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1 3 차원전산화단층사진을이용한 안면비대칭환자의 악교정수술전, 후교근분석 연세대학교대학원 치의학과 서승아

2 3 차원전산화단층사진을이용한 안면비대칭환자의 악교정수술전, 후교근분석 지도유형석교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2006 년 6 월일 연세대학교대학원 치의학과 서승아

3 서승아의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2006 년 6 월일

4 감사의글 논문이완성되기까지따뜻한배려와함께세심한지도와격려를아끼지않으신유형석지도교수님께진심으로감사드리며, 귀중한시간을내주시어부족한논문을살펴주신백형선교수님, 황충주교수님께깊이감사드립니다. 또한교정학을공부할수있도록기회를주시고인도해주신박영철교수님, 교수님, 김경호교수님, 이기준교수님께감사드립니다. 바쁜와중에도논문의주제를구상하고진행하는데많은도움을주신차정열교수님과정주령교수님께감사의말씀을드리며이논문이나오기까지격려해주고조언해주었던동기들과의국선배님과후배님모두에게이자리를빌어감사의마음을전합니다. 변함없이헌신적인희생과사랑으로돌보아주시는아버지, 어머니와공부하느라고생이많은사랑하는동생들, 마지막으로늘곁에서격려를아끼지않는사랑하는재준오빠에게고마운마음을전합니다 년 6 월저자씀

5 차 례 표차례 ii 그림차례 iii 국문요약 iv I. 서론 1 II. 연구대상및방법 4 1. 연구대상 4 2. 연구방법 4 가. 3차원입체영상제작 4 나. 하악골계측을위한기준평면과계측점의설정 6 다. 3차원 CT 영상에서교근의측정 계측치의분석및통계처리 13 III. 연구결과 조사자내오차검정 골격성 III급비대칭군에서편위, 비편위측간교근계측치의차이 골격성 III급비대칭수술전, 후하악계측치의변화량 정상교합군과골격성 III급비대칭군에서교근의차이 골격성 III급비대칭군에서교근의각계측치간상관성 골격성 III급비대칭수술전, 후교근계측치의변화량 정상교합군과골격성 III급비대칭군의수술후교근의차이 하악경조직변화에따른교근변화의상관성 22 IV. 고찰 23 V. 결론 33 참고문헌 34 영문요약 42 - i -

6 표차례 Table 1. Definition of landmarks used in study 6 Table 2. Definition of planes used in study 7 Table 3. Comparison of masseter muscle measurements between shifted side and non-shifted side of asymmetry group 14 Table 4. Changes in the mandibular measurements between Pre-Op and Post-Op 15 Table 5-1. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Pre-Op Asymmetry group ( shifted side ) 17 Table 5-2. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Pre-Op Asymmetry group ( non-shifted side ) 17 Table 6. Correlation of masseter muscle measurements in asymmetry group 18 Table 7. Changes in the massetter muscle measurements between Pre-Op and Post-Op 20 Table 8-1. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Post-Op Asymmetry group ( shifted side ) 21 Table 8-2. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Post-Op Asymmetry group ( non-shifted side ) 21 Table 9. Correlation between mandibular and masseter muscle changes according to asymmetry correction 22 - ii -

7 그림차례 Fig 1. Formation of three dimensional image using V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) 5 Fig 2. Mandibular measurement. A. Menton deviation B. Mandibular canting C. Mandibular rotation D. Mandibular divergence E. Internal Ramal Inclination F. External Ramal Inclination G. Body Length, Gonial Angle, Ramus Height 9 Fig 3. Measurement of total volume, maximum cross-sectional area in an axial view of the masseter muscle and thickness of maximum cross sectional area. 11 Fig 4. Measurement of the masseter muscle angle. 11 Fig 5. Measurement of maximum cross-sectional area on a section perpendicular to the direction of the masseter muscle iii -

8 국문요약 3 차원전산화단층사진을이용한 안면비대칭환자의악교정수술전, 후교근분석 안면비대칭환자에서악골의분석을통한안면비대칭의원인분석이중요하지만, 악골을둘러싸고있으며, 골격의비대칭이어떤형태로든반영될수있는연조직에대한평가역시중요한요소이다. 특히, 관골궁에서기시하여하악골의하악각및하악지의외측면과근육돌기에부착하여, 하악우각부위의연조직형태에결정적영향을미칠수있는교근에대한평가는안면비대칭환자에서경조직의분석과더불어중요하다하겠다. 본연구의목적은안면비대칭을가진골격성 III 급부정교합자의편위, 비편위측교근의형태학적차이와, 하악골후퇴술이후양측교근의변화를살펴보고, 정상교합자와비교분석하고자하는것이다. 따라서, 골격성 III 급안면비대칭으로진단되어악교정수술을받은환자 12 명을비대칭군으로선정후, 3 차원전산화단층사진을이용하여교근과하악골의 3 차원입체영상을획득하고, 수술전과수술후의하악골과양측교근의변화를살펴보고, 정상교합자 10 명을정상교합군으로하여, 비교한결과다음과같은결과를얻었다. 1. 비대칭군에서교근계측시, 편위, 비편위측간교근의주행각도만이유의한 차이를보였다 (P<0.05). 2. 비대칭군에서교근의편위, 비편위측모두정상교합군에비해서평균적인부피가작고, 최대단면적부위가좁았다 (P<0.05). 정상교합군에비하여비대칭군에서편위, 비편위측교근의주행각도차이 (P<0.01) 와최대단면적부위에서의두께차이 (P<0.05) 가더컸다. - iv -

9 3. 교근의부피와가장상관성있는계측치는최대단면적넓이와그부위에서의 두께로나타났다 (P<0.01). 4. 양악수술전, 후에교근의주행각도는유의성있게감소하였고 (P<0.01), 편위, 비편위측각도의차이도감소하였으며 (P<0.05), 최대단면적 부위에서의교근의두께는유의성있게증가하였다 (P<0.01). 5. 비대칭수술후좌우교근은너비를제외하고는정상교합자와유의차없게 변화하였다. 이상의연구결과, 안면비대칭환자는교근의성상이분명히정상교합자와는 다르지만, 악교정수술후에경조직뿐만아니라교근도정상범주로변화하였음을 알수있었다. 핵심되는말 : 교근, 안면비대칭, 하악골후퇴술, 정상교합, 3 차원전산화단층촬영영상 - v -

10 3 차원전산화단층사진을이용한 안면비대칭환자의악교정수술전, 후교근분석 < 지도교수 : 유형석 > 연세대학교대학원치의학과 서승아 I. 서론 안면비대칭이란두개안면정중선을기준으로상악또는하악의중심이편위되었거나안면고경이나폭경의좌우차이가있는상태로정의된다 (Peck 등, 1970). Proffit 등 (1997) 에의하면안면비대칭은두개악안면기형환자에서더욱빈번히나타난다고하였으며, 특히수술적치료를요하는경우비대칭의원인분석은매우중요하다. 하악비대칭은양측하악체, 또는하악지의각도나길이차이때문에생길수있는데, 이와같은환자의입체적평가시이차원적진단도구는많은한계점이있다. 기존의안면비대칭환자의진단에는측모와정모두부방사선사진이가장많이사용되어왔다. 그러나측모두부방사선사진의경우좌우상의중첩이정확한평가를어렵게하며좌우확대율의차이가나고중안면의기형을발견해내기가힘들다. 정모두부방사선사진도두경부위치에따른상의왜곡이많고, 두개골구조가중첩되면정확한평가가어렵다는단점이있다 (Park 등, 2006). 3 차원전산화단층사진 (Computed Tomography) 의경우실측이가능하며 (Cavalcanti 등, 1998), 두경부위치에제한이없으며, 각각의 - 1 -

11 신체부위를자세하게, 360 도각도에서관찰할수있는등악골의다양한부위를 보다정확하게분석할수있는많은장점이있다 (Kawamata 등, 2000). 이러한 이유로 3 차원전산화단층사진이두개악안면기형환자, 특히안면비대칭 환자의진단과치료계획, 수술적지표, 수술결과의평가와그추적연구에 최근들어널리사용되고있다 (Ariji 등, 2000, Ono 등, 1992, Girod 등, 1995, Vannier 등, 1996, Kawamata 등, 1998, 2000). 안면비대칭환자에서악골의분석을통한안면비대칭의원인분석이먼저이루어져야하는것이당연하지만, 악골을둘러싸고있으며, 골격의비대칭이어떤형태로든반영될수있는연조직에대한평가역시중요한요소이다. 특히, 관골궁에서기시하여하악골의하악각및하악지의외측면과근육돌기에부착하여, 하악우각부위의연조직형태에결정적영향을미칠수있는교근의성상에대한평가는안면비대칭환자에서경조직의분석과더불어중요하다하겠다. 교근의비대칭에대한연구는주로 Hemifacial microsomia 환자에서이루어졌는데이경우교근의저성장은하악의비정상적성장의정도에비례하여나타났다 (Marsh 등, 1989, Kane 등, 1997). Maki 등 (2001) 은유전성이없는단순하악비대칭환자에서, 양측교근의크기차이를보고한바있는데이차이는하악의단순회전의결과일수도있고, 악골비대칭에관련된저작계의변화와각기시부의변화에기인한다고하였다. 홍등 (2006) 의안면비대칭환자의교근형태에대한연구에의하면비편위측교근이편위측보다교근의크기가큰경향을보였으나, 그차이가안면비대칭의정도에비례하지는않는다고하였다. 이처럼악골의비대칭은교근의성상에영향을미치는것으로보이나, 저작근의성상과크기, 하악의비대칭정도와의관계는아직까지불분명하다. 또한정상교합군과비교하여비대칭환자에서저작근의성상이어떻게다른지에대한연구도아직은부족한실정이다

12 하악골후퇴술은골격성 III 급환자에서하악의후방이동을위해가장많이사용되는술식이며, 안면비대칭의해소에도효과적이다. 술식은크게두가지, sagittal split ramus osteotomy (SSRO) 와 intraoral vertical ramus osteotomy (IVRO) 가주로사용되고있다. 하악지절단술은두가지모두안면영역에서 경조직과연조직의변화를야기한다. 이중 IVRO 술식은교근을포함하여 주변조직을하악지의측면에서분리한뒤 mandibular notch 에서하악지하연까지수직으로절단하는술식이다. 교근은하악의후방이동시가장많은영향을받는구조중하나이며, 수술후교근의상태는환자의저작력과하악우각부외형에영향을줄수있다. Katsumata 등 (2004) 에의해골격성 III 급환자의수술후교근의변화에대한연구가있긴하였으나, 비대칭환자의수술후교근변화에대한연구는미미한실정이다. 덧붙여, 근본적으로안면비대칭환자의양측교근이하악의편위에영향을받았다면수술후양측교근의변화는하악골체의수술뿐아니라비대칭의해소여부에도영향을받을수있다. 따라서본연구는안면비대칭을가진골격성 III 급부정교합자의편위, 비편위측교근의형태학적차이와, 하악골후퇴술이후양측교근의변화를비교분석하고자하였다. 또한안면비대칭의개선후교근을정상교합자와비교하여비대칭의수술이교근에미치는영향을알아보고자하였다

13 II. 연구대상및방법 1. 연구대상 연세대학교치과대학병원교정과에내원한성인환자중안면비대칭을동반한골격성 III급부정교합으로진단된환자를선정하였으며, 정모두부방사선검사상, 안모기준선에대한이부편위가 3 mm이상인환자를선정기준으로하였다. 선정된환자중안면비대칭의개선을위한양악수술 (LeFort I osteotomy + bilateral intraoral vertical ramus osteotomy) 을시행받고수술 1년이후에 3차원전산화단층사진을촬영한자중에연구대상자를최종적으로선정하였다. 연구대상은총 12명으로남자 4명 ( 평균 21.8세 ), 여자 8명 ( 평균 23.5세 ) 이었다. 이중 10명은이부성형술을함께시행한환자였다. 대조군은정상교합자성인 10명 [ 남자 5명 ( 평균 19.25세 ), 여자 5명 ( 평균 20.16세 )] 으로선정하였다. 이들은특이할만한전신병력과골격성부정교합이없는정상교합자로치열이비교적잘배열되어있으며, 이전에교정치료를받은경험이없는자로정하였다. 2. 연구방법 가. 3 차원입체영상제작 각연구대상자와정상교합자에서수술전과수술 1년후에촬영한 3D-CT에대하여입체영상을제작하였다. CT image는 CT Hispeed Advantage(GE Medical System, Milwaukee,Wis) 를사용하여얻었으며, 촬영시환자의 FH plane(frankfort 수평면 ) 이바닥에수직이되게하고정중선과촬영장치의장축을일치시켰으며각 - 4 -

14 환자의두정부에서하악골하연까지포함되도록나선형 CT 를촬영하였다. axial image 의두께는 3 mm 였고, 초당 6 mm 의 table speed 로촬영하였다. 촬영된 axial image 는 DICOM (Digital Imaging & Communication in Medicine) file 형태로송출하였으며, V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) 프로그램을사용하여 3D model로재구성하였다. 재구성된영상은소프트웨어의 MPR mode상에서 Hounsfield Units (H.U.) 를조절한상태로전체악골, 하악골, 양측교근의 4개 SOD(Selection Of Demand) 로분할 (Segmetation) 하였다. 이중 bone SOD는소프트웨어에서지원하는 bone threshold를이용하였고, 양측교근의 SOD는 H.U. 를 -35 ~ +500로조절한상태로제작하였다. Fig 1. Formation of three dimensional image using V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) - 5 -

15 나. 하악골계측을위한기준평면과계측점의설정 (Park 등 (2006) 의연구에서제안한방법을사용하였다 ) (1) 계측점의설정 (Table 1) Table 1. Definition of landmarks used in study Landmark Na(Nasion) P (prechiasmatic groove) Definition Most posterior point on curvature between frontal bone and nasal bone in midsagittal plane Vertical and transverse midpoint of prechiasmatic groove Or (orbitale) Lowest point on infraorbital margin of each orbit Po (porion, anatomical) Highest midpoint on roof of external auditory meatus Me (menton) Most inferior point on symphysis of mandible CP (condylion posterioris) Most upper and posterior aspect of condyle R (anterior ramus point) Deepest point at anterior border of ramus Go1 (gonion1) Most posterior point of posterior border of ramus Go2 (gonion2) Midpoint of posterior border of mandibular angle Go3 (gonion3) Most inferior point of posterior border of ramus - 6 -

16 (2) 기준평면의설정 (Table 2) Table 2. Definition of planes used in study Plane Definition Horizontal plane Midsagittal plane Coronal plane parallel to the FH plane, which was constructed on both sides of Po and left of Or, passing through Na perpendicular to the horizontal plane passing through Na and P. at right angles to the horizontal and midsagittal plane passing through Na. Mandibular plane constructed by Me and both sides of Go2. Midmandibualr plane perpendicular to the mandibular plane passing through Me and the midpoint of right and left Go2(Go2M). Ramal plane formed with R, Go1, CP on both sides - 7 -

17 (3) 하악골계측 ( 양악수술전후변화량의측정 ) (Fig 2.) V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) 을이용하여 3 차원적으로 재구성된전체악골과하악골의다음과같은항목에대하여계측이이루어졌다. 조사대상의양악수술전후에각각의항목에대하여계측, 비교하였다. 1) Menton deviation (mm) : Midsagittal plane( 정중시상면 ) 과 Me사이의거리 (+) 정중시상면에대해 Menton이좌측에위치 (-). - 정중시상면에대해 Menton이우측에위치 2) Mandible Canting ( o ) : Horizontal plane( 수평기준면 ) 과 Midmandibular plane( 정중하악평면 ) 사이의각도 (+) - 관상면에서하악골의반시계방향회전 (-). - 관상면에서하악골의시계방향회전 3) Mandible Rotation ( o ) : Midsagittal plane( 정중시상면 ) 과 Midmandibular plane( 정중하악평면 ) 사이의각도 (+) 정중시상면에대해정중하악평면이좌측에위치 (-). - 정중시상면에대해정중하악평면이우측에위치 4) Mandible Divergence ( o ) : Horizontal plane( 수평기준면 ) 과 Mandibular plane( 하악평면 ) 사이의각도 (+) Me이 Go2의중점에비해하방에위치 (-). Me이 Go2의중점에비해상방에위치 5) Body Length (mm) : (Me Go3 distance) + (Go3 Go2 distance) 6) Ramus Height (mm) : (CP Go1 distance) + (Go1 Go2 distance) 7) Gonial Angle ( o ) : CP - Go2 Me 8) Internal Ramal Inclination ( o ) : ramal plane( 하악지평면 ) 과 mandibular plane( 하악평면 ) 사이의각도 9) External Ramal Inclination ( o ) : ramal plane( 하악지평면 ) 과 horizontal plane( 수평기준면 ) 사이의각도 - 8 -

18 Fig 2. Mandibular measurement (Continue in the next page) -9-

19 Fig 2. Mandibular measurement A. Menton deviation B. Mandibular canting C. Mandibular rotation D. Mandibular divergence E. Internal Ramal Inclination F. External Ramal Inclination G. Body Length, Gonial Angle, Ramus Height 다. 3 차원 CT 영상에서교근의측정 V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) 을이용하여 3 차원적으로 재구성된양측교근의다음과같은항목에대하여계측을시행하였다. 조사대상의양악수술전후에각각의항목에대하여계측, 비교하였으며, 수술전좌우교근을 Menton이편위된측을편위측 (Shifted side), 반대측을비편위측 (Non-shifted side) 으로구분하여측정하였다. 술후측정에서도상응하는부위를편위, 비편위측으로구분하여측정하였다. (1) 교근의부피, 최대단면적부위에서의두께, 교합면에대한최대단면적부위의 높이측정 (Fig 3.) 교근의 3D image 재구성후좌우측교근의총부피와 CT axial view 상에서최대단면적부위에서의두께를각각측정하였다. CT axial view상에서최대단면적부위는동측의제2대구치교합면상방 1 cm이내의거리에서단면적의넓이가가장큰부분을선택하였다. 좌우측최대단면적부위에서각각대응하는쪽의상하악제2대구치교합면까지의수직거리를측정하고좌우측수직거리간의차이를비교계측하였다

20 Fig 3. Measurement of total volume, maximum cross-sectional area in an axial view of the masseter muscle and thickness of maximum cross sectional area. (2) 교근의주행각도측정 (Fig 4.) 교근의주행각도는 FH plane 에대한교근전연의각도로정의하였다. Fig 4. Measurement of the masseter muscle angle

21 (3) 교근의최대단면적측정 (Fig 5.) 교근의최대단면적은주행방향에대한수직면적을측정해야하므로, 연구대상의 CT axial image 를결정짓는 transverse section line 과측정된교근주행방향의 수직선사이의각도 (θ) 를측정후다음의식을이용하여측정하였다. a = the maximum area of masseter muscle a₀ = the cross-sectional area measured on an axial image ɵ = the angle between the axial image and the section perpendicular to the muscle direction Fig 5. Measurement of maximum cross-sectional area on a section perpendicular to the direction of the masseter muscle. (4) 전체교근의길이와너비측정 3D image 로재구성된교근의 SOD 상에서교근의길이와너비를 3D Measure 기능을이용하여측정하였다

22 3. 계측치의분석및통계처리 계측된자료들을 SPSS 12.0 프로그램을이용하여통계처리하였다. (1) 조사자내오차를검정하였다. (paired t-test) (2) 골격성 III급비대칭군에서편위, 비편위측의교근계측치에대한중앙값과최대, 최소값을산출하고그차이를검정하였다. (Wilcoxon Signed Rank Test) (3) 골격성 III급비대칭군의양악수술전, 수술후하악변화량의중앙값과최대, 최소값을산출하고, 두군간의차이를검정하였다. (Wilcoxon Signed Rank Test) (4) 정상교합군과골격성 III급비대칭군의양측교근의차이를알아보기위해각측정값에대한중앙값과최대, 최소값을산출하고, 두군간의차이를검정하였다. (Wilcoxon Rank Sum Test) (5) 골격성 III급비대칭군의교근의각계측치간상관성을검정하였다. (Spearman s Rank Correlation) (6) 골격성 III급비대칭군의양악수술전, 수술후양측교근의부피, 최대단면적, 주행방향, 최대단면적부위에서의두께, 교합면에대한최대단면적부위의높이, 길이, 너비에대한중앙값과최대, 최소값을각각산출하고, 두군간의차이를검정하였다. (Wilcoxon Signed Rank Test) (7) 정상교합군과양악수술후골격성 III급비대칭군의양측교근의차이를알아보기위해각측정값에대한중앙값과최대, 최소값을산출하고, 두군간의차이를검정하였다. (Wilcoxon Rank Sum Test) (8) 하악의비대칭개선에따른양측교근의변화량에대한상관성을검정하였다. (Spearman s Rank Correlation)

23 III. 연구결과 1. 조사자내오차검정 수술전과수술후의모든계측항목의계측치를동일조사자가 2 주간격으로 재측정하였을때 paired t-test 결과유의한차이가없었다. 2. 골격성 III 급비대칭군에서편위, 비편위측간교근계측치의차이 골격성 III 급비대칭군에서편위, 비편위측간교근계측치비교에서교근의 주행각도만이유의한차이를보였다 (Table 3). Table 3. Comparison of masseter muscle measurements between shifted side and non-shifted side of asymmetry group. Variables Shifted side Non - Shifted side Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol NS Angle * Area NS D NS T NS L NS W NS * : p < 0.05 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant Key to abbreviations in Table 3 Vol(mm 3 ) : Volume of masseter muscle Angle( o ) : Direction angle of masseter muscle Area(mm 2 ) : Maximum cross sectional area of masseter muscle D(mm) : Distance from maximum cross sectional area to occlusion of upper & lower second molar T(mm) : Thickness of maximum cross sectional area L(mm) : length of masseter muscle W(mm) : Width of masseter muscle

24 3. 골격성 III 급비대칭수술전, 후하악계측치의변화량 골격성 III급비대칭수술을받은환자군에서양악수술전후에편위측과비편위측길이계측치 (Body Length, Ramus Height, Total length) 가유의성있게감소하였다. 좌우측모든길이계측치의차이는감소하는양상이었으나통계적유의차는없었다. Menton deviation, mandibular canting, rotation이대체로정상에가깝게변화하였으나통계적유의차는없었으며, mandibular divergence 만이통계적으로유의성있게증가하였다 (p<0.01). Gonial angle은증가하는경향을보였으나통계적유의차는없었으며, 술후에편위, 비편위측의 Gonial angle 차이는감소하는경향을보였으나유의차는없었다. Internal ramal inclination은편위측에서유의성있게감소하였으며, 편위, 비편위측평균치도감소하였다 (Table 4). Table 4. Changes in the mandibular measurements between Pre-Op and Post-Op Variables Pre-Op(T1) Post-Op(T2) T(T2-T1) Median Min. Max. Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Me.Deviation NS Mn.canting NS Mn.rotation NS Mn.divergence ** BL-shift * BL-nonshift * BL-diff NS BL-mean * RH-shift ** RH-nonshift ** RH-diff NS RH-mean ** TL-shift ** TL-nonshift ** TL-diff NS TL-mean ** * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant

25 Table 4. (-Continued) Changes in the mandibular measurements between Pre-Op and Post-Op Variables Pre-Op(T1) Post-Op(T2) T(T2-T1) Median Min. Max. Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. GA-shift NS GA-nonshift NS GA-diff NS GA-mean NS IRI-shift * IRI-nonshift NS IRI-diff NS IRI-mean ** ERI-shift NS ERI-nonshift NS ERI-diff NS ERI-mean NS * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant Key to abbreviations in Table 4 BL(mm) : Body Length RH(mm) : Ramus Height TL(mm) : Total Length ( BL + RH ) GA( o ) : Gonial Angle IRI( o ) : Internal Ramal Inclination ERI( o ) : External Ramal Inclination -shift : measurement in shifted side -nonshift : measurement in non-shifted side -diff : difference between shifted and non-shifted side (shift nonshift) -mean : average of the measurement in shifted and non-shifted side

26 4. 정상교합군과골격성 III 급비대칭군에서교근의차이 골격성 III급비대칭군에서교근의편위, 비편위측모두정상교합군에비해서평균적인부피가작고, 최대단면적부위가좁았다 (p<0.05). 골격성 III급비대칭군에서편위, 비편위측교근계측시유의차를보인교근의주행각도를정상교합군과비교하였을때비편위측의주행각도 (p<0.01) 가편위측의주행각도 (p<0.05) 보다정상교합군과차이가컸다. 최대단면적부위의두께는편위, 비편위측모두정상교합군보다작았다 (p<0.01). 비대칭군에서편위, 비편위측모두교근의길이는길고, 너비는좁았다 (p<0.01) (Table 5-1, 2). Table 5-1. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Pre-Op Asymmetry group (shifted side). Normal occlusion Asymmetry group Variables ( shifted - side ) Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol * Angle * Area * D NS T ** L ** W ** * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Table 5-2. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Pre-Op Asymmetry group (nonshifted side). Normal occlusion Asymmetry group Variables ( nonshifted - side ) Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol * Angle ** Area * D NS T ** L ** W ** * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant Key to abbreviations in Table 5-1, 2 Vol-diff(%)=(Vol-shift Vol-nonshift)/(Vol-shift + Vol-nonshift) X 100 (%)

27 5. 골격성 III 급비대칭군에서교근의각계측치간상관성 골격성 III급비대칭군에서교근의각계측치간상관성을알아보기위해 Spearman s Rank Correlation을시행하였다. 이때변수는편위, 비편위측계측치의평균값을사용하였다. 교근의부피와가장상관성있는계측치는최대단면적넓이와그부위에서의두께로나타났다 (p<0.01). 교근의부피와길이도통계적으로상관성있는계측치로나타났다 (p<0.05) (Table 6). Table 6. Correlation of masseter muscle measurements in asymmetry group Pre-Op Vol-mean Angle-mean Areamean D-mean T-mean L-mean W-mean Vol-mean Angle-mean Area-mean.783(**) D-mean T-mean.720(**) (**) L-mean.657(*) W-mean * : p < 0.05, ** : p <

28 6. 골격성 III 급비대칭수술전, 후교근계측치의변화량 양악수술전, 후에가장유의차있게변화한계측치는교근의주행각도와최대단면적부위에서의교근의두께였다. 편위, 비편위측교근의주행각도는통계적으로유의차있게감소하였으며 (p<0.01), 편위, 비편위측각도의차이도감소하였다 (p<0.05). 편위, 비편위측의교근의부피는술후에증가하는경향을보였으나통계적유의차는없었다. 양측교근의부피차이계측에서술전에는비편위측교근의부피가더큰경향이었으나, 술후에는편위측부피의증가로인해반대의양상을나타내었다. 교근의최대단면적부위는수술후에증가하였다 (p<0.05). 비대칭수술후에도편위, 비편위측단면적의차이는통계적으로유의하지않았다. 교합면에서최대단면적부위까지의거리는술전, 술후에제2대구치교합평면에서 6mm내외로큰변화가없었으며, 교근의평균적길이는감소, 너비는증가하는경향을보였다 (Table 7)

29 Table 7. Changes in the masseter muscle measurements between Pre-Op and Post-Op Pre-Op(T1) Post-Op(T2) T(T2-T1) Variables Median Min. Max. Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol-shift * Vol-nonshift NS Vol-diff(%) * Vol-mean NS Angle-shift ** Angle-nonshift ** Angle-diff * Angle-mean ** Area-shift NS Area-nonshift NS Area-diff NS Area-mean * D-shift NS D-nonshift NS D-diff NS D-mean NS T-shift * T-nonshift ** T-diff * T-mean ** L-shift ** L-nonshift ** L-diff NS L-mean ** W-shift * W-nonshift NS W-diff NS W-mean * * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant

30 7. 정상교합군과골격성 III 급비대칭군의수술후교근의차이 정상교합군과비교하여비대칭군에서교근계측치의통계적유의차가술전에비해비대칭수술후현저히감소하였다. 비편위측교근은정상교합자에비해부피가작았고 (p<0.05), 편위측 (p<0.05), 비편위측 (p<0.01) 교근의너비는좁았다 (Table 8-1, 2). Table 8-1. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Post-Op Asymmetry group ( shifted side ). Normal occlusion Asymmetry group Variables ( shifted side ) Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol NS Angle NS Area NS D NS T NS L NS W * * : p < 0.05 Table 8-2. Comparison of masseter muscle measurements in Normal occlusion and Post-Op Asymmetry group ( nonshifted side ). Normal occlusion Asymmetry group Variables ( nonshifted side ) Median Min. Max. Median Min. Max. Sig. Vol * Angle NS Area NS D NS T NS L NS W ** * : p < 0.05, ** : p < 0.01 Min.: Minimum Max.: Maximum NS : not significant

31 8. 하악경조직변화에따른교근변화의상관성 수술전후 Menton deviation 의변화에따라상관관계를보이는하악골변수는 mandible rotation 만이유일하였다. 하악골계측치변화에따라수술전, 수술후 양측각교근계측치의차이값은상관성있게변화하지않았다 (Table 9). Table 9. Correlation between mandibular and masseter muscle changes according to asymmetry correction Me.diff cant.diff rot.diff div.diff Vol.diff Angle.diff Area.diff T.diff Me.diff cant.diff rot.diff.601(*) div.diff Vol.diff Angle.diff Area.diff T.diff * : p < 0.05.diff : T(T2-T1) (masseter muscle variable은편위, 비편위측교근의차이값을사용하였다.)

32 Ⅳ. 고찰 교정영역에서안면비대칭의해소에대한요구는날로높아지고있으나, 그치료의결과는만족스럽지않은경우도종종있다. 이는 3 차원적안면구조를 2 차원적으로해석함에따른어려움과도연관성이적지않으며기존의 2 차원적진단도구를 3 차원적으로활용하려는여러선학들의연구가있었다 (Baumrind 등, 1964, Grayson 등, 1988, Trocme 등, 1990). 무엇보다안면비대칭환자의진단과치료계획에는환자의상태에대한 3 차원적이해가필수이며 (Katsumata 등, 2005, Hwang 등, 2006), 3 차원전산화단층사진영상의사용은임상가에게많은정보를제공할것이다. 이번연구에서는비대칭환자의교근과경조직에대한평가가이루어졌다. 현대영상기술의진보로사람의교근의부피와형태를평가하는다양한진단도구가사용되어왔다. 초음파 (Prabhu & Munshi, 1994), CT (Giohaku 등, 1989, Xu 등, 1994), MRI (Hannam & Wood, 1989) 등을이용한교근의계측이이루어졌다. van Spronsen 등 (1989) 은저작근의평가에 coronal, sagittal, angulated 면에서의 MRI 사용이장점을갖는다고하였으나, 3 차원 CT 의경우다양한각도에서교근을관찰하기용이하며연조직뿐만아니라경조직까지관찰이가능하므로기준평면을설정하여술전, 술후비교가용이하였기때문에이번연구에서는 CT 의사용이더적절하였다고생각한다. CT 와 MRI 는다른어떤진단도구보다경조직과연조직의계측에있어정확성을가지고있다. (Matteson 등, 1989, Hildebolt 등, 1990, Xia 등, 2000) 그러나이러한정확성은 CT 와 MRI 의 slice 두께와단면방향, matrix size, artifacts 등에영향을받으므로촬영조건의표준화는매우중요하다

33 이번연구에서는골격성 III급안면비대칭환자를연구대상자로선정하였는데, 안면비대칭에대한기준으로안모기준선에대해 3 mm이상의이부편위가있는환자들을연구대상으로하였다. 이는 Kusayama(2003) 가비대칭기준으로제시한정중선에서의이부편위 2.2±1.7 mm를기초로하였다. 연구대상자는모두안면비대칭의해소를위해 intraoral vertical ramus osteotomy(ivro) 를시행받았으며, 이중 10명은이부성형술을시행하였다. 교근은관골궁에서기시하여하악골의하악각및하악지의외측면과근육돌기에부착하므로이부의변화는교근의성상에영향을미치지않는다고판단하였다. V-works TM 4.0 (Cybermed Inc., Seoul, Korea) program 을이용한하악골과 양측교근의 SOD(selection of demand) 재구성시교근의경우 H.U. 조절에따라넓이, 부피측정시값이변화될수있기때문에, H.U. 범위의제한이필요했다. 적정 H.U. 범위는 Huisinga-Fischer 등 (2004) 의연구에근거하여 -35 H.U.( 지방조직의 -100 ~ 근육의 +30의중간값 ) 을하한값으로, +500 H.U.( 근육의 +30 ~ 뼈의 +970의중간값 ) 을상한값으로제한하였다. 교근의최대단면적부위의수직적위치에대한여러선학들의연구가있었는데, Xu 등 (1994) 은교근의최대단면적부위가하악공에서 8 mm 상방에위치한다고하였고, Ando(1991) 는 FH plane하방 20 mm에위치한다고보고하였다. van Spronsen 등 (1989) 은하악우각부위에대해 ventrocranial 방향 30 mm에위치한다고하였고, Ariji 등 (2000) 은교합평면 1 cm상방에서, Ueki 등 (2006) 은하악공상방 5 mm 부위에서최대단면적을측정하였다. 홍등 (2006) 은평균적으로교합평면에서 7.3 mm 위치에최대단면적부위가위치한다고하였다. 이번연구에서는이런결과들을바탕으로모든환자의교근단면적을일정한높이에서측정하지않고상, 하악제2대구치교합평면에서 1 cm이내의거리에서단면적이가장큰부위를선택하여측정부위의일반화에따른오차를줄이고자하였다. 골격성 III급비대칭환자의양측교근을비교한결과 (Table 3) 편위, 비편위측간교근계측치비교에서교근의주행각도만이유의한차이를보였으며,

34 비편위측교근의주행각도가더컸다. 비편위측교근의부피, 단면적, 두께가큰편이었으나통계적유의차는없었다. Ferrario 등 (1993), Haraguchi 등 (2002) 은안면비대칭자에서연조직비대칭이경조직비대칭보다적게나타난다고하였고, 김등 (2005) 은안면비대칭자의이부편위와하악우각부위비대칭분석에서경조직비대칭보다연조직비대칭정도가작게나타난다고보고하였는데, 이번연구결과에서도교근은안면의비대칭에영향을받았으나, 그양상이경조직의비대칭에비례하여나타나지는않았다. 수술전후하악골을 3차원 CT상으로측정한결과, IVRO시행후모든길이계측치 (Body Length, Ramus Height, Total length) 가유의성있게감소하였다. Body length보다는 Ramus Height가더감소하여후안면의길이가짧아지는양상이었고, Gonial angle은증가하는경향이었으나통계적유의차는없었다. 이는 Harada 등 (2003) 의연구에서양악수술 (LeFort I osteotomy + Bilateral sagittal split ramus osteotomy) 을시행한경우하악각이증가하며, 후안면고경의감소가하악만의수술보다컸다는결과와일치하는것이었다. 양악수술후비대칭해소여부를판단할수있는이부편위가 1 mm내외, mandibular canting, rotation 수치도 1 o 이내로대체로정상에가깝게변화하였고, 좌우측모든길이계측치의차이도감소하는경향이었으나통계적유의차는없었다 (Table 4). 정상교합군과의비교시비대칭군에서편위, 비편위측모두교근의평균적인부피가작고, 최대단면적부위가좁았다. 또한비편위측의주행각도가편위측의주행각도보다정상교합군과차이가컸다. 이는비편위측에서하악골체의전방이동에기인한다고생각한다. 최대단면적부위의두께는편위, 비편위측모두정상교합군보다작았으며, 비대칭군의교근은편위, 비편위측모두길이가길고, 너비는좁았다. 양측교근의부피차이는유의하지않았으며양측교근의주행각도차이와최대단면적의두께차이는유의성있게비대칭군에서컸다 (Table 5-1, 2)

35 이전의많은연구에서근육의크기평가에가장정확한지표는근육의부피로생각해왔다 (Gionhaku 등, 1989, Xu 등, 1994). 하지만, Huisinga- Fischer(2004) 의연구에의하면정상교합군에서도 4 % 이내의양측교근부피차이가있을수있다고하였으며, Lo 등 (2005) 의연구에서도정상교합군양측저작근부피차이가평균 2.9 % 정도였던것으로미루어보아안면비대칭환자에서양측교근의차이를비교함에있어전체부피의차이는결정적이지않을수있다. 한편, 이제까지의연구에서근육의단면적은근육의부피와큰상관성을가지므로이에상응하는지표로여러논문에서사용되었다 (Weijs 등, 1984, van Spronsen 등, 1989, 1991, 1992). 실제로이번연구에서수술전비대칭그룹의교근의부피와상관성을가지는계측치간상관관계평가에서 (Table 6), 교근의부피와최대단면적, 그부위에서의두께가강한상관관계를보였다. 이때변수는좌우계측치의평균값을사용하였는데, 상관관계의분석에는편위, 비편위측을구분하지않아도될것으로판단하였다. 교근의전체부피를결정짓는것은 CT slice 의수, 조사대상자의전체얼굴크기, artifact 등의영향이클수있다. 따라서비교적일정한범위에서측정하며, 부피와상관성이큰최대단면적계측만으로도교근의크기비교가가능하다고생각한다. 안면비대칭환자에서교근의단면적측정결과, Goto 등 (2006) 은편위, 비편위측간최대단면적이큰차이가없다고하였으나, Maki 등 (2001) 은편위, 비편위측교근의단면적은명백한차이가있다고하였다. 이번연구결과에서비대칭군의편위, 비편위측교근비교시, 최대단면적크기는유의한차이를보이지않았다. Hannam and Wood 등 (1989) 은교근의단면적을측정시교근의삼차원적장축에수직인면을측정하여야한다고하였는데, Goto 등의연구와이번연구의경우교근의장축에수직인단면적을측정하였으며 (Fig 5), 교근의모든단면적을측정하였으므로, 방법론적으로더옳다고생각한다. Maki 의연구에서는

36 CT scan 상에서 muscle 의중앙부위를 FH plane 과평행하게잘라서교근의 단면적을측정하였으므로, 해석에다소무리가있을수있다. 따라서비대칭 환자의양측교근의최대단면적은크게다르지않다는결과가옳다고생각한다. CT 와 MRI 를사용하여교근의최대단면적을측정한이전의연구결과, 정상교합자에서그범위는 447 mm 2 에서 690 mm 2 였으며 (Sasaki 등, 1989, van Spronsen 등, 1989, 1992, 1996, Gionhaku 등, 1989), 이러한차이는측정방법이나인종, 부정교합의범주에따라다를수있다. 정상교합자에비해장안모환자는작은교근단면적을가지는데이는환자들의낮은저작력을반영하는것이라하였으며 (Kiliaridis 등, 1991, van Spronsen 등, 1992), 하악전돌증의환자에서도마찬가지로작은교근단면적 (Ariji 등, 2000, Kitai 등, 2002) 또는부피를가진다고하였다. 이번연구에서교근의단면적은평균적으로정상교합자에서 440 mm 2, 비대칭군에서는편위측이 345 mm 2, 비편위측이 358 mm 2 이었다. Goto 등 (2006) 에의하면하악의비대칭은전체저작계의적응성보상을진행시키고결과적으로정상적인상태에비해근육의위축상태를만드는것같다고하였으며, 비대칭환자군의낮은저작력을이현상의원인으로지적하였다. 하악전돌환자의교근에대한삼차원적계측을통한 Ariji 등 (2000) 의연구에서 교근전연의각도는정상교합군과 III 급부정교합군을구분짓는가장명백한 지표였다. Hannam 등 (1989) 은측면사진에서교근의각도가기능적교합평면에대하여 74 o 라고하였고 van Spronsen(1996) 은장안모환자에서정상교합자보다그각도가더크다고하였다. 이번연구에서도양측교근각도의차이 (3.6 o ) 와평균적인각도의크기 ( 정상교합군 : 64.6 o, 비대칭군 : 72.8 o ) 가정상교합군과골격성 III 급비대칭군간의가장유의차있는지표였다

37 이처럼골격성 III 급비대칭환자는정상교합군과는다른교근의양상을보인다. 그러나교근의주행각도와두께를제외하면편위, 비편위측간교근의차이는명확하지않았다. 그러나두께와단면적이상관성이높음을고려할때조사대상자를늘릴경우결과는달라질수도있다고생각한다. Goto 등 (2006) 은정상교합군과비교하여비대칭군에서전체적인근육의형태가다르지않으며, 양측교근의계측에있어정상교합군에비해비대칭군의교근은 variation 의 범위가넓다고하였다. Takashima 등 (2003) 은교근의다양성은비대칭군에서 다양한근육의외형에영향을받을수있다고하였다. Maki 등 (2001) 에의하면, 단순한하악골의회전으로인한비대칭의경우정상교합군과비교하여교근의크기변화를기대할수있지만, 악골비대칭에관련된저작계의변화와각기시부의변화에의한경우양측교근의크기차이가명확하지않을수있다고 하였으며, 사람에서하악의비대칭에의해나타나는 bone mineralization 의 비대칭이성장에따라감소한것은저작근이비대칭적인골격내에서새로운 평형을이룬다는것을암시하기도한다고하였다. 이번연구결과, 비대칭군에서골격적부조화에도불구하고편위, 비편위측교근의형태가예상만큼다르지않았던것은부조화에대한적응상태로판단된다. 그러나정상교합군과비대칭군의비교시, 교근의성상이확연히다른것은골격적비대칭이교근에영향을준다는명백한근거가된다. 그러나, 근육의형태는단지악골에의해서만결정되는것이아니라, 교합, 저작습관등의영향을받기때문에앞으로충분한연구가진행되어야할것이다. 이번연구에서골격성 III급안면비대칭환자의양악수술 [LeFort I osteotomy +bilateral intraoral vertical ramus osteotomy(ivro)] 후연구대상자의양악수술전, 후에가장유의차있게변화한계측치는교근전연의각도와최대단면적부위에서의교근의두께였다. 편위, 비편위측의교근전연의각도는통계적으로유의차있게감소하였으며, 좌우측각도의차이도감소하였다 (Table 7). 각도의

38 감소는하악골체를후방이동시키는 IVRO 수술기법에기인하는것으로보이며각도차이의감소는하악골체길이의대칭적변화에의한것으로생각된다. 편위측교근의부피는통계적으로유의차있게증가하였으며, 비편위측교근의부피는술후에증가하는경향을보였으나통계적유의차는없었다. 좌우교근의부피차이계측에서술전에는비편위측교근의부피가더컸으나술후에는반대로유의차있게변하였다. 이는비대칭의해소에편위측교근이더생리적이고, 기능적인방향으로변화하는것으로해석할수있다. 교근의최대단면적부위는수술후에증가하였다 (Table 7). 편위, 비편위측최대단면적부위가증가하는경향을보였으므로전체적으로술후에약간증가했다고생각되나 raw data에서 9명은처음면적의 1-10 % 증가, 3명은 1-13 % 감소하였으므로조사대상자의수가적은상태에서이 data가유의성있게변한것을일반화하기에는다소무리가있을수있다. Katsumata 등 (2004) 에의한하악골후퇴술후교근의변화에대한연구에의하면교합평면 1 cm상방에서측정한교근단면적의넓이는수술전에평균적으로 mm 2 정도였으며수술 3개월후에는유의차있게감소하였다가 1년후에수술전의크기를거의회복한다고하였다. 비대칭을고려하지않은 Katsumata의연구와비교하여이번연구에서수술후단면적의넓이가미약하나마증가한것은비대칭해소후교근이생리적대칭성회복과정에있다고생각할수도있다. 수술전, 후편위, 비편위측최대단면적의차이는통계적으로유의하게감소하지않았다. 교합면에서최대단면적부위까지의거리는술전, 술후에제2대구치교합면에서 6 mm내외로큰변화가없었으며, 이는교근의교합력을반영하는최대단면적부위는교합면의 canting에영향을받지않고비교적일정한부위에위치하는것으로해석할수있다. 교근의평균적길이는감소, 너비는증가하는경향을보였다. 정상교합자에비하여비대칭수술후, 교근계측치비교시수술전에비하여통계적유의차가현저히감소하였다 (Table 8-1, 2). 정상교합자에비하여수술

39 전비편위측의부피와양측교근의너비는작았지만, 다른부분에서는유의한차이를찾을수없었다. 이는수술전비대칭에영향을받은교근이정상적인범위로개선되었음을의미한다. 이러한교근의변화는수술후의안정성과기능의향상에도움을줄수있을것으로사료된다. 비대칭의해소에편위측교근이더생리적이고, 기능적인방향으로변화하는것으로해석할수있지만, follow up 기간이늘어난다면편위, 비편위측차이는더줄어들것으로예상한다. 수술후교근의정상적범위로의개선과함께생각해보아야할것은바로술후교합력의양상이다. 교근과내측익돌근의단면의크기는교합력과강한연관성을가진다고알려져있다 (Sasaki 등, 1989, van Spronsen 등, 1989). 교합력은근육면에서는최대단면적, 근육의방향과 moment arm에의해결정되며, 교합면에서는교합되는치아의수와교합접촉면적에의해영향을받는다. Van Eijden 등 (1990) 은교합력이근육의 fiber composition, 혈관 density, 지방과결합조직구성량과관계가있다고하였다. Fiber type의분포가정상인에비해장안모환자에서명백히다르다는연구가있었으나 (Boyd 등, 1984), Shaughnessy 등 (1989) 에의하면 fiber type의차이는없다고하였다. Proffit 등 (1983) 에의하면장안모환자의교합력의약화는 intrinsic muscle의강도에의해서영향을받는다고하였다. Ueki 등 (2006) 은교근의최대단면적부위, 교합력은비대칭, 대칭그룹간에유의한차이가없다고하였으며, 이는환자의비대칭에대한적응의결과로생각된다고하였다. 지금까지의연구결과로는골격성 III급환자에서교근의최대단면적부위가작고, 약한교합력을나타내는것은명백해보이나, 비대칭에의한추가적영향은없는것으로보인다. Harada 등 (2000) 은수술후 6개월에교합력측정결과, 수술전에비해교합력과교합접촉부위의면적이증가하였으나, 정상교합군의절반에못미치는수준의교합력을나타냈다고하였으며, Iwase 등 (1998), Nagai 등 (2001) 도비슷한결과를보고하였다. Ohkura 등 (2001) 은수술후 3년까지의교합력평가보고에서마찬가지로술전에비해서교합력이증가하였으나정상범위에는

40 못미침을보고하였다. 이번연구결과양악수술후교근의길이가줄어들고압축되면서전체교근의부피와최대단면적부위에서의두께가증가한것, 교근주행각도의전방경사, 수술후적절한교합의형성과골격재형성등의요인은수술후교합력증가의원인으로생각할수있다. 비대칭과하악전돌의골격적부조화의해소후에도정상교합자에비해약한교합력을보인이유는여러가지로생각할수있다. 먼저, 정상교합자에비해확연히작은교근의부피와최대단면적이원인일수있다. Katsumata 등 (2004) 은수술과정중의교근의절제, 박리, 팽창과같은다양한스트레스로인해수술후교근의단면적이감소하였다고보고하였다. IVRO 이후 2-3주간의 intermaxillary fixation기간도교근의부피, 단면적증가에제한요인일수있다. Boyd 등 (1984), Proffit 등 (1983) 이보고한바와같이골격성 III급환자에서근육 fiber의강도자체가정상인에비해낮다면이것역시정상인보다낮은교합력의원인이된다. 수술후교근과교합력의변화에대한정확한평가를위해수술전, 후교합력에대한추가조사가필요하리라사료된다. 덧붙여, 변화한교근의성상이하악골의변연운동에어떤영향을미치는지에대한연구가필요할것이다. 이번연구에서는안면비대칭해소에따른교근의변화양상을알아보기위하여수술전, 후이부편위와하악골의 canting, rotation, divergence 변화량에따른교근의좌우계측치차이값의변화량간의상관관계를알아보았다 (Table 9). 경조직변화에서는이부편위의변화에따라 mandibular rotation만이유의있는상관성을보였다. 하악골계측치변화에따른술전, 술후좌우교근계측치간차이는상관성이없었다. 수술후에유의있게변화한좌우부피의차이와, 주행각도, 단면적두께의차이가하악골의비대칭변화를평가할수있는수치의변화와상관성을갖지않았다. 즉, 수술후좌우교근의차이는비교적감소하여, 정상에가까워지지만, 그양상이비대칭해소의양에비례하여나타나지는않는것같다

41 홍등 (2006) 은비대칭환자의교근형태에대한연구에서안면비대칭환자의좌우교근의부피차이가평균적으로 4.6 % 정도비편위측이큰양상이었으나, 그차이가안면비대칭의정도에비례하지않는다고하였다. 이번연구결과, 수술전의양측교근차이가안면비대칭에비례하지않듯이, 수술후양측교근의차이도안면비대칭의해소여부와관계는있으나그효과가경조직의비대칭해소만큼극적으로나타나지않으며, 비대칭해소량과비례의관계에있지않음을알수있다. 본연구는전체조사대상자가 12명으로적었으며, 성별에의한차이가검정되지않았고, 계측치의단위가부피와단면적등으로비교적컸기때문에, 통계치에서최대, 최소값의차이가크게나타났다. 이러한이유로, 각군간의평가에오류가있을가능성도있다. 앞으로조사대상자를늘려통계적오차를극복하면더좋은결과를얻을수있을것으로사료된다. 또한비대칭수술전, 후의교합력과교합상태계측을통하여교근과교합력변화의상관관계에대한추가적연구가보완된다면, 비대칭환자의수술후교근의변화에대한더욱정확한평가가이루어질수있으리라생각한다

42 Ⅴ. 결론 골격성 III 급안면비대칭으로진단되어악교정수술을받은환자 12 명을비대칭군으로선정후, 3 차원전산화단층사진을이용하여교근과하악골의 3 차원입체영상을획득하고, 수술전과수술후의하악골과양측교근의변화를살펴보고, 정상교합자 10 명을정상교합군으로하여, 비교한결과다음과같은결과를얻었다. 1. 비대칭군에서교근계측시편위, 비편위측간교근의주행각도만이유의한차이를보였다 (P<0.05). 2. 비대칭군에서교근의편위, 비편위측모두정상교합군에비해서평균적인부피가작고, 최대단면적부위가좁았다 (P<0.05). 정상교합군에비하여비대칭군에서편위, 비편위측교근의주행각도차이 (P<0.01) 와최대단면적부위에서의두께차이 (P<0.05) 가더컸다. 3. 교근의부피와가장상관성있는계측치는최대단면적넓이와그부위에서의두께로나타났다 (P<0.01). 4. 양악수술전, 후에교근의주행각도는유의성있게감소하였고 (P<0.01), 편위, 비편위측각도의차이도감소하였으며 (P<0.05), 최대단면적부위에서의교근의두께는유의성있게증가하였다 (P<0.01). 5. 비대칭수술후좌우교근은너비를제외하고는정상교합자와유의차없게변화하였다. 이상의연구결과, 안면비대칭환자는교근의성상이분명히정상교합자와는 다르지만, 적절한수술후에경조직뿐만아니라교근도정상범주로변화하였음을 알수있었다

43 참고문헌 김왕식, 이기헌, 황현식 : 안면비대칭자의 3 차원전산단층사진분석에서경, 연조직간비대칭정도차이. 대치교정지 2005;35(3): 안정순, 이기헌, 황현식 : 안면비대칭진단을위한하악골 3 차원영상계측기준치에 관한연구. 대치교정지 2005;35(2): 홍재현, 유형석, 백형선 : 3 차원전산화단층사진을이용한안면비대칭환자의 교근형태분석. 석사학위논문, 연세대학교대학원, 2006 Ariji Y, Kawamata A, Yoshida K, Sakuma S, Nawa H, Fujishita M et al. Three-dimensional morphology of the masseter muscle in patients with mandibular prognathism. Dentomaxillofac Radiol 2000;29: Baumrind S, Moffitt FH, Curry S. The geometry of three-dimensional measurement from paired coplanar x-ray images. Am J Orthod 1983;84: Boyd SB, Gonyea WJ, Finn RA et al. Histochemical study of the masseter muscle in patients with vertical excess. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:7 Cavalcanti MG, Vannier MW. Quantitative analysis of spiral computed tomography for craniofacial clinical applications. Dentomaxillofac Radiol 1998;27: Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, Schmitz JH. Three-dimensional study of growth and development of the nose. Cleft Palate Craniofac J 1997;34:

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51 Abstract The Analysis of masseter muscle in facial asymmetry before and after orthognathic surgery using 3-dimensional computed tomography Seung Ah Seo Department of Dentistry The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Hyung Seog Yu, D.D.S., Ph.D. ) Facial asymmetry refers to a condition in which the center of either the maxilla or mandible is deviated from the craniofacial midline, or when there are discrepancies in size and shape, resulting in asymmetrical facial height or width. When the analysis of facial asymmetry is carried out, it is natural that etiologic factor of asymmetry in hard tissue should be properly analyzed. However, the evaluation of soft tissue is also important because jaw asymmetry affects the morphology of soft tissue. Especially, masseter muscle which initiates from zygomatic process of the maxilla and the zygomatic arch and attaches to the mandibular angle, the outer surface of the ramus, and the coronoid process can definitely affect the soft tissue morphology in the mandibular angle region. Therefore the analysis of masseter muscle is essential as well as that of hard tissue asymmetry. Although opinions in several previous study are still not clear, masseter muscle seems to be affected by jaw asymmetry. However, there is not enough study about masseter muscle asymmetry compared to normal occlusion. Additionally, we

52 have little previous study about changes of masseter muscle after mandibular setback osteotomy in facial asymmetry. The purpose of this study was to understand differences of masseter muscle between shifted and non-shifted side in facial asymmetry patients, changes of masseter muscle after mandibular setback osteotomy, and then to compare with normal occlusion. To fulfill these goals, pre- and post-operative CT examination were performed on 12 Class III patients with facial asymmetry who were treated by intraoral vertical ramus osteotomy and 10 subjects with normal occlusion. Using the V-works 4.0 TM program (Cybermed Inc., Seoul, Korea), 3-dimensional images of the total skull, mandible, and masseter muscle were reconstructed. And these reconstructed images were evaluated. The following results were obtained : 1. In asymmetry group, the angle of masseter muscle between shifted and non-shifted side was only significantly different (P<0.05). 2. Compared with normal occlusion, asymmetry group showed a significantly small volume, maximum cross-sectional area in both sides of masseter muscle (P<0.05). Moreover, the difference of angle between shifted and non- shifted side of masseter muscle (P<0.01), the difference of thickness in the maximum cross-sectional area (P<0.05) were larger than subjects with normal occlusion. 3. The volume of masseter muscle had a strong correlation with maximum cross-sectional area and thickness (P<0.01). 4. After mandibular setback osteotomy, the angle of masseter muscle (P<0.01) and differences of angle between shifted and non-shifted side of masseter muscle (P<0.05) were significantly decreased. The

53 thickness in the maximum cross-sectional area was significantly increased (P<0.01). 5. After mandibular setback osteotomy, masseter muscles in facial asymmetry patients was similarly changed to those in normal occlusions except widths. Taken all together, masseter muscle in facial asymmetry was definitely different from those in normal occlusion. However, this study suggests that masseter muscle changed symmetrically as well as mandible after proper mandibular surgery. Key words : masseter muscle, facial asymmetry, mandibular setback osteotomy, normal occlusion, three dimensional computed tomography(3d CT)