무배당플러스치아사랑보험 Ⅲ( 갱신형 ) 약관목차 << 가입자유의사항 >>... 4 << 주요내용요약서 >>... 7 << 보험용어해설 >>... 9 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 제 2 조 용어의정의 제 2 관보험금의지급...

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1 무배당플러스치아사랑보험 Ⅲ( 갱신형 ) 약관 1

2 무배당플러스치아사랑보험 Ⅲ( 갱신형 ) 약관목차 << 가입자유의사항 >>... 4 << 주요내용요약서 >>... 7 << 보험용어해설 >>... 9 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 제 2 조 용어의정의 제 2 관보험금의지급 제 3 조 영구치 의정의 제 4 조 치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 의정의및진단확정 제 5 조 치과치료 의정의 제 6 조 충전치료 의정의 제 7 조 크라운치료 의정의 제 8 조 치수치료 ( 신경치료 ) 의정의 제 9 조 영구치발거치료 의정의 제 10 조 치석제거 ( 스케일링 ) 치료 의정의 제 11 조 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 의정의 제 12 조 대상이되는 영구치발거치료 원인 제 13 조 대상이되지않는 영구치발거치료 원인 제 14 조 보험금의지급사유 제 15 조 보험금지급에관한세부규정 제 16 조 보험금을지급하지않는사유 제 17 조 보험금지급사유의발생통지 제 18 조 보험금의청구 제 19 조 보험금의지급절차 제 20 조 주소변경통지 제 21 조 보험수익자의지정 제 22 조 대표자의지정 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 23 조 계약전알릴의무 제 24 조 계약전알릴의무위반의효과 제 25 조 사기에의한계약 제 4 관보험계약의성립과유지 제 26 조 보험계약의성립 제 27 조 청약의철회 제 28 조 약관교부및설명의무등 제 29 조 계약의무효 제 30 조 계약내용의변경등 제 31 조 보험계약의갱신

3 제 32 조 보험나이등 제 33 조 계약의소멸 제 5 관보험료의납입 제 34 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 제 35 조 제 2 회이후보험료의납입 제 36 조 보험료의자동대출납입 제 37 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 제 38 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 제 39 조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 40 조 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 제 41 조 중대사유로인한해지 제 42 조 회사의파산선고와해지 제 43 조 해지환급금 제 44 조 보험계약대출 제 45 조 배당금의지급 제 7 관분쟁의조정등 제 46 조 분쟁의조정 제 47 조 관할법원 제 48 조 소멸시효 제 49 조 약관의해석 제 50 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 제 51 조 회사의손해배상책임 제 52 조 개인정보보호 제 53 조 준거법 제 54 조 예금보험에의한지급보장 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표 3) 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 ( 별표 4) 재해분류표 ( 별표 5) 장해분류표

4 << 가입자유의사항 >> << 가입자유의사항 >> 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 현재및과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 현재및과거질병치료사실등을보험설계사에게구두로알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 갱신 / 부활 - 이보험의보험기간은 5년만기로, 최초가입후 5년마다갱신을통해만기시까지 ( 최고 75세까지갱신가능 ) 보장받을수있습니다. - 갱신계약의보험료, 책임준비금및해지환급금은갱신일현재의보험료율을적용하여재계산합니다. - 갱신할때의보험료율은나이의증가및보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. - 갱신할때에는갱신전계약과동일한보험종목및보험기간으로갱신합니다. 다만, 다음중한가지에해당하는경우에는이계약은갱신되지않습니다. 1. 제3조 ( 영구치 의정의 ) 에서정한 영구치 가모두상실된경우 2. 보험기간만료일이전에계약이소멸된경우 3. 피보험자의나이가갱신되는계약의갱신일에 75세를초과하는경우 - 부활 ( 효력회복 ) 계약의치과치료보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만, 갱신계약또는보험기간중발생한재해로인한치과치료의경우치과치료보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터보장합니다. 2. 해지환급금관련유의사항 해지환급금 - 보험계약을중도에해지하는경우해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료및계약체결비용과계약관리비용을차감한후운용 적립되고, 해지할때적립금에서이미지출한계약체결비용을차감하는경우가있기때문입니다. 4

5 보험금지급관련특히유의할사항 - 치과치료보장개시일및감액기간치료종류 보장개시일 감액기간 충전치료 치과치료보장개시일이후 보험계약일 크라운치료치수치료 ( 신경치료 ) 계약일부터 90일이지난 부터 1년이지난보험계약해당일전일 까지 영구치발거치료 날의다음날없음 치석제거 ( 스케일링 ) 치료 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 * 감액기간에는해당치료보험금의 50% 를지급합니다. * 다만, 재해로인한치과치료의경우계약일부터해당치료보험금의 100% 를지급합니다. - 다음의경우치과관련보험금을지급하지않습니다. ㄱ. 치과치료보장개시일전에치료를진단확정받은경우 치과치료보장개시일전에해당치과치료를진단확정받은경우 치과치료보장개시일전에해당영구치를이미발거한경우ㄴ. 치아교모증, 치경부마모증, 치열교정준비등치아우식증 ( 충치 ) 이나치주질환 ( 잇몸질환 ), 재해이외의원인으로치과치료를받은경우또는발거한경우ㄷ. 다른치과치료를위하여임시치과치료또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를한경우ㄹ. 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은부위에대하여새로운치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해에기인하지않는수리, 복구, 대체치료를한경우ㅁ. 라미네이트, 잇몸성형등미용상의치료 - 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은영구치에대하여새로이치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를한경우에도해당치료보험금을지급합니다. - 동일한영구치에대하여동시에충전치료, 크라운치료를포함하는복합형태의치료를받은경우해당치료보험금중가장높은한가지의해당치료보험금을지급합니다. - 동일한부위에대하여동시에두가지이상의치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를받은경우상위치료에대하여만보험금을지급합니다. - 다음의경우영구치발거치료관련보험금을지급하지않습니다. ㄱ. 치과치료보장개시일전에해당영구치발거치료를진단확정받은경우ㄴ. 제3대구치 ( 사랑니 ), 과잉치 ( 치식에맞지않고여분으로난치아 ) 및선천적기형치아 ( 왜소치등모양이상치아 ) 를발거하는경우ㄷ. 교정및위치이상 : 교정치료를위하여발거하였거나위치이상으로심미적인개선을위해발거한경우ㄹ. 맹출장애 : 부분매복되거나, 완전매복되어발치하는경우ㅁ. 보철준비 : 치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해가발거의직접적인원인이아니고보철치료를위한준비로서영구치를발거하는경우 5

6 주요민원사항 유형 보험금청구관련불만 A 고객은라이나생명의치아사랑보험에가입하여유지하던중모집인으로부터충전, 크라운치 료, 치수치료, 영구치발거치료, 치석제거 ( 스케일링 ) 치료및주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료가보장되 는플러스치아사랑보험 Ⅲ( 갱신형 ) 을추가가입할것을권유받음. 내용 가입후 A 고객은충치가발생하여총 4 개의영구치에대해크라운치료를받고보험금을청구 하였으나 3 건에대해서만보장이가능하다는설명을듣고가입할때안내받은적이없다며 민원을제기함. 크라운은보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인 유의 사항 원인으로치과치료보장개시일이후에최초로크라운치료를진단확정받고해당영구치에크라 운치료를받았을때영구치치료 1 개당지급하며, 연간 3 개를한도로하므로자세한사항은 약관을참고하시기바랍니다. 유형 보험금청구관련불만 평소치아보험에관심이많았던 A 고객은라이나생명모집인으로부터치아보험에대해가입권 유를받고가입함 A 고객은이미크라운치료를받은치아에대하여새로이치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 내용 또는재해를직접적인원인으로크라운치료를한경우에도해당치료보험금을지급한다는안 내를받았음 A 씨는보험가입전이미크라운치료를받았던부분이파손되어수리, 복구, 대체의목적으로 새로운크라운으로재장착후보험금을청구하였으나보험금지급이거절됨 유의 사항 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은동일영구치에대하여새로운치아우식 증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를한경우에도해당치료보험금을지급합니다. 6

7 << 주요내용요약서 >> << 주요내용요약서 >> 1. 자필서명보험계약자와피보험자가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. - 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. - 만 15세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 위의만 15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 4. 청약철회보험계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 청약한날부터 30일을초과하거나, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은철회할수없습니다. 5. 계약취소회사가보험약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는보험계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우에는회사는보험계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 7

8 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보장하여드립니다. - 보험계약자 ( 보험수익자와보험계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 - 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 7. 계약의소멸 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은 그때부터효력이없습니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 보험계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 8

9 << 보험용어해설 >> << 보험용어해설 >> 보험약관 : 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험료 : 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보험금 : 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지 급하는금액 보험기간 : 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 : 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험계약자가보험료 를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 책임준비금 : 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회 사가적립해둔금액 9

10 무배당플러스치아사랑보험 Ⅲ( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피 보험자의질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : ( 별표 5) 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : ( 별표 4) 재해분류표에서정한재해를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제 3 조 영구치 의정의 이계약에있어서 영구치 란, 유치 ( 젖니 ) 가빠진후나는자연치아를말합니다. 다만, 제 3 대구치 ( 사랑니 ), 과잉치 ( 치 식 ( 齒式 ) 에맞지않고여분으로난치아 ) 및선천적기형치아 ( 왜소치등모양이상치아 ) 는제외합니다. 제 4 조 치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 치아우식증 ( 충치 ) 이란, 한국표준질병사인분류중분류코드 K02( 치아우식증 ( 충치 )), K04 ( 치수 및치근단주위조직의질환 ) 에해당하는것으로치아의석회성분이녹거나파괴되었을때또는치수염등의원인 10

11 으로치수및치근단주위조직이손상되어치아를잃게되는질환을말하며, 일반적으로충치라고합니다. 2 이계약에있어서 치주질환 ( 잇몸질환 ) 이란, 한국표준질병사인분류중분류코드 K05( 치은염 ( 잇몸염 ) 및치주질환 ( 잇몸질환 )) 에해당하는것으로크게치은 ( 잇몸 ) 염과치주염으로구분할수있는데염증반응이치은조직에만국한됐을때는치은 ( 잇몸 ) 염이라하고, 치은 ( 잇몸 ) 염을방치해치주인대와치조골이파괴되었을때를치주염이라말하며, 일반적으로잇몸질환이라고합니다. 3 치아우식증 ( 충치 ) 및 치주질환 ( 잇몸질환 ) 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제5조 치과치료 의정의 이계약에있어서 치과치료 란, 제6조 ( 충전치료 의정의 ), 제7조 ( 크라운치료 의정의 ), 제8조 ( 치수치료 ( 신경치료 ) 의정의 ) 및제9조 ( 영구치발거치료 의정의 ), 제10조 ( 치석제거 ( 스케일링 ) 치료의정의 ), 제11조 ( 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 의정의 ) 에서정한치료를말합니다. ( 이하 치과치료 라합니다 ) 제6조 충전치료 의정의 1 이계약에있어서 충전치료 란, 치아에손상이생기는경우에손상된부위를원상회복시켜형태학적, 기능적복구를도모하는치료를말하며, 치아에재료를직접수복하는직접충전과구강외에서수복물을제작하고접착제를사용하여치아에수복물을접착하는간접충전 ( 인레이, 온레이등 ) 이있습니다. 2 제1항의충전치료에사용되는재료중 아말감 이란, 구리, 은, 주석등의합금 (Alloy) 과수은의혼합체를말합니다. 제7조 크라운치료 의정의 이계약에있어서 크라운치료 란, 치관장착 (Crown) 치료를말하며치아에손상이생겨삭제량이많은경우또는신경치료로인해치아의강도가약해질것이예상되는경우등에치아의전체를금속등의재료로씌우는치료를말합니다. 제8조 치수치료 ( 신경치료 ) 의정의 이계약에있어서 치수치료 ( 신경치료 ) 란치아내부에있는치수 ( 혈관이밀집한연조직 ) 가치아우식증 ( 충치 ) 에감염되거나치주질환 ( 잇몸질환 ) 으로인해손상된경우, 치수를제거하여통증이나기타증상을없애고치아가제자리에서기능을할수있도록보존하는치료를말합니다. [ 치아의구조및치수 ] 제9조 영구치발거치료 의정의 1 이계약에있어서 영구치발거치료 란의사가치아보존이어렵다고판단하여치아를뽑거나제거하는시술을말합니다. 2 영구치발거치료 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료 11

12 관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제10조 치석제거 ( 스케일링 ) 치료 의정의 1 이계약에있어서 치석제거 ( 스케일링 ) 치료 라함은 국민건강보험법에서정한보험급여또는의료급여법에서정한의료급여 에서치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를목적으로치석제거 ( 스케일링 ) 치료가필요하다고인정한기준 ( 이하 치석제거 ( 스케일링 ) 치료급여인정기준 이라합니다 ) 에해당하는경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한의료기관중치과에서 치석제거 ( 스케일링 ) 치료 를받은경우를말합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 관련법령등의개정으로 치석제거 ( 스케일링 ) 치료급여인정기준 이폐지또는변경되어제 14 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유에대해판정이불가능한경우회사는폐지또는변경직전의관련법령에서정한 치석제거 ( 스케일링 ) 치료급여인정기준 을따릅니다. 제11조 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 의정의 1 이계약에있어서 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 라함은 국민건강보험법에서정한보험급여또는의료급여법에서정한의료급여 에서치주질환치료가필요하다고인정한기준 ( 이하 주요치주질환치료급여인정기준 이라합니다 ) 에해당하는경우로서의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한의료기관중치과에서 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 ( 별표3참조 ) 에해당하는치료를받은경우를말합니다. 2 이계약에있어서 1/3악이란치아전체 [ 상악 ( 윗니 ), 하악 ( 아랫니 )] 를각좌측구치부, 우측구치부, 전치부로 3 구역으로나눈단위로써 1 인당 6 개의 1/3 악을가집니다. 전치부란송곳니와반대송곳니부분에해당하는앞니 ( 송곳니포함 ) 에해당하며, 구치부는전치부이외의어금니치아부분에해당합니다. [1/3 악 (3 분악 )] 1/3 악 1/3 악 1/3 악 3 제 1 항에도불구하고, 관련법령등의개정으로 주요치주질환치료급여인정기준 이폐지또는변경되어제 14 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유에대해판정이불가능한경우회사는폐지또는변경직전의관련법령에서정한 주요치주질환치료급여인정기준 을따릅니다. 4 제 1 항및제 3 항에도불구하고, 관련법령등의개정으로 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 ( 별표 3 참조 ) 외에 주요치주질환치료급여인정기준 에해당하는치료가있는경우에는그치료도포함하는것으로합니다. 12

13 치과치료 치과치료 발거여부 치료방법 충전 발거하지않음 치아의손상된부위에충전재를수복하여원상회복시키는치료 크라운 발거하지않음 치아의전체를금속등의재료로씌우는치료 치수치료 ( 신경치료 ) 발거하지않음 치아내부의치수를제거하는치료 영구치발거치료 발거함 영구치를뽑거나제거하는시술 치석제거플라그와치석등을제거하고, 치아표면을매끈하고깨끗발거하지않음 ( 스케일링 ) 치료하게해주는치료 주요치주질환치아주위조직의염증과세균에감염된치주조직을제거발거하지않음 ( 잇몸질환 ) 치료하는치료 제12조 대상이되는 영구치발거치료 원인 이계약에서보험금지급사유의대상이되는 영구치발거치료 의원인은다음과같습니다. 1. 치아우식증 ( 충치 ) 가. 의사가영구치를보존할수없다고판단하여발거하는주된원인이치아우식증 ( 충치 ) 이거나치아우식증 ( 충치 ) 으로인한증후인경우나. 치아우식증 ( 충치 ) 으로치관이파괴된잔존치근의발거다. 치아우식증 ( 충치 ) 이진행되어치근관충전 [ 신경치료 ( 치아내부의신경을모두제거하고신경이있던자리를소독하는치료 ) 를한후신경이있던자리에다시감염되지않도록내부를채우는치료를말합니다 ] 을하였던영구치로더이상보존할수없다고판단되어발거하는경우 ( 치근관충전을하는과정에파절된영구치의발거도해당 ) 라. 치아우식증 ( 충치 ) 으로파절된영구치의발거 2. 치주질환 ( 잇몸질환 ) 가. 의사가영구치를보존할수없다고판단되어영구치를발거하는주된원인이치주질환 ( 잇몸질환 ) 이거나치주질환 ( 잇몸질환 ) 의증후인경우나. 치주질환 ( 잇몸질환 ) 에기인 ( 치주질환 ( 잇몸질환 ) 으로동요도의증가에의한기능상실, 치주농양또는통증을수반하여영구치를보존할수없는경우 ) 하여영구치를발거한경우 3. 재해어떠한치료를하더라도영구치를보존할수없다고판단되어영구치를발거하는주된원인이재해이거나재해로인한증후인경우. 다만, 의사가치아우식증 ( 충치 ) 이나치주질환 ( 잇몸질환 ) 을원인으로영구치발거가이미필요했다고판단하는경우는제외하며, 보험기간중발생한재해에한합니다. 제13조 대상이되지않는 영구치발거치료 원인 이계약에서보험금지급사유의대상이되지않는 영구치발거치료 원인은다음과같습니다. 1. 의치보철준비치아우식증 ( 충치 ) 이나치주질환 ( 잇몸질환 ) 이발거의직접적인원인이아니고, 치과치료를위한준비로서영구치를발거하는경우 2. 치열교정준비및위치이상부정치열을교정하기위하여영구치를발거하였거나위치이상으로심미적인개선을위해발거하는경우 3. 맹출장애 : 부분매복되거나, 완전매복되어발치하는경우 4. 치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해이외의기타원인으로발거하는경우 13

14 제14조 보험금의지급사유 회사는보험기간중제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 : 만기지급금지급 2. 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로충전치료를진단확정받고, 해당영구치에대하여충전치료를받았을때 : 충전치료보험금지급 ( 영구치치료 1개당 ) 3. 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로크라운치료를진단확정받고, 해당영구치에대하여크라운치료를받았을때 : 크라운치료보험금지급 ( 영구치치료 1개당 ) 4. 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로치수치료 ( 신경치료 ) 를진단확정받고, 해당영구치에대하여치수치료 ( 신경치료 ) 를받았을때 : 치수치료 ( 신경치료 ) 보험금지급 ( 영구치치료 1개당 ) 5. 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로영구치발거치료를진단확정받고, 해당영구치에대하여발거치료를받았을때 : 영구치발거치료보험금지급 ( 영구치발거 1개당 ) 6. 보험기간중피보험자가치과치료보장개시일이후에최초로치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를위한치석제거 ( 스케일링 ) 치료를진단확정받고, 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한의료기관중치과에서국민건강보험법에정한요양급여또는의료급여법에정한의료급여항목에해당하는치석제거 ( 스케일링 ) 치료를받았을때 : 치석제거 ( 스케일링 ) 치료보험금지급 ( 치료 1회당 ) 7. 보험기간중피보험자가치과치료보장개시일이후에최초로주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를진단확정받고, 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한의료기관중치과에서국민건강보험법에정한요양급여또는의료급여법에정한의료급여항목에해당하는주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를받았을때 : 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료보험금 ( 별표3 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 에따라지급함 ) 제15조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자가장해분류표 ( 별표5 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우또는제3조 ( 영구치 의정의 ) 에서정한 영구치 가모두상실된경우에는차회이후의보험료납입을면제합니다. 그러나제31조 ( 보험계약의갱신 ) 에따라갱신이이루어진경우, 갱신전계약 ( 최초계약을포함합니다 ) 에서보험료의납입을면제한장해상태의원인과동일한사유로는보험료의납입을면제하지않습니다. 치과치료관련 보장이되지않는치료와복합형태의치료 2 제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서제7호의경우다음각호에해당하는때에는해당치료보험금을지급하지않습니다. 1. 보장개시일전에해당치료를진단확정받은경우가. 치과치료보장개시일전에해당치과치료를진단확정받은경우나. 치과치료보장개시일전에해당영구치를이미발거한경우 2. 치아교모증, 치경부마모증, 치열교정준비등치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해이외의원인으로치과치료를받은경우 3. 다른치과치료를위하여임시치과치료또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를한경우 4. 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은부위에대하여치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질 14

15 환 ) 또는재해에기인하지않는수리, 복구, 대체치료를한경우 5. 라미네이트, 잇몸성형등미용상의치료 3 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은영구치에대하여새로운치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를한경우에도해당치료보험금을지급합니다. 4 동일한영구치에대하여제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호및제3호에서정한충전치료, 크라운치료를포함하는복합형태의치료를받은경우해당치료보험금중가장높은한가지의해당치료보험금을지급합니다. 연간한도및면책, 감액 5 제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서제7호의경우각각다음을연간보장한도로해당치료보험금을지급 합니다. 다만, 연간 이란계약일부터매1년단위로도래하는계약해당일전일까지의기간을의미합니다. 구분 보장한도 비고 충전치료보험금 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료보험금 무제한 - 치수치료 ( 신경치료 ) 보험금 크라운치료보험금 연간 3 개 연간보장한도 ( 연간치료한영구치개수기준 ) 를초과하 여치료한영구치는보험금을지급하지않음 영구치발거치료보험금 연간 3 개 연간보장한도 ( 연간발거한영구치개수기준 ) 를초과하 여발거한영구치는보험금을지급하지않음 치석제거 ( 스케일링 ) 치료보험금연간 1 회 - 6 제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서제3호의경우피보험자가제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제5항에서정한치과치료보장개시일이후 보험계약일부터 1년이지난계약해당일전일 이전에해당치료보험금지급사유가발생한경우에는해당치료보험금의 50% 를지급합니다. 다만, 보험기간중발생한재해로인한치아손상 ( 치아파절등 ) 을원인으로해당치료보험금지급사유가발생한경우에는해당치료보험금의 100% 를지급합니다. 7 갱신계약의경우지급사유발생시해당치료보험금의 100% 를지급합니다. 8 피보험자가제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제5항에서정한치과치료보장개시일이후보험기간중에제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호내지제7호에서정한치과치료가필요하다는진단을받았으나의사와치료일정협의를사유로보험기간만료후계속치료하는경우, 보험기간만료일이후 180일이내의치과치료는보장하여드립니다. 보험금지급예시 * 계약일 : 2016 년 4 월 1 일 - 충전치료, 크라운치료 ( 치아우식증 ( 충치 ) 또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 을원인으로한경우 ) 가입 치과치료보장개시일 보장제외 (90 일 ) 50% 감액지급 100% 지급 15

16 - 충전, 크라운치료이외 ( 치아우식증 ( 충치 ) 또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 을원인으로한경우 ) 가입 치과치료보장개시일 보장제외 (90 일 ) 100% 지급 * 보험기간중발생한재해로인한치과치료의경우계약일부터해당치료보험금의 100% 를지급합니다. 기타 9 제1항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 10 제9항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 11 제1항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 12 제1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 13 제1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로결정합니다. 14 제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 15 제14항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 16 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 17 보험수익자와회사가제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서제7호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제16조 보험금을지급하지않는사유 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않거나, 보험료의납입을면제하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 다음중어느하나에해당하면보험금을지급합니다. 가. 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 ( 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ) 부터 2년이지난후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을 16

17 지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금 액을말합니다. 제 17 조 보험금지급사유의발생통지 계약자또는피보험자나보험수익자는제 14 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 호에서제 7 호에정한보험금지급사유의발생 을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제18조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 국민건강보험법의요양급여또는의료급여법의의료급여항목이포함된진료비영수증또는요양급여비용명세서등 ) 3. 치과치료관련증명서가. 치과치료진단서또는치과치료확인서 ( 회사양식 ) ( 이하의내용이포함되어야하며, 제2항및제3항에해당하는경우나목의치과진료기록사본으로대신할수있습니다 ) ㄱ. 치료한영구치의위치또는치아번호ㄴ. 해당영구치의내원당시의치아상태ㄷ. 직접적인치아치료원인ㄹ. 치료받은치료의종류 ( 충전치료의경우충전치료재료포함 ) ㅁ. 치료진단확정일및치료시작일, 치료 ( 예정 ) 종료일나. 치과진료기록사본다. 영구치발거전후및치과치료전후의 X-ray 사진라. 회사가상기 가, 나, 다 서류만으로보험금지급여부판단이불가능한경우추가로요청하는구강내사진또는이에준하는판독자료 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 5. 기타보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항에도불구하고제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호의충전치료보험금의지급사유가발생한경우에는제1항제3호나목의 치과진료기록사본 으로제1항제3호의 치과치료관련증명서 를대신합니다. 다만, 충전치료재료가아말감이외인충전치료보험금에대하여는 치과진료기록사본 만으로충전치료보험금지급여부판단 ( 충전치료의원인, 충전치료재료, 충전치료진단일, 충전치료시행일등 ) 이불가능한경우에회사는제1항제3호가목의서류를추가로요구할수있으며, 보험수익자는치과치료진단서또는치과치료확인서 ( 회사양식 ) 를제출할수있습니다. 3 제1항에도불구하고제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제4호에서제7호의경우제1항제3호나목의 치과진료기록사본 으로제1항제3호의 치과치료관련증명서 를대신할수있습니다. 다만, 치과진료기록사본 만으로보험금의지급여부판단 ( 치료의원인, 치료진단일, 치료시행일등 ) 이불가능한경우에회사는제1항제3호가목의서류를추가로요구할수있으며, 보험수익자는치과치료진단서또는치과치료확인서 ( 회사양식 ) 를제출할수있습니다. 4 제1항제2호의사고증명서및제3호의 치과치료관련증명서 는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 17

18 제19조 보험금의지급절차 1 회사는제18조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금또는책임준비금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 다만, 보험금또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호에해당하는만기지급금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 제1항에따라보험금등을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제18조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제15조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제17항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제24조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제20조 주소변경통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제21조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제14조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의경우는계약자로하고, 제2호에서제7호의경우는피보험자로하며, 피보험자의사망시는피보험자의법정상속인으로합니다. 제22조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 18

19 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제23조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제24조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가제23조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 제1항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4 제1항에따라계약을해지하였을때에는제43조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 5 제23조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제38조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제1항의최초계약으로봅니다. [ 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다.] 19

20 사례 보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 다만, 전화를이용하여보험계약을청약하신경우에는음성녹음으로대신합니다. 제25조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제26조 보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제 27 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에청약을철회할수있습니다. 다만, 청약한날부터 30 일을초과 하거나, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은철회할수없습니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 3 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 5 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 20

21 제28조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제29조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는생명보험계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 심신상실자및심신박약자의설명 심신상실자또는심신박약자라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능 력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 21

22 제30조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의납입방법 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 추가설명 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 회사는제1항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제31조 보험계약의갱신 1 제26조 ( 보험계약의성립 ) 에도불구하고계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간만료일 15일전까지계약을갱신하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면, 이계약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제37조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이계약은갱신되지않습니다. 2 보험료납입기간중보험료의납입이면제되었다하더라도제1항에따라갱신계약의제1회보험료를납입하여야갱신되는것으로합니다. 다만, 이경우갱신계약의보험료를계속하여납입하여야합니다. 3 제1항및제2항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이계약은갱신되지않습니다. 1. 제3조 ( 영구치 의정의 ) 에서정한 영구치 가모두상실된경우 2. 보험기간만료일이전에계약이소멸된경우 3. 피보험자의나이가갱신되는계약의갱신일에 75세를초과하는경우 4 제1항및제2항에따라갱신된계약에대해서는갱신전계약의약관을따릅니다. 다만, 갱신전계약의약관이법령의개정및금융위원회의명령에의하여변경된경우에는갱신되기전최종으로변경된약관을따릅니다. 5갱신계약의효력에관하여는제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고갱신전계약의보험기간만료일다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을치과치료보장개시일로합니다. 6 갱신되는계약의보험료, 책임준비금및해지환급금은갱신일현재보험료율을적용하여재계산합니다. 7 제6항의보험료율은나이의증가및보험료산출에관한기초율의변동등의사유로변동될수있습니다. 8 회사는다음각호에해당하는경우계약자에게각해당내용을보험기간만료일 30일전까지서면으로안내하여드립니다. 1. 제3항에따라갱신이제한되는경우그제한사유또는새로운계약에관한사항 2. 제4항에따라약관이변경되는경우그변경된내용 3. 제6항및제7항에따른갱신계약의보험료변동내용 제 32 조 보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 29 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호의경우에는실 22

23 제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1989 년 10 월 2 일, 현재 ( 계약일 ): 2016 년 4 월 13 일 2016 년 4 월 13 일 년 10 월 2 일 = 26 년 6 월 11 일 = 27 세 제33조 계약의소멸 1 보험기간중피보험자의사망으로인하여이약관에서정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급하고이계약은그때부터효력이없습니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔 금액을말합니다. 2 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제18조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제19조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 관보험료의납입 제34조 제1회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 23

24 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제23조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라게약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제24조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않고, 초과청약액에대한보험료를돌려드립니다. 5 제1항및제2항에도불구하고제5조 ( 치과치료 의정의 ) 에서정한 치과치료 에대한보장개시일은최초계약의계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날 ( 이하 치과치료보장개시일 이라합니다 ) 로합니다. 6 제5항에도불구하고보험기간중발생한재해로인한치과치료는제1항에서정한보장개시일에따라보장하여드립니다. 7 제5항에도불구하고갱신계약의경우치과치료보장개시일은갱신일또는부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제35조 제2회이후보험료의납입 1 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 2 자동이체를신청한계약의경우회사는보험료를납입기일에등록된자동이체계좌에서결제할수있으며, 회사 는납입기일현재잔액부족또는기타사유로보험료를결제할수없는때에는납입기일이후납입최고기간중에계 속하여이체청구를할수있습니다. 제36조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제37조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제44조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약이유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제43조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제 37 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 24

25 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보장하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제43조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제38조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1 제37조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 +1% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제23조 ( 계약전알릴의무 ), 제24조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제25조 ( 사기에의한계약 ), 제26조 ( 보험계약의성립 ) 제2항및제3항및제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초이계약을청약시제23조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제24조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제39조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제30조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 40 조 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 43 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항 25

26 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제29조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제43조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제41조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 예시 입원특약에가입한피보험자가 20일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20일에해당하는보험금을지급합니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 43 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에 따른해지환급금을지급합니다. 제42조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제43조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제43조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제44조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에따른보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 책임준비금또는해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는제37조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 45 조 배당금의지급 26

27 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 46 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수 있습니다. 제 47 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여 관할법원을달리정할수있습니다. 제48조 소멸시효 1 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 2 제1항의소멸시효는해당청구권을행사할수있는때로부터진행합니다. 예시 제 14 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2015 년 1 월 1 일에발생하였음에도 2017 년 12 월 31 일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제49조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 50 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말 합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제51조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 제52조 개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 27

28 제 53 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니 다. 제 54 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보 장합니다. 28

29 ( 별표 1) 보험금지급기준표 보험금지급기준표 급부명지급사유지급금액 [ 보험가입금액 : 4,500 만원 ] 만기지급금 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있 을때 20 만원 충전치료보험금크라운치료보험금치수치료 ( 신경치료 ) 보험금영구치발거치료보험금 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로충전치료를진단확정받고해당영구치에충전치료를받았을때 ( 영구치치료 1개당지급함 ) 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로크라운치료를진단확정받고해당영구치에크라운치료를받았을때 ( 영구치치료 1개당지급하며, 연간 3개를한도로함 ) 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로치수치료 ( 신경치료 ) 를진단확정받고, 해당영구치에대하여치수치료 ( 신경치료 ) 를받았을경우 ( 영구치치료 1개당지급하며, 연간3개를한도로함 ) 보험기간중피보험자가치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로치과치료보장개시일이후에최초로영구치발거치료를진단확정받고, 해당영구치에대하여발거치료를받았을경우 ( 영구치발거 1개당지급하며, 연간3개를한도로함 ) 충전치료재료지급금액금, 도재 ( 세라믹 ) 12만원아말감 1만원금, 도재 ( 세라믹 ), 5만원아말감이외 ( 다만, 치과치료보장개시일이후 보험계약일부터 1년이지난보험계약해당일전일 이전에치아우식증 ( 충치 ) 또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 을원인으로영구치를치료한경우상기금액의 50% 를지급함 ) 20만원 ( 다만, 치과치료보장개시일이후 보험계약일부터 1년이지난보험계약해당일전일 이전에치아우식증 ( 충치 ) 또는치주질환 ( 잇몸질환 ) 을원인으로영구치를치료한경우상기금액의 50% 를지급함 ) 2만원 2만원 29

30 급부명지급사유지급금액보험기간중피보험자가치과치료보장개시일이후에최초로치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를위한치석제거치료 ( 스케일링 ) 를진단확정받고, 치석제거의료기관중치과에서국민건강보험법에정 ( 스케일링 ) 1만원한요양급여또는의료급여법에정한의료급치료보험금여항목에해당하는치석제거 ( 스케일링 ) 치료를받았을때 ( 치료1회당지급하며, 연간 1회를한도로함 ) 보험기간중피보험자가치과치료보장개시일이후에최초로주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를 2만원주요치주질환 ( 잇몸진단확정받고, 의료기관중치과에서국민건 ( 별표3 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 질환 ) 치료보험금강보험법에정한요양급여또는의료급여법및 주요치주질환치료급여인정기준 에따에정한의료급여항목에해당하는주요치주라지급함 ) 질환 ( 잇몸질환 ) 치료를받았을때주 ) 1. 보험료납입기간중피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우또는영구치가모두상실된경우에는차회이후의보험료납입을면제합니다. 2. 치과치료보장개시일은계약일로부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만, 보험기간중발생한재해로인한치과치료의경우에는제34조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제1항에서정한보장개시일로합니다. 3. 보험기간중발생한재해로인한치과치료의경우계약일부터해당치료보험금의 100% 를지급합니다. 4. 갱신계약의경우에는 갱신일 을치과치료보장개시일로하며, 지급사유발생시해당치료보험금의 100% 를지급합니다. 5. 동일한영구치에대하여동시에충전치료, 크라운치료를포함하는복합형태의치료를받은경우해당치료보험금중가장높은한가지의해당치료보험금을지급합니다. 6. 이미충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를받은부위에대하여치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해에기인하지않는수리, 복구, 대체치료를한경우에는해당치료보험금을지급하지않으며, 새로이치아우식증 ( 충치 ), 치주질환 ( 잇몸질환 ) 또는재해를직접적인원인으로충전치료, 크라운치료, 치수치료 ( 신경치료 ) 를한경우에는해당치료보험금을지급합니다. 7. 주요치주질환치료급여인정기준 은제11조 ( 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료 의정의 ) 에서정한기준에따릅니다. 8. 동일한잇몸부위에두가지이상의치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를한경우, 상위치료에대하여만치료보험금을지급합니다. 30

31 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 보험금을지급할때의적립이율계산 구분적립기간지급이자 충전치료보험금크라운치료보험금치수치료 ( 신경치료 ) 보험금영구치발거치료보험금치석제거 ( 스케일링 ) 치료보험금주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료보험금책임준비금 ( 제14조제2호에서제7호, 제33조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 만기지급금 ( 제 14 조제 1 호 ) 및 해지환급금 ( 제 43 조제 1 항 ) 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 만기지급금은회사가보험금의지급시기도래 7일이전에지급할사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은평균공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 소멸시효 ( 제48조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시제19조 ( 보험금의지급절차 ) 제3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 31

32 ( 별표 3) 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료분류표 지급기준치료항목치주소파술치은신부착술 1 형치은성형술 (1/3 악당지급함 ) 치은절제술치은박리소파술치근면처치술치조골결손부골이식술조직유도재생술조직유도재생막제거술 2 형치은측방변위판막술 ( 치료 1 회당지급함 ) 치관변위판막술치은이식술치관분리술선택적치근절제술 3 형치아반죽절세술 ( 치료치아 1 개당지급함 ) 치관확장술주 ) 동일한잇몸부위에동시에두가지이상의주요치주질환 ( 잇몸질환 ) 치료를한경우, 상위치료에대하여만치료보험금을지급합니다. 32

33 ( 별표 4) 재해분류표 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호에서규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30~X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 우발적익사및익수 (W65~W74), 호흡과관련된기타불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제 8 차 개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함되는 것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 33

34 ( 별표 5) 장해분류표 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동 일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) ) 0.1 6) 0.2 지급률

35 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시 ( 두눈으로하나의사물을보는것 ) 에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 35

36 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결 손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 장해의분류장해의분류지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4 종의어음중 3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 양순음 / 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치조음 / 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 / 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 / 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상에따른실어증도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절 ( 깨짐, 부러짐 ) 된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 36

37 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는후유장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에붙였다떼었다할수있는의치의결손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해가. 장해의분류장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 37

38 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일한부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제 1, 2 목뼈 ) 사이에뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로추간판을 2 마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 38

39 7. 체간골의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두같은부위로한다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에게정상분만에지장을줄정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 39

40 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 2 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다 9. 다리의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 股關節 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3 대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 40

41 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 으로다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 10. 손가락의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼛조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동가능영역으로측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에서는제 1, 제 2 지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 41

42 11. 발가락의장해가. 장해의분류장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 75 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 50 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 20 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 42

43 13. 신경계 정신행동장해가. 장해의분류장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나가해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~ 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나 6 개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 위의정신행동장해지급률에미치지않는장해는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입고나서 24 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 다만, 상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는상해를입고나서 18 개월이지난후에판정할수있다. 다만, 장해는전문적치료를충분히받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로써고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문가가시행하고전문의가작성하여야한다. 4 전문의란정신건강의학과나신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정이나인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이낮은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) - 정신건강의학과나신경정신과전문의가아닌자가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 43

44 8 정신및행동장해의경우개호인 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는사람 ) 은생명유지를위한동작과행동이불가능하거나지속적으로감금해야하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가위의기질성장해로파괴되어한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다 4) 뇌전증 ( 간질 ) 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5 회이상의중증발작또는월 10 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 44