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범수 시
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1 REVIEW ARTICLE J Korean Thyroid Assoc Vol. 4, No. 1, May 2011 휴먼영상의학센터 나동규 Preoperative Staging of Well-Differentiated Thyroid Cancer: Is CT Needed? Dong Gyu Na, MD, PhD Human Medical Imaging and Intervention Center, Seoul, Korea Ultrasound (US) is the essential primary imaging modality for preoperative staging of differentiated thyroid cancer. Although contrast-enhanced neck CT has been routinely used for the evaluation of general head and neck malignancy, routine use of contrast-enhanced CT is not recommended for the differentiated thyroid cancer by most international thyroid societies, and they recommend very conservative selective use of CT only for locally advanced thyroid cancers. This recommendation seems based on the fact that iodinated contrast media may interfere with radio-iodine treatment and the added value of CT has been little investigated. Although the safety issue of CT contrast media is still controversial, the effect of CT contrast media on radio-iodine treatment seems not clinically significant if there is more than 2 month interval between intravascular administration of iodinated contrast media and radio-iodine treatment. Although CT has been widely used for preoperative evaluation of differentiated thyroid cancers in Korea, the added value of CT for detection of metastatic nodes has been little investigated. Compared with US, CT has advantages of less operator dependency and capability of scanning the whole neck. This suggests that CT may have complementary roles for detection of possible missing diagnosis of metastatic nodes by US and for detection of metastatic nodes at retropharyngeal area and low central neck (level 7 and low level 6 in some cases) which are not accessible by US. Because CT features of metastatic lymph nodes are different from those of US, combination of US and CT may have a potential to increase the diagnostic sensitivity for detection of metastatic cervical nodes. Recent studies suggest that CT may have a helpful complementary role for the evaluation of cervical metastatic nodes in differentiated thyroid carcinoma. However, added diagnostic value of CT and indication for CT use should be further investigated in the preoperative staging of differentiated thyroid carcinomas. Key Words: Thyroid cancer, Computed tomography 서론 일반적으로두경부암의수술및치료결정을위해서 CT가일차적영상진단법으로확립되어있으나, 분화갑상선암인경우외국의갑상선학회에서는 CT를수술전기본검사법으로사용하는것을권고하지않는다. 1-4) 미국갑상선학회지침서에서는분화갑상선암의 수술전병기결정을위한검사법으로초음파검사가검사자의존성이큰점을고려하여특정경우에서만 CT, MRI, PET 검사가사용될수있다고하였다. 1) AACE/ AME/ETA (American Association of Clinical Endocrinologists/Associazione Medici Endocrinologi/European Thyroid Association) 에서는분화갑상선암에서 CT 사용에대한구체적의견을제시하고있지않으나, 매우진행된종양을제외하고는갑상선결절진단을위한 논문접수일 : 2011 년 4 월 3 일 / 심사완료일 : 2011 년 4 월 14 일교신저자 : 나동규, 서울시서초구잠원동 K 타워, , 휴먼영상의학센터 Tel: , Fax: , nndgna@gmail.com 22

2 기본검사법으로 CT는사용되지말아야한다고제시하였다. 2) NCCN 지침서 (National Comprehensive Cancer Network: Clinical practice guidelines in oncology- Thyroid carcinoma, Version pdf) 에서는수술전평가를위해 CT/MRI는암이고정된상태이거나, 크기가큰경우, 혹은흉골아래종양인경우에국한하여사용하되조영제는가능한사용하지말것을제시하였다. 유럽갑상선전문가그룹 3) 과 Latin American Thyroid Sociey 4) 에서는 CT, MRI, PET검사의기본적사용은권고되지않으나심한국소침범이있거나전이암이있는경우선택적으로유용할수도있다는의견을제시하고있다. 대한갑상선학회권고안에서는초음파검사가검사자에의존하는특성을고려하여 CT, MRI, PET 스캔의민감도가알려져있지않았음에도불구하고, 필요에따라초음파외의다른영상기법들이사용될수있다고제시하였다. 5) 따라서, 외국의갑상선암관련전문가들의대다수의견은분화갑상선암의수술전영상검사법으로서일상적인 CT 사용을반대하고있으며, 매우제한적인경우에만 CT 사용을권고하고있는실정이다. 그러나이러한공식적권고안혹은지침서에서제시되는의학적근거는거의없고관련된연구결과는매우부족하다고평가된다. 분화갑상선암에서조영제주입후시행하는경부 CT에대한부정적의견의이유로는첫째, 갑상선암진단에서초음파검사가필수적으로시행되며초음파검사로대부분충분한수술전평가가가능하다고인식하고있는점, 둘째, 분화갑상선암의경우조영증강 CT 검사에사용되는조영제가추후방사성요오드치료를방해할수있다는우려에근거하는점, 셋째, 이와연관되어외국에서는 CT를대부분사용하지않았고, 근래에까지 CT의진단적가치에대한연구결과및의학적판단근거가거의없었다는점에있을것으로생각된다. 외국의경우와는달리국내에서는오랜기간많은의료기관에서 CT를분화갑상선암의수술전평가목적으로사용하여왔으며대한갑상선학회의권고안에서도이러한현실적측면을반영하고있다고생각한다. 따라서국내의경우외국의권고안과는달리 CT를많이사용하고있는현실을고려할때, 분화갑상선암의수술전 CT 검사에대한과학적근거가마련되어야하며, CT의필요성및적응증에대한과학적검토가필요한시점이다. 조영증강 CT 검사환자치료에해로운가? CT조영제주입후 I-131 섭취를감소시키는정도와기간에관하여는아직연구결과가부족하고, 임상적으로분화갑상선암에서수술전 CT에사용되는조영제가방사성요오드치료에미치는영향에관하여는논란이있으며아직명확히정립되어있지않다. CT조영제사용에관한부정적의견은 CT조영제가주입되면체내에요오드가수개월이상장기간축적될수있으며이러한현상은방사성요오드치료효과를감소시킬것이라는추정에근거한다. 6) 이러한주장의근거는체내에주입된조영제로인해신체의저장총요오드양이최소 3개월에서일부는 2년까지증가될수있다는연구결과 7) 와조영제주입후발톱에서요오드양을측정했을때정상수치로회복되는기간은최소 100일에서최대 6 10개월이소요된다는연구결과 8) 에기초한다. 요오드조영제가갑상선의방사성요오드섭취를감소시키는기전은조영제용액내에포함된미량의무기물자유요오드화물 (free iodide) 혹은주입된조영제의결합요오드 (bound iodine) 에서유리되는자유요오드화물에의한것으로설명되고있다. 9,10) 현재사용되고있은비이온성 CT 조영제는주입된조영제의 94% 가 3시간내에신장으로통해제거되며, 거의 100% 가혈액에서 1일이내에소실되고, 1주일내에약 1.8% 가대변으로배출되기때문에주입된조영제의대부분은빠른기간내에체내에서소실되지만미량의요오드성분은체내에축적될수있다. 11,12) 한편, CT 조영제보다오랜기간체내에축적되는것으로알려진간담도내시경조영제를주입한후혈중요오드농도를측정한연구결과에의하면혈중요오드수치는조영제주입후 2 3주후에주입전상태로회복된다. 13) 또한, CT 조영제가갑상선의 I 131 섭취에미치는영향에대한연구에의하면조영제주입후 1주일후에약 53.4% 섭취감소를보이고수주이내에갑상선의요오드섭취억제효과가소실되는점이보고되어있다. 14) 현재, 유럽비뇨생식기영상의학회 (European society of urogenital radiology) 에서는조영증강 CT 검사후부터최소 2개월후에방사성요오드치료를할것을권고하고있다. 15,16) 그러나 CT조영제가방사성요오드치료에미치는영향에관한직접적인임상연구결과는아직보고되어있지않다. 기존연구결과들을근거로판단할때, 23 J Korean Thyroid Assoc

3 나동규 비록 CT조영제로인한효과가방사성요오드치료에미치는기간및정도에관한직접적연구결과는부족하지만, CT 조영제주입후 2 3개월이후에는치료효과에유의한영향을줄가능성은매우낮다고평가할수있다. 또한, 임상적으로는분화갑상선암에서수술후방사성요오드치료를시작하는시점을 CT검사시점을고려하여조정할수있기때문에, CT 조영제사용이절대적금기사항으로생각하는것은과학적근거가부족하다. 따라서수술전치료결정에있어서초음파단독검사와비교하여 CT가추가적으로제공하는진단적이득이분명하다면, 치료효과측면에서 CT 사용이고려될수있으며, CT시행판단의근거는방사성요오도치료에대한우려측면보다는 CT검사로인한보완적인부가적이득효과유무에기초해서판단하는것이적절하다고생각한다. CT 검사의보완적역할존재하나? 분화갑상선암에서수술전원발성종양의침범범위및전이림프절진단은환자의수술방법및범위결정에매우중요하며, 이는치료효과및예후에중요한영향을미친다. 수술전병기결정을위한영상검사로는초음파가일차적검사법이며, 초음파검사와비교한 CT검사의보완적인진단적역할에관한체계적연구결과는아직부족한실정이다. 원발성종양의영상진단초음파검사는다발성암의진단및 T3병기진단에서 CT검사보다우수한것으로평가된다. 17) 이는초음파검사의해상도가높기때문에작은갑상선암의진단과영상소견을통한암의예측도가 CT보다우수한점에근거한다. 반면, 종양의 T4병기평가는초음파검사가심부경부평가및기도침범평가에제한성이많기때문에원발성종양이주위심부구조물로침범가능성이있는경우 CT검사가종양의침범범위를영상화하고진단하는데에유리하며, CT검사가초음파검사에추가적인진단적정보를제공할수있다. 이러한점은외국의권고안에서원발성종양이크거나국소침범이많은경우 CT검사가도움이될수있음을제시하는의견과일치된다. 따라서분화갑상선암의원발성종양의병기진단에서 CT검사의보완적역할은초음파검사에서 T4 병기가의심되는경우, 종양이갑상선의후방혹은내측으로돌출되는경우, 혹은흉골아래로종양이자란경우에대부분국한된다고평가된 다. 전이림프절영상진단분화갑상선암에서치료적경부림프절절제는일반적인두경부암과는달리주로임상적으로혹은영상검사에서명백한전이림프절만을대상으로하고, 상대적으로제한적인수술적방법이사용되고있다. 특히, 외측경부의경우에는대부분예방적림프적절제술을시행하지않고조직검사로확인된경우에국한하여치료적림프절절제술시행이권고되기때문에, 1) 수술전전이림프절진단을위한영상검사의주요역할은의심되는전이림프절을발견하고, 해당림프절에대한조직검사를시행하도록하는데에있다고볼수있다. 분화갑상선암에서 CT검사의전이림프절진단에관한연구는외국에서는거의없으며최근 CT를많이사용하는국내에서연구결과들을학술지에보고하였으나, 16-23) 아직연구결과가많지않고, 각연구마다적용된영상진단기준및연구방법차이로인해연구결과의평가에는제한점이존재한다. 따라서현재까지의연구결과만으로는분화갑상선암의수술전림프절병기진단에있어서 CT의역할및필요성에관한의학적근거는아직충분치않다. 국내의경우오랜기간동안 CT를임상적으로적용해왔으며, 환자진료에서보다효과적으로 CT를사용하기위해서는 CT의진단적가치에대한체계적정립이필요하다. 한편 CT의보완적인임상적역할에대한판단을위해서는초음파와 CT 영상검사의특성차이점, 전이림프절의영상소견차이점, 기존연구결과들에대한이해가필요하다. 초음파와 CT의영상검사특성비교 : 림프절영상진단에있어서초음파검사와 CT검사특성의주요한차이점은검사자혹은영상판독의사에대한의존도정도및각영상검사에포함되는경부영역범위에있다. 첫째, 초음파검사는검사자의손으로작은탐촉자를이용한스캔을통해경부각영역의영상을획득하기때문에검사가종료된이후다시스캔을하지않으면영상에대한 2차적인판단을할수없다. 이러한특성은검사자의초음파검사방법, 지식, 숙련도에따라서병적림프절의발견및판정에차이가많이발생할수있는요인으로작용한다. 따라서, 초음파검사는전이림프절의발견이검사자에보다의존되는특성을갖고있고, 경부각영역에대하여면밀히스캔하지않는다면, 경험이많은영상의학과의사도전이림프절 Vol. 4, No. 1,

을누락시킬수있는위험성을갖고있다. CT의경우는검사자와무관하게경부전체에대한객관적영상이획득되기때문에영상획득단계에서주요한차이점은발생하지않는다.

단, CT검사의경우도영상획득단계에서장비의해상도및검사방법에따라서진단정확도에영향을미칠수있는데, 작은전이림프절의적절한진단을위해서는 CT 절편두께는 3 mm 이하여야하며, 축상면영상뿐아니라재구성된관상면영상이필수적이고재구성영상의적절한

또한, 조영제주입후영상획득시점은 40 50초이내에이루어져야전이림프절에서보이는특징적인조영증강소견을적절히평가할수있으며, 석회화진단을위해서는조영증강 전 CT영상이필수적이다.

둘째, 초음파검사는 CT검사와달리인두뒤림프절과 level 7 경부영역에대한평가가불가능하고, level 2의상층부와 level 6의하부영역에대한평가가제한적일수있다.

초음파와 CT의전이림프절영상소견비교 : 갑상선암에서초음파및 CT의전이림프절진단기준은아직표준화되어있지않으나, 그동안의림프절연구결과들에기초하면영상소견에따라서전이의심림프절, 미결정림프절, 양성림프절의 3가지범주로분류할수있으며,

(A) US image shows a hypoechoic indeterminate lymph node with loss of normal hilar echo (arrow) in the right central neck.

4 을누락시킬수있는위험성을갖고있다. CT의경우는검사자와무관하게경부전체에대한객관적영상이획득되기때문에영상획득단계에서주요한차이점은발생하지않는다. 그러나획득된 CT영상에서전이림프절을발견하고판정하는데에는판독의사의지식과전문성에따라차이점이발생할수있다. 단, CT검사의경우도영상획득단계에서장비의해상도및검사방법에따라서진단정확도에영향을미칠수있는데, 작은전이림프절의적절한진단을위해서는 CT 절편두께는 3 mm 이하여야하며, 축상면영상뿐아니라재구성된관상면영상이필수적이고재구성영상의적절한 Z축해상도가확보되기위해서는 64 channel 이상의 CT 장비성능이요구된다. 또한, 조영제주입후영상획득시점은 40 50초이내에이루어져야전이림프절에서보이는특징적인조영증강소견을적절히평가할수있으며, 석회화진단을위해서는조영증강 전 CT영상이필수적이다. 따라서, CT의전이림프절진단에장비성능및검사방법요소가중요하게관여하는점이고려되어야한다. 둘째, 초음파검사는 CT검사와달리인두뒤림프절과 level 7 경부영역에대한평가가불가능하고, level 2의상층부와 level 6의하부영역에대한평가가제한적일수있다. 따라서이러한검사범위제한성의문제점은광범위한다발성전이림프절이있는경우혹은환자에따라서경부의해부학적특성상 level 6 하방부위가초음파로잘보이지않는경우에주로발생한다. 초음파와 CT의전이림프절영상소견비교 : 갑상선암에서초음파및 CT의전이림프절진단기준은아직표준화되어있지않으나, 그동안의림프절연구결과들에기초하면영상소견에따라서전이의심림프절, 미결정림프절, 양성림프절의 3가지범주로분류할수있으며, 각기초음파와 CT의영상소견은공통점과차 Fig year-old women with papaillary thyroid cancer and lymph node metastasis in the central neck. (A) US image shows a hypoechoic indeterminate lymph node with loss of normal hilar echo (arrow) in the right central neck. (B) Contrast-enhanced CT shows strong homogeneous enhancement without hilar vessel enhancement of the node (arrow), suggestive of suspicious metastatic lymph node. Fig year-old male with papaillary thyroid cancer and lymph node metastasis in the lateral neck. (A) US image shows a hypoechoic ovoid benign lymph node with preserved hilar echo (arrow) in the right lateral neck (level 2a). (B) Contrastenhanced CT shows focal strong enhancement of the node (arrow), suggestive of suspicious metastatic lymph node. 25 J Korean Thyroid Assoc

5 나동규 이점을갖고있다. 첫째, 전이의심림프절은전이림프절의특이적소견을보이는림프절을말한다. 이는정상림프절혹은반응성림프절에서는나타날수없는소견을갖는림프절을의미하며, 이러한림프절의영상소견은결핵성림프절염등괴사성림프절질환등에서도동일하게나타날수있는위양성가능성을갖고있는소견이지만조직검사를통해수술이최종결정되는임상적측면에서는중요한문제점은아니라고판단된다. 이범주에속하는림프절의영상진단기준은림프절의석회화및낭성변화 ( 초음파및 CT), 림프절에코증가및비정상적인림프절혈류형태 ( 초음파 ), 비정상적조영증강소견 ( 림프절폐문부혈관의조영증강을보이지않는미만성강한조영증강, 국소적인강한조영증강, 비균일적조영증강 ) (CT) 소견이다 (Fig. 1, 2). 림프절의석회화는미세석회화혹은거대석회화모두전이림프절을의심할수있는소견이며, 림프절내에형성되는미세석회화의진단은초음파가 CT보다우수하며 CT에서는미세석회화가진단되지않을수도있다. 단, 림프절형태가아닌작은석회화만으로나타나는전이암이경부지방조직내에위치한경우초음파에서는주변지방조직의고에코로인해발견이어려움이있을수있으며 CT검사가도움이될수있다. 림프절의낭성변화는초음파에서전이림프절의에코가증가되어있으면서내부에낭성변화가있는경우미세한낭성변화도매우우수하게진단할수있으며, CT에서는전이림프절이강한조영증강을보이면서내부에낭성변화를보이는경우에는낭성변화를쉽게진단할수있다. 단, 초음파에서전이림프절에코가정상과비슷한저에코를보이는경우저에코혹은무에코를보이는낭성변화진단이어려울수있으며, CT에서도전이림프절이강한조영증강을보이지않는경우는작은낭성변화의진단이어려울수있다. 초음파에서나타나는림프절에코의증가와비정상적인림프절혈류형태는전이종양이림프절에침윤하여정상림프절조직이소실되면서나타나는영상소견이다. 이러한기전은동일하게 CT검사에서비정상적인조영증강소견을형성하게되는데, 강한조영증강소견은전이종양이정상림프절보다높은종양혈류밀도를갖고있음으로인해나타나는영상소견이다. 초음파에서보이는전이림프절의에코증가와 CT의강한조영증강소견은반드시일치하는소견은아니며초음파에서는고에코소견을보이지않는전이림프절이 CT에서는종종강한조영증강소견을나타낼수있는 차이점이고려되어야한다. 둘째, 미결정형림프절은전이림프절가능성을높이는소견이나, 반응성림프절종대에서도나타나는비특이적림프절변화소견을갖는림프절을의미한다. 이범주에해당하는영상소견은원형형태의림프절모양혹은림프절크기증가 ( 초음파및 CT) 와림프절문에코 (hilar echo) 소실 ( 초음파 ) 이다. 단, 위의영상소견이있다고하더라도양성반응성림프절의특이적소견을보이는경우는이범주에서제외된다. 림프절모양은초음파에서림프절의장축과단축길이비율 (L/T ratio) 이 1.5 이하인경우를의미하며, CT에서는구체적기준이정립되어있지않으나축상면영상과관상혹은종단면영상에서비슷한기준을적용할수있다. 갑상선암의전이림프절진단에있어서림프절크기에대한진단기준은아직확립되어있지않다. 림프절의모양은 CT보다초음파에서보다쉽고정확히평가할수있다. 반면 CT에서는축상면영상만으로는림프절모양평가가불가능하며관상면혹은시상면영상이필요하다. 정상림프절도원형형태의림프절모양혹은림프절문에코소실소견을보일수있는데, 경부위치에따라서차이를보인다. 원형형태를보이는정상림프절의빈도는외측경부 (level 2, 3, 4) 의경우림프절문에코소실소견과비교하여드물게나타나기때문에상대적으로원형형태의림프절모양은전이림프절가능성을높게시사하는소견이다. 반응성림프절은종종미결정형림프절소견을보일수있는점이고려되어야하고특히미만성갑상선질환이있는환자의경우는중앙경부림프절들이미결정형형태소견을흔히보일수있는점이고려되어야한다. 셋째, 양성림프절은양성반응성림프절에특이적소견을보이는경우이거나전이의심림프절혹은미결정형림프절기준에해당되지않는림프절들이해당한다. 양성반응성림프절의특이적소견은전이의심림프절소견이없으면서폐문중심부의방사형혈류형태가초음파에서분명하게보이는림프절혹은 CT에서특징적인림프절폐문혈관의조영증강소견을보이는경우에해당한다. 반응성림프절은초음파에서원형형태의림프절모양혹은림프절문에코소실소견을종종보일수있기때문에전이림프절과의구분이중요한데, 초음파및 CT에서보일수있는반응성림프절의특징적혈류형태는구분에도움이되는소견이다. 이러한소견은초음파와 CT에서동일한기전에의해나타나는소견이지만두소견이항상일치하는것은아니며림프절혈 Vol. 4, No. 1,

6 관형태에대한평가는색도플러초음파가 CT보다정확하고예민하게평가할수있는장점을갖는다. 또한, CT영상에서는축상면영상과관상면혹은시상면영상을함께평가해야정확한진단이가능하다. 따라서초음파혹은 CT에서미결정형림프절형태를보이는경우는반드시림프절혈관형태평가가필수적이다. 초음파와 CT의전이림프절진단비교 : 중심경부의전이림프절진단예민도에관해초음파와 CT를비교한 4개연구 17-20) 에의하면모든연구에서초음파 (38 55%) 와 CT (50 74%) 사이에유의한차이가없었다. 초음파 /CT병행과초음파단독의진단예민도를비교한 2개의연구에서는모두초음파와 CT검사를결합했을때초음파단독검사보다유의하게높은예민도를보였다 ( 초음파 /CT 66 73%, 초음파 38 55%). 17,19) 그러나미세유두암만을대상으로한연구결과에의하면진단예민도에있어서초음파 /CT가초음파단독보다높은예민도를보였지만통계적으로유의한차이는없었다 ( 초음파 /CT 67%, 초음파 49%). 17) 외측경부전이림프절진단예민도에관해경부구획별 (level by level) 로분석한 3개연구에의하면, 18-20) 2개연구에서는초음파와 CT 사이에진단예민도차이가없었으며, 18,19) 1개연구에서는 CT가유의하게높은예민도를나타냈다. 20) 또한초음파 /CT결합과초음파단독검사를비교한한연구에서는초음파 /CT가 US 단독보다높은예민도를보였고 ( 초음파 /CT: 77%, 초음파 : 64%), 초음파와 CT검사를병행할때전체환자중 8%, 초음파에서림프절전이가의심된환자의 14%, 수술결과림프절전이가있었던환자의 25% 에서 1개경부구획 (level) 이상에서전이림프절을추가적으로발견할수있었다. 19) 경부구획단위별방식이아닌외측경부전체에대한진단예민도를비교한한연구에의하면초음파 /CT와초음파단독검사를비교시진단예민도에유의한차이가없었다 ( 초음파 /CT 96%, 초음파 94%). 17) 이러한기존의연구결과들에의하면분화갑상선암의전이림프절진단에서 CT가초음파보다약간높은예민도를보이는경향이있으나유의한차이점은없으며, 두가지검사를결합한경우 CT검사의부가적이득이있는지에관하여는중앙경부림프절진단에서는두개연구모두 CT의보완적역할이있는것으로보고하고있으나, 외측경부림프절에관하여는검사방법에따라서차이점이있었다. 기존연구들은후향적연구라는제한점을갖고있으며, 연구대상및분석방법의차이점이존재하고, 특히 CT에관하여는 CT검사 방법의차이점과적용한전이림프절영상진단기준의차이점이존재하는점은향후보완되어야할과제이다. 또한, 기존연구들에서는영상소견에서진단된림프절을수술을통해전부직접확인하는것은불가능하였기때문에영상진단기준의진단정확도를평가함에있어서영상소견으로진단된림프절과해당경부에서수술로진단된림프절이실제일치하는지에관해규명할수없다는기본적제한점을갖고있으며, 이로인해영상검사에서진단된림프절과실제전이림프절이서로다를수있는오차의위험성을내포하고있다. 이러한측면은특히외측경부전체를대상으로한분석에서오차발생위험도가커진다. 따라서경부구획단위수술이시행되는임상적측면과상기연구방법의제한성을고려할때, 의심림프절에대한해당경부구역단위별연구가적절할것으로평가된다. 한편, 초음파유도하조직검사를시행한외측경부림프절을대상으로초음파와 CT를림프절단위로비교한연구에따르면, 초음파와 CT를결합하였을때초음파단독과비교하여전이림프절진단에유의한차이가없었다. 23) 이연구에서는초음파에서발견되고의심되어조직검사를시행한림프절을주로대상으로하였기때문에초음파에서발견이누락될수있는전이림프절이연구대상에서제외된측면과 CT검사방법및적용한 CT 진단기준의차이점이연구결과이해에고려되어야한다. CT검사가분화갑상선암의전이림프절진단예민도를높일수있는보완적역할의잠재적가능성을갖고있다고평가되는데, 이러한보완적역할은첫째, 초음파와 CT의영상검사특성차이점으로인해 CT가초음파의검사자의존도및검사범위의제한점에보완적기능을함으로인해초음파스캔에서누락될수있는전이림프절의진단에대한보완적측면, 둘째, 초음파와 CT의전이림프절영상소견의특성차이점으로인해전이림프절이초음파와 CT에서서로다른영상소견을보일수있고이러한점이전이림프절진단에보완적역할을할수있다는측면으로이해할수있다. 그러나아직이에관한체계적인연구결과는충분치않으며초음파및 CT의영상기준의표준화와 CT검사의진단적가치를규명하기위해서는향후추가적연구가필요하다. CT 검사의임상적용 국내의경우 CT 검사를임상에적용하는기준은아 27 J Korean Thyroid Assoc

7 나동규 직정립되어있지않으며, 의료기관마다적용대상에차이를갖는다. CT의보완적역할은갑상선암이진행된경우에상대적으로크고, 전이림프절이없는작은갑상선암의경우에는 CT의보완적이득효과는낮을것으로추정할수있다. 단, 미세갑상선암의경우도림프절전이가종종발생하며, 초음파검사에서검사자에따라서전이림프절진단이누락될수있는가능성이고려되어야할점이다. CT검사가분명한이득을줄수있는경우는첫째, 원발성종양이 T4 병기가의심되거나, 갑상선의내측후방으로침범하는경우, 혹은종양이하방으로자라흉골아래로침범이의심되는경우, 둘째, 인두뒤림프절전이평가가필요한경우, 셋째, 중심경부하방 (level 6 하부및 level 7) 림프절전이평가가필요한경우, 넷째, 우측빗장밑동맥기형 (aberrant right subclavian artery) 유무평가가필요한경우이다. 또한, CT검사의보완적역할가능성은첫째, 초음파가갖는검사자의존도측면을고려하여초음파진단결과에대한보완이필요하다고판단하는경우, 둘째, 초음파에서미결정형림프절이있거나전이림프절판단이불명확할때, 셋째, 초음파에서다발성전이림프절이의심되는경우, 넷째, 부분절제술, 내시경 / 로봇수술, 예방적중앙림프절절제술을하지않는경우전이림프절에대한보완적평가가필요한때고려될수있다. 미세갑상선암이고초음파에서전이의심림프절혹은미결정림프절이명백히없는경우는 CT검사의이득은낮을것으로보이나이러한경우초음파수행자의전문성및경험을고려하여 CT검사시행이고려될수있을것으로생각된다. 수술전전이림프절진단에있어서초음파와 CT의주요한역할은외측경부인경우전이림프절가능성이높은림프절을발견하고수술범위결정을위해해당림프절에서조직검사를시행할지에대한판단을제공함에있으며, 초음파혹은 CT에서전이의심림프절혹은미결정형림프절이진단되는경우조직검사를하여수술을결정하는것이적절할것으로생각된다. 결론 CT검사의시행여부는분화갑상선암의치료에서 CT검사가갖는문제점과이득을고려해서판단해야하나, 현실적으로수술후방사성요오드치료에미치는 CT검사의해악성이분명치않다고전제된다면, 초음파검사가갖는검사자의존도, 검사범위제한성, 영상소견의상호보완성을고려하여 CT검사가병행되는것이선택될수있을것으로생각된다. 단, 향후구체적적응증에관하여는추가적연구를통해규명되어야할것이다. 중심단어 : 갑상선암, CT. References 1) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11): ) Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American association of clinical endocrinologists, associazione medici endocrinologi, and European thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1): ) Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154(6): ) Camargo R, Corigliano S, Friguglietti C, Gauna A, Harach R, Munizaga F, et al. Latin American thyroid society recommendations for the management of thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;53(9): ) Yi KH, Park YJ, Koong SS, Kim JH, Na DG, Ryu JS, et al. Revised Korean thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. J Korean Thyroid Assoc 2010;3(2): ) Amdur RJ, Mazzaferri EL. Essentials of thyroid cancer management. New York: Springer; P ) Costa A, Testori OB, Cenderelli C, Giribone G, Migliardi M. Iodine content of human tissues after administration of iodine containing drugs or contrast media. J Endocrinol Invest 1978;1(3): ) Spate VL, Morris JS, Nichols TA, Baskett CK, Mason MM, Horsman TL, et al. Longitudinal study of iodine in toenails following IV administration of an iodinecontaining contrast agent. J Radioanal Nucl Chem 1998;236: ) Laurie AJ, Lyon SG, Lasser EC. Contrast material iodides: Potential effects on radioactive iodine thyroid uptake. J Nucl Med 1992;33(2): ) Coel N, Talner B, Lang H. Mechanism of radioactive iodine uptake depression following intravenous urography. Br J Radiol 1975;48(566): ) Schering 2006 ULTRAVIST R. Annual report. [cited 2011 Mar 28]; Available from: URL: media/download/_files/2006/ fin_rep/annual/06gb_en.pdf. 12) American college of radiology. 2007, ACR practice guideline for the use of intravascular contrast media. [cited 2011 Mar 28]; Available from: URL: Categories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Vol. 4, No. 1,

8 13) Mann K, Rendl J, Busley R, Saller B, Seybold S, Hoermann R, et al. Systemic iodine absorptionduring endoscopic application of radiographic contrast agents for endoscopic retrograde cholangiopancreaticography. Eur J Endocrinol 1994;130(5): ) Nygaard B, Nygaard T, Jensen LI, Court-Payen M, Søe- Jensen P, Nielsen KG, et al. Iohexol: Effects on uptake of radioactive iodine in the thyroid and on thyroid function. Acad Radiol 1998;5(6): ) van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004;14(5): ) European Society of Urogenital Radiology ESUR guidelines on contrast media, version ) Choi JS, Kim J, Kwak JY, Kim MJ, Chang HS, Kim EK. Preoperative staging of papillary thyroid carcinoma: Comparison of ultrasound imaging and CT. AJR Am J Roentgenol 2009; 193(3): ) Jeong HS, Baek CH, Son YI, Choi JY, Kim HJ, Ko YH, et al. Integrated 18F-FDG PET/CT for the initial evaluation of cervical node level of patients with papillary thyroid carcinoma: Comparison with ultrasound and contrast-enhanced CT. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65(3): ) Kim E, Park JS, Son KR, Kim JH, Jeon SJ, Na DG. Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma: Comparison of ultrasound, computed tomography, and combined ultrasound with computed tomography. Thyroid 2008;18(4): ) Ahn JE, Lee JH, Yi JS, Shong YK, Hong SJ, Lee DH, et al. Diagnostic accuracy of CT and ultrasonography for evaluating metastatic cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer. World J Surg 2008;32(7): ) Son KR, Na DG, Chang KH. Diagnostic value of CT for the detection of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. J Korean Soc Radiol 2009;60: ) Chung YS, Kim JY, Bae JS, Song BJ, Kim JS, Jeon HM, et al. Lateral lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma: Results of therapeutic lymph node dissection. Thyroid 2009;19(3): ) Yoon JH, Kim JY, Moon HJ, Youk JH, Son EJ, Kim EK, et al. Contribution of computed tomography to ultrasound in predicting lateral lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol J Korean Thyroid Assoc

대한초음파의학회지 2011;30(3) 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT) 은지금까지는갑상선암환자의수술전평가에있어서관례적으로시행되는검사는아니었으나, 최근몇몇연구에서수술전초음파와 CT가초음파단독시행보다뛰어난진단율을보였다 [10, 11]. CT에서갑

대한초음파의학회지 2011;30(3) 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT) 은지금까지는갑상선암환자의수술전평가에있어서관례적으로시행되는검사는아니었으나, 최근몇몇연구에서수술전초음파와 CT가초음파단독시행보다뛰어난진단율을보였다 [10, 11]. CT에서갑 대한초음파의학회지 2011; 30(3) 갑상선유두암의경부림프절전이의진단 : 전산화단층촬영의 조영증강양상이림프절전이의진단에도움이되는가? 신현주 김은경 문희정곽진영 연세의대영상의학교실 Diagnosis of Cervical Metastatic Lymph Nodes in Papillary Thyroid Carcinoma: Is CT Enhancement Useful