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1 제88회 공동 건강교실 망막질환의 치료와 굴절이상의 수술적 치료 강 세 웅 성균관대 의대 교수 / 삼성서울병원 안과 정 의 상 성균관대 의대 교수 / 삼성서울병원 안과

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3 목 차 망막질환의 치료 (강연 : 강세웅( 姜 世 雄 ) 성균관대 의대 삼성서울병원 안과 교수) Ⅰ. 망막이란? Ⅱ. 당뇨망막병증 Ⅲ. 나이관련황반변성 Ⅳ. 망막박리 Ⅴ. 중심장액맥락망막병증 굴절이상의 수술적 치료 (강연 : 정의상( 鄭 義 祥 ) 성균관대 의대 삼성서울병원 안과 교수) Ⅰ. 서 론 1. 굴절이상의 정의 2. 굴절이상의 종류 3. 굴절이상과 관련된 잘못된 상식 4. 굴절이상의 수술적 치료 Ⅱ. 엑시머레이저수술 1. 엑시머레이저란? 2. 라식과 라섹은 어떻게 다른가? 2. 맞춤형라식이란? 3. 라식의 부작용에는 어떤 것들이 있나? 4. 수술방법은 어떻게 결정하나? Ⅲ. 고도근시교정수술 1. ICL 이란? 2. ICL은 어떤 환자에게 적합한 수술인가? 3. ICL의 합병증은? Ⅳ. 노안교정수술 1. 노안과 원시의 차이는? 2. 노안의 치료는? 3. 라식을 이용한 노안수술이란? 4. 조절인공수정체를 이용한 노안의 수술이란?

4 망막질환의 치료 망막질환의 치료 강 세 웅( 姜 世 雄 ) 성균관대학교 의과대학 교수 / 삼성서울병원 안과 전문의 Ⅰ. 망막이란? 망막은 사진기의 필름에 비유되며 종이와 같이 얇은 특별한 신경조직으로 안구의 뒷쪽 내벽에 벽지 처럼 붙어 있습니다. 이는 우리 눈이 사물을 볼수있게하여주는투명한신경막입니다. 색깔과 사물 을 구별하고, 책을 읽는 데 필요한 중심 부분은 황반이라 부르며 황반 이외의 망막은 주변을 알아보고 어두울 때 필요한 부분입니다. 유리체는 투명한 젤리같은 구조로서 눈 속을 채우고 있는 조직입니다. 눈 속에 질병이 있을 때 혼탁 이 생기거나, 흉터조직과 연결되어 여러 가지 병적인 변화를 유발하기도 합니다. 사물을 또렷이 보기 위해서는... 각막 동공 (조리개) 수정체 (카메라의 렌즈에 해당) 유리체 망막 시신경 시피질(대뇌: 후두엽)까지가 모두 건강해야 합니다. 우리가 물체나 글자를 보면 그 상이 망막에 의하여 뇌에 전달되기 때문에 무엇인지를 알수있게됩 니다. 즉, 망막은 우리 눈에 들어온 빛을 전기신호로 바꾸어 신경을 통하여 뇌에 전달하는 역할을 하 므로 눈에서 가장 중요한 부분이라 할 수 있습니다. 이런 기능을 하기 위하여 망막은 1억개가 넘는 빛 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 2

5 망막질환의 치료 감지세포(광수용체세포)와 백만개가 넘는 시신경세포, 그리고 이들을 연결하는 전선 역할을 하는 수 많은 세포로 이루어져 있으며, 따라서 우리 몸에서 가장 정교한 조직중의 하나입니다. 우리 뇌세포중 약 30%가 망막이 보내는 시각정보를 처리하는데 사용된다고 알려져 있습니다. 이런 망막에 질병이 발 생하면 당연히 시력과 시야에 문제가 생기게 됩니다. 망막질환은 그 분류에 따라 수백가지 종류에 이르지만 빈도측면에서 대표적인 질환을 들자면 당뇨망 막병증, 나이관련황반변성, 망막박리, 그리고 중심장액맥락망막병증 등이 있습니다. 당뇨병 환자에서 합병증으로 발생되는 당뇨망막병증은 60세 이하 인구에서 가장 흔한 실명의 원인입니다. 나이관련황반 변성은 미국의 경우 60세이상 인구에서 가장 흔한 실명의 원인이고 미국에서만 1500만명의 환자가 있 을 것으로 추정되며 국내의 보건통계는 없으나 유사한 경향을 보이지 않을까 생각합니다. 망막박리는 망막이 안구벽으로부터 분리되는 질환으로 심하면 실명과 안구위축이 발생할 수 있습니다. 그 외에도 포도막염, 변성근시, 망막색소변성 등 다양한 질환이 대표적인 망막질환군에 속합니다. 망막은 눈 속 깊숙히 위치하고 있기 때문에 일반적인 외부검사만으로는 이상 여부를 알기가 어렵습 니다. 따라서 망막질환의 검사와 치료를 위하여 특수장비와 망막전문가의 도움이 필요한 경우가 많습 니다. Ⅱ. 당뇨망막병증 당뇨망막병증이란? 당뇨 망막병증은 당뇨병으로 인해 망막의 말초혈관에 순환장애가 일어나 발생되는 합병증으로써 발 생 빈도가 점차 증가되고 있습니다. 말초혈관의 순환장애로 혈관이 막히면 망막 위에 출혈이 생기고, 허혈성 변화로 신경막이 부어 오른 단계를 비증식 당뇨망막병증이라 부릅니다. 만약 황반이 부어 오르 는 황반부종이 합병되면 심각한 시력장애가 나타나게 됩니다(사진). 비증식 당뇨망막병증이 더욱 진행 된 상태인 증식 당뇨망막병증이 되면, 망막에 새로운 혈관이 자라는데 이러한 신생 혈관은 쉽게 터져 서 눈 속에 심각한 출혈을 야기합니다(사진). 이 출혈은 시간이 지나면 흡수되지만 재출혈 되는 경우 가 많습니다. 또한 새로운 혈관 옆에 섬유성 조직이 증식하여 나중에는 이 조직이 수축하면서 편평해 야할 망막이 구겨지게 되고(견인 망막박리-사진) 또는 재출혈이 발생해 영구적인 실명을 야기할 수 있 습니다. 3 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌

6 망막질환의 치료 비증식 당뇨망막병증에 황반부종이 있음. 유리체 출혈을 동반한 증식당뇨망막병증 유리체출혈 및 견인 망막박리를 동반한 증식당뇨망막병증 당뇨망막병증의 진단은? 당뇨망막병증은 당뇨병을 앓은 기간이 길수록 그 빈도가 증가하기 때문에 처음 당뇨병을 진단 받았 을 때부터 주기적으로 안저 검사를 통해 당뇨병성 망막 변화를 관찰해야 합니다. 황반부종이 없는 가 벼운 비증식성 당뇨 망막병증의 경우에는 6개월~1년 마다 정기적 관찰로 충분하나, 이보다 진행된 비 증식성 혹은 증식상 당뇨망막병증에서는 2개월~4개월 마다 안과적 진찰이 필요합니다. 안과 진찰시에 는 산동제를 점안한 후 망막 검사를 해야하고 필요에 따라 형광물질을 정맥주사하고 안저혈관의 영상 을 보는 형광안저혈관조영을 시행합니다(사진). 당뇨황반부종을 정밀하게 진단하기 위하여 빛간섭 망 막단층촬영을 시행하기도 합니다(사진). 이러한 결과에 따라 향후 치료 방침을 결정하게 됩니다. 형광안저혈관조영:심한 허혈과 망막혈관신생이 관찰된다. 빛간섭 망막단층촬영:당뇨병으로 인한 황반부종이 뚜렷이 관찰된다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 4

7 망막질환의 치료 당뇨망막병증의 치료는? 치료는 크게 레이저치료(사진)와 수술적 치료(사진)로 구분되며, 레이저치료가 불가능하거나, 레이 저치료에도 불구하고 반복적인 출혈 혹은 망막박리로 시력이 심하게 손상된 경우 유리체절제술이라는 눈속 수술을 시행해야 합니다. 당뇨망막병증은 망막에 전반적인 손상을 가져오기 때문에 레이저치료나 수술적 치료가 성공적으로 시행되었더라도, 기존의 망막손상(변성)으로 인하여 시력회복이 만족스럽지 않은 경우도 종종 있습니다. 그러나 이러한 치료대상환자를 방치한 경우에는 대부분이 매우 심한 시력 감퇴를 추후 겪게 되는 것으로 알려져 있습니다. 요약하자면, 정기적인 안과 진찰로서 치료가 가능한 병변을 조기 발견하고 적절한 시기에 치료를 적 극적으로 시행함으로써 심한 시력상실의 빈도를 많이 낮출 수 있습니다. 증식당뇨망막병증에 대한 레이저치료(범망막광응고술) 직후의 사진 섬유혈관증식 및 견인망막박리를 동반한 증식 당뇨망막병증에 대한 유리체절제술 전과 후의 사진 Ⅲ. 나이관련황반변성 나이관련황반변성이란? 나이관련황반변성이란 시력에 매우 중요한 역할을 하는 망막의 황반부에 나이가 들면서 여러가지 변 화가 동반되어 생기는 질병으로 점점 나빠져서 결국은 실명을 일으키는 경우가 많습니다. 황반이란, 우리 눈 뒤쪽에 위치한 카메라의 필름에 해당하는 망막이라고 하는 신경조직의 중심부위 5 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

8 망막질환의 치료 를 말하며, 이곳에는 빛 자극에 반응하는 중요한 세포가 밀집되어 있어서 중심시력을 담당하여 생계와 관련된 직장 및 사회활동은 물론, 독립적인 일상생활을 가능하게 합니다. 최근에는 나이관련황반변성이 세계적으로 실명을 유발하는 주요 원인이 되고 있습니다. 특히 이 질 환은 50세이상의 노년층에서 주로 발생하는데, 우리나라에서도 최근 노령 인구가 증가하고 식생활이 서구화하면서 그 발생빈도가 급증하고 있습니다. 현재 서구에서는 60세 이상의 인구에서 실명의 첫번 째 원인입니다. 발병원인은 무었인가요? 나이관련황반변성의 원인에 대해서는 아직 정확히 밝혀져 있지 않은 상태입니다만, 위험인자로 알려진 것으로는 나이 (나이가 많은 경우), 심혈관계질환, 흡연, 고콜레스테롤증, 과도 한 광선노출, 낮은 혈중항산화제농도 등이 있습니다. 보고에 의하면 흡연이 다른 위험인자에 비해서 나이관련황반변성의 위험성을 거의 2배에서 5배정도로 증가시킵니다. 공기 중에 금속이 녹슬어간다든지 사과를 잘라놓으면 색이 변하는 등의 산화과정을 일상 생활에서 많이 볼 수 있습니다. 이와 똑같은 현상이 우리 몸 안에서도 매일 일어나고 있습니다. 특히 산소가 풍 부한 인체의 눈에서, 여러 유해 환경 요인에 의해 "과산소기"라는 반응성 산소화합물이 생성되면 눈의 세포와 조직을 손상시킵니다. 다행히 이러한 과산소기의 독성에 인체는 무방비로 노출된 것은 아니고, "항산화제"라는 물질에 의하여 보호될 수 있습니다. 그러나 유해 요인이 증가하거나, 우리 몸의 항산 화제가 부족하게 된다면 과산소기의 공격을 받게 됩니다. 나이관련황반변성은 환경오염 또는 과도한 광선 노출 등 유해 환경요인이 축적되어가는데, 우리 몸의 항산화제는 나이에 따라 점점 부족해져서 황반이 과산소기에 의해 공격을 받아 손상을 입음으로써 발생하지 않나 의심하고 있습니다. 이렇게 손 상을 입은 조직이 침전물로 쌓이면, 눈의 영양공급을 막아 점점 시세포가 죽어가고, 결국 시력을 잃게 되는 것입니다. 나이관련황반변성의 분류 나이관련황반변성은 비삼출형(건성)과 삼출형(습성)의 두가지 형태가 있습니다. 비삼출형은 망막에 드루젠이나 망막색소상피의 위축과 같은 병변이 생긴 경우를 말하며 나이관련황 반변성의 대부분을 차지합니다. 이는 보통 심한 시력상실을 유발하지는 않지만 습성으로 발전할 수 있 습니다. 황반에 있는 시세포가 서서히 파괴되기 때문에 시간이 지날수록 황반의 기능이 떨어지고 중심 부 시력이 감소하기 시작합니다. 처음에는 한쪽 눈에서만 생길 수 있는데 나머지 눈에서도 마저 발생 하는 경우가 흔합니다. 삼출형은 망막밑에 신생혈관이 자라는 경우입니다. 이러한 신생혈관은 우리 눈의 망막중에서 특히 중요한 황반부에 삼출물, 출혈 등을 일으켜서 중심시력에 심각한 영향을 주며, 발생후 수일~3년사이 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 6

9 망막질환의 치료 에 실명을 초래하기도 합니다. 삼출형의 황반변성은 진행속도가 매우 빨라서 수주안에시력이급속 히 나빠지는 경우가 많습니다. 혈관신생을 동반한 삼출형 나이관련 황반변성의 안저사진 및 형광안저혈관조영술 사진 증상은? 나이관련황반변성의 증상은 초기에는 글자체나 직선이 흔들려 보이거나 굽어져 보이고, 흔히 가까이 있는 물체를 볼 때 비틀려 보일 수 있습니다. 결국엔 시력이 많이 저하되고, 단어를 읽을 때 글자의 공백이 보이거나, 그림을 볼때어느부분이지워진것처럼보이지않는증상(시야중심부에 맹점이 나 타남)을 경험합니다. 진단 및 치료는? 나이관련황반변성은 일반적으로 일단 시력장애가 시작되면 이전의 시력을 회복할 수 없는 경우가 많 으므로 조기 발견이 매우 중요합니다. 따라서, 정기적으로 1~2년에 한번씩 안과의사와 상담하여 이 질환을 조기에 발견하고 적절한 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 정기적인 안과의사와의 상담은 여러 분에게 진료 및 처방에 관한 유익한 정보를 드릴 것입니다 안저검사를 포함한 안과적 검진으로 나이관 련황반변성이 의심되면, 형광안저혈관조영술, 인도시아닌 안저혈관조영술, 빛간섭단층촬영 등의 정밀 안저검사들을 시행하여 나이관련황반변성을 확진할 수 있습니다. 또한 이러한 검사를 통하여 황반변성 의 형태와 진행상태를 파악함으로써 환자에 적절한 치료방법을 선택할 수 있습니다. 전반적으로, 나이 관련황반변성의 예후는 적절한 치료에도 불구하고 불량한 경우가 많아서 반드시 희망적이지 않은 경우 도 많지만, 최근의 새로운 치료방법들에 힘입어 다소 치료성적이 개선되고 있습니다. 또한 지금도 새 로운 치료법들이 계속 연구개발되고 있는 중입니다. 비삼출형 시기에는, 삼출형으로 전환을 예방할 목적으로 항산화제섭취, 선글라스착용, 심혈관계질환 의 예방 및 치료 등이 도움이 됩니다. 삼출형으로 진행을 하더라도 조기에 이를 발견하여 치료하면 치 료성적이 우수하므로, 이를 조기에 자가진단하기 위하여 암슬러격자를 사용하기도 합니다. 7 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌

10 망막질환의 치료 삼출형 나이관련황반변성에 대한 치료방법으로는 레이저광응고술, 광역학요법, 경동공온열요법, 외 과적제거술(신생혈관막 제거술, 황반변위술), 그리고 각종 약물치료 등이 있습니다. 개개인의 상태에 대한 적절한 치료방법의 선택은 망막전문가의 판단에 의해서 결정하게 됩니다. Ⅳ. 망막박리 망막박리란 망막이 안구 내벽으로부터 떨어져 들뜨게 되는 병적상태를 말합니다. 망막이 들뜨게 되 면 망막의 영양공급이 안 되어 시세포가 기능을 못하게 되고 이런 상태가 지속되면 영구적인 망막위축 (변성)이 발생하여 실명하게 됩니다. 들뜬 망막을 유착시키려면 대부분 망막수술이 필수적이며 심한 경우에는 유리체 절제술이 필요하게 됩니다. 1) 열공 망막박리 망막에 구멍(열공)이 생겨 망막의 아래쪽에 액체가 고이게 되어 망막이 떨어지게 되는 것을 말합니다. 주로 고도근시, 망막주변부의 변성, 무수정 체안 (백내장 수술후), 외상 등이 원인입니다. 2) 비열공 망막박리 - 견인 망막박리: 당뇨 망막병증, 고혈압, 안구천공상후, 포도막염, 망막혈관염 등에 의하여 눈속에 흉터 조직이 자라 망막이 구겨지고 들뜨게 되는 경우입니다. - 삼출 망막박리: 안구내 종양, 눈속 염증 등에 의하여 삼출액이 망막 하부에 고여서 발생합니다. 망막박리의 증상 비문증(날파리증), 광시증, 커텐을 친 것과 같은 시야장애, 물체가 찌그러져 보이는 증상이 있을 수 있고 결국에는 시력장애를 초래합니다. 망막박리의 진단 입원 전에 안과 검사로 망막기능검사, 초음파검사, 안저촬영 등의 특수 검사를 필요에 따라 시행하 고 입원 후 망막과 유리체의 이상부위 및 열공을 확인하고 정밀한 망막그림을 그리게 됩니다. 입원 전 에 혈액검사, 소변검사, 흉부 엑스레이, 심전도, 폐기능검사를 시행하여 전신상태를 검사하고 마취에 문제가 없는지 확인하게 됩니다. 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 8

11 망막질환의 치료 망막박리의 치료 당뇨 등의 원인으로 인한 견인 망막박리의 경우 유리체절제술로 유리체와 흉터조직을 제거하여 망막 을 유착시키게 됩니다. 열공 망막박리는 반드시 수술이 필요합니다. 가능한 빨리 수술을 시행하여야 하며, 수술 전에는 망 막박리의 범위가 커지지 않도록 안정하는 것이 좋고. 독서 등의 근거리 작업을 가능한 피하셔야 합니 다. 수술법은 공막돌륭술 및 냉동치료를 이용하여 안구 밖에서 망막을 유착시키는 방법과 유리체절제 술을 시행하여 망막의 흉터조직을 제거한 뒤 가스나 실리콘 기름을 주입하여 안구 안쪽에서 망막을 유 착시키는 방법으로 나뉩니다. 이들 방법을 단독으로 또는 병행하여 시행하게 됩니다. 가스나 기름을 주입한 경우에는 일정기간(2-3주) 엎드리거나 옆으로 누워있는 등의 자세를 취하고 있어야 합니다. Ⅴ. 중심장액맥락망막병증 망막의 한가운데에 황반부가 있으며 이는 글자를 읽거나 일상생활을 영위하는데 가장 중요한 역할을 합니다. 만약 이 황반부에 이상이 있는 경우 상당한 시력저하를 동반하게 됩니다. 중심장액맥락망막병증 망막의 중심부위인 황반아래에 특별한 원인 없이 물이 고이는 현상이 생기는 경우로서, 갑자기 눈앞 에 동그란 동전모양의 그림자가 가리면서 중심시력이 침침해 지는 증상이 나타난다면 우선 본 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 창살이 직선으로 보이지 않고 휘어져 보이며, 물체가 이중으로 겹쳐 보이거나 찌그러지고 삐뚤어져 보일 수도 있습니다. 물체가 작게 보이고, 또 멀리 있는 것처럼 느껴지며 특히 가까운 곳을 볼때중 심 초점이 흐려져 보입니다. 중심장액맥락망막병증 증례; 중심부(황반)에 타원형으로 망막아래에 물집이 잡힌 것처럼 보인다. 9 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

12 망막질환의 치료 발병원인은? 40세 전후의 남자들에게 가장 흔히 빈발하는데 망막아래에 누출점이 생겨 혈액 성분이 유입되므로 발생된다고 하나 아직까지 이 병의 원인에 대해서는 확실히 알려져 있지 않습니다. 다만, 매사에 지나 치게 꼼꼼한 분 내지는 약간 강박적 성격을 지니신 분에서 다소 빈도가 높고, 심신의 과로와 연관이 있을 수 있다고 합니다. 진단은? 중심장액맥락망막병증을 확실히 진단하고 앞으로의 치료 방침을 결정하고 또한 경과를 관찰하기 위 하여, 형광물질을 정맥주사하면서 안저를 촬영한 사진(형광안저 혈관조영술)이 필요합니다. 이 검사를 통하여 이 질환을 확진할 수 있고, 장액이 새는 위치를 파악함으로써 추후 레이저치료를 시행할 수 있 게 합니다. 치료는 어떻게 하나요? 중심성 장액망막병증은 병의 진행 경로 상 1-6개월 시간이 경과하면 회복되는 경우가 많습니다. 망 막하액(망막아래의 물)의 흡수를 촉진하기 위하여 약제를 사용하는 경우도 있습니다. 이 질환은 비교적 예후가 좋은 편으로 일단 꾸준히 인내심을 갖고 기다려야 하나, 상당기간 회복이 않 되거나 직업상 이유로 빠른 시력회복이 필요한 경우, 재발한 경우, 반대편에서 발생하여 시력예후 가 불량했던 경우 등에서는 레이저 치료를 고려합니다. 레이저치료는 형광안저혈관조영에서 나타난 누 출점을 광응고하여 누출을 막는 방법입니다. 레이저치료후 드물게 중심부 시력장애 혹은 중심주변암점 이 영구적으로 남을 수도 있으나, 그렇다 하더라도 주변부 시력은 유지되므로 특별히 좋은 시력을 필 요로 하지 않는 일상 활동에서는 큰 지장을 느끼지는 않습니다. 레이저 치료 후에도 재발 가능성이 많은 질환이며, 신체적인 스트레스를 많이 받으면 혈관의 수축이 심해져서 더욱 악화되므로 심한 스트레스를 피함은 물론 흡연도 좋지 않습니다. 따라서 일상생활에서 더 각별한 주의를 필요로 합니다. (상기 자료는 강세웅 교수가 작성하여 한국망막학회 홈페이지 ( )에서 열람할 수 있도록 게재하였습니다. 상기 자료의 저작권은 한국망막학회에 있습니다.) 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 10

13 굴절이상의 수술적 치료 굴절(시력)교정 수술 정 의 상( 鄭 義 祥 ) 성균관대학교 의과대학 교수 / 삼성서울병원 안과 전문의 I. 서 론 1. 굴절이상의 정의 흔히 눈의 구조를 카메라에 비유하여 설명하곤 하는데 눈의 가장 바깥쪽에 위치하며 외부에서 눈 속 으로 유입되는 빛을 가장 먼저 통과시키는 투명한 부위를 각막이라 하고 바로 그 안쪽에는 카메라의 렌즈와 유사한 형태와 기능을 가진 수정체가 위치한다. 카메라의 필름에 해당하는 역할을 하는 눈의 부위는 망막이라는 신경조직인데 물체를 선명하게 보기 위해서는 망막의 중심부분에 보려고 하는 물체 로부터 나온 빛이 정확하게 초점을 맺고 이 신호가 신경을 통하여 뇌에 전달됨으로써 최종적으로 그 물체를 인식하게 되는데 이 능력을 시력이라고 한다. 선명하게 물체를 보기 위해서는 그 물체에서 나온 광선이 망막에 정확히 초점을 맺어야 하고 이를 위한 전제조건으로 우선 광선이 잘 통과하도록 각막과 수정체 및 유리체가 투명하여야 하며 또한 눈 속으로 들어오는 빛이 망막에 정확히 초점을 맺을 만큼의 굴절을 일으켜야 한다. 굴절 이상이란 여러 11 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

14 가지 원인으로 인하여 빛이 망막에 정확한 초점을 맺지 못하여 물체가 흐려 보이는 즉, 시력이 나쁜 상태를 이르는 말이다. 대개는 안구가 너무 크거나 작아서 각막과 수정체를 통과하며 굴절된 빛이 망 막의 앞이나 뒤에 초점을 맺게 되는 것이 그 근본원인이다. 굴절이상은 맨눈시력을 나쁘게 하는 다양 한 안과질환 중 가장 흔한 것이다. 2. 굴절이상의 종류 굴절 이상은 크게 1) 근시 2) 난시 3) 원시 4) 노안으로 분류할 수 있다. 1) 근시 근시는 눈으로 들어오는 빛의 굴절량에 비해 눈이 너무 커 초점이 망막의 앞쪽에 맺힘으로써 먼 거 리의 물체가 흐려 보이게 하는 굴절 이상이다. 발생원인에 대해서는 아직 확실히 밝혀져 있지는 않지만 가장 주된 것은 역시 부모로부터 유전인자 를 물려받아서 생긴다는 것이 공통적인 의견이며 나쁜 독서 습관 (조명, 자세), 영양 불균형 등의 환 경적인 원인의 관련 가능성에 대한 주장도 무시할 수 없는 상태다. 서양인에 비해 특히 한국, 중국, 일본 등 극동아시아 국가의 근시 빈도가 높은 것은 이미 널리 알려진 사실이며 특히 고도근시의 빈도 가 매우 높은 것으로 되어있다. 국내 근시 빈도의 정확한 통계는 없지만 한 명문 대학 신입생의 30-40%가 근시였다는 보고가 있고 농촌보다는 도시 지역에서, 육체 노동을 하는 사람들보다는 사무직에 종사하는 사람들의 근시 빈도가 높은 것으로 나타난다. 대체로 근시 발생은 초등학교 입학 전후에 시 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 12

15 작되어 신체성장이 왕성한 사춘기 연령에서 빠르게 진행하며 18-20세 전후에 그 진행이 멈추는 것으 로 알려져 있다. 성인이 되어도 근시가 계속 진행하는 경우는 매우 드물고 이때에는 다른 안과 질환이 동반되어 있지 않은지에 대한 검사가 필요하다. 굴절이상의 정도는 디옵터(D)라는 단위를 사용하여 표시하는데 자신에게 필요한 안경 도수와 같으며 앞에 마이너스(-) 부호가 붙으면 근시를 뜻하고 그 숫자가 높을수록 심한 근시를 의미한다. 근시가 심할수록 원거리 시력은 나쁘다. 근시 진행을 억제할 수 있는 방법은 아직 없다. 시중에서 광고 판매되고 있는 각종 눈 영양제들은 비타민을 위주로 한 영 양분들이 함유되어 있어 그 자체가 안구에 해로울 것은 없지만 근시의 진행을 억제한다는 증거는 없 다. '눈 운동' '시력 강화 운동' '드림 렌즈' 등은 모두 진행하는 근시를 막을 수 있는 방법은 아니다. 고도 근시는 근시 도수가 높은 것 이외에도 일반 사람에 비해 녹내장, 망막 박리, 망막 변성 등의 안 과 질환의 빈도가 높기 때문에 정기적인 안과 검진을 받는 것이 바람직하다. 2) 난시 대부분의 사람의 각막은 완전한 구의 표면과 같은 형태를 가지고 있지는 않다. 과장하여 말하면 정 상인의 각막이 둥근 배구공의 표면과 같은 데 반해 난시를 가진 사람의 각막은 럭비공의 표면과 유사 하다고 할 수 있다. 난시는 물체가 찌그러져 보이는 현상을 일으키고 따라서 시력을 떨어트린다. 하지만 흔히 물체가 뚜 렷하게보이지않는현상이모두난시에의해생기는것으로잘못알고있는경우가많은데모든종 류의 굴절이상은 물체를 번져 보이거나 찌그러져 보이게 해서 시력을 나쁘게 하는 데 기여하게 된다. 엄격히 말해 모든 사람들은 어느 정도의 난시를 모두 가지고 있지만 대부분 잘 느끼지 못할 정도이다. 난시는 근시 또는 원시와 동반이 흔하고 난시 도수가 높을 때는 일반적인 안경, 콘택트렌즈로 교정이 어려운 경우도 있다. 비정상적인 심한 난시가 있을 때에는 원추각막 등의 다른 각막 질환이 동반되어 있지 않은지에 대한 정밀 검사가 필요하다. 13 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

16 3) 원시 눈의 굴절력에 비하여 안구의 길이가 짧아 물체의 초점이 눈 뒤쪽에 맺히는 굴절 이상을 일컫는다. 젊은 나이에는 눈의 조절현상에 의해 가벼운 도수의 원시는 극복이 가능하여 원거리나 근거리의 시 력에 불편을 느끼지 않을 수도 있으나 나이가 들수록 조절력이 줄어들어 원시가 있는 사람의 경우 정 시안에 비하여 노안증상이 상대적으로 일찍 발생하게 된다. 도수가 클수록 노안발생 연령은 낮아져서 고도원시를 가진 경우에는 20-30대의 이른 나이에 돋보기의 착용을 필요로 하게 될 수도 있다. 이런 환자들이 노안연령이 되었을 때는 근거리시력 장애 뿐 아니라 원거리시력의 장애를 함께 일으켜 더 큰 불편을 주게 된다. 근시로 인해 젊어서 안경을 쓰는 불편을 겪어 온 사람들이 노안연령이 되었을 때 근거리시력 장애의 면에서는 어느 정도의 혜택을 보게 되는 데 반해 원시를 가진 환자들의 불편감은 나이가 들수록 더욱 심해져 중년 이후의 사람에게 원시는 가장 불편한 굴절이상이라고 할수있다. 소 아의 경우 원시는 경우에 따라 약시나 내사시의 원인이 될수있고지속적인 조절유지를 위한 노력이 유발하는 안정 피로, 두통 등의 증상은 학업능률을 떨어트리는 원인이 되기도 한다. 원시의 비수술적 치료방법은 부족한 굴절력을 보충하기 위한 돋보기와 같은 볼록 렌즈 안경이나 콘택트 렌즈를 착용하는 것이다. 원시는 그 도수를 표시할 때 플러스(+) 부호를 붙이게 되고 근시와 마찬가지로 숫자가 클수록 원시가 심한 것을 의미한다. 4) 노안 젊을 때는 눈 속 수정체의 탄력성이 충분하여 먼 곳 을 보거나 가까운 것을 볼 때 자동적으로 굴절력이 조 절되고 초점을 맺어 선명하게 볼 수 있다. 개개인의 차 이는 있지만 평균 45세 전후가 되면 수정체의 탄력성이 점차 떨어져 독서를 하거나 가까운 거리에서 작업을 할 때 돋보기 (볼록 렌즈)를 필요로 하게 된다. 일반적으로 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 14

17 나이가 들면 원시가 된다고 하는 말은 잘못된 것이며 노안이 된다는 것이 옳은 표현이다. 근시가 있는 사람은 노안 증상이 비교적 늦게 나타나고 낮은 도수의 근시인 사람은 노안이 발생해도 돋보기 없이 맨눈으로가까운곳은잘볼수있다. 반면에원시가있던사람은노안이상대적으로 젊은 나이에 생 기게 되고 노안 연령이 되면 멀리 있는 것까지 잘 보이지 않아 이중고를 겪게 된다. 3. 굴절이상과 관련된 잘못된 상식 굴절이상 중 가장 높은 빈도를 차지하는 근시와 관련해 사실처럼 여겨지는 상당수의 잘못된 상식들 이 있다. "근시안경을 착용하면 근시가 더 심해진다.", "TV 시청을 많이 하면 근시가 생긴다.", "근 시가 심해지면 시력이 마이너스가 된다." 등이 가장 흔히 접하게 되는 잘못된 의학상식들이다. 1) "근시안경을 착용하면 근시가 더 심해진다?" 안경을 착용하면 근시가 더 빨리 진행한다는 것은 근거가 없는 얘기이다. 아마도 이 이야기는 경험 적으로 병원에 갈 때마다 안경을 높은 도수로 바꾸게 되는 것을 보고 나온 이야기인 듯 한데 실제 일 반적인 근시 (학교근시)의 경우 초등학교 2-3학년 경에 안경착용을 시작하여 대개 고등학교 때까지 그 도수가 증가하는 경우가 많아 마치 안경을 착용한 것이 눈을 더 나쁘게 만든 원인이 되는 것으로 오해 하게 만든 것 같다. 물론 환자의 눈에 맞지 않는 잘못 처방된 안경을 지속적으로 착용했을 경우 (일반 적으로 근시의 경우 도수를 지나치게 높게 처방하여 과교정을 하고 있는 경우가 많다.) 장기적으로 어 떤영향을미치게될지알수없으나적절하게 처방된 안경을 착용하는 것이 근시를 진행하게 한다는 주장은 옳지 않다. 오히려 심한 난시나 원시 혹은 부등시 (짝눈)가 있음에도 불구하고 안경착용을 하 지 않았거나 발견이 늦어진 경우 약시라는 심각한 부작용이 생길 수 있다. 2) "공부나 TV 시청을 많이 하면 근시가 생긴다?" 근시의 원인의 대부분은 유전적 소인으로 결정된다는 것에 반론을 제기할 의사는 없을 것이다. 물론 일부 질환들처럼 근시를 유발하는 단일 유전자가 규명되어 있지는 않으며 아마도 다수의 유전인자가 복합적으로 영향을 미치는 것으로 의심된다. 반면 대다수의 의사들은 후천적 혹은 환경적 요인들이 근 시의 발생과 관련이 없다고 생각한다. 하지만 조명이나 근업량 등 후천적 요인이 근시의 유발에 영향 을 미칠 수 있다는 동물실험들도 있어 근시의 원인으로 제시되는 이런 통설들이 전혀 근거가 없다고 할 수는 없다. 다만 이런 환경요인들은 적어도 근시발생의 주된 인자로 볼 수는 없다. 하지만 유전적 요인은 아직 사람의 힘으로 아직까지는 교정할 수 없으므로 환경적 요인으로 일부 주장되는 조명, 근 업시간 등의 조절을 하는 것만이 유일한 근시예방책이라고 할수있다. 15 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

18 3) "근시가 심해지면 시력이 마이너스가 된다?" 흔히 시력과 도수에 대한 혼동이 빚어 낸 틀린 상식이다. 시력에는 마이너스는 없다. 마이너스로 표 현하는 것은 특정한 굴절이상을 가진 사람이 정상시력을 보이게 하는 안경의 도수를 표현할 때 쓰는 부호에 불과하다. 즉 아무리 그 정도가 경미하다고 하더라도 근시는 마이너스로, 그 정도가 아무리 심 하다고 하더라도 원시는 플러스 부호로 표시하게 된다. 단지 근시나 원시 혹은 난시의 정도가 심할수 록 부호 뒤에 따라오는 도수의 숫자가 커지게 된다. 예를 들면 -1디옵터의 근시보다는 -10디옵터의 근 시가 훨씬 나쁜 것은 분명하다. 이 외에도 다수의 잘못된 상식들이 사실처럼 여겨지고 있다. 4. 굴절이상의 수술적 치료법 굴절이상의 치료는 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 비수술적 치료는 안경이나 콘택트 렌즈를 착용하는 방법이 되겠고 수술적인 치료는 크게 각막굴절교정수술과 수정체굴절교정수술로 나누 어 설명할 수 있다. 앞에서 설명한 바와 같이 굴절이상의 원인이 안구의 크기와 안구의 굴절력간의 불 균형에의한것이므로이둘중하나를고쳐야하는데눈의크기를조절할방법은없으므로 굴절력을 조정하는 수술을 하게 된다. 눈에서 굴절현상을 일으키는 두 가지 주된 구조물이 각막과 수정체이므로 이들 구조물의 굴절력을 늘이거나 낮춤으로써 안구의 크기와 균형을 맞추어 주는 것이 굴절수술의 원 리라고 하겠다. 각막굴절교정수술은 라식으로 대표되는 엑시머레이저수술이 주가 되겠고 수정체굴절교정수술은 ICL 삽입술을 비롯한 여러 가지 유수정체인공수정체삽입술과 굴절교정수정체제거술 (투명수정체적출술)이 있는데 가장 최근에는 조절인공수정체의 발전으로 많은 발전이 이루어진 분야이기도 하다. 라식, 라섹 등 엑시머레이저 각막굴절교정수술은 현재 근시, 난시, 혹은 원시의 교정을 위하여 가장 광범위하게 적용되고 있는 방법으로 환자의 안구의 크기에 맞는 굴절력의 각막을 갖도록 엑시머레이저 를 이용하여 각막조직의 일부분을 제거하는 것이 그 원리이다. 근시의 경우는 각막의 중심부분의 조직 을 일부 제거하여 각막을 원래보다 편평하게 만들어 굴절력을 줄이게 되고 원시의 경우는 각막의 주변 부분을 일부 제거하여 가운데가 더욱 볼록하게 하여 굴절력을 증가시키는 것이 그 원리이다. 수정체굴 절교정수술은 초창기에는 수정체를 완전히 제거하고 환자의 눈의 크기에 맞는 도수의 인공수정체를 삽 입하여 굴절이상을 교정하는 투명수정체적출술 혹은 굴절교정수정체제거술을 시행하였으나 사람의 수 정체와는 달리 인공수정체는 조절력이 없어 뚜렷이 보이는 거리가 일정 거리로 제한되는 단점이 있어 그 적용범위가 제한이 되었다. 그러나 최근 미국 식품의약청의 허가를 받아 임상결과에 대한 검증을 받은 조절인공수정체가 곧 도입, 사용될 예정으로 있어 백내장 수술 뿐 아니라 굴절교정수정체제거술 이후에 사용될 경우 이런 한계를 상당 부분 극복할 수 있을 것으로 기대된다. 또한 최근 본격적으로 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 16

19 국내에서 시술되기 시작한 굴절교정수술 방법으로 유수정체인공수정체삽입술이 있는데 이는 라식수술 을 받았을 경우 합병증 발생의 우려가 있는 -10디옵터 이상의 고도근시환자에서 좋은 결과를 가져올 수 있는 방법으로 각광을 받기 시작했다. 대표적인 인공렌즈로는 ICL, 아티산렌즈 등이 있으며 가장 큰 장점은 환자의 각막이나 수정체를 전혀 손상시키지 않고 인공렌즈를 삽입하기 때문에 조절력을 온 전하게 보존함으로써 수술로 인한 노안의 발생이 없고 수술 후 시력의 선명도나 번져 보이는 등의 야 간시력장애가 훨씬 줄었다는 것이다. 특히 ICL렌즈는 소프트렌즈와 같이 부드러운 재질로 만들어져 있어 흔히 콘택트렌즈이식수술이라는 별칭으로 불리기도 한다. Ⅱ. 엑시머레이저수술 1. 엑시머레이저란? 엑시머 (Excimer)는 excited dimer의 약자로 안정상태에서는 단량체로 존재하는 알곤 (Ar)과 불 소 (F)가 고전압이 걸려 흥분상태가 되면 이량체로 변하는 것에서 비롯된 말이다. 흥분상태의 알곤 플 루오라이드(Argon Fluoride) 혼합가스는 다시 안정된 상태로 돌아오면서 193nm 파장의 원자외선 방 출광을 내보내게 되는데 이것이 엑시머 레이저이다. 열로 인한 손상이나 충격에 의한 기계적 손상을 주지 않으면서 laser가 조사된 각막 조직의 분자결합 부위만을 파괴시키기 때문에 'Cool laser'라고도 불린다. 뛰어난 조직 절제효과와 연마효과가 있으며, 조직의 변형없이 컴퓨터 제어에 의해서 필요한 각막 부위만을 정확하게 절제, 연마하여 시력을 교정할 수 있어 레이저 시력교정수술에 주로 쓰이고 있다. 현대 안과학 laser 치료술의 결정체인 Excimer laser시술법은 1975년 처음 개발되었으며, 1983년 미국의 안과의사인 Dr. Trokel 등이 각막에 처음 조사함으로써 임상의료에 이용되기 시작했 다. 1995년 10월에는 미국 FDA(미국 식품 의약국)의 공식 승인을 받아 그 안전성과 정확성을 인정 받았다. 2. 라식과 라섹은 어떻게 다른가? 라식은 앞서 설명한 바와 같이 엑시머레이저 각막굴절교정수술의 한 방법으로 굴절이상 중 특히 젊 은이들에게 많은 근시, 난시의 교정을 위하여 전 세계적으로 가장 널리 시술되고 있는 방법으로 안전 성, 효과, 및 예측도가 가장 높은 시력교정수술이다. 엑시머레이저 각막굴절교정수술 중 최초로 사용 한 방법은 흔히 "엑시머수술"로 일반인들에 의해 약칭되던 PRK (PhotoRefractive Keratectomy) 라는 방법이 있는데 각막의 상피세포를 벗겨 내고 각막의 표면을 절제하는 방법이었는데 가장 큰 단점 으로 수술 직후 심한 통증을 유발하고 근시가 심한 환자에서 각막혼탁이나 근시재발의 합병증이 잦아 이런 부작용을 극복할 수 있는 방법으로 개발된 것이 라식 (LASIK: LASer In situ 17 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

20 Keratomilleusis)이다. 라식수술은 엑시머수술(PRK)과 미세각막절제술(keratomileusis)을 혼합한 수술 방법으로서 1990년 그리스의 Dr. Pallikaris가 처음으로 고안하였다. 1950년대에 영국의 Dr. Barraquer가 개발한 미세각막절제술은 고도 근시환자의 각막표면의 조직을 기계를 이용해 일부분 절 제해내는 수술이었으나 정확도가 떨어지고 수술법이 난해한 단점이 있었다. 1980년도 초반에 Dr. Trokel에 의해 개발되어 활발하게 시술되어 오던 엑시머수술은 매우 안전하고 정확한 장점이 있었으 나 고도 근시 환자에는 각막혼탁이 생기거나 퇴행에 의해 효과가 떨어지는 단점이 있었다. 라식은 이 와 같이 고도근시에서 나타나는 문제점을 해결하기 위해서 개발되었으나 현재는 시술의 우수한 결과로 그 적용범위가 확대되어 중등도 근시나 경도 근시에서도 많이 사용되고 있다. 1990년대 중반 이후 보 편화되기 시작한 라식은 엑시머와 달리 각막상피를 다치지 않으므로 통증의 유발이 없고 시력의 회복 이 빠르며 각막혼탁이나 근시의 재발이 적어 획기적인 시력교정수술법으로 인정을 받게 되었다. 수술 의 원리는 각막두께 (약 0.5mm)의 약 1/4 정도의 두께를 가지는 원형 절편을 미세각막절개도를 이용 하여 만들고 그 절편의 아래 실질을 자기 눈의 도수만큼 절제하는 것이다. 엑시머와 달리 각막표면이 아닌 각막의 중간층을 깎아 내는 수술방법이다. 그러나 동일한 도수를 교정하더라도 라식의 경우 엑시 머에 비해 더욱 각막의 깊은 부분을 수술하게 되어 각막의 기계적 안정성을 저해하는 경향이 있고 이 로 인해 매우 드물기는 하나 원추각막과 같은 합병증의 발생이 발견되면서 최근에는 다시 엑시머와 같 은 각막표면수술이 관심을 받게 되었고 그 흐름에 맞추어 라섹 (LASEK: LASer Epithelial Keratectromy)이 개발되었다. 엑시머수술시 각막상피세포를 벗겨 내어 버렸던데 반해 라섹에서는 알 콜을 이용하여 각막상피층을 라식의 절편 형태로 벗겨낸 후 수술을 종료할 시점에 다시 상피층을 덮어 주는 방법이다. 따라서 엑시머에 비해 통증유발이 덜하고 시력회복이 빠르다는 주장이 있다. 가장 최근에는 라식, 라섹의 절편제작 방법의 일부변형으로 인트라라식, 레이저라식, 노터치라식, 에피라식 등 다양한 수술방법들이 소개되고 있으나 아직 임상결과에 대한 충분한 검증이 이루어지지 않은 상태이다. 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 18

21 3. 맞춤형라식이란? 엑시머레이저를 이용한 각막굴절교정수술 분야는 안과에서 가장 빠른 속도로 발전하고 있는 분야 중 의 하나인데 최근에 일어난 발전 중에 가장 주목할 만한 것이 맞춤형수술의 도입이라고 할수있다. 맞춤형수술, 웨이브프론트수술, 혹은 커스텀라식 등 다양한 이름으로 불리는 이 신기술은 수술 후 시 력의 기대치를 한 단계 높이는 계기를 마련했다. 기존의 수술방법이 근시와 난시만을 교정할 수 있는데 반해 맞춤형수술에서는 부정난시까지 교정하 여 수술 후 맨눈시력의 향상 뿐 아니라 과거수술환자에서 적지 않게 경험했던 부작용 중 하나인 번짐, 달무리현상 등의 야간시력장애를 최소화할 수 있게 했다. 이는 수차분석기라는 검사기구의 개발을 통 해 가능해졌으며 근시, 난시, 원시 이외에 굴절이상의 약 10%를 차지하는 고위수차를 측정할 수 있게 됨으로써 이를 치료하는 것도 가능하게 된 것이다. 맞춤형수술은 라식에만 적용되는 것은 아니며 모든 엑시머레이저 각막굴절교정수술 즉, 엑시머, 라 식, 라섹 모두에서 적용이 가능하다. 4. 라식의 부작용에는 어떤 것들이 있나? 가장 흔 히 그리고 모든 수술 환자들에게 발생하지만 자연적으로 해결되는 부작용과 매우 드물게 발 생하지만 심각한 후유증을 남길 수 있는 부작용으로 나누어서 설명할 수 있다. 우선 라식 수술 후 모 든 환자들은 수술 전보다 눈이 건조해지게 된다. 흔히 '안구건조증'이라는 표현을 쓰게 되는데 그 정 도에 따라 증상을 느끼는 환자도 있고 그렇지 않은 경우도 있으나 모든 환자에서 수술 전보다 눈물의 기본 분비량이 줄어들게 된다. 이는 라식수술에서 각막절편을 제작할 때 각막의 감각신경이 절단되기 때문으로 대개 이 신경이 복원되는 데는 1년 이상의 시간이 걸리는 것으로 보인다. 그러나 대개 환자 가 증상을 느끼는 시간은 대개 수술 후 평균 6개월 정도로 보이며 이 기간이 지난 후에는 원 상태로 회복된다. 일반적으로는 수술 후 인공누액 안약의 사용이 필요한 기간은 개인차이가 있으나 약 2-3개 월 가량이다. 그러나 수술 전에 이미 심한 건조증으로 고생하고 있는 환자의 경우는 건조증 치료기간 이 훨씬 길어질 뿐 아니라 도중에 추가적인 합병증의 발생 가능성도 있으므로 수술을 신중히 고려할 필요가 있다. 수술 후 시력도 라식의 경우 매우 빠른 속도로 회복되기는 하나 가벼운 근거리시력장애, 야간시력장애, 주간 중 시력의 변동 등 초기 1-2개월 동안은 적응기를 겪게 되는 경우가 있으므로 다 소 불편을 겪을 수 있다. 심각한 합병증의 경우 우선 절편과 관련된 합병증이 있는데 지금은 각막미세절삭기의 발전으로 거의 발생하지 않으나 수술 도중 절편에 구멍이 생기거나 수술 후 절편에 주름이 생기거나 상피세포가 절단 면 속으로 침투하거나 절단면에 균이 침투하여 염증을 일으키는 등의 심각한 시력저하를 유발할 수 있 는 부작용이 일부 보고되고 있으나 그 빈도가 매우 낮다. 또 한 가지 심각한 합병증으로 환자들이 우려하는 것이 원추각막이다. 이 질환은 원래 수술과 관련 19 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

22 없이 자연적으로도 발생할 수 있는 질환으로 각막의 일부분이 비대칭적으로 튀어나와 부정난시를 일으 켜 심각한 수준의 시력저하를 유발하는 질환으로 심한 경우 각막이식수술까지 받게 되는 질환이다. 앞 서 설명한 바와 같이 라식수술은 라섹에 비해 각막의 깊은 부분에 수술을 하게 되므로 기계적인 외상 에 대한 취약성을 영구적으로 가지게 되므로 얇은 두께의 각막을 가진 환자에서 높은 도수의 수술을 했을 경우 기계적 약화는 더욱 심화되어 그 발생가능성이 상대적으로 높아지는 것으로 보인다. 하지만 수술 전 정밀 검사를 통해 원추각막의 가능성이 있는 환자를 일차 선별하고 수술 후 예상되는 각막두 께를 안전선 이내로 남길 경우 원추각막의 발생은 대부분의 경우 예방이 가능한 것으로 보인다. 5. 수술방법의 결정은 어떻게 하나? 수술방법의 결정에서 고려해야 할 요인들은 매우 많다. 의사가 하게 되는 의학적 판단요인과 환자입 장의 사회적 판단요인이 있겠는데 우선 의학적 판단요인에는 근시도수, 각막의 두께나 크기 등 각막상 태, 건조증 유무, 눈의 크기 등이 있겠고 사회적 판단요인으로는 환자의 직업, 여가활동의 종류, 통증 에 대한 민감도, 성격 등이 있겠다. 근시도수의 경우 절대적인 기준은 없으나 -6디옵터 이상의 고도근시의 경우 근시재발이나 각막혼탁의 가능성을 고려할 때 라식의 장점이 더욱 많다고 볼 수 있으나 절대적인 기준은 될 수 없으며 각막의 두 께가 얇거나 각막의 직경이 작거나 각막의 주변부분에 혈관이 자라있는 경우 각막절편의 제작에 따른 어려움이 예상되므로 라섹을 선호하게 된다. 건조증이 심한 경우에도 수술 후 건조증의 악화가 라식이 라섹에 비해 심하므로 라섹이 더욱 안전하다고 할 수 있으며 드물기는 하나 눈이 매우 작아 미세절삭기 의 삽입에 어려움이 예상될 경우도 무리해서 라식을 하기보다는 라섹을 하는 것이 더욱 안전하다. 사회적 요인으로는 직업이 가장 우선적인 판단기준이 되는데 환자의 직업이 신체적 접촉을 많이 하 는 운동선수, 군인 등인 경우 장기적인 외상에 대한 안전성의 약화를 유발할 수 있는 라식은 피하도록 권하게 되고 각종 레저스포츠를 여가 활동으로 즐기는 경우도 라섹을 권하는 것이 바람직하다. 비록 라섹 후 경험하는 통증이 참기 힘들 정도로 심한 경우는 거의 없으나 평소 통증에 대해 매우 민감한 환자의 경우 수술방법의 결정에 참고를 해야 하겠고 라섹의 경우 시력회복 속도가 라식에 비해 느려서 수술 후 1-2주일 간은 특히 근거리시력이 불충분한 경우가 많으므로 미세한 근거리시력을 요구하는 환 자가 업무복귀를 조기에 해야 할 경우는 라식을 시행하는 것이 바람직하겠다. 정리를 하면 고도근시 환자에서 각막의 두께가 충분하고 심한 건조증이 없는 경우라면 라식을, 경도 의 근시를 가진 환자가 수술 후 충분한 휴식기간을 가질 수 있을 경우 라섹을 하게 되나 중등도의 근 시의 경우 두 가지 방법의 수술이 가지는 장단점이 비슷한 경우에는 환자의 선호도에 따라 수술방법을 결정하게 되는 경우도 많다. 궁극적으로 충분한 시간이 지난 경우 최종적인 시력결과는 거의 유사하므 로 근시의 재발이나 각막혼탁의 발생이 우려되는 -6디옵터 이상의 근시가 아니고 직무복귀의 시급성이 없는 환자라면 심각한 합병증의 빈도가 상대적으로 낮은 라섹에 좀더많은점수를줄수있겠다. 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 20

23 Ⅲ. 고도근시교정수술 1. ICL (Implantable Contact Lens)이란? ICL은 Implantable Contact Lens의 약자로 고도근시교정수술법으로 최근 개발되어 각광을 받고 있는 유수정체인공수정체삽입술에 가장 많이 사용되는 특수렌즈의 상품명이다. 유수정체인공수정체삽 입술은 과거 라식이나 투명수정체적출술과는 달리 각막과 수정체를 그대로 보존하면서 환자가 가진 굴 절이상을 교정할 수 있는 돗수의 특수렌즈를 영구적으로 눈 속에 삽입하는 수술을 이르는 말로 고도근 시에서 라식이 가지는 여러 가지 합병증을 막을 수 있는 좋은 대안으로 여겨지는 수술 방법이다. 미국 STAAR사의 ICL은 그 이름이 의미하듯이 렌즈가 소프트콘텍트렌즈와 같이 얇고 부드러워 콘택트렌 즈이식수술이라는 별칭을 가지고 있기도 하다. ICL은 1994년도부터 시술이 되어왔으며, 현재의 렌즈 모델에 이르기까지 그 도수나 디자인이 많이 바뀌었다. 그 안정성과 효과는 이미 유럽 전 지역과 남아 메리카에서 이미 1997년 CE mark 에서 입증이 된 상태이며 국내에서는 2002년 4월에 식품의약안정 청의 인가를 받고 현재 본원을 포함한 일부 병원에서 시술되고 있으며 미국 식품의약청 허가과정도 3 년간의 임상결과 보고를 통해 최종심사만을 남기고 있는 상태이다. 그림에서와 같이 환자의 눈에 맞는 돗수의 ICL을 수정체와 홍채 (애기동자) 사이에 영구적으로 삽 입하여 콘택트렌즈를 끼고 있는 것처럼 좋은 시력을 갖게 한다. 2. ICL은 어떤 환자에게 적합한 수술인가? 거의 모든 범위의 근시나 원시에 대해 수술이 가능하나 낮은 도수의 근시나 원시는 라식수술로도 안 전하고 만족하게 교정이 가능하므로 대개 중등도 이하의 근시나 원시는 ICL수술을 하지 않는다. 대개 -10디옵터 이상의 고도근시나 +6디옵터 이상의 고도원시에서 고려하게 되며 각막두께가 너무 얇아서 21 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

24 라식, 라섹 등의 각막굴절교정수술이 위험한 사람, 각막에 상처나 질환이 있는 사람, 동공 크기가 정 상보다 커서 야간시력장애가 예상되는 사람, 심한 안구건조증이 있는 사람 등이 적합한 수술대상이라 고 할 수 있다. 지금까지의 임상결과들을 종합해 보면 고도근시환자에서 ICL 수술 후의 시력은 질적 으로 라식에 비해 훨씬 우수한 것으로 보인다. 그러나 ICL은 난시교정이 되지 않아 -1디옵터 이상의 난시가 동반된 경우 ICL 수술 후 난시교정을 위한 추가적인 각막굴절교정수술이 필요한 단점이 있다. 이런 치료법을 Biopotics라고 하기도 한다. 현재 난시교정용 ICL은 임상시험 중에 있어 앞으로는 이 런불편을덜수있게될것으로기대된다. 그 외에도 각막내피세포가 건강하지 않은 사람, 안구의 전 방깊이가 얕은 사람 등 수술에 적합하지 않은 해부학적 특징이나 질병을 동반한 경우도 있을 수 있으 므로 수술 가능 여부는 전문가와의 상의가 필요하다. 3. ICL의 합병증은? ICL은 눈 속 수술이므로 라식과는 다른 종류의 합병증을 가진다. 가장 대표적인 합병증은 백내장으 로 대부분은 수술 도중 수정체를 다쳐서 발생하는 외상성 백내장이다. 따라서 대개 수술 후 2개월 이 내에 발생하는 경우가 많으며 다행하게도 시력 감소를 일으키지 않는 비진행성 국소 백내장인 경우가 많다. 미국 식품의약청에 보고된 임상결과에 의하면 3년간 관찰한 환자에서 백내장이 발견된 경우는 약 2.5%였으며 백내장 수술을 필요로 하는 정도의 경우는 0.5%에 불과한 것으로 되어 있어 빈도는 매우 낮은 것으로 보인다. 설사 백내장 수술을 하게 되더라도 원거리시력은 정상시력을 모두 회복할 수 있는 것으로 보고되고 있으며 현재 임상에 사용되고 있는 조절인공수정체를 사용할 경우 인공수정 체안의 최대 단점인 노안도 어느 정도 극복이 가능하므로 백내장의 발생이 심각한 부작용으로 판단되 지는 않는다. 그 외에 매우 드물게 안압이 상승하거나 렌즈의 크기나 위치가 부적절하여 위치를 바로 고치거나 렌즈를 교환하는 경우가 1% 미만의 경우에서 보고되었다. IV. 노안교정수술 1. 노안과 원시의 차이는? 흔히 노안과 원시를 동일한 것으로 생각하는 경우가 있는데 실제는 그렇지 않다. 물론 원시가 있으 면 노안의 증상이 더욱 심하게 생기기는 하나 원시는 대개의 경우 선천적으로 혹은 어려서부터 가지게 되는 굴절이상이고 노안은 질병이 아니라 정상적인 노화과정의 하나로 겪게 되는 눈의 변화에 수반되 는 증상이라고 하는 것이 옳다. 원시 ( 遠 視 )는 그 명칭에 나와 있듯이 먼 곳을 잘 보게 되는 굴절이상으로 역으로 얘기하면 가까운 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 22

25 곳을 잘 못 보게 하는 상태이다. 즉 가까운 곳을 잘 보고 먼 곳을 못 보는 근시 ( 近 視 )와는 정반대의 상황인 샘이다. 그러나 엄밀하게 말하자면 원시가 심할 경우는 가까운 것 뿐 아니라 멀리도 잘 안보이 게 된다. 상대적으로 먼 것이 가까운 것보다 잘 보이기는 하나 원시의 정도와, 거리, 연령 등에 따라 주 로 근거리 시력을 떨어트리나 조절력의 대부분을 상실하게 되는 40대 중반 이후의 노안 연령층의 경우 원시가 있을 경우 가벼운 원시라 하더라도 멀리 있는 것조차 잘 보이지 않게 할 수도 있는 것이 원시이 다. 따라서 어떤 면에서는 노안 연령에서 가장 불편을 많이 주는 굴절이상이 원시라고할수있다. 반면 노안은 단순히 눈의 조절력을 잃어버려 원거리에 비해 상대적으로 근거리가 덜 보이게 하는 상 태를 일컫는다. 정상적으로 보고자 하는 물체의 거리가 가까워질수록 눈의 굴절력이 증가하여야 물체 의 초점을 망막에 맺을 수가 있고 이는 자동카메라의 자동초점기능과 유사한 것으로 모양체근이라는 눈 속 미세 근육의 노력에 의해 수정체의 볼록한 정도가 연속적으로 변하여 달성되는데 나이가 들수록 수정체의 탄력성이 줄어들어 이런 초점조절능력이 상실되고 대개 45세를 전후한 나이가 되면 가까운 곳의 물체를 뚜렷하게 보기 힘들게 되어 돋보기를 필요로 하는 수준에 이르게 된다. 2. 노안의 치료는? 노안의 치료는 비수술적치료와 수술적치료가 있는데 비수술적치료는 잘 아시는 대로 돋보기를 착용 하는 것이다. 돋보기에도 단순한 근거리용 안경부터 이중초점안경, 다초점안경까지 다양하게 있으나 어떤 안경도 젊을 때와 같은 만족스런 세상을 보게 하지는 못한다. 젊었을 때 근시나 원시가 있어 돋 보기를 착용한 경험이 있는 경우 비구면콘택트렌즈를 이용하여 돋보기효과를 기대하는 치료를 할 수도 있다. 노안수술은 굴절교정수술의 마지막 도전분야라고들 한다. 즉 아직까지는 어떤 수술적인 방법도 만족 스러운 결과를 보이지는 못한다는 얘기이기도 하다. 근래 시도되었던 방법들 중에는 공막확장밴드를 삽입하는 SRP (Surgical Reversal of Presbyopia)가 대표적이나 그 효과가 크지 않고 합병증이 잦 아 더 이상 시행되지 않고 있으며 LTK나 CK를 이용한 단안시 유도가 일부 현재까지 선택적으로 사 용되고 있으나 제한점이 많다. 단안시 치료는 원래 콘택트렌즈 착용 환자에서 제일 처음 시도 되었던 방법으로두눈중한쪽눈에인위적으로 -2디옵터 전후의 근시를 유도하여 가까운 곳을 맨 눈으로 보게하는 방법이다. 돋보기 없이 가까운 곳을 볼수있게되는대신짝눈에의한부작용으로 입체감 저하, 원거리시력 저하 등에 의해 특히 야간에 번져 보이는 증상이 심하여 생활에 불편을 주는 경우가 많아 수술 전 콘택트렌즈를 이용한 약 1-2주간의 예상시력 체험을 통해 수술 여부를 신중히 결정하여 야 한다. 최근 미래의 노안치료법으로 기대를 받고 있는 노안시술법으로는 라식을 이용한 방법과 조절형인공 수정체를 이용하는 방법이 있는데 두 가지 방법 모두 일정 기간의 임상실험을 통하여 그 효과가 입증 되어 국내에도 곧 도입될 예정이다. 23 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

26 3. 라식을 이용한 노안수술이란? 라식을 이용한 노안의 치료는 크게 세 가지로 나누어서 얘기할 수 있는데 첫째는 원시교정, 둘째는 단안시치료, 셋째는 다초점치료이다. 1) 원시교정 원시는 앞서 설명한 바와 같이 노안의 증상을 훨씬 심하게 하는 역할을 하게 되는데 원래 원시가 있 는 환자에서 노안이 발생했을 경우 근거리시력의 장애가 노안만 있는 경우에 비해 심할 뿐 아니라 원 거리시력까지 떨어트리게 되므로 생활에 큰 불편을 주게 된다. 이런 경우에는 원시만 교정하여도 원거 리시력 뿐 아니라 근거리시력도 일정 수준의 회복이 이루어지므로 큰 도움이 될 수 있다. 라식을 이용 한 원시교정은 과거에 비해 그 효과가 매우 좋아져 +4디옵터 정도의 중등도 원시까지는 좋은 결과를 보이게 되었다. 2) 단안시치료 단안시치료는 그 원리는 앞서 LTK나 CK를 이용한 단안시치료와 크게 다르지 않다. LTK나 CK를 이용한 단안시치료의 경우 일정기간이 지난 후 그 효과가 떨어지는 경우가 많은데 비하여 라식을 이용 한 단안시치료의 효과는 지속적으로 유지되는 장점이 있다. 3) 다초점치료 다초점치료는 다초점안경이나 다초점인공수정체와 유사한 원리를 라식에 적용한 것으로 현재 캐나다 오타와대학의 브루스 잭슨교수에 의한 4년간의 임상경험을 통해 안전하고 매우 우수한 결과를 보이는 수술법으로 판정을 받았다. 국내에서도 조만간 동일한 치료방법을 도입하여 임상에 적용할 예정이다. 이 방법의 특징이자 가장 큰 장점은 단안시치료와는 달리 원거리시력을 온전하게 유지한 채로 근거리 시력의 개선을 가져오게 한다는 것이다. 따라서 보다 이상적인 노안의 수술법으로 자리잡게 될 것으로 기대된다. 4. 조절인공수정체를 이용한 노안의 수술이란? 백내장수술 혹은 투명수정체적출술 이후 삽입하는 기존의 인공수정체는 조절력이 거의 없어 대개 원거리로 고정되는 특정지점 근처의 물체만을 초점 맺게 한다. 즉, 인공수정체가 삽입된 눈은 노안을 가진 눈과 비슷한 상황이 되어 가까운 물체를 잘 보기 위해서는 돋보기의 착용이 필요하게 되는데 노 안을 경험해보지 않은 젊은 환자에게 인공수정체에 의한 노안발생은 적지 않은 불편을 주게 된다. 현 재 이런 불편을 해소할 수 있는 방법으로는 다중초점 인공수정체 (multifocal IOL)을 사용하는 방법 조선일보 삼성서울병원 건강강좌 24

27 이 있는데 이 인공수정체를 삽입했을 경우 가까운 곳의 시력은 일정 수준 개선되는 반면 먼 거리의 물 체의 선명도가 저하되는 단점이 있고 엄밀하게 말하면 다중초점렌즈가 아닌 이중초점렌즈로 작용하게 디자인 되어 있어 중간거리의 물체가 뚜렷이 보이지 않는 불편 또한 제한점 중의 하나로 널리 사용되 지 못하고 있다. 조절인공수정체 (accommodating IOL)는 이름 그대로 조절력을 가진 특수 인공수정체로 눈 속에 서 전후방운동을 통해 조절력을 유발하여 기존의 인공수정체에 비해 우수한 중간거리 및 근거리시력을 갖게 한다. 다중초점렌즈나 단안시치료 때와는 달리 자연적인 조절현상과 유사하게 단절 없는 연속적 인 초점을 맺을 수 있는 장점을 가지는 것으로 보인다. 현재 다수의 모델이 연구되고 있으며 현재 국 내에서 사용되고 있는 제품으로는 독일에서 개발된 1CU라는 상품명을 가진 조절인공수정체가 있으나 그 결과가 기대에 미치지 못하는 것으로 보인다. 그러나 최근 미국 식품의약안전청 (FDA) 으로부터 임상 적용을 공인받은 CrystalensR 와 관련한 임상결과의 보고에 따르면 이 인공수정체를 사용하여 백내장 수술을 양쪽 눈에 시행받은 환자들을 대 상으로 수술 후 1년이 경과한 시점에 시행한 설문조사 결과 약 75%의 환자는 대부분의 생활을 돋보기 착용을 하지 않아도 불편 없이 할 수 있다고 응답하였다고 한다. 이 결과를 토대로 CrystalensR는 미 국 식품의약안전청으로부터 그 효용성과 안전성에 관한 인정을 받아 현재 미국에서 시판 중에 있으며 국내에서도 정식 허가과정이 완료되는 금년 10월경 도입될 예정으로 있다. 이 인공수정체의 도입은 백내장수술을 단순한 백내장만을 치료하는 수술에서 백내장과 노안을 함께 치료하는 수술로 한 단계 격상시켰다고 할 수 있겠다. 또한 라식이나 ICL수술의 적용에 한계가 있는 매우 심한 고도근시환자에서 굴절교정수술 목적으로 수정체제거술을 좀 더 광범위하게 적용할 수 있을 것으로 보인다. 25 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

28 2004년 삼성서울병원 건강교실 일정( 案 ) 일정 주 제 연 자 내 용 ` 월 현재 제88회 망막질환의 치료와 강세웅(안과) 안구벽의 가장 안쪽 투명하고 얇은 망막질환의 ( ) 굴절이상의 수술적 치료 정의상(안과) 치료와 시력교정수술 관련 강좌 특별강좌 ( ) 주의력결핍 과잉행동장애 어린이의 진단과 치료 홍성도(소아청소년정신과) 정유숙(소아청소년정신과) 유치원과 초등학교 학생에게 흔히 일어난 주의력결핍 과잉 행동장애 관련 강좌 제89회 ( ) 복부대동맥질환의 진단과 치료 김영욱(혈관외과) 도영수(영상의학과) 복부대동맥류 및 복부대동맥폐색증의 수술적 치료와 중재적 치료 강좌 제90회 ( ) 전립선질환의 최신치료 최한용(비뇨기과) 이성원(비뇨기과) 전립선암과 전립선비대증의 최신치료법 강좌 이정일(신경외과) 제91회 ( ) 악성뇌종양의 최신치료 남도현(신경외과) 김원석(혈액종양내과) 인체 머리부위에 생기는 암에 대한 분야별 최신 치료법 강좌 임도훈(방사선종양학과) 제92회 ( ) 간질환의 예방과 치료 최문석(소화기내과) 허진석(소화기외과) 조재원(이식외과) 생활습관 등으로 발생되는 간질환의 예방 및 치료 강좌 특별강좌 ( ) -당뇨주간 특별강좌- 김광원(내분비대사내과) 이문규(내분비대사내과) 무료혈당 측정 및 당뇨 식이습관 상담 등 당뇨병 주간 특별 강좌 장 소 : 삼성서울병원 대강당(본관 지하1층) 시 간 : 오후 2시 ~ 4시 ( 원외강좌나 특별강좌는 일시, 장소 확인 必 ) 문 의 : 삼성서울병원 홍보실 (Tel ) 진료예약 : 외래 창구 및 전화예약실(Tel ) 홈페이지 : / 상기 일정은 병원 사정상 변경될 수도 있습니다. 강좌내용은 홈페이지내 동영상 서비스를 통해 다시 보실 수 있습니다.