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정화 성
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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호 2007 이차성비기능항진증에서부분적비장동맥색전술의장기치료효과 연세대학교의과대학내과학교실, 소화기병연구소, 진단방사선과학교실 2 이중민 전재윤 한재용 윤기태 문창모 안상훈 한광협 이종태 2 문영명 =Abstract= Long-term therapeutic effects of partial splenic embolization on secondary hypersplenism Jung Min Lee, M.D., Chae Yoon Chon, M.D., Jae Yong Han, M.D., Ki Tae Yoon, M.D., Chang Mo Moon, M.D., Sang Hoon Ahn, M.D., Kwang Hyub Han, M.D., Jong Tae Lee, M.D 2. and Young Myoung Moon, M.D. Department of Internal Medicine, Institute of Gastroenterology and Diagnostic Radiology 2, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background : Liver cirrhosis causes secondary hypersplenism and thrombocytopenia is clinically troublesome. Splenectomy (SPL) was thought to be the curative management for correcting thrombocytopenia. However, decompensated liver function prevents any surgical approach due to high morbidity and mortality. Hence, partial splenic embolization (PSE) has been introduced, which is a less invasive procedure. The purpose of this study was to assess the long-term therapeutic effects of PSE and to compare them with those of SPL. Methods : This study was performed retrospectively in patients who underwent PSE or SPL from Jan to Dec The patients either had symptoms of bleeding or they needed to correct their thrombocytopenia for further treatment of associated diseases. The therapeutic effects were evaluated, and the complications were assessed. Results : Forty and 35 patients were enrolled in the PSE and SPL groups, respectively. WBC, platelet and hemoglobin counts were all significantly increased at the 2 year follow-up in both groups. Child-Pugh score significantly decreased in the PSE group from 6.5 before treatment to 5.5 after treatment (p=0.004). Minor complications were easily controlled with supportive care, and major complications very rarely occurred in both groups. Conclusions : PSE and SPL both proved to be effective measures with few serious complications for treating pancytopenia in patients with liver cirrhosis. Considering the improved liver function (the prothrombin time) and the Child-Pugh score after PSE, it may be more reasonable to initially recommend PSE for the patients with liver cirrhosis and secondary hypersplenism. (Korean J Med 72: , 2007) Key Words : Therapeutic embolization, Splenectomy, Hypersplenism, Liver cirrhosis Received : Accepted : Correspondence to : Chae Yoon Chon, M.D., Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134 Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea cychon@yumc.yonsei.ac.kr

2 -Jung Min Lee, et al : Therapeutic effects of PSE on secondary hypersplenism - 서론 대상및방법 간경변증환자는문맥압항진에따른비기능항진으로이차적으로혈소판, 백혈구및적혈구가감소한다. 혈소판이현저히감소하는경우에치주출혈등자각증상이생기며출혈성경향이있다. 출혈성경향의개선과출혈성자각증상의호전을위해비장적출술 (splenectomy, SPL) 을시행하는경우도있다. 그러나간기능이저하되어있어전신마취하에수술합병증의위험성이높아수술의적응증이되지못하는경우가많으며그대안으로부분적비장동맥색전술 (partial splenic embolization, PSE) 이보고되고있다. 비장동맥색전술은 1977년 Maddison 1) 이처음소개하였다. 당시는부분색전술이아닌전체색전술을시행하였는데시술후비장농양, 폐렴, 패혈증, 출혈등의심각한합병증의문제가발생하여임상에서적용하는데어려움이있었다. 그러나그후비장용적의 30~60% 만색전술을시행하는부분적비장동맥색전술개념이도입되고무균적방법, 항생제전처치를하는등시술방법이수정되면서합병증이현저하게줄어들었다 2). PSE는비기능항진으로인한범혈구감소증이발생하는여러질환에서다양하게적용되고있다. 간경변증, 특발성혈소판감소성자반증, thalassemia major, 비장정맥혈전증등에서효과가있다는보고가있으며간경변증환자에서는 PSE 후간기능의향상이있다는연구도있다 3-9). 또한장기추적관찰에서도혈액학적수치가호전되고출혈증상의감소가계속유지되며, 임상소견도전반적으로호전을보인다고보고하고있다 5, 10). 간암이동반된환자의경우간동맥색전술과동시에 PSE를같이시행하여얻은임상효과에대한연구도있다 11). 간암치료를위해간동맥색전술을시행하려고하거나, 재발할경우국소적으로고주파치료, 알콜주입법또는홀미움치료법을시행하려고할때, 혈소판감소증으로적절한치료를하지못하는경우가많은데, 간암치료를위한간동맥색전술과동시에 PSE를시행하면향후간암재발시고주파치료, 알콜주입법또는홀미움주입법과같은국소요법을용이하게시행할수있는장점이있다. 본연구에서는간경변증을진단받은환자에서 PSE의치료효과에대해서고찰하고 SPL과의치료효과를비교하였다. 1. 대상 1999년 1월부터 2003년 12월까지간경변증환자중 PSE를시행한 40명및 SPL을시행한환자 35명을대상으로후향적연구를수행하였다. 대상환자는간경변증을진단받은환자중비기능항진증으로혈소판이 50,000/μL 이하이면서 1) 잇몸출혈, 위장관출혈또는비출혈등이최소 3개월이상반복적인자발적출혈을일으켜일상생활에장애를일으키거나 2) 출혈증상이없이무증상이지만혈소판감소증으로타질병의치료를시행하지못하는경우이를교정해야할목적으로 PSE 또는 SPL을시행한환자를포함시켰다. 단, 총빌리루빈이 3.0 mg/dl 이상, 복수가중등증이상, 간성혼수가있어간기능이심하게저하되어있는환자는제외하였고, 사고나타상으로인해서 SPL을시행한경우역시제외하였다. 2. 방법 1) PSE 경피적으로우측대퇴동맥을천자하여복강동맥을통해비장동맥을선택적으로조영하여비장의용적및부비장의유무를확인한후항생제로처리한 endocolis (Boston scientific corporation, Plymouth, USA) 또는 gelfoam particle (Mascia Brunelli SpA, Milano, Italy) 로비장동맥의가지를폐색시켜그가지가분포하는비장용적을색전한뒤색전범위를평가하였다 ( 그림 1, 2). 색전범위는색전후조영이안되는부분을제외한비장면적과색전전총비장면적의비로정의하였다. 2) SPL 전신마취하에 SPL을단독으로시행하거나위혈관제거절제술 (gastric devascularization) 과동시에또는간엽절제술 (lobectomy) 혹은간분엽절제술 (segmentectomy) 을동시에시행하였다. 3) 임상검사 PSE 또는 SPL 시행후 3일, 7일, 14일째백혈구, 혈색소, 혈소판수치를측정하였고, 이후 1개월, 3개월, 6개월, 1년, 2년후의백혈구, 혈색소, 혈소판, 간기능검사를시행하였으며이임상수치를추적관찰기간및색전

- 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호통권제 561 호 2007 - A B C D Figure 1. Angiography of partial splenic embolization (PSE).

C and D show non-filling of the peripheral vessels due to obstruction of emboli material (arrows). A B Figure 2.

3 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호통권제 561 호 A B C D Figure 1. Angiography of partial splenic embolization (PSE). A and B represent angiography before PSE, and C and D after PSE. C and D show non-filling of the peripheral vessels due to obstruction of emboli material (arrows). A B Figure 2. CT scans before and after partial splenic embolization (PSE). Before PSE (A), splenomegaly with uniform enhancement is seen, and after PSE (B) the geographic lesions (arrows) resulting from necrosis are shown. The infarct ratio is about 60%

4 - 이중민외 8 인 : 부분적비장동맥색전술의장기치료효과 - Table 1. Clinical characteristics of the patients PSE (n=40) SPL (n=35) p Gender Male Female Age (yrs) * Cause of LC B-viral C-viral Others Presence of HCC LC duration (mo) * HCC duration (mo) * Child-Pugh score * A B C Follow up period < 1 year 1 year, < Spleen size (cm) * 27 (67.5%) 13 (32.5%) 50.8± (77.5%) 5 (12.5%) 4 (10.0%) 25 (62.5%) 66.2± ± ± (60.0%) 12 (30.0%) 4 (10.0%) 21 (52.5%) 8 (20.0%) 11 (27.5%) 16.1±2.8 * Mean±standard deviation PSE; partial splenic embolization; SPL, splenectomy; (65.7%) 12 (34.3%) 49.2± (91.4%) 3 (8.6%) 0 0.0%) 23 (65.7%) ± ± ± (60.0%) 14 (40.0%) 0 (0.0%) 18 (51.4%) 4 (11.4%) 13 (37.2%) 16.9± LC, liver cirrhosis; HCC, hepatocellular carcinoma 범위에따라분석하였다. PSE 군에서는치료전및치료 2년후의복부초음파소견을비교하였고, 편의상비장의최장축을측정하여비장의크기로정의하였다. 4) 합병증복통, 발열, 오심, 구토, 금식의여부와기간을일수로확인하였으며복통은진통제가주사로필요한기간, 발열은 37.8 이상이거나해열제의주사가필요한기간, 오심, 구토, 금식은항구토제의주사가필요하거나금식이필요한기간으로각각정의하였다. 또한감염, 출혈, 사망이시술또는수술후한달이내에발생한경우를직접적인주요합병증으로간주하였다. 5) 통계분석기술적측정결과및범주형자료에관하여평균 ± 표준편차또는빈도및 percent로표시하였다. 양치료방법사이에있어임상특성과합병증에대한차이를알아보기위해범주형변수는 Chi-square test, 연속형변수 는 Independent samples t-test를이용하였다. 각각치료방법의효과를알아보기위해 Paired samples t-test를이용하였고, 양치료방법사이의효과를비교하기위해 Independent samples t-test를이용하였다. 또한색전범위에따른합병증의평균기간비교에는 ANOVA 검정을이용하였다. 모든자료의통계처리는 SPSS for Windows 11.0을이용하여수행하였으며 p 값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한차이가있는것으로간주하였다. 결과 1. 대상환자의임상적특성본연구에는 PSE 치료군환자가총 40명, SPL 치료군환자가 35명이었고, 평균연령은각각 50.8±10.1, 49.2±9.2 세이었다. 치료전 Child-Pugh score 는 PSE 군에서평균 6.5±1.6점, SPL 군에서평균 6.5±1.1점이었다 ( 표 1). 치료전주증상은 PSE 군에서잇몸출혈 21예, 위장관출혈 4예, 비출혈 3예, 피하출혈 2예, 타질병의치료를

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72,. 5, Table 2. Main symptoms before treatment PSE (n=40) SPL (n=35) Symptom Gingival bleeding Recurrent GI bleeding Epistaxis Easy bruise Vaginal bleeding Asymptomatic 21 (52.5%) 4 (10.0%) 3 (7.5%) 2 (5.0%) 0 (0.0%) 10 (25.0%) 6 (17.1%) 4 (11.4%) 1 (2.9%) 0 (0.0%) 1 (2.9%) 23 (65.7%) PSE: partial splenic embolization; SPL; splenectomy 위한혈소판감소증교정이필요했던무증상의경우가 10예로서이중간세포암치료로고주파치료를위한경우가 2예, 홀미움주입술이 2예, 간세포암수술이 2예, 기타수술이 4예이었다. SPL 군에서는잇몸출혈 6예, 위장관출혈 4예, 비출혈 1예, 무증상이 23예로서이중간세포암수술을위한경우가 16예, 간이식이 2예, 기타수술이 5예이었다 ( 표 2). PSE에서색전범위는평균 64.5±16.0% 였고, 50% 내외가 12명, 50% 초과및 70% 이하가 12명, 70% 초과가 16명이었다. Table 3. Comparison of laboratory data before and after treatment PSE (n=40) SPL (n=35) p WBC (/μl) * 2,620±1,360 4,450±1,320 p= ,080±1,800 5,560±1,670 p< Hemoglobin(g/dL) * 11.3± ±1.8 p= ± ±0.9 p= Platelet ( 10 3 /μl) * 40±13 144±40 p< ±16 174±52 p< ALT (IU/L) * 45±24 37±21 p= ±27 51±43 p= Total bilirubin (g/dl) * 1.3± ±0.6 p= ± ±1.1 p= Albumin (g/dl) * 3.3± ±0.6 p= ± ±0.8 p= Prothrombin time (%) * 67±15 87±12 p= ±15 88±11 p= Child-Pugh score * 6.5± ±0.8 p= ± ±1.2 p= * Mean±standard deviation PSE, partial splenic embolization; SPL, splenectomy

-Jung Min Lee, et al : Therapeutic effects of PSE on secondary hypersplenism - Figure 3. Levels of the WBC after partial splenic embolization (PSE) in comparison with splenectomy (SPL). Figure 4.

6 -Jung Min Lee, et al : Therapeutic effects of PSE on secondary hypersplenism - Figure 3. Levels of the WBC after partial splenic embolization (PSE) in comparison with splenectomy (SPL). Figure 4. Levels of hemoglobin after partial splenic embolization (PSE) in comparison with splenectomy (SPL). 치료전의혈액검사는 PSE 군및 SPL 군에서각각백혈구 2,620±1,360, 3,080±1,800/μL, 혈색소 11.3± 1.7, 11.3±1.8 g/dl, 혈소판 40±13, 39± /μl로서양군간의차이는없었다 ( 표 3). 2. 치료효과 백혈구는 PSE 군에서치료후 3일째에 9,400±4,820 / μl로증가하였고, 14일째에최고로증가하였으며이후약간씩감소하여 2년째에 4,450±1,320/μL로서치료전에비해유의한증가를보였다. SPL 군에서는치료후 3 일째에 12,100±6,000/μL로최고치에이르렀고이후차츰감소하여 2년째에 5,560±1,670/μL로서역시치료전과유의한증가를보였으며, 2년째에양군간의통계적차이는없었다 ( 그림 3, 표 3). 혈색소는양군에서치료후서서히증가하는경향을보여치료후 2년째에각각 13.7±1.8, 12.8±0.9 g/dl로서치료전에비해서는유의한증가를보였으며, 2년째에양군간의통계적차이는없었다 ( 그림 4). 혈소판은양군에서치료 14일째에각각 267±182, 250± /μl 로최고치에이르렀고이후차츰감소하여치료후 2년째에는각각 144±40, 174± / μl를보여치료전에비해서는유의한증가를보였으며양군간의통계적차이는없었다 ( 그림 5). 혈소판의증가에따라주요합병증이발생한경우를제외하고치료전에반복적인출혈증상이있었던경우출혈증상이소실되었으며, 타질병의치료를계획했던경우성공적으로시행할수있었다. 알부민은 PSE 군에서증가하는경향을보였고 (p=0.07), 프로트롬빈시간은 PSE 군에서치료전 67± Figure 5. Levels of platelet after partial splenic embolization (PSE) in comparison with splenectomy (SPL). 15% 가치료후 87±12% 로유의한증가 (p=0.04) 가있었으나, SPL 군에서는통계적인차이가없었다. Child- Pugh score 는 PSE 군이치료전 6.5±1.6에서치료후 5.5±0.8로유의한감소를보였으며 (p=0.042), SPL 군은통계적인차이가없었다 ( 표 3). PSE 군에서치료후 2년째혈구수치의증가를색전범위 50% 내외, 50% 초과 70% 이하, 70% 초과로나누어비교한결과, 대상인원이각각 2, 2, 7명이었고, 백혈구의증가는 2,240±490, 2,010±1,310, 1,530±3,340 /μl으로통계적의미는없었으나색전범위가증가할수록오히려백혈구의증가가둔화되는경향을보였다. 혈색소및혈소판의증가가색전범위에따른통계적차이는없었다. 치료후퇴원까지의재원기간은 PSE 군에서 8.1±6.2, SPL 군에서 14.2±4.6일로서양군사이에통계적으로의미있는차이가있었다 (p<0.001). 3. 합병증 합병증으로는복통, 발열기간이양군에서유의한차

7 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 5 호통권제 561 호 Table 4. Complications Abdominal pain number of patients duration (d) * Fever number of patients duration (d) * N/V/NPO number of patients duration (d) * Bleeding (n) Infection (n) Mortality (n) 1 (2.5%) * Mean±standard deviation PSE, partial splenic embolization; SPL, splenectomy; N/V/NPO, Nausea/Vomiting/non per os PSE (n=40) SPL (n=35) p 33 (82.5%) 3.9± (75.0%) 3.3± (72.5%) 1.1±1.1 3 (7.5%) 3 (7.5%) 35 (100%) 4.3± (60.0%) 2.6± (100%) 2.6±2.0 0 (0.0%) 1 (2.9%) 1 (2.9%) < 0.01 < Table 5. Duration of minor complications according to the infarct ratio Infarct ratio * 50% (n=12; 30%) > 50%, 70% (n=12; 30%) > 70% (n=16; 40%) * Mean±standard deviation N/V/NPO, Nausea/Vomiting/non per os Duration of Complication (d) Pain Fever N/V/NPO 3.3± ± ± ± ± ± ± ± ±1.0 p=0.14 p=0.025 p=0.024 이가없었으나, 오심 / 구토 / 금식은양군간에유의한차이가있었다. 출혈은 PSE 군에서시술과직접적으로관련된것은아니나 2예에서식도정맥류출혈, 1예에서십이지장궤양출혈이있었고, SPL 군에서는없었다. 감염은 PSE 군의 3예에서복막염이발생하여항생제로보존적치료를받았고, SPL 군에서는 1예에서복수저류및복막염이발생하여도관삽입이필요하였다. 사망은양군에서 1예씩있었으며 PSE 군의경우는복막염이발생하고식도정맥류출혈이동반하였으며점차간부전으로진행하여치료후 30일째에사망하였다. SPL 군의경우는수술후 7일째성인성호흡곤란증후군이발생하였고, 패혈증으로진행하여 20일째에사망하였다 ( 표 4). PSE 군에서색전범위에따른합병증의평균기간을비교하면 50% 내외, 50% 초과 70% 이하, 70% 초과군 에서복통, 발열및오심 / 구토 / 금식이증가하는경향을보였다 ( 표 5). 4. Child-Pugh class C의환자군본연구의대상자는대부분 Child-Pugh class A 혹은 B의환자들로간기능이양호하였지만, 4명의환자는 class C였고, 이환자들의임상적특징및경과는다음과같았다 ( 표 6); 환자는모두 PSE를시행한군에속하였고 Child-Pugh score 는 10점이었으며 2명의환자 ( 환자 2, 4) 에서간세포암종이동반되었다. 4명중 3명이사망하였는데이환자들은모두색전범위가 80% 이상이었고생존해있는한예 ( 환자 3) 만색전범위가 55% 였다. 환자 1은 PSE 시행하고 1개월뒤자발성세균성복막염이생겨항생제치료중식도정맥류출혈및간부전으로 57일

8 - 이중민외 8 인 : 부분적비장동맥색전술의장기치료효과 - Table 6. Characteristics of the Child-Pugh class C patients Pt Alb TB PT IR Mortality mortality Duration to HCC Ascites CPS (g/dl) (mg/dl) (%) (%) Yes Yes Mild Mild Yes Yes Yes 57 day 4 mon - 9 mon Pt, patient number; HCC, hepatocellular carcinoma; Alb, albumin; TB, total bilirubin; PT, prothrombin time; CPS, Child-Pugh score; IR, infarct ratio 만에사망하였고, 환자 2는 PSE 시행후 4개월뒤역시자발성세균성복막염및패혈증으로사망하였다. 환자 3은간암을동반하지않았으며 PSE 시행후별다른합병증없이지내던중간성혼수가반복되어간이식을시행하였다. 환자 4는 PSE 시행후자발성세균성복막염, 식도정맥류출혈, 간성혼수의합병증이있었고, 보존적치료에반응이있었던환자였는데, 9개월뒤사고로뇌출혈이생겨사망하였다. 고찰간경변증에서의혈소판감소증은최근다른요인이제시되고는있지만, 전통적으로이차성비기능항진증에의한것으로설명되고있다 12, 13). 즉, 간경변증으로인하여문맥압항진이발생하고문맥압의항진으로인해혈류가비장에격리 (sequestration) 되면서비장의세망내피계통에서파괴가된다는이론이다. 따라서간경변증이진행하면서혈소판감소증이발생하고이에의한여러가지임상적인문제가발생한다. 간경변증에의한혈소판감소증에대한치료로 SPL이있으나, 대상환자들이간기능저하로인하여전신마취하에시행하는수술자체의위험성이높고수술후심각한패혈증의위험도높은이유로적응증이안되는경우가있다. 따라서수술의대안으로비장의용적을줄이기위해비장동맥으로색전시키는방법이제시되었고 1973 년 Maddison 1) 에의해처음시도되었다. 그러나초창기에는전체적비장동맥색전술을시행하였고비장파열, 비장농양등의치명적인합병증이발생하여이방법은임상에서적용하기어려웠다. 이에대한보안책으로 1977 년 Spigos 등 3) 에의해 PSE가도입되어 13명의환자를성공적으로치료한뒤이방법은다시임상에도입될수있었다 14). 즉, 전체의 60~90% 의비장용적만색전하고, 여기에항생제전처치및적절한술후관리가동반되어중대한합병증은없이혈소판감소증을교정하였다. 이후 PSE는여러연구에서효과가확인되어적응증도확장되었으며, 국내에서도손등 15), 김등 16) 및한등 17) 에의해보고된바가있으나통합적인연구가전반적으로드문편이다 3-11). 이에저자들은다수의환자를대상으로 PSE를시행하여장기추적에서도비기능항진증에의한혈소판감소증을호전시킬수있었고, 그결과로반복적인자발성출혈증상의교정및혈소판감소증때문에시행하지못했던타질병의치료를성공적으로할수있었으며, 이는침습적인 SPL에비해치료효과가뒤떨어지지않으면서도오히려간기능호전을기대할수있다는결론을지을수있었다. PSE에서흥미로운점은색전범위와혈구수치증가는관계가없다는점이다. 비기능항진증의기전을고려할때, 색전범위가클수록혈구의상승이있을것으로예측되지만, 실제 2년추적관찰결과는불규칙적인관계를나타내고있다. 이런이유는 2년까지추적관찰한환자가 11명밖에안되어서통계적으로의미있는결론을낼수없는적은수라는점과, 사실다른한연구에서도이와비슷한결과가나온바가있어, 아직밝혀지지않는원인이있으리라고추정할수있다는점이다 11). 합병증으로복통, 발열, 오심 / 구토 / 금식항목은 PSE 와 SPL과의비교를위해일수로측정하였는데, 대부분약간의차이가있긴했지만양군을비교하여큰차이는없었고, 정도도경미하여비교적쉽게조절되었다. 단, 오심 / 구토 / 금식항목만 SPL에서더길었는데, 이는수술후일반적으로금식을시키기때문에생긴차이로생각된다. 그리고 PSE에서색전범위에따라복통과발열기간은비례하였다. 또한감염, 출혈, 사망의주요합병증은양군에서약간명씩있었고, 주목할점은 PSE에서

9 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72,. 5, 전체적비장색전술의주요합병증이었던비장파열또는비장농양은한예도없었지만출혈이 3명이있었다는점이다. 이중 2명이식도정맥류출혈이었고, PSE 후문맥압및간정맥쐐기압이감소하여정맥류출혈의위험이낮아진다는일부의보고와는다른결과인데, 그이유로는본연구에서는한달이내의출혈을확인하였기때문이라고생각된다 10, 11). 사망은 PSE 또는 SPL이직접적인원인이되는경우가각각 1명씩있었다. 또한 Child-Pugh class가 C인환자가 4명있었는데 SPL 군에서는없었고모두 PSE 군의환자였다. 이환자들의경과를추적해보았을때결국 3명이사망하였고, 1 명만이생존해있는데, 특히환자 4는 PSE 때문에직접적으로사망한것이아니고사망한 3명모두 80% 이상으로색전범위가넓었던점을고려하더라도, 자발성세균성복막염및출혈의빈도가높아서 Child-Pugh class C에서는 PSE 시행의상대적금기증으로생각이된다. 본연구에서의미있는결과중의하나는 PSE 후일부간기능의향상을확인했다는것이다. Child-Pugh class의요소중통계적으로호전된것은프로트롬빈시간밖에없었지만알부민도호전되는경향을보였고, 따라서 Child-Pugh score 의의미있는감소로나타난것으로생각된다. 이전의연구들에서는 PSE 후의간기능의호전에대해서로상반된결과들로서, 변화가없다는보고와빌리루빈또는프로트롬빈시간의호전이있었다는보고가있으나본연구는후자를뒷받침하는결론이라고할수있다 5, 9). 간기능이호전되는이유는 PSE 후간으로의혈류공급의변화에서비롯된다는혈동학적가설과비장에서간의재생을억제하는물질이존재하여 PSE 후억제물질의감소에서비롯된다는면역학적가설이제시되고있다. 이전의많은연구들은 PSE의분석및효과에대한내용이대부분이었고, PSE와 SPL을비교한연구는극히드물었다. Mozes 등 4) 의 1984년연구에서 PSE와 SPL을비교한내용이있는데, 이는대상군이신장이식을위한환자로치료의적응증이달랐으며치료효과도단기간만관찰하였다. 이에반해본연구는비교적많은환자를대상으로 2년간장기추적관찰하여 PSE와 SPL 을비교한연구이기에그의미가있다고하겠다. PSE와 SPL의비교를전반적으로정리하면, 일단혈액학적수치의치료효과는양군간에큰차이없이우수하다고할수있다. 합병증의측면에서도양군간에큰차이는 없었다. 그러나치료후일부간기능의의미있는호전은 PSE 군에서만관찰이되었고, 치료후재원기간역시 PSE 군에서유의하게짧게나타났다. 마지막으로생각해볼수있는문제는 PSE의색전범위에대한점이다. 초창기에시행하였던전체색전술은심각한합병증으로이미사장된방법이고, 부분색전술의경우최적의색전범위에대한의견이다양하다. 본연구에서는간기능이저하된환자에서색전범위가 80% 이상일경우 4명중 3명이사망하는높은사망률을나타내었다. 또한 50% 내외, 50% 초과 70% 이하, 70% 초과의군으로나누어살펴보았을때, 색전범위가증가할수록경미한합병증은비례하여증가하였지만, 혈구가상승하는치료효과는 50% 초과 70% 이하및 70% 초과군에서 50% 내외군과비교하여더좋은효과가없었다. 따라서종합하면 PSE의색전범위는치료효과와합병증의관계를고려하여 50% 내외를하는것이적절할것으로추정된다. 요컨대혈소판감소증으로반복적인출혈증상이있거나타질병의치료를위해서이를교정할필요가있는간경변증환자에서간기능이유지되고있는경우에는효과적이고비교적안전하며프로트롬빈시간과알부민을포함한일부간기능및 Child-Pugh score 의호전을기대할수있는 PSE를 50% 내외의색전범위로시행하는것이좋은방법으로생각된다. 요약목적 : 간경변증환자에서이차성비기능항진증이동반되어범혈구감소증이생기면서, 그중에서특히혈소판감소증이임상적으로문제가되는경우가많다. 치료를위해서는과거에비장적출술 (splenectomy; SPL) 을시행하였는데간기능저하가동반되어있어서수술자체의위험성이많아적응증이안되는경우가있다. 따라서수술에비하여비침습적인부분적비장동맥색전술 (partial splenic embolization; PSE) 이소개되고있으며결과가양호한것으로알려져있다. 간경변증으로진단된환자에서 PSE의치료효과에대해서고찰하고 SPL 과의치료효과를비교하였다. 방법 : 1999년 1월부터 2003년 12월까지간경변증환자중 PSE 또는 SPL을시행한환자를대상으로후향적연구를수행하였다. 이차성비기능항진증에의한혈소판감소증으로출혈증상이있거나혈소판감소증을교정해

10 -Jung Min Lee, et al : Therapeutic effects of PSE on secondary hypersplenism - 야할목적으로시행하였으며, 치료전후의혈액검사를비교하였고합병증의유무를확인하였다. 결과 : PSE 군이총 40명, SPL 군이 35명이었고, 남녀비가각각 27:13, 23:12로남자가더많았으며, 평균연령은각각 50.8, 49.2세였다. 백혈구는 PSE 및 SPL 군에서 2년째에 4,450 및 5,560/μL로서치료전에비해유의한증가를보였고혈소판도양군에서 2년째에각각 144, 174 k/μl를보여유의한증가를보였으며혈색소도마찬가지로 2년째에각각 13.7, 12.8 g/dl로서치료전에비해서유의한증가를보였다. Child-Pugh score 를계산하면 PSE 군은치료전 6.5에서치료후 5.5로유의한감소를보였으며 (p=0.04), SPL 군은 6.4에서 5.9로서통계적인차이가없었다. 합병증은양군에서경미하였고사망, 출혈, 감염증의심각한합병증은 7.5% 이하에서나타났으며통계적차이가없었다. 결론 : 이상의결과로 PSE는간기능이비교적양호한환자에서이차성비기능항진증으로의한혈구감소증에좋은치료방법으로생각되며, 심각한합병증의발생은적고일부간기능의호전을기대할수있어서간경변증환자에서시행해볼수있는비교적안전하고효과적인방법으로생각된다. 중심단어 : 부분적비장동맥색전술, 비장적출술, 비기능항진증, 간경변증 REFERENCES 1) Maddison FE. Embolic therapy of hypersplenism. Invest Radiol 8: , ) Spigos DG, Jonasson O, Mozes M, Capek V. Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism. AJR Am J Roentgenol 132: , ) Alwmark A, Bengmark S, Gullstrand P, Joelsson B, Lunderquist A, Owman T. Evaluation of splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism. Ann Surg 196: , ) Mozes MF, Spigos DG, Pollak R, Abejo R, Pavel DG, Tan WS, Jonasson O. Partial splenic embolization, an alternative to splenectomy: results of a prospective randomized study. Surgery 96: , ) Sakata K, Hirai K, Tanikawa K. A long-term investigation of transcatheter splenic arterial embolization for hypersplenism. Hepatogastroenterology 43: , ) Kimura F, Itoh H, Ambiru S, Shimizu H, Togawa A, Yoshidome H, Ohtsuka M, Shimizu Y, Shimamura F, Miyazaki M. Long-term results of initial and repeated partial splenic embolization for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. AJR Am J Roentgenol 179: , ) Stanley P, Shen TC. Partial embolization of the spleen in patients with thalassemia. J Vasc Interv Radiol 6: , ) Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura T, Suga T. Gastric varices with splenic vein occlusion treated by splenic arterial embolization. J Gastroenterol 35: , ) Murata K, Shiraki K, Takase K, Nakano T, Tameda Y. Long term follow-up for patients with liver cirrhosis after partial splenic embolization. Hepatogastroenterology 43: , ) Palsson B, Hallen M, Forsberg AM, Alwmark A. Partial splenic embolization: long-term outcome. Langenbecks Arch Surg 387: , ) Han MJ, Zhao HG, Ren K, Zhao DC, Xu K, Zhang XT. Partial splenic embolization for hypersplenism concomitant with or after arterial embolization of hepatocellular carcinoma in 30 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 20: , ) Kawasaki T, Takeshita A, Souda K, Kobayashi Y, Kikuyama M, Suzuki F, Kageyama F, Sasada Y, Shimizu E, Murohisa G, Koide S, Yoshimi T, Nakamura H, Ohno R. Serum thrombopoietin levels in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 94: , ) Sanjo A, Satoi J, Ohnishi A, Maruno J, Fukata M, Suzuki N. Role of elevated platelet-associated immunoglobulin G and hypersplenism in thrombocytopenia of chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 18: , ) Castaneda-Zuniga WR, Hammerschmidt DE, Sanchez R,Amplatz K. nsurgical splenectomy. AJR Am J Roentgenol 129: , ) 손주현, 신창록, 이민호, 함준수, 이동후, 박경남, 기춘석. 간경변증에동반된비기능항진증의치료에있어서부분적비동맥색전술의이용. 대한소화기병학회잡지 21: , ) 김수영, 김병호, 이승훈, 오주형, 이상목, 김교영, 김윤화, 이주희, 동석호, 김효종, 장영운, 이정일, 장린. 부분비장색전술로부분관해된특발성문맥압항진증 1 예. 대한소화기학회지 38:48-52, ) 한재용, 전재윤, 김지현, 박준용, 이도연, 이종태, 김경식, 이우정. 혈소판감소증이동반된간경변증환자에서부분적비장색전술의치료효과 [Abstract]. 대한소화기학회추계학술대회초록집 40:241,

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar