REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2011;4:35-41 ISSN 뇌압과혈역학 서울대학교의과대학신경과학교실 고상배 Intracranial Pressure and Hemodynamics Sang-Bae Ko, MD,

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국빈 강
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1 REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2011;4:35-41 ISSN 뇌압과혈역학 서울대학교의과대학신경과학교실 고상배 Intracranial Pressure and Hemodynamics Sang-Bae Ko, MD, PhD Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea An increase in intracranial pressure (ICP) is a pathological condition which requires urgent management to prevent further neurologic injuries. If the brain compliance and compensatory mechanism are worn out, an increase in intracranial parenchymal volume will be directly translated into ICP aggravation. Here, we will focus on how ICP is generated, and what we can learn from ICP wave form, and what should we react to an ICP elevation. J Neurocrit Care 2011;4:35-41 KEY WORDS: Intracranial pressure Waveform Management. 서 론 정상뇌압의형성과생리 발육이 이루어짐에 따라 두개골봉합선 의 결합이 완료되면 뇌는 단단한 두개골로 완전히 둘러 싸이게 된다 이렇게 한정된 두개골 공간을 뇌실질 약 뇌척수액 및 혈액 이 차지하고 있는데 이 세 부분 중 어느 하나의 용적이 증가하면 다른 부분의 부피가 감소하여 압력의 증가를 보상하게 된다 - 하지만 이러한 보상작용이 충분하지 못하게 되면 결국 뇌압의 상승을 가져오게 된다 뇌압이 상승하면 뇌의 혈역학적인 면에서는 저항이 증가한 것과 마찬가지이므로 뇌관류압 이 감소하게 되어 심한 경우 뇌허혈이 초래되기도 한다 본 논문에서는 뇌압에 대한 기본적인 이해를 넓히고 그것을 바탕으로 하여 뇌손상 환자들에서 뇌압이 상승하였을 때 적절한 대처를 할 수 있도록 한다 Address for correspondence: Sang-Bae Ko, MD, PhD Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: sangbai1378@gmail.com 정상 뇌압의 범위와 성인에서 정상 뇌압은 내지 의 범위 를 갖는다 정상 범위를 넘어서는 뇌압은 뇌조직에 이차적인 손상을 가져올 수 있는데 뇌압상승으로 인해 뇌관류압이 감소하면서 뇌허혈이 초래되거나 뇌압의 압력경사에 의해 뇌탈출이 일어나면서 이차적인 뇌손상이 발생한다 뇌에 혈액을 공급하기 위해서는 혈액을 밀어주는 구동력이 필요한데 이를 뇌관류압이라 한다 뇌관류압은 심장에서 혈액을 밀어내는 평균동맥압 과 두개내압력과의 차이인데 - 뇌순환의 관점에서 보면 뇌압은 뇌의 순환을 방해하는 일종의 저항 역할을 하게 된다 정상 상태에서는 혈압과 뇌관류압이 변동하더라도 뇌 안의 혈관들이 적절한 수축과 이완을 반복하여 일정한 뇌혈류를 유지하게 되는데 이를 자동조절능 이라 한다 혈압이 상승하면 뇌혈관들이 수축하여 혈류 증가를 막고 혈압이 감소하면 혈관이 확장되어 혈류가 증가되는데 이처럼 혈압의 변화에 따른 유기적인 혈관의 수축과 확장현상이 자동조절능의 가장 핵심적인 요소이다 일반적으로 자동조절능이 정상인 경우 뇌관류압이 이내로 유지될 경우에는 뇌혈류 Copyright 2011 The Korean Neurocritical Care Society 35

2 J Neurocrit Care 2011;4:35-41 가 일정하지만 뇌관류압이 그 범위를 벗어나는 경우는 뇌혈 류는 뇌관류압에 직접적으로 비례하게 된다 뇌압이 증가된 환자들은 뇌관류압이 저하되므로 뇌압이 조금만 더 증가하면 뇌관류압이 자동조절능의 범위 밖으로 저하되어 뇌혈류가 감소되며 뇌허혈이 초래될 수 있다 또한 뇌압상승 이 있는 환자들은 대개 뇌손상이 심하기 때문에 이미 자동 조절능이 소실된 경우가 많다 이러한 경우에는 뇌압의 작은 변화로도 즉각적인 뇌혈류의 변동이 발생하게 된다 일반적으로 뇌압상승은 뇌출혈이나 뇌부종 등 뇌실질의 부피가 증가하게 되는 종괴효과 에 의해 이차적 으로 발생하는 경우가 많다 이처럼 두개골 안 공간의 일부 에만 압력이 상승하면 압력의 차이에 의해 뇌탈출 - 이 발생하게 되어 뇌조직이 정상 해부학적 구조에서 물 리적으로 뒤틀려지고 압박을 받으며 손상을 입게 된다 가장 흔하게 볼 수 있는 경천막뇌탈출 의 경우에는 주로 뇌간 의 손상을 가져와 사망에 이 르거나 심한 신경학적 장애를 초래한다 이처럼 뇌압의 상승은 뇌조직의 이차적인 손상을 입혀 예 Cerebral blood flow (ml/100 g/min) A Cerebral Blood Flow (ml/100 g/min) B Passive collapse Vasodilatory Cascade Vasoconstrictory Cascade Zone of normal autoregulation VASCULARCALIBER Cerebral perfusion pressure (mm Hg) Autoregulation break through zone VASCULARCALIBER Cerebral Perfusion Pressure (mm Hg) FIGURE 1. Cerebral autoregulation curve. Patients with intact autoregulation have a stable cerebral blood flow within specific ranges (generally cerebral perfusion pressure of 50 mm Hg to 150 mm Hg) (A). As cerebral perfusion pressure decreases to the lower limit of autoregulation zone, cerebral vasodilation occurs to maintain stable cerebral blood flow, which aggravates intracranial pressure. However, in patients with loss of autoregulation, cerebral blood flow and intracranial pressure are directly proportional to cerebral perfusion pressure (B). Adapted from Mayer SA et al. Crit Care Clin 2007;53: ICP (mm Hg) ICP (mm Hg) 후를 불량하게 만드므로 뇌압의 상승을 미리 발견하고 조치를 취하는 것이 필요하다 일반적으로 뇌압이 상승할 때 나타나는 임상증상으로는 두통 구토 유두부종 뇌신경마비 특히 동안신경 마비 의식의 저하 및 반사 혈압상승을 동반한 서맥 등이 알려져 있지만 이러한 증상은 모든 환자에서 다 관찰되지는 않기 때문에 임상증상만으로 뇌압상승 여부를 판단하기에는 부족한 점이 많다 예를 들어 뇌손상이 심하면 손상 자체로 빈맥이 발생하고 교감신경계 약물을 주입하면 빈맥이 흔히 발생되므로 이러한 환자에서는 뇌압이 상승하더라도 반사로 인한 서맥이 관찰되기 어렵다 또한 뇌손상이 심한 환자들은 이미 의식이 심하게 저하된 경우가 많아 뇌압의 상승으로 인해 추가적인 의식의 저하를 관찰하기가 쉽지 않다 따라서 심한 뇌손상 환자들에서는 객관적으로 직접 뇌압을 측정할 필요가 있다 뇌압의측정방법 최근에 비침습적 뇌압 측정방법에 대한 연구가 많이 이루어지고 있지만 임상적으로 적용할 만한 장비는 없어서 아직까지는 뇌압을 정확하게 측정하기 위해서는 침습적인 방법을 사용하게 된다 흔히 이용되는 방법은 뇌실외배액카테터 를 이용하여 뇌실압력을 측정하거나 뇌실질 내에 압력 모니터를 삽입하여 뇌조직압을 직접 측정하는 등 두 가지 방법을 많이 이용한다 뇌실외배액카테터를 이용하면 뇌실내압을 측정하게 되므로 두개 내의 전반적인 압력을 반영한 수치를 얻을 수 있다 하지만 국소적인 종괴가 있는 경우에는 종괴 주위의 뇌압은 증가되지만 병변에서 멀리 떨어진 부위의 압력은 정상인 경우가 있다 이처럼 뇌압이 구획화 되면 전반적인 뇌실 내 압력은 국소조직압보다는 낮게 측정되므로 실제 상승된 뇌압 정도를 과소평가하게 될 수 있다 장점으로는 배액카테터를 통해 뇌척수액을 배액하거나 약물을 주입하는 등 치료적 용도로도 사용할 수 있고 압력 측정의 신뢰성에 의심이 가면 언제든지 뇌압을 영점조정 할 수 있다는 점이다 단점으로는 카테터를 닫아야만 뇌압을 측정할 수 있기 때문에 오랜 기간 동안 연속적인 뇌압의 측정이 불가능하고 뇌실질내모니터를 삽입하는 방법에 비해서 출혈이나 감염의 합병증이 더 높게 발생한다 감염의 합병증을 줄이기 위해 항생제나 항균효과를 가진 입자를 코팅한 새로운 재질의 카테터가 사용되고 있다 뇌실질내모니터를 이용한 뇌압의 측정방법은 주로 광섬유 를 이용해 압력을 측정하고 두개골에 볼트 36

3 ICP and Hemodynamics SB Ko 를 이용해 고정한다 국내에서도 흔히 사용되는 R 모 니터가 이 방식을 이용한다 단점으로는 모니터를 삽입한 후 에 시간이 오래될수록 참값에서 벗어나는 경향성 을 보여서 오랜 기간 사용할 때에는 측정된 값의 신뢰성에 문제 가 있을 수 있고 한번 삽입하면 압력계를 영점조정 할 수 없다 하지만 국소적 뇌 병변이 있는 환자들에서는 국 소적 뇌조직압을 직접 측정할 수 있고 연속적으로 뇌압을 모 니터 할 수 있어서 뇌실질내모니터를 이용한 뇌압 측정방법 이 많이 사용되고 있다 뇌압과혈압그리고뇌순응도 (Compliance) 대부분의 뇌압상승은 뇌손상으로 인해 뇌실질의 부피가 증가하여 발생된다 뇌실질의 부피가 증가하더라도 여러가 지 보상작용에 활발하여 뇌순응도가 우수하다면 뇌압이 별 로 증가되지 않는다 이처럼 뇌압 부피 곡선은 선형적 인 관계가 아닌데 보상작용이 다 사용되면 뇌순응도 - 가 감소하며 적은 용적 변화에도 급격한 뇌 압상승이 발생하게 된다 뇌압의파형 심장의 박동으로 인해 뇌 안으로 혈액이 유입되면 뇌압파 도 함께 변동하게 된다 심장의 수축기에 맥락얼기 ICP Critical ICP Good compliance Poor compliance Pulsatile cerebral blood volume Deranged cerebrovascular reactivity Volume Pressure response-icp pulse amplitude FIGURE 2. Intracranial pressure volume curve. Initial phase of an increased intracranial volume is well compensated with decent intracranial compliance. However, as the intracranial volume increases further, the slope of pressure-volume curve increases and a minor change in intracranial volume results in significant intracranial pressure surge. Note the pulse pressure of intracranial pressure wave increases as the compliance decreases. Adapted from J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: 가 박동하면 첫 번째 압력파가 발생하는데 이를 파 충격파 라 한다 파가 끝나면 정맥의 반동현상 에 의해서 발생하는 것으로 이해하고 있는 가 관찰된다 정상적인 상황에서는 반동현상으로 발생하는 에너지가 흡수되면서 파가 파보다 작게 되지만 뇌의 순응도가 줄어들면 반동현상이 심해지면서 가 증가하게 되며 때로는 보다 파형이 더 커지게 된다 이처럼 가 파보다 큰 역전현상은 뇌 순응도의 감소를 시사한다 심실수축기가 끝나면 대동맥판이 닫히면서 혈압파형에도 중복맥패임 이 관찰되는데 혈류의 진동에 의해 발생하는 뇌압파도 동일한 시점에 중복맥패임이 보이게 된다 심실이 이완기에 들어서면 세 번째 파형인 파가 관찰된다 이처럼 뇌압의 파형은 동맥압의 파형과 연관되어 있는데 이는 심장의 박동에 의해 뇌혈액양 이 변동되고 이로 인해 뇌압이 변하기 때문이다 뇌압상승 초기에는 심장의 박동에 의해 뇌로 유입되는 혈액양의 변동을 충분히 보상할 능력이 있기 때문에 뇌압파의 맥압 의 크기가 크지 않다 하지만 보상작용이 한계에 이르면서 뇌압이 상승하면 심장의 박동에 의해 증가되는 뇌혈액양의 작은 변동으로도 뇌압의 변동이 커져 뇌압파의 맥압이 증가하게 된다 정상적인 뇌압파의 맥압은 이나 뇌압이 증가하면 정도로 상승하게 된다 이처럼 뇌압의 맥압 또한 뇌의 순응도를 간접적으로 반영하는 지표이다 평균 뇌압 을 측정해 보면 갑자기 뇌압이 상승하는 경우가 있는데 대부분 뇌관류압이 낮거나 뇌순응도가 저하되었을 때에 발생하는 것으로 알려져 있다 룬드버그 (Lundberg) A파 고원파 갑자기 뇌압이 정도로 높게 상승되어 수 분 내지 수 시간 동안 지속되다 갑자기 정상 뇌압으로 회복된다 정확한 발생원인은 알려져 있지 않으나 혈관확장연쇄반응 에 의해서 초래된다고 이해되고 있다 자동조절능이 유지되는 경우에는 혈압이 하락하면 뇌혈류를 유지하기 위해 혈관이 확장되고 혈관이 확장되면 뇌혈액양 이 증가하여 뇌압을 상승시키며 상승된 뇌압은 다시 뇌관류압을 저하시켜 혈관을 더욱 확장시키는 악순환을 하게 되는데 이러한 현상을 혈관확장연쇄반응이라 한다 이처럼 룬드버그 파의 발생원인을 혈압저하에 기인한 혈관확장반응으로 이해하기 때문에 룬드버그 파가 발생하면 뇌혈관 수축제 특히 뇌정맥에 선택적인 수축제 등 를 사용하기도 한다 룬드버그 파는 임상적으로 뇌탈출이 임박할 정도 37

4 J Neurocrit Care 2011;4:35-41 로 뇌순응도가 줄어들었다는 것을 시사하는 징표로 받아들여지고 있다 룬드버그 B파룬드버그 파보다는 크기가 작고 지속기간이 짧다 뇌압의 상승정도가 심하지 않고 뇌압상승의 지속기간이 짧으므로 임상적 중증도는 룬드버그 파에 비해 심하지 않은 것으로 판단된다 뇌압과자동조절능 환자들에서 자동조절능이 유지되는 혈압 뇌관류압의 범위를 파악하는 것은 환자의 혈압 관류압의 치료목표를 결정하는 데에 있어 대단히 중요하지만 개별환자에서 자동조절능이 유지되는지를 파악하고 혈압 조절의 범위를 결정하는 것은 쉽지 않은 일이다 이론적으로 자동조절능이 유지되는 혈압 뇌관류압의 범위를 결정하기 위해서는 혈압과 뇌혈류의 정보가 있어야 하나 연속적인 뇌혈류의 정보는 얻기가 쉽지 않다 하지만 만일 뇌압에 대한 정보가 있다면 혈압과 뇌압 간의 관계를 통해 자동조절능이 유지되는지를 파악할 수 있다 자동조절능이 소실된 환자는 혈압이 상승하면 바로 뇌혈류가 상승하고 이는 직접적인 뇌압의 상승으로 이어진다 자동조절능이 유지된 환자들은 자동조정능의 범위 안의 혈압에서는 혈압이 상승할수록 일정한 뇌혈류를 유지하기 위해 혈관이 수축하므로 뇌압이 감소하며 자동조절능의 하단경계부의 혈압에 가까이 갈수록 혈류를 유지하기 위해 혈관은 확장되고 뇌압은 상승된다 이처럼 자동조절능이 소실되면 뇌압 혈압의 관계가 양의 상관관계 를 보이고 자동조절능이 정상이라면 뇌압 혈압의 관계가 음의 상관관계이거나 에 가까워지게 된다 이 현상을 이용하여 혈압과 뇌압의 관련성을 이동상관계수 - 로 계산한 지표를 압력반응지표 라고 하는데 일반적으로 분간의 짧은 기간 동안의 상관관계를 의미하고 > 는 자동조절능의 소실을 이하는 자동조절능이 정상인 것을 의미한다고 알려져 있다 압력반응지표를 이용하면 개별 환자의 목표 뇌관류압을 계산하는 데에 이용할 수 있는데 최상의 자동조절능이 있는 혈압 범위에서 압력반응지표가 가장 작게 나오기 때문이다 즉 개별 혈압 뇌관류압별로 압력반응지표 평균을 구하여 보면 가장 자동조절능이 잘 유지되고 있는 부분에서 압력반응지표가 작게 계산되며 뇌관류압이 양 극단으로 갈수록 자동조절능이 소실되어 해당 관류압에서의 압력반응지표의 평균이 커지게 되는 현상을 이용한다 이 그래프는 자 모양의 곡선을 그리게 되어 그 하방 꼭지점에 해당하는 관류압이 자동조절능이 가장 최대로 작용하는 최적의 뇌관류압이 된다 이 개념은 심한 뇌외상 뇌출혈 및 지주막하출혈 환자들에서 검증되었으며 계산된 최적의 뇌관류압에서 멀리 벗어날수록 사망률과 신경학적 예후가 불량한 것으로 확인되었다 뇌압상승의치료 수술적방법의필요성검토모든 내과적 치료를 시작하기 이전에 해당 환자에서 수술적으로 뇌압을 낮추는 치료가 반드시 필요한지에 대한 검토가 먼저 필요하다 심한 뇌경색이나 뇌실내 출혈 등으로 감압두개골절제술 또는 뇌실외배액술 이 필요한 경우라면 내과적 치료로는 한계가 있으므로 즉시 수술적 방법을 시행하여야 한다 진정제투여뇌압이 상승한 환자는 기관삽관을 하는 경우가 종종 있는데 만일 호흡기의 세팅과 맞지 않게 호흡을 하거나 심한 기침을 하는 경우 또는 기도삽관의 안전성을 위해 시행한 결박 에 대해 초조반응 을 보이는 경우는 모두 뇌압을 추가로 상승시킨다 이러한 경우 소량의 진정제로 적절한 진정 수면 효과를 유도하는 것으로도 뇌압 조절 효과를 기대할 수 있다 통증반응이 심할 것으로 예상되는 경우는 적절한 마취진통제 등 의 사용이 필요할 수 있으며 흔히 사용하는 약물로는 진정 수면제로는 등의 벤조다이아제핀 제제나 등의 약물이 있다 뇌관류압 / 혈압의조절자동조절능의 범위에서 벗어난 경우 혈압의 상승은 뇌압을 증가시키며 자동조절능이 유지되는 환자에서도 자동조절능의 하방경계에 갈수록 혈압이 감소하면 뇌압이 증가된다 따라서 자동조절능이 유지되는지를 파악하여 적절한 혈압과 뇌관류압을 유지하도록 조정한다 혈압이 지나치게 높은 경우는 혈압을 낮추어야 하며 혈압이 너무 낮아 혈관확장연쇄반응을 일으키는 경우는 오히려 혈압을 높여주는 것이 뇌압을 조절하는 데에 도움이 될 수 있다 삼투압제제뇌압을 조절하기 위한 약물로 가장 흔하게 사용되는 것이 38

5 ICP and Hemodynamics SB Ko 삼투압제제이다 삼투압제제는 고장성 용액 - 이기 때문에 뇌와 혈액 사이에 삼투압경사를 일으켜 뇌에서 혈액으로 수분의 이동을 촉진함으로써 뇌의 부종을 줄이는 효과가 있는 것으로 알려져 있다 대표적인 약물로는 만니톨과 고장성생리식염수가 있다 삼투이뇨제 : 만니톨 (Mannitol) 만니톨은 삼투압제제로 이뇨효과가 있으며 그 외에도 적혈구의 구조를 변화시키고 적혈구용적률 을 감소시켜서 미세순환 을 호전시키는 등 다양한 작용을 하는 것으로 알려져 있다 국내에서 사용되는 만니톨의 제형은 로서 오스몰농도는 각각 이다 기존의 연구결과를 보면 이하의 용량은 뇌압을 낮추는 효과가 미미하고 이상의 용량은 신부전 등의 합병증이 많이 발생해서 통상적으로 의 용량을 사용한다 만니톨을 투여한 후 초기뇌압 감소의 정도는 저용량 이나 고용량 이나 큰 차이가 없지만 저용량을 사용하면 두 시간이 채 지나기도 전에 약물을 투여하기 전의 뇌압으로 상승해버리는 경향성이 있어 약물효과의 지속성에 있어서는 차이가 있다 만니톨을 사용하면 신부전증이 종종 발생하는데 사용량과 신부전증의 빈도에는 밀접한 관련이 있다 여러 결과들을 종합해 보면 하루 이상의 만니톨을 사용하는 환자들에서 주로 신장 합병증이 발생하는데 특히 기존에 신장 기능이 저하되어 있거나 저혈압이나 신독성 약물을 함께 사용하고 있는 경우에는 특히 위험성이 크다 만니톨을 사용하면서 추가용량을 더 써도 안전한지에 대한 지표로 혈장 오스몰농도 - 를 이용하는 경우가 많지만 그 기준이 적절한지에 대해서는 확인된 바가 없다 혈중 만니톨농도를 반영하는 오스몰갭 은 신부전증과의 관련성이 좀 더 명확하다 만니톨은 혈중 오스몰농도를 계산할 때에는 포함되지 않지만 측정은 되므로 혈중에 만니톨이 축적되면 실제 측정된 오스몰과 계산된 오스몰과의 차이인 오스몰갭이 증가하게 된다 오스몰갭은 만니톨의 혈중 농도와 잘 비례하고 오스몰갭이 미만이면 신부전증이 거의 발생하지 않지만 이상인 경우는 빠르게 신부전증의 빈도가 증가하므로 만니톨 사용 중에는 오스몰갭을 측정하여 미만으로 유지하는 것이 좋다 고장성식염수 (Hypertonic saline) 고장성식염수는 제제부터 제제까지 다양한 종류가 있다 만니톨에 비해 투여조건 등에 대한 연구가 자세히 되어있지 않으나 삼투압효과로 인해 뇌의 수분을 감소시키 는 원리는 만니톨과 동일하고 그 외에도 뇌혈류를 호전시키며 항염증효과가 있는 것으로 알려져 있다 흔히 사용하는 형태는 용액 를 한번에 주사하는 경우가 많은데 여러 연구에서 나 등의 희석된 제제의 형태로 사용하여서 용액과 비슷한 정도의 뇌압 조절효과를 보고하고 있으므로 환자와 치료자의 상황에 맞추어서 치료용량을 결정하면 된다 보통 고장성식염수를 오랫동안 주사하면 혈관염증 정맥폐색 및 조직괴사를 초래할 위험성이 커지므로 일반적으로 중심정맥으로 투여하지만 응급 상황에서는 중심정맥 카테터를 삽입할 때까지 기다리지 않고 정맥주사를 하기도 한다 단기간 주사할 때에는 위험도가 증가하지 않는다고 알려져 있다 고장성식염수를 사용하면 혈중 나트륨농도가 상승하게 되는데 고장성식염수를 용량으로 주입하면 평균적으로 나트륨농도가 상승하게 되지만 투여 후 약 시간이 지나면 최고점을 지난 후 서서히 농도가 감소하기 시작한다 고장성식염수를 투여하면 혈중 나트륨농도를 주기적으로 모니터하는데 일반적으로 를 넘게 되면 고장성식염수 투약을 주저하게 되지만 연구에 따르면 나트륨농도가 더 증가하더라도 뇌압을 낮추는 효과는 지속되고 단지 신장 합병증의 확률이 높아지는 것으로 알려져 있다 하지만 고장성식염수 투여를 중단하여야 할 혈중나트륨농도나 오스몰농도의 수치는 정확하게 알려져 있지 않다 과호흡 (Hyperventilation) 일반적으로 과호흡요법은 혈중 이산화탄소분압을 낮춤으로써 뇌혈관수축을 일으켜 뇌혈액양을 감소시킴으로 뇌압을 낮추게 된다 뇌압상승을 치료하는 방법 중 가장 빠르게 효과를 낼 수 있지만 과호흡이 시간 이상 지속되면 뇌척수액과의 산도의 평형이 이루어져 뇌압조절에 미치는 효과가 점점 약해진다 또한 뇌혈류를 줄이기 때문에 뇌허혈의 위험이 증가할 수 있다 뇌손상을 입은 환자들에서 시간 이상 과호흡치료를 시행한 후 를 통해 뇌혈류를 측정한 연구에 따르면 약 의 환자들에서 뇌혈류가 이하로 뇌허혈의 위험도가 높았으며 뇌전반에 걸쳐 뇌혈류의 수치가 정상평균치보다 저하되었던 환자가 에 이르렀다 이처럼 과호흡치료는 뇌압을 조절하는 데에 있어 효과적인 치료방법이지만 뇌혈류를 감소시켜 허혈을 조장할 수 있으므로 주의하여 사용하여야 한다 응급시에는 과호흡치료를 통해 혈중 이산화탄소분압을 이하로 낮추어도 짧은 시간만 유지한다면 큰 문제는 없으나 긴 시간 유지한다면 혈중 이산화탄소분압을 이상은 유지하 39

6 J Neurocrit Care 2011;4:35-41 는 것이 좋다 보다 길게 과호흡요법을 유지하여야 할 필요가 있다면 완충제 역할을 하는 을 함께 투여하면 도움이 되지만 국내에서는 생산되지 않아 사용에 제약이 따른다 저체온요법 (Hypothermia) 저체온요법은 심장 정지 환자들에서 주로 효과가 입증되 어 왔으나 뇌압이 상승된 환자들에서도 뇌압조절을 목적으 로 종종 시행되기도 한다 여러 연구결과를 보면 체온은 이하로 유지하면 뇌압을 낮추는 데에 있어 효과적이 라고 알려져 있다 저체온요법이 뇌압을 낮추게 되는 기전 으로는 여러가지가 거론되고 있지만 뇌의 대사작용을 감소 시켜 뇌혈류의 수요를 줄여 뇌혈액양이 감소되는 점이 가장 중요하다 동물실험에 따르면 뇌온도가 도 감소될 때마다 약 의 대사감소효과가 있다 뇌압조절효과를 비교한 연 구에 따르면 저체온요법 단일요법으로도 약 의 뇌압감소 효과를 보여 만니톨이나 과호흡치료보다 우수한 것으로 알려져 있다 저체온요법을 유지하면 떨림 - 이 흔히 발생하게 되는데 이 떨림 현상을 적절히 조절 하지 못하면 오히려 뇌를 포함한 전신의 대사량이 증가하고 뇌압이 더 상승하게 되므로 적절한 약물을 투여해서 조절하 여야 한다 저체온요법이 끝난 후 환자의 체온을 다시 상승 시킬 때에 뇌대사량이 늘어나고 뇌혈액량이 증가하면서 뇌 압이 더욱 악화되는 경우를 종종 보게 되는데 체온 상승속 도를 아주 천천히 해주는 것이 뇌압의 반동상승을 방지하는 데에 도움이 된다 일반적으로 시간당 정도로 서 서히 체온을 올리며 뇌압의 정도에 따라 상승속도를 조절할 수 있다 뇌압은 뇌혈류역학과 밀접한 관련성을 가진다 뇌압의 파 형을 이해하는 것으로도 뇌의 순응도를 평가하고 뇌압 증가 의 위험도를 미리 파악할 수 있다 뇌압을 파악하면 환자의 자동조절능을 이해하고 개별 환자별로 적절한 뇌관류압의 범위를 알아낼 수 있기도 하다 최근 의학의 발달에 따라 저 체온요법을 포함하여 다양한 뇌압 조절방법이 개발되고 있 으므로 올바른 이해를 통해 환자별로 적절하게 사용하는 것 이 필요하다 Acknowledgments 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업 (A102065) 의지원에의해이루어진것임. REFERENCES 1. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology 2001;56: Rangel-Castillo L, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Crit Care Clin 2006;22:713-32; abstract ix. 3. Mayer SA, Coplin WM, Raps EC. Cerebral edema, intracranial pressure, and herniation syndromes. J Stroke Cerebrovasc Dis 1999;8: Firsching R, Müller C, Pauli SU, Voellger B, Röhl FW, Behrens-Baumann W. Noninvasive assessment of intracranial pressure with venous ophthalmodynamometry. Clinical article. J Neurosurg 2011;115: Piek J, Raes P. Pressure-controlled drainage of cerebrospinal fluid: clinical experience with a new type of ventricular catheter (Ventcontrol MTC)and an integrated Piezo-resistive sensor at its tip: technical note. Neurosurgery 1996;38: Guyot LL, Dowling C, Diaz FG, Michael DB. Cerebral monitoring devices: analysis of complications. Acta Neurochir Suppl 1998;71: Martínez-Mañas RM, Santamarta D, de Campos JM, Ferrer E. Camino intracranial pressure monitor: prospective study of accuracy and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: Steiner LA, Balestreri M, Johnston AJ, Coles JP, Smielewski P, Pickard JD, et al. Predicting the response of intracranial pressure to moderate hyperventilation. Acta Neurochir (Wien) 2005;147:477-83; discussion Czosnyka M, Guazzo E, Whitehouse M, Smielewski P, Czosnyka Z, Kirkpatrick P, et al. Significance of intracranial pressure waveform analysis after head injury. Acta Neurochir (Wien) 1996;138:531-41; discussion Fan JY, Kirkness C, Vicini P, Burr R, Mitchell P. Intracranial pressure waveform morphology and intracranial adaptive capacity. Am J Crit Care 2008;17: Castellani G, Zweifel C, Kim DJ, Carrera E, Radolovich DK, Smielewski P, et al. Plateau waves in head injured patients requiring neurocritical care. Neurocrit Care 2009;11: Balestreri M, Czosnyka M, Steiner LA, Schmidt E, Smielewski P, Matta B, et al. Intracranial hypertension: what additional information can be derived from ICP waveform after head injury? Acta Neurochir (Wien) 2004;146: Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P, Chatfield D, Menon DK, et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med 2002;30: Ko SB, Choi HA, Parikh G, Helbok R, Schmidt JM, Lee K, et al. Multimodality monitoring for cerebral perfusion pressure optimization in comatose patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 2011;42: Burke AM, Quest DO, Chien S, Cerri C. The effects of mannitol on blood viscosity. J Neurosurg 1981;55: Sorani MD, Morabito D, Rosenthal G, Giacomini KM, Manley GT. Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system. J Neurotrauma 2008;25: Rabetoy GM, Fredericks MR, Hostettler CF. Where the kidney is concerned, how much mannitol is too much? Ann Pharmacother 1993; 27: Rizoli SB, Rhind SG, Shek PN, Inaba K, Filips D, Tien H, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: a randomized, controlled, double-blinded trial. Ann Surg 2006;243: Maningas PA, Mattox KL, Pepe PE, Jones RL, Feliciano DV, Burch JM. Hypertonic saline-dextran solutions for the prehospital management of traumatic hypotension. Am J Surg 1989;157:528-33; discussion Torre-Healy A, Marko NF, Weil RJ. Hyperosmolar Therapy for Intracranial Hypertension. Neurocrit Care [Epub ahead of print] 21. Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Young HF. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991;75:

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(01) hwp Journal of Life Science 2013 Vol. 23. No. 2. 157~166 ISSN (Print) 1225-9918 ISSN (Online) 2287-3406 DOI : http://dx.doi.org/10.5352/jls.2013.23.2.157 α μ δ κ 158 생명과학회지 2013, Vol. 23. No. 2 Journal of