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주희 염
4 years ago
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1 우연히발견된갑상선결절의 진단과치료 분당서울대학교병원 내분비대사내과 박영주

2 갑상선결절및암진료권고안 ( 대한내분비학회 / 대한갑상선학회 ) 권고수준 갑상선결절및암진료권고안의권고수준 정의 1 강력히권고함 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는충분하고도객관적인근거가있는경우 2 권고함 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는근거가있지만, 근거가확실하지않아일상적으로행하라고권고하기어렵거나근거가간접적인경우 3 권고함 : 전문가의의견 (expert opinion) 에따라권고하는사항 4 권고보류 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는근거가없거나이견이많아서, 해당행위를하는것에대해찬성도반대도하지않음 대한갑상선학회지 2007:22(3);157

3 갑상선결절 촉진혹은초음파검사로 주변의정상갑상선조직과뚜렷하게구별되는병변 촉진은되지만방사선학적소견과일치하지않는병변은갑상선결절의정의에맞지않음 촉진되지않지만초음파혹은다른방사선학적검사에서발견되는결절 : 우연히발견된결절 혹은 우연종 (incidentaloma) : 같은크기의촉진되는결절과동등한악성위험 (+)

4 갑상선결절의빈도 임상적으로만져지는결절 : 성인의 4-7% 미국 Framingham Study : 빈도 0.1%/year, 10% lifetime probability 우연히발견되는갑상선결절의빈도 부검에서발견되는결절 : 13-51% 부갑상선질환, 경동맥검사중발견 : 13-46% 정상인갑상선초음파 ( 무작위, 전향적조사 ) : 17-67% 단일결절환자초음파 : 20-48% 새로운결절발견

5 70 60 연령에따른갑상선결절의빈도 50 초음파 / 부검 % 촉진 연령

6 Common Causes of Thyroid Nodules Benign Colloid nodule Simple or hemorrhagic cyst Follicular adenoma Hashimoto s thyroiditis Subacute thryoiditis Malignant Papillary ca Follicular ca Anaplastic ca Medullary ca Lymphoma Metastatic ca 일차적으로악성결절 (5%) 을배제하기위한검색이필요

7 우연히발견되는갑상선결절에서의 암빈도 부검 : % ( 평균 3.9%) 갑상선질환이외의질환으로수술 : % 초음파 - 유도미세침흡인세포검사 : % 촉지되는결절의암빈도와동일 ( 약 5% 정도 )

9 갑상선결절의임상검색에서확인할사항 갑상선질환의가족력 : 갑상선암가족력 (PTC, MTC, MEN2) 방사선치료여부 : 두경부방사선조사, 골수이식을위한전신방사선조사, 14 세이전체르노빌의방사선낙진노출 경부종괴의성장여부 ( 급격한크기증가 ) 압박증상 : 쉰목소리, 발성장애 ( 성대장애 ), 연하곤란, 호흡곤란등 결절의위치, 크기 ( 큰것 ), 촉감 ( 딱딱 ), 주위조직고착등 경부의동통또는압통 동측경부림프절종대 갑상선기능장애의증상

10 Initial Diagnostic Evaluation of Thyroid Nodules 갑상선결절의초기검사에 TSH 를포함한갑상선기능검사 ( 권고수준 3) 일차검사 : TSH 측정 이차검사 : FT4, anti-tpo Ab 갑상선결절의초기검사에일상적인 혈청 Tg 농도측정 (-) ( 권고수준 1) TSH 증가정상감소 FT4 더이상의검사 TPO Ab 불필요 (Tg Ab) 일상적혈청칼시토닌측정여부는의사의판단에맡긴다 ( 권고수준 4) ( MTC, MEN2, pheochromocytoma 가족력 (+) calcitonin 측정필요 ) 하나혹은그이상의갑상선결절이의심되는모든환자에서갑상선초음파시행을고려 ( 권고수준 2) FT4

11 Initial Imaging Studies of Thyroid Nodules 결절이의심되는모든환자에서 US 시행 ( 권고수준2) - 일반인에서 screening 검사로는안한다 - 고위험환자 (MEN2 가족력, 갑상선암가족력, 두경부방사선조사병력 ), LN enlargement ( 악성의심 ) 가있는경우는필요 RI scan, CT, MRI: not indicated

12 만져지는모든갑상선결절에서초음파를시행하는이유 하시모토갑상선염과같은결절확인이어려운증례의진단을위해 To search for additional, unsuspected nodules (27-72%) To measure nodule number and size 악성결절을의심할수있는초음파소견을찾고, 세포검사 (FNA) 대상병소의선정을위해

13 미세침흡인세포검사 (Fine Needle Aspiration Cytology) 갑상선결절의평가에있어 FNAC 는가장좋은검사법 이다 ( 권고수준 1)

14 Indications for FNA of a Thyroid Nodule Discovered by Palpation 만져지는모든결절 FNA 전에혈청 TSH 측정과 US 시행 - TSH 억제 : 스캔하여 US 와비교, 열결절 FNA (-) - TSH 정상 : FNA (+) - TSH 증가 : FT4, TPOAb 측정 ; US 소견검토 FNA 금기증 - uncooperative patients - severe bleeding diathesis (ASA, NSAID, plavix, warfarin, LMWH etc)

15 Indications for Performing a Thyroid FNA Using Ultrasound for Guidance Impalpable nodules or palpable small nodule (<1.5 cm) 낭성변화가많은경우 (25% 이상 ) 과거 FNA 결과가부적절하게나온경우 시술자가결절을영상으로직접확인하고자할때 FNA 시행전에 discrete nodule 을확인하고자할때 바늘이주요기관에손상을주는것을피해야할때

16 FNA 적응증 크기가 1 cm 보다큰결절 : 임상적으로의미있는암의위 험이있으므로검사를시행 고위험군에서는 1 cm 이하의결절에서도검사가필요 초음파검사소견상악성을시사하는경우 두경부에방사선조사의과거력이있는경우 갑상선암의가족력이있는경우

17 악성결절을시사하는 US 소견 앞뒤가긴모양 (taller than wide) 침상(spiculated) 혹은불규칙한경계 (ill-defined margin) 현저한저에코고형결절 (marked hypoechoic) 미세및거대석회화 (micro- or macrocalcification) Vacularity : increased intranodal vacularity

18 갑상선 흉쇄유돌근 내경정맥 내경동맥 정상갑상선초음파 : 중간강도의균일한에코. 주위근육은저에코. Panoramic US

19 가 나 다 라

20 가나다라마

22 FNA 검체의적절성에대한현미경적검색의지침 세포수콜로이드양해석 Numerous Few Few follicular cells Numerous macrophages, few follicular cells Variable Scanty or absent Abundant Variable Adequate for interpretation; diagnosis depends on celluar features Inadequate for interpretation Benign colloid nodule Probably benign cystic goiter 만약악성세포가관찰되면세포수에무관하게적절한검체로판정그러나악성세포가매우적으면 suspicious malignancy" 로판독또는재검을요청 세포수가적어서판독에한계가있음을명기하고재검을권고 낭성변화를동반한유두암의세포소견과비슷하므로재검을권고해야함

23 갑상선결절에서 FNA 의진단및정확도 FNA Benign Malignant Suspicious Inadequate 70% 5% 10% 15% Sensitivity, % Specificity, % False-negative rate, % False-positive rate, % (83) (92) 1-11 (5)* 0-7 (5) * Less than 2% in most clinics with adequate experience

24 FNA 결과에따른치료법선택 다음그림참조 ATA guideline

25 세포학적으로양성인경우즉각적인추가검사및일상적인치료는필요하지않다 ( 권고수준 1) 세포학적결과가악성인경우수술을권고한다 ( 권고수준 1) 반복적인 FNAC 에도비진단적인낭성결절은주의깊은추적관찰혹은수술적절제를필요로한다. 특히세포학적으로비진단적인결절이고형결절이라면수술을더욱적극적으로고려한다 ( 권고수준 1)

26 재검사성공률 = 50% 크기에따라결정

27 미결정 (Indeterminate) : 의심스러운 (suspicious), 여포병변 (follicular lesion), 여포종양 (follicular neoplasm) 진단적정확성을개선시키기위해특정분자표지자를이 용하는것은현재로서는권고를보류 ( 권고수준 4) 방사성요오드스캔의시행을고려할수있다. 여포종양이 의심되거나결절과일치하는기능성결절이관찰되지않는 다면엽절제술혹은갑상선전절제술을고려 ( 권고수준 2) 세포학적판독이 갑상선유두암의심 이나혹은 Hurthle 세포종양 인경우갑상선스캔은필요하지않으며, 엽절제 술혹은갑상선전절제술을시행한다 ( 권고수준 1)

28 미세침흡인세포검사상중간형 (indeterminate) 10%-20% of thyroid nodules 20%(10%-50%) of suspicious nodules are malignant Benign in repeated FNA : 54% Thyroid scan to find hot nodule Usually recommend op.

29 갑상선결절에서갑상선스캔의진단적의의 냉결절 : 악성과양성결절의감별에도움안됨열결절 : 대부분양성결절 일차스크리닝검사로는불필요 혈청 TSH 가감소되었거나 FNA 검사상여포성종양인경우에열결절을확인하기위해필요

30 갑상선낭종및낭성결절 Pure cyst : rare (1/550) Most cystic nodules have solid element 25% of papillary ca. contain cystic elements Treatment - Repeated aspiration - T4 therapy : ineffective - Op: recurrent, >3 cm - Sclerotherapy

31 갑상선결절의 T 4 억제요법 : 이론적배경 갑상선세포막에는 TSH 수용체가존재 TSH 가성장인자로작용 : 결절의증식초래 TSH 억제하여결절의성장억제를기대

32 양성결절의치료 FNA 결과가양성이면치료없이경과관찰한다 T4 억제요법 : 일상적인치료로는권하지않는다 ( 권고수준 1) 다음의경우에는 T4 치료를고려 : 요오드결핍지역거주환자, 결절이작은젊은환자, 기능적자율성이없는결절성갑상선종 ( 만약결절이감소하면장기간지속 ) 결절의크기가증가되어반복시행한세포검사에서양성을보인 경우에는증상이나임상적염려에근거하여지속적인추적관찰 혹은수술적개입을고려할수있다. ( 권고수준 3) 하지만이러한 환자군에서갑상선호르몬억제치료에대한자료는없다 ( 권고수 준 4)

33 양성결절의치료 갑상선양성결절의수술적응증 - 국소증상이동반된경우 - 결절이점점커지는경우 - 결절이거대하여미용상문제가되는경우 - 거대한중독성결절에의한갑상선기능항진증또는갑상선기능항진증이동반된다결절성갑상선종

34 다결절성갑상선종 Clonal nodules Multifocal, clonal or polyclonal proliferation of thyrocytes Polyclonal nodules 형태학적, 기능적으로이질적인결절들의집합 Hyperplastic and micronodular tissue - 대부분정상기능유지 (>75%) - 일부자율기능성결절에서호르몬과다분비로갑상선중독증발생

35 Multinodular Goiter 의진단 2 개이상의결절이관찰되는경우초음파소견상악성의가능성 이높은결절에서우선적으로 FNAC 를시행할수있다. [ 권고수 준 2] 초음파소견상악성이의심되는결절이없고초음파소견이유 사한융합성결절들이다수관찰된다면악성의가능성은낮으며 가장큰결절에서만 FNAC 를시행해도무방하다. [ 권고수준 3] 혈청 TSH 농도가낮은경우자동능을가진결절이존재할수있 다. 갑상선스캔을시행해야하며, 각결절들의기능성을평가하 기위해초음파와직접비교해야한다. 온결절혹은냉결절에대 해서 FNAC 를고려해야하며, 그중초음파상의심스러운소견 이있는결절에서우선적으로시행할수있다. [ 권고수준 2]

36 다결절성갑상선종의치료 미용효과, 갑상선중독증여부, 압박증상유무, 암의가능성을고려하여결정 - 대부분경과관찰로충분 - T 4 억제요법은효과없다 - 암이의심되면수술 - 갑상선중독증이있으면 131 I 치료 - 압박증상 (+), 미용문제 : 131 I 치료, 수술

37 양성결절의경과관찰 쉽게촉진되는갑상선결절은초음파추적검사없이 6~12 개월간격으로촉진을통하여임상적인추적관찰을할수 있다. 이외의다른결절들은처음 FNAC 6~12 개월이후 초음파검사가필요하며, 만약결절크기에변화가없으면 추적관찰의간격을증가시킬수있다. [ 권고수준 2] 촉진혹은초음파소견상결절크기가증가하는경우가급 적이면촉진을통한 FNAC 보다는초음파유도 FNAC 를다 시시행하는것이좋다. [ 권고수준 2]

38 매년추적검사 : FNA 위음성 ~5% 이므로시행 FNA 를다시시행하는경우 1) 결절의크기증가 no consensus of significant growth warranting rebiopsy? : a 20% increase in nodule diameter with a minimum increase in two or more dimensions 2 mm. 2) 악성을시사하는새로운초음파소견발견

39 병력, 신체검진 : 갑상선암위험인자 Palpable nodule 갑상선 US 소견 High TSH TSH & Thyroid US Low TSH US not Suspicious US Suspicious Normal TSH Scan FT4, TPO Ab Cold Hot DDx & Tx of hypothyroidism FNA 열결절진단, 치료참조

40 US 로우연히발견한갑상선결절 병력및신체검진 - 두경부방사선조사병력 - 가족력 - 갑상선암위험인자소견 정상 TSH 의심스러운초음파소견 : 현저한저에코, 미세석회화, irregular margine, taller than wide 결절안혈류증가, 증가 TPO Ab <10 mm & no risk factors >10 mm or risk factors 의심스러운 US 소견 (+) T4 치료 의심스러운 US 소견 (-) 의심스러운 US 소견 (+) US-FNA 추적관찰 ( 임상, US) 만져지는결절과동일

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<31332DC3D6BCBAC8F12DC6EDC1FD2DBDBD2E687770> 흔히접하는내분비질환의접근 서울대학교의과대학내과학교실분당서울대학교병원내분비내과 최성희 내 용 갑상선질환 / 갑상선결절 고칼슘혈증 : 부갑상선종양 Cushing syndrome 166 분당서울대학교병원 제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 감기로내원한 38 세여자 2일전목감기로내과방문, 시진상갑상선결절발견됨과거력 : 두경부에방사선조사병력없음. 가족력 :