다합리적으로대응하기위한절실함에서본연구가출발되었기때문이다. 하지만이러한주관적경험들이지역사회돌봄 보건 의료서비스의공급모형의탐색과정에서이용자의입장과이익을우선고려하도록하는발판이되기도하였다. 이에본연구는다음의 4가지에대한논의를전개하는것을그목적으로한다. 첫째, 서비스통합은언제나정당화되는가? 특히노인과장애인하위그룹의어떠한특성이연합서비스 (Joined-up Services) 에대한수용가능성을제고시킬수있을것인가?

20 4 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 둘째, 돌봄서비스와보건 의료서비스의연합이현재는물론, 미래지역사회이용자의욕구에부합하는가? 즉, 본연구가제시하는연합서비스공급모형은미래인구구조의변화를충분히반영할수있는가? 셋째, 돌봄 보건 의료연합서비스 (Joined-up Services) 는이용자입장에서보다효과적 효율적인서비스선택의기회를제공할것인가? 인구구조의변화등지역사회의변화에민감하게대응할수있을것인가? 넷째, 돌봄 보건 의료연합서비스는현행돌봄 보건 의료서비스의공급체계가갖고있는분절적 배타적특성을고려하여비용효과적이고효율적인서비스전달체계논의를불러일으킬수있을것인가? 2. 주요연구결과 기존보건 복지서비스부문의공급자중심제도설계와제한된자원의한계, 전문영역간의배타성등으로우리나라의서비스공급은파편적불연속성의벽을넘어서지못하고있다. 더욱이사회보장기본법의개편과함께광범위하게규정되는사회서비스의포괄영역과사회서비스부문내에서도나타나는서비스의파편화, 서비스생산및공급 전달구조의비체계성, 전문가집단의상이한입장, 그리고재원및관할부처간의칸막이등때문에서비스통합에대한논의는별다른진전없이답보상태에머무르고있다. 본연구는인구고령화의급속한전개과정에서임계수준에다다른복지자원을보다효율적으로활용할수있도록정책대상의표적화과정을노인과장애인을중심으로상세히소개하였다. 노년기를경험하면서일상

21 요약 5 생활수행상의기능적장애를보유하거나, 만성질환의발병또는인지기능의저하는돌봄 보건 의료서비스욕구를촉발시키는주요요인이된다. 특히이들요인중 2가지또는 3가지를동시에경험하게될경우서비스에대한욕구는더욱분명해지고절실해질수있다. 분석결과, 우리나라전체노인인구의 36.8% 가이중또는삼중의복합욕구를갖는것으로나타났다. 이에따라노인연합서비스의기본원칙첫번째는신체적및인지적건강상태가저하됨에도불구하고익숙한생활지역에서거주할수있도록통합적인서비스제공을강조하는정주성 (Aging in Place) 의원칙이다. 둘째, 기본원칙으로서서비스통합성은이용노인이갖고있는욕구의다양성을보다효율적으로고려하기위한전달체계상의통합을강조한다. 세번째원칙으로서연속성은건강한노인부터복합만성질환자, 허약노인, 응급및급성기환자, 재활및기능회복, 장기요양서비스대상노인, 호스피스환자까지대응할수있는서비스공급체계의연속적스펙트럼을폭넓게수용해야한다는것이다. 한편, 후천적장애발생이증가하고고령화가빠르게전개되면서장애인구의돌봄과보건 의료서비스욕구가급증하고있다. 특히장애인구는장애유형별, 연령별, 장애의발생시기및장애기간에따라서비스에대한욕구가상이한형태로드러난다. 실증자료의분석결과에따르면뇌병변장애인의경우다른장애유형에비해돌봄은물론보건 의료서비스에대한욕구가높았다. 이들은 2014년현재전체추정장애인 272만여명중에서약 11.3% 를차지하고있다 ( 약 31만명 ). 뇌병변장애인을대상으로하는장애인연합서비스의기본원칙은이용자중심의서비스수립을제1원칙으로하였다. 이는장애인구가갖게되는다양성및욕구의복합성을고려한것이다. 둘째, 현실성의원칙에따라

22 6 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 장애인이살고있는지역사회의특성과장애인의욕구에부합할수있도록서비스접근성그리고해당지역사회에서활용또는동원가능한자원간의적절한연계와협력을강조한다. 셋째, 지속성의측면에서장애인의복합적인욕구를파악하고, 필요한서비스를적절하게연계하며, 사후관리를통한지속적이고체계적인서비스공급을지향한다. 3. 결론및시사점 본연구의결론으로제안하는노인및장애인연합서비스모형을아래표로제시하였다. 그런데서비스공급의기본원칙과공급모형을제안하면서연구진은일반화된서비스개발과정의한계에직면하게된다. 즉, 이용자중심의서비스공급을목적으로출발한연합서비스공급모형의탐색이서비스개발과정에서여전히공급자관점에서크게벗어나지못했기때문이다. 이러한문제의식에직면하여본연구진은 공공서비스디자인 개념을통해보다실천적이고구체화된이용자중심의서비스개발을후속연구과제로제안하고자한다. 구분노인연합서비스장애인연합서비스 기본원칙 서비스연합시고려사항 정주성 : aging in place 통합성 : integration/joined-up 연속성 : continuum of care - 선별적통합 : 일부집단을위한모든서비스의통합또는모든대상자를위한일부서비스의통합은가능하나모든대상자를위한모든서비스의통합은불가능 - 통합에따르는비용의발생과추가적인자원의투입 이용자중심성현실성 : 지역사회여건충분히고려지속성 : 서비스연속성, 주기성 - 지역사회중심의재활치료, 장애인의건강증진, 돌봄지원등을통한일상생활에의자립능력증진과사회통합을위한장애인기능증진 - 지역사회내의기존서비스활용및지역사회자원연계

23 요약 7 구분노인연합서비스장애인연합서비스 표적집단 주요서비스내용 공급방식 - 통합에따르는유관기관간의입장과역할변화의감수필요 - 통합이절대적으로불가능한경우에대한인지와적절한대응전략또는대안의마련 - 이용자입장에서역량강화를통한선택과집중의전략마련 - 복합욕구를가진허약 장애노인 - 돌봄 보건 의료서비스부문이중내지삼중의복합적욕구를갖고있는지역사회거주노인의 36.8% 신체수발, 가사지원이동지원등, 건강검진, 만성질환관리, 건강증진 ( 근력강화, 운동등 ), 신체및인지예방서비스구강관리, 식단관리, 상담및교육등 연계 (linkage) 모델조정 (coordination) 모델통합 (integration) 모델 - 궁극적으로이러한서비스를통하여장애인의적극적인지역사회참여확대와역량강화, 더불어지역사회장애인의독립적이고건강한삶의증진 돌봄필요및보건의료서비스욕구의조합에따른이중, 삼중의복합적서비스욕구를갖는뇌병변장애인 건강코디네이터에의한서비스제공이동지원복지관직접서비스또는방문치료 ( 낮활동참여지원프로그램등 ) 운동지원및건강교실프로그램정신건강지원프로그램및건강관련정보의제공 단기적제공모델중장기적제공모델 2000년대이후확산되고있는서비스디자인방법론은단순한서비스의개발뿐만아니라신규로수립하는정책의효과성을높이고효율적인정책집행을위해광범위한영역에서적극적으로활용되고있다. 아울러공공서비스디자인모델은구체적인서비스개발의단계가아니라하더라도정책대상을충분히이해하고, 이들의정책수요와욕구를정확하게파악할수있도록함으로써정책기획의단계에서부터예상되는정책저항을최소화하고이용자중심가치를실현할수있도록할것이다. * 주요용어 : 돌봄 보건 의료연합 (Joined-up) 서비스, 복합적욕구, 노인연합서비스, 장애인연합서비스, 공공서비스디자인

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25 1 제장서론 제 1 절연구의배경및목적 제 2 절보고서의구성과연구방법

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27 1 서론 제 1 절연구의배경및목적 신체적 정신적건강수준은삶의질 ( 質 ) 뿐만아니라주관적행복감과긴밀한연관성을갖는다. 최근발표되고있는다양한실증연구결과들은노인과장애인등지속적인보호와관심이필요한대상의삶의만족도를향상시키기위해기본적인돌봄의욕구충족이외에도건강관리와보건 의료서비스, 나아가각종편의서비스와사회적관계망의형성 개입등, 복잡다기화된개인의욕구에대한정책적대응의필요성을강조하고있다. 이와같은정책적신호는인구집단별로나타나는생활행태적요인과국가 사회적차원에서유관제도및사회경제적요인들을다차원적으로고려한보건 의료서비스와돌봄서비스의연합 (joined-up) 방안에관한탐색을제기하는배경이되었다. 물론다분히개인적인욕구와필요에의해본연구의밑바탕이마련되었음을부인하지않겠다. 연구진개인들의노부모의돌봄, 부양과보건 의료서비스의이용과정에서경험한복합적인감정에합리적 정책적으로대응하기위한절실함에서고민이처음시작되었기때문이다. 이러한주관적경험들이지역사회중심의돌봄 보건 의료서비스공급모형을만들어내는데있어이용자의입장과그들의이익을우선고려해야한다는원칙을제시하는출발점이되었다. 아울러분명한사실은사회서비스영역에서돌봄서비스와보건 의료서비스의상호연관적통합체계 (interrelated integrated system) 에대한논의필요성과정책적관심에대해서는별다른

28 12 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 이견이없다. 또한이러한전체론적접근 (holistic approach) 을통해이용자개인은물론가족체계전체의욕구와필요를가장효과적 효율적으로충족시킬수있을것이다. 한국은지난 2000년, 65세이상노인인구의비율이전체인구의 7% 수준을넘어선이후고령화추세가빠르게진행되고있다. 이러한속도로진행되는인구구조의변화는 2017년에이르러전체인구대비노인인구비율 14% 의고령사회 (Aged Society) 를거쳐 2026년에는 20.8% 를넘어서는본격적인초고령사회에진입하게될전망이다 ( 통계청보도자료, ). 인구고령화의그늘이짙게드리우면서이로인한사회경제적우려들이현실적문제로나타나고있다. 제16차재정전략협의회를통해발표된국가장기재정전망에따르면우리나라는현재의복지지출수준이유지된다하더라도 ( 즉, 추가적인복지지출이없는것으로전제할때 ), 성장잠재력의둔화및저출산, 그리고인구고령화등의구조적압박요인들때문에재정적자의확대가예측되었다. 정부세출구조의구조조정없이는국가채무수준이 2060년에는국내총생산 (GDP) 대비 62.4% 까지상승할수있는데, 저출산 고령화에따르는 1% 대의저성장기조가주요요인으로지적되었다 ( 기획재정부보도자료, ). 하지만정책여건의악화추세에도불구하고인구고령화는별다른이변이없다면상당기간지속될것이다. 통계청의 2014년생명표통계에따르면 2014년기준남자기대수명은 79.0년, 여자기대수명은 85.5년으로여자의기대수명이남자보다 6.5년길게나타났고, 65세남녀의기대여명은남자 18.3년, 여자 22.8년이었다. OECD 회원국의평균기대수명과비교해보면남자는 1.2년, 여자는 2.4년이높은수준이다 ( 통계청보도자료, ).

29 제 1 장서론 13 그림 1-1 한국의연령별인구구성비의변화추이 자료 : 통계청보도자료 (2015) 년고령자통계보도자료 ( ) 재인용, p.17. 그림 1-2 성별기대수명변화추이와 OECD 주요회원국의기대수명비교 자료 : 통계청보도자료 (2015) 년생명표 ( 전국및시도 ) 보도자료 ( ) 재인용, p.2.

30 14 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 한편인구고령화에따른장애인구의증가또한뚜렷하게나타나고있으며, 장애인구의고령화는더욱심화될전망이다. 장애를가진인구 ( 이하장애인구 ) 중 65세이상장애노인이차지하는비율은 2000년 30.3% 수준이었으나, 2011년 38.8%, 2014년에는 43.3% 로빠르게증가하였으며, 이러한증가추세는전체인구중노인인구의증가율과비교해보면 2 3배높은수준이라할수있다 ( 황주희, 2015, 재인용 ). 일반적으로장애노인은장애의발생시기에따라고령화장애 (aging with disability) 노인과노화과정장애 (disability with aging) 노인으로구분하는데, 이들모두노화와장애라는복합적이슈를갖고있어그특성과욕구가다양한인구집단으로분류할수있다. 다시말해장애및노화과정에서건강및일상생활지원이나사회참여등의욕구를잠재, 표출하면서, 동시에서로다른정체성과특성을내포하고있다 ( 황주희, 김성희, 노승현, 강민희, 정희경, 이주연등, 2014). 또한장애발생률의변화추이를살펴보면후천적인장애발생비율이꾸준하게증가하고있는것을확인할수있다. 2014년에실시된장애인실태조사결과에따르면우리나라의장애추정인구는 273만여명으로, 이들의 88.9% 는질병이나질환, 사고등후천적요인에의해장애가발생한경우이다 ( 김성희, 이현희, 황주희, 오미애, 이민경, 이난희, 등, 2014). 전체장애추정인구의 97%( 약 2,646천여명 ) 가재가장애인으로지역사회에서생활하고있는데 ( 김성희, 이연희, 황주희, 오미애, 이민경, 이난희, 등, 2014), 후천적장애인구의증가, 장애노인의증가등으로장애인에대한의료관리대책의강우와같은의료욕구가증가하고있다. 장애인은비장애집단에비해상대적으로많은의료문제에직명하게되고, 취약한의료상태로인해만성질환이조기발병되는등이차적인기능장애가빈번하게발생할수도있다 ( 박종혁, 2011; U.S. Department

31 제 1 장서론 15 of Health and Human Services, 2005). 고령화의급속한전개와후천적장애발생비율이지속적으로높아지면서만성질환관리및치매나재활치료등과같이지속적이고장기적인건강관리나의료서비스외에도노화및장애로부터야기된다양한신체적, 정신적건강상의문제에대한대응이절실해질수밖에없는상황이다. 그러나여성의경제활동참여가보편화되고가족기능의상당부분이사회로이전되면서노화, 장애, 급만성질환에따른가족내비공식적부양부담은현행보건의료및돌봄서비스전달체계에직간접적인부담요인으로작용할것이다. 노인인구의보건및의료, 그리고돌봄서비스에대한복합적욕구의증가는다음의몇가지실증자료를통해서도예측할수있는현상이다. 첫째 65세이상노인의약 89% 가한가지이상의만성질환을가지고있으며, 평균만성질환수는 2.5개로나타나고있다. 성별로는여성노인의유병률이상대적으로높았으며, 연령이증가함에따라만성질환유병률도증가하고있다 ( 정경희, 강은나, 박세경, 이윤경, 김세진, 2014). 둘째, 2013년도 65세이상노인치매유병률은 9.39% 로, 우리나라의치매노인수는약 58만명으로추정되며, 치매유병률은매년증가하여 2030년에는 10.0%, 2050년에는 15.1% 까지이를것으로전망되고있다 ( 보건복지부, 2012d). 셋째, 이들노인의돌봄서비스에대한욕구도꾸준히증가추세를보이고있다는점이다. 노후를노인생활시설이아닌지역사회에서불편함없이보내기위해서는물리적시설인프라의구축및여건조성도중요하지만, 무엇보다개별노인의필요에따른사회적돌봄서비스의제공이전제되어야한다. 노인부양이나수발의일차적인제공자로서자녀나가족의역할이약화되고있으며, 지역사회내노인돌봄의공백을대체할수있

32 16 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 는서비스공급체계의확보가시급한실정이라는것이다. 마지막으로지속적으로증가하고있는노인자살률이나사회적이슈가되고있는고독사등은노인들이겪고있는질병 질환, 빈곤, 사회적단절등이복합적으로얽혀나타나는문제로단편적이고분절적인서비스제공으로해결불가능하다. 장애인구의경우에도이와유사한맥락에서이들인구집단대상의보건 의료적개입의특징은수술이나시술중심의의료서비스보다는전반적인건강상태관리를위한관리중심의보건 ( 의료 ) 서비스에대한접근이더욱요구된다고보고있다 ( 윤영호, 권용진, 장숙랑, 임정기, 오수경, 2014). 즉, 장애인을위한보건 의료서비스에대한접근은치료중심에서예방을포함한포괄적케어로전환되는실정이며, 복지사업들은기존의시설중심에서재택, 지역사회중심으로변화되고있어지역사회중심의통합적인서비스에대한필요가더욱더증대되고있는추세이다 ( 김미주, 2008). 그러나장애인특성상보건 의료서비스제공을위한여건이마련된다고하더라도돌봄이나이동지원과같은복지서비스와의통합적인접근없이는보건 의료서비스가장애인에게전달되지못하는경우가발생할수있기때문에다학제적이고통합적인접근이요구된다. 우리나라의경우지역사회중심의돌봄및보건 의료를통합적으로제공하는서비스관련연구들은 1990년대후반부터 2000년대중반까지 보건 복지통합 혹은 연계 라는주제로논의되어왔고, 실제로관련시범사업이시행된적도있다. 그러나당시보건 복지부문에서의통합혹은연계논의는장애인과노인을표적화 (targeting) 하는서비스공급체계라기보다는이들을포함한취약계층전체로대상자범위를포괄적으로규정하고있다. 그리고일부지자체에서노인을대상으로한통합적인서비스제공에관한논의는주로장기요양서비스를포함한돌봄서비스와지

33 제 1 장서론 17 역사회내복지자원의연계방안에초점을두고있으며, 근본적으로보건및의료서비스에대한논의는제외되어왔다. 아울러서비스통합논의과정에서중앙정부차원의사업기획과추진으로지역단위에서관련조직간의통합및협력수준에관한구체적전략을제시하지못하면서보건과복지영역의전문가집단의협력을적절히이끌어내지못해당초의정책목표를달성하지못하였다는평이지배적이다 ( 함철호, 2005; 이은경, 2011: 김창오, 박철우, 2011). 일례로당시진행된보건복지및돌봄연계 통합사업중장애인을주된대상으로하는사업으로지역사회중심재활 (CBR, community based rehabilitation) 을들수있다. 본사업의경우에도초기복지영역에서다양한연구들이진행되다가 2000년부터국민건강증진기금에의해예산을배정받아국립재활원의주도하에지역사회중심재활사업이시행됨에따라보건소중심의사업으로전환되었다. 이에따라지역사회중심재활 (CBR) 관련연구는복지영역에서더이상논의되지못하고, 보건 의료영역에국한되어진행되고있다. 이후보건소를중심으로실행되고있는지역사회중심재활 (CBR) 은뚜렷한효과성없이현재까지지속되고있는상황이다 ( 김만호, 최영신, 2008). 이제는지역사회중심재활 (CBR) 사업에서추구하는본래의목적에부합하고장애인의보건 의료욕구에부합하는서비스가전달될수있는모형에대한재논의가필요한시점이라할수있다. 아니, 더이상늦출수없는시점에봉착한상황일수도있다. 노인을대상으로하는보건 의료및돌봄서비스의통합에대한연구나논의가부족한이유는수요의측면에서노인인구가전체인구의 10% 를넘은지가몇년되지않았고, 후기노인인구비중이나치매노인등에대한부양부담이사회전체로가시화되지않은데서기인할수있다. 그리고공급자중심의서비스제공구조의한계로서돌봄및보건의료서비스가각

34 18 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 기분절적인전달체계와재정구조를가지고있으며, 전문직간의상호배타적인접근방식을선호함으로써돌봄및보건의료서비스의포괄적인접근에대한회의적인시각이큰것도이러한논의의확산을저해하는요인중의하나일것이다. 무엇보다도돌봄서비스와보건서비스의획일성과불충분성은서로연계하거나통합할서비스가부족하다는근본적인한계가존재한다. 이러한연구의배경을바탕으로본연구는향후사회서비스의핵심영역으로서돌봄과보건 의료서비스의전체론적통합모델 (wholistic integration model) 로서연합서비스 (joined-up services) 가이용자중심 (used-centered), 이용자이익최우선원칙의의한서비스제공과그성과를개선하는전략적선택이라가정하고있다. 그리고이러한가정을구체화하기위해다음의연구문제를염두에두고연구의방향과목적을구체화하였다. 첫째, 서비스통합은언제나정당화되는가? 특히노인과장애인하위그룹의어떠한특성이연합서비스 (Joined-up Services) 에대한수용가능성을제고할것인가? 둘째, 돌봄서비스와보건 의료서비스의연합 (joined-up) 이현재는물론, 미래지역사회이용자의욕구에부합하는가? 즉, 본연구가제시하는연합서비스공급모형은미래인구구조의변화를충분히반영하는가? 셋째, 돌봄 보건 의료연합서비스 (Joined-up Services) 는이용자입장에서보다효과적 효율적인서비스선택의기회를제공할것인가? 인구구조의변화등지역사회의변화에민감하게대응할수있을것인가? 넷째, 돌봄 보건 의료연합서비스 (Joined-up Services) 는현행돌봄과

35 제 1 장서론 19 보건의료서비스공급체계의분절적 배타적특성을고려하여비용효과적이고효율적인서비스전달체계논의를불러일으킬수있을것인가? 따라서본연구의목적은지역사회에서생활하고있는노인과장애인을둘러싼돌봄및보건 의료서비스의분절적제공형태와양상을파악하고, 수요자및공급자측면에서기존의서비스제공방식의문제점과성과를진단함으로써우리나라실정에맞는사회서비스와보건의료서비스의연합의필요성과이에따르는제도적개선방안을도출하고자하는것이다. 서비스공급의통합적접근 (integrated approach) 에대한전체체계론적접근 (whole systems approach) 은시설보호의감소, 급성기치료비절감등을통해사회적차원의의료비절감은물론서비스제공의생산성과품질제고를통해사회서비스질적향상의기회를마련할것으로기대한다. 제 2 절보고서의구성과연구방법 본연구는크게 6개의장으로구성되어있으며, 각장의주요내용은다음과같다. 제1장의서론에서는연구의출발점이된연구배경과필요성을인구통계등관련여건지표를통해제시하고있다. 2개의장에걸친선행연구의고찰영역은서비스의연합 (joined-up) 과통합 (integration) 에관한논의및돌봄-보건-의료서비스의범주와연계에관한고찰이제2장에담겨있다. 그리고제3장에서는통합 (integration) 과연계 (refer) 전략을서비스공급및전달의우선목표로제시한국내외관련사업또는프로그램사례를검토하는부분으로, 구체적인사업개요를정

36 20 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 리하고사업의성과와한계에관한기존선행연구들을고찰해보았다. 이어서제시된제4장과제5장은본연구의핵심분석과논의가제시되어있다. 돌봄 보건 의료연합서비스공급모형을설계하기위해우선제4 장에서는노인인구집단을대상으로서비스지원대상의표적화과정과주요서비스내용을파악하기위한단계별논의과정을담고있다. 이어서제5장에서는장애인인구집단을대상으로연합서비스공급모델을도출, 제시하기위한단계적과정을담고있다. 4장과 5장모두이용자중심의서비스공급모형을도출하기위해본연구에서표적화 (targeting) 하고있는구체적인정책집단을도출하기위한접근전략에대한소개는해당장에서보다구체적으로제시하였다. 마지막으로제6장에서는앞서의분석및연구결과를바탕으로노인과장애인표적집단대상의돌봄 보건 의료서비스의공급모형을비교, 제시하였다. 아울러최근공공정책이나공공서비스를구상하고전달하는과정에서디자인적사고의전개를적용하는서비스디자인관점에서앞서의노인및장애인연합서비스모형의구체화전략을제안하고있다. 각장별주요연구방법및연구과정을살펴보면, 제2장과제3장의선행연구및사례고찰은관련정책연구보고서, 학술논문, 수집가능한정책자료및해당부서의홈페이지에서확인할수있는관련자료등을다각적으로수집하고고찰하는문헌연구를진행하였다. 특히제3장에서는서비스통합, 연계의대표적인사례검토를진행하였다. 이에연구진의논의를거쳐총 9개의국내사례와 4개의해외사례를각사업별추진배경및목적, 사업대상및사업수행체계, 그리고성과와한계등으로구조화하여제시하고있다. 검토대상국내 9개사례중보건복지사무소, 사회복지사무소, 주민생활지원서비스, 지역사회중심재활 (CBR) 사업등 4개사례는서비스통합사례로구분하고, 희망복지지원단, 지역사회보장협의체, 301 네트워크

37 제 1 장서론 21 사업, 지역사회자원연계사업, 지역사회일차의료시범사업등은서비스연계 조정의사례로포함하였다. 국외사례에는노인대상의미국에서실시된 Program of All-Inclusive Care for the Elderly와 Aging and Disability Resource Center 운영사례와일본의지역포괄지원센터, 그리고프랑스의지역노인전문코디네이션센터 (CLIC) 의운영사례를살펴보았다. 이어서제 4장의노인연합서비스공급모형의탐색을위한연구방법과단계적진행과정은다음과같다. 첫째, 관련전문가들과의워크숍및자문회의등을통해노인인구집단을우선대상으로고려하는관련서비스연계 통합사례의운영현황과문제점, 그리고개선방안등에관한심층적인논의를수집 정리하였다. 둘째, 2014년도노인실태조사자료및장기요양통계연보자료를활용하여노인돌봄및보건의료서비스수요를추정하였으며, 노인돌봄및보건의료서비스의복합적욕구를가진노인계층및핵심대상계층인재가장기요양서비스이용자의인구사회학적특성과돌봄및보건의료이용현황등을파악하였다. 셋째, 양적데이터로발견하기어려운연합서비스대상노인과가족의돌봄및보건의료서비스에대한욕구를파악하고, 기존서비스이용의애로사항등을파악하기위해서비스대상자개별인터뷰를실시하였다. 넷째, 복합욕구를가진노인에게서비스를제공하는기관의담당자를대상으로전문가의입장에서경험하는노인연합서비스욕구와서비스이용에서의문제점등을파악하기위해개별인터뷰및표적집단심층면접조사 (Focus Group Interview: FGI) 를실시하였다. 마지막으로국내외사례검토결과, 이차자료의통계적분석, 이해관계자인터뷰와 FGI 등을통해도출된결과를기반으로노인연합서비스공급모형을설계하였으

38 22 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 며, 연구진에마련한서비스공급모형을검토하고정책적이행가능성을타진하기위한전문가간담회를실시하였다. 장애인연합서비스공급모형의도출과정도이와크게다르지는않지만연구진행각단계별과정과연구방법을간략히살펴보면다음과같다. 첫째, 문헌연구로서장애인의돌봄 보건 의료의개념을파악하고, 연계서비스와이전의연계및통합사례들을검토하였다. 관련전문가들과워크숍을실시하여이전의서비스연계 통합노력들이갖는한계및함의를도출하고, 연합서비스공급모형에서고려해야하는쟁점사항을확인하였다. 둘째, 2014년장애인실태자료및 2011년건강보험공단데이터에대한 2차자료분석을통해장애인의돌봄 보건 의료서비스이용현황과관련서비스공급실태를파악하고, 본연구에서제시하고자하는연합서비스모형을위한표적집단을선별하였다. 셋째, 장애인당사자및장애인의돌봄 보건 의료분야관련종사자인활동지원서비스담당자와물리치료사를대상으로표적집단심층면접조사 (Focus Group Interview: FGI) 를실시하였으며, 필요에따라서개별면담도함께진행하여전문가의관점에서바라본장애인의돌봄 보건 의료서비스이용현황및문제점그리고제안과관련된내용들을분석하였다. 마지막으로연구의방향및연구내용의적절성을위해원내및원외관련전문가와참여하는서비스모형개발을위한워크숍을실시하였으며, 모형설정이후에는장애인의돌봄 보건 의료전문가들과간담회를실시하여설정된모형의현실성및이행가능성그리고주요이슈등을정리하였다.

39 제 2 장 연구범위의설정과 관련쟁점의고찰 제 1 절돌봄, 보건, 의료서비스의범주화 제 2 절돌봄, 보건, 의료서비스연계 통합에관한논의 제 3 절지역사회기반사회서비스공급모형논의

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41 2 연구범위의설정과 관련쟁점의고찰 제 1 절돌봄, 보건, 의료서비스의범주화 1. 돌봄, 보건, 의료서비스의조작적정의 돌봄서비스뿐만아니라보건서비스나의료서비스는개별서비스자체로도개개인의일상생활과매우밀접하게관련되어있으며, 서비스욕구가있는개인의입장에서는삶의질과직결되는사안이다. 사실, 개별서비스로서충족될수있는단일서비스욕구를충족시키는것은정책적으로볼때, 서비스의양적확충과질적향상으로일정정도의정책목표를달성할수있다. 그러나단일서비스로서충족될수없는복합된욕구에대한정책적대응의필요성은보건 복지부문의숙원사업으로자리잡고있으며, 이제는언급조차식상한상황이되어가고있다. 그러나분명한점은여전히이들분야에서구체적인서비스공급방식으로서돌봄 보건 의료서비스의연계내지통합의구체적전략에대한합의는도출되지못하고있는실정이다. 다만주요국가들에서보건복지분야의연계-조정-통합논의는정책적주요관심사로자리매김하고있으며, 이러한논의는구체적인정책적시도로서나타나고있다. 일례로호주빅토리아주 ( 州 ) 에서는 Primary Care Partnership Strategy 의일환으로서비스조정 (Service Coordination) 과건강증진서비스의통합 (Integrated Health Promotion), 그리고질병관리의통합 (Integrated Chronic Disease Management) 의관점에서보건및복지서비스의연

42 26 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 계를집중적으로추진해오고있다 ( 윤영호, 권용진, 장숙랑, 임정기, 오수경, 2014). 일련의돌봄과보건, 의료서비스의연계및통합을강조에관한논의는주로사회적돌봄서비스 (social care service) 분야에서이루어지고있다. 서비스대상으로는주로노인과장애인, 아동등전통적으로케어 (care) 가필요하다고판단되어진인구계층과또한서비스욕구측면에서는복합적욕구를가진대상층이주요표적집단 (targeting group) 이된다. 이들논의에서 사회적돌봄서비스 는 지역사회 (community) 를중심으로전통적복지서비스외의료적서비스와의연계를핵심으로한다. 영국의경우에도사회적돌봄시장이주목받기시작한것이 1990년 국가의료서비스와지역사회보호법 (NHS and Community Care Act) 의시행이후라고할수있다. 따라서돌봄 (care) 을사회화한다고했을때는단순히돌봄을사회복지적서비스만으로한정할수는없으며, 요양서비스 (care service) 나보건의료 (health care), 요양급여 (care benefit) 나요양병원 (care hospital) 등보건의료를포함하는개념이라고할수있다. 일반적으로케어 (care) 는복지와보건, 의료에서모두사용하는용어로제도에따라복지서비스내에서의돌봄과보호, 보건의료제도에서예방및요양, 의료서비스내에서건강과요양서비스로사용된다. 케어서비스와관련한외국학자들의정의를보면, Kane & Kane(1987) 은케어서비스를 선천적, 후천적으로상당한정도의기능적활동능력 (functional capacity) 을상당수준잃어버린사람에게장기간에걸쳐지속적혹은간헐적으로제공되는일련의건강보호서비스, 대인보호서비스또는사회서비스 라고정의하였다. 또한 Pratt(1999) 은 신체적또는정신적인기능의제한으로인해도움이필요한사람들에게지속적인기간동안보건의료서비스와대인적, 사회적지원서비스를제공하는것 이라고하였으

43 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 27 며 Evashwick(2005) 은 기능적장애를가진사람에게그의자립성을최대한보장해주기위하여상당기간동안공식적및비공식적차원에서광범위한건강및건강관련서비스를제공하는것 이라고하였다. Eustis, Greenberg, Patten(1984) 은 케어란허약, 만성적질환, 또는기능적장애로인하여스스로돌볼수없는사람에게제공되는원조 (help), 서비스 (services), 그리고주거편의 (living arrangement) 라고보았다. 또한 Atchley(1994) 는 다양한종류의서비스제공자들이다양한종류의장소에서만성적인질병혹은장애를가진사람들에게지속적인원조를제공해주는것 이라고하였으며, Jacobzone, Cambois, Robine (2000) 은 허약한노인또는이미의존적인상태에빠져있거나생활상의장애를지닌노인에게장시간에걸쳐일상생활수행능력을도와주기위해제공되는모든형태의보호서비스 로정의하였다. 이외에 Cochilla (1998) 는일반적으로지역사회에완전히독립적인생활능력을잃어버린사람들을도와주기위해계획된의료적, 개인적및환경적서비스의광범위한영역을포함하고, 그보호가오랜기간동안제공되며보통은 90일이상의보호가행해지는경우라고하였다. 한편최성재와장인협 (2003) 은케어서비스를 신체적및정신적기능면에서일상생활상의활동장애를가진사람에게상당한기간에걸쳐건강보호 (health care) 와사회보호 (social care) 를제공하는것 으로정의하였다. 이가옥 (2000) 은일상생활수행능력 (ADL) 과도구적일상생활수행능력 (IADL), 정신건강의측면에서기능적인능력이제한을받거나, 와상노인이나집에서만활동가능한노인등기동력에제한을받는노인을대상으로하는보호서비스를의미한다고하였고, 김진수 (2005) 는케어의개념은국가와학자마다다르나질병과구분하며, 장애와도구분되는수발의의미를근본으로하여대상을규정해야한다고밝히고있다.

44 28 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 이상의학자들에의한정의를살펴보면, 케어는사회적서비스인돌봄과보건의료적서비스인요양서비스, 의료서비스를모두포함하는개념이라고할수있다. 여기서사회적돌봄 (social care) 을필요로하는대상은복지서비스에서제공되는돌봄과보호, 간병, 수발등과함께보건의료서비스인간호, 요양서비스를모두필요로하는대상이라고할수있다. 우리나라의경우에는사회적돌봄서비스를 사회서비스이용및이용권관리에관한법률 ( 이하사회서비스법 ) 에서그근거를찾을수있다. 동법에서는 사회서비스 란 사회복지사업법 제2조제4호에따른사회복지서비스, 보건의료기본법 제3조제2호에따른보건의료서비스, 그밖에이에준하는서비스로서대통령령으로정하는서비스로정의하고있다. 사회복지사업법에의한 사회복지서비스 란국가, 지방자치단체및민간부문의도움이필요한모든국민에게상담, 재활, 직업의소개및지도, 사회복지시설의이용등을제공하여정상적인사회생활이가능하도록지원하는제도를말한다. 보건의료기본법에서는보건의료와보건의료서비스를나누어서설명하고있는데, 보건의료 란국민의건강을보호, 증진하기위하여국가, 지방자치단체, 보건의료기관또는보건의료인등이행하는모든활동을말하며, 보건의료서비스 란국민의건강을보호, 증진하기위하여보건의료인이행하는모든활동을말한다. 이러한법적근거를살펴보면, 사회복지서비스는상담, 재활, 직업소개및지도, 사회복지시설이용등이포함되며, 보건의료서비스는보건의료인이행하는대인서비스를뜻하고있다. 여기서보건서비스와의료서비스를굳이나누어살펴본다면, 보건서비스는 지역보건법 에의해 지역사회 중심으로제공되는예방및진단, 치료등의공적체계로정의할수있으며, 의료서비스는민간병원등을포함한모든의료서비스로정의할수있다.

45 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 29 우리나라의경우에는사회복지서비스와보건의료서비스가별도의법체계로되어있으며그재원형식역시사회보험방식과일반조세방식으로별도로운영되고있다. 다만사회서비스법에서는사회복지서비스와보건의료서비스등을모두포함하고있으나직접적연계에관한법적근거는없다. 그러나 2008년 노인장기요양보험법 이시행되면서사회보험형식이노인장기요양서비스와일반조세형식으로수행되는 돌봄서비스 의연계가중요하게논의되고있다. 또한이념적으로보호의지속성과통합성을강조하는장기요양서비스의특성과이용자중심의욕구에부응하고자장기요양서비스와의료의연계에대한논의도매우활발한편이다. 한편이용자중심의맞춤형복지를공적으로수행하고자주민센터의 사례관리 시스템을도입한것도각서비스의연계를중심으로한것이라고볼수있다. 각사회가돌봄과의료서비스를어떠한제도로담고있느냐에따라연계와통합의수준은달라질수밖에없다. 특히우리나라와같이사회보험형식과사회서비스형식으로운영되고있는의료와돌봄서비스는별도의운영방식과내용을가지게된다. 이러한운영체계에서는돌봄과보건의료의연계를오랜기간학문적으로나제도적으로주장하고있으나실효성있는모형을만들기어렵다고할수있다. 본연구에서는돌봄과보건의료의연합서비스를위해돌봄및보건의료에대한범주를다음과같이조작적으로정의하였다. 첫째, 사회적돌봄서비스의범주는광범위한돌봄욕구를포함하는사회복지영역의돌봄서비스와보건의료서비스를포함하며, 제공주체는돌봄의사회화를추동하는공공영역의서비스로개념화한다. 둘째, 본연구의사회적돌봄서비스는구체적으로우리나라사회서비스관련법제 ( 사회서비스이용및이용권관리에관한법률 ) 에서언급하

46 30 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 고있는사회복지서비스와보건의료서비스로정의한다. 셋째, 돌봄서비스는사회서비스관련법제및사회복지사업법이규정하는돌봄서비스와사회적돌봄이필요한노인과장애인에대하여국가가돌봄서비스를제공하는모든유형의대인서비스 (personal care service) 를포함한다. 이는노인장기요양보험법에의한급여가서비스의형태로제공되는유형이해당된다고할수있다. 넷째, 보건의료서비스는질병의치료와간호, 예방및관리, 그리고재활을주체로하는의료서비스에건강유지와증진의기능을포함하는포괄적의료서비스로보았다 ( 대한간호학회, 1996). 아울러지역보건법등에서행하는공중보건사업등을보건서비스로포함한다. 2. 노인대상돌봄 - 보건 - 의료서비스 가. 노인돌봄서비스 1) 주요사업소개 돌봄과관련한광의의해석에는보건의료서비스가포함되지만, 본절에서는노인돌봄서비스와관련하여서는사회복지서비스에한하여논의하고자한다. 따라서노인돌봄서비스는사회복지사업법, 노인복지법에근거한공공주체의제도또는사업으로구분하여노인복지정책에서의돌봄서비스를망라하고, 사회보험형식의노인장기요양보험급여서비스를포함한다. 노인복지정책에서제공하는돌봄서비스는노인돌봄서비스라는사업명을가지는서비스와함께지역사회보호의일환으로제공되는재가노인복

47 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 31 지서비스를포함한다. 지역사회대인서비스에는재가노인지원서비스, 농어촌재가복지시설서비스, 재가노인지원센터등이있다. 노인돌봄서비스는보건복지부노인정책과에서주관하며혼자힘으로일상생활을영위하기어려운노인과독거노인에게욕구에따라안전확인, 생활교육, 서비스연계, 가사 활동지원, 주간보호서비스등맞춤형복지서비스를제공하는것을목적으로하고있으며, 사업비는대부분조세에서충당한다. 주요사업은노인돌봄기본서비스, 독거노인사랑잇기서비스, 무연고독거노인장례지원서비스, 노인돌봄종합서비스로구성되어있다. 각사업은노인돌봄서비스의대표적서비스로대상및서비스내용이구분되어있다. 먼저, 노인돌봄기본서비스는요양서비스가불필요한독거노인을대상으로독거노인에게발생할수있는문제를예방하고관리하는사업이다. 둘째, 독거노인사랑잇기서비스는노인돌봄기본서비스를제공받지못하는독거노인을대상으로민간의자원봉사활동을연결시켜주는사업이다. 여기에는민간의자원봉사자가주 2~3회안부전화및말벗서비스제공하는사랑잇는전화와민간의자원봉사자가규칙적인방문서비스및후원금품제공하는마음잇는봉사가있다. 셋째, 무연고독거노인장례지원서비스는노인돌봄기본서비스, 독거노인응급안전돌보미서비스수혜자중무연고로사망할경우수행기관의서비스관리자및생활관리사가상주또는연고자가되어최소한의의례를지원하는것이다. 마지막노인돌봄종합서비스는노인장기요양보험등급외 A, B자에게방문서비스, 주간보호서비스를제공하거나, 골절 ( 관절증, 척추층포함 ) 및중증질환수술자중만 65세이상, 전국가구월평균소득 150% 이하에게단기가사서비스를제공하는서비스이다.

48 32 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 참고 1 노인돌봄종합서비스의현황 사업목적및대상 2007년 4월부터시행된노인돌봄종합서비스는혼자힘으로일상생활을영위하기어려운노인에게가사 활동지원또는주간보호서비스를제공하여안정된노후생활보장및가족의사회 경제적활동기반조성하는것을목적으로한다. 서비스대상은만 65세이상의노인중가구소득 ( 전국가구평균 150% 이하 ), 건강상태등을고려하여돌봄서비스가필요한대상자를선정하여제공하는데단기가사서비스의경우독거노인또는 75세이상노인부부가구에한해제공된다. 노인장기요양보험과동일한판정체계를공유하되노인장기요양보험은등급내노인을대상으로, 노인돌봄종합서비스는등급외 A, B 판정을받은노인중전국가구평균소득의 150% 이하의노인을대상으로하는등이원화된체계로상호연관성을갖고운영되고있다 ( 정경희외, 2014). 서비스대상자선정시서비스대상자수가예산범위를초과할것으로예상되는경우대상자특징및건강상태에따라우선순위에의해선정된다. 노인돌봄종합서비스를이용하고있는노인수 ( 서비스제공계획기준 ) 는노인돌봄종합서비스가도입된 2007년약 25,000명에서 2008년장기요양보험도입으로일시적으로이용노인수가감소하였다가점차증가하여 2014년에는약 4 만여명을대상으로하고있다. 주요서비스내용사회서비스이용및이용권관리에관한법률 에따라시 군 구에등록한제공기관에서서비스가제공되는데크게네가지유형으로구분된다. 첫째, 식사 세면도움, 옷갈아입히기, 신체기능의유지 증진, 화장실이용도움, 외출동행, 생필품구매, 청소 세탁등서비스를제공하는방문서비스, 둘째, 심신기능회복서비스와급식및목욕, 노인가족에대한교육및상담등의주간보호서비스, 셋째, 일정기간동안치매노인을보호하는치매가족휴가지원서비스, 마지막으로단기가사서비스로식사도움, 옷갈아입히기, 외출동행, 취사, 생활필수품구매, 청소, 세탁등이이뤄진다. 참고표 1 노인돌봄종합서비스자격요건및내용 구분방문서비스주간보호서비스단기가사서비스 서비스내용 - 가사 일상생활및신변 활동지원 ( 식사 세면도움, 옷갈아입히기, 신체기능의유지 증진, 화장실이용도움, 외출동행, 생필품구매, 청소 세탁등 ) - 심신기능회복서비스 ( 여가, 물리 작업 언어치료등 ), 급식및목욕, 노인가족에대한교육및상담등의주간보호, 송영서비스 - 가사 일상생활및신변 활동지원 ( 취사, 청소, 세탁, 외출동행등 ) - 서비스제공기간및횟수 (2 개월이내원칙, 1 회당 2 시간 ) 치매가족휴가지원서비스 - 서비스제공기관에서일정기간동안치매노인보호 (* 연간 6 일범위내에서사용가능 )

49 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 33 구분방문서비스주간보호서비스단기가사서비스 대상자 - 만 65 세이상등급외판정자 - 시 군 구청장인정자 ( 서비스대상자수의 5% 이내시 군 구직접발굴지원 ) - 만 65 세이상등급외판정자 - 시 군 구청장인정자 ( 서비스대상자수의 5% 이내시 군 구직접발굴지원 ) - 만 65 세이상의독거노인또는 75 세이상 - 고령의부부노인가구 치매가족휴가지원서비스 - 방문서비스또는주간보호서비스이용자중치매노인 소득기준 건강기준 본인부담금 - 노인장기요양등급외판정자 ( 전국가구평균소득 150% 이하 ) - 시 군 구청장인정자 ( 차상위계층이하 ) - 등급외판정자 (A, B) - 시 군 구청장인정자 ( 장애 1~3 등급또는중증질환자 ) - 소득수준 (5 등급 ) 에따라본인부담금차등적용 - 노인장기요양등급외판정자 ( 전국가구평균소득 150% 이하 ) - 시 군 구청장인정자 ( 차상위계층이하 ) - 등급외판정자 (A,B) - 시 군 구청장인정자 ( 장애 1~3 등급또는중증질환자 ) - 소득수준 (5 등급 ) 에따라본인부담금차등적용 - 전국가구평균소득 150% 이하 (1 인기준 2,307 천원 ) - 골절 ( 관절증, 척추병증포함 ) 또는중증질환수술자 - 소득수준 (5 등급 ) 에따라본인부담금차등적용 - 전국가구평균소득 150% 이하 - 치매노인 ( 최근 6 개월이내의사진단서또는의사소견서구비 ) - 소득수준 (5 등급 ) 에따라본인부담금차등적용 주 : 1) 시 군 구별예산한도범위내에서지원함. 2) 1 순위 : 독거노인, 장기요양등급외 A 자, 2 순위 : 치매질환자, 장기요양등급 B 자, 3 순위 : 기타노인성질환자자료 : 보건복지부 (2015a) 노인보건복지사업안내. 노인돌봄종합서비스의이용노인돌봄종합서비스이용방법은서비스대상자에게카드식바우처를발급하여등록된기관에서서비스를이용토록하고있으며, 서비스이용료는정부지원금과본인부담금으로구성되며소득수준및월서비스시간량또는서비스이용일수에따라차등적용된다. 참고표 2 노인돌봄종합서비스본인부담금 방문 / 간호 단기가사 서비스유형및시간 기초생활수급자 차상위계층 차상위초과 ~ 100% 미만 100% 이상 ~ 130% 미만 130% 이상 ~ 150% 이하 27시간 ( 9일 ) 무료 18,000원 37,000원 42,000원 48,000원 36시간 (12일) 8,280원 24,000원 49,000원 56,000원 64,000원 24시간 (1개월) 무료 16,000원 33,000원 38,000원 42,000원 48시간 (2개월) 무료 32,000원 66,000원 76,000원 84,000원 ( 일 ) 가족휴가연6일범위내무료 2,500원자료 : 보건복지부 (2015a) 노인보건복지사업안내. ( 일 ) 5,100 원 ( 일 ) 5,800 원 ( 일 ) 6,500 원

50 34 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 사업예산및제공기관과제공인력수의변화노인돌봄종합서비스는중앙정부예산과지방정부예산이매칭펀드방식으로운영되며, 노인돌봄종합서비스예산변화는 2007년 32,161백만원에서 2008년장기요양보험제도도입에따른감소를제외하고지속적으로증가추세에있으며, 2014년기준 85,094백만원으로 2007년대비 2.7배증가하였다. 노인돌봄종합서비스기관은제공기관간의서비스품질경쟁을통한서비스질을담보하기위하여 2007년까지지정제에서 2012년부터등록제로전환되었다. 노인돌봄종합서비스제공기관인력은기관장과관리책임자가각 1명 ( 또는겸직가능 ), 노인돌보미 ( 요양보호사자격증소지 ) 로구성된다. 2014년기준노인돌봄종합서비스노인돌보미는 13,693명으로 2010년 (10,005명) 대비 1.4배증가하였으며, 2014년기준노인돌봄종합서비스제공기관 1개소당요양보호사수는 13.4명으로나타났다. 참고그림 1 노인돌봄종합서비스예산변화 (2007~2014) ( 단위 : 백만원 ) 90,000 85,094 80,000 70,000 60,000 50,000 52,140 54,459 62,225 62,225 66,268 40,000 30,000 20,000 32,161 27,640 10, 자료 : 보건복지부, 각연도별노인보건복지사업안내. 예산및기금운용계획 (2007~2014) 참고그림 2 노인돌봄종합서비스제공기관및인력현황 (2012~2014) 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 제공기관수 제공인력수 노인돌보미수 1기관당요양보호사수 ,717 15,443 19,973 13,333 13,693 10, ,027 1,330 1, 자료 : 보건복지부, 각연도예산자료및사업안내, 보건복지부내부자료참고.

51 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 35 재가노인지원서비스는주대상이장기요양및돌봄서비스이외에도지원이필요한노인이며, 주로장기요양보험제도가도입되기전국가의주보호대상자였던기초생활수급노인이나복지사각지대의노인을포함한다. 재가노인지원서비스의목적은경제적 정신적 신체적인이유로독립적인일상생활을영위하기어려운노인과복지사각지대노인들에게일상생활지원 ( 방문요양제외 ) 을비롯한각종필요서비스를제공함으로써지역사회내에서건강한생활을영위하는데에어려움이없도록, 예방적복지실현및사회안전망구축이다. 이용대상은장기요양급여수급자 ( 방문요양 방문목욕 주야간보호 단기보호서비스외의서비스를필요로하는자 ), 장기요양급여수급자외의자중기초수급권자및부양의무자로부터적절한부양을받지못하는자로서혼자서일상생활을수행하기어려워서비스의제공이필요하여시 군 구청장이의뢰한자, 이전에국가및지방자치단체로부터운영비를지원받는시설을이용하고있는장기요양급여수급자외의자중기초수급권자및실비이용자, 기타자연재해등으로긴급지원이필요한노인 ( 장기요양서비스이용자포함 ) 이다. 서비스내용은예방적사업복지, 안전망구축사업, 긴급지원사업으로나누고영역별프로그램 ( 중분류 ) 계획을수립하고프로그램안에서다양한서비스 ( 소분류 ) 를개발하여제공하는것을원칙으로하고있다. 서비스내용중교육지원프로그램은이용대상자, 보호자및지역주민 ( 자원봉사자포함 ) 을대상으로다양한내용으로실시하여안전망및긴급지원네트워크구축에활용하며, 지역협의체구성및사례관리를통하여서비스의중복을방지하고, 필요서비스의즉각지원을도모하고자한다. 농어촌재가노인복지시설서비스는농어촌의돌봄서비스인프라부족으로인하여정부가제공하는서비스로대상은치매, 중풍등노인성질환으로인하여혼자서일상생활이어려운자이며서비스내용은방문요

52 36 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 양, 주간보호, 단기보호를모두포함한다. 재가노인지원센터는건강상의문제등으로일상생활을스스로하기어려운노인의가정을요양보호사가방문하여필요한서비스를제공하고 ( 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ), 낮동안단기간통원서비스 ( 주간보호, 단기보호 ), 사례관리서비스, 시군구가위탁하는재가노인복지사업등을종합적으로제공하는재가노인복지시설이다. 한편, 노인장기요양보험제도에의해제공되는장기요양서비스가있다. 노인장기요양보험에따른급여서비스는사회보험방식에의해운영되며보건복지부장기요양제도과및운영과그리고국민건강보험공단이주관하고있다. 노인장기요양보험은사회보험방식으로운영되고있으나크게노인보건복지사업에분류되고있으며그중건강보장사업의일환으로구성되어있다. 그러나장기요양급여는주로돌봄을주요하게제공하고있다는측면에서건강, 보건서비스보다는돌봄서비스로분류하고자한다. 노인장기요양보험제도는고령이나노인성질병등으로목욕이나집안일등일상생활을혼자서수행하기어려운이들에게신체활동 가사지원등의서비스를제공하여노후생활의안정과그가족의부담을덜어주기위한사회보험제도이다. 신청대상은소득수준과상관없이노인장기요양보험가입자 ( 국민건강보험가입자와동일 ) 와그피부양자, 의료급여수급권자로서 65세이상노인과 64세이하노인성질병이있는자이다 1). 급여대상은 65세이상노인또는치매, 중풍, 파킨슨병등노인성질병으로 6개월이상의기간동안혼자서일상생활을수행하기어려우신분으로장기요양등급 1~5등급을판정받은자이다. 급여내용으로는시설급여와재가급여, 특별현금급여, 요양병원간병비가있다. 이중요양병원간병비는제도도입이후지금까지시행되고있지못하다. 또한특별현금급여 2) 는 1) 2011 년부터 65 세가되기 30 일전에장기요양인정신청이가능함.

53 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 37 현물서비스가아니므로본연구에서포함하지않기로한다. 시설급여는요양시설에장기간입소하여신체활동지원등제공하는것을말하며, 재가급여는가정을방문하여신체활동, 가사활동, 목욕, 간호등을제공하거나, 주간보호센터이용, 복지용구구입또는대여등이포함된다. 재원조달방식은장기요양보험료와국고부담, 이용자본인부담으로구성된다. 장기요양보험료는건강보험료액의 6.55%(2015년기준월평균 6,046원 ) 이며, 노인장기요양보험가입자는국민건강보험가입자와동일하고, 건강보험료와통합징수한다. 국고부담은장기요양보험료예상수입액의 20% 를부담하며, 의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용, 방문간호지시서발급비용중공단이부담하여야할비용및관리운영비의전액을국가와지방자치단체가분담하고있다. 본인일부부담은시설급여의경우 20%( 비급여 : 식재료비, 이미용료등은본인부담 ), 재가급여의경우 15% 이다. 의료급여수급권자등저소득층은각각 1/2로경감 ( 시설 :10%, 재가 :7.5%) 되며, 국민기초생활수급권자는무료이다. 참고 2 노인장기요양서비스현황 사업목적및대상장기요양서비스는인구고령화로인해발생되는의존노인증가에빠르게대처해야한다는시급성과가족환경의변화로인해현저히떨어진가정내수발역량의감소, 노인의료비증가로인한건강보험재정의부담등인구사회학적및보건의료적환경적변화에대응하기위해도입되었다 ( 선우덕외, 2012). 장기요양서비스는고령이나노인성질병등으로목욕이나집안일등일상생활을혼자서수행하기어려운노인들을대상으로노후생활의안정과그가족의부담을덜어주기위하여신체수발활동, 가사지원등의서비스를제공하고있다. 서비스대상은 65세이상노인또는치매, 중풍, 파킨슨병등노인성질병으로 6개월이상의동안혼자서일상생활수행하기어려운자로장기요양등급판정위원회심의를통해등급판정 (1~5등급) 을받은후장기요양급여서비스를이용할수있다. 2) 특별현금급여는도서벽지지역에거주자등에게가족요양비를지급하는것을말한다.

54 38 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 2008 년장기요양보험제도가도입된이후로장기요양보험을이용하고있는노인수는 2008 년 149,656 명에서 2014 년 433,779 명으로약 2.9 배가량증가하였으며, 65 세이상노인대비요양보험급여이용자비율은 2008 년 2.9% 에서 2014 년 6.7% 로증가하였다. 이는노인인구의지속적인증가와치매특별등급도입등인정범위확대에따른것으로분석된다. 참고그림 3 연도별노인장기요양보험이용자현황 (2008~2014) 500, , , , , , , , ,000 50,000 0 이용자수 전체노인대비이용자 % , , , , , , , 주 : 급여종류별, 인정등급별중복을제외한실인원임. 자료 : 국민건강보험공단, 장기요양보험통계연보, 각년도. 주요서비스내용노인장기요양보험제도에서는현물급여를원칙으로하되특별한경우에한하여현금급여를지급하고있다. 현물급여는재가급여와시설급여로구분되며, 재가급여는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호, 단기보호, 기타재가급여로복지용구등을포함하며, 시설급여는장기요양기관이운영하는 노인복지법 제34조에따른노인의료복지시설등에장기간입소하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는장기요양급여를일컫는다. 특별현금급여는도서벽지지역거주자등에게가족요양비로수급자가가족등으로부터방문요양에상당한장기요양급여를받을때현금으로비용을지급하는급여로써, 2015년기준장기요양등급에관계없이월 150,000원지급된다. 참고표 3 노인장기요양보험급여종류 ( 현물급여 ) 재가급여 구분 방문요양 방문목욕 내용 수급자의가정등을방문하여신체활동및가사활동등을지원하는장기요양급여목욕설비를갖춘장비를이용하여수급자의가정등을방문하여목욕을제공하는장기요양급여

55 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 39 구분방문간호주 야간보호단기보호 내용 장기요양요원인간호사등이의사, 한의사또는치과의사의지시서에따라수급자의가정등을방문하여간호, 진료의보조, 요양에관한상담또는구강위생등을제공하는장기요양급여 수급자를하루중일정한시간동안장기요양기관에보호하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는장기요양급여 수급자를보건복지부령으로정하는범위안에서일정기간동안장기요양기관에보호하여신체활동지원및신신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는장기요양급여 시설급여 기타재가급여 ( 복지용구 ) 노인요양시설 노인요양공동생활시설 수급자의일상생활 신체활동지원에필요한용구를제공하거나가정을방문하여재활에관한지원등을제공하는장기요양급여 입소정원 10 인이상의생활시설을말하며, 장기간동안입소하여신체활동의지원및심신기능의유지, 향상을위한교육, 훈련등을제공하는급여 입소정원 5~9 인이하의생활시설을말하며, 장기간입소하여신체활동의지원및심신기능의유지, 향상을위한교육, 훈련등을제공하는급여 자료 : 국민건강보험공단 (2015) 노인장기요양통계연보. 노인장기요양보험급여내용에따른이용자현황을살펴보면, 시설급여이용자는 2009 년 93,108 명에서 2014 년 168,924 명으로약 1.8 배증가하였으며, 재가급여이용자는 2009 년 280,974 명에서 2014 년 352,179 명으로약 1.3 배증가하였다. 향후노인인구의증가를고려할때, 노인장기요양이용노인의수는지속적으로확대될것을예측할수있다. 참고표 4 노인장기요양보험급여종류별이용자현황 (2009~2014) ( 단위 : 명, %) 구분 시설급여 93,108 (24.9) (27.4) 144,698 (30.5) 157,753 (33.4) (37.0) 168,924 (32.42) 재가급여 280,974 (75.1) 342,654 (72.6) 329,493 (69.5) 314,290 (66.6) 332,691 (63.0) 352,179 (67.58) 총계 374, , , , , ,103 (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 주 : 1) 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호, 방문간호포함. 복지용구이 용실적은제외함 2) 총계의급여이용자수는급여종류별, 인정등급별중복포함한수치임 자료 : 국민건강보험공단, 장기요양보험통계연보. 각년도.

56 40 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 노인장기요양서비스제공기관현황 2008년장기요양보험이도입된이후로장기요양기관수는기하급수적으로증가하여 2008년 8,318개소에서 2014년 16,543개소로약 2배증가하였다. 세부적으로살펴보면, 2014년재가요양기관은 11,672개소이며, 시설요양기간은 4,871개소로 2013년대비재가기관은 5.6% 증가하였으며, 시설기관은 4.8% 증가한것으로나타났다 ( 국민건강보험공단, 2014). 참고표 5 연도별장기요양기관현황 (2008~2014) ( 단위 : 개소, %) 구분 재가급여제공기관시설급여제공기관 전체 6,618 (79.6) 1,700 (20.4) 8,318 (100.0) 11,931 (81.0) 2,629 (18.1) 14,560 (100.0) 11,228 (75.0) 3,751 (25.0) 14,979 (100.0) (72.8) 4,061 (27.2) 14,918 (100.0) (71.3) 4,326 (28.7) 15,056 (100.0) 자료 : 국민건강보험공단, 장기요양보험통계연보 (2008~2014) (70.4) 4,648 (29.6) 15,704 (100.0) 11,672 (70.56) 4,871 (29.44) 16,543 (100.0) 노인장기요양서비스의이용노인장기요양보험은장기요양보험료와국가및지자체부담, 본인일부부담금으로구성된다. 먼저, 장기요양보험료는건강보험료액의 6.55% 에해당하는금액으로건강보험료와통합하여징수되며지역가입자의경우 100% 본인이부담하고직장가입자의경우가입자와사용자가각각 50% 를부담하게된다. 국가는매년예산의범위안에서당해연도장기요양보험료예상수입액의 100분의 20에상당하는금액을공단에지원하게되는데국가와지방자치단체는대통령령으로정하는바에따라의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용, 방문간호지시서발급비용중공단이부담하여야할비용및관리운영비의전액을부담하게된다. 본인일부부담금으로재가급여는당해장기요양급여비용의 100분의 15이며, 시설급여는당해장기요양급여비용의 100분의 20을부담하게되는데이때국민기초생활보장법에따른수급권자는면제이며, 의료급여수급권자 ( 의료급여법 제3조제1항제2호부터제9호까지규정에따른수급권자 ) 나소득 재산등이보건복지부장관이정하여고시하는일정금액이하인자또는천재지변등보건복지부령으로정하는사유로인해생계가곤란한자등은 50% 감경혜택이있다.

57 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 41 표 2-1 주요노인돌봄서비스개황 구분사업대상 이용자비용부담 주관부서 / 기관재원 노인돌봄기본서비스 만 65 세이상요양서비스불필요독거노인소득, 건강, 주거, 사회적접촉등의수준을평가하여보호필요가높은순으로대상자선정 무료 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 노인돌봄서비스 독거노인사랑잇기서비스돌봄기본서비스예비대상자무료 무연고독거노인장례지원서비스 돌봄기본서비스, 응급안전돌보미수혜자중무연고사망자 무료 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 조세방식종합서비스의경우 + 본인부담금 노인돌봄종합서비스 저소득노인장기요양보험등급외 A,B 골절 ( 관절증, 척추층포함 ) 및중증질환수술자중만 65 세이상, 전국가구월평균소득 150% 이하 무료 ~ 64,000 원 ( 소득수준및이용시간에따라차등 ) 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업등록기관 재가노인일상생활지원, 노인생활및 1 장기요양급여수급자 ( 방문요양 방문목욕 주무료보건복지부조세방식

58 42 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분사업대상 지원서비스 신상에관한상담, 재가노인및보호자의교육, 무의탁노인후원을위한결연및연계지원, 여가활동지원, 주거환경개선지원 야간보호 단기보호서비스외의서비스를필요로하는자 ), 2 장기요양급여수급자외의자중기초수급권자및부양의무자로부터적절한부양을받지못하는자로서혼자서일상생활을수행하기어려워서비스의제공이필요하여시 군 구청장이의뢰한자, 3 ʼ 이전에국가및지방자치단체로부터운영비를지원받는시설을이용하고있는장기요양급여수급자외의자중기초수급권자및실비이용자, 4 기타자연재해등으로긴급지원이필요한노인 농어촌재가노인복지시설 방문요양 + 주간보호 + 단기보호서비스를제공하는시설 농어촌거주자로치매, 중풍등노인성질환으로인하여혼자서일상생활을하기어려운자 재가노인지원센터 - 방문서비스 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호 - 통원서비스 : 주간보호, 단기보호 - 사례관리서비스 : 노인상담, 재가노인사례관 건강상의문제등으로일상생활을스스로하기어려운노인 이용자비용부담 노인장기요양보험에준함 노인장기요양보험에준함 주관부서 / 기관재원 노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 ( 지방비로만구성 ) 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 조세방식 보건복지부노인복지정책과지방자치단체사업위탁기관 조세방식

59 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 43 구분사업대상 이용자비용부담 주관부서 / 기관재원 리, 재가시설네트워크구축 - 기타사업 : 시 군 구가위탁하는재가노인복지사업을종합적으로수행 노인장기요양보험급여 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 시설급여 : 요양시설, 공동생활가정 노인장기요양등급 1~5 등급자 비용의 15% 보건복지부 장기요양제도과 지방자치단체 장기요양 1~2 등급 ( 요양인정점수 75 점이상 ) 국민건강보험공단 장기요양 3~4 등급자로판정받았으나, 등급판사업신고기관비용의 20% 정위원회에서다음사유중 1 개이상해당하사업지정기관 는것으로판단되어시설입소를희망하는자 사회보험방식 ( 보험료, 조세, 본인부담금 ) 자료 : 2015 년노인돌봄서비스사업안내 ( 보건복지부, 2015), 2015 년노인보건복지사업안내 ( 보건복지부, 2015) 를참조하여재구성

60 44 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 2) 노인돌봄서비스의성과와한계 노인돌봄서비스와관련된기존연구를살펴보면, 돌봄서비스내전달체계의문제와돌봄서비스와의료적서비스의연계가주요하게논의되고있다. 먼저돌봄서비스내전달체계와관련해서는전용호 (2015) 는복지정책에서제공되는돌봄서비스와요양서비스에서제공되는요양서비스간의관계가새로운전달체계를구축했기때문에분절성이심화되고있다고평가한다. 이와함께기관들간에서비스의연계와조정이원활하지않으며노인돌봄서비스의통합적인전산시스템도통합적서비스에장애요소가되고있다고밝히고있다. 이와같은전달체계의난맥으로이용자의서비스접근성한계, 공급자와공공기관의업무증가와비효율성등의문제가나타나고있으며이를개선하기위해통합적전달체계구축과지방정부의역할강화, 통합전산망의구축, 예방서비스개발등의대안을모색해야한다고주장한다. 또한강욱모 (2010) 는장기요양 1~3등급을받은급여신청자는노인장기요양급여를이용할수있으나등급외판정자는지방자치단체가제공하는노인돌봄서비스에의존하는이중구조를지적하였다. 이러한이중구조에대해지역노인에게복지예방에서장기요양까지일관성있고포괄적인서비스를제공하고, 향후장기요양대상자로진입할수있는등급외판정자를효율적으로관리하여이들의등급내진입을억제하거나진입속도를지연시켜노인장기요양보험제도의재정안정화를도모하기위해서양제도간협력체계의구축이필요하다고주장한다. 김찬우 (2008) 는노인돌봄및장기요양서비스의통합적체계구축과관련된연구로장기요양서비스가의료적특성과사회복지적특성을함께포함할수있는내용으로구성되어야한다고주장하였다. 또한예방적돌

61 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 45 봄서비스와주거서비스, 시설과병원간의연계를위해돌봄관리 (care management) 체계가구축되어야함을역설하고있다. 최혜지 (2011) 역시지역사회중심의보건복지전달체계구축을위해사례관리중심모델을탐색해볼수있다고제언하며, 노인주치의등의전문인력을함께포함해야한다고주장한다. 김춘남, 김찬우, 김나연 (2015) 은노인보건복지정책상의이용대상자구분으로기인한사각지대, 건강보험공단과지방자치단체의관리운영이분리되면서생기는사각지대, 수급자격의기준에서발생하는사각지대등을보고하면서, 제공받는서비스의내용을상호연계하여보완서비스를인정하는방안을제언하고있다. 이상의기존연구결과에서도언급한바와같이노인돌봄서비스와관련하여서는돌봄서비스내에서도관리운영주체의분리로인한서비스의단절과욕구에근거한자격기준에따라서도서비스의단절이이루어지고있음을알수있다. 나. 노인보건 의료서비스 1) 주요사업소개 노인대상의보건서비스는노인보건복지사업중노인요양및건강사업의일환으로수행되는치매관련서비스와노인건강검진사업등이있으며, 지역보건법및기타관련법률에따라지역주민에게보건소, 보건의료원등의보건기관에서실시하는서비스중노인과관련된서비스로범주화한다. 고령화에따른노인인구증가로우리나라 65세이상노인의치매유병률은향후지속적으로증가할전망이다. 2010년인구주택총조사기준연

62 46 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 령, 성별, 교육, 거주지역표준화치매유병률로추산한결과, 노인의치 매유병률은 2012 년 9.18%, 2020 년 10.39%, 2030 년 10.03%, 2040 년 11.90%, 2050 년 15.06% 로예측되고있다. 그림 세이상노인치매유병률추이전망 (2012~2050) 치매환자수유병률전체인구대비치매노인비중 ( 단위 : 천명 ) 3,000, ,500,000 2,000, ,710, ,964, ,500,000 1,000, , , , , , , , ,272, 주 : 2010 년인구주택총조사연령, 성별, 교육, 거주지역표준화치매유병률로추산자료 : 보건복지부, 분당서울대학교병원 (2013), 2012 년치매유병률조사 보건복지부는치매환자급증으로인한사회 경제적비용절감, 치매환자와가족의삶의질향상및노년에대한불안감해소를위해정부는 국가치매관리종합계획 을마련하게되었다. 제1차국가치매관리종합계획 (2008~2012) 이수립되어진행되었으며, 현재는제2차국가치매관리종합계획 (2013~2015) 이수립되어추진중이다. 제2차국가치매관리종합계획 (2013~2015) 에따르면, 치매의예방, 발견, 치료, 보호를위한체계적기반구축과치매환자와가족의삶의질향상및노년의불안감해소,

63 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 47 그리고치매에대한올바른이해및사회적관심제고를정책목표로 1) 조기발견및예방강화, 2) 맞춤형치료 보호강화, 3) 인프라확충, 4) 가족지원및사회적소통확대를추진과제로담고있다. 현재우리나라의치매관리사업은크게일반회계차원에서노인장기요양보험지원사업과국민건강증진기금차원에서이뤄지는치매관리체계구축사업, 노인건강관리사업, 지역사회통합건강증진사업, 만성병관리기술개발연구사업등으로분류할수있다. 표 2-2 치매관리사업의구성 회계 / 기금 단위사업세부사업사업명세부내용 노인의료시설확충 치매관리체계구축 국가치매관리사업운영 광역치매관리사업운영 치매상담콜 중앙치매센터지원 : 치매전문인력교육사업, 실종노인방지사업, 홈페이지및스마트폰앱운영, 치매연구, 홍보및인식개선사업, 지역치매관리, 국제협력등 11 개시도설립 운영중인광역치매센터지원 치매환자및보호자상담및서비스연계 국민건강증진기금 공립치매병원기능보강 공립치매병원 BTL 1) 정부지급금 공립치매병원의쾌적한환경조성을위한기능보강비지원 BTL 방식으로완공된병원에대한정부지급금지급 취약계층의료비지원 노인건강관리 치매치료관리비지원 저소득층치매환자에게약제비등치매치료관리비지원 보건소건강증진 지역사회통합건강증진사업치매검진사업비시군구보건소내치매조기검진, 치매노인사례관리 질병관리연구 만성병관리기술개발연구 고령화대응노화및치매연구 치매를비롯한만성질환에대한연구개발

64 48 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 회계 / 기금 단위사업세부사업사업명세부내용 일반회계 노인장기요양보험지원 노인장기요양보험사업운영 노인장기요양보험운영지원치매특별등급소요분 기타의료급여수급권자급여비용국가지원치매특별등급소요분 노인장기요양보험사업추진경비지원, 노인장기요양보험가입자및기타의료수급권자에대한국가부담금지원등을통하여노인장기요양보험제도의안정적추진도모 주 : BTL(Build-Transfer-Lease) 는민간투자사업방식중하나로사회기반시설의준공과동시에당해시설의소유권이국가또는지방자치단체에귀속되고, 사업시행자에게일정기간의시설관리운영권을인정하되시설관리운영권을국가또는지방자치단체등이협약에서정한기간동안임차하여사용하는것임 ( 김상우, 이채정, 2014, 재인용 pp.8~9. 자료 : 김상우, 이채정 (2014). 치매관리사업의현황과개선과제재구성. 치매관련서비스는주로치매상담센터를통해주로이루어진다. 치매상담센터는치매관리법제17조 ( 치매상담센터의설치 ) 와지역보건법제9 조 ( 보건소의업무 ) 제4항 ( 노인보건사업 ) 에근거하고있다. 지역사회치매예방및관리사업에대한원활한수행과치매노인등록에따른관리및이에필요한상담 지원등의서비스를제공함으로써치매노인이보다건강한삶을누릴수있도록하는것을목적으로한다. 치매관련서비스지원은 1997년부터노인정책적차원에서제공되었으나, 2005년지방이양사업으로전환되면서시군구노인복지사업에서보건소사업으로이양되었다. 2011년치매관리법에따라보건소사업으로분류되어치매치료관리비지원사업의일환으로치매노인사례관리를지언하고있다. 2013년부터는지역사회통합건강증진사업에포함되고있다. 대상자는시 군 구관할구역에거주하는만 60세이상치매노인과그가족, 그리고기타보건소장이치매예방및관리를위하여필요하다고인정하는자가된다. 보건소장은중앙치매센터및광역치매센터, 타보건소, 치매거점병원및기타관내병원, 노인복지시설등과협력하여치매

65 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 49 노인에대한서비스강화를도모하여야하며, 이를위하여관내에치매관련전문의 사회복지사 임상심리사등을자문인력으로둘수있다. 주요사업내용으로는치매노인등록및관리 ( 치매치료관리등 ), 치매노인및그보호자에대한상담및지원, 치매예방및치매노인간병요령등에관한교육의실시, 치매예방및치매노인간병요령등에관한교육의실시, 재가치매노인에대한방문 관리, 치매노인의사회적지원안내, 기타지자체장이치매예방및치매노인관리를위하여필요하다고인정하는업무등이다. 다음, 치매검진사업은치매관리법에의해치매의위험이높은만 60 세이상노인을대상으로치매조기검진을실시하고치매환자를조기에발견 관리함으로써치매노인및그가족들의삶의질을제고하고자하는목적을가진다. 또한, 치매환자의등록 관리를통해효과적으로치매를치료 관리하고자하는목적을가진다. 치매는다양한원인에의해발생되며조기에발견하여적절히치료할경우완치또는중증상태로의진행을억제시키거나증상을개선하는것이가능하다. 치매를적절히치료관리하고치매에동반된문제증상들을개선시킬경우환자와그가족의고통과부담을크게경감시킬뿐만아니라치매로인한사회적비용도절감할수있게된다는점에서치매의조기검진은중요하다고할수있다. 치매조기검진사업은효과적으로치매를예방하고치료 관리하며, 특히치매조기검진을통해발견된치매노인에대해서관련기관간의협력을통해적절한치료 관리서비스를연계하여지원한다는방향성을가지고있다. 본사업은 2006년한국치매협회민간단체보조사업으로실시하여 2007년지방자치단체보조사업으로전환하였으며, 2010년전국모든보건소로확대실시되었다. 재원은국민건강증진기금 50% 와지방

66 50 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 비 50% 로구성된다. 치매선별검사는보건소치매상담센터운영비등자체예산으로비용을충당하며, 진단검사가필요한경우협약병원에검진을의뢰한다. 이때발생하는비용은국고와지방비가각각 50% 를부담한다. 대상자에게본사업예산외추가적으로본인부담비용이발생하지않도록시 군 구 ( 보건소 ) 와협약병원은사전협의를할것을권유하고있다. 감별검사역시본사업예산에서비용부담 ( 국고와지방비각각 50%) 을한다. 서비스내용은 CBC, 간기능검사, 신장기능검사, 갑상선기능검사, 전해질검사, 매독, 뇨검사, 뇌영상촬영 (CT 두부 ) 등이있다. 노인치매관련사업외노인복지사업으로노인실명예방사업이있다. 본사업은노인복지법제27조 ( 건강진단등 ), 시행령제20조, 시행규칙제 8조, 제9조에의거, 저소득층노인등에대한정밀안검진실시로안질환을조기발견하고적기치료함으로써노인들의실명예방및일상생활이가능한시력을유지하고노인건강을체계적으로보장하고자하는목적을가진다. 또한저소득층노인개안수술비지원을통해노인및가족의의료비부담을경감시키고자하는목적을가진다. 본사업은 2003년도부터시작하였으며, 민간경상보조로지원하며, 100% 국고보조사업이다 ('03 '05년국고보조, '06~ 국민건강증진기금 ). 사업내용은안검진, 개안수술등이다. 안검진사업대상자는만 60세이상모든노령자이며, 검진대상자우선순위는안과전문의가없는읍 면 동지역의만 60세이상기초생활보장수급권자, 시 도지사가안과병 의원접근도가특히낮다고인정한지역의만 60세이상기초생활보장수급권자, 최근 2년이내에노인건강검진에서안과검진이제외된지역의만 60세이상기초생활보장수급권자, 기타시 도지사가선정한지역의만 60세이상기초생활보장수급권자및

67 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 51 차상위계층, 기타자치단체장이나보건소장이노인안검진이필요하다고인정하는만 60세이상의노인이다. 대상지역도선정하고있는데, 농어촌지역우선, 노인인구비율이타지역보다높은지역이우선하고있다. 시 도별신청을받아예산상수용인원 (10천명) 에맞추어안검진대상지역및안검진인원수를결정한다. 노인개안수술사업대상은만 60세이상노인이며, 백내장, 망막질환, 녹내장등기타안질환을진단받고수술이필요하다고인정받은환자로서, 2015년도전국가구평균소득 50% 이하인경우 ( 기초생활수급자우선 ) 이다. 수술비자기부담금전액을지원받는다. 마지막으로노인건강검진사업은질병의조기발견및치료로건강의유지 증진을도모하고, 노인건강수준향상으로건강하고활기찬노후생활을보장하는것을목적으로하고있다. 본사업은 1981년노인복지법에건강진단근거를규정하고, 1983년부터노인건강진단사업을실시하였으며, 2005년부터노인건강진단이지방이양사업으로전환되었다. 사업대상은시 군 구관할구역에거주하는만 65세이상의료급여수급권자중노인건강진단희망자및기타보건소장이노인건강진단이필요하다고인정하는자이다. 다음은지역보건법에의해실시되는보건서비스중노인과관련된서비스로방문건강관리사업으로대표되는건강증진서비스, 암관리, 구강보건, 노인자살예방과관련된정신건강서비스등이있다. 이가운데방문건강관리사업은취약계층의건강인식제고및자가건강관리능력향상, 그리고건강상태유지및개선을목적으로하며보건소를중심으로제공된다 ( 보건복지부, 2015f). 이러한목적을달성하기위해취약계층의건강행태개선 ( 건강상태인식, 건강생활실천유도, 건강지식향상 ) 과취약계층의건강문제관리 ( 건강문제정기적스크리닝, 증상조절, 치료순응향상 )

68 52 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 를주요목표로설정하고있으며, 1) 취약계층의건강문제를포괄적 적극적으로파악하여건강관리서비스제공및연계실시하고 2) 외부활동의확대유도를전략화하고있다. 1990년부터일부지방자치단체에서보건소를통하여방문보건사업이부분적으로시작되었으며, 1995년 12월지역보건법에의해방문보건사업의법적근거가마련되고, 2001년방문보건사업표준지침개발이후전국적으로확대되어실시되었다 ( 보건복지부, 2015f). 그이후 2007년사회적일자리제공사업의일환으로 맞춤형방문건강관리사업 으로새로이재편되어진행되었으며, 2013년기존개별사업들이지역사회통합건강증진사업 14개분야중하나인방문건강관리사업으로통합되었다 ( 배현지, 김진현, 2015). 원칙적으로방문건강관리사업은방문을하지않으면건강증진서비스이용이어려운취약계층에게서비스를제공하는데주요대상으로는건강위험군, 질환군중방문이필요한기초생활보장수급자, 저소득계층다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인, 지역아동센터 ( 빈곤아동 ), 미인가시설, 보건소내타부서및지역사회기관으로부터건강문제가있어의뢰된자등그밖에방문이필요한건강문제가진취약계층이그대상이된다 ( 보건복지부, 2015f). 한편, 방문건강관리대상자의건강위험요인, 건강문제와증상조절여부등에따라크게집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군등 3가지로구분된다. 먼저집중관리군은건강위험요인과건강문제가있고증상조절이안되는만성질환자로판정점수 4~12점받은고위험허약노인이포함된다. 건강위험요인및건강문제가있고증상이있으나조절이되는위험군은정기관리군으로정상군은자기역량지원군으로구분된다.

69 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 53 표 2-3 방문건강관리사업방문요구에따른사업대상군분류 구분방문횟수대상자특성 집중관리군 정기관리군 자기역량지원군 8 회 (6~10 회 ) 방문 /2~4 개월필요시전화방문 1 회이상방문 /2~3 개월필요시전화방문 1 회이상방문 /4~6 개월필요시전화방문 - 건강위험요인및건강문제가있고증상조절이안되는경우 ( 만성질환자 ) * 고위험허약노인의경우 ( 판정점수 4~12 점 ) - 건강위험요인및건강문제가있고증상이있으나조절 ( 위험군 ) 이되는경우 - 건강위험요인및건강문제가있고증상이있으나조절 ( 정상군 ) 이되는경우 자료 : 보건복지부 (2015f) 년지역사회통합건강증진사업안내 [ 방문건강관리 ] 방문건강관리사업에서노인을대상으로는만 65세이상노인의허약노인판정평가 ( 만 65세이상건강면접조사표-기초측정표 ) 결과, 4~12 점으로고위험허약노인에해당되는노인을대상으로노인허약예방차원에서노인의신체적 인지적 사회적기능의회복, 유지및증진을통하여건강한노후생활을도모하고장기요양상태를사전예방하는것을목적으로한다. 방문건강관리서비스내용은보건소내간호사, 물리치료사, 치과위생사등서비스제공인력이가정을방문하여개인, 2~4인의소그룹, 집단을건강문제스크리닝, 건강관리서비스제공, 보건소내 외자원연계등을실시한다. 서비스제공내용은장기요양등급외판정자에대해실시하는허약노인판정평가, 운동 영양 구강관리 요실금및우울예방 인지강화 낙상예방을위한허약노인중재프로그램제공, 저작, 연하, 발음, 타액분비등의구강기능향상을위한입체조의실시, 치매관련건강관리실시, 폭염 혹한등계절별건강관리교육실시, 취미 종교활동등사회적참여지지및독려, 가정내 외의안전환경조성을위한교육, 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등이있다.

70 54 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 2-4 방문건강관리사업서비스내용 구분 건강행태개선 만성질환관리및합병증예방 노인허약예방 다문화가족및북한이탈주민관리 장애인재활관리 서비스내용 - 건강위험요인및건강문제스크리닝 - 일반검진, 생애전환기검진결과확인및직접방문상담실시 - 생활습관상담, 건강생활실천을위한동기부여및교육 - 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등 - 건강위험요인및건강문제스크리닝 - 일반검진, 생애전환기검진결과확인및직접방문상담실시 - 만성질환자의생활습관상담, 건강생활실천동기부여및합병증예방을위한교육 - 복용약물에대한점검및상담 - 암으로인한증상및통증조절을위한정보제공 - 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등 - 장기요양등급외판정자에대해허약노인판정평가실시 - 운동 영양 구강관리 요실금및우울예방 인지강화 낙상예방을위한허약노인중재프로그램제공 - 저작, 연하, 발음, 타액분비등의구강기능향상을위한입체조실시 - 치매관련건강관리 - 폭염 한파등계절별건강관리교육실시 - 취미, 종교활동등사회적참여지지및독려 - 가정내 외의안전환경조성을위한교육 - 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등 - 생활습관상담, 건강생활실천을위한동기부여및교육 - 다문화가족지지체계확인및가족내의사소통장애요인파악 - 다문화가족의문제해결능력강화를위한중재와상담 - 북한이탈주민의결핵, B 형간염등감염성질환을가진건강위험군발굴및등록 - 북한이탈주민의우울등정신건강문제스크리닝 - 하나센터에방문하여건강상담및교육 - 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등 - 기능증진을위한일상생활수행능력 (ADL), 관절구축예방운동및교육 - 기본건강관리 : 위생, 영양, 피부관리 ( 욕창, 체위관리 ), 구강위생관리등 - 연하장애 호흡장애관리, 배변 배뇨관리교육및훈련, 저작능력향상을위한운동교육 - 2 차장애예방을위한낙상및안전관리교육 - 대상자가족에대한건강교육및정서적지지등 자료 : 보건복지부 (2015f) 년지역사회통합건강증진사업안내 [ 방문건강관리 ]

71 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 55 한편암건진사업의경우, 우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하여치료를유도함으로써암의치료율을높이고암으로인한사망을줄이는것을목적으로하는서비스로, 의료급여수급권자와건강보험가입자및피부양자로서당해연도검진대상자중보험료부과기준 (2014년 11월부과기준 ) 에해당하는자가대상이다. 이사업은보건소에서시행한다는점에서보건서비스로분류한다. 한편, 노인의료서비스는의료법에의해건강보험수가를적용받는사업으로정의한다. 노인보건복지법에서노인을대상으로하는의료서비스는공립요양병원의료서비스등이포함된다. 정부는치매노인에대한전문적인치료및요양서비스를제공하여치매질환의악화방지및치매노인가족의부담경감을목표로 96년부터 ʻ공립요양 ( 치매 ) 병원ʼ 확충하고있다. 그간요양병원은의료법에의한요양병원과노인복지법에의한의료복지시설로노인전문병원으로운영중이었으나 11년 12월 노인복지법 개정으로 ʻ노인전문병원ʼ이폐지됨에따라 의료법 에따른 ʻ요양병원ʼ으로만기능하고있다. 또한 치매관리법 시행 ( ) 에따른치매관리체계를구축하고, 치매환자및가족지원확대를위하여공립요양병원의공공보건의료기능을재정립하고, 국가치매관리종합계획 ( ) 에따라현재운영중인공립요양병원을치매거점병원으로지정하여공립요양병원의치매분야공공서비스기능을강화하고자하는배경을가지고있다. 기존의공립치매병원신축사업은 08년부터 BTL 3) 사업방식으로전환되었으며, BTL 방식이전에설립된병원의경우설치주체및소유권자는시 도지사또는시장 군수가되며, 소유권자가직접운영할수없는경우에는의료 3) BTL 사업이란, 민간사업자가자금조달하여사회기반시설을건설 (Build) 한후, 국가 지자차체에게소유권을이전 (Transfer) 하고, 국가 지자체등에시설의임대서비스를제공 (Lease) 하여투자비를회수하는사업방식임.

72 56 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 법인등민간사업자에게위탁운영할수있다. 공립요양병원에서는입원시치매환자와의료급여환자를우선선정하고, 전체입원환자중치매환자의비율을 2/3 이상유지하도록하고있다. 또한주요하게지역보건의료및사회복지자원연계체계를구축하도록하고있다. 또한보건소치매상담센터와연계하여지역사회치매환자 치매고위험군대상프로그램실시, 치매검진사업참여, 저소득층치매환자입원비경감, 광역치매센터와의협력연구, 치매인식개선사업을수행한다. 또한보건서비스분류중에서는생애전환기건강진단사업과말기암완화의료서비스가노인관련의료서비스에해당한다고할수있다. 생애전환기건강진단사업은생애전환기국민을대상으로성별 연령별특성에적합한맞춤형건강진단을도입하여만성질환및건강위험요인을조기발견하여치료및관리로건강증진을도모하는서비스이다. 만 40세및 66세가해당되며, 의료급여수급권자는시군구보건소가주체가되며건강보험가입자및피부양자는국민건강보험공단이직접수행한다. 생애전환기건강검진사업의목적은생애전환기국민을대상으로성별 연령별특성에적합한맞춤형건강진단을도입함으로써만성질환및건강위험요인을조기발견하고치료및관리등을통해건강증진을도모하는데있다. 노년기는만 66세를대상으로하는데이는치매등노인성질환과뇌졸중 심근경색등치명률이높은질환이증가하는시기이며또한낙상, 인지기능장애등노인성질환의위험이증가하고전반적인신체기능이저하되는시기이기때문이다 ( 보건복지부, 2015d). 따라서만 66세노인을대상으로노인건강진단을통해노인의낙상위험등신체기능을평가하고치매등인지기능장애를조기에선별해냄으로써건강한노후생활을보장하기위해도입되었다. 노인의생애전환기건강진단은총 2차에걸쳐진행되는데 1차검진에서는진찰및상담, 골밀도검사, 노인신체

73 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 57 기능검사등이이뤄지며 2차검진은고혈압, 당뇨확진검사, 건강진단결과및건강위험평가상담, 정신건강검사로우울증과인지기능장애검사가실시되며, 생활습관검사가진행된다. 특히생애전환기건강검진검사항목중골다공증, 노인신체기능, 인지기능장애등노인성질병만을대상으로실시되는검사항목이포함된다. 표 2-5 생애전환기건강검진검사항목 구분목표질환검사항목세부항목 비만시각이상청각이상고혈압건강위험파악 - 진찰및상담, 문진 ( 질환력, 흡연, 음주, 운동 인지기능, 기분상태 ) - 계측검사 - 건강위험평가 (HRA) - 진찰및상담 - 신장및체중, 허리둘레, 비만도 - 시력, 청력및혈압측정 - 질환별건강위험요인확인및조절 폐결핵, 흉부질환 흉부방사선촬영 흉부방사선촬영및판독 신장질환소변검사요단백 빈혈등 혈색소 당뇨병 공복혈당 1 차검진 이상지질혈증 혈액검사 총콜레스테롤 HDL콜레스테롤트리글리세라이드 LDL콜레스테롤 간염 B형간염표면항원 B형간염표면항체 AST(SGOT) 간질환 ALT(SGPT) 혈액검사 감마지티피 (ϒ-GTP) 만성신장질환 혈청크레아티닌신사구체여과율 (e-gfr) 구강검진 - 문진, 상담, 교육 - 시진검사 - 세균검사 ( 만 40 세 ) - 치아검사, 치주조직검사, 구강보건교육 - 치면세균막검사

74 58 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분목표질환검사항목세부항목 골다공증 (66 세여성 ) - 방사선또는초음파 양방사선골밀도검사 (DXA), 양방사선말단골밀도 (PDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사 (QCT, PQCT), 초음파골밀도측정 (QUS) 중 1 개 노인신체기능 (66 세 ) - 낙상검사 - 하지기능, 평형성 2 차검진 공통 - 건강검진상담 - 1차건강검진결과및건강위험평가상담 고혈압 - 혈압검사 - 혈압 당뇨병 - 혈액검사 - 공복혈당 인지기능장애 (66 세 ) - KDSQ-C - 66 세 1 차수검자 ( 문진 ) 중고위험군대상설문 생활습관 우울증 - 흡연, 음주, 운동, 영양, 비만 - CES-D(40 세 20 문항 ), GDS(66 세 15 문항 ) 자료 : 보건복지부 (2015d) 년검강검진사업안내 - 5 개영역총 42 문항 - 40 세, 66 세 1 차수검자 ( 문진 ) 중고위험군대상설문 노인의생애전환기건강검진비용은 1차검진은 56,820원에서 79,690 원이며 2차검진은 23,830원에서 34,330원으로본인부담은없으며건강보험적용자는건강보험재정에서부담하여의료급여수급권자는국비및지방비로부담한다. 노년기생애전환기건강진단수검현황을살펴보면, 1차수검결과 2013년 76.6%(306,006명 ) 로전년대비 0.2%p 증가하였으며 2007년생애전환기건강진단실시이후지속적으로증가추세인것으로확인된다. 반면, 2차수검인원은 2013년기준 1차수검인원중 35% 인 107,805명만이 2차검진을받은것으로확인된다. 이는노년기로접어들수록낮아지는건강검진수진율문제와함께 1차검진에서 2차검진으로이어지는수검률또한낮아지는점또한문제인것으로나타난다. 특히, 2차검진에

75 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 59 서주요고혈압, 당뇨등만성질환확진검사및우울증및인지기능장애검사와건강진단결과및건강위험평가상담이이뤄지는것을고려했을때노인의생애전환기건강검진수검률을높이는것과동시에 1차에서 2차로이어지는수검률또한높이는대책마련이필요하다. 이를위해노인들이노인성질환을적절하게판단하고이에대한관리방법을제대로알수있도록하는표준화된한국형노년기건강검진권고안을만들어적용함으로써노인성질환들의예방과조기진단및적절한관리가이뤄질수있도록하는것이필요하다 ( 선우덕, 김혜련, 고숙자, 이소영, 김동진, 김철웅등, 2014). 그림 2-2 노년기생애전환기 (66 세 ) 건강검진 1 차수검현황 500, , , , , , , , ,000 50, , , , , , , , , , , , , , , 년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 대상인원 수검 (1차) 인원 수검율 자료 : 보건복지부 (2015d) 년검강검진사업안내 한편, 생애전환기검진사업을통해건강검진을받은대상자수는 2014 년 4 월기준 27,066 명으로국고보조현황을살펴보면투입예산은총 1,367,380,000 원으로이중국고보조금이 75%, 순지방비가 25% 를차

76 60 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 지하고있다. 국고보조율은지역마다차이를보이는데서울은 50%, 그외시 도는 80% 인것으로나타났다. 말기암환자완화의료서비스는말기암환자에게통증및증상완화, 신체적 심리사회적 영적영역에대한포괄적인치료와지지를통해양질의완화의료서비스를제공하여환자및그가족의삶의질향상을목적으로하는의료서비스로정의한다. 그대상자는완화의료서비스이용을희망하는말기암환자모두가해당된다. 이밖에도지역사회통합건강증진사업은지역사회주민의건강수준향상을위한사업을지자체가주도적으로발굴하여추진함으로써지역주민의건강증진사업체감도를향상시키는것을목적으로한다. 본사업은전국을대상으로획일적으로진행되던사업을지역여건에맞는사업을추진할수있도록지자체주도방식으로 2013년에개편되었다. 지역사회통합건강증진사업의범위는아래표와같으며, 지자체에서필수적으로추진해야하는사업으로는 1) 금연, 절주, 신체활동, 영양사업과 2) 대사증후군등건강위험군에대한만성질환예방및관리사업, 3) 치매검진사업이있다. 전체사업범위중임산부와어린이특화사업을제외한사업이노인대상사업범위에포함된다할수있으나노년층에초점을두고중점적으로살펴볼수있는사업군으로크게신체활동, 영양, 치매관리, 방문건강관리로구분하여살펴볼수있다. 먼저, 신체활동부문은규칙적인신체활동을통하여일상생활기능을유지하며, 낙상 치매 관절염등과같은근골격질환및인지장애를예방하는것을목적으로노인허약예방및만성질환예방 관리를위한노인운동교실등노인체조및운동프로그램, 보건소, 경로당, 복지센터등생활터에접근하여운영되는노인운동프로그램, 아! 흔까지자! 신있게프

77 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 61 로그램등이있다. 그밖에도노인의낙상예방등생애주기에따른프로그램과만성질환예방을위해개인별신체활동교육 상담을실시하는만성질환예방을위한개인별서비스사업등이있다. 영양부문사업으로영양섭취 조리등이취약한노인을대상으로영양관리및식생활교육을실시하고자영양교육및어르신조리교실운영, 노인의거동에따른영양관리방법, 영양정보활용방법제공, 가정방문통한식생활환경점검및영양중재제공등어르신영양관리사업과독거노인을대상으로영양교육등식생활관리서비스및과일 우유등의건강간식도시락을제공하는실버건강식생활사업이있으며그외한국인을위한식생활지침가이드북 ( 노인편 ) 이있다. 치매관리는치매환자를조기에발견 관리함으로써치매노인및그가족들의삶의질을제고하기위하여보건소등록된치매환자를대상으로진행되는치매노인사례관리사업과만 60세이상노인을대상으로진행되는치매검진사업이있다. 특히도서벽지등취약지역에거주하는독거노인, 치약계층노인, 치매고위험군노인등보건소방문이어려운경우 찾아가는치매검사 를실시한다. 마지막으로방문건강관리는노인의신체적 인지적 정서적 사회적기능의회복, 유지및증진을통하여건강한노후생활을도모하고장기요양상태를사전에예방하기위하여만 65세이상고위험허약노인에해당하는노인을대상으로실시한다.

78 62 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 2-6 노인지역사회통합건강증진사업의구성및주요사업내용 구분사업목적사업내용 급연 절주 신체활동 영양 비만 구강보건 심뇌혈관질환예방관리 한의학건강증진 아토피천식예방관리 흡연을예방하고흡연자의금연을촉진하며, 비흡연자를보호하기위한간접흡연없는환경을조성함으로써건강증진및건강수명연장 건전음주문화조성및위험음주의조기발견 개입을통하여지역사회의음주폐해감소 신체활동실천인구증가및걷기 중등도신체활동실천율증가 건강수명증가를위한최적의영양관리및식생활습관개선 - 국내비만인구의증가억제 - 건강한식생활, 규칙적인신체활동등비만예방을위한건강생활실천향상 예방중심의평생구강관리체계강화로구강건강수명연장및삶의질향상도모 - 심뇌혈관질환의심각성과예방가능성에대한국민의인식제고 - 고혈압, 당뇨병질환전단계와질환자의적정관리를통해건강지표목표달성 인구고령화에따라증가하는만성퇴행성질환을포함한지역주민의건강상의문제해결을위해치매병의원리와한의약적건강증진기법에기초한한의약건강증진프로그램을제공하여국민의건강증진과삶의질향상에기여 지역사회알레르기질환예방관리수준향상 - 흡연예방 - 흡연자금연촉진 - 간접흡연없는환경 (Smoke-free) 조성 - 교육및홍보 - 조기선별및상담 - 생애주기별교육및프로그램제공 - 만성질환예방을위한개인별서비스 - 홍보및캠페인 - 환경조성 - 지역사회지원및연계강화및지원 - 대국민홍보환경조성 - 생애주기별영양관리 ( 영양플러스포함 ) - 정보제공및홍보캠페인 - 만성질환예방및비만관리 - 생애주기별주민교육 - 취약계층비만예방프로그램 - 구강건강증진 - 구강병예방진료 - 구강건강증진및구강병예방진료 - 심뇌혈관질환 홍보 - 만성질환예방관리 - 질환별한의약건강증진 - 생애주기별한의약건강증진 - 아토피 천식안심학교운영 - 취약계층아토피 천식환자지원 - 아토피 천식교육 - 아토피 천식홍보

79 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 63 구분사업목적사업내용 여성어린이특화 치매관리 지역사회중심재활 방문건강관리 임신 출산 육아관련건강서비스를제공으로여성과어린이건강증진 치매환자를조기에발견 관리함으로서치매노인및그가족들의삶의질제고 지역사회장애인의건강증진과사회적참여확대 취약계층의건강인식제고, 자가건강관리능력향상, 건강상태유지및개선 - 임산부등록관리 - 산모건강관리 - 가임기여성건강증진 - 다문화가정여성 어린이건강증진 - 영유아건강증진 - 치매노인사례관리 - 치매검진 - 장애인재활 - 장애인사회참여 - 2 차장애발생예방 자료 : 보건복지부 (2015f) 지역사회통합건강증진사업안내 - 건강행태개선 - 만성질환관리및합병증예방 - 임산부 신생아및영유아관리 - 노인허약예방 - 다문화가족및북한이탈주민관리 - 장애인재활관리 한편, 급격한고령화에따라만성질환및이로인한사망등질병부담은계속해서증가할것으로예상하고이를위한적절한관리및예방의필요성이강조되면서만성질환관리사업이실시되고있다. 이에대해정부는당뇨병과고혈압을뇌졸중및기타심각한심혈관질환의주요원인으로보고 2006년제1기심뇌혈관질환종합대책 (2006~2010년) 에이어제2기심뇌혈관질환종합대책 (2011년 ~2015년 ) 을수립하여시행하고있으며, 현재지역사회통합건강증진사업차원에서시 군 구보건소를통해심뇌혈관예방관리를진행하고있다 ( 보건복지부, 2015f). 심뇌혈관질환예방관리사업은 1) 지역사회교육 홍보사업을통해고혈압 당뇨병 이상지혈증의예방 관리의필요성과방법에대한인지도를높이고, 2) 환자조기발견및조기치료와함께 3) 환자등록관리사업을통해고혈압 당뇨병환자의지속치료율, 자가관리율을높이는것을목적으로한다 ( 보건복

80 64 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 지부, 2015b). 먼저지역사회심뇌혈관질환예방관리및홍보는지역사회주민을대상으로다양한매체를활용하여심뇌혈관질환예방관리를홍보하거나매년 9월첫째주를심뇌혈관질환예방관리주간으로지정하여지자체단위캠페인을수행하도록하며, 지역사회의사회등보건의료인전문단체, 지역의료기관과연계하여고혈압, 당뇨병, 심혈관질환등건강강좌를개최를포함한다. 둘째, 환자조기발견사업은자각증상이없는고혈압 당뇨병 이상지질혈증환자를조기에발견및발견된환자에대한적정한관리를유도하는것을목표로한다. 이를위해각종지역행사및지역사회보건의료단체, 종교단체, 사업장등과연계하여혈압 혈당 콜레스테롤알기캠페인을연간 2회이상실시하고, 국민건강보험공단과연계하여검강검진홍보를실시하며보건소내소자에대해혈압 혈당 콜레스테롤을측정한다. 마지막으로고혈압 당뇨병 이상지질혈증환자등록관리사업은정기적인혈압 혈당 콜레스테롤및관련검사를받는등록한환자의비율과생활습관개선율, 그리고정상혈압 혈당 콜레스테롤을유지하는환자의비율 ( 조절률 ) 을높이는것을사업목표로한다. 이를위해보건소내방또는방문건강관리사업을통해, 또는민간병 의원등의료기관으로부터보건소로의뢰 연계된고혈압 당뇨병 이상지질혈증환자및전단계환자를대상으로만성질환관리대상으로등록하고개별상담교육또는교실참가를통해지속치료및자가관리능력향상을위한교육을실시한다. 또한보건소진료환자의경우의료진을통한적절한처방을이뤄지도록한다. 그리고방문서비스가필요한환자의경우, 맞춤형방문건강관리사업과연계하여서비스를제공하도록하며민간의료기관과협력을통해만성질환자에대해지속관리를실시한다.

81 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 65 표 2-7 주요노인보건 의료서비스의개황 구분사업주요서비스대상 이용자비용부담 노인보건서비스 치매상담센터 - 치매노인등록및관리 ( 치매치료관리등 ) - 치매노인및그보호자에대한상담및지원 - 치매예방및치매노인간병요령등에관한교육의실시 - 치매예방및치매노인간병요령등에관한교육의실시 - 재가치매노인에대한방문 관리 - 치매노인의사회적지원안내 - 기타지자체장이치매예방및치매노인관리를위하여필요하다고인정하는업무등 만 60 세이상치매노인과그가족, 기타보건소장이치매예방및관리를위하여필요하다고인정하는자 무료 치매선별검사 무료 치매검진사업 치매의위험이높은만 60 세이상노인대상 치매검진사업무료 주관부서 / 기관재원 보건복지부노인정책과건강정책과지방자치단체보건소 조세방식 보건복지부노인정책과건강정책과지방자치단체보건소 조세방식치매상담센터운영비 보건복지부노인정책과건강정책과지방자치단체보건소협약병원 조세방식국민건강증진기금 50%, 지방비 50%

82 66 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분사업주요서비스대상 이용자비용부담 치매검진사업감별검사무료 안검진사업 만 60 세이상모든노령자 무료 노인보건서비스 노인실명예방사업 노인개안수술사업 만 60 세이상노인으로안질환을진단받고수술이필요하다고인정받은환자전국가구평균소득 50% 이하 무료 노인건강검진사업 건강진단 만 65 세이상의료급여수급권자중노인건강진단희망자 무료 건강증진사업심혈관질환예방 - 치료연계 지역주민및해당환자중주기적인교육및상담등관리서비스가필요한자 무료 주관부서 / 기관재원 보건복지부노인정책과건강정책과지방자치단체보건소협약병원 조세방식국민건강증진기금 50%, 지방비 50% 보건복지부노인정책과지방자치단체 조세방식 100% 국고보조 보건복지부노인정책과지방자치단체 보건복지부노인정책과지방자치단체 조세방식지방이양사업 보건복지부질병정책과보건소 조세방식

83 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 67 구분사업주요서비스대상 이용자비용부담 건강증진사업방문건강관리사업 건강위험군, 질환군중방문이필요한기초생활보장수급자, 저소득계층다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인, 보건소내타부서및지역사회기관으로부터건강문제가있어의뢰된자등그밖에방문이필요한건강문제를가진취약계층 무료 노인보건서비스 암건진사업 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 간암진단 의료급여수급권자, 당해연도검진대상자중보험료부과기준에해당하는자 암관리 재가암환자관리사업 재가암관리서비스를희망하는모든재가암환자 무료 지역암센터지역주민전체무료 주관부서 / 기관재원 보건복지부건강증진과보건소 조세방식 무료 보건복지부질병정책과병원 보건복지부질병정책과보건소 조세 보건복지부질병정책과보건소 조세

84 68 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분사업주요서비스대상 이용자비용부담 암관리암환자의료비지원 의료급여수급자, 당해연도건강보험료부과액지원기준에적합한자 본인부담금지원 구강보건서비스 치료연계지역사회취약계층무료 노인보건서비스 구강보건 노인의치 ( 틀니 ) 지원 만 65 세이상국민기초생활보장수급자및차상위건강보험전환자 무료 노인불소도포스케일링만 65 세이상무료 정신건강노인자살예방체계구축 자살사망위험이있는노인등 무료 노인의료서비스 공립요양병원 보건소치매상담센터와연계하여지역사회치매환자 치매고위험군대상프로그램실시, 치매검진사업참여, 저소득층치매환자입원비경감, 광역치매센터와의협력연구, 치매인식개선사업을수행 치매노인무료 생애전환기건강검진 노인신체기능, 일상생활수행능력, 임지기능장애, 골밀도검사 만 66 세무료 주관부서 / 기관재원 보건복지부질병정책과 조세 보건복지부구강생활건강과보건소치과의원 조세 보건복지부정신건강정책과 조세 보건복지부노인정책과의료기관정책과지방자치단체보건소민간사업자 조세방식 ( 지방비로만구성 ) 사회보험방식 보건복지부건강증진과보건소민간병의원 사회보험방식

85 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 69 구분사업주요서비스대상 이용자비용부담 주관부서 / 기관재원 말기암환자완화의료서비스 완화의료병동운영, 말기암환자의적절한통증관리및삶의질관리, 말기암환자와그가족을위한상담및교육, 사별가족을위한상담및돌봄, 완화의료자원봉사자운영 완화의료서비스를희망하는말기암환자 보건복지부질병정책과병원 사회보험방식 자료 : 2015 년노인돌봄서비스사업안내 ( 보건복지부, 2015), 2015 년노인보건복지사업안내 ( 보건복지부, 2015) 를참조하여재구성

86 70 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 2) 노인보건 의료서비스의성과와한계 이상의노인보건 의료서비스의범주를살펴본결과, 보건의료서비스의경우에는대체로연계체계를잘갖추고있는것으로평가할수있다. 그러나특정질환인치매에한정되어있으며, 이러한치매보건의료서비스가장기요양서비스및돌봄서비스와연계되고있지는못함을확인할수있다. 노인대상의보건의료서비스의관점에서연구한결과는그리많지않다. 김헌진 (2009) 의연구에서도보건 의료부문의서비스전달 ( 공급 ) 체계는비교적충실하게구축되어있으나사회복지서비스공급체계와의협력체계를보면상당히취약함을보고하고있다. 이연구에서는우리나라의보건 의료공급체계는공공과민간부문이보건 의료공급체계의기본축을이루고있으며, 사회복지부문과의연계는정신보건법에의한보건소산하정신보건센터와의연계에불과하다고지적한다. 또한, 보건 의료정책과사회복지정책을폭넓게해석할경우, 사회보장의핵심인사회보험과공공부조제도, 즉, 국민건강보험법과의료급여법에의한법제적포괄성이양부문간의전달체계에서의대표적인연계체계가될수있어야한다고보고한다. 그럼에도불구하고보건소중심의지역사회보건서비스와민간의료공급체계인의료서비스와의연계는여전히장애가존재하고있다. 서비스현실적으로원활하게나타나고있지못하다. 이는보건과복지서비스가포괄화를지향하고있으나서비스이용자입장에서는국가의수급기준에해당되지않으면수혜가불가한측면이존재하며, 의료서비스의경우에는사회보험원리에따라모든이용자가선택적으로이용할수있다 ( 권용진, 2013). 즉, 보건서비스는서비스대상자발굴과선정, 서비스이용혜택등에대하여국가가관리하기때문에잠재적수요자를발굴하지못하

87 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 71 고이용지원에있어서도매우제한적이라고할수있다. 이상영외 (2012) 연구에따르면보건과복지의서비스가주로저소득층을대상으로한다는점그리고보건소인근지역주민들만이접근하기쉬운한계점이있다고보고하고있다. 또한보건중심의연계에있어방문보건사업이지역사회의료기관과의협조체계를구축해대상자연계및의뢰해야하나현보건소의부족한예산과인력부족으로연계체계는거의없는것으로나타났다 ( 김원진, 2012; 신현일, 2001). 그러나의료서비스의경우에는접근성이상대적으로높기때문에의료서비스이용자에대한돌봄및요양욕구에대한위험요인을파악하여두제도간연계가될수있다면서비스효율성과체감도가높을것이다. 이와같은측면에서최근에는노인복지관을통해지역사회노인의건강증진및질병예방을포함하는삶의질증진에필요한종합적인서비스를제공하기도한다 ( 보건복지부, 2015a). 대표적으로노인복지관에서실시하고있는건강생활지원사업이있는데, 동사업은신체활동지도와노화및노인성질환 중풍등으로인하여지적능력과신체의기능이저하되거나마비되어일상생활에곤란을겪고있는노인들의정신적, 신체적기능회복을위하여건강프로그램및요양서비스를제공한다. 또한일반노인및독거노인등에게영양을공급함으로서노인의건강을증진시키는사업으로노인의건강증진과영양 ( 급식 ) 제공및기능회복, 요양서비스제공등 4가지사업으로구분된다 ( 보건복지부, 2015a). 첫째, 건강증진사업으로건강교육, 상담, 건강교실운영 ( 건강체조, 기체조, 요가등 ), 치매예방프로그램, 이 미용서비스가이뤄지며, 둘째, 급식지원사업으로경로식당 ( 중식지원서비스 ), 밑반찬, 도시락배달, 푸드뱅크등이있다. 셋째, 기능회복지원을위한사업으로물리치료, 운동요법, 한방요법, 일상생활동작훈련 (ADL요법), 단체 (GROUP) 요법, 작업요법, 물리요법등이있으

88 72 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 며, 넷째, 요양서비스는치매 뇌졸증프로그램, 주간 야간보호등이이뤄진다. 그외문화체육관광부 ( 생활체육협의회 ) 와지역사회단체, 노인단체등과연계하여경로당증진프로그램을제공한다. 복지관에서진행되는건강증진프로그램의특징은허약노인보다건강한노인을대상으로하고있는경우가대부분으로노인의건강상태및기능상태를반영한건강및운동프로그램을다양화할필요성이제기되고있다 ( 선우덕, 김혜련, 고숙자, 이소영, 김동진, 김철웅등, 2014). 표 2-8 노인복지관내노인대상프로그램 ( 가족지원제외 ) 사업 1. 평생교육원 2. 취미여가지원기능회복지원 세부프로그램 한글교실, 외국어교실, 교양교실, 정보화교육, 인문학교육, 예비노인은퇴준비프로그램등 예능활동 ( 음악, 미술, 생활도예, 서예, 댄스 ), 문화활동 ( 연극, 사진, 영화, 바둑, 장기, 레크리에이션 ), 취미활동 ( 종이접기, 손뜨개질, 민속놀이 ), 체육활동 ( 탁구, 당구, 게이트볼 ), 동아리활동등 물리치료, 양 한방진료, 작업치료, 운동재활, ADL 훈련등 3. 건강생활지원 건강증진지원 급식지원 요양서비스 건강교육, 건강상담, 건강교실 ( 건강체조, 기체조, 요가등 ), 독거노인지원사업 ( 기존재가사업 ), 이 미용, 노인건강운동등 경로식당 ( 중식서비스 ), 밑반찬 도시락배달, 푸드뱅크등 치매 뇌졸중환자프로그램, 주 야간보호 4. 상담사업 노인의일반상담 ( 이용상담, 접수상담 ), 전문상담 ( 경제, 법률, 주택상담, 연금상담, 건강상담, 세무상담 ), 심리상담, 치매상담, 노인학대상담등 5. 정서생활지원우울및자살예방프로그램, 죽음준비프로그램, 집단프로그램, 자조모임등 6. 사회참여지원 노인자원봉사활성화사업, 지역봉사활동, 교통안전봉사, 동아리 클럽활동지원, 교통편의서비스등 7. 주거지원주택수리사업, 주거환경개선사업 ( 도배등 ) 등 8. 고용및소득지원 9. 위기및독거노인지원 노인일자리사업 ( 또는노인사회활동지원사업 ), 고령자취업지원사업, 경제교육, 취업교육등 취약노인의신체 정서 사회적자립지원프로그램운영및지역주민센터, 유관기관등과연계 ( 취약노인연계망구축사업 ), 사례관리사업진행 자료 : 보건복지부 (2015a) 노인보건복지사업안내

89 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 장애인돌봄 - 보건 - 의료서비스 가. 장애인돌봄서비스 1) 주요사업소개 장애인복지서비스는기본적으로장애인의자립을목표로하고있다. 장애인의자립에대한개념에는돌봄이함께포함되지만, 기본적으로는지역사회통합과재활이라는용어로대표된다. 따라서본연구에서는장애인돌봄을재활사업과서비스사업, 지역사회복지사업 ( 재활시설 ) 등에서돌봄관련서비스를주대상으로고려한다. 사실우리나라에서장애인대상의돌봄 (care) 의정책적개념이논의되기시작한것은장애인활동지원제도의도입과맞물려시작되었다고할수있다. 특히장애인활동지원제도의도입은노인장기요양제도의도입이후장애인구를대상으로한요양제도의도입을검토하는과정에서이루어졌으므로, 일본의 개호 의의미를내포하고있다고할수있다. 즉, 일본의 개호 는질병및장애등으로인하여일상생활에지장이있을때이들의생활을수발하는행위로해석하여왔다 ( 최영준, 김진욱, 주은수, 전용호, 김동기, 이승준등, 2013; 황주희, 2015). 전통적으로장애인의돌봄에대한책임은가족구성원의몫으로인식되어왔으나장애인및노인에대한사회적책임이강화되면서돌봄에대한책임은점차국가및사회의책임으로인식되고있는추세이다. 따라서스스로일상적인생활을영위할수없는개인의독립적인생활을가능하게하는제반서비스를정부가직접제공하거나혹은제3자를통하여제공하도록하는사업을돌봄서비스라정의할수있다 ( 최영준, 김진욱, 주

90 74 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 은수, 전용호, 김동기, 이승준등, 2013, 재인용 ). 또한돌봄관련문헌을살펴보면, 돌봄서비스의영역은 (1) 신체수발, (2) 가사수발, (3) 활동보조, (4) 정서적지원등으로구분된다 ( 최영준, 김진욱, 주은수, 전용호, 김동기, 이승준등, 2013 재인용 ). 따라서장애인에게있어돌봄의의미는일상생활에있어타인의도움을필요로하는이들이독립적인생활을가능하게하는제반활동과서비스를돌봄으로정의하는것이일반적이며 ( 최영준, 김진욱, 주은수, 전용호, 김동기, 이승준등, 2013), 장애인대상돌봄서비스는일상생활에있어타인의도움을필요로하는이들의독립적인생활을가능하게하는신체수발및이동지원과같은대인서비스, 즉, 장애인활동지원서비스와주간보호서비스를들수있다. 2015년장애인복지사업에서돌봄관련대표적서비스는장애인활동지원서비스로장애인활동보조서비스바우처사업이며그외발달재활서비스, 언어발달지원서비스, 장애아가족돌봄서비스, 거주시설서비스, 여성장애인가사도우미서비스, 심부름센터등이해당된다. 장애인활동지원서비스는만 6세이상 ~ 만 65세미만의장애인복지법상등록 3급장애인까지신청자격을가지며, 활동지원수급자였다가만 65세이후에노인장기요양보험법에따른장기요양급여를받지못하게된사람으로서장애특성상활동지원급여가적절하다고판단되어활동지원급여를희망하는경우에도해당된다. 또한시설입소, 의료기관입원및교정시설또는치료감호시설에수용중인자가퇴소또는퇴원을앞두고있어활동지원이필요한경우에도해당이되며, 소득수준과무관하게신청이가능하다. 제외대상은노인장기요양보험법에따른노인장기요양급여를받는자또는수급자격이있는자와 국민기초생활보장법 제32조에따른보

91 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 75 장시설 4) 에입소한자, 의료법 제3조에따른의료기관에 30일이상입원중인자, 형의집행및수용자의처우에관한법률 또는 치료감호법 에따른교정시설또는치료감호시설에수용중인자, 그밖에다른법령에따라활동지원급여와비슷한급여를받고있는자또는수급자격이있는자, 해외동포및외국인, 국가유공자및보훈대상자이다. 5) 선정기준은수급자격심의위원회에서심의, 의결결과인정점수가 220 점이상인경우이다. 2015년현재장애인활동지원서비스는장애인복지법상등록 1~3급장애인 (2015년 6월 1일부터 3급장애인까지확대 ) 으로소득수준에상관없이인정점수가 220점이상이면이용할수있다. 그러나소득수준에따라서비스이용을위한본인부담금에차이가있으며, 독거, 중증, 출산, 자립준비, 취약가구, 학교및직장생활등에따라추가급여를받을수있도록설계되어있다 ( 국민연금공단홈페이지, 2015). 단, 인정점수가 220점미만인자가추가급여사유 6) 가있는경우 20점이내조정으로수급자격인정이가능하다. 수급자격유효기간은 2년이며, 연속해서 2회이상같은등급으로판정되는사람은 2회부터유효기간을 3년으로한다. 등급은 4등급으로이루어지며등급에따라이용급여금액이다르다 7). 추가급여는최소 89,000원에서 2,411,000원을사용할수있다. 월한도액은 834,000원이며, 개인월부담금액은기초수급자는무료이며, 차상위계층은 2만원정액부과, 차상위초과계층은소득수준에따라 6~15% 부과하며추가급여에따라소득수준의 2~5% 부과된다. 4) 공동생활가정, 주간보호시설, 단기거주시설이용장애인은이용기간동안활동지원급여를이용할수없음 5) 가사간병방문서비스, 장애아가족양육지원서비스, 노인돌봄서비스, 기타이에준하는재가서비스 6) 1 인가구, 취약가구, 출산가구, 학교생활, 직장생활, 자립준비, 나머지가구구성원의직장생활등 7) 1 등급 1,040 천원, 2 등급 834 천원, 3 등급 628 천원, 4 등급 422 천원

92 76 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 그림 2-3 장애인활동지원제도수급대상자규모의변화추이 ( 단위 : 명 ) 2015년5월 2014년 2013년 2012년 2011년 0 20,000 40,000 60,000 80, 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 5 월 지원대상 46,549 50,520 60,435 64,906 67,864 자료 : 보건복지부내부자료 (2014c), 보건복지부내부자료 (2015h), 재구성. 서비스내용은활동보조서비스, 방문목욕, 방문간호이다. 장애인활동보조서비스는신체활동지원, 가사활동지원, 사회활동지원, 그밖에수급자자녀의양육보조 ( 만 6세이하등예외적인경우에한함 ), 생활상의문제상담및의사소통도움등위에열거되지않은서비스내용, 기록, 산책, 물품구매, 종교활동, 복지시설등의서비스를제공할수있다. 2014년현재장애인활동지원서비스를제공하고있는제공기관은전국에 848개소가있으며 ( 사회보장정보원, 2015), 제공기관의유형은장애인복지관 21.9%, 장애인단체 20.7%, IL 센터 16.7% 그리고지역자활센터 14.7%)(2013년 6월기준 ) 등으로다양한제공기관에의해활동지원서비스가제공되고있는것을알수있다 ( 김성희, 변경희, 황주희, 이연희외, 2013). 활동지원서비스외에주간보호서비스는장애인주간보호시설에서제

93 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 77 공되는서비스로 일상생활및사회생활을영위하는데지원이필요한장애인에게낮시간동안재활프로그램및교육등의기회를제공하고, 또한장애인가족구성원이안심하고사회 경제활동을영위할수있도록 ( 보건복지부, 2014d, p.129) 제공하는서비스를뜻하며, 시설이용자는평일오전 9시부터오후 6시까지토요일은오전 9시부터오전 12시까지이용할수있다. 2014년현재우리나라의주간보호시설은총 568개소로 ( 보건복지부, 2014a), 일반적으로주간보호시설당정원이 15명 20명수준임을감안하였을때, 우리나라전체주간보호시설이용자는대략 8,520명에서 11,360명수준으로추측할수있다. 결과적으로우리나라의핵심돌봄서비스형태로서활동지원서비스수급대상자수는 2015년 5월현재 67,864명이고, 2014년기준주간보호시설이용자수를시설수대비평균이용자수로생각했을때최대 11,360명으로이용규모는전체 79,224명으로추정할수있다. 이는 2014년실태조사결과우리나라의전체재가장애인수를 264만명으로하였을때 ( 김성희, 이연희, 황주희, 오미애, 이민경, 이난희, 등, 2014), 약 3% 에해당되며, 이를해석하면재가장애인구의약 3% 정도만이돌봄서비스대상자로추정된다. 표 2-9 장애인활동지원서비스이용형태별대상자규모 ( 단위 : 명 ) 돌봄서비스 이용대상수 활동지원서비스수급대상 67,864 주간보호시설이용자 8,520 11,360 총합 79,224

94 78 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 여성장애인가사도우미지원 8) 은여성장애인의임신, 출산, 육아및가사활동지원과관련한종합적인서비스를제공함으로써여성장애인들의일상생활지원및사회참여증진을목적으로한다. 사업내용은여성장애인의임신, 출산및산후조리를위한도우미를파견하여여성장애인의자녀양육및가사활동지원, 여성장애인의산전, 산후관리등건강관리등을제공하는것이다. 이용대상은등록장애인을원칙으로하며, 저소득가정의등록여성장애인, 가족등의지원체계가없는중증여성장애인, 임신및출산예정또는영유아자녀를둔여성장애인, 중증및고령의독거여성장애인등을우선대상자로한다. 발달재활서비스 9) 사업은높은발달재활서비스비용으로인한장애아동양육가족의경제적부담을경감하고, 성장기의정신적 감각적장애아동의인지, 의사소통, 적응행동, 감각 운동등의기능향상과행동발달을위한적절한발달재활서비스지원및정보제공을목적으로한다. 전국가구평균소득 150% 이하만 18세미만등록장애아동 ( 뇌병변, 지적, 자폐성, 언어, 청각, 시각장애아동 ) 에게매월 14만원 22만원의발달재활서비스바우처를지원한다. 서비스내용은언어 청능, 미술 음악 행동 놀이 심리운동 재활심리, 감각 운동등발달재활서비스를제공하고, 장애조기발견및발달진단서비스, 중재를위한부모상담서비스를제공한다. 의료행위인물리치료와작업치료등의료기관에서행해지는의료지원은불가하다. 서비스단가는 27,500원 /1회, 월 8회 ( 주 2회 ) 실시하는것을기준으로하고있으며, 시 군 구에서는제공기관지정시해당지역의시장가격, 전년도바우처가격, 타지역가격등을고려하여적정단가가설정될수있도록관리하고, 제공기관별서비스단가내역을공고하고있다. 8) 2015 년장애인복지사업안내 ( 보건복지부, 2015) 참조 9) 2015 년장애아동가족지원사업안내 ( 보건복지부, 2015) 참조

95 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 79 언어발달지원서비스 10) 는감각적장애부모의자녀에게필요한언어발달지원서비스를제공하여아동의건강한성장지원및장애가족의자체역량강화를목적으로한다. 전국가구평균소득 100% 이하한쪽부모가시각 청각 언어 지적 뇌병변 폐성등록장애인 ( 양쪽부모가시각 청각 언어 지적 자폐성 뇌병변등록장애인의경우우선지원 ) 의자녀로서만 10세미만비장애아동인경우매월 16만원 22만원의언어재활등바우처를지원한다. 서비스내용은언어발달진단서비스, 언어재활, 청능재활등언어재활서비스및독서지도, 수화지도등이다. 장애아가족양육지원은양육자의상시적인돌봄부담으로장애가없는형제자매등다른가족원에게필요한가족기능이제대로수행되지못하는데따른가족갈등등의문제가발생하고, 기존장애인정책이장애당사자의자립, 생활안정, 사회활동지원을중심으로하고있어장애아가족을위한지원이필요하다는배경하에, 장애아가정의돌봄부담을경감하고그가족에대한지원을목적으로하는사업이다. 이에장애아동복지지원법제24조 ( 돌봄및일시적휴식지원서비스지원 ) 에근거하여, 장애아동가족의일상적인양육부담을경감하고보호자의정상적인사회활동을돕기위하여돌봄및일시적휴식지원서비스를제공한다. 돌봄서비스의지원대상은만18세미만의장애인복지법상등록 1~3급장애아와생계 주거를같이하는전국가구평균소득 100% 이하가정이다. 양육자의질병, 사회활동등일시적돌봄서비스필요시일정한교육과정을수료한돌보미를파견하여장애아동보호및휴식을지원하며, 아동의가정또는돌보미가정에서돌봄서비스 ( 장애아동보호및휴식 ) 를제공한다. 지원범위는한아동당연 480시간범위내, 월 80시간범위내에서제공할수있다. 휴식지원서비스의지원대상은소득기준상 10) 2015 년장애아동가족지원사업안내 ( 보건복지부, 2015 년 ) 참조

96 80 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 관없이만 18세미만의모든장애아가족으로돌봄서비스를받지않는가정도참여가가능하다. 그러나돌봄서비스를받는가정을우선지원하며, 가급적돌봄서비스대상가정 50% 이상에휴식지원프로그램을제공하도록하고있다. 지원내용은가족관계회복및돌봄노동분담을위해장애아가족문화 교육프로그램, 휴식박람회, 가족캠프등휴식지원프로그램운영과돌보미를통한장애아가족상담서비스, 생활지도등제공및자조모임결성지원등을통해양육의어려움경감, 정보공유등이다. 또한, 가족휴식지원및가족역량강화프로그램으로가족상담 ( 치료 ) 프로그램, 가족교육프로그램 ( 부모교육, 비장애형제자매교육, 가족관계개선등 ) 을제공한다. 그밖에장애인돌봄과관련해서는장애인복지지설서비스가있다. 장애인돌봄관련복지시설은크게거주시설, 지역사회재활시설로나눌수있다. 장애인거주시설서비스는등록장애인으로서 국민기초생활보장법 에따른수급권자, 수급권자가아닌경우라도등록장애인으로부양의무자가없거나부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없는자, 입양기관보호장애아동은무료로이용가능하다. 실비이용대상자는설정원의 30% 이내로소득조건에관계없이등록장애인이면가능하다. 지원내용은거주시설입소보호, 의식주제공, 재활서비스, 공동생활가정, 단기보호시설서비스이다. 장애인지역사회시설은장애인복지관, 장애인주간보호시설, 장애인심부름센터등이있다.

97 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 81 표 2-10 주요장애인돌봄서비스의개황 구분주요서비스대상이용자비용부담주관부서 / 기관재원 장애인활동지원서비스 여성장애인가사도우미 발달재활서비스 언어발달지원서비스 - 활동보조서비스 - 방문목욕 - 방문간호 여성장애인의임신, 출산및산후조리를위한도우미를파견하여여성장애인의자녀양육및가사활동지원, 여성장애인의산전, 산후관리등건강관리등을제공 언어 청능, 미술 음악 행동 놀이 심리운동 재활심리, 감각 운동등발달재활서비스를제공하고, 장애조기발견및발달진단서비스, 중재를위한부모상담서비스를제공 언어발달진단서비스, 언어재활, 청능재활등언어재활서비스및독서지도, 수화지도등 만 6 세이상 ~ 만 65 세미만의장애인복지법상등록 3 급이상장애인중수급자격심의위원회에서심의, 의결결과인정점수가 220 점이상인경우. 단, 인정점수가 220 점미만인자가추가급여사유 1) 가있는경우 20 점이내조정으로수급자격인정이가능 등록장애인저소득가정의등록여성장애인, 가족등의지원체계가없는중증여성장애인, 임신및출산예정또는영유아자녀를둔여성장애인, 중증및고령의독거여성장애인등을우선대상자 전국가구평균소득 150% 이하만 18 세미만등록장애아동 ( 뇌병변, 지적, 자폐성, 언어, 청각, 시각장애아동 ) 전국가구평균소득 100% 이하한쪽부모가시각 청각 언어 지적 뇌병변 폐성등록장애인 ( 양쪽부모가시각 청각 언어 지적 자폐성 뇌병변등록장애인인경우우선지원 ) 의자녀로서만 10 세미만비장애아동 기초수급자무료차상위 2만원정액차상위초과계층은소득수준에따라 6~15% 부과하며추가급여에따라소득수준의 2~5% 부과 무료 기초수급자무료차상위 2만원정액차상위초과계층은소득수준에따라 6~15% 부과 기초수급자무료차상위 2만원정액차상위초과전국가구월평균소득 50% 이하 4 만원전국가구월평균소득 50% 초과 100% 이하 6 만원 보건복지부장애인서비스과사회서비스과지방자치단체사업등록기관 보건복지부장애인서비스과지방자치단체사업등록기관 보건복지부장애인서비스과지방자치단체사업등록기관 보건복지부장애서비스과지방자치단체사업등록기관 조세방식 + 본인부담금 조세방식 조세방식 + 본인부담금 조세방식 + 본인부담금

98 82 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분주요서비스대상이용자비용부담주관부서 / 기관재원 장애아가족양육지원 돌봄서비스 휴식지원서비스 만 18 세미만의 장애인복지법 상등록 1~3 급장애아와생계 주거를같이하는전국가구평균소득 100% 이하가정 소득기준상관없이만 18 세미만의모든장애아가족 무료보건복지부장애인서비스과지방자치단체 무료 조세방식 장애인복지시설 거주시설 국민기초생활보장법 에따른수급권자, 수급권자가아닌경우라도등록장애인으로부양의무자가없거나부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없는자, 입양기관보호장애아동 등록장애인 무료 실비이용대상자 ( 정원의 30% 이내 ) 보건복지부장애인권익지원과지방자치단체 지역사회시설등록장애인무료 보건복지부장애인정책과지방자치단체 조세 주 : 1) 1 인가구, 취약가구, 출산가구, 학교생활, 직장생활, 자립준비, 나머지가구구성원의직장생활등자료 : 2015 년장애인복지사업안내 ( 보건복지부, 2015), 2015 년장애아동가족지원사업안내 ( 보건복지부, 2015) 참조하여재구성.

99 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 83 2) 장애인돌봄서비스의성과와한계 장애인돌봄서비스와관련한연구결과를살펴보면, 주로활동지원서비스에대한평가가대부분이다. 그외돌봄서비스와관련된연구는매우제한적이다. 따라서장애인돌봄서비스의대표적유형이라고할수있는활동지원서비스를중심으로문제점을논의해보고자한다. 장애인활동지원서비스와관련해서는가장많은문제점으로이용자선정과관련된욕구가적절한지에대한부분이다. 활동지원서비스는등급을기준으로우선지원을한다고할때기존의장애인복지서비스와별도의체계를가지므로적절하지않다는평가 ( 김성희, 이송희, 2012; 이동영, 2010; 강민희, 김경란, 2013) 와장애유형에따라과소평가되는부분이있다는것 ( 이종복, 박선하, 정하선, 2008), 65세이상의장애노인은장기요양서비스를받도록하는것은서비스이용에제한을가져온다는평가 ( 전지혜, 2015) 이다. 서비스내용과관련해서는요양서비스위주의서비스보다는지역사회참여등서비스를보충해야한다는주장이다 ( 김성희, 이송희, 2012; 전지혜, 2015; 이동영, 2010). 강민희와김경란 (2013) 은장애인돌봄서비스의전달체계의문제점을분석하면서, 국고지원과의통합운영체계마련을제언하였다. 활동보조서비스외발달재활서비스와언어재활서비스의경우에는사회서비스바우처사업평가와관련하여이용나이및기간의제한등이주요문제점으로나타났다.

100 84 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 나. 장애인보건 - 의료서비스 1) 주요사업소개 최근장애인대상보건 의료에대한관점은치료중심에서예방을포함한포괄적케어로전환되고있는실정이다. 즉, 장애인의보건 의료적관점은시술중심의의료적서비스의제공에초점을맞추기보다는관리중심의포괄적건강관리서비스측면의접근이보다적절할것이며, 장애특성별보건 의료욕구에맞는건강증진프로그램 ( 기능유지, 이차장애및추가적건강문제예방 ) 의활용을통한접근이요구된다 ( 호승희, 전상남, 윤지은, 김정국, 구민주, 김예순등, 2013). 따라서본연구에서정의하는보건 의료서비스란시술중심의의료적처치및시술을포함한관리중심의포괄적건강관리서비스를내포하는광의의개념으로정의하고자한다. 일반적으로사람들의 건강 상태를결정짓는요소는광범위하며, 여기에는개인적요소, 생활환경과근로환경, 사회경제적, 문화적, 환경적여건및보건의료서비스에대한접근성등이포함하고있다. 장애인은일차장애로인한이차장애의발생위험을가지고있으며, 노화와관련된건강문제에대한높은취약성, 건강을위협하는행동의증가, 폭력에노출되는위험도, 의도치않는부상을입게될위험등다양한건강위험요인을가지고있는것으로보고되고있다. 그러나 2011년 WHO에서발표한 World Report on Disability 결과, 장애인은보건 의료서비스높은이용욕구에도불구하고, 여러가지제한으로비장애인에비해보건 의료서비스의미충족률또한높다고보고하고있다. 즉, 장애인은비장애인에비해입원및외래진료를더많이필요로하고저소득국가에비해고소득국가의장애인이진료를요구하

101 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 85 는비율이높으나, 장애인의경우성별및연령대와관계없이비장애인에비해필요한진료를받지못하고있어이들의건강형평성에대한이슈가부각되고있는실정이다 (WHO, 2011). 미국의국민건강계획인 Healthy People 2020 에서는건강결정요인에대한개념을설명하고있는데, 첫번째결정요인으로건강관련정책수립여부를들고있다. 즉, 건강관련정책은개인및인구집단의건강에영향을미치는주요요인을줄임으로써 ( 예를들어, 담뱃값인상정책을통해흡연자를줄임으로써 ) 국민의건강을개선시킬수있다고설명한다. 두번째건강결정요인으로는교육, 고용, 소득, 사회적지지, 교육의질, 안전, 차별, 폭력의노출등의사회적요인들을통해국민의건강을개선시킬수있다고설명한다. 세번째요인으로는자연환경, 주거, 직장환경, 특히, 장애를가진사람에게중요한물리적장벽등환경적요인을제거함으로써국민의건강을개선시킬수있다고설명한다. 즉, 병원및보건서비스이용을위한접근성이보장되지못한다면장애인의건강은개선되기힘들다. 네번째요인으로는건강서비스요인을들수있다. 즉, 건강서비스의접근성과질모두는특정대상및국민의건강에중대한영향을미친다는뜻이다. 예를들어, 건강보험을가지지못하였거나, 의료적치료에대한지연, 예방 ( 건강 ) 서비스에대한참여제한등이있는경우, 이러한요인들은해당개인의건강수준에많은영향을미칠수밖에없다. 다섯째건강결정요인으로는개인행동요인을들수있다. 개인행동요인은영양, 신체활동, 음주, 흡연, 약물복용등이포함되며, 개인행동변화를위해많은건강관리중재를통하여개인의건강수준을향상시킬수있다. 예를들어, 음주, 흡연및약물복용과같은개인행동의변화는만성질환유병률을줄일수있다. 마지막으로건강수준에영향을미치는요인으로는성,

102 86 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 연령, 유전적요인, 가족력등과같은생물학적요인을들수있다 ( 그림 2-4 참조 ). 이러한요인들은개별적으로작용하지않으며, 서로상호작용을하므로다양한건강결정요인들고려한다양한중재를시도하여야만국민의건강을증진시킬수있다. 그림 2-4 Healthy People 2020의개념적틀 자료 : Office of disease prevention and health promotion(2015). 따라서 Healthy People 2020의개념적틀을통해장애인의건강증진을위한보건 의료서비스내용들을고민하면다음과같다. 첫째, 장애인건강관련정책의수립이필요하며, 둘째, 장애인의일상생활을지원해줄수있는돌봄서비스나가족의지지, 사회적지지를통한안전이함께고려되어야하다. 셋째, 병원이나복지관과같은지역사회기관들을이용할수있는접근성이고려되어야한다.

103 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 87 넷째, 건강검진수검률과재활서비스수혜율의증진을위한다양한서비스내용이필요하다. 마지막으로장애를입은개인이장애발생, 치료, 재활의과정들이연계되고, 장애인의건강행태를개선시킬수있는서비스가제공될수있도록체계적이고지속적인보건 의료서비스전달체계가필요하다. 그러나장애인특성상보건 의료서비스제공을위한여건이마련된다고하더라도돌봄이나이동지원과같은복지서비스와의통합적인접근없이는보건 의료서비스가장애인에게이르지못하는경우가발생할수있기때문에다학제적인통합적인접근, 즉, 보건 복지연계및통합의노력이함께수반되어야할것이다 ( 김윤, 이진용, 이범석, 김완호, 이진석, 문남주등, 2005). 이러한배경하에서현행장애인대상보건 의료서비스는크게 (1) 민간의료기관등의재활치료기관에서제공하는물리치료나작업치료와같은재활의료서비스가있고, (2) 정부나지자체에서는소득이낮은장애인을대상으로진단비와검사비그리고의료비일부를지원하거나장애아동을대상으로재활치료를지원하고있는사업이있으며, (3) 민간의료기관외에장애인복지관등에서제공되고있는의료재활사업과현재보건소를중심으로제공되고있는 (4) 지역사회중심재활 (CBR) 사업, 그리고 (5) 국립재활원에서시행하고있는장애인건강증진사업과 (6) 국립재활원병원기반사회복귀지원사업등이있다. 특히정부와지방자치단체에서는장애인을대상으로건강보험이외에추가적인의료비지원을실시하고있는데, 정부나지자체에서는장애인의경우, 건강보험외에추가적인의료비지원을하고있는데, 이는 1989 년장애인복지법의제정에근거하여의료비의부담이곤란하다고인정되는장애인에대하여장애정도와경제적부담능력등을고려하여지원하도록되어있다 ( 김용득, 양숙미, 이승기, 김완호, 남세현, 안성준등,

104 88 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 2013). 따라서장애인의료비지원및검사비등의지원은일부장애인의소득수준을고려하여제공되고있으며, 일부치료서비스가존재하는데이는장애아동을대상으로제공되고있는발달재활사업과언어재활사업으로현재장애유형과소득수준을기준으로제공되고있다. 이외에도여성장애인출산비용지원, 장애인보조기구교부사업등이장애인대상보건 의료사업으로분류할수있다 11). 따라서정부에서제공하고있는장애인대상의료및재활지원사업은거의대부분취약계층을대상으로하는것으로장애인등록을위한진단비및검사비, 그리고의료비를일부지원하거나, 아동등일부계층을대상으로하는재활치료지원 ( 발달재활사업 ) 등이다. 각사업의대상과지원내용그리고공급규모는 표 2-11 과같다. 2014년 12월기준으로약 78,719명의장애인이의료비지원을받았고, 장애인등록비및검사비지원은매년 30,000명의장애인에게지원할수있도록되어있다 ( 보건복지부, 2014f). 또한발달재활서비스대상규모는매년약 45,000명에달하며, 언어발달지원은 351명, 장애인보조기구교부는 6,810명, 여성장애인출산비용지원은 1,427 정도수준이다 ( 보건복지부, 2014f; 보건복지부 2014e). 따라서정부에서제공하고있는장애인대상의료및재활사업의총공급규모를추정해보면매년약 162,307명의장애인이정부에서제공하고있는장애인대상의료및재 11) 이외에도장애인대상은아니지만건강보험대상자를대상으로희귀난치성질환자의료비지원사업이있으며, 저소득가정의 10 세미만청각장애아동을위한인공와우수술비지원사업등이있으나. 희귀난치성질환자의료비지원사업은장애인을대상으로하는사업이라기보다는 2013 년기준총 134 개희귀난치성대상질환을가진자중의료급여 2 종또는일정기준을만족하는저소득건강보험가입자를대상으로의료비중요양급여에해당하는본인부담금을지원하는사업이다 ( 김용득외, 2013). 그러나본사업은장애인을대상으로한사업이라고보기에한계가있어본연구의장애인대상보건 의료서비스에서제외하였고, 인공와우수술비지원사업은만 15 세상아동의인공와우수술비를건강보험에서적용받을수있도록확대한사업이므로본연구에서제외하였다.

105 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 89 활사업의대상자가된다. 12) 이는 2014년실태조사결과우리나라의전체재가장애인수를 264만명으로하였을때 ( 김성희, 이연희, 황주희, 오미애, 이민경, 이난희, 등, 2014), 전체재가장애인중약 6.1% 수준에머무는것이다. 즉, 정부에서제공하고있는장애인대상의료 재활지원은재가장애인중에서도저소득장애인을위한의료비감면이나검사비지원등의명복으로사업이진행되고있고, 장애인의건강관리를위한통합적인지원사업은이루어지지못하고있음을알수있다. 그림 2-5 정부장애인대상재활 의료사업공급규모 ( 단위 : 명 ) 여성장애인출산비용지원 장애인보조기구교부 언어발달지원 1, ,810 발달재활서비스 45,000 장애인등록및검사비지원 30,000 장애인의료비지원 78,719 자료 : 보건복지부 (2014f). 12) 이외에도건강보험지역가입자의보험료경감사업과, 건강보험급여적용에따른보장구지급사업이있으나, 보장구관련사업은본연구내용에서제외하였고, 지역가입자의보험료경감사업은정보접근에제한이있어본연구에서는제외하였다.

106 90 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 2-11 장애인대상공공부문의료및재활지원관련주요사업개황 사업명지원대상지원내용공급규모 장애인의료비지원 - 의료급여법에의한의료급여 2 종수급권자인등록장애인 - 건강보험의차상위본인부담경감대상자인등록장애인 ( 만성질환및 18 세미만장애인 ) - 1 차의료급여기관진료 본인부담금 1,500 원중 750 원지원 ( 원내직접조제 ) 본인부담금 1,000 원중 750 원지원 ( 그외의경우 ) - 2 차, 3 차의료급여기관진료 의료 ( 요양 ) 급여수가적용본인부담진료비 15%( 차상위 14%, 암환자 5%, 입원 10% 등 ) 전액을지원하되본인부담금식대는지원하지않음 의료 ( 요양 ) 급여적용보장구구입시기준액범위내에서본인부담금 (15%) 전액 ( 차상위본인부담경감대상포함 ) 78,719 명 ( 14 년 12 월기준 ) 장애인등록진단비지급 장애검사비지원 - 국민기초생활보장법상의수급자로서신규등록장애인및재판정시기가도래한장애인 - 기존등록장애인중장애인연금, 활동지원및중증장애아동수당신청등으로재진단을받아야하는기초생활수급자및차상위계층인자 - 행정청직권으로재진단을받는자 - 진단서발급비용지원 - 지적장애및자폐성장애 : 4 만원 - 기타일반장애 : 1 만 5 천원 장애판정을위한검사비용은본인부담 - 기초생활수급자 : 소요비용이 5 만원이상초과금액중최대 10 만원범위내에서지원 - 차상위계층 : 소요비용이 10 만원이상초과금액중최대 10 만원범위내에서지원 - 직권재진단대상 : 소요비용과관계없이 10 만원이하의범위내에서지원 30,000 명 ( 15 년예산서기준, 등록진단비검사비합산 ) 발달재활서비스 - 연령기준 : 만 18 세미만장애아동 - 장애유형 : 뇌병변, 지적, 자폐성, 언어, 청각, 시각장애아동 - 소득기준 : 전국가구평균소득 150% 이하 - 기타요건 : 장애인복지법상등록장애아동 - 매월 14 만원 22 만원의재활치료바우처지원 - 언어 청능, 미술 음악, 행동 놀이, 심리, 감각 운동등발달재활서비스선택하여이용 45,000 명 ( 15 년예산서기준 )

107 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 91 사업명지원대상지원내용공급규모 ( 다만, 등록이안된만 6 세미만아동은의사진단서 ( 검사자료포함 ) 로대체가능 ) 언어발달지원 - 연령기준 : 만 10 세미만비장애아동 ( 양쪽부모가시각 청각 언어 지적 뇌병변자폐성등록장애인 ) - 소득기준 : 전국가구평균소득 100% 이하 - 매월 16 만원 22 만원의언어재활등바우처지원 - 언어발달진단서비스, 언어재활 청능재활등언어재활서비스, 독서지도, 수화지도 논술지도, 학습지도 등교과목수업불가, 학습지를이용한지도불가 351 명 ( 15 년예산서기준 ): 379 명 ( 14 년실인원 ) 장애인보조기구교부 - 등록장애인중국민기초생활보장법상의수급자및차상위계층 - 품목 (1 2 급지체 뇌병변 심장장애인 ) 욕창방지용방석및커버, 와상용욕창예방보조기구, 목욕의자 ( 시각장애인 ) 음성유도장치, 음성시계, 영상확대비디오 ( 독서확대기 ), 인쇄물음성변환출력기, 녹음및재상장치 ( 청각장애인 ) 시각신호표시기, 진동시계, 헤드폰 ( 청취증폭기 ) ( 뇌병변장애인, 근육병등지체장애인 1,2 급 ) 양팔조작형보행용보조기구, 기립훈련기, 음식및음료섭취용보조기구 5 종 6,810 명 ( 14 년실인원 ) 여성장애인출산비용지원 - 장애등급 1~6 급으로등록한여성장애인중출산한여성장애인 (2015 년 1 월 1 일이후출산한경우, 임신기간 4 개월이상태아유산 사산의경우포함 ) - 출산 ( 유산, 사산포함 ) 태아 1 인기준 : 1 백만원지급 1,427 명 ( 15 년예산서기준 ) 610 명 ( 실인원 ) 15 년부터 1~3 급에서 1~6 급으로대상확대 출처 : 보건복지부홈페이지및보건복지부 (2014f) 내부자료를활용하여정리함.

108 92 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 장애인관련보건서비스는장애인지역사회재활서비스 (Community-Based Rehabilitation: CBR) 가대표적이다. 13) 지역사회중심재활이란일차의료를포함한각수준에서의보건프로그램에장애의예방과재활을통합하기위한 World Health Assembly의권고안에대한대응으로 1981년 WHO가개발한새로운접근전략을총괄한다. 당시 WHO 재활전문위원회는 장애인의재활성취를위하여지역사회의자원즉, 장애인자신과그가족및전지역사회를가동활용하기위하여지역사회수준에서채택되어진모든방법 으로정의하였다. 이에따라우리나라에서는보건소를중심으로지역사회의자원을최대한활용한재활서비스체계를구축하기위하여 1995년 2개지역에서시범사업이시작되었고, 2000년전국 16 개지역에서거점보건소를선정하여국비 ( 건강증진기금 ) 50%, 지방비 50% 를지원하여사업을추진하고있다. 한편, 장애인건강관리사업은장애인권리협약제25조에서 건강 조항을통해강조되고있으며, Health Plan 2020( 안 ) 및제4차장애인정책발전 5개년계획을통해장애인건강향상을위한정책목표를수립 추진하고있다. 보건복지부와국립재활원은 2012년도부터장애인의사회적부담완화, 장애인과가족의삶의질개선, 건강수명향상을위해장애인건강관리사업을시작하였다. 장애인건강관리사업은근거에기반한건강관리서비스개발과제공, 차별없이일차보건의료에통합되는장애인건강, 비장애인과동등한수준의건강수준향상 ( 국립재활원홈페이지, 2015) 을목적으로운영되고있다. 따라서국립재활원과보건복지부는장애인의건강권보장을위해지속적으로이들의건강상태와위험요인및건강증진욕구를파악하고, 장애유형및특성별맞춤형건강관리프로그램을개발 실시하고있다 ( 호승희, 전상남, 윤지은, 김정국, 구민주, 김예순 13) 2015 년장애인복지사업안내 ( 보건복지부, 2015k) 참조

109 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 93 등, 2013). 현재이같은장애인건강관리사업은장애인의건강욕구및필요성등을고려하여 (1) 장애인건강모니터링, (2) 장애인건강데이터베이스구축및분석, 그리고 (3) 장애인건강증진프로그램개발 / 평가및보급등총 3개의사업분야로나누어수행되고있다 ( 국립재활원홈페이지, 2015). 그림 2-6 장애인건강관리사업수행체계의구성 자료 : 국립재활원홈페이지 (2015). 장애인건강관리사업의구체적내용을살펴보면, 첫째장애인의건강상태평가와모니터링을위해장애인건강지표및특화지표를개발하고, 지속적인장애인건강모니터링방안을연구하고있으며, 이를위하여장애인건강정보센터를운영하고있다. 둘째장애인건강데이터베이스구

110 94 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 축및분석을위해국립재활원에서장애인만성질환위험요인을파악하고, 연도별장애인만성질환유병률및의료이용현황추이분석등을실시하고있다 ( 호승희, 전상남, 윤지은, 김정국, 구민주, 김예순등, 2013). 셋째장애인건강증진프로그램을개발 보급하기위해서건강증진요구도및미충족욕구를평가하고, 장애유형별맞춤형건강증진프로그램을확대개발및보급하기위해현재까지지체장애인의맞춤형체중관리프로그램, 뇌병변장애인의맞춤형건강증진프로그램, 시각장애인을위한맞춤형건강증진프로그램등이개발되었으며, 향후장애인건강검진매뉴얼을개발하고장애인다빈도질환을관리할수있는체계를구축하는등장애인을위한맞춤형보건의료서비스제공체계강화를위하여노력하고있다 ( 호승희, 전상남, 윤지은, 김정국, 구민주, 김예순등, 2013). 한편장애인관련의료서비스는장애인의료시설운영 14) 과청각장애인인공달팽이관수술지원등이있다. 이밖에재활의료서비스는장애를가진환자의전인적인회복과재활을위하여제공되는서비스로여러가지의학적시술과투약, 간호, 물리치료, 작업치료, 언어치료, 인지및심리치료, 사회사업상담, 의지보조기장착등을포함하는다양한분야의협동적인서비스를뜻한다고정의하고있어본연구에서는장애인대상재활의료서비스로발달재활, 언어치료서비스그리고물리치료와작업치료등이있다. 정부는장애인을위한의료재활사업을효율적으로수행하기위하여사회복지법인등비영리법인부설의료재활시설 ( 이하 재활병 의원 이라한다 ) 을운영한다. 15) 주요사업으로는입원및통원, 낯병원을통한장애인진료, 장애의진단및포괄적이고전문적인재활치료, 장애인에대한의료재활상담, 장애인의기타질환에대한진단및치료, 장애인보조기구의 14) 2015 년장애인복지시설사업안내 ( 보건복지부, 2015) 참조 15) 의원은의료법개정이전 ( ) 개설 신고된시설에한함

111 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 95 제작, 판매, 검수및수리, 장애인재활및재발방지에관한교육, 장애인등록을위한진단등이다. 진료비징수는국민건강보험법등관계법령에의한요양급여수가를기준으로적용하며, 의료급여대상장애인에대하여는재가환자에한하여의료급여수가를기준하여징수하고, 그징수는의료급여진료비청구절차에의하여징수한다. 재활병 의원진료비수입금은반드시수입과지출예산에편성하고그에따라집행하여야하며, 해당재활병 의원의운영비로만사용하여야한다. 운영비는해당년도예산범위내에서지방비보조금외에자체수입으로충당한다. 다시말해재활의료서비스가제공되는기관은재활의학과가설치된종합전문병원과종합전문요양기관, 재활전문병원등이다. 재활의학과에서담당하는재활영역은대부분지체장애와뇌병변장애를대상으로하며, 재활의료서비스의공급은의료서비스를확충하고접근성을강화하는의료자원측면의거시정책을의미한다. 1997년 1차계획당시종합병원에재활의학과설치의무화, 지방공사의료원재활의학과설치등을목표로하였으며 2013년 6월기준현재상급종합병원에 179명, 종합병원 223 명, 병원 306명, 요양병원 342명, 의원 356명등전체 1,485명의재활의학과전문의가배치되어있다. 현재의료법상에서재활병원을규정하고있지는않지만, 보건복지부의전문병원제도운영에따른재활전문병원 (10곳), 산재보험의재활기관인증제도에따른산재재활전문병원 (34곳), 보건복지부에서지정한권역재활병원 (6곳), 국토교통부에서운영하고있는교통재활병원 (1곳) 으로구분할수있다. 이처럼장애인대상의재활의료서비스공급은상급종합요양기관, 종합병원, 병원, 요양병원등다양한의료기관에서이루어지고있으며, 장애인만을대상으로한특화된보건 의료서비스를제공하는의료기관은아직존재하지않는다.

112 96 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 2-12 장애인대상재활전문병원현황 구분병원명지정주체 재활전문병원 (10) 산재재활전문병원 (34) 권역재활병원 (6) 교통재활병원 (1) 국립재활원재활병원, 서울재활병원, 파크사이드재활의학병원, 남산병원, 브래덤기념병원, 유성웰니스요양병원, 카이저병원, 러스크분당병원, 행복한병원, 늘봄재활요양병원 서울재활병원, 한전병원, 카이저병원, 근로복지공단동해병원, 근로복지공단태백병원, 파크사이드재활의학병원, 큰솔병원, 학교법인동의병원, 세민병원, 근로복지공단창원병원, 양산부산대병원, 내원마하재활병원, 계명대학교동산병원, 근로복지공단대구병원, 순천향대구미병원, 인하대학교병원, 동국대학교일산불교병원, 순천향대부천병원, 분당제생병원, 러스크분당병원, 근로복지공단안산병원, 한림대성심병원, 근로복지공단인천병원, 광주희망병원, 전남대학교병원, 조선대학교병원, 목포기독병원, 근로복지공단순천병원, 원광대학교병원, 전북대학교병원, 전주예수병원, 제주한라병원, 근로복지공단대전병원, 충남대학교병원 경인권역재활병원, 강원권역재활병원, 대전충청권역의료재활센터, 호남권역재활병원, 영남권역재활병원, 제주권역재활병원 국립교통재활병원 보건복지부근로복지공단보건복지부국토교통부 자료 : 보건복지부홈페이지및근로복지공단홈페이지 (2015). 재구성 한편, 청각장애인인공달팽이관수술지원은장애인복지법제16조 ( 의료재활치료 ) 에근거하여저소득청각장애인에게인공달팽이관이식수술비등의지원을통해정상적인언어생활을하도록하고, 장애인가정의의료비부담경감을통해장애인의안정적인생활을도모하고자하는목적을가진다. 지원내용은수술에소요되는비용과매핑치료비, 언어및청능훈련등재활치료비등이다. 지원대상은국민기초생활보장수급자및차상위계층으로시설, 재가청각장애인중수술적격자이다.

113 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 97 표 2-13 주요장애인대상보건의료서비스개황 구분주요서비스대상이용자비용부담주관부서 / 기관재원 장애인지역사회재활서비스 방문재활등재활치료사업, 건강증진사업, 역량강화 ( 교육등 ) 활동, 장애인가족지지및참여, 환경개선을위한지역사회참여및역량강화활동, 병원에서퇴원하는대상자의사회복귀지원연계, 지역사회재활협의체구축 ( 공공재활의료사업과의네트워크구성등, 필수사항 ) 등 - 재가장애인중건강관리, 재활훈련등의서비스를지속적으로필요한자, 재가장애인중 2 차장애예방및안전관리가필요한자, 고령, 만성질환등으로인해지속적재활관리가필요한자 - 우선순위는거동이불편하여방문재활이필요한 1~3 등급중증재가장애인이며, 병의원등지역사회관련기관에서퇴원하여지속적재활이필요한장애인임. 무료 보건복지부장애인권익지원과지방자치단체보건소 조세방식 장애인의료시설운영 - 입원및통원, 낯병원을통한장애인진료 - 장애의진단및포괄적이고전문적인재활치료 - 장애인에대한의료재활상담 - 장애인의기타질환에대한진단및치료 - 장애인보조기구의제작, 판매, 검수및수리 - 장애인재활및재발방지에관한교육 - 장애인등록을위한진단 ( 잠재적 ) 장애인 - 의료급여환자무료 - 일반장애인본인부담금 보건복지부장애인정책과보건의료정책과공공의료과지방자치단체비영리법인부설의료재활시설 ( 재활병의원 ) 조세방식

114 98 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분주요서비스대상이용자비용부담주관부서 / 기관재원 청각장애인인공달팽이관수술지원 수술에소요되는비용과매핑치료비, 언어및청능훈련등재활치료비등지원 국민기초생활보장수급자및차상위계층으로시설, 재가청각장애인중수술적격자이다. 무료 보건복지부장애인정책과지방자치단체 조세방식 주 : 2015 년장애인복지사업안내 ( 보건복지부, 2015), 2015 년장애인복지시설사업안내 ( 보건복지부, 2015) 를참조하여재구성.

115 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 99 2) 장애인보건 의료서비스의성과와한계 장애인의보건의료서비스와관련된연구는극히제한적이다. 다만변경희, 정무성, 고관철, 김동기, 나운환, 이거우등 (2008) 의연구에따르면, 장애인복지법 상우리나라장애인복지관의운영목적은장애인에대한각종상담및사회심리 교육 직업 의료재활등지역사회생활에필요한종합적인재활서비스를제공하고장애에대한사회적인식개선사업을수행하는시설 (p.30) 로서규정되어있다. 즉, 장애인복지관의역할은장애인에대한서비스는물론장애발생예방과지역장애인의문제및욕구해소를위하여지역사회자원을개발 활용하고, 이에대한조사, 연구, 인식개선사업등을실시하는것을포함하고있다. 특히, 장애인복지관은지역사회에기반을둔재활서비스제공에있어핵심적인역할을담당하고있다 ( 김용득, 2000b). 장애인복지관에서수행하고다양한사업중특히의료재활사업의경우, 장애인복지관의의료재활부서에의해수행되고있으며, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사등이소속되어있으며, 2015년현재서울장애인종합복지관의의료재활프로그램은의료진단및처방, 성인그룹, 학령기아동의물리치료, 학령기아동의수중물리치료, 집단영유아스누젤렌감각운동치료, 작업치료, 감각통합치료, 개별스누젤렌치료 ( 심리안정및감각반응촉진치료 ) 등으로구성되어있다 ( 서울장애인종합복지관홈페이지, 2015). 2013년 12월현재전국의장애인복지관은총 204개소가있으며, 유형별로살펴보면종합복지관이 161개소, 지체 / 뇌병변장애인복지관이 7 개소, 지적 / 발달장애인복지관이 8개소, 시각장애인복지관이 14개소, 청각 / 언어장애인복지관이 5개소가있다 ( 임종한, 김슬기, 김주경, 박종혁

116 100 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 외, 2014, 재인용 ). 2013년한해동안장애인복지관의의료재활서비스를이용한이용자통계를살펴보면, 실인원을기준으로물리치료 30,080 명, 언어치료 25,305명, 작업치료 14,122명, 수중운동치료 7,413, 기타사업 46,462명으로나타났다 ( 임종한, 김슬기, 김주경, 박종혁외, 2014, 재인용 ) 장애인은이동능력의제한, 질병취약성, 경제적어려움, 심리적후유증등을특징으로하며경제, 의료, 교육, 고용, 물리적환경, 심리사회, 문화등의영역에서복합적욕구를가지고있는대상이다. 장애인보건복지서비스와관련해서는장애인의복합적욕구를충족시키기위해보건- 복지분야에서전문영역간의협력적서비스가제공되어야한다는목소리가있지만 ( 홍현숙, 김완호, 유소연, 박선주, 임현정, 2010), 현재장애인지원체계는보건과복지분야가각각파편화되어있어이들의복합적욕구충족은매우어려운실정이다 ( 김만호, 최영신, 2008). 한편, 김창오와박철우 (2011) 는보건소지역사회중심재활 (Community Based Rehabilitation, CBR) 사업이장애인보건복지영역에서시도된통합적관리모형으로재정과행정영역이아닌서비스제공에서의통합모형에속한다고평가한바있다. 즉, 지역사회중심재활 (CBR) 사업은장애인과장애인가족그리고지역사회를기초로하여지역사회의인적 물적자원을활용하여장애인의재활과사회통합을위한지속적인재활서비스체계를구축하는것을뜻한다 ( 김용득, 양숙미, 이승기, 김완호, 남세현, 안성준등, 2013). 앞서우리나라의보건 복지연계및통합사례에서살펴보았듯이, 초기지역사회중심재활 (CBR) 은자립생활패러다임의기본모형인사회적모형에기초하여장애인의복합적이고포괄적인욕구에대응하기위한다양한공급주체간의통합을통해장애인의역량을증대시키고이들의삶의질을증진시킬수있도록장애인의일상생활지원및

117 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 101 의료, 교육, 훈련, 자립생활의지원등종합적인서비스지원의필요에의해등장하였다 ( 김만호, 최영신, 2008). 따라서지역사회중심재활사업은보건의료영역에서추진한모형임에도불구하고기본적으로사회적모델을채택하였고, 지역사회조직화를자원동원전략으로활용하였으며, 지역적특성을반영한재활서비스전달체계의구축을시도했다는점에서긍정적평가를받고있다. 그러나사업의활성화정도가지역에따라편차가큰편이며, 여전히기능훈련, 물리치료등의료재활서비스가중심이되고있으며, 서비스의수준도일회적이거나지속성이결여되며연계및협력체계도매우저조하며, 대상자선정도신체적장애인과저소득층에한정되어있다는지적이많다 ( 김만호, 최영신, 2008; 홍현숙, 김완호, 유소연, 박선주, 임현정, 2010). 특히김창오, 박철우 (2011) 은정부주도형사업이가지는기본적한계로지역사회중심재활사업이사회통합을강조하는장애인의자립생활관점에서는많은한계가있으며, 사업의주체로서장애인의참여와결정권이보장되어있지못하고있다고평가하였다. 제 2 절돌봄, 보건, 의료서비스연계 통합에관한논의 1. 돌봄, 보건, 의료서비스의연계 통합에관한연구 본절에서는돌봄과보건, 의료서비스제공이수요자욕구의측면에서어느정도연계되고있는지를살펴보고자한다. 그간복지와보건, 의료서비스의연계에대해서는대상별, 서비스별연구가수행되어왔다. 관련연구를살펴보면, 먼저복지서비스이용자와의료서비스이용자가적절히연계되고있지못하다는평가이다. 서울시립북부병원내부자

118 102 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 료 (2013) 에의하면, 복지업무중의료적개입발생비율이 79.9% 로나타났으나, 이에대한의료적지원이필요한대상자중해결되지못한비율은 63.4% 였으며, 의료적개입이필요한경우이용가능한자원이나기관은 65.7% 의실무자들이부족하다고응답하였다. 의료사각지대해소를위해공공의료기관과복지기관과의연계체계혹은민 관네트워크가필요하다는질문에서는필요하다이상의의견이 93.9% 로조사되었다. 또한의료비지출이빈곤에가장큰영향을미치고있으므로 ( 신현웅, 신영석, 황도경, 윤필경, 2010; 김희연, 2010), 소득기준에따라건강예방및의료적지원은매우중요하다는것을알수있다. 보건서비스의측면에서살펴보면, 예방및치료사업이실질적으로의료기관과의연계로뚜렷이나타나고있지는않다는것을알수있다. 방문보건사업은지역사회의료기관과의협조체계를구축해대상자연계및의뢰해야하나현보건소의부족한예산은물론인력도부족한현실이며연계체계는거의없다고볼수있다 ( 김원진, 2012; 신현일, 2001). 또한보건과복지의연계에있어서도서로교류할수있는시간부족과동시에기관간연계의장 (Setting) 이없고, 지자체의체계적연계에대한노력부족, 복잡한연계절차, 서비스중복방지를위한통합전산시스템부재, 각전문직간의기술및가치등의차이등이보건과복지의연계를어렵게하고있다 ( 이상영, 이주열, 조소용, 이수형, 오영인, 장진영, 2012; 함철호, 김태숙, 정은경, 문창진, 2001). 대상별로살펴보면, 노인의보건 복지또는보건 의료 복지연계의필요성에대한연구 ( 나용선, 2002; 남윤철, 2004; 김윤정, 2005; 장경옥, 2005; 함철호, 2005; 김양순, 2006; 김옥희, 2006; 김용택, 2006; 오정희, 2006; 이재토, 2007; 윤희숙, 정경희, 박능후, 전병유, 권용진, 2010; 최인덕, 이은미, 2010; 이수연, 배지영, 2011) 는주로농촌지역의

119 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 103 의료기관접근이어려운노인에대한통합적서비스제공연구이거나노인복지관련시설에서의료서비스와보건 복지서비스연계를통한통합적서비스제공에대한연구가수행되었다. 사회보험방식인장기요양보험서비스및의료서비스는모든노인을대상으로하고지자체가제공하는노인보건복지서비스는주로노인취약계층을대상으로서비스가제공되고있다는점, 그리고사회보험내에서도노인장기요양이의료서비스와양분화되어있다는점에서노인장기요양보험제도자체적개념문제가제기되고있다 ( 윤종률, 2009). 또한, 요양시설의경우의료적욕구가있는수급자임에도불구하고입소시키거나, 입소하여생활하면서발생되는의료적욕구를가진노인은신속한의료서비스를제공받을수없는문제와동시에호스피스말기환자에대한케어의어려움, 재활치료서비스부족등이함께제기되고있다 ( 서영준, 2009; 최인덕, 이은미, 2010). 취약계층 ( 저소득, 노인, 장애인, 아동등 ) 에대한건강불평등연구에서는저소득취약계층의건강은사회 경제적수준에따라다르기때문에지역사회특성을고려한지역사회차원의개입이필요하다고주장하고있다 ( 김희연, 2010; 정영호, 2013). 따라서다양하고복합적개입이필요한취약계층의경우지역사회단위의보건 의료 복지의통합및연계체계가마련되어함을강조하고있다 ( 윤영호, 권용진, 장숙랑, 임정기, 오수경, 2014). 장애인보건복지분야에서통합적관리에대한국내에서의선행연구는노인분야에비해매우제한적이다. 김창오와박철우 (2011) 는관련논의가매우제한적인이유로보건과복지서비스가장애인을바라보는기본관점의차이가크다는것을지적하고있다. 장애에대한보다포괄적인이론과모형이필요하나, 보건분야에서는장애인의사회적기능향상에관련된연구를거의찾아볼수없었고, 복지분야에서는재활과자립을대

120 104 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 립적으로이해한다고해석하였다. 이와같은기본관점의차이는학문적영역에서뿐만아니라실천적영역에서의파트너십에중요한장애요인으로작용할것으로예측하였다. 따라서파트너십을이야기하는경우에도각자이루고자하는목표가상이할수있는데, 보건분야에서는장애발생에서지역사회로의복귀까지연결되는재활의료전달체계를구축하는것을목표로둔다면, 복지적측면에서는지역사회에서의협력에많은관심을가지고지역사회내에서서비스의포괄성을완전하게이루고자하는목표로두고있다고분석했다. 또한이은경 (2011) 은장애인의건강상태가비장애인보다낮은이유는쉽게조정할수없는유전 환경 사회적조건보다는행동패턴과의료관리접근성에서정책적이고체계적인접근이이루어지지못하기때문 (McGinnis, Williams-Russo, & Knickman, 2002; Drum, Krahn, Cully & Hammond, 2005) 이라고언급하고있다. 행동패턴과의료관리접근성이장애인에게중요한이유는장애자체의문제도있지만장애인은장애라는일차적인조건으로인해서간접적이고직접적으로유발되는이차적증상들 (secondary conditions), 즉, 예방될수있는육체적, 정신적, 사회적장애의위험성이크기때문이라고볼수있다 (Kinne, Patrick & Doyle, 2004). 따라서장애인이자립해서사회생활에적응하기위해서는건강이뒷받침되어야하는데, 그간장애인복지정책에있어서는보건의료와사회복지간의파트너십이간과되어왔다고평가하고있다. 이연구에서는장애인의눈높이에서서비스를제공하기위해서필요한조건이보건복지파트너십에있다고보고그간의문제점으로다음의사항들을지적하였다. 첫째, 장애인의건강에대한종합적인통계나정보가없다는점, 둘째, 지역사회내에서보건과복지분야간의연계 협력을구축할세부적실행계획의수립 추진에의동력이없다는점, 셋째, 장애아

121 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 105 동재활치료사업이낮은전문성과관리부실로보건과복지간의매개역할을하지못하는점, 넷째, 공급자가파트너십을통해수요자에게토털서비스를효과적으로제시하는데따른정책부재, 그리고지자체의무관심과무대응, 부모의낮은대응수준과무기력감등이다. 이러한문제점들을해결하기위해서이은경 (2011) 은장애진단초기에장애인의의료 사회서비스필요를평가하여해당생애주기의우선순위에따라서비스를계획하여주는 사전서비스계획 을공적인전달체계내에포함시키는것을제안하고있다. 또한보건과복지영역간연계협력이매우필요한노인과장애인분야에있어서는지역사회중심의구체적인파트너십추진원칙과전략을별도로마련하는것이필요하고이를수행하기위한예산편성및사업평가지침을보다분명하게할필요가있다고제시하고있다. 2. 돌봄 - 보건 - 의료의연속성측면에서의서비스공급실태 본절에서는기존연구와함께우리나라보건복지정책에서의주요선정기준을중심으로수요자의욕구를중심으로돌봄 (care) 의연속성과통합성, 대상자선정기준을기본틀로하여연계부재로인한사각지대의욕구미충족을살펴보고자한다. 가. 노인대상의예방 ( 보건 )- 치료 ( 의료 )- 돌봄서비스공급 노인의복지와보건, 의료와의연계성을살펴보면주로보건소에서실 시하는건강예방사업과의료기관에서실시하는진단, 치료, 재활등의의 료서비스, 그리고공공및민간복지전달체계에서실시하는교육및예방,

122 106 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 재활사업등이있다. 먼저건강예방차원에서보건서비스를살펴보면, 우리나라보건서비스는지역사회주민의질병예방및건강수준향상을위하여지역보건법및기타관련법률에따라지역주민에게보건소, 보건의료원등의보건기관에서실시하는서비스를말한다. 주로건강증진, 질병관리, 암관리, 구강보건, 정신보건, 모자보건, 한의약건강증진등다양한분야에걸쳐서비스가운영및제공되고있다. 노인관련건강예방사업은건강증진사업 ( 심혈관질환예방사업, 금연클리닉, 방문건강관리사업, 영양플러스사업, 생애전환기건강검진사업등 ) 이있으며, 암관리, 구강보건서비스, 정신건강사업 ( 노인자살대책 ), 가족건강서비스 ( 치매상담센터, 치매조기검진사업, 치매치료관리비지원 ) 가있다. 이중건강증진사업은주로예방과사후관리로이루어지고있다. 생애전환기건강검진사업, 암관리와구강보건서비스, 치매관련서비스는관련병의원이랑연계하여이루어지고있음을알수있다. 공식적인연계체계는없지만, 치매대상자가장기요양보험급여를받을수있다. 보건서비스는소득기준이주요지원대상기준이됨에도불구하고복지서비스와는거의연계가없다. 특히방문건강관리와치매관련서비스는장기요양보험서비스와연계가필요할것으로보여지며, 보건사업내정신건강사업과치매관련서비스도연계가필요할것으로보여진다. 또한방문건강관리와치매관련서비스는돌봄서비스와밀접한관련을가질수있는데공식적연계체계는구축되어있지않다. 노인복지법에의한근거한노인건강관련사업은노인실명예방사업으로관련안검진과개안수술을지원하고있다. 보건복지부와지자체, 보건소는실명예방사업이필요한자를선별해내고, 보건복지부는한국실명예방재단에사업집행주체를위탁하고재단은관련안과병원에게의료행위

123 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 107 를연계하며, 보건복지부와지자체가이와관련된비용을지불하는체계로되어있다. 장기요양서비스와관련해서는복지부노인정책의일환으로노인돌봄서비스 ( 노인돌봄기본서비스, 독거노인사랑잇기, 노인돌봄종합서비스, 재가노인지원서비스 ) 등이있다. 돌봄서비스는장기요양서비스와밀접한관련을가지고있으나돌봄종합서비스를제외하고는장기요양서비스와연계가이루어지지않고있다. 의료체계에서는요양병원과도연계가이루어지지않고있다. 즉, 돌봄과관련한서비스는보건서비스와연결되어있지않으며의료서비스와도연결되어있지않음을알수있다. 표 2-14 노인대상의예방 ( 보건 )- 치료 ( 의료 )- 돌봄서비스공급현황 예방치료돌봄 ( 요양 ) 주관부서 건강증진서비스 심혈관질환예방 심혈관환자진단및치료 방문건강관리사업 방문건강관리사업 - 방문건강관리사업 생애전환기건강검진건강검진 - 보건의료정책 암관리 암환자의료비지원 재가암환자관리사업 암관리 말기암환자완화의료서비스 - 보건의료정책 지역암센터지역암센터지역암센터 구강보건구강보건서비스구강치료 - 보건의료정책 정신건강노인자살예방체계구축 - - 보건의료정책 치매상담센터 - - 가족건강서비스 치매조기검진사업 치매검진공립요양병원 - 보건의료 / 인구정책 치매치료관리비지원 치매치료공립요양병원 장기요양보험급여서비스

124 108 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 예방치료돌봄 ( 요양 ) 주관부서 시력 실명예방사업 안검진및개안수술 - 인구정책 노인돌봄기본서비스 / 독거노인사랑잇기 - - 인구정책 재가노인지원 - 노인돌봄종합서비스장기요양보험급여서비스 인구정책 / 사회복지정책 - 요양병원 - 보건의료 / 인구정책 나. 장애인예방 ( 보건 )- 치료 ( 의료 )- 돌봄의공급현황 장애인의예방-치료-돌봄서비스공급현황은 표 2-15 와같다. 주로보건소에서실시하는건강예방사업과의료기관에서실시하는진단, 치료, 재활등의의료서비스, 그리고공공및민간복지전달체계에서실시하는교육및예방, 재활사업등이있다. 먼저건강예방차원에서보건서비스를살펴보면, 장애인관련건강예방사업은생애전환기건강검진, 영유아건강검진등이장애인을포함하는보편적서비스라고할수있다. 암관리와구강보건, 정신건강관리역시장애인을포함하는보편적서비스로서제공되고있다. 가족건강서비스중에서는선천성대사이상검사및환아관리, 난청조기진단을실시하고있으며, 장애가족의비장애아동을위한언어발달지원서비스도장애예방을위한서비스로볼수있다. 예방과치료가연계된서비스로는영유아건강검진을통한영유아발달장애정밀진단서비스가있으며, 암환자의료비지원, 장애인구강진료, 미숙아 / 선천성이상아의료비지원, 청각장애인인공달팽이관수술등이있다. 한편독립적의료서비스체계로서장애인의료시설제공이있다. 돌봄및재활서비스와관련하여서는우선보건소중심의건강증진사업

125 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 109 중에서방문건강관리내장애인재활관리 ( 지역사회재활서비스 ) 가있다. 또한복지서비스차원에서는장애인활동지원서비스가대표적인돌봄서비스라고할수있다. 그외여성장애인가사도우미지원, 발달재활서비스, 장애아가족양육지원, 장애인복지시설운영등이있다. 장애인재활관리사업인지역사회재활서비스사업은장애인복지에서중요한위치를차지하고있으나보건소위주의사업진행으로장애인복지정책의돌봄및재활서비스와유기적인관계를가지고있지않는것으로파악된다. 향후지역사회재활서비스와기타복지돌봄서비스와의연계가체계적으로제시되어져야할것으로판단된다. 예방차원의보건서비스는장애인예방을위한구체적사업을실시한다고보기는어려우나, 건강검진과정밀진단, 치료등의연계를통해보건과의료서비스가연계되고있음을알수있다. 그러나장애발생후치료와돌봄및재활은거의연계가없음을알수있다. 보건의료정책과장애인정책이연계되는것은방문건강관리사업중장애인지역사회재활서비스가유일하다고볼수있다. 또한장애인활동지원서비스의경우에는방문간호서비스가민간차원에서연계되고있을뿐이다. 표 2-15 장애인대상의예방 ( 보건 )- 치료 ( 의료 )- 돌봄서비스공급현황 예방치료돌봄 ( 재활 ) 주관부서 건강증진서비스 생애전환기건강검진 영유아건강검진 생애전환기건강검진 영유아발달장애정밀진단비 - - 보건의료정책 희귀난치성질환자의료비지원 - 희귀난치성질환자의료비지원서비스 - 보건의료정책 암관리 암관리 암환자의료비지원 말기암환자완화의료서비스 재가암환자관리사업 - 보건의료정책

126 110 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구강보건 정신건강 가족건강서비스 예방치료돌봄 ( 재활 ) 주관부서 지역암센터지역암센터지역암센터 보건소구강보건센터 정신건강증진센터 장애인구강진료센터 - 사회복귀시설 자살예방사업 - - 중독관리통합지원센터 - - 음주폐해예방사업 - - 정신질환편견해소및 - - 인식개선 정신건강상담전화 - - 선천성대사이상검사및환아관리 - 미숙아 / 선천성이상아의료비지원 장애인의료시설 - 청각장애인인공달팽이관수술 - - 언어발달지원서비스 - - 보건의료정책 보건의료정책 - 인구정책 장애인정책 / 보건의료정책 - 장애인정책 방문건강관리 - 지역사회재활서비스 장애인활동지원서비스 - - 여성장애인가사도우미지원 - - 발달재활서비스 장애아가족양육지원 장애인정책 / 보건의료정책 장애인정책 / 사회복지정책 - - 장애인복지시설운영

127 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 대상자선정기준에따른서비스공급현황 가. 노인대상서비스의대상자선정기준 일반적으로보건의료서비스의소득기준을대상자선정기준으로볼때, 선정기준별서비스유형을살펴보면먼저보건서비스는대체적으로모든국민을위한예방사업을수행하고있다고볼수있다. 단, 기초수급자및차상위계층이방문건강관리, 구강보건, 치매검진등의추가적혜택을받고있다. 기초수급자및차상위계층은의료서비스와요양서비스와관련해서는의료급여서비스를통해지원받고있으며, 복지서비스에서실명예방사업과노인돌봄서비스를받고있다. 기초수급자및차상위계층을제외한일반건강보험가입자는의료서비스와관련해서는건강보험혜택을, 요양서비스와관련해서는장기요양보험혜택을받고있지만, 일부보건서비스는제한적이다. 또한요양서비스에서탈락될경우소득요인및다른환경적요인등에의해요양욕구가여전히존재함에도불구하고공적지원체계는부재하다. 표 2-16 노인의소득수준별돌봄 - 보건 - 의료서비스공급현황 구분기초수급자차상위계층일반비고 ( 관련특성 ) 노인돌봄기본서비스 / 독거노인사랑잇기 / 재가노인지원 노인돌봄기본서비스 / 독거노인사랑잇기 / 재가노인지원 노인돌봄기본서비스 / 독거노인사랑잇기 / 재가노인지원 독거 돌봄 노인돌봄종합서비스 노인돌봄종합서비스 전국가구월평균소득 150% 이하장기요양보험등급외자 노인장기요양보험노인장기요양보험노인장기요양보험등급내자

128 112 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분기초수급자차상위계층일반비고 ( 관련특성 ) 심뇌혈관예방관리심혈관예방관리심혈관예방관리해당환자 방문건강관리 방문건강관리 생애전환기건강검진 ( 보건소 공단위탁 ) 생애전환기건강검진 ( 공단직접수검 ) 생애전화기건강검진 ( 공단직접수검 ) 만 40 세, 66 세 보건 암검진관리 암검진관리암환자의료비지원 ( 직장월보험료 88,000 원이하지역월보험료 87,000 원이하 ) 재가암환자관리사업 암환자의료비지원 암환자의료비지원 재가암환자관리사업 재가암환자관리사업 재가암환자관리사업 지역암센터 지역암센터 지역암센터 - 위암 : 만 40 세이상남녀 - 대장암 : 만 50 세이상남녀 - 유방암 : 만 40 세이상여성 - 자궁경부암 : 만 30 세이상여성 ( 의료급여수급권자의경우만 20 세이상 ) - 간암 : 만 40 세이상남녀중해당연도전 2 년간간암발생고위험군해당자 노인의치 ( 틀니 ) 지원사업 노인의치 ( 틀니 ) 지원사업 만 65 세이상 노인불소도포스케일링 노인불소도포스케일링 노인불소도포스케일링 만 65 세이상 ( 저소득층우선 ) 노인자살예방사업노인자살예방사업노인자살예방사업 치매상담센터치매상담센터치매상담센터 만 60 세이상치매노인 치매조기검진사업 치매치료관리비지원 치매조기검진사업 치매치료관리비지원 만 60 세이상 ( 전국가구소득의 100% 이하 ) 만 60 세이상치매환자로전국가구평균소득의 100% 이하

129 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 113 구분기초수급자차상위계층일반비고 ( 관련특성 ) 보건 / 의료 실명예방사업 실명예방사업 ( 시도지사인정 ) 실명예방사업 ( 시도지사인정 ) 만 60 세이상 공립요양병원공립요양병원공립요양병원치매노인 의료 말기암환자완화의료서비스 말기암환자완화의료서비스 말기암환자완화의료서비스 의료급여건강보험건강보험 나. 장애인의대상자선정기준 이어서소득수준에따라장애인의돌봄및보건의료서비스가어떻게제공되는지를살펴보았다. 먼저돌봄영역의대표적서비스라고할수있는장애인활동지원서비스는소득수준과무관하게장애인복지법상등록 1~3급장애인으로인정점수가 220점이상이면선정될수있다. 소득수준에따라본인부담금이차이가나며그외독거, 중증, 출산, 자립준비, 취약가구, 학교및직장생활등에따라추가급여를받을수있다. 여성장애인가사도우미의경우에도등록장애인이면소득수준과무관하게누구나이용가능하나, 가족환경에따라 ( 저소득, 지원체계유무, 출산, 영유아자녀유무 ) 그리고기능상태 ( 중증 ) 및연령 ( 고령 ) 에따라우선순위를두고있다. 그외발달재활서비스, 언어발달지원서비스, 장애아가족양육지원서비스 ( 돌봄서비스 ), 거주시설등은소득기준을충족해야한다. 대체로장애인돌봄서비스및재활서비스는소득기준이주요한선정기준이되고있으며, 그외장애유형, 그리고성별, 가족형태, 사회형태에따라서도지원의차이를보이고있다. 보건서비스는소득수준이우선순위가되는정도로기능하고있으며대부분의서비스는보편적으로제공되고있다. 다만, 장애특성을고려한보건서비스는지역사회재활서비스와난청조기진단이외에는부재한편이다. 따라서보편적서비스내에서도장애특성을고

130 114 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 려한서비스내용이개발될필요가있으며난청조기진단-인공와우수술등과같이장애특성별예방진단및치료와연계될수있는사업이개발될필요가있다. 의료서비스는대부분이의료비지원이필요한부분으로소득기준이주요한선정기준이되고있다. 장애인구강진료와같이장애인특성에맞는보편적의료서비스가개발될필요가있다. 표 2-17 장애인의소득수준별돌봄 - 보건 - 의료서비스공급현황 구분기초수급자차상위계층일반비고 ( 관련특성 ) 장애인활동지원서비스 장애인활동지원서비스 장애인활동지원서비스 소득수준에따라본인부담금차등 여성장애인가사도우미지원 여성장애인가사도우미지원 여성장애인가사도우미지원 저소득가정, 지원체계가없는중증, 임신및출산예정, 영유아자녀를둔여성장애인, 중증및고령의독거여성장애인우선 발달재활서비스발달재활서비스전국가구평균소득 150% 이하 돌봄 / 재활 언어발달지원서비스 장애아가족양육지원 - 돌봄및휴식지원 언어발달지원서비스 장애아가족양육지원 - 돌봄및휴식지원 장애아가족양육지원 - 휴식지원 전국가구평균소득 100% 이하한쪽부모가시각, 청각, 언어, 지적, 뇌병변, 폐성등록장애인의 10 세미만의비장애자녀 -( 돌봄서비스 ) 1~3 등급장애아와생계및주거를같이하는전국가구평균소득 100% 이하가정 -( 휴식지원서비스 ) 소득에관계없이만 18 세미만의모든장애아가족 장애인복지시설 - 거주시설 부양의무자가없거나, 부양능력이없거나, 부양을받을수없는자무료, 실비이용대상자는정원의 30% 이내로가능 장애인복지시설 - 지역사회시설 장애인복지시설 - 지역사회시설 장애인복지시설 - 지역사회시설

131 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 115 구분기초수급자차상위계층일반비고 ( 관련특성 ) 보건 방문건강관리 - 지역사회재활서비스 방문건강관리 - 지역사회재활서비스 거동불편재가장애인 생애전환기건강검진 ( 보건소 공단위탁 ) 생애전환기건강검진 ( 공단직접수검 ) 생애전화기건강검진 ( 공단직접수검 ) 만 40 세, 66 세 영유아건강검진영유아건강검진영유아건강검진만 6 세미만영유아 보건 암검진관리 암검진관리 위암 : 만 40 세이상남녀대장암 : 만 50 세이상남녀유방암 : 만 40 세이상여성자궁경부암 : 만 30 세이상여성 ( 의료급여수급권자의경우만 20 세이상 ) 간암 : 만 40 세이상남녀중해당연도전 2 년간간암발생고위험군해당자 의료 재가암환자관리사업 재가암환자관리사업 재가암환자관리사업 지역암센터지역암센터지역암센터 정신건강서비스정신건강서비스정신건강서비스 선천성대사이상검사및환아관리 난청조기진단사업 영유아발달장애정밀진단 희귀난치성질환자의료비지원암환자의료비지원미숙아 / 선천성이상아의료비지원 선천성대사이상검사및환아관리 난청조기진단사업 영유아발달장애정밀진단 희귀난치성질환자의료비지원 암환자의료비지원 선천성대사이상검사및환아관리 장애인구강진료장애인구강진료장애인구강진료 말기암및취약계층우선순위 기초생활수급권자및차상위계층우선 선천성대사이상으로진단받은자 전국가구월평균 60% 이하 의료급여수급권자, 차상위계층, 건강보험료부관금액하의 30% 이하인자 의료급여수급권자및차상위본인부담경감 직장월보험료 88,000 원이하지역월보험료 87,000 원이하 전국가구월평균가구소득 150% 이하

132 116 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 4. 연계취약성과욕구미충족의문제 지금까지돌봄과보건, 의료의연계와관련하여서비스지속성과대상자선정기준과의관계를살펴보았다. 본절에서는이를바탕으로노인과장애인을중심으로서비스욕구를해결하는데있어미충족욕구가무엇이며이와관련된쟁점사항들은어떠한것들이논의되고있는지살펴보고자한다. 가. 노인돌봄 보건 의료서비스욕구의미충족 먼저노인돌봄, 보건, 의료연계와관련하여서는보건서비스가대상층과서비스종류로볼때가장광범위한편이라고할수있다. 의료서비스의경우에도보편적이라고할수있지만, 소득수준에따라서비스이용의차이를가져올수있는가능성이높다는측면에서보장성이낮다고할수있다. 사회복지적측면에서의돌봄서비스는장기요양보험에의해보편적이기는하지만, 그대상이소득수준에따라의료서비스이용보다더큰차이를가져올수있다는점에서보장성이낮다고평가하였다. 노인의돌봄, 보건, 의료의연계에있어가장중요한욕구는기능상태의제한과질환유무, 그리고소득수준을고려할수있다. 노인의신체적, 정신적기능상에제한이있고특정질환또는질병을가지고있으며, 소득수준이취약한계층의경우에는보건서비스와의료서비스, 그리고돌봄서비스를이용할개연성이상대적으로높다고볼수있다. 각서비스로살펴보면먼저돌봄서비스의경우에는기능상태의제한으로인한돌봄서비스를제공받을수있다는점에서보편성을띄고있다. 그러나여전히신청주의에의한복지제도이용으로신청하지않는노인

133 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 117 의욕구를발견할수없는문제점을가진다. 여기서요양등급을받게되지못할경우돌봄의욕구가미충족된다. 우리나라장기요양보험은중증노인에대한돌봄서비스로제도화되어있으므로상대적으로경증노인의경우돌봄욕구가충족되지못하는문제점이있다. 그러나경증노인중소득기준이낮은취약계층은노인복지법에서제공하는돌봄서비스를받을수있는가능성이있다. 또한독거노인의경우에는돌봄기본서비스를통해모니터링받을수있다. 노인돌봄기본서비스의경우에는대상자선정과욕구가매우제한적이어서복지사각지대가발생할수있는우려가있다. 결론적으로돌봄서비스와관련해서는여전히신청주의외대상자선정관리에의한복지사각지대발굴의어려움과함께, 기능상태가경계선에있으나소득기준이상인경우에는돌봄서비스를받을수없는문제점을가진다. 돌봄에서보건서비스와의연계에있어서는공식적인체계를가지고있지못하다. 따라서보건서비스는보건서비스자체로운영되고있으며주요대상은기능상태제한과질환을가지고있는노인이라고할수있다. 복지서비스와마찬가지로정부가서비스대상의기준을제시하고관리하고있는체계이며돌봄서비스를제공받는대상층과상당히유사한욕구와선정기준이그대상이되고있다. 또한서비스제공역시신청주의로되어있다는점에서욕구미충족이발생될가능성이높다. 보건서비스와의료서비스의연계는공식적으로명문화되어있기는하지만, 앞서연구에서도언급한바와같이실제적으로활발하게연계되고있지는못하다. 의료서비스의대부분이민간영역으로구성되어있어보건서비스의공공영역과원활한관계를맺지못하는것도연계의제한점이라고할수있다. 의료서비스는질환을치료하는서비스를제공하지만, 의료급여수급권자를제외하고는의료비부담을가지게된다. 반면, 의료

134 118 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 서비스는신청주의에의해서비스를받는것이아니므로자발적선택으로의료서비스를이용하게되는장점이있다. 따라서접근성이높고따라서서비스이용의경계선은매우개방적이라고할수있다. 의료서비스에서보건서비스를연계하는체계는역방향보다미진한편이며, 돌봄서비스를연계하는것은요양서비스로이루어질수있으나공식적인체계는부재하다. 이상의연계체계를볼때, 돌봄, 보건, 의료서비스에있어소득수준이불안정하고질환으로인한치료와이후돌봄서비스를제공받지못하는경계선소득자의기능제한과질환이가장미충족된욕구를보유하고있을가능성이높은것으로예측할수있다. 그림 2-7 현행노인대상의돌봄 보건 의료서비스연계체계진단 의료 - 돌봄 - 의료의공식적연계체계없음 의료 - 돌봄 : 요양서비스 의료미충족 : 소득기준경계 의료 : 질환 의료 - 보건의연계없음 보건 - 의료의공식적연계가있으나실질적이지않음 보건 - 의료 : 기능상태 + 질환 + 소득기준 노인 의료 돌봄 : 기능상태 (+ 소득기준 + 독거 ) 노인 돌봄 노인 보건 돌봄미충족 : 기능상태경계 or 소득기준이상 or 1 인이상가구형태 돌봄 - 보건 : 기능상태 + 질환 + 소득기준 돌봄 - 보건의공식적연계체계없음 보건미충족 : 특정질환제외집단 or 소득기준이상 보건 : 특정질환 ( 심혈관, 암, 구강, 치매, 실명 ) 및건강검진 (+ 소득기준 )

135 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 119 나. 장애인돌봄 보건 의료서비스욕구의미충족 장애인돌봄, 보건, 의료연계와관련하여서는지역사회돌봄서비스가대상층과서비스종류로볼때가장광범위한편이라고할수있다. 의료서비스가보편성을가지고있지만, 장애인의특성과욕구에맞는의료서비스는매우제한적이며, 보건서비스역시장애와소득기준의이중적취약성을가지고있어매우제한적이라할수있다. 보건서비스중심의지역사회재활서비스가주요한보건서비스임에도불구하고보건과돌봄서비스가활발히연계되고있지는못하다. 장애인의경우에돌봄, 보건, 의료의중요욕구는중증장애인이라고할수있다. 그러나노인과달리돌봄, 보건, 의료의핵심욕구가발생하기보다는장애특성에따라, 장애발생시기에따라세유형의서비스가연계되는경우와 2가지이상의서비스가연계되는경우등으로구분될수있다. 따라서장애인의경우에는돌봄과보건, 의료가주요하게연계되어야하는대상으로는, 발달장애인, 뇌병변장애인은발달장애인, 뇌병변장애인, 정신장애인, 내부장애인등이포함될것이다. 또한장애발생시기별로보면, 의료재활서비스가포함되어야하는장애발생초기및영유아기가의료서비스, 돌봄서비스와연결된다고할수있다. 각서비스로살펴보면먼저돌봄서비스의경우에는시설서비스와지역사회이용서비스를제공받을수있다. 시설서비스의경우에는소득기준이제한되어있기때문에중증장애인의돌봄서비스의보편적욕구를해소하기에는역부족이다. 재가중증장애인의경우에는영유아기와노년기를제외하고는지역사회내돌봄서비스를제공받을수있다. 노인돌봄서비스에비해환경적요소 ( 독거및소득기준등 ) 가반영되어돌봄욕구에부응하는대응성은높은편이나서비스이용량은기능상태나자기부담, 서비

136 120 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 스이용기간등에따라제한을받는한계를가진다. 따라서돌봄서비스의경우에는소득기준경계선에있는장애인이돌봄에필요한서비스를받지못하는미충족욕구가발생한다. 또한여전히신청주의에의한복지제도이용으로신청하지않는장애인의욕구를발견할수없는문제점을가진다. 장애인의경우에는장애등급을받은자에대하여대체로돌봄서비스가제공되는보편성을가지고있으나소득기준의부담이서비스미이용으로연결된다고할수있다. 그림 2-8 현행장애인대상의돌봄 보건 의료서비스연계체계진단 보건 - 의료 : 재활서비스 보건중심의돌봄-의료연계보건미충족 : 대상자선정제외 의료 : 재활병의원영유아발달장애검진희귀난치성선천성이상아의료서비스 장애인 의료미충족 : 소득경계선이상 or 특정장애제외 or 재활서비스 보건 : 지역사회재활사업, 정신건강서비스, 희귀난치성, 난청 (+ 소득기준 ) 보건중심의돌봄 - 의료연계 장애인보건 의료의료 - 돌봄 : 장애진단후복지서비스이용 장애인 돌봄 의료 - 돌봄의공식적연계는없으나비공식적연계가이루어짐 보건 - 돌봄 : 지역사회재활사업 돌봄미충족 : 활동지원인정점수이하 or 소득경계선 or 서비스기간만기 돌봄 : 장애상태 (+ 소득기준 + 기타환경적요인 ) 앞서언급한소득기준경계선에있는지역사회중증장애인이경우에는 보건서비스인지역사회재활서비스를받을수있다. 그러나지역사회재활 서비스는명시적인돌봄 - 보건 - 의료체계를구축하고있으나실질적인네

137 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 121 트워크에는미약하다는평가이다. 이러한이유에는보건과복지제공자의관점의차이, 관할부서와예산의차이, 보건소사업역량의제한점등으로나타났다. 의료서비스의경우에는재활병원이특화되어있지만, 공급의수는매우제한적이므로접근성이높은의료기관에서재활치료등과연계될수있는체계가필요하다. 이상의연계체계를볼때, 장애인돌봄, 보건, 의료서비스에있어서는소득수준이불안정하고장애로인한돌봄및의료서비스를필요로하는장애인의경제적욕구와서비스양적욕구의미충족이우선지적될수있다고볼수있다. 제 3 절지역사회기반사회서비스공급모형논의 사회서비스는선행연구들이지적하고있는바와같이, 법제도의변화와정책여건이급변하면서그의미나포괄범주의확장으로전통적인사회복지는물론교육, 주거, 환경, 문화등광범위한삶의제분야를포함한다. 이에본연구에서논의하고있는돌봄서비스와보건및의료서비스도광의의사회서비스에포함되는서비스유형이다. 과거한국의사회복지서비스가현금및현물을이전하는방식으로특정소외계층의삶의질을향상시키려했다면, 현재의사회서비스는욕구를가진이들에게필요한사회서비스를적절히선택할수있는이용권을부여하는방식으로점진적전환이이루어지고있다 ( 김진우, 2015). 그대표적인서비스영역이돌봄서비스영역이지만, 여전히한국의사회서비스는주로전통적인사회복지서비스, 돌봄서비스, 공공서비스, 사회적일자리로통용되기도한다 ( 김형용, 2013). 특히저출산고령화라는인구구조의변화와함께사회서비스중에서

138 122 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 도성인과아동을위한돌봄서비스에사회적관심이커지고있다. 누군가를돌본다는것은돌봄받는사람의신체적 정신적기능과관련되므로, 돌봄서비스는사회서비스영역중보건 의료서비스영역과밀접할수밖에없다. 덧붙여전국민의삶의질향상을추구하는사회서비스의특성상지역사회는보건 의료서비스와맞물린돌봄서비스를제공하는장 ( 場 ) 일수밖에없다. 이러한맥락에서본절에서는선행연구를통해돌봄과보건의료를고려한사회서비스공급체계의공간적 사회적장 ( 場 ) 으로지역사회를바라보고, 지역사회를기반으로한이상적인돌봄 보건의료연합모형을논의할수있는배경적논의를정리해보고자한다. 1. 지역사회와사회서비스 1995년지방자치제도도입과 2003년지방이양특별법제정이후국민의삶과밀접한사회보장제도및사회복지서비스의운영과시행에관한상당부분의정책권한과의사결정권이중앙정부에서지방정부로이양되었다 ( 김연희, 2013). 사회복지와사회서비스를통한지역사회보장의지방분권화는지역의욕구를반영한사회복지제도및서비스를자율적으로운영하고, 지역의자치권을강화하기위해지역주민의참여를바탕으로한다는점에서긍정적이다. 그러나모든지역들이균일하게지역사회내자원들을정확히파악하고활용하고있는상황은아니다. 지역간자원수준및그자원의활용도에있어서나타나는지역적격차는결국지역주민의욕구해소의격차로이어진다는점에서사회보장의지방분권화에대한우려가시작된다 ( 류진석, 2003). 더불어 2007년이후사회서비스가본격적으로제도화된지 10년가까이되었지만, 아직까지사회서비스가궁극적으로추구하는바가무엇이

139 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 123 며, 이를어떻게보장하고, 어디까지제공해야하는지에관해정부차원의명확한방향제시가없고학제적합의도이루어지지않았다. 이러한우려속에서단지분명한것은각지역은지역주민의욕구와자원의여건에맞게저마다의사회서비스공급방식을고안해야한다는점이다. 물론현재이러한혼란들은한국형지역기반사회서비스공급체계를구축해나아가는과정중에발생하는현상일것이다. 이러한시점에서사회서비스공급방식에관한이념들을살펴보고, 이를바탕으로사회서비스공급방식의변모과정을이해할필요가있다. 이를통해지역사회기반사회서비스, 특히복합적욕구해결을위한새로운사회서비스공급방식개발의가능성을가늠할수있기때문이다. 가. 사회서비스의이념모형 사회서비스공급방식에대한이념은김형용 (2013) 과김영종 (2012) 의모형을통해이해할수있다. 먼저김형용 (2013) 은제도와생활체계, 사회구조와개인의행위를대응하여네가지사회서비스이념형을도출하였다. 그림 2-9 에서 A 영역의사회서비스는사회적구조내에서물리적으로나제도적으로안전한사회경제적안전망을보장한다. 즉, A 영역에해당하는사회서비스는사회경제적취약계층을지원하는잔여적사회복지서비스다. 신체적 정신적건강이좋지않은아동, 노인, 장애인이요양원, 보호소등의거주시설에입소하여돌봄, 의료등의서비스를제공받는경우가이에속한다. B 영역에서공급되는사회서비스는정형화된사회제도에서벗어나, 일상생활속에서형성되는사회적관계망을통해집합적연대감과응집력을바탕으로제공혹은공유된다. 지역사회결사체 (association) 의활

140 124 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 동에참여하거나, 마을만들기를통해지역사회자본 (community social capital) 을구축하여사회서비스를제공하는공급형태가 B 영역에속한다 ( 김형용, 2013). 이때지역사회자본이란지역사회내사회적관계망속에내재된자원으로, 개인 조직 지역사회의참여를독려하여지역사회를협조와협력의장으로만든다. 지역사회자본의구성요소는관계망 (network), 신뢰 (trust, 잘알지못하는사람들과의관계속에서형성되는상호부조 ), 상호호혜성 (norms of reciprocity, 공동의목표를위해협력하고일탈행동제약 ) 이며, 그행위의주체는지역주민이다 ( 홍현미라, 2005). 방화 11동마을만들기는지역사회기반서비스제공의예이다. 방화11동의마을만들기는먼저지역내종합사회복지관과봉사단체가주축이되어지역장애인들중심의조직이구성하였다. 그결과돌봄의대상으로인식되어왔던장애인들이지역사회활동에적극적으로참여할수있었고, 비장애인과상호작용을이루면서마을만들기의성공적인사례가되었다 ( 홍현미라, 이현주, 유동철, 민소영, 김형용등, 2012). C 영역의사회서비스는사회제도권내에서배제되는사람없이모든사회구성원의보편적인삶의질향상을추구한다. 다만 C 영역에서는욕구를가진이들이직접서비스를구매하는개별적방식을통해사회서비스의공급과수요가이루어진다 ( 김형용, 2013). 2000년대중반이후본격적으로도입된사회서비스바우처가 C영역의대표적인예이다. D 영역의사회서비스는개인적행위보다는비 ( 非 ) 제도권인일상생활체계내에서공급된다. 특히 우리 라는지역사회공동체의욕구충족을위한다기보다는, 가까운개인의개별적인욕구충족을위해개인들의역량을발휘하여서비스를공급한다. 국가의지원이나개입없이자조적차원의도움을나누던전통적인가족내돌봄과품앗이등이 D 영역에속한다 ( 김형용, 2013).

141 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 125 그림 2-9 사회서비스의이념형적분류 자료 : 김형용 (2013) p.182 에서재인용, 김영종 (2012) 의사회서비스공급체계이념모형은체계이론 (system theory) 을근거로삼았다. 16) 서비스를생산하는영역과소비하는제반부분 (sector) 및요소 (element) 들사이의관계를통해사회서비스공급체계를설명하였다. 앞서김형용 (2013) 의사회서비스이념모형이체계와사회구조, 행위자체를중심으로구분하고있다면, 김영종 (2012) 의사회서비스공급의이념모형은체계속의역할수행자에초점을두었다. 김영종 (2012) 의모형은사회서비스체계운영에필요한규범을만들고관리하는 규제자 (regulators), 사회서비스생산및공급을위한자원을제공하는 재정공급자 (financiers), 대인서비스를창출하는 서비스생산자 (suppliers), 서비 16) 사회서비스혹은사회복지제도가형성되고작동하는과정은하위체계들사이에상호작용, 하위체계들과주변상황들 ( 인접제도들포함 ) 간의상호작용등에따라변화한다 ( 최옥채, 정하나, 2012).

142 126 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 스를이용하는 소비자 (consumer) 를통해설명된다. 네가지역할수행자 들의작동기제에따라서비스공급체계는 그림 2-10 에서와같이순수시 장모형, 원조모형, 바우처모형, 공동체모형으로구분된다. 17) 그림 2-10 사회서비스공급체계의이념모형 주 : 소비자 (R) 은서비스수령시개인적편익이발생하지않는수급자 (recipient) 를, 소비자 (B) 는수급자 (R) 의서비스소비로인해이익이발생하는수혜자 (beneficiary) 를뜻하며, 소비자 (RB) 는수급자 (recipient) 와수혜자 (beneficiary 의역할을동시에수행함. 자료 : 김영종 (2012) p.48~p.52 에서재구성, 순수시장모형은서비스와재원을주고받는서비스생산자와소비자의 관계로만구성되어있다. 공동체모형또한서비스생산자와소비자만으 로구성되지만, 재원제공과서비스제공에관한역할이분명히구분되지 17) 네가지사회서비스공급체계이념모형들은다시산업체계 ( 순수시장모형, 원조모형, 바우처모형 ) 와비산업체계 ( 공동체모형 ) 로분류된다 ( 김영종, 2012).

143 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 127 않는다. 원조모형과바우처모형은소비자와생산자사이에재정공급자라는역할수행자를포함한다. 재정공급자는서비스공급체계를운영하고규제한다. 일반적으로사회서비스의재정공급자는중앙또는지방정부라는공공영역에속한다. 두모형에서서비스생산자는사회복지법인, 민간비영리단체, 민간영리단체등에해당된다. 원조모형과바우처모형의차이는재정공급자의재원공급대상과방식에있다. 원조모형은재정공급의대상이서비스생산자이며, 서비스생산자가소비자에게일방적으로서비스를제공한다. 그러나바우처모형에서는소비자가재정공급자로부터재원을보조받아서비스생산자에게재원을주고서비스를구매한다 ( 김영종, 2012). 나. 지역사회기반사회서비스의변화 지역사회는김형용 (2013) 과김영종 (2012) 의사회서비스이념모델이발생하는장 ( 場 ) 이다. 재원출처나제도적테두리에상관없이사회서비스는지역사회내에서공급되고소비되기때문이다. 두이념모형비교를통해과거전통적인사회복지서비스부터현재이용자중심의사회서비스까지한국의사회서비스가지역사회내에서어떻게변모하여왔는지이해할수있다. 먼저사회보장제도가형성되기전한국의사회서비스는자조적서비스에머물렀다. 가계중심의유교사상속에서가족내구성원들간돌봄을주고받는것은자연스러운일이었다. 한국전쟁이후대거발생한전쟁고아, 부랑인, 미망인등을돌보는것은해외단체등외국의원조로가능했다 ( 김영종, 2012). 1960년대에들어정부주도의공공서비스원조가시작되었다. 그러나국민의삶의질향상이아닌장애인, 부랑인등을거주

144 128 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 시설에수용하여사회를통제하는데에초점을두었다. 1980년대이전의사회복지서비스는한국전쟁후사회전반의절대빈곤을해소하기위한방편으로주로생활시설에국한되어제공되었다 ( 김영종, 2012). 당시지역사회는그저생활시설이위치한물리적장소일뿐이었다. 지역사회기반사회복지서비스는 1980년대후반탈 ( 脫 ) 시설화와함께주목받기시작했으나, 여전히정부의규제아래생활시설이나이용시설등을통해개인에게공공서비스가제공되는원조방식이었다. 그러나이시대에는탈시설화와이용서비스에대한욕구가커지면서, 서비스수급자는서비스이용으로개인적편익이발생하는온전한수혜자 (beneficiary) 는아니더라도, recipient와 beneficiary의성격을동시에갖는서비스소비자 (RB) 도원조모형에포함된다 ( 김영종, 2012). 2000년대에들어사회복지관련급여및서비스는공공기관또는정부가지원하는사회복지법인등의비영리법인을통해공급되었다 ( 김진우, 2015). 요컨대, 1960년대부터사회서비스바우처라는공급방식이등장하기전까지한국의사회복지서비스공급체계는김영종 (2012) 의원조모형과김형용 (2013) 의 A영역 ( 공공서비스 ) 으로설명된다. 즉, 정부는재정공급자로서사회복지제도를운영하고, 규제하였으며, 서비스생산자인비영리법인은정부에게공급받은재원을이용하여복지서비스를일부수급자 (recipient) 에게제공하였다. 이과정에서지역사회는사회복지서비스가공급되는과정이이루어지는장 ( 場 ) 이었다. 정부에게재원을공급받은서비스공급자 ( 주로비영리법인 ) 가생활시설거주자에게공공서비스를제공하는지, 이용시설기반의재가서비스를제공하는지만시대에따라변모해왔을뿐, 지역사회구성원주도의서비스공급방식은주목받지못했다. 2000년대중반이후사회서비스의공급방식으로바우처제도가추가

145 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 129 되면서개개인은일방적인서비스수혜자가아닌서비스선택권을갖는이용자가되었다. 원조모형 ( 김영종, 2012) 으로만설명되었던사회서비스공급방식의가장큰변화는정부의재정공급대상이서비스생산자에서이용자로변화하였다는점이다. 과거공급기관에의해일방적으로서비스를공급받던소비자들은바우처방식을통해능동적으로서비스를선택하여이용할수있게되었다 ( 김용득, 2015). 서비스유형과목적에따라여전히공공서비스위주의원조모형체계도유지되고있다. 그러나바우처제도의도입과급속한확산은비영리기관에서영리기관까지서비스생산자의스펙트럼을넓혔으며, 서비스수요자또한취약계층에서일반국민으로확장되는계기가되었다. 이와같이사회서비스공급주체의다양화속에서공급주체간협동과연계를통한새로운사회서비스공급방식의가능성을찾을수있다. 2. 지역사회기반사회서비스공급의쟁점 한국의사회서비스는이용자의선택권보장을지향하며국민의보편적인삶의질향상을추구한다. 그러나여전히정부주도의공공서비스가존재하고, 이용자의선택권을보장한다하더라도제도의경직성으로인해이를실현하는데에한계가있다. 현재도상당수의아동, 장애인, 노인을대상으로개인및가족, 특히여성을통해비공식적인자조적서비스가제공되고있다. 그러나이러한비 ( 非 ) 제도권에서의사회서비스공급방식또한일정수준이상의지속적인서비스제공에한계가있다 ( 김형용, 2013). 사회서비스공급체계는서비스제공자와이용자간의관계만으로존재하는것이아니라, 공공의재원을바탕으로공익을추구하기때문이다. 지역사회공동체를기반으로한사회서비스제공방식은제도권과비

146 130 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 ( 非 ) 제도권에서존재하는사회서비스공급체계의한계를보완할수있다. 공동체모형에서사회서비스공급체계는재정공급자나규제자가없으며, 서비스생산자와소비자간뚜렷한경계도없다 ( 김영종, 2012). 즉, 공동체모형은서비스생산자가소비자가되고, 소비자가생산자가되어, 이들의참여가핵심인수평적공급과소비의방식을유지한다 ( 김은정, 2015). 따라서공동체모형은기존의수직적이고경직된사회서비스공급체계내에서는충족될수없는돌봄과보건의료라는복합적욕구해소의대안이될수있다. 단, 공동체모형에기반을둔사회서비스공급방식은지역사회내에서제공되고소비되므로지역성을고려할필요가있다. 표 2-18 과같이돌봄서비스제공시지역성을고려하지않거나, 지역을단지서비스공급이이루어지는물리적장소로만간주할경우사회서비스이용자는정부주도의사회적재화또는서비스를일방적으로수용할뿐이다. 공동체를기반으로지역성을고려한다면정부가주도한다하더라도서비스는지역조직및공동체에공급될수있다. 지역조직및공동체가공급받은서비스자원은구성원들간돌봄서비스를주고받거나돌봄환경개선등지역주민의욕구에따라사용된다 ( 김은정, 2015). 표 2-18 사회적돌봄서비스제공시지역성이고려되는유형 유형 내용 정책설계방식 주도공급대상 주요특성 지역성未고려 전국표준적돌봄서비스 중앙정부 수직적주로개인 사회보험이나바우처방식활용 ( 예 : 노인장기요양서비스, 아동보육서비스, 장애인활동보조서비스등 ) 지리적장소로지역성고려 지역별돌봄서비스 지방정부 수직적개인 / 집단 보조금, 서비스위탁구매, 바우처활용해당지역돌봄욕구크기와특성고려 ( 예 : 지역복지관방과후아동돌봄, 노인식사배달서비스등 )

147 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 131 유형 내용 정책설계방식 주도공급대상 주요특성 공동체기반으로지역성고려 돌봄생산기반 돌봄역량기반 당사자돌봄생산지원서비스 지역공동체돌봄역량강화서비스 정부 / 민간 정부 / 민간 중간지원 환경기반 자발조직 지역 ( 공동체 ) 행재정적중간지원강조구성원돌봄조직화촉발서비스등 ( 예 : 지역돌봄공동체형성지원 ) 지역간지역돌봄역량격차해소공동체네트워킹강화, 환경개선등 ( 예 : 마을만들기, 장만들기 ) 자료 : 김은정 (2015) p.165 에서재인용, 지역성과함께지역사회내사회서비스공급과관련한쟁점은이용자의자발성에있다 ( 김은정, 2015). 예를들어돌봄서비스이용자는서비스제도내부와외부에서자발적또는비자발적으로참여할수있다. 제공자의요구에의해서비스욕구조사또는만족도조사에응하는것은돌봄서비스라는제도내에서이용자가비자발적으로참여하는사례이다. 서비스제공자를감시하거나관련지역행사에참여하는사례는누군가의요구가없이도가능하므로, 앞선사례보다는제도내에서자발적으로참여하는이용자의모습을확인할수있다. 돌봄서비스이용자의자발성은서비스공급체계가어떠한제도적테두리에도걸쳐있지않을때가장높다. 인근주민간육아공동체를조직하는등서비스제공계획부터이용자선정, 실행, 평가까지전과정을이용자스스로가결정하고참여하기때문이다. 그러나여전히사회서비스의우선공급대상인사회적취약계층이얼마나자발적으로공동체를형성하고서비스를주고받을수있는가에대해서는회의적이다. 이상적인공동체주도의사회서비스공급방식은구성원마다자발적이고협조적으로공동체구성원칙에따를때실현된다. 우리 의욕구해소에대한문제의식을함께하지않는다면, 공동체공급

148 132 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 방식의전제인개인의자발적참여자체가불가능하다. 결국현시점에서 공동체방식의사회서비스공급체계는그목적과전제에대해공감하는 일부만을대상으로작동한다. 표 2-19 돌봄에서돌봄이용자의참여성유형 참여성유형주요내용대표적사례 제도내부비자발참여 공식적절차로서비스공동생산 - 돌봄서비스계획서작성 - 서비스만족도조사 자발성수준 낮음 이용자성격 대상자 제도프로그램개선을위한감시적참여 - 품질감시자역할 - 옹호자로의사개진 제도내부중간자발참여 제도프로그램내돌봄당사자참여 - 지역복지기관품앗이, 두레프로그램참여 중간 대상자 / 당사자 제도적장활용돌봄당사자참여 - 돌봄나눔터참여 - 마을사랑방참여 제도외부완전자발참여 돌봄생산 / 소비전과정자발적기반 - 자발적육아공동체 - 노인돌봄자조모임 높음 당사자 자료 : 김은정 (2015) 에서재인용, p.168. 더불어지역사회기반또는공동체주도의사회서비스제공방식은공공서비스에대한중앙정부의책임회피의근거로남을수있다. 사회보장의지방분권화이후사회서비스공급체계의재정공급자및규제자가중앙정부에서지방정부로확장되면서전국적으로보편적으로유지되던사회서비스의보장수준격차심화에대한우려도있다 ( 류진석, 2003; 박병현, 2006). 지방자치단체의재정확보격차는곧사회서비스공급량과품질격차로이어진다 ( 강주희, 윤순덕, 2008). 관계망, 신뢰, 상호호혜성이라는지역사회자본을적절히갖춘지역과그렇지못한지역의사회서비스공급의격차또한간과할수없다. 따라서지방자치단체의사회서비스

149 제 2 장연구범위의설정과관련쟁점의고찰 133 보장수준이일정수준으로상향평준화되기전까지중앙정부는지역내보편적이고복합적욕구와이용가능한자원을어떻게파악하고활용할것인지에관한가이드라인을제시할필요가있다. 진정한의미의지역사회기반사회서비스는 지역주민의욕구를어떻게, 얼마나잘파악할수있을까 라는고민으로부터시작된다. 그고민의주체는중앙정부, 지방정부, 지역조직, 주민등이모두참여해야한다. 인구구성과지리적특성, 사회 경제적자원에따라지역별욕구는다양할수밖에없다. 더욱이개개인의욕구조차복합적이다. 복합적이고다양한욕구해소를위해인구나사회경제적특성중일부만을고려한현재의사회서비스공급체계의변화가필요한시점이다. 예를들어노인은신체적 정서적돌봄, 간호, 치료등복합적인욕구를갖고있지만, 이러한욕구를해소하려면여러서비스를분절적으로이용해야한다. 정부또는개인이재원을공급하여지역내기존서비스제공기관들이연합한새로운방식의사회서비스공급체계는새로운사회서비스공급체계의대안이될수있다. 구체적으로는중앙 / 지방정부는주민들의복합적인욕구를해결할수있도록복지, 보건의료, 교육, 고용, 주거등다양한영역에걸쳐있는지역사회내제공기관들을발굴하고서로연합하여사회서비스를공급할수있도록지원해야한다. 덧붙여다양한지역사회기반민간조직과공공조직이협력하여서비스공급역량을구축하고일자리창출을도모한다면이또한양질의지속가능한사회서비스공급체계유지를가능하게할것이다.

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151 3 제장국내 외관련사례의고찰 제1절국내서비스조정 연계사례제2절국내서비스통합사례제3절국외서비스연계 통합사례제4절소결

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153 3 국내 외관련사례의고찰 본장에서는국내외사례를통해돌봄및보건 의료서비스의연계 조정또는통합의기존시도들을살펴보고, 돌봄 보건 의료연합서비스의공급모형도출을위한함의를찾아보고자한다. 국내사례의경우, 서비스연계 조정사례와통합사례로구분하여선행연구에서나타난관련사례들의사업추진배경과목적, 사업대상및수행체계등을개괄적으로살펴보았다. 우선서비스연계 조정을위한정책적시도로서대표적인희망복지지원단, 지역사회보장협의체 ( 구지역사회복지협의체 ), 301네트워크사업, 지역사회자원연계사업, 지역사회일차의료시범사업등을검토하였다. 이어서이들서비스의통합을우선목표로제시하고있는정책사례로서보건복지사무소시범사업, 사회복지사무소시범사업, 주민생활지원서비스, 지역사회중심재활 (CBR) 사업등을검토하였다. 제 1 절국내서비스조정 연계사례 1. 희망복지지원단 가. 추진배경및목적 주민생활지원서비스전달체계개편이후에도복지전달체계상의다음 의문제점을갖고있었다. 첫째, 복지전달체계내에서단순현금급여위

154 138 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 주의사후대응적인행정으로인한복지사각지대의지속적인발생의문제이다. 둘째, 민간자원이분산되어공공전달체계와의연계및협력이미비하여통합적인서비스를제공하기어려웠다. 또한유사한민간기관이일부존재하여서비스중복의문제가발생하여, 서비스조정이필요했다. 셋째, 복지와관련된정보시스템이사업이나지역별로분산적으로구축되어있어, 각주민별로제공되는서비스및급여수혜파악이어려웠다. 이뿐아니라복지서비스자격조회에필요한정보의실시간조회역시어려워, 부적격자수급이나중복수혜등의비효율성이지적되기도했다 ( 경남발전연구원, 2009). 이에따라복지전달체계의개편이다시한번요구되었고, 정부는 2008년 11월 희망복지 전달체계개편방안에관한공청회를개최하였고, 2009년 1월부터희망복지전달체계에관한시범사업이실시되었다. 희망복지지원단은 복합적욕구를가진대상자에게통합사례관리를제공하고, 지역내자원및방문형서비스사업등을총괄 관리함으로써지역단위통합서비스제공의중추적역할을수행하는전담조직 이다. 이사업은사회복지사업법제4조에근거하며, 18) 각지방자치단체에서는이에근거하여관 18) 제 4 조 ( 복지와인권증진의책임 ) 1 국가와지방자치단체는사회복지서비스를증진하고, 서비스를이용하는사람에대하여인권침해를예방하고차별을금지하며인권을옹호할책임을진다. 2 국가와지방자치단체는사회복지서비스와보건의료서비스를함께필요로하는사람에게이들서비스가연계되어제공되도록노력하여야한다. 3 국가와지방자치단체, 그밖에사회복지사업을하는자는사회복지를필요로하는사람에대하여그사업과관련한상담, 작업치료 ( 作業治療 ), 직업훈련등을실시하고필요한경우에는주민의복지욕구를조사할수있다. 4 국가와지방자치단체는도움을필요로하는국민이본인의선호와필요에따라적절한사회복지서비스를제공받을수있도록사회복지서비스수요자등을고려하여사회복지시설이균형있게설치되도록노력하여야한다. 5 국가와지방자치단체는민간부문의사회복지증진활동이활성화되고국가및지방자치단체의사회복지사업과민간부문의사회복지증진활동이원활하게연계될수있도록노력하여야한다. 6 국가와지방자치단체는사회복지를필요로하는사람의인권이충분히존중되는방식으로사회복지서비스를제공하고사회복지와관련된인권교육을강화하여야한다. 7 국가와지방자치단체는사회복지서비스를이용하는사람이긴급한인권침해상황에놓인경우신속히대응할체계를갖추어야한다. 8 국가와지방자치단체는시설거주자또는보호자의희망을반영하여지역사회보호체계에서서비스가

155 제 3 장국내 외관련사례의고찰 139 련조례를제정하고있다. 희망복지지원단은 민관협력을통한지역단위통 합적서비스제공체계를구축 운영함으로써맞춤형서비스제공및지역주민 의복지체감도향상 을목표로운영되고있다 ( 보건복지부, 2015c, p.6 재인용 ). 나. 주요사업내용및수행체계 희망복지지원단의사업대상은시 군 구에거주하는전체지역주민이나, 중점사업대상은기초수급자및차상위계층등빈곤층이고이들의빈곤탈출및예방을주요목표로한다 ( 중앙공무원교육원, 2013). 복지서비스에관한 One-Stop 서비스를실현하고, 지역주민을위한찾아가는서비스의활성화, 복합욕구를갖고있는대상가구에대한통합서비스제공, 주민주도의지역내문제해결을궁극적인목표로두고운영되고있다 ( 보건복지부, 2015c). 이를위해시 군 구별로상이한인력규모와기존에존재하던사례관리모델등을고려하여각지자체의특성에맞는조직을구성하도록되어있으며, 복지담당공무원과통합사례관리사가희망복지지원단의업무를수행한다. 담당인력들이수행하는주요업무는통합사례관리사업진행, 자원관리, 지역보호체계운영, 읍 면 동복지업무지원및관리이다. 주요업무에대한구체적인사항은 표 3-1 과같다. 한편희망복지지원단의업무수행체계를살펴보면 그림 3-1 과같다. 읍면동주민센터를통해복합적인욕구를가진사례관리대상자가의뢰되면, 대상자에대한심층욕구조사와통합사례회의등을통해종합서비스제공계획을수립하고대상자에대한모니터링을진행한다. 또한읍 면 제공될수있도록노력하여야한다. 9 국가와지방자치단체는사회복지서비스를필요로하는사람들에게사회복지서비스의실시에대한정보를제공하여야한다.

156 140 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 동주민센터와협력하여대상자에대한사후관리와더불어, 지역사회복지협의체와연계하여공공과민간의협력으로구축된지역단위의통합서비스제공체계를통해서비스를제공한다. 2015년하반기이후부터는사회복지담당공무원확충과더불어연차별인력확충상황에맞춰시군구본청희망복지지원단에서수행중인사례관리및민관협력업무를읍면동으로단계적으로이관하고, 본청은읍면동의찾아가는서비스와민관협력업무에대해총괄및조정과교육 자문역할을하도록기능전환이예정되고있다 ( 보건복지부, 2015c). 표 3-1 희망복지지원단의주요사업내용 구분 통합사례관리사업 자원관리 지역보호체계운영 읍 면 동복지업무지원, 관리 사업내용 복합적욕구를가진대상자에게통합사례관리를통해공공 민간의급여 서비스 자원등을맞춤형으로연계 제공 지역사회공식 비공식자원현황총괄관리 자원조사및자원개발을통한통합사례관리의원활한지원 공공및민간복지자원통합 DB 운영을통한지역자원의효과적관리 지속적자원현황업데이트로지역내주민및관련기관에정보공유등 지역단위방문형서비스사업간현황공유및연계 협력체계마련 복지통 ( 이 ) 장제, 읍면동민관협의체의역할강화등을통한주민네트워크활성화기반구축 지역복지활성화방안마련등지역복지컨트롤타워로서역할강화등 읍 면 동종합상담, 정보제공, 방문상담, 사례관리의뢰및사후관리등복지업무에대한총괄 관리 자료 : 보건복지부 (2015c) p.10 의내용재구성

157 제 3 장국내 외관련사례의고찰 141 그림 3-1 희망복지지원단의사업수행체계도 자료 : 보건복지부 (2015c). p.6 의그림재인용. 다. 성과와한계 희망복지지원단은통합사례관리를전면에내세움에따라, 대상자의욕구를면밀히파악하고그에맞는서비스제공계획을수립하여지역내자원들과의연계를통해통합서비스를제공하고자했다는점에서이제까지의전달체계개편안에비해서는혁신적인시도였다. 그러나조직및실행인력이충분치않은상황에서통합사례관리와같은고도의서비스를제공하려고했다는점이다소현실과괴리감이있는것으로평가된다 ( 김이

158 142 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 배, 2014). 또한주된서비스연계및협의의대상이복지체계에한정되어있고, 실제로는의료기관과의연계자체는활발하지못해, 잠재적대상자발굴이한정적이라는점도희망복지지원단의한계라고볼수있다 ( 윤영호, 권용진, 장숙랑, 임정기, 오수경, 2014). 2. 지역사회보장협의체 ( 舊지역사회복지협의체 ) 가. 추진배경및목적 2015년 7월현재지역사회보장협의체로개편된지역사회복지협의체는 2000년 12월에국회에상정된사회복지사업법개정법률안에설치근거가제시되면서등장하였다. 2001년부터는운영성과를검증하기위해 15 개시군구를대상으로 2년간시범사업이실시되었으며 ( 한익희, 2005), 시범사업이후에는 2003년 7월사회복지사업법개정으로지역사회복지계획수립의무화와동시에지역사회복지협의체의구성근거가명문화됨에따라전국적으로확대되었다 ( 보건복지부, 2015e). 더불어 2012년 1월개정된사회보장기본법이기존의사회복지서비스외에다양한복지서비스 ( 보건의료, 고용, 교육등 ) 를포괄하는사회서비스개념을도입하게되면서국민의보편적이고생애주기적인특성에맞게소득및사회서비스를보장하는맞춤형사회보장제도를지향하게하였다 ( 보건복지부, 2015e). 2015년 7월부터는사회보장기본법에따라 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 ( 약칭 : 사회보장급여법 ) 이개정시행되면서, 지역사회복지협의체는지역사회보장협의체로간주되어그역할을수행하게되었다. 정부는지역사회보장협의체 ( 구지역사회복지협의체 ) 의도입의추진배

159 제 3 장국내 외관련사례의고찰 143 경을다음과같이제시하고있다 ( 보건복지부, 2013c; 2015e). 첫째, 지방분권화로인한환경변화에따라사회복지전달체계의변화역시필요로하게되었다. 2005년부터지방분권강화차원에서국고보조금방식으로운용되었던사회복지관련사업들의상당부분이지방이양이나분권교부의형태로지방에이양되었다. 이로인해공공과민간시민사회의참여를통한지역복지의통합적인체계구축전달체계구축이필요해졌다. 또한각지자체별로지역사회중심의사회복지계획의수립및운영과이에필요한지역내네트워크구축, 자원연계와발굴이중요과제로떠오르게되었다. 둘째, 민간영역중심으로발달된지역복지환경특성을반영한연계와조직화가필요하게되었다. 지역복지의체계구축을위해서는공공과민간의협력적파트너십이중요한데, 실제공공과민간은각기다른운영방식과조직체계로운영되고있었다. 이에따라지역복지를위해통합적이면서도개별조직들의자율성과탄력성을보장할수있는방안모색이필요해진것이다. 셋째, 지역사회공동체기능회복과사회자본증대의절실성때문이다. 지역공동체회복을통해복지와관련된문제를해결하는것은지역의복지문제를현장에서신속하게해주고, 이를통해비용절감과주민만족도를동시에고려할수있다. 마지막으로정보통신기술의발전으로다자간직접적인의사소통이이전보다수월하게이루어질수있는현재, 기존의관료제적조직구조를벗어나네트워크조직구조구성이현실적으로가능해졌다. 지역복지의기획과실행기능을위한협의적의사결정, 상생적조직관계, 지역사회공동체구성, 사회자본구축등의지역사회보장협의체구성의핵심요소구현이가능해진것이다.

160 144 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 이에따른지역사회보장협의체의사업목적은다음과같다 ( 보건복지부, 2013c; 2015e). 첫째, 지역사회내복지문제해결을위한민주적의사소통구조확립이다. 지역사회보장계획등지역복지증진을위한과정에민간의참여기반을마련함으로써, 지역사회에서수급권자에게서비스를제공하는실무자들의문제해결의지가지역사회내에서활발하게논의될수있는상향식의사소통구조를마련하는것이다. 둘째, 수요자중심의통합적사회보장급여제공기반구축한다. 이를통해지역사회내관련서비스제공자간의연계망 (network) 을구성하여수요자의복합적인욕구에공동으로대응하고, 그들이필요로하는서비스를 Any-stop, One-stop으로제공하는데에궁극적인목적이있다. 즉, 지역내서비스제공관련기관이나법인, 단체등의연계와협력을통해지역사회보장협의체가시 군 구의희망복지지원단이나읍 면 동주민센터의통합사례관리를효율적으로지원하고자하는것이다. 마지막으로지역사회보장협의체의사업목적은지역사회내의복지자원발굴과자원간의연계및협력을통해지역사회내복지자원의효율적활용체계를조성해나가는것에있다. 나. 주요사업내용및수행체계 지역사회보장협의체의운영체계를살펴보기에앞서운영및구성의기본원칙을살펴볼필요가있다. 기본원칙은지역성, 참여성, 협력성, 통합성, 연대성, 예방성등여섯가지로구성되며, 주요내용은 표 3-2 와같다 ( 보건복지부, 2013c; 2015e).

161 제 3 장국내 외관련사례의고찰 145 표 3-2 지역사회보장협의체운영의기본원칙 구분지역성참여성협력성통합성연대성예방성 내용 주민 지역의욕구, 지역자원의총량등을고려한현장밀착형서비스제공 모든지역에서수행하는업무와함께, 해당지역의특성 복지환경 문화등을반영한지역핵심 ( 고유 ) 사업병행추진 복지문제해결을위한지역사회구성원들의자발성이일차적동력 공공과민간의적극적 자발적, 대표성을가진참여필요 네트워크조직구조를통해당면한지역사회복지문제등의현안을해결하는민관협력기구 지역보장계획의수립및집행, 평가를위한협의적의사결정, 상생적조직관계, 지역사회공동체, 사회적자본등네트워크바탕으로하여합리적방법으로운영 지역자원의유기적연계 협력을통해수요자의욕구부합하는통합서비스제공 해결곤란한과제는주민들간연대형성또는타지역과의협조통해해결 지역주민의복합적생활문제를조기에발견하여예방 자료 : 보건복지부 (2013c) pp.6~7 의내용, 보건복지부 (2015e) p.10 의내용재구성 기본원칙의첫번째인지역성은지역사회보장협의체가해당지역의주민생활권을바탕으로하기때문에주민과지역의욕구, 지역자원의총량등을고려하여현장밀착형서비스가제공되어야할것을강조한다. 또한일반적으로지역주민을위해모든지역에서수행하고있는사업뿐만아니라, 해당지역만의고유성과특수성을반영한지역고유의사업도추진해야한다. 둘째, 참여성의원칙에따라지역사회보장협의체는법적장치나규제보다는지역사회구성원들의자발성이일차적인동력이되어야한다. 또한지역사회보장협의체가정상적으로그기능을발휘하기위해서는공공과민간모두의적극적이고자발적인참여가선행되어야한다. 셋째, 협력성이라는기본원칙을위해네트워크조직인지역사회보장

162 146 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 협의체는지역사회복지의기획과실행기능수행시협의적의사결정, 상생적조직관계, 지역사회공동체, 사회적자본구축등을주요개념으로두고운영해야한다. 넷째, 지역내자원의유기적연계와협력을통해수요자가필요로하는욕구와서비스가통합적으로제공될수있도록통합성의원칙에따라운영되어야한다. 다섯째, 연대성확보를위해해결이곤란한과제에대해서지역내주민들간의연대를형성하거나타지역과의협조를통하여해결한다. 마지막으로예방성의원칙에따라지역주민의복합적인문제를조기에발견하여예방해야한다. 기존에사회복지사업법제7조의2에법적근거를두었던지역사회복지협의체는 2015년 7월지역사회보장협의체로개편됨에따라그법적근거가사회보장급여법으로변화되었다. 사회보장급여법제41조에따르면지역사회보장협의체는 지역의사회보장을증진하고, 사회보장과관련된서비스를제공하는관계기관 법인 단체 시설과연계 협력을강화 의역할을수행하기위해해당시 군 구내에설치된다. 지역사회보장협의체는협치 (governance), 연계 (network), 통합서비스지원기능을수행하며, 이를통해수요자중심의통합적서비스를제공한다. 지역사회보장협의체의기능과관련된자세한사항은 표 3-3 에서확인할수있다. 지역사회보장협의체는기존에운영되던지역사회복지협의체와마찬가지로대표협의체, 실무협의체, 실무분과로구성되며, 이에추가하여읍 면 동단위에서도지역사회보장협의체가구성된다. 또한지역사회보장협의체의위원은사회보장급여법제41조의 3항에따라시장 군수 구청장이임명또는위촉한다. 각운영주체별주요역할은 표 3-4 와같다.

163 제 3 장국내 외관련사례의고찰 147 표 3-3 지역사회보장협의체의주요기능 주요기능 협치 (governance) 연계 (network) 내용 지역사회보장계획의수립 이행 평가등지역사회보장의주요사항에대해민간과공공이협의하여심의 자문 사회보장과관련된서비스제공하는관계기관 법인 단체 시설과연계 협력강화 통합서비스지원 협의체내각분과간통합및조정역할을수행하고지역주민의욕구를반영한통합적서비스제공체계지원 통합서비스제공을위해기존의보건복지뿐만아니라고용 주거 교육 문화 환경등다양한영역과연계 주 : 협치는주로대표협의체의역할이나, 실제의제를개발하고사업수행시에는실무협의체 ( 실무분과 ) 등과연계하여네트워크형성및협력추진자료 : 보건복지부 (2015e) p.28 의자료재인용 표 3-4 지역사회보장협의체의주체별역할 구분 역할 대표협의체 ( 목적 ) 지역의사회보장을증진하고사회보장과관련된서비스를제공하는관계기관 법인 단체 시설과연계 협력을강화 다음각호의업무에대한심의 자문역할수행 시 군 구의지역사회보장계획수립 시행및평가에관한사항 시 군 구의지역사회보장조사및지역사회보장지표에관한사항 시 군 구의사회보장급여제공에관한사항 시 군 구의사회보장추진에관한사항 ( 전문위원회운영 ) 대표협의체심의안건에대한효율적인심의 / 자문기능수행 ( 개별법령에따라사회보장사업별심의를위하여시 군 구에두는위원회심의기능대신수행 ) 실무협의체 ( 목적 ) 협의체업무를효율적으로수행하기위하여실무협의체설치 공동사업개발및건의 지역사회서비스제공및연계협력에관한협의 대표협의체심의 ( 건의 ) 안건사전검토 실무분과간역할조정및협력도모 그밖에위원장이필요하다고인정하는사항

164 148 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 구분 실무분과 역할 ( 목적 ) 지역의사회보장관련기관 법인 단체 시설간연계와협력강화 사회보장분야별 / 대상자별사례회의 서비스제공및연계 서비스제공을위하여필요한사항 읍 면 동지역사회보장협의체 관할지역내사회보장대상자및자원발굴 사회보장대상자에대한서비스연계 지원 지역사회보호체계구축 운영 지역내복지문제해결을위한자체특화사업수행등 자료 : 보건복지부 (2015e) p.29 의자료재인용 다. 성과와한계 국내에서는대상자의다양한욕구충족을위한서비스연계를위해공공전달체계내의조직개편뿐만아니라, 민과관의협력기구로써지역사회복지협의체 ( 현지역사회보장협의체 ) 를구축하였다. 지역사회복지협의체를통해지역사회를중심으로민과관이협력하여서비스연계및효율적으로전달하고자하였으며, 실제로희망복지지원단의서비스연계및통합서비스제공부분에서지역사회복지협의체의역할이강조되기도하였다. 그러나지역사회복지협의체는공공행정기관의주도로위원이구성됨에따라네트워크구조속에서수평적인관계로작동한다고보기어려웠고 ( 이재완, 최영, 2011; 이재완, 김승용, 2012), 지역사회복지협의체의운영지침에따른사업수행을위한인력의부족, 재정부족등의측면에서한계점을갖고있다 ( 김도희, 2010; 이재완, 김승용, 2012).

165 제 3 장국내 외관련사례의고찰 네트워크사업 19) 가. 추진배경및목적 2013년 4월서울특별시북부병원에서발족된 301 네트워크사업은일반적으로제도권내에서는보건 복지서비스, 건강보험, 장기요양보험등을통해의료서비스를제공받을수있으나, 지역사회내에는여전히제도연계의사각지대에놓인취약계층이존재한다는문제인식에서출발한사업이다. 특히취약계층의경우간병비나선택진료비등과같은의료비부담으로인해의료서비스이용을포기하거나, 이용하고지원받을수있는보건 의료 복지서비스에대한정보가부족하여혜택을받지못하는경우가많다. 301 네트워크사업은이러한취약계층을위해지역내보건 의료 복지자원을연계및조정하는 One-Stop 창구로써, 각자원연계의효율성을높이고궁극적으로는시민의건강과행복한삶을보장하는데에목적이있다. 현재는동일한사업모델을활용하여 2015년 6월현재경상남도마산의료원, 충청남도공주의료원에서도사업이진행되고있다. 이러한사업목적을배경으로 301 네트워크사업의대상은주로사회 경제적취약계층이해당되며, 구체적으로는다음의항목중 1개이상이해당되는경우대상자로선정될수있다. 먼저의료적인문제로인해경제적어려움을겪고있는의료사각지대의대상자, 둘째, 기초생활수급권자나차상위계층, 또는소득수준이최저생계비 200% 이하인경제적취약계층, 셋째, 독거노인이나한부모가정, 19) 301 네트워크사업의전반적인내용은윤영호외 (2014) 의 공공보건의료기관의건강복지서비스연계방안 pp.41~73 의내용을요약 발췌하였음.

166 150 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 장애인등사회적취약계층일경우가이에해당한다. 또한외국인노동자나난민, 다문화가정, 북한이탈주민등의사회적소외계층이나기타지역사회에서도움을요청한자또한대상자가될수있다. 대상자발굴및의뢰는 301 네트워크사업을직접수행하는공공병원의실무자 ( 의료사회복지사등 ) 뿐만아니라사업수행을위하여공동협약을맺은공동네트워크기관의취약계층실무자를통해서도이루어진다. 또한협약을맺은기관이아닐지라도지역사회내에서보건 의료 복지관련기관또는단체의실무자가발굴, 의뢰한경우에도사업의대상자가될수있다. 301 네트워크사업은공공병원을중심으로지역내유관기관과의협력네트워크를구축하여서비스를제공하는데, 이에따라공공병원이위치한지역사회및인접지역이주된사업대상지역이된다. 예를들어, 사업을최초로실시한서울특별시북부병원의경우, 사업수행범위를기관이위치한중랑구와인접지역인노원구, 강북구까지포괄하여서비스를제공하고있다. 나. 주요사업내용및수행체계 301 네트워크사업은사업을실질적으로운영하는공공병원내의보건의료복지통합지원센터 (301 네트워크 ) 와지역사회내의공공, 민간사례관리기관 ( 구청, 주민센터, 복지관등 ) 이핵심주체가되어진행된다. 사업의수행절차별로그기능 역할을살펴보면다음과같다 ( 그림 3-2 참고 ).

167 제 3 장국내 외관련사례의고찰 151 그림 네트워크사업의수행체계및절차 자료 : 윤영호외 (2014) p.49 의자료재인용 먼저지역사회내에서대상자발굴및연계를위한협력의대상이되는유관기관 ( 복지관, 구청, 동주민센터, 보건소, 요양시설등 ) 은의료사각지대에놓인대상자를발굴하여 301 네트워크센터에의뢰한다. 이후 301 네트워크센터에서는해당사례를접수하고, 취약계층의료지원위원회를통해대상자심의, 제공가능한서비스심의, 개입계획수립등을거쳐대상자가적절한서비스를받을수있도록한다. 이때 301 네트워크센터는대상자의외래진료및입원뿐만아니라서비스를받는기간동안협력기관을연계하고조정하는역할을수행한다. 대상자치료후에는지역사회로복귀할수있게하고, 복귀가불가능한경우요양시설이나 3차의료기관에연계하여필요한서비스를제공받을수있도록조정한다. 구체적으로 301 네트워크에서제공하는서비스내용은 표 3-5 와같으며, 앞서언급한바와같이의료서비스, 취약계층지원, 의료비지원등

168 152 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 뿐만아니라사회복귀를위한지역사회연계도비중을두고운영하고있다. 특히지역사회연계시병원내의가정복귀지원사업과연계하거나관련기관에사례를의뢰하기도하고, 대상자의의료적인상태에따라요양병원또는 3차병원으로전환시키기도한다. 퇴원이후에는지속적인모니터링과더불어사례종결후에도 3회이상전화로사후관리를진행한다. 표 네트워크사업의서비스내용 구분의료서비스취약계층지원의료비지원 내용외래진료및검사, 입원치료, 방문진료독감예방접종등검사비, 입원진료비, 외래진료비등 간병지원무료간병서비스 ( 공동, 개별등 ) 물품지원입원시필요한물품지원 ( 기저귀등 ) 기타지원 의료소모품비 자료 : 윤영호외 (2014) p.52 의자료재인용 301 네트워크사업수행체계내에서보건의료복지통합지원센터즉, 301 네트워크센터는사업에서의핵심조직이라고볼수있다. 센터는공공병원공고의료팀내에별도의조직으로구성되어있으며핵심인력은의사 1명, 간호사 1명, 사회복지사 4명, 운전원 1명이다. 의사는센터업무를총괄및대상자진료업무를, 간호사는환자진료지원및모니터링과원내 외의의료관련조직과연계업무를중심으로역할을수행한다. 사회복지사의경우지역사회내의취약계층의뢰대상자를접수하고, 대상자에대한사례관리및지역사회자원연계등의역할을수행한다. 각인력별역할에관한자세한내용은 표 3-6 에서확인할수있다.

169 제 3 장국내 외관련사례의고찰 153 표 네트워크사업의인력별역할 직종 의사 (1 명, 전임 ) 간호사 (1 명, 전임 ) 사회복지사 (4 명, 전임 ) 운전원 (1 명 ) 역할 진료부분및의료복지연계센터업무총괄 방문진료, 이동진료, 무료진료등 지역사회실무자교육및대상자교육 취약계층의료지원위원회업무 방문진료, 이동진료, 무료진료등 집단검진사례발생시업무지원 보건소의뢰환자간호사정및연계업무 지역사회실무자교육및대상자교육 각입원환자의료적개입사례관리보고 원내간호팀업무연계 지역사회취약계층의뢰대상자접수및사례등록 대상자가정방문, 이동진료, 무료진료, 방문진료업무 사회복귀및퇴원계획수립, 지역사회복귀지원 경제적지원위한후원관련업무 취약계층의료지원위원회업무 가정복귀지원사업지원 의뢰기관실무자사례관리회의진행 각개입사례관리보고및행정지원 기타지역사회연계제반업무등 301 네트워크의뢰대상자접수및등록 대상자가정방문시운전지원 기타지역사회연계제반업무 자료 : 윤영호외 (2014) p.53 의자료재인용 301 네트워크사업은앞서언급한바와같이지역내유관기관과의협력네트워크를구축하여서비스를제공한다. 이들기관간업무범위는사례관리, 서비스, 기관간연계로나누어지며각담당부문별내용은 표 3-7 과같다.

170 154 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 네트워크사업의지역사회내협력기관간업무범위 구분 사례관리 서비스 ` 기관간연계 내용 의료적문제개입대상자발생시업무협조 대상자의료적정보교환여부의뢰및외래 입원진료회신 의료기관이용시필요한절차지원 연계기관간의료 복지자원및서비스실무자대상의 의뢰사례관리진행계획및경과공유 외래진료, 입원, 각종검사등보건의료서비스제공 진료과정에필요한경제적자원연결 입원시심리사회적안정위한사회사업상담시행 개별화된맞춤형퇴원계획수립 퇴원후사회복귀에필요한일상생활서비스지원 지역사회주민의료지원에필요한제반사항협력 대상자의의료적개입여부식별위한실무자대상모니터링교육실시 실무자대상의응급처치교육실시 기관간인적교류, 사업교류, 공동사업추진 자료 : 윤영호외 (2014) p.55 의자료재인용 다. 성과와한계 301 네트워크사업은보건 복지서비스를받는대상자중에서도의료적인문제가있는이들에게의료서비스를제공함으로써, 보건과복지그리고의료의통합적지원체계를구축하였고각대상자별로맞춤형지원이가능하게하였다. 또한보건과의료, 복지서비스가기존의체계내에서가졌던다음과같은한계들을인식했다는면에서서비스연계의사례로서의미를가진다 ( 권용진, 2015). 먼저의료서비스를제공하는병원은방문하는환자에게만서비스를제공하기때문에그경계가강하며독립적이다. 복지서비스의경우는읍 면 동체계에서소득중심접근으로경제적취약계층에게주로서비스를제공하지만대상자들의방문은소극적이다. 보건서비스역시취약계층을중심으로시군구체계내에서질병중심

171 제 3 장국내 외관련사례의고찰 155 으로접근한다. 보건, 복지, 의료각각의서비스들은욕구를지닌대상자들에게서비스를제공하지만, 이용자들은보통둘이상의복합적인욕구를지닌다는점을생각한다면, 보건과복지, 의료서비스간의연계는필수적이라고볼수있다. 이러한측면에서대상자에대한인테이크 (intake) 부터의료적문제여부를확인하고보건과복지서비스와연계하는 301 네트워크사업은그간서비스제공자관점에서시도된보건-복지서비스연계시스템의한계를극복한이용자중심의연계시스템이라할수있다. 301 네트워크사업은의료비지원체계가기존지원체계의대상자및지원기준을완화하여서비스를제공하고자하였기때문에재정확보를위해민간자원에도운영한다는측면에서초기운영에있어서재정부담이있다는단점이존재한다. 그러나통합적맞춤형서비스를제공함으로써장기적으로대상자들의정상적인사회복귀를도모할수있다는점에서긍정적인사업으로볼수있다. 4. 지역사회자원연계사업 가. 추진배경및목적 보건복지부는노인돌봄의사각지대, 서비스제공기관간의연계활성화, 노인의복합적욕구대응등의문제점을해결하기위해서노인에대한정보분석 ( 경제적상황, 사회적지지망현황, 신체적상황 ) 을통한데이터베이스구축과서비스연계와자원연계등의통합사례관리를담당할수있는전달체계로지역밀착형포괄케어시스템사업을 2012년부터실시하고있다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 김경모, 황재영, 2014). 2013년부터는지역밀착형포괄케어시스템사업을지역사회자원연계사업이라명칭을변경했

172 156 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 으며, 2014 년 12 월을기준으로전국에 12 개재가노인관련기관이지역사 회연계사업을수행하고있다. 그림 3-3 지역사회자원연계사업의사업수행모형 자료 : 보건복지부 (2013e) 년지역사회자원연계사업안내. 지역사회자원연계사업은보건복지부-지자체-재가요양센터-건보공단 -장기요양기관등의기관간효율적인연계방안을마련하여재가노인에게포괄적인케어서비스를제공하기위해설계되었다. 사업을담당하는기관은재가요양지원센터로지역사회자원을연결하여보건서비스와복지서비스를제공하기위한사업이다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 2015). 동사업의배경은급속한노령화와평균수명의연장으로장기요양돌봄이필요한노인이지속적으로증가하고있는현실에서찾을수있다. 이러한인구학적변화에도불구하고도시화, 산업화, 여성의고용증가, 효문화의약화등으로가정에서노인에대한돌봄을더이상제공하지못하

173 제 3 장국내 외관련사례의고찰 157 게되자, 정부는 2007년노인장기요양보험제도를도입하였다. 장기요양보험제도의실행으로신체활동및가사활동지원을통해서노후의건강증진및생활안정과함께가족의부양부담을감소하는효과를가져왔다. 하지만노인장기요양보험제도를운영하는과정에서노인돌봄의사각지대, 서비스제공기관의연계부재, 노인의복합적욕구대응부족등이문제점으로등장하고있다. 노인돌봄의사각지대는장기요양보험제도가신청주의에입각하기때문에정보접근성이낮은노인들이해당될수있다. 또한장기요양보험제도의등급판정이엄격하여대상자인정이받기어려운것도작용한다. 소득및건강상태별로는소득은차상위계층이면서등급외자에경우에노인돌봄의사각지대위험이가장높은것으로추정되고있다 ( 김찬우, 2014). 즉, 노인돌봄이제도적으로국민건강보험공단이운영및관리하는노인장기요양제도와지방자치단체가운영관리하는노인종합돌봄서비스로이원화되어있으며, 서비스제공기관간의연계가이루어지지못하는문제점도노출되고있다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 2015). 이는장기요양이필요한노인의복합적욕구를대응하기어렵게하는요인이기도하다. 장기요양보호노인은돌봄서비스와함께의료및보건관련해서서비스에대한욕구가존재하지만, 서비스제공기관의연계부족으로인해서복합적인욕구에대한통합적서비스를제공에한계를단적으로증명하는것이라하겠다. 전술된바와같이지역사회연계사업의목적은 보다건강하고, 안전하게자신의가정에서살수있는환경제공, 지역사회내다양한보건복지서비스안내및정보제공, 지역사회공공및민간의다양한자원연계로어르신의삶의질향상 이다 ( 보건복지부, 2014i).

174 158 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 표 3-8 지역사회자원연계사업의대상자선정기준 구분내용비고 대상자 1 장기요양수급자중재가서비스이용자 ( 치매특별등급이용자포함 ) 2 등급외 A, B 대상자중노인돌봄종합서비스이용자 정보제공및일반상담은대상자제한없음 인원 월평균 200 명이상 * 2013 년평가결과인력추가배치기관은 250 명이상 2014 년신규대상자비율 10% 이상유지 비율 1 장기요양재가서비스이용자 60% 이상 2 등외 A, B 대상자 40% 미만 장기요양대상자확대및치매특별등급반영 동일법인사업기관운영법인대상자 20% 미만 - 자료 : 보건복지부 (2014i) 년지역사회자원연계사업안내 사업대상은노인장기요양등급내자및등급외자 ( 등급 A, B) 자로써장기요양외에보건및복지서비스에대한욕구가있는노인이다. 본사업은장기요양등급자및등급외자에해당되는노인이지역사회에지속적으로거주하기위해필요한다양한욕구를충족하기위해서지역중심의공공및민간서비스를발굴하여맞춤형서비스를제공하고자설계되었다. 기본추진방향은첫째, 대상자의총체적욕구수준에적합한지역의가용자원을발굴하고연계하는것을통해제공되는서비스가편중되지않도록맞춤형포괄서비스를개발한다. 둘째, 대상자의욕구에맞는서비스제공과모니터링등으로맞춤형서비스를제공하는것을강조한다. 셋째, 이용자이외에일반노인또는보호자들이적극적으로자원연계기관을이용하고활용하여정보제공과자원연계가연속적으로이루어질수있도록 ONE-STOP 지원체계로서비스를제공하는것을강조하고있다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 김경모, 황재영, 2014, p.32 재인용 ).

175 제 3 장국내 외관련사례의고찰 159 나. 주요사업내용및수행체계 지역사회자원연계사업의서비스제공절차는접수 ( 사례접수및초기면접 ) 욕구사정 ( 욕구사정및사례회의실시, 자원연계및연계의뢰 ) 서비스계획 ( 서비스계획서작성, 서비스이용안내및동의서 ) 서비스연계및점검 ( 과정상담일지작성, 서비스연계및모니터링 ) 재사정및종결 ( 재사정기록, 서비스종결안내, 사례평가면접 ) 순으로진행된다. 구체적으로서비스내용및관련기관네트워크는 그림 3-4 와같다. 그림 3-4 서비스내용및관련기관네트워크 서비스 Ⅰ 1 재가장기요양서비스 - 방문요양 / 방문목욕 - 주 야간보호 / 단기보호 - 방문간호 / 복지용구 2 노인돌봄서비스 - 노인돌봄기본 - 노인돌봄종합 서비스 Ⅱ 1 복지자원연계 2 의료자원연계 3 기타지역자원연계 4 각종정보제공 5 권익증진 자료 : 보건복지부 (2014i) 년지역사회자원연계사업안내 우선지역사회연계사업연계자원및서비스는의료영역 ( 예 : 물리치료, 언어치료, 작업치료, 의료기관연계, 보건소연계, 운동처방등 ), 복지영 역 ( 예 : 긴급복지지원사업, 주거복지 ( 주거환경개선 ), 복지시설이용지원,

176 160 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 지역사회복지서비스, 정보제공 ), 건강증진 ( 예 : 구강위생, 투약지도, 건강검진, 건강교육, 영양관리, 이미용, 급식지원, 주거위생 ), 권익증진 ( 예 : 노인학대관련정보, 노인인권, 자살예방, 성년후견 ), 기타 ( 예 : 이송서비스, 복지용구연계및사용방법안내, 안부확인등 ) 등으로사례를구분할수있다 ( 보건복지부, 2014i). 이와같이기존의장기요양서비스에한정하여돌봄서비스를제공하는것이아니라재활및영양, 주거, 안전, 여가, 이미용, 노인권익등노인의다양한욕구에대응할수있도록자원을연계하고있다. 지역사회자원연계사업의전달체계는보건복지부, 지자체 ( 광역시도및시군구 ), 건보공단, 재가장기요양지원센터, 제공기관 ( 주관보호센터, 보건소, 자원봉사자등 ), 재가장기요양기관등으로구성되어있다. 재가장기요양지원센터가지역사회지원연계사업의수행기관으로지역사회자원연계계획수립, 포괄적지원기반네트워크구상, 서비스대상자선정및상담지원, 서비스연계및모니터링등의업무를담당한다 ( 보건복지부, 2013). 지역사회자원연계사업의전달체계및역할분담과지역사회자원연계사업수행기관의역할은 그림 3-5 와 표 3-9 에서확인할수있다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 김경모, 황재영, 2014, pp.39~40). 지역사회자원연계사업수행기관의자격요건은제공서비스로재가노인지원서비스, 주야간보호서비스, 통합사례관리서비스 ( 지자체지정기관 ) 중 1가지이상서비스를제공하는기관이어야하며, 운영법인은사회복지법인에해당되어야한다 ( 보건복지부, 2013e). 수행기관의인력기준은 2~3인의사회복지사또는간호사 ( 조무사 ) 전담인력채용을권고하고있으며, 필요에따라사회복지사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사등을배치할수있다 ( 보건복지부, 2014i).

177 제 3 장국내 외관련사례의고찰 161 그림 3-5 지역사회자원연계사업전달체계및역할분담 주체 보건복지부 역할 - 지역밀착형포괄케어시스템시범사업총괄및지원 지자체 시도 시군구 - 시도포괄케어사업총괄, 시군구사업관리감독 - 재가장기요양지원센터지정 관리, 사업안내 홍보 건강보험공단 재가장기요양지원센터 제공기관 ( 주간보호센터, 보건소, 자원봉사자등 ) 재가장기요양기관등 - 사업안내, 교육및홍보 - 대상자의뢰, 상담등이용지원 - 지역사회자원연계계획수립, 포괄적지원기반네트워크구성 - 서비스대상자선정, 상담지원 - 서비스연계및모니터링 - 이용자욕구에맞는서비스제공 - 서비스연계결과통보 -지역자원파악및연계의뢰, 사업안내 -서비스연계대상자의뢰 자료 : 보건복지부 (2013e) 표 3-9 지역사회자원연계사업수행기관의역할 구분 지역사회자원연계사업 역할 수급자가이용할수있는지역내보건 복지관련사업현황조사 수급자의욕구를충족하기위한자원발굴, 개발 수급자들이필요로하는정보제공 수급자들의욕구에따른자원연계및서비스제공 수급자들의욕구조사, 서비스제공, 효과성, 만족도조사를통한사례관리 장기요양및돌봄서비스이용자 ( 보호자 ) 의이용지원 상담, 교육, 정보제공 장기요양및돌봄서비스기관지원 대상자관리, 자원연계를통한서비스향상 지역의노인들에게필요한정보제공 장기요양보험제도내에서중립을유지하며, 수급자의욕구파악 기관에서확보한자원을수급자에게연계하고효과성검토 장기요양서비스제공기관또는돌봄서비스제공기관과의협력을통한수급자관리 현재수급자가이용하고있는장기요양및돌봄서비스는그대로유지 즉각적인서비스가필요한경우직접서비스제공

178 162 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 다. 성과와한계 지역사회자원연계사업의성과로는노인돌봄의사각지대를발굴하고, 이들을대상으로적극적인사례관리개입이진행된것이다. 이를통해서재가장기요양대상노인에게공공및민간자원의연계하여맞춤형포괄서비스를제공할수있다. 또한장기요양서비스제공기관이노인의복합적인욕구를대응하기위해보건및복지서비스에대한이해도와네트워크를통한참여를이끌어냈다. 이는결과적으로지역사회내사회복지자원기관들과의업무협조및협력관계를증진시켰다 ( 이민홍, 이재정, 서보경, 김경모, 황재영, 2014). 반면에전국적으로지역사회자원연계사업의수행기관이 12개로제한되어있어서표적효율성은낮다고할수있다. 또한보건복지부에서인건비만을지원해주는상황에서사업에대한운영비부족으로업무를지속적및안정적으로추진하는데한계가있다. 5. 지역사회일차의료시범사업 가. 추진배경및목적 지역사회일차의료시범사업은한국의급격한고령화와함께만성질환환자 ( 예 : 고혈압, 당뇨, 관절염, 낙상등 ) 가빠르게늘어남에따라효과적인예방관리체계필요성에의해설계되었다 ( 보건복지부, 2013d). 국외에서도고령화로인해만성질환환자가증가하고있으며, 의료비증가를효율적으로대응하기위해서만성질환예방사업을확대해가고있다. 대표적으로미국은고령사회대응정책으로노인성질환예방사업으로만성질환자기관리프로그램 (Chronic Disease Self-Management Program),

179 제 3 장국내 외관련사례의고찰 163 건강행동서비스, 질병예방및건강증진프로그램등을제공하고있다 (U.S. National Council on Aging, 2015). 한국은고령화및생활습관변화로만성질환환자가급속하게증가하여노인의료비증가및보건의료제도지속가능성위협으로인해서적극적인대응체계가필요하다 ( 보건복지부, 2014h). 예를들어고혈압및당뇨병환자가 1천만명에해당되며, 2030년에는 2천만명으로 30세이상인구의절반이고혈압또는당뇨병환자가될것으로예측되고있다. 이와함께건강보험에서노인의료비가차지하는비율이 2010년 30% 에서 2020년 45% 로증가할것으로보인다. 하지만만성질환은생활습관개선및지속적인건강관리가제공되어져야하지만, 한국의현재의료전달체계에서는행위별보상구조하에약처방위주의진료형태를지속하고있다. 특히대형병원의의료기관이크게성장하면서일차의료기관이이러한규모의경제측면에서불리한환경에서대형병원과무한경쟁을하고있다. 이는결과적으로일차의료기능이위축되어서제도적차원에서의료기관종별기능을재정립해서일차의료기관의적합한역할을모색해야한다 ( 보건복지부, 2014h). 또한만성질환을효과적이고선제적으로대응하기위해서는의료서비스전달체계간 ( 보건소, 병 의원, 국민건강보험공단등 ) 의협력이요구된다. 하지만지역사회자원간연계및활용은미흡하며, 현경쟁체계구조에서는연계를기대하기어렵다. 위와같이만성질환환자의급격한증가로인한의료비부담과일차의료기관중심의지역사회자원연계를통해효과적인만성질환관리체계의구축이시급한시점이다. 이에보건복지부의료복지정책과에서는 2014년부터 2016년까지지역사회일차의료시범사업을운영하게되었다. 정리하자면지역사회일차의료시범사업의주요목적은두가지로압축된다. 첫째, 만성질환자의맞춤형자기관리지원체계구축을통한효율

180 164 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 적인만성질환의예방및관리이다. 둘째, 의원급의료기관을중심으로하는일차의료서비스모형개발을통해예방 관리중심의보건의료체계및의료전달체계재정립기반을마련하는것이다 ( 보건복지, 2014h, p.1). 또한만성질환관리에서의원급의료기관의사의역할강화 ( 의사에의해서비스제공여부가판단되고, 의사의주도하에환자에대한교육및상담서비스제공 ) 와지역자원연계를통한맞춤형자기관리지원 ( 일차의료지원센터를중심으로지역사회건강자원연계를통해자기관리지원체계구축 ) 을기본방향을설정하였다 ( 보건복지부, 2014h, pp.1~2). 사업대상은의원급의료기관을이용하는만성질환자이다. 고혈압및당뇨병등프로토콜이확립되어있는질환에우선순위를부여하며위원에서교육및상담이유용한질환군 ( 예 : 소아비만, 아토피, 천식, CDPD, 만성전립선엽등 ) 도추후확대를계획하고있다. 사업참여대상의료기관은만성질환을진료하는의원급의료기관이며, 참여신청한모든기관을대상으로하고있다 ( 보건복지부, 2014h). 일차의료지원센터의지원을받아서참여를하는의료기관이만성질환자에게진찰및처방외에전문상담서비스를제공하는구조이다. 나. 주요사업내용및수행체계 지역사회일차의료시범사업은보건복지부, 지자체, 일차의료지원센터로구성된다. 보건복지부는시범사업대상지역선정및국고보조금신청및교부를지원한다. 지자체에서는지방비매칭및사업비확보를해야한다. 특히지역운영위원회를구성하여시범사업의중요사항을심의의결하는기능을수행한다. 구성은위원장을포함한 7인이상으로구성 ( 센터장, 지역내보건의료전문가, 국민건강보험공단지사장등으로구성,

181 제 3 장국내 외관련사례의고찰 165 보건의료전문가는보건의료관련분야전문가 ) 한다. 주요기능은시범사업운영에관한중요사항심의 ( 예 : 일차의료시범사업개선건의사항에대한검토및심의, 지역시범사업계획의수립및변경에관한심의, 일차의료지원센터운영계획에대한심의 ) 를한다. 일차의료지원센터는환자등록, 건강생활실천계획수립, 교육및상담, 건강생활실천결과보고를담당한다. 환자등록절차는기본정보조사, 체중, 신장, BMI( 자동계산 ), 혈압, 당뇨병입력사항인혈당 ( 식전 식후 ), HbA1c, 합병증등의기초측정, 질병정보조사 ( 당뇨병 : 고혈압, 고지혈증, 당뇨병성망막병증, 족부병변, 당뇨병성신증, 고혈압 : 당뇨병, 고지혈증, 심혈관질환, 만성콩팥병증 ), 개인정보및측정정보전산입력순으로진행된다. 그림 3-6 지역사회일차의료지원사업의서비스제공절차 자료 : 보건복지부 (2013e)

182 166 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 건강생활실천계획내용은현재상태, 관리목표, 교육상담계획등을주요내용으로하여의사가환자에게개별건강생활실천계획서를작성하여제공하게된다. 교육및상담은환자와대면진료를원칙으로질병과건강에관련하여환자가자기관리를수행할수있는역량을높이고자한다. 마지막으로사업등록 1년후의원에서는의원자체교육 상담내역및일차의료지원센터에서보고한환자교육 상담결과를참고하여종합상담을실시하며, 결과보고서 ( 계획대비실제교육, 주요문제에대한생활습관변화에대한간단한의견작성 ) 를작성하여제출한다 ( 보건복지부, 2014h). 표 3-10 건강생활실천계획서내용예시 항목내용 ( 예시 ) 기본정보주상병주요문제 ( 직접입력 ) 실천계획 ( 자동입력 ) 이름, 연령, 성별등 고혈압, 당뇨 식이조절문제, 불규칙한약복용, 흡연, 음주, 운동, 영양, 비만등 - 질병교육 상담 4 회를시행합니다. - 2 회의영양교육 상담및 2 회의운동교육 상담을시행합니다. 일차의료지원센터의인력최소기준은센터장 (1인), 팀장 (1인), 팀원 (2 인 ) 등으로구성된다. 지역에따라추정환자수, 노인인구비율등을고려하여인원수및인력구성비율은조정가능하다. 단센터인력이최소인력인 4인인경우에는중복직종은타직종으로대처가능하며, 선택인력인운동관련전문가, 사회복지사, 보건교육사등은 2인이상배치시직종이중복되지않은것으로한다 ( 보건복지부, 2014h). 일차의료지원센터는의사의처방에따른추가적인교육및상담서비스제공 ( 직접및연계서비스 ), 환자모니터링결과를담당의사에게보

183 제 3 장국내 외관련사례의고찰 167 고, 사업및센터운영과관련된행정지원등을제공한다. 직접서비스로는개인별건강실천계획수립지원 ( 지역자원연계포함 ), 맞춤형질환교육및리콜 리마인드서비스, 응급콜서비스, 건강모니터링서비스등이있다. 연계서비스는금연클리닉등보건소서비스, 주민센터건강관련프로그램, 운동 식이등민간건강서비스등지역별로다양하게구성가능하다. 핵심사업으로제공하는교육및상담서비스주요내용은 표 3-11 과같다. 표 3-11 지역사회일차의료시범사업의교육및상담프로그램개요 구분주요내용주체 일대일교육 상담 질병 건강 기본질환소개 계획기본정보 + 치료 ( 약물, 응급 ) 기본정보 + 합병증예방기본심뇌혈관합병증관리심화영양교육 1 영양교육 2 금연교육운동교육 의사 의사또는센터 소집단교육 * 집합교육 * 질병 건강질의응답 질병 건강강의 의사또는센터 * 질병교육및건강교육은한주기에최대각 4 회 ( 총 8 회 ) 씩가능 - 1 일최대질병교육 1 회, 건강교육 1 회실시가능 출처 : 보건복지부 (2014h). 지역사회일차의료시범사업운영지침. 기본서비스는질병교육 상담과생활습관관리를위한건강 ( 영양, 금 연, 운동 ) 교육 상담으로구분된다. 질병교육 상담 ( 환자의질병이해도를 높이기위해 ) 은의사직접실시, 건강교육 상담 ( 환자의자기관리능력향

184 168 돌봄 보건의료연합서비스 (Joined-up Services) 공급모형에관한전망과과제 상 ) 은의사직접실시또는지원센터에의뢰가능하다. 각회차별교육 상담은질병, 건강교육 상담총 8개항목으로구성되며, 각항목은의사가자유롭게선택하여진행하게된다. 단, 건강교육중영양교육은 2차례진행해야한다. 다음으로선택서비스는소집단교육 ( 질의응답위주 ) 나집합교육 ( 강의위주 ) 실시, 의사실시또는지원센터에의뢰하여제공한다. 다. 성과와한계 지역사회일차의료시범사업은 2014년 1월에사업공모를실시하여 2014년 3월전국 5개자치구 ( 서울중랑구, 경기시흥, 전북전주, 전북무주, 강원원주 ) 가선정되어 5월부터시행되었다. 2015년 7월 15일지역사회일차의료 1차년도시범사업평가를실시하였다. 평가결과로사업참여의사의 94.3% 가매우만족한다고했으며, 환자교육체계만족도는 86.7% 가긍정적반응을보였으며, 건강행동센터의업무에대해서 79.3% 가만족하였다. 이사업을통해식사조절및운동실천, 올바른약복용, 정기적기관방문등으로기존치료보다더높은효과를가져왔다고분석되었다 ( 조정진, 2015). 하지만시범사업을수행한기관이 1년정도경과했고, 의사및환자의주관적인식수준에서사업평가가진행되었기때문에효과성의내적타당성확보를위해서지속적및객관적평가가후속적으로필요하다. 특히본사업이만성질환의예방및악화지연등에효과가있었는지에대한객관적평가와의료비변화에대해서비스제공지역과서비스를제공하지않은지역간비교분석을해야할것이다. 본연구에서도출하고자하는돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의사례로서지역사회일차의료시범사업이보건과의료에초점을두었다는측면에서한계를갖는다.

185 제 3 장국내 외관련사례의고찰 169 제 2 절국내서비스통합사례 1. 보건복지사무소시범사업 가. 추진배경및목적 보건복지사무소시범사업은기존의일방적이고수직적인복지전달체계방식으로는지역주민의복지욕구에능동적으로대처하기에어렵다는문제의식에서출발하였다. 또한복지사업의주대상인저소득층은경제적어려움외에도질병과같은복합적인문제를함께갖고있으며, 노인및장애인구등과같은보건 복지통합서비스에대한잠재수요층이증가함에따라보다포괄적인서비스를제공하기위한관련공급체계의통합이강조되었다. 이에따라복지전달체계의통합을통해서비스전달의효율성제고및민간의복지자원을발굴하고연계 조정하는기능의필요성이대두되었다. 1994년보건복지부가구성한사회복지정책심의위원회에서는 2000년대를대비하는사회복지정책의장기발전계획의일환으로공공복지전달체계의개선방안으로써보건복지사무소시범사업을건의하였다 ( 강혜규, 1995). 정부의제7차경제사회발전 5개년계획에서도사회복지사무소설치운영계획을제시하여, 1993~1995년중에서울을비롯한 5개도시의저소득층밀집지역에시범적으로복지사무소를설치 운영하고평가결과를토대로 1996년이후에대도시를중심으로단계적으로확대설치하도록하였다 ( 강혜규, 1995). 1995년 7월부터시범적으로설치 운영된보건복지사무소는 사회적취약계층인저소득지역주민을주요대상으로하여보건과의료, 사회복지

186 170 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 서비스를포함한포괄적인서비스제공방안을마련하기위해보건소조 직내에사회복지담당부서를신설하여보건의료및복지서비스기능을 연계수행 에목적을두고 ( 강혜규, 1995), 1999 년 12 월까지진행되었다. 나. 주요사업내용및수행체계 보건복지사무소는대도시 ( 서울관악구, 대구달서구 ), 중소도시 ( 경기안산시 ), 농촌지역 ( 강원홍천군, 전북완주군 ) 으로나누어선정된 5개도시에서시범사업으로진행되었으며, 주된서비스대상은지역내의저소득층주민이었다. 그림 3-7 보건복지사무소시범사업실시전후전달체계비교 자료 : 이현송 (1997) p.17 의그림재인용.

187 제 3 장국내 외관련사례의고찰 171 보건복지사무소는사업실시이전기존에분리되어있었던사회복지전달체계와보건의료전달체계를통합하여복합적인욕구를가진대상자들에게통합서비스제공을시도했다는점에서의미를가진다. 사업실시전과시범사업을통해제안된전달체계의비교는 그림 3-7 을통해확인할수있다. 또한사업수행을위해각지역의보건소내에사회복지담당부서를신설하여보건 의료와복지서비스기능을연계하여서비스를제공하도록하였다 ( 그림 3-8 참고 ). 보건복지사무소의인력구성은보건 의료분야와복지분야로나뉜다. 우선보건 의료분야에서는보건소내의기존배치인력을활용하도록하였고, 복지분야는관리 전문 행정지원 기능인력으로구성하여업무를수행하였다. 이들인력중핵심은사회복지전문인력과보건 의료인력이라고볼수있는데, 분야간의상호연계와협력을통해대상자를발굴하고서비스를연계함으로써포괄적으로서비스를제공하고자하였다. 그림 3-8 보건복지사무소시범사업서비스제공체계도 자료 : 이현송 (1997) p.20 의그림재인용.

188 172 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 다. 성과와한계 국내에서보건 복지서비스통합을위한논의는주로공공전달체계개편을중심으로이루어져왔다. 공공전달체계의개선방안의첫번째시도였던보건복지사무소사업은보건소를중심으로보건과복지조직을통합하여보건 복지분야의서비스를연계하고, 이용자의다양한욕구에맞는포괄적인서비스를제공하고자했다는측면에서긍정적으로평가된다 ( 강혜규, 1998). 특히사회복지전문요원들이집중투입되어대부분의복지업무를통합하여수행하면서업무처리과정및서비스제공상의전문성이향상되었고, 보건-복지조직이통합됨에따라담당인력간의이해제고는물론보건 복지연계서비스와상호협력을통한서비스제공이필요하다는인식을확산시킬수있었다 ( 강혜규, 1998). 그러나도시외지역에거주하는지역주민의서비스접근성이떨어진다는점과복지업무전반에대한총괄및조정이미흡하다는점그리고실제로연계서비스제공의실시효과가눈에띌만큼나타나지않았다는점등이한계로지적되었다 ( 강혜규, 1998). 2. 사회복지사무소시범사업 20) 가. 추진배경및목적 1995 년부터 1999 년까지운영된보건복지사무소시범사업결과, 통합 된사회복지부분의행정및공공서비스체계설치의필요성과더불어이 20) 사회복지사무소시범사업의추진배경및사업목적은한국보건사회연구원, 보건복지부 ( ) p.6 의내용요약및발췌하였음.

189 제 3 장국내 외관련사례의고찰 173 용자접근성저하의문제의해결하고보건복지사무소시범사업의장점을살린보건 복지연계서비스체계및제공방식모색의필요성이대두되었다. 또한사회복지행정체계상의문제점으로비효율적인복지전문인력활용과복지행정상의일관성및전문적집행의부족, 수요자중심의복지서비스제공이미흡등이지적되기도하였다. 사회복지사무소시범사업은이러한문제점을해결하기위해 복지업무에대한집중과전문영역별로분담할수있는조직구조설계, 행정업무수행절차단계개선을통한전문서비스투입여력확보, 지역단위복지의종합기획및지역내자원연계및조정기능강화 라는방향성을갖고추진되었다. 구체적인추진과정을살펴보면, 참여정부의 12대국정과제중하나인 참여복지와삶의질향상 의세부과제로명시된 사회복지사무소설치등사회복지전달체계개편 을근거로하여, 2003년 4월국정과제추진사항대통령보고가이루어졌다. 이어 2003년 7월에는지역사회복지협의체구성 운영근거마련되었고, 2003년 8월 사회복지전달체계개선방안및추진계획 이마련되어 2004년 7월부터사회복지사무소시범사업이실시되었다. 시범사업은 2006년 6월까지약 2년간 9개시 군 구에서진행되었다. 사회복지전달체계개편을위한주요사업이었던사회복지사무소는 1 복지정책의효율적집행으로국민이체감하는복지구현, 2수요자위주의복지전달체계확립, 3지역복지에민간참여확대로참여복지실현을주요목적으로한다. 이에따라사회복지사무소는각시 군 구에지방자치단체직속기관으로지역내사회복지업무를기획, 집행할수있는전담조직의역할을수행하였고, 기존에읍 면 동에서분산수행되던복지업무의통합을통해업무수행에있어효율화와전문화를도모하고자실시되었다.

190 174 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 나. 주요사업내용및수행체계 사회복지사무소시범사업은지방자치단체의책임성과자율성강화, 지역주민에대한서비스제공의포괄성과다양성확보, 지역사회의민간부문참여및공공 민간협력증진, 국민기초생활보장제도를비롯한공공부조제도의집행력및예산활용성제고를목표로시행되었다. 시범운영을위한사업기본모형은인구규모를반영한지역별행정구역과해당지역의당시직제및복지자원과접근성기준을고려하여일반도시형과대도시형, 농어촌형 3가지모형으로운영되었다 ( 표 3-12 참고 ). 또한시 군 구의조직개편뿐만아니라주민의접근성이떨어지지않도록읍 면 동에도 1명이상의담당공무원을배치하고, 사회복지사무소내에종합상담실을설치하고전담상담요원을배치하여복지대상자의초기상담을전문화하고민원서비스를강화될수있도록하였다 ( 김기남, 2003). 표 3-12 사회복지사무소시범사업운영모형개요 구분 행정여건 기준 복지자원및접근성 직제 소장과팀 일반도시형 - 특별 광역시자치구중 1 개과설치지역 - 광역시군중 1 개과설치지역 - 도 ( 道 ) 의시 ( 市 ) 중 1 개과설치지역 ( 중소도시일반 ) - 복지자원양호 - 접근성양호 1 (4 급 ) 2 (5 급 ) 8~10 대도시형 - 특별 광역시자치구중 2개과설치지역 - 도 ( 道 ) 의시 ( 市 ) 중 2개과설치지역 - 복지자원풍부 - 접근성양호 1 (4 급 ) 3 (5 급 ) 12~13 농어촌형 - 도 ( 道 ) 의군 ( 郡 ) 지역 - 도 ( 道 ) 의시 ( 市 ) 중국이설치되지않은지역 - 복지자원취약 - 접근성미흡 1 (5 급 ) - 6~~8 자료 : 한국보건사회연구원, 보건복지부 (2003) p.12 의자료재인용

191 제 3 장국내 외관련사례의고찰 175 이러한모형을토대로사회복지서비스와관련된기존의체계와더불어사회복지사무소설치효과를높이기위해서핵심적인역할을수행하는부서로운영된종합상담실및 4개팀의주요기능과구성목적은 표 3-13 과같다. 먼저종합상담실은사회복지지서비스를이용하기위해방문한지역주민의모든초기상담을전담하는핵심부서로서, 지역주민의접근성향상과전문적인초기상담을통해수급자선정의정확도제고, 서비스수급의포괄성향상에그목적이있다. 다음으로복지기획팀은시 군 구단위의지역내사회복지를종합적으로기획하는부서로서, 지역사회복지협의체, 지역복지전산망등공공과민간기관간의협력체계를구성하는기능을하는데복지기획팀을통해지역특성과주민의욕구를반영한수요자중심의서비스가확대될수있도록하였다. 세번째주요부서로는공공부조대상자선정에필요한자산조사를전담하는통합조사팀이있다. 통합조사팀은복지행정업무의효율성을향상시키고, 자산조사의정확도제고를위해구성되었다. 넷째, 서비스연계팀은심층적인서비스가필요한대상자를포괄하여서비스제공및자원연계의기능을하며, 욕구파악과서비스계획수립을위한기초적인사례관리업무를수행한다. 또한지역자원을동원하고서비스의연계하고조정하는역할도수행한다. 이러한역할에따라서비스연계팀은대상자에게제공되는서비스의질적제고및양적확대와서비스의다양성과통합성강화, 서비스이용의대상별, 지역별형평성을제고하기위해운영되었다. 마지막으로자활지원팀은사회복지사무소시범사업의 3가지모형중일반도시형과대도시형에설치된주요부서로서, 조건부수급자에대한자활지원계획수립과지속적관리, 지역내자활사업의종합계획과자활후견기관을관리하는역할을수행한다. 자원지원팀을통해자활지원의대상자

192 176 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 별개별화가가능하도록하며, 자활사업의전문성을제고하고대상자에대 한고용 ( 취업 ) 지원과복지사업의연계기반을강화할수있도록하였다. 표 3-13 사회복지사무소시범사업관련신규설치부서의주요기능과구성목적 주요부서기능구성목적 종합상담실 내방한지역주민의모든초기상담을전담 지역주민접근성향상 기초민원 ( 각종증명서발급등 ) 과복지민원 전문적초기상담 (intake) 을통 ( 수급신청등 ) 을분리하여창구설치한수급자선정의정확도제고 독립된상담창구 ( 상담실 ) 를설치하고, 사회 서비스수급의포괄성향상복지전담공무원경력자배치 복지기획팀 시 군 구단위지역의사회복지를종합적으로전망, 기획 지역복지시스템구축및자원 지역사회복지협의체, 지역복지전산망등 on 활용 서비스제공의체계화 /off-line상의공공 민간기관간의협력체계 지역특성및주민욕구를반영한를구성수요자중심의서비스확대 지역복지욕구조사를통한복지서비스프로그램개발 통합조사팀 국민기초생활보장을비롯한모든공공부조대상선정에필요한자산조사전담 복지행정업무의효율성향상 자산조사의정확도제고 서비스연계팀 심층적서비스가필요한공공부조수급자와차상위및일반주민등서비스대상자를포괄하여서비스제공 연계 서비스의질적제고및양적확대 기초적사례관리 ( 욕구파악 서비스계획수립 ) 서비스의다양성 통합성강화실시 서비스이용의대상별, 지역별 민간복지시설이취약한지역에서는재가방형평성제고문복지등서비스제공 지역자원동원및서비스연계 조정 자활지원팀 ( 도시형 ) 조건부수급자에대한자활지원계획수립과 자활지원의대상자별개별화지속적관리 자활사업의전문성제고 지역내자활사업의종합계획과자활후견기 고용 ( 취업 ) 지원과복지사업연관관리계기반강화 자료 : 한국보건사회연구원, 보건복지부 (2003) p.21 의자료재인용

193 제 3 장국내 외관련사례의고찰 177 다. 성과와한계 보건복지사무소시범사업종료이후추진된사회복지사무소시범사업은업무분업화및전문화를통해명확성과각업무의책임성및통일성등을확보할수있었기에사업의기획이나대상자의발굴, 상담, 조사에서는긍정적인역할을한것으로평가된다 ( 강혜규, 이현주, 황정하, 선화숙, 김영종, 박경숙, 백종만등, 2005; 김이배, 2014; 백종만, 김영종, 박경숙, 이봉주, 이재완, 황선영등, 2006; 최일섭, 이현주, 2009). 그러나읍 면 동과의상호업무협조및연계가쉽지않았다는점과이용자의접근성이떨어진다는점에서는보건복지사무소와마찬가지로여전히한계가존재한다 ( 강혜규, 이현주, 황정하, 선화숙, 김영종, 박경숙, 백종만등, 2005; 류종훈, 2007; 최일섭, 이현주, 2009). 3. 주민생활지원서비스 가. 추진배경및목적 사회복지사무소시범사업이종료된후기존공공서비스행정체계의주민생활지원서비스전달체계 ( 이하주민생활지원서비스 ) 로의개편이추진되었다. 여기서주민생활지원서비스란, 취약계층에게제공되는복지서비스이외에주민생활의질향상에제공되는모든서비스를포괄하는개념으로, 복지 보건과고용 주거 평생교육 생활체육 문화 관광 이이에해당된다 ( 최일섭, 이현주, 2009, p.407). 주민생활지원서비스의전달체계개편의목적은 통합적인전달시스템을구축하여지역사회의자원을효율적으로활용하고지역주민의복지체감도를증대 시키는데에있다 ( 최일섭, 이현주, 2009, p.407).

194 178 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 3-14 주민생활지원서비스전달체계개편목표 구분목표 1 목표 2 목표 3 목표 4 내용 지방자치단체단위의서비스제공을위한기획력제고 서비스의전문화및서비스제공과정에서전문직의전문성이발현될수있는기반조성 서비스연계및통합서비스제공 수요자의입장에서수요자의다양한욕구에대응하는서비스를연계를통해통합적으로제공 서비스대응성향상및접근성을전제로사례에대한이해및반응력강조 자료 : 이현주외 (2007) p.21 의내용재구성 주민생활지원서비스는관계부처합동으로 2006년 7월부터시 군 구및읍 면 동일부지역에서부터개편되기시작하면서부터단계적으로확대되었다 ( 최일섭, 이현주, 2009). 이러한개편의배경은환경의변화및기존전달체계의부조응에서찾을수있다. 이현주외 (2007) 의연구에따르면, 당시사회서비스에대한주민의욕구는양적 질적인측면에서빠른속도로증가하고있으나, 그에비해주민들에게제공되는서비스는충분성과전문성측면에서한계가있다고판단되었다. 또한서비스의기획이나생산, 제공에있어서각지방자치단체의책무이행에대한요구가커지고있었던반면, 지방자치단체는자체적으로기획을할수있는조직구성이나전문성을확보등을위한준비가미흡했었다. 주민에게제공되는서비스의중복이나누락의문제도문제점으로지적되었지만서비스간의연계나조정기제는여전히취약했고, 이에따라전달체계의개편이요구되었다. 2006년 7월부터단계적으로추진된주민생활지원서비스전달체계의개편을통해, 지역주민은생활과관련된행정서비스를이용하기위해개별기관을일일이방문하지않고, 시 군 구나읍 면 동한곳만방문해도관

195 제 3 장국내 외관련사례의고찰 179 련서비스나정보를종합적으로제공받을수있게되었다 ( 류종훈, 2007). 나. 주요사업내용및수행체계 주민생활지원서비스는시 군 구본청으로복지기능을통합하여시범운영하였던사회복지사무소 (9개시 군 구 ) 에서지적된성과와미비점을반영하여개편이추진되었다 ( 류종훈, 2007; 보건복지부, 2006). 먼저사회복지사무소시범사업에서의조사 관리의통일과전문성의향상, 민 관연계강화, 대상자선정 발굴증가등의성과를토대로주민생활지원서비스의조직은기획능력과통합조사기능등이강화되도록구성되었다. 더불어사회복지사무소시범사업에서지적된수요자와의접근성저하와더불어읍 면 동과의협조체계가미흡이라는한계점을반영하여, 읍 면 동사무소의현장성과접근성을강화하도록하였다. 이에따라개편된서비스제공체계는 그림 3-9 에서확인할수있으며, 개편의주요내용을살펴보면다음과같다 ( 류종훈, 2007, pp.226~ 227의내용재인용 ). 개편된전달체계에서시 군 구본청의주민생활지원서비스관련조직을통합하여하나의부서에서전담해서수행하고관련기능을강화하도록하였다. 또한읍 면 동사무소의사무중에일부를본청으로이관하되, 시 군 구본청과읍 면 동사무소간합리적 효율적업무분담체계를구축하여주민생활지원기능을강화함으로써읍 면 동사무소에복지등주민생활지원기능을수행하는 주민생활지원담당 을설치하고본청으로이관되는기능에배치되었던행정직인력을주민생활지원기능으로전환배치하였다.

196 180 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 그림 3-9 주민생활지원서비스제공체계도 자료 : 보건복지부 (2006), 류종훈 (2007) p.225 의그림재인용 주민생활지원서비스조직내에서각분야별업무내용은 표 3-15 와같다. 복지분야에서는지역복지기획기능강화, 서비스연계기반정비, 지역사회복지협의체등민 관협력기반강화등의서비스를제공하며, 보건분야에서는방문보건과학교보건등관련기관간연계와협력을통한서비스가강화될수있도록업무를수행한다. 또한이외에도자활 고용, 여성 보육, 주거복지, 청소년, 평생교육, 문화 생활체육분야에서관련업무를수행하며해당지역주민들에게서비스를제공한다.

197 제 3 장국내 외관련사례의고찰 181 표 3-15 주민생활지원서비스분야별업무내용 분야복지보건자활 고용여성 보육주거복지청소년평생교육문화 생활체육 업무내용 지역복지기획기능강화 서비스연계기반정비 지역사회복지협의체등민 관협력기반강화 복지수요및자원관리강화 상담및사례관리기능확대 찾아가는복지서비스실시 조사의신속성 공정성확보 방문보건, 학교보건등관련기관간연계 협력을통한서비스강화 고용정보및직업훈련제공 알선, 자활사업참여활성화, 조건부수급자의사례관리강화 보육 여성 가족복지대상자에대한통합서비스제공기반마련, 여성고용지원서비스강화 임대주택입주자선정및주거비지원, 주거실태조사, 상담서비스및자활프로그램연계 지역단위청소년활동지원활성화 평생교육서비스제공기반정비 평생학습공동체조성및초 중 고교의평생교육지원 지역사회주민여가지원프로그램개발및연계 관리등 여가 문화프로그램정보제공 취약계층문화예술교육 저소득층대상문화나눔사업실시 자료 : 보건복지부 (2006), 류종훈 (2007) p.226 의자료재인용 다. 성과와한계 보건복지사무소시범사업 (1995~1999 년 ), 지역사회복지협의체시범 사업 (2001 년 ) 에이어 2004 년에서 2006 년까지시행된사회복지사무소 시범사업에이르기까지서비스연계를위한공공전달체계개편의노력

198 182 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 들이지속적으로시도되면서, 2006년에는주민생활지원서비스전달체계개편에까지이르게되었다. 주민생활지원서비스는시 군 구나읍 면 동한곳만방문해도주민생활의질향상을위한 8대서비스 ( 복지, 보건, 고용, 주거, 평생교육, 생활체육, 문화, 관광 ) 를통합적으로주민에게제공하고자하였다. 그러나인력증원이없는재배치와더불어팀간의업무연계를고려하지않았기에조직설계자체가미흡하다는평가와더불어, 민관협력에있어서도협력방식에관한구체적인모형제시가부족하고, 민관간 on-line 연계가없는서비스제공방식등의문제점이지적되었다 ( 김이배, 2014). 또한 8대서비스자체가상호간에이질적인영역이존재하였기에서비스의통합적인제공역시현실적이지않았던것으로평가되고있다 ( 김이배, 2014; 지은구, 2012). 4. 지역사회중심재활 (CBR) 사업 가. 추진배경및목적 장애인구집단을대상으로시행된대표적인보건 복지서비스통합의시도로서지역사회중심재활 (Community Based Rehabilitation: CBR) 사업이있다. 1990년대후반부터 2000년대에들어서면서우리나라는장애인의사회통합을강조하는자립생활패러다임 (Independent Living Paradigm) 이도입되어기존장애의원인을장애인개인에게두던의료적모형에서장애인이처해있는사회 환경의장벽으로바라보는사회적모형으로바라보는관점의변화가있었다. 즉, 사회적모형에서는지역사회에서장애인에게어떠한환경을마련해주느냐에따라통합의정도가달라질수있는것에초점을두고, 장애인의복합적이고포괄적인욕구에

199 제 3 장국내 외관련사례의고찰 183 대응하기위한다양한공급주체간의통합 ( 재정및관리체계혹은서비스간조정모두를포함 ) 을통해장애인의역량을증대시키고이들의삶의질을증진시킬수있음을강조한다 ( 김만호, 최영신, 2008). 이처럼자립생활패러다임은사회적모형에근간을두고있으며, 장애인의일상생활지원및의료, 교육, 훈련, 자립생활의지원등종합적인서비스지원의필요에의해등장하였다 ( 김만호, 최영신, 2008). 반면에지역사회중심재활 (CBR) 사업은 1980년이후부터 WHO를중심으로동남아나아프리카, 남아메리카등저개발국가의장애인재활에적합한모형으로소개되어세계보건기구의장애인정책에서강조되고있는사업이다 ( 김만호, 최영신, 2006; 이한숙, 2008). WHO에서제시한장애인재활의목적은지역사회에존재하는다양한자원을활용하여포괄적이고종합적인서비스를제공함으로써, 장애인의주체적역량을강화시키고, 사회참여를증진시켜일상생활을포함한정치 경제 사회의모든측면에서비장애인과마찬가지로통합되는것을포함하고있다 ( 김만호, 최영신, 2006, 재인용 ). 따라서지역사회중심재활 (CBR) 사업또한사회적모형에기반을두고있으며, 장애인의복합적욕구에대응하기위한중요한접근으로서비스통합을강조한다 ( 김만호, 최영신, 2008). WHO에서는 2011년지역사회중심재활 (CBR) 에대한뉴가이드라인을제시하였는데, 제시된 5가지영역은 (1) 건강 (Health), (2) 교육 (Education), (3) 생계보장 (Livelihood), (4) 사회활동 (Social), (5) 역량강화 (Empowerment) 이며, 하위항목으로 25항목을고려하여지역사회통합접근적재활 (Community Based Inclusive Rehabilitation) 사업을제안하였다.

200 184 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 그림 3-10 지역사회중심재활사업 (CBR) 의사업구성 Matrix 자료 : 보건복지부 국립재활원 (2014). p.5 의자료재인용. WHO에서제안된주요사업의내용은크게 1 장애인재활사업, 2 장애인사회참여사업, 3 2차장애발생예방사업, 4 재활보조기구정보제공및활용지원, 5 지역사회재활협의체구축으로다섯개사업이있다 ( 보건복지부 국립재활원, 2014). 이들사업에대해구체적으로살펴보면다음과같다. 첫째, 장애인재활사업은장애상태별재활서비스제공사업과장애인보건사업으로나뉘는데, (1) 장애상태별재활서비스는연하장애관리, 관절운동, 장 / 방광관리등재활서비스를제공하고, 일상생활동작지도, 보행및이동동작등독립성확보를위한프로그램을제공하며, (2) 장애인보건사업에서는건강검진수검률을증진하고, 재활운동관리및중독관리 ( 약물, 인터넷, 알코올등 ) 를제공한다.

201 제 3 장국내 외관련사례의고찰 185 둘째, 장애인사회참여사업은장애인을대상으로장애별자조모임, 동료상담, 재활스포츠및레크리에이션을제공하고, 장애인및가족을대상으로가족상담, 장애별가족모임, 외출및체험프로그램등을제공한다. 셋째, 2차장애발생예방사업은장애인을대상으로하며, 낙상, 화상등안전사고예방, 재발방지교육, 투약관리등을제공하고, 장애인의만성질환발생예방을위해건강검진수검률증진사업을실시하고있다. 또한장애발생예방교육및허약노인건강증진사업을실시하고있다. 넷째, 재활보조기구정보제공및활용지원은장애별적절한보조기구에대한정보를제공하고, 대여, 추후관리등을지원한다. 다섯째, 지역사회재활협의체구축은지역사회내행정기관, 의료기관, 복지기관, 교육기관, 자원봉사단체등관련기관기관장, 팀장, 담당자등이협의체를구축하여지역사회자원상호간에연계체계를통해수요자중심의통합적서비스를제공하는것을제안하고있다 ( 보건복지부, 국립재활원, 2014). 그림 3-11 지역사회중심재활사업 (CBR) 의세부프로그램예시 자료 : 보건복지부 국립재활원 (2014). p. 6 의자료재인용.

202 186 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 이러한내용들을바탕으로지역사회중심재활 (CBR) 사업을한국의상황에맞도록적용해보면다음과같은예를생각해볼수있다. 즉, 장애인의건강관련사업은보건소에서그리고교육이나생계, 사회적욕구, 역량강화등은지역사회와연계하는방식으로지역사회중심재활 (CBR) 사업을수행하고자하였다. 우리나라의초기지역사회중심재활시범사업은 1985년부터시작되어도시지역 ( 관악구신림7동 ) 과농촌지역 ( 충청북도청원군북일면과북이면 ) 을중심으로보건사회부의재정적지원을받아한국장애자재활협회가시범사업을진행한바가있으며, 1988년 12월까지 4년간이어진것으로알려져있다. 본시범사업은 (1) 지역사회 CBR 관리자의육성, (2) 지역사회기존자원의활용, (3) 지역사회기존전달체계의통합등의기존목표를이루어지지못해더이상의확산이이루어지지못한것으로평가되고있다 ( 최재성, 권선진, 김종민, 최영광, 이혜은, 최정균등, 2003). 이외에도민간주도의지역사회중심재활사업도시작되었는데, 1987년전북완주군의전주예수병원에의해 북완주장애인재활사업 이진행된바있고, 장애우권익문제연구소가진행했던 수서지역재활사업 이진행되었다. 북완주장애인재활사업 은 1987년독일기독교맹인선교회및전주예수병원재활의학과의기술과재정적지원으로실시되었다가 1992 년독일의예산지원이중단되면서자연스럽게사업이중단된케이스이다 ( 최재성, 권선진, 김종민, 최영광, 이혜은, 최정균등, 2003). 반면, 1999 년 수서지역재활사업 은장애우권익문제연구소의의료특별위원회는장애인의열악한의료현실을이해하고, 이를위한대안으로수서지역에거주하는저소득장애인과노인에게수서지역복지관과연계하여보건 복지통합서비스를제공하고자노력한사업으로 ( 최재성, 권선진, 김종민, 최영광, 이혜은, 최정균등, 2003). 현재 함께걸음의료생활협동조합 으로

203 제 3 장국내 외관련사례의고찰 187 발전하여지역사회내장애를가진사람과어르신들의완전한사회참여와사회통합을실현하고자노원지역을중심으로한지역사회중심의재활사업 ( 노원지역재활사업 ) 으로발전하였다. 당시장애인이처해있던의료서비스이용을위한높은장벽은이후사회보장제도의발전및건강보험의확대에따라지속적으로향상되어현재장애인의의료이용의공공성을목적으로하는재활사업은의료생활협동조합의형태로장애우권익문제연구소를중심으로지엽적으로지속되고있는상황이다. 우리나라는 1990년대초부터보건소를중심으로방문보건업무를전국적으로실시하기시작하였고, 1993년부터세계보건기구에서예산지원을받아순회재활서비스센터의요원및보건진료원을교육하기시작하였으며, 1995년 지역보건법 에서지역사회의재활업무를수행하도록명시하였다. 1999년 5월보건복지부의장애인제도과에서는지역사회중심재활 (CBR) 사업의필요성을인식하여 지역사회중심재활전국활대방안을위한체계모색 을위한간담회를개최하였고, 서울양천구를비롯한 16 개지역의거점보건소를지정하고, 2000년부터국민건강증진기금에의해예산을배정받아국립재활원의주도하에사업이시행되고있다 ( 김용득2000a; 이한숙, 2008). 이에민간기관및복지측면에서의지역사회중심재활사업에대한논의는더이상이루어지지못하였다. 본사업은국비 ( 건강증진기금 ) 50%, 지방비 50% 를재원으로하여추진되고있으며, 본사업의실제적인업무는국립재활원내지역사회중심재활추진단에서세부전략수립및하위체계를위한교육과지도를담당하고있다 ( 김창오, 박철우, 2011).

204 188 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 나. 주요사업내용및수행체계 지역사회중심재활 (CBR) 사업은 지역보건법 제9조보건소의업무 ( 장애인의재활사업 ) 와 장애인복지법 제18조의료와재활치료, 그리고 장애인차별금지및권리구제등에대한법률 제31조건강권에서의차별금지의법적근거를가지고, 2014년현재전국에 113개의지역사회중심재활거점보건소에서간호사나물리치료사등보건의료관련전공자에의해신체장애를가지고있는저소득층재가장애인을대상으로사업을수행하고있다 ( 김창오, 박철우, 2011; 보건복지부, 국립재활원, 2014). 지역사회중심재활 (CBR) 모형은보편주의에입각한대상의통합성, 포괄적인통합서비스의제공, 그리고욕구충족을위한방법등을포괄하고있다 ( 김만호, 최영신. 2008). 이를구체적으로설명하면다음과같다. 첫째, 지역사회중심재활 (CBR) 모형은보편주의에입각한대상의통합성을가진다. 즉, 모든장애인이사회구성원으로서적극적인사회참여를보장받기위해국가로부터필요한서비스를제공받을수있는권리를가진다. 따라서전문가들은장애인의욕구를중심으로선별적인서비스를제공한다. 둘째, 장애인은다양한활동과경험을통해서사회통합을이룰수있다. 즉, 소득, 주거, 일상생활지원등필요한다양한서비스의지원은장애인뿐아니라이들가족의부담을경감시킬수있다. 따라서포괄적인통합서비스의제공은무엇보다중요하다. 즉, 장애인의사회통합을위한보건 복지서비스는장애인의접근이용이하고, 장애인의경우장애상태가영구적으로유지되는경향이많기때문에지속적으로제공되어야한다. 또한기존의지역사회자원을최대한활용한다는점에서효율성이강조되고있다.

205 제 3 장국내 외관련사례의고찰 189 마지막으로, 지역사회중심재활 (CBR) 모형에서제시되는서비스내용은다양한서비스가서로통합적으로연계되어장애인의복합적인욕구및문제를효과적으로해결할수있는서비스를그내용으로한다 ( 그림 3-12 참조 ). 이러한사업의진행에따라보건복지부와국립재활원에서제시한지역사회중심재활 (CBR) 사업의목표와성과지표를살펴보면다음과같다 ( 그림 3-13 참조 ). 그림 3-12 지역사회중심재활사업 (CBR) 의추진체계 자료 : 보건복지부 국립재활원 (2014). p.21 의내용재인용.

206 190 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 그림 3-13 지역사회중심재활 (CBR) 의사업목표및성과지표 자료 : 보건복지부 국립재활원 (2014). p. 3 의내용재인용. 2014년현재전국에 113개의지역사회중심재활거점보건소에서간호사나물리치료사등보건의료관련전공자에의해신체장애를가지고있는저소득층재가장애인을대상으로장애인등록관리, 건강증진및방문재활, 지역사회재활협의체구성, 장애인식개선및장애예방사업등을수행하고있다 ( 김창오, 박철우, 2011; 보건복지부, 국립재활원, 2014). 보건소에서제공하고있는재활프로그램은방문재활, 진료, 재활치료등개소당 2개에서 12개까지운영되고있다 ( 김용득, 양숙미, 이승기, 김완호, 남세현, 안성준, 등, 2013). 조직구성은보건소내간호사, 물리치료사, 작업치료사등보건의료관련전공자로구성되어있다 ( 김창오, 박철우, 2011). 전달체계로는보건복지부가기본계획을수립 총괄하는것으로되어있으나, 실제적인업무는국립재활원내지역사회중심재활추진단에서세부전략수립및하위체계

207 제 3 장국내 외관련사례의고찰 191 교육및지도를실시하고있다. 주요대상은재가장애인중건강관리, 재활훈련등의서비스를지속적으로필요한자이며, 재가장애인중 2차장애예방및안전관리가필요한자, 고령, 만성질환등으로인해지속적재활관리가필요한자이다이중우선순위는거동이불편하여방문재활이필요한 1~3등급중증재가장애인이며, 병의원등지역사회관련기관에서퇴원하여지속적재활이필요한장애인이다. 사업내용은방문재활등재활치료사업, 건강증진사업, 역량강화 ( 교육등 ) 활동, 장애인가족지지및참여, 환경개선을위한지역사회참여및역량강화활동, 병원에서퇴원하는대상자의사회복귀지원연계, 지역사회재활협의체구축 ( 공공재활의료사업과의네트워크구성등 ) 등이다. 이중지역사회관련자원상호간에연계체계를구축하여통합적서비스를제공하는지역사회재활협의체구축은필수사항이다. 다. 성과와한계 현재진행되고있는지역사회중심재활 (CBR) 사업은거점보건소를중심으로진행되고있으나, 사업의내용이지역마다상이하고, 사업의활성화정도도지역에따라편차가크다. 또한제공되고있는서비스도기능훈련이나물리치료등의료재활서비스에국한되고있는한계가있다. 또한의료보건인력에의해서비스가제공되다보니본사업은보건소내다른업무를담당하면서중복적으로담당하는업무이다보니서비스의수준도일회적으로이루어지는경우가많고, 재활담당자가자주교체되어사업의연결성이결여되어있고, 복지서비스의연계및협력체계가저조한한계를가지고있어 ( 김만호, 최영신, 2006; 2008) 현재보건소에서진행되고있는지역사회재활사업은진정한의미의보건 복지통합사례로

208 192 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 평가하기는어렵다. 즉, 우리나라의경우보건 복지연계의필요성에대한공감에도불구하고실제로두전문직들간의협력은매우낮은수준에서이루어지거나이루어지지못하고있는것이현실이다 ( 김미주, 2008, 재인용 ). 김종인 (2012) 은우리나라지역사회중심재활 (CBR) 사업을방해하는요소로 (1) 비용, (2) 많은조정업무, (3) 지역활동가들에의한재활서비스제공능력등이검토되어야한다고지적하였다. 또한현재지역사회중심재활 (CBR) 사업이시설중심에서지역사회현장중심으로의이동을표방하고있기는하지만여전히장애에대한 의료적모형 에치우쳐져있어장애에대한사회적관점을강화하여야하고, 이를위해서는지역사회자원과의협력, 조정의역할을수행하는지역사회중심재활 (CBR) 사업주체가사회적관점에더익숙해있는사회복지사들에의해수행될수있도록하는방안을제안하기도하였다 ( 김종인, 2012). 우리나라의지역사회중심재활 (CBR) 사업에대한연구는 1990년대후반부터시작되어 2000년대초반까지정부주도및민간주도의지역사회중심재활시범사업들이진행되기도했지만, 현재지역사회중심재활 (CBR) 연구는보건복지부와국립재활원등정부기관주도로의료적측면에서만연구되고있으며, 일부보건의료계에서연구되고있을뿐장애인복지영역에서는거의진행되지못하고있다 ( 김만호, 최영신, 2008). 이제지역사회중심재활 (CBR) 사업에서추구하는본래의목적에부합하는모형과전달체계에대한논의가필요한시점이라할수있다.

209 제 3 장국내 외관련사례의고찰 193 제 3 절국외서비스연계 통합사례 1. 미국 : PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly) 가. 추진배경및목적 미국의 PACE(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly: PACE) 는요양원입소준의증상을지닌 55세이상메디케어 (Medicare) 또는메디케이드 (Medicaid) 가입자가지역사회에서일상적으로살아가도록하는것을목적으로 1970년대초에개발된프로그램이다. 2003년연방정부의허가이후프로그램은본격적으로확장되었다 (Mukamel et al., 2007; DHHS, 2011). PACE는 1971년샌프란시스코에거주하는이탈리아, 중국, 필리핀이민가정내고령자에게장기요양보호서비스를제공하기위해, 공중보건치과의인 William Gee가비영리기관인 Chinatown-North Beach Health Care Planning and Development Corporation 을설립하면서시작된프로그램이다. On Lok Senior Health Service 로개명된이후에는샌프란시스코대학과협력하여의료직노동자 (health care worker) 를교육하였고 (CMS,2015; National PACE Association, 2015), 영국의주간병원모델 (British day hospital model) 에근거하여주택, 의료, 사회서비스를결합한포괄적돌봄제공체계를고안하기도했다 (CMS, 2015). 1973년에는샌프란시스코지역내에노인주간보호센터개소되었고, 1978년에는요양원입소수준의증상을지닌고령자에게의료및사회서비스를제공하였다. 이후 1986년에연방정부는 On Lok 서비스모델의

210 194 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 발전가능성을인정하여, 포괄재정조정 (Omnibus Budget Reconciliation Act: OBRA) 을근거로지원을시작하였다 (CMS, 2015). 1997년부터는 Balanced Budget Act of 1997에따라영구적인메디케어를통해본격지원받아운영중이다. 당시 300여명이었던 PACE 이용등록자들은 2002년말 10,000여명으로증가하였고 (Gross et al, 2004), 2015년현재 32개주 ( 州 ) 에서 114개의프로그램이운영중이다 (National PACE Association, 2015). PACE는제공기관이있는지역내에거주하면서메디케어 (Medicare) 나메디케이드 (Medicaid) 둘중하나를이용하거나, 두가지를동시에이용하는 55세이상고령자혹은장애를지닌고령자가주요대상이된다. 또한주정부로부터요양원입소수준의돌봄 (care) 이필요함을인정받아야사업대상이될수있다 (DHHS, 2011). PACE의전형적인이용자는 80세이상, 평균 8개이상의만성질환 ( 주로심장, 호흡, 당뇨등 ) 을갖고있고, 일생생활에서 3개이상의제약을갖고있는사람들이다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004) 21). 이에따라 PACE는서비스제공시특히이용자의의료적욕구에초점을두고, 이용자가가진사회적 생존적욕구와더불어이용자와그가족의서비스선호도를고려하여서비스를제공한다 (DHHS, 2011). 나. 주요사업내용및수행체계 이용자의입원및치료를최대한줄이기위한예방적차원의서비스제 공또한 PACE 의목표중하나라고볼수있다. 이를위해, PACE 에서는 21) 2014 년 PACE 협회 (National PACE Association) 의발표에따르면 (National PACE Association, 2015), PACE 등록자의약 49% 는치매진단을받음.

211 제 3 장국내 외관련사례의고찰 195 담당전문인력인 PACE 전문가 (PACE specialist) 가이용자와의지속적인연락등을통해관리한다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). PACE 이용자는서비스이용시에기존의주치의및의료서비스대신에지역내 PACE 전문가 (PACE Specialist) 가구성한새로운주치의, 간호사, 주간보호등의서비스를이용해야한다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). PACE 서비스를제공하는기관들은주로고령자관련건강및돌봄서비스를제공하는비영리또는공공기관으로, 병원, 지역사회기관, 장기요양보호기관, 병원협력기관, 지역건강센터, 호스피스등이이에해당되며, 보험회사등영리조직또한제공기관으로참여가능하다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). PACE는주로노인주간보호센터를통해서비스가제공하는데 실제요양원에거주중인 PACE 이용자는 7% 에불과하다 이용자의욕구에따라가정서비스및기타연계서비스가추가된다 (National PACE Association, 2015). PACE에서제공하는서비스내용을살펴보면다음과같다. PACE에서는기본적으로메디케어나메디케이드에서제공하는서비스와더불어의료적진료및간호, 처방된약, 응급실진료, 외래진료, 물리치료, 작업치료, 치과치료, X-ray를비롯한각종검사서비스를제공한다 (CMS, 2015; DHHS, 2011). 또한주간보호, 식사배달, 영양상담, 사회서비스, 의료서비스이용을위한교통지원, 필요시요양원을이용할수있게하는등이용자의의료적욕구에기반한서비스 (DHHS, 2011), 가족내수발자를위한교육, 자조집단, 임시간호서비스도제공하고있다 (National PACE Association, 2015). 서비스제공자는주치의, 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 작업치료사, 오락치료또는활동코디네이터, 영양사, PACE 센터슈퍼바이저, 가

212 196 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 정간호관계자, 개인보호보조원 (personal care assistance), 운전기사등으로구성된다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). 서비스제공자들은매월각서비스등록자수에따라메디케어와메디케이드에서인두세 ( 사람수대로보조금 ) 를지급받는다. 만약, 서비스이용자가메디케어의자격조건을갖추면비용은메디케어에서지불하고, 메디케이드의자격조건을갖추면매월소액의납부액을지불하거나, 무료로이용할수있다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). 이처럼 PACE는메디케어와메디케이드의재원으로서비스를제공하므로, 이용자의지불능력과상관없이이들이건강증진및유지를위해필요하다고인정된모든서비스를이용할수있다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm & Mukamel, 2004). 단, 이용자가메디케이드나메디케이드의자격조건에맞지않을경우에는매월서비스제공자에게제공되는인두세의액수와동일한액수를보험금으로납부해야하지만, 그밖의공동부담금이나공제금 (deduction) 은없다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). 다. 성과와한계 PACE의성과는개별화된돌봄계획을수립하고, 모든서비스를한번에받을수있기때문이며, 비용을지불하는이들은서비스관련비용절감과지출을예측할수있고, 의료서비스제공자는인두세체계를통해유연하고창의적인서비스제공이가능하다는점이다 (Gross, Temkin- Greener, Kunitzm &Mukamel, 2004). 그러나풍부한의료적돌봄이가능한곳에서최대로작동할수있다는점과서비스신청시기존주치

213 제 3 장국내 외관련사례의고찰 197 의를변경하는것에대한이용자의거부감, 의료적부작용또는효과없는치료시비용낭비에대한우려, 가족의비현실적기대, 장기적프로그램운영을위한재정충당등의한계가있다는점에서한계가있다 (Gross, Temkin-Greener, Kunitzm & Mukamel, 2004). 2. 미국 : 노인 장애인자원센터 (Aging and Disability Resource Centers: ADRC) 22) 가. 추진배경및목적 미국장기요양서비스는메디케어 (Medicare) 와메디케이드 (Medicaid), 미국노인법 (the Older American Act) 에따라다양한복지제도및의료보장급여가혼합된형태로제공되고있다. 그러나서비스이용과정이너무복잡하고, 이용자뿐만아니라서비스제공자조차이해하기어려운다양한프로그램의종류와내용, 수급자격등으로인해통합된시스템구축의필요성이제기되었다. 노인 장애인자원센터 (Aging and Disability Resource Centers: ADRC) 는이러한문제점을해결하기위해설립되었다. 노인 장애인자원센터설립의시발점은 1999년미국대법원의옴스테드판결 (The Olmstead decision) 이었다. 옴스테드판결은각주 ( 州 ) 의장애인이통합된시스템내에서그들의욕구와필요를충족시킬수있도록필요한서비스및프로그램등을관리 운영하도록하였다. 2001년에는지역사회내에서장애인이생활하면서경험할수있는장벽을없애기위한전국적노력으로발표된부시대통령의신자유주의발의 (New Freedom Initiative) 와 22) 미국의노인 장애인지원센터사례는황주희외 (2014) 의 pp.81~125 의내용을요약 발췌하였음.

214 198 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 보건복지부 (Department of Health and Human Services) 관할하에실제적선택제도변화지원금 (Real Choice Systems Change Grant) 이지원됨으로써각주의장기요양서비스 (LTSS) 프로그램이개발되는데에일조하였다. 이후 2006년에는미국노인법을통해노인 장애인자원센터의설립근거와그기능등을규정하였고, 2009년오바마대통령의지역사회정책계획 (Community Living Initiative) 23), 2010년환자보호및돌봄법 (the Patient Protection and Affordable Care) 을통해노인 장애인자원센터는확대되기시작하였다. 이러한발전과정을거쳐노인 장애인자원센터는실제이용자뿐만아니라그들의가족및미래장기요양서비스대상자들이관련서비스에관한정보를충분히알고선택할수있도록지원함으로써, 장기요양서비스에대한이용자의접근성을높이는데에목적을두고운영되고있다. 나. 주요사업내용및수행체계 우리나라의장기요양제도는서비스의주대상이노인인반면, 미국의장기요양서비스 (Long-Term Service and Support: LTSS) 는 65세이상의고령자뿐만아니라모든연령의장애인을대상층으로하며, 이들이노인 장애인자원센터의주사업대상이다. 노인 장애인자원센터는주 (state) 별로다양하게운영되고있다. 대부분의 23) 2009 년에수립한오바마의지역사회생활계획은중앙정부내에새로운조직인지역사회국 (Administration for Community Living: ACL) 을설립하고, 지역사회국아래노인국 (Administration of Aging: AoA), 지적 발달장애인국 (Administration on Intellectual and Developmental Disabilities: AIDD), 장애인및노인정책센터 (Center for Disability and Aging Policy: CDAP) 와예산관리센터 (Center for Management and Budget: CMB) 를통합시켜, 관련사업들을협력하여추진할수있도록하였음 ( 황주희외, 2014).

215 제 3 장국내 외관련사례의고찰 199 주에서는지방정부 (county) 와파트너십을형성하여, 주는사업전체의감독과지침을제공하고, 지방정부가독자성을갖고운영한다. 이에따라각지방정부의상황에맞게해당지역의노인또는장애인관련기관이노인 장애인지원센터의역할을수행한다. 센터는그형태와는관계없이지역내거주하는모든사람들이잠재적대상자로서노화및장애와관련된정보에대해충분한정보를제공받고, 서비스접근성이용이하도록하는것을목적으로센터의기능을표준화하는것을원칙으로하고있다 ( 김선자, 강영욱, 양주연, 2006; 황주희, 김성희, 노승현, 강민희, 정희경, 이주연등, 2014). 중앙정부내의노인국 (AoA) 과메디케어및메디컬서비스센터 (Center for Medicare and Medicaid Services: CMS) 에서규정한노인 장애인지원센터의활동비전및기능은 표 3-16 과같다. 표 3-16 미국노인 장애인자원센터의활동비전및기능 구분 활동비전 기능 내용 센터, 공공 민간의장기요양서비스옵션에대해일반인은물론특히서비스접근이어려운소외계층이보다잘이해할수있도록할것 서비스에관한욕구가있을때이용가능한모든장기요양서비스옵션에관한정보 상담을제공할것 공적장기요양프로그램및메디케어의수혜대상이될수있는잠재적대상자들을사정하여지원할것 응급상황에처한개인이나그가족이장기요양서비스시스템에안정적으로진입할수있도록개별사례관리를이행할것 지역사회에질병예방, 건강프로그램, 이동편익서비스, 수입지원프로그램등에관한정보및지원사항에관해홍보할것 차후장기요양서비스에관심과욕구를가진사람을지원할것 모든장기요양서비스에쉽게접근할수있도록원스톱쇼핑 (one-stop shopping) 시스템을보다조직화, 간소화, 명확화할것 미국노인법 (the Older American Act) 제 102 조제 4 항 1 제공가능하고통합적인장기적돌봄에대한정보를포함하여공공및민간장기요양프로그램, 장기요양옵션, 서비스제공자및지역사회의지원가능한자원등에대한일련의정보들을제공한다. 2 이용자의개별적이고특수한욕구와환경에부응하는장기요양실현계획에대한개별상담을실시한다.

216 200 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 구분 내용 3 이용자가받을수있는서비스와각프로그램의편리한진입점안내등을제공하는공공장기요양에의접근방법을실천한다. 미국노인법 (the Older American Act) 제 202 조 1 항 1 ADRC 는장기요양의모든옵션에대한신뢰할수있는정보를제공해야하며, 시설및재가 지역사회돌봄에대한상세한정보역시포함되어야한다. 2 ADRC 는이용자들에게이용자중심의개별화된도움을제공해야하며, 이는이용자개인이장기요양의옵션을잘숙지하고선택할수있도록하기위함이다. 3 ADRC 는공적장기요양옵션에대한종합적이고간결하며능률적인접근이가능하도록지원하여이용자가그들이원하는서비스를한번의초기상담및사정으로지원자격등을숙지할수있도록해야한다. 4 ADRC 는이용자개인이장기요양의욕구를스스로파악하여미래를위한계획을미리세울수있도록돕는기관이다. 5 ADRC 는주건강보험프로그램 (the State Health Insurance Program) 과협력하여메디케어혜택과그밖의가능한혜택을숙지할수있도록하고, 처방약과건강관련예방혜택을받을수있도록지원해야한다. 자료 : 황주희외 (2014) pp.88~89 의내용재인용 노인 장애인자원센터는지역사회내유관기관과파트너십을맺고이용자에게서비스를제공한다. 유관기관이라함은지역사회내의주메디케이드 (State Medicaid), 장애및노인관련서비스기관과주건강보험지원프로그램 (State Health Insurance Assistance Programs) 및지역내노인및장애인서비스제공기관등이해당된다. 파트너십을맺은기관들은합의와연계규정을통해서인력을공동배치하고직원훈련등도함께이루어진다. 이때센터내인력은지역사회내에있는노인및장애인관련서비스의내용과정보를충분히파악하고, 이용자의필요에맞는서비스정보를제공하여이용자가선택할수있도록돕는역할을한다 ( 김선자, 강영욱, 양주연, 2006; 황주희, 김성희, 노승현, 강민희, 정희경, 이주연등, 2014). 이밖에협력기관들은서로정보 기술 연계시스템과클라이언트데이터등을공유하고, 합동마케팅및파견활동등을진행하기도하며, 노인 장애인

217 제 3 장국내 외관련사례의고찰 201 지원센터의경우이용자및이용자의가족들을위한상담도진행한다. 노인 장애인자원센터에서는다양한기관과의연계를통해이용자가필요한서비스를제공받을수있도록한다. 이용자가제공받을수있는서비스에는성인주간보호, 사별및장례서비스, 가족내돌봄제공자지원 ( 휴식서비스, 지지그룹운영 ), 사례관리및조정, 장애인서비스와보장구제공, 응급핫라인, 고용 교육 자원봉사, 재정지원 ( 노인대상버스요금바우처, 에너지관련비용보조, 학대피해자보호및치료, 주거비용재정상담등 ), 건강 의료관련서비스 ( 중독클리닉, 치아관리, 호스피스, 예방접종등 ) 등이있다. 노인 장애인자원센터는기관연계외에직접서비스를제공하기도한다. 이용자가장기요양서비스가가진다양한옵션에대해이해하고, 필요한서비스를이용할수있도록계획하고지원하는옵션상담 (Options Counseling: OP) 이그중하나이다. 대부분의노인 장애인지원센터에서는옵션상담을정보제공및연계기능의연장선으로보고이를원하는이용자에게서비스를제공한다. 그러나일부의경우간호기관의입소허가를받은이용자나지역사회내기반서비스이용을위해사정을거친이용자에게만서비스를제공한다. 다음으로개인별전환지원 (person-centered transition support) 은이용자와그가족들이퇴원후돌봄계획을지원하는직접서비스이다. 이용자는전환지원서비스를통해재가및지역사회기반의장기요양서비스와옵션상담등을받을수있으며, 필요한경우에는돌봄매니지먼트직원과의연결도지원받을수있다. 다. 성과와한계 미국의노인 장애인자원센터는노인뿐만아니라모든연령의장애인과 그가족부양자및잠재적대상자들에게장기요양서비스 (LTSS) 와그들이

218 202 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 이용할수있는관련정보를충분히인지하고선택할수있도록돕는기관이다. 또한지역사회내에서종합적인서비스제공이가능하도록하고있다. 노인 장애인자원센터는현재이용자에대한평가및서비스수혜자격여부를결정하고, 시설입소대신이용할수있는재가및지역사회기반서비스를효율화시킨다는측면에서장기요양서비스 (LTSS) 를제공하는데에효율적인체계로평가받고있다. 특히비용측면에서의효율성이긍정적인평가를받는데, 미시간주의경우노인 장애인자원센터의장기요양서비스연결 (Long-Term Care Connection: LTCC) 을중심으로의무적인주평가를수행하여지출추세변화에주목한다 ( 황주희, 김성희, 노승현, 강민희, 정희경, 이주연등, 2014). 노인 장애인자원센터의비용효율성은메디케이드간호시설보호를신청한이용자들에게제공되는돌봄서비스의수준을결정하는데에정확도를높여메디케이드지원금으로운영되는시설에지원조건이충족되는이용자만을연계하여지출되는비용을최소화시킬수있다는측면에서찾을수있다. 또한장기요양서비스의연결자체가이용자들이시설에서지역사회로옮겨갈때에최소한의인원만이메디케이드서비스를받을수있도록함으로써메디케이드지원비용뿐만아니라장기요양비용을줄이는데에큰역할을한다. 더불어노인 장애인지원센터는주 (state) 차원의예산절감뿐만아니라지역내에서장기요양서비스를필요로하는대상자들에게양질의서비스를지속적으로제공할수있게하며, 이용자가서비스비용을지불하지못할형편이라할지라도재가서비스가가능한프로그램들에참여할수있도록한다.

219 제 3 장국내 외관련사례의고찰 일본 : 지역포괄지원센터 24) 가. 추진배경및목적 일본에서는 1990년에보건 의료 복지의연계및재택복지의증진을위해 재택개호지원센터 를설치하였다. 재택개호지원센터는지역사회내에거주하는고령자와그가족이필요한보건 복지서비스를이용할수있도록정보제공과유관기관과의연계, 상담 지도, 개호예방, 권리침해예방등의서비스를지원하는기관이다. 그러나 2000년부터개호보험제도가시행되면서제도의확대와이용자의급격한증가에도불구하고, 재택개호지원센터가충분한역할을발휘하지못하면서문제가제기되었다. 이에따라 2005년에는예방급여및지역지원사업을중심으로개호보험제도의지속가능성을핵심으로개호보험이개호되면서개호예방형시스템 25) 으로의전환이추진됨에따라, 지역포괄지원센터 라는새로운시설을설립하여역할을수행하도록하였다. 지역포괄지원센터는지역주민의심신건강유지및안정된생활유지에필요한서비스를제공과더불어보건 의료및복지향상시키기위한포괄적인지원을제공하는시설이다. 센터는시 정 촌이나시 정 촌으로부터위탁받은자가시설을설치하여운영하는데, 요개호상태의노인증상악화를방지를통해개호보험의효율성향상을도모하는데에목적이있다. 24) 일본의지역포괄지원센터에관한전반적인내용은성은미 조추용 권혜영 (2012) 의 일본지역포괄지원센터를통해본노인재가요양지원센터시범사업의과제 pp.7~40 의내용을요약 발췌하였음. 25) 개호예방형시스템은요개호노인의 80% 가량이 75 세이상의후기고령자인것을감안하여, 해당연령이도래하기전에예방서비스를제공하는것임. 이에해당하는예방급여에는근력강화훈련, 영양지도, 구강청결등과같은항목이해당되며, 자립상태인일반노인중에개호예방검진실시후요개호예비군에속하는노인을대상으로서비스를제공함.

220 204 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 나. 주요사업내용및수행체계 일본의개호보험은개인이아닌, 시 정 촌이보험가입자이며, 따라서지역포괄지원센터의책임주체는시 정 촌이된다. 소규모시 정 촌의경우, 다른보험자즉, 다른소규모시 정 촌과공동으로지역포괄지원센터를설치할수있다. 인구가밀집된도시지역의경우는센터를복수설치하거나, 직원체제가강화된대규모센터를설치하여운영할수있다. 시 정 촌은센터의직접운영뿐만아니라위탁운영도가능하다. 위탁운영의주체는법인격을가지고있어야하는데, 사회복지법인, 의료법인, 공익법인, 비영리민간법인과기존에재택개호지원센터를위탁받아운영했던경우등이해당된다. 지역포괄지원센터는인구 2~3만명당 1개소라는기준에따라설치되며, 1개소당 300개의사례정도를담당하도록한다. 지역포괄지원센터는포괄적지원사업과지정개호예방지원등의사업을추진하는데, 업무추진에있어서네트워크구축을가장중요하게여긴다. 이는서비스내용자체가직접적인서비스제공뿐만아니라, 지역내에존재하는복지 보건 의료서비스와다양한사회자원들이유기적으로연계될수있을때효과적으로기능할수있기때문이다. 이에따라지역포괄지원센터는이용자에게포괄적서비스제공을위한기존전제로팀접근의방식을취하며, 보건과복지분야의전문가로구성하여운영한다. 보건과복지분야의전문가는종합상담및지원을위한사회복지사, 개호예방관리를위한보건사또는간호사, 포괄적이고지속적인사업관리를위한주임개호지원전문원으로구성된다. 지역포괄지원센터의서비스흐름도를살펴보면 그림 3-14 와같다.

221 제 3 장국내 외관련사례의고찰 205 그림 3-14 일본지역포괄지원센터의서비스흐름도 자료 : 성은미, 조추용, 권해영 (2012) p.13 에서재인용 지역포괄지원센터에서제공하는서비스는피보험자인대상자가직접신청하여이용하거나, 센터차원에서직접이용자를발굴할수있다. 이용자가발굴된후에는초기에종합적인상담뿐만아니라, 학대방지와조기발견, 권리옹호등의서비스를제공하고, 행정기관, 보건소, 의료기관등이용자가필요한서비스들이연계될수있도록제도의횡단적지원을전개한다. 이외에도지역포괄지원센터에서는핵심사업으로써신예방급여, 개호예방사업, 장기계속케어매니지먼트사업등을통해서비스를제공한다. 지역포괄지원센터에서담당하는사업내용을조금더구체적으로살펴보면포괄적지원사업과지정개호예방지원사업등으로나눌수있다. 먼저포괄적지원사업은향후중증관리가필요할가능성이높은 65세

222 206 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 이상고령자의심신상태관리를통해요개호상태가되는것을예방을목적으로하며, 지역내자원을파악하고연계하여지역내고령자의건강상태를파악하고관리하는사업이다. 포괄적지원사업이라는큰범주아래에서개호예방케어매니지먼트사업 (2차예방사업대상자에대한개호예방케어플랜작성등 ), 종합상담지원사업 ( 주민의다양한욕구를수렴하여횡단적지원실시 ), 권리옹호사업 ( 성년후견제도활용촉진, 고령자학대대응등 ), 포괄적 지속적케어매니지먼트지원사업 ( 지역케어회의통한자립지원형케어매니지먼트지원, 지원곤란한사례에대한조언등 ) 이수행된다. 이어서지정개호예방지원사업은개호보험에서예방급여의대상이되는신청자가개호예방서비스를적절히이용하도록노인의심신상태와물리적환경등을감안하여개호예방서비스사업자등관련기관간연락을조정한다. 다. 성과와한계 일본의지역포괄지원센터도기존일본의제도권내에서제공되던서비스와달리횡적으로지역내기관들의네트워킹에기초하여노인의보호, 보건과복지향상을위한통합적운영을위해보건과복지영역전문가가한팀이되어노인과가족에대한포괄적지원을통해서비스질을향상하고, 사회적비용을경감한다는점에서긍정적으로평가된다 ( 성은미, 조추용, 권해영, 2012, pp.22~30). 그러나기존의재택개호지원센터에비해접근성이떨어지며, 인구몇명당몇개소의설치기준에따라포괄적상담서비스제공을위한 1차상담기관으로서의역할수행에한계가있으며, 사회복지사의이직률이높아전문성있는인력확보에어려움이있다 ( 성은미, 조추용, 권해영,

223 제 3 장국내 외관련사례의고찰 ). 또한개호보험법실시이후국고보조제도폐지에따라한정된재 원은통합적서비스제공과전문성유지에한계를초래하기도하였다 ( 성 은미, 조추용, 권해영, 2012, pp.31~40). 4. 프랑스 : 지역노인전문코디네이션센터 (CLIC) 26) 가. 추진배경및목적 프랑스에서는늘어나는의존노인의복합적욕구에부응하고다양한재가서비스제공자들이조직적이고일관성있게노인서비스를제공하기위한방안으로조정 (coordination) 의필요성이지속적으로제기되어왔다. 이에프랑스정부는 2000년에노인을대상으로전문적인조정기관인지역노인전문코디네이션센터 (Centres Locaux d Information et de la Coordination, 이하 CLIC) 를설치하였다. 그리고 2004년지방분권화의 2단계가진행되면서사회복지, 교육등의관리와책임이중앙정부에서데빠르망 (département) 27) 으로이양되었다. 이로인해노인정책의수립과집행과 CLIC의관리운영도데빠르망의권한으로전환되었다. 이로인해 CLIC의운영과사업내용등은지역에따라매우상이하며, 이로인해노인복지서비스의지역간편차를야기하고있다는우려를낳고있다. 2000년 6월에 25개시범센터를설치를하여시작된이후, 2014 년에는프랑스전역에 556개의 CLIC 센터가운영되고있다. CLIC 센터 26) 프랑스의지역노인전문코디네이션센터는박혜미 (2015a) 학술논문자료와박혜미 (2015b) 의국내외사례발표세미나자료 ( ) 를일부발췌하여수정 요약함. 27) 데빠르망 (département) 은프랑스의최상의지방행정구역 ( 광역단체 ) 인레지옹 (Région) 과쿄뮌 (commune) 으로구성되는기초단체의중간행정체제로볼수있음. 중간자치단체인데빠르망은국가행정논리인자치행정의원리를실현하는중요한행정체제로사회복지나교육영역에서주도적인권한을행사함.

224 208 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 는도의회의관리 감독을받으며, 실제운영은지역서비스센터 (Centre Communal Action Sociale, CCAS), 비영리단체, 병원등다양한성격의기관을통해운영되고있으며, CLIC 센터의세부서비스와서비스지역등은개별센터들이자율적으로결정할수있다. CLIC 센터의기능은노인과가족, 그리고서비스제공자들에게필요한정보를제공에그치는센터에서부터서비스욕구를평가하고, 사회적자원과서비스를제공하고, 서비스수행과정을모니터링할뿐만아니라재가노인서비스제공기관과실무자간조정과연계역할을수행하는기관에이르기까지다양하다고할수있다. 나. 주요사업내용및수행체계 CLIC의서비스는경제적수준, 건강상태, 개인적상황등에관계없이 CLIC 관할구역내에거주하는 60세이상의모든노인을대상으로한다. CLIC 관할구역은 60세이상의노인인구수에따라정해지며도시지역은약 15,000명, 교외지역은약 7,000명에서 10,000명정도로배분된다. CLIC의서비스를받기위해서는노인이직접 CLIC센터에서비스를신청할수도있고, 노인의가족뿐아니라이웃, 지인등노인과관련된사람들이 CLIC센터에노인의상황을알려줌으로써 CLIC 직원들이노인집에방문하여상담을통해서비스제공여부를결정하게된다. CLIC에서제공하는서비스는기본적으로노인의욕구에맞는개별화된개입을원칙으로한다. 즉, 노인이필요로하는서비스 ( 돌봄, 의료, 요양, 주거등 ) 에대한총체적으로접근을하며, 이를위해지역사회내여러전문직과의협력을도모하며조정하는역할을하고있다. 국가의공식노인전문조정및연계센터로서 CLIC의자격을인정받기위해서는인

225 제 3 장국내 외관련사례의고찰 209 증절차를거쳐 CLIC 센터의등급을지정받도록하고있다 28). CLIC 센터는기능적역할및제공되는서비스질의수준에따라다음의세가지등급으로구분된다. 1단계센터는단순정보제공과안내및상담활동을수행하며, 2단계인증을받은기관은노인의욕구를평가하여노인및그가족과의협의하에개인별지원계획을수립하며, 3단계는개인별서비스지원에대한모니터링및평가후관련서비스제공자들과전반적인조정업무까지수행할수있다. 현재프랑스의대다수 CLIC 센터들은 3단계수준의활동을수행하고있으며, 지역내노인서비스의통합적인제공과실무자간조정및연계를활성화시키는데주력하고있다. CLIC 센터의인력과팀구성은운영주체의성격과방침에따라다양하다. CLIC 팀은주로코디네이터역할로사회복지사가근무하고있으며, 그외사회경제및가족카운슬러, 코디네이터교육이수자, 심리전문가, 모니터링요원등으로구성된다. 표 3-17 프랑스 CLIC 센터인증등급별서비스제공내용 단계 해당서비스내용 1 단계등급단순정보제공, 안내, 상담활동 2 단계등급욕구평가, 개인별지원계획수립 3 단계등급서비스모니터링, 평가, 서비스제공자간연계및조정 28) CLIC 에관한 2000 년 6 월 6 일공문 Circulaire DAS-RV 2 n du 6 juin 2000 relative aux centres locaux d'information et de coordination (CLIC)

226 210 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 다. 성과와한계 CLIC 제도도입은프랑스의노인복지및보건 의료관련종사자들이공통된노년학적코디네이션의개념을공유하는계기가되었으며, 대상자의문제를총체적이고통합적인접근으로체계화할수있도록지역보건복지서비스간의연계 조정의기능을강화하였다. 지역의다양하면서도한정된자원을효율적으로활용하고최대한개발해나가기위해서는노년학적코디네이션을전문적으로기획하고관리하는 CLIC 센터와같은제3자의기능을통한개입이효과적일수있다. 현재한국재가노인의통합적서비스제공을위한시스템구축의필요성이제기되고있는가운데지역의특성과전문성을기반으로활성화된프랑스 CLIC 제도는시사하는바가크다고볼수있다. CLIC 센터는지역사회내파트너기관들과의협약을맺고, 대상자인테이크매뉴얼개발, 전문직간의원활한의사소통을위해전문용어의통일, 공통연계문서양식공유, 연계및조정업무의진행매뉴얼개발등의초기노력을기울였다고할수있다. 이와함께지역내전문네트워크기관과의공동월례회의를개최하여대상자중심의사례회의를진행하면서기관들간의정보교환과상호협력을도모하고있다. 위와같은긍정적인성과에도불구하고 CLIC 센터의운영과지속가능성에대한문제점도제기되고있다. 먼저, CLIC 센터는중앙정부사업으로전국적으로시작되었으나, 2005년지방분권화가본격화되면서 CLIC의운영이지역의자율성에의해운영되고있다. 이로인해지역에따라서비스내용이나센터의기능, 인력구성등에있어편차가존재하고, 무엇보다도재정적불안정성으로인해일부지역의 CLIC 센터의경우존립이위협받기도한다.

227 제 3 장국내 외관련사례의고찰 211 두번째로기존의지역사회서비스제공기관과 CLIC 센터와의관계설정에있어기관간권력구도와관련한미묘한갈등이발생가능하다. 지자체의적극적인지원으로단기간에지역내에서자리를잡는사례도있지만, 기존의지역사회민간기관이나단체들과의관계에서위계적상하구도가초래되는경향이있어기관들간의갈등이나경계가발견되기도한다. 마지막으로노인서비스및노인코디네이션기능의전문화현상이나타나고있으며, 치매정책등특성화된코디네이션기관들이등장함에따라기존의 CLIC 센터기능과중복되거나 CLIC 센터의역할을축소시킬우려를낳고있다. 제 4 절소결 지금까지국내 외의돌봄및보건, 의료서비스의연계및통합의사례들을살펴보았다. 본장에서소개된서비스국내외사례들의공통점을살펴보면, 구체화된대상층에대해서로연결성있는서비스영역들이하나의핵심주체를통해서, 그리고유관기관들이수평적인구조속에서서로협력하여통합적인서비스를제공하는공급방식을취하고있었다. 해당대상분야, 즉, 노인과장애인을위한정책들이구분되어진행되고있는국내의상황에비추어볼때, 노인과더불어전연령층의장애인을대상으로서비스를제공하는미국의노인 장애인지원센터처럼대상의포괄성까지기대하기는어려울것이다. 대상의포괄성과더불어각기다른영역의서비스간유기적인연계를위해서는정책과제도가우선적으로뒷받침되어야하기때문이다. 그러나노인과장애인을대상으로하는돌봄, 보건 의료연합서비스가현재의정책과제도의한계를벗어나지못

228 212 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 한채각대상별로연합서비스의체계를갖춘다고할지라도, 그체계구축을위해서는연계, 조정의중추역할을하는지역사회중심의 One-Stop 창구마련이필수적이다. One-Stop 창구를구축하는경우에는프랑스의지역노인전문코디네이션센터처럼지역별진단을통해우선순위로두는서비스를달리하고연계또는조정의수준역시차별화를한다면이용자뿐만아니라지역맞춤형서비스전달이가능할것으로보인다. 더불어하나의대상자에대해각영역들이연결성을갖고서비스를제공하기위해서대상자와관련된정보공유의문제도중요하게다루어져야할것이다. 연합서비스제공에있어적절한서비스를보다효율적으로제공하기위해서는초기사정단계에서부터정교화된체크리스트를통해대상자욕구에대한면밀한파악이필요하다. 또한하나의영역에서만서비스를제공하는것이아닌, 다양한영역간협력구조속에서서비스를제공하고자하므로, 대상자에관한정보공유를위한데이터베이스시스템에대한논의와수평적네트워크구조를통한협력방안또한지속적으로다루어져야할것이다.

229 제 4 장 노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 제 1 절노인연합서비스지원대상의표적화 제 2 절노인연합서비스공급모형의탐색 제 3 절노인연합서비스제공범위에따른공급방안

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231 4 노인대상돌봄 보건 의료 연합서비스공급모형의탐색 제 1 절노인연합서비스지원대상의표적화 1. 들어가며 노인인구의증가는생산가능인구의감소와직결되어국가경제전반의성장동력을약화시킬수있지만, 무엇보다도건강하지못한노인을대상으로하는의료비의증가와돌봄에대한사회적부담을가중시킬수있다. 개인적차원에서도노화의진행에따르는신체적, 인지적, 정신적건강수준이약화되면서보건 의료서비스에대한이용욕구를증가시키고있으며, 일상생활에제약이있는노인이늘어나면서장기요양보험제도의수급자규모도빠르게증가하고있는현실이이와같은우려를입증해주고있다. 2010년부터 2050년까지연령대별노인인구변화를보면, 65~74세전기노인은 2010년 62.4% 에서 2050년 38.9% 로감소하는반면, 75~84세중기노인은 30.8% 에서 35.6% 로, 85세이상후기노인은 6.8% 에서 28.9% 로급증할것으로전망된다 ( 통계청, 2011). 후기노인인구가증가하는현재고령화양상은돌봄과의료적욕구에대한정책적대응력과밀접한관련이있다. 또한, 보건과의료적욕구를동반하는만성질환유병률은꾸준히증가하여전체노인인구의 89.2% 가만성질환을가지고있는것으로나타났다. 한편, 각년도노인실태조사의결과에따르면인지기능저하를겪고있는노인인구의규모도 1998년 5.4% 에서 2014 년 31.5% 로급증하고있다.

232 216 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 한편치매유병률조사결과에따르면 65세이상노인의치매발병률또한 2010년 8.7% 에서 2015년 9.8%, 그리고 2020년에는 10.4% 로증가할것으로예측되면서노인 10명당 1명은치매발병의위험에노출되어있는것으로보고된바있다 ( 보건복지부, 분당서울대학교병원, 2013). 이와함께노인에게대표적인정신질환인우울증환자도급증하고있어전체노인의약 33.1% 가우울증상을지니고있는것으로나타나고있으며, 영양관리에서주의나개선이필요한노인은약 49% 에이르고있어저소득, 고연령, 독거노인을중심으로영양관리개선이시급한것으로보고되고있다 ( 정경희, 강은나, 박세경, 이윤경, 김세진, 2014). 전술된바와같이 85세이상후기노인인구및치매노인의증가는이들에대한의료서비스뿐만아니라요양서비스, 가사서비스, 영양서비스등과돌봄및보건서비스등복합적욕구에대응하기위한서비스이용욕구와필요를높이고있다. 더욱이돌봄, 보건, 또는의료적문제는서로배타적인것이아니다. 개별노인에대한부적절한돌봄실태가의료적개입필요성및의료서비스의욕구를초래하고, 의료적욕구가다시돌봄이나보건서비스필요를가져오는순환적이고복합적인관계로이어진다고할수있다. 일례로노인의시력저하는낙상의위험을증가시키고, 구강문제는노인의영양과직결되며, 노인의주거환경은신체적건강 ( 심장, 호흡기질환 ) 이나정신건강 ( 불안과우울 ), 그리고사망률과도관련이있는것으로보고되고있다 (DH, 2014). 즉, 노인의건강문제는의료, 보건및돌봄서비스에대한분절적인접근이아닌종합적이고전체론적인접근을요구하는것이다. 지역사회안에서건강및돌봄에관한복합적욕구를가진노인이쉽고신속하게필요한서비스에접근하고, 시의적절한서비스를제공받음으로서노인과가족의삶의질을제고할수있다.

233 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 217 본장에서는건강상의문제또는만성질환등으로인해보건 의료및돌봄의복합적인욕구를가진 65세이상노인이지역사회안에서가능한오랫동안독립적으로생활할수있도록지지 지원하는복합적이면서개별화된서비스제공모형을도출하기위한단계적진행과정을포함하고있다. 우선, 노인인구집단이갖고있는돌봄서비스및보건의료서비스의욕구및수요실태를파악하기위한노인실태조사자료의 2차분석을시도하였다. 이어서실태조사에서드러나기어려운노인과그부양가족원에대한심층면접조사 (FGI 등 ) 를통해복합적인서비스욕구등을파악하였으며, 이러한분석결과와수집된질적자료등을종합적으로고찰하여지역사회안에서사전예방적이고연속적인서비스를제공하기위한노인연합서비스공급모형을제6장결론으로제시하였다. 노인돌봄 보건 의료연합서비스의공급모형에대한탐색이기존의노인을대상으로하는통합, 연계서비스등과차별화되는점은노인의건강문제로인해발생되는돌봄, 보건, 의료적복합욕구의필요성에서출발하였다는점이다. 즉, 기존의노인복지서비스의핵심계층또는표적집단 (targeting group) 은빈곤노인을중심으로정책적논의가전개되었다면, 본연구에서는노인의건강상태를기준으로건강하지않은복합적서비스욕구를가진노인에게필요한서비스가무엇이고, 이러한개별화된서비스를가장효율적으로제공할수있는가에주목하고있다. 그렇다면건강한노인과본연구에서다루고자하는건강하지않은노인의기준은어떻게구분할수있을까? 노인에게있어양호한건강상태는 질병이있어도신체적및인지적장애가발생하지않은상태에있으면서타인의도움을필요로하지않은상태 ( 선우덕, 김혜련, 고숙자, 이소영, 김동진, 김철웅, 등, 2014, p.19) 로정의할수있으며, 그상대적인개념인양호하지못한건강상태는허약하거나

234 218 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 장애를가진상태라할수있다. 따라서돌봄및보건 의료연합서비스의개 입대상은허약노인및장애노인이지만, 본연구에서는허약노인과장애노 인중에서도 복합적인욕구 를지닌노인으로보다구체화하고자한다. 그림 4-1 노인의건강상태에따른개입집단구분 여기서복합적인욕구는 (a) 만성질환과같은질병으로인해보건 의료서비스욕구를갖고있고, (b) 신체적또는인지적장애로인해타인의도움이필요한돌봄서비스욕구가동시에필요한경우를의미하는것으로조작적정의하였다. 그러므로복합적인욕구를가진노인은의료적욕구와함께수단적일상생활수행능력 (IADL, Instrumental Activities of Daily Living) 혹은일상생활수행능력 (ADL, Activities of Daily Living) 동작에있어도움이필요하거나인지기능이저하된노인집단을우선대상으로고려하며, 고위험군은복합욕구수반노인중에서도의료적및돌봄필요도가높은집단으로조작적정의하였다. 그러므로노인돌봄 보건 의료연합서비스의 1차적인표적집단 (targeting group) 은

235 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 219 건강상의복합적욕구를가진 65 세이상노인이며, 2 차적으로는비공식 돌봄제공자인노인가족과지역사회를포괄할수있다. 2. 복합욕구를갖는노인의규모및특징 노인돌봄서비스혹은보건 의료서비스의수요분석에관한기존연구는주로노인돌봄서비스나요양서비스수요에관한연구가주를이루고있으나관련연구또한그리많지않은실정이다. 아울러공적노인돌봄서비스대상자의선정기준이나산출방식에따라노인돌봄서비스가필요한수요의규모를추정하는방법이연구에따라상이하다. 일례로김찬우 (2008) 의연구에서는신체적기능상태와주관적도움의필요도, 그리고일상생활에서의보호필요도를기준으로노인돌봄서비스수요를분석하여전체노인의약 17.2% 가노인돌봄서비스에대한이용욕구를가지고있는것으로보고하였다. 그리고강은나, 박세경, 배혜원, 이민홍, 박은정, 오세웅등 (2014) 은 2012년고령화연구패널을활용하여신체적건강상태 (ADL) 와인지적건강상태 (K-MMSE) 를기준으로일상생활수행능력이 1 개동작이상인노인과치매가의심되는노인을돌봄서비스필요자로정의하여돌봄수요를분석하였다. 그결과전체노인의 25.5% 가돌봄서비스에대한수요집단으로볼수있었다. 본연구는돌봄 보건 의료의연합서비스에대한잠재적수요규모를파악하기위해 2014년도노인실태조사자료를 2차분석 활용하여노인돌봄및보건의료서비스에대한복합적인수요규모를추정해보고자한다. 본연구에서연합서비스의수요계층은돌봄서비스에대한욕구와함께보건의료서비스에대한욕구를동시에가지고있는노인이다. 그러므로노인의돌봄서비스에대한이용욕구는신체적기능장애와인지적기능

236 220 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 상태를기준으로측정하고자하며, 보건 의료서비스에대한욕구를만성질환여부로분석하고자한다. 구체적으로노인의돌봄수요는일상생활수행능력 (IADL 또는 ADL) 에서 1개동작이상에서부분적인도움이요구되는노인과치매가의심되는노인 29) 으로산출하며, 보건 의료서비스에대한수요는만성질환을 1개이상가진노인의규모로측정하였다. 다음 표 4-1 에따르면, 신체적기능상태와인지적기능상태가양호하고, 만성질환도없는건강한노인은전체노인인구의 7.3% 에불과한것으로나타났다. 신체적또는인지적기능상태는문제가없지만만성질환을 1개이상앓고있는노인은전체의 52.6% 였고, 인지기능저하의문제를겪고있는노인이 2.9%, 일상생활수행상의신체적기능장애만을독립적으로갖고있는경우는 0.4% 에불과하였다. 즉, 단일서비스욕구요인을갖는경우는전체노인의절반수준으로보인다 (55.9%). 반면, 신체적기능장애와만성질환을동시에가지고있는노인은 8.3%, 인지기능저하와만성질환을동시에가지고있는노인은 20.3% 로 2가지의중복적장애요인을가지고있는노인비중은 28.9% 에이르렀다. 아울러만성질환을가지고있으면서일상생활수행능력제한을야기하는신체적기능장애와인지기능저하를모두가지고있는노인은전체의 7.9% 에이르는것으로나타났다. 이러한결과를바탕으로전술한바와같이본연구에서는일상생활의수행에필요한신체적기능상의장애혹은인지기능저하로인해돌봄이필요함에동시에만성질환으로인해보건 의료서비스가필요한노인을복합적서비스욕구를지닌연합서비스의대상을조작적정의하였다. 따라 29) 치매의심노인은한국어판간이정신상태검사 (MMSE-DS) 진단점수로측정함. MMSE -DS 는총 30 점중에서성별, 연령, 교육연수를고려한진단점수를제시하고있고, 이진단점수이하인노인은 1 차로치매의심인인지저하자로구분하여치매여부확정을위한 2 차검진대상이됨 ( 정경희외, 2014).

237 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 221 서앞서분석요인 2 가지이상의서비스욕구를갖는이중복합욕구를지 닌노인 28.9% 와삼중의욕구를갖는노인집단 7.9% 를포함하여전체 36.8% 를복합욕구노인집단으로추정하였다. 표 4-1 신체적기능장애, 인지기능저하및만성질환유무에따른욕구집단의구분 구분빈도 ( 백분율 ) 구분비중 건강노인 752( 7.3) 건강 7.3 신체적기능장애 (A) 만성질환보유 (B) 인지기능저하 (C) 38( 0.4) 5,410( 52.6) 297( 2.9) 단일욕구 55.9 신체적기능장애 + 만성질환보유 (A+B) 신체적기능장애 + 인지기능저하 (A+C) 만성질환보유 + 인지기능저하 (B+C) 신체적기능장애 + 만성질환보유 + 인지기능저하 (A+B+C) 854( 8.3) 26( 0.3) 2,085( 20.3) 복합욕구 817( 7.9) 이중욕구 삼중욕구 합계 10,279(100.0) 자료 : 2014 년노인실태조사자료중본인응답자 10,279 명을분석대상으로함. 그림 4-2 돌봄 보건 의료서비스의복합적욕구를가진노인인구의규모추정

238 222 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 4-1 에제시된돌봄및보건 의료욕구의단일또는복합유형별노인인구집단특징을살펴보면건강노인집단의평균연령은 70.7세, 단일욕구노인집단은 72.8세, 이중복합욕구를지닌노인집단 74.7세, 그리고삼중복합욕구노인집단의평균연령은 79.5세로연령이높아질수록기능상건강상태역시악화되는것을볼수있다. 특히, 80세이상노인집단에서삼중복합욕구를가진비율이높아 80~84세집단은 14.6%, 85세이상에서는 29.3% 에이르는것으로나타났다. 교육수준이높을수록건강노인집단의비중이높고복합욕구를지닌노인비중이낮은경향이발견되었다. 무학인노인중건강한상태에있는노인은 3.3% 에불과하였으나, 중졸이상노인은약 11.2% 가전반적인건강상태가양호한것으로나타났다. 반대로신체적기능, 인지적기능, 그리고만성질환을모두가지고있는노인비중은무학이 13.3%, 초졸 7.5%, 그리고중졸이상은 4.0% 로나타났다. 배우자가있는노인이그렇지않은노인에비해건강한비중이높아배우자가있는노인중건강한비중은 9.4% 이었으나배우자가없는노인중건강한노인비율은 4.0% 로 2배가량차이가났다. 복합욕구를가진노인비중은배우자가없는노인이 44.7% 로배우자가있는노인 31.9% 보다높은수준이었다. 가구형태에따라서도독거노인과기타 ( 주로자녀와동거 ) 에속한노인의돌봄과보건의료적욕구가높았으며, 노인부부가구의노인이상대적으로건강하고복합욕구비중도낮은것으로나타났다. 국민기초생활수급노인중건강한노인은 3.9% 에불과하였으며, 건강상의하나의문제를가진노인은 42.0%, 두가지문제유형은 38.6%, 그리고세가지복합적문제를가진노인은 15.5% 로높게나타났다. 도시지역에거주하는노인이농어촌거주노인에비해건강상태가양호한비중이상대적으로높고, 복합적욕구를지닌노인비중은낮은것으로나

239 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 223 타났다. 한편, 노인장기요양보험의인정여부에따른서비스욕구유형분포를살펴보면, 복합욕구를지닌노인의약 8.2% 만이장기요양등급인정을받은것으로나타났다. 장기요양등급인정자중단일욕구에속한노인은 6.3% 이었으며, 이중복합욕구를가진노인은 52.1%, 삼중복합욕구를가진노인은 41.6% 로나타났다. 이중및삼중복합적욕구를가짐에도불구하고장기요양서비스를받지않고있는이유로는장기요양서비스는일상생활을혼자서 6개월이상거동이불편한노인을대상으로제공되는서비스이므로일상생활수행의어려움이 6개월이상장기간지속됨이증명되어야한다. 그러므로이중또는삼중의복합적욕구를가진노인중일부는일시적, 단기적욕구를가진노인으로장기요양보험제도에진입하기직전의경계선에가까운집단으로볼수있으며, 다른한편으로는장기요양의사각지대에속한노인들도일부포함되어있을수있다고도볼수있다. 표 4-2 노인의돌봄및보건의료욕구유형별인구사회학적특징 특성건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 ( 단위 : %, 명 ) 계 ( 명 ) 전체 (10,279) 성별남성 ( 4,292) 여성 ( 5,986) 연령대 65~69세 ( 3,302) 70~74세 ( 2,809) 75~79세 ( 2,120) 80~84세 ( 1,283) 85세이상 ( 763) 평균연령 ( 세 )

240 224 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 특성건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 계 ( 명 ) 교육수준무학 ( 3,107) 초졸 ( 3,303) 중졸이상 ( 3,869) 배우자유무없음 ( 3,941) 있음 ( 6,338) 가구형태단독 ( 2,389) 노인부부 ( 4,594) 기타 ( 3,295) 자녀동거여부비동거 ( 7,395) 동거 ( 2,884) 기초생활수급비수급 ( 9,712) 수급 ( 567) 거주지역 도시 ( 동부 ) ( 7,870) 농어촌 ( 읍면부 ) ( 2,409) 장기요양인정미인정자 (10,108) 인정자 ( 344) 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석 연령대에따른돌봄및보건의료의복합적욕구 ( 이중및삼중욕구 ) 를지닌노인비중을보면, 돌봄과의료적욕구를동시에지니는복합욕구를지닌노인비중은 65~69세 25.9%, 70~74세 33.6% 로나타났다. 그러나 75세이후부터는증가폭이커져 75~79세는약 40%, 80~84세약 50%, 그리고 85세이상노인의약 65% 를상회하는등연령대가높아질수록복합욕구를지닌노인비중이급증하는것으로분석되었다.

241 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 225 그림 4-3 노인연령별이중, 삼중복합욕구의증가추이 건강상 기능상의복합적서비스욕구를가지고있는빈곤노인은 54.1% 로국민기초생활급여를받는노인의절반이상이돌봄과보건 의료서비스욕구를동시에가지고있는것으로분석되었다. 또한, 농어촌거주노인의 44.1% 도복합적욕구를가지고있는것으로도시거주노인 34.5% 에비해약 10%p 높은수준이었다. 그림 4-4 국민기초생활수급여부및거주지역별노인복합욕구수요현황

242 226 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 돌봄및보건의료욕구유형별노인생활수준을살펴보면, 지난 1년간 ( ~ ) 월평균가구소득은 191.7만원으로나타났다. 이가운데건강노인의월평균가구소득은 238.0만원으로가장높았으며, 이중또는삼중의복합적돌봄및보건의료서비스욕구를가진노인집단의월평균가구소득이 167.3만원으로가장낮은것으로나타났다. 연평균지출한의료비 ( 건강보험료제외 ) 는건강노인이평균 2.0만원으로지출하여가장낮은수준이었으며, 이중복합욕구노인 8.4만원, 삼중복합욕구노인 8.0만원으로건강한노인에비해복합욕구를가진노인의의료비지출액이 4배이상높은것으로분석되었다. 집단별주관적생활수준은건강한노인이타집단에비해생활수준이상대적으로높다고인식하고있었으며 (5점기준, 2.6점 ), 반대로삼중복합욕구를지닌노인은자신의생활수준 (5점기준, 2.3점 ) 을가장낮게인식하고있는것으로나타났다. 표 4-3 돌봄및보건의료욕구유형별생활수준분석 특징건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 소계 월평균가구소득 ( 만원 ) 월평균개인의료비지출액 ( 만원 ) 주관적생활수준 1) 주 : 1) 주관적생활수준은 매우낮다 =1 에서 매우높다 =5 로구성된 5 점리커트척도로측정함. 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석 자신이소유한집에서거주하고있는노인중건강한노인은 8.2% 로 평균보다높았으며, 삼중복합욕구를가진노인비율도 6.6% 로전체평 균 7.8% 보다낮았다. 그러나전세, 월세, 무상으로갈수록건강한노인

243 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 227 비중은낮아지는반면, 삼중복합욕구를가진노인비중은높아지는경향 을보이고있다. 표 4-4 돌봄및보건의료욕구유형별주거형태 주거형태건강노인단일욕구이중복합욕구 삼중복합욕구 계 ( 명 ) 자가 ( 7,108) 전세 ( 868) 월세 ( 1,178) 무상 ( 1,126) 전체 (10,279) 자료 : 2014년노인실태조사원자료재분석 개인의건강상태 ( 신체적기능상태, 인지적기능, 만성질환여부 ) 를제외한건강노인, 단일욕구, 이중복합욕구, 그리고삼중복합욕구의네가지유형을결정짓는기본적인요인이무엇인지를파악하기위해다항로지스틱회귀분석을실시하였다. 설명변인으로는성별, 연령, 교육수준, 배우자유무, 가구소득, 기초생활수급여부등총 6개의변인을사용하였다. 우선, 남성이여성보다단일욕구집단보다는건강집단에속하거나 (OR=.56, p.001) 이중복합욕구보다는단일집단에속할가능성이높지만 (OR=1.129, p.05), 3가지복합적욕구를가진노인집단안에서의성별차이는유의하지않았다. 또한연령대가낮을수록단일욕구이상의집단보다는건강집단에속하거나이중혹은삼중복합욕구보다는단일욕구집단에속할가능성이높아후기노인으로갈수록돌봄과보건 의료의연합서비스에대한욕구가높아지는것을확인할수있었다. 무학인노인이중졸이상학력을가진노인에비해건강한집단보다는

244 228 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 단일욕구집단에속하거나 (OR=.64, p.01), 삼중욕구를지닌집단에속할확률이높았다 (OR=1.92, p.001). 그러나단일욕구집단과이중욕구집단간의교육수준의차이는유의하지않았다. 배우자유무는돌봄과보건의료욕구유형간의차이를설명하지못하였다. 가구소득은단일욕구집단과이중복합욕구집단간에유의한차이를보였으며, 소득이높을수록이중복합욕구집단보다는단일욕구집단에속할가능성이높게나타났다 (OR=.89, p.001). 이와유사하게국민기초생활수급노인이그렇지않은노인에비해이중복합욕구집단 (OR=1.56, p.001) 과삼중복합욕구집단 (OR=2.32, p.001) 에속할확률이높았다. 마지막으로거주지역은단일집단과이중및삼중복합욕구집단간의유의한차이를보였다. 즉, 농어촌지역노인이도시지역노인에비해단일욕구집단보다는이중욕구집단 (OR=1.31, p.001) 과삼중욕구집단 (OR=1.40, p.001) 에속할가능성이높은것으로분석되었다.

245 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 229 표 4-5 노인돌봄유형의영향요인에관한다항로지스틱회귀분석 ( 기준집단 : 단일욕구집단 ) 구분 건강집단이중복합욕구집단삼중복합욕구집단 OR CI OR CI OR CI 성별 0.56*** ( ) 1.13* ( ) 1.18 ( ) 연령대 ( 기준 : 65~69 세 ) 70~74 세 0.72*** ( ) 1.14* ( ) 2.63*** ( ) 75~79 세 0.59*** ( ) 1.35*** ( ) 3.18*** ( ) 80~84 세 0.53*** ( ) 1.67*** ( ) 6.84*** ( ) 85 세이상 0.25*** ( ) 2.54*** ( ) 19.00*** ( ) 교육수준 ( 기준 : 중졸이상 ) 무학 0.64*** ( ) 1.12 ( ) 1.92*** ( ) 초졸 0.77** ( ) 0.95 ( ) 1.40** ( ) 배우자유무 1.19 ( ) 0.94 ( ) 0.99 ( ) 기초수급여부 1.03 ( ) 1.56*** ( ) 2.32*** ( ) 로그가구소득 1.10 ( ) 0.89*** ( ) 1.06 ( ) 거주지역 0.95 ( ) 1.31*** ( ) 1.40*** ( ) 유효수 (N) 10,279 Likelihood X (df) (33)*** -2Log Likelihood 주 : 성별 ( 남성 =1, 여성 =2), 교육수준 ( 무학 =0, 초졸 =1, 중졸이상 =2), 배우자유무 ( 없음 =0, 있음 =1), 거주지역 ( 도시 =1, 농어촌 =2), 기초수급여부 ( 비수급 =0, 수급 =1) * p.05; ** p.01; *** p.00. CI: 95% confidence interval 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석

246 230 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 다음은일상생활수행동작제한, 인지기능저하, 만성질환중 2가지복합욕구를지닌노인집단과건강하거나한가지의건강욕구만을가진노인집단간의차이를설명하는요인을파악하고자이항로지스틱회귀분석을실시하였다. 복합욕구를가진집단과그렇지않은집단간의차이를보여주는요인은성별, 연령대, 교육수준, 국민기초생활수급여부, 가구소득, 거주지역등으로나타났다. 여성이남성에비해일반집단보다는복합욕구집단에속한확률은 21.8%(p.001) 높아여성노인에대한예방적건강개입은물론돌봄 보건의료서비스지원강화가요구된다고할수있다. 연령대에서는 65~69세집단보다연령이높은집단일수록복합욕구집단에속할확률및증가폭이높아지는것으로나타났다 (p.001). 70~74세군의경우, 65~69세군에비해복합집단에속할확률이 32.1% 높아지며, 75~79 세군은 59.8%, 80~84세군은 127.5%, 85세이상은 345.7% 로 80세이상혹은 85세이상노인에게서복합적욕구가급증하는것으로나타났다. 교육수준에서는중졸이상학력을가진노인보다무학인노인이건강상의복합적욕구를가질가능성이 129.1% 높아졌으며 (p.001), 배우자유무는일반집단과복합집단간의차이는나타나지않았다. 노인의경제적수준에따라노년기에건강상의복합적문제를가질가능성이달라지는것으로나타났다. 즉, 국민기초생활수급노인이그렇지않은노인에비해복합적욕구를가질확률이 169.8% 높아졌으며 (p.001), 로그가구소득이 1만원씩증가할때마다복합욕구집단에속할확률은 8.4% 씩감소하였다 (p.001). 마지막으로농어촌에거주하고있는노인이도시거주노인에비해복합적욕구를가질확률은 32.9% 높은것으로나타나 (p.001) 농어촌에거주하는노인의돌봄과보건 의료연합서비스의효율적인지원노력이필요함을시사해주고있다.

247 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 231 표 4-6 복합욕구집단결정요인에관한이항로지스틱회귀분석 ( 기준집단 : 일반집단 ) 구분 Beta OR CI 성별 *** 연령대 ( 기준 : 65~69 세 ) 70~74 세 *** ~79 세 *** ~84 세 *** 세이상 *** 교육수준 ( 기준 : 중졸이상 ) 무학 *** 초졸 배우자유무 기초수급여부 *** 로그가구소득 ** 거주지역 *** 절편 유효수 (N) 10,279 Likelihood X (df) (11)*** -2Log Likelihood 주 : 성별 ( 남성 =1, 여성 =2), 교육수준 ( 무학 =0, 초졸 =1, 중졸이상 =2), 배우자유무 ( 없음 =0, 있음 =1), 거주지역 ( 도시 =1, 농어촌 =2), 기초수급여부 ( 비수급 =0, 수급 =1) ** p.01; *** p.00. CI: 95% confidence interval 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석

248 232 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 3. 돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별특성 돌봄및보건 의료서비스욕구의복합유형별건강상태특성을보면, 주관적건강상태는건강노인집단의경우평균 3.83점 (5점만점 ) 으로가장높았으며, 단일욕구집단 2.92점, 이중복합욕구집단 2.60점, 삼중복합욕구집단 2.04점으로나타났다. 한편, 이들서비스욕구의복합유형별의사진단을받은만성질환갯수는단일욕구집단은평균 2.61개, 이중복합욕구집단은 2.93개, 그리고삼중복합욕구를가진집단은 3.34 개로복합적욕구를지닐수록만성질환갯수도증가하는것으로분석되었다. 이에따라 3개월이상복용하고있는의사처방약은단일욕구집단은 5.14개, 이중복합욕구집단은 6.36개, 삼중복합욕구집단 7.50개로평균 5개이상의약을복용하는것으로나타났다. 특히, 5개이상의약을복용하고있는노인은단일욕구집단에서는 42.1%, 이중복합욕구집단은 53.0%, 삼중복합욕구집단은 64.3% 로약복용에대한올바른이해와관리가요구되고있었다. 복합적욕구의유형별인지기능저하노인의비율을살펴보면, 건강노인집단은 0%, 단일욕구집단은 5.2%, 이중복합욕구집단은 71.2%, 그리고삼중복합욕구집단은 100.0% 로분석되었다. 우울증의심노인비율은건강노인은 11.6%, 단일욕구집단은 27.4%, 이중복합욕구집단은 41.2%, 삼중복합욕구집단은 63.8% 로정신적건강상태역시복합욕구를갖는경우우려수준에이르는것으로보여, 신체적, 정신적건강상태가악화될수록노인의우울의심비중도높아지는것을확인할수있다. 그뿐만아니라신체적및인지적으로건강함에도불구하고건강노인의 11.6% 가우울을의심할수있어노인의심리 정서적건강에대한예방적개입이시급한것으로나타났다.

249 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 233 표 4-7 돌봄및보건 의료욕구복합유형별노인의건강상태특성 특성건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 계 (%, 명 ) 전체 (10,279) 주관적건강 매우나쁘다 ( 745) 나쁜편이다 ( 3,745) 그저그렇다 ( 2,460) 건강한편이다 ( 3,198) 매우건강하다 ( 132) 평균 만성질환개수 0개 ( 1,113) 1개 ( 2,003) 2개 ( 2,413) 3개 ( 2,042) 4개 ( 1,314) 5개이상 ( 1,392) 평균 복용약 0개 ( 1,851) 1개 ( 1,131) 2개 ( 1,095) 3개 ( 918) 4개 ( 770) 5개이상 ( 4,514) 평균 치매의심여부정상 ( 7,054) 인지저하 ( 3,226) 우울여부 1) 정상 ( 6,876) 우울의심 ( 3,404) 주 : 1) 우울증상은단축형노인우울척도 (SGDS) 를사용하여 0~7점은정상, 8~15점은우울의 심군으로판단함. 자료 : 2014년노인실태조사원자료재분석

250 234 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 노인의일상적인영양관리수준을파악하기위해 Nutrition Screening Initiative(NSI) 가개발한 Determine Your Nutrition Health 체크리스트를활용하여영향실태를살펴보았다. 각항목별분석결과를살펴보면, 질병으로인해음식의양이나종류를바꾼노인은이중및삼중복합욕구집단에서 10% 를상회하는것으로나타났다. 한편하루에두끼를먹지못하는노인의전체의 1.2% 에불과하였다. 그러나평소에과일이나채소, 유제품을거의먹지않는노인은 30.3% 에이르고있었으며, 건강한노인은 24.9% 인반면삼중복합욕구노인은 45.2% 로절반에가까운수치였다. 거의매일 3잔이상술을마시는노인은건강집단이가장높아 8.2% 로나타났으며, 건강상태가낮아질수록 3잔이상술을마시는비중은감소하였다. 치아가좋지않거나입안이헐어서음식을먹기가힘든노인은 40.9% 에이르며, 건강한노인은 29.8% 이었으나삼중복합욕구노인은 62.8% 에이르는것으로나타났다. 경제적인어려움으로필요한음식을구입하지못하는경험이있는노인은전체 13.4% 로이중복합욕구집단과삼중복합욕구집단이각각 16.6% 와 20.3% 로상대적으로높은비중을보였다. 건강상의복합적욕구가많아질수록혼자식사를하는노인비중이커졌으며, 하루에세가지이상약을복용하는노인은단일욕구집단의 32.1%, 이중욕구집단의 37.8%, 그리고삼중욕구집단의 44.7% 를차지하였다. 지난 6개월간 5kg 이상의체중변화를겪은노인은이중및삼중복합욕구에속한노인이각각 3.0% 와 3.3% 로상대적으로높은비중을차지하였다. 그리고장보기나음식만들기등을어려워하는건강노인은 5.1% 에불과하였으나, 건강상태가나빠질수록가사활동에어려움이많아지는것으로나타났다.

251 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 235 표 4-8 돌봄및보건 의료욕구복합유형별노인의영양관리상태 특성 건강노인 단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 계 (%, 명 ) 1. 질병 ( 건강 ) 때문에음식의양이나종류바꿈 ( 918) 2. 하루에두끼를못먹음 ( 119) 3. 과일, 채소, 유제품을거의먹지않음 (3,114) 4. 거의매일 3 잔이상술마심 ( 495) 5. 치아가좋지않거나입안이헐어서음식먹기힘듦 6. 돈이부족해필요한음식을구입하지못하곤함 (4,158) (1,380) 7. 거의혼자서식사함 (2,621) 8. 하루에세가지이상약을복용함 9. 지난 6 개월간 5kg 이상몸무게변화있음 10. 장보고, 음식만들고, 식사하기힘듦 (3,355) ( 214) (1,511) 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석 지난 2년간건강검진을받은적이있는노인은전체의 83.8% 로높지만, 세가지복합적욕구를지닌노인은 68.4% 로정기적인건강검진수진율이낮은것으로분석되었다. 지난 1개월간병 의원, 한의원, 치과등의료기관을이용한적이있는건강노인은 23.0% 에불과한반면, 단일욕구를가진노인은 80.1%, 이중및복합욕구를지닌노인은 86.7% 로높게나타났다. 의료기관을이용한적이있는노인이지난 1개월간병원이용횟수는이중복합욕구노인이 3.32회, 단일욕구노인집단이 3.06회등으로나타났다.

252 236 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 지난 1년간아프거나다쳐서병원에입원한적이있는노인은전체의 18.3% 로건강한노인은 4.9% 에불과하였으나, 이중복합욕구노인은 21.8%, 삼중복합욕구를가진노인은 29.6% 로건강노인에비해 4배와 6 배가량높은것을볼수있다. 평균입원횟수는건강노인은 1.03회인반면삼중복합욕구집단은 1.55회로나타났다. 표 4-9 돌봄및보건의료욕구복합유형별노인의보건의료서비스이용현황 특성건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 계 (%, 명 ) 건강검진여부예 (8,612) 아니오 (1,668) 외래진료여부예 (8,043) 아니오 (2,237) 진료횟수 ( 평균 ) 입원여부예 (1,887) 아니오 (8,392) 입원횟수 ( 평균 ) 자료 : 2014 년노인실태조사원자료재분석 복합욕구유형별가족이나이웃으로부터의비공식돌봄을받거나장기요양서비스등의공식적돌봄을받는현황을살펴보았다. 건강한노인과단일욕구만을가지고있는노인은돌봄을거의받지않으며, 최소한두가지이상의건강상의문제가있는노인이주변의도움을받는것을볼수있다. 이중복합욕구를가진노인중돌봄을받고있는노인은 22.2% 이며, 삼중복합욕구를가진노인중 86.3% 가돌봄을받는것으로나타났다. 그러나삼중복합욕구를가진노인의 13.7% 는주변의아무런도움

253 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 237 을받지않고있는것으로나타나노인돌봄의사각지대로나타났다. 돌봄제공자특성을살펴보면, 전체노인의 92.7% 가가족으로부터돌봄을받고있으며, 친척이나이웃으로부터의도움을받는노인은 7.3% 에불과하였다. 장기요양서비스를받는노인은이중복합욕구노인의 11.4%, 삼중복합욕구노인의 13.9% 에해당하였으며, 노인돌봄서비스를받는노인은이중복합욕구노인의 5.8%, 삼중복합욕구노인의 8.4% 로나타났다. 노인돌봄서비스를이용하고있는노인의돌봄제공주체수는 1개에서 3개까지분포하고있으며, 전체노인의 82.6% 는 1개주체로부터도움을받고있으며, 2개제공자로부터돌봄을받는노인은 15.8%, 3개제공자는 1.6% 로나타났다. 표 4-10 돌봄및보건의료욕구복합유형별노인돌봄실태 특성건강노인단일욕구 이중복합욕구 삼중복합욕구 계 (%, 명 ) 돌봄여부돌봄없음 (8,892) 돌봄받음 (1,388) 돌봄제공자형태가족원 ( 동거. 비동거 ) (1,286) 친척 이웃 친구 ( 102) 개인간병인, 가사도우미 ( 18) 요양보호사 ( 173) 노인돌봄서비스 ( 97) 돌봄제공주체수 1) - - 1개 (1,146) 2개 ( 219) 3개 ( 22) 주 : 1) 돌봄제공주체는가족원, 친척이나지인, 개인간병인, 요양보호사, 노인돌봄서비스제공 자등총 5개유형이있음. 자료 : 2014년노인실태조사원자료재분석

254 238 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 복합적욕구를가진노인 3,783명을대상으로돌봄을받는노인과돌봄을받지못하는노인의특성을분석하였다. 복합적욕구를가진노인중돌봄을받는노인은 36.0% 으로나머지 64.0% 가공식혹은비공식돌봄을받지못하고있으며, 미돌봄 (no care) 노인의대부분은두가지종류의건강문제를가진집단 ( 이중복합욕구집단 ) 으로나타났다. 이중복합욕구를가진노인의경우, 여성보다남성이미돌봄 (no care) 비중이높지만, 삼중복합욕구를가진노인은여성의미돌봄비중이높은것으로나타났다. 연령대가높아질수록이중및삼중복합욕구집단모두에서미돌봄비중이낮아지는경향이나타났다. 두가지의복합욕구를가진노인의경우, 교육수준이높을수록돌봄을받지않는비중이높아지는반면 ( 무학 64.4% 중졸이상 92.1%), 삼중복합욕구를가진노인은교육이높아질수록미돌봄비중이낮아지는것을볼수있다 ( 무학 19.8% 중졸이상 4.6%). 이중복합욕구를가진노인은유배우자중돌봄을받지못하는노인은 83.7% 인반면무배우자노인중돌봄을받지못하는노인은 70.3% 로배우자가있는노인이돌봄을받지못하는비중이높았다. 그러나삼중복합욕구를가진노인의경우, 배우자가없는노인 (14.9%) 이배우자가있는노인 (12.2%) 에비해돌봄을받지못하는비중이높은것으로나타났다. 기초생활수급여부에따라서는수급노인이비수급노인에비해돌봄을받는비중이높았으나, 삼중복합욕구를가지는노인의경우수급노인이비수급노인에비해돌봄을받지못하는비율이높았다. 거주지역에따라서는도시지역에거주하는노인이농어촌거주노인에비해돌봄을받는비율이높게나타났으며, 삼중복합욕구를가진노인의경우미돌봄노인비중이도시지역은 10.3% 인데반해농어촌지역은 21.1% 로두배가량차이가나는것으로나타났다.

255 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 239 표 4-11 복합욕구노인중미돌봄 (no care) 노인의일반적특성 ( 단위 : %, 명 ) 특성 전체이중복합욕구삼중복합욕구 (n=3,783) (n=2,966) (n=817) 전체 성별남성 여성 연령대 65~69세 ~74세 ~79세 ~84세 세이상 교육수준무학 초졸 중졸이상 배우자유무없음 있음 가구형태단독 노인부부 기타 자녀동거여부비동거 동거 기초생활수급비수급 수급 거주지역도시 ( 동부 ) 농어촌 ( 읍면부 ) 자료 : 2014년노인실태조사원자료재분석

256 240 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 4. 재가장기요양서비스이용자의복합욕구 이어서건강보험공단의장기요양장기요양보험보험통계를통해돌봄 보건 의료서비스의복합적욕구수준을가늠해보고자한다. 장기요양보험인정자는 2010년 315,994명에서 2014년 424,572명으로꾸준히증가하고있으며, 노인인구대비 2010년 5.8% 에서 2013년 6.1%, 2014년 6.6% 수준으로나타났다. 2014년기준으로 1등급판정자는 8.9%, 2등급 17.0%, 3등급 40.1%, 4등급 31.6%, 5등급은 2.5% 로 3등급과 4등급판정자가약 70% 를차지하고있었다 ( 국민건강보험공단, 2011; 2015). 그림 년장기요양인정등급별노인비중 (%) 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 본연구는지역사회에거주하는노인의돌봄및보건 의료서비스에대한복합적욕구에초점을맞추고있으므로장기요양서비스에서재가서비스이용자와시설이용자의규모를먼저파악하고자한다. 2014년을기준으로재가서비스 ( 방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호 )

257 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 241 이용자는약 67.6% 이며, 노인요양시설과노인요양공동생활가정이용자 는 32.4% 수준으로나타났다. 표 년장기요양서비스유형별이용자규모 구분 계 소계 방문요양 재가요양서비스 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 노인요양시설 명수 521, , ,392 62,017 7,660 35,089 7, ,924 % 주 : 1) 복지용구는재가요양급여에속하지만서비스형태가아니므로재가요양서비스이용실적에서제외함. 2) 노인요양시설 : 노인요양시설및노인요양공동생활가정을합한수치 3) 재가및시설이용자의총계는중복이용 ( 예, 방문요양서비스와방문목욕서비스이용, 혹은방문요양서비스이용후노인요양시설이용등 ) 을포함한수치로실이용인원보다많은수치임. 자료 : 국민건강보험공단 (2015), 2014 노인장기요양보험통계연보 연령대별및등급별장기요양등급인정자를살펴보면, 75세이상노인이전체인정자의약 75% 를차지하고있다. 85세이상장기요양인정자는전체의 29.2% 를차지하고있으며, 80~84세는 23.8% 로 80세이상노인이절반이상을차지하고있으며, 65세미만은 6.0%, 65~69세는 6.4% 에불과하였다. 표 년연령대별장기요양등급인정자현황 구분 계 65세미만 65~69세 70~74세 75~79세 80~84세 85세이상 명수 424,572 25,489 27,156 56,768 90, , ,929 % 자료 : 국민건강보험공단 (2015), 2014 노인장기요양보험통계연보

258 242 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 1 등급판정을받은노인의경우, 75 세미만노인이차지하는비율이 35.7% 로상대적으로높았으나 2 등급에서 5 등급에서는 75 세미만노인 이차지하는비중은 25% 내외인것을볼수있다. 표 년연령별및등급별장기요양등급인정자현황 ( 단위 : %, 명 ) 구분소계 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 75 세미만 109,413 ( 25.8) 13,449 ( 35.7) 17,550 ( 24.3) 43,00 ( 25.4) 3,012 ( 20.1) 2,102 ( 25.8) 75~84 세 191,230 ( 45.0) 14,886 ( 39.5) 30,981 ( 43.0) 75,162 ( 44.1) 64,319 ( 56.3) 5,882 ( 45.0) 85 세이상 123,929 ( 29.2) 9,320 ( 24.8) 23,569 ( 32.7) 51,867 ( 30.5) 36,701 ( 23.6) 2,472 ( 29.2) 전체 424,572 (100.0) 37,655 (100.0) 72,100 (100.0) 170,329 (100.0) 134,032 (100.0) 10,456 (100.0) 자료 : 국민건강보험공단 (2015), 2014 노인장기요양보험통계연보 장기요양등급자의의료적욕구도매우높아요양서비스와보건의료서비스의복합적인욕구를가진고위험집단이라할수있다. 장기요양서비스이용자중질병이없는비율은 2014년 2.5% 에불과하며치매와중풍질환을가진이용자는전체의 56% 에이르고있다. 그리고관절이나요통, 좌골통을앓고있는노인은약 18% 에이르며, 골절이나탈골등으로인한후유증을앓고있는노인도 7.8% 를차지하고있다. 즉, 일상생활의어려움으로신변활동이나가사지원등의요양서비스와는별도로보건의료서비스가필요한노인이거의 97% 에이르고있다.

259 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 243 표 4-15 장기요양수급자의주요질병및증상현황 2013년 2014년구분빈도 ( 건 ) 비율 (%) 빈도 ( 건 ) 비율 (%) 질병없음 10, , 치매 102, , 중풍 ( 뇌졸중 ) 84, , 치매및중풍 24, , 고혈압 3, , 당뇨 5, , 관절염 31, , 요통, 좌골통 35, , 골절, 탈골등사고후유증 29, , 기타 1) 51, , 합계 378, , 주 : 1) 호흡곤란, 난청, 시각장애, 암등자료 : 국민건강보험공단 (2015), 2014 노인장기요양보험통계연보 본인의집에거주하면서재가요양급여를받고있는노인의의료적욕구를살펴보기위하여재가장기요양서비스이용비중이높은장기요양등급 3등급에서 5등급인정자의주요질병및증상을살펴보았다. 상대적으로돌봄욕구가낮은 3등급에서 5등급인정자의의료적욕구는유사한패턴을보이고있다. 질병이없는비중은등급에관계없이 2.5% 안팎을차지하고있으며, 치매와중풍을가진비중이 3등급은약 55%, 4등급은약 49% 로나타났다. 그밖에관절염, 요통, 좌골통의비중이 3등급 19%, 4등급은약 25% 등으로분석되었다.

260 244 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 4-16 장기요양 3등급에서 5등급인정자의주요질병및증상현황 구분 3등급 4등급 5등급빈도 ( 건 ) 비율 (%) 빈도 ( 건 ) 비율 (%) 빈도 ( 건 ) 비율 (%) 질병없음 4, , 치매 48, , , 중풍 ( 뇌졸중 ) 34, , 치매및중풍 10, , 고혈압 1, , 당뇨 2, , 관절염 14, , 요통, 좌골통 17, , 골절, 탈골등사고휴유증 14, , 기타 1) 21, , 합계 170, , , 주 : 1) 호흡곤란, 난청, 시각장애, 암등자료 : 국민건강보험공단 (2015), 2014 노인장기요양보험통계연보 2014년도노인실태조사자료를활용하여 1등급에서 5등급까지장기요양등급을받은노인은 344명을대상으로일반적특성과건강관련특성을살펴보았다. 먼저장기요양등급을받은노인의돌봄및보건의료적욕구를분석한결과, 단일욕구를가진노인은 6.3%, 이중복합욕구를가진노인은 52.1%, 삼중복합욕구를가진노인은 41.6% 로나타났다.

261 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 245 그림 4-6 장기요양등급인정노인의복합적욕구현황 자료 : 2014 년노인실태조사원자료분석 장기요양등급인정노인의건강특성을보면, 본인이인식하는주관적건강상태는 1.92점으로전체노인의주관적건강상태 2.83점보다현저히낮은것을볼수있다. 의사진단을받은만성질환갯수는전체노인평균은 3.57개인데반해장기요양등급인정노인은 4.04개로나타났으며, 3 개월이상복용하고있는처방약은전체노인평균은 5.30개이지만장기요양등급판정노인은 9.06개로복용하고있는약의개수도월등히많은것으로분석되었다. 장기요양등급인정노인의 82.9% 가우울의심군에해당하며, 건강검진수진율은 37.3% 로매우낮은것으로나타났다. 지난 1개월간의료기관이용률은 78.1% 로전체노인의이용률과비슷한수준이었으며, 지난 1년간입원경험은 36.3% 로전체노인 18.3% 보다약 2배높은수준이었다.

262 246 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 4-17 장기요양등급인정노인의건강특성 구분 전체노인평균 (SD)/ 백분율 장기요양등급인정노인 평균 (SD)/ 백분율최소최대 주관적건강상태 2.83(.99) 1.92(.77) 1 4 만성질환개수 3.57(1.84) 4.04(2.27) 0 13 복용약개수 5.30(5.54) 9.06(6.82) 0 41 건강검진수진율 (%) 외래진료이용률 (%) 외래진료횟수 3.12(3.72) 2.95(3.81) 1 24 입원경험률 입원횟수 1.33(1.25) 1.99(2.24) 1 24 우울의심비율 (%) 자료 : 2014년노인실태조사원자료재분석 장기요양등급인정을받은노인의영양관리상태를살펴본결과, 장기요양등급인정노인의영양관리수준의상당한개선이필요한것으로나타났다. 건강때문에음식양이나종류를바꾼비율은전체노인이 8.9% 인것에비해장기요양등급인정노인은 20.0% 로 2배이상높은수준이었다. 하루에두끼도못먹는비중도 5.2% 로높았으며, 과일이나채소등을먹지않는비율도 41.2% 로전체노인 30.3% 보다높은수준이었다. 치아가좋지않거나입안이헐어서음식먹기가힘들다는노인은 62.5% 에이르렀으며, 하루에세가지이상의약을복용하는비중도 60.8% 이며, 장보고식사준비등의어려움을느끼는노인은 75.1% 를차지하였다. 그러나매일 3잔이상의음주율은장기요양등급인정노인이 1.2% 로전체노인의음주율 4.8% 보다현저히낮았으며, 돈이부족해서필요한음식을구입하지못한비중은전체노인 13.4%, 장기요양등급인정인 17.6% 이었으며, 거의혼자서식사하는비중도장기요양등급인정

263 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 247 노인이 28.6% 로다소높게나타났다. 표 4-18 장기요양등급인정노인의영양관리상태 구분 전체노인 삼중복합욕구 ( 단위 : %) 장기요양인정노인 질병 ( 건강 ) 때문에음식의양이나종류바꿈 하루에두끼를못먹음 과일, 채소, 유제품을거의먹지않음 거의매일 3 잔이상술마심 치아가좋지않거나입안이헐어서음식먹기힘듦 돈이부족해필요한음식을구입하지못하곤함 거의혼자서식사함 하루에세가지이상약을복용함 지난 6 개월간 5kg 이상몸무게변화있음 장보고, 음식만들고, 식사하기힘듦 자료 : 2014 년노인실태조사원자료분석 5. 질적조사에서나타난노인복합욕구의특징 앞서 2차자료에대한실증분석으로발견하기어려운노인돌봄 보건 의료연합서비스의잠재이용대상노인과가족의돌봄및보건의료서비스에대한욕구를파악하고, 기존서비스이용의애로사항등을파악하기위해개별인터뷰를실시하였다. 인터뷰참여노인은만 73세부터만 91 세에분포하고있었으며, 장기요양 4등급판정자 3명, 2등급 1명, 등급외자로노인돌봄종합서비스이용노인 1명이포함되었다. 주요질문내용은노인의건강상태, 돌봄및의료서비스이용현황, 일상생활의어려움과

264 248 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 필요서비스등이었다. 노인주간보호센터를이용하는노인 1 명을제외한 4 명은어르신의집에방문하여인터뷰를실시하였다. 표 4-19 지역사회거주노인개별인터뷰현황 연번 성명 성별 연령 요양등급 주이용서비스 1 김 * 례 여 82 4 방문요양 2 김 * 휘 남 73 2 방문요양, 방문간호, 방문목욕 3 김 * 자 여 88 4 주간보호 4 노 * 훈 남 91 4 방문요양 5 문 * 훈 남 84 등급외 노인돌봄종합서비스 재가노인대상개별인터뷰를실시한결과, 현재이용하고있는서비스나신체적, 생활상의어려움등에대한현황파악을위해서는좋은정보제공자이지만자신의건강을유지하고집에서보다오래지내기위해필요한서비스에대한의견을제시하는데한계가많았다. 어르신들이주로혼자생활하시고, 경제적으로어려운분들도있어정서적외로움이나경제적어려움을주로말씀하는등본인터뷰의목적과내용과는다소관련이적은내용을다루게되는어려움이발생하였다. 이로인해복합적욕구를가진재가노인을대상으로하는인터뷰횟수는 5명으로종료하고, 대신서비스제공자인터뷰를강화하였다. 한편, 복합욕구를가진노인에게서비스를제공하는기관의담당자를대상으로전문가의입장에서경험하는노인연합서비스욕구와서비스이용에서의문제점등을파악하기위해개별인터뷰및 FGI를실시하였다. 개별인터뷰는직접서비스를제공하고있는요양보호사 2명, 방문간호사 1명, 사회복지사 1명, 그리고재가요양서비스제공기관혹은노인복지센터의기관장 4명등총 8명과 1:1 심층면접을실시하였다. 주요내용은노

265 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 249 인의서비스이용현황 ( 내용, 이용횟수, 충분성, 적절성등 ), 기존서비스 제공 ( 혹은이용 ) 의문제, 추가적으로요구되는서비스등을다루었다. 표 4-20 노인돌봄서비스제공자개별인터뷰현황 연번성명소속직위 / 직종 1 문 * 애재가노인복지센터요양보호사 2 육 * 아재가노인복지센터간호사 3 안 * 숙주간보호센터요양보호사 4 최 * 훈노인복지센터과장 / 사회복지사 5 최 * 일요양원 / 주간보호센터센터장 / 사회복지사 6 정 * 우재가노인복지센터센터장 / 사회복지사 7 박 * 옥재가노인복지센터 / 주간보호센터 / 돌봄종합센터장 / 사회복지사 8 한 * 란 노인복지센터 ( 방문요양, 주간보호, 재가노인서비스돌봄종합 ) 센터장 9 김 * 경 재가노인복지센터 ( 방문요양, 방문간호등 ) 센터장 10 박 * 숙방문간호 / 주야간보호센터센터장 11 신 * 임방문간호제공기관간호사 심층면접에참여한노인은장기요양서비스나노인돌봄종합서비스등과같이제도권내에서제공되는공식적인서비스를받는노인이라는점에서일반화하기에는한계가있으나, 다른한편으로는돌봄및보건의료적욕구가그만큼높다는것으로해석할수있다. 심층면접을통해복합적욕구를지닌노인에게필요하지만아직까지제공되지못하고있는내용을요약하여정리하면다음과같다. 첫째, 건강상태가좋지않은노인이지만, 이들의건강유지나건강상태악화를지연시키기위한기본적인건강증진서비스나운동지원은부재한실정이다. A 어르신의경우, 요양등급이 4등급임에도불구하고허리가

266 250 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 아파서오래앉아있지못해하루종일침대위에서 TV를보면서누워지내고있었다. 어르신집은좁은시멘트길로연결되어있고, 언덕오르막지역에위치하고있어집밖에서운동할수있는환경도열악한실정이었다. 또한, 다리힘이부족해서집안에서걸어다닐때휘청거리시고, 걷는자세도매우불안한상태이신 D 어르신의경우, 주변에서낙상이우려되어어르신에게가능한걷지말고엉덩이로다니시라고권하고있었다. 또한, 20~30분이상앉아있기를힘들어하셔서거의거실에서이불위에서배를깔고누워서생활하고계셨다. 일상생활수행능력이저하된노인일지라도잔존기능을유지시켜자립적인생활기간을연장시키기위한근력강화나건강상태별노인운동지원에대한서비스개발이필요하다고할수있다. 건강이나쁘신어르신에게는엑티브하게물리치료를할수가없어요. 우리가최대목표는 ROM이라고해서 Range Of Motion인데이건관절이움직일수있는범위정도만운동을시켜야합니다. ( 중략 ) 그리고기능향상이라는것도누워계신분을일어서게할수는없어요. 누워계신분은앉는연습부터시켜야하고, 그다음에침대옆에앉는등의단계적으로해야되죠 ( 간호사, FGI 논의내용 ). 둘째, 집에서생활하시는노인에대한영양및식단관리지원이부재하다. 시설규모가 30인이상인장기요양시설에입소하게되면, 어르신의질병상태나구강상태에따른식단이마련되고음식이조리되어제공된다. 그러나집에거주하는노인의경우, 노인의질병이나구강상태등을고려한식사를하는데제한이따른다. 이로인해혈압및당뇨등의지병을가지고있음에도불구하고식사관리가제대로되지않고있으며, 어르신의선호나요양보호사의판단등에의해서식사를하고있는것으로나타났다. 그러

267 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 251 나다른한편으로는어르신의경제적여력이없어서어르신의건강상태에 맞는식재료를준비하고음식을제공하기에어려움이있는경우가많기때 문에영양관리는경제적능력과밀접한관계가있다고할수있다. 어르신이주로드시고싶은음식을해드리고있어요. 장도봐오고. 어르신몸에좋은것을해드리고싶어도식재료를살만한돈이충분하지않으시고. ( 중략 ) 일주일에한두번반찬해놓으면그걸계속드시는거죠 ( 요양보호사, 심층면접 ) 셋째, 약물복용관리에대한인식이부족하고, 처방에맞게복약하고있는지확인이어려운실정이다. 하루에복용하는약의종류와개수도많아어르신들도어떤약을언제먹어야할지구분하기어려워하고있었다. 특히, 치매어르신은약물복용이중요하나혼자생활하여챙겨주는사람이없거나가족들이챙겨주지않는경우인지기능이급격히저하된다고할수있다. 요양보호사가어르신과같이있는시간이라면약먹는시간이나어떤약을먹어야할지에대해알려드릴수있지만요양보호사가없는시간이나가족이없는경우에는복약관리가제대로이루어지지않을가능성이매우높아진다. 그리고요양보호사마다차이가있겠지만약복용에대한정확한지식이부족하거나교육을받지못한경우에는어르신에게올바른정보를제공할수있을지도의심스럽다고할수있다. D 어르신은아침, 점심, 저녁에먹어야하는약이다르다는것은알고있으나, 어떤것을먹어야할지모른다고하셨다. 경증치매를앓고있는 C 어르신은처음에는병도없고먹는약도없다고하셨으나, 시간이조금흐르자당뇨약을먹는다고하시는등자신의건강상태나약복용에대한인식이명확하지않으셨다. 아흔이넘은노모와함께생활하고있는 B 어르신이간지럼증세로인해바르는약을방문간호사가확인해보니간지

268 252 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 럼증세와는관계없는약을바르고있었다. 노모가약에대해잘알지못 할뿐만아니라시력도좋지않아어떤약을발라야하는지몰라발생한 것으로볼수있다. 어르신의어머님이시력이안좋으세요. 간지럽다고해서약을바르시길래한번봤더니엉뚱한약을바르시는거에요. 어르신들집에다니다보면유통기한이지나거나관계없는약을쓰고, 이상한민간요법으로치료하신다는분들을많이보게되요 ( 방문간호사, 심층면접 ) 넷째, 재가장기요양서비스를받는어르신의경우, 최소주1~2회병 의원에방문하고있었으며다니고있는하루에방문하는병 의원도 2~3개소에이르는것으로나타났다. 그러나병의원에서의사나간호사가전달해주는본인의건강상태나주의사항에대해잘이해하거나기억하지못하였다. 가족이나요양보호사가동행해서의사의전달사항을기억할수있겠지만, 가족이요양보호사에게알려주거나요양보호사가가족에게전달해주는경우도천차만별이고전달되는내용의정확성도일관적이지않을수도있다. 병원엔그냥약타러가는거지. 의사가뭐라고하긴하는데기억력 이나빠서금방까먹게돼 ( 장기요양서비스이용노인, 심층면접 ) 다섯째, 구강건강관리에대한노인및가족의인식수준은매우낮은것으로나타났다. 노화가되면서노인은치주질환, 구취, 구강통증등의구강건강문제에취약하게되며, 구강건강상태의악화는영양불량, 폐렴, 심혈관질환, 당뇨악화, 뇌졸중등과같은질환발생위험을높이게된다 ( 박명숙, 최수미, 2011). 그리고노인의건강유지를위해서는일차적으로

269 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 253 건강한치아와잇몸을유지해야음식물섭취가원활하여영양관리가가 능해지고, 영양상태가좋아야근력이유지될수있다. 어르신이틀니를쓰고계시는데, 깨끗하지않더라고요. 어르신한테틀니청소하시냐고물어보니깐안하신다고. 틀니를세척해야한다는것도모르시고, 어떻게세척해야하는지도모르시더라고요 ( 요양보호사, 심층면접 ) 위의사례의경우, 어르신집에방문하는방문간호사가틀니소독제를알려드리고정기적으로세척하도록알려드리고체크하고있었다. 그러나노인의구강관리에대한기본지식은노인과가족모두매우취약하다고할수있다. 그러므로구강관리지식증진과구강위생행위증진을위한지속적인상담과교육이요구되고있다. 마지막으로퇴원후건강관리에대한이슈가제기되었다. 노화가진행될수록병원입원비율이높아지며퇴원후식단관리, 물리치료, 복약관리등이집중적으로이루어져야한다. 그러나관련지식의부족이나돌봄제공자의부재등으로인해퇴원후건강관리가이루어지지않아퇴원후해당질병이나건강문제를해결되었을지라도이차적인건강문제가발생하거나기능상태저하로이어지는경우도발견되었다. A 어르신의경우, 3년전디스크수술을받고도시에사는아들집에 3주간머물렀으나맞벌이하는아들부부에미안해서시골집으로내려와혼자생활하고계셨다. 그러나수술이후건강상태는점차악화되어현재는주로침대위에서생활하고계셨다. 노인돌봄종합서비스의일환으로수술이후퇴원한독거또는노인부부등에한해단기가사서비스를제공하고있으나, 단기가사서비스에더하여퇴원이후건강관리영역으로확대될필요가있다.

270 254 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 수술받고다장애인되잖아요. 특히골절부분은수술후에관리가 안되면그냥와상노인으로되버리는경우가있는데그런경우에도 방문간호가필요한것같아요 (FGI 논의내용 ). 제 2 절노인연합서비스공급모형의탐색 1. 노인연합서비스공급의기본원칙 노인연합서비스공급모델은정주성 (Aging in place), 통합성, 연속성 (continuum of care) 을기본전제로설계하고자한다. 정주성은노인이신체적및인지적건강상태가저하됨에도지속적으로정든지역에서거주할수있도록통합적인서비스제공을강조한다. 노인돌봄및보건의료서비스의통합성은노인에게분절적으로서비스를제공되는구조의문제를해결하기위한전략이다. 그리고보호의연속성은노인의건강상태의변화에따라적합한노인돌봄및보건의료서비스가제공되도록지원하는것이다. 가. 정주성 정주성 (Aging in place) 은노년기에도자신이살던주택그리고지역사회에서계속적으로살기를희망하는것으로노화가진행될수록이러한성향이강하게나타난다 ( 오세용, 2015). 노년기에환경적압력이최소화된요양시설보다는신체적및인지적건강이저하되어도지속적으로자신에게익숙한집이나동네에서생활하는것을선호하고이는노인복지

271 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 255 정책을수립하기위한새로운패러다임이되고있다. Aging in Place는 1990년대를전후하여시작된탈시설화 (deinstitutionalization) 와지역사회보호 (community-based care) 를통해등장하였으며, 최근미국, 일본, 영국, 독일등선진국을중심으로노인돌봄을위한정책패러다임으로활용되고있다 ( 박영란, 박경순, 2015). 노인이가능하면오랫동안지역사회에거주할수있도록지원하는서비스가수요자중심또는이용자중심의가치를실현할수있게된다. 예를들어지역사회보호는노인의존엄성과자치성을높일수있는것, 사생활을보장받고누릴수있는것, 지역사회주민으로정체성을확립해주는것, 잔존능력을최대한활용할수있어독립된생활을유지할수있는것등의긍정적결과를가져온다 ( 김수영, 성명옥, 김경호, 조추용, 2001). 노인대상연합서비스공급모형은이러한 Aging in Place 패러다임이한국에서작용될수있는중추적인역할을수행하도록개발하고자한다. 이를위해서는노인들의건강저하에도일상생활을영위할수있도록돌봄, 복지, 의료, 보건등의다양한욕구에대응할수있어야한다. 따라서돌봄서비스제공기관, 보건서비스제공기관, 복지서비스제공기관, 의료서비스제공기관등을횡적으로연결이가능하도록연합서비스공급모형을설계해야할것이다. 나. 통합성 노인돌봄서비스와보건의료서비스를통합적으로제공할수있는전 달체계구축의필요성은노년기에발생하는만성질환과노인문제의복합 성에기인한다. 노인의만성질환 ( 예 : 고혈압, 당뇨, 관절염, 신경통, 뇌졸

272 256 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 중, 심혈관질환 ) 유병률은 89.2% 이며, 2개이상의복합이환자는 69.7% 로평균 2.57개 ( 없음 =10.8%, 1개 =19.5%, 2개 =23.5%, 3개 =19.9%, 4 개 =12.8%, 5개이상 =13.5%) 의만성질환을갖고있는것으로나타났다 ( 노인실태조사, 2014). 고혈압이 56.7%, 관절염이 33.4%, 그리고당뇨가 22.6% 로가장높은비율을보였다 ( 정경희외, 2014). 이는고혈압이있는노인이관절염이나당뇨의질환으로고통을받고있다는의미이다. 이러한측면에서보건및의료서비스는특정질환중심이아니라통합적으로접근해야한다. 또한노인문제 ( 예 : 빈곤, 우울, 자살, 학대, 자기방임 ) 도복잡성및상호작용을통한악화의특성을보인다 ( 김순은, 이민홍, 2015). 노인문제의복합성은노인이하나의특정문제만으로어려움을경험하고있는것이아니라만성질환의복합성과동일하게복수의문제를갖는것이다. 예를들어경제적으로빈곤한노인이우울또는자기방임문제도동시에경험하게된다. 경제적빈곤과우울은상호작용을통해서상황을더욱악화시키는결과를가져온다. 복합적으로얽혀있는노인문제를효과적으로대응하기위해서는포괄적및통합적서비스가제공되어야할것이다. 위와같이노년기만성질환및노인문제는복합성및상호작용을통한상태악화라는특성을보인다. 노인돌봄이필요한노인이돌봄은표면적욕구이고만성질환 ( 고혈압, 당뇨, 관절염 ), 빈곤, 우울, 사회적고립등에서도개입되어야한다. 특히만성질환은치료를위한의료서비스도중요하지만예방및악화방지를위한보건서비스와만성질환별로적합한영양식단을제공할수있는돌봄서비스가병행되어야할것이다. 결과적으로노인연합서비스공급모형은이러한돌봄, 보건, 의료서비스가동시에투입될수있는통합적전달체계의구축을기본전제로설계될필요가있다.

273 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 257 다. 연속성 노인연합서비스공급모형은서비스의연속성 (continuum of care) 이가능하도록지원하는역할을담당하게된다. 케어의연속성개념은의료에서건강한노인부터, 복합만성질환자, 허약노인, 응급및급성기환자, 재활및기능회복, 장기요양서비스대상노인, 호스피스환자, 완화의료가필요한환자까지대응할수있는의료의연속체에서출발한다 ( 이윤환, 2015; Best, 2012). Evashwick(2005) 에따르면케어의연속성은노인환자에게돌봄, 보건의료, 정신건강, 사회서비스를장기간에걸쳐서제공하는이용자중심의통합메카니즘이다. 의료중심의연속성개념을장기요양보호로적용해볼수있다. 보호의연속성 (continuum of care) 은돌봄이필요한노인에게처음에는가정에서서비스를제공받고, 이후주야간보호서비스및단기보호서비스를지역사회기관에서이용하고, 상태가악화되었을때에노인요양시설에입소하고, 임종기 (end of life) 에는병원을이용하는것이다 ( 김수영, 이재정, 2010). 하지만노인의신체적및인지적건강이저하되어낮은수준의돌봄이필요한시기에적합한서비스를연결받지못하면노인요양시설입소또는노인요양병원에입원하는경우가발생하고있다. 일본, 미국, 독일, 캐나다등에서는보호의연속성을위해서통합적또는포괄적케어시스템을구축하고있다. 일본의지역사회포괄지원센터, 미국의지역사회노인통합보건복지서비스 (PACE: Program of All-inclusive Care for the Elderly), 독일의장기요양지원센터, 캐나다의재가, 병원, 요양시설등을통합적으로생활기능장애노인을개입하는시스템 (SIPA: System of Integrated Care for Older Persons) 과지역사회거주노인을대상으로독립생활을지원하는프로그램 (PRISMA:

274 258 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 Program of Research to Integrate Services for the Maintenance of Autonomy) 등이대표적이다 ( 남현주, 2015; 이민홍, 2015; 황재영, 2015; Kodner, 2006). 결과적으로보호의연속성을지원하기위한연합서비스공급모형은노인에대한체계적사정 (assessment) 을통하여필요도에따라서보건, 의료, 복지, 돌봄등의서비스를제공받을수있도록설계되어야한다. 이를통해서노인이자신의건강상태및특성에대한진단을토대로적절한수준의통합적서비스가연결되어요양시설입소또는요양병원입원으로이어지지않도록해야한다. 또한노인의신체적, 인지적, 정서적, 사회적건강상태를유지및악화속도지연의효과를가져오게된다. 라. 서비스연합의유의사항 보건의료서비스와돌봄서비스의연합서비스공급모형을작동하기위해서미국과영국의선행경험에서나타난주요쟁점을반드시고려해야한다. 미국과영국을중심으로의료서비스와사회사회서비스의연계및통합과정에서발생하는문제점과시사점은다섯가지로압축할수있다 ( 강창현, 2013; Leutz, 1999). 의료와사회서비스연계및통합과정에서발생하는이러한쟁점은현재까지 500여편의논문과정책연구에서인용되고있다 (Google Scholar, 2015). 이러한측면에서돌봄, 보건, 의료서비스연계및통합을목적으로하는노인연합서비스제공을위한전달체계구축에있어서도고려해야할사항이다. 첫째, 일부클라이언트집단을위해서모든서비스를통합하거나, 모든클라이언트집단을위해서일부서비스를통합할수있지만, 모든클라이언트집단을위해서서비스를통합하는것은불가능하다. 이는의료서비

275 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 259 스와사회서비스의연계및통합을위해서는전클라이언트와모든서비스를고려하기보다는일부클라이언트집단과일부서비스를선별적으로통합하는것이현실적인대안임을의미한다. 둘째, 통합은지불전에이미비용이든다는것이다. 이는통합을통해비용상계 (cost offset) 로비용절감의효과성을의도하지만통합으로인한비용이발생한다는것이다. 직원과지원체계 (staff and support systems) 비용, 서비스비용 (service cost), 그리고착수보조금 (start-up grant) 등이통합의결과발생하는비용이다. 직원과지원체계는기관간연계및통합을위해서직원들이새로운업무와기관의관리및정책이해를학습하는데소요되는시간과협업을위한의사소통등에투입되는비용이다. 서비스비용은새로운서비스를제공하는데발생하는것이며, 착수보조금은통합서비스제공을위해서선지급되어야할비용이다. 셋째, 당신의통합은나의파편화로이어진다는것이다. 즉, 연계및통합을요구하는조직은서비스질, 효율성, 접근성, 사용자통제, 욕구충족등을위해서연계및통합을하는조직에도움을요청하게된다. 하지만연계및통합을요청받는기관의입장에서기존역할에서새로운역할로파편화현상이발생할수있다. 완전통합할경우에는발생하지않지만연계및조정모델에서는새로운기능을수행해야하는데서어려움을직면하게된다. 넷째, 기관간에서로맞지않는사항 (a square peg and a round hole) 은통합할수없다는것이다. 대표적으로예산의경우에의료서비스는사회보험 ( 국민건강보험공단 ) 에서지원되고, 사회서비스의경우에는지자체및중앙정부의조세에의해서충당된다면의료서비스와사회서비스를연계및통합하기는사실상불가능하다. 다섯째, 통합주체는조율을담당해야한다는것이다. 다양한서비스

276 260 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 공급주체들을전문가주도로통합할경우에이를이용하는클라이언트는새로운서비스및전달체계에대한인식과이해과정을통하여사용하기까지더많이전문가들에게의존하게된다. 이용자입장에서역량강화가필요하며, 이용자를위한선택과한계는무엇인지분명히해야한다. 특히이용자가서비스제공과정에참여가높아질수록체계내에서자치권 (autonomy) 을확보할수있다. 2. 노인연합서비스공급모형 가. 서비스대상 본연구에서제안하는연합서비스의대상은장기요양서비스대상자를제외한건강상의문제로인해돌봄및보건 의료서비스에대한복합욕구가있는노인을대상으로한다. 구체적으로는본연구분석결과, 복합적욕구를지닌노인은전체의 36.8% 에이르고있으며, 복합적욕구가높은노인특성으로는 80세이상고연령군, 빈곤노인, 그리고농어촌거주노인등으로나타났다. 그리고복합적욕구를지닌노인중장기요양등급인정을받은노인은 8.2% 에불과하였다. 장기요양서비스를받는노인의경우, 장기요양체계안에서방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호등의서비스가접근가능하고, 노인연합서비스를조세방식으로진행하게될경우사회보험방식인장기요양서비스와의중복의문제도제기될수있다. 그러므로본노인연합서비스의일차적서비스대상은장기요양서비스이용노인을제외한돌봄및보건의료서비스욕구가있는노인으로상정하여이들노인에대한직접적혹은간접적서비스를제공하는모형을제시하고자한다. 그리고장기요양

277 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 261 이용노인은연합서비스의이차적대상으로포함하여장기요양보험에서제공하지못하는서비스를연계할수있도록보완하고자한다. 그러므로연합서비스의일차적대상을장기요양이용노인이외의복합적욕구를가진노인으로한정할경우, 복합적욕구의장기화를예방하여장기요양서비스로의진입을지연시키고, 복합적욕구수준을감소시킬수있다. 실례로천안시와아산시에서등급외자 760명을대상으로보건의료및돌봄서비스를받은노인의경우장기요양등급으로편입되는기간이 1,002일인반면, 서비스를전혀이용하지않는노인은 738일만에등급자로편입되었다 ( 이재숙, 2015). 보건의료및돌봄서비스를통한복합적욕구에대한대응은전혀서비스를받지않는경우보다 264일정도의장기요양등급내로편입되는기간을연장하는것을실증적으로검증한것이다. 이와함께연합서비스제도설계에있어서비스대상자자격요건선정은복합적욕구이외에추가적인기준혹은우선적지원대상선정기준이필요한경우, 돌봄과보건의료적욕구를가진노인중에서도삼중복합욕구 ( 신체기능제약, 인지기능저하및만성질환자 ) 를가진노인을핵심집단으로할수있다. 이밖에복합적욕구가큰연령집단인 75세이상혹은 80세이상의고령노인을연합서비스의대상으로제한하는방안이나빈곤혹은저소득노인을중심으로한차등적인설계도고려가능하다.

278 262 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 4-21 노인연합서비스대상집단선정 ( 안 ) 구분 복합적욕구여부에따른보편적접근 욕구수준에따른선별적접근 인구사회학적특성및욕구수준에따른선별적접근 핵심대상 복합적욕구를가진노인 ( 이중및삼중적복합적욕구포함 ) 삼중복합적욕구를지닌노인 복합적욕구를지닌후기노인 (75 세이상혹은 80 세이상등 ) 일반대상 - 이중복합적욕구를지닌노인 65 세이상노인중삼중복합욕구를지닌노인 2 차대상장기요양이용노인장기요양이용노인장기요양이용노인 나. 주요서비스내용 연합서비스에서직접적으로제공하거나간접적으로연계가필요한서비스로는돌봄및보건의료서비스로돌봄서비스에서는현재보건복지부에서수행하고있는장기요양서비스나노인돌봄종합서비스의내용이포함된다. 즉, 신체수발, 가사지원, 이동지원등의서비스가노인돌봄서비스에해당한다고할수있다. 돌봄서비스이외에복합적욕구를가진노인들이필요로하는서비스로는정기적인건강상태점검 ( 혈압, 혈당체크등 ), 만성질환관리, 건강증진서비스 ( 근력강화운동등 ), 예방서비스 ( 낙상예방, 관절구축예방, 인지기능강화등 ), 구강관리, 상담및교육 ( 약물복용, 기구 / 장비사용, 식단관리등 ) 등이있으나, 현재우리나라노인보건사업안에서는위와같은서비스가활성화되지않은실정이다. 특히, 이중적욕구집단에서인지저하자이면서만성질환을가진노인의비중이월등히높은점을감안할때, 치매예방을위한전문적인서비스개발과보급이시급하다고할수있다. 그러므로노인대상의연합서비스를구축하기위해서는무엇보다도현

279 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 263 재지역사회에서제공되지않는혹은공급이부족한건강증진및보건의료서비스를확대하고건강과관련한복합적욕구를지닌노인을위한종합적인케어플랜이수립되어야할것이다. 그리고이러한과정속에서각전문가집단에의한다학제적팀접근이원활하게이루어질수있는시스템이구축될필요가있다. 표 4-22 노인연합서비스세부서비스내용 ( 안 ) 구분세부내용관련직종 돌봄서비스 보건의료서비스 - 신체수발 - 가사지원 - 이동지원등 - 건강점검 - 만성질환관리 - 건강증진 ( 근력강화, 운동등 ) - 신체및인지예방서비스 - 구강관리 - 식단관리 - 상담및교육등 - 사회복지사 - 요양보호사 - 의사 - 간호사 - 물리치료사 - 작업치료사 - 영양사 - 보건교육사 다학제적팀접근필요 다. 연합서비스제공기관 노인의복합적인건강및돌봄욕구를충족시키기위한전달체계로는연합서비스제공을위한노인연합서비스지원센터설치및운영을제안하고자한다. 노인연합서비스지원센터를새로운전달체계로설립하기보다는기존의전달체계에서노인연합서비스지원센터의역할을담당하기에적합한기관을기능전환및확대하는방식이실현가능성과효율성이높을것으로판단된다. 노인연합서비스를제공하기위해전국적으로동일한유형의노인연합서비스지원센터를설치할수있지만, 프랑스의 CLIC 모델이나미국의

280 264 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 PACE 모델처럼노인연합서비스지원센터의유형을선택할수있도록자율성을부여하는방안도고려할수있다. 예를들면, 미국의 PACE 프로그램제공기관의사례에서도병원, 지역사회기관, 장기요양보호기관, 병원협력기관, 지역건강센터, 호스피스기관, 보험회사등매우다양하다. 그러므로노인연합서비스지원센터는지역사회에서돌봄혹은보건의료서비스를제공하고있는기관이나단체에서운영가능하며, 사회복지기관, 치매전문기관, 정신보건기관, 병의원, 보건소등노인돌봄및보건의료서비스를제공하거나연계할수있는역량을가진기관을선정하여노인연합서비스지원센터기능을부여할수있다. 그리고노인연합서비스지원센터의설치범위는시군구로대표되는행정구역별설치방안이나노인인구수에의한권역별설치방안 ( 예를들면, 노인 2만명당 1개소설치 ) 등이고려가능하다. 그러나노인인구수에의한권역별설치를택할경우, 노인인구밀도가낮은농어촌의경우서비스제공지역범위가넓어져서비스제공의어려움을초래할수있다는한계가있다. 또는노인의접근성을고려하여일상생활권역으로 30분내에도착할수있는인구 2~3만명당 1개소를설치하는방안도고려할수있다. 이는일본의지역포괄센터설치범위로중학교설립기준 ( 인구2~3만명당 1개 ) 정도로설치하는것이며, 2012년기준으로전국적으로 7,072 개의포괄지원센터가운영중이다 ( 황재영, 2015). 제 3 절노인연합서비스제공범위에따른공급방안 노인연합서비스지원센터의역할과기능은노인연합서비스연계 (linkage) 모델, 조정 (coordination) 모델, 그리고통합 (integration) 모

281 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 265 델로구분이가능하다. 노인연합서비스지원센터의유형은 Leutz(1999) 가미국과영국의의료및사회서비스의통합사례를통한분석을토대로하고있다. 연계 (linkage) 는분절된기존체계를유지하고대상자의욕구에따라공급주체밖의기관들과연락을통해서필요한서비스를제공하는방식이다. 조정 (coordination) 은클라이언트에게연속적서비스를제공할수있도록포괄적진단, 사례관리, 다학제전문가팀운영, 통일된서류양식등을활용하여서비스분절및비연속성을줄이도록기관간협력하는것이다 ( 최종복, 김석준, 이경온, 2012). 통합 (integration) 은전달체계와재정을단일화하여서비스를제공하는방식이다 ( 강창현, 2013). 표 4-23 노인연합서비스유형 구분연계 (linkage) 조정 (coordination) 통합 (full integration) 특성 대상자의자격기준, 재정, 급여범위, 운영규칙등독자적결정및운영 연속적케어측면에서포괄적사정, 사례관리, 다학제적팀접근, 통일된서류사용 기관, 서비스, 재정등을단일기관하에서통합및운영 전달체계 기관간연계협력 기관간역할및책임에대한협의체구성사례관리자및연계담당직원 통합전달체계구축다학제간팀또는슈퍼사례관리사 1. 노인연합서비스연계 (linkage) 모델 노인연합서비스제공체계는노인연합서비스지원센터가지역사회에복합적건강문제를가지고있는노인을발굴 ( 아웃리치, 의뢰, 직접방문등 ) 하고, 관련문제를사정 ( 장기요양등급, 건강상태, 영양상태, 보건복지서비스이용등 ) 하고, 상담및정보제공 ( 지역사회공공및민간의의료,

282 266 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 보건, 돌봄서비스등 ) 하고, 적절한기관에의뢰하는역할을수행한다. 사정및상담결과를활용하여지역사회에거주하기위해필요한돌봄서비스 ( 연계기관 : 지역사회복지관, 재가노인복지시설, 재가노인지원센터 ), 보건서비스 ( 연계기관 : 보건소 ), 의료서비스 ( 연계기관 : 병원, 의원, 한의원, 노인병원 ) 등의기관들과상시적인의사소통체계를구축하여복합적건강문제를가진노인을적절한서비스제공기관에의뢰하는역할을담당한다. 그림 4-7 노인연합서비스연계 (linkage) 모델 연계모델은현재지역사회안에서이루어지고있는일차적인사례관리의형태와유사하지만, 노인연합서비스지원센터에서건강문제를가진노인관련돌봄과보건의료서비스의욕구를진단하고, 이에맞는상담과정보제공, 그리고노인과서비스제공기관을연결한다는점에서차이가있

283 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 267 다. 또한연계모델에서필요한인력은대상자발굴, 사정, 상담, 정보제공과서비스연계를담당할사회복지사, 간호사등이요구된다. 연계모델의운영방식으로는앞에서도언급했듯이지역사회에서돌봄혹은보건의료서비스를제공하고있는사회복지기관, 치매전문기관, 정신보건기관, 공공혹은민간병 의원, 보건소등중에서노인연합서비스를연계할수있는역량을가진기관을지자체별로자율적으로선정하여노인연합서비스지원센터역할을부여할수있다. 그림 4-8 노인연합서비스조정 (coordination) 모델 2. 노인연합서비스조정 (coordination) 모델 노인연합서비스조정 (coordination) 모델은연계모델에서수행하는 건강상의복합적욕구를가진노인을발굴하고, 문제를사정하고, 노인에

284 268 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 게적절한정보제공과상담을제공하는역할을수행하면서사례관리 (case management) 를제공하는기능이추가된다. 노인의건강상의욕구와필요를측정하고노인에게필요한서비스와관련기관을연결하는부분까지는연계모델과동일하지만, 건강상의문제가있는노인을대상으로한개별적인서비스제공계획을수립하고지속적으로관리하는것이다. 노인의건강상의문제해결을위해지역사회내관련기관에의뢰한이후노인이각기관에서받는서비스를지속적으로모니터링하고노인의건강상태변화나욕구나필요변화를정기적으로체크함으로서서비스변화나종결까지관여해야한다. 조정모델에서제공하는사례관리는조정위원회와조정자 (coordinator) 의역할이중요하다. 조정위원회는노인건강문제에대한전문성이있는다학제간전문가로는구성되며, 의사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 작업치료사등이참여할수있다. 조정운영회는지역사회공공및민간자원의협력체계를구축하여정기적으로실시한다. 조정자는전문사례관리교육을받은사회복지사와간호사등의전문가가담당할수있으며, 대상자사정, 상담, 정보제공과함께사례관리계획서수립, 기관연결, 기관의서비스제공모니터링, 정기적인욕구사정등의업무를수행해야한다. 다학제간전문가조정위원회운영을통해서복합욕구를갖고있는노인을위한다양한서비스를연계 조정할수있도록조정자를자문및지원한다. 조정모델의운영방식의예로는지역사회에서노인돌봄이나보건의료서비스사례관리수행역량이충분한기관을선정하여역할과기능을부여할수있지만, 조정역할에서는사례관리계획을수립하고서비스제공기관의서비스제공과정을지속적으로모니터링한다는점에서공공성이확보될필요는있다. 그러므로현재공공사례관리를담당하고있는희망

285 제 4 장노인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 269 복지지원단의역할과기능을확대하여노인의건강상의돌봄 보건의료서비스의조정역할을부여하는방안도고려가능하다. 또는건강상의문제가있는저소득노인을대상으로할경우, 희망복지지원단과의료급여사례관리지원단과의협력체계를구축하여노인의건강상의문제에대한지속가능한지원체계를마련하는방식도고려할수있다. 3. 노인연합서비스통합 (integration) 모델 연계모델이나조정모델은기본적으로대상자발굴과사정과진단, 상담과정보를제공하고, 노인의건강상의필요에따라지역사회내기관으로의연결을하거나, 타기관에서제공하는서비스를조정 관리하는간접적인서비스제공의역할을담당하는모델이다. 그러나노인연합서비스통합 (integration) 모델은기본적인돌봄및보건의료서비스를연합서비스지원센터에서직접적으로제공하는모델이라할수있다. 통합모델의예로미국의 PACE 제공센터에서는다학제간전문가팀으로주치의, 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 작업치료사, 오락치료또는활동코디네이터, 영양사, PACE 센터슈퍼바이저, 가정간호관계자, 개인보호보조원, 운전기사등이참여하고있다 (U.S Center for Medicare & Medicaeid Service, 2015). 다학제간전문가팀을통해서주간보호서비스, 치과서비스, 응급서비스, 방문간호, 병원치료, 엑스레이, 식사지원, 의사진료, 요양시설보호, 영양상담, 작업치료, 물리치료, 약처방, 예방적돌봄, 사회서비스 ( 예 : 돌봄자교육, 사회적지지집단, 단기보호서비스 ), 사회복지상담, 교통서비스등의돌봄, 보건, 의료서비스를제공할수있다. 통합모델의운영방안으로노인대상의보건복지사무소운영시스템을발전시키거나의료서비스제공기관과돌봄서비스제공기관과의컨소시

286 270 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 엄구성등을고려해볼수있다. 1990년대중후반에시범사업으로실시되었던보건복지사무소의한계를보완하고, 서비스대상으로노인으로국한시켜하나의전달체계안에서노인에게필요한돌봄및보건의료서비스제공체계를구축하는것이다. 또다른방식으로는국립 도립병원이나민간의중 소병원이지역내사회서비스제공기관과의컨소시엄형태로노인연합서비스지원센터를운영하도록하는방안도고려할수있다. 그림 4-9 노인연합서비스통합 (integration) 모델

287 제 5 장 장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 제 1 절장애인연합서비스지원대상의표적화 제 2 절장애인연합서비스공급모형의탐색 제 3 절장애인연합서비스제공범위에따른공급방안

288

289 5 장애인대상돌봄 보건 의료 연합서비스공급모형의탐색 제 1 절장애인연합서비스지원대상의표적화 1. 들어가며 장애인은장애로인하여본인스스로의신변처리나사회구성원으로서지역사회참여활동에제한이있는경우가많다. 따라서타인의도움을필요로하는장애인이최대한본인스스로자신의삶을관리하고, 자립생활을통한자기실현이가능하기위해서는돌봄지원 ( 활동지원 ) 이무엇보다중요하다 ( 황주희, 2015). 장애인의돌봄과관련된최근의변화는 2011년장애인활동지원제도의도입이후활동보조인이나요양보호사와같은공적돌봄서비스제공자에의한도움이확대되고있다는점이다. 2014년장애인실태조사결과에따르면활동보조인이나요양보호사와같은 공적돌봄서비스제공자 를주된돌봄지원의도움제공자로응답한경우는 13.1% 로 2005년의 3.8% 와비교했을때 3배이상높아졌다. 그러나일상생활수행을위해다른사람의도움을받고있는경우, 제공받는도움이 부족하다 또는 매우부족하다 고느끼는장애인은 2014년 41% 로 2005년 42.5% 와비교했을때큰차이가없었다. 이는장애인의돌봄서비스충족도가여전히낮음을의미한다고볼수있다. 장애인은기본적으로신체적기능이저하되어있어질병에노출되기쉽고, 인지능력과지각능력이저하된경우에는지속적인약물및치료를요하는경우가많아보건및의료적욕구가높은것으로알려져왔다 ( 김

290 274 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 윤, 이진용, 이범석, 김완호, 이진석, 문남주등, 2005). 특히장애인은장애라고하는일차적인조건으로인해간접적이고직접적으로유발되는이차적인증상 ( 장애 ) 에쉽게노출될수있어 ( 이은경, 2011, 재인용 ), 장애인의건강증진을위한보건 의료적필요는비장애인에비해클수밖에없다. 그러나우리나라의보건 의료체계는공공부조제도인 의료급여 30) 를제외하고는주로전국민 국민건강보험법 아래에서민간의료자원에의해주도되고있다. 이외에정부는일부취약계층을대상 ( 주로소득수준기준 ) 으로진료사업및진료비지원사업그리고건강보험의장애인관련급여항목의확대와같은지원방법을택하고있다. 즉, 장애인과같은의료취약계층을위한보건 의료분야의공공성을확대하는대신기존제도의확대와저소득장애인을대상으로한추가의료비지원등의간접적인방식으로장애인의보건 의료이슈에대응하고있는실정이다. 실제장애관련법이 10개이상존재하지만이들의보건 의료 ( 건강 ) 관련법은아직마련되어있지않은상황이며, 장애인은장애유형과정도등장애특성에따라이차장애및동반질환등각기다른건강문제와필요로하는건강관련서비스가다르지만장애유형별 생애주기별에따른체계적인건강증진및질병관리서비스등보건 의료영역의지원정책및전달체계에대한방향은아직명확하게설정된바가없다. 앞서언급하였듯이, 현재장애인구는지속적으로증가하고있으며, 장애노인의비율도점차확대되고있어장애인의돌봄 보건 의료에대한욕구는지속적으로증가할것으로예상된다. 정부는장애인의돌봄욕구의 30) 우리나라는 1977 년 의료보호법 제정과함께, 기초생활이보장되지않는빈자를보호하기위해국민기초생활수급자및그외 ( 유공자등 ) 저소득층이자력으로의료문제를해결할수없는경우에국가재정으로의료비를지원하는공공부조제도인의료급여를시행하고있다 년의료보장전체인구를살펴보면, 국민건강보험가입자는 96.8%, 의료급여수급자는 3.2% 이나, 장애인구중기초생활보장수급자비율은 21.2%(2012 년기준 ), 의료급여수급장애인은 16.9% 로높다 ( 호승희외, 2013).

291 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 275 해소를위해 2011년장애인활동지원제도를도입하였고, 이로인해장애인의사회활동및참여가일정부분증진되고있는것도사실이다. 그러나여전히돌봄과보건 의료분야의개별적전달체계및분절적서비스제공그리고전문가집단의이질성은지역사회안에서생활하고있는장애인의건강하고독립적인삶과지역사회참여에커다란장벽이되고있다. 따라서본장에서는장애인의돌봄 보건 의료욕구에대응하기위한포괄적모형으로연합서비스공급모형을고민하였으며, 지역사회에살고있는장애인중일상생활의수행에있어타인의도움을필요로하고, 보건 의료욕구가높아지역사회차원의적극적지원이필요한인구집단을우선대상으로하여이들의특성과욕구에맞는돌봄, 보건 의료연합서비스공급모형을개발 제시해보았다. 이를위해장애인의돌봄 보건 의료서비스이용현황및공급실태를분석 진단하여, 이용자중심의개별적이고통합적인서비스제공이가능하고, 장애인의접근이용이하며, 지속적인서비스제공이이루어져궁극적으로장애인의적극적인지역사회참여확대와독립적이고건강한삶의증진이가능할수있는연합서비스공급모형을제안하고자한다. 본격적인분석및논의에앞서본장에서설정하고있는연구범위를우선정리해보면다음과같다. 우선, 지역사회에살고있는장애인의돌봄 보건 의료서비스의범위를다음과같이설정하였다 ( 표 5-1 참고 ). 장애인의돌봄서비스라함은일상생활및사회생활을영위하는데있어타인의도움을필요로하는장애인에게사회적지원을제공하는서비스를뜻하며, 이에해당되는서비스로는바우처형식의제공방식으로제공되는장애인활동지원서비스와장애인복지관에서운영하고있는주간보호프로그램을들수있다. 장애인활동지원서비스의목적은신체적 정신적장애로인하여혼자서일상생활과사회생활이어려운장애인에게활동지

292 276 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 원급여를제공함으로써자립생활과사회참여를지원하고, 가족의부담을줄임으로써장애인의삶의질증진을꾀하고있으므로 ( 장애인활동지원홈페이지, 2015), 장애인대상대표적인돌봄서비스라할수있다. 또한주간보호서비스는 일상생활및사회생활을영위하는데지원이필요한장애인에게낮시간동안재활프로그램및교육등의기회를제공하고, 또한장애인가족구성원이안심하고사회 경제활동을영위할수있도록 ( 보건복지부, 2014d, p.129) 제공하는서비스로주간보호서비스도장애인대상돌봄서비스로볼수있다. 장애인의보건 의료서비스 31) 는그내용상비장애인과구별되지않으며장애인의건강한삶과일상생활의안정을위해필요한건강관리를지원하기위한다양한서비스를포함한다 ( 김용득, 양숙미, 이승기, 김완호, 남세현, 안성준등, 2013). 특히의료서비스는일반인과마찬가지로건강검진과진료와같은예방서비스그리고이에대한처치및수술등을포함한다. 일반적으로의료서비스는민간병 의원및종합병원, 공공의료기관, 국립재활원등을통해제공받는다. 이외에장애인대상보건서비스는 2012년부터국립재활원의장애인건강증진센터를통해시행되고있으나, 직접서비스제공이아닌건강관리서비스제공을위한장애인건강증진프로그램개발 보급사업들이있다. 또한건강실태조사와이차적인장애발생을예방하기위한생애주기별건강관리체계개발사업이있다. 이외에장애인복지관및보건소에서는신체의움직임향상및통증의완화를위하여물리치료나작업치료서비스를제공하고있으며, 장애인복지관에서는기관마다차이는있으나수중재활운동이나재활스포츠등다양한재활운동관련서비스를제공하 31) 일반적으로장애인대상보건 의료서비스에는보조기구지급사업들이포함된다. 그러나본연구에서는장애인의돌봄 보건 의료의통합을통한연합서비스제공에초점을맞춘모형을설정하는데에주목적이있어보조기구지급사업은제외하였다.

293 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 277 고있다. 일반적이지는않으나 2012년부터국립재활원 ( 병원 ) 에서시행하고있는사회복귀지원서비스는병원에서의집중적인의료서비스이후에조속히가정으로복귀할수있도록지원하는서비스로, 병원입원기간을줄이고불필요한재입원을감소시키기위한목적으로운용되고있다. 서비스내용으로는지역사회자원과연계, 지원연계, 정보제공, 가족지원, 심리 정서지원, 사회생활지원, 재활스포츠체험그리고일상생활체험프로그램등이있다 ( 국립재활원홈페이지, 2015). 표 5-1 장애인의돌봄 보건 의료서비스의범위 서비스구분서비스내용제공기관 돌봄서비스 ( 장애인활동지원서비스, 주간보호 ( 활동 )) 보건서비스 의료서비스 - 일상생활지원서비스 ( 활동보조, 이동지원, 방문목욕, 방문간호등 ) - 주간보호 - CBR 사업 - 물리치료, 작업치료, 재활운동등 - 사회복귀지원서비스등 - 검진 ( 건강검진포함 ) - 치료및처치 ( 수술등 ) - 재활등 - 활동지원서비스제공기관 - 장애인복지관등 - 장애인복지관 - 보건소 - 국립재활원등 - 병 의원 - 공공의료원 - 종합병원 - 국립재활원 일반적으로장애인은비장애인에비해돌봄 보건 의료에대한욕구가높다. 그러나장애인은장애유형및정도, 연령, 성, 개인의사회 경제적환경등에따라너무도상이한욕구를가지고있어이들의욕구를모두반영한프로그램혹은서비스내용을설정하기가매우어려운것이특징이다. 즉, 장애인구가가지는다양성및욕구의복합성은새로운프로그램이나서비스내용을고민하고설계하고이를실행하는데있어모든장

294 278 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 애인구로부터원래목적하던결과를기대하기는데에많은어려움을초래하기도한다. 따라서본연구에서는전체장애인구중돌봄 보건 의료욕구가높은집단을선별하고이들의보건 의료욕구를바탕으로관련된서비스가적절히제공될수있도록이들의돌봄상황을함께고려하여야한다는통합적관점을바탕으로공급모형을꾀하였다. 이는이용자중심의서비스공급모형을고민했다는점에서 bottom-up 형태의모형이라할수있다. 그림 5-1 장애인돌봄 보건 의료서비스복합욕구집단의개념적구분 2. 복합욕구를갖는장애인의규모및특징 본연구에서는장애인의욕구에대응하는이용자중심의연합서비스 제공이이루어질수있도록표적집단을선정하고, 이들의서비스이용

295 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 279 실태및욕구에맞는연합서비스공급모형을설정하고자하였다. 우선본절에서는 2014년장애인실태조사를이용하여표적집단을구체화하였고, 이들집단의특성파악을위하여실태조사분석결과와 2011년건강보험데이터분석결과를제시하였다. 장애인연합서비스지원대상표적화를위한분석의진행과정은다음의 4단계로구분된다. 첫째, 2014년장애인실태조사데이터분석을통하여전체재가장애인을대상으로 (1단계) 돌봄서비스수요실태와 (2단계) 보건 의료서비스수요실태를알아보았다. 이후 (3단계) 욕구유형 (1 돌봄 보건 의료욕구가모두있는대상, 2 돌봄욕구만있는대상, 3 보건 의료욕구만있는대상, 4 미상 ) 별서비스수요실태를분석한후이를기초로하여돌봄 보건 의료부문의복합적욕구가높은표적집단을선별하였다. 그결과, 본연구에서는 (3단계) 까지분석결과를바탕으로연합서비스의표적집단을뇌병변장애인으로선별하였으며, (4단계) 뇌병변장애인의돌봄 보건 의료서비스수요실태분석결과는장애인대상 ( 뇌병변장애인 ) 연합서비스공급모형의서비스내용을구성하기위한기초자료로활용하였다. 가. 장애인돌봄서비스 장애인연합서비스지원의우선대상을표적화하기위한분석과정에서본연구는 2014년장애인실태조사자료중돌봄필요 ( 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 ) 하다고응답한대상을 돌봄필요 집단으로조작적정의하였다. 전체장애인중 돌봄필요 인구는 32.2% 로나타났다. 이들의성별에따른장애인의돌봄필요여부를살펴보면, 남자 (29.3%) 보다여자장애인 (35.9%) 의경우돌봄을더욱필요로하는것으로나타났다.

296 280 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-2 장애인돌봄필요여부 ( 단위 : 명, %) 돌봄불필요 돌봄필요 모든일상생활혼자함 대부분일상생활혼자함 일부남의도움필요 대부분남의도움필요 거의모든일남의도움필요 계 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 3, , , , 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 표 5-3 성별에따른장애인돌봄필요여부 ( 단위 : %) 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 계 (df)/p 성별 남자 여자 (1).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 장애유형에따른장애인의돌봄필요유무를살펴보면, 돌봄필요인구비중이가장높은장애유형은자폐성장애 (86.9%) 였으며, 다음은지적장애 (81.9%), 뇌병변장애 (70.3%), 정신장애 (51.1%), 심장장애 (50.0%) 의순이었다. 언어장애, 자폐성장애, 심장장애, 호흡기장애, 간장애, 안면장애, 장루요루장애, 뇌전증등의경우사례가많지않아해석에주의가필요하다.

297 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 281 표 5-4 장애유형에따른장애인돌봄필요여부 ( 단위 : %) 장애유형 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 계 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 안면장애 장루요루장애 뇌전증 (df)/p (14).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임자료 : 2014 년장애인실태조사자료재분석 장애등급에따른장애인의돌봄필요여부를살펴보면, 장애등급 1급의경우 90.3%, 2급 (62.2%), 3급 (41.8%) 의순으로돌봄필요인구비중이높았다. 전체적으로장애등급이높을수록돌봄필요인구의비중이높은경향을보였다 ( 표 5-5 참조 ). 한편, 연령에따라서는 20세미만 (76.2%) 집단에서돌봄필요인구비중이가장높았으며, 다음은 20~40 세미만 (38.5%), 65세이상 (36.4%), 40~65세미만 (21.7%) 의순이었다 ( 표 5-6 참조 ). 그리고장애의발생시기에따른장애인의돌봄필요여부

298 282 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 는발달기장애발생인구 (39.1%) 의돌봄필요비중이가장높았으며, 다음은고령기 (35.0%), 성인기 (21.2%) 의순이었다 ( 표 5-7 참조 ). 또한장애의기간에따른장애인의돌봄필요유무를살펴보면, 장애기간 5년미만 (44.5%) 의돌봄필요인구비중이가장높았으며, 40년이상장애집단의돌봄필요 (29.1%) 가가장낮았다 ( 표 5-8 참조 ). 표 5-5 장애등급에따른장애인돌봄필요여부 장애등급 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 계 1급 급 급 급 급 급 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 표 5-6 연령에따른장애인돌봄필요여부 연령 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 계 20세미만 ~40세미만 ~65세미만 세이상 ( 단위 : %) (df)/p (3).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석.

299 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 283 표 5-7 장애발생시기에따른장애인돌봄필요여부 장애발생시기 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 계 발달기 (22세이하 ) 성인기 (23~49세이하 ) 고령기 (50세이상 ) ( 단위 : %) (df)/p *(2).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 표 5-8 장애기간에따른장애인돌봄필요여부 장애기간 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 계 5년미만 ~19년 ~39년 년이상 ( 단위 : %) (df)/p (3).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 장애인의일상생활도와주는사람이있는지를확인한결과, 전체응답장애인의 85.2% 가일상생활도와주는사람이있다고응답한반면, 14.8% 는없는것으로나타났다. 돌봄의필요여부에따라장애인의일상생활도와주는사람이있는지살펴본결과, 돌봄필요집단중 96.7% 가일상생활도와주는이가있었으나, 3.3% 는도움을받을수있는상황이안되었다. 즉, 돌봄이필요한장애인중실제로일상생활에서도와주는이가없는경우가 3.3% 수준으로추정된다 ( 표 5-10 참조 ).

300 284 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-9 장애인의일상생활도와주는사람의유무 구분빈도 % ( 단위 : %, 명 ) 일상생활도와주는이유무 예 2, 아니오 계 3, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석. 표 5-10 장애인의돌봄필요여부에따른일상생활도와주는사람유무 구분 돌봄필요유무 돌봄불필요 돌봄필요 일상생활도와주는이 예 유무 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석. 장애인의일상생활을도와주는사람은배우자또는부모 (61.0%) 가가장많았으며, 이어서기타가족원 (23.4%), 기타공적지원 (10.3%), 활동보조인 (2.7%), 친척, 이웃, 친구 (2.6%) 등의순이었다. 특히돌봄이필요하다고응답한돌봄필요집단의도와주는사람은기타가족 (23.8%), 활동보조인 (3.4%), 기타공적지원 (13.3%) 의비중이상대적으로높은경향을보였다.

301 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 285 표 5-11 장애인의일상생활을도와주는사람과의관계 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 배우자 부모 1, 기타가족 도와주는사람 친척, 이웃, 친구 활동보조인 기타공적지원 계 2, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-12 장애인의돌봄필요정도에따른일상생활도와주는사람 도와주는사람 구분 돌봄불필요 돌봄필요유무 돌봄필요 배우자 부모 기타가족 친척, 이웃, 친구 활동보조인 기타공적지원 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (4).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 현재일상생활을영위하면서돌봄의충분정도를분석결과, 응답자중 58.8% 가충분하다 ( 매우충분 + 충분 ), 41.2% 가부족하다 ( 매우부족 + 부족 ) 고응답하여충분하다는응답이약간많았다 ( 표 5-13 참조 ). 특히돌봄필요에따른현재돌봄충분도를살펴보면, 돌봄필요집단에서돌봄이충분하다 ( 매우충분 + 충분 ) 고응답한비율이 47.8% 였고, 52.2% 가부

302 286 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 족하다 ( 매우부족 + 부족 ) 고응답하여부족하다는응답의비율이다소높 았다 ( 표 5-14 참조 ). 표 5-13 장애인의현재돌봄충분도인지수준 현재돌봄충분도 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 매우충분하다 충분하다 1, 부족하다 1, 매우부족하다 계 2, 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-14 장애인의돌봄필요유무에따른현재돌봄충분도 현재돌봄충분도 구분 돌봄불필요 돌봄필요유무 돌봄필요 매우충분하다 충분하다 부족하다 매우부족하다 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (3).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 장애인의일상생활지원을위해향후외부인의도움을받거나돌봄제 공서비스의이용의향을살펴보면, 서비스이용에따르는경제적부담이 없다면이용하겠다는응답이 47.9% 로가장많았으며, 이용의향이없다

303 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 287 고응답한경우는 40.8% 였다. 돌봄필요에의해외부인의도움을유료의경우라도이용하겠다는응답은 11.3% 에불과하였다 ( 표 5-15 참조 ). 돌봄필요에따라돌봄필요유무에따른외부인이용의향분석결과, 돌봄필요집단의경우무료라면이용하겠다는응답 (55.6%) 이높았으며, 유료라도이용 (15.5%) 의비중이상대적으로매우높았다 ( 표 5-16 참조 ). 표 5-15 장애인의외부도움이용의향 ( 무료 vs 유료 ) ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 무료라면이용 1, 외부인이용의향 유료라도이용 필요없다 1, 계 3, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-16 장애인의돌봄필요유무에따른외부도움이용의향 외부인이용의향 구분 돌봄불필요 돌봄필요유무 돌봄필요 무료라면이용 유료라도이용 필요없다 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (2).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 이어서 2014 년도장애인실태조사자료중에서장애인활동지원서비 스이용경험사례를보다심층적으로살펴보았다. 전체응답장애인중

304 288 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 2.8% 가활동지원서비스경험이있다고응답하였다. 돌봄필요유무에따른활동지원서비스이용경험을살펴보면, 돌봄필요장애집단의 8.0% 가활동지원서비스이용경험이있는것으로나타나, 전체장애인이용률에비해높았지만공적서비스이용경험은매우제한적이라는것을확인할수있다 ( 표 5-17, 5-18 참조 ). 표 5-17 장애인의활동지원서비스이용경험여부 활동지원서비스이용경험 ( 단위 : %) 구분 빈도 % 있다 없다 6, 계 6, 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-18 장애인의돌봄필요유무에따른활동지원서비스이용경험여부 활동지원서비스이용경험 구분 돌봄필요여부 돌봄불필요 돌봄필요 있음 없음 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 지금까지의돌봄서비스수요는전체장애인집단을대상으로살펴보았다면이어서돌봄필요집단 (32.2%) 만을분석해본결과이다. 먼저장애유형에따른활동지원서비스이용경험에대한분석결과를 < 표 5-19> 에제시하였다. 돌봄이필요한인구중활동지원서비스경험비중이가장높

305 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 289 은장애유형은자폐성장애 (41.5%) 였으며, 다음은시각장애 (13.0%), 지적장애 (11.0%) 의순이었다. 활동지원서비스이용경험비중이낮은장애유형은심장장애 (0%), 간장애 (0%), 장루요루장애 (0%), 뇌전증 (0%), 청각장애 (1.4%) 였다. 언어장애, 자폐성장애, 심장장애, 호흡기장애, 간장애, 안면장애, 장루요루장애, 뇌전증등의경우사례가많지않아해석에주의가필요하다. 한편, 돌봄필요집단의장애등급에따른활동지원서비스이용경험분석결과, 활동지원서비스경험은 1급 (30.2%), 2급 (5.6%), 3급 (2.4%) 의순이었다. 표 5-19 장애유형에따른활동지원서비스이용경험여부 ( 단위 : %) 활동지원서비스경험 구분 있다 없다 계 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 장애유형 자폐성장애 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 장루요루장애 뇌전증 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

306 290 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-20 장애등급에따른활동지원서비스이용경험여부 구분 활동지원서비스경험 있다 없다 1 급 급 장애등급 3급 4급 급 급 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 연령에따른돌봄필요집단의활동지원서비스이용경험은연령이높을수록활동지원서비스경험비중이낮아지는경향을보였다 ( 표 5-21 참조 ). 한편장애발생시기가이를수록활동지원서비스경험비중이높아지는경향을보였다 ( 표 5-22 참조 ). 표 5-21 장애인의연령에따른활동지원서비스이용경험여부 연령 활동지원서비스경험 구분 있다 없다 계 20세미만 ~40세미만 ~65미만 세이상 (df)/p ( 단위 : %) (3).000 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석

307 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 291 표 5-22 장애발생시기에따른활동지원서비스이용경험여부 ( 단위 : %) 구분 활동지원서비스경험 있다 없다 계 (df)/p 장애발생시기 발달기 (22 세이하 ) 청장년기 (23~49 세 ) 고령기 (50 세이상 ) (2).000 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 < 표 5-23> 은 2014년장애인실태조사자료중에서주간보호서비스이용경험및이용현황을제시한것이다. 전체응답장애인중에서주간보호이용경험이있는응답자는 1.0% 에불과하였으나, 주간보호이용을희망하는응답자는 8.4% 로나타났다. 표 5-23 장애인의주간보호서비스이용경험및희망여부비교 주간보호이용경험 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 있다 없다 6, 계 6, 주간보호 희망함 이용희망 희망안함 6, 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 돌봄필요유무에따른주간보호서비스이용경험을살펴보면, 돌봄필 요집단에서주간보호서비스이용경험이있다고응답한경우는응답자 는 2.6% 로돌봄불필요인구 (0.2%) 에비해높은비중이었다 ( 표 5-24 참

308 292 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 조 ). 한편, 돌봄필요유무에따른주간보호서비스의이용을희망하는응답자는 17.8% 로돌봄불필요인구 (4.0%) 에비해높게나타났다. 특히돌봄필요인구의주간보호이용비율이 2.6% 인것을감안할때주간보호서비스미충족욕구가높은것을알수있다. 표 5-24 장애인의돌봄필요유무에따른주간보호서비스이용경험여부 ( 단위 : %) 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 계 (df)/p 주간보호이용경험 있음 (1) 없음 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-25 장애인의돌봄필요유무에따른주간보호서비스이용희망여부 ( 단위 : %) 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 계 (df)/p 주간보호희망함 희망함 희망하지않음 (1).000 주 : 돌봄필요 집단은돌봄필요여부에대한질문에대해 일부돌봄필요 + 대부분돌봄필요 + 거의모든일돌봄필요 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 돌봄필요집단의장애유형에따른주간보호서비스이용경험경험은 자폐성장애 (17.0%) 의주간보호서비스이용경험의비중이가장높았으 며, 다음은지적장애 (7.3%), 정신장애 (6.7%), 뇌병변장애 (1.9%), 청각장

309 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 293 애 (1.4%), 시각장애 (1.3%) 등의순이었다 ( 표 5-26 참조 ). 한편, 돌봄필요집단의장애유형에따른주간보호서비스이용희망여부를살펴본결과, 자폐성장애 (47.2%) 의경우주간보호서비스이용희망률이가장높았으며, 다음은뇌전증 (33.3%), 지적장애 (28.2%), 언어장애 (22.2%), 뇌병변장애 (21.2%), 정신장애 (20.7%) 의등의순이었다. 언어장애, 자폐성장애, 심장장애, 호흡기장애, 간장애, 안면장애, 장루요루장애, 뇌전증등의경우사례가많지않아해석에주의가필요하다 ( 표 5-27 참조 ). 표 5-26 장애유형에따른주간보호서비스이용경험여부 ( 단위 : %) 주간보호이용경험 구분 있다 없다 계 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 장애유형 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 안면장애 장루요루장애 뇌전증 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

310 294 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-27 장애유형에따른주간보호서비스이용희망여부 ( 단위 : %) 주간보호이용희망 구분 희망함 희망안함 계 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 장애유형 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 안면장애 장루요루장애 뇌전증 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 그리고돌봄필요집단의장애등급에따른주간보호서비스이용경험의분석결과에서는 1급 (5.6%), 3급 (3.1%), 2급 (2.4%) 의순으로경험이있다고응답한비율이높았다 ( 표 5-28 참조 ). 한편, 장애등급에따른주간보호서비스이용희망률은 1급이가장많았으며 (26.1%), 다음은 2급 (18.9%), 3급 (14.9%) 의등의순이었다. 4급 (11.8%), 5급 (11.3%), 6급 (12.9%) 의경우에도전반적인낮은이용경험률을고려할때이용을희망하지만경험하지는못한인구가상당부분존재함을추정할수있다.

311 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 295 표 5-28 장애등급에따른주간보호서비스이용경험여부 구분 주간보호이용경험있다없다 계 1급 급 장애등급 3급 급 급 급 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 (df)/p ( 단위 : %) 225,091(5).000 표 5-29 장애등급에따른주간보호서비스이용희망여부 구분 주간보호이용희망희망함희망안함 계 1급 급 장애등급 3급 급 급 급 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 연령에따른주간보호서비스이용경험을살펴보면, 20~40세미만 (8.9%) 의경험률이가장높았으며, 연령이증가할수록감소하는경향을보였다 ( 표 5-30 참조 ). 이용희망의경우 20세미만 (35.6%) 이가장높았으며, 연령이증가할수록감소하는경향을보였다. 그러나전연령에서이용희망률과이용률의차이가크게나타나고있다. 전연령에서장애인주간보호서비스미충족욕구가존재함을추론할수있다.

312 296 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-30 장애인의연령에따른주간보호이용경험여부 ( 단위 : %) 주간보호이용경험 구분 있다 없다 계 20세미만 연령 20~40세미만 ~65세미만 세이상 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 (df)/p (3).000 표 5-31 장애인의연령에따른주간보호서비스이용희망여부 주간보호이용희망 구분 희망함 희망안함 계 20세미만 연령 20~40세미만 ~65세미만 세이상 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (3).000 장애의발생시기에따른주간보호서비스이용경험을살펴보면, 발달기에장애가발생한경우에주간보소서비스이용경험이있다고응답한비율이 5.6% 로가장높았으며, 장애발생시기가늦을수록이용경험률이낮아지는경향을보였다.

313 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 297 표 5-32 장애발생시기에따른주간보호서비스이용경험여부 주간보호시설경험 구분 있다 없다 계 발달기 (22세이하 ) 장애발생시기 청장년기 (23~49세) 고령기 (50세이상 ) 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (2).000 장애의발생시기에따른주간보호서비스이용희망여부는장애발생 시기가이를수록이용희망의응답비율이높았으나, 고령기장애발생인 구의이용희망률도상당부분존재하는것으로나타났다. 표 5-33 장애발생시기에따른주간보호서비스이용희망여부 주간보호시설희망 구분 희망함 희망안함 계 발달기 (22세이하 ) 장애발생시기 청장년기 (23~49세) 고령기 (50세이상 ) 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (2).000 장애기간에따른주간보호이용경험분석결과주간보호시설이용경험은전반적으로낮지만, 장애기간 20~39년까지는높아지다가그이후다소낮아지는경향을보였다. 장애기간에따른주간보호이용희망분석결과주간보호서비스의이용을희망하는경우, 장애기간 5년미만 (21.4%) 의비율이가장높았으며, 장애기간이길수록낮아지는경향을보였다.

314 298 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 주목할점은이용경험과반대의경향을보이고있다는점이다. 즉, 현재주간보호시설의경우장애기간이상대적으로긴장애인을대상으로운영되고있으나, 장애가최근에발생한인구의욕구가상대적으로높게나타남을관찰할수있다. 표 5-34 장애기간에따른주간보호서비스이용경험 장애인주간보호시설경험 구분 있다 없다 계 5년미만 ~19년 장애기간 20~39년 년이상 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p 8.655(3).034 표 5-35 장애기간에따른주간보호서비스이용희망여부 구분 주간보호시설희망 희망함 희망안함 5 년미만 장애기간 5~19년 20~39년 년이상 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p 4.148(3).246 나. 장애인보건 의료서비스 본분석에서는 2014 년도장애인실태조사원자료를이용하여현재건 강상태를기준으로건강상태가 나쁘다 ( 매우나쁨 + 나쁨 ) 고응답한장애

315 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 299 인집단을보건 의료서비스필요대상으로조작적정의하였다. 이에따라전체응답자중 55.8% 가보건 의료서비스필요인구로나타났다. 국민건강영양조사 (2013) 결과 19세이상전체인구중건강상태가나쁘다 ( 매우나쁨 + 나쁨 ) 고응답한인구가 24.6% 임을감안할때장애인보건 의료서비스필요인구는매우높은것을알수있다. 표 5-36 전체인구와장애인구의주관적건강상태비교 구분 전체인구 (19 세이상 ) ( 단위 : 명, %) 매우좋음 좋음 보통 나쁨 매우나쁨 계 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % , , , 장애인구 , , ( 전연령 ) 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 성별에따른건강상태분석결과남자 (48.4%) 보다여자 (65.1%) 의경우건강상태 나쁨 집단이많았다. 장애유형에따른건강상태분석결과를 < 표 5-37> 에제시하였다. 건강상태 나쁨 집단비중이가장높은장애유형은호흡기장애 (84.8%) 였으며, 다음은뇌병변장애 (78.4%), 심장장애 (29.2%), 신장장애 (73.9%) 의순이었다 ( 표 5-38 참조 ). 한편장애등급에따른건강상태분석결과건강상태 나쁨 집단비중이가장높은경우는장애등급 1급 (62.1%) 이었으며, 6급 (45.1%) 이가장낮았다. 2~5급의경우큰차이가관찰되지않았다 ( 표 5-39 참조 ).

316 300 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-37 장애인성별에따른주관적건강상태인지수준 구분 건강상태좋음 + 보통 나쁨 계 ( 단위 : %) (df)/p 남자 (1) 성별여자 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-38 장애유형에따른주관적건강상태 건강상태 구분 좋음 + 보통 나쁨 계 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 장애유형 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 안면장애 장루요루장애 뇌전증 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (14).000

317 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 301 표 5-39 장애등급에따른주관적건강상태 ( 단위 : %) 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 계 (df)/p 장애등급 1급 급 급 급 급 급 (5).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 연령이높을수록건강상태 나쁨 집단비중이높아지는경향을보였으며, 65세이상의경우 70.8%, 40~64세의경우에도 48.1% 였다 ( 표 5-40 참조 ). 장애발생시기에따른건강상태분석결과장애발생시기가늦을수록건강상태 나쁨 집단비중이높아지는경향을보였다 ( 표 5-41 참조 ). 한편장애기간에따른건강상태분석결과장애기간이짧을수록건강상태 나쁨 집단비중이높은경향을보였다. 장애기간이 5년미만인경우 64.4%, 5~19년의경우 59.3% 였다 ( 표 5-42 참조 ). 표 5-40 장애인의연령에따른주관적건강상태 건강상태구분계좋음 + 보통나쁨 20세미만 ~40세미만 연령 40~65세미만 세이상 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : %) (df)/p (8).000

318 302 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-41 장애발생시기에따른주관적건강상태 장애발생시기 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 발달기 (22 세이하 ) 청장년기 (23~49세) 고령기 ((50세이상 ) 계 ( 단위 : %) (df)/p (2).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-42 장애기간에따른주관적건강상태 장애기간 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 5 년미만 ~19년 ~39년 년이상 계 ( 단위 : %) (df)/p (3).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 2014년장애인실태조사원자료에서지속적인보건 의료서비스의이용으로추정할수있는지속적진료여부를확인한결과, < 표 5-43> 에제시된바와같이전체응답자의 80.1% 가지속적인진료를받고있는것으로나타났다. 특히건강상태 나쁨 다고응답한집단의 90.4% 가지속적진료를받고있는것으로나타났다 ( 표 5-44 참조 ).

319 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 303 표 5-43 장애인의지속적진료여부 구분빈도 % ( 단위 : 명, %) 지속적진료여부 예 5, 아니오 1, 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-44 장애인의건강상태에따른지속적진료여부 지속적진료여부 구분 건강상태좋음 + 보통나쁨 계 예 아니오 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 한편, 최근 2년간건강검진을받았는지를확인해본결과, 응답장애인의경우 73.5% 가건강검진을받은것으로나타나, 전체인구의건강검진율 71.2% 보다약간높았으나큰차이를보이지않았다 ( 표 5-45 참조 ). 반면건강상태 나쁨 집단의경우에서건강검진수검률이 71.8% 로상대적으로낮은경향을보였다 ( 표 5-46 참조 ).

320 304 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-45 최근 2 년간장애인구와전체인구의건강검진여부비교 ( 단위 : 명, %) 구분 장애인구 (40세이상 ) 전체인구 (40세이상 ) 빈도 % 빈도 % 건강검진 예 4, , 여부 아니오 1, , 계 5, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-46 장애인의건강상태에따른최근 2 년간건강검진여부 건강검진여부 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 최근 2년간암검진수검여부에있어서는장애인구중암검진율인 51.3% 로우리나라 19세이상전체인구의암검진율 52.1% 에비해약간낮은것으로나타났다. 건강상태가 나쁨 장애인집단의암검진율은 52.1% 였다.

321 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 305 표 5-47 최근 2년간장애인구와전체인구의암검진여부비교 ( 단위 : 명, %) 구분 장애인구 ( 전체연령 ) 전체인구 (19세이상 ) 빈도 % 빈도 % 예 3, , 암검진 아니오 3, , 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-48 장애인의건강상태에따른최근 2 년간암검진여부 암검진 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p 2.027(1).155 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 최근 1년구강검진여부를살펴보면장애인구 (32.7%) 가 19세이상전체인구 (66.8%) 의검진율에비해매우낮았다. 연령기준에차이가있기때문에직접비교는어렵지만장애인의경우구강검진수검률이상대적으로낮은것으로사료된다. 특히건강상태 나쁨 장애인집단의구강검진수검률은 29.6% 로더욱취약한상태임을짐작할수있다 ( 표 5-49, 50 참조 ).

322 306 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-49 최근 1년간장애인구와전체인구의구강검진여부비교 ( 단위 : %) 구분 장애인구전체인구 (19세이상 ) 빈도 % 빈도 % 예 2, , 구강검진 아니오 4, , 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-50 장애인의건강상태에따른최근 1 년간구강검진여부 구강검진 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 최근 1년간장애인과전체인구의입원치료여부를비교해보면장애인구의입원치료경험이 23.3% 로전체인구의입원치료경험률 10.3% 보다 2배이상높았다 ( 표 5-51 참조 ). 특히장애인의건강상태에따른최근 1년간입원치료여부를살펴보면, 건강상태 나쁨 집단에서입원치료경험이있다고응답한비율은 30.8% 로매우높았다 ( 표 5-52 참조 ). 한편, 외래진료의경우에도최근 2주외래진료여부를살펴본결과, 장애인구의외래진료경험이있다고응답한비율 54.8% 로, 전체인구의외래진료율 32.8% 에비해높게나타났다 ( 표 5-53 참조 ). 장애인의건강상태에따라서건강상태 나쁨 집단의외래진료율은 62.8% 로매우높았다 ( 표 5-54 참조 ).

323 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 307 표 5-51 최근 1년간장애인구와전체인구의입원치료여부비교 ( 단위 : %) 구분 장애인구전체인구빈도 % 빈도 % 예 1, 입원치료 아니오 5, , 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-52 장애인의건강상태에따른최근 1 년간입원치료여부 입원치료 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-53 최근 2 주간장애인구와전체인구의외래진료여부비교 지난 2 주외래진료 구분 장애인구 전체인구 ( 단위 : 명, %) 빈도 % 빈도 % 예 3, , 아니오 3, , 계 6, , 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석

324 308 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-54 장애인의건강상태에따른최근 2 주간외래진료여부 외래진료 건강상태 구분 계 좋음 + 보통 나쁨 예 아니오 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 지역사회에서거주하고있는장애인의최근 1 년간지역사회내건강서 비스이용경험률은 96.9% 에이르는것으로나타났다. 표 5-55 장애인의최근 1 년간건강서비스이용경험여부 건강관련서비스이용경험 구분빈도 % 예 6, 아니오 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 ( 단위 : 명, %) 건강상태에따라서는건강상태가나쁘다고자각하고있는경우, 지역 사회건강서비스이용경험률이 98.5% 로건강하다고지각한장애인에 비해상대적으로높은경험률을보였다.

325 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 309 표 5-56 장애인의건강상태에따른최근 1 년간건강서비스이용경험여부 건강관련서비스이용경험 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 장애인의최근 1년간건강서비스유형별이용경험분석결과이용률이가장높은영역은일반진료 (91.1%) 였으며, 다음은예방접종 (64.6%), 건강검진 (60.8%) 의순이었다. 가장낮은영역은건강교실 (3.2%) 이었으며, 다음은방문보건 (3.6%), 정신보건 (5.1%) 의등의순이었다. 표 5-57 장애인의최근 1년간건강서비스유형별이용경험여부 ( 단위 : 명, %) 구분 예아니오계빈도 % 빈도 % 빈도 % 예방접종 4, , , 건강교실 , , 건강검진 4, , , 방문보건 , , 정신보건 , , 구강보건 2, , , 일반진료 6, , 재활진료 1, , , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

326 310 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 건강상태가나쁜장애인의경우상대적으로일반진료 (95.8%), 예방접종 (71.4%), 건강검진 (61.2%), 재활진료 (35.0%), 정신보건 (5.7%), 방문보건 (5.0%), 건강교실 (3.3%) 이용률이높았다. 그러나구강보건이용률 (34.2%) 은건강상태가나쁜경우상대적으로이용률이낮게나타났다. 표 5-58 장애인의건강상태에따른최근 1 년간건강서비스유형별이용경험여부 ( 단위 : 명, %) 구분 건강상태좋음 + 보통나쁨 계 (df)/p 예방접종건강교실건강검진방문보건정신보건구강보건일반진료재활진료 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 계 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

327 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 311 < 표 5-59> 에서는장애인들의의료서비스이용만족도에대한분석결과를제시하였다. 장애인들이현행의료서비스를만족한다 ( 매우만족 + 만족 ) 고응답한비율은 70.2% 였으며, 만족하지않는다고응답한비율 ( 전혀 + 별로 ) 은 6.0% 에불과하였다. 건강상태에따른의료서비스만족도의경우에도건강상태 나쁨 장애인집단의만족함 ( 매우만족 + 만족 ) 응답비율이 70.7%, 불만족 ( 전혀 + 별로 ) 의 6.7% 로별다른차이가없었다. 표 5-59 장애인의의료서비스만족도 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 매우만족한다 만족한다 4, 의료서비스만족도 보통이다 1, 별로만족하지않는다 전혀만족하지않는다 50.8 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-60 장애인의건강상태에따른의료서비스만족도 의료서비스만족도 구분 건강상태좋음 + 보통나쁨 매우만족한다 만족한다 보통이다 별로만족하지않는다 전혀만족하지않는다 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석

328 312 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 보건의료서비스를이용하면서장애인이지각한의료진의장애에대한이해도인지수준을살펴본결과, 의료진들이장애를충분히이해하고있는가의질문에대해 그렇다 ( 매우그렇다 + 그렇다 ) 는긍정적응답의비율이전체의 68.4% 로그렇지않다는응답 (11.9%) 에비해높았다 ( 표 5-61 참조 ). 다만장애인의건강상태가나쁜경우에의료진의장애이해도에대해보다높은긍정적지각을하고있는것으로나타났다. 건강상태 나쁨 장애인집단의경우그렇다 ( 매우그렇다 + 그렇다 ) 는응답이 71.0% 였고, 그렇지않다 ( 별로 + 전혀그렇지않다 ) 는응답비율은 10.0% 였다 ( 표 5-62 참조 ). 한편, 장애인의향후보건 의료서비스욕구분석결과 1순위의경우재활전문병원 (29.6%) 이라고응답한비율이가장높았으며, 다음은종합병원재활의학과 (17.8%), 방문재활치료 (16.6%) 의순이었다. 2순위는재활전문병원 (23.7%), 방문재활치료 (19.3%), 장애인특화서비스 (11.9%) 의등의순이었다 ( 표 5-63 참조 ). 건강상태 나쁨 장애인집단의경우건강상태좋음 ( 좋음 + 보통 ) 집단에비해방문재활치료 (21.2%), 종합병원재활의학과 (16.7%), 요양병원 (5.3%) 의비중이상대적으로높았다 ( 표 5-64 참조 ). 표 5-61 장애인이지각한의료진의장애에대한이해도 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 매우그렇다 의료진 그렇다 3, 장애 보통이다 1, 이해도 별로그렇지않다 전혀그렇지않다 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

329 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 313 표 5-62 장애인의건강상태에따른의료진장애이해도에대한지각수준 의료진장애이해도 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 매우그렇다 그렇다 보통이다 별로그렇지않다 전혀그렇지않다 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-63 장애인의향후보건 의료서비스욕구우선순위 구분 ( 단위 : 명, %) 1 순위 2 순위 빈도 % 빈도 % 종합병원재활의학과 1, 재활전문병원 2, , 요양병원 보건소 향후강화필요낮병원또는외래에서의재활치료 보건 의료방문재활치료 1, , 서비스장애인특화서비스 주치의 ( 단골의사 ) 기타 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

330 314 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-64 건강상태에따른향후보건 의료서비스욕구 (1 순위 ) 향후강화필요보건 의료서비스 1 순위 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 종합병원재활의학과 재활전문병원 요양병원 보건소 낮병원또는외래에서의재활치료 방문재활치료 장애인특화서비스 주치의 ( 단골의사 ) 기타 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (8).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 한편, 장애인들의삶의질은물론이거니와서비스이용욕구및적극적서비스활용등에영향을미칠수있는정신건강상태를개괄적으로살펴보았다. < 표 5-65> 에제시된바와같이일상생활에대한스트레스수준은전체장애인의 60.4% 가 매우많이 또는 느끼는편 이라고응답하였다. 건강상태에따른일상생활스트레스빈도분석결과, 건강상태가 나쁨 집단의경우일상생활스트레스를느끼고있다고 ( 매우많이 + 느끼는편 ) 응답한비율이 66.4% 로건강상태가나쁘지않은 ( 좋음 + 보통 ) 장애인의 51.7% 에비해높게나타났다 ( 표 5-66 참조 ).

331 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 315 표 5-65 장애인의일상생활스트레스지각정도 구분빈도 % ( 단위 : 명, %) 매우많이 1, 느끼는편 2, 일상생활 보통 1, 스트레스 느끼지않는편 전혀느끼지않음 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-66 장애인의건강상태에따른일상생활스트레스 스트레스 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 매우많이 느끼는편 보통 느끼지않는편 전혀느끼지않음 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (4).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 최근 1년간, 2주이상슬프거나절망감등의감정을경험하였는가에대한질문에대해전체장애인의 23.1% 는그러한경험이있다고응답하였다. 특히건강상태가 나쁨 집단의장애인의경우, 최근 1년간 2주이상의슬프거나절망감을느꼈다는응답비율이은전체장애인중 30.5% 로건강상태가나쁘지않은 ( 좋음 + 보통 ) 장애인의 13.3% 보다두배이상

332 316 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 높았다 ( 표 5-67, 표 5-68 참조 ). 표 5-67 장애인의최근 1년간 2주이상슬프거나절망감을느낀경험여부 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 예 1, 슬프거나절망감 아니오 5, 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-68 장애인의주관적건강상태에따른슬프거나절망감의경험여부 슬프거나절망감 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 최근 1 년간자살을생각해본경험이있는가에대한질문에대해전체 장애인구의 18.7% 가자살생각을했다고응답하여, 전체인구의자살생 각경험비율 5.1% 에비해 3 배이상높은결과를보여주었다.

333 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 317 표 5-69 장애인과전체인구의최근 1 년간자살생각여부비교 구분 ( 단위 : 명, %) 장애인구 (19 세이상 ) 전체인구 (19 세이상 ) 빈도 % 빈도 % 자살생각 예 1, 여부 아니오 5, , 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 장애인의건강상태에따라서는건강상태가 나쁨 의경우자살생각을해본경험이있다고응답한비율이 25.6% 까지확인되면서건강상태가양호한장애인의 9.6% 보다매우높게나타났다 ( 표 5-70 참조 ). 이러한상황에서장애인의최근 1년간자살시도를조사한결과, 전체장애인의 1.5% 가자살시도경험이있는것으로나타나전체인구의자살시도율 0.7% 보다 2배이상높아정신건강상태에대한적극적개입필요성을반증하였다 ( 표 5-71 참조 ). 더욱이건강상태 나쁨 으로지각하고있는장애인의자살시도율은 2% 에이르는것으로나타났다 ( 표 5-72 참조 ). 표 5-70 장애인의건강상태에따른최근 1 년자살생각여부 자살생각여부 구분 건강상태좋음 + 보통나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : 명, %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석

334 318 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-71 장애인과전체인구의최근 1 년간자살시도여부비교 구분 ( 단위 : 명, %) 장애인구 (19 세이상 ) 전체인구 (19 세이상 ) 빈도 % 빈도 % 자살시도예 여부아니오 6, , 계 6, , 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석 표 5-72 장애인의주관적건강상태에따른최근 1 년간자살시도여부 자살시도여부 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예 아니오 계 계 ( 단위 : 명, %) (df)/p (1).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 장애인들의건강관련정보의주요출처는 TV 등대중매체 (45.9%) 가가장일반적인것으로나타났으며, 다음으로의료기관 (20.0%), 주변사람 (13.1%) 등의순이었다. 다만, 주관적건강상태가 나쁨 의경우, 의료기관 (24.8%) 이주요건강관련정보를취득하는경로였으며그밖에주변사람 (13.7%), 정보를얻을수없음 (6.5%), 보건소 (6.0%) 응답이상대적으로높은응답비율을보였다 ( 표 5-74 참조 ).

335 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 319 표 5-73 장애인의건강관련정보출처 건강관련정보처 구분빈도 % ( 단위 : 명, %) 보건소 복지관 의료기관 1, 관공서 ( 보건소제외 ) TV등대중매체 3, 인터넷 ( 스마트폰포함 ) 주변사람 홍보물 정보를얻을수없음 기타 계 6, 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 표 5-74 장애인의주관적건강상태에따른건강관련정보출처 건강관련정보처 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 보건소 복지관 의료기관 관공서 ( 보건소제외 ) TV등대중매체 인터넷 ( 스마트폰포함 ) 주변사람 홍보물 정보를얻을수없음 기타 계 계 ( 단위 : %) (df)/p (9).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석

336 320 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 한편장애인들이향후필요하다고인식하고있는건강정보는건강검진 (20.5%) 에관한정보제공욕구가가장높았으며, 다음으로일반진료서비스 (18.2%), 방문보건서비스 (17.5%), 재활진료서비스 (15.8%) 등의순이었다 ( 표 5-75 참조 ). 주관적건강상태가나쁘다고지각하고있는장애인의경우, 즉, 본연구에서보건 의료복합서비스욕구의우선집단으로고려되는장애인의경우에는상대적으로방문보건서비스 (21.6%), 일반진료서비스 (19.6%) 등에대한정보제공욕구가높은것으로나타났다 ( 표 5-76 참조 ) 표 5-75 장애인이인지하고있는향후필요한건강정보 ( 단위 : 명, %) 구분 빈도 % 예방접종 건강교실 ( 운동, 영양, 금연, 절주 ) 장애인건강수준향상정보강화필요 건강검진 1, 방문보건서비스 1, 정신보건서비스 구강보건서비스 일반진료서비스 1, 재활진료서비스 1, 기타 14.2 계 6, 자료 : 2014년장애인실태조사자료의재분석

337 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 321 표 5-76 장애인의건강상태에따른향후필요건강정보 구분 좋음 + 보통 건강상태 나쁨 예방접종 계 ( 단위 : 명, %) (df)/p 장애인건강수준향상정보강화필요 건강교실 ( 운동, 영양, 금연, 절주 ) 건강검진 방문보건서비스 정신보건서비스 구강보건서비스 일반진료서비스 재활진료서비스 기타 계 (8).000 주 : 건강상태 나쁨 은현재건강상태를기준으로건강상태가 매우나쁘다 또는 나쁘다 라고응답한경우임. 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석 지금까지장애인이갖고있는돌봄및보건의료서비스수요특성이나이용경험여부와향후이용의향등을바탕으로, 본연구는장애인연합서비스공급모형의우선적대상자선별을위하여기본적으로장애인욕구유형을 4가지로정의하였다. a) 돌봄 보건 의료유형 으로돌봄서비스욕구와보건 의료서비스욕구를동시에표현한집단과 b) 보건 의료유형 으로돌봄욕구는표현하지않고보건 의료욕구만을표현한집단이다. 또한 c) 돌봄 유형으로보건 의료욕구는표현하지않고돌봄욕구만을표현한유형과 d) 돌봄서비스는물론보건 의료서비스에대해서도욕구를표출하지않는 욕구미표현 유형으로조작적정의하였다. 2014년도장

338 322 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 애인실태조사원자료를재분석한결과, 이들유형의분포는돌봄 보건 의료유형이전체중 21.5% 였으며, 보건 의료유형은 31.9% 였고, 돌봄유 형은 10.7%, 욕구미표현유형은 35.9% 로확인되었다. 그림 5-2 장애인의돌봄 보건 의료서비스욕구유형별분포 욕구미표현 36% 돌봄보건의료욕구 21% 보건의료욕구만 32% 돌봄욕구만 11% 자료 : 2014 년장애인실태조사자료의재분석결과 3. 돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별특성 먼저성별에따른돌봄 보건 의료욕구유형분석결과, 남자의경우돌봄유형 (11.0%), 욕구미표현유형 (42.9%) 이많았으며, 여자의경우돌봄 보건 의료유형 (26.3%), 보건 의료유형 (37.0%) 이많았다 ( 표 5-77 참조 ). 장애유형에따른돌봄 보건 의료욕구유형을살펴보면돌봄 보건 의료유형의비중이가장높은장애유형은뇌병변장애 (56.8%), 호흡기장애

339 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 323 (50.7%), 심장장애 (43.8%), 정신장애 (30.3%), 뇌전증 (28.1%), 지적장애 (25.2%), 신장장애 (21.6%) 등의순으로나타났다. 즉, 뇌병변장애인의경우돌봄 보건 의료서비스에대한복합적욕구가가장높은장애유형으로확인되었다 ( 표 5-78 참조 ). 표 5-77 장애인의성별에따른돌봄 보건 의료욕구유형별분포 ( 단위 : %) 성별 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 남자 여자 계 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 보건 의료 2가지서비스복합유형의비중이높은장애유형은간장애 (64.1%), 장루요루장애 (54.9%), 안면장애 (52.6%) 의순이었다. 돌봄유형의비중이높은장애유형은자폐성장애 (73.0%), 지적장애 (55.9%) 의순이었다. 욕구미표현유형의비중이가장높은장애유형은안면장애 (47.4%), 시각장애 (43.3%), 언어장애 (41.3%), 청각장애 (40.2%) 의순이었다. 아울러장애등급에따른돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형분포를살펴보면, 돌봄 보건 의료 3가지모두의복합적욕구유형의경우장애등급 1급 (57.2%) 이가장높았으며, 2급 (36.2%), 3급 (26.5%) 의순이었다. 보건 의료서비스 2가지복합욕구유형의경우 5급 (45.6%) 이가장높았으며, 돌봄유형의경우장애정도가심각할수록높은경향을보였다.

340 324 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-78 장애유형에따른돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별분포 장애유형 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 정신장애 신장장애 심장장애 호흡기장애 간장애 안면장애 장루요루장애 뇌전증 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계 표 5-79 장애등급에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 장애등급 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 1급 급 급 급 급 급 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계

341 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 325 연령에따른돌봄 보건 의료등복합유형별분포를살펴본결과, 돌봄 보건 의료복합유형의비중이가장높은연령은 65세이상 (30.0%) 이었으며, 20세미만 (16.4%), 20~40세미만 (16.1%), 40~65세미만 (14.6%) 등의순이었다. 보건 의료유형의경우연령이높을수록증가하였으며, 돌봄유형의경우연령이증가할수록, 서비스욕구는상대적으로낮아지는경향을보였다. 표 5-80 장애인의연령에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 20세미만 연령 20~40세미만 ~65세미만 세이상 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 장애의발생시기에따른돌봄 보건 의료서비스에대한욕구의복합유형분포를살펴보면, 고령기에장애가발생한인구집단의경우돌봄 보건 의료복합욕구유형의비중이 29.8% 가장높았다. 다음은발달기장애발생인구 (16.8%), 청장년기장애발생인구 (15.1%) 등의순이었다. 보건 의료유형은장애가늦게발생한경우, 돌봄유형은발달기에장애가발생한인구집단에서두드러지게나타났다 ( 표 5-81 참조 ). 장애기간에따른돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별분포에서는장애기간 5년미만 (32.5 %) 의경우돌봄 보건 의료유형의비중이가장높았으며, 40년이상 (17.0%) 이가장낮았다. 보건 의료유형의경우장애기간이짧을수록높았

342 326 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 다. 돌봄단인욕구유형의경우장애기간 20~39 년이상, 40 년이상의 비중이높았다 ( 표 5-82 참조 ). 표 5-81 장애발생시기에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형별분포 장애발생시기 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 발달기 (22세이하 ) 청장년기 (23~49세) 고령기 (50세이상 ) 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계 표 5-82 장애기간에따른돌봄 보건 의료욕구의복합유형 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 5년미만 장애 5~19년 기간 20~39년 년이상 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 장애인이지각하는주관적사회계층에따라욕구의복합유형을살펴보았다. 사회계층을하층이라고지각한집단일수록돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형비율이높았으며, 돌봄서비스에비해보건 의료서비스의이중복합욕구유형의비중이높았다. 반면, 상층으로인식하고있는집단에서돌봄욕구의표출이상대적으로높았으며, 아무런서비스욕구

343 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 327 를드러내지않는비율도높게나타났다. 표 5-83 주관적소속계층에따른장애인의돌봄 보건 의료복합욕구유형별분포 주관적소속계층 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 하층 중층 상층 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계 이어서돌봄 보건 의료서비스중에서이중또는삼중의복합적서비스욕구를갖는복합욕구유형별돌봄서비스이용현황등을살펴보았다. 이에앞서 2014년장애인실태조사결과전체장애인중에서활동지원서비스와주간보호서비스를동시에이용하는경우는 0.3% 에불과하였다. 그리고활동지원서비스이용이 2.9%, 주간보호서비스이용이 0.8% 인반면서비스이용경험이없는경우는 96.1% 로돌봄서비스이용경험이상당히제한적인것을확인할수있다. 그런데돌봄 보건 의료서비스의욕구복합유형에따른돌봄서비스이용실태를살펴보면, 돌봄 보건 의료욕구유형중서비스경험이없는응답자가 90.9% 였으며, 활동지원서비스 (7.4%), 주간보호서비스 (1.1%), 활동지원 + 주간보호 (0.6%) 의순이었다. 돌봄욕구유형중서비스이용경험이없는경우는 85.5% 였으며, 활동지원 (9.9%), 주간보호 (3.2%), 활동지원 + 주간보호 (1.4%) 의순이었다 ( 표 5-84 참조 ). 한편, 보건 의료서비스의경우지속적진료, 입원치료, 외래진료, 지역사회건강관련서비스이용실태를살펴보았다. 첫째, 욕구유형에따른

344 328 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 지속적진료현황분석결과, 돌봄 보건 의료욕구유형중 93.4% 가지속 적진료를받고있었으며, 보건 의료욕구유형중 87.8% 가지속적진료를 받고있는것으로나타났다 ( 표 5-85 참조 ). 표 5-84 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른돌봄서비스이용실태 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 전체 활동지원 + 주간보호 활동지원 주간보호 서비스이용경험없음 계 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 표 5-85 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른지속적진료이용실태 지속적진료 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 예 아니오 계 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계 욕구의복합유형에따른건강검진현황분석결과, 돌봄 보건 의료욕구 유형중 56.6% 가건강검진을받았으며, 보건 의료욕구유형중 79.4% 가 건강검진을받은것으로나타났다. 돌봄욕구유형 (63.4%) 의경우욕구

345 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 329 미표현집단 (78.3%) 보다건강검진수검률이낮았다. 즉, 돌봄욕구가높 은경우건강검진수검률이낮아지는경향을발견할수있다. 돌봄욕구 가높은장애인의건강검진수검률증진전략이필요함을알수있다. 표 5-86 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른건강검진검진실태 건강검진 구분 돌봄 보건 의료 보건의료 욕구유형 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 예 아니오 계 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계 욕구의복합유형에따른입원치료현황분석결과, 돌봄 보건 의료욕구유형중 40.4% 가입원치료를경험하였으며, 보건 의료욕구유형중 25.3% 가입원치료를경험한것으로나타났다. 돌봄욕구유형 (12.7%) 과욕구미표현유형 (13.7%) 은상대적으로낮은입원치료율을보였다. 표 5-87 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른입원치료실태 입원치료 구분 돌봄 보건 의료 보건의료 욕구유형 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 예 아니오 계 주 : 가중치적용자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 계

346 330 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 욕구의복합유형에따른외래진료현황분석결과, 돌봄 보건 의료욕구유형중 58.9% 가외래진료를받고있으며, 보건 의료욕구유형중 65.1% 가외래진료를받고있는것으로나타났다. 돌봄유형 (41.5%) 과욕구미표현유형 (45.9%) 의경우상대적으로낮은외래진료율을보였다. 표 5-88 장애인의돌봄 보건 의료욕구의복합유형에따른외래진료실태 구분 돌봄 보건 의료 보건의료 욕구유형 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 예 외래진료 아니오 계 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 마지막으로욕구의복합유형에따른지역사회건강관련서비스이용현황분석결과, 돌봄 보건 의료유형의경우일반진료 (95.5%), 정신보건 (9.3%), 방문보건 (7.5%) 경험이상대적으로높았다. 보건 의료욕구를갖는집단의경우예방접종 (70.0%), 건강검진 (69.3%), 재활진료 (34.6%), 건강교실 (3.8%) 경험이상대적으로높았다. 욕구미표현유형의경우구강보건 (43.2%) 경험이상대적으로높았다.

347 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 331 표 5-89 장애인의욕구복합유형에따른지역사회건강관련서비스이용현황 건강관련서비스 예방접종 건강교실 건강검진 방문보건 정신보건 구강보건 일반진료 구분 돌봄 보건 의료 욕구의복합유형 보건의료 돌봄 욕구미표현 ( 단위 : %) 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 재활진료 예 아니오 계 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 4. 뇌병변장애인돌봄 보건 의료서비스이용실태 앞서돌봄 보건 의료서비스욕구의복합유형별해당서비스의이용실 태에서살펴보았듯이, 돌봄 보건 의료욕구가있는집단은장애유형별, 연 령별, 장애발생시기, 장애기간별로차이가있는것으로나타났다. 특히

348 332 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 뇌병변장애인의경우타장애유형에비해돌봄 보건 의료욕구가높았으므로 ( 표 5-78 참조 ), 본장에서는돌봄 보건 의료욕구가가장높은뇌병변장애인을대상으로 2014년장애인실태조사데이터및 2011년건강보험공단데이터분석을통하여이들의돌봄 보건 의료현황분석결과를제시하였다. 2014년장애인실태조사에따르면, 뇌병변장애인은전체추정장애인약 272만명중약 31만명으로 11.3% 를차지하고있다 ( 김성희, 이연희, 황주희. 오미애, 이민경, 이난희등, 2014). 표 5-90 장애유형별장애인수 (2014년 ) ( 단위 : 명, %) 장애유형 N % 전체추정수 2,726, 지체장애 1,353, 뇌병변장애 308, 시각장애 278, 청각장애 281, 언어장애 21, 지적장애 207, 자폐성장애 19, 정신장애 117, 신장장애 72, 심장장애 8, 호흡기장애 16, 간장애 11, 안면장애 3, 장루요루장애 16, 뇌전증 9, 출처 : 김성희외 (2014)

349 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 333 뇌병변장애인의경우돌봄서비스가필요하다고응답한비율이 70.8% 로타장애유형 (27.4%) 에비해매우높았다. 이는뇌병변장애인을약 31 만명으로가정할때약 22만명의뇌병변장애인이돌봄을필요로하는것으로추정할수있다. 표 5-91 뇌병변장애여부에따른돌봄필요여부 돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요 전체 뇌병변 예 224(29.2) 543(70.8) 767(100) 장애 여부 아니오 4,400(72.6) 1,657(27.4) 6,057(100) 전체 4,624(67.8) 2,200(32.2) 6,824(100) 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 ( 단위 : 명, %) (df)/p (1).000 뇌병변장애인만의일반적특성 ( 성별, 장애등급, 장애진단명, 연령, 장애발생시기, 장애기간 ) 에따른돌봄필요여부를추가적으로살펴보았다. 먼저성별에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부분석결과, 여자 (78.1%) 가남자 (65.1%) 에비해높은돌봄필요응답비율을확인할수있었다 ( 표 5-92 참조 ). 뇌병변장애인의장애등급에따라서는장애등급 1급 (94.4%) 의돌봄필요비중이가장높았으며, 이어서 2급 (89.8%), 3급 (69.7%) 등의순이었다 ( 표 5-93 참조 ). 연령에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부분석결과, 20세미만 (92.7%) 의돌봄필요인구비중이가장높았으며, 다음은 65세이상 (77.3%), 40~65세미만 (60.3%), 20~40세미만 (49.1%) 의순이었다 ( 표 5-94 참조 ).

350 334 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 5-92 성별에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 계 ( 단위 : %) (df)/p 남자 (1) 성별여자 주 : 가중치적용자료 : 2014년장애인실태조사재분석 표 5-93 장애등급에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 1 급 급 장애등급 3급 급 급 급 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p (5).000 표 5-94 연령에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 구분 돌봄불필요 돌봄필요여부 돌봄필요 20 세미만 연령 20~40세미만 ~65세미만 세이상 주 : 가중치적용 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p (3).000

351 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 335 연령에따른뇌병변장애인의돌봄필요욕구의차이를구체적으로이해하기위하여뇌병변장애인의연령에따른주된진단명분석결과, 뇌성마비장애인의경우 20~40세미만 (38.2%), 40~65세미만 (38.2%) 의비중이높았으며, 65세이상은 0% 였다. 뇌졸중의경우 65세이상 (67.8%), 뇌손상은 40~65세미만 (41.3%), 뇌막염은 40~65세미만 (44.4%), 뇌종양은 40~65세미만 (41.7%), 미상은 20세미만 (33.3%) 의비중이높았다 ( 표 5-95 참조 ). 표 5-95 연령에따른뇌병변장애인의주된진단명 구분 20 세미만 20~40 세미만 연령 40~65 세미만 65 세이상 계 ( 단위 : %) 뇌성마비 뇌졸중 장애의뇌손상 주된진단명뇌막염 뇌종양 미상 계 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 주된진단명에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부분석결과, 돌봄필요인구비중이가장높은영역은뇌성마비 (72.7%) 였으며, 다음은뇌졸중 (72.1%), 뇌손상 (63.0%) 의순이었다. 이어서돌봄이필요하다고응답한뇌병변장애인을대상으로돌봄실태를살펴보았다. 먼저뇌병변장애인중 97.8% 가현재도와주는사람이있었으며, 타장애유형 (96.3%) 에비해약간높았으나통계적으로유의한차이는아니었다 ( 표 5-97 참조 ). 뇌병변장애인의경우타장애유형에비해기타공적지원 (21.8%) 의비중

352 336 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 이높은경향을보였다 ( 표 5-98 참조 ). 표 5-96 주된진단명에따른뇌병변장애인의돌봄필요여부 구분 돌봄필요여부 불필요 필요 뇌성마비 뇌졸중 장애의뇌손상 주된진단명뇌막염 뇌종양 ( 암 ) 미상 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p (5).022 표 5-97 돌봄필요뇌병변장애인의현재도와주는사람유무 구분 현재도와주는사람유무 뇌병변장애여부 예 아니오 전체 ( 단위 : %) (df)/p 예 (1) 아니오 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 표 5-98 돌봄필요뇌병변장애인의도와주는사람유형 구분 뇌병변장애여부 예 아니오 전체 배우자부모 기타가족 도와주는사람 친척, 이웃, 친구 활보인 기타공적지원 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 ( 단위 : %) (df)/p (4).000

353 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 337 뇌병변장애에따른현재돌봄충분도분석결과, 뇌병변장애인의경우현재돌봄수준이부족 ( 매우부족 + 부족 ) 하다는응답이 51.6% 로타장애유형 (46.5%) 보다높았다 ( 표 5-99 참조 ). 아울러다른장애유형에비해유료라도이용 (25.0%) 응답이상대적으로높았다 ( 표 참조 ). 표 5-99 돌봄필요뇌병변장애인의현재돌봄충분도 구분 뇌병변장애여부 예 아니오 전체 매우부족 현재돌봄충분도 부족충분 매우충분하다 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 ( 단위 : %) (df)/p (3).004 표 돌봄필요뇌병변장애인의외부돌봄이용의향 구분 뇌병변장애여부 예 아니오 전체 무료라면이용 외부인이용의향 유료라도이용 필요없다 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 (df)/p (2).000 ( 단위 : %) 한편, 뇌병변장애인의경우활동지원서비스의이용경험이있다고응답한비율이 8.5% 로다른장애유형 (7.8%) 에비해약간높았으나통계적으로유의한차이는아니었다 ( 표 참조 ). 그러나주간보호서비스의이용경험률은 2.0% 에불과하였다 ( 표 참조 ).

354 338 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 돌봄필요뇌병변장애인의활동지원서비스경험여부 구분 뇌병변장애여부예아니오 전체 장애인활동지원서비스 있다 경험 없다 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 ( 단위 : %) (df)/p.218(1).641 표 돌봄필요인구의뇌병변장애에따른장애인주간보호시설경험 구분 뇌병변장애여부 예 아니오 전체 장애인주간보호시설경험 있다없다 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 (df)/p.912(1).340 ( 단위 : %) 뇌병변장애인의경우 21.9% 가주간보호시설의이용을희망하고있는것으로나타나다른장애유형 (16.5%) 에비해높은욕구를보였다. 앞서 < 표 5-102> 에서확인된바와같이실제주간보호서비스의이용경험율은 2% 에불과하여이용희망비율과의높은격차를보였다. 표 돌봄필요뇌병변장애인의주간보호시설이용희망여부 구분 뇌병변장애여부예아니오 전체 장애인주간보호시설희망 희망함희망안함 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 (df)/p 8.264(1)/.004 ( 단위 : %)

355 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 339 한편 2011년국민건강보험공단의건강검진자료에대한 2차분석을통하여장애인과일반인그리고뇌병변장애인의건강검진수검률을분석해본결과, 장애인의건강검진수검률은 66.9% 로전체인구에비해약 5% 낮았으나, 뇌병변장애인의건강검진수검률은 45.8% 로전체인구에비해약 26% 낮은것으로나타났다. 이러한결과는 2014년장애인실태조사의건강검진수검관련조사항목 최근 2년간건강검진경험여부 로조사된 2011년기준장애인의 70.4%, 뇌병변장애인의 58.1% 의수치와약간의차이가발견된다. 그림 5-3 전체인구대비장애인및뇌병변장애인의건강검진수검률비교 주 : 1) 전체인구및장애인의건강검진수검률은건강보험일반건강검진을기준으로산출함. 2) 전체인구의건강검진수검률은국민건강보험통계연보를인용함. 자료 : 호승희외 (2013) 재구성 한편전체국민건강보험가입자의요양기관내원일수는 18.8일이었고, 입원일수는 2.2일, 외래진료일수는 16.6일로나타났다. 그러나장애인의요양기관내원일수는 50.1일 ( 전체인구대비 2.7배 ) 로나타났고, 뇌병변장애인의경우, 84.2일 ( 전체인구대비 4.5배 ) 로약 1.7배높았다.

356 340 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 입원일수는전체장애인이 16.9일 ( 전체인구대비 7.7배 ), 뇌병변장애인이 49.0일 (22.7배) 로약 2.9배높았다. 뇌병변장애인중 17세이하는외래일수가입원일수보다 2.8배높았으며, 17세이상은입원일수가외래일수보다많았다. 또한 18~44세의평균내원일수가다른연령대보다약 30여일적은것으로나타났다. 표 뇌병변장애인의 1 인당평균내원일수 평균내원일수 전체인구 장애인 전체 17 세이하 뇌병변장애인 18~44 세 45~64 세 ( 단위 : 일 ) 65 세이상 입원 + 외래 입원 외래 주 : 1) 전체인구의평균내원일수는건강보험가입자기준이며 2011 년국민건강보험통계연보를인용함. 2) 평균내원일수는요양기관에서청구한요양급여비용명세서에대한심사결정내용을기준으로작성 3) 의약처방전에의한약국조제실적은포함되지않음. 자료 : 호승희외 (2013), 연구결과재분석 2011년전체장애인의진료비는 9.1조원으로장애인 1인당약 360만원을지출하였다. 그중뇌병변장애인의진료비는 1.8조원으로전체의 20% 를차지하고, 1인당평균진료비는 700만원으로전체의 1.9배에해당한다. 전체장애인의진료비중건강보험급여비의비율은 84% 이고, 뇌병변장애인의진료비중급여비의비율은 82% 를차지하는것으로나타났다. 뇌병변장애인중 1인당평균진료비가가장적은연령대는 18~44세, 가장많은연령대는 45~64세였다.

357 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 341 표 뇌병변장애인의진료비 진료비 장애인 뇌병변장애인 ( 단위 : 천원, 원 ) 전체 17 세이하 18~44 세 45~64 세 65 세이상 진료비 9,139,886,762 1,822,615,081 84,650, ,321, ,038, ,604,549 급여비 7,632,528,579 1,487,577,675 72,123, ,302, ,935, ,216,350 1인당평균진료비 3,624,542 6,989,090 6,459,903 5,087,670 7,334,417 7,160,786 1인당평균급여비 3,026,779 5,701,891 5,503,925 4,361,947 6,124,333 5,695,806 주 : 1) 진료비및급여비는의약처방전에의한약국조제실적을포함함. 2) 진료비는요양기관에서건강보험가입자진료에소요된비용으로급여비와본인부담금을합한금액임. 3) 진료비및급여비는천원미만을절삭함. 4) 1인당평균진료비및급여비는일원미만을절삭함. 자료 : 호승희외 (2014), 연구결과재분석 보건의료서비스가필요한뇌병변장애인의경우의료서비스에대한만족도조사에서 만족한다 ( 매우만족 + 만족 ) 응답비율이 67.6% 로타장애유형 (71.3%) 에비해약간낮았으며, 불만족한다 ( 전혀불만족 + 불만족 ) 는응답비율은 10.1% 로타장애유형 (6.0%) 보다높았다. 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른병의원의료서비스만족 병의원의료서비스만족도 구분 뇌병변장애여부예아니오 전체 매우만족 만족 보통 불만족 전혀불만족 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 ( 단위 : %) (df)/p (4).008

358 342 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 뇌병변장애에따른건강서비스이용경험분석결과를건강검진, 방문보건, 구강보건영역에서뇌병변장애인과타장애유형간의차이가통계적으로유의미한차이가나타났다. 즉, 뇌병변장애인의경우건강검진수검률과구강보건이용률은낮고, 방문보건이용률은높은것으로나타났다. 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른건강서비스이용경험 구분 건강관련서비스이용 예방접종 건강교실 건강검진 방문보건 정신보건 구강보건 일반진료 뇌병변장애여부예아니오 전체 ( 단위 : %) (df)/p 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 예 (1) 아니오 재활진료 예 (1) 아니오 전체 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 뇌병변장애에따른향후보건 의료서비스욕구분석결과, 뇌병변장애 인은다른장애유형에비해재활전문병원 (30.4%), 방문재활치료 (30.1%),

359 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 343 요양병원 (7.8%) 이용에대한욕구가상대적으로높았다. 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른향후보건 의료서비스욕구 ( 단위 : %) 뇌병변장애여부구분계예아니오종합병원재활의학과 (df)/p 향후보건 의료서비스욕구 재활전문병원 요양병원 보건소 낮병원또는외래재활치료 방문재활치료 장애인특화서비스 주치의 ( 단골의사 ) 기타 계 (8).000 자료 : 2014 년장애인실태조사재분석 뇌병변장애인에대한정신건강상태를파악하기위해일상생활스트레스수준을분석한결과, 스트레스를경험한다고 ( 매우많이 + 느끼는편 ) 응답한비율이전체의 67.1% 로타장애유형 (66.3%) 보다약간높았으나통계적으로유의한결과는아니었다.

360 344 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른일상생활스트레스 구분 뇌병변장애여부 예 아니오 매우많이 느끼는편 일상생활스트레스 보통 느끼지않는편 전혀느끼지않음 계 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 (df)/p 4.876(4).300 ( 단위 : %) 뇌병변장애인의우울증상 ( 슬프거나절망감 ) 유경험비율은 33.0% 로타장애유형 (30.0%) 에비해약간높았으나통계적으로유의하지않았다 ( 표 참조 ). 그리고자살을생각해본경험에대해서도뇌병변장애인은 27.9% 가경험이있다고응답하였으나다른장애유형과통계적으로유의미한차이는아니었다 ( 표 참조 ). 그러나실제자살시도여부는뇌병변장애인의경우 1.4% 로타장애유형의 2.2% 에비해약간낮았다 ( 표 참조 ). 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른우울증상경험여부 구분 뇌병변장애여부예아니오 슬프거나절망감 예아니오 계 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 ( 단위 : %) (df)/p 2.202(1).138

361 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 345 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애인의자살생각여부 구분 예 뇌병변장애여부 아니오 자살생각여부 예아니오 계 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 (df)/p 2.012(1).156 표 보건 의료서비스필요인구의뇌병변장애에따른자살시도여부 구분 예 뇌병변장애여부 아니오 자실시도여부 예아니오 계 자료 : 2014년장애인실태조사재분석 계 (df)/p 1.629(1) 질적조사에서나타난장애인복합욕구의특징 앞서실태조사자료의 2차분석결과를통해장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스우선지원대상으로이중또는삼중의복합욕구를갖는전체장애인집단과뇌병변장애인의특징을살펴보았다. 이에덧붙여본연구에서는 a) 장애인당사자와 b) 장애인복지관의물리치료사나활동지원서비스제공인력등을대상으로장애인의돌봄 보건 의료서비스이용과정에서나타나는복합적서비스욕구특성을파악하기위해초점집단심층인터뷰및개별면담을실시하였다. 이는장애인실태조사와건강보험공단의데이터분석을통해도출된통계수치뿐아니라실제장애인의돌봄 보건 의료서비스이용현황과이의연계및통합에대한의견을수렴하기위하여수행되었다.

362 346 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 대상기관의선정및조사참여자선정방법은질적연구표본추출방법인목적적표집 (purposeful sampling) 을활용하였다. 이기법은 특정분야에대한전문가이거나특정경험을많이한사람혹은특정분야에대한정보를많이갖고있는사람 을의도적으로선택함으로써다른선택에서는얻을수없는중요한정보를얻기위한접근법이다. FGI 및개별면담의분석은전체내용을녹음 (full-recording) 하고, 이를반복적으로읽은뒤, 주제별로범주화하고이에따른주요내용을포착하는방식으로진행하였다. FGI 및개별면담의대상은 a) 장애인당사자와 b) 장애인복지관의물리치료사나활동지원서비스제공인력이었으며, 주요질문내용은현재이용하고있는돌봄 보건 의료서비스기관, 주당이용횟수, 서비스내용등이었으며, 현재이용하고있는돌봄 보건 의료서비스의어려움및향후이들의복합적욕구를충족시키는데필요한제도및서비스등을논의하였다. 표 장애인당사자개별인터뷰현황 구분 성 연령 장애유형 장애정도 사례1 남 56 뇌병변 중증 사례2 여 55 지체 중증 사례3 여 43( 장애아모 ) 지적, 뇌병변 중증 사례4 여 50 뇌병변 경증 사례5 여 66 지체 경증 사례6 여 81 지체 경증 장애인복지관의전문가인터뷰참여자는장애인의돌봄 보건 의료관련서비스제공자인관련업무의전문가로선정하였으며, 인터뷰는총 2회에걸쳐총 3명이참여하였다. 두번째인터뷰는참여자가한명이어서개별면담형태로진행하였다. 초점집단인터뷰에참여한기관의소재지는경

363 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 347 기지역이었으며참여자의성별은여성 1 명, 남성 2 명으로구성되었다. 표 장애인복지시설전문가개별인터뷰현황 구분 성 담당업무 전문가사례1 여 활동지원서비스 전문가사례2 남 물리치료 전문가사례3 남 물리치료 장애인당사자개별면접에서우선확인된사안은활동지원서비스를 이용하고있는장애인들은주로병원등의료서비스의이용을위해활동 지원서비스의이동지원을주로사용하는것으로나타났다. 활동보조인오면일주일에두번분당서울대병원가고요복지관 ( 오갈때 ) 서비스해주고그래요. 복지관서비스는복지관왔다갔다하는거도와주는거요. ( 사례1) 저는지금가사썼다가몸이상태가많이안좋아가지고치료받는걸요즘에바꿨걸랑요. 근데그게시간이많으면가사랑 ( 네 ~) 차량병원가고그러는거랑같이병행해서쓰면되는데그시간을많이못받으니까두가지를쓸수가없더라고요. ( 아 ~ 그러면병원가실때만 ) 그래서병원가는것만저도일주일에세번써요. ( 사례2) 지금활동지원은아이가중증 1급이니까 128시간받고있어요.... 아이가어릴때는제가케어하는게굉장히이게어렵지않았어요. 근데이게점점커져가는데 ( 지금중3) 몸도얘가약간문제가좀많이있고지적으로.. 지적 1급이고뇌병변 3급이거든요... 활동지원시간은다쓸때도있고다못쓸때도있어요. 복지관에주간보호센터도최근

364 348 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 에서야이용하고있구요. ( 사례 3) 그리고이들의병원이용의주된이유는장애로인한통증및강직등 의치료를위한목적과통증그리고주된장애외에건강상의이슈로병원 을이용하고있는것으로나타났다. 통증이근데전에는다리만불편했고팔이랑오른쪽팔만그래갖고그케막병원을자주안갔는데지금은양쪽골반이오른쪽기능이전혀안되고골반이아파갖고앉아있기가되게힘들어요. 제가기본적으로. 그런데다다리가불편하니까팔에다힘을줬더니팔이양쪽이다고장이난거야... ( 사례2) 뇌성마비는강직이있어요. 다리에 ( 그러니까요 ) 빳빳해지고강직이있는데 ( 계속적으로재활치료해줘야 ) 재활치료해줘야되는데...( 저는 ) 뇌성마비기때문에이게 ( 물리치료를 ) 쉬면은 ( 근육이 ) 붙어가지고병원가면이걸맨날찢어야되요 ( 지속적으로치료를해야만해요 ). ( 사례1) 초점집단인터뷰에참여한장애인들은대부분장애인복지관을이용하고있으며, 이들에게복지관에서이용하고있는서비스가어떠한것이있는지에대해물어보았다. 장애아동의경우, 주간보호센터나재활치료를주로이용하였고, 성인이나장애노인의경우물리치료나작업치료, 수중치료, 스포츠등을이용하고있었다. ( 병원 ) 가서물리치료랑통증치료도받고약도타다먹고... 그리고 복지관도이용도하고요...( 복지관에서는 ) 일주일에치료받는거는 2

365 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 349 회받아요. 한번에 40 분정도씩 ( 사례 2) ( 저는 ) 이제뭐저배드민턴, 뭐뭐스포츠그런활동에대한뉴스포 츠라던가탁구라던가컴퓨터는기본이고이런거는다하고있어 요. ( 사례 5) 지역사회내에서생활하고있는장애인들에게보건소이용경험에대해질문한결과, 복지관을이용하고있는장애인들은보건소이용이매우낮고, 보건소에서제공하고있는서비스에대한만족도의경우에도높지않았으며, 지역보건소마다서비스내용이달라혼란스러우며, 보건소의물리적접근성의불편함과한계에대한부정적의견을제시하였다. 보건소는건강체크하는거있잖아요. 검사그런거대상되면거기 가서받죠 ( 사례 1) 보건소는별로... 도움이별로안되고... 우리보건소에는 ( 받을수 있는서비스같은게 ) 없는거같던데. ( 사례 4) 보건소이렇게우리네가이런질병을갖고있으면보건소에서는이 렇게깊은병같은거는이제안하잖아요... 저같은경우는 ( 보건소 ) 많은이용은안해요그냥큰병원을다니니까. ( 사례 5) 근데보건소에서도장애인들받을게없던데... 저는지금 XX 살다가 YY으로이사갔는데거기는골다공증검사도하는것도장애인들은못하더라고요... 그게발로되는거래요양쪽발을. 근데저는발이못쓰잖아요... 근데그게 ( 골다공증검사 ) 지역마다틀려갖고장애인들

366 350 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 은받을게없어요내가가보니까. 제가다가봤지만. ( 사례 2) 혈압당뇨가있으면가서체크해고하는데나는당뇨그런거는없고그냥뭐이렇게관절같은데가아프니까가서치료물리치료라도받으면가지요. 근데그런게없다니까... 전가정방문오는것도뭐그분들이와서그냥혈압재고파스만주고그냥가시더라고특별하게해주는건없고. ( 사례2) 한편, 장애인에게돌봄 보건 의료서비스의이용에있어어려운점에대한논의를전개한결과, 장애유형과정도에따라다양한의견이제시되었다. 첫째로복지관이나병원이용을위한이동의어려움, 즉, 접근성의이슈가제기되었다. 둘째중증장애아동이이용할수있는서비스의부재와치료의어려움그리고병원이용시본인부담금의부담등이제기되었다. ( 복지관이나병원이용은 ) 그활동보조시간이안맞아서못가는거에요사실은. ( 활동보조시간이 ) 추가되면더가는데여덟시간에한정되어있으니까는.. 세번. 두세번뿐이못가는거야. 그리고그렇지않을때는그냥저뭐그냥급할때는콜차도타고가요. 제가. ( 사례2) 저는 2010년장애등록을했구요. 소뇌실조증이있어요.... 저희엄마도이걸로돌아가셨고저희언니는지금이제전동휠체어타고있거든요. 또한언니도지금언니가세명인데두명이앓고있고있고,... 유전적영향이있다고그래가지고...( 약물이나치료에대해서 ) 약치료없다고신경안정제만먹고있어요... 저같은경우는집안일도다해야하고애도돌봐야하지만등급이낮아지원받는게없어요. ( 그래서병원도못가요 ). 자꾸제가병원을못가니까등급이자꾸떨어져

367 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 351 요. 어떤의료시설이용한것도없고근거가없으니까그냥서류심 사로해가지고등록이 3 등급이었는데 4 등급으로떨어지더라고 요... ( 사례 4) 경증장애인같은경우는제가볼때프로그램이정말많더라고요... 그다음에뭐웬만큼몸을움직일줄아는아이들을위해서는진짜다양한아이들을위해서도그런프로그램도많고그런데중증인아이들이할수있는게없기도하지만프로그램자체도아예개설이잘안되는거같아요. 왜냐면경증은하고나서의보여줄만한성과나이런것들이있으니까다들하려고하지만중증은하고나서도사실별다른성과가없으니까중증을위해서는프로그램도별로만들어지지않고그런점이많이아쉬워요. 복지관내에서도중증애들은주간보호외에는할수있는프로그램이없어요. ( 사례3) 치과이용이어렵고왜냐면치과가굉장히얘네들한테는중요하거든요. 그나마있는능력이밥먹는능력인데그정기적으로이거를해줄수있는게있는데치과일반치과이용하는게너무이제좀부담스럽고그쪽에서도위험할수있으니까잘받지않으려고하고그부분이제일치과가어려운거같아요... 중증애들이든경증애들이든이게 6개월에한번씩정기적으로좀봐주기만해도. ( 사례 3) 저도수급자인데도... 한 3개월이나 6개월에 ( 한번씩 ) 한번씩병원에서검사하면... 선택진료비가있으니까고거는나오고저기안과하고피부과를댕기는데피부과약은전부다돈내야되고요. 피부과는약값은내야돼. 피부과가그거한 5만원들어가거든요. 그리고검사할때비급여항목은수급자래도... 안과같은데서한 20만원 ( 정도내요 )... 그거 ( 비용 ) 부담이죠. ( 사례1)

368 352 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 나는그래서 ( 비용때문에 ) 못간다니까. 부담스러워서... 지금은못 가. ( 사례 2) 이어서장애인의건강관리관련욕구를물어본결과, 건강상식및체중관리그리고재활치료에대한올바른정보에대한욕구를명백하게표출하였다. 특히, 65세이상노인을대상으로건강관리공단에서시행하고있는건강관리프로그램에참여하고있는한장애인은의사와생활치료사, 영양사, 운동처방사등에의해제공되고있는프로그램에대한만족도가아주높고, 이와유사한프로그램이복지관에도있었으면좋겠다는의견을제시하였다. 건강상식을미리누가어드바이스를해줘서... 해주면조금더도움이됐지않을까 ( 생각해요 ). ( 사례1)... 저는제가체중관리를제가해요... 앉아있는사람들보면다이렇게 ( 체중관리를 ) 자기가하더라고요. 저는음식을많이먹으면소화도안돼요. 그러니까조금씩먹고체중관리를하려고해요하기는. 남이도와주려고해도내가무거우면불편할거아니에요. 그래서하려고노력은해요 ( 사례2) ( 병원이용이나복지관이용관련해서는 ) 지금도뭐뭐해야할지모르겠어요. 수중재활그냥제가골라가지고이거선생님한테저한테도움되지않을까요그랬더니선생님이해보라고해가지고그냥수중재활만하고있어요...( 이런걸누가잘알려주었으면좋겠어요 ) ( 사례4) 그리고우리가건강관리그지식을집에만있으면사실많이잘몰 라요. 방송으로보면뭐잠깐잠깐이지 ( 뭐건강에좋은음식이라던

369 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 353 지 ) 응응. ( 뭐 ) 기초적인그런거를하나도받지를못해.. ( 사례 2) 건강보험지사지사에서운동프로그램이있더라고요. 건강증진센터에요. 그안에크게있더라고요. 거기서생활치료강사선생님들이나오셔서아주체계적으로아주그냥그의사진단뭐영양사운동처방사이렇게다거쳐가지고... 일주일에두번씩 65세이상은일주일에두번씩해요. 그래서제가그걸하고보니까많은도움이되더라고요. 너무좋아요. 여기서도이런프로그램이있으면너무좋을텐데... ( 사례5) 한편장애인복지관의활동지원서비스담당자나물리치료사에게장애인들의돌봄 보건 의료이용실태에대해물어본결과, 장애아동과성인장애인의돌봄 보건 의료이용형태에차이가있는것으로나타났다. 또한장애유형과정도그리고사례별로차이가있긴하지만기본적으로질병이나 ( 병원 ) 치료에대한욕구가있는경우, 활동지원서비스를이용하여우선적으로의료욕구를해소하고있는것으로나타났다. 지적자폐성아이들대상으로하게되면보통은물리 ( 치료 ) 나작업 ( 치료 ) 라든지의료적보다는사회성향상프로그램이라던지 ( 그런걸많이원하셔요 )... 그리고뇌병변장애아이들뭐그런선천적으로지금물리치료받는아이들이...( 있구요 )... 아이들같은경우에도이용하는아이들이꽤많아요물리치료 ( 전문가사례1) 물리치료대상자중에서는 ( 성인을 100% 로봤을때 ) 으로중풍성인이거의 90%. 그리고척수손상이한 10% 그정도되고. ( 장애아동을 100% 로봤을때 ) 아동은뇌성마비가한 60% 정도되는거같구요. 그담에발달장애가한 30%. 그담에굉장히희귀성난치질환이

370 354 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 한 10% 정도 ( 됩니다 ). ( 전문가사례 2) ( 일반적으로장애인분들은 ) 일반정형외과에서하는통증치료많이 하시더라구요. ( 전문가사례 2) 저희기관은... 이제이동지원서비스로요청하시는분들이약절반 ( 가량되고 ), 신체지원이약절반가량된다고보시면됩니다. 외부이동기관병원을간다거나치료를받기를원하시는분들은성인보다아동들일때그런욕구들이많이있거든요. ( 전문가사례3) 병원이나치료아이들중심으로가면그렇게돼버리고요성인중심으로가면교회라던지아니면어디돌아다닐때산책이라든지이런거가되지만아동들중심에서는치료나학교등하교그다음에치료병원이런쪽이중심이죠. ( 전문가사례3) 연세가있으시고 55세이상연세있으신분들중에서병원이나이런물리치료받으시고요...( 장애인분들은 ) 연령과는관계없이어쨌든물리작업치료의료서비스에대한건기본베이스로깔고가는분들이니까... 기본적으로연세가높아지시면온갖약들은다타러가시더라고요. 뭐고혈압이다뭐다해가지고. 약은뭐기본적으로한달에한번씩은. 근데본인이타러가시기보다는때로는가족들이대신수령하러가시고그거는활동지원인들이못가시고가족분들이대신수령하러가시니까. 근데바람쐴겸이렇게같이가시는경우들도있기는하죠. ( 전문가사례1) 돌봄서비스를받으시는분들이니까이게뭐정확하게조사를했더 니이게우선순위에요라고말씀을드리기는어렵지만, 이분들이뭐

371 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 355 본인들나름의우선순위를하라라고하면나지금당장아파죽겠고내가밖에나가서병원치료받고하는이런거를먼저원하시지집에와서가사집청소해주고그런거로하시지는않죠. 우선순위를주라고한다면. ( 전문가사례1) 그리고복지관에근무하고있는활동지원서비스및물리치료사등의전문가에게장애인의보건 의료욕구에따른서비스이용의어려움에대해물어본결과, 의료기관까지의이동의어려움이가장큰것으로나타났다. 이외에도와상이나집밖활동이쉽지않은대상의경우병원이용에더욱어려움이더욱크고, 일부장애인의경우외래로충분한치료를받을수없는상황에대한의견도제시되었다. 지체장애인분들뇌병변장애인분들같은경우에는우선순위 ( 일순위야 ) 라고하면 나병원가는데좀이동시켜주세요 예요.... 이제도의가장그심각하게고민을해야되는게장애인의자립과사회참여라고하면이동에대한거를보장을해줘야하는데이동에대한거보장하는데있어서내가그전동휠체어나이런거못타시는분들은차량이동해야되잖아요. 근데차량이동할수있는공식적인... 자원들은굉장히작고 ( 사람만붙여줘그사람이알아서해야돼 ). 근데활동지원서비스이동지원의원칙이요. 대중교통이나장애인콜택시를이용을해서이동을할때옆에활동지원이동행을하라라가원칙이거든요. 근데자원이너무적다보니선생님차로저한번데려가주세요. 병원가는데만데려다주시면안돼요? 이렇게. 아니면 우리아이학교가는데한번좀지원해주시면안돼요? 이런식으로요청을하시는데그이동권이보장이돼야사회참여를하든자립을하든할텐데자원은너무적고그렇다보니... 그렇게되면병원이분들병원

372 356 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 이용못해요. ( 전문가사례 1) 경제적부분하고이동지원부분이해결된다면은대부분병원을더 이용하시겠죠. ( 전문가사례 3) 이유는저도잘모르겠는데제가지금치료했던그성인뇌성마비그환자분들도다 30대. 30대여자두분인데. 그어느정도집에서케어가가능해야되고그담에그정도의경제적인이런그기반이되어있는분들이많이오구요. 그렇게경제적인기반이많이안되어있으신분들은복지관조차도힘들어하시는분들이많이있습니다. 왜냐면뇌성마비아동이 30살되고 40살되면그부모님은더연로하실거고... 연로하시니까복지관에같이오실수가없죠. 혹은또그정도오래되면거의치료를포기하시는분들도거의집에서방치... 그렇게치료포기하시는분들이많거나. ( 전문가사례2) 이제한뭐일주일에두번씩뭐꼬박꼬박가서병원에가서치료받으시고하는분들이있구요. 근데댁에와상으로계시면서병원에저기뭐지집에서가족분들이봐주실분이없다라고하면병원이용이쉽지않죠 ( 전문가사례1) 그니까아동같은경우는성인은그냥여기서만받는데아동같은경우는일주일에두번이라는치료는좀부족하고, 아동은많이받아야죠. 매일데일리로 ( 거의매일받는게좋아요 ). 아동은아직가능성이라는게굉장히무궁무진하기때문에. 솔직히성인은더군다나이지금복지관에있는성인들은다만성화된환자들이거든요. 이만성화된환자들일지라도관리를안해주면힘들어지거든요. 바로악화되는게엄청빨라지거든요. 또병원들이외래하는병원들이많이없고.

373 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 357 보통입원해서하게끔. 왜냐면수익을내야하는구조기때문에. 입 원을하고물리치료받게끔하는부분이많죠. ( 전문가사례 2) 장애인의돌봄 보건 의료욕구의대응을위한현제도의문제점에대해물어본결과, 돌봄과보건 의료서비스의협력체계에대한부재, 그리고복지관의물리치료나작업치료의경우대기자가너무많은상황등에대한의견을제시하였다. 복지관이라든지복지서비스이런것들오랫동안받으셨던분들은무료를좀지향하시거나그냥와서해주시기를지향하시는경우들이많고좀최근에이제정년퇴직을하시고노시는데갑자기장애오신다거나아니면은중간에중도장애를입으신확률이높으세요. 비장애인으로오랫동안성장하셨던분들같은경우에는돈을내더라도좀양질의서비스를받고싶어하는욕구가강하시죠. 그차이는조금있는것같습니다. 근데이제지역사회내에서이런공공서비스영역에서양질의서비스를준다는것이그런협력체계라던지관계를맺기에지역별로이제가지고있는자원이라든지지역사회내의환경이다상이하게달라서요그부분은뭐이렇게하기를원한다물론좋은건다좋은걸알지만이걸해줄수있는여건은지역별로틀리기때문에뭐라말씀드리기좀어려울것같습니다. ( 전문가사례3) ( 장애인분들이 ) 이용하시는병원들보면다고만고만한병원들이세요. 물리치료나재활치료뭐그런거요. 또병원가면이제복지관들은대부분지금물리치료사들이운동치료쪽으로해주시니까그나마도건강보험이안됨에도불구하고오셔가지고하는데병원으로가면주로통증치료로받고오시는경우들이많잖아요. 여기 ( 복지관 ) 는대기

374 358 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 자가어마어마하더라고요. ( 전문가사례 1) 장애인의돌봄 보건 의료욕구의대응을위한제도적개선사항으로서는현재활동지원서비스이용자의의료기관이용에있어이동지원에대한제도적인보완이요청되며, 복지관에서제공되고있는물리치료나작업치료의확대를통해충분한재활치료서비스가제공될수있도록하는방안등이제시되었다. 어쨌든저는만약에의료서비스에대한욕구가있으신분들이원활하게잘받고계십니까라는거에대해서뭐지금까지했던얘기들을요약하자면가족들이지원했던걸활동보조인들이대신하고있고그리고이제그러기에는이제저희가이제이동이라든지이런것들이다어쨌든사회적으로뭔가갖춰져야되는부분들이분명히있어야만할수있는것들을지금활동지원인들이부담을안고서도지원을하고있는부분들이있다라는거. 그런제도적인것들이좀보완이되어져야되지않을까라는생각이들죠. ( 전문가사례1) 병원을가기를원하수급자는거의병원이무료니까가기를원하시지만이동지원서비스가좀제공이제대로안되는그집들도있어요. 자기가원하지만자기가원하는시간에이동지원서비스가제공된다면은좋은데보통과천의경우를들면저희기관이중증재가장애인을대상으로지금이동지원시버스를제공은하고있지만원칙적으로저희는아니에요. 정식적으로의뢰받은경우는지체장애협회하고시각장애협회하고있는데거기서는차한대당기사운전하시는분이한분이가시거든요. 근데이제집에서모시고나오는경우아니면은 2층이나 3층에살고계시는경우계단을이동하려면은두명이서

375 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 359 휠체어를들고내려오시는경우가이런식으로되는서비스가필요한데그렇게까지하려면은그렇게못하시는경우가많거든요. 거기서도뭐두명세명이이동지원서비스를한대당이렇게붙을수는없는여건이라서물론지원금이많이온다거나많은사람들이지원한다거나상관없겠지만자원봉사자들을모집을한다거나근데시스템자체적으로는그렇게한분씩만운영하시다보니까그렇게못해주시고그러신분들은대부분저희한테의뢰해주시고그러면저희가공익이나같이가서모셔드리고그러고있는데요. 이런것들이좀더제도적으로좀완성될필요는있죠. ( 전문가사례3) ( 복지관에서제공되고있는물리치료나작업치료는 ) 병원보다훨씬쌉니다. 오천원이니까이용료가. 수급자는공짜고, 차상위는 2500 원이고. 근데일단병원은외래가저는잘모르겠지만 3만원에서그정도수준 ( 으로알고있습니다 ). 솔직히일주일에두번해서는부족합니다. ( 전문가사례2) 이외에도돌봄 보건 의료연합서비스모형설정시현장의차원에서접근가능한신규서비스에대해질문한결과, 보건 의료서비스에대한정보제공및건강관리에대한구체적인프로그램의마련및이에대한전달체계에대한필요성그리고활동지원서비스이용자를대상으로보건 의료서비스가필요한대상자발굴이가능하며방문재활치료의확대등으로장애인의돌봄 보건 의료욕구에대응할수있는시스템적인지원의필요성이제시되었다. 저희는보건의료서비스관련해서정보를기관차원에서정보제공위 주로좀많이하고있거든요. 특수체육교사라든지물리치료사가있으

376 360 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 니까집에서간단히할수있는운동같은것들좀알려드리고, 이제보조기구가있으니까이제아까말했던보조공학그런것들보조기구활용할수있는것집에있는것도알려드리고또저희가대여해드리고무료대여거든요. 아니면주문맞춤제작을또무상으로해드려요....( 이런게 ) 장애인당사자들은전문가들이집에정기적으로방문해준다거나그런거에대해서조금심리적안정감다른욕구부분좀더강하시거든요.... 복지관에서그렇게운동지원건강정보보조기구그런부분을정보전달도움을드리고... 정말이런활동지원이나보건의료서비스는같이함께통합으로가는게도움이정말크게됩니다. 따로따로가는것보다통합으로지원되는게더크게필요하다고생각되고그로인해서장애인분들이만족감을느끼시는부분은저희가저희서비스그렇게해드렸을때더크게만족하시는여부를또알수있었구요. ( 전문가사례3) 방문물리치료서비스는일주일에 1회해서한시간하고있습니다.... 방문물리치료는지역연계팀에서그선생님이말씀하시는사례발굴을해서그렇게연락을해오시거나. 아니면본인분들이어디서연락을받고뭐저기복지관에서이런방문물리치료한다더라그러면전화를하는거죠... 복지관에와서물리치료를받으시는분들이연인원으로따지면한 2천 5백건정도되는데방문해서하는경우는한 150건? 거의 10% 죠. 또방문물리치료받으시는분이여기에와서물리치료받을수는없습니다 ( 규정상 )... 나가보면방문물리치료신청하시는분들은병원이용도거의안하시고방치되어있는경우가많아요. 안타까운사례도많죠. 지금은여건상 1주일에 1회밖에못나가지만이런게좀더...( 활성화되었으면합니다 ) ( 전문가사례2)

377 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 361 제가계획을하고있는거는활동지원인들대표를저희가꾸렸어요. 그분들이사례관리자는아니더라도사각지대에놓여있거나재가서비스가필요하거나하는모니터링요원으로서는역할을해주실수있잖아요. 왜냐면본인이맡고계시는당사자가아니더라도이분의이웃, 이분이알고있는다른장애인이뭔가부당한인권을뭐뭐이렇게유린당하고있다거나아니면뭐 ( 가족으로부터학대를 ) 받는다거나그런것들을제보자로서의역할을할수있도록저희가지금교육때도말씀드리고하고있어서. 그게만약에의료서비스가필요하거나하면저희는그렇게해서가능하다면저희가내년에간담회이런거창한명칭말고진짜반상회그런지역에활동지원인분들대표들로구성을해서진짜사각지대에있는분들의료서비스가필요하면의료서비스필요하신분들해서그런분들을조금추천받아서운영하는형태로계획을해볼정도로 ( 현장에서는필요한서비스라고생각합니다 ). ( 전문가사례1) 제 2 절장애인연합서비스공급모형의탐색 1. 장애인연합서비스공급의기본원칙 장애인의자립생활패러다임은개인의기능향상과타인에대한심리적의존성을최소화하고, 장애인본인의선택과결정에의한자립을무엇보다중요하게고려한다 ( 김만호, 최영신, 2008). 이처럼장애인자립생활패러다임은사회적모형에기반을두고있고, 장애의문제를개인적차원보다는사회적, 환경적차원에둠으로써지역사회장애인에게포괄적인서비스제공을통한사회통합을목표로두고있다. 이러한바탕위에시도

378 362 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 되고있는우리나라의지역사회중심재활 (CBR) 사업은장애인의의료적치료뿐아니라나아가일상적인생활과독립적인지역사회생활증진을위한매우효과적인접근법이라할수있다 ( 김만호, 최영신, 2008). 그럼에도불구하고, 현재지역사회중심재활 (CBR) 사업은장애인복지영역에서멀어져있으며, 보건소중심의사업으로진행되고있어보건 의료영역에중심을두고신체적재활에만초점을맞추고있다. 현재지역사회중심재활 (CBR) 의기본방향은 (1) 지역사회중심의장애예방및조기발견, 재활치료, 장애인의건강증진, 가족지지, 지속적관리체계개발을통한일상생활에의자립능력증진과같은사회통합을위한장애인기능증진, (2) 지역주민들의재활의식개선및관련기관간연계관계구축등지역사회역량강화, (3) 지역사회재활협의체운영및다양한자원의활용을위한통합적네트워크구축, (4) 지역사회연건에맞는재활사업의전략및프로그램개발등지역유형별모형개발등에맞추어져있다 ( 보건복지부, 국립재활원, 2014). 그러나현지역사회중심재활 (CBR) 사업은본사업이원래가지고있던사업의가치와철학을충분히실행하고있지못하다. 본연구에서제시한돌봄 보건 의료연합서비스공급모형은지역사회중심재활 (CBR) 이원래가지고있는가치와철학을지향하며, 현재진행되고있는지역사회중심재활 (CBR) 사업의한계를고려하여개발되었다. 즉, 돌봄 보건 의료욕구가높은타겟집단을설정하고, 이들의욕구에기반을둔장애인의돌봄 보건 의료욕구에대응할수있는현실적이고새로운연계서비스모형을제시하고자하였다. 앞서설명하였듯이본연구에서제시한연합서비스공급모형은지역사회중심재활 (CBR) 의기본원칙을포함하고있다. WHO(2011) 의새로운가이드라인에따르면, 지역사회중심재활 (CBR) 의기본원칙은크게 (1)

379 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 363 통합 (inclusion), (2) 참여 (participation), (3) 지속성 (substantiality), (4) 역량강화 (empowerment), (5) 자기옹호 (self-advocacy), (6) 장벽없는환경 (barrier free environment) 을포함하고있다 ( 보건복지부 국립재활원, 2014). 따라서연합서비스공급모형에서는이러한원칙들을바탕으로하여다음의원칙들을중요하게고려하였다. 가. 욕구기반이용자중심성 장애인의특징은성, 장애유형및정도, 연령, 개인의사회 경제적환경등에따라너무도상이한욕구를가지고있어이들의욕구를모두반영한프로그램혹은서비스내용을설정하기가매우어렵다. 즉, 장애인구가가지는다양성및욕구의복합성은새로운프로그램이나서비스내용을고민하고설계하고이를실행하는데있어모든장애인구로부터원래목적하던결과를기대하기는데에많은한계를가져온다. 따라서본모형에서구성한서비스의내용은장애인구가가지는다양성및욕구의복합성에적절히대응하기위하여장애인구중돌봄 보건 의료욕구가높은타겟집단을설정하고, 이들의실제욕구와서비스접근성그리고자원연계의현실성을바탕으로이들의삶에서필수적으로요구되는서비스내용을구성함으로써이용자-중심의서비스내용을포함하였다. 나. 현실성 장애인대상연합서비스공급모형의주된운영주체는본모형이추구 하는목적을충분히달성할수있도록장애인복지서비스및보건 의료영 역의현실을반영하여설정하였다. 즉, 본모형의운영주체는장애인이

380 364 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 살고있는지역사회의특성과장애인의욕구에부합할수있도록서비스접근성과해당지역사회에서활용가능한자원간의적절한연결이가능하여야한다. 앞서양적및질적분석결과에서도알수있듯이장애인의보건소이용률을현저히낮다. 이는현재보건소에는장애인이이용할수있는서비스의종류가많지않고, 보건소에의접근성에한계가있으며, 보건소에서일하는직원들의장애에대한이해가장애인복지관만큼충분하지않기때문이다. 따라서장애인의접근성및서비스이용의편리성그리고자원의원활한연계를고려한다면장애인의이용이용이한현실적인운영주체를고민하여야한다. 이러한상황에서본모형의이행은장애인대상건강증진전달체계의새로운모색이라는측면에서그자체만으로도큰의미가될수있다. 다. 지속성 장애인의경우장애상태가영구적으로유지되는경향이많기때문에지역사회내에존재하는광범위한자원을적절히활용하면서동시에서비스가지속적으로제공되어궁극적으로장애인의건강하고독립적인생활이유지될수있도록도와야한다. 즉, 장애인대상연합서비스모형에서는장애인의복합적인욕구를파악하고, 필요한서비스를적절하게연계하며, 사후관리를통한건강관리등이필요시된다. 따라서책임있는전문가의통합적이고지속적인지원이요구되기때문에장애인의돌봄 보건 의료와관련된교육이나훈련을받은전문가의개입이필요하다. 물론본모형의시범사업을위하여추가적인예산이전제되어야하고, 기존서비스의확대나신규서비스의제공을위한충분한준비기간도필요하다.

381 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 365 라. 서비스연합의목적 장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형은 그림 5-4 와같이지역사회중심재활 (CBR) 사업이추구하던본연의가치와철학 32) 그리고 Healthy People 2020의개념적틀을바탕으로한다. 따라서장애인의만족스러운돌봄과건강증진을위한보건 의료서비스공급모형을통해이들의건강하고독립적인지역사회참여증진을궁극적인목적으로한다. 다시말하면, 연합서비스는장애인이살고있는지역에서장애인의욕구에기반을둔서비스가지역사회의기존자원과의연계및활용을통해제공되어야한다. 따라서연합서비스의구체적목적은다음과같다. 1 지역사회중심의재활치료, 장애인의건강증진, 돌봄지원등을통한일상생활에의자립능력증진과사회통합을위한장애인기능증진 건강검진의경험이없거나병원이용이어려운장애인에게이동지원을통한건강형평성을증진 ( 건강검진수급률향상 ) 물리치료와작업치료와같은지속적인신체적지원을통하여건강검진이후의체계적이고지속적인건강관리 ( 건강계획수립 ) 장애인의건강행태개선및자기관리기술향상을통한기능증진 2 지역사회내의기존서비스활용및지역사회자원연계 복지관의의료재활및돌봄서비스등활용, 보건소와공공의료기 32) 보건 복지연계및통합사례 : 지역사회중심재활 (CBR) 사업부분에서이미정리한바있으나이해를돕기위해다시정리함. 지역사회중심재활 (CBR) 모형은보편주의에입각한대상의통합성, 포괄적인통합서비스의제공, 그리고욕구충족을위한방법등을포괄하고있음 ( 김만호, 최영신, 2008). 또한 WHO(2011) 의새로운가이드라인에따르면, 지역사회중심재활 (CBR) 의기본원칙은크게 (1) 통합 (inclusion), (2) 참여 (participation), (3) 지속성 (substantiality), (4) 역량강화 (empowerment), (5) 자기옹호 (self-advocacy), (6) 장벽없는환경 (barrier free environment) 을포함하고있음 ( 보건복지부, 국립재활원, 2014).

382 366 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 기관, 민간병원등의자원연계와네트워크구축 지역사회여건에맡는신규서비스개발및제공 3 궁극적으로이러한서비스를통하여장애인의적극적인지역사회참 여확대와역량강화, 더불어지역사회장애인의독립적이고건강한 삶의증진을꾀하고있다. 그림 5-4 장애인연합서비스의목적 2. 장애인대상연합서비스공급모델 가. 서비스대상 전체장애인의돌봄 보건 의료서비스가정책적으로시급한과제임에는 틀림이없다. 그러나앞서살펴본대로, 보건 복지연계및통합의노력들

383 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 367 은보건과복지관련조직간의통합과협력과같은거시적인접근으로일관하였고, 현실적인한계들로인하여성공하지못하였다. 따라서본연구에서는돌봄 보건 의료서비스연계방향을모색하기위하여양서비스욕구가모두높은뇌병변장애인을위한정책개발을우선적으로시도하여. 이들의욕구와접근성그리고서비스연계가가능한모형을설정함으로써향후장애인의욕구에대응하는맞춤형서비스제공이이루어질수있는토대를마련하려고자하였다. 앞서제시하였듯이, 연합서비스의타겟집단은양적및질적조사결과를바탕으로뇌병변장애인으로설정하였으며, 뇌병변장애인이연합서비스의타겟집단으로설정된이유를설명하면다음과같다. 첫째, 뇌병변장애인의경우돌봄필요비율은 70.8% 로타장애유형 (27.4%) 에비해월등히높고, 건강상태가나빠보건 의료욕구비율도 78.5% 로타장애유형에비해높은것으로나타났다. 둘째, 2011년건강보험데이터분석을통하여전체국민건강보험가입자와장애인그리고뇌병변장애인의입원일수와외래진료일수등을비교해본결과, 전체국민건강보험가입자의요양기관내원일수는 18.8일, 입원일수는 2.2일, 외래진료일수는 16.6일로나타났으나장애인의요양기관내원일수는 50.1 일 ( 전체인구대비 2.7배 ), 뇌병변장애인의경우, 84.2일 ( 전체인구대비 4.5배 ) 로타장애유형에비해약 1.7배높았다. 입원일수는전체장애인이 16.9일 ( 전체인구대비 7.7배 ), 뇌병변장애인이 49.0일 (22.7배) 로약 2.9 배높아이들을대상으로연합서비스모형을설정할경우, 건강보험료의막대한지출을예방할수있다. 연합서비스모형의우선지원대상은지금까지설명한바와같이돌봄 보건 의료욕구가있는뇌병변장애인이지만, 같은뇌병변장애인이라고하더라도지역사회활동을거의하지못하는뇌병변장애인과복지관이용과

384 368 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 병원이용이용이한장애인등, 뇌병변장애인내에서도이들의건강증진과지역사회연계에대한필요도에대한편차는상당히크다고할수있다. 우선건강코디네이터는장애인의보건 의료욕구에민감히대응하며, 이러한서비스가적절히제공될수있도록이들의돌봄욕구도함께고려하여야한다. 따라서장애인의보건 의료욕구를기초로하여서비스대상을구분하면크게 3가지로분류할수있다. 1 건강검진과같은기본적인건강상태조차체크할수없는의료사각지대 의뇌병변장애인으로지역사회종합병원혹은공공의료기관과의연계 를통한건강검진, 진료, 검사, 치료, 조치등이필요로하는대상자 2 민간병원및복지관의이용욕구가있으나실제로돌봄상황이이를뒷받침해주지못해이용하지못하는뇌병변장애인 : 물리치료및작업치료그리고특수체육과같은건강증진의욕구를복합적으로가지고있는대상자 3 민간병원이용은물론복지관이용이용이하여복지관내에서치료와 운동그리고주간건강교실등을이용할수있는대상자로구분하였다. 따라서본모형의주된대상은 1 과 2 가될수있으며, 기존복지관이 용자의경우, 복지관에서건강기능향상이나주간활동의욕구에부흥할 수있도록신규로서비스를개발할경우이를이용할수있다.

385 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 369 그림 5-5 장애인연합서비스의대상 나. 주요서비스내용 ( 서비스제공범위 ) 장애인연합서비스모형은뇌병변장애인이갖고있는고유의특성들을고려하여이들의기능증진과복지관의서비스활용및자원연계를통한지역사회장애인의건강하고독립적인지역사회생활증진을목표로설계되었다. 본모형의목적에맞도록서비스내용을구성하기위해서는뇌병변장애인의돌봄 보건 의료욕구에대해구체적으로살펴보아욕구에기반을둔서비스개발이필요하다. 따라서본연구에서는양적데이터분석을통하여뇌병변장애인의욕구에따른함의를도출하였다. 이에대한내용을간략히정리하면다음과

386 370 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 같다. 첫째, 뇌병변장애인의높은돌봄 보건 의료욕구에도불구하고, 이들의건강검진및외래진료영역의서비스접근성은낮은경향을보였다. 또한뇌병변장애인은방문보건서비스이용률이상대적으로높았으며, 방문재활치료욕구가높은경향을보였다. 즉, 뇌병변장애인의경우, 서비스접근성에대한욕구가높아이를위한지원방안을모색해야할필요가있다. 특히대중교통을이용할수없는장애인이거나오지에있어장애인콜택시등의이용이어려운장애인을위한교통편의를포함한이동지원이절실하다. 따라서집밖활동이어려운뇌병변장애인의경우, 이들의건강형평성향상을위한이동지원에대한정책적제도마련이시급한과제이다. 둘째, 건강상태가나쁜뇌병변장애인의경우주간보호서비스이용경험률은낮은반면, 이용희망률은높은경향을보였다. 즉, 뇌병변장애인은다양한낮활동에대한참여욕구가높으나이를충분히충족되지못하고있는실정이다. 따라서뇌병변장애인의낮활동참여를증진하기위한주간활동서비스를고민할필요가있다. 셋째, 건강상태가나쁜뇌병변장애인의경우타장애유형에비해건강관리운동비율이상대적으로낮았다. 또한운동장소의경우집안에서운동하는비중도높고, 타장애유형에비해장애가심해서, 이동이어려워서, 관련시설이주위에없어서운동하지못하는비중도높았다. 따라서뇌병변장애인의이러한상태를반영한운동지원, 건강교실프로그램의개발및보급이요청된다. 넷째, 건강상태가나쁜뇌병변장애인의경우건강상태가양호한장애인에비해일상생활스트레스, 우울증상, 자살생각, 자살시도율이상대적으로높은경향을보였다. 질적조사결과에서도제시되었지만, 장애인의경우심리및정서적지원이필요한데이에대한지원방안을고민할필요가있다. 따라서뇌병변장애인의정신건강증진을위한다양한노력을시

387 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 371 도해야할것이다. 다섯째, 건강상태가나쁜뇌병변장애인의건강관련정보및운동관련정보획득처는의료기관이나주변사람에편향된결과를보였다. 건강상태가나쁜뇌병변장애인의향후필요한정보는방문보건서비스, 재활진료서비스가높았다. 이는전체적으로다양한정보를얻을수있는기회가상대적으로제한되어있음을추측할수있는부분이다. 따라서뇌병변장애인이다양한건강관련정보에접근할수있는기회를확대할필요가있으며, 이와관련된다양한프로그램및건강교실등의마련이필요하다. 이러한결과를바탕으로본모형에서제시한서비스내용은크게 (1) 이동지원 (2) 복지관의직접서비스 ( 물리치료, 작업치료, 특수체육, 보조기기등 ) (3) 방문치료 (4) 주간건강교실로집약될수있다. 이외에도부가적으로장애인의욕구에따른연계로장애인의정신건강을위한민간정신건강전문기관혹은지역사회의정신건강증진센터등과의협력관계가필요하다. 복지관에서직접서비스로제공되고있는서비스는물리치료와작업치료, 특수체육등을들수있으며, 현재는제공되고있지않지만, 뇌병변장애인의돌봄 보건 의료서비스의이용실태와욕구분석을통하여추가적으로요되는서비스내용으로이동지원의확대, 방문치료서비스의신설, 그리고주간건강교실의신설을제시하였다. 다. 건강코디네이터 뇌병변장애인의돌봄 보건 의료욕구는상호복잡한관련성을가지고있다. 뇌병변장애인은건강서비스를이용하기위하여활동지원서비스를이용하는사례가많고, 주간활동서비스욕구는건강관련낮활동프로그램의필요성을나타낸다. 그러나다수의뇌병변장애인은접근성문제로

388 372 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 의료기관및복지기관의서비스를이용하지못하여방문치료및이동지원을요구하는경향도또한발견되었다. 뇌병변장애인중에서도성별, 장애원인, 장애발생시기, 장애기간, 연령등에따라돌봄 보건 의료에대한욕구가상이하여뇌병변장애인의다양한욕구에대응하기위한개인별맞춤형서비스제공을위해서는전문가에의한사례관리서비스형태의서비스제공이필요하다. 따라서본연구는돌봄 보건 의료욕구가있는뇌병변장애인을지원하기위한방안으로가칭으로 건강코디네이터 의도입을전제로모형을설정하였다. 건강코디네이터는뇌병변장애인의돌봄 보건 의료욕구및병원이용의형평성등을검토하고, 다양한서비스를연계함으로써장애인의건강증진을꾀하는전문가로정의할수있다. 결과적으로건강코디네이터는뇌병변장애인의건강한지역사회생활및참여확대를지원하는역할을수행할수있을것이다. 건강코디네이터는뇌병변장애인의돌봄 보건 의료욕구및병원이용을포함한지역사회자원을연계함으로써장애인의건강증진을통한독립적이고건강한삶을꾀하는전문가로정의할수있다. 장애인의돌봄 보건 의료의욕구에대응하기위해서는돌봄및보건 의료와관련된다양한지식을갖추어야하고, 필요에따라장애인의정신건강이슈에대응하기위해민간정신건강전문기관혹은지역사회의정신건강증진센터, 보건소, 공공의료기관등과의협력관계의핵심역할을하여야한다. 또한본모형의주된운영기관인복지관의프로그램및이의현황등을면밀히파악하여국립재활원과공조체계를유지하는핵심적인역할을수행하게된다. 이를통해장애인이필요로하는돌봄 보건 의료서비스계획수립및이를이행할수있는전문가가필요하다.

389 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 373 라. 서비스제공과정 건강코디네이터에의한서비스제공과정은 그림 5-6 과같다. 건강코디네이터는복지관을이용하고있는뇌병변장애인뿐아니라건강검진이나병원이용에제한이있는의료사각지대에있는뇌병변장애인을발굴하는형태로사례를접하게될것이다. 그림 5-6 장애인연합서비스의건강코디네이터에의한서비스제공과정 ( 예시 ) 연합서비스대상장애인은개개인이처해있는상황에따라다양한욕구를표출할수있으므로건강코디네이터는서비스제공계획을수립함으로써장애인개인의욕구에대응할수있어야한다. 따라서장애인의접수를통해건강검진여부, 신체적 정신적이슈의파악그리고장애인의주관적건강상태및건강관련욕구를확인하는것으로사례에개입하게

390 374 돌봄 보건의료연합서비스공급모형에관한전망과과제 된다. 이후이러한서비스가적절히제공될수있도록이들의돌봄욕구도함께고려하여야한다. 만일정기검진등이필요하다고판단되면, 공공의료기관이나민간의료기관에의뢰해검사나진료가시행될수있도록조치를취하여장애인의건강상태를파악한다. 건강검진결과나의료기관에서검사나진료의결과가나오면, 그결과를바탕으로서비스계획을수립하게된다. 이러한계획을통해다양한서비스로의연계와의뢰가이루어지며, 지속적인사후관리를통해장애인의건강관리증진을꾀한다. 이는궁극적으로장애인복지관의다른서비스이용을비롯한사회참여를확대하고, 장애인의독립적이며건강한지역사회의생활을증진시킬수있을것이다. 제 3 절장애인연합서비스제공범위에따른공급방안 장애인의돌봄 보건 의료욕구에대응하기위한연합서비스의모형을최종적으로제시하면 그림 5-7 과같다. 본모형의주된운영주체는장애인복지관이지만장애인의보건 의료서비스에대한접근은치료중심에서예방을포함한포괄적케어로전환되고있기때문에국립재활원에서진행하고있는장애인건강증진사업및건강보험공단으로부터제공받은장애인건강데이터활용을통한특화서비스개발등의역할을담당하고있는국립재활원과의공조체계가필요하다. 이전의보건 복지통합사례모형의실패원인은장애인을위한보건 복지연계의필요성에대한공감에도불하고실제로복지와보건두전문직들간의협력이이루어지지못한것이주된이유중하나였다 ( 김미주, 2008, 재인용 ). 따라서본모형에서는복지관및국립재활원과의공조체계를통한서비스제공을꾀하였으며, 장애인의보건 의료욕구에기초하

391 제 5 장장애인대상돌봄 보건 의료연합서비스공급모형의탐색 375 여관련된서비스가적절히제공될수있도록이들의돌봄상황을함께고려하여지역사회자원을연계하는방식으로모형을설정하였기때문에이전모형들과차이점을가진다. 또한이전모형이가졌던한계를극복하기위해 ( 가칭 ) 건강코디네이터를제시하였다. 그림 5-7 연합서비스제공모형 ( 가칭 ) 건강코디네이터는향후장애인의돌봄 보건 의료욕구에대응할수있도록개별화계획을수립할수있도록국립재활원에서제공하는교육 훈련프로그램을이수하여야하며, 복지관과국립재활원과의관계에있어조정자의역할을함께수행하여야한다. 또한국립재활원을통하여지역사회에있는민간및공공의료기관과의관계형성에도노력하여야한다. 국립재활원은건강보험공단으로부터제공받는건강데이터를기반으로하여건강검진이이루어지지못하는대상자를등록장애인구 DB와비교