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민 방
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1 대한내분비학회지 : 제 2 권제 3 호 25 증례 하시모토갑상선염환자에서포상기태에의해발생된 T 3 - 갑상선중독증 1 예 한림대학교의과대학내과학교실 유지연 문홍주 박철영 이성진 정인경 홍은경 오기원김현규 김두만 유재명 임성희 최문기 유형준 박성우 민수기 A Case of Hashimoto s Thyroiditis with Transient T 3 -Thyrotoxicosis Induced by Hydatidiform Mole Ji Youn Yoo, Hong Ju Moon, Cheol Young Park, Seong Jin Lee, In Kyung Jeong, Eun Gyung Hong, Gi Weon Oh, Hyeon Kyu Kim, Doo Men Kim, Jae Myung Yoo, Sung Hee Ihm, Moon Gi Choi, Hyung Joon Yoo, Sung Woo Park, Soo Kee Min Department of lnternal Medicine and Pathology, College of Medicine, Hallym University, Chunchon, Korea ABSTRACT Human chorionic gonadotropin (HCG) is a member of the glycoproteins family synthesized by the placenta, which consists of 2 noncovalently joined subunits (alpha(α) and beta(β)). The α- and β-subunits have a structural homology with the α- and β-subunits of TSH and LH. The thyrotropic action of HCG results from its structural similarity to TSH, so β-hcg can bind to the TSH receptor in the thyroid gland. A high level of HCG accompanied by an increased thyroid hormone level, can be observed in gestational trophoblastic disease (GTD), such as a hydatidiform mole or a choriocarcinoma, but the clinical symptoms of hyperthyroidism are rarely observed. We experienced a case of Hashimoto's thyroiditis, where the patient was diagnosed with T 3-thyrotoxicosis, which had initially been induced by excess β-hcg due to an H-mole; after evacuation of the H-mole, the condition was diagnosed as hypothyroidism. It has been speculated that a patient with Hashimoto's thyroiditis could have hyperthyroidism, induced by β-hcg, due to an H-mole (J Kor Soc Endocrinol 2:294~298, 25). ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Hashimoto's thyroiditis, T3-thyrotoxicosis, Hyperthyroidism, GTD (Gestational trophoblastic disease), H-mole 13) 서론자궁의영양배엽에서발생하는포상기태, 융모성상피암은수태후정상조직이없는상태로영양막및태반융모의과증식이이루어지는질환으로, 갑상선기능의이상을초래할수있는것으로알려져있다. 1955년 Tisne 등 [1] 이포상접수일자 : 24년 3월 15일통과일자 : 25년 4월 8일책임저자 : 박철영, 한림대학교성심병원내과 기태환자에서갑상선의기능항진을처음으로보고한이래여러차례보고가있어왔으며, 이는포상기태및융모상피암의영양배엽세포에서분비되는 β-hcg (human chorionic gonadotropin) 가 TSH 수용체에교차반응하여갑상선호르몬분비를자극하는것이원인으로밝혀져있다. 저자들은기저질환으로하시모토갑상선염이있는환자에서포상기태에의한 T 3-갑상선중독증으로진단되었다가, 포상기태치료후에갑상선기능저하증을보인예를경험하였기에보고하는바이다

- 유지연외 14인 : 하시모토갑상선염환자에서포상기태에의해발생된 T 3-갑상선중독증 1예- Fig. 1. Pelvis MRI shows uterus enlargement (11 8 12 cm) and tiny cystic mass was filled in uterine cavity.

과거력 : 1년전고혈압진단, 항고혈압제복용중가족력 : 특이소견없음이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 14/1 mm Hg, 맥박 1회 / 분, 체온 36.7, 호흡수 2회 / 분이었고의식은명료하였다. 경부에미만성종대를동반하고우엽이좌엽에비해더단단한갑상선종괴가촉지되었다. 심잡음은들리지않았고, 흉부청신상천명음이나나음은들리지않았다.

2 - 유지연외 14인 : 하시모토갑상선염환자에서포상기태에의해발생된 T 3-갑상선중독증 1예- Fig. 1. Pelvis MRI shows uterus enlargement ( cm) and tiny cystic mass was filled in uterine cavity. The mass shows T 1 low-t 2 bright signal intensity and mesh-like enhancement. 증 례 환자 : 김, 여자 49세주소 : 갑상선종괴및질출혈현병력 : 고혈압의기저질환으로 1년간항고혈압제를복용중인자로내원 1개월전부터발한, 심계항진의증상과갑상선종괴, 질출혈증상있어내원하였다. 과거력 : 1년전고혈압진단, 항고혈압제복용중가족력 : 특이소견없음이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 14/1 mm Hg, 맥박 1회 / 분, 체온 36.7, 호흡수 2회 / 분이었고의식은명료하였다. 경부에미만성종대를동반하고우엽이좌엽에비해더단단한갑상선종괴가촉지되었다. 심잡음은들리지않았고, 흉부청신상천명음이나나음은들리지않았다. 복부소견에서하복부에종물이촉지되었으나압통을동반하지는않았다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서백혈구는 7,6/mm 2 ( 호중구 63.3%, 림프구 27%), 혈색소치는 9.5 g/dl, 헤마토크리트는 28.1%, 혈소판은 252, /mm 2 이었다. 혈액화학검사결과, 혈청총단백 6.1 g/dl, 혈청알부민 3.3 g/dl, AST/ALT/alkaline phosphatase 27/28/141 IU/L, 총빌리루빈치.3 mg/dl, BUN/Cr 11.6/.6 mg/dl, Na/K/Cl 14/ 3.8/11 mmol/l이었다. 갑상선기능검사결과 T ng/dl ( 정상치 8~2 ng/dl), ft ng/dl (.93~1.7 ng/dl), TSH <.2 μiu/ml (.27~5 μiu/ml), 항미크로솜항체 1:16, 항티로글로블린항체및 TSH 수용체항체는정상범위의소견을보였다. β-hcg>225, miu/ml (~5 miu/ml) 이었다. 방사선학적소견 : 갑상선초음파결과국소적으로불균일한부분을가진전반적으로갑상선의양엽과협부가미만성소엽성종대를보였다. 도플러초음파결과혈류가증가되어있었고, 갑상선스캔결과섭취율의증가는관찰되지 Fig. 2. Microscopic findings of endometrium shows hyperplastic trophoblasts on edematous enlarged villi (H&E, 4) 않았다. 골반자기공명영상결과자궁이 cm로증대되어있었고, 자궁내부에작은낭으로구성된종괴가있었다. 종괴는 T 1 영상에서는낮고, T 2 영상에서는높은신호강도를보였고, 조영증강한영상에서는그물형상의조영증강을보였다 (Fig. 1). 치료및경과 : 환자는포상기태로진단하여흡입소파치료를시행하였다 (Fig. 2). 흡입소파치료후 β-hcg의감소에따라갑상선기능검사는곧정상으로호전되었으며, 이후발한및심계항진의증상은호전되었고, 맥박수는 7회 / 분으로감소되는경과를보였다. 치료 2개월후 β-hcg가정상범위로호전된후에갑상선호르몬검사는갑상선기능저하증의양상을보였다 (Fig. 3). 이후갑상선의크기및경도의변화는없었고, 갑상선세침흡인생검결과 (Fig. 4) 다수의림프구들이산란되어있었으며, 작은핵과매끄러운세포막, 풍부한세포질을가진여포세포들이소수관찰되어하시모토갑상선염을시사하는소견을보였다. 환자는수술후 7개월무렵부터현재까지 synthyroid.1 mg을복용중이

- 대한내분비학회지 : 제 2 권제 3 호 25 - T 3 (ng/dl) 4 35 351.5 Normal range (8~2) TSH(μIU/mL) 1 9 Normal range (.27~5 9.5 3 8 7 25 6 2 15 144.82 129.8 5 4 4.2 1 11.2 95.4 9.1 3 2 5 1.2.22.2.49 admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD#15 admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD#15 free T (ng/dl) 4 1.

3 - 대한내분비학회지 : 제 2 권제 3 호 25 - T 3 (ng/dl) Normal range (8~2) TSH(μIU/mL) 1 9 Normal range (.27~ admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD#15 admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD#15 free T (ng/dl) Normal range (.93~1.7) β-hcg (miu/ml) 25 Normal range (~5) admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD# admission POD#2 POD#14 POD#35 POD#9 POD#15 Fig. 3. Time course of serum thyroid hormone, TSH and β-hcg 고 찰 Fig. 4. Thyroid aspiration cytology shows some follicular cells showing small sized nuclei with smooth membrane and abundant cytoplasm. Many lymphocytes are scattered (Pap, 2) 고, 이후에도갑상선의크기및경도의변화는관찰되지않고있다. HCG (human chorionic gonadotropin) 은태반에서합성되는당단백질로 2개의아단위 (subunit α and β) 로구성되어있다. 이중 α-subunit는뇌하수체성선자극호르몬 (pituitary gonadotropin; LH, FSH) 과갑상선분비자극호르몬 (TSH) 의 α-subunit와같고, β-subunit도 TSH의 β-subunit와구조상유사하다 [2]. 또한최근에 HCG와 TSH뿐아니라두수용체의구조적유사성이밝혀지면서 HCG의 TSH 수용체에대한교차반응에의해 HCG가갑상선의호르몬분비를자극하는것으로밝혀졌다 [3]. 병리기전은 HCG가갑상선여포세포의 TSH 수용체에결합하여, adenylate cyclase의활성을자극하는것으로알려져있다 [4,5]. 갑상선에대한자극정도는 HCG의상승정도에비례하는데, Nisula등 [6] 은융모상피암환자에서혈청 β-hcg치가 1 IU/mL 이하에서는갑상선호르몬치가정상범위안에있으나, 1 IU/mL 이상에서는분명히증가하고임상적갑상선기능항진이나타난다고하였으며, Kenimer 등 [7] 도혈청 β-hcg치가 1 IU/mL이상지속적으로존재하여야임상적인갑상선기능항진이나타난다고보고하였다

4 - 유지연외 14인 : 하시모토갑상선염환자에서포상기태에의해발생된 T 3-갑상선중독증 1예- 영양막종양환자의 25~64% 에서갑상선호르몬의증가를보인다고보고되어있고, 이중임상적인갑상선기능항진을보이는경우는약 5% 정도로보고되었다 [3,8]. 영양막종양환자에서의갑상선기능의변화는다양하다. 혈청갑상선호르몬의가벼운상승과더불어혈청 TSH치의감소만있는경우, 중등도의갑상선호르몬증가가있으나갑상선중독증의임상상은나타나지않는경우또는혈청갑상선호르몬이현저하게증가하면서갑상선중독증이심하게발현하는경우등다양한임상소견을보인다. 대부분의영양막종양의환자에서는혈청갑상선호르몬의증가가있으나갑상선기능항진의증상은나타나지않는데이는 HCG에의해유발되는혈청갑상선호르몬이증가되어있는기간이비교적짧기때문인것으로해석되고있다 [9]. 영양막종양에의한갑상선기능항진의증상은심계항진, 진전, 체중감소, 과민현상등이나타날수있으나, 그레이브스병과는달리안구돌출이나안병증은거의발견되지않는것으로보고되고있다 [2, 1]. 치료는조기에포상기태조직을흡입소파술로완전히제거하는것이며, 대부분의시술에서는즉각적인증상호전을보이게된다. 만약심한갑상선기능항진증을보이는경우에는수술전심박수를조절하기위해서베타차단제를사용하며, 필요시호르몬의방출및말초에서의 T 4 에서 T 3 로의전환을차단하는 sodium iopanoate를투여하기도하나, 일반적으로항갑상선제는급성기에는크게유용하지않다 [11,12]. 하시모토갑상선염은갑상선종을수반한갑상선기능저하증의가장흔한원인이며, 여자에서남자보다 15~2배많이나타나고, 3~5세에호발하는것으로알려져있다. 하시모토갑상선염에서의갑상선은미만성, 대칭성으로커지며추체엽이뚜렷하며, 현미경적소견으로는전반적인여포의상피세포파괴, 림프구침윤및섬유화가특징이다. 하시모토갑상선염은무증상의갑상선종으로우연히발견되는경우가많으며, 대개갑상선은아주서서히커져서대칭성, 미만성갑상선종으로발견된다. 약 2% 의환자에서는갑상선기능저하증으로발현한다. 보통무증상갑상선기능저하증상태에서수년에걸쳐서뚜렷한갑상선기능저하증으로진행되는데, 일반적으로 1년에 5% 정도씩진행된다. 갑상선기능저하증을보이는하시모토갑상선염환자의치료는티록신을투여하는것으로, 혈청 T 4 및 TSH 농도를정상화시키는용량을사용한다 [13]. T 3-갑상선중독증은갑상선중독증의임상소견을보이면서혈청총 T 4, 유리 T 4, T 3-섭취율 ( 또는유리 T 4 지수 ) 은정상이고, 혈청총 T 3, 유리 T 3 가증가하는경우를말한다. 갑상선기능항진증환자의약 3~6% 에서관찰되는데, 요오드결핍의지역에서는빈도가높아 12.5% 까지보고되고있다. 임상소견은일반갑상선기능항진증과차이가없으나전반적으로증상은경미한편이다. T 3-갑상선중독증은그레이브 스병의발병초기, 항갑상선제나방사성요오드치료후재발할때, 혹은항갑상선제로치료중인일부환자 (T 3 우세형갑상선기능항진증 ) 에서잘나타난다. 중독성선종이나중독성다결절성갑상선종과같이자율기능성결절에의한갑상선중독증에서빈도가높다 [14]. 본증례에서는항미크로솜항체양성이고갑상선세침흡인생검결과, 하시모토갑상선염에합당한소견을보이고있었으며, 이환자에서의진단전갑상선기능상태는알수없지만수술후갑상선기능저하상태에서도뚜렷한자각증상이없었던것으로보아, 하시모토갑상선염에의한무증상갑상선기능저하상태였을것으로추정된다. 또한영양막종양에의한갑상선중독증환자의경우그레이브스병에의한갑상선중독증의경우에비하여혈청 T 3:T 4 가낮은특징을보이나본증례에서는 T 3-갑상선중독증을보인것이특징적이다 [15]. 본환자는처음내원당시포상기태에의한 T 3-갑상선중독증으로진단되었다가포상기태의흡입소파치료후갑상선기능저하증을보여티록신을투여하며외래추적관찰중이다. 요약저자들은내원당시포상기태에의한갑상선기능항진증으로발현했다가포상기태치료후에갑상선기능저하증을보여혈청학적검사및갑상선세침흡인검사를시행한결과하시모토갑상선염으로밝혀진환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Tisne L, Barzellato J, Stevenson C: Study of thyroid function during pregnancy and the postpartum period with radioactive iodine. Bol Soc Chil Obstet Gynecol 2:246. Cited form 23, 김한수, 이현철, 김현만, 김경래, 김주항, 허갑범, 박기현, 김세광. 포상기태와융모상피암환자의갑상선기능. 대한내분비학회지 3:45-52, Yoshimura M, Hershman JM: Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid 5: , Azukizawa M, Kurtzman G, Pekary AE, Hershman JM: Comparison of the binding characteristic of bovine thyrotropin and human chorionic gonadotropin to thyroid plasma membranes. Endocrinology 11:199, Carayon P, Lefort G, Nisula B: Interaction of human chorionic gonadotropin and human luteinizing horm

5 - 대한내분비학회지 : 제 2 권제 3 호 25 - one with human thyroid membranes. Endocrinology 16:197, Nisula BC, Taliadouros GS: Thyroid function in gestational trophoblastic disease: evidence that the thyropropic activity of chorionic gonadotropin mediates the thyrotoxicosis of choriocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 138:77-85, Kenimer JG, Hershman JM, Higgins HP: The thyrotropin in hydatidiform moles is human chorionic gonadotropin. J Clin Endocrinol Metab 4:482, Hershman JM: Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 18: , 조보연 : 임상갑상선학. 고려의학, 1st ed. p28, Fantz CR, Dadago-Jack S, Landerson JH and Gronowski AM: Thyroid Function during Pregnancy. Clinical Chemistry 45(12): , Hershman JM: Human chorionic gonadotropin and the thyroid: hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumor. Thyroid 9: , 이재학, 박종근, 권순효, 목지오, 윤지성, 김여주, 박형규, 김철희, 김상진, 이해혁, 남계현, 권계현, 고은석, 변동원, 서교일, 유명희 : 포상기태에의해발생된심한갑상선중독등 1예. 대한내분비학회지 18:42-425, 조보연 : 임상갑상선학. p 고려의학, 1st ed 조보연 : 임상갑상선학. p.175 고려의학, 1st ed Hershman JM: Trophoblastic tumor. In: Braverman LE ed. The thyroid. 9th ed. p , Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,

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<30362EC1F5B7CA D BCD5C8A3BFB52E687770> 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호 2009 증례 09-021 아급성갑상선염이동반된갑상선자율기능성결절 1 예 가톨릭대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 강미자 1 ㆍ권혁상 1 ㆍ최윤희 1 ㆍ윤건호 1 ㆍ차봉연 1 ㆍ손호영 1 ㆍ정찬권 2 case of an autonomously functioning thyroid nodule combined with