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진아 민
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1 VIEWS & REVIEWS 편두통과뇌의구조적변화 체계적리뷰와메타분석 Migraine and structural changes in the brain A systematic review and meta-analysis Asma Bashir, MD Richard B. Lipton, MD Sait Ashina, MD Messoud Ashina, MD, PhD 목적 : 무조짐편두통 (migraine without aura, MO) 및조짐편두통 (migraine with aura, MA) 에서 MRI 상 3 종류의구조적이상과의관련성을분석하고자하였다 ; 백질이상 (white matter abnormalities, WMAs), 경색 - 유사병변 (infarct-like lesions, ILLs), 그리고회질 (gray matter, GM) 과백질 (white matter, WM) 의용적변화. 방법 : 2013 년 1 월까지 PubMed 뿐아니라확인된연구와리뷰의참고문헌목록에서잠재적으로연관성이깊은논문을선출해 WMAs 와 ILLs 에대한 pooled odds ratios (OR) 와 95% 신뢰구간 (confidence intervals, CI) 을평가하였다. 결과 : 6 개의인구기반연구와 13 개의임상연구가확인되었다. WMAs, 무증상 ILLs 와 GM 및 WM 의용적변화를포함한뇌의구조적변화는대조군보다편두통환자에서더흔하게나타났다. 이러한이러한경향은 MA 에서더두드러졌다. WMAs 는메타분석에서 MA (OR 1.68; 95% CI ; p=0.03) 와관계가있었지만 MO (OR 1.34; 95% CI ; p=0.08) 와는관계가없었다. ILLs 는편두통그룹내에선 MO 보다 MA (OR 1.44; 95% CI ; p=0.04) 와더관계가있었지만, 대조군과비교시에는 MA (p=0.52) 와 MO (p=0.08) 는관계가없는것으로나타났다. 결론 : 이러한결과는편두통이뇌의구조적변화를유발하는위험인자라는것을시사한다. MO 와 MA 가미치는각각다른영향과편두통발작빈도에의한영향을특성화하고, 뇌구조와기능의종적변화를평가하기위해추가종적연구가필요하다. Neurology R 2013;81: 편두통은흔한신경학적질환으로, 편측의박동성두통발작과자율신경계기능이상이특징이다. 1/3 이상의편두통환자들이조짐편두통의변이로알려진조짐과같은일시적인신경학적증상을경험한다. 1 일반인구의 10-15% 가편두통을경험하며개인과사회에실질적부담이된다. 2-4 편두통과기타두통질환은신경과외래를방문하는환자의 20% 를차지한다. 5 편두통은뇌의장기적변화와관계없는양성질환으로알려져있다. 신경과에서는, 두통의 2차원인을배제하기위해편두통환자의영상을촬영하고, 이러한영상검사에서백질이상이자주관찰되고, 경색- 유사병변도드물지않게관찰된다. 6 최근편두통환자들의 MRI에서관찰되는 WMAs, 7-14 ILLs 10,13-16 및회질과백질의용적변화 와같은무증상뇌병변의위험이증가한다는보고가있으나, 이러한이상소견의발병기전과임상적의의는명확하지않다. 특히이러한이상소견은편두통의빈도에따라증가하는것으로알려져있는데, 이는이질환의병리적진행을의미하는것일수도있다. 10,25,26 본연구에서는 MA 및무조짐편두통과 WMAs, ILLs 그리고 3가지형태의구조적이상소견인 WMA, ILL, 용적변화사이의연관성을정리하고 MA와 MO의영상소견을메타분석으로비교하였다. 본종설의내용은신경과의사들이임상현장에서마주치는이러한소견들을해석하는데도움을줄것이다. 방 법 연구방법및선택기준 1989년부터 2013년까지편두통환자의 MRI 이상소견에대한연구들을 PubMed 에서검색단어 백질이상 (white matter abnormalities) 경색- 유사병변 (infarct-like lesions) 피질변성 (cortical changes) 과 MRI 를 편두통 (migraine) 과조합하여검색하였다 (Figure 1). 영어로기술된임상연구로제한하였으나, 논문의참고문헌목록을검토하여검색에서파악하지못했던연구들을확인하였다. 모든문헌의내용, 방법론과디자인에대해검토하여환자- 대조군을이용한원저, 단면연구, 그리고편두통환자와대조군의 MRI 를이용하여구조화된자료를수집한코호트연구가대상이되었다. MO 와 MA는 International Classification of Headache Disorders (ICHD-I 과 ICHD-II) 를이용하여분류하였다. 일부연구 16 는 MA에대한정의가불확실하여분류에오류가있을가능성이있으나, 본연구의분석과는관련성이적어포함하였고, 아래와 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1 3

2 같은영상기술을포함하였다 : T1 과 T2-weighted, fluid-attenuated inversion recovery MRI, diffusion tensor imaging (DTI), 그리고 voxel-based morphometry (VBM) T로시행한연구를포함하였고, 0.5 T, functional MRI 나 PET 연구는제외하였다. 구조적변화의정의와통계뇌의구조적변화에대한정의와통계 ( 메타분석 ) 는추가파일 (appendices e-1 and e-2 on Neurology Web site at 에서확인할수있다. 결과 PubMed 에서 13개의임상연구와 6개의인구기반연구 (4개연구는같은코호트에기반하였다 ) 를확인하였다. Table 1-3과 Table e-1에뇌의구조적변화의종류에대해임상기반연구및인구기반연구에초점을두고기술하였다. WMAs에대한연구 WMAs 에대한 4개의임상기반연구 7-9,12 만이선 정기준에해당하였다 (Table 1). 편두통과 MRI의 WMAs 와의관계를조사하였고, WMAs 는대조군보다편두통환자에서더흔한것으로보고되었다. 2개의연구는편두통과연관된변수들 ( 즉, 나이, 편두통의아형, 발작빈도, 유병기간 ) 의영향을평가하였고, WMAs 의빈도와어떠한관계도발견하지못했다 인구기반연구 (Table 2) 에서, Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis 1 (CAMERA-1) 가첫번째였다. 10 저자들은 Genetic Epidemiology of Migraine study 27 에서 295명의편두통환자와나이, 성별을일치시킨 140명의대조군에서 WMAs 의유병률을조사하였다. 여성에서, 심부 WMAs 의유병률은대조군보다편두통환자에서더높게나타났다. 이관계는조짐이있거나또는조짐이없는것과는별개로발작빈도가올라갈수록위험도가증가하였다 (p=0.008). 남성에서, 심부 WMAs 는편두통의유무나아형또는빈도와관계가없었다. 같은코호트에서이루어진차후분석에서 11 저자들은천막하고신호병변 (infratentorial hyperintense lesions, IHLs) 으로불리는교뇌후방 4 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1

특히 MO 여성환자에서심부 WMA 의진행빈도가대조군보다높다는것을발견하였다. WMAs 의진행은발작 빈도, 기간또는중증도나편두통치료제와관계가없었고, 인지기능과도연관이없었다 (p=0.07). 또한 IHLs 진행률역시증명하지못했다.

3 에위치한뇌간의고신호강도병변이대부분인교뇌와소뇌의고신호병변을발견하였다. IHLs 은천막상부 WMAs 와연관되어있었고편두통아형, 발작빈도, 또는소뇌경색과는관계가없었다. 9년간추적관찰연구인 CAMERA-2 14 에서저자들은발작빈도와뇌병변진행의관계를조사하였다. 295명의편두통환자중 203명과 140명의대조군중 83명에서추적영상을획득하였다. 특히 MO 여성환자에서심부 WMA 의진행빈도가대조군보다높다는것을발견하였다. WMAs 의진행은발작 빈도, 기간또는중증도나편두통치료제와관계가없었고, 인지기능과도연관이없었다 (p=0.07). 또한 IHLs 진행률역시증명하지못했다. 뇌병변의위험도는심혈관계위험인자와독립적이었다. 10,11,14 프랑스의인구기반단면연구에서 WMAs 와편두통의관계를조사하였다. 13 심부 WMAs 와의관계는 MO보다 MA에서더뚜렷하였다. 이러한관계는편두통성두통에만특이적인것은아니고긴장성두통과같은비편두통성두통에서도나타났다. 저자들은나이에따라 70세이상의참가자들에서 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1 5

비편두통성두통과 WMAs 이연관성이있음을발견하였다 (p=0.03). 전반적두통상태, WMAs, 그리고 Mini-Mental State Examination 으로평가한인지장애에서는특별한관계가없었다 (p=0.17). 발작빈도와 WMAs 의잠재적인관계에대해서는조사하지않았다.

4 비편두통성두통과 WMAs 이연관성이있음을발견하였다 (p=0.03). 전반적두통상태, WMAs, 그리고 Mini-Mental State Examination 으로평가한인지장애에서는특별한관계가없었다 (p=0.17). 발작빈도와 WMAs 의잠재적인관계에대해서는조사하지않았다. 메타분석의선택기준을만족한 4개의연구 8,10,12,13 에서, MA 와대조군비교시관계가있었지만 (p=0.03) (Figure e-1a), MO를대조군과비교시에는관계가없었다 (p=0.08) (Figure e-1b). 또한 MA와 MO에서 WMAs 의유병률은차이가없었다 (p=0.71) (Figure e-1c). 그러나연구들간에차별점은없었고, Begg and Mazumdar rank correlation test 에서출판바이어스 (publication bias) 도없었다. ILLs에대한연구들무증상 ILLs에대한 5개의인구기반연구에서 3 개는 CAMERA 코호트에기반하였다 (Table 3). Kruit et al. 10,15 은발작빈도가월 1회이상인 MA 환자가발작빈도가같은빈도의 MO와대조군과비교시후방순환영역 (posterior circulation territory) 에서 ILLs 의유병률이높다고보고하였다. 대부분의 ILLs은소뇌에있었다. 이러한병변은천막상부 WMAs 와는관계가없었다. 15 CAMERA-2 14 에서시행한 9년후추적영상에서, 편두통환자에서기존에관찰되었던 ILLs 진행과관련된위험도가증가되지않았다. ILLs과인지기능은관계가없었다 (p=0.984). Kurth et al. 13 은 MA 환자에서만 ILLs 의위험이증가한다고보고하였다. 대부분의병변은피질하부와기저핵과같은심부 GM에있었고발작빈도와의관계는조사하지않았다. Scher et al. 16 의아이슬란드종적연구에서중년의편두통과노년의 MRI에서관찰되는소뇌 ILLs 의관계를조사하였다. 조짐은시야장애나무감각이존재하는것으로정의하였다. 이연구에서, 26년이지난후시행한추적 MRI 에서중년의 MA가노년의 ILLs의위험을증가시키는것으로나타났다 (odds ratio [OR] 1.4; 95% confidence interval [CI] ). 여성 MA환자는소뇌 ILLs 의위험이두배증가하였다 (p=0.04). 별도의분석에서여성 MA 환자의소뇌 ILLs 는감각조짐보다시각조짐에서더상관성이더깊은것으로. 남성에서는결과가유의하지않았다. 50세의 MA 환자에서피질경색의위험도역시약간증가하였다 (p=0.07). MO와비편두통성두통은 ILLs의위험도증가와관계가없었다. ILLs 는노년기의심혈관위험도와경동맥질환이나 TIA/ 뇌졸중의병력과독립적이었다. 2개의연구 10,16 가메타분석기준을만족하였고, ILLs에대해 MA와대조군의비교 (p=0.52) (Figure e-2a) 나 MO와대조군의비교 (p=0.08) (Figure e-2b) 시에차이는없었다. ILLs과의관계는 MO보다 MA에서더강하게나타났다 (p=0.04) (Figure e-2c). ILLs에대한연구들간에차이점은없었다. 2개의연구만이포함되었기때문에 Begg and Mazumbar rank correlation test는시행하지않았다 ( 최소 3개 6 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1

5 의연구가필요 ). 용적변화에대한연구들환자와대조군에서 GM과 WM영역을 VBM과 DTI로평가한 9개의임상기반연구를확인하였다 (Table e-1) ,28 7개의연구에서편두통환자에서정상대조군에비해대뇌 GM의밀도가감소되었음을보고하였다. 또한, 한연구 17 는수도관주위회질 (periaqueductal gray, PAG) 과뒤가쪽교뇌에서 GM의밀도가증가하는것을발견하였으나, MA 환자에서만증가하였다. 5개의연구에서, 편두통환자에서발작빈도 와유병기간 17,21,22,24 이전두엽, 17,20-22,24 측두엽, 17,20 그리고두정엽, 변연계, 전방띠다발피질 (anterior cingulated cortex, ACC), 20,21,24 뇌간, 22,24 그리고소뇌 22,24 의 GM 감소와상관관계가있는것으로나타났다. 한연구 20 는만성편두통환자 ( 15 headache days per month) 에서삽화성편두통환자 ( 15 headache days per month) 보다주로앞쪽 ACC와다른여러영역에서용적감소가발생한다고보고하였고, 이는발작빈도와 GM 감소의상관관계를나타내는것이며특히 ACC에서두드러졌다. 고찰 이리뷰는편두통이뇌의 WMAs, ILLs 그리고용적변화의위험인자라는것을시사한다. 그러나편두통의아형과편두통의부하와뇌의변화에대한관계는명확하지않다. 백질이상여러연구에서보고된편두통환자에서 WMAs 의유병률은 4-59% 이다 (Table 1, 2). 이들의임상적의의는명확하지않다. 몇몇경우에서 WMAs 는병리학적으로신경아교증, 탈수초증과축삭의소실이관계가있는것으로나타났다. 29 이러한연구결과는미세혈관손상으로인한것이고, 편두통이있는사람에서도이와유사한기전에기반할것이다. 29,30 MA에서 WMAs 가더흔하다는보고가있었으나결과가연구들간에일치하지않았다. 편두통아형, 발작빈도와유병기간과 WMAs 의관계는상당히흥미로운것이다. CAMERA-1 연구 10 에서저자들은발작빈도와 WMAs 의관계를조사하였고 WMAs 는편두통발작동안반복되는국소적뇌허혈의누적효과에기인한다고제시하였다. 편두통이없는대조군이없어서요약표에는이탈리아의 종적연구 31 에서 MA의경우 33개월후시행한추적 MRI 영상에서 WMA 가진행한다고기술하였다. 이연구는새로운 WMAs 의개수와발작빈도 (p=0.03), 조짐기간 (p<0.0001) 과상관관계가있다고보고하였다. CAMERA-2 연구 14 에서 WMAs 의발생률은여성 MO 환자에서높았고, 발작의빈도나기간과는관계가없었다. 이결과는 WMAs 가진행하는뇌허혈변화를반영한다는해석에문제를제기한다. CAMERA-1 연구 10 에서편두통빈도의중앙값은연간 11.05회였고 CAMERA-2연구 14 에서는두통의빈도는보고하지않았다. CAMERA-2 연구에서발작빈도와 WMAs 가관계가없다는결과는발작빈도가낮고표본크기가적당한크기이기때문일것이다. Kurth et al. 13 은 WMAs 와 MA의관계를발견하였으나 CAMERA 와달리발작빈도와 WMAs 의관계는조사하지않았다. WMAs 는편두통에특이적인소견은아니며비편두통성두통환자와나이가든사람에서도존재한다. 13 WMAs 와심혈관위험인자 32,33 가관계가있다는보고가있지만편두통환자에서 WMAs 의존재는독립적인심혈관위험인자이다. 10,11,13,14 MRI 의 WMAs 에기여하는여러의학적위험인자가보고되었다. 무증상갑상선항진증과갑상선저하증과호모시스테인 (homocysteine) 수치가상승된편두통환자에서 WMAs 의발생률이높다. 34 난원공개존 35 과승모판탈출증 36 의유병률역시 WMAs 에기여한다. 어떤경우, WMAs 의개수와분포그리고위치는 cerebral autosomal dominant arteriopathy with 피질하경색 (subcortical infarcts) and 백색질뇌병증 (leukoencephalopathy), 37 사립체근육병증 (mitochondrial myopathy), encephalopathy, 뇌병증 (lactic acidosis), and strokelike episodes 38 또는다발경화증 (multiple sclerosis) 39 과같은원인에의한 2차성편두통을진단할수있게한다. 하나의연구가 185명의 MA 환자에서조짐증상과 WMAs 의분포의상관관계에대해조사하였고, 조짐의종류는 WMAs 의분포에영향을주지않는다는사실을확인하였다. 40 최근 Risk et al. 41 의전향적연구는편두통환자의 WMAs 과인지기능변화에대해연구하였고, 관계가없다는사실을발견하였으며이는 Kurth et al. 13 과 CAMERA-2 14 의결과에부합하는것이다. 또한, WMA 용적의증가가뇌졸중발생위험을증가시킨다는보고도있다. 42 그러나 CAMERA-2 14 연구에따르면, WMAs 는편두통과관련된양성영상소견이며, 그기능적의의는추가연구가필요하다. 마지막으로, CAMERA-2 14 는 WMA 진행과편 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1 7

6 두통치료에있어어떠한관계도발견하지못했다. 한관찰연구에서 43 트립탄 (triptans) 의사용은뇌졸중, 심근경색이나심혈관계사망의위험을증가시키지않는다고보고하였다. 그러나, 결론을내리기에는한계가있다. 이유는, 트립탄을처방받은선택된환자들이트립탄과관계된심혈관계위험인자가적은환자들이라위험도가적은것처럼보일수있기때문이다. WMAs 의메타분석은 MA가 WMAs 의위험을증가시킨다. 8,10,12,13 4개의연구가 1보다큰 OR값을보였고전체적인 OR은 1.68이었다. MO는 WMAs 의위험도를증가시키지않았다. 그러나편두통의빈도가증가하면서WMAs 의증가한다는가설은추가연구가필요하다. 무증상 ILLs 무증상 ILLs는편두통환자에서소뇌 10,15,16 와심부 GM 13 (Table 3) 에위치한다. 이러한경향은발작빈도가잦은 MA 환자에서더강하게나타난다. 10,15 Scher et al. 16 은중년의 MA가있는여성환자는노년에소뇌에 ILLs가발견되는위험도가 2배증가한다고보고하였다. 이러한정의에 ICHD 의조짐에대한정의를충족하지않는환자들이포함되어있을수있고조짐과 ILLs의관계를감쇄시킬수있지만, 여성과소뇌 ILLs에대한특이성을감안할때, 이연구는의미가있다. CAMERA-2 14 는편두통환자에서 ILLs 의진행과새로운 ILLs 가발생하는경향을보여주었으나, 분석시파워가부족한것에서기인할수도있다. 무증상 ILLs가임상적인뇌졸중성향을띄는것인지또는임상적인뇌졸중의발생과연관되어있는것인지는명확하지않다. CAMERA-2는 ILLs가있는편두통환자들이 ILLs 가없는환자보다심혈관계위험인자의프로파일이좋지않고임상적으로뇌졸중을진단받은빈도가더높았다. 14 저자들은 ILLs 가일시적인국소뇌관류저하와색전증이복합되어나타날수있다고제안하였다. 15 고혈압은 ILLs와강한상관관계가있으며, ILLs 은고혈압성소혈관질환 (hypertensive small-vessel disease) 의발현인것으로여겨진다. 44,45 Kruit et al. 10,15 과 Scher et al. 16 은대부분의 ILLs가소뇌에위치한다고하였다. 이와는반대로, Kurth et al. 13 은대부분의병변이피질하부와기저핵에존재한다고하였다. MRI 에서 ILLs의진단기준에도불구하고, 이러한병변의해석에는논쟁의여지가있다. Kurth 와 Tzourio 46 에따르면 ILLs의진단기준을소뇌에적용했을때는병변을파악할수없게되었다. 저자들은 MRI에서확장된혈관주위공간 ( 즉, Virchow-Robin space) 과 ILLs 을구별해내는것은어렵고, 일부병변은서로다른양상을보일수있으며, 정상구조에서만들어진병리가아닐수있다고보고하였다. 무증상편두통환자에서미세한소뇌기능장애가있다는근거가있고, 따라서이병변들이기능적으로의미가있다는사실을뒷받침한다고볼수있다. 47 만약이러한 ILLs 가뇌경색이라면, 편두통이뇌구조와기능에미치는장기적문제가생긴다. 무증상 ILLs 는노년층에서인지기능을저하시키고치매위험을증가시키는것으로보고되었다. 48 그러나 Rist et al. 41 은편두통환자나다른중증의두통환자에서인지기능저하와 ILLs의상관관계를발견하지못했고, 이러한결과는 Kurth et al. 13 과 CAMERA-2 14 의결과에부합하는것이다. ILLs에대한메타분석은 2개의연구만이포함되어해석하기가어렵다. Kruit et al. 10 은 MA에서 ILLs의관계를대조군과비교하여주장하였지만, Scher et al. 16 의연구에서는명확하지않았다. MO 에대해서 Kruit et al. 10 은영향이없다고보고하였고 Scher et al. 16 은메타분석에서는유의하지않았지만보호효과가있다고하였다. MA와 MO를비교하였을때, MA그룹은 ILLs 에대하여상대적인 OR가높았다. GM과 WM의용적변화 7개의임상기반연구들은편두통에서용적변화가잘일어나는위치를확인하였다 (Table e-1). 양측섬 (insula), 전두 / 전전두, 측두, 마루와후두엽의피질, ACC, 기저핵그리고소뇌에서용적감소가나타났다 용적의증가는뒤가쪽교뇌 (dorsolateral pons), 그리고 PAG에서발생하였다. 17 Schmidt-Wilcke et al. 49 은만성긴장성두통환자를연구하여 ACC, 측두및안와전두피질그리고소뇌의 GM이감소한것을발견하였는데, 이것은용적변화가편두통에특이적인변화가아니라긴장형두통에서도발생한다는것을시사한다. Rocca et al. 17 은통증의처리에관계된 PAG에서 GM의밀도가증가한것을확인하였다. 적색핵 (red nucleus), 조가비핵 (putamen) 과꼬리핵 (caudate) 과같은다른뇌의핵과함께 PAG 에서철의비정상적항상성이보고되었다. 저자들은철의누적은반복적인편두통발작과연관된신경손상의진행을반영할수있다고제시하였다. 50,51 용적변화는빈번한편두통발작의합병증을나타내는것일수있지만, 이러한가설을확립하기위해서는추가연구가필요하다. 8 Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1

7 방법론적의견과우려편두통이뇌의구조에미치는영향에대해서임상기반연구들과인구기반연구들은상호보완적이지만해석에는주의가필요하다. 편두통환자의구조적 MRI 에대한문헌은아래에기술되어있는여러가지이유로해석하기가어렵다. 우리는먼저이러한연구들에공통적인한계와강점을고려하고, 그다음임상기반연구와인구기반연구에특이적인것을고려할것이다. 편두통자체가이질적인질환이기때문에모든영상에대한연구들은이질적인대상을평가하였다. 연구들은표본크기, 대상자선택 ( 나이, 성별, 혈관위험인자, 항편두통약제 ), 두통양상 ( 편두통아형, 발작빈도, 이환기간 ), 평가방법, 연구의시기와자료해석에있어매우다양하였다. 저자들이많은잠재적교란변수에대해평가하고수정하지만, 특히규모가큰인구기반연구에서는부적절하게평가되거나평가되지않은교란변수들이존재할가능성이항상있다. 임상기반연구와인구기반연구의대부분은단면연구이다. 연구들은편두통과뇌구조의관계에대해연구하였지만, 직접적인관계는밝히지못했다. 이론적으로편두통에서일부뇌의변화는질환이나치료의결과로인한것일가능성이있지만다른변화들은편두통에대한취약성을반영한것일수있다. 임상기반연구들은여러잠재적문제를발생시킬수있는전문치료시설에서참가자를모집하였다. 첫째, 소수의환자들만이특별한치료를받았기때문에, 이것은편두통환자들을대변할수있는표본이될수없을것이다. 특별한표본들은발작이더빈번하고심각하였으며, 동반된질환이더많고, 치료를더많이받았다. 또한, 전문치료시설은폭넓고다양한추천원인이있을수있어비편두통대조군선택이어려울수있다. 빈번하거나중증의발작으로인한 MRI 변화에대해서, 임상기반연구는인구기반연구에서유효성에대한이상을확인하는가장좋은방법이다. 인구기반연구들은추천바이어스 (referral bias) 를최소화하며대조군을선택하기쉽다. 그러나 100% 가참여할수는없기때문에, 선택바이어스 (selection bias) 의문제는불가피하다. 50세이상의성인을대상으로하는인구기반연구시에는관해된편두통이보고되지않을수있다. 이것은이전에편두통환자였던사람이대조군에속하는결과를초래할수있다. 이런경우대조군이환자군과더유사해져서의미가없는쪽으로치우칠수있다. 인구기 반연구들은선택바이어스와추천바이어스를동반하게되고, 일반화하기가쉽다. 비교적경한편두통환자들을포함시키면발작빈도및중증도와관계있는이상한점들 (abnormalities) 을확인하기가어려워진다. 결론과미래의전망 이리뷰는편두통이뇌의구조적변화의위험인자가될수있다고제시한다. 비편두통대조군과비교해서 WMAs, ILLs 그리고 GM과 WM의용적변화가더많았다. 발작빈도와이환기간의관계는분명하지않다. 현재, 이러한뇌병변의임상적, 기능적의의는명확하지않다. American Academy of Neurology 와 US Headache Consortium 52 의가이드라인에서는신경학적검사가정상인편두통환자에서일괄적으로 MRI를시행할필요는없다고제안한다. 비전형적두통, 최근에두통의양상이변한사람또는다른증상 ( 경련과같은 ), 또는국소신경학적증상이나징후가있는환자에서만뇌 MRI 를시행하도록권고한다. WMAs 가있는환자는안심할수있으나, ILLs 이있는환자는뇌졸중위험인자에대한평가를받아야한다. 용적을측정하는경우는현재로서는연구단계이다. 이러한주제에대한지식을넓히기위해서, 발작빈도와중증도의범위가다양한종적연구가필요하며, 이는편두통과뇌의구조적변화의관계를이해하고발작빈도와이환기간의관계를확인하는데필요할뿐만아니라이러한병변이뇌의기능과예후에미치는영향을파악하기위해서도필요하다. AUTHOR CONTRIBUTIONS Dr. Bashir and Dr. M. Ashina conceived and designed (including search strategies) the review. Dr. Bashir did the literature search and wrote the first and subsequent drafts of the manuscript. Dr. S. Ashina conducted the meta-analysis. Dr. Lipton, Dr. S. Ashina, and Dr. M. Ashina participated in critical revision and writing of the article. All authors have seen and approved the final version. STUDY FUNDING Supported by the Lundbeck Foundation and the Novo Nordisk Foundation. DISCLOSURE A. Bashir reports no disclosures. R. Lipton receives research support from the NIH [PO1 AG03949 (Program Director), RO1AG (Investigator), RO1AG A2 (Investigator), RO1AG (Investigator), RO1AG12101 (Investigator), K23AG (Mentor), K23NS A1 (Mentor), and K23NS47256 (Mentor)], the National Headache Foundation, and the Migraine Research Fund; serves on the editorial board of Neurology ; has Neurology 한국어판 Vol. 8 No. 1 9

8 reviewed for the NIA and NINDS; holds stock options in eneura Therapeutics; and serves as consultant, advisory board member, or has received honoraria from Allergan, American Headache Society, Autonomic Technologies, Boston Scientific, Bristol Myers Squibb, Cognimed, Colucid, Eli Lilly, eneura Therapeutics, GlaxoSmithKline, MAP, Merck, Nautilus Neuroscience, Novartis, NuPathe, Pfizer, and Vedanta. Dr. S. Ashina received honoraria for lecturing from Allergan and Neurogesx and is a consultant for Depomed. Dr. M. Ashina is an associate editor of Cephalalgia and is a consultant or scientific adviser for Autonomic Technologies, Inc., Allergan, Amgen, and Alder. Go to Neurology.org for full disclosures. Received January 9, Accepted in final form July 1, REFERENCES 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004;24(suppl 1): Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. 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The Window of Multiple Sclerosis

THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS Vol.2 No.1 MAR 2009 Topic Review Article Review 01. 02. 03. 04. Case Review The Window of Multiple Sclerosis THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS The Window of Multiple Sclerosis