07-류인혁/

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1 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 2, December, 2009 압박긴장대방법을이용한구상돌기골절의견고한고정과조기운동을통한주관절기능의향상 포항세명기독병원정형 성형센터 류인혁 서보건 김형진 정재익 김경철 Improvement of the Elbow Function with Early Mobilization and Rigid Fixation of Coronoid Fracture by Tension Band Technique In Hyeok Rhyou, M.D., Bo Gun Suh, M.D., Hyung Jin Kim, M.D., Chaeik Chung, M.D., Kyung Chul Kim, M.D. Upper Extremity and Microsurgery Center, Department of Orthopedic Surgery, Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Kyeongbuk, Korea Purpose: We wanted to evaluate the surgical results of early mobilization after rigid fixation of small coronoid fracture using the tension band technique Materials and Methods: Eight cases of coronoid fracture were fixed with the tension band technique and using K-wire and wire through the medial approach. All the cases were Regan-Morrey type 2. According to O Driscoll, they were classified as 5 cases of the tip type (subtype 2) and 3 cases of the anteromedial type (1 case of subtype 2, and 2 case of subtype 3). The associated collateral ligament injuries (6 cases) and radial head/neck fractures (4 cases) were managed simultaneously. After immobilization for 5~7 days, active ROM exercise with a fitted hinge brace started and continued till postoperative 6 weeks. The patients were assessed for pain, ROM and functional disability using the Mayo elbow performance score (MEPS) at an average of 11 months (range: 6~28 months). The ulnar nerve symptoms were also investigated. Results: We observed solid union in all the coronoid fractures without hardware failure. An average of 2.2 wires (range: 2~4) were used. The mean extension was 3 (range: 0 ~25 ), the mean flexion was 137 (range: 130 ~140 ), the mean pronation was 69 (range: 45 ~90 ) and the mean supination was 78 (range: 45 ~90 ). The mean MEPS was 96 (range: 65~100). Ulnar nerve symptoms occurred at postoperative one day and persisted in one patient with the terrible triad of taking radial head excision and residual medial instability. Conclusion: The tension band technique uses easily obtained, economic K-wires and the wire was strong enough to permit early elbow ROM exercise and the technique might improve the elbow function. It was especially useful for fixation of multiple small fragments. Key Words: Elbow joint, Coronoid process fracture, Tension band technique 통신저자 : 류인혁경북포항시남구대도동 94-5 포항세명기독병원정형외과 Tel: 054) , Fax: 054) , inhyeok_r@yahoo.co.kr 접수일 : 2009 년 10 월 5 일, 1 차심사완료일 : 2009 년 11 월 2 일, 2 차심사완료일 : 2009 년 11 월 6 일, 게재확정일 : 2009 년 11 월 16 일 159

2 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 서론척골구상돌기가주관절의안정성에미치는영향에대해서는아직의견이분분하지만여러생역학적연구및해부학적연구를통해점차규명되고있다 1,4-7,10,14,15,21,22). 일반적으로골절된구상돌기의크기에비례하여주관절의안정성이영향을받지만주관절의안정성은구상돌기외에도내외측측부인대나관절막을비롯한연부조직의손상정도그리고요골두골절등골성구조물의동반손상정도에많은영향을받는다 6,13,16,17,20). 따라서구상돌기의단독손상만으로는구상돌기높이의 50% 이상이소실되었을경우주관절의불안정성을야기시킨다고알려져있으며 4,16) 다른연부조직이나골성구조물의손상이동반되었을경우는 50% 미만일경우도주관절의안정성에영향을미칠수있어작은구상돌기골절의경우도수술적치료를통한내고정이필요할수있다 13,18). 현재 Regan-Morrey 분류 16) 를기준으로 3 형의경우는모두수술적치료가필요하며 1 형또는 2 형의경우는주관절의탈구또는아탈구와동반되어주관절의불안정성을야기시키는경우를수술적치료의대상으로권유하고있다 13,17,19). 하지만구상돌기골절의경우여러골편으로분쇄되어크기가작을경우는구상돌기고정용으로개발되어있는내고정용도구도많지않을뿐아니라기존의도구마저적용하기가어려운경우가많다. 그리고주관절의경우술후고정기간이길어져관절운동이늦어지면관절운동범위가감소되기쉬워조기에관절운동이권유된다 2). 따라서구상돌기골절과동반된주관절의골절및탈구 / 아탈구의경우구상돌기및동반손상된인대및골절에대해견고한내고정을통한조기관절운동이관절기능의회복에많은도움이된다는것을알고있다 17,18). 하지만구상돌기의골절은수술적치료시접근이쉽지않을뿐아니라위에서언급한이유등으로견고한내고정이어려운경우가많아수술적치료시간과되거나장기간의고정치료에의존해야할경우가종종있으며이럴경우주관절의운동범위제한이나불안정성등주관절의기능저하로이어지기쉽다 4,16). 이에저자들은비교적작은구상돌기의골절에서도견고한내고정을얻어조기관절운동을허용할수있는압박긴장대방법을고안하여임상적으로적용한후좋은결과를얻은후그치료결과를분석하고수술방법을소개하고자한다. 연구대상및방법 1) 연구대상 2005년 8월부터 2007년 10 월까지견관절의골절및탈구또는측부인대의손상과동반된구상돌기골절중주관절의불안정과관련되어구상돌기골절에대해수술적치료가필요하였으며 6개월이상추시가가능하였던 8예를대상으로하였다. Regan-Morrey 분류 16) 상 8예모두 2 형이었으며 O Driscoll의분류 12) 상 tip 형중제 2 아형 (tip subtype 2) 이 5예, anteromedial 형중제 2 아형 (anteromedial subtype 2) 이 1예, 제 3 아형 (anteromedial subtype 3) 이 2예였다. 술후 2주, 6주 12 주, 6개월째추시하고이후로는 6개월내지 1년마다추시하였으며평균추시기간은 11 (6~28) 개월이었다. 추시마다주관절의전면, 측면및양외측방단순방사선을촬영하였으며측부인대를봉합한경우는잔존한인대기능부전정도를알기위해술후 6개월또는 1년째주관절 30 굴곡에서내측및 Table 1. Epidermiologic data of the patients Case Sex/Age Side D/L* Op. findings R-M O Driscoll F E Su Ⅱ Pr Pain MEPS** 1 M/35 R - MCL avulsion, 2 anteromedial (2) osteochondral frag 2 M/40 L - MCL avulsion 2 anteromedial (3) M/23 R + MCL avulsion 2 tip(2) M/35 R terrible triad MCL+LUCL avulsion, 2 tip(2) radial head/neck fx (3-parts fracture) 5 F/63 R terrible triad MCL avulsion, 2 tip(2) radial head/neck fx 6 M/31 R + MCL avulsion fx+lucl avulsion 2 anteomedial(3) F/53 R - radial head/neck fx 2 tip(2) M/36 R - radial head/neck fx 2 tip(2) (4-parts fracture) D/L*: dislocation, R-M : Regan-Morrey, F : flexion, E : extension, Su Ⅱ : supination, Pr : pronation, MEPS**: mayo elbow performance score 160

3 류인혁 : 압박긴장대방법을이용한구상돌기골절의견고한고정과조기운동을통한주관절기능의향상 외측부하후전방사진 (varus/valgus stress view) 을촬영하였다. 남자가 6예, 여자가 2예였으며평균연령은 40 (23~63) 세였다. 우측이 7예, 좌측이 1예였으며모든수술은외상후 1주이내이루어졌다. 발생기전상운동중수상이 6예, 낙상이 1예, 넘어진경우가 1예였다. 요골두및경부골절이 4예, 측부인대손상이 8예 ( 내측측부인대손상이 6예, 외측측부인대손상이 2예 ) 였으며, 원위요골골절이 1예, 주관절탈구가 4 예에서동반되었다. 술후구상돌기및동반골절의유합, 단순방사선사진상관절염의진행및인대기능의부전정도, 내고정용도구의실패, 통증, 관절운동범위, 척골신경의증상유무에대해조사하였으며 MEPS점수로기능적평가를시행하였다 (Table 1). 2) 수술방법전신마취또는액와신경마취하에앙와위위치에서상완부에지혈대를감은후주관절내측상과를기준으로근위부로는외부에서촉지되는내측근육간막 (intermuscular septum) 을따라그리고원위부로는척골신경주행을따라각기약 5 cm 가량씩피부를절 개하였다. 필요에따라척골신경및내측상완피부신경 (medial antebrachial cutaneous nerve) 을확인후박리하여보존하면서심부박리하여 (2 예에서는척골신경을분리및박리하지않고그냥둠 ) 회내및굴곡건근육 (pronator-flexor group) 을확인하고척수근굴근 (Flexor carpi ulnaris) 와천수지굴건 (flexor digitorum superficialis) 사이로접근하여골절된구상돌기및내측측부인대가부착하는 sublime tubercle까지노출하였다. 골절되어전이된구상돌기를정복한후방사선투영장치 (fluoroscopy) 로확인하며십자인대재건술시사용되는 ACL guide을이용하여적절한크기의 K-강선을역행적 (retrograde) 으로근위척골의후면에서골절된구상돌기쪽으로삽입하여내고정하였다 (Fig. 1A). 골편이충분히클경우는 2개의 K-강선을삽입하였으며골편이분쇄되어작을경우는 1개의 K-강선을삽입하였다. 이후 sublime tubercle 원위부에철선 (wire) 이통과할정도의골성터널 (transosseous tunnel) (6예 ) 을만들거나 3.5 mm의피질골나사못 (2예 ) 을반대편피질골을뚫지않게끔 (unicortical) 삽입하였다. 준비된 400G 강선 2 가닥을구상돌기에 A B C Fig. 1. (A) ACL guide used for targeting the K-wire to the coronoid process fragment. (B, C) Coronoid process fragment was fixed to the base with tension band technique using unicorical screw, k- wire and wire. A E B C D F Fig. 2. (A, B, C, D) Pictures of simples X-ray and 3-D CT scanning showing coronoid process fracture (Regan-Morrey type2, O Driscoll anteromedial subtype 3) associated with radial head fracture (E, F) Coronoid process fracture was fixed with tension band technique and 3.5mm CCS and the LUCL complex avulsed from the lateral epicondyle of the humerus was primarily repaired to the avulsed site using suture anchor simultaneously. 161

4 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 고정된 K-강선에걸은후골성터널을통과시키거나 3.5 mm 나사못에함께걸어긴장을줘묶었다 (Fig. 1B, C). 골편이 2개이상되어 K-강선이 3개이상사용된경우는 2개의철선을이용하였다. 이후근위척골후방의피부를약 2 cm가량절개하여돌출된 K-강선을구부린후그끝부분이근위척골후방피질골표면에밀착되게하여주관절전방부로의전이를막으면서피부자극을최소화하고자하였다. 내측접근시척측측부인대가근위척골에서견열되어골편이큰 1 예에서는 3.5 mm CCS으로고정한후철선을걸어묶었다 (Fig. 2). 이외파열된내측측부인대는 5 예는 suture anchor (Mitek, FL,USA) 을이용하여봉합하였다. 이후분리된회내및굴곡건근육 (splitted pronator-flexor group) 을흡수성봉합 (No-2 Vicryl) 하고분리박리된척골신경 6예의경우척골신경의주행부에연부조직의손상이있거나골성노출이있을경우는전방으로피하전이하였고 (3 예 ) 나머지 3예는척골신경관의유리술만시행하고제위치시켰다. 요골두및경부골절이동반된 4예와외측측부인대가손상된 O Driscoll분류 12) 에서 anteromedial subtype 3에서는외측접근을함께시행하였다. 요골두및경부골절의경우는주근 (anconeus) 와총수지신근 (common extensor digitorum) 사이로접근하여전완부를완전회내시킨후외측측부인대복합체 (lateral ulnar colloteral ligament complex) 을손상주지않게끔요측측부인대 (radial collateral ligament) 의전방으로접근하여관절막을길이방향으로절개한후골절된요골두및경부를노출하여소형 금속판과나사못 (mini-plate and screw) 또는 acutrack으로고정하였으며요골두경부에골결손이있는경우는쇄기형의장골이식 (1예) 을시행하였으며외측측부인대복합체가상완골에서견열된경우는역시 suture anchor을 1~2개이용하여봉합하였다. 이후수술중방사선투영기를보면서수동적관절운동을모든범위로시키면서주관절의아탈구등의불안정성에대해검사하였으며내반력및외반력을가하면서내반및외반안정성 (varus and valgus stability) 도함께확인하였다 (Fig. 3). 배액관을내측또는외측에삽입하고피부봉합후압박드레싱 (compressive dressing) 하고장상지석고부목을거의중립회전상태에서약 5~7일간고정한후 Hinge brace을착용하고술후 1주경부터보조적능동적 (active assistive) 운동을허용하였다. 술후골화성근염 (myositis ossificans) 을예방하기위한예방적처치는시행하지않았다. 술후 6주지나서는간헐적인 Hinge brace 벗을수있도록허용하였으며골성유합이관찰될때까지는주관절에하중이가해지는운동을금하였다. 결과모든구상돌기골절은내고정용도구의실패없이 7 예에서 3개월이내유합되었으나요골두및경부골절의불유합으로첫수술후 6개월에요골두절제술이이루어진 terrible-triad 1예에서는최종추시 2년 4개월째시행한단순방사선사진상유합이관찰되었다. 단순방사선사진상 O Driscoll 분류 12) anteromedial형 A Fig. 3. (A, B) Pictures taken during the intraoperative stability check after the fixation of the whole fractures and repair of the avulsed collateral ligaments. B 162

5 류인혁 : 압박긴장대방법을이용한구상돌기골절의견고한고정과조기운동을통한주관절기능의향상 재 3아형 (subtype 3) 인 1예에서는상완척골관절내측에관절간격협소가관찰되었으나통증은없었으며내반및외반부하검사사진에서는요골두가절제된 terrible-triad 1예를제외하고는내측측부인대기능부전소견이관찰되지않았다. 골절된구상돌기의크기는 6예는가장크게보이는시상면 CT 사진에서측정가능하였고 1예는수술중크기를측정하였는데평균 8 (6~9) mm였다. 나머지 1예는외부 CT사진상횡단면 (axial) 사진밖에없는 terrible-triad로측정할수없었으며수술중측정도시행하지못했다. 골성근육염의발생은없었으며주관절탈구가동반되었던 4 예중 2예에서상완골에서견열된내측및외측측부인대주위에서이소성골화 (ectopic ossification) 변화가관찰되었다. 구상돌기고정으로평균 2.2 (2~4) 개의 1.2 mm~1.6 mm직경의 K-강선이사용되었으며근위척골후방부피부자극으로 8예중 4예에서술후 6개월에국소마취하에제거하였으며나머지경우 2예에서는제거하지않았고나머지 2예에서는술후각기 16 개월과 28 개월에제거하였다. 관절운동범위에대해신전은평균 3 (0 ~25 ), 굴곡은평균 137 (130 ~140 ), 회내전은평균 69 (45 ~90 ), 회외전은 78 (45 ~90 ) 이였으며원위요골골절을동반한 1예에서만회내전 / 회외전이 45 /45 으로제한되어있었다. MEPS는평균 96 (65±100) 으로매우우수 (excellent) 가 7예, 양호 (Fair) 가 1예였다. 척골신경증상은 terrible-triad 1예에서첫수술 (index operation) 후요골두를절제하고내측측부인대의기능부전이있는 1예에서관찰되었다. 고찰 1989년 Morrey 16) 가척골구상돌기골절의치료결과에대해보고하며구상돌기의높이를기준으로 tip 골절인 1형, 높이의 50% 이하가소실된 2형, 그리고 50 % 이상을소실한 3형으로분류하고제 3형의경우수술적치료의필요성을제시한후구상돌기골절의수술적치료의적응기준으로자리잡아왔다. 하지만대부분의구상돌기골절은단독손상이기보다내외측측부인대또는요골두및경부골절같은손상을동반하는주관절복잡손상과주로병행되어발생하며복합손상과동반된구상돌기골절은그크기가작음에도주관절의안정성에충분한영향을줄수있음이여러임상적연구를통해이미알려져있다 9,12,13,15,17-19,22). 따라서구상돌기골절의크기를기준으로수술적치료의기준으로제시한 Morrey분류 16) 는실제임상적으로적용할경우제 3형의경우는누구나동의하지만제1,2 형의경우는주관절의안정성에영향을줄수있는여러가지골성및연부 조직의동반손상정도를고려하여판단하는것이유용하다. O Driscoll 12) 은주관절손상기전과구상돌기골절이발생하는해부학적부위에따른새로운분류기준을제시하며기존의구상돌기골절의크기에따른분류에서벗어나 tip 형의경우주관절탈구또는아탈구로발생하며 anteromedial형의경우내반및후내측방향으로외력이가해져생기고체부 (body) 골절은주두골경유주관절골절및탈구 (transolecranon fracture/dislocation) 로발생한다고하였다. 이분류는기존의 Morrey 분류 16) 가구상돌기골절을주로크기로분류하며후방탈구나아탈구 (posterior dislocation/ subluxation) 같은후방불안정성을주관절불안성의기준으로삼던것에서나아가외 / 내반 (varus/valgus) 및회전불안정성 (rotatory instability) 까지주관절의불안정성범위에포함한포괄적분류로새로운치료기준을제시하고있다. 실제 tip 형의경우주관절탈구나아탈구로인해발생하므로발생기전상내측또는외측측부인대와관절막같은연부조직의파열을동반하므로단순한작은구상돌기골절로무시할것이아니라동반손상에대한종합적인평가후에그치료방법을결정하는것이좋으며 anteromedial형의경우는후내측불안정 (posteromedial instability) 과연관되고외측인대손상과병행할경우는그크기가작더라도주관절의내반내회전성 (varus internal rotation) 을증가시키므로작은구상돌기골편도수술적고정술이필요할수있다. Pollock 등 15) 은 anteromedial 형에대한생역학적인연구에서 anteromedial만침범한제 1 아형, 구상돌기첨부를포함한제 2 아형, 그리고내측기저부까지포함한제 3 아형으로분류하고각각아형별로그크기를 2.5 mm, 5.0 mm으로제거하였을경우외측측부인대의봉합여부에따라주관절의안정성이달라지며제 1아형에서 2.5 mm만제거되고외측측부인대를봉합한경우만정상주관절의생역학과같아지므로 anteromedial형의경우는비록그크기가작더라도외측측부인대의파열된경우는최소한외측인대봉합술이필요하며그크기가적어도 2.5 mm 이상일경우또는제 2 아형이상에서는외측측부인대의봉합만으로는주관절의안정성을얻기어려워작은구상돌기골절이더라도내고정술이필요함을제시하고있다. 실제저자들의증례도 anteromedial형중제 2 아형이 1예, 제 3 아형이 2예로크기가 8~9 mm 였으며모두 Morrey 분류 16) 상으로는제 2형으로수술적치료가권유되던경우는아니었지만수술장에서시행한방사선투영기 (fluoroscopy) 하에서내반력 (varus stress) 을주었을경우모두척골상완관절내측의관절간격협소소견과내회전불안정성을감지할수있 163

6 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 A B C Fig. 4. (A, B, C) Drawings showing the three variants of tension band technique used in this study. Fig. 5. Drawing showing the distraction force exerted at the fracture site by the contracted joint capsule during elbow extension, which was converted to compression force at the fracture site by the tension band. 어저자들이고안한압박긴장대방법으로수술적치료를시행하였다. 나머지 5예도 Morrey 분류 16) 상제 2 형이었지만 4예는모두요골두및경부골절을동반 ( 이중 2 예는 terrible-triad) 한경우였으며 1 예는주관절의내측측부인대의손상으로관절불안정성이있었으며원위요골골절이동반된경우였다. 주관절의술후또는외상후고정기간이길수록관절운동범위를포함하여주관절의기능적회복이나쁜것으로알려져있으며주관절부위의골절및탈구후주관절기능을향상시키기위해서는견고한내고정후조기운동의필요성이많이받아들여지고있다 2). 하지만주관절의경우강직보다불안정성이훨씬치료하기힘들어골절편의견고한고정이나손상된측부인대들의봉합으로도관절의안정성을얻어조기운동을시키기어려울경우는오히려관절을석고붕대고정하여견고한고정이이루어지지못한손상된구조물을충분히치유시킨후남아있는강직의정도에따라이차적인관절유리술을시행할것을권유하고있다 8). 현재구상돌기골절의고정방법으로크기가클경우는 K-강선, 나사못또는금속판을주로이용하며크기가작을경우는절제하거나관절막을포함하여 pullout 하는방법이주로사용되어오고있다 8,13,15-20). 하지만골절편이분쇄되거나그크기가작을경우는구상돌기골절을견고하게고정하고자하여도적절한내고정방법이없어그수술적치료가어려운경우가있으며이로인해조기관절운동을허용할수없어장기간의고정으로이어질경우필요이상의주관절강직을초래할수있다. 따라서작은구상돌기골절을동반한복합주관절손상의경우좋은치료결과를얻기위해서조기운동을허용하려면작은구상돌기골절이더라도견고한고정을얻어야할필요가있다. 저자들이고안한압박긴장대방법은구상돌기골편을 K-강선으로고정한후강선을이용하여다시근위척골의골성터널이나피질골나사못에걸어강선고정술 (wiring) 을추가하는방법으로많은장점을가지고있다 (Fig. 4). 첫째, 구상돌기골절면에치유에필요한압박력을제공할뿐아니라 K-강선고정외에추가적인고정을얻어조기운동을허용할수있을정도로견고해보이며실제저자들의경우복합주관절손상에서능동적조기운동을허용하였음에도불구하고내고정물실패는 1예에서도없었을뿐아니라 terrible-triad 1예에서구상돌기골절의유합전에요골두를절제하였음에도불구하고내고정물의실패없이유합이이루어졌다. 둘째, 조기에특히신전제한없이전관절운동범위에대해운동을허용할수있어관절운동범위의제한이적다. 구상돌기는특히주관절운동시관절반동력 (joint reaction force) 에의해근위척골부가상완골에대해후방으로전이되는것에대해전방지지대 (anterior buttress) 로큰역할을담당한다. Morrey 연구 11) 에의하면주관절이약 0 ~30 굴곡일경우주관절을통한힘의전달은주로요골두를통하지만굴곡이커지면점차구상돌기쪽으로힘이이전되는것으로알려져있으며 Closkey의연구 4) 에의하면구상돌기는주관절의경우굴곡 60 ~105 에서주관절의후방전이 (posterior elbow subluxation) 에가장중요한전방 164

7 류인혁 : 압박긴장대방법을이용한구상돌기골절의견고한고정과조기운동을통한주관절기능의향상 지지대로밝혀졌다. 전방관절막은복합주관절손상의경우손상으로인해구축되기쉬우며또해부학적으로구상돌기첨부보다약 4~6 mm 원위부에부착되며 3) 상완근 (brachialis muscle) 은약 10 mm 원위부에부착한다 1). 따라서저자들의예와같이구상돌기주요골편의크기가평균 8 mm 이다면모든예에서전방관절막이부착되어있고구상돌기골절과함께고정되게된다. 손상후섬유증등으로구축된전방관절막은주관절의신전운동시골절된구상돌기에부착되어견인력 (distraction force) 을발생시켜골절부위를전이시키고치유를지연시킬수있지만저자들이고안한압박긴장대방법은주관절의신전운동시발생하는견인력을오히려골절부위의압박력으로전환시켜골절부위의치유를도울뿐아니라조기에신전제한없이모든관절운동범위에대해운동시킬수있어특히신전제한을최소화할수있다 (Fig. 5). 실제저자들의경우평균신전제한이 3 로관절운동범위의회복이우수하였다. 셋째, 저자들이고안한압박긴장대방법은경제적이며어디서나쉽게구할수있는 K-강선과철선또는피질골나사를이용하므로매우효율적인방법으로생각된다. 이논문의경우로증례수가적고, 비교적단기추시이며저자들이고안한방법이조기능동적운동을허용할정도로강한것인지에대한생역학적인연구가이루어지지못한점이문제점으로지적될수있지만주관절의불안정성과관련된복합손상의경우가흔하지않고주관절골절의경우 6개월정도면술후회복을평가할수있을정도로성숙 (maturation) 되며생역학적인연구가모든다양한골절양상을대신해주기는어려운점이있으므로저자들은실제임상적연구를통해규명된압박긴장대방법이이러한여러단점에도불구하고구상돌기골절에서견고한내고정용을얻을수있으며기존의내고정물로는고정이어려운작은골편까지용이하게고정할수있는유용한하나의방법이다고생각한다. REFERENCES 01) Ablove RH, Moy OJ, Howard C, Peimer CA, Doia s S: Ulnar Coronoid Process Anatomy. Clin Orthop Relat Res, 449: , ) Adams JE, Hoskin TL, Morrey BF, Steinmann SP: Management and outcome of 103 acute fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Jont Surg Br, 91: , ) Cage DJ, Abrams RA, Callahan JJ, Bottre MJ: Soft tissue attatchment of the ulnar coronoid process. Clin Orthop Relat Res, 320: , ) Closkey RF, Goode JR, Kirschenbaum D, Cody RP: The role of the coronoid process in elbow stability. A biomechanical analysis of axial loading. J Bone and Joint Surg Am, 12: , ) Doornberg JN, De Jong IM, Lindenhovius ALC, Ring D: The anteromedial facet of the coronoid process of the ulna. J shoulder and Elbow Surg, 16: , ) Doornberg JN, Duijn JV, Ring D: Coronoid Fracture Height in Terrible-Triad Injuries. J Hand Surg Am, 31: , ) Hull JR, Owen JR, Fern SE, Wayne JS, Boardman ND III: Role of the coronoid process in varus osteoarticular stability of the elbow. J Shoulder and Elbow Surg, 14: , ) Jupiter JB, O Driscoll SW, Cohen MST: The assessment and management of the stiff elbow. AAOS Instruct Course Lect, 52: , ) Lee ST, Choi JH, Seo JB, Park JY: Elbow Dislocation Combined with Coronoid Process and Radial Head Fracture. J Korean Fracture Soc, 18: , ) Matzon JL, Widmer BJ, Draganich LF, Mass DP, Phillips CS: Anatomy of the Coronoid Process. J Hand Surg Am, 31: , ) Morrey BF, An KN, Stormont TJ: Force transmission through the radial head. J Bone and Joint Surg Am, 70: , ) O Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, Mckee MD: Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. AAOS Instruct Course Lect, 52: , ) O Driscoll SW, Jupiter JB, King FJ, Hotchkiss RN, Morrey BF: The unstable elbow. Instr Course Lect, 50: , ) Okazaki M, Takayama S, Seki A, lkegami H, Nakamura T: Posterolateral rotatory instability of the elbow with insufficient coronoid process of the ulna: A Report of 3 Patients. J Hand Surg Am, 32: , ) Pollock JW, Brownhill J, Ferreira L, McDonald CP, Johnson J, King G: The effect of anteromedial facet fractures of the coronoid and lateral collateral ligament injury on elbow stability and kinematics. J Bone Joint Surg Am, 91: , ) Morrey BF: Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone and Joint Surg Am, 71: , ) Ring D: Fractures of the coronoid process of the ulna. J Hand Surg Am, 31: , ) Ring D, Jupiter JB: Fracture-dislocation of the elbow. J Bone and Joint Surg Am, 80: ) Ring D, Jupiter JB: Operative fixation and reconstruction of the coronoid. Tech Orthp, 15: ) Shin DJ, Byun YS, Cho YH, Park HW, Youn HM, Han JH: Plate Fixation for Fractures of the Coronoid 165

8 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 Process of the Ulna. J Korean Shoulder Elbow Soc, 11: , ) Schneererger AG, Sadowski MM, Jacob HAC: Coronoid process and radial head as posterolateral pottery stabilizers of the elbow. J Bone Jont Surg Am, 86: , ) Terada N, Yamada H, Seki T, Urabe T, Takayama S: The importance of reductig small fractures of the coronoid process in the treatment of unstable elbow dislocation. J Shoulder Elbow Surg, 9: , 초록 목적 : 압박긴장대방법을이용한작은구상돌기골절의견고한고정과주관절의조기운동을통한기능의향상및그결과를분석하고자한다. 재료및방법 : 주관절내측접근법으로 K-강선과철선을이용하여고정된 8예의구상돌기골절을대상으로하였다. 분류상 8예모두 Regan-Morrey type 2였으며 O Driscoll 분류 12) 로는 tip형 (subtype 2) 가예, anteromedial 형 (subtype 2, 1예그리고 subtype 3, 2예 )3예였다. 동반손상으로는측부인대파열이 6예, 요골두및경부골절이 4예였으며모두함께치료하였다. 술후 5~7 일간의고정치료후경첩보조기 (hinge brace) 을착용한상태에서술후 6주까지능동적운동을허용하였다. 술후통증의여부, 관절운동범위, Mayo elbow performance score (MEPS) 을이용한기능적평가방법을이용하여치료결과를분석하였다. 평균 11 (6~28) 개월추시하였으며척골신경증상에대해서도함께조사하였다. 결과 : 모든구상돌기골절은내고정용도구의실패없이모두유합되었다. 평균 2.2 (2~4) 개의 K-강선이사용되었다. 관절운동범위에대해신전은평균 3 (0 ~25 ), 굴곡는평균 137 (130 ~140 ), 회내전은평균 69 (45 ~90 ), 회외전은 78 (45 ~90 ) 이였다. MEPS는평균 96 (65~100) 이였다. 척골신경증상은 terrible triad 1예에서첫수술 (index operation) 후요골두를절제하고내측측부인대의기능부전이있는 1예에서관찰되었다. 결론 : 쉽게구할수있으며가격이저렴한 K-강선과철선을이용한압박긴장대방법은충분히견고하여조기에능동적운동을허용할수있어주관절의기능향상을가져올수있었다. 이방법은특히다발성소형구상돌기골절의경우유용한하나의고정방법으로생각된다. 핵심단어 : 주관절, 구상돌기골절, 압박긴장대방법 166