08-신요셉

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국환 서문
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1 대한응급의학회지제 25 권제 6 호 Volume 25, Number 6, December, 2014 Neurology 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 원 저 울산대학교의과대학서울아산병원응급의학교실 신요셉 신 임경수 Clinical Characteristics of 372 Cases of Transient Global Amnesia in the Emergency Department: A Single Center Study Yosep Shin, M.D., Shin Ahn, M.D., Kyoung Soo Lim, M.D. detectability in regard to time interval from symptom onset to DWI should be considered in diagnosis of TGA with DWI. Key Words: Transient global amnesia, Diffusion magnetic resonance imaging, Emergency departments, Hippocampus Purpose: Transient global amnesia (TGA) is characterized by abrupt onset of antegrade amnesia usually seeking emergency care. We analyzed the clinical characteristics of TGA patients and the significance of diffusion weighted imaging (DWI) in the diagnosis of TGA. Methods: Retrospective analysis was performed using electronic medical records of patients diagnosed as TGA in the emergency departments from January 2003 to December The patient s clinical characteristics and precipitants were analyzed, and detection rate of hippocampal lesion was compared according to the time to DWI after symptom onset (< 6 h, 6~12 h, 12~24 h, and >24 h). Results: Of 372 consecutive TGA patients studied, 27 had a positive DWI lesion in hippocampus. Demographics and vascular risk profile were not significantly different between those in DWI (+) and DWI (-), and neither was duration of amnesia (p=0.076). However, the median time interval to DWI was significantly longer in DWI (+) than DWI (-) [7.5 (5.5~15.0) h vs. 6.0 (3.5~9.0) h, p=0.011]. In addition, the detection rate of hippocampal lesion increased with the time interval [0-6 h (4.1%), 6~12 h (10.7%), 12~24 h (11.1%), and >24 h (16.1%), p=0.004]. Conclusion: Positive hippocampal lesion on DWI can confirm the diagnosis of TGA; however, difference in lesion 책임저자 : 신서울특별시송파구올림픽로 43길 88 울산대학교의과대학서울아산병원응급의학교실 Tel: 02) , Fax: 02) ans1023@gmail.com 접수일 : 2014년 7월 19일, 1차교정일 : 2014년 7월 21일게재승인일 : 2014년 9월 11일 696 Department of Emergency Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Article Summary What is already known in the previous study Transient global amnesia (TGA) is characterized by abrupt onset of antegrade amnesia without focal neurological symptoms. MRI has currently been used in diagnosis of TGA because of its high lesion detectability. What is new in the current study The median time interval to DWI was significantly longer in the DWI (+) group than in the DWI (-) group. In addition, the detection rate of hippocampal lesion increased with the time interval. 서 일과성구상기억상실증 (transient global amnesia, TGA) 은갑작스럽게발생하고 24시간이내에회복을보이는가역적인선행성기억상실을특징으로하는질환이다 1). 장소와시간에대한지남력장애를보이나의식에는영향을미치지않으며, 인구 100,000 명당 3~8명정도의낮은발병률을지니는비교적드문질환이며, 정맥허혈, 경정맥부전증, 편두통, 심리적스트레스등다양한기전과유발요인들이제시되고있으나 TGA의병태생리로써명확하게일치된의견은아직부족한상태이다 2,3). 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 의기법중하나인확산강조영상 (diffusion weighted imag- 론

2 신요셉외 : 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 / 697 ing, DWI) 은민감도와특이도가높아서뇌졸중이의심되는상황에서환자평가의매우유용한도구로사용되고있다 4,5). 이를 TGA 환자에게적용하였을때많은경우에서해마를포함하는내측두엽의확산제한을보이는병변이관찰되었다 6,7). 이러한병변은최근의연구들을통해서증상발현후 48~72시간이경과한경우가장높은빈도로관찰되는것으로보고되었다. 하지만전형적인증상을보이는환자들의상당수에서이러한해마의병변이관찰되지않는경우도많아이에대한해석으로영상단면의두께차이와같은 MRI 스캐너민감도의영향, DWI로병변이관찰되는 TGA와관찰되지않는 TGA 사이의다른병인론의가능성등이제시되었다 10,11). 또한 TGA에서보이는 DWI 상확산제한소견은급성뇌경색에서보이는그것과는시계열변화에있어차이를보이며, 관류영상이나혈관조영술검사상동맥허혈을뒷받침하는소견의부족으로 DWI 소견과 TGA의병인과의연관성에있어명확한해석이어려운점이있으나, 일단해마에서병변이관찰되면 TGA를확진하는데도움을얻을수있기때문에이의진단에널리사용되고있다 12). 본연구에서는응급실에서진단된 TGA 환자들의유발요인을비롯한임상양상에대한분석과진단적도구로사용된 MRI DWI에서양성을보인군과음성을보인군간의임상양상의차이및병변의의의에대하여분석하고자하였다. 대상과방법본연구는 2003년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지, 10년동안일개응급의료센터에서 TGA로진단된만 16세이상의성인환자를대상으로후향적으로시행하였다. Hodges and Warlow가제시한 TGA의진단기준에따라서 TGA를진단하였고기억상실의회복은대부분점진적이기때문에정확한시간을측정할수는없어서 24시간이상기억상실이지속된환자군도 TGA로포함하였다 13) (Table 1). 또한, 환자들의인구학적자료와뇌혈관질환의위험인자, 기억상실증상의발현시각, 동반된증상, 후향적기억상실유무, 유발인자, 기억상실의지속시간을의무기록을통해수집하였다. 증상발현시점으로부터응급실로내원하여 MRI 검사까지소요된시간을측정하였고, 이들을다시 <6시간, 6~12시간, 12~24시간, >24시간의네군으로분류하였다. 기억상실의지속시간은의무기록에기록된증상소실시점을기준으로측정하였다. MRI DWI 은영상의학전문의의판독결과를토대로 MRI DWI 결과를추출하였다. 검사에사용된 MRI는 b factor 1,000 s/mm 2, 1.5 T scanner (Signa CV/I; GE Medical Systems, Milwaukee, Wisc., USA) 를이용하였고, 영상단면의두께는 2003년 1월부터 2011년 12월까지는 5 mm의프로토콜로시행되었으며, 2012년 1월이후 3 mm로변경되어검사가진행되었다. 수집한자료의분석은 SPSS 21.0 for window (SPSS Inc., Chicago, USA) 를이용하였다. 자료는명목변수의경우발생건수 (%) 로나타내었고, 단변량분석을위해카이제곱검정 (Chi-square test) 이나피셔의정확검정 (Fisher s exact test) 을사용하였다. 연속형변수는평균 ± 표준편차나중앙값과사분위간범위 (interquartile range, IQR) 로제시하였으며, 각각독립 t검정과윌콕슨순위검정 (Wilcoxon rank-sum) 을사용하여분석하였다. MRI DWI의병변검출력과영상검사까지경과한시간과의관계를확인하기위해검사까지소요된시간을기준으로나눈네군을선형대선형결합 (linear by linear association) 카이제곱검정을이용하여평가하였으며, MRI DWI 상해마병변의존재여부에따른기억상실의지속시간차이를 Kaplan-Meier 생존분석법으로관찰하였고, 이들간의차이는 Log-rank 법을사용하여비교하였다. 각각의결과는 p값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의하다고판단하였다. Table 1. Diagnostic criteria for TGA according to Hodges and Warlow 13). 1. Attacks must be witnessed and information available from a capable observer who was present for most of the attack 2. There must be a clear-cut anterograde amnesia during the attack 3. Clouding of consciousness and loss of personal identity must be absent, and the cognitive impairment limited to amnesia (i.e. no aphasia, apraxia, etc.) 4. There should be no accompanying focal neurological symptoms during the attack and no significant neurological signs afterwards 5. Epileptic features must be absent 6. Attacks must resolve within 24 h 7. Patients with recent head injury or active epilepsy (i.e. remaining on medication or one seizure in the past 2 years) are excluded TGA: transient global amnesia

3 698 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 6 호 2014 결 2003 년 1 월 1 일부터 2013 년 12 월 31 일까지, 10 년동 안응급의료센터에서 TGA로진단받은환자는 381명이었으며이들중 DWI를포함한 MRI 검사가시행되지않은 9 명을제외한 372명이최종적으로본연구의대상으로선정되었다. 1. 전체대상환자들의특성 대상환자의평균나이는 59.4±9.5세로 16-88의범위를지녔으며, 남성과여성이각각 147명 (39.5%) 과 225명 (60.5%) 으로여성이더높은비중을차지하였다. 뇌혈관계질환의위험요인과연관하여 31명 (8.3%) 에서당뇨, 118명 (31.7%) 에서고혈압, 50명 (13.4%) 에서고지혈증, 과 Table 2. Clinical characteristics of TGA patients. Characteristics Value Age (years) Mean±SD 59.4±9.5 Range Gender (n, %) Male 147 (39.5) Cerebrovascular disease risk factors (n, %) Diabetes 031 (08.3) Hypertension 118 (31.7) Dyslipidemia 050 (13.4) Dysrhythmia 024 (06.5) Smoking 027 (07.3) Previous stroke 008 (02.2) Onset time of amnesia (n, %) 06:00~12: (32.0) 12:00~18: (39.5) 18:00~0: (24.5) 00:00~6: (04.0) Associated symptoms (n, %) * None 227 (61.0) Headache 055 (14.8) Dizziness 027 (07.3) Nausea/vomiting 031 (08.3) Unknown 032 (08.6) Amnesia Retrograde (n, %) 256 (69.6) Duration (h) Median (IQR) 06 (4~10) Range Positive hippocampal lesion on DWI 027 (07.3) * can have more than one symptom at a time TGA: transient global amnesia, SD: standard deviation, DWI: diffusion weighted image, IQR: inter-quartile range 24명 (6.5%) 에서부정맥이있었으며, 27명 (7.3%) 은내원당시흡연중이었고, 8명 (2.2%) 는뇌졸중의기왕력이있었다. 증상의발현시각은오후시간 (12:00~18:00) 이 39.5% 를차지하였으며, 오전 (6:00~12:00) 32.0%, 밤 (18:00~0:00) 24.5%, 새벽 (0:00~6:00) 4.0% 순으로발생하였다. 전체환자중 39% 에서두통, 어지럼증, 오심 / 구토등이동반되었고, 이들중 17.6% 에서두증상이함께발생하였고 8.6% 는의무기록에서증상동반여부를알수없었다. 역행성기억상실증상이 256명 (69.6%) 에서동반되었고, 전체기억상실의지속시간은중앙값 6시간 (IQR 4 ~10시간 ) 으로최소 30분에서최대 30시간까지의범위를지녔다 (Table 2). 기억상실의지속시간을 6시간단위로구분하였을때 1시간미만의지속시간을지닌경우가 2.4% 에서있었으며, 1~6시간 50.8%, 7~12시간 27.2% 의분포를보였고, 24시간이상지속된경우도 2.4% 에서있었다 (Fig. 1). 증상발생전상황으로 192명 (51.6%) 에서는명확한유발인자가존재하지않았으며, 확인이가능한유발인자로심리적스트레스가 28.5% 로가장높은비중을차지하였고, 운동과연관되어발생한경우가 5.9%, 뜨거운물로샤워를하거나더운환경에노출된경우가 4.0%, 수영을비롯한찬물또는추위에노출과연관된경우가 2.7% 를차지하였다. 성관계직후발생한경우가 2.4% 에서있었으며, 이외에도일반내시경검사, 자동차운전, 심한구토, 울면서기도한이후, 주사의투여, 약제복용, 도뇨관삽입등의요인들이확인되었다 (Table 3). 2. DWI 상해마의병변존재여부에따른차이총 27명 (7.3%) 에서해마에병변이관찰되었으며 [DWI (+)] (Fig. 2), 이들을병변이보이지않은 345명 [DWI (-)] 과구분하여특징을비교하였다. 이들두군은연령, 성별, 내원당시혈압, 뇌혈관질환위험인자의차이, 유발요인의존재여부및기억상실증의지속시간에있어유의한차이를보이지않았다. 역행성기억상실의동반은 DWI (-) 군에서 71.6% 로 DWI (+) 군의 44.4% 와비교하여유의하게높았다 (p=0.003). 증상발현이후 DWI 검사까지소요된시간은 DWI (+) 군이 DWI (-) 군과비교하여유의하게길었다 [DWI (+) vs. DWI (-): 7.5 ( ) vs. 6.0 ( ), p=0.011] (Table 4). 이들시간요인을 <6시간, 6~12시간, 12~24시간, >24시간으로나누어 DWI의병변검출력의차이를확인하였다. 2003년부터 2011년까지영상단면두께 5 mm의프로토콜과 2012년과 2013년의 3 mm 프로토콜모두에서검사까지소요된시간이증가할수록해마의병변은더욱잘관찰되었으며 (5 mm: p=0.027, 3 mm: p=0.045), 이러한추이는영상단면두께의차이를구분하지않은경우에서도유의하게

신요셉외 : 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 / 699 나타났다 (p=0.004) (Table 5). 또한, 해마병변의유무 와기억상실지속시간의차이를 Kaplan-Meier 생존분석법으로비교분석한결과, DWI (+) 군과 DWI (-) 군간의기억상실지속시간에는유의한차이를보이지않았다 (p=0.076) (Fig. 3).

4 신요셉외 : 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 / 699 나타났다 (p=0.004) (Table 5). 또한, 해마병변의유무 와기억상실지속시간의차이를 Kaplan-Meier 생존분석법으로비교분석한결과, DWI (+) 군과 DWI (-) 군간의기억상실지속시간에는유의한차이를보이지않았다 (p=0.076) (Fig. 3). Table 3. Possible provocative factors of amnestic events. Provocative factors Number (%) Not evident 192 (51.6) Possible factors Emotional stress 106 (28.5) Exercise 022 (05.9) Hot water/heat exposure 015 (04.0) Cold water immersion/cold environment 010 (02.7) Sexual intercourse 009 (02.4) Others 018 (04.8) Endoscopic exam 5 Severe vomiting 4 Car driving 2 Praying 2 Injection (local anesthetics, parenteral drug) 2 Medicine (opioid, antitussive) 2 Urinary catheterization 1 고찰 Hodges와 Warlow가제시한양상과기준에부합되게본연구에서도 TGA는 50~60대의환자들에서호발하였다 1). 주로낮시간에증상이발현하였으며, 50% 이상에서 6시간이하의지속시간을지녔고, 두통, 어지럼증, 오심등의증상이많이동반되었다. 대략반수에서유발요인을찾을수있었으며, 이들중정신적스트레스가가장흔하였고, 그이외에도추위나더위등의온도변화나운동등의요인이존재하였다. 약 70% 에서역행성기억상실이동반되었으며, DWI 상 7.3% 에서해마에고신호강도병변이관찰되었다. 기존연구들에서 DWI 상해마병변의존재는 0% 에서 84% 까지다양하였다 11,14). 이러한민감도의차이에영향을미치는요인들로 b factor, 영상단면두께, 증상발현이후경과한시간등이제시되었고, 주로 b=2,000 s/mm 2, 단면두께 3 mm, 증상발현 3일째시행된검사에서가장높은민감도를보인다고알려졌다 14). 본연구에서는증상발현이후 DWI 검사까지소요된시간만이 DWI 상 TGA 병변검출에있어유의한차이를보여, 검사까지소요된시간이증가할수록해마의병변이더욱잘관찰되는것으로확인되었으나한환자에서단면두께가다른 MRI DWI를적용하지않았기때문에영상단면의두께에따른병변검출력의차이를분석할수는없었다. 많은경우 Fig. 1. Duration of amnesia.

700 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 6 호 2014 이러한시간이경과할수록 DWI 상병변의검출이증가하는현상을해마의지연성신경손상으로설명하며, MRI 용적화소에비하여상대적으로작은 TGA 병변이부분용적평균화허상에취약할수있다는사실또한시간에따른민감도의차이를설명해줄수있다 15,17).

5 700 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 6 호 2014 이러한시간이경과할수록 DWI 상병변의검출이증가하는현상을해마의지연성신경손상으로설명하며, MRI 용적화소에비하여상대적으로작은 TGA 병변이부분용적평균화허상에취약할수있다는사실또한시간에따른민감도의차이를설명해줄수있다 15,17). DWI 상해마의병변존재유무에따른두군간의차이를확인하여병변이발생하는임상적특징과병변이지니는의의등을확인해보고자하였으나, DWI 검사까지소요 된시간이외의병변존재여부에따른두군간의의미있는차이점은발견할수없었다. 인구학적특징이나뇌혈관질환의위험인자, 유발인자나기억상실의지속시간등에서차이를보이지않았다. Kaplan-Meier 생존분석법으로확인한기억상실지속시간또한의미있는차이를보이지않았다. 한편, 해마의병변이없는환자에서역행성기억상실증상이더많이동반된것이확인되었으나이에대한명확한해석을내릴수는없었다. A Fig. 2. Hippocampal lesion in MRI in the TGA (transient global amnesia) patient. B Table 4. Clinical characteristics of TGA patients according to diffusion-weighted image. Characteristics DWI (-) DWI (+) (n=345) (n=27) p value Demographics Age (years) 59.5± ± Male (n, %) 134 (38.8) 13 (48.1) Blood pressure (mmhg) Systolic 149.6± ± Diastolic 091.5± ± Vascular risk factors (n, %) Hypertension 111 (32.2) 07 (25.9) Diabetes 030 (08.7) 01 (03.7) Dysrhythmia 023 (06.7) 01 (03.7) Dyslipidemia 044 (12.8) 06 (22.2) Smoking 025 (07.2) 02 (07.4) Stroke history 007 (02.0) 01 (03.7) Presence of possible provocative factor 165 (47.8) 15 (55.6) Amnesia Retrograde (n, %) 247 (71.6) 12 (44.4) Duration (h), (median, IQR) 6.0 (4.0~11.0) 6.0 (2.75~9.0) Symptom to MRI time (h), (median, IQR) 6.0 (3.5~9.0)0 7.5 (5.5~15.0) DWI: diffusion weighted image, IQR: inter-quartile range, TGA: transient global amnesia, MRI: magnetic resonance imaging

신요셉외 : 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 / 701 본연구가기존의연구들과비교하여지니는특징으로 단일기관연구로는가장많은환자수를포함하였고신경과의사가아닌환자를처음접하는응급의학과의사의관점에서연구하였으며 hippocampal lesion에따른증상의지속여부에관하여확인하였다는것이다.

6 신요셉외 : 일과성구상기억상실증 372 례의임상적고찰 : 단일기관응급실자료분석 / 701 본연구가기존의연구들과비교하여지니는특징으로 단일기관연구로는가장많은환자수를포함하였고신경과의사가아닌환자를처음접하는응급의학과의사의관점에서연구하였으며 hippocampal lesion에따른증상의지속여부에관하여확인하였다는것이다. 그리고본연구의결과에서주목할만한점은기존에알려진바와같이 TGA 의증상지속시간이 24시간이내로국한되지않았다는데있다. 물론 TGA의지속시간을정확히평가하는데에는어려움이있다. 이는증상은비교적급성으로발현하지만, 회복자체는점진적으로이루어지는경우가많아명확한회복시점을측정하기가어려울수있기때문이다 18). 하지만본연구에서의무기록을통해확인한바로는전체환자중 9명 (2.4%) 에서는기억상실의지속시간이 24시간을초과하였고, 길게는 30시간까지지속되었다는것이다. 이러한자료들을통해 TGA에서 24시간이라는기준은진단을위 Fig. 3. Duration of amnesia between groups with and without hippocampal lesions * by log-rank test 한시간적기준을의미하기보다는대부분빠른시간내에회복을보인다는것으로재해석할필요가있겠다. 기존의연구들에서증상발현이후 2~3일째 DWI 검사를재시행하는경우검사의초기에발견되지않은 TGA 병변을확인할수있어진단의민감도를높일수있고, 이를통해비전형적인양상을보이는환자에서 TGA를진단하는데도움을얻을수있다고제시하고있다 11,14). 하지만이러한접근방법은응급실상황에서는적절하지못하다. 해마의특징적인병변의존재여부는기억상실의지속시간등환자의예후에영향을미치지못하기때문에응급실에서 DWI의지연, 또는반복시행은그정당성이인정되기힘들다. TGA의진단에있어 DWI가지니는의의는이검사를통해서해마의병변이확인되면 TGA를확진할수있다는데있으며, 다양한민감도로인하여 TGA에특징적인병변이보이지않는다하더라도기억상실이유발될수있는일과성허혈발작, 경련등의다른구조적이상이 MRI에서보이지않는이상임상양상을통해서 TGA를진단할수있다는데에있다. 이번연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫번째, 후향적연구로자료의정확도에한계를지니고있다. 특히기억상실의지속시간을의무기록에기록된증상소실시점을기준으로측정하였다는점과, 유발인자나동반증상에대한정보를기록의검토에의존하였다는점에서자료수집의한계가존재한다. 두번째, 연구기간중 DWI 프로토콜의영상단면두께가 5 mm에서 3 mm로변화된점이다. 일부저자들은단면두께 5 mm는 TGA 병변이 1~3 mm로작은크기를지니기때문에이를발견하기에적절하지못하며, 특히증상발현후 24시간이내에검사가시행될경우적어도 3 mm 이하의단면두께를사용하도록권고하고있다 15). 하지만본연구에서는 2012년이후 3 mm로변경되었고이전까지는 5 mm의단면두께를사용하였기때문에서로다른민감도의검사로얻은자료를동시에이용하였다는점에서결과의해석에주의를요한다. 또한한환자에서영상단면두께가다른 MRI DWI을적용하지않았기때문에이에따른검출력의차이를비교할수없었다. 세번 Table 5. Detection rates of hippocampal lesion on DWI according to imaging timing. DWI image slice thickness Symptom to DWI time 0~6 H 6~12 H 12~24 H >24 H 3 mm* 02/59 (3.4) 2/18 (11.1) 2/13 (15.4) 01/5 (20.0) 7/95 (7.4) 5 mm 7/162 (4.3) 7/66 (10.6) 2/23 (08.7) 4/26 (15.4) 20/277 (7.2)00 Total 9/221 (4.1) 9/84 (10.7) 4/36 (11.1) 5/31 (16.1) 0.27 (7.3) Data was depicted as number (%) of positive hippocampal lesion. * p=0.045 p=0.027 p=0.004 (by chi-square test with linear-by-linear association) DWI: diffusion weighted imaging Total

7 702 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 6 호 2014 째, 비록단일기관연구로가장많은환자수를포함하였으나다른연구들과비교하여상대적으로낮은 DWI 양성률로인하여여전히결과의일반화에제한이있을수있다. 결 TGA는이에관한임상적특징과기전에관한많은보고가있으나여전히명확한발생기전이알려지지않은질환이다. DWI를이용한이의진단은증상의발현이후검사까지소요된시간에영향을받아시간이증가할수록해마의병변이더욱잘관찰되는경향을보인다. DWI 상해마의병변이보이면 TGA를확진할수있다. 하지만이의부재가반드시다른진단을의미하지않으며, 병변의유무가다른임상양상이나나쁜예후를설명할수있는것은아니다. 이들간의보다명확한관계를설명하기위해서는일정한프로토콜을통하여더많은환자들을대상으로한전향적연구가필요할것이다. 론 참고문헌 01. Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient amnesiatowards a classification - a study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53: Berli R, Hutter A, Waespe W, Bachli EB. Transient global amnesia - not so rare after all. Swiss Med Wkly. 2009; 139: Agosti C, Borroni B, Akkawi NM, Padovani A. Cerebrovascular risk factors and triggers in transient global amnesia patients with and without jugular valve incompetence: results from a sample of 243 patients. Eur Neurol. 2010;63: Enomoto K, Watabe T, Amanuma M, Heshiki A. Application of diffusion-weighted echo planar imaging for diagnosis of small acute and subacute brain ischemic lesions. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1997;57: Chu BC, Miyasaka K. The clinical application of diffusion weighted magnetic resonance imaging to acute cerebrovascular disorders. No To Shinkei. 1998;50: Bartsch T, Deuschl G. Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol. 2010;9: Alberici E, Pichiecchio A, Caverzasi E, Farina LM, Persico A, Cavallini A, et al. Transient global amnesia: hippocampal magnetic resonance imaging abnormalities. Funct Neurol. 2009;23: Sedlaczek O, Hirsch JG, Grips E, Peters CNA, Gass A, Wohrle J, et al. Detection of delayed focal MR changes in the lateral hippocampus in transient global amnesia. Neurology. 2004;62: Bartsch T, Alfke K, Deuschl G, Jansen O. Evolution of hippocampal CA-1 diffusion lesions in transient global amnesia. Ann Neurol. 2007;62: Choi BS, Kim JH, Jung C, Kim SY. High-resolution diffusion-weighted imaging increases lesion detectability in patients with transient global amnesia. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33: Ryoo I, Kim JH, Kim S, Choi BS, Jung C, Hwang SI. Lesion detectability on diffusion-weighted imaging in transient global amnesia: the influence of imaging timing and magnetic field strength. Neuroradiology. 2012;54: Toledo M, Pujadas F, Grive E, Alvarez-Sabin J, Quintana M, Rovira A. Lack of evidence for arterial ischemia in transient global amnesia. Stroke. 2008;39: Szabo K. Transient global amnesia. Front Neurol Neurosci. 2014;34: Weon YC, Kim JH, Lee JS, Kim SY. Optimal diffusionweighted imaging protocol for lesion detection in transient global amnesia. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29: Kim J, Kwon Y, Yang Y, Jang IM, Chang Y, Park YH, et al. Clinical Experience of Modified Diffusion-Weighted Imaging Protocol for Lesion Detection in Transient Global Amnesia: An 8-Year Large-Scale Clinical Study. J Neuroimaging. 2013;24: Sedlaczek O, Hirsch JG, Grips E, Peters CN, Gass A, Wohrle J, et al. Detection of delayed focal MR changes in the lateral hippocampus in transient global amnesia. Neurology. 2004;62: Lee HY, Kim JH, Weon YC, Lee JS, Kim SY, Youn SW, et al. Diffusion-weighted imaging in transient global amnesia exposes the CA1 region of the hippocampus. Neuroradiology. 2007;49: Quinette P, Guillery-Girard B, Dayan J, de la Sayette V, Marquis S, Viader F, et al. What does transient global amnesia really mean? Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain. 2006;129:

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :