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강희 화
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1 주관절탈구를동반한요골두골절 치료의예후인자 연세대학교대학원 의학과 문은수

2 주관절탈구를동반한요골두골절 치료의예후인자 지도강호정교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2005 년 6 월일 연세대학교대학원 의학과 문은수

3 문은수의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2005 년 6 월일

4 감사의글 지금이한편의논문이완성될수있도록아낌없는격려와도움을주셨던많은분들이계셨기에이만큼의결과가있었습니다. 심신양면으로많은가르침을주시고항상지도를아끼지않으신강호정교수님께진심으로감사의뜻을전합니다. 또한이논문이있기까지많은조언과지도를해주신정형외과양익환교수님과신경외과김근수교수님께도감사를드립니다. 그리고정형외과의로서현재의저의모습이될수있게많은가르침과지도를해주신한대용교수님, 강응식교수님, 한수봉교수님, 박희완교수님, 그외정형외과교실모든교수님들께도감사를드립니다. 저를낳으시고항상헌신적인사랑과보살핌을주신아버지와어머니와든든한후원자이신장인, 장모님께진심어린감사의마음을전하고싶습니다. 마지막으로항상옆에서많은뒷받침과희생을아끼지않은사랑스런아내에게이논문과함께사랑의마음을전하고싶습니다 저자씀

5 차례 국문요약 1 Ⅰ. 서론 3 II. 재료및방법 4 1. 연구대상 4 2. 일반적특성 5 3. 골절분류및동반손상 5 4. 수술방법및수술후처치 6 5. 임상적평가 통계학적검정 11 III. 결과 관절운동범위 임상적결과 통계학적검정 11 ( 가 ) 단변량분석및분산분석 11 ( 나 ) 상관관계분석및다변량분석 합병증 15 IV. 고찰 17 V. 결론 20 참고문헌 21 영문요약 24

6 그림차례 그림 1. 주관절탈구를동반한 Mason II 형요골두골절 8 그림 2. 주관절탈구를동반한 Mason III 형요골두골절및소두골절 9 표차례 표 1. Case data 7 표 2. Mayo Elbow Performance Index 10 표 3. 성별및나이 13 표 4. 우세손 (T-test) 13 표 5. 요골두형태에따른분류 14 표 6. Mason 분류 14 표 7. 수상일부터수술일까지기간 14 표 8. 치료방법 14 표 9. 동반손상 14 표 10. 관절불안정성 15 표 11. 고정기간 15 표 12. 상관관계분석 16 표 13. 다변량분석 16

7 국문요약 주관절탈구를동반한요골두골절치료의예후인자 요골두골절은성인에게발생하는주관절골절중에가장흔하며, 요골두는주관절의안정성에중요한역할을하는구조중하나이다. 주관절탈구를동반한요골두골절은단순요골두골절과는달리주관절정복후의안정성이치료시우선적으로고려되어야한다. 본연구의목적은주관절탈구를동반한요골두골절에서치료결과를파악하고그결과에미치는예후인자알아보고자하는데있다. 1997년 1월부터 2004년 2 월까지주관절탈구및요골두골절로본원에서치료받은환자중 12개월이상추시관찰이가능한 25명을대상으로후향적분석을시행하였다. 성별분포는남자가 15례, 여자가 10례였고수상당시의나이는평균 40.4세 ( 범위, 20-82세 ) 로우측이 9례, 좌측이 16례였으며이중 10례에서우세손의수상소견을보였다. 평균추시기간은 22.8개월 ( 범위, 12-45개월 ) 이었다. Mason의요골두골절만으로분류하면 I형은 3례 (12%), II형은 11례 (44%), III형은 11례 (44%) 였다. 주관절주위골절을동반한경우가 17례 (68%) 였다. 요골두골절에대한치료방법은비관혈적정복술 5례 (20%), 관혈적정복술및내고정술 12례 (48%), 요골두제거술 3례 (12%), 인공요골두치환술 5례 (20%) 였다. Mayo Elbow Performance Index에의한환자의평가에서최우수 11례 (44%), 우수 5례 (20%), 보통 5례 (20%), 불량 4례 (16%) 결과를보였다. 수술장소견상수술후주관절불안정성을보인예중외고정장치를시행하여조기운동을시행한 2례를제외하고, 정복후주관절의불안정성에대하여척골활차관절면과요골소두관절면을가로지르는핀고정술을시행한군에서의미있게불량한결과를나타내었다. 요골두골절의정도를평가하는 Mason 분류에따른평가에서 II형에서 III형보다좋은결과를나타내었다. 동반골절이있는군에서불량한결과를나타내었다. 개방성골 - 1 -

8 절이폐쇄성골절에비해결과가나빴으며, 고정기간이 4주이하군이 4 주이상군에비하여더좋은결과를나타내었다. 상관관계분석에서는나이가어릴수록, 고정기간이짧을수록좋은결과를나타내었다. 다변량분석에서는고정기간이 Mayo Elbow Performance Index 값과가장의미있는상관관계를나타내었다. 결론으로저자는본연구를통해서주관절탈구를동반한요골두골절환자의결과에좋은예후인자는젊은나이, Mason II형, 개방성골절이동반되지않은경우, 동반골절이없는경우, 수상후고정기간이 4주이하인경우임을알수있었다. 핵심되는말 : 주관절탈구, 요골두골절, 예후인자, 고정기간, 나이 - 2 -

9 주관절탈구를동반한요골두골절치료의예후인자 < 지도교수강호정 > 연세대학교대학원의학과 문은수 I. 서론 주관절의안정성을유지하는데중요한해부학적요소는상완골활차면과척골주두, 요골두, 내외측측부인대, 관절낭이다 1. 요골두는성인에있어서주관절골절중에가장흔하며 2, 주관절에안정성에중요한역할을하는구조중에하나이다. 주관절탈구는일반적으로주관절의신전상태와팔의외전상태에서넘어지면서발생하는데, 이때외번력및팔의회내전에의하여요골의근위부를통해가장큰힘이발생하여요골두골절및탈구가발생한다. 요골두골절환자의 3-10% 에서주관절탈구가동반되며, 주관절탈구의 5-10% 에서요골두골절을동반한다고보고되고있다 3. 주관절탈구에서동반손상이없는경우는비관혈적정복과더불어조기관절운동이일반적인치료방법이다. Josefsson 등 4 은주관절단순후방탈구의수술적및비수술적치료방법에따른무작위전향적비교연구에서내측측부인대의복원을통한수술적방법이결과에영향을미치지않는다고보고하였다. 요골두골절을동반한주관절탈구는많은합병증을동반하게된다. 합병증으로는지속적인통증, 외상성관절염, 이소성골형성, 주관절 - 3 -

10 불안정성및주관절의강직등이자주발생한다 5. 치료에있어서는주관절정복을시행한후요골두골절에대하여는그양상에따라치료를시행하지만, 단순요골두골절과는달리정복후주관절의안정성이치료시우선적으로고려되어야한다. 분쇄된골절에서도요골두는가능하면보존하는것이좋으며, 이는내측측부인대손상시요골두가외반력에대한안정구조역할을하기때문이다. 그러나불행히도골절의분쇄가심해내고정이힘든경우는조기절제술을시행함으로이소성골형성의가능성을줄일수있으며 6, 이경우주관절의불안정성이동반되면조기내측측부인대보전술을시행하여야한다. 이처럼내측측부인대동반손상시에는요골두절제술후요골두치환술을시행하는것이주관절안정성에도움이된다고한다. 요골두골절이주관절탈구와동반된경우에대한여러보고들이있다 5,7-9. 그중에서치료결과에미치는예후인자로 Mason 분류나, 고정기간, 치료방법등이보고되고있다. 그러나대부분의보고들의한가지예후인자에초점을둔상태로그들상호간의관계성에대한보고는아직없는상태이다. 본연구의목적은주관절탈구를동반한요골두골절에서치료결과를파악하고그결과에미치는여러예후인자들및그들상호간의예후영향인자를분석보고하는데있다. II. 재료및방법 1. 연구대상 1997년부터 2004년 2월까지요골두골절로본원에서치료받은환자는 104명이었으며이중입원치료받은환자는 92명이었다. 그리고그중에서주관절탈구나요골소두관절탈구를동반한요골두골절환자 27명 (26%) 을대상으로하였다. 주관절탈구및요골두골절과 - 4 -

11 더불어주관절의구상돌기, 주두, 근위척골, 소두및내외과골절 이동반되는환자도포함하여 12 개월이상추시관찰이가능한 25 명 (24%) 을대상으로후향적분석을시행하였다. 2. 일반적특성성별분포는남자가 15례, 여자가 10례였고수상당시의나이는평균 40.4세 ( 범위, 20-82세 ) 로우측이 9례, 좌측이 16례였으며이중 10례에서우세손의수상소견을보였다. 평균추시기간은 22.8개월 ( 범위, 12-45개월 ) 이었다. 수상원인은추락사고 (falling down) 9례 (36%), 회전사고 (roll down) 6례 (24%), 미끄러짐사고 (slip down) 6례 (24%), 교통사고 3례 (12%), 기타 1례 (4%) 였다. 수상시부터수술시까지평균기간은 10.4일 ( 범위, 0-80일 ) 이었으며, 평균입원기간은 19.2일 ( 범위, 1-120일 ) 이었다. 3. 골절분류및동반손상주관절탈구는 25례에서관찰되었으며그중몬테지아골절과동반된요골두골절은 4례그리고요골소두관절탈구와요골두골절을동반한 Essex-Lopresti 병변 1례였다. 개방성골절은 3례에서관찰되었다. 요골두골절은 Mason 분류법에따랐다. I형은전위가적은작은골편을동반한골절이고, II형은전위를동반한요골두경계부위골절, III형은분쇄골절, IV형은요골두분쇄골절과더불어주관절탈구가동반된경우이다. 탈구를제외한요골두골절만으로분류하면 I형은 3례 (12%), II형은 11례 (44%), III형은 11례 (44%) 였다. 주관절주위에동반된골절로구상돌기골절 8례, 주두골절 5례, 내측과상돌기 4례, 소두골절 1례였다. 4. 수술방법및수술후처치골절탈구로내원한환자에대하여응급실에서도수정복을시행하 - 5 -

12 였으며, 그후요골두및동반골절에대하여치료하였다. 요골두는그분류에따라 I형의경우비관혈적정복후석고붕대고정을시행하였으며, II형에대하여는관혈적정복및내고정을시행하였고 2례의경우골편이작아서부분절제술을시행하였으며, III형의경우는관혈적정복및내고정을원칙으로하였으나분쇄가심하여내고정이힘든경우인공요골두치환을시행하였며, 1례의경우는수상당시개방성요골두소실을보였던경우였다. 요골두골절에대한수술방법은비관혈적정복술 5례 (20%), 관혈적정복술및내고정술 12례 (48%)( 그림 1), 요골두제거술 3례 (12%), 인공요골두치환술 5례 (20%)( 그림 2) 였다. 술후주관절의불안정성으로인하여 2례에서는외고정장치를시행하였으며, 2례에서는각각척골활차관절면과요골소두관절면을가로지르는핀고정을시행하였다. 동반손상에대한치료로구상돌기골절에대하여는 Regan 과 Morrey 등 10 의분류에의한제 3형의 4례에대하여나사못고정을시행하였으며, 2형의 3례에대하여각각절제술, 견인봉합술및보존적치료를시행하였고, 1형의 1례에대하여절제술을시행하였다. 내상과골절에 4례중 1례에대하여소형나사못고정술을시행하였고, 1례의소두골절에대하여허버트나사못고정 ( 그림 2) 을시행하였다. 주두와요, 척골간부골절에대하여내고정을시행하였다. 술후장상지석고붕대로 3주에서 8주간고정하였으며, 평균고정기간은 4.7주였으며, 이후물리치료및능동적관절운동을시작하였다

13 표 1. Case Data Sex Age Arm Mason Injury TD HD Tx Instability Cor Fx. Immoday (wk) F/U ROM sup/pro Mayo Complication 1 F 66 L I d 0 67 CR 0 0 * / M 20 R + I d 5 20 CR / M 26 R + I d CR pinning 0 *, / F 34 L II d 3 7 OR / HO 5 F 47 L II d OR EF 0 * /60 85 HO 6 F 47 R + II d E EF 2 * / F 55 L II d 9 6 OR / M 26 L II d 7 4 OR 0 0 * / M 28 R + II d 2 10 E 0 3 * /70 95 HO 10 M 29 L II d 13 4 CR 0 1 * /70 95 HO 11 M 34 L II d 10 4 OR /25 95 HO 12 M 36 L II d 3 4 CR 0 2 * /50 75 Tardy UNP 13 M 40 R + II m 1 24 OR 0 0 * /30 85 HO 14 M 43 L II d 10 4 OR 0 0 *, / F 36 L III d 3 4 P / F 46 R + III d 0 40 E 0 3 *, /90 40 valgus intability 17 F 50 R + III d 2 5 OR /10 95 HO 18 F 55 L III d 5 8 P 0 0 * / F 82 L III m P 0 0 * / M 24 L III d 5 15 OR 0 3 * / fixation failure of ulna 21 M 29 R + III d 6 8 OR / M 30 R + III m 80 9 P 0 0 * / M 35 L III e 21 5 P / M 44 L III d 4 8 OR pinning 2 * / M 49 L + III m 1 14 OR 0 3 * / : dorminant arm, TD: trauma day, Tx : treatment, CR: closed reduction, OR: open reduction and internal fixation, E: excision of radial head, P: radial head artificial prosthesis, Cor Fx: coronoid fracture, Immo day: immobilization day, F/U : follow up, ROM: range of motion, sup/pro: supination/pronation, *: associate injury around elbow and forearm, : open fracture, HO: heterotropic ossification, UNP: ulnar nerve palsy - 7 -

14 그림 1. 주관절탈구를동반한 Mason II형요골두골절술전 (Initial, post reduction, 3 Dimensional CT) 방사선소견및수술장사진, 소나사와 K-wire를이용하여내고정시행하였으며관절운동은 도소견관찰됨, 최종추시시내고정물제거함

15 그림 2. 주관절 탈구를 동반한 Mason III형 요골두 골절 및 소두 골절 술전 일반 방사선 사진 및 CT 소견으로 요골두에 대하여는 인공요골두 치환술 시행하였고, 소두에 대하여는 허버트 나사못 고정술 시행함. 최종 추시시 관절운동 범위는 도 - 9 -

16 5. 임상적평가결과분석은최종추시시 Mayo Elbow Performance Index(table 2) 에의한주관절의기능및동통을기준으로하여동통 45점, 운동성 20점, 안정성 10점, 기능성 25점으로하여 91점에서 100점을최우수, 81점에서 90점을우수 71점에서 80점을보통, 70점이하는불량으로판정하였다 11. 또한환자의관절운동정도도함께기술하였다. 표 2. Mayo Elbow Performance Index Function Pain(max. 45 points) None Mild Moderate Severe Range of Motion Arc >100 degrees Arc 50 to 100 degrees Arc <50 degrees Stability Stable Moderately unstable Grossely unstable Function Able to comb hair Able to feed onself Able to perform personal hygiene tasks Able to put on shoes Points Total

17 6. 통계학적검정통계학적분석은 SAS 프로그램 (SAS Institute, Cary, North Carolina) 을이용하였으며, 두군간의비교는단변량분석 (T-test) 을이용하였으며세군이상에대하여는분산분석 (ANOVA test) 을이용하였고, 여러인자간의상관관계분석및의미있는예후인자분석을위하여다변량분석방법 (Multile regression test) 을시행하였다. III. 결과 1. 관절운동범위최종추시시관절운동범위평가에서평균신전제한각은 13.2도최대굴곡간은 121.4도였으며회외각은 63.3도회내각은 57.5도였다. Mason 분류에따른관절운동범위는 1형에서는신전제한각이 10도최대굴곡각은 126.7도였으며, 2형에서는각각 13.7도, 125도였고 3형에서는 14.5도, 116.4도였다. 2. 임상적결과 Mayo Elbow Performance Index에의한환자의평가에서최우수 11례 (44%), 우수 5례 (20%), 보통 5례 (20%), 불량 4례 (16%) 결과를보였다. 3. 통계학적검정 가. 단변량분석및분산분석성별에따른평가로남자는 15명, 평균연령 32.9세이고, 여자는 10명, 평균연령 51.8세로남자에서여자보다젊은연령에서발생하였다 (p<0.05)( 표 3). 남자의평균 Mayo 값은 85.7점여자는 78.58로

18 통계학적으로남녀간의차이는없었다 (p>0.05)( 표 3). 수상부위는비우세손에서우세손보다발생이많았지만, 임상적결과면에서는우세손 10명의평균값은 80점, 비우세손 15명의평균값은 84.7점으로두군간결과의통계학적차이는보이지않았다 (p>0.05)( 표4). 요골두탈구형태에따른분류에서주관절의탈구와 Essex-Lopresti 병변, 요골소두관절의탈구를동반하는몬테지아골절사이결과비교에서결과의의미있는차이는없었다 (p>0.05)( 표5). 요골두골절의정도를나타내는 Mason 분류에따른평가에서 I형 73.3점, II형 90.5점, III형 77.7점을나타내었다. I형은 3례중 1례에서전완부위의개방성원위요골, 척골분쇄골절로수근부고정술을시행으로인하여나쁜임상적결과를나타내었으며다른 2례의평균은 90점이었다. II형과 III형의두군간의단변량분석을시행하였으며 II형에서 III형보다좋은임상적결과를보였다.(p=0.05)( 표 6). 수상후수술일까지기간에대한비교에서조기치료의확장된개념인 72시간을기준으로두군으로구분하여 12, 10례의 3일이내수술시는 77점, 15례의 4일이후수술시는 86.7점으로통계학적비교시두군간의결과의의미있는차이를보이지않았다.(p>0.05)( 표 7). 요골두골절의치료방법에따른차이에대한비교에서는비관혈적정복술 5례에서평균 78점, 관혈적정복술 12례에서 89.2점, 요골절제술을시행한 3례에서 73.3점, 그리고인공요골두치환술을시행한 5례에서는 78점의소견을보였으며, 네군간의산술적차이는있어보이나분산분석결과통계학적의미있는차이는보이지않았다 (p >0.05)( 표 8). 구상돌기에골절, 내상과골절, 척골주두골절유무에따른비교에서두군간의차이는보이지않았으나 (p>0.05)( 표 9), 동반골절에개방성상처를동반하거나동반된골절이있는경우에는통계학적으

19 로의미있게나쁜임상적결과를보였다 (p<0.05)( 표 9). 내고정후관절의불안정성을보이는경우는 4례에서관찰되었으며, 그중 2례는외고정장치를나머지 2례에대하여는일시적관절을통한핀고정술을통하여안정성을도모하였다. 수술후주관절불안정성을보인경우결과의의미있는차이는없었지만 ( 표 10) 외고정장치군의 Mayo 값은 85점이며핀고정군은 55점으로불안정성을보인경우중외고정장치를시행한 2례를제외하면불안정성을보인군에서의미있게불량한결과를나타내었다. 고정기간에따른평가에서 3주간고정한 3례는 96.7점, 4주간고정한 11례에서는 93.6점 5주간고정한 3례에서는 66.7점, 그리고 6 주이상고정한 8례에서는 68.8점을나타내었다. 4주를기준으로뚜렷한결과차이를보임을산술적으로알수있어 3,4주와 5,6주간의두군간의단별랑분석결과통계학적으로의미있는차이를보였다 (p value<0.05)( 표 9). 표 3. 성별및나이 ( T-Test) Sex M F pvalue Case Age Mayo 표 4. 우세손 (T- Test) Dominant Non-dominant pvalue Case Mayo

20 표 5. 요골두탈구형태에따른분류 (T- Test between dislocation and Monteggia Fx.) Dislocation Essex-Lopresti MonteggiaFx. pvalue Lesion Case Mayo 표 6. Mason 분류 (T-test between type 2 and 3) Mason pvalue Case Mayo 표 7. 수상일부터수술일까지기간 (T- Test) Traumaday day<4 day 4 pvalue Case Mayo 표 8. 치료방법 (Anova Test) Treatment CR OR Excision Prost pvalue Case Mayo 표 9. 동반손상 (T- Test) CoronoidFx. OlecranonFx. Case Mayo pvalue Medialepiconsyle Openwound AssociateFx

21 표 10. 관절불안정성 (T-Test) Instability - + pvalue Case Mayo 표 11. 고정기간 (T- Test) Immobilization 3wk 4wk 5wk >5wk pvalue Case Mayo 나. 상관관계분석및다변량분석저자들은여러인자들상호간의연관성을고려하여결과에영향을미치는인자를분석을목적으로상관관계분석및다변량분석 (Multiple Regression Test) 을실시하였다. 상관관계분석에서는나이와수상후고정기간과 Mayo 값과는음의유의적인상관관계를보였으며이중고정기간이가장높은상관관계를나타내었는데이는나이가어릴수록, 고정기간이짧을수록좋은결과를나타냄을알수있었다 ( 표 12). 변수로는위의통계에서의미있던예후인자중나이, Mason 분류, 동반골절및고정기간의 4가지변수를택하여다변량분석을실시하였으며그중고정기간에서 Mayo Elbow Performance Index 값과가장의미있는상관관계를나타내었다 (R 2 = )( 표 13). 4. 합병증합병증으로 7례에서이소성골화를보였고, 4례에서는관절운동범위제한으로인하여관절낭유리술및골극제거술을시행하였고, 6 례에서내고정물을제거하였다. 1례에서금속고정물주위골절발생하였고보존적치료를시행하였으며, 1례에서지연성척골신경마비

가있어척골신경전방전위술을시행하였다. 최종추시시주관절의뚜렷한불안정성은개방성골절시요골두가소실되었던 1례에서만있었다. 수술과연관된상처감염이나불유합은없었다. 표 12.

0283 수상후기간 -0.00316 1.00000 0.47686-0.22540 0.11396 수상후기간 0.9881 0.0159 0.2787 0.5876 치료방법 0.27359 0.47686 1.00000-0.18764-0.10888 치료방법 0.

72395 1.00000 Mayo 0.0283 0.5876 0.6044 <.0001 표 13.

22 가있어척골신경전방전위술을시행하였다. 최종추시시주관절의뚜렷한불안정성은개방성골절시요골두가소실되었던 1례에서만있었다. 수술과연관된상처감염이나불유합은없었다. 표 12. 상관관계분석 피어슨상관계수,N=25 H0:Rho=0 검정에대한 Prob> r 나이 수상후기간 치료방법 고정기간 Mayo 나이 나이 수상후기간 수상후기간 치료방법 치료방법 고정기간 고정기간 <.0001 Mayo Mayo <.0001 표 13. 다변량분석 (Multiple Regression Analysis ) Variable Parameter estimate Standarderror Pvalue Age Mason Mason AssociateFx Immobilizationday R 2 =

23 IV. 고찰 Amis 와 Miller 등 13 은생역학적연구에서주관절 35도굴곡상태에서전완부에축성압박이주어졌을때주관절탈구가잘된다고보고하였다. 이때가장빈번히동반되는구조는요골두골절이다. 그러나척골의주두골절과동반되는골절탈구의경우는직접압박이나과신전에의한다 3. 요골두는주관절에있어서전방및외측골성안정구조역할을한다. 전방골성안정구조역할은상완골간부로부터상완골말단이전방으로 45도기울어져있고, 주관절굴곡신전중심이척골에서보다요골에서더전방에있기때문이며, 외측골성안정구조역할은외번력에대하여 30% 의저항력을요골두가담당하고있기때문이다. 또한요골두는내측측부인대손상시주관절탈구의 2차적안정구조로서중요하다고알려져있다 14. 요골두골절과더불어모든환자에서주관절탈구를동반하고있으므로 IV형을제외한 I, II, III형으로분류하여비교하였다. 요골두골절에대한치료는손상정도에따라시행하며, III형의경우는아직까지그치료방법에있어서논란의여지가있다. Broberg 와 Morrey 5 는 24예의주관절탈구를동반한요골두골절에대한보고에서 II형에대하여는내고정이나부분절제술을시행하였고, III형의경우는조기절제술후그중일부에대하여실리콘인공요골두치환술을시행하였는데, Masone type II의경우에서 III에비하여비교적양호한결과를보였다. 이는 III형의 4주이상고정한환자에서합병증발생이많아 16명의 III형중에서 6명에서재수술을시행하였다고보고하였다. 본연구의경우에는 III형에대해서도대부분내고정을원칙으로하였고그렇지못한경우에한하여요골두치환술이나절제술을시행하였다. I형은증례가많지않아비교대상에서제외하였고 II형과 III 형의비교에서 II형에서통계학적으로의미있게좋은결과를나타내었다. Masayoshi Ikeda 등 15 은 28례의 Mason III형분쇄성요골두골절

24 의치료에대한보고에서내고정을시행한치료가절제술을시행한경우보다결과가좋았다고보고한바있고, Ring 등 16 도 56명의요골두골절에대한내고정을통해좋은결과를보고하였다. 인공요골두치환술에대한보고로 Popovic 등 1 은 Mason 3형의 11례에대하여부유성인공요골두치환술에대한보고에서비교적양호한결과를보고하였고 Knight 등 7 도타이타늄요골두치환술의 11례에서양호한결과를보고하였으며, Judet 등 8 도 32례의인공요골두치료결과에서양호한결과를보고하였다. 본연구에서는 12례에서내고정술을시행하였으며 Mayo 값은 89.2였고, 인공요골두치환술을시행한 5례에서는 78점을보였다. 그러나치료방법상호간의통계학적의미있는차이는보이지않았으나분쇄가심하지않아내고정이가능하였던군에서보다양호한결과를나타내었다. 주관절탈구에서구상돌기골절은 2-15% 에서, 내상과골절은 33-36% 에서동반한다고알려져있다 17. 본연구에서는구상돌기골절을동반하는경우는 8례 (30%), 내상과골절은 4례 (15%) 에서동반발생하였다. 고정기간에대하여는여러보고에서조기관절운동이예후에많은영향을미친다고보고하고있다. Frankle 등 9 은주관절탈구를동반한요골두골절 20례에대하여빠른안정성확보와조기운동을통한치료에대한보고를통해조기관절운동의중요성을강조하였다. Lill 등 17 은오랜고정기간이결과가좋지않았다고보고하였고, Ring 등 18 은고정기간의연장은관절의강직을유발한다고보고하였다. Broberg와 Morrey 5 는 4주보다오랜기간의고정에서심각한합병증이나타났다고보고하고있다. 본연구에서도고정기간이짧을수록좋은결과를나타내었으며, 4주를기준으로구분하여 4주이내의고정이 4주이상의고정보다의미있는결과의차이를보임을알수있었다. 수술후 4례에서관절불안정성을보였는데, 이중 2례에서외고정

25 장치를통해빠른관절운동을실시하였을때 2례모두에서우수의결과를보였으나, 척골활차관절면과요골소두관절면을가로지르는핀고정을통해관절고정기간이길어조기운동을못하였던나머지 2례에서는불량의결과를보였다. 최근 Puch 등 19 은견고한고정후 7일에서 10일사이에운동을시작함으로좋은기능적결과를보였다고보고하기도하였다. 최종추시시뚜렷한주관절불안정성을보이는경우는 1례로수상당시개방성골절과함께요골두소실을보였던 Mason III형이었다. Zagorski 등 20 은주관절탈구를동반한요골두골절에서요골두절제시 62% 에서재탈구의유병율을보고한바있고, Josefsson 등 21 은주관절탈구시가능하면요골두를보존하도록권유하였다. 상기의여러인자들은각각그의미를부여하였지만서로밀접한연관관계를가지고있는게사실이다. 나이가어릴수록빠른회복을기대할수있고, 요골두의골절의분쇄정도가적을수록, 개방성골절이아닌경우에, 동반골절이없는경우에더견고한고정을통해짧은고정기간후빠른관절운동을실시할수있기때문이다. 술후외상후관절염, 주관절강직, 이소성골화등으로관절운동범위제한이발생할수있다. 이소성골화의경우 7례에서발생하였는데 4례에서 48시간이내에수술을시행한경우에서발생하였다. 이는 Ilahi 등 6 의주관절주위외상후화골성골염에대한보고에서주관절외상후 48시간이내수술시화골성골염의발생이없었으며화골성골염의발생을방지하기위해선 48시간이내에수술을시행할것을권하는내용과는상반된소견을보였다

26 V. 결론본연구를통해서주관절탈구를동반한요골두골절환자의치료시젊은연령, 요골두골절의 III형보다는 II형, 비개방성골절, 동반골절이없는경우, 치료후고정기간이짧은경우예후가좋다는사실을알수있었다. 따라서주관절탈구를동반한요골두골절에서는조기에골절부및주위골절과주관절의안정성을확보하여가능한단기고정후물리치료를시작하는것이좋을것으로생각된다

27 참고문헌 1. Kimberly M, Robert N, Hotchkiss L. Rockwood and Green's fracture in adult. 5th ed, 922, philadelphia JB, Liincott C, Popovic N, Gillet Ph, Rodriguez A, and Lemaire R. Fracture of the radial head with associated elbow dislocation : results of treatment using a floating radial head prosthesis, J Orthop Trauma 14(3): , An KN, Morrey BF. Biomechanics of the elbow. In: Morrey BF, ed The elbow and its Disorders. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders:43-61, Josefsson PO, Johnell O, Wendeberg B. Ligamentous injuries in dislocations of the elbow. Clin Orthop. 214: , Broberg M, Morrey B. Results of treatment of fracture dislocations of the elbow.clin Orthop 216: , Ilahi OA, Strausser DW, Gabel GT. Post-traumatic heterotopic ossification about the elbow, Orthopedics 21(3): , Knight D, Rymaszewski L, Amis A, et al. Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis, J Bone Joint Surg 75B: , Judet T, Garreudeloubresee C. Piriou P. An articulating prosthesis for complex radial head fractures. Prodeedings of the 63rd American Academy of Orthopaedic Surgery Meeting, Feb 22-26:147, Frankle MA, Koval KJ, Sanders RW, Zuckeman JD. Radial head fractures associated with elbow dislocations treated

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30 Abstract Analysis of the Factors Influencing the Postoperative Result of Radial Head Fracture Combined with Elbow Dislocation Eun Su Moon Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Ho Jung Kang) Radial head fracture is the most common elbow fracture in adults, and the radial head is an important structure for the stability of elbow joint. Joint stability after reduction is considered first in the treatment of radial head fracture associated with elbow dislocation. The purpose of this study is to analyse the treatment results and to establish the prognostic factor in the radial head fracture combined with elbow dislocation. Between January 1997 and February 2004, a retrospective study was done with 25 patients of radial head fracture combined with elbow dislocation, in whom more than 12 month follow up was possible. There were fifteen male patients and ten female patients with average age of 40.4(range twenty to eighty-two years); 9 cases were in right side and 16 cases were in left side, 10 were in the dominant arm. The mean follow up time was 22.8 months(range months). According to Mason classification of radial head fracture, 3 cases were type I(12%), 11 cases were type II(44%), and 11 cases (44%) were type

31 III. In 17 cases, associated fracture around elbow joint was found. For radial head fracture, closed reduction was done in 5 cases(20%), open reduction and internal fixation in 12 cases(48%), removal of radial head in 3 cases(12%), and radial head prosthesis replacement in 5 cases(20%). In the results with Mayo Elbow Performance Index, 11 cases(44%) were excellent, 5(20%) were good, 5(20%) were fair, and 4(16%) were poor. Regarding the stability of the elbow joint after treatment, the unstable group had significant poor result with 2 case of external fixation excluded. According to the Mason classification for radial head fracture, type II showed better result than type III. The group without associated fracture showed better result than the group with associated fracture. The group without open fracture showed better result than the open fracture group. Regarding the duration of immobilization, less than 4 weeks of immobilization had better result compared to more than 4 weeks of immobilization. In correlation analysis, younger age and shorter immobilization duration showed better results. The duration of immobilization turned out to be the most meaningful prognostic factor according to the Multiple regression analysis. In conclusion, the good prognostic factors in radial head fracture combined with elbow dislocation are younger age, Mason type II, no open fracture, no associated fracture around elbow joint, and less than 4 weeks of immobilization. Key words : Elbow dislocation, Radial head fracture, Prognostic factor, Immobilization day, Age

( )Jkoa108.hwp

( )Jkoa108.hwp 대한정형외과학회지 : 제 42 권제 5 호 2007 J Korean Orthop Assoc 2007; 42: 599-607 주관절탈구를동반한요골두골절의수술적치료후예후인자분석 강호정ㆍ문은수ㆍ박진오ㆍ한수봉ㆍ윤상필ㆍ최종혁 연세대학교의과대학정형외과학교실 Analysis of the Factors Influencing on the Postoperative Results