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1 대한내과학회지 : 제 77 권제 6 호 2009 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 여성과갑상선질환 CHA 의과학대학교분당차병원내분비내과 조용욱 Thyroid disease in women Yong-Wook Cho, M.D. Department of Internal Medicine, CHA Bungdang Medical Center, CHA University College of Medicine, Seongnam, Korea 여성은남성에비해서갑상선질환이 8~10배정도많고, 일생을통해서 8명중한명의여성이갑상선질환을갖게된다고한다. 갑상선질환은여성관련호르몬과관련이많기때문에여성에게서는갑상선질환이생리, 임신과출산, 불임, 폐경, estrogen/progesterone 농도, 심혈관계질환그리고골다공증등여러가지문제와연관되어나타난다. 또한나이가들면서갑상선질환은더증가하지만갑상선질환에의해나타나는체중증가, 손떨림, 피곤함, 우울증, 추위감, 기억력감퇴, 불면증, 생리불순등의증상이정상적인노화현상과혼동되어의사들에게간과되기도한다. 여기에서는임상에서흔히보는갑상선기능항진증과저하증의약물치료에대해서기술하도록하겠다. 갑상선기능항진증의약물치료갑상선기능항진증은여성의약 2%, 남성의 0.2% 가이환되어있는비교적흔한질환이며, 30~40대의젊은여자에서가장흔하게나타나고미만성갑상선비대와안구병증을특징으로하는 Graves병은갑상선기능항진증의가장흔한원인질환으로약 85% 를차지한다. 갑상선기능항진증의치료는항갑상선제치료, 방사성요오드치료, 수술의세가지로대별되며, 이들모두가효과적이기는하지만각각의장단점이있고치료적용에대해서는치료자의선호도또는나라의문화적인차이에따라약간씩 다르다. 항갑상선제약물치료는비교적안전하지만치료시간이길고재발률이높으며, 방사성요오드치료는비교적값이싸고간편하지만많은경우에서영구적인갑상선기능저하증이생기며, 수술의경우는효과는빠르지만비용이들고재발및갑상선기능저하증의부작용이있다. 이들세가지방법은어느하나라도완벽한치료는아니기때문에환자에게각치료의장단점, 위험성이나부작용등을충분히설명해주고치료방법의선택에도환자가직접참여할수있도록하는것이좋겠다. 우리나라에서방사성요오드치료는최근에와서는효과가좋고안전하며, 비용이비교적적게들어사용이점차로늘어가고있지만, 방사성요오드치료후갑상선기능저하증이생겼을경우에일생동안갑상선호르몬제를복용해야한다는부담과갑상선기능항진증의대부분을차지하는 Graves병이일부에서는자연적으로관해가이루어진다는점등의이유로방사성요오드치료보다는항갑상선제치료를선호하는경향이있다 1). 약물치료의실제 1. 항갑상선제 (thioamide antithyroid drug) 1) 항갑상선제의특징및적응증항갑상선제는젊은연령의환자 (40세이하 ), 임산부나수유부, 갑상선종이작을때, 임상증상이경할때, 수술이나방사성요오드치료의전처치로써, 갑상선중독발증의치료에

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 6, Table 1. Medical treatment of thyrotoxicosis Treatment Mode of action Antithyroid drugs (PTU, MMI, Carbimazole) ϐ-adrenergic antagonist Iodine-containing compounds (Lugol, SSKI, Ipodate sodium) Miscellaneous agents Lithium carbonate Glucocorticoid Potasium perchlorate Inhibit thyroid hormone synthesis (PTU also inhibit extrathyroidal production of T 3). Might exert immunosuppresive actions Ameliorate action of thyroid hormone in tissues Inhibit T 4 and T 3 release Inhibit extrathyroidal production of T 3 Inhibit thyroid hormone synthesis and release Possibly inhibit T 4 to T 3 conversion Ameliorate actions of thyroid hormones in tissue; Exert immuno-suppressive action Inhibit iodine transport 우선적으로고려되며, 남성보다는여성, 40세이상, 항TPO항체의역가가높은환자, 갑상선종이작은환자, 갑상선기능증가가경한환자, TSH 수용체항체의역가가낮은환자등은항갑상선제투여후면역학적관해가잘이루어짐이예측되는환자들이다 2). 국내에서사용되고있는항갑상선제는현재 6-propyl-2- thiouracil (propylthiouracil; PTU, antiroid). 1-methyl-2-mercapto-imidazole (methimazole; MMI, tapazole) 또는 1-methyl-2-thio-3-carbethoxy-imidazole (carbimazole) 등이사용되고있다. carbimazole은간에서대사되어 MMI로활성화되므로 MMI와같은약제로볼수있다. 이들의기본적인작용기전은갑상선과산화효소를억제하여갑상선세포내에서요오드의산화및유기화와 coupling을방해함으로써갑상선호르몬의합성을억제하고, 아마도티로글로불린의구조를변화시키고합성을억제하는것으로알려져있다. 또한이들을투여한후 TSH 수용체항체의농도가감소하고억제 T세포의활성이증가하며, HLA class II 분자의발현이나이들의 inducer인 γ-interferon의분비가억제되고, Graves병의자연관해율이 10~15% 인것에비하여항갑상선제투여시에는 50% 정도인것등으로보아면역억제효과도일부있는것으로생각하고있다. Table 2. Clinical pharmacology of antithyroid drugs PTU MMI Absorption ~100% ~100% Half-life 1~2 hr 4~6 hr Severe hepatic disease Normal Increased Severe renal disease Normal Normal Action duration 12~24 hr >24 hr Protein binding 75~90% Nil Drug schedule Twice daily Once daily Effect on 5 -deiodinase Block No effect Time to achieve euthyroidism Months Weeks Transplacental passage Low High ( 4) Concentration in milk Low High ( 10) Side effects Agranulocytosis Idiosyncratic Dose-dependent Hepatitis Rare extremely rare Vasculitis Rare extremely rare Resistance to RAI Common Rare PTU와 MMI는모두위장관에서 100% 흡수되며, MMI의 반감기는 4~6시간으로 PTU의 1~2시간보다길기는하지만 갑상선안에농축되어있기때문에 PTU도최소한다섯시간 이상유효하다. 작용지속시간은 PTU 12~24시간, MMI 24시 간으로처음치료시에는하루 2~3회투여하지만유지용량 을투여할때에는하루한번투여로도충분하다. MMI의 반감기가길고, 갑상선조직내에더많이축적되며, 갑상선 과산화효소를더강하게억제하기때문에 MMI의강도는 PTU에비하여약 10배또는그이상이다. PTU는 type 1-5 deiodinase를억제하여 T 4 에서 T 3 로의전환을감소시키므로 갑상선기능항진증의증상을 MMI보다는빨리감소시킬수 있어, 중증의갑상선기능항진증이나갑상선중독발증인경우 에유리하며, MMI는 PTU에비하여 T 4 와 T 3 농도를더빨리 감소시키기는하지만궁극적인관해율에는차이가없다. 또 한 PTU는단백질과의결합이많고생리적인 ph에서는이온 화되어있기때문에 MMI에비하여유즙으로는 1/10 정도, 태반통과는 1/4 정도로낮아산모나수유부에게사용이선호 된다. 이에비해서 MMI는반감기가더길어서하루한번투 여가가능하고 T 3 과 T 4 의농도감소가 PTU보다더빠르며중 간정도의양을투여할때에는 agranulocytosis의빈도가 PTU 에비하여적다. MMI는단백질과결합하지않고지용성이 기때문에태반이나유방상피세포를자유롭게통과한다

3 - Yong-Wook Cho. Thyroid disease in women - ( 표 2). 항갑상선제의선택은치료자의선호도에의지한다. 현재북미에서는 PTU를더많이사용하고있지만, 임신이나수유중인경우를제외하고는 MMI가더좋다. MMI는 PTU에비해서같은용량으로더유효하고, 갑상선기능을정상으로더빨리유도하며, 작용시간이길기때문에하루투여횟수가적어서환자의약물복용이잘되고, 치명적인부작용에더안전하다. 즉, agranulocytosis는 PTU는개인적인특이성이있어용량과관계없이생기지만 MMI는 30 mg 이하에서는거의생기지않고, 간염이나혈관염의발생도 PTU에서더많이생긴다 2). 2009년 FDA에서는 PTU 사용후간손상으로인해사망또는간이식을시행했던예가있음을들어, 갑상선기능항진증의약물치료로 MMI를우선적으로사용하고, PTU는 MMI에과민반응이있는환자에한해서 2차적으로사용하며, 만일간손상이의심되면즉시중단하도록하고, 다만 PTU는태아에영향을고려해서 MMI 대신임신 1기에만사용하도록권고하였다. 2) 항갑상선제의부작용 ( 표 3) 부작용은대개경하므로큰문제가되지않는다. 흔한것은 3~5% 정도에서나타나는과민반응으로두드러기, 소양증, 관절통, 발열등이생기며경미한백혈구감소도흔하게생긴다. 이러한부작용은적절한증상치료로호전되며기타 MMI의경우탈모증, 미각이나후각장애가생기기도한다. 황달, 간염, 혈관염, 루푸스양증후군등도드물게발생하고일단발생하면투약을중지해야한다. PTU는많게는 30% 까지도경한간효소의증가가생긴다는보고도있지만대부분은일시적이어서증상이있고, 고빌리루빈혈증이없으면약을끊을필요는없다. MMI와 PTU의부작용은서로 50% 에서 cross sensitivity가있기는하지만어느하나에부작용이생기면조심스럽게다른하나를사용해볼수도있다. 경미한백혈구감소증도많게는 10% 까지생기며대부분에서는문제가되지않고약을중단할필요는없지만치료시작전에 CBC는미리검사해두는것이좋다. 만일추적검사에서중성구가 1,500/mm 3 이하로감소하면약을중단하거나 CBC를 1주일간격으로반복검사하여백혈구수의감소가일시적인것인지더감소하는지확인해볼필요가있다. 가장심각한부작용의하나가무과립증 (agranulocytosis) 이다. 무과립증은중성구가 500/mm 3 개이하가되는경우로 0.2~0.5% 정도에서생긴다. 40세이상에서더흔하고 MMI의경우에는적은양보다는많은양을투여시빈도가증가하 Table 3. Side effects of antithyroid drugs Major Rare (0.2~0.5%) Agranulocytosis Very rare Toxic hepatitis (PTU), Cholestatic hepatitis (MMI), Vasculitis, systemic lupus-like syndrome Thrombocytopenia, Aplastic anemia (PTU) Hypoprothrombinemia (PTU) Hypoglycemia (due to anti-insulin antibody)(mmi) Minor Common (1~5%) Transient granulocytopenia Urticaria, Fever, Arthralgia, Itching Uncommon GI trouble, Arthritis (PTU), alopecia (MMI) Abnormalities of taste and smell (MMI) 지만약의독성때문이라기보다는 idiosyncratic 반응으로생각하고있다. 항갑상선제의투여기간, 환자나이, 재치료등과는무관하게발생하며대체적으로투약 2개월이내에생기는데예측이불가능하게급격히생기므로정기적인 CBC 검사가큰도움을주지는못한다 3). 따라서만일열이나거나목이아픈증상등인후염의증상이나심한독감등의증세가나타나면약을중지하고즉시병원을방문하라는교육을충분히하여조기에발견하는것이중요하다. 약을중지하면 2~3주이내에회복되지만드물게는적절한항생제의투여에도불구하고사망하기도한다. 3) 항갑상선제의치료경과항갑상선제는약 1년내지 2년정도용량을적절히조절하면서투약한다. 항갑상선제의사용기간이길면관해율이높은경향은있지만, 대체적으로사용기간이 12개월이상인경우에는더이상사용해도관해율에는별다른차이가없다. 초기용량은대략임상적증상, 호르몬검사수치, TSH 수용체항체의역가등을기준으로정하기도하지만일반적으로하루에 PTU 200~400 mg, MMI 20~40 mg 정도로시작한다. 일부에서는초기에 MMI를하루에 10 mg 투여한경우와 40 mg을투여한경우에 6주후에정상갑상선기능으로오는환자가각각 85%, 92% 로큰차이가없어저용량으로치료를시작해도된다는보고도있다. 항갑상선제투여초기에는 4~6주간격으로체중, 맥박수, 혈압, 갑상선크기, 눈등을관

4 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 6 호통권제 592 호 찰하고갑상선호르몬검사를추적하면서용량을조절한다. 이미갑상선내에만들어진호르몬이있고, T 4 의반감기도 5 일정도되기때문에항갑상선제를대량으로투여한다고해도정상기능이빨리돌아오지는못한다. 임상증상은 2~3주후부터좋아지고, 호르몬수치는대략 4~8주정도 (MMI는 6 주, PTU는 12주까지 ) 를투약하면 TSH를제외하고는정상으로돌아온다. TSH 수치는다른호르몬검사가정상이된수주내지수개월후까지도억제되어있고, 갑상선기능항진증의이환기간이길수록억제된 TSH가정상으로오는시간이더걸린다. 호르몬검사수치나임상증상이좋아지면용량을 25~50% 씩점차로용량을줄이고, 일단정상기능으로돌아오면유지용량으로 MMI 2.5~5 mg, PTU 50~100 mg 정도를하루에한번씩약을중단할때까지투여하며 2~3개월간격으로갑상선호르몬검사를추적관찰한다. 개인적으로는 MMI 10~15 mg bid로시작하여 2~3개월투여하고이후용량을줄여가며, 정상갑상선기능으로도달되면하루 MMI 5 mg를 6 개월투여하면서정상갑상선기능을유지하는경우에약을중단한다. 과거에는치료중갑상선기능저하증을막고, 추적검사를자주할필요가없으며, 항갑상선제의관해율을높인다는이유로항갑상선제를초기용량을계속투여하면서 L-T 4 투여를병용하기도하였으나, 관해율에는아무런영향을주지않는다는것이정설이고특히임산부에서는태아의선천성갑상선기능저하증을유발시킬수있으므로이런방법은좋지않을것으로생각한다. 갑상선종의크기는치료함에따라약 1/3~1/2의환자에서감소하며안구병증의정도는항갑상선제의치료와무관하다 3). 항갑상선제를중단한후에첫 3~4개월동안은 4~6주간격으로갑상선기능검사를검사하면서이후로는추적검사간격을점차로늘리고, 2~3년동안은 1년마다, 이후에는간격을더늘려서추적관찰한다. 치료종결후의재발은거의대부분이 6개월이내에발생하고, TSH 감소, T 3 증가, T 4 증가의순으로일어난다. 그러나 TSH가감소되어있더라도반드시재발을의미하는것은아니므로, 몇개월간은기다려볼수도있다. 재발은항갑상선제치료를종결한지 5년후에 50% 정도이고, 이후에는큰변화가없는것으로보고되어있다. 재발의중요한원인중의하나가출산으로, 관해를유지하고있던산모의약 50% 가출산후에재발한다. 2. 무기요오드다량의요오드를투여하면요오드의유기화와 coupling과 정이억제되어갑상선호르몬의생성이억제되는데이를 Wolff-Chaikoff 현상이라고하며이는 1~2주정도지속되다가효과가자연히소실된다 (escape phenomenon). 또한과량의요오드는갑상선호르몬의방출도억제한다. Graves병에의한갑상선기능항진증환자는요오드의이러한효과에더욱예민하여이들에게무기요오드를투여하면증상이신속하게좋아진다. 그러나약 1~2주후부터는도피현상이없어지면서갑상선기능항진증이더욱심해질수있고, 실제로무기요오드를사용하면서도피현상이일어나기전에갑상선기능이정상으로되기는어렵기때문에갑상선기능항진증의단독치료로사용하면안되며, 갑상선중독증이심하거나갑상선중독발증, 방사성요오드치료후의보조치료, 수술을위한전처치로수술전 7~10일동안사용한다. 무기요오드제로현재 Lugol 용액과 SSKI이사용되고있다. Lugol 용액은 100 ml 용액에 iodide 5 g과 KI 10 g이함유되어있고 ( 요오드농도 6 mg/drop), SSKI 는 100 ml 용액에 KI 100 g ( 요오드농도 50 mg/drop) 이함유되어있으며, Lugol 용액은 3~5방울씩하루 3회, SSKI는 1방울씩하루 3회투여한다. NaI 0.5~1 g/day를생리식염수에섞어정맥으로투여할수도있다. 자극적이므로물에충분히희석해서사용하며, 부작용으로피부발진, 타액선염, 혈관염, 요오드유발성갑상선기능저하증등이있다. 3. 베타차단제베타차단제는갑상선호르몬의합성에는영향을주지않지만, 베타아드레날린수용체를통하여생기는갑상선기능항진증의증상 ( 빈맥, 떨림, 불안, 더위를못참음 ) 을개선시키는효과가있고, 말초에서 T 4 의 T 3 전환을억제하는효과도있기때문에갑상선기능항진증의보조적인약으로널리쓰이고있다. 그러나호르몬의합성이나분비에아무런영향을주지않고 T 4 의 T 3 전환을억제하는효과도미약하기때문에단독치료제로는사용하지않고, 증상이경하거나갑상선기능이정상으로된후에는사용할필요가없다. 수술이나방사성요오드치료를위한전처치, 갑상선염에의한일과성기능항진증, 갑상선기능항진증을진단하기위한검사후기다리는동안에는일시적으로단독투약할수는있다. 흔하게사용하는약은 propranolol로하루 80~160 mg을 3~4회분할투여또는서방형을하루한번투여하며, 기타심근에더선택적이고작용시간이긴 metoprolol 100~200 mg, atenolol 50~100 mg, nadolol 80~160 mg을하루한번투여한다. 현재임상에서 atenolol이많이사용되고있으며, 하루

5 - 조용욱. 여성과갑상선질환 - 25~50 mg으로시작하여 100 mg까지증량하여투여한다. 부작용은적고경미하지만, 흔한부작용으로오심, 두통, 피곤감, 불면, 우울증등이있다. 기관지천식환자에서는가급적이면사용을하지않는것이좋겠고, 사용하더라도심근에보다선택적인베타차단제를조심스럽게사용하고, 심부전환자도심부전의원인이심방쇄동에의한심박수에관련된경우외에는사용하지말고 digoxin을사용하는것이더안전하겠다. Raynaud s 현상, 말초혈관질환, 인슐린치료중인당뇨병환자, bradyarrhythmia 환자등에서도가능하면사용하지않는것이좋겠고꼭필요하다면조심스럽게투약한다. 4. Lithium carbonate Lithium carbonate의작용기전은명확하지는않지만무기요오드와비슷하여, 갑상선호르몬의합성및분비를억제하며 T 4 의 T 3 으로의전환을억제한다고알려져있다. 일반적인용량은하루에 600~900 mg 정도이며투여 10일뒤에 T 4 가 30~50% 정도감소한다. Lithium 역시무기요오드와비슷한도피현상이있기때문에장기적으로는사용하기어렵고, 항갑상선제나무기요오드에부작용이있을때에갑상선기능항진증치료의 2차약으로사용한다. lithium carbonate을사용할때에는 lithium의혈청농도가치료범위 (0.5~1.2 meq/l) 를유지하도록감시한다. 부작용으로는손의떨림, 다뇨, 의식변화, 시력약화등이있으며, lithium이갑상선내의요오드함량을증가시켜갑상선기능항진증을악화시킬수있지만한달이상사용하지않으면이러한위험성은적다. 5. 임산부에서의갑상선기능항진증의치료임신중갑상선기능항진증의이환율은 0.05~0.2% ( 일본은 0.4%) 정도로많지는않지만갑상선기능항진증은임신의결과에많은영향을준다. 임신당시치료받지않은 Graves병산모는사산율과조산아의빈도는각각정상갑상선산모에비하여약두배정도높으며, 저체중아도잘생기고, MMI나 PTU로정상을유지했던산모에서는발생하지않았던무뇌증, imperforated anus, harelip 등의선천성기형이치료하지않았던경우에는 6% 정도에서나타났다는보고도있다. 따라서임신전이나임신중에적극적으로갑상선기능항진증을치료할필요가있다. 임신오조가있는경우에는증가한 hcg 에의하여 T 3, T 4 와 ft 4 가증가하고 TSH는억제되어있어 TSH 수용체항체의여부로 Graves병에의한갑상선기능항진증과감별을한다. 갑상선기능검사와증상이정상보다많 이높고 Graves 병과감별이어려울때에는약간의항갑상선제를단기간사용해볼수도있다. 임신중갑상선기능항진증의치료는약물치료가필수적이다. 임신중에는 estrogen의증가로간에서 TBG (thyroxine binding globulin) 의생성이증가하여 T 4 와 T 3 가증가하지만 ft 4 와 ft 3 는정상범위를유지하는것이보통이다. 그러나임신초반 5주까지는갑상선자극효과가있는 hcg에의하여 ft 4 와 ft 3 는증가하고 TSH는감소한다. 이후부터 ft 4 와 ft 3 는다시정상으로환원되었다가, 임신 3기에는오히려감소하고 TSH는증가한다. 산모의갑상선기능상태는 ft 4 또는 ft 3 그리고 TSH 등으로판단하며특히유리호르몬이정상또는정상의상한에있도록항갑상선제를투여하면된다. 임신중무기요오드나방사성요오드치료는금기이며, 항갑상선제로정상갑상선기능을유지하기가어려운경우에는임신 2기에갑상선아전절제술을시행한다. 항갑상선제의투여원칙은기능항진증을조절하기위한가능한적은용량을신속히투여한다. 대체적으로 PTU는하루 200~300 mg로시작하며 6~8주후에혈청유리호르몬수치가정상으로돌아온다. TSH는치료초기에는억제되어있을뿐아니라정상으로돌아오는데는다른호르몬보다 8주정도더지나야하기때문에단독으로는유용한검사는못되며, ft 3 혹은 ft 4 를 4주마다검사한다. TSH가낮다고해서용량을늘리면태아는갑상선기능저하증이생길수있다. 일단투약을시작하면 2~3주후에갑상선기능검사 (T 3, T 4 혹은 ft 4, TSH) 를시행하며이후출산때까지매달기능검사 (TSH, ft 4) 를시행한다. 태아내에서의 PTU 대사는산모보다늦기때문에모체의갑상선기능이정상일경우태아의갑상선기능저하증이될수있으므로 ft 4 나 T 4 를정상의상한에서유지될수있도록한다. 하루 150 mg 이하의 PTU는태아에거의영향이없으며만일태아에약간의기능저하를유발했더라도출산후에는빠르게회복된다. PTU와 MMI 모두태아의선천성기형의위험도를증가시키지않고, 태아의지적또는육체적성장에도아무런영향을주지않는다. Aplasia cutis는과거 MMI에의하여발생한다고알려졌으나그후의문헌조사에서는 MMI와무관한것으로밝혀졌다. 갑상선호르몬은 PTU나 MMI보다태반통과가느리기때문에항갑상선제와병행투여시에는항갑상선제에의한태아의갑상선기능저하증을유발시킬수있으므로 L-T 4 와병용치료는하지않는다. 과거에그레이브스병으로방사성요오드치료나수술적치료를하여현재는정상기능을유지하고있다하더라도태아

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 6, 의신생아갑상선기능항진증의예견을위해항TSH 수용체항체를측정한다. TSH 수용체항체는태반을통과하며임신 36주때의양성여부는태아의선천성기능항진증의지표가되며, 임신말에 TSH 수용체항체가정상보다 5배이상높을때에는태아의선천성갑상선기능항진증을예견할수있다는보고가있다. 어머니의 TSH 수용체항체에의한신생아의갑상선기능항진증은대부분일시적이어서생후 4~6개월정도후에는좋아진다. 요오드는태반을자유롭게통과하므로약리적인농도의요오드에도태아의갑상선비대나기능저하증을유발시킬수있기때문에임신중에는요오드는투여하지말아야하고, 베타차단제는태아의성장지연, 서맥, 저혈당등을유발하므로꼭필요할때에는할수없지만장기적인사용은피해야한다. 기전은분명하지않으나임신중에 TSH 수용체자극항체가감소하거나, 차단형항체가나타나기도하여, 임신 3 기에는 Graves병이자연관해가생기는경우도있다. 이때는약을중단할수있다 4). 임신중계속사용한환자는출산후에도항갑상선제는계속투여하여야한다. PTU는산모의혈청단백질과 MMI보다더잘결합하기때문에 MMI보다모유로분비되는정도가적다. MMI의모유와혈청농도의비율이 1인것에비해서 PTU는 0.67이며, 모유로배설되는양은 PTU는 0.025%, MMI 는 0.14% 로 PTU가적기때문에출산후모유를먹이는경우에는 PTU가선호된다. 56예의수유중인산모에게 PTU 50~300 mg, MMI 5~20 mg, carbimazole 5~15 mg을 3주에서 8개월동안투여한결과신생아의갑상선기능에이상이없었다는전향적인연구보고등 thionamide계약물복용은수유중에비교적안전하다. PTU나 MMI 모두많은용량을사용하는산모가아니라면수유를꺼릴이유는없겠고, 특히 150 mg의 PTU나 10 mg의 MMI는안심하고쓸수있겠다. 임신중 PTU를사용하던중에산모가기능저하증이생긴상태에서출산을하고수유를하면서이후에도계속 PTU를복용하였으나태아에는아무런갑상선기능에변화가없었다는보고도있다. 그러나장기적으로복용할때에는정기적으로신생아의갑상선기능검사를하는것은필요하다. 수유중만일방사성동위원소에노출된경우 7~10 μci 정도의 131 I는 3-4주정도수유를중지해야한다. 99m Tc을투여한후 30분과 4시간후에수유를한경우에태아의피폭량은각각 728 μci와 82.5 μci로최소 48시간이전에는수유를하지않도록권하고있다. 출산후에항TSH 수용체항체의활성이다시증가하면서출산후 3~4개월후에산후그레이브스병이발생할수있다. 발생빈도는모든산모의약 0.5% 정도로보고되어있고, 갑상선기능항진증은지속적또는일시적으로나타난다. 지역마다차이는있지만일본에서는가임여성에서새로진단되는환자의 40% 가산욕기에발견되며, 벨기에에서는 20~55세여성에서새로진단되는환자의 12% 가마지막출산 2년내에발생되었다는보고가있다. 따라서출산후에는또다시악화될수있음을환자에게주지시키는것도중요하며출산 6주후에갑상선기능검사를실시하도록교육해주는것도필요하겠다. 갑상선기능저하증의치료갑상선기능저하증의치료에이용되는갑상선호르몬제는 Levothyroxine (L-T 4, 레보신, 씬지로이드 ) 와 Liothyronine (L-T 3, 싸이로닌, 테트록신 ) 그리고 L-T 4 와 L-T 3 의혼합제 ( 콤지로이드, L-T 4 50 μg, L-T μg) 가있다. L-T 4 는섭취량의 70~80% 정도가소장전체에서흡수되며반감기가 7일이고, 체내에서생리적변화에맞추어서 T 3 로전환되며, L-T μg는 L-T 3 25 μg에해당한다. L-T 3 는거의 100% 흡수되며, 섭취후 2~4시간에혈중최고농도에도달하고, 6~8시간혈중농도지속되고, 반감기는 1일로 T 4 에비해서짧고, 복용시간에따라혈중농도의폭이크다 5). Nuclear thyroid hormone receptor 결합력이 T 4 의 10배정도이다. 약의효과가빨리나타나기때문에약을복용한후에잠시기능항진범위에들어갈수도있다. 또한잉여의 T 3 는 T 4 로의전환이되지않고, 혈청 T 4 농도가낮아지기때문에약을필요이상으로투여하게되어인위적인 T 3 toxicosis를유발할수도있다. 따라서장기적으로갑상선호르몬제를투여하는경우에는 L-T 4 가더많이사용된다. L-T 4 단독으로사용할때 TSH는정상이되어도조직에서 T 3 가부족할수있고, 이때문에 L-T 4 를생리적요구량이상으로투여하는것을막기위하여 L-T 4 와 L-T 3 가혼합된약을사용하기도한다. 과거에는 T 3 와 T 4 를모두공급하기위해서건조갑상선 (dessicated thyroid) 을사용하기도하였지만함량이나강도가다양하기때문에요즈음은거의사용을하지않는다. T 4 와 T 3 복합제는국내에서는콤지로이드가시판되고있으며, liotix (T 4 60 μg+t 3 15 μg) 가미국에서는시판되고있으나국내에는없다. 일차성갑상선기능저하증에서의 L-T 4 의투여시초기용량은나이, 심한정도, 이환기간, 동반된질환유무 (ischemic heart disease, COPD) 에따라결정하며, 60세이하, 심혈관및호흡기질환없는비교적건강한환자는처음부터전량 (1.5~

7 - Yong-Wook Cho. Thyroid disease in women μg/kg (IBW), 남자 100~150 μg, 여자 75~125 μg) 을투여할수있다. 노인에서는 20~30% 감량투여하며, T 4 가심장의맥박수와수축력을증가시켜서심장의산소소비를증가시키므로하루 12.5~50 μg으로시작해서투여 4~8주후에기능검사를시행하고 25~50 μg씩증량한다. 급성심근경색증이나불안정성협심증이있는경우에는우선심장질환이안정기에접어든다음에투여한다. 투약 2~3주후에 T 4 가정상으로되며, L-T 4 투여후 TSH 가안정된일정농도가되기위해서는약 2개월정도가걸리므로 L-T 4 를처음투여하는경우에는 L-T 4 투여 2개월후에 TSH 농도를측정한후필요한경우에증량하며, 이후 2개월간격으로 TSH 농도가정상이될때까지용량을조절한다 ( 적정유지농도 : TSH=0.5~2.0 μu/ml). 2차성갑상선기능저하증의경우에는 TSH 분비가없으므로 ft 4 를기준으로하여정상또는정상의상한선을유지한다. 일반적으로 TSH를정상으로유지하기위해서 L-T 4 를투여하면 T 4 는정상에서정상의상한선, T 3 는정상에서정상의하한선사이를유지하게된다. L-T 4 를처방한후에기능검사를시행하였을때, 간혹 T 4 와 TSH가같이높은환자가있는데이러한경우에는 L-T 4 복용에대한치료순응도가좋지않다가내원수일전부터 L-T 4 를용량보다많이복용한경우이므로환자들에게적절한교육을해야할필요가있다. L-T 4 는하루에 125 μg을투여해야하는경우에는하루는 100 μg 1 T를투여하고다음날에는 1.5 T를교대로투여하기도한다. 고령 (65세이상 ) 이나 TBG를감소시키는약제 (androgen, anabolic steroid, glucocorticoid) 를사용하는경우에는 L-T 4 의용량을줄여야하고, 임신, mucosal disease나 short bowel 등의흡수장애, L-T 4 의흡수를감소시키는 sucralfate, aluminum hydroxide, ferrous sulfate, cholestyramine, 대사율을증가시키는 phenobarbital, rifampin, carbamazepine, phenytoin, T 4 로부터 T 3 전환을억제하는 amiodarone, selenium 결핍등에서는 L-T 4 의투여용량을늘려야한다. 특별히여성호르몬을복용하는갑상선기능저하증인여성은 estrogen에의한 TBG 증가와더불어 ft 4 가감소하고 TSH가증가하므로 L-T 4 의투여용량을증가시켜야한다 6). 치료후 6~12개월이지나면서뇌하수체- 갑상선과모든대사가정상화되면 L-T 4 의용량을재평가할필요가있다. 일부의환자에서는과량의요오드섭취로인해서일시적인기능저하증이생겼던경우도있기때문에이런경우에는정상기능으로회복한후에 L-T 4 를줄여가면서중단하고 6개월 내지 12개월마다추적관찰을한다. L-T 4 는평생투여해야하는것이원칙이나일부의환자에서는약물을끊어도정상기능을유지하는경우도있다. 나이가들면서갑상선호르몬의제거율이감소하기때문에용량을 20% 정도줄인다. 임신중에산모의 T 4 가태반을통하여태아에게전달되며, TBG의증가로인한 ft 4 의감소, 5-deiodinase가풍부한태반에서 T 4 의 deiodination 증가그리고산모스스로의 T 4 제거율증가, 임신시 T 4 흡수감소등의요인으로, 임신중에는갑상선기능을정상으로유지하기위한 L-T 4 의요구량이증가하는것이보통이다. 약 75% 의환자에서평소 L-T 4 투여량보다약 30~50% 정도증량시키게된다. L-T 4 의투여량은방사선동위원소치료나수술등으로갑상선이완전히제거된경우에는약 50% 정도, Hashimoto s thyroiditis 같이약간의갑상선조직이남아있는경우에는약 25% 정도증가된다 7). 임신중에갑상선기능저하증으로처음진단받은환자는하루 100~150 μg (2 μg/kg) 의갑상선호르몬으로시작하고 2주간격으로 25~50 μg씩증량한다. 투여 2~4주후에혈중 TSH 를측정하여정상또는정상의하한선정도를유지하도록용량을조절한다. 갑상선호르몬을투여한지약 3~6주후에 TSH가정상으로환원되며, ft 4 는투여수일후에도정상으로돌아온다. 이미 L-T4를복용중인환자는임신 1기에 TSH를측정하여용량을조절하고 4~6주뒤에 TSH를재측정하여 L-T 4 의양을재조정한다. 처음에 TSH가정상이었던환자는 8~10주뒤에다시 TSH를측정해보고필요하면용량을조절한다. 갑상선기능검사특히 TSH의추적검사는 2~3 개월마다시행하고, 출산후에는임신전의투여량으로환원시키고출산 2개월후에갑상선기능검사를측정한다. 출산후에는임신전의용량으로환원하고, 수유시모유를통하여오직미량이나오기때문에수유중이라고해서복용을중단하거나, 약을복용하기위해서수유를중단할필요는없다. 중심단어 : 여성 ; 갑상선기능항진증 ; 갑상선기능저하증 REFERENCES 1) 조용욱. Graves 병의진단과치료. 대한내분비학회지 1-19, ) Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves disease. CMAJ 168: , ) Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid. 9th ed. p , Philadelphia, JB Lippincott,

8 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 6 호통권제 592 호 ) Weetman AP. Graves disease. N Engl J Med 343: , ) Milner M. Hypothyroidism. International journal of Pharmaceutical Compounding 9: , ) Arafa BM. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med 344: , ) Woeber KA. Treatment of hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid. 9th ed. p , Philadelphia, JB Lippincott, 2005 게재목록 2009 년 8 월 : 위식도역류질환의진단과치료 2009 년 9 월 : 스테로이드처방의허 ( 虛 ) 와실 ( 實 ) 2009 년 10 월 : 나트륨대사이상의진단과치료 게재예정목록 2010 년 1 월 : 설사 2010 년 2 월 : 노인에서의혈구감소증

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