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뢰하 준
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1 , 제16권제3 호 청성뇌간유발반응재현성을이용한사청감별 허승덕( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) 박정홍( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) 장윤석( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) 최아현( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) 김리석( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) 강명구( 동아대학교의과대학이비인후과학교실) < > 배경및목적: 청성뇌간유발반응(auditory brainstem response; ABR) 은평균가산을이용하는청각평가방법으로피검자의편안한상태가중요하다. 만약, 피검자가긴장하거나몸을움직이면결과의재현성이낮아진다. 이연구의목적은평균가산횟수별 ABR 의 Ⅴ파재현성을이용하여사청을감별하고자한다. 대상및방법: 상승법과하강법순음청력검사(pure tone audiometry; PTA) 반응역치가일치하지않고, ABR 검사중검사방해동작이심했던 13명 19 귀를실험군으로, PTA와 ABR 검사에잘협조하였던 9명 13 귀대조군으로분류하였다. ABR 파형재현성을분석하기위하여같은자극강도에서 100, 300, 500, 700, 1,024회평균가산한파형을기록하였으며, 1,024회는 3 번반복하였다. 실험군에서 PTA 상승법과하강법의반응역치평균과 ABR 역치를비교하였고, 두군의평균가산횟수별 Ⅴ파잠복시간과진폭의변화폭을독립검정 t-test 를이용하여통계학적으로비교하였다. 결과및결론: 실험군의 500 Hz, 1, 2kHz평균인 high 3 PTAs와 ABR 역치차이는상승법에서 34.2±13.6 db, 하강법에서 53±18.4 db이었다. 평균가산횟수별 Ⅴ파잠복시간변화폭은실험군이 0.32부터 7.4(3.2±1.76) ms, 대조군이 0.08부터 0.4(0.22±0.086) ms로유의한차이가있었으며 (p=0.000), 진폭변화폭은 0.2부터 2.47(0.815±0.563) μv, 0.0부터 0.26(0.142±0.064) μv로유의한차이가있었다( p=0.004). 이결과는 ABR Ⅴ파의잠복시간과진폭재현성은사청진단의유용한도구로사용할수있음을시사한다. Ⅰ. 서 론 청각전기생리학적평가는피검자의반응에의존하지않고청신경의상태와역치를알수있는좋은검사도구이며, 여기에는와우전기반응(electrocochlear gram; ECoG), 청성뇌간유발반응(auditory brainstem response; ABR), 청성중간반응(auditory middle latency response; AMLR) 등이있다. 이중 ABR은소리를자극하여청신경에서유발한전위로이신경과학적평가와청각학적평가방법의하나로널리사용되고있다. 그러나 ABR이수집하는전위는자극에일정하게나타나지만그크기가수백nV부터수μV정도로매우작아무작위로나타나는매우강한근원성전위에쉽게영향을받고파형에심한왜곡이생긴다. 근원성전위는인체에서발생하는다양한생리적잡음을말하며, 이들의간섭으로부터왜곡을피하기위하여 filtering 과평균가산법을사용한다. filtering은뇌간영역에서발생한청성유발전위주파수특성을고려하여 100Hz부터 3kHz정도의대역범위를벗어나는전기적

2 2 ( 제16권제3 호) 활동을기록에서배제하는기법이다. 평균가산은소리를한번자극하여 10~20ms정도까지유발전위를수집하는데, 이과정을최대 2,000번정도반복하여가산평균하는기법이다. 평균가산은유발전위의특성이일정할때안정된파형을기록할수있으며, 피검자가편안하게그리고충분히이완된상태로검사를받아야적은반복횟수로도안정된파형을기록할수있다. 따라서안정된파형을수집하기위해서는 1,000회부터 2,000회에걸쳐자극과기록을반복하는동안무작위로매우다양하게나타나는근원성전위를지속적으로감시하여야한다. 여러가지이득을목적으로방문한피검자는의도적이거나의도하지않더라도긴장에의해근원성전위의출현빈도가많아지고, 파형변화가크게나타난다. 이러한파형의변화가나타나면피검자를다시교육시킨후, 처음부터다시검사하여야한다. 검사를반복하는일련의소모적과정을피하기위해서는반복횟수별 ABR의파형을저장하여그재현성을평가하는방법을고려할수있다. 이연구는피검자의긴장이나의도적회피동작상태에서기록한 ABR 의평균가산횟수별재현성을잠복시간과진폭으로분석하고, 이를이용한사청감별의근거를마련하고자한다. Ⅱ. 대상및방법 1. 대상 대상에서실험군은검사를시행한날을기준으로 39.9세부터 71 세(mean±SD=57.9±8.8) 의 13 명( 남: 여=12:1) 19 귀로하였다. 실험군의선택은소음성난청과청각장애진단을위해방 문한피검자중하강법과상승법 PTA 반응역치가한귀이상, 어음역에서 10 db 이상차 이를보이고, 반복시행한 PTA 의반응역치가일치하지않으며, ABR 과정에서검사회피 동작이심하여사청이강하게의심되는대상자로하였다. 대조군은청력손실유무확인이나 난청감별진단을위해방문한 0.1개월부터 19.6 세(mean±SD=2.3±5.3) 의 9 명( 남: 여=6:3) 13 귀로하였다. 대조군에서유소아가 8 명( 평균나이; 0.9±1.14) 이었고, 모두수면상태에서 검사하였다. 2. 청각학적평가 청각학적평가는두군모두 ABR 을기본으로시행하였고, 성인은순음청력검사(pure tone audiometry; PTA) 와어음청력검사(speech audiometry; SA) 를기본검사에포함하였다. 중이이미턴스청력검사(immittance audiometry; IA) 와일과성유발이음향방사 (transient evoked otoacoustic emission; TEOAE) 는대상에따라선별적으로시행하였다. ABR은 VikingSelect (Nicolet Biomedical Inc, USA) 를, PTA와 SA는연 1회보정하는청력검사기 Aurical(Madsen, Denmark) 과 GSI 61(Grason Stadler, Inc., USA) 을, IA는 GIS TymStar version Ⅱ(Grason Stadler, Inc., USA) 를, 그리고 TEOAE는 ILO292 DP Echoport(Otodynamics, UK) 를이용하였다. 이상의검사중성인에서는상승법및하강법 PTA 반응역치와 ABR 역치를비교하였고, 유소아에서는 ABR 역치만을분석에사용하였

3 청성뇌간유발반응재현성을이용한사청감별 3 다. ABR 재현성을분석하기위하여두군모두에게 70, 90 또는 100 db nhl(normal Hearing Level) 의평균 47.5±9.5 db SL(Sensation Level) 에해당하는 100μs clcik 음을 11.1/sec 의빈도로삽입형수화기로들려주었다. 파형은평균가산 100 회, 300 회, 500 회, 700 회, 900 회, 1,024회씩각각 18 ms까지기록하였고, 1,024회는 2 회를추가로시행하였다. 재현성은각평균가산횟수별 Ⅴ파잠복시간과진폭을이용하였다. 이를위하여검사직전실험군과대조군성인대상자들에게검사와수검자세등을충분히설명하였으나검사중간에는개입하지않았다. 실험군은평균가산시기별파형기록을마친후, 피검자동작과파형변화를집중적이고지속적으로감시하면서 ABR 역치를구하였다. 대조군의파형분석은분명하게일치하여어려움이없었다. 그러나실험군은파형의변동이심하기때문에이연구대상자의역치상평균강도범위인 50dB SL에서의평균잠복시간과진폭을우선고려하고, 전반적인파형윤곽을고려하여결정하였다. 3. 결과의분석 결과의분석은실험군의상승법및하강법에서 1, 2, 4 khz고음역반응역치평균(high 3 PTAs) 과 500 Hz, 1, 2 khz어음역의반응역치평균(3 PTAs) 을 ABR 역치와비교하였으며, 역치상동일자극강도에서 8회반복하여기록한실험군과대조군의 V파잠복시간과진폭의변화폭을독립검정 t-test 를이용하여통계학적으로비교분석하였다.

4 4 ( 제16권제3 호) Ⅲ. 결 과 실험군과대조군에서평균가산횟수별 ABR 파형변화의전형적인양상은그림 Ⅲ.1과같았으며, 무반응은그림 Ⅲ.2 와같았다. 실험군의전형적인 PTA 결과와지속적이고집중적인육안감시를통해기록한 ABR 역치는그림 Ⅲ.3 과같았다. 실험군의역치는 ABR이 31.1±8.8dB nhl, 상승법 high 3 PTAs가 65.2±19.6dB HL(hearing level), 하강법 high 3 PTAs가 84±22.6dB HL, 상승법 3 PTAs가 56.6±19.7 db HL, 하강법 3 PTAs가 79.4±22.4dB HL 로나타났다. 따라서실험군의 ABR 역치는상승법 high 3 PTAs보다 34.2±13.6 db, 하강법 high 3 PTAs보다 53±18.4 db, 상승법 3 PTAs보다 25.6±13.9 db, 하강법 3 PTAs보다 48.4±17.9 db좋은결과를보였다. click 70 db nhl click 70 db nhl total numbers of averaging total numbers of averaging all over waveform superimposed all over waveform superimposed < 그림 Ⅲ.1> 대조군( 좌) 과실험군 ( 우) 의평균가산횟수별파형변화와파형중복후양상 0 db nhl clcik < 그림 Ⅲ.2> 무반응 ABR 파형예.

5 청성뇌간유발반응재현성을이용한사청감별 5 Hearing Level in db Frequency in Hz ABR threshold in left ear intensive & continuously eye monitoring 90 db nhl 70 db nhl 50 db nhl 30 db nhl 20 db nhl < 그림 Ⅲ.3> 실험군의전형적인 PTA와집중적지속적 육안감시로기록한 ABR 결과 1 예 latency in ms amplitude in uv no. of average no. of average latency in ms amplitude in uv no. of average no. of average < 그림 Ⅲ.4> 실험군( 위) 과대조군( 아래) 의잠복시간( 좌) 과진폭( 우) 변화. 대조군성인 1명의 ABR 역치는상승법 3 PTAs보다 0 db, 하강법 3 PTAs보다 10 db, 상승법 high 3 PTAs보다 1.6 db, 하강법 3 PTAs보다 8.3 db좋은결과를보였다. 실험군의상승법과하강법 3 PTAs 차이는평균 22.8±13.4 db로, 대조군성인 1명에서나타난 10 db과대조를보였다. ABR 역치를기준으로한자극강도는실험군이 41.1±5.7dB SL, 대조군이 56.9±4.8dB SL 이었다. Ⅴ파잠복시간은실험군이 6.2부터 14.36(8.495±0.859) ms까지, 대조군이 6.68부

6 6 ( 제16권제3 호) 터 8(7.261±0.392) ms까지로나타났고, 진폭은실험군이 0.1부터 2.73(0.37±0.233) μv까지, 대조군이 0.1부터 0.39(0.188±0.055) μv까지로나타났다. 개인별 Ⅴ파잠복시간의변화폭은실험군이 0.32부터 7.4(3.2±1.76) ms, 대조군이 0.08부터 0.4(0.22±0.086) ms로유의한차이가있었으며 (p=0.000), 진폭의변화폭은실험군이 0.2부터 2.47(0.815±0.563) μv, 대조군이 0.0부터 0.26(0.142±0.064) μv로유의한차이가있었다( p=0.004, 그림 Ⅲ.4). Ⅳ. 고 찰 사청감별은주관적평가보다객관적평가에의존하는경우가많다. 주관적평가는반복시행한 PTA 의반응역치비교, 상승법과하강법 PTA 의반응역치비교, PTAs와어음청취역치(speech reception threshold; SRT) 비교등의방법이흔히이용되며, 이들방법만을사용하더라도주의깊게평가하면사청감별비율을높일수있다. 객관적평가는자극에대한피검자의반응을의존하지않는점에서주관적평가와차이가있지만피검자긴장등에의해결과가바뀔수있어서청각전기생리학에대한학문적배경과고도로숙련된청각전문가의역할이중요하다. 따라서이들두평가를함께시행하고, 그결과를세밀하게분석하는것이중요하다( 허승덕등, 2004). PTA 최소가청역치는피검자가 50% 를청취할수있는가장낮은순음강도를말한다. 잘교육받은청각사와보정과관리가잘된청력검사장비, 그리고피검자의성실한협조만있다면가장정확한정보를얻을수있다( 허승덕, 유영상, 2004). PTA과정에서자극음의강도를작은소리부터높여가면서반응을확인하는상승법반응역치와충분히큰소리부터낮춰가면서반응을확인하는하강법반응역치는서로같거나하강법역치가좋을수있다. 그러나실험군의반응역치는 3 PTAs 를기준으로하강법보다상승법이 22.8±13.4 db나쁘게나타났고, 이러한차이는 95.6% 가평균 2.7 db로, 5 db을초과하지않는것으로보고한박춘근등(1991) 의연구결과나산업재해보상보험에서허용하는 10 db( 법률제 8373, 2007) 을초과한다( 그림 Ⅲ.3 의좌측). ABR은피검자가소리청취여부를표현하지않아도되는객관적인검사이기는하지만검사시간동안긴장을풀고편안한자세를유지하여야한다. 생체유발전위는자율신경의지배를받는피부전위도단일자극에대해서환경변화에대응하여정보를수집하기위하여감각계역치는낮추는 orienting response나반복된자극을무시하기위하여반응역치를높이는 habituation 이일어나지않으며( 허승덕등, 2005), 중추신경계인청신경에서발생하는전위는근원성전위의간섭이없다면더욱안정된전위를기록할수있다( 허승덕등, 2006). 검사결과의신뢰수준을높이기위하여시행하는사전협조요청은특별한의도가없다면 1 회만으로도충분하다. 대조군성인 3명은 1회의협조요청만으로충분한결과를얻을수있었으나( 그림 Ⅲ.1 의좌측) 실험군은파형재현성이현저하게저하하며( 그림 Ⅲ.1 의우측), 이결과는반응이없을때의양상과차이가있다( 그림 Ⅲ.2). 또피검자의동작과파형변화를지속적이고집중적으로감시하면잠복시간이다소변하고진폭이커지지만 ABR 역치는충분히알수있다( 그림 Ⅲ.3 의우측). 그러나검사시간이정상적인검사시간의 6배정도인최대 3 시간이상소요되기때문에현실적인어려움이따른다. 따라서 ABR 평균가산시기별파형재현성분석은역치파악보다사청진단의근거를마련하는데

7 청성뇌간유발반응재현성을이용한사청감별 7 유용하다. ABR 역치는청각전달로상뇌간영역의신경원이발화할수있는가장낮은청성자극강도를말하며, 다른정점들에비하여가장안정되고가장낮은자극강도까지출현하는 V 파를이용한다. PTA 최소가청역치와 ABR 역치를비교하면 PTA 최소가청역치는 50% 반응강도를의미하는데반해,ABR역치는 1% 이상반응하는강도를의미하고있어서 ABR 이더정확한것으로볼수있다. 그러나 ABR은전위발생부위와떨어진두피에댄표면전극으로기록하기때문에여러가지생체조직의전위들로부터간섭이있고, 자극음의지속시간이차이가있어서 PTA 최소가청역치와는차이가생긴다( 김리석등 2004; 박수경등 2006; 허승덕, 2007). 연속자극하는순음 1, 2, 4 khz의청력검사기준(audiometric zero) 은삽입형수화기의경우 0, 3, 5.5dB SPL 이다(ANSI S3.7, 1995). ABR은이들세주파수와주파수특성이비슷한 clcik이나 tone pip 등과같이자극지속시간이매우짧은소리를사용하는데, 지속시간 100μs자극빈도매초 11.1회정도일때 28.28dB pespl(peak equivalent)( 허승덕, 유영상, 2004) 부터비슷한조건에서최대 34dB pespl을 0 db nhl로사용한다. 이러한자극의조건을충족하고, 정확하고올바른검사가진행되었다면 PTA의 1, 2, 4 khz최소가청역치평균(high PTAs) 과 ABR 역치는 5 db이내로일치하며, ABR 역치보다 PTA 최소가청역치가좋다( 허승덕, 2007). 그러나이연구에서실험군의 ABR 역치는 high PTAs와비교하여상승법에서 34.2±13.6 db, 하강법에서 53±18.4dB좋은결과를보였고, 앞서고찰한 PTA 상승법및하강법 3 PTAs 차이를고려하면실험군선정은적절한것으로해석할수있다. 저자들의연구에서대조군인유소아의잠복시간은 56.9±4.8 db SL에서평균 7.3±0.39ms로나타났으며, 삽입형수화기의도음관전도시간 0.9ms를고려하면 6.3±0.39 ms로, 생후 9개월부터 1년사이유소아에서 80dB nhl 평균이 5.9±0.27 ms, 60dB nhl 평균이 6.31±0.29 ms인것(hall JW, Mueller HG, 1997) 과비교하면큰차이를보이지않는다. 실험군은 41.1±5.7 db SL에서평균 8.495±0.859ms로나타났고변동폭이 6.2부터 ms로매우넓게나타났다. 실험군에서자극강도가 15dB SL 정도낮았으나대상자가모두성인이고, 성인의 V파잠복시간은유소아에비해최대 2 ms정도짧으며, 자극강도를 10dB낮추면잠복시간이 0.1~0.5 ms정도연장되며, 절대잠복시간이 0.2~0.4ms이상을초과하지않는다는점등을고려하면결과에대한타당도와신뢰수준을보장하기어렵다. ABR Ⅴ파진폭은 1 μv를넘지않는것이일반적이며, 유소아가성인보다낮다. 그러나이연구는역치상동일자극강도에서 8회반복하여기록한파형을분석한것으로연령에따른변화는무시할수있다. 결과에서실험군은 0.1~2.73(0.37±0.233) μv, 대조군은 0.1~ 0.39(0.187±0.053) μv로차이를보이고있다. 같은조건에서기록한대조군의잠복시간과진폭변화폭은평균0.22 ms, 최대0.4 ms, 평균0.142 μv, 최대0.26 μv를보였다. 이에비하여실험군은평균 ms, 최대 7.4 ms, 평균 μv, 최대 2.47 μv로큰대조를보인다. 따라서실험군의잠복시간과진폭의변화폭은청성자극에의한것으로보기어렵고, 자신들이의도한목적을달성하기위하여과도한긴장상태를유지하였거나최종판정을앞둔상황에서무의식적인불안상태등이관여한근원성전위에의한것으로해석하여야한다. Ⅴ. 결 론

8 8 ( 제16권제3 호) ABR 에서 Ⅴ파재현성은사청감별에매우유용한단서이다. 재현성은최대 2,000회평균가산한파형을 2~3회반복하여구할수있으나무작위로나타나는근원성전위의심한간섭을포함하여가산평균할경우무반응으로관찰되기쉽다. 또피검자와파형변화를집중적이고지속적으로감시하면서 ABR 역치를구할경우소모적인검사를반복하여야하므로검사시간이 3 배이상길어진다. 이러한문제들을피하면서사청을감별하는대안으로반복시행한 ABR의파형에서 V파의잠복시간과진폭의재현성을분석하는방법이타당하다. 반복시행한 ABR의 V파의최장잠복시간과최단잠복시간의차이가 0.22 ms( 최대 0.4 ms), 최대진폭과최소진폭의차이가 μv( 최대 0.26 μv) 이상이면사청을의심할수있다. 그러나이보다큰변화를보이더라도의도하지않은긴장에의한요인을배제하기위한노력이필요하다. 아울러주관적평가에서 PTA 검사- 재검사반응역치일관성, 상승법-하강법반응역치일관성,PTAs와 SRT일치정도등도사청을진단하는근거자료로제시하는것이좋다. 감사의글 통계학적검증을도와주신동아대학교의과대학예방의학교실예병진선생님, 이재명선생님, 자료정리를도와준류두곤선생께감사드립니다. 김리석, 정성욱, 허승덕, 황찬호(2004). 영유아에서청성뇌간반응과청성지속반응의역치비교. 대한이비인후과학회두경부외과학회지제47 권; 박수경, 김봉직, 허동구, 이강진, 이준호, 오승하, 김종선, 장선오(2006). 영유아의주파수특성청력역치검사에서청성지속반응검사의유용성. 대한청각학회지제10 권(2); 박춘근, 이상철, 이건주(1991). 순음청력검사의상승법과하강법에의한사청검사. 대한이비인후과학회지 34(1): 법률제8373 호, 산업재해보상보험법, 허승덕(2007). 전기생리학적평가의청각학적이용. In: 석동일, 박상희, 허승덕, 이규식등. 개정판청각학개론. 대구: 대구대학교출판부. 허승덕, 유영상(2004). 청각학 3판 2 쇄. 부산: 동아대학교출판부. 허승덕, 정동근, 서덕준, 김광년, 김기련, 강명구, 김리석(2005). 정상성인에서청성유발피부전위. 음성과학 12 권(2): 허승덕, 최아현, 강명구(2006). 재활청각학- 인공와우, 보청기, 양이청취. 서울: 시그마프레스. 허승덕, 황찬호, 장윤석, 김리석, 정동근(2004). 순음청력검사를이용한사청예측. 언어치료연구 13권 (3): ANSI S Hall JW, Mueller HG(1997). Audiologists desk reference. USA: Signular Publishing Group, Inc.

9 청성뇌간유발반응재현성을이용한사청감별 9 Abstract Differentiation of Pseudohypoacusis Using Reproducibility of Auditory Brainstem Response. Seung-Deok Heo 1) (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Jung-Hong Park 2) (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Yoon-Seok Jang 3) (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Ah-Hyun Choi 4) (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Lee-Suk Kim 5) (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Myung-Koo Kang******(Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University) Background & Objectives: Auditory brainstem response(abr) is measured hearing function using averaging technique. Subjects' relaxation is important for collection of stable potentials. If the subject senses a tension or makes a body motion by intention during the test, the results would show poor reproducibility. The aim of this study to evaluate whether the reproducibility of ABR wave V measured by averaging technique detects pseduohyoacusis. Participants & Methods: The 13-subject(19-ear) were participated, as a experimental group. All subjects had mismatch between ascending and descending responded threshold in pure tone audiometry(pta) and had unwanted activity during ABR test. Participants to the measurement of PTA and ABR were classified into control group(n=9; 13 ears). For the analysis of reproducibility, ABR was recorded in each of 100, 300, 500, 700, 900, 1,024(3-time) of average in same intensity of click. The average of responded threshold level at frequencies of 1, 2, 3 khz(high 3 PTAs) on ascending/descending PTA and ABR threshold was compared in experimental group. Between 1) 허승덕( 제1 저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실청각전문가 2) 김리석( 공동저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실교수 3) 장윤석( 공동저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실임상강사 4) 박정홍( 공동저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실전공의 5) 최아현( 공동저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실청각전문가, 대구대학교재활과학대학원언어치료전공석사과정 ****** 강명구( 교신저자) : 동아대학교의과대학이비인후과학교실교수 (mgkang@daunet.ac.kr) 게재신청일 : 수정제출일 : 게재확정일 :

10 10 ( 제16권제3 호) both groups, the changes of latency and amplitude of ABR wave Ⅴ were compared. Results & Conclusion: In experimental group, the gap between high 3 PTAs in the acending and descending method and ABR thresholds was 34.2±13.6dBand 53±18.4 db, respectively. The gap ofmaximum and minimum of latency and amplitude was observed from 0.32 to 7.4(3.2±1.76) ms, from 0.2 to 2.47(0.815±0.563) μv in experimental group, from 0.08 to 0.4(0.22±0.086) ms, from 0 to 0.26(0.142±0.064) μv in control group. There was a significant difference between both groups(latency; p=0.000, amplituce; p=0.004). Our results show that it is useful tool for differentiation of malingering deafness.

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< C3D6C1BEC0FC295FC5C2B9CEBCF6C1A45FC7F6C1A42E687770> 소음성난청자의반응양상과사청 1) 허승덕 * 구태우 * 안수용 * 정성욱 * 예병진 ** 최아현 * 강명구 *, (* 동아대학교의과대학이비인후과학교실, ** 동아대학교의과대학산업의학과 ) 허승덕 구태우 안수용 정성욱 예병진 최아현 강명구. 소음성난청자의반응양상과사청. 언어청각장애연구, 200, 제 13 권, 제 1 호, 122-133. 배경및목적 : 사회경제적인목적으로청력손실을과대