병원전 응급의료에 관한 교육교재

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1 제 출 문 국 립 의 료 원 장 귀하 이 보고서를 병원전 응급의료에 관한 교육교재 개발ㆍ배포 과제의 완료 보고서로 제출합니다 주관연구기관명 : 영남대학교 연 구 책 임 자 : 도 병 수 연 구 원 : 박 희 진 연 구 원 : 왕 순 주 연 구 원 : 허 탁 연 구 원 : 정 성 필 연 구 보 조 원 : 이 재 영 연 구 보 조 원 : 시 종 원

2 목 차 제1장 서론 14 제1절 사업의 필요성 및 목적 제2절 사업완료에 따른 기대효과 제2장 본론 15 제1절 사업의 내용 제2절 수행체계 및 방법 1. 수행체계 수립 2. 수행일정 수립 3. 교재개발 4. 제작 및 배포 5. 사업 완료보고서 제출 제3절 참고문헌 제3장 결론 20 제1절 사업의 결과 1. 교재의 제목 2. 교재의 목차 3. 교재의 내용 제2절 교재개발에 따른 향후 전망

3 제4장 표, 그림 목차 제1절 표 목차 Ⅰ - 1. 응급의료체계의 역 사적 배경 21 Ⅰ- 2. 우리나라 응급의료체계의 연혁 22 Ⅰ - 3. 응급의료체계의 구성과 활동단계 25 Ⅰ - 4. 미 국 응급의료체계 구성요소 의 변 화 25 Ⅰ - 5. 응급의료 인 력 ( EM S p r o vid er )의 구성 및 업무 27 Ⅰ - 6. 응급구조사의 등 급 및 교육연한 혹 은 시수 비 교 27 Ⅰ- 7. 지역별 1339응급의료정보센터의 현황 30 Ⅰ - 8. 구급차의 종류 별 약 품 ㆍ장비 기준 및 용도 33 Ⅰ - 9. 각 응급의료기관의 수와 기능 35 Ⅰ 응급의료기금 의 조성 39 Ⅰ 재해 대비 의료지 원계획 의 필수항 목 및 내용 40 Ⅰ 구급대와 응급의료정보센 터 행정체계 42 Ⅱ - 1. 응급구조사의 지역별 분포 현황 45 Ⅱ - 2. 응급구조사의 영역 별 분 포 현 황 46 Ⅱ - 3. 각국 전문응급구조사의 교육 및 격취득 자 요건의 비교 47 Ⅱ - 4. 응급구조과 개설 대학( 교) 및 정원 48 Ⅱ 급 응급구조사 양 성기관 현 황 및 정원 48 Ⅱ - 6. 응급구조사의 업무 범 위 49 Ⅱ - 7. 구조 및 응급처 치 에 관한 교육의 대상 자 53 Ⅱ - 8. 시 도별 소 방서의 의료지 도의사 풀 구축 현 황 55 Ⅳ - 1. 의료지 도의 유 형 및 기능 66 Ⅳ- 2. 직접의료지도의 형태와 적용

4 Ⅳ - 3. 직 접 의료지 도가 적합한 상 황 과 예 시 69 Ⅳ - 4. 미 국 의료지 도의의 최 소 자격 요건 71 Ⅳ - 5. 의료지 도의의 현 장출동 이 필요한 상 황 ( 미 국) 72 Ⅴ - 1. 전국 응급의료정보센 터 의 무선통신망 주파수대 현황 85 Ⅵ - 1. 구급차 이용의 적정성 평 가 93 Ⅵ- 2. 소아외상센터 이송의 적응증 97 Ⅵ - 3. 소 아 환 자의 이송 시 구급차 운 행상 주의해 야 할 사항 98 Ⅵ - 4. 소아응급의료의소생술 교육-훈련에 요구되는 최소 표준지침 100 Ⅵ - 5. 병원전소아소생술이 요구되는 질환 및 손상상태 지침 (뉴욕) 101 Ⅵ- 6. 소아기본소생술 구급차의 표준장비 목록 101 Ⅵ- 7. 헬기 혹은 항공기이송의 선택에 고려해야할 사항 104 Ⅵ - 8. 응급의료법에서 규 정하는 응급환 자의 증 상 106 Ⅵ - 9. 병원간 이송 에 대한 법적지 침 ( 미 국) 108 Ⅷ - 1. 재해 대비 체계의 비 교 119 Ⅸ - 1. 사인 순위 및 사망률 변 화 123 Ⅸ - 2. 연령 계층 별 사인 순위 124 Ⅸ 년 주요응급상병( 개별 사망수 >1,000건) 에 의한 사망수 125 Ⅸ 대 응급질 환 의 사망률 감 소 에 의한 사회 적 비 용 126 Ⅸ - 5. 응급의료 수준 향상 을 위 한 전략 및 기본계획 안 129 Ⅹ - 1. 영국 응급구조사의 교육과정 145 Ⅹ- 2. 프랑스 응급의료체계의 이송수단

5 제2절 그림 목차 Ⅰ- 1. 우리나라응급의료체계의 흐름 21 Ⅰ- 2. 미국과 우리나라의 상황에 따른 신고접수 및 반응체계 29 Ⅰ- 3. 우리나라 응급의료정보ㆍ통신체계 모식 도 32 Ⅰ - 4. 응급의료의 행정체계 41 Ⅴ- 1. 무선페이징시스템의 기본흐름도 86 Ⅶ - 1. 평 가 프 로그램 의 개발체계 110 Ⅶ - 2. 응급의료수행의 흐 름 에 대한 전략 적 평 가 모 델 112 Ⅷ- 1. 현장지휘본부의 구성도 120 Ⅸ - 1. 응급의료의 선 진화 단 계 128 Ⅸ- 2. 구급서비스 선진화를 위한 마스터플랜

6 국 문 요 약 Ⅰ. 사업명 1. 국문명: 병원전 응급의료에 관한 교육교재 개발ㆍ배포 2. 영문명: Pr ehospi tal Emer gency Medi cal Ser vi ces System Ⅱ. 사업의 필요성 및 목적 정부와 의료계는 우리나라의 환경에 적합한 독자적인 응급의료체계를 구축하 고 발전시켜 왔다. 그러나 지금까지 응급의료 관련인력의 교육에 활용할 수 있 는 교육교재의 개발이 이루어진 적이 없어 응급의료와 관련된 인력양성에 환경 과 체계가 상이한 외국의 교재를 번역하여 사용하고 있으며, 응급의료체계와 관련된 저술과 연구에 상당한 제약을 받고 있는 실정에 있다. 본 사업은 우리나라 응급의료체계의 현재와 미래를 소개할 수 있는 교육교재 를 개발ㆍ배포하여 응급의학의사와 응급간호사, 응급구조사 등 모든 응급의료 관련 인력의 양성과정에 활용할 수 있도록 하고, 응급의료현장과 응급의료체계 관련연구에 도움을 주기위한 목적으로 수행되었다. Ⅲ. 사업수행 기간 7개월 간: 2006년 10월 20일부터 2007년 5월 19일 Ⅳ. 사업내용 우리나라의 의료 및 행정제도를 기반으로 한 응급의료는 1970년대 말부터 꾸 준히 발달되어 왔으며 현재는 선진국과 비교해도 손색이 없는 응급의료체계가 - 5 -

7 구축되어 있다. 우리나라의 응급의료체계의 역사를 비롯한 조직 및 운용체계를 총 망라하고 응급의료종사자 모두가 쉽게 이해하고 사용할 수 있는 지침서나 교육교재의 개발은 필수적인 국가사업이라 생각된다. 이제까지는 의료나 행정 체계가 우리나라와는 상이한 외국의 지침서나 교육교재를 번역해서 사용해 왔 으며 그로 인한 응급의료 현장업무 뿐만 아니라, 교육 및 연구에서 많은 혼란 을 겪어왔다. 이에 응급의료종사자 누구나 손쉽게 사용할 수 있는 우리나라 고유의 응급의 료체계 특히 병원전 단계의 응급의료를 구성요소별로 그 조직 및 행정체계와 기능에 따라 수록하고 미래의 발전방향이 제시된 교육교재의 제작ㆍ배포사업을 수행했다. Ⅴ. 사업의 경과 1. 수행체계 수립 ( 별지 1. 참조) 1) 전문분야별 연구원 구성 ( 1) 책임연구원 (도병수) : 사업의 진행과 감독 등 총괄 ( 2) 연 구 원 ( 왕순주) : 외국 응급의료체계의 분석 및 비교 (3) 연 구 원 (정성필): 우리나라 응급의료체계의 분석 및 외국과 비교 (4) 연 구 원 (허 탁): 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 ( 5) 연 구 원 ( 박희진) : 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 및 분석 ( 6) 연구보조원 (이재영) : 자료수집 및 분류 ( 7) 연구보조원 (시종원) : 분야별 연구실적물 취합 2) 전문성 보완을 위한 자문위원 구성 ( 1) 응급의학 분야: 양혁준( 가천의대), 이삼범(영남의대) (2) 소방 119 구급분야: 김재산(서울소방방재청) - 6 -

8 ( 3) 응급구조사 양성기관: 권혜란( 광주보건대학) (4) 교육분야: 송현종(건강보험심사평가원), 조윤미(녹색소비자연대) 3) 교육교재 개발을 위한 자료수집 및 분석 ( 1) 우리나라 응급의료체계의 분석 ( 2) 외국 응급의료체계의 분석 및 우리나라 응급의료체계와의 비교 ( 3) 응급의료체계관련 법령 검토 ( 4) 응급의료체계관련 응급의료기관 및 행정기관의 연계성 및 업무조사 ( 5) 응급의료체계의 질 관리업무 조사 ( 6) 우리나라 응급의료체계가 보완해야 할 점과 미래를 위한 계획 및 전략조사 2. 수행일정 수립 ( 별지 2. 참조) 3. 교재개발 1) 취합된 참고문헌 및 자료에 대한 적절성 평가 2) 응급의료체계 분야별 단원 구분 3) 교재의 분량과 내용의 수준결정 4) 사용되는 용어의 표준화 5) 자문회의를 통한 관련전문가의 평가 및 환류 6) 교재의 제목결정 ( 1) 국문제목: 응급의료체계 (2) 영문제목: Emergency Medical Services System 4. 제작 및 배포 1) 교재의 도안 및 크기 결정 - 7 -

9 2) 사용대상자 파악 및 배포목록 작성 3) 제작완료 후 배포 (1) 제작 부수: 1,000부 ( 2) 배포: 응급의료관련 교육기관 및 관공서 Ⅵ. 기대효과 및 활용방안 1. 기대효과 우리나라 응급의료체계의 독자적이고 유기적인 조직체계와 임무를 정확히 이 해할 수 있을 뿐만 아니라, 외국의 응급의료체계와 그 장단점을 비교할 수 있 는 응급의료체계에 대한 표준교재가 만들어짐으로써 향후 응급의료체계에 관한 교육 및 연구에 있었던 혼선이 없어질 것으로 생각되며 응급의료체계의 개선 및 발전에 필요한 기본 자료로 사용될 수 있을 것으로 기대됨 2. 활용방안 1) 전문응급의료인력(응급의학의사, 응급구조사, 응급간호사) 양성과정의 교재 로 활용 2) 응급의료체계 관련연구를 위한 기초 자료로 활용 3) 병원전 응급의료종사자의 지침서로 활용 4) 재해대비책 수립 시 응급의료지원을 위한 지침서로 활용 - 8 -

10 별 지 1. 사업 수행체계 자문위 원단 연구총 괄 ( 진행, 감 독, 총 괄 ) (연구책임자 도병수) 자료수집 외국 응급의료체계의 분 석 ( 왕순주) 응급의료체계의 분석 및 외 국과의 비 교 (정성필) 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 (허탁) 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 (박희진) 분 야 별 자료수집 및 분 류 (연구보조원 이재영) 분 야 별 연구실 적물 취 합 (연구보조원 시종원) 자료사용의 적절성 평가 자료사용의 한계 설 정 자료평 가 교재개발 교재의 도안 및 크 기 결정 교재의 분 야 별 분류 및 서술 순서에 따른 편 집 응급의료 전문가 와 현 장경 험 응급의료인과의 공 동평 가 및 환 류 응급의료인력 양 성기관의 전문가 자문 사용 대상 자 파 악 인쇄부수 확정 제작 완료 제작 및 배포 - 9 -

11 별 지 2. 사업수행 일 정표 구 분 월 별 추진 일 정 연 구 내 용 계획수립 및 자료수집 1) 분야별 집필진 구성 2) 연구목적 및 배경주지 3) 단원구분 및 집필규정 수립 2. 집필 및 원고점검 1) 문제점 토의 2) 전문가 의견수렴 (자문회의) 3) 중복된 내용점검 4) 교차점검 3. 원고수합 및 교정 1) 1차 원고교정 2) 2차 원고교정 4. 원고편집 및 최종교정 5. 출판 및 배포 추진도 (%)

12 본 문 제1장 서 론 제1절 사업의 필요성 및 목적 응급의료체계는 조직의 효율적인 운용과 이용자인 국민 이 만 족 하는 응급의료서비스를 제공하는 것이다. 이를 위해서는 응급의료체계의 이 용자수, 사망원인 등의 기초자료 분석과 응급의료체계의 단 계별 혹 은 구성요소별 업무관련 자료를 통한 질 평가지표 개발과 지 속 적인 질 평 가 를 시행하여 그 결과에 따라 종합적인 계획 을 수립하고 한 단 계 한 단계 착실히 이루어 나갈 때 비로소 응급의료의 선 진화 가 이루어질 것 이다. 이를 위해서는 현재까지 구축되어온 우리나라 응급의료체계의 운 용체계와 조직을 정확하게 기술한 교재개발과 그에 따른 전문응급의료 인 력 의 양성이 기본적으로 뒷받침되어야 할 것이다. 정부와 의료계는 우리나라의 환경에 적합한 독자적인 응급의료체계를 구축하 여 왔으나 현재까지 관련인력의 교육에 활용할 수 있는 교육교재의 개발이 이 루어진 적이 없어 응급의료와 관련된 인력양성에 환경과 체계가 상이한 외국의 교재를 번역하여 사용하여 왔으며, 그로 인해 응급의료체계와 관련된 저술과 연구에 상당한 제약을 받고 있어 우리나라 고유의 응급의료체계 교육교재가 시 급히 필요한 실정에 있다. 본 사업은 우리나라 응급의료체계의 현재와 미래를 소개할 수 있는 교육교재 를 개발ㆍ배포하여 응급의학의사와 응급간호사, 응급구조사 등 모든 응급의료 관련 인력의 양성과정에 활용할 수 있도록 하고, 응급의료현장과 응급의료체계 관련연구에 도움을 주기위한 목적으로 수행되었다

13 제2절 사업완료에 따른 기대효과 우리나라 응급의료체계의 독자적이고 유기적인 조직체계와 임무를 정확히 이 해할 수 있을 뿐만 아니라, 외국의 응급의료체계와 그 장단점을 비교할 수 있 는 응급의료체계에 대한 표준교재가 만들어짐으로써 향후 응급의료체계에 관한 교육 및 연구에 있었던 혼선이 없어질 것으로 생각되며 응급의료체계의 개선 및 발전에 필요한 기본 자료로 사용될 수 있을 것으로 기대된다. 개발된 교재 는 다음과 같이 활용될 수 있을 것으로 생각한다. 1. 응급의학의사, 응급구조사, 응급간호사 등과 같은 전문응급의료 인력양성 교 과과정의 교재로 활용 2. 응급의료체계 관련연구를 위한 기초 자료로 활용 3. 병원전 응급의료종사자의 지침서로 활용 4. 재해대비책 수립 시 응급의료지원을 위한 지침서로 활용 제2장 본 론 제1절 사업의 내용 우리나라의 의료 및 행정제도를 기반으로 한 응급의료는 1970년대 말부터 지 속적으로 발달되어 왔으며 현재는 선진국과 비교해도 손색이 없는 응급의료체 계가 구축되어 있다. 우리나라의 응급의료체계의 역사를 비롯한 조직 및 운용 체계를 총 망라하고 응급의료종사자 모두가 쉽게 이해하고 사용할 수 있는 지 침서나 교육교재의 개발은 필수적인 국가사업이라 할 수 있다. 이제까지는 의 료나 행정체계가 우리나라와는 상이한 외국의 지침서나 교육교재를 번역해서 사용해 왔으며 그로 인한 응급의료 현장업무 뿐만 아니라, 교육 및 연구에서

14 많은 혼선을 겪어왔다. 이에 응급의료종사자 누구나 손쉽게 사용할 수 있는 우리나라 고유의 응급의 료체계 특히 병원전 단계의 응급의료를 구성요소별로 그 조직 및 행정체계와 기능, 법적근거 등을 이해를 돕기 위해 통계자료와 그림 및 도표를 활용하여 수록하고, 미래 응급의료체계의 발전방향이 제시된 교육교재를 제작하여 응급 의료관련기관 및 개인에게 배포사업을 수행했다. 제2절 수행체계 및 방법 1. 수행체계 수립 ( 별지 1. 참조) 1) 전문분야별 연구원 구성 및 업무분담 ( 1) 책임연구원 (도병수) : 사업의 진행과 감독 등 총괄 ( 2) 연 구 원 ( 왕순주) : 외국 응급의료체계의 분석 및 비교 (3) 연 구 원 (정성필): 우리나라 응급의료체계의 분석 및 외국과 비교 (4) 연 구 원 (허 탁): 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 ( 5) 연 구 원 ( 박희진) : 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 및 분석 ( 6) 연구보조원 (이재영) : 자료수집 및 분류 ( 7) 연구보조원 (시종원) : 분야별 연구실적물 취합 2) 전문성 보완을 위한 자문위원 구성 및 자문회의 개최 ( 1) 응급의학 분야: 양혁준( 가천의대), 이삼범(영남의대) (2) 소방 119구급분야: 김재산(서울소방방재청) ( 3) 응급구조사 양성기관: 권혜란( 광주보건대학) (4) 교육분야: 송현종(건강보험심사평가원), 조윤미(녹색소비자연대)

15 2. 수행일정 수립 ( 별지 2. 참조) 3. 교재개발 1) 분야별 참고문헌 및 자료선정: 응급의료관련 국내외 교재 및 잡지 중 분야별로 연구원이 선정하여 취합하 였으며 다음과 같은 분야의 자료를 수집하고 분석하였다. ( 1) 우리나라 응급의료체계의 분석 ( 2) 외국 응급의료체계의 분석 및 우리나라 응급의료체계와의 비교 ( 3) 응급의료체계관련 법령 검토 ( 4) 응급의료체계관련 응급의료기관 및 행정기관 연계성 및 업무조사 ( 5) 응급의료체계의 질 관리업무 조사 ( 6) 우리나라 응급의료체계가 보완해야 할 점과 미래를 위한 계획 및 전략조사 2) 취합된 참고문헌 및 자료에 대한 적절성 평가: 연구원들에 의해 선정된 참고문헌 및 자료를 연구원 전체회의를 통해 적절 성을 평가하여 사용결정 3) 응급의료체계 분야별 단원구분: 교육전문가의 자문과 교육시수를 고려하여 교재의 목차를 결정 4) 관련전문가의 평가 및 환류: 교재의 내용, 목차 및 편집이 교육용도로 적합한가를 평가받고 의견수렴 5) 분야별 삽화 및 모식도 제작의뢰 응급의료체계를 알기 쉽게 표현할 수 있는 삽화 및 모식도를 구상하여 전문

16 가에게 제작의뢰 6) 교재의 제목결정 국내외 서적의 제목을 참고하고 간단, 명료하며 내용을 연상하기 쉬운 단어 로 선정하였다. ( 1) 국문제목: 응급의료체계 (2) 영문제목: Emergency Medical Services System 4. 제작 및 배포 1) 교재의 도안 및 크기 결정 지침서로 휴대가 편리하고 내용구분이 확실한 2색 인쇄로 결정 2) 인쇄본 교정 3) 사용대상자 파악 및 배포목록 작성 4) 제작완료 후 배포 총 1,000부의 교재를 제작하여 중앙응급의료센터에서 500부 배포, 연구진에 서 500부를 응급의료관련기관 및 개인에게 배포 5. 사업 완료보고서 제출 제3절 참고문헌 순번 주 요 참 고 문 헌 1 대한응급의학회, 대한응급의학회 10년 사. 2 대한응급의학회, 응급의료현황, 군자출판사. 3 보건복지부, 년~2010년 응급의료기본계획. 4 보건복지부/중앙응급의료센터, 우리나라의 응급의료체계

17 5 소 방방재청 자료실, 2005년도 구급활동실적, go.k r/d ata/statistic 6 중앙응급의료센터, 2005년 연보, 7 전국응급구조과 교수협의회, 전문응급처치 학, 응급구조사의 책임 과 역할, 대학서림, 전국응급구조과 교수협의회, 일반응급처치학, 응급의료에 대한 소 개, 대학서림, 윤여규, 최신응급의학, 응급의료체계, 의학문화사, 이한식 외 10인, 응급의학, 응급의료체계, 군자출판사, 한국보건 산 업진흥 원, 응급의료 기본계획 수립 및 응급의료 운 영체계 평가. 12 B re nnan JA, K rohmer JR Princi ple s of E M S Syste ms, ACEP. F itz ge r ald G Se tting the sce ne: the hi stor y and 13 development of emergency medical service. J Emerg Med. 16: K ir sch TD Emer ge ncy me d ici ne ar ou nd the w o r ld. Ann Emerg Med. 32: K ue hl A E Pre hospi tal Syste ms and M e d ical Ove rsi ght, 3rd ed. Kendal/Hunt. 16 Ohio Department Public Safety: Ohio EMS, ohio.gov/ems.asp T intinalli L E, K e le n G D, Stap cz ynsk i J S Emer ge ncy 17 Medicine. A comprehensive study guide. 6th ed. McGraw Hill. 18 Wi lson D H T he de ve lo pment of accid e nt and e me rge ncy medicine. Community Medicine. 02:

18 제3장 결 론 제1절 사업의 결과 1. 교재의 제목 응급의료체계 ( EMS: Emer gency Medi cal Servi ces System) 2. 교재의 목차 단 원 Ⅰ. 응급의료체계의 개요 (Conce p ts of EM S S) 제1장. 응급의료체계의 개념 및 정의 제2장. 응급의료체계의 역사 제3장. 응급의료체계의 운용단계 제4장. 응급의료체계 구축을 위한 필수 구성요소 제5장. 응급의료의 행정체계 제6장. 응급의료체계와 법적장치 제7장. 응급의료 관련단체 단원 Ⅱ. 응급의료제공자 (EM S Provi de rs) 제1장. 병원전 단계 인력 제2장. 병원 단계 인력 단원 Ⅲ. 신고접수 및 반응 (Dispatch) 단원 Ⅳ. 의료지도 (Medical Oversight) 제1장. 의료지도의 개요

19 제2장. 의료지도활동 제3장. 의료지도의 제4장. 의료지도에 필수적인 응급의료체계의 구성요소 와 그 원칙 단 원 Ⅴ. 응급의료의 통신 및 정보체계 (Commu ni catio ns) 제1장. 통신체계 제2장. 정보체계 단원 Ⅵ. 응급의료체계의 운용 (M e di cal Op er ations) 제1장. 주의를 요하는 상황 제2장. 현장에서 일차적 혹은 우선적으로 사용될 수 있는 장비 제3장. 소아 및 노인 응급의료 제4장. 환자이송 단원 Ⅶ. 평가 (Evalu ations) 단원 Ⅷ. 재해와 응급의료체계 (D isaste r R espo nse) 제1장. 재해와 응급의료체계의 개요 제2장. 재해대비체계 단원 Ⅸ. 한국 응급의료체계의 미래 (F utu re s o f E M SS) 제1장. 응급의료의 여건 및 향후 전망 제2장. 응급의료의 선진화를 위한 기본계획 제3장. 119 구급서비스 전략계획

20 단원 Ⅹ. 외국의 응급의료체계 (EM S S in Othe r Co untri es) 제1장. 세계의 응급의료체계 제2장. 미국의 응급의료체계 제3장. 영국의 응급의료체계 제4장. 프랑스의 응급의료체계 제5장. 독일의 응급의료체계 제6장. 일본의 응급의료체계 3. 교재의 내용(다음 페이지)

21 단원 Ⅰ. 응급의료체계의 개요 (Concepts of EMSS) 제1장 응급의료체계의 개념 및 정의 응급의료체계(EMSS: emergency medical services system)의 구축은 의학적인 측면 에서 응급의료를 병원 밖으로 확대하는 것이고, 사회적으로는 사회보장 및 복지제도 의 향상을 의미한다. 국가적인 차원에서 본다면 국민의 건강 및 안전에 대한 관심증 대에 부합한 사회안전보장 및 복지정책의 한 부분이라 할 수 있다. 우리나라 응급의 료체계의 구축과 발전은 선진국에서와 마찬가지로 경제개발 5개년 계획의 잇따른 성 공으로 얻어진 경제성장과 국민의 생활 및 의식수준의 향상, 그리고 끊이지 않는 대 형사고와 재해의 경험 등이 가져다 준 산물이라 할 수 있다. 응급의료체계를 구축하 는 원칙과 목적은 유사하지만, 나라마다 기존의 사회-의료제도나 각기 다른 자연환경 에 처해있어 그 나라만의 독특한 응급의료체계가 구축될 수 있다. 이러한 특징 때문 에 어떤 국가 혹은 특정 유형의 응급의료체계가 우위에 있다고 말하기 어렵고, 단지 개선과 발전을 위해 얼마나 노력하느냐가 중요하다. 응급의료체계를 좀더 구체적으로 정의하면 적정규모의 지역에서 응급상황 발생시 효과적이고 신속하게 의료를 제공하기 위해서 인력, 시설, 장비를 유기적으로 운용할 수 있도록 재배치하는 것을 말한다. 즉 응급환자가 발생하였을 때, 현장에서 적절한 처치를 시행한 후, 신속하고 안전하게 환자를 치료에 적합한 병원으로 이송하고, 병 원에서는 응급의료진이 의료기술과 장비를 집중하여 환자를 치료하도록 지원하는 체 계를 말한다. 따라서 짧은 시간에 최상의 응급의료서비스를 제공하기 위해서는 현장 출동 및 처치팀(119 구급대), 응급의료정보센터(1339), 이송병원(응급의료센터) 및 병원 응급의료팀 간의 유기적인 협력체계 구축이 필수적이다(그림Ⅰ-1)

22 그림 Ⅰ-1. 우리나라 응급의료체계의 흐름 제2장 응급의료체계의 역사 응급의료체계는 사상자가 많이 발생하는 전장에서 효과적인 현장처치와 후송을 위 한 노력으로 시작되었다고 해도 과언이 아니다. 나폴레옹의 의무참모인 Larry와 Percy가 부상병의 응급처치를 위해서 전장에 의무병과 구급마차를 투입한 이래 월남

23 전에서의 헬기나 제트항공기를 이용한 부상자후송에 이르기까지 응급의료체계는 조직 과 인력, 장비, 운용에 있어서 꾸준히 발전해왔다(표Ⅰ-1). 표 Ⅰ-1. 응급의료체계의 역사적 배경 전쟁 명 나폴레옹전쟁 크리미안 전쟁 미국남북 전쟁 제1차 세계대전 스페인 전쟁 제2차 세계대전 한국전쟁 베트남전쟁 도입인물 혹은 응급처치 Larry와 Percy Florence Nitingale Napoleon's Surgeon의 개념도입 골절고정술 도입 현장에서의 수혈 현장 쇼크처치, 항공이송 신장의 생리, 헬기를 이용한 환자후송 ARDS 기전, 제트항공기에 의한 환자이송 1960년대 이후 국가적 지원으로 응급환자를 위한 별도의 조직을 운영한 미국이나 유럽국가들 보다 20여년 늦은 1980년대에 비로소 공공의 개념으로 응급환자 후송을 시작한 우리나라는 1990년대에 다양한 인재를 겪으면서 효율적인 응급의료수행을 위 한 조직체계의 필요성을 절실히 느끼게 되었다. 1994년 응급의료에 관한 법률의 공포 는 우리나라 현대 응급의료체계구축의 시발점이 되었고 2000년대에 들어서면서 선진 국과 비견할 수 있는 수준에 이르렀다(표Ⅰ-2). 표 Ⅰ-2. 우리나라 응급의료체계의 연혁 년도 주요사건 의료보험제도 실시 대한의학협회 주관으로 야간구급환자 신고센터 운영

24 서울시 중심으로 119구급대를 조직하여 운영 대한응급의학회 창립, 응급의학과 개설 및 전공의 수련시작 전국민의료보험 실시 응급의료관리운영규칙(보사부령) 공포 - 정보-통신망 구축; 전국 11개 응급환자정보센터(129)를 설치운영 하고 60개의 응급의료센터를 지정하여 무선 통신망 구축 - 응급의료지정병원 선정 - 응급구조사 양성 및 구급차량의 기준 마련 1993, 응급의료관리운영규칙(보사부령)을 근거로 응급구조사 양성 시작 응급의료에 관한 법률(법률 제4730호) 공포 응급의료에 관한 법률(대통령령 제14496호) 제정 응급의료에 관한 법률 및 시행령 시행 응급의학 전문과목으로 인정 전문대학에 1급 응급구조사 양성을 위한 응급구조과 개설 1993~1995 국내에서 발생한 각종 대형사고로 응급의료의 중요성에 대한 사회적 공감대 형성: 구포역 열차전복( 93), 목포행 항공기추락( 93), 여 객선 침몰(서해훼리호, 93), 성수대교붕괴( 94), 충주호 유람선 화재( 94), 아현동가스폭발( 94), 대구 지하철 가스폭발( 95), 삼풍백화점 붕괴사고( 95) 등 제1회 응급구조사 자격시험 시행, 1급 347명, 2급 363명 배출 제1회 응급의학전문의 자격시험 시행, 51명의 전문의 배출 응급환자정보센터 접수전용번호 변경( ) 환자이송업무 소방에서 전담 응급환자정보센터를 응급의료정보센터로 개칭하고 대한적십자사에서

25 권역응급의료센터로 이관, 국립의료원이 중앙응급의료센터로 지정 응급의료정보시스템을 전국으로 확대 구축 응급의료에 관한 법률 개정 제3장 응급의료체계의 운용단계 응급의료체계는 응급의료서비스가 제공되는 장소에 따라 크게 '병원전 단계'와 '병 원단계'로 구분될 수 있으며, 그 활동단계를 세분화하면 표Ⅰ-3과 같다. 1. 병원전 단계 (Pre-hospital phase) 1) 환자발생의 신고와 구급차출동 2) 구급차가 현장에 도착하기 전까지 전화상담원(dispatcher)에 의해 이루어지는 응 급처치요령의 지도 3) 구급대(응급구조사, 구급대원)에 의한 현장 응급처치 4) 정보ㆍ통신체계를 이용한 구급차-병원-1339응급의료정보센터 간의 정보교환으로 이송병원 결정, 현장에서 병원까지 이송중에 이루어지는 이송처치 2. 병원단계 (In-hospital phase) 1) 현장처치의 검토 및 연속적인 응급처치 2) 진단을 위한 적절한 검사 3) 입원치료(중환자실, 일반병실) 혹은 응급수술 결정 4) 환자의 응급처치에 필수적인 의료진이나 시설, 장비가 준비된 전문응급센터(외상, 화상, 독극물, 심혈관센터 등)나 응급의료기관으로 전원여부의 결정과 전원병원 결정

26 표 Ⅰ-3. 응급의료체계의 구성과 활동단계 1. 시민의 신고 응급조치(citizen activation) 2. 신고접수 및 출동(dispatch) 3. 병원전 응급처치(prehospital care) 4. 병원처치(hospital care) 5. 재활(rehabilitation) MJ Sanders: Paramedic Textbook, Mosby 제4장 응급의료체계 구축을 위한 필수 구성요소 응급의료체계의 구성요소는 필요나 의료환경의 변화에 따라 가감될 수 있으며, 운 용에 대한 평가 및 분석을 통해 특정 구성요소를 보강하거나 강조할 수 있다(표Ⅰ -4). 현대에는 전문화된 양질의 응급의료에 대한 요구도가 높아져, 응급의료체계 전 반에 대한 의료지도(medical oversight)가 강조되는 추세에 있다. 현재 우리나라는 응급의료체계의 구축단계를 벗어나 각 구성요소에 대한 평가와 취약요소에 대한 보강 이 이루어지고 있는 단계라 할 수 있다. 표 Ⅰ-4. 미국 응급의료체계 구성요소의 변화 개정 전 (1973 법률개정 당시) 1. 인력(manpower) 2. 교육 및 훈련(training) 3. 통신(communication) 4. 이송(transportation) 개정 후 (현재) 1. 교육 및 훈련(training) 2. 정보ㆍ통신체계(communications) 3. 병원전 이송기관(out-of-hospital transport agencies) 4. 병원간 이송기관(interfacility transport agencies) 5. 응급의료기관(receiving facilities)

27 5. 응급의료기관(emergency facilities) 6. 중환자진료시설(critical care units) 7. 공공안전기구(public safety agencies) 8. 소비자 참여(consumer participation) 9. 접근성(access to care) 10. 의뢰/후송(patient transfer) 11. 표준화된 기록관리(standardized record-keeping) 12. 대중교육 및 정보제공 (public information and education) 13. 체계의 검토 및 평가(system review and evaluation) 14. 재난대비계획(disaster planning) 15. 상호지원(mutual aid) 6. 전문응급의료시설(specialty care units) 7. 신고접수 및 반응(dispatch) 8. 대중교육 및 정보제공 (public information & education) 9.질 개선(audit & quality improvement) 10. 재난대비계획(disaster management) 11. 상호지원(mutual aid) 12. 업무지침(protocols) 13. 제정(financing) 14. 의료지도(physician medical oversight) 1. 인력 (manpower) 응급의료체계영역에서의 인력은 병원전 단계에서 활동하는 최초반응자(first responder), 응급구조사(EMT; emergency medical technician)와 병원단계에서 주로 활동하는 응급의학의사, 응급전문간호사(emergency nurse practitioner), 그 외 응급 센터에서 근무하는 의료진으로 분류된다(표Ⅰ-5). 최초반응자는 일반인(lay person 혹은 lay rescuer), 경찰, 공익요원 중 국가나 응급의료관련단체가 제공하는 일차응 급처치(first aid)과정을 이수한자가 될 수 있다. 응급구조사는 병원전 단계 응급의 료수행의 핵심 인력이라 할 수 있으며 나라마다 등급분류나 명칭에 차이가 있을 수

28 있다. 등급에 따라 교육과정이나 수행업무가 달라지고 필요에 따라 등급은 더욱 세분 화 될 수 있다(표Ⅰ-6). 각 분야별 응급의료종사자(EMS personnel)들에 대한 근무지 제한은 없기 때문에 응급의학의사나 응급전문간호사가 병원전 단계분야에서 활동할 수 있으며, 반대로 응급구조사가 응급의료센터에서 근무할 수 있다. 표 Ⅰ-5. 응급의료 인력(EMS provider)의 구성 및 업무 응급의료 인력의 분류 병원전 단계 최초반응자 응급구조사 1급 응급구조사 2급 응급구조사 병원단계 응급전문간호사 주요업무 응급구조사 도착 전까지 일차응급처치 수행 신고접수 및 전화상담, 현장처치, 이송업무 중증도 판정(triage), 전원 혹은 공공기관 협조서류의 준비, 응급관련 교육의 강사, 응급관련 전산업무 응급의학의사 응급센터 근무 의료진 환자진료, 의료지도, 교육, 연구, 평가, 관리 등의 업무 응급검사, 시술보조 표 Ⅰ-6. 응급구조사의 등급 및 교육연한 혹은 시수 비교 한국 등급 구급대원 2급응급구조사 교육과정 2주 소방자체 구급교육이수 330시간

29 1급응급구조사 3-4년제 대학 교육과정이수 미국 EMT-A(Basic) EMT-I EMT-P 시간 110-1,000시간 1,000시간 이상 일본 구급대원 구급대원 Ⅱ 과정 구급대원 Ⅰ 과정 구급구명사 115시간 135시간 1,135시간 2. 신고접수 및 반응 (dispatch) 응급의료체계의 이용을 위한 접근(access)방법은 신고이며 전화로 접수된다. 신고 에 대한 반응(response)은 구급대출동지시, 병원알선, 응급처치에 대한 상담이나 구 급대 도착 전까지의 행동요령을 지도하는 의료지도업무이다. 먼저 접근은 전화로 이 루어지며 나라마다 고유한 번호를 지정해서 사용하고 있다(미국 911번, 영국 999번, 소련 02번, 이탈리아 114번, 일본 119번). 우리나라의 경우에는 구급대(119번), 응급 의료정보센터(1339번), 경찰(112번)에서 담당하고 있으며 응급처치와 이송을 위한 출 동은 119구구급대가 전담하고 있으나 극히 드물지만 출동한 경찰이 119구급대에 인계 하는 경우도 있다. 이러한 체계는 모든 응급상황의 신고번호를 통합해서 운용하는 선 진국의 신고접수 및 반응과 비교될 수 있다(그림Ⅰ-2)

30 그림 Ⅰ-2. 미국과 우리나라의 상황에 따른 신고접수 및 반응체계 국가 상황 신고접수 반응체계 미 국 우 리 나 라 응급환자 구급차 출동 응급상황 911(통합) 화재 소방차 출동 범죄사건 경찰차 출동 응급환자 119 구급차 출동 구급차 출동 112 경찰차 출동 119 구급대에 인계 화재 119 소방차 출동 범죄사건 112 경찰차 출동 3. 교육 및 훈련 (training) 환자를 처음 접하는 사람은 환자의 가족으로 이들 일반인(lay person)에 대한 소생 술(기본심폐소생술 및 외상소생술)교육에서부터 응급의료관련 업무에 종사하는 공무 원(경찰, 응급의료정보센터 및 보건직 종사자), 응급의료종사자 양성을 위한 교육과 정 및 보수교육, 가상 상황설정을 통한 모의훈련에 이르기까지 다양한 직종과 수준의 교육이 요구되므로, 효율적인 교육이 이루어지기 위해서는 각 직종의 수준에 적합한 교육프로그램의 개발과 강사의 확보가 중요하다. 만약 응급의료체계 각 분야에 필요 한 교육과정을 완전히 이수하여 자격증을 소지한 인적자원을 채용한다면 엄청난 국가 예산을 필요로 하기 때문에 응급의료관련 전문학술단체를 활용하여 응급의료체계내의 자체교육시스템을 통한 인력개발이 바람직하다. 시행한 교육에 대한 적정성은 수시로 평가하고 그 결과를 분석하여 개선할 사항을 환류(feedback)함으로써 기대치에 도달

31 할 수 있다. 4. 정보ㆍ통신체계 (communications) 양질의 응급의료서비스를 제공하기 위해서는 응급의료체계의 각 구성요소와 관리자 들을 하나의 완전한 유기체로 만들어 주어야 하는데, 정보ㆍ통신망이 그 역할을 담당 한다. 응급의료서비스를 위한 통신체계의 구성요소는 1)접근(access), 2)신고접수 및 전화상담(dispatch), 3)의료지도(medical oversight)이다. 통신은 유선과 무선 모두 가능하나 주로 유선을 많이 이용한다. 최근에는 휴대전화(cellular phone) 사용이 보 편화되어 응급상황에서 유용하게 사용될 수 있다. 전산통신망을 이용한 정보시스템의 구축은 통신으로 가능한 업무의 영역을 확대할 수 있을 뿐만 아니라, 응급의료서비스 의 질을 한 차원 높일 수 있는 계기가 될 수 있다. 전산통신망을 통해 응급의료체계 각 구성요소별로 수집된 정보는 연구 및 평가자료, 의료지도 등에 활용할 수 있어 안 정된 정보ㆍ통신망의 구축은 선진 응급의료체계로의 도약을 위한 필수요건이다. 우리나라의 응급의료 정보ㆍ통신망은 보건복지부 산하에 있는 1339응급의료정보센 터를 중심으로(표Ⅰ-7) 소방의 119구급대와 응급의료기관이 연계되어 구축되고 있다. 응급의료 정보ㆍ통신망의 구축, 관리 및 운용에 대한 지도 및 감독은 중앙응급의료센 터가 담당하고 있다(그림Ⅰ-3). 표 Ⅰ-7. 지역별 1339응급의료정보센터의 현황 현재 응급의료 정보센터 위탁병원 홈페이지주소 관할구역 휴대전화 안내전화 유선전화 서 울 서울대학교 병원 서울,제주 국번없이 부 산 부산대학교 병원 부산,울산

32 대 구 경북대학교 병원 대구,경북 인 천 가천의과대 학교 중앙길병원 인천,서해 광 주 전남대학교 병원 광주,전남 대 전 충남대학교 병원 대전, 충남ㆍ북 수 원 아주대학교 병원 경기남부 의정부 가톨릭대학교 의정부성모 병원 경기북부 원 주 연세대학교 원주기독 병원 강원영서 강 릉 동인 병원 강원영동 전 주 전북대학교 병원 전북 마 산 마산 삼성 병원 ms-emc.or.kr 경남

33 응급상황발생 민간이송업체 신고접수/긴급출동 환자정보제공 병원정보요청 의료지도요청 구급/구조신고 응급처치요령 상담요청 현장 119구급대 현장/환자정보제공 이송병원정보 의료지도요청 추가지원요청 소방본부 119종합상황실 신고접수 119구급대 출동 현장/환자정보요청 병원정보요청 신고접수 의료지도제공 출동요청 협조요청 112 등 유관기관 응급의료정보ㆍ통신망 병원정보제공: 가용병상, 수술실 중환자실, 의료진 현장/이송정보요청 신고접수 출동요청 병원정보제공/요청 상담/교육/제공 1339응급의료정보센터 중앙응급의료센터 응급의료정보ㆍ통신체계 총괄 응급의료센터 그림 Ⅰ-3. 우리나라 응급의료정보ㆍ통신체계 모식도 5. 이송체계 (transport issues) 응급환자의 이송은 병원전(out-of-hospital), 병원간(interfacility) 이송으로 구분 할 수 있고 환자이송체계는 이송수단과 탑승인력, 응급의료기관, 그리고 정보ㆍ통신 으로 구성된다. 이송수단은 육로이송(구급차), 항공이송(항공기, 헬기), 해상(구급보 트) 등을 들 수 있다. 산악지역이나 도서지역과 같이 응급의료기관까지 이송시간이 길거나 육로이송이 어려울 경우 항공이송을 이용하고, 인접한 섬들로 구성된 국가나 지역에서는 구급보트를 이용한 해상이송을 하기도 한다. 구급차에는 2명의 응급구조

34 사가 탑승하는 것이 원칙이나 환자의 상태나 구급차량의 종류에 따라 조정될 수 있 다. 구급차는 이송환자의 중증도나 기능의 특수성에 따라 표준화된 몇 가지 등급으로 제작되어 있으며 탑재 의료장비나 약품에서 조금씩 차이가 있다. 우리나라에는 이송 환자의 중증도에 따라 일반구급차와 특수구급차 2종류가 운행되고 있으며(표Ⅰ-8) 미 국의 경우 3가지 유형의 표준화된 구급차를 운행하고 있다. 우리나라의 항공이송은 소방구조대 소속의 소방헬기가 주로 이용되고 있으며 드물게 인근 군부대의 군용헬기 가 이용된다. 병원전 단계의 환자이송은 119구급대가 전담하고 병원간 이송은 대부분 병원자체의 구급차나 민간이송업체에서 유료로 운행하는 구급차를 이용하고 있다. 이 송병원의 결정은 평가된 환자의 중증도에 따라 응급처치에 적합한 가장 가까운 응급 의료기관을 선택해야 하는 것이 원칙이다. 응급수술이나 심장-뇌혈관조영술 같은 전 문시술이 요구되는 경우에는 즉시 이와 같은 시술이 가능한 응급의료기관으로 이송해 야 한다. 이송 중 처치를 위한 의료지도나 이송병원에 대한 정보는 구급차-응급의료 정보센터-응급의료기관 간의 정보ㆍ통신망을 통해 얻을 수 있어야 한다. 표 Ⅰ-8. 구급차의 종류별 약품ㆍ장비기준 및 용도 일반구급차 특수구급차 약품ㆍ장비 1. 약품 비닐팩-수액제 아트로핀 2. 장비 산소호흡기, 기도보조기, 흡입기 외상처치 기본장비 1. 약품 비닐팩-수액제 리도카인, 아트로핀, 주사용 진통제(비마약성) 주사용 항히스타민제, 소독제 용도 위급의 정도가 중하지 않은 응급환자의 이송 위급한 응급환자의 이송

35 2. 장비 산소호흡기, 흡입기, 기도삽관장비, 인공호흡기 외상처치 기본장비 쇼크방지의복(MAST) 부목 및 기타 고정장비 경추 및 척추고정장비 차량용 무선통신장비 6. 응급의료기관 (receiving facilities) 응급의료기관의 응급실은 기본적으로 24시간 응급환자를 진료할 수 있는 인력과 시 설 및 장비를 갖추어야 한다. 이외에도 구급차, 응급의료정보센터와 공유할 수 있는 정보ㆍ통신장비, 전원에 필요한 구급차 등을 구비해야 한다. 응급실은 응급의료체계 에서 병원처치의 관문으로 중증도판정실, 소생실 등 응급의료수행에 적합한 구조로 설계되어 있어야 한다. 응급실의 가용자원이나 특수처치(specialty care) 이용 가능 성에 따라 응급의료기관을 등급화 하는 것이 보통이다. 국가에서는 각 병원의 응급실 을 규정에 따라 평가하여 응급의료기관으로 지정하고, 여기에 지역의 인구나 인근지 역과의 균형 등을 고려하여 등급과 함께 합당한 업무를 부여하게 된다(표Ⅰ-9). 지속적인 응급의료기관의 수준향상을 위해서는 응급의료의 적정성을 평가할 수 있 는 표준화된 평가지침서 개발과, 이에 따른 각 응급의료기관의 평가 및 재정지원이 뒷받침되어야 한다. 현재 우리나라에서는 응급의학전문의 진료체계 완비, 응급실 근 무인력의 고급화, 시설ㆍ장비의 선진화를 위해 중장기 계획을 수립하여, 매년 응급의 료기관을 평가하고 그 결과에 따라 재정지원을 하고 있다

36 표 Ⅰ-9. 각 응급의료기관의 수와 기능 (2006년 중앙응급의료센터 통계자료) 응급의료기관(수) 기능 1. 응급의료관련 연구 및 정책개발 지원 2. 응급의료기관등에 대한 평가 및 질 개선(QI) 지원 3. 응급의료관련 각종 지침(protocols) 및 자료개발 중앙응급의료센터 (1개소) 4. 중앙응급의료위원회 운영 및 활동 지원 5. 각 권역응급의료센터의 업무조정 및 지원 6. 응급의료종사자에 대한 교육 및 훈련 응급의료정보센터 지원 및 지도감독 8. 응급의료 정보통신체계 구축 및 운영 9. 대형재해 등 발생시 응급의료관련 업무의 조정 및 지원 1. 응급환자의 진료 권역응급의료센터 (16개소) 지역응급의료센터 (98개소) 지역응급의료기관 (325개소) 2. 대형재해 등 발생시 응급의료지원 3. 권역안의 응급의료종사자에 대한 교육ㆍ훈련 4. 기타 보건복지부장관이 정하는 권역안의 응급의료 관련 업무 1. 응급환자의 진료 2. 대형재해 등 발생시 응급의료지원 3. 지역안의 응급의료종사자에 대한 교육ㆍ훈련 4. 상위 응급의료센터의 업무에 협조 5. 기타 보건복지부장관이 정하는 지역안의 응급의료 관련 업무 7. 전문응급의료시설 (specialty care) 응급의료체계 영역에서 치료에 특별한 시설 및 공간, 그리고 전문의료진이 요구되 는 특수질환이나 손상환자를 위한 전문응급의료기관(외상, 화상, 독극물, 뇌졸중, 소 아, 심혈관센터 등)이 없다면, 이송병원 선정이나 병원간 이송에 문제가 발생될 수 있고 적절한 응급처치가 이루어지기 어렵게 된다. 또한 환자의 발생빈도나 예후 등의

37 정보수집이 어려워 향후 응급의료에 대한 계획수립이나 발전에 영향을 줄 수 있다. 전문응급의료기관은 사전에 지역별 환자의 발생빈도나 사망률 등에 대한 조사를 시행 하여 발생빈도가 높고 접근성이 좋은 지역에 설립해야 하고, 표준화된 현장 혹은 이 송지침서(transport-transfer protocol)가 개발되어 있어야 효율적인 운용이 가능하 다. 우리나라에는 현재 4개의 전문응급의료센터(외상;2, 독극물;1, 화상;1)가 운용되 고 있으며 향후 지속적으로 늘어날 전망이다. 8. 대중교육 및 정보제공 (public information and education) 대중에 대한 교육은 응급의료서비스의 이용을 위한 올바른 접근법 및 구급대가 도 착하기 전까지의 응급처치 요령과, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대한 예방법이 주 가 된다. 이러한 교육은 불필요한 응급의료서비스의 이용을 줄여 응급의료체계의 효 율을 극대화 할 수 있다는 면에서 매우 중요한 요소이다. 응급의료체계에 대한 교육 의 상당부분을 응급의료기관이나 응급의료관련기관(소방, 응급의료정보센터 등)에서 맡고 있지만 인력 등의 여건부족으로 기대에 미치지 못하고 있는 실정이다. 응급의료 관련 민간단체나 법인(이송업체, 관련학회, 대한응급구조사협회, 대한적십자사, 대한 심폐소생협회 등)을 통한 대중의 응급의료교육(일차응급처치, 기본소생술 등)을 활성 화시키고, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대해서는 정부가 언론매체(텔레비전, 라디 오, 신문 등)를 통해 예방법(안전띠, 안전모 착용 등)이나 응급의료관련 정보(계절에 따른 독감 및 전염병확산, 식중독 주의 등)를 대중에게 홍보하는 것이 바람직한 방법 이라 하겠다. 9. 감독 및 질 개선 (audit and quality improvement) 응급의료체계를 발전시키기 위해서는 모든 구성요소에 대한 응급의료수행의 의무와 적절성(medical accountability and appropriateness), 그리고 비용대비 효율성(cost

38 effectiveness)에 대한 질 평가 및 질 개선활동이 상시 혹은 행정부 주도로 정기적으 로 이루어져야 한다. 이를 위해서 신고접수 및 상담(dispatches)과 반응(responses), 현장에서의 환자 평가 및 응급처치(field assessment and treatment), 병원의 치료성 과(hospital outcome)에 대한 표준화된 평가기준이 개발되어야 한다. 전산정보망구축 은 이러한 작업을 용이하게 해줄 뿐만 아니라 응급의료서비스 향상에도 도움이 될 수 있다. 평가는 개인의 잘못된 점을 지적하는 것이 되기보다는 응급의료체계의 운용상 의 문제점을 밝혀 개선책을 마련하고 이를 환류(feedback)시키는데 사용되어야 한다. 10. 업무지침 (protocols) 응급의료의 업무지침은 특수한 상황에서 필수적으로 수행되어야 할 표준을 설정하 는 것이다. 응급의료체계에서의 업무지침은 의료분야 뿐만 아니라 응급의료체계의 관 리인이나 행정직원을 위해서 개발될 수 있다. 응급의료에서 업무지침은 응급환자의 중증도 분류(triage), 응급처치(treatment), 환자이송(transport) 및 전원(transfer) 에 대한 기준이 주가 된다. 응급의료지침서는 직-간접의료지도 모두에 적용될 수 있는 프로토콜(protocols)과 간접의료지도를 위해 개발된 현장 응급처치수행 지침서 (standing orders)로 대별될 수 있으나, 현장 응급처치수행 지침서는 프로토콜의 세 부지침서(subset of protocols)라 할 수 있다. 다시 말해서 프로토콜은 한 항목의 응 급처치를 수행하기 전에 지도의의 허락을 득해야 하나 현장 응급처치수행 지침서는 지도의의 사전허락 없이 곧바로 지침서의 단계별 응급처치를 수행할 수 있다. 그러나 만약 현장 응급의료제공자가 지도의와 통신이 두절된 상황이라면, 프로토콜이나 현장 응급처치수행 지침서에 따른 단계별 응급처치를 스스로 판단해서 즉시 수행해야 하 며, 이런 권한은 법으로 보장되어 있어야 한다

39 11. 의료지도 (medical oversight) 의료지도는 법의 테두리 내에서 일정한 권한과 책임을 부여받아 응급의료의 질을 향상시키기 위해 수행되는 업무이다. 응급의료체계에서 의료지도가 초기의 현장응급 처치에 대한 지도 및 교육에서, 응급의료체계 전반에 대한 관리, 응급의료수행 평가, 지침서개발 등 복잡다단해져 왔다. 의료지도는 응급의료에 경험이 많은 의사나 응급 의학전문의 혹은 고참 응급구조사나 간호사가 의사의 감독(supervise)하에 이루어지 는 것이 보통이며, 현장 응급의료제공자가 수행한 응급처치에 대해서 법적인 책임을 지게 된다. 의료지도는 크게 직접의료지도(Direct M.O)와 간접의료지도(Indirect M.O) 두 가 지 종류로 분류할 수 있다. 직접의료지도란 의료지도의(M.O physician = EMS physician = medical director)가 응급구조사나 구급대원과 함께 직접 현장에 출동하 여 환자에 대한 응급처치를 수행하거나, 현장 응급의료제공자와 유무선통신상으로 의 료지시를 수행하는 것을 말하고, 간접의료지도는 보다 포괄적이어서 직접의료지도가 아닌 모든 의료지도를 말한다. 12. 재정 (financing) 응급의료체계의 개선 및 발전을 위해서는 다양한 사업을 추진해야 하고 이에 사용 할 가용자금이 있어야 한다. 자금의 확보는 보통 세제를 기초(tax-based system)로 하거나 응급의료서비스에 대한 이용료 징수, 기부금 모금 등의 방법으로 한다. 구체 적인 재원확보의 방법으로는 세재(주세, 담배세 등)와 면허등록 부가금, 그리고 여러 가지 범칙금의 일부를 정부가 기부금으로 출연하는 형태 등이 있다. 자금의 조성방법 과 운용은 대개 법으로 규정하고 있으며 우리나라에서는 응급의료에 관한 법률 제20 조(표Ⅰ-10)에 의거하여 재원을 확보하고 있으며 미수금대불, 응급의료기관 지원, 응 급의료 발전을 위한 다양한 사업추진에 활용하고 있다

40 표 Ⅰ-10. 응급의료기금의 조성 응급의료기금의 조성 (응급의료에 관한 법률, 2002년 3월 25일 개정) 1. 국민건강보험법에 의한 요양기관의 업무정지에 갈음하여 보건복지부장관이 요양기관 으로부터 징수한 과징금 중 국민건강보험법의 규정에 의하여 지원하는 금액 2. 응급의료와 관련되는 기관 및 단체의 출연금 및 기부금 3. 정부의 출연금 4. 기타 기금의 운영에 의하여 생기는 수익금 5. 정부출연금으로 도로교통법 제162조 제3항의 규정에 의한 전전년도 범칙금의 20%에 해당하는 금액을 정부세출회계에서 응급의료기금에 계상 13. 상호지원체계 (mutual aid) 한 지역의 응급의료자원으로 해결할 수 없는 재해나 대형사고가 발생되었거나, 응 급구조에 필요한 특수장비가 그 지역에 없거나 부족할 때 인접한 지역의 인적-물적자 원을 지원받을 수 있는 상호협조체계(계획)가 갖추어져 있어야 한다. 보통 정부의 명 령이나 요청, 또는 인근지역간의 협조를 위한 양해각서 등으로 이루어지고, 정부의 재정지원이 뒤따르는 형태이다. 14. 재해대책과의 연계 (disaster planning) 대부분의 재난이나 대형사고는 많은 사상자를 동반하므로, 재난대책에 인명구호계 획을 수립하는 것은 필수적이라 할 수 있다. 인명구호계획은 지역의 특수성을 고려하 여 지역의 재해 관련기관(공공기관, 응급의료기관, 자원봉사단체 등)이 이미 운용되 고 있는 그 지역의 응급의료체계를 기초로 수립하여 제출하면, 재해담당 행정부서에 서는 검토 및 협의 후 다른 분야의 재난대책과 연계시킴으로서 국가나 지역의 전체적 인 재난대비책이 마련된다. 재해에 대비한 의료지원계획의 필수항목 및 내용은 표Ⅰ

41 -11에서 보는 것과 같다. 또 각 응급의료기관은 해당지역이나 기관내 사고(internal disaster)를 대비한 비상계획을 수립하고 지역합동 혹은 자체적인 대비훈련을 하도록 되어 있다. 이외에도 재해에 대비한 물자, 특히 약품이나 의료장비에 대한 비축계획 을 수립하여 정부의 지원 및 관리하에 준비되어 있어야 한다. 표 Ⅰ-11. 재해대비 의료지원계획의 필수항목 및 내용 필수항목 1)활동지침(activity) 내용 응급의료를 수행할 구역선정의 기준, 부서 및 인력편성, 업무지침 2)교육(education) 3)주기적인 훈련(drill) 재해의 개요, 예방, 발생시 부서 혹은 개별 업무지침 지역별 특수성을 고려해서 지역단위로 시행하는 것이 좋고, 2회/년 이상 4)반응(response) 재해의 신고접수, 전파, 출동 제5장 응급의료의 행정체계 행정체계는 조직의 효율적인 운영을 위해 구축되는 지휘 및 관리체계를 말한다. 우 리나라 응급의료의 행정체계는 병원전 응급의료 즉 현장처치와 이송업무를 담당하는 소방방재청 산하의 조직과, 응급의료체계 전반에 대한 관리 감독 및 정보공유, 그리 고 병원 응급의료를 담당하는 보건복지부 산하의 조직으로 이원화 되어 있다고 볼 수 있다(그림Ⅰ-4). 소방방재청(National Emergency Management Agency) 산하의 119구급대는 응급환자 의 현장처치 및 이송을 전담하고 있다. 보건복지부 산하조직인 중앙응급의료센터 (National Emergency Medical Center)와 1339 응급의료정보센터는 이원화된 응급의료

42 행정체계를 하나의 유기적인 조직체로 가동할 수 있도록 만들어주는 우리나라의 독창 적인 조직체이다(표Ⅰ-12). 중앙응급의료센터는 전국에 분포되어 있는 권역 및 지역 응급의료센터와 지역응급의료기관(Local Emergency Medical Facility)의 업무를 지원 감독하고, 2000년 7월부터 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이관된 1339응급의료정보센터는 중앙응급의료센터의 지원 및 감독 하에 1)응급환자의 안내, 상담 및 지도업무, 2)이송 중 응급처치의 지도 및 이송병원 안내, 3)응급의료 에 관한 각종 정보의 수집, 제공 및 관리, 4)응급의료통신망 및 응급의료전산망의 관 리 운영 및 그에 따른 업무, 5)기타 보건복지부령이 정하는 응급의료 관련 업무를 수 행하고 있다. 응급의료 시책 및 계획 등에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부 에 중앙응급의료위원회를, 특별시ㆍ광역시ㆍ도에 지역응급의료위원회를 둔다. 그림 Ⅰ-4. 응급의료의 행정체계

43 표 Ⅰ 구급대와 1339응급의료정보센터 행정체계 (2006년 통계자료) 119구급대 주관부서 행정자치부 소방방재청 법적근거 소방기본법 35조 동법 시행령 12조 구급대의 편성운영 등에 관한 규칙 실시연도 1992년 설치운영 전국 시 군지역 1255개 대 소방서 171개, 소방파출소 860개 * 1339의 전신인 129응급환자정보센터 운영시작 년도 1339응급의료정보센터 보건복지부 의료자원팀 응급의료에 관한 법률 27조 동법 시행규칙 14, 15조 1991년 * 전국 권역센터 12개소 제6장 응급의료체계와 법적장치 응급의료는 돌발적이고 위급한 상황, 그리고 악조건에서 이루어지는 의료행위이므 로 응급의료체계 구성요소별로 명확하고 엄격한 규범을 정해두지 않으면 응급의료제 공자나 이용자사이에 다양한 문제가 발생할 수 있다. 따라서 응급의료체계와 관련된 모든 시설ㆍ장비의 설치기준 및 구비조건, 그리고 인력의 자격요건, 양성과정, 권한 및 의무 등은 법으로 정해져 있다. 응급의료체계는 의료법을 근간으로 하고 1994년 12월에 제정된 응급의료에 관한 법률(EMS Act), 그리고 재해와 관련된 재난관리법 및 민방위기본법의 규정에 따라 운용된다. 그 외에도 인권 및 사회규범을 규정하는 민법 과 형법, 가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법, 아동복지법도 무관하다고 할 수 없 다. 응급의료체계의 기능이 방대해지고 복잡해짐에 따라 구성요소별로 업무가 세분화되

44 거나 신설업무가 생겨나게 되고 그들의 빠른 정착과 발전을 위해 그 업무를 규정할 수 있는 새로운 법안이 신속히 마련되어야 응급의료체계가 효율적으로 운용될 수 있 다. 규정이 명확하지 않거나 없는 상황에서의 응급의료체계의 운용은 많은 혼선과 논 란을 일으킬 수 있고, 이용자인 국민이 피해를 입을 수 있으므로 신속한 법안 마련과 개정은 매우 중요한 일이라 할 수 있다. 따라서 응급의료종사자들은 자신들의 이익이 나 편리성 보다는 응급의료체계의 원활하고 효율적인 운용을 위해서 새로운 법안 마 련이나 개정에 적극적으로 참여해야 한다. 제7장 응급의료 관련단체 국가 응급의료체계의 구축에 있어서 정책이나 법안 마련을 위한 의견수렴, 자문을 구하는데 있어서 응급의료 관련단체의 역할은 매우 중요하다. 뿐만 아니라 응급의료 종사자 및 일반대중에 대한 응급처치교육의 상당부분을 응급의료 관련단체가 수행하 고 있어, 응급의료체계의 발전에 응급의료 관련단체가 끼치는 영향은 아주 크다 하겠 다. 응급의료 관련단체는 크게 대한응급의학회, 대한외상학회, 한국응급구조학회, 대 한응급구조사협회, 응급간호분야회(병원응급간호사회), 대한심폐소생협회 등과 같은 전문단체와 건강세상 네트워크, 선한사마리아 운동본부 등과 같은 시민단체로 구분할 수 있다. 응급의료 선진국에서와 마찬가지로 우리나라에서도 다양한 응급의료 관련단 체의 육성 및 지원을 통해 효율적인 응급의료자원의 확보와 응급의료관련 교육비의 절감효과를 얻어 취약분야에 재투자한다면, 응급의료체계의 발전 속도를 배가시킬 수 있을 것으로 생각한다

45 단원 Ⅱ. 응급의료제공자 (EMS providers) 제1장 병원전 단계 인력 병원전 응급의료를 제공하는 인력은 크게 의사가 직접 시행하는 나라들과 응급구조 사가 시행하는 나라들로 구분할 수 있다. 국내의 경우 병원전 처치는 응급구조사가 담당하고 있다. 응급구조사는 업무범위와 능력에 따라 구분되며 국내의 경우는 1급과 2급의 두 가지 등급으로 분류되어 있는 반면, 미국의 경우 일반적으로 최초반응자, EMT-basic, EMT-intermediate, EMT-paramedic의 4단계를 갖추고 있다. 1. 응급구조사 우리나라에서 응급구조사는 1996년부터 배출되기 시작하여 2007년 3월 기준으로 1 급 응급구조사(EMT-level1) 6,617명, 2급 응급구조사(EMT-level2) 5,865명이 등록되 어 있다(대한응급구조사협회). 지역별 분포 및 영역별 분포는 표Ⅱ-1,2에서 보는바와 같다. 2급 응급구조사가 되기 위해서는 일정한 기준 이상의 자격을 소유하고 응급구조사 양성기관으로 지정된 교육기관에서 320시간 이상의 소정의 교육을 이수하고 보건복지 부장관이 시행하는 응급구조사 자격인정 시험에 합격해야 하며 자격을 취득한 자는 법률이 허용하는 범위의 응급구조업무에 종사할 수 있다. 1급 응급구조사가 되기 위 해서는 응급구조관련학과를 졸업하거나, 외국의 응급구조사 자격인정을 받거나, 2급 응급구조사로서 응급구조사의 업무에 3년 이상 종사한 다음, 보건복지부장관이 실시 하는 시험에 합격한 후 보건복지부장관의 자격인정을 받아야 한다(표Ⅱ-3). 현재 26 개의 응급구조과 개설 대학과 5개의 2급 응급구조사 양성기관이 있으며 연간 배출인 원은 1,500명 정도이다(표Ⅱ-4, 5)

46 표 Ⅱ-1. 응급구조사의 지역별 분포 현황 (대한응급구조사협회, ) 구분 지역 1급 2급 계 % 서울 1,151 1,150 2, 경기 1, , 인천 대전 강원 광주 전남 전북 충남 충북 경남 부산 대구 경북 제주 기타(불명) 계 6,617 5,865 12,

47 표 Ⅱ-2. 응급구조사의 영역별 분포 현황 (대한응급구조사협회, ) 구 분 1급 2급 계 % 소방방재청 (119구급대 포함) 1,326 3,683 5, 의료기관 2, , 이송업체 응급의료정보센터 군기관 (육 해 공) 교육기관 (초 중 고 대학) 기 타 (산업체 및 기타사업) 1, , 미취업 , 합 계 6,070 5,406 11,

48 표 Ⅱ-3. 각국 전문응급구조사의 교육 및 자격취득 요건의 비교 항목 미국 영국 일본 한국 명칭 Paramedic Paramedic 구급구명사 응급구조사 교육제도 교육기관 전문 대학 이상 교육기관 국가 보건서비스 소속의 구급차 서비스(NHSTD) 피교육자격 - EMT 12개월 소방 전문대학 소방: 구급대원 5년 전문대학: 고졸이상 총교육시간 700~1100 최소 11 주 835 시간 이론교육시간 실습시간 학교실습 병원실습 시험제도 자격 필기 실기 212~350 (48 학점) 488~750 (28.5 학점) 232~250 (13.5 학점) 256~500 (15 학점) 과정 이수자 150문항 6개 영역 시나리오 위주 최소 2 주 최소 7 주 최소 3 주 최소 4 주 Paramedic 과정이수자 각 단계별로 전 문의가 이론과 실기를 평가 통 과 여부 결정 535 시간 300시간 구분 없이 300시간 구급구명사 과정 이수자 전문대졸업자 200문항 대학 및 대학교(1급) 양성기관(2급) 고졸 이상 총 2,000시간의 범위내에서 강의, 실습 및 실무수습과정 이수 (법 제15조 제1항 제4호) 1급:전문대학졸업이상 3년 경험의 2급 응급구조사 2급:양성기관 수료자 1급:240점 만점 2급:150점 만점 - 1,2급:60점

49 표 Ⅱ-4. 응급구조과 개설 대학(교) 및 정원 (2007년 3월 현재, 무순) 학교명 학제 정원(명) 학교명 학제 정원(명) 가천길의과학대학교 광주보건대학 대전보건대학 동아인재대학 마산대학 을지대학교 전주기전대학 충주대학교 공주대학교 호원대학교 백석대학교 동강대학 성덕대학 주(32)야(32) 광양보건대학 대원과학대학 동남보건대학 동주대학 서강정보대학 선린대학 순천청암대학 제주한라대학 춘해대학 강원대학교 포항1대학 주성대학 대전대학교 주(32)야(32) 표 Ⅱ-5. 2급 응급구조사 양성기관 현황 및 정원 (2006 응급의료현황. 응급의학회) 학교명 정원(명) 학교명 정원(명) 중앙소방학교 서울소방학교 국군군의학교 경기소방학교 영진전문대학 응급구조사의 업무범위는 응급의료법에 의해 규정되어 있으며 내용은 표Ⅱ-6에서 보는 바와 같다

50 표 Ⅱ-6. 응급구조사의 업무 범위 (응급의료법시행규칙 별표 14) 1급 응급구조사의 업무범위 1. 2급 응급구조사의 업무 2. 심폐소생술의 시행을 위한 기도유지: 기도기(airway)의 삽입, 기도삽관(intubation), 후두마스크 삽관 등을 포함 3. 정맥로의 확보 4. 인공호흡기를 이용한 호흡의 유지 5. 약물투여: 저혈당성 혼수시 포도당의 주입, 흉통시 니트로글리세린의 혀아래(설하)투여, 쇼크시 일정량의 수액투여, 천식발작시 기관지확장제 흡입 2급 응급구조사의 업무범위 1. 구강내 이물질의 제거 2. 기도기(airway)를 이용한 기도유지 및 산소투여 3. 기본 심폐소생술 4. 부목ㆍ척추고정기ㆍ공기 등을 이용한 사지 및 척추 등의 고정 5. 외부출혈의 지혈 및 창상의 응급처치 6. 심박, 체온 및 혈압 등의 측정 7. 쇼크방지용 하의 등을 이용한 혈압의 유지 8. 자동제세동기를 이용한 규칙적 심박동의 유도 9. 흉통시 니트로글리세린의 혀아래(설하) 투여 및 천식발작시 기관지확장제 흡입 (환자가 해당약물을 휴대하고 있는 경우에 한함) 현장-병원 간의 이송을 담당하는 119 구급대에 배치된 응급구조사는 2005년 7월 기 준으로 1급 944명, 2급 1,827명으로 전체 구급대원 5,029명의 55%에 불과하다

51 구급대가 보유한 구급차 1,187대를 기준으로 보면 구급차당 응급구조사의 비율은 2.3 명에 불과하며, 시도별 지역 격차도 1.1~4.1명까지 심한 상태이다(119구급서비스전략 계획 2010, 소방방재청). 2교대 기준으로 구급차당 필수 인원을 1급 2명, 2급 4명(운 전요원 포함)으로 계산할 때 현재 확보율은 1급의 경우 39.9%, 2급의 경우 38.6%에 불과하다. 이에 따라 이송의 질적 측면에서도 중증 응급환자 중 17.6%만이 1급 응급 구조사에 의하여 이송되었으며, 32.3%는 응급구조사가 아닌 사람이 이송하였으며, 필 요한 응급처치의 실시율은 36.8%에 불과한 실정이다(05~10년 응급의료기본계획. 보건 복지부 ). 2. 응급의료센터의 응급구조사 응급구조사는 실습학생, 환자이송, 응급의료센터 고용인으로써 다양한 분야의 응급 의료센터의 인력과 접촉하게 된다. 응급구조사의 응급의료센터고용에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며, 이는 업무의 성격이 간호분야와 유사한 점이 많아 마찰이 일 어날 수 있기 때문이다. 그러나 응급구조사의 교과과정이나 업무능력으로 볼 때 응급 의료센터 내에서 다양한 업무에 투입할 수 있다. 예를 들면 환자의 병원간 이송, 의 료전송 감시(telemetry monitoring), 환자분류(triage) 등이 그것이다. 응급구조사의 응급의료센터 고용은 응급의료센터의 크기나, 지역적인 특성(법적 뒷받침, 병원 방 침) 등이 많은 영향을 미칠 수 있다. 우리나라에서는 응급의료법 제41조의 규정에 의하여 응급구조사가 현장, 이송 중 또는 의료기관 안에서 응급처치의 업무에 종사할 수 있도록 되어 있어 응급구조사의 응급의료센터고용에 대한 법적제한은 없다. 상당수의 응급구조사가 병원 응급실이나 응급의료센터에 고용되어 다양한 응급의료분야의 업무를 수행하고 있으며, 특히 권역 응급의료센터내의 1339응급의료정보센터에서 전화상담(dispatch)업무를 수행하고 있 다. 현재 전체 응급구조사의 22.7%가 응급의료센터에서 이송 및 응급진료 보조업무에

52 종사하고 있다. 3. 구급대원 구급대원의 자격기준은 소방법 시행령 제49조 제2항 제1호의 규정에 의한 구급대 및 구조대의 편성 운영 등에 관한 규정 제4조의 규정에 적합한 자로서 다음과 같 다. 1 중앙 지방 소방학교, 소방교육대 등에서 2주 이상 구급교육을 받은 자. 2 외 국의 교육기관에서 응급구조사의 양성과정을 이수한 사람. 3 응급의료에 관한 법률 에 의한 응급구조사의 양성과정을 이수한 사람. 4 전문대학 이상에서 간호과 또는 응급구조과를 이수한 사람. 따라서 구급대원에는 간호사, 응급구조사, 간호조무사가 모두 포함되나 여기서는 편의상 일반 구급대원만을 다루기로 한다. 일반 구급대원은 소방서에 근무하는 대원 일부에서 선발되어 2주 이상 응급처치에 필요한 기초내용을 이수한 자로서 소방서 구급대원의 확보 차원에서 임시적으로 운영하는 인력이다. 일 반 구급대원은 전체 구급대원의 42%를 차지하고 있다. 이들은 응급구조사가 아니기 때문에 응급구조사의 업무범위에 해당되는 응급처치를 할 수 없으며, 응급의료에 관 한 법률 제63조에 규정된 의료행위에 대한 형의 감면 규정도 적용받지 못한다. 4. 응급의료정보센터 인력 전국의 12개 응급의료정보센터에 상황요원 138명, 공중보건의사 49명이 소속되어 있다. 상황요원은 각 1명씩의 상황반장과 보건직 43명, 전산직 19명, 통신직 15명으 로 구분되어 있다. 모든 상황요원들은 1339번으로 걸려온 전화에 대한 상담을 하며, 2005년 한해에 507,686건의 상담실적을 보이고 있다. 내용별로는 병원안내가 390,395 건으로 가장 많은 비중을 차지하며, 질병상담 및 처치지도가 46,934건이며 구급차 출 동과 연결시킨 경우는 3,162건이었다. 정보센터에 소속된 공중보건의사들은 질병상담 을 주로 하고 있으며 응급구조사 및 구급대원에 대한 의료지도는 아직까지 활성화되

53 어 있지 않은 실정이다. 5. 최초반응자 최초반응자(first responder)란 말 그대로 응급 현장에 도착한 최초의 사람이다. 대부분의 응급의료체계 지침은 최초반응자를 자격 유형에 관계없이 경찰, 소방관, 공 원 관리인, 항공기 승무원, 보안요원, 그리고 대중 집회 안전담당자 등을 포함하여, 의학적 응급상황에 반응해야 할 의무를 가진 사람들을 포함하도록 확대하였다. 미국 의 경우 이들의 표준교육과정은 1995년에 최종 갱신되었는데, 이에 따르면 최초반응 자를 초기 평가와 중재를 수행하기 위해 제한된 범위의 장비를 사용하며, 다른 응 급의료종사자를 돕도록 훈련 받은 사람 으로 정의하고 있다. 미국 표준교육과정에 의하면 최초반응자의 교육과정은 준비학습 6.5시간, 기도유지 7시간, 환자평가 6시간, 순환처치 6시간, 질병과 상해 6.5시간, 분만과 아동 5시간, 그리고 응급의료체계 운영 3시간 등 7개의 모듈로 40시간의 교육을 추천하며, 재교육 과정은 16~36시간으로 운영된다. 임상 실습은 교과과정에 포함되어 있지 않다. 최초반응자는 종종 현장을 통제하고 구경꾼들과 가족 구성원들을 진정시키는데 도 움을 주기도 한다. 최초반응자들은 병원전 심장 응급상황에서의 역할을 가장 인정받 는다. 이들은 환기를 돕고 심폐소생술을 시행하며 선택적으로 제세동기를 사용할 수 도 있다. 제세동술과 심폐소생술은 최초반응자들의 업무범위에서 가장 중요한 요소들 이다. 이러한 요소들은 병원 전 처치에서 가장 중요한 절차들이며, 실제로 이러한 요 소들은 환자 생존율을 높이는 처치들이다. 최초반응자들은 단순히 심장 응급상황에 반응하는 것 이상의 일을 해야 하며, 외상이 있는 응급상황이나 다수의 사망자 사고 의 환경에서는 더욱 능동적이어야 한다. 아직 국내에는 일반인을 대상으로 하는 응급처치 교육과정이 법제화되어 있지는 않 은 실정이다. 응급의료에관한 법률 시행령 제8조는 보건복지부장관 및 시 도지사가

54 구조 및 응급처치에 관한 교육을 받도록 할 수 있는 사람들을 표Ⅱ-7에서와 같이 규 정하고 있으며, 교육의 의무화 및 내용에 대한 표준화가 필요하다. 표 Ⅱ-7. 구조 및 응급처치에 관한 교육의 대상자 (응급의료법 시행령 제8조) 1. 구급차등의 운전자 2. 여객자동차운수사업법규정에 의한 여객자동차운송사업용 자동차의 운전자 3. 학교보건법규정에 의한 보건교사 4. 도로교통안전업무에 종사하는 자로서 도로교통법에 규정된 경찰공무원등 5. 산업안전보건법규정에 의한 안전 보건에 관한 교육의 대상자(산업보건의를 제외한다) 6. 체육시설의설치 이용에 관한 규정에 의한 체육시설에서 의료 구호 또는 안전에 관한 업무에 종사하는 자 7. 유선 및 도선사업법 규정에 의한 인명구조요원 8. 관광진흥법 규정에 의한 관광사업에 종사하는 자 중 의료 구호 또는 안전에 관한 업무에 종사하는 자 6. 응급의료 전화상담원 응급의료체계에서 전화상담원의 역할은 광범위하고 세부적인 지식기반을 요구한다. 그들의 역할은 매우 다양하며 최소한 6가지로 구성되어 있다. 즉, 질문자, 상담자, 분류자, 물류 조정자, 자원 제공자, 도착전 처치자 등이다. 잘 훈련된 전화상담원은 응급의학 의사나 응급간호사, 응급구조사 등의 응급처치 전문가가 되어야 한다. 그러 나 전화로 이루어지는 처치유형은 매우 초보적이며, 전화상담원의 기본역할은 주요문 제 확인, 핵심문제 질문, 생명유지 지침 등이다. 국내에서는 119와 1339로 응급의료 신고 및 상담이 이원화되어 있으며 상담 및 지령의 표준화를 위한 지침서를 개발하여

55 시범사업 중에 있다. 제2장 병원 단계 인력 1. 의사 1) 응급의학의사 응급의학 전공의 수련과정은 1989년 영동세브란스병원에 처음으로 도입되었으며, 1996년 처음으로 응급의학 전문의가 배출되었다. 2005년 12월 기준으로 응급의학 전 문의 수는 414명(남자 374명, 여자 40명)이다. 그러나 응급의료기관에 전담의사로 근 무하는 사람은 250명으로 60%에 불과하다. 우리나라 응급의료법령에 의하면 응급의학 전문의의 배치 기준은 권역센터 4인, 전문센터 2~3인만 명시되어 있으며, 지역응급의 료센터의 경우에는 전담 전문의 2인 이상, 지역응급의료기관의 경우 전담의사 2인 이 상만 규정하고 있다. 응급의료기관 평가 자료를 참조하면 권역응급의료센터 59명, 전문응급의료센터 11 명, 지역응급의료센터 180명, 지역응급의료기관 46명이 분포되어 있어 응급의료기관 당 평균 0.67명이 근무하고 있다(중앙응급의료센터 2005년 연보). 이를 기관별로 보 면 권역센터의 경우 평균 응급의학 전문의 수는 3.7명, 전문센터는 3.6명, 지역센터 1.8명, 지역기관 0.1명이다. 응급의학 전공의는 2005년 12월 기준으로 83개 병원에 298명(정원 423명)이 있다. 2) 응급의료지도의 선진국의 경우 병원전 의료에 대해서도 의사가 책임을 지고 응급구조사에게 권한을 위임하는 제도가 정착되었으나, 우리나라의 경우 전문의의 부족, 의료지도체계의 미

56 비 등으로 의사와 응급구조사 간의 연계가 크게 미흡한 실정이다. 응급의료에 관한 법률 시행규칙에는 응급환자 이송업체의 경우에는 관할 시 도에 소재하는 응급의료기 관에 근무하는 전문의 1인 이상을 지도의사로 선임 또는 위촉하게 되어 있으나, 현장 이송의 대부분을 담당하는 119 구급대의 경우 지도의사를 위촉할 의무가 없다. 그러 나 서울소방방재본부의 경우 의료지도팀을 운영하여 자체적인 의료지도를 시행하고 있으며 2004년 8,072건, 2005년 13,298건의 의료지도를 행하였으며, 시ㆍ도별로 소방 서에 따라 구급대를 위한 의료지도의를 위촉하고 있는 곳도 있다(표Ⅱ-8). 표 Ⅱ-8. 시 도별 소방서의 의료지도의사 풀 구축 현황 (2005년 12월 통계자료) 시 도 계 응급의학 전문의 일반 외과 마취통증 의학과 소아과 산부 인과 신경 외과 기타 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 9 9 울산 5 5 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

57 2. 간호사 및 응급전문간호사 우리나라의 간호사는 주로 병원단계에 종사하고 있다. 병원 응급센터에 필요한 법 적 간호사 수는 권역 및 전문센터의 경우 12인 이상으로 매우 낮게 책정되어 있으며, 응급의료센터의 평균 간호사 수는 11.7명으로 이마저도 충족하고 있지 않은 실정이 다. 병원 이외에도 119 구급대 138명과 응급환자이송단에 일부 간호사가 소속되어 있 다. 2004년 국내에 신설된 응급전문간호사는 10개의 교육기관(2005년 12월 현재)에서 양성되고 있으며, 2006년 8월 처음으로 57명이 배출되었다. 전문간호사의 자격인정 등에 관한 규칙 에 의하면 응급 이외에도 보건, 마취, 가정, 정신, 산업, 감염관리, 노인, 중환자, 호스피스, 종양, 아동, 임상전문간호사로 모두 13개 분야가 있으며, 응급전문간호사는 해당분야의 실무경력 3년과 대학원 과정의 응급전문 간호사 교육과 정을 이수한 후 자격시험에 합격해야 한다. 그러나 아직 현행 법률에 업무 범위가 구 체적으로 규정되지 않아 보완이 필요한 실정이다. 현재 일부 응급센터에서 응급전문 간호사가 수행하고 있는 업무들은 중증도 분류(triage), 환자 이송시 전원병원의 확 인 및 의무기록 및 의뢰서의 준비, 공공기관에서 요청하는 자료협조, 응급처치 관련 실습교육, 각종 행사나 경기의 의료지원 등이 있다

58 단원 Ⅲ. 신고접수 및 반응 (Dispatch) 1. 개요 응급의료에 있어서 신고접수 및 반응체계의 의의는 일반인 및 응급의료종사자들이 응급환자 발생시 응급의료체계를 신속히 가동시켜 환자가 적절한 응급의료서비스를 받을 수 있도록 도움을 제공하는 것이다. 그 역할은 응급환자 발생에 대한 신고를 접 수하고, 환자를 분류하여 수준에 맞는 구급대를 구성하여 배치하고, 출동을 구급대원 에게 통지하는 것이다. 상담원은 구급차가 현장에 도착하기 전 일련의 상담과 응급처 치요령을 지도한다. 현장에 도착한 구급대는 필요한 응급처치를 시행한 후 이송방법 을 결정하고, 적절한 의료기관으로 이송해야 한다. 2. 신고접수 119와 1339응급의료정보센터 같은 응급의료체계로 신고를 하는 것에는 다양한 이유 와 상황, 그리고 신고방법 및 시기가 있다. 이렇게 다양한 요소들 때문에 신고의 접 수도 달라지고 서로 다른 과정을 거칠 수 도 있으며 각기 다른 형태로 관리될 수도 있다. 접수된 모든 신고를 적절한 시기에, 적절한 장소에서 그리고 적절한 응급의료 제공자가 적절한 처치를 받도록 이끌어야한다. 응급의료체계에서 신고접수는 사고 및 환자에 대한 많은 정보를 제공받을 수 있다. 정보에 따라 구급차의 즉시 출동, 응급 처치를 담당하는 구급대원의 수, 구급에 필요한 장비 및 환자의 상태에 따른 이송병 원 선택 등 적절한 의료서비스를 제공하는데 결정적인 역할을 할 수 있다. 우리나라에서 응급환자에 대한 신고접수 부문은 이송업무와 응급처치를 담당하는 소방의 119구급대와 응급환자의 안내ㆍ상담 및 지도, 응급환자를 이송중인 자에 대한 응급처치의 지도 및 이송병원의 안내, 응급의료에 관한 각종 정보의 관리 및 제공, 응급의료전산망의 관리 운영하는 1339응급의료정보센터에서 담당하고 있다. 1339응

59 급의료정보센터는 각 병원의 응급의료관련 정보를 체계적으로 수집, 관리하여 환자의 상태에 따라 적절한 병원을 선정하고, 119구급대 등 각 구급차 운행기관을 통해 환자 이송을 도울 수 있다. 소방상황실과 응급의료정보센터에서는 신고 접수 및 처리를 위 하여 전화번호 자동추적에 의한 신고자의 정확한 위치를 파악해 응급의료서비스를 제 공한다. 신고자는 어떠한 상황에서도 자신의 안전을 도모하며 침착하게 필요한 정보를 제공 해야 한다. 신고자는 응급상황이 발생하면 평소 알고 있는 것과는 달리 당황스럽고, 우왕좌왕하기 쉽다. 이때는 신고접수자가 정해진 순서에 따라 질문을 하여 정보를 획 득하여야한다. 3. 환자분류 응급의료체계로 신고가 접수되면 신고자로부터 얻은 정보를 토대로 요청된 서비스 의 유형을 결정하기 위한 최초의 환자분류 단계가 이루어진다. 즉, 경찰서, 소방서, 응급의료체계 또는 이들 기관의 통합서비스를 결정하기 위한 분류가 이루어진다. 미 국의 경우 911전화의 대다수가 경찰업무이기 때문에 대부분의 공공안전응답소(public safety answering point, PSAP)는 경찰접수센터에 있다. 신고접수를 받은 상황요원에게 최초의 환자분류를 결정하기 위한 과정들이 임상적 으로 적절하고 일관성 있게 적용되기 위해서는 일반적으로 지침서가 사용된다. 대부 분의 응급의료정보센터는 전화를 받는 사람과 전화상담원(의사, 응급구조사)을 두고 있다. 전화를 받는 사람은 일차적으로 전화에 응답하고, 전화를 건 사람과 통화를 한 다. 소방서, 응급의료정보센터, 경찰서에서는 별도의 전화상담원을 두어 이러한 직무 를 더 세분화 하고 있으며, 보다 큰 시스템에서는 전화상담원들이 전화를 받는 사람 들과 같은 건물에 있지 않을 수도 있다. 일단 전화를 받은 사람이 어떤 종류의 공공 안전서비스가 필요한가를 결정하면, 더 나은 처리를 위해 적절한 전화상담원이 소속

60 된 기관에 자동으로 전달되어야 한다. 만일 일차적 요구가 응급의료에 관한 것이면 전화를 받은 사람은 119나 1339상황요 원에게 연결시켜야한다. 상황요원은 전화를 건 사람에게 구체적인 정보수집 및 임상 의사결정을 하는 상세한 질문을 한다. 상황요원의 가장 기본적인 질문은 환자의 수, 주요 호소 증상, 나이, 의식수준, 호흡상태, 환자가 있는 장소와 수신 가능한 전화번 호 등이다. 4. 구급대 반응편성 구급대가 현장으로 파견될 경우 기본응급처치 수준인가 전문응급처치 수준인가와 이송유무 등이 결정되어야 하며 각각의 경우에 대한 대처방법도 결정되어야 한다. 이 것을 구급대 반응편성이라고 하며 미국에서는 다음과 같다. 응급이송(Emergency, HOT) - 비상등과 사이렌을 가동한다. 신속이송(Immediate, COLD) - 비상등이나 사이렌을 가동하지 않는다. 지연(delayed) - 즉각적인 반응이 요구되지 않는다. 신고를 접수한 사람이 일단 구급대 반응편성을 결정하면, 그 정보는 전화상담원에 게 전달된다. 지연일 경우는 응급의료체계의 참여를 포함하거나 포함하지 않을 수 있 다. 미국의 많은 지역에서 구급차의 출동이 이원화되어 BLS와 ALS구급차의 출동이 전화 상담원의 결정에 따른다. 우리나라에서는 위급의 정도가 중한 응급환자의 이송에 적 합하도록 된 특수구급차와 위급의 정도가 중하지 아니한 응급환자의 이송에 주로 사 용되는 일반구급차가 운영되고 있다

61 5. 구급차 출동배치와 통지 신고를 접수한 사람이 구급대원 배치를 위해 필요한 정보를 얻고 나면 그 정보가 환자로부터 가장 가까운 소방파출소로 연결되어 출동배치를 선택하고 구급대원에게 통지된다. 응급차량의 배치를 위해 일반적으로 사용되는 방식에는 정적배치와 동적배치의 두 가지 모델이 있다. 정적배치 모델은 응급의료서비스 영역 전체에 걸쳐 배치된 파출소 이다. 차량 배치는 항상 동일하다. 이것은 대부분의 소방서와 공공 응급의료체계에 의해 전통적으로 사용되는 방법이다. 동적배치 모델은 시스템상태 관리라고도 하며 하루의 특별한 시간, 한 주의 특별한 날, 또는 한 해의 특별한 시간에 따라 출동 장 소 패턴을 다르게 한다. 따라서 구급차량들은 예상된 출동 패턴에 대해 가장 효과적 으로 대처할 수 있는 장소에 배치된다. 이 접근법은 민간이송업체에 의해 널리 이용 되고 있다. 이들 두 모델 사이의 선택은 구급대원의 작업 환경에 결정적인 영향을 미 친다. 구급대원이 상황실에서 출동하는 것이 다소 편리하지만, 신고의 형태에 따라 그들이 구급차 안에서 대기하고 있을 때 출동시간은 보다 빨라질 수도 있다. 혼합 배치법은 어떤 구급대원들은 동적배치 모델에 따라 배치되고, 다른 구급대원 들은 고정된 상황실에 배치될 수도 있다. 출동방식의 선택과 활용을 개선하기 위해 자동차 위치 추적장치 기술이 종종 사용 되어, 출동차량의 실시간 배치가 컴퓨터의 전자지도에 나타나도록 한다. GPS는 자동 차에서 컴퓨터와의 직접적인 무선 연결에 의해 분단위로 업데이트되는 실시간 위치 데이터를 제공하기 위해 사용된다. 출동차량들이 결정되면 출동을 명령하는데, 차량이 응급의료센터 내에 있다면, 건 물내의 경보 시스템이 발령된다. 또한 어떤 특별한 시설에 배치된 출동대원이 착용하 는 휴대용 소형 무선호출기가 사용되기도 하며, 구두 메시지가 그들의 지정된 대기 무선채널에 제공되기도 한다

62 6. 구급차 도착 전 지시 신고를 접수한 사람이 따로 배치되어 있는 경우 출동에 필요한 자료를 전화상담원 혹은 상황요원에게 넘긴 후, 신고를 한 사람에게 구급대원이 도착하기 전까지 일련의 지시를 하기 위해 전화를 계속 연결하고 있어야 한다. 전화상담원 혹은 상황요원은 신고를 한 사람에게 조언과 효과적인 처치를 제공하기 위해 구체적인 문제들을 확인 하고 계속적으로 질문을 한다. 즉, 신고를 한 사람에게 구급대원이 도착하기 전에 할 수 있는 응급처치, 안전예방조치, 응급상황을 완화시킬 수 있는 준비 등에 대해 지시 한다. 이러한 상담은 보통 지침서나 전산화된 프로토콜에 의해 진행된다. 7. 현장처치 최초 반응기관은 프로토콜에 의해 출동이 요구될 때 구급차와 함께 출동한다. 최초 반응차량은 보통 소방차이지만 어떤 상황에서는 경찰 순찰차일 때도 있다. 최초반응 근무자는 공식적으로 최초반응자 또는 응급구조사가 될 수도 있다. 그들은 보통 기본 응급처치와 자동제세동을 실시한다. 어떤 시스템에서는 최초반응 근무자가 전문응급 구조사와 함께 전문응급처치를 실시하기도 한다. 구급차가 도착하면, 구급대원은 최초반응 근무자로부터 상황에 대한 구두 및 서면 보고를 받는다. 대부분의 경우 구급대원은 응급처치를 시행할 수 있으며, 최초반응 근무자의 도움 없이 환자를 병원으로 이송할 수 있다. 그 후 최초반응 근무자는 다음 출동을 받을 수 있다는 것을 상황요원 혹은 전화상담원에게 통지할 수 있다. 보다 심각한 경우는 구급대원이 그들과 함께 이동하는 최초반응 근무자중의 누군가 에게 병원으로 이송하는 중에 추가 도움을 요청할 수도 있다는 것이다. 구급대원은 일반적으로 두 단계의 의료 프로토콜을 시행한다. 첫 단계는, 직접적인 의료지도를 받기 이전의 경우이며, 두 번째는 직접적인 의료지도에 의한 구체적인 응 급처치를 할 수 있는 경우이다

63 8. 이송선택 환자에 대한 처치와 이동을 고려한 이송 방법은 매우 다양하다. 어떤 환자는 자기 의 질병이나 부상을 부정하고, 환자평가나 처치, 혹은 이송에 대한 제안을 거부하기 도 한다. 이송분류는 전문응급구조사 이송, 기본이송, 그리고 항공이송 등이다. 일반적으로 응급의료체계는 환자들에게 응급실로의 이송이나 이송거부 중의 하나로 선택권을 제 한한다. 종종 이송 지침서에는 이러한 다양한 경우에 대처하는 방법과 환자평가나 처치, 혹 은 이송의 거절을 처리하는 방법이 애매한 경우가 많다. 이러한 경우에는 의료지도를 받는 것이 좋다. 왜냐하면 부적절하게 다루어질 경우 매우 중대한 책임을 지게 될 수 있기 때문이다. 응급의료종사자나 관리자들은 이 부분에 대해 심도 있는 조사와 연구 를 해야 한다. 9. 의료기관 선택 환자를 어떤 병원으로 이송할 것인가를 결정하는 것은 매우 중요하다. 대부분 적 절한 응급의료기관으로 이송하지만, 일부 상황에서는 가장 가까운 응급실로 환자를 이송한다. 어떤 환자들은 병원의 수준, 가용침상의 유무에 애민한 반응을 보일 수 있으며, 미 국에서는 보험제약과 관계없이 특별한 병원을 고집하는 경우도 있다. 전문화 추세에 따라 같은 지역의 다른 병원에 외상센터, 화상센터, 심장센터, 그리고 뇌졸중센터 등 이 따로 있을 수도 있다. 따라서 이들은 목적지 선택 과정을 복잡하게 하기도 한다. 우리나라에서는 구급대원이 환자를 의료기관에 이송할 때 준수하여야 할 사항을 다 음과 같이 규정하고 있다. 환자의 중증도 및 질병내용을 고려하여 의료법 제3조제2 항의 규정에 의한 종합병원 또는 응급의료에 관한 법률 제13조의 규정에 의한 응급의

64 료기관중 치료에 알맞고 가까운 곳으로 우선적으로 이송할 것 다만, 시ㆍ읍ㆍ면지역 에 종합병원 또는 응급의료기관이 없거나 부족한 경우와 환자나 보호자가 요구하는 의료기관이 환자의 진료에 적합한 경우에는 그러하지 아니하다. 반면에 소방공무원 근무규정에는 소방서장 및 파출소의 장은 구급환자 발생신고시 환자를 보호자가 원 하는 병원으로 이송하여야 한다. 다만, 환자가 위급할 때에는 가장 가까운 의료기관 에 이송하여 응급가료를 받도록 조치할 수 있다. 로 정하고 있다. 응급의료체계는 전체 지역이나 어떤 특별한 지역에서 이용 가능한 시설의 수와 관 련하여, 이송이 가까운 병원을 지나 얼마나 멀리 갈 수 있도록 허용되는가와 이러한 경우 어떤 영향을 미치게 되는가를 고려해야 한다. 어떤 지역은 인터넷이나 광역 네트워크를 이용하여 병원침상 상태를 확인할 수 있 도록 도와준다. 참여 병원들은 지정된 웹사이트에 로그인 하여 현재 상태와 그들이 확보하고 있는 이용 가능한 침상수를 업데이트해야 한다. 이 시스템은 다양한 병원들 이 응급실 과밀문제를 다루거나 천재지변과 대량재난의 경우 특히 유용하다. 우리나 라는 응급의료정보전산시스템이 운영되며 그 운영방식에 따라 자동전송방식과 수동전 송방식이 있다. 자동전송방식은 의료기관에서 전산운용시스템을 구축한 후 필요한 정 보를 추출하여 자동적으로 응급의료정보전산시스템에 전송하여 소방서, 구급차, 일반 인에게 병상 및 병원의 상황을 제공해주는 시스템으로 실시간 전송이 가능하며 대부 분의 응급의료기관에서 이를 이용한다. 수동전송방식은 의료기관에서 필요한 정보를 수집하여 인터넷에 접속한 뒤 당직자가 수동으로 응급의료정보전산시스템에 최소한의 자료를 입력하여 전송하는 방식으로 실시간 전송이 어렵다. 10. 환자이송 병원이 결정되면 이송을 시작한다. 이송에는 세 가지 주요 단계가 있다. 첫 단계

65 는, 환자를 현장에서 차량까지 이동시키는 것이다. 이송단계와 관련하여 환자평가와 처치 도중 주위 환경에 따라 제한점이 있다. 의식이 있는 환자를 계단 아래나 불편한 지역, 혹은 비가 오는 날 방수외투를 입고 운반하게 되면 정서적으로 매우 불안하며 흥분한다. 이런 상황에서는 손으로 기도를 유지하고, 백-밸브마스크(bag valve mask) 를 이용한 인공호흡과 흉부압박을 하면서 심장리듬의 변화를 관찰해야 하는 심폐소생 술은 더욱 어려울 것이다. 응급의료지도의와 관리자들은 현장에서 병원까지 이송하는 동안의 응급의료지침서와 과정을 계획할 때 이러한 문제들에 대해 고려하여야 한다. 두 번째 이송단계는 이송병원의 구급차 주차공간까지이다. 구급차 내부에서의 임상 상황은 구급차까지 가는 들것에서의 상황보다 처치하기가 쉽지만, 구급차 공간 자체 로부터 받는 한계가 있다. 환자에게 접근할 때는 고정된 들것, 주변의 공간에 의해 제약을 받기도 한다. 환자의 움직임과 소음 역시 환자평가와 처치를 방해할 수 있다. 현장이나 이송 중 구급대원은 환자를 수용할 응급실과 연락을 취해 환자 도착에 대비 하도록 해야 한다. 세 번째 이송단계는 구급차에서 응급실 침상으로의 이송이다. 첫 단계와 마찬가지 로 환자는 보다 쉬운 지역과 보다 짧은 거리를 따라 운반되지만 환자평가와 처치에는 동일한 한계가 있다

66 단원 Ⅳ. 의료지도 (Medical Oversight) 제1장 의료지도의 개요 1. 의료지도의 정의 및 개념 의료지도는 의사의 지도(physician-directed)하에 이루어지는 병원전 응급의료 (prehospital emergency medical care)로 정의된다. 의료지도를 담당하는 의사는 현 장 응급의료제공자가 환자에게 수행하는 모든 의료행위에 대해 의료법적 책임 (medicolegal responsibility)을 감당해야 한다. 한 국가의 응급의료체계는 그 구성 요소마다 합당하게 규정된 법령의 통제 하에 운 영된다. 우리나라에서는 응급의료에 관한 법률, 시행령, 시행규칙이 주가 되고 그 외 의료관련 법률에 따라 운영된다. 의료지도는 이러한 법의 테두리 내에서 일정한 권한 과 책임을 부여받아 응급의료의 질을 향상시키기 위해 수행되는 업무라 할 수 있겠 다. 응급의료체계에서 의료지도가 초기의 현장응급처치에 대한 지도 및 교육에서, 응급 의료체계 전반에 대한 관리, 응급의료수행 평가, 지침서개발 등 복잡다단해지면서 그 용어도 다양하게 사용되어 왔다(medical command > medical control > medical direction > medical oversight). 오늘날 미국에서는 이들 중 가장 포괄적인 의미를 지닌 medical oversight(m.o)를 선호해서 사용하고 있으며, 병원을 근간으로 (hospital-based) 한 의료지도체계가 응급의료의 감독이나 질 관리에 유리하다고 보 고하고 있다. 2. 의료지도 제공자 의료지도는 응급의료와 응급의료체계에 능숙한 의사나 응급구조사 혹은 간호사에

67 의해 제공될 수 있다. 의사에 의한 의료지도의 장점은 1)정확한 환자정보를 이송병원 에 전달할 수 있다는 것, 2)현장 응급처치수행 지침서(standing orders)에 없는 처치 를 승인할 수 있다는 것, 3)처치방향의 결정에 도움을 받을 수 있다는 것 등이다. 3. 의료지도의 유형 및 기능 의료지도는 지도의가 현장에 출동하거나 통신 등을 통하여 직접 환자의 병원전 처 치에 참여하는 직접의료지도(Direct M.O)와 지침서개발이나 교육 등을 통해 수행하는 간접의료지도(Indirect M.O), 2가지의 유형으로 구분할 수 있으며 그 각각의 기능은 표Ⅳ-1에서 보는 것과 같다. 의료지도를 이와 같이 구분하고는 있지만, 응급의료체계 가 효과적으로 가동되기 위해서는 직접-간접의료지도의 매끄러운 상호보완 및 협조가 필수적이라 할 수 있다. 왜냐하면 직접의료지도체계에서 지도의와 통신이 불가능한 지역에 있다면, 의료지도의에 의해 확인 검증된 응급의료지침서에 의한, 즉 간접의료 지도에 따른 응급처치가 이루어져야 하기 때문이다. 표 Ⅳ-1. 의료지도의 유형 및 기능 직접의료지도 1. 의료지시 2. 의료서비스에 대한 거부 3. 이송 목적지 (특히 전원, 연장 이송) 4. 사상자 소개(evacuation)에 대한 권한 위임 5. 병원 전환(diversion) 요구 간접의료지도 1. 전향적 의료지도(prospective M.O) 1) 응급의료관련법안 구상 2) 응급의료체계의 운용방침 및 정책개발 3) 응급의료지침서(medical protocols or standing orders) 개발 4) 교육 및 연구 5) 응급의료체계 구성요소 전반에 대한 표준화 작업

68 6. 사망선언 7. 질 평가를 위한 기전관리(mechanism management) 6) 재해대책 수립 7) 인력이나 의료기관의 등급지정 기준개발 및 적용 2. 동시적 의료지도(concurrent M.O): 응급의료체계 운영과정에 대한 질평가에 한정해서 수행되는 의료지도로 현장응급의 료수행의 적절성이나 응급의료제공자 수준 등을 현장에서 즉시 평가하고 환류하는 의 료지도가 여기에 속한다. 평가자는 의료지 도의, 경력 응급구조사나 간호사가 된다. 3. 후향적 의료지도(retrospective M.O): 응급의료체계 전반에 걸쳐 수행된 자료들 을 분석하여 개선이 요구되는 항목을 찾아 내고 해결책을 제시하여 환류함으로써 지 속적인 응급의료체계의 질 향상을 기대하 는 의료지도 제2장 의료지도활동 1. 직접의료지도 1) 직접의료지도의 개요 직접의료지도란 앞서 기술한바와 같이 의료지도의(M.O physician = EMS physician = medical director)가 응급구조사나 구급대원과 함께 직접 현장에 출동하여 환자에 대한 응급처치를 수행하거나, 현장 응급의료제공자와 유무선통신상으로 의료지시를

69 수행하는 것을 말한다. 직접의료지도와 동일한 의미의 용어로는 On-line, Base-station, Immediate medical control이 있다. 직접의료지도의 형태와 적용, 그리고 직접의료지도가 적합 한 상황과 예시는 표Ⅳ-2,3에서 보는 것과 같다. 표 Ⅳ-2. 직접의료지도의 형태와 적용 직접의료지도의 형태 현장출동 의사 이동무전기를 가진 의사 응급실이나 의료지도센터에 근무 중인 의사 응급실이나 이동 간에 있는 응급의학 전공의 간호사나 경력 전문응급구조사; 의사대리 적용해야할 상황 및 장점 1. 의사의 현장출동 범주를 가진 체계 2. 필요한 지시 및 전문처치 제공 3. 이상적인 질 관리 및 교육 도구 1. 선별된 호출에 응할 수 있다 2. 일관성을 가지기에는 의사의 수가 너무 적은 경우 1. 근무지를 벗어날 수 없을 때 2. 환자를 받을 의사가 지도의사 일 경우 3. 다양한 전문분야 혹은 수준의 의사가 포함되어 있어 일관성이 떨어질 경우 4. 전공의나 학생들의 교육목적으로 적용할 경우 1. 응급의학 전공의 수련에 중요한 부분임 2. 교수의 직-간접감독이 요구됨 1. 궁극적인 책임은 직접의료지도의에 있음 2. 의사의 직-간접감독이 요구됨

70 표 Ⅳ-3. 직접의료지도가 적합한 상황과 예시 적용해야 할 상황 1. 중증환자 2. 상태의 평가가 애매한 환자 3. 특수한 결정을 위한 정보의 전달 4. 의료법적 문제에 연관될 경우 5. 자원의 극대화가 필요할 경우 6. 중증도 분류에 대한 결정 예시 울혈성심부전, 심근경색, 중증호흡곤란, 중독, 원인 미상의 저혈압 전문응급구조사의 판단으로 지침서에 명시되지 않은 환자상태 원격진료 사망선언, 이송거부, 현장에 의사가 있는 경우 현장 사망선언, 이송 불필요에 대한 전문응급구 조사의 결정 2) 직접의료지도의 장점 (1) 현장에서 응급처치에 대한 감독 및 교육이 가능하다는 것. (2) 환자의 상태나 현장처치에 대한 반응에 따라 응급의료를 제공할 수 있다는 것. (3) 응급의료지침서에 나와 있지 않는 응급처치도 제공할 수 있다는 점 등이다. 따라서 직접의료지도에 참여하는 지도의는 응급의료에 경험이 많고 응급의료지침서의 활용에 능숙한 사람이어야 한다. 3) 직접의료지도체계의 모형 (1) 이송병원(receiving hospital)형; 현장처치에서부터 병원처치까지 치료의 연속성을 유지할 수 있다는 장점이 있는 반면 응급의료기관에 따라 응급처치의 선택이 다양해질 수 있어 응급의료의 표준화가 약화 될 수 있다는 단점이 있다. (2) 중심형(centralized model);

71 이송병원과 관계없이 지정된 기관에 의해 의료지도가 이루어지는 체계로 응급의료의 표준화를 극대화 할 수 있고, 질관리가 용이하며, 의료지도의에 대한 임무부여나 책 임소재를 명확히 할 수 있다는 장점이 있는 반면 의료지도의와 현장 응급의료제공자 사이의 상호교류(interaction)나 치료의 연속성이 부족할 수 있는 단점이 있다. (3) 산재(satellite)형; 기지병원(base hospital)과 구역별로 의료지도병원을 지정하여 운영하는 체계로 의료 지도의와 현장 응급의료제공자 간에 친밀한 관계를 가질 수 있는 장점이 있으나 응급 의료의 표준화 어려워 질 수 있다는 단점이 있다. 2. 간접의료지도 간접의료지도는 매우 포괄적인 의료지도유형으로, 직접의료지도가 아닌 모든 형태 의 의료지도를 말한다. 응급의료체계의 구축을 위한 계획 및 결정을 시작으로, 응급 의료제공자의 교육 및 평가, 현장에서 사용할 의료지침서 개발, 그리고 질관리, 운용 을 위한 정책개발단계에 이르기까지 광범하게 적용될 수 있다. 간접의료지도와 동일 한 의미의 용어로는 Off-line, Project medical control이 있다. 간접의료지도의 영 역이 너무 광범위하기 때문에 의료지도의 특성에 따라 전향적의료지도(prospective M.O), 동시적의료지도(concurrent M.O), 후향적의료지도(retrospective M.O)로 구분 하여 설명하는 것이 보통이다. 각 유형의 기능은 앞의 표에서 소개한 것과 같다. 제3장 의료지도의 응급의료체계가 발전할수록 응급의료 수행과정 및 결과평가, 응급의료제공자의 교 육 및 교육프로그램개발, 그리고 응급의료체계에 대한 질관리 및 위기관리체계의 개 발 등 의료지도의의 역할은 매우 복잡하고 다양해지게 된다. 의료지도의는 현장 응급

72 의료제공자에게 적절한 응급처치교육을 제공하고 그에 대한 감독 및 평가의 의무를 가진다. 또한 현장 응급의료제공자가 수행한 응급처치에 대한 법적인 책임을 지게 된 다. 미국에서는 지역마다 응급의료자문기구(Regional Emergency Medical Advisory Committee, REMAC)를 두고 응급의료지도의에 대한 심사 및 자격부여 임무를 수행하고 있다(표Ⅳ-4). 우리나라의 의료지도체계는 아직 구축초기단계에 있고 전문 응급의료인력의 부족과 세부법안의 미비로 대부분 간접의료지도에 의존하고 있다. 지속적인 응급의료서비스 이용자수의 증가와 보다 양질의 응급의료서비스를 받고자하는 국민적 여론에 편승하 여 소방본부상황실과 응급의료정보센터의 의료지도의 배치와 응급의료정보체계의 발 달이 향후 직접의료지도 활동을 좀 더 활성화 시킬 것으로 예상한다. 한편 민간 이송 업체의 의료지도는 각 이송회사 마다 지도의로 응급의학전문의를 선임하고 있지만 실 제로 그 역할을 수행하지 못하는 실정에 있어 법적, 제도적 개선 및 보완이 요구된 다. 현장에서의 의료지도의는 현장 지휘자 혹은 현장 지휘소장(incident commander)의 의료분야 참모이며 응급의료제공자의 든든한 후견인이 되어 보다 안정적이고 신속한 응급처치를 가능하게 할 수 있다. 미국의 한 지역 응급의료체계 운용지침에서 제시하 는 의료지도의의 현장출동이 필요한 상황은 표Ⅳ-5에서 보는 것과 같다. 표 Ⅳ-4. 미국 의료지도의의 최소 자격요건 의료지도 요원 선발에 관한 최소 자격요건 1. 병원전 응급의료체계의 구성, 목적 및 운용에 대해 친숙할 것 2. 병원전 응급처치에 경험이 있을 것 3. 기지국무선통제에 일상적인 참여 4. 기본 및 전문소생술 훈련에 적극적으로 참여

73 5. 기본 및 전문소생술 요원들의 토론, 검토 등에 적극적으로 참여 6. 지역 및 주 응급의료체계에 영향을 미치는 행정 및 정책수립에 관한 교육에 참여 표 Ⅳ-5. 의료지도의의 현장출동이 필요한 상황 (미국) 의료지도의가 민감하게 반응해야 할 현장의 상황 1. 대형사고 2. 포착(entrapment)을 동반한 자동차 충돌 3. 특수구조 (갇힌 공간, 수중/급류, 낭떠러지, 배수구 등) 4. 항공기 추락 경보 5. 위험물사고 6. 대형 총기사고 7. 포로, 인질극 8. 사상자를 동반한 대형 건물화재 9. 포착을 동반한 구조물붕괴 10. 기도확보가 어려운 상황 11. 난산 12. 현장에서 신체일부의 절단이 필요한 상황 13. 현장에서 소생노력의 종료와 얽인 사고 14. 대규모집회 15. 대규모 정치 혹은 언론행사 16. 의학적으로 흔히 접할 수 없는 상황 (해부학적 기형, 비정형 의료장비)

74 제4장 의료지도에 필수적인 응급의료체계의 구성요소와 그 원칙 구급차의 잦은 고장이나, 응급구조사의 근무여건 등은 응급의료수행에 모두 영향을 미칠 수 있는 요소들이다. 그러나 모든 응급의료체계의 요소들을 의료지도의가 직접 감시, 통제할 수는 없다. 의료지도가 필수적인 요소를 개발하여 발전시키면 모든 요 소에 간접적으로 파급효과를 미쳐 더불어 개선될 수 있을 것이다. 응급의료체계에서 의료지도가 필수적인 구성요소와 지도해야할 내용은 다음과 같다. 1. 통신 1) 신고자의 정보를 올바르게 수집 2) 정보를 신속하게 파악하여 적절한 부서에 출동지시 3) 구급대 도착 전에 시행되어야 할 응급처치요령 지도 2. 응급의료지침서 응급의료지침서는 직-간접의료지도 모두에 적용될 수 있는 프로토콜(protocols)과 간접의료지도를 위해 개발된 현장 응급처치수행 지침서(standing orders)로 대별될 수 있으나, 현장 응급처치수행 지침서는 프로토콜의 세부지침서(subset of protocols)라 할 수 있다. 다시 말해서 프로토콜은 한 항목의 응급처치를 수행하기 전에 지도의의 허락을 득해야 하나 현장 응급처치수행 지침서는 지도의의 사전허락 없이 곧바로 지침서에 따른 단계별 응급처치를 수행할 수 있다. 그러나 만약 현장 응 급의료제공자가 지도의와 통신이 두절된 상황이라면, 프로토콜이나 현장 응급처치수 행 지침서에 따른 단계별 응급처치를 스스로 판단해서 즉시 수행해야 하며, 이런 권 한은 법으로 보장되어 있어야 한다. 우리나라에서도 2004년도에 보건복지부 용역사업 으로 표준응급의료지침서가 개발되어 현재 특정지역을 대상으로 시범사업 중에 있어 곧 실제업무에 적용할 계획에 있다

75 3. 교육(education) 교육의 시작은 확실한 현장업무 및 응급처치수행을 위한 훈련(training)이고 그 다 음이 전문직업인으로써 성장하기 위한 의학적 지식습득(education)이다. 의료지도의 는 현장 응급의료제공자의 수준에 맞는 교육프로그램 개발과, 교육 및 평가에 참여하 여 현장에서 적절하고 양질의 응급의료가 이루어질 수 있도록 노력해야 한다. 4. 평가(evaluation) 평가는 곧 질관리(quality management, QM)에 의해 이루어진다. 질관리는 임상술기 와 교육과정의 개선, 그리고 응급의료체계 전반의 지속적 발전을 위한 자료수집에 목 표를 두고 이루어져야 한다. 초기의 질평가(quality assessment, QA)는 규범을 위반 하고, 의료의 질을 떨어뜨리는 사람을 색출하는 도구로 생각되어, 의료를 더욱 방어 적이고 사무적인 인간관계(환자와 의료인)로 만드는데 큰 영향을 미쳤다. 그러나 80 년대 후반에 사회적, 정치적으로 양질의 응급의료에 대한 요구가 증가하면서, 응급의 료체계 전반에 걸친 질적 향상에 관심이 높아졌다. 종래의 질보장(quality assurance)을 위한 질평가(QA) 보다는 질관리(QM)나 지속적인 질개선(continuous quality improvement, CQI)의 개념으로 현 응급의료체계의 문제점을 분석하고 새로운 모델을 개발하는데 중점을 두게 되었다. CQI의 개념은 타의에 의해 지적된 문제를 후 향적으로 분석하여 문제를 해결하던 수동적인 대응이 아닌, 운영상에 나타난 결과를 분석하고, 스스로 문제점을 찾아서 해결하는 체계를 갖추어 지속적으로 질 개선을 해 나가는 것이라 할 수 있다. 단 이러한 제도가 잘못된 사람이나 의료기관을 처벌하는 수단으로 이용되어서는 곤란하다. 우리나라에서도 병원의 질평가나 응급의료수행능력 평가를 통하여 문제점을 개선하고 잘된 점을 확산시키려는 질개선 활동이 활발히 진 행되고 있다

76 5. 연구(research) 급속도로 변화-발전하는 과학에 발맞춰 양질의 응급의료를 개발하고 의학적 우위성 을 증명하여 이를 교육과 환자치료에 적용할 수 있도록 해야 한다. 6. 관리(administration) 관리는 매일 응급의료체계 전반적인 운영상황과 그에 대한 결과의 분석 및 평가, 그리고 개선책의 발견과 환류과정이다. 관리자인 의료지도의에게는 매우 힘든 일이지 만 보람을 가지고 성실히 수행해야할 의무이기도 하다

77 단원 Ⅴ. 응급의료의 통신 및 정보체계 (Communications) 제1장 통신체계 병원 전 응급의료체계는 서비스를 제공하는데 있어서 많은 공공단체들이 상호작용 을 하며 이를 위해 다양한 통신장비가 이용되고 있다. 각 통신장비들은 응급의료 통 신체계의 3가지 구성요소인 접근, 신고접수 및 전화상담, 의료지도가 원활히 이루어 지도록 설치되고 관리 되어야 한다. 통신은 방식에 따라 무선과 유선통신으로, 운용 단계에 따라 병원전과 병원단계로 구분될 수 있다. 1. 응급의료 통신체계의 운용목표 1) 응급의료의 전반적인 질적 서비스 향상 2) 신속하고 적절한 출동체계 및 의료정보 제공 3) 현장 도착 즉시 구조구급활동 및 응급처치 실시 4) 이송 중 구급차 내에서의 의료지도 및 응급처치 5) 병원 도착 즉시 전문치료 실시 6) 대량 환자발생 시 응급의료기관간 응급환자의 적절한 분배 2. 응급의료 통신에서 지켜야 할 원칙 1) 필요한 내용을 정확하고 신속하며 간결하게 전달 2) 복잡한 부호나 약어보다 일반어로 교신 3) 표준 언어를 사용하며 침착하고 흥분하지 않음 4) 교신내용을 완전히 이해하고 전달할 것 5) 신고 된 환자에 대한 정보를 이해하고 적절한 정보를 제공할 것

78 3. 응급의료 단계별 통신체계 1) 병원전 단계 통신 (1) 신고접수 및 출동: 응급환자의 신고에 따라 즉시 환자의 상태를 파악하고 구급차 출동을 지시하는 한편 환자의 상태에 적합한 병원정보를 응급의료정보센터에 요 청하는 단계 환자발생 신고 소방본부 상황실(119) 구급대 출동 응급의료정보센터(1339) (2) 현장처치 및 이송: 현장 상황을 보고, 현장 응급처치지도 요청, 이송병원결정 및 이송단계 소방본부 상황실(119) 현장 구급대 이송 응급의료기관 응급의료정보센터(1339) 2) 병원단계 통신체계 응급환자가 1차 이송병원에 도착해서 응급처치를 받고 상위 혹은 전문응급의료센터 로 전원이 필요한 경우 응급의료정보센터와 전원될 응급의료기관간에 이루어지는 통 신체계 응급의료정보센터(1339) 1차 이송 응급의료기관 타 응급의료센터 혹은 전문응급의료센터

79 4. 신고접수 및 전화상담 전화상담원은 응급의료체계발동의 핵심으로 전화 받기, 의료상담, 출동구성과 방법 결정, 전화한 사람에게 적절한 도착 전 지침 전달 등의 역할을 하고 있다. 초기대응 이후, 전화상담원은 현장의 위치, 의학적 불만에 대한 설명, 도로여건, 잠재적 위험, 특별한 접근 및 소방서와 경찰 대응 등에 관한 추가 정보를 가지고 현장관리를 지원 해야 한다. 그러므로 전화상담자는 응급의료에 관한 기본적인 수준을 초과하는 영역 과 전체 응급대응체계에 대해 잘 알고 있어야 하며, 모든 필요한 자원을 이용할 수 있어야 한다. 넓은 지역에서 적절하게 관리된 응급의료전화상담(EMD)은, 응급환자들에 대한 출동 시간 을 단축시키고, 지원자원의 불필요한 낭비를 줄이며, 응급의료체계에 대한 일반 인의 인식을 개선시키고, 응급자원의 부적절한 사용을 최소화하는데 도움이 된다. 전화상담원의 역할은 지역적으로 특이하고 차이가 있지만 각 상담원은 응급의료체 계에서 이용하고 있는 각종 무선통신장비를 정확히 사용할 수 있어야 한다. 또한 각 지역에 있는 경찰서, 군부대, 특수구조대, 전신전화국 등 공공기관의 조직이나 비상 연락망, 응급의료기관의 규모와 처치수준 등에 대해서도 정확히 파악하고 있어야한 다. 정확한 상황을 숙지하지 못한 경우에는 각종 상황에 대비하여 작성된 지침서나 전산장비를 이용하여 상황에 대처하여야 한다. 응급의료통신의 준비와 운영 상태는 전화상담자의 임무수행능력에 따라 좌우되는데 몇 가지 중요한 행동지침은 다음과 같다. 1) 신고된 응급상황은 적절하게 선별하고 우선순위를 결정한다. 2) 상황에 적절히 대처할 수 있는 출동구급대를 선정하고 응급출동을 요청한다. 3) 신고위치와 응급환자 발생위치, 주변의 환경, 환자의 주증상 등을 정확히 파악한다. 4) 상황이 종료될 때 까지 다른 응급구조대의 통신체계를 통합하고, 심각한 경우에는 다른 구조구급팀이나 공공단체의 출동을 요청한다

80 5. 응급의료종사자간의 현장통신 1) 응급구조사가 전화상담자에게 통신을 해야 할 경우 응급구조사는 출동을 하여 응급처치를 마치고 철수할 때 까지 다음과 같은 내용들 을 전화상담자에게 보고한다. (1) 전화상담자가 제공한 정보를 접수했을 때 (2) 현장에 도착할 것으로 추정되는 시간; 도로봉쇄나 교량통제 등의 지연을 초래할 만한 사항은 보고한다. (3) 현장에 도착했을 때; 현장 도착 후 추가로 필요한 응급의료장비나 구조장비, 인 력 등을 추가로 요청할 수 있다. (4) 현장을 출발할 때 (5) 응급의료기관 도착 예정시간을 알릴 때 (6) 응급의료기관에 도착했을 때 (7) 응급의료기관에서 철수할 때 (8) 응급구조사가 본부로 복귀했을 때 2) 구급차와 병원간의 통신 응급구조사는 응급의료진과 직접 통신할 수 있어야 하는데, 이들은 이동식이나 휴 대용 무선 통신기를 이용하여 조언을 구하고 환자상태를 보고한다. 보고시에는 다음 과 같은 사항들이 포함되어야 한다. (1) 환자의 나이와 성별, 문제점과 중증도 (2) 환자의 주증상과 응급구조사가 판단한 환자의 문제점 및 중증도 (3) 알레르기나 당뇨, 심질환 등의 간단한 환자의 과거력 (4) 생체징후와 의식상태, 전신상태, 손상정도 등을 포함한 이학적 검사소견 (5) 환자에게 시행한 응급처치 내용과 응급처치 후의 환자상태

81 (6) 병원 도착 예정시간 6. 병원과 병원간의 통신 대부분의 병원간 통신은 상업용 전화체계에 의존한다. 일반적인 전화와 직통전화로 병원내의 여러 임상과와 이와 관련 있는 시설들이 업무상 연결 되어있고, 또한 병원 에서는 병원 시설 내외의 인력들을 호출하는데 호출체계를 많이 이용하고 있다. 특히 대량재해의 경우 통화의 폭주로 기능이 마비되는 경우가 있는데, 이를 대비하 여 이원화된 통신체계가 필요하다. 이원화된 통신체계는 병원의 병상 수, 혈액은행의 혈액보유상태, 의료자원 현황 등을 응급구조 무선통신체계를 이용하여 전달할 수 있 다. 관리자들은 병원간, 그리고 다른 응급의료체계와 무선통신망을 설치하고 정기적인 점검을 하여야 한다. 7. 응급의료 유선통신체계 1) 교환시스템 트랜지스터, 다이오드, 집적회로 등의 전자부품으로 만든 전화의 자동교환기로 통 화의 전환을 전자회로에 의해 제어하며 컴퓨터의 기능을 가지므로 단축다이얼, 전송 전화, 메시지저장, 내부전환 등 다양한 서비스를 제공하는 시스템이다. 2) 녹취시스템 응급환자나 업무에 대한 모든 내용을 정확히 녹취하여 신속하고 철저한 업무를 위 해 자료를 파일로 저장하는 시스템으로 이중화 장치로 예비 녹취장비까지 설치된다. 3) 전산시스템

82 병원정보나 병상정보 등 응급의료에 대한 정보를 제공하기 위해 응급의료기관으로 부터 OCS의 병상정보를 실시간으로 수집하여 인터넷으로 제공해주는 시스템으로 소방 서 및 의료기관, 일반인에게까지 정보를 제공할 수 있다. 4) 전용회선(인터넷, 무선, 1339, 112, 119) 이동중계국과 상황실간의 원격지령을 위해 전용회선을 활용하고 있으며 통화폭주를 막기 위해 접수전화 1339와 112, 소방서, 인터넷에 전용회선을 연결하여 사용하고 있 다. 5) 특수 통신회로와 긴급전화 특수한 통신회로와 긴급 직통전화는 응급의료정보센터와 응급구조사 대기소를 신속 히 연결하는 방식으로 사용될 수 있다. 이러한 회선은 전화상담자가 전화기를 들 때 마다 버튼을 누르지 않고도 상대방과 통화를 할 수 있으며, 응급의료정보센터로부터 멀리 떨어진 거리에서 구급대원의 활동지역에 조명을 밝히고 구급차의 차고 문을 열 수도 있다. 일부 특수신호는 무선통제하에 있는 모든 무선호출 수신기에 보내질 수 있으며 신 호를 받은 구급대원은 무선기나 전화로 전화상담자에게 연락하여 응급상황에 대한 정 보를 받고 임무를 상세히 지시받아야 한다. 대기하고 있는 구급대원들에게 내려지는 출동지시는 다음과 같은 세부사항에 의해 주어진 언어 통신규약으로 하달되어야 한 다. (1) 사고, 손상이나 질환상태 (2) 응급환자 발생위치 (3) 환자의 수 (4) 다른 공공기관의 수행 여부

83 (5) 주위 도로망의 교통상태나 위험한 환경을 통보 (6) 구급대원의 출동시각 8. 응급의료 무선통신체계 1) 무선전화 연결체계 정상적인 VHF나 UHF 무선체계의 범위를 넘어서는 지역에서는 병원 직원이나 파견 센터의 앰뷸런스 대원이 전담을 할 수 있도록 무선전화 연결체계(RTSS: radio telephone switching system)를 설치할 수 있다. 이들 체계는 보통 UHF가 전화선과 접속하여 적용 범위를 농촌 지역으로 확대할 수 있도록 하였으며, 완전한 2중 통신방 식의 시스템을 가능하게 한다. 우리나라의 경우 119에서 사용하는 주파수대역은 UHF이고, 1339정보센터에서 사용 하는 주파수는 VHF대역이므로 직접 상호교신이 불가능하여 UHF/VHF대역변환중계기를 각 관할 소방서에 설치하여 교신이 가능하도록 구성하였다. 2) 초단파(very high frequency : VHF) 무선체계 응급환자 발생 시 1339상담의사와 병원 응급실과의 교신을 목적으로 사용하며, 대 부분의 시골과 교외의 응급의료체계는 중계기 없이 평평한 지역에서 약 15마일 범위 를 갖는 초단파 무선을 이용한다. 초단파 무선체계는 단신 방식으로, 메시지가 한 번 에 한 방향으로만 전달될 수 있다. 설치장소는 소방구급차, 소방본부 상황실, 응급의 료기관, 1339 등이다. (1) 초단파 저주파수대; 30 50MHz로 전송거리가 3,200km이다. 그러나 전리층 상태 가 가끔 전송오류를 유발시키기 때문에 다소 예측이 불가능하다. (2) 초단파 고주파수대; MHz로 전송거리는 짧으나 거의 전송오류를 일으키 지 않는다

84 3) 극초단파(ultra high frequency : UHF) 무선체계 119에서 사용하는 주파수 대역으로 화재, 구조, 구급작전 망으로 기지국, 중계국, 휴대국간에 사용하며 일반적으로, 인구 과밀지역은 극초단파 무선체계에 의존한다. UHF체계는 보통 2중 통신방식으로, 메시지가 동시에 송신되고 수신될 수 있음을 의미 한다. VHF과 UHF 무선체계에서, 많은 응급 의료기관들은 관련이 없는 기관에 의한 의학적 통신의 감시와 간섭을 받지 않기 위해 다른 유형의 코드화된 진압체계를 설치하였다. 4) 극초단파 중계기 응급의료체계도 주요 고속도로를 따라 확장한 무선체계의 범위를 전화/극초단파 주 파수로 전환하고, 수신 목적지에서 다시 무선 주파수로 바꿈으로써, 무선체계의 범위 를 수 백 마일까지 확장한 극초단파 중계기와 접속시킬 수 있다. 5) 800MHz 공공안전 중계 무선체계 연방 통신위원회(FCC)는 공공안전 중계 무선체계에서 사용될 수 있도록 800MHz 공 공 안전 무선주파수( MHz 와 MHz)를 지정하였다. 전산화된 중계체계들 은 전화 요청이 있을 때, 컴퓨터가 자동으로 열린 주파수를 탐색하기 때문에 보다 효 율적인 주파수 사용을 가능하게 한다. 중계는 FCC에 의해 UHF 대역을 포함하여 800MHz 주파수 대역에서 허용되고 있다. 6) FM과 AM 응급의료통신을 위해 사용하는 무선장비는 대개 주파수변조(FM: frequency modulated) 인데, 이는 진폭변조(AM: amplitude modulated) 보다 잡음이 덜 발생한 다

85 7) 셀 방식 전화 셀 방식 전화체계는 도시지역에서 보편적으로 사용되고 있으며, 농촌지역으로도 확 대되기 시작했다. 응급의료통신을 위한 셀 방식 전화의 장점은 다음과 같다. (1) 난청지역에서 통신이 가능하고, 2중 통신방식의 음성 가능 출력을 제공한다. (2) 사용이 쉽고 전화체계의 접근이 용이하며, 이동 응급전화 접근을 제공할 수도 있 다. 한편, 이 시스템은 전용라인을 이용할 수 없거나, 비싸고 재해 시에는 과부하가 될 수 있으며, 다중장치나 다중기관 대응 시에는 현장에서 다양한 셀 방식 전화 이용자 들을 기계적 조작으로 조정하기가 어려울 수 있는 단점을 가지고 있다. 8) 디지털 기술 보다 좁은 주파수 대역을 이용할 수 있는 새로운 디지털 기술이 개발되어, 각 대역 내에서 이용 가능한 주파수의 수를 크게 증가시키고 있지만, 전환에 따른 비용이 문 제가 된다. 9) 전국 응급의료정보센터 무선통신망 주파수대 전국 응급의료정보센터의 무선통신망 UHF, VHF주파수대의 현황은 표Ⅴ-1과 같다

86 표 Ⅴ-1. 전국 응급의료정보센터의 무선통신망 주파수대 현황 주파수대 주파수 담 당 지 역 UHF MHz, MHz MHz, MHz 중계소 중계소 전국 VHF MHz, MHz 기지국 1339 권역별 구분 (정보센터별 등) VHF MHz, MHz MHz 차량 기지국 병원별 분리 (지역별 분리) VHF/VHF MHz(TX), MHz(Rx) MHz(Tx), MHz(Rx) MHz(Tx), MHz(Rx) 원거리차량 중계용 원거리 중계시 이러한 무선통신을 이용할 경우 혼선이 없는 채널을 이용해야 하는데, 응급의료체 계의 경우 여러 가지 방법들이 동원되고 있다. 전화상담원이 통신을 청취하고 있다가 혼선이 없는 깨끗한 채널을 지정해 주는 경우도 있고, 특별한 통신체계를 이용하여 응급구조사들에게 채널을 보다 쉽게 배분할 수도 있다. 이러한 체계는 여러 가지 UHF 주파수 중에서 깨끗한 채널을 자동적으로 선택해 주는 장비를 사용하는 것이 바람직 하다. 10) 무선페이징시스템(Radio paging system) 소방서에서 무의탁 독거노인 및 거동불편환자 등을 D/B로 등록하여 119긴급 구조시 스템과 연결하여 긴급구호 시 출동할 수 있도록 하는 호출시스템으로 소형수신기에 음색 무선신호나 음성신호를 보냄으로써 호출이 가능하다. 안심전화나 안심목걸이 등 간편한 조작으로 갑작스런 사고나 질병 발병 시 119로 신고가 가능하고 신고자의 위 치, 질환의 증상, 이송병원, 보호자 등의 파악 및 출동에 용이하다. 시스템의 기본

87 흐름도는 그림Ⅴ-1과 같다. 수혜자 발신버튼 누름 송/수신기 작동 소방서 접수 구급대 출동 그림 Ⅴ-1. 무선페이징시스템의 기본흐름도 11) 발신정보 확인시스템 응급환자의 전화신고를 응급의료정보센터가 자동으로 추적하는 장비체계는 발신자 전화번호추적을 위한 자동전화번호 인식장치(Automatic number identification, ANI), 발신자의 전화번호 및 위치파악이 가능한 자동위치추적장치(Automatic location indicator, ALI), 발신자의 전화번호 및 위치추적 뿐만 아니라 건물의 구조 등과 같은 모든 전산자료가 표시되는 지리정보체계(Geographic information system, GIS), 발신자의 전화번호 및 위치추적, 건물의 구조 등과 같은 모든 전산자료와 발신 자가 이동하는 상황까지 컴퓨터 화면으로 추적할 수 있는 전지구위치파악체계(Global position satellite system, GPS) 등과 같은 4가지가 대표적이다. 상황실에서는 위 4가지 장비체계 중 이동전화와 결합된 GPS를 통해 신고자를 가장 가까운 공공안전응답소(PSAP: Public Safety Answering Point)와 연결시킬 수 있다. 12) 통신장애상황에 대한 대비 응급의료 무선통신체계에 장애를 유발시킬 수 있는 요인은 지진, 태풍, 홍수 그리 고 폭풍과 같은 자연재해이며, 이러한 경우 응급의료종사자들은 갑작스런 두절상태에 서 업무를 수행하여야 한다. 통신장애 대비책은 각각의 기관을 위해 맞춤형으로 만들 어져야하며 지역사회와는 상관없이 다음과 같은 문제에 대응할 수 있어야 한다

88 (1) 통신장애 발생시 종사자들의 역할 - 종사자들의 기지내 정위치 (2) 신속한 복구를 위한 백업 하드웨어의 활용 - 아마추어 무전통신망 활용 (3) 대량사상자 발생 여부를 확인하기 위한 고밀도 구역 정찰강화 제2장 정보체계 정보체계란 활용 가능한 자료를 수집하여 데이터베이스(DB: database)를 구축하고, 이를 다양한 형식으로 분석하는 과정을 거쳐 사용자가 원하는 정보를 얻어낼 수 있 도록 개발된 조직체계를 말한다. 정보체계를 통해 얻어진 각종 자료는 응급의료에 대 한 교육, 평가에 활용될 뿐만 아니라, 전산통신망에 접속하여 응급의료체계 구성요소 들 간의 정보공유를 가능케 함으로써 상호보완이나 협조를 신속하고 원활하게 해준 다. 현대사회를 움직이는 것이 정보인 만큼 응급의료체계의 운용에서도 통신체계와 함께 중요한 구성요소로 인식되고 있다. 1. 응급의료정보체계의 개발 응급의료 정보시스템의 디자인은 여러 경우에서 나온 데이터를 포함하여야 한다. 정보나 자료의 수집은 정확하고 일관성이 있어야 하며, 향후 활용할 방법 및 방향까 지 고려되어야 하기 때문에 표준화된 양식에 따라 입력되어야 한다. 수집된 자료는 전산프로그램에 의해 분류 및 조직화 단계를 거쳐 응급의료체계 각 구성요소별로 필 요한 정보나 자료를 출력 혹은 수신해서 활용할 수 있어야 한다. 응급의료정보의 수 집과 사용은 시스템 디자인과 업무의 흐름(workflow)을 토대로 이루어져야 하며, 정 보체계는 이 모든 과정에 적합하도록 개발 되어야 한다. 일반적으로 정보수집을 위한 표준양식은 업무의 종류별로 응급의료지침서(protocol)에 규정되어 있는 것이 보통이 다

89 응급의료에 관한 자료는 지역이나 국가차원에서 확실하게 연결될 수 있는 능력을 갖추어야 하며, 현재 미국에 구축되어 있는 데이터베이스는 외상환자 등록, 주 응급의 료체계 데이터베이스, 상해 예방 데이터베이스, 법의 집행 데이터베이스, 검시관 데이 터베이스, 그리고 NHTSA 교통사고 데이터 평가시스템 (crash outcomes data evaluations system: CODES) 등이 있다. 2. 응급의료정보체계의 운용 및 관리 정보시스템을 실행할 때는 시스템의 모든 특성을 고려하는 것이 중요하다. 도시 시 스템은일상적인 운영에 보다 효율적일 수 있는 보다 많은 데이터를 요구하며, 농촌 시스템은 환자의 처치결과와 관리를 통해 시스템을 감시하고 개선하며 그들의 지역에 서 서비스를 유지할 수 있는 능력을 위해 더 많은 데이터를 요구한다. 응급의료체계의 데이터는 업무의 흐름과 시간의 관점에서 고려되어야 하며, 응급의 료 사고의 기록은 전체사고에 대한 정보를 포함해야 한다. 데이터는 건전한 기업 원리를 토대로 정의되고 분석되어야 하며, 가능한 자동화되 어야 한다. 그것은 각 환자와 갖는 전문가의 시간을 향상시키고, 개인에 대한 치료를 개선하며, 시스템과 전문가들에게 실시간 피드백을 제공함으로써 시스템 수행에 긍정 적인 영향을 미칠 것이다. 3. 응급의료정보체계 구성 요소 1) 데이터 세트(dataset) EMS 정보시스템은 잘 구성되고 규정된 데이터 세트를 가지고 시작해야 한다. 환자 처치 데이터는 환자 정보, 감시 데이터, 현재의 진단/생리학적 감시, 중재 등 4가지 광범위한 범주로 구분될 수 있다

90 2) 하드웨어 현대의 컴퓨터 기술은, 다양한 유형의 하드웨어에서 데이터를 수집하고 사용함에 있어 장애를 제거하기 위해 많은 역할을 하고 있다. 어떤 정보시스템의 계획은 이러 한 데이터에 교환 능력을 제공하는 사양을 개발해야 한다. 3) 소프트웨어 기록과 보고 작성을 위해 EMS 시스템에서는 보통 세 가지 유형의 소프트웨어가 사용되고 있다. EMS 시스템은 Internet Explorer나 Communicator와 같은 웹 브라 우저를 통해 EMS 정보 시스템을 제공받으며, 개개 EMS 시스템에 의해서는 특별한 소프트웨어가 요구되지 않는다. 시스템 접근은 웹 브라우저와 인터넷 접속용 컴퓨터 만을 요구한다. 4) 유지 모든 컴퓨터와 컴퓨터 소프트웨어는 진행되는 유지와 지원을 요구한다. 이것은 응 급의료 정보시스템에 대해서는 훨씬 더 그렇다. 컴퓨터 데이터베이스 기입과 검색이 모든 응급의료체계의 목표가 되어야 하지만, 페이퍼 보완 시스템은 항상 요구될 것이 다. 5) 보안 환자의 정보와 기밀에 대한 보안 과 EMS 시스템의 정보와 기밀에 대한 보안 등 두 가지 영역으로 분류될 수 있으며, EMS 정보시스템의 관점에서 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act)는 기본적으로 보안과 기밀을 환자 프 라이버시와 기밀성, 사용자 정책과 절차, 물리적 보안, 소프트웨어 보안 등의 4가지 주요 요소로 분류한다

91 4. 정보시스템의 함정 데이터베이스 소프트웨어는 구체적인 데이터베이스 포맷을 토대로 데이터가 다양한 수준의 복잡성과 속도로 저장되고, 조작되며 검색될 수 있도록 설계되어있다. 성공적인 정보시스템에서 확인할 수 있는 여러 가지 특성들이 있다. 정보시스템은 어떤 정보가 필요하고 수집될 수 있는가를 규정하여 디자인되어야한다. 데이터 기입 방법은 EMS 제공자의 장비, 훈련, 경험 및 교육을 토대로 고려되어야 한다. 만일 앰뷸런스 중심의 하드웨어가 프로젝트의 일부라면 안전, 보안, 조명 및 전력 등에 대한 관리가 강조되어야 한다. 5, 정보시스템의 중요성 EMS 데이터는 시스템과 자원관리, 서비스개선 등을 위해 필요하다. 직접적인 환자 처치 시간이 많을수록, 많은 정보가 기록되어야 한다. 현대의 응급의료체계는 정보시 스템과 기록을 EMS 서비스의 요소로 택해야 한다. 효율적인 방법으로 EMS 시스템의 활동을 수집하고, 감시하며 보고하는 시스템은 지도의사의 직무를 보다 쉽게 해준다

92 단원 Ⅵ. 응급의료체계의 운용 (Medical Operations) 모든 의료분야의 운용체계의 중심은 환자가 된다. 응급의료체계에 있어서도 예외는 아니다. 응급의료체계를 간단히 기술하면 응급환자의 신고와 접수, 현장출동, 현장 응급처치, 병원이송, 병원 응급처치를 위해 구축된 인력, 장비, 의료기관, 정부(행 정, 입법부 등)의 유기적인 조직체라 할 수 있다. 간단해 보이는 이 조직체를 응급상 황에서 효율적으로 운용하기 위해서는 시행규범의 입법, 예산(재정), 통신, 감독 등 인적, 물적 자원의 지원이 필수적일 뿐만 아니라 응급상황에서 야기될 수 있는 다양 한 변수들에 대한 대책도 마련되어 있어야 한다. 또한 응급의료체계의 본질이 응급환 자에 대한 적절하고 신속한 치료이므로 환자의 치료에 대한 동의나 거부, 환자의 요 구, 최상의 현장처치와 환자의 치료에 적합한 병원으로의 이송, 적절한 인력배치 등 도 고려되어야 한다. 이를 위해서는 조직에 소속된 각 기관 간의 상호협조 및 보완, 그리고 지속적인 의료지도로 운용의 개선을 위해 노력해야 한다. 이 단원에서는 응급 의료수행과정에서 직면할 수 있는 여러 가지 상황과 그에 적합한 응급의료체계의 운 용법이나 운용체계를 소개한다. 제1장 주의를 요하는 상황 1. 의료제공에 대한 거부 (Refusal of Medical Assistance) 응급상황에서는 즉각적인 진단과 치료를 하지 않았을 때 환자의 생명에 위해한 결 과를 초래할 수 있다는 고지를 이성적으로 받아들이기 어려울 수 있으므로, 고지만으

93 로 응급의료제공자의 책임이 면제될 수는 없다. 이때는 환자가 판단할 수 있는 정신 이나 의식상태 인가를 면밀히 살펴야하고, 가족이나 의료지도의의 도움을 받아서 결 정해야 한다. 이러한 문제가 해결되기 위해서는 법이나 행정제도의 개선이 뒷받침 되 어야 한다. 치료나 검사 이외에도 이송, 전원, 구금(restraint)의 결정에 대한 응급 의료제공자와 환자 혹은 보호자 간에 거부나 갈등이 있을 수 있다. 2. 현장 응급의료에서의 의사 응급의료 현장에서 응급의료제공자(응급구조사)가 의사와 대면하게 될 때가 간혹 발생한다. 즉 의료지도의가 아닌 현장일반의(bystander physician)으로 혹은 환자와 관계있는 개원의(private physician)인 경우를 말한다. 이때 응급의료제공자와 의사 사이에 환자의 처치에 대한 권한이나 책임이 문제될 수 있다. 보통 1) 의사가 현장에 도착한 응급구조사에게 환자의 처치를 인계하는 경우와 2) 환자를 인계하고 환자의 처치를 보조하거나 조언해주는 경우, 3) 환자처치를 직접 지도하거나 처치를 제공하 는 경우(intervener physician)가 된다. 상황에 따라 다르겠지만 응급의료체계에서 현장의 환자처치에 대한 권한 및 책임은 응급의료제공자에게 있다. 응급의료제공자는 의료지도의의 대리인이기 때문이다. 대개의 경우 의사의 신분과 전문분야를 확인하고 지도의에게 보고하여 지시에 따르는 것이 좋다. 3. 응급의료센터에서 병원전 응급의료제공자 (응급구조사) 응급구조사는 수련생, 환자이송, 응급의료센터 직원으로써 응급의료센터 직원과 접 촉하게 된다. 응급의료체계가 발달하면서 적절한 응급의료의 영역에 대한 의문이 제 기된다. 응급구조사가 응급의료센터의 직원으로 고용되는 것에 대해 아직 논란 중에 있으며, 간호분야와 마찰이 예상된다. 그러나 응급구조사의 교과과정이나 업무능력으

94 로 볼 때 응급의료센터 내에서 다양한 업무에 투입할 수 있다. 예를 들면 환자의 병 원간 이송, 의료전송감시(telemetry monitoring), 환자분류(triage) 등이 그것이다. 응급구조사의 응급의료센터 고용은 응급의료센터의 크기나, 지역적인 특성(법적 뒷받 침, 병원방침) 등이 많은 영향을 미칠 수 있으며, 아직은 좀더 다양한 자료분석과 연 구가 필요할 것으로 생각된다. 우리나라에서는 응급구조사의 응급의료센터 고용에 대 한 법적제한이 없어 상당수의 응급구조사가 병원 응급실이나 응급의료센터에 고용되 어 다양한 응급의료분야의 업무를 수행하고 있으며, 특히 권역응급의료센터내의 1339 응급의료정보센터에서 전화상담(dispatch) 업무를 수행하고 있다. 4. 응급의료체계의 부적절한 이용이나 이용을 못하는 상황 응급의료체계의 부적절한 이용은 자원이나 인력 낭비일 뿐만 아니라 필요한 사람의 이용에까지 해를 끼칠 수 있다. 구급차를 이용해야 될 상황에서 하지 못하는 경우 (unmet need)는 1)환자가 요청을 못한 경우, 2)요청방법을 모르는 경우, 3)요청을 거 부당하는 경우가 있다. 부적절한 이용(inappropriate use)은 이용요청에 대한 전화상 담원의 부적절한 승낙에 의한 것이다. 이것은 아래와 같은 표Ⅵ-1에 의해서 평가될 수 있다. 표 Ⅵ-1. 구급차 이용의 적정성 평가 구급차 요청 구급차 이용 예 아니오 예 a b 아니오 c d 이용 못한 경우(unmet need); c/(a + c) (위 음성) 부적절한 이용(inappropriate use); b/(a + b) (위 양성) 민감도(sensitivity); a/(a + c) 특이도(specificity); d/(b + d)

95 우리나라에서도 국민들이 적절하고 손쉽게 응급의료체계를 이용할 수 있도록 지속적 으로 노력해야 한다. 예를 들면 매스미디어를 이용한 신고가 필요한 상황 및 요령에 대한 홍보, 혼자 거주하는 만성질환자나 독거노인과의 주기적인 전화상담, 군중이 운 집하는 장소에 일반인제세동을 위한 장비설치와 교육 및 홍보, 그리고 전화상담원이 출동결정을 정확히 할 수 있는 의료지침 개발 및 교육 등이다. 5. 전화상담과 의료지도의 적절성 전화상담은 부적절한 구급차의 이용에, 의료지도는 구급차를 이용하지 못하는 상황 을 유발하는데 절대적 영향을 미친다. 따라서 의료지도의는 전화상담에 대한 방침이 나 의료지침서 개발에 신중해야하며 환자, 전화상담원, 일반인에 대한 교육프로그램 작성 및 교육, 그리고 결과에 대한 평가를 지속적으로 시행하여 구급차 이용의 결정 이 정확할 수 있도록 노력해야 한다. 우리나라에서도 취객이나 행려자 등에 의한 부 적절한 구급차 이용이 초기에 많이 발생하였으나 의료지침서 및 의료지도가 보강되면 서 많은 감소를 보여 왔다. 또한 최근에는 부적절한 구급차 이용자에게 소방기본법을 개정하여 범칙금을 부과하는 방안과, 현재 무료인 구급차 이용을 유료화하는 등 다각 적으로 부적절한 구급차이용을 감소시킬 수 있는 방안을 검토하고 있다. 한편 구급차 를 이용하지 못하는 환자를 줄이기 위해 독거노인이나 만성질환자들의 몸 상태를 수 시로 점검할 수 있는 전용회선을 개통하여 관리하는 등 문제해결을 위해 노력하고 있 다

96 제2장 현장에서 일차적 혹은 우선적으로 사용될 수 있는 장비 1. 항쇼크의복 (PASG: Pneumatic Anti-Shock Garment)의 착용 항쇼크의복(PASG 혹은 MAST)은 외상성쇼크 환자의 혈압유지를 위해 사용해 왔다. 미국 외상학회에서는 쇼크의 증상이나 징후를 보이면서 수축기 혈압이 100mmHg 미만 인 경우와 수축기 혈압이 80mmHg 미만인 모든 환자에게 사용하도록 권장해 왔다. 그 러나 최근에 항쇼크의복의 효과에 대한 의문과 착용으로 인한 합병증이 제기되어 그 에 대한 자료검토와 연구가 진행되고 있다. 최근에는 심한 골반골절 환자에서 지혈목 적이나 공기부목으로 사용하면 효과적이라고 주장하는 학자도 있다. 따라서 항쇼크의 복의 사용은 환자의 상태나 이송소요시간 등을 고려하여 지도의와 상의해서 결정하는 것이 바람직하다. 2. 자동제세동기 (Automated External Defibrillator, AED) 자동제세동기의 조기사용이 강조되면서, 이제까지 응급구조사, 간호사, 의사에게만 사용이 허용되어 있던 것을 일반인에게까지 사용, 즉 일반인제세동(Public Access Difibrillation, PAD)을 허용하는 추세에 있다. 이를 위해서는 근거법안(설치장소, 사용 및 사용자 범위 등)과 의료지침서가 갖추어져야 한다. 미국심장협회(American Heart Association, AMA)에서는 사용할 수 있는 사람을 3가지 등급으로 분류하고 있 는데, 1등급은 경찰과 소방관, 안전요원, 여객기승무원, 그밖에 공공장소에서 최초반 응자(first responder)로 지정되어 있는 사람이고, 2등급은 작업장이나 공공장소에 있는 일반인이며, 3등급은 고위험군의 가족이나 친구이다. 응급의료지도의는 자동제 세동기를 가장 적절히 사용할 수 있는 법안을 고안하고, 수행 및 교육지침서를 마련 하는데 참여해야 한다. 그리고 교육성과나 현장수행 과정 및 결과에 대한 자료를 분 석하여 사용적절성을 평가하여 꾸준히 연구, 개선해야 할 것이다. 우리나라에서도

97 2006년 일반인제세동에 대한 입법이 추진되고 사용 지침서 개발이 진행되고 있어, 조 만간 제세동기의 일반인 사용이 가능할 것으로 전망된다. 제3장 소아 및 노인응급의료 1. 소아응급의료(Emergency Medical Services for Children) 대부분의 초기 응급의료체계는 성인에 초점을 맞추어 운용된다. 응급의료체계의 운 용이 심장마비에 의한 성인 사망률과 상병율을 현저히 개선하였으나, 호흡부전이나 쇼크에 의한 사망이 많은 소아영역에 이 체계를 그대로 적용하기 어렵다는 것을 알 고, 1970년대 후반부터 1980년대에 소아를 위한 응급의료체계의 개선 및 보완이 시급 하다는 것을 정부나 의료계에서 공감하게 되었다. 미국에서는 1973년 병원전 소아응 급처치에 필수적인 내용을 법안으로 상정함으로써 소아응급의료가 전체 응급의료체계 의 한 분야로 자리 잡기 시작했다. 우리나라에서는 아직 소아응급처치를 위한 자료수 집 및 분석이 이루어져 있지 않고 소아전문응급의료기관이나, 병원전 소아응급처치 지침이 개발되어 있지 않아 향후 발전시켜야할 부분으로 남아 있다. 여기서는 미국의 소아응급의료체계(EMSC)를 대신해서 소개한다. 1) 소아응급의료의 단계 (1) 예방 및 접근 소아 응급질환이나 사고에 대한 자료의 분석과 예방법 개발, 대국민교육은 매우 중 요한 과제이다. 이를 위해서는 응급의료에 대한 가정, 학교, 보육원, 병원의 고리식 연결체계가 갖추어져야 한다. 응급의료서비스에 대한 접근은 성인과 동일하나, 구급 차출동이 불필요한 간단한 응급처치요령의 지도나 병원방문의 필요성을 상담해주는

98 경우가 성인에서 보다 많아, 전화상담을 통해 응급처치요령을 지시하거나 구급대 출 동의 필요성을 결정할 수 있는 의료지침서 개발 및 상담원교육 등이 강조된다. (2) 현장에서의 응급처치 성인에서 보다 현장처치는 비교적 짧고, 소생술 위주로 이루어지는 경우가 많다. 신속한 병원의 전문소아응급처치가 상시 가능한 체계의 구축이 중요하다. (3) 응급실에서의 응급처치 경증의 소아환자는 대부분의 응급센터에서 진료가 가능하나 중증질환이나 외상환자 는 소아전문응급센터나 외상센터에서 이루어지는 것이 바람직하다. (4) 전원 표Ⅵ-2, 3에서와 같이 명확한 소아외상센터로의 전원기준이나 구급차 운행상의 주 의사항을 법으로 규정해 두는 것이 좋다. 표 Ⅵ-2. 소아외상센터 이송의 적응증 소아외상센터 이송의 적응증 외상력 (history of injury) 달리는 차에서 떨어진 경우 4.5미터 이상의 높이에서 추락 구조시간(extrication time)이 20분 이상 소요된 경우 차량이 내부로 30센티 이상 함몰된 경우 동승한 승객이 사망한 경우 열악한 환경에서의 사고 (고온, 찬물) 손상부위 (anatomic injuries) 신체의 복합손상 목이나 샅고랑부위의 관통상 3개 이상의 긴뼈골절 몸통 뼈대의 골절

99 손가락 이외의 절단 지속적인 저혈압 중증 두부외상 턱얼굴손상이나 상기도손상 중추신경계 손상으로 인한 장시간의 의식소실, 자세, 혹은 마비 척수 손상으로 인한 신경결함(neurologic deficit) 불안정 흉부손상 복부나 흉부의 둔상 혹은 관통상 화염 혹은 흡입화상 체계상의 고려 (system considerations) 의료서비스의 필요성 혹은 가용 전문의의 부재 가용병상의 부재 소아 중환자처치의 필요 다중사상자 가족의 요구 전문구조사의 판단 중증점수 Champion Trauma score 12 이하 Revised Trauma Score 11 이하 Pediatric Trauma Score 8 이하 표 Ⅵ-3. 소아환자의 이송시 구급차 운행상 주의해야 할 사항 소아환자의 이송시 주의사항 도로교통법에 따라 조심스럽게 안전운행 감시장비 및 기타 기구들을 단단히 고정 환자를 포함한 탑승자 모두 안전띠 착용 환자가 아닌 소아에게도 안전띠를 확실히 착용

100 DOT NHTSA의 교육지침에 따라 운전할 것을 권고 가속, 급회전, 급정거를 삼갈 것 운행 중 불안정하게 고정된 장비를 방치하지 마라 운행 중 안전띠를 풀지 마라 이송 중 소아를 안거나 무릎에 앉히지 마라 DOT EVOC 과정을 이수하지 않은 사람에게 운행을 허용해서는 안됨 DOT; Department of Transportation, NHTSA; National Highway Traffic Safety Administration, EVOC; Emergency Vehicle Operator Course 2) 소아응급의료에 대한 의료지도 (1) 교육 및 훈련 응급처치에 대한 기본원칙은 차이가 없으나 (가)해부, 생리, 질병범주(disease spectrum), 환자평가에서 성인과의 차이점(표Ⅵ-4)과 (나)소아소생술과 연관된 특별 한 술기(표Ⅵ-5)에 대한 교육 및 훈련이 핵심이다. (2) 직접의료지도 도시에서는 응급의학의사나 소아응급전문의에 의해 직접의료지도가 이루어질 수 있 으나 인구나 환자수가 적은 도서벽지에서는 불가능할 수 있다. 이런 지역은 현장 응 급처치수행 지침서를 개발하여 간접의료지도를 시행하는 것이 적합하다. (3) 간접의료지도 소아응급처치에 대한 경험이 많은 응급의학전문의나 소아응급전문의가 지역의 소아 응급의료체계를 위한 정책수립, 소아응급의료지침서개발, 교육에 적극 참여하는 것이 다. (4) 환자평가 및 응급처치 환자의 상태나 질환의 평가와 그에 따른 응급의료수행 지침서개발. (5) 장비 및 약물사용

101 환자에 대한 현장 및 이송처치를 위해 탑재되어야 할 표준장비 및 약물(표Ⅵ-6) 표 Ⅵ-4. 소아응급의료의 소생술 교육-훈련에 요구되는 최소 표준지침 소아기본소생술 지식 해부-생리학적 차이 정신-신체발육과 연관된 문제점 소아신체검사 소아생체징후 응급처치가 필요한 소아영역의 질병/손상 신생아/소아소생술의 원칙 소아호흡곤란/호흡부전의 인식/처치 소아내과/소아외과의 응급처치 화상 익수 경련발작 중독 아동학대의 인식/보고 영아급사증후군의 인식/치료 위기상황스트레스보고회 술기 영아/소아 심폐소생술 영아/소아 폐쇄기도통기술 영아/소아 기도/인공호흡기처치 소아 생체징후 판단 소아 항쇼크의복 사용법 소아구조 및 척추고정술 소아전문소생술 소아 기본소생술의 모든 항목 지식 소아에서 기관내/코위 삽관의 필요성 정맥내/골내 주입의 필요성 소아응급에서 약물의 용량/투여법 소아응급에서 수액의 용량/투여법 술기 소아 기관내/코위 삽관법 소아 정맥내/골내 주입법 소아 제세동 및 심율동전환법 소아 바늘가슴창냄술 소아 바늘윤상갑상연골창냄술

102 표 Ⅵ-5. 병원전 소아소생술이 요구되는 질환 및 손상상태 지침 (뉴욕) 소아기본소생술 신생아 응급처치 신생아 소생술 소아 호흡곤란/호흡부전 소아 기도폐쇄 소아 크룹/후두개염 소아 비외상성 심정지 소아 초과민반응 소아 쇼크 아동학대 영아유기 소아전문소생술 신생아 소생술 소아 소생술 소아 호흡정지 소아 기도폐쇄 소아 크룹/후두개염 소아 비외상성 심정지 소아천식 소아 초과민반응 소아 의식변화 소아 간질중첩증 소아 외상성/저혈량성 쇼크 소아 외상성/저혈량성 심정지 표 Ⅵ-6. 소아기본소생술 구급차의 표준장비 목록 소아기본소생술 구급차의 표준장비 소아용 청진기, 영아/소아 부속품 소아 혈압측정 커프, 영아/소아 크기 일회용 가습기 소아 단순/비재호흡 산소마스크, 모든 크기 소아용 안면마스크, 모든 크기 소아용 백-밸브마스크, 영아/소아 크기 소아용 기도보조기, 모든 크기 소아용 흡인관, 모든 크기 소아용 양커(Yankauer) 흡인기 소아 구출용고정대 소아 구조장비(영아용 카시트 포함) 소아용 사지부목 모든 크기

103 2. 노인응급의료 (Emergency Medical Services for Geriatric) 65세 이상을 노인이라 정의한다. 의식주가 윤택해지고 의료서비스가 개선되면서 한 국가의 노인인구가 급격히 증가하는 추세에 있어, 노인응급에 대한 대비가 필요하다. 장기의 기능감소와 기존의 만성질환, 외상 등에 의한 지속적인 응급의료체계 이용의 증가가 예상되므로 노인환자에 대한 평가와 응급처치에 있어서의 특성 등에 대한 준 비와 연구는 필연적일 것으로 생각한다. 1) 노인의 ABC's 평가에서 유의해야 할 점 (1) 기도확보 가. 치아가 제 위치에 없거나 부서지기 쉽다. 나. 관절(턱관절이나 경추)의 협착으로 입을 크게 벌리거나 두부후굴이 어렵다. 다. 근이완제나 마취유도제의 용량에 민감하여 심장이나 호흡이 심하게 억제될 수 있 다. (2) 호흡 기존의 만성질환(천식, 만성폐쇄성호흡기질환, 심부전)을 가진 환자의 경우 현장에 서 호흡곤란의 원인을 인식하기 어려울 수 있다. 이런 경우 오히려 환자가 복용하고 있는 약물이 무엇인지를 알아내는 것이 훨씬 도움이 될 수 있다. 저산소증의 만성폐 쇄성호흡기질환 환자에게 호흡중추억제와 호흡성산증의 발생이 두려워 산소를 투여하 지 않는 것은 잘못된 생각이다. 이럴 때는 벤튜리마스크(Venturi mask )를 통해 정확 한 농도의 산소를 투여하면서 산소포화도측정기(oxymeter)를 부착하여 관찰하는 것이 좋다. (3) 순환 노인들은 심장의 기능이 약해져 빠른 수액요법에 폐부종 등의 합병증 발생이 쉬워 주의를 요한다. 수액은 250 ml를 일시주입(bolus infusion)한 후 반응에 따라 반복해

104 서 주입하는 것이 바람직하다. 쇼크의 원인을 알아내기 위해 기존의 만성질환 유무에 주의하면서 병력을 청취해야 한다. 2) 노인외상 노인인구의 사회활동은 증가되고 있는 반면, 시력과 청력, 평형감각의 감퇴 등 생 리학적 변화는 외상의 위험성을 높이는 요인이 되고 있다. 또한 기존의 만성질환은 진단과 치료를 더욱 복잡하고 어렵게 한다. 따라서 노인외상은 예방이 무엇보다 중요 하다고 생각한다. 노인을 위한 가정 및 공공구조물의 설계, 노인학대 방지를 위한 사 회제도 등이 강화되어야 한다. 제4장 환자이송 1. 항공 응급의료서비스 항공응급의료서비스(Air Services)의 목적은 즉각적인 응급의료서비스를 제공받지 못하는 오지의 환자에게 도심의 환자와 동일한 응급의료서비스를 제공하는 것이다. 의료지도의는 항공의료의 특성과 지역별 항공이송체계(air medical transport system)를 숙지하고 있어야 한다. 우리나라에서는 도서지방이나 산악지역의 사고 등 구급차의 접근이 어렵거나 긴급환자의 이송을 위해 인근 소방이나 군부대의 헬기를 항공의료서비스에 이용하고 있다. 1) 헬기(rotor-wing; 회전익)와 항공기(fixed-wing; 고정익)의 장단점 비교 환자이송에 헬기를 이용할 것인지 항공기를 이용할 것인지를 결정하기 위해서는 수 많은 요소가 고려되어야 한다. 가장 중요한 요소로는 속도, 거리, 기상조건 등이다 (표Ⅵ-7)

105 표 Ⅵ-7. 헬기 혹은 항공기이송의 선택에 고려해야할 사항 헬기 단거리 응급 신속히 이륙가능 응급의료기관에 바로 착륙가능 장비나 탑승인원의 최소화 항공기 장거리 비응급 이륙에 헬기 보다 7-10분 더 소요 공항에 착륙 후 구급차를 이용하여 응급의료 기관으로 이송 적절한 인원 및 장비의 탑승이 가능 2) 항공응급의료제공을 위한 고려 사항 (1) 공간 환자와 응급의료제공자, 그리고 장비의 탑재가 가능한 공간이 필요 (2) 무게 사전에 필수적인 의료장비의 무게를 고려해서 기종선정 (3) 듣기 항공기나 헬기의 소음으로 기내 대화에 제한을 받을 수 있으므로 필수적인 병력이 나 생체징후평가는 탑승 전에 완료해야 하며 꼭 필요한 이송 중 평가는 증폭기를 이 용해서 하는 것이 좋다. (4) 조명 기내조명은 조종사의 시야를 방해할 수 있으므로 환자처치에 꼭 필요한 조명만 밝 히고, 환자처치공간과 조정석사이를 두꺼운 커튼으로 차단하는 것이 좋다. (5) 전기 의료장비 의료장비가 항공기의 작동이나 통신주파수에 영향이 없는가를 사전에 점검해야한 다. 전원사용을 위한 변압기준비와 시험작동은 필수적이다

106 (6) 항공생리에 대한 고려 공기색전증이나 감압병 환자를 이송할 경우 주어진 지형이나 기상상황을 감안하여 고도 500~800피트 사이의 저공비행이 요구된다. 지상 1,000~2,000피트까지가 거의 인체에 영향을 미치지 않는 고도이다. 환자나 탑승자들은 멀미가 일어날 수 있다. 특 히 기체가 많이 흔들리는 기상에서는 환자에게 진토제 투여를 고려해야 한다. 2. 응급의료기관 간의 이송 (Interfacility Transport) 환자의 이송을 가장 가까운 병원으로 할 것인가? 혹은 치료에 가장 적합한 병원으로 할 것인가? 는 응급의료체계에서 아직 논란이 되고 있으나, 이 문제는 어 떤 병원이든 일단 병원으로 이송되면 해결된다. 병원간 이송은 특수한 치료센터(화 상, 외상, 독극물, 신생아, 장기이식, 심혈관센터 등)나 재정-보험문제, 입원실이 가 용한 병원, 친인척이 있는 병원으로 보내주기를 원하는 환자의 요구 등으로 이루어진 다. 이송에 이용되는 차량은 환자의 상태에 따라 비응급환자인 경우에는 가족이나 친척 의 승용차를 이용하는 경우가 많고, 운동장애가 있는 비응급환자는 장애자용 세단 (invalid coach)나 앰뷸레트(ambulette)를 이용한다. 응급환자인 경우에는 일반구급 차나 특수구급차를 병원간 이송에 이용한다. 이송팀의 구성에는 아직 논란의 여지가 있다. 왜냐하면 대부분의 이송환자는 이송중처치가 필요하지 않고, 소생이 불가능한 경우가 많아서 숙련된 고급인력의 사용은 이송의료비의 상승요인이 된다. 의사가 이 송에 참여하는 경우는 거의 없으며 대부분은 응급구조사가 의료지도를 받으며 이송한 다. 우리나라의 병원간 이송은 병원자체의 구급차나 민간이송업체의 특수구급차를 이 용하고 있으며, 특수구급차에는 1급 응급구조사가 반드시 동승하도록 법으로 규정하 고 있다. 병원구급차는 환자의 상태에 따라 해당병원의 의사나 간호사 혹은 간호조무 사가 환자와 동승하여 이송에 참여하고 있다

107 병원간 이송의 의료지도는 매우 복잡하고 어려운 문제를 안고 있다. 각기 다른 분 야나 수준의 의료인(응급구조사, 의사, 간호사 등)이 참여하기 때문에 발생되는 갈등 과, 사용되는 장비나 약물의 차이에 따른 혼선 등이다. 이러한 문제를 해소하기 위해 다양한 기준을 수립하여 운용하고, 그 결과를 분석하여 계속해서 개선하는 중에 있 다. 우리나라의 의료법이나 응급의료법에서는 응급환자에 대한 기준은 명시되어 있으 나, 응급환자의 전원 당시의 상태나 책임에 대한 기준은 없고 송부할 서류에 대한 것 만 규정되어 있다. 응급의료법에서 규정하는 응급환자는 표Ⅵ-8에서 보는 것과 같다. 표 Ⅵ-8. 응급의료법에서 규정하는 응급환자의 증상 응급증상 1) 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상 2) 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크 3) 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물ㆍ알코올 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전ㆍ신부전ㆍ당뇨병 등) 4) 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염ㆍ장폐색증ㆍ급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성ㆍ다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 증상, 다발성 외상 5) 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈 6) 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 소실 7) 알레르기 : 얼굴 부종을 동반한 알레르기 반응

108 8) 소아과적 응급증상 : 소아경련성 장애 9) 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애 응급증상에 준하는 증상 1) 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈 2) 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡 3) 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절 외상 또는 탈골, 그밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애 4) 출혈 : 혈관손상 5) 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38 이상인 소아 고열(공휴일 야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다) 6) 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상 7) 이물에 의한 응급증상 : 귀 눈 코 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자 전원에 대한 기준이나 책임소재의 법적 규정의 부재는 일선 응급의료종사자에게 적 정한 전원결정보다는 즉흥적 판단이나 자기편의에 의존케 하고, 응급의료종사자들 간 에 갈등을 야기할 수 있어 전원에 대한 엄격하고 보다 세부적인 법적지침이 마련되어 야 할 것이다. 미국의 병원간 이송에 대한 법적지침을 소개하면 표 Ⅵ-9에서 보는바와 같다

109 표 Ⅵ-9. 병원간 이송에 대한 법적지침 (미국) 미국의 병원간 이송에 대한 법적지침 1) 환자가 응급실에 있는 경우 그 병원이 환자의 처치에 대한 책임을 가진다. 2) 환자의 상태가 안정적(stable)인지 불안정적(unstable 혹은 active labor)인지를 진찰과 검사를 통해 판단한다. 3) 만약 환자가 불안정상태이면 계속해서 응급처치를 수행해야하고, 안정적이면 다른 병원으로 이송해도 법적인 책임이 없다. 4) 불안정한 환자를 합법적으로 이송할 수 있는 상황은 다음과 같다. 가. 충분한 설명으로 이해한 환자가 다른 병원으로 이송을 원할 때 동의서를 득한 후 나. 환자에게 필요한 응급처치를 제공할 수 없을 때 받아줄 병원과 접촉하여 허락을 득한 후 전원사유와 검사결과를 동봉하여 이송할 수 있다. 5) 당직의사(on call physician)가 응급환자에 대한 진료를 거부할 경우 다른 병원으로 이송할 수 있으며, 이때는 전원을 보내는 병원과 받는 병원 모두에서 당직의사가 진료를 거부한 사실을 보고할 의무를 져야한다. 6) 가장 가까이에 위치한 특수 응급의료센터(외상센터 등)는 당 기관에서 처치가 적합한 환자의 전원을 허락해야 할 의무가 있다. 7) 환자가 이송될 병원에 도착하여 인계되기 전까지 환자에 대한 모든 책임은 전원을 보낸 병원이 져야한다

110 단원 Ⅶ. 평가 (Evaluations) 1. 개요 응급의료체계의 평가는 지도의사의 어렵지만 중요한 직무이다. 그러나 많은 응급의 료기관에서 평가는 중요하게 취급되지 않고 있다. 평가는 시스템이 목표를 이행하고 있는가를 확인하기 위해 필요하다. 평가가 없다면 지출의 우선순위가 객관적으로 정 해질 수 없다. 적정기준에 의한 정확한 평가와 결과에 기초한 개선은 응급의료의 질 적 향상에 도움이 된다. 응급의료체계의 평가는 일종의 진행 중인 과정으로 간주되어야 한다. 즉 응급의료 체계의 전체적인 목표와 각 구성요소들은 계획, 관리 그리고 평가를 위한 골격을 제 공한다. 먼저 응급의료체계의 여러 구성요소들의 적절성이 평가되어야 하며, 그 결과 는 정확하게 설명되고 신뢰할 수 있어야 한다. 그리고 응급의료체계 평가를 위해 사 용된 데이터가 타당하고 신뢰할 수 있도록 수집되었다는 것을 보증하기 위해 신중을 기해야 한다. 이 단원에서는 응급의료체계에 대한 평가 계획수립과정, 전체적인 평가 모델, 전략 적 평가 모델 그리고 방법론적 문제들에 대해 알아보기로 한다. 2. 평가프로그램의 개발 전체적인 목표는 행정부(정부)에서 설정하고 실무자들은 기술적인 연구를 시작한 다. 여기에는 어떤 서비스를 요구하는가, 제공하는 서비스의 본질은 무엇인가, 자원 의 확보상태 등이 포함되어야 한다. 그 과정은 그림Ⅶ-1과 같다. 1) 목표와 대안(alternative)의 수정과 함께 프로그램 진행 평가 2) 전체적인 목표를 설정하고 고려중인 시스템 상황의 기술적 연구 3) 전체적인 목표와 일치하는 구체적인 목표 개발

111 4) 목표 달성을 위한 대체 전략을 구상하고 대안 프로그램 선택과 구성 5) 프로그램 실행 전체적인 목표 특수한 목적 목표수정 평가자 EMSS의 기술적 연구 대안 접근법 방법선택 및 프로그램 개발 프로그램 실행 EMSS 결과 그림 Ⅶ-1. 평가프로그램의 개발체계 3. 응급의료관점에서의 계획수립 응급의료체계 수행의 지표와 관련하여 연속성을 유지하기 위해서는 계획 및 평가과 정에 대한 구체적인 목표가 필요하다. 다른 지역사회에서 개발한 유용한 기준이나 응 급의료체계 및 수행의 비교는 부적절성의 확인과 목표설정에 도움을 줄 수 있다. 평 가는 시스템 구조나 처치단계에서 변화가 가장 많은 곳을 지적하기도 한다. 따라서 시스템 평가는 넓게는 전체 시스템 평가를 포함하며, 좁게는 시스템에 포함된 인력의 업무수행에 초점을 둔 과정평가이다. 4. 전체적인 평가 모델 1) 구조평가(structure or input evaluation) 구조평가는 응급의료체계에서 인력의 자격증명, 훈련수준 그리고 시설과 장비의 적

112 절성, 자원 구성방법 등을 측정한다. 시스템 입력이 쉽게 그리고 통계학적으로 측정 될 수 있다 할지라도, 구조적 기준의 타당성은 여전히 불확실하다. 2) 과정평가(process evaluation) 과정평가는 의료의 수행 요소들을 평가한다. 과정평가는 처치의 적절성, 처치의 유 형, 그리고 분명하거나 불분명한 기준을 사용한 사례 검토, 그리고 임상 의사결정을 위해 사용된 데이터 등에 대한 분석을 포함한다. 5. 전략적 평가 모델 (Strategic evaluation model) 전략적 평가 모델의 접근방식은 응급의료수행의 흐름 중에 한 분야를 선택해서 업 무수행 과정이나 구조, 결과를 평가하는 방법이다(그림Ⅶ-2). 다른 의학적 기준이나 방법이 사용될 수도 있지만 평가시스템은 보통 심장 및 외상환자를 대상으로 한다. 심정지에 대해서는 병원에서 심실세동 환자의 생존과 퇴원까지의 생존이 시스템 효과 의 좋은 척도이다. 주요 외상에 대한 실제 생존은 손상중증도점수(injury severity score: ISS)만을 사용하거나, 외상점수(trauma score: TS)나 개정외상점수(revised trauma score: RTS)를 결합한 점수로 비교한다. 쉽게 이용될 수 있는 입력 데이터가 사용되면 관심은 과정평가로 전환되어야 한다. 외상과 심장질환에 대한 반응시간과 복부관통의 경우, 부상에서 수술실 입장까지 소 요된 시간은 과정평가가 특히 유용하다

113 환경적 인구학적 건강요인 일반인 교육강사 이송체계: 인력, 장비 통신체계: 인력, 장비 기관 인력 장비 지역 주민 외상 및 응급질환 병원전 처치 현장 이송 병원 응급실 처치 입원 재활치료 환자의 결과 예방 프로그램 대중교육에 대한 법률 과정 1 과정 2 과정 3 과정 4 결과 1 결과 2 결과 3 결과 4 결과 5 결과 6 그림 Ⅶ-2. 응급의료수행의 흐름에 대한 전략적 평가 모델 6. 방법론적 문제 응급의료체계에는 어떤 평가를 위한 노력에서 고려되어야 할 분명한 방법론적 문제 들이 있다. 이러한 문제들은 EMS결과/중증도지수, 과정에 대한 기준개발에 있어서의 어려움, 그리고 데이터의 신뢰성과 타당성 등이다. 1) EMS 결과 최근의 연구는 응급의료체계의 효과를 결정하기 위한 비사망률 결과 측정법(non mortality outcome measures)의 개발에 중점을 두었다. 이러한 노력의 결정적인 요소 는 그들의 효과를 반영하기 위해 중재(intervention)와 근접한 결과 측정법을 마련하 는 것이다

114 2) 중증도(severity) 지표 손상이나 질환자의 치료결과 평가를 위한 많은 의학적 지표들이 이용되고 개발되어 왔다. 지표의 개발은 질병의 분류, 전염병 연구, 임상 연구 그리고 시스템 연구 등을 포함한 많은 목적을 위해 계획되었다. 지표는 신중하게 선택되어야 한다. 왜냐하면 많은 지표들이 타당한 해석이 이루어질 수 있다는 것을 보장하는데 필요한 방법론적 정확성을 가지고 개발되지 않았기 때문이다. 3) 간편손상척도(Abbreviated Injury Score: AIS) 간편손상척도(AIS)는 자동차 사고에 의해 초래된 손상을 측정하기 위해 1971년 처 음으로 발표되었다. 점수는 사소한 손상 1에서 부상의 정도가 심한 5까지, 1 5점을 신체를 여섯 부위로 나누어 평가한다. 이것은 원래 자동차 손상에 대해 작성되었기 때문에 최근에는 관통상 판단을 위해 개선되었으며 이 척도는 둔상에 더 민감하다. AIS는 손상 코드를 가지고 있지만 시력소실과 같은 손상 결과는 코드화 되지 않는다. AIS는 완전한 병원기록을 요구하기 때문 응급실 기록으로 신뢰할 수 있게 코드화 될 수는 없다. 특히 관통상 환자들에게 그러하다. 4) 손상중증도점수(Injury Severity Score: ISS) ISS는 AIS를 토대로 Baker에 의해 개발되었다. 입원기간, 사망률이 포함된 외상결 과를 예측하기 위해 개발된 평가로 손상의 전체적인 중증을 나타내는 단일 점수에서 환자의 손상을 추가한다. 외상수치는 신체를 6부위로 나누어 각 신체부위의 손상별 중증도를 표시한 AIS를 산정한다. 그 6부위 중 중증도가 심한 순서대로 나열하여 중 증인 상위 3부위의 AIS점수를 선택한다. 이 3부위의 AIS점수를 제곱한 값의 합이 ISS 이다. 그러나 ISS는 정확한 검사소견, 수술 후의 결과 등을 알아야 산출되므로 응급 환자의 초기 중증도 판정에는 사용되지 않으며 다만 생존률이나 향후 예후를 추정하

115 는데 많이 사용한다. 5) 개정손상중증도 점수(revision injury severity score) Rutledge는 환자에 의해 초래된 각각의 개별적인 손상에 대한 실제 생존율을 토대 로 손상 중증점수화시스템을 개발하였다. 이것을 ICISS(International Classification of Disease, 9th Revision Injury Severity Score)라고 한다. Rutledge는 ICISS가 환자생존, 병원요금 그리고 입원기간 등의 예측 요소로서 ISS 와 TRISS(trauma score + revised trauma score + injury severity score) 모두를 능 가하였음을 발견하였다. 6) 외상점수(Trauma Score: TS) 외상점수(TS)는 사망률을 가장 잘 예측하는 생리적 변수를 결정하기 위해 논리적 회귀를 사용하여 개발된 Champion and Sacco 분류 점수에서 도출된 생리학적 지표이 다. 이것은 둔상이나 관통상 환자의 손상정도를 계산하는 지수로 환자의 이송 목적지 결정이나 환자의 치료결과를 예측하는데 쓰이며, 어린 아이들에게 사용하기 위해 개 발된 것은 아니다. TS는 수축기혈압, 호흡수, 호흡일(respiratory effort), 모세혈관 재충혈과 글라스고우 혼수척도(Glasgow Coma Scale: GCS)의 5영역으로 요약하여 1과 16사이의 숫자로 표시한다. TS는 외상 사망률에 있어 변이의 73%를 설명한다. TS는 약 80%의 sensitivity rate를 가지고 있다. 따라서 중증 손상을 입은 환자들 의 20%는 생리학적으로 보상되거나, 반응시간이 매우 빨라 대상부전(호흡 곤란과 같 은)이 발생하지 않기 때문에 TS에 의해 확인될 수 없을 것이다. 7) TRISS (trauma score + revised trauma score + injury severity score)와 ASCOT (a severity characterization of trauma)

116 TRISS 방법은 해부학적 손상 중증점수(ISS), 생리적 외상점수(TS), 그리고 나이를 더한다. ISS만 사용될 때는 즉각 수술실로 옮겨진 복부 총상환자와 비가역 쇼크 상태 로 현장에서 출혈한 상태로 여러 시간을 보낸 환자의 점수가 동일할 것이다. TRISS와 ACSCOT 모두 각 환자에 대한 생존 가능성을 계산하는 계수의 개발을 위해 많은 데이터베이스를 사용한다. 둔기 손상과 관통상에 대해서는 독립적인 계수가 사 용된다. 8) 과정에 대한 기준(Process Criteria) 명백한 기준은 처치평가를 위해 사용된 구체적인 서면기준이고, 암시적 기준은 처 치의 질을 판단할 때 평가자의 마음속에 있는 것이다. 명백한 기준의 사용은 보다 객 관적이고 신뢰할 수 있으며, 명백한 기준이 개발될 수 있는 여러가지 서로 다른 방법 들이 있다. 방법들은 텍스트북의 참고, 전문가 패널, 소집단 토론, 대규모 집단에 대한 설문조 사나 통계학적 개요에 의해 어느 정도의 일치를 이루고자 한다. 기준이 정해지면 평가하기 위해 체크리스트 포맷이 사용된다. 일반적으로 이러한 기준은 보다 자세히 검토되어야 할 분야를 조사하기 위해 사용된다. 응급의료체계 평 가에 과정에 대한 기준을 측정하기 위한 시도는 거의 없었다. 9) 신뢰도, 타당성 그리고 추출(abstraction) 평가를 위해 사용된 데이터의 만족할만한 특성이 당연한 것으로 간주되어서는 안 된다. 데이터의 신뢰도와 타당성 모두가 고려되어야 한다. 신뢰도는 측정 결과가 실 험상의 에러가 없어서 그로 인해 재현될 수 있는 정도를 의미하며, 시간의 경과에 따 른 개인 사이에서 측정된 특성의 일관성과 그것의 안정성에 달려 있다. 타당성은 데 이터가 편견이 없으며 측정된 특성과 관련이 있는 정도를 의미한다. 이러한 의미에서

117 데이터 측정은 도구자체, 도구의 사용자, 대상 혹은 측정 절차가 관리되는 환경 등을 측정함으로써 기인된 체계적 에러가 없어야 한다. 10) 인구를 중심으로 한 평가 인구중심 평가는 국가나 지역의 정보를 연결하고 제공할 수 있다. 미국의 국가도로 안전국(NHTSA)은 승객 안전장치의 사용과 같은 다양한 손상 예방계획의 영향을 평가 하기 위해 州 의 데이터 연계 프로젝트인 CODES(Crash Outcomes Data Evaluation System)를 지원하였다. 연결된 데이터에는 경찰 교통사고 신고, 병원전 단계 처치보 고, 퇴원, 사망진단서 등이 포함된다

118 단원 Ⅷ. 재해와 응급의료체계 (Disaster Response) 제1장 재해와 응급의료체계의 개요 1. 재해의 정의 및 개념 예고 없이 발생한 천재지변이나 사고가 1)인명피해와, 2)재산손실을 동반하고, 3) 지역자체의 자원으로 극복이 불가능하며, 4)유기적인 사회조직체계가 붕괴되는 것을 재해라 정의 한다. 재해발생에 대비한 응급의료의 목표는 생존이 가능한 최다의 희생 자에게 최선의 의료를 제공하는 것이라 할 수 있다. 재해는 크게 지진, 태풍과 같은 자연재해와 인간의 부주의로 발생될 수 있는 대형건축물 붕괴나 화재, 폭발, 생화학 물질 및 방사능사고와 같은 인재로 구분할 수 있다. 우리나라 재난관리법에서는 인재 를 재난으로 정의하고 있으나, 대량의 사상자 발생에 따른 응급의료지원체계는 동일 함으로 용어상 구분은 의미가 없으나, 다만 재난의 경우 사고책임과 보상에 대한 행 정적 처리문제로 구분이 필요할 수 있다. 2. 재해와 응급의료체계의 연관성 재해나 대형사고는 국가나 지역의 응급의료체계 태동의 시발점이 되게 할 수 있고, 얼마나 잘 구축되고 운용되어 왔는지를 평가받는 장이 될 수 있으며, 사후에 응급의 료체계의 구성요소별 문제점을 발견하여 보강함으로써 발전시킬 수 있는 계기가 되기 도 한다. 우리나라에서도 1993년에서 1995년 사이에 일어난 구포역 열차전복사고 등 각종 대형인재를 겪으면서 응급의료체계의 구축이 시작되었고, 오늘날까지 발전해온 계기가 되었다고 볼 수 있다. 재해에 있어서 응급의료체계의 운용목표는 사상자에 대 한 구조를 극대화하고 사망률 및 상병률을 최소화 하는 것이다. 이를 위해서는 재해

119 발생 초기의 신속한 대응이 가장 핵심이라 할 수 있다. 3. 재해와 현장처치 재해는 여러 가지 유형으로 발생하며 또한 피해규모도 각양각색이므로 재해현장에 서 응급의료를 어떻게 시행해야 하는가에 관해서는 규격화된 방침이 없다. 다만 재해 시에 응급의료제공자(응급의료종사자, 자원봉사자 등)가 지켜야할 기본원칙에 입각하 여 행동하되, 재해의 유형과 규모에 따라서 유연한 대처가 필요하다. 또한, 재해가 발생하였다고 부서원들에게 특별한 임무를 부여하는 것이 아니라 평소에 수행하던 업 무를 좀 더 신속하고 효율적으로 수행할 수 있도록 계획을 수립하는 것이다. 현장처치는 환자분류소, 현장처치소, 비응급환자수집소, 이송 및 구급차대기소, 임 시영안소 등 현장지휘소의 안배에 따라 업무별로 지정된 구역에서 수행하고, 수시로 지원요청 및 상황보고를 할 수 있는 연락 및 통신체계를 갖추어야 한다. 현장 응급의 료진은 응급구조사, 응급전문간호사, 응급의학의사 등 응급의료에 경험이 많은 사람 으로 하는 것이 좋으나 인적자원이 부족할 경우에는 자원봉사자를 적절히 활용할 수 있어야 한다. 제2장 재해대비체계 1. 재해대비체계의 유형 국가의 재해대비체계는 피해시설이나 물질적 피해의 복구에 중점을 둔 민방위체계 (civil defense system)와 인명구호에 중점을 둔 응급의료체계(EMSS)로 구분할 수 있 으나(표Ⅷ-1), 대부분의 선진국에서는 위의 두 가지 체계를 함께 운용하고 있다. 왜 냐하면 응급의료체계는 그 본질이 인명구호이므로 재해복구의 모든 분야를 감당할 수

120 없기 때문이며, 다만 응급의료체계 구축당시 재해대비에 얼마나 중점을 두었는지에 따라 대응범위가 달라질 수 있기 때문이다. 우리나라에서도 재해대비책으로 응급의료 체계와 민방위체계를 함께 운용하고 있다. 재해관리 및 계획수립을 재난관리법으로 규정하고 재해현장에서의 응급의료는 지역긴급구조본부의 현장지휘부 산하에 편재되 어 있는 응급의료부에서 맡고 있으며, 업무별로 구조구급반, 중증도분류반, 현장처치 반, 응급통신반, 이송반과 물자지원반으로 구성되어 있다(그림Ⅷ-1). 대형재해를 지 원하기에는 아직 우리나라의 응급의료체계가 장비나 물자비축, 인력확보에서 부족함 이 많고 재해에 대한 교육이나 훈련이 미진하여 더욱 발전시켜야 할 분야이다. 표 Ⅷ-1. 재해대비체계의 비교 개 요 장 ㆍ 단 점 응급의료체계 (EMSS) 인명구호에 중점을 둔 체계로 현장 지휘부의 책임자는 소방관, 경찰관, 의사와 같이 사상자에 대한 구조나 응급처치에 전문적인 지식을 가진 사 람이 된다. 재해의 성격에 따라 기존 의 지역응급의료체계를 적절히 변형 해서 운용할 수 있고 현장에서 바로 손상자의 중증도분류 및 응급처치를 수행할 수 있다. 유지를 위해 예산이 소요되지만 재 해시 즉각적이고 전문적인 처치를 할 수 있고 현장처치에 혼선이 적어 의 료물자나 의료진의 효율적인 활용이 가능하다. 민방위체계 (Civil Defense System) 재해유형에 따른 수습부처장이나 한 지역 의 자치단체장이 모든 것을 계획하고 조직 을 편성하기 때문에 인명구호 보다는 행정 적 처리나 물질복구가 우선이 되고 사상자 의 처리나 치료는 지역의 병원에 일임하는 형태이다. 병원은 병원자체의 계획을 가지고 단지 수동적인 도움을 제공하는 역할을 한 다. 환자의 구조 및 이송업무는 지역주민의 자발적인 참여로 이루어져 대형사고나 재해 의 대처에 적합한 체계이다. 현장복구는 자원봉사자들에 의해 이루어 지고, 그들 중의 다양한 분야의 전문가를 활 용할 수 있어 소요예산은 적지만, 구조팀의 구성이 늦어지고 비전문인에 의한 응급처치 로 환자에게 오히려 불리한 영향을 미칠 수

121 있으며 사상자의 이송이 특정 의료기관에 편중될 수 있다. 지역긴급구조본부 현장지휘부 응급의료부 구조구급반 중증도 분류반 현장처치반 응급통신반 이송반 물자지원반 그림 Ⅷ-1. 현장지휘본부의 구성도 2. 행정 및 운용체계 재해관리 및 계획수립을 재난관리법으로 규정하고, 대통령령에 따라 수립된 국가재 난관리계획을 바탕으로 자치단체장은 지역재난관리계획을 수립한다. 중앙 및 지역안 전대책위원회의 심의를 거쳐 확정된 재난관리계획은 민방위기본법에 의한 민방위계획 중 재난관리 분야의 계획으로 본다. 일단 재해가 발생하면 행정자치부장관과 지역자 치단체장은 재난정보의 수집ㆍ전파, 신속한 지휘 및 상황관리를 위해 긴급구조본부 및 종합상황실을 설치 운영해야한다. 긴급구조본부는 긴급구조기관간의 역할분담 및 긴급구조기관이 행하는 긴급구조활동의 지휘ㆍ통제 등에 관한 업무를 수행한다. 긴급 구조본부의 통제관이나 본부장이 현장의 긴급구조활동을 지휘하기 위해 현장지휘소를 설치하고 1)긴급구조기관 및 자원봉사자 등에 대한 임무의 부여, 2)사상자의 응급처

122 치 및 의료기관으로의 이송, 3)긴급구조에 필요한 물자의 관리, 4)현장접근 통제, 현 장주변의 교통정리 기타 효율적인 긴급구조활동을 위하여 필요한 사항에 대한 업무를 수행한다. 현장지휘소는 대개 재해발생 인근의 관공서나 보건소에 설치한다. 의료지 원은 현장지휘부 산하의 응급의료부에서 이루어지게 되는데 신고를 받고 출동한 119 구급대와 현장의료팀은 중증도분류소 및 응급처치소를 설치하고 사상자의 중증도분 류, 응급처치, 이송업무 등을 수행한다. 이 과정에서 환자에 대한 정보나 응급의료기 관의 병상, 수술실 및 의료진에 대한 정보는 현장처치팀, 이송팀, 그리고 1339응급환 자정보센터 간에 긴밀히 이루어져야 한다. 중앙 및 권역응급의료센터는 수시로 사상 자와 현장 및 응급의료기관의 상황을 파악하여 원활한 업무수행이 가능하도록 지원ㆍ 조정해주어야 한다

123 단원 Ⅸ. 한국 응급의료체계의 미래 (Futures of EMSS) 제1장 응급의료의 여건 및 향후 전망 1. 보건의료 및 사회경제에 있어 응급의료의 중요성 확대 1) 응급질환 및 외상으로 인한 생명의 손실 증가 (1) 뇌혈관질환, 심장질환 등 응급의료와 직접적인 연관이 있는 질환의 사망률은 점 차 증가하는 추세(표 Ⅸ-1) (2) 허혈성심질환의 경우 인구10만 명당 사망자수가 1993년 13.3명에서 2003년 24.6 명으로 약 두 배 증가 (3) 자살은 사망자수가 두 배 이상 증가하여 5위로서 주요 사망원인으로 부상하였고 과거 10위권 내에 들지 못했던 추락사고 역시 증가 추세

124 표 Ⅸ-1. 사인순위 및 사망률 변화 (단위 : 인구10만 명당 명) 1993년 2003년 증 감 사망원인명 사망률 순위 순위 사망률 순위 사망률 암(악성신생물) 뇌혈관 질 환 심 장 질 환 당 뇨 병 자 살 간 질 환 운 수 사 고 만성하기도질환 고혈압성 질환 추 락 사 고 자료 : 통계청. 2003년 사망원인통계결과 (4) 산업화가 가속화되면서 운수사고 등의 외상이 계속 주요한 사망원인으로 부각: 운수사고의 경우 감소추세에 있으나 여전히 OECD 국가들 중 최고 수준이며 사고, 자살 등 응급의료관련 사인이 40세 미만의 연령계층에서 사인순위 1위인 것을 비 롯해, 주요 사망원인으로 나타나는 등 생산연령층의 노동력 손실이 매우 큼(표 Ⅸ-2)

125 표 Ⅸ-2. 연령계층별 사인순위 (단위 : 인구10만 명당 명) 연령 1 위 2 위 3 위 4 위 5 위 계 암(악성신생물) 뇌혈관질환 75.5 심장질환 35.6 당뇨병 25.0 자살 출생전후기 질환 선천기형 영아급사증후군 18.7 심장질환 4.7 폐렴 운수사고 6.8 암(악성신생물) 3.3 익수사고 1.9 선천기형 1.9 추락사고 운수사고 7.3 자살 4.5 암(악성신생물) 3.7 익수사고 1.5 심장질환 자살 15.2 운수사고 13.6 암(악성신생물) 7.2 심장질환 2.6 익수사고 자살 21.8 암(악성신생물) 21.3 운수사고 14.4 간질환 6.8 심장질환 암(악성신생물) 71.8 간질환 33.8 자살 28.2 뇌혈관질환 21.4 운수사고 암(악성신생물) 뇌혈관질환 59.3 간질환 54.3 심장질환 36.2 자살 암(악성신생물) 뇌혈관질환 당뇨병 95.1 심장질환 93.3 간질환 암(악성신생물) 뇌혈관질환 심장질환 자료 : 통계청. 2003년 사망원인통계결과 만성하기도 질환 당뇨병 (5) 2003년 한 해 동안 주요 응급상병(사망자 수 >1,000명)에 의한 사망건수는 65,101건으로 암 등 신생물에 의한 사망건수(64,322건)를 초과(표 Ⅸ-3)

126 표 Ⅸ 년 주요응급상병(개별 사망수 >1,000건)에 의한 사망수 상병명 사망수( 03) %(사망수/전체사망수) 손상 15, 뇌경색증 11, 자발성 뇌출혈(SAH포함) 10, 급성관동맥증후군 9, 물질중독 4, 비특이적 심정지 4, 질식 4, 천식 3, 익수 2, 계 65, 자료 : 통계청. 2003년 사망원인통계결과 ) 응급질환으로 인한 막대한 사회적 비용 손실 (1) 손상, 물질중독 등 응급질환은 타 질환에 비해 상대적으로 저연령층에 발생함에 따라 막대한 사회경제적 손실 유발: 교통사고 사망자 1인당 평균 사회적 비용손 실은 약 3억 2천만 원 (2) 외상, 뇌혈관질환 및 심혈관질환으로 인한 연간 사망을 각각 10%씩 낮추었을 때 얻어지는 비용효과는 연간 최대 7천8백억 원(표 Ⅸ-4)

127 표 Ⅸ-4. 3대 응급질환의 사망률 감소에 의한 사회적 비용 질환명 사망수( 03) 1인당 총손실 (천원) 사망률10%감소에 의한 사회적 비용효과(백만원) 손상 15, , ,878 뇌혈관질환 21,740 97,024* 210,930 심혈관질환 9,742 85,709* 83,498 계 46, ,306 * 주요 응급질환 사망자의 사망률 감소에 의한 경제적 기대효과. 중앙응급의료센터, 고령사회 및 생활여건 변화로 인한 응급의료 수요 증가 1) 노인인구의 증가 및 고령사회 진입에 의한 응급의료 수요의 증가 (1) 노인인구의 증가는 만성질환의 증가와 더불어 응급의료 분야에서도 급격한 수요 의 증가를 예상 (2) 2005년 65세 이상 노인인구는 전체인구의 9.1%인 438만 명이나, 평균수명의 연장 및 출산율 감소로 2018년 14.3%로 고령사회에 진입하고, 2026년에는 20.8%로 본 격적인 초( 超 )고령사회에 도달할 것으로 전망(통계청, 2005) 2) 주 40시간 근무제 시행에 따른 응급의료 수요의 증가 (1) 주40시간 근무제 실시에 따라 야간 휴일 응급실내원 환자의 대폭적인 증가가 예상 되며 이는 응급실 과밀로 인한 응급진료 부실화 내재 (2) 대부분의 보건의료기관이 주40시간 근무제와 주5일 근무제 운영 예상 3. 양질의 응급의료에 대한 요구 증가 1) 응급의료서비스의 수준이 국민의 요구 미충족

128 (1) 2003년 전국 응급실 내원 환자는 연인원 기준 790여만 명이며, 국민의 17%가 연 간 1회 이상 응급실을 방문 (2) 외상환자의 예방 가능한 사망률 은 98년의 50.4%에서 02년 39.6%로 감소 하였으나 선진국에 비하여 여전히 높은 수준이며, 우리나라 응급의료의 질적 수준 의 문제점 상존(응급의료 기본계획 수립 및 응급의료 운영체계 평가: 보건산업진 흥원, 2005) (3) 2001년 기준으로 전국적으로 1만3천여 건의 응급수술이 야간 및 휴일에 적기에 실시되지 못하고 있음(야간 및 휴일의 응급수술 제공을 위한 실행방안: 보건산업 진흥원, 2002) 2) 향후 응급의료서비스의 질적 수준에 대한 요구는 더욱 증가될 전망 (1) 경제수준 및 생활수준의 향상으로 응급의료를 포함한 의료분야에 있어 질 향상 등에 대한 요구가 증가할 것으로 예상 (2) 통원수술, 원격진료 등 의료기술의 발달로 입원하여 제공받던 서비스의 상당부분 을 외래서비스의 형태로 포괄수가제도입 등 의료제도의 변화에 따라 입원환자의 감소와 외래환자의 증가 예상: 외래진료환자의 응급실 내원이 증가하고 응급실 내 원환자의 중증도가 높아질 가능성이 있으며 이는 미국에서 매니지드케어가 확대되 면서 검증되어 있음 (3) 의료시장의 개방은 보건의료 전반의 상업화가 가속화될 것으로 예상되며, 시장성 이 없는 응급의료분야의 민간투자기피와 부실화가 예상

129 제2장 응급의료의 선진화를 위한 기본계획 1. 개요 향후 응급의료체계는 조직의 효율적인 운용과 이용자인 국민이 만족하는 응급의료 서비스를 제공하는 것이다. 이를 위해서는 응급의료체계의 이용자수, 사망원인 등의 기초자료 분석과 응급의료체계의 단계별 혹은 구성요소별 업무관련 자료를 통한 질 평가지표 개발, 지속적인 질 평가를 시행하고 그 결과에 따라 종합적인 계획을 수립 하여 한 단계 한 단계 착실히 이루어 나갈 때 비로소 응급의료의 선진화가 이루어질 것이다(그림 Ⅸ-1). 수준 기반구축기 질적도약기 체계완성기 자원의 확충 법 제도 정비 기본적 요구 수용 계량적 지표 자원의 연계 질적수준 강화 환자 중심 접근 질적 지표 고급화된 서비스 선진국형 서비스 주도 포괄적, 국제적 지표 시간 그림 Ⅸ-1. 응급의료의 선진화 단계

130 2. 중앙정부 및 지방자치단체 간 연계 협력에 바탕을 둔 기본계획수립 및 비전제시 1) 중앙정부는 국가차원의 종합된 중ㆍ장기계획을 수립하고, 지방자치단체는 지역의 자체 실정에 적합한 지역응급의료 시행계획을 수립한다(표 Ⅸ-5). (1) 중앙정부는 응급의료서비스의 수준을 평가할 거시적 지표를 수립하고, 지방자치 단체의 수행결과를 평가 (2) 지방자치단체는 기본계획에 따른 시행계획을 수립 시행 2) 중앙정부는 기본계획에 따른 연차별 시행계획을 수립 시달하고, 지방자치단체는 그 에 따른 연차별 지역별 계획을 수립 운용한다. 3) 중앙정부는 지방자치단체의 계획의 시행을 지원 표 Ⅸ-5. 응급의료 수준향상을 위한 전략 및 기본계획안 질적수준의 지속적 개선 접근성 및 이용편의성 제고 보장성 강화 선진화기반의 마련 인프라의 지속적 확충 이용자 의견의 적극적 수렴 경제적 접근장벽의 완화 응급의료의 정보화 지식기반 정책수립 구급차를 이동하는 응급실화 대국민 안내 홍보의 강화 사각영역해소 선진응급의료모델 시범사업추진 평가 질향상 체계구축 개선 응급의료 이용 선택권의 개선 공공안전강화 응급처치 교육의 활성화 생활화 3. 분야별 추진과제 1) 이용자의 능동적 응급의료참여 유도

131 (1) 심폐소생술 등 기본 응급처치법 보급 (2) 대국민 홍보 및 캠페인 실시 (3) 자원봉사조직, 관련민간단체의 활성화 (4) 이용자의견 수렴을 위한 창구개설 2) 응급의료의 보장성 강화 (1) 응급의료수가체계 및 수가의 현실화 (2) 미수금대불제도의 개선 및 활성화 (3) 고위험 생활환경에 대한 대비태세 강화 (4) 재해 응급의료지원체계 확립 3) 응급의료기관 도착 전까지 제공되는 응급의료수준의 개선 (1) 현장-병원 연계강화; 통신, 정보, 의료지도체계 강화 (2) 현장-이송 중 처치에 대한 표준의료지침(protocol) 마련 (3) 응급구조사의 확충 및 업무수행 능력의 향상 (4) 현장 응급처치수행 지침서(standing orders)에 의한 현장응급처치의 활성화 (5) 의료지도의(EMS medical director)의 양성 및 활용 (6) 유무선 통신을 통한 직접의료지도(medical direction)의 강화 4) 병원단계 응급의료체계의 질적 수준 향상 (1) 재정적 지원 및 응급의료수가 현실화를 통한 응급실의 시설 및 장비보강 및 응급 실 근무여건 개선 (2) 응급의료기관의 차등지원을 통한 수준향상 및 평준화를 위해 질 평가지표도입 (3) 전문응급의료센터 활성화

132 (4) 응급의학전문의 등 응급실 전문인력 확충 (5) 응급의료센터 재배치; 응급의료서비스에 대한 접근성 향상, 선택과 집중에 의한 투자의 효율성을 증진 5) 선진화된 응급의료정보망 구축 (1) 국가응급실진료정보망(national emergency department information system, NEDIS) 구축; 응급환자진료정보에 대한 기초자료 획득 (2) 응급환자이송정보망(national ambulance information system, NAIS) 구축; 이송 중인 응급환자의 정보와 응급의료기관의 실시간 정보를 공유할 수 있는 정보망 구축 6) 평가 및 감시체계 구축: 지속적인 성과분석을 통한 환류 (1) 표준화된 평가지침개발 (2) 전산화된 정보ㆍ통신망을 이용한 지속적인 감시모델 개발 7) 첨단 응급의료체계 구축을 위한 기반마련 (1) 이용자 전문가 참여확대 (2) 한국형 지역응급의료체계의 모델 구축 (3) 첨단 정보기술(IT; information technology)의 접목을 통한 원격의료 (telemedicine), 전파식별(RFID;radio frequency identification) 장비의 개발 (4) 미래형 응급의료기관의 모델개발

133 제3장 119 구급서비스 전략계획 1. 개요 복합구조적인 사회발전에 따라 안전사고의 발생률이 증가하고, 고령화 및 생활환경 의 급속한 변화로 응급질환이 다수 발생함에 따라 구급서비스의 수요가 증가되고 있 다. 이에 따라 소방방재청에서는 2006년 1월에 119구급서비스 전략계획 2010 을 수 립하여 구급서비스를 획기적으로 개선하고자 4가지 전략계획을 제시하는 등 병원전 응급의료의 선진화를 위해 노력하고 있다. 2. 구급서비스 선진화를 위한 4가지 전략 1) 병원전 단계 응급의료 인프라의 확충 병원전 단계의 응급의료 수준개선을 위해서 구급대원을 전문응급구조사로 대처하는 방안과, 구급대원의 응급처치능력 향상, 구급서비스를 위한 구조구급장비의 보강, 일 반인의 응급처치 역량강화를 위한 교육인프라구축 등이다. (1) 119구급대원의 확충 2010년까지 1 2급 응급구조사를 확충하고 2급 응급구조사 양성기관을 확대 (2) 119구급장비의 보강 구급장비 표준 관리점검기준의 제정 및 조달체계의 개선, 구급장비 5개년 보강계 획에 의거한 신규장비 보강과 노후장비를 교체 (3) 119구급대원 응급처치능력 향상 2급 응급구조사 양성기관의 평가체계를 구축하고 보수교육체계의 개선과 구급대 원에 대한 사이버교육체계의 실시로 구급교육 활성화 (4) 일반인들의 응급처치 역량강화 대국민 응급처치 교육의 인프라를 구축하여 응급처치를 생활화하는 한편 학교교

134 육 과정에 응급처치 교육을 포함시키고 1학교 1안전교사를 배치 2) 구급서비스의 접근성 보장 고령자와 장애인에 대한 구급서비스 강화, 원거리 구급이송체계의 혁신, 119구급신 고 처리과정의 혁신으로 구급서비스의 접근성 보강 등이다. (1) 고령자와 장애인에 대한 구급서비스 강화 2010년까지 전 소방서에 노인전용구급차(silver ambulance)를 설치하고, 무선페 이징의 오작동률을 줄여 이용률 증대 (2) 원거리 구급 이송체계의 혁신 소방헬기의 응급의료장비 보강 및 1급 응급구조사 탑승 (3) 119구급신고 처리과정의 혁신 구급신고 및 정보전달 체계의 원스톱(one-stop)서비스를 구현하고, 소방상황실 전문인력 보강으로 통신지령체계의 고급화 3) 구급서비스체계의 개선 현장 및 이송단계의 의료지도체계 정착과 응급의료의 사고관리체계구축, 그리고 IT 기술을 통한 구급서비스 전달체계의 혁신 등이다. (1) 현장 및 이송단계의 의료지도체계 정착 시 도별 의료지도의사 풀(pool)을 구축하여 직접의료지도를 실시하고, 의사의 구급차 동승으로 현장 및 이송중 응급처치를 고급화하며, 응급구조사 업무 프로 토콜을 통한 간접의료지도의 구체화 (2) 응급의료 사고관리체계구축 다수의 인명사고 발생시 지원체계구축 및 대응에 대한 메뉴얼의 제작보급과, 생 화학사고에 대비한 기술전문가 그룹의 운영

135 (3) IT기술을 통한 구급서비스 전달체계의 혁신 응급의료이송정보시스템(Web-pad) 개선사업의 확대 및 원격의료 정보시스템사업 (e-treatment)사업의 전국 확대실시 4) 지속적인 발전을 위한 조직관리체계의 개선 구급서비스의 고급화를 위해 조직 및 근무환경을 개선하고 질 향상 프로그램도입과 연구개발을 강화하는 것 등이다(그림 Ⅸ-2). (1) 구급조직의 개선 구조과와 구급과를 분리하고, 구급서비스 핵심인력의 풀(pool) 구축 및 운영방안 수립 (2) 근무환경 개선을 통한 고객서비스 향상 2010년까지 지역별 근무여건을 고려한 3교대 추진과 안전관리 프로그램의 개발 (3) 질 향상 프로그램도입과 연구개발 강화 병원전 단계의 구급서비스를 평가하고 질적 향상을 위한 모니터링체계의 구축과 구급서비스 의제개발 및 유관기관과의 협력체계로 연구협력 강화

136 인프라 구축기 2005년 질적 성장기 년 서비스 완숙기 2011년 구급서비스의 법적 인 프라 구축 병원전 단계 구급업무 의 창달 구급서비스의 기반조 성과 자원 확충 계량적 지표 구급서비스의 질적수 준 강화 고객 지향적인 서비스 응급의료체계와 연계 양질의 서비스 제공 IT정보통신체계의 혁 신 질적 성과 지표 고급화된 구급서비스 선진형 서비스 주도 포괄적 비교지표 그림 Ⅸ-2. 구급서비스 선진화를 위한 마스터플랜 (119구급서비스 전략계획 2010)

137 단원 Ⅹ. 외국의 응급의료체계 (EMSS in Other countries) 제1장 세계의 응급의료체계 1. 세계 각국의 응급의료 현황 과거 20년간 응급의료는 빠르게 발전하였고, 주로 선진국을 중심으로 이루어져왔 다. 이는 급속한 도시화, 인구의 고령화, 경제적 성장 등의 영향일 것이다. 그러나 향 후 10 20년간은 중진국 및 후진국을 중심으로 이루어질 것으로 예상된다. 중진국 및 후진국들은 높은 영아 및 산모 사망률을 포함한 전통적인 건강문제에 더해서 도시화, 노령화와 관련된 손상 및 만성질환과 같은 새로운 도전에 직면하게 되어, 사회적으로 건강에 대한 부담은 두 배로 증가하는 형국에 있다. 현재 각국의 보건의료 관련자들 은 제한된 보건의료 자원 내에서 비효율적인 응급의료 제공이 발생하고 있음을 느끼 고 있다. 이러한 현실에서 효율적인 응급의료를 제공하기 위해 세계 각국은 그 나라 에 적합한 응급의료체계를 구축하기에 이르렀다. 응급의료체계의 다양함은 놀라울 정 도이며 저마다 장 단점을 가지고 있어 우위를 논하기는 어렵다. 2. 응급의료체계의 모델 응급의료체계는 크게 영-미모델과 불-독모델로 분류할 수 있지만 그것으로 분류되 지 않는 다양한 모델들이 세계에는 존재하고, 이에 대한 간략한 설명을 하기로 한다. 1) 영-미 모델 (Anglo-American model: bring patient to ER) 이 모델의 특징은 병원전 단계의 처치를 의사가 아닌 사람이 담당한다는 것이다. 주로 응급구조사(EMT) 특히 전문응급구조사(paramedic)가 담당한다. 따라서 의료지도

138 가 중요시되며, 응급의학의사가 이들에 대한 직접 및 간접적으로 관리하고 평가한다. 이런 모델은 호주, 캐나다, 코스타리카, 홍콩, 뉴질랜드, 싱가포르, 대만, 영국, 미 국 등에서 볼 수 있다. 2) 대륙식 혹은 불-독모델 (Franco-German model: bring ER to patients) 이 모델에서는 병원전 단계 처치를 의사가 제공한다. 의사가 응급의료체계의 일원 으로 참가하지만 경우에 따라 현장에서 의사의 지도하에 전문응급구조사가 처치를 제 공하기도 한다. 프랑스, 스페인, 남미 등에서는 의사들이 현장의 전화를 응급의료체 계에 연결하는 전화상담원(dispatcher)역할을 하기도 한다. 영-미모델과 특징적인 차 이점은 불-독모델의 경우 응급의학이 독립된 임상적, 학문적 지위가 없다는 것이다. 이로 인해 젊은 의사들이 응급의료체계나 응급의학 분야에 투신하지 않게 되며, 충분 한 양질의 인력을 확보하기 어렵다. 이 모델은 대부분의 유럽과 남미국가들에게 볼 수 있다. 3) 네델란드 모델 (Holland model) 네델란드 모델은 기본적으로 병원전 처치를 간호사가 담당한다. 구급차의 간호사는 미국의 전문간호사(nurse practitioner)와 비교할 수 있다. 이들은 병원전 단계에서 의사의 감독 없이도 모든 처치를 시행하도록 허용되어 있다. 일반적으로 네델란드모 델은 불-독모델과 함께 응급의학에 대한 임상적으로 독립되어 있지 않다는 면에서 유 사하다. 태국에서도 이런 형태를 발견할 수 있다. 4) 사라예보 모델 (Sarajevo model) 사라예보 모델은 지역에 기반을 둔 응급센터에서 응급의료서비스를 담당하는 것이 다. 전통적인 구급차 기지로서의 역할 이외에도 신고접수 및 상담, 응급의료에 대한

139 교육, 공공보건 영역, 다양한 응급환자 진료도 담당한다. 이 모델은 동부유럽과 아시 아에서 발견할 수 있다. 5) 일본모델 (Japanese model) 일본모델도 응급센터를 기반하고 있는데, 이 경우는 응급실보다 독립된 중환자실에 가깝다. 매우 위중한 응급환자만 구급차를 통하여 응급센터에 들어갈 수 있는데, 응 급실에는 20~30개의 병상과 수술실, 중환자실, 심장검사실 등이 배치되어 있다. 핵심 은 이런 응급실로 이송될 수 있는 표준화된 중증도분류(triage) 기준을 가지고 있다 는 것이다. 일본 전역에 150개 정도의 응급센터가 분포되어 있다. 이 모델은 중국과 러시아에서도 볼 수 있다. 6) 세계 응급의료체계의 특징 (1) 아직 표준적인 용어의 정의가 정립되지 않았다. paramedic, emergency physician, EMS 등의 용어가 나라마다 서로 다른 의미로 사용되고 있다. (2) 서로 다른 EMS 체계를 비교할 때 good, bad, better 등의 단어를 사용해서는 안 된다. 아직 어떤 체계도 효과가 증명되지 않았으며 그저 서로 다를 뿐이다. (3) 국가들 간의 비교에는 한계가 있다. EMS 측면에서 미국은 한 나라라기보다는 대 륙에 가깝다. (4) 서로 다른 EMS 체계로부터 임상적 자료를 얻는 것과 이를 해석하는 것은 별개의 문제이다. 의학적, 문화적, 역사적, 법적인 면들이 통계적인 차이를 무의미하게 만든 다. (5) 한 부분을 확대해서 해석하면 전체적인 EMS의 효율성은 약해진다. 예를 들면 의 료지도나 훈련에 대한 고려 없이 현대적인 장비의 확충에만 관심을 가지는 경우이다. (6) 한 지역의 EMS를 다른 곳에 수출하려는 시도들이 있었지만 성공하지 못하였다

140 (7) EMS 체계를 개발하려면 지역사회의 요구를 가장 먼저 이해하여야 한다. 예를 들 어 중국의 EMS 개발에 홍콩의 EMS 개발 경험을 참고하는 것이 미국의 경험보다는 더 유용한 자료를 제공할 것이다. 제2장 미국의 응급의료체계 1. 병원전 응급의료체계 미국은 병원전 응급의료를 응급구조사가 응급의학의사의 의료지도와 관련하여 담당 하고 있으며, 응급구조사는 EMT-B/EMT-I/EMT-P의 3가지 등급이 있고 각각 정해 진 교육 시간을 이수하고 시험을 통하여 자격을 취득, 유지할 수 있다. 미국은 응급의 료 뿐만 아니라 응급상황의 모든 신고 전화번호가 911로 단일화 되어있다. 단일화된 번호로 신고된 내용은 응급환자 발생, 화재 발생, 범죄 발생 등 분야에 따라 적절한 부서에 연결된다. 따라서 응급환자 발생과 더불어 구조나 종사자의 안전 문제가 관련 되더라도 동시에 소방, 경찰에 연락되어 같이 활동할 수 있는 장점이 있다. 응급구조 사의 소속, 역할 범위 및 수준들은 주마다 다르지만 최소 기준이 존재하고 일반적으 로 의사의 직접 의료지도를 받으나 상황에 따라 혹은 대도시 지역에서 이송 시간이 짧은 경우 반드시 의료지도를 받지 않기도 한다. 전체적으로 응급구조사들의 수준이 높고 특히 EMT-Paramedic의 경우에는 전문응급의료 수준의 처치가 가능한 자원이 다. 이송체계의 주체는 주마다, 지역마다 다르고 소방, 민간이송업체, 주정부의 보건부 서 등 다양하다. 기본소생술에서 전문소생술까지 주로 맡는 현장처치의 범위도 지역 에 따라 다양하나 전반적으로 상위 감독기관으로부터 의학적 근거에 따른 평가를 받 고 있고 발견된 문제들은 환류되어 성과에 반영된다. 병원전 이송의 경우 일반적인

141 응급질환은 인근 응급의료센터로 이송되지만, 중증 외상환자의 경우 공법 에 근거한 권역의 1등급 외상센터로 원거리 이송된다. 병원전 응급의료서비스에 대한 비용은 이송을 포함하여 환자에게 청구되고 다양한 보험에 근거하여 환자가 미리 선택할 수 있으나, 노약자나 사회적 약자를 위한 보장 제도가 일부 계층에 혜택이 있어 어떠한 경우라도 비용을 문제로 응급진료/처치를 거 부할 수는 없다. 일반인의 응급의료체계 참여를 활성화하기 위해 선한 사마리아인법(Good Samaritan's law)을 제정하여 위급한 상태에 처한 환자에게 경제적 보상을 원하지 않 는 순수한 도움으로서 시행한 응급처치에 대하여 면책특권을 주고 있으며, 일부 지역 에서는 제한된 업종에 대해서 응급처치 교육수료증을 소지한 사람이 일정 비율 이상 이 되어야 영업을 허가해주는 등 다양한 활성화 정책이 시행되고 있다. 2. 병원 응급의료체계 미국에서는 1990년대 이후부터는 응급의학과에 의한 응급의료센터 운영 및 진료체 계가 정착되어 이제는 성숙단계에 이르러 일정수준 이상의 응급의료센터에서는 24시 간 전문의에 의한 응급진료가 이루어지고 있다. 응급의료센터 현장에서 진료하는 응 급의학 전문의는 attending physician이라고 하며 다수의 응급간호사, 의사보조요원 (physician assistant)과 수련병원에서는 전공의, 수련의들이 같이 근무하고 모든 환 자는 응급의학 전문의가 꼭 진료에 참여하게 되어있다. 일반적으로 병원전 응급의료 종사자와의 통신이 가능하며, 이를 통해 의료지도가 이루어지고 있다. 모든 환자가 원하면 응급의료센터를 이용할 수 있기 때문에 경환자와 중환자가 섞여서 내원하게 되며, 이에 대한 대응책으로 입구에 중증도 분류소를 설치하고 있으며 간호사가 내 원 환자를 분류하여 경환자는 순서를 기다려 진료를 보는 경우가 많고 구급차로 내원 한 중증환자는 처음부터 중환구역에서 치료받는 것이 보통이다. 일반적으로 응급의학

142 과 의료진의 수준이 거의 모든 환자를 진료, 처리할 수 있을 정도로 높으며 환자 1명 에 대한 응급의료진의 수도 풍부하여 국내에 비하여 자세한 진료가 이루어지고 있다. 그러나 재정적인 문제로 외상센터 등 병원의 병실 수가 감소하고 있고, 응급환자의 내원 수는 증가하여 응급실 과밀화가 문제되고 있으며, 비싼 진료비와 지원 혜택을 받지 못하는 사회적 취약 계층이 있어 해결해야할 문제점으로 남아 있다. 제3장 영국의 응급의료체계 영국은 NHS(National Health System)으로 특징지어지는 공공의료체계를 기반으로 하고 있으며 응급의료도 그 NHS의 일환으로 운영되고 있다. 응급의료의 특성상 그 자체가 공공성이 강한 분야인 만큼 공공 응급의료서비스는 잘 운영되고 있으나, 재정 이나 기금의 측면에서 따로 응급의료만을 독립되게 분리하여 운영하지는 않는다. NHS는 장점도 많지만 비응급환자의 오랜 진료대기, 자원 활용의 비효율성 등 많은 문제가 일반 의료체계에 나타나고 있어 정부에서도 이의 보완을 위하여 여러가지 시 도를 하고 있는 중이다. 응급의료 재원 혹은 비용지출 면은 외상환자를 기준으로 한 자료에 따르면 영국은 외상 환자 진료에 약 20억 파운드(2조 5,000억원)를 사용하며, 이는 영국 전체 의료비의 약 5%에 해당한다고 한다. 1. 신고접수 및 반응체계 보통 응급환자가 999로 전화를 걸면 999센터에 파견된 응급구조사가 구급, 소방, 경찰 중 필요한 서비스를 물어서 신고전화의 성격을 판단하는데, 연평균 200,000통의 비상전화를 접수한다고 한다. 응급의료서비스가 필요한 경우 해당 지역을 담당하는 구급차서비스센터로 연결하면, 구급차서비스센터에서는 환자의 상태에 따라 현장 응 급조치가 필요한 경우 이에 대한 지시를 내리게 된다. 이 때 신고전화의 위치가 자동

143 적으로 확인되며, 가장 가까운 출동 가능한 구급차에 출동지시를 내리고, 이송할 병 원을 알려준다. 2. 정보ㆍ통신체계 구급차는 정보센터와 유무선 통신이 모두 가능하며, 구급차와 병원간에는 유선 통 신만 가능하다. 일반적으로 병원과의 통신은 통신센터에서 담당하게 된다. 병원의 전 문과목에 대한 기본 정보는 전산화되어 있지만, 병원의 실시간(on-line) 정보는 입력 되어 있지 않아 이 점을 보완중이다. 구급차에서는 이송 예정인 병원에 연락하여 환 자의 상태 등에 대한 정보를 제공하고, 해당 병원에서 환자를 적절하게 치료할 수 없 는 경우에는 일단 응급처치를 한 후에 다른 적절한 병원으로 후송하게 된다. 또한 소 방 및 경찰과는 유선으로 연결되어 있으며, 통신을 담당하는 인력은 별도의 공식적인 훈련을 받지 않으며, 별도의 자격도 없다. 3. 이송체계 환자이송은 응급환자 이송과 병원 외래 등을 이용하는 환자 중 신체장애자나 거동 이 불편한 비응급환자의 이송으로 구분할 수 있으며, 비응급환자 이송이 전체 구급차 서비스의 약 90% 정도를 차지한다. 영국의 구급차서비스는 구급기능만을 담당하며, 소방에서 구조기능을 담당하고, 구급차 대기 장소는 유동기지(movable station)가 아 니라 고정기지(fixed station)이다. 전문응급구조사(Paramedic)가 탑승한 구급차가 1 년에 4~5명의 생명을 구한다고 하며, 연평균 7,200,000 km의 거리를 운행한다고 한 다. 구급차 유형은 대략 세 가지 등급 혹은 유형으로 나뉘며, 유형Ⅰ 및 Ⅱ는 응급환자 이송용으로서 장비, 인력에 따라 등급이 나눠지고, 유형 Ⅲ은 비응급환자 이송용이 다. 참고로 대도시 등 교통 혼잡지역에서는 응급구조사가 구급차 보다 먼저 현장에

144 도착할 수 있는 구급장비 탑재 모터싸이클 즉 구급오토바이를 보유하고 있다. 헬리콥터 응급의료서비스(Helicopter Emergency Medical Service)는 1989년부터 시 작했다고 하며, 탑승인원은 조종사 2인, 의료인 2명이 일반적으로 탑승하게 되며, 보 통 상급년차 전공의 1명, 응급구조사 1명이 탑승하는 것이 보통이다. 운영은 런던 구 급차서비스에 헬리콥터 응급의료서비스를 담당하는 응급구조사가 상주하면서 응급정 도를 판단하여 헬리콥터의 출동여부를 결정한다. 약 18-20% 정도의 중증 외상환자만 을 왕립런던병원으로 이송하며, 나머지는 적절한 병원으로 이송한다고 한다. 4. 응급구조사의 교육 1) 개요 1984년 NHSTD가 National Staff Committee programme을 채택하여, 훈련규칙과 교 대, 교육목적, 교육훈련기록을 개발하여 지역별로 명망 있는 임상의사로 구성된 지역 구급차서비스 자문위원회(Local Ambulance Advisory Panel)에서 응급구조사의 훈련과 정 및 관련 정책을 결정하여 오늘에 이르고 있다. 전체 응급구조사(EMT-응급구조사 및 Paramedic-전문응급구조사 모두 포함)의 수는 14,416명이며, 이 중 EMT와 Paramedic의 구성비는 약 50:50 정도(Paramedic이 약 6,696명 정도)이며 점차 전문응급구조사가 증가하는 추세에 있다. 각 지역의 구급차 서비스 본부에서 매년 전문응급구조사의 수를 결정하고, 전문응급구조사의 구성비를 높여 모든 구급차출동 시 전문응급구조사가 탑승할 수 있도록 할 계획을 갖고 현재 어느 정도 효과를 보고 있다. 2) 교육 및 훈련 (1) 응급구조사(EMT) 교육 기간은 약 9주의 합숙 교육훈련을 받고 있으며, 마지막 1주는 현장실습을 시

145 행하고 매주 1회씩 정기적으로 평가를 시행한다. (2) 전문응급구조사(Paramedic)의 교육 및 훈련 응급구조사 자격을 취득한 후 12개월 동안 근무하면서 훈련 및 평가를 받으면 응시 가 가능하다고 하며, 평균적으로 전문응급구조사 자격을 취득하는데 2년 4개월 정도 가 소요된다고 한다(표 Ⅹ-1). (3) 보수교육 보수교육을 통하여 매 18개월마다 자체적으로 평가를 시행하며, 3년에 1회씩 지도 의사가 평가하고, 1회에 3일간 평가를 실시한다

146 표 Ⅹ-1. 영국 응급구조사의 교육과정 과정 내용 시간 교육과정 입학 자격시험 1주간 해부학 및 생리학 교육 후에 시험 평가 합격자에 한하여 Stage I에 입학함 1주 1 단계 (Stage I) 2 단계 (Stage II) 3 단계 (Stage III) 해부학 및 생리학 환자 평가 paramedic 구급차 관련 수기 : 기도삽관, 심전 도 판독, 심실제세동, 수액요법, 부정맥, 외상처 치, 약물처치 * 등 손상 및 질병 1. 심혈관계 응급 2. 호흡기계 응급 3. 그외 내과적 응급 4. 소아과 5. 약물 실제 행동계획 병원(응급실, 수술실 등)에서만 교육을 진행함 1. Airway Management 2. Artificial Ventilation 3. Blood Sampling 4. Intravenous Infusion 5. EKG Recognition and Interpretation 6. Defibrillation 7. Use of Drug 8. Assessment and Diagnosis 1주, 최소 40시간 3주, 최소 120시간 최소 1개월 * 전문응급구조사가 사용할 수 있는 약의 종류는 엄격하게 규정되어 있으며, 그 외의 약이 필요한 경우 는 병원 응급의료센터에서 의사를 직접 현장으로 파견하여 투약함

147 3) 응급구조사 교육강사(Instructor)의 교육 및 훈련 응급구조사의 교육강사는 심각한 정도의 심장질환자나 쇼크 환자 등을 다룰 수 있 는 사람으로서 피교육자가 국가가 인정하는 정도의 병원전 단계 치료를 할 수 있어야 한다. 강사는 전문심장소생술 및 전문외상소생술을 교육할 수 있어야 하고, 교육훈련 의 새로운 기법과 방법들을 개발하는 도움이 되어야 한다. 응급구조사 교육자를 교육 시키는 기관은 전국적으로 갖춰진 교육훈련망에 따라 설립되어 있다. 5. 응급의료기관 구급차서비스가 필요한 중증환자는 지역병원(district general hospital)로 이송하 며, 경증의 응급환자는 그 외의 소규모 병원으로 이송하는데, 지역병원에서는 응급의 학전문의가 응급의료센터를 담당하며, 소규모 병원에서는 일반의가 담당하게 된다. 또 한 지역병원 이외의 화상센터와 같은 특수치료 기능을 담당하는 센터가 있다. 환자의 중증도가 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ으로 구분되어 있으며, 이러한 구분에 따라 대응 정도 및 환자 치료에 참여하는 의료진의 수가 결정되며, 병원은 일반 응급, 화상, 신 경계 응급, 여러 전문 진료병원 등으로 응급진료기능에 따라 구분되어 있다. 병원별로 대형사고에 대한 업무지침이 정해져 있으며, 여기에는 모든 직원이 수행 해야 할 업무 방침이 정해져 있으며, 영국에서는 대형병원의 경우 대략 7년에 1회 정 도 재난을 경험하고 있다고 한다. 제4장 프랑스의 응급의료체계 1. 프랑스 응급의료체계의 개요 프랑스의 응급의료체계는 여러 부서가 합동으로 참여하는 다중방식으로 조직되어

148 있으며 지방자치단체장이 응급의료체계를 구축하는 주체이며, 특히 파리와 마르세이 유는 다른 지방과는 별도의 응급의료체계를 구축하고 있다. 즉, 소방대(국영), SAMU (국영), 민간 구급차, 민간 의료진(SOS의사 일반의), 사설 항공기로 구성된 응급의료 체계이며, 파리와 마르세유의 소방대에는 군의관이 복무하고 있다. SAMU는 전국에 105개가 설치되어 있으며, 총 350개의 SMUR(mobile ICU: 이동 식 중환자실)를 운영하고 있다. 1개의 SAMU에는 1개씩의 정보센터를 운영하며 인구 만명 정도를 대상으로 활동하고, 4 5개의 SMUR 출동소를 갖추고 있다. 그 러나 정보센터를 운영하지 않는 SAMU도 있어서 정보센터는 모두 98개소이다. SAMU는 국립병원에 소속되어 있으며 의료진은 대부분이 마취과를 전공한 전문의로 서 응급의료진의 50% 이상을 차지하고 있다. 1개의 SAMU에 소속되어 있는 전문의 는 4 5명이며, 수련과정을 받고 있는 전공의는 7 12명이다. 전문의는 의과대학 7년 과 일반의과정 2년, 마취과 수련과정 5년을 거치게 된다. 소방대는 대부분 SAMU와 협동하는 운영체계를 갖추고 있으며, 대부분 경환자를 이 송하는 업무를 맡는다. 소방대에는 의사가 근무하지 않기 때문에 응급의료에 대한 교 육과 통제를 SAMU의 의사가 책임지고 있으나, 파리와 마르세유의 소방대에는 의사(다 수의 군의관 혹은 소수의 민간의사)가 배치되어 있어서 자체적으로 응급의료를 책임 지고 있다. 민간 의료진은 의과대학 졸업 후 2년간의 일반의 과정을 이수한 의사로서 환자의 자택으로 출동하여 간단한 응급처치나 투약처방을 내리는 것으로 임무를 종료하게 된 다. 그러나 현장에서 진료한 결과 입원이 필요할 것으로 생각되면 민간 구급차나 소 방 구급차를 요청하게 된다. SAMU, 민간 구급차, SOS의사, 일반의는 이용료가 유료이므로 무료인 소방 구급대 이용이 더 많다. 재해재난의 경우, 광범위의 재난에는 ORSEC 프로그램을, 제한된 재난에는 White프

149 로그램 (Plan Blanc)과 Red 프로그램(Plan Rouge)을, 그리고 특별한 재난 즉 고속도 로, 지하철과 연관된 사고일 경우는 각각에 특별히 마련된 진행 프로그램을 적용시킨 다. 이때 SAMU의 역할은 환자의 중증도 분류센터를 운영하여, 중증도에 따라 환자를 처치하고 적절한 이송수단을 이용해 병원으로 이송하는 것이다. 이의 수행을 위하여 SAMU 내에는 이동 지휘차량(Mobile Headquater)을 갖고 있고, 이 차량 내에서는 SAMU 와 연결되는 통신장비가 있다. 2. 신고접수 및 반응체계 1) 신고접수 전화는 SAMU 15, 경찰 17, 소방대 18번으로 되어 있으며 15번과 18번은 구조적으로 연결되어 있다. 15번은 SAMU 정보센터" "15 center" "medical regulation center"라고 한다. 2) 상담원(Permanent Auxiliary Medical Dispatchers, PAMD)은 단순한 정보일 경우 직접 가르쳐주고, 경증인 경우는 가족주치의나 SOS의사 혹은 일반의(general practitioner)를 보낸다. 3) 단순이송만을 원하는 경우는 의료장비가 없는 이송용 사설구급차를 보낸다 4) 응급처치가 필요하다고 판단되면 의료지도의에게 연결되고 SMUR를 보낸다 응급처치 후 병원으로의 이송이 필요하면 진료소견서를 동반하여 소방대나 적십자 구 급차, 민간 구급차를 불러서 환자를 이송하게 하는데, 환자의 중증도에 따라 SAMU 의 사가 동반하기도 한다. 5) 응급처치 후 중증처치가 필요하면 SAMU의 소생구급차(Resuscitation ambulance)를 보내고 이 구급차로 병원으로 이송한다. 3. 이송체계 SAMU의 정보센터에는 2 3명의 일반직과 2명의 의사가 근무하고 있으며, 정보센

150 터에 근무하는 의사가 환자에 대한 평가를 시행하여 필요한 조치를 취하게 된다. 즉, 중환자의 경우에는 SAMU의 SMUR(mobile ICU)를 출동시켜서 현장에서 의사가 직 접 응급처치를 시행한 후 병원으로 이송하게 된다. 경환자라고 판단되면 민간 의료진 (general practitioner)이 현장에 파견되어 간단한 응급처치를 시행하거나 투약 처방 을 내리게 된다. 민간 의료진이 환자를 진료한 후에 입원이 필요할 것으로 생각되면 소방 구급차나 민간 구급차를 호출하여 병원으로 이송시킨다. 소방대는 SAMU의 정보 센터로부터 모든 통제를 받고 있지만, 파리와 마르세유의 소방대에는 의사가 근무하 는 별도의 정보센터가 운영되고 있다. 이송수단은 표 Ⅹ-2와 같이 여러 개로 구분되어 있으며, 이중 SOS차량은 민간 의 료진이 응급장비나 약품을 탑재하여 현장에 출동하는 기능을 갖는 것으로서, 환자이 송에는 관여하지 않는다. 민간 항공기는 11대가 운영되고 있으며, SAMU와 계약되어 있다. 사설 항공기는 여러 개의 SAMU 지역을 관장하게 된다. 표 Ⅹ-2. 프랑스 응급의료체계의 이송수단 파리, 마르세유 기타 도시 이용료 SAMU 구급차 (SMUR) Mobile ICU Mobile ICU 유 료 소방 구급차 Mobile ICU 보통 구급차 무 료 민간 구급차 보통 구급차 보통 구급차 유 료 민간 항공기 (Helicopter) 항공 이송 항공 이송 유 료 SOS 차량 의사 출동기능 의사 출동기능 - 4. 프랑스 응급의료체계의 장ㆍ단점 1) 프랑스 응급의료체계의 장점 의사가 직접 환자가 발생한 현장에 출동함으로써 현장에서부터의 치료가 가능하다

151 는 것이다. 직접 환자를 평가함으로써 경한 환자의 경우에는 의료장비를 갖춘 구급차 가 출동하지 않고 근처의 주치의나 사설 일반의가 출동함으로써 응급의료자원의 낭비 를 줄일 수 있다. 중환자의 경우에는 SMUR에 의한 중환처치 후에 이송할 병원과 상호 연락이 되고, 이송 후에도 SMUR의사에 의한 후속처치가 병원의사와 함께 이루어지므 로 응급실에서 환자가 기다리는 시간이 없고 치료의 연속성이 있다. 또한 오랫동안의 경험이 축적되어서 이루어진 체계이므로 무리함이 없고 모든 장비와 인력을 실제 이 용하고 있다. 즉 살아있는 체계이다. 군의관을 포함한 군 인력을 소방군으로 이용함 으로써 인력수급에 도움이 된다. 2) 프랑스 응급의료체계의 단점 (1) 정보센터가 2개로 이원화되어 있어서 비효과적이다. 전문가들도 일원화를 추진하 고 있다. 정보센터가 SAMU 15번과 소방대 18번으로 분리되어 있는데, 상호간의 연결체계가 이루어져 있음에도 불구하고 중복되는 경우와 두 단계로 연락되므로 시간이 걸린다. 소방대는 5분내에 도착할 수 있고 마을마다 있으며 무료이므로 앞으로는 소방대 쪽으로 통합되어야 한다고 주장하지만 이는 한 단면만을 본 것 이며, 소방대로 통합하면 SAMU의 전문성과 조직이 흔들릴 가능성이 있으므로 국 내의 치밀한 연구가 요구된다. (2) 정보센터의 기능이 전산화되어 있지 않으므로 응급출동을 지시하고 통제하는 기 능이 부족하다. 따라서 지리정보체계(geographic information system, GIS)의 구 축, 전지구 위치파악체계(global positioning system, GPS)등을 보충하고 있다. (3) 파리와 마르세유의 소방대에는 의사가 근무하고 있으므로 SAMU의 임무와 동일하 다. 전문가들의 의견으로는 소방대의 의료진이 SAMU로 흡수되어야 한다고 주장하 고 있다. (4) 정보센터의 의료진이 필요한 이송수단을 선택하지만 가끔은 중환자를 경환자로

152 착각하는 경우가 있어서 의료분쟁이 발생하기도 한다. (5) 민간 의료진이 지방에서의 근무를 기피하므로 응급의료의 허점이 많다. 또한, 의 약분업으로 인하여 의사는 현장에서 투약처방만을 내리므로 환자가 다시 약제를 구입해야 하는 문제점이 있다. (6) 응급의료에 관여하는 사설기관들과의 협조체계를 균형적으로 유지하도록 통제하 는 기능이 필요하다. 즉, 민간 의료진의 질 관리(quality control)와 일부 기관 을 선호하는 선입견을 없애는 것들이 필요하다. (7) 응급의료체계에 대한 전반적인 적정진료평가가 부족하다. 따라서 응급의료의 지 역적인 불균형, SAMU 의료진의 질 관리를 위한 평가 등이 문제될 수 있다. 각각 의 SAMU는 자체적으로 질 관리를 위한 평가가 있지만, 전체가 함께 모인 평가 작 업이 있어야 균등한 의료의 질을 얻을 수 있으므로 이에 대한 계획이 수립되어야 한다. (8) 내무성, 보건성, 자치단체장 등과의 상호 협조체계가 원활하지 않은 것으로 보인 다. 각 단체에 대한 상부조직이 정부내에서 상이하므로 통솔하기 어렵다. 즉 병 원과 SAMU는 보건복지부(Ministry of Sante)가 담당하고, 소방대와 경찰은 내무 부(Ministry of Home)가 담당한다. 이는 정확한 평가가 필요할 것으로 사료된다. (9) 의료장비나 재난에 대비한 물품보유를 SAMU, 소방대, 민방위대, 적십자가 각각 하고 있기 때문에 장비의 중복이 발생될 수 있다. (10) 응급의학 전공이 아닌 일반의가 담당하므로 숙련된 처치를 기대하기 어렵고, 바 로 이러한 문제로 출동하는 모든 환자에 대해 SAMU 정보센터의 주임 지도의에게 통신으로 고지하여 결정을 받아야 한다. 이 문제를 해결하기 위하여 1996년부터 응급의학과 2년 과정이 시작되었으나 이것이 전문의 과정은 아니다

153 제5장 독일의 응급의료체계 독일의 응급의료체계는 전국적으로 통일되어 있지 않고, 주에 따라서 조금씩 차이 가 있다. 지역응급의료 본부에 사고가 접수되면 본부에 근무하는 응급구조사가 출동 여부나 구급차 및 인력의 종류를 결정하는데, 응급담당의사가 필요한 경우에는 지역 의료기관에서 대기하고 있는 응급담당의사와 응급구조사(2명)에게 전달해야 하고, 이 들은 특수 장비를 갖춘 구급차를 타고 출동하게 된다. 응급담당의사가 불필요한 경우에는 적십자사와 사설봉사단체에 이관하여 이 기관들 의 구급차가 응급구조사와 함께 출동하게 된다. 사고현장에 도착한 응급담당의사와 응급구조사는 환자구조 및 적절한 응급처치 후 전문치료가 가능한 의료기관으로 환자 를 이송한다. 또한 바이에른 주에는 랑데뷰시스템과 구급헬리콥터가 활용되는데 랑데뷰시스템이 란 응급담당의사와 구급차가 각각 다른 위치에서 출발하여 사고현장에 도착하는 것으 로 시간을 절약할 수 있으며 이 때 응급담당의사는 소형차를 이용한다 응급의료인력 중 응급담당의사는 외과, 마취과, 내과 등의 전문분야에서 3년 이상의 근무경력과 중환자실에서 6개월 이상의 근무경험을 갖춘 의사이다. 응급구조사는 공식적인 교육과정이 없었다. 많은 지역에서 자원봉사와 군복무를 대 신해 봉사하는 젊은 사람들로 응급의료체계의 인력이 이용되어 왔다. 응급구조사에 대한 교육은 연방정부의 법이 1989년에 통과됨으로써 2년 과정의 응급구조사 훈련을 받은 후에 주에서 실시하는 시험을 보도록 되어있다. 2년 과정은 1년의 전문응급구조 사 학교과정과 1년의 업무훈련이 포함된다. 독일 적십자사의 본부는 본(Bonn)에 위치하고 있고 독일 18개 주는 별도의 적십자 조직을 가지고 있으며 이들의 주요 업무는 주에 따라 다르나 대체로 피난민구조, 수 혈센터이용, 재해구조활동 등이다. 독일 북쪽에 위치한 주에서는 주로 사회사업에 역 점을 두고 남쪽 주에서는 주로 구급차서비스에 중점을 두고 있다. 뮌헨이 위치하고

154 있는 바이에른 주는 피난민구조와 구급차 및 응급의료서비스를 주요 업무로 하면서, 수상 및 산악구조대 운영, 모터사이클 구조서비스, 노인환자서비스, 기타 사회사업 등을 활발히 추진하고 있다. 바이에른 주의 적십자 본부에는 약 5,000명의 직원이 일하고 있고 20여개의 양로원 도 적십자사에 의해 운영되고 있다. 70여개 지역으로 구분된 바이에른 주는 26개의 구급차 급파센터에서 2-3개씩의 지역을 커버하고 있으며 약 380개의 응급스테이션, 1,000대의 구급차, 그리고 200대의 랑데뷰시스템을 위한 자동차가 있다. 연간 평균실 적 1백만 건 이상의 구급차 출동(뮌헨지역에서만 18만 건)이 이루어지고 있다. 호수가 많은 남쪽지역에서는 수상구조대가 약 12,000명의 회원을 확보하고 있으며, 알프스산맥에서의 구조 활동은 약 명의 자원봉사자로 구성된 산악구조대에 의 해 이루어지고 있다. 뮌헨에서는 주민들이 직접 구급차 급파센터로 전화하거나 경찰 또는 소방서로 전화하여 구급차를 부를 수 있고, 이러한 기관의 전화번호는 통일되어 있지 않다. 구급차 급파센터의 전화접수요원은 응급구조사로서 이들이 응급과 비응급을 구분하 고 응급 시에는 일반구급차와 의사가 탑승 가능한 구급차 중에서 택일하여 출동결정 을 내릴 수 있다. 1992년 3월 기준으로 뮌헨에는 12개의 구급차스테이션, 9개의 병원 스테이션 그리고 1개의 헬리콥터스테이션이 있고 이송장비로는 45대의 병원 간 환자 이송용, 비응급용 구급차, 35대의 응급용구급차, 의사가 동승할 수 있으면서 병원스 테이션에 대기하고 있는 9대의 특수구급차, 그리고 의사와 응급구조사가 탑승 가능한 1대의 헬리콥터가 있으며 이러한 장비들은 약 150명의 구급차요원들에 의하여 운영되 고 있다. 2대의 대형 이동병원버스가 운영되고 있는데 12개의 들것과 30개의 의자를 갖추고 있으며 버스 내에서도 진료가 가능하다. 독일에는 현재 소방청소속의 36개 헬리콥터스테이션이 있으며 헬리콥터를 이용한 구급활동은 1965년부터 시작되었다. 이러한 활동은 단순한 상병치료보다 사망률 감소

155 를 위해 시작되었으며, 독일 전체로는 연간 약 45,000여건 그리고 뮌헨에서는 연간 약 25,000건 정도의 헬리콥터 구조서비스가 이루어지고 있다. 이러한 구조서비스를 받은 환자 중 약 45%가 외상으로 인한 응급환자이고 40%가 내과계 응급환자, 그리고 15%가 2차 진료를 요하는 환자들이다. 대개 1차 진료인 경우의 비행거리는 반경 약 15km 및 왕복 35km 내외이나 2차 진료인 경우는 km까지 담당한다. 헬리콥터 내의 의료장비들은 종합병원의 응급센터에서 보유하고 있는 심전도, 제세동기, 정맥 주입기, 심박조율기 등이다. 헬리콥터로 2명의 환자를 이송할 수 있으나 거의 대부분 의 경우(약 90%) 환자 1명을 이송하고 있다. 헬리콥터 구급팀은 조종사, 항해사, 의 사 및 응급구조사가 각 1명으로 구성되며, 조종사의 경우 공군출신으로 1,000시간 이 상의 비행경력이 있어야 하고, 항해사는 기술분야 또는 의료분야 출신이 가능하다. 의사의 자격은 앞서 설명한 바와 같고 응급구조사는 적십자 직원으로 약 90명의 응급 구조원 중에서 가장 훌륭한 6명이 헬리콥터스테이션에서 근무하고 있다. 이들 인력의 근무기간은 1주일 단위이나 의사만 매일 바뀐다. 제6장 일본의 응급의료체계 1. 일본응급의료체계의 개요 일본은 자생적으로 발생한 요구들을 정부에서 수용한 미국과는 달리, 정부에서 하 향적으로 국가전체에 일사불란 한 체계를 갖추어나갔다. 물론 이에 이르기까지 국민 의 요구도 있었고 그 모델이 될 만한 일부 지방의 응급의료체계의 구축 노력이 있었 던 것은 물론이다. 1977년에 중증 응급환자 이송체계라고 일본인들이 이야기하는 독특한 응급의료체 계가 응급의료 입안위원회에서 시작되었는데 그 골자는 1차, 2차, 3차 응급센터를 구

156 분하여 직접 혹은 단계적으로 알맞은 응급의료기관에서 처치를 받게 한다는 것이다. 일본의 응급의료체계 발전에는 전쟁의 패배 후 복지 국가의 건설, 지진 등의 재해가 잦은 일본열도의 특징이 큰 역할을 하여 일본의 응급의료체계는 그 초점이 재해로 인 한 대량 환자의 발생에 대한 대처, 중환자에 대한 전문처치에 맞추어져 있어 경증 응 급환자는 소외된 느낌도 있으나, 그들이 중점을 둔 분야에서는 세계최고의 수준을 자 랑한다. 응급의학과(일본에서는 구급의학이나 외상, 중환자의학 등으로 부르며 역할이 약간 다름)의사는 중환자만이 찾는 3차 응급의료센터에서 몇 명 안 되는 중증환자의 처치 에 몰두할 수 있다. 경증환자는 응급의료정보센터의 권고에 따라 1, 2차 응급센터를 방문할 수 있으며, 3차 응급센터도 경증 환자를 진료하는 다른 응급실이 있기는 하나 중환자를 보는 응급의료센터의 공간(외부 중환자실의 개념)에서는 오직 구급차를 통 한 중환자나 다른 의료기관에서 꼭 가야한다고 판명된 환자만 진료하게 된다. 즉 환 자의 분류가 병원 도착 전에 이미 시행된 셈이다. 일본에서는 중환자를 끝까지 제대 로 보도록 하기위해 응급의학의사의 수련기간을 길게 하고, 수술까지도 책임지게 하 는 마치 미국의 응급의학의사와 외상전문의, 중환자전문의를 합쳐놓은 듯한 역할을 담당하게 한다. 이러한 조직이 일본 여러 곳에 산재하여 국가적으로 관리되고 있는데, 의료보험제도가 국내와 비슷한 일본의 사정상 3차 응급의료센터의 자체수입에 의한 운영은 힘들어 국가나 지방자치단체의 지원, 후원단체의 성원을 받아 자체 수입을 합 쳐 운영되고 있다. 병원전 단계에서는 미국처럼 이송업을 하는 회사들을 지방정부가 관리하는 체계가 아니라 소방이 근간이 되어 우리나라처럼 119번을 사용하여 이송 및 응급처치를 수행 하는데, 응급구조사(일본에서는 `구급구명사`라고 칭함)가 할 수 있는 일과 수준이 미국처럼 전문적이지는 못하나 병원 도착 전까지 의료지도나 정보의 교환은 원활히 이루어지고 있다. 그러나 대부분의 응급구조사가 소방직원이기 때문에 그 자질과 교

157 육에 한계가 있다. 지도의사에 대해서는 구급대에 지시를 주는 것과 같이 기획한 곳도 있지만 일부 지 역을 제외하고는 소방 상주지도의의 지도는 실시되지 않고 있으며, 교육을 위하여 구 급구명사의 양성소에 전속의사 3명 및 그 외 강사를 파견하고 있다. 그러나 동경 소 방청에서는 수백 명의 지도의사 풀을 만들어 교대로 봉사하는 식으로 지도를 하고 있 으며, 이를 관장하는 전체 책임지도교수도 있다. 동경 소방청에서는 이러한 수백 명 의 지도의사의 급여를 위하여 매우 많은 예산을 투여하고 있다. 소방에 있는 구급의 사의 의료지도는 급한 처치의 확인, 과의 결정 및 적절한 의료기관의 결정 등이며, 일단 가야할 의료기관이 결정된 후에는 그 의료기관 의료진의 자세한 의료지도를 받 게 된다. 2. 정보ㆍ통신 및 응급환자 이송체계 일본 구급시스템은 사고의 신고접수에서부터 환자의 병원이송까지 구급업무를 신속 하게 처리하기 위하여 구급대와 병원간 무선통신에 의한 상호연락 체계를 갖추고 있 으며, 각 의료기관 진료체제의 상황(의사, 대기여부, 병상수, 수술가부 등)을 자동적 으로 병원운용 표시판에 표시해주는 구급의료정보수집 장치가 갖추어져 있다. 일본의 119시스템의 가장 큰 특징은 신고자 발신지 자동표시장치와 함께 신고자의 현장위치 와 신고한 집이나 건물에 상주하는 사람들의 인적사항을 자동적으로 알려주는 전산시 스템을 갖추고 있다는 것이다. 응급환자의 이송병원은 일반적으로 구급대장이 판단해서 결정한다. 대개 전문병원 과 의사는 조 단위로 편성되어 있어 조기에 환자의 인계나 치료가 가능할 수 있다. 동경소방청의 경우에는 의료지도팀이 있어 이송할 의료기관이 결정되고 이후에는 그 의료기관의 의료진과 교신하여 의료지도를 받는다. 헬리콥터 활용도 활성화되어 있는데, 도서나 오 벽지 같이 해상 또는 육상교통수단

158 으로는 이송시간의 단축이 불가능한 경우 헬리콥터만이 유효한 이송수단이 된다. 따 라서 기존의 방위청, 소방청, 경찰청 및 지방공공단체 소유의 헬리콥터를 구급의료체 계에 유효하게 활용하는 방안이 강구되고 있다. 3. 응급의료기관의 운용체계 1977년 7월 후생성 의무국장 통지로 제정된 응급의료대책인데, 현재의 일본 응급 의료체계의 골격은 이를 토대로 만들어졌다. 이 실시 요강에 따르면 응급의료기관의 운용체계는 다음과 같은 네 부문으로 구성되어 있다 1) 초기 응급의료시설로 지역사회의 응급환자에 대한 의료를 담당하기 위하여 지방공 공단체가 설치 운영하는 휴일 및 야간 급환센터 및 지역의사회가 실시하는 재택당번 의 제도 2) 2차 응급의료시설로서 입원치료를 필요로 하는 중증환자를 위해 일정지역에 있어 서의 병원군 윤번제 및 공동 이용형 병원 방식 3) 3차 응급의료시설로 두부외상, 뇌졸중, 심근경색 등 중증 구급환자를 위한 도도부 현 단위의 구명구급센터 4) 이들 응급의료기관과 구급환자의 이송을 담당하는 소방기관간의 원활한 연계체제 의 확보를 위한 도도부현 전역을 대상으로 하는 응급의료정보센터의 설립 등이다

159 제2절 교재개발에 따른 향후 전망 개발된 교재는 응급의료 인력양성기관과 병원전 응급의료수행기관, 재해의료 지원 관련기관 등에 골고루 배포하고, 설명회 등을 통해서 교재개발의 목적 및 수록내용을 충분히 홍보하면 응급의료체계의 다양한 방면에서 폭넓게 활용될 수 있을 것으로 생각된다. 교재가 모든 응급의료종사자가 이해할 수 있도록 내용을 쉽게 하려고 노력은 하였으나 피교육자의 수준에 따라 조금 어려울 수 있어 일차적으로 응급의료지 도의를 대상으로 하는 교육과정에 교재로 활용함으로써 내용의 이해를 증진시 킬 수 있을 것으로 생각한다. 개발된 교재는 정기적으로 개정작업이 필요하다. 그 이유는 첫째. 교재의 부 실한 내용에 대한 수정과 보완을 위해, 둘째. 응급의료체계의 각 구성요소에 대 한 많은 통계자료를 새롭게 하기 위해, 셋째. 수록된 2010년까지의 구체적인 발 전계획에 따른 응급의료체계의 조직 및 운용체계의 발전상과 변화에 다른 수정 을 위해 필수적으로 개정작업이 이루어져야 한다

160 연구보고서 병원전 응급의료에 관한 교육교재 개발ㆍ배포 Prehospital Emergency Medical Services System 발행일 저 자 발행인 발행처 2007년 5월 20일 도 병 수 외 강 재 규 국립의료원 서울특별시 중구 을지로 6가 18-79(우 ) 대표전화: 02) 등 록 년 월 일 (제 - 호) 인 쇄 푸른기획인쇄 c 국립의료원 2007 ISBN oo-oooo-ooo-o ooooo