<C7D1B9E6C0E7C8B0C0C7C7D0B0FAC7D0C8B8C1F B1C733C8A35FC7D0C8B832C2F E687770>

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1 Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 29 No. 3, July 2019 pissn eissn Original Article 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 오승준 * 장은수 오영선 강위창 이은정 * 정인철 대전대학교한의과대학한방재활의학과교실 *, 진단학교실, 대전대학교둔산한방병원, 대전대학교리버럴아츠칼리지통계학과, 대전대학교한의과대학신경정신과학교실 A Pilot Study to Evaluate the Reliability of Pattern Identification Tool for Knee Osteoarthritis and to Analyze Correlation between Pattern Identification Tool and Knee Range of Motion, Visual Analog Scale and Western Ontario & Mcmaster Universities Osteoarthritis Index Seung-Joon Oh, K.M.D.*, Eunsu Jang, K.M.D., Ph.D., Young-Seon Oh, M.D., Ph.D., Wee-chang Kang, Ph.D., Eun-Jung Lee, K.M.D., Ph.D., In Chul Jung, K.M.D., Ph.D. Departments of Korean Medicine Rehabilitation*, Diagnosis, Oriental Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Dunsan Korean Medical Hospital, Department of Statistics, H-Liberal Arts College, Department of Oriental Neuropsychiatry, College of Oriental Medicine, Daejeon University 본연구는 2019 년대전대학교석사학위논문임. This research was supported by the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI) and was funded by the Ministry of Health and Welfare (grant number: HI15C0006). CORRESPONDING TO Eun-Jung Lee, Department of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Daejeon University, 75, Daedeok-daero 176 beongil, Seo-gu, Daejeon 35235, Korea TEL (042) FAX (042) jungkahn@hanmail.net CO-CORRESPONDING TO In Chul Jung, Department of Oriental Neuropsychiatry, College of Oriental Medicine, Daejeon University, 62, Daehak-ro, Dong-gu, Daejeon 34520, Korea. TEL (042) FAX (042) npjeong@dju,kr Copyright 2019 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Objectives To evaluate the pattern identification tool for knee osteoarthritis and to investigate the relationship between pattern identification tool and knee ROM (range of motion), VAS (visual analog scale) and WOMAC (Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index). Methods We studied 50 patients who are diagnosed as degenerative osteoarthritis. With one patient dropping out, total of 49 patient went through pattern identification tool. Re-test of the pattern identification tool was implemented after about a week. The reliability was analyzed by calculating ICC (intraclass correlation coefficient). Also, reliability of each pattern identification score was calculated along with influence factor and correlation between knee ROM, VAS and WOMAC. Results Reliability of the pattern identification tool was evaluated as poor agreement beyond chance with ICC value of Reliablility of each pattern identification score was calculated and four out of five were measured good with one moderate reliability. Two of inter-item consistency were good, two were acceptable and one was questionable. Correlation between each pattern identification and knee ROM showed clear negative linear relationship with two patterns. VAS showed clear positivie linear relationship with all five patterns. WOMAC showed positivie linear relationship with all five patterns. Conclusions According to the results, pattern identification tool for knee osteoarthritis seems to have meaningful relationship with other agnedas. Also, further research is needed to develop the tool. (J Korean Med Rehabil 2019;29(3): ) Key words Knee osteoarthritis, Surveys and questionnaires, Statistics, Pilot projects, Knee injuries 113

2 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 서론»»» 퇴행성무릎관절염이란고령, 외상, 비만, 기계적자극등의다양한요인으로무릎관절의퇴행성변화와함께지속적인통증, 관절의운동범위제한및강직이발현되는질환이다 1). 65세이상노인이한방의료기관에퇴행성무릎관절염으로내원하는빈도는 65세이상노인의전체질환중 5위를차지한다 2). 향후인구고령화가진행됨에따라퇴행성무릎관절염환자역시증가할것으로예상한다. 변증이란한의학의고유한진단방법으로, 환자개개인의신체적특성에맞추어진단을시행하는방법이다 3). 변증은망문문절 ( 望聞問切 ) 의사진 ( 四診 ) 을통해환자의상태를진단하고이를통해침구, 약물, 추나등각종치료를결정하는중요한역할을한다. 하지만사유와추론을통해진단함으로주관적성향이문제가될수있어이를극복하고자최근변증을객관적지표들과연관시켜표준화하려는시도들이많이이루어지고있다 4,5). 이러한필요성에따라한의학계에서는화병 6), 기능성소화불량 7), 우울증 8) 등의다양한질환을대상으로한변증도구를개발해왔다. 이중근골격계질환에대한변증도구연구는만성요통 9), 교통사고 10) 에대한연구뿐으로실제임상에서접하는환자수에비해매우적은편이며, 퇴행성무릎관절염에대한변증도구를개발하는기초연구가 2017년에선행된바있으나 11), 신뢰도검증이되지않은상태로임상과연구에적용하기에는어려움이있었다. 이에저자는퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM (range of motion), VAS (visual analog scale), WOMAC (Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index) 과의상관관계를분석하기위하여선정및제외기준에적합한연구대상자 50명을대상으로퇴행성무릎관절염변증도구의설문을시행하고검사-재검사방법을통한신뢰도분석과 Pearson 상관계수를통한상관성평가를진행한결과의미있는지견을얻었기에보고하는바이다. 대상및방법»»» 1. 연구기관과대상본연구는 2017년 9월 26일부터 2018년 9월 25일까지대전대학교둔산한방병원임상연구센터에서임상연구모집에참여한퇴행성무릎관절염으로진단받은환자 50명을대상으로하였다. 연구도중 1명이중도탈락하여총 49명을대상으로진행하였다. 2. 방법 1) 기관생명윤리위원회임상연구승인본연구는시작전대전대학교둔산한방병원기관생명윤리위원회에임상연구계획서등서류를제출하고임상연구승인을받았다 (IRB No: DJDSKH-17-BM-27). 2) 피험자동의대상자는참여를결정하기전에대상자가이해할수있는언어로해당임상연구와관련된정보를이해할수있는동의서를제공받고, 구두와서면으로충분한설명을들은뒤대상자의자유의사에따라스스로서명한동의서를제출하였다. 3) 선정및제외기준 (1) 선정기준 1 만 20세이상의남녀 2 임상의료기관 ( 영상의학과, 정형외과병원급 ) 에서 X-ray상퇴행성무릎관절염으로진단받았거나수술을권유받은자또는방사선소견상 tibiofemoral joint에 1개이상의골극 (osteophyte) 이있는자 (Kellgren-Lawrence grade 2) 3 본연구에자의로참여를결정하고연구동의서에서명한자 (2) 제외기준 1 류마티스관절염이나통풍성관절염의과거력이있는자 2 단순방사선검사에서골절, 탈구소견이있는자 3 신체검사 (Drawer sign, valgus/varus stress test, McMurray 검사 ) 에서양성소견인자 114 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

3 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 4 스크리닝시점에서측정된 RA factor가 1:40 이상이거나 ESR 40 mm/h 이상이거나 Anti CCP Ab 양성인자 5 스크리닝시점에서측정된 uric acid가 7.0 mg/dl 이상인자 6 퇴행성무릎관절증이외에기타종양이동반된자 7 무릎인공관절치환술을받은과거력이있는자 8 무릎통증에영향을미칠수있는전신증상을동반한자 ( 조절되지않는당뇨, 말초신경병증, 섬유근육통, 심각한순환기질환혹은호흡기질환및이에상응하는증상, 국소감각또는전신감각의마비등 ) 9 현재증상유발에영향을줄것으로판단되는의학적상태에있는자 10 검사결과를비롯한기타사유로인하여연구담당자가임상연구참여에부적합하다고판단한자 11 자가로설문지기입을할수없는자 12 치매, 정신질환등연구참여를위해필요한정도의의사전달이불가능한자 4) 퇴행성무릎관절염변증도구 퇴행성무릎관절염변증도구가안 은퇴행성무릎관절염에대한문헌고찰및전문가자문을통해퇴행성무릎관절염환자를풍한습 ( 風寒濕 ), 습열 ( 濕熱 ), 어혈조체 ( 瘀血阻滯 ), 비신양허 ( 脾腎陽虛 ), 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 다섯가지의변증으로구분하여각변증별증상의가중치를확정한응답자주도방식의변증도구이다 11). 이도구는 46개의항목으로구성되어있고각항목별로 아니오, 조금, 보통, 매우 의네가지선택지중하나를선택할수있게설계되었다. 각문항별로배정된가중치와대상자의응답점수 ( 아니오 0점, 조금 1점, 보통 2점, 매우 3점 ) 에따라총점을계산하여대상자의최종변증을확정하게된다. 5) 연구절차대상자는첫방문시에 screening을진행한뒤, 연구참여가결정되면 14일이내에내원하여한의사가시행한변증진단, 신체검진, 퇴행성무릎관절염변증설문지 11) 를통한변증진단등을진행하였다. 신체검진에서는무릎 ROM, VAS 1), WOMAC 12) 을조사하였다. 첫번째한의사 A가문진 ( 問診 ), 맥진 ( 脈診 ), 설진 ( 舌診 ) 등을통해다섯가지의변증중우선순위에따라최대 3개의변증을진단하였다. 이후퇴행성무릎관절염변증설문지를작성하고, 설문작성과검사가모두끝난뒤두번째한의사 B가같은대상자에대하여두번째변증진단을시행하였다. 두한의사는변증판별과관련된정보를공유하지않았고, 판별의결과는한의사가아닌제3의연구자가기록, 관리하였다. 1차내원후 4-10일이내에 2차방문시에동일한퇴행성무릎관절염변증설문지로재검사를시행하였다 (Fig. 1). 6) 평가방법및통계검정신뢰도평가는검사-재검사 (test-retest) 방법을이용하였다. 전체변증도구의 1, 2차변증판정의신뢰도를단순카파계수 (simple kappa coefficient) 값으로평가하고, 각변증별 1, 2차점수의검사- 재검사신뢰도를급내상 Screening Visit 1 Visit 2 Screening Enrollment - Pattern identification by physician A - Questionnaire - Knee ROM - VAS - WOMAC - Pattern identification by physician B Questionnaire (Re-test) Fig. 1. Flowchart of study. ROM: range of motion, VAS: visual analog scale, WOMAC: Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index

4 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 관계수 (intraclass correlation coefficient, ICC) 를이용하여평가하였다. 변증도구각문항의검사- 재검사신뢰도역시급내상관계수 (ICC) 를이용하여평가하였다. 1차방문의결과로부터변증도구내다섯가지변증들의내적일치도를 Cronbach s coefficient alpha를이용하여평가하였다. 각변증점수와무릎 ROM, VAS, WOMAC과의상관성분석은 Pearson 상관계수분석을이용하여진행하였다. 모든통계는 SPSS statistical package version 24 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 를이용하여분석하였다. 통계적유의성은유의수준 5% 로판단하였다. 결과»»» 1. 인구학적특성본연구는남자 8명, 여자 42명이참가하였다. 연구도중탈락자가발생하여최종적으로남자 8명, 여자 41 명을대상으로하였다. 최소연령은 48세, 최고연령은 79세로나타났고평균연령은 66.64±7.86세였다. 평균체중은 61.4±8.84 kg, 평균신장은 ±6.16 cm로나타났다 (Table I). 2. 변증도구의신뢰도평가 1) 변증도구의검사-재검사신뢰도분석퇴행성무릎관절염변증도구의검사- 재검사신뢰도를단순카파계수 (simple kappa coefficient) 를이용하여평가하였다. 변증도구의검사- 재검사신뢰도 ( 일치도 ) 는 (95% confidence interval [CI]: ) 으로 poor agreement beyond chance ( 우연의일치이상이지만낮은수준의일치 ) 로나타났다 (Table II). 2) 각변증별점수값의검사-재검사신뢰도분석변증도구내각변증별 1, 2차변증점수의신뢰도를평가하기위하여급내상관계수 (ICC) 를이용하여분석하였다. 풍한습변증점수의검사- 재검사급내상관계수추정값은 (95% CI: ) 로 좋음 (good) 수준의신뢰성으로분석되었다. 습열변증점수의검사- Table I. General Characteristics of All Subjects Age Weight Height Male (n=8) ± ± ± 5.71 Female (n=41) ± ± ± 5.39 Total (n=49) ± ± ± 6.16 Values are mean±standard deviation. Table II. Cross Table and Kappa Coefficient for Pattern Identification of All Subjects Yin deficiency of liver and kidney Yang deficiency of spleen and kidney Moist-heat Blood stasis Wind, chill and moisture Yin deficiency of liver and 6 (54.55) (9.09) 4 (36.36) 11 kidney Yang deficiency of spleen 1 (25.00) 3 (75.00) and kidney Moist-heat (100) 1 Blood stasis (100) 3 Wind, chill and moisture 4 (13.33) (6.67) 24 (80.00) 30 Total Kappa coefficient (95% CI): ( ) Values are number of patients diagnosed as specific pattern (percentile). CI: confidence interval. Total 116 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

5 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 재검사급내상관계수추정값은 (95% CI: ) 로 보통 (moderate) 수준의신뢰성으로분석되었다. 어혈조체변증점수의검사- 재검사급내상관계수추정값은 (95% CI: ) 로 좋음 (good) 수준의신뢰성으로분석되었다. 비신양허변증점수의검사-재검사급내상관계수추정값은 (95% CI: ) 로 좋음 (good) 수준의신뢰성으로분석되었다. 간신음허변증점수의검사- 재검사급내상관계수추정값은 (95% CI: ) 로 좋음 (good) 수준의신뢰성으로분석되었다 (Table III). 3) 변증문항별검사 - 재검사신뢰도분석 총 46문항각각의검사- 재검사신뢰도를평가하기위해급내상관계수분석 (ICC) 을이용하여분석하였다. 각문항별급내상관계수추정값은 Table IV와같다. 4) 내적일치도평가 변증도구내각변증별내적일치도를크롬바흐의알파계수 (Cronbach s coefficient alpha) 를통해평가하였다. 풍한습변증에대한내적일치도는 0.73으로수용할만한수준 (acceptable: ) 으로나타났다. 습열변증에대한내적일치도는 0.67로의심스러운수준 (questionable: Table III. Intraclass Correlation Coefficient of Each Pattern Identification Pattern identification Intraclass correlation coefficient Wind, chill and moisture Moist-heat Blood stasis Yang deficiency of spleen and kidney Yin deficiency of liver and kidney Table IV. Intraclass Correlation Coefficient of Each Questionnaire Questionnaire Intraclass correlation coefficient Pain Question Question Question Question Question Table IV. Continued Questionnaire Intraclass correlation coefficient Pain Question Question Question Question Question Question Question Question Joint Question Question Question Question Question Question Body Question Question Question Question Question Question Question Question Question Question Question Arm & leg Question Question Cold-heat Question Feces & urine Question Question Question Question Question Question Face Question Question Question Question Question Other Question Question

6 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 ) 으로나타났다. 어혈조체변증에대한내적일치도는 0.79로수용한만한수준 (acceptable: ) 으로나타났으며, 비신양허변증에대한내적일치도는 0.80 로좋은수준 (good: ) 을보였다. 간신음허변증에대한내적일치도는 0.85로좋은수준 (good: ) 으로나타났다 (Table V). 3. 변증점수와타검사와의상관성분석 본변증도구를통해도출된변증점수와무릎 ROM, VAS, WOMAC 등무릎관절염과관련된객관적지표들과의연관성을알아보았다. 1) 각변증점수와무릎 ROM 과의상관성분석 각변증점수와무릎 ROM과의연관성을 Pearson 상관계수분석을통해확인하였다. 분석결과, 무릎의굴곡 / 신전 ROM은풍한습, 어혈조체변증점수에대해점수가높은환자일수록무릎 ROM이감소하는 뚜렷한음의선형관계 를나타냈다 (Table VI). Table V. Cronbach's Coefficient Alpha of Each Pattern Identification Pattern identification Cronbach s coefficient alpha Wind, chill and moisture 0.73 Moist-heat 0.67 Blood stasis 0.79 Yang deficiency of spleen and 0.80 kidney Yin deficiency of liver and 0.85 kidney 2) 각변증점수와 VAS와의상관성분석각변증점수와 VAS 와의상관관계를분석하였다. 또한휴식시와활동시의통증을구분하여측정하였다. 분석결과, 각모든변증점수에서점수가증가할수록통증도증가하는 뚜렷한양의선형관계 를나타냈다 (Table VI). 3) 각변증점수와 WOMAC 점수와의상관성분석각변증점수와 WOMAC 점수와의상관관계를분석하였다. 분석결과, 모든변증점수에서점수가증가할수록 WOMAC 점수도증가하는양의선형관계를나타냈다. 그중풍한습, 습열, 어혈조체에서는 뚜렷한양의선형관계 를, 비신양허와간신음허에서는 강한양의선형관계 를나타냈다 (Table VI). 4. 변증유형별영향력지수각변증유형별로배정된문항이변증을결정하는데에어느정도영향을끼쳤는지알아보기위해변별력 (discriminant), 가중변별력 (weight discriminant), 영향력 (influence), 기대영향력 (expected influence) 및영향력지수 (influence factor) 를측정하였다. 변별력은 100 표준편차 / 평균으로계산하였고가중변별력은가중치 변별력 /100으로계산하였다. 영향력은 100 변별력 / 전체변별력의합으로, 그문항이실제해당변증으로판별되는데끼치는영향력을수치로표현한것이다. 기대영향력은 100 가중치 / 전체가중치의합으로, 설문을시행하기전결정된가중치만을보고해당문항이변증판별에끼치는영향을예측한값이다. Table VI. Correlation between Pattern Identification and Other Clinical Factors Pattern identification score Pearson coefficient of knee flexion Pearson coefficient of knee extension Pearson coefficient of VAS (at rest) Pearson coefficient of VAS (in action) Pearson coefficient of WOMAC score Wind, chill and moisture * * * Moist-heat Blood stasis Yang deficiency of spleen and kidney Yin deficiency of liver and kidney VAS: visual analog scale, WOMAC: Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index. * The pearson coefficient is significant at the 0.05 level, The pearson coefficient is significant at the 0.01 level 118 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

7 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 영향력지수는영향력 / 기대영향력값으로설문전가중치를바탕으로예상되었던해당문항의영향력에비해설문이후실제영향력이어느정도비율로나타났 는지를보여주는값이다. 영향력지수가 1에가까울수록가중치점수와실제영향력의비중이비슷하고, 1보다작아질수록기대했던 Table VII. Influence Factor of Each Question for Wind, Chill and Moisture Question Weight Discriminant Weight discriminant Influence * Expected influence * Influence factor Pain Pain Pain Pain Pain Joint Body * The values are expressed in percentile. Table VIII. Influence Factor of Each Question for Moist-Heat Question Weight Discriminant Weight discriminant Influence * Expected influence * Influence factor Pain Pain Joint Joint Body Body Feces & urine Feces & urine * The values are expressed in percentile. Table IX. Influence Factor of Each Question for Blood Stasis Question Weight Discriminant Weight discriminant Influence * Expected influence * Influence factor Pain Pain Pain Pain Pain Joint Joint Joint Arm & leg Arm & leg Face Other Other * The values are expressed in percentile

8 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 영향력보다실제영향력이작게나타난것을의미하고, 1보다커질수록기대했던영향력보다실제영향력이 크게나타난것을의미한다. 풍한습변증의경우문항들의영향력이기대영향력값과비슷한수준을보였다. Table X. Influence Factor of Each Question for Yang Deficiency of Spleen and Kidney Question Weight Discriminant Weight discriminant Influence * Expected influence * Influence factor Pain Pain Pain Pain Joint Joint Joint Body Body Body Body Cold-Heat Feces & urine Feces & urine Feces & urine Feces & urine Face * The values are expressed in percentile. Table XI. Influence Factor of Each Question for Yin Deficiency of Liver and Kidney Question Weight Discriminant Weight discriminant Influence * Expected influence * Influence factor Pain Pain Pain Pain Pain Joint Joint Body Body Body Body Body Body Face Face Face * The values are expressed in percentile. 120 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

9 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 습열변증의경우통증 3번문항과관절 2번문항의영향력이연구설계시설정한기대영향력보다낮은수준을나타냈다. 어혈조체변증의경우통증 3번, 관절 2번, 팔다리 2번문항에서기대영향력보다낮은영향력을나타냈다. 비신양허변증의경우앞변증들과마찬가지로통증 3번, 관절 2번문항의영향력지수가가장낮은수치를나타냈다. 반면, 대소변 4번, 6번문항의영향력지수가높아기대영향력에비해비신양허변증을결정하는데실제로더많은영향을끼침을알수있었다. 간신음허변증에서는전신 10번, 통증 12번문항이해당변증에대해낮은영향력지수를나타냈다 (Table VII-XI). 고찰»»» 퇴행성무릎관절염은관절연골의국소적인퇴행성변화, 관절의변형등의특징과함께지속적인통증, 관절의운동범위제한및강직감을나타내는질환이다 13). 퇴행성무릎관절염의진단은단순방사선검사로확진하게된다. 방사선사진에서관절간격의협소가나타나는것이특징적이며, Kellgren-Lawrence grading scale 등으로그정도를구분한다 11). 우리나라의경우 55세이상에서는약 80% 이상, 75 세이상에서는거의모든노인환자에게서방사선검사상퇴행성무릎관절염소견을확인할수있다 13). 퇴행성무릎관절염의치료는크게수술적인방법과비수술적인방법으로나뉘게되는데, 일상생활이가능하고통증조절이가능하다면비수술적치료를시행하게된다. 비수술적치료는물리치료, 운동치료, 약물치료등의방법을이용한다. 만약통증이극심하여일상생활이어렵거나, 6개월정도의비수술적치료에도통증의호전이보이지않을때, 관절의구조적변형이나불안정성이심하거나운동범위의제한이심한경우등에는무릎절골술, 인공관절치환술과같은수술적치료를시행하게된다 14). 하지만수술적치료는기본적으로감염및이로인한재수술의위험성이있고 15), 특히전치환술의경우시행후구조적불안정성으로인한통증및기능저하등의부작용이수반되는경우가있으며 16), 치환물의수명이 15년정도로제한 17) 되어있어시행전신중한결정이필요하다. 이와같이수술적치료가갖는한 계로상대적으로부작용이덜하고환자개개인의신체적특성을바탕으로진단하고치료하는한의학에대한수요가증가하고있다 18). 따라서퇴행성무릎관절염에대한한의학적진단과치료에대한과학적이고논리적인근거확보또한절실하며, 이에대한근거가확보되기위해서는임상현장에서활용할수있는표준화된진단과치료방법의개발이필요하다. 기존한의학계의퇴행성무릎관절염에대한연구를살펴보면, 문헌고찰 19,20), 침, 약침치료및한약치료의효과에대한연구 21-29) 등이주를이루고, 본연구에서이용한변증도구이전에퇴행성무릎관절염의변증진단에대한객관적지표에관한연구는시행된바없다. 이에본연구에선행하여퇴행성무릎관절염에대한객관적진단을위한변증도구의개발에대한기초연구가진행된바있다 11). 그러나적절한변증도구로인정받기위해서는해당도구의신뢰도에대한평가를통해통계적유의성이확보되어야한다. 따라서본탐색적연구에서는 50명의퇴행성무릎관절염환자를대상으로선행개발된퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도를평가하고자하였다. 신뢰도란변증도구내설문문항들에대한응답결과의일관성을의미한다. 이는도구를통한측정을반복시행할때동일한결과가얻어지는것을말한다 30). 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도를평가하기위해검사-재검사일치도평가를진행하였다. 단순카파계수를통한전체신뢰도평가에서본변증도구의카파계수는 0.396으로 Landis와 Koch의지침 31) 에따르면 약한수준의일치도 (fair agreement) 수준이며, Fleiss 32) 에의하면 우연의일치이상이지만낮은수준의일치 (poor agreement beyond chance) 수준으로임상에서활용하기에는무리가있는수준으로계산되었다. 전체신뢰도가낮기때문에보다자세한분석을위해변증도구내각변증점수별로검사- 재검사신뢰도를측정하였다. 변증별점수의일치도를급내상관계수 (ICC) 를, 각변증별내적일치도를크롬바흐의알파계수 (Cronbach s coefficient alpha) 를이용하여계산하였다. 그결과변증별점수의일치도는 습열 변증을제외하고모두 좋음 수준의 33) 신뢰성을보였다. 또한, 각변증별내적신뢰도는풍한습이 0.73, 어혈조체가 0.79로 수용할만한수준 (acceptable) 으로나타났고, 습열이 0.67로 의심스러운수준 (questionable) 으로나타났다. 비신양허는 0.80, 121

10 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 간신음허는 0.85로둘모두 좋은수준 (good) 의내적일치도를보였다 34). 이처럼변증별점수의신뢰도는높은반면변증도구자체의신뢰도가낮은이유는점수합계가비슷한두개의변증이첫번째설문과두번째설문결과에서순위가달라졌기때문이다. 예를들어첫번째설문에서비신양허점수는 80점, 간신음허점수는 78점을받고두번째설문에서비신양허점수는 78점, 간신음허점수는 80점을받았다면각변증점수의재현성은비슷한수준으로변증별점수의신뢰도는높게측정되나변증순위는뒤바뀌어변증판별결과가달라지기때문에변증도구자체의신뢰도는낮게나타난것이다. 이러한결과는오랜기간만성적으로진행됨에따라여러변증이복합적으로섞여있을퇴행성무릎관절염의질환특성을그대로보여준다. 습열변증의내적신뢰도가 의심스러운수준 으로나타난것은해당문항을결정하는데필요한문항들의정밀도가떨어지기때문이다. 목이마르다, 몸에열이난다 와같은문항은환자가받아들이기에구체적이지못하고, 무릎관절에통증이심하다 와같은문항은무릎관절염환자라면모두느낄증상들에대해묻고있다. 이에습열변증에해당하는문항의질개선이필요하다. 이와같은결과를참고하여본변증도구의결과를제시할때 1순위의단일변증으로만변증진단결과를제시하기보다는변증의순위와점수를모두제시하거나사상체질판별도구 35) 와같이변증별비율을백분위로제시하는등의개선안을고려해야할것이다. 다음은각문항별신뢰도평가를진행한뒤낮은수준의신뢰도를나타낸문항들을확인하고문제점을탐색하였다. 전체문항중 낮음 수준의급내상관계수를나타낸문항은총 13개였다. 이들문항을분석한결과크게세유형으로나눌수있었다. 첫번째유형은대부분의응답자들의점수가 0점혹은 1점으로평균이매우낮아변별력이없는경우이다. 이경우는해당문항의질문방식이환자가응답하기어려운내용이기때문에나타난문제로생각되며 차가운것을대면통증이줄어든다, 소변이누렇거나붉다 등의문항이이러한경향을보였다. 이경우 날이추워져도무릎통증이심해지지않는다, 소변이진한누런색으로나온다 등으로질문의맥락은유지하면서도환자가응답하기쉬운내용으로문항을바꾸는방법을생 각할수있다. 두번째유형은 1차와 2차설문에서응답자들의답변점수가 0점에서 3점, 3점에서 0점등으로큰변동을나타내는경향을보였다. 이경우는문항의질문내용이모호하여환자가질문의의도를정확히이해하지못한것으로판단된다. 허리가시큰거리면서아프다, 목이마르다 등의문항이이경우에해당한다. 이러한경우 평소에허리통증을자주느끼는편이다, 평소목이말라물을자주마신다 와같이문항의내용을구체적으로풀어쓰는방법을통해신뢰도를개선할수있다. 마지막유형은 1차설문에서는모든피험자들이 0점으로, 2차설문에서는 1명의응답자만 2점으로, 나머지피험자는모두 0점으로응답한경우이다. 이는해당문항의내용이퇴행성무릎관절염환자에게는흔히볼수없는증상을묻기때문에나타난현상으로생각되며, 문항의내용은 통증부위에출혈반점이있다 였다. 마지막유형의경우출혈반점에대해환자개개인이받아들이는의미나정의가다를수있으므로환자응답용문항이아닌의사평가용문항으로바꾸는방법을생각할수있다. 각변증유형별로배정된문항이변증을결정하는데에어느정도영향을끼쳤는지알아보기위해영향력과영향력지수를측정하였다. 풍한습변증의경우문항들의영향력지수가대체로고른분포를보였다. 습열변증의경우통증 3번문항 ( 무릎관절에통증이심하다 ), 관절 2번문항 ( 무릎을굽히고펴는것이불편하다 ) 의영향력지수가 0.39로매우낮은수준을나타냈다. 어혈조체변증의경우통증 3번, 관절 2번문항의영향력지수가 0.38, 팔다리 2번문항 ( 팔다리에감각이둔하거나쥐가난다 ) 의영향력지수가 0.45로매우낮은수준을보였다. 비신양허변증의경우통증 3, 관절2 문항의영향력지수가 0.47로가장낮은수치를나타냈다. 반면, 대소변 4번 ( 새벽에설사를한다 ), 대소변 6번 ( 설사를오랫동안해왔다 ) 문항의영향력지수가각각 2.44, 2.33 으로예상했던것보다비신양허변증을결정하는데많은영향을끼침을알수있었다. 간신음허변증에서는전신 10번 ( 허리에힘이없다 ) 문항이영향력지수 0.39 로가장낮은수치를보였다. 그외에도통증 12번 ( 무릎의증상이오랫동안낫지않는다 ) 가영향력지수 0.50, 통증 3번, 관절 2번의영향력지수가 0.52로낮은수치를 122 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

11 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 보였다. 분석결과통증 3번문항 ( 무릎관절에통증이심하다 ), 관절 2번문항 ( 무릎을굽히고펴는것이불편하다 ) 은모든변증에대해서낮은영향력을보이는것으로나타났는데, 이는해당문항이모든변증에대한가중치점수를가지고있어해당문항에응답을하더라도특정변증을확정지을수없기때문에나타난현상으로생각한다. 반면, 새벽에설사를한다, 설사를오랫동안해왔다 와같은문항은긍정적으로대답할수록비신양허변증으로판별될가능성이높기때문에영향력지수가높게나온것으로보인다. 이러한분석결과를바탕으로, 변증도구의신뢰도를높이기위해영향력지수가낮은문항들에대한가중치를재조정하거나해당문항내용에대한수정이필요할것이다. 본변증도구의변증점수와무릎관절염과관련된지표들과의상관관계에대한분석을시행하였다. 무릎 ROM 은변증유형중풍한습, 어혈조체점수와 뚜렷한음의선형관계 를나타내는것으로분석되었다. 이는풍한습, 어혈조체점수가높을수록무릎 ROM이감소한다는것을의미한다. 한의학적으로실증 ( 實證 ), 혹은급성기손상에서는통증이나기능의저하가만성질환, 혹은허증 ( 虛症 ) 보다심하게나타나는경향이있다. 풍한습, 어혈조체점수가높을수록무릎 ROM의제한이심한것역시위와같은맥락에서이해가가능하다. 이어서각변증점수와 VAS와의상관관계를분석하였다. 분석결과, 모든변증점수에서점수가증가할수록통증도증가하는 뚜렷한양의선형관계 를나타내었다. 다만풍한습, 습열어혈조체와같은실증성변증에서는안정시의통증과의상관관계보다동작시의통증과의상관관계가더욱높게나타났고, 간신음허, 비신양허와같은허증성변증에서는안정시와동작시의통증간에큰상관관계의변화를보이지않았다. 이는실증성병변에서는유병기간이길지않아안정시에는통증과의상관성이감소하고동작시에는증가하는반면, 허증성병변에서는유병기간이길고병의경과가만성적으로진행되어안정시와동작시모두에서통증과의상관성이크게나타난것으로생각한다. 마지막으로각변증점수와 WOMAC 점수와의상관관계를분석하였다. 분석결과, 모든변증점수에서점수가증가할수록 WOMAC 점수도증가하는양의선형 관계를나타내었으며, 특히허증인비신양허, 간신음허변증에서 WOMAC 점수와의상관성이더욱크게나타났다. 이결과또한만성질환의경우유병기간이길기때문에통증과의상관성이실증성변증에비해크게나타난것으로판단한다. 본변증도구의한계는다음과같다. 첫째, 변증진단법과변증도구의특성이다. 만성질환일수록단일변증의특성만나타내는것이아니라여러변증간의연관성이존재하며, 다양한특징을나타낸다. 또한, 변증도구에포함된문항들중에서짧은기간내에쉽게변하는증상들이존재할수있다. 일주일이라는기간은짧은시간이긴하지만환자가증상의변화를느낄수있고, 변증도구내설문문항에서오래지속된증상과시간에따라변할수있는증상을구분하지않고물었다. 즉검사- 재검사기간 (1주일) 이내에피험자가가지고있던증상의일부가사라지거나새로나타날수있다. 둘째, 변증도구개발과정상의오류가능성이다. 변증도구를개발할때한의학문헌에서증상을추출하고전문가합의를통해가중치가결정되었다. 전문가의합의는낮은근거수준으로실제임상연구의결과와상이할가능성이항상존재하기때문에 4) 추가적인임상연구를통한수정및개선으로변증도구의완성도를높여가야할것이다. 셋째, 피험자수의부족이다. 본연구는변증도구의신뢰도및타당도평가에대한탐색적성격의예비임상연구이므로연구목적을충족시키는한도내에서최소한의대상자수로진행되었다. 계획된연구기간동안모집가능한연구대상자수와예상탈락률, 통계분석, 윤리적고려를감안하였고, 정규성검정 (Z분포) 을사용할수있고, 표본추출시대표성을확보하는유효표본수 (40명) 를만족하도록산출하였다. 연구기간동안탈락률을 20% 로예상하고최종대상자수를 50명으로정하였다. 다만 50명의피험자수는통계적인유의성을나타내기에충분한숫자가아니기때문에본연구의통계분석에영향을주었을가능성이있다. 위와같은결론을토대로향후퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도를향상시키기위하여다음과같은개선방안이필요하다. 첫째, 설문문항의개선이다. 예를들어 목이마르다 와같이문항이묻는바가구체적이지않은경우, 평 123

12 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 소목이말라하루에물을몇잔이상마신다 와같이구체적인방안으로개선한다. 이는가중치를평가하는전문가집단과설문에응답하는대상자사이의인식차이에서오는문제점으로, 전문가인한의사집단은 목이마르다 라는문항을보고위와같이 평소목이자주마르다 라고인식하는반면, 설문에응답하는대상자는 지금목이마르다 와같이오인할수있는여지가있다. 이처럼문장에오해의여지가있는문항은가중치평가에참여했던전문가의합의를거쳐문항내용을수정하는절차가필요할것이다. 둘째, 충분한수의피험자모집이다. 50명은통계적으로의미가있기위한최소한의대상자수 (40명) 에탈락률 20% 를감안하여정한숫자이지만, 그자체로큰수가아니어서통계적으로의미가있기어렵다. 향후충분한준비과정과기간이마련되어더많은수의대상자설문을통한신뢰도계산이필요할것이다. 셋째, 문항별영향력지수를참고한가중치의재조정이다. 본변증도구는델파이기법을통해설문문항이특정변증을판별하는데차지하는비중을전문가자문을통해가중치점수로표현하였다. 영향력지수는가중치점수와실제설문을통한영향력의차이를나타내는값으로, 1보다작아질수록가중치에비해실제영향력이작았음을, 1보다커질수록가중치에비해실제영향력이컸음을의미한다. 이영향력지수를바탕으로, 가중치를부여한전문가집단의토론및검토를통해문항별가중치값을재조정하여신뢰도를향상시킬수있다. 기존한의학계에서변증도구에관한연구는꾸준히진행되어왔으나, 근골격계질환관련변증도구는만성요통변증설문지개발 9), 교통사고환자의변증에대한연구 10) 등으로그수가많지않다는한계가있었다. 이에본연구는기존한의계의변증도구연구들에서충분히다루어지지않았던근골격계질환에대한변증도구개발및신뢰도평가, 퇴행성무릎관절염진단의표준화에대한시도를하였다는점에서의의를찾을수있으며, 본변증도구에대해설문문항의구체적이고명료한표현, 많은수의피험자모집을통한연구진행, 전문가합의를통한가중치의재조정등의추가적인개선과연구를통해임상에서적용가능하도록꾸준히보완해나가야할것이다. 결론»»» 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도를평가하고무릎 ROM, VAS, WOMAC과의상관관계를알아보기위하여 50명의퇴행성무릎관절염환자들을대상으로검사-재검사방법을통한신뢰도평가, Pearson 상관계수를통한상관성분석을실시한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 검사- 재검사신뢰도는급내상관계수값이 (95% CI: ) 으로 poor agreement beyond chance ( 우연의일치이상이지만낮은수준의일치 ) 로나타났다. 2. 각변증별 1, 2차변증점수의급내상관계수를이용해분석한결과, 풍한습은 좋음 (good) 수준, 습열은 보통 (moderate) 수준의신뢰성으로나타났다. 어혈조체, 비신양허, 간신음허는모두 좋음 (good) 수준의신뢰성으로나타났다. 3. 각변증별내적신뢰도를크롬바흐의알파계수를통해평가한결과, 습열변증의내적일치도가 의심스러운수준 으로가장낮게나타났고, 풍한습과어혈조체는각각 수용할만한수준 으로나타났다. 비신양허, 간신음허는모두 좋은수준 으로나타났다. 4. 각변증점수와무릎 ROM과의연관성을 Pearson 상관계수를이용하여분석한결과, 무릎의굴곡 / 신전가동범위는풍한습, 어혈조체로변증된환자들에게서각각 뚜렷한음의선형관계 가나타났다. 5. 각변증점수와 VAS와의상관관계를분석한결과, 각모든변증점수에서점수가증가할수록 VAS도증가하는 뚜렷한양의선형관계 가나타났다 6. 각변증점수와 WOMAC 과의상관관계를분석한결과, 모든변증점수에서점수가증가할수록 WOMAC 점수도증가하는 양의선형관계 가나타났다. 이상의결과로미루어보아, 내적신뢰도와변증점수의급내상관계수는높은수준이나, 변증도구의신뢰도는임상에서활용하기어려운수준이므로제시한개선안을중심으로향후추가적인연구가필요하다. 124 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):

13 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 References»»» 1. The Korean Orthiopaedic Association. Orthopaedics. 7th ed. Seoul:ChoiSin Medical Publishing Co The Statistics Korea. [Most frequent diseases in patients older than 65 (2016_Korean Medicine)] Korean. [Intern et] 2016 [cited 2018 Sep 16]. Available from: s.kr/stathtml/stathtml.do?orgid=350&tblid=dt_35001 _A669712&conn_path=I2. 3. Cha WS, Oh JH, Park HJ, Ahn SW, Hong SY, Kim NI. Historical difference between traditional Korean medicine and traditional Chinese Medicine. Neurological Research in Autism Spectrum Disorders. 2007;29(1): Kim H, Lee HS, Lee EJ, Park JH, Kang WC, Jung IC. Correlation between instrument on pattern identification for depression and psychological tests by statistical analysis. Journal of oriental neuropsychiatry. 2016;27(3): Park EJ, Baek SE, Kang BK, Yoo JE, Jung IC. A correlation study of pattern identification instrument and biomarkers for polycystic ovary syndrome. Journal of Korean Obsterics and Gynecology. 2018;31(3): Jung IC, Kang WC, Kim KK. Seo BN. Guidelines for the reliability and validity of the instrument on pattern identifications for Hwa-byung. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2013;24(4): Kim JB, Kim JH, Son CG, Kang WC, Cho JH. Development of Instrument of pattern identification for functional dyspepsia. Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2012;24(6): Lee EH, Jung IC, Choi WC. Preliminary study to develop the instrument on pattern identifications for depression. Journal of Oriental Neuropsychiatry. 2013;24(4): Ko SG, Song YK, Ahn MY, Lim HH. Development of questionnaire for pattern identification of chronic low back pain by Delphi method. Journal of Oriental Rehabilitation Medicine. 2013;23(4): Kim MK, Heo JE, Park SM, Lee IS, Kim BH, Kang YK, Choi HN. Comparative study of normal person and traffic accident patient by DSOM. Journal of Physiology & Pathology in Korean Medicine. 2009;23(1): Jeon DH. Lee EJ, So HW, Hwang MS, Yoo JE, Park YC, Jung IC, Oh MS. Preliminary study to develop the instrument on pattern identifications knee osteoarthritis. Journal of Oriental Rehabilitation Medicine. 2017;27(3): Johannes MG, David FH, Bernard J, Henrik B, Karlmeinrad G. WOMAC, EQ-5D and knee society score thresholds for treatment succes after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30: Rehabilitation Medicine of Korean Medicine. Oriental rehabilitation medicine. 3rd ed. Seoul:Koonja publishing Kim HA. Clinical investigation of osteoarthritis. Journal of Rheumatic Diseases. 2000;7(3): Park KH, Park O, Yu CW, Shin SH, Kim YB, Jung HJ, Kim WJ, Kim MJ, Park SC. Clinical presentation and risk factors for prosthetic joint related infections. J Korean Soc Chemother. 1999;17(3): Motsis EK, Paschos N, Pakos EE, Georgoulos AD. Review article: patellar instability after total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Surgery. 2009;17(3): Kwon SH, Lee JH, Kim KK. Accuracy of lower extremity alignment in total knee arthroplasty using navigation system. Journal of the Korean Orthopaedic Association. 2009;44(6): Seo BK, Ryu SR, Lee SS, Huh JE, Baek YH, Lee JD, Choi DY, Cho YJ, Kim NJ, Park DS. Systemic review: herbal medicines in the treatment of osteoarthritis in Pubmed and Chinmed and Chinese Medical Journals. Journal of Acupuncture Research. 2004;21(3): Gu JH, Kim ES, Park YC, Jung IC, Lee EJ. A systematic review of bee venom acupuncture for knee osteoarthritis. Journal of Oriental Rehabilitation Medicine. 2017;27(3): Kim EJ, Lee SD, Jung CY, Yoon EH, Jang MG, Nam DW, Kim HW, Lee EY, Kim KH, Lee GM, Lee JD, Kim KS. Review of randomized controlled trials on ideal acupuncture treatment for degenerative knee osteoarthritis. The Acupuncture. 2009;4: Na WM, Lee SY, Jang EH, Kim SC, Moon HC, Kim SM, Yoon CH, Jun BH. A study on pain relief effects and allergic responses for the osteoarthritis of the knee joint between sweet bee venom and bee venom pharmacopuncture. Journal of Pharmacopuncture. 2007; 10(2): Byun H, Kim SW, Ahn JH, Kim YS, Seo JC, Choi SM, Park JE, Kawakita K, Sumiya E, Lee SD. Individualized acupuncture versus standardized acupuncture in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee-a randomized controlled trial. The Acupuncture. 2007;24(8): Jung HC, Jeong SH. A clinical study of knee joint osteoarthritis patients on the effect of Korean traditional medicine treatment with acupuncture, cupping, physical therapy and Ganghwalijetong-yeum(Qianghuochutong-yin): case series. The Journal of the Society of Korean Medicine Diagnostics. 2015;19(2): Kim SC, Lim JA, Lee JD, Lee SK, Lee SY, Moon HC, Choi SM, Chung YH. A pilot study of acupuncture treatment for the osteoarthritis of the knee joint on the 125

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15 퇴행성무릎관절염변증도구의신뢰도평가및무릎 ROM, VAS, WOMAC 과의상관관계에대한탐색적연구 Appendix. 퇴행성무릎관절염변증도구설문지 Ver 1.0 병록번호이름작성일 이설문지는당신의무릎증상에대하여자세히알아보기위하여의견을묻는것입니다. 다음각항목에대하여네모안에체크해주세요. 아래항목이이해가어려울경우연구담당자에게문의해주세요. 아니오조금보통매우 1. 통증에대한질문입니다. 1통증부위를차갑게하면통증이심해지고따뜻하게하면통증이줄어든다 2무릎관절에묵직한통증이있다 3무릎관절에통증이심하다 4차가운것을대면무릎의통증이줄어든다 5칼로찌르는것처럼무릎관절이아프다 6무릎을만지면통증이심해진다 7통증이낮에덜하고밤에심해진다 8아픈부위가고정되어있다 9허리가시큰거리면서아프다 10허리나무릎이시리면서 ( 차가운느낌 ) 아프다. 11무릎관절이나정강이가마르고약하다. 12무릎의증상이오래동안낫지않는다. ( 통증, 붓기, 시큰거림, 무거움, 마비감, 굽히거나펴기어려움등의증상 ) 13비오거나추울때증상이심해진다 2. 관절증상에대한질문입니다. 1무릎관절이비정상적으로변형됐다 2무릎을굽히고펴는것이불편하다 3통증부위가열이나면서부어있다 4무릎관절이부어있다 5무릎관절이굳어져감각이둔하다 6무릎관절이커지고두꺼워졌다 3. 전신에대한질문입니다. 1목이마르다 2몸에열이난다 3무릎통증이초기에나타났을때바람맞는것을싫어하며열이나는증상이 함께나타났다 4피로하거나기력이없다 5말하기귀찮거나말소리에힘이없다 6몸이마르고약하다 7오후나저녁에열이밀물처럼밀려왔다가곤한다 127

16 오승준 장은수 오영선 강위창 이은정 정인철 8밤에자면서식은땀이난다 9아랫배가차고아프다 10허리에힘이없다 11무릎관절이나정강이에힘이없다 4. 팔, 다리에대한질문입니다. 1손끝이나발끝이차가워지는등의이상각각이있다. 2팔다리에감각이둔하거나쥐가난다 5. 한열에대한질문입니다. 1몸이차고추위를잘탄다 6. 대소변에대한질문입니다. 1소변이누렇거나붉다 2대변이처음에는딱딱하다가점차물러진다 3소변이시원하지않다 4새벽에설사를한다 5음식물이이섞인물같은설사를한다 6설사를오랫동안해왔다 7. 얼굴부위에대한질문입니다. 1얼굴색이어둡다 2얼굴이잘붓는다 3귀에서소리가나거나잘들리지않는다 4어지럽거나눈앞이어찔하다 5입과눈이건조하고깔깔하다 8. 다음중해당하는것이있습니까? 1무릎관절을다친적이있다 2통증부위에출혈반점이있다 설문에응답해주셔서대단히감사합니다. 다음의내용은작성하지않습니다. 舌診 舌淡 舌苔薄白 苔白滑 或白膩 舌質紫黯 舌質暗紫 惑有瘀斑 舌質紅 舌胖質偏紅 舌苔黃活黃膩 苔薄或薄膩 脈診 脈浮 或浮緩 脈濡緩 脈弦緊 脈結代 脈滑數 滑浮數 脈滑 脈澁 脈沈遲 脈沈 脈細數 或弦細 128 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):