? ι대한임상병리사회지 : 제 26 권제 1 호 갑상선에서세침흡입생검에의한세포학적진단분석 서울보건전문대학임상병리과 김태전 Key words : Benign, Hyperplasia, Nodular nontoxigoiter, Hyperthyroidism, Gra

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1 ? ι대한임상병리사회지 : 제 26 권제 1 호 갑상선에서세침흡입생검에의한세포학적진단분석 서울보건전문대학임상병리과 김태전 Key words : Benign, Hyperplasia, Nodular nontoxigoiter, Hyperthyroidism, Graves' disease, Acute thyroitis, Subacute thyroiditis, Chronic thyroiditis, Follicular adenoma, Follicular carcinoma,papillary carcinoma, Medullary carcinoma, Anaplastic carcinoma 1 서론 세포학적검사는현미경의발명과더불어탄 생되었다 년 Jannssen 부자에의해서원 시적현미경이발명된이래 1665 년 Robert Hooke 에의해처음으로 CELLULAE" 라는세 포의용어가탄생되었다 1) 년경에는인체 에서자연적으로떨어져나오는세포를가지고 탈락세포학 (exf oliative cytology) 이시작되면서 1928 년희랍의 George N. Papanicolaou 에의 해탈락세포학적검사가정립되었다. 그이후 많은발전이있었으며 1950 년대에이르러서는 스웨멘동스칸디나비아 3 국과여러유럽국가 에서세침 (fine needle) 을이용한홉입생검세 포검사 (fine needle aspiration biopsy cytology) 가발전하기시작하였다 2) 년대에와서는 미국에서도그진단적가치를인정하고갑상선 결절 (nodule) 에서감별진단에이용하기시작하 였다 2-5, 7). Crile 둥 4) 의 1973 년의보고에서갑상 선적출술을행하는가장중요한이유는악성 (malignancy) 의위험때문인데바로그같은 수술을할환자의 90 % 에서세포학적검사결 과에의해수술을미연에방지할수있었다는 사실은충격적이라할수있다. 이후많은학자들이검사시술의간편성과 그진단의높은정확도 (80,,-, 90 %) 를증명하였 고 5-7) 우리나라에도 1977 년경부터소개되어 8-10) 몇몇의료기관에서꾸준히시도되어와과거의 질분비물 (vaginal discharge), 가래 (sputum) 퉁 과같이자연탈락세포 (natural exfoliative cell) 만을가지고검사를행하던수동적인검사현 태에서진일보하여신체의어느부위의종괴 (mass) 에서도세포의채취가가능하여져조직 검사시처럼수술에의하지않고도조직검사와 동등한진단결과를얻을수있어 9-10) 최근에급속한발전이이루어지고있는유용성있는 진단방법이되었다 9) 이진단방법의가장중요한장점은환자에게 검사과정에의한고통이최소화되며 (painless) 조직검사에비해진단결과를확인하는데까지 걸리는시간이신속하다는것이다. 이밖에도 시술에따른부작용이거의없는것도중요한 장점중의하나로들수있다 11-14) 본연구는세포학적검사방법의효율성을 이용하여갑상선질환이의심되는사람들의세 침흡입생검체들에대한세포학적검사표본들 을제작겸경하여갑상성질환의성별, 연령별, 질환별분포와진단별세포학적특징을확인하 고자실시하였다. 1. 대상 n. 연구방법 본연구는 1985 년부터 1993 년까지 H 대학병 A 4

2 원조직병리과에갑상선칠환이의심되어서세 침흡입생검에의한세포학적검사가의뢰된 1, 822 명을대상으로하여실시하였다. 2. 가검물의채취및표본제작 세포의채취를원활히하고환자의고통을최소화하기위한노력으로서주사침을 게이지의세침을사용하였으며, 주사기가 움직이지않고안정을유지시키기위해손잡이 가부착된주사기고정손잡이 (syringe holder) 를이용해갑상선의병소에서세포를흡입채취 여포성종양 ( 輝뼈性睡揚 follicular neoplasia) 악성종양 ( 惡性睡揚 malignant tumor) 유두상암 ( 쭈 L 뻐狀鎬 papillary carcinoma) 수양암 ( 顧樣램 medullary carcinoma) 미분화암 ( 未分化鎬 undifferentiated carcinoma) 기타악성종양 (other malignancy) ill. 분석결과및세포학적륙징 1. 성벌, 연령벌갑상선질환의발병률과분포 하여유리 slide 위에도말한후, H.E 염색과 (Table 1, Table 2 참조 ) Pap. 염색을실시하여검경하였다 15) 3. 자료분석 갑상선에서세침홉입생검한 1, 822 명의도말 표본올분석한결과불충분한검사표본으로인 해미확진된건은 182 명 (1 0 %) 에불과하며 1, 세침홉입생검에의한세포학적검사를의뢰 640 명 (90 %) 에서확진을내릴수있었다. 확 해온 1, 822 명의표본을아래와같은진단구분진된 1, 640 명중성별에따른갑상선질환의 으로 16) 검경하여성별, 연령별, 질환별분포를발병률은남자가 108 명 (6.6 %) 이며여자는 1, 알아보고세포학적특정을 slide 에표시한후 532 명 (93.4 %) 으로여자가훨씬높은발병률 사진촬영을실시하여세침흡입생검에의한세을나타내었다. 연령별로는남자에서는 31 세 ~ 포학적검사의유용성을알아보고자하였다. Classification of cytologic diagnosis 양성, 과증식 ( 良性, ;i 웰增植 benign, hyperplasia) 결절성비독성갑상선종 ( 結節性非毒性 狀眼種 nodular nontoxigoiter) 갑상성기능항진증 ( 甲狀願機能元進註 hyperthyroidism, Graves disease) 낭종성변성 ( 賽種性變成 cystic change) 염증 ( 찢註 inflammation) 급성염증 ( 急性씻파 acute inflammation) 아급성염증 ( 탬急 性씻쉰 Ë subacute inflammation) 만성염증 ( 慢性 (Hashimoto s thyroiditis) 甲 찢註 chronic inflammation 양성혹은악성종양 ( 良性혹은惡性睡揚 benign or malignant tumor) 호산성세포종양 ( 好醒性細뼈睡揚 Hurthle cell adenoma) 40 세군이 44 명 (40.7 %), 21 세 세군이 34 명 ( %) 순으로, 여자에서는 21 세 세군 이 609 명 (39.8%), 세군이 536 명 (35.2 %) 순으로발병률이높아지는경향을보여남 여공히 21 세 세사이에서갑상선질환의 유발이많은것으로나타났으며그들의평균연 령은 37.6 세였다. 2. 세포학적검사에의해진단된갑상선질환 의분석결과 (Table 1 참조 ) 1, 822 명의갑상선질환이의심되는사람들에 대한세포학적검사에의해진단된질병을분석 한결과를요약하면양성및과증식 (benign, hyperplastic) 이 1, 137 명 (62.4 %) 으로가장많 았고, 염증 (inflamma tion) 이 273 명 (1 5.7 %), 종 양 (neoplasia) 이 230 명 (12.6 %), 진단불능 (non diagnosis) 이 182 명 (10.0 %) 순으로나타 났으며각질환별평균연령은 35 세, 33 세, 45 세로나타났다

3 Table 1. Results of cytologic diagnosis of 1,822 cases by fine needle aspiration biopsy on thyroid nodules. Diagnosis Mean ages Benign, Hyperplastic 35 M: Male Inflammatory 33 Tumor 45 N on diagnosis Total 37.6 F: Female Sex No. of cases( %) Rate( %) M F 1, total 1,137(62.4) 100 M F total 273 (12.6 ) 100 M F total 230 (12.6) 100 total 182 (10.0) total 1,822 (100) Table 2. Age and sex distribution of 1,640 cases with cytologic research on thyroid nodules. AgejSex No. of M. No. of F. Total( %) < (0.41) ( 4.2) (39.2) (35.4) (13.6) (5.3) ( 1.8) (0.1) 80< Total 108(6.6) 1,532(93.4) 1,640 (100) Table 3. Cytologic classification of 1,137 cases with benign or hyperplastic conditions. Diagnosis Mean ages Sex No.of cases( %) M 53 Nodular nontoxic goiter 37 F 502 total 555(48.8) M 31 Cystic nodules 33 F 424 Hyperplasia (Gra ves disease) total 455(40.0) M 9 35 F 118 total 127(11.2 Total 35 1,137(1 00) 1) 양성 (benign) 진단에서의세부진단별분 석결과 (Table 3 참조 ) 양성으로진단된 1, 137 명중에는결절성비 독성 goiter(nodular nontoxic goiter) 가 555 명 (48.8 %) 으로가장많았고, 다음으로낭포성변 화 ( cystic change) 가 455 명 (40.0 %), 과증식을 초래한경우가 127 명 (11. 2 %) 순으로나타났다. 각질환평균연령은 37 세, 33 세, 35 세로 30 대전후반에서많이발생하는것으로나타났다. 2) 염증성 (inflamma tion) 진단에서의세부진 단별분석결과 (Table 4 참조 ) 염증성으로진단된 273 명중만성염증 (chronic thyroiditis) 이 182 명 (66.7%) 으로가장많 았고, 다음으로아급성염증 (subacutic thyrodidis) 이 73 명 (26.7 %) 그리고급성염증 (acutic thyroiditis) 이 18 명 (6.6 %) 순으로나타났 다. 각질환의평균연령은 31 세, 41 세, 28 세로 급성염증은젊은 20 대층에만성염증은

4 T able 4. Cytologic classification of 273 cases with inflamma- T able 5. Cytologic classification of 230 cases with neoplastic mry conditions. Diagnosis Mean ages Sex No.of cases( % Acutic thyroiditis 28 Subacutic thyroiditis 41 Chronic thyroiditis 31 Total 33 3) 종양 (neoplasia ) 진단에서의세부진단별 M 0 분석결과 (Table 5 참조 ) Other carcinoma 58 종양으로진단된 230 명중여포상종양 (follicular neoplasia) 으로진단된사람이 109 명 (47. Total 45 4 %), 유두상암 (papillary carcinoma) 이 92 명 (40.4 %) 이었다. 그리고수양암 (medullary carcinoma) 이 15 명 (6.5 %), 호산성세포종양 (hurthle cell tumor) 이 9 명 (3.9 %), 미분화암 (undifferentiated carcinoma) 이 4 명 (1.8 %), 편평세 포암 (squamous cell carcinoma) 이 1 명 (0.4 %) 의순으로나타났다. 각질환별평균연령은 42 세, 35 세, 36 세, 44 세, 55 세, 58 세로나타났으 며, 여포상종양과유두상암은 30 대중반에, 호 산성세포종과수양암은 40 대초반에, 미분화 암과편평세포암은 50 대후반에주로발생하 는것으로나타났다. ) M M 0 F 17 F 9 total 18(6.6) M 7 M F 66 F 108 total 73(26.7) M 4 M 2 F 178 F 90 total 182(66.7) 237 (1 00) 대초에아급성염증은 40 대초에주로발생 하는것으로나타났다. 3. 갑상선질환에따른세포학적특징 1) 결절성비독성 goiter 에서는정상갑상선 세포만관찰되고사진 1 에서보면증식된 여포상피세포의군집이관찰된다 (Fig 1. 참조 ). 2) 낭종성변성에서는 colloido phages 45- 빼-D ns m M 때쟁nu 때Hurthle cell adenoma 42 Follicular neoplasia 35 Papillary carcinoma 36 Medullary carcinoma 44 Undifferentiated carcinoma 55 ωsex No.of 않 ses(%) total 9( 4.0) total 109(47.4) total 92(40.0) M 0 F 15 total 15(6.5) M 0 F 4 total 4( 1.7) F total 1(0.4) 230(100) 세포 (foam cell) 의세포질내에많은공포 (vacuoles) 가관찰된다 (Fig 2. 참조 ). 3) 갑상선기능향진증에서는변방공포 (marginal vacuole) 와크고작은공포틀이핵 주위의세포질가장자리에서볼수있다 (Fig 3. 참조 ). 4) 만성염증성질환에서는림프여포를형성 한다양한크기의림프성세포들을볼수 있다 (Fig 4. 참조 ). 5) 아급성염증성질환에서는다해성거대조 직구 (multinucleated giant histiocytes) 들 을볼수있다 (Fig 5. 참조 ). 6) 급성염증성질환에서는다형중성구 (polymorphic neutrophill) 가다량관찰된다 (Fig 6. 참조 ). 7) 호산성세포종양에서는풍부한세포질내에 강한호산성과립들이관찰된다 (Fig 7. 참조 ).

5 여포상종양에서는 세포수가 많으면서 8) 직 에 서 의 여 포구조 (follicular 관찰된다 (Fig 8. 군집을 볼 수 있다 (Fig 잘 볼 수 있다 (Fig 11) 미분화암에서는 structure) 가 11. 참조). 12) 편평세포암에서는 올챙이 모양의 올챙 이 세포 (tadpole cell) 들이 관찰되며 머리 모양의 세포들의 부분과 참조). 9. 수양암에서는 균질성의 10) 잘 볼 수 있다 (Fig 참조). 유두상암에서는 젖꼭지 9) 조 amyloid (Fig 12. 물질을 10. 참조). 다형태성 꼬리부분이 특징적으로 보인다 참조). 이상의 갑상선 질환별 구체적인 세포학적 특 정들은 고찰 부분에 상세히 기록토록 할 것이 방추상 핵올 다. **.t톰 훌 빼훌 빼훌 Fig. 1. Normal thyroid cells on FNABC slide (H & E, 400x) Fig. 2. Colloido phages on cytic degeneration smear(pap, 400 x ) 훌훌 Fig. 3. Marginal vacuole on Graves' disease smear(pap, 400 x ).. -** *κ jf Fig. 4. Lymphocytes on chronic thyroidities smear(pap, 1000 x ) 잇. * d훌. l Fig. 5. Multinucleated giant histocytes on subacutic thyroiditis smear(h & E, 400 x ) 쩡썼 뺑 Fig. 6. Neutrophlles on acutlc thyroiditis smear (Pap, 400x) - 46-

6 smc~r Fig. 7. Tumor cells on Hurthle cells tumor smear (H & E, 1000 x ) Fig. 8. Tumor cells on follicular neoplasia (H & E x ) Fig. 9. Papillary maligant cells cluster on papillary carcinoma smear (H & E, 400 x ) Fig. 10. Amyloid material on medullary carcinoma smear(pap, 1000 x) Fig. 11. Spindle cells on undifferentiated carcinoma smear(h & E, 1000 x) Fig. 12. Tadpole cell on squamous cell carcinoma smear(h & E, 400 x ) N. 고 뿐아니라 병리조직 검사와 유사한 정확한 감별 활 진단이 가능한 세침을 사용한 세침홉입생검세 1944 년 Lipton 이 갑상선 환자에게 홉입 세포 검사를 처음 시도한 이래 1952 년 은 시술방법이 간편하고 부작용이 포 검사를 개발하였고 동에서 널 리 이용하게 되면서 세계 여러 나라로 보급되 Soderstrom 거의 Scandinavia 없을 었고 최근 와 이 검사법에 대한 새로운 평가가

7 시도되고있으며, 국내에서는 1977 년이가이성이비교적많은수 (223 명중 203 명 ) 를나타 를문헌에처음소개한이래꾸준히발전하여내는것도그들의폐경이나갱년기로인한각 오고있는실정이다 ) 종 hormone 의변화가그원인이아닌가생각 본저자가 8 년동안 H 대학병원조직병리과된다 (Table 2 참조 ). 에의뢰된갑상선환자의세침흡입생검세포학국내타저자들이조사한갑상선환자들의 적검사의도말표본 1, 822 건을조사분석한결평균나이를보면, 한등은 21) 34.2 세, 이등 19) 과 90 %(1, 640 명 ) 에서확진을내릴수있었다. 은 36 세, 이 20) 는 37 세로조사되어본인이조사 이것은 Einhorn 과 Franzen 둥이 17) 발표한 88 한 37.6 세보다는좀낮은편이였으나비교적 %(1 91 명 /216 명 ), 오둥이 18) 발표한 80 %(16 중년층 30 대후반에서많이발생하는것으로 명 /20 명 ), 이동의 19) 86 %, 홍등의 11) 87.1 %, 나타나 40 대전후의건강에특히주의하여야 이의 20) 87.5 % 와대동소이한신뢰도를보이할것이다. 고있으나, 해가갈수록세침흡입생검세포학한편갑상선질환이의심되는 1, 822 명을세 적검사기술의향상으로신뢰도가더높아가포학적검사의결과에따라분석하면, 양성및 고있음올알수있었다 (Table 1 참조 ). 과증식 ( benign, hyperplastic) 이 1, 137 명 (62.4 갑상선환자들의성별분포는총 '1, 640 명중 %) 으로가장많았고그다음이염증 (inflam 여자가 93.4 % (1, 532 명 ), 남자가 6.6 %(1 08 명 ) mation) 273 명 (1 5.0 %), 종양 (neoplasia) 230 으로그비가약 14.2 : 1 로서이는홍퉁의 11) 명 (1 2.6 %) 순으로나타났으며, 질환별평균연 14.8 : l( 여자 : 311 명, 남자 : 21 명 ) 이의 20) 14.2 령은양성및과증식이 35 세, 갑상선염이 33 : 1 ( 여자 : 1, 401 명, 남자 : 99 명 ) 과는같은수세, 종양이 45 세로나타났다. 이와같은결과 준의비율이었으나한둥의 21) 9: 1 ( 여자 : 99 들은이가 20) 1, 500 명을대상으로조사발표한 명, 남자 : 11 명 ) 보다는높고오동의 18) 31: 1 자료에의하면양성과과증식이 60.4 % (906/1, ( 여자 : 124 명, 남자 :4 명 ) 보다는낮은비를 500 명 ) 이고평균연령은 37 세, 갑상선염증은 나타내었다. 특히한등 21) 과오등뻐의결과는 13.7 % (206/1, 500 명 ) 이고평균연령은 36 세, 종 그대상수가적은것에서비롯된것이라생각양은 13.4 % (201/1, 500 명 ) 였다. 그리고이등 되며, 전체적으로여자가남자보다갑상선질환이 19) 420 명을대상으로조사한결과에의하면 이많은것에대해서는그원인을구체적으로각각 58.6 % (246/420 명 ), 17.8%(75/420 명 ), 기술할수는없지만여자환자의 2/3 이상 (1, 9.5 %(40/420 명 ) 로조사자들간에별차이가 145 명 ) 이 20'"'-'40 세사이에분포되어있는것없는것으로나타났다. 그러나홍등이 11) 조사 으로보아 20 세 '"'-'30 세여성들로서는임신과한것은각각 48.2 % (150/322 명 ), 21.1 % (70/ 출산에따른잦은생리적변화와임신을피하 332 명 ) 33.7 % (1 12/332 명 ) 로서각질환별큰 기위한피임약복용등으로 hormone 의변화차이를나타내고있다. 이것은조사대상수와 와이상자극으로인하여갑상선질환발생이대상선정등이위의조사와는많은차이가있 남자들보다높은것으로생각된다 22)(Table 1, 었기때문으로생각되나, 조사자들간공통점은 Table 2 참조 ). 갑상선질환자중에는양성및과증식환자가 연령분포에따른갑상선환자의분포를보가장많은것으로나타났다 (Table 1 참조 ). 면남여모두 20 세 '"'-'40 세군에조사대상자 1, 양성및과증식으로진단된 1, 137 명의세부 640 명중 1, 223 명 (74.6 %) 이속하여가장많진단별분석결과를보면결절성비독성 Goiter 았고, 다음으로는 40 세 '"'-'50 세군이 268 명 (1 6. 가 555 명 (48.8 %) 으로가장많았고, 다음으로 3 %) 으로나타났다. 이것은오둥 18) 과이등의낭포성변화가 455 명 (40.0%), 증식성 Graves 19) 결과와같은순으로이같은결과들은성별 disease 가 127 명 (11. 2 %) 순으로나타났으며, 에따른분포에서이미기술한바와같은이유각질환별평균연령은 37 세, 33 세, 35 세였다. 때문이라고생각되며, 40 세 '"'-'50 세군에서도여이는이가 20) 조사한결과결절성비독성 Goiter - 48-

8 32.5 % (294 명 /906 명 ), 낭포성변화 58.8 % (533 명 /906 명 ), Graves disease(hyperplasia) 8.7 % (79 명 /906 명 ) 와이등이 19) 조사한 40.2 % (99 명 /246 명 ), 48.4 %(1 19 명 /246 명 ), 11.4 % (28 명 / 246 명 ) 와는약간씩의차이를나타내었다. 그것 은조사자들간의분석판단기준의차와개인들 의견해차에의한것으로생각된다 (Table 3 참 조 ). 염증성으로진단된 273 명의세부진단별분 석에서만성염증이 182 명 (66.7 %), 아급성염 증이 73 명 (26.7 %), 급성염증이 18 명 (6.6 %) 순으로나타났다. 그리고각질환별평균연령 은 31 세, 41 세, 28 세였다. 이등 ) 발표한것 에따르면 Hashimoto s thyroiditis 29.3 % (22 병 /75 명 ), 림프성갑상선염이 64 %(48 명 /75 명 ), 아급성염증이 15.3 %(4 명 /75 명 ), 급성염증이 1.3 % (1 명 /75 명 ) 였다. 또한이가 20) 조사한것 을각질환별로보면 26.7%(55 명 /206 명 ), ) 가조사한결과여포상종양이 55.2 % (11 병 /201 명 ), 유두상암이 38.3 % (77 명 /201 명 ), 호산성세포종양이 1.0 % (2 명 /201 명 ), 마분화암 이 5.5% (1 1 명 /201 명 ), 이등 9) 이조사한결과 여포상종양이 37.5 %(1 5 명 /40 명 ), 유두상암이 50 % (20 명 /40 명 ), 띠분화암이 10 %(4 명 /40 명 ), 기타 2.5 % (1 명 /40 명 ), 오등이 18) 조사한 결과여포상선종이 61.9 % (39 명 /63 명 ), 여포상 선암이 7.9 % (5 명 /63 명 ), 유두상암이 20.6 % (1 3 명 /63 명 ), 기타 9.6 % (6 명 /63 명 ), 홍등이 11) 조사한결과여포상선종이 4'1.3 % (53 명 /112 명 ), 호산성세포종이 0.9 % (1 명 /112 명 ), 유두상 암이 38.4 % (43 명 /112 명 ), 여포상암이 5.4 % (6 명 /112 명 ), 미분화암이 1.8 % (2 명 /112 명 ), 호 산성세표암이 2.7 % (3 명 /112 명 ), 기타 3.5 % (4 명 /112 명 ) 와비교할때 5 명의조사자들중 한명을제외하고는모두가갑상선종양 ( 질환 에는여포상종양이많았고, 악성종양중에는 1 % (1 32 명 /206 명 ), 6.3 % (1 3 명 /206 명 ), 급성조사자전원에게서유두상암이많았다 (Table 5 염증이 2.9 % (6 명 /206 명 ) 였다. 홍등은 11) Ha- 참조 ). shimoto s thyroiditis 가 54.3 % (38 명 /70 명 ), 림이상을종합하여볼때대부분조사자간의 프성갑상선염증이 32.8 %(23 명 /70 명 ), 아급성큰차이는없으나어느만큼씩의차이를보인 염증이 12.9 % (9 명 /70 명 ) 였고, 오등의 18) 조사것은조사자들간에대상환자의선정기준의차 에는 65 명의갑상선염증이있는환자에서만와얼만큼정확하고충분한양의검체를채취 성염증 75.4 %(49 명 /65 명 ), 아급성염증이 23.1 %(1 5 명 /65 명 ) 기 E} (cyst 를가진갑상선염 증 ) 1.5 % (1 명 /65 명 ) 을보였으며, 갑상성염중 특히만성갑상선염의경우김등은 23) 6.3 % 로, 정등은 24) 14.4 % 로보고함으로써조사자들간에각질환별발생률의차가큰것은대상환자의선정기준의차나그밖의여러가지기술 상의차로일어날수있다고본다. 그러나만 성염증이갑상선염증중에가장많은것은기 정사실인것으로나타났다 (Table 4 참조 ). 종양으로진단된 230 명을세부진단별로분 석한결과에서보면여포상종양이 109 명 ( 47.4 %), 유두상암이 92 명 (40.0 %), 수양암이 15 명 (6.5%), 호산성세포종양이 9 명 (3.9 %), 미분 화암이 4 병 (1. 8 %), 편평세포암이 1 명 (0.4 %) 순으로나타났으며, 평균연령은 42 세, 35 세, 36 세, 44 세, 55 세, 58 세였다. 이와같은결과뜰을 하였는가, 표본판독을얼만큼정확하게하였는 가, 질환별세포학적특정과판독기준을얼만 큼숙지하고준수하였는가그리고개인적인사 고와견해차등에따라서다소의차이가일어 날수있을것으로생각한다. 세침흡입생겸세포학적검사가갑상선환자를 진단하논데있어종래사용해오던수술절제 방법이나침생검방법보다그신뢰도가뒤지 지않는다는것은국내외에이미잘알려진사 실이지만 5, 7, 17, 25-27) 우리입장에서는보다정확 한세포학적특정을숙지하고판독할수있어 야할것이다. 고로본저자는갑상선질환별 세포학적특정을앞서간단하게언급한바있 으나앞으로세침흡입생검세포학적방법을이 용하여보다정확한갑상선질환을진단하는데 조금의도웅이되기를바라는마음에서좀더 그특정을구체적으로기술하고자한다

9 1) 정상갑상션셰포 (normal thyroid cell) 의세포학적특징 (Fig. 1 참조 ) 사진 1 에서화살표가지시하는세포들은증 식된갑상선여포상피세포의군집 (cell group) 으로립프구보다 2 배정도크고전체적으로핵 의 크기가차이가없는동형 (monotous) 으로 관찰된다. 세포군집형태에서증식의징후가 보여정상세포군집에비해서중첩 (overlapping) 현상이보인다. 핵속의염색질의형태는 미세과립 (fine granule) 으로균퉁하게분포하고 있으며핵소체는관찰되지않는다. 세포의배 경에는혈액이많이관찰되지만신선한혈액으 로적혈구의형태가잘유지되어있다. 배경의 물질은콜로이드성분으로 Pap. 염색에서는호 산성으로염색되나 Giemsa 염색에서는보라빛 으로염색된다. 특히결절이형성되기전인비 결절성 콜로이드갑상선종 (non -nodular colloid goiter) 에서콜로이드성분이많이관찰된 다 28). 2) 낭종성변성 (cystic changes) 의세포학적 (Fig. 4 참조 ). 4) 만성갑상선염 ( chronic thyroiditis, Hashimoto s thyroiditis) 의세포학적특징 특정 (Fig. 2 참조 ) 사진 4 에서와같이만성갑상선염에서는여 사진 2 에서와같이콜로이드파지 (colloid 포상피세포가호산성세포로변화되고핵들은 phage) 나포말세포 (foam cell) 들은세포질내에비정형 (atypia) 을갖는다. 여포주위에는배중 지방변성혹은수포성변성을초래해서수많은심 (germinal center) 을지닌림프여포를형성하공포 (vacuole) 가보여진다. 낭종들은현미경적여다양한크기의림프성세포 (lymphoid cell) 미세형태로부터육안적으로관찰되는큰형태 가도말시에관찰되므로 lymphadenoid goiter, 까지다양하지만세포학적모든진단에서동반 lymphoid goiter 라고표현하기도한다. 만성갑 될수있다. 낭종중에서콜로이드가차있는상선염은갑상선의모든질환에서흔히동반 콜로이드성낭종 (colloid cyst) 은육안적으로노될수있으므로도말상에서만성갑상선염만의 랑색의액체로관찰된다. 혈액이포함된낭종액 진단에주의를기울여야한다. 사진 4 와같이 (cystic fluid) 은흔히암갈색으로관찰된다 9) 성숙림프구는림프아구에비해서훨씬작다. 세포질은거의관찰되지않으며도말상에서흩 3) 갑상선기능항진중 (Grave s disease) 의세어진상태로관찰된다. 림프아구는림프구에비 포학적특징 (Fig. 3 참조 ) 해핵염색이연하게보이며크기가 배정 Grave s disease 는비만성독성갑상선종 (dif- 도크다. 림프여포의배중심에위치하는세포이 fuse toxic goiter) 이라고도하며갑상선여포다. 만성갑상선염에서관찰되는 Hurthle 세포로 상피세포가 TSH 에의해자극을받아변화를풍부한세포질이두껍게느껴지고호산성과립 초래하는데그변화는특이적인것은아니다. 이관찰된다. 핵들은편재성이고대소부동증이 사진 3 에서화살표가지시하는것은변방공포보여진다. 위섬유는만성염증반웅으로괴사를 (marginal vacuole) 라고하는데핵주위의세포 질가장자리에서작은공포나비교적큰공포 ωm 들이관찰된다. 갑상선여포상피세포는키가 큰고원주상 ( tall columnar) 올보이고비교적 크기가작은세포군집 (small cluster) 을이룬다. 갑좌선여포상피세포의배열은환형의반지모 양으로반지모양의선형태 (glandular ring pattern) 라고한다. 핵들은크고작은대소부동 증 (anisokaryosis) 올보이며세포질이비독성 갑상선종 (nontoxic goiter) 에서보다풍부하다. 콜로이드의양은비교적적어잘관찰되지않 고핵들은전체적으로커져있다. 대부분의낭 종은결절성갑상선종 (nodular goiter) 이퇴행 성 변화를일으켜서형성되며드물게는악성종 양의퇴행성변화에의해서도형성된다. 낭종 의내부에는액체성물질이차있으며콜로이드 탐식세포인콜로이드파지 (colloid 혈구탐식세포인다른포말세포 (foam 포함되어있다 9) phage) 와적 cell) 가 일으킨림프성세포들의핵물질이도말상에서 길게늘어져보인다. 굵고불규칙한실타래모

10 양이특정이다 9) 5) 아급성갑상선염 (subacutic thyroiditis) 의 세포학적특징 (Fig. 5 참조 ) 사진 5 에서와같이거대한세포질하나에 2 '"" 1007~ 정도의핵들이불규칙하게분포되어 있으며세포질내에는공포들이차있다. 유상 피세포는핵들의형태가길쭉하게보이며세포 질은빈약하여흔히관찰되지않는다. 세포들 은불규칙한이완된군집을이루거나각개로 보이기도한다 9) 6) 급성갑상선염 (acutic thyroiditis) 의세포 학적특징 (Fig. 6 참조 ) 급성갑상선염은사진 6 과같이다형중성구 (polymorphic neutrophil) 가배경에대단히많 이관찰되고괴사성삼출물 (necrotic exuda te ) 이 도말되어염색된다. 갑상선염중에서가장드 물게보이고있으나편도선염둥주위의염증 에의해서이차적으로감염되기도한다. 출혈 에의한백혈구출현은수적으로많이관찰되 지않고적혈구사이에몇개씩보이지만급성 감염에의한백혈구출현은수많은다형백혈 구 (polymorpho neutrophilles) 가괴사성삼출물 배경에서보인다. 아급성갑상선염 (subacutic thyroiditis) 은염증이나자극에갑상선여포가 파괴되고유상피세포 (epithelioid cell), 다핵성 거대조직구 (multinucleated giant histiocyte), 그리고조직구 (histiocyte) 7 t 침윤되어있다. 따 라서촉진소견이나세침흡입생검세포검사시 매우단단하게느껴지므로종양으로오인되기 도한다. 또한위의세포들이보인다하여육아 종성갑상선염 (granulomatous thyroiditis) 혹은위결핵성갑상선염 (pseudotuberculous thyroiditis) 이라고도한다 9) 7) 호산성세포종양 (Hurthle cell tumor) 의 세포학적특징 (Fig. 7 참조 ) 호산성세포종양 (Hurthle cell tumor, oxyphilic cell tumor) 은갑상선여포상피세포가에너 지요구도가증가되어세포질내에 mitochondria 와 lysosome 의수가풍부해진형태로변화 된세포를 Hurthle cell, oncocyte, oxyphilic cell, Askanazy cell 둥으로말한다. 이러한호 산성세포들이증식되어형성된갑상션양성종 양을호산성세포종양이라하며양성종양이더라 도드물게는악성으로변화되기도한다. Eosin 색소에의해호산성으로착색되며풍부한세포 질이특징적이다. 종양내에콜로이드형성이 적어서도말상에서콜로이드양은적게관찰된 다. 호산성세포종양에서양성과악성의구분은 조직구조상에서종양세포가종양피막 (tumor capsule) 의침윤여부에따라결정되므로세포 학적도말에서는진단이불가능하다. Pap 염색 에서호산성세포들의세포질은양염색성 (amphophilia) 이어서호염기성색조를보일수도 있다. 편재된 (eccentric) 핵과다각형의풍부한 세포질내에과립들이관찰된다. 사진 7 에서와 같이 H & E 염색에서세포질은강한호산성 색조를보이고풍부한세포질내에역시호산성 과립들이관찰된다. 세포질의경계가분명하고 두꺼운형태이다. Giemsa 염색에서세포질은 청회색올보이며다각형의풍부한세포질내에 과립들이관찰되고편재된핵 (eccentrîc nucleus) 이잘보이고있다. 세포및핵의크기는 다양하고만성갑상선염과다른점은주위에림프구가관찰되지않는다. 호산성세포의군집 은풍부하고명확한세포질로특정이되나핵 들의대소부동증 (anisokaryosis) 도진단에도움 이된다 9) 8) 여포상종양 (f ollicular neoplasia) 의세포 학적특징 (Fig. 8 참조 ) 여포상종양은세포학적인진단용어로여포상 암 (f ollicular carcinoma) 과여포상선종 (follicular adenoma) 을모두포함하는진단이다. 두 진단을완전히구별하여내릴수없는이유는 처음에언급한바와같이종양세포가종양막 (tumor capsule) 과혈관을침윤한징후의여부 를발견하여야하는데세포학적도말표본에서 는불가능하다. 따라서위의세포학적진단하 에서는반드시조직학적검사하에서확정진단 이필요하다. 이론적으로여포상선종은대개 1 개의결절을형성하고섬유성피막 (capsule) 형 - 51-

11 성이잘되어정상갑상선조직을압박하는현 환자에서도보일수있으므로유두상암에서완 상을보인다. 이론적으로여포상암은여포상선 벽한일부가원형으로뚜렷하게공포형태로관 종에비해서세포들이밀집되어있고핵들에서 찰된다. 유두상암의약 50 % 에서보이는사종 비정형성이 보이며 핵인 (nucle이 i) 들이 관찰되 체로내부에서성층 (lamination) 이 나이테 처 지만세포도말상에서는확잔이난이하다. 사진 럼 보인다. 핵속에서관찰되는핵주름은염색 8은여포상종양의도말상으로도말에서세포수 질이마치실처럼길이로관찰되는데이런현 가많이관찰되며조직에서의여포구조 (follicu- 상은핵막의일부가겹친현상이다 29) lar structure) 가잘관찰된다. 핵이 둥달거나 타원형이며일정한크기로정상여포상피세포 10) 수양암 (medullary carcinomn) 의 세포 보다크기가크다. 여포상구조와더불어많은 학적인특징 (Fig. 10 참조 ) 수의세포가보인다. 중첩현상이거의없고특 수양암갑상선의여포와여포사이에는방여 이한비정형 (atypia) 이 관찰되지는않으나세 포세포 (paraf ollicular cell) 가존재하며 calci 포수가많고여포상구조와크기가커진세포 tionin을분비하고여기서 수양암이유발된다. 가보인다. 여포상구조와핵들의대소부동증 수양암은 악성세포 사이의 간질 (stroma) 에 을보여주는종양세포들로악성이의심된다 9) amyloid 가침착되는것이중요한특정중의하 나이다. 따라서악성종양의감별에서수양암의 9) 유두상암 (papillary carcinoma) 의 세포 진단은 Congo red 염색을실시하여 amyloid 물 학적특징 (Fig. 9 참조 ) 질을 발견하는 것이 효율적이다. 전자현미경 유두상암은갑상선에서발생되는암중에서 관찰시 신경분비과립 (neurosecretory granule) 가장빈도가높은암으로도말표본에서비교적 이 보이는 것은 수양암이 신경내분비세포 잘발견된다. 세침홉입검사시많은수의세포 (neuroendocrine cell) 에서 기원됨을알수있 가 도말되며 유두상 세포군집 (papillar cell 다. 사진 10은타원형혹은방추형의핵을지 group) 이 특정적이다. 대개의경우여포상구조 닌악성세포들이마치장미꽃모양의환형 (ro 가특정적이다. 대개의 경우여포상구조를함 sette form) 을보여주고 Congo red 염색시 적 께포함할수있으므로여포상종양으로혼동될 홍색을나타내며균질성의 amyloid를보여주고 수도있으나유두상암에서는특징적인진단요소들이몇가지있으므로진단이가능하다. 그요소들은유두상 (papillary structure), 핵내세포질함유물 (intranuclear cytoplasmic inclusion) 또는핵내공포 (nuclear vacuole), 사종체 ( 妙睡體, psammoma body), 핵내주름 (groove) 등이다. 사진 9 는도말표본상종양세포들이유두상의밀집된군집을보인다. 이현상 있다 30) 11) 미분화암 (undifferentiated carcinoma) 의세포학적인특징 (Fig. 11 참조 ) 미분화암은갑상선에서비교적적은빈도로발생하는예후가불량한악성종양이다. 암세포의크기와형태학적특정에의해서미분화성 소세포암 (anaplastic small cell carcinoma) 과 은가장흔한유두상암의특징이다. 마치젖꼭미분화성대세포암 (anaplastic large cell carci 지형태를보이는데하나하나의종양세포들은 nima) 으로구분된다. 대개방추형 (spindle) 혹비정형성을보인다. 유두상의밀집도나군집은은거대형 (giant) 의악성세포들은미분화성대갑상선조직에서는정상적으로존재하지않으세포암에서관찰되는특이적형태이고다형태므로유두상암으로결정지을수있는요소이성 (pleomorphism) 을지닌다. 사진 11 은미분화다. 핵내공포 (intranuclear vacuole) 혹은위핵성대세포암에서핵의형태의다형태성을보여인 (pseudonucleoli) 은서! 포질물질이핵속으로주는사진으로핵의모양이긴형태인방추상함입된형태이다. 그러나핵내세포질함유물핵 (spindle nucleoli) 이관찰되고있다. 매우큰은여포상암이나수양암그리고방사선치료핵속에핵소체와불규칙한핵막 (nuclear mem

12 brane) 올보여주고었다. 핵인이핵속에서차 서 93.4 %, 연령군별로는 21 세 --40 세군 지하는면적의비율이높은것은악성의정후이며특히미분화암에서많이관찰된다. 핵의유두상돌출 (nuclear nippling) 과배경의괴사 성물질 (necrotic materials) 을보이는 것은분 화가불량한것에비례해서조직의괴사 (necrosis) 가심하게진행되어있음을감지할수 있다. 다핵성거대악성세포 (multinucleated giant malignant cell) 도나타날수있는데하나의거대세포질내에불규칙한악성핵 (irregular malignant nuclei) 들이다수위치하고있다 10) 12) 편평세포암 (squamous cell carcinoma) 의세포학적특징 (Fig. 12 참조 ) 편평세포암은갑상선에서원발성 (primary (74.6 %) 에서갑상선질환발생률이가장 높은경향을보였으며, 갑상선질환자의 평균연령은 37.6 세로나타났다. 2. 갑상선질환이의심된 1,822 명중에는양성및과증식 (benign, hyperplastic) 이 62.4 % (1, 137 명 /1,822 명 ) 로가장많았고, 염증 (inflamation) 이 15.0 %(273 명 /1,822 명 ), 종 양 (neoplasia) 이 12.6 %(230 명 /1,822 명 ), 진단할수없는사람이 10 %(1 82 명 ) 였으 며, 각질환별평균연령은 35 세, 33 세, 45 세였다. 3. 양성및과증식질환의세부질환에서는 결절성비독성 gioter(nodular nontoxic goi ter) 가 48.8 %(555 명 /1, 137 명 ) 로가장 squamous cell carcinoma) 은매우드물며 타 많았다 ( 평균연령 37 세 ). 부위에서전이된전이성편평세포암과구별이어렵다. 따라서편평세포암을진단할때는갑상선주위의식도, 후두, 인두혹은구강에서전이되거나직접침윤된경우가아닌지를반드시확인하여야한다. 편평세포암은세포질이편평 (squamous) 하고분화가좋을때는각화가되어호산성염색을보인다. 세포질은호산성으로염색되며핵은농축되어과염색된다. 사진 12 는마치올챙이모양을하고있다하여올챙이세포 (tadpole cell) 라하며머리부분과꼬리부분이특정적이다 10) 4. 갑상선염증질환 ( thyroiditis) 의세부질환에서는만성갑상선염증 (chronic thyroiditis) 이 66.7% (1 82 명 /273 명 ) 로가장많았다 ( 평균연령 31 세 ). 5. 종양 (tumor) 진단의세부질환에서양성 종양으로는 여포상종양 (f ollicular neoplasia) 이 47.4 % (1 09 명 /230 명 ) 으로가장많았고 ( 평균연령 35 세 ), 악성종양 (malignant tumor) 으로는유두상암 (papillary carcinoma) 이 40 %(92 명 /230 명 ) 으로가장높게나타났다 ( 평균연령 36 세 ). 이상의결과들을종합분석하여볼때세침흡 v. 요약및결론 입생검에의한세포학적검사는갑상선질환을 진단하는데있어서뿐만이나라좀더 연구발 1985 년부터 1993 년까지 H 대학병원조직병 리과에의뢰된갑상질환이의심되는 1, 882 명을 대상으로세침홉입생검에의한세포학적인검 전시켜나간다면여타기관이나조직의질환을어려운수술절제방법이나생겸방법을피하면서비교적간편하게정확한진단을얻을수있 사를실시한결과들을요약하면다음과같다. 1. 세침흡입생검의세포학적검사의신뢰도 는 90 % 로매우높았고성별로는여자에 는유용한검사방법이 다. 될수있을것으로본 띠ω

13 Cytologic Analysis on Thyroid by Fine Needle Aspiration Biopsy Cytology Kim, Tai J eon Dept. of Medical Technology, Seoul Health Junior College, Sungnam, Korea ABSTRACT The Fine Needle Aspiration Biopsy Cytologic(FNABC) preparation made from 1,640 consecutive ~ases among 1,822 consecutive cases attending at Dept. of Histopathology, college of medicine, H university who were suspected of thryoid diseases were studied. The data analysed in aspects of sex, age, thyroid diseases and cytologic special features were showed in each thyroid disease. The results were as follows. 1) The signification of fine needle aspiration biopsy cytologic method was 90 %, in sex female were more than male as 93.4 %, in ages the prevalence of thyroid diseases were higher in the group of years of age(74.6 %) and their mean ages was 39.6 years of age. 2) The fine needle aspiration biopsy cytologic findings of 1,822 consecutive cases showed benign, hyperplastic conditions in 1,137 cases (62.4 % ), inflammatory changes in 237 cases(l5.0 % ), neoplasia nodules in 230 cases(l2.6 % ), and incomplete diagnosis due to insufficient materials in 182 cases. Mean ages were 35 years, 33 years and 45 years of age in each thyroid diseases. 3) 1,137 cases with benign, hyperplastic conditions were classified by 555 cases ( 48.8 % ), with nodular nontoxic goiter by 455 cases with cystic changes( 40.0 % ), and by 127 cases (11.2 % ) with hyperplastic conditions(grave's disease) and mean ages of it's peak incidence were 37 years, 33 years and 35 years of age. 4) The analysis of 273 cases with inflammatory changes showed 182 cases with chronic thyroiditis( 66.7 % ), 73 cases with subacutic thyroiditis(26.7 % ), and 18 cases with acutic thyroiditis(6.6 % ). In each inflammatory disease, mean ages of it's peak incidence were 31 years, 42 years and 28 years of age. 5) The analysis of 230 cases showed 109 cases with follicular neoplasia ( % ), 92 cases with papillary carcinoma( 40.0 % ), 15 cases with medullary carcinoma (6.5% ), 9 cases with Hurthle cell tumor(3.9 % ), 4 cases with undifferented carcinoma ( 1.8 % ), 1 case with other carcinoma(0.4 %) and mean ages of it's peak incidence were 32 years, 42 years, 35 years, 36 years, 44 years, 55 years and 58 years of age. 6) Cytologic special features of each thyroid disease were described in detail in the part of discussion and from Fig 1 to Fig 12. In the summary of above results, I thought that the fine needle aspiration biopsy cytologic method was not only usefull for the diagnosis and classification of thyroid diseases, but also recommendable for diagnosis and classification of other diseases. -54-

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