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광민 즙
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1 C A S E REPORT J Korean Thyroid Assoc Vol. 2, No. 1, May 2009 RET 원종양유전자코돈 634 에점돌연변이가있는제 2 형다발성내분비선종가계 부산대학교의학전문대학원이비인후과학교실 오세준, 이진춘, 이병주, 왕수건 A Family of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2A with the RET Proto-oncogene Mutation in Codon 634 (Cys Tyr) Se Joon Oh, MD, Jin Choon Lee, MD, Byung Joo Lee, MD and Soo Geun Wang, MD Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Multiple endocrine neoplasia type 2A is a hereditary syndrome characterized by medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma and primary hyperparathyroidism. It is characterized by a high concentration of serum calcitonin. Recent genetic studies have identified the presence of germline missense mutations in the RET proto-oncogene in almost 100% of MEN-2 patients. We report a patient (19-year old man) of MEN-2A family with point mutation at codon 634 of the RET proto-oncogene. He presented both thyroid nodules, and laboratory examination of blood revealed elevated serum calcitonin. Although ultrasonography, CT and FNAC had shown no evidence of malignancy, the patient had underwent total thyroidectomy and central neck dissection prophylactically. The result of pathologic finding was medullary thyroid cancer without LN metastasis. We identified a point mutation of TGC (Cys) to TAC (Tyr) at codon 634 of exon 11 at RET proto-oncogene in 5 cases from the patient and his family by DNA sequencing test. Key Words: RET protooncogene, Codon 634, Multiple endocrine neoplasia 2A 서론 갑상선암은최근경부초음파등의선별검사의보편화로진단율이급격히증가하는양상을보이고있으며, 많은관심과함께연구가이루어지고있다. 갑상선수질암은전체갑상선암종의 4 10% 를차지하는데, 가족성갑상선수질암 (familial medullary thyroid carcinoma, FMTC), 또는제2형다발성내분비선종 (multiple endocrine neoplasia) 등의질환에서와같이유전성을띠면서발생하는양상을보이기는경우가약 20 30% 를차지하고, 산발형수질암이약 70 80% 를차지한다. 1) 1980년대후반유전자연관연구 (linkage analysis) 에의해이질환 의근본적원인유전자가염색체 10q11.2에위치한 RET 원종양유전자임이밝혀졌으며, 2) 최근연구에의하면 RET 원종양유전자의 codon 634 (exon 11), 609, 611, 618, 620 (exon 10) 에점돌연변이가발생하여 cysteine이다른아미노산으로전환시킴으로써발생한다. 3) 저자들은갑상선수질암종의가족력을가지면서, 초음파및세침흡인검사상특이소견이없었으나혈중 calcitonin이증가하여예방적갑상선전절제술을통해갑상선수질암으로진단받은후, 유전자검사를통해제2형다발성내분비선종으로진단받고환자의가족을대상으로 RET 원종양유전자를분석한결과를보고하고자한다. 논문접수일 : 2008 년 5 월 16 일 / 심사완료일 : 2009 년 5 월 4 일교신저자 : 이병주, 부산시서구아미동 1 가 10 번지, , 부산대학교병원이비인후과 Tel: , Fax: , voicelee@pusan.ac.kr 본연구는 2008 년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음. 45

오세준외 Fig. 1. Ultrasonography shows a homogeneous hypoechoic nodule, 0.3 cm in diameter in middle of right lobe (whitish arrow), and two homogeneous hypoechoic nodules, 0.

Low density nodule is shown in left thyroid gland (black arrow). 증 례 19세남자환자로 1년간피로, 심계항진으로 2006년 8월부산대학교병원에내원하였다. 가족력상모친이 1985년타병원에서갑상선수질암종으로갑상선전절제술을시행받았고모친의자매도갑상선수술병력이있었다.

3 cm의결절이관찰되어, 초음파유도하세침흡입검사를시행하였지만, 적절한검체를얻지못했다 (Fig. 1). 경부및복부컴퓨터단층촬영상좌측갑상선의결절과, 우측부신에 1 cm의선종성병변이관찰되었다 (Fig. 2, 3).

(norepinephrine), VMA 등은정상범위에속했으며, 혈청 calcitonin은 91.25 pg/ml로이전의검사결과보다더욱증가하는소견이었으며, 레닌 (renin), ACTH, 알도스테론 (aldosteron) 및소변에피네프린등도정상범위를초과하였다 (Table 1).

2 오세준외 Fig. 1. Ultrasonography shows a homogeneous hypoechoic nodule, 0.3 cm in diameter in middle of right lobe (whitish arrow), and two homogeneous hypoechoic nodules, 0.6 cm in upper pole of left lobe of thyroid (black arrow). Fig. 3. Rt. adrenal gland mass in abdominal CT (black arrow). Fig. 2. Axial view of the preoperative CT scan. Low density nodule is shown in left thyroid gland (black arrow). 증 례 19세남자환자로 1년간피로, 심계항진으로 2006년 8월부산대학교병원에내원하였다. 가족력상모친이 1985년타병원에서갑상선수질암종으로갑상선전절제술을시행받았고모친의자매도갑상선수술병력이있었다. 내원후시행한갑상선기능검사에서정상기능이었지만, 방사면역측정법 (radioimmunoassay) 에의한 calcitonin은 pg/ml (0 10 pg/ml) 로상승되어있고, 경부초음파검사상좌측갑상선에 0.6 cm, 우측갑상선에 0.3 cm의결절이관찰되어, 초음파유도하세침흡입검사를시행하였지만, 적절한검체를얻지못했다 (Fig. 1). 경부및복부컴퓨터단층촬영상좌측갑상선의결절과, 우측부신에 1 cm의선종성병변이관찰되었다 (Fig. 2, 3). 갑상선전절제술을위한수술전검사및다발성내분비선종에대한검사를위해혈청 칼슘 (calcium), 콜티졸 (cortisol), 에피네프린 (epinephrine), 놀에피네프린 (norepinephrine), CEA, 24시간소변에서메타네프린 (metanephrine), 도파민 (dopamine), 놀에피네프린 (norepinephrine), VMA 등은정상범위에속했으며, 혈청 calcitonin은 pg/ml로이전의검사결과보다더욱증가하는소견이었으며, 레닌 (renin), ACTH, 알도스테론 (aldosteron) 및소변에피네프린등도정상범위를초과하였다 (Table 1). 제2형다발성내분비선종의경우약 40% 에서갈색세포종 (pheochromocytoma) 이동반되는것으로되어있지만, 24시간요검사상 VMA, 메타네프린이정상범위였고, 복부컴퓨터단층촬영상에서는갈색세포종의특징적인소견이없으며 Iodine-123-MIBG (metaiodobenzylguanidine) 스캔결과부신은정상이었기때문에부신의종물은갈색세포종의가능성이낮은것으로판단하였다. 환자의세침흡입검사상불충분한결과가나왔지만, 모친이이전에갑상선수질암종으로수술한가족력이있다는점과 calcitonin이증가하는양상이었기때문에갑상선수질암종이라는의심하에갑상선전적출술및 Vol. 2, No. 1,

RET Proto-oncogene (원종양 유전자) Codon 634에 점돌연변이가 있는 제2형 다발성 내분비 선종 가계 중심경부절 청소술을 시행하였다. 조직검사결과 calci- 광색을 보였다(Fig. 4). 다발성 갑상선 수질암종으로 경 tonin 면역조직화학염색에서 양성 반응을 보였으며, 부림프절 전이는 관찰되지 않았다.

Preoperative laboratory findings Calcitonin (pg/ml) Cortisol ( /dl) Aldosterone (pg/ml) Epinephrine (pg/ml) PTH (pg/ml) Urinary Epi ( /24 hr) Urinary Dopa ( /24 hr) Urinary VMA (mg/24 hr) Calcium

검사를 시행한 Results Normal range 8명중 사촌 2명 및 이모 1명에서 RET 원종양 유전자는 91.25 0.62 793 77.4 32.3 26.4 331.3 3.77 9.4 12.0 42.5 57.4 2.47 0.5 26.5 0 10 2 12 40 310 0 110 10 65.0 0 20 65 400 1.20 6.52 8.5 10.3 1.

3 RET Proto-oncogene (원종양 유전자) Codon 634에 점돌연변이가 있는 제2형 다발성 내분비 선종 가계 중심경부절 청소술을 시행하였다. 조직검사결과 calci- 광색을 보였다(Fig. 4). 다발성 갑상선 수질암종으로 경 tonin 면역조직화학염색에서 양성 반응을 보였으며, 부림프절 전이는 관찰되지 않았다. Congo red 염색에서는 갑상선 수질암종의 80%에서 관 환자의 모친이 갑상선 수질암이었고 환자도 갑상선 찰되는 아밀로이드(amyloid)의 침착으로 인해 밝은 형 수질암으로 보고되어 다발성 내분비 선종의 가능성이 있어 환자 및 환자의 모친, 모계 가족을 대상으로 RET 원종양 유전자 검사를 일본 Noguchi Thyroid Clinic Table 1. Preoperative laboratory findings Calcitonin (pg/ml) Cortisol ( /dl) Aldosterone (pg/ml) Epinephrine (pg/ml) PTH (pg/ml) Urinary Epi ( /24 hr) Urinary Dopa ( /24 hr) Urinary VMA (mg/24 hr) Calcium (mg/dl) Renin (ng/ml/hr) ACTH (pg/ml) Norepinephrine (pg/ml) CEA (ng/ml) Urinary Meta (mg/24 hr) Urinary Norepi ( /24 hr) (Beppu, Japan)에 의뢰하여 시행하였다. 검사를 시행한 Results Normal range 8명중 사촌 2명 및 이모 1명에서 RET 원종양 유전자는 정상(wild type)이었고, 환자 및 환자의 친형제, 모친, 그리고 사촌 2명 등 5명에서 exon 11의 codon 634의 염 기서열이 정상적인 TGC (Cys)에서 TAC (Tyr)로 점돌 연변이가 있는 것을 확인하였다(mutant type)(fig. 5, 6). 술 후 혈중 calcitonin은 8.04 pg/ml로 급격히 감소하 였으며 수술 후 10개월째 2.18 pg/ml로 유지하고 있으 며 재발의 소견없이 경과관찰 중이다. 점 돌연변이가 확인된 형제 및 사촌들은 나이가 모두 15세 이상으로 예방적 갑상선 전적출술을 권유하였으나 모두 수술을 거부한 상태이다. Fig. 4. Pathological apperance of the tumor, showing medullary thyroid carcinoma (A: positive with Calcitonin immunohistochemistry 400, B: positive with Congo red stain, due to amyloid deposit 400, C: H-E stain 400). 47 J Korean Thyroid Assoc

4 오세준외 Fig. 5. Germline point mutation of RET gene. Point mutation of TGC (cys) to TAC (tyr) at codon 634 of exon 11 in patient. Fig. 6. Pedigree of patient based on genetic analysis. : patient, W: wild type, M: mutant type. 고찰 제2A형다발성내분비선종은상염색체유전을통해환자의다음세대의 50% 에서돌연변이 RET 원종양유전자를가지며, 거의 100% 에서갑상선수질암종이발생한다. 갈색세포종은 RET 원종양유전자보유자의약 50%, 부갑상선기능항진증은약 10 30% 에서동반한다. 4) 일반적으로제2형다발성내분비선종의주요사망원인은갑상선수질암으로 10년생존률이 40 50% 로분화성갑상선암종중가장공격적인성향을가지고있다. 5) 제2A형다발성내분비선종으로인한갑상선수질암의예후에는진단시의나이, 림프절전이여부, 원격전이, 병기등이있는데, 가장중요한것은암이발현되기전에조기진단을통한갑상선수술을하는것이라고할수있다. 유전자염기순서분석을통한 RET 원종양유전자에대한돌연변이검사가발달되기전에는주로혈중 calcitonin, pentagastrin 자극검사및세침흡인검사를통해갑상선수질암으로진단하여치료하였다. 특히가족형수질암종의경우 calcitonin 치가증가된가족의경우는수질암종이발생할가능성이높아예방적갑상선절제술을권유하였다. Costante 등 6) 은 calcitonin 기저치가 100 pg/ml 이상일경우 100% 의양성예측도를보인다고보고하였고 50 pg/ml 이상, 100 pg/ml 미만에서는 25% 의양성예측도를보고하였다. 그리고 100 pg/ml 미만이라도 pentagastrin 유발 calcitonin이증가된다면갑상선수질암종을의심할수있다. 하지만갑상선수질성암종이조직학적으로확진된환자에서혈중 calcitonin이정상이었다는보고도있다. 7) 따라서본연구에서대상환자는기저 calcitonin이 pg/ml로정상보다는높은수준이었지만세침흡인검사와초음파상악성을의심할수있는소견이관찰되지않았다. 하지만자세한병력청취를통해모친이갑상선수질암의병력이있어다발성내분비선종의가능성이있다고생각하였고갑상선수술을통해제2형다발성내분비선종를진단할수있었다. 그리고유전자검사를통해 RET 원종양유전자의점돌연변이를확인할수있었다. 제2형다발성내분지선종에서갑상선절제술여부는 calcitonin 검사보다는 RET 원종양유전자돌연변이검사결과에따라결정해야한다. 제2형다발성내분비선종에서 RET 원종양유전자점돌연변이는 codon 609, 611, 618, 620 (exon 10), codon 630, 634 (exon 11) 등에서발생하는것으로알려져있 Vol. 2, No. 1,

5 RET Proto-oncogene ( 원종양유전자 ) Codon 634 에점돌연변이가있는제 2 형다발성내분비선종가계 으며이중가장흔한 codon은 634 (exon 11) 이다. 그리고 codon 634 (exon 11) 의 TGC (Cys) 가 CGC (Arg) 으로의변이가 50% 이상을차지한다. 그동안국내에서는 1989년제2형다발성내분비선종에대한첫보고가있었고, 이후 1998년 exon 11의 codon 634의 TGC (Cys) 가 CGC (Arg) 로의 RET 원종양유전자의변이에대한첫보고되었으며, 그후 exon 11의 codon 634의 TGC (Cys) 의 TGG (Trp) 로의변이, exon 11의 codon 634의 TGC (Cys) 의 TGG (Trp) 로의변이, exon 10의 codon 618에서발생한 TGC (Cys) 가 CGC (Arg) 로의변이등다양한보고가있다. 8-11) 본증례의환자에서는 exon 11 의 codon 634의 TGC (Cys) 가 TAC (Tyr) 로의점돌연변이가확인되었다. 1999년 7차국제다발성내분비선종연구회의제안에따르면 RET 원종양유전자돌연변이의종류에따라수질암종의위험도를 3단계로나누어구분하였다. 제2형다발선내분비선종에서발생하는 RET codon 609, 611, 618, 620, 630, 634 돌연변이를가진환자는 2단계 (level 2) 로분류되고 5세가되기전에예방적갑상선수술을받는것을권유하고있다. RET 원종양유전자 codon 630과 634에변이가있는환자들은예후가더좋지않아 2세정도에서도수질암종및 5세가량에서림프절전이가발견되는경우가있어더욱조기에수술이필요할수있다. 12,13) 본증례에서와같이 RET 원종양유전자가확인된가계도에서수술을통해좋은예후를기대할수있다. 돌연변이가확인된경우예방적조기갑상선전적출술을통해조기치료및수술의범위를최소한으로할수있을것이다. 환자의동생및사촌에서 RET 원종양유전자의돌연변이가확인되었으므로예방적갑상선수술이필요하리라생각되나수술을거부한상태이다. RET 원종양유전자변이가있는환자에대해윤리적인측면을고려한유전병에대한상담과적극적인조기치료가필요할것으로생각된다. 결론 RET 원종양유전자에대한유전자검사는제2형다발성내분비선종을진단하고치료하는데도움이될수있다. 본증례에서갑상선수질암종의가족력이있고 calcitonin이증가와갑상선에종물이있어예방적갑상선전절제술을시행한환자에서조직검사결과갑상선수질암종으로증명되었고, 유전자분석을통한 RET 원종양유전자의점돌연변이를확인하여제2형다발성내분비선종으로진단된증례를보고한다. 중심단어 : RET 원종양유전자, 코돈 634, 2A 형다발성내분비선종. References 1) Cohen R, Campos JM, Salau n C, Heshmati HM, Kraimps JL, Proye C, et al. Preoperative calcitonin levels are predictive of tumor size and postoperative calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(2): ) Mathew CG, Chin KS, Easton DF, Thorpe K, Carter C, Liou GI, et al. A linkaged genetic marker for multiple endocrine neoplasia type 2A on chromosome 10. Nature 1987;328(6130): ) Bachelot A, Lombardo F, Baudin E, Bidart JM, Schlumberger M. Inheritable forms of medullary thyroid carcinoma. Biochimie 2002;84(1): ) Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi C, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(12): ) Gharib H, McConahey WM, Tiegs RD, Bergstralh EJ, Goellner JR, Grant CS, et al. Medullary thyroid carcinoma: Clinicopathologic features and long-term follow-up of 65 patients treated during 1946 through Mayo Clin Proc 1992; 67(10): ) Costante G, Meringolo D, Durante C, Bianchi D, Nocera M, Tumino S, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(2): ) Sand M, Gelos M, Sand D, Bechara FG, Bonhag G, Welsing E, et al. Serum calcitonin negative medullary thyroid carcinoma. World J Surg Oncol 2006;4:97. 8) Hahn MH, Kim JH, Kim MJ, Chung MH, Kim GS. A case of multiple endocrine neoplasia 2a. J Korean Soc Endocrinol 1989;4(5): ) Yang HY, Park YJ, Kwon HJ, Choe KJ, Park JG. Cermline mutation of RET gene in a multiple endocrine neoplasia type 2A (MEN2A) family. J Korean Cancer Assoc 1999;31(5): ) Kim HY, Lee JY, Kim SB, Lee KW, Seo JA, Oh JH, et al. A case of multiple endocrine neoplasia 2A with germ line mutation of RET gene. J Korean Soc Endocrinol 2003;18(8): ) Kim SW, Lee KD, Kim JY, Moon HS, Kim YR, Park YH, et al. Analysis of RET gene point mutation in a family with multiple endocrine neoplasia type 2A. Korean J Otolaryngol 2007;50(6): ) Skinner MA, Moley JA, Dilley WG, Owzar K, Debenedetti MK, Wells SA Jr. Prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 2005;353(11): ) Machens A, Ukkat J, Brauckhoff M, Gimm O, Dralle H. Advances in the management of hereditary medullary thyroid cancer. J Intern Med 2005;257(1): J Korean Thyroid Assoc

Kaes017.hwp

Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.