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성연 탄
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1 대한내분비외과학회지 : 제7권제1호 Vol. 7, No. 1, March 2007 원저 갑상선수질암의임상적고찰 경북대학교의과대학외과학교실 육종필 신정혜 황승욱 정진향 박호용 The Clinical Characteristics, Prognostic of Medullary Thyroid Cancer Jongpil Ryuk, M.D., Junghye Shin, M.D., Seunguk Hwang, M.D., Jinhyang Jung, M.D. and Hoyong Park, M.D. Purpose: Medullary thyroid cancer (MTC) is a rare disease and the clinical course of MTC many vary. In this study, we analyzed the factors influencing the prognosis of MTC. Methods: The study group consisted of 37 patients with MTC seen at KNUH between July 1985 and July We analyzed the medical records of MTC surgical cases in a retrospective study to analyze treatment results and utilized the Kaplan-Meier and chi-squred tests to determine the correlation of prognosis and recurrence. Results: The median age of patients was 39 years and 7 patients had a family history and accompanying disease. No metastases were detected at the time of diagnosis. The majority of the sizes of tumors were under 4 cm in 22 cases and 24 cases (64.9%) showed unilateral tumor locations. Twenty cases (48.6%) showed lymph node metastasis, and invasion of the surrounding organs was seen in 5 cases (13.5%) of these cases. A total thyroidectomy and central neck dissection was performed in all cases. In 17 cases, a modified radical neck dissection was performed initially. Recurrence was detected in 13 out of 37 cases. The most common site of recurrence was the neck, followed by the lung and liver. We analyzed the factors that affected recurrence and it was found that lymph node metastasis and the TNM stage had a statistically significant relationship. No factor showed relevance to prognosis by multivariate analysis. The survival rates were 89.2% for 5 years and 83.8% for 10 years. Conclusion: We could not find any statistical significance for a factor relevant to the prognosis of the patients by multivariate analysis. However, as the 10 year-survival 책임저자 : 박호용, 대구시중구삼덕동 2 가 50 } , 경북대학교병원외과 Tel: , Fax: phy123@mail.knu.ac.kr 게재승인일 :2007 년 3 월 18 일 rate was 83.8%, we can expect improvement in the treatment of MTC with surgical management (total thyroidectomy and central neck dissection) and constant follow-up. (Korean J Endocrine Surg 2007;7:22-27) Key Words: MTC (medullary thyroid cancer), TNM stage, Prognosis 중심단어 : 갑상선수질암, TNM 병기, 예후 Department of Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea 서 갑상선수질암은전체갑상선암의 5~10% 를차지하는비교적드문질환으로알려져있다.(1) 갑상선수질암은부여포세포 (parafollicular) 에서기원하는갑상선암으로, 부여포세포에서는칼시토닌 (calcitonin) 과 carcino embryonic antigen (CEA), serotonin, prostaglandin, vasoactive intestinal peptiede (VIP), somatostatin 등여러가지 protein이나 peptide를분비한다.(2) 이중혈장칼시토닌과 CEA는갑상선수질암환자의거의모든예에서증가되어있으며, 혈장 calcitonin 측정은갑상선수질암의진단시특이도가높은검사법으로보고되고있으며, 혈청 CEA치는 calcitonin 치측정보다민감도와특이도는낮지만, 수술후원격전이의발생이나예후인자로서는 CEA가더우수하다는보고가있다.(3,9) 갑상선수질암은임상적으로산발성 (sporadic) 또는유전성 (hereditary) 으로발생하는데, 75~80% 는산발적으로발생하고, 20~25% 에서는다발성내분비선종 (MEN) IIa이나 IIb 형에동반되거나혹은갑상선수질암단독으로상염색체에우성유전되는가족내발생을보인다. 가족성으로발생하는갑상선수질암의경우조기진단이가능하므로비교적예후가좋은것으로알려져있다.(4) 갑상선수질암은진단시비교적빠른림프절전이를보이며, 갑상선호르몬치료로억제되지않으며, 방사성동위원소요법이나항암요법, 방사선에도반응하지않으므로, 갑상선수질암의치료는조기에발견하여갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술, 혹은전이부위의근치적수술 론 22

2 육종필외 : 갑상선수질암의임상적고찰 23 을하는것이치료의원칙이다.(5) 갑상선수질암환자들의임상양상은매우다양하며예후인자들에대해서많은연구가시행되었으나이러한예후인자들의중요성에대한논란이끊이지않고있다. 이에저자들은갑상선수질암의임상적양상및치료방법, 예후에관계되는인자, 림프절전이양상, 재발, 생존률에대하여알아보고자하였다. 방 1985년 7월부터 2003년 7월까지본원외과에서수술을시행받았던 37명의갑상선수질암환자들을대상으로하였으며, 37명의갑상선수질암환자들의의무기록을후향적으로분석하였다. 통계처리및분석은 SPSS 12.0 for windows 를이용하여임상병리학적특성과재발부위와의관계는 chi-square test를이용하였으며, 수술후생존율은 Kaplan- Meier 방법으로구하였으며 미만의 P value를유의수준으로하였다. 1) 환자분포 결 갑상선수질암환자 37명의평균연령은 39.43세 (±12.80) 였고, 남자가 12명이었고여자가 25명으로남녀비는 1:2.1 이었다. 갑상선수질암의가족력이있었던환자는 7 (18.9%) 명이었고, MEN IIA형과 MEN IIB 형에해당되는환자는각각 1명씩이었다. 산발성갑상선수질암및가족성갑상선수질암의특징을비교하였으며, 가족성갑상선수질암환자가비교적발생연령이젊고, 양측성인경우가많으며재발이적었다 (Table 1). 2) 임상양상 환자들의증상은전경부종괴가 32 명 (86.53%) 으로가장 Table 1. Clinical characteristics of patients with sporadic and hereditary MTC Sporadic Familial MEN IIA MEN IIB (n=28) (n=7) (n=1) (n=1) Male:Female-raito 1:2.1 1:1.3 0:1 0:1 Mean age (year) (±10.8) (±12.8) Mean tumor size (cm) (±1.9) (±1.9) Bilaterality 6/28 5/7 1/1 1/1 Recur 11/28 0/7 1/1 1/1 법 과 많았으며그밖에경부불쾌감, 피로감및불안감등의증상을나타내었다. 종양의평균크기는 4.09 cm (±1.93) 이었으며, 크기가 4 cm 이하인경우가 22예 (59.5%) 로가장많았고위치는양측성이 13명 (35.1%), 편측성이 24 (64.9%) 명으로편측성이많았다. 편측성중좌측이 16명, 우측이 7명, isthmus가 1명으로좌측이우측에비해서많았다. 3) 진단수술전검사에서갑상선수질암으로진단을내린경우가 8명 (21.6%) 이었으며, 그외양성인경우가 6명 (16.3%), 갑상선여포종양인경우가 9명 (24.3%), 갑상선여포암인경우가 5명 (13.5%), 갑상선유두암인경우가 4명 (10.8%) 이었으며, 5명 (13.5%) 의환자는세침흡입검사시의조직검체가불충분하여진단이어려웠다. 수술전진단은세침흡입검사 (31명) 및침생검 (6명) 을이용하였다. 침생검을한경우는수술전세침흡입검사만으로는진단이애매한경우에시행하였고, 최근에는출혈에의한합병증으로시행되고있지않다. 수술전진단시전이가있었던예는없었으며, 수술전진단된 8명외나머지 29명은술후조직검사에서진단되었다. 갑상선스캔상냉결절이 32명 (86.4%) 으로대부분을차지하였고, 2명이열결절, 3명의환자에서는특별한소견이관찰되지않았다. 수술전칼시토닌측정예는 11명으로, 평균 2, pg/ml (±3,608.98) 였다. 수술전 routine으로칼시토닌을측정하지는않았으며, 수술전측정한모든환자에있어서칼시토닌수치가증가하였다. 수술후칼시토닌수치는 10명의환자에서감소하였으며, 1명의환자에서는수술후칼시토닌수치를측정하지못하였다. 4) 수술수술적치료는갑상선전절제술을원칙으로중앙경부림프절곽청술을전환자에서시행하였고, 수술전초음파상측경부림프절전이가의심된 17명 (45.9%) 의환자에서측경부림프절곽청술을시행하였으며, 좌측경부림프절곽청술은 6명, 우측경부림프절곽청술은 8명, 양측경부림프절곽청술을시행한경우는 3명이었다. 수술후합병증이있었던예는 1예로회귀신경손상이었다. 5) 병기분류 AJCC (american Joint committee on cancer, 1992) 분류법에따른병기분류상종양의크기가 T1인경우는 1명, T2인경우는 17명, T3 인경우는 14명, T4인경우는총 5명이었다. 수술시림프절전이는 20명 (48.6%) 었으며주위장기침입은 5명 (13.5%) 으로 ribbon muscle이가장많았다. 술후병기는 Table 2와같았으며 III기였던환자가 20명

3 24 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 1 호 2007 Table 2. Stage of medullary thyroid carcinoma according to AJCC classification Stage TNM No. Percentage I T1N0M II T2N0M T3N0M T4N0M III T2N1M T3N1M T4N1M IV 0 0 Total Stage I = T1N0M0; Stage II = T2-4N0M0; Stage III = any T N1M0; Stage IV = any T, any N, M1. (54%) 으로대부분의환자들이수술당시진행된병기상태였음을알수있었다. 6) 재발및생존율 술후환자의추적관찰은임상검진, calcitonin 과 CEA Table 3. Recurrence site of MTC Recurrence site No. Percentage None Neck Lung liver Total Table 4. Evaluation of clinicopathologic variables as risk factor for recurrent MTC No. of recurrence Clinicopathologic variable No recurrence (n=24) Recurrence (n=13) P value Count Col % Count Col % Sex Male Female Age < Family history Negative Positive Tumor no Single Multiple Location Unilateral Bilateral Invasion Negative Positive Treatment STT NTT TT Stage T T T T T Stage N N N Stage (TNM) I II III

4 육종필외 : 갑상선수질암의임상적고찰 25 및경부초음파, 폐, 복부단층촬영등을통하여전이병소를검사하였다. 추적기간은평균 10년 2개월 (±5년 11개월 ) 이었다. 재발한환자는전체 37명중 13명으로경부재발이 7명으로가장많았으며, 그외폐전이, 간전이순이었다 (Table 3). 경부재발시에는변형측경부림프절곽청술을추가로시행하였다. 재발유무와임상양상들의유의관계를분석한결과 Table 4와같았으며가족력이없는군에서유의하게재발이많은것을확인할수있었다. 전체생존율은 5년 89.2%, 10년 83.8% 였다 (Fig. 1). 생존율과임상양상들의유의관계분석은 Table 5와같으며다인자분석에서유의하게의미있는인자는없었다. Fig. 1. Overall survival of MTC. Table 5. Clinical prognostic variables for patients with MTC in univariate and multivariate analysis Clinicopathologic variables Univariate P value Multivariate P value Sex NS 0.20 Age S 0.01 NS 0.21 Family history NS 0.19 Tumor no S 0.04 NS 0.76 Location S 0.04 NS 0.76 Invasion NS 0.67 Treatment NS 0.52 Neck dissection NS 0.37 Stage T NS 0.29 Stage N NS 0.18 Stage (TNM) S 0.03 NS 0.13 고 갑상선수질암은칼시토닌 (calcitonin) 과 CEA를생성하고분비하는부여포세포에서발생하는갑상선암으로전체갑상선암의 5~10% 를차지하는비교적드문질환으로알려져있다.(1,2) 갑상선수질암의대부분은특별한증상이없이갑상선결절의형태로발견되는데산발성의경우는주로단발성이고편측에발생하며, 50~60세에발견되는데드물게안면홍조, 설사등의증상이나타날수있다. 유전성으로발생하는경우주로다발성, 양측성으로발생한다.(6,7) 갑상선수질암의진단은초음파, 세침흡인검사, CT, MRI, calcitonin, CEA 등을통하여진단할수있으며, 갑상선수질암은 calcitonin을분비하는부여포세포에서발생하는종양이므로혈장 calcitonin 수치는거의모든환자에서증가되어있다. 그러므로혈장 calcitonin 측정은갑상선수질암진단의특이도가높은검사법으로, 혈장 calcitonin 수치가현저히증가되어있다면갑상선수질암에거의진단적이며, 추가로칼슘과펜타가스트린자극검사를시행하면진단의민감도를높일수있다.(8) 혈청 CEA치는 calcitonin 치측정보다민감도와특이도는낮지만, 수술후원격전이의발생이나예후인자로는 CEA가더우수하다는보고가있다.(9) 갑상선수질암은조기진단및조기치료가중요시되고있는데, 일반적인치료는유전성갑상선수질암인경우다발성, 양측성으로발생하고, 산발성수질암인경우에도 20% 에서는양측성으로발생하므로갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술을시행하는것을원칙으로하고있다. 갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술시행시경부림프절이음성인경우는측경부림프절곽청술이필요없지만, 경부림프절및측경부림프절이양성인경우는, 측경부림프절곽청술을시행해야한다.(7,10) 갑상선전절제술후환자의추적관찰은주로혈청 calcitonin치를측정함으로써이루어지는데, 추적검사상 calcitonin치가정상이거나그이하의수치일경우재발이없음을나타내고, 술후 calcitonin 치가증가되거나, 지속적으로증가되어있는경우에는재발이나전이성질환을생각해보아야한다.(8) 수술후 calcitonin 수치가증가되어재발이나, 전이가의심될때에는전이및재발병소를확인하여야한다. 림프절전이는주로경부및종격동상부에발생하며, 원격전이는간, 종격동, 폐, 뼈로전이된다. 재발및전이를확인하기위한방법으로는초음파, CXR, CT, MRI, 방사선핵주사법등을사용할수있다. 잔여종양이나재발이의심되면, 경부재수술을고려하여야하며, 재수술시수술의범위는일차수술의정도에따라결정되는데적어도, 갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술을시행해야한다. Gimm등 (3) 의보고에의하면재수술시양측측경부림프절곽청술을 찰

5 26 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 1 호 2007 시행할것을권고하고있으며, 재수술시 40% 의환자에서종격동상부의림프절전이를발견할수있었고, 10% 환자에서만 calcitonin 수치가정상을보였으며, 일차수술시수술의범위및전이정도가림프절재발에영향을미친다고보고하였다. 갑상선수질암의전이암에있어서수술이외의치료방법은효과가입증되지않았지만, 증상을경감하기위한방법으로 Octreotide, 방사선요법, 방사선동위원소요법, 화학요법등을사용할수있다. Octreotide는 calcitonin의과다분비에의한설사증상의치료에효과가있으나, 방사선요법은별효과가없는것이일반적인의견이다.(5,7) 방사선동위원소요법은분화갑상선암과대조적으로, 갑상선수질암의부여포세포가 iodine을흡수하지못하여효과가없다고보고되고있다.(11) 화학요법도단일요법이나복합요법이시도되었으나효과를보지못하였다고알려져있으나최근, dacarbazine+5-fluorouracil 등의복합요법을사용하여병의진행이억제되었다고보고하였다.(12) 갑상선수질암의예후에영향을주는인자로는환자의나이, 질병의병기 ( 종양의크기, 림프절및원격전이의정도 ), 일차수술의범위가주요한인자로보고되고있다.(13, 16,17) 다른보고에의하면, 환자의성별및갑상선수질암의유형 ( 가족성갑상선수질암, MEN 2A, 산발성갑상선수질암, MEN 2B) 도주요한예후인자로보고되고있으며가족력이없는경우에서유의하게재발이많았고, 가족성수질암이 MEN 2B나산발성보다예후가좋았다.(14,15) 하지만, 갑상선수질암의병기를고려하거나다변량분석을시행시에갑상선수질암의유형은예후에영향을미치지못하였다.(15) Sanziana등 (16) 은갑상선수질암의예후에영향을주는인자로갑상선수질암의병기및환자의나이가주요한인자로보고하였으며, 갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술의정도가환자의생존율에영향을미친다고보고하였다. 또한오와김 (18) 은무병생존에영향을미치는인자들의단변량분석결과연령, 성별, 가족력, 수술방법, 술후 CEA 수치에따른차이는통계적으로의미가없었고, 통계적으로유의한차이는없었으나, 병기와술후 calcitonin 수치가무병생존에영향을미친다고보고하였다. 본원에서시행한연구에서도단변량분석에서는나이와 TNM 병기가통계적으로유의한관계가있었지만, 다변량분석에서는예후에영향을미치는유의한인자가아니었다 (Table 5). 갑상선수질암의생존율에관해서는, Electron등 (17) 은 5 년생존율을 I기인경우 100%, II기인경우 90%, III기인경우 86.5%, IV기인경우 55.5% 로보고하였고, 오와김 (18) 은 5년생존율을 74.8% 로보고하였다. Hassan등 (13) 은갑상선수질암의 10년생존율을 65%, Sanziana등 (16) 은 I기, II기인 경우 10년생존율을 95.6%, III기인경우 75.5%, IV기인경우 40% 로보고하였다. 본원에서시행한갑상선수질암의 10년생존율은 83.8% 로적극적인치료 ( 갑상선전절제술및중앙경부림프절곽청술 ) 와수술후추적관찰을지속적으로하여재발을조기에발견하고치료한다면향후갑상선수질암의치료성적이좋아질것으로기대된다. REFERENCES 1) Falk SA. Thyroid disease-endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy. New York:Raven Press, Ltd.; New York, p ) De Bustros AC, Baylin SB. Medullary carcinoma of the thyroid. In: Braverman LE, Utiger RB, editors. The Thyroid. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Co; p ) GimmO, Sutter T, Dralle H. Diagnosis and therapy of sporadic and familial medullary thyroid carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2001;127: ) Farndon JR, Leight GS, Dilley WG, Baylin SB, Smallridge RC, Harrison TS, et al. Familial medullary thyoid carcinoma without associated endocrinopathies: a distinct clinical entity. Br J Surg 1986;73: ) Block MA. Surgcal treatment of medullary carcinoma of the thyroid. Otolaryngol Clin North Am 1990;23: ) Hazard JB, Hawk WH, Crile G Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid. A clinicopathology entity. J Clin Endocrinol Metab 1959;19:152. 7) Heshmati HM, Gharib H, van Heerden Ja, Sizemore GW. The Am J Med 1997;103: ) Pacini F, Fontanelli M, Fugazzola L, Elisei R, Romei C, Di Coscio G, et al. Routine measurement of serum calcitonin in nodular thyroid diseases allows the preoperative diagnosis of unsuspected sporadic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1994;78: ) Saad MF, Fritsche HA, Samaan NA. Diagnostic and prognostic values of carcinoembryonic antigen in medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1984;58: ) Dralle H, Scheumann GF, Proye C, Bacourt F, Frilling A, Limbert F, et al. The value of lymph node dissection in hereditary medullary thyroid carcinoma: a retrospective, European, multicenter study. J Intern Med 1995; 238: ) Saad MF, Guido JJ, Samaan NA. Radioactive iodine treatment of medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1983;57: ) Orlandi F, Caraci P, Berruti A, Puligheddu B, Pivano G, Dogliotti L, et al. Chemotherapy with dacarbazine and 5-fluorouracil in advanced medullary thyroid carcinoma. Ann Oncol 1994;5: ) Heshmati HM, Gharib H, van Heerden JA, Sizemore GW. Advances and controversies in the diagnosis and management

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( )Jkstro011.hwp 비인강암의방사선치료결과및생존율에관한예후인자분석 2005 2 1 2005 3 28. :, Tel: 053)250-7665, Fax: 053)250-7984 E-mail: jhkim@dsmc.or.kr 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy