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1 편집순서 1. 표지 ( 뒷면 ) ( 앞면 )

2 3 cm cm 보안과제 ( ), 일반과제 ( ) / 공개 ( ), 비공개 ( ) 생활공감환경보건기술개발사업제 2 차년도 ( 견고딕13p) 3cm 최종보고서 주의문 ( 편집순서 7) 맑은고딕진하게 24 포인트 상대위험도 표준화를 통한 환경위해요인의 환경성질병부담 평가 기술개발 최종보고서 ( 견고딕 14p) 0.5 cm R&D / cm 9 cm ( 견고딕 31p) 5 cm상대위험도표준화를통한 환경위해요인의환경성 질병부담 (EBD) 평가기술개발 Development of Standardized Methodology and Assessment of National Environmental Burden of Disease in Korea (0.1 cm ) cm ( 견고딕 15p) ( 별색바탕 : C50, M20, Y59, K0) 성균관대학교산학협력관 / 정해관 2 cm ( 견고딕 15.5p) 2016 ( 견고딕 13p) 5 cm 한국환경산업기술원 환 경 부 ( 백색바탕 ) 3 cm ( 견고딕 17p) ( 견고딕 25p) 환경부 한국환경산업기술원 ( 견고딕 20p)

3 최종보고서표지 생활공감환경보건기술개발사업최종보고서 [ ] 상대위험도표준화를통한환경위해요인의환경성질병부담 (EBD) 평가기술개발 Development of Standardized Methodology and Assessment of National Environmental Burden of Disease in Korea 성균관대학교산학협력단정해관 환경부 한국환경산업기술원

4 ( 공백 ) 홀수페이지

5 편집순서 2. 제출문 제출문 환경부장관귀하 본보고서를 상대위험도표준화를통한환경위해요인의환경성질 병부담 [EBD] 평가기술개발 과제의최종보고서로제출합니다 년 03 월 주관연구기관 : 성균관대학교산학협력단주관연구기관장 : 유지범 ( 주 : 정해관 ( 성균관대학교 ) 관 ) 연구책임자참여연구원정수은, 김종헌, 박재현, 김수근, 하미나, 김인아, 손희승, 김은아, 임형렬, 이경준, 최주화, 김순태, 오인보, 방진희, 송경준, 전병학, 한현진, 황명재, SUN LIYUAN, ZAHRA AQEELA, 이은환, 황명재 제출문부터본문전까지의쪽번호는로마숫자 메뉴 > 모양 > 새번호시작 > 쪽번호매기기 로마숫자 ( 소문자 ) - i -

6 편집순서 3. 요약서 요약서 - ii -

7 사업명생활공감환경보건기술개발사업과제번호 단위사업명 과제명 최종성과기술 연구책임자 위해성평가기술 대분야 생활공감환경보건기술개 발산업 상대위험도표준화를통한환경위해요인의환경성질병부담 (EBD) 평가기술개발 정해관 최종연도참여연구원수 총연구기간참여연구원수 연락처 이메일 연구기관명및소속부서명 위탁기관명 개발목적 및필요성 성균관대학교산학협력단 20 명 중분야 환경성질환대응기술개발 기술단계 ( 기초, 응용, 개발 ) 참여기업 최종연도연구개발비 22 명총연구개발비 hkcheong@ skku.edu 총연구기간 연구기관유형 위탁책임자 정부 :190,000,000 원민간 : 원계 :190,000,000원 정부 :390,000,000 원민간 : 원계 :390,000,000원 14.05~ 대학교 1. 국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안개발과이를활용한 EBD Toolkit 개발로효율적인정보전달을위한국가대표정보 DB 시스템활성화및 도식화정보제공 2. 최적의자료를기반으로고안된한국형 EBD 의혁신적기술도출과미래지향적인 환경성질환 EBD 국가 profile 작성 3. 발전된정보화기술로신속정확한정보전달체계구축 연구개발 결과 대기오염으로인한노출을전국적으로기간별로산출하기위하여국립환경과학원의국가대기오염측정자료를기반으로하여배출량과기상요인을포함한전국적인화학수송모형-배출량모형복합평가모델을이용하여격자별, 일별대기오염수준을산출한후이를각시 군 구별로적용하였다. 대기오염노출로인한건강수준은국민건강보험공단자료, 국가암등록자료, 통계청사망자료, 국민건강영양조사를자료원으로활용하였다. 실내공기오염으로인한노출은실내활동공간실태조사, 실내공기질실태조사, 전국실내라돈실태조사등자료원을활용하였다. 수질및위생관련노출및건강피해는국내상수도보급현황자료와국민건강보험공단자료를활용하였으며, 야외활동으로인한건강영향은국민여가활동조사, 통계조사, 생활시간조사자료를바탕으로하여퇴원손상심층조사자료를분석하여건강피해를산출하였다. 유해금속및화학물질로인한노출의경우주요사건및환경부결과보고서를활용하였다. 이를반영하기위해가습기살균제노출로인한폐질환을해당항목에포함시켰다. 기타지역사회위해요소로는각종재난사고를반영하였으며, 직업으로인한노출의경우산재현황통계와국민건강보험공단자료, 국가암등록자료, 통계청사망자료, 국민건강영양조사를자료원으로활용하였다. 기후변화로인한건강영향을산출하기위한세부항목은폭염, 태풍, 집중호우, 감염병, 오존노출등을선정하였으며, 이로인한건강피해를산출하였다. - iii -

8 공정 제품사진및도면 기술개발제품관련사진, 그림, 도면, 공정도등 2매이상첨부 ( 각파일크기 : 1MB 정도 ) 성능사양및기술개발수준 (200자내외 ) 활용계획 (100자내외 ) 특허 출원 ( 국내 ) 건등록 ( 국내 ) 건출원 ( 국외 ) 건등록 ( 국외 ) 건 논문 SCI급 1건 일반 건 주요성과 인증 신기술인증 건 신기술검증 건 매출 국내매출 원 해외수출 원 정책활용 제안 건 채택 건 기타 ( 한글 ) 환경성질병부담, DALY, 환경보건, 근거바탕정책색인어 Environmental burden of disease, DALY, environmental health, ( 각 5개이상 ) ( 영문 ) evidence based policy - iv -

9 편집순서 4. 요약문 요약문 연구개발결과의보안등급 보안등급분류 보안과제 일반과제 결정사유 ( 필수 ) 보안과제인경우필히전문위원과협의한후결정사유에대해전문위원이내용작성 ( 필수 ) 일반과제내의비공개및공개유보과제의경우일반과제로표기하시고, 사유를전문위원과협의하여연구기관이작성해주시기바랍니다. 본문의내용을요약하여작성 ( 최종평가시평가활용자료이므로반드시작성 ) - v -

10 평가의착안점및기준 구분세부내용평가의착안점및기준 1 차년도 2 차년도 최종평가활용성 환경위해요인이국내환경보건상황을잘반영하는가? 환경위해요인정의 환경유해인자의국제적분류기준과호환이되는가? 국제적으로가장최근의질병부담 K-EBD평가방법개발 (GBD, EBD) 산출방법을적용하고있는가? 기존국내외연구와비교가능한가? 개발된 K-EBD평가방법타당성 세계보건기구 (2016), GBD 2013 등외부에서검증산출한결과와비교가능한가? 국내환경자료및건강자료원을충분히활용하여산출하였는가? EBD추정기초자료분석개발 (DB) 국내자료원을산출하기위해별도개발한지표가있는가? 국내자료원을산출하기위해별도개발한환경위해요인노출자료분석개발지표가있는가? 환경요인과질병간의연관성에대한국내연구를충실히반영하고있는가? 노출자료원의산출방법이객관적으로환경위해요인질병관련성자료 (SR) 타당한가? 노출자료원이충분한공간해상도를가지는가? 국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안개발 ( 초미세먼지노출평가 ) 한국형우선순위유해요인설정및 한국형환경노출 환경위해요인별 EBD 방법론비교검토검증및최종방법 profile 작성 Toolkit 개발및관리방안제시 프로그래밍및도식화작업 상대위험도평가가국내자료원과국내기존연구를바탕으로산출되었는가? 유해요인의설정이국제적타당성과국내환경노출을잘반영하고있는가? 국내노출자료원을잘활용하여설정하였는가? 각환경위해요인별 EBD 산출방법이해당유해요인의특성을잘반영하고있는가? 환경성질병부담산출의원칙을잘따르고있는가? 불확실성평가가충실히이루어지고있는가? 주요유해요인에대한지역별환경성질병부담이산출되었는가? 주요모수와산출방법에따른결과를제시하는가? 시각적으로충실히결과를전달하는가? 추후결과의변환이가능한가? 환경보건지표로활용가능한가? 국제적인수월성을확보하였는가? 추후연구자를위해산출방법이재현가능하도록기술되었는가? - vi -

11 Ⅰ. 연구과제명 주관과제명 : 상대위험도표준화를통한환경위해요인의환경성 질병부담 [EBD] 평가기술개발 Ⅱ. 연구개발의목적및필요성 본연구는생활환경유해인자의효율적인관리를위해선진국수준의표준자료의개발과전문적이고체계적인자료의구축으로합리적인한국형환경성질병부담평가방법론을개발하는것을목표로하였다. 또한기존연구된자료의타당성을검토하여과학적근거자료에기반한대표적인국가환경위해요인별질병부담을산출하여환경보건정책수립의근거를제공함을목표로하였다. 최종적으로본연구는최적의한국형환경성질병부담평가방법연구와개발을통해유해인자감축을위한지속적인환경성질환관리및신기술개발에기여하고자한다. Ⅲ. 연구개발의내용및범위 환경요소가질병에미치는제반관련정보를수집하고표준화된정의를선정하여환경위해요인을정의하였다. 한국형환경성질병부담평가방법론개발을위하여기존제한적접근분석방법을개선한독창적이고과학적인접근방법을개발하여선진국수준의환경성질병부담산출방법론의기준을확립하고자하였으며, 최근질병부담산출방법이급격하게바뀌고있는추세를반영하기위하여국제적으로통용가능한국내기술개발과독창적인적용방법을도입하여국가수준의정확한질병부담산출방법을제시하고자하였다. 국내환경노출자료원을취합하고국내외체계적문헌고찰을통하여각환경요인과건강영향의적정상대위험도를산출하고이를바탕으로인구집단기여위험도를산출하였다. 환경성질병부담산출은자료원의활용가능성과건강영향의특성을고려하여세가지의방법론을적용하여산출하였다. 기존사용하던국내환경성질병부담평가방법론의타당성을검증하고개정하여국내에서이용가능한최신근거자료를활용하도록하였다. 이전연구에서개발된방법론의제한점인국내근거자료부재와노출위해요인의제한적적용으로불분명하게추정될수있는환경성질병부담산출방법을면밀히검토하고타당성을검증하고자하였다. 한국형환경성질병부담평가를위한기초자료데이터베이스구축을위해기존의미비한자료로인해발생하는불확실성을최소화하며, 시 공간적인변화량을고려하여위해요인의노출추정및분석기술을적용하고자하였다. 최종적으로각질병부담의산출은가능한경우지역단위로산출하여지역수준의환경보건사업의기초를제공하고자하였다. - vii -

12 Ⅳ. 연구개발결과 대기오염으로인한노출을전국적으로기간별로산출하기위하여국립환경과학원의국가대기오염측정자료를기반으로하여배출량과기상요인을포함한전국적인화학수송모형 -배출량모형복합평가모델을이용하여격자별, 일별대기오염수준을산출한후이를각시 군 구별로적용하였다. 대기오염노출로인한건강수준은국민건강보험공단자료, 국가암등록자료, 통계청사망자료, 국민건강영양조사를자료원으로활용하였다. 실내공기오염으로인한노출은실내활동공간실태조사, 실내공기질실태조사, 전국실내라돈실태조사등자료원을활용하였다. 수질및위생관련노출및건강피해는국내상수도보급현황자료와국민건강보험공단자료를활용하였으며, 야외활동으로인한건강영향은국민여가활동조사, 통계조사, 생활시간조사자료를바탕으로하여퇴원손상심층조사자료를분석하여건강피해를산출하였다. 유해금속및화학물질로인한노출의경우주요사건및환경부결과보고서를활용하였다. 이를반영하기위해가습기살균제노출로인한폐질환을해당항목에포함시켰다. 기타지역사회위해요소로는각종재난사고를반영하였으며, 직업으로인한노출의경우산재현황통계와국민건강보험공단자료, 국가암등록자료, 통계청사망자료, 국민건강영양조사를자료원으로활용하였다. 기후변화로인한건강영향을산출하기위한세부항목은폭염, 태풍, 집중호우, 감염병, 오존노출등을선정하였으며, 이로인한건강피해를산출하였다. 산출한기여위험도는아래표 1과같다. 표 1. 국내환경요인별기여위험도 환경요인건강영향 단기노출 (PM2.5) 하부호흡기감염, 5 세미만 ( 세기관지염 / 기관지염 ) ( 이환 - 입원 ) 하부호흡기감염, 5 세미만 ( 폐렴 ) ( 이환 - 입원 ) PAF 계 남 여 폐암 ( 이환 ) 대기오염 폐암 ( 사망 ) 뇌혈관질환 ( 이환 ) 장기노출 (PM 2.5 ) 뇌혈관질환 ( 사망 ) 허혈성심질환 ( 급성협심증 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 급성심근경색 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 만성허혈성심질환 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 사망 ) viii -

13 환경요인건강영향 대기오염장기노출 ( 오존 ) 만성폐쇄성폐질환, 40 세이상 ( 이환 - 입원 ) 만성폐쇄성폐질환, 40 세이상 ( 사망 ) PAF 계남여 천식 ( 이환 - 입원 ) 천식 ( 사망 ) 장시간근로심뇌혈관질환 폐암 직업성암 중피종 직업 백혈병 우울증 직무스트레스 자살 뇌혈관질환 허혈성심질환 폐암 간접흡연 간접흡연뇌혈관질환 허혈성심질환 라돈 라돈 폐암 방광암 ( 이환 ) 방광암 ( 사망 ) 대장암 ( 이환 ) 대장암 ( 사망 ) 간암 ( 이환 ) 간암 ( 사망 ) 폐암 ( 이환 ) 의료방사선 암 폐암 ( 사망 ) 위암 ( 이환 ) 위암 ( 사망 ) 갑상선암 ( 이환 ) 갑상선암 ( 사망 ) 백혈병 ( 이환 ) 백혈병 ( 사망 ) 유방암 ( 이환 ) 유방암 ( 사망 ) ix -

14 환경요인건강영향 PAF 계남여 유해금속 자외선 납노출 자외선노출 암 뇌혈관질환, 25세이상 허혈성심질환, 25세이상 일광화상 1.00 백내장 0.25 군날개 흑색종 기타피부암 낮은수질식수사용장감염질환 x -

15 Ⅴ. 연구개발결과의활용계획 1. 주요국가정책평가에있어건강영향을계량적으로산출하여정책의주요결과물로적용할수있도록한다. 2. 환경성질병부담을국가환경보건사업의기본근거자료로활용한다. 3. 주요위험요인별질병부담을바탕으로국가환경보건사업의우선순위결정과기획에활용한다. 4. 정기적평가를통하여국가환경보건사업의평가에활용한다. 5. 지역수준의환경성질병부담을산출하여제공함으로써지역수준의환경보건사업의근거를마련하고활성화를촉진한다. - xi -

16 편집순서 5. 영문요약문 SUMMARY ( 영문요약문 ) Ⅰ. Title Total Product Name : Development of Standardized Methodology and Assessment of National Environmental Burden of Disease in Korea Ⅱ. The Objective & Necessity of the Research In Korea, first estimation of environmental burden of disease was conducted on This study aimed to estimate the environmental burden of disease in Korea while adopting the updated method of assessment and data sources on both national and local level. Ⅱ. The Objective & Necessity of the Research Environmental risk factors responsible for the main health outcomes were selected based on the known public health impacts, exposure prevalence, level of individual risk, and public concern: airborne expsoure to PM2.5 and ozone, indoor particulate matter exposure, water sanitation and hygiene, indoor radon exposure, second hand smoking, medical radiation exposure, environmental chemical exposure, and particulate matter, occupation, climate-related extreme weather, and environmental exposure events to toxic chemicals. Burden of disease for specific diseases were estimated based on the global burden of disease 2010 method, using National Health Insurance main dataset, national mortality dataset, National Cancer Registry dataset, National Health and Nutrition Examination Survey, and direct survey reports. Depending on the type of exposure-response function available, either relative risk or unit risk was estimated based on the systematic review of literature, both domestic and global. Population attributable fractions of specific environmental factors on health outcome were estimated based on the sources on the national exposure population assessment for each risk factor. In case excess mortality or - xii -

17 morbidity was available, EBD was directly estimated from the mortality or morbidity database. For the estimation of EBD, method applied for the estimation of GBD 2010 by IHME was applied. Based on the local exposure, demographic, and health data, disability-adjusted life years (DALY) was estimated for local areas whenever possible. Ⅳ. Results DALYs were estimated from years of life lost (YLL) and years with disability (YLD) for ambient and indoor air pollution, water and sanitation, climate disasters, occupation, environmental disasters, second hand smoking, radon, ultraviolet radiation, and metals. This study presents a comprehensive feature of environmental risk of health outcomes both nationwide and at local level. This study provides strong evidence to booster environmental health policies to control and of environmental risk factors as a high priority. Ⅴ. Business Application Based the Outcomes This study estimated nationwide level of EBD on the main environmental risk factors in Korea, using the most up-to-date methods, based on the recent dataset. We also estimated EBDs on a limited numbers of environmental factors on a local level. EBD could be utilized as a firm evidence on the establishment and prioritization of environmental health policy. Quantification of health outcome in a single unit of DALY will provide a scientific basis for the adopting and conducting environmental health policy. Local level estimate of EBD could facilitate the prioritization and conduct of environmental health policy that fits local situation and need. - xiii -

18 편집순서 6. 목차 목 차 제 1 장서론 1 제1절연구개발과제의개요 3 1. 연구개발의목적및필요성 3 2. 연구개발대상기술의차별성 6 제2절연구개발의국내외현황 9 1. 국내의기술개발동향 9 2. 해외의기술개발동향 13 제3절연구개발의내용및범위 연구개발의최종목표 연도별연구개발목표및평가방법 연도별추진체계 19 제 2 장연구개발수행내용및결과 21 제1절연구개발과제총론 환경성질병부담의상대위험도산출모형 환경영향으로인한건강영향목록현황 질병부담산출방법 32 제2절연구개발과제의개요및결과 초미세먼지 (PM 2.5 ) 오존 (O 3 ) 실내공기오염 직업 장시간연장근무 직업성소음 직업적상해 직업성암 직무스트레스 xiv -

19 5. 수질관리 간접흡연 현재흡연 간접흡연 라돈 의료방사선 (Medical radiation) 유해금속 납 수은 자연재해및재난 감염질환 폭염 자외선 (UV) 가습기살균제 기타위험요소 296 제 3 절연구종합결과 306 제 4 절연구개발결과물 EBD Toolkit 모델링시제품개발 310 제 3 장목표달성도및관련분야기여도 331 제 1 절연도별연구개발목표의달성도 23 제 2 절관련분야의기술발전기여도 ( 환경적성과포함 ) 23 제 4 장연구개발결과의활용계획등 337 제1절연구개발결과의활용계획 339 제2절연구개발과정에서수집한해외과학기술정보 342 제3절연구개발결과의보안등급 344 제4절 NTIS 에등록한연구시설 장비현황 345 부록 ( 기타부록, 지침서, 매뉴얼, 안내서, 핸드북등 ) 347 < 부록 1> EBD Toolkit 모델링시제품지침서 xv -

20 표목차 표 1. 국내환경요인별기여위험도 Ⅷ 표 2. 본연구의위해요인분석메트릭스 7 표 년산업재해손상근로자사망및장애로인한질병부담 12 표 4. 직업성암의기여위험도와이를적용하여추산한 2005년암발생과사망 13 표 5. 국외환경성질병부담관련연구현황 14 표 6. 국내환경요인별기여위험도 28 표 7. 대상목록및연구방법 29 표 8. 사용한자료원과질병정의 33 표 9. 초미세먼지노출량추정방법 35 표 10. 농도-반응함수 36 표 11. 초미세먼지농도-반응함수참고문헌 37 표 12. 초미세먼지로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 38 표 13. 초미세먼지로인한인구집단기여위험도 (PAF) 39 표 14. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 41 표 15. GBD2013 질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 41 표 16. 통계청 2013년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 42 표 년사망원인통계기반총사망자수 43 표 18. 산출가정 43 표 19. PAF (A모델), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 44 표 20. 산출가정 44 표 21. PAF (A모델), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 44 표 22. 산출가정 45 표 23. PAF (A모델), GBD 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 45 표 24. 산출가정 45 표 25. PAF (A모델), GBD 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 45 표 26. 산출가정 45 표 27. PAF (B모델), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 46 표 28. 산출가정 46 표 29. PAF (B모델), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 46 표 30. 산출가정 46 표 31. PAF (B모델), GBD2013 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 47 표 32. 산출가정 47 표 33. PAF (B모델), GBD2013 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 47 표 34. 초미세먼지노출로인한 2013년초과사망자수 48 표 35. 초미세먼지노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 48 표 36. 초미세먼지로인한질병부담산출요약표 49 표 37. 사용한자료원과질병정의 51 - xvi -

21 표 38. 오존노출량추정방법 52 표 39. 농도-반응함수 53 표 40. 오존농도-반응함수참고문헌 53 표 41. 오존으로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 54 표 42. 오존으로인한인구집단기여위험도 (PAF) 54 표 43. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 55 표 44. GBD2013 질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 56 표 45. 통계청 2013년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 56 표 년사망원인통계기반총사망자수 56 표 47. 산출가정 57 표 48. PAF (A모델), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 57 표 49. 산출가정 57 표 50. PAF (A모델), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 57 표 51. 산출가정 58 표 52. PAF (A모델), GBD 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 58 표 53. 산출가정 58 표 54. PAF (A모델), GBD 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 58 표 55. 산출가정 58 표 56. PAF (B모델), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 58 표 57. 산출가정 59 표 58. PAF (B모델), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 59 표 59. 산출가정 59 표 60. PAF (B모델), GBD2013 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 59 표 61. 산출가정 60 표 62. PAF (B모델), GBD2013 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 60 표 63. 오존노출로인한 2013년초과사망자수 60 표 64. 오존으로인한질병부담산출요약표 61 표 65. 오존노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 62 표 66. 국내실내공기질관리제도및동향 64 표 67. 다중이용시설등의실내공기질관리법 적용대상시설 ( 시행령제2조 ) 65 표 68. 다중이용시설등의실내공기질관리법시행규칙 에따른실내공기질유지및권고기준 66 표 69. 노출요인별건강영향의양-반응함수 68 표 70. 공간유형별위험요인선정 70 표 71. 노출요인별연구대상요약 71 표 72. 사용한자료원과질병정의 71 표 73. 실내공기오염으로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 72 표 74. 연평균실내오염농도 74 표 75. 노출인구추정가정및자료원 75 표 76. 실내공기로인한질환별노출인구비율 76 표 77. 실내공기로인한질환별 PAF 76 표 78. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 77 표 79. GBD 중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 78 - xvii -

22 표 80. 가정내실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 78 표 81. 가정내실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반, WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 78 표 82. 교통수단실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 79 표 83. 교통수단실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 79 표 84. 다중이용시설실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 80 표 85. 다중이용시설실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 80 표 86. 실내공기오염으로인한질병부담산출요약표 81 표 87. 실내공기오염에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 82 표 88. 산재보험상의심장질환 89 표 89. 산재보험상의뇌혈관질환 89 표 90. 후유증및건강상태추정에이용된문헌내용및건강보험심사평가원환자표본자료분석결과 90 표 91. 대상질환에대한비교모델을기반으로한장애가중치 90 표 년도연령별업무상뇌심혈관질환현황 92 표 93. 업무상뇌심혈관질환의 YLL 93 표 94. 업무상뇌심혈관질환의 DALY 93 표 95. 주당초과근로시간분포 (2008년도) 94 표 96. 전산업의월간근무시간분포 94 표 97. Provisional disability weights for adult-onset hearing loss, GBD 2000 (Version 2) (11) 인용102 표 98. GBD 2010 Hearing loss DW 103 표 99. GBD 2010 Hearing loss DW의 lay description 103 표 100. 직업성난청요관찰자 (C1) 과직업성난청유소견자 (D1) 의 DW 값 104 표 101. 년도별특수건강진단, 진폐건강진단, 임시건강진단인원 ( 명 ) 104 표 년특수건강진단, 진폐건강진단중소음유해인자건강진단인원 ( 명 ) 105 표 103. 소음유해인자건강진단연령별분포 ( 명 ) 105 표 104. 소음유해인자건강진단연령별분포 ( 명 ) 105 표 105. 난청직업성질병요관찰자건강진단별연령별분포 ( 명 ) 106 표 106. 난청직업성질병유소견자건강진단별성별분포 ( 명 ) 106 표 107. 난청직업성질병유소견자건강진단별연령별분포 ( 명 ) 106 표 108. 직업성난청에대한 DALYs 107 표 109. 산업재해근로자들의장애로인한질병부담 ( 할인율및연령가중치미적용 ), 년 / 안연순, 1998년산업재해근로자의장애보정생존년수추정에관한연구인용 112 표 110. 연도별산재환자 1인당평균요양기간현황 ( 단위 : 일 ) 113 표 111. 산업재해원인조사결과에따른부상자에대한장애가중치 114 표 년재해사망자연령별분포 115 표 113. 산재사망에의한 DALYs(YLL) 116 표 114. 산업재해장해자등급별인원 xviii -

23 표 115. 산업재해장해자의 DALYs(YLD) 117 표 116. 산업재해부상자의 DALYs(YLD) 117 표 117. 산재손상에의한 DALYs 118 표 118. 직업성발암물질의노출평가 123 표 119. PAF 계산결과및자료원 124 표 120. DALY 계산결과및자료원 125 표 121. BOD 계산결과및자료원 126 표 122. 직무스트레스의노출평가 130 표 123. PAF 계산결과및자료원 132 표 124. DALY 계산결과및자료원 132 표 125. BOD 계산결과및자료원 134 표 126. 직무스트레스에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 134 표 127. 사용한자료원과질병정의 137 표 년국내상수도보급현황 137 표 년국내하수도보급현황 139 표 130. 상수도설치여부에따른불안전한식수의비율 (2010년기준자료 ) 139 표 년불안전한식수사용추정인구 141 표 132. 식수사용형태에따른상대위험도 142 표 133. 낮은수질로인한건강상태에따른장애가중치와중증도분포 143 표 134. WHO, GBD 장애가중치적용시 YLD 산출값 143 표 135. 통계청 2013년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 144 표 년사망원인통계기반총사망자수 144 표 137. WHO 장애가중치적용 DALY 145 표 138. GBD2013 장애가중치적용 DALY 145 표 139. 낮은수질로인한 2013년초과사망자수 146 표 140. 낮은수질로인한질병부담산출요약표 146 표 141. 낮은수질에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 146 표 142. 흡연관련질병및상대위험도 (relative risk) 149 표 143. PAF 계산법과자료원 150 표 144. DALY 계산방법및자료원 153 표 145. 성별연령별 PAF 153 표 146. 성별연령별흡연으로인한질병부담 155 표 147. 한국의흡연으로인한성별연령별질병별질병부담 156 표 148. 지역별총질병부담, 천명당질병부담, 직접표준화한천명당질병부담 157 표 149. 간접흡연관련질병및상대위험도 (relative risk) 167 표 150. PAF 계산법과자료원 167 표 151. DALY 계산방법및자료원 169 표 152. 성별연령별 PAF 170 표 153. 한국의간접흡연으로인한성별연령별질병별질병부담 171 표 154. 지역별총질병부담, 천명당질병부담직접표준화한천명당질병부담 171 표 155. 사용한자료원과질병정의 182 표 156. 우리나라행정구역별연평균라돈농도와인구집단기여위험도 (PAF) xix -

24 표 157. 폐암의건강상태에따른장애가중치와중증도분포 185 표 158. WHO 장애가중치적용시 DALY 185 표 159. GBD 2013 장애가중치적용시 DALY 185 표 130. 라돈노출로인한폐암초과사망자수 186 표 161. 라돈노출로인한폐암질병부담산출요약표 186 표 162. 라돈노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 187 표 163. 영국에서의진단용의료방사선으로인한 75세까지의누적암위험의추정결과표 189 표 164. UNSCEAR healthcare level1 14개국가에서의진단용의료방사선으로인한누적암위험추정계산결과표 189 표 년한해영국에서의전리방사선으로인한암위험분율및발생자추정 191 표 166. Huang et al.(2009) 연구에서가정한 PET의피폭량산출프로토콜 192 표 167. HIRA-NPS 자료의분류코드예시 193 표 년생애전환기건강검진수검으로인한단순흉부촬영수진율. 193 표 년국민건강보험공단일반건강검진수검으로인한단순흉부촬영수진율 194 표 년성별국가대장암, 위암수진자전체수와수진시조영술을선택할확률 194 표 년성, 연령별국가암검진으로인한 UGI, Barium Enema, Mammography 천명당수진자수 195 표 172. 우리나라개인종합검진 1회시에한개인에게노출되는연간평균장기별선량값 196 표 년우리나라성별연령별기대여명과생존확률 198 표 174. BEIRⅦ에서제시한각암종별 ERR model과 EAR model의파라미터와모델공식 199 표 175. BEIRⅦ에서제시한 Leukemia의 ERR model과 EAR model의파라미터와모델공식 200 표 년우리나라전체남성에서의암십만명당발생률 201 표 년우리나라전체여성에서의암십만명당발생률 202 표 년우리나라전체남성에서의암십만명당사망률 203 표 년우리나라전체여성에서의암십만명당사망률 204 표 180. 방사선촬영종류별추정된장기별흡수선량 (mgy) 206 표 년국민건강심사평가원전체환자데이터셋 (HIRA-NPS) 을이용한한해동안의남성의연령별진단방사선건수 207 표 년국민건강심사평가원전체환자데이터셋 (HIRA-NPS) 을이용한한해동안의여성의연령별진단방사선건수 208 표 183. 건강보험공단보험급여의료방사선촬영으로인한방사선노출량 209 표 184. 건강보험공단일반건강검진과생애전환기검진에서의단순흉부엑스선촬영으로인한방사선노출량 210 표 185. 건보공단암검진으로인한상, 하부위장관조영, 유방촬영술로인한방사선노출량 211 표 186. 건강보험공단급여, 일반검진, 생애전환기검진, 암검진, 그리고개인종합검진으로인해노출되는방사선장기선량의총합 213 표 187. 우리나라남성에서의암발생과사망에대한 LAR 산출결과 214 표 188. 우리나라여성에서의암발생과사망에대한 LAR 산출결과 214 표 189. 의료방사선으로인한 85세까지의암생애기여위험도와인구기여위험분율 215 표 190. 의료방사선으로인한 85세까지의암사망의생애기여위험도와인구기여위험분율 216 표 191. 남성에서의연령별의료방사선으로인한암종별초과위험과인구기여위험분율 219 표 192. 여성에서의연령별의료방사선으로인한암종별초과위험과인구기여위험분율 xx -

25 표 193. 납노출로인한 MMR 및심혈관계질병부담 226 표 194. 납노출로인한전세계빈혈의질병부담 226 표 195. 납 ( 환경위험요소 ) 노출로인한유럽 7개국질병부담 228 표 196. 납노출로인한건강영향목록및질병부담적용방법 230 표 197. 납노출에의한건강영향평가시불확실성메트릭스 232 표 198. PAF 계산법과자료원 233 표 199. 활용가능한장애가중치목록과자료원 234 표 200. 성인의혈압증가에따른상대위험도 ( 남자 ) 238 표 201. 성인의혈압증가에따른상대위험도 ( 여자 ) 240 표 202. 발생률기반산출요소및정의 241 표 203. 노출 건강영향반응의위험률산출 241 표 204. 납노출로인한국내어린이 YLDs 241 표 205. 납노출로인한국내어린이 DALYs (2013 기준 ) 242 표 206. 국내심혈관계질환자분포 ( 건강보험심사평가원, 2013) 243 표 207. 국내뇌혈관계질환자분포 ( 건강보험심사평가원, 2013) 244 표 208. 납노출과연관된심혈관계질환국내심혈관계질병부담 245 표 209. 납노출과연관된뇌혈관질환질병부담 (25세이상 ) 246 표 210. 수은노출로인한경도발달장애 (MMR) 발생률과해당지역의질병부담 (DALY) 251 표 211. 국내산모및어린이청소년혈중수은농도조사결과 252 표 212. 수은질병부담분석방법 255 표 213. 수은노출에의한건강영향평가시불확실성메트릭스 256 표 214. Rate of IQ loss per 1000 infants in each exposure interval 257 표 215. 분석용장애가중치 257 표 216. 발생률기반산출요소및정의 261 표 217. 노출 건강영향반응의위험률산출 261 표 218. 수은노출로인한국내어린이 YLDs 261 표 219. 수은노출로인한국내어린이 DALYs (2013 기준 ) 262 표 220. 본연구에서적용한국내기후변화건강영향모형및자료원 266 표 221. 분석대상이되는 11개태풍의강도구분및특성 267 표 222. 분석대상이되는 5개호우의강도구분및특성 267 표 223. YLL 산출대상질병 268 표 224. YLD 산출대상질병 268 표 225. YLL 산출대상질병 270 표 226. 기본전제 271 표 227. 자연재해로인한질병부담 272 표 228. 태풍의강도에따른현재질병부담및연령표준화질병부담 (DALYs) 272 표 229. 집중호우피해강도에따른현재질병부담및연령표준화질병부담 (DALYs) 273 표 230. 활용된자료원 278 표 231. 질환별질병부담산정방법요약 279 표 232. 매개체감염병으로인한질병부담 280 표 233. 연구방법 282 표 234. 기후변화위험인자대기중기온에의한현재질병부담및연령표준화질병부담 xxi -

26 표 235. 위도에따른일평균자외선노출량 ( ) 284 표 236. 해외 (GBD) 노출분석결과 285 표 237. UV 노출로인한 Melanoma 분석방법및 parameters 287 표 238. UV 노출로인한 carcinoma of the skina 분석방법및 parameters 287 표 239. UV 노출로인한 Sunburn 분석방법및 parameters 288 표 240. UV 노출로인한 cataract 분석방법및 parameters 289 표 241. UV 노출로인한 Pterygium 분석방법및 parameters 289 표 242. 자외선에의한질병부담계산결과 290 표 243. 사용한자료원과질병정의 291 표 244. 가습기살균제폐손상대상자의분류와판정기준 291 표 245. 가습기살균제폐손상대상자의분류와인원수 (A) 292 표 246. 가습기살균제폐손상대상자의분류와인원수 (B) 293 표 247. 가습기살균제폐손상대상자의건강상태에따른장애가중치 293 표 248. 가습기살균제대상자건강피해추정총 DALY 294 표 249. 가습기살균제건강피해로인한질병부담산출요약표 294 표 250. 가습기살균제노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 295 표 251. 스트레스로인한건강영향의해외문헌체계적고찰결과 298 표 252. 스트레스로인한건강영향의해외문헌고찰결과 xxii -

27 그림목차 그림 1. 연구추진목표 8 그림 2. 참고 Top twenties diseases determined by disability adjusted life year (DALY)s in Korean population in 그림 3. 단일위해요인에따른질병부담측정모형 27 그림 4. EBD 산출모형 32 그림 5. 허혈성심질환발생, 이환, 사망 34 그림 6. 뇌혈관질환발생, 이환, 사망 35 그림 7. The Energy Ladder 63 그림 8. 난청직업성질병유소견자와산재보상인원수 107 그림 9. 전국시군구별거주지연평균라돈추정치산출결과 183 그림 10. 국내국외일반인구의혈중납농도분포 225 그림 11. 납노출로인한전세계 IHME 질병부담 227 그림 12. 납노출로인한전세계 IHME 질병부담 227 그림 13. 국민건강영양조사혈중납농도조사결과 (10세이상, ) 229 그림 14. 수은노출경로 249 그림 15. 국내국외일반인구의혈중수은농도분포 250 그림 16. 국민건강영양조사혈중수은농도조사결과 (10세이상, ) 253 그림 17. Shift to MMR as a result of methylmercury-induced IQ loss 254 그림 18. 전국평균자외선변화추이 ( ) 285 그림 19. 전국월누적일사량과자외선의상관분석결과 (R=0.825) 286 그림 20. 국내학술지검색절차및결과 xxiii -

28 제 1 장서 론 홀수페이지에위치 - 1 -

29 공백 - 2 -

30 제 1 장서론 제 1 절연구개발과제의개요 1. 연구개발의목적및필요성 가. 연구개발의중요성 세계보건기구는 2007년 192개전회원국을대상으로각국가별환경성질병부담 (envronmental burden of disease, EBD) 을산출하여발표하였다 (WHO, 2007). 이작업에서는환경성질병부담은환경성질병을유발하는위해인자중예방이가능한 8개범주의 예방가능한환경 을정하고이들로부터야기되는환경성위해에대한질병부담을산출하였다. EBD는국가별 장애보정생존년수 또는 장애보정손실년 (DALY) 을평가함으로써, 최종적으로는환경위해요인에관한질병부담자료를구축하였는데, 이는환경성위해의우선순위선정및효과적인관리를위한기초자료로활용된다. 우리나라에서는환경부가마련한 환경보건종합계획 ( ) 에서 2025년까지전체질병부담중환경성질병부담이차지하는분율을선진국수준으로하는것을목표로설정한바있다. 특히 환경보건종합계획 ( ) 에는환경성질병조사 감시및예방 구제분야계획으로서 환경성질병부담평가방법개발및관리체계구축 등의내용이포함되어있다 ( 교육과학기술부, 보건복지부, 환경부, 2011). 환경보건 R&D사업인 생활공감환경보건기술개발사업 ( ) 에도성과목표 1단계사업기간동안환경성질병부담세계 35위, 2단계에서 25위, 3단계에서 20위로순위를향상시킬것을제시하고있다. 이렇듯환경성질병부담은국가환경보건정책의수립 시행 평가에있어환경보건수준을대표하는계량적국가지표로서유용성이매우높다. 그러나환경성질병부담평가단계별로적용되는다양한가정과기초자료, 환경성질병에따른질병부담의지역적특성등다양한불확실성요인은아직까지이를국가지표로채택하거나정책적성과지표로활용하는데제한점으로작용하고있다. WHO의 2007년 EBD 국가별산출결과는환경위해요인과질병간의연관성설정, 환경성질환의규정, 인구집단기여위험도 (population attributable fraction, PAF) 값의산정, 질병유병률선정, 장애가중치선정등 EBD산출의근거가되는주요근거가국내에서산출된직접자료가아닌지역대표값등을배정하여실제국내의사회경제적수준과건강수준, 주요환경위해요인의분포등의실정을제대로반영하지못하였다. 이러한문제를감안하여환경부는국내에서산출한질병의역학지표를활용하고환경위해요인과환경관련질환에대한국내실정을반영한 EBD를산출하였다 ( 윤석준, 2009). EBD 는국가, 혹은지역, 특정환경위해요인, 특정질환별등으로다양하게산출할수있으 나이의근거가되는환경요인의정의, 해당인구집단의주요한환경성질환에대한정의, 해당 - 3 -

31 인구집단에서의환경위해요인과질병간의연관성수준, DALY 산출에사용한질병의사망및상병자료의정확도등많은요인에따라결과값은크게달라진다. 산출한지표를활용하기위해서는이러한해당인구와지역의특성을가장잘반영할수있도록산출과정에서이용되는모든지표를해당인구집단의사정에맞게정의하고활용가능한가장정확한지표들을이용하여산출할필요가있다. 반면국가간비교를위해서는가급적국제적으로동일한환경위해요인분류와환경성질환분류등을사용할필요가있다. 세계화의급속한진행과건강영향연구의급속한발전으로인하여최근질병부담산출에있어서도큰변화가있었다. 2013년워싱턴대학산하연구소인건강측정및평가연구소 (Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) 는기존세계보건기구가개발하여널리사용하던세계질병부담 (global burden of disease, GBD) 의방법론을대폭개편한 GBD2010을개발하고이를적용하여각국가별, 위험요인별 GBD를산출하였다. GBD2010에서는기존질병부담산출에있어가장큰걸림돌이되었던발생률기반이아닌시점유병률기반의산출방법을적용하여보다다양한질환과지역에대한질병부담의직접산출이가능하도록하였고또한세계적으로빠르게진행되는노령화를반영하여연령가중치와할인율을적용하지않음으로인하여노령에서비중이높은주요만성질환의질병부담의절대크기가크게증가하게되었다. 이로인하여질병부담산출의방법뿐만아니라그결과에있어기존산출된질병부담과큰차이를가져오게되었다. 이에세계보건기구도이러한조류를반영하여 2014년새로운방법을대폭반영한 GBD를산출하였다 (WHO, 2014). 이어서 2016년에는 2007년산출한환경성질병부담을대폭개정한새로운환경성질병부담보고서를발표하였다 (WHO, 2016). 세계보건기구는지역수준에서기후변화, 대기오염, 소음등주요환경요인으로인한건강영향을질병부담으로산출하는작업을활발히진행하고있는데이를바탕으로 2014년세계보건기구는세계적으로대기오염으로인한사망이연간 700만명으로흡연으로인한연간초과사망 600만명을상회하는, 인류건강을위협하는가장큰환경요인으로선언한바있다. 이와는별도로지역단위의환경성질병부담산출작업도진행되고있는데유럽 6개국은 9개주요환경유해요인을선정하고이에대한환경성질병부담을산출하기위하여 EBODE프로젝트를시행하였다 (Hanninen, 2014). 그러나환경요인으로인한질병부담산출은지역혹은국가수준에서는아직개발된경우가많지않다. 이는질병부담산출을위해서는전제인구집단에대한신뢰성있는방대한분야의건강자료가필요할뿐아니라더욱이환경노출자료와기존역학연구자료가뒷받침되어야하는환경성질병부담산출작업의기본적인어려움으로인하여국가적수준의사업으로진행하여야하기때문이다. 이로인하여현재까지국가수준에서새로운질병부담산출방법을적용하여환경성질병부담을산출한경우를보기힘들다. 독일은 2015년 2020년산출을목표로환경성질병부담산출작업을수행한바있다. 국내에서는국내실정에맞는질병부담개발을위한연구개발작업이활발하게진행되고있다. 국내는건강자료의활용성에있어좋은환경을보유하고있으며특히최근빅데이터의활용확대로인하여건강자료의활용성은국제적으로도가장뛰어난환경으로평가될수있다, 그러나질병부담산출을위해필요한주요모수들을국내실정에맞게개발하는데있어서는여러가지어려움이있다

32 국내의환경성질병부담산출은 2009년환경부의산출을기반으로하여 ( 윤석준, 2009) 기후변화로인한질병부담산출 ( 윤석준등, 2010) 으로이어졌으며개별환경오염사고로인한질병부담산출로이어졌다 (Kim et al., 2013; Kim et al., 2014). 그러나국내에서질병관리본부에서는기후변화로이한국내질병부담과건강비용을새로운질병부담산출법을적용하여산출한바있다 ( 정해관등, 2014). 이와같이상반되는요구를반영하고전분야에걸친다양한환경요인의건강영향을국내자료를바탕으로새로운방법론은적용하여산출하기위하여환경부는 2014년생활공감환경보건사업의일환으로상대위험도평가를통한환경성질병부담산출을연구개발과제로공시하기에이르렀다. 이에국내환경요인에대한방대한자료원을활용하여환경성질병부담산출을위한지표들을개발하고국내건강빅데이터를포함한건강자료원을활용하며새로운질병부담산출방법을적용하여국가수준의환경성질병부담의산출이필요하다. 나. 연구목표 본연구는최적의한국형 EBD 평가방법개발을통해유해인자의효과적관리를위한환경성 질환관리및신기술개발에기여하고자한다. (1) 생활환경유해인자의효율적인관리를위해선진국수준의표준자료의개발과전문적이고 체계적인자료의구축으로합리적인한국형 EBD 평가방법론을개발하고자한다. (2) 기연구된자료의타당성을검토하여과학적근거자료에기반한대표적인국가환경위해요 인별질병부담을산출하여환경보건정책수립의근거를제공함을목표로한다. 구체적으로는다음과같은세부목표를설정하였다. 첫째, 한국형 EBD 평가방법론을개발한다. 1 환경위해요인과환경관련질환을정의하고국내실정에적합하면서국제적비교가가능한분류체계를구축한다. 2 한국형 EBD평가방법론을개발한다. 3 개발된한국형 EBD 평가방법의타당성을검증한다. 둘째, 한국형 EBD 평가기초자료 DB를구축한다. 1 EBD추정을위한기초자료를분석개발하고 DB를구축한다. 2 환경위해요인노출자료를분석한다. 3 환경위해요인-질병관련성자료원을구축한다. 셋째, 국내환경위해요인별상대위험도를표준화한다

33 넷째, 국내기존건강자료원을최대한활용하고이를바탕으로주요환경요인에의한건강영 향을추출하고새로운질병부담산출방법을적용하여질병부담을산출한다. 다섯째, 환경위해요인별한국형 EBD profile 활용으로 EBD 산출을손쉽게수행할수있는 toolkit 을개발한다. 2. 연구개발대상기술의차별성 국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안도출및기준확립 - 환경위해요인으로인한질환목록및위험도계산의표준화 - 1차년도에시행된체계적문헌고찰 (systematic review) 시행결과를전면활용하여최신기술및통계적방법을이용하여질병별, 지역별등세분화된질병부담산출이가능할수있도록적용집단별상대위험도 (RR) 값을산출 객관적판단을위한국제비교가능한환경위해요인별국가표준 profile 작성 - 최적의환경위해요인별 EBD국가 profile 목록선정과지식기반의자료구축을위한체계적분류시행 - GBD 산출은가장최신의방법을적용 - EBD산출은방대한작업으로다수의연구인력과장기간의시간이소요되어체계적팀구성으로효율적업무진행 - 국제비교가가능한형태의 EBD와더불어국내실정을가장잘반영하고분야별환경보건정책에활용가능한 EBD를각질환과환경요인에따라산출 - 지자체수준의 EBD의산출이가능하도록자료원 DB를구축 최근대기질을반영한초미세먼지 (PM 2.5 ) 에대한상대위험도 (RR) 산출초미세먼지로인한건강피해관련국내외연구결과는많지않은실정 : 특히국내초미세먼지 (PM 2.5 ) 장기노출에대한건강영향연구결과는전무 : 국외연구의경우, 단기노출에의한건강피해결과가다수임을감안할때국내연구결과가시급한시점임 국내의주요환경오염및환경성질환의건강영향을환경성질병부담으로산출 가습기살균제흡입폐손상등국내고유한환경성질환에대한건강영향을질병부담으로 산출함으로써환경성질환에대한적절한환경보건정책을수행할수있는근거를제공함 - 6 -

34 표 2. 본연구의위해요인분석메트릭스 위해순위구분 WHO(2006) 관련질환기존 K-EBD 1) 본연구의분석범위 수행 : 1 대기오염 대기오염지표 상기도감염등 2 실내오염 실내공기오염물질 급성호흡기질환등 3 수질오염 식수등 수인성질환등 4 수질자원관리 상하수도시설등 말라리아등감염병 5 소음 생활소음등 청력손실등 6 거주및가옥의 - 상 하기도감염기타가정문제점등위해요소라돈 - 폐암 7 화학물질 유해금속 ( 납, 수은 ) 중독등 8 야외활동 야외활동관련 비의도적손상등 9 토양사용 토양오염등 교통사고, 추락, 비의도적손상, 폭력 10 지역사회위해 지역사회위해요인 익사사고, 추락 SO 2, NO 2, O 3, PM 10, CO WHO 계산식사용 WHO 의 EBD series 자료 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) - 전국적모델링을통한지역별질병부담산출 - PM 2.5 항목추가수행수행미수행 : 직업적소음만적용수행 - 주택및가옥의라돈방출 - 전국라돈지도를이용한지역별산출수행미수행미수행 : 국내실정에부적합제외미수행 : 일부항목으로재분류 ( 자연재해 ) 11 방사선 자외선, 방사능노출, 피부암등 사용안함 ( 자료불충분 ) 수행 12 직업 산업장소음등 직업성암등 노동통계자료 수행 13 기후변화 대기온도변화 인체생리적영향 WHO, 호주 수행 14 자외선 한반도누적일사 량 피부암, 백내장, 일 광화상 사용안함 ( 자료불충분 ) 수행 15 간접흡연훕연율폐암등 사용안함 ( 자료불충분 ) 수행 화학노출사고 16 ( 가습기살균제폐손상 / 유류오 염노출사고 ) 17 수은 18 납 19 스트레스 - - 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 사용안함 ( 자료불충분 ) 수행수행수행자료불충분으로분석미포함, 근거자료조사 - 7 -

35 그림 1. 연구추진목표 - 8 -

36 제 2 절연구개발의국내외현황 1. 국내의기술개발동향 한국인의질병부담을전반적으로조명한연구로는 Yoon과 Bae 1), Bae 등 2), Yoon 등 3) 이 2002년도의 DALY를측정한연구가있다. 이연구에서는건강보험과의료급여에등록된국민들중 2.53% 에해당되는 1,209,693명을연령별, 성별, 지역별, 건강보험및의료급여여부에따라층화추출하여, 1998년도부터 2002년상반기까지추적조사한후유병률과발생률자료를산출하였다. 조기사망을측정하기위해서는통계청의사망원인자료를이용하였고, 질병의발생률을측정하기위해서는국민건강보험청구자료를이용하였다. 질병분류는기본적으로는 WHO의질병부담연구에기반하였지만, 일부국내에서중요하게고려되는질환은세분화되어 19개의질병이추가되었으며, ICD-10 CODE의구분에도다소차이가있다 4). 또한질병에대한장애가중치역시국내전문가들이재평가한것을반영하였다. 이연구에서 21개질병군으로구분할때질병부담의순위는암 (10만명당 1,525 DALYs), 심혈관계질환 (10만명당 1,492 DALYs), 소화기계질환 (10만명당 990 DALYs), 당뇨병 (10만명당 970 DALYs), 호흡기계질환 (10만명당 951 DALYs) 의순으로나타났다. 1) Yoon SJ, Bae SC. Current scope and perspective of burden of disease study based on health related quality of life. J Korean Med Assoc 2004;47: ) Bae SC, Lee SI, Yoon SJ, Yim J, Hong DH, Do YK, Lee JY, Park JH, Eun SJ, Park JH, Jung SH, Jo MW, Hwang IA, Park KS, Kim HJ. A study on improvement of health-related quality of life by measurement of disease burden in Korea. Seoul: Mini-stry of Health and Welfare; ) Yoon SJ, Bae SC, Lee SI, Chang H, Jo HS, Sung JH, Park JH, Lee JY, Shin Y. Measuring the burden of disease in Korea. J Korean Med Sci 2007;22: ) Yoon SJ, Bae SC, Lee SI, Chang H, Jo HS, Sung JH, Park JH, Lee JY, Shin Y. Measuring the burden of disease in Korea. J Korean Med Sci 2007;22:

37 그림 2. 참고 T o p tw e n tie s d ise a se s d e te rm in e d b y d isa b ility a d ju ste d life y e a r (D A LY )s in K o re a n p o p u la tio n in (D A LY s d u e to in ju rie s a re e xclu d e d ) 2009년도에는 2007년자료를이용하여질병부담측정이이루진바있다. 이연구에서는국민건강보험청구자료의주진단명을기준으로하여발생률을추정하였다. 이연구에서는 WHO의 GBD 질병분류에기반을두고, 전염성질환및손상의질병부담은제외하고우리나라의주요질병부담요인인비전염성질환의질병부담을측정하였다. 한편, 박재현등은 2000년부터 2010년까지우리나라주요질병부담을산출한바있는데, 이연구에서는주로국민건강보험청구자료를기반으로하여유병률과발생률을산출하였던이전연구와는다르게건강보험자료뿐만아니라국민건강영양조사 (Korea National Health and Nutrition Examination Survey; KNHANES data), 신경정신질환에대한조맹제등의연구등을추가하여질병의특성별로역학자료를다양화하였다. 이는질환의특성별로이를정확하게반영하는역학자료가서로다르기때문이다. 예를들어치매의경우국민건강보험청구자료를이용하게되면상당히낮게추산될우려가있기때문에이경우에는지역사회를기반으로한대규모조사자료를이용하는것이더적절하다. 따라서이러한질병별차이를최대한반영한연구결과를산출한결과다음과같은결과를얻었다

38 윤석준등 (2009 년 ) 5) 은 WHO 에서실행한환경성질병부담연구에제시되어있는 13 가지 위해요인인대기오염, 실내공기오염, 수질오염, 기후변화요인및직업관련요인을선택하고, 그 외위해요인 - 소음, 기타가정내위해요소, 화학물질, 야외활동, 토양사용및건축환경, 기 타지역사회위해요인, 방사선을사용하여질병부담수준을측정하였다. WHO 계산방법에따 른한국인의환경성위해에따른질병부담수준은 DALY/1,000cap 이었고, 적용가능 한한국인자료를활용한질병부담수준은 DALY/1,000cap, 노출위해요인의제한적 적용에따른질병부담수준은 DALY/1,000cap 로측정되었다. 이는 2007 년당시세 계 50 위권으로나타난 WHO 의제시값 23 DALY/1,000cap 에비해현격하게줄어든수치로, 두번째방법에따른결과값을적용할때세계 25 위수준에해당되었다. 이러한결과의원인 은한국인의질병부담수준을구득가능한한국인의역학자료를적용하여재계산하였기때문 이며과거 WHO 의작업은관련보고서등에서제시한자료등 2 차자료를적용하여실제한 국인의질병부담을제대로반영하였는지여부가확실치않았다. 또한이러한결과는 WHO 가 당시우리나라의경제수준분류를 선진국 이아닌 개발도상국 수준으로적용하여이에 따른기여위험도를적용하였기때문이기도하였다. 신용승등 (2012 년 ) 6) 은현재국내의 EBD 평가는 WHO 에서개발된방법론을적용하는수 준의도입초기단계이기때문에, 우리나라실정에적합한한국형 EBD 평가의도입이필요하 다고하였다. 이를위해우선기술적방안으로서 한국형 EBD 평가방법론개발, 이와관련 한기초자료 (DB) 구축, 그리고한국형 EBD 평가와연계한시공간적환경정책인벤토리구축 을제안하였다. 특히한국형 EBD 평가도입의제도적개선방안으로는환경위해요인과환경 성질병의범주와종류를지정함으로써이를환경보건법시행령에반영하는방안과 EBD 를국 가환경보건정책목표지표로지정하고이에대해주기적으로모니터링할것을제안하였다. 또 한국내 EBD 도입을위한향후과제로서기술개발단기과제로는한국형 EBD 방법론개발 과 EBD DB 구축, 중장기과제로는한국형 EBD 시스템구축과환경성질병별상대위험도 (RR) 개발을제안하였다. 이연구는방법론에대한이론적연구로실제질병부담을산정하여 제시한결과는없으며 GBD 2010 그룹등최근빠르게발전하고있는질병부담자체의산정 방법에대한기술적내용은반영되지않았다. 신호성등 (2008 년 ) 7) 은기후변화로인한전염병발생양상변화가국민의건강에어떠한 영향을미칠것인지를계량화하기위해기후변화와전염병간의관계가잘알려진질병을중심 으로위해성평가 (risk assessment) 를수행하여질병부담을계산하였다. 또한 DALY 등의요 약지수로계량화된연구결과를바탕으로현재의전염병감시체계및전염병관련대책의적정 성을평가하였다. 향후인구구조의변화를감안하여연령대별로기온상승에따른질병부담을 산출한결과, 온도가상승함에따라질병부담도높아졌다. 특히인구피라미드가역삼각형모양 5) 윤석준등. 환경성위해의질병부담평가방안마련에관한연구. 환경부 ) 신용승등. 국가환경보건지표로서환경성질병부담도입방안. 한국환경정책 평가연구원 ) 신호성등. 기후변화와전염병질병부담. 한국보건사회연구원

39 으로변화되기때문에 35~64세, 65세이상의질병부담이상대적으로감소하고저연령층의질병부담이높아지는현상이나타났다. 연령대별질병부담을모두합한값으로전염병종류별질병부담을측정하면쯔쯔가무시 (5.98%), 렙토스피라 (4.07%), 말라리아 (3.40%), 장염비브리오 (3.29%), 세균성이질 (1.81%) 의순으로나타났다. 이러한연구결과를바탕으로기후변화주요전염병에대한향후유병률을예측하고연령대별질병부담을계산하여취약성기반원칙을추진하도록제안하였다. 안연순등 (1999년) 8) 은산업재해로인한인적손실량을장애보정생존년 (DALY) 이라는단일지표로산출하고산업재해의위해요인별로 DALY를산출하여산업재해예방사업의우선순위결정을위한기초자료로활용하도록제안하였다. 연구결과손상성산업재해의사망으로인한질병부담은 29,294.1 DALYs, 장애로인한질병부담은 47, ,102.3 DALYs 로사망및장애로인한질병부담은 76, ,396.4 DALYs로나타났다. 표 년산업재해손상근로자사망및장애로인한질병부담 사망및장애로인한질병부담 (DALY) 근로자수 ( 명 ) 연령가중치및할인율미적용 연령가중치 1 및할인율 0.03 적용 사망 1,319 51, ,294.1 장애 25,746 69, , , ,102.3 계 49, , , , ,396.4 김은아등 (2010년) 9) 은국내에서직업성암의기여위험도를산출하기위해 IARC에서인체발암물질로분류한 9종류의물질과선별되어진 7종류의발암물질에대한평가를시행하였다. 발암물질에노출된근로자들의발병률을추산한후수정된값을전체인구집단의대표값으로적용하였다. 연구로부터얻어진 RR값은 IARC의 RR값과비교하였으며기여위험도는 Levin의공식에따라산출하였다. 연구결과국내일반인구집단에서발암물질에노출된비율은 9.7% 였으며, incident cancer cases에대한전체암의기여위험도는 1.1% 였고, 암사망의 1.7% 였다. 폐암의기여위험도는 7.0%, 백혈병의기여위험도는 4.5% 였으며, 국내연구에서보고된상대위험도를적용하였을경우폐암의기여위험도는 3.7%, 백혈병의기여위험도는 3.4% 로나타났다. 이연구에서의기여위험도는 1.1% 로나타나선진국에서의이전연구 (2-4%) 보다낮게보고되었다. 이는 IARC Group 1에속해있는 29가지인체발암물질중 8) 안연순등. 산업재해인적손실량평가에근거한산업재해예방사업우선순위결정에관한연구. 한국산업안전공단산업안전보건연구원 ) Kim EA, Lee HE, Kang SK. Occupational burden of cancer in Korea. Saf Health Work Sep;1(1):61-8. doi: /SHAW Epub 2010 Sep

40 9 가지만해당연구에포함시켰기때문에기여위험도가낮게추정되었을가능성이있다. 표 4. 직업성암의기여위험도와이를적용하여추산한 2005 년암발생과사망 Cancer PAF(%) Estimated number of cancer cases using PAF Incidence Death Lung 7.0(3.7) 1,181(630) 962(513) Larynx Mesothelioma* Sinonasal Leukemia 4.5(3.4) 102.3(78) 64.4(49) NH_Lymphoma (2) (53) (4) Bladder Total cancer 1,644(1,068) 1,142(677) % of all cancers 1.1(0.75) 1.7(1.0) NH: non-hodgkin s, RR; relative risk. * Direct estimation, parenthesis representing the result applying relative risks from Korean studies. 2. 해외의기술개발동향 세계의질병부담 (global burden of disease, GBD) 연구는 1992년도부터본격화되었다 10)11). 이연구는 1990년을기준으로, 전세계의질병부담을연령별, 성별, 지역별결과로제시하였으며질병및손상을 21개의질병군, 107개의상병으로구분하여, 개별상병의질병부담크기를구하였다 12)13). 21개의질병군은 3개의그룹으로다시분류되는데, 이중그룹 I은전염성질환, 모성, 주산기및영양조건 (communicable, maternal, perinatal, and nutritional condi-tions) 이고, 그룹 II는비전염성질환 (non-communicable disease) 이며, 그룹 III은손상 (injuries) 으로, 이에는교통사고와같은비의도적손상과자해와같은의도적손상이포함된다. GBD연구는 2004년에 년을기준으로다시수행되었고, 14)15) 이결과는 The 10) Shin YS, Yoon SJ, Park HJ. The method for burden of disease: for evidence based health policy making. Seoul: Kyungmunsa; ) World Health Organization. Global burden of disease [Inter-net]. Geneva: World Health Organization; 2011 [cited 2011 May 20]. Available from: global_burden_disease /en/. 12) Shin YS, Yoon SJ, Park HJ. The method for burden of disease: for evidence based health policy making. Seoul: Kyungmunsa; ) Murray CJ, Lopez AD, The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to Boston: Havard University Press; ) World Health Organization. Global burden of disease [Inter-net]. Geneva: World Health

41 global burden of disease: 2004 update에서제시되었다 16). 2004년도 GBD 연구결과, 인구 1천명당 DALYs는 237로측정되며, 이중 60% 는조기사망에기인하고, 40% 는상병및장애에기인하였다. WHO의세부지역중에서는아프리카, 남동아시아, 동지중해지역의 DALYs의값이높게나타나는데, 이는주로전염병및모성, 주산기질환등의그룹 I 질병의차이에서기인한것이다. 한편최근 2012년에는 2010년도를기준으로한 GBD 연구가 IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) 에서대규모로시행되었다. 이연구는 Lancet지 2012년 12월호에대대적으로게재되었으며, 그결과는 Lancet 홈페이지 17) 에서자세히볼수있다. 이연구는 291개상병과손상, 67개의 risk factors, 1160개의후유증에대하여전세계 21개지역별, 187개국가를포함하여 20개의연령그룹별로 DALY를산출하였다. 이연구에서는전세계 50개국가의 488명의연구자와 303개의기관이참여하였으며, Harvard University, Imperial College London, Johns Hopkins University, University of Queensland, University of Tokyo, World Health Organization(WHO) 이주축이되어진행되었다. Organization; 2011 [cited 2011 May 20]. Available from: global_burden_disease /en/. 15) Shin YS, Yoon SJ, Park HJ. The method for burden of disease: for evidence based health policy making. Seoul: Kyungmunsa; ) Mathers C, Fat DM, Boerma J. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization; )

42 표 5. 국외환경성질병부담관련연구현황 연구과제연구내용주관기관 / 학술지 European perspectives on environmental burden of disease : Estimates for nine stressors in six european countries THL, 2011 유럽 6개국의특정환경위해요인및관련질환을대상으로국가별비교, 각나라별상대적인환경위해요인평가결과를제시하였음. 이보고서에서는 PM 2.5 가환경위해인자중 70% 이상을차지하는주요원인물질로추정되었음. 하지만나라마다환경위해요인과질병종류에대한정의, 항목등의차이로직접적인비교에한계점이있음을밝힘. National Institute for Health and Welfare (THL), Finland Systematic review of environmental burden of disease in Canada NCCEH, 2010 WHO 국가프로파일에따라환경적요인뿐만아니 라환경속의담배연기 (ETS), 직업적노출과스트레 스, 생활습관등이포함되어있음. National Collaborating Centre for Environmental Health, Canada Environmental burden of disease associated with inadequate housing WHO, 2011 WHO European Region에서의주거환경에대한건강영향을정량화하는방법으로환경성질병부담평가방법론을제시함. 특정환경위해 ( 납, 담배연기, 고체연료의연소및라돈등 ) 으로인한건강영향을정량화한연구로주거환경내노출로인한질병부담추정결과가주거환경으로인한질병부담의이해를제공하기위한데이터수집을장려하고, 정책결정자에게건강기반의주택표준및요구사항을설정하게하고, 주택설계및시공에도움을줄수있다고보고함. WHO Regional office for Europe

43 제 3 절연구개발의내용및범위 1. 연구개발의최종목표 근거에기반한환경성위해요인노출량산출을위해국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안개발 - 환경위해요인으로인한질환목록및위험도계산의표준화 - 1차년도에시행된체계적문헌고찰 (systematic review) 시행결과를전면활용하여최신기술및통계적방법을이용하여질병별, 지역별등세분화된질병부담산출이가능할수있도록적용집단별상대위험도 (RR) 값을산출 환경위해요인별 EBD국가 profile 작성 - 최적의환경위해요인별 EBD국가 profile 목록선정과지식기반의자료구축을위한체계적분류시행 - GBD 산출은가장최신의방법을적용하되비교를위하여이전연구에서사용한방법적용 - EBD산출은방대한작업으로다수의연구인력과장기간의시간이소요되어체계적팀구성으로효율적업무진행 - 국제비교가가능한형태의 EBD와더불어국내실정을가장잘반영하고분야별환경보건정책에활용가능한 EBD를각질환과환경요인에따라산출 - 지자체수준의 EBD의산출이가능하도록자료원 DB를구축 최적의자료를기반으로고안된한국형 EBD의혁신적기술도출과미래지향적인환경성질환관리를위해 EBD Toolkit 개발 - EBD는환경보건정책수립에있어근거의확보및대중과의소통에있어가장강력하고중요한지표임 - EBD를산출은상당한전문지식과능력을갖춘전문인력이장기간소모되는작업임. 이러한기술적인어려움은질병부담의활용도를낮추고수요가발생하는여러단계의요구를충족할수있기위해서는방대한자료원과표준화된판정방법을인구자료, 노출및노출인구자료등과결합하여손쉽게질병부담을산출할수있는논리적구조를갖춘 toolkit 형태의도구를개발할필요성이요구됨 --> 이러한 toolkit은방대한자료원과수요자의선택에따라다양한지역, 시기, 인구집단특성등에대한질병부담산출이가능한기능성특징을가짐 1 차년도수행된자료의 DB 를 INPUT 과 OUTPUT DATA 로활용 프로그래밍되어진계량화공식에맞추어기본분석단계부터개발착수

44 지역별세분화자료분석및도식화프로그램장착연구 사용자위주의최소한의조작가능한프로그램시스템개발 최종목표 1. 국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안개발과이를활용한 EBD Toolkit 개발로효율적인정보전달을위한국가대표정보 DB 시스템활성화및 도식화정보제공 2. 최적의자료를기반으로고안된한국형 EBD 의혁신적기술도출과미래지향적인 환경성질환 EBD 국가 profile 작성 3. 발전된정보화기술로신속정확한정보전달체계구축

45 2. 연도별연구개발목표및평가방법 구분 연구개발의목표 연구개발의내용 비고 환경위해요인정의 환경요소가질병에미치는관련질환정보수집과표준화된정의선정 주관 EBD 기존의제한적접근분석방법을개선한독창적이고과학적접근방법개발로선진국수준의환경성질병부담산출방법론기준확립 K-EBD평가방법 표준화가능한정립화된가이드라인주관개발 (GBD, EBD ) 개발및제시 1 차년도 한국형 EBD 평가방법론개발 한국형 EBD 평가 기초자료 DB 구축 개발된 K-EBD 평가방법타당성검증 EBD 추정기초자료분석개발 (DB) 환경위해요인노출자료분석개발환경위해요인질병관련성자료 (SR) 국내환경위해요인별 상대위험도표준화산출방안 개발및초미세먼지분야영향평가가이드라인작성 GBD 글로벌화에적용가능한국내기술의개발과독창적적용방법의도입으로국가수준의정확한질병부담산출방법제시 최신의근거자료를활용하여기개발되어진 K-EBD의제한점인국내의미비한근거자료의부재와노출위해요인의제한적적용으로불분명하게추정될수있는 EBD 계산방법면밀검토및타당성검증 ( 현재적용적합화 / 문제점검토 ) 기존의미비한자료의불확실성으로인한연구수행의문제점을감안한과거의시 공간적편차를최소화하는체계적자료구축과관리방안의가이드라인제시 환경위해요소의시 공간적변화량을고려하여위해요인의노출추정및분석기술등을정립하여현실적활용가능한예측모형제시 체계적인자료관리 ( 예 : 메타분석등 ) 법을활용하여다양한환경유해인자가질병이환에미치는영향을규명하는자료의구축과관련연구방법제시 환경성위해요인별위해우선순위결정을위한정확한상대위험도산출을위해국내실정에맞는유연하고합리적인산출방법제안 - 가장질병부담이큰초미세먼지 (PM 2.5 ) 에대한상대위험도 (RR) 조사를위한노출평가및건강영향평가분석과환경성질병부담 (EBD) 평가 주관 주관 주관 주관 주관 2 차년도 기존방법론관의비교를통해본연구방법의신뢰도를검증을통한한국형최적화된환경성질환우선순위설정 환경위해요인별 EBD 국가 profile 작성 국내인구구조및사회변화에유연한결과산출과국제적으로도비교가능한위해요인선정 - 환경적, 직업적, 사회적, 행태적위해요인중인구사회학적, 시계열적요인을접목하여그위해도정도를정량화하여선정 적용가능한환경성위해요인노출량평가 국가수준의충실한노출평가기술접목을위해산출가능지표의현실적 profile 목록선정 국내인구사회에적용가능한고려사항을반영하나최대한국제기준에충족가능한목록으로구성 주관 주관 한국형 EBD Toolkit 개발및관리방안제시 최적의자료를기반으로고안된한국형 EBD 의혁신적기술도출과미래지향적인환경성질환관리를위해상용화가능한 EBD Toolkit 개발 표준화개발후데이터및프로그램관리를위한지속적인관리방안제시후속과제를위한가이드라인제시 주관

46 3. 연도별추진체계 구분 연구개발의내용 추진일정 비고 환경위해요인정의 주관 K-EBD 평가방법개발 (GBD, EBD ) 개발된 K-EBD 평가방법타당성검증 1 차년도 EBD 추정기초자료분석개발 (DB) 환경위해요인노출자료분석개발 환경위해요인질병관련성자료 (SR) 국내환경위해요인별상대위험도표준화산출방안개발 ( 초미세먼지노출평가 ) 한국형우선순위유해요인 설정및한국형환경노출 ( 대기 _PM 2.5, 오존포함 / 직업성노출 / 화학물질및 2 차년도 중금속 / 방사능 ) 환경위해요인별 EBD 방법론비교검토검증및최종방법 profile 작성 Toolkit 개발및관리방안제시 프로그래밍및도식화작업

47 공백

48 제 2 장연구개발수행내용및결과 홀수페이지에위치

49 공백

50 제 2 장연구개발수행내용및결과 제 1 절연구개발과제총론 1. 환경성질병부담의상대위험도산출모형 가. 세계질병부담 (Global Burden of Disease, GBD) 유병률, 발생률, 사망률과같이흔히사용하는역학지표는한질환의부담을총체적으로알려주지못하는한계가있다. 질환마다유병률이높은질환이있고유병률은높지않으나사망률이높은질환이있으며, 치명률은낮으나유병기간이긴질환, 반대로유병기간은짧으나치명률이높은질환이있다. 이에모든역학지표를반영하여질병부담을하나의단일값으로산출하려는노력이생겨나게되었다. 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서는 1990년부터세계질병부담 (Global Burden of Disease; 이하 GBD) 연구를시작하였고그후, WHO, 세계은행및하버드대학보건대학원은 1992년부터 5년동안많은연구인력을동원하여 GBD에관한프로젝트를추진해왔다 (Murray & Lopez, 1996). 이들은각국이 GBD 연구결과에기초하여국가수준에서질병부담 (National Burden of Disease; 이하 NBD) 연구를수행하도록권장하고있으며, 이에따라멕시코를비롯하여일본과유럽, 아프리카등의 20여개국가에서 NBD 연구를수행했거나현재진행하고있는중이다. 질병부담값을나타내는장애보정생존년 (Disability-Adjusted Life Year, DALY) 은공중보건요약지표 (Summary Measure of Public Health, SMPH) 지표중하나로인구집단의건강수준을정량적으로측정하기위한가장간단하고광범위하게사용되는방법론이다. DALY를이용하면특정건강상태와연령, 성별의질병부담을측정할수있으며, 일정기간동안발생한특정원인에의한사망까지모두파악할수있다. DALY는특정질환으로인해 YLD와 YLL을더해측정하는데, 해당질환으로인한사망뿐만아니라평균질병이환기간을통해투병한기간까지고려하여질환의상대적인경중을판단하기용이한지표로활용할수있다. (DALY = YLL (years of life lost) + YLD (years lived with disability)

51 조기사망으로인한질병부담 (years of life lost, YLL) 은다음수식 (Murray CJL, 1996) 에적용하여산출하였다. KC e ra (γβ) 2 [ e - ( γ + β)( L + a) [- ( γ+ β)( L + a) - 1]- e - ( γ + β)a [- (γ+ β)a- 1]]+ 1- K γ ( 1- e - rl ) 여기에서 r은할인율이며, β는연령가중치파라미터 (=0.04), K는연령에따른가중치를사용하는경우 1, 사용하지않는경우 0인조정변수 (modulation factor) 이며, C는전체질병부담의크기를변화시키지않기위한상수 (=0.1658) 이다. 또한 a는사망시연령, L은사망시표준기대여명을의미한다. 이 YLL 공식은할인율과연령가중치조정인자 (modulation factor) 의크기에따라달라지므로이두가지를파라미터로하여 YLL[r, K] 로표기하였다. 만일할인을하지않는경우, 즉 YLL[0, K] 는 Y LL [0, K ]= - βa KCe β 2 [e - βl (- β(l + a)- 1)- (- βa - 1)]+ [(1- K )L ] 이며, 할인도하지않고연령에따른가중치도주지않는경우에는 YLL[0, 0] 으로서산출식은 YLL[0, 0] = L 과같이단순해진다. 이렇게산출된각사망건수들의 YLL 합이그사회의조기사 망으로인한질병부담이된다. 상병으로인한질병부담은장애로인한건강상실년수 (years lost due to disability, YLD) 로표 시되는데 YLD 를측정하기위해서는선정된질병의발생률 (incidence rate), 치명률 (case fatality rate), 관해율 (remission rate), 연령별질병이환기간 (expected disease duration), 연령군별평균발생연령 (average age onset), 질병별장애가중치 (disability weight) 를추정해 야한다 (Murray 와 Lopez, 1997). 본연구에서는이변수들을다음과같은방법으로추정한후 YLD 를추정하기위한함수식을적용하여 YLD 를계산하였다. e - ( r + β)a [- ( r + β)a- 1]]+ 1- K r (1- e - rl ) } 여기에서 γ 은할인율 (discount rate) 이며, β 는연령가중치파라미터 (=0.04), K 는연령에따 른가중치를사용하는경우 1, 사용하지않는경우 0 인조정변수 (modulation factor) 이며, C 는 전체질병부담의크기를변화시키지않기위한상수 (=0.1658) 이다. 또한 a 는평균질병발생연 령, L 은평균질병이환기간, D 는장애별질병부담가중치이다. YLD 역시두가지파라미터로 YLD[r, K] 로표시하며, 할인을하지않고연령에따른가중치만 을주는경우에 YLD 는 Y L D = D { KCe ra (r + β) 2 [ e - ( r + β)( L + a) [- (r + β)( L + a)- 1]- Y L D = D { KCe - βa β 2 [e - βl (- β(l + a)- 1] - ( - βa - 1)]+ [ (1- K )L ]} 이되고, 할인도하지않고연령에따른가중치도주지않는경우 YLD[0, 0] = DL 이된다

52 나. 질병부담방법론의변화 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서는 1990년대초부터전세계의질병부담을산출하는세계질병부담 (Global Burden of Disease; 이하 GBD) 연구를시작하였고 (Murray et al., 1994), 그동안여러차례업데이트를거쳐오다가 2010년업데이트에서는주관연구기관이 WHO에서민간기관인 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) 로변경되면서더많은질환에대해이전 WHO의 GBD 버전에서해결하지못한여러가지이슈들을다루는등질병부담산출방법론또한많은변화가이루어졌다 (Murray et al., 2012). GBD2010 연구에서가장두드러지는변화는그동안 WHO에서질병부담산출방법으로사용해왔던질병의발생률기반접근법에서유병률기반접근법으로변경된점과전문가집단의판단에의한질병가중치 (disability Weight: DW) 산출방식에서일반대중을대상으로설문조사를통해질병가중치와중증도분포 (severity distribution) 를산출한점, DALY 산출식에서미래의건강에대한할인율과연령가중치를적용하지않은점, 조기사망으로인한손실년수의계산시가장최근자료를활용한표준생명표를만들고성별구분을하지않은점, 정확한유병률추정을위해통계학적방법으로유병률및발생률등을추정해주는프로그램인 Dismod II를개선하여베이지안통계를채용한 Dismod MR을사용한점등을들수있다. 이중질병부담산출의계산방식에직접적인변화인 접근방법 과 산출식 의변화를살펴보면다음과같다. (1) 접근방법의변화 GBD 2010 연구의특징은기존 WHO 연구에서는질병부담산출시발생률기반접근법을사용한반면, GBD 2010 연구에서는유병률기반접근법을사용한것이다. 발생률접근법의경우기존의 WHO에서주로사용하는방법으로서현재의질병으로인한후유장애로미래의건강손실을하나의흐름선상에서고려하여계산하는것이다. 즉, 현재발생한사람수에해당질환의유병기간을고려함으로써미래의건강손실까지포함된다. 따라서해당질환이발생하면향후얼마만큼의건강손실이생기는지파악할수있는장점이있는반면, 발생률을기반으로하기때문에기존의유병자를고려하기힘들다는단점이있다. 특히, 현재유병률은높지만발생률이감소하고있는질환에대해서는해당질환으로인한현재의질병부담을산출하는데는한계가있다. 유병률접근법의경우 GBD 2010 연구에서채택한방법으로서, 단면조사를통해해당시점의질병부담을산출하는것이다. 즉, 연구시점에서해당질환을가지고있는유병자를통해질병부담이산출되는데, 이방법은해당질병이발생함으로써야기되는질병부담을알기는어렵지만, 지금현재해당질환으로인한그시점의질병부담을산출하는데더적합하다는장점이있다. (2) DALY 산출식의변화 상기한바와같이 GBD 2010 연구에서유병률기반접근법을채용하면서 DALY 산출식도변경 되었고, 또한미래의건강년수에대한할인율과연령별가중치를적용하지않은것이특징이다. 기

53 존 WHO의 YLD 산출식을살펴보면, YLD = I x DW x L 로표현할수있는데, 이때할인율과연령별가중치를적용한경우그산출식은앞절에서제시한바와같이매우복잡한수식으로이루어져있다. 또한기존 WHO의 YLL 산출식을살펴보면, YLL = N x L 로표현할수있는데, 이때할인율과연령별가중치를적용한경우상기 YLD와마찬가지로매우복잡한산출식으로이루어져있다. 그런데, GBD 2010의연구에서는미래건강년수에대한할인율과연령별가중치를적용하지않은것이특징이라고할수있다. GBD 2010 연구에서는이러한차등가치를적용하는것에대해철학자, 윤리학자, 경제학등학계전문가들의회의를소집하여최종적으로이러한불평등한가치의차등화는적용하지않기로결정하였고, 그에따라상기복잡한수식에서아래와같이매우간단한산출식으로변경되었다. (N: Number of person, DW: Disability weight, E: Life expectancy) 다. 환경성질병부담 (Environmental Burden of Disease, EBD) 환경오염을비롯한환경성위해요인은인간의건강에다양한영향을미친다. 이러한건강영향을보다객관적으로평가하고비교할수있는지표로환경성질병부담 (environmental burden of disease, EBD) 이개발되었다. 환경성질병부담은한인구집단에서환경성위해요인으로인해초래된질병으로인한손실을각질병별로산출하여합한것이다. 질병부담 (burden of disease, BOD) 은해당질병으로인해손실된연수 (years) 를뜻하는장애보정생존년 (disability adjusted life years, DALY) 으로산출되는데 EBD는환경위해요인으로인해발생한각질환의 DALY에환경성위해인자의위해정도를적용하여, 환경성위해의결과로발병한질병으로인해손실된연수를구하는것이다. EBD 연구는어떠한종류의질환들이환경적인작용에영향을받는지를파악할수있을뿐만아니라건강과환경의상호작용에대한이해의기초를제공해준다. 또한 EBD 연구를통해실제적으로인간이환경적위해에노출되는것을감소시킴으로써얼마나많은질환및장애를예방할수있는지를추정할수있다. EBD 연구에서는이용가능한기술, 정책그리고예방적공중보건수단을이용하여현실적으로변경할수있는환경적요인을우선적으로고려하고있다. 환경적요인은건강에직접적으로영향을미치는물리적, 화학적, 생물학적위해뿐만아니라건강하지못한행태까지도포함한다. 환경성위해에따른질병부담측정연구에대해서국제적으로다양한연구가선행된바있는데, 과거국내연구는환경오염물질과건강상태의관련성을밝히는데서그치거나, 종속변수를유병률이나발병률로하여질병의양상에만초점을맞추었을뿐, 이를정량적으로분석하여질병부담을측정한연구는소수에불과하였고, 우리나라의 EBD 평가는 WHO 등에서개발된방법론을적용하

54 는수준의도입단계라할수있다. 환경위해요인에대한질병부담을산출하기위해서는질병발생을일으키는위해요인을선정하고위해요인의유병률및위해요인이각종질병을일으키는상대위험도, 그리고이로인해발생하는질병부담이필요하다. 즉해당인구집단이특정위해요인에노출된폭로분포 (Pe) 의산출과특정위해요인관련질환들의상대위험도로부터인구집단기여위험분율 (PAF) 를구하는과정과, 특정위해요인관련질환들의질병부담을산출하는과정을통해서, 각질병들의질병부담에해당기여위험도를곱한후그값들을더하면이것이특정위해요인의질병부담이된다. Risk Factor 1 Pe1 Related Disease 1 Relative Risk 1 Related Disease 2 Relative Risk2 DALY 1 PAF 1 Related Disease 3 Relative Risk 3... Related Disease n Relative Risk n DALY 3 PAF 3... DALY n PAF n Risk Factor 1 의 DALY 18) 그림 3. 단일위해요인에따른질병부담측정모형 WHO에서제안한 EBD 평가가이드라인은전세계국가간환경성위해요인으로인한질병부담비교를목적으로한다. 따라서국내 EBD 평가가해외여러나라와비교하기위해서는서로비교가능한 WHO의 EBD 평가방법을활용하면된다. 하지만국내환경위해요인으로인한국내정책적활용을위해서라면국내에서의적용가능성에따라추가적으로수정 보완하여적용하는것이필요하다. 18) 윤석준등. 한국인의질병부담. 보건복지부

55 2. 환경영향으로인한건강영향목록현황 본연구에서는전세계질병부담 (GBD) 연구를진행하고있는 IHME에서채택한유병률접근법을기본으로적용하였으나, 기본자료의한계혹은국가자료의부재등으로국외자료를차용하는경우기존의방법을그대로채택하여분석하였다. 분석의특성상자료의수준과채용하는방법에따라결과값의차이가크기때문에전체적으로각기다른방법으로산출한경우함께비교하는것은큰의미가없다. 장애가중치의경우동일코드, 질환일지라도조사지역과대상에따라매우다르다. 본연구는국제사회와의비교를위해 IHME 방식을기준으로장애가중치산정하였으며, 없을경우차순으로 WHO 혹은 NEWZEALAND 의장애가중치를사용하였다. 본연구에서는국내실정에맞추어, 영양실조등은국내의주요건강영향에는포함시키지않았다. 반면, 화학누출사고, 가습기살균제사고등과같은국내환경오염요소중의하나이어서포함시키되국내기상요인으로주로문제가되는태풍과집중호우를주요한기후요인으로포함시켰으며, 질병군과위험요인의구분은가장최근발표된 WHO의 Preventing disease through healthy environments 2016년보고서를기준으로목록을작성하였다. 표 6. 국내환경요인별기여위험도 환경요인건강영향 단기노출 (PM2.5) 하부호흡기감염, 5세미만 ( 세기관지염 / 기관지염 ) ( 이환-입원 ) 하부호흡기감염, 5세미만 ( 폐렴 ) ( 이환-입원 ) PAF 계남여 폐암 ( 이환 ) 대기오염 장기노출 (PM 2.5 ) 대기오염장기노출 ( 오존 ) 폐암 ( 사망 ) 뇌혈관질환 ( 이환 ) 뇌혈관질환 ( 사망 ) 허혈성심질환 ( 급성협심증 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 급성심근경색 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 만성허혈성심질환 ) ( 이환 ) 허혈성심질환 ( 사망 ) 만성폐쇄성폐질환, 40 세이상 ( 이환 - 입원 ) 만성폐쇄성폐질환, 40 세이상 ( 사망 ) 천식 ( 이환 - 입원 ) 천식 ( 사망 )

56 환경요인건강영향 PAF 계남여 장시간근로심뇌혈관질환 폐암 직업성암 중피종 직업 백혈병 우울증 직무스트레스 자살 뇌혈관질환 허혈성심질환 간접흡연 폐암 간접흡연뇌혈관질환 허혈성심질환 라돈 라돈 폐암 방광암 ( 이환 ) 방광암 ( 사망 ) 대장암 ( 이환 ) 대장암 ( 사망 ) 간암 ( 이환 ) 간암 ( 사망 ) 폐암 ( 이환 ) 의료방사선 유해금속 자외선 암납노출자외선노출암 폐암 ( 사망 ) 위암 ( 이환 ) 위암 ( 사망 ) 갑상선암 ( 이환 ) 갑상선암 ( 사망 ) 백혈병 ( 이환 ) 백혈병 ( 사망 ) 유방암 ( 이환 ) 유방암 ( 사망 ) 뇌혈관질환, 25세이상 허혈성심질환, 25세이상 일광화상 1.00 백내장 0.25 군날개 흑색종 기타피부암 낮은수질식수사용장감염질환

57 표 7. 대상목록및연구방법 환경요인 위험인자 건강영향 대상인구노출자료원산출방법 * YLL YLD 폐암총인구장기노출 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ 협심증 총인구 장 / 단기노출 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ 대기오염 초미세먼지 허혈성심질환 뇌졸중 총인구 총인구 장 / 단기노출 장 / 단기노출 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ Ⅰ 호흡기감염 5 세미만단기노출 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ 오존 만성폐쇄성폐질환 천식 40 세이상 총인구 8 시간최대값 ( 장기노출 ) 8 시간평균 ( 단기노출 ) 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ Ⅰ 물 - 위생 감염성장염 총인구 오염된식수사용 지하철호흡기질환총인구라돈노출 라돈폐암총인구라돈노출 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 상수도보급현황 / 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원실내공기측정자료 / 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원인구주택총조사 / 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅰ Ⅰ Ⅰ 실내공기질 간접흡연폐암총인구 간접흡연노출분율 통계청 / 사망원인통계 지역사회건강조사 / 국민건강보험공단 Ⅰ Ⅰ 허혈성심질환 총인구 간접흡연노출분율 통계청 / 사망원인통계 지역사회건강조사 / 국민건강보험공단 뇌졸중 총인구 간접흡연노출분율 통계청 / 사망원인통계 국가암검진데이터 / 지역사회건강조사 / 국민건강보험공단 Ⅰ 방사선 의료방사선 암성인인구의료진단기기노출 통계청 / 사망원인통계 지역사회건강조사 / 국민건강보험공단 Ⅰ 직업성암 폐암외 성인근로자인구 산업재해 산재보험 / 통계청 / 사망원인통계 직업환경실태조사, 특수건강검진조사 / 화학물질유통량조사 Ⅰ 직업 직무스트레스 우울증 성인근로자인구 산업재해 산재보험 / 통계청 / 사망원인통계 근로환경조사 / 국민건강보험공단 Ⅰ 심혈관 성인근로자인구 산업재해 산재보험 / 통계청 / 사망원인통계 근로환경조사 / 국민건강보험공단 뇌졸중성인산업재해산재보험 / 근로환경조사 / Ⅰ Ⅰ

58 근로자인구 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 자살 성인근로자인구 산업재해 산재보험 / 통계청 / 사망원인통계 근로환경조사 / 국민건강보험공단 Ⅰ 장시간노동 손상 심혈관계 근골격계손상 성인근로자인구 산재보험가입근로자 주당평균 60 시간이상초과근무근로자 산업재해 통계청 / 사망원인통계 산재보험 / 통계청 / 사망원인통계 근로복지공단 / 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 산재통계연보 / 근로자건강검진결과 / 특수건강검진결과 Ⅰ Ⅰ 소음 소음성난청 가입산재보험 근로자 청력손실유소견자 통계청 / 사망원인통계 근로자건강검진결과 / 특수건강검진결과 Ⅰ 유해금속 납심혈관계성인인구납노출사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 경증발달장애 어린이납노출사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅱ 수은 경증발달장애 어린이수은노출사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅱ 화학물질사고 가습기살균제 가습기살균제폐질환 총인구 살균제노출량 통계청 / 사망원인통계 건강피해자료 Ⅰ 유류오염총인구유류노출자 통계청 / 사망원인통계 Ⅰ 흑색종 총인구 자외선노출량 사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 피부암 총인구 자외선노출량 사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 자외선 UV 일광화상 총인구 자외선노출량 사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 백내장 총인구 자외선노출량 사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 익상편 총인구 자외선노출량 사망적용안함 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 / 국민건강영양조사 Ⅰ 기후변화폭염및이상기온 폭염및이상기온 총사망성인인구일최고기온 심혈관질환성인인구일최고기온 뇌혈관질환성인인구일최고기온 열손상총인구일최고기온 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 기상재해 _ 총사망총인구태풍강도통계청 / 국민건강보험공단 / Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅲ

59 태풍 손상총인구태풍강도 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅱ 기상재해 기상재해 _ 폭우 정신질환 총인구 태풍강도 총사망 총인구 mm/ 일 손상 총인구 mm/ 일 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅱ Ⅱ Ⅱ 정신질환총인구 mm/ 일 통계청 / 사망원인통계 국민건강보험공단 / 건강보험심사평가원 Ⅱ * 그림 2 산출모형참고

60 3. 질병부담산출방법 가. 질병부담산출모형 기후변화로인한유럽환경성질병부담산출을위해 Hänninen 등 (2014) 이사용한모형을본 연구의형태에맞게다음과같은 3 가지모형을적용하였다. 그림 4. EBD 산출모형

61 제 2 절연구개발과제의개요및결과 1. 초미세먼지 (PM 2.5 ) 대기오염으로인한질병부담 (DALY) 가. WHO 와 IHME 의초미세먼지 (PM 2.5 ) 로인한건강영향분류 WHO에서는대기오염으로인한환경성질병부담을산출하는데있어서호흡기감염, 신생아관련질환, 신생물, 심혈관질환 ( 허혈성심질환, 뇌졸중 ), 만성폐쇄성폐질환, 천식, 선천성기형을포함하였으며, 세계질병부담을산출하고있는 IHME에서는하부호흡기감염, 기관지및폐암, 심혈관질환 ( 허혈성심질환, 뇌졸중 ), 만성폐쇄성폐질환을포함하였다. WHO의질병분류는초미세먼지로인한건강영향과오존으로인한건강영향이명확히구분되어기술되어있지는않아산출된결과값을각각나누어적용하는데에는한계가있다. 본연구에서는기본적으로는 IHME의건강영향에해당하는질병분류방법을따라산출하였으며, 최대한 WHO의결과값과비교가능하도록산출하였다

62 나. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 표 8. 사용한자료원과질병정의 허혈성심질환 질병명사망자료원이환자료원 ICD-10 code 대상 연령 협심증 급성심근경색증 만성허혈성심질환 통계청사망원인통계통계청사망원인통계통계청사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I20 전체연령 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I21, I22, I24 전체연령 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I25 전체연령 허혈성심질환으로인한심부전 통계청 사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I46(16.7%), I50(17.5%) 전체 연령 뇌혈관질환 출혈성뇌졸중 통계청 사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I60, I61, I62, I69(19.2%) 전체 연령 허혈성뇌졸중 통계청 사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 I63, I69(80.8%), G45, G46 전체 연령 호흡기감염 하부호흡기감염 통계청 사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, J20, J21, J22 5 세 미만 신생물 기관지및폐암 통계청 사망원인통계 국가암정보센터 ( 암통계 ), 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J33, J34 전체 연령

63 그림 5. 허혈성심질환발생, 이환, 사망

64 그림 6. 뇌혈관질환발생, 이환, 사망 다. 본연구에서사용한대기오염물질 ( 초미세먼지 ) 노출에대한자료원 IHME의세계질병부담 (GBD 2013) 최신연구에서는초미세먼지로인한대기오염노출은연평균값을사용하였으며, 노출기간은 1990년도부터 2013년까지총 24년간의장기노출연평균값을적용하였다. IHME는초미세먼지로인한건강영향을산출함에있어서이론적최소역치값 (theoretical minimum risk exposure level) 은 5.9 μg/m 3 ~ 8.7 μg/m 3 을제시하고있다. 본연구에서는이론적최소역치값으로 7.5 μg/m 3 을적용하여결과값을산출하였다. 국내인구비례가중치를적용한초미세먼지노출에대한 IHME 산출모델링자료에서는 년까지의연평균초미세먼지 (PM 2.5 ) 노출량이 31.0 μg/m 3 로산출되어미세먼지 (PM 10 ) 노출량대비약 50% 로산출되었다. IHME 산출모델링자료에국내모델링자료에따른환산계수를적용하고국내인구비례가중치를적용한모델의경우 년까지의연평균초미세먼지 (PM 2.5 ) 노출량이 42.5 μg/m 3 로산출되어미세먼지 (PM 10 ) 노출량대비약 80% 로산출되었다

65 표 9. 초미세먼지노출량추정방법 자료원가공방법기간 노출량 (μg/m 3 ) IHME 산출모델링자료국내인구비례가중치적용대표값산출 IHME 산출모델링자료국내인구비례가중치적용대표값산출 IHME 산출모델링자료 국내모델링자료에따른환산계수적용 및국내인구비례가중치적용대표값 산출 IHME 산출모델링자료 국내모델링자료에따른환산계수적용 및국내인구비례가중치적용대표값 산출 라. 본연구에서사용한농도 - 반응함수 표 10. 농도 - 반응함수 노출초미세먼지산출방법건강결과 HR or RR (95% C.I.) per 10 μg/m 3 참고문헌 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 초미세먼지연평균 사망 폐암 : 1.13 ( ) A 초미세먼지연평균 사망 허혈성심질환 : 1.06 ( ) A 초미세먼지연평균 사망 뇌혈관질환 : 1.13 ( ) A 초미세먼지연평균 이환 폐암 : 1.39 ( ) B 초미세먼지연평균 이환 급성협심증 : 1.28 ( ) C 초미세먼지연평균 이환 급성심근경색 : 1.45 ( ) D

66 장기노출 ( ) 초미세먼지연평균이환뇌혈관질환 : 1.42 ( ) E 단기노출 (2013) 초미세먼지일평균 이환 ( 입원 ) 하부호흡기감염 ( 세기관지염 / 기관지염 ) : ( ) F 단기노출 (2013) 초미세먼지일평균 이환 ( 입원 ) 하부호흡기감염 ( 폐렴 ) : ( ) F 표 11. 초미세먼지농도 - 반응함수참고문헌 참고문헌저자제목저널연도 A Turner MC Long-Term Ozone Exposure and Mortality in a Large Prospective Study Am J Respir Crit Care Med 2015 B Raaschou-Ni elsen O Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE). Lancet Oncol 2013 C Cesaroni G Long term exposure to ambient air pollution and incidence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project BMJ 2014 D Madrigano J Long-term exposure to PM2.5 and incidence of acute myocardial infarction. Environ Health Perspect 2013 E Stafoggia M Long-term exposure to ambient air pollution and incidence of cerebrovascular events: results from 11 European cohorts within the ESCAPE project. Environ Health Perspect 2014 F Darrow LA Air pollution and acute respiratory infections among children 0-4 years of age: an 18-year time-series study. Am J Epidemiol 2014 본연구에적용된초미세먼지농도-반응함수의경우이전연구에서구체적으로제시된결과값을찾을수없었기때문에 2015년도까지출판된기존연구문헌중가장합당하다고판단되는결과값을적용하였다. 가장합당하다고판단한기준은장기노출에대한경우위험물질노출과관련된코호트연구결과를우선순위로두었으며, 단기노출에대한결과값은대상집단과대상질병에합

67 당한시계열분석결과값을찾아적용하였다. 마. 본연구에서사용한장애가중치 (disability weight) 와중증도분포 (severity distribution) 표 12. 초미세먼지로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 질병 건강상태 장애가중치 WHO 장애가중치 GBD2013 중증도분포 (%) 국내자료 중증도분포 (%) GBD 자료 협심증 Mild 협심증 Moderate 협심증 Severe 급성심근경색 Days 급성심근경색 Days 심부전 Mild 심부전 Moderate 심부전 Severe 뇌졸중 뇌졸중 뇌졸중 뇌졸중 뇌졸중 뇌졸중 호흡기감염 Long-term consequences, mild Long-term consequences, moderate Long-term consequences, moderate plus cognition problems Long-term consequences, severe Long-term consequences, severe plus cognition problems Acute episode below 5 years-age, mild 출혈성 허혈성 호흡기감염 호흡기감염 Acute episode below 5 years-age, moderate Acute episode below 5 years-age, severe

68 호흡기감염 폐암 Post-acute consequences (fatigue, emotional lability, insomnia) Diagnosis and primary treatment 폐암 Metastatic 폐암 폐암 Terminal phase with medication Terminal phase without medication 본연구에적용된장애가중치의경우 WHO 와 IHME 의보고서및연구논문에제시한수치를적용 하였다. 각질병의중증도분포는국내자료의경우국내연구문헌및국립암센터분포자료를이용 하였으며, GBD 자료의경우 IHME 의각종연구논문에서분포를발췌하였다. 바. 본연구에서산출된인구집단기여위험도 (PAF) 표 13. 초미세먼지로인한인구집단기여위험도 (PAF) 노출초미세먼지산출방법건강결과질환 IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용 + 국내모델링자료환산수치적용모델 (A) IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용모델 (B) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 초미세먼지연평균사망폐암 초미세먼지연평균사망허혈성심질환 초미세먼지연평균사망뇌혈관질환 장기노출초미세먼지연평균이환폐암

69 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 단기노출 (2013) 단기노출 (2013) 초미세먼지연평균 이환 급성협심증 초미세먼지연평균 이환 급성심근경색 초미세먼지연평균 이환 만성허혈성심혈관질환 초미세먼지연평균 이환 뇌혈관질환 초미세먼지일평균 하부호흡기감이환염 ( 세기관지염 / ( 입원 ) 기관지염 ) 초미세먼지일평균 이환하부호흡기감 ( 입원 ) 염 ( 폐렴 ) PAF 의산출은다음에제시한 PAF 산출공식에의해계산되었으며, 초미세먼지로인한 PAF 를 산출함에있어서는이론적역치값이반영되기때문에이를적용하여최종적인 PAF 를산출하였다. 해당식에서 e β 는단위농도증가당 HR(RR) 값을의미하며, Δχ 는노출된초미세먼지 (PM 2.5 ) 의 수준을의미하는데여기에서는장기노출된평균초미세먼지 (PM 2.5 ) 수준에서이론적최소역치값 (theoretical minimim) 인 7.5 μg/m 3 을차감한수치를의미한다. f 는해당위험요인에노출된인구 집단의분율을의미하는데대기오염의경우전인구가노출되기때문에 100% 가적용되었다. IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용모델은 IHME 에서제시한 20 년장기노출수 준을국내행정구역경계수준으로나누어산출한후각행정구역에거주하는국내인구수를적용 하여국가평균노출값을산출한것이며, IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용 + 국 내모델링자료환산수치적용모델은 IHME 에서제시한 2000 년대이후산출결과값이국내실 측결과값과차이를나타내었기때문에이를국내실측값으로환산하는환산수치를적용한후 20 년장기노출수준을재산출한결과값을적용한모델이다

70 사. 본연구에서산출된총이환으로인한장애에따른건강년수상실 (YLD) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대한 총 YLD 수치값을의미한다. (1) 국내질병중중도분포적용 표 14. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 허혈성심질환전체 협심증 급성심근경색증 만성허혈성심질환 허혈성심질환으로인한심부전 뇌혈관질환전체 출혈성뇌졸중 허혈성뇌졸중 하부호흡기감염 폐렴 세기관지염 / 기관지염 폐암 (2) GBD 2013 질병중증도분포적용 ( 자료가없는경우국내분포적용 ) 표 15. GBD2013 질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 허혈성심질환전체 협심증

71 급성심근경색증 만성허혈성심질환 허혈성심질환으로인한심부전 뇌혈관질환전체 출혈성뇌졸중 허혈성뇌졸중 하부호흡기감염 폐렴 세기관지염 / 기관지염 폐암 아. 본연구에서산출된조기사망으로인한생존년수의상실 (YLL) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대한 총 YLL 수치값을의미한다. 각연령별기대여명은통계청에서제공하고있는 2013 년생명표의 기대여명을적용하였다. 표 16. 통계청 2013 년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 질병전체남자여자 허혈성심질환전체 혐심증 급성심근경색증 만성허혈성심질환 허혈성심질환으로인한심부전 뇌혈관질환전체 출혈성뇌졸중 허혈성뇌졸중 하부호흡기감염 폐암

72 자. 본연구에서산출된각질환별사망자수 (2013 년기준 ) 본자료의산출결과는환경성위험인자노출로인한초과사망자수를산출하기위한전단계로 대한민국의해당질병으로인한총사망자수를의미한다. 본결과는통계청사망원인통계자료의 ICD-10 코드를기반으로하여산출하였다. 표 년사망원인통계기반총사망자수 질병전체남자여자 허혈성심질환전체 협심증 급성심근경색증 만성허혈성심질환 허혈성심질환으로인한심부전 뇌혈관질환전체 출혈성뇌졸중 허혈성뇌졸중 하부호흡기감염 폐암 차. 인구집단기여위험도 (PAF) 를적용한장애보정생존년 (DALY) 및초과사망자수 (1) 초미세먼지에의한장애보정생존년 (DALY=YLD+YLL) 초미세먼지로인한 DALY 값을산출함에있어서인구집단기여위험도, 중증도분포, 장애가중치산출방법이각각 2가지씩존재하여그조합에따라총 8가지의 DALY값이산출되었다. 이처럼여러가지의결과값을산출한이유는여러연구자들에의해수행된각각의연구결과에서모두서로다른가정을사용하고있기때문에향후상호비교를위하여별도로산출하여제시하였다

73 표 18. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 19. PAF (A 모델 ), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염 표 20. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 21. PAF (A 모델 ), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염

74 표 22. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 23. PAF (A 모델 ), GBD 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염 표 24. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 25. PAF (A 모델 ), GBD 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염

75 표 26. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 27. PAF (B 모델 ), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염 표 28. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 29. PAF (B 모델 ), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염

76 표 30. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 31. PAF (B 모델 ), GBD2013 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염 표 32. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 33. PAF (B 모델 ), GBD2013 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 초미세먼지영향합계 폐암 허혈성심질환 뇌혈관질환 하부호흡기계감염

77 (2) 초미세먼지에의한초과사망자수 표 34. 초미세먼지노출로인한 2013 년초과사망자수 질병 PAF (A 모델 ) PAF (B 모델 ) T M F T M F 초미세먼지영향합계 페암 허혈성심질환 뇌혈관질환 카. 초미세먼지로인한질병부담및초과사망에대한연구결과정리 초미세먼지로인한질병부담산출결과인구집단기여위험도 (PAF) 산출모델의경우 PAF(A) 모델이 PAF(B) 모델보다약 1.37배더크게산출되었다. 각각의 PAF 산출시농도-반응함수는동일하기때문에이러한차이는초미세먼지연평균값을산출하는데있어나타나는차이에의해발생하는것이다. 중증도분포의경우 GBD2013 분포를적용할경우국내본포를적용하는경우보다약 1.08배크게산출되었다. 국내환자의실제중증도분포는국내분포자료가타당할것으로예상되나 GBD2013 에서산출된다른나라의자료와의비교시에는 GBD2013 분포를적용하여비교하는것이타당할것으로판단된다. 장애가중치의경우 GBD2013 의장애가중치를적용하는경우 WHO 장애가중치를적용하는것보다약 1.01배크게산출되었다. 이러한결과는 WHO가최근 IHME에서정립하고있는 GBD2013 의방법론을따라가면서장애가중치가매우유사해진결과로볼수있다. 초과사망자의경우 PAF 모델선택에따라약 1.39배의차이가났으며, 인원수로는 2310명이었다. 초과사망자의경우 PAF 수치에의해서만차이가발생하므로초미세먼지연평균값산출방법에의해서나타나는차이이다

78 표 35. 초미세먼지노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 초미세먼지노출에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 모형구조의불확실성 1.1 모형구조의불확실성 다른대기오염요소와의상호작용미고려 ( 오존, 이산화질소등 ) 지식적 시나리오 1.2 노출수준측정 장기노출건강영향을산출하기위한노출실제측정치의부재 지식적 통계적용 1.3 HR/RR 값크기선정 국내연구결과의부재로해외코호트연구에서산출된연구결과값을국내상병 / 사망자료에적용함 지식적 통계적용 2. 모수의불확실성 2.1 BOD 평가관련 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 지식적 통계적용 / 시나리오 장애가중치 시나리오에따라 WHO 및 GBD2013 가중치를적용 / 국내자료의부재 지식적 통계적용 / 시나리오 질병중증도분포 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 국외자료의중증도분포를사용함에따라오류발생가능 지식적 통계적용 / 시나리오 점추정유병률 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 질병별유병률의과소또는과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오 3. 입력자료의불확실성 3.1 상병자료 건강보험통계및심평원청구자료통계이용주상병만을고려하여발생률산출로인한질병별환자의과소추계가능질병발생에대한정의에따라상병환자수가변함 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 3.2 사망자료 Garbage code 로인한사망자과소 / 과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오

79 표 36. 초미세먼지로인한질병부담산출요약표 인구집단기여위험도 (PAF) 증증도분포 (severity distibution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 DALY DALY per

80 2. 오존 (O 3 ) 대기오염으로인한질병부담 (DALY) 가. WHO 와 IHME 의오존 (O 3 ) 으로인한건강영향분류 WHO에서는급성하부호흡기계감염, 폐암, 만성폐쇄성폐질환, 허혈성심질환, 뇌졸중에대한초미세먼지로인한건강영향의인구집단기여위험도 (PAF) 를제시하고있으며, 오존으로인한건강영향의인구집단기여위험도 (PAF) 는오직만성폐쇄성폐질환만을제시하고있다. 본연구에서는오존으로건강영향은만성폐쇄성폐질환의사망과악화, 천식의사망과악화에대해서산출하였다. 나. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 표 37. 사용한자료원과질병정의 질병명사망자료원이환자료원 ICD-10 code 만성하부호흡기질환 대상 연령 만성폐쇄성폐질환 통계청 사망원인통계 국민건강영양조사자료, 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J40, J41, J42, J43, J44 40 세 이상 천식 통계청 사망원인통계 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J45, J46 전체연령 다. 본연구에서사용한대기오염물질 ( 오존 ) 노출에대한자료원 IHME의세계질병부담 (GBD 2013) 최신연구에서는오존으로인한대기오염노출은여름철 3 개월 1시간최대값을사용하였으며, 노출기간은 1990년도부터 2013년까지총 24년간의장기노출평균값을적용하였다. IHME는오존으로인한건강영향을산출함에있어서이론적최소역치값 (Theoretical minimum risk exposure level) 은 33.3 μg/m 3 (17.0 ppb)~ 41.9 μg/m 3 (21.4 ppb) 을제시하고있다. 본연구에서는오존장기노출로인한농도-반응함수가일 8시간최대값의연평균치및여름철일 8시간최대값의평균치를사용하고있어노출량에대해서는해당하는값을산출하여적용하였으며, 이론적최소역치값으로는 IHME의참고치와기존국내연구결과를고려하여 17.0 ppb를적용하여결과값을산출하였다. 국내인구비례가중치를적용한초미세먼지노출에대한 IHME 산출모델링자료에서는 년까지의일 8시간최대값의연평균오존 (O 3 ) 노출량이 45.6 ppb로산출되었으며,

81 IHME 산출모델링자료에국내모델링자료에따른환산계수를적용하고국내인구비례가중치 를적용한모델의경우 년까지의일 8 시간최대값의연평균오존 (O 3 ) 노출량이 39.7 ppb 로산출되어약 13% 감소한노출량수치가산출되었다. 표 38. 오존노출량추정방법 자료원가공방법기간노출량 (ppb) IHME 산출모델링자료 국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8 시간최대값의연평균치 ) IHME 산출모델링자료 국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8 시간최대값의연평균치 ) IHME 산출모델링자료 국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8 시간최대값의여름철평균치 ) IHME 산출모델링자료 국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8 시간최대값의여름철평균치 ) IHME 산출모델링자료 국내모델링자료에따른환산계수적용 및국내인구비례가중치적용대표값 산출 ( 일 8 시간최대값의연평균치 ) IHME 산출모델링자료 IHME 산출모델링자료 IHME 산출모델링자료 국내모델링자료에따른환산계수적용및국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8시간최대값의연평균치 ) 국내모델링자료에따른환산계수적용및국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8시간최대값의여름철평균치 ) 국내모델링자료에따른환산계수적용및국내인구비례가중치적용대표값산출 ( 일 8시간최대값의여름철평균치 )

82 라. 본연구에서사용한농도 - 반응함수 표 39. 농도 - 반응함수 노출오존산출방법건강결과 HR or RR (95% C.I.) per 10 ppb 참고문헌 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 단기노출 (2013) 일오존 8시간최대치연평균일오존 8시간최대치연평균일오존 8시간최대치여름철평균 사망 만성폐쇄성폐질환 : 1.14 ( ) G 사망 천식 : 1.14 ( ) A 이환만성폐쇄성폐질환 : ( 입원 ) ( ) H 단기노출 (2013) 일오존 8 시간 최대치여름철평균 이환 ( 입원 ) 천식 : ( ) I 표 40. 오존농도 - 반응함수참고문헌 참고문헌저자제목저널연도 A Turner MC Long-Term Ozone Exposure and Mortality in a Large Prospective Study Am J Respir Crit Care Med 2015 G Zanobetti A Ozone and survival in four cohorts with potentially predisposing diseases. Am J Respir Crit Care Med 2011 H Medina-Ram ón M The effect of ozone and PM 10 on hospital admissions for pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease: a national multicity study. Am J Epidemiol 2006 I Zheng XY Association between Air Pollutants and Asthma Emergency Room Visits and Hospital Admissions in Time Series Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis PLoS One 2015 본연구에적용된오존농도-반응함수의경우이전연구에서구체적으로제시된결과값을찾을수없었기때문에 2015년도까지출판된기존연구문헌중가장합당하다고판단되는결과값을적용하였다. 가장합당하다고판단한기준은장기노출에대한경우위험물질노출과관련된코호트연구결과를우선순위로두었으며, 단기노출에대한결과값은해당노출요인과대상질병에대한메타분석연구결과값이존재하여합당한결과값을찾아적용하였다

83 마. 본연구에서사용한장애가중치 (disability weight) 와중증도분포 (severity distribution) 표 41. 오존으로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 질병 건강상태 중증도분포중증도분포장애가중치장애가중치 (%) (%) WHO GBD2013 국내자료 GBD 자료 천식 Controlled asthma 천식 Partially controlled asthma 천식 Uncontrolled asthma 만성폐쇄성폐질환만성폐쇄성폐질환만성폐쇄성폐질환 Mild Moderate Severe 본연구에적용된장애가중치의경우 WHO 와 IHME 의보고서및연구논문에제시한수치를적 용하였다. 각질병의중증도분포는국내자료의경우국내연구문헌자료를이용하였으며, GBD 자 료의경우 IHME 의연구결과값에서분포를발췌하였다. 바. 본연구에서산출된인구집단기여위험도 (PAF) 표 42. 오존으로인한인구집단기여위험도 (PAF) 노출 초미세먼지 산출방법 건강결과 질환 IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용 + 국내모델링자료환산수치적용모델 IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용모델 장기노출 ( ) 장기노출 ( ) 일오존 8시간최대치연평균일오존 8시간최대치연평균 사망만성폐쇄성폐질환 사망천식

84 단기노출 (2013) 일오존 8 시간 최대치여름철평균 이환 ( 입원 ) 만성폐쇄성폐질환 단기노출 (2013) 일오존 8 시간 최대치여름철평균 이환 ( 입원 ) 천식 PAF 의산출은다음에제시한 PAF 산출공식에의해계산되었으며, 오존으로인한 PAF 를산출 함에있어서는이론적역치값이반영되기때문에이를적용하여최종적인 PAF 를산출하였다. 해당식에서 e β 는단위농도증가당 HR(RR) 값을의미하며, Δχ 는노출된오존 (O 3 ) 의수준을 의미하는데여기에서는장기노출된평균오존 (O 3 ) 수준에서이론적최소역치값 (theoretical minimim) 인 17.0 ppb 를차감한수치를의미한다. f 는해당위험요인에노출된인구집단의분율을 의미하는데대기오염의경우전인구가노출되기때문에 100% 가적용되었다. IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용모델은 IHME 에서제시한 20 년장기노출수 준을국내행정구역경계수준으로나누어산출한후각행정구역에거주하는국내인구수를적용 하여국가평균노출값을산출한것이며, IHME 노출자료기반국내인구비례가중치적용 + 국 내모델링자료환산수치적용모델은 IHME 에서제시한 2000 년대이후산출결과값이국내실 측결과값과차이를나타내었기때문에이를국내실측값으로환산하는환산수치를적용한후 20 년장기노출수준을재산출한결과값을적용한모델이다. 사. 본연구에서산출된총이환으로인한장애에따른건강연수상실 (YLD) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대 한총 YLD 수치값을의미한다. (1) 국내질병중중도분포적용 표 43. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 천식 ( 여름철입원 ) COPD ( 여름철입원 )

85 (2) GBD 2013 질병중증도분포적용 ( 자료가없는경우국내분포적용 ) 표 44. GBD2013 질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 천식 ( 여름철입원 ) COPD ( 여름철입원 ) 아. 본연구에서산출된조기사망으로인한생존년수의상실 (YLL) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대한 총 YLL 수치값을의미한다. 각연령별기대여명은통계청에서제공하고있는 2013 년생명표의 기대여명을적용하였다. 표 45. 통계청 2013 년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 질병전체남자여자 천식 COPD 자. 본연구에서산출된각질환별사망자수 (2013 년기준 ) 본자료의산출결과는환경성위험인자노출로인한초과사망자수를산출하기위한전단계로 대한민국의해당질병으로인한총사망자수를의미한다. 본결과는통계청사망원인통계자료의 ICD-10 코드를기반으로하여산출하였다. 표 년사망원인통계기반총사망자수 질병전체남자여자 천식 COPD

86 차. 인구집단기여위험도 (PAF) 를적용한장애보정생존년 (DALY) 및초과사망자수 (1) 오존에의한장애보정생존년 (DALY=YLD+YLL) 오존으로인한 DALY 값을산출함에있어서인구집단기여위험도, 중증도분포, 장애가중치산출방법이각각 2가지씩존재하여그조합에따라총 8가지의 DALY값이산출되었다. 이처럼여러가지의결과값을산출한이유는여러연구자들에의해수행된각각의연구결과에서모두서로다른가정을사용하고있기때문에향후상호비교를위하여별도로산출하여제시하였다. 표 47. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 48. PAF (A 모델 ), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 표 49. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 50. PAF (A 모델 ), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계

87 표 51. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 52. PAF (A 모델 ), GBD 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 표 53. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 54. PAF (A 모델 ), GBD 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 표 55. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD

88 표 56. PAF (B 모델 ), 국내중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 표 57. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 58. PAF (B 모델 ), 국내중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 표 59. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 60. PAF (B 모델 ), GBD2013 중증도분포, WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계

89 표 61. 산출가정 인구집단기여위험도 (PAF) 중증도분포 (severity distribution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 표 62. PAF (B 모델 ), GBD2013 중증도분포, GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 (2) 오존에의한초과사망자수 표 63. 오존노출로인한 2013 년초과사망자수 질병 PAF (A 모델 ) PAF (B 모델 ) T M F T M F 만성폐쇄성폐질환 천식 오존영향합계 카. 오존으로인한질병부담및초과사망에대한연구결과정리 오존으로인한질병부담산출결과인구집단기여위험도 (PAF) 산출모델의경우 PAF(B) 모델이 PAF(A) 모델보다약 1.21배더크게산출되었다. 각각의 PAF 산출시농도-반응함수는동일하기때문에이러한차이는오존일 8시간최대값의연평균치를산출하는데있어나타나는차이에의해발생하는것이다. 중증도분포및장애가중치의경우오존으로인한 DALY값은사망에의한 YLL에의해대부분결정이되기때문에 YLD 산출에필요한중증도분포및장애가중치는어느것을선택하더라도차이가나타나지않았다. 초과사망자의경우 PAF 모델선택에따라약 1.21배의차이가났으며, 인원수로는 378명이었다. 초과사망자의경우 PAF 수치에의해서만차이가발생하므로오존일 8시간최대값의연평균치산출방법에의해서나타나는차이이다

90 표 64. 오존으로인한질병부담산출요약표 인구집단기여위험도 (PAF) 증증도분포 (severity distibution) 장애가중치 (disability weight) A B 국내 GBD2013 WHO GBD2013 DALY DALY per

91 표 65. 오존노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 오존노출에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 모형구조의불확실성 1.1 모형구조의불확실성 다른대기오염요소와의상호작용미고려 ( 초미세먼지, 이산화질소등 ) 지식적 시나리오 1.2 노출수준측정 장기노출건강영향을산출하기위한노출실제측정치의부재 지식적 통계적용 1.3 HR/RR 값크기선정 국내연구결과의부재로해외코호트연구에서산출된연구결과값을국내상병 / 사망자료에적용함 8 시간이동평균값 /1 시간최고치중어느결과값을적용하여산출할지불완전함 지식적 통계적용 2. 모수의불확실성 2.1 BOD 평가관련 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 지식적 통계적용 / 시나리오 장애가중치 시나리오에따라 WHO 및 GBD2013 가중치를적용 / 국내자료의부재 지식적 통계적용 / 시나리오 질병중증도분포 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 국외자료의중증도분포를사용함에따라오류발생가능 지식적 통계적용 / 시나리오 점추정유병률 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 질병별유병률의과소또는과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오 3. 입력자료의불확실성 3.1 상병자료 건강보험통계및심평원청구자료통계이용주상병만을고려하여발생률산출로인한질병별환자의과소추계가능질병발생에대한정의에따라상병환자수가변함 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 3.2 사망자료 Garbage code 로인한사망자과소 / 과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오

92 3. 실내공기오염으로인한질병부담 (DALY) 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 실내공기의오염물질은노출량으로볼때건강에중대한위험을미칠정도로많이발생하지않더라고발생원이실내의여러곳에산재해있고, 축적된상태로실내에존재하며, 장기적인영향을미칠수있다는점에심각성이있다 (Spengler and Sexton, 1983; 차동원, 2007). 오늘날의이동, 근로, 교육, 휴식, 사교활동등활동의대부분이실내공간에서이루지면서하루시간중 80~90% 를실내에머무르고있다. WHO, IHME 등의실내공기오염산출의주요위험요인은실내에서의고체연료사용으로인한공기오염이관심의대상이다. 전세계인구의 50%, 빈곤국가인구의 95%, 농촌인구의 90% 는주요에너지원으로고체연료에의존을하고있고 (Duflo et al., 2008, Desai et al., 2004) 어전세계적으로전체질병부담의 2.6% 는고체연료로인한실내연기로인한것으로알려져있다 (Desai et al., 2004). 그러나 Zhang 등 (2003) 에서주장하고있듯이오늘날의공기오염은기존의고체연료사용으로인한가정내오염과는다른양상으로보인다. 다음의그림과같이, 국가의경제가성장할수록에너지원은고체연료에서탈피하게된다 (Duflos et al., 2008). 우리나라의경우에너지사다리 (energy ladder) 의거의끝부분에위치하고있어고체연료사용은일부난반용의연탄, 농가주택이나전원주택의화목난로등에불가하다. 통계청통계에의하면우리나라가정부분에너지원의소비중고체연료는연탄이 2.0%, 임산연료가 0.0% 로 (2010년기준 ) 개발도상국가의주요실내오염원이고체연료인것과는매우상이하다. 그러므로고체연료사용으로인한가정내실내공기오염은오늘날한국의상황에서의미있는연구대상이라보기어렵다. 그보다는다양한실내의특성과선진국에서관심을갖는오염원에대한질병부담의연구가필요하다. 출처 : Duflo, 2008 그림 7. The Energy Ladder

93 1970년대이후본격적인산업화로도시인구유입이가속화되면서주택은과거의개방형태에서밀폐화, 고층화되었고, 이동에있어서도지하철과같은오염이밀집된밀폐공간에머무는시간이증가하였다. 건물의밀집도와기밀도가높아진공간은공간과에너지효율성은개선시켰으나외부공기의순환이더욱어려워졌고단열등을위한합성화학물질이실내공간에더욱많이유입되었다. 또한, 고층건물건설을위해경량화된건축자재가사용되면서화학제품사용은더욱가속되었다 (Zhang and Smith, 2003; Sundell, 2004). 결과적으로 VOC(volatile organic compounds) 와같은다양한화학물질로인한실내공기오염을유발하게되었고지하철이나다중공공시설의공기오염문제가대두되었다. 환경부 (2007) 의연구결과에의하면, 우리나라 18세이상성인인구의실내활동비율은교통수단을포함하여약 95% 에달하고있어하루 21시간이상을실내공간에머무르고있다. 실내공간은크게거주지와다중이용시설로분류할수있고다중이용시설내에서의활동시간이갈수록증가하고있다. 이에따라, 사회적으로다중이용시설이나교통수단에대한실내공기오염에대한관심이커지고있고이에부응하여실내공기질관리를위한다양한근거및규제가마련되었다. 2000년이전에는지하생활공간만이실내공기규제의대상이었으나 200년대이후지속적으로다중이용시설의범주가발달되면서보다확대되었다. 2014년개정입법되어시행된 다중이용시설등의실내공기질관리법 으로인해다중이용시설의종류에따른실내공기오염에대한관리기준이보다명확해졌고, 법적은규제의근거가공고해졌다. 또한 실내공기질관리법 이입법예고되어 2016년 12월 23일에시행될예정이다. 표 66. 국내실내공기질관리제도및동향 년이전 년 ~ 년 ~ 년 년 ~ 시기 ~ 대중교총 대중교통 ( 도시철도, ( 도시철도, 신규대중교통대상지하생활다중이용열차, 버스열차, 버스신규제작차 ( 지하철객공간공간시설 ( 고속형, 직 ( 고속형, 직제작차대중차 ) 행형시외행형시외교통수단 버스 )) 버스 )) 실태조사및근거자료 법령과규제 지하생활공간공기질관리법 ( 법률제 5224 호 ) 다중이용시설등의실내공기질관리법 ( 법률제 6911호 ) 대중교통수단실내공기질관리가이드라인 제시 출처 : 국립환경과학원 (2013) 재인용및 update 대중교통수단실내공기질실태조사 지하철객차내실내공기질실태조사 신규제작자동차실내공기질조사 신규제작자동차실내공기질관리기준 다중이용시설등의실내공기질관리법 전부개정안입법예고 다중이용시설등의실내공기질관리법 시행 ( 법률제 호 ) 다중이용시설등의실내공기질관리법 은해당법이적용되는시설을명확히명시하고있 으며위험요인물질에따라권고기준과유지기준을별도로제시하고있다

94 표 67. 다중이용시설등의실내공기질관리법 적용대상시설 ( 시행령제2조 ) 시설명 적용대상 지하역사 ( 출입통로, 대합실, 승강장및환승통로와이에딸린시설을포함한다 ) 모든지하역사 연면적 2천m 2 이상인지하도상가 지하도상가 ( 지상건물에딸린지하층의시설을포함한다 ) ( 연속되어있는 2 이상의지하도상가의연면적합계가 2천m 2 이상인 경우를포함한다 ) 여객자동차운수사업법에의한여객자동차터미널의대합실 여객자동차터미널의연면적 2천m 2 이상 항공법에의한공항시설중여객터미널 연면적 1천5백m 2 이상 항만법에의한항만시설중대합실 연면적 5천m 2 이상 도서관및독서진흥법에의한도서관박물관및미술관진흥법에의한박물관및미술관 연면적 3천m 2 이상 의료법에의한의료기관 연면적 2천m 2 이상이거나병상수 100개이상인의료기관 실내주차장 연면적 2천m 2 이상인실내주차장 ( 기계식주차장을제외한다 ) 철도역사의대합실 철도역사의연면적 2천m 2 이상이상인대합실 연면적 430m 2 이상인국공립어인영유아보육법제10조의규정에따른어린이집중국공립어린이집, 법인어린이집, 직장어린이집이집, 법인어린이집, 직장어린이집, 민간어린이집및민간어린이집 노인복지법제 34조에따른노인요양시설 연면적 1천m 2 이상인노인요양시설 대규모점포, 연면적 1천m 2 이상인 장례식장, 연면적 1천m 2 이상인목 욕장업, 연면적 500m 2 이상인산후 그밖에대통령령으로정하는시설 조리업, 영화상영관, 연면적 1천m 2 이상인학원, 연면적 2천m 2 이상인 옥내전시시설, 300m 2 이상인인터 넷컴퓨터게임시설제공업 공동주택으로서대통령령이정하는규모이상으로신출되는것 : 아파트, 연립주택, 기술숙사 100세대이상 대중교통차량 1. 도시철도법제2조제2호에따른도시철도의운행에사용되 * 대통령령으로정하는자동차 란는도시철도차량시외버스운송사업에사용되는자동 2. 철도산업발전기본법제3조제4호에따른철도차량중여객차중고속형시외버스와직행형을운송하기위한철도차량시외버스를말함 3. 여객자동차운수사업법제2조제3호에따른여객자동차운 송사업에사용되는자동차중대통령령으로정하는자동차 법률에따라유지및권고기준지표에대한지속적인관리가필요하며, 일정기준을초과할경우법 적인제제가가해진다

95 표 68. 다중이용시설등의실내공기질관리법시행규칙 에따른실내공기질유지및권고기준 유지기준 권고기준 다중이용시설 오염물질항목 미세먼지 ( μg / m3 ) 이산화탄소 (p p m ) 포름알데하이드 ( μg / m3 ) 총부유세균 (C F U / m3 ) 일산화탄소 (p p m ) 이산화질소 (p p m ) 라돈 (B q /m 3 ) 총휘발성유기화합물 ( μg / m3 ) 석면 ( 개 /cc) 오존 (p p m ) 지하역사, 지하도상가, 여 객자동차터미널의대합실, 철도역사의대합실, 공항 시설중여객터미널, 항만 시설중대합실, 도서관ㆍ박물관및미술관, 장례식장, 목욕장, 대규모점포, 영화상영관, 학원, 전시시설, 인터넷컴퓨터게임시설제공업영업시설 이하 1,0 0 0 이하 이하 1 0 이하 이하 이하 이하 이하 이하 의료기관, 어린이집, 노인 요양시설, 산후조리원 이하 이하 실내주차장 이하 비고 : 총휘발성유기화합물의정의는 환경분야시험ㆍ검사등에관한법률 제 6 조제 1 항제 3 호에따른환 경오염공정시험기준에서정한다. 도서관, 영화상영관, 학원, 인터넷컴퓨터게임시설제공업영업시설 중자연환기가불가능하여자연환기설비또는기계환기설비를이용하는경우에는이산화탄소의 기준을 1,500ppm 이하로한다. 2 5 이하 이하 1,0 0 0 이하 이하 이와같이사회적인관심은다중이용시설의공기오염으로실내공기오염의대상이확대되고있다. 그러나 EBD연구에서기존의실내공기오염으로인한질병부담의산출은대부분실내에서의고체연고사용으로인한급성호흡기감염, 폐암, 만성폐쇄성폐질환등과같은연구가주가되었고 (WHO, 2003) 비교적최근의연구인 IHME(2015) 의질병부담산출연구에서도실내공기오염은고체연료부분으로한정되었다. 그러나다양한실내공간에서의체류시간이증가하고사회적관심이증가한다는것을고려할때가정부분에서는고체연료이외의부분에대한분석이필요하고더불어실내의정의를다중이용시설또는교통수단으로확대하여실내공기오염의질병부담을산출하는것이필요하다. 이에따라, 본연구에서는가정및다중이용시설의공기오염노출로인한질병부담의수준을산출하여다중이용시설의공기질관리에대한편익및정책효과평가의 baseline을제공하고자한다. 특히, 본연구의실내공기오염은다른장에서다루고있지않는오염원을위주로분석하고자한다. 이에따라앞에서분석한라돈, 오존, PM 2.5 등은 commodity의영향이클것으로예상되어제외하였다

96 (2) 국외연구결과 이미앞에서언급하였듯이전세계의질병부담을산출한연구에서는 2003년 WHO의연구에서 2015년의 IHME 연구의주된관심은가정에서사용되는고체연료와실내에서의간접흡연이었다. WHO(2016) 는실내오염에있어위험요인으로간접흡연, 곰팡이나습기등에의한가정내의공기오염에대한산출결과를제시하고있다. WHO(2016) 의유럽지역대상의연구에의하면실내외공기오염과관련된질병부담은연간 2.1백만 DALY의손실에해당하며, 이중 0.74 백만 DALY는다양한실내에서기인한오염원에의한것으로알려져있다. 기존의질병부담연구는대부분고체연료와간접흡연이주된위험요인으로산출되었다. 그러나고체연료외에도실내공기오염원은환경성흡연이라고하는실내에서의간접흡연, 곰팡이나, 박테리아와같은생물학적오염원, VOC(volatile organic compounds), 라돈, 석면등이주된오염원으로알려져있다 (Spengler and Sexton, 1983; Perez-Padilla et al., 2010). 유럽의환경성질병부담연구집단인 EBoDE(Hänninen et al., 2011) 의연구에서는 Global연구와는다른선진국의시점에서주요한환경성위험요인을다시정의하고이를기반으로질병부담을산출하였다. 이연구에서는위험요인 (stressor) 로벤젠, 간접흡연, 포름알데하이드, 미세먼지, 라돈으로정의하였다. 벨기에, 핀란드, 프랑스, 독일, 이탈리아, 네덜란드의총 6개국가의질병부담은이와같이유럽국가를중심으로실내공기오염산출의대상인선진국의특성에맞는위험요인으로조정되어연구결과를산출하였다. 그결과에의하면연구에참여한 6개국의질병부담의 3 7% 는선정된아홉가지의환경성위험여인에의한것으로분석되었고, 미세먼지 (PM) 는가장높은질병부담인인구백만명당 6,000 ~ 10,000 DALYs의질병부담을유발하는것으로나타났으며그다음으로는간접흡연으로나타났다. 본연구에서노출-반응의함수와건강영향은근거의수준은체계적문헌고찰에의한메타분석수준의연구결과혹은 multi-site 나 cohort 연구의결과를대상으로실내공기오염원인의노출-반응함수와건강영향을검토하기위해메타분석위주의연구로문헌을조사하였다. 추가적으로 WHO에서실내공기오염의질병부담의근거로사용한문헌을검토하였다. 습기와곰팡이가호흡기건강에미치는영향은상기도감염증상, 기침, 재채기등의증상과천식의진행과진단률등을증가시키는것으로추정되었다. 그중질병가중치가있고질병부담으로환산될수있는질환은상기도감염과천식이었다. Hänninen et al. (2013) 의연구와 Prüss-Üstün et al. (2011) 의연구에서는그동안산출이어려웠던습기, 포름알데하이드와 VOC로인한천식의질병부담을산출하고관련근거를제시하고있다. EU 26개국가의실내공기오염중가장높은비율을차지하는것은외부로부터유입된 PM2.5로 62% 의실내공기오염에기여하였으며실내에서발생한 PM2.5는 16% 의실내공기오염에기여하는것으로나타났다. 그외에습기는 5%, VOC는 1% 등으로나타났다. WHO(2010) 의실내오염가이드라인에의하면포름알데하이드는발암물질로서더의미가있지만직업성요인과같은매우높은농도에서만암을유발하는것으로알려져있으므로실내공기오염에서의발암과관련된질병부담을포함하는것을적절하지않는것으로알려졌다. Mcquwin et al.(2010) 의연구에의하면포름알데하이드는천식의악화에영향을미치는것으로알려져있는데, 해당인구는 3세미만에한하여유의한결과가산출되었다. PM 2.5 나 PM 10 은물리적또는화학적으로이질성을갖는복잡한혼합체적인지표로 EBoDE

97 의실내공기오염연구에서는 PM 10 과 PM 2.5 의노출에대한질병부담을산출하고있다. 그러나두물질간에건강영향이중복되기때문에 PM 2.5 만실내공기질에대한분석에포함되었다. 또한이분석에사용한 RR값은실내공기오염의맥락에서측정된수치가아닌대기중의 RR값을그대로적용하였다. 일반적으로실내공기오염으로 PM 10 의영향을측정한연구는한정적이며그결과값의신뢰도도낮은관계로본연구에서도 PM 10 의일반적인건강영향을반영하되근거의수준이높은자료로결과를한정하였다. PM 10 으로인한실내공기오염의건강영향은태아건강 (Glinianaia et al., 2004), MI발생 (Bhaskaran et al., 2009), PM 10 과 NO 2 가어린이천식에미치는단기영향 (Weinmayr et al., 2010), 가정내습기와곰팡이가호흡기건강에미치는영향 (Fisk et al., 2007) 등을검토하였다. Glinianaia et al.(2004) 의검토결과에의하면 PM의태아건강영향은그영향이크지않았으며, 인과성성립이향후필요할것으로결론내리고있다. MI의경우 PM의단기영향이일부있을수있으나 PM 10 의 MI영향을분석한 10개중 3개의연구는유의하지않았다. NO2의경우어린이천식에미치는영향은유의한것으로보였으나지연효과등으로인하여해석이명확하지않은반면, PM 10 의경우상대적으로명확한영향을보였다. 문헌조사의결과를요약하면아래의표와같다. 표 69. 노출요인별건강영향의양 - 반응함수 노출요인 노출기간 대상인구 건강결과 HR or RR (95% CI) per 10 μg/m 3 참고문헌 포름알데하이드 단기 어린이 (~13 세 ) 천식 가정 1.03( ) per 10 μg/m3 학교 1.32( ) per 10 μg/m 3 McGwin et al., 2010 곰팡이와습기 단기 ALL 상기도감염 단기 ALL 천식 OR 1.70( ) RR 환산 : 1.37 Fisk et al., 2007 Hänninen et al., OR 1.34( ) 2013 RR 환산 : 1.5 PM 10 단기 어린이 (0~18 세 ) 천식 2.8% per 10 μg/m 3 (random effect) Weinmayr et al., 2010 Rumchev et al., 단기 <3 천식 RR: 1.017( ) per 1μg/m Hänninen et al., 2011 단기 단기 ALL ALL 상기도감염 ( 입원 ) CVD ( 입원 ) 1.14% (95% CI 0.62%-1.67%) per 10 μ g/m 3 PM % (95% CI %) per 10 μg/m 3 PM 10 Hurley et al., 2005 Le Tertre et al. (2002) Hurley et al., 2005 Hurley et al., 장기 Infant 총사망 4%(2%-7%)per 10μg/m Woodruff et al.,

98 장기 성인 하기도감염 7.0% (95% CI -0.5%, 14.3%) per 10 μ g/m3 (threshold: 100μg/m3) Hurley et al., 2005 PM 10 과관련해서는대부분의미세먼지에대한연구가대부분 PM2.5를기준으로시행되고있어 PM 10 의신뢰할수있는건강영향및양-반응함수등을설정하는것에어려움이있었다. 국내의관련법기준으로인해미세먼지측정자료등과관련된자료는 PM 10 에대한자료만가능한한계, 실내미세먼지중내부및외부의요인에대한비율에대한충분한연구부족으로해당연구결과산출에한계가있을것으로생각된다. (3) 국내연구결과 국내에서실내공기질의문제로인한질병부담의연구는보기드물지만실내공기오염과관련된건강영향과관련된연구는다양하게수행된바있다. 그중최근대중교통수단및다중이용시설실내공기질의실태조사는지속적으로이루어지고있다. 국내의환경성질병부담연구는 Yoon et al.(2015) 에의해 PM 10, 수질오염, 기후변화, 소음, 직업적요인등다양한요인들로인한요인들을포괄하여참고할수있으나, 해당연구에있어서도실내공기오염에대한한국의공간적특성은반영되지못하였고서태평양지역의평균적인 PAF를적용하였다는한계가있으며이와같은요인으로간접흡연이실내공기오염으로인한질병부담요인주요위험요인이었다. 이결과에의하면실내공기오염으로인한질병부담은인구 1,000명당 YLD과 YLL이각2.58과 0.33으로산출되었다. 환경부 (2007) 년시행된다중이용시설실내공기질실태조사 (2) 는예식장, 실내체육관, 정시장, 사회복지시설에걸쳐다양한다중이용시설의실내공기질과다중이용시설에실내공기질관리법을적용대상시설확대에따른비용-편익분석을수행한바있다. 환경부 (2009) 는대중교통수단실내공기질실태조사및효율적관리방안연구를통해서울및수도권의지하철노선별전동차의공기질을측정하고오염원을추정하였다. 연구결과에의하면 2호선의전동차내의실내공기오염의 23% 와 7호선전동타의실내오염의 18% 는대기오염에의한것으로밝혀졌다. 지하철역사의미세먼지오염원의평균기여도를산출한결과에의하면대합실미세먼지오염의 55.6%, 승강장미세먼지오염의 29.9% 가외부의요인에의한것으로산출되었다. 이와같은결과는스크린도어설치이전인점을감안할필요가있겠다. 국립환경과학원 (2010) 의대중교통수단실내공기질실태조사및효율적관리방안연구 (2) 는수도권지하철 12개노선과주요도시지하철 8개노선을 PM 10 과 CO2 등실내오염물질을대상으로전동차공기질을평가하였다. 그결과미세먼지농도가가장높은지하철은광주 2 호선과 9호선등으로나타났으며지하철의승객의밀도가높은시간대유무에따라공기의질이달라졌으나모두유지기준이하로유지되고있는것으로나타났다. 국립환경과학원 (2013) 년의연구에의하면 PM 10 의평균농도는교통수단에따라편차가발생하며, 지하철이가장높은 μg/m 3 로나타났고가장낮은것은 KTX로 29.6 μg/m 3 에

99 그친것으로나타났다. 또한대중교통수단미세먼지저감비용의편익을분석한결과에의하면 미세먼지 PM 10 으로인한연간사망률증가를화폐가치로환산할경우 3.6 백만달러인것으로 산출되었다. 나. 연구방법 (1) 실내공간별환경성위험요인의선정 다중이용시설등의실내공기질관리법시행규칙 에서정의하고있는실내오염물질은미세먼지 (PM-10), 이산화탄소, 폼알데하이드 (Formaldehyde), 총부유세균 (TAB; Total Airborne Bacteria), 일산화탄소, 이산화질소, 라돈, 휘발성유기화합물 (VOCs; Volatile Organic Compounds), 석면, 오존이다. 이중건강영향에대한근거가부족한경우, 건강영향에대한 RR 등의정보가부족한경우, 다른장에서포함하고있는발암물질등을제외하였을때포름알데하이드와 PM 10 이위험요인으로선정되었다. 곰팡이와습기로인한논의는 WHO(2011; 2010; 2009) 에서주요하게논의하고있어가정내공기오염의주요요인으로분석에포함하였다. 지하철역사의포름알데하이드의수치는 20 내외로매우낮은수치로측정되고있고 WHO(2010) 의가이드에따른노출시간 30분이상체류하는경우의비율은근무자등일부의예외사항을제외하고빈번히발생하는노출이아니므로분석에서제외하였다. 앞에서도언급하였듯이위험요인의근거는메타분석이상의높은수준의근거에기반하여선정하였다. 표 70. 공간유형별위험요인선정 공간유형 위험요인 (stressor) 가정 (1 년이내신규주택 ) 포름알데하이드 가정 ( 모든주택 ) 다중이용시설 : 교통수단 ( 고속버스, 지하철, 새마을, KTX ) 다중이용시설 : 신축학교 (1년이내 ), 보육시설등 곰팡이및습기 PM 10 포름알데하이드 앞서문헌에서고찰한위험요인으로인한건강영향중건강영향의자료의획득이가능한대상및건강결과를선정하여공간유형별로다음과같이질병부담산출대상을선정하였다. PM 10 의장기영향인영유아의사망효과및 3세미만의천식유병율은실내유형중다중이용시설을대상으로분석한다는점에서영유아의주된활동공간인가정이아니므로제외하였고가정내의 PM 10 에대해서는참고할수있는값이매우제한적이기때문에최종적으로분석에서제외되었다. 일반적으로 PM 10 의건강영향은 PM2.5와중복되기때문에 (Hänninen et al.,

100 2011) 본연구에서앞에서별도로산출한 PM2.5의 endpoint와중복되는건강영향은제외하기로하였다. 그이유는 Braniš et al. (2005) 의연구에의하면 indoor/outdoor ratios의상관관계는 r=0.93로외부의대기오염은실내공간의밀집도 (r=0.68, P<0.0009) 와함께매우유의한상관관계를갖는것으로나타나고있으며, Meng et al.(2005) 의연구에서도실내의 PM 2.5 농도의 56% 는대기오염원에의한것으로나타나있어실내의 PM2.5로인한질병부담을별도로산출하거나 PM 2.5 와관련된질환으로인한질병부담을 PM 10 에서재산출할경우대기오염으로인한질병부담과높은비율의 comorbidity가발생할수있기때문이다. 표 71. 노출요인별연구대상요약 건강결과노출기간대상인구노출위험공간유형 단기 children <14 포름알데하이드 가정, 다중이용시설 천식 단기 ALL 곰팡이및습기가정 단기 <19 PM 10 다중이용시설 ( 교통시설 ) 상기도감염 단기 ALL 곰팡이및습기가정 단기 <19 PM 10 다중이용시설 ( 교통시설 ) 다. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 본연구에서는질병의이환자료원으로국민건강보험공단의자료와건겅보험심사평가원의자료를 활용하였다. 각분석대상질환의종류, 질병코드, 대상연령은다음과같다. 표 72. 사용한자료원과질병정의 질병명사망자료원이환자료원 ICD-10 code 상기도감염 - 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J00 J06, J39.0 J39.1 대상 연령 전체연령 천식 - 국민건강보험공단자료, 건강보험심사평가원자료 J45, J46 전체연령, 14 세미만, 5-19 세

101 (2) DALY 의산출 ( 가 ) 연령가중치및할인율 GBD 2010연구에서는, 유병률접근법을이용하면서, 기존의발생률접근법에서이용하였던연령가중치와할인율을사용하지않기로하였으며, 이후발표한연구에서도같은기조를유지하는것으로하였다. 따라서본연구는 Prevalence-based approach를이용한질병부담측정에서는연령가중치와할인율을모두적용하지않았다. ( 나 ) YLL 의산출 실내공기오염의건강영향은유병에한정하므로 YLL만을산출하며산출식은다음과같다. YLL = N x L N = 사망자수 L = 사망시연령군에서중앙연령의기대여명 ( 평균수명-연령군의중앙연령 ) ( 다 ) 장애가중치 (Disability Weight, DW) YLD를구하기위하여질환별장애가중치의적용은다음과같이적용하였다. 상기도감염의장애가중치는뉴질랜드의질병부담연구에서만가능하기때문에뉴질랜드의질병부담연구의장애가중치를적용하였다. 천식의경우 WHO의질병부담연구의가중치를기본으로적용하고 GBD 2013의가중치를적용하여민감도분석을시행하였다. 천식의중증도의분포역시국내의자료와 GBD자료를각기적용하였다. 심장질환에대해서는윤석준등 [27] 의연구에서산출한가중치를사용하였다. 이것은새로운대상과방법을도입한 GBD 2010의기조에따라, 우리나라에서우리현실에부합하는장애가중치를새롭게산출하였으며, YLD 산출에적용할수있도록한것이다. 이연구에서심장질환은급성심근경색 ; 3-28일의 0.390을적용하였다. 표 73. 실내공기오염으로인한건강영향의장애가중치와중증도본포 질병 건강상태 장애가중치 WHO 장애가중치 GBD2013 중증도분포 (%) 국내자료 중증도분포 (%) GBD 자료 상기도감염 Mild Moderate 천식 Controlled asthma Partially controlled asthma Uncontrolled asthma

102 ( 아 ) 장애보정생존년 (DALYs) 의산출 장애보정생존년 (DALYs) 은조기사망에의한손실년수 (YLL) 와질병으로인한장애에따르는건강년수의상실 (YLD) 의합으로산출하였다. 실내공기오염의건강영향은유병에결과만을포함하므로 YLL만을산출하며 DALYs를신출하였다. (3) 기여위험도산출 해당인구집단을대상으로한위험요인노출률, 상대위험도값을사용할때, 그인구집단에분포하는위험요인이질병부담에기여하는정도를파악할수있다. 인구집단기여위험분율 (Population Attributable Risk, PAF) 은위험요인의농도, 비교위험도와노출인구를이용하여다음과같이산출하였다. 곰팡이및습기와같이발생유무에따른범주형위험에대해서는다음과같이 PAF를산출하였다 (Öberg & Woodward 2010). PAF=P(RR-1) / [P(RR-1)]+1 P: 노출분율 RR: 상대위험도

103 표 74. 연평균실내오염농도 실내공간별 PM 10(μg/m 3 ) m(sd) 포름알데하이드 (μg/m 3 ) m(sd/range) 참고문헌 가정 ( 신규주택 ) (56.43) ( 중간층기준 ) 심상효외 (2006) 고속버스 42.9(9.7) 새마을호 56.2(27.2) 지하철 126.3(83.1) 국립환경과학원 (2013) KTX 29.6(7.8) 보육시설 국공립 : 45.15(14.18) 민간 : 50.93(23.41) 국공립 :30.46(9.56) 민간 : 54.51(16.82) 박정하외 (277) 신축학교 252( ) 이지호등 (2000) ( 라 ) 노출인구산출 실내공기오염에노출된인구의산출은각공간및오염요인별가능한노출가정및시나리오를설정하고, 생활시간통계를기반으로각공간별활동이나거주시간등을고려하여연령별성별노출인구비율을산출하였다. 지하철역사의경우분석대상공간에서제외하였다. WHO(2010) 의가이드라인에의하면포름알데하이드나 PM 10 의노출시간은최소 30분 ~ 1 시간부터불편감의증상이발생이시작된다. 그러나지하철역사에서는근무등의예외적인상황을제외하고 1시간이상장기적으로머무르는경우는많지않으므로지하철역사의실내공기오염만으로병적인증상이발생하기어렵다고판단되었기때문이다. 표 75. 노출인구추정가정및자료원 구분 공간 자료원 가정 2013년가구원수별추 가구수의 30% 가건강에영향을줄수있는곰곰팡이및계가구 ( 통계청 ) 가정내팡이와습도에노출 ( 문현준, 2010; Fisk et al., 습기 2013년주민등록인구 2007) 되어있다고가정수 ( 통계청 ) 국립환경과학원 (2013) PM 10 교통수단수송율 ( 통계교통수단행위자의이동시간에는교통수단을이용한다고청 ). 고속버스가정. 각수송수단별오염의농도는교통수단생활시간조사 ( 통계청 ). 지하철객실수송율에따라산출된연평균 PM 10 농도에가중한국형어린이노출계수. 새마을평균을산출하여 24시간분에이동시간의분율 ( 국립환경과학원 ). KTX 만큼 PM 10 에노출이되는것으로가정철도통계 ( 한국철도공사, 지자체철도공사 )

104 보육시설실내공기질 박정하외 (2011) 전국보육교육실태조사 (2012) 가정 년주택준공통계 ( 국토교통부 ) 준공된주택을신규주택으로가정하고전국주택수대비신규주택수를산출하고가구당평균 포름알데히 ( 신규주택 ) 2013년주택보급률 ( 국토교통부 ) 가구원수를추정하여평균노출인구수와비율을산출 드 학교 ( 신축학교 ) 년학교통계 ( 교육통계서비스 ) 학교종별평균학생수 ( 교육부 ) 년증가한학교의수를신축학교로가정하고신축학교의위험노출학생은전국평균학교종별로산출할수있다고가정 인구수 2013년주민등록인구수 ( 통계청 ) 2013년주민등록인구가 2013년인구를대표한다고가정 다. 연구결과 (1) 실내공간및위험요인별노출인구 각위험요인에따라실내공간에노출된인구비율을산출하였다. 성별로 PAF 산출이가능한경우성별 PAF를별도로산출하였다. 성별에구분없이산출된노출인구비율의분모는우리나라전체인구수이며, 성별로산출된인구율의분모는각기해당성별총인구수를분모로산출하였다. PM 10 의이론적인최소값 (theoretical minimum) 은 WHO(2009) 에따라 15μg/m 3 으로설정하였다. 가정내곰팡이및습기와포름알데하이드노출인구는성별노출인구비율산출이불가하였다. 교통수단별로 PM 10 노출인구의경우성별에따른이동시간의차이를반영하기위하여성별로 PAF 를산출하였다. 교통수단별로 PM 10 에노출된인구비율은통계청의생활시간조사와어린이노출계수조사결과를활용하여전체인구의이동시간대비해당인구의이동시간을가중치로사용하여각교통수단을사용하는연간일평균인구수를산출하였다. 이동시간은평인과주말의경우차이가있기때문에평일과주말의일수를고려하여가중평균으로이동시간을산출하였다. 지하철의경우확보된통계자료는지하철열차탑승인원자료이기때문에환승이빈번한운송수단의특징을반영하여평균환승횟수 (1.2회) 를고려하여실이용인원을산출하여우리나라전체인구대비비율로노출인구를산출하였다. 결과에의하면연간일평균지하철, 고속버스, 새마을호, KTX의교통수단을이용하는 19세미만인구는남녀각인구집단대비 1% 내외에불과한것으로나타났다. 이는영유아및청소년의이동이주로도보위주의근거리이동이기때문으로추정된다. 생활시간조사는 10세이상의인구를대상으로하기때문에노출대상인구인 19세미만인구중 10세미만연령의이동시간자료는 한국형어린이노출계수개발연구 를활용하였다. 각연령군별로이동시간에따른가중치를반영한노출노출인구를산출한후합산하여 19세미만인구의총인구대비노출인구비율을산출하였다. 보육시설의노출인구는영유아를대상으로보육시설이용자수로각기산출하였다. 보육시설이용자수는 2012 전국보육교육실태조사 를근거로산출하였다. 이연구에근거하여영아는 36개

105 월미만의아동을말하고, 유아는 36개월이상만6세 (72개월 ) 미만의아동으로정의하였다. 초등학교의포름알데하이드노출인구산출을위해서는 년에신규개교한학교를신축건물로정의하고새로개교한초등학교수를산출하고초등학교의평균재학인원을산출한후우리나라초등연령인구비율로각기노출인구비율을산출하였다. 2012년신설학교는 13개, 2013년신설학교는 18개로추정되었다. 2개년도의신설된학교에 1개초등학교의평균재학인원을곱하여신규초등학교재학학생수를추정하였다. 표 76. 실내공기로인한질환별노출인구비율 질환 위험요인 공간 노출인구비율 ( 성별 ) 남여 곰팡이및습기 가정 27.58% 포름알데하이드 신규주택 (<14) 0.52% 천식 (<14 세 ) PM 10 교통수단 (<19 세 ) 보육시설 ( <6 세 ) <3 3 Age<6 학교 0.030% 0.028% 고속버스 0.030% 0.028% 지하철객실 1.100% 1.000% 새마을 0.008% 0.007% KTX 0.039% 0.036% 국공립 0.31% 0.27% 민간 2.80% 2.43% 국공립 0.26% 0.27% 민간 2.27% 2.04% 곰팡이및습기가정 27.58% 고속버스 0.204% 0.169% 상기도 감염 PM 10 교통수단 (All) 보육시설 ( <6세 ) <3 3 Age<6 지하철객실 7.401% 6.121% 새마을 0.053% 0.044% KTX 0.265% 0.219% 국공립 0.31% 0.27% 민간 2.80% 2.43% 국공립 0.26% 0.27% 민간 2.27% 2.04% (2) 기여위험도 질병및실내공간에따른인구수와상대위험율을고려한 PAF는다음의표와같았다. 가정내의곰팡이및습기로이한천식의 PAF가가장높았으며, 상대적으로개별교통수단별 PAF 는이용자수를기준으로세분화되어, 이용자수가많은지하철을제외하고상대적으로낮은 PAF값을보다

106 표 77. 실내공기로인한질환별 PAF 질환 위험요인 공간 PAF 남여 곰팡이및습기 가정 가정 (<14) 학교 포름알데하이드국공립 <3 (<14세) 보육시설 ( 민간 <6세 ) 국공립 Age<6 민간 천식 고속버스 교통수단 지하철객실 새마을 (<19세) KTX PM 10 보육시설 ( <6 세 ) <3 3 Age<6 국공립 민간 국공립 민간 곰팡이및습기가정 고속버스 상기도 감염 PM 10 교통수단 (All) 보육시설 ( <6세 ) 지하철객실 새마을 KTX <3 국공립 민간 Age<6 국공립 민간 (3) 질병중중도분포및가중치별질병부담 (YDL) 표 78. 국내질병중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 천식 ( 연간, 전인구 ) 14,774 6,952 7,823 15,928 7,509 8,419 상기도감염 ( 연간, 전인구 ) 5,837 2,658 3,178 6,954 3,164 3,

107 표 79. GBD 중증도분포기반 WHO, GBD 방식의 YLD 산출값 질병 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 천식 16,518 7,771 8,747 17,845 8,408 9,437 상기도감염주1) 5,837 2,658 3,178 6,954 3,164 3,790 주 1) 상기도감염은국내중증도적용 (4) 실내장소별 / 위험별질병부담 ( 가 ) 가정내실내오염으로인한질병부담 표 80. 가정내실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병 장소및원인 전체 남자 여자 전체 남자 여자 가정내곰팡이및천식습기 1, , ,020 신규주택내포름알데하이드 상기도가정내곰팡이및감염습기 표 81. 가정내실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반, WHO, GBD 장애가중치적용 방식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병 장소및원인 전체 남자 여자 전체 남자 여자 가정내곰팡이및천식습기 1, ,163 1,019 1,144 신규주택내포름알데하이드 상기도가정내곰팡이및습기 감염주 1) 주 1) 상기도감염은국내중증도적용

108 ( 나 ) 교통수단실내오염으로인한질병부담 표 82. 교통수단실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적용방 식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병장소및원인전체남자여자전체남자여자 고속버스 천식 PM 1 0 지하철객실 새마을 상기도 감염 PM 1 0 KTX 고속버스 지하철객실 새마을 KTX 표 83. 교통수단실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치 적용방식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병장소및원인전체남자여자전체남자여자 고속버스 천식 PM 1 0 지하철객실 새마을 KTX 고속버스 상기도 PM 1 감염주1) 0 지하철객실 새마을 주 1) 상기도감염은국내중증도적용 KTX

109 ( 다 ) 다중이용시설실내오염으로인한질병부담 표 84. 다중이용시설실내오염으로인한질병부담 ( 국내중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중치적 용방식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병장소및원인전체남자여자전체남자여자 학교포름알데하이드 천식 보육시설 <3 국공립 민간 ( 포름알데히드 ) 3 Age <6 국공립 민간 상기도감염 보육시설 (PM 10 ) <3 3 Age 국공립 민간 국공립 <6 민간 표 85. 다중이용시설실내오염으로인한질병부담 (GBD 2013 중증도분포기반. WHO, GBD 장애가중 치적용방식의 YLD 산출값 ) 구분 WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 질병장소및원인전체남자여자전체남자여자 학교포름알데하이드 천식 보육시설 <3 국공립 민간 ( 포름알데히드 ) 3 Age< 6 국공립 민간 상기도감염 주 1) 보육시설 (PM 10 ) <3 3 Age< 6 국공립 민간 국공립 민간 주 1) 상기도감염은국내중증도적용

110 라. 고찰 실내공기오염으로인한질병부담은유병과관련된질병부담만이산출되었기때문에총 DALY는상대적으로크지않았으나천식과상기도감염을총합한질병부담은시나리오에따라변화가커서최소 2,722DALY 에서최대 5,189DALY 로질병부담과가중치에따른민감도가상대적으로크게산출되었다. 실내공기오염으로인한천식의경우 GBD의장애가중치와중증도분포를적용할때높아 DALY가다소크게산출되었다. 이는 GBD 분포를적용할때중증도이상의질환자수가증가하고이에따라유병기간과질병가중치가곱하여져격차가가중된것으로보인다. 표 86. 실내공기오염으로인한질병부담산출요약표 중증도분포 장애가중치 (DW) 질병국내 GBD WHO GBD DALY DALY/ 1000 천식 2, 천식 2, 천식 4, 천식 5, 상기도감염 상기도감염

111 실내공기오염으로인한질병부담평가에있어가능한불확실성을평가한결과는다음의표와같 다. 표 87. 실내공기오염에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 실내공기오염에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 문맥상의불확실성 1.1 환경위험요인의정의 외부공기오염원과중복인 PM2.5 의제외, 그외에가능한실내환경위험요인의가용한정보부족으로인한제외 지식적 / 가변성 시나리오 1.2 관련질병의정의 2 차성발생질환, 장기건강영향에대한근거부족으로인한제외 지식적 / 가변성 시나리오 2. 모형구조의불확실성 : 기타요인과상호자료미고려 (EBD 한계 ) 2.1 모형구조의불확실성 lag time effect 미반영지식적 / 가변성시나리오 2.2 PAF 평가 연령적용연령대구별지식적시나리오 노출인구적용 노출수준적용 근거수준이높은 RR 위주의연구결과선정으로노출관련범주의축소 노출수준 ( 범주 ) 에대한 RR 값직접대입및포름알데하이드의경우이론적최소수치의미적용으로인한노출영향크기확대가능성 지식적 / 가변성 지식적 통계적용 통계적용 2.3 PAF 적용양반응관계의 PAF 의단일화지식적통계적용 3. 모수의불확실성 3.1 RR 값크기선정 근거의수준을높이기위하여 SR 또는 WHO 의인용문헌만적용함에따라 RR 정보를제한적으로확보 지식적 통계적용 3.2 BOD 평가관련국내외연구결과부족지식적통계적용 장애가중치 시나리오에따라 WHO 및 GBD2013 가중치를적용 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 할인율, 가중치, 연령가중치 할인율및연령가중치미적용 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 4 입력자료의불확실성 4.1 상병 ( 건강자료 ) 4.2 노출자료 건강보험통계및심평원청구자료통계이용주상병만을고려하여발생률산출로인한질병별환자의과소추계가능제한적인국내연구로노출자료의신뢰성및타당성이높지않음 지식적 지식적 시나리오 통계적용

112 마. 참고문헌 국립환경과학원, 한국형어린이노출계수개발연구, 문경환, 변상훈, 최달웅, 이은일, 오은하, 김영환. 실내공기중일부알데하이드류에대한위해도평가-일부주택및아토피환자주택을대상으로. 한국환경보건학회지 2006,32: 문현준, 윤영란. 설문조사를통한주거건물의곰팡이발생현황연구. 한국실내환경학회지 2010,7: 양지연, 이지호, 임영욱, 박성은, 홍천수, 김창수, et al. 실내환경중알데하이드농도분포및영향요인평가. Environmental Health and Toxicology 2007,22: 이종대, 손부순, 김윤신. 학교실내공기질에관한연구. 한국실내환경학회지 2010,7: 조현, 손장열. 다중이용시설실내공기질관리법시행이후신축공동주택의휘발성유기화합물및폼알데히드방출특성. 한국생활환경학회지 2010,17: 차동원, 실내공기오염, 기문당, 환경부, 한국노출계수핸드북, Anderson HR, Ponce de Leon A, Bland JM, Bower JS, Strachan DP (1996). Air pollution and daily mortality in London BMJ; 312: Bhaskaran K, Hajat S, Haines A, Herrett E, Wilkinson P, Smeeth L. The effects of air pollution on the incidence of myocardial infarction A systematic review. Heart Braniš M, Řezáčová P, Domasová M. The effect of outdoor air and indoor human activity on mass concentrations of PM 10, PM 2.5, and PM 1 in a classroom. Environmental Research 2005,99: Campbell-Lendrum D, Prüss-Üstün A, Corvalan C. How much disease could climate change cause. Climate change and human health: risks and responses. Geneva: WHO Desai MA, Mehta S, Smith K. Indoor smoke from solid fuels. Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Environmental Burden of Disease Series 2004: Duflo Esther, Greenstone Michael, Hanna Rema, Indoor air pollution, health and economic well-being, SAPI EN. S. Surveys and Perspectives Integrating Environment and Society, Issue Duflo E, Greenstone M, Hanna R. Indoor air pollution, health and economic well-being. SAPI EN. S. Surveys and Perspectives Integrating Environment and Society Fisk WJ, Lei Gomez Q, Mendell MJ. Meta analyses of the associations of respiratory health effects with dampness and mold in homes. Indoor air 2007,17: Glinianaia SV, Rankin J, Bell R, Pless-Mulloli T, Howel D. Particulate air pollution and fetal health: a systematic review of the epidemiologic evidence. Epidemiology

113 2004,15: Hänninen O, Asikainen A. Efficient reduction of indoor exposures Hurley F, Hunt A, Cowie H, Holland M, Miller B, Pye S et al., Methodology for the Cost-Benefit analysis for CAFE: Volume 2: Health Impact Assessment Jantunen M, Fernandes EO, Carrer P, Kephalopoulos S. Promoting Actions for Healthy Indoor Air (IAIAQ): European Commission; Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and Bulletin of the World Health Organization 2003,81: Le Tetre A, Medina S, Samoli E, Forsberg B, Michelozzi P, Boumghar A et al. (2002). Short-term effects of particulate air pollution on cardiovascular diseases in eight European cities. J Epidemiology and Community Health 56: McGwin G, Lienert J, Kennedy J, Formaldehyde Exposure and Asthma in Children: A Systematic Review. Environmental Health Perspectives, 118(3): Meng QY, Turpin BJ, Korn L, Weisel CP, Morandi M, Colome S, et al. Influence of ambient (outdoor) sources on residential indoor and personal PM2. 5 concentrations: analyses of RIOPA data. Journal of Exposure Science and Environmental Epidemiology 2005,15: Perez-Padilla R, Schilmann A, Riojas-Rodriguez H. Respiratory health effects of indoor air pollution [Review article]. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2010,14: Prüss-Üstün A, Corvalán C. Preventing disease through healthy environments: World Health Organization Geneva, Switzerland; Prüss-Üstün A, Corvalán C. R Bos and M Neira. Preventing disease through healthy environments-a global assessment of the burden of disease from environmental risks: World Health Organization Geneva, Switzerland; Rumchev KB, Spickett JT, Bulsara MK, Phillips MR, Stick SM, Domestic exposure to formaldehyde significantly increases the risk of asthma in young children. Eur Respir J 2002; 20: Spengler JD, Sexton K. Indoor air pollution: a public health perspective. Science 1983,221:9-17. Sundell J. Indoor Air Sciences: A Defined Area of Study or a Field to be Defined. In: Education and Training in Indoor Air Sciences: Springer; pp Sundell J. On the history of indoor air quality and health. Indoor air 2004,14: Weinmayr G, Romeo E, De Sario M, Weiland SK, Forastiere F. Short-Term Effects of PM 10 and NO 2 on Respiratory Health among Children with Asthma or Asthma-like Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Environmental

114 health perspectives 2010,118:449. WHO, Mortality and burden of disease attributable to selected major risks WHO, WHO Guideline for Indoor Air Quality, Woodruff TJ, Grillo J, Schoendorf KC: The relationship between selected causes of postneonatal infant mortality and particulate air pollution in the United States. Environmental health perspectives. 1997, 105: Seok-Jun Yoon, Hyeong-Su Kim, Jongsik Ha and Eun-Jung Kim. Measuring the Environmental Burden of Disease in South Korea: A Population-Based Study. Int. J. Environ. Res. Public Health 2015, 12, Zhang JJ, Smith KR. Indoor air pollution: a global health concern. British medical bulletin 2003,68:

115 4. 직업으로인한질병부담 4-1. 장시간근로로인한뇌심혈관질환의질병부담 (DALY) 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 2013년우리나라의사망원인통계결과에서총사망자수는 266,257명이었고, 뇌심혈관질환으로인한사망률 ( 인구 10만명당 ) 은 113.1명으로심장질환 50.2명과뇌혈관질환 50.3명이었다. 심장질환중에는허혈성심장질환이 26.8명으로가장높았다 [1]. 뇌심혈관질환사망은연간 50,803명으로전체사망의약 20% 를차지하며, 심장질환사망률은최근 10년간지속적으로상승하였으며, 뇌혈관질환은사망률은감소하였으나, 여전히 OECD 평균을상회하고있다. 순환기계질환진료비는 6조 1천억원으로암진료비 4조 1천억원보다높았다 [2]. 장애보정생존년은미국을비롯한여러국가에서제한된보건의료자원의합리적배분과우선순위설정에활용되고있는데, 세계보건기구에서발표한바에따르면 2002년기준으로허혈성심질환과뇌혈관질환이전체장애보정손실연수의 3.5% 와 3.2% 의원인이되며, 2030년에는각각 4.4% 와 3.7% 로그비중이증가할것으로추정했다 [21]. 1993년국제노동기구는미국의스트레스관련질병 (stress-related diseases) 의보상실태와일본의과로사실태를보고하면서직업성뇌심혈관질환을산업보건의중요한문제의하나

116 로지적한바있다. 작업의과부하와관련한뇌심혈관질환이업무상질병으로처음인정된것은일본에서 1969년 29세의신문발송부사원이뇌졸중으로갑자기사망하여직업병으로인정받은것이최초의사례이다. 1970년대들어와이와비슷한많은사례들이확인되면서 1991년 Uehata[3] 가처음으로과로사 (karoshi) 란용어를사용하였고과로및장시간근무가뇌심혈관질환에미치는영향에대해많은연구들이진행되고있다. 미국의경우허혈성심질환과뇌졸중을포함한뇌혈관질환은대규모산재보상자료내에서 75% 이상의건수를보이고있다 [4]. 질병과상해및이를초래하는위험요인에대한측정은보건의료분야의의사결정에있어매우중요하다 [5]. 특정인구집단을대상으로할때, 질병이나위험요인의영향, 즉질병부담은해당인구집단의이상적건강수준과실제건강수준사이의격차로파악될수있다 [6]. 여기에서는 2013년기준우리나라근로자들이장시간근로로인한뇌심혈관질환의규모를 DALY로계산하여그중요성을파악하는근거자료로제공하고자한다. 이연구결과는앞으로산업보건사업에서의우선순위결정이나자원배분시유용한지표로쓰일수있는기초자료를제공할수있을것이다. 또한향후, 전체직업성질환으로인한질병부담을종합적으로평가하는데에기초자료로활용될수있을것이다. (2) 국외연구결과 영국에서공무원을대상으로하여하루에 3~4시간의연장근무를하면 7~8시간일하는사람보다심혈관질환이발생할위험이 1.6배높았다고하였고 [7], 이어서런던공무원성안 7,095 명 (2109 여성 ; 연령 39-62) 을대상으로한전향적코호트연구에서일일 11시간이상근무를한경우 7-8시간근무하는경우에비하여심장질환발병비교위험도가 1.67배 (95% CI: ) 증가하였다 [8]. 일본에서심근경색으로병원에내원한사람들을대상으로한연구에서주근무시간이 61시간이넘는경우 40시간이하인경우에비해서급성심근경색의위험이 1.9배증가하였다 [9]. Sokejima[10] 의연구에서최근 1개월간 11시간이상의연장근무를한대상에게서심혈관계질환의발생위험이 2.94배이었다. 우리나라에서수행된 2편의환자대조군연구에서주당 60시간을초과하여근무한경우가 40시간이하로근무한경우에비하여교차비가 4.23(95% CI: ) 이었고 [11], 다른연구에서는하루에 13시간이상근무하는경우에 4시간미만근무한경우에비하여뇌출혈의발생교차비가 1.95(95% CI;, ) 이었다 [12]. 장시간근로와심혈관질환의위험과의연관성에대한 5편의코호트연구와 6편의환자대조군연구에대한체계적고찰에서대략주당평균 45시간이상근무한경우교차비는 1.37배 (95% CI, ) 이었고, 근무시간이길수록심혈관질환의발생이증가한다고하였다 [13]. 기존역학연구들의대부분은장시간근로를 45시간이상으로정의고연구를수행하였고, 60시간을초과하여근무하는경우를대상으로한연구결과를제시하는경우를찾아보기어렵다 [14]. 또다른장시간근로와심혈관질환의연관성에대한 7편의환자대조군연구와 4 편의전향적코호트연구를대상으로한체계적고찰에서교차비는 1.80(95% CI: ) 이었다. 4편의코호트연구에서비교위험도는 1.39(95% CI: ) 이었다 [15]. 여기에서도사용된연구마다장시간근로에대한정의가달랐으며주당평균 60시간을초과하여근무할경우의비교위험도를산출하지는않았다. 유럽, 미국및호주의 24개코호트

117 로부터연구된 25편의장시간근로와뇌심혈관질환의연관성에관한연구를이용한체계적고찰에서주당평균 35 40시간근무하는경우에비하여 55시간이상근무하는경우에심혈관질환의비교위험도는 1.13(95% CI; ) 이었고, 뇌혈관질환은 1.33( ) 이었다 [16]. 일본은 2001년에업무상뇌심혈관질환의보상기준으로질환발생전지난 1달간 100 시간이상초과근무또는지난 2-6월사이에월 80시간이상초과근무를하는것으로제시하였다 [17]. (3) 국내연구결과 우리나라인구에대한질병부담측정연구는국민건강보험공단의전국민의료이용자료를활용하여질환별발생자를추정하고, 이를통하여장애보정생존년 (Disability adjusted life year, DALY) 를측정하는방법론을발전시켜왔다 [18]. 김재영 [19] 은직무스트레스로인한뇌심혈관질환이야기하는장애및사망으로인한건강수준및질병구조양상및질병부담을파악하였다. 직무스트레스폭로지표를선정한후, 직무스트레스가뇌심혈관질환에미치는귀속분율을추정하였다. 선정된질환의질병부담은 SMPH를이용하여산출한후앞에서구한귀속분율을곱하여직무스트레스로인한직업성뇌심혈관질환의질병부담을계산하였다. 인구십만명당장애보정생존으로직무스트레스로인한직업성뇌심혈관질환으로인한질병부담은남성의경우 인년이었고, 여성의경우 인년이었다. 이태진등 [20] 은의료보험청구자료및사망원인전산자료를이용하여 1997년의뇌심혈관질환의질병부담 (DALY) 를추정하였다. 뇌심혈관질환의 DALY는 403,555년이었다. 이것에 1997년도 45,991,000명의인구수를반영하면 10만명당 877.5년이었다. 2003년에보건복지부및한국보건사회연구원에서 1998년, 2001년국민건강영양조사자료및통계청사망자료등을토대로뇌졸중, 허혈성심질환 ( 협심증, 심근경색증 ) 에대한장애보정생존년을 668,000년으로산출한바있다 [21]. 윤석준등 [22] 은 GBD연구프로토콜 [23] 에따라서 2002년도의우리나라의질병부담 (DALY) 를산출하였는데, 뇌심혈관질환의경우인구 10만명당 1,492년이었다. Lee 등 [24] 의연구에서 2010년에 incidence prevalence mortality 모델 [25, 26] 을이용하여우리나라뇌심혈관질환에대한 DALY는 10만명당 976 년이었다. 윤석준등 [27] 의연구에서 2012년도의뇌심혈관질환의 DALY는 10만명 2556년이었다. 나. 연구방법 이연구는장시간근로로인한업무상뇌심혈관질환의부담 (burden of disease) 을장애보정생존년 (Disability Adjusted Life-Year, 이하 DALY) 를산출하여평가하고자하는것이다. 이연구에서는유병률접근법 (Prevalence-based approach) 을사용하여강시간근로로인한업무상뇌심혈관질환의부담을 DALY로산출하고자한다

118 (1) 대상질병의선정과현황 업무상뇌심혈관질환의범위는산업재해보상보험법시행령제34조에서규정하고있는업무상뇌심혈관질환 ( 뇌경색, 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 심근경색, 해리성대동맥류및기타 ) 중 ( 표 1, 표 2) 에해리성대동맥류및기타를제외한 4가지질환으로하였다. 이들의국제실병분류 10차개정 (ICD-10) 코드는각각 I20-I25와 I60-I69에해당한다, (2) DALY 의산출 ( 가 ) 연령군별업무상뇌심혈관질환사망자현황 YLL을산출하기위해서는사망자분포를확인하여야한다. 2013도산업재해현황분석 [7] 를이용하여업무상뇌심혈관질환으로인한사망자수를확인하여정리하였다. YLL을산출하는과정의주요한변수로는사망자수와사망원인추정의정확성이다. 우리나라의경우사망자료는법에의해전국민을대상으로생산된자료이기때문에비교적완전성이높다 [26. 특히, 업무상질병의경우에는사인미상에대해서는산재인정을대부분하지않고있기때문에산업재해현황분석에서최종원사인으로분류하고있는것은 ICD-10코드를기반으로개발된한국표준질병사인분류 (KCD) 를적용한것을그대로사망원인으로반영하였다. 표 88. 산재보험상의심장질환 심장질환 심근경색증 해리성 대동맥류 심장근육에산소와영양을공급하는혈관이막혀서심장근육조직이괴사하는질병임 관상동맥이동맥경화증으로좁아지면심장근육으로가는혈액공급이원활하지않아협심증이발생하는데, 이러한환자는좁아진관상동맥에혈전이형성되어완전히막히거나일시적으로심장에과중한부담이발생했을때심근경색증이발생함 대동맥혈관벽의중막이내층과외층으로해리되어 ( 찢어져 ) 혹을형성하는질환임 대동맥혈관벽은내막 중막 외막의 3층구조를가지며, 중막에괴사가생기고내막에균열이생겨혈액이유입되어중막을내 외층으로해리하여혹을형성 원인은결합조직의유전적취약성이나동맥경화성병변을들수있고, 이들병변에혈압이나혈류의급격한변화가겹쳐발증

119 표 89. 산재보험상의뇌혈관질환 뇌혈관 질환 구분뇌실질내출혈지주막 ( 거미막 ) 하출혈뇌경색 내용 뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH) 이라고도하며, 고혈압성뇌출혈이대부분이나그외뇌혈관질환 ( 뇌동맥류, 뇌동정맥기형 ), 혈액질환, 뇌종양등의원인으로발생하기도함 두개내혈관의파열로지주막하강내로출혈되는것으로, 주로뇌동맥류의파열로, 그외뇌동정맥기형, 모야모야질환등의뇌혈관질환, 혈액질환, 뇌종양등으로인해발생되며, 뇌실질내출혈이합병되기도함 혈전이나색전에의하여뇌혈관이막히는것으로, 뇌혈관이부분적또는완전히막힘으로서정상적인혈액순환이이루어지지않아뇌에산소와영양공급이이루어지지않아발병부위의뇌조직이괴사되어기능이저하되거나소실되며, 주원인은동맥경화이고, 그외심장질환, 혈액질환, 혈관질환, 저산소증등이있음 ( 나 ) 기대여명선정 YLL을산출하기위하여 2013년통계청의평균수명 81.3세를이용하여각연령군의중앙연령에대한기대여명을설정하였다. 이것을각연령군의사망자수에다곱한후모든연령군에걸쳐서합하였다. 연령별, 성별표준기대여명을적용하지않고간략하게산출하였다. ( 다 ) 연령가중치및할인율 GBD 2010연구에서는, 유병률접근법을이용하면서, 기존의발생률접근법에서이용하였던연령가중치와할인율을사용하지않기로하였으며, 이후발표한연구에서도같은기조를유지하는것으로하였다 [6]. 따라서이연구의 Prevalence-based approach를이용한질병부담측정에서는연령가중치와할인율모두를적용하지않았다. ( 라 ) YLL 의산출 YLL은다음식에의하여산출하였다. YLL = N x L N = 사망자수 L = 사망시연령군에서중앙연령의기대여명 ( 평균수명-연령군의중앙연령 ) ( 마 ) 업무상뇌심혈관질환유병자현황파악 YLD를산출하기위해서는각건강상태에대한유병자분포를확인하여야한다. 2013년도연령별업무상뇌심혈관질환유병자현황은근로복지공단을통해서 2013년도 12월말기준으로 1개월간의뇌심혈관질환보험급여수급자수인 11,313명으로하였다 [29]

120 ( 바 ) 장애가중치 (Disability Weight, DW) YLD를구하기위하여뇌심혈관질환의장애가중치가필요하다. 이때장애가중치는각 Cause 별 Disease Sequelae의 Health state에따라다르게적용된다. 뇌심혈관질환의후유증및건강상태의분포를확인하는자료원으로는국민건강영양조사 ( ) 의설문조사한뇌졸중의만성후유증의중증도분포결과를이용하여윤석준등 [27] 등이정리한것을사용하였다 ( 표 90). 이러한분포를반영하여 ( 표 91) 의장해가중치의가중평균으로 0.243을구하여적용하였다. 표 90. 후유증및건강상태추정에이용된문헌내용및건강보험심사평가원환자표본자료분석결과 자료원 후유증 / 건강상태 내용 국민건강영양조사 뇌졸중만성후유증 경증 : 중등증 : 중등증 ( 인지장애있음 ): 중증 : 중증 ( 인지장애있음 )= 86.4 : 4.9: 6.5 : 1.9 : 0.2 심장질환에대해서는윤석준등 [27] 의연구에서산출한가중치를사용하였다. 이것은새로운대상과방법을도입한 GBD 2010의기조에따라, 우리나라에서우리현실에부합하는장애가중치를새롭게산출하였으며, YLD 산출에적용할수있도록한것이다 ( 표 91). 이연구에서심장질환은급성심근경색 ; 3-28일의 0.390을적용하였다. 표 91. 대상질환에대한비교모델을기반으로한장애가중치 건강상태 장애가중치 급성심근경색 : 1-2일 급성심근경색 ; 3-28일 뇌졸중 : 장기적결과, 경증 뇌졸중 : 장기적결과, 중등증 뇌졸중 : 장기적결과, 중등증에인지적문제가있는 뇌졸중 : 장기적결과, 중증 뇌졸중 : 장기적결과, 중증에인지적문제가있는 장애를정의하는방식은명확하거나일관된방식은없지만, 사망에이르기전에질병및상해로인해상실하게되는질병단계가있으며, 장애를가지고살아가게되는시간이존재하게된다. 예를들어, 6개월동안편두통으로살아가게되는환자의경우 0.5장애가중치 0.5년의가중치를부여하고, 관절염으로 1년내내살아가게되는환자의경우 0.6장애가중치 1년의가중치를부여하여장애로인해건강년수가상실된다는개념을적용하게된다. ( 사 ) YLD 의산출 IHME에서새롭게시도한유병률접근법 (Prevalence-based approach) 으로장애에의한질병부담 (years lived with disability : YLD) 을산출하기위해서는유병자수와장애가중치가필요하다. YLD을계산하기위해서는유병자수에장애가중치를곱하여산출하였다. YLD = P X DW

121 P = 유병자수, DW = 장애가중치 ( 아 ) 장애보정생존년 (DALYs) 의산출 장애보정생존년 (DALYs) 은조기사망에의한손실년수 (YLL) 와질병으로인한장애에따르는건강년수의상실 (YLD) 의합으로산출하였다. DALY = YLL + YLD (3) 기여위험도산출 해당인구집단을대상으로한위험요인노출률, 상대위험도값을사용할때, 그인구집단에분포하는위험요인이질병부담에기여하는정도를가장정확하게파악할수있다. 뇌심혈관질환의부담에기여하는장시간근로의영향을계량적으로나타내기위하여인구집단기여위험분율 (Population Attributable Risk, PAF) 를산출하였다. 인구집단기여위험도 (PAF) 의위험요인노출률 (Exposure Prevalence) 과비교위험도를이용하여산출한다. PAF = P(RR-1)/[P(RR-1)+1] P = 장시간근로의구성비, RR = 장시간근로로인한뇌심혈관질환발병비교위험도 ( 가 ) 장시간근로현황 장시간근로는고용노동부에서고시로정하고있는 뇌혈관질병또는심장질병및근골격계질병의업무상질병인정여부결정에필요한사항 에서제시하고있는 발병전 12주동안업무시간이 1주평균 60시간 ( 발병전 4주동안 1주평균 64시간 ) 을초과하는경우에는업무와발병과의관련성이강하다. 는것을근거로하여주평균 60시간이상근로를하는것으로정하였다 [30]. 장시간근로를하는근로자의구성비율국내자료를이용하였다. ( 나 ) 비교위험도 비교위험도 (Relative Risks) 값은적어도 10년이상수행된전향적코호트연구에서얻을수있는결과이기때문에, 모든질병과위험요인에대해서해당인구집단의값을적용하는것은불가능하다. IHME에서는위험요인이질병의발생또는사망에미치는위험도의크기 (RRs) 는인구집단에따라크게다르지않다고가정하여, 해당인구집단에전향적코호트연구결과가없다면, 특징이비슷한다른인구집단의 RRs을적용할수있다고하였다 [31]. 장시간근로로인한뇌심혈관질환의비교위험도 (Relative Risks) 는국내외연구결과를이용하였다. 다. 연구결과 (1) 2013 년도업무상뇌심혈관질환현황 2013 년도의업무상뇌심혈관질환총 684 명이었고, 사망자수는 348 명, 발병자수는 336 명이 었다 ( 표 92)[32]

122 표 년도연령별업무상뇌심혈관질환현황 발병자수 사망자수 연령군뇌혈관뇌혈관합계심장질환소계심장질환소계질환질환 이상 합계 (2) 장애보정생존년 (DALY) 의산출 장시간근로로인한심뇌혈관질환질병의질병부담을앞에서제시한방법에따라서장애보정 생존년 (DALY) 로산출하였다. ( 가 ) YLL 의산출 표 91의연령군별사망자수에다평균수명인 81.2세에대한각연령군의중앙연령을감한기간을기대여명으로하여곱하여 YLL을산출하였다. 60세이상의기대여명은 ( )/2=10.6으로계산하였다. 2012년도뇌혈관질환으로인한사망은 161명이발생하여 YLL은 년이었고, 심장질환에의한사망은 140명이발생하여 YLL은 년으로두질환의합이 년이었다 ( 표 93). 표 93. 업무상뇌심혈관질환의 YLL 사망자 구분 세 세 세 세 세 세 세 세 60 세이상합계 기대여명 뇌혈관질환 YLL 심혈관질환 YLL

123 ( 나 ) YLD 의산출 YLD는근로복지공단으로부터확인한 2013년도 12월 1개월간의유병자수 11,313명으로뇌혈관질환과심장질환으로분류되지않은월간유병자수이다. 따라서앞에서선정한뇌혈관질환과심장질환의장애가중치를각질환의발병건수의구성비를반영하여가중평균을내어서최종적으로 YLD를산출하기위한장애가중치로 0.262를적용하였다. 그결과 YLD는 년이었다. ( 다 ) DALY 의산출 앞의 (1) 과 (2) 에서산출한 YLL과 YLD를합하면업무상뇌심혈관질환으로인한 DALY는에서산출된 YLL과 YLD를합하여산출한 DALY는 13,451.2년으로산출되었다 ( 표 94). 이결과는 2012년도에산업재해적용대상근로자수 15,548,423명 [32] 을기준으로하였을때에근로자 10만명당 86.51년이되었다. 표 94. 업무상뇌심혈관질환의 DALY YLL YLL YLD DALY 뇌혈관질환 심혈관질환 합계 ,451.2 (3) 기여위험도 ( 가 ) 장시간근로의노출규모 장시간근로로인한업무상뇌심혈관질환의부담을파악하기위하여인정기준에해당하는주당평균 60시간이상의근무하는근로자의규모를파악하는것이필요하다. 장시간근로를주당 60시간이상근무하는경우로정의하고근로자현황을파악하였다. 배규식등 [33] 이 2008년도고용노동부의임금구조기본통계조사자료를이용하여분석한결과에서초과근로시간의현황은 ( 표 95) 과같이주당평균 18시간이상을초과하여주당평균 58시간을초과하여근무하는경우가 6.42% 이었다

124 표 95. 주당초과근로시간분포 (2008 년도 ) 평균 5 시간 6 10 시간 시간 시간 18 시간 ( 시간 ) 이하 이하 이하 이하 초과 % 10.11% 6.77% 2.70% 6.42% 표 96 는 2010 년고용형태별근로실태조사의원시자료를활용하여, 상용근로자 5 인이상민 간부문사업체의모든상용근로자를대상으로한결과월평균 257 시간 ( 주당평균 59.3 시간 임 ) 이상근로하는경우가 7.27% 이었다 [34]. 표 96. 전산업의월간근무시간분포 근무 시간 160 이하 161 이상 176 이하 177 이상 192 이하 월간근무시간 ( 단위 : 시간 ) 193이상 209이상 225이상 208이하 224이하 240이하 241 이상 256 이하 257 이상 분포 년고용형태별근로실태조사를이용하여산출한결과주 61 시간이상은 2.8% 이었다 [35]. 이상의결과를고려할때에 2012 년도에주당평균 60 시간초과근무를하는근로자는 3% 로추정하였다. ( 나 ) 비교위험도 앞에서검토한국내외연구결과를근거로주당평균 60 시간을초과하여근무하는경우에비 교위험도를 2.0 으로추정하였다. ( 다 ) 기여위험도산출 장시간근로로인한업무상뇌심혈관질환발생에대한인구집단기여위험도 (PAF) 는다음식에따라 2.9% 로산출되었다. 이를윤석준등이산출한 2012년도의우리나라전체뇌심혈관질환의 DALY에적용하면 10만명당 74.12년이되었다. 라. 고찰 뇌심혈관질환의중재의대부분은기초질환관리와생활습관등개인의특성위주로진행되 어왔다. 한편, 장시간근로는피로를유발하여뇌심혈관질환을유발하는보편적이고위험요인 평가가단순하고명확한위험요인이다. 장시간근로로인한피로의축적이혈압상승을일으켜

125 혈관병변들이자연경과를보다급속하게진행시켜뇌심혈관질환을일으킨다고하였지만피로를정량화하는것은쉽지않다. 한편, 피로의축적에는장시간근로, 정신적인스트레스등근로형태와관련된복합적인부하요인들이관여한다. 이중근로시간은보다객관적으로정량이가능한장점이있다 [36]. 또한, 예방대책으로근로시간단축조치를취하여질병예방을기대할수있는요인이다. 따라서사업장에서뇌심혈관질환예방활동으로개인적특성위주의중재프로그램뿐만아니라근로시간관리가필요하다. 이연구에서는장시간근로로인한업무상뇌심혈관질환의질병부담을직접사망자수와유병자수를이용하여 DALY를산출하였고, 또한 PAF를산출하였다. 직접 DALY를산출한결과근로자 10만명당 86.51년이었다. PAF는 2.9% 로이것은기존연구 [27] 에적용하였을때에는 10만명당 DALY가 74.12년으로직접산출한것에비하여다소작았다. 장시간근로에의한뇌심혈관질환의질병부담의지표로 DALY를산출하려면, 장시간근로에의한뇌심혈관질환의영향에대한과학적근거와구체적인대상질병의종류별비교위험도등의역학적인자료와지표들이필요하다. 또한뇌심혈관질환의중증도를고려한주요질환의질병부담장애가중치측정및치사율등을확보하는것이필요하다. 업무상뇌심혈관질환에대한질병부담을확인하는데가장좋은자료원중하나는산재보험통계자료나산재요양자료이나유병률및발생률을산출하는데에자료이용에여러가지한계가있었다. 그에대한한계를극복하는방법으로써, 질병에대한역학자료가중요하나, 포괄적인문헌고찰을시행한결과, 뇌혈관질환이나허혈성심질환등에대한인구기반기술역학자료도부족하였다. 이는향후 Prevalence-based approach의업무상대상질환을확대하는경우당면하게될문제이며, 동시에산업보건정책에서의우선순위결정을하는근거마련측면에서도어려움을줄수있기때문에보완되어야할중요한과제이다. 이연구에서 DALY를산출하기위해서 2012년도에업무상뇌심혈관질환으로인정된사망자와발병자수를이용하였고, 월간산재급여수급자수를유병자수로적용하였다. 한편, 업무상뇌심혈관질환으로인정되는경우는이연구에서대상질환으로하고있는심근경색증과뇌출혈및뇌경색이대부분이지만이외의질환도포함되어있다. 그러나이연구에서는이들을모두심근경색증과뇌출혈및뇌경색으로가정하였다. 또한업무상뇌심혈관질환중에는장시간근로로인하여발병한거이아닌경우도상당수포함되어있었으나이를구분하지는못하였다. 이러한점들이이번연구에서직접산출한 DALY가 PAF를이용하여산출한것에비하여높게산출된원인일수있다. 업무상뇌심혈관질환의장애가중치를산정하기위해서는뇌심혈관질환의중등도와후유장애및유병기간등의자세한정보의부족을확인할수있었다. 위험요인에따른질병부담측정을위하여장시간근로로인한업무상뇌심혈관질환발병부담으로 PAF를산출하였다. 장시간근로는다른어떤위험요인보다도노출률을구체적으로정의하고, 국내자료를이용하여노출분포를측정한것을이용할수있었다. 그러나 2012년도의 60시간초과근무하는근로자의구성비를직접산출하여이용하지못하고최근의근로시간분포를보고한문헌들을이용하여 3% 로추정하여기여위험도를산출하였다. 이연구를통해서우리나라에서주용질병부담이되는심뇌혈관질환에대한근로자들의장시간근로로인한추가적인질병부담규모를파악하여이에대한정책개발과시행의근거자

126 료로활용되기를기대한다. 아울러업무상뇌심혈관질환의질병부담을산출하는데있어서제 기되는자료상의문제, 연구방법상의문제등에대한논의를통해향후질병부담연구의질적 향상을도모할필요가있다. 마. 참고문헌 1. 통계청. 2013년사망원인통계. 2014, 2. 질병관리본부 만성질환현황과이슈. 2015, 발간등록번호 Uehata T. Long wroking hours and occupational stress-related cardiovascular attaks among middle-aged workers in Japan. J Hum Ergol 1991;20(2): Leigh JP, Miller TR. Job-related diseases and occupations within a large workers' compensation data set. Am J Ind Med 1998;33: 신영수, 윤석준, 장혜정. 질병부담측정방법론 I. 서울 : 경문사 Murray et al. GBD 2010: design, definitions, and metrics. Lancet 2012; 380:

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129 4-2. 직업성소음노출로인한질병부담 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 소음은주관적으로판단하여듣기싫고, 시끄럽게느껴지는소리로정의하고있다. 소음성난청은노화와관련된난청다음으로유병률이높은난청유형으로환경적요인과유전적소인이복합적으로작용하여발생한다. 미국의통계에따르면약 1,000만명의소음성난청환자가있으며, 약 3,000만명이소음에노출되고있다고한다 (1). 직업성난청은공장에서발생하는강렬한소음에오랫동안노출됨으로써서서히청력이나빠지는것을말한다 (2). 우리나라의경우 2008년고용노동부보고에의하면특수건강진단실시자 855,535명중에소음노출근로자는 525,803명 (61.4%), 전체직업병요관찰자 109,936명중소음성난청요관찰자가 104,282명 (94.8%), 전체직업병유소견자 3,913명중소음성난청은 3,641명 (93.0%) 으로소음성난청이상당한부분을차지하고있다 (3). 하지만우리나라의경우직업성난청의 DALY에관한연구는없는상황이며, 이에산업안전공단에서매년발표하는산재현황분석통계자료및고용노동부에서발표하는근로자건강진단실시결과자료를이용하여직업성난청의 DALY를산출하고자한다. (2) 국외연구결과 세계보건기구및세계질병부담연구에서는기존의건강측정지표인사망지표혹은상병지표의한계를보완하고자장애보정생존년수 (disability adjusted life year, DALY) 를개발하여종합적인평가지표로활용하고있다. 세계보건기구에따르면소음으로인한 DALY가세계적으로 400만 DALY를초과하며, 우리나라가속한동남아시아의경우반년이상건강손실이있는것으로나타났다 (4). 직업성난청에의한 DALY에관한연구에서전세계적으로성인의 16% 정도에서직업성난청이발생하고있으며, 이는국가별지역별에따라 7% 에서 21% 로다양하게나타난다고하였다 (5). 호주의코호트연구결과에서는 1997년부터 2000년까지 2956명을설문조사를하여 2005년에사망자료를바탕으로한결과로난청의심혈관질환에대한 HR은 1.36( ), 모든원인에대한사망은 HR이 1.39( ) 로나타났다. 이연구에서는난청으로인한난청으로인한식이의불균형, 운동의부족, 응급상황시의적절한도움의부족으로인하여심혈관질환의위험도가증가하는것으로밝히고있다 (6). 미국의국민건강영양조사를바탕으로한연구에서 605명을대상으로청력검사와인지기능검사를하였을때청력저하될수록인지기능떨어지고, 청력보조기구사용시에인지기능향상되는결과를보여주었다. 25dB(A) 이상의청력저하는 7년정도의인지기능차이를나타낸다고하였다 (7). 난청과사망률과의연관성을본결과들에서는노인에서의난청과사망률을연구한논문에서

130 는 1997년에서 1998년사이에 70-79세의 3075명의관찰자를대상으로하여관찰하였다. 관찰 5년째되는해에청력검사를시행하였고, 13년동안 2010년까지사망률을관찰하였다. 난청군의사망률이 OR 값이 1.64였고, 지역적, 심혈관위험인자를보정하였어도 OR값은 1.2 로나타났다. 25dB(A) 초과에서부터사망에대한위험도가증가하다가 35dB(A) 이상에서의 HR는 1.14로나타난후평형을이루었다. 일본의코호트연구에서는 2005년에 65세이상의일본노인 1364명을대상으로 3년간관찰한결과로난청의유병율은 65세이상에서 17.7%, 75세이상에서 25.7% 로나타났다. 난청의일상생활저하와사망에대한 OR 값은 6.19( ) 로나타났으며, 기여분율은 65세이상에서 4.3%, 75세이상에서 6.3% 로나타났다 (8). 나. 연구방법 (1) 분석모형 DALY는인구집단에서조기사망으로인한생명손실 (Years of life, YLL) 과현재의건강상태또는그결과로서나타나는장애로인한생명손실 (Years lost due to disability, YLD) 의합으로계산된다. DALY = YLL+YLD YLL은기본적으로사망자수에사망이발생한시점에서의남은기대여명을곱한것으로한다. YLL의기본공식은 ( 다른외적인사회환경을포함하지않고 ) 성별과연령에대해서다음과같이주어진다. YL L= N*L N = number of deaths L = standard life expectancy at age of death in years YLL은사망으로인한생명손실의발생흐름을측정하는것이기때문에이런발생률관점은 1990년에질병부담을계산하는데있어서 YLD를계산하는데이용되었고, 2000년부터 2004 년에이르기까지발전하였다. 특정시점에특정원인에의해발생한 case에대한 YLD는질병의평균기간에질병의심각한정도를 0( 완전한건강상태 ) 부터 1( 사망 ) 사이에서반영하여곱한다. YLD의기본공식은사회적영향을반영하지는않는다. YLD = I * DW * L I = number of incident cases DW = disability weight L = average duration of the case until remission or death (years) 2012년 12월에 IHME에의해발표한최근 GBD 2010 연구는발생률보다유병률로계산된 YLD와업데이트된기대여명을기반으로계산된 YLL을이용하였다. YLD = P * DW P = number of prevalent cases

131 DW = disability weight GBD 2010연구에서는, 유병률접근법을이용하면서, 기존의발생률접근법에서이용하였던연령가중치와할인율을사용하지않기로하였으며, 이후발표한연구에서도같은기조를유지하는것으로하였다 (9). 장애가중치는가중치요인으로질병의심각성을 0( 완벽히건강한상태 ) 에서 1( 사망과동일 ) 사이에서반영한다. YLD는기간동안발생한 case에장애가중치를곱하여계산하며, 이러한장애가중치는 2010년 GBD연구에서발표되었으며, 우리나라의 DW 에서대해서도연구중에있다. (2) 분석자료원 노동부에서는매년근로자를대상으로근로자건강진단을실시하고있으며, 분석결과를발표하고있다. 근로자건강진단통계결과는특수건강진단, 진폐건강진단, 임시건강진단등근로자건강진단결과를통계처리하여근로자직업병예방등산업보건의정책수립기초로활용되기위하여제공되고있다. 이에 2013년근로자건강진단실시결과자료를토대로 2013년한해시행된특수건강진단, 진폐건강진단자료를통계분석하여직업성난청에의한 DALY를추정하였다. 직업성질병요관찰자및유소견자중난청관련요관찰자, 유소견자를분류하여파악한뒤 DALY를산출하고자한다. 난청직업성질병유소견자의경우근로자건강진단실무지침기준상 500Hz, 1000Hz, 2000Hz에서평균 30 db이상의청력손실이있고, 4000Hz에서 50 db 이상의청력손실이있는경우로정의하며, 난청직업성질병요관찰자의경우직업성질병유소견자에속하지는않으나청력손실있는근로자의경우판정한다 (10). 이전의 WHO 연구에서는청력소실에관하여 5 개의등급으로구분하였다. 표 97. Provisional disability weights for adult-onset hearing loss, GBD 2000 (Version 2) (11) 인용 Stage/sequela Disability weight Mild (26-40 dbhtl) untreated 0.00 Moderate (41-60 dbhtl) untreated 0.12 Severe and profound hearing loss (61+ dbhtl) untreated Moderate (41-60 dbhtl) with hearing aid Severe and profound hearing loss (61+ dbhtl) with hearing aid Comment Dutch weight for moderate hearing loss GBD weight for deafness as indicator condition (Dutch weight is 0.37) Dutch weight for mild hearing loss (25-44 dbhtl) Dutch weight for moderate hearing loss (45-64 dbhtl) 이후장애가중치에대해서 GBD 2010연구에서장애가중치 (disability weights, DW) 에대한연구를진행하였다. 아직국내의직업성난청에대한질병부담을산출하는데있어서 YLD 산출을위한장애가중치를적용에있어서연구된장애가중치에대한정보가부족하여 GBD 2010연구의장애가중치를적용하였다 (12). GBD 2010의장애가중치중난청에의한장애가중치는다음과같다

132 표 98. GBD 2010 Hearing loss DW Hearing loss Estimate (95% uncertainty interval) mild ( ) moderate ( ) severe ( ) profound ( ) complete ( ) mild, with ringing ( ) moderate, with ringing ( ) severe, with ringing ( ) profound, with ringing ( ) complete, with ringing ( ) 각질환에대한장애가중치에대한설명은부록으로제시되었으며, 설명은다음과같다. 표 99. GBD 2010 Hearing loss DW 의 lay description Hearing loss mild moderate severe profound complete mild, with ringing moderate, with ringing severe, with ringing profound, with ringing complete, with ringing Lay description has difficulty following a conversation in a noisy environment but no other hearing problems has difficulty hearing a normal voice and great difficulty following a conversation in a noisy environment. has great difficulty hearing in any situation or in using a phone. always has great difficulty hearing in any situation and is not able to use a phone cannot hear at all, even loud sounds. has great difficulty following a conversation in a noisy environment, and has ringing in the ears for more than 5 minutes, almost every day. has difficulty hearing a normal voice or using a phone, has great difficulty following a conversation in a noisy environment, and has ringing in the ears for more than 5 minutes, almost every day. has great difficulty hearing in any situation or in using a phone, and has ringing in the ears for more than 5 minutes, almost every day. always has great difficulty hearing in any situation, cannot use a phone, and has ringing in the ears for more than 5 minutes, almost every day. cannot hear at all, even loud sounds, cannot use a phone, and has ringing in the ears for more than 5 minutes, almost every day

133 난청에대한직업성질병유소견자와직업성질병요관찰자를 GBD2010의장애가중치에직접적으로적용하기에는유소견자, 요관찰자개개의근로자의청력소실정도에대한정보가부족하다. 이에이전에 WHO GBD 2000연구및 GBD 2010의개개별설명에청력소실정도를비교하여난청직업성질병유소견자및난청직업성질병요관찰자에대한장애가중치를따로부여하였다. 따라서난청직업성질병요관찰자 (C1) 의경우 DW의 hearing loss mild를적용하였으며, D1의경우 GBD 2010의 DW에서 hearing loss mild를제외한값의평균값을적용하였다. 표 100. 직업성난청요관찰자 (C1) 과직업성난청유소견자 (D1) 의 DW 값 구분 DW LCL(95%) UCL(95%) 직업성난청요관찰자 (C1) 직업성난청유소견자 (D1) 직업성난청요관찰자의경우장애가중치를 0.005( ) 로적용하였고, 직업성난 청유소견자의경우장애가중치를 0.051( ) 로적용하였다. 다. 연구결과 2013 현재우리나라주민등록인구는총 명으로남자는 명이며, 여자는 명으로나타났다 년근로자건강진단실시결과통계를보면특수건강진단은 1,202,881 명진폐건강진단 은 2,291 명, 임시건강진단은 2,694 명이받았다. 표 101. 년도별특수건강진단, 진폐건강진단, 임시건강진단인원 ( 명 ) 년도 전체 특수건강진단 진폐건강진단 임시건강진단 , ,783 3, , ,164 3, , ,892 3, , ,932 3, , ,513 3,444 2, , ,535 3,080 1, , ,505 3, , ,155 2, , ,409 2, ,092,303 1,089,195 2, ,107,866 1,102,881 2,291 2,

134 2013 년소음으로인한유해인자로소음에대한특수건강진단및진폐건강진단을받은근로 자의분포는다음과같다. 표 년특수건강진단, 진폐건강진단중소음유해인자건강진단인원 ( 명 ) 유해인자-소음 전체 남자 여자 특수건강진단 564, ,985 64,678 진폐건강진단 2,188 2, 총계 566, ,160 64,691 특수건강진단은전체 564,663 명이받았으며, 진폐건강진단은 2,188 명이받았다. 소음에대 한유해인자로건강진단을받은인원은남자가 502,160 명, 여자가 64,691 명이었다. 소음의유해인자로특수건강진단및진폐건강진단을받은근로자의연령별분포는다음과같 다. 표 103. 소음유해인자건강진단연령별분포 ( 명 ) 유해인자-소음 특수건강진단 진폐건강진단 총계 전체 564,663 2, ,851 30세미만 82,429 N/A N/A 30-39세 166,439 N/A N/A 40-49세 170,068 N/A N/A 50-59세 126,933 N/A N/A 60세이상 18,794 N/A N/A 특수건강진단의경우 30 세부터 10 세단위로확인이가능하였으나진폐건강진단의경우연령 별분포는확인할수없었다. 특수건강진단에서는 세에가장많은인원이소음에대한 유해인자로건강진단을받은것으로나타났다. 직업성난청요관찰자 (C1) 의전체인원및성별분포는다음과같다. 표 104. 소음유해인자건강진단연령별분포 ( 명 ) 직업성난청요관찰자 (C1) 전체 남자 여자 특수건강진단 120, ,970 5,712 진폐건강진단 1,167 1,167 - 총계 121, ,137 5,712 직업성난청요관찰자의경우특수건강진단에서 120,682 명, 진폐건강진단에서 1,167 명으로 나타났다. 전체직업성난청요관찰자는남자의경우특수건강진단에서 114,970 명, 진폐건강 진단에서 1,167 명으로총 116,137 명, 여자의경우특수건강진단에서 5,712 명이나왔으나진 폐건강진단에서는나오지않아전체 5,712 명으로나타났다

135 직업성난청요관찰자 (C1) 의연령별분포는다음과같다. 표 105. 난청직업성질병요관찰자건강진단별연령별분포 ( 명 ) 직업성난청요관찰자 (C1) 특수건강진단 진폐건강진단 총계 전체 120, ,849 30세미만 2, 세 14, 세 41, 세 52, 세이상 10, 직업성난청요관찰자의경우유해인자건강진단인원과마찬가지로특수건강진단에서만연 령별분포확인이가능하였고, 진폐건강진단에서는확인불가능하였다 세에서특수건 강진단을가장많이받았으나, 세에서가장많은요관찰자의분포를보였다. 직업성난청유소견자 (D1) 의전체인원및성별분포는다음과같다. 표 106. 난청직업성질병유소견자건강진단별성별분포 ( 명 ) 직업성난청유소견자 (D1) 전체 남자 여자 특수건강진단 7,388 7, 진폐건강진단 총계 7,765 7, 직업성난청유소견자의경우전체 7,765 명으로특수건강진단에 7,388 명, 진폐건강진단에서 377 명이나왔다. 남자의경우특수건강진단에서 7,115 명, 진폐건강진단에서 377 명으로전체 7,492 명이유소견자로나왔으며, 여자의경우특수건강진단에서만 273 명이직업성난청유소 견자로나왔다. 직업성난청유소견자 (D1) 의연령별분포는다음과같다. 표 107. 난청직업성질병유소견자건강진단별연령별분포 ( 명 ) 직업성난청유소견자 (D1) 특수건강진단 진폐건강진단 총계 전체 7, ,765 30세미만 세 세 1, 세 4, 세이상 2,

136 직업성난청요관찰자의연령별분포와마찬가지로특수건강진단에서만연령별분포확인이가능하였다 세에서가장많은유소견자의분포를보였다. DALY를산출하는데있어서 YLL과 YLD를계산하는데 YLL의경우난청으로인한사망자가없기때문에산출은불가능하였다. YLD의경우근로자건강진단실시결과분석자료를토대로난청직업성질병유소견자및난청직업성질병요관찰자인원를토대로 YLD를산출하였다. 표 108. 직업성난청에대한 DALYs 성별 노출요인 Categor DALYs per Unit of exposure Total DALYs y million total 직업성난청 1,005.26( ,013.50) Male 직업성난청 ( ,925.58) Female 직업성난청 42.18( ) 1.67 그결과전체직업성난청에의한 DALYs 는 1, 으로나타났으며, 남성은 여성 은 로나타났다. 우리나라전체인구대비백만명당직업성난청에의한 DALYs 는전체 이었으며, 남성이 38.08, 여성이 1.67 로큰차이를보였다. 라. 고찰 그림 8. 난청직업성질병유소견자와산재보상인원수. 이지호. 소음노출근로자들의직업병인용 이번연구결과직업성난청에의한질병부담은총 DALYs로나타났고, 남성과여성에큰차이를보였다. 또한직업성난청에서 50-59세에서가장큰분율을보였다. 기존의연구들에서도남녀간에직업성소음에대한소음성난청발생의기여분율에서큰차이를보였다. 이는여성보다남성이높은소음수준에노출되고, 30-59세의소음노출이높은것으로풀이된다. 이전의연구에서도난청에대한유병자는특수건강진단및진쳬건강진단을통하여파악하였고, 매년증가추세에있다. ( 그림 7) 특수건강진단과진폐건강진단을통해나온난청직업성

137 질병유소견자와요관찰자에대하여유병자수로계산하여연구를진행하였다. 이는소음성난청의경우신경의손상으로나타나기떄문에한번난청이시작되면수명이다할때까지난청을가지고살수밖에없기때문에관해율은 0이라고볼수있다. 기존의연구에서는전세계를 14개혹은 17개의지역으로나누어직업성소음노출에대한질병부담을계산하였다. GBD2000 연구에서우리나라가속한 WPRO B1의전체 DALYs는 500만 DALYs로나왔으며, 10만명당 DALYs는남자의경우 386.9DALYs 여자의경우 DALYs로나타났다. 이는백만명당 DALYs로환산하면각각 DALYs, 35.22DALYs가된다. 이번연구와비교하여보면우리나라의경우남자는 DALYs로유사하였으나, 여자의경우 1.67 DALYs로큰차이를보였다. 이는연구방법론의차이로보여진다. 이전의연구는소음노출정도에대한여성과남성의난청발생의비교위험도를계산하여기여분율을적용하였다면, 이번연구의경우실제소음노출자들가운데직접적으로 DALYs를산출하였기때문이라고생각된다. 또한대륙별혹은그이하지역으로묶으면서각나라별남녀근무특성을반영하지못했기때문에이러한차이가발생한것이라생각한다. 그런의미에서우리나라의직업성난청의 DALYs를직접적으로산출한것은우리나라의근무특성도반영한결과이기에큰의미를가진다고볼수있다. 이번연구의경우몇가지제한점을가진다. 첫째, 직업관련소음성난청의질병부담을산출해내기위한근로자대상을선정하는데있어서과소평가될가능성이있다. 현재국내모든근로자를대상으로전수조사한것이아닌산업재해보상보험에가입된근로자혹은근로자건강진단을받은근로자를대상으로하였기때문에산재보상보험에가입되어있지않은영세사업장근로자의경우제외되기때문에실제직업관련소음성난청유병자수는증가할가능성이있다. 이는추후연구에서보완할점으로생각된다. 둘째, 장애가중치의적용에있어서실제소음성난청직업병유소견자를대상으로증상의정도를조사하지못했다. 또한이들유소견자의실제청력손실정도를확인할수있는방법의부재로인해장애가중치를적용하는데있어서질병등급에서의최하위, 최상위를제외한값의평균으로적용하였고, 이명여부등에대한확인이이루어지지않아이값또한과소평가혹은과대평가될가능성이있다. 이는우리나라직업성질병부담의추후연구에서있어서보완할수있는계기가되었으면한다. 이러한제한점에도불구하고이번연구는직업관련소음성난청에대한질병부담을직접적으로산출했다는데의의가있다. 국가에보고되는통계자료를이용하여일부제외된근로자가있지만 1500만여명의근로자를대상으로한통계분석을이용하였다는점에서어느정도대표성은가진다고볼수있다. 또한그동안직업성난청의연구들은전세계적인경향, 대륙별경향을본연구였다면, 이번연구는한나라의국가통계자료를가지고근로자를대상으로한건강진단자료를이용했다는점에서의의가있다

138 마. 참고문헌 1. Brink LL, Talbott EO, Burks JA, Palmer CV. Changes over time in audiometric thresholds in a group of automobile stamping and assembly workers with a hearing conservation program. AIHA journal : a journal for the science of occupational and environmental health and safety. 2002;63(4): Phaneuf R, Hetu R. An epidemiological perspective of the causes of hearing loss among industrial workers. The Journal of otolaryngology. 1990;19(1): Labor. Mo. Annual report on the work environmental management Ministry of Labor. 2008;(Korean). 4. Marisol CB DC, Kyle S. Occupational noise-environmental burden of disease series No. 9. World Health Organization Nelson DI, Nelson RY, Concha-Barrientos M, Fingerhut M. The global burden of occupational noise-induced hearing loss. American journal of industrial medicine. 2005;48(6): Karpa MJ, Gopinath B, Beath K, Rochtchina E, Cumming RG, Wang JJ, et al. Associations between hearing impairment and mortality risk in older persons: the Blue Mountains Hearing Study. Annals of epidemiology. 2010;20(6): Lin FR. Hearing loss and cognition among older adults in the United States. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2011;66(10): Yamada M, Nishiwaki Y, Michikawa T, Takebayashi T. Impact of hearing difficulty on dependence in activities of daily living (ADL) and mortality: a 3-year cohort study of community-dwelling Japanese older adults. Archives of gerontology and geriatrics. 2011;52(3): Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet. 2012;380(9859): 한국산업안전보건연구원. 근로자건강진단실무지침제 2권. republic of korea: 한국산업안전보건연구원 ; Colin Mathers1 AS, Marisol Concha3. Global burden of hearing loss in the year WHO, Salomon JA, Vos T, Hogan DR, Gagnon M, Naghavi M, Mokdad A, et al. Common values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study Lancet. 2012;380(9859):

139 4-3. 직업적상해로인한질병부담 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 우리나라의산업재해의발생률과사망률은감소추세에있지만그변화가크지않다 (1). 산업재해에의한강도율과도수율은감소하고있으나신체장해자는증가하고있으며, 산재보상금또한증가하고있다 (2). 산업재해를포함한각종사고들은환자의신체적상태를변화시킬뿐아니라이로인한사회적, 직업적, 경재적문제들을초래하게되어환자에게스트레스로작용하게된다. 또한갑작스러운신체기능의상실및역할의제한으로만성적스트레스, 우울, 자신에대한자존감의저하등의심리적문제가있는것으로보고되고있다. 산업재해보상보험제도시행이후현재까지산업재해의강도를나타내는지표가의학적인손상의경증도가아니라손상으로인한근로손실일수로나타내어손상에대한의학적경증도에대해서는정확히알수없다. 산업재해로어떠한손상이발생하고, 이러한손상으로인하여몇퍼센트가사망하고, 몇퍼센트가장애를가지고살아가는지등에대한평가를하여하나의지표로표현하게되면산재로인한인적손실량을과학적으로평가하고다른국가간에좋은비교자료로활용될수있을것이다. 세계보건기구및세계질병부담연구에서는기존의건강측정지표인사망지표혹은상병지표의한계를보완하고자장애보정생존년수 (disability adjusted life year, DALY) 를개발하여종합적인평가지표로활용하고있다 (3)(4). 이에산업재해사망자및산업재해신체장해자를대상으로 DALY를산출할수있는지가능성을파악하고하고산업재해에의한손상에대한 DALY를산출하고자한다. (2) 국내연구결과 우리나라에서지난 10년동안산업재해예방에많은노력을하고있지만그결과는아직미미한실정이다 (1). 부상자는감소하고있으나업무상질병자와신체장해자는증가하고있으며, 산재보상금또한증가하고있는상황이다 (2). 국내의현행산업재해사고의통계는산업재해보상보험가입사업장의업무상재해로인정된산재자만을대상으로하여, 산업재해조사조사표에단순구분된재해형식과원인요소별로분류하여피상적이다. 따라서, 산업재해요인의과학적인분석을기하지못하고있어근본적인재해발생의원인규명에한계가있는실정이다 (5). 국내에서는 1998년산업재해근로자의장애보정생존년수추정에관한연구가있었다. 연구결과손상성산업재해의사망으로인한질병부담은 년, 장애로인한질병부담은 년부터 년으로사망및장애로인한질병부담은 년부터 년으로나타났다 (6)

140 나. 연구방법 산업안전보건공단은매년전년도의산업재해현황통계를분석하여산업재해현황분석보고서를발표하고있다. 이조사는산업재해의산업별, 규모별, 지역별, 발생시기별, 원인별분포와재해근로자의성별, 연령별, 입사근속기간별등취업상태및특성을파악하여산업재해예방정책수립의기초자료로제공하는데그목적이있다. 이조사는 1975년부터매년시행되고있는조사로산업재해보상보험법적용사업체에서발생한산업재해중산업재해보상보험법에의한업무상사고및질병으로승인을받은사망또는 4일이상요양을요하는재해를조사대상으로하였으며, 산업재해보상보험에가입하지않은사업장은일부누락되었다. 산업재해현황분석은매년 1월 1일부터그해 12월 31일까지업무상사고및질병으로인정받은산업재해현황과지방고용노동관서에산업재해조사표가제출된산업재해현황을규모별, 성별, 연령별등세부항목별로분석하고있다. 이에 2013년산업재해현황분석자료를가지고분석결과를통하여직업성질병으로인해사망한사람을파악하여 DALY산출에활용하고자한다. DALY는인구집단에서조기사망으로인한생명손실 (Years of life, YLL) 과현재의건강상태또는그결과로서나타나는장애로인한생명손실 (Years lost due to disability, YLD) 의합으로계산된다. YLL은기본적으로사망자수에사망이발생한시점에서의남은기대여명을곱한것으로한다. YLL의기본공식은 ( 다른외적인사회환경을포함하지않고 ) 성별과연령에대해서다음과같이주어진다. YLL = N*L N = number of deaths L = standard life expectancy at age of death in years 특정시점에특정원인에의해발생한 case에대한 YLD는질병의평균기간에질병의심각한정도를 0( 완전한건강상태 ) 부터 1( 사망 ) 사이에서반영하여곱한다. YLD의기본공식은사회적영향을반영하지는않는다. YLD = I * DW * L I = number of incident cases DW = disability weight L = average duration of the case until remission or death (years) 2012년 12월에 IHME에의해발표한최근 GBD 2010 연구는발생률보다유병률로계산된 YLD와업데이트된기대여명을기반으로계산된 YLL을이용하였다. YLD = P * DW P = number of prevalent cases DW = disability weight 1 DALY는 건강한 삶을 1년잃은것으로생각할수있다. 인구집단또는질병부담에있어서 DALY의합은현재건강상태와전체인구가연령이증가하명서, 질병과장애로부터자유로워지는이상적인건강상태와의차이를측정하는도구에이용될수있다. YLL과 YLD를산출함에있어서 YLL의경우사망자의연령과기대여명이필요하며, 기대여

141 명의경우통계청자료를이용하여 2013년우리나라의기대수명을확인하고기대여명을계산하였다. YLD를산출함에있어서는질병의이환기간혹은질병을가진상태로사망에이르기까지의기간과장애가중치가필요하며, 장애가중치의적용에는 GBD2010연구의장애가중치를활용하였다. 산업재해현황분석통계자료에서확인할수있는자료는크게 3가지로나누어진다. 첫째, 산재손상에의한사망이다. 산재손상에의한사망의경우연령그룹간인원파악이가능하며, 이는 YLL 산출에이용할수있다. 둘째, 산재손상에의한장해등급인원수이다. 산재손상의경우산업재해현황분석자료에서질병명에대한명확한기술은없다. 장해정도의평가는원칙적으로요양효과를기대할수없는상태가되고증상이고정된때에만실시하여야한다. 다만요양효과를기대할수없는상태라하더라도증상이고정될때까지상당한기간을요하는것도있기때문에이경우의학적으로타당하다고인정되는기간이경과되면장해정도를평가하는것으로서, 일반적으로 6개월이내의기간에증상이고정될가망이없다고인정하는경우에는요양종료시장래고정될것으로인정되는증상에의하여등급을인정한다. 즉, 장애등급을판정받은근로자는영구장애가남는것으로보아야한다. 즉, 장해등급을받은경우그장해정도가고정된상태에서등급이결정되기때문에관해율은 0이라고볼수있다. 하지만산재현황분석자료의경우매년산업재해발생자수를파악하는것이때문에유병자수를파악하는데어려움이있고, 장해등급몇질환도다양하며, 질환별장애가중치및치사율, 개개인의기대여명을파악하기에는자료의한계상파악이불가능하다. 따라서본연구대상자의장애기간은장애발생시표준기대여명과같다. 하지만산업재해현황분석자료에서는장해등급에대한성별연령별분포를파악할수없기때문에다른방법을이용하고자하였다. 안연순의 1998년산업재해근로자의장애보정생존년수추정에관한연구 (6) 에따르면산업재해근로자들의장애로인한질병부담은 1인당평균장애손실년수에대한연령가중치와할인율을적용하지않은대표가중치및대표장애기간이 2.80±3.82년으로나타났다. 즉, 전체산재장해자들에대한표본을추출하여 1인당 DALYs를파악하고, 이를전체장해자에대입하기로하였다. 표 109. 산업재해근로자들의장애로인한질병부담 ( 할인율및연령가중치미적용 ), 년 / 안연순, 1998 년산업재해근로자의장애보정생존년수추정에관한연구인용 1 인당평균장애손실년수 남성 (4,068) 여성 (315) 계 (4,383) 1인당평균 1인당평균총장애손총장애손실년수장애손실실년수장애손실년수년수 총장애손실년수 영구장애, 대표가중치 6.78± , ±3.57 1, ± ,419.4 영구장애, 총가중치 8.89± , ±5.08 2, ± ,711.8 영구장애최고가중치 7.89± , ±4.07 2, ± ,386.3 영구장애 8.83± , ±6.67 2, ± ,

142 DALY가중치영구장애장해등급가중치대표가중치, 대표장애기간 8.01± , ±6.36 2, ± , ± , ± ± ,289.8 GBD 2010연구에서는, 유병률접근법을이용하면서, 기존의발생률접근법에서이용하였던연령가중치와할인율을사용하지않기로하였으며, 이후발표한연구에서도같은방법을유지하였다. (7). 따라서이연구의 Prevalence-based approach를이용한질병부담측정에서는연령가중치와할인율모두를적용하지않았다. 이에 2013년산업재해현황분석자료에서등급을장해자수를파악하여산재손상에의한 YLD를산출하고자하였다. 셋째, 산재손상에의한부상자이다. 산재손상에의한부상자의경우인원수및상해의원인만파악될뿐진단명과부상의이환기간에정보는산업재해현황분석통계자료를이용하여파악할수는없었다. 이에산재손상에의한부상의 YLD를산출하고자장해자의 YLD산출과마찬가지로부상자 1인당 DALY 혹은장애가중치및전체유병자수를파악하는방법을이용하고자하였다. 산업재해현황분석자료의경우 1년동안발생자수를통계분석하여발표한다. 이에산재손상에의한부상의요양기간을파악하여유병자수를유추할수있다. 산재손상에의한부상의경우진단명및부상의정도에따라요양기간이각각다를수밖에없다. 따라서평균적인요양기간을파악하는것이필요하다. 2005년고용노동부발표에의하면연도별산재환자 1인당평균요양기간현황은다음과같다 (8). 표 110. 연도별산재환자 1 인당평균요양기간현황 ( 단위 : 일 ) 구분 장해등급별 평균 요양기간 재해종류별평균 요양기간 1-3 급 , , , , 급 급 급일반부상신체장해자 직업병 , , , , 작업관 련성질병

143 2005년산재손상에의한부상자의요양기간은 268.3일이었으며, 이후통계자료는보고된바가없어서이번질병부담연구에서는이요양기간자료를통하여산재손상에의한부상자의유병자수를파악하고자한다. 산재손상에의한부상자에대한 1인당장애가중치의계산을위하여산업재해원인조사통계자료를활용하고자한다 (9). 산업재해원인조사자료의경우산업안전보건연구원에서 2010년까지매년발표하다가그이후 2년마다발표하고있다. 이에 2012년산업재해원인조사자료를이용하였으며, 이산업재해원인조사는 2012년도에발생한산업재해자중 2013년 3월 31 일까지산업재해보험보상을받은일부재해자에대한업무상사고발생원인을조사및분석한자료이다. 본자료의조사대상은요양결정일이 2012년 1월 1일부터 2013년 3월 31일까지 4일이상요양결정된재해자중재해발생일이 2012년인재해자에한하기때문에정확하게 1년동안의재해자들의재해원인에대한분석이이루어졌다고볼수는없으나, 현재로서는산재손상에의한부상자들의부상종류및부상인원에대한대략적인통계를확인할수있는자료라고여겨진다. 산업재해원인조사분석에업무상사고부상자 8338명에대한분석이되었으며, 이에부상종류별로나누어각각에해당하는비율로 GBD2010의 DW값에대입하여부상자 1인당장애가중치를산출하였다. 부상은그게 6개의구분으로하여많은인원이차지하는비율로선정하였으며, 각구분에서가장많은인원을차지하는손상종류를구별하였다. 각손상종류에해당하는 GBD 2010의장애가중치중에서가장낮은항목들로선정하였고, 각장애가중치에인원비율만큼계산하여최종반영치를결정하였다. 표 111. 산업재해원인조사결과에따른부상자에대한장애가중치 분석인원 n=8338(100%) 구분 1 손상종류 뼈, 신경, 척수손상 n=3767(45.2%) 전체적구분내적용된비율용장애가중치항목비율 Fracture of foot bones: short term, with or without treatment 장애가중치 반영치 골절 97.10% 43.89% Fracture of neck of femur: long term, with treatment 탈구 2.80% 1.27% 구분 2 염좌, 스트레인, Fracture of radius or ulna: long term, without treatment Dislocation of hip: long term, with or without treatment Dislocation of shoulder: long term, with or without treatment 근육건인대손상 n=1674(20.1%) Other injuries of muscle and 99.80% 20.10% tendon (includes sprains, strains, and

144 파열 dislocations other than shoulder, knee, or hip) 구분 3 개방창 n=1468(17.6%) 창상, Open wound: short term, with or 열상 59.30% 10.40% without treatment Amputation of finger(s), excluding thumb: long term, with treatment 0.03 절단 36.60% 6.44% Amputation of thumb: long term Amputation of toe 구분 4 화상 n=365 (4.4%) Burns of <20% total surface area or 화상 % 4.40% <10% total surface area if head or neck, or hands or wrist involved: long term, with or without treatment 구분 5 두개내손상 n=154(1.8%) 두개내 Traumatic brain injury: long-term % 1.80% consequences, minor, with or without 손상 treatment 구분 6 기타손상및중독 n=613(7.4%) 중독 % 7.40% Poisoning: short term, with or without treatment 합계 95.70% 그결과전체 95.7% 비율로적용하였을때장애가중치는 으로나왔다. 이를 100% 로 환산하여산재손상에의한부상자에대한장애가중치를 로적용하기로하였다. 다. 연구결과 2013년현재우리나라주민등록인구는총 50,558,952명으로남자는 25,282,928명이며, 여자는 25,276,024명으로나타났다. 남자의평균기대수명은남자 77.8세, 여자 84.7세로전체 81.3세로나타났다. 2013년재해사망자는총 1,929명이었으며, 연령별로보면 60세이상에서 575명으로가장많았다. 이중재해사망자에서업무상질병사망자를제외한업무상사고 ( 손상 ) 사망자는 1,090명이었다. 연령이증가할수록손상사망자의인원이증가하였으며, 60세이상에서가장많은사망자수를보였다

145 표 년재해사망자연령별분포 재해사망자 ( 손상 ( 사고 )+ 업무상질병 ) 손상 ( 사고 ) 사망자 업무상질병사망자 전체 1,929 1, 세미만 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 YLL 산출을위하여사망자에대한기대여명을계산하고자하였고, 산업재해현황분석자료상 성별및연령별로구분이불가능하여평균기대여명은 81.3 세를적용하여 YLL 을계산하였다. 18 세미만의경우 2 명이사망하였는데기대여명을계산하고자근로기준법상최소연령인 15 세와 18 세의중간값인 16.5 세를적용하였다. 각 5 세단위별중앙값과기대수명과의차이를 기대여명으로계산하였고, 60 세이상인경우기대수명인 81.3 세와 60 세의중간값인 세 를적용하여기대여명을계산하였다 년직업손상에의한사망의질병부담을계산하면다음과같다. 표 113. 산재사망에의한 DALYs(YLL) 노출요인 Category Unit of DALYs(YLL) DALYs per exposure million 직업적상해 YLL 산업재해사망 31, 산재사망에의한 total DALYs 는 31,910.05DALY 로나타났으며, 전체인구대비백만명당 DALYs 가나왔다

146 2013 년산업재해장해등급별인원수는다음과같다. 표 114. 산업재해장해자등급별인원 산업재해신체장해자 장해등급 인원 ( 명 ) 2013년 총계 35, , , , , , , , 년산재로인한장해자총수는 35,490 명이며, 이중 14 급에서 10,671 명으로가장많은 인원을차지하였다. YLD 를산출하고자기존연구에서계산된장해자 1 인당대표가중치및대 장애기간이 2.80±3.82 년을적용한결과 YLD 는다음과같다. 표 115. 산업재해장해자의 DALYs(YLD) Unit of DALYs per 노출요인 Category DALYs(YLD) exposure million 직업적상해 YLD 산업재해장해 99,372 1, 산재장해에의한 YLD 는 99,372DALYs 로나타났고, 전체인구대비백만명당 1,965.47DALYs 로나타났다 년산재로인한부상자의총수는 47,313 명이었으며, 1 인당요양기간인 일을고려 하면 1 년간산재손상으로인한부상자의유병자수는 64,365 명으로추산된다. 산업재해원인 조사자료분석결과장애가중치는 로나왔으며, 산재손상에의한부상자의 YLD 은다 음과같다. 표 116. 산업재해부상자의 DALYs(YLD) 노출요인 Category Unit of DALYs(YLD) DALYs per exposure million 직업적상해 YLD 산업재해장해 2, 산재손상에의한부상자의 DALYs 는 DALYs 로나왔으며, 우리나라인구대비백만 명당 DALYs 로나왔다

147 산재손상으로인한 YLL 과 YLD 를합한결과는다음과같다. 표 117. 산재손상에의한 DALYs Unit of DALYs per 노출요인 Category exposure Total DALYs million 직업적상해 total 산업재해 13, 산재손상에의한전체 DALYs 는 13, DALYs 로나왔으며, 우리나라인구대비백만 명당 DALYs 로나왔다. 라. 고찰 이번연구결과산재손상에대한전체 DALYs는 13, DALYs 였으며, 우리나라인구대비백만명당 DALYs 로나타났다. 이전의연구와비교하여보면산재손상에의한 DALYs는 50000DALYs 이상증가하였다. 이는 1998년에비하여산재사망자수는크게증가하지않았으나신체장해자의수가급격히증가한것때문에이라고여겨진다. 즉, 근로자가늘어남에따라재해율및강도율도수율같은산업재해지표들은감소추세에있으나사망자의수는변동이크지않고신체장해자가증가함에따라질병부담은급격히증가하는것으로파악된다. 이는산재보상금에서도나타난다. 산재보상금액은 1998년 1조 4500억이었다가 2013년엔 3조 7950억으로 2배이상증가한것을볼수있다. 즉산업보건지표들만으로는산재사망이나장해의정도의변화를반영할수없는한계를가지고있다. 또한이전연구의경우산재에의한부상자의 DALY를반영하지않았다. 그이유는부상자개개인의질병명과이환기간, 관해율, 치사율등을파악하기가불가능하였고, 장애가중치또한적용하기어려운점이있었다. 이번연구또한부상자개개인의진단명및이환기간에대한파악을할수없었다. 하지만부상부위및손상의종류를파악하여대략적으로장애가중치를적용하여, 산재손상에의한부상자의 DALY를산출하였다는것에의의가있다. 국내에이용되는통계자료의경우일반인구를대상으로연령별인구, 사망원인통계체계가비교적잘갖추어져있다. 하지만노동인구를실제로파악할수있는통계를부족한상황이다. 근로환경조사의경우표본집단을대상으로하며, 산업재해원인분석자료도표본집단을대상으로한다. 산업재해현황분석의경우산업재해보상보험에가입된사업장의근로자를대상으로하기때문에산업재해보상보험에가입되지않은근로자는제외되기때문에전체근로자를대변하기에는일부한계를가지고있다. 산재보상보험에가입되지않은 5인미만의영세사업장의경우산업재해발생률에대한파악이불가능하며, 또한산업재해보상보험에가입되어있는사업장이라하더라도산업재해를공상으로처리하는경우등이발생하기때문에실제보다축소되었을가능성이있다. 하지만매년산업재해보상보험에가입되는근로자가증가하고있으며, 전체 1500만명이넘는근로자를대상으로하는통계자료이기때문에우리나라의산업재해에관한통계분석및확인에있어서는우리나라의전체산업재해현황을보여주는통계라할수있다. 이번연구에서 YLD산출을위해다른연구의산재장해자 1인당질병손실연수를대입하였

148 다. 산재장해자의경우장해의발생요인및질환, 장해정도가다다양하기때문에현재산업재해현황분석자료가가지고있는자료의한계로인하여파악이불가능하다는점으로미루어볼때불가피한선택이라고볼수있다. 또한앞으로의연구에있어서도한가지방향성을제시했다고볼수있다즉산체장해등급별질환별장애가중치를파악하면산재손상의질병부담에대한좀더정확한수치를파악할수있겠지만전체산재장해자들의 1인당평균 DALY 를계산하여전체에대입하는것또한이전의방법보다과대혹은과소평가될가능성은있지만대략적인경향을파악하는데있어서훨씬더효율적이라고생각한다. 부상자또한마찬가지의미로각각의장애가중치를적용하면좀더정확한수치를파악할수있는장점이있지만대략적인경향을보는데있어서는효율적이라생각한다. 이연구는몇가지면에서제한점을가진다. 첫째, 전체근로자를대상으로산업재해를파악할수없었다는한계가있다. 하지만 1500만명이상의근로자를대상으로한통계분석자료를이용하였다는점에서우리나라전체근로자의산업재해현황을어느정도파악가능할수있었다. 둘째, 산업재해부상자의경우산업재해현황분석통계가가지는한계로인해부상자들의질병명및요양기간에대한파악이불가능하였다. 산업재해에의한사망과장해등급의경우기존의연구자료및통계분석을통한 DALY의산출이가능하였지만, 부상자의경우산업재해통계분석에서업무상질병와같이묶여통계발표를하고있으며, 사고원인에대해서도꺾임, 베임등의의학적진단명이아닌사고의원인으로구분하고있어질단명판단및부상의정도, 요양기간이환기간에대한정보를파악할수없었다. 따라서기존의연구들은사망과장해에있어서질병부담은산출하였으나부상자에대한질병부담은산출하지않았다. 비록정확한진단명, 이환기간의파악없이과거의요양기간을통하여부상유병자수를가늠하고, 부상위치와손상종류를토대로장애가중치를설정하여질병부담을산출한점에있어서는의의가있지만그결과값의정확성에대해서는한계가있다. 이는추후연구및산업보건통계자료에서활용할수있도록개선되어야할점이라고생각한다. 하지만이러한제한점에도불구하고, 이번연구는 1500만명이상의근로자를대상으로한통계분석자료를이용하여, 산업재해사망자및신체장해자에대한 DALY를직접산출하였다는점이다. 다른연구의경우질병발생노출군에대한 PAF를계산하여, 원인에대한질병발생의 DALY를산출한다 (10). 하지만산업재해손상의경우원인도다양하고, 질병의발생또한다양하다. 또한무엇보다산재손상의위험이있는노출군의크기를결정하는데한계가있다. 따라서비록산업재해의크기가정도가축소되었을가능성이있더라도손상전체에대한 DALY 를직접산출하였다는의의가있다. 아직산업재해및업무상질병에관한통계자료는부족한상황이며, DALY 산출에있어서도여러한계가있다. 따라서질병부담산출을위한국가적인통계자료의확보가필요할것으로생각된다

149 마. 참고문헌 1. Kang SK, Kwon OJ. Occupational injury statistics in Korea. Safety and health at work. 2011;2(1): 고용노동부 산업재해현황분석 Murray CJ, Acharya AK. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). Journal of health economics. 1997;16(6): Grosse SD, Lollar DJ, Campbell VA, Chamie M. Disability and disability-adjusted life years: not the same. Public health reports. 2009;124(2): 홍광수정. 상관분석을응용한산업재해사례요인의고찰. 산업안전학회지. 1999;14: 안연순. 1998년산업재해근로자의장애보정생존년수 (Disability adjusted life years) 추정에관한연구. 대한민국 : Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet. 2012;380(9859): 노동부. 연도별산재환자 1인당평균요양기간현황. In: 노동부, editor 산업안전보건연구원. 2012년산업재해원인조사 ( 업무상사고 ). 안전보건공단, Cohen AJ, Ross Anderson H, Ostro B, Pandey KD, Krzyzanowski M, Kunzli N, et al. The global burden of disease due to outdoor air pollution. Journal of toxicology and environmental health Part A. 2005;68(13-14):

150 4-4. 직업성암 (Occupational cancer) 의질병부담 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 암은우리나라사망원인의가장큰부분을차지하며, 직업환경은암발생과큰연관성을가지고있을뿐만아니라직업환경의개선을통해암을예방할수있다는점에서그중요성이크다. 우리나라에서직업성암의부담에기여하는인구집단의비율과인구귀속위험도 (Population attributable fraction) 를추정함으로써, 직업과관련된환경이암발생에기여하는정도를추계할수있으며, 향후직업성암발생의규모를예측할수있다. 따라서이연구의목표는직업환경에의한암의귀속위험도를추정하고, 직업성발암물질과암발생, 사망, 유병, 생존과의연관성을밝히는것이다. (2) 국외연구결과 1981년미국의 Doll R과 Peto R. 의연구 [1] 에서최초로세계적으로직업성암이전체암의 2~4% 를차지한다고추정하였다. 이후서유럽 [2] 과북유럽 [3] 등에서다수의연구가수행되었고, 직업성암의인구귀속위험도 (PAF) 를 2.0~13.8% 라고보고하였다. 또한최근발표된세계질병부담연구 2013(Global burden of disease 2013)[4] 에따르면 2013년의전세계총사망원인중직업성암이약 1% 를차지하는데, 이는 1990년의 0.6% 와비교하면직업성암이차지하는비율이증가한것이다. (3) 국내연구결과 1993년우리나라의첫직업성암발병사례가보고되었는데, 석면에의한중피종발병사례 [5] 이다. 이후직업성암에관한많은역학조사와연구가수행되었으나, 직업성암부담에관한연구는많지않다. 1997년조수헌등이발표한연구에서처음으로우리나라의직업성암부담이언급되었고, 2010년김은아등이발표한 한국의직업성암부담 연구 [6] 에따르면 2005년우리나라전체암발생의약 1.1%, 암에의한사망의약 1.7% 가직업성암에의한것으로추정되었다. 2010년손미아등이발표한 우리나라의직업성암부담연구 에서는직업성발암물질이암에기여하는귀속위험도 (AF) 를 9.27% 로추정하였다. 나. 연구방법 (1) List of Env Health Outcomes 직업성암에대한평가와인정은각국의실정에따라다르게이루어지는만큼, 다양한직업

151 환경을고려하는것이중요하다. 1992년부터 2009년까지우리나라의역학조사결과에따른직업성암사례 110건을바탕으로평가한자료 ( 김은아등, 2010) 에따르면폐암이 67건, 백혈병이 16건, 악성중피종이 13건이직업성암사례의대부분을이루는것으로나타났다. 직업성암으로밝혀진사례가드물고, 그원인에대한정확한평가를이루는것은한계가있다는사실을감안할때, 모든직업성암의질병부담을추정하는것은현실적으로많은어려움이있다. 이에연구진은우리나라의직업성암중에서상대적으로보고되는빈도가높은폐암 (Lung cancer), 악성중피종 (Malignant mesothelioma), 백혈병 (Leukemia) 을환경성건강결과 (Environmetnal health outcomes) 로선정하였다. 직업성암을유발하는발암물질 (carcinogen) 을선정하기위하여국제암연구소 (IARC) 에서제시하는그룹별발암물질에대한문헌고찰을시행하였다. 또한우리나라의직업환경과의연관성이높고, 노출에대한평가와연구가충분히이루어진물질을선정하였다. 최종적으로연구진은직업성폐암의발암물질로서석면, 카드뮴, 크롬, 니켈, 실리카, 다환방향족탄화수소 (PAH) 를, 직업성악성중피종의발암물질로서석면을, 직업성백혈병의발암물질로서벤젠, 포름알데히드를선정하였다. (2) Exposure data access 직업성발암물질의노출평가결과는 2010년손미아등의 우리나라의직업성암부담연구 의결과를인용하였다. 이는산업안전보건공단의작업환경실태조사, 환경부의화학물질유통량조사, 통계청의전국사업체조사, 통계청의광업제조업조사, 안전보건공단의특수건강검진자료를토대로확보되었다. 이노출인구는어느특정시점에서관찰된추정치이고, 고용인구의이직이라는변수가고려되지않았기때문에, 앞서인용한연구의목표연도인 2007년까지전체인구집단의살아있을비율의생명표추정수와이직요소 (Turnover factor) 를통해보정한노출인구를다시산출하였다. 그리고노출분율을구함에있어, 폐암과악성중피종과같은고형암은잠복기를최소 10년으로가정하였기때문에분모는 25세이상인구 (2013년주민등록연앙인구 ) 를이용하였고 ( 근로기준법상의최저취업연령은 15세 ), 백혈병은 0년으로가정하였기때문에 2013년 15세이상인구 (2013년주민등록연앙인구 ) 를이용하였다. 표 117은이에따른결과를정리한것이다

152 표 118. 직업성발암물질의노출평가 Cancer 폐암 Carcinogen 노출인구 ( 명 ) 보정된노출인구 ( 명 ) 노출분율 노출인구추계자료원 석면 141,846 1,008, 손미아 (2010) 카드뮴 12,383 82, 작업환경실태조사 (1993) 크롬 45, , 특수건강검진 ( ) 니켈 67, , 환경부 (1998) 실리카 275,601 1,863, 손미아 (2010) PAH 95, , 손미아 (2010) 중피종석면 141,846 1,008, 손미아 (2010) 백혈병 벤젠 38, , 환경부 (1998) 포름알데히드 65, , 환경부 (1998) (3) Parameters ( 가 ) Population attributable fraction (PAF) PAF 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 119에제시하였다. PAF=P(RR-1) / [P(RR-1)]+1 (Öberg & Woodward 2010), (P: 노출분율, RR: 상대위험도 ) 앞에서밝혔듯이직업성암은보고되는사례가많지않을뿐만아니라, 질병의발생과그에따른사망자료에접근하는것이매우제한적이다. 따라서발암물질별로구한 PAF를모두더하여해당질환의 PAF로사용하였다. ( 나 ) Relative risk ERF(Exposure response function) 는모두발암물질의노출에의한직업성암의상대위험도를선택하였다. 상대위험도의값은 2010년손미아등의 우리나라의직업성암부담연구 의결과를인용하였는데 ( 표 96), 이는체계적문헌고찰을통해얻은위험추정치를근거로메타분석을시행하여얻어진것으로, 본연구에서이용하기에적절하다는연구진의합의에따라이값을사용하였음을밝힌다. ( 다 ) DW 2013년세계질병부담연구 (GBD) 에서사용한 DW 값을인용하였다. 암의 DW는진단과초기치료과정의 0.288( ) 과전이암의 0.451( ) 중에서전자 (0.288) 를인용하였다

153 ( 라 ) DALY DALY( 장애보정생존년 ) 은상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 과조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 을더해산출하였다. ( 마 ) YLD YLD 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 120 및표 121에제시하였다. YLD = P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P는성연령별질병별발생환자수이며 DW는장애가중치이다. 발생환자수는 2013년보건복지부암등록통계를인용하였으며, 질병별상병정의는 ICD-10을사용하였으며폐암은 C33-C34, 중피종은 C45, 백혈병은 C91-C95로정하였다. ( 바 ) YLL YLL 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 120 및표 121에제시하였다. YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. 사망자수는 2013년통계청사망원인통계를, 기대여명은 2013 년통계청생명표를인용하였다. 다만중피종의경우사망원인통계에서별개의질환으로분류되어있지않아통계자료사용이제한되는문제가있었다. 중피종은 5년생존률이 10% 전후로알려져있고발생환자수가상대적으로다른암에비해많지않으므로, 발생환자수를사망자수에동일하게인용하되, YLL 계산값에 0.9를곱한값을최종의 YLL 값으로사용 ( 표 121) 하였다. 표 119. PAF 계산결과및자료원 Cancer Carcinogen 노출분율 폐암 Unit of exposure Type of ERF 석면 yes/no RR 카드뮴 yes/no RR 크롬 yes/no RR 니켈 yes/no RR 실리카 yes/no RR PAH yes/no RR RR (95%CI) 3.53 ( ) 1.19 ( ) 1.63 ( ) 1.12 ( ) 2.32 ( ) 2.28 ( ) 중피종석면 yes/no RR 56.8 ( ) PAF PAF LCL (95%) PAF UCL (95%)

154 백혈병 벤젠 yes/no RR 포름알데히드 yes/no RR 2.11 ( ) 1.2 ( ) 다. 연구결과 각질환별성별연령별 DALY 는표 120 에제시하였다. 표 120. DALY 계산결과및자료원 폐암발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 , , , , , ,581 1,062 2, ,887 1,100 2, ,395 1, Total 16, ,997 12,518 4,656 4,652 2, 중피종발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 , ,

155 Total ,863 1, 백혈병발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 Total 1,549 1, , , , ,52 6 표 121. BOD 계산결과및자료원 Cancer 발생 DW YLD YLL DALY PAF* BOD 2013 년 인구 BOD per 1000 폐암 23, , , , ,242, 중피종 ,661 2, ,242, 백혈병 2, ,439 39, ,037,

156 라. 고찰 본연구는가능한최신의역학지표를근거로산출된 DALY를이용해한국인의직업성발암물질에의한암의질병부담을제시한연구로서그의미가있다고할수있다. 다만연구에사용할수있는자료가매우제한적이기때문에많은가정을연구에포함하였고, 결과를해석할때에는이에따른한계점에대한고려가필요할것이다

157 마. 참고문헌 1. Doll R, Peto R. The cause of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981;66: Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, Leigh J, Concha-Barrientos M, Fingerhut M, Prüss-Ustün A. The global burden of disease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med 2005;48: Dreyer L, Andersen A, Pukkala E. Avoidable cancers in the Nordic countries. Occupation. APMIS Suppl 1997;76: Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, Lancet 2015; 386: Park MI, Choi JS, Choi HM, Jang TI, Moon IH, Kim JH, Jang TW, Lee DH, Jung MH. A case of diffuse malignant pleural mesothelioma with occupational asbestos exposure. Korean J Med 1995;48: Eun-A KIM et al., Occupational Burden of Cancer in Korea, Safety and Health at Work(SH@W), 2010;1:

158 4-5. 직무스트레스 (Occupational stress) 의질병부담 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 현대산업구조의무게중심이제조업에서서비스업으로바뀌어가고, 실업률이증가하고비정규직고용문제가사회적으로이슈화되는등고용환경은급변하고있으며, 근로자들은다양한근로형태에적응해야함에따라, 근로자의직무스트레스와관련된문제는새로운시각에서의접근을통한해결이요구되고있다. 특히, 최근들어뇌심혈관계질환의발생및정신질환의발생의증가가, 직무스트레스와밀접한관련을가지고있을가능성이제기되고있어, 작업장의직업적유해인자로서의직무스트레스에대한정확한평가와이에근거한대책마련이시급한실정이다. 이러한맥락에서이연구의목표는우리나라에서직무스트레스에의한질환의부담에기여하는인구집단의비율과인구집단귀속위험도 (Population attributable fraction) 를추정함으로써, 직무스트레스가질환발생에기여하는정도를추계하고, 그발생규모를예측하여직무스트레스에의한질환의귀속위험도를추정하고, 그의발생, 사망, 유병, 생존과의연관성을밝히는것이다. (1) 국외연구결과 2013년프랑스의 H. Sultan-Taïeb 과 Niedhammer의연구에서직무긴장 (job strain) 에의한심혈관질환과불안및우울증이전체심혈관질환의 6.5~25.2%, 전체불안및우울증의 6.5% 를차지하는것으로추정하였다 [1]. 나. 연구방법 (1) List of Env Health Outcomes 직무스트레스와그에의한건강영향을평가는각국의상황에따라다르게이루어지는만큼, 우리나라의직업환경을고려하는것이중요하다. 하지만우리나라에서직무스트레스와그건강영향대한연구는매우미흡하다. 따라서직무스트레스와관련된모든질환의질병부담을추정하는것은현실적으로많은어려움이있다. 이에본연구진은우리나라에서직무스트레스와관련성이상대적으로높은것으로보고되는허혈성심장질환, 뇌졸중, 우울증, 자살을직무스트레스에의한환경성건강결과 (Environmetnal health outcomes) 로선정하였다. (2) Exposure data access 직무스트레스의노출평가는높은직무긴장 (High job strain) 에의노출여부를기준으로진 행하였다. Karasek 의직무긴장모델 (Job strain model) 을인용하여, 높은직무요구도와낮

159 은직무자율성을동시에만족하는경우를높은직무긴장으로평가하였다. 2013년박재범등의 작업과관련된사고결근과관련된작업장의정신사회적요인 1) 연구는우리나라의 2006년근로환경조사결과를토대로하였으며, 연구결과 높은직무긴장 (High job strain) 에노출된것으로평가된근로자는약 21.2% 로나타났다. 이는어느특정시점에서관찰된추정치라는한계점을안고있고사용한도구가 Karasek 의직무긴장모델과정확하게일치하는것이아니나보다정확한추정을위한연구가없다는연구진의결론에따라노출분율값으로 21.2% 를적용하였다. 또한허혈성심장질환, 뇌졸중, 우울증, 자살의잠복기를최소 0년으로가정하였기때문에, 노출인구를추정할때에는 2013년 15세이상인구 (2013년주민등록연앙인구, 근로기준법상의최저취업연령은 15세 ) 를이용하였다. 표 122은이에따른결과를정리한것이다. 표 122. 직무스트레스의노출평가 Health Outcome 노출인구 ( 명 ) 노출분율노출인구추계자료원 허혈성심장질환 뇌졸중 우울증 자살 9,123, 년박재범등의 작업과관련된 사고결근과관련된작업장의정신 사회적요인 (3) Parameters ( 가 ) Population attributable fraction (PAF) PAF 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 123 에제시하였다. PAF = P(RR-1) / [P(RR-1)]+1 (Öberg & Woodward 2010), (P: 노출분율, RR: 상대위험도 ) ( 나 ) Relative risk ERF (Exposure response function) 는모두직무스트레스노출에의한각질환의상대위험도를선택하였다. 상대위험도의값은체계적문헌고찰을통해적절한연구결과를인용하였는데, 허혈성심장질환과뇌졸중의상대위험도는 M.Kivimäki와 I.Kawachi의 심혈관질환의위험요인으로서의직무스트레스 2) 연구에서, 우울증의상대위험도는 T. Theorell 등의 작업환경과우울증상에대한메타분석및체계적문헌고찰 3) 에서인용하였다. 다만뇌졸중의상대위험도는허혈성뇌졸중과출혈성뇌졸중으로구분하여인용하였으며, 이에따라각각의 PAF값을구하여최종적으로이두값의합을뇌졸중의 PAF값으로사용하였다. 자살은사망자료만사용하였기때문에상대위험도를인용하지않았으며, PAF값은경찰청의 2013년직업에따른동기별자살현황 에서 직장또는업무상의문제 에의한자살의빈도인 4% 를사용하였다

160 ( 다 ) DW 2013년세계질병부담연구 (GBD) 에서사용한 DW 값을인용하였다. 허혈성심장질환의 DW 값은급성심근경색과협심증의 DW 값의평균값인 0.157을인용하였고, 뇌졸중의 DW 값은중증도별로제시된뇌졸중의 DW 값의평균값인 0.309를인용하였으며, 우울증의 DW 값은중증도별로제시된주요우울장애의 DW 값의평균값인 0.396를인용하였다. 자살은사망자료만사용하였기때문에 DW 값을인용하지않았다. ( 라 ) DALY DALY( 장애보정생존년 ) 은상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 과조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 을더해산출하였다. ( 마 ) YLD YLD 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 124 및표 125에제시하였다. YLD = P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P는성연령별질병별유병자수이며 DW는장애가중치이다. 우울증의발생건수는다음과같은과정을통해추정하였다. 2011년정신질환실태역학조사보고서에서 2011년 18~74세의주요우울장애의 1년유병률은 3.6% 로나타났다. 이를근거로한주요우울장애추정환자수 (2010년인구주택총조사결과기준 ) 는 1,119,022명이며, 이를 2013년주민등록연앙인구의연령별분포에적용한 2013년 18세이상주요우울장애추정환자수는 1,186,677명이다. 다만다른질환과같이근로기준법상의최저취업연령인 15세를적용하지않은것은, 만 18세미만의아동, 청소년은정신질환의분류체계가성인과다르다는점을고려한것이다. 허혈성심장질환과뇌졸중의유병환자수는건강보험심사평가원 2011년청구자료를사용하여추정하였다. 발생환자수추정과정에서사용한조작적정의는다음과같은데, 상병정의는진단코드주상병기준 (ICD-10을사용하였으며허혈성심장질환은 I20, I21, I22, I23, I24, I25 를, 뇌졸중은 I60, I61, I62, I63, I64를포함시켰다 ) 로하고, 입원청구자로국한하는것이다. 이러한과정을통해추정한허혈성심장질환유병환자수는 203,648명, 뇌졸중유병환자수는 215,630명으로나타났다. ( 바 ) YLL YLL 계산방법은다음계산식을이용하였으며, 결과는표 124 및표 125에제시하였다. YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. 사망자수는통계청의 2013년사망원인통계 (ICD-10을사용하였으며허혈성심장질환은 I20, I21, I22, I23, I24, I25를포함하였고, 뇌졸중은발생환자수

161 추정에서사용한 I60, I61, I62, I63, I64 외에 I67 와 I69 를추가로포함하여사망진단시의진 단명선택을고려하였다 ) 를, 연령대별기대여명은통계청의 2013 년생명표를인용하였다. 자 살에의한사망자료는통계청의사망자료 (ICD-10 기준 X60-X84) 를사용하였다. 표 123. PAF 계산결과및자료원 Health outcome Prevalence proportion Unit of exposure Type of ERF RR (95%CI) PAF PAF LCL (95%) PAF UCL (95%) 허혈성심장질환 yes/no RR 뇌졸중 yes/no RR 우울증 yes/no RR 1.34 ( ) 허혈성 1.34 ( ) 출혈성 1.24 ( ) 1.74 ( ) 자살 yes/no RR 다. 연구결과 각질환별성별연령별 DALY 는표 124 에제시하였다. 표 124. DALY 계산결과및자료원 우울증발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 Total 1,186, , ,924 자살발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 , , , ,

162 Total ,038 4, , , , ,05 5 심혈관발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 , ,354 1, ,954 3, Total 12, , , , , , ,4 77 7, , , , , , , , ,238 1, ,934 3, ,153 6,414 17,502 14, , , ,68 4 뇌졸중발생환자수사망자수기대여명 YLD YLL DALY DW 연령남여남여남여남여남여남여 , ,492 1, ,908 3, , ,04 5,

163 Total , , , , , ,5 77 7, , , , , ,0 53 1, ,963 1, ,486 2, ,706 7, ,089 13,342 33,241 33, , , , ,37 7 표 125. BOD 계산결과및자료원 Health outcome 허혈성심장질환 DW YLD YLL DALY PAF* BOD 2013 년 인구 BOD per , , , ,037, 뇌졸중 , , , ,037, 우울증 , , ,010, 자살 , , ,037, 직무스트레스로인한질병부담평가에있어가능한불확실성을평가한결과는다음의표와같다. 표 126. 직무스트레스에의한건강영향평가의불확실성메트릭스직무스트레스에의한건강영향평가시불확실성요인확인 불확실성특징 불확실성 지식 원천 불확실한 준 수 1. 문맥상의불확실성 직무스트레스의노출평가는높은직무 긴장 (Karasek 의직무긴장모델을인용하 정의 1.1 환경위험요인의 1.2 관련질병의정의 여, 높은직무요구도와낮은직무자율성을동시에만족하는경우를높은직무긴장으로평가하 ) 에의노출여부를위험요인으로정의직무스트레스와관련성이상대적으로높은것으로보고되는허혈성심장질환, 뇌졸중, 우울장애 ( 우울증상이아닌의사진단우울증으로정의 ), 자살을직무스트레스에의한환경성건강결과로선정 지식적 / 가변성 지식적 / 가변성 시나리오 시나리오

164 2. 모형구조의불확실성 : 기타요인과상호자료미고려 (EBD 한계 ) - lag time effec 고려못함 ( 활용가능한 2.1 모형구조의불확실성 적절한문헌적근거가없었음 ) - 개인적스트레스요인등에대한확인어려움 지식적 / 가변성 시나리오 2.2 PAF 평가 연령별적용 노출인구적용 연령대구별 ( 단, 우울증의경우자료의제한으로연령대구별없음 ) 높은직무긴장에의노출 ( 주요문헌근거는직무긴장모형을활용하여평가한것이나, 한국자료의경우같은도구로전체근로자에서의노출인구를추정할수있는자료가없어, 유사한개념만을가지고조작적으로정의함 ) 지식적 지식적 / 가변성 시나리오 시나리오 노출수준적용 노출수준 ( 범주 ) 에대한 RR값직접대입 지식적 통계적용 2.3 PAF 적용 YLL과 YLD에동일한 PAF수준적용 지식적 통계적용 3. 모수의불확실성 3.1 RR값크기선정 국외연구결과의 RR만을사용 지식적 통계적용 3.2 BOD평가관련 국내외연구결과미비 지식적 통계적용 장애가중치가장최근수정된 GBD2013 DW사용지식적 / 가변성통계적용 / 시나리오 할인율, 가중치, 연령가중치 GBD 방법적용 ( 유병률기반으로적용시 연령및이환기간비고려 ) 지식적 / 가변성 통계적용 / 시 나리오 4. 입력자료의불확실성 건강보험청구자료이용 : 주상병이해당 4.1 상병 ( 건강자료 ) 4.2 노출자료 질환에해당되고, 입원청구자로제한한조작적정의를통한발생률산출은부정확성을갖음 2013년박재범등의 작업과관련된사고결근과관련된작업장의정신사회적요인 지식적 지식적 시나리오 통계적용

165 라. 참고문헌 1. Hlne Sultan-Taïeb, Isabelle Niedhammer, Travail et Emploi, 2013 Special Edition, p Ming-Lun Lu & Akinori Nakata & Jae Bum Park, Workplace Psychosocial Factors Associated with Work-Related Injury Absence: A Study from a Nationally Representative Sample of Korean Workers, Int.J. Behav. Med. (2014) 21: Mika Kivimäki, Ichiro Kawachi, Work Stress as a Risk Factor for Cardiovascular Disease, Curr Cardiol Rep (2015) 17: T. Theorell et al., A systematic review including meta-analysis of work environment and depressive symptoms, BMC Public Health (2015) 15:

166 5. 낮은수질 (unimproved water) 로인한질병부담 가. 낮은수질로인한건강영향 낮은수질로발생할수있는주요질환으로는장감염질환 (A00-A09), 트라코마 (A71), A형간염 (B15), E형간염 (B17.2), 주혈흡충증 (B65), 십이지장충증 (B76), 회충증 (B77), 편충증 (B79) 을고려할수있다. IHME (GBD2013) 에서는식수노출수준에따라 6가지의시나리오에따라질병감염위험도를제시하였으며, 이에대한적용을위하여상수도보급현황자료와하수도처리현황자료그리고 2010년총인구조사의각가구의수도시설형태, 식수사용형태자료를활용하여해당질환에대한위험도를산출하였다. 나. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 표 127. 사용한자료원과질병정의 질병명 사망자료원 이환자료원 ICD-10 code A00, A01, A02, A03, A04, A05, 장감염질환 통계청국민건강보험공단자료 A07, A08, A09, 사망원인통계건강보험심사평가원자료 A71, B15, B17.2, B65, B76, B77, B79 대상연령전체연령 다. 본연구에서사용한낮은수질에대한자료원 환경부에서제공하고있는상수도보급현황및하수도처리현황자료를이용하여노출수준을평 가하였다. IHME 의시나리오를적용하기위해 2010 년인구총조사자료를활용하여상수도설치지 역과미설치지역의식수사용형태를조사하였다

167 표 년국내상수도보급현황 시도총인구급수인구미급수인구상수도보급률 서울특별시 10,388,055 10,388, % 부산광역시 3,563,578 3,563, % 대구광역시 2,524,890 2,524, % 인천광역시 2,930,164 2,930, % 광주광역시 1,488,467 1,484,002 4, % 대전광역시 1,547,609 1,547, % 울산광역시 1,178,907 1,169,476 9, % 세종특별자치시 124, ,162 11, % 경기도 12,549,345 12,336, , % 강원도 1,555,672 1,470,110 85, % 충청북도 1,600,213 1,553,807 46, % 충청남도 2,097,555 1,910, , % 전라북도 1,896,032 1,854,319 41, % 전라남도 1,931,716 1,804, , % 경상북도 2,742,939 2,688,080 54, % 경상남도 3,402,946 3,379,125 23, % 제주도 604, , % 총계 52,127,386 51,345, , %

168 표 년국내하수도보급현황 시도 총인구 하수처리인구 공공하수처리오수처리정화조처리 미처리인구 하수처리율 서울특별시 10,388,055 10,388, % 부산광역시 3,563,578 3,536,633 3,237 23, % 대구광역시 2,524,890 2,482,516 8,105 6,628 27, % 인천광역시 2,930,164 2,855,240 30,997 43, % 광주광역시 1,488,467 1,467, , % 대전광역시 1,547,609 1,508,091 6,021 33, % 울산광역시 1,178,907 1,153,840 9,019 16, % 세종특별자치시 124,628 88, , % 경기도 12,549,345 11,718, , ,105 20, % 강원도 1,555,672 1,322,752 85,916 96,137 50, % 충청북도 1,600,213 1,357, , ,975 37, % 충청남도 2,097,555 1,502, , ,894 11, % 전라북도 1,896,032 1,594,658 34, ,658 57, % 전라남도 1,931,716 1,424,621 84, ,883 84, % 경상북도 2,742,939 2,115, , , , % 경상남도 3,402,946 2,958, , ,747 56, % 제주도 604, ,307 27,302 36, % 계 52,127,386 48,016,071 1,209,360 2,386, , %

169 표 130. 상수도설치여부에따른불안전한식수의비율 (2010 년기준자료 ) 시도 상수도설치가구상수도미설치가구불안전한불안전한불안전한불안전한안전한식수안전한식수식수식수의비율식수식수의비율강원도 % % 경기도 % % 경상남도 % % 경상북도 % % 광주광역시 % % 대구광역시 % % 대전광역시 % % 부산광역시 % % 서울특별시 % % 울산광역시 % % 인천광역시 % % 전라남도 % % 전라북도 % % 제주도 % % 충청남도 % % 충청북도 % % 계 % %

170 표 년불안전한식수사용추정인구 시도총인구급수인구미급수인구 불안전한식수 사용인구 불안전한식수 사용인구비율 서울특별시 10,388,055 10,388, , % 부산광역시 3,563,578 3,563, , % 대구광역시 2,524,890 2,524, , % 인천광역시 2,930,164 2,930, , % 광주광역시 1,488,467 1,484,002 4,465 29, % 대전광역시 1,547,609 1,547, , % 울산광역시 1,178,907 1,169,476 9,431 59, % 세종특별자치시 124, ,162 11,466 17, % 경기도 12,549,345 12,336, , , % 강원도 1,555,672 1,470,110 85, , % 충청북도 1,600,213 1,553,807 46, , % 충청남도 2,097,555 1,910, , , % 전라북도 1,896,032 1,854,319 41,713 95, % 전라남도 1,931,716 1,804, , , % 경상북도 2,742,939 2,688,080 54, , % 경상남도 3,402,946 3,379,125 23, , % 제주도 604, , , % 총계 52,127,386 51,345, ,911 3,031, % 라. 본연구에서사용한상대위험도 본연구에서는 IHME (GBD2013) 에서는식수노출수준에따라제시한 6가지의시나리오의질병상대위험도를사용하였다. 국내인구중안전한식수를사용하는인구비율 (94.2%) 는 piped water, treated (TMRED) 로분류하였고, 불안전한식수를사용하는인구비율 (5.8%) 은정기적으로수질검사를받고있는약수터물이나지하수물을사용하는경우가대다수를차지하고있기때문에 improved source, no piped water & treated (RR4) 로분류하여적용하였다

171 표 132. 식수사용형태에따른상대위험도 IHME scenario Unimproved source, untreated (RR1) Definition Effect of the use of unimproved source in households that do not boil/filter their water compared to the TMRED. Effect size RR (95% C.I.) 2.45 ( ) Unimproved, treated (RR2) Effect of the use of boiling/filtering among households that use unimproved water source compared to the TMRED ( ) Improved source, no piped water &untreated (RR3) Effect of the use of an improved source, except piped water, compared to the TMRED ( ) Improved source, no piped water &treated (RR4) Effect of the use of an improved source, except piped water and boiling/filtering compared to the TMRED ( ) Piped water, untreated (RR5) Piped water, treated [TMRED] Effect of the use piped water supply, compared to TMRED. Effect of the use of piped water supply and filtering/boiling compared to the TMRED ( ) 1 마. 본연구에서사용한장애가중치 (disability weight) 와중증도분포 (severity distribution) 각질환 (ICD-10 cdoe) 의중등도분포는외래는 mild 로입원은 moderate 로분류하여그분포 를결정하였다. 단 A 형간염과 E 형간염은외래를 moderate 로입원은 severe 로분류하여그분 포를적용하였다

172 표 133. 낮은수질로인한건강상태에따른장애가중치와중증도분포 질병 건강상태 장애가중치 WHO 장애가중치 GBD2013 중증도분포 (%) A, E형간염제외 중증도분포 (%) A, E 형간염 장감염질환 Acute episode, mild 외래 장감염질환 Acute episode, moderate 입원외래 장감염질환 Acute episode, severe 입원 장감염질환 Post-acute consequences (fatigue, emotional lability, insomnia) 바. 본연구에서산출된총이환으로인한장애에따른건강연수상실 (YLD) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대한 총 YLD 수치값을의미한다. 표 134. WHO, GBD 장애가중치적용시 YLD 산출값 ICD-10 code WHO 장애가중치적용 GBD 2013 장애가중치적용 전체남자여자전체남자여자 A A A A A A A A A A A B B B B B B 계

173 사. 본연구에서산출된조기사망으로인한생존년수의상실 (YLL) 본자료의산출결과는환경성질병부담을산출하기위한전단계로대한민국의해당질병에대한 총 YLL 수치값을의미한다. 각연령별기대여명은통계청에서제공하고있는 2013 년생명표의 기대여명을적용하였다. 표 135. 통계청 2013 년생명표기대여명을적용한 YLL 산출값 ICD-10 code 전체 남자 여자 A A A A A A A A A A A B B B B B B 계 아. 본연구에서산출된각질환별사망자수 (2013 년기준 ) 본자료의산출결과는환경성위험인자노출로인한초과사망자수를산출하기위한전단계로대한민국의해당질병으로인한총사망자수를의미한다. 본결과는통계청사망원인통계자료의 ICD-10 코드를기반으로하여산출하였다

174 표 년사망원인통계기반총사망자수 ICD-10 code 전체 남자 여자 A A A A A A A A A A A B B B B B B 계 자. 인구집단기여위험도 (PAF) 를적용한장애보정생존년 (DALY) 및초과사망자수 (1) 낮은수질에의한질환의장애보정생존년 (DALY=YLD+YLL) 낮은수질에의한질환의 DALY 값을산출함에있어서장애가중치산출방법이 여각각의 DALY 값이산출되었다. 2 가지존재하 표 137. WHO 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 장감염질환 표 138. GBD2013 장애가중치적용 DALY 질병 DALY YLL YLD T M F T M F T M F 장감염질환

175 (2) 낮은수질에의한질환의초과사망자수 표 139. 낮은수질로인한 2013 년초과사망자수 질병 T M F 장감염질환 차. 낮은수질에의한질환의질병부담및초과사망에대한연구결과정리 낮은수질에의한장감염질환의질병부담산출결과 WHO, GBD2013 어느장애가중치를사용하더라도총 DALY는 84로동일하게산출되었다. 산출된총 84 DALY는 5세미만소아에서의미세먼지로인한하부호흡기계감염으로인한총 DALY가 DALY인것을감안할때상대적인크기가타당한것으로판단된다. 장감염질환은질병이환기간이대부분짧고, 중증도가낮아 PAF 값에의해서총 DALY가결정이되기때문에정확한질병부담산출을위해서는 PAF 산출방식에대해면밀한검토가필요하다. 표 140. 낮은수질로인한질병부담산출요약표 질병 DALY DALY per 1000 장감염질환

176 표 141. 낮은수질에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 낮은수질에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 모형구조의불확실성 1.1 모형구조의불확실성 다른위생요소와의상호작용미고려 ( 생활습관등 ) 지식적 / 가변성 시나리오 1.2 노출수준측정 수질의실제측정치가적용된것이아니라식수사용형태에대한위험수준노출집단분율이적용됨 지식적 / 가변성 통계적용 1.3 HR/RR 값크기선정 식수사용형태에대한상대위험도관련국내연구결과의부재로해외연구에서산출된연구결과값을국내상병 / 사망자료에적용함 지식적 통계적용 2. 모수의불확실성 2.1 BOD 평가관련 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 지식적 통계적용 / 시나리오 장애가중치 시나리오에따라 WHO 및 GBD2013 가중치를적용 / 국내자료의부재 지식적 통계적용 / 시나리오 질병중증도분포 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 국외자료의중증도분포를사용함에따라오류발생가능 지식적 통계적용 / 시나리오 점추정유병률 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 질병별유병률의과소또는과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오 3. 입력자료의불확실성 3.1 상병자료 건강보험통계및심평원청구자료통계이용주상병만을고려하여발생률산출로인한질병별환자의과소추계가능질병발생에대한정의에따라상병환자수가변함 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 3.2 사망자료 Garbage code 로인한사망자과소 / 과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오

177 6. 간접흡연으로인한질병부담 6-1. 흡연으로인한질병부담 가. 연구방법 본연구는기본적으로세계질병부담연구그룹 (Global Burden of Disease Study, 이하 GBD 그룹 ) 의연구방법을사용하여흡연으로인한질병부담을국가수준과지역수준으로나누어산출하였다. 현재세계질병부담연구는 Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) 에서주도하여진행되고있다 (Lim et al. 2012; Ng et al. 2014; Forouzanfar et al. 2015). (1) 흡연과관련된질병과상대위험도선정 흡연과관련된질병은 GBD 그룹에서정한 18개의질병리스트를그대로사용하였다. 흡연으로인한질병의상대위험도 (RR) 는 systematic review를통해기존한국연구를리뷰하여선정하였다. 이를위해흡연관련질환에대해 PubMed, Ovid, Korea med 데이터베이스를검색하였으며 18개각질환과흡연에대해서도개별적으로검색하였다. 검색조건은 human species, cohort studies, systematic reviews and meta-analysis 으로한정하였으며검색키워드는 MeSH term을이용해 active smoking, tobacco smoking, relative risk, RR, odds ratio, OR and Korea 로하였다. 그결과 566개의한국연구가검색되었으며이를질병별로분류하였다. 만약같은질병으로다수의연구가있을경우 sample size가크고더긴기간 follow-up한연구를선정하였다. 천식과 COPD(chronic obstructive pulmonary disease) 의경우질이높은한국연구가부재하였기때문에 GBD 2013에서제시한 RR값을그대로사용하였다 (Kontis et al. 2014). 각

178 질병별 (ICD-10 코드별 ) RR 값과그에해당하는참고문헌은다음표에서제시하였다. 표 142. 흡연관련질병및상대위험도 (relative risk) Relative Risk (RR) 질병 ICD-10 Codes 남성 여성 자료원 Cancer Lung cancer C33, C34 None* None* Oral cavity C00-C (Park et al. Pharynx C10-C ) Esophagus C Stomach C Colorectal C18-C Liver C Pancreas C Cervix uteri C Kidney C Bladder C M y e l o i d Leukemia C92-C Cardiovascular diseases Ischemic heart disease Stroke I20-I25.9, Z82.4-Z I60,I61, I62.0,I63, I64, I65, I66, I67.0, I67.1, I67.2, I67.3, I67.5, I67.6,I67.7, I69.0,I69.1, I69.2,I69.3, G45, G46 (Jee et al. 2004) (Jee et al. 1999; Jee et al. 2007) Diabetes E (Jee et al. 2010) R e s p i r a t o r y diseases Tuberculosis A (Jee et al. 2009) Asthma J45,J46,Z (Kontis et al. COPD J40-J44, J ) (2) 인구집단기여위험도 (PAF) 산출 PAF 계산방법과자료원은다음표에서제시하였다

179 표 143. PAF 계산법과자료원 질병 Cancers & COPD IHD, Stroke, Diabete s, Tubercu losis, Asthma 적용인구 25 세이상의성인 노출인구적용방법 현재흡연여부 (Yes or No) Theore tical minimu m 현재비흡연 PAF 계산방법 SIR 기반 1,2 유병률기반 3 SIR 계산자료원국가수지역수준준총폐암사망률 : LEE 2016 비흡연자의폐암사망률, 기준인구 : KCPS (Thun et al. 2008) 폐암이외의질환의 SIR: Kong et al 폐암사망률 : 년지역별평균폐암사망률 ( 통계청사망자료이용 ) 비흡연자의폐암사망률, 기준인구 : KCPS (Thun et al. 2008) 흡연률계산 자료원 국가수 지역수 준 준 2008년 2008년 국민건 지역사 강영양 회건강 조사 조사 Lag Time SIR 기반 (Forouz anfar et al. 2015) 5 years lag (Forouz anfar et al. 2015) 1. PAF (lung cancer)= C LC N LC /C LC (Norman et al. 2013; Oza et al. 2011) 2. PAF (Other cancers & COPD)= SIR (RR-1)/[SIR(RR-1)]+1 (Oza et al. 2011) 3. PAF = Prevalence (RR-1)/[Prevalence(RR-1)]+1 (berg & Woodward 2010) ( 가 ) 방법 흡연을통해발생하는질병중비교적짧은 lag이적용되는질환 (short-lage 질환 ) 의 PAF 계산은다음계산식을이용하였다. PAF CS = P CS (RR CS -1)/[P CS (RR CS -1)]+1 (Öberg & Woodward 2010) 여기서 P CS 은현재흡연자의분율이며, RR CS 은흡연으로인한질병발생의 RR값이다. GBD 그룹의방법에따라 5년전 (5년 lag) 의흡연율을적용하였다 (Forouzanfar et al. 2015). 암과 COPD와같은긴 lag을가진질환의경우 GBD그룹에서 PAF를계산하는새로운방법을개발하였는데, 이는현재흡연율을 smoking impact ratio (SIR) 로대치하는방법이다. 현재흡연률의경우과거로부터축적된흡연력을감안하지못한다는제한점이있다. 반면 SIR은폐암사망률을대리지표를이용하여흡연으로인한축적된위험을반영한다 (Peto et al. 1992). 본연구에서쓰인 SIR의경우기준인구와비교하여한국의비흡연자의폐암사망률에대한흡연자의초과폐암사망률을구하게된다. SIR = (C LC -N LC /S * LC-N * LC)x(N * LC/N LC ) (Oza et al. 2011)

180 여기서 C LC 는한국의성연령별폐암사망률을나타내며, N LC 는성연령별비흡연자의폐암사망률을나타낸다. S * LC와 N * LC 는각각기준인구의성연령별흡연자와비흡연자의폐암사망률을나타낸다. SIR을이용한암과 COPD에대한최종 PAF 계산은아래계산식을따랐다. PAF = SIR (RR-1) / SIR (RR-1) +1) (Oza et al. 2011) 기준인구의경우 GBD 그룹은미국의 Cancer Prevention Study 2 (CPS 2) (Thun et al. 1998) 에서의인구를기준인구로사용하였다. CPS 2는미국 American Cancer Society (ACS) 에서 1982년에시작하여가장규모가크고최근까지진행되고있는연구로 1,185,106 명을대상으로하고있다. CPS 2 연구결과는 GBD 그룹은물론다른최근연구에서도많이인용되고있는연구이다. 하지만이전의연구에서는아시아국가의흡연-폐암의 RR값은서구국가의그것에비해많이낮으며그이유로유전적, 환경적, 흡연력요인이다름을꼽았다 (Park et al. 2014; Takahashi et al. 2008; Gandini et al. 2008; Park et al. 2008). 최근발표된연구 (Kong et al. 2016) 에서는미국의 CPS 2를기반으로하여산출한 SIR과한국의 Korean Cancer Prevention Study (KCPS) 연구 (Thun et al. 2008) 를기반으로산출한 SIR을비교하였고, 그결과미국의 CPS 2 연구는한국과미국의흡연력의차이를고려할때이상적인기준인구가될수없다고제안하였다. 이때문에 Kong et al(2016) 의연구에서는한국의 KCPS 연구의인구를기준인구로하여 SIR을산출하였다. 따라서본연구도한국의 KCPS 연구의인구를기준인구로하여산출한 SIR을사용하였다. KCPS연구는 30-95세의한국인남녀를 12년간추적관찰한코호트연구이다. ( 나 ) 국가수준의질병부담계산자료원 유병률을기반으로한 PAF산출을위해 2008년국민건강영양조사 (2013년기준으로 5년 lag 적용 ) 을이용하여흡연율을계산하였다. 폐암에대한 SIR을기반으로한 PAF는 2013년통계청사망원인자료에서 garbage code를수정하여질병별사망률을산출한연구 (LEE. 2016) 를기반으로산출하였다. 폐암을제외한다른질병에대한 SIR을기반으로한 PAF는 Kong et al(2016) 의연구에서가져왔다. 비흡연자의폐암사망률의경우 Korean Cancer Prevention Study (KCPS) 에서발표한결과 (Thun et al. 2008) 를사용하였다. 기준인구의흡연자와비흡연자의폐암사망률은한국의 KCPS 연구에서가져왔다. ( 다 ) 지역수준의질병부담계산자료원 유병률을기반으로한 PAF 계산을위해 2008년지역사회건강조사 (2013년기준으로 5년 lag 적용 ) 을이용하여흡연율을계산하였다. 세종시는 2008년조사에서제외되었기때문에최종결과는세종시를뺀 253개지역에대해산출하였다. 폐암에대한 SIR을기반으로한 PAF는 2013년통계청사망원인자료에서지역별폐암사망

181 률을가져와서계산하였다. 폐암사망률은 년의 5년간의평균사망률을사용하였다. 13개지역의경우폐암사망률이 0이었으며이때문에이지역의 PAF는 0으로산출되어이지역의질병부담이과소추정되었을수있다. 비흡연자의폐암사망률의경우 Korean Cancer Prevention Study (KCPS) 에서발표한결과 (Thun et al. 2008) 를사용하였다. 기준인구의흡연자와비흡연자의폐암사망률은한국의 KCPS 연구에서가져왔다. (3) 질병별 DALY 계산 ( 가 ) 방법 DALY ( 장애보정생존년 ) 은조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 과상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 을더해산출하였다. DALY= YLL + YLD (Devleesschauwer et al. 2014) YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. YLD= P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P는성연령별질병별질환자수이며 DW는장애가중치이다. ( 나 ) 자료원 질병별 (ICD-10 코드 ) 자료원은다음표에서제시하였다. 성별연령별 YLL 계산을위해 2013년통계청사망원인자료에서 garbage code를수정하여질병별사망률을산출한연구 (LEE. 2016) 를기반으로폐암사망률을산출하였다. 기준이되는기대여명은 2013년한국의기대여명에서가져왔다. YLD 계산을위해성병연령별질병별유병률 ( 암제외 ) 은건강보험심사평가원에서제공하는 2013년표본데이터를이용하여산출하였다. 암유병률은 2012년한국중앙암등록자료를이용하여산출하였다. 본연구에서는 GBD 연구와는다르게한국인을대상으로 235개의질병원인별 DW를산출한연구결과 (Ock M, Lee JY 2016) 를이용하였다. 질병별중증도분포를적용한최종 DW의경우뉴질랜드에서수행한질병부담산출연구 study (Tobias & Turley 2012) 의모델링기법을차용하여계산하였다. 뉴질랜드연구는 GBD연구방법과호주의연구방법을차용하되뉴질랜드의역학지표를사용하여자국의 DALY를산출한연구로 2012년발간되었다. 지역별 DALY 계산은국가수준에서계산된성, 연령대별 DALY를그지역의인구구조에적용하여산출하였다

182 표 144. DALY 계산방법및자료원 질병 YLD 자료원 질병별유병률 DW 중증도분포를 반영한 DW 산출 질병별사망률 YLL 표준기대여명 Cancers Other diseases 2012 년중앙암등록자료 2013 년건강보험심사평가원표본데이터 한국인을대상으로한연구 (Ock M, Lee JY 2016) 2012년뉴질랜드연구방법을따름 (Tobias & Turley 2012) 2013 년통계청사망원인에서 Garbage code 를수정하여산출한 (LEE 2016) 2013 년한국인기대여명 ( 통계청 ) (4) 흡연으로인한질병부담산출 흡연으로인해발생하는각질병의질병부담은그질병의질병부담과그질병에해당하는 PAF를곱해서산출하였다. 흡연으로인해발생한총질병부담은각질병으로인한질병부담을모두더하여산출하였다. 총질병부담과 2013년인구를기준으로한 1000명당질병부담을산출하였으며, 지역별질병부담의경우 2013년인구를기준하여직접표준화를한질병부담을추가로산출하였다. 나. 연구결과 (1) 국가수준 각질환별성별연령별 PAF 는다음표에제시하였다. 표 145. 성별연령별 PAF 폐암구강암인후암식도암위암대장암 연령 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 군

183 간암 췌장암 자궁경부암 신장암 방광암 백혈병 남여남여남여남여남여남여 허혈성심질환 뇌졸중 당뇨병 만성폐쇄성폐질환 천식 결핵 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여

184 성별연령별총질병부담과천명당질병부담은다음표에서제시하였다. 표 146. 성별연령별흡연으로인한질병부담 나이 총 DALY PYs DALY per 1000 남 여 계 남 여 계 총 성별연령별질병별질병부담은다음표에서제시하였다. 연구결과흡연으로인한총질병부담은 136,8072 PYs (38 per 1000) 였으며 68% (927,616 PYs, 52/1000) 는남성이, 32% (440,456 PYs, 24/1000) 는여성이차지하였다. 흡연으로인한질병부담은연령이증가할수록남녀모두에서증가하였다. 이중호흡기질환으로인한질병부담이 49% 로가장높았고다음으로암 (27%) 당뇨병과심혈관계질환 (24%) 를차지하였다

185 표 147. 한국의흡연으로인한성별연령별질병별질병부담 나이 폐암 구강암 인후암 식도암 위암 대장암 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 Total 간암 췌장암 자궁경부암 신장암 방광암 백혈병 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 Total 허혈성심질환 뇌졸중 당뇨병 만성폐쇄성폐질환 천식 결핵 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여

186 Total (2) 지역수준 천명당질병부담과직접표준화를한천명당질병부담은다음표에서제시하였다. 가장낮은질병부담을보인지역은평택시송탄으로 78 PYs로산출되었고가장높은질병부담을보인지역은부평구 (14742 PYs) 였다. 직접표준화를한천명당질병부담은제주시서부가 7.97/1000로가장낮았고영천시가 54/1000로가장높았다. 표 148. 지역별총질병부담, 천명당질병부담, 직접표준화한천명당질병부담 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 서울특별시강남구 강동구 강북구 강서구 관악구 광진구 구로구 금천구 노원구 도봉구 동대문구 동작구 마포구 서대문구 서초구 성동구 성북구 송파구 양천구 영등포구 용산구 은평구 종로구 중구

187 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 중랑구 부산광역시강서구 금정구 기장군 남구 동구 동래구 부산진구 북구 사상구 사하구 서구 수영구 연제구 영도구 중구 해운대구 대구광역시남구 달서구 달성군 동구 북구 서구 수성구 중구 인천광역시강화군 계양구 남구 남동구 동구 부평구 서구 연수구 옹진군 중구 광주광역시광산구 남구

188 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 동구 북구 서구 대전광역시대덕구 동구 서구 유성구 중구 울산광역시남구 동구 북구 울주군 중구 경기도가평군 고양시덕양구 고양시일산동구 고양시일산서구 과천시 구리시 김포시 남양주시 동두천시 부천시소사구 부천시오정구 부천시원미구 양주시 양평군 여주군 연천군 의정부시 이천시 파주시 포천시 하남시 경기도광명시 광주시 군포시

189 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 성남시분당구 성남시수정구 성남시중원구 수원시권선구 수원시영통구 수원시장안구 수원시팔달구 시흥시 안산시단원구 안산시상록구 안성시 안양시동안구 안양시만안구 오산시 용인시기흥구 용인시수지구 용인시처인구 의왕시 평택시송탄 * 평택시 * 화성시 강원도강릉시 고성군 동해시 삼척시 속초시 양구군 양양군 영월군 원주시 인제군 정선군 철원군 춘천시 태백시 평창군 홍천군

190 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 화천군 횡성군 충청북도괴산군 단양군 보은군 영동군 옥천군 음성군 제천시 증평군 진천군 청원군 청주시상당구 청주시흥덕구 충주시 충청남도계룡시 공주시 금산군 논산시 당진군 보령시 부여군 서산시 서천군 아산시 연기군 예산군 천안시 * 청양군 태안군 홍성군 전라북도고창군 군산시 김제시 남원시 무주군 부안군

191 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 순창군 완주군 익산시 임실군 장수군 전주시 * 정읍시 진안군 전라남도강진군 고흥군 곡성군 광양시 구례군 나주시 담양군 목포시 무안군 보성군 순천시 신안군 여수시 영광군 영암군 완도군 장성군 장흥군 진도군 함평군 해남군 화순군 경상북도경산시 경주시 고령군 구미시 구미시선산 * 군위군 김천시

192 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 문경시 봉화군 상주시 성주군 안동시 영덕군 영양군 영주시 영천시 예천군 울릉군 울진군 의성군 청도군 청송군 칠곡군 포항시남구 포항시북구 경상남도거제시 거창군 고성군 김해시 남해군 마산시 * 밀양시 사천시 산청군 양산시 의령군 진주시 진해시 * 창녕군 창원시 * 통영시 하동군 함안군 함양군

193 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 합천군 제주도서귀포시 서귀포시동부 * 서귀포시서부 * 제주시 제주시동부 * 제주시서부 * *Regions with under estimated BOD due to limitation of SIR data 다. 고찰 흡연은한국에서중요한환경보건학적이슈이며많은그로인해많은질병부담이발생하고있다. 이전의흡연에대한질병부담연구는주로흡연율과이에영향을미치는인자를중심으로진행되었으며 (Khang & Cho 2006; Juon et al. 1995) 몇몇연구는흡연으로인한부담을경제적부담과 PAF, 기여사망률등으로산출하기도하였다 (Ha et al. 2003; Kang et al. 2003; Yoo et al. 2001; Park et al. 2014)(Lee et al. 2006). 본연구는 DALY를이용해가장최근의역학지표를이용하고최근변화된 GBD 그룹의방법론을적용하여한국인의흡연으로인한질병부담을산출한연구로서그의미가있다고할수있다. 흡연으로인한 PAF 계산법은현재유병률을기반으로한계산법과 SIR을기반으로한계산법으로나눌수있다. 기존한국의연구 (Kong et al. 2016) 와외국의연구 (Tachfouti et al. 2014) 에서는한국과같이흡연율이지속적으로감소해온나라의경우현재흡연률을바탕으로한질병부담계산은적절하지않다고하였다. 따라서흡연과같이질병발생까지의 lag가길고과거로부터축적된영향이중요할경우 SIR을기반으로한계산법이더적절할것이며, 따라본연구는 SIR 방법을사용하여흡연으로인한 PAF를산출하였다. 본연구결과에따르면한국의흡연으로인한질병부담은 is 136,8072 PYs (38 per 1000) 로 GBD 2013에서제시한 921, 670 PYs (19 per 1000) 보다조금더높게산출되었다. 이와같이질병부담값에차이를보이는이유로는다음과같다. 첫째, 본연구의경우흡연으로인한상대위험도및 SIR의기준인구를한국의연구를기반으로선정한대비해 GBD 2013 연구의경우미국의 CPS 2 연구를기반으로하였기때문이다. 기존의한국 (Park et al. 2014) 과일본 (Takahashi et al. 2008) 의연구에서동양인에서의흡연이폐암에대한 RR값이서구국가보다낮은것을발견하였는데, 이는유전, 식이요인, 인종의차이등으로설명할수있다고하였고 (Gandini et al. 2008; Park et al. 2008; Takahashi et al. 2008), 흡연시작연령이다르고흡연을하는강도가다르기때문에동양인의흡연에대한민감성이서구인에비해떨어질수있다고하였다 (Park et al. 2014). 이때문에흡연의 RR값과 SIR값이

194 미국의연구결과를사용한 GBD 연구와는달라질수있다. 셋째, GBD 그룹의경우 25-29세인구를계산에서제외하였다. 이때문에질병부담이더적게산출되었을가능성이있다. 넷째, 본연구의경우한국인을대상으로산출한 DW를사용하였는데, 대체로한국인의 DW가 GBD 그룹에서사용한 DW보다더높게산출된경향이있다. 마지막으로 GBD 그룹의경우전세계의역학지표를이용해 DISMOD MR을이용한모델링을통해계산을한반면, 본연구의경우한국인을대상으로하여산출된역학지표를사용하였다. 본연구의경우몇가지제한점이있다. 첫째, 지역수준의 SIR 계산의경우각지역별사망률을이용해계산을하였는데 5개지역에서는폐암으로인한사망이발생하지않아서이지역의질병부담이 underestimation되었을수있다. 둘째, 지역수준의 SIR 계산시지역별비흡연자의폐암사망률을구할수없었기때문에국가수준에서사용한그것을동일하게적용하였다

195 6-2. 간접흡연으로인한질병부담 가. 연구방법 본연구는기본적으로세계질병부담연구그룹 (Global Burden of Disease Study, 이하 GBD 그룹 ) 의연구방법을사용하여흡연으로인한질병부담을국가수준과지역수준으로나누어산출하였다. 현재세계질병부담연구는 Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) 에서주도하여진행되고있다 (Lim et al. 2012; Ng et al. 2014; Forouzanfar et al. 2015). (1) 간접흡연과관련된질병과상대위험도선정 간접흡연으로인해발생하는질병은 systematic review를이용해선정하였다. 이를위해 PubMed, Ovid, Korea med 데이터베이스를검색하였으며각질환과간접흡연에대해서도개별적으로검색하였다. 검색조건은 human species, cohort studies, systematic reviews and meta-analysis 으로한정하였으며검색키워드는 MeSH term을이용해 environmental tobacco smoke, second hand smoking, passive smoking, ETS and tobacco smoke pollution 로하였다. 그결과 19,524의연구가검색되었으며, 이중 cohort study, meta-analysis, systematic reviews로한정하였을때 3,299 연구가선정되었다. 이중 14개의연구만이한국인을대상으로한연구였다. GBD그룹에서는연구에서과학적근거와연구의질을따졌을때폐암과심혈관계질환, 뇌졸중을간접흡연과관련된질환으로선정하였는데, 본연구또한이를따라서 3개의질환을최종간접흡연관련질환으로선정하였다. 한국인을대상으로한연구중에서는질이높은연구가없었기때문에본연구에서는 GBD 2013에서제시하는간접흡연과질병의상대위험도 (RR) 를그대로적용하였다 (Forouzanfar et al. 2015). 흡연으로인한상대위험도는앞서제시한바와같이한국인을대상으로한상대위험도를사용하였다. 각질병별 (ICD-10 코드별 ) RR값과그에해당하는참고문헌은다음표에서제시하였다

196 표 149. 간접흡연관련질병및상대위험도 (relative risk) 질병 ICD-10 Codes Relative Risk (From GBD 2013)(Forouzanfar et al. 2015) Lung Cancer C33-C for both sexes and all age groups IHD I20-I25.9, Z82.4-Z yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= Stroke I60, I61, I62.0, I63, I64, I65, I66, I67.0, I67.1, I67.2, I67.3, I67.5, I67.6, I67.7, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, G45, G yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= yrs= (2) 인구집단기여위험도 (PAF) 계산 PAF 계산방법과자료원은다음표에서제시하였다. 표 150. PAF 계산법과자료원 적용인구 노출인구적용방법 Theoretical minimum PAF 계산방법 간접흡연노출률계산자료원 Lag Time 25 세이상의성인 집이나직장에서흡연에노출경험여부 (yes or no) 노출되지않음 유병률기반 1 국가수준 2013년국민건강영양조사 지역수준 2013년지역사회건강조사 없음 (Forou zanfar et al. 2015) 1. PAF = Prevalence (RR-1)/[Prevalence(RR-1)]+1 (Öberg & Woodward 2010)

197 ( 가 ) 방법 성별연령별간접흡연으로인한 PAF 계산은다음계산식을이용하였다. PAF SHS = P SHS (RR SHS -1)/[P SHS (RR SHS -1)]+1 (Öberg & Woodward 2010) 여기서 P SHS 는 25세이상성인비흡연자중에서집또는직장에서흡연에노출된사람의분율이다. RR SHS 은흡연에노출되지않은비흡연자에비해노출된비흡연자가가지는상대위험도를나타낸다. GBD 그룹과마찬가지로 lag는적용하지않았다 (Forouzanfar et al. 2015). ( 나 ) 흡연으로인한 PAF 관상동맥질환과뇌졸중와같은질환의경우 lag를적용하지않고현재흡연률을이용하여 PAF를계산하였다. 폐암에대한 PAF의경우비흡연자의폐암사망률에대한흡연자의폐암사망률의초과분차이를직접적용하여구하였다 (SIR 을기반으로한방법참고 ) ( 다 ) 국가수준의질병부담계산자료원 간접흡연의유병률은 2013 년국민건강영양조사를이용하여산출하였으며, 흡연률은 5 년의 lag 를적용하여 2008 년국민건강영양조사를이용하였다. ( 라 ) 지역수준의질병부담계산자료원 지역별 PAF 계산을위해지역별간접흡연노출율은 2013년지역사회건강조사를이용하였다. 흡연률은 5년의 lag를적용하여 2008년지역사회건강조사자료를이용하였다. 2013년지역사회건강조사의경우연기군이제외되었으며 2008년에는세종시가제외되었기때문에 252 개지역에대해서질병부담을산출하였다. (3) 질병별 DALY 계산 ( 가 ) 방법 DALY( 장애보정생존년 ) 은조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 과상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 을더해산출하였다. DALY= YLL + YLD (Devleesschauwer et al. 2014) YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. YLD= P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P는성연령별질병별질환자수이며 DW는장애가중치이다

198 ( 나 ) 자료원 질병별 (ICD-10 코드 ) 자료원은다음표에서제시하였다. 성별연령별 YLL 계산을위해 2013년통계청사망원인자료에서 garbage code를수정하여질병별사망률을산출한연구 (LEE 2016) 를기반으로폐암사망률을산출하였다. 기준이되는기대여명은 2013년한국의기대여명에서가져왔다. 관상동맥질환과뇌졸중의 YLD 계산을위해성병연령별질병별유병률은건강보험심사평가원에서제공하는 2013년표본데이터를이용하여산출하였다. 암유병률은 2012년한국중앙암등록자료를이용하여산출하였다. 본연구에서는 GBD 연구와는다르게한국인을대상으로 235개의질병원인별 DW를산출한연구결과 (Ock M, Lee JY 2016) 를이용하였다. 질병별중증도분포를적용한최종 DW의경우뉴질랜드에서수행한질병부담산출연구 study (Tobias & Turley 2012) 의모델링기법을차용하여계산하였다. 뉴질랜드연구는 GBD연구방법과호주의연구방법을차용하되뉴질랜드의역학지표를사용하여자국의 DALY를산출한연구로 2012년발간되었다. 지역별 DALY 계산은국가수준에서계산된성, 연령대별 DALY를그지역의인구구조에적용하여산출하였다. 표 151. DALY 계산방법및자료원 질병 폐암 허혈성심질환및뇌졸중 자료원 YLD 질병별유병률 DW 중증도분포를 반영한 DW 산출 2012년 한국인을 2012년뉴질랜드 중앙암등록자료 대상으로한 연구방법을 연구 (Ock M, 따름 (Tobias & Lee JY Turley 2012) 2013년 2016) 건강보험심사평 가원표본 데이터 질병별사망률 2013 년통계청사망원인에서 Garbage code 를수정하여산출한 (LEE 2016) YLL 표준기대여명 2013 년한국인기대여명 ( 통계청 ) (4) 흡연으로인한질병부담산출 첫째로비흡연자의간접흡연으로인한질병부담은흡연자와비흡연자의질병부담에서흡연자의질병부담을빼서구하였다. B NS = (B-(B PAFcs)) (1-Pcs) (Öberg & Woodward 2010) 여기서 B NS 는비흡연자의질병부담이며, B는흡연자와비흡연자모두의질병부담이다. PAFcs 는흡연자의 PAF이며, P CS 는흡연율이다

199 다음으로각질환별로비흡연자의질병부담을다음식으로산출하였다. B SHS = PAF SHS B NS (Öberg & Woodward 2010) 간접흡연으로인해발생한총질병부담은각질병으로인한질병부담을모두더하여산출하였다. 총질병부담과 2013년인구를기준으로한 1000명당질병부담을산출하였으며, 지역별질병부담의경우 2013년인구를기준하여직접표준화를한질병부담을추가로산출하였다. 나. 연구결과 (1) 국가수준 각질환별성별연령별 PAF는다음표에서제시하였다. PAF는모든연령군에서남성이여성보다높았다. 폐암의 PAF가모든남녀모두연령군에서가장높았으며이어뇌졸중과관상동맥질환이그뒤를이었다. 표 152. 성별연령별 PAF 인구집단기여위험도 (PAF) 연령군 폐암 허혈성심질환 뇌졸중 남 여 남 여 남 여 성별연령별총질병부담과천명당질병부담은다음표에서제시하였다. 연구결과간접흡연으로인한총질병부담은 45,014 PYs (1.24 per 1000) 였으며 57% (25505 PYs, 1.43/1000) 는남성이, 43% (19509 PYs, 1.05/1000) 는여성이차지하였다. 뇌졸중으로인한질병부담이 48% 로가장높았고다음으로관상동맥질환 (27%), 폐암 (25%) 이차지하였다. 세질환에서남성의질병부담이여성보다더높았다

200 표 153. 한국의간접흡연으로인한성별연령별질병별질병부담 폐암 (PYs) 허혈성심질환 (PYs) 뇌졸중 (PYs) 총 DALY PYs DALY per 1000 나이 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 , , ,026 1, , ,662 1,257 3,354 2, ,052 1, ,091 1,783 4,557 3, , , ,872 1,339 4,411 2, , ,060 2, ,444 1, ,926 2, ,727 1, Total 5,803 5,537 8,032 4,213 11,67 0 9,759 25, , (2) 지역수준 천명당질병부담과직접표준화를한천명당질병부담은다음표에서제시하였다. 가장낮은질병부담을보인지역은평택시송탄으로 5 PYs 로산출되었고가장높은질병부담을보인지역은천안시 (467 PYs) 였다. 직접표준화를한천명당질병부담은울산시동구가 (0.18/1000) 로가장낮았고서귀포시서부가 1.69/1000로가장높았다. 표 154. 지역별총질병부담, 천명당질병부담직접표준화한천명당질병부담 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 서울특별시 강남구 강동구 강북구 강서구 관악구 광진구 구로구 금천구 노원구 도봉구 동대문구 동작구

201 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 마포구 서대문구 서초구 성동구 성북구 송파구 양천구 영등포구 용산구 은평구 종로구 중구 중랑구 부산광역시 강서구 금정구 기장군 남구 동구 동래구 부산진구 북구 사상구 사하구 서구 수영구 연제구 영도구 중구 해운대구 대구광역시 남구 달서구 달성군 동구 북구 서구 수성구 중구 인천광역시 강화군 계양구 남구 남동구 동구

202 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 부평구 서구 연수구 옹진군 중구 광주광역시 광산구 남구 동구 북구 서구 대전광역시 대덕구 동구 서구 유성구 중구 울산광역시 남구 동구 북구 울주군 중구 경기도 가평군 고양시덕양구 고양시일산동구 고양시일산서구 과천시 구리시 김포시 남양주시 동두천시 부천시소사구 부천시오정구 부천시원미구 양주시 양평군 여주군 연천군 의정부시 이천시 파주시 포천시 하남시 경기도 광명시

203 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 광주시 군포시 성남시분당구 성남시수정구 성남시중원구 수원시권선구 수원시영통구 수원시장안구 수원시팔달구 시흥시 안산시단원구 안산시상록구 안성시 안양시동안구 안양시만안구 오산시 용인시기흥구 용인시수지구 용인시처인구 의왕시 평택시송탄 평택시 화성시 강원도 강릉시 고성군 동해시 삼척시 속초시 양구군 양양군 영월군 원주시 인제군 정선군 철원군 춘천시 태백시 평창군 홍천군 화천군 횡성군 충청북도 괴산군

204 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 단양군 보은군 영동군 옥천군 음성군 제천시 증평군 진천군 청원군 청주시상당구 청주시흥덕구 충주시 충청남도 계룡시 공주시 금산군 논산시 당진군 보령시 부여군 서산시 서천군 아산시 예산군 천안시 청양군 태안군 홍성군 전라북도 고창군 군산시 김제시 남원시 무주군 부안군 순창군 완주군 익산시 임실군 장수군 전주시 정읍시 진안군 전라남도 강진군

205 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 고흥군 곡성군 광양시 구례군 나주시 담양군 목포시 무안군 보성군 순천시 신안군 여수시 영광군 영암군 완도군 장성군 장흥군 진도군 함평군 해남군 화순군 경상북도 경산시 경주시 고령군 구미시 구미시선산 군위군 김천시 문경시 봉화군 상주시 성주군 안동시 영덕군 영양군 영주시 영천시 예천군 울릉군 울진군 의성군 청도군

206 시도 시군구 총질병부담 천명당 질병부담 직접표준화한천명당질병부담 청송군 칠곡군 포항시남구 포항시북구 경상남도 거제시 거창군 고성군 김해시 남해군 마산시 밀양시 사천시 산청군 양산시 의령군 진주시 진해시 창녕군 창원시 통영시 하동군 함안군 함양군 합천군 제주도 서귀포시 서귀포시동부 서귀포시서부 제주시 제주시동부 제주시서부

207 다. 고찰 본연구는간접흡연으로인한한국인의질병부담을국가수준과지역수준에대해산출한논문으로서그가치가있다. 이전에한국인의간접흡연으로인한질병부담을산출한연구 (Heo & Lee 2015) 가있었는데, 이는 DALY를이용한질병부담이아니라조기사망을통한질병부담만을제시하는 PYLL (Years of potential life lost) 을이용하여질병부담을산출한연구라는점, 흡연과폐암의 PAF를계산할때 SIR을기반으로한것이아니라유병률을기반으로한것이라는점에서제한점을가진다. 본연구는이전연구와비교하여다음과같은차이점을가진다. 첫째는조기사망과유병을모두포함한질병부담인 DALY를이용하여간접흡연으로인한질병부담을산출한점, 가장최근의한국인을대상으로한흡연의효과를연구한 meta-analysis(park et al. 2014) 를이용하여 RR값을산출한점, 가장최근의흡연률과간접흡연노출률자료를이용한점, 그리고국가수준뿐만아니라지역수준에서의질병부담을구했다는점이그것이다. 또한이전의 Heo & Lee(2015) 의연구의경우 COPD와천식을간접흡연으로인해발생하는질병으로포함시킨반면, GBD 그룹이이두질병의경우실증적근거가부족하다는이유로제외시킨것처럼본연구도 GBD 그룹의연구방법을따라서두질병을제외하였다. 본연구결과에따르면한국의간접흡연으로인한질병부담은 45,014 PYs (1.24 per 1000) 로 GBD 2013에서제시한 35,276 PYs (1.00 per 1000) 보다조금더높게산출되었다. 그이유로는다음과같다. 첫째, GBD 그룹의경우 25-29세인구를계산에서제외하였다. 이때문에질병부담이더적게산출되었을가능성이있다. 둘째, GBD 연구의경우폐암을제외한두질환의경우 집에서의노출된경우 만포함한반면본연구의경우세질환모두 집또는직장에서의노출된경우 를모두포함하였다. 최근연구에따르면직장에서의간접흡연의노출이심혈관계질환발생과연관이된다고하였으며 (Wells 1998; Steenland 1999; Barnoya 2005) 실제간접흡연의경우집뿐만이아니라직장에서노출될수도있으므로이를제외할경우질병부담이과소추정될수있을것이다. 넷째, 본연구의경우한국인을대상으로산출한 DW를사용하였는데, 대체로한국인의 DW가 GBD 그룹에서사용한 DW보다더높게산출된경향이있다. 마지막으로 GBD 그룹의경우전세계의역학지표를이용해 DISMOD MR을이용한모델링을통해계산을한반면, 본연구의경우한국인을대상으로하여산출된역학지표를사용하였다. 본연구의경우몇가지제한점이있다. 첫째, 본연구는간접흡연의질병발생에대한위험을계산할때 lag를적용하지않았다. 간접흡연의경우질병발생까지상당한기간동안축적된노출량이영향을미칠것이다. 하지만간접흡연의축적된노출과질병발생에대한기존연구가부족하였기때문에이를사용할수없었다. GBD 그룹또한기존연구가부족하다는이유로 lag를적용하지않았다. 향후에는간접흡연으로인한축적된노출량과질병발생에대한연구가더필요할것으로보인다. 둘째, GBD 연구의경우성인은물론영유아및어린이의간접흡연

208 노출을계산에포함시킨반면, 본연구의경우자료의제한으로인해성인의간접흡연노출만을계산에포함시켰다. 하지만 GBD 2013 연구에서영유아가차지하는간접흡연으로인한질병부담의분율이 1.7% 로그리높지않다고하였다 (Institute of Health Metrics and Evaluation 2015). 이를볼때한국의경우영유아가간접흡연에노출되는확률이그리크지않다고판단되므로이러한제한점이연구결과에미치는영향은그리크지않을것으로보인다. 셋째, 본연구의경우한국인을대상으로하여간접흡연이질병발생에미치는상대위험도 (RR) 를산출한질높은연구를찾지못해 GBD 연구에서제시한상대위험도를사용하였다. 이때문에본논문에서사용한상대위험도가한국인의특성을잘반영하지못했을가능성이있다. 향후에는한국인을대상으로하여간접흡연의노출영향을도출하는질높은연구가더필요할것으로보인다

209 라. 참고문헌 1. Devleesschauwer, B. et al., Calculating disability-adjusted life years to quantify burden of disease. International Journal of Public Health, 59(3), pp Forouzanfar, M.H. et al., Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet (London, England), 6736(15), pp HIRA, Health Insurance Review and Assessment Service. Available at: [Accessed February 12, 2016]. 4. KCCR, Korean Central Cancer Registry. Available at: [Accessed December 12, 2015]. 5. KCHS, Korean Community Health Survey. Available at: [Accessed February 10, 2016]. 6. KNHNES, Korea National Health & Nutrition Examination Survey. Available at: [Accessed October 28, 2015]. 7. KOSTAT, Statistics Korea. Available at: 4 [Accessed October 28, 2015]. 8. Lim, S.S. et al., A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study The Lancet, 380(9859), pp Ng, M. et al., Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, JAMA : the journal of the American Medical Association, 311(2), pp berg, M. & Woodward, A., Global estimate of the burden of disease from second-hand smoke. World Health Organization, p Ock M, Lee JY, J.M., Disability weights measurement for 235 causes of the Korean Burden of Disease Study [In Review]. 12. Tobias, M. & Turley, M., Health Loss in New Zealand A report from the New Zealand Burden of Diseases, Injuries, 13. YR, L., Age-specific and sex-specific mortality from 235 causes of death

210 for 20 age groups in 2012: a systematic analysis for the Korean Burden of Disease Study [In review]

211 7. 라돈 (Radon) 으로인한질병부담 (DALY) 가. 라돈으로인한건강영향 라돈은암석이나토양, 건축자재등에존재하는우라늄과토륨이몇차례붕괴를거치는과정에서생성되는무색 무취 무미의기체로지구상어디에나존재하는자연방사선물질이다. 라돈은 3.82일의반감기를거쳐붕괴하여생성된폴로늄 (polonium) 부터납 (lead)) 에이르는연쇄붕괴과정중에서방사선물질인라돈자손 (radon progeny) 을생성한다. 이때방출된알파선은호흡시폐에누적침적되어폐기저세포가방사선에너지흡수에의해방사선에폭로가된다. 이들은폐조직을파괴하여지속적으로노출되는경우폐암을유발하게된다. 세계보건기구 (WHO) 는라돈을흡연다음의폐암발생원인으로지목하고있다. 나. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 표 155. 사용한자료원과질병정의 신생물 질병명사망자료원이환자료원 ICD-10 code 대상 연령 기관지및폐암 통계청 사망원인통계 국가암정보센터 ( 암통계 ), 암등록통계자료 J33, J34 전체 연령 다. 본연구에서사용한대기오염물질 ( 초미세먼지 ) 노출에대한자료원 라돈노출자료원은환경부에서 2007년부터실시하고있는전국실내라돈조사자료를이용하였다. 실내자돈자료는 년의경우공공건물에대해 4계절조사를시행하였으며, 년의경우다중이용시설에대해 4계절조사를시행하였다. 주택에대해서는 년까지겨울에만조사를시행하였다. 본연구에서이용하고자하는전국주택에서의실내라돈측정값은겨울에만측정되었기때문에 년까지각시 군 구의공공건물과다중이용시설에서의봄 여름 가을 겨울의 4계절농도비를산출한다음이를주택에서의실내라

212 돈노출농도에적용하여 년도의전국시 군 구실내라돈연평균농도를산출하였 다. 그림 9. 전국시군구별거주지연평균라돈추정치산출결과 라. 본연구에서사용한농도 - 반응함수 본연구에서는가장합리적인결과로받아들여지고있는 European pooling study 결과에서제 시하고있는라돈장기노출에대한상대위험도 (RR) 값을적용하였다. European pooling study 에

213 서는노출에대한건강영향을선형으로가정하여제시하였으며 100 Bq/m 3 증가당 16 (5-31)% 증가한다는연구결과를도출한바있다. 본연구에서는위의노출자료원에서산출한 년도까지의시 도별노출량이과거 20 년넘게지속적으로노출되었다는가정하에인구집단기여위험도를산출하였다. 인구집단기여위험도 (PAF) 는이론적최소역치값이존재하지않는것과 GBD 2013에서제시하고있는 10 Bq/m 3 2가지를적용하여모두산출하였다. 이론적최소역치값이존재하지않는경우의인구집단기여위험도 (PAF) 는 12.2% 로산출되어과거국내노출자료를기반으로산출한 2013년한국원자력안전기술원보고서의 12%, 2014년한국환경정책 평가연구원보고서의 12.6% 와유사하여타당한값으로판단된다. 표 156. 우리나라행정구역별연평균라돈농도와인구집단기여위험도 (PAF) 행정구역 연평균라돈농도 (Bq/m 3 ) 인구집단기여위험도 (PAF) 역치값없음 인구집단기여위험도 (PAF) 역치값 10 Bq/m 3 강원도 경기도 경상남도 경상북도 광주광역시 대구광역시 대전광역시 부산광역시 서울특별시 세종특별자치시 울산광역시 인천광역시 전라남도 전라북도 제주도 충청남도 충청북도 전국

214 마. 본연구에서사용한장애가중치 (disability weight) 와중증도분포 (severity distribution) 표 157. 폐암의건강상태에따른장애가중치와중증도분포 질병 건강상태 장애가중치 WHO 장애가중치 GBD2013 중증도분포 (%) 국내자료 중증도분포 (%) GBD 자료 폐암 Diagnosis and primary treatment 폐암 Metastatic 폐암 폐암 Terminal phase with medication Terminal phase without medication 바. 본연구에서산출된라돈노출로인한폐암장애에따른건강연수상실 (YLD) 과폐암조기사망으로인한총생존년수의상실 (YLL) 표 158. WHO 장애가중치적용시 DALY 질병전체 (DALY) 전체 (YLL) 전체 (YLD) 총폐암 라돈으로인한폐암 ( 역치값없음 ) 라돈으로인한폐암 ( 역치값 : 10 Bq/m 3 ) 표 159. GBD 2013 장애가중치적용시 DALY 질병전체 (DALY) 전체 (YLL) 전체 (YLD) 총폐암 라돈으로인한폐암 ( 역치값없음 ) 라돈으로인한폐암 ( 역치값 : 10 Bq/m 3 )

215 사. 라돈노출로인한폐암초과사망자수 표 130. 라돈노출로인한폐암초과사망자수 질병 전체 총폐암 라돈으로인한폐암 ( 역치값없음 ) 라돈으로인한폐암 ( 역치값 : 10 Bq/m 3 ) 아. 라돈으로인한질병부담및초과사망에대한연구결과정리 라돈으로인한질병부담산출결과 GBD2013 장애가중치를적용한경우약 1.001배더크게산출되었으나, 그차이는무시할수있는수준으로매우작았다. 라돈으로인한질병부담산출의결과값은오직 PAF값에의해서결정되고있기때문에지역별실내라돈노출량측정치로추정한장기평균노출량과역치값반영여부가질병부담산출결과의차이를만들어낸다고할수있다. 표 161. 라돈노출로인한폐암질병부담산출요약표 역치값 장애가중치 DALY DALY per 1000 없음 WHO 없음 GBD Bq/m 3 WHO Bq/m 3 GBD

216 표 162. 라돈노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 라돈노출에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 모형구조의불확실성 1.1 모형구조의불확실성 폐암발생위험요소와의상호작용미고려 ( 남녀흡연율차이등 ) 지식적 시나리오 1.2 노출수준측정 장기노출건강영향을산출하기위한노출실제측정치의부재거주지에따른노출수준이미반영됨 ( 아파트거주층수, 주택, 반지하거주등 ) 지식적 통계적용 / 시나리오 1.3 HR/RR 값크기선정 국내연구결과의부재로해외코호트연구에서산출된연구결과값을국내상병 / 사망자료에적용함 지식적 통계적용 2. 모수의불확실성 2.1 BOD 평가관련 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 지식적 통계적용 / 시나리오 장애가중치 시나리오에따라 WHO 및 GBD2013 가중치를적용 / 국내자료의부재 지식적 통계적용 / 시나리오 질병중증도분포 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 암의병기분포에따른중증도분포를사용하여야하나자료의부족으로오류발생가능 지식적 통계적용 / 시나리오 점추정유병률 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 / 질병별유병률의과소또는과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오 3. 입력자료의불확실성 3.1 상병자료 국가암등록통계자료를바탕으로상병환자수를산출하였으나비사망유병환자수를산출하는데한계가있음 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 3.2 사망자료 Garbage code 로인한사망자과소 / 과대추계가능 지식적 통계적용 / 시나리오

217 8. Medical radiation exposure 에의한질병부담

218 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 NCRP 160 Report에서는미국민에서 1980년대에는전체방사선노출량중의료방사선이차지하는분율이 15% 에불과했지만 2006년에는 48% 를차지하고있다고밝힘 UNSCEAR의 2008년보고서의 Annex A Medical radiation exposure에따르면전세계인구에서 1997년에서 2007년사이에진단용방사선, 치과방사선, 핵의학으로인한유효선량은 0.65 msv로약 21% 에해당함 우리나라의경우에도 2011년도기준진단방사선으로인한국민총피폭량은약 68,000 man Sv로 2007년약 45,000 man Sv에비해 50% 증가한것으로나타났으며, 매년약 10% 증가하는것으로보고됨. 일인당유효선량은 2011년약 1.4 msv로 2007년에비하여 50% 가증가된것으로보고됨 ( 식품의약품안전처, 2013) 국가에서시행하는암검진프로그램으로인해의료방사선노출이이루어지고있음. 우리나라에서는국가암검진사업을통한특히위장조영촬영과유방촬영이실시되고있으며따라서검진주기에따라반복적으로검진을받고있는우리나라성인인구에서의누적의료방사선노출량을평가하는것은중요함. 2008년지역사회건강조사결과, 최근 2년동안본인부담종합건강검진을받은분율은 10.0% (N = 22,029) 이었음 김현종등이 2015년출판한 우리나라종합검진프로그램의방사선노출에따르면국내에서개인종합검진을통해기본적으로노출될수있는방사선량은평균 2.49 msv, 선택검사에따라최대노출될수있는방사선량은 msv로보고하였음. 이는우리나라국민이연간피복되는평균방사선노출량의최대 10배의방사선에한번의검진을통해노출될수있는것임. 저선량방사선노출에의해서도백혈병등암의위험이높아질수있다고최근에 INWORKS 연구가보고되었음. 물론진단용의료방사선사용시에는방사선노출로인한위해보다사용으로인한이득이더크다는판단하에사용되지만, 전국민단위로저선량노출로인한암발생과사망이발생할수있을것임. 우리나라를대표할수있는국가 DB를이용하여진단용의료방사선의노출현황과그노출로인한암의질병부담을알아봐무분별한진단용방사선사용에대해경계해야함. (2) 국외연구결과 Berrington 과 Darby 의 2004 년연구에서는영국에서진단용의료방사선으로인한암발생

219 위험을추정하였으며이연구에서파악한영국성별, 연령별진단용의료방사선사용빈도와사용시종류별장기선량추정값을적용하여 UNSCEAR에서제시한 healthcare level 1의 14개국가의 AF를산출하였음. 위결과에따르면영국에서 75세까지의누적암위험을추정하였을때남성에서는전체암의 0.6% 가진단용방사선에의해발생하며그수는 341명이며, 여성에서도 0.6%, 그수는 359명에이름. 14개국가의결과를살펴보면영국이 0.6% 로암발생의기여율이가장낮았으며, 일본의경우 2.9% 로가장높은기여율을보였음. 표 163. 영국에서의진단용의료방사선으로인한 75 세까지의누적암위험의추정결과표 (Berrington GA, 2004) Parkin과 Darby는 2011년영국에서전리방사선의암에대한기여분율을추정한연구를발표하였음. 2004년 Berrington의연구의추정값을 2010년영국암발생률에적용하였으며, 이에더하여고려할수있는자료원을모두동원하였는데라돈, 방사선종양치료, 핵의학검사, 우주선 (cosmic radiation), 지각감마선노출에의한암기여위험율도추정함. 이연구에서는 2010년영국에서는전리방사선노출로인해전체암에대하여 1.8% 가발생한다고추정하였으며, 이는 5807명에해당한다고발표하였음

220 표 164. UNSCEAR healthcare level1 14 개국가에서의진단용의료방사선으로인한누적암위험추정계 산결과표 (Berrington GA, 2004)

221 표 년한해영국에서의전리방사선으로인한암위험분율및발생자추정 (Parkin DM, 2011) (3) 국내연구결과 국내에서는 2014 년김광표등에의하여진단용의료방사선노출선량추정자료는있으나, 이를암위험모델과연계시켜질병부담을산출하려는시도는아직없었음

222 나. 연구방법 (1) 자료원 ( 가 ) 각의료방사선검사의장기선량값 전리방사선의암위험에대한기여분율을구하기위해서 BEIRⅦ (2006) 의모델을사용하였음. 각암종별로모델이상이함. 즉, 각각의기관에적용할전리방사선의위험을추정하는것으로각의료방사선검사로인한각장기별등가선량에대한정보가우선필요함. 단순엑스선촬영의경우식품의약품안전평가원에서발표한보고서를참고하여, 우리나라현황에맞는장기선량을적용하였음. PET-CT의장기별흡수선량 (mgy) 자료는 Huang B 등의자료를이용하였음. 연구에서선량추정시가정한 PET의프로토콜은다음과같음. 우리연구에서는프로토콜 A를사용하였음. 최근의자료가없을경우, 평균피폭선량산출을위하여 Berrington의연구에서제시한촬영종류별추정된장기별흡수선량 (mgy) 자료를사용함. 표 166. Huang et al.(2009) 연구에서가정한 PET의피폭량산출프로토콜 Tube Section CT Rotation Tube Current Potential Thickness Pitch protocol Time (sec) (ma) (kv) (mm) Noise Level A B C ( 나 ) 건강보험급여의료방사선 2014년의료보장적용인구는 51,757,146 명이며, 2014년전체의료이용실인원은 47,021,279 명이었음. 따라서모든국민의 90.9% 가의료이용을하였다고할수있음. 건강보험급여자료에서구한의료이용빈도에 를곱해주면전국민의의료이용빈도를구할수있음. 일년간연령및성별진단용의료방사선의급여건사용빈도자료로는 2013년국민건강심사평가원의표본환자데이터셋 (HIRA-NPS) 을이용함. 약백만명이포함되어있으며, 요양기관이용과그처방건수를전체합치면총 2억건을초과함. 표본환자데이터셋의진료DB의명세서데이터를이용하면요양개시일자와주상병, 부상병등의정보를얻을수있고진료내역데이터를이용하면해당명세서요양기관방문건에해당하는진료행위, 의약품, 치료재료등의정보를얻을수있음

223 즉진료내역데이터의분류코드에서진단및치료방사선관련코드를확인하여, 표본 코호트 DB 에서는 2002 년부터 2013 년기간에추적관찰된표본에대하여개개인별로총 노출량의산출이가능함. 표 167. HIRA-NPS 자료의분류코드예시 검사명일반 X선검사흉부 C-T ( 컴퓨터단층촬영 ) 위장조영유방 X선검사 분류코드 G G2105 (1매부터 5매까지입력가능 ) HA424, HA434, HA444, HA464, HA474, HA834 HA010 - HA012 G G2705 ( 다 ) 국가건강검진의료방사선 생애전환기건강검진은국민건강보험공단에서 40세와 66세때시행. 기본항목으로단순흉부촬영이포함되어있음. 고로생애전환기건강검진수검자전체가단순흉부촬영을했다고가정한후수진율을구하였음. 표 년생애전환기건강검진수검으로인한단순흉부촬영수진율. 연령전체수검자 남성 Chest X-ray ( 천명당 ) 전체 수검자 여성 Chest X-ray ( 천명당 ) ,316, , ,248, , , , , , 국민건강보험공단일반건강검진은지역세대주, 직장가입자및만 40세이상세대원과피부양자, 의료수급권자 ( 만 16~64세세대주및만 40~64세세대원 ) 를대상으로하는검진임. 매 2년마다 1회실시하며, 비사무직은매년실시함. 일반건강검진의기본항목에도단순흉부촬영이포함되어있음. 고로일반검진수진율과단순흉부촬영수진율은동일하다고가정하였음

224 표 년국민건강보험공단일반건강검진수검으로인한단순흉부촬영수진율 남성 연령전체수검자 Chest x-ray ( 천명당 ) 전체 여성 수검자 Chest x-ray ( 천명당 ) ,859,556 15, ,649,308 12, ,713, , ,538, , ,748, , ,642, , ,047, , ,962, , ,095, , ,027, , ,316, , ,248, , ,120, , ,026, , ,160, , ,128, , ,616, , ,631, , ,145, , ,194, , , , , , , , , , , , , , ,522 67, ,162 98, 국민건강보험공단에서실시하는국가암검진으로인하여방사선에노출될수있음. 40세부터위암, 유방암검진, 50세부터대장암검진을통해, 위암의경우상부위장관조영과위내시경중하나를택하여시행받게되어있으며대장암의경우잠혈검사를받은후양성일경우대장바륨이중조영과대장내시경중하나를택하여시행받을수있음. 2014년대장조영과위장조영을받은성별전체모집단수와조건부확률을제시하였음. 상부위장조영의경우가대장바륨이중조영에비해비교적수검자에게거부감이덜하다는것을알수있음. 유방암의경우 40세이상에서유방촬영술을실시함. 표 년성별국가대장암, 위암수진자전체수와수진시조영술을선택할확률 ( 출처 : KOSIS 국가통계포털 ) 전체명수 암검진 대장암 위암 P( 조영수진 검진 ) 대장암 위암 조영 내시경 조영 내시경 대장조영 위장조영 남성 1,990,429 2,803,519 1,382 60, ,171 2,300, 여성 2,357,864 3,433,368 1,281 53, ,051 2,760,

225 표 년성, 연령별국가암검진으로인한 UGI, Barium Enema, Mammography 천명당수진자 수 ( 출처 : KOSIS 국가통계포털 ) 남성 ( 천명당 ) 여성 ( 천명당 ) 연령 UGI Barium Enema UGI Mammography Barium Enema 년국가암검진으로인한 UGI, Barium Enema, Mammography 의천명당수진자 수를성별, 연령별로구하여제시하였음. ( 라 ) 병무청징병검사 한국남성은 19세가될때병무청에서의징병검사는필수임. 이때흉부단순엑스선촬영이항목에들어감. 2014년 19세적령자의징병검사수검인원은 명이었음. 수검된인원은모두흉부단순엑스선촬영을하였다고보고남성에서의노출을고려하였음

226 ( 마 ) 개인종합검진의료방사선 표 172. 우리나라개인종합검진 1 회시에한개인에게노출되는연간평균장기별선량값 ( 김현종, 2015) Organ dose (msv) 종합검진 Bladder Breast Colon Liver Lung RBM Stomach Thyroid 남성 여성 < 우리나라 19세이상성인전체에서평균 1인당노출장기선량 > 남성 여성 년국민건강통계에따르면우리나라만 19세이상인구의 51.8% 가최근 2년이내에건강검진을받았으며, 이중 9.2% 가개인종합검진을받은것으로나타남. 따라서 4.77% 가종합검진을받음. 즉, 특정기간동안에집단에서의종합검진수진율이일정하다고가정한다면 1년이내에는 2.38% 가종합검진을받는다고가정할수있음. 김현종등의연구에따르면, 종합검진에서의선량노출에있어그기여율은 CT (72%), 조영 (16%), PET (9%), X-ray (3%) 순으로나타남. CT에서의각부위별기여도는복부 (39.0%), 흉부 (32.2%), 심혈관조영 (19.5%), 뇌 (2.5%), 요추 (2.5%), 저선량폐 (1.3%), 경추 (1.1%) 순으로나타남. 위연구에따르면우리나라종합검진시노출될수있는선량의평균은 msv로제시되었음. 위에기술한각방사선촬영 ( 검사 ) 의기여율과그각각의장기선량을이용하여우리나라개인종합검진 1회시에한개인에게노출되는평균장기별선량값을성별로다음의표에제시하였음. 또한 2.38% 의수진율을감안하여우리나라성인전체에서평균 1인당노출장기선량도제시하였음

227 (2) 생애암위험도 (LAR) 산출 방사선노출로인한생애기여위험도산출로해당시점에서출생시부터그시점까지의전체생애동안의방사선노출로인하여발생할수있는암발생혹은사망에대한위험도를구할수있음. 즉, 생애전반에걸쳐특정선량을노출받은집단의특정연령에서의암발생과사망을예측하게해줌. LAR( 생애기여위험도 ) 은초과절대위험도모델또는초과상대위험도모델을이용하여산출하거나두가지모델을조합함으로써산출함. 피폭연령 e에서의노출선량 D에노출된성별 g인사람의연령 a에서의특정암생애기여위험도는수식 1와같이나타냄. max 수식 1 : 초과절대위험도 (EAR) : 방사선피폭이없을때성별 g, 연령 a 에서생존율 : 최소잠복기간 (5 for solid cancers, 2 for leukemia) : 피폭연령 e에서도달연령 a까지생존해있을조건부확률 우리나라인구의성별연령별기대여명과생존확률은아래표와같음

228 표 년우리나라성별연령별기대여명과생존확률 ( 출처 : KOSIS 국가통계포털 ). 남성 여성 연령 ( 세 ) 기대여명 ( 년 ) 생존확률 기대여명 ( 년 ) 생존확률 위험모델 아래 3가지방식처럼초과절대위험도모델과초과상대위험도모델혹은이들의조합을통해수식으로산출함. = = = : 기저암발생률 / : 위험전이환산계수 이러한생애기여암위험도는단일피폭에대한추정치로해마다반복적인피폭의생애기여암위험도산출하기위해서는각피폭연령에서의생애기여암위험도값의누적을적용함. 즉, 전생애에걸친피폭에의한생애기여암위험도는다음과같은각피폭연령에서의생애기여암위험도의합으로나타냄. 노출 세 이때 노출연령

229 초과절대위험도 (EAR) 및초과상대위험도 (ERR) 산출 : 방사선에의한암위험도모형은암종별로달라지므로고형암, 백혈병, 갑상선, 여성유방암등으로나누어서적용함. BEIRⅦ에서제시한암종별암발생위험모델로초과절대위험도 (EAR) 와초과상대위험도 (ERR) 를산출할수있음. 표 174. BEIRⅦ 에서제시한각암종별 ERR model 과 EAR model 의파라미터와모델공식 (BEIRⅦ, 2006) 장기별 EAR에서나온효과측정값은암발생률위험모델에서는그대로적용할수있지만, 암사망률위험모델에서는보정이필요함. EAR(D,e,a,g) 에 λ M (a,g)/λ I (a,g) [ 즉, 특정연령 a와성별 g에서의전체인구집단기저특정암발생대암사망비를뜻함 ] 을곱해주면됨

230 표 175. BEIRⅦ 에서제시한 Leukemia 의 ERR model 과 EAR model 의파라미터와 모델공식 (BEIRⅦ, 2006) 백혈병의경우 EAR에서나온효과측정값을그림 5와같이암사망률에는그대로적용할수있지만, 암발생률위험모델에서는보정이필요함. EAR(D,e,a,g) 에 λ I (a,g)/λ M (a,g) 을곱해주면됨. EAR의경우모델에서단위인년-시버트당초과암발생혹은사망자수가추정이되지만, ERR 모델의경우, 기저암발생률혹은사망률자료가있어야함 ( 수식 1 참고 ). 연령, 성별암발생률과발생건수자료는국립암센터의국가암발생자료를이용하였음. 2012년도우리나라전체성별암발생률은다음과같음

231 표 년우리나라전체남성에서의암십만명당발생률 (2012 년국가암등록사업연례보고서 ) 남성 암발생률 (100,000명당 ) 항목 All cancers All solid cancers Stomach Colon Liver Lung Prostate Bladder Thyroid Leukemia

232 표 년우리나라전체여성에서의암십만명당발생률 (2012년국가암등록사업연례보고서 ) 여성 암발생률 (100,000명당 ) 항목 All cancers All solid cancers Stomach Colon Liver Lung Breast Uterus Ovary Bladder Thyroid Leukemia

233 표 년우리나라전체남성에서의암십만명당사망률 (2012 년사망통계 ) 남성 암사망률 (100,000명당 ) 항목 All cancers All solid cancers Stomach Colon Liver Lung Prostate Bladder Thyroid Leukemia

234 표 년우리나라전체여성에서의암십만명당사망률 (2012년사망통계 ) 여성 암사망률 (100,000명당 ) 항목 All cancers All solid cancers Stomach Colon Liver Lung Breast Uterus Ovary Bladder Thyroid Leukemia

235 (3) 의료방사선으로인한질병부담산출 앞서제시한 BEIRⅦ의위험도모델에서추정된의료방사선노출로인한각암의발생을계산함. 이는그림 6에서보여주는대로 AI (attributable incidence, 기여발생률 ) 라고볼수있음. 이는우리나라전체국민에서의발생률 (I : background incidence) 과나눠주게되면 PAF (Population attributable fraction, 인구집단기여위험분율 ) 을구할수있음. 특정질환에대한 DALYs에 PAF를곱해주게되면, 의료방사선노출로인한특정질환의질병부담을추정할수있게됨. 그림. UR 을이용하여 EBD 를구하는 Model (European Perspectives on Environmental Burden of Disease, 2011) 다. 연구결과 (1) 각의료방사선검사의장기선량값 각의료방사선검사는 25 종류에대하여장기선량에대한정보를얻을수있었음. PET-CT 의경우남성과여성의노출선량이다름

236 표 180. 방사선촬영종류별추정된장기별흡수선량 (mgy) (Berrington and Darby, , Huang B et al., , 성동욱, ) Organ (mgy) Bladder Breast Colon Liver Lung RBM Stomach Thyroid Gonad Uterus/pro state X-ray Abdomen Cerebral angiography Barium meal Barium enema Cardiac catheterisation Cervical spine Chest Hip Panoramic radiography Hysterosalpingography Intravenous urogram (IVU) Lumbar myelography Lumbar spine Mammography (1-view screen) Pelvis Skull Thoracic spine CT: abdomen CT: chest CT: head CT: internal auditory meatus CT: orbits CT: pituitary CT: SPINE PET CT (Male) PET CT (Female)

237 (2) 건강보험급여의료방사선 국민건강심사평가원의 2013 년입원환자데이터셋을이용하여년간진단방사선사용현황을파악하였고천명당해당촬영사용빈도는다음과 같음. 표 년국민건강심사평가원전체환자데이터셋 (HIRA-NPS) 을이용한한해동안의남성의연령별진단방사선건수 남성빈도 ( 회 / 1,000 명 ) 항목 / 연령 X-ray Abdomen Cerebral angiography Barium meal Barium enema Cardiac catheriasation Cervical spine Chest Hip Hysterosalpingography Intravenous urogram (IVU) Lumbar myelography Lumbar spine Mammography (1-view screen) Panoramic view Pelvis Skull Thoracic spine CT : abdomen CT : chest CT : head CT : internal auditory meatus CT : orbits CT : pituitary CT : spine PET-CT

238 표 년국민건강심사평가원전체환자데이터셋 (HIRA-NPS) 을이용한한해동안의여성의연령별진단방사선건수 여성빈도 ( 회 / 1,000 명 ) 항목 / 연령 X-ray Abdomen Cerebral angiography Barium meal Barium enema Cardiac catheriasation Cervical spine Chest Hip Hysterosalpingography Intravenous urogram (IVU) Lumbar myelography Lumbar spine Mammography (1-view screen) Panoramic view Pelvis Skull Thoracic spine CT : abdomen CT : chest CT : head CT : internal auditory meatus CT : orbits CT : pituitary CT : spine PET-CT

239 남성과여성에서각 5세단위의연령별건강보험공단보험급여의료방사선촬영으로인한각기관별장기선량을산출하였음. 표 183. 건강보험공단보험급여의료방사선촬영으로인한방사선노출량장기피폭량 (msv) 남성 연령 ( 세 ) 방광유방대장간폐조혈계위갑상선 여성

240 (3) 국가건강검진의료방사선 앞서제시하였던값들에서일반건강검진, 생애전환기검진, 암검진의빈도에장기선량을적용하여, 전국민에서의장기별노출량을제시하였음. 표 184. 건강보험공단일반건강검진과생애전환기검진에서의단순흉부엑스선촬영으로인한방사선노출량 남성 여성 연령 ( 세 ) 장기피폭량 (msv) 방광유방대장간폐조혈계위갑상선

241 표 185. 건보공단암검진으로인한상, 하부위장관조영, 유방촬영술로인한방사 선노출량 장기피폭량 (msv) 연령 ( 세 ) 방광유방대장간폐조혈계위갑상선 남성 여성

242 (4) 개인종합검진의료방사선및군징병검사 개인종합검진으로인하여 19세이상의성인에서는평균 1인당노출되는장기선량이 0.2에서 0.9 msv였음. 군징병검사에의해서는 15-19세구간에서천명당 188.8건단순흉부촬영을하는것으로가정하였고, 이는이연령구간에서일인당 lung dose로 msv이며, colon dose로 0.02 msv에해당함. (5) 생애암위험도 (LAR) 산출 앞서조사하였던우리나라의료방사선노출원은다음과같음. - 국민건강보험공단급여진료 - 국민건강보험공단일반검진 - 국민건강보험공단생애전환기검진 - 국민건강보험공단암검진 - 개인종합검진 - 병무청군징집검사위에기술한노출원을모두고려할경우성별, 연령별진단용의료방사선장기선량총합은다음과같음

243 표 186. 건강보험공단급여, 일반검진, 생애전환기검진, 암검진, 그리고개인종합검진으로 인해노출되는방사선장기선량의총합. Organ dose (msv) 남성 연령 ( 세 ) Bladder Breast Colon Liver Lung RBM Stomach Thyroid 여성

244 BEIR Ⅶ 모델을이용하여암발생혹은사망의생애기여도 (LAR) 을 ERR과 EAR 모델둘을이용하여구하였음. 갑상샘암의경우 EAR 모델이없기에 ERR에서산출된값에 DDREF 1.5를적용하였으며, 다른암의경우 ERR 모델에서산출된값에 0.7, EAR에 0.3의가중을두어최종초과위험률을산출하여제시, 이용하였음. 표 187. 우리나라남성에서의암발생과사망에대한 LAR 산출결과 Male Incidence (per 100,000) Mortality (per 100,000) Cancer LAR based on Relative Risk Transport LAR based on Absolute Risk Transport Combine d LAR based on Relative Risk Transport LAR based on Absolute Risk Transport Combine d Bladder Colon Liver Lung Stomach Thyroid Leukemia 남성에비해여성에서의의료방사선으로인한 LAR 추정값이큼을알수있음. 표 188. 우리나라여성에서의암발생과사망에대한 LAR 산출결과 Female Incidence (per 100,000) Mortality (per 100,000) Cancer LAR based on Relative Risk Transport LAR based on Absolute Risk Transport Combine d LAR based on Relative Risk Transport LAR based on Absolute Risk Transport Combine d Bladder Colon Liver Inf Lung Breast Stomach Thyroid Leukemia

245 표 189. 의료방사선으로인한 85 세까지의암이환의생애기여위험도와인구기여위험분율 Bladder (C67) Colon (C18) Liver (C22) Lung (C33-C34) Stomach (C16) Thyroid (C73) Leukemia (C91-C95) Breast (C50) Cancers list above All cancers (C00-C96) Incidence ( /100,000) Radio-induc ed Population Male PAF (%) Cancer cases per year (n) Incidence ( /100,000) Radio-induc ed Population Radio-induce d Population Female PAF (%) Cancer cases per year (n) Radio-induce d Population

246 표 190. 의료방사선으로인한 85 세까지의암사망의생애기여위험도와인구기여위험분율 Bladder (C67) Colon (C18) Liver (C22) Lung (C33-C34) Stomach (C16) Thyroid (C73) Leukemia (C91-C95) Breast (C50) Cancers list above All cancers (C00-C96) Mortality ( /100,000) Radio-induced Populatio n Male PAF (%) Cancer cases per year (n) Mortality ( /100,000) Female Cancer cases per year (n) PAF (%) Radio-induced Population Radio-induced Population Radio-induced Populatio n

247 의료방사선으로인한암발생생애기여위험도와인구기여위험분율을제시하였음. 여성이남성에비해기여위험이큼을알수있음. 암발생위험도를종합하여보면남성에서의 PAF는 0.7%, 여성에서는 1.1% 이었음. 나머지암종도비슷한기여위험을가지고있다고가정을해보고전체암에대한의료방사선으로인한발생율을구했을때, 남성의경우십만명당 2.94명, 여성의경우 4.64명으로총발생자수는남성에서 736명, 여성에서 1154명으로산출할수있었음. 암사망생애기여위험도와인구기여위험분율을보면, 남성의경우 0.7%, 여성의경우 1.7% 로암발생인구기여위험분율과거의동일하게산출되었음. 암사망역시위에서모델링하지않은나머지암종도비슷한기여위험을가지고있다고가정을하여전체암에대한의료방사선으로인한사망률을구했을때, 남성의경우십만명당 1.15명, 여성의경우 1.61명으로총사망자수는남성에서 290명, 여성에서 401명으로산출할수있었음. 암발생에대한 10세구간별성별암발생초과위험율과인구기여위험분율을제시하였음

248 표 191. 남성에서의연령별의료방사선으로인한암종별초과위험과인구기여위험분율 남성 Bladder cancer Colon cancer Liver cancer Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) 0-9 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 , , , Lung cancer Stomach cancer Thyroid cancer Leukemia Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) 0-9세 세 세 세 세 세 세 세 세 , ,

249 표 192. 여성에서의연령별의료방사선으로인한암종별초과위험과인구기여위험분율 여자 Bladder cancer Colon cancer Liver cancer Lung cancer Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) 0-9 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 , , Excess cases Stomach cancer Thyroid cancer Leukemia Breast cancer Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) Excess cases Population Cases PAF (%) 0-9 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 , , ,

250 (6) 의료방사선으로인한질병부담산출 2012년우리나라전체질병부담에대한결과를산출한결과, 전체암의질병부담은 DALYs. 남성의경우 인년이었으며, 여성은 인년이었음. 따라서따라서의료방사선의전체인구집단에서암에대한기여율을적용하였을때, 연간남성의경우 DALYs, 여성의경우 DALYs가진단용의료방사선으로인하여생길수있는질병부담이라고할수있음. 라. 고찰 영국의의료방사선자료에일정부분의존하여우리나라한해동안의암발생에대한 LAR과 PAF를산출하였음. 하지만 Berrington의연구에서고려한진단용방사선의사용빈도는영국 NHS 체계하에세계적으로도제한적사용의결과를반영함. 위연구에서는표2에서제시한의료방사선의종류가전체진단용방사선의약 86% 에해당한다고하여, 전체진단용방사선사용을추정하기위해 100/86을곱하였음. 우리연구에서도위의상수를곱해주었지만, 2013년한국의진단용의료방사선사용은훨씬다양화되었고그빈도또한많이늘었기때문에전체적으로국민총방사선노출선량값은상당히저평가되었다고할수있음. 이로인하여전체적인암기여위험분율이낮게산출되었을것임. 이연구는 2013년건강보험심사평가원의환자전체데이터셋을이용하여보험급여건에대해서만전국적인노출을파악할수있었지만, 병, 의원진료비급여항목에대해서도노출을파악할수없다는취약점이있음. 따라서우리연구에서전국민의료방사선노출량이저평가되었으리라고짐작할수있음. BEIR Ⅶ 모델이한국민에게제대로적용이가능한지에대한검토가필요할것으로생각됨. 추후 LAR 계산에있어 U.S. NCI가계발한 RadRAT 프로그램을이용하여산출을다시시행하여비교해봐야할것임. RadRAT은 LAR을계산해주는온라인툴이며한국국민에서의암위험예측모델도현재고안된상황임. 우리나라전체인구집단에서개인종합검진수진인구를 5세별로구할때, 2011 년국민건강통계연보에서얻은연간 19세이상성인에서 2.38% 라는수치를각연령구간에동일하게적용하였음. 그러나실제로는연령이높아질수록종합검진수진비율이높아질것임. 따라서젊은인구집단에서의 LAR값은상대적으로과대평가될수있을소지가있으나, 노령층에서의 LAR 추정에대해서는비뚤림의방향성에대해확실하지않음. 자료원에있어잡히지않은비급여진료건에대한검사, 그리고채용시신체검사에서노출되는진단용의료방사선에대해서는고려하지못하였지만, 국민건강보험공단의일반검진, 생애전환기검진, 암검진, 군징집검사, 그리고매우추정적이지만, 개인종합검진에대해서도그노출을이번질병부담산출에반영하였음

251 남성의경우보다여성의경우에서인구기여위험분율이높게나온이유에대해서는대부분암종에서여성의기저암발생율및암사망율이남성보다더낮기때문이라고고찰해볼수있음. 많은한계점에도불구하고우리나라에서최초의진단용의료방사선으로인한질병부담산출연구라는점에서의의가있음. 우리결과에따른다면최근 2013년한해우리국민의진단용의료방사선에서비롯된저선량전리방사선노출로인해, 전국가적으로남성의경우십만명당 71.8명, 여성의경우 282.1명의암환자가발생할수있으며남성에서는 0.7%, 여성에서는 1.1% 의인구기여위험분율을구할수있었음. 이를 DALY로환산하였을경우, 연간남성의경우 DALYs, 여성의경우 DALYs의질병부담이추정됨

252 라. 참고문헌 1. 김현종외, 우리나라종합검진프로그램의방사선노출. Korean J Health Promot 2015;15(3): Berrington de González A and Darby S. Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;363: Parkin DM, and Darby SC. 12. Cancers in 2010 attributable to ionising radiation exposure in the UK. Br J Cancer 2011;105:S57-S 성동욱 방사선524: 지역별국가환자선량권고량개발에관한연구, 2011 식품의약품안전평가원. 5. Huang B, Law MW, and PhD, and Khong PL. Whole-Body PET/CT Scanning: Estimation of Radiation Dose and Cancer Risk. Radiology 2009;251(1): 김현종, 김정원, 이수형, 김주연, 김무영. 우리나라종합검진프로그램의방사선노출. Korean J Health Promot 2015;15(3): Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, National Research Council, 박일우, 정원교, 황형석, 임성환, 이대남, 임인철, 이재승, 박형후, 곽병준, 유윤식. 치과파노라마촬영에서환자의피폭선량에관한연구, Journal of the Korean Society of Radiology 2013;7(1): 윤석준, 한국인의질병부담측정및미래예측에관한연구 (HI13C0729), 2015 보건복지부

253 9. 유해금속노출 9-1. 납노출로인한질병부담 본연구방법은국가및지역수준에서의환경성납노출에대한질병부담연구를수행하였으며, 세계질병부담연구그룹 (Global Burden of Disease Study, 이하 GBD 그룹 ) 의연구방법을사용하여분석하였다. GBD 방법과동일하게연구집단에서보고된혈중납농도의인구분포를표본을대표치로활용하여납노출수준으로적용하였다. 영유아및어린이의경우, 노출분포에따라인지기능의상실로연결되는가정하에경증발달장애 (mild mental retardation) 및빈혈과소화기능장애의비율을건강장애결과로사용하여분석하였다. 성인의경우, 주건강장애기능을심혈관계및뇌혈관계장애의원인인혈압의증가로두고분석하였다. 세계보건기구 (WHO) 의분석시에는이러한인구집단의노출을다시세분류하여그룹화로분석하였는데, 이는저소득층, 즉개발도상국의어린이는직업적금속노출이높기때문이라설명하였다. 또한아직납함유가솔린을사용하는국가에서의환경은일반무연휘발유등을사용하는국내의여건과는많이다르기때문에, 본연구는 GBD 방법중에서일반적으로국내여건에적합한방법만을채택하여국내환경에적합하도록적용하였으며, 특히이때까지보고된바없는국내일반인구를대상으로하여직업적노출이배재된일반환경에서의저농도노출을대상으로분석하였다. 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 WHO 에서는납노출로인한질병의범주를혈압상승, 심혈관계질환, 정신지체,

254 빈혈, 신장기능감소등의질병을기준으로분석하였다. 특히최근들어소아의납노출이발달장애및지적장애에영향을미칠수있는것으로알려져있으며, WHO 및 CDC에서는 10μg /dl 이하의권고치를제안하였으나최근보고에의하면소아의경우권고치이하에서도지능발달저하가보고되어권고치의기준을강화해야한다는주장도일고있다. 본연구에서는기준치를 WHO에서제시한이론적최소위험분포에따른 5 μg /dl 기준을가지고소아의질병부담을산출하였다. (2) 국외연구결과 ( 가 ) 혈중납노출수준분포 ; 국내외비교 현재국내수준은미국, 캐나다, 독일등의혈중노출수준보다높은분포를보인다. 국내의 3-5세의노출농도는캐나다노출수준보다는높지만비교적낮은농도로조사되었다. 그림 11. 국내국외일반인구의혈중납농도분포

255 ( 나 ) EBD 연구결과 1 WHO 2004 : WHO 연구결과에서는, 납노출로인한 MMR DALY는 Bangladesh, Bhutan, Democratic People's Republic of Korea, India, Maldives, Myanmar, Nepal 등의저개발국가가포함된 Sear D 지역이 775 DALY / 1000명로가장높았으며, 우리나라가포함된 Wpr B지역은 407/ 1000명으로전세계 14개지역중높은 DALY 수준으로조사되었다. 표 193. 납노출로인한 MMR 및심혈관계질병부담 < 자료원 : WHO, 2004> MMR이외에도사망으로인한심혈관계질환과빈혈, 위장관장애등으로질별부담을산출하였다. 심혈관계질환 Eur C(Belarus, Estonia, Hungary, Kazakhstan, Latvia, Lithuania, Republic of Moldova, Russian) 지역의 DALY가가장높았으며, 빈혈은 Emr D (Afghanistan, Djibouti, Egypt, Iraq, Morocco, Pakistan, Somalia, Sudan, Yemen) 지역이가장높은것으로보고되었다

256 표 194. 납노출로인한전세계빈혈의질병부담 < 자료원 : WHO, 2004> 2 IHME 가 GLOBAL IHME 는 GBD STUDY를활용하여산출하였으며, 전세계의자료를활용하여질병의 TREE MAP을만들수있도록하였다. 다각적인산출방법으로질환뿐아니라납노출로인한여러위험요소의위험비중도함께제시하였다. 질환만으로보면심-뇌혈관계질환이가장높은것으로보였다. 그림 12. 납노출로인한전세계 IHME 질병부담 < 자료원 : 나한국 IHME에서추정한한국의자료는전세계질병지도에비해심혈관계질환보다뇌혈관질환이더큰것으로보였으며, 폐암과간암의질병부담이상대적으로비중이크게보였다. 3 Ebode 환경위험요소노출로인한유럽 7 개국질병부담산출에서는납으로인한질병부

257 그림 13. 납노출로인한전세계 IHME 질병부담 < 자료원 : 담을 118 ~946 DALY 까지범위로산출하였으며, 이는대기오염, 간접흡연, 라돈다음으로높은질병부담으로조사되었다. 표 195. 납 ( 환경위험요소 ) 노출로인한유럽 7개국질병부담 < 자료원 : THL 2011> 4 Annette Pruss Ustun 2011외 WHO 환경성질병부담분석결과납으로인한사망은 143,000명, 납노출로인한경증발달장애 (MMR) 및심혈관계질환으로인한 DALYs는 8,977,000 DALYs로조사하였다. 5 Jack Caravanos et al, Jack Caravanos 연구에의하면, 도자기유황작업이나토양의납노출이비교적

258 높은멕시코어린이와성인을대상으로분석한 DALYs 에서청소년기이한의어린 이연령의 DALYs 는납노출 ( 중독 ) 으로인한 IQ 저하와발달장애였다. 총 820,000 DALYs 로분석되었다. 6 L.J. Fewtrell et al, L.J. Fewtrell 보고서에의하면전세계납노출에의한경증발달장애 (MMR) 에의한총 DALYs는 9,813,000 DALYs였으며전세계각지역마다의편차가심하여 1000명당 0.7 DALYs/1000 명 ~ 13.2 DALYs/1000명로보고되었다. 납노출로인한심혈관계질환의경우총 3,112,000 DALYs로분석되었으며이는허혈성심질환이 1,391,000 DALYs, 뇌혈관질환 1,266,000 DALYs, 고혈압 329,000 DALYs, 기타심질환 126,000 DALYs로분석된결과이다. 7 Kevin Chatham-Stephens et al, Kevin Chatham-Stephens 연구결과에의하면환경오염으로독성물질이검출된인도, 인도네시아, 필리핀국가의총 79개지역을조사한결과대상인구는총 1,829,900명이위험노출인구로추정되었고장애보정손실년수 (YLL) 은 523,630 DALYs로분석되어분석대상위험중금속 (aldrin, asbestos, cadmium, chromium, DDT, lindane, mercury) 노출결과 ( 총 828,722 DALYs) 중에서가장큰부분을차지하였다. (3) 국내연구결과 ( 가 ) 혈중납노출수준분포 ; 국내외비교 ( 나 ) EBD 연구결과 현재국내의 EBD에대한연구는미흡한실정이다. 최근의연구가진행되어지고있지만, 자료원의한계와불확실성의모델링방법및적용방법의시나리오가정등의기준과상대위험도의표준화가정립되지않아적용한연구방법과상대위험도의적용등에따라결과가조금씩다르게산출되었다. 1 Yoon et al,

259 그림 14. 국민건강영양조사혈중납농도조사결과 (10세이상, ) ( 자료원 : 국민건강영양조사제 3,4기 ) 2009년에발표된 환경성위해의질병부담평가방안마련의연구 에서는 WHO의방법론을중심으로발생률을기반으로하는 DALY를산출하였다. 그러나납노출부분에서는상대위험도및산출근거자료원을모두국내자료가아닌해외의자료를기반으로산출하였고, 대기오염및직업성중금속노출로포함되어납으로인한위험요소 DALY를직접산출하진않았다. 나. 연구방법 (1) 분석모형 ( 가 ) 전체방법요약 표 196. 납노출로인한건강영향목록및질병부담적용방법 H e a l t h outcome 적용인구 ( 연령 ) 납노출단 위 분석범위 역치수준 GBD 방법적용1) L e a d IQ loss 0-19 years μg /l morbidity 70 2A Mild mental retardation 0-19 years μg /l morbidity 24 2B

260 increased blood > 25years μg /l morbidity 24 2B pressurease Ischaemic heart disease > 25years μg /l morbidity 50 1A Cerebrovascula r disease > 25years μg /l morbidity 50 1A hypertensive disease > 25years μg /l morbidity 50 1A Other cardiac disease > 25years μg /l morbidity 50 1A 1) 1A) 노출자료와건강영향자료로부터계산된 RR을이용하여 PAF계산후 BOD값에적용, 2A) 직접 PAF를구하지않고 UR( 노출단위 ) 과노출정도가기여발생률을구하여 BOD값에적용 2B) 계상된단위위험도를사용하여기여발생률을산출하여장애가중치와이환기간을사용하여 EBD값을산출함 ( 나 ) Assumption 환경노출에의한국가의납노출수준을국민의혈중농도수준으로대체하여해마다큰변동이없다는가정하에평가를진행하였다. 환경부담추정에기여하는많은요소들의가정을체계적으로분류를한결과 (Knol 등, 2009) 를토대로불확실의위치, 불확실한수준, 불확실한원천등으로평가메트릭스를작성하였다. 국내에서환경성질환평가연구가미흡하여비교및검토하기에상대위험도및정확한노출인구적용등의편차가매우커서본연구의결과를산출하기에앞서많은문헌고찰을통한비교적국내상황과국제비교가능한자료의적정선과확보가능한범주에서결과분석을진행하였으며, 환경위험요인부분에서는문헌과연구의지식한계로인한질병의국한, RR연구의제한, 연구인구의연령별성별의범주대한불확실성부분에대해정리하였으며건강자료또한자료의제한적인범주로인해건강위헌의 2차진행및동반질환의변수가고려되지못했다. 대표성의높은수준의전국데이터사용하였으며, 지역별차이는환경노출특성으로전국평균수준으로사용하여분석하였다

261

262 표 197. 납노출에의한건강영향평가시불확실성메트릭스 납노출에의한건강영향평가시불확실성요인확인 불확실성특징 불확실성 천지식 원 불확실한 수준 1. 문맥상의불확실성 - 위험요인을아동을 IQ 저하로인한 1.1 환경위험요인 의정의 1.2 관련 질병의 정의 경도정신발육지체 (3-5세) 및 30세이상성인의질환을혈압상승으로인한 : 심혈관계로한정 2차성발생질환불포함 WHO (GBD) 평가부분포함 지식적 / 가변성지식적 / 가변성 시나리오 시나리오 2. 모형구조의불확실성 : 기타요인과상호자료미고려 (EBD 한계 ) 2.1 모형구조의불 확실성 lag time effect 고려 지식적 / 가변 성 시나리오 2.2 PAF 평가 연령별적용연령대구별지식적시나리오 노출인구적용 노출수준적용 일반환경노출로국한 노출수준 ( 범주 ) 에대한 RR 값직접 대입 지식적 / 가변 성 지식적 통계적용 통계적용 2.3 PAF 적용 YLL과 YLD동일한 PAF수준적용 지식적 통계적용 3. 모수의불확실성 3.1 RR값크기선정 국내연구결과의 RR만을사용 지식적 통계적용 3.2 BOD평가관련 국내외연구결과미비 지식적 통계적용 장애가중치 가장최근수정된 GBD2013 DW사용 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 할인율, 가중 치, 연령가중치 GBD 방법적용 ( 유병률기반으로적용시연령및이환기간비고려 ) 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 4 입력자료의불확실성 건강보험청구자료이용 : 주부상병 4.1 상병 ( 건강자료 ) 4.2 노출자료 각 1개질환씩고려하여발생률산출은부정확어린이 : 산모어린이코호트자료성인 : 국민건강영양조사 지식적 지식적 시나리오 통계적용

263 (2)Parameters ( 가 )Relative risk, 납노출과관련된질병과상대위험도선정 환경에의한납노출로야기되는질병은 GBD study 에서보고된 2개의질병리스트를그대로사용하였다. 납노출로인한질병의상대위험도 (RR) 는 systematic review를통해기존한국연구를리뷰하여선정하였다. 이를위해납노출관련질환에대해 PubMed, Ovid, Korea med 데이터베이스를검색하였으며각질환과흡연에대해서도개별적으로검색하였다. 검색조건은 lead, health effect, systematic reviews and meta-analysis 로하였다. 그결과국내연구는전무하였으며, GBD study에서전체보고에포함되어계산된부분을포함하여몇몇연구보고가있었으나, 납의환경노출만을다룬논문은 GBD study외에는거의없었다. 국내연구보고가없는관계로, WHO 2004에서제시한 INCIDENCED BASED 기준으로작성하여활용하여계산하였다. 각질병별정의와명명은 ICD-10 코드를기준으로분류하였으며상대위험도가산출되는성인연령에서의 RR은 GBD 보고서에서제시한기준을제시하였다. ( 나 ) Population attributable fraction (PAF) 계산방법 PAF 계산방법과자료원은다음표에서제시하였다. 표 198. PAF 계산법과자료원 질병적용인구노출인구 노출기준 RR / AR / PAF 질병이환자료원 적용방법 계산자료원 국가수준 MMR 1. 해당 GBD 국내노출 년 년 영유아 - 연령 기준 자료로직접 국민건강영양조사 어린이 전인구 산출 2. 산모영유아 코호트자료 (MOCEH) CVD 2.25 세 이상 성인 기존연구의 RR을사용하여해당인구의 PAF 산출 3. 어린이. 청소년의환경노출및건강실태조사

264 ( 다 ) DW, 장애가중치 본연구에서는 GBD 2013연구와 GHE 2012 연구에서활용한 DW를고려하여적용하였다 GBD 장애가중치가사용된이후지금까지계속수정보완되고있으나이는인종별사회문화별가중치가다르게적용되어져야함에각국의보고서마다조금씩인용하는데한계가있다. 그래서뉴질랜드나유럽의경우자체활용도구를사용하여 GBD 장애가중치와질병, 위험요소등을조금씩다르게사용한결과를보여주고있다. 국내에서도이러한문제때문에한국형장애가중치를산출하였으며가장최근에, 한국인을대상으로 235개의질병원인별 DW를산출한연구결과 (Ock M, Lee JY 2016) 를보고하였다. 그러나기존 GBD연구의장애가중치와많은차이가있어기존과거의환경부담연구결과와의비교가어려운부분이있어본연구에서는질병별중증도분포를적용한최종장애가중치를 GBD연구및 GHE에서보고한장애가중치를사용하였다. 표 199. 활용가능한장애가중치목록과자료원 경도정신발달장애 (mild) - intellectual disability Ischaemic heart disease - Acute myocardial infarction - Angina pectoris - Congestive heart failure(mild/ severe) Cerebrovascular disease GBD (GHE) NETHER GBD 2010 Nwe Zealand 2013 LAND 0.127(GHE) (0.209) treated 0.395( (day 3-28) (0.226) 439) untreate d treated mild (0. mild moderate ) severe severe untreate d treated 0.171(0. moderate 0.07 moderate ) severe severe untreate d Strok _ mild

265 Strok _ moderate (0.226) Strok _ severe hypertensive disease (case) without heart failure (0.101) Other cardiac disease (0.070) * () 안은각연구 ( 국가 ) 에서 square 를고려하여평균을산출함 treated (0.246) untreate d ( 라 ) DALY DALY ( 장애보정생존년 ) 은조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 과상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 을더해산출하였다. DALY= YLL + YLD (Devleesschauwer et al. 2014) ( 마 ) YLD YLD= P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P 는성연령별질병별질환자수이며 DW 는장애가중치이다. ( 바 ) YLL YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. 사망자수는 2013년통계청사망원인통계를, 기대여명은 2013년통계청생명표를인용하였다. ( 사 ) 자료원 질병별 (ICD-10 코드 ) 자료원은다음표에서제시하였다. 성별연령별 YLL 계산을위해 2012년통계청사망원인자료를이용하였으며, 기준이되는기대여명은통계청 2012년한국의기대여명을활용하였다. YLD 계산을위해성병연령별질병별유병률은건강보험공단제공하는 2012년환자데이터제공자료를이용하여산출하였다

266 (3) 노출 위험질병선정 환경에의한납노출로야기되는질병을분석하는방법으로 GBD study 에서보고된기준은근거가과학적이고확실할것, 혈중납수준과건강영향이질적평가가가능한가, 건강영향의결과가잘정리되었는가를사용하였다. 대다수의보고된결과는영유아의지능수준의감소와연관되어지능및경한지적능력장애증상과연관지었으며, GBD 2004 보고서는인구노출분율을사용하여노출인구의발생률, 이환기간, 장애가중치를사용하여시나리오모델을활용하여계산하였다. 본연구또한국내노출수준자료를최대활용하여, 통계적분포를이용하여질병노출인구를산출하여 (GBD 2004 보고서는 DISMOD를사용하였다 ) 분석에사용하였다. 성인의경우, GBD 2004 보고서및납의건강영향을보고한연구결과를정리해보면혈압상승, 소화기계장애, 빈혈, 신장기능감소등으로정리되었으나본보고서에서는구체적인근거및활용가능한기준을제시한혈압과관련된심뇌혈관질환을대상으로하였다. ( 가 ) IQ Loss 지능지수 (IQ) 의감소가체내에축적된납농도와연관되어진다는연구보고가있었으며, Schwarts et al.(1994) 연구결과에서는납농도에따른 IQ감소정도는선형관계를보이고납농도 10μg / dl 구간당 2.6 IQ point 감소가있다고보고하였으며, 구간별로노출농도별 IQ감소수준의중앙점을기준으로양반응직선을사용하여감소수준을산출하는방식이지만본연구에서는일반환경에노출된아동의혈액내노출수준이많이낮은수준으로조사되어실제노출분율에들어갈 5μg / dl 이상의아동들의노출률이너무적기도하지만직접적인질환으로분석할수없어본연구에서는분석하지않았다. ( 나 ) Mild mental retardation (MMR) from lead related IQ loss 이부분은발달장애로정의되는 IQ감소로정의되는 (IQ point 70이하 ) 경증의발달장애부분의질환코드 (ICD CODE :F70.0) 로선정하여, 건강보험공단에서자료를분석하여아동들의발생률을구하여 GBD2004와같이분석하였다. MMR은 IQ 50이상 70 이하의발생수준을기준으로보는정규분포를가정한다. ( 평균 100, 표준편차 15). 여기서인구집단의기여분율즉, PAF는 IQ70 이상에서

267 납노출로인하여 MMR 질환군으로옮겨지는인구집단의분율로정의된다. 추정식에의하면납농도가 0-5/6-10/11-15/16-20 그룹으로나누고, 각각의그룹은 0.65/1.95/3.25/3.5의 IQ interval을가진다고정의하였다. 기여위험도는다음공식을사용하여추산하였다 AR = adjustment ratio MR = mental retardation P R = MR 유병률 P base = 선진국에서의 MR 유병률 (noncongenital) P MR (noncongenital) standard = IQ score 정규분포를가정하분포에따른 MR 유병률 ( 다 ) 혈압과심혈관질환 1 납노출로인한혈압상승최근보고된 WHO 보고서에의하면성인에게서납농도의수준이심혈관질환 ( 허혈성심장질환, 뇌혈관질환, 고혈압 ) 과관련되어진다고보고하였다. 이는 IQ loss 접근방법처럼납농도의수준별그룹화하여그구간마다의혈압상승률의위험노출분율을적용하는방법으로납에의한성인의심혈관질환의질병부담을산출하였다. 남자의경우납농도 5-20μg /dl 범주에서 5μg /dl 증가시각수준에서 1.25 mmhg증가로보여졌으며, 205μg /dl 이상의범주에서는 3.75 mmhg증가였고여자의경우납농도 5-20μg /dl 범주에서 5μg /dl 증가시각수준에서 0.8 mmhg증가로보여졌으며, 205μg /dl 이상의범주에서는 2.4 mmhg증가로성별의차이가있음을확인할수있었다. ( 라 ) PAF 계산결과 다음은 GBD 보고서에서의 IF 를구하는공식으로이는최종적으로노출의각구간 에서상대위험도로인한혈압의위험노출수준을구하는방법이다.. IF : impact fraction

268 Pi : proportion of the poplulation at exposure interval I RRi : relative risk at exposure intervali, compared to the reference level 다음의표는위의공식을이용하여 IF를이용하여 RKR 구간별성별연령별에따른혈압과납수준간의상대위험도를정리한결과이다. 본연구에서는이상대위험도를이용하여국민건강영양조사의납농도구간별노출인구분율을추산하여 PAF값을산출하였다. 표 200. 성인의혈압증가에따른상대위험도 ( 남자 ) RR mmhg increase (Pb 농도 1 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Hypertensive disease Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 2 단계 ) Ischaemic heart disease Males Cerebrovascular disease Hypertensive disease Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 3 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Hypertensive disease Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 4 단계 )

269 Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Hypertensive disease Other cardiac disease

270 표 201. 성인의혈압증가에따른상대위험도 ( 여자 ) mmhg increase (Pb 농도 1 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascul ar disease Hypertensive disease Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 2 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascul ar disease Hypertensive disease Females Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 3 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascul ar disease Hypertensive disease Other cardiac disease mmhg increase (Pb 농도 4 단계 ) Ischaemic heart disease Cerebrovascul ar disease Hypertensive disease Other cardiac disease

271 다. 연구결과 (1) Mild mental retardation ( 가 ) 발생률산출 (GBD 방법 ) 표 202. 발생률기반산출요소및정의 Population exposure data 분포 결과 Mean ) % losing 1.98 IQ pts ) SD ) Incidence rate ) 1) 3-5세어린이청소년환경노출평가혈중납농도분포평균 2) 3-5세어린이청소년환경노출평가혈중납농도분포표준편차 3) 2 IQ points 이상손실될가능성인구분포 4) 정규분포가정추산된인구의 MMR incidence / 1000 infants 표 203. 노출 건강영향반응의위험률산출 Proportion in Pb interval 노출분포 IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss > point IQ loss < point IQ loss < point IQ loss IQ 손실비율 (per 1000 infants) MMR 위험인구노출분율 납노출로인한 MMR 발생률

272 표 204. 납노출로인한국내어린이 YLDs ("healthy" years lost due to disability) Group populatio n Incidenc e Incidenc e per 1,000 Age at onset Duration (years) Disability Weight YLDs YLD per 1,000 Boys 547, Girls 519, 표 205. 납노출로인한국내어린이 DALYs (2013 기준 ) Populati on Boys Girls Total DALYs DALYs DALYs per 1,000 Populati on DALYs DALYs per 1,000 Populati on DALYs DALYs per 1, , , ,066,

273 (2) 심혈관계질환 ( 가 ) 납노출과연관된심혈관계질환국내이환자분포 ( 단위 : 명 ) 표 206. 국내심혈관계질환자분포 ( 건강보험심사평가원, 2013) 연령구분 I20 I21 I22 I23 I24 I25 연령구분 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 5세미만 _9세 _14세 _19세 _24세 _29세 1, _34세 3,057 1, _39세 5,543 2,295 1, , _44세 11,567 4,716 2, , _49세 19,915 9,700 5, ,224 1,823 50_54세 36,622 21,539 8, ,654 4,314 55_59세 48,500 30,172 9,382 1, ,063 6,725 60_64세 52,579 36,602 8,552 1, ,583 8,775 65_69세 54,592 41,869 7,489 2, ,473 11,008 70_74세 50,189 50,868 7,568 4, ,966 14,201 75_79세 32,341 39,700 5,314 4, ,117 12,221 80세이상 ,324 3,662 5, ,540 11,

274 표 207. 국내뇌혈관계질환자분포 ( 건강보험심사평가원, 2013) 연령구분 I60 I61 I62 I63 I69 연령구분 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 환자수 ( 남 ) 환자수 ( 여 ) 5세미만 _9세 _14세 _19세 _24세 _29세 1, _34세 3,057 1, _39세 5,543 2,295 1, _44세 11,567 4,716 2, _49세 19,915 9,700 5, _54세 36,622 21,539 8, _59세 48,500 30,172 9,382 1, _64세 52,579 36,602 8,552 1, _69세 54,592 41,869 7,489 2, _74세 50,189 50,868 7,568 4, _79세 32,341 39,700 5,314 4, 세이상 ,324 3,662 5,

275 ( 나 ) 납노출과연관된국내심뇌혈관계질병부담 (25 세이상, 단위 : DALY) 표 208. 납노출과연관된심혈관계질환국내심혈관계질병부담 ( 단위 : DALY)

276 (3) 지역별분포 지역별분포는노출결과를검토한결과시군구별차이가모이않아전국으로분류하였으며, 성별과연령별분석까지진행하였다. 표 209. 납노출과연관된뇌혈관질환질병부담 (25 세이상, 단위 : DALY)

277 라. 고찰 납노출은이때까지직업적노출과대기오염중한부분에서측정한값을사용하였다. 국내에서는최근들어일반환경모니터링조사에혈중중금속농도를포함시켜조사결과를발표하고있다. 그러나건강영향의원인과규모를파악하기위해서는다양한환경과사회적인요소의조사와융합되어심층적인결과도출을위해체계적조사가더필요한실정이다. 본연구에서도영유아청소년의혈중모니터링농도를사용할수있었으나이와연관된건강영향과의위험도산출연구결과가없어본연구는노출은국내모니터링자료를활용하였으며, 건강위해도는 WHO 결과를활용하여사용하였다. 국내에서도이런바이오모니터링자료를활용하여임신중남과카드뮴의노출수준과 6개월영아의신경인지발달과의관련성을보여주는결과 (Kim et al. 2013) 와성인에게서심혈관질환의유병률과의연관성도보고되었다 (Shin et al. 2012). 본연구에서의 3-5세의납노출로인한질병부담의수준이 1.9 DALY/ 1000infants로조사되었으며심뇌혈관계질환의성인의질병부담은 16.6 DALY/ 1000명으로조사되어선진국수준보다는다소높게나온결과이다. 또한이는선진국수준에서이는 GBD의장애가중치인 0.127을사용하였으며, 기존의 WHO보고서에서는전세계기준으로작성하여 0.361을사용하여계산하였다. 이는상대적으로저개발국가와개발도상국가의높은중금속수치를보이는국가들이대다수포함되었기때문이다. 이처럼계산시적용되는변수에따라값이많이변동하기에환경에따른사용변수의정립과정의가꼭필요하다. 향후효율적인관리대책을만들기위해서는이러한불확실성과가정들을좀더체계화하여국내수준과지역별수준을분리하여분석할필요가있다

278 9-2. 수은노출로인한질병부담 본연구방법은국가및지역수준에서의환경성납노출에대한질병부담연구를수행하였으며, 세계질병부담연구그룹 (Global Burden of Disease Study, 이하 GBD 그룹 ) 의연구방법을사용하여분석하였다. GBD 방법과동일하게연구집단에서보고된혈중수은농도의인구분포를표본을대표치로활용하여수은노출수준으로적용하였다. 영유아및어린이의경우, 노출분포에따라인지기능의상실로연결되는가정하에경증발달장애 (mild mental retardation) 및빈혈과소화기능장애의비율을건강장애결과로사용하여분석하였다. 세계보건기구 (WHO) 의분석시에는이러한인구집단의노출을다시세분류하여그룹화로분석하였는데, 이는저소득층, 즉개발도상국의어린이는직업적금속노출이높기때문이라설명하였다. 본연구는 GBD 방법중에서일반적으로국내여건에적합한방법만을채택하여국내환경에적합하도록적용하였으며, 특히이때까지보고된바없는국내일반인구를대상으로하여직업적노출이배재된일반환경에서의저농도노출을대상으로분석하였다. 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 수은의환경에서의노출및위험성은 2009년 WHO보고서에서제시한환경위험요인중한가지로선정되었으며, 수은노출로인한건강영향의범주를신경계, 심혈관계질환, 신장기능감소등으로정리하였으며, 특히최근들어소아의수은노출이발달장애및지적장애에영향을미칠수있는것으로알려져있으며, 본연구에서는기준치를 WHO에서제시한이론적최소위험분포에따른기준을가지고영유아및어린이의발달장애질병부담을산출하였다. ( 가 ) 수은의노출경로 1무기수은일반인구에서의노출은다양한경로를통하여체내로유입된다. 일반적으로배터리, 충전기, 페인트, 혈압계등의상품의부주위한취급과치료용아말감, 대체민간의학치료용등에서노출되어진다고보고되어진다. 2유기수은일반적인유기수은은메틸수은의형태로체내에축적된다. 이는해안가, 강가, 호숫가등의지역수산물섭취등에의해빈번히일어나며, 먹이사슬에서누적되는상위집단에속하는대형어류및해산물에높은함유량을보인다고알려져있다. 이러한해산물및어류의높은섭취는체내메틸수은의농도를높인다고보고되었다. 다른유기수은의형태로에틸수은도종종노출원이되는데이는페인트, 소독제, 제초제, 항

279 진균제등에포함되어체내축적을일으킨다. 최근백신의소독제로에틸수은이함유되어문제가되었으며, WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety 2006에서근거는없다고발표하였으나메틸수은에비해높은독성을보이는에틸수은에대한건강영향은논란이되고있다. 그림 15. 수은노출경로 ( 자료원 : GBD 2008) ( 나 ) 수은노출로인한건강영향 1 무기수은신경계질환, 신장질환, 심혈관계질환, 피부질환, 호흡기질환 2 유기수은신경계질환, 신경발달장애, 심혈관계질환 ( 다 ) 수은노출위험양 - 반응관계 1 무기수은일반인구에서의무기수은노출의경우건강영향의대부분이건강에직접적인영향보다간접적인건강피해를주는경우가많고양-반응을측정하여독성유효성을보고한연구결과는존

280 재하지않았다. 세분적인항목별로보고된독성의대부분은직업적으로고노출관련독성과연관된건강영향이대부분이였다. 건강영향의 endpoint 부분이제시되지않고중간단계의영향을제시함으로서계상이어렵고장애가중치도존재하지않아분석이적합하지않았다. 2 유기수은신경계질환과심혈관계질환에서의건강영향이보고되었으나양적으로충분하지않아건강영향을측정하기에는적합하지않았다. 3 메틸수은으로인한 IQ deficits WHO/IPCS 2004에서는임산부의식품및환경에서의수은노출이신생아의신경발달과연관되어진다고발표하였으며, Budtz-Jorgensen et al. (2004a), Budtz-Jorgensen et al. (2004a), Budtz-Jorgensen et al. (2004a) 등의연구에의하면메틸수은으로인한 IQ deficits이연관되었다고보고하였다. (2) 국외연구결과 ( 가 ) 혈중수은노출수준분포 ; 국내외비교 현재국내수준은미국, 캐나다, 독일등의혈중노출수준보다매우높은분포를보인다. 그림 16. 국내국외일반인구의혈중수은농도분포

281 ( 나 ) EBD 연구결과 1 GBD 수산물섭취등을추적조사가가능한산모의모발수은을측정하여양반응자료를활용하여영유아의발달장애발생률추정하였다. 이를활용하여수은노출에의한발달장애질병부담을산출하였다. 최근연구에서수산물을섭취하는인구집단에서의수은노출 ( 특히메틸수은 ) 의분포에따라유의한건강영향을가져오는것으로보고되었다. 특히금광채굴근처의인구집단에게서는고농도의수은노출이감지되었으며이들의 MMR의발생률은무려 17.37/1000 infants로조사되어매우높은발생률로 DALY/1000 infants 로조사되었다. 우리나라에근접하여수산물섭취가높은일본의경우, 수은노출에의한 MMR 발생률은 1.45 로 17.3 DALY/ 1000명로추정되었다. 캐나다퀘백의호수근처의인구를대상으로한연구에서는 MMR 발생률은 0.60/1000 infants 로 17.3 DALY/ 1000 infants명로추정되어일본등에비해매우낮은수준으로조사되었다. 표 210. 수은노출로인한경도발달장애 (MMR) 발생률과해당지역의질병부담 (DALY) Study Country Mean SD % losing 2 IQ MMR IR DALYs/10 00 Santos et al., ) Brazil Zhang et al., ) China Olivero et al., ) Columbia Muckle et al., ) Canada Bjerregaard and Hansen, ) Greenland Cole et al., ) Canada Iwasaki et al., ) Japan

282 Stamler et al., ) Canada )Brazilian subsistence fishing population near the Tapajós River in a gold mining region of the Amazon (Santos et al., 2002) 2) Chinese fish consumers in Wujiazhan, downstream of a methylmercury polluted river (Zhang and Wang, 2006) 3) Columbian fishing village in the San Jorge River basin near local gold mining activities (Olivero et al., 2002) 4) Canadian subsistence fishing Nunavik Inuits in the arctic (Muckle et al., 2001) 5) Greenland subsistence fishing Inuits in the Disko Bay (Bjerregaard and Hansen, 2000) 6) Canadian fish consumers of Asian-Canadian descent in the Great Lakes Area of Concern (Cole et al., 2004) 7) Japanese fish consumers in the Akita prefecture (Iwasaki et al., 2003) 8) Canadian sport fishers in the Lake St.Pierre region of Quebec (Stamler et al., 2006) 2 IHME GBD STUDY에서는환경위해요소로중금속노출분야는납, 라돈을포함하여수은은분석되지않았다. 최근연구에서는분석고려대상물질로분류하였다. 3 Ebode 유럽 7개국을중심으로분석한 Ebode연구에서는중금속노출분야는납만분석대상에포함시켜수은은분석되지않았다. 4 Annette Pruss Ustun 2008 외 WHO 환경성질병부담분석결과수은으로인한전체경증발달장애 (MMR) DALYs는 8,977,000 DALYs/ 1000로조사하였다. (3) 국내연구결과 ( 가 ) 혈중수은노출수준분포 표 211. 국내산모및어린이청소년혈중수은농도조사결과 수은 ( ug/l) 표본수기하평균 50% 90% 95% 비고 국내 MOCEH ( ) 임신 1분기 임신 3분기 재대혈 개월유아 어린이환경노출에의한건강영향조사 (6차) ( ) 6세이하 세 세 세 세

283 11세이상 국내국민생체시료중유해물질실태조사 - 3차 (2008) 전체 세 20-39세 국내 KorEHS-c ( ) 전체 세 6-11세 세 그림 17. 국민건강영양조사혈중수은농도조사결과 (10 세이상, ) ( 나 ) EBD 연구결과 현재까지국내의 EBD 연구중에서수은노출에대한연구는진행된바없었다

284 나. 연구방법 수은노출로인한질병부담의산출은양-반응건강영향을측정할수있는방법중에하나인영유아의 IQ점수로측정하는인지기능의감소를측정하여발달장애를건강영향결과로두고수은농도에따른위험분율을도출하여구하는방법이다. 이러한방법으로 WHO 2004년보고서에서수은부분의 EBD를구하였으며, 본연구또한국내의발생률등의자료의미흡으로 WHO방법과영유아의관해율, 이환기간, 발생률등을참고로국내노출량과노출인구분율을적용하여질병부담을산출하였다. 이발생률로인한건강영향부분만을포함시켰으며, 관련질환으로사망은제외하여총 DALY는 YLD만으로산출하였으며, 장애가중치는 GBD 2013 가중치를사용하였다. 그림 18. Shift to MMR as a result of methylmercury-induced IQ loss ( 자료원 WHO, (1) 분석모형 2008) ( 가 ) 전체방법요약 WHO 수은의질병부담평가연구는임산부나유아노출의척도로머리카락수은농도의분포를사용하여평가하였다. 비교적낮은농도에서소폭의 IQ 적자가개별적으로관찰되지않을수있지만, 취약계층의인구집단에서는남은여생동안을좌우하는큰건강손실이발생할수있다는가정하에인구집단의분포는비록소수더라도중요한구성인구집단으로고려되어야한다. IQ 지수가떨어지는위험이발생시가장큰위험군은발달장애질환의역치수준기준인 IQ 69 점바로위점수대영유아이며이는환경의영향으로소폭의하락만으로도 IQ 점수 (50, 69 점사이의 IQ로정의 ) 가벼운정신발달지체장애판정을가져올수있기때문이다. 메틸

285 수은과관련된 IQ 손실로인한가가벼운정신발달지체장애의비율과장애보정생활년 (DALYs) 손실의결과로장애가중치노출분포로부터계산된다. 표 212. 수은질병부담분석방법 Health outcome 적용 ( 연령 ) 인구 납노출단위분석범위역치수준 GBD 방법 적용 1) merc ury IQ reduction 3-5 세μg /l MMR morbidity none 2A 2A) 직접 PAF 를구하지않고 UR( 노출단위 ) 과노출정도가기여발생률을구하여 BOD 값에적용 ( 나 ) Uncertainties/ Assumption 환경노출에의한수준을국민의혈중농도수준으로대체하여해마다큰변동이없다는가정하에평가를진행하였다. 환경부담추정에기여하는많은요소들의가정을체계적으로분류를한결과 (Knol 등, 2009) 를토대로불확실의위치, 불확실한수준, 불확실한원천등으로평가메트릭스를작성하였다. 국내에서환경성질환평가연구가미흡하여비교및검토하기에상대위험도및정확한노출인구적용등의편차가매우커서본연구의결과를산출하기에앞서많은문헌고찰을통한비교적국내상황과국제비교가능한자료의적정선과확보가능한범주에서결과분석을진행하였으며, 환경위험요인부분에서는문헌과연구의지식한계로인한질병의국한, RR연구의제한, 연구인구의연령별성별의범주대한불확실성부분에대해정리하였으며건강자료또한자료의제한적인범주로인해건강위헌의 2차진행및동반질환의변수가고려되지못했다. 대표성의높은수준의전국데이터사용하였으며, 지역별차이는환경노출특성으로전국평균수준으로사용하여분석하였다

286 표 213. 수은노출에의한건강영향평가시불확실성메트릭스수은노출에의한건강영향평가시불확실성요인확인불확실성원천불확실한수불확실성특징지식준 1. 문맥상의불확실성 - 위험요인을아동을 IQ저하로인한경도 1.1 환경위험요인의정신발육지체 (3-5세) 지식적 / 가변성시나리오정의 - IQ 저하는질환이라기보다질환으로가는과정임 2차성발생질환불포함 1.2 관련질병의정의지식적 / 가변성시나리오 WHO (GBD) 평가부분포함 2. 모형구조의불확실성 : 기타요인과상호자료미고려 (EBD 한계 ) 2.1 모형구조의불확실노출수준의간접적 ( 모발수은농도변환지식적 / 가변성시나리오성 ) 추정선형관계로역치수준미존재, 매우낮은 2.2 역치수준농도노출에서도발생가능하며질병이환지식적 / 가변성시나리오률에영향을미칠수있음. 3. 모수의불확실성 3.1 MMR 발생률국내연구결과부재로해외자료로추정지식적 / 가변성시나리오 3.2 BOD평가관련국외연구결과미비및국내결과부재지식적통계적용 장애가중치납으로인한 MMR 가중치적용지식적 / 가변성통계적용 / 시나리오 할인율, 가중치, GBD 방법적용 ( 발생률기반으로적용 ) 지식적 / 가변성통계적용 / 시연령가중치나리오 4 입력자료의불확실성유병률자료만활용가능하나, GBD 발생 4.1 상병 ( 건강자료 ) 률방식으로산정을위한기준추정치사지식적시나리오용 4.2 노출자료어린이 : 산모어린이코호트자료지식적통계적용

287 (2) Parameters ( 가 ) 발생률 국내연구는전무하였으며, GBD study에서전체보고내에포함되어계산된부분을포함하여몇몇연구보고가있었으나, 국내연구보고가없는관계로, WHO 2004에서제시한 INCIDENCED BASED 기준으로작성하여활용하여계산하였다. 각질병별정의와명명은 ICD-10 코드를기준으로분류하였으며상대위험도가산출되는성인연령에서의 RR은 GBD 보고서에서제시한기준을제시하였다. 표 214. Rate of IQ loss per 1000 infants in each exposure interval( 자료원 : WHO, 2004) ( 나 ) DW, 장애가중치 본연구에서는 GBD 2013연구와 GHE 2012 연구에서활용한 DW를고려하여적용하였다 GBD 장애가중치가사용된이후지금까지계속수정보완되고있으나이는인종별사회문화별가중치가다르게적용되어져야함에각국의보고서마다조금씩인용하는데한계가있다. 그래서뉴질랜드나유럽의경우자체활용도구를사용하여 GBD 장애가중치와질병, 위험요소등을조금씩다르게사용한결과를보여주고있다. 국내에서도이러한문제때문에한국형장애가중치를산출하였으며가장최근에, 한국인을대상으로 235개의질병원인별 DW를산출한연구결과 (Ock M, Lee JY 2016) 를보고하였다. 그러나기존 GBD연구의장애가중치와많은차이가있어기존과거의환경부담연구결과와의비교가어려운부분이있어본연구에서는질병별중증도분포를적용한최종장애가중치를 GBD연구및 GHE에서보고한장애가중치를사용하였다

288 표 215. 분석용장애가중치 경도정신발달장애 (mild) - intellectual disability Ischaemic heart disease GBD (GHE) 2013 GBD 2010 Nwe Zealand NETHERLAND 0.127(GHE) (0.209) Acute myocardial infarction 0.074(day 3-28) (0.226) treated 0.395(0.439) untreated Angina pectoris mild moderate severe mild severe treated 0.095(0.124) untreated Congestive heart failure(mild/ severe) moderate 0.07 severe moderate 0.07 severe treated 0.171(0.201) untreated Cerebrovascular disease Strok _ mild Strok _ moderate (0.226) Strok _ severe hypertensive disease (case) without heart failure (0.101) treated (0.246) untreated Other cardiac disease (0.070) * () 안은각연구 ( 국가 ) 에서 square 를고려하여평균을산출함 ( 다 ) DALY DALY ( 장애보정생존년 ) 은조기사망으로인해손실된생존년 (Years of Life Lost, YLL) 과상병으로인해손실된생존년 (Years Lost due to Disability, YLD) 을더해산출하였다. DALY= YLL + YLD (Devleesschauwer et al. 2014) age weight (full age weights); discount rate (3%); MMR incidence rate (calculated using the methods described above

289 ( 라 ) YLD YLD= P x DW (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 P 는성연령별질병별질환자수이며 DW 는장애가중치이다. ( 마 ) YLL YLL= N x L (Devleesschauwer et al. 2014) 여기서 N은기준이되는기대여명을가정했을때기준연도에서각연령별질병별사망자수이며 L은남은기대여명이다. 사망자수는 2013년통계청사망원인통계를, 기대여명은 2013 년통계청생명표를인용하였다. ( 바 ) 자료원 질병별 (ICD-10 코드 ) 자료원은다음표에서제시하였다. 성별연령별 YLL 계산을위해 2012년통계청사망원인자료를이용하였으며, 기준이되는기대여명은통계청 2012년한국의기대여명을활용하였다. (3) 노출 위험질병선정 환경에의한수은노출로야기되는질병을분석하는방법으로 GBD study 에서보고된기준은근거가과학적이고확실할것, 혈중납수준과건강영향이질적평가가가능한가, 건강영향의결과가잘정리되었는가를사용하였다. 대다수의보고된결과는영유아의지능수준의감소와연관되어지능및경한지적능력장애증상과연관지었으며, GBD 2004 보고서는인구노출분율을사용하여노출인구의발생률, 이환기간, 장애가중치를사용하여시나리오모델을활용하여계산하였다. 본연구또한국내노출수준자료를최대활용하여, 통계적분포를이용하여질병노출인구를산출하여 (GBD 2004 보고서는 DISMOD를사용하였다 ) 분석에사용하였다. 성인의경우, GBD 2004 보고서및납의건강영향을보고한연구결과를정리해보면혈압상승, 소화기계장애, 빈혈, 신장기능감소등으로정리되었으나본보고서에서는구체적인근거및활용가능한기준을제시한혈압과관련된심뇌혈관질환을대상으로하였다. ( 가 )IQ Loss 지능지수 (IQ) 의감소가체내에축적된납농도와연관되어진다는연구보고가있었으며, Schwarts et al.(1994) 연구결과에서는납농도에따른 IQ감소정도는선형관계를보이고납농도 10μg / dl 구간당 2.6 IQ point 감소가있다고보고하였으며, 구간별로노출농도별 IQ감

290 소수준의중앙점을기준으로양반응직선을사용하여감소수준을산출하는방식이지만본연구에서는일반환경에노출된아동의혈액내노출수준이많이낮은수준으로조사되어실제노출분율에들어갈 5μg / dl 이상의아동들의노출률이너무적기도하지만직접적인질환으로분석할수없어본연구에서는분석하지않았다. ( 나 ) Mild mental retardation (MMR) from lead related IQ loss 이부분은발달장애로정의되는 IQ 감소로정의되는 (IQ point 70 이하 ) 경증의발달장애 부분의질환코드 (ICD CODE :F70.0) 로선정하여, 건강보험공단에서자료를분석하여아동들 의발생률을구하여 GBD2004 와같이분석하였다. MMR 은 IQ 50 이상 70 이하의발생수준을기준으로보는정규분포를가정한다. ( 평균 100, 표준편차 15). 여기서인구집단의기여분율즉, PAF 는 IQ70 이상에서납노출로인하여 MMR 질환군으로옮겨지는인구집단의분율로정의된다. 추정식에의하면납농도가 0-5/6-10/11-15/16-20 그룹으로나누고, 각각의그룹은 0.65/1.95/3.25/3.5 의 IQ interval 을가진다고정의하였다. 기여위험도는다음공식을사용하여추산하였다 AR = adjustment ratio MR = mental retardation P R = MR 유병률 P base = 선진국에서의 MR 유병률 (noncongenital) P MR standard = IQ score 정규분포를가정하분포에따른 MR 유병률 (noncongenital)

291 다. 연구결과 (1)Mild mental retardation ( 가 ) 발생률산출 (GBD 방법 ) 표 216. 발생률기반산출요소및정의 Population exposure data 분포 결과 Mean ) % losing 1.98 IQ pts ) SD ) Incidence rate ) 1) 3-5세어린이청소년환경노출평가혈중납농도분포평균 2) 3-5세어린이청소년환경노출평가혈중납농도분포표준편차 3) 2 IQ points 이상손실될가능성인구분포 4) 정규분포가정추산된인구의 MMR incidence / 1000 infants 표 217. 노출 건강영향반응의위험률산출 Proportion above Hg level ( μg / dl) 노출분포 IQ loss IQ 손실비율 point IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss point IQ loss (per 1000 MMR 위험 인구노출분율 수은노출로 인한 MMR infants) 발생률 DALY parameters : Discount rate : 0.03 Standard age weights use beta=0.04 Standard age weights use Constant= K= 1 (full age weights)

292 표 218. 수은노출로인한국내어린이 YLDs ("healthy" years lost due to disability) Group Boys (3-5 year) Girls (3-5 year) Populatio n Incidenc e Incidenc e per 1,000 Age at onset Duration (years) Disability Weight YLDs YLD per 1, , , 표 219. 수은노출로인한국내어린이 DALYs (2013 기준 ) Populatio n Boys Girls Total DALYs DALYs DALYs Populatio DALYs Populatio DALYs per n per n DALYs 1,000 1, , , ,066, DALYs per 1,000 라. 고찰 수은은과거에는직업적노출로산업종사자나근로자들에게서만이건강영향과독성평가등을시행하여왔다. 최근들어환경에서의노출로인하여인체독성이보고되고특히성장과연관된독성으로영유아의수은노출이성장발달및인지발달에영향을미치는것으로조사되어산모와어린이들에게는수은이많이함유된오류등의섭취제한등의정책적제안을하고있는실정이다. 국내에서도이러한위험성에대처할만한국가수준의모니터링시스템과조사를실시하여왔으며, 일반환경모니터링조사에혈중중금속농도를포함시켜조사결과를발표하고있다. 그러나건강영향의원인과규모를파악하기위해서는다양한환경과사회적인요소의조사와융합되어심층적인결과도출을위해체계적조사가더필요한실정이다. 본연구에서도영유아청소년의혈중모니터링농도를사용할수있었으나이와연관된건강영향과의위험도산출연구결과가없어본연구는노출은국내모니터링자료를활용하였으며, 건강위해도는 WHO 결과를활용하여사용하였다. 본연구에서의 3-5세의수은노출로인한질병부담의수준이 5.6 DALY/ 1000 infants로조사되었으며이는이웃나라일본보다는다소낮은수준이다. 본연구에서는 GBD의장애가중치인 0.127을사용하였으며, 계산시적용되는변수에따라값이많이변동하기에환경에따른사용변수의정립과정의가꼭필요하다. 향후효율적인관리대책을만들기위해서는이러한불확실성과가정들을좀더체계화하여국내수준과지역별수준을분리하여분석할필요가있다

293 10. 재해및재난 가. 연구목표및국내외현황 (1) 연구배경및목표 WHO가 2002년수행한 Comparative Risk Assessment (CRA) 에서제시하고있는 5 개의환경관련위해요인에기후변화가포함되고있고, 2014년보고서에는기후변화는자연재해와관련된건강영향에빈도에영향을미치거나확대시킬수있다는의견을내놓았다. IPCC 보고서 (2009) 에의하면, 재해는위험한물리적현상들이취약한사회적조건들과상호작용하여지역사회또는사회의정상기능들을심각한수준으로변화시킬때겪는극한영향을의미한다. 동보고서에의하면온실가스배출로인한기상과기후현상으로인해재해위험은증가할수있다. 이와같은개념안에서자연재해의위험은기후변화의요인으로작용하므로환경성질병부담에기여하게된다. 같은맥락으로국내환경보건지표목록에기후변화가포함되어있고, 기후변화요인중기상재해요인이명시되어있다. 기후변화로인해자연재해는세계적으로증가추세에있고경제성장과도시화로인한인구와기반시설의집중화현상으로인해그피해는더욱커질것으로예상되고있다. 독일의재보험사인 Munich Re의데이터베이스를근거로 Germanwatch에서발표하는기후위험지수 (Climate Risk Index) 는 1980년대이후 2012년까지태풍과같은기상재해 (meteorological events), 홍수와홍수로인한산사태와같은수문학적재해 (hydrological events), 극한기온, 가뭄, 산불과같은기후재해 (climatological events) 를모두합산한자연재해의빈도는대체로증가하는추세를보이고있다 ( 정해관등, 재인용 ). 우리나라의경우 2013년이후자연재해로인한피해가평년보다많지않았으나, 최근 10년간연평균약 27명이자연재해로사망하고, 연평균 1.3조원 (2014년가치로환산 ) 이재해복구비용으로투입되었다 ( 국민안전처, 2014). 기상청의기후변화시나리오에의하면 RCP 4.5 와 8.5의조건에서모두향후연강수량이증가할것으로전망되고있고, 호우일수역시증가할것으로전망하고있어 ( 기상청, 2012) 홍수등과같은수문학적재해가증가할것으로전망된다. 홍수와더불어우리나라에가장많은피해를주는기상재해인태풍은 ( 국민안전처, 2014) 발생빈도가증가할가능성은높지않으나향후지구온난화가지속될때높은강도의태풍은증가하는반면낮은강도의태풍은감소할것으로예측되어 (Holland and Bruyene, 2014; Gleixner et al, 2014) 태풍발생으로인한단위피해는증가할가능성이있다. 이에따라, 본연구에서는우리나라에서가장발생이빈번하며, 가장피해를많이주는자연재해로알려져있는 ( 재해연보, 2014) 호우와태풍을연구대상으로 2013년도의자연재해로인한질병부담을산출하는것을목표로한다. 자연재해로인한건강영향은직접적인영향과간접적인영향이있으나간접적인영향의경우는직접적인역학조사가필요하기때문에본연구의연구범위는자연재해로인한직접적인건강영향으로연구대상을한정하였다. 본연구결과는동연구팀이기존에실시한 기후변화로인한건강피해부담및사회적영향평가관련연구 와병행하여진행하였기에해당보고서의내용을기반으로작성되었다

294 (2) 국외연구결과 전세계적으로약 85% 의자연재해의직접적인손실은심각한태풍과같은기압성재해나강수에의한것으로알려져있다 (Gall et al., 2011). EM-DAT의자료에의하면자연재해는 1990년대이후급격히증가한것으로보인다. 기술과통신기술의발달, 인구증가등으로재해의집계가증가한부분을고려하더라고지난삼십년간자연재해로인한사망은감소하였지만자연재해의빈도와자연재해로인해영향받는인구수는대체로증가하고있다. 태풍과호우및이와관련된홍수는다양한건강영향을미치는것으로알려져있다. 각자연재해별로관련된건강영향을검토해보면다음과같다. 그간의연구결과에의하면홍수는다른어떤유형의자연재해보다사망률이높은재해이다 (Wijkman and Timberlake, 1984; Guha-Sapir and Lechat, 1986; Orlowski, 1988). 홍수로인하여발생할수있는건강영향은사망, 외상, 외상으로인한궤양이나피부손상, 익수, 저체온증, 트라우마나스트레스, 동물서식지유실로인한물림의증가, 물의오염으로인한식중독이나설사, 물을매개로하는 Escherichia coli, Shigella, Salmonella, A형간염바이러스감염, 벡터의증가로인한말라리아나황열의증가 (Noji, 2001; Beinin, 1985; Pan American, 1981; Ussher, 1973; Seaman 1984) 등이보고되었고홍수이후임시구호소의높은인구밀도로인한상기도감염 (Pan American 1981; Ussher, 1983) 까지도발생할수있다고알려져있다. 허리케인이나태풍과같은열대성태풍역시높은사망률을유발하는자연재해이다. 태풍으로인한건강영향은사망, 외상, 찰과상, 창상, 열상, 골절, 접질림, 감염질환, 호흡기질환, 위장질환, 피부질환, 익수, 교통사고, 추락, 트라우마나스트레스, PTSD, 동물이나곤충에의한물림, 태풍이후벡터증가로인한말라리아나, 렙토피라스, 뎅기증가등다양하다 (Wylie et al., 2000; Hendrickson et al., 1997; McNabb et al., 1995; Philen et al., 1992; French et al., 1989; Sanders st al., 1999; WHO, 1979; Mason and Cavalie, 1965; Hendrickson et al., 1997; Alson et al, 1993; Philen et al., 1992; Longmire and Ten, 1984; McNabb et al., 1992; Guill, 2001; Sommer, 1972; Center for the Study of Public Health Impacts of Hurricanes, 2001; Malilay et al., 1997; Neira et al., 2008; Glass et al., 1992; Gurd, 1975; Ursano, 2001; Goldman et al, 2014). 그중외상이나익수가가장주된사망요인이면서흔하게발생되는질환이다 (Meredith and Bradley, 2002; Frazier 1979; Pan American 1980; French 1989). 자연재해로인한질병부담을 DALY로산출하거나자연재해와관련된위험의 PAF값을산출한국외연구는찾아보기쉽지않으나, 질병부담은 WHO에서최근발표한환경성질병부담연구와 2004년도에발표한기후변화위험평가의결과를참고할수있다. WHO(2016) 의최근연구에서는기후변화로인한정신질환의기여요인을전체환경성정신질환의 12%(96% CI: 3-30%) 로추정하고있다. 이와같은정신질환의기후변화기여요인은직접적인트라우마나간접적으로고온이나환경상태의저하, 자연재해로인한 PTSD 등에기인하는것으로본다 (Berry et al, 2010; Neria et al, 2008, WHO 2016 재인용 ). 그러나해당연구에서도자연재해로인한기여분율을정확한비율이나 DALY 값을정확히제시하는연구는많지않다

295 McMicheal 등 (2002) 의오세아니아지역의기후변화연구에서는 년도를 baseline으로미래의기후변화로인한건강영향을산출하였다. 이연구에서는강수로인한홍수로발생한사망과손상을연구범주에포함하고있는데, 호주의홍수와관련된사망은연평균 6.5명, 손상환자는 31.4명으로추정되었다. WHO가 2004년발표한주요건강위험을평가하는보고서에서는기후변화로인한위험평가로열과한파로인한직접적인영향, 식품또는수인성매개질환, 매개체로인한질환, 자연재해, 영양실조의질병부담을평가하였다. 자연재해로인한기후변화의건강영향은비의도손상으로인한사망이나유병으로인한질병부담을추정하였다. 이연구의결과에의하면다른위험보다해안홍수로인한위험이높은것으로추정되었다. 우리나라가포함되는 WPR-B지역의홍수로인한질병부담은 2000년기준인구백만명당 164 DALY, 오스트레일리아, 브루나이, 뉴질랜드, 싱가폴과일본이포함된 WPR-A지역은 1 DALY에불과한것으로추정되었다. (3) 국내연구결과 재해연보와 EM-DAT에의하면 1900년부터 2014년기간동안우리나라에서발생한기상재해중호우로인한홍수는가장많은인구에영향을미친재해이고태풍은가장높은사망자수를기록한재해이다. 태풍과호우는국내에서매년수많은사망자와수천억원의재난피해를초래하고있다. 우리나라의태풍과호우에대한근대적기상관측이우리나라에서개시된이래로 1904년부터 2010년까지우리나라에영향을미친태풍의총수는모두 327개로, 한해평균 3.1개의태풍이우리나라에영향을미치고있다. 태풍내습이가장많은시기는 8월이고 7 월, 9월의순으로내습일수가많다. 태풍의잠재강도는 20세기말에비하여미래 21세기말에대부분의모델에서증가할것으로전망되고있다. 특히온실가스고배출시나리오로갈수록 (RCP2.6 RCP8.5) 동태평양에서의태풍잠재강도가크게증가할것으로전망되고있다. 시나리오에따른우리나라의한여름철태풍잠재강도변화도미래에증가하여 RCP에따라 21세기말에강화될것으로전망되었다 (RCP에의한한반도기후변화전망, 2012). RCP2.6에서는 15.3% 증가, RCP4.5에서는 19.6%, RCP6.0에서는 19.0%, RCP8.5에서는 30.1% 가증가할것으로전망된다. 태풍으로인한건강피해는주로강한바람이나동반된호우에의하여발생하게된다. 태풍이나호우로도로가침수되거나이동교통수단의운행중단이되면정상적인의료서비스이용이불가능해져오히려경증의환자가많은외래의환자수는줄어들기도한다. 하지만중증이거나병원진료가급한경우에는입원치료나응급실방문이이루어지기때문에외래보다는태풍과호우로인한환자수영향이크다. 한반도기후변화전망보고서 ( 기상청, 2012) 의연구결과에의하면한반도지역의강수량이전지구평균보다약 3~3.9배정도, 동아시아지역평균증가의 2.9~3.5배더증가할것으로전망되고있다. 연평균강수량의경우 RCP4.5에서는현재기후대비 21세기전반기에는 6.2% 증가, 중반기에는 10.5% 증가, 후반기에는 16.0% 증가가나타날것으로전망하고있다. RCP8.5에서는현재연평균강수량대비 21세기전반기에는 3.3% 증가, 중반기에는 15.5% 증가, 후반기에는 17.6% 증가하는것으로전망하였다. 국내외연구를종합할때태풍의강도와호우의빈도및강도는기후변화로인해증가할것으로전망된다

296 자연재해의건강영향이나질병부담연구는국내에서쉽게찾아보기어렵다. 윤석준등 (2010 년 ) 의연구에서는기후변화요인중손상과정신질환으로인한질병부담을우리나라의손상으로인한질병부담에 WHO에서산출한전세계적인기후변화의질병부담기여율을참고하여산출한바있다. 나. 연구방법 (1) 질병부담산출모형 자연재해로인한질병부담산출은자연재해에대한 RR산출에대한근거문헌이부족하고자연재해의유형이나특성등 RR에영향을미치는요인에대한연구가없기때문에초과이환율 (excess incidence) 을이용하여산출했다. YLD는 ICD-10 코드별로이환율 (incidence) 을산출하고질병이환기간과장애가중치를곱하여성별, 연령별로산출하였다. YLL은사망원인범주에해당되는 ICD-10 코드별로성별, 연령별사망자수를산출하였고, 사망연령에해당하는 GBD 2010의기대여명자료를이용하여조기사망기간을산출하였다. 본연구에적용한기후변화건강영향모형을노출요인별로종합하면다음표와같다. 기상재해는소방방재청의재해연보와안전행정부의안전행정통계연보를참고하여자연재해중주요피해지역과특별재난지역을대상으로연구의대상포함여부를검토하였다. 사망자료는통계청사망통계자료를이용하였으며, 이환율은건강보험공단자료를, 유병기간은심평원자료를활용하여산출하였다. 표 220. 본연구에서적용한국내기후변화건강영향모형및자료원 기후변화요인 주요건강영향 대상인구집단 노출요인 노출산출노출단위 노출 - 반응모형 Type of ERF LCL (95%) UCL (95%) 자료원 역치 사망 전인구 태풍 강 / 중 / 약초과사망 UR - - 통계청 - 사망통 집중호우 mm/ 일 초과사망 UR - - 계자료 - 기상재해 손상 정신질환 전인구 전인구 건강보태풍강 / 중 / 약초과이환 UR - - 연평균험공단 - 자료 ( 발집중호우노출 mm/ 일초과이환 UR - - 생 ) - 태풍 강 / 중 / 약초과이환 UR - - 건강보험심사 - 평가원 집중호우 mm/ 일 초과이환 UR - - 자료 ( 유 - 병기간 )

297 (2) 정의산출방법 ( 가 ) 노출 노출의강도를결정하는태풍과호우의강도는 3개의단계로분류하였다. 우리나라의태풍과호우는 6-9월까지여름에집중되고있어 6-9월에발생하는재해를대상으로분석하였다. 분석대상의재난의선정기준은 1) 피해지역이비교적광범위할것, 2) 재해의규모와기간 ( 년도 ) 이가급적다양한경우를포함할것, 3) 재해발생전 후로다른재해가발생하지않은재해였다. 재해의규모와연도는가급적다양하게선정하여시나리오예측에편향을최소화하도록하였다. 선정기준에따라 11개의태풍과 5개의호우를선정하였다. 선정된 11개태풍과호우의특성은다음표와같다. 표 221. 분석대상이되는 11 개태풍의강도구분및특성 태풍의강도 1 강 (33-44 m/s) 중 (25-32 m/s ) 태풍이름 중심부최대풍속 우리나라에영향을미치시작한날짜 태풍의영향을받은인구수 (% over total population) 피해인구수 사망자수 Rusa 36m/s 30 Aug ,622,179(100.0%) 63, Maemi 41m/s 2 Sep ,116,183(52.5%) 61, Nari 43m/s 13 Sep ,278,923(41.7%) Konpasu 38m/s 1 Sep ,866,829(82.7%) 1,174 1 Ramasoon 28m/s 4 Jul ,445,696(34.5%) - 1 Soudelor 31m/s 18 Jun ,504,552(21.9%) - 1 Megi 32m/s 17 Aug ,657,681(93.0%) 20,624 5 Dianmu 31m/s 9 Aug ,041,200(77.0%) 13 1 Wukong 21m/s 17 Aug ,207,501(10.8%) - - 약 Kalmaegi 18m/s 19 Jul ,782,571(63.3%) - - (17-24 m/s ) Khanun 24m/s 17 Jul ,878,445(85.7%) 44 - 주 1: 태풍의강도는국가태풍센터의기준에따름 표 222. 분석대상이되는 5개호우의강도구분및특성 강도구분 일최고강수량 영향기간 태풍의영향을받은인구수피해 (% over total population) 인구수 사망자수 Strong mm Jul ,619,255(93.7%) 24, mm 4-11 Aug ,092,531(94.7%) 7, Medium mm Jul ,068,406(91.6%) 4, mm 2-11 Aug ,954,270(60.2%) 1, Weak mm 4-15 Aug ,202,278(82.7%)

298 ( 나 ) 건강영향 본연구에서는기상재해로인한 DALY 산출을위해기상재해와관련있는건강영향을크게사망, 손상, 정신질환으로분류하였다. 건강영향은앞에서고찰한문헌을근거로사망, 손상외인과과관련된건강영향과정신질환을질환의대상으로정하였다. 자연재해의건강영향을나타내는지표는각질환별로 ICD-10코드를기준으로정의하였다. YLL 산출을위한질병분류는재해기간의사망자중상해, 감전, 건물붕괴, 낙상, 운수사고, 익사, 지각변동과지각운동에의한사망자를대상으로하였다. 기상재해로인한 YLD 산출을위한대상질병및질병군은문헌고찰을통해다음과같이기상재해와관련된손상및정신질환으로한정하였다. 선정된질병군중외상은골절, 내부장기손상, 으깨짐, 절단, 저체온증, 질식, 벼락, 감전, 봉와직염이포함되었고, 정신질환은우울장애, 불안장애, 스트레스장애가포함되었다. 표 223. YLL 산출대상질병 건강영향 사인 ICD-10 코드 감전 W85-W87 건물붕괴 W20, W77 낙상 W1, W10, W11, W12, W13, W14, W15, W16, W17, W18 운수사고 _ 보행자 V1, V2, V3, V4, V5, V6, V7, V8, V9 사망 운수사고 _ 탑승자 V10-V86 익사 W69, W70, T75, V90, V92 지각변동 _ 폭풍 X37 지각운동 _ 산사태 X36 외상환자는아래의 ICD-10 코드를주상병또는첫번째부상병으로내원한환자로정의하는일반적인방법을적용하였으나정신질환의경우는그대상을주상병으로한정하였다. 이는자료분석의결과정신질환은주상병과첫번째부상병을모두포함할경우주상병만포함할경우의 3배에달하는환자수를보여첫번째부상병진단환자가차지하는비율이미미한외상과명확한대조를보였다. 그러므로정신질환의경우, 첫번째부상병으로진단된환자를분석에포함할경우동반질병으로인한 DALY의과대추정의가능성이매우높으므로보수적인추정을위하여주상병으로내원한환자로분석의범위를축소하였다. 자연재해와관련된질병구분은 IHME와 WHO의연구에서비교가능한자료가없었다. 표 224. YLD 산출대상질병 Health effects Disease group ICD-10 코드 Injury Fracture Internal organ injury, Crush, Wound S02, S12, S22, S32, S42, S52, S62, S72, S82, S92 T02, T08, T10, T12, T142 S04, S052, S054, S055, S056, S057, S058, S059, S06, S07, S08, S09, S14, S15, S16, S17, S18, S19, S24, S25, S26, S27,S28, S29, S34, S35, S36, S37, S38, S39, S44, S45, S46, S47, S48, S49, S54, S55, S56, S57, S58, S59, S64, S65, S66, S67, S68, S69, S74, S75, S76, S77, S78, S79, S84, S85, S86, S87, S88, S89, S94, S95, S96, S97, S98, S

299 Mental health T04, T05, T06, T07, T093, T094, T095, T096, T098, T099, T113, T114, T115, T116, T117, T118, T119, T133, T134, T135, T136, T138, T139, T144, T145, T146, T147, T148, T149 Hypothermia T68, T69, X31 Suffocation T71 Lightening T750, X33 Electric shock T754, W85, W86, W87 Cellulitis L030, L031, L032, L033, L0304, L035, L036, L037, L038, L039 Depression F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9 Anxiety disorder F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9 Stress disorder F43.0, F43.1, F43.8, F43.9 ( 다 ) 질병의이환기간및이환율 청구서상에서입원과외래의청구건수를구별할수있기때문에질병의이환기간은입원과외래의청구건수를따로분리하여유병기간을산출하였다. 유병기간은다른질환분석과동질성을유지하기위하여심평원표본조사자료를이용하여산출하여 14일이내에동일한 ICD-10 코드로청구된건수를단일사건으로정의하였다. 질병이환기간을산출하는방법은다음과같이두가지방법이가능하다. 첫번째방법은요양일수만을합산하여산출하는방법이다. 두번째방법은단일사건의최초방문일을기준으로마지막요양일까지의전기간을질병이환기간으로산출하는방법이다. 여기에서요양일수는처방일수를포함한의료기간내원일수이다. 두가지의방법중이론적으로는질병이지속되는질병이환기간의정의에는두번째방법론이더가깝기때문에단일사건의질병이환기간은진료시작일부터요양종료까지전기간으로산출하였다. 기상재해기간에발생하는손상이나정신질환은일상적으로발생하는질환보다질병이환기간이길거나짧을가능성이있다. 그러나이에대해서는입증된바가없고기후자료를근거로한추세를산출할때에는평년기후 (climate normal) 를고려하여최소 30년이상의자료가필요하다. 그러나현재의연구에서는이와같은장기자료및모든재해에대한분석이불가하므로질병이환기간은개별질병코드별로산출할때에는초과발생환자수도질병코드단위로산출하여야하는데, 이때각질병별표본수가매우작아져변동계수가커질수있는점, 각질병별, 성별, 연령별로분류할때건강보험공단에서자료반출문제가발생할수있는점을고려하여질병군별질병이환기간의가중평균값을산출하였다. 현재가용한질병군별연간유병환자수를고려한가중평균으로산출하였다. 본연구에서 YLD 산출에사용된 기상재해로인한질환 의 초과발생환자수 의정의는재해가발생하지않은 대조 (control) 기간 대비 재해 (case) 기간 중에초과로발생한신규환자수로정의하였다. 재해기간 중에초과로발생한신규환자수란재해가발생하기이전에질환이발생하여재해기간에도유병환자로분류되는경우를제외하고 재해기간 중에만새로이발병한환자수를 대조기간 에새로이발생한환자수와의차로정의하였다. 이와같은정의에의하면초과환자발생수는초과발생률 (excess incidence) 과동일시할수있다. 대조기간 (control period) 과재해기간 (case period) 의발생환자수를환자-교차연구방

300 법론을통하여추가발생환자를산출하기위하여환자의 요양개시일자 와진료받은요양기간의소재지역을기준으로 재난기간 과피해지역을짝짓기하여 case를선정하였다. 초과발생환자수산출과질병이환기간의산출을취하여질병의 episode를정의하였다. 본연구의기상재해분석의기준기간인 14일을기준으로요양개시일 +/-14일이내동일한 ICD-10 코드질환에대한재방문청구건은동일한 episode로로분류하였다. 한 episode 안에는입원과외래진료가반복또는혼재되고있는데, 하나의사건안에입원과외래간진료방법이변환되어도질병이환기간은지속적으로포함되어계산되어야하기때문이다. ( 라 ) 장애가중치 본연구에서장애가중치 (disability weight, DW) 는뉴질랜드질병부담연구 (2013) 에서적용한방법에따라적용하였다. 가장최신의가능한국내의질병가중치자료는윤석준외 (2015) 의연구결과이나, 해당연구에서는뉴질랜드의연구보다손상질환에대한세부적인분류가부족한관계로뉴질랜드의질병부담연구의질병가중치를적용하였다. 분석대상질환의장애가중치가가없는경우에는유사한질병군의 ICD-10 코드의장애가중치중에작은값을선택하여적용하였다. 외래환자와입원한자의장애가중치가다를경우에는각각의값을적용하였으나한가지값만있을경우에는입원과외래에동일한값을적용하였다. 입원과외래의장애가중치의구별은없으나경 / 중등 / 중증의구분이있는경우는외래에는경증장애가중치를, 입원에는중등증장애가중치를적용하였다. 질병의장기적인영향이나중증도는건강보험공단자료로정의가불가하거나어렵기때문에장기간또는중증장애가중치는제외하였다. ICD-10 코드에따라결정된개별장애가중치에각환자수의가중치를곱하고여기서환자수에대한가중치는이환기간에적용한가중치와동일한값으로사건기반으로중복한자를제거한총합을분모로하고개별질병코드의환자수를분자로한다. 이에따라질병군별가중치를환산한값은다음표와같다. 표 225. YLL 산출대상질병 건강영향 질병구분 외래 입원 골절 내부장기손상, 압착손상, 창상 저체온증 손상 질식 낙뢰 N/A N/A 감전 봉와직염 우울증 정신건강 불안장애 스트레스장애

301 ( 마 ) Age weighting/discount 자연재해로인한질병부담의산출에있어서는 IHME의 GBD연구와동일하게연령가중치와할인율을적용하지않았다. ( 바 ) Localization 자연재해의연구에있어서는각재해의지역별상세노출의수준을알수없기때문에시도별자연재해의질병부담을산출할수없어서전국의값만산출되었다. (3) 가정및불확실성 본연구는다음과같은가정을적용하였으며, 노출인태풍과호우에있어서는별도의가정을설정하였다. 우리나라에영향을주는태풍은위도 33도를통과하는태풍으로가정하였다. 본연구에서는태풍의빈도는과거태풍발생빈도를근간으로한평균값인연간 3회가정하여결과를산출하였다. 본연구결과산출된현재의평균태풍의강도 m/s를기준값으로하였다. 호우의빈도는과거 6-9월중에발생하는호우빈도를근거로연평균여름에발생하는호우의빈도를 6회로하였을때의건강영향을산출하였다. 각재해의노출의영향이지속되는 lag time은 2주로가정하였다. 표 226. 기본전제 기본전제선택결과결정근거비고 기준년도 2013 건강보험자료기준 지역구분 전국 지역구분을적용하지않음 전국평균치산출적용 손상질환군의질병코드의 연령구분 다양성으로다양한조건을 0-14세인구총주택조사최소연령 (15세) 고려하였을때연령의 15-64세, 국내법상노인연령기준 (65세) 세구분을줄여야만데이터 65세이상관리가가능하기때문에 최소의연령구분을적용 질병부담산정 역학지표발생률기존방법론부재 할인율적용적용안함 GBD 2010 방법적용 GBD 2010 연구할인율미적용 연령가중치적용 표준기대여명 2011년통계청표준화적용, 가중치미적용 GBD 2010연구할인율미적용인구구조적용 2011년통계청표준기대여명적용국내데이터산출국내인구구조적용 : GBD 2010 방법미적용 지연기간 2 주일질환의역학적결정및문헌고찰 동반상병고려않음국내근거자료없음 장애가중치 NZBD 2013 손상질환의 ICD-10 코드별 DW 가가징세부적으로분류됨 장애가중치미산출된질환은유사중증도질환장애가중치적용 태풍의빈도와강도는다양한변수가있고자연재해의특성상대응의수준에따라건강영향 의수준이다양하기때문에산출값의불확실성이다소높을것으로생각된다. 또한본연구에서 분석대상으로한호우의경우태풍과분리하여독립된경우의수가소수이기때문에분석에

302 적용한사건의건수가적기때문에이또한불확실성이다소높은것으로생각된다. 그러나사 망률과이환율에있어서는전국민자료를활용하였기때문에불확실성은상대적으로낮은것 으로생각된다. 다. 연구결과 6-9월중연간 3회의태풍과 6회의호우가발생한다고가정하였을때, 우리나라의자연재해로인한연간질병부담은 23,476.7 DALY이며인구수를보정하여인구 1,000명당질병부담으로환산하면 0.47 DALY로추정되었다. 자연재해의종류, 성, 연령별로질병부담에차이가있는것으로나타났다. 표 227. 자연재해로인한질병부담 노출요인 Category Unit of exposure PAF Total DALYs DALYs per 1,000 자연재해전체 - 23, 태풍 강 / 중 / 약 - 11, 성별 Male 강 / 중 / 약 - 8, Female 강 / 중 / 약 - 3, 세 강 / 중 / 약 - 1, 연령별 15-64세 강 / 중 / 약 - 8, 세이상 강 / 중 / 약 - 1, 호우 mm/ 일 - 11, 성별 Male mm/ 일 - 5, Female mm/ 일 - 5, 세 mm/ 일 - 2, 연령별 15-64세 mm/ 일 - 6, 세이상 mm/ 일 - 2, 표 228. 태풍의강도에따른현재질병부담및연령표준화질병부담 (DALYs) YLL YLD DALY YLL YLD DALY 위험요인강도 (per 1,000) (per 1,000) (per 1,000) 남여남여남여남여남여남여 태풍의 강도 강 4, , , , 중 1, , 약 2, ,

303 표 229. 집중호우피해강도에따른현재질병부담및연령표준화질병부담 (DALY) YLL YLD DALY YLL YLD DALY 위험요인강도 (per 1,000) (per 1,000) (per 1,000) 남여남여남여남여남여남여 집중호우피해강도 강 3, , , , 중 1, , , , 약 라. 고찰 기온의변화와함께극단적인자연재해도속출하는현상이보고되고있는시점에서의재해는불확실한강도의정도및분류가어렵고예측불확실성때문에아직많은연구가진행되지못한부분이다. 본연구에서는이러한재해의취약성을고려하여연도별, 시기별기상재해자료와상해자료, 국민보험공단의이환자료를사용한시점유병률을적용한질병부담산출을진행하였으며, 국가재해자료만을취합하여위험률을기간별산출하여연구의민감도를높였다. 기존의재해관련연구는인명뿐아니라자산의손실을포함한피해액산출이목적인경우가많아사망이나이환에관한세부적인자료를가공하는부분이취약하여본연구에서태풍의강도와호우의강도등에따라인명의손실과관련이환자료를각각분류산출하여강도에따른질병부담을산출하였다. 본연구에서는기상재해로인한조기사망과초과이환율을산출하여기상재해및기상재해의강도별로산출하였다. 6-9월중연간 3회의태풍과 6회의호우가발생한다고가정하였을때, 태풍과호우의연간질병부담은각각 11,952.7 DALY와 11, DALY로태풍으로인한질병부담이다소높은것으로환산되었다. 인구수를보정했을때태풍과호우의질병부담은인구 1,000명당각기 0.24 DALY와 0.23DALY로나타났다. 성별, 연령별로비교할때남성이여성보다질병부담이높은것으로나타났으며특히태풍의경우남성의질병부담은여성의두배가넘는것으로산출되었고연령별로는태풍과홍수에서각기가장질병부담높은집단이달랐다. 본연구에따르면자연재해의종류, 성별, 연령에따른인구집단의취약성이차이가있는것으로나타나향후연구에서는이와같은취약성에더욱관심을가지고현황과원인에대한연구를수행할필요가있을것으로생각된다

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307 11. 감염병으로인한질병부담가. 연구목표및국내외현황 지구온난화에의한기온과습도의상승, 극심한가뭄등의기후환경변화에따라절지동물매개체의활동기간이길어지고, 야생동물보호정책의결과야생동물의동물개체수가증가하여인수공통감염병이더욱확산되고있다. 국내에서는최근에는이상기후 ( 온도, 강수량, 일조량의변화 ) 로인해매개체에의한질병발생빈도가증가되고있으며, 특히진드기매개성질환 ( 쯔쯔가무시증, 라임병, 진드기매개뇌염, 리케치아증등 ) 이기후변화에따라환자발생률이증가할것으로예측되고있다. (1) 건강영향 전지구적환경변화의주요요인중하나인기후변화는장 단기적으로생태환경의변화를초래하며이로인하여매개체감염병의양상이크게변화할것으로예상된다. 최근말라리아와뎅기열과같은아열대성질환의발생증가와쯔쯔가무시증의발생증가를예로들수있다. 이는질병을유발하는매개체의서식조건변화에따른개체수및밀도증가와야생동물과철새들의이동, 숙주밖에서의병원체생존기간의변화등에의해발생되거나, 환경및야생동식물의보호에의한야생동물의밀도증가에의한매개곤충의먹이증가, 그리고철새들의이동에의해매개체의국경간의이동등에의하여전파되며, 인간이야생동물혹은매개체를직접혹은간접적으로접촉하는기회가빈번해짐에따라질환발생이증가하는것으로알려져있다. IPCC 4차보고서에서는곤충과설치류에의한전염병을기후변화로인한건강영향의한분야로제시하고있으며, 특히말라리아등모기에의한질환에유의할것을경고하고있다 (IPCC, 2007; 신용승, 2011). 매개체감염병은 2010년을기준으로볼때만성질환인결핵을제외한환자수로볼때국내 10대법정감염병중반을차지하며 ( 쯔쯔가무시증, 말라리아, 신증후군출혈열, 렙토스피라증, 뎅기열 ) 전체신고환자 39,564명중 8,185명 (20.7%) 을차지하는매우비중이높은질환이다. 감염병은질병부담의큰부분을차지하며폭발적유행은국민의생활에미치는영향이매우크므로건강의측면이외에경제사회적으로도매우중요한질환이다. 기후요인은여러가지측면에서매개체감염병의양상에영향을미치는데기온은일반적으로매개동물의생존여부와기간, 매개동물의병원체감수성, 개체수증가속도, 먹이섭취속도, 숙주와의접촉빈도, 서식지등에영향을미친다. 강수량은매개체의번식수준과생존에영항을주며숙주와매개체의접촉빈도, 서식지등에영향을미친다. 한편기온은병원체의외부잠복기, 전파가주로이루어지는계절, 지리적분포, 병원체의복제속도등에영향을미친다

308 나. 연구방법 (1) 자료확보및가공방법 질병관리본부에서제공하는법정감염병신고자료는 2001년부터 2012년까지질병명이말라리아, 쯔쯔가무시증, 뎅기열로전국에신고된 70,258건을분석하였다. 2011년선행연구에서감염병신고자료의발병일과진단일, 신고일의분포를주별, 요일별로확인한결과신고자료의발병일을감염병발생일로사용하였으며, 감염병발생일의정확도를위해발병일이불명확하고발병일과신고일의차이가 365일이상인경우는제외하였다. 기상청에서제공하는국내기상자료는 2001년부터 2012년까지지상관측된 76개지점별평균기온, 최고기온, 최저기온, 상대습도, 강수량, 일조시간의일별자료를시도별로취합하여사용하였다. 일주일단위와월단위자료의구축은평균기온, 최고기온, 최저기온, 상대습도의경우해당단위의평균값을사용하였고, 강수량과일조시간은해당단위만큼의누적값을사용하였다. 뎅기열은해외유입감염병으로국내기상자료와의관계가없으므로모집단으로한국관광공사에서제공하는해외관광객통계자료를이용하여연도별월별여행객수의분포를확인하고현지에서의유행여부와관련한기상요인으로엘니뇨 / 남방진동 (El Niño/Southern Oscillation, ENSO) 와인도양쌍극자 (Indian Ocean dipole, IOD) 지표를이용하여분석하였다. 표 활용된자료원 ( 자료원 : 기후변화로인한건강피해부담및사회경제적영향평가관련연구, 재인용 ) 자료원 자료확보기간 ( 년 ) 자료수 지역 감염병신고자료 2001 ~ ,258건 전국 국내기상자료 2001 ~ ,650건 전국 사망원시자료 2001 ~ ,471,188건 전국 건강보험심사평가원 2010 ~ 2011 약 140건 전국 해외관광객통계자료 2001 ~ ,624,805건 전국 대양해수표면온도자료 2001 ~ 건 태평양 / 인도양 통계청사망원시자료는통계법과가족관계의등록등에관한법률에따라전국의읍 면 동사무소및시 구청 ( 재외국민은재외공관 ) 에접수된사망신고서를기준으로작성되며과거 22 년 (1990년 ~2012) 간사망자 3,471,188명국내사망원인에대한자료를활용하여사망주원인과부원인에대해 ICD-10 코드를기준으로해당기간에대한질환별사망률을확인하였다

309 표 질환별질병부담산정방법요약 ( 자료원 : 기후변화로인한건강피해부담및사회경제적 영향평가관련연구, 재인용 ) 대상질환질병이환기간장애가중치대상인구 YLL 사망 - - 전국 YLD 말라리아 뎅기열 쯔쯔가무시증 ABDS 2003 (0.016) GBD 2010 ( 경증 : 0.005, 중등도 : 0.053) 전국 전국 전국 ( 나 ) 질병이환기간 본연구에서는매개체감염병 ( 말라리아, 뎅기열, 쯔쯔가무시증 ) 의경우호주에서분석한결과 (Australian Burden of Disease Study, ABDS, 2003) 를이용하였으며. 사용된질병이환기간모두평균 6일로사용하였고, 이를 365일로나눈추정값을이용하였다. ( 다 ) 장애가중치 본연구에서의장애가중치는 GBD 2010 에서제시한감염병장애가중치를이용하였다. 모든 감염병의장애가중치는경증의경우 로하였고, 중등증의경우는 으로하였다. ( 라 ) 기여위험도 기여위험도산정하기위해서는해당질환의상대위험도자료가필요하다. 본연구에서는문헌상의상대위험도를검토하였으나현재국내에서말라리아와뎅기열, 쯔쯔가무시증의상대위험도문헌이삼일열말라리아 1건으로인용에한계가있어본연구진이질병관리본부에서수행하고있는 기후변화건강영향감시체계실용화및선진화기술개발, 2013 연구과제의상대위험도자료를이용하였다. 기후요인이감염병발생에미치는영향을평가하기위해수집된기상자료와신고자료는시계열자료이므로본연구에서는일반화부가모형 (generalized additive model, GAM) 을이용하여선형성여부를평가하였고일반화선형모형 (generalized linear model, GLM) 을사용하여연관성수준을분석하였다. 기후요인들과감염병발생간의최적모형을개발하기위하여평균기온, 상대습도, 일조시간, 계절성, 연도등의효과를보정한상태에서각기후요인이감염병발생에미치는효과를추정하였다. 또한기후와감염병발생간의시간지연효과를감안하여단위지연시간별로도출된 AIC값이가장작은모형을최종모형으로결정하였다. 각보정변수의 smoothing function은 natural cubic spline을이용하였다. 모형을통해산출된회귀계수 (β) 를이용하여상대위험도와 95% 신뢰구간을산출하였다. 여기서상대위험도는평균기온과상대습도, 강수량, 일조시

310 간, 계절성등을보정한각기후요인이한단위증가에따른감염병발생의증감을나타낸다. 통계분석은 R (verson ) 을이용하였다. 본연구에서는감염병에대한노출인구의비 율을 1 로하였으며, 취득한자료를기반으로사망및상병을직접산출하였다. 다. 연구결과 (1) 질병부담산출 기후변화에따른감염병 ( 말라리아, 뎅기열, 쯔쯔가무시증 ) 의질병부담은다음과같이산정되었다. 말라리아와뎅기열의경우질환으로인한직접적인사망은없었다. 따라서두질환에대한사망에따른 YLL은산출되지않았으며 YLD만산출후온도에의한기여위험도를적용하여온도에의한감염병의 DALY를산출하였으며, 연령군별표준화를통한 ASR DALY per 1000을산출하였다. 뎅기열, 말라리아, 쯔쯔가무시증의 DALY 관련유효숫자는매우작았지만, 온도에따른감염병의 DALY는쯔쯔가무시증, 말라리아, 뎅기열순이었다. 표 매개체감염병으로인한질병부담 ( 자료원 : 기후변화로인한건강피해부담및사회경제적 영향평가관련연구, 재인용 ) ( 단위 :A S R D A L Y /1,0 0 0 ) 위험요인 질환 YLL YLD DALY ASR YLL ASR YLD ASR DALY 뎅기열 온도 ( ) 말라리아 쯔쯔가무시증

311 12. Heat wave 로인한질병부담 가. 연구목표및국내외현황 2003년여름유럽을엄습한폭염으로인해단 2주동안 70,000명이넘는사망자가발생한것으로추산되었다. 미국의조사에따르면 1970년대부터 1990년대까지폭염관련사망자는지속적으로감소되어왔는데이는에어컨보급률의급격한 ( 미국인구집단에서에어컨미보급률 1978년 47%, 2005년 15%) 증가에기인한것이라는연구결과가있다. 하지만에어컨보급으로인한폭염영향으로부터의보호효과는미국기준으로 1990년대중반에한계에이른것으로여겨지고있다. 도심지역의열섬현상은빌딩, 인간, 그리고산업활동등의영향으로열을발산하고함유하고있는도심지역에서발생하는도심의국소적은기온상승을말한다. 특히검은색아스팔트와검은색지붕, 주차장, 도로등은반사도가낮기때문에이러한현상을더욱악화시키고있으며이렇게축적된열을밤에재발산하고있다. 지구온난화현상은기온과습도모두를증가시킬것으로예상되고있으며, 열섬효과를더욱악화시켜도시인구에서의온열스트레스관련질환을증가시킬것으로예상된다. (1) 폭염및이상고온으로인한건강영향 기존의다수의연구는기후변화에의한기온상승이사망률에미치는영향을중심으로연구되어졌다. 시계열분석을통해온도와사망과의관계가 U 혹은 V자형태를보인다고보고하였으며, 보통 18 ~ 25 사이에서최저사망률을보이며, 최근한연구에서는일최고온도의 84백분위온도가최적의역치온도라고보고하였다. 전체적으로최적온도에서최저사망률을보이며그보다낮거나혹은높은온도에서사망률이증가함을설명하는연구이다. 한반도의경우지난 30년간 ( 년) 한반도의연평균기온은 1.2 상승 (0.41 /10 년 ) 했는데모든계절에서증가하는경향을보였으며, 북한의 0.45 /10년에비해남한은 /10년으로북한의여름철기온의상승이더뚜렷한것으로보고되었다 ( 기상청, 2012). 특히혹서기간동안사망자수가증가하는원인으로체내의체온조절기능이마비되면서생기는열사병이외에도, 고온노출시외부온도에대해체온항상성을유지하기위하여심박출량이증가하게되는데기존심장질환이나뇌혈관질환의소인이있는사람에게는과부하가걸리게되어심혈관질환혹은뇌혈관질환을초래하거나악화시켜사망에이를수있다. 또한고온기간동안인체는체온조절을하게되는데이때열적스트레스와심장혈관계의스트레스를받기쉽고, 독성물질의흡입이나피부를통해노출되는것은혹사기간의사망과관련이있다 (Gordon CJ, 2003; Ha JS, 2011)

312 나. 연구방법 표 233. 연구방법 위험요인 주요건강영향 대상인구집단 자료원 산출방법 YLL YLD YLL YLD 심혈관질환 성인인구 통계청사망자료 심평원표본자료 ( 사망수 기대여명 ) ( 유병자수 장애가중치 ) 폭염 뇌혈관질환 성인인구 통계청사망자료 심평원표본자료 ( 사망수 기대여명 ) ( 유병자수 장애가중치 ) 열손상 전인구 통계청사망자료 심평원표본자료 ( 사망수 기대여명 ) ( 유병자수 장애가중치 ) (1) 조기사망으로인한손실년수산출 조기사망으로인한손실년수 (years of life lost, YLL) 산출은통계청에서제공하는사망통계원시자료를기반으로산출하였다. 즉, 사망의주사망원인이심뇌혈관질환및온열질환인경우를 case로정의하여성별, 연령별로해당사망수를추출하였고, 추출된성별, 연령별사망수에기대여명을곱하여 YLL을산출하였다. 본연구에서사용된기대여명은우리나라표준생명표를사용하였다. (2) 상병으로인한질병부담산출 장애를가지고살아가는년수 (years lived with disabilities, YLD) 를산출하기위해본연구에서는건강보험심사평가원의환자표본자료를이용하였으며, 심뇌혈관질환및온열질환에대한 ICD-10 코드를정의하고성, 연령별해당질환으로인한실수진인원수를추산하고, 한국형장애가중치를적용하여산출하였다. 심뇌혈관질환환자는 6-8월기간중주상병이심뇌혈관질환의료기관을방문 ( 입원및응급실 ) 한환자로정의하였다. 건강보험심사평가원환자표본자료에서주상병이심뇌혈관질환인환자전수를추출하였고, 요양개시일과수진자 ID를기준으로중복제거후, 당기간동안심뇌혈관질환으로의료기관을방문한환자로하였다. 온열질환환자는 6-8월동안주상병이온열질환으로의료기관을방문 ( 입원및응급실방문 ) 한환자로정의하였다. 건강보험심사평가원환자표본자료에서주상병이온열질환인환자전수를추출하였고, 요양개시일과수진자 ID를기준으로중복제거후, 당기간동안온열질환의료기관을방문한환자로하였다. (3) 장애가중치 본연구에서장애가중치 (disability weight, DW) 는 GBD 2010 (Global Burden of Disease Study 2010) 에서제시한질환별장애가중치를이용하였다. 뇌졸중의경우장애가중치는뉴질랜드질병부담연구 (2013) 에서적용한방법에따라증상의중증도분포를적용하여환자표본자료에서입원에해당하는경우장애가중치중중증의질환

313 가중치 (severity distribution DW) 0.567을적용하였고, 외래방문의경우경도의질환가중치 (mild DW) 0.086을적용하였다. 심근경색증의장애가중치는뉴질랜드질병부담연구방법에따라증상의중증도분포를적용하여환자표본자료에서입원에해당하는경우중증장애가중치 0.082를적용하였다. 온열질환의경우장애가중치가주어지지않아유사중증도를가진질환으로대체하였으며, 전문의의자문하에열탈진, 열경련, 열실신은 GBD 2010의장애가중치경련이없는잘조절되고있는치료중인간질 (epilepsy treated, seizure free) 의가중치인 0.072로, 열사병의경우유사질환인최근경련이있었던치료중인간질 (epilepsy treated, with recent seizure) 의가중치인 (95% C.I: ), 비치명성익수 (drowning and non-fatal submersion) 의가중치 (95% C.I: ), 중증외상성뇌손상 (severe traumatic brain injury) 의단기유병가중치 (95% C.I.: ), 중독증 (poisoning) 의단기유병가중치 (95% C.I: ) 의평균을사용하였다. 다. 연구결과 (1) 기후변화 ( 폭염 ) 로인한위험요소에따른총질병부담산출 표 기후변화위험인자대기중기온에의한현재질병부담및연령표준화질병부담 (ASR DALY/1,000) ( 자료원 : 기후변화로인한건강피해부담및사회경제적영향평가관련연구, 재인용 ) YLL YLD DALY ASR ASR ASR 위험요인질환 YLL YLD DALY 남여남여남여남여남여남여 총사망 16,224 9, ,224 9, 기온 (1 ) 심혈관질환 온열질환 7,639 5,567 6, , ,

314 13. 자외선으로인한질병부담 가. 연구목표및국내외현황 (1) 자외선에의한장애로인한건강영향 자외선노출에서질병부담의글로벌평가 (Lucas et al., 2006) 는 WHO의하위영역으로지역별사망률과 (DALYs) 에서질병부담, 각질환에대한데이터를활용하여분석한결과전세계적으로연간약 56,000 사망자가 UV에서기인한다고보고하였다. 최근 Lucas et al., 2006 보고에의하면건강영향은크게두가지로분류된다. 너무높은수준의자외선을쬐거나혹은체내 Vitamin D 합성에필수적인자외선에너무낮게노출되는경우이다. 자외선은에너지가크기때문에콜라겐섬유처럼인체의결체조직에손상을주어피부노화를촉진하게된다. 하지만노화자체는막을수없는것이므로과도한자외선노출만피한다면건강에미치는자외선의영향력은크지않을것으로추정된다. 본연구에서는국내의누적일사량으로자외선추정치를작성하여검토해본결과자외선은위도에가장큰영향을주고, 값이 GBD 2010에서제시한전세계의위도별분류한 사이의홍반을일으킬수있는자외선값을사용하였으며, 위도에따른일평균자외선노출량을추정값을제시하였다. 표 235. 위도에따른일평균자외선노출량 ( )( 자료원 : WHO2010)

315 ( 가 ) 해외 (GBD) 노출분석결과 표 236. 해외 (GBD) 노출분석결과 ( 나 ) 국내노출수준 국내의경우자외선에경보지수발령이운영되고있지만, 자외선의모니터링은 2000년이후부터자외선 B에한정되어전국 5개지점에서진행되고있다. 기후변화로인한건강영향과관련되어근거자료가희박하거나없는실정으로, 본연구에서는국내자외선모니터링현황만을제시하였다. 국내모니터링결과일사량으로자외선은추정시단순회귀식의설명력은 68.3% 이며, 상관계수는 0.825로강한양의상관관계를보이고있다. 각측정지점별누적일사량과자외선의관계는다음과같다. [ 회귀식 ] 자외선측정량 = ( 월누적일사량 ) 그림 19. 전국평균자외선변화추이 ( ) 최근 (2) 자외선에의한건강장애 GBD STUDY 에서보고한관련질환은다음과같다. 지역에따라고노출군과저노

316 출군의특성에따른질환의종류가다를수있다. 그림 20. 전국월누적일사량과자외선의상관분석결과 (R=0.825) 1 피부암 2 비흑색종피부암 3 태양광각화증 4 화상 5 피질백내장 6 익상편 ( 단독질환으로산출불가하여분석에서제외 ) 7 각막과결막의편평상세포암 8 헤르페스의재발 ( 단독질환으로산출불가하여분석에서제외 ) 9 UV 부족 ( 단독질환으로산출불가하여분석에서제외 ) 로인한질병부담으로정의하였다 나. 연구방법 (1) 자료확보및가공방법 건강보험공단에서제공하는환자및명세서자료를활용하여해당질환의 2013년도의유병률을추산하였다. 일년간해당질환으로병원을방문한환자수를주상병기준으로유병률로적용하였다. 자외선으로인한사망률은 GBD 연구를참고하여본연구에서는적적치않다고판단되어제 외하였다

317 (2) 장애가중치 본연구에서의장애가중치는 GBD 2010에서제시한장애가중치를최우선적용하였으나, 질환이 2013, 2010에제시되지않을경우 NZBD의장애가중치를활용하였다. 결막염등입원보다는외래건수가거의대부분인질환들이고상대적으로위중도가낮은질환으로판단되어질병의위중도에따른선택시에는 MILD를선택하였다. (3) 기여위험도 UV 노출에서질병부담의 GBD 평가는 UV 노출에대한문헌고찰의결과로강한인과관계를보인 9개질환에대한 PAF를추정치를제시하였다. 그러나위도와차이를기반으로분석해본결과그차이는크게유의하지는않았다. 또하피부색의감수성에따라질환발생및색소착색등의차이를고려하여감수성이높은인구집단의 PAF와낮은인구집단의 PAF 값의범주를두어분석을권장하였다. 사망률도동일하게적용되지만, 본연구에서는 YLL은고려하지않아생략하였다. 표 237. UV 노출로인한 Melanoma 분석방법및 parameters Disease 노출인구 장애가중치 YLD Upper PAF Lower PAF estimate estimate 25_29세 _34세 Melanom a 35_39 세 _44 세 _49 세 _54 세 _59 세 _64 세 _69 세 _74 세 _79 세 세이상 TOTAL 표 238. UV 노출로인한 carcinoma of the skin 분석방법및 parameters Disease Upper PAF Lower PAF 노출인구장애가중치 YLD estimate estimate Squamou 25_29세 s cell 30_34세 carcinoma of the 35_39세 skina/ Basal cell 40_44세

318 carcinoma of the skin 45_49세 _54세 _59세 _64세 _69세 _74세 _79세 세이상 TOTAL 표 239. UV 노출 (7-8 월 ) 로인한 Sunburn 분석방법및 parameters Disease 노출인구장애가중치 YLD Sunburn Upper PAF estimate Lower PAF estimate 5 세미만 _9 세 _14 세 _19 세 _24 세 _29 세 _34 세 _39 세 _44 세 _49 세 _54 세 _59 세 _64 세 _69 세 _74 세 _79 세 세이상 TOTAL

319 표 240. UV 노출로인한 cataract 분석방법및 parameters Disease 노출인구장애가중치 YLD Cortical cataract Upper PAF estimate Lower PAF estimate 25_29세 _34세 _39 세 _44 세 _49 세 _54 세 _59 세 _64 세 _69 세 _74 세 _79 세 세이상 TOTAL 표 241. UV 노출로인한 Pterygium 분석방법및 parameters Disease Upper PAF Lower PAF 노출인구장애가중치 YLD estimate estimate 25_29세 Pterygiu m 30_34 세 _39 세 _44 세 _49 세 _54 세 _59 세 _64 세 _69 세 _74 세 _79 세 세이상 TOTAL

320 다. 연구결과 표 242. 자외선에의한질병부담계산결과 ICD CODE DALY (UPPER) DALY (LOWER) DALY/1000 (UPPER) DALY/1000 (LOWER) 비고 2013 노출인구 Melanoma ICD 10: C43 DW:NZBD 25 세이상 : 36,099,276 Squamous cell carcinoma ICD 10: C44 DW:NZBD 25 세이상 :36,099,276 Sunburn Cortical cataract Pterygium ICD 10: L55 DW: GBD2010 ICD 10: H25 DW: NZBD(mil d) ICD 10: C69 DW:0.203 NZBD 50,244,247 25세이상 :36,099,276 25세이상 :36,099,

321 14. 가습기살균제 (humidifier disinfectant) 폐손상 (Lung injury) 으로인한질병부 담 (DALY) 가. 가습기살균제노출로인한건강영향 가습기살균제로인한건강피해는제품에사용된 PHMG(PolyHexaMethyleneGuanide), PGH(PolyoxyalkyleneGuanidine Hydrochloride), CMIT/MIT(5-chloro-2-methylisothiazol- 3(2H)-one(CMIT)+2-methylisothiazol-3(2H)-one) 의살생물제 (biocide) 로인하여나타난건강영향이다. 첫제품이출시된 1994년이후 2011년까지 18년간약 800만명이사용한것으로추정보고된바있다. 가습기살균제에노출된환자들은영상의학검사상초기에는폐하부의국소적침윤소견을보이다점차미만성의소엽중심성음영소견으로진행하는양상을특징으로하는임상소견을나타냈으며, 일부는증세가급속히진행하면서섬유화와함께진행하여폐가전체적으로굳어져심한급성호흡부전양상을나타내었다. 나. 본연구에서사용한건강자료원과질병정의 표 243. 사용한자료원과질병정의 질병명사망자료원이환자료원 ICD-10 code 가습기살균제폐손상 대상 연령 가습기살균제폐손상 가습기살균제 폐손상평가자료 가습기살균제 폐손상평가자료 - 전체 연령 다. 본연구에서사용한가습기살균제폐손상대상자에대한분류와판정기준 및대상자수 가습기살균제노출로인한건강피해에대해폐손상조사위원회에서는임상분야, 환경분야를모두고려하여다음과같이최종적으로판정하였다. 본연구에서는 가능성이거의확실함 과 가능성이높음 으로분류된대상자에대한결과와 가능성이낮음 으로분류된대상자까지포함한결과를나누어제시하였다

322 표 244. 가습기살균제폐손상대상자의분류와판정기준 영문한글판단기준 Definite, Very Likely 가능성거의확실함 가습기살균제노출이확인된사례로서, 질병경과를따라서소엽중심성섬유화를동반한폐질환이발생하고진행하는과정의대부분을일정시점에서의병리조직검사, 영상의학검사, 또는임상소견등을통해확인할수있으며, 그전체적인진행경과를설명할수있는다른특별한원인이없이가습기살균제로인한말단기관지부위중심의폐질환가능성이거의확실함 Probable 가능성높음 가습기살균제노출이확인된사례로, 질병경과를따라서소엽중심성섬유화를동반한폐질환이발생하고진행하는과정의일부를일정시점에서의병리조직검사, 영상의학검사, 또는임상소견등을통해확인할수있으며, 그전체적인진행경과를설명할수있는다른특별한원인이있을수도있으나, 가습기살균제로인한말단기관지부위중심의폐질환가능성이보다높음 Possible 가능성낮음 가습기살균제노출이확인된사례로서, 질병경과를따라서소엽중심성섬유화를동반한폐질환이발생하고진행하는과정의일부를일정시점에서의병리조직검사, 영상의학검사, 또는임상소견등을통해의심할수있어가습기살균제의영향을완전히배제할수는없으나, 그전체적인진행경과가소엽중심성섬유화를동반한폐질환의발생및진행과일치하지않아다른원인들을고려할때가습기살균제로인한말단기관지부위중심의폐질환가능성이낮음 Unlikely 가능성거의없음 가습기살균제에노출된사례이지만, 질병경과를따라서소엽중심성섬유화를동반한폐질환이발생하고진행하는과정들을일정시점에서의병리조직검사, 영상의학검사, 또는임상소견등을통해확인할수없으며, 그전체적인진행경과가소엽중심성섬유화를동반한폐질환의발생및진행과일치하지않아가습기살균제로인한말단기관지부위중심의폐질환가능성이거의없음

323 표 245. 가습기살균제폐손상대상자의분류와인원수 (A) 영문 한글 사망 생존 Definite, Very Likely 가능성거의확실함 Probable 가능성높음 계 표 246. 가습기살균제폐손상대상자의분류와인원수 (B) 영문 한글 사망 생존 Definite, Very Likely 가능성거의확실함 Probable 가능성높음 Possible 가능성낮음 계 라. 본연구에서사용한장애가중치 (disability weight) 와중증도분포 (severity distribution) 가습기살균제폐손상에대한장애가중치는산출되어있지않기때문에본연구에서는간질성폐질환과만성폐쇄성폐질환에대한장애가중치를적용하였다. 이두질환에대해서 GBD2013 에서는동일한장애가중치를산출한바있다. 생존자에대한장애가중치를적용함에있어서 가능성이거의확실함 분류는중증 (severe) 으로, 가능성이높음 분류는중등증 (moderate) 으로, 가능성이낮음 분류는경증 (mild) 로적용하였다. 본연구에서생존자의질병이환기간은가습기살균제판매가중단된 2011년의각연령별기대여명까지지속되는증상을가지고생존한다고가정하였다. 표 247. 가습기살균제폐손상대상자의건강상태에따른장애가중치 질병 건강상태 장애가중치 GBD2013 간질성폐질환및만성폐쇄성폐질환 경증 (mild) 간질성폐질환및만성폐쇄성폐질환 중등증 (moderate) 간질성폐질환및만성폐쇄성폐질환 중증 (severe)

324 마. 본연구에서산출된가습기살균제노출로인한건강연수상실 (YLD) 과조기 사망으로인한총생존년수의상실 (YLL) 표 248. 가습기살균제대상자건강피해추정총 DALY 질병가습기살균제폐손상 ( 가능성거의확실함 + 가능성높음 ) 가습기살균제폐손상 ( 가능성거의확실함 + 가능성높음 + 가능성낮음 ) DALY YLL YLD 전체 남자 여자 전체 남자 여자 전체 남자 여자 바. 가습기살균제건강피해로인한질병부담에대한연구결과정리 가습기살균제건강피해로인한질병부담산출결과총 DALY는대상자포함기준에따라작게는 9365 DALY, 크게는 9816 DALY로추산되었다. 하지만질병부담산출에있어서생존자의경우증상시작일을모두 2011년으로가정하였고, 폐손상으로인하여향후조기사망의가능성이높으나모두기여여명까지생존한다고가정하였기때문에과소추정된면이있다. 표 249. 가습기살균제건강피해로인한질병부담산출요약표 질병 DALY DALY per 1000 가습기살균제폐손상 ( 가능성거의확실함 + 가능성높음 ) 가습기살균제폐손상 ( 가능성거의확실함 + 가능성높음 + 가능성낮음 )

325 표 250. 가습기살균제노출에의한건강영향평가의불확실성메트릭스 가습기살균제노출에의한건강영향평가시불확실성요인 불확실성특징 불확실성원천지식 불확실한수준 1. 모형구조의불확실성 1.1 모형구조의불확실성 가습기살균제폐손상평가자료만을자료원으로사용하였기때문에미신고된대상자및기타장기노출로인한건강영향은평가에반영되지못함 지식적 / 가변성 시나리오 1.2 노출수준측정노출실제측정치의부재지식적 통계적용 / 시나리오 1.3 HR/RR 값크기선정 국내연구결과의부재로해외코호트연구에서산출된연구결과값을국내상병 / 사망자료에적용함 지식적 통계적용 / 시나리오 2. 모수의불확실성 2.1 BOD 평가관련 국내외연구결과부족및산출정의의불완전성 지식적 통계적용 / 시나리오 장애가중치 가습기살균제폐손상에합당한국내자료의부재 지식적 시나리오 질병중증도분포 가습기살균제폐손상에합당한국내자료의부재 지식적 시나리오 점추정유병률 질병정의에따라유병률의과소또는과대추계가능 지식적 시나리오 3. 입력자료의불확실성 3.1 상병자료 노출후경미한증상이발생한대상자는신고되지않았기때문에환자의과소추계가가능함질병발생에대한정의에따라상병환자수가변함 지식적 / 가변성 통계적용 / 시나리오 3.2 사망자료 가습기살균제노출이직접사망원인이아닌경우가습기살균제로인한사망의기여도를확인할수없음 지식적 통계적용 / 시나리오

326 15. 기타위험요소 ( 미분석 ) 가. 스트레스 (1) 배경 스트레스란개인이처한환경속에서개인의욕구가충족되지않고, 이로인한불만족이개인의적응범위를초과하여질병발생의위험에처할정도로정신적 / 육체적변화를야기시키는것으로정의할수있음 (Cohen et al., 1997). 또한스트레스란개인이처한환경이나자극에대한반응으로정의할수있는데, 이는인간이살아가며개인이처한환경과끊임없이상호작용및적응함으로써발생됨 ( 이선권등, 1990). 즉, 현대인에게스트레스는물리적, 사회적, 경제적환경속에서살아가면서겪게되는보편적인현상이고, 이러한스트레스의발생은일률적이지않고개인의특성과상황, 그리고스트레스감수성의정도에따라차이가있음. 이러한스트레스는신체적및심리적으로부정적인영향을미침. 신경계, 내분비계, 면역계에작용하여심혈관계, 소화기계, 호흡기계, 근골격계등에부정적영향을미침 (Brown et al., 1997; McEwen, 1998). 또한상기직접적경로외에스트레스로인한음주및흡연등건강을위해하는간접적인행태에영향을미침 ( 김흥모등, 1997). 따라서이연구에서는환경성질병부담의측정을위해일상환경적스트레스와관련질병에대한체계적고찰을수행하였음. 이때직업관련스트레스는개별적으로다루고있기때문에여기에서는개인이처한환경속에서받는일상적스트레스로범위를설정하였음. (2) 문헌고찰결과 ( 가 ) 문헌검색절차 1 검색엔진및키워드 스트레스와관련질병의연관성에관한선행연구를찾기위해국내및해외검색엔진을활용하였음. - 국내 : Korean med, RISS, KISS - 해외 : Pubmed, Google scholar 검색어는아래의검색어를활용하였음

327 - 검색어 : 스트레스 - 제외단어 : 직무, 직장, 업무, 사업장, 작업장, 근로자, 조직, 이직, 성과, RNA 등 2 문헌검토기준 상기검색어및제외어를적용하여검색된문헌중아래와같이검토대상문헌을선정하였음. - 제목에스트레스와특정 health outcome이확인되는문헌 - 제목에스트레스와특정질병이확인되는문헌 검토대상으로선정된문헌을대상으로아래의기준으로문헌리뷰를시행함. - 표준화된스트레스측정도구의사용여부 - 표본의대표성여부 - 코호트연구를통해 Relative Risk 제시여부 - 환자대조군연구를통해 Odds Ratio 제시여부 ( 나 ) 해외문헌검토결과 1 검색절차 해외학술지에발표된논문을검색한결과는다음과같음. 스트레스로검색어를입력한경우총 145,701건의스트레스와관련된해외학술지발표논문이검색되었음. 이중제외단어를적용한경우 34,432건의선행연구가남음. 상기문헌을대상으로제목을확인하여스트레스와특정 heatlh outcome 또는질병관련문헌을확인한결과 5건의문헌이남음. 5건의해외문헌을대상으로본문의내용을확인하였음. 2 검토결과 해외문헌을검토한결과환경적요인으로인한정신적스트레스를연구자에따라다양하게정의하고있는데, 검토결과를정리하면아래의표와같음

328 표 251. 스트레스로인한건강영향의해외문헌체계적고찰결과 문헌 스트레스구분 건강영향 Steptoe Acute stress after disasters myocardial infarction, (2012) industrial accidents wars terrorist attacks coronary heart disease Long-term stress stress at home stress at work financial strain depression social isolation loneliness v o n Kanel (2012) Latendre sse (2009) Chida (2008) Post (2006) Social environment low SES coronary heart disease, life events cardiovascular disease family stress job stress low socail support Personality anger-proneness hostility type D personality neuroticism overcommitment to work Negative affect depression anxiety exhaustion hopelessness bereavement chronic stress lower environments socioeconomic pretermbirth anxiety life-stress exposure cancer incidence, mortality, stress-prone personality or poor coping style survival poor social support emotional distress or poor QOL depression Childhood Adversity childhood physical abuse Bipolar Disorder, substance abuse, alcohol abuse, PTSD, childhood sexual abuse anxiety, suicide attempts ( 다 ) 국내문헌검토결과 1 검색절차 국내학위논문에대해검색한결과는다음과같음. - 스트레스로검색어를입력한경우총 10,884건의스트레스와관련된학위논문이검색되었음. - 이중제외단어를적용한경우 1,772건의선행연구가남음. - 상기 1,772건의문헌을대상으로제목을확인하여스트레스와특정 heatlh outcome 또는질병관련문헌을확인한결과 35건의문헌이남음

329 국내학술지에발표된논문을검색한결과는다음과같음. - 스트레스로검색어를입력한경우총 10,292건의스트레스와관련된학술지발표논문이검색되었음. - 이중제외단어를적용한경우 1,988건의선행연구가남음. - 상기문헌을대상으로제목을확인하여스트레스와특정 heatlh outcome 또는질병관련문헌을확인한결과 58건의문헌이남음. 그림 21. 국내학술지검색절차및결과 2 검토결과 우리나라의문헌검색을통해 35건의학위논문및 58건의학술지논문을대상으로본문의내용을확인한결과는다음과같음. - 스트레스측정도구들이연구자들마다상이함. - 표준화된스트레스측정도구를사용한연구가일부있으나전체표본수가 100여명정도에불과하고, 소규모클리닉이나특정집단에한정되어있는연구밖에없음

330 (3) 소결 스트레스와관련하여체계적고찰을통해문헌을검토한결과대부분의선행연구들은연구자들마다스트레스측정도구가상이하고, 대표성측면에서도특정집단혹은특정지역을대상으로소규모로진행한연구밖에없었음. 해외문헌의경우여러건의선행연구가존재하지만이역시스트레스의측정도구가상이하고, 우리나라의현실에적용하기에는어려울것으로판단됨. 현재로서는우리나라의인구에대한일상적스트레스에대한유병률마저도파악할만한자료가없는실정임. 따라서환경성질병부담의측정에서환경적스트레스로인한질병부담의측정은현시점에서무리가있는것으로판단됨. 향후타당성 / 신뢰성검증된표준화된도구를통해우리나라인구에대한환경적스트레스노출유병률이선행되어야할것임. (4) 참고문헌 1. 이선권, 박병일, 박계열, 이혜리, 윤방부, 조동영. 비궤양성소화불량증과스트레스에대한연구. 대한가정의학회지 1990;11(9): 김흥모, 전양현, 홍정표. 스트레스가 Streptozotocin 유도당뇨백서의타액선에미치는영향. 대한구강내과학회지 1997;6: Brown TA, Chorpita BF, Korotitsch W, Barlow DH. Psychometric properties of the epression Anxiety Stress Scales (DASS) in clinical samples. Behav Res Ther 1997; 1: McEwen BS. Stress, adaptation and disease. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: von Kanel R. Psychosocial stress and cardiovascular risk : current opinion. Swiss Med Wkly. 2012: 20;142:w Steptoe A, Kivimaki M. Stress and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol Apr 3;9(6): Latendresse G. The interaction between chronic stress and pregnancy: preterm birth from a biobehavioral perspective. J Midwifery Womens Health Jan-Feb;54(1): Chida Y, Hamer M, Wardle J, Steptoe A. Do stress-related psychosocial factors contribute to cancer incidence and survival? Nat Clin Pract Oncol Aug;5(8): Post RM, Leverich GS. The role of psychosocial stress in the onset and progression of bipolar disorder and its comorbidities: the need for earlier and alternative modes of therapeutic intervention. Dev Psychopathol Fall;18(4):

331 나. Built environment (1) 배경 건조환경이란넓은범위에서사람들이하루하루생활하고, 일하며, 살아가고있는환경으로서인간이만든공간 (human-made space) 으로정의할수있음 (Roof et al., 2008). 이러한건조환경은도시계획을비롯한토지이용, 건물의배치, 도로, 공원, 산책로등을포함함. 최근들어우리가살아가는주변환경중건조환경 (built environment) 이건강에미치는영향에관한연구들이수행되고있음. 따라서이연구에서는환경성질병부담의측정을위해개인을둘러싸고있는주변환경중건조환경과관련질병에대한문헌고찰을수행하였음. (2) 문헌고찰결과 ( 가 ) 문헌검색절차 1 검색엔진및키워드 건조환경과관련질병의연관성에관한선행연구를찾기위해국내및해외검색엔진을활용하였음. - 국내 : Korean med, RISS, KISS - 해외 : Pubmed, Google scholar 검색어는아래의검색어를활용하였음. - 검색어 : 건조환경, built environment 2 문헌검토기준 상기검색어를적용하여검색된문헌중아래와같이검토대상문헌을선정하였음. - 제목에건조환경과특정 health outcome이확인되는문헌 - 제목에건조환경과특정질병이확인되는문헌 검토대상으로선정된문헌을대상으로아래의기준으로문헌리뷰를시행함. - 표준화된건조환경에대한측정도구의사용여부 - 표본의대표성여부 - 코호트연구를통해 Relative Risk 제시여부 - 환자대조군연구를통해 Odds Ratio 제시여부

332 ( 나 ) 해외문헌검토결과 1 건조환경과건강영향에대한연구고찰 WHO에의하면개인을둘러싼주변환경은개인의건강과밀접한관련성을가지고있음 (WHO, 2006). - 그중도시를비롯한인간이만든환경, 즉건조환경 (built environment) 은개인의신체활동및지역사회의건강수준에매우강한영향을미침. - 건조환경은토지이용패턴 (land-use patterns), 교통 (transport), 도시설계 (urban design), 녹지 (green space) 등으로구성되고이들은개인의신체활동에영향을미침. 토지개발및교통시설간의상호작용을통해개인의신체활동에영향을미는것으로보고됨 (Frank & Engleke, 2001). - 이러한신체활동이개인의건강수준에직접적인영향을미침. 도시의외연적확장 ( 교외화 ) 또한신체활동및만성질환과의연관성이보고됨 (Ewing et al., 2003). - 미국 83개대도시권 448개카운티지역을대상으로실증연구를진행한결과도시의무분별한확장이개인의비만, 심장병, 당뇨병과유의한양의관련성이밝혀짐. 접근성에따른거리체계나인구밀도, 걷기빈도, BMI, 질병등이도시확장및건강과관련성이있음이보고됨 (Alexia et al., 2004). - 도시가확장되면걷기, BMI, 최고혈압, 최저혈압, 당뇨, 고혈압, 폐질환, 나쁜건강상태와양의상관관계를가진다는결론을도출. - 즉, 좋지못한건강상태는도시밀도와양의상관관계를, 걷기와는음의상관관계가있음을보고함. 단일토지이용, 저밀도개발, 비연속적인거리체계가신체활동과유의한관련이있음이보고됨 (Lawrence et al., 2006). - 단일토지이용, 저밀도개발, 비연속적인거리체계는자동차의존도와양의관련성이있고, - 걷기와대중교통이용과는음의관련성이있으며, - 신체적활동, 비만과같은건강과대기오염배출량에도영향을주는것으로나타남. - 결론적으로물리적환경을계획함에있어보행성을고려한다면커뮤니티구성원들의걷는시간, 즉신체활동을증가시킬수있음. 건조환경은신체활동에대한개인의태도를통제해도여전히독립적요소로써보행행위에영향을미치는것으로나타남 (Susan et al., 2006). - 계획관점에서는거주자의자기선택 (self-selection) 에도불구하고, 건조환경은보행행위에영향을미치는요소라는것을밝힘

333 보행친화적이고, 안전한지역은신체적활동을증진시키고, 낮은비만수준을유지하게함 (Scott et al., 2006). - 그러한환경의두가지중심요소는보행성과안전으로서걷기좋은지역또는범죄율이낮아안전하다고생각되는지역의경우커뮤니티구성원들이더잘걷는경향을가지고, 낮은 BMI를유지하는것으로나타남. - 또한보행친화적환경에오랫동안거주한사람들은체중과관련된만성질병비율이낮은것으로나타남. - 즉, 신체활동과건강을증진시키기위해도시계획가들은커뮤니티의보행성향상및범죄예방과안전에주의를기울여야함. 2 선행연구검토결과종합 해외문헌을검토한결과건조환경으로인한건강영향을정리해보면, 대부분의연구들이신체활동및비만에관한연구들이었고이를정리하면아래의표와같음. 표 252. 스트레스로인한건강영향의해외문헌고찰결과 문헌 건조환경구분 건강영향 Frank et al. (2001) 토지개발 신체활동 교통시설 Ewing et al. (2003) Alexia et al. (2004) Lawrence et al. (2006) Scott et al. (2006) 도시확장도시교외화도로체계도시확장인구밀도토지이용저밀도개발비연속적거리체계보행친화적도로지역안전도 신체활동, 비만, 고혈압, 당뇨신체활동 ( 보행성 ), BMI 신체활동 ( 보행성 ), 비만신체활동 ( 보행성 ), BMI ( 다 ) 국내문헌검토결과 1 건조환경과건강영향에대한연구고찰 우리나라에서건조환경과건강영향에대한연구는매우미비한실정이기때문에이연구에서는그동안수행된몇개의문헌을고찰하였음. 우리나라의연구에서도도시형태및근린건조환경이신체활동 ( 보행시간 ) 과연관성이있는것으로보고됨 ( 이경환과안건혁, 2007)

334 - 서울시 40개행정동을대상으로주거밀도, 토지이용혼합도, 접근성, 가로연계성, 보행시간을주요분석변수로하여분석한결과도시형태와근린건조환경은보행시간에영향을미치는것으로나타남. - 또한, 토지이용혼합도가높고다세대 연립주거의비율이낮을수록보행시간이증가하는것으로나타남. 도시환경은지역사회비만도및자가건강수준에영향을미치는것으로보고됨 ( 김은정, 2011). - 서울 25개자치구, 인천 7개자치구, 경기 21개시를포함한수도권 53개지자체를대상으로연구를수행하여토지이용및기반시설과비만도및건강수준이연관성이있는것으로나타남. - 지역별비만인구비율은패스트푸드점수가많을경우, 자전거도로가적은경우, 토지이용혼합도가낮은경우, 공원의수가적은경우높아지는것으로나타남. 주요시설에대한접근성, 가로환경, 복합도가개인의삶의질, 활동제한, 주관적건강상태, 스트레스, 우울증, 비만과연관성이있는것으로보고됨 ( 성현곤, 2011). - 서울시 31개행정동을대상으로개발밀도, 주요시설접근성, 가로환경과삶의질, 활동제한, 주관적건강상태, 스트레스인지, 우울증, 비만인지가관련성이있는것으로나타남. 2 선행연구검토결과종합 우리나라의선행연구를살펴본결과건조환경과건강영향에대한연구는부족한실정이었으나그결과는해외연구와유사하게건조환경이건강영향에유의한요인임을보고하고있음. - 다만건조환경의요인에대한측정지표는연구자에따라다소상이하였고, 건강영향또한신체활동에서정신건강에이르기까지다양하였음. (3) 소결 건조환경과건강영향에대한선행연구를고찰한결과국내외선행연구들에서몇몇건조환경요인에대해건강영향과의관련성을보고하고있음. 하지만연구자들에따라측정한건조환경요인의종류가다양하고측정지표도상이하였음. 또한여러연구들에서건조환경과건강영향의연관성만을보고하고있고아직까지는 relative risk를제시한연구는없었음. 특히건조환경의위해요인에대한노출의정의및이를측정하기위한포괄적인지표가정립되지않은것으로판단됨. 우리나라문헌의경우선행연구가매우부족한실정이고, 특히위해건조환경에대한

335 우리나라의대표성있는노출유병률의자료는없는실정임. 따라서환경성질병부담의측정에서건조환경으로인한질병부담의측정은현시점에서는무리가있는것으로판단됨. 향후건조환경의위해요인에대해신뢰성 / 타당성있는포괄적지표의개발과해당위해요인에대한노출의정의및유병률산출에대한연구가선행되어야할것으로판단됨. (4) 참고문헌 1. Roof K, Oleru N. Public health: Seattle and King County s push for the built environment. Journal of Environmental Health. 2008;71(1): WHO. Promoting physical activity and active living in urban environments. WHO Regional Office for Europe Frank LD & Engleke PO. The built environment and human activity patterns: Exploring the impacts of urban form on public health. Journal of Planning Literature 2001;16(2): Ewing et al. Relationship Between Urban Sprawl and Physical Activity, Obesity, and Mortality. American Journal of Health Promotion 2003;18(1): Alexia et al., Is Sprawl Unhealthy? A Multilevel Analysis of Relationship of Metropolitan Sprawl to the Healthy of Individuals. Journal of Planning Education and Research 2004;24: Susan Handy et al. Self-Selection in the relationship between the built environment and walking. Journal of American Planning Association 2006;72(1): 이경환, 안건혁. 커뮤니티의물리적환경이지역주민의보행시간에미치는영향. 국토계획 2007;42(6): 이경환, 안건혁. 근린환경이지역주민의건강에미치는영향. 국토계획 2008;43(3):

336 제 3 절종합결과 1. 환경성질환종합산출결과 가. 질병별분류 CORE-EBD DALY 계 남 여 감염성질환 하부호흡기감염, 5세미만 단기노출 PM2.5 장감염질환 수질오염 말라리아 0.06 감염병 쯔쯔가무시증 84.2 감염병 뎅기열 0.02 감염병 만성질환암 2,268,494 폐암 107,044 73,327 33,718 장기노출 (PM2.5) 폐암 290,271 직업 폐암 11,340 5,803 5,537 간접흡연 폐암 30,398 라돈 암 ( 방광, 대장, 간, 폐, 위, 갑상선, 백혈병 ) 1,765, , ,371 방사선 중피종 2,699 직업 백혈병 39,222 직업 흑색종 452 자외선 기타암 2003 자외선 ( 피부 ) 신경정신질환 950,885.4 우울증 469,924 직업 자살 직업 경증정신지체 ( 소아 ) 납 경증정신지체 ( 소아 ) 수은 백내장 9926 자외선 군날개 174 자외선 난청 1, 직업 뇌혈관질환 135,031 69,181 65,850 PM

337 뇌혈관질환 13,451 직업 뇌혈관질환, 25세이상 13,636 7,046 6,590 납 뇌졸중 직업 뇌졸중 21,429 11,670 9,759 간접흡연 심혈관질환, 25세이상 3,111 2, 납 허혈성심질환 61,461 37,211 24,250 장기노출 (PM2.5) 허혈성심질환 직업 허혈성심질환 12,245 8,032 4,213 간접흡연 심근경색증 27,211 14,563 12,648 폭염 만성폐쇄성폐질환 8,973 4,015 12,975 장기노출 ( 오존 ) 천식 3,795 1,776 2,019 장기노출 ( 오존 ) 손상및기타질환근골격계질환 134,178 직업 기타환경요인 35,737 일광화상 132 자외선 태풍 11, , , 손상 폭우 11, , , 손상 각위험요소내용중총사망부분은 YLL 산출부분에서제외하였음

338 나. 위험요인별분류 환경요인건강영향 DALY 계남여 1. 단기노출 (PM2.5) 하부호흡기감염 (5 세미만 ) 폐암 78,082 53,425 24,656 Ⅰ. 대기오염 1-2. 장기노출 (PM 2.5 ) 2. 장기노출 ( 오존 ) 뇌혈관질환 98,981 50,701 48,280 허혈성심질환 44,695 27,054 17,642 만성폐쇄성폐질환 (40 세이상 ) 15,796 10,914 4,882 천식 3,795 1,776 2, 장시간근로 뇌혈관질환 13, 소음 난청 1, 산재 근골격계질환 134,178 폐암 290,271 Ⅱ. 직업 3-4. 직업성암 3-5. 직무스트레스 중피종 2,699 백혈병 39,222 우울증 469,924 자살 뇌혈관질환 허혈성심질환 Ⅲ. 수질오염 4. 낮은수질장감염질환 폐암 11,340 5,803 5,537 Ⅳ. 간접흡연 5. 간접흡연 뇌혈관질환 21,429 11,670 9,759 허혈성심질환 12,245 8,032 4,213 Ⅴ. 라돈 6. 라돈폐암 30,398 Ⅵ. 방사선 7. 의료방사선 암 ( 방광, 대장, 간, 폐, 위, 갑상선, 백혈병 ) 14,329 6,482 7,847 Ⅶ. 유해금속 8-1. 납 경증정신지체 ( 소아 ) 뇌혈관질환 ( 성인 ) 13,636 7,046 6,590 심혈관질환 ( 성인 ) 3,111 2, Ⅷ. 환경오염 8-2. 수은 경증정신지체 ( 소아 ) 생활화학물질 ( 가습기살균제 ) 폐손상 9,

339 환경요인건강영향 DALY 계남여 일광화상 132 자외선노출 백내장 9,926 Ⅸ. 자외선 군날개 174 암 흑색종 452 기타피부암 2, 폭염심근경색증 27,211 14,563 12,648 Ⅹ. 기후변화 9. 태풍손상 2,139 1, 폭우손상 2,708 1,613 1,

340

341 제 4 절연구개발결과 1. EBD Toolkit 모델링시제품개발 가. 본연구 EBD Toolkit 로고및메인화면

342 2. EBD Toolkit 시스템구축 (1) 시스템아키텍처 시스템은위와같은구성을갖는다. 제공받은 PC에서버를구축합니다. 서버에엑셀형식으로된 EBD 데이터를저장한다. 해당데이터는정해진포맷을갖고변경시에는 Web Application 단에 Analyze Function을수정해야한다. 클라이언트단은 javascript 형식으로웹브라우저에표시된다. 웹 UI에서트리맵, GIS 등의시각화방식을선택하고, 사용자가원하는데이터타입등을선택하게된다. 사용자가선택한항목에따라서버단으로데이터를요청한다. 서버단에서갖고있는 EBD 데이터를클라이언트단에서원하는포맷에맞게변형하여응답한다. 서버에서보낸데이터를클라이언트단에서시각화로표출한다. EBD 프로그램개발 구분 1. 기본 세부사항 프로젝트개요 프로젝트명 EBD 웹기반의시각화프로그램 파일명 EBDProject 개발자김주희 - 웹서버김진황 - 시각화 설명 각종질명역학데이터에따른웹상에서의시각화프로그램 구성요소관련사이트 2. 서버구조 1. 웹서버 Appache 서버페이지 Active Server Pages(ASP) 라이브러리 D3.js 3. 시각화설계 시각화요소 TreeMap Horizental StackedBar 없음 GeoMap 관련라이브러리설명파일명

343 라이브러리 D3 시각화수행을위한 web 기반의 JS 라이브러리 d3.js, d3.min.js JQuery 일관된이벤트연결, 시각적효과쉽게구현하는 JS 라이브러리 jquery min.js, jquery-migrate min.js 대분류소분류구성도 1. 메인 페이지메인테이블프레임 2. 메뉴선택 사용자선택페이지변환 3. 옵션선택시각화요소옵션 기능 TreeMap Horizental Stacked Bar GeoMap 옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화 구분폴더명파일명로딩함수명설명 initebdvistm(w,h) 트리맵그래프초기화 (div 영역크기, 마진설정 ) renewebdvistm(jsondata) 서버로부터응답, 데이터 (JSON 타입 ) 값변경시 1.TreeMap EBDProject/tm ebd_tm.j s index. html position() 계층사각구역의좌상단기준점및가로, 세로길이설정 tooltiptext(d) 마우스오버시요소데이터정보보이기 onclicktmoption() 시각화옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 initebdvishsb(w,h) 수평누적막대그래프초기화 (svg 영역크기, 마진설정 ) renewebdvishsb(data, dur) 서버로부터응답, 데이터값변경시 4. 시각화상세 2.Horizental Stacked Bar EBDProject/hsb edb_hsb. js index. html Integer barwidth(d) Integer barwidthin(d) Integer barwithout(d) 데이터값에따라외각막데의길이산출데이터값에따라안쪽막대길이산출데이터값에따라바깥막대길이산출 tooltiptext(d) 마우스오버시요소데이터정보보이기 onclickhsboption() 시각화옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 initebdvisgm(w,h) 지도 SVG 요소초기화 (svg 영역크기, 마진설정 ) 3. GeoMap EBDProject/gm ebd_gm. js index. html renewebdvisgm(gjsondata, dur) mouseclick(d) 서버로부터응답, 데이터값변경시 마우스클릭시해당구역정보 PopUp mouseover(d) 마우스해당구역 OverLay 시색상이벤트 onclickgmoption() 지도옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 (2) 서버부분 ( 가 ) 구성 Apache 버전을설치하여웹서버를구성한다. 클라이언트단에서요청받아수 행하는로직은 ASP 로개발한다. ASP(Active Server Pages) : 하나이상의작은내장프로그램 ( 스크립트 ) 를갖고있는 HTML 페이지가사용자에게

344 보여지기위해서버에서수행되는것이다. 서버의웹스크립트는사용자의요구에따라데이터베이스에서찾은결과로순간적으로웹페이지를만든다. Apache : 고성능의하이퍼텍스트전송규약 (HTTP) 서버. 미국일리노이대학의전미슈퍼컴퓨터응용연구소 (NCSA) 에서만든 NCSAhttpd 1.3 이라는전시용프로그램을근거로기능추가와개량을거듭해서개발된프로그램이다. ( 나 ) 데이터구성 데이터는엑셀파일에구성된다. 해당데이터에대한구조는위와같다. 항목의상위부터하위까지계층적인구조를갖는다. 엑셀상에는각변수에따라값은숫자또는알파벳으로표기된다. 변수정의구분 Category 환경성질병부담위험항목 Riskfactor 환경성질병부담위험요인 SHS=1, randon=2, PM=3, ozone=4 CD_up 질병의대분류 대기오염 =1, 실내오염 =2, 수질오염 =3, 기타가정위해요소 =4, 야외활동 =5, 지역사회위해 =6, 방사선 =7, 직업 =8, 기후변화 =9 감염성호흡기질환 =1, 주산기질환 =2, 신생물 =3, 심혈관질환 =4, 뇌혈관질환 =5, 만성호흡기질환 =6, 알레르기질환 =7 CD_down 질병의소분류폐암및기관지암 =1, 허혈성심질환 =2, 허혈성뇌졸중 =3 Metric ExDeath=1, YLL=2, YLD=3, DALY=4 Year 적용년도 2012 년 =2012, 2013 년 =2013 Sex 성별남성 =1, 여성 =2, 전체 =3 Age 연령집단 City_cd 시도코드 1~ =6, 30-34=7, 35-39=8, 40-44=9, 45-49=10, 50-54=11, 55-59=12, 60-64=13, 65-69= =15, 75-79=16, 80+=17, 전체 = 18 Bogun_cd 보건소코드 1~254 시군구보건소 : data 별도파일참조 ( 전국 254 개소 ) (A~Q) ExDeath 초과사망자수 Num YLL YLL 값 Num YLD YLD 값 Num DALY DALY 값 Num ( 다 ) 시각화데이터값산출방법 시각화에필요한데이터는엑셀파일상에존재한다. 시각화를하기위해이미산출된 값이있고, 산출이필요한값이있다. 전연령에대한산출

345 엑셀상에는 15 세미만, 15 세 ~64 세, 65 세이상에대한정보가있다. 이데이터들로전 연령에대한값을산출할수있다. 전연령에대한산출식은위와같이모든연령에대한합으로나타낸다. 표시방법 ( 비율 ) 에대한산출 시각화에대한표시하는값은이미산출된값, 인구 10 만명당비율로나타낸다. 연양 인구를바탕으로인구 10 만명당비율을산출할수있다. 인구 10 만명당비율은위와같이연령집단별인구수를표준화한산출값으로나타낼 수있다

346 전연령, 15 세미만, 15 세 ~64 세, 65 세이상각연령별에대한수식은위와같다. 남 여 전성별 15세미만 15세미만남성인구 15세미만여성인구 15세미만전체인구 세 15-64세남성인구 15-64세여성인구 15-64세전체인구 65세이상 65세이상남성인구 65세이상여성인구 65세이상전체인구 전연령 전연령남성인구 전연령여성인구 전체인구 각연령별성별인구수는제공 => 노란부분의인구수는합산하여산출하여야함 지도표기방식에따른데이터산출 지도표기방식은 National, 시도, 보건소로나뉜다. 각선택에따라데이터를산출한다. National 을선택할경우모든보건소에대한데이터를보낸다. 시도를선택할경우선택 한시도의내용만전달하여표기하도록한다

347 ( 라 ) 데이터요청방식 클라이언트단에서서버에데이터를요청하기위해서 HTTP 프로토콜을사용한다. 구축된 apache를통해 URL로서버단에요청가능하다. URL 형식과이에대한시각화데이터형식인 JSON은아래와같다. Tree map 데이터호출 TreeMap Request Get 방식 URL &year=<value>&age=<value>&sex=<value>&unit=<value> 위 Get 방식의요청에따른계층적 JSON 구성 각노드의구분은 name 키워드로구분되고해당면적은 size 로구분된다. 노드의자식은배열표기 [, ] 로되며이내부에노드로서계층구성 Reply JSON 예시 ) 1 { 2 "name": "ebd_tm_root", 3 "children": [ 4 { 5 "name": "disease_group1", 6 "children": [ 7 { 8 "name": "cluster", 9 "children": [ 10 {"name": "disease_group1_sub1", "size": 3938}, 11 {"name": "disease_group1_sub2", "size": 3812}, 12 {"name": "disease_group1_sub3", "size": 6714}, 13 {"name": "disease_group1_sub4", "size": 743} 14 ] 15 }, // end of disease_group1 16 { 17 "name": "disease_group2", 18 "children": [ 19 {"name": "disease_group2_sub1", "size": 3534}, 20 {"name": "disease_group2_sub2", "size": 5731}, 21 {"name": "disease_group2_subgroup1", "children": [ 22 {"name": "disease_group2_subgroup1_sub1", "size": 530}, 23 {"name": "disease_group2_subgroup1_sub2", "size": 512}]}, 24 ] 25 }, // end of disease_group2 26 { 27 "name": "disease_group3", 28 "children": [ 29 {"name": "disease_group3_sub1", "size": 7074} 30 ]

348 } ] }, // end of disease_group3... omit... } // end of root Geomap 데이터호출 Geo map Request Get 방식 URL &measure=<value>&year=<value>&unit=<value>&region=<value>&city=<value> 위 Get 방식의요청에따른 JSON 구성 National 의경우 ( 전국보건소 ) 데이터식별값에따른질병의산출값 시도의경우데이터식별값에따른질병의산출값 Reply JSON 예시 ) National의경우 1 { 2 "name": "ebd_geo_map", 3 "type": "national" 4 "data": [ 5 {"code": 1; "value": 123;}, 6 {"code": 2; "value": 154;}, 7 {"code": 3; "value": 189;}, 8 {"code": 4; "value": 100;}, 9 {"code": 5; "value": 95;}, 10 {"code": 6; "value": 78;}, omit {"code": 254; "value": 139;}, 13 ] 14 } // end of root - 254개모두값을모두가지고있어야함 - type에의하여 National( 보건소 ) 인경우를판정하고 - code를통해전국보건소에해당하는값을분별한다. 이는 EBD의보건소식별값데이터형식을따른다, 시도의경우 1 { 2 "name": "ebd_geo_map", 3 "type": "sido" 4 "data": [ 5 {"code": "A"; "value": 123;}, 6 {"code": "B"; "value": 145;}, 7 {"code": "C"; "value": 187;}, 8 {"code": "D"; "value": 55;}, 9... omit

349 10 {"code": "Q"; "value": 123;}, 11 ] 12 } // end of root - 시군구모두값을가지고있어야함 - type에의하여 sido인경우를판정하고 - code를통해시군구에해당하는값을분별한다. 이는 EBD의시군구식별값데이터형식을따른다,

350 Horizontal Bar chart 데이터호출 Bar Chart Request Get 방식 URL measure=<value>&year=<value>&unit=<value> 위 Get 방식의요청에따른 JSON 구성 bar chart age 값은 range 식별값으로서 0 의경우 10 세미만, 1 의경우 10 대, 2 의경우 20 대... Reply JSON 예시 ) 1 { 2 "name": "ebd_hs_bar", 3 "data": [{"age":0,"sex":1,"value1":120, "value2":10}, 4 {"age":0,"sex":2,"value1":123, "value2":13}, 5 {"age":1,"sex":1,"value1":156, "value2":20}, 6 {"age":1,"sex":2,"value1":144, "value2":17}, 7 {"age":2,"sex":1,"value1":257, "value2":53}, 8 {"age":2,"sex":2,"value1":160, "value2":22}, 9...omit {"age":8,"sex":1,"value1":160, "value2":30}, 11 {"age":8,"sex":2,"value1":160, "value2":22} 12 ] 13 } // end of root 각요소에대한데이터범위

351 각요소에대한내용은환경성질병부담위험 (category), 환경성질병부담위험요인 (riskfactor), 질병 (cdup/cddown), 측정지표 (measure), 적용년도 (year), 연령구분 (age), 성별 (sex), 표시방법 (unit), 시각화의지역수준 (region) 와같다. 해당부분은클라이언트부분의시각화선택항목과매칭된다. (3) 클라이언트부분 ( 가 ) 시각화선택항목

352 ( 나 ) 페이지레이아웃템플릿 Logo 프로젝트담당기관부서의상징마크및문구이미지가들어간다. Menu 보고자하는정보를선택한다. 메뉴의구성은프로젝트설명 ( 또는본시스템에대한가이드라인 ) 과시각화도구에대한선택을기본으로한다. 메뉴하위항목이있는경우하위로확장되어메뉴가선택된다. Title 시각화도구의명칭을표시한다. Optional Area 시각화도구에서보고자하는범주에대한옵션선택부분이다. 각항목에따른하위계층정보로구성되어있으므로상단부터체크해나갈시동적으로하위메뉴의구성은계층관계에따라동적으로구성된다. 이때하위조회버튼을통하여서버측으로시각화데이터를요청한다. Visualization Area Menu 항목에서선정한시각화도구로 Option 선정항목에따라요청하여응답을받은시각화데이터를받아시각화를수행한다. 시각화도구로는 TreeMap, GeoMap, Horizontal Stack Bar 가있으며이들은 Visualization_SKKU.xlsx의범주를따른다. Information Area Optional Area에서선정한항목을표시해주어사용자가현재어떤항목을택하여보고있는지알려주는부분이다

353 ( 다 ) Treemap 설명트리맵은 D3의 TreeLayout을이용하여각종질병별카테고리에대한빈도및경중에대한사항을면적과색상에매칭하여시각화하며카테고리는색상으로구분이되며같은키워드내에서차지하는빈도 ( 또는수치 ) 에대하여면적별로나누어지고색상으로수치값을표현한다. 데이터형식요청데이터 : - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 Treemap 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위 URL 요청값에대한계산된면적값 JSON Data( 서버부분 TreeMap데이터응답형식과동일 )

354 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Age, Sex 으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성질병부담위험 환경성질병부담위험 요인 질병대분류측정지표적용년도연령구분성별

355 ( 라 ) Geomap 설명 GIS 정보를 Web상으로표시하기위해서는 GeoJSON, TopoJSON, SVG 파일형식으로변환하여이정보를가지고 Web 클라이언트단의 JavaScript와 D3를이용하여 map 표시한다. 데이터형식 ; 컬럼명 ( 데이터타입 ) - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 GeoMap 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위 URL 요청값에대한계산된면적값 JSON Data( 서버부분 GeoMap 데이터응답형식과동일 )

356 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Age, Sex, Unit, Mapping 으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성 질병부담위험 환경성 질병부담위험요인 질병대분류질병소분류측정지표적용년도연령구분성별지역수준

357 ( 마 ) Horizontal Skacked Bar 설명수평그래프및인구통계용그래프수정하여달빅값표현에용이하도록누적수평막대그래프를구현, 남녀를구분하여연령대를구분하여구분된 2가지의수치를한꺼번에표현한다. 데이터형식 - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 Horizental Bar Chart 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위요청사항의값 ( 연령별 YLL, YLD, DALY) 들이포함된 JSON 데이터 ( 서버부분 Horizental Bar Chart 데이터응답형식과동일 )

358 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Unit으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성질병부담위험환경성질병부담위험요인질병대분류질병소분류측정지표적용년도

359 ( 사 ) EBD Web GIS 샘플동작화면 GIS 샘플동작화면 I QGIS 이용하여 Web 에용이한데이터형식 (GeoJSON, SVG) 으로변환 시군구구획 Shp 파일 SVG 변환함 구역에저장된내부지역식별값 SVG 속성값으로들어감 첫화면

360 마우스오버 군시구 클릭한경우 클릭시내부 Q-Gis 로부터삽입된식별값이 svg 태그를통해서확인가능함

361 GIS 샘플동작화면 II 지역식별값에부여한수치값을적용하여면적에색상시각화 면적부분마우스오버시시군구경계부분활성화및해당부분하이라이트기능구현함. 클릭시해당구역정보좌측테이블열에상세표시기능구현함

362 제 3 장목표달성도및관련분야기여도 홀수페이지에위치

363 공백

364 제 3 장목표달성도및관련분야기여도 제 1 절연도별연구개발목표의달성도 구분연구개발의목표달성내용 1 차년도 2 차년도 한국형 EBD 평가 방법론 개발 한국형 EBD 평가 기초자 료 구축 DB 환경위해요인정의 K-EBD 평가방법 개발 (GBD, EBD ) 개발된 K-EBD 평가 방법타당성검증 EBD 추정분석 개발 (DB) 환경위해요인 노출자료 분석개발환경위해요인 질병관련성 자료 (SR) 국내환경위해요인별 상대위험도표준화 산출방안 개발 한국형최적화된 환경성질환우선순위설정 환경요소가질병에미치는관련질환정보수집과 표준화된정의선정 EBD 기존의제한적접근분석방법을개선한 GBD 독창적이고과학적접근방법개발표준화 가능한정립화된가이드라인개발 글로벌화에적용가능한국내기술의 개발과독창적적용방법의도입으로국가 수준의정확한질병부담산출방법제시 최신의근거자료를활용하여기개발되어진 EBD 계산방법면밀검토및타당성검증 ( 현재적용적합화 / 문제점검토 ) 시 공간적편차를최소화하는체계적자료구축과 관리방안의가이드라인제시 환경위해요소의시 공간적변화량을고려하여위 해요인의노출추정및분석기술등을정립하여 현실적활용가능한예측모형제시 체계적인자료관리 ( 예 : 메타분석등 ) 법을활용하 여다양한환경유해인자가질병이환에미치는영 향을규명하는자료의구축과관련연구방법제시 환경성위해요인별위해우선순위결정을위한 정확한상대위험도산출을위해국내실정에맞는 유연하고합리적인산출방법제안 - 일부수용가능한최신자료를활용하여환경 요소가질병에미치는영향을국제적수준의 과학적인표준정량값으로제시 국내인구구조및사회변화에유연한결과산출과 국제적으로도비교가능한위해요인선정 - 환경적, 직업적, 사회적, 행태적위해요인중인구 사회학적, 시계열적요인을접목하여그위해도 정도를정량화하여선정 적용가능한환경성위해요인노출량평가환경위해요인별 EBD국가 국내인구사회에적용가능한고려사항을반영하나 profile 작성최대한국제기준에충족가능한목록으로구성 최적의자료를기반으로고안된한국형 EBD의 한국형 EBD Toolkit 개발 혁신적기술도출과미래지향적인환경성질환관리 를위해상용화가능한 EBD Toolkit 개발 달성도 (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

365 제 2 절관련분야의기술발전기여도 ( 환경적성과포함 ) 1. 본연구의수월성 본연구는아래와같은점에서기존국내연구및국제적인환경성질병부담연구와차별성을보 이며독창성이뛰어난연구로평가할수있다. 가. 환경성질병부담산출의최신기법이용 : 1) 질병부담산출방법에있어가장최근개발된 GBD 2013에서사용한방법을적용하였다. 2) 세계보건기구가가장최근에산출한환경성질병부담산출방법을채용하였다. 나. 국내자료원활용 : 1) 질병부담산출을위해광범위한건강자료가필요하다. 우리나라는보건분야의꾸준한발전과더불어세계적으로가장앞선건강정보정보화로각종건강통계와역학지표를산출함에있어뛰어난조건을가지고있다. 또한환경성질병부담을산출하기위해서는주요한환경노출요인에대한국가적수준의자료가필요하다. 2) 국가수준및소지역수준에서이러한노출자료와건강자료가잘갖추어진국가는세계적으로드물다. 본연구는국가수준의환경성질병부담을대부분추정자료가아닌직접자료및전수자료를이용하여산출하였기에기존세계보건기구및 GBD 프로젝트에서산출한추정자료와근본적인차이를보인다. 따라서본연구결과는세계적으로도매우중요한벤치마킹의대상이될것으로기대한다. 다. 독창성 : 1) 국내실정에적합한방법론개발 : 기상재난으로인한건강영향, 환경오염사건으로인한건강영향등의산출에있어국내의가용한자료원을최대한활용하기위하여새로운적용방법을개발하였다. 2) 지역수준의환경성질병부담산출은세계적으로전례가거의없으며이를위해새로운방법론을개발하였다. 라. 포괄성 : 국내에서문제가되는주요환경보건문제들을대부분포괄하며국내자료를이용하 여직접산출하였다. 마. 고유성 : 국내의특유한환경보건문제를포함함 ( 가습기살균제폐손상등 ) 바. 지역화 : 국가적수준뿐만아니라국내보건사업의기본단위인시군구수준에서환경성질병 부담을산출함으로써지역수준의환경보건사업을시행할수있는타당한근거를제공하고지역수 준의환경보건사업의활성화와평가를위한도구를제공하였다

366 2. 환경적성과가. 범용환경보건지표제공 1) 환경성유해인자의건강영향평가의기준잣대를제공한다. 2) 환경보건정책수립의기본근거를제공한다. 3) 환경성유해인자의위해성을건강영향을기준으로평가하는근거를제공한다. 4) 환경유해인자의정책우선순위산출을위한근거를제공한다. 나. 환경성질환피해구제 1) 주요환경오염사건등에의한건강피해의계량화가가능하며이는비용으로산출하는것도가능하다. 2) 단기효과이외에장기효과로인한건강영향평가가가능하다. 다. 국가기본통계자료활용활성화 1) 국가수준에서환경성질병부담을산출한것은세계적으로도매우드물며서구에서일부국가에서진행되고있으나본연구는각종유해인자에대한포괄성, 국내에고유한환경보건문제의포함, 각종자료의국내자료원활용등의측면에서뛰어난독창성을가지고있다. 2) 해외에서벤치마킹하기위한표본으로작용할수있으며국제교류사업에서해당국가의환경보건기반강화사업에활용할수있다. 라. 건강동반편익산출 1) 환경정책을수립함에있어편익부문에건강영향을포함시켜서산출하는근거로사용할수있다. 이에따라대기오염저감, 산업과환경문제평가등에있어서중요한정책적판단의근거로활용할수있다. 2) 기후변화 마. 지역환경보건활성화 1) 지역수준의환경성질병부담을분야별로제공함으로써지역의주요한환경보건우선순위를도출하고지역수준의환경보건사업추진의근거를제공한다. 2) 지역환경보건사업의평가를위한기본자료를제공한다. 3) 주민과환경보건정책의필요성과소통을위한도구로활용할수있다

367 공백

368 제 4 장연구개발결과의활용계획등 홀수페이지에위치

369 공백

370 제 4 장연구개발결과의활용계획 제 1 절연구개발결과의활용계획 본연구결과는국가적수준에서환경보건정책의우선순위결정에있어가장중요한근거로활용할수있다. 또한지역수준의환경보건사업활성화에있어결정적인역할을수행할수있는근거를제공할수있다. 1. 과학적성과 1) 학술논문 : 가. 2편이 SCI 논문이게재되었음나. 2편의논문은 SCI에투고중임다. 국내대표적인의학저널인 Journal of Korean Medical Science (SCI, IF=2.0) 에 Special Issue로 Environmental Burden of Disease in Korea 제목하에출간할예정임 ( 첨부파일참조 ) - 출간예정일자 : 2017년상반기 - 총게재논문편수 : 10편-12편예정 2) 학술대회발표가. 국제학술대회 : 2016년 ISEE에서학술발표예정임나. 이외개별논문은해당학술대회에서발표예정임 3) 특허가. Toolkit 개발관련특허출원 : 2016년하반기중출원예정

371

372 2. 공공적성과 1) 주요국가정책평가에있어건강영향을계량적으로산출하여정책의주요결과물로적용할수있도록한다. 2) 환경성질병부담을국가환경보건사업의기본근거자료로활용한다. 3) 주요위험요인별질병부담을바탕으로국가환경보건사업의우선순위결정과기획에활용한다. 4) 정기적평가를통하여국가환경보건사업의평가에활용한다. 5) 지역수준의환경성질병부담을산출하여제공함으로써지역수준의환경보건사업의근거를마련하고활성화를촉진한다 기대성과 세계적으로가장앞선연구방법을이용한연구결과로관련분야연구의선도적역할을수행할수있다. 국내에서관련분야연구의활성화와지역수준환경보건및공중보건연구의촉발역할을수행할수있다. 환경보건분야에대한지자체의접근성을제고하여환경보건사업의지역사업활성화에기여할것이다. - 기존국내환경에적합하고급변하는환경노출에필용한정량적인결과도출로지역기 반의환경보건분야의정책활용에매우큰근거자료와활용성을제시할것임 - 기존전문적인지식기반으로접근성과결과도출의어려움이있던관련연구자및사용 자불편을저감시켜활용성과실용성을살림

373 제 2 절연구개발과정에서수집한해외과학기술정보 1. 세계적으로환경성질병부담산출에관여한연구진들과직접교류하고현황을 파악함 가. IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) 1) IHME는세계보건기구의세계질병부담을개발하는데핵심적으로일했던 Dr. Murray 가주축이되어미국시애틀의워싱턴대학에설립한연구소이며 Bill and Melinda Gates 재단의지원을받아방대한컴퓨팅능력과함께질병부담을포함한건강자료산출에있어세계적으로독보적인위치를점유하고있음. 2) 본연구진은 2014년 8월, 3일간시애틀현지에서 IHME 핵심연구진과집중적인워크숍을통하여질병부담산출의방법론적문제에대해깊이있는토론과교류를시행함 3) IHME는세계모든인구집단에대한광범위한건강자료와환경자료원을슈퍼컴퓨터에저장하고있음. 방대한자료원과막강한컴퓨팅능력을이용하여세계모든지역인구집단의건강자료를메타회귀분석방법등을이용하여산출하고있음. 또한 GBD 2010, GBD 2013 등지속적으로질병부담산출방법을업그레이드하고있어개별연구자및국가수준에서대적할수없음 4) IHME는각국가별건강및환경노출자료원을확충하고있으며각국가별환경성질병부담산출을지원하기위한전제로해당국가의제반건강및노출자료원을 IHME 측에적재하는것을요구하고있음. 중국, 영국, 멕시코등일부국가는이와같은방식으로국가및지역수준의질병부담을산출하고있음. 5) 본연구진은 IHME의자료원, 산출과정, 산출의알고리즘을현재전문인력과워크숍과사후검정을통하여심도있게검토하였던바 IHME가보유한자료원과방법론의수월성에도불구하고국내환경성질병부담산출을위해전면적으로 IHME에의존하는것은타당하지않다고결론을내림. 그근거는가 ) IHME의슈퍼컴퓨팅능력은매우탁월하고자료원이방대하나우리나라와같이건강자료와환경자료가전수자료혹은매우질적으로수준높은자료원이있는국가에서는굳이컴퓨팅을통한추정치를사용해야할당위성이떨어짐나 ) 국내의건강지표및대기오염지표등과 IHME에서산출한자료를직접비교해본결과일부항목에서매우큰차이를보였는데이는전세계를범위로한범용성자료원과직접측정한자료의정확도차이에기인한것으로평가함다 ) 국내많은건강자료원이이미 IHME측에서보유하고있으나 IHME에탑재되지않았지만중요한자료원들이있음라 ) 국내건강보험자료등전수건강자료와미세먼지측정자료등의자료는매우고유성이뛰어난자료이며 IHME에서산출할수없는중요한모수를산출할수있는자료원임. 마 ) 이러한상황을감안하여 IHME 측과다양한차원의협력관계를유지하되이미공개된자료원을제외한국내자료원을 IHME측의컴퓨팅을이용하는것은타당하지못한

374 것으로판단함. 6) 국립환경과학원등에서국내의방대한건강자료및환경보건자료원을통합하고관리할수있는부서와능력을갖출경우세계적으로매우경쟁력이뛰어난기관으로자리매김할수있을것으로예상됨. 나. 세계보건기구 1) 세계보건기구는세계질병부담의개념을산출하고이를지역별, 국가별로산출하여질병부담을주요건강지표로자리매김하게하였으며환경성질병부담으로발전시킴. 2) 2010년이후 IHME에서질병부담산출방법을전면적으로개정하고 GBD 프로젝트를이용하여질병부담산출의주도권을확보하였으므로이후세계보건기구는이와독자적으로질병부담을활용하고산출하기위하여노력하고있음. 3) 그러나세계보건기구의국가별건강자료원은매우제한된영역에한정되어있으므로많은부분이지역별로세분한지역자료를적용할수밖에없음. 4) 이러한측면에서우리나라와같이선진국수준으로진입하면서건강수준이빨리변하는국가의경우세계보건기구의자료는매우왜곡된결과를산출할수있음. 5) 본연구진은 2016년 3월출간된세계보건기구의환경성질병부담보고서의체제와형식에맞추어환경요인분류와건강영향을분류하였고각세부결과를비교할수있도록하였으나모든자료원은국내의전수자료및대표성이있는직접조사자료를활용하여산출함. 6) 특히수질오염과관련한질병부담산출은세계보건기구의방법이주로개발도상국을대상으로하여개발한방법으로평가하여국내실정에맞도록주요모수를조정하여적용함. 다. EBODE project 1) 네덜란드, 핀란드, 프랑스등유럽 6개국에서주요한연구기관들의협동작업으로유럽에서가장환경보건우선순위가높은 9개의유해인자에대하여환경성질병부담을산출한프로젝트로현재까지 GBD 2010 방법을적용하여산출한가장대규모의지역수준의환경성질병부담산출작업임. 이연구는본연구의진행에많은도움을받았음. 2) 그러나환경요인이 9개로제한되어있었고각국가별자료원의질적수준의차이등으로인하여제한된분야의결과만을산출하여한계가있음. 라. 독일 1) 독일은 2015 년 5 년계획으로국가환경성질병부담산출프로젝트를가동시켰으며 기초작업을수행중이나유럽의 EBODE 그룹과협력하고있음. 마. 국가별질병부담산출

375 1) UAE는국가수준의환경성질병부담산출을수행하였으나미국의노스캐롤라이나대학의연구진이중심이되어용역과제로수행함. 2) 일본은 IHME의구성원이며 GBD프로젝트의주연구원중한명인도쿄대학의시부야겐지교수를중심으로질병부담산출작업을수행하고있으나흡연등일부요인을제외하고는환경성질병부담을별도로산출하고있지는않다. 도쿄대학의연구진은시애틀의 IHME에상주하면서 IHME에탑재된자료원을이용하여질병부담산출작업을수행하고있음. 3) 중국은중국질병관리본부와 IHME간의상호협약에의하여중국자료원을 IHME에탑재하고국가수준과지역수준의질병부담을산출하고있음. 그러나환경성질병부담을별도로산출하고있지는않음. 4) 필리핀은마닐라에있는필리핀대학의 Dr. Vivien Fe Fardrilan-Camacho 가국가질병부담산출작업을하고있으나가용자료의부족과연구방법에대한이해부족으로본연구진에도움을요청하여마닐라에서세미나를진행하고자문을시행하였음 2. 환경성질병부담국제심포지엄 가 년 2 월 3 일간에걸쳐서울 The-K 호텔에서국제적으로질병부담전문가들을 초빙하여질병부담산출의방법론적문제를점검하고환경성질병부담산출의경험을 나누었음. 나. 본심포지엄에참가한전문가는국내의본연구진을비롯하여보건복지부 질병부담프로젝트그룹 ( 연구책임자윤석준교수외 5 개세부과제책임자 ) 이참여하였고 국제적으로는 IHME, 세계보건기구. EBODE 그룹, 도쿄대학등의핵심전문가가참여하였음. 다. 본심포지엄의주요내용과결과는 1 차년도보고서에수록되어있음. 제 3 절연구개발결과의보안등급

376 제4절 NTIS에등록한연구시설 장비현황 1. 등록장비현황가. 장비명 ( 해당사업의장비명만기입 ) 가. 장비명 ( 해당사업의장비명만기입 ) 아래사이트에접속후로그인하여확인 장비등록현황을캡처하여보고내용에삽입

377

378 ( 부록 ) 홀수페이지에위치

379 < 부록 1> EBD Toolkit 모델링시제품지침서 1. EBD Toolkit 모델링시제품개발 가. 본연구 EBD Toolkit 로고및메인화면

380 2. EBD Toolkit 시스템구축 (1) 시스템아키텍처 시스템은위와같은구성을갖는다. 제공받은 PC에서버를구축합니다. 서버에엑셀형식으로된 EBD 데이터를저장한다. 해당데이터는정해진포맷을갖고변경시에는 Web Application 단에 Analyze Function을수정해야한다. 클라이언트단은 javascript 형식으로웹브라우저에표시된다. 웹 UI에서트리맵, GIS 등의시각화방식을선택하고, 사용자가원하는데이터타입등을선택하게된다. 사용자가선택한항목에따라서버단으로데이터를요청한다. 서버단에서갖고있는 EBD 데이터를클라이언트단에서원하는포맷에맞게변형하여응답한다. 서버에서보낸데이터를클라이언트단에서시각화로표출한다. EBD 프로그램개발 구분 1. 기본 세부사항 프로젝트개요 프로젝트명 EBD 웹기반의시각화프로그램 파일명 EBDProject 개발자김주희 - 웹서버김진황 - 시각화 설명 각종질명역학데이터에따른웹상에서의시각화프로그램 구성요소관련사이트 2. 서버구조 1. 웹서버 Appache 서버페이지 Active Server Pages(ASP) 라이브러리 D3.js TreeMap 3. 시각화설계 시각화요소 Horizental StackedBar 없음 GeoMap 관련라이브러리설명파일명

381 라이브러리 D3 시각화수행을위한 web 기반의 JS 라이브러리 d3.js, d3.min.js JQuery 일관된이벤트연결, 시각적효과쉽게구현하는 JS 라이브러리 jquery min.js, jquery-migrate min.js 대분류소분류구성도 1. 메인 페이지메인테이블프레임 2. 메뉴선택 사용자선택페이지변환 3. 옵션선택시각화요소옵션 기능 TreeMap Horizental Stacked Bar GeoMap 옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화옵션선택 ( 지역 /) 서버로부터요청, 응답시각화 구분폴더명파일명로딩함수명설명 initebdvistm(w,h) 트리맵그래프초기화 (div 영역크기, 마진설정 ) renewebdvistm(jsondata) 서버로부터응답, 데이터 (JSON 타입 ) 값변경시 1.TreeMap EBDProject/tm ebd_tm.j s index. html position() 계층사각구역의좌상단기준점및가로, 세로길이설정 tooltiptext(d) 마우스오버시요소데이터정보보이기 onclicktmoption() 시각화옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 initebdvishsb(w,h) 수평누적막대그래프초기화 (svg 영역크기, 마진설정 ) renewebdvishsb(data, dur) 서버로부터응답, 데이터값변경시 4. 시각화상세 2.Horizental Stacked Bar EBDProject/hsb edb_hsb. js index. html Integer barwidth(d) Integer barwidthin(d) Integer barwithout(d) 데이터값에따라외각막데의길이산출데이터값에따라안쪽막대길이산출데이터값에따라바깥막대길이산출 tooltiptext(d) 마우스오버시요소데이터정보보이기 onclickhsboption() 시각화옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 initebdvisgm(w,h) 지도 SVG 요소초기화 (svg 영역크기, 마진설정 ) 3. GeoMap EBDProject/gm ebd_gm. js index. html renewebdvisgm(gjsondata, dur) mouseclick(d) 서버로부터응답, 데이터값변경시 마우스클릭시해당구역정보 PopUp mouseover(d) 마우스해당구역 OverLay 시색상이벤트 onclickgmoption() 지도옵션사항완료버튼클릭, 서버에요청수행 (2) 서버부분 ( 가 ) 구성 Apache 버전을설치하여웹서버를구성한다. 클라이언트단에서요청받아수 행하는로직은 ASP 로개발한다. ASP(Active Server Pages) : 하나이상의작은내장프로그램 ( 스크립트 ) 를갖고있는 HTML 페이지가사용자에게

382 보여지기위해서버에서수행되는것이다. 서버의웹스크립트는사용자의요구에따라데이터베이스에서찾은결과로순간적으로웹페이지를만든다. Apache : 고성능의하이퍼텍스트전송규약 (HTTP) 서버. 미국일리노이대학의전미슈퍼컴퓨터응용연구소 (NCSA) 에서만든 NCSAhttpd 1.3 이라는전시용프로그램을근거로기능추가와개량을거듭해서개발된프로그램이다. ( 나 ) 데이터구성 데이터는엑셀파일에구성된다. 해당데이터에대한구조는위와같다. 항목의상위부터하위까지계층적인구조를갖는다. 엑셀상에는각변수에따라값은숫자또는알파벳으로표기된다. 변수정의구분 Category 환경성질병부담위험항목 Riskfactor 환경성질병부담위험요인 SHS=1, randon=2, PM=3, ozone=4 CD_up 질병의대분류 대기오염 =1, 실내오염 =2, 수질오염 =3, 기타가정위해요소 =4, 야외활동 =5, 지역사회위해 =6, 방사선 =7, 직업 =8, 기후변화 =9 감염성호흡기질환 =1, 주산기질환 =2, 신생물 =3, 심혈관질환 =4, 뇌혈관질환 =5, 만성호흡기질환 =6, 알레르기질환 =7 CD_down 질병의소분류폐암및기관지암 =1, 허혈성심질환 =2, 허혈성뇌졸중 =3 Metric ExDeath=1, YLL=2, YLD=3, DALY=4 Year 적용년도 2012 년 =2012, 2013 년 =2013 Sex 성별남성 =1, 여성 =2, 전체 =3 Age 연령집단 City_cd 시도코드 1~ =6, 30-34=7, 35-39=8, 40-44=9, 45-49=10, 50-54=11, 55-59=12, 60-64=13, 65-69= =15, 75-79=16, 80+=17, 전체 = 18 Bogun_cd 보건소코드 1~254 시군구보건소 : data 별도파일참조 ( 전국 254 개소 ) (A~Q) ExDeath 초과사망자수 Num YLL YLL 값 Num YLD YLD 값 Num DALY DALY 값 Num ( 다 ) 시각화데이터값산출방법 시각화에필요한데이터는엑셀파일상에존재한다. 시각화를하기위해이미산출된 값이있고, 산출이필요한값이있다. 전연령에대한산출

383 엑셀상에는 15 세미만, 15 세 ~64 세, 65 세이상에대한정보가있다. 이데이터들로전 연령에대한값을산출할수있다. 전연령에대한산출식은위와같이모든연령에대한합으로나타낸다. 표시방법 ( 비율 ) 에대한산출 시각화에대한표시하는값은이미산출된값, 인구 10 만명당비율로나타낸다. 연양 인구를바탕으로인구 10 만명당비율을산출할수있다. 인구 10 만명당비율은위와같이연령집단별인구수를표준화한산출값으로나타낼 수있다

384 전연령, 15 세미만, 15 세 ~64 세, 65 세이상각연령별에대한수식은위와같다. 남 여 전성별 15세미만 15세미만남성인구 15세미만여성인구 15세미만전체인구 세 15-64세남성인구 15-64세여성인구 15-64세전체인구 65세이상 65세이상남성인구 65세이상여성인구 65세이상전체인구 전연령 전연령남성인구 전연령여성인구 전체인구 각연령별성별인구수는제공 => 노란부분의인구수는합산하여산출하여야함 지도표기방식에따른데이터산출 지도표기방식은 National, 시도, 보건소로나뉜다. 각선택에따라데이터를산출한다. National 을선택할경우모든보건소에대한데이터를보낸다. 시도를선택할경우선택 한시도의내용만전달하여표기하도록한다

385 ( 라 ) 데이터요청방식 클라이언트단에서서버에데이터를요청하기위해서 HTTP 프로토콜을사용한다. 구축된 apache를통해 URL로서버단에요청가능하다. URL 형식과이에대한시각화데이터형식인 JSON은아래와같다. Tree map 데이터호출 TreeMap Request Get 방식 URL &year=<value>&age=<value>&sex=<value>&unit=<value> 위 Get 방식의요청에따른계층적 JSON 구성 각노드의구분은 name 키워드로구분되고해당면적은 size 로구분된다. 노드의자식은배열표기 [, ] 로되며이내부에노드로서계층구성 Reply JSON 예시 ) 1 { 2 "name": "ebd_tm_root", 3 "children": [ 4 { 5 "name": "disease_group1", 6 "children": [ 7 { 8 "name": "cluster", 9 "children": [ 10 {"name": "disease_group1_sub1", "size": 3938}, 11 {"name": "disease_group1_sub2", "size": 3812}, 12 {"name": "disease_group1_sub3", "size": 6714}, 13 {"name": "disease_group1_sub4", "size": 743} 14 ] 15 }, // end of disease_group1 16 { 17 "name": "disease_group2", 18 "children": [ 19 {"name": "disease_group2_sub1", "size": 3534}, 20 {"name": "disease_group2_sub2", "size": 5731}, 21 {"name": "disease_group2_subgroup1", "children": [ 22 {"name": "disease_group2_subgroup1_sub1", "size": 530}, 23 {"name": "disease_group2_subgroup1_sub2", "size": 512}]}, 24 ] 25 }, // end of disease_group2 26 { 27 "name": "disease_group3", 28 "children": [ 29 {"name": "disease_group3_sub1", "size": 7074} 30 ]

386 } ] }, // end of disease_group3... omit... } // end of root Geomap 데이터호출 Geo map Request Get 방식 URL &measure=<value>&year=<value>&unit=<value>&region=<value>&city=<value> 위 Get 방식의요청에따른 JSON 구성 National 의경우 ( 전국보건소 ) 데이터식별값에따른질병의산출값 시도의경우데이터식별값에따른질병의산출값 Reply JSON 예시 ) National의경우 1 { 2 "name": "ebd_geo_map", 3 "type": "national" 4 "data": [ 5 {"code": 1; "value": 123;}, 6 {"code": 2; "value": 154;}, 7 {"code": 3; "value": 189;}, 8 {"code": 4; "value": 100;}, 9 {"code": 5; "value": 95;}, 10 {"code": 6; "value": 78;}, omit {"code": 254; "value": 139;}, 13 ] 14 } // end of root - 254개모두값을모두가지고있어야함 - type에의하여 National( 보건소 ) 인경우를판정하고 - code를통해전국보건소에해당하는값을분별한다. 이는 EBD의보건소식별값데이터형식을따른다, 시도의경우 1 { 2 "name": "ebd_geo_map", 3 "type": "sido" 4 "data": [ 5 {"code": "A"; "value": 123;}, 6 {"code": "B"; "value": 145;}, 7 {"code": "C"; "value": 187;}, 8 {"code": "D"; "value": 55;}, 9... omit

387 10 {"code": "Q"; "value": 123;}, 11 ] 12 } // end of root - 시군구모두값을가지고있어야함 - type에의하여 sido인경우를판정하고 - code를통해시군구에해당하는값을분별한다. 이는 EBD의시군구식별값데이터형식을따른다,

388 Horizontal Bar chart 데이터호출 Bar Chart Request Get 방식 URL measure=<value>&year=<value>&unit=<value> 위 Get 방식의요청에따른 JSON 구성 bar chart age 값은 range 식별값으로서 0 의경우 10 세미만, 1 의경우 10 대, 2 의경우 20 대... Reply JSON 예시 ) 1 { 2 "name": "ebd_hs_bar", 3 "data": [{"age":0,"sex":1,"value1":120, "value2":10}, 4 {"age":0,"sex":2,"value1":123, "value2":13}, 5 {"age":1,"sex":1,"value1":156, "value2":20}, 6 {"age":1,"sex":2,"value1":144, "value2":17}, 7 {"age":2,"sex":1,"value1":257, "value2":53}, 8 {"age":2,"sex":2,"value1":160, "value2":22}, 9...omit {"age":8,"sex":1,"value1":160, "value2":30}, 11 {"age":8,"sex":2,"value1":160, "value2":22} 12 ] 13 } // end of root 각요소에대한데이터범위

389 각요소에대한내용은환경성질병부담위험 (category), 환경성질병부담위험요인 (riskfactor), 질병 (cdup/cddown), 측정지표 (measure), 적용년도 (year), 연령구분 (age), 성별 (sex), 표시방법 (unit), 시각화의지역수준 (region) 와같다. 해당부분은클라이언트부분의시각화선택항목과매칭된다. (3) 클라이언트부분 ( 가 ) 시각화선택항목

390 ( 나 ) 페이지레이아웃템플릿 Logo 프로젝트담당기관부서의상징마크및문구이미지가들어간다. Menu 보고자하는정보를선택한다. 메뉴의구성은프로젝트설명 ( 또는본시스템에대한가이드라인 ) 과시각화도구에대한선택을기본으로한다. 메뉴하위항목이있는경우하위로확장되어메뉴가선택된다. Title 시각화도구의명칭을표시한다. Optional Area 시각화도구에서보고자하는범주에대한옵션선택부분이다. 각항목에따른하위계층정보로구성되어있으므로상단부터체크해나갈시동적으로하위메뉴의구성은계층관계에따라동적으로구성된다. 이때하위조회버튼을통하여서버측으로시각화데이터를요청한다. Visualization Area Menu 항목에서선정한시각화도구로 Option 선정항목에따라요청하여응답을받은시각화데이터를받아시각화를수행한다. 시각화도구로는 TreeMap, GeoMap, Horizontal Stack Bar 가있으며이들은 Visualization_SKKU.xlsx의범주를따른다. Information Area Optional Area에서선정한항목을표시해주어사용자가현재어떤항목을택하여보고있는지알려주는부분이다

391 ( 다 ) Treemap 설명트리맵은 D3의 TreeLayout을이용하여각종질병별카테고리에대한빈도및경중에대한사항을면적과색상에매칭하여시각화하며카테고리는색상으로구분이되며같은키워드내에서차지하는빈도 ( 또는수치 ) 에대하여면적별로나누어지고색상으로수치값을표현한다. 데이터형식요청데이터 : - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 Treemap 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위 URL 요청값에대한계산된면적값 JSON Data( 서버부분 TreeMap데이터응답형식과동일 )

392 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Age, Sex 으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성질병부담위험 환경성질병부담위험 요인 질병대분류측정지표적용년도연령구분성별

393 ( 라 ) Geomap 설명 GIS 정보를 Web상으로표시하기위해서는 GeoJSON, TopoJSON, SVG 파일형식으로변환하여이정보를가지고 Web 클라이언트단의 JavaScript와 D3를이용하여 map 표시한다. 데이터형식 ; 컬럼명 ( 데이터타입 ) - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 GeoMap 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위 URL 요청값에대한계산된면적값 JSON Data( 서버부분 GeoMap 데이터응답형식과동일 )

394 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Age, Sex, Unit, Mapping 으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성 질병부담위험 환경성 질병부담위험요인 질병대분류질병소분류측정지표적용년도연령구분성별지역수준

395 ( 마 ) Horizontal Skacked Bar 설명수평그래프및인구통계용그래프수정하여달빅값표현에용이하도록누적수평막대그래프를구현, 남녀를구분하여연령대를구분하여구분된 2가지의수치를한꺼번에표현한다. 데이터형식 - 서버요청데이터형식 URL Get 방식으로요청 ( 서버부분 Horizental Bar Chart 데이터요청형식과동일 ) - 서버응답데이터형식위요청사항의값 ( 연령별 YLL, YLD, DALY) 들이포함된 JSON 데이터 ( 서버부분 Horizental Bar Chart 데이터응답형식과동일 )

396 페이지레이아웃 - 좌측옵션구성은 Category, Risk factor, Cause of disease, Metic, Year, Unit으로구성되어있다. - 각각의옵션은상단에서하단으로선정하도록배치한다. - 선정이끝나고조회버튼을누르게되면옵션정보에따른시각화가수행된다. 환경성질병부담위험환경성질병부담위험요인질병대분류질병소분류측정지표적용년도

397 ( 사 ) EBD Web GIS 샘플동작화면 GIS 샘플동작화면 I QGIS 이용하여 Web 에용이한데이터형식 (GeoJSON, SVG) 으로변환 시군구구획 Shp 파일 SVG 변환함 구역에저장된내부지역식별값 SVG 속성값으로들어감 첫화면

398 마우스오버 군시구 클릭한경우 클릭시내부 Q-Gis 로부터삽입된식별값이 svg 태그를통해서확인가능함

399 GIS 샘플동작화면 II 지역식별값에부여한수치값을적용하여면적에색상시각화 면적부분마우스오버시시군구경계부분활성화및해당부분하이라이트기능구현함. 클릭시해당구역정보좌측테이블열에상세표시기능구현함