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민규 묘
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1 병원약사회지 (2019), 제 36 권제 3 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 36, No.3, 353 ~ 365 (2019) Original Article 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 한소연 a, 정민재 a, 윤정인 a, 김재송 a, 김경원 b, 손은선 a, 연세대학교의과대학세브란스병원약무국 a, 연세대학교의과대학소아과학교실 b Evaluation on the Time to Start Parenteral Nutrition in Pediatric Intensive Care Unit So Yeon Han a, Min Jae Jung a, Jung Inn Yoon a, Jae Song Kim a, Kyung Won Kim b and Eun Sun Son a, Department of Pharmacy, Severance Hospital, Yonsei University Health System a, Department of Pediatrics, Yonsei University College of Medicine b 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, 03722, Republic of Korea Background : Optimal nutritional support for hospitalized pediatric patients is important because malnutrition is a risk factor impacting on clinical outcomes and inflammation. Parenteral Nutrition (PN) is necessary to pediatric patients supplied insufficiency or impossible gastric feeding, but it has risk of complication. The purpose of this study is to correlate the timing of PN of hospitalized patients with their nutritional status and clinical outcomes. Methods : Retrospective analysis was carried out on the electronic Medical Record for patients admitted to a pediatric intensive care unit (PICU) and received PN support from September 2016 to April PN was initiated within 24~72 hours after PICU admission in early PN group, whereas PN was not provided until 72 hours after PICU admission in late PN group. The primary endpoint was assessment of nutrition status while the secondary endpoints were variations of biochemical indices for evaluating nutrition status, clinical effectiveness and risks associated with PN support. Results : 22 patients (46.8%) received early PN while 25 patients (53.2%) received late PN. There was no significant difference in the basic characteristics between the two groups. Although changes of body 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자손은선 Tel: sespharm@yuhs.ac

2 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) weight (p=0.276), BMI (p=0.358) and % IBW (p=0.358) were not statistically significant in both groups, increase in serum total protein and albumin level were statistically higher in the early PN group (p=0.009, p=0.043). The duration of PICU stay was 7 days in the early PN group as compared to 13 days in the late PN group (p=0.026). Early PN group was associated with a shorter duration of mechanical ventilatory support as compared to late PN group (p=0.002). The duration of hospital stay was shorter in late PN group, although was not statistically significant (p=0.628). Conclusions : Providing PN support within 24~72 hours after PICU admission was associated with better clinical outcomes as compared with withholding PN for 72 hours. Future research is necessary to establish the guideline of optimal timing for the initiation of PN in PICU. [Key words] Parenteral nutrition, Pediatrics, Pediatric intensive care unit 중환자의영양불량은면역계기능변화및조직이나기관의기능위축등의전신기능변화를유발하므로합병증을증가시킨다. 1),2) 특히장상피벽투과성의증가를일으켜감염과박테리아전이가증가하기때문에중환자에게적절한영양을공급하는것이중요하다. 3) 성인과마찬가지로소아중환자도영양상태개선이중요하며이와관련된연구를통해소아중환자의영양상태개선이소아중환자실 (Pediatric Intensive Care Unit, 이하 PICU) 재원기간과기계적환기일수를감소시켰음을확인하였다. 4),5) 그러나아직도소아중환자의 25~ 70% 는영양불량이라는보고가있다. 6) 영양상태개선을위해서는영양상태판정후에환자의상태를고려하여적절한영양공급방법을선정하게된다. 정상위장관기능을가진소아중환자에게경구또는경장 (Enteral nutrition, 이하 EN) 을통한영양공급이가능하지만, 위장관사용이불가능한상태이거나 EN 을통한영양공급이제한되는적응증이있는경우, 또는 EN 을통한영양공급이불충분한경우에는정맥영양 (Parenteral nutrition, 이하 PN) 이필요하다. 그러나 PN은카테터삽입으로인한감염, 간담도계합병증발생의위험성이증가할수있다. 7)-10) 따라서 PN 을통한영양공급의장점과단점을고려하여소아중환자에게적절한 PN 시작시기를결정하는것이중요하다. 2016년 Fivez T 등이 PICU에입실한환자를대상으로 PN 시작시기에대한다기관연구를발표하였고 11) 이를바탕으로 2017년미국경정맥영양학회 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 이하 ASPEN) 가이드라인에서는 PN 시작시기에대한권고안을발표하였다. 12) 이연구에서는 PN 시작시기를입실 24시간이내시작군과 8일이후시작군으로나누어유효성을비교하였는데, 8일이후시작군에서 PICU 재원기간이더짧았고새롭게발생한감염도적어환자의임상적예후개선에도움을주었다. 이연구는적절한 PN 시작시기에대하여다기관에서대규모전향적으로진행된연구라는의의가있지만, PICU 입실후 2 일에서 7일째이내에 PN을시작하는것에대한권고는없기때문에영양공급이중요한소아중환자에게임상적으로적용하는데한계가있다. 중환자 PN 시작시기에대한연구가소아에비해서활발한성인의경우, 2012년 ASPEN 가이드라인에서는합병증에유의하면서 PN을 7일간보류하는것을권장하지만, 2018년유럽경정맥영양학회 (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 이하 ESPEN) 에서는중환자에서누적되는영양결핍과이후수반되는합병증의예방을위하여필요하다면조기 PN 을권장한다. 13),14) 이와관련하여 2014년성인중환자를대상으로 PN 시작시기에대한국내단일기관후향적연구가있었다. 15) 이연구에서는지연된 PN 시작일을앞서언급한 PICU 대상연구에서권장했던 7 일이후보다앞선시점인입실후 72 시간이지난후에

3 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 PN을시작하는것으로 PN 지연군을설정하였다. 해당연구결과 PN 지연군에서중심정맥관관련혈액염발생률과항생제사용일수, 중환자실재원기간이통계적으로유의하게낮은결과를나타냈다. 이에본연구에서는본원 PICU에입실한소아환자를대상으로 PICU 입실후 72 시간을기준으로 PN 시작시기를분류하여영양상태개선및임상적예후를분석하여적절한 PN 시작시기결정에도움을주고자한다. 연구방법 1. 연구기간한상급종합병원의 PICU가신설된 2016년 9월 1일부터 2018년 4월 30일까지의 20개월동안 PICU에입실한환자를대상으로전자의무기록을수집하였다. 2. 연구대상 1) 선정기준 PICU에입실하여 PN을공급받은환자를대상으로하였다. PICU 입실후 24~72시간이내 PN을공급받은환자를 Early PN군, 72 시간이후에 PN 공급받은환자를 Late PN군으로설정하였다. 2) 제외기준전자의무기록으로조회가불가능한환자, 3주이내에 PICU에재입실한환자, PN 을공급받고있는상태로입실한환자, 24 시간이내에퇴실한환자, 타병원또는다른 ICU로부터전실한환자, 24 시간이내 PN을공급받은환자는연구대상에서제외하였다. score), 중환자실입실사유, 영양상태평가, 중증도평가 (Pediatric Risk of Mortality Score (PIM3)}, 입실시식이상태를수집하여대상환자의특성을분석하였다. 1차평가항목으로서영양상태를평가하기위하여체중변화율 (%), BMI 변화량, %IBW 변화량을각군별로측정하여 PN 시작시기에따른영양지표를비교하였다. 2차평가항목으로서영양상태와관련된생화학적수치인총단백질 (Total protein), 혈청알부민 (Serum albumin) 값을 PN 시작전일시점과 PN 종료시점에서의변화량을분석하였다. 또한유효성을평가하기위하여 PICU 재원일수, 병원재원일수, 기계환기장치유지일수, PN 공급일수, 새롭게발생한감염을분석하였다. PN 공급의안전성을평가하기위하여생화학적지표로아스파르테이트아미노전달효소 (aspartate aminotransferase, 이하 AST), 알라닌아미노전달효소 (alanine aminotransferase, 이하 ALT), 총빌리루빈 (Total bilirubin), 알칼리성인산분해효소 (alkaline phosphatase, 이하 ALP) 수치의상승정도를평가하였다. 각수치의상승정도는 PN 공급전일의기저수치와 PN 공급기간중최대값의차이를의미한다. 4. 통계분석수집된자료의통계분석은 IBM SPSS Statistics ver (IBM Co., Armonk, NY, USA) 를이용하여수행하였다. 통계분석에앞서시행한정규성검정결과모든지표에서정규성을만족하지않아다음의통계법을활용하였다. 범주형변수는 Chi-square test를시행하여빈도수및비율 {n, (%)} 로표현하였다. 연속형변수는 Mann Whitney 검정을시행하여중앙값과범위 (median [max-min]) 로표현하였다. 3. 평가항목 5. 연구대상자보호 연구대상의기본정보로환자의나이, 성별, 체중, 입실시영양상태 { 신장, 체중, 체질량지수 (Body Mass Index, 이하 BMI), 표준체중 (Ideal Body Weight, 이하 IBW), 표준체중비율 ( 이하 %IBW), 키대비체중 z- 본연구는본원의기관윤리위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인하에시행되었으며, 후향적으로연구대상자의전자의무기록을검토하여자료를수집하였다 (IRB number: )

4 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) Early PN group: PN was initiated within 24~72 hours after PICU admission Late PN group: PN was withheld for 72 hours in PICU and was initiated after 72 hours in PICU Abbreviation: PN, Parenteral Nutrition; PICU, Pediatric Intensive Care Unit; EMR, Electronic Medical Record; ICU, Intensive Care Unit Fig. 1 Flow chart of study population selection 연구결과 2016년 9월 1일부터 2018년 4월 30일까지한상급종합병원의 PICU에입실한소아 ( 만 18 세이하 ) 환자중 PN을공급받은환자는총 149명이었다. 그중전자의무기록으로조회가불가능한환자 3명과 3주이내에 PICU 재입실한환자 12명, PN 공급받고있는채로입실한환자 28명, 24 시간이내퇴실한환자 19명, 신생아중환자실또는타병원중환자실에서전실된환자 11 명, 24 시간이내에 PN 공급을시작한환자 29명을연구대상에서제외하였다 (Fig. 1). 1. PICU 입실환자의 PN 시작시기대상환자총 47 명중 PICU 입실후 24 시간에서 72 시간사이에 PN을공급받은환자 ( 이하 Early PN군 ) 는 22명 (46.8%), 72시간이후부터 PN 공급을받은환자 ( 이하 Late PN군 ) 는 25명 (53.2%) 이었다 (Fig. 1). 선행연구의 Late PN군처럼 PICU 입실후 7일째까지 PN 공급을보류하고 8일째이후 PN을시작한환자는 8명으로전체의 16% 를차지하였는데, 이중영양상태평가가중등도영양불량 (Moderate malnutrition) 이상인환자는 5명이었다 (Fig. 2). 2. 대상환자의특성 1) 일반적특성대상환자의특성은두군간의기저특성을비교한모든항목에서통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 1). Early PN군과 Late PN군의연령중위값은 2세로동일하고 (p=0.370), 체중중위값은 Late PN군에서 kg로 Early PN군의 kg 보다더큰값을보였으나통계적으로유의하지는않았다 (p=

5 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 Early PN group: PN was initiated within 24~72 hours after PICU admission Late PN group: PN was withheld for 72 hours in PICU and was initiated after 72 hours in PICU Fig. 2 Timing of the initiation of parenteral nutrition 0.365). 키대비체중 z-score(p=0.601) 중위값은 Early PN군에서더높은경향을보였으나역시유의하지않았다. PICU 입실당시식이상태를비교하였을때, 금식상태로입실한환자는 Late PN군보다 (88%) Early PN군에서더많았다 (95.5%). Early PN군의 PICU 입실사유는심혈관계가 42.9% 로가장많은비율을차지하였고, Late PN군에서는호흡기계가 40.0% 로가장많은비율을차지하였으나통계적으로유의하지않았다 (p=0.389)(table 1). 2) PN 시작전일반생화학수치두군의 PN 시작전총빌리루빈, AST, ALT 값은유의한차이가없으나, 총단백질의경우 Early PN군이 4.7 g/dl, Late PN군이 5.5 g/dl로 Early PN군에서유의하게낮았다 (p=0.009). 혈청알부민도각군에서 2.85 g/dl, 3.40 g/dl로 Early PN군에서유의하게낮았다 (p=0.043)(table 2). 3. 영양요구량대비공급량 두군의 PICU 입실당일과입실후 7일, 14 일째 EN 과 PN 공급량을각각조사하여영양요구량대비영양공급량 ( 이하영양충족률 (%)) 을분석하였다. 다만 EN 의경우경구섭취를한환자는전자의무기록상으로정확한섭취량을파악할수없기때문에, 경관영양을통해열량을공급받은환자에한하여섭취량을수집하였다. EN과 PN 공급을포함한전체영양공급률은 Early PN군에서 PICU 입실당일, 7일째, 14일째에각각 0%, 82.9±46.6%, 91.9±84.0% 로점차영양요구량에도달하였고, Late PN군은각각 4.1±12.2%, 60.0± 36.2%, 74.3±35.6% 로증가하였으나 Early PN군에비하여낮은충족률을보였다. PN을통한영양요구량대비영양공급률은입실후 24시간이내에 PN을시작한환자는제외조건에해당되므로두군모두입실첫날PN 공급률은 0% 였다. 입실후 7일째, 14 일째 PN 공급량은 Early PN군에서각각 58.2±29.1%, 37.9±80.7% 이었고, Late PN군에서 37.6±30.6%, 30.9±33.8% 로입실후점차 PN 을통한영양공급량은감소하였다. EN을통한영양요구량대비영양공급률은 PICU 입실당일 Early PN군에서 0%, Late PN군에서 4.1±

6 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) Table 1 Basic characteristics (N=47) Early PN (n=22) Late PN (n=25) P-value Patients, n(%) 22(46.8) 25(53.2) Gender, n(%) Male 11(50) 14(56) Age, years 2 [0 to 17] 2 [0 to 18] Body weight, kg [3.5 to 64.40] 12.1 [4.00 to 45.50] Height, cm 81.5 [49.0 to 167.0] 86 [53.0 to 163.0] BMI*, kg/m² [12.00 to 27.51] [6.5 to 22.0] %IBW, % [72.74 to ] [39.39 to ] Weight-for-Height z-score -0.1 [-3.6 to 2] [-9 to 2.5] Nutrition Assessment, n(%) No malnutrition 11(50) 10(40) Mild malnutrition 6(27.3) 5(20) Moderate malnutrition 1(4.5) 7(28) Severe malnutrition 4(18.2) 3(12) PIM3 score, first 24hr in PICU [-5.26 to 3.56] [-5.89 to 3.96] Diet status NPO 22(100) 22(88) Oral or Enteral Nutrition 0(0.0) 3(12) Admission, n(%) Cardiac 9(42.9) 6(24.0) Respiratory 4(9.0) 10(40.0) Neurologic 0(0.0) 2(8.0) Renal 2(9.5) 1(4.0) Surgical 6(28.6) 6(25.0) median[range] * BMI(kg/m²)=(Body weight)/(height)²; %IBW(%)=(Body weight)/(ibw)x100 Abbreviation: PN, parenteral nutrition; EN: enteral nutrition; BMI, body mass index; IBW, ideal body weight; PIM3, Pediatric Index of Mortality 3; PICU, Pediatric intensive care unit; NPO, nothing per os. 12.2% 였다. 입실 7일째, 14일째에는 Early PN군에서 28.7±36.5%, 34.4±30.7% 이고 Late PN군에서는 24.4±32.0%, 40.6±41.7% 로 EN을통한영양공급량이점차증가하였다 (Fig. 3). 4. PN 공급전후영양상태비교 1차평가항목인체중, 체질량지수, 표준체중비율변화는 Late PN군에서모두감소하였으나통계적으로

7 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 Table 2 Laboratory data at the time of PN (D-1) Early PN (n=22) Late PN (n=25) P-value Total protein, g/dl 4.7 [3.8 to 6.2] 5.5 [4.1 to 7.3] Albumin, g/dl 2.85 [2.0 to 3.9] 3.40 [2.6 to 4.0] Total bilirubin, mg/dl 0.2 [0.1 to 5.1] 0.3 [0.1 to 6.7] AST, IU/L 61 [8 to 225] 34 [14 to 120] ALT, IU/L 33 [4 to 227] 35 [4 to 869] ALP, IU/L [27 to 283] [59 to 868] Serum concentration, median[range] D-1: the day before start PN Abbreviation: AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; ALP, alkaline phosphatase Fig. 3 Calories supply percentage of nutritional requirement 유의하지않았다 (Table 3). 2차평가항목인영양상태와관련된생화학적지표로총단백질과혈청알부민변화량을분석한결과, Early PN군에서총단백질이 0.85 g/dl 증가하였고 (p=0.009) 혈청알부민도 0.45 g/dl 증가하였으나 (p=0.043), Late PN군에서는총단백질이변화가없었고혈청알부민도 0.1 g/dl만증가하여 Early PN군의증가폭이더크게나타났다 (Table 3). 혈청알부민수치가낮아서알부민단일제제를투여한경우 PN 공급을통한혈청알부민수치변화이외에도투여한알부민에의한혈청알부민개선을배제할수없으므로, PN 을공급받은기간에알부민투여를받은환자를제외하고분석해보았다. Early PN군 11명 (50%), Late PN군 7명 (31.8%) 이 PN 공급받은기간에혈청알부민투여를받았다. 이를제외한환자군의혈청알부민변화량은 Early PN군 0.4 g/dl, Late PN군 0.1 g/dl로 Early PN군에서더증가했으나통계적으로유의하지는않았다 (p=0.175)(table 4). 5. PN 공급시기에따른유효성평가 Early PN군의 PICU 재원일수 7일, 기계환기장치유지 5.5일로 Late PN군의 PICU 재원일수 13일, 기계환기장치유지 10일에비하여통계적으로유의하게감소하였다 (p=0.026, p=0.002). 그러나병원총재원일

8 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) Table 3 Analysis of variation in the factors related with nutritional status from D-1 to last PN day Early PN (n=22) Late PN (n=25) P-value Percentile of ΔBody weight, % [-9.14 to 8.57] [ to 10.00] ΔBMI, kg/m² [-2.00 to 1.26] [-4.43 to 2.08] Δ%IBW, % [ to 7.63] [ to 12.62] ΔTotal protein, g/dl 0.85 [-1.0 to 2.8] 0.00 [-1.8 to 1.7] ΔAlbumin, g/dl 0.45 [-0.8 to 1.6] 0.10 [-0.6 to 1.0] median[range] D-1: the day before start PN Table 4 Analysis of albumin level from D-1 to last-pn day without receiving albumin injection patients Early PN (n=11) Late PN (n=18) P-value ΔAlbumin, g/dl 0.40 [-0.8 to 1.2] 0.10 [-0.6 to 0.8] median[range] D-1: the day before start PN 수는 Early PN군에서 41(14~276) 일로 Late PN군 28(14~177) 일보다더긴기간이었으나통계적으로유의하지는않았다 (p=0.628). PN 공급일수는 Early PN 군과 Late PN군에서각각 8.5일, 8일중위값을나타냈으나통계적으로유의하지않았다 (p=0.543). 새로운감염은 Early PN군 10명 (45.45%), Late PN군 11명 (40.7%) 으로 Early PN군에서더많은비율을보였으나, 이역시통계적으로유의하지않았다 (p=0.920) (Table 5). 사망으로인하여 PN을중단한경우, 유효성평가항목중 PICU 재원일수, 기계환기장치유지일수, 병원전체재원일수에영향을줄수있기때문에 PN기간중사망한 Early PN군 2명, Late PN군 2명을제외하고추가분석하였다. PICU 재원일수는 Early PN군, Late PN군에서각각 7일, 13 일로사망환자제외전과동일하게 Early PN군에서통계적으로유의하게더짧았다 (p=0.016). 기계환기장치유지일수는각각 5.5일, 10일로마찬가지로 Early PN군에서통계적으로유의하게더짧았다 (p=0.002)(table 6). 6. PN 공급시기에따른안전성평가 PN관련부작용과관련된생화학적지표를분석하였을때 AST가 Early PN군과 Late PN군에서각각 10.5 IU/L, 2.0 IU/L 증가하였으나통계적으로유의하지않았다 (p=0.284). 각군에서 ALT 변화는각각 7 IU/L, 0 IU/L로 Early PN군에서유의하게증가를보였다 (p=0.030). 총빌리루빈변화량중위값은각군에서 0.1 IU/L로동일하였고유의하지않았으며 (p=0.590), ALP 변화량은각군에서 49 IU/L, 16 IU/L로 Early PN군에서더컸으나통계적으로유의하지않았다 (p=0.058)(table 5). 고찰소아중환자에게있어영양상태개선을위해서는 PN 공급이필요하지만, 환자군의상태가불안정하거나합병증에대한우려가있으므로이러한장단점을종합적으로판단하여 PN 시작시기를결정하는것이중요하다. 본연구는 PICU 입실후 PN 시작시기에따라두군으로나누어소아중환자의영양상태와임상예후차이를확인하였다. 선정조건에해당하는환자를 PN공급시작시기에따라 Early PN군과 Late PN군으로분류한결과각각 22명 (46.8%), 25명 (53.2%) 으로비슷

9 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 Table 5 Analysis of variation in the factors related with clinical efficacy and safety from D-1 to last-pn day Early PN (n=22) Late PN (n=25) P-value Efficacy Duration of stay in PICU, days 7 [3 to 19] 13 [2 to 32] Duration of stay in Hospital, days 41 [14 to 276] 28 [14 to 177] Duration of mechanical ventilatory support, days 5.5 [0 to 18] 10.0 [2 to 38] Duration of PN administration, days 8.5 [4 to 19] 8.0 [2 to 24] New infection, % 10(45.45) 11(44.0) Safety ΔAST, IU/L 10.5 [-9 to 1782] 2.0 [-17 to 205] ΔALT, IU/L 7 [-15 to 174] 0 [-304 to 353] ΔT.bil, IU/L 0.1 [-2.5 to 41.2] 0.1 [-0.8 to 2.4] ΔALP, IU/L 49 [49 to 640] 16 [-25 to 414] median[range] D-1: the day before start PN Table 6 Analysis of variation in the factors related with clinical efficacy without deceased patients Early PN (n=20) Late PN (n=23) P-value Efficacy Duration of stay in PICU (days) 7 [3 to 19] 13 [2 to 32] Duration of stay in Hospital (days) 54.5 [14 to 276] 28.0 [14 to 177] Duration of mechanical ventilatory support (days) 5.5 [0 to 18] 10.0 [2 to 38] Duration of PN administration (days) 8.5 [4 to 19] 9.0 [2 to 24] median[range] 한비율을나타냈고환자기본특성중두군에서유의한차이를보이는항목은없었다. PICU 입실후 PN 시작시기를영양상태평가에따라분석한결과 (Fig. 2), 본연구를시행한한상급종합병원에서는 PICU 입실후환자의혈역학적상태가안정되고 PN 금기사유에해당되지않는다면빠르게 PN 공급을시작하였다. 그러나 2016년발표된소아중환자의 PN 시작시기에대한연구 11) 의 Late PN군처럼 PN 공급이 7일째까지보류되고 8일이후 PN을시작한환자가 8명 (16%) 으로지연되는경우가있었으며, 이중 2명은중증영양불량 (severe malnutrition) 환자였다. 소아중환자에서영양상태개선이감염의위험을낮추고 1),3) PICU 재원기간과기계환기장치유지일수를감소시킨다는결과에도불구하고, 5) 본연구결과적극적인영양지원이권고되는중증영양불량환자에게조차영양공급이지연되는경우가있으므로본연구를바탕으로한 PN 시작시기에대한프로토콜정립이필요함을확인하였다. PN과 EN을통한총영양공급량을조사한결과, Early PN군과 Late PN군은입실당시영양상태평가시유의한차이가없었으나 (p=0.420) 입실후 7일째는

10 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) Early PN군에서 EN을통한영양충족률이 28.7± 36.5% 로 Late PN군의 24.4±32.0% 보다더높았음에도불구하고 PN을통해서도더적극적으로영양공급을받았다. Early PN군이 Late PN군보다더이른시기부터 PN을통해영양공급을받았을뿐만아니라, PN을통한영양공급량또한더적극적이었음을확인할수있었다. PN 공급을통해개선된영양상태평가를위하여체중변화와영양상태를반영하는생화학적지표인혈청알부민, 프리알부민 (pre-albumin), 총단백질, 트랜스페린 (transferrin) 등을사용하였다. 16) 프리알부민은단기간영양상태의변화를가장잘반영하는지표이나해당연구기관에서는주기적으로검사하는항목이아니므로누락된경우가많아지표로사용하지않았고, 트랜스페린또한누락된경우가많았기에지표에서제외하였다. 체중변화율 (%), BMI 변화량, %IBW 변화량모두통계적으로유의한차이는없었다. 하지만체중변화율은 Early PN군에서 kg, Late PN군에서 kg으로 Late PN군에서체중감량이더적었으나 (p=0.276), BMI 변화량과 %IBW 변화량모두 Early PN군에서각각 kg/m², -0.40% 로 Late PN군의 kg/m², -0.80% 보다감소폭이적은경향을보여주었다 (p=0.358, p=0.358). PN 공급시기에따른체중개선을확인할수없었으나, 체중변화량범위가 Early PN군은 kg에서 8.57 kg였고 Late PN군은 kg에서 kg으로 Late PN군이체중이감량된환자의변화폭이더컸다. 저체중환자의경우 60 일이내사망률과병원획득성감염이증가하는경향이있고, 과체중환자에서는병원재원기간이증가한다는연구가있다. 17) 따라서본연구를통해 PICU 입실당시체중을평가하고저체중또는과체중인경우적절한영양지원을통하여체중을개선하는것이앞으로중요할것이다. PN 공급을시작하기전총단백질, 혈청알부민값은 Late PN군에비하여 Early PN군에서더낮았고이는통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.009, p=0.043). 때문에본연구에서는두군의 PN 전후변화량을평가하였는데, Late PN군은총단백질값의변화가없고혈청알부민이 0.10 g/dl 증가한데반해, Early PN군은총단백질, 혈청알부민변화량은 0.85 g/dl, 0.45 g/dl로상승폭이크게나타났고통계적으로유의하였다 (p=0.017, p=0.022). 이는 PN을통한영양공급을더이른시기에적극적으로받은환자에서영양학적지표가더개선되었음을시사한다고볼수있으나, 혈청알부민의경우 PN 기간동안알부민을별도로투여한환자군을고려해야한다. 소아중환자에서혈청알부민수치개선은임상적으로중요한의미를가지고있다. 혈청알부민은혈장의콜로이드삼투압을결정하는대표적인운반단백질로, 저알부민혈증은혈장콜로이드삼투압의감소를유발하여모세혈관누출이증가하게된다. 이로인해주요장기에적절한혈류공급이되지않게되어중환자에서임상적으로예후가좋지않다는연구가있다. 18) 또한, 저알부민혈증은소아중환자에서이환율과사망률을증가시키므로화상이나두부외상등의경우를제외하고는적절한혈청알부민공급이소아중환자의예후개선에기여할수있다. 19),20) 위와같은사유로소아중환자에서혈청알부민을투여하는환자가발생하게된다. 따라서 PN 공급기간에알부민을투여받은소아중환자는이로인한혈청알부민개선을배제할수없으므로혈청알부민을투여받은환자를제외하고알부민변화량을추가분석해보았다. 그결과 Early PN군에서 0.40 g/dl 증가하였고 Late PN군에서 0.10 g/dl 증가하였으나통계적으로유의하지않았다. 이러한결과는혈청알부민을투여받지않은대상환자수가 Early PN군 11 명, Late PN군 18명으로총 30명미만이었기때문에통계적으로유의한결과를도출하지못한것으로추정된다. 따라서 PN 기간중알부민투여를배제한환자군을대상으로향후전향적연구가필요하다고하겠다. 유효성에서는 PICU 재원일수와기계환기장치유지일수가 Early PN군에서유의하게감소되는값을보였다 (p=0.026, p=0.002). 중증영양불량환자에서 PICU 재원일수와기계환기장치유지일수가길다는연구가있고, 5) 영양상태평가를통하여기계환기장치유지일수예측을할수있다는연구를바탕으로소아중환자의영양개선이이러한항목을개선할수있음을시사하였고영양공급의중요성을강조되었다. 21) 본연구에서도 PICU 입실후더이른시기에영양공급을적극적으로한 Early PN군에서유효성평가항목의개선이있어이를뒷받침할수있었다. PICU 재원일수와기계환기

11 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 장치유지일수는서로관련이있는항목임을인지하여야한다. PICU에입실한환자는혈역학적불안정성과호흡불안정을원인으로하여입실한비율이가장높으며, 22) 호흡이안정되어기계환기장치유지가필요없는경우에는 PICU에서일반병동으로전실할수있기때문이다. 또한 Late PN군에서기계적환기일수가 10일로 Early PN군의 5.5일에비하여길었던이유는환자기본특성중중환자실입실사유의영향이있을것으로사료된다. Late PN군의 40% 는중환자실입실사유가호흡기계문제로인하여입실하였고 Early PN군의경우에는 9% 로그보다더적은비율을나타냈다. 따라서기계적환기일수는중환자실입실사유와관련이있다고볼수있다. 그러나환자기본특성중입실사유는통계적으로유의한차이를보이지않았고 (p=0.389) 영양상태개선이기계환기장치유지일수를단축할수있다는연구가있으므로, 21) 조기 PN 시작이 PICU 퇴실과기계환기장치이탈에도움이되었으리라판단된다. 영양불량고위험군에서증가할수있는지표중하나인전체재원일수 23) 는두군간통계적으로유의한차이는없었으나 (p=0.628), Early PN군 41 일, Late PN군 28 일로 Early PN군에서더길게나타났다. 본연구에서두군의 PICU 입실당시영양상태평가는유의한차이가없었으므로, 전체재원일수의차이는 PICU 입실사유나 PICU 입실기간동안의영양상태변화보다는두군의기저질환과같은다른요인으로부터영향이있었을것으로생각된다. 위의결과를정리해보면영양불량고위험군에서증가하는지표인전체재원일수는 Early PN에서더길었음에도불구하고, 영양상태개선시단축되는 PICU 재원일수와기계환기장치유지일수는 Early PN군에서유의하게개선되었으므로 PN을일찍공급하는것이소아중환자의예후를개선할수있음을시사한다. 추후더많은환자를대상으로기저상태를고려한후속연구를통해이번연구의한계점을보완할수있을것이다. PN 공급은간기능이상, 고혈당등의우려가있기때문에안전성에대하여평가해야한다. 24) 이에본연구에서는 PN관련부작용과관련된생화학적수치를분석하였다. Early PN군과 Late PN군의 PN 유지일수는각각 8.5일, 8일로큰차이를보이지않았다 (p=0.543). PN 기간은비슷하지만 AST와 ALT, ALP의변화는 Early PN군에서더큰폭으로증가하였다 (p=0.284, p= 0.030, p=0.058). 이중 ALT의변화량중위값은 Early PN군에서 7 IU/L, Late PN군에서 0 IU/L로통계적으로유의하였는데, PN 공급을일찍시작하는것이환자의간기능지표에영향을주는것으로보아 PN의영향이있을수있다. 그러나 PN 공급으로인한간질환 (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, 이하 PNALD) 은 PN 공급후 1주에서 3주이내에간효소또는 ALP가정상상한값의 1.5배에서 3배를초과하는경우에진단할수있으므로 7) 본연구에서 Early PN군의 ALT 증가는임상적으로유의한증가로볼수없다고판단된다. 본연구는후향적연구로대상환자수가적었을뿐아니라추적관찰기간이짧았으며누락된항목들이많아정확한분석이어려웠다는한계점이있다. 성인중환자의경우에도영양상태를고려하지않은채동일한열량을공급받고있고, 영양공급지연또한빈번하다는보고가있다. 25) 그러나성인중환자의영양공급에대한연구는다양한데비하여소아중환자의영양공급에대한연구는부족한상황에서, 본연구는대규모전향적선행연구에서 11) 분석하지않은 2~3일째 PN 공급하는것과 3일이지난후 PN 공급이라는기간을설정한점에서의의가있다. 결론 PICU에입실하여 PN을공급받은환자를 Early PN 군과 Late PN군으로나누어분석한결과, 영양상태유지와관련하여 PN을일찍공급한환자군에서총단백질과혈청알부민수치개선이더효과적이었다. 임상적예후로는 Early PN군에서 PICU 재원일수와기계환기장치유지일수가유의하게더짧은것을확인할수있었고, 간기능수치변화에대해서는 Late PN군에비하여 Early PN군에서 ALT가통계적으로유의하게상승하였으나 ALT 상승폭이 PNALD를진단할수있는정도는아니었다. 본연구에서는 24시간에서 72시간이내에 PN을공급받은소아중환자가 72시간이후 PN을공급받은환자보다영양상태개선과임상적예후개선이더컸으므로적극적인영양공급이긍정적인영향을미칠수있

12 JKSHP, VOL.36, NO.3 (2019) 다. 앞으로이연구를바탕으로추가적인대규모전향적연구를통해소아중환자의 PN 시작시기에대한가이드확립이필요하다. 참고문헌 1) de Souza Menezes F, Leite HP, Koch Nogueira PC. Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition. 2012;28(3): ) Marcos A, Nova E, Montero A. Changes in the immune system are conditioned by nutrition. Eur J Clin Nutr. 2003;57(S1):S66. 3) Scrimshaw NS. Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between nutrition and infection. J Nutr. 2003;133(1): 316s-21s. 4) Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3): ) Nangalu R, Pooni PA, Bhargav S et al. Impact of malnutrition on pediatric risk of mortality score and outcome in Pediatric Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med. 2016; 20(7): ) Prieto MB, Cid JL. Malnutrition in the critically ill child: the importance of enteral nutrition. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(11): ) Mitra A, Ahn J. Liver Disease in Patients on Total Parenteral Nutrition. Clin Liver Dis. 2017;21(4): ) Yamaguchi RS, Noritomi DT, Degaspare NV et al. Peripherally inserted central catheters are associated with lower risk of bloodstream infection compared with central venous catheters in paediatric intensive care patients: a propensity-adjusted analysis. Intensive Care Med. 2017;43(8): ) Cahova M, Bratova M, Wohl P. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease: The Role of the Gut Microbiota. Nutrients. 2017;9(9). 10) Beath SV, Kelly DA. Total Parenteral Nutrition-Induced Cholestasis: Prevention and Management. Clin Liver Dis. 2016; 20(1): ) Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. N Engl J Med. 2016;374 (12): ) Mehta NM, Skillman HE, Irving SY et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(5): ) Han MSJSM, Nutrition. A Comparison of Guidelines for Nutritional Support: ASPEN and ESPEN. 2012;3(1): ) Singer P, Blaser AR, Berger MM et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2018; doi: /j.clnu ) Lee H, Chung KS, Park MS et al. Relationship of delayed parenteral nutrition protocol with the clinical outcomes in a medical intensive care unit. Clin Nutr Res. 2014;3(1): ) Rahman MZ, Begum BA. Serum total protein, albumin and A/G ratio in different grades of protein energy malnutrition. Mymensingh Med J. 2005;14(1): ) Bechard LJ, Duggan C, Touger-Decker R et al. Nutritional Status Based on Body Mass Index Is Associated With Morbidity and Mortality in Mechanically Ventilated Critically Ill Children in the PICU. Crit Care

13 한소연 : 소아중환자의정맥영양시작시기에따른임상적효과평가 Med. 2016;44(8): ) Horowitz IN, Tai K. Hypoalbuminemia in critically ill children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11): ) Greenhalgh DG, Housinger TA, Kagan RJ et al. Maintenance of serum albumin levels in pediatric burn patients: a prospective, randomized trial. J Trauma. 1995;39(1): ) Martin G.S. Pharmacological aspects of albumin as a niche product in the intensive care unit. Crit Care Med. 2005;33(7): ) Grippa RB, Silva PS, Barbosa E et al. Nutritional status as a predictor of duration of mechanical ventilation in critically ill children. Nutrition. 2017;33: ) Krmpotic K, Lobos AT. Clinical profile of children requiring early unplanned admission to the PICU. Hosp Pediatr. 2013;3(3): ) Rocha GA, Rocha EJ, Martins CV. The effects of hospitalization on the nutritional status of children. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(1): ) Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K et al. Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci. 2009;7. 25) Bendavid I, Singer P, Theilla M et al. NutritionDay ICU: A 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr. 2017;36(4):

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar