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1 2009 청소년상담연구 150 자살위기청소년상담개입프로그램개발 책임연구자 : 배주미 공동연구자 : 양윤란 김은영

2 청소년상담연구 150 자살위기청소년상담개입프로그램개발 인발 쇄 : 2009년 12월행 : 2009년 12월 저자 : 한국청소년상담원발행인 : 차정섭발행처 : 한국청소년상담원 ( ) 서울시중구신당6동 T. (02) / F. (02) 인쇄처 : 아름기획비매품 ISBN ISBN ( 세트 ) 본간행물은보건복지가족부의지원을받아제작되었습니다. 본기관의사전승인없이내용의일부혹은전부를전재할수없습니다. 국립중앙도서관출판시도서목록 (CIP) 자살위기청소년상담개입프로그램개발 / 책임연구자 : 배주미, 양윤란, 김은영. -- 서울 : 한국청소년상담원, 2009 p. ; cm. -- ( 청소년상담연구 ; 150) 참고문헌수록 ISBN ISBN ( 세트 ) 청소년상담 [ 靑少年相談 ] 자살 [ 自殺 ] KDC DDC21 CIP

3 간행사 올해주요유명인사를비롯한특정지역의연이은자살소식들은우리사회에큰충격을주었습니다. 이는국가적, 사회적사건으로자리잡아자살에대한관심을우리나라의일부계층, 관련전문가에서전국민으로옮겨놓는결과가낳았습니다. 또한현재우리나라국민들이얼마나우리의생명을경시하는지, 자살에의한개인적사회적인부정적영향을얼마나간과하고있는지를드러내는것으로보여집니다. 이와함께이러한분위기속에서자라나는우리의미래, 아동 청소년들이좀더건강하고행복하게성장할수있도록대책마련이필요합니다. 한국청소년상담원은청소년자살문제를예방하고개입하는데막중한책임을느끼고 2007 년청소년자살예방체제구축방안연구를수행하여청소년자살예방을위한포괄적, 체계적개입시스템모형및대책을제안하였고 2008 년에는자살예방부터사후개입에이르는프로그램과개입모형을구안하였습니다. 무엇보다자살을예방하기위해서는자살위험군을표적화하여신속하게개입하는것이필요하므로올해에는 자살위기청소년상담개입프로그램 개발과제를수행하였습니다. 국내외문헌과개입프로그램조사, 자살위기청소년상담경험자대상포커스그룹운영, 시범상담실시등좋은상담개입프로그램을만들기위한연구진의땀과노력이있었고, 이제그결실로서본연구보고서가발간됩니다. 올해개발된상담개입프로그램은이후유관부처및전국청소년상담관련기관의협력을통해전국적으로보급될것입니다. 아무쪼록현장에서자살문제를다루어야하는청소년상담관련자들에게도움이되기를바랍니다. 본연구를위해수고를아끼지않은본원의배주미박사님, 마인드빅정신건강센터의양윤란소장님, 그리고본원의김은영선생님께깊은감사를드립니다. 더불어성실하게연구업무를도와준이지원님, 정미라님, 김희현님, 그리고지역청소년 ( 상담 ) 지원센터현장에서자살위기청소년상담개입프로그램의시범운영에참여해주신선생님들께도심심한감사를드립니다 년 12 월 원장차정섭

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5 초록 2007년청소년자살예방체제구축방안연구를통해마련된청소년자살예방종합대책의일환으로 2008년도에는청소년자살예방프로그램과상담모형이개발되었고, 사후개입전략개발을위한기초연구가실시되었다. 이어올해에는자살위기청소년청소년들에게효과적으로개입할수있는구조화된상담개입프로그램을개발하고자하였다. 자살위기청소년상담개입프로그램은기획-구성-실시및평가단계를거쳐문헌연구및포커스그룹의요구분석을바탕으로총 16회기에이르는구조화된프로그램형태로개발되었다. 프로그램의특징은초기관리, 중기관리, 후기관리에이르는 2008년자살위기청소년상담모형을따르고있으며, 자살위험평가및안전확보를직접적으로다루는초기관리단계, 스트레스대처및문제해결능력증진, 사회적지지망을구축하기위한중기관리단계, 청소년의잠재력개발및종결, 6개월의추수관리로이어지는후기관리단계로구성되어있다. 또한청소년이상담개입을받는동안부모혹은보호자가본프로그램의효과를강화할수있도록총 5회기에걸친부모교육프로그램이함께구성되었다. 프로그램의효과를알아보기위해시범운영을통해자살문제로의뢰된청소년총 12명에대한상담사례가분석되었다. 연구의시간적제약으로인해본연구에서프로그램에대한전체평가결과를수록하기는어려웠으나사전검사와중간검사를비교한결과자살생각, 스트레스대처, 자아존중감에대해어느정도동의되는긍정적경향을보였다. 또한프로그램이진행될수록자살관련행동이비교적안정적으로관리되는경향을보였다. 본연구의의의를찾자면우선임상적, 경험적으로효과가있다고보고된개입방법의공통된구성요소를추출하여프로그램에담고, 실무자대상포커스그룹을운영하여현장의요구를포함하므로써보다실효성있는프로그램을개발하고자하였다. 또한 2008년도자살위기청소년상담모형을발전시켜보다쉽고명료하게접근할수있도록회기별로구조화된프로그램을제시하였다. 그러나시간적제약으로인해프로그램의평가가충분하게이루어지지못하였고, 자살위험성평가시스템의체계성이미흡한한계를안고있다. 본프로그램은시개발되어아직현장적용경험이풍부하게반영되지못하였으므로, 장기적효과검증과정을통해현장의피드백을축적하고지속적인개선과정교화과정이요구된다. 아울러

6 직접적자살위험요인, 관련위험요인과보호요인에대해포괄적으로평가한후개입에들어갈수있도록좀더체계화되고사용이용이한평가시스템을개발하는후속연구가필요하다고하겠다.

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8 Ⅰ. 서론 1 1. 연구목적과필요성 1 2. 연구과제 2 Ⅱ. 이론적배경 3 1. 청소년자살의특성및위험요인 보호요인 3 가. 청소년자살의특성 3 나. 청소년자살과위험요인및보호요인 4 다. 자살위기청소년의위험요인및보호요인개관으로부터의시사점 8 2. 자살위험수준에따른개입방법 10 가. 청소년자살예방개입 10 나. 자살위기청소년긴급구조개입 11 다. 청소년자살사후개입 12 라. 자살위기청소년에대한개입 자살위기청소년에대한주요개입방식및기법과그효과 13 가. 자살위기청소년에대한주요개입방식및기법 13 나. 자살위기청소년개입의주요접근의효과 21 다. 선행자살개입프로그램고찰을통한시사점 28 Ⅲ. 연구방법 프로그램의개발 31 가. 프로그램개발절차 31 나. 프로그램개발과정 31

9 C o n t e n t s 2. 자살위기청소년상담개입프로그램시범운영및평가 54 가. 시범운영의개요 54 나. 프로그램시범운영평가 58 다. 자살위기청소년상담개입프로그램의수정방향 75 Ⅳ. 요약및논의 80 참고문헌 84 부록 부록 1. 포커스그룹면접을위한질문 96 부록 2. 포커스그룹인터뷰내용의예시 97 부록 3. 시범운영평가지 109 부록 4. 시범운영사례내용의요약 118

10 표 표 1. 연령별 3대사망원인구성비및사망률 (2008) 4 표 2. 선행연구결과에서나타난위험요인과보호요인요약 9 표 3. 선행자살개입프로그램의구성요소요약 26 표 4. 자살위기청소년상담자의일반적특성 34 표 5. 자살위기청소년상담개입프로그램의구성 48 표 6. 자살위기청소년상담개입프로그램의세부내용 49 표 7. 부모교육의내용 52 표 8. 연구설계 54 표 9. 자살위기청소년상담자의특성 59 표 10. 시범운영에참여한자살위기청소년의특성 60 표 11. 사례 1의자살관련행동유무의양상 62 표 12. 사례 2의자살관련행동유무의양상 63 표 13. 사례 3의자살관련행동유무의양상 65 표 14. 사례 4의자살관련행동유무의양상 66 표 15. 사례 5의자살관련행동유무의양상 67 표 16. 자살위기청소년상담개입프로그램의도움된점 72 표 17. 자살위기청소년상담개입프로그램시범운영시어려움 73 표 18. 자살위기청소년상담개입프로그램관련제안 74 표 19. 청소년의자살위험성평가기준 76 표 20. 자살위험수준별자살위기청소년상담개입프로그램의적용 ( 수정안 ) 77 표 21. 부모교육의수정안 78

11 C o n t e n t s 그림 그림 1. 자살위기청소년상담개입프로그램개발과정 32 그림 2. 샤례 1의자살관련정서-스트레스점수의양상 62 그림 3. 사례 2의자살관련정서-스트레스점수의양상 63 그림 4. 시례 3의자살관련정서-스트레스점수의양상 64 그림 5. 시례 4의자살관련정서-스트레스점수의양상 66 그림 6. 시례 5의자살관련정서-스트레스점수의양상 67 그림 7. 자살영향요인 - 자살생각의변화 68 그림 8. 자살영향요인 - 스트레스대처의변화 68 그림 9. 자살영향요인 - 자아존중감의변화 69

12 1. 연구의목적과필요성 Ⅰ. 서론 Ⅰ 2006년 OECD 조사에따르면우리나라자살률은다른회원국의 2배에달하는 10만명당 21.5명이며, 청소년의경우에도 4.6명으로높은자살률을보고하고있다. 또한청소년자살은사전계획없이충동적으로이루어지며, 예측하기가어렵고, 그원인이정신과적질환이라기보다는자신의고통표현인경우가많으며, 모방자살등의외적인영향을많이받는다는점에서다른연령층과의차이가있으며특히사회적개입이요구되는문제이다. 우리나라는이와같은심각한자살률과청소년자살에대한사회적개입의필요성요구에의해 2007년부터청소년자살에대한대책을강구해오고있다. 본원에서도 2007년청소년자살예방체제구축방안연구를시작으로, 2008년도에는청소년자살예방프로그램및개입방안을개발하였다. 자살위기청소년을개입하는일은쉽지않은일이며, 개입의실패는치명적인결과를유발하기때문에자살문제에개입한다는것은어려운일이다. 외국의청소년자살에대한개입과관련된선행연구들을살펴보면, 많은연구들이주로성인을위주로이루어져왔으며, 최근에서야성인에게활용되던방식을청소년에게맞게수정하고이에대한효과여부를알아보기시작하였다. 자살위험군에대한주요한접근으로정신분석적접근, 인지치료적접근, 변증법적행동치료등이있으며, 청소년의경우에도변증법적행동치료를가족의참여를높이고청소년에게맞게수정한것이나인지행동치료와문제해결기술, 혹은약물치료를함께활용한치료방법들이효과적인것으로밝혀지고있다. 한편우리나라의경우, 외국개입프로그램의소개에그치거나개발된프로그램도이정숙등 (2007) 이개발한 자살예방프로그램 등집단상담프로그램을통해예방하는방향으로치우쳐있다. 청소년들의특성상전염효과및동반자살위험에대한우려등을고려하여 ( 박경애외, 1998; 한국자살예방협회등, 2007; Hazell, 1993), 내담자의안전을위해서는집단상담적접근보다는개인및가족상담적접근이더선호되고 Ⅰ. 서론 1

13 있는외국에비추어볼때자살위기청소년을표적화한전문적인개입절차및방법이제대로확립되어있지않은실정이다 (AAS, 2003; Busch, Fawcett & Jacobs, 2003). 이와같이 2007년까지청소년자살고위험군진단방법, 선별에따른체계적개입절차나합의된개입모델이없었으나, 2008년본원에서는면접조사와요구조사등을통해상담모형을개발하고, 전반적인자살위험관리와개입과정에대한흐름을제시하여현장의청소년상담사들이청소년의자살문제를보다효율적으로개입할수있도록도구를마련하였다. 그러나 2008년연구에서는미처자살위기청소년을개입할회기별과정이채마련되지못하여개입시그방안을구체적으로적용하는데어려움이있을수있다는점을감안하여 2009년올해에는비교적비용대비효율성이높으면서도청소년상담사들의역량을높일수있는자살위기청소년상담개입프로그램을마련하고자한다. 2. 연구과제 첫째, 자살위기청소년들에게효과적으로개입할수있는구조화된상담개입프로그램을개발한다. 둘째, 시범운영을통해개발된프로그램의효과를파악한다. 2

14 Ⅱ. 이론적배경 1. 청소년자살의특성및위험요인 보호요인 Ⅱ 가. 청소년자살의특성 우리나라의저명인사및유명연예인들의자살로부터가정의경제적위기로인한자살에이르기까지우리나라의자살문제는그어느시기보다국내외적으로주목받고있다. 2006년도 OECD Health Data에따르면우리나라의자살률은 10만명당 21.5명으로 OECD회원국평균 11.2명의두배에달하는것으로보고되었고, 그증가율역시가장높은것으로나타났다. 또한통계청자료 (2009) 에의하면 2008년도에는인구십만명당 26.0명이자살하여전체사망원인중자살이 4위를차지하였고만 5세이상인구자살사망자수가 12,858명으로전년대비 684명이증가하였다. 또한성별자살사망자수를보면남성이 10만명당 33.4명, 여성이 18.7명으로남성의자살사망율이여성보다 1.6배이상높게나타났다. 표 1에서보여주듯이 2008년도청소년자살은 10대에서교통사고에이어 2위의높은사망순위를차지하고있으며 10만명당 22.1명으로전년도 20.2명에비해자살사망자가증가한것으로나타났다 (2009, 통계청 ). 아동, 청소년의자살률 (0~19세) 은십만명당 4.6명으로다른연령층에비해상대적으로낮아그심각성이간과되기쉬우나다음과같은특징에비추어볼때적극적인대처가필요하다고하겠다. 또한청소년자살은첫째, 그자체가자기파괴적인행동으로서우울과독립적으로사전계획없이충동적으로이루어지는경우가많아예측하기가매우어렵고 ( 김용분과정영조, 2003; 신민섭, 1993; Brent, D. A., Holder., D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C. et al., 1997; Bridge, Goldstein, and Brent, 2006), 둘째, 장노년층처럼정신과적질환이주요원인이기보다 (Glaser, 1981; Sheiman, 1987), 자신의심리적고통을극단적인방법으로표현하기위해, 즉도움을청하는방법으로자살행동을선택하는경우가많다는점이다 ( 하상훈, Ⅱ. 이론적배경 3

15 2000). 셋째, 청소년기특성상다른연령층에비해자신의내적자살동기보다외적요인의영향을받아모방자살이나동반자살을감행하는경우가상대적으로많으며 ( 남민, 1997; 오승근, 2006), 또한그결과남아있는사람들과주변사람에게치명적인고통을주고사회불안을야기하며전염성이강하다는점에서심각한사회문제라고할수있다 (Range, 1993; 하상훈, 2000; 김순규, 2008). 표 1. 연령별 3 대사망원인구성비및사망률 (2008) ( 단위 : %, 십만명당 ) 연령 1위 2위 3위 사망원인구성비 사망률 사망원인구성비 사망률 사망원인구성비 사망률 1-9 세운수사고 악성신생물 ( 암 ) 세운수사고 고의적자해 ( 자살 ) 20-29세고의적자해 ( 자살 ) 30-39세고의적자해 ( 자살 ) 40-49세악성신생물 ( 암 ) 50-59세악성신생물 ( 암 ) 60-69세악성신생물 ( 암 ) 70-79세악성신생물 ( 암 ) 80세이상악성신생물 ( 암 ) 선천기형, 변형및염색체이상 악성신생물 ( 암 ) 운수사고 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 운수사고 고의적자해 ( 자살 ) 간질환 간질환 뇌혈관질환 뇌혈관질환 심장질환 뇌혈관질환 심장질환 뇌혈관질환 심장질환 나. 청소년자살과위험요인및보호요인 자살은크게자살생각, 자살시도, 완결된자살을포함한다. 완결된자살은연구가어렵고, 자살생각은엄격한의미에서자살과동일한의미는아니지만논리적으로자살생각이자살시도나행위에앞서나타나는것으로보고, 자살생각수준이높을수록자살을시도하는비율이높아진다는선행연구 ( 임수영등, 1994) 에근거하여자살행위를이해하는데자살생각이나자살시도를다루는연구들이주되게이루어지고있다 (Simon & Murphy, 1995). 4

16 청소년의자살행동을이해하고, 자살위기에놓인청소년에대한개입프로그램을구성하기위해서는자살위험을높이거나낮추는청소년의개인, 가족, 사회적측면의위험요인과보호요인을살펴볼필요가있다. 1) 청소년자살의위험요인 첫째, 개인적위험요인으로는우울, 충동성, 무망감, 정서조절의어려움등과같은개인특성적 (trait) 변인과과거자살시도경험등과같은개인적경험에관한변인들이포함된다 (Abela & Payne, 2003; Brent, 1987; Bridge, Goldstein, and Brent, 2006; Hankin et al., 2001; Laster, 1981; Range, 1993; 박경애외, 1993; 신민섭, 1993; 이은숙, 2007; 김순규, 2008). 먼저우울에대해살펴보면자살위기청소년은우울증의인지와유사한부적응적, 부정적인지도식을보이는경향이있으며, 이러한인지적특성은스트레스사건과사회적지지를통제한후에도높은자살생각과관련이있다고보고되었다 (Wagner & Zimmerman, 2006). 정영주와정영숙 (2007) 의연구에서도우울은직접혹은인지적와해를통해서간접적으로자살생각에영향을미치고있음을보고하고있다. 특히최근 Goldstein과 Bridge(2008) 가청소년자살완결자 (completed suicide) 에대해심리학적부검 (psychological autopsy) 을실시하여일반청소년들의심리정서및생활과비교한결과, 자살이전에청소년들이불면증 (imsomnia) 이나수면과다 (hypersomnia) 가특징적으로차이가있었음을보고하고있으며, 이러한수면장애가그들의우울증을반영해주는것이라고설명하고있다. 이러한수면장애와관련된연구결과는자살시도청소년들에게도나타나는데, Barber 등 (2005) 은자살계획을가지고있다고인정한청소년들은자살생각이없는우울한청소년들에비해더빈번한불면증을호소하고있어, 불면증이더심각한우울수준을반영하는것일수도있으며자살과더높은상관을지니는것으로보인다. 또한충동성은청소년자살시도자, 재시도자들이자주보이는특징으로, 적개심이나공격성을포함한좌절, 분노와반응하는경향이있다 (Beautrais, Joyce & Mulder, 1999; Spirito et al., 1989). 정서조절의어려움역시자살위험을고조시키는요인인데, 자살위기에놓인청소년은불안, 불쾌감, 분노등의강렬한부정적감정을경험하며 (Shaffer, Garland, Could, Fisher, & Trautman, 1988), 자살시도를반복한 Ⅱ. 이론적배경 5

17 청소년은한번시도자보다더많은분노와불쾌감을보고하였다 (Gispert et al., 1987). 무엇보다과거자살시도경험은자살관련행동에대한예측력이매우높은단일요인으로 (Diekstra, 1989), 자살시도자중 30% 가일년이내다시자살을시도하는것으로밝혀졌다 (Arensman et al., 1999; Kerkhof et al., 1998). 음주등의약물남용등불건강한생활습관은자살행동과높은연관성을보이는데 (Kashani et al., 1998; Tarter et al., 2004), Gould 등 (1998) 은자살을생각하고있는청소년의경우음주가자살시도를감행하는데중요한역할을한다고지적하였다. 최근국내에서박은옥의연구결과 (2008) 에서도청소년의자살시도에영향을주는요인으로우울외에음주, 흡연, 약물, 성행위, 아침식사를거르는것등의건강치않은생활습관이자살시도에영향을주었음을밝히고있다. 둘째, 가족요인으로는가정학대경험, 가족구성원의상실, 가족의구조적변화, 가족과의갈등, 역기능적의사소통등을들수있다. 많은선행연구들은학대받은경험이자살생각과밀접한관련성을가지고있다고보고한다 (Blum et al., 1992; 김순규, 2008). 부모가폭력을행사하는자리에자녀가함께있으면서폭력에직접관련되거나폭력을직접목격할수도있으나자신의방에서단지소리만을듣고있을수도있다. 혹은부모들이입은상처나어질러진집안을보며폭력을간접적으로경험할수도있게된다 (Wyndham, 1998). 가족구성원의상실, 가족의구조적변화가스트레스로작용하여자살위험성을높이며 ( 한기석, 정영조, 1992; 홍나미, 1998; Bridge et al., 1997; Range, 1993), 가족간의역기능적의사소통, 부모와의갈등, 소외감역시동일한역할을하는것으로보고되었다 (Lester, 1987; Marcenko et al., 1999; Range, 1993; 오현아, 박영례, 최미례, 2008; 우선유, 1999; 하상훈, 2003; 하연희, 2001). 부모의관심정도가너무과도하거나적은경우도자살시도와관련성이높은것으로나타나고있다 (Allison et al., 1995). 가정의경제적어려움에서오는스트레스나걱정도청소년의자살생각과관련이있는것으로보고되고있는데 (Andrew & Lewionsohn, 1992; Dubow et al., 1989; Rubenstein et al., 1989), 이는낮은사회경제적지위로인해청소년자녀의만성적스트레스, 기회의차단, 유해한환경에더많이노출되는것등을포함하게되어부정적인영향을미치는것이다 ( 김순규, 2008). 한편학교및또래환경에대해서는여러선행연구에서동료와의어려움이청소 6

18 년의자살시도와유의한관련이있다고보고되고있다 (Hawtonet al., 1982; Negron et al., 1997). 학교생활의적응에중요한역할을하는교사와의관계가갈등적일경우자살시도의주요위험요소로제시되었다 ( 전영주, 이숙현, 2000; 한국청소년연구원, 1992; Randy, 1996). 또래로부터의학교폭력경험은청소년들에게신체적고통은물론심리적외상을남기게되는데, 특히학교폭력의경우주요한삶의장면에서큰어려움을겪게하고, 대부분의대인관계에서의실패로이어지기때문에치명적인결과를낳는것으로보여진다. Flannery 외 (2004) 의아동과청소년의학교폭력노출에대한연구에서외상후스트레스, 분노, 우울, 고립감등을겪고있는것으로보고하였고, Baldry와 Winkel(2003) 은학교에서또래로부터신체적, 심리적, 언어적폭력의목표가되는것이자살에영향을준다고하였다. 국내의연구결과 ( 이정숙, 권영란, 김수진, 2007; 하연희, 2001) 청소년의자살하고싶은가장높은원인중하나가또래로부터의따돌림과학교폭력경험이라고보고되었다. 이와같이가족이나친구, 주변인들과의관계문제는청소년들의자살동기와밀접한관련이있는데자살을생각하거나충동을느끼는청소년들은주변사람들과의대인관계에서소외되거나대인관계능력이미숙하다는공통점을가지고있다 ( 이해경, 신현숙, 이경성, 2006). 실제자살직전의청소년들은타인으로부터의소외와위축을호소하며부모나다른중요한성인과의대화단절을보이기때문에이는자살을시도하는청소년들의자살신호로간주되고있다 ( 김진회외, 2002). 이밖에도어떠한개인, 가족, 학교및지역의요인들이청소년의자살위험성에영향을미치는지알아본최근연구결과 ( 김현주, 2008) 에의하면학교적응정도, 문제해결능력, 자살생각의정도, 우울및이웃지지와자기통제력이청소년자살에영향을미치는주요요인으로나타났다. 2) 청소년자살의보호요인 자살위험을낮추는보호요인들을개인측면에서살펴보면첫째, 자존감을들수있다. 자존감은개인이자신에게부여하는가치로자신을존중하고, 스스로가치있는사람이라고생각하는것을의미하는데이러한자존감은심리적적응에영향을주는중요한요인이다. 높은자존감을지닌청소년은스트레스에적절하게대처하며, Ⅱ. 이론적배경 7

19 문제해결을위해긍정적인대처방법을사용하는것으로나타났다 ( 김순규, 2008). 그렇지만자살의위험요인인우울을통제할경우자존감과자살의관련성은줄어드는것으로알려져있다 (Fergusson and Lynskey, 1995). 둘째, 가족측면에서의보호요인으로는부모의지지를들수있는데부모와자녀와의관계는자살시도와밀접한관계가있는것으로보고되고있고 ( 김순규, 2008), 특히어머니의지지는청소년의자살생각을가장효과적으로완충하는보호요인으로밝혀졌다 ( 임수영, 1996). 한국청소년상담원 (2007) 의실태조사에서도자살시도중포기한이유로 엄마가생각나서 라는의견이가장많았다. 또한최근연구결과에서도 ( 박현숙, 구현영, 2009; 이지연, 김효창, 현명호, 2005) 부모-자녀간의사소통이스트레스와자살생각간의관계를매개하고완충해주는것으로보인다. 셋째, 학교와관련된보호요인역시청소년들의자살위험에중요한영향을끼치는데, 교사나친구의지지는학교생활적응에영향을주며 ( 박현선, 1998), 스트레스완충역할을통해청소년의자살행동율을낮추는중요요인으로지적되고있다 ( 김순규, 2008). 김재엽과정윤경, 이진석 (2009) 의연구결과가정내학대경험이있는청소년의자살생각또한학교에서의또래및교사등의사회적지지관계가완충해줄수있음을밝히고있으며, 문경숙 (2006) 도학업스트레스가부모와친구의지지관계에의해매개됨을밝히고있다. 넷째, 사회환경측면에서의보호요인으로청소년에게지각된사회적자원을들수있다. 지각된사회적자원이란청소년이사회적자원들로부터도움을받을수있다고인식하는것을의미하며, 실제제공하는지지보다도움을받을수있다는지각된지지가더욱중요하다고보고되고있다 (Husaini, 1982). 다. 자살위기청소년의위험요인및보호요인개관으로부터의시사점 위에서개관된청소년의자살과관련된위험요인및보호요인을통해다음과같은시사점과프로그램구성요인을도출하면다음과같다 ( 표 2. 참조 ). 먼저, 개인적측면의주요위험요인은우울감, 무망감, 소외감등의우울증과관련된요인, 충동성, 공격성등의정서조절의어려움, 인지적와해및비합리적사고와같은합리적사고의어려움, 대인관계기술의문제, 음주및흡연, 수면곤란, 부적절 8

20 한성행위등불건강한생활습관등이었으며, 보호요인으로언급되는것들은자아존중감, 스트레스대처능력, 긍정적문제해결능력등이었다. 표 2. 선행연구결과에서나타난위험요인과보호요인요약 영역 위험요인 보호요인 프로그램의구성요인 우울, 무망감, 소외감 자아존중감 충동성, 공격성 스트레스대처능력 심한우울증의경우 정서조절의어려움 긍정적문제해결능력 정신과적치료 인지적와해 충동성등의정서조절, 개인 비합리적사고스트레스대처능력강화 대인관계기술부족 자기수용및자아존중감 수면곤란 향상 흡연, 음주, 약물과다 문제해결능력강화 부적절한성행위 건강한생활습관증진 불건강한식습관등 가정학대, 가족구성원 가정학대경험 부모와의애착관계상실등에대한치유 가족구성원의상실 부모의지지부모기회제공 가족의구조적변화 부모와의의사소통및 부모자녀의사소통증진 역기능적의사소통가족 부모의지지강화 부적절한부모관심 경제적곤란으로인한 가정내경제적곤란등스트레스지원 또래 학교폭력, 따돌림경험 교사와지지 학교폭력문제지원 및 교사와의갈등적관계등 또래의지지 교사의지지증진 학교 상담교사의지지 또래의지지증진 부모및가족측면의위험요인으로는가정학대경험, 가족구성원상실, 가족의구조적변화, 역기능적의사소통, 부적절한부모관심, 가정내경제적곤란등이며, 보호요인의경우에는부모와의애착관계, 부모의지지, 부모와의의사소통등이다. 마지막으로또래와학교측면에서의위험요인은따돌림및학교폭력경험과교사와의갈등이며, 보호요인은교사및상담교사의지지, 또래의지지인것으로나타났다. 이러한결과를통해본연구에서개발할프로그램구성요인을도출해보면다음과같은것들이포함되는것이적절할것으로보여진다. 먼저, 심한우울증을감별하여정신과치료에연계의뢰하는것이중요하다. 특히심한우울증의경우에는단순한상담프로그램만으로는자살에개입하는것이위험한 Ⅱ. 이론적배경 9

21 상황도있으므로이경우정신과적약물치료로의뢰혹은병행하는것이필요하다. 그와함께충동성및공격성등의정서조절기술, 스트레스대처능력을강화하는것, 자기수용과자기존중감을증진시키는것, 문제해결능력강화, 건강한생활습관을증진시키는것등이프로그램에포함되어야할것이다. 부모와가족관계에있어서가정학대및상실에대한치유기회를제공하고, 부모와자녀간의사소통증진, 부모의지지를강화하는것이포함되어야할것이다. 또래및학교영역과관련하여따돌림이나학교폭력의경험에대처하고, 교사지지및또래지지를증진시킬수있도록하는것이도움이될것이다. 2. 개입시기및특성에따른개입방법의분류 자살위기청소년에대한개입시기및특성에따라예방개입, 긴급구조개입, 위기개입과사후개입의 4가지로나눌수있으며, 시기별당면한문제와개입의목적에서차이가있다. 가. 청소년자살예방개입자살의경우그원인이매우복잡한체계를가지고있어서외국의경우이미오래전부터국가차원의체계적인전략을수립하여자살예방을위해다각적인노력을기 울여왔다. 이중대표적인예방프로그램의유형을들자면, 학교지킴이훈련, 지역사회지킴이훈련, 일반적인자살예방교육, 자살위험성선별프로그램, 또래지지프로그램과같이일반청소년혹은교사, 상담자등을대상으로자살위기청소년을발견하고의뢰할수있는교육을들수있다 ( 오승근, 2006). 우리나라의경우에도민간기관및지역자살예방센터를중심으로자살예방활동이이루어져오고있는데일반청소년을대상으로하는접근방법은크게 3가지를들수있다. 첫째, 생명존중전반을다루는교육, 둘째, 죽음준비교육을통한자살예방교육, 셋째, 생명존중의식의변화를통한자살예방접근방식으로생명존중등과같은간접적인접근방식이주류를이룬다. 혹은교사및상담자를대상으로자살위기청소년을발견하고의뢰할수있도록교육하는방식과같이주변인을통한예방적접근이있다. 이와같이간접적인접근은청소년에게직접자살위험에대해교육하는방 10

22 식이아니기때문에그예방효과를직접알아내기가쉽지않다 ( 지승희, 김명식, 오승근, 김은영, 이상석, 2008). 이에 2008년한국청소년상담원에서는국내외청소년자살예방프로그램을살펴보고청소년과상담자의요구를분석한결과를토대로청소년이자살문제를직접다룰수있도록접근하는자살예방프로그램이개발되었다. 본프로그램은중고생을대상으로총 2회기 (100분) 의학급단위로이루어지며청소년자살문제의심각성을알고자살에대한올바른태도를확립하고자살위기대처방법을훈련하도록구성되어있다. 나. 자살위기청소년긴급구조개입자살위기청소년들중에서현재자살을시도하려하거나시도하고있는청소년들에대한개입은긴급구조접근방식으로이루어져야하는데이를위해서는긴급구조 hot line과부처별긴급구조팀 (119구조대등 ) 의연결체제가하나의시스템으로구축되어 야한다. 우리나라의경우국내최초로서울시자살예방센터 ( 구서울시정신보건센터의위기관리팀 ) 를중심으로응급상황에서현장으로출동하는시스템을구축하고 24시간운영하고있다. 이러한긴급구조개입서비스는자살및정신건강상담전화를통한위기신고, 위기분류, 위기개입, 위기종결과연계 (4단계) 로이루어진다 ( 지승희등, 2008; 청소년의경우, 1388과같은청소년전화를통해긴급구조가이루어질수있도록, 구국가청소년위원회에서자살위기청소년긴급구조및위기개입매뉴얼이발간되었다 ( 육성필등, 2008). 본서에는전화및인터넷상담과같은 hot line을통한자살위험성평가에따른자살위험수준분류방법, 자살위기개입및의뢰절차가소개되어있다. 긴급구조시자살위기청소년의정신행동양상으로보아정서나행동이통제되지않으며정신병적사고를보이거나, 알코올등의약물중독, 다수의자살시도경험등을포함할때입원조치가필요하다 (Shaffer and Pfeffer, 2001). Ⅱ. 이론적배경 11

23 다. 청소년자살사후개입최근들어청소년자살문제의심각성으로인해청소년자살사망자주변생존자들에대한사후개입이시급히요구되고있다. 우리나라의경우아직자살사후개입이익숙하지않은개념이며사후개입과관련된연구도거의없는실정이고국외의경우에도몇가지프로그램이개발되어있으나그효과를검증한연구가거의없는상황 이다 ( 지승희등, 2008). 이에 2008년도한국청소년상담원에서는국외의사후개입관련문헌고찰을통해사후개입프로그램및지침들의공통적구성요소를확인하여학교를기반으로청소년자살이발생했을때취해야하는사후개입절차및학생, 부모, 교사, 학교행정가를위한지침을제시하였다. 이러한사후개입프로그램이우리나라실정에맞게구조화되기위해서는전문가들로부터검증을받은청소년자살사후개입프로그램이개발되어이를현장에적용하면서동시에피드백을받아보완해가는과정이시스템화되어야할것이다 ( 지승희등, 2008). 라. 자살위기청소년에대한위기개입자살위기청소년에대한개입으로는다양한접근방법이있으며, 이에대해서는다 음장에서다루도록한다. 한국청소년상담원에서도자살위기청소년에대한상담모형이개발되었는데자살위기청소년상담모형은자살위기청소년및상담자대상심층면접과설문조사를통해요구를분석하고자살위기청소년상담사례를수집하여내용을분석한결과를바탕으로이루어졌다 ( 지승희등, 2008). 자살위기청소년의자살위험긴급성, 위급성을고려하여평가와개입을동시에시행하면서자살위험성을관리하는접근방식으로약 6개월 ~1년에걸쳐, 자살위험을평가하고안정성을확보하며자살위험을관리하는데집중하는 초기관리, 자살위험성을지속적으로평가하면서자살위험요인및보호요인등을종합평가하여상담목표와전략을수립하고초점화된모듈식상담과기술훈련을수행하는 중기관리, 자살위험성을최종적으로평가하여상담을종결하며상담성과를평가하고정기적인연락을통해추수관리하는 후기관리 단계로구성되었다. 그러나자살위기청소년상담모형에서는구체적이고회기화된프로그램이제안되지않았으므로이와관련된프로그램을개발하는것이본연구의핵심이다. 12

24 3. 자살위기청소년에대한주요개입방식및기법과그효과 가. 자살위기청소년에대한주요개입방식및기법자살위기청소년에대한심리적개입의주요접근방법으로는전통적인방식의정신역동치료부터시작하여최근과학적근거에의한개입방법에이르기까지다양한개 입방법이대두되고있다. 그러나본연구에서는과학적방식의검증이이루어진개입방법및프로그램에근거하여, 미국의 Department of Health and Human Services 산하약물남용및정신건강서비스국 (Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA) 내의 과학적근거에의한프로그램국가등록소 (National Registry of Evidence-based Programs and Practices, 이하 NREPP라함 )' 에서청소년자살과관련하여등록된자살개입접근혹은프로그램을살펴보았다. 이러한프로그램은 NREPP에등록된 137개인증프로그램중 아동및청소년, 자살 두개의핵심단어에해당되는프로그램들중예방프로그램이아닌개입프로그램을중심으로살펴보았다. 1) CARE와 CAST CARE(Care, Assess, Respond, Empower) 는이전에 Counselors CARE(C-CARE) 와 Measure of Adolescent Potential for Suicide(MAPS) 라고불리는고위험청소년을대상으로고등학교에서실시되는자살예방프로그램이며, CAST(Coping and Support Training) 는 14-19세의청소년들을대상으로하는고등학교자살예방프로그램이다. CARE는 2회기의두부분으로실시되는프로그램으로, 첫번째부분은두시간의청소년자살가능성평가 (Measure of Adolescent Potential for Suicide, MAPS) 라고불리는일대일컴퓨터로실시되는자살평가척도이다. 이척도는포괄적이면서도개별화된평가척도로직접적인자살위험요인, 관련된요인과보호요인을평가한다. MAPS는청소년의스트레스, 우울, 무망감, 불안, 자살행동, 위험행동, 약물관련성, 개인기술과대처전략, 지지자원등에대한평가를실시한후개입에대한동기를 Ⅱ. 이론적배경 13

25 증진시키는과정을포함하고있다. CARE의두번째부분은두시간정도소요되는동기강화상담과사회관계증진개입으로이는지지와공감을나타내고, 개인화된정보를제공하며대처기술과도움추구행동을강화하고, 도움접근성을증진시키고, 사회적지지접근성을증진시키는것을포함한다. 일대일상담회기동안, MAPS 평가결과가청소년에게제공되며정확한지각은타당화되고, 차이가나는것은명료화되며, 긍정적대처전략은강화되고지지자원을증진시키는실행계획이개발된다. 각각의청소년들은학교의사례관리자 ( 예, 상담자혹은보건교사 ), 자신이좋아하는교사등과연계된다. 부모혹은청소년의보호자와의전화자문이실시되며, 이를통해사회적연계망, 지지자원및이후의도움에대한접근성이증진된다. 이프로그램은훈련된석사수준의고등학교교사, 상담자나간호사에의해실시된다. 이프로그램은프로그램의효과검증결과, 전망있는 (promising)' 수준으로평가받았다. 이러한 CARE의평가는이프로그램이다른일반적치료를받은통제집단과비교하여빠르게자살의위험요인과우울과무망감수준을낮춘것으로인해받은것이다. 또한여학생들의경우치료집단은더낮은수준의불안과분노를유발하는것으로보고되었다. 비록이러한연구들이미국북서부지역에한정되어이루어진것이지만, CARE 프로그램은다양한인종의학생들이포함되어있는학교에서그효과검증연구가이루어졌다. 평가결과는효과측정치에따라다소혼재되어있기는하나, 전반적으로는다른치료방법에비해유의미하고긍정적인효과를나타내는것으로보고되었다. 이프로그램에대한몇가지제한점이언급되어야하는데, 그중하나는특정자살관련행동에서는다른일반적치료집단과유의미한차이가나타나지않았다는것이다. CAST의경우, 소집단 (6-8명) 으로삶의기술훈련 (life skill training) 과사회지지를실시하게되는데프로그램은통상 12회기의 55분집단프로그램으로상당히훈련받은석사수준의고등학교교사, 상담자및보건교사에의해실시된다. CAST는선별검사에서자살위험성이높다고파악된청소년에게실시되는것이다. CAST의기술훈련은크게 3가지목적으로실시되는데, 첫째, 우울이나분노와같은부정적인감정을개선하는것, 둘째, 학교수행을향상시키는것, 셋째, 약물을줄이는것이다. 우선학생들에게는 CAST의핵심개념과목적, 배워야할기술을소개 14

26 한다. 그외 CAST는집단지지, 목표설정과모니터링, 자존감향상, 의사결정기술, 분노와우울을더잘다루기, 약물등을 현명 하게통제하는방법, 재발을방지하기, 변화를인식하기등에초점을둔다. 또한매회기마다새로습득된기술을적용하고가족이나믿을만한성인들의지지받는것을증진시키도록돕는다. 구체적인회기내용으로는동기화시키고준비하기, 교육하기, 기술연습, 위기청소년에게적절한행동들을코치하기등이다. 매회기학교와가정, 또래중특정사람에게그회기에배운기술을연습하게하는 인생작업 과제로끝난다. 2) 인지행동치료인지행동치료 (CBT; Cognitive Behavioral Therapy) 는비합리적인사고를교정함으로써잘못된문제행동을방지하는치료법으로우울증치료에매우효과적인것으로알려져있다. 인지행동치료는청소년의자살행동치료에도많은도움이되는것으로검증되었다 (Alford & Beck, 1997). Rudd(2004) 에의하면자살에대한인지행동적모델은인지적수준, 정서적수준, 행동적 ( 동기적 ) 수준, 생리적수준으로나뉜다. 인지적수준을주로구성하는것은자살행동의기저를이루는핵심신념으로서사랑받지못함 (Unlovability; 나는사랑받을자격이없다. 무가치하다 ), 무기력 (Helplessness; 나는어떤일도할수없다. 나는문제해결을할수없다 ), 고통감에대한저하된내인성 (Poor Distress Tolerance; 더이상나는견딜수없다 ), 지각된부담감 (Perceived Burdensomeness; 내가죽는다면주위사람들이더좋아질것이다 ) 등이있다. 정서적수준은불쾌한기분으로서슬픔, 분노, 불안, 죄책감, 우울, 상처, 의심, 두려움, 긴장감, 외로움, 당황함, 수치감등으로구성된다. 행동적수준은자살시도로서준비행동, 계획, 연습행동, 시도등으로구성된다. 생리적수준은각성으로서자율신경계의각성, 운동, 감각체계의활성화등으로구성된다. 또한자살에대한인지행동모델에의하면우울증, 정신분열병, 경계선성격장애등정신질환, 과거의자살경험, 생애초기의외상 ( 신체적 정서적 성적학대 ), 자살행동의가족력등의취약성요인이작용한다. 이런취약성요인을촉발하는촉진자 (trigger) 는자살전의외적인사건, 상황, 그리고주변환경이다. 생활상의스트레스가자살취약성을가진내담자에게영향을줄때촉진자로작용하며, 이어자살관련사고가활성화되며, 분노, 죄책감, 우울등의정서적변화가생기며, 심장박동이증가하는등 Ⅱ. 이론적배경 15

27 의생리적변화가나타나고, 자살시도를하게된다 (Rudd, 2004, 2006). Wenzel과 Beck(2008) 에의하면자살환자들을위한인지치료는환자의자살관련사고와도식 (schema) 을변화시키고, 자살위기와관련된인지과정에변화를주며, 최근의자살위기에중요한역할을한취약성요인을변화시키는기술을제공하는능동적이고개입의초점이정확한심리사회적개입이다. 자살환자에대한인지치료과정은다음세단계로이루어진다. 초기단계에서는가 ) 인지치료의구조와절차배우기, 나 ) 치료에참여하기, 다 ) 자살위기평가, 라 ) 안전계획세우기, 마 ) 자살위기이전의사건들을이야기하기, 바 ) 희망감주기가주요과제이고, 중간단계에서는자살생각을다루고미래의자살행동을감소시키는인지, 행동전략을개발하도록도우며후기단계에서는재발에대한교육을통해종결을준비한다. 개입과정에서다루어지는내용은살아야하는이유찾기, 문제해결기술배우기, 충동성감소, 사회적지원개선등이다. 인지치료는내담자로하여금자살위기경고사인을인지하고이러한자살위기에대한인지를다루는인지행동대처전략을활용하게함으로써미래의자살행동을감소시키고자한다. 치료자는자살위험에대한환자의취약성을증가시키는소인, 자살위험을유발하는자살도식, 자살행동을하는동안일어나는인지과정에개입하게된다. Rudd 등 (2001) 은최초의자살에관한치료매뉴얼중의하나인 Treating Suicidal Behavior: An Effective Time-Limited Approach" 에서자살에대한 CBT의초기모델을포괄적이면서구체적으로제시하였다. Rudd 등 (2001) 은이모델에근거한임상적평가시스템을구축하고, 기술훈련과지속적인적응양식발달을통해자살행동을제거하는위기개입과증상관리로이어지는임상적접근을제시하였다. Trautman(1989) 은자살위기청소년에게는적극적, 주장적, 설명적, 반응적인개입이효과적이라고제안했다. 이런특징은단기문제해결적치료의공통요소로서자살위기청소년들에게는구조화된심리치료, 특히새로운대처기술과기법을가르치는구조화된방식이효과적인것으로보인다 (Berman et al., 2006). Berman 등 (2006) 은치료구조화, 미래조망, 자해로부터보호하기, 동요감소, 대처카드나이메일등을통한접근성높이기, 치료계약, 치명적인수단의접근제한, 외로움치료나사회기술훈련등을통한고립감소, 분노, 공격성, 충동성조절등이자살환자치료에서핵심적으로다루어져야한다고제안하였다. 16

28 Beck 등은기분장애와우울의인지모델, 무망감과자살행동의관계를다룬문헌들을참조하여자살시도청소년용인지치료를개발하였다 (Henriques et al., 2003). 치료는가 ) 무망감및자살행동을다루는구체적인방법개발, 나 ) 치료에대한환자의참여동기높이기, 다 ) 다른건강서비스의적절한이용증가, 라 ) 사회적지지활용증가에초점을두며총 10회기로구성된다. 치료자는협력적파트너로서적극적이고직접적으로자살행동과관련된개인의지각, 해석, 설명을탐색한다. 치료회기는문제설정, 증상 ( 기분, 자살생각및행동 ) 체크, 약물남용체크, 다른치료준수사항체크, 자살시도와관련된신념을다루며회기간연결, 요약, 피드백, 과제로구성된다. 인지행동치료중인지치료부분은주로자살사고를다루지만, 다양한행동주의기법들은자살자들의위험행동을감소시키고사회적으로용납될수있는의사소통과대처를가능하게한다. 이런점에서자살시도경험이있거나자살위험이높은청소년들을위한인지행동치료의구성과실시는긍정적성과를낼것으로기대할수있다 (Wenzel, Brown, and Beck, 2008). 3) 변증법적행동치료변증법적행동치료 (Dialectical Behavior Therapy, 이하 DBT; Linehan, 1993a, 1993b) 는복잡하고다루기힘든경계선성격장애를위한통합적인지행동치료방법이다. Linehan(1991) 은본래만성적자살환자를치료하기위해이치료방법을개발하였고, 이후경계선성격장애를지닌사람을위한치료법으로발전해왔으며, 약물의존및섭식장애, 기분장애, 자살문제를포함하여널리적용되고있으며, 최근이를자살위험성이높은청소년에게맞게수정하여보급되기도하였다 (Miller, Rathus, Linehan, and Swenson, 2006). 변증법적행동치료는인지행동적문제해결과많은공통점을갖고있다. 이접근은총 5가지기능을수행하는데가 ) 행동능력의증진, 나 ) 변화동기의진작, 다 ) 새롭게습득한능력의일반화, 라 ) 내담자와치료자의지원에필수적치료환경의구조화, 마 ) 치료자의능력과동기의증진을포함한다. 이러한기능들은개인심리치료, 지지집단, 기술훈련, 전화상담, 치료자자문팀을포함하는서비스전달모델안에서작용한다. Ⅱ. 이론적배경 17

29 이접근법의기본적인변증법은내담자들의변화를추구하면서도동시에내담자를인정하고수용하는데있다. 변화전략은부적응행동의행동분석과문제해결기법인데, 기술훈련, 보상과처벌을통한관계관리, 인지수정, 노출전략을포함하며, 내담자의심리적고통에대처하기위해특별히고안된기술 (mindfulness 훈련등 ) 을포함하고있다. 초기단계에서주된목적은내담자를안정시키고삶을위협하는자살행동을줄이는것이다. 첫째, 자살행동 ( 자살시도, 자살생각, 자살계획 ) 의위험줄이기, 둘째, 치료를방해하는행동이나반응 ( 상담에늦거나오지않는것, 비상식적인시간에전화하기, 전화받지않기등 ) 줄이기, 셋째, 삶의질을낮추는행동 ( 우울, 약물의존, 노숙, 만성실업등 ) 줄이기, 넷째, 외상후스트레스반응감소시키기, 다섯째, 자아존중감증진, 여섯째, 집단에서배운행동기술의습득 ( 감정조절기술, 대인관계효율성기술, 고통감내기술, 주의집중기술, 자정관리기술 ), 일곱째, 환자가세운부가적목표달성하기이다. 이후단계의목적은고통스러운정서적경험을고통스럽지않은정서적경험으로대체하고일상에서지속적장애와문제를줄이기, 불완전감을해결하고평범한행복을경험하는데있다. 정신병리및심리치료에대한 DBT의효과연구들은 DBT가자살시도를비롯한자살관련행동의감소, 입원환자의입원기간감소, 분노감소에효과적이고, 사회적적응력향상, 치료탈락율의감소에도효과적인것으로검증되고있다 (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1998; Koons et al., 1998). DBT의여러요소들중에서도특히수용과변화사이에균형을맞추고자하는변증법적기법이단순한변화기법이나수용기법에비하여자살행동을감소시키는데있어서더효과적이다. 또한자살행동으로상대방을조종하려하거나, 병리적인것으로보기보다환경에영향을미치려는시도로보는것과같이치료자가환자의문제를비하하는방식으로개념화하지않을때환자는더적은자살행동을보이는것으로나타났다 (Shearin and Linehan, 1992). 자살위기청소년을대상으로한 DBT의경우, 성인을대상으로하는 1-2년을가정하는다소장기적인개입보다는 16주길게는 32주의청소년개인및가족집단대상사회기술훈련의반구조화된프로그램을실시하고있다. 또한청소년을위한가족환경개선, 청소년의적응적행동강화, 모델링을위한기술훈련에친척들을참여시키고있는것이특징적이다 (Miller, Rathus Linehan, Wetzler, and Leigh, 1997; 18

30 Miller, Rathus, Linehan, and Swenson, 2006). 4) 정신과지원이수반된다중체계치료 (Multisystemic Therapy With Psychiatric Supports; MST-Psychiatric) 정신과지원이수반된다중체계치료 (MST-Psychiatric) 는심각한행동문제와사고장애, 정동장애, 우울, 불안, 충동성등과같은동반되는정신과증상으로인해입원을해야할위험성이있는청소년을치료하기위해고안된것이다. MST-Psychiatric을받는청소년들은전형적으로 9세-17세로이때의치료목적은학교에다니고집에서생활하면서도정신과적증상, 자살행동, 가족관계를향상시키는데있다. 표준적인 MST처럼, 정신과지원이수반된 MST에서도사회생태및사회학습이론에근거하고있다. 이프로그램에서는특히가 ) 청소년의자살, 타해및정신병적행동과관련된안전성향상을다루고, 나 ) 과학적방식에근거한통합적정신과적개입을적용하며, 다 ) 청소년이행동을남용하지않도록하며, 라 ) 과학적인방식에근거하여청소년과부모 / 양육자의정신과장애에대한평가와치료가이루어지도록고안된방법이다. 정신과지원이수반된 MST는일차적으로는가족수준에서부모와양육자에게자녀와효과적으로의사소통하고, 감찰하며훈육할수있는기술과자원을제공함으로써그들의역량을강화시킨다. 이러한개입은청소년들이일탈된또래와떨어져있는동안친사회적이고건설적인활동을할수있도록부모가지원하며, 효율적인양육행동에있어서의개인적, 사회적장애물을다루도록한다. 이개입방안은약 6개월동안청소년과그가족의환경내에서매일실시된다. 정신과지원이수반된 MST 팀은전일제박사수준의수퍼바이저, 4명의석사수준의치료자와시간제정신과의사, 학사수준의위기사례개입자로이루어진다. 이팀은초기 5일간의훈련, 매주이루어지는자문수준의회기별로이루어지는심화훈련과함께 MST전문가의자문과 MST 전문정신과의사와의지속적인자문관계를유지하게된다. 5) 협력적자살위험평가및관리 (CAMS) 협력적자살위험평가및관리 (Collaborative Assessment and Management of Suicidality, 이하 CAMS) 는자살위험이있는외래환자들에대한평가와치료계획을 Ⅱ. 이론적배경 19

31 세우고관리하는전반적인절차이며구조화된틀 (structured framework) 이다 (Jobes, 2006; Bryan, 2007). CAMS는가 ) 초기평가와치료계획, 나 ) 추적, 다 ) 성과의세단계로구분되는데, 이모든단계에서사용되는핵심도구가자살상태양식 (Suicide Status Form) 이다. 자살상태양식은치료자와환자를이끌어주는지침이며과정마다의기록을남겨주는유용한도구이다. 자살행동을일차적인다른정신질환 ( 예를들어우울 ) 의하나의증상 (symptom) 으로간주하고정신질환의치료를통해자살행동의감소를가정하는전통적인접근과달리 CAMS 접근에서는정신과적진단과는독립적으로자살위험에만초점을두어평가하고관리한다. 자살위험이높은사람들은견딜수없는심리적고통을끝내고싶은것이며, 심리적문제, 사회적문제, 고통을다루는능력이부족하기때문에자살을대안으로선택한다는것이 CAMS의가정이다 (Jobes, 2006). 치료자는환자의눈을통해서세상과자살에대한유혹을보며협력적평가를통해환자가자살위험에직접적으로대처하고삶을보다적응적인방식으로재구조화하도록돕는다. CAMS는융통성이있고, 치료작업을촉진하며이론이나기법에관계없이활용될수있다. 자살위험을평가하고이해하고개입하기위해행동적, 인지적, 정신역동적, 인본주의적, 실존주의적, 대인관계적접근등무엇이나활용한다. 모든자살행동은지나치게극단적이지만실은문제를해결하고대처하려는노력인것으로간주된다. 따라서치료자는환자의자살위험에대해공감적, 사실적, 비판단적인태도로접근하게된다. CAMS를활용함으로써자살위험의조기발견, 철저한평가, 자살에초점을맞춘구체적인치료계획수립, 임상적관리, 자살위험이해결될때까지의치료기록이가능하다. 구체적인단계는다음과같다. 가 ) 자살위험의조기발견, 나 ) 자살상태양식을이용한협력적평가, 다 ) 협력적치료계획, 라 ) 자살상태관리양식을이용하여 자살상태 관리, 마 ) 자살상태해결. CAMS의핵심도구인자살상태양식의구체적인내용은다음과같다. 초기평가에사용되는 Suicide Status Form-III는 A. 환자용 [ 고통, 스트레스, 동요 (agitation), 무망감, 자기혐오 (self-hate), 전반적인자살위험평가등 6개평가지표, 살고싶은이유와죽고싶은이유, 살고싶은이유한가지등 ] B. 치료자용 [ 자살계획, 자살준비, 자살리허설, 자살시도, 자살생각, 위험요인, 위험의긴급성 ] C. 치료자용치료계획, D. 치료자의회기후평가 ( 정신상태, 진단, 임상적기록들 ) 로구성되어있다. 자 20

32 살위험을지속적으로모니터링하고관리하는데사용되는 SSF-III Suicide Tracking Form은 A. 환자용 6개평가지표, B. 치료자용위험요인과치료계획수정, C. 치료자의회기후평가로구성되어있다. 자살위험관리에대한성과를평가하는단계에서는 SSF-III Suicide Tracking Outcome Form이사용된다. CAMS에서는자살상태양식을가지고치료자와내담자가함께평가하는과정에서치료동맹이구축되고, 평가과정에서알게된것을바로치료계획에활용하게된다. Bryan(2007) 은자살상태양식을활용한자살환자치료과정을보고하면서 CAMS 의장점을다음과같이요약하였다. 첫째, 평가척도를치료과정의한요소로활용함으로써환자의진전사항을볼수있고, 정기적으로모니터링이가능하다. 둘째, 치료과정에서환자와함께협력해나아간다. 협력적자살위험평가및관리절차의효과에대한과학적증거가있으며, 치료실밖의자원, 예를들어가족을이용하는것역시 CAMS의장점이라할수있다. 요약하면 CAMS는치료동맹을통해환자에게자살은어떤의미인지를평가하고이해하며이렇게공유된지식으로위기관리방법을결정하는틀을제공해준다. 자살환자치료의어려움, 의료과오의책임, 입원감소등을고려할때 CAMS는자살위험이있는외래환자에게효과적으로개입할수있는새로운가능성을제공한다 (Jobes and Drozd, 2004). 주로대학생과성인을대상으로시행되고있어청소년에게적용한연구는찾기어려웠지만, 자살문제에초점을맞춰집중적으로평가하고관리한다는점, 체계적으로관리하는도구가있다는점, 급성적인자살문제에특히효과적이라는점에서청소년자살상담에도효과가있을것으로기대할수있다. 나. 자살위기청소년개입의주요접근의효과및시사점 앞에서개관한접근들의구체적인연구결과들을살펴보면다음과같다. CARE와 CAST를연구한결과, CARE만실시한집단과 CARE와함께 CAST를실시한집단을비교하였을때유의미한차이가없었기때문에 4시간이소요되는 CARE 개입이일차적으로우수한것으로평가되었는데, 이는 MAPS 평가도구가 장기프로그램만큼효과적이었다는것을입증하는것이다 (Eggert, Seyl, and Nicholas, 1990; Eggert et al., 1994; and Eggert et al., 1995). 그럼에도 Eggert Ⅱ. 이론적배경 21

33 등 (2002) 은 CARE와 CAST를청소년에게함께사용한집단이다른일반적인개입방법으로치료받은집단에비해효과가우수함을시사하였다. 인지행동치료 (CBT) 의효과를검증하는연구들을살펴보면그결과가일관적이지않다 (Hepp et al., 2004). CBT는우울과관련된자살위기청소년에게도움이되는것으로보이는데, 직접적인자살행동보다는자살행동과관련이있는청소년의우울개선에효과가있는것으로알려져있다. Brent 등 (1997) 은단기 CBT가비지시적지지치료나체계적가족치료만큼우울한청소년의자살생각을감소시키는데도움이되었다고보고하였고, Weersing 등 (2006) 도다른치료에비해빠른속도의증상개선이나타났다고하였다. 또한 CBT는단독으로접근하기보다다른개입과함께사용될때자살행동감소에효과적이라고보고되고있다. Rudd(2000) 는 CBT를문제해결중심으로접근할때자살생각과관련증상의감소에효과적이고, 자살시도의감소에는기술부족과관련된성격의역기능에초점을맞춘장기적이고집중적인개입이필요하다고주장하였다. MacGowan(2004) 은 10개의심리사회적경험적연구들을개관한결과대부분단기 6개월이내의 CBT로접근하고있음을발견하였는데청소년자살위기개입에 CBT 와문제해결기술을병행하는것이효과적이며경계선성격장애에는 DBT가효과적이라고주장하였다. Berman, Jobes와 Silverman(2006) 역시급박한위기단계를넘긴치료단계에서는단기 CBT와문제해결기술을결합시키는것이자살사고를감소시키는핵심이라고지적하였다. 그밖에도 CBT를약물치료와병행하여적용하는것이효과적이라는연구들이보고되고있는데 Fortune과 Hawton(2005) 가 2004년에서 2005년사이에출판된자살개입관련논문을개관한결과 CBT치료하나만사용하는것보다는 CBT와 fluosetine을함께사용하는것이더효과적임을밝혔다. 또한 DBT, MST 역시효과적임을증명하였으며, Berman 등 (2006) 과마찬가지로직접적인접근이자살위기청소년에게효율적이고간접적인접근은효과가적다는결론을내렸다. 변증법적행동치료 (DBT) 에대해서는비교적일관되게효과가보고되고있다. Rathus와 Miller(2002) 에의하면자살관련청소년에게 DBT를적용한결과일반치료를받은청소년에비해자살생각, 일반적정신과적증상, 경계선적성격장애증상이감소되었다. 그렇지만자살시도에대해서는차이가없는것으로보고되었다. 한편 Fleischhaker 등 (2006) 의청소년대상 DBT 예비연구에서는청소년의자해행동이 22

34 유의미하게감소된것으로나타났다. Linehan 등 (2006) 은자살행동과경계선성격장애여성환자 101명을 DBT 치료와전문가치료에배정하여 1년간치료한결과, DBT 집단의자살시도율이반으로줄고자살시도위험성이낮아졌으며치료중단율과입원율, 정신과응급실방문율도낮아졌다고하였다. Miller, Rathus와 Linehan(2007) 은자살위기청소년의외래치료에적합하도록기존의 DBT를수정하였다. 이연구는준실험으로이루어졌으며 29명을실험집단으로, 82명을통제집단으로설계하였다. 통제집단은보통의정신역동개인치료와함께가족치료를받게하였다. 이연구를위해 Miller, Rathus와 Linehan은기존의 DBT 프로그램을 12주로줄이고, 부모기술훈련, 가족구성원개인치료를포함시켰다. 또한배워야하는기술의수를줄이고언어를청소년용으로간단하게하였다. 연구결과표본집단이작고, 무선화가이루어지지않았으며 follow up이없다는단점이있으나효과적인것으로검증되었다. Gould와그의동료들 (2003) 은 1992년에서 2002년사이의논문들을고찰한결과위기청소년스크리닝, 일차의료진교육, 언론교육, 치명적인수단을제거하는것이효과적인개입전략임을밝혔다. DBT와 CBT, 항우울제의사용역시유망한개입이라고밝혔다. 정신과자문을수반한 MST에대한효과성연구결과, 이개입방법은입원을했던청소년들과비교하여 16개월후에자기보고된자살시도횟수에서유의미한감소를나타내었다. 그러나양육자에의해평가된자살시도에서는집단간에유의미한차이가없었다. Huey 등 (2004) 의연구에서는정신과지원이수반된 MST 개입은입원했던청소년과비교하였을때여성참여자 57% 의입원을예방하였으며, 72% 는입원일수가감소하였다. 또다른연구에서 (Rowland 등, 2005), 정신과지원이수반된 MST가다른일반적인치료보다좀더효과적인것으로보고되었다. 특히입원과같은시설보호면에서다른치료를받은청소년들이월 11.83일을입원하는데비해정신과지원이수반된 MST를받은청소년들은월평균 3.75일의유의미하게짧은입원일수를나타내시간과비용면에서효과가두드러지는것으로보고되었다. 그밖에자살행동의감소효과를다룬연구들을살펴보자면, 우선가족치료와관련하여 Harrington 등 (1998) 이 6개월간 5회기의가족치료에서가족내의사소통개선을목표로행동기법과문제해결기법을사용한활동지향적개입을적용한결과, 우 Ⅱ. 이론적배경 23

35 울하지않은청소년의자살생각감소에효과적이었으나가족기능의변화와는관계가없는것으로나타났다. 가족의심리교육접근은부모가자녀의자살행동과정신건강상태변화를알아차리도록돕고, 가족내의정서표현조절을도와준다 (Brent et al., 1993). 3~5개월간의가족중심의다중체계치료 (MST) 개입을했을때자살시도율이감소되고 1년간그효과가지속되는것으로나타났다 (Henggler et al., 2003). 또한공존병리가있는자살위기청소년에대한개입연구로, Singer(2006) 는 ADHD와 MDD가공병하는자살위기청소년에대한개입프로그램들의효과연구를시행한결과이러한청소년들에게맞는효과적인개입프로그램이없음을밝혔다. 논의에서그는 ADHD와 MDD가공병하는청소년을효과적으로치료하기위해서는치료가다음과같은두단계로이루어져야한다고주장하였다. 1) 급박한위기에대한평가와치료, 개입, 그리고자해를하지않겠다는계약을맺고, 치명적자살수단의접근가능성을제한하고, 24시간연락이가능하게해야하며이러한위기상황이정리된후에 2) 공병하는증상을치료해야한다. 이러한기존의프로그램개관을통한시사점은다음과같다. 첫째, 1-2회기의초기에이루어지는개별화된심리학적평가는유용하고효과적인것으로시사된다. 청소년자살문제에개입할때는그문제의위기수준과공존병리에따라달리접근해야하며, 이러한특정어려움이나문제에대한평가는그이후의개입의우선순위를결정하고동기화를강화한다는것이다. 위기수준이급박한경우이에초점을둔위기개입이이루어져야하며, 이러한위기수준을넘긴단계에서일반적인자살개입치료가가능한것으로언급되고있다 (Berman 등, 2006). ADHD나 MDD 등의공존병리가있는경우에도 (1) 급박한위기에대한평가및치료가이루어진후 (2) 공존병리에대한증상을치료하게해야한다 (Singer,2006). 이러한초기평가는 Rudd 등 (2006) 과 Eggert 등 (1995) 의 CARE에서그예를찾아볼수있겠다. 둘째, 청소년자살과관련하여간접적이고모호한접근보다는직접적이고구체적이며, 적극적인접근이효과적이라는것이다. 이러한결과는 Berman 등 (2006) 의연구결과에서도자살위기청소년의경우직접적인접근이효율적임을언급하고있다. 비교적비지시적인경향이있는정신분석및정신역동적접근의경우, 자살과관련된개입효과를살펴본연구가매우제한적이지만몇몇연구들에서도 (Guthrie et al., 2001; Bateman et al., 1999) 그효과가정신역동적접근에의한것이라기보다는 24

36 방문치료와치료불참에대한적극적응대등의보다적극적인개입방식이효과인것으로시사되었다 (Hepp, 2004). 셋째, 구체적으로효과가있는접근방식은 CARE, DBT, 정신과치료를동반한 MST, CBT와문제해결을결합한치료방법, CBT와약물치료를함께사용하는방식, 가족을함께활용하는 DBT 방식등으로보고되고있다 (Fortune and Hawton, 2005; Miller, Rathus, and Linehan, 2007). 실제 DBT 접근의경우에도결국 CBT에근거하여다양한기술훈련과마음챙김명상을포함하는방식이기때문에공통적으로인지행동치료와문제해결기술훈련을포함하는방식이자살위기청소년에게효과적인것으로시사된다. 성인자살위험군과는달리청소년들에게있어서는 CBT 뿐아니라 DBT의경우에도치료적접근의형태라기보다는 12주-16주, 혹은 32주프로그램형식의접근을하고있는데, 이는청소년들의자살위험수준이성인들에비해만성적이기보다는문제해결능력및정서조절능력등의몇가지기술과비합리적인사고방법에서기인되는것으로보여진다. 넷째, 프로그램형식은집단프로그램보다는개별화된맞춤형프로그램이효과적이며, 이에집단프로그램을보완하는것이도움이되는것으로보인다. DBT의경우나 MST의경우에도일차적으로는개별화된접근이며, DBT의경우가족프로그램을집단으로실시하였다. CARE와 CAST가둘다효과적인것으로시사되지만두가지를같이실시하는것과 CARE만을실시하는것에큰차이가없는것을볼때집단을장기적으로참여하는것보다는단기나개별화된접근을실시하는것이더효과적임을의미하는것이다. 다섯째, 프로그램의내용을분석해보자면자살관련위험행동다루기, 우울분노통제, 약물등의불건강한행동다루기, 사회기술강화, 사회적지지체계구축등이공통적으로포함되어있다. 즉, 이러한내용이자살위기청소년에게필수적인개입요소인것으로선행연구들이드러내고있다. 여섯째, 프로그램실시에있어몇가지추가적인장치들은프로그램효과면에서매우도움이되는것으로보인다. 즉, 개별화된회기를진행하면서도가족을별도로포함시키는회기가준비되고, 초기부터필요한경우정신과적치료가함께병행되어필요에따라약물치료를병행한다면자살위험수준을감소시키는데효과가있을것으로보인다. Ⅱ. 이론적배경 25

37 표 3. 선행자살관련개입의구성요소요약 프로그램 인지행동치료 (CBT) 변증법적행동치료 (DBT) 개발자및연구자 Beck et al (1985) 이개발한인지치료를 Rudd (2001) 가자살개입에맞게구성하고, Beck (2003) 이 CBT 방식을청소년에맞게구성함 Linehan (1991) 의방식을 Miller et al (1997) 이청소년에맞게변형함 기간 10 회기 16 회기 ~ 32 회기 개입대상 청소년 청소년및가족 개별및집단 주요개입방안및내용 Rudd 등 (2006) 임상적평가시스템 기술훈련과지속적적응양식발달을통한자살행동감소및증상관리 Beck 등 (2003) 무망감및자살행동을다루는구체적방법개발하기 치료에대한환자의참여동기높이기 다른건강서비스의이용늘리기 사회적지지망활용늘리기등 Berman 등 (2006) 미래조망 자해로부터보호하기, 치명적수단접근제한 감정조절 사회적자원접근성높이기 사회기술증진을통한고립감소 분노및공격성감소등청소년 자살행동위험성줄이기 치료방해행동줄이기 삶의질저하행동줄이기 외상후스트레스반응줄이기 자아존중감증진 집단에서배운행동기술습득 ( 감정조절기술, 대인관계효율성기술, 고통감내기술, 주의집중기술, 자기관리기술등 ) 등부모 의사소통및다양한기술습득을통한자녀의적응행동강화 부모교육을통한가족환경개선등 핵심요인 임상평가시스템 자살증상관리 다른건강서비스이용증진 사회자원활용증진 감정조절 사회기술증진 미래조망 자살위험관리 치료방해, 삶의질저하행동줄이기 감정조절 사회기술훈련 부모교육통한의사소통증진및가족환경개선 CARE Eggert 등 (1995) 이개발 2 시간씩 2 회기 청소년개별적접근 1 회기 :MAPS 실시및동기증진 MAPS: 청소년스트레스, 우울, 무망감, 불안, 자살행동, 위험행동, 약물관련성, 사회기술과대처전략, 지지자원에대한평가도구 2 회기 : 동기강화상담및사회관계증진, 도움추구증진, 구체적지지자원확보하기 임상평가시스템 협력적치료관계및기술증진 사회자원활용증진 26

38 CAST MST- Psychi atry CAMS Eggert 등 (1995) 이개발 Henggeler (1999) 등이개발한 MST 를자살등의정신과적문제가있는청소년을위해정신과지원이수반된 MST 로변형활용함 Jobes (2000) 가외래환자용으로개발 12 회기 (55 분 ) 6 개월간매일 12 회기 (job es, 200 4a) 청소년집단 청소년및가족개별 청소년개별 정보공유및집단지지체구성 자존감향상 의사결정기술 분노우울다루기 약물통제방법배우기 재발방지 변화인식하기 지지자원구성하기등 청소년자살과관련된정신과적문제에대한개입 문제행동과관련된인지행동적접근 부모자녀와의효과적의사소통, 감찰, 훈육기술지원을통한역량강화 자녀에게친사회적이고건설적인활동을하도록격려하는긍정적활동유도등 자살위험이있는외래환자들에대한평가및치료계획을수립, 관리하는절차및구조화된틀 주요도구 : Sucide Status Form 주요단계 1) 자살위험의조기발견 2) 자살상태양식을이용한협력적평가 3) 협력적치료계획 4) Suicide Tracking Form 을이용한관리 5) 자살상태해결 문제해결기술 감정조절 행동조절력 사회자원증진 정신과적개입 인지행동적접근및문제해결기술 부모교육 : 의사소통, 감찰, 훈육기술지원, 친사회적활동유도 자살위험평가 협력적치료계획 자살위험관리 Ⅱ. 이론적배경 27

39 다. 선행연구를통해본효과적개입요인 한국청소년상담원 (2008) 에서는자살위기청소년에대한위기개입모형개발을통해자살위험을평가하고안정성을확보하며자살위험을관리하는데집중하는 초기관리, 자살위험수준을지속적으로평가하면서자살위험과관련된요인을감소시키는 중기관리, 이를확고히하고이후의추수개입방안및종결후대비책을세우는 후기관리 의 3단계의전체적개입모형을제시하였다. 이는자살위기청소년들을개입하는데있어대략적인단계상의핵심목표를제시하는것으로자살위기청소년의개입에있어타당한모형인것으로시사된다. 자살위기청소년에대한효과적개입방안으로 NREPP에서보고하는프로그램들은크게 CAMS(Jobes, 2004) 와 CARE(Eggert 등, 1995) 등과같이자살위험수준을평가하고자살위기를관리하는것에초점을두는것과자살증상을관리하고, 감정조절및사회기술을증진시키며, 사회자원활용을촉진하고미래조망을갖게돕는인지행동치료 (Rudd, 2001; Beck, 2003), 변증법적행동치료 (Linehan, 1991; Miller 등, 1997), CAST(Eggert 등, 1995) 등이있으며, 이와더불어지역자원을활용하고정신과치료가수반된다중체계치료 (MST-Psychiatry) 등이있다. 이러한프로그램은각각다른측면에서자살위기청소년의개입에효과가증명된것으로본프로그램에서는이러한효과적측면들을통합적으로활용하여새로운프로그램을개발하고자하였으며, 다음은이러한통합적프로그램에포함시키고자하였던효과적인요인들을정리한것이다. 첫째, 보고된연구결과들은자살위기청소년들의경우성인기와는달리정신과적장애가우세하지않으며, 취약성이있는청소년들이스트레스로인해일시적으로우울해지거나혹은충동적인특성, 고통의표현및도움을청하는방법으로자살행동을선택하는경우가많다는것이다 (Glasser, 1981; Sheiman, 1987; 김용분과정영조, 2003; 신민섭, 1993; 하상훈, 2000 재인용 ). 이는기본적으로는질병모형보다는스트레스-취약성모형에근거하고있는것으로, 위에서언급한스트레스상황에서의충동성및감정적조절능력, 도움을청하는건설적인방법등을습득하게하므로서자살율이감소될수있음을시사하는것이다. 따라서본프로그램의방향은이들취약성, 즉스트레스대처능력, 충동성및감정적조절능력, 사회적지지확보능력을 28

40 증진하는데기본적인토대를둔다. 둘째, 질병모형에근거하는것은아니나자살고위험군인정신증, 심각한우울증등의정신과적인문제를선별하는절차를거쳐정신과치료로의뢰혹은정신과치료를병행하고자함으로서청소년과상담자양쪽을보호하는과정을마련하는것은중요한것으로보여진다. 이는 Eggert 등 (1995) 와 Rudd 등 (2006) 이개발한자살청소년개입프로그램에서도중요하게다룬것으로, 약한우울및불안등의심리적문제는자살위기개입프로그램만으로도효과를볼수있으나심각한정신장애를지닌경우에는정신과치료및약물치료가우선시혹은수반되어야함을이프로그램에서도강조하고있는것이다. 정신증및심각한우울증의경우정신과치료를받는것이원칙으로고위험군의경우전문의와의협의하에상담을병행하고스트레스대처및사회적지지체계구축등의심리사회적영역의문제를강화함으로써자살을예방할수있기때문이다. 셋째, 자살위험에대한지속적관리를통해그위험성을정기적으로평가하고, 청소년의자살위험수준이높아지는경우이에대한개입을강화하는것또한효과적인방법이라고할수있다. 이는 CAMS(Jobes 등, 2000) 에서지속적으로자살위험평가체계 (Suicide Tracking Form) 를이용하여지속적인자살위험관리를하게됨으로써효과적으로자살율및자살시도율이낮아지는것을응용하고자하였다. 넷째, 인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy) 의경우, 인지적, 행동적접근을근간으로하는치료방법이다. 이후에개발된변증법적행동치료 (Dialectical Behavioral Therapy), 다중체계치료 (Multisystemic Therapy) 도인지행동치료를기본으로하며변증법적행동치료는마음챙김명상과함께수용 (acceptance) 을기본개념에포함하고있고, 다중체계접근의경우에는특히청소년에대한개입뿐아니라가정및부모, 또래및학교, 지역사회에이르기까지청소년에게영향을미치는체계를모두고려한개입이이루어져야한다고보고있다. 본프로그램에서는인지적오류를수정하는데전통적인인지행동치료의다양한기법을응용하고있으며, 변증법적행동치료에서는자신에대한수용과변화에대한변증법적논리와다양한기술훈련을도입하고자하였다. 또한다중체계접근의부모에 Ⅱ. 이론적배경 29

41 대한적극적개입및다양한지지자원의활용에대한강조를응용하고자하였다. 즉, 자살위기청소년에게개입하여도움을주기위해서는어떤한가지이론적근거에중심을두기보다는이들의특성을충분히이해하고효과가입증된다양한프로그램의핵심요인을통합적으로활용하여구성하는것이도움이될것으로보인다. 이를통해청소년의위험도와취약성에따라혹은개입환경에따라프로그램에포함된다양한방안들이청소년들의취약성을보완하여그들의자살을막을수있을것이다. 30

42 1. 프로그램의개발 Ⅲ. 연구방법 Ⅲ 가. 프로그램개발절차 정의적측면과태도를다루게되는상담프로그램은내용 (content) 과과정 (process) 이라는두측면을고려할필요가있는데, 프로그램의내용을구성하는활동을선정하는것못지않게, 그내용을구현하는과정에서발생하는경험과정도세심하게고려되어야하기때문이다 ( 김창대, 2003). 따라서본연구에서는김창대 (2002) 의프로그램개발및평가모형에따라문헌연구와상담현장의요구분석을통해프로그램구성원리를도출하고프로그램의구성요소와내용을구성하며, 이에대한현장전문가의평가와시범운영을통한평가를시행하고자한다. 프로그램의개발과정은아래의순서와같고그흐름도가그림 1에제시되어있다. 나. 프로그램개발과정 1) 기획단계본연구는국내실정에맞는자살위기청소년상담개입프로그램을개발하기위하여외부전문가 ( 임상심리전문가, 현정신건강센터소장 ) 및본원연구자중국내외자살관련전문가 (DBT과정교육수료자, 임상심리전문가 ), 자살관련연구경험자로개발팀이구성되었다. 개발팀은 2009년 2월 ~6월에걸친정기적인연구모임을통해우선국내외자살관련선행연구및프로그램관련문헌등을고찰하고자살위기청소년상담경험이있는현장전문가를 대상으로상담의어려웠던점, 성공경험등에대한심층자료를수집하기위해포커스그룹인터뷰를실시하였다. 선행연구및인터뷰의결과들을분석 토의하는과정을거쳐상담개입프로그램의구성요소를추출하고초안을개발하기로하였다. 또한시범상담및평가를시행하고그결과를바탕으로프로그램을수정하기로계획하였다. Ⅲ. 연구방법 31

43 시범상담운영은 2009년도 8월에시행될사전워크숍에자발적으로참여하여전과정을마친지역사회청소년 ( 상담 ) 지원센터상담자중에서 8월 ~9월에지역센터에의뢰되는자살위기청소년을맡는상담자및본원연구진이수행하기로하였다. 본프로그램의실효성을높이기위해프로그램의개발방향, 프로그램의내용에관한자문및감수를수행할계획이다. 기획구성실시및평가 목표수립 - 개발팀구성 - 프로그램목표수립 문헌연구국내외선행연구및프로그램고찰 현장요구분석 - 포커스그룹인터뷰결과분석 구성원리 - 프로그램구성요소의추출 내용구성 - 프로그램초기개발 예비연구 - 현장전문가에의한안면타당도평가 실행 - 시범운영 ( 시범운영진구성 ) 평가및수정보완 - 프로그램의평가에따른수정보완 - 프로그램최종개발 그림 1. 자살위기청소년상담개입프로그램개발과정 가 ) 문헌연구 청소년자살의특성, 자살위험수준에따른개입방법, 자살위기청소년개입의주요접근및효과등경험적으로연구된내용을중심으로선행연구를검토하고자살위기 32

44 청소년상담개입프로그램의개발방향을모색하였다. 나 ) 자살위험청소년상담자대상포커스그룹인터뷰결과분석 (1) 조사대상 2009년 3월자살위기청소년을직접상담한경험이많은상담자들을청소년상담지원센터또는 CYS-Net을이용하여공개모집하였다. 그러나 2009년상반기, 공기관사업중점추진이라는정부시책에따라청소년 ( 상담 ) 지원센터에서자체사업에주력하고있어서본포커스그룹에자발적으로참여의사를밝히는상담자가없었다. 이에지역청소년상담지원센터에추천협조를구하고, 자살관련행동을보고한청소년사례를경험한상담자로범위를넓혀포커스그룹을구성하였다. 포커스그룹에포함된상담자들은청소년 ( 상담 ) 지원센터에서근무하는상담자 1명, 전일제청소년동반자 6명과시간제청소년동반자 5명이었다. 연구대상자들의근무지는서울 8명과지방 4명이었다. 포커스그룹참여자가경험한자살위기청소년상담사례수는평균 2.3사례로 2008년도청소년 ( 상담 ) 지원센터상담자대상조사 ( 지승희외, 2008) 결과로나타난최근 3년간의자살위기청소년평균상담사례수 (1.95) 에비추어볼때지역청소년 ( 상담 ) 지원센터상담자의일반적자살사례개입경험수준과유사함을알수있다. 또한본연구결과는지역청소년 ( 상담 ) 지원센터를중심으로활용될예정이므로실무자의자살위기청소년대상현재개입수준에따른요구를보다명료화하는데집중하였다. 연구대상자의일반적특성은표 4에제시되어있다. (2) 조사도구포커스그룹의면접을위해반구조화된면접용질문을구성하였다. 질문의내용은자살위기청소년들의특성, 진단, 상담방법, 효과적인상담요소, 상담의장애요소, 구조화된상담프로그램의사용경험, 자살과관련된상담자교육및자살위기청소년을돕기위한기타지원을묻는총 10문항이었다. 포커스그룹면접에사용된질문은부록 1에제시하였다. (3) 조사절차 포커스그룹면접은총 4 차례실시되었다. 연구대상자들은 2-4 명이한집단을형성 Ⅲ. 연구방법 33

45 하였다. 면접자들은본연구의연구자들로임상심리학전공박사학위소지자이면서임상심리전문가 2인과상담심리학전공박사과정에있으며상담심리전문가인 1인이었다. 면접자들은면접을실시하기전에사전모임을갖고반구조화된질문지를검토하였으며, 면접에서각각의면접자들이어떤역할을할지에대한역할조정을마친후에면접을실시하였다. 표 4. 자살위기청소년상담자의일반적특성 구성원 1 여 27 서울 상담심리전공석사 2 여 34 서울 상담심리전공석사 3 여 42 서울심리치료대학원재학 4 여 30 서울아동청소년복지전공석사 성별나이지역전공경력 전일제청소년동반자 성상담, 범죄심리사전일제청소년동반자 전일제청소년동반자 전일제청소년동반자 5 여 34 서울상담심리전공석사전일제청소년동반자 6 여 45 서울 사회복지전공석사 7 여 48 전남기독교상담전공석사 8 여 51 서울 9 여 37 대전 교육대학원유아전공사이버대학사회복지학재학철학, 교육학, 사회복지학학사 전 시간제청소년동반자 청소년동반자, 한국자살예방협회사이버상담위원 경력년수 1 년 9 개월 자살위기청소년개입경험 1 사례 8 년 1 사례 3년 7개월 1년 7개월 3년 7개월 2 년 5 개월 6 년 10 개월 2 사례 2 사례 2 사례 1 사례 6 사례 청소년동반자 3 년 3 년 2 사례 시간제청소년동반자 3 년 1 사례 10 여 42 부산교육학과재학전일제청소년동반자 3 년 4 사례 11 여 40 충남상담심리전공 청소년지원센터상담원및팀장, 청소년자살예방지도자 5 년 3~4 사례 12 여 27 서울상담심리전공시간제청소년동반자 2 년 2~3 사례 34

46 면접은한국청소년상담원회의실에서이루어졌으며, 면접시간은 180분이었다. 면접참가자들에게는면담내용이녹음된다는것을알리고동의를구하였으며녹취록을작성할것이나참가자들의성함은익명으로처리된다는것을알렸다. (4) 자료분석첫번째단계에서는포커스그룹의면접내용이완전하게담긴축어록을작성하였다. 두번째단계에서는본연구의연구자들이자포커스그룹면접에참여한 3명의면접자들이독립적으로포커스그룹면접축어록을읽고, Nvivo질적자료분석소프트웨어를활용하여면접용질문을토대로같은주제별로내용을정리하는영역부호화작업을하였다. 세번째단계에서는연구자전원이모여각각의포커스그룹면접축어록에대해토의를통해영역부호화작업을한번더실시하였다. 네번째단계에서는영역별로정리한내용을모두모아각영역의내용을요약하여핵심적인개념을구성하였다. 핵심개념구성은연구자들의임의적인추론을배제하기위해연구대상자들이직접한말을근거로삼았다. (5) 결과 ( 부록 2. 참조 ) (a) 자살위기청소년의개인적, 환경적특성본연구에서개발하려는상담프로그램을적용하게될자살위기청소년들의특성을알아보기위하여포커스그룹면접의대상자들이직접상담해본자살위기청소년들의특성에대해서질문하였다. 자료분석결과, 자살위기청소년들의특성은개인적인특성과환경적인특성으로크게두가지로구분이되었으며, 개인적인특성은다시자살위험요인과보호요인두가지범주로분류되었다. 자살위험요인으로분류된내용들을살펴보면다음과같다. 1 자살위험청소년들은 우울, 무망감, 무력감, 희망없음, 무가치감, 불안, 충동조절의어려움 과같은정서적인어려움을경험하고있는것으로보고되었다. 2 부모에대한분노, 부모에대한애정욕구의좌절, 가출 과같이부모자녀관계의문제를갖고있는것으로나타났다. 3 왕따에대한두려움, 학교부적응 으로언급된학교적응실패의문제를갖고있었다. 4 심약하고의존적인, 감수성이풍부한, Ⅲ. 연구방법 35

47 4차원 과같은개인적인성격특성이보고되었다. 5 기타내용으로 주의력결핍과잉활동장애, 낮은지능 이보고되었다. 상담자들이지각한자살위기청소년의자살위험을낮추는보호요인으로보고된내용들은다음과같았다. 1 학업우수, 과거학생회장경험 과같은성취경험, 2 비보이로인기를얻음 과같은또래들로부터의인정경험, 3 활발하다, 동호회에서활발하다 와같은외향적인특성, 4 친구가있다 와같은정서적지지체계를갖고있음, 5 기타개인적으로특성으로 성실하다, 호기심이많다 가보고되었다. 상담자들이보고한자살위기청소년들의환경적특성은다음과같았다. 1 엄마우울증 ', 아빠알코올중독 과같은부모의정신병리, 2 열악한환경, 경제적으로어려운 과같이사회경제적인수준이낮은가정환경, 3 가정폭력에의노출경험, 4 이모부의성폭력 과같은가족으로부터의성폭력경험, 5 부모의가출, 이혼, 사망으로인한한부모가정또는재결합가정, 6 학생몰래부모가이사를감, 친척집에맡겨짐 등의부모의자녀방치또는유기, 7 가정으로부터의지지자원부족, 8 부모의관심, 칭찬, 애정표현부족, 9 가족내대화상대없음, 10 부모가동반자살을시도 하거나 청소년의자살시도를쇼로받아들임 과같이자살에대해서가볍게생각하는경향이있었다. (b) 자살행동자살위기청소년들의자살행동을조사한결과, 자살행동은자살방법, 자살시도를한상황, 자살동기, 자살시도후행동으로하위범주가구분되었다. 자살시도방법은 1 약을구입함, 2 뛰어내림, 3 칼로손목긋기, 4 스스로목을누름, 5 양동이에물받고머리를넣음, 6 락스를마심, 7 바다에뛰어듦, 8 목맴 이었다. 자살시도를할당시의상황은 1 상담자와의심리상담종결당일자해를시도, 상담종결직전에 와같이심리상담의종결과관련된상황, 2 학교에서스트레스를받아서 와같은학교관련상황, 3 부모의비판적태도혹은무관심과같은부모와관련된상황이었다. 상담자들이파악한청소년의자살동기는 1 자살시도를통해관심끌기, 2 자신의어려움을강력하게호소하기위해서, 3 스트레스에대한반응이보고되었다. 자살시도후의행동으로는 1 자살시도를상담자에게부인함, 2 부모에게 36

48 는 연락하지않음 이었다. (c) 자살위기청소년의심리장애진단자살위기청소년들의심리장애진단에관한질문에는모든상담자들이진단이필요하다고응답하여진단의필요성에대한인식은매우높았다. 그러나상담과정에서진단이이루어지는경우는많지않았다. 진단의어려움으로는 1 내담청소년의인식부족또는거부, 2 상담자자신의역량또는자신감부족, 3 자살위험성을파악할수있는검사의부재, 4 시간과비용의문제, 5 진단을위한정신과병원연계의어려움및진료가능병원의부족이보고되었다. 심리장애진단이실시된사례에서상담자들이사용한진단방법은 1 다면적인성검사-청소년용, 문장완성검사, 벡우울검사, 집- 나무-사람그림검사와같은심리검사의실시, 2 심리검사의의뢰, 3 정신과의뢰였다. (d) 전반적개입방법상담자들은자살위기청소년들을상담할때상담전반에걸쳐다음과같은개입방법을사용한다고보고하였다. 전반적인개입방법은심리상담일반에공통적인요인, 자살위기청소년상담에특정적인요인, 및기타요인으로범주화되었다. 공통적인요인으로는 1 경청, 2 구조화, 3 공감및지지, 4 감정표현의격려이었다. 자살위기청소년상담에특정적인요인으로는 1 자살금지서약서를작성하기, 2 자살위험을관리하기, 3 죽고싶은생각에개입하기, 4 병원이나긴급구조 119의연계이었다. 기타요인으로는 1 약물치료의뢰, 2 외부지지자원연계, 3 또래괴롭힘 과같이내담자가겪는자살외의문제다루기, 4 내담자의잠재성강화이었다. 상담자들의접근방식은 1 정서적접근, 2 인지적접근, 3 문제해결중심적접근, 4 행동적접근이있었다. 상담자들이사용한상담기법으로는 1 역할극, 2 미술치료, 3 의사소통훈련, 4 분노표출이언급되었다. (e) 개입시기별개입방법자살위기청소년의심리상담을개입시기별로초기, 중기, 후기로구분하여보다구체적으로살펴보았다. 초기단계에서는 1 라포형성, 2 구조화, 3 공감및지지, 4 자살위험관리, 5 자원탐색, 6 주변자원접촉, 7 구체화, 8 응급라인연결이었다. Ⅲ. 연구방법 37

49 중기단계에는 1 자살위험관리, 2 스트레스에대처하기, 3 자살과관련된문제를구체화하여자살행동을다루기, 4 가족에대한개입, 5 부모교육, 6 학교및주변환경문제를다루기, 7 내담자의잠재성발굴, 긍정적특성강화, 긍정적경험에초점두기 와같은청소년의긍정적자원강화, 8 내담자의반복적심리적고통호소를버티기이었다. 후기단계에서는 1 대안제시하기, 2 부모와의관계강화하기, 3 부모지원의강화, 4 병원이나공부방등지역사회자원의연계이었다. (f) 효과적인개입요인효과적인개입요인은청소년상담과직접관련된요인, 부모에대한개입, 주변자원의활용, 상담자에대한지원으로분류되었다. 청소년상담과직접관련된요인으로는 1 공감과지지, 긍정적피드백, 칭찬 과같은상담자-내담자관계형성을촉진하는방법의사용, 2 자기표현훈련, 의사소통훈련, 3 대안적관점제시하기, 변화하기어려운환경을수용하기 와같은관점의변화및확장시도, 4 내담자의잠재성강화로자원발굴, 청소년의욕구파악, 흥미탐색, 미래목표를현실화하기 와같은청소년의긍정적인내적자원을강화하기 5 자살위험시 24시간밀착대처하기 이었다. 부모개입과관련된내용으로는 1 현재의상황을수용하기, 2 약물치료에대해부모에게이해시키기, 3 자녀에대한부모의관심및접촉증대, 4 자녀의잠재성에대해서이해하기, 5 내담자의장점을살리도록부모를설득하기 이었다. 주변자원의활용은 1 학교에서인정받음 2 공부방, 거주시설을마련 등의사회복지체계와연결된구체적지원을제공함이었다. 상담자지원요인으로는 1 상담자의지지체계활용으로팀접근사례회의, 2 슈퍼비전, 3 상담가교육을받는것 이었다. (g) 장애요인자살위기청소년의상담에서의장애요인은부모및환경과관련된요인, 청소년본인과관련된요인및상담자요인으로분류되었다. 우선부모및환경과관련된요인은 1 부모가고지식하고, 완고하고, 지속적으로자녀를비난하고 와같은 38

50 부적절한부모의양육태도, 2 알코올중독 과같은부모의정신병, 3 무관심한부모, 집을들락거리는엄마, 가족의접촉이어려움 과같은부모의자녀방치, 4 부모의소진으로인해서자려를지속적으로지지하는데한계가있음, 자살위험에대해서부모가무지하고무감각함, 부모가내가더힘들고, 내가더죽겠다고함 과같이부모의정서적지지부족, 5 환경변화의어려움, 주변자원의부재 와같은청소년지지자원의부족이었다. 청소년요인으로는 1 이전상담경험이부정적임, 2 내방상담을원치않음 3) 정신과치료에대한거부 이었다. 상담자요인으로는 1 상담자의역량부족, 2 선입견, 3 소극적개입, 4 자살개입에대한두려움, 5 초기진단의미흡, 6 개입기간이짧음 이보고되었다. (h) 구조화된프로그램의사용경험연구대상자들은구조화된프로그램, 예를들어, 대인관계향상프로그램, 분노조절프로그램, 부모교육프로그램과같은집단프로그램이나인지치료, 변증법적행동치료, QPR 중급과정프로그램등과같은자살관련개입프로그램을사용한경험이있다고모두보고하였으나구조화된프로그램을그대로사용하는경우는전혀없었고, 응용하거나일부발췌하여사용하는것으로나타났다. 구조화된프로그램의필요성에대해서는대다수가필요성을인정하였으며, 앞으로개발될구조화된프로그램은 휴대가간편한매뉴얼 이었으면좋겠다는의견이있었다. (i) 기타지원사항자살위기청소년의상담과관련하여필요한지원에대해서는 1 자살시도와관련된부모의대처교육, 2 생명존중교육및학교의대처교육, 3 핫라인의강화와핫라인에대한상담자교육, 4 분노조절, 충동조절, 긍정적자기개념을도와줄수있는상담프로그램의필요성이보고되었다. (4) 포커스그룹인터뷰결과의시사점 (a) 청소년의자해및자살동기는주변인과의관계와같은상황적스트레스의영향을많이받는다. Ⅲ. 연구방법 39

51 상담자들의경험에따르면열악한경제적환경과미흡한돌봄속에서성장한청소년들은가족이아닌다른주변인 ( 이성친구등 ) 에게심각하게의존하며가족에게는자해및자살시도를감추는경향을보이고, 경제적인환경이양호한경우에는과중한학업부담과과잉통제에따른압박감의고통에대해 보여주는 자해및자살시도를통해통제하려는경향이있다고한다. 따라서자살시도및자해동기를주변환경과의관계역동을충분히고려하여다룰때자살위험관리를더욱용이하게할수있으리라예상된다. (b) 청소년들의심리학적상태를평가할수있는도구가필요하다. 상담자들은모두진단의필요성을말하나상담자자신의역량혹은자신감의부족으로인해소극적으로대처하는경향이있음을보고하였다. 즉, 내담자및부모에게적극적으로설득하지못하거나적절한기관에연계하지못하는사례가많았다. 따라서상담자들을내담자의심리장애진단이나정신과및약물치료에대한지식을좀더갖추고이러한문제에대처할수있도록준비시킬필요가있다. (c) 자살위기청소년의전반적개입을위한공통적으로회기화된프로그램이필요하다. 포커스그룹참여자들은자살위기청소년을상담하는데상담자의역량부족과지식부족에따른부담이매우크다고하면서, 자살위기청소년에게잘개입할수있는명료화된상담개입방법들에대한목마름을호소하였다. 즉, 상담개입의각단계별로구조화된프로그램이필요하다는데대부분인정하였고, 휴대가간편하여상시로내용을숙지하고활용할수있는매뉴얼을개발되기를기대한다고보고하였다. (d) 개입에있어신뢰로운관계형성이중요할뿐아니라청소년들이대안적관점을갖고, 사고를확장시킬수있는개입이필요하다. 상담자들의보고에의하면청소년들이스트레스상황에서문제를해결하는방식으로접근하지못하고우발적으로감정적으로시도를하는경우들이많다고한다. 따라서청소년의어려움을공감하고수용하고같이견뎌줌으로써청소년의심리적고통을경감시키는데도움을주는것이우선필요하고, 현재의문제상황에매몰되기보다는대안적관점으로바라볼수있도록도와줌으로써상황을수용하고더나은대안 40

52 을개발하도록돕는개입이필요하다. (e) 개입단계에따라필요한개입이다를필요가있다. 포커스그룹의참여자들은전반적으로내담자에대한공감과지지가가장중요하다고하면서도개입시기에따라효과적인개입이다름을피력하였다. 자살위기청소년상담개입과정의단계상초기에는라포형성과상담에대한구조화, 자살위험관리, 주변자원접촉, 응급라인연결이필요하다고하였다. 중기에는자살위험관리를지속하면서도, 자살과관련된문제를보다구체화하여학교또는가족개입이들어가야하며, 내담자의강점과긍정적경험강화를하는작업이필요하다고하였다. 또한후기단계에는자살시도및자해에대한대안발굴, 주변인과의관계강화, 지역사회의연계를꼽았다. 특히주변및지역사회자원을탐색, 발굴, 활용, 공고화과정에상담자의적극적개입이필요하며이러한측면이제대로강화되지않은채종결하는경우종결직전혹은직후에자살시도가발생하는사례가있음을경고하였다. (f) 부모에대한적극적개입과교육이필요하다. 상담자들은부모의방치, 무관심, 가정폭력, 부모의애정표현부족, 자녀에대한지속적비난등의부모의부적절한양육태도뿐아니라부모가자녀와함께동반자살시도를하려하거나청소년의자살시도를쇼로받아들이는등자살문제에대한심각한이해부족이자살위기청소년상담의중요한장애요인으로꼽고있다. 따라서부모혹은양육자에게적극적으로개입하여청소년의자살위험에대한이해를돕고, 청소년이자살위기를극복하는데적극지원할수있도록상담및약물치료등에대한이해를돕는과정이필요하다. (g) 자살위기청소년상담자에대한지지원과교육이필요하다. 포커스그룹참여자들은자살위기청소년을상담하는상담자의부담과소진을말하면서자살위기청소년을잘도우려면, 슈퍼비전및자살관련교육이매우필요하다고입을모았다. 자살위기청소년을제대로돕기위해서는상담자들이효율적으로대처할수있도록지지원을마련하고, 상담자들을충분히준비시킬필요가있다. Ⅲ. 연구방법 41

53 2) 구성단계프로그램구성단계에서는프로그램에서구현해야할구성요소를추출하고프로그램참여자의특성, 프로그램운영환경등을고려하여보다효율적인프로그램을구성할필요가있다. 또한구성단계에서는선행연구와요구분석결과에따라프로그램을구성하기위한기본원리를도출하는데, 본연구에서는 5가지구성원리에따라프로그램의구성요소들을조직하고그에맞는활동내용을구성하여프로그램초안을개발하고자한다. 가 ) 프로그램의구성원리 선행연구와포커스인터뷰결과에따라프로그램을구성하기위한 6가지기본원리를도출하였다. (1) 2008년도자살위기청소년상담모형을근간으로한다. 앞서선행연구결과및포커스그룹인터뷰결과에비추어볼때자살위기청소년을성공적으로돕기위해서는청소년의자살위험을체계적으로관리하면서내담자의자살위험을높이는요인을감소시키고자살위험을극복하는데도움이되는보호요인을증가시키는작업을병행하는것이필요하다. 이와같은점을고려하여구성된자살위기청소년상담모형을사용하는것은효율적인작업이될것이다. Jobes 등 (2006) 이개발한 CAMS의자살상태관리양식을국내실정에맞게지승희등 (2008) 이수정한위기관리기록지 ( 초기평가용, 모니터링용, 성과확인용 ) 를활용하여내담자의자살위험을회기별로종결까지지속적으로점검하고자한다. (2) 자살위기청소년의심리장애스크리닝절차를마련한다. 앞선연구결과들과포커스그룹인터뷰결과에비추어볼때청소년의자살문제에개입할때는문제의위기수준과공존병리에따라달리접근하며약물치료를병행하는것이효과적인것으로보고되고있다 (Berman 등, 2006; Fortune 등, 2005; Singer, 2006). 2008년도상담모형에서는평가와개입을동시에시행하면서위기관리기록지를통해자살위험에대한면접평가를하고우울, 스트레스, 충동성척도평가 42

54 를통해객관적인평가를수행하는형태로구안하였다. 2008년지승희등이시행한지역의청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자대상조사에서도나타났듯이자살위기청소년의의뢰문제유형이정신건강 (37.7%) 이가장많이차지하였고, 자살위험수준에대해서도고위험군이 39.7% 를차지하는등정신병리적진단과개입이요구되는자살위기청소년이의뢰되는경우가많은데그에비해상담현장에는임상심리전문가가거의없고, 상담자역시역량부족또는자신감부족등의열악한여건으로인해정신병리진단이기피되고있는실정이다. 자살위기청소년의정리병리적측면이잘진단되어정신과치료및약물치료가병행되어야한다는것은매우필수적인일이다. 이에본프로그램에서는주요우울장애, 물질관련장애, 품행장애등청소년자살과관련이높다고보고되는 (Berman, Jobes와 Silverman. 2006) 심리장애를내담자들이갖고있는지의여부를알아보기위한스크리닝도구를마련하였다. (3) 내담자의심리적요인의변화에주력한다. 자살위기청소년을효율적으로돕기위해서는변화가능성이어려운주위환경을먼저다루기보다변화가능성이높은청소년의심리적측면에우선초점을맞추고자한다. 특히청소년들의자살생각은다른연령대에비해상황요인에보다영향을많이받는다는연구결과들이많이보고되고있으며 ( 김현순등, 2008), 효과성을보고하는외국의선행프로그램들을살펴보면청소년의자살위험을낮추기위해공통적으로청소년의심리적요인의변화에주력하고있다 (Brent et al., 1997; Linehan, 1991; MacGowan, 2004; Rudd, 2000; Weersing, 2006; Wenzel, et al., 2008). 상황적스트레스를잘다루는것은자살위험을줄이는데크게기여할수있으므로이를충동적으로회피하기보다는문제해결적으로다룰수있도록돕는과정을포함하며, 청소년이자신과사회에대한비관적관점에서벗어나자신의강점과욕구를파악하여이를실현하는방안을모색하고삶의즐거운측면을발견하는데집중하고자한다. (4) 청소년의사회지지망을구축한다. 선행연구들을살펴보면교사나친구의지지등사회적자원의중요성을강조하는결과들이제시되었고 ( 김순규, 2008, 김진희외, 2002; 김재엽, 정윤경, 이진석, 2009; Ⅲ. 연구방법 43

55 김현주, 2008; 박현성, 1998; Husaini, 1982), 포커스그룹에참여한현장전문가들역시청소년의지지자원확보가효율적개입방안임을입을모아말하고있다. 또한외국의선행자살관련개입프로그램에서도사회적지지망활용을늘리고, 사회적자원에대한접근성을높이는중요성을말하고있다 (Beck et al., 2003; Berman et al., 2006; Henggeler, 1999). 청소년의강점과욕구를미래의희망을가져다줄잠재력으로키워나가기위해서는무엇보다지지자원을탐색, 활용할줄아는능력이필요하다. 따라서본상담개입프로그램에서는청소년이사회적지지자원을탐색, 발굴, 활용할줄아는능력을함양하는데조력하며, 상담자역시이를활용하는모델로서적극적인역할을하길기대하고있다. (5) 의사소통및사회기술을증진하는내용을포함한다. 포커스그룹인터뷰에서상담자들은의사소통혹은사회기술증진을상담내용에포함했을때상담의효과가좋았던것으로보고하였다. 외국의선행프로그램들도의사소통및사회기술의훈련을자살의예방및자살위험을낮추는치료적요소로포함하고있다 (Berman, 2006; Linehan, 1991; Wenzel et al., 2008). 이에본연구에서개발하는프로그램에도사회적지지활용의증가를가져오기위하여의사소통기술과사회기술훈련을포함하였다. (6) 청소년상담개입프로그램과연계된부모개입을포함한다. 청소년자살에영향을미치는요인중가족체계는일차적으로청소년의심리적행동적결과를유발하는가장영향력있는환경으로주목할필요가있다 ( 김재엽, 정윤경, 이진석, 2009). 따라서청소년의자살위험을감소시키기위해서는가족, 특히부모와의관계를깊이고려하지않을수없다. 가정내학대, 부모와의갈등, 가족간역기능적의사소통이청소년자살에위험한영향을끼치는요인으로작용하는것으로보고되는반면 (Blum et al., 김순규, 2008 재인용 ; Lester, 1987; Marcenko et al., 1999; Range, 1993), 부모의지지및부모-자녀간원할한의사소통은청소년의자살생각을효과적으로매개, 완충하는보호요인으로나타나고있다 ( 박현숙, 구현영, 2009; 이지연, 김효창, 현명호, 2005; 임수영, 1996). 이와같은선행연구결과와마찬가지로포커스그룹에참여한지역청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자들도청소년자살문제에대한부모혹은양육자의심각한이해 44

56 부족과부적절한대처가청소년자살문제에성공적으로개입하는데상당한장애요인이되고있음을보고하였다. 또한외국의선행프로그램의효과관련연구들에서도부모에대한적극적개입의효과를보고하고있으므로 (Brent et al., 1993; Guthrie et al., 2004; Harrington, 1998; Miller et al., 2007), 본프로그램에서는상담개입프로그램에청소년이잘참여하여프로그램내용을제대로수행할수있도록부모혹은양육자의이해및조력을돕는부모대상개입프로그램을포함하였다. (7) 지역사회청소년 ( 상담 ) 지원센터소속상담자를주된개입자로본다. 2008년지승희등의연구에의하면자살위기청소년상담개입모형을구성할때상담자대상요구조사및시범상담운영과정에서일선학교의전문상담교사와지역사회청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자에게자살위기청소년이의뢰되는과정이달랐다. 다른위기유형의의뢰경위와마찬가지로자살문제역시일선학교의경우에는학교에서커터칼로손목을긋는행동을보이거나죽음에대해노트에낙서하는등의행동을보이면즉시학교내전문상담교사에게의뢰되는경우가많았다. 반면지역사회청소년상담지원센터의경우다른정신질환적양상을동반하거나, 자살위기가많이진행되어그위험이 중 이상으로보이는청소년들에게여러가지방법을시도하다가실패한경험이많은가족들이의뢰하는경우가많았다. 또한가정및학교등주변자원이거의없는여건에서자살위기에노출된청소년들이다른시설이나기관관계자, 혹은본인의의지에의해상담으로연결되는사례들도있었다. 따라서본상담프로그램에서는자살예방교육등다른개입들이가능한저위험군보다좀더심각한자살위기청소년에게표적화하여개입할수있도록지역사회청소년 ( 상담 ) 지원센터소속상담자를주된개입자로보았다. 또한청소년상담지원센터의상담자및청소년동반자들은 CYS-Net을통해지역사회환경적지지자원의발굴이용이하므로, 사회적지지망구축관련프로그램을포함함으로써청소년지원센터소속상담자들이이를활용하여지지자원이부족한내담자를조력할수있도록하였다. Ⅲ. 연구방법 45

57 나 ) 자살위기청소년상담개입프로그램의구성 (1) 프로그램의목표자살위기청소년상담개입프로그램을통해달성하고자하는구체적인목표는다음과같다. 첫째, 청소년의자살관련행동이감소한다. 둘째, 자살위험을높이는스트레스에대해보다효율적인대처방식으로처리한다. 셋째, 청소년의의사소통능력및사회적기술이증진된다. 넷째, 청소년의자존감이높아진다. (2) 프로그램의구성본프로그램은자살위기청소년상담모형에기초하여초기관리, 중기관리, 후기관리의총 16회기 ( 약 8주 ~16주 ) 상담개입프로그램및추수관리 (6~12개월) 로구성된다. 자살위험행동다루기 스트레스다루기 [ 상황-생각-감정-행동간역동분석, 인지오류탐색및전환, 감정조절, 문제해결적접근방법익히기, 대안행동의개발 ( 불건강한생활습관바꾸기 )] 자신의강점및건강한삶의태도강화를주된상담개입과정으로삼는다. 또한이와병행되는 5회기부모개입을포함한다. 이와같은자살위기청소년상담개입프로그램의구성은표 5에제시되어있고회기별내용은표 6에요약하여제시하였다. (3) 프로그램의세부내용총 16회기로이루어진자살위기청소년상담개입프로그램은크게세부분으로구성되어있다. 초기관리에는 1-3회기, 중기관리에는 4-12회기, 후기관리에는 회기가포함된다. 우선초기관리상담개입프로그램의세부내용을살펴보자면, 1회기 실타래살피기 : 안전관리 1 에서는위기관리기록지 Ⅰ을사용하여내담자의자살위험을평가하고내담자가계획한또는계획할가능성이있는모든자살수단을확인한다. 자살위험성에대한평가를토대로내담자가자살수단에접근하는것을차단하기위한안전담당자를확보하고안전스케줄을마련하며상담자와내담자는안전약속을한다. 2회기 실타래살피기 : 안전관리 2 에서는 1회기에서계획한내담자의안전계획시 46

58 스템이적절히가동되고있는지점검하고문제가있다면안전계획시스템을수정한다. 또한내담자의자살생각과행동이심리장애와관련이있는지알아보기위해내담자와보호자를대상으로면담을실시한다. 심리장애탐색을위한면담 은자살위기청소년들이자살문제와관련이있는심리장애를갖고있는지를조사하기위한질문들로구성되어있다. 심리장애탐색을위한면담 에포함되어있는심리장애는주요우울장애, 기분부전장애, 정신분열병, 물질남용, 품행장애, 주의력결핍과잉활동장애, 외상후스트레스장애, 정신지체이다. 또한청소년들의자살행동에영향을줄수있는놀림과괴롭힘을추가하였다. 심리장애를탐색을위한면담 의정신분열병, 물질남용및정신지체문항들은 DSM-Ⅳ용불안장애면담도구-아동용및부모용 (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-Ⅳ: Child and Parent Versions; Silverman, & Albano, 1996) 의부가적인아동기장애를위한선별 (screening) 질문을그대로사용하였다. Ⅲ. 연구방법 47

59 표 5. 자살위기청소년상담개입프로그램초안의구성 초기관리 1~3 회기 자살위험평가및안전확보 자살위기청소년상담개입 자살위험평가및안전확보 -안전스케쥴및대처방안마련 활동 확인 심리학적평가및정신과치료의뢰혹은병행논의 ( 정신과및약물치료 ) 자살위험관리 - 자살위험관리에관한이해및필요성인식 ( 구조화 ) - 위기관리기록지 Ⅰ,Ⅱ사용 부모개입 (1회기) 청소년자살에대한이해및안전확보 중기관리 4~8 회기 9~12 회기 개인내적위험요인감소를위한 건설적사고및행동습득 개인외적보호요인증가를위한 사회적지지망구축 자살위험을유발하는내 외적스트레스원다루기 -스트레스원에대한이해 -스트레스에대한기존대처행동분석 -스트레스원에대한관점전환 -상황-사고-감정-행동의역동이해 -인지오류탐색및전환 -감정및충동성조절 -문제해결적접근훈련 -건강생활행동습관 사회적지지망을구축하기 -주변지지망파악및탐색 -지지망에대한평가및분석 -지지망구축방법익히기 ( 의사소통및사회적기술증진을통한고립감소 ) -지지망구축행동연습및활용 -상담자의지지망구축촉진활동 자살위험관리 ( 지속 ) -위기관리기록지 Ⅱ에서자살위험성이높게나타나면자살위험관리및안전확보활동부터다시시작 (2 회기 ) 자녀의스트레스대처돕기 ( 자해및자살시도시대처방법습득 ) (3 회기 ) 자녀와의관계증진방법습득 / 자녀의지지망강화조력 후기관리 자신의강점및잠재력파악및개발자신의 -자신의강점과욕구파악 13~14 강점및회기잠재력 -자신의감정과욕구실현방안탐색 행동개발과제구체화 행동연습 -삶의즐거움, 살아야하는이유발견하기 상담목표달성평가및공고화 -상담에서배운내용돌아보기 15~16 종결회기 -상담에서배운내용중자신에게가장효율적인방법집중연습 종결 6~12 개월추수관리 정기적연락 : 이메일, 서신, 문자메시지등 자살위험최종평가 -위기관리기록지 Ⅲ 사용 (4 회기 ) 자녀의강점및욕구이해 / 실현조력 48

60 표 6. 자살위기청소년상담개입프로그램초안의세부내용 시기초 회기 1 회기명실타래살피기1 : 안전관리1 회기별내용자살위험수준의평가및자살수단의확인안전담당자확보, 안전스케쥴마련및안전약속 기관 2 실타래살피기2 : 안전관리2 안전관리시스템의가동성확인자살관련심리장애탐색을위한면담 리 3 실타래살피기3 : 자살의득실알기 안전관리시스템의가동성확인자살로인해생기는이득과손실알아보기 4 실타래풀기1 : 있는그대로받아들이기 자신의삶에대한생각과느낌을찾아보기자신의삶을있는그대로수용하기 5 실타래풀기2 : 상황의실마리로풀기 상황, 생각, 감정및행동의연결고리를이해하기자살유혹을느끼는상황에대처하는방법배우기 6 실타래풀기3 : 생각의실마리로풀기 자살과관련된인지오류를파악하고이를수정하기 7 실타래풀기4 : 감정의실마리로풀기 자살유혹을느끼는상황에서감정을변화시키는방법배우기 8 실타래풀기5 : 문제해결의실마리로풀기 문제해결방법배우기건강한생활습관만들기 중기관리 9 10 천짜기1 : 버디찾기천짜기2 : 자기주장 사회적, 정서적지지자원을탐색하고활용하기자기주장기술을배우기 11 천짜기3 : 평화적인갈등해결 갈등을평화적으로해결하는방법배우기 12 천짜기4 : 나를존중하기 나를존중하기위해타인의부당한요구나부탁을거절하는방법배우기 13 작품만들기1 : 내안의보석찾기 잠재력과강점찾기 후기 14 작품만들기2 : 미래탐색하기 자신이원하는것을이루기위해내적자원과외적자원을활용하는방법배우기 관리 15 작품만들기3 : 자기스타일찾기 자살위험수준의재점검자살위험을낮출수있는최선의방법찾기 16 작품만들기4 : 꿈을펼치기 자살위험수준의재점검종결작업및재발방지 주요우울장애, 기분부전장애, 품행장애, 주의력결핍과잉활동장애, 외상후스트레스장애및또래의놀림과괴롭힘은 DSM-Ⅳ용불안장애면담도구-아동용및부모 Ⅲ. 연구방법 49

61 용의해당장애를진단하기위한질문들중에서일부문항을선정하여수록하였다. 3회기 실타래살피기 : 자살의득실알기 에서는자살에대한내담자의욕구와시도그이면에있는실제적혹은가상적이득을탐색하고내담자가간과하고있는자살로인한손실과손해를인식하는작업을한다. 본격적인상담개입이진행되는중기관리기에포함되는프로그램내용을살펴보면, 4회기 실타래풀기 : 있는그대로받아들이기 에서는엉망이라고생각하는내담자의삶을엉킨실타래에비유하여살펴보게한다. 우선엉킨실타래는망쳤다고생각하는내담자들에게엉킨실타래도사실은매우멋지고, 때로는유용하기도하다는것을알게한다. 그다음단계로는엉킨실타래도멋지지만원하는삶을만들고싶다면실타래를풀어볼수도있다는것을인식시키고실타래분석방법을배운다. 5회기 실타래풀기 : 상황의실마리로풀기 에서는실타래분석을통해자살시도와관련된상황과함께이전에나타냈던행동이나감정, 생각을함께생각해본다. 자살유혹을느끼는상황을탐색한후에그러한상황에서벗어나기위한대처방법을배운다. 6회기 실타래풀기 : 생각의실마리로풀기 에서는생각의실마리라는개념을통해내담자들이가지는인지오류를이해하게한다. 흔히가지는자살과관련된오류를파악하고이러한오류들이어떠한잘못된생각습관에의해나타나는지를알아본다. 또한증거찾기, 최악의상황, 반대증거찾기, 남의일이라면등의방법을사용하여인지오류를수정한다. 7회기 실타래풀기 : 감정의실마리로풀기 에서는감정의실마리라는개념을통해힘든상황에서감정의변화를시도하여이를완화시키는방법, 오감활용법및이완훈련에대해서배운다. 8회기 실타래풀기 : 문제해결의실마리로풀기 에서는문제해결의 4단계를익히고, 이를통해문제상황에서최선의해결방법을찾아내도록한다. 내담자들이자신의삶을보다건강하게꾸려갈수있도록건강한생활습관을갖기위한계획을세우고이를실천하도록한다. 9회기 천짜기 : 버디찾기 에서는내담자를지원해줄수있는사회적, 정서적지지자원을탐색하고자신에게필요한지지자원과접촉하기위한방법을찾도록돕는다. 도움을요청하는행위에대한긍정적인식을통해사회적, 정서적지지자원의활용 50

62 가능성을높인다. 10회기 천짜기 : 자기주장 에서는의사소통의세가지방식, 공격적, 소극적, 자기주장적표현을구분하고자기주장적의사소통의필요성을인식하도록돕는다. 자기주장적의사소통을보다잘하기위해언어적인메시지와비언어적인메시지가일치할수있도록연습한다. 11회기 천짜기 : 평화적인갈등해결 에서는청소년이누구와어떤문제로갈등을겪으며갈등을해결하기위해주로어떤방법을사용하고있는지를알아본다. 이를토대로내담자가평화적인방식으로갈등을해결하는방법을훈련한다. 12회기 천짜기 : 나를존중하기 에서는내담자들이스스로를존중해주기위해서는다른사람들의부당한요구를거절할필요가있다는것을인식시킨다. 또한또래의압력이나자신이원치않는것을부드럽지만당당하게거절하는법을연습한다. 이제 12회기까지의상담개입이목표대로진행되었다면후기관리기로넘어갈수있는데이시기에포함되는프로그램의내용을살펴보면, 먼저 13회기 작품만들기 : 내안의보석찾기 에서는내담자들이자신의잠재력과강점을다양한측면에서확인하고이를통해자신을보다긍정적으로지각할수있도록한다. 14회기 작품만들기 : 미래탐색하기 에서는내담자가자신의미래모습을탐색함으로써현재자신의욕구가무엇인지이해할수있도록한다. 또한내담자가자신의욕구를충족하기위해활용할수있는내적자원과외적자원이무엇인지를찾고자신이원하는것을하기위한구체적인실천과제를정하고이를실천하도록한다. 15회기 작품만들기 : 자기스타일찾기 에서는이제까지상담에서배운내용을돌아보면서내담자자신에게가장잘맞는자살위험극복방법은무엇이었는지를정리하도록한다. 16회기 작품만들기 : 꿈을펼치기 에서는자살위험성을최종점검하고재발방지작업을한다. 이와같이총 16회기의상담개입이목표한바를달성한다면, 후기관리기중추수관리로넘어가서약 6개월가량의추수상담이이루어지게된다. 또한본프로그램에는총 5회에걸친부모 ( 보호자 ) 교육이포함된다. 청소년의자살위험을줄이고재발을방지하기위해서는가족과같이청소년에게중요한주변인 Ⅲ. 연구방법 51