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1 무배당재해골절보장특약 Ⅰ 약관 - 목차 - 가입자유의사항 2 주요내용요약서 3 약관 4

2 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험설계사등에게말로만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 2 해지환급금에관한사항 이특약을중도해지할경우해지환급금은납입한보험료에서지나간기간의위험보험료, 계약체결비용및계약관리비용 ( 해지공제금액포함 ) 등이차감되므로납입보험료보다적거나없을수도있습니다. 아래기재된유의사항은약관내용의일부를선별하여요약한것이므로, 보다자세한내용은약관본문을필히확인하시기바랍니다. 보험금지급관련특히유의할사항 재해골절치료비는동일재해로 2 가지이상의골절시 1 회만지급하며, 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는재해골절치료비를지급하지않습니다. 보험금을지급하지않는주요사례 [ 보험금청구권소멸시효관련사례 ] 보험가입사실을잊고지내다가보험금지급사유발생일로부터 2년이지난시점에서보험금을청구하게되었습니다. 이경우보장받을수있나요? 네 ~ 물론가능합니다. 다만, 보험금청구권의소멸시효는 3 년으로, 그기간을경과하면보험금의지급이제한될수있다는점꼭기억해주세요! 2

3 주요내용요약서 가. 특약의무효 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 ( 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약나이에도달한경우에는유효한특약으로봅니다.) 에는특약을무효로할수있으며이미납입한보험료 ( 실제납입한보험료에한하므로, 납입면제, 보험료할인등실질적으로보험료납입이없는경우를제외한금액 ) 를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는매회차보험료 ( 초회보험료포함 ) 를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 나. 특약의소멸 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후 ( 보험료의납입이면제된경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 해지환급금을받지않은경우에는해지환급금이없는경우또는보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에는이특약에서정한바에따라보장합니다. 이특약의피보험자가보험기간중사망한경우 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 3

4 무배당재해골절보장특약 Ⅰ 약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피보험자의재해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 주계약 : 주된보험계약으로서독립적으로판매가능한보험을말합니다. 나. 특약 : 주계약에부가하여보장을추가하거나계약자등의편의를도모하기위한제도등을추가하는보험을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : ( 별표 4) 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : ( 별표 3) 재해분류표에서정한재해를말합니다. 제 2 관보험금의지급 제3조 재해골절 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 재해골절 이라함은재해로인하여뼈의구조상의연속성이완전하게또는불완전하게끊어진상태로서별표2( 재해골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 ) 에서정한골절 ( 이하 재해골절 이라합니다 ) 을말합니다. 2 골절의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사면허를가진자에의한진단서에의합니다. 4

5 의료법제3조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이라함은의료인이공중또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원, 나. 치과의원, 다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원, 나. 치과병원, 다. 한방병원, 라. 요양병원 ( 정신보건법 제3조제3호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제58조제1항제2호에따른의료재활시설로서제3조의2의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ), 마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제2항제1호부터제3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. ( 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다.) 제4조 보험금의지급사유 회사는피보험자가이특약의보험기간중재해를직접적인원인으로재해골절 ( 치아파절제외 ) 상태가되었을때에는보험수익자에게약정한골절치료자금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. ( 발생 1회당 ) 제5조 보험금지급에관한세부규정 아래제1항에서제9항까지는보험료납입면제에관련된내용입니다. 1 주계약의보험료납입이면제되거나, 피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상장해상태가되었을경우이특약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 주계약의보험료납입면제가 보험료의납입을면제하는특약 에의한경우에는이특약의보험료납입을면제하지않습니다. 2 제1항의경우장해지급률이재해일또는재해이외의원인의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 제2항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 4 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 5 제1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은장해지급률을적용합니다. 또한하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은장해지급률만을적용하며, 하나의장해 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 5

6 로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의장해지급률을합산한장해지급률과최초장해지급률을비교하여그중높은장해지급률을적용합니다. 6 제1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 " 한시장해 " 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의지급률로정합니다. 7 제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제7항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 아래제10항은골절치료자금과관련된내용입니다. 10 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우회사는보험기간중피보험자가동일재해로인하여 2가지이상의골절 ( 복합골절 ) 상태가되더라도골절치료자금은 1회만지급하며, 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는골절치료자금을지급하지않습니다. 아래제11항에서제12항까지는계약전반에관련된내용입니다. 11 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3자 란? 어떤법률관계에있어서직접참여하는자를당사자라고하며, 그이외의자를제3자라고합니다. 12 계약자와회사가제 1 항의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제6조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험료납입면제사유나보험금지급사유가발생한때에는보험료납입을면제하지않거나보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우보험금지급사유또는보험료납입면제사유가발생한때에는해당보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 6

7 심신상실 이란? 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없는상태를말합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제7조 보험금의청구 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 골절진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8조 보험금의지급절차 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 보험금지급일예시 Q : 보험금청구서류접수일이 2018년 12월 21일 ( 금 ) 인경우보험금지급일은? ( 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요하지않은경우 ) A : 12/22( 토 ), 12/23( 일 ), 12/25( 화, 성탄절 ) 은회사의영업일이아니므로, 12/21( 금 ) 부터 3영업일인 12/26( 수 ) 이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제 1 항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표 1-1 ( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 과같이계산합니다. 제9조 보험수익자의지정 이특약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 7

8 제 3 관특약의성립과유지 제 10 조 특약의체결 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가이특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5 년이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 4 제 3 항의 청약일로부터 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 16 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 17 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 보험가입금액의제한 이란? 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. 일부보장제외 ( 부담보 ) 란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. 보험금삭감 이란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증 이란? 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라특별보험료를추가로부가하는방법을말합니다. 제11조 피보험자의범위 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 제12조 특약의무효 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 ( 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약나이에도달한경우에는유효한특약으로봅니다 ) 에는특 8

9 약을무효로하며이미납입한보험료 ( 실제납입한보험료에한하므로, 납입면제, 보험료할인등실질적으로보험료납입이없는경우를제외한금액 ) 를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는매회차보험료 ( 초회보험료포함 ) 를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 무효 란? 보험계약이성립되어있어도법률상당연히그효력이발생하지않는것을말합니다. 초회보험료 란? 보험계약성립시계약자의보험료납입의무에따라최초로납입하는보험료입니다. 제13조 특약내용의변경등 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제19조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 보험가입금액감액시해지환급금이없거나최초가입시안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 감액 이란? 보험료, 보험금, 책임준비금등을산정하는기준이되는가입금액을계약시선택한금액보다적은금액으로줄이는것을말합니다. ( 이에따라보험료, 보험금및적립액 ( 해지환급금 ) 도줄어듭니다.) 해지 란? 현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래를향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것을말합니다. 제14조 특약의소멸 1 다음중한가지에해당되는경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우다만, 이특약의보험료납입이완료된이후 ( 보험료의납입이면제된경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 해지환급금을받지않은경우에는해지환급금이없는경우또는보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우를포함하며, 이하같습니다 ) 에는이특약에서정한바에따라보장합니다. 2. 이특약의피보험자가보험기간중사망한경우 2 제1항제2호의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 9

10 실종선고 란? 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정을말합니다. 민법제27조 ( 실종의선고 ) 1 부재자의생사가 5년간분명하지아니한때에는법원은이해관계인이나검사의청구에의하여실종선고를하여야한다. 2 전지에임한자, 침몰한선박중에있던자, 추락한항공기중에있던자기타사망의원인이될위난을당한자의생사가전쟁종지후또는선박의침몰, 항공기의추락기타위난이종료한후 1년간분명하지아니한때에도제1항과같다. 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 4 관보험료의납입 제15조 보험료납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며, 주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 제1항에도불구하고다음각호를모두만족하는경우에는이특약의납입기간동안이특약의보험료를별도로납입하여야합니다. 1. 주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나, 주계약이소멸된경우 ( 다만, 주계약이피보험자의사망이외의원인으로소멸된경우에한합니다 ) 2. 이특약의납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제16조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약은해지되지않습니다. 2 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정합니다. 10

11 납입최고 ( 독촉 ) 이란? 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일을말합니다. 3 제 2 항의경우회사는아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체된특약보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 4 회사가제 2 항및제 3 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 2 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제 3 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 5 제 1 항에서제 3 항의규정에따라특약이해지된경우에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 전자서명법제2조제2호및제3호제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 ( 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다.) 제17조 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 11

12 부활 ( 효력회복 ) 이란? 보험료납입을연체하여계약이해지되고계약자가해지환급금을받지않은경우에회사가정하는소정의절차에따라해지된계약을다시되살리는일을말합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약할때계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고다음각호를모두만족하는경우에계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 1. 주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나, 주계약이소멸된경우 ( 다만, 주계약이피보험자의사망이외의원인으로소멸된경우에한합니다 ) 2. 제 16 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 과특약의해지 ) 에따라이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우포함 ) 4 특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 5 관특약의해지및해지환급금등 제18조 계약자의임의해지 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 이경우회사는제19조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제19조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표1-1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 보험료및책임준비금산출방법서 란? 회사의기초서류중하나로서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금, 해지환급금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 ( 적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률등 ) 을사용하여계산한방법을기재하는서류 제 6 관기타사항등 제20조 주계약약관의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정에따릅니다. 12

13 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원 ) 급여명칭 지급사유 지급금액 골절치료자금 피보험자가보험기간중재해를직접적인원인 10만원 ( 제4조 ) 으로재해골절 ( 치아파절제외 ) 상태가되었을때 ( 발생 1회당 ) 피보험자에게동일재해로 2 가지이상의재해골절 ( 복합골절 ) 발생시 1 회만골절치료자금을지급하며, 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는골절치료자금을지급하지않습니다. ( 별표 1-1) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 2 항및제 19 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자 골절치료자금 ( 제4조 ) 해지환급금 ( 제19조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0 %) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0 %) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0 %) 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 :1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산합니다. 다만, 주계약약관에정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 약관의내용에따라계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 13

14 ( 별표 2) 재해골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 약관에규정하는재해골절 ( 치아파절제외 ) 은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은항목을말합니다. 분류항목분류번호 1. 두개골및안면골의골절 ( 치아파절제외 ) 2. 목의골절 3. 늑골, 흉골및흉추의골절 4. 요추및골반의골절 5. 어깨및위팔의골절 6. 아래팔의골절 7. 손목및손부위의골절 8. 대퇴골의골절 9. 발목을포함한아래다리의골절 10. 발목을제외한발의골절 11. 여러신체부위를침범한골절 12. 척추의상세불명부위의골절 13. 팔의상세불명부위의골절 14. 다리의상세불명부위의골절 15. 상세불명의신체부위의골절 S02(S02.5는제외 ) S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기이외에추가로상기분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 14

15 ( 별표 3) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염 ) 감염병의예방및관리에관한법률제 2조제2호제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. ( 생략 ) 2. " 제1군감염병 " 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈성대장균감염증, 바. A형간염 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적인운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 다만, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제8차개정이후상기재해이외에추가로위1 및 2의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 15

16 ( 별표 4) 장해분류표 총 칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서 16

17 항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 100 2) 한눈이멀었을때 50 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 35 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 25 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 15 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 10 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 5 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3 회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주 2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태 주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 17

18 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20 도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50 세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8 방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 80 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 45 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 25 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 15 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 5 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 10 7) 평형기능에장해를남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를 18

19 통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목내용점수 양측전정기능소실 14 검사소견 양측전정기능감소 10 일측전정기능소실 4 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 6 치료병력 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 4 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 2 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 0 기능장해소견 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 ) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 19

20 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 15 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 20

21 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우라 ) 1 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 21

22 22 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다.

23 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2 을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 23

24 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 40 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 30 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 10 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 50 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 30 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 15 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 20 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 15 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제 1 천추까지를동일한부위로한다. 제 2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 24

25 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제 1 경추, 제 2 경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제 1 경추또는제 1 경추와제 2 경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 25

26 신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. 26

27 가슴뼈 골반뼈 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 27

28 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 28

29 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 29

30 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두다리의발목이상을잃었을때 100 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 30 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 15 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3 대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 30

31 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 31

32 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 55 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 15 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 10 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 32

33 손가락 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 40 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 30 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 10 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 20 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 8 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 3 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 33

34 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 발가락 34

35 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 심장기능을잃었을때 100 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 75 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 50 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 30 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 15 나. 장해의판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우나 ) 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때다 ) 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 위, 대장 ( 결장 ~ 직장 ) 또는췌장의전부를잘라내었을때나 ) 소장을 3/4 이상잘라내었을때또는잘라낸소장의길이가 3m 이상일때다 ) 간장의 3/4 이상을잘라내었을때라 ) 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 한쪽폐또는한쪽신장을전부잘라내었을때나 ) 방광기능상실로영구적인요도루, 방광루, 요관장문합상태다 ) 위, 췌장을 50% 이상잘라내었을때라 ) 대장절제, 항문괄약근등의기능장해로영구적으로장루, 인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 마 ) 심장기능이상으로인공심박동기를영구적으로삽입한경우바 ) 요도괄약근등의기능장해로영구적으로인공요도괄약근을설치한경우 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착, 배뇨기능상실로영구적인간헐적인공요도가필요한때나 ) 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착으로성생활이불가능한때다 ) 폐질환또는폐부분절제술후일상생활에서호흡곤란으로지속적인산소치료가필요하며, 폐기능검사 (PFT) 상폐환기기능 (1 초간노력성호기량, FEV1) 이정상예측치의 40% 이하로저하된때 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 35

36 6) 흉복부, 비뇨생식기계장해는질병또는외상의직접결과로인한장해를말하며, 노화에의한기능장해또는질병이나외상이없는상태에서예방적으로장기를절제, 적출한경우는장해로보지않는다. 7) 상기흉복부및비뇨생식기계장해항목에명기되지않은기타장해상태에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에해당하는장해가있을때 ADLs 장해지급률을준용한다. 8) 상기장해항목에해당되지않는장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 10~100 2) 정신행동에극심한장해를남긴때 100 3) 정신행동에심한장해를남긴때 75 4) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 50 5) 정신행동에약간의장해를남긴때 25 6) 정신행동에경미한장해를남긴때 10 7) 극심한치매 : CDR척도 5점 100 8) 심한치매 : CDR척도 4점 80 9) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 60 10) 약간의치매 : CDR 척도 2점 40 11) 심한간질발작이남았을때 70 12) 뚜렷한간질발작이남았을때 40 13) 약간의간질발작이남았을때 10 나. 장해판정기준 1) 신경계가 ) 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 나 ) 위가 ) 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 다 ) 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 36

37 라 ) 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 12 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 12 개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 마 ) 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동가 ) 정신행동장해는보험기간중에발생한뇌의질병또는상해를입은후 18 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 단, 질병발생또는상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는질병발생또는상해를입은후 12 개월이지난후에판정할수있다. 나 ) 정신행동장해는장해판정직전 1 년이상충분한정신건강의학과의전문적치료를받은후치료에도불구하고장해가고착되었을때판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 다 ) 정신행동에극심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 30 점이하인상태를말한다. 라 ) 정신행동에심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 40 점이하인상태를말한다. 마 ) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 주 ) 상 6 개항목중 3 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 50 점이하인상태를말한다. 주 ) 능력장해측정기준의항목 : 가적절한음식섭취, 나대소변관리, 세면, 목욕, 청소등의청결유지, 다적절한대화기술및협조적인대인관계, 라규칙적인통원 약물복용, 마소지품및금전관리나적절한구매행위, 바대중교통이나일반공공시설의이용바 ) 정신행동에약간의장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 60 점이하인상태를말한다. 사 ) 정신행동에경미한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 70 점이하인상태를말한다. 아 ) 지속적인정신건강의학과의치료란 3 개월이상약물치료가중단되지않았음을의미한다. 자 ) 심리학적평가보고서는정신건강의학과의료기관에서실시되어져야하며, 자격을갖춘임상심리전문가가시행하고작성하여야한다. 차 ) 정신행동장해진단전문의는정신건강의학과전문의를말한다. 카 ) 정신행동장해는뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등객관적근거를기초로평가한다. 다만, 보호자나환자의진술, 감정의의추정혹은인정, 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) 은객관적근거로인정하지않는다. 타 ) 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 파 ) 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증 ( 조현병 ), 편집증, 조울증 ( 양극성장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 37

38 3) 치매가 ) 치매 라함은정상적으로성숙한뇌가질병이나외상후기질성손상으로파괴되어한번획득한지적기능이지속적또는전반적으로저하되는것을말한다. 나 ) 치매의장해평가는임상적인증상뿐아니라뇌영상검사 (CT 및 MRI, SPECT 등 ) 를기초로진단되어져야하며, 18 개월이상지속적인치료후평가한다. 다만, 진단시점에이미극심한치매또는심한치매로진행된경우에는 6 개월간지속적인치료후평가한다. 다 ) 치매의장해평가는전문의 ( 정신건강의학과, 신경과 ) 에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 가 ) 뇌전증 ( 간질 ) 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 나 ) 간질발작의빈도및양상은지속적인항간질제 ( 항전간제 ) 약물로도조절되지않는간질을말하며, 진료기록에기재되어객관적으로확인되는간질발작의빈도및양상을기준으로한다. 다 ) 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 라 ) 뚜렷한간질발작 이라함은월 5 회이상의중증발작또는월 10 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 마 ) 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 바 ) 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 사 ) 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 38

39 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태또는침대에서휠체어로옮기기를포함하여휠체어이동시다른사람의계속적인도움이필요한상태 ( 지급률 40%) 이동동작 - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태또는보행이불가능하나스스로휠체어를밀어이동이가능한상태 (30%) - 목발또는보행기 (walker) 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 보조기구없이독립적인보행은가능하나보행시파행 ( 절뚝거림 ) 이있으며, 난간을잡지않고는계단을오르내리기가불가능한상태또는평지에서 100m 이상을걷지못하는상태 (10%) - 입으로식사를전혀할수없어계속적으로튜브 ( 비위관또는위루관 ) 나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) 음식물섭취 - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태, 또는지속적인유치도뇨관삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) 배변 배뇨 - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에뒤처리시다른사람의계속적인도움이필요한상태, 또는간헐적으로자가인공도뇨가가능한상태 (CIC), 기저귀를이용한배뇨, 배변상태 (15%) - 화장실에가는일, 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2 시간이상계속되는업무를수행하는것이어려운상태, 또는배변, 배뇨는독립적으로가능하나요실금, 변실금이있는때 (5%) ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 39

40 유형 제한정도에따른지급률 - 세안, 양치, 샤워, 목욕등모든개인위생관리시타인의지속적인도움이필요한상태 (10%) 목욕 - 세안, 양치시부분적인도움하에혼자서가능하나목욕이나샤워시타인의도움이필요한상태 (5%) - 세안, 양치와같은개인위생관리를독립적으로시행가능하나목욕이나샤워시부분적으로타인의도움이필요한상태 (3%) - 상 하의의복착탈시다른사람의계속적인도움이필요한상태 (10%) 옷입고벗기 - 상 하의의복착탈시부분적으로다른사람의도움이필요한상태또는상의또는하의중하나만혼자서착탈의가가능한상태 (5%) - 상 하의의복착탈시혼자서가능하나미세동작 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 이필요한마무리는타인의도움이필요한상태 (3%) 40

41 신체부위의설명도 ( 무 ) 재해골절보장특약 Ⅰ 약관 41