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현석 국
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1 7) 대한한방부인과학회지 pissn / eissn J Korean Obstet Gynecol. VOL.29 NO (2016) http//dx.doi.org/ /jkobgy 항문암수술후혈중항뮬러관호르몬저하및자궁내막이얇은난임환자의한약치료자연임신 1 례 쉬즈한의원고지은, 유명숙 ABSTRACT Korean Medical Treatment's Report about a Spontaneous Pregnancy with Low Anti-Müllerian Hormone (AMH) Level and Thin Endometrium Infertility after Anorectal Cancer Surgery Ji-Eun Koh, Myung-Sook Lyou SHE'S Korean Medicine Clinic Objectives This paper is to report a spontaneous pregnancy with low AMH level and thin infertility after Korean medical treatments. Methods A 38-year old patient who had low AMH level, thin, sleep disturbance and anxiety happened after anorectal cancer surgery was treated by korean medicine such as herb medications per day for 6 months. And we observed the effects of treatments by improvement of symptoms checking ultrasonography. Results After treatments, Symptoms of anxiety and sleep disturbance were improved. The number of ovarian follicle and thickness were upgraded during artificial pregnancy trials. Finally the patient was a spontaneous pregnancy after failures of one intrauterine insemination and one in vitro fertilization trial. Conclusions This case shows that the korean medicine has effective option for a patient with low AMH level and thin infertility. Further ultrasonography would be valid measurements to check the effectiveness of oriental treatments as well as symptoms. Key Words Anti-Müllerian Hormone, Thin Endometium, Infertility, Spontaneous Pregnancy, Anorectal Cancer Surgery, Korean Medicine Corresponding author(ji-eun Koh) SHE S Korean Medicine Clinic, , Seocho-dong, Seocho-gu, Seoul, Korea Tel Fax kje12255@naver.com 68

2 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 Ⅰ. 서론 여성의나이가증가함에따라생식능력 (fertility) 이감소하는이유는난포가점점소실되고난자에이상이있을확률이높아지기때문이며, 보조생식술의성공률도나이가들면서감소하는데여성의연령은보조생식술성공가능성에영향을주는중요한인자이다 1). 나이가 38세이상으로증가하면난포의수도감소하지만, 생식샘자극호르몬에대한반응성도같이감소하기때문에배란유도시반응성이좋지않은것은난포의퇴화가가속화되어가임력이감소되고있음을나타낸다 1). 하지만, 나이에따른생식능력의변화에대하여기능성난소예비력은환자의나이와반드시비례관계에있지않으므로연령만으로는정확하게예측할수없으며 1), 같은연령이어도난소기능이감소한여성은정상난소기능을가진여성에비해임신감소율 (Pregnancy loss rate) 이높아진다 2). 현재난소예비력을측정하기위해임상에서사용되는검사로는기저혈중 follicle stimulating hormone(fsh) 및 estradiol(e2) 농도측정, 혈중 inhibin B 농도측정, 혈중항뮬러리안호르몬 (anti-müllerian hormone, AMH) 농도측정, 초음파상동난포수 (antral follicle count) 측정및도플러초음파를통한난소기질혈류측정, 클로미펜부하검사 (clomiphen challenge test) 등이있다 3). 이렇게난소기능및난소예비력을측정하여생식능력을측정하는것과는다르게 東醫寶鑑 에서는 求子之法莫善調經. 每見婦人之無子者, 其經必或前或後, 或多或少, 或將行作痛, 或行後作痛, 或紫或黑, 或淡或凝而不調, 不調則血氣乖爭, 不能成孕 이라하여 4) 월경양상을종합적으로반영하여난포에만국한된난소기능이아닌실질적으로임신을하고출산할수있는가에중점을두고여성의가임력과착상력을동시에고려하였다. 한의학계에서도그동안 AMH 저하난임여성치료에대해서호르몬수치변화를추적하거나 5), AMH수치를기준으로가임력이떨어진다고진단받은환자들이한의학적변증치료를통해임신을한증 례 6) 등의연구등이있었으나자궁내막 의장부형상확인을학술연구에활용한임상보고는없었다. 실제난소기능저하환자들의경우에착상전유전자검사를통과한정상수정란확보가가능하여도착상실패로임신까지는가기어려운경우들이많아난소기능저하여성의자궁내막의착상환경까지고려한한의학적치료연구가필요하다. 이에저자들은항문암수술후배란장애경향을보이며 AMH 0.3 ng/ml로난소기능저하진단을받은 38세의난임여성에게 6개월간調經을기본으로辨證치료에의한한약투여를하였으며, 자궁내막의陰血充滿에대한정기적인장부형상확인으로한의학적학술연구를진행하였고, 辨證에따른다양한처방운용을통해난소기능회복및착상환경의개선도함께고려하여치료를진행하였다. 치료중보조생식술 2회를진행하는동안난소기능회복과관련있는난포반응증가및자궁내막호전, 월경양상호전및동반증상의변화가있었고, 이후호르몬요법없이자연임신이되는임상적으로유의한결과를얻었기에보고하는바이다. 69

항문암 수술 후 혈중 항뮬러관 호르몬 저하 및 자궁내막이 얇은 난임 환자의 한약치료 자연임신 1례 유도제(클로미펜)을 복용하면서 임신시도 Ⅱ.

환자명 김 은 경향을 보였으며, 배란 즈음에도 자궁 2. 나이/성별 38/F 3. 초 진 2015년 10월 3일 4.

3 ng/ml 난소나이 44세 의 결과로 난소기능저하 진단 받았으며, 1) 난임 인공수정 혹은 시험관아기시술을 진행하기 2) 난소기능저하 5.

동반증상 淺眠, 心下痞, 泄瀉, 不安 10. 望聞問切 6. 산과력 0-0-0-0 7.

체크하러 내원하면 15 mm 이상 성 장이 잘 안되고, 정상 배란이 어려운 상태 4) 舌診舌赤苔無 5) 脈診細弱 6) 腹診臍中脘

3 항문암 수술 후 혈중 항뮬러관 호르몬 저하 및 자궁내막이 얇은 난임 환자의 한약치료 자연임신 1례 유도제(클로미펜)을 복용하면서 임신시도 Ⅱ. 증례 및 임상경과 를 5회 진행했으나, 매번 난포가 1개씩 밖 에 안 자라고 난포 자라는 속도가 항상 늦 1. 환자명 김 은 경향을 보였으며, 배란 즈음에도 자궁 2. 나이/성별 38/F 3. 초 진 2015년 10월 3일 4. 주 소 내막이 6 mm 대로 얇았다. 2015년 8월 검 사해보니 AMH 0.3 ng/ml 난소나이 44세 의 결과로 난소기능저하 진단 받았으며, 1) 난임 인공수정 혹은 시험관아기시술을 진행하기 2) 난소기능저하 5. 과거력 2013년 항문암 진단, 2015년 8월 난소기능저하 진단 위한 준비치료를 위해 본원에 내원하였다. 9. 동반증상 淺眠, 心下痞, 泄瀉, 不安 10. 望聞問切 6. 산과력 월경력 27-35일 주기, Last menstrual period(lmp) 2015년 9월 20일 1) 飮食心下痞 2) 睡眠淺眠多夢 3) 大便 4회/일, 泄便 혹 滑便, 小便 8. 현병력 頻數 기혼여성으로 결혼 4년차이며, 2013년 항문암 수술 후 생리양이 절반정도로 감소 되고, 그 후 자연임신 시도 시 산부인과에 배란일 체크하러 내원하면 15 mm 이상 성 장이 잘 안되고, 정상 배란이 어려운 상태 4) 舌診舌赤苔無 5) 脈診細弱 6) 腹診臍中脘動悸 11. 臟腑形象 정기적인 장부형상확인을 통 가 수개월 지속되었다. 2015년에는 과배란 해 자궁내막의 상태를 관찰하였다(Fig. 1). A B C D E F Fig. 1. Follicle and. A B C D E F cm 0.79 cm 0.56 cm 0.93 cm 0.66 cm 0.91 cm ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

4 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 검사소견 AMH=0.3 ng/ml(2015 년 8월 ) 13. 치료내용및경과逍遙溫膽湯加味, 柴胡四物湯加味, 六味地黃湯加味, 歸脾溫膽湯加味, 芎歸膠艾湯加味를처방하였고, 하루 2첩 100 cc를하루 2회식후 30분에복용했으며, 환자의경과및처방의 1첩당구성은 Fig. 1, Table 1, 2와같다. Table 1. Progress according to Treatment Date Progress Treatment Sleep disorder awake 3 times 1 times, Soyoondam-tang-gami* indigestion VAS 10 8, 30 days diarrhea 4 times a day 3 times, anxiety VAS 8 7 Sleep disorder awake 2 times, indigestion VAS 8, Sihosamul-tang-gami diarrhea 3 times a day, anxiety VAS 7 15 days Sleep disorder awake 1 times, night coughing after influenza VAS 5 2, indigestion VAS 5, Yukmijihwang-tang-gami diarrhea 1 times a day, anxiety VAS 5, 15 days decreased menstrual period amounts recovery intrauterine insemination (2 follicles, fail), in vitro fertilization (4 follicles, 3 eggs, 2 fertilized eggs, fail) Sleep disorder awake 4 times and bad dream, indigestion VAS 3, diarrhea 1 times a day, anxiety VAS 8, menstrual period amounts 1/2 decrease after IVF Sleep disorder awake 1 times, indigestion VAS 3, diarrhea 1 times a day, anxiety VAS 4 Pregnancy test kit positive, pregnancy blood test result 600 Yukmijihwang-tang-gami 30 days Guibiondam-tang-gami 15 days Guibiondam-tang-gami days Gungguikyoae-tang-gami days weeks pregnant * 逍遙溫膽湯加味香附子 9 g 陳皮 5 g 當歸大棗麥門冬白茯苓白芍藥白朮生薑柴胡 4 g 桔梗半夏人蔘竹茹枳實 3 g 甘草薄荷 2 g 柴胡四物湯加味柴胡 6 g 黃芩 4 g 生地黃 3 g 瓜蔞仁當歸半夏赤芍藥生薑川芎 2 g 木通 1.5 g 甘草人蔘玄蔘 1 g 六味地黃湯加味熟地黃 8 g 山茱萸山藥 4 g 牧丹皮白茯苓澤瀉 3 g 黃柏知母陳皮天門冬貝母 2 g 歸脾溫膽湯加味酸棗仁炒 10 g 香附子 4 g 黃芪大棗生薑牛膽南星龍眼肉當歸木香陳皮 2 g 甘草半夏白茯神 1.5 g 人蔘竹茹枳實 1.5 g 桔梗麥門冬柴胡遠志 1.25 g 芎歸膠艾湯加味熟地黃芍藥 4 g 當歸艾葉川芎 3 g 阿膠鹿茸 2 g 71

5 항문암수술후혈중항뮬러관호르몬저하및자궁내막이얇은난임환자의한약치료자연임신 1 례 Table 2. Menstruation Period Menstruation start date Menstrual cycle Ⅲ. 고찰 여성의생식능력은 세에최고점을이루며이후연령이증가하면서생식능력이감소하는데, 세에는 4-8%, 30-34세에는 15-19%, 35-39세는 26-46% 감소하고, 40세이후에는 95% 감소한다고보고하였다 1). 특히나이가 38세이상으로증가하면서난포의수도감소하고, 생식샘자극호르몬에대한반응성도같이감소하는데, 여성이나이가들면서가임력이감소하는이유는난포가점점소실되면서난자에이상이있을확률이높아지기때문이다 1). 하지만, 나이에따른생식능력 (fertility) 의변화에대해서기능성난소예비력은환자의나이와반드시비례관계에있지않으므로연령만으로는정확하게예측할수없다 1). 같은연령이어도난소기능이감소한여성은정상난소기능을가진여성에비해임신감소율 (Pregnancy loss rate) 이높아져서 35세미만의여성의경우에정상난소기능을가진여성은임신감소율이 16.4% 임에비해난소기능이감소된동일연령대의여성은임신감소율이 57.1% 로높게나타났다 2). 현재난소예비력을측정하기위해임상 에서사용되는검사로는기저혈중 FSH 및 E2 농도측정, 혈중 Inhibin B 농도측정, 혈중 AMH 농도측정, 초음파상동난포수측정및도플러초음파를통한난소기질혈류측정, 클로미펜부하검사등이있다 3). 이중 AMH는남성태아발달과정중뮬러관의퇴화를촉진시키는호르몬으로, 여성에서는과립막세포에서생성된다 1). AMH는최근들어난소예비력의지표로관심이집중되고있는데, 나이에따라지속적으로감소하는양상을보이고, 기존의다른표지자들에비해그변화가이른연령에서부터시작되며, 폐경이후에는검출되지않는다는특성을가지고있고, 반복측정시생리주기간의변화가적고생리주기내에서검사시기에따른차이를보이지않는다 1). 따라서다른표지자보다난소노화, 즉생식능력감소의지표로써역할을할수있을것으로언급되고있다 1). 이렇게난소기능및난소예비력을측정하여생식능력을측정하는것과는다르게 東醫寶鑑 에서는 求子之法莫善調經. 每見婦人之無子者, 其經必或前或後, 或多或少, 或將行作痛, 或行後作痛, 或紫或黑, 或淡或凝而不調, 不調則血氣乖爭, 不能成孕 이라하여 4) 월경주기, 월경량, 월경통, 월경색등월경양상을중요시하였으며, 난포에만국한된난소기능이아닌실질적으로임신을하고출산할수있는가에중점을두어여성의가임력과착상력을동시에고려하였다. 한의학계에서도그동안 AMH 저하난임여성치료에대해서호르몬수치변화를추적하거나 5), AMH수치를기준으로가임력이떨어진다고진단받은환자들이한의학적변증치료를통해임신을한증례 6) 72

6 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 등의연구등이있었으나, 자궁내막의장부형상확인을학술연구에활용한임상보고는없었다. AMH는난소예비력을반영하는기능이지금까지알려진어떠한지표보다도우수하다는사실이보고되면서난소기능의지표로서관심이집중되고있으나 7,8) AMH농도가임상적임신율이나출산율에대해서는뚜렷한연관성이없다는보고와함께 9) 체외수정술에있어서도난자채취전자궁내막의음영상과자궁내막두께의중요성이 강조되면서 10,11) 난소기능뿐아니라착상 환경까지고려한한의학적치료연구가더욱필요한실정이다. 한의학에서는본래 胞者一名赤宮 이라하고 婦人胎之所居名曰子宮亦曰胞門 이라고하여 4) 난소인胞와胞門이되는자궁을구별하였지만 求嗣之道, 婦人要調經 을밝히며 4) 월경주기, 월경양, 월경통, 월경색의증후를고르게하는 調經 이임신과출산의요점이된다고하였다. 이에저자들은항문암수술후배란장애경향을보이며 AMH 0.3 ng/ml 로난소기능저하진단을받은 38세난임여성에게 6개월간調經을기본으로辨證치료에의한한약투여를하였으며, 자궁내막의陰血充滿에대한정기적인장부형상확인으로한의학적학술연구를진행하였고, 辨證에따른다양한처방운용을통해난소기능회복및착상환경의개선도함께고려하여치료를진행하였다. 본증례환자는 2013년항문암수술후생리양이절반정도로감소되고, 그후자연임신시도시산부인과에배란일을체크하러가면난포가 15 mm 이상성장이잘안되었다. 이와같은정상배란이어려운상태가수개월지속되어서 2015년부터는과배란유도제 ( 클로미펜 ) 을복용하면서자연임신시도를 5회진행했으나, 매번난포가 1개씩밖에안자라고난포자라는속도가항상늦은경향을보였다. 2015년 8월검사를해보니 AMH의감소가급격히진행되어난소기능저하진단받은후인공수정혹은시험관아기시술을진행하기위한준비치료를위해본원에내원하였다. 과배란유도시난소의반응에따라환자군을고반응군 (high responder), 정상반응군 (normal responder), 저반응군 (poor responder) 로 3가지로구분하는데, 저반응군의정의는보편적으로과배란유도시 4개이하의난포가성장하는경우로정의되고있다 12). 본증례환자의경우에도 5회의과배란유도시매번 1개의난포만성장했던경우로과배란유도에따른저반응군이며, 저반응군은채취되는난자수가적고, 난자의노화로인하여수정률이감소하며, 임신율이감소한다고하였는데 1), 본증례환자의경우에도 5회의과배란유도시임신실패, 인공수정 1회실패, 시험관 1회실패로총 7번의과배란유도시임신이되지않았다. 즉, 자연적인임신뿐만아니라임신보조술로도임신이어려운상태에해당하였다. 또한본증례환자는암수술후난소기능저하뿐만아니라배란기에도자궁내막이 6 mm 이상두터워지지않아얇은내막을진단받은분이었다. 배란전자궁내막의두께가 6 mm 이하인경우임신이불가능하고 8 mm 미만에서는전임상적유산 (preclinical miscarriage) 의가능성이높아지며초음파에서자궁내막의형태가임신성립여부와관련이있다는 73

7 항문암수술후혈중항뮬러관호르몬저하및자궁내막이얇은난임환자의한약치료자연임신 1 례 연구 13) 와자궁내막의후기증식기트리플구조 (triple line sign) 형태와내막두께가임신과상관성이높다는보고를자궁내막이얇은난임환자에게적용한연구 14) 를통해자궁내막의상태는착상에중요한요인임을알수있으며, 본증례환자의경우는내막의착상환경과관련해서도임신및임신유지또한어려운환자임을예측하였다. 본증례환자는연령에비해난소예비력이감소하여 AMH 0.3 ng/ml인난소나이 44세의결과로난소기능저하진단받았는데, 상기환자처럼난소기능부전에영향을줄수있는원인으로는염색체이상, 자가면역질환, 대사성이상, 항암제, 방사선치료, 수술, 감염및유전자변이등이제시되고있다 1). 환자는난소기능저하진단을받기전에항문암수술을받았는데, 직장및항문암수술후배뇨곤란에관한임상보고는있었으나 15) 난소예비력이유의하게낮아졌다는보고는없었다. 그러나난소보존자궁절제술직후난소기질의혈류량이수술전에비해감소한보고가있었으며 16) 이환자의경우항문암수술후월경량감소및배란에이상이나타나기시작했으며, 과배란요법시에도난포반응이적었고, 자궁내막또한얇았던상태로보면수술후항암제및방사선치료는받지않았으나, 항문주변부의외과적수술로인해자궁과난소가위치하고있는골반강을이루는골반저근육및난소, 자궁등생식기에혈류공급을하는골반혈관계 17) 에영향을주었을것으로예상되었다. 암수술후月經不調에해당하는생리양의급격한감소와더불어불안감및불면증상이수년간지속된상태여서月經不調및血虛로인한煩熱에사용하는逍遙散에月經不調에통용하는香附丸을加하고 4) 수술처럼큰병을앓고과도한신체적, 정신적스트레스로잠못이루는증상일경우 大病後虛煩不睡 일때사용하는처방인溫膽湯 4) 을合方하여逍遙溫膽湯加味를처방하였다. 수면불량은 3회깨던횟수가 1회깨는정도로바로호전되었으나오래된心下痞와不安, 泄瀉는호전이더뎠다. 상기환자의경우 婦人傷寒, 熱入血室 로 經水適來適斷 처럼월경양이갑자기줄어들었으며낮이면괜찮다가도밤이면불안증상이심할때사용할수있는小柴胡湯에四物湯을合方한調經湯 4) 에오래된心下痞를치료하기위해瓜蔞仁, 玄蔘등을가하여柴胡四物湯加味로변경하였는데, 소화, 설사, 불안감이비슷하였다. 중간에독감에걸리고난뒤밤중에기침이잦아감기처방을원하였으나환자의素因을고려하면陰虛證이근본적인것으로판단되어六味地黃湯에知母, 黃柏, 天門冬, 貝母, 陳皮를가한 4) 六味地黃湯加味를처방하였더니야간기침이 VAS 5에서 2로감소되고, 心下痞, 不安, 泄瀉, 睡眠, 月經量까지호전을보였다. 환자의주소증이었던 虛煩不睡 란가슴이답답하고편안치않아잠못이루는것으로 陰虛則內熱 이라하여그근본원인은熱에있는것이아니고陰虛에있다고하였다 4). 柴胡四物湯加味의경우는 熱入血室 처럼그원인이熱이우선인경우에더욱적합할것이었다. 암수술처럼큰병을앓고나서소화도안되고설사를자주하는상기환자의경우에는 傷寒吐下後, 及霍亂吐瀉後, 津液枯竭 에서 4) 볼수있듯이토하거나설사한후 74

8 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 진액이소모되어煩熱이睡眠을방해하였던것으로血熱이아닌陰虛를주증으로하는처방인六味地黃湯加味를운용한후소화및수면, 월경의양상까지모두개선되었다. 그래서六味地黃湯加味를좀더이어서처방하는중에인공수정 1차를시도하였는데, 예전에과배란시난포 1개만성장했었던상태에서이번에는난포 2개가성장한호전반응이있었으나임신으로이어지지는않았다. 다음달시험관 1차를시도하였는데, 이번에는난포 4개성장, 난자 2개채취, 수정란 2개가배양이되어좋은반응을보였으나, 이번에도임신으로이어지지않았다. 그리고두번의보조생식술실패후다시불면증이심해져서 4회깨고, 악몽이반복되었고, 불안감도 VAS 8까지악화되었으며, 생리양도다시반으로감소되었다. 오래가지고있던陰虛를보충한상태로보조생식술을진행하여호전양상을보였지만, 보조생식술실패로인해상기환자의경우다시불면, 악몽및불안이심각하게재발하였다. 두번의난소과자극은상기환자의정신적인부분과더불어신체증상까지유발하였다. 정신신체장애 (psychosomatic disorder) 는심리적스트레스요인에의해발생하거나악화되는신체적질병이나신체증상을말한다 18). 스트레스에대한신체반응은몸을보호하는데중요한역할을하지만갑작스러운자극이나만성적인해로운자극은뇌를포함하는신경계및호르몬을분비하는혈액내분비계에작용하여신체적으로기질적인영향을미친다 18). 胞 는 血室 로서 4) 반복적인난소과자극은혈액내분비계통에영향을주고, 그로인한신체증상은또상기환자의스트레스로작용하여임신은물론일상적인생활을방해할정도의기질적인변화를주었던것으로예상되었다. 그래서과도한정신적, 신체적스트레스로인한不眠및不安치료에쓰이며 1차치료에효과를보였던溫膽湯에血虛증상을겸 19) 하면歸脾湯을합방하는歸脾溫膽湯加味를처방하였다. 이처방을복용하면서불면증이 4회깨는상태에서 1회깨는정도로호전되고, 불안감도 VAS 8에서 4로호전되었으며, 소화와대변양상도안정적이었고, 그생리주기에자연임신이되어현재임신 19주로건강하게임신유지중이다. 자궁내막도처음생리 14일째 6.4 mm로얇았던상태에서점차호전되다가시험관실패후제반증상들이악화되면서생리 11일째 6.6 mm로다시얇아졌는데, 생리 13일째 9.1 mm까지내막두께호전되었고, 그달에자연임신이되었다. 본증례는암수술후과배란요법없이는정상적인난포성장이어려운난소기능저하및자궁내막이얇은난임환자로 6개월간調經을기본으로辨證치료에의한한약투여를하면서불면증, 소화및대변증상호전의변화가있었으며, 한약복용중인공수정 1회, 시험관 1회를진행하는동안과배란요법에난포반응증가의변화가있었고, 자궁내막호전, 이후호르몬요법없이자연임신이되는임상적으로유의한결과가있었으며, 이에한방치료를통해난소기능회복및착상환경개선의가능성을확인할수있었다. 앞으로더많은증례를통해과배란등의호르몬요법을병행하는난소기능저하및자궁내막이얇은난임여성들에 75

9 항문암수술후혈중항뮬러관호르몬저하및자궁내막이얇은난임환자의한약치료자연임신 1 례 대한한의학적변증및치법에대한추가적인연구및한 양방의협진에대한연구가필요할것으로사료된다. Ⅳ. 결론 항문암수술후난소기능저하진단을받은 38세난임여성에게변증치료에의한한약을투여한후, 과배란요법에의한난포반응증가, 자궁내막호전, 월경양상및동반증상들이호전되면서자연임신이되었음을확인하였고, 한방치료가난소기능회복및착상환경개선에유의한효과가있었음을알수있었다. Received July 21, 2016 Revised July 28, 2016 Accepted August 06, 2016 Reference 1. Korean Society of Obstetrics & Gynecology. Gynecology. 4th ed. SeoulKorea Medical Book Publisher co , 496-7, , Dan I, et al. Reproductive Endocrinology & Infertility. 1st edition. Seoul Koonjachulpansa Berek JS, et al. Berek & Novak s Gynecology. 14th ed. Philadelphia(PA) Lippincott Williams & Wilkins Heo J. Dongeuibogam(Korean Translation Board of Dongeuibogam trans). 1st ed. SeoulBubin Publisher , 357, 361, 375, 1245, 1584, Choi YJ, Jung SY. A Case Report on Two Spontaneous Pregnancies and Two Elevated Anti-Müllerian Hormone(AMH) of Subfertile Patients with Low AMH Level after Korean Medical Treatments. The Journal of Korean Medicine Obstetrics & Gynecology. 2016;29(1) Moon HJ, Cho HJ. A Case Report on Four Pregnancies of Subfertile Patients with Anti-Müllerian Hormone(AMH) Level after Korean Medical Treatments. The Journal of Korean Medicine Obstetrics & Gynecology. 2015;28(2) Laven JS, et al. Antimullerian Hormone Serum Levels A Putative Marker for Ovarian Aging. Fertil Steril. 2002; Visser JA, et al. Anti-Mullerian Hormone A New Marker for Ovarian Function. Reproduction. 2006; Tal R, et al. Antimüllerian Hormone as Predictor of Implantation and Clinical Pregnancy after Assisted Conception A Systematic Review and Meta-Analysis. Fertil Steril. 2015;103(1) Check JH, et al. Influence of Endometirial Thickness and Echo Patterns on Pregnancy Rates during IVF. Fertil Steril. 1991; Gonen Y, Casper RF. Predicition of Implantation by The Sonographic Appearance of The Endometrium during Controlled Ovarian Stimulation for IVF. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. 1990;7(3) Lee JY. Reproductive Endocrinology. 76

10 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.3 August 2016 SeoulSeoul National University Publisher Dickey RP, et al. Relationship of Biochemical Pregnancy to Pattern in Patients Undergoing Ovulation Induction. Human Reproduction. 1993; Kwon JM, et al. A Case Report of Pregnancy of Infertility Patient with Thin Endometrium. Korean Journal Obstetrics and Gynecology. 2015;28(1) Jee DL, Son KS. Urinary Retention Following Anorectal Surgery. Korean Journal of Anesthesiology. 1995;28(3) Xiangying H, Lili H, Yifu S. The Effect of Hysterectomy on Ovarian Blood Supply and Endocrine Function. Climacteric. 2006; Korean Oriental Society of Obstetrics and Gynecology. Oriental Obstetrics and Gynecology. vol. 1. SeoulEuiseongdang Young RK. A Piece Of My Mind. Hoboken(NJ)John Wiley & Sons Inc , Hwang DY. Bangyakhabpyeon. Seoul Namsandang

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical