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경익 장곡
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1 대한내분비외과학회지 : 제10권제4호 Vol. 10, No. 4, December 2010 원저 외과의사에의해시행된갑상선결절의악성종양을시사하는초음파소견의분석 광명성애병원외과, 1 서울성애병원외과 고건ㆍ고진철 1 ㆍ최상용ㆍ박신희ㆍ이광찬 1 ㆍ김진승 1 Sonographic Analysis of Malignant Thyroid Nodules by Surgeon Gun Go, M.D., Jin Chul Koh, M.D. 1, Sang Yong Choi, M.D., Shin Hee Park, M.D., Kwang Chan Lee, M.D. 1 and Chin Seung Kim, M.D. 1 Purpose: Ultrasound is most effective study for evaluating thyroid nodules. In this review, we discuss that sonographic findings to differentiate benign from malignant nodules and suggest recommendations for indications of fine needle aspiration biopsy and thyroid nodule management. Methods: Sonographic scans of 206 thyroid nodules in 164 patients were candidated for this study. We evaluated sonographic findings by shape, calcification, margin, and echogenicity, retrospectively. Sonographic findings that suggested malignancy included microcalcifications, a speculated margin, marked hypoechogenicity and a shape that was taller than wide. The final diagnosis of lesion as benign (n=180) or malignant (n=26) was confirmed by fine needle aspiration biopsy and follow-up (>6 months). We demonstrated the difference of the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy. Results: Of 206 thyroid nodules, 26 were malignant. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy based on our sonographic classification method were 84.6%, 73.9%, 31.9%, 97.0% and 75.2%. Conclusion: Sonography can be helpful for making the differentiation between and malignant nodules. So, when well trained surgeon find thyroid nodules on sonography, we can make correct diagnosis of malignant nodules. (Korean J Endocrine Surg 2010;10: ) Key Words: Malignant thyroid nodule, Sonography, Fine- 책임저자 : 고진철, 서울시영등포구신길 1 동 , 서울성애병원외과 Tel: , Fax: j-ko99@hanmail.net 접수일 :2010 년 7 월 8 일, 게재승인일 :2010 년 10 월 1 일 needle aspiration biopsy 중심단어 : 갑상선악성결절, 초음파, 미세침흡인술 Department of Surgery, Kwang-myung Sung-ae Hospital, Gwangmyeong, 1 Seoul Sung-ae Hospital, Seoul, Korea 서 갑상선결절은일반성인의 4 8% 에서발견되며초음파검사에서 17 27%, 부검에서약 50% 의발생빈도를보인다.(1-4) 갑상선결절의대부분은양성이며갑상선결절이있는경우미세침흡인생검술을하여악성종양이확인되는경우는 % 이다.(1-5) 갑상선결절의임상적중요성은크기에관계없이전체결절의약 5% 정도를차지하는소수의악성결절을발견하여대부분을차지하는양성결절에대한불필요한검사와수술을피하는것이다.(6) 초음파검사는임상적으로발견된종괴이외의다발성결절을발견하고주변림프절종대와주변조직으로의침범여부를확인할수있고비침습적이며경제적인장점을가지고있으며동시에세침흡입검사를시행하여진단의정확도를높여널리이용되고있다. 또한과거에는갑상선암환자에게서갑상선전절제술이시행되었으나현재는미세갑상선암에서는갑상선엽절제술이좀더많이시행되고있어미세갑상선암의조기진단과수술전반대측갑상선엽의조사그리고갑상선엽절제술후반대측엽의추적관찰에서초음파의역할은점점중요해지고있다. 그러나초음파검사만으로는악성과양성을정확히감별하는데에한계가있으며악성과양성의특징적인소견이중복되어관찰되며연구자에따라정확도에차이가있다고많은연구에서발표되고있다. 여러보고에의해악성갑상선결절을시사하는초음파소견들이알려져있는데현저한저에코성 (marked hypoechogenicity), 좌우직경에비해앞뒤로긴모양 (taller than wide), 불분명한침상경계 (speculated margin), 미세및거대석회화 (micro or macrocalcification) 의유무등이악성의지표가된다.(7) 론 224

2 고건외 : 외과의사에의해시행된갑상선결절의악성종양을시사하는초음파소견의분석 225 그외에도갑상선피막의직접적인침범과경부림프절전이도이차적인악성의소견이다. 이러한소견들은개별적으로민감도, 특이도, 양성예측도등에대한연구는있었으나어느한가지소견이절대적인정확성을입증받지는못했다. 따라서본연구의목적은잘훈련된외과의사에의해시행된양성과악성을감별하는초음파소견을분석하고이에따른미세침흡인생검술의적응증및추적검사에대한정보를제공하여양성결절에대한불필요한검사와수술을줄이는것이다. 방법 2009년 1월부터 12월까지본원에서갑상선클리닉을방문하여외과외래에서갑상선외과전문의한명에의해갑상선초음파를시행받은 164명의환자를대상으로후향적연구를하였다. 초음파기기는 GE사의 Logiq P5를사용하였다. 남자는 39명 (23.7%), 여자는 125명 (76.3%) 이었고평균나이는 53.2세이었다. 악성결절을시사하는초음파소견으로앞뒤로긴모양, 현저한저에코성, 불규칙한침상경계, 미세및거대석회화의유무등을포함하였다. 반면단순낭종, 반향인공물을동반한낭성우세결절, 혹은해면결절등의소견이있으면서악성소견이동반되지않으면양성가능결절로간주하였다 (Table 1). 악성결절을시사하는소견이한가지라도있거나양성가능결절이아닌경우초음파유도하미세침흡인검사를실시하였으며, 미세침흡입검사상비정형세포가관찰되거나불충분한검체의경우에는반복적인미세침흡입검사를시행하여양성결절로판단하였다. 결 206개의결절의크기는 cm ( 평균 1.12 cm) 의범주를보였으며크기에따른양성과악성결절간의통계학적인유의성은없었다. 206개의결절중양성결절은 180개 (87.4%), 악성결절은 26개 (12.6%) 였다. 불충분한검체의경우 25개가있었으나재검결과전부양성으로판정되었다. 초음파소견과조직학적소견이전부악성인결절은 22개였으며, 둘다양성인결절은 133개였다 (Table 2). 초음파소견의민감도는 84.6%, 특이도는 73.9%, 양성예측도는 31.9%, 음성예측도는 97.0% 이었다. 정확도는 75.2% 였다 (Table 2). 총 206개의결절중초음파검사상미세혹은거대석회화 (micro or macrocalcification) 가보였던결절이 28개였으며, 이중 12개가조직검사상악성으로진단되었다. 또한초음파검사상침상경계 (spiculated margin) 을갖는결절은총 25개였으며, 이중 12개는조직검사상악성, 13개는조직검사상양성으로진단되었다. 에코에서현저한저에코 (marked hypoechogenicity) 는 20개였으며, 현저한저에코에서악성으로진단된결절은 7개였다. 모양에서앞뒤로긴모양 (taller than wide shape) 은 13개였으며, 이중 7개가악성으로진단되었다 (Table 3). 각각의초음파상악성을시사하는소견별로민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도및정확도를알아보았다. 미세혹은거대석회화와침상경계의민감도가각각 46.2% 였으며, 현저한저에코와앞뒤로긴모양에서는각각 26.9% 로 과 Table 2. Comparison of sonographic and histologic findings Table 1. Ultrasonographic criteria for thyroid nodules Category Ultrasonographic findings Suspicious malignant nodule Taller than wide Spiculated margin Marked hypoechogenicity Micro- or macrocalicification Probably benign nodule Simple cyst Predominantly cystic or Cystic nodule with comet-tail artifacts Spongiform nodule Indeterminate nodule Isoechoic, hypoechoic or hyperechoic nodule Ovoid to round, or irregular shape Well-defined smooth or ill-defined Rim calcification Sonographic classification Malignant nodules (No) Histologic finding Benign nodules (No) Total (No) Malignant (No) Benign (No) Total (No) Table 3. Sonographic findings in 206 malignant or benign nodules Sonographic findings Malignant nodules (%) (n=26) Benign nodules (%) (n=180) Micro- or Macrocalcification 12 (46.2) 16 (8.9) Spiculated margin 12 (46.2) 13 (7.2) Marked hypoechogenicity 7 (26.9) 13 (7.2) Taller than wide 7 (26.9) 6 (3.3)

3 226 대한내분비외과학회지 : 제 10 권제 4 호 2010 Table 4. Diagnostic index for individual sonographic criteria of malignant thyroid nodules Sonographic findings Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) Accuracy (%) Micro- or macrocalcification 12/26 (46.2) 164/180 (91.1) 12/28 (42.9) 164/178 (92.1) 176/206 (85.4) Spiculated margin 12/26 (46.2) 167/180 (92.8) 12/25 (48.0) 167/181 (92.3) 179/206 (86.9) Marked hypoechogenicity 7/26 (26.9) 167/180 (92.8) 7/20 (35.0) 167/186 (89.8) 174/206 (84.5) Taller than wide 7/26 (26.9) 174/180 (96.7) 7/13 (53.8) 174/193 (90.2) 181/206 (87.9) Table 5. The number of nodules that have malignant ultrasonographic findings Number of sonographic finding Malignancy Benign Total More than Total 낮은성적을보였다. 하지만특이도에서는모든그룹에서 90% 이상을보였고, 특히앞뒤로긴모양의특이도는 96.7% 였다. 앞뒤로긴모양의양성예측도는 53.8% 로가장우수한결과를보였다. 음성예측도는모든그룹에서 89 92% 정도의결과를보였다. 앞뒤로긴모양의초음파소견이 87.9% 로가장높은정확도를보였다 (Table 4). 갑상선결절이악성을의심할만한초음파소견을 1가지만갖고있는경우의민감도는 84.6%, 특이도는 73.9%, 양성예측율은 31.9%, 음성예측율은 97%, 정확도는 75.2% 을나타내었다. 결절이 2가지이상의악성의심소견을갖고있는경우에는민감도 50%, 특이도 97.2%, 양성예측도 72.2%, 음성예측도 93%, 정확도 91.3% 를나타내었다 (Table 5). 고 갑상선결절은매우흔하게관찰되는소견이며, 최근에는고해상초음파기의발달로인해증상이없는일반인의초음파검사에서 10 40% 의발생빈도를보인다. 갑상선결절의대부분은양성이며, 9 14% 에서악성빈도를보인다.(8) 초음파검사는갑상선이표재성으로위치하므로검사가용이하며, 방사선피폭이없고, 비침습적이고경제적인장점을가지며, 임상적으로발견된종괴이외의다발성결절을발견하고주변임파선종대와주변조직으로의침범유무를확인할수있어널리이용되고있다.(9,10) 그러나초음파검사만으로는악성과양성을정확히감별하는데에한계가있으며악성과양성의특징적인소견이 찰 중복되어관찰되며연구자에따라정확도에차이가있다고많은연구에서발표되고있다. 많은연구에서악성을시사하는초음파소견으로침상경계 (spiculated margin), 현저한저에코성 (marked hypoechogenicity), 앞뒤로긴모양 (taller than wide) 그리고미세석회화또는거대석회화 (micro or macrocalcification) 의네가지기준을제시하고있다. 2005년대한신경두경부영상의학회갑상선연구회주관으로시행한다기관후향연구에서총 849예의갑상선결절에대한초음파소견을분석하였다.(1) 이연구결과에서통계적으로양성과악성결절의감별에유의한소견은악성결절의경우앞뒤가긴모양 ( 민감도 40%, 특이도 91.4%), 침상경계 ( 민감도 48.3%, 특이도 91.8%), 현저히낮은에코 ( 민감도 41.4%, 특이도 92.2%), 미세석회화 ( 민감도 44.2%, 특이도 90.8%), 혹은거대석회화 ( 민감도 9.7%, 특이도 96.1%), 양성결절의경우는해면결절의경우 ( 민감도 10.4, 특이도 99.7%), 동일결절의에코인경우 ( 민감도 56.6%, 특이도 88.1%) 등이었다. 위의악성을시사하는 4가지소견중한가지라도있는경우를악성이라고진단할때는민감도 83.6%, 특이도 73.1%, 양성예측율 69.6%, 음성예측율 85.8% 라고하였다. 김등 (11) 에의하면미세석회화, 침상경계혹은미세소엽형경계, 앞뒤가긴모양, 현저한저에코소견이한가지라도있으면악성으로판정하였으며각각의소견들은정확도 (accuracy) 가 % 로높은편이나민감도 (sensitivity) 는그리높지않아 % 였다. 악성을시사하는소견중한가지라도있는경우를악성이라고했을때민감도가 93.8% 로증가한다고하였으며위음성으로판독할가능성은 6.2% 라고하였다. 본연구에서는갑상선결절이악성을의심할만한초음파소견을 1가지만갖고있는경우의민감도는 84.6%, 특이도는 73.9%, 양성예측율은 31.9%, 음성예측율은 97%, 정확도는 75.2% 을나타내었다. 결절이 2가지이상의악성의심소견을갖고있는경우에는민감도 50%, 특이도 97.2%, 양성예측도 72.2%, 음성예측도 93%, 정확도 91.3% 를나타내었다. 우리의연구는약 4예 (15%) 에서위음성으로판정하였다. 악성을시사하는미세석회화는갑상선악성종양의흔하고특이한소견이며,(12) 80% 정도가조직학적으로유두암

4 고건외 : 외과의사에의해시행된갑상선결절의악성종양을시사하는초음파소견의분석 227 종의사종체석회화 (psamoma bodies) 에의한소견으로알려져있다. 거칠고치밀한결절성석회화는갑상선종양에서관찰되는가장흔한석회화로이영양성변화로생기며, 거대석회화는조직이괴사함으로인해생기는석회화이다. 본연구에서는달걀껍질모양 (egg-shell appearance) 을보이는둘레석회화는악성결절소견에서제외하였다. 갑상선연구회에의하면거대석회화는민감도가 9.8% 로낮으나특이도는 96.2% 로높은소견이다. 본연구에서도미세석회화또는거대석회화의민감도는 46.2%, 특이도는 91.1% 였다. 침상경계와주변부미세주름은악성결절의일반적인소견으로생각되고있다. 주변부미세주름은결절표면에많은작은소엽을보이는경우로작은결절과덜침습적인결절에서더많이발견된다. 김등 (11) 은불규칙혹은미세소엽형경계는민감도 55.1%, 특이도 83%, 정확도 74.2% 를보고하였다. 본연구에서는민감도 46.2%, 특이도 92.8%, 정확도 86.9% 의조금더우수한결과를보였다. 많은연구에서저에코는악성을시사한다고하였으나양성종괴의약 55% 에서저에코를보인다. 따라서본연구에서는현저한저에코만악성으로간주하였으며현저한저에코성병변은띠근육보다더낮은에코를보이는경우를정의하였다. 김등 (11) 에의하면현저한저에코는민감도가 26.5% 로매우낮으나특이도는 94.3% 로매우높다고하였다. 본연구에서도민감도는 26.9%, 특이도는 92.8%, 정확도 84.5% 로비슷한결과를보였다. 앞뒤로긴모양도악성결절을시사하는소견으로대부분의양성종양의성장은정상조직면안에존재해발견되나악성종양은정상조직면을가로질러서원심성 (centrifugal) 으로성장하기때문이다. 본연구에서는앞뒤로긴모양의초음파소견이특이도는 96.7%, 양성예측도는 53.8% 로정확도는 87.9% 로우수한결과를보였다. 갑상선결절의초음파검사는갑상선암의진단에가장민감한검사이며결절의초음파소견은미세침흡입생검술이나추적검사에대한유용한지침을제공한다. 악성결절이의심되는초음파소견은앞뒤가긴모양, 침상경계, 현저히낮은에코, 미세및거대석회화가관찰되는경우로이러한소견중어느한가지에만해당하여도악성결절의가능성이높다.(11) 따라서악성소견을가지는결절에서는크기가매우작더라도세포검사를시행해야하며, 악성의가능성이거의없는결절의경우추적검사로경과를지켜볼수있을것이다. 하지만악성의심결절의기준은현재로서는절대다수를차지하는유두암종에영상소견에한정되며, 따라서갑상선암의여러조직형중에서도유두암종진단에만한정되어있다는문제점이있으며, 상대적으로드문소포암종이나다른조직형의암종의진단에는다소무리가있을수있다.(13) 또한본연구는후향적연구이므로실시간으로초음파이미지를평가하는게아니라몇개의이미지만으로 결절의평가함으로써정확한판정에제한이있을수있다. 따라서앞으로갑상선유두암뿐만아니라다른조직형들에대한초음파소견분석을위한전향적연구가필요할것으로생각된다. 결 악성을시사하는갑상선결절의초음파소견은민감도가높은검사로, 적절한초음파검사의훈련은외과의사로하여금정확한진단을내릴수있도록도움을주며, 따라서악성을의심할만한초음파소견이보이는경우에는적극적으로세포검사를고려하고, 악성의가능성이거의없는결절의경우에는적절한추적검사를통하여환자에게고통과비용의문제를줄일수있다. 하지만차후갑상선유두암외에도다른조직형의암에대한초음파소견분석을위한연구가필요할것으로사료된다. 론 REFERENCES 1) Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A normal finding in Finland. A systemic autopsy study. Cancer 1985;56: ) Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991;181: ) Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: Management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997;126: ) Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237: ) Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Kim WB, et al. Ultrasonography-guided fine needle aspiration of thyroid incidentaloma: Correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60: ) American Association of Clinical Endocrinologists and Associzione Midici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12: ) Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Benign and malignant thyroid nodule: US differentiation - ulticenter retrospective study. Radiology 2008;247: ) Koike E, Noguchi S, Yamashita H, Murakami T, Ohshima A, Kawamoto H, et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg 2001;136: ) Cochand-Priollet B, Guillausseau PJ, Chanon S, Hoand C, Guillausseau-Scholer C, Chanson P. The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in

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