REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2013;6:8-15 ISSN 자가면역뇌염 울산대학교의과대학울산대학교병원신경과학교실, 1 울산대학교의과대학서울아산병원신경과학교실 2 이은미 1 강중구 2 Autoimmune Ence

Size: px

Start display at page:

Download "REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2013;6:8-15 ISSN 자가면역뇌염 울산대학교의과대학울산대학교병원신경과학교실, 1 울산대학교의과대학서울아산병원신경과학교실 2 이은미 1 강중구 2 Autoimmune Ence"

채영 오
5 years ago
Views:

1 REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2013;6:8-15 ISSN 자가면역뇌염 울산대학교의과대학울산대학교병원신경과학교실, 1 울산대학교의과대학서울아산병원신경과학교실 2 이은미 1 강중구 2 Autoimmune Encephalitis Eun Mi Lee, MD, PhD 1 and Joong Koo Kang, MD, PhD 2 1 Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea 2 Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Encephalitic syndrome is a common medical emergency. The importance of early diagnosis and appropriate treatment is very important to improve prognosis. If initial investigations for infectious agents prove negative, other diagnoses must be considered promptly. Autoimmune encephalitis are being increasingly recognized as important non-infectious causes of an encephalitic syndrome. Auto-antibodies to the N-methyl-D-aspartic acid receptor, gamma-aminobutylic acid type B receptor, and AMPA receptors and to leucine-rich glioma inactivated 1 and contactin associated protein-like 2 components of the voltage-gated potassium channel complex, have been recently recognized as autoimmune encephalitis. This article will review the rising recognition of autoimmune encephalitis and emphasis timely initiation of treatment, because this potentially life-threatening diseases response well to immunomodulatory therapy. J Neurocrit Care 2013;6:8-15 KEY WORDS: Autoimmune encephalitis NMDA GABA B AMPA Voltage-gated potassium channel. 서 뇌염은 신속한 진단과 적절한 치료가 매우 중요하며 이것이 이루어지지 않으면 심각한 후유증을 유발하고 사망에 이를 수 있는 응급질환이다 보통 변연계 침범이 흔하여 임상 증상으로는 아급성의 단기 기억력장애 지남력장애 경련 환각이나 성격 변화 수면장애 등 정신과적 증세 의식장애를 동반한 운동장애 등 다양한 증상을 보인다 뇌염의 원인 검사에서 감염성 원인에 대한 검사가 정상인 경우 독성 대사성 원인 등 다른 원인에 대한 검사를 진행해야 한다 아울러 최근 점차 인식되기 시작한 자가면역 뇌염 - 의 가능성에 대해서도 반드시 고려하여야 한다 Received: January 1, 2013 / Revised: February 6, 2013 Accepted: February 9, 2013 Address for correspondence: Joong Koo Kang, MD, PhD Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: jkkang@amc.seoul.kr 론 전체 뇌염의 원인 중 감염성 원인이 제일 흔하다 감염성 뇌염 중에서는 바이러스가 가장 중요한 원인이며 이 중 단순헤르페스뇌염 은 젊은 층과 노령인구에서 가장 흔한 중요한 바이러스성 뇌염이다 자가 면역이 원인이 되는 뇌염 중에는 이미 자가면역 기전에 의해 발생되는 것으로 알려진 이외에 최근 신경전달물질 조절에 관여하는 신경 단백질에 대한 특정 자가항체 에 의해 발생하는 자가면역 뇌염 이 점차 많이 밝혀지고 있다 한 연구에 의하면 자가면역뇌염이 전체 뇌염에서 차지하는 비중이 정도에 이르는 것으로 보고되고 있다 대표적인 자가면역 뇌염을 일으키는 자가항체는 세포막이나 세포 표면 단백질에 대한 항 수용체 - - 항 수용체 α - 항 수용체 항 수용체 8 Copyright 2013 The Korean Neurocritical Care Society

2 Autoimmune Encephalitis EM Lee, et al. 들이 있다 자가면역 뇌염은 종류에 따라 약간의 다른 특징을 가지고 있지만 초기 임상소견으로 발열 두통 등 플루 유사 증상 이 동반될 수 있고 뇌척수액에서는 세포수 증가가 흔히 관찰되고 의 영상에서 내측 측두엽 부위에 신호강도 증가 뇌파검사에서 측두엽 부위에 뇌전증모양 방전 이나 서파 가 보일 수 있어 초기 헤르페스성 뇌염과 감별이 쉽지 않아 자가항체 검사를 통해서만 확진할 수가 있다 자가면역 뇌염은 신속한 진단 후 면역억제제를 사용하면 증상을 완화하거나 치료할 수 있다 만약 적절한 치료가 신속히 이루어지지 않는 경우 비가역적인 인지기능의 저하 점차 진행하는 경련 여러 다른 신경학적 증상 및 합병증으로 사망에 이를 수 있다 따라서 자가면역 뇌염은 경련과 인지기능 저하 등이 발생한 환자의 치료 가능한 원인으로서 꼭 감별진단에 포함되어야 한다 현재까지는 많이 간과되고 있으나 점차 이에 대한 인식이 증가되면서 진단되는 경우가 증가되고 있다 본 논문은 최근에 알려지고 있는 자가면역 뇌염의 종류 기전 및 치료에 대해 살펴보고자 한다 본론 자가면역질환의특성면역 기전에 의해 발생할 수 있는 신경계 질환은 첫째 종양과 연관되어서 발생할 때 신생물딸림증후군 - 과 둘째 시냅스단백질 에 대한 항체에 의해 발생하는 자가면역 뇌염이 있다 자가면역 뇌염은 종양과 연관되어 발생할 수도 있으나 종양이 없이도 발생할 수 있고 최근 알려진 연구들에 의하면 신생물딸림증후군보다 훨씬 흔한 것으로 알려지고 있다 이러한 질환의 진단을 위해서는 신경학적 증후군에 대한 이해 뇌척수액과 혈청에서 특정항체의 검출이 필수적이며 원발 종양이 있다면 이의 발견 및 치료가 예후에 중요하다 신생물딸림증후군은 세포 내 항원 에 대한 세포독성 세포 반응에 의해 발생하며 면역치료에 대한 반응이 제한적이고 거의 대부분에서 종양과 연관되어 발생하고 임상적 경과도 단상적 인 경과를 갖는다 이에 비해 자가면역 뇌염은 세포 외 항원결정인자 에 대한 항체와 직접 연관되어 발생하고 면역치료에 잘 반응하며 종양 없이도 발생할 수 있고 임상적으로 재발할 수 있다는 특징이 있다 자가면역 뇌염의 발병기전은 종양이나 뇌에서 발현된 신경항원이 수상돌기 세포 에서 인지되고 의 형질세포 의 활성화를 통해 자가 항체를 형성하여 신경계를 공격하는 것으로 알려져 있다 자가면역뇌염의종류항 수용체 뇌염과 복합체 관련 뇌염이 가장 많이 보고되었고 이외 항 수용체 항 수용체 항체와 연관된 측두엽 뇌전증 등 다양한 원인의 자가면역 뇌염이 밝혀지고 있다 이러한 자가면역 뇌염은 대부분 번연계 침범과 연관된 증상을 공통적으로 갖는 경우가 많으나 특정 항체 관련된 뇌염은 항체의 종류에 따라 특징적인 임상 양상을 가지기 때문에 치료를 위해서 혈액과 뇌척수액에서 이에 적합한 자가항체를 발견하여 확진하는 것이 필요하다 자가면역 뇌염의 임상양상에 대해서는 에 요약되어 있다 항NMDA 수용체뇌염항 수용체 뇌염은 심한 신경 정신계 증상 - 난소 기형종 과 수용체 항체를 가진 명의 여자 환자에서 년 처음 보고되었다 항 수용체 뇌염은 매우 특징적인 임상적 소견을 가지고 있으며 수용체에 대한 자가항체가 존재한다는 것을 확인하면 진단된다 이 증후군은 비록 최근에 밝혀졌으나 그리 드문 질환은 아닌 것으로 생각된다 처음에는 젊은 여성에게 보고되었으나 현재는 남자 노인 어린이에게도 보고된다 하지만 - 수용체 항체 뇌염은 주로 어린이와 젊은 성인에서 잘 발생하며 여자가 남자보다 배 정도 많이 발생한다 수용체는 시냅스전달 및 소성 에서 매우 중요한 역할을 하는 이다 이 수용체는 과 결합하는 과 에 결합하는 의 로 구성되어 있다 수용체는 뇌의 신경세포에 전반적으로 분포하며 편도 시상하부 전전두엽 해마에서 가장 많이 존재한다 수용체의 과다활동은 간질 치매 뇌졸중 등의 원인 기전으로 알려져 있으며 수용체의 감소는 정신분열증 증상을 유발한다 에 대한 자가항체는 특징적인 정신신경 증상 을 유발한다 발병기전은 완전히 알려져 있지 않지만 자가항체가 에 결합하여 수용체의 가역적인 감소를 유발하기 때문으로 알려져 있다 동물실험에서 수용체에 길항제 를 이용하여 수용체를 차단하면 항 9

3 J Neurocrit Care 2013;6:8-15 Feature Anti-NMDA Receptor VGKC-complex Ab LGI1 Common Multistage cortico-subcortical encephalopa- symptoms thy including psychiatric manifestations, dyskinesias, seizures, mutism, decresed consciousness, breathing and autonomic instability, occasionall limbic encephalitis Differential Encephalitis lethargica, diagnoses PANDAS, Sydenham s chorea, infective encephalitis (e.g., rabies), neuroleptic malignant syndrome, Kleine-Levin syndrome, NCSE, Hashimoto s encephalopathy, neuropsychiatric lupus, porphyria MRI abnormality -50%: cortical or subcortical transient increase of FLAIR signal CSF intrathecal Almost always intrathecal synthesis synthesis of antibodies, which can be considerable (e.g., >20 fold) Tumor Age, sex, race dependent (mostly ovarian or other) teratomas in 50% Tendency to 20% to 25%, mainly patients without tumor, relapse those not previously treated with immunotherapy, or those with rapid immunotherapy taper Classic limbic encephalitis (amnesia, seizures), psychiatric disturbance, faciobrachial dystonic seizures, hyponatremia (60%) Wernicke-Korsakoff syndrome, infective encephalitis (esp. HSV), drug or toxin overdose, CJD, Hashimoto s encephalopathy, NCSE -84%: medial temporal lobe increase of FLAIR signal Variable intrathecal synthesis of antibodies <20% tumors (lung, thymus, other) Infrequent, usually during immunotherapy taper TABLE 1. Clinical features of autoimmune encephalitis VGKC-complex Ab CASPR2 Encephalitis, peripheral nerve hyperexcitability (neuromyotonia), or both (Morvan syndrome) Mother neuron disease, prion disease (fatal familial insomnia), hereditary neuromyotonia, heavy metal poisoning, phechromocytoma -40%: medial temporal lobe increase of FLAIR signal Limited in formation regarding intrathecal synthesis of antibodies Limited experience, likely <20% (thymoma principally, SCL or other rarer tumors) Probably high (encephalitis), limited experience Anti-GABA B Receptor Anti-AMPA Receptor GAD Ab Classic limbic encephalitis, early and prominent seizures Classic limbic encephalitis, isolated psychiatric symptoms As for LGI1 As for LGI1 As for LGI1-66%: medial temporal lobe increase of FLAIR signal Intrathecal synthesis of antibodies -90%: medial temporal lobe increase of FLAIR signal Intrathecal synthesis of antibodies 60% SCNC 70% tumors of the lung, breast, thymus Temporal lobe epilepsy with mild cognitive impairment High rate: medial temporal lobe increase of FLAIR signal Intrathecal synthesis reported Very uncommon but can occur Infrequent -50% Chronic, nonremitting NMDA: N-methyl-D-aspartic acid receptor, AMPA: α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor, GAD: glutamic acid decarboxylase, LGI1: leucine-rich glioma inactivated 1 10

4 Autoimmune Encephalitis EM Lee, et al. 수용체 뇌염과 유사한 증상을 유발한다 면역치료 및 종양의 제거로 환자의 증상이 개선되기 때문에 면역기전이 발병에 관여되는 것으로 생각된다 항 수용체 뇌염의 임상 증상은 초기 비전형적인 플루 유사 전구 증상으로 약 환자에서 발열 두통 설사 상기도 감염 혹은 권태 가 발생하고 보통 주 안에 감정과 행동의 변화 지남력장애 긴장증 혹은 정신병 환시 혹은 환청과 같은 심한 정신과 증상이 발생한다 이후 의식저하 호흡저하 경련 자율신경계 불안정 - 과 이상 운동증 이 발생한다 환자는 증상이 심한 정도에 따라 중환자실에서 치료를 받게 된다 발병 초기에는 전형적인 정신과 증상 불안 우울증 등이 발생하여 비기질적 원인으로 오인되는 수가 있어 종종 정신과 병동에 입원하는 경우가 있고 경련 자율신경계 불안정 이상 운동증 혹은 의식저하가 발생한 이후 기질적 질환을 의심하게 된다 항 수용체 뇌염의 는 세 이하에서 발생하며 소아에서 발생하는 경우 발현 증상이 다를 수 있다 즉 세 이하 소아의 경우 발현 증상은 이상행동 경련 운동질환이다 이상행동은 새로이 발생한 짜증 초조 공격성 정서와 행동의 변화이다 많은 부모들은 환자에서 말 수의 감소 무언증 반향언어 반복증 의 언어 변화를 관찰할 수 있다 이후 이상의 환자들이 개월 이내에 정신과 증상 기억장애 언어장애 경련 이상 운동증 의식저하 자율신경계 불안정 혹은 호흡부전 중 적어도 가지 이상의 증상을 보인다 소견은 다양한데 반수의 환자에서는 이상 소견이 발견되지 않고 일부 환자에서는 일시적으로 대뇌 소뇌 뇌간 부위에서 또는 영상에서 고신호강도 - 가 관찰되고 대뇌피질 뇌막과 기저핵에도 조영 증강이 관찰된다 추적 도 증상의 경중 지속기간과 관련 없이 거의 정상이거나 약간의 변화만을 보이기도 한다 소견은 보고가 많지 않으나 전두엽 두정엽 측두엽 부위의 포도당 대사는 증가되고 후두엽 부위의 포도당 대사는 감소된 소견이 보고되었다 은 온몸에 긴장증 등의 항 수용체 뇌염의 소견을 보였던 환자의 소견이다 뇌파는 대부분의 환자에서 이상소견을 보이는데 보통은 비특이적인 미만성의 서파가 관찰되고 근긴장 시기에는 느린 율동적 델타 쎄타파가 관찰된다 또한 임상적 경련과 동반되거나 동반되지 않는 전기적 발작파 - A B FIGURE 1. A: Initial FDG-PET study done in patients with anti-nmda receptor encephalitis, who showing catatonia on the whole body. FDG-PET finding shows hypermetabolism on bilateral frontal, right temporo-parietal area and hypometabolism on bilateral occipital area. B: Follow-up FDG-PET study was done after clinically significant improvement, showing no definite abnormal hypo or hypermetabolism on area of previous abnormal metabolism. NMDA: N-methyl-D-aspartic acid receptor. 11

5 J Neurocrit Care 2013;6:8-15 zure)를 관찰할 수도 있다. 최근 연구에 의하면, 1~3 Hz의 규 고 약물에 반응이 없는 10명(20.4%) 중 2명(4.8%)이 ritux- 칙적인 delta activity에 포개져서 같이 관찰되는 20~30 Hz의 imab 혹은 cyclophosphamide를 이용한 이차면역치료로 증 beta activity(extreme delta brush)는 항NMDA 수용체 뇌염의 상이 호전되어 전체적으로 41명(83.7%)의 증상이 호전된다 특징적인 소견으로 지속적 뇌파 검사를 시행한 항NMDA수 고 한다. 반면 종양이 없는 56명의 환자에서 초기치료에 명(48.2%)이 반응하고 초기치료에 반응이 없던 나머지 29명 뇌척수액은 90% 이상의 환자에서 경미한 뇌척수액세포증 (51.8%) 중에서 이차면역치료로 13명(23.2%)의 증상이 호전 가증(pleocytosis), 33%에서 단백질 증가, 25%에서 올리고클 되어 전체적으로 40명(71.4%)에서 증상의 호전을 보인다고 용체 뇌염 환자의 30% 정도에서 관찰된다고 하였다(Fig. 2). 13 론띠(oligoclonal band)가 관찰된다. NMDA 수용체 항체의 하였다.11 또한 연구자에 따라 비록 기전은 잘 알려지지 않았 역가에 따라 일반적으로 증상이 심하며 역가가 낮은 경우 좀 지만 전기경련치료(electroconvlusive treatment)의 도움이 더 경미한 증상이 발생한다. 대부분은 혈액 및 뇌척수액 내 치료에 매우 효과적이라는 보고도 있다.18 항NMDA 수용체 항체 양성 소견을 보이는데, 진단이 늦어 항NMDA 수용체 뇌염은 적절하고 좋은 치료법이 존재하 져 증상 지속기간이 오래되거나, 미리 면역치료를 받는 경우 더라도 치명적인 질병일 수 있다. 예후는 얼마나 빨리 진단하 뇌척수액에서만 항체가 발견될 수 있으며, 뇌척수액 항체 역 고 종양이 있다면 종양을 제거하거나 적절한 면역 치료를 하 가가 감소하면서 임상증상 호전을 보인다. 18세 이상의 젊은 느냐에 달려 있다. 항NMDA 수용체 뇌염에서는 보고에 따라 여성은 종양이 발견될 가능성이 31%로 14세 미만의 9%에 20~50%에서 잠재암(occult cancer)이 발견되며, 이 중 난소기 13 형종이 흔하고 드물게는 종격동이나 고환에서 발생하는 기 비해 높다. 치료는 초기에 면역글로불린(immunoglobulin) 혹은 혈장 형종이나 소세포폐암(small cell lung cancer), 췌장암, 유방 교환술(plasmapheresis) 치료 후 장기적으로 corticosteroid를 암, 호치킨 림프종도 발견된다. 하지만 아직 50% 정도 이상 17 이용한 면역억제는 예후를 좋게 하기 위해 매우 중요하다. 의 환자에서는 기형종 없이도 뇌염이 발생할 수 있으며 이 경 Cyclophospamide 혹은 rituximab를 이용한 치료도 효과가 우에는 알려지지 않은 면역학적인 유발요인이 관여할 것으 있는 것으로 알려져 있으며 특히 발병으로부터 오랜 시간이 로 생각된다. 또한 항NMDA 수용체 뇌염의 경우 증상 발생 경과했거나 오래 동안 지속되는 항NMDA 수용체 뇌염에서 전에 플루와 유사한 증상이 발생하는 것을 고려하면 바이러 11 사용할 수 있다. 예후가 가장 좋은 경우는 종양이 발견되어 스성 감염이 선행할 가능성이 있으나 뇌 조직 검사, 뇌척수액 종양을 초기에 제거하는 것으로 특히 항NMDA 수용체 뇌염 검사, 부검 등에서 미생물이 검출되지 않는 것으로 보아 직접 의 경우 예후 호전에 매우 중요하다. 항NMDA 수용체 뇌염 적인 원인일 가능성은 낮다.11 으로 치료를 받은 105명의 환자를 분석한 최근 연구에 의하 후유증으로는 75%의 환자에서는 적절한 치료 후 증상이 면 종양을 가진 49명의 환자의 경우 스테로이드, 면역글로불 관해된다고 하나 25% 환자에서는 심각한 신경학적인 후유 린, 혈장교환술을 이용한 초기치료에 39명(79.6%)이 반응하 증 혹은 사망에 이르게 된다. 회복이 된 후 질환 기간 중의 일 FIGURE 2. Extreme delta brush; EEG recording in patient with anti-nmdar encephalitis. EEG shows rhythmic delta activity superimposed with rhythmic beta frequency activity. 12

6 Autoimmune Encephalitis EM Lee, et al. 에 대한 기억소실이 있으며 다시 질환이 재발될 가능성도 있다 임상적으로 회복하는 데는 수년 정도까지의 시간이 걸리는 경우도 있다 감별진단은 기존의 감염성 및 다른 자가면역질환의 뇌염의 원인을 배제한 후 최종 진단은 수용체의 항체가 존재한다는 것을 증명함으로써 이루어진다 항VGKC-복합체항체와관련된뇌염 항체는 신경근긴장증 환자에서 처음 보고되었으며 신경말단부 의 과도흥분 을 특징으로 한다 이후 이 항체는 신생물딸림증후군과 관련이 없이 면역치료에 반응하는 변연뇌염 에서도 관찰되었다 항체와 연관된 뇌염은 일반적으로 중년 혹은 노년기에 호발하며 남자가 여자보다 흔하다 환자의 임상양상은 수일 혹은 수주에 거쳐 발생하여 진행하는 성격변화 경련 혼란 과 기억장애를 특징으로 한다 경련의 임상양상은 전신 경련 혹은 측두엽 경련으로 매우 짧게 자주 발생하는 얼굴 일측의 근 긴장 이상과 사지 떨림 이 동반되는 특징적인 국소경련으로 발생되며 인지기능의 장애에 선행한다 의 환자에서는 혈장 나트륨수치가 떨어져 있고 이와 함께 가 동반되어 있다 뇌척수액 소견에서는 일반적으로 세포 증가는 관찰되지 않으며 올리고클론띠도 관찰되지 않는다 의 환자에서 또는 상 일측 또는 양측 내측 측두엽의 신호강도가 증가되었고 이것이 치료되지 않는다면 나중에 국소적인 해마위축으로 진행하게 된다 는 보다 기능장애 발견에 예민하여 초기에는 변연계의 대사증가 후기에는 대사감소 소견을 보인다 내의 개의 단백질에 대한 항체는 이며 변연계 뇌염과 연관된 대부분의 내측 측두엽 간질환자는 종양과 관련이 없는 항체를 가지고 있다 좀 더 특정항체에 따라 임상 증상을 구분하면 에 대한 항체를 가진 환자는 주로 기억장애 혼란 경련 내측 측두엽을 침범하는 영상에서 신호강도의 증가를 보이는 전형적인 변연계 뇌염의 소견을 보인다 또 뇌염 발생 이전이나 과정에서 일부 환자는 근간대성 양상의 긴장 혹은 이긴장 양상의 운동장애가 얼굴 팔 다리에 자주 관찰된다 항체를 가진 환자는 말초신경의 과흥분 - 통증 인지장애 기억장애 환각 경련 자율신경계 기능이상을 동반한다 일부 환자는 중증근무력증과 같은 다른 면역학적으로 연관된 질환을 동반한 경우 및 흉선종과의 관련성도 보고되고 있으며 원발 종양이 있는 경우는 면역치료의 효과가 적다 과 관련된 자가항체 질환으로 인한 경련은 대부분 항경련제 반응이 좋지 않으나 - 나 면역글로불린 혈청 교환술과 같은 면역치료가 도움이 된다는 보고가 있으며 초기 치료로 해마의 위축이 진행되는 것을 방지할 수도 있다고 한다 항체 관련 변연계 뇌염은 이하에서 잠재암이 발견되어 다른 신경망 항체를 가진 변연계 뇌염보다는 종양 관련 위험성이 적은 것으로 알려졌지만 종양과 관련되었을 가능성에 대한 검사를 시행하여야 한다 항GABA B 수용체및항AMPA 수용체뇌염전형적인 변연계 뇌염 증상과 함께 면역 치료에 명확한 반응은 있지만 자가 항체가 나오지 않는 환자들이 있는데 이런 환자들은 최근 수용체 와 수용체에 대한 항체가 발견된다 수용체에 대한 항체를 가진 환자는 현저한 약물 난치성 간질과 함께 변연계 증상 기억장애 지남력장애 을 가진다 수용체 항체를 가진 환자의 반 수에서는 폐소세포암이나 폐의 신경내분비 종양 을 가진다 또한 종양의 존재와 관련되거나 자가면역의 경향을 시사하는 추가적인 자가항체가 발견되는 경우가 흔하다 종양 치료와 면역치료를 받는 경우 치료를 안받은 환자에 비해 임상양상이 호전된다 α 수용체를 가진 변연계 뇌염으로 발현한 환자는 약 의 환자가 경련으로 발현한다 항GAD 연관측두엽간질자가면역에 의한 뇌염으로 생각되나 아직 병리기전이 명확하지 않은 것으로 항체와 연관된 측두엽 간질이 있다 억제성사이신경세포 의 합성에 중요한 에 대한 항체는 다양한 종류의 간질 환자에서 보고된다 또한 다양한 신경학적 증후군에서도 발견되는데 높은 항체 역가 > 는 소뇌실조나 강직증후군 등에서 발견되고 - 증후군을 가진 환자의 에서 간질이 동반될 수 있다 명의 뇌전증 환자를 대상으로 한 연구에서 대조군 에 비해 명에서 항체를 가졌다고 하였다 항체는 간질 환자에서 두 가 13

7 J Neurocrit Care 2013;6:8-15 Other etiology - Infectious - Systemic autoimmune - Toxic-metabolic - Structural - Degenerative Auto-antibodies (-) Subacute onset of - Short term memory loss CSF analysis - Seizures EEG - Psychiatric symptoms Brain MRI Tumor Positive => Limbic encephalitis Serum/CSF screening autoantibodies Negative Auto-antibodies (+) Autoimmune Immunotherapy encephalitis 2nd line therapy - Rituximab - Cyclophosphamide Treat accordingly Repeat screen (every 6 month for 4 years) No response 1st line therapy - High dose of steroid - IVIg - Plasma exchange Good response FIGURE 3. Algorithm for the diagnosis and treatment of limbic encephalitis related syndromes. 지 형태로 관찰된다 첫 번째 형태는 다양한 정도의 인지기능 과 정신장애를 동반한 급성 혹은 아급성으로 발병하는 간질 로 뇌자기공명영상에서 내측 측두엽에 염증 소견 두 번째 형 태는 임상적으로나 뇌기기공명영상에서 활동적인 중추신경 계 염증 없이 만성간질을 가진 환자에서 관찰된다 항 체의 병리학적인 역할은 아직 잘 알려지지는 않았으나 해마 에 항체의 양성인 환자의 혈청을 넣으면 의 기 능을 방해하여 신경세포의 억제기능에 장애를 주는 것으로 알려져 있다 에 의한 변연계 뇌염은 항체 수치가 높으면서 뇌자기공명영상에서 내측 측두엽에 뇌염 소견과 함께 최근에 발생한 약물 난치성 간질을 가지고 있다 이러한 환자들은 항체에 의한 변연계 뇌염 환자와 비슷한 빈도로 보고되나 일반적으로 나이가 더 젊고 주로 측두엽 간질을 보이며 인지장애 혹은 정신장애는 덜 심하다 이들 환자들 중 일부는 다른 자가면역질환을 가지 기도 한다 경련은 일반적으로 항경련제와 면역조절 - 치료에 반응을 잘 안하며 측두엽 간질이 주가 되는 만성 질환으로 이행한다 결 론 최근 들어서 세포표면단백질 에 대한 자가항체를 가진 중추신경계 질환에 대한 인식이 점차 증가 되고 있다 이러한 항체는 더 흔한 형태의 비신생물딸림뇌염 으로 초기 현저한 증상으로서 경련을 가지고 있는 경우가 많 고 일반적으로 전통적인 항경련제 치료에 잘 반응하지 않으 나 면역치료를 통해 더 잘 반응한다 자가항체 뇌염은 신속한 진단 후 면역억제 치료 가 필요하며 만약 빨리 적절히 치료되지 않는 경우 비가역적인 인지기능의 저하 점차 진행하는 경련 여러 다른 증상 및 합 병증으로 사망에 이를 수 있다 따라서 자가항제에 의한 면 역 뇌염은 경련과 인지기능 저하 등이 발생한 질환에서 치료 가능한 원인으로 꼭 감별진단에 고려를 하여야 한다 REFERENCES Consider maintenance therapy - Steroid/AZP/Mycophenolate 1. Wingfield T, McHugh C, Vas A, Richardson A, Wilkins E, Bonington A, et al. Autoimmune encephalitis: a case series and comprehensive review of the literature. QJM 2011;104: Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990;323: Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presen- 14

8 Autoimmune Encephalitis EM Lee, et al. tations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010;10: Thieben MJ, Lennon VA, Boeve BF, Aksamit AJ, Keegan M, Vernino S. Potentially reversible autoimmune limbic encephalitis with neuronal potassium channel antibody. Neurology 2004;62: Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Dalmau J. Encephalitis and antibodies to synaptic and neuronal cell surface proteins. Neurology 2011; 77: Rosenfeld MR, Dalmau JO. Paraneoplastic disorders of the CNS and autoimmune synaptic encephalitis. Continuum (Minneap Minn) 2012; 18: Irani SR, Vincent A, Schott JM. Autoimmune encephalitis. BMJ 2011; 342:d Irani SR, Bien CG, Lang B. Autoimmune epilepsies. Curr Opin Neurol 2011;24: Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, et al. Paraneoplastic anti-n-methyl-d-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;61: Waxman EA, Lynch DR. N-methyl-D-aspartate receptor subtypes: multiple roles in excitotoxicity and neurological disease. Neuroscientist 2005;11: Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice- Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-nmdar encephalitis. Lancet Neurol 2011;10: Armangue T, Petit-Pedrol M, Dalmau J. Autoimmune encephalitis in children. J Child Neurol 2012;27: Wandinger KP, Saschenbrecker S, Stoecker W, Dalmau J. Anti- NMDA-receptor encephalitis: a severe, multistage, treatable disorder presenting with psychosis. J Neuroimmunol 2011;231: Leypoldt F, Buchert R, Kleiter I, Marienhagen J, Gelderblom M, Magnus T, et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in anti-n-methyl-d-aspartate receptor encephalitis: distinct pattern of disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83: Mohr BC, Minoshima S. F-18 fluorodeoxyglucose PET/CT findings in a case of anti-nmda receptor encephalitis. Clin Nucl Med 2010;35: Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti- NMDA receptor encephalitis. Neurology 2012;79: Vincent A, Buckley C, Schott JM, Baker I, Dewar BK, Detert N, et al. Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy-responsive form of limbic encephalitis. Brain 2004; 127(Pt 3): Braakman HM, Moers-Hornikx VM, Arts BM, Hupperts RM, Nicolai J. Pearls & Oy-sters: electroconvulsive therapy in anti-nmda receptor encephalitis. Neurology 2010;75:e Bien CG, Urbach H, Schramm J, Soeder BM, Becker AJ, Voltz R, et al. Limbic encephalitis as a precipitating event in adult-onset temporal lobe epilepsy. Neurology 2007;69: Goldenholz DM, Wong VS, Bateman LM, Apperson M, Oskarsson B, Akhtar S, et al. Treatment of γ-aminobutyric acid B receptor-antibody autoimmune encephalitis with oral corticosteroids. Arch Neurol 2012; 69: Lancaster E, Lai M, Peng X, Hughes E, Constantinescu R, Raizer J, et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen. Lancet Neurol 2010;9: Lai M, Hughes EG, Peng X, Zhou L, Gleichman AJ, Shu H, et al. AMPA receptor antibodies in limbic encephalitis alter synaptic receptor location. Ann Neurol 2009;65: Liimatainen S, Peltola M, Sabater L, Fallah M, Kharazmi E, Haapala AM, et al. Clinical significance of glutamic acid decarboxylase antibodies in patients with epilepsy. Epilepsia 2010;51: Bien CG, Scheffer IE. Autoantibodies and epilepsy. Epilepsia 2011;52 Suppl 3:

A 617

A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R