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영지 승
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 식도정맥류를동반한간경변환자에서광역동치료로호전된조기식도암 1 예 정윤영ㆍ정우철ㆍ장우임ㆍ옥주현ㆍ정연오ㆍ김민주ㆍ백창렬ㆍ이강문 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원내과학교실 A Case of Early Esophageal Cancer Treated by Photodynamic Therapy in a Patient with Liver Cirrhosis Accompanied by Esophageal Varix Yoon Yung Chung, M.D., Woo Chul Chung, M.D., U-Im Chang, M.D., Ju Hyun Oak, M.D., Yeon Oh Jeong, M.D., Min Ju Kim, M.D., Chang Nyol Paik, M.D. and Kang-Moon Lee, M.D. Department of Internal Medicine, St. Vincent s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Suwon, Korea Photodynamic therapy (PDT) is a non-invasive treatment for cancer that works through a photochemical effect after the administration of a photosensitizer. At first, PDT had been used for the relief of obstructive symptoms caused by exophytic esophageal cancer or for control of tumor overgrowth. Recently, several investigators have reported the use of PDT in early esophageal cancer with encouraging results. This report describes a case of a 52-year-old man with early esophageal cancer, who had a long history of liver cirrhosis with esophageal varix. The patient was treated successfully with PDT using porfimer sodium as the photosensitizer. PDT is an alternative to surgical treatment of early esophageal cancer, especially in patients with liver cirrhosis. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41: ) Key Words: Photodynamic therapy, Esophageal cancer, Liver cirrhosis 교신저자. 정우철가톨릭대학교의과대학성빈센트병원내과학교실 ( ), 경기수원시팔달구지동 93-6 전화 : 팩스 : 이메일 : jwchulkr@yahoo.co.kr 접수 년 6 월 11 일승인 년 8 월 4 일 서론 광역동치료 (photodynamic therapy) 는정상조직은보존하면서선택적으로암세포에축적되는광과민제 (photosensitizer) 와빛에너지의상호작용을이용한다. 광과민제는광원으로부터에너지를흡수하면활성산소 (reactive singlet oxygen) 를만들고직접암세포의괴사와사멸을일으킨다. 이러한광역동치료는처음에주로피부암치료에서사용되었지만, 진단기술의발달과새로운광과민제의개발과함께여러분야에서진행성악성종양 1 이나전구암병변에도그치료영역을넓혀가고있다. 특히소화기암중에는식도암에서처음시도되었고, 이후위암과대장암, 담도암으로광역동치료범위를확대해가고있다. 2,3 초기에는고식적인치료가불가능하고폐쇄를일으키는진행성암종에서내강을유지하려는목적으로사용되다가, 최근에는수술적인치료가불가능한상태에서발생한초기상태의 병변이나수술적절제후재발한경우에서근치적인치료목적으로사용하고있다. 4,5 국내에서도전신상태가양호하지못하거나수술을거부한조기암환자들을대상으로광역동치료를시행한보고들이있지만, 6,7 이번증례처럼간기능의저하가뚜렷한간경변증환자에서식도정맥류를동반하고있으면서조기식도암이발생하였을때, 광역동치료를이용하여간기능의악화나정맥류의출혈을일으키지않고완전관해를보였던보고는국내에서없었기에문헌고찰과함께보고한다. 증례 52세남자가 2주전부터발생한복부팽만감을주소로내원하였다. 환자는 10년전부터간이안좋다는얘기들었으나특별히병원에서검사를받지는않았으며, 매일소주 1 2병을 30년간마셨다고한다. 2년전에본원에서알코올성간경변증으로진단하였고, 간헐적인검사와치료를받아왔다. 내원시신체검사에서만성병색이었으며, 활력징후는혈압 120/ The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

mmhg, 맥박 100회 / 분, 호흡수 28회 / 분, 체온 36.6 o C이었다.

일반혈액검사에서백혈구 6,700/mm 3, 혈색소 10.5 g/dl, 혈소판 82,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서총단백 6.7 g/dl, 알부민 2.6 g/dl, 총빌리루빈 2.

4 mg/dl, 크레아티닌 1.3 mg/dl, Na 133.4 meq/l, K 4.4 meq/l였다. 그외에소변검사에서는특이한소견은없었다. 복부전산화단층촬영에서는비종대와간표면이결절상으로관찰되었다.

내시경에서는경도의식도정맥류가관찰되었고, 상부위장관내시경검사에서상절치하방 22 cm 부위의식도점막에서정상적인점막하혈관상의소실, 색조변화를동반한관강둘레의 30% 를차지하는 2.4 2.0 cm 크기의약간함몰된점막병변이관찰되었다 (Fig.

간경변증과 Child B의간기능상태, 식도정맥류로인한수술후합병증에대한문제로환자는수술적요법을거부하였 Figure 1. Endoscopic findings.

(C) A 2.4 2.0 cm sized ovoid shaped mucosal lesion is detected at upper esophagus. Figure 2.

2 mmhg, 맥박 100회 / 분, 호흡수 28회 / 분, 체온 36.6 o C이었다. 경부림프절은촉진되지않았고, 흉부청진에서폐, 심음은모두정상이었으며, 복부촉진에서압통이나반발통은없었으며, 장음은저하되었고, 이동탁음 (shifting dullness) 이관찰되었다. 일반혈액검사에서백혈구 6,700/mm 3, 혈색소 10.5 g/dl, 혈소판 82,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서총단백 6.7 g/dl, 알부민 2.6 g/dl, 총빌리루빈 2.4 mg/dl, AST 150 IU/L, ALT 121 IU/L였다. 알카리성포스파타제와 γ-gtp는각각 401 IU/L와 309 IU/L로상승되었고, 프로트롬빈시간 51.1%(INR 1.51) 로지연되었다. 혈중요소질소 14.4 mg/dl, 크레아티닌 1.3 mg/dl, Na meq/l, K 4.4 meq/l였다. 그외에소변검사에서는특이한소견은없었다. 복부전산화단층촬영에서는비종대와간표면이결절상으로관찰되었다. 양쪽창자곁고랑 (paracolic gutter) 에약간의복수가저류되는소견을보였고, 안정과함께이뇨제를사용하여호전되었다. 환자는퇴원전에정맥류에대한검사로상부위장관내시경을실시하였다. 내시경에서는경도의식도정맥류가관찰되었고, 상부위장관내시경검사에서상절치하방 22 cm 부위의식도점막에서정상적인점막하혈관상의소실, 색조변화를동반한관강둘레의 30% 를차지하는 cm 크기의약간함몰된점막병변이관찰되었다 (Fig. 1), 협대역내시경 (narrow band imaging) 에서병변은짙은갈색이었고, 주변정상점막과의경계는더욱명확하였다 (Fig. 2). 육안소견으로표재성식도암을의심하였고, 이후조직생검에서편평세포암종으로진단하였다 (Fig. 3). 간경변증과 Child B의간기능상태, 식도정맥류로인한수술후합병증에대한문제로환자는수술적요법을거부하였 Figure 1. Endoscopic findings. (A) It shows multiple varices at lower esophagus. (B) Endoscopically, tortuous variceal change at mid esophagus is observed. (C) A cm sized ovoid shaped mucosal lesion is detected at upper esophagus. Figure 2. Narrow band imaging (NBI) and chromoscopic findings. (A) On conventional endoscopy, mucosal lesion is slightly depressed and has no vacularity. (B) During inspection with NBI, a well demarcated and dark-brownish area is noted at 6 o clock position. (C) Lugol chromoendoscopy clearly reveals unstained area, and the edge of lesion is irregularly delineated. Vol. 41, No. 5 November, 2010 ( ) 299

식도 정맥류를 동반한 간경변 환자에서 광역동 치료로 호전된 조기 식도암 1예 정윤영 외 Figure 3. Microscopic findings.

It is suggestive finding of carcinoma in situ (H&E stain, 100).

(A) Two weeks after PDT, endoscopy shows circumferential ulceration with mucosal friability.

lumen of the esophagus is slightly narrow. (C) Under NBI, there was no mucosal lesion. 고, 이에 치료진과 환자는 내시경을 이용한 광역동치료를 실시 하기로 하였다.

적색가시광선(파장 630 nm)을 120 J/cm 의 광량으로 병변 부위를 2차례 조사하였다.

3 식도 정맥류를 동반한 간경변 환자에서 광역동 치료로 호전된 조기 식도암 1예 정윤영 외 Figure 3. Microscopic findings. (A) Crowds of atypical cells are observed throughout the entire squamous cell epithelium and basement membrane is intact. It is suggestive finding of carcinoma in situ (H&E stain, 100). (B) Epithelial cells appear as flattened polyhedral, round, or ovoid shape (H&E stain, 200). Figure 4. Endoscopic findings. (A) Two weeks after PDT, endoscopy shows circumferential ulceration with mucosal friability. (B) Three months after PDT, the lesion is completely healed by re-epithelization of the normal mucosa without remnant epithelial lesion, and the lumen of the esophagus is slightly narrow. (C) Under NBI, there was no mucosal lesion. 고, 이에 치료진과 환자는 내시경을 이용한 광역동치료를 실시 하기로 하였다. 치료 48시간 전에 광과민제로 포토겜 주(hematoporphyrin derivative, 2 mg/kg; Moscow State Academy of Fine Chemical, Russia)를 정주한 후 입원 3일째 다이오드 레이 2 저 광원을 이용하여 적색가시광선(파장 630 nm)을 120 J/cm 의 광량으로 병변 부위를 2차례 조사하였다. 빛 전달 기구로는 활성 선단의 길이가 2 cm인 원주빛발산기(cylindrical diffuser probe, Biolitec, Stirling, Scotland)를 사용하였다. 광역동 치료 2주 후에 시행한 내시경 검사에서 치료한 부위 에 전주성으로 부종과 괴사된 점막 조직의 탈락 및 궤양 소견 이 있었다. 환자는 광역동 치료 후 4주간 햇빛에 노출되는 것 300 을 피하도록 교육받고, 모자, 선글라스, 마스크, 장갑 등으로 빛 을 차단한 후 퇴원하였다. 3개월 후 환자는 내시경 검사와 흉 부 전산화단층촬영, 양전자 방출촬영을 실시하였으나 재발과 전이의 소견은 발견하지 못하였다(Fig. 4). 이후 치료 부위의 생검 검사에서도 암 세포 발견 없이 광역동 치료 후 12개월째 외래에서 추적 관찰 중이다. 고찰 조기식도암의 표준 치료법은 식도절제술이지만 수술에 따르 는 사망률이 3 5%이며 특히 수술 절제 후 삶의 질이 심하게 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 떨어지는문제점이있다. 8 더욱이간경변증환자에서는식도수술은고위험수술로분류되어있다. 9 일반적으로간경변증환자에서수술에따른이환율과사망률에관한평가는수술전 Child-Turcotte-Pugh 점수체계를이용하여산정하는데, Child A 에서는 10%, Child B는 30% 그리고 Child C는 76 82% 의수술후 30일사망률로알려져있다. 10,11 본증례에서는 Child B 의간기능과식도정맥류로수술에따른합병증의확률이매우높아, 고식적인식도절제술이나점막절제술은시행하기가어려운상황이었다. 최근들어위장관암에서의광역동치료에대한보고들이나오고있는데, 조기식도암에서는 82.3%, 조기위암에서는 64.0% 에서 4년이상생존하였고, 특히 T1N0M0 병기의초기위장관종양에서는 3년생존율이 100%, 5년생존율이 92.3% 로효과가우수하였다. 12,13 원래광역동치료는다른대안이없는소화관악성종양환자에서치료법으로처음승인되었고, 장관폐쇄를일으키는진행성종양의경우에서내강을열어주는효과가있다. 3 그러나자가확장형금속관이개발되고일반화되면서폐쇄성소화기암환자에서증상개선에탁월한효과를보였기때문에이러한목적에서광역동치료는아주제한적으로사용되어왔다. 또한조기소화기암에서도내시경치료가도입되었고, 이러한내시경치료의장기적인결과가수술의결과와비슷하기때문에최근에는조기병변에대해서수술적인치료보다국소적인내시경치료를더많이선호하고있다. 반면광역동치료는진행성혹은조기소화기암에대해그시술범위가점점줄어들고있지만, 수술에적합하지않거나이전에방사선혹은항암치료에의해면역력이약해진환자에서차선의치료법으로시행하고있다. 그외에도한번의점막절제술로제거할수없는크기의병변, 광범위하고다발성인병변이거나병변의경계가명확하지않고, 점막이불규칙한이색성 (dyschromic) 병변에서도시행할수있다. 특히광역동치료의장점은치료효과가점막하층부위까지도달하고병변의크기에제한받지않아병변을가지고있는장기를보전하면서국소적으로진행된병변까지치료를할수있어환자의삶의질적저하가없고, 재차시술을할수있는장점이있다. 하지만, 시술후조직검사를통해서병기및잔존하는암세포의유무등을확인할수없기때문에일차치료법으로는문제점이있고제한적인환자에서완치를기대할수있다. 14,15 광역동치료에서광과민제는중추적인역할을하는요소로서현재소화기분야에서가장흔히쓰이는포르피머소디움 (porfimer sodium) 또는포토프린 (photofrin) 은 20% 이하의비활성단량체와 80% 이상의활성포르피린중합체로구성되어있는헤마토포르피린유도체인포르피린복혼합물이다. 포르피머소디움은 632 nm의파장의빛에서활성화되어 8 mm까지괴사를유도하며, 종양을효과적으로파괴하고빛이없는경우는독성이없고수용성으로조제가쉽고, 반복적으로사용될 수있으며약물축적에따른독성이없다. 그러나악성조직과주변의정상조직에의선택성이낮기때문에, 포르피린소디움을투여받고빛을조사받기 48 72시간내에환자가빛으로부터차단되어야한다. 16 이러한피부광과민현상과더불어위장관내강전체를조사하였을때내강의협착도발생할수있다. 17 본증례에서도시술후에협착이관찰되었지만, 임상적으로는큰의미는없었다. 그러나이전의보고에서는심한협착으로풍선확장술이나스텐트시술이필요한경우도있다. 최근에이런점을극복하기위하여 2세대, 3세대의광과민제가개발되어보다선택적인병변조직에축적으로정상조직에대한손상을줄이는방향으로발전해가고있다. 18 현재까지포토프린소디움은심한간기능의악화를일으킨보고는없지만, 이론적으로는간에축적되어간기능의악화를일으킬수있다. 19 그러나본증례에서는간기능의악화를일으키지않았을뿐아니라간경변환자에서도안전하게사용할수있었다. 더욱이최근의보고에따르면광역동치료는간경변환자에서식도의정맥류를억제하려는목적으로시도하였고, 정맥류의재출혈을현저하게감소시켰다. 20 따라서광역동치료는간경변환자에서안전하게시행할수있는치료법이고, 간기능의악화로인해수술을시행할수없는환자에서완치의기회를제공할수있을것으로생각한다. 요약 광역동치료는광과민제를이용하여암세포에선택적으로작용하는비침습적인치료법이다. 초기에광역동치료는상부식도괄약근근처의종양으로인한폐색이있을때, 증상을경감해주는목적으로사용하거나종양의과증식을억제하기위한국소적치료로사용되어왔지만, 최근연구에서광역동치료는조기식도암의근치적제거술로좋은결과를보이고있다. 이번증례는간경변증과식도정맥류를동반한 52세남자환자에서상부식도점막에조기식도암이진단되었지만, 근치적식도절제술이나점막절제술이어려웠던경우이다. 이에포르피머소디움 (porfimer sodium) 을이용한광역동치료를실시하여간기능의악화나정맥류의출혈을일으키지않고완전관해를보였다. 광역동치료는동반질환으로인해제거가불가능할때, 고식적인수술적치료를대치할수있는방법이다. 색인단어 : 광역동치료, 식도암, 간경변 참고문헌 1. McCaughan JS Jr, Nims TA, Guy JT, Hicks WJ, Williams TE Jr, Laufman LR. Photodynamic therapy for esophageal tumors. Arch Surg 1989;124: McCaughan JS Jr, Guy JT, Hawley P, et al. Hematoporphyrin- Vol. 41, No. 5 November, 2010 ( ) 301

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis