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미령 복
5 years ago
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1 KISEP Otology Korean J Otolaryngol 27;5:496-5 경한두부외상후에발생한난청에관한임상적분석 가톨릭대학교의과대학이비인후과학교실 이동희 송창은 정상희 전범조 박세원 성용해 Clinical Analysis of Hearing Loss after Mild Head Trauma Dong-Hee Lee, MD, Chang-Eun Song, MD, Sang-Hee Jung, MD, Beom-Cho Jun, MD, Se-Won Park, MD and Yong-Hae Sung, MD Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:We evaluated the clinical characteristics of hearing impairment in patients who suffered a blunt head trauma without any organic problems, including temporal bone fracture or intracranial hemorrhage. Subjects and Method: This retrospective study examined 42 patients presenting with hearing impairment after blunt head trauma within five recent years. This study included only patients without temporal bone fracture or intracranial hemorrhage. Results:Most patients (9.5%) complained of associated auditory symptoms including tinnitus, dizziness, earfullness and otalgia as well as headache. In 38 patients (9.5%), the symptom was developed on the injured day. Fifteen ears of 13 patients showed sensorineural hearing loss, 2 ears of 2 patients conductive hearing loss, and 1 ears of 8 patients mixed hearing loss. Twenty-four ears of 22 patients showed sensorineural hearing loss only above 4 khz, 8 ears of 7 patients mild hearing loss, 1 ears of 8 patients moderate hearing loss, 3 ears of 3 patients had a moderately-severe hearing loss, and 6 ears of 6 patients had a profound hearing loss. All cases (24 ears of 22 patients) who had a normal four-tone average complained many otologic symptoms other than a hearing loss. Conclusion:Blunt head injury is one of the most common causes of the neurologic disorders. It is important to perform thorough assessment of auditory symptoms as soon as possible. Otologic consultation should be sought in all cases for appropriate management. (Korean J Otolaryngol 27;5:496-5) KEY WORDS:Head injury closed Hearing loss Post-concussion syndrome. 서 론 현대사회는산업화, 자동차사고의증가, 야외스포츠활동의대중화등으로인하여외상의발생이기하급수적으로늘어나게되고, 따라서두부외상의빈도도증가하게되었다. 국내에서두부외상의발생빈도는잘알려져있지않으나매년수많은두부외상환자가발생하고있음은분명한사실이다. 다만예전에비하여개인보호장구의착용이법제화및보편화되면서심한손상은감소함에도불구하고경한손상의빈도는줄어들지않고있다. 측두골은두부에외상이가해질때흔하게수상되는부위인데, 측두골내에청력기관, 전정기관, 안면신경등이있 논문접수일 :26 년 1 월 2 일 / 심사완료일 :27 년 2 월 14 일교신저자 : 이동희, 경기도의정부시금오동 65-1 번지가톨릭대학교의과대학이비인후과학교실전화 :(31) 전송 :(31) leedh814@catholic.ac.kr 어서이러한구조물의손상이흔히동반된다. 그러나두부외상시에환자의의식상태나전신상태가위급하거나동반된신체다른부위의다발성손상을우선적으로치료하다보면수상초기에는난청이간과되는경우가많다. 측두골골절이동반되지않은경한두부외상후에어지러움이발생하는빈도는 15~78% 로보고되고있으며, 그기전에대해서도비교적상세하게알려져있다. 1) 이에반하여측두골골절이동반되지않은두부외상후난청에대해서는잘알려져있지않은데, 7~5% 의빈도로보고된외상후난청의유형은감각신경성난청, 전음성난청, 혼합형난청이모두나타날수있다. 1) 측두골골절이동반되었을때의난청, 특히이소골과연관된전음성난청에대해서는임상양상및치료방법에대하여많이알려져있으나, 2,3) 골절이없는환자의감각신경성난청, 이른바와우진탕 (cochlear concussion) 에대해서는별로알려진바가없다. 최근산업재해, 교통사고, 개인간상해로인한법적인문 496

2 이동희외 제가불거지면서임상의들에게도골절을동반하지않은환자에서발생한난청에관한임상정보에대한요구가증가하고있다. 이에저자들은측두골골절을동반하지않은경한두부외상에서난청의임상양상에대하여알아보고자하였다. 대상및방법 최근 5년간두부외상에의한난청을호소하여본원외래및응급실을내원한환자중에서순음청력검사및측두골전산화단층촬영을시행받은환자를대상으로하였다. 이중측두골전산화단층촬영상측두골혹은두개저, 악안면골절이나두개강내출혈이있는경우와누공검사에서외림프누공이의심되는경우는본연구에서제외하였고, 측두골골절이없는연부조직의좌상이나찰과상및단순열상은포함하였다. 또한순음청력검사, 언어청력검사, 뇌간유발반응청력검사를비교하여위양성환자를배제하였다. 병력상이전부터난청이있었다고하더라도두부외상후에악화된경우는연구에포함하였다. 환자의청력은 1995년미국이비인후과학회 (AAO-HNS standard, 1995) 기준을따라순음청력검사상.5, 1, 2, 3 khz의청력치의단순평균치 (four-tone average) 로계산하였으나, 외상후난청의특성상고주파수영역인 3, 4, 8 khz의청력치의단순평균치 (four-tone average) 도같이계산하였다. 기도청력이 25 db 이상이고골도청력이 15 db 이내인경우를전음성난청, 기도청력이 25 db 이상이고기-골도차이가 1 db 이내인경우를감각신경성난청, 기도청력이 25 db 이상이고기- 골도차이가 1 db 이상인경우를혼합성난청으로정의하고, 이정의에부합되는환자군을일반난청군으로분류하였다. 또한, 외상후난청의특성을고려하여.5, 1, 2, 3 khz 의청력치의단순평균치가정상이더라도 3, 4, 8 khz의청력치의단순평균치가비정상인경우에도연구에포함하였는데, 이환자군은고음역난청군으로정의하였다. 일반난청군에서난청의정도는 1964년국제표준화기구 (ISO) 기준을따라분류하였다. 모든수치는평균 ± 표준편차로표시하였고 SPSS for windows(version 13., SPSS Inc, Chicago, IL) 를이용하였으며, p<.5 인경우에통계적유의성이있는것으로간주하였다. 결과 연구에포함된환자는총 42 명으로남자 13 명 (31.%), 여자 29명 (69.%) 이었고, 평균연령은 38.9±17.4세였으며, 이환된귀의측별로는우측 15명, 좌측 18명, 양측 9 명이었다. 외상이후증상이발현된때까지의시간은 38명 (9.5%) 이외상당일로가장많았고, 2명은외상다음날, 1명은외상후 2일째, 1명은외상후 7일째였다. 수상후청력검사가시행되기까지의평균기간은 15.4±13.6일이었다. 순음청력검사상.5, 1, 2, 3 khz의청력치의단순평균치 (four-tone average) 로계산하였을때, 일측성난청인환자 33명중 9명은감각신경성난청을, 2명은전음성난청을, 4명은혼합성난청을보였다. 양측성환자 9명중 2 명은양측모두감각신경성난청을, 2명은양측모두혼합성난청을보였고, 2명은혼합성난청과감각신경성난청을각각귀에보였다. 3, 4, 8 khz의청력치의단순평균치가비정상인고음역난청군은일측성환자중나머지 18 명과양측성환자중나머지 4명 ( 이중 2명은양측이모두고음역난청을, 2명은한쪽만고음역난청을보임 ) 이었다. 일측성환자중증상을호소하지않는반대측에도난청이발견된예가 3명이었다. 고음역난청군 24귀 (22명) 를제외한일반난청군을난청의유형에따라분류를하였을때, 감각신경성난청을보인예는 13명 (15귀) 이었고이들의평균기도청력역치는 62.7±3. db, 평균골도청력역치는 56.9±32.6 db이었다. 전음성난청을보인예는 2명 (2귀) 이었고이들의평균기도청력역치는 4.±3.5 db, 평균골도청력역치는 6.3±5.3 db이었다. 혼합성난청을보인예는 8명 (1귀 ) 이었고이들의평균기도청력역치는 55.1±2. db, 평균골도청력역치는 31.9±14.9 db이었다. 전체환자군을난청의정도에따라분류를하였을때, 고음역난청군은 24귀 (22명 ) 였고평균연령은 33.4±13.9 세였으며성별로는남자 1명, 여자 12명이었다. 경도난청은 8귀 (7명) 였고평균연령은 46.4±17.2 세였으며성별로는남자 1명, 여자 6명이었다. 이중 5귀는감각신경성난청을, 1귀는전음성난청을, 2귀는혼합성난청을보였다. 중등도난청은 1귀 (8명) 였고평균연령은 45.1±17.2세였으며성별로는남자 2명, 여자 6명이었다. 이중 4귀는감각신경성난청을, 1귀는전음성난청을, 5귀는혼합성난청을보였다. 중등고도난청은 3귀 (3명) 였고평균연령은 53.9±23.5 세였으며성별로는남자 1명, 여자 2명이었다. 이중 1귀는감각신경성난청을, 2귀는혼합성난청을보였다. 농인경우는 6귀 (6명) 였고평균연령은 41.5±21.6세였으며성별로는남자 1명, 여자 5명이었다. 이중 5귀는감각신경성난청을, 1귀는혼합성난청을보였다. 난청의정 497

3 내이진탕의청력소실 3 25 HFHL SNHL CHL MHL Only HL TN DZ EF OT No. of cases No. of cases Normal Mild Moderate Moderately severe Degree of hearing impairment Profound Fig. 1. Distribution of types of hearing loss according to degree of hearing loss. HFHL:hearing loss only at frequencies 3 khz, SNHL:sensorineural hearing loss, CHL:conductive hearing loss, MHL:mixed hearing loss. HFHL SNHL CHL MHL Type of HL Fig. 3. Summary of otologic symptoms according to type of hearing loss. HL:hearing loss, TN:tinnitus, DZ:dizziness, EF:earfullness, OT:otalgia, HFHL:hearing loss only at frequencies 3 khz, SNHL:sensorineural hearing loss, CHL:conductive hearing loss, MHL:mixed hearing loss. HL (db) HFHL Mild Moderate Moderately severe Profound khz 다른이과적증상없이난청만을호소한환자는 4명 (5 귀 ) 이었고, 나머지 38명 (46귀 ) 은다른이과적증상을같이호소하였다. 난청이외에동반된증상으로는이명 21명, 어지러움 12명, 이충만감 2명, 두통 9명, 이통 9명이었다. 난청이외의증상을동반하는환자중 14명은 1가지증상만을, 14명은 2가지증상을, 7명은 3가지증상을, 2명은 4 가지증상을동시에호소하였다. 특히고음역난청군에서는모든환자가난청이외다른이과적증상을다수호소하였고, 전음성난청보다는감각신경성난청이나혼합성난청에서이명, 어지러움, 이충만감등의증상이많았다 (Fig. 3). Fig. 2. Error-bar graph of puretone audiometry threshold according to degree of hearing loss. The down-sloping tendency of a hearing loss was more significant in mild degree of hearing loss. HL:hearing loss, HFHL:hearing loss only at frequencies 3 khz. 도에따라연령과성별에는차이가없었다 (Kruskal-Wallis test, p=.89;chi-square test, p=.44). 난청의정도와난청의유형간에는유의한연관성이없었으나 (chisquare test, p=.571) 증례수가적은중등고도난청군을제외하면난청의유형의분포는유의한차이를보였는데감각신경성난청과혼합성난청이전음성난청보다많았다 (chi-square test, p=.8)(fig. 1). 전체환자군의난청을음역대별로분류를하였을때고음역난청군과경도난청의일반난청군에서는통계적으로유의하게.5, 1, 2, 3 khz의청력치의단순평균치보다 3, 4, 8 khz의청력치의단순평균치가낮았다 (paired T- test, 각각 p=.2, p=.14). 하지만중등도, 중등고도난청및농의일반난청군에서는두평균치간의유의한차이를볼수없었다 (paired T-test, 각각 p=.52, p=.174, p=.536)(fig. 2). 고찰 두부외상의정확한빈도를알기는어려우나미국에서는매년 2백만명의두부외상환자가발생하며자동차를갖고있는사람의 1% 가두경부통증이나어지러움을유발할정도의추돌사고를경험한다고알려져있다. 1) 국내외적으로두부외상후에발생하는어지러움이나전음성난청에대해서는비교적많이알려져있으나, 골절과같은기질적이상소견이없는환자에서의감각신경성난청에대해서는국내에서는아직보고된바가없다. 측두골골절이없는경한두부외상후에난청이발생하는기전은 1) 중추청각계및청신경계의손상, 2) 와우진탕, 3) 메니에르씨병, 4) 외상성외림프누공, 5) 중이계의손상으로나누어볼수있다. 이중두부에가해진외상이중추청각계및청신경계에미치는영향에대해서는알려진바가거의없는데, 1) Nolle 등은올리브달팽이섬유다발 (olivocochlear bundle) 과중뇌가두부외상후중추성난청의주요병변부위이며중추신경계내일관된병리학적변화는없 498 Korean J Otolaryngol 27;5:496-5

4 이동희외 다고보고하였다. 4) Bergemalm 과 Borg 는외상에의한중추청각계의미만성축삭손상이직접발생할수도있으며, 두개내출혈이나혈종에의한두개압의상승으로인하여이차적으로발생할수도있다고하였다. 5) 와우진탕의기전은미로진탕 (labyrinthine concussion) 에비하여덜알려져있으나, 1) 두개압의상승이내이도, 와우도수관, 내림프관을통하여와우에전달되어이로인한와우내막의손상, 2) 두개압상승이나혈관에대한직접손상, 혈전등으로인한와우내미세혈액순환의장애, 3) 두개골을통하여전달된충격에의한와우내출혈, 4) 충격에의하여발생된강한소음에와우유모세포의손상등이제시되고있다. 1,7,8) 대부분의와우진탕의경우 4~8 khz 에서난청이가장심하지만전주파수영역대에걸쳐난청이나타날수있고, 1,5,6) 대부분은외상직후난청이발생하지만수상후 6개월에걸쳐서서히나타나는경우도있다고하는데, 1) 이러한사실은본연구에서도관찰되었다. 대부분의난청은저-중주파수대를시작으로수상후 1달동안에호전되지만, 호전이안되거나악화될수도있다. 1,5) 중이계의손상이발생한경우에는대부분이전음성난청으로나타나는데, 고막천공, 고실혈종이나이소골골절혹은탈구의형태로나타난다. 드물게측두골골절이있는경우누출된뇌척수액으로인한중이내삼출액으로인하여전음성난청이생기기도한다. 하지만골절이동반되지않은경우에도흔하지는않으나전음성난청이발생하는것을여러보고에서알수있었는데, 3,6,8) 본연구에서전음성난청을보인예는 2명 (2귀) 이었고이들의평균기-골도차이는 33.8±8.8 db이었다. 다만, 2예모두보청기를하면서경과관찰을하였는데, 시험적고실개방술을시행하지않고전산화단층촬영만으로진단하였으므로추골고정과등골고정등의이소골운동장애, 이소골의미세한탈구및골절은놓쳤을가능성은배제할수없다. 소아에서의연구는비교적많지않으나, 일반적으로두부외상후발생한난청은성인이나소아에서비슷한양상을보이는것으로알려져있다. 8,9) 본연구에서는소아가 2명뿐이라서성인과비교를할수는없었다. 본연구에서알수있듯이두부외상후에발생하는난청은단독으로오는경우보다는다른이과적증상을동반하는경우가훨씬많고, 대부분이외상당일에증상이발현되었다. 일반적으로많은보고에서영상검사보다는뇌간유발반응청력검사나등골근반사검사, 이음향방사검사와같은청각검사가병변및청각이상을진단하고예후를결정하는데유용하다고하였다. 1,4-6) 따라서두부외상으로응급실에내원한환자에서일차적인진료가끝나면전산화단층촬영이 나자기공명영상등의영상검사에만의존하여환자의이상유무를판단할것이아니라반드시자세한병력청취와그에따른청각검사를빨리시행하는것이매우중요하다. 본연구의대상이었던환자들에서수상후청력검사가시행되기까지의평균기간은 15.4±13.6 일이었는데, 이는응급실에서난청을비롯한이과적문제에대한초기대응이그만큼소홀함을반증하는예이다. 본연구에서측두골골절이동반되지않은외상이후에난청이발생하는경우에는감각신경성이나혼합성이많음을알수있었다. 외상이후발생한감각신경성난청의장기추적관찰에대한 Segal 등의연구에따르면, 약 9% 가호전을보이지않고 1.5~1.9% 는악화를보이며약 8.5% 만이호전된다고하였다. 또한이들은난청의호전이나악화와같은변화는대부분외상후 1년동안에일어나며이러한청력변화는경도난청에서는증가하고중증난청에서는감소한다고하였다. 1) 본연구에서는청력검사의추적관찰이되어있던환자의수가적어서장기추적관찰결과를알수없었으며, 추후이부분에대한국내연구가이루어지기를바란다. 본연구에서외상이후에 3 khz 이상에서만난청을보인고음역난청군은전체의 47.1%( 전체 51귀중 24귀 ) 였는데, 이들모두는난청이아닌다른이과적증상을다수호소하였으므로, 두부외상환자가난청을호소하지않더라도다른이과적증상에대한자세한문진및청각검사가필요함을알수있었다. 또한전음성난청보다는감각신경성난청이나혼합성난청에서이명, 어지러움, 이충만감등의증상이많은것으로보아역시이러한증상은중추청각계및청신경계손상이나와우진탕에의한것임을확인할수있었다. 결론 측두골골절이동반되지않은경한두부외상에의해서도난청은발생할수있다. 이러한난청은주로감각신경성이나혼합성난청의형태이고, 대부분외상직후즉시발생하며, 전체환자의 47.1% 에서는 3 khz 이상고음역의난청만을호소하지만이들모두는난청이외다른이과적증상을다수호소하였다. 본연구에서알수있듯이두부외상후에는본인이자각할정도의심한난청이없더라도고음역의난청및기타이과적후유증이병발할수있으므로두부외상으로응급실에내원한환자에서자세한이과적병력청취와그에따른신속한청각검사를시행함으로써두부외상에의한이과적손상을진단및치료해야할것이다. 499

5 내이진탕의청력소실 중심단어 : 폐쇄성두부손상 난청 뇌진탕후증후군. REFERENCES 1) Fitzgerald DC. Head trauma: Hearing loss and dizziness. J Trauma 1996;4(3): ) Brodie HA. Management of temporal bone trauma. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, Schuller DE, Thomas JR, editors. Otolaryngology head and neck surgery. 4 th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby;25. p ) Park KH, Chun YM, Lee DH, Shin SJ. Pattern of ossicular disruption after head trauma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41 (4): ) Nolle C, Todt I, Seidl RO, Ernst A. Pathophysiological changes of the central auditory pathway after blunt trauma of the head. J Neurotrauma 24;21(3): ) Bergemalm PO, Borg E. Long-term objective and subjective audiologic consequences of closed head injury. Acta Otolaryngol 21; 121(6): ) Kochhar LK, Deka RC, Kacker SK, Raman EV. Hearing loss after head injury. Ear Nose Throat J 199;69(8): ) Bergemalm PO. Progressive hearing loss after closed head injury: A predictable outcome? Acta Otolaryngol 23;123(7): ) Vartiainen E, Karjalainen S, Karja J. Auditory disorders following head injury in children. Acta Otolaryngol 1985;99(5-6): ) Zimmerman WD, Ganzel TM, Windmill IM, Nazar GB, Phillips M. Peripheral hearing loss following head trauma in children. Laryngoscope 1993;13(1 pt 1): ) Segal S, Eviatar E, Berenholz L, Kessler A, Shlamkovitch N. Dynamics of sensorineural hearing loss after head trauma. Otol Neurotol 22; 23(3): Korean J Otolaryngol 27;5:496-5

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical