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태훈 모
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1 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호 2009 증례 아급성갑상선염이동반된갑상선자율기능성결절 1 예 가톨릭대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 강미자 1 ㆍ권혁상 1 ㆍ최윤희 1 ㆍ윤건호 1 ㆍ차봉연 1 ㆍ손호영 1 ㆍ정찬권 2 case of an autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis Mi Ja Kang, M.D. 1, Hyuk Sang Kwon, M.D. 1, Yoon Hee Choi, M.D. 1, Kun Ho Yoon, M.D. 1, ong Yun Cha, M.D. 1, Ho Young Son, M.D. 1, and Chan Kwon Jung, M.D. 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea The most common cause of thyrotoxicosis is Graves disease, followed by toxic adenoma, multiple nodular toxic goiter, and temporary thyroiditis. t initial presentation, however, it is often difficult to recognizinge subacute thyroiditis as a thyroid disease is often difficult. In many cases, subacute thyroiditis may be mistaken for certain upper respiratory infectious diseases, due to their similar clinical manifestations. dditionally, when subacute thyroiditis coexists with a thyroid nodule or is accompanied by severe thyrotoxicosis, it can be misdiagnosed as a thyroid tumor, toxic adenoma, or Graves disease. Here we report the case of an autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis, which was nearly misdiagnosed as toxic adenoma. This is the first reported case in Korea of a patient who had an autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis, which was nearly misdiagnosed as toxic adenoma. (Korean J Med 77: , 2009) Key Words: Thyroiditis, Subacute; Thyroid nodule; Thyrotoxicosis 서론갑상선중독증을보이는환자에서원인으로가장먼저생각하는질환이갑상선기능항진증을수반하는그레이브스병이고다음은중독성선종이나다결절성갑상선종그리고갑상선기능항진증을수반하지않는갑상선염으로인한일시적인경우도감별하여야한다 1). 그중에서아급성갑상선염은갑상선의바이러스감염에의해유발되는질환으로수주에서수개월동안갑상선부위의동통과발열등상기도감염 유사증상을보인다. 그러므로처음부터갑상선질환을의심하는경우보다는상기도감염으로치료중호전을보이지않거나갑상선의결절이촉지되면서갑상선질환을의심하여진단되는경우가많다. 또한아급성갑상선염이갑상선결절과심한갑상선중독증으로나타나는경우에는갑상선종양이나중독성선종혹은그레이브스병으로오인될수도있다. 저자등은압통성갑상선결절과인후통을주소로내원한환자에서아급성갑상선염을진단하고, 갑상선스캔검사에서열결절로표현되는결절이동반되어있음을추가로 Received: ccepted: Correspondence to HoYoung Son, M.D., Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, Kangnam St. Mary s Hospital, 505 anpo-dong, Seocho-gu, Seoul , Korea hys@catholic.ac.kr

- MiJa Kang, et al. autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis - 증 례 Figure 1. Computed tomography (CT) scans of the neck.

중독성선종의가능성을염두에두고추적검사하였고, 아급성갑상선염이회복후에는정상갑상선기능을보이면서갑상선스캔검사에서온결절로나타났으므로중독성선종을배제할수있었다. 정상기능의갑상선자율기능성결절이아급성갑상선염같은갑상선중독증이동반되는상황에서열결절로보이면서중독성선종과감별이어려웠던증례로아직까지국내에서는보고된바없어서희귀증례로보고하고자한다.

신체검사소견 : 외래내원당시급성병색으로혈압은 116/67 mmhg, 맥박수 114회 / 분, 체온은 36.4 였고, 경부에미만성갑상선종대와함께좌엽에서 3 1.5 cm의결절과우엽에서경계가불분명한약 4x2 cm 크기의압통을동반한결절이촉지되었다. 검사실소견 : 내원한달전인후통과열감으로응급실방문시의말초혈액검사에서혈색소 11.7 g/dl, 헤마토크리트 32.

2 - MiJa Kang, et al. autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis - 증 례 Figure 1. Computed tomography (CT) scans of the neck. The CT scan shows a diffusely enlarged thyroid gland with multiple mottled calcific densities in the left lobe. Several small nonspecific LNs are observed in both levels II and III. 확인하였다. 중독성선종의가능성을염두에두고추적검사하였고, 아급성갑상선염이회복후에는정상갑상선기능을보이면서갑상선스캔검사에서온결절로나타났으므로중독성선종을배제할수있었다. 정상기능의갑상선자율기능성결절이아급성갑상선염같은갑상선중독증이동반되는상황에서열결절로보이면서중독성선종과감별이어려웠던증례로아직까지국내에서는보고된바없어서희귀증례로보고하고자한다. 환자 : 여자 44세주소 : 인후통과열감현병력 : 2개월전부터지속되는인후통과열감을주소로본원이비인후과에서인후두역류증으로치료중경부전산화단층촬영 ( 그림 1) 에서결절이발견되고, 갑상선기능검사에서갑상선중독증으로내분비내과로의뢰되었다. 과거력및가족력 : 특이사항없음. 신체검사소견 : 외래내원당시급성병색으로혈압은 116/67 mmhg, 맥박수 114회 / 분, 체온은 36.4 였고, 경부에미만성갑상선종대와함께좌엽에서 cm의결절과우엽에서경계가불분명한약 4x2 cm 크기의압통을동반한결절이촉지되었다. 검사실소견 : 내원한달전인후통과열감으로응급실방문시의말초혈액검사에서혈색소 11.7 g/dl, 헤마토크리트 32.9%, 백혈구 11,640/mm 3 ( 호중구 68.1%, 림프구 22.1%, 단핵구 9.4%), 혈소판은 288,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서공복이아닌상태에서혈당은 mg/dl, UN 21.3 mg/dl, Cr 1.28 mg/dl, ST/LT 66/58 U/L, CPK 56.9 U/L, C 반응성단백 5.88 mg/dl, 적혈구침강속도 79 mm/h 이었다. 당시시행한혈액및소변배양검사에서는의미있는소견을보이지않았다. 내분비내과내원시시행한혈청갑상선기능은 TSH 0.01 miu/l, Free T mg/dl, TPO-b U/mL, 적혈구침강속도 120 mm/h 로갑상선중독증과염증이동반된소견을보였다. Figure 2. Sonogram of the thyroid gland. () The thyroid sonogram shows an approximately cm echogenic mass with internal calcifications in the left thyroid lobe. () Two months later, there were no remarkable changes are seen in the echogenic mass of the left thyroid lobe

- 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 2009 - Figure 3. Sonogram of the thyroid gland.

() Two months later, the Ill-defined hypoechoic lesion in the right thyroid lobe is nearly normalized. Figure 4.

The activity of the other thyroid tissues is not visualized.

Visualization of the remaining thyroid activity is presented. 방사선학적검사 : 흉부 X-선검사는정상소견을보였다. 경부초음파검사에서갑상선은미만성종대를보이고, 좌엽에내부의석회화를동반한 1.

3 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 Figure 3. Sonogram of the thyroid gland. () n ill-defined hypoechoic and low vascularity lesion is suspected in the right thyroid lobe ( cm). () Two months later, the Ill-defined hypoechoic lesion in the right thyroid lobe is nearly normalized. Figure 4. Scan of the thyroid gland. () The thyroid scan shows an oval area with increased activity in the left thyroid lobe. The activity of the other thyroid tissues is not visualized. () One year later, the thyroid scan shows a warm nodule in the upper portion of the left thyroid lobe. Visualization of the remaining thyroid activity is presented. 방사선학적검사 : 흉부 X-선검사는정상소견을보였다. 경부초음파검사에서갑상선은미만성종대를보이고, 좌엽에내부의석회화를동반한 cm의종괴와우엽에혈류가감소된 cm의크기의경계가명확치않은저에코성결절소견을보였다 ( 그림 2, 3). 갑상선스캔검사에서는주위조직은방사능섭취가전혀없는갑상선좌엽열결절을보였다 ( 그림 4). 미세침흡인세포검사 : 좌엽결절은비교적크기가크고 석회화가동반되어있어서악성결절을배제하기위하여미세침흡인세포검사를시행하였고, 악성종양을나타내는소견은없었다 ( 그림 5). 경과 : 아급성갑상선염의전형적인증상과증후를보였고, 내원일시행한갑상선스캔검사에서주위조직은방사능섭취가전혀없으면서갑상선좌엽에열결절을보였으므로, 갑상선중독증의원인질환으로아급성갑상성염과중독성선종의가능성을생각하고, 일단보존적치료를시행하

- 강미자외 6 인. 아급성갑상선염이동반된갑상선자율기능성결절 - C Figure 5. Fine needle aspiration cytology and cell block of a left thyroid nodule.

The cell block section of the same nodule shows follicles of bland follicular cells, stromal fibrosis (), and multinucleated giant cells (C) (H&E stain;, original magnification, 400). 였다.

00 mg/dl로정상갑상선기능을보였고, 일년경과후에도혈액갑상선기능검사는정상소견을보였으며, 항미소체항체 82.7 IU/mL ( 정상 0~30 IU/mL), 항갑상선글로불린항체 16 IU/mL ( 정상 0~50 IU/mL), TPO-b 78.45 U/mL ( 정상 0~50 U/mL) 로 1년전보다감소하였다.

4 - 강미자외 6 인. 아급성갑상선염이동반된갑상선자율기능성결절 - C Figure 5. Fine needle aspiration cytology and cell block of a left thyroid nodule. () The aspirate exhibits a nest of bland follicular epithelial cells and macrophages (Papanicolaou stain;, original magnification, 400). The cell block section of the same nodule shows follicles of bland follicular cells, stromal fibrosis (), and multinucleated giant cells (C) (H&E stain;, original magnification, 400). 였다. 1개월경과후증상은사라졌고, 갑상선의종대가호전되었으며갑상선좌엽의결절은그대로촉지되었으나우엽의종괴는촉지되지않았다. 추적검사로시행한방사선초음파검사에서좌엽결절은변화를보이지않았고, 우엽의저에코성결절소견은거의정상화되어결절을발견할수없었다 ( 그림 2, 3). 내원 5개월만에시행한갑상선기능검사에서는 TSH 2.19 miu/l, free T mg/dl로정상갑상선기능을보였고, 일년경과후에도혈액갑상선기능검사는정상소견을보였으며, 항미소체항체 82.7 IU/mL ( 정상 0~30 IU/mL), 항갑상선글로불린항체 16 IU/mL ( 정상 0~50 IU/mL), TPO-b U/mL ( 정상 0~50 U/mL) 로 1년전보다감소하였다. 갑상선스캔검사를일년후재시행하였고, 갑상선좌엽결절은여전히방사능섭취가증가하였으나과거에전혀보이지않던갑상선부분에서방사능섭취를보여서열결절보다는온결절의소견에합당하였다 ( 그림 4). 이때시행한갑상선초음파검사에서도좌엽의결절 은전과차이를보이지않았으나우엽에서는결절처럼보이는병변이없어졌으므로, 아급성갑상선염에의해일시적으로종괴처럼촉지되었다가아급성갑상선염이호전되어결절소견이사라진것으로생각하였고, 외래추적관찰중이다. 고찰갑상선중독증은갑상선호르몬이과다하게증가되어나타나는임상증상으로갑상선기능이항진되어나타나는그레이브스병이외에도중독성선종이나다결절성갑상선종그리고갑상선염증으로인한일시적인경우도있다. 각각질환의정확한병인은알려지지않았으나, 그레이브스병은갑상선자극항체즉, 자가면역기전으로알려졌고, 다결절성갑상선종은유전적, 자가면역적, 환경적인인자가복합적으로작용하는것으로알려졌으며, 중독성선종은갑상선자극

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 5, 호르몬수용체의신호전달과정의돌연변이로밝혀졌다 1). 갑상선염은종류에따라서병인이다양한데, 무통성갑상선염은자가면역기전으로, 아급성갑상선염은여러종류의바이러스감염에의한것으로추정된다. 다른갑상선질환과는다르게아급성갑상선염의병인을바이러스로생각하는이유는임상증상및경과가대부분상기도질환이선행되고, 근육통, 권태감및피로감이전구증상이며특수한바이러스성질환이유행할때발생하고수주내지수개월후완전회복되며통상백혈구증가증이없기때문이다. 그리고아급성갑상선염의병인이자가면역기전에있다는보고들도있으나, 장등의연구에서아급성갑상선염총 26예중 3 예에서만갑상선자가항체가양성으로나타났을뿐대부분음성이었고 2), 전등의연구에서는질환의초기에소수의환자에서만관찰할수있었으며이는갑상선자가항체의출현이질환의발병에기여한다기보다갑상선항원의염증에대한이차적인현상임을시사한다고하였다 3). 즉, 중독성선종과아급성갑상선염과자가면역성갑상선염은각각서로다른병인을가지고있고, 적절한치료를위해서는이들질환을감별하는것이중요하다. 그러나질환의초기에는감별진단이어려워서치료중진단이변경되어치료방법이달라지는경우도있다. 자가면역성갑상선염중드물게보고되는통증성하시모토갑상선염을초기에는아급성갑상선염으로오인하고치료후잦은재발소견으로다시검사하여진단을변경한경우가보고되고있다 4). 통증성하시모토갑상선염과아급성갑상선염의감별점으로는선행하는갑상선종이나자가면역성갑상선질환이있거나, 높은갑상선항체값을보이는경우는통증성하시모토갑상선염의가능성이높다. 반면에선행하는상기도감염질환은통증성하시모토갑상선염보다는아급성갑상선염에서더흔하고, 아급성갑상선염은초기에갑상선중독증을보이지만하시모토갑상선염은다양한갑상선기능상태를보일수있다 ( 갑상선중독증 / 정상갑상선기능 / 갑상선기능저하증 ). 또한, 갑상선스캔검사에서도아급성갑상선염은섭취율이심하게떨어져있는소견을보이지만, 하시모토갑상선염은다양한섭취율을보인다 5). Onoda 등은최근에초음파로갑상선혈류를측정하여아급성갑상선염과통증성하시모토갑상선염을감별할수있다고주장하였는데, 아급성갑상선염의혈류는감소되어있는반면, 통증성하시모토갑상선염의혈류는증가되어있다고보고하였다 6). 저자등도아급성갑상선염을진단시통증성하시모토갑상선염과감별이어려웠는데, 적혈구침강속도의현저한증가, 갑상 선초음파에서결절혈류의증가가없었고, 증상의호전과함께우엽결절이사라진점, 1년까지의추적경과중증상이재발하지않고정상갑상선기능을보였으며, 갑상선중독증시갑상선스캔검사에서동위원소섭취가현저하게감소되었던점, 갑상선항체수치가현저하게증가하지않았고, 1년동안추적검사중에감소한점들을고려하여통증성하시모토갑상선염보다는아급성갑상선염으로진단하는것이합당하다고생각하였다. 갑상선결절은흔한질환으로대개는양성이고, 갑상선의기능이상이동반되는경우가드물다. 최근에는갑상선기능의평가는고감도의갑상선자극호르몬측정으로, 악성여부는미체침흡인검사시진단의정확도가높다고알려지면서갑상선스캔을이용하여갑상선결절을검사할필요성이감소했는데, 이런이유로자율기능성갑상선결절을진단하는경우도감소할것으로생각된다. 갑상선스캔은갑상선결절의기능상태를보여주는검사로, 갑상선결절이주변조직보다동위원소의섭취가적은냉결절과결절외조직보다섭취가많지만주위조직에영향을주지않는온결절, 결절주변을완전히억제하고결절만스캔에서나타나게되는열결절그리고촉지되는결절은있으나스캔검사에서보이지않는경우로결절의소견을나누어보여준다. 갑상선스캔에서냉결절로보이면온결절이나열결절에비하여악성결절의가능성이높으므로미세침흡인검사를하라고권고하고있다. 열결절은 TSH와무관하게갑상선호르몬을만들어내는자율기능성갑상선결절의소견으로자율적으로생산되는호르몬이많아서, 임상적으로는갑상선중독증상을나타내어중독성선종이라고한다. 온결절로나타나는경우는자율기능성갑상선결절과과형성결절을의심해볼수있다 8). 자율기능성갑상선결절은 TSH에비의존적으로갑상선호르몬을생산, 분비하는결절이지만, 갑상선호르몬이과다하게분비되어갑상선중독증이나타나는경우가우리나라에서는드물어문제가되지않은경우가많다. 그러나갑상선중독증을보이는중독성선종은증상개선을위해서는적절한치료가필요하므로, 자율기능성갑상선결절에서중독성선종을감별해내는방법을고찰하는것은의의가있다. 먼저자율기능성갑상선결절의갑상선중독증의여부는요오드의공급량, 환자의연령, 결절의크기에따라다르다고알려졌고, 우리나라처럼요오드섭취량이많은지역에서는자율기능성갑상선결절은갑상선중독증의흔치않은원인으로알려져있다. 즉, 유럽의요오드결핍지역에서갑상선중독증

6 - MiJa Kang, et al. autonomously functioning thyroid nodule combined with subacute thyroiditis - 환자의 11~45% 가자율기능성결절인데비하여우리나라에서는자율기능성갑상선결절은보고자에따라다르지만갑상선중독증환자의 0.5~2.7% 정도에서동반된다고보고되었다 8,9). 자율기능성갑상선결절은연령이증가할수록결절의크기가클수록갑상선중독증의빈도가증가한다고알려졌다 10,11). 국내에서도송등 12) 의보고에의하면중독성선종의전예에서결절직경은 3 cm 이상을보였다. 자율기능성갑상선결절의자연경과와독성의획득과의관계에대해서는정확하게알려지지않았고, 그경과가다양해서결절의크기가변하지않거나, 천천히커지면서 (10%) 갑상선중독증을나타내기도하고, 일부에서는작아지기도 (4%) 한다 8). 자연경과상의갑상선중독증의발생은연령보다는결절의크기와관련이있는것으로알려졌다. 자율기능성갑상선결절을중독성선종으로판단하는경우는혈청갑상선호르몬 (T 3, T 4) 은증가하고 TSH는감소하는경우이지만, 일부환자에서는갑상선호르몬은정상이며혈청 TSH만감소하는무증상갑상선기능항진증이나, 혈청유리 T 4 치는정상이며혈청 T 3 만증가하는 T 3-갑상선중독증인경우도있다 13). 저자들이경험한예는결절의크기가 3 cm로작지는않았으나, 초기에보여준아급성갑상선염으로인한갑상선중독증이외에는추적검사에서계속정상갑상선기능을보이고, 일년후증상이완전히소실된시점에서시행한갑상선스캔검사에서갑상선좌엽의결절은그대로섭취가증가되어보이면서과거에전혀보이지않던갑상선부분에서도방사능섭취를보이는온결절소견으로, 중독성선종은아니지만자율기능성갑상선결절의가능성이있다고판단되었다. 정상적으로갑상선의요오드흡수는뇌하수체에서분비되는갑상선자극호르몬에의존적으로조절되는데, 갑상선이자율성을갖는경우에는갑상선자극호르몬이억제된상태에서도요오드흡수가증가되는것이다. 즉, 뇌하수체의갑상선에대한음성되먹이기기능에영향을받지않는다 7). 그러므로온결절의자율기능성여부확인을위해서 T 3 억제검사를시행하는데, 저자들은이증례를검토하면서자율기능성결절을확인하기위하여시행하여야하는 T 3 억제검사를아급성갑상선때문에갑상선자극호르몬이억제된상태에서갑상선스캔을보는것으로대체할수있다고생각하였다. 즉, 저자등이경험한갑상선온결절은정상갑상선기능을보이는자율기능성갑상선결절로, 우연히아급성갑상선염이동반되어갑상선자극호르몬이억제되는 T 3 억제검사와같은상황에서열결절로보였으므로자율기능성이있다고진단할수있었다. 아급성갑상선염에자율기능성갑상선결절이동반된경 우는 2007년 Liel 14) 이처음으로보고했는데, 아급성갑상선염의갑상선중독증상태에서열결절을 T 3 억제검사없이도자율기능성갑상선결절로보고하였다. 다시말하면, 아급성갑상선염과자율기능성결절은일시적으로임상적증상은유사할수있으나, 병인에서는연관성이없고, 정상갑상선기능을보이는자율기능성갑상선결절에아급성갑상선염같은일시적인갑상선중독증이동반된경우 T 3 억제검사없이도자율기능성을확인할수있겠다. 요 아급성갑상선염은갑상선의바이러스감염에의해유발되는질환으로수주에서수개월동안갑상선부위의동통과발열등상기도감염유사증상을보인다. 그러므로처음부터갑상선질환을의심하는경우보다는상기도감염으로치료중호전을보이지않거나갑상선의결절이촉지되면서갑상선질환을의심하여진단되는경우가많다. 저자등은압통성갑상선결절과인후통을주소로내원한환자에서아급성갑상선염으로진단하고치료중갑상선스캔검사에서단일결절이외조직에방사능섭취가전혀없는갑상선자율기능성결절을추가로진단하였다. 저자들은이들질환의병인에대한고찰을통하여연관성을확인해보았으며, 특히갑상선자율기능성결절에서치료가필요한중독성선종의감별진단법을확인해보았다. 정상기능의갑상선자율기능성결절도아급성갑상선염처럼갑상선자극호르몬이억제되는상태에서는열결절로나타나게되므로추가검사없이도자율성을확인할수있었고, 서로다른병인을가지기때문에드물게볼수있는아급성갑상선염과정상기능을갖는갑상선자율기능성결절이동반된증례가아직까지국내에서발표된바없어서희귀한증례로보고하는바이다. 중심단어 : 아급성갑상선염 ; 갑상선결절 ; 갑상선중독증 약 REFERENCES 1) Fauci S, raunwald E, Kasper DL, et al. Harrison s principles of internal medicine. 17th ed. p.2233, New York, McGraw Hill, ) 장필식, 김의현, 배경태, 권규돈, 이종곤, 정의룡, 오용구, 박형근. 갑상선침생검으로확인된아급성갑상선염 26 예의임상적고찰. 대한내과학회지 38: , ) 전재석, 김원배, 박혜영, 박영주, 정현경, 최상전, 신찬수, 박경수, 김성연, 조보연, 이홍규, 고창순. 아급성갑상선염에서의갑상선자가항체의출현빈도와파행성갑상선염의임상상

7 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 대한내분비학회지 11: , ) Kon YC, DeGroot LJ. Painful Hashimoto s thyroiditis as an indication for thyroidectomy: clinical characteristics and outcome in seven patients. J Clin Endocrinol Metab 88: , ) Kasagi K. Painful Hashimoto s thyroiditis. Intern Med 45: , ) Onoda N, Kato Y, Seki T, Kurimoto M, Takano K, Ito Y, Sato K. Increased thyroid blood flow in the hypoechoic lesions in patients with fecurrent, painful Hashimoto s thyroiditis at the time of acute exacerbation. Endocr J 56:65-72, ) Henkin RE. Nuclear medicine: the reuisites in radiology. 2nd ed. p.89-95, Philadelphia, Elsevier Mosby, ) 조보연. 임상갑상선학. 2 판. p.393, 고려의학, ) 이광우, 김영민, 김청세, 방병기, 최영길, 민병석. 기능성갑상선결절 20 예에대한임상적및핵의학적분석. 대한내과학회 지 21: , ) Sandrock D, Olbricht T, Emrich D, enker G, Reinwein D. Long-term follow-up in patients with autonomous thyroid adenoma. cta Endocrinol 128:51-55, ) Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 50: , ) 송민호, 정준기, 김성연, 이명철, 조보연, 이홍규, 고창순, 민헌기. 자율기능성갑상선결절의임상상. 대한내분비학회지 7: , ) Kronenberg H, Williams RH. Williams textbook of endocrinology. 11th ed. p.362, Philadelphia, Sounders Elsevier, ) Liel Y. The survivor: association of an autonomously functioning thyroid nodule and subacute thyroiditis. Thyroid 17: ,

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<313720C1F5B7CA C1A4C7FCC3B62E687770> 대한내과학회지 : 제 80 권제 5 호 2011 아급성갑상선염후발병된그레이브스병 1 예 원광대학교의과대학내과학교실 정형철 노혜정 박병현 조정구 A Case of Graves Disease Following Subacute Thyroiditis Hyeong Cheol Cheong, Hye Jung Noh, Byoung Hyun Park, and Chung Gu