25-위대한

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윤정 뇌
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1 대한응급의학회지제 23 권제 1 호 Volume 23, Number 1, February, 2012 증 례 중증복어중독환자의치료경험 7 례 원광대학교의과대학응급의학교실, 원광의과학연구소 위대한 A Series of Cases of Fukuda Classification Grade IV Tetrodotoxin Poisoning due to Ingestion of Tetrodotoxin from Puffer Fish Dae Han Wi, M.D. Ingestion of the eyes and many of the internal organs of puffer fish can result in severe and potentially lethal intoxication, but there is little available information regarding the results of grade IV tetrodotoxin (TTX) intoxication. Thus, we retrospectively reviewed and analyzed the clinical characteristics of ventilator therapy patients and those suffering respiratory failure after ingestion of TTX from puffer fish, who were admitted to our hospital from January 2002 to May Of the total patients evaluated, we observed seven cases of Fukuda classification grade IV TTX poisoning. All patients were discharged without any complications within 5-26 days after admission. Key Words: Tetrodotoxin, Puffer fish, Respiratory failure Department of Emergency Medicine, Wonkwang University, School of Medicine, Wonkwang Medical Science Research center, Iksan, Korea 서 복어는오랫동안진미중의하나로여겨왔던요리지만, 론 책임저자 : 위대한전라북도군산시지곡동 29-1 전라북도군산의료원응급의학과 Tel: 063) , Fax: 063) great@wku.ac.kr 접수일 : 2012년 1월 15일, 1차교정일 : 2012년 1월 30일게재승인일 : 2012년 2월 14일 이논문은 2009 학년도원광대학교의교비지원에위해서수행됨 154 강력한신경독성물질을함유하고있어이를잘못섭취한경우에는 60% 의높은사망률을보인다고보고하였다 1). 복어중독의원인인 Tetrodotoxin (TTX) 은전세계적으로다양한물고기에함유되어있는천연독으로서, 일본에서는매년 20명이사망하는치명적인식중독이며, 대만에서도매년 2명정도가사망한다고보고되었다 2). 한편우리나라에서도복어를오래전부터식용으로이용해왔으며, 드물지않게중독이발생하고있고, 그중일부에서는호흡부전이발생하여호흡보조를이용하여치료하였음을보고하였다 3,4). 하지만보고되는중중복어중독환자의수가 2~ 3명에불과하여중중환자의치료에응용하기에는한계가있었다. 저자는 2002년 1월부터 2011년 5월까지본병원응급센터에서모두 260명의복어중독환자를진료하였으며, 이중호흡부전까지발생하여중환자실에서인공호흡치료를시행했던 Fukuda 분류 (Table 1) 9) 에서 Grade IV 에해당되는중증복어중독환자 7례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 1. 증례 증 67세남자환자가집에서복어가폐암에좋다는이야기를들어먹은1시간30분후부터입주위감각이상을시작으로사지감각이상호소하여응급센터에내원하였다. 과거병력에서 3개월전폐암 3기진단후방사선과항암제치료중인상태였다. 측정한생체활력징후는혈압 220/120 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡 24회 / 분, 체온은 36.5 C 이었다. 응급센터에서시행한일반혈액검사에서백혈구 4700개 /mm 3, 헤모글로빈 7.3 g/dl, 헤마토크릿 21.9%, 혈소판 114,000개 /mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서알부민 2.3 g/dl, 요소질소 / 크리아티닌 20.3/1.0 mg/dl, AST/ALT/ALP 12/15/128 U/L, Na meq/l, K meq/l이었다. 심전도는동성빈맥소견을보였다. 단순흉부 X-선사진에서는좌하엽에치료받고있던폐암소견이보였다. 내원 10분후급성호흡부전이발생하여기관내삽관을시행하였고인공호흡기를적용하였 례

2 위대한 : 중증복어중독환자의치료경험 7 례 / 155 다. 내원 20분후환자의혈압이 70/40 mmhg로감소하여도파민투여를시작하였으며, 이후혈압은도파민에잘반응하였다. 환자는내원 2시간 50분후중환자실에입원하였다. 인공호흡기적용 35시간후환자의의식이정상화되고사지움직임이보이기시작하였다. 37시간후혈압이 200/110 mmhg로측정되어도파민의투여를중단하였다. 인공호흡기적용 43시간후환자의의식이명료하고사지의움직임및흉곽의움직임이정상화되어인공호흡기의중단을시도하였으나실패하였고, 이후 60시간후성공적으로인공호흡기를뗄수있었으며, 기관내삽관을제거하였다. 현훈은 10병일까지지속되었으며 13병일에특별한합병증없이퇴원하였다. 2. 증례 44세여자가식당에서복어를먹은 3시간후발생한입주위감각이상을시작으로 4시간후부터는온몸이마비되는느낌, 흉부불편함, 무기력증, 연하곤란을호소하며응급센터를방문하였다. 과거력에서 3년전자궁근종으로자궁적출술을시행받은것외에는특이사항은없었다. 측정한생체활력징후는혈압 140/80 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡 28회 / 분, 체온은 36.5 C 이었다. 내원당시시행한동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 전해질검사, 간기능검사, 소변검사에서모두정상범위를보였다. 내원 10분후목에이물감을느끼면서, 언어장애를호소하기시작하였다. 내원 40분후의식이저하되면서흉부움직임이감소되어기관내삽관을시행하였고인공호흡기를연결하였다. 환자는중환자실에입원하였으며인공호흡기적용 8시간 40분후환자의의식과흉곽의움직임이호전되어성공적으로인공호흡기를뗄수있었으며, 기관내삽관을제거할수있었다. 2병일에중환자실에서일반병실로전실되었다. 환자는현훈이 4병일까지지속되었으며, 5병일에합병증없이퇴원하였다. 3. 증례 43세남자가집에서복어튀김을먹은 1시간 30분후부터발생한입주위감각이상을시작으로팔과다리의힘빠짐을호소하며복용 4시간후응급센터에내원하였다. 과 거병력에서고혈압이나당뇨등특이사항은없었으며, 내원당시환자는사지감각이상과목이답답하고막히는증상을보였다. 내원당시측정한생체활력징후는혈압 180/120 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온은 36.5 C 이었다. 응급센터에서시행한동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 전해질검사, 간기능검사, 소변검사에서 po mmhg, 백혈구수치 11,650개 /mm 3 외에는정상범위였다. 내원 35분후구토를한차례한후급성호흡부전소견보여내원 40분후기관내삽관과인공호흡기를적용하였다. 인공호흡기적용후환자는점차적으로의식이악화되고, 호흡이완전히없어졌다. 환자는내원 50분후중환자실에입원하였다. 환자는인공호흡기적용 26시간후의식과호흡이회복되었으나, 38 C 의열과함께흉부사진에서흡입폐렴과무기폐가발생이확인되어인공호흡기뗌이연기되었다. 인공호흡기적용 54시간후인공호흡기를성공적으로뗄수있었으며, 연이어기관내튜브를발관할수있었다. 4병일째환자는중한자실에서일반병실로전실되었으며, 8병일째현훈이호전되어 9병일에퇴원할수있었다. 4. 증례 72세남자가집에서복어 2마리를프라이팬에튀겨먹은 30분후부터발생한온몸이마비되는증상을시작으로현훈을호소하며개인병원경유하여섭취후 2시간 40분만에응급센터에내원하였다. 과거병력에서내원일년전시술한좌측눈의백내장수술외에는고혈압이나당뇨등특이소견없었으며, 내원당시측정한혈당은 137 mg/dl 생체활력징후는혈압 180/100 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡 24회 / 분, 체온 36.8 C 이었다. 내원당시시행한동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 전해질검사, 간기능검사는 po mmhg 외에는정상범위였으며소변검사에서요비중 1.030, ph 5.0, 단백질 4+(2000 mg/dl), 혈액 1+ (10 mg/dl), 고배율시야에서적혈구 3~5개, 백혈구 0~2 개이었다. 환자는내원 1시간 37분후현훈과두통, 오심및구토를호소하였으며, 내원 2시간 9분후혀가마비되고말이나오지않음을호소하였다. 10분후의식이저하되면서급성호흡부전소견보여기관내삽관과인공호흡기를적용하였으며, 중환자실에입원하였다. 인공호흡기적용 10시 Table 1. Clinical severity of Fukuda classification Grade I II III IV Symptom and Sign Paraesthesia of perioral area and/or gastrointestinal symptom Progression of paraesthesia, early paralysis with normal reflex No mental change and incoordination with hypotension or cyanosis Respiratory paralysis, mental change, death without prompt treatment (esp, shock, significant arrythmia)

3 156 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 1 호 2012 Table 2. Characteristics of the patients Case No. Age/Sex Chronic Illness Duration to Initial Symptom Duration to visit ED Presenting Symptoms Initial BP (mmhg) initial symptom* 1 67/Male Lung Cancer 2 Hour Perioral paraesthesia 2 Hour 40 Min Paraesthesia on Extremities 220/120 & Hypotension 2 44/Female No 3 Hour Perioral Paraesthesia 4 Hour 35 Min Paralysis of Extremities 140/80 Chest Discomfort Laryngeal Paralysis 3 43/Male No 1 Hour 30 Min Perioral Paraesthesia 4 Hour Paralysis & Paraesthesia of Extremities 180/120 Laryngeal Paralysis Nausea/vomiting 4 72/Male No 30 Min Paralysis on Extremities 2 Hour 40 Min Headache/ 180/100 Laryngeal Paralysis Nausea/vomiting 5 54/Female ESRD, 1 Hour 30 Min Facial Paraesthesia 2 Hour Weakness 190/90 Laryngeal Paralysis Chest Pain Diarrhea 6 43/Male No 30 Min Perioral Paraesthesia 2 Hour 30 Min 130/ /Male Unknown Paraesthesia on Extremities 6 Hour 45 Min 220/110 DM Perioral paraesthesia IHD Nausea/vomiting * Duration to Presenting of Initial Symptom from Puffer Fish Ingestion Duration to Visit Emergency Department from Puffer Fish Ingestion ESRD: End Stage Renal Disease, DM:Diabetes Melitus, IHD: Ischemic Heart Disease

4 위대한 : 중증복어중독환자의치료경험 7 례 / 157 간후자발적으로눈을뜨고, 간단한지시에따르기시작하였다. 18시간후인공호흡기를성공적으로뗄수있었으며, 연이어기관내튜브를발관할수있었다. 3병일째일반병실로전실되었다. 환자는평소당뇨가없었으나내원후지속적으로고혈당소견을보여내분비내과협진결과스트레스유발성당뇨가의심되어당뇨약의복용을시작하였다. 5 병일째까지는심한현훈과두통을호소하였으나, 6병일부터현훈및두통이호전되어 7병일째퇴원하였다. 5. 증례 54세여자환자가내원 30분전부터발생한얼굴감각이상을시작으로하여, 전신쇄약감과, 흉부불편함을호소하여응급센터에내원하였다. 과거병력에서환자는만성신부전으로개인병원에서화요일, 목요일, 토요일주 3회혈액투석을시행하고있었으며, 고혈압으로약을복용하고있었다. 환자는 14일전흉통을주소로본원응급센터에내원하여고칼륨혈증으로응급투석을시행하였던병력이있었다. 내원당시측정한생체활력징후는혈압 190/90 mmhg, 맥박 88회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.1 C 이었다, 응급센터에서시행한동맥혈가스분석검사에서 ph 7.390, pco mmhg, po mmhg, base excess -2.4 mmol/l, 산소포화도 95.1% 였다. 일반혈액검사에서백혈구 7350개 /mm 3, 헤모글로빈 10.2 g/dl, 헤마토크릿 30.9%, 혈소판 229,000개 /mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서알부민 4.1 g/dl, 요소질소 / 크리아티닌 97.8/10.3 mg/dl, AST/ALT/ALP 20/25/209 U/L, Na meq/l, K meq/l이었다. 심장효소검사와심전도는정상범위였다. 단순흉부 X-선사진에서는특이소견이발견되지않았다. 환자의내원당시혈압이높아혈압조절중내원 36분후부터환자는흉통을호소하여, 동맥혈가스분석검사확인후고칼륨혈증에대한치료를시작하였다. 내원 1시간 34분후환자는흉통을계속호소하 였으며의식이조금씩저하되고흉부의움직임이감소하기시작하여기관내삽관을시행하고인공호흡기를적용하였다. 이때보호자는환자가내원 2시간전집에서복어를먹은사실을의료진에게알려주었다. 내원 3시간 4분후환자는중환자실에입원하였다. 환자는중환자실로입원후신장내과와협진하여내원다음날부터주 3회혈액투석을시작하였다. 환자는 6병일째부터대광반사및사지움직임이관찰되었고, 간단한지시에따르기시작하였으며 8 병째의식이완전하게회복되어인공호흡기제거를시도하였으나실패였으며, 9병일째에는사지의움직임이완전하게회복되었다. 11병일째인공호흡기를성공적으로뗄수있었으며 12병일에기관내튜브를발관하고, 15병일에중환자실에서일반병실로전실되어 16병일에신장내과로전과되었다. 23병일까지현훈을호소하였으며, 26병일에환자는특별한합병증없이퇴원하였다. 6. 증례 43세남자환자가집에서복어한점을먹은 30분후발생한입주위감각이상을시작으로응급센터에내원하였다. 과거병력에서특이소견은없었으며내원당시측정한생체활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 76회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온은 36.5 C 이었다. 내원당시시행한동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 전해질검사, 간기능검사, 소변검사에서 pco mmhg, 백혈구수치 15,030개 /mm 3 외에는정상범위였다. 내원 57분후환자는혈압이 170/100 mmhg로상승되었고, 1시간 37분후호흡곤란을호소하였다. 내원 1시간 40분후기관내삽관을시행하고인공호흡기를적용한후내원 2시간 30분후중환자실에입원하였다. 환자는급성호흡부전으로인공호흡기치료를시작하였지만의식은명료한상태였으며, 사지움직임은미약한상태였다. 2병일째, 인공호흡기적용 12시간후환자의사지움직임이정상화되었고, 15시간후인공호흡기를성 Table 3. Progression of the patients Case no. Resiration hold* Ventilator apply Hospital Stay Complication 1 2 hour 50 min 60 hour 10 days 13 days No 2 5 hour 15 min 8 hour 40 min 04 days 05 days No 3 4 hour 54 hour 08 days 09 days Pneumonia Atelectasis 4 4 hour 30 min 18 hour 04 days 07 days Stress induced Hyperglycemia 5 5 hour 20 min 12 days 23 days 26 days No 6 4 hour 35 min 15 hour 04 days 06 days No 7 6 hour 50 min 21 hour 11 days 14 days No * Duration to respiratory hold from puffer fish ingestion Duration of ventilator apply Duration of dizziness

5 158 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 1 호 2012 공적으로뗄수있었으며, 연이어기관내튜브를발관할수있었고일반병실로전실하였다. 4병일에환자의현훈이소실되었으며, 6병일에합병증없이퇴원하였다. 7. 증례 62세남자환자가집에서복어와술을먹은후잠이들었다가 6시간후쓰러진채발견되었다. 방에는구토한흔적이보였으며, 발견당시의식은명료하였으나사지의마비증상을보여응급센터에내원하였다. 과거병력에서 10 년전심장혈관수술을받았다하며, 그이후혈압약과당뇨약을복용하고있었다. 내원 5년전에는뇌혈관질환을 3년전에는담당절제술을시행받았다. 내원당시의식은기면상태였으며, 대부분의질문에대답을하지못하거나, 대답을하더라도구음장애를보여알아듣기가힘들었다. 사지저림을호소하였고사지움직임은저하되어있었으며근력은무중력상태에서능동적관절운동이가능한 2단계였다. 측정한생체활력징후는혈압 220/110 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온은 36.5 C 이었다. 내원당시시행한동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 전해질검사, 간기능검사, pco mmhg, 백혈구수치 12,700개 /mm 3, 외에는정상범위였으며, 소변검사에서당이 4+ (2000 mg/dl) 가검출되었다. 내원 10분후기관내삽관을시행하고인공호흡기치료를시작하였다. 내원 1시간 05분후중환자실에입원하였다. 인공호흡기적용 15시간후환자의의식이명료해졌고, 21시간후인공호흡기를성공적으로뗄수있었으며, 연이어기관내튜브를발관할수있었다. 3병일째환자는중환자실에서일반병실로전실하였다. 현훈이 11병일까지지속되었으며, 14병일에특별한합병증없이퇴원하였다 (Table 2, 3). 고찰복어는전세계적으로분포되어있고서식지는주고열대나아열대수역이며, 예전에는일본이나대만싱가포르에서중독환자를보고해왔지만, 최근에는미국서해안이나브라질, 호주및유럽에서도복어중독환자를치료한후보고하고있다 4). 복어중독의원인인 TTX는복어이외의수중생물에서도발견되며, 그근원은일반적으로복어가먹이사슬을통해독성이있는해조류를섭취하여획득한다고알려져있었으나, 이후복어는포식자의공격으로부터자기스스로를보호하기위한방어기전으로 TTX를분비하는독특한외분비선을갖고있다는연구결과도제시되었다 9.10). 복어의독성은복어의종이나부위에따라다르며, 같은종이나부위라하여도어획된시기와지역에따라다양한것으로알려져있다 9). 2002년 1월부터 2011년 5월까지본병원응급센터에는모두 260명의복어중독환자가내원하였으며, 그중기관내삽관과인공호흡기의치료가필요한, Fukuda 분류 9) 에서 Grade IV에해당되는중증복어중독환자는모두 7명이였다. 7명중남자는 5명, 여자는 2명이였으며, 나이는 40대 3명, 50대 1명, 60대 2명, 70대가 1명이였다. 중증복어중독환자중 6명이집에서, 나머지한명은식당에서복어를먹은후증상이발생하였다. 복어섭취후첫증상이나타날때까지의시간은각각 30분 2명, 1시간 30분 3 명, 3시간 1명, 미상한명을보여, 잠이들어정확한첫증상까지의시간을알수없었던한명을제외하면 6명중 5 명은복어를먹은후 2시간이내에첫증상이나타났다. 이러한결과는위 3) 의보고와일치한소견이었다. 환자들이호소한첫증상으로는 4명에서는입주위감각이상, 1명은안면감각이상, 1명은사지의감각이상, 나머지 1명은사지마비증상을호소하였다. 하지만사지의마비증상을호소한환자는술과함께복어를먹어잠이들었다. 6시간후발견된경우였기때문에사지마비를첫증상으로생각하기는어려웠으며, 오히려구토한흔적이있었던것으로보아첫증상이오심이나구토였을가능성도있었을것으로생각되었다. 환자들은 7명모두에서현훈을비롯하여입주위감각이상, 사지감각이상, 사지마비, 두통, 혀가마비됨, 구음장애등의신경근육계증상을호소하였으며, 심혈관계증상으로는한명에서흉통을, 한명은흉부불편감을호소하였으며, 과거력에서는두명에서만고혈압이있었으나 7명중 6명에서응급센터방문당시혈압이높았다. 이중한명은처음에는혈압이 200/110 mmhg로측정되었으나내원 20분후 70/40 mmhg로떨어졌으며, 이환자에서저혈압은도파민에잘반응하였다. 일반적으로 TTX는직접혹은간접적으로혈관을확장시켜저혈압을유발하지만고혈압의기왕력이있는환자에서는비교적소량의 TTX에도혈압이극적으로상승할수있으며, 관상동맥질환이있는환자에서는치명적인결과를초해할수도있다고알려져있다. 이러한복어중독에서의일과성고혈압은 TTX에의한혈관운동중추의변화 (denervation super sensitivity: 신경제거성과민증 ) 와스트레스상황에서분비되는화학적매개체, 특히말초에서의삼투자극 (osmotic stimulation) 으로인한중추혹은말초에서바소프레신과옥시토신이분비되는것으로설명하고있다 2,9,10). 소화기계증상으로는 3명에서오심과구토증상이, 한명에서는설사를호소하였으며, 이중한명에서는호흡마비직전발생한구토로인하여흡입성폐렴과무기폐가발생하였다. 위 3) 나안등 4) 의보고에의하면복어중독환자중 40~42% 의환자에서소화기계증상을보이는것으로보고하고있어, 의식이저하되는중증복어중독환자에서는오심과구토가흡입성폐렴을유발할수있음에미리관심을보여야할것으로생각된다.

6 위대한 : 중증복어중독환자의치료경험 7 례 / 159 7명의환자중 4명의환자에서구음장애나목에무언가가걸려있다는느낌, 연하곤란을호소한지 30분이내에호흡마비가발생하였다. 따라서의료진은복어중독환자에서상기증상을호소하는경우곧호흡마비가발생할수있음을알고있어야할것이다. 우리가경험한환자들은복어를먹은지 2시간 50분에서 6시간 50분후호흡마비가발생하였다. 따라서복어를먹은후증상이발생한환자들은증상호전을보이지않는경우적어도 8시간정도는응급센터에서호흡마비의발생여부를관찰해야할것으로생각된다. 인공호흡기를통한호흡보조는만성신부전환자를제외하고는 8시간 40분에서 60시간동안시행하였으며, 만성신부전환자는 12일후에인공호흡기를뗄수있었다. 신부전환자에서복어중독환자의치료경험은 Lan 등 11) 은복어복용후호흡부전이발생하였으나혈액투석다음날부터환자의상태가급격하게호전되어 3일후인공호흡기를제거하고 8병일에모든증상이호전된환자를보고하였고, Nakashima 등 12) 은환자가입주위감각이상과하지의근력약화를보였으며 2병일째혈액투석후환자의증상이급격하게호전된각각한명씩보고한바있다. 이들은신부전이 TTX의배출을저해하여 TTX 중독의임상경과에변화를일으키며, 혈액투석이이러한환자에서매우효과적임을보고하였다. 이들과는달리저자가치료했던환자는중환자실에서인공호흡기를적용한채일주일에세차례혈액투석을시행하였으나, 12병일에서야인공호흡기를뗄수있었으며, 현훈이 23병일까지지속되어 26병일에서야퇴원할수있었다. 이러한차이는복어의종류및지역에따른독성의차이와복용한 TTX의양의차이에의한것으로생각되며, 만성신부전환자에서혈액투석과호흡보조로특별한합병증없이회복되었음을확인할수있었다. 중증복어중독환자들은 5일에서 26일후퇴원하였으며, 기존에만성질환이있었던환자들이상대적으로입원기간이더길었다. 만성질환의과거력이없었던환자가각각 5, 6, 7, 9병일에퇴원한반면폐암병력의환자는 13병일에, 고혈압과당뇨, 허혈성심질환병력의환자가 14병일, 고혈압과만성신부전환자는 26병일에퇴원할수있었다. 저자가경험한중증복어중독환자는 7명모두에서현훈이발생하였다. 다른증상들이모두좋아진후에도현훈이남아있어입원기간연장의주요요인이되었으며, 환자들은현훈이소실된지 3일이내에퇴원할수있었다. 중증복어독중독증환자의경우폐렴과고혈당등전신적합병증이동반될수있으나대부분정상퇴원이가능하므로적극적인인공호흡기치료등초기집중치료가필요하다. 그러나본연구는후향적연구로서각각의환자가섭취한복어의종류와부위, 섭취한복어의양을정확하게알지못하였으며, 환자에서호흡이나신경이마비순서및회복순서특히그회복시간이상대적으로길었던만성신부전 환자에서그관찰이부족하였던점은아쉬웠다. 따라서차후복어섭취후내원한환자에서복어의종류와부위, 섭취한양을정확하게기록하고분석해야할것으로생각되며, 호흡및신경마비의순서와회복순서에대한분석이추가적으로필요할것으로판단된다. 참고문헌 01. Lange WR. Puffer fish poisoning. Am Fam Phys 1990;42: Deng JF, Tominack RL, Chung HM, TSai WJ. as an unusual feature in an outbreak of tetrodotoxin poisoning. Clin Toxicol 1991;29: Wi DH. The association of clinical manifestations with severity in puffer fish poisoning. J Wonkwang Med Sci 2003;18: Ahn SK, Lim YS, Kim JK, Min SS, Ryoo E, Yang HJ. Clinical analysis of puffer fish poisoning. J Korean Soc Emerg Med 1999;10: How CK, Chern CH, Huang YC, Wang LM, Lee CH. Tetrodotoxin poisoning. Am J Emerg Med 2003;21: Silva CC, Zannin M, Rodrigues DS, Santos CR, Correa IA, Haddad Junior V. Clinical and epidemiological study of 27 poisonings caused by ingestion puffer fish (Tetrodotoxin) in the states of Santa Catarina and Bahia, Brazil. Rev Inst Med Trop San Paulo 2010;52: Matthew C. Kiernan, Geoffrey K. Isbister, Cindy S. Y. Lin, Burke D, Bostock H. Acute terodotoxin-induced neurotoxicity after ingestion of puffer fish. Ann Neuro 2009;57: Fernandez-Ortega JF, Morales-de los Santos JM, Herrera- Getierrez ME, Fernandez-Sanchez V, Rodriguez Loureo P, Rancano AA, et al. Seafood intoxication by Tetrodotoxin: First case in Europe. J Emerg Med 2010;36: Halstead BW. Poisonous and venomous marine animals of the world. 2nd ed. New Jersey: The Darwin press Inc. Princeton; p Ludwig M, Callahan MF, Morris M. Effect of tetrodotoxin on osmotically stimulated central and peripheral vasopressin and oxytocin release. Neuroendocrinology 1995; 62: Lan MY, Lai SL, Chen SS, Hwang DF. Tetrodotoxin intoxication in a uremic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67: Nakashima R, Nakata Y, Kameoka M, Hayashi N, Watanabe K, Yaki K. Case of tetrodotoxin intoxication in a uremic patient. Chudoku Kenkyu. 2007;20:141-5.

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical