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1 대한세포병리학회지제 17 권제 2 호 The Korean Journal of Cytopathology 17 (2) : ISSN 양성림프절증식의세침흡인세포검사의감별진단 울산대학교의과대학서울아산병원병리과 한은미 송동은 엄대운 최혜정 차희정 허주영 = Abstract = Differential Diagnosis of Fine Needle Aspiration Cytology of Benign Lymphadenopathy Eun Mee Han, M.D., Dong Eun Song, M.D., Dae Un Eom, M.D., Hye Jeong Choi, M.D., Hee Jeong Cha, M.D., and Jooryung Huh, M.D. Department of Pathology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea In the investigation of superficial lymphadenopathy of unknown cause, fine needle aspiration (FNA) cytology plays an invaluable role. It enables the differentiation of benign lymphadenopathy from lymphoid and non-lymphoid malignancies, obviating the need for open biopsy, and allowing the triage of patients. Cytopathologists should be familiar with the typical FNA patterns of benign lymphadenopathy, and recognize and differentiate among categories. In a minority of cases of benign lymphadenopathy, FNA can render a specific diagnosis. Benign lymphadenopathies are generally categorized into reactive lymphoid hyperplasia (RLH), inflammatory or infectious processes, and benign lymphoproliferative disorders. RLH characteristically presents with a heterogeneous and polymorphous smear composed of normal cellular constituents of lymph nodes, in contrast with the homogeneous or monomorphic smear of most lymphomas. The caveat is that various malignant disorders may also present with polymorphous populations. It is also important to recognize thatbenign lymphoid smears may sometimes contain atypical cells that raise the suspicion of malignancy. Clinical information should always be the integral part of the diagnostic criteria in FNA of lymphadenopathy. If there is any doubt about the benign nature of the smear, it is prudent to suggest biopsy and ancillary studies. Key words: Lymph node, Fine needle aspiration (FNA), Benign lymphadenopathy 논문접수 : 2006년 9월 4일 게재승인 : 2006년 9월 8일 책임저자 : 허주영주소 : ( ) 서울시송파구풍납 2 동 388-1, 울산대학교의과대학서울아산병원병리과전화 : 팩스 : address: jrhuh@amc.seoul.kr

2 100 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 서론 림프절종대의대다수는양성원인에기인한다. 특히소아의경우림프절종대가흔하여, 대개몇주간관찰하는것이일반적이며, 원인을모르는경우항생제치료를먼저시행하기도한다. 1 반면, 성인에서의림프절종대는확실한양성원인이의심되지않는한악성의가능성을배제하기위한검사가필요하다. 림프절증식의세침흡인세포검사 (Fine Needle Aspiration Cytology; FNA) 의정확한진단을위해서는환자의나이, 성별, 종대된림프절의수, 기간, 크기, 위치, 경도, 동통및통증의여부, 발열등의증상, 이학적소견, 동반질병및기왕력을파악해야한다. 이들정보의대부분은 FNA를의뢰하는임상의가제공하는외에, FNA를시행하는병리의사가환자의문진과촉진을통해얻을수있다. 또한흡인된도말을현미경검색하면서병리과및병원전산기록을통해서환자의병력과과거병리검사결과를재확인하는것이바람직하다. 양성림프절종대의 FNA의가장중요한기능은첫째로림프종및기타악성병변과의감별이다. FNA로림프절종대가양성으로확인되면입원이필요한림프절의생검은물론, 내시경검사, 각종혈액검사, CT, MRI, PET 등고액의추가검사와고통스러운골수검사를시행하지않아도되어, 대부분의환자는안심하고귀가하거나, 림프절종대의소멸을확인하기위한추적관찰을하게되며, 필요시항생제나항결핵제를처방받게된다. 양성림프절종대의 FNA의둘째기능은양성림프절종대의원인의감별및진단이다. 양성림프절종대의다양한원인과그세포학적인특징을이해하고숙지하여환자의진찰, 진단, 진료및추적관찰에필요한최대한의정보를줄수있는진단을한다. 양성림프절종대의세침흡인소견은발생원인에따라크게반응성림프구증식 (reactive lymphoid hyperplasia; RLH), 염증성 / 감염성질환과양성림프증식성병변으로구분되며, 이들의다양한원인가운데소수는특정한진단이가능하다. 림프구성도말의염색은 Papanicolaou 염색과 Wright 염색을병행하는것이이상적이다. 통상적으로 Wright 염색은 Diff-Quick 염색으로빠른염색을사용한다. 감염이의심될때는결핵균에대한 acid fast bacilli (AFB) 염색, 박테리아에대한 Gram 염색, 진균 에대한 Gomori-methenamine silver (GMS), periodic acid Schiff (PAS) 염색, 원생동물에대한 Giemsa 염색등을시행한다. 또한감염성원인이의심되면배양을할수있으며, 일반적방법으로시행한세침흡인물은세균, 진균, 및바이러스배양물로적절하다. 상기한형태학적인검사로진단이가능하지않으면면역염색이나분자병리검사또는림프절생검을권유하게된다. 종대된림프절의표현형은도말또는세포블럭에대한면역염색. 또는신선한흡인물을이용한유세포검사로검색할수있다. 또한분자병리검사인 PCR을이용하여 B세포및 T세포수용체유전자의재배열 PCR로검색하여림프절종대의클론성을확인할수있고, Epstein-Barr virus, Kaposi sarcomaassociated herpesvirus (KSHV)/Human Herpes 8, cytomegalovirus (CMV), herpesvirus 등의바이러스, 결핵균등의박테리아, 클라미디아등을검출할수있다. 본 림프구성도말의특징 론 먼저도말이림프구로구성되어있는지를확인하여종대된조직이림프절임을확인한다. 림프구성도말은특징적으로세포가하나씩떨어져있는단세포양상을보이며도말의배경에섬세한림프구의세포질이밀리면서부스러진세포질조각인림프샘소체 (lymphoglandular body; LGB) 가전반적으로흩어져관찰된다 (Fig. 1). LGB는 Diff-Quick 염색에서는연하늘색내지연회색을띄며소포 (vesicle) 를포함하기도한다. 1,2 Papanicolaou 염색으로는인식하기어렵다. LGB 는림프구성도말의특징이기는하나유사한구조들이폐의소세포암종, 성세포암종, 과립구육종, 그외비림프구성소아소세포암종에서도관찰될수있음을상기해야한다. 1 반응성림프구증식 (Reactive lymphoid hyperplasia, RLH) 양성림프절종대에서 FNA의가장중요한기능은림프종과의감별이나, 양성림프절종대의대다수를차지하는 RLH와림프종의감별은림프절세포병리에서가장어려운과제이다. 1,2 FNA에서는림프절의구

3 한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 101 조를볼수없고세포크기와구성에거의전적으로의존하기때문이다. 고형암종에서대다수의종양세포가정상세포와구분되는이형성을충분히보여서개개의세포를암세포로인식하기가수월한반면, 악성림프종의경우종양세포가정상, 또는반응성병변에서보여지는림프구와형태학적으로구분이어렵고, 단지그상대적인비율이변하거나, 조직의구조적인변화를보이거나, 면역형의변화를보여서림프종으로인식되는예가대다수이다. 1,2 림프종가운데대표적으로이형세포를보이는호지킨림프종이나역형성대세포림프종도악성세포의수가작을때는반응성세포와감별하기어려운경우가있다. 그러므로임상정보가매우중요하며, 필요시면역염색을활용하고, 확신이서지않으면생검을유도하는것이현명하다. 1 그러나아래에기술된세포형태학적특성을숙지하고체계적인검색을한다면대부분의 RLH는비교적정확하게진단할수있다. RLH는섬유화를동반하지않으므로세침흡인물의세포밀도가높으며다음의특징을가진다 세포크기와세포종류의다양성을보이는이질성세포구성 (spectrum) 2. 소림프구가수적으로가장우세하다. 3. tingible body macrophages (TBM) 흔히보인다. 4. follicular center fragment (FC fragment) 가흔히보인다. 5. 심한세포의비정형, 비정형세포분열체, 개개세포의괴사, 세포찌꺼기가없다. 양성반응성병변의가장큰특징은다수의소림프구에배아중심아세포, 중심세포, 면역아세포, 형질세포양림프구, 형질세포, TBM이섞인이질성세포구성 (heterogeneous population) 이다 (Fig. 1A). 다양한세포크기의 spectrum을보이며, 단형성 (monomorphism) 을보이는림프종과구분된다. 예외적으로 minimally reactive lymph node는주로소림프구로구성되어저등급 B세포림프종으로오인될수있다. 반면악성림프종이면서이질성세포구성을보이는경우는호지킨림프종, 말초 T세포림프종, 림프종이림프절의일부를침범한경우, 및변연부림프종등이다. 1,2,3 이중앞의세가지와 RLH와의감별은종양세포의이형성여부로판단하며, 필요하면면역염색을시행한다. 변연부림프종과 RLH의형태학적인구분은현실적으로 불가능하지만, 한국인에발생하는변연부림프종의대부분이위에발생하며, 표재성림프절을침범하는변연부림프종의빈도는매우낮아 RLH와감별해야하는실제상황에처할확률이매우낮다. 반면오랜기간커진 3~4cm이넘는귀밑샘, 혀밑샘근처의림프절이 heterogeneous population을보이더라도변연부림프절을의심해야한다. FC fragment 는세침흡입된배중심의조각으로서소림프구, TBM, 소포중심세포가소포가지돌기세포 (follicular dendritic cell; FDC) 로뭉쳐진덩어리로서종종모세혈관조각이붙어있다 (Fig. 1B). 1 조직구나가지돌기세포가림프구와뭉친 H&L 또는 D&L 덩어리를만들기도하며이들은 TBM과모세혈관조각은없다. FC fragment가많이보인다고 RLH란보장은없으나, FC fragment가없거나거의보이지않으면림프절의배중심이소실된가능성이높다. FDC는하나또는쌍핵이원형또는난원형으로염색질이연하고핵소체가눈에잘띠지않으며세포경계가불명확하나세포돌기가길고가지를치는세포이다 (Fig. 1C). FDC는정상적으로는림프절의 B세포구획에한정되나반응성소포증식, 케슬 (Castleman) 병, 소포성림프종, 외투세포림프종, 결절성림프구우세형의호지킨림프종, 혈관면역모세포 T세포림프종 (Angioimmunoblastic T cell lymphoma; AITL), FDC 육종등에서증식을보인다. RLH는섬유화가대개없으므로세포충실도가높은데, 실제세포충실도는 RLH와림프종감별에전혀도움되지않는다. RLH에보이는형질세포와 TBM은전체세포의 10% 를넘지않는것이일반적이다 (Fig. 1D). 1 형질세포가증가되는양성병변으로는 toxoplasmosis, 매독, 결핵, 류마치스관절염, 항간질제제, 캐슬만병중형질세포형등이있다. 1-3 TBM은 RLH이외에도고등급비호지킨림프종, 호지킨림프종, 림프절전이와림프절을일부침윤한모든질병에관찰될수있어서, TBM 이많이보인다고 RLH란보장은없으나 TBM이없거나거의보이지않으면 RLH의가능성은거의없다. 1 결론적으로비교적건강한환자에서림프절이지나치게크지않고, 전신성이아니면서이질성세포구성, 소림프구의우세, 흔한 TBM과 FC fragment를보이면서, 심한비정형세포, 비정형세포분열체, 개개세포의괴사, 세포찌꺼기가없으면 RLH로진단을해도무리가없다. 참고적으로양성림프절종대의원인이되면서비교적독특한조직소견과특정한원인을보이는

102 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 A B C D Fig. 1. Reactive lymphoid hyperplasia (A) Single cell pattern and abundance of lymphoglandular bodies are characteristic.

(Diff-Quick) (B) Follicle center fragments composed of small lymphocytes, TBM, centrocytes, centroblasts, and FDC are observed in large numbers.

(Papanicolaou) (D) TBM contain nuclear fragments (apoptotic bodies) of centrocytes and centroblasts (arrow).

감염에따른림프절병변, 림프절의혈관변이, 림프종조직구증식, 림프절괴사, toxoplasmosis 등의 FNA 소견은 RLH 양상을보일뿐특정한진단을내리기에는부족하다. 세포 ) 도자주관찰된다.

4 102 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 A B C D Fig. 1. Reactive lymphoid hyperplasia (A) Single cell pattern and abundance of lymphoglandular bodies are characteristic. Cellular composition is typically polymorphous. (Diff-Quick) (B) Follicle center fragments composed of small lymphocytes, TBM, centrocytes, centroblasts, and FDC are observed in large numbers. (Papanicolaou) (C) High power view of FCC: Pale-staining, oval nuclei of FDC are admixed with lymphocytes of variable sizes. (Papanicolaou) (D) TBM contain nuclear fragments (apoptotic bodies) of centrocytes and centroblasts (arrow). (Papanicolaou) FDC : Follicular dendritic cell, FCC; Follicular center cell 진행성배중심변형 (progressive transformation of germinal center; PTGC), 케슬만병, HIV 감염에따른림프절병변, 림프절의혈관변이, 림프종조직구증식, 림프절괴사, toxoplasmosis 등의 FNA 소견은 RLH 양상을보일뿐특정한진단을내리기에는부족하다. 세포 ) 도자주관찰된다. 1-4 이들은많은수의작은핵을가진대세포로서파골세포형거대세포와유사하며, 다른 RLH에선잘관찰되지않는다. 질병에특이한소견은아니며 HIV 림프절병변이나홍역에서도관찰된다. 기무라씨병 (Kimura s disease) 원인이알려져있지않고동양인에호발한다. FNA 에선 RLH에많은수의호산구가관찰된다 (Fig. 2). 상기할점은 Papanicolaou 염색에서는호산구가관찰되지않으므로 Diff-Quick 염색을반드시병행하는것이필요하다. 또한 Warthin-Fingkeldey 형거대세포 ( 다핵 톡소플라스마림프절염 Toxoplasma gondii에의한염증으로주로후경부림프절을침범하며, 조직편에서는소포주변에작은상피양조직구의육아종이관찰되는데, 이들육아종은 sarcoid 형육아종이아니고상피양조직구의느슨한덩어리며, 또그수도작아서도말에서관찰하기어렵

한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 103 Fig. 2. Kimura disease. Numerous eosinophils are observed in the background of RLH pattern. Inset: Warthin-Finkleday giant cell. (Diff-Quick) Fig. 3. Infectious mononucleosis.

gondii의낭은매우드물게관찰된다. 확진에는혈청검사가필요하다. 결체조직 / 자가면역질환류마치스성관절염, Sjogren 증후군, Felty 증후군등대부분의자가면역질환또는면역질환은심한 RLH 양상을보이며, 형질세포와 Russell 소체를다수보인다. 이중 SLE는심한 RLH 양상외에배경에괴사와 LE 세포를보일수있으며 Kikuchi 병과감별해야할때가있다.

5 한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 103 Fig. 2. Kimura disease. Numerous eosinophils are observed in the background of RLH pattern. Inset: Warthin-Finkleday giant cell. (Diff-Quick) Fig. 3. Infectious mononucleosis. Polymorphic population composed of immunoblasts with intensely basophilic cytoplasm, centroblasts, plasmacytoid cells, plasma cells are characteristic. (Diff-Quick) 다. 1-3 FNA는 RLH를보이며, 1-3 T. gondii의낭은매우드물게관찰된다. 확진에는혈청검사가필요하다. 결체조직 / 자가면역질환류마치스성관절염, Sjogren 증후군, Felty 증후군등대부분의자가면역질환또는면역질환은심한 RLH 양상을보이며, 형질세포와 Russell 소체를다수보인다. 이중 SLE는심한 RLH 양상외에배경에괴사와 LE 세포를보일수있으며 Kikuchi 병과감별해야할때가있다. LE세포는 DNA, 다당류, 면역글로불린등으로구성된 5~12 μm의비정형호염소체를함유하는세포이다. 1,2,3 감염성단핵구증 (Infectious Mononucleosis, IM) EBV가 B세포에감염하여다클론성의 B세포증식을유발하고, 이에대한사멸 T세포가반응하여증식하는질병으로청소년에호발하고, 3~4주후자연소실된다. 발열, 권태, 인후염과주로경부, 액와또는서혜부의동통성, 비고정형의림프절종대를보인다. 흔히비장이비대해지며, 말초혈액에대부분 T세포의비정형림프구혈증과 monospot (heterophil) test 양성소견을보인다. FNA는 monospot (heterophil) test 나 EBV에대한혈청검사를하지않은환자에서 IM이라는진단을제시하기도하며, IM에대한시행한혈청검사가음성인경우 IM의진단을제시하여림프절생검을피할수있게해준다. 때로는임상적으로림프종과감별이어려워 FNA를시행하기도한다. IM의세침흡인세포소견은세포밀도가높고, 면역모세포, 중심모세포, 형질세포양림프구, 형질세포등의다양한세포로이루어진다형성을특징적으로보인다 (Fig. 3). 1,5 IM의초기에는림프절의소포가보존된경우가많아서 FNA 소견이 RLH와구분이어려우나, 전형적인 IM에서는 RLH보다면역모세포와형질세포양림프구의수가훨씬많고, 임상소견도다르며, 대부분 TBM과 FC fragment가거의없다. IM에서는때로호지킨림프종의 Reed-Sternberg (R-S) 세포와유사한다양한모양의이핵면역모세포 (CD30+, CD15-) 가관찰되기도한다. 상기한 FNA소견은 IM에특이한것은아니며, 면역모세포가증식하는간질약사용, 헤르페스바이러스감염, 과민성약물반응에서도동일한소견을보일수있다. 1 IM과대세포림프종과의감별은 IM의대세포가림프종세포와달리크기와모양에있어서이질성세포구성을보이는점으로감별한다. 물론유세포분석이나면역염색을이용하여표현형을검사하면 IM에서 B세포가다클론성이고 T세포의대다수가세포독성 T 세포임을보인다. IM에서 R-S 세포와유사한면역모세포가관찰될때는호지킨림프종과감별해야하며, Table 1은이들의비교점을나열하였다. 호지킨림프종 (Hodgkin lymphoma) 호지킨림프종은악성림프종이나때로 RLH으로오진될수있어서언급이필요하다. 도말에서는소림프구가주인반응성으로보이는배경에 20~30 μm 크기

6 104 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 Table 1. RLH 의면역모세포와호지킨림프종의 R-S 세포의비교 면역모세포성숙림프구의 3배이내핵이불규칙핵소체가하나이상이며원형 Occasional perinuclear hof 세포질이 Diff-Quick 염색에서짙은청색이핵, 다핵은드물음 R-S cell 성숙림프구의 3배이상핵이 lobule 모양이거나핵소체가훨씬크고왜곡됨 No perinuclear hof 세포질이 Diff-Quick 염색에서하늘색이핵, 다핵이더많은편 에두개내지여러개의핵을가진 R-S 세포와그보다많은수의단핵구성호지킨세포가보이며, 그외다양한수의호산구, 형질세포, 호중구, 소육아종, 섬유성기질등이관찰된다. 호지킨림프종의진단이어려운점은 R-S 세포와그변종의수가전체세포의 1% 이하로적으며, 때로 R-S 세포가소형이거나, 핵만보이거나, 림프절에섬유화가심하여도말세포밀도가너무낮아서종양세포의관찰이어려운경우등으로 RLH로진단되는경우가종종있다. 반면, R-S 세포와유사한세포가 IM을비롯한다른질환에서도관찰되어호지킨림프종으로오진되기도하는데, 이들은면역모세포, 가지돌기세포, 반응성중피세포, 역형성대세포림프종이나 DLBCL 등의악성대림프구, 거대핵세포, 형질모세포, 다형성을보이는육종, 대세포상피암종세포들이다. 변연부 B세포림프종 (Extranodal Marginal Zone B-cell Lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT)) 소림프구, 중심구, 단핵구성 B세포 (monocytoid B-cell), 변형대세포, 형질세포양림프구, 형질세포등다양하여 RLH와유사하며, 단핵구성 B 세포가많이관찰되기도한다. 1,6 앞서 RLH에서기술한바와같이기본적으로 RLH 양상이어서특별히중심세포를주의하지않으면 FNA 로진단또는의심하기조차어렵다. 다만환자가이미변연부림프종의병력이있거나임상소견이 RLH 에맞지않을때변연부림프종의가능성을한번생각해보는것은중요하다. 아급성림프절염 (Kikuchi's lymphadenitis) 기구치병또는아급성림프절염은한국인등동양여자의하나또는여러개의경부림프절에호발하는 Fig. 4. Kikuchi disease. Immunoblasts, monocytoid lymphocytes, plasmacytoid lymphocytes, and phagocytic histiocytes including crescentric histiocytes are dispersed in the dirty background containing cellular debris and apoptotic bodies. (Diff-Quick) 원인불병의자연소멸질환으로서발열, 림프절동통, 말초혈액에비정형림프구증등 IM과유사한임상적증상이동반되기도한다. 도말은풍부한세포찌꺼기와핵파괴, 세포자멸사찌꺼기가깔린지저분한배경에면역모세포, 단핵구양림프구, 형질세포양림프구과함께포식성조직구, 특히특징적으로핵이초승달모양또는각이지게뒤틀린포식성조직구가관찰된다. 기구치병에는중성구, 형질구, 거대세포가없는것이특징이다 (Fig. 4). 때로면역모세포의증식이심하면대세포림프종으로오진될수있다. 또한대세포림프종에서 TBM이많이관찰되기도할뿐아니라세포자멸사가관찰될수있어초승달모양조직구를확인하는것이중요하다. 1,7 전신성홍반성낭창증의일부에서도기구치와유사한세포소견을보일수있으며, 이때형질구, 정형,

한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 105 또는비정형의면역모세포, R-S 유사세포등이같이관찰될수있으며, 세포자멸사소체보다더거칠고큰헤마톡실린소체를포함한과립성의괴사배경이관찰되는것이특징이다. 육아종성림프절종대 (Granulomatous lymphadenopathy) 결핵이나사르코이드증을각각설명하기전에먼저육아종의 FNA 특성을정의하는것이중요하다.

7 한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 105 또는비정형의면역모세포, R-S 유사세포등이같이관찰될수있으며, 세포자멸사소체보다더거칠고큰헤마톡실린소체를포함한과립성의괴사배경이관찰되는것이특징이다. 육아종성림프절종대 (Granulomatous lymphadenopathy) 결핵이나사르코이드증을각각설명하기전에먼저육아종의 FNA 특성을정의하는것이중요하다. 육아종은상피양조직구가성글게모여군집을형성하거나서로결합하여융합체를형성한상태를말한다. 상피양조직구는핵이길쭉하여타원형이나방추형이며, 핵의한쪽이살짝들어가 C자모양이나부메랑형, 코마형을이루며, 염색질은저염색성이고, 핵소체는없거나하나로또렷하지않다. 세포질은중등도내지많은편이며옅은색을띤다. 1,8,9 이들은 Multinucleated Langhans나이물질형의거대다핵세포형도만든다. 이들과비교하여비상피성조직구, 대식세포및 FDC 세포의핵은특징적으로원형이다. 특히 FC fragment와감별이중요하며, 이때, 상피양조직구핵이살짝눌린양상을반드시확인하도록한다. 사르코이드증 (Sarcoidosis) 상피양조직구군집과성숙된소림프구가주종이며, 다핵거대세포가관찰되기도한다. 배경엔괴사가없는것이특징이다 (Fig. 5). 1,8 Langhans 거대세포가없는경우엔결핵, 호지킨림프종, T세포림프종과감별해야한다. Table 2. 결핵의세침흡인소견 : 육아종괴괴사에따른분류 Type granuloma necrosis PMNs ( 호중구 ) AFB 양성율 I. granuloma Low II. granuloma + necrosis Medium III. necrosis High 결핵 (Tuberculosis) 결핵성림프절염은아직도발생빈도가높아서, 모든림프절염에서일단은결핵을의심한다. 결핵의 FNA는작은육아종, 연한색의무정형괴사물질, 림프구, 호중구, 조직구등으로이루어진다. Das 등은육아종과괴사의유무에따라결핵의 FNA를분류하였다 (Table 2, Fig. 6). 1,9 괴사없이육아종만보일경우 AFB 염색양성율은가장낮았으며, 육아종없이괴사와다량의호중구를보이는경우 AFB 염색양성율이가장높았다. 중요한점은괴사와호중구만있을경우화농성림프절염으로생각하고결핵에대한검사를빠뜨려서는안된다는것이다. AFB 염색은 Papanicolaou 염색을탈색후시행해도무방하다. 또한 AFB 염색의양성율이낮은것은잘알려져있는사실이므로필요에따라 PCR에의한균의검출이나, 배양을의뢰하는것이좋다. 또한특징적인괴사나호중구가없다면, 육아종이보일수있는암종인호지킨림프종, T세포림프종등과의감별도중요하다. 결핵과는달리이들암종에서는비정형을보이는종양세포가관찰된다. Fig. 5. Sarcoidosis. Granulomas and giant cells are present without necrosis. Inset: indented nuclei of epithelioid histiocytes of the granuloma. (Papanicolaou) HIV 연관림프절증 HIV 양성환자에서는감염이나종양이없이도림프절이지속적인종대를보인다. 조직에서는다음의 3 type이관찰될수있다. 1,10 Type A phase: explosive follicular hyperplasia,follicle lysis와 thin mantle zone Type B phase: regressive change와 lymphocyte depletion (Castleman-like change) Type C phase: small depleted follicles, marked paracortical vascular hyperplasia 때로 multinucleated polykaryocytes들이관찰되기도하며, FNA 양상은 RLH와감별이불가능하다. HIV 환자는마이코박테리아를비롯한다양한감염

106 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 A B C Fig. 6. Tuberculosis.

(Papanicolaou) (B) Granuloma + necrosis: A few granulomas are seen in necrotic background.

(Papanicolaou) (D) Necrotic type: Wright stain shows many histiocytes in addition to neutrophils. (Diff-Quick) D 에잘걸리며, 특히비정형마이코박테리아감염이특징적이다.

이때, 결핵균은단백질성괴사성배경에짤막한막대기 / 줄모양으로염색이안되는구조 (negative image) 로관찰된다.

8 106 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 A B C Fig. 6. Tuberculosis. (A) Granulomatous type: Some, not many, granulomas are observed in clean background. (Papanicolaou) (B) Granuloma + necrosis: A few granulomas are seen in necrotic background. (Papanicolaou) (C) Necrotic type: Numerous neutrophils are present in the dirty necrotic background. (Papanicolaou) (D) Necrotic type: Wright stain shows many histiocytes in addition to neutrophils. (Diff-Quick) D 에잘걸리며, 특히비정형마이코박테리아감염이특징적이다. 또한결핵감염도드물지않다. 마이코박테리아에의한림프절염에서육아종이드물고세균의수가높은것이특징이며 AFB 염색없이 Diff-Quick 염색만으로도균을관찰할수있다. 이때, 결핵균은단백질성괴사성배경에짤막한막대기 / 줄모양으로염색이안되는구조 (negative image) 로관찰된다. 급성세균성 / 화농성림프절염 (Acute bacterial/suppurative Lymphadenitis) 호중구가대부분이고소수의림프구와대식세포가관찰되며배경의괴사는적고대신섬유소가많이관찰된다 (Fig. 7). 주의할점은가운데괴사와호중구만관찰되고육아종이없는결핵성림프절염과의감별이 다. 1 개인적인경험상결핵의경우괴사물질이좀더걸쭉하고더지저분하여세포를가리기도하는반면화농성림프절염에선괴사물질이더맑고세포들을가리지않으며, 병력도결핵은길고화농성림프절염은짧다. 그러나확진은 AFB 염색, Gram 염색, 균배양, PCR로해야한다. 피부병성림프절증 (Dermatopathic lymphadenopathy) 만성피부병변이연결되는림프절이흔히종대된다. FNA상 RLH의배경에 melanophages, 형질세포, 호산구등이관찰되며, Langerhans 세포도관찰된다. 가장문제가되는경우는피부병변이 mycosis fungoides 일때인데, 림프절에전이여부를결정하고자 FNA를시행하며, 도말에서비정형세포의유무가그감별점

fibrin strands. (Papanicolaou) (B) Diff-Quick stain shows neutrophil, phagocytic histiocytes, and fibrin. (Diff-Quick) 이다. FNA 또는생검결과와 PCR에의한 T세포클론성검사를병행하여판단하는것이가장정확하다.

9 한은미외 : 양성림프절증식의감별진단 107 A B Fig. 7. Suppurative lymphadenitis (A) Neutrophils comprise the bulk of the smear with small numbers of lymphocytes, variable numbers of phagocytic histiocytes in the necrotic background containing numerous fibrin strands. (Papanicolaou) (B) Diff-Quick stain shows neutrophil, phagocytic histiocytes, and fibrin. (Diff-Quick) 이다. FNA 또는생검결과와 PCR에의한 T세포클론성검사를병행하여판단하는것이가장정확하다. 11 결론 세침흡인세포검사는양성림프절종대에서악성세포의존재유무를확인하는중요한기능을담당한다. 그리고양성림프절종대의원인을감별하고진단하여적절한치료를받게해주기도한다. 그러므로양성림프절종대의원인과그세포소견의특징을이해하는것이중요하며, 그리하여병리의사는환자의진료에서적극적인역할을수행하게된다. 림프절의세침흡인도말에는통상적인 Papanicolaou 염색에 Wright 염색을병행하여야다양한세포를인지하고평가할수있다. 그리고필요시미생물에대한특수염색과림프구의표현형을위한면역염색, 유세포검사와분자병리검사를적절히이용하여진단에도달하도록하는것이바람직하다. 참고문헌 1. Wakely P. Aspiration cytopathology of lymph nodes. United States and Canadian Academy of Pathology 2002 Short course. 2. Glant MD. Cytopathology of lymph nodes in nonspecific reactive hyperplasia: prognostication and differential diagnosis. Am J Clin Pathol 1997;108:S Stani J. Cytologic diagnoses of reactive lynphadenopathy in fine needle aspiration biopsy specimens. Acta Cytol 1987;31: Chow LT, Yuen RW, Tsui WM, Ma TK, Chow WH, Chan SK. Cytologic features of Kimura s disease in fine needle aspirates: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 1994;102: Stanley MW, Steeper TA, Horwitz CA, Burton LG, Strickler JG, Borken S. Fine needle aspiration of lymph nodes in patients with acute infectious mononucleosis. Diagn Cytopathol 1990;6: Matsushima AY, Hamele-Bena D, Osnborne BM. Fine needle aspiration biopsy findings in marginal zone B-cell lymphoma. Diagn Cytopathol 1999;20: Tsang WY, Chan JK. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi s lymphadenitis. a report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1994;102: Frable MA, Frable WJ. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of sarcoid of the head and neck. Acta Cytol 1984;28: Das DK, Bhambhani S, Pant JN, et al. Superficial and deep-seated tuberculous lesions: fine needle aspiration cytology diagnosis of 574 cases. Diagn Cytopathol 1992;8: Jayaram G, Chew MT. Fine needle aspiration cytology of lymph nodes in HIV-infected patients. Acta Cytol 2000;44: Sudilovsky D, Chi I. Fine needle aspiration cytology of dermatopathic lymphadenitis. Acta Cytol 1998;42:

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02KJC 종설-1.hwp 대한세포병리학회지제 17 권제 2 호 The Korean Journal of Cytopathology 17 (2) : 79-86 2006 ISSN 1017-0391 림프절의중등도및대세포림프종의세침흡인세포소견 충남대학교의과대학병리학교실 김진만 Fine Needle spiration Cytology of Medium to Large Cell Lymphomas of