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다인 국
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1 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 Practical Ultrasonography in Hepatobiliary System 순천향대학교 의과대학 내과학교실 김 영 석 Ultrasound diagnosis is a non-invasive and safe procedure, but it may differ in its diagnostic ability according to the skill of the operator. In order to get much information with the ultrasound study you must be well aware of its physical characteristics as well as the limitations. The aim of this paper is to develop practical skills and clinical knowledge in the clinical field, rather than to provide a comprehensive explanation regarding all pathological conditions. Therefore, in this paper, I will state the normal ultrasonographic anatomy of the hepatobiliary system and ultrasonographic findings of various diseases. Key words: Transabdominal Ultrasound; Hepatobiliary System 서 론 초음파 검사는 현대의학에서 가장 중요한 영상진단법의 하나로 특히 간담도 질환이 의심되는 환자의 평가에 있어 최우선적으로 시행된다. 본고에서는 간담도계의 정상 초음파상를 바탕으로 임상에서 비교 적 흔히 접할 수 있는 질환의 종류와 특징적인 초음파 소견, 감별점에 대해 기술하고자 한다. 간담도계의 정상 초음파 소견 1. 간엽의 구분 간은 크게 우엽(right lobe)과 좌엽(left lobe), 미상엽(caudate lobe, S1)으로 나뉘며 초음파 검사소견으로는 중간정맥(middle hepatic vein) 혹은 담낭와(gall bladder fossa)와 하대정맥을 잇는 가상선(imaginary line)인 Cantlie 선 에 의해 좌엽과 우엽으로 나눈다. Couinaud 간구역 분류법이 가장 많이 이용되며 CT로 얻어진 간의 횡단면을 기준으로 미상엽을 1번 구역으로 하여 반시계 방향으로 8개의 번호를 붙인 것이다(Table 1). 1 간정맥은 간의 각 구역(segment) 사이로 주행하므로 초음파에서 각 구역을 나누는 좋은 지표가 되는 28

The aim of this paper is to develop practical skills and clinical knowledge in the clinical field, rather than to provide a comprehensive explanation regarding all pathological conditions.

2 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 반면 간문맥은 각 구역의 중심에 위치하므로 간문맥과 간정맥의 주행이 구역구분의 기준이 된다. 즉, 우 간정맥은 우엽후구역(S6, S7)과 우엽전구역(S5, S8)의 경계가 되며, 중간정맥은 우엽전구역(S5, S8)과 좌 엽내측구역(S4)의 경계가 되고 좌간정맥과 제대정맥(umbilical vein)은 좌엽내측구역(S4)과 좌엽외측구역 (S2, S3)의 경계면을 주행한다. 2 Table 1. Couinaud 분류 S1 미상엽(caudate lobe) 좌엽 S2 좌엽외측상구역(Left lateral superior segment) S3 좌엽외측하구역(Left lateral inferior segment) S4 좌엽내측구역(Left medial segment, 방형엽 quadrate lobe) 우엽 S5 우엽전하구역(Right anterior inferior segment) S6 우엽후하구역(Right posterior inferior segment) S7 우엽후상구역(Right posterior superior segment) S8 우엽전상구역(Right anterior superior segment) 1) 미상엽 미상엽에는 우엽과 좌엽과는 다른 독립적인 간동맥과 간문맥이 존재하며 직접 여러 개의 작은 정맥에 의해 직접 하대정맥으로 배출되므로 미상엽은 독립된 엽으로 분류한다. 미상엽은 하대정맥(IVC) 전방부 에 위치하고 외측구역과의 경계는 정맥관인대열(fissure for ligamentum venosum)이며 우엽과의 경계는 하 대정맥과 하대정맥에 의해 생긴 주름(sulcus)이다. 3 2) 간 좌엽(left hepatic lobe) 좌엽은 좌간정맥(left hepatic vein) 및 좌문맥의 제대부(umbilical portion of left portal vein)와 간원인대열 (fissure for ligamentum teres)에 의해 외측구역(lateral segment)과 내측구역(medial segment, 또는 방형엽, quadrate lobe, S4)으로 구분되며 좌엽의 외측 구역은 좌엽외측상구역(left lateral superior segment, S2)과 좌 엽외측하구역(left lateral inferior segment, S3)으로 나뉘지만 S2, S3를 구분하는 명확한 지표가 없어 문맥 분지의 주행으로 판단하여야 한다. 2 3) 간 우엽(right hepatic lobe) 우엽은 우간정맥(right hepatic vein)에 의해 전구역(anterior segment)과 후구역(posterior segment)으로 구 분되며 이들은 문맥에 의해 각각 상하구역으로 나뉘어져 우엽전구역은 우엽전하구역(right anterior inferior segment, S5)과 우엽전상구역(right anterior superior segment, S8)으로, 우엽후구역은 우엽후하구역 (right posterior inferior segment, S6)과 우엽후상구역(right posterior superior segment, S7)으로 나뉘게 된다. 4 이와 같이 우엽에서 상(superior)과 하구역(inferior segment)을 나누는 것은 우문맥(right portal vein)의 분지 (bifucation) 지점을 기준으로 하나 실제 영상검사로 보이는 문맥 분지의 분포가 상기 분류와 반드시 일치 하는 것은 아니어서 상(superior)과 하구역(inferior segment)의 구분은 약간 모호하다. 29

Couinaud 분류 S1 미상엽(caudate lobe) 좌엽 S2 좌엽외측상구역(Left lateral superior segment) S3 좌엽외측하구역(Left lateral inferior segment) S4 좌엽내측구역(Left medial segment, 방형엽 quadrate lobe) 우엽 S5 우엽전하구역(Right anterior

3 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 2. 담낭의 정상 초음파상 담낭 초음파검사에서 가장 중요하게 관찰해야 하는 것은 담낭의 크기, 담낭벽 비후와 내강의 비정상 적인 에코의 유무이다. 일반적으로 담낭은 장경이 6-8 cm, 단경이 2-3 cm, 용량이 ml 정도의 서양 배 모양으로 담즙으로 차있어 무에코 소견을 보인다. 초음파가 수직으로 통과하는 부위에서 측정한 담 낭벽의 정상 두께는 3 mm 이하이다. 다중반사(reverberation)에 의한 허상은 복벽의 두께와 같은 정도의 에코가 반복되는 것으로 담낭의 병변은 호흡과 함께 이동하지만 다중반사는 호흡운동과 관계없이 보이 므로 감별이 가능하고 측엽(side lobe)에 의한 허상은 대부분이 담낭의 만곡부에서 연속하는 상으로 나타 나며, 체위를 변화시키거나 스캔 방향을 바꾸면 사라진다 간담도계의 기본적 초음파 스캔법 간담도계를 스캔 하는 기본적인 방법은 1)우늑골궁하스캔(right subcostal scan), 2) 횡단스캔(transverse scan), 3) 종단스캔(longitudinal scan), 4)우늑간스캔(right intercostal scan), 5)우계늑부사스캔 (right oblique scan) 등이다. 1) 우늑골궁하스캔(right subcostal scan) 늑골 밑을 따라서 검사하는 방법으로 탐촉자의 각도를 두부측에서 미부쪽으로 향하도록 부채살모양 을 스캔을 하면 3가닥의 간정맥의 주행과 일치하는 단면상을 얻게 되는데 이것이 가장 기본적인 우늑골 궁하스캔상으로 우간정맥에 의해 우엽의 전구역(S5, S8)과 후구역(S6, S7)을 구분할 수 있으며 중간정맥 에 의해 우엽과 좌엽내측구역(S4)의 구분이 가능하다. 탐촉자의 각도를 미부로 움직이며 약간 회전하면 간문부에서 문맥이 좌우로 나뉘는 단면을 관찰할 수 있다. 우늑골궁하 스캔에서는 담낭의 배측에서 복벽과 평행하게 주행하는 문맥의 우측 분지(right portal vein)가 관찰되며, 간문부에 이어서 문맥좌지(left portal vein)는 거의 수평으로 주행하다가 전방으로 구부 러지면서 제대부(umbilical portion)가 된 후 외측상구역지(S2), 외측하구역지(S3)로 분지한다. 2 문맥우지 (right portal vein)는 전, 후 구역지로 나뉘며 후구역지를 따라가면 수평으로 주행하는 후하구역지(S6)와 등쪽으로 주행하는 후상구역지(S7)로 나뉘게 된다. 좌측 및 우측 간내담관은 간문부로 향하면서 서로 만나 점점 직경이 증가하여 우간관과 좌간관을 형 성하나, 정상적으로는 2 mm를 넘지 않으며 같이 주행하고 있는 문맥 직경의 40% 이상이면 간내담관은 확장되었다고 보아야 한다. 6 2) 횡단스캔(transverse scan) 주로 심와부 중앙에서 간좌엽을 관찰할 목적으로 시행하며 간의 외측구역을 스캔한다. 이 스캔을 하 면 복벽측에 문맥의 외측하구역지(S3)가, 배측에 외측상구역지(S2)가 수평으로 나란히 주행하는 영상을 얻을 수 있다. 간내담관은 간문부 부근에서 문맥의 전면, 즉 복측에 위치하지만 간 좌엽의 문맥제부에서 는 서로 교차하여 하지는 문맥의 배측으로, 상지는 문맥의 복측으로 주행하게 된다. 또한 겸상인대가 동 30

다중반사(reverberation)에 의한 허상은 복벽의 두께와 같은 정도의 에코가 반복되는 것으로 담낭의 병변은 호흡과 함께 이동하지만 다중반사는 호흡운동과 관계없이 보이 므로 감별이 가능하고 측엽(side lobe)에 의한 허상은 대부분이 담낭의 만곡부에서 연속하는 상으로 나타 나며, 체위를 변화시키거나 스캔 방향을 바꾸면 사라진다. 5 3.

4 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 그란 고에코로 보이기도 한다. 3) 종단스캔(longitudinal scan) 탐촉자를 약간 우측으로 향하게 하면 외측 상,하구역지의 횡단상으로 작은 원형절단면이 보이고 좀더 각도를 움직이면 좌측문맥제부(umbilical portion)의 전하방을 향해 고에코의 간원인대(ligamentum teres)가 보이며 미상엽은 외측구역의 후방에서 정맥관인대에 의해 분리된다. 4) 우늑간스캔(right intercostal scan) 및 우계늑부사스캔(right oblique scan) 우늑간스캔에서는 담낭의 두측에서 배측으로 문맥이 주행하며, 그 복측으로 우간관 및 총간관(common hepatic duct)이 주행한다. 간문부에서 문맥전구역지가 보이고 이는 상방을 향하는 전상구역지(S8)과 담낭 쪽을 향해서 약간 아래쪽을 향하는 전하구역지(S5)로 나누어 진다. 또한 전구역과 후구역을 구분하는 우 간정맥이 하대정맥과 연결됨을 확인할 수 있다. 우늑간스캔은 우늑골궁하스캔 등으로 잘 나타나지 않는 병변 또는 간우엽이 위축된 경우에도 좀 더 관찰을 용이하게 하는 중요한 스캔법이다. 또한, 상부 간외담관은 우늑간 혹은 우계늑부사 스캔(right oblique scan)이 기본이 되며, 문맥의 우외측 에서 복측으로 주행하고 좌측와위에서 검사를 하면 문맥과 담관이 전후 관계를 유지하게 된다. 7 특히 담 낭 경부와 총간관은 이 방법에서 가장 묘출이 잘된다. 초음파검사에서 간외담관의 직경이 7 mm를 넘는 경우를 담관의 확장으로, 11 mm 이상은 폐쇄성 병 변의 존재를 강하게 의심하며 통상 간외담관의 크기는 간동맥이 문맥과 담관 사이를 지나는 곳에서 측 정한다. 그러나 고령인 경우는 8 mm, 담낭절제술을 시행한 경우는 1 cm까지도 정상으로 볼 수 있다. 미만성 간질환 초음파 소견의 다양한 변화를 종합하여 미만성 간질환을 진단해야 하며 그 특성으로는 간 형태의 변화 (volume redistribution), 간표면 및 간실질의 결절화(nodularity), 간실질 에코의 변화, 간혈관계의 변화, 간 주위 구조의 변화 등을 들 수 있다. 1. 지방간 간실질의 에코가 신장이나 비장에 비해 높아져 bright liver로 보이며 간 표층에 비해 심부로 갈수록 음향감쇠가 나타나 횡격막과 같은 심부구조물과 간내혈관의 관찰이 어렵다. 또한 혈관 벽의 에코가 감 쇠하여 혈관의 윤곽이 흐릿하게 보인다(vascular blurring). 8 31

4) 우늑간스캔(right intercostal scan) 및 우계늑부사스캔(right oblique scan) 우늑간스캔에서는 담낭의 두측에서 배측으로 문맥이 주행하며, 그 복측으로 우간관 및 총간관(common hepatic duct)이 주행한다.

5 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 2. 만성간염 조직학적으로 증명된 만성간질환 환자의 1/4 정도는 초음파 검사로 놓칠 수 있으므로 초음파 검사만 으로 만성간질환을 배제할 수 없다. 간실질의 에코가 거칠고 간엽의 끝이 둔화되고 간좌엽이 커지며 간표면이 불규칙해진다. 일부에서는 비장종대가 동반되기도 한다 간경변증 전형적인 간경변증의 초음파 소견이 있으면 쉽게 진단을 내릴 수 있으나 초기의 간경변증과 고도의 만성 간염을 감별하는 것이 곤란한 경우가 매우 많고 결절의 크기만으로 간경변증의 원인을 정확히 판 단할 수는 없다. 간우엽은 위축되며 미상엽과 좌엽의 외분절이 상대적으로 비후되며 수많은 결절에 의해 간실질이 우 둘투둘해지며 간실질에코가 거칠게 관찰된다. 부수적으로 비장종대, 측부혈관과 복수가 관찰되며 담낭 벽이 두꺼워진다. 이외에 간경변증에 의한 문맥압항진증으로 간문맥내 혈류속도가 느려지고 우간정맥이 나 중간정맥에서 측정한 도플러 파형이 간경변증에서는 이상성(biphasic)이나 단상(monophasic) 패턴으로 바뀌게 된다. 10 양성 간종양성 병변의 초음파 소견 1. 단순 간낭종(simple hepatic cyst) 단순 간낭종의 특징적 초음파 소견은 무에코성(anechogenicity), 경계가 명확한 피막(well-defined capsule), 그리고 후방음영증가(posterior enhancement)로 초음파 검사만으로 확진이 가능하지만 낭종이 큰 경우에 는 외측 음향음영이 동반될 수 있고 간의 표면에 있으면 복벽에 의한 반향허상(reverberation artifact) 때문 에 충실성 종양처럼 보이기도 한다 간농양(liver abscess) 초기의 농양은 경계가 불분명한 충실성 에코이지만 시간이 경과하면서 혼합에코를 보이다가 액화괴 사를 일으켜 낭종성에코로 이행된다. 농양내부는 액화괴사가 되어도 농즙으로 인해 찌꺼기 에코를 (debris) 보이므로 내부가 완전히 무에코인 경우는 드물고 간농양의 벽도 간낭종의 벽보다 불규칙적이고 간농양 주위 간실질의 에코는 염증으로 인해 다소 증가된다. 따라서 대부분 어느 정도 시간이 경과한 이후에 농양을 관찰하게 되므로 임상에서 흔히 보는 간농양은 경계가 불분명한 낭종성 또는 저에코 병 변으로 보인다

부수적으로 비장종대, 측부혈관과 복수가 관찰되며 담낭 벽이 두꺼워진다. 이외에 간경변증에 의한 문맥압항진증으로 간문맥내 혈류속도가 느려지고 우간정맥이 나 중간정맥에서 측정한 도플러 파형이 간경변증에서는 이상성(biphasic)이나 단상(monophasic) 패턴으로 바뀌게 된다. 10 양성 간종양성 병변의 초음파 소견 1.

6 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 3. 호산구성 간농양(eosinophilic liver abscess) 초음파에서 1-3 cm 정도의 원형 또는 타원형 저에코 종괴로 비교적 균질한 내부에코를 보인다. 다수 의 저에코 결절로 보인다는 점에서 전이암과의 감별이 요구되며 전이암은 경계가 명확하고 뚜렷한 저에 코를 보이고 대개 모양이 원형인데 비해 호산구성 간농양의 경계는 불분명하고 미약한 저음영을 보이며 모양이 둥글지 않다. 13,14 4. 혈관종(hemangioma) 크기가 2-3 cm 정도로 작은 경우에는 난원형이나 구형이면서 경계가 분명하고 내부는 균일한 고에코 종양으로 보이는 것이 전형적으로 15,16 크기가 커질수록 모양도 부정형이 되고 변연이 불규칙하며 저에코 또는 혼합에코의 소견을 보여 악성 병변과의 감별이 필요하다. 일부의 혈관종은 균일한 저에코로 관찰되는데 특히 지방간이 있는 환자에서는 주위 간실질의 에코에 비하여 상대적으로 종양에코가 저에코로 보이고 혈관종 주위의 고에코 띠가 간실질의 에코와 같은 정도 이기 때문에 고에코대(hyperechoic rim)도 관찰되지 않는다. 17 혈관종은 크기나 모양이 대개 변화가 없으나 일부에서 시간의 경과나 체위 및 외부의 종괴 압박에 따라 그 모양이나 내부 에코가 변화할 수 있다(Chameleon sign). 5. 국소 결절성 과형성(focal nodular hyperplasia, FNH) 초음파 검사에서 경계가 뚜렷한 저에코 또는 등에코 결절의 중앙부에 별 모양 또는 수레바퀴 모양의 고에코 중심반흔이(central stellate scar) 방사형으로 보이면 의심할 수 있으나 약 20%에서만 중심반흔이 나타나므로 초음파 검사만으로 진단하기는 어렵다 간세포 선종(hepatic adenoma, HA) 종양내의 간세포가 지방과 글리코겐을 함유하고 있어 약간 에코가 증가되어 관찰되며 경계는 명료하 다. 19 초음파 소견만으로 국소 결절성 과형성과 감별하는 것은 매우 어렵다. 악성 간종양의 초음파 소견 1. 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC) A. 형태 초음파로 보이는 형태에 따라 결절형(nodular), 괴상형(massive) 및 미만형 또는 침윤형으로(diffuse 혹은 infiltrative) 분류한다. 임상에서 경험하는 대부분의 간암은 결절형과 괴상형이며 미만형 간세포암종을 단 33

혈관종(hemangioma) 크기가 2-3 cm 정도로 작은 경우에는 난원형이나 구형이면서 경계가 분명하고 내부는 균일한 고에코 종양으로 보이는 것이 전형적으로 15,16 크기가 커질수록 모양도 부정형이 되고 변연이 불규칙하며 저에코 또는 혼합에코의 소견을 보여 악성 병변과의 감별이 필요하다.

7 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 순히 간경변증으로 오진하기도 한다. B. 내부에코 간세포암종은 크기가 직경 2 cm 이하의 경우는 저에코상으로 균일한 경우가 많다. 20 종양이 점차 커지 면서 내부에코는 점차 증가하여 혼합에코나 고에코로 보이는데 종양 내 출혈과 괴사, 또는 혈관발달, 섬 유화 등이 발생하기 때문이다. 그러나 직경이 2 cm 미만에서도 약 20%에서는 고에코로 보일 수 있는데 이는 간세포암종이 지방변성을 초래하거나 동류구조의(sinusoid) 확장에 의한 것이다. 21 C. 저에코 달무리 음영(halo) 종괴 주변부의 균일한 저에코대인 달무리 음영은 일반적으로 종양의 크기가 1.5 cm 이상이면 발견되기 시작하고 종괴가 매우 커져 암조직이 피막을 침습하면 소실되므로 괴상형이나 미만형에서는 관찰되지 않는다. 22 전이성 간암의 달무리는 간세포암종에 비해 두꺼운 경향을 보이므로 두껍고 뚜렷한 달무리가 보이면 간세포암종보다는 전이성 간암을 의심하여야 한다. D. 결절 내 결절 또는 모자이크 패턴(nodule in nodule or mosaic pattern) 결절 내 결절 또는 모자이크 패턴은 전이성 간암에서는 드물고 주로 3 cm 이상의 간세포암종에서 흔히 관찰되므로 진행성 간세포암종의 비교적 특징적인 소견이라 할 수 있다. 이는 종양 내부에 에코가 낮은 섬유성 격벽에 의해 크고 작은 다수의 소결절들이 형성되고 이 결절들이 약간씩 다른 에코 수준을 보이 기 때문에 모자이크 양상이라 부른다. 22 E. 측방음영(lateral shadow) 측방음영은 암종의 피막에 초음파가 반사와 굴절을 일으켜 생기므로 달무리가 보이는 종괴에서 잘 관 찰되며 주로 3 cm 이상의 진행성 간세포암종에서 관찰되고 달무리 음영과 함께 반지 징후(ring sign) 이 라 칭하기도 한다. 22 F. 간표면의 변형 간의 표층에 존재하는 결절형 암에서는 간표면으로 종괴가 돌출되어 낙타봉 모양으로 보이는 hump 징후를 볼 수 있다. 이는 중심부 괴사나 섬유화로 인해 돌출부위의 중심이 배꼽모양으로 함몰되는 담관 암이나 전이성 간암과는 구별되는 소견이며 혈관종은 대부분 그 크기나 모양에 상관없이 간표면의 변화 를 보이지 않는다. G. 종양혈전 문맥내 색전은 간경변증에서도 보일 수 있으나 주로 간세포암종에서 관찰되는 소견으로 혈전과 연결 된 간내종괴가 존재하는 경우, 문맥직경이 커진 경우, 혈전내 혈류신호를 볼 수 없는 경우에는 간세포암 종의 혈관침범을 시사한다

5 cm 이상이면 발견되기 시작하고 종괴가 매우 커져 암조직이 피막을 침습하면 소실되므로 괴상형이나 미만형에서는 관찰되지 않는다. 22 전이성 간암의 달무리는 간세포암종에 비해 두꺼운 경향을 보이므로 두껍고 뚜렷한 달무리가 보이면 간세포암종보다는 전이성 간암을 의심하여야 한다. D.

8 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 2. 전이성 간암(liver metastasis) 전이성 간암은 대부분 다발성 결절이지만 단발성 전이의 빈도도 5-12%로 무시할 수 없을 정도이다. 간세포암종에서는 주종괴와 주위에 작은 종괴가(daughter nodule) 보이는 반면 전이성 간암에서는 뚜렷한 주종괴를 보이지 않고 크기가 비슷한 여러 개의 구형이나 난원성 종괴들이 산재해 있는 경향을 보인다. 전이성 간암이 커지면서 종괴 밖으로 돌출되는 분엽상(lobulation), 또는 부정형 모양을 보이며 이들 작은 종괴가 더 많이 모여 달라붙게 되면 괴상징후(cluster sign)라는 특징적인 초음파상을 보인다. 저에코형으로 보이는 경우는 림프종이 가장 대표적이며 이외 유방암, 폐암 그리고 자궁 경부암 등이 해당된다. 종괴에 점액이(mucin) 풍부하거나 섬유화를 동반하고 과혈관성인 경우에는 고에코형으로 관 찰되며 위나 대장암 등 소화관암이나, 췌장암, 난소암, 신세포암 등의 간전이에서 볼 수 있다. 전이성 간암의 초음파적 특징인 표적 징후는(target sign, Bull's eye phenomenon) 소화관암의 간전이가 있으면 약 70%에서 나타나고 이외에 폐암과 유방암의 간전이에서도 흔히 볼 수 있다. 전이성 간암의 달 무리는 3-5 mm이상으로 간세포암종에 비하여 두꺼우며 외측 경계는 선명하나 내측 경계는 불분명한 경 향을 보인다 간내 담관암종(intrahepatic cholangiocarcinoma, IHCC) 말초담관의 확장을 동반한 경계가 불분명한 종괴로 관찰되며 에코가 증가된 경우가 약 75%, 에코가 간실질과 같거나 감소된 경우가 14%이고 석회화가 동반된 혼합형을 보일 수 있다. 간내 담도 확장은 약 30-50% 내외에서 구역성으로 오며 확장된 담도의 에코는 분비된 점액질에(mucin) 의하여 정상 담도 보 다 고에코로 보인다. 25 전체 담관암 중 약 10%에 해당하는 말초성 간내 담관암은 담관의 말초부에서 발생하므로 종양 원위 부 담관 확장이 명확하지 않은 경우 초음파 검사만으로 간세포암종과 감별이 어려울 수 있으나 간세포 암종과는 달리 간경변증과의 연관성은 적으나 25-35%에서 간경변증과 동반되므로 간경변증 동반유무로 간세포암종과 감별하는 것은 곤란하다. 종양에코만으로는 전이성 간암과 감별이 어렵고 전이성 간암의 원발병소를 확인하거나 표적징후 유무가 감별에 도움이 되며 특히 종양 주위의 구역성 간내 담도 확장 의 소견이 있으면 감별 진단이 용이하다. 담낭질환의 초음파 소견 담낭벽이 두꺼워지는 것이 담낭염을 포함한 담낭질환의 주요 소견이기는 하지만 급, 만성담낭염, 담 낭선근종증 및 담낭암 등 담낭질환 이외의 원인 즉, 간염, 복수, 저알부민혈증, 심부전, 신장질환, 다발성 골수종, 식후 담낭이 수축된 경우 등에서도 관찰된다. 35

전이성 간암이 커지면서 종괴 밖으로 돌출되는 분엽상(lobulation), 또는 부정형 모양을 보이며 이들 작은 종괴가 더 많이 모여 달라붙게 되면 괴상징후(cluster sign)라는 특징적인 초음파상을 보인다. 저에코형으로 보이는 경우는 림프종이 가장 대표적이며 이외 유방암, 폐암 그리고 자궁 경부암 등이 해당된다.

9 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 1. 담낭담석 전형적인 담석의 초음파상은 담낭내강에 강한 에코의 존재(direct sign), 강한 에코 후방의 음향음영 (acoustic shadow, sonic shadow, indirect sign), 체위 변화에 따른 강한 에코의 이동(rolling stone sign, positional sign)을 들 수 있으며 결석의 성상과 크기에 따라 음향음영이 안보일수 있다. 수축된 담낭 내에 담석이 있으면 담낭내부는 보이지 않고 담낭벽-담석에코-후부음영이 한꺼번에 보이는 WES (Wall-Echo-Shadow) 26 징후를 보인다 급성 담낭염 담낭염의 초음파 소견은 1) 담낭담석, 2) 담낭부위의 압통(초음파 머피증후, ultrasonic Murphy sign), 3) 담낭벽 두께의 증가(>4 mm), 4) 확장된 담낭, 특히 담낭의 횡경이 5 cm 이상으로 늘어나 팽팽한 느낌을 줄 때, 5) 담낭 내부 에코의 증가(담즙찌꺼기), 6) 담낭주위 액체 저류 등이다 만성 담낭염 만성 담낭염 환자의 90% 이상에서 담석이 동반되어 있다. 만성담낭염의 초음파 소견은 불규칙한 담 낭벽 비후, 담낭 변형, 담낭 내강의 이상 에코 등이 있으며 담낭 위축과 내강 용적의 감소가 좀 더 흔하 지만 담낭종대가 동반되는 경우도 있다. 담낭벽의 에코가 불균일하거나 비후된 벽의 두께가 불규칙하고 내강이 명료하지 못한 경우에는 반드시 담낭암의 가능성을 염두에 두어야 한다. 4. 담낭용종성 병변(polypoid lesion of gallbladder; PLGB) 담낭의 용종성 병변은 담낭강내로 돌출하는 여러 형태의 종괴를 총칭하는 것이다. A. 콜레스테롤 용종 콜레스테롤 용종은 담낭의 어느 위치에나 발생하며 뽕나무 열매 모양의 고에코 융기성 병변으로 유경 성이며 대개 다발성이고 최대직경은 대부분 5 mm 이내이나 병변에 따라서는 20 mm이상 되는 경우도 있다. B. 담낭선종 비교적 저에코로 표면이 평활한 유원형 혹은 유두상 돌기이며 대부분 단발성이나 약 1/3의 증례에서 2-5개의 다발성 병변을 보일 수 있다. 콜레스테롤 용종에 비해 경의 두께가 두껍다고 하지만 감별은 힘 들고 내부에 미세한 무에코 영역이 있을 수 있다. C. 담낭선근종 선근종증은 점막의 과증식과 근육층의 비후, 벽 내의 게실, crypts, Rokitansky-Aschoff sinus (RAS)를 포 함하는 담낭의 과증식성 병변이다. 드문 질환이긴 하지만 담낭벽 비후를 보이는 만성담낭염, 담낭암 등 36

안보일수 있다. 수축된 담낭 내에 담석이 있으면 담낭내부는 보이지 않고 담낭벽-담석에코-후부음영이 한꺼번에 보이는 WES (Wall-Echo-Shadow) 26 징후를 보인다. 27 2.

10 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 과의 감별이 필요하기 때문에 자주 거론된다. 소견을 요약하면, 1 국소적 혹은 미만성의 벽 비후가 3 mm 이상, 2 유원형 혹은 미세한 삼각형의 무에코 영역을 보이며, 3 혜성꼬리 징후(comet tail sign), 4 담낭 벽 내의 고에코 등이다. 29 형태에 따라 미만성, 분절성, 국소성 등으로 나누고 국소성의 경우는 저부에 주로 발생한다. 담낭암은 벽 비후 소견이 좀 더 심하고 불규칙하거나 간으로의 침윤이 자주 보이는 데에 비하여 미만성 선근종증 에서는 비교적 균일한 비후와 벽내 결석, 혜성꼬리 징후가 더 잘 보인다. 5. 담낭암 Yeh의 담낭암 초음파 분류에 의하면 약한 에코가 담낭 내강을 채우는 것을 제 I형, 종양이 담낭벽을 침윤하여 벽 비후의 소견을 보이면 제 II형이고 작은 융기성 종괴를 보이면 제 III형, II형과 III형이 혼합 되어 있으면 제 IV형이다. 30 크기는 대부분 10 mm 이상으로 결석을 동반한 예가 많으며 초음파 소견으로는 담낭벽의 일부 또는 전체적인 비후가 있으며 점막이 불균일하고 융기된 부위의 기저부는 넓고 비후된 부위의 에코는 비교적 약한 실질성 패턴 등을 들 수 있다. 진행되면서 인접한 간과의 경계가 불분명해지고 담관의 협착이나 확장이 동반될 수 있다. 31 담도계 질환의 초음파 소견 담관의 확장은 폐쇄의 급성도와 시간에 연관되는데, 급성폐쇄 시에는 혈청학적 변화는 나타나지만 초 음파 검사는 정상일 수 있으며 담낭이 늘어나면서 어느 정도 완충 역할을 한다. 그 후 간외담관이 간내 담관 보다 먼저 늘어나고 이후 간내 담관이 확장된다. 1. 간외담관 결석 전형적인 간외 담관 결석의 소견은 확장된 담도 내에 후방음영을 동반하는 고에코 병변이다. 그러나 이 모든 조건을 만족하는 경우는 약 60% 정도이며 담석을 둘러싸고 있는 담즙의 양이 적어 후방음영이 없더라도 특징적인 임상 증상과 함께 원형의 무에코성 띠에 둘려 싸여 있는 고에코 병변을 관찰하면 담 도결석으로 진단할 수 있다. 간외담관 결석의 진단에 있어 초음파검사의 가치가 높으나 상부담관에 비해 하부담관은 장관 가스의 영향 등으로 인해 진단능력이 떨어진다. 이들을 해결하기 위하여 환자체위를 변동시켜 보거나 횡단주사 를 이용할 수 있다. 37

담낭암 Yeh의 담낭암 초음파 분류에 의하면 약한 에코가 담낭 내강을 채우는 것을 제 I형, 종양이 담낭벽을 침윤하여 벽 비후의 소견을 보이면 제 II형이고 작은 융기성 종괴를 보이면 제 III형, II형과 III형이 혼합 되어 있으면 제 IV형이다.

11 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 2. 간내담관 결석 간내결석은 서양보다는 동양에 많은데 우리나라에서는 전체 담석증 환자의 약 10-15%를 차지한다. 초 음파에서 간내결석은 담낭담석과 같이 음향음영을 동반한 강한 에코가 간내에 나타나고 강한 에코의 주 변에서 말초담관이 확장되어 있는 경우는 쉽게 진단할 수 있으나 간내담관결석의 경우 담낭담석에서 볼 수 있는 명료하고 강한 에코를 나타내는 경우는 드물다. 또한, 간내담관결석의 거의 절반에서 주위 말초 담관의 확장이 분명치 않은데, 이러한 경우에는 석회화 병소(calcified foci)나 담도기종(pneumobilia)과의 감별이 필요하다. 간내담관결석을 유발하거나 동반되는 질환은 간경변증, 담관염, 담관암, 담낭암 및 췌장염 등이 있는 데, 특히 간내담관결석이 있는 경우는 항상 담관암의 동반유무를 생각하여 진단이 늦어지는 경우가 없 도록 주의해야 한다. 3. 담관암 담관암은 그 육안 형태에 따라 a) 유두형, b) 결절형, c) 평탄형, d) 그 밖의 형으로 분류되며 평탄형이 가장 많지만 담관을 폐쇄할 정도의 크기가 되면 정확한 형태학적 진단은 어렵다. 침윤을 주로 하는 암에 서는 담관이 불규칙하게 두께가 변하거나 협착, 폐쇄만을 보일 뿐 종양을 바로 확인하기는 어렵다. 32 간문부 근처의 담관암은 종양 주위의 대부분이 간으로 둘러싸여 있어 담관 내의 종양보다는 오히려 간종양에 유사한 소견을 보인다. 간 에코 수준에 비해 고에코 혹은 저에코의 경우는 명료한 종양의 모양 으로 보인다. 간과 같은 에코 수준인 경우이면서 침윤형이면 종양은 잘 관찰되지 않고 확장된 간내담관 이 한 부분을 향하여 가다가 끊어지는 상으로 보여 종양의 경계를 추정하게 된다. 중부담관의 병변은 암의 존재를 확인함과 동시에 형태학적 진단도 가능한 곳으로 종양의 간 쪽은 담관이 확장되어 있어 종 양의 윤곽이 명료하게 관찰된다. 간실질과 같은 에코 수준 혹은 고에코의 표면이 불규칙한 유두상의 종 양이 보이면 암일 가능성이 높다. 결 론 초음파검사는 소화기질환의 진단에 있어 중요하며 특히 간담도 질환의 영상진단에 있어 일차선별검 사로 매우 유용하다. 따라서 특징적인 간담도 질환의 초음파 소견을 숙지한 상태에서 세밀하고 정확하 게 검사를 시행하고 원발병소나 동반질환, 만성 간질환의 유무, 검사실 소견을 참조한다면 감별진단의 범위를 좁혀 정확한 진단을 할 수 있다. 참고문헌 1. Couinaud C. Le foie: e tudes anatomiques et chirurgicales. New York: Masson Publishing USA Inc,

또한, 간내담관결석의 거의 절반에서 주위 말초 담관의 확장이 분명치 않은데, 이러한 경우에는 석회화 병소(calcified foci)나 담도기종(pneumobilia)과의 감별이 필요하다.

12 김영석 임상에서 경험하는 간담도 질환의 초음파 진단 2. Lafortune M, Madore F, Patriquin H, Breton G. Segmental anatomy of the liver: a sonographic approach to the Couinaud nomenclature. Radiology 1991;181: Brown BM, Filly RA, Callen PW. Ultrasonographic anatomy of the caudate lobe. J Ultrasound Med 1982;1: Marks WM, Filly RA, Callen PW. Ultrasonic anatomy of the liver: a review with new applications. J Clin Ultrasound 1979;7: Feldman MK, Katyal S, Blackwood MS. US artifacts. Radiographics 2009;29: Laing FC, Jeffrey RB, Jr., Wing VW, Nyberg DA. Biliary dilatation: defining the level and cause by real-time US. Radiology 1986;160: Behan M, Kazam E. Sonography of the common bile duct: value of the right anterior oblique view. AJR Am J Roentgenol 1978;130: Foster KJ, Dewbury KC, Griffith AH, Wright R. The accuracy of ultrasound in the detection of fatty infiltration of the liver. Br J Radiol 1980;53: Needleman L, Kurtz AB, Rifkin MD, Cooper HS, Pasto ME, Goldberg BB. Sonography of diffuse benign liver disease: accuracy of pattern recognition and grading. AJR Am J Roentgenol 1986;146: Kok T, van der Jagt EJ, Haagsma EB, Bijleveld CM, Jansen PL, Boeve WJ. The value of Doppler ultrasound in cirrhosis and portal hypertension. Scand J Gastroenterol Suppl 1999;230: Gaines PA, Sampson MA. The prevalence and characterization of simple hepatic cysts by ultrasound examination. Br J Radiol 1989;62: Newlin N, Silver TM, Stuck KJ, Sandler MA. Ultrasonic features of pyogenic liver abscesses. Radiology 1981;139: Jang HJ, Lee WJ, Lee SJ, Kim SH, Lim HK, Lim JH. Focal eosinophilic necrosis of the liver in patients with underlying gastric or colorectal cancer: CT differentiation from metastasis. Korean J Radiol 2002;3: Kim GB, Kwon JH, Kang DS. Hypereosinophilic syndrome: imaging findings in patients with hepatic involvement. AJR Am J Roentgenol 1993;161: Mirk P, Rubaltelli L, Bazzocchi M, Busilacchi P, Candiani F, Ferrari F, et al. Ultrasonographic patterns in hepatic hemangiomas. J Clin Ultrasound 1982;10: Taboury J, Porcel A, Tubiana JM, Monnier JP. Cavernous hemangiomas of the liver studied by ultrasound. Enhancement posterior to a hyperechoic mass as a sign of hypervascularity. Radiology 1983;149: Marsh JI, Gibney RG, Li DK. Hepatic hemangioma in the presence of fatty infiltration: an atypical sonographic appearance. Gastrointest Radiol 1989;14: Shamsi K, De Schepper A, Degryse H, Deckers F. Focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic findings. Abdom Imaging 1993;18: Welch TJ, Sheedy PF, 2nd, Johnson CM, Stephens DH, Charboneau JW, Brown ML, et al. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: comparison of angiography, CT, US, and scintigraphy. Radiology 1985; 156: Choi BI, Takayasu K, Han MC. Small hepatocellular carcinomas and associated nodular lesions of the liver: pathology, pathogenesis, and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1993;160: Yoshikawa J, Matsui O, Takashima T, Ida M, Takanaka T, Kawamura I, et al. Fatty metamorphosis in hepatocellular carcinoma: radiologic features in 10 cases. AJR Am J Roentgenol 1988;151: Choi BI, Kim CW, Han MC, Kim CY, Lee HS, Kim ST, et al. Sonographic characteristics of small hepatocellular carcinoma. Gastrointest Radiol 1989;14: Jackson VP, Martin-Simmerman P, Becker GJ, Holden RW. Real-time ultrasonographic demonstration of vascular invasion by hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med 1983;2:

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13 2013년 대한간학회 춘계 Single Topic Symposium 24. Yoshida T, Matsue H, Okazaki N, Yoshino M. Ultrasonographic differentiation of hepatocellular carcinoma from metastatic liver cancer. J Clin Ultrasound 1987;15: Wibulpolprasert B, Dhiensiri T. Peripheral cholangiocarcinoma: sonographic evaluation. J Clin Ultrasound 1992;20: Crade M, Taylor KJ, Rosenfield AT, de Graaff CS, Minihan P. Surgical and pathologic correlation of cholecystosonography and cholecystography. AJR Am J Roentgenol 1978;131: MacDonald FR, Cooperberg PL, Cohen MM. The WES triad - a specific sonographic sign of gallstones in the contracted gallbladder. Gastrointest Radiol 1981;6: Cohan RH, Mahony BS, Bowie JD, Cooper C, Baker ME, Illescas FF. Striated intramural gallbladder lucencies on US studies: predictors of acute cholecystitis. Radiology 1987;164: Fowler RC, Reid WA. Ultrasound diagnosis of adenomyomatosis of the gall-bladder: ultrasonic and pathological correlation. Clin Radiol 1988;39: Yeh HC. Ultrasonography and computed tomography of carcinoma of the gallbladder. Radiology 1979;133: Franquet T, Montes M, Ruiz de Azua Y, Jimenez FJ, Cozcolluela R. Primary gallbladder carcinoma: imaging findings in 50 patients with pathologic correlation. Gastrointest Radiol 1991;16: Subramanyam BR, Raghavendra BN, Balthazar EJ, Horii SC, LeFleur RS, Rosen RJ. Ultrasonic features of cholangiocarcinoma. J Ultrasound Med 1984;3:

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<C1A631C8B820C0D3BBF3C3CAC0BDC6C4C7D0C8B82E687770> 대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 간의정상해부및초음파스캔법 김영석 순천향대학교의과대학소화기연구소 간질환의진단에있어초음파검사는매우중요하면서도기본적인검사로자리잡고있다. 따라서초음파검사로충분한정보를얻기위해서는간의모든부위를빠짐없이관찰하여야하며병변의위치를정확히기술하기위해서는간의구역해부학 (segmental anatomy) 의완벽한이해가필수적이다. 간의상부에는횡격막,