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1 SPECIAL CONTRIBUTION J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 2, November 2010 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 한국원자력의학원내과 1, 서울대학교의과대학내과 2, 병리과 7, 충북대학교의학전문대학원내과 3, 성균관대학교의과대학내과 13, 외과 4, 이비인후과 8, 휴먼영상의학센터 5, 울산대학교의과대학내분비대사내과 9, 영상의학과 12, 이비인후과 15, 핵의학과 6, 가천의과대학외과 10, 경북대학교의과대학핵의학과 11, 가톨릭대학교의과대학병리과 14 이가희 1, 박영주 2, 궁성수 3, 김정한 4, 나동규 5, 류진숙 6, 박소연 7, 박인애 7, 백정환 8, 송영기 9, 이영돈 10, 이재태 11, 이정현 12, 정재훈 13, 정찬권 14, 최승호 15, 조보연 2 Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer Ka Hee Yi 1, Young Joo Park 2, Sung-Soo Koong 3, Jung-Han Kim 4, Dong Gyu Na 5, Jin-Sook Ryu 6, So Yeon Park 7, In Ae Park 7, Chung-Hwan Baek 8, Young Kee Shong 9, Young Don Lee 10, Jaetae Lee 11, Jeong Hyun Lee 12, Jae Hoon Chung 13, Chan Kwon Jung 14, Seung-Ho Choi 15 and Bo Youn Cho 2 Department of Internal Medicine, Korea Cancer Center Hospital, Korea Institute of Radiological & Medical Sciences 1 ; and Departments of Internal Medicine 2 ; Pathology 7, Seoul National University College of Medicine; and Department of Internal Medicine, College of Medicine, Chungbuk National University 3 ; and Departments of Medicine 13 ; Surgery 4 ; Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 8, Sungkyunkwan University School of Medicine; and Human Medical Imaging and Intervention Center 5 ; and Departments of Endocrinology and Metabolosm 9 ; Radiology 12 ; Otolaryngology 15 ; Nuclear Medicine 6, University of Ulsan College of Medicine; and Department of Surgery, School of Medicine, Gachon University 10 ; and Department of Nuclear Medicine, Kyungpook National University School of Medicine 11 ; and Department of Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea 14, Korea 서론 갑상선결절은매우흔하며, 그임상적중요성은결절의일부 (5 10%) 가갑상선암이라는사실에근거한다. 최근 10여년간갑상선결절및갑상선분화암의진단과치료분야에서많은발전이있었으며, 갑상선결절또는갑상선암의치료권고안들이여러차례발표된바있었다. 그러나발표된치료권고안들간에도상충되는내용이있고, 아직임상적으로나보건의료학적관점에서논란이되는사항들이많은실정이다. 대한내분비학회갑상선분과회에서는갑상선결절및갑상선암환자의진료에종사하는여러분야의의사들에게도움을주고자 2007년 갑상선결절및암진료권고안 을제정하였다. 1) 이진료권고안은국내주요의료기관들에서갑상선질환환자를진료하고있는대한내분비학회회원인내과전문의, 갑상선수술을담당하고있는대한내분비외과학회회원인외과전문의, 대한핵의학회가추천한핵의학과전문의등으로구성된실무진 으로구성된 갑상선결절및암진료지침제정위원회 에서 2006년에발표된미국갑상선학회의권고안 2) 과일부 NCCN 권고안 (National Comprehensive Cancer Network: Clinical practice guidelines in oncology - Thyroid carcinoma, version 1, professionals/ physician_gls/pdf/ thyroid.pdf) 을기초로하여초안을작성하고, 작성된초안을 2회의공청회와대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한핵의학회, 대한신경두경부영상의학회갑상선연구회, 대한병리학회내분비병리연구회및대한세포병리학회의의견수렴과정을거쳐제정되었다. 1) 그런데, 이권고안들은 2004년까지발표된연구결과에근거한것으로, 세계적으로갑상선결절및암의빈도가증가하면서, 이후많은수의갑상선암에대한임상연구논문이발표됨에따라이를반영하여기존의권고안을개정할필요성이대두되었다. 미국갑상선학회에서는 2009년갑상선결절및암진료권고안의개정안을발표하였으며, 3) 2010년에는 NCCN (Clinical practice guidelines in oncology - Thyroid carcinoma, 본진료권고안은대한갑상선학회에서제정하였으며, 대한갑상선학회지와대한내분비학회지, 대한병리학회지, 대한영상의학회지, 대한갑상선내분비외과학회지, 대한이비인후과학회지및대한핵의학회학술대회초록집에공동발간됩니다. 65

2 이가희외 v , PDF/thyroid.pdf) 과 AACE/AME/ETA (American Association of Clinical Endocrinologists/Associazione Medici Endocrinologi/EuropeanThyroid Association) 에서새로운진료권고안을제정하였다. 4) 우리나라에서도최근 5년사이에특히갑상선미세암의빈도가급속도로증가하고있어, 새로이보고되는임상적인근거에따른진료권고안의개정필요성이대두되고있다. 우리나라의갑상선암은다른나라에비해갑상선유두암의빈도가높고, 갑상선유두암에서나타나는 BRAFV600E 변이빈도또한매우높게나타나는등의차이를보이고있으므로, 다른나라에서보고된결과를그대로적용하기에는많은제한점이있다. 대한갑상선학회에서는우리실정에맞는권고안의개정을위하여, 2009년도미국갑상선학회, 2010년도 NCCN과 AACE/AME/ETA 권고안을참고로하여, 대한갑상선학회를구성하고있는각학회에서추천한내과, 병리과, 영상의학과, 외과, 이비인후과, 핵의학과전문의로구성된 갑상선결절및암진료권고안개정위원회 를구성하여개정안의초안을작성하고, 작성된초안을 2010 대한갑상선학회추계학술대회에서공청회를가진후, 개정안수정안을작성, 대한갑상선학회홈페이지에서대한갑상선학회회원의의견수렴과정을거쳐확정하였다. 본진료권고안개정안은 2007년에제정된권고안과동일하게다음네부분으로구성되어있는데, 1) 갑상선결절의진단및치료, 2) 갑상선분화암의초기치료, 3) 갑상선분화암의장기치료및추적, 4) 기타갑상선암이며, 각부문에서중요한내용들은권고사항으로기술하였으며각권고사항에대한권고수준은 Table 1과같다. 본개정안에서주요변경된내용은 1) 갑상선결절에서위험인자에따른초음파유도하세침흡인술의크기에대한기준, 2) 갑상선세침흡인세포검사 (fine needle aspiration cytology, 이하 FNAC) 진단양식에대한 Bethesda system 5) 적용, 3) 갑상선암의수술범위및림프절절제범위에대한것이다. 이외의부분은 2007년에발표된내용에서크게변경되지않았다. 갑상선결절 갑상선결절은촉진혹은초음파검사로주변의정상갑상선조직과뚜렷하게구별되는병변이다. 그러나촉진되는결절성병변이반드시방사선학적이상소견과 Table 1. 갑상선결절및암진료권고안의권고수준 권고수준 정의 1 강력히권고함 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는충분하고도객관적인근거가있는경우 2 권고함 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는근거가있지만, 근거가확실하지않아일상적으로행하라고권고하기어렵거나근거가간접적인경우 3 권고함 : 전문가의의견 (expert opinion) 에따라권고하는사항 4 권고보류 : 권고한행위를하였을때중요한건강상의이득또는손실이있다는근거가없거나이견이많아서, 해당행위를하는것에대해찬성도반대도하지않음 일치하지않을수있으며, 6) 이러한병변은갑상선결절의정의에맞지않는다. 촉진되지않지만초음파혹은다른방사선학적검사에서발견되는결절을 우연히발견된결절 혹은 우연종 이라한다. 촉진되지않는결절도같은크기의촉진되는결절과동등한악성의위험이있다. 7) 일반적으로크기가 1 cm 이상인결절이임상적으로의미있는암의위험이있으므로검사를시행한다. 그러나다음에기술된고위험인자를동반하지않으면서, 초음파검사소견상완전한낭종 (purely cystic) 혹은 spongiform 소견을보일때에는거의대부분양성이므로크기가 2 cm 이상인경우에검사를고려한다. 8-10) 반면, 두경부에방사선조사의과거력이있는경우, 소아기에서청소년기사이에전신방사선조사의과거력이있는경우, 갑상선암의가족력이있는경우, 갑상선암으로엽절제술을받은경우, F-18 FDG- PET 양성인경우, MEN2/FMTC와연관된 RET 유전자변이가발견된경우, 혈청칼시토닌이 100 pg/ml 이상인경우등의고위험군과초음파검사상악성을시사하는경우에는 1 cm 미만의결절에서도검사가필요하다. 초음파검사상악성을시사하는소견은 : 1) 앞뒤가긴모양 (taller than wide), 2) 침상 (spiculated) 혹은불규칙한경계, 3) 고형성분의현저한저에코, 4) 미세및거대석회화, 5) 경부림프절종대의동반등 11-15) 이다. 1 cm 미만의결절에서어느정도의크기까지 FNAC 를시행하여야하는가에대해서는아직까지확실한임상연구결과가없어이견이많다. NCCN (2010) 과 Latin American Thyroid Sociey 16) 에서는초음파검사상악성을시사하는소견이있는경우에, 그리고 AACE/ AME/ETA에서는두가지이상의악성을시사하는초음파소견을보이는경우에특별한크기의하한선제 Vol. 3, No. 2,

3 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 시없이 FNAC를시행하도록권고하고있다. 4) 반면, 미국갑상선학회에서는고위험군에서초음파검사상악성을시사하는소견이보이더라도결절의크기가 0.5 cm 보다큰경우에만 FNAC를시행하고, 전이가의심되는경부림프절종대가동반된경우에만크기에제한없이 FNAC를시행할것을권고하고있다. 3) 그러므로, 1 cm 미만의갑상선결절에서 FNAC의시행여부는각개인의위험인자와초음파검사소견을고려하여결정되어야한다. 본권고안에서는, 대부분의 0.5 cm 이하의갑상선암은예후가양호하고, 0.5 cm 이하의결절에서 FNAC를시행할때에부적절한검체의빈도가높은점을고려하여, 고위험군이거나초음파검사상악성을시사하는소견을보이는경우 0.5 cm 보다큰경우에만 FNAC를시행하는것을우선적으로고려한다. 다만, 악성이의심되는경부림프절종대가동반된경우에는크기에관계없이 FNAC를시행하여야한다. 그러나이러한크기의기준에대해우리나라에서수행된연구결과는아직없는상태로, 향후확실한권고안을위해서는이에대한연구가요구된다. 임상적혹은우연히발견된갑상선결절의적절한검사법갑상선결절이발견되면갑상선과주위경부림프절에관심을둔면밀한병력청취및신체검사를시행한다 (Fig. 1). 두경부방사선조사, 골수이식을위한전신방사선조사, 17) 갑상선암의가족력, 14세이전체르노빌의방사선낙진노출, 18) 급격한크기증가및쉰목소리는암을시사하는병력들이다. 성대마비, 동측경부림프절종대, 결절이주위조직에고정되어있음은암을시사하는신체검사소견들이다. 갑상선결절의진단에필요한혈액검사및영상진단법 TSH와영상진단법 : 갑상선결절이발견되면혈청 TSH를포함한갑상선기능검사를시행한다. TSH가정상보다낮으면결절이열결절, 온결절혹은냉결절인지를알기위해갑상선스캔을시행한다. 열결절은악성의가능성이거의없기때문에 FNAC 검사를생략할수있다. 만일갑상선중독증이있는경우라면추가적인검사가필요하다. Fig. 1. 하나혹은그이상의갑상선결절을가진환자의평가알고리듬. 67 J Korean Thyroid Assoc

4 이가희외 ㆍ갑상선결절의초기검사에 TSH를포함한갑상선기능검사를시행한다. TSH가정상보다낮으면갑상선스캔을시행한다. 권고수준 1 혈청 TSH 농도가낮지않다면갑상선스캔을생략하고갑상선초음파를시행할수있다. 갑상선초음파를통해촉진되는이상소견이정말결절인지, 결절이얼마나큰지, 악성또는양성을시사하는소견을보이는지, 결절이 50% 이상의낭성변화를가졌는지, 그리고결절의위치가갑상선의후방에존재하는지를확인할수있기때문이다. 특히뒤의두가지특성이있는결절의경우촉진으로시행한 FNAC의정확성이떨어진다. 19) 갑상선초음파를시행하면촉진되는주결절이외에크기및외견상 FNAC를필요로하는결절을추가로발견할수도있다. 6,20,21) 혈청 TSH 농도가증가되어있는경우에도 FNAC를시행해야하는데이는하시모토갑상선염에이환된갑상선에서발생하는갑상선암의빈도가정상갑상선과비교하여같거나높기때문이다. 22,23) ㆍ갑상선결절이존재하거나의심되는모든환자에서갑상선초음파시행을고려한다. 권고수준1 기타혈액검사법 : 혈청갑상선글로불린 (thyroglobulin, Tg) 농도측정 : 대부분의갑상선질환에서혈청 Tg 농도가증가할수있으므로갑상선암의진단에는민감도와특이도가낮다. 24) ㆍ갑상선결절의초기검사에일상적인혈청 Tg 농도측정은필요하지않다. 권고수준 1 혈청칼시토닌농도측정 : 칼시토닌의이용에관해서는몇개의전향적인비무작위연구들이있으며 25-27) 선별검사로일상적칼시토닌농도를측정할경우조기에 C 세포증식증과갑상선수질암을진단할수있어전반적인생존율을개선시킬수있음을보여주었다. 그러나민감도, 특이도, 검사수행법과비용효율성등해결해야할문제가남아있다. 기저혈청칼시토닌농도가 100 pg/ml 이상이라면갑상선수질암의가능성은높다. 28) ㆍ갑상선결절의초기검사로혈청칼시토닌의측정을고려할수있다. 권고수준 3 갑상선결절의진단에있어미세침흡인세포검사의역할 FNAC는갑상선결절을진단하는데가장정확하고, 가장비용-효율적인방법이다. 전통적으로 FNAC의결과는비진단적, 악성, 미결정, 양성세포소견과같은네가지범주로분류되었다. 2009년 National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 에서발표한 Bethesda system은두개의범주를추가하여 1) 비진단적, 2) 양성, 3) 비정형 (atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance), 4) 여포종양혹은여포종양의심 (Hürthle 세포유형이면구별하여진단 ), 5) 악성의심, 6) 악성으로분류한다 (Table 2). 5) 비진단적세포소견은정립된적절성의기준 29) 을만족하지못하는경우로전이가의심되는경부림프절 (cervical lymphadenopathy) 을동반하지않았다면, 초음파유도하 FNAC를다시시행해야한다. 30) 어떤결절들 ( 특히낭성결절 ) 은 Table 2. 갑상선미세침흡인세포검사의 Bethesda system 진단양식 1 Nondiagnostic or unsatisfactory Cyst Fluid Only Vertually acellular specimen, No follicular cells present Other (obscuring blood, clotting artifact, poor fixation, poor cell preservation etc) 2 Benign Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodules, colloid nodule, etc.) Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis Other 3 Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance 4 Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm Specify if Hürthle cell (oncocytic) type 5 Suspicious for malignancy Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for metastatic carcinoma Suspicious for lymphoma Other 6 Malignant Papillary thyroid carcinoma Poorly differentiated carcinoma Medullary thyroid carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma Carcinoma with mixed features (specify) Metastatic carcinoma Non-Hodgkin lymphoma Other Vol. 3, No. 2,

5 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 반복적인검사에도불구하고지속적으로비진단적세포소견을보이다가수술시비로소악성결절로확인되는경우도있다. 31,32) 갑상선암의병리학적분류에대한표기는 유두암종, 소포암종, 수질암종 이옳으나, 갑상선암에는육종 (sarcoma) 이매우드물고, 대부분이암종 (carcinoma) 이므로, 본권고안에서는임상적으로사용해오던 유두암, 여포암, 수질암 등으로표기하였다. ㆍ갑상선결절의평가에있어 FNAC는가장좋은검사법이다. 권고수준 1 비진단적결과 (nondiagnostic/unsatisfactory): 검체의적절성 ( 보존이잘된 10개이상의여포세포로이루어진세포군집이 6개이상보여야함 ) 기준에미흡한경우이다. 예외적으로, 아무리세포가적게나오더라도뚜렷한비정형세포가보일때에는비진단적으로진단하지않으며, 심한염증을동반한고형결절이거나콜로이드결절일경우에는세포가적게나오더라도양성으로진단을할수있다. 5) ㆍ반복적인 FNAC에도비진단적인낭성결절은주의깊은추적관찰혹은수술적절제를필요로한다. 특히세포학적으로비진단적인결절이고형결절이라면수술을고려한다. 권고수준 2 양성ㆍ세포학적으로양성인경우즉각적인추가검사및일상적인치료는필요하지않다. 권고수준 1 비정형 (atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance): 종종 여포병변 (follicular lesion), 비정형 (atypical), 여포종양 (follicular neoplasm), 미결정종양 (indeterminate for neoplasia), 악성의심스러운 (suspicious for malignancy) 으로혼용되어보고되는결과를미결정이라는한가지범주로간주되기도하였으나, 이러한결과내에서도악성위험도가다르기때문에 Bethesda system 은용어를구분하여사용한다. 비정형 (atypia of undetermined significance) 은여포종양의심, 악성의심, 혹은악성으로진단하기에는불충분한세포의구조적혹은핵모양의이형성을보일때진단된다. 이경우악성위험도는 5 15% 이다. 5) 비정형세포소견으로나온결 절에대해서 FNAC 를다시시행하는경우대부분진단적인결과를얻을수있으며, 단지 20 25% 에서만다시 비정형 으로진단되므로, 33,34) 진단의정확성을높이기위하여 FNAC를반복하는것을우선적으로고려할수있다. 5) 반복한 FNAC 세포소견에서도비진단적인결과를얻은경우에는임상적위험인자를고려하여면밀한추적관찰을하거나수술을고려한다. 여포종양혹은여포종양의심 (follicular neoplasm/ suspicious for a follicular neoplasm): Hürthle 세포종양은세포형태학적으로모양이여포종양과다르며유전학적으로도다르기때문에 Bethesda system은구분하여진단한다 ( 진단예, follicular neoplasm, Hürthle cell type/suspicious for a follicular neoplasm, Hürthle cell type). 이경우악성의위험도는약 15 30% 이다. 5) 성별, 결절크기, 나이와같은임상소견 35) 및세포학적특징 36) 이비정형또는여포종양혹은여포종양의심세포소견결과에서진단의정확성을개선시킬수는있으나, 전반적으로악성을예측하는데그가치는낮은편이다. 비정형또는여포종양혹은여포종양의심세포소견결절에서진단의정확성을높이기위해많은분자표지자들이연구되었으며임상적결정에도움을주고있다 ) ㆍ세포학적판독이여포종양인경우, 특히혈정 TSH 치가정상범위내에있더라도낮은편이라면갑상선스캔의시행을고려할수있다. 스캔에서결절과일치하는자율기능성결절이관찰되지않는다면엽절제술혹은갑상선전절제술을고려한다. 권고수준 3 ㆍ만일세포학적판독이 Hürthle 세포종양 인경우갑상선스캔은필요하지않으며, 엽절제술혹은갑상선전절제술을시행한다. 40) 권고수준 1 ㆍ 비정형 이나 여포종양혹은여포종양의심 의세포소견인경우, 결절에대한진단의정확성을높이기위하여특정분자표지자 (BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8-PPARγ, galectin-3, cytokeratin-19 등 ) 검사를고려할수있다. 권고수준 3 악성의심 (suspicious for malignancy): 악성이강력히의심되지만악성으로확진하기에는세포학적소견이부족할때진단하며, 이경우악성위험도는 60 75% 정도이다. 5) 여포종양이나 Hürthle 세포종양을의심하는경우는 악성의심 진단에포함되지않는다. ㆍ만일세포학적판독이 갑상선유두암의심 ( 악성의 69 J Korean Thyroid Assoc

6 이가희외 심 ) 인경우갑상선스캔은필요하지않으며, 엽절제술혹은갑상선전절제술을시행한다. 40) 권고수준 1 악성 (malignancy) ㆍ세포학적결과가악성인경우수술을권고한다. 41) 권고수준 1 다결절성갑상선종 : 다결절성갑상선종환자의악성위험도는단일결절환자와동일하다. 12) 결절들의특성을확인하기위해갑상선초음파를시행한다. 만약주결절혹은가장큰결절에서만 FNAC를시행한다면갑상선암을간과할수있다. 6) 결절의크기보다초음파소견으로악성의가능성이높은결절을찾는것이진단효율이더높다. 12,42) ㆍ2개이상의결절이관찰되는경우초음파소견상악성의가능성이높은결절에서우선적으로 FNAC를시행할수있다. 권고수준 2 ㆍ초음파소견상악성이의심되는결절이없고초음파소견이유사한융합성결절들이다수관찰된다면악성의가능성은낮으며가장큰결절에서만 FNAC 를시행해도무방하다. 권고수준 3 ㆍ혈청 TSH 농도가낮은경우자율기능성을가진결절이존재할수있으므로갑상선스캔을시행해야하며, 각결절들의기능성을평가하기위해초음파와직접비교해야한다. 초음파에서의심스러운소견이있는결절들중에서온결절혹은냉결절에대해서우선적으로 FNAC를고려한다. 권고수준 2 갑상선결절환자의장기추적관찰에좋은방법 FNAC는약 5% 정도의무시할수없는위음성률을보이므로추적관찰이필요하다. 43,44) 양성결절은크기가감소할수있지만서서히크는경우가더흔하다. 45) 결절의크기증가그자체가악성을시사하지는않지만, 반복적인 FNAC의적응증이다. 초기양성결과를보였던갑상선결절의추적관찰에대한최근일련의연구결과들은초음파유도 FNAC (0.6%) 보다 46) 촉진으로시행한 FNAC의위음성률 (1 3%) 이더높았다 ) FNAC 결과양성으로판독된 306명의환자를주기적으로반복하여 FNAC를시행한연구에서는매우드물게 3명의환자에서결국악성으로진단되었다고보고하였다. 48) 초음파에비해촉진으로결절의크기변화를 판단하는것이부정확하기때문에, 21) 임상적으로의미있는크기변화를판단하기위해서는정기적인갑상선초음파를시행해야한다. 하지만결절의성장을정의하는기준이나 FNAC 재검이필요한결절크기증가의역치에대해일치된의견은없다. 몇몇연구자들은결절용적의 15% 이상증가를주장하지만결절의평균직경의변화를측정할것을권하는연구자도있다. 45,49) 결절의직경이최소두측정장소이상에서 2 mm 이상증가되면서 20% 증가되는것을결절성장의정의로이용하는것은타당하다. 반복된 FNAC에서양성인경우위음성률은낮다. 50) ㆍ모든결절들은첫 FNAC 6 18개월이후초음파검사가필요하며, 만약결절크기에변화가없으면추적관찰의간격을증가시킬수있다. 권고수준 3 ㆍ촉진혹은초음파소견상결절크기가증가하는경우가급적이면촉진을통한 FNAC보다는초음파유도 FNAC를다시시행하는것이좋다. 권고수준 2 ㆍ재발하는낭성결절은양성인경우라도압박증상이나외관상의문제가발생하면, 수술혹은에탄올절제술 (ethanol ablation) 을고려할수있다. 권고수준 2 양성갑상선결절에서약물치료의역할많은무작위연구와 3개의메타분석의결과에서얻어진증거들은경계범위의저요오드섭취지역의경우혈청 TSH 농도를정상이하로억제시키는갑상선호르몬치료가결절의크기를줄일수있음을보여주었다. 하지만요오드섭취가충분한인구군에서얻어진결과는설득력이낮다 ) ㆍ모든양성갑상선결절에대한일상적인억제치료는권고하지않는다. 권고수준 1 ㆍ결절의크기가증가되어반복시행한세포검사에서양성을보인경우에는증상이나임상적염려에근거하여지속적인추적관찰혹은수술적개입을고려할수있다. 하지만이러한환자군에서갑상선호르몬억제치료에대한자료는없다. 권고수준 4 소아나임신부의갑상선결절소아의갑상선결절 : 성인에비해소아에서는갑상선결절이적다. 미국남서부의 11세부터 18세사이 5,000명의소아를대상으로한연구에서는 1,000명당 Vol. 3, No. 2,

7 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 20명에서촉진되는갑상선결절이발생하였고, 매년 1,000명당 7명의발생률을보고하였다. 54) 소아의갑상선결절에서갑상선암의빈도는한연구에의하면 15 20% 정도로성인에비해높음을보고하였으나, 55-57) 다른연구자들은성인과비슷하다고하였다. 58,59) FNAC 는소아기갑상선결절의진단에있어민감하고특이적이다. 55,57,58) ㆍ소아에서한개혹은그이상의결절에대한진단및치료적인접근은성인에서와같다 ( 임상검사, 혈청 TSH, 초음파, FNAC). 권고수준 1 임산부에서의갑상선결절 : 임산부에서발견되는갑상선결절의악성가능성이비임산부에비하여높은지는명확하지않다. 60) 갑상선스캔이금기라는것을제외하면결절의검사법은임신이아닐때와같다. ㆍ정상갑상선기능혹은갑상선기능저하증을가진임산부의갑상선결절을대상으로 FNAC를시행한다. 임신초기 (first trimester) 이후에도지속적으로혈청 TSH 농도가감소된임산부에서는결절의기능을평가할수있는갑상선스캔이가능해지는출산이후로 FNAC 를미룰수있다. 권고수준 1 임산부에서 FNAC 결과가악성으로나온경우수술이권고된다. 그러나수술을언제시행해야하는지 ( 임신중혹은분만후 ) 에대해서는일치된의견이없다. 유산등의위험성을최소화하기위해서는임신 24주이전에시행해야한다. 61) 그러나임신중발견된갑상선암이같은연령대의비임신여성의갑상선암에비해더공격적이라는증거는없다. 62,63) 갑상선분화암이발견된임산부를대상으로한후향적연구결과에의하면임신중혹은분만후에수술을시행한경우재발이나생존율모두에서차이가없었다. 63) 또다른후향적연구결과는갑상선암진단이후 1년이내의치료지연은환자의예후에악영향이없음을시사하였다. 64) ㆍ임신초기에진단된갑상선암은초음파추적관찰이필요하며, 임신 24주까지의미있는성장 ( 위의정의 ) 을보이는경우수술을시행한다. 그러나임신중기까지결절크기의변화가없거나, 임신후기에처음갑상선암이진단된경우라면분만후에수술을시행할수있다. 진행된갑상선암은임신중기에수술을시행하는것이바람직하다. 권고수준 3 ㆍFNAC 결과가악성이의심되는경우에는임신기간동안혈청 TSH가 mu/l 사이를유지하도록갑상선호르몬제의투여를고려할수있다. 권고수준 3 갑상선분화암의초기치료 갑상선분화암의초기치료목적 (1) 원발종양의제거와피막및경부림프절등에전이된병소를제거함. 완전한수술적절제는치료성과를결정하는중요한관건이된다 ) (2) 질병및치료와연관된이환율의최소화 68,69) (3) 정확한병기결정 70,71) (4) 수술후방사성요오드치료를용이하게함. 72) (5) 재발에대한적절한장기적관리 73) (6) 재발과전이의최소화 73-76) 진단적영상검사와검사실검사를통한수술전병기결정경부영상검사 : 표준병리학적기법을이용하였을때, 수술을시행한갑상선분화암 ( 특히갑상선유두암 ) 환자의 20 50% 에서경부림프절전이가발견된다 ) 20 31% 의환자에서수술전초음파로전이가의심되는경부림프절병변이발견되며, 그런경우에는수술범위가변경될수있다. 82,83) 초음파검사가검사자에의존하는특성을고려하여 CT, MRI, PET 스캔의민감도가알려져있지않았음에도불구하고, 필요에따라초음파외의다른영상기법들이사용될수있다. 84,85) ㆍ악성세포소견으로갑상선절제술을시행받을모든환자에게반대쪽엽과경부림프절평가를위한수술전경부초음파를고려한다. 권고수준 2 혈청 Tg 농도측정 : 수술전의혈청 Tg 농도의측정이환자의치료나치료결과에영향을준다는증거는아직없다. ㆍ수술전의일상적인혈청 Tg 농도측정은일반적으로권고하지않는다. 권고수준 2 갑상선분화암에대한적절한수술갑상선수술의목적은비진단적이거나비정형세포 71 J Korean Thyroid Assoc

8 이가희외 소견을보이는경우의확진, 갑상선암의제거, 병기결정, 방사성요오드치료의준비등이다. 갑상선암의수술은갑상선엽절제술 (lobectomy), 갑상선근전절제술 (near total thyroidectomy, 반회후두신경이 cricothyroid 근육으로들어가는부위에약 1 g의갑상선조직만을남기고눈에보이는모든갑상선을제거하는것 ), 그리고갑상선전절제술 (total thyroidectomy, 육안적으로보이는모든갑상선조직을제거하는것 ) 의세가지에한정되어야한다. 비진단적이거나비정형, 여포종양혹은여포종양의심, 또는악성의심의세포소견을보이는경우, 위험인자들을고려한수술방법의선택ㆍ 비정형 또는 여포종양혹은여포종양의심 세포소견을보이는단일결절이있고, 보다제한적인수술을원하는환자에게는초기치료로갑상선엽절제술이추천된다. 권고수준 3 ㆍ세포검사에서 악성의심 세포소견이거나, 비정형 또는 여포종양혹은여포종양의심 세포소견을보이는 4 cm 이상의큰결절을가지거나, 세포소견에서심한비정형 (marked atypia) 소견을보이거나, 갑상선암의가족력이있거나, 방사선조사의과거력이있는환자들에서는암의위험도가증가하므로갑상선전절제술을적용할수있다. 35,86,87) 권고수준 1 ㆍ양쪽엽에갑상선결절이있거나, 혹은반대편엽의재수술의가능성을피하고자처음부터양쪽완전한제거를원하는환자들역시갑상선전절제술을적용할수있다. 권고수준 3 세포검사에서암이진단적인경우의수술 : 최근발표된대규모연구결과 88) 에의하면갑상선암의크기가 1 cm 이상인경우에는엽절제술을시행한경우, 갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술을시행하였을때보다재발률뿐만아니라사망률도높게나타나므로, 1 cm 이상의갑상선암환자의초기수술은갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술을시행하는것이적극적으로권고된다. 단일병소이고크기가 1 cm 미만으로작고, 갑상선내에국한되어있고, 주변경부림프절전이가없는저위험군갑상선유두암환자에서도갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술이재발율을감소시키는것으로보고되고있으나, 89-91) 아직까지사망률감소에대한증거가없으므로, 수술에따른합병증의발생등을고려하여갑상선엽절제술을고려할수도있 다. 3) 그러나, 반대편엽에갑상선결절이있을때, 갑상선주위나다른부위로의전이, 경부에방사선조사의과거력이있는환자들, 1세대내에갑상선분화암의가족력이있는경우에는갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술이권장된다. 88) 환자가 45세이상인경우재발이보다흔하므로갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술을고려할수있다. 65,71,72,92,93) ㆍ1 cm 이상의갑상선암환자들에서는처음수술로갑상선전절제술이나갑상선근전절제술을시행하여야한다. 권고수준1 ㆍ단일병소이고크기가 1 cm 미만으로작고, 갑상선내에국한되어있으며, 주변경부림프절전이가없는저위험군갑상선유두암환자에서는갑상선엽절제술을고려할수있다. 권고수준 3 림프절절제술 : 갑상선유두암에서는진단당시주변림프절전이가있는경우가 20 90% 이지만, 많은경우에서육안적으로이상이없어보인다. 94) 그외다른조직형에서는경부림프절전이는그보다적다. 77,95) 림프절전이가명백한경우양쪽중앙림프절절제술이생존율을향상시키고, 경부림프절재발의위험도를낮춘다. 78,94) 이러한중앙림프절절제술은합병증을증가시킬수있으므로신중하게선택하여야한다 ) ㆍ림프절전이가명백한경우에는중앙림프절절제술을시행해야한다. 권고수준 2 ㆍ림프절전이가명백하지않더라도갑상선유두암이의심되는환자, 특히 T3 혹은 T4 병변이의심되는경우에서는예방적중앙 (level VI) 림프절절제술을고려할수있다. 권고수준 3 ㆍ원발암의크기가작고 (T1 또는 T2), 비침습적이며임상적으로림프절전이가없는갑상선유두암및대부분의여포암환자에서는예방적림프절절제술없이갑상선전절제술또는갑상선근전절제술을하는것이적절할수있다. 권고수준 3 측경부 (level II-IV) 와후삼각 (level V) 의림프절들은갑상선암, 특히갑상선유두암및 Hürthle 세포암과연관되어있다. 77,100) 임상적으로나수술전초음파에서, 혹은수술중에확인되는이들부위의림프절전이가있는환자들에서는수술적림프절절제가암재발률을낮출수있고, 사망률에도영향을미칠가능성이있다. 95,101,102) 제한적이기는하지만기능적인광범위구 Vol. 3, No. 2,

9 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 역절제가사망률을낮출수있다는보고가있어, 선택적인절제 (berry picking) 보다선호된다. 67, ) ㆍ조직검사또는세포검사로측경부림프절전이가확인된환자에서는치료적측경부림프절절제술을시행해야한다. 권고수준 2 잔존갑상선절제술 (completion thyroidectomy): 잔존갑상선절제술은갑상선엽절제술후에암의진단이확실해진경우에필요하다. 대부분의연구에의하면갑상선유두암에서먼저절제한갑상선엽에다발성병변이있는경우, 단일병변에비해반대쪽갑상선에암이있을가능성이더높다 ) 2단계갑상선수술 ( 갑상선엽절제술후에잔존갑상선절제술 ) 의수술위험도는갑상선전절제술이나갑상선근전절제술과비슷하다. 109,110) ㆍ잔존갑상선절제술은처음수술전갑상선분화암으로진단되었다면갑상선전절제술이나갑상선근전절제술이추천되었을모든환자들에게고려한다. 크기가작고, 단일병소이며, 갑상선내에국한되고, 림프절전이가없고, 저위험군인환자들을제외한모든환자들이여기에해당된다. 권고수준 2 ㆍ잔존하는갑상선조직에대한방사성요오드치료가잔존갑상선절제술의대안으로여겨져왔으나 111) 이러한방법이비슷한결과를보이는지는아직알수없다. 결론적으로, 방사성요오드치료가잔존갑상선절제술의대안으로추천하지는않는다. 권고수준 2 Table 3. 갑상선암의 AJCC 지침 (7 판 ) 에따른 TNM 정의 T1 T1a T1b T2 T3 T4a T4b TX N0 N1a N1b NX M0 M1 MX 원발종양 (T) 원발종양크기가 2 cm 이하이며갑상선외침입이없음 1 cm 이하 1 cm 보다크거나 2 cm 이하원발종양크기가 2 cm 보다크거나 4 cm 이하원발종양크기가 4 cm 보다크거나현미경적갑상선외침입 ( 주변근육및연부조직 ) 이있는경우원발종양의크기에상관없이피하연부조직, 후두, 기관, 식도또는반회후두신경침범시 Prevertebral fascia 를침범하거나경동맥 / 종격동혈관을둘러싸고있는경우원발종양의크기를모르지만갑상선외침범이없을때국소림프절 (N) 림프절전이가없는경우 Level VI 림프절전이 ( 기관전, 기관주위, 전후두 / Delphian 림프절 ) 일측성, 양측성, 반대편경부림프절 (level I, II, III, IV, V), 후인두혹은상종격동림프절 (level VII) 전이수술당시림프절전이를평가하지않은경우원격전이 (M) 원격전이가없는경우원격전이가있는경우원격전이여부를알수없는경우 Table 4. 갑상선유두암또는갑상선여포암의병기 45세미만 Stage I Any T Any N M0 Stage II Any T Any N M1 45세이상 Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T1-T3 N1a M0 Stage IVA T4a N0, N1a M0 T1-T4a N1b M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 수술후병기결정 수술후병기결정의역할 : (1) 갑상선분화암환자의예후를예측하고, (2) 방사성요오드치료나 TSH 억제와같은수술후치료방침을결정하고, (3) 수술후추적의빈도와강도를결정하고, (4) 의료진간의의사소통을위해수술후병기결정이필요하다. AJCC/UICC TNM 병기 : ptnm에근거한 AJCC/ UICC 병기분류의적용이갑상선암을비롯한모든암에권장하고있다 (Table 3, 4). 70,112) 갑상선암에서는 AJCC/UICC 병기가몇몇추가적인독립적예후인자를고려하지않기때문에, 일부환자는잘못분류될가능성이있다. 보다정확하게위험인자를이용하여예후에따라환자군을나누기위해 CAEORTC, AGES, AMES, U of C, MACIS, OSU, MSKCC, NTCTCS 등, 수많은분류시스템이개발되었다. 70, ) 예후인자들중가장강력한것으로는원격전이여부, 환자의연령, 종양의국소진행정도등이다. 각각의분류는저위험군에속하는대부분의환자 (70 85%) 를구별하게해주며, 이로써이들에게덜강력한추적관찰및치료를시행할수있게한다. ㆍ질병의사망률예측과암등록에대한필요성때문에 AJCC/UICC 병기분류는모든갑상선분화암환자에게권장한다. 수술후임상적, 병리적병기결정은예후의예측과추후치료방침의결정을위해서도유용하다. 권고수준 2 73 J Korean Thyroid Assoc

10 이가희외 잔여병소의존재나재발의위험에따른환자의분류 ( 저위험군, 중간위험군, 고위험군 ): AJCC/UICC 병기분류는사망을예측하는분류이므로추적검사의강도를판단하는용도에사용하기는부적절하며, 재발위험도에따른환자의분류는다음과같은분류기준에따른다. 3) ㆍ저위험군 : 1) 국소또는원격전이가없고, 2) 수술로육안적병소가모두제거되었으며, 3) 주위조직으로의침윤이없고, 4) 나쁜예후를갖는조직형 ( 키큰세포변이종, 원주형세포변이종, 미만성경화변이종, 고형변이종 ) 이아니며, 5) 방사성요오드잔여갑상선제거술이후에시행한첫번째치료후전신스캔에서갑상선부위 (thyroid bed) 외에는섭취가없는경우로정의한다. 92,118,119) ㆍ중간위험군 : 1) 수술후병리조직검사에서갑상선주위연조직으로현미경적침윤소견이있거나, 2) 중앙림프절의전이가있거나, 첫번째방사성요오드잔여갑상선제거술후전신스캔에서갑상선부위이외의섭취가있는경우, 3) 원발종양이나쁜예후를갖는조직형이거나, 혈관침범소견이있는경우이다 ) ㆍ고위험군 : 1) 종양이육안적으로주위조직을침범하였거나, 2) 종양을완전히제거하지못하였거나, 3) 원격전이가있는경우또는 4) 방사성요오드전신스캔소견에비하여혈중티로글로불린농도가높은경우이다. 123,124) 갑상선절제술후방사성요오드잔여갑상선제거술갑상선절제술후방사성요오드투여로잔여갑상선조직을제거하는목적은 1) 잔여갑상선조직을완전히제거함으로써재발병변의발견과초기병기결정을용이하게하고, 2) 보조치료 (adjuvant therapy) 로써국소적재발의위험을줄이고의심스러우나규명되지않은전이병소를파괴하여질병사망률을줄이며, 3) 알려진지속적으로남아있는병변을치료하기위함이다. 65,66) 그러나사망률이낮은저위험군의갑상선유두암에서는이러한효과를관찰하지못하였다는보고도있다. 71, ) ㆍ방사성요오드잔여갑상선제거술은다음의환자에게권장한다. 1) 원격전이가있거나, 육안적으로갑상선주위조직으로종양침윤이있거나, 원발종양의크기가 4 cm 를초과하는모든환자. 권고수준 1 2) 갑상선에국한된종양의크기가 1 4 cm이거나, 림프절전이가있거나, 환자의나이, 종양의크기, 림프절상태, 조직형을같이고려하여중간또는고위험군인환자의경우. 권고수준 2 3) 종양의크기가 1 cm 미만이나병소가여러개이거나중간또는고위험군인환자. 권고수준 3 방사성요오드투여전에갑상선호르몬을중단하는방법 : 방사성요오드투여로잔여갑상선을제거할때, 전신스캔및혈청 Tg 농도를측정을이용한추후의경과관찰등에는 TSH 자극이필요하다. 후향적연구에의하면혈청 TSH 농도가 30 mu/l 이상일경우종양의방사성요오드섭취가증가함이관찰되었다. 131) 이에반해, 외인성 TSH를 1회주사할경우에는 TSH 농도가 mu/l 사이일때갑상선세포에대한최대자극효과를관찰할수있었다. 132,133) 내인성 TSH 농도는 1) levothyroxine (LT 4 ) 을 levotriiodothyronine (LT 3 ) 으로변경하여 2 4주간지속한후 2주간 LT 3 를중단하거나, 또는 2) 3주간 LT 4 를중단하여증가시킬수있다 ) ㆍ방사성요오드치료나전신스캔을시행하는환자는최소한 3 주간 LT 4 를중단하거나 2 4주간 LT 3 로변경한후 LT 3 를 2주간중단한후 TSH 농도를측정하여적절한검사 / 치료시기 (TSH 30 mu/l 이상 ) 를결정할수있다. 방사성요오드투여후 2 3일에는갑상선호르몬치료를다시시작하도록한다 (LT 3 를 7 10 일간같이쓸수도있다. 권고수준 2 방사성요오드치료전전신스캔촬영 : 방사성요오드전신스캔은요오드를섭취하는갑상선조직의존재여부에대한정보를제공한다. 전신스캔에서잔여정상갑상선조직의양이많을때에는대부분의요오드가정상갑상선조직에의해섭취되기때문에, 국소림프절, 상부종격동등의국소적갑상선암이나원격전이된갑상선암을놓칠수있으며이는검사의민감도를감소시킨다. 143) 최근전신스캔결과가잔여갑상선제거술의시행여부의결정에미치는영향이적고, I-131에의한정상갑상선조직이나갑상선암의기절효과 (stunning) 를고려하여방사성요오드치료전전신스캔을시행하지않는경향이증가하고있다. 144) 한편 I-123 과 I-131 사이의비교연구에서이들의종양발견에대한효과는매우비슷함이밝혀져있지만, 적절한 I-123 의용량과투여이후전신스캔촬영의시기등은알려져있지않다. 145) 또한 I-123은고가이고, 일반적으로구 Vol. 3, No. 2,

11 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 하기어려우며반감기가짧아서 (T 1/2 = 13시간 ) 다루기어려운단점이있다. 146) ㆍ방사성요오드치료전전신스캔이나갑상선부위섭취율의측정은수술기록이나경부초음파로잔여갑상선의양을정확하게확인할수없을때, 검사결과로인해치료방침이나방사성요오드치료용량이달라질때에는유용할수있다. 검사를시행할경우에는 I-123이나 2 mci (74 MBq) 전후의저용량 I-131을사용하고, 치료용량은진단용량이투여되고 72시간이내에투여하는것이적절하다. 권고수준 3 방사성요오드잔여갑상선제거술에서 I-131의투여용량 : 잔여갑상선제거술의성공은일반적으로이어서시행하는진단적전신스캔에서육안으로방사성요오드섭취를확인할수없거나 TSH자극하에혈청 Tg가측정되지않는것으로정의한다 mci의 I-131 은대체로비슷한잔여갑상선제거의성공률과재발율을보인다 ) 소아환자에서는환자의몸무게나체표면적에따라서용량을조절하는것이선호된다. ㆍ성공적인잔여갑상선제거를달성하는데필요한최소의용량 ( mci, GBq)( 특히저위험군의환자에서는 ) 을이용하도록한다. 권고수준 2 ㆍ현미경적잔여병소가의심되거나확인되었을경우, 혹은예후가나쁜조직형 ( 키큰세포변이종, 원주형세포변이종, 미만성경화변이종, 고형변이종 ) 일경우고용량 ( mci, GBq) 이적절할수있다. 권고수준 3 방사성요오드투여와재조합인간갑상선자극호르몬 (rhtsh, Thyrogen TM ): 갑상선기능저하상태를견디지못하거나내인성 TSH가충분히상승될수없는대부분환자에서잔여갑상선제거술은 rhtsh의투여로성공적으로달성할수있다. 151,152) 전향적인무작위배정연구 (prospective randomized study) 에서 100 mci 방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술을위한준비로갑상선호르몬중지와 rhtsh 자극은둘다효과적인것을보고하였다. rhtsh 는미국, 유럽등여러나라에서잔여갑상선제거술을위한사용이승인되었다 ) ㆍ방사성요오드잔여갑상선제거술을위하여 LT 4 중단이나 rhtsh 자극을모두이용할수있다. 권고수준 1 방사성요오드투여전저요오드식이 : 방사성요오드치료의효과는갑상선조직에도달하는방사선량에달려있다. 방사성요오드투여전에유효방사선량의증가를위하여저요오드식이 ( 하루 50 μg 미만 ) 와요오드의오염을줄이기위한간단한권고들이환자에게권장된다 ) 저요오드식이의적절한기간에대한연구보고는국가별로다르며이는식이를통한요오드섭취량이국가별로다른데기인한것으로여겨진다. 한국과같이식이를통한요오드섭취량이높은국가에서는 2주이상이권장되기도한다 ) 요오드의섭취원으로서식이이외에약물에포함된요오드도있다. 약물에의한요오드섭취가치료에방해가되지않도록미리점검하는것이권장된다. 그러나저요오드식이를적절히수행했는지는파악하기가힘들고, 요오드를포함한약물은다양하여사전점검에서누락될수도있으므로방사성요오드치료전소변요오드배설량을측정함으로써체내요오드량이치료에충분할만큼감소되었는지판단하여치료일정을결정하는데도움을받을수도있다. 159) ㆍ방사성요오드잔여갑상선제거술준비를위해 1 2 주의저요오드식이가추천된다. 권고수준 2 방사성요오드치료후전신스캔의촬영 : 방사성요오드치료후전신스캔은원격전이의진단을위하여방사성요오드를투여하고대략 1주내외에시행된다. 진단스캔과비교하여치료후전신스캔에서는 10 26% 의전이병소가추가로발견되는데, 새로운비정상적요오드섭취는경부, 폐, 종격동에서가장흔하게발견되었고, 이러한새로운병변은약 10% 의환자에서병기에영향을주거나 9 15% 에서치료방침에영향을준것으로보고되었다 ) I-131 단일광자방출전산화단층촬영 (single photon emission computed tomography (SPECT)/CT 융합영상은잔여갑상선제거술후병소를더잘국소화할수있다.{Tomoda, 2005 #27} ㆍ방사성요오드갑상선제거술후에는치료후전신스캔이권장된다. 촬영시기의결정에대해발표된근거자료는부족하지만, 일반적으로투여후 2 10일사이에시행하고있다. 권고수준 2 75 J Korean Thyroid Assoc

12 이가희외 TSH 억제치료의역할갑상선분화암은세포막에 TSH 수용체를가지고있고, TSH 자극에반응하여세포성장이증가한다. 생리적용량이상의고용량의갑상선호르몬제 (LT 4) 를투여하여 TSH 분비를억제하여갑상선암의재발률을감소시킨다. 75,166) 적절한초기 TSH 억제치료 : 후향적연구들에의하면 TSH를 0.1 mu/l 미만으로억제시킬경우고위험군환자의예후를향상시키지만, 167) 저위험군에서는 TSH 억제치료의확립된이득이없다. TSH 억제치료의부작용으로는불현성갑상선중독증, 허혈성심질환의악화, 심방세동위험의증가, 폐경후골다공증위험증가등이있다. 168) ㆍ고위험군과중간위험군의갑상선암환자는처음부터혈청 TSH 농도를 0.10 mu/l 미만으로유지하여야하는반면, 잔여갑상선제거술을시행받지않은환자를포함한모든저위험군환자는혈청 TSH 농도를 mu/l 사이에유지하는것을권장한다. 권고수준 2 추가적인외부방사선조사나항암제치료외부방사선조사 : 외부방사선조사는국소적으로진행되었으나절제가불가능한병소의증상완화치료등에가끔사용된다. 169) 그러나외부방사선조사가적절한수술과방사성요오드치료후경부에서의재발을감소시킬수있는지에대해서는확실하지않다. ㆍ외부방사선조사는수술할당시육안적으로갑상선밖으로병소가진행되어미세병소가남아있을가능성이높은 45세이상의환자, 추가적인수술이나방사성요오드치료로잘낫지않을것같은육안으로보이는잔여병소가있는환자에게고려한다. 권고수준 2 항암화학요법 : 갑상선분화암의치료에보조적 (adjuvant) 항암제사용을정당화하는자료는없다. 국소적으로진행된일부환자에서방사선치료를하는경우사용을고려할수있다. ㆍ갑상선분화암환자에서보조적인항암제의일상적사용에대한역할은없다. 권고수준 1 갑상선분화암의장기치료및추적 장기치료및추적의목표및의의장기추적의주목적은질병이일단완치된환자에서재발여부를정확하게찾아내는것이다. 잔여혹은재발병소를갖고있는환자에게는완치를, 또는장래의이환율이나사망률을낮추는것을목표로치료하며, 그것이불가능한경우에는종양부하를감소시키거나성장을억제하는보조적인치료를한다. 갑상선전절제술또는갑상선근전절제술과방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받은환자에서 잔여병소없음 의정의는다음의조건을모두만족하는경우를칭한다. 즉, 1) 임상적으로종양이발견되지않고, 2) 진단영상에서종양이발견되지않으며 ( 첫번째치료후전신스캔또는최근의진단적전신스캔에서갑상선부위이외의섭취가없거나경부초음파검사에서음성 ), 3) 항 Tg 항체가없는상태에서측정한혈청 Tg 농도가 TSH 억제상태 ( 이하, TSH-억제 Tg) 와 TSH 자극상태 ( 이하, TSH-자극 Tg; T4 복용중단방법과 rhtsh-유도방법총칭 ) 모두에서측정되지않는경우이다. 갑상선분화암의추적에서혈청 Tg 농도측정의의의혈청 Tg 농도의측정은갑상선전절제술과방사성요오드를이용해잔여갑상선을제거한경우잔여갑상선암을발견하는데있어서민감도와특이도가높다. 특히갑상선호르몬투여중지후또는 rhtsh 투여후측정한혈청 Tg 농도는잔여갑상선암발견에있어가장예민한검사법이다. 170) 종양이작을때에는 TSH가억제된상태에서혈청 Tg 농도를측정하면잔여병소를찾아내지못할수있다. 118) 또한 TSH를자극한경우에도혈청에항Tg 항체가있거나, 드물지만종양세포에서 Tg를생산하거나분비하는능력이떨어진경우상당한양의종양이있어도혈청 Tg 농도측정으로종양을발견해내지못할수있다. 171) 갑상선전절제술또는갑상선근전절제술과방사성요오드를이용한잔여갑상선제거를시행받은저위험군환자 ( 실제수술환자의 85% 에해당 ) 의초기추적검사는주로갑상선호르몬투여중 (TSH-억제) 의혈청 Tg 농도측정과경부초음파검사로하며, TSH-억제 Tg 농도가음성인경우에는 TSH-자극 Tg 농도를측정한다. 118) 일반적으로 rhtsh 자극후의혈청 Tg 농도가 2 Vol. 3, No. 2,

13 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 ng/ml 이상인것을기준으로하면잔여병소를가진환자를예민하게찾아낼수있는것으로알려져있다 ) 그러나같은시료로측정을하여도 Tg 측정치가실험실마다다르므로 178) Tg 기준치는기관또는실험실마다다를수있다. Tg 측정오차를줄이는데에 CRM-457 international standard를사용하는것이도움이될수있다. 한편, 항Tg 항체는갑상선암환자의 25% 에서, 179) 일반인의 10% 에서 180) 발견되는데, 항체가존재하면면역계수측정법을이용한 Tg 측정시 Tg 농도가실제보다낮게측정된다. 181) 경부림프절에작은전이병소만있거나분화도가낮은갑상선암의경우혈청 Tg의진단예민도는떨어진다. 124,182) TSH-억제또는 -자극에관게없이혈청 Tg 농도가지속적으로증가하면임상적으로유의한병소의존재를암시한다. 183,184) ㆍ갑상선전절제술또는갑상선근전절제술과방사성요오드를이용한잔여갑상선제거를시행받은갑상선분화암환자의추적에서혈청 Tg 농도를 6 12개월간격으로측정한다 ( 가능하면 CRM-457 표준으로보정된방법을같은실험실에서같은측정법으로 ). Tg 농도를측정할때마다항 Tg 항체를동시에정량적방법으로측정한다. 권고수준 1 ㆍ갑상선근전절제술미만의수술을받았거나, 갑상선전절제술을받았으나방사성요오드를이용한잔여갑상선제거를시행하지않은경우의추적에있어서도주기적인혈청 Tg 농도측정이도움이될수있다. 이경우잔여및재발병소를암시하는 Tg 기준치는알려져있지않으나, Tg 농도가시간경과에따라증가하는경우재발을의미할수있다. 권고수준 2 ㆍ방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술을시행받은 저위험군 의갑상선분화암환자에서치료 1년이내에시행한 TSH-억제 Tg 농도및경부초음파검사가음성인경우, 잔여갑상선제거후 12개월되는시점에 TSH-자극 Tg 농도를측정한다. TSH-자극 Tg 농도가음성인경우추후자극검사의시행이필요한지, 또는어느시점에시행해야하는지는아직불분명하다. 권고수준 1 ㆍ방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술을시행받고경부초음파검사및 TSH-자극 Tg가음성인저위험군은이후 TSH-억제 Tg와경부초음파를매년시행하며경과관찰을할수있다. 권고수준 2 갑상선분화암환자의추적에서진단적전신방사성요오드스캔및초음파검사진단적방사성요오드전신스캔 : 진단적방사성요오드전신스캔을환자의추적에이용할때두가지사항이고려되는데, 기절효과 (stunning) 와정확도이다. 환자추적에서진단적전신스캔은정상갑상선조직이없거나거의없어야진단검사로가장유용하다. 간혹진단스캔에서발견되지않던병소가치료목적의고용량 I-131 투여후촬영한전신스캔에서발견될수있다 ) ㆍ방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받고첫번째치료후전신스캔을시행한 저위험군 환자에서는, TSH-억제 Tg가측정되지않고 ( 동시에항 Tg 항체음성 ), 경부초음파검사가음성이라면추적관찰중에진단적방사성요오드전신스캔을일상적으로시행할필요는없다. 권고수준 1 ㆍ방사성요오드로잔여갑상선제거술을시행한 중간위험군 또는 고위험군 환자에서는 6 12개월후에시행하는진단적전신스캔이유용할수있다. 이때진단적전신스캔은 I-123 또는저용량의 I-131을이용하여시행하여야한다. 권고수준 3 경부초음파검사 : 경부초음파검사는갑상선분화암환자에서경부전이를발견하는데매우예민한검사이며, 189) TSH-자극 Tg가음성인환자에서도전이병소를발견할수있다. 182) 경부초음파검사소견상림프절전이가의심되는경우에는 FNAC와세침내용물에대한 Tg 검사가진단에도움이된다. 190) 그러나, 크기가작은림프절의경우 ( 직경이 5 8 mm 미만 ) 에는 FNAC 후비진단적인결과를얻을가능성이높고, FNAC로림프절전이가확인이되더라도크기가작아서수술시전이된림프절을발견하지못할가능성등이있으므로, 림프절절제술에따른합병증가능성등을함께고려하여, 바로 FNAC를시행하지않고면밀한추적관찰을시행하면서, 크기가증가하거나, 경부의주요주변기관으로의침범이의심이될때에 FNAC를시행할수도있다. 그러나, 크기가작은전이림프절의수술시기에따른예후및사망률에대해서는아직까지보고된연구결과는없다. ㆍ수술후에는갑상선부위와중앙, 측경부림프절구 77 J Korean Thyroid Assoc

14 이가희외 획을평가하기위해경부초음파검사를수술후 6 12 개월에시행하며, 이후환자의재발위험성과 Tg 수준에따라매년시행할수있다. 권고수준 2 ㆍ경부초음파검사에서초음파소견상전이가의심되는림프절을동반한경우, 초음파유도하 FNAC를시행하며, 이때세침내용물의세척용액에서 Tg를같이측정하면진단에도움을받을수있다. 권고수준 2 ㆍ초음파소견상의심스러운소견을보이나직경이 5 8 mm 미만인림프절은 FNAC를시행하지않고경과를관찰할수있으나, 크기증가및경부의주요기관에대한침범이발생하는지에대한주의깊은경과관찰이필요하다. 권고수준 3 F-18 FDG-PET 스캔 : 최근에 F-18 FDG-PET은 Tg 양성, 방사성요오드스캔음성환자들의병소국소화뿐만아니라다른적응증에서도이용될수있다. 191,192) ㆍF-18 FDG-PET 스캔은혈청Tg가양성이나방사성요오드스캔음성인경우병소의국소화에있어서증명된역할외에다음과같은경우에적용할수있다. 권고수준 3 1) 분화도가나쁜 (poorly differentiated) 갑상선암또는침습성 Hürthle 세포암의초기병기결정의일환으로, 특히영상검사에서다른병변의증거가있거나혈청 Tg 수치가상승된경우 2) 전이병소가있는환자에서급속한병의진행이나암에의한사망의위험이높은환자를식별하는예측방법으로쓰고자하는경우 3) 전이성또는국소침습성병변의전신또는국소치료후치료반응을평가하고자하는경우저위험군환자에서초기병기결정과추적관찰에 FDG-PET을필요로하는경우는매우드물다. 또한염증성림프절, 봉합육아종 (suture granuloma), 근육의섭취등이흔한위양성의원인이되므로, FDG-PET 양성인병변은조직또는세포학적확인이필요하다. 192) 갑상선분화암의장기추적에서갑상선호르몬억제치료최근의여러연구들을종합한결과갑상선호르몬억제치료를시행한경우주요유해사례의발생이감소되는것으로밝혀졌다. 166) LT4에의한 TSH 억제의적절한수준은아직까지알려져있지않다. 한연구에서 TSH 농도가 1 mu/l 이상일때보다지속적으로 0.05 mu/l 이하로억제되어있을경우무병생존기간이더길었으며, 다변량분석에서 TSH 억제정도가재발의독립적예측인자였다. 167) 반면다른대규모연구에서는병기, 환자의연령, 방사성요오드치료여부가각각질환의진행을독립적으로예측하는인자로밝혀졌고 TSH 억제정도는연관이없는것으로밝혀졌다. 75) 또다른연구에서는 LT 4 치료동안 TSH를 0.5 mu/l 미만으로억제하는경우보다정상범위로유지하였을때평균 Tg 농도가더높았으나이러한현상은국소또는원격재발이있는경우에만관찰되었다. 193) ㆍ갑상선암잔여병소를가지고있는환자에서혈청 TSH 농도는특별한금기사항이없는한계속 0.1 mu/l 미만으로유지할것을권고한다. 권고수준 2 ㆍ혈청 Tg 검사와임상적으로갑상선암이발견되지않으나, 재발의가능성이높은고위험군에서는수술후 5 10년동안혈청 TSH 농도를 mu/l 사이로유지할것을권고한다. 권고수준 3 ㆍ임상적으로갑상선암이발견되지않고, 재발의가능성이낮은저위험군에서는 TSH 농도를 mu/l 사이로유지할것을권고한다. 권고수준 3 ㆍ방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받지않고재발없이경과관찰중인경우에는, 경부초음파소견과 TSH-억제 Tg가음성이면, TSH 농도를 mu/l 사이로유지하는것이가능하다. 권고수준 3 전이병소를가진갑상선분화암환자의치료전이병소에대한치료방법은국소병변의수술적제거, 방사성요오드치료, 외부방사선조사, 주의깊은추적관찰 ( 안정적이고무증상인경우 ), 시험적항암치료순으로선호된다. 일부환자에서고주파제거술, 194) 알코올주입술, 195) 항암색전술 196) 등이치료에도움이될수있다. 국소전이의수술적치료 : 수술은원격전이가없는환자에서국소및경부재발의 ( 예를들어경부림프절또는경부의연부조직종양 ) 우선적인치료법이다. 단기간의추적결과를보면수술적치료로약 1/3 1/2의환자가완치된다. 197) 촉진되지않는림프절도초음파나다른영상진단법으로확인되면수술적절제를고려해야한다. 일반적으로현미경적림프절전이는영상검사에서나타나는것보다더광범위하기때문에, 선택적인림프절절제나알코올주입치료보다는중요구조물들을보존하면서잔여및재발병변이있는구획을완 Vol. 3, No. 2,

15 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 전절제하는수술 ( 예를들어일측중앙림프절절제술, 기능적광범위구역절제술 ) 이더선호된다. 104,198,199) ㆍ경부에국한된잔여및재발병변을가진환자에서는포괄적측경부림프절절제술또는중앙림프절절제술을고려하되침범되지않은중요구조물은보존한다. 과거에포괄적림프절절제술또는방사선치료를받은경부구획에재발하였다면포괄적림프절절제술보다는제한된구획의측경부림프절절제술또는중앙림프절절제술이합리적선택일수있다. 권고수준 2 호흡기-소화기침범병변의수술적치료 : 상부호흡기-소화기를침범한종양은일반적으로수술과함께추가적인방사성요오드치료를시행하고추가적으로외부방사선조사를고려한다. 200,201) 환자의예후는기능은보존하면서확인된종양을완전히제거할수있느냐에달려있는데, 기관혹은식도의표면에있는종양을제거하는것부터침범이깊을경우기관절제와문합 ) 혹은식도인두절제술등의적극적인수술기법까지다양하다. 근치적수술이불가능한환자의경우기관스텐트나기관절개술등으로삶의질을향상시킬수있다. 레이저치료는기도폐색이나기도출혈을치료하거나, 근치적혹은고식적치료를위한예비단계로이용될수있다. 201) ㆍ상부호흡기- 소화기를침범한종양은기술적으로가능하다면, 병소를제거하는수술과더불어방사성요오드치료를시행하고추가적으로외부방사선조사를고려한다. 권고수준 2 국소혹은원격전이병소에대한방사성요오드치료 : 병소가크거나초음파, CT 스캔혹은 MRI와같은해부학적영상에서수술로절제가능한병소가있는경우수술을하게되지만, 그외의경우에는진단스캔에서국소림프절전이가발견되면일반적으로방사성요오드치료가이용된다. 국소림프절전이또는소화기-호흡기침윤병소의수술적제거후에도잔여병소가있거나의심되는경우수술후부가적으로방사성요오드치료를한다. 많은환자에서방사성요오드치료의효과가입증되었으나최적의용량에대하여는아직논란이있다. 205) 방사성요오드치료에는 3가지방법이있는데, 1) 경험적인고정용량을투여하는방법, 2) 혈액과체내방사 선량을측정하여상한치에의해결정하는방법, 3) 그리고정량적종양방사선량측정에의한방법 172) 등이다. 용량결정에서방사선량측정법은제한된경우에사용하는데원격전이가있거나신부전혹은 rhtsh 자극을이용한치료가필요한경우에사용한다. 최대허용방사선흡수선량 (maximum tolerated radiation absorbed dose, MTRD) 은보통혈액에대한선량 200 cgy로정의되는데, 다양한용량을사용하는경험적치료에서는상당수의환자에서이를초과할가능성이있다. 206) ㆍ국소혹은원격전이병소의치료를위한방사성요오드치료투여량결정에서경험적고용량과선량측정을통한용량결정중어느것이더우월한지에대한권고안은아직없다. 권고수준 4 ㆍ경험적으로투여하는 I-131 용량이 200 mci를초과하면 70세이상의고령의환자에서는최대허용방사선흡수선량을초과할가능성이있으므로이를피하도록한다. 권고수준 1 방사성요오드치료결과에서갑상선호르몬중단치료와 rhtsh 자극치료를비교한무작위시험은아직까지없다. 많은증례보고나비무작위시험연구들에서 rhtsh 투여후방사성요오드치료를하였을때일부의환자에서질환의안정화또는호전이있음이알려졌다. ㆍ방사성요오드치료시전이병소가있는모든환자에게 rhtsh 자극치료를권하기에는아직까지근거가불충분하다. 권고수준 3 ㆍrhTSH 자극방사성요오드치료는갑상선호르몬중단에의한갑상선기능저하증이기저질환을악화시켜위험을초래할수있는환자, 내인성 TSH의농도를충분히올릴수없는뇌하수체질환을가지고있는환자, 혹은치료가지연될경우심각한결과를야기할우려가있는환자등일부선별된환자에게적응이될수있다. 권고수준 3 폐전이의치료 : 폐전이의치료시중요하게고려해야할사항들로는전이병소의크기, 방사성요오드의섭취정도그리고이전의방사성요오드치료에대한반응, 전이병소의안정성등이다. 폐섬유화 (pulmonary fibrosis) 는고용량방사성요오드치료의드문부작용이다. 폐섬유화가의심되면주기적인폐기능 79 J Korean Thyroid Assoc

16 이가희외 검사를시행하고, 호흡기내과전문의와협진을통하여자문을구하여야한다. 폐섬유화는방사성요오드로전이병소를치료하는데제한이된다. ㆍ폐미세전이 (pulmonary micrometastasis) 는방사성요오드치료에반응하여완전관해의가능성이높으므로반응이있는한 6 12개월마다계속치료하여야한다 ) 권고수준 1 ㆍ폐미세전이치료를위해투여하는방사성요오드투여량은경험적으로 ( mci) 투여하거나혹은전신에잔류하는방사선량이 48시간에 80 mci 그리고적색골수에 200 cgy로제한되도록방사선량측정에의해평가하여투여할수있다. 권고수준 2 ㆍ방사성요오드를섭취하는대결절폐전이 (macronodular pulmonary metastasis) 의경우방사성요오드로치료하여야하며, 객관적인효과 ( 병변의크기감소, Tg 감소 ) 가있다면반복해서치료하여야한다. 그러나완전관해는흔하지않으며생존율또한낮다. 방사성요오드용량은경험적 ( mci) 으로하거나 48시간에체내축적량이 80 mci가되거나적골수에 200 cgy 이하로축적되도록측정하여투여한다. 권고수준 2 ㆍ방사성요오드를섭취하지않는폐전이병변은많은경우에천천히자라므로 TSH 억제치료등의보존적인치료만시행하면서관찰할수있다. 그러나일부환자에서는흉곽내병소 ( 예를들어기관내종괴에의한폐색이나출혈 ) 에대한증상을경감시키기위한전이병소절제, 기관내레이저치료, 또는보존적외부방사선치료를고려할수있다. 그리고흉막이나심막의삼출액의배액등도고려할수있다. 이런환자들은새로이시도되는치료법의임상시험에의뢰하는것을고려할수있다. 권고수준 3 ㆍ진행성이거나증상이있는전이병변이있는환자에대해서는임상시험에참여하도록의뢰하는것이고려되어야한다. 임상시험에참여하지않는환자에대해서는 tyrosin kinase 억제제들의사용을고려한다. 권고수준 2 골전이의치료 : 골전이환자의치료결정을할때고려해야할중요한사항들은병적인골절의위험성 ( 특히무게를많이받는구조에서 ), 척추병변에대한신경학적인손상의위험성, 통증의유무, 방사성요오드섭취여부, 방사성요오드를이용한골반전이치료시방사능에의한골수억제가능성등이다. ㆍ증상을유발하는단일골전이병변에대한완전절제는생존율을증가시키는것으로밝혀졌으므로 ( 특히 45세미만인경우 ) 적극적으로고려하여야한다. 176,177) 권고수준 2 ㆍ방사성요오드를섭취하는골전이에대한방사성요오드치료는생존율을증가시키므로치료에포함하여야한다. 174,176) 방사성요오드용량은경험적 ( mci) 으로하거나선량을측정하여용량을계산하여투여한다. 138) 권고수준 2 ㆍ전이성골병소가, 급성종창이될경우통증이나골절, 신경학적합병증발생을유발할것으로예상되는부위에존재하는경우에는, 외부방사선치료나 TSH 자극에의한종양의종창을최소화하기위하여당류코르티코이드투여병행을적극적으로고려할수있다. 207) 권고수준 3 ㆍ수술적제거가불가능하며통증을유발하는병소에대해서는방사성요오드, 외부방사선치료, 동맥색전술, 196,208) 고주파열치료, 209) 주기적인 pamidronate 또는 zolendronate 주사, 210) 척추성형술 (vertebroplasty) 211) 등여러방법을개별혹은병용치료로사용한다. 이중많은방법들이암에서골통증을경감시키는데효과적인것으로알려졌으므로, 갑상선암에서사용되었다는보고가없더라도사용을고려할수있다. 권고수준 3 ㆍ증상이없고, 방사성요오드에반응이없으며, 인접부위에중요한구조물이없는안정적인전이성골병소에대하여는치료를권할만한근거가없다. 권고수준 4 뇌전이의치료 : 뇌전이는주로고령의환자에서발견당시부터진행암인경우가흔하며예후가나쁘다. 212) 수술적절제와외부방사선치료가주를이루고있다. 212,213) 방사성요오드치료의효용성을입증하는자료는거의없다. ㆍ중추신경계전이병소의완전절제는생존율을의미있게향상시키므로방사성요오드섭취여부와상관없이고려된다. 권고수준 2 ㆍ수술적절제가어려운중추신경계병변은외부방사선치료를고려한다. 간혹주변뇌조직에대한방사능의노출을줄이기위해방사선수술 (radiosurgery) 과같은병소표적치료방법을사용하기도한다. 다발성전이시뇌와척추전체에대한방사선치료를고려할수있다. 권고수준 3 Vol. 3, No. 2,

17 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 ㆍ만약중추신경계전이가방사성요오드를섭취한다면방사성요오드치료를고려할수도있다. 방사성요오드치료를고려한다면우선외부방사선치료를하고방사성요오드치료시 TSH에의한종양크기의증가나방사성요오드치료에따른염증반응을최소화하기위해당류코르티코이드투여를병용하는것이필요하다. 207) 권고수준 3 방사성요오드치료의합병증에대한치료 : 방사성요오드치료는충분히안전한방법으로생각되나이역시누적용량 (cummulative dose) 과관련하여타액선손상, 누비관폐색, 214) 그리고이차성종양 215) 등과같은합병증의위험이동반된다. 따라서방사성요오드치료에의한이득이잠재적인위험성보다높을경우에사용하여야한다. 완전히안전한방사성요오드용량이란것은없으며또한꼭필요한경우에는사용하면안되는최대누적용량의한계또한없다. 그러나단일치료용량이나누적용량이높을수록부작용의위험성도증가한다. ㆍ방사성요오드치료후타액선손상을예방하기위하여사용하는방법들의통상적인사용여부를추천하거나금지할만한증거는불충분하다. 권고수준 4 ㆍ구강건조증환자들은치아우식증의위험성이있으므로치과의사에게의뢰한다. 권고수준 3 ㆍ누비관협착에의하여누액유출이막혔을경우눈물흘림이심하며감염의가능성이있으므로수술적교정을고려한다. 권고수준 2 방사성요오드치료에의한이차성악성종양및백혈병 : 장기추적을통한연구에서방사성요오드치료를받은갑상선암생존자들에서일부암 ( 골및연조직암, 유방암, 대장암, 타액선암, 다발성골수종, 백혈병 ) 발생의상대위험도는약간증가하는것으로나타났으며, 위험도의증가는치료용량과밀접한연관이있다. 215) 갑상선암이있는여자환자의경우유방암의위험성이증가하는것처럼보이는데, 216) 이결과가선별검사의오류때문인지방사성요오드때문인지아니면다른요인들때문인지는명확하지않다. ㆍ집중적인암검진에대한이점이없으므로모든갑상선암환자들에게는일반인의경우와같은권고에따라연령에맞는암스크리닝을하도록권고할수있다. 권고수준 3 방사성요오드치료에따른기타골수질환의위험성 : 발표된자료에의하면방사선량이골수에서 200 cgy 미만이면백혈구나혈소판에대한영향은경미하고일시적이다. 217) 그러나, 지속적인약간의백혈구나혈소판수의감소는여러번방사성요오드치료를받은환자들에게드문것은아니다. 골수에대한방사선의영향은신장기능을포함한여러요인들의영향을받는다. ㆍ치료용량의방사성요오드를투여받는환자들에서는전혈구검사 (CBC), 혈소판수, 신기능에대한기저검사를시행한다. 권고수준 3 생식선기능과수유중인여성에대한방사성요오드의영향생식선의조직들은혈액이나소변, 대변등에의해방사성요오드의방사능에노출된다. 갑상선암으로방사성요오드치료를받은폐경이전의여자들중 20 27% 에서일시적인무월경 / 희발월경이 4 10개월간지속되기도한다. 비록소규모연구이기는하지만장기간의불임, 유산, 선천성태아기형등이방사성요오드치료를받은여자환자들에서증가하지않았다는보고도있다. 218,219) 한대규모후향적연구에서는유산율의증가때문에임신은치료후 1년뒤로연기하여야한다고하였다. 220) 남자에있어서방사성요오드치료는일시적인정자수의감소와 FSH 수치의증가와연관이있다. 221,222) 영구적인남성불임은단일방사성요오드치료와는무관하며이론적으로여러번시행으로인한손상이누적되어발생한다. 누적용량이 400 mci 이상인남자환자는정자은행에정자를보관할것을고려하여야한다. 223) 생식선에대한방사선의노출을줄이기위해서는방사성요오드투여직후수분의공급과방광을비우기위해자주소변을보는것이좋고, 변비를피하는것이좋다. 224) ㆍ방사성요오드치료를받는여자는치료후 6 12개월동안임신을피해야한다. 권고수준 3 ㆍ방사성요오드는수유중인산모에게는투여해서는안된다. 임상적상태에따라다르겠지만방사성요오드치료는적어도 6 8주정도수유를중지한후하여야한다. 권고수준 2 ㆍ도파민성약물이최근수유를한산모유방의방사 81 J Korean Thyroid Assoc

18 이가희외 선노출감소에도움이될수도있으나, 통상적인사용은부작용위험에대해충분한검토와주의가필요하다. 권고수준 3 혈청 Tg 양성환자의치료경험적방사성요오드치료 : TSH-억제 Tg 치가양성이거나 TSH-자극 Tg 치가 2 ng/ml 이상인경우두경부와흉부의전이병소에대한검사가권장되는데대개경부초음파검사와 5 7 mm의 thin-cut helical 흉부 CT가적절하다. 그러나수개월내에방사성요오드치료가예정되어있으면 CT 검사시요오드조영제는사용하지않도록한다. 이전에림프절전이가있던환자는초음파검사로볼수없는후두후방림프절 (retropharyngeal node) 을평가하기위하여횡단면의 CT나 MR시행도고려한다. 영상검사결과가음성이거나, 혈청 Tg 수치가수술로제거가능해보이는병변에비하여높은경우, 또는 Tg >10 ng/ml이면전신 F-18 FDG-PET을시행할수있다. 수술적으로제거가가능한병소가영상진단에서발견되지않으면 1) 병소의발견또는 2) 수술적으로제거가불가능한병소에대한치료목적으로 mci의방사성요오드를이용한경험적치료를고려한다. 이러한방법으로약 50% 에서잔여병소를찾아낼수있었으며일부에서는치료의효과가보고되고있다. 188,225) 일부에서는혈청 Tg 농도가경험적치료후감소되었다는보고가있으나 226,227) 아직까지이러한경우생존율도향상되었다는증거는없다. 228,229) 반면에일부에서는특정치료없이도혈청 Tg의수치가감소하기도하였다. 227) 혈청 Tg 농도가어느이상이되면경험적방사성요오드치료를하여야하는지결정하기는어려운데그이유는 1) 매우다양한 Tg 측정법 ( 경험적치료가도움이된다는보고에서사용된측정법을포함하여 ) 이있으며, 2) Tg 수치는측정법과 TSH 자극정도에따라서달라지기때문이다. 최근의보고에서는주로 LT 4 중단후 Tg 수치가 10 ng/ml 이상이거나이에상응하는 rhtsh로자극하였을때 5 ng/ml 이상인경우를주로치료대상으로삼았다. 186,225,227,229,230) 또한 Tg 수치가지속적으로상승추세를보이는경우에도치료를고려하여야하나치료를고려하여야하는변화의정도에대하여서는아직결정된바가없다. 184) ㆍ다른영상진단법으로종양을찾지못하였으나혈청 Tg의수치가상승 (Tg 수치가 T4 중단후 10 ng/ml 이상, 또는 rhtsh 자극후 5 ng/ml 이상 ) 하였거나상승하는양상인경우에 mci 의방사성요오드를이용한경험적치료를고려할수있다. 권고수준 3 ㆍ경험적방사성요오드치료후에수술적제거가불가능한잔여종양이발견되며객관적으로뚜렷한종양의감소가관찰되면, 종양이사라지거나종양이더이상방사성요오드에반응하지않을때까지방사성요오드치료를반복하여야한다. 방사성요오드의반복치료로인한위험성과장기적으로불확실한이익을적절히고려하여균형을맞추어야한다. 권고수준 3 ㆍ구조적으로분명한병변이없는경우, 갑상선호르몬중단후혈청 Tg <10 ng/ml 또는 rhtsh 자극후 <5 ng/ml이면시간경과에따라혈청 Tg가상승하거나다른구조적인병변이진행하는것이분명해질때까지추가적인치료는보류하고, LT4 치료만지속하면서추적관찰할수있다. 권고수준 3 혈청 Tg 양성이며경험적방사성요오드치료후전신스캔음성인환자ㆍ mci의방사성요오드를이용한경험적치료후촬영한전신스캔에서잔여병소가발견되지않으면 FDG-PET 촬영을고려하는데, 특히 TSH-억제 Tg의수치가 ng/ml 이상으로높거나공격적인조직형의암인경우에시행한다. 231,232) 권고수준 2 LT 4 중단을이용한내인성 TSH나 rhtsh를이용한자극및 CT 융합영상을이용하여 FDG-PET 스캔의예민도와특이도를약간높일수있다. ㆍ방사성요오드전신스캔음성이나혈청 Tg 양성이며, 수술로제거가불가능하나 FDG-PET 사진에서구조적으로뚜렷하게보이는전이병소는갑상선호르몬억제치료, 외부방사선치료, 항암약물치료, 고주파절제, 항암제색전술등으로치료할수있으며질환이안정적인경우에는경과관찰만을할수도있다. 또한상기의경우에는진행중인임상시험에의참여를고려할수있다. 권고수준 3 ㆍ방사성요오드전신스캔음성이나혈청 Tg 양성이며, 구조적으로뚜렷하게보이는전이병소가없는경우, 주기적인영상검사와혈청 Tg 측정으로경과관찰을한다. 만약 Tg 수치가증가하는경우검사간격을줄이는것이좋다. 이경우 FDG-PET를언제실시하 Vol. 3, No. 2,

19 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 며얼마나자주실시하는것이좋은지는아직명확치않다. 권고수준 3 황이거나환자가표준적인항암화학요법을원하는경우 doxorubicin을단독으로사용하거나 doxorubicin 과다른약물과의병합치료를고려할수있다. 권고수준 3 전이병소에대한외부방사선치료의역할 ㆍ외부방사선조사는수술적제거가불가능한경부잔여종양, 통증을동반한골전이, 그리고골절, 신경학적이상, 또는압박증상을유발할수있는중요부위에전이가있고수술적제거가어려운경우 ( 예 : 척추전이, 중추신경계전이, 일부종격동또는 subcarinal 림프절전이, 골반전이 ) 에고려된다. 172,233) 권고수준 2 전이병소에대한항암화학요법의역할방사성요오드치료에반응이없는진행된갑상선분화암에대한항암화학요법에대한연구는제한적이다. 적절한용량의 doxorubicin (3주간격의 mg/m 2 ) 단독치료는 40% 의환자에게효과가있을수있다 ) 그러나대부분부분관해또는안정병변 (stable disease) 정도의반응이며효과의지속여부는불확실하다. 대부분의복합항암화학요법은 doxorubicin 단독치료에비하여효과가더뛰어나다는증거는없고독성만증가하는것으로보고되었다. 237) 일부전문가들은역형성갑상선암에서의제한적인결과들을바탕으로 doxorubicin이나 paclitaxel 각각의단독치료나이둘의복합치료를추천하기도한다. 238) 최근에갑상선호르몬투여중단이나 rhtsh 주사로 TSH를자극한후 carboplatinum과 epirubicin의복합치료에대한보고가있었는데완전및부분관해가 37% 에서관찰되었다. 하지만아직일반적으로사용을고려하기전에재검증이필요한상황이다. 239) 임상시험이진행중이거나연구개발중인새로운약제로는, 갑상선암세포의증식과연관된신호전달경로를차단하는 RET, RAS, RAF, MEK kinases 등의억제제, 갑상선암세포의고사를유도하고성장을억제하는 PPARγ activators, COX2 inhibitors; rexinoids, bortezomib, geldanomycin 유도체등이있으며, 이외에도 VEGF 억제제, 면역조절제 (immunomodulators), 유전자치료법등에대한연구가진행중이다. ㆍ항암화학요법은방사성요오드치료에반응이없는진행성갑상선암의경우에중등도의효과를지닌다. 진행성갑상선암환자의경우임상시험의참여를고려하여야한다. 만약임상시험이적용되기어려운상 갑상선수질암 자연사및병인갑상선수질암은칼시토닌을분비하는갑상선여포곁세포혹은 C 세포에서기원하는종양인데, 80% 는산발성으로, 나머지 20% 는 MEN 2A, MEN2B 또는가족성갑상선수질암같은유전성암증후군의일원으로발생한다. 산발성갑상선수질암은특징적으로 40 50대에발현되며여성이약간많다. 진단시약 50% 의환자에서경부림프절전이가발견되며약 15% 에서상부위장관압박또는침범증상이동반되고 240) 5 10% 에서는폐나뼈로의원격전이가나타나는것으로보고되어있어갑상선분화암에비해예후가나쁘다. 칼시토닌외에도호르몬기능이있는펩티드 (ACTH나 calcitonin-gene related peptide) 를종종분비하여환자에게설사, 쿠싱증후군, 안면홍조등을일으킬수있다. 가족성갑상선수질암은대개 20대에발현이되고성별에따른빈도의차이는없다. 가족성갑상선수질암의경우갈색세포종이나부갑상선기능항진증이동시에혹은이후에발현이될가능성이있다는것을항상고려하여야한다. 241) 진단과병기판정산발성갑상선수질암은보통단독결절의 FNAC에서보이는특징적인세포모양이나칼시토닌에대한면역화학염색또는혈청칼시토닌의상승으로의심할수있다. 그러나, 갑상선결절환자에서갑상선수질암을선별하기위해일상적으로칼시토닌을측정할것인가에대해서는논란의여지가있다. 일부에서는비용때문에혈청칼시토닌농도의일상측정을권고하지않는반면, 26, ) 산발성갑상선수질암의진단을위해서는혈청칼시토닌농도의측정이비용대비효과적이므로갑상선수질암진단의민감도를높이기위한중요한검사로권고되는경우도있다. 26,243,245) 또한, 수술전칼시토닌의상승정도는암의크기, 림프절과원격전이여부와수술후칼시토닌정상화와관련되어있다는주장도있다. 246) 83 J Korean Thyroid Assoc

20 이가희외 갑상선수질암환자를수술하기전에혈청종양표지자검사 ( 칼시토닌과 CEA) 와유전성암증후군을배제하기위한검사, 즉, 갈색세포종 (MEN2A 및 2B) 과부갑상선기능항진증 (MEN 2A) 에대한생화학적선별검사및생식세포 (germline) RET 원발암유전자 (protooncogene) 돌연변이선별검사등을시행하여야한다. 또한, 성대의운동성도반드시확인해야한다. 국소림프절전이를확인하기위해서경부초음파검사를시행하여야하나유전자선별검사로진단된젊은환자에서는림프절전이의빈도가매우낮기때문에초음파를권고하지는않는다. ㆍ수술전검사에는혈청표지자 ( 칼시토닌, CEA) 측정과갈색세포종 (MEN 2A & 2B) 과부갑상선기능항진증을진단하기위한생화학적선별검사및 RET 원발암유전자돌연변이선별검사등이포함된다. 권고수준 2 ㆍ성대운동성을확인할필요가있다. 권고수준 3 ㆍ유전성갑상선갑상선수질암환자의친족뿐만아니라, 임상적으로산발성으로생각되는갑상선수질암으로새로진단받은모든사람에게 RET 원발암유전자돌연변이에대한선별검사를고려해야된다. 변이의상대적빈도에근거하여엑손 11에서시작하여순차적으로엑손 10, 16, 13, 14, 15번에대한변이분석을시행한다. 권고수준 2 병기결정 : AJCC (7판) 의 TNM 체계 (Table 3) 에의거해암의크기, 갑상선외침범의유무, 국부의림프절전이와원격전이유무에따라병기를결정한다. 247) 갑상선을벗어나지않는 2 cm 이하의갑상선수질암은 I 기 (T1N0M0), 림프절및원격전이가없는갑상선에국한된 2 cm보다크고 4 cm 이하의병변은 II기 (T2- T3N0M0) 로분류한다. Level VI 림프절전이가있고현미경적갑상선외침윤이있는경우는 III기 (T1-T3N1aM0) 에해당하고, 갑상선주변연부조직까지육안적침범이있거나 level VI를벗어난림프절전이가있거나원격전이가있는경우는 IV기로분류한다 (Table 5). 수술방법과시기명백하게산발성갑상선수질암으로생각되는환자라도수술전에부갑상선기능항진증과갈색세포종에대한생화학적선별검사및 RET 원발암유전자변이검사로 MEN 2의가능성을반드시배제해야만한다. 갑 Table 5. 갑상선수질암의병기 ( 모든연령에해당 ) Stage I T1 N0 M0 Stage II T2, T3 N0 M0 Stage III T1-T3 N1a M0 Stage IVA T4a N0, N1a M0 T1-T4a N1b M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 상선수질암은양측성질환의가능성이높기때문에모든환자에서갑상선전절제술을시행하는것을권고한다. 240) 유전성질환을가진환자는 5세까지는갑상선전절제술을받도록권고하고있으나, 코돈 883, 918, 922번 RET 변이가있는 MEN 2B 환자는 1세까지또는진단시갑상선전절제술을시행하여야한다. 반면코돈 768, 790, 791, 804번 RET 변이가있는경우에는다른 RET 변이에비해갑상선수질암의치명률이낮으므로칼슘유발칼시토닌검사가비정상화되는때까지수술을연기할수있다. 248) 또한, 코돈 768, 790, 791번 RET 유전자변이를가진소아에서는갑상선수질암의발현시점이늦기때문에 10세까지갑상선전절제술을연기할수도있다. 241) 양측중앙림프절 (level VI) 절제술은조직학적으로증명된모든갑상선수질암환자및 MEN 2B 환자에게권고되며, 예방적갑상선전절제술을시행하는 MEN 2A 환자에서는칼슘자극칼시토닌검사에이상이있거나초음파상갑상선또는림프절이상을보이는환자에서고려할수있다. 갑상선수질암과부갑상선기능항진증이동시에진단된 MEN 2A 환자에서다발성부갑상선증식증이있는경우한개의부갑상선을자가이식하거나, 절제된부갑상선조직을냉동보존하여의인성부갑상선기능저하증이있을때이식할수있도록준비한다. 수술후갑상선호르몬보충치료는필요하나 C세포는갑상선자극호르몬수용체가없기때문에갑상선자극호르몬억제는권고되지않는다. 예방적수술ㆍMEN 2B 환자는 1세이전에가능하면빨리예방적갑상선전절제술을하도록권고하며이때임상적으로림프절전이가없고갑상선결절이 5 mm 이하이며혈중기저칼시토닌이 40 pg/ml 이하이면예방적중앙림프절절제술은생략할수있다. 권고수준 3 ㆍ코돈 634 RET 변이를가진환자는 5세이전에예방 Vol. 3, No. 2,

21 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 적갑상선전절제술을하도록권고한다. 권고수준 1 ㆍ3 5세에예방적갑상선전절제술을받는 MEN 2A 또는가족성수질암환자는임상적으로림프절전이가없고갑상선결절이 5 mm 이하이며혈중기저칼시토닌이 40 pg/ml 이하이면예방적중앙림프절절제술이필요하지않다. 권고수준 2 ㆍ소아기에시행하는예방적갑상선전절제술은부갑상선및반회후두신경기능보존에우선순위를두어야하며경험이많은술자에의해시행하도록권고한다. 권고수준 3 치료적수술ㆍ진행된국소침윤이없고진찰이나초음파상림프절전이가없으며원격전이가없는수질암환자에서는갑상선전절제술과중앙림프절절제술을하도록권고한다. 권고수준 2 ㆍ중앙림프절에만전이가있거나제한적인원격전이가있는수질암환자에서는대개갑상선전절제술과중앙림프절절제술을시행하나, 인접한기관주위림프절에전이가있을경우예방적측경부림프절절제술을고려할수있다. 권고수준 2 ㆍ중앙및측경부림프절에전이가있으면서원격전이가없거나제한적인수질암환자에서는갑상선전절제술과중앙 (level VI) 및측경부 (level IIA, III, IV, V) 림프절절제술을하도록권고한다. 권고수준 2 국소진행암또는원격전이시수술ㆍ진행된국소병변이나원격전이가있다면국소및경부병변을제거하되언어, 연하및부갑상선기능을보존하기위해덜공격적인수술이적절할수있다. 권고수준 3 ㆍ광범위한원격전이가있더라도통증을완화하거나기도를확보할목적으로고식적경부수술이필요할수있다. 권고수준 3 보조적방사선치료의역할갑상선수질암에서주위조직으로침범이있거나광범위한국소림프절전이가있는경우외부방사선조사치료로무병생존율을약간증가시켰다는보고가있으나아직체계적으로연구된적은없다. 그러나 T4a 병변을가진환자또는분화암에서의경우와마찬가지로통증이있거나진행하는골전이를경감시키기위해시행할수있다. ㆍ통증이있거나진행하는골전이를경감시키기위해서보조적방사선치료를시행할수있다. 권고수준 2 수술후잔존암의평가및추적관찰수술후잔존암의평가를위한기본검사는수술 2 3개월후혈청칼시토닌과 CEA 농도를측정하는것이다. 칼시토닌기저치가측정한계미만이면칼슘에의한자극검사를고려할수있으나, 249) 기저치는정상이고칼슘자극칼시토닌치만증가되어있는경우의임상적의미는아직불확실하다. 자극후에도칼시토닌농도가측정되지않는다면매년혈청표지자측정및정기적인영상학적진단을시행하고추가로칼시토닌자극검사를고려할수있다. MEN 2A, 2B의경우에는매년갈색세포종이나부갑상선기능항진증에대한선별검사를시행하여야하지만, 일부 RET 변이 ( 즉, 코돈768, 790, V804M, 891번 ) 의경우에는자주하지않아도된다. 혈청표지자의기저치가증가되어있는경우에는잔존또는전이병변의위치를확인하기위한영상진단법이필요하지만, 특별하게권고할만한충분한증거가있는것은없다. 잔존또는전이병변의위치확인에실패하였을경우매년혈청종양표지자측정및상부종격동, 양측중심구획그리고양측경부를확인하는고해상도경부초음파를포함하는영상검사를반복시행한다. 기저칼시토닌농도가 1,000 pg/ml 이상이고경부및상부종격동에이상이없는경우에는원격전이의가능성을고려하여야하는데, 간에전이되는경우가가장흔하다. 혈청종양표지자가증가하는환자는더자주영상학적검사를시행하여야하며, 임상연구외에는비정상적인표지자만으로치료적중재를권고하지는않는다. ㆍ수술후잔존암의평가를위해혈청칼시토닌과 CEA 농도를측정한다. 권고수준 2 ㆍ혈청칼시토닌농도가높은경우경부에잔존하는절제가능한병변이나원격전이의존재를찾기위한검사를시행하여야한다. 권고수준 3 재발또는잔존병변에대한치료원격전이없이국소재발이확인된경우수술적제거가원칙이나수술이불가능하다면방사선치료를시행한다. 원격전이가있는경우국소질환은제거를하 85 J Korean Thyroid Assoc

22 이가희외 거나, 선택적으로방사선치료를고려하며, 증상을일으키는원격전이는수술적제거, 방사선치료, 고주파치료, 화학색전치료또는다른국소치료를고려해볼수있다. 이러한치료는증상이없는원격전이를가진환자에게도적용할수있으나, 보존적인관찰도용인될수있다. Table 6. 갑상선역형성암의병기 Stage IVA T4a Any N M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 나타난다. ㆍ원격전이없이국소재발이확인된경우수술적제거가권고된다. 만약수술이불가능하다면방사선치료가권고된다. 권고수준 3 갑상선역형성암 ( 미분화암 ) 자연사및병인갑상선역형성암은가장공격적인미분화암으로질병특이사망률이 100% 에이른다. 진단시평균연령은약 65세로갑상선분화암에비해높고, 10% 미만의환자에서만 50세이전에발생하며환자의 60 70% 가여성이다. 250) 약 50% 의환자는선행또는공존하는갑상선분화암을가지고있으며, p53 종양억제유전자의소실과같은하나또는그이상의탈분화과정을거쳐분화암으로부터발생한다고알려져있으나, 역형성변이를유발하는기전이나악화인자는밝혀져있지않은상태이다. 251,252) 갑상선역형성암환자의 15 50% 는진단시이미광범위한주위조직침윤이나원격전이를동반하는데, 원격전이의 90% 는폐와흉막전이이며, 5 15% 는골전이, 5% 는뇌전이를동반한다. 253,254) 드물게피부, 간, 신장, 췌장, 심장과부신에전이되기도한다. 255) 진단과병기판정모든갑상선역형성암은 T4 종양으로간주되며병기는 IV기 (A, B, C; Table 6) 로분류된다. T4a는종양이갑상선내에국한되어수술적제거가가능한경우, T4b 는갑상선밖으로종양이퍼지고수술적제거가불가능한경우이다. 갑상선역형성암은 FNAC 또는조직생검으로수술전에확진할수있다. 갑상선주변의주요구조물 ( 혈관, 기도, 식도등 ) 의침범정도는경부및종격동의전산화단층촬영으로확인할수있고, 폐로의원격전이는대개폐결절의형태로나타나므로흉부 X선촬영으로진단이가능하다. 골전이는대부분골용해의형태로 ㆍ갑상선종양의정확한범위와주요혈관, 상기도또는상부위장관의침범여부를확인하기위하여경부및종격동의전산화단층촬영이필요하다. 256) 권고수준 2 치료갑상선역형성암에대한효과적인치료법은없다. 때문에모든환자가결국사망에이르게된다. 진단시점으로부터중앙생존기간이 3 7개월이고, 1년, 5년생존율이각각 25% 와 5% 이다. 환자의 50% 가상기도폐쇄로인한질식으로, 나머지환자들은국소또는전이병소나치료의합병증으로사망한다. 진단시종양이경부에국한되어있는경우평균생존기간이 8개월이며그렇지않은경우는 3개월이다. 257) 나쁜예후인자들은고령, 남성, 주증상이호흡곤란인경우이다. 254,258) 종양이크기가작고갑상선에만국한되어있어쉽게제거가능한경우를제외하고는종양전적출술을포함한갑상선전절제술이생존을증가시키지못한다. 257,259,260) 마찬가지로, 통상적용량의방사선치료도생존을증가시키지못한다. 환자의 40% 정도가초기에는방사선치료에반응이있으나대부분국소재발을한다. 단일항암약물치료도원격전이가있는환자의 20% 에서반응을유도하나질병을조절하거나생존을증가시키지못한다. 방사선민감제로 doxorubicin을투여하면서동시에시행하는과다분할방사선치료가국소반응률을 80% 정도까지증가시키며중앙생존기간을 1년으로증가시킨다는보고가있다. 261) 그러나고용량의다른항암제를추가한병합치료가원격전이를조절하거나생존율을증가시켰다는보고는없다. Paclitaxel이새로진단된환자에게사용되고있으며일부고식적인치료효과가있을것으로보인다. 262) 일단조직학적으로갑상선역형성암으로진단이되면전체환자의 50% 가경부에서발생한제어할수없는병변으로사망하므로국소절제의가능성을판정해야한다. 260) ㆍ경부전산화단층촬영과흉부 X선검사를시행하여 Vol. 3, No. 2,

23 대한갑상선학회갑상선결절및암진료권고안개정안 절제가능성이있는것으로보이면갑상선전절제술또는아전절제술을시행하여야한다. 완전절제가불가능한종양을가진환자의경우에는예방적기관절개술을포함하여기도를보호하는것이우선이다. 권고수준 2 ㆍ수술의시행여부와상관없이모든환자는복합치료를받아야한다. 비록항암제와병용하여시행한과다분할방사선치료가일부효과를보였지만심각한독성이관찰되었으며지속적인관해를이루기도어렵다. 현재까지특정치료가효과적이라는근거가없으므로특정한항암제사용은권고를보류한다. 따라서방사선치료나화학치료외에임상시험단계의다른치료방법도고려의대상이된다. 권고수준 2 References 1) Kim WB, Kim TY, Kwon HS, Moon WJ, Lee JB, Choi YS, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. J Korean Endocr Soc 2007;22(3): ) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. American Thyroid Association Guidelines. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2): ) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11): ) Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al; AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American association of clinical endocrinologists, associazione medici endocrinologi, and EuropeanThyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1): ) Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. New York: Springer; ) Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000;133(9): ) Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998;8(11): ) Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al; Thyroid Study Group, Korean Society of Neuro- and Head and Neck. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study. Radiology 2008; 247(3): ) Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, et al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: Which nodules can be left alone? Am J Roentgenol 2009;193(1): ) Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia ("leave me alone" lesion) to differentiate it from follicular adenoma? Acta Radiol 2009; 50(4): ) Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Society of Radiologists in Ultrasound. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237(3): ) Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(5): ) Wienke JR, Chong WK, Fielding JR, Zou KH, Mittelstaedt CA. Sonographic features of benign thyroid nodules: Interobserver reliability and overlap with malignancy. J Ultrasound Med 2003;22(10): ) Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol 2002;178(3): ) Moon WJ, Lee JH, Jung SL, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Ultrasonographic findings of benign and malignant thyroid nodules: A multicenter retrospective study. Ultrsound Med Biol 2006;32(5S): ) Camargo R, Corigliano S, Friguglietti C, Gauna A, Harach R, Munizaga F, et al. Latin American thyroid society. Latin American thyroid society recommendations for the management of thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;53(9): ) Curtis RE, Rowlings PA, Deeg HJ, Shriner DA, Socíe G, Travis LB, et al. Solid cancers after bone marrow transplantation. N Engl J Med 1997;336(13): ) Pacini F, Vorontsova T, Demidchik EP, Molinaro E, Agate L, Romei C, et al. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in Belarus children and adolescents: Comparison with naturally occurring thyroid carcinoma in Italy and France. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(11): ) Hall TL, Layfield LJ, Philippe A, Rosenthal DL. Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer 1989;63(4): ) Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992;20(1): ) Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995;155(22): ) Singh B, Shaha AR, Trivedi H, Carew JF, Poluri A, Shah JP. Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: Impact on presentation, management, and outcome. Surgery 1999;126(6): ) Repplinger D, Bargren A, Zhang YW, Adler JT, Haymart M, Chen H. Is Hashimoto's thyroiditis a risk factor for papillary 87 J Korean Thyroid Assoc

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