< B9AB2932B4EBBCBAC0CEBAB4C6AFBEE02E687770>

Transcription

1 무배당 2 대성인병특약(1 형) 약관 2 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관 20 제 1관보험계약의성립과유지 제1 조( 특약의체결및소멸) 2 제 2 조 ( 피보험자( 보험대상자) 의범위 ) 2 제 3 조 ( 특약의무효) 2 제 4 조 ( 특약내용의변경등) 2 제 조 ( 계약자의임의해지및피보험자( 보험대상자) 의서면동의철회권 ) 2 제 6 조 ( 특약의보험기간) 2 제 2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제 7 조 ( 특약보험료의납입및회사의보장개시일 ) 2 제 8 조 ( 보험료납입연체시특약의해지) 3 제 9 조 ( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 3 제 3 관보험금의지급( 회사의주된의무 ) 제 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 3 제11 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 3 제12 조 ( 보험금의종류및지급사유) 3 제13 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 3 제14 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고 ) 4 제1 조 ( 해지환급금) 4 제16 조 ( 배당금의지급 ) 4 제 4관보험계약시계약자의알릴의무등 제17 조 ( 계약전알릴의무위반에의한특약의해지 ) 4 제 관보험금지급등의절차 제18 조 ( 보험금등청구시구비서류) 제19 조 ( 보험금등의지급) 제 6 관기타사항제20 조 ( 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ) ( 별표 1) 보험금지급기준표 6 ( 별표 2) 뇌출혈분류표 7 ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 7 ( 별표 4) 재해분류표 8 ( 별표 ) 장해분류표 9 ( 별표 6) 보험금지급시의적립이율계산( 제19조 2 항관련 ) 19 1/2

2 무배당 2 대성인병특약(1 형) 약관 제1관보험계약의성립과유지 제1 조( 특약의체결및소멸) 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자의청약과보험회사의승낙으로주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 " 주계약", 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2 주계약이해지및기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우또는제12 조( 보험금의종류및지급사유) 에서정한지급사유가모두발생한경우에는이특약도더이상효력을가지지아니하며또한, 피보험자( 보험대상자) 가보험기간중사망 생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를포함하여선박의침몰, 항공기의추락등민법제27 조( 실종의선고) 제2항의규정에준하는사유또는재해분류표( 별표4 참조) 에서정하는재해( 이하 재해 라합니다) 로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록등에관한법률에서정한가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조 ( 피보험자( 보험대상자) 의범위) 이특약의피보험자( 보험대상자) 는주계약의피보험자( 보험대상자) 로합니다. 제 3 조 ( 특약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자( 보험대상자) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자( 보험대상자) 로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 2. 만1 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자( 보험대상자) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 심신상실자및심신박약자의설명 심신상실자( 心神喪失者 ) 또는심신박약자( 心神搏弱煮 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약체결시특약에서정한피보험자( 보험대상자) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제2호의만1 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 4 조 ( 특약내용의변경등) 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권( 보험가입증서) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제1 조( 해지환급금) 제1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생하거나보험료납입이면제된후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 조 ( 계약자의임의해지및피보험자( 보험대상자) 의서면동의철회권) 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제1 조( 해지환급금) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제3 조( 특약의무효) 에의거사망을보험금지급사유로하는계약에서서면에의한동의를한피보험자( 보험대상자) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제1 조( 해지환급금) 제1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 6 조 ( 특약의보험기간) 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의보험기간범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제 7 조 ( 특약보험료의납입및회사의보장개시일) 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제2항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료되었으나이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 4 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 2/2

3 제 8 조 ( 보험료의납입연체시특약의해지) 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지아니하였을경우에회사는주계약에서정한납입최고기간( 이하 납입최고( 독촉) 기간 이라합니다) 이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 납입최( 독촉) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 제1항및제2 항에따라특약이해지된경우에는해지환급금을지급합니다. 제 9 조 ( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복)) 1 회사는이특약의부활( 효력회복) 청약을받은경우에는주계약의부활( 효력회복) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복) 하는경우의보장개시일은제7 조( 특약보험료의납입및회사의보개시일) 제2 항의규정을따릅니다. 제3 관보험금의지급( 회사의주된의무) 제 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정) 1 이특약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중뇌출혈분류표( 별표2 참조) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자( 보험대상자) 가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자( 보험대상자) 가 " 뇌출혈" 로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제11 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 1 이특약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중급성심근경색증분류표( 별표3 참조) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥( 심장동맥) 촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자( 보험대상자) 가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자( 보험대상자) 가 " 급성심근경색증" 으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제12 조 ( 보험금의종류및지급사유) 회사는피보험자( 보험대상자) 가특약의보험기간중제7 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시일) 에정한보장개시일이후에 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로진단이확정되었을때보험수익자( 보험금을받는자) 에게보험금지급기준표( 별표1 참조) 에서약정한 2대성인병진단비를지급합니다. 다만, 각각최초 1 회에한하며, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시해당보험금의 1/2 지급합니다. 제13 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 1 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제되었을경우또는피보험자( 보험대상자) 가 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로진단이확정되거나장해분류표( 별표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해을더하여 0% 이상의장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2 제12 조( 보험금의종류및지급사유) 의경우 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로인한 2대성인병진단비는각각최초 1회에한해서만지급합니다. 3 피보험자( 보험대상자) 가보장개시일이후에사망하여그후에 2대성인병을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여 2 대성인병진단비를지급하여드립니다. 4 제1항에서장해이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제4 항에의하여장해이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태( 사망포함) 를기준으로장해을결정합니다. 6 제항에서 1 동일한재해의경우하나의사고로인한 재해를말합니다. 7 제1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해만을적용합니다. 8 제1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 년이상인경우해당장해의 20% 를한시장해의장해로정합니다. 9 제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해을더하여 최종장해을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 3/2

4 제항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해을 9 적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 12 피보험자( 보험대상자) 와회사가피보험자( 보험대상자) 의장해에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자( 보험대상자) 와회사가동의하는제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 13 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다) 에진단또는치료를받은경우에는제12 조( 보험금의종류및지급사유) 의보험금중질병과관련한보험금을지급하지아니하고, 질병과관련한보험료납입면제도보장하지아니합니다. 14 제13항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안( 특약이자동갱신되어 년이지나는경우를포함합니다) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진제외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다. 1 제14항의청약일이후 년이지나는동안이라함은이약관제8 조( 보험료납입연체시특약의해지) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 16 이약관제9 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복)) 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제14항의청약일로하여적용합니다. 제14 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고) 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 1. 피보험자( 보험대상자) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 피보험자보험대상자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우 ( ) 피보험자보험대상자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는 ( ) 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 계약의보장개시일( 부활( 효력회복) 계약의경우는부활( 효력회복) 청약일) 부터 2 년이경과된후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자( 보험금을받는자) 가고의로피보험자( 보험대상자) 를해친경우그러나, 그보험수익자( 보험금을받는자) 가보험금의일부보험수익자( 보험금을받는자) 인경우에는그보험수익자( 보험금을받는자) 에해당되는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자( 보험금을받는자) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자( 보험대상자) 를해친경우 제1 조 ( 해지환급금) 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은이특약의 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제16 조 ( 배당금의지급) 이특약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제4관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제17 조( 계약전알릴의무위반에의한특약의해지) 회사는계약자또는피보험자( 보험대상자) 가계약전알릴의무를위반하여주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 는제1 조( 해지환급금) 제1 항에의한해지환급금을드립니다. 이경우회사 사례 보험계약을청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 계약전알릴의무 상법제61조( 고지위반으로인한계약해지) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자( 보험대상자) 는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다 4/2

5 제관보험금지급등의절차 제18 조 ( 보험금등청구시구비서류) 1 보험수익자( 보험금을받는자) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해지환급금또는보헙료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식) 2. 사고증명서( 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단서, 사망진단서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우는본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자( 보험금을받는자) 가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제19 조( 보험금등의지급) 1 회사는제18 조( 보험금등청구시구비서류) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금, 책임준비금또는해지환급금을지급합니다. 다만, 2대성인병진단비의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 영업일이내에 2 대성인병진단비를지급합니다 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을의미합니다. 제1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급기일까지의기간에대한이자의계산은 보험금지급시의적립이율계산 ( 별표6 참조) 과같습니다. 계약자, 피보험자( 보험대상자) 또는보험수익자( 보험금을받는자) 는제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자( 보험대상자) 또는보험수익자( 보험금을받는자) 에게서면으로통지하여드리며, 장해의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자( 보험금을받는자) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 회사가제1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우피보험자( 보험대상자) 의동의를얻어제3의의사를정하고그제3 의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 제3 의의사 는의료법에서정하는종합병원에소속된의사중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 제6관기타사항등 제20 조 ( 주계약약관및단체취급특약규정의준용) 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. /2

6 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원) 급부명칭지급사유지급금액 2대성인병진단비 ( 약관제12 조) 피보험자( 보험대상자) 가특약의보험기간중 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로진단이확정되었을때 ( 다만, 각각최초 1 회에한함) 1,000만원 ( 다만, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시해당보험금의 1/2 지급) ( 주) 1. 주계약이효력을가지지않게되거나, 특약의보험금지급사유가모두발생한경우이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 또한, 피보험자( 보험대상자) 가보험기간중사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 2. 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제되었을경우또는피보험자( 보험대상자) 가 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로진단이확정되거나장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해을더하여 0% 이상의장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 6/2

7 ( 별표 2) 뇌출혈분류표 약관에규정하는뇌출혈로분류되는질병은제 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 분류번호 1. 거미막밑출혈 2. 뇌내출혈 3. 기타비외상성머리내출혈 I60 I61 I62 제6차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 약관에규정하는급성심근경색증로분류되는질병은제 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 급성심근경색증 2. 속발성심근경색증 3. 급성심근경색증에의한특정현재합병증 분류번호 I21 I22 I23 제6차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 7/2

8 ( 별표 4) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 전염병예방법제2조제1항제1호에규정한전염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적인운동(X0) - 무중력환경에서의장시간체류(X2) - 식량결핍(X3) - 수분결핍(X4) - 상세불명의결핍(X7) - 고의적자해(X60~X84) - " 법적개입 중법적처형(Y3.) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난(Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고( 다만, 처치당시에는재난의언급이 없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치(Y83~Y84) 는보장) 4 자연의힘에노출(X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 불의의물에빠짐(W6~W74), 기타불의의호흡위협(W7~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물(W44)" 중질병에 의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U49, U80~U89) 에해당하는질병 ( ) 안은제 차개정한국표준질병 사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 상의분류번호이며, 제6차개정이후상기재해이 외에추가로위1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 8/2

9 ( 별표 ) 총칙 장해분류표 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 년이상인경우해당장해의 20% 를한시장해의장해로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 외모 6 척추( 등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) 0.06 ) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 ) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 9/2

10 ) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시( 물체가둘로보이거나겹쳐보임를남긴때를말한다 ). 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 4 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막( 검은자위) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. ) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상( 추한모습) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상( 추한모습) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상( 추한모습) 으로을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상( 추한모습) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상( 추한모습) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상( 추한모습) 은두가지장해평가방법중피보험자( 보험대상자) 에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 ) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨(dB : decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 0cm이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. ) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2미만이고기능에문제가없으면외모의추상( 추한모습) 장해로평가한다. 3. 코의장해 1) 코의기능을완전히잃었을때 1 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때" 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상( 추한모습) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. /2

11 4. 씹어먹거나말하는장해 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 ) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 9) 치아에 개이상의결손이생긴때 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하( 삼킴) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때라함은미음또는이에준하는정도의음식물죽등 ( ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식( 밥, 빵등) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. ) 말하는기능에심한장해를남긴때라함은다음 4종의어음중3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때라함은위 ) 의4종의어음중2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때라함은위 ) 의4종의어음중1 종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경우를말한다. ) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다.. 외모의추상추한모습장해 ( ) 1) 외모에뚜렷한추상( 추한모습) 을남긴때 2) 외모에약간의추상( 추한모습) 을남긴때 1 장해판정기준 1) 외모란얼굴눈 (, 코, 귀, 입포함), 머리, 목을말한다. 2) 추상( 추한모습) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상( 추한모습) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상추한모습을남긴때라함은상처의흔적 ( ), 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직뼈 (, 피부등의결손및함몰등 ) 으로성형수술을하여도더이상추상( 추한모습) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 2 길이 cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2이상결손 11/2

12 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔( 흉터) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상( 추한모습) 라. 약간의추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상( 추한모습) 2 길이 cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔( 흉터), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12세이상의성인에서는 8 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11세의경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6세미만의경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2) 로간주한다. 6. 척추등뼈의장해 ( ) 1) 척추( 등뼈) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추( 등뼈) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추( 등뼈) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추( 등뼈) 에심한기형을남긴때 ) 척추등뼈에뚜렷한기형을남긴때 ( ) 6) 척추등뼈에약간의기형을남긴때 ( ) 7) 심한추간판탈출증( 속칭디스크) 8) 뚜렷한추간판탈출증( 속칭디스크) 9) 약간의추간판탈출증( 속칭디스크) 장해판정기준 1) 척추( 등뼈) 는경추( 목뼈) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추( 등뼈) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체( 척추뼈몸통) 를유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추( 상위목뼈: 제1,2 목뼈) 간의뚜렷한이상전위가있을때 ) 약간의운동장해척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 2 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유합또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 3 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는 20 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 1 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도( 가벼운정도) 의전만증및척추후만증( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이 12/2

13 발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 ) 뚜렷한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증( 속칭디스크) 특수검사( 뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통( 주변부위로뻗치는증상) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지아니한다. 7. 체간골의장해 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 1 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.cm 이상분리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변형이남은상태 2 나체가되었을때변형결손을포함을명백하게알수있을정도를말하며 ( ), 방사선검사를통하여측정한각변형이20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 ) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 팔이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. ) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero) 인경우나) 심한장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 13/2

14 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인경우다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 1 이상인경우를말한다. 다. 의결정 1) 1 상지( 팔과손가락) 의장해은원칙적으로각각합산하되, 은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 ) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 ) 한다리가 cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 다리 라함은엉덩이관절( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. ) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3 대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero)" 인경우나) 심한장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 1mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인경우다) 뚜렷한장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우라) 약간의장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나움직이는것) 이있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때" 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때" 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14/2

15 9) " 뼈에기형을남긴때라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 " 1 이상인경우를말한다. ) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적(bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는 scanogram 을통하여다리의단축정도를측정한다. 다. 의결정 1) 1 하지( 다리와발가락) 의장해은원칙적으로각각합산하되, 은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우은각각적용하여합산한다.. 손가락의장해 1) 한손의 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때(1 손가락마다) 4) 한손의 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때(1 손가락마다) 1 30 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1 지관절( 근위지관절) 및제2지관절 ( 원위지관절) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. ) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 은각각적용하여합산한다. 11. 발가락의장해 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때(1발가락마다 ) ) 한발의 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때(1발가락마다 ) 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근중족골간관절이상에서절단된경우를말한다 -. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가락에있어서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신기능을측정하여결정한다. ) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 은각각적용하여합산한다. 1/2

16 12. 흉복부장기및비뇨생식기의장해 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때라함은 1 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 0cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임일상생활기본동작 > (ADLs) 제한장해평가표에따라장해를평가하고둘중높은을적용한다. ) 장기간의간병이필요한만성질환( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계정신행동 장해 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서 생활할정도는아니나자해나타해의위험성이지 속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을 이용한이동, 장보기등의기본적사회활동 을혼자서할수없는상태 ) 극심한치매 : CDR 척도 점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 ) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 ~ 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 의 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 상이 % 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등) 는해당장해로도평가하고그중높은을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위내에서장해평가를유보한다. 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 16/2

17 2) 정신행동 1 상기정신행동장해에미치지않는장해에대해서는 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 에따라을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 다만, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 18 개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들( 뇌SPECT 등) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증( 반응성) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증( 정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작( 경련, 의식장해등) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 회이상의중증발작또는월 회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3분이내에정상으로회복되는발작을말한다. 17/2

18 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 유형이동동작음식물섭취배변배뇨목욕옷입고벗기 제한정도에따른 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태( 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태(30%) - 목발또는 walker 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태(20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 0m 이상을걷지못하는상태(%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태(20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (1%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태(20%) - 화장실에가서변기위에앉는일( 요강을사용하는일포함) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (1%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태(%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무( 운전, 작업, 교육등를수행하는것이어려운상태 ) (%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태(%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (%) - 목욕시신체 ( 등제외) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태(%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등) 는불가능한상태 (3%) 18/2

19 ( 별표 6) 보험금지급시의적립이율계산제 ( 19조2 항관련) 구분적립기간지급이자 2 대성인병진단비( 제12 조) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간보험계약대출이율 해지환급금 ( 제1조제1 항) 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 1 년이내 : 예정이율의 0% 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 주)1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며주계약약관에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 19/2

20 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관 21 제 1관보험계약의성립과유지 제1 조( 특약의체결및소멸) 21 제 2 조 ( 피보험자( 보험대상자) 의범위 ) 21 제 3 조 ( 특약의무효) 21 제 4 조 ( 특약내용의변경등) 21 제 조 ( 계약자의임의해지및피보험자( 보험대상자) 의서면동의철회권 ) 21 제 6 조 ( 특약의보험기간) 21 제 2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제 7 조 ( 특약보험료의납입및회사의보장개시일 ) 21 제 8 조 ( 보험료납입연체시특약의해지) 22 제 9 조 ( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복 )) 22 제 3 관보험금의지급( 회사의주된의무 ) 제 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 22 제11 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 22 제12 조 ( 보험금의종류및지급사유) 22 제13 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 22 제14 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고 ) 23 제1 조 ( 해지환급금) 23 제16 조 ( 배당금의지급 ) 23 제 4관보험계약시계약자의알릴의무등 제17 조 ( 계약전알릴의무위반에의한특약의해지 ) 23 제 관보험금지급등의절차 제18 조 ( 보험금등청구시구비서류) 24 제19 조 ( 보험금등의지급) 24 제 6 관기타사항제20 조 ( 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ) 24 ( 별표 1) 보험금지급기준표 2 ( 별표 2) 뇌출혈분류표 2 ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 2 ( 별표 4) 재해분류표 2 ( 별표 ) 장해분류표 2 ( 별표 6) 보험금지급시의적립이율계산( 제19조 2 항관련 ) 2 20/2

21 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관 제1관보험계약의성립과유지 제1 조( 특약의체결및소멸) 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자의청약과보험회사의승낙으로주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 " 주계약", 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2 주계약이해지및기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우또는제12 조( 보험금의종류및지급사유) 에서정한지급사유가모두발생한경우에는이특약도더이상효력을가지지아니하며또한, 피보험자( 보험대상자) 가보험기간중사망 생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를포함하여선박의침몰, 항공기의추락등민법제27 조( 실종의선고) 제2항의규정에준하는사유또는재해분류표( 별표4 참조) 에서정하는재해( 이하 재해 라합니다) 로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록등에관한법률에서정한가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조 ( 피보험자( 보험대상자) 의범위) 이특약의피보험자( 보험대상자) 는주계약의피보험자( 보험대상자) 로합니다. 제 3 조 ( 특약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자( 보험대상자) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자( 보험대상자) 로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 2. 만1 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자( 보험대상자) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 심신상실자및심신박약자의설명 심신상실자( 心神喪失者 ) 또는심신박약자( 心神搏弱煮 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약체결시특약에서정한피보험자( 보험대상자) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제2호의만1 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 4 조 ( 특약내용의변경등) 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권( 보험가입증서) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제1 조( 해지환급금) 제1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생하거나보험료납입이면제된후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 조 ( 계약자의임의해지및피보험자( 보험대상자) 의서면동의철회권) 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제1 조( 해지환급금) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제3 조( 특약의무효) 에의거사망을보험금지급사유로하는계약에서서면에의한동의를한피보험자( 보험대상자) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제1 조( 해지환급금) 제1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 6 조 ( 특약의보험기간) 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의보험기간범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제 7 조 ( 특약보험료의납입및회사의보장개시일) 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제2항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료되었으나이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 4 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 21/2

22 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 제 8 조 ( 보험료의납입연체시특약의해지) 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 2 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지아니하였을경우에회사는주계약에서정한납입최고기간( 이하 납입최고( 독촉) 기간 이라합니다) 이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 납입최( 독촉) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 제1항및제2 항에따라특약이해지된경우에는해지환급금을지급합니다. 제 9 조 ( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복)) 1 회사는이특약의부활( 효력회복) 청약을받은경우에는주계약의부활( 효력회복) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활( 효력회복) 을취급합니다. 2 주계약의부활( 효력회복) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활( 효력회복) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활( 효력회복) 하는경우의보장개시일은제7 조( 특약보험료의납입및회사의보개시일) 제2 항의규정을따릅니다. 제3 관보험금의지급( 회사의주된의무) 제 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정) 1 이특약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중뇌출혈분류표( 별표2 참조) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자( 보험대상자) 가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자( 보험대상자) 가 " 뇌출혈" 로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제11 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 1 이특약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중급성심근경색증분류표( 별표3 참조) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥( 심장동맥) 촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자( 보험대상자) 가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자( 보험대상자) 가 " 급성심근경색증" 으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제12 조 ( 보험금의종류및지급사유) 회사는피보험자( 보험대상자) 가특약의보험기간중제7 조( 특약보험료의납입및회사의보장개시일) 에정한보장개시일이후에 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로진단이확정되었을때보험수익자( 보험금을받는자) 에게보험금지급기준표( 별표1 참조) 에서약정한 2대성인병진단비를지급합니다. 다만, 각각최초 1 회에한하며, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시해당보험금의 1/2 지급합니다. 제13 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 1 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제되었을경우또는피보험자( 보험대상자) 가장해분류표( 별표 참조, 이하 장해분류표 라합니다) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해을더하여 0% 이상의장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2 제12 조( 보험금의종류및지급사유) 의경우 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로인한 2대성인병진단비는각각최초 1회에한해서만지급합니다. 3 피보험자( 보험대상자) 가보장개시일이후에사망하여그후에 2대성인병을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여 2 대성인병진단비를지급하여드립니다. 4 제1항에서장해이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제4 항에의하여장해이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태( 사망포함) 를기준으로장해을결정합니다. 6 제항에서 1 동일한재해의경우하나의사고로인한 재해를말합니다. 7 제1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해만을적용합니다. 8 제1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 년이상인경우해당장해의 20% 를한시장해의장해로정합니다. 9 제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해을더하여 최종장해을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 22/2

23 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 제항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해을 9 적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 12 피보험자( 보험대상자) 와회사가피보험자( 보험대상자) 의장해에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자( 보험대상자) 와회사가동의하는제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 13 청약서상계약전알릴의무( 중요한사항에한합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다) 에진단또는치료를받은경우에는제12 조( 보험금의종류및지급사유) 의보험금중질병과관련한보험금을지급하지아니하고, 질병과관련한보험료납입면제도보장하지아니합니다. 14 제13항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안( 특약이자동갱신되어 년이지나는경우를포함합니다) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진제외) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 년이지난이후에는이약관에따라보장하여드립니다. 1 제14항의청약일이후 년이지나는동안이라함은이약관제8 조( 보험료납입연체시특약의해지) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 16 이약관제9 조( 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복)) 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제14항의청약일로하여적용합니다. 제14 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고) 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 1. 피보험자( 보험대상자) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 피보험자보험대상자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우 ( ) 피보험자보험대상자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는 ( ) 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 계약의보장개시일( 부활( 효력회복) 계약의경우는부활( 효력회복) 청약일) 부터 2 년이경과된후에자살한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급합니다. 2. 보험수익자( 보험금을받는자) 가고의로피보험자( 보험대상자) 를해친경우그러나, 그보험수익자( 보험금을받는자) 가보험금의일부보험수익자( 보험금을받는자) 인경우에는그보험수익자( 보험금을받는자) 에해당되는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자( 보험금을받는자) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자( 보험대상자) 를해친경우 제1 조 ( 해지환급금) 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은이특약의 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제16 조 ( 배당금의지급) 이특약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제4관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제17 조( 계약전알릴의무위반에의한특약의해지) 회사는계약자또는피보험자( 보험대상자) 가계약전알릴의무를위반하여주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 는제1 조( 해지환급금) 제1 항에의한해지환급금을드립니다. 이경우회사 사례 보험계약을청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 계약전알릴의무 상법제61조( 고지위반으로인한계약해지) 에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자( 보험대상자) 는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다 23/2

24 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 제관보험금지급등의절차 제18 조 ( 보험금등청구시구비서류) 1 보험수익자( 보험금을받는자) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해지환급금또는보헙료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식) 2. 사고증명서( 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단서, 사망진단서, 장해진단서등) 3. 신분증( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우는본인의인감증명서포함) 4. 기타보험수익자( 보험금을받는자) 가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제19 조( 보험금등의지급) 1 회사는제18 조( 보험금등청구시구비서류) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금, 책임준비금또는해지환급금을지급합니다. 다만, 2대성인병진단비의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 영업일이내에 2 대성인병진단비를지급합니다 영업일 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을의미합니다. 제1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급기일까지의기간에대한이자의계산은 보험금지급시의적립이율계산 ( 별표6 참조) 과같습니다. 계약자, 피보험자( 보험대상자) 또는보험수익자( 보험금을받는자) 는제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자( 보험대상자) 또는보험수익자( 보험금을받는자) 에게서면으로통지하여드리며, 장해의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자( 보험금을받는자) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 회사가제1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우피보험자( 보험대상자) 의동의를얻어제3의의사를정하고그제3 의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 제3 의의사 는의료법에서정하는종합병원에소속된의사중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 제6관기타사항등 제20 조 ( 주계약약관및단체취급특약규정의준용) 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 24/2

25 무배당 2 대성인병특약(2 형) 약관제작일자 :20년 4월 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원) 급부명칭지급사유지급금액 2대성인병진단비 ( 약관제12 조) 피보험자( 보험대상자) 가 특약의 보험기간 중 뇌출혈 또는 급성심근경색증 으로 진단이확정되었을때 ( 다만, 각각최 초 1 회에한함) 1,000만원 ( 다만, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시해당보험금의 1/2 지급) ( 주) 1. 주계약이효력을가지지않게되거나, 특약의보험금지급사유가모두발생한경우이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 또한, 피보험자( 보험대상자) 가보험기간중사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 2. 이특약의보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제되었을경우또는피보험자( 보험대상자) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해을더하여 0% 이상의장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. ( 별표 2) 뇌출혈분류표 무배당 2 대성인병특약(1 형) 의 뇌출혈분류표 와동일 ( 별표 3) 급성심근경색증분류표 무배당 2 대성인병특약(1 형) 의 급성심근경색증분류표 와동일 ( 별표 4) 재해분류표 무배당 2 대성인병특약(1 형) 의 재해분류표 와동일 ( 별표 ) 장해분류표 무배당 2 대성인병특약(1 형) 의 장해분류표 와동일 ( 별표 6) 보험금지급시의적립이율계산제 ( 19조2 항관련) 무배당 2 대성인병특약(1 형) 의 보험금지급시의적립이율계산 과동일 2/2