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도연 미
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1 Korean J Vasc Endovasc Surg 2012;28(4): 우리나라 환자의 투석을 위한 혈관접근로 조성에서는 수술 전 일률적 초음파검사가 필요치 않다 계명대학교 동산병원 외과 현슬기ㆍ김형태ㆍ박의준ㆍ조원현 Careful Physical Examination Saves Unnecessary Duplex Ultrasonogram in Patients Who Need Vascular Access for Hemodialysis in Korea Seul Kee Hyun, M.D., Hyoung Tae Kim, M.D., Ui Jun Park, M.D. and Won Hyun Cho, M.D. Department of Surgery, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, Korea Purpose: About 30% of the cause of admission of the patient with end-stage renal disease is reported to be related with complications of vascular access (VA). To achieve good outcome after VA surgery, routine mapping of artery and vein is recommended for the patients who are planned to have vascular access surgery. But evidence supporting routine application of ultrasonogram (USG) is scarce and the situation in Korea is different from western countries where most of the guidelines are produced. We compared the results of the vascular access surgery after physical examination only with those after selective examination with USG. Methods: Two hundred and forty eight consecutive patients who received VA surgery in Dongsan Medical Center from Jun 2010 to May 2011 were included. Clinical data were retrospectively analyzed and the immediate postoperative failure and early suitability of hemodialysis were compared. Results: One hundred eight patients (group 1) received VA without USG, 140 after USG study. Overall 13 failures were developed. There was no difference between the two groups in terms of early failure (5.6% vs. 5.0%). Conclusion: Selective application of duplex sonographic evaluation of vascular status in the patients who need vascular access surgery in Korea is a reasonable policy to save the limited health financial source with acceptable results. Key Words: Surgical arteriovenous shunt, Renal insufficiency, Preoperative care, Renal dialysis, Duplex doppler ultrasonography 중심 단어: 수술적 동정맥루, 만성 신부전, 수술전 관리, 신장투석, 듀플렉스 초음파 서 말기신부전 환자에서 혈관접근로의 조성과 사용 중 합 접수일: 2012년 9월 26일, 수정일: 2012년 11월 2일(1차), 2012 년 11월 11일(2차), 2012년 11월 26일(3차), 승인일: 2012년 11월 26일 책임저자:김형태, 대구시 중구 달성로 , 계명대학교 동산병원 외과 Tel: , Fax: htkim@dsmc.or.kr 론 병증에 대한 치료는 반복적인 입원과 퇴원으로 정상적 인 생활을 제한하는 주요 원인이 되며 특히 경제적인 측 면에서도 문제가 되고 있다(1). 최근 미국의 경우 자가정 맥을 이용한 혈관접근로(arteriovenous fistula, AVF)가 개 존율이나 합병증에서 인조혈관을 이용한 혈관접근로(arteriovenous graft, AVG)에 비해 현저히 우수한 성적을 보이므 로 적극 권장되고 AVF의 조성이 크게 증가하였다. 그러 나 AVF 조성을 높여야 한다는 강박적인 분위기는 일차 실패율의 증가를 낳고 있다. 이에 일차 실패율을 감소시 키기 위해 수술 전 혈관상태를 검사하기 위해 정맥조영 202

202 우리나라 환자의 투석을 위한 혈관접근로 조성에서는 수술 전 일률적 초음파검사가 필요치 않다 계명대학교 동산병원 외과 현슬기ㆍ김형태ㆍ박의준ㆍ조원현 Careful Physical Examination Saves Unnecessary Duplex Ultrasonogram in Patients Who Need Vascular Access for

2 Seul Kee Hyun, et al: Selective Preoperative USG for AVF 203 술이나 이중초음파(duplex ultrasonogram)검사 등이 사용 되고 있으며 이들 중 초음파검사가 비침습적이고 혈관 벽의 상태와 정확한 혈관 굵기를 알 수 있다는 장점에 힘입어 많이 사용되고 있다. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 가이드라인에서도 모든 환자에서 수술 전 초음파를 통한 혈관지도화를 권장하고 있다(2). 그러 나 우리나라의 경우 눈으로도 혈관이 쉽게 보이는 경우 가 많아 굳이 초음파검사를 하지 않고 이학적 검사만으 로도 수술이 가능한 경우가 많다. 계명대학교 동산의료 원 외과에서는 이학적 검사로 혈관상태가 좋다고 판단되 면 초음파검사 등의 시술 전 영상의학적 검사를 시행하 지 않고 혈관접근로시술을 하고 있다. 이에 철저한 수술 전 진찰과 선택적인 초음파검사 후 혈관접근로수술을 시 행한 결과를 분석하여 저자들의 이러한 접근이 혈관접근 로수술의 조기 실패율을 증가시키지 않으면서 비용을 절 감할 수 있는지 알아보고자 이 연구를 시행하였다. 방 법 1) 환자군 본원에서 2010년 5월부터 2011년 4월까지 동정맥루조 성술을 시행 받은 환자 283예 중 혈관접근로구제술(revision)을 시행한 경우를 제외하였고, 최소 6개월 이상 추 적관찰을 시행한 248예를 대상으로 하였다. 술 전 듀플 렉스 초음파를 시행하지 않은 환자를 group 1, 시행한 환자를 group 2로 분류하여 임상양상과 그에 따른 동정 맥루수술의 실패율을 비교하였다. 2) 검사방법 술 전 이학적 검사에서 양측 혈압의 차이가 없고, 상 완동맥 또는 요골동맥에서 맥박이 강하게 촉지되고, 상 방에 압박대를 감고 육안으로 두 정맥이 전완의 경우 전 주와까지 상완의 경우 삼각흉근구까지 연속되어 관찰되 며, 원위부정맥을 타진 시 근위부정맥에서 파동을 명확 히 감지할 수 있는 경우에는 초음파를 시행하지 않고 수 술을 진행하였고 그 외의 경우는 초음파검사를 시행하 였다. 초음파검사(7 13 MHz transducer; Envisor, Philips Medical Systems, Bothell, WA, USA)는 실온에서 linear array probe를 이용하여 시행하였다. 동맥의 경우 손목의 액와동맥부터 요골동맥말단까지 평가하였으며, 동맥협착, 석회침착, 동맥파형을 통해 분석하였다. 삼상파(triphasic wave)를 보이고, 동맥벽 미만성 석회화가 없는 경우 동 정맥루 조성에 적합하다고 판정하였다. 동맥의 굵기는 고려하지 않았다. 정맥의 경우 두께, 연속성, 중심정맥 (액와정맥 및 쇄골하정맥)의 협착증 또는 폐쇄 여부를 평가하였고, 직경이 2.0 mm 이상이고, 협착이 없이 연속 성을 가지며, 전장에 걸쳐 압축성의 소실이 없는 경우 Table 1. Patient demographics, comorbidities, risk factors, and primary renal diseases Group 1 Group 2 P-value No. of patient Gender Male 45 (41.7) 74 (52.9) Female 63 (58.3) 66 (47.1) Age (mean) Comorbidity Diabetes mellitus 44 (40.7) 50 (35.7) Hypertension 71 (65.7) 89 (63.6) Cardiac disease 7 (6.5) 18 (12.9) Primary renal disease Diabetic nephropathy 35 (32.4) 37 (26.4) Hypertensive nephropathy 3 (2.8) 2 (1.4) Glomerulonephritis 61 (56.5) 92 (65.7) Others 9 (8.3) 9 (6.4) Values are presented as number (%). Group 1: vascular access surgery was performed without preoperative sonographic vascular mapping, group 2: vascular access surgery was performed after preoperative sonographic vascular mapping. 동정맥루 조성에 적합하다고 판정하였다. 성적 비교는 수술 직후 폐쇄와 조기 투석 부적합성으로 하였다. 이들 용어는 북미혈관접근로협의회(North American Vascular Access Consortium) 정의(3)에 따라 수술 직후 폐쇄(immediate vascular access failure)란 수술 72시간 이내에 잡음이나 진전이 없거나 소실되는 경우로 하였으며 조기 투석 부 적합(early dialysis suitability failure)이란 수술 후 3개월까 지 투석에 사용할 수 없는 경우로 하였다. 결 전체 248명 중 남자는 130명(52.4%)이었고, 여자는 118 명(47.6%)이었다. 평균 연령은 56.3세(범위, 21 83세)였 다. Group 1은 108명으로 43.5%였고, group 2는 140명으 로 56.5%였다. Group 1과 group 2 간의 성비, 연령, 공존 질환, 만성신부전의 원인에는 유의한 차이가 없었다 (Table 1). 1) 수술방법 좌측과 우측 팔에 각각 178예, 70예 시행되었고, 자가 혈관을 이용한 동정맥루는 기저정맥전위술 4예를 포함 하여 210예였고, AVG는 38예에서 시행되었다. 혈관접근 로수술이 처음인 경우가 162예, 두 번째 82예, 세 번째 3 예, 네 번째인 경우가 1예이었다. Group 1과 group 2를 비교하였을 때, group 2에서 인조혈관을 이용한 동정맥 과

계명대학교 동산의료 원 외과에서는 이학적 검사로 혈관상태가 좋다고 판단되 면 초음파검사 등의 시술 전 영상의학적 검사를 시행하 지 않고 혈관접근로시술을 하고 있다.

3 204 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 28, No. 4, 2012 Fig. 1. Distribution of the type of vascular accesses. Patients underwent sonographic mapping had significantly higher rate of brachiocephalic AVFs and AVGs (P=0.001). USG = ultrasonogram; RC = radiocephalic; AVF = arteriovenous fistula; BC = brachiocephalic; FA = forearm; AVG = arteriovenous graft; UA = upper arm. 루조성술의 비율이 높았으며, 상완부를 이용한 동정맥루 조성술의 비율이 유의하게 높았다(P=0.001) (Fig. 1). 2) 동정맥루 성적 조기 실패가 전체 248예 중 13예로 5.2%에서 있었다. Group 1의 실패율은 5.6% (6/108), group 2는 5.0% (7/140) 로 양 군 간의 유의한 차이는 없었다. 수술 직후 폐쇄가 각 군에서 2명씩 있었으며, 조기 투석 부적합성이 group 1에서 4예, group 2에서 5예 있었다. 처음으로 혈관접근 로를 조성한 162예 중에서는 group 1이 65예(40.1%), group 2가 97예(59.9%)였으며 9명(5.6%)에서 조기 실패를 보였으며 group 1은 6.2% (4/65), group 2는 5.6% (5/97)로 차이를 보이지 않았다. 3) 시술 부위 선택의 변화 이학적 검사에서 표재정맥이 보였지만 근위부가 명확 하지 않아서 초음파검사를 시행한 경우 중 이학적 검사 에 근거한 수술 계획이 변경된 경우가 14예에서 있었다. 변경의 이유로는 정맥이 근위부에서 폐색을 보인 경우 가 8예, 근위부정맥 직경이 작은 경우가 3예, 정맥벽의 비후를 보이는 경우가 3예에서 있었다. 수술 전 초음파 검사 없이 이학적 검사로만 수술을 진행하였던 군에서 6 명(5.6%)에서 수술 중 시술방법이 변경되었으며 모든 예 가 손목 부위 요골동맥-두정맥 간 동정맥루를 계획하였 던 환자였다. 고 찰 2010년 대한신장학회의 우리나라 신대체요법의 현황 자료(4)를 보면 약 4만 명의 환자가 혈액투석치료를 받 고 있으며 백만 명당 140명꼴로 새로운 환자가 발생하고 있다. 이들 새로운 말기신부전 환자의 3/4이 혈액투석으 로 신대체요법을 받는다. 우리나라의 end-stage renal disease (ESRD) 환자들에 대한 자료는 없지만, 미국의 United States Renal Data System (USRDS)자료(5)에 의하 면 메디케어 대상자 중 1.3%인 ESRD 환자에게 메디케 어 전체 재정의 7.5%가 지출된다고 한다. 혈액투석 환자 1명당 1년에 87,561불의 비용이 지출되는데 이 중 투석 을 시행하는데 지불되는 절반을 제외한 나머지에서 가 장 많은 부분을 차지하는 것이 투석접근로와 관련된 합 병증의 치료비용이라 한다. 이렇게 환자 개인이나 사회 가 투석접근로의 문제로 치러야 하는 고통은 매우 크다. 이를 줄이기 위해서는 적절한 혈관을 찾아 잘 기능하는 혈관접근로를 조성하여야 한다. 투석접근로에 사용할 혈관의 상태를 파악하는 방법으 로는 이학적 검사, 듀플렉스 초음파검사, 정맥조영술, 자 기공명 혈관조영술(magnetic resonance angiography, MRA) 등이 있다. 이 중 초음파의 경우 동맥과 정맥을 모두 검 사할 수 있고 비침습적이며 혈관의 굵기, 협착 등을 유 용하게 평가할 수 있는 장점이 있다(6). 반면에 중심정맥 에 대한 검사가 어렵고 검사자에 따라 혈관 평가의 차이 가 있을 수 있다는 단점이 있다. 정맥조영술은 말초뿐만 아니라 중심정맥까지 잘 보여줄 수 있지만 침습적이고 조영제 사용에 따른 신기능 악화가 따른다. 최근 이러한 문제를 해결할 수 있는 방안으로 MRA가 제시되지만(7) 고가의 검사로 적용에 제한이 있다. 저자들의 결과에서 이학적 검사에서 정맥 주행이 명확하지 않아 초음파검 사를 시행하고 수술 부위가 바뀌었던 경우는 초음파검 사의 유용성을 잘 대변해주고 있다. Robbin 등(8)은 초음 파 시행 후 수술계획의 31%에서까지 변경이 있었다고 보고하였다. 초음파검사를 통해 혈관접근로수술에 적절한 동정맥 의 기준은 표준화되어 있지는 않다. 일반적으로 동맥은 저자들의 기준과 같이 삼상파(triphasic wave)를 보이고, 동맥벽 미만성 석회화가 없으면 적절하다고 하며 굵기 는 1.5 mm (9,10) 또는 2.0 mm 이상(11)이 기준으로 제

USG = ultrasonogram; RC = radiocephalic; AVF = arteriovenous fistula; BC = brachiocephalic; FA = forearm; AVG = arteriovenous graft; UA = upper arm.

4 Seul Kee Hyun, et al: Selective Preoperative USG for AVF 205 시되고 있다. 그러나 저자들은 snuffbox AVF 시술의 경 험을 통해, 동맥벽에 석회화 등의 병변만 없다면 동맥의 굵기는 문제가 되지 않는다고 판단하였고 수술소견에 따라 동맥이 가는 경우는 8 0 prolene을 이용하여 3.5배 확대경하에 수술을 진행하였으며 이에 따른 조기 실패 는 경험할 수 없었다. 정맥은 전완 또는 상완 전장에 걸 쳐 연속성이 유지되고, 심부정맥과 연결되어 있어야 하 며, 중심정맥이 개존상태를 보여야 하는 것을 기준으로 하고 있다. 굵기에 대해서는 기준이 보고자들에 따라 조 금씩 다른데 AVF의 경우 Wong 등(10)은 1.6 mm 이상을 제시하였고 Silva 등(11)은 2.5 mm 이상을 기준으로 제시 하였다. 저자들도 초기 몇 예에서 2.5 mm를 기준으로 적용하다가 이학적 검사에서 충분히 사용 가능할 것으로 예상되지만 2.5 mm가 되지 않는 경우에 수술이 성공적 인 경우를 경험하고 2.0 mm 이상을 기준으로 하고 있다. Robbin 등(8)은 수술 전 초음파검사가 AVF수술을 20% 증가시켰고 불필요한 수술적 혈관확인을 감소시켰다고 보고하였다. Allon 등(12)도 일률적인 초음파검사가 AVF 수술을 30% 증가시켰으며 특히 전완에서의 수술이 증가 하였다고 하였다. 이러한 결과를 바탕으로 많은 연구자 들이 혈관접근로수술 전에 일상적인 초음파검사 시행을 권하고 있다(11,13). 혈관접근로의 문제가 상대적으로 심 각한 미국의 KDOQI 가이드라인에서도 혈관접근로수술 전 모든 환자에서 초음파검사를 통한 혈관지도화를 시 행할 것을 권하고 있다. 그러나 가이드라인의 한계점에 대한 기술에서 전향적 연구를 기반으로 한 근거는 없음 을 밝히고 있다(2). Gibson 등(14)이 언급한 것처럼 자가 정맥을 이용한 동정맥루수술 비율의 증가와 동정맥루 성숙 실패의 감소, 불필요한 수술적 정맥상태 확인(negative surgical exploration of vein)의 감소 등 좋은 결과를 얻을 것은 당연하다. 또한 본 연구에서 초음파검사를 시 행하지 않고 수술을 진행하였다가 수술 중 계획이 바뀌 었던 5.6%의 환자의 경우 초음파검사를 시행하였다면 불필요한 절개를 피할 수 있었을 것이다. 그러나 그만큼 많은 비용이 소요되며 특히 말기신부전으로 직업활동을 하지 못하고 장기간의 투병 끝에 말기신부전으로 진행 되기에 경제적인 상황이 좋지 않은 경우가 많고 혈관초 음파검사가 보험적용이 되지 않는 국내 의료환경에서는 초음파검사가 말기신부전 환자에게는 적지 않은 부담이 될 수 있다. 다행히 우리나라 환자들은 구미에 비해 비 만한 환자가 상대적으로 적고 미국의 표재정맥 소모의 원인으로 제기되는 마약 상습투약 환자가 적으므로 자 세한 이학적 검사만으로도 충분한 환자가 약 절반을 차 지하였다. 이러한 자세한 이학적 검사는 초음파를 시행 한 군에 비해 혈관접근로 성공률에 차이를 보이지 않았 고 5.6%의 조기 실패율은 초음파검사를 시행하고 혈관 접근로수술을 시행한 보고들(12,13,15-18)과 비교하여서도 나쁘지 않았다. 그러므로 제한된 의료비용을 고려할 때, 혈액투석을 위한 접근로를 조성하는 환자에서 모든 경 우에 초음파검사를 시행할 필요는 없으며 자세한 이학 적 검사 후에 선택적인 경우에만 시행되어야 할 것으로 생각된다. 결 저자들의 결과는 우리나라 환자에서는 40% 이상에서 투석을 위한 혈관접근로수술을 선택하기 위해 자세한 이학적 검사만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있음을 보여 주었다. 투석을 위한 혈관접근로 조성에서 수술계획 수 립을 위한 수술 전 초음파검사는 자세한 이학적 검사에 서 명확하게 혈관이 적절하다고 판단되지 않는 경우에 선택적으로 시행하는 것이 제한된 의료비용을 효율적으 로 사용하는 방법이라고 생각된다. 론 REFERENCES 1) Feldman HI, Held PJ, Hutchinson JT, Stoiber E, Hartigan MF, Berlin JA. Hemodialysis vascular access morbidity in the United States. Kidney Int 1993;43: ) National Kidney Foundation. NKF KDOQI guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations [Internet]. New York: National Kidney Foundation; 2006 [cited 2012 Sep 21]. Available from: professionals/kdoqi/guideline_uphd_pd_va/va_guide1.htm. 3) Lee T, Mokrzycki M, Moist L, Maya I, Vazquez M, Lok CE, et al. Standardized definitions for hemodialysis vascular access. Semin Dial 2011;24: ) ESRD Registry Committee, Korean Society of Nephrology. Current renal replacement therapy in Korea [Internet]. Seoul: Korean Society of Nephrology; 2010 [cited 2012 Sep 21]. Available from: 5) United States Renal Data System USRDS annual data report: hospitalization [Internet]. Minneapolis: United States Renal Data System; 2012 [cited 2012 Sep 21]. Available from: 6) Davidson I, Chan D, Dolmatch B, Hasan M, Nichols D, Saxena R, et al. Duplex ultrasound evaluation for dialysis access selection and maintenance: a practical guide. J Vasc Access 2008;9:1-9. 7) Brown PW. Preoperative radiological assessment for vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: ) Robbin ML, Gallichio MH, Deierhoi MH, Young CJ, Weber TM, Allon M. US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology 2000;217: ) Parmar J, Aslam M, Standfield N. Pre-operative radial arterial diameter predicts early failure of arteriovenous fistula (AVF) for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:113-

6 mm 이상을 제시하였고 Silva 등(11)은 2.5 mm 이상을 기준으로 제시 하였다. 저자들도 초기 몇 예에서 2.5 mm를 기준으로 적용하다가 이학적 검사에서 충분히 사용 가능할 것으로 예상되지만 2.5 mm가 되지 않는 경우에 수술이 성공적 인 경우를 경험하고 2.0 mm 이상을 기준으로 하고 있다.

5 206 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 28, No. 4, ) Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12: ) Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27: ) Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, et al. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60: ) Ferring M, Claridge M, Smith SA, Wilmink T. Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: ) Gibson KD, Stehman-Breen CO, Kohler TR. Use of the vascular diagnostic laboratory in improving the success of angioaccess procedures. Semin Vasc Surg 2001;14: ) Dalman RL, Harris EJ Jr, Victor BJ, Coogan SM. Transition to all-autogenous hemodialysis access: the role of preoperative vein mapping. Ann Vasc Surg 2002;16: ) Ilhan G, Esi E, Bozok S, Yurekli I, Ozpak B, Ozelҫi A, et al. The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access. J Vasc Access 2012 Sep 11 [Epub]. 17) Ives CL, Akoh JA, George J, Vaughan-Huxley E, Lawson H. Pre-operative vessel mapping and early post-operative surveillance duplex scanning of arteriovenous fistulae. J Vasc Access 2009;10: ) Jungling A, Bunge N, Konig M, Holzgreve A. Impact of ultrasonographic vascular mapping on constructing autogenous arteriovenous fistulas for permanent hemodialysis access? Zentralbl Chir 2003;128:

11) Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, et al.

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic