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은주 즙
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1 Korean J Gastroenterol Vol. 58 No. 6, ORIGINAL ARTICLE 문맥고혈압성대장병증의내시경소견과임상적의의 정인범, 이태희, 임성민, 류기현, 김용석, 김선문, 임의혁, 허규찬, 최용우, 강영우 건양대학교의과대학내과학교실 Endoscopic Findings and Clinical Significance of Portal Hypertensive Colopathy In Beom Jeong, Tae Hee Lee, Seong Min Lim, Ki Hyun Ryu, Yong Seok Kim, Sun Moon Kim, Euyi Hyeog Im, Kyu Chan Huh, Young Woo Choi and Young Woo Kang Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea Background/Aims: The endoscopic findings and clinical relevance of portal hypertensive colopathy are not well described in Korea. We aimed to do a retrospective study of mucosal changes in the colon of patients with liver cirrhosis and to find their association with clinical characteristics. Methods: We reviewed the clinical data and endoscopic findings of 48 patients with liver cirrhosis and 48 patients, matched for age and sex, with irritable bowel disease (IBS) who underwent colonoscopy over a 5 year span. Results: Patients with liver cirrhosis were more likely to have colitis-like lesions and vascular abnormalities than IBS patients. Low platelet count (p=0.005) and severe esophageal varices (p=0.011) were associated with portal hypertensive colopathy, whereas the etiologies and severity of cirrhosis were not associated with these findings. Conclusions: Portal hypertensive colopathy can be defined with colitis-like lesions or vascular lesions. These lesions are more frequently present in patients with more severe esophageal varices and thrombocytopenia. (Korean J Gastroenterol 2011;58: ) Key Words: Liver cirrhosis; Portal hypertension; Colopathy 서론 간경변으로초래되는문맥고혈압은식도정맥류, 위정맥류, 비장비대, 복수, 문맥고혈압성위병증등여러가지합병증을유발한다. 이중문맥고혈압성위병증은문맥고혈압에의해발생하는위의점막병증으로 1985년에처음기술되었다. 1 당시에는울혈된양상으로관찰되는위의점막변화를울혈성위병증으로명명하였으며, 염증성위염과는다른병변임을주장하였다. 이러한위의점막변화는점막내미세혈류의교란 (derangement) 에의해유발이되는것으로여겨지는데, 이와같은문맥고혈압에속발하는위장관점막의변화는위뿐만아니라, 소장, 대장등다른위장관에도발생하는것으로 보고되고있다. 2-4 특히문맥고혈압환자의대장점막에서관찰되는내시경적이상소견에대해서는여러연구에서문맥고혈압성대장병증이라명명하고있다. 5-8 하지만문맥고혈압성대장병증에대해서는아직충분한연구가이루어지지않았고, 합의된진단기준도없다. 일부보고에서는문맥고혈압성대장병증을중요한하부위장관출혈원인중하나로기술하기도하였으나 5 임상적인특징이나의의에대해서도아직논란이많다. 특히지금까지발표된연구들은미국, 일본, 유럽, 인도등에서이루어져 B형간염에의한간경변이연구대상에서차지하는비율은약 0-10% 에불과한데, 6-8 B형간염의유병률이높은우리나라에서는이에대한보고가거의없다. 이연구에서는후향적환자-대조군연구를통하여, 국내간 Received May 30, Revised August 3, Accepted August 4, CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 이태희, , 대전광역시서구가수원동 685번지, 건양대학교의과대학내과학교실 Correspondence to: Tae Hee Lee, Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, 685, Gasuwon-dong, Seo-gu, Daejeon , Korea. Tel: , Fax: , green740@naver.com Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 58 No. 6, December

2 Jeong IB, et al. Endoscopic Findings and Clinical Significance of Portal Hypertensive Colopathy 333 경변환자에서관찰되는내시경적소견을이전연구에서발표된문맥고혈압성대장병증의내시경적진단기준에맞추어평가해보고, 이러한소견들과관련된여러임상특징들을찾아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2006년 1월부터 2010년 12월까지건양대학교병원에내원하여대장내시경을시행받은 159명의간경변환자들을환자군으로선별하였다. 대조군은같은기간동안같은기관에서대장내시경을시행받은나이와성별이짝지어지는과민성장증후군환자들로선정하였는데, 한환자에대해여러명의대조군이검색되었을때는내시경검사를해당환자와가장가까운날짜에시행받은대상을대조군으로하였다. 연구대상들중급성혹은만성대장염으로진단된경우와환자관련정보가부족한경우는대상에서제외하였다. 또한악성위장관종양으로진단을받은적이있거나, 혹은어떤이유로든위장관절제술을시행받은적이있는환자들도연구대상에포함하지않았다. 대장내시경검사당일에상부위장관내시경검사를함께시행받지않은환자들도대상에서제외하였다. 연구에포함한대장내시경자료는선명하지않은사진들과같은부위를여러장촬영한것들을제외한후, 전체사진숫자가 16장이상이면서, 비만곡을기준으로좌, 우측대장에서각각 6장이상인경우만사용하였다. 과민대장증후군환자에서임상적으로간질환이동반되었을가능성이있는경우는대조군에서제외하였지만, 간경변환자중에서간세포암이동반되었거나, 검사일이후간세포암이발견된환자들은대상에서제외하지않았다. 최종적으로 48명의간경변환자들과 48명의과민대장증후군환자들을환자군과대조군으로선정하였다. 2. 방법모든간경변환자는간생검또는합당한신체검사, 혈액검사, 영상의학적검사등을이용하여간경변으로확진하였다. 간질환의중증도는대장내시경을시행받은날을포함하여가장가까운날에시행한검사실소견과의무기록을검토하여 Child-Pugh 분류에따라평가하였다. 상부위장관내시경소견은내시경사진들과검사자의판독문을함께검토하였다. 식도정맥류에대한평가는일본문맥고혈압연구회에서제시한식도정맥류분류기준에따라판정하였고, 형태분류에서 F1을경증, F2와 F3를중증으로분류하였다. 대장내시경검사의적응증은대장암선별검사, 용종절제술 후추적검사와복통, 설사, 변비, 혈변등의증상에대한평가등으로다양하였다. 연구에사용된판독은경험이풍부한한명의내시경의사가환자정보를모르는상태에서사진자료만가지고시행하였다. 문맥고혈압성대장병증의내시경적진단은비교적여러문헌들에서공통적으로인용된 Misra 등 9-11 의기준을사용하였다. 만성대장염처럼미만성의발적과부종이있는경우, 혈관이형성양병변이있는경우, 비특이적인발적반들이있는경우, 급성대장염과같은소견을보이며자발출혈하는경우등과같은소견중하나이상을보이면문맥고혈압성대장병증으로정의하였다. 삽입과정에서내시경에의한자극으로유발되는발적을배제하기위해굴곡부주변의종주하는일정한너비의발적은인정하지않았다. 또한발적, 부종, 혈관이형성양병변이국소적으로만미세하게관찰되는경우는인정하지않았고비교적넓은범위에걸쳐있는경우를인정하였다. 직장정맥류는직장및원위구불결장에푸른빛을띄는구불구불한혈관의확장으로정의하여평가하였다. 치핵의평가는영상자료와검사당시의판독문을함께비교하여평가하였다. 이번연구는건양대학교병원임상시험심사위원회의승인을받은후진행하였다. 3. 통계분석 Windows용 SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계프로그램을이용하여분석하였다. 모든기술자료는평균 ± 표준편차와백분율 (%) 로표시하였다. 연속변수의비교는 t-test와 Mann-Whitney U 검정법을이용하였고, 범주형변수는 Fisher의정확한검정또는카이제곱분석을통하여비교하였다. 모든통계분석에서 p-value가 0.05 미만인경우를유의한것으로간주하였다. 1. 임상적특징 결 과 환자군과대조군은평균나이가 57.3±10.2세이며남성이 66.7% 였다. 의미있는음주력은환자군에서 58.3% 로대조군 Table 1. Characteristics of the Enrolled Patients Liver cirrhosis Controls p-value Age 57.3± ± Male/female (n) 32/16 32/ Current alcohol 28 (58.3) 18 (37.5) drinking Smoker 16 (33.3) 17 (35.4) Diabetes 14 (29.1) 8 (16.7) Hypertension 7 (14.6) 15 (31.2) Values are presented as mean±sd or n (%). Vol. 58 No. 6, December 2011

3 334 정인범등. 문맥고혈압성대장병증의내시경소견과임상적의의 37.5% 보다많았다 (p=0.041). 하지만흡연력은환자군 (33.3%) 과대조군 (35.4%) 사이에큰차이가없었고 (p=0.830), 당뇨병과고혈압등의만성질환의빈도도의미있는차이가없었다 (Table 1). Table 2. Clinical Characteristics of 48 Patients with Liver Cirrhosis Clinical characteristics n (%) Etiology Alcoholic 23 (47.9) HBV 17 (35.4) HCV 5 (10.4) Cryptogenic 1 (2.1) Alcoholic+HBV 1 (2.1) HBV+HCV 1 (2.1) Child-Pugh class A 29 (60.4) B 12 (25.0) C 7 (14.6) Other characteristics Gastroesophageal varices 34 (70.8) EV F1 10 (20.8) EV F2, F3 22 (45.8) Gastric varices 2 (4.2) Prior EV treatment 16 (33.6) β-blocker therapy 17 (35.4) HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; EV, esophageal varices. Table 3. Colonic Abnormalities in Cirrhotic Patients and Control Patients Colonic abnormalities Liver cirrhosis Controls p-value Portal hypertensive colopathy 22 (45.8) 2 (4.2) <0.001 Colitis-like lesions 8 (16.6) 0 (0.0) Vascular abnormalities 20 (41.7) 2 (4.2) <0.001 Rectal varices 12 (25.0) 0 (0.0) <0.001 Hemorrhoids 12 (25.0) 5 (10.4) Values are presented as n (%). 환자군의임상적특징을살펴보면, 간경변의원인으로는알코올 (47.9%) 과 B형간염 (35.4%) 이대부분을차지하였고, 원인불명인경우가 2.1% 포함되었다. 간경변의중증도는 Child-Pugh class A인환자가전체의 60.4% 로가장많았고, class B는 25.0%, class C는 14.6% 였다. 위식도정맥류가있는경우가 70.8%, 이전에식도정맥류치료를한경우는 33.6% 이었고, 35.4% 의환자가베타차단제를복용하고있었다 (Table 2). 2. 간경변환자들과과민성장증후군환자들의대장내시경소견의차이내시경자료에의해문맥고혈압성대장병증으로진단된경우는환자군에서 45.8%, 대조군에서 4.2% 이었다 (p<0.001). 세부적으로부종, 발적등점막의비특이적인염증양 (colitislike) 병변이주된경우와혈관이형성양병변같은혈관상이상을보이는경우모두간경변군에서통계적으로유의하게많았다 (p=0.006, p<0.001). 환자군은직장정맥류도의미있게많았으나 (p<0.001), 치핵은양군사이에유의한차이를보이지않았다 (p=0.061) (Table 3). 3. 문맥고혈압성대장병증유무에따른차이환자군에서문맥고혈압성대장병증이있는경우의혈소판수치 (91.2±48.2, 10 3 /μl) 가병증이없는경우의혈소판수치 (137.1±75.0, 10 3 /μl) 보다유의하게낮았고 (p=0.005), 문맥고혈압성대장병증이있을때식도정맥류가심한경우가많았다 (63.6 vs. 26.9%, p=0.011). 문맥고혈압성위병증의빈도와베타차단제치료, 내시경적정맥류치료병력은양군간에의미있는차이가없었다 (p=0.052, p=0.181, p=0.101). 성별, 나이, 간경변의원인등도양군간에차이를보이지않았다. 문맥고혈압성대장병증이있는경우 (11.1±4.7) 와없 Table 4. Comparison of Cirrhotic Patients with and without Portal Hypertensive Colopathy Portal hypertensive colopathy (n=22) No colopathy (n=26) p-value Age 60.4± ± Sex (male/female) 15/7 (68.2/31.8) 17/9 (65.4/34.6) Etiology Alcoholic 9 (40.9) 15 (57.7) HBV 10 (45.5) 9 (34.6) Platelet count ( 10 3 /μl) 91.2± ± EV (F2, F3) 14 (63.6) 7 (26.9) Portal hypertensive gastropathy 17 (77.3) 13 (50.0) β-blocker therapy 10 (45.5) 7 (26.9) Prior EV therapy 10 (45.5) 6 (23.1) Child-Pugh class A/B+C 14/8 (63.6/36.4) 15/11 (57.7/42.3) MELD score 11.1± ± HBV, hepatitis B virus; EV, esophageal varices; LC, liver cirrhosis; MELD, model for end-stage liver disease. Values are presented as mean±sd or n (%). The Korean Journal of Gastroenterology

Jeong IB, et al. Endoscopic Findings and Clinical Significance of Portal Hypertensive Colopathy 335 는경우 (8.9±4.6) 의 Model For End-Stage Liver Disease (MELD) score는유의한차이를보이지않았고 (p=0.

위에서언급한 Misra 등 9-11 의진단기준외에도 Bresci 등 12 은과립상점막변화, 점막취약성, 발적, 부종, 자발출혈, 붉은반점, 혈관이형성증, 혈관확장등의소견들에서 2가지이상을보이는경우로진단기준을제시하였고, Bini 등 8 은중증도 1을점막의발적, 중증도 2를점막의발적과모자이크모양의부종, 중증도 3을체리적색반 (cherry red spot),

이번연구에서문맥고혈압성대장병증으로진단된예를분석해보면 9.1% 가염증양소견만가지고있었는데, 대부분이발적소견을근거로진단하였다. 소수에서관찰된부종이나, 점막취약성등도모두발적소견을함께가지고있었다. 27.6% 는염증양소견과혈관상이상을모두보였고, 63.3% 는혈관상이상만을보였다 (Fig. 1).

4 Jeong IB, et al. Endoscopic Findings and Clinical Significance of Portal Hypertensive Colopathy 335 는경우 (8.9±4.6) 의 Model For End-Stage Liver Disease (MELD) score는유의한차이를보이지않았고 (p=0.054), Child-Pugh 분류또한의미있는차이가없었다 (p=0.675) (Table 4). 고찰 문맥고혈압성대장병증에대해서아직확립된내시경적진단기준은없다. 위에서언급한 Misra 등 9-11 의진단기준외에도 Bresci 등 12 은과립상점막변화, 점막취약성, 발적, 부종, 자발출혈, 붉은반점, 혈관이형성증, 혈관확장등의소견들에서 2가지이상을보이는경우로진단기준을제시하였고, Bini 등 8 은중증도 1을점막의발적, 중증도 2를점막의발적과모자이크모양의부종, 중증도 3을체리적색반 (cherry red spot), 혈관확장, 혈관이형성양병변같은혈관상이상으로나눈 3단계분류를제안하였다. 각각의연구별로약간씩의차이는있지만대부분, 발적, 부종, 점막취약성과같은비특이적염증양병변과혈관이형성양병변을중요한소견으로포함하고있었다. 이번연구에서사용한 Misra 등 9-11 의진단기준은다른연구들과비교하여보면내시경적소견은큰차이가없고다만이러한소견을분류하거나조합을하는방법적인차이가있다. 이번연구에서문맥고혈압성대장병증으로진단된예를분석해보면 9.1% 가염증양소견만가지고있었는데, 대부분이발적소견을근거로진단하였다. 소수에서관찰된부종이나, 점막취약성등도모두발적소견을함께가지고있었다. 27.6% 는염증양소견과혈관상이상을모두보였고, 63.3% 는혈관상이상만을보였다 (Fig. 1). 결과적으로다른연구의진단기준을사용했더라도문맥고혈압성대장병증을진단하는데별다른차이는없었을것으로보인다. 이전의연구들에서발표된문맥고혈압성대장병증의내시 경소견을발적, 부종을주된소견으로하는염증양병변과, 혈관이형성양병변을주된소견으로하는혈관상이상으로나누어비교해보면, 연구들마다상당한차이를보이고있다. Tam 등 3 은간경변환자의대장점막에서염증양병변이 11%, 혈관상이상이 84% 에서관찰된다고보고하였고, Scandalis 등 13 은염증양병변이 58% 에서관찰되었다고보고하였다. 이와같은내시경소견의차이는무엇이며, 연구들마다다른결과를보이는이유는무엇일까? Misra 등 9 의연구에서, 문맥고혈압환자에서대장점막을생검하여관찰하였을때조직내에서모세혈관의확장과혈관의발달을저명하게확인할수있고, 염증양병변과혈관이형성양병변은별개의것이아니라공통적으로혈관의확장과발달을가진점막의육안소견의차이라고주장하였다. 향후명확한진단기준을세우기위해서는이부분에대한추가적인연구와합의가필요할것으로생각된다. 저자들은염증양병변과혈관상이상은구분하여진단할필요가있다고보는데, 그이유는아직확립되지않은문맥고혈압성대장병증의임상양상을분석하는데더유용할것으로생각하기때문이다. 예를들어문맥고혈압성대장병증의출혈위험을분석하는경우를볼수있다. 최근발표된 Bresci 등 12 의전향적연구에서는문맥고혈압성대장병증이출혈위험을증가시키지않는다고하였지만, 이연구에서는출혈의원인병소를염증양병변이었는지혈관이형성양병변이었는지구분하지않은한계점이있다. 문맥고혈압성대장병증의혈관상이상과유사한혈관이형성증은하부위장관출혈의위험인자일뿐아니라, 14 문맥고혈압성대장병증환자의혈관이형성양병변에서출혈이발생한증례들이있기때문에, 출혈위험인자의분석이필요할때혈관이형성양병변과염증양병변을분류한다면더의미있는결과가나올수있을것이다. 이번연구의대조군에서문맥고혈압성대장병증으로평가된환자는 4.2% 이다. 과민대장증후군환자들을대조군으로 Fig. 1. Endoscopic images illustrating portal hypertensive colopathy. (A) Colitis-like diffuse erythema with edema. (B) Mixed form of angiodysplasia-like lesion with multiple small patchy erythema. (C) Angiodysplasia-like vascular lesion. Vol. 58 No. 6, December 2011

5 336 정인범등. 문맥고혈압성대장병증의내시경소견과임상적의의 선정한이전의연구들에서 0-6% 의대조군이문맥고혈압성대장병증으로평가되었고, 8,9 이것은이번연구와비슷한수치이다. 과민대장증후군환자의내시경소견에서문맥고혈압성대장병증으로오인된부분은일부에서직장홍역 (rectal measles) 이라고표현하는비특이적직장발적이나, 삽입과정중의자극으로유발된발적또는혈관이형성병변등이었을것으로생각된다. 그럼에도불구하고이번연구에서사용한내시경소견들은간경변환자와과민대장증후군환자사이에유의한차이를보였으므로, 문맥고혈압성대장병증의진단에유용하다고생각한다. 간질환의중증도와문맥고혈압성대장병증의관련성에대한연구들을보면, 일부연구에서는간질환의중증도가높은경우에문맥고혈압성대장병증의빈도가많다고보고하였고, 7,8 일부연구들은관련성이없다고보고하였다 이처럼여러상반된결론을보고한문헌들이있지만아마도문맥고혈압성대장병증은간질환의중증도와연관성이있을것으로보이며, 이번연구에서는 Child-Pugh 분류의중증도와연관이없었으나낮은혈소판수치와연관이있는것으로보아문맥압이높을수록문맥고혈압성대장병증의유병률이높을것으로추정된다. 이연구는후향적연구이며, 연구대상수가적고, 사진판독을연구자 1인이하였다는제한점을가진다. 간경변환자들의선정에있어서선택편향 (selection bias) 의개입가능성이있다. 중요한내시경적소견이검사당시에간과되었을가능성이있고, 임상정보가누락되었을가능성도있다. 후향적연구의한계를줄이기위한조치들로초기에선정된대상들중많은수를탈락시키게되었다. 또한문맥압을모든간경변환자에서측정하지않아서, 문맥압과문맥고혈압성대장병증사이의직접적인연관성을밝히기에는한계가있었다. 결론적으로간경변환자의대장내시경에서비특이적인발적, 부종등의소견을보이는염증양병변또는혈관이형성양병변같은혈관상이상은문맥고혈압성대장병증으로진단을할수있다. 이번연구에서이러한소견들은간질환의중증도나간경변의원인과는관련이없었지만, 식도정맥류의중증도와혈소판감소증의정도와연관이있었다. 요약 목적 : 우리나라간경변환자를대상으로문맥고혈압성대장병증의내시경소견과임상적특징을연구하고자하였다. 대상및방법 : 5년동안대장내시경을시행받은간경변환자들을대상으로후향적환자-대조군연구를진행하였다. 간경변환자들과성별과나이를짝지은과민대장증후군환자들을대조군으로하여, 각각의의무기록을검토하였다. 결과 : 대장내시경검사에서관찰된염증양병변과, 혈관이형성양병변을근거로문맥고혈압성대장병증으로평가된경우는간경변환자들이 45.8% 로대조군의 4.2% 보다의미있게많았다 (p<0.001). 문맥고혈압성대장병증의빈도는혈소판수치가낮거나심한식도정맥류를가지는경우에더높으나 (p=0.005, p=0.011), 간경변의원인이나중증도와는연관이없었다 (p=0.444, p=0.675). 결론 : 간경변환자들은대장점막의염증양병변과혈관상이상이많이관찰되었다. 이번연구에서는이러한소견들이간경변의중증도나원인과는관련이없었지만, 식도정맥류의중증도와혈소판감소증의정도와연관이있었다. 색인단어 : 간경변 ; 문맥고혈압 ; 대장병증 REFERENCES 1. McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut 1985;26: Misra SP, Dwivedi M, Misra V, Gupta M. Ileal varices and portal hypertensive ileopathy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gastrointest Endosc 2004;60: Tam TN, NG WW, Lee SD. Colonic mucosal changes in patients with liver cirrhosis. Gastrointest Endosc 1995;42: Sarfeh IJ, Tarnawski A. Gastric mucosal vasculopathy in portal hypertension. Gastroenterology 1987;93: Kozarek RA, Botoman VA, Bredfeldt JE, Roach JM, Patterson DJ, Ball TJ. Portal colopathy: prospective study of colonoscopy in patients with portal hypertension. Gastroenterology 1991; 101: Naveau S, Bedossa P, Poynard T, Mory B, Chaput JC. Portal hypertensive colopathy. A new entity. Dig Dis Sci 1991;36: Ito K, Shiraki K, Sakai T, Yoshimura H, Nakano T. Portal hypertensive colopathy in patients with liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2005;11: Bini EJ, Lascarides CE, Micale PL, Weinshel EH. Mucosal abnormalities of the colon in patients with portal hypertension: an endoscopic study. Gastrointest Endosc 2000;52: Misra V, Misra SP, Dwivedi M, Singh PA, Kumar V. Colonic mucosa in patients with portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol 2003;18: Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Prevalence and factors influencing hemorrhoids, anorectal varices, and colopathy in patients with portal hypertension. Endoscopy 1996;28: Misra SP, Misra V, Dwivedi M. Effect of esophageal variceal sclerotherapy on hemorrhoids, anorectal varices and portal colopathy. Endoscopy 1999;31: Bresci G, Parisi G, Capria A. Clinical relevance of colonic lesions in cirrhotic patients with portal hypertension. Endoscopy 2006;38: Scandalis N, Archimandritis A, Kastanas K, Spiliadis C, Delis B, The Korean Journal of Gastroenterology

6 Jeong IB, et al. Endoscopic Findings and Clinical Significance of Portal Hypertensive Colopathy 337 Manika Z. Colonic findings in cirrhotics with portal hypertension. A prospective colonoscopic and histological study. J Clin Gastroenterol 1994;18: Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6: Ko JS, Kim JS, Noh CH, et al. A case of lower GI bleeding from portal hypertensive colopathy successfully treated with octreotide administration and endoscopic hemoclipping. Korean J Gastrointest Endosc 2004;28: Leone N, Debernardi-Venon W, Marzano A, et al. Portal hypertensive colopathy and hemorrhoids in cirrhotic patients. J Hepatol 2000;33: Balzer C, Lotterer E, Kleber G, Fleig WE. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for bleeding angiodysplasia-like lesions in portal-hypertensive colopathy. Gastroenterology 1998;115: Wang TF, Lee FY, Tsai YT, et al. Relationship of portal pressure, anorectal varices and hemorrhoids in cirrhotic patients. J Hepatol 1992;15: Sugano S, Nishio M, Makino H, Suzuki T. Relationship of portal pressure and colorectal vasculopathy in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci 1999;44: Bresci G, Gambardella L, Parisi G, et al. Colonic disease in cirrhotic patients with portal hypertension: an endoscopic and clinical evaluation. J Clin Gastroenterol 1998;26: Rabinovitz M, Schade RR, Dindzans VJ, Belle SH, Van Thiel DH, Gavaler JS. Colonic disease in cirrhosis. An endoscopic evaluation in 412 patients. Gastroenterology 1990;99: Vol. 58 No. 6, December 2011

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical