The Korean Journal of Pathology 2011; 45: DOI: /KoreanJPathol 초음파유도갑상샘세침흡인세포검사에서 CellprepPlus 액상세포검사 : 고식적도말검사와 CellprepP

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승경 황
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1 The Korean Journal of Pathology 2011; 45: DOI: /KoreanJPathol 초음파유도갑상샘세침흡인세포검사에서 CellprepPlus 액상세포검사 : 고식적도말검사와 CellprepPlus 액상세포검사와의비교 구지혜 이승영 1 이호창 박진우 2 궁성수 3 오태근 3 전현정 3 김은중 4 이옥준 충북대학교의과대학병리학교실, 1 영상의학교실, 2 외과학교실및 3 내과학교실 ; 4 주성대학교임상병리학교실 접수 : 2010년 6월 23일게재승인 : 2010년 12월 22일 책임저자 : 이옥준우 충북청주시흥덕구성봉로 410 충북대학교의과대학병리학교실전화 : Fax : ojlee@chungbuk.ac.kr * 본논문은 2009 년도충북대학교학술연구지원사업의연구비지원에의하여연구되었음. CellprepPlus Liquid-based Smear in Sono-guided Thyroid Fine Needle spiration: Comparison of Conventional Method and CellprepPlus Liquid-based Cytology Ji Hae Koo Seung Young Lee 1 Ho-chang Lee Jin-Woo Park 2 Sung Soo Koong 3 Tae Keun Oh 3 Hyun Jeong Jeon 3 Eun-Joong Kim 4 Ok-Jun Lee Departments of Pathology, 1 Diagnostic Radiology, 2 Surgery, and 3 Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju; 4 Department of Clinical Laboratory Science, Juseong University, Cheongwon, Korea ackground: Fine needle aspiration (FN) of the thyroid is a useful tool for the evaluation of benign or malignant thyroid nodules. The improvements in the quality of cytological preparations using the liquid-based cytology (LC) method have been well-documented. The principal objective of this study was designed to evaluate the diagnostic adequacy, sensitivity, and specificity of the thyroid FN comparing a conventional smear with the LC adapted with the filtration method described herein. Methods: One hundred ninety eight cases of FN samples obtained from May 2009 to September 2009 were included in this study. ll patients were subjected to ultrasoundguided aspiration twice at a target lesion by a radiologist and two types of slides were prepared using conventional smear and LC. Results: When compared with conventional method, the cellularity was reduced in LC. However, the malignant tumor cells evidenced the larger and more vesicular nuclei, prominent nucleoli, and distinct nuclear membranes in LC. Thirty two cases (16.16%) of conventional smear were inadequate, but 96 cases (48.49%) of LC were inadequate. Conclusions: Most of the slides using CellprepPlus LC evidenced lower cellularity and clearer background. However, the conventional smears were found to generate much more applicable samples than CellprepPlus LC. Key Words: Thyroid; Cytology; spiration 갑상샘결절은약 4-7% 의성인의목에서만져질만큼흔한병변이다. 이러한갑상샘결절이임상적으로종양성병변인지또는반응성병변인지, 그리고종양이라면양성인지악성인지를감별하는것은매우중요하다. 대부분의갑상샘결절은내과적치료가가능한양성병변이며, 외과적절제가요구되는유두암종이나소포종양등일경우는낮다. 이러한갑상샘결절의치료방향을결정하는데있어서중요한역할을하는것이바로세침흡인검사다. 액상세포검사는 1991 년에개발된이후자궁목세포검사, 체액세포검사, 요세포검사등을포함한여러분야의세포진단에서활발하게사용되고있는데 1-10 진단기계의자동화로인해고식적세포도말검사보다검사가용이하며, 세포밀도가일정하다. 또세포분포가균일하며세포형태보존도우수하다. 그러므로한장의슬라이드로판독이가능하며판독시간이단축되는장점이있다. 1-8 또한남은검체로면역세포화학적검사나분자생물학적검사등의 추가검사를수행할수도있다. 2 그러나세침흡인검사에서액상세포검사에대한평가는의견이분분하다. 다른검사에서와마찬가지로세포의중첩, 건조등의일반적인고식적세포도말검사에서보이는단점이없고, 슬라이드의질이좋다는의견이있는반면세포의충실도가떨어지면서진단의정확도가고식적세포도말검사보다낮다는의견도있다 그러나아직세침흡인검사에대한액상세포검사연구결과가많지않고, 특히여과법혹은침전법액상세포검사에따른차이도잘알려져있지않은실정이다. 이에본연구는고형장기인갑상샘의세침흡인검사에서여과법을이용하는액상세포와고식적세포도말검사를비교하여여과법액상세포검사의장점과단점을알아보고, 조직간의연관성을알아보고자한다. 182

183 Comparison of Cytologic Evaluation in Thyroid Fine Needle spiration 재료 및 방법 또한 부적절 검체의 기준은 ethesda system에 따라 10개 이상 의 소포세포가 6개 이상의 군집을 형성하지 못하였을 때, 소포세 본 연구는 2009년 5월부터 9월까지 충북대학교병원 병리과로 의 뢰된

세침흡인 자체는 영상의학과 전문의 한 명이 전체 198예 중 30예가 갑상샘 절제술을 시행, 조직학적으로 확진 초음파로 갑상샘 결절을 확인한 후 시행하였으며, 한 개의 병변을 되었는데 이들을 대상으로 고식적 세포도말검사와 액상세포검사 두 번씩 찔러 각각 액상세포검사와 고식적 세포도말검사를 이용하 를 조직학적 진단과 비교하여 예민도, 특이도, 양성 예측률,

2 183 Comparison of Cytologic Evaluation in Thyroid Fine Needle spiration 재료 및 방법 또한 부적절 검체의 기준은 ethesda system에 따라 10개 이상 의 소포세포가 6개 이상의 군집을 형성하지 못하였을 때, 소포세 본 연구는 2009년 5월부터 9월까지 충북대학교병원 병리과로 의 뢰된 192명의 환자에게 시행한 198예의 갑상샘 세침흡인검사를 대 포의 변성이 관찰될 때 그리고 소포세포를 포함하지 않은 낭액만 관찰될 때를 부적절 검체로 판단하였다. 상으로 이루어졌다. 세침흡인 자체는 영상의학과 전문의 한 명이 전체 198예 중 30예가 갑상샘 절제술을 시행, 조직학적으로 확진 초음파로 갑상샘 결절을 확인한 후 시행하였으며, 한 개의 병변을 되었는데 이들을 대상으로 고식적 세포도말검사와 액상세포검사 두 번씩 찔러 각각 액상세포검사와 고식적 세포도말검사를 이용하 를 조직학적 진단과 비교하여 예민도, 특이도, 양성 예측률, 음성 여 슬라이드를 제작하였다. 이때 모든 환자들에게 두 종류의 검사 예측률을 구하였다. 와 두 번 세침이 시행된다는 것을 설명하고, 이에 동의한 환자들만 을 연구에 포함시켰다. 또 한 번 흡인하는 용량을 동일하게 하여 두 결 과 종류의 세포 검사에서 세포 양의 오차를 가능한 한 줄였으며, 흡인 후 검체를 한 번에 병리사에게 건네주어 흡인된 순서에 상관없이 무작위로 두 종류의 세포 검사를 시행하여 채취 순서에 따른 오류 를 최소화하였다. 액상세포검사는 비교적 균일하게 지름 20 mm의 판독 구간을 보 였다. 이에 반해 고식적 세포도말검사는 검체의 양과 도말하는 사 고식적 세포도말검사는 갑상샘 세침흡인 후 슬라이드에 직접 분 람에 따라 균일성의 차이가 있어 여러 장의 슬라이드 전체를 판독 사하여 도말하였으며, 액상세포검사는 CellprepPlus (iodyne, 해야 했다(Fig. 1). 또 세포의 구조는 고식적 세포도말검사에서 더 Seongnam, Korea)에서 제공하는 키트와 시약, 기구를 이용하여 한 잘 유지되어 있어 유두암종의 경우는 유두 구조를 보기에 고식적 장의 슬라이드를 만들었다. 두 가지 방법을 이용하여 제작된 슬라 세포도말검사가 더 유리하였다(Fig. 2). 이드는 동일한 시간 동안 95% 에탄올에 고정한 후 파파니콜로 염 한편 고식적 세포도말검사에서는 결절과다형성이 두껍고 균일 색하였다. 이때 고식적 세포도말검사와 액상세포검사 슬라이드는 한 콜로이드의 층을 이루며 도말 면적에 일정하게 퍼져 있었고 위 두 명의 세포 병리사가 선별 검사한 후 병리의가 두 종류의 슬라이 축된 소포세포가 보였다. 이에 반해 액상세포검사에서는 콜로이드 드를 독립적으로 판독하였는데, 세포 진단에 있어 불일치가 있는 가 물방울 형태의 다양한 모습으로 흩어져 있었으며, 소포세포의 경우에는 세포 병리사와 병리의가 함께 두 종류의 세포 슬라이드 크기는 전반적으로 고식적 세포도말검사에 비해 더 컸으나 그 수 를 재검토한 후 충분한 토의를 거쳐 진단하였다. 는 적었다(Fig. 3). 그리고 유두암종의 경우는 액상세포검사에서 세 판독한 슬라이드는 6가지 영역, 즉 결절과다형성(nodular hyperplasia), 림프구성 갑상샘염(chronic lymphocytic thyroiditis), 포 밀도가 감소하였고, 유두 구조물이 사라진 대신 구형의 구조물 소포종양(follicular neoplasm), 미결정성 병변(indeterminate), 유두암종의증(suspicious papillary carcinoma), 그리고 유두암종 크게 보이고 핵소체가 더욱 뚜렷하였으나, 핵봉입체와 핵주름은 잘 (papillary carcinoma) 으로 구분하였다. 본 연구에 해당되는 증례 고식적 세포도말검사의 32예, 액상세포검사의 96예는 세포 수가 에는 유두암종 이외의 다른 악성 종양은 없었다. 이 자주 나타났다. 또한 세포와 핵은 고식적 세포도말검사에 비해 관찰할 수 없었다(Fig. 4). 부족하거나 낭액만 있어 부적절한 검체였으며, 적합한 검체 중에서 Fig. 1. Scan image of slides prepared via conventional method () and CellprepPlus (). () Irregular distribution and wide interpretative area are noted in the conventional method. () Thin-layer preparation and even distribution are noted in the CellprepPlus.

() It more frequently reveals tight clusters with fibrovascular cores,

() The nuclei have nuclear grooves and pseudoinclusions. Fig. 3.

() However, in CellprepPlus, they are observed as droplets of various

3 184 구지혜ㆍ이승영ㆍ이호창 외 6인 Fig. 2. Conventional method preparation of papillary carcinoma () and (). () It more frequently reveals tight clusters with fibrovascular cores, referred to as papillary structures. () The nuclei have nuclear grooves and pseudoinclusions. Fig. 3. Conventional method () and CellprepPlus () preparation of nodular hyperplasia. () Colloids appear as thick materials with a wide range on the slide. () However, in CellprepPlus, they are observed as droplets of various morphology. Fig. 4. CellprepPlus preparation of papillary carcinoma () and (). () There are ball-like structures instead of papillary structures. () The nuclei are large and angular with prominent nucleoli and distinct nuclear membranes.

4 Comparison of Cytologic Evaluation in Thyroid Fine Needle spiration 185 Table 1. Sample adequacy of FN in thyroid using CellprepPlus and conventional method 도고식적세포도말검사의 16 예, 액상세포검사의 12 예가미결정성 병변이었고 (Table 1), 액상세포검사에서부적절한검체중 63 예는 고식적세포도말검사에서양성병변으로, 2 예는악성으로진단되 었다. 이에반해고식적세포도말검사에서부적절하게보인검체 중액상세포검사에서악성으로진단된증례는없었다. 또액상세포검사에서결절과다형성으로진단된 75 예중 2 예가 고식적세포도말검사에서는의증이상으로보였으며, 액상세포검 사에서미결정성병변으로보인 12 예중 2 예도고식적세포도말검 사에서의증이상으로판독되었다 (Table 2). 한편갑상샘절제술을통해 30 예를확진하고, 고식적세포도말 검사에서미결정병변으로판독된증례중 10 예를확진하였는데, 그중 8 예를결절과다형성으로 2 예를소포종양으로진단하였다. 액 상세포검사에서는결절과다형성으로진단된 7 예를확진하였는데 그중 2 예를유두암종으로확진하였다. 또한미결정성병변으로판 독된 10 예를갑상샘절제하였으며, 그중 4 예를결절과다형성, 3 예 를소포종양, 1 예를허들세포종양, 그리고 2 예를유두암종으로확 진하였다 (Table 3). Conventional method (%) CellprepPlus (%) Inadequate 32 (16.2) 96 (48.5) dequate 166 (83.8) 102 (51.5) NH 125 (63.1) 75 (37.9) CLT 2 (1.01) 1 (0.51) FN 4 (2.02) 1 (0.51) IND 16 (8.08) 12 (6.06) SPC 5 (2.53) 5 (2.53) PC 14 (7.07) 8 (4.04) FN, fine needle aspiration; NH, nodular hyperplasia; CLT, chronic lymphocytic thyroiditis; FN, follicular neoplasm; IND, indeterminate; SPC, suspicious papillary carcinoma; PC, papillary carcinoma. Table 2. Comparison of cytologic diagnosis between CellprepPlus and conventional method C ellprep- Plus Conventional method Inadequate NH CLT FN IND SPC PC Inadequate NH CLT FN IND SPC PC NH, nodular hyperplasia; CLT, chronic lymphocytic thyroiditis; FN, follicular neoplasm; IND, indeterminate; SPC, suspicious papillary carcinoma; PC, papillary carcinoma. 조직확진검체중세포진단에서확인된부적절한검체와미결 정성검체를제외한결절과다형성, 소포종양과허들세포종양은양 성, 의증과유두암종은악성으로판단하여두방법간세포검사의 예민도, 특이도, 양성예측률, 그리고음성예측률을구하였다. 그 Table 3. Correlation of cytologic diagnosis and histologic diagnosis between conventional method and CellprepPlus C onventional method Nodular hyperplasia Histologic diagnosis Follicular Hurthle cell adenoma adenoma Papillary carcinoma Inadequate NH FN IND SPC PC C ellprep- Inadequate Plus NH FN IND SPC PC NH, nodular hyperplasia; FN, follicular neoplasm; IND, indeterminate; SPC, suspicious papillary carcinoma; PC, papillary carcinoma. Table 4. Comparison of histological diagnosis between Cellprep- Plus and conventional method Histologic diagnosis Conventional method CellprepPlus enign Suspicious/ Malignant enign Suspicious/ Malignant enign Malignant Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) 결과고식적세포도말검사의예민도, 특이도, 양성예측률과음성 예측률이모두 100% 인반면액상세포검사의예민도, 특이도, 양성 예측률과음성예측률은각각 71.4%, 100%, 100%, 86.7% 였다 (Table 4). 고찰 1939 년에고식적세포도말검사법이처음개발된이후많은분야 에서악성병변의선별검사로이방법을유용하게사용하였다. 하 지만비균일한도말상태로인한세포의중첩, 세포수의부족, 염 증세포와혈액세포의간섭, 그리고건조에의한부적절한검체등 이한계점으로지적되었다. 따라서이런한계점을보완하여 1991 년 에액상세포검사법이발명되었다. 액상세포검사는기전에따라침전법과여과법으로구분할수있 는데, 이두가지모두검체를슬라이드에직접도말하는것이아니 라, 보존액에부유시킨후와동 (vortex) 등의방법으로균일하게섞 어주고불필요한점액질, 혈액세포, 염증세포들을제거한후한층 의균일한세포표본을만든다. 1-3 이러한장점으로인해최근발표

5 186 구지혜ㆍ이승영ㆍ이호창외 6 인 된여러논문에서액상세포검사가고식적세포도말검사에비해우월하다고발표되었다. 1-5 저자는이전연구에서흉수와복수를이용하여고식적세포도말검사와액상세포검사를비교분석한바있는데, 2 그결과체액진단의적절성, 예민도와음성예측률은액상세포검사에서좋은결과가나왔다. Lee 등 5 은요세포검사에서액상세포검사가고식적세포도말검사에비해예민도, 특이도및정확도가월등히높지는않았지만, 모든슬라이드가판독에적절하여고식적세포도말검사에비해높은판독적절성을보였다고보고하였다. 또가래세포검사에서도액상세포검사는고식적세포도말검사에비해월등한슬라이드질을보이고, 악성세포를감별하는데우월하다는연구가있었다. 4 하지만갑상샘에대한연구에서는많은논란이있다 Kim 등 6 의 2007년 SurePath TM 와고식적세포도말검사의비교논문에의하면, 액상세포검사가핵의특징과세포학적특징을보는데더우수하고추가검사도용이하므로고식적세포도말검사를대체하기에충분하다고하였다. 그러나두종류의검사를비교함에있어서각각다른시기의다른환자군을비교하여보고하였다. Jung 등 7 의 2007년발표한논문에서도 SurePath TM 와고식적세포도말검사를비교하였을때 SurePath TM 가진단의적절성과예민도를향상시킨다고보고하였다. 이연구에서는한번의세침흡인으로두가지방법을동시에시행하였지만진단을위한세포의수가충분하였고, 그결과액상세포검사가고식적세포도말검사에비해세포수가증가한다고보고하였다. Kim 등 6 과 Jung 등 7 의연구에사용된 SurePath TM 는침전법으로자동화장비와밀도시약을사용, 상대적으로비중이높은상피세포를원심분리를통하여선택적으로분리하여수거하는방법이다. 반면에본연구에서사용된 CellprepPlus 는국내에서개발된여과법을이용한액상세포검사법으로세포를여과할때진공필터장치를이용한다. 진공필터를사용하는여과법은침전법에비해갑상샘의세침흡인검사에서세포의덩어리를거르게되어유두구조물유지와세포수에있어서불리하다. 또한여과로콜로이드나림프구등의배경물질이여과된다. Jung 등 7 의보고에서도이러한이유로 SurePath TM 가여과법인 ThinPrep 보다유리하다고보고하였다. Kim 8 이 2009년에시행한 ThinPrep 을이용한갑상샘연구에서는액상세포검사만실시하였는데, 액상세포검사가판독에걸리는시간이짧고, 세포의형태보존이우수하여진단에더욱용이하기때문에고식적세포도말검사에비해우수하다고보고하였다. 또한 Kim 8 은다른연구에서고식적세포도말검사와비교하여액상세포검사의문제점으로지적된세포의수가적은것은한번의세침흡인으로두가지의검사를시행하여상대적으로세포수가적은검체가액상세포검사에이용되었을가능성이있기때문이라고하였다. 이문제를극복하기위해본연구에서는갑상샘한병변에연속적으로두번세침흡인을시행하였으나, 그럼에도불구하고액상세포의슬라이드질이부적절한경우가많았다. 고식적세포도말검사는세침안의세포들을액상배지에희석없이바로슬라이드에도말하기때문에세포수의소실이적다. 고 형장기의세침은흡인되는세포수가많지않고, 액상세포검사를위해액상배지에세포를풀면세포가희석된다. 그후여과를이용하여슬라이드에세포를부착하면세포수가더욱줄게된다. 이러한현상은다른여과법액상세포검사보다보존액의양이많은 CellprepPlus 에서더욱불리하게작용한다고생각하였다. 또한액상세포검사의장점인염증세포제거는갑상샘의림프구성갑상샘염진단을어렵게한다. 본연구의고식적세포도말검사 2 예는림프구가풍부하게관찰되는전형적인림프구성갑상샘염의소견을보였으나, 액상세포검사에서는림프구의간섭이제거되어부적절한검체로분류되었다. 결절과다형성인경우고식적세포도말검사에서전형적으로보이는콜로이드배경에작은소포세포가특징적으로보이지만, 액상세포검사에서는점액이나콜로이드등의배경물질이잘드러나지않고, 소포세포가과장되게보여대식세포와의구분이어려운경우가있었다. 한편유두암종의액상세포검사는고식적세포도말검사에비해유두구조가잘관찰되지않았으며, 봉입체도뚜렷하지않았는데, 이는액상배지에부유시킨세포를슬라이드에부착시키는과정에서세포들이흩어짐과동시에핵이더욱커지고팽창하면서봉입체가소실되기때문이라생각하였다. 하지만소수포의큰핵, 뚜렷한핵인과핵막등이보여일반적인암종세포처럼관찰되었다. 이에반해고식적세포도말검사는유두모양의구조, 봉입체, 핵의주름등의유두암종의전형적인특징이잘유지되었다. 이결과는저자의이전연구에서체액을이용한두검사를비교하였을때와유사하였다. 체액의암종세포도액상세포검사를이용하였을때소포성의큰핵과핵인을관찰하기용이하였다. 그러나이런소견이액상세포검사의특징인지 CellprepPlus 만의특징인지를규명하기위해차후액상세포검사방법에따른비교연구가진행되어야할것이다. 본연구에서액상세포검사와고식적세포도말검사의예민도, 특이도, 양성예측률과음성예측률을비교해보았을때고식적세포도말검사에서는모두 100% 를보인반면, 액상세포검사의예민도는 71.4%, 음성예측률은 86.7% 로낮게나타났다. 또본연구에서는두종류의세포검사방법을검체의양과질을동일하게하여같은병변으로비교하였다. 이때악성병변은다른연구에서보고된바와같이액상세포검사에익숙해지면진단에큰어려움이없었다. 하지만액상세포검사의장점인깨끗한배경과염증세포제거는갑상샘세침흡인검사에서세포의수가적어져부적절한검체로진단되었고, 예민도와음성예측률이고식적세포도말검사에비해낮게나왔다. 따라서세침흡인후여과법액상세포검사를이용하기위해서는무엇보다도낮은세포수로인한부적절한검체발생을줄일수있는기술적진보가시급하다고하겠다. 참고문헌 1. Koh JS, Cho SY, Ha HJ, Kim JS, Shin MS. Cytologic evaluation of

6 Comparison of Cytologic Evaluation in Thyroid Fine Needle spiration 187 CellPrep(R) liquid-based cytology in cervicovaginal, body fluid, and urine specimens: comparison with ThinPrep(R). Korean J Cytopathol 2007; 18: Koo JH, Lee HC, Song HG, et al. Comparison of cytologic evaluation between conventional method and CellprepPlus(R) liquid-based cytology in body fluid. Korean J Pathol 2009; 43: Park JM, Lee JG, Suh IS. Clinical efficacy of manual liquid-based cervicovaginal cytology preparation: comparative study with conventional papanicolaou test. Korean J Cytopathol 2005; 16: Choi YD, Han CW, Kim JH, et al. Effectiveness of sputum cytology using ThinPrep method for evaluation of lung cancer. Diagn Cytopathol 2008; 36: Lee S, Park JH, Do SI, et al. Diagnostic value of urine cytology in 236 cases: a comparison of liquid-based preparation and conventional cytospin method. Korean J Cytopathol 2007; 18: Kim DH, Kim MK, Chae SW, et al. The usefulness of SurePath(TM) liquid-based smear in sono-guided thyroid fine needle aspiration: a comparison of a conventional smear and SurePath(TM) liquid-based cytology. Korean J Cytopathol 2007; 18: Jung CK, Lee, Jung ES, Choi YJ, Jung SL, Lee KY. Split sample comparison of a liquid-based method and conventional smears in thyroid fine needle aspiration. cta Cytol 2008; 52: Kim JY. Liquid-based cytology in fine-needle aspirates of the thyroid and breast. Korean J Pathol 2009; 43: Cochand-Priollet, Prat JJ, Polivka M, et al. Thyroid fine needle aspiration: the morphological features on ThinPrep slide preparations. Eighty cases with histological control. Cytopathology 2003; 14: fify M, Liu J, l-khafaji M. Cytologic artifacts and pitfalls of thyroid fine-needle aspiration using ThinPrep: a comparative retrospective review. Cancer 2001; 93:

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