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1 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발 책임연구원 : 이상균 공동연구원 : 강상경 정익중 보조연구원 : 김석준 박재우 신창환 안은미

2 본 연구내용은 연구진의 의견으로서 보건복지부의 공식 견해와 다를 수 있음을 밝힙니다.

3 목 차 요 약 1 제1장 연구의 필요성 및 목적 23 제1절 연구의 필요성 25 제2절 연구목적 및 연구내용 30 제2장 문제행동과 조기개입서비스 33 제1절 아동 문제행동 아동기 발달의 중요성 아동기의 문제행동 37 제2절 ADHD에 대한 이해 ADHD의 개념과 유병율 ADHD 아동의 증상 ADHD의 원인 및 진행과정 ADHD의 개입방법 및 효과성 논의의 종합 68 제3절 문제행동아동조기개입서비스의 이해 사업의 목적 사업의 현황 70 제3장 문제행동아동 조기개입서비스의 실행 77 제1절 문제행동 선정을 위한 선별도구 - 무료 외현화 및 혼합문제 : 행동 및 주의력(주의력결핍과잉행동장애) 선별도구 내현화 문제 : 우울 선별도구-BDI(Beck Depression Inventory) 청소년용 81

4 3. 내현화 문제 : 불안 선별도구 조기 정신증 검사 (Eppendorf Schizophrenia Inventory; ESI) 87 제2절 문제행동 선정을 위한 선별도구 - 유료 K-CBCL KPRC K-WISC-III 종합 심리 평가 102 제3절 제공 서비스 워크북 내현화 문제를 가진 아동 - 미술기법을 활용한 심리사회적 개입 프로그램 외현화 문제를 가진 아동 - 미술기법을 활용한 심리사회적 개입 프로그램 주의력 문제 아동 - 주의력 향상을 위한 심리 사회적 개입 프로그램의 예 경계선 지능(BIF) 아동을 위한 인지치료 프로그램 145 제4장 문제행동아동 조기개입서비스를 위한 사례관리 167 제1절 사례관리의 기본적 이해 사례관리의 개념 및 필요성 사례관리의 원칙 및 목적 사례관리의 실천기능 177 제2절 문제행동아동 조기개입서비스 사례관리 과정 접수면접(intake) 사정(assessment) 지원 계획 실행 모니터링(점검) 평가 종결 196

5 제5장 서비스 제공기관 및 인력 관리와 운영 전달체계 199 제1절 서비스 제공기관 관리 서비스 제공기관 현황 서비스 제공기관 관리 방안 204 제2절 서비스 제공인력 관리 서비스 제공인력 현황 서비스 제공인력 관리방안 231 제3절 서비스 운영 전달체계 문제행동아동 조기개입서비스 전달체계의 기본방향 대상자와 서비스 제공기관의 연결방법 246 참고문헌 256

6 표 목 차 <표 2-1> 아동의 발달수준과 장애 출현 시기 38 <표 2-2> DSM-IV(1994) 진단체계에서의 아동기 장애 종류 40 <표 2-3> 내현화 및 외현화 장애의 종류 41 <표 2-4> 기타 분류 방식 42 <표 2-5> 개입기법 연구의 내용 및 특성 63 <표 3-1> K-CBCL의 특징과 장점 92 <표 3-2> 점수별 등급과 구분 기준 97 <표 3-3> 소척도의 구체적 해석내용 97 <표 4-1> 사례관리의 기능과 클라이언트의 사회적 보호망 차원간의 관계 181 <표 4-2> 클라이언트 욕구의 영역 188 <표 4-3> 직접 서비스 제공에서의 역할 191 <표 4-4> 간접적 서비스 제공에서의 역할 192 <표 5-1> 제공기관 현황 202 <표 5-2> 제공기관의 이용자 수 현황 203 <표 5-3> 서비스 제공현황 (중복응답) 203 <표 5-4> 지역사회서비스투자사업 제공기관 지정관련 절차 204 <표 5-5> 서비스 제공기관 선정 및 사업평가기준 205 <표 5-6> 사회서비스별 제공기관 지정 기준 206 <표 5-7> 서비스 제공기관 심사기준 207 <표 5-8> 문제행동아동 조기개입서비스 제공기관 심사기준(예시) 210 <표 5-9> 서비스 제공기관 설립기준(인력의 제공경험) 211 <표 5-10> 서비스 제공기관의 시설기준 212

7 <표 5-11> 서비스 제공인력 현황 214 <표 5-12> 서비스 제공인력 : 영역별 현황 (중복응답) 215 <표 5-13> 서비스 제공인력 : 자격등급별 현황 (중복응답) 216 <표 5-14> 서비스 제공인력 : 학력별 현황 217 <표 5-15> 서비스 제공인력 : 자격증 발급기관 217 <표 5-16> 언어치료사 자격기준 219 <표 5-17> 미술치료사 자격기준 221 <표 5-18> 놀이치료사 자격기준 223 <표 5-19> 장애아동재활치료사업 제공인력 인정 자격증 목록 225 <표 5-20> 서비스 제공인력 고용 및 최소조건 233 <표 5-21> 문제행동아동 조기개입서비스 보수교육 예 235 <표 5-22> 자격 경력별 등급부여 및 임금차등화 방안 236 <표 5-23> 사례관리 과정 요약 243 그 림 목 차 <그림 1-1> 연도별 아동인구 통계 25 <그림 1-2> 소아청소년 정신장애 유병률 27 <그림 1-3> 연구의 구성체계 31 <그림 2-1> 초중고생 정신질환 유병률 45 <그림 2-2> 지역개발형 바우처 서비스 흐름도 75 <그림 4-1> 주요 특성차원에 따른 사례관리의 장점 169 <그림 4-2> 사례관리자의 기능과 사례관리의 목적 176 <그림 4-3> 사례관리의 기본절차 178 <그림 4-4> 사례관리자의 서비스 유형 및 개입체계 182

8 <그림 4-5> 문제행동아동 조기개입서비스 실시 절차(안) 184 <그림 4-6> 서비스 이용 신청 접수 단계 186 <그림 5-1> 문제행동아동 조기개입서비스 전달체계의 기본 구조 243 <그림 5-2> 서비스 제공기관의 체계화 방안 247

9 요 약

10

11 요 약 제 1 장 연구의 필요성 및 목적 제1절 연구의 필요성 미래의 국가성장동력인 아동인구의 감소 및 문제상황의 심각화에 대한 적극적 대응 책 필요 2009년 현재 아동인구는 10,902천명으로 전체인구 중 22.4%를 차지하고 있음. 미래의 국가성장동력인 아동인구에 대한 국가의 강력한 정책적 개입과 지원이 필요함. 저출산현상에 대한 국가정책은 출산장려 뿐 만 아니라 현재 아동인구들의 성장과 발달에 필요한 욕구를 충족시키고, 이들이 직면하는 문제를 해결하는데 필요한 지원과 서비스를 강화하는 것이 함께 이루어져야 함 아동의 정신건강 및 문제행동 현상의 심각화 서울시학교보건진흥원(2005)이 6-17세 아동을 대상으로 실시한 유병률 조사에 따르면, 초중고생 4명 중 1명이 행동장애나 불안장애를 가지고 있는 것으로 나타났으며, 조사대상 아동 중 16%는 전문가의 진단과 처방이 필요한 심각한 정신건강상의 문제를 경험하는 것으로 보고됨. ADHD의 출현율은 학령기 아동의 5% 정도로 알려져 있으며, 일반적으로 한 학급당 1~2명의 아동이 ADHD에 해당된다고 추정됨. 아동기 문제행동에 대한 새로운 사회서비스 제공체계 필요 기존의 사회복지서비스 전달체계로는 아동기 문제행동에 대한 적극적인 대응의 어려움 이 존재함. 바우처를 통한 사회서비스 제공체계는 저출산 고령화 가족구조 등의 사회 환경적 변화 로 기존의 사회복지서비스 체계만으로는 충족시키기 어려운 사각지대와 새로운 사회적 3 요 약

12 욕구의 등장에 대처하기 위한 방안으로 유용함. 사회서비스 사업의 지역별, 기관별 편차를 최소화하기 위한 매뉴얼 필요 문제행동아동을 위한 조기개입서비스를 제공하는 기관의 경우, 수도권과 대구지역에 각 각 32.1%, 24.6%가 분포되어 있는데 반해, 전남북의 경우 0.5%에 그치고 있음. 아울러 지역별로는 서비스 제공기관과 양질의 서비스제공인력의 확보에 어려움을 겪는 문제도 발생하고 있음. 기관별로는 선호하는 서비스의 유형과 이에 따른 제공인력의 채용에서도 차이를 보이고 있음. 지역별, 기관별 편차는 동일한 문제와 욕구에 대해 균질한 서비스가 제공되기 어려운 상황을 만들 수 있음. 이러한 문제들을 해결하기 위한 일차적인 노력 중 하나로 기관마다 양질의 균일한 서비스가 제공될 수 있도록 서비스제공 매뉴얼의 구축이 필요함. 제2절 연구목적 및 연구내용 연구의 목적 문제행동아동을 위한 조기개입서비스사업에서 일선기관 및 서비스제공자들이 참조할 수 있는 매뉴얼 개발과 관련된 지침내용과 이 사업의 표준화된 운영체계를 위해 필요한 시설, 인력, 전달체계에 대한 개선방안을 제시하는 것을 목적으로 함. 연구의 표적대상 문제행동아동 조기개입서비스와 관련하여 공급기반이 취약한 지역과 서비스 제공경험이 많지 않은 기관 및 인력들을 우선적으로 고려하였음. 일차적인 서비스 제공 대상아동은 문제행동의 증상을 보이고 있어 조기개입이 필요한 고위험(high risk)집단의 아동들임. 조기개입을 통해 문제행동의 심각화를 차단하는 이차 적 예방에 주안점을 둠. 4 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

13 연구의 구성내용 문제행동아동을 위한 조기개입서비스의 표적집단 선별도구와 주요한 서비스 활동내용에 대한 지침을 제시하였음. 문제행동아동을 위한 조기개입서비스의 수행과정에 대한 사례관리적 접근의 지침을 제 시하였음. 문제행동아동 조기개입서비스의 확산과 표준화를 위해 고려해야 할 기관 및 인력관리방 안, 사업운영 및 전달체계 개선방안을 제시하였음. 5 요 약

14 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스 제1절 아동 문제행동 1. 아동기 발달의 중요성 아동기는 한 개인의 삶의 기초가 형성되는 시기로서 아동기의 경험은 성인기 행동의 여러 특성을 결정하는 원인이 됨. 발달영역에 따라 아동은 여러 문제를 갖게 되며, 아동기 에 경험하는 욕구좌절이나 빈곤에 따른 물리적 박탈감 또는 문화적 결핍에 의한 정서불안 이나 신체적 이상 또는 비행이나 폭력, 음주 등의 문제가 야기될 수 있음. 아동들이 겪게 되는 부정적인 경험은 분노, 과잉행동, 파괴적 행동, 거짓말하기, 도벽 같은 문제행동과 학습장애, 신경장애, 신경증, 우울증, 열등감 등의 정신병리를 발달시키게 됨. 최근에 실시된 조사들에 의하면 아동의 정신건강 문제가 증가하고 있으며 그 수준도 심각함. 아동 문제를 일으키는 발달단계와 개인적 특성, 심리적 원인 등에 대해 인식하고 현황을 파악하여 그에 따른 대처방안을 마련하는 것이 중요한 과제가 되고 있음. 특히 최근 들어 증가하고 있는 아동들의 부적응 행동의 증가와 정신건강 수준의 심각성은 더욱 전문화된 서비스와 정책 수립의 중요성을 제기하고 있음. 2. 아동기의 문제행동 문제행동을 일컫는 말은 행동장애(behavioral disturbances), 역기능적 행동(behavioral dysfunction), 행동문제(behavioral problems), 비정상(abnormal) 등으로 다양하게 나타나 고 있으며, 문제행동은 좁은 범위로는 이런 평균적인 수치의 이탈뿐만 아니라 사회적으로 나 학업적으로 유해성을 가지고 역기능적인 작용을 하는 것을 말함. 장애 와 문제행동 은 부적응 혹은 비정상의 정도에 따라 구분되는 개념으로써 문제행동 의 정도가 심각하여 의료적인 개입과 치료가 필요한 임상적 수준에 이른 경우는 장애로 보며, 그렇지 않은 경우 즉 의료적인 개입과 치료가 필요한 정도까지는 아니지만 아동의 행동을 방치할 경우 향후 장애의 정도까지 이를 위험성이 있는 경우에는 문제행동으로 구분할 수 있음. 6 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

15 아동의 장애, 심리적 부적응 혹은 정서문제행동를 분류하는 체계는 크게 범주적 분류와 차원적 분류체계로 구분됨. 현대 정신의학에서 아동기 장애를 분류하는 범주적 분류 체계는 DSM-IV와 ICD-10이 대표적임. DSM-IV(1994) 진단체계에 의한 아동기 장애는 정신지체, 학습장애, 운동기술장애, 의사소통장애, 광범위성 발달장애, 주의력결핍 및 파 괴적 행동장애, 유아기 또는 초기 소아기의 급식 및 섭식장애, 틱장애, 배설장애로 구분하 고 있음. 차원적 분류에 의한 내현화 증후군에 속하는 협의의 증후군으로는 불안/우울, 위축, 신체 증상이 있으며, 외현화 증후군에 속하는 협의의 증후군으로는 비행, 공격성이 있음. 혼합 형 문제로는 사회적 미성숙, 사고 문제, 주의집중 문제를 구분하고 있음. 제2절 ADHD에 대한 이해 1. ADHD의 개념과 유병율 ADHD는 증상에 따라 주의력 결핍 우세형, 과잉 행동 및 충동성 우세형, 혼합형의 3가지 유형으로 구분하며 주의력 유지(Sustained attention), 활동 수준(activity level), 충동성 억제(impulse control)와 관련된 문제들을 준거로 진단하고 있음. 이러한 증상들이 같은 나이 또는 또래의 집단의 정상적 행동패턴 보다 더 문제를 일으키며 한 가지 이상의 환경, 즉 집이나 학교에서 아동이 생활할 수 없을 정도로 문제가 있을 경우 ADHD에 해당이 됨. 최근 들어 주목을 받고 있는 ADHD는 유아 혹은 초기 아동기에 처음 나타나 비교적 만성적으로 높은 유병률을 보이고 있는 문제행동의 한 종류이나 발달학적 진행양상을 보이는 조기개입시 성공적으로 치료가 가능한 영역임. 주로 학령기 아동에게서 자주 나타나는 행동으로써 미국의 경우에 전체 아동의 2~9% 가 ADHD 장애를 보이며 임상에 의뢰된 아동의 1/3에서 1/2 정도가 ADHD를 단독으로 혹은 다른 장애와 함께 갖고 있다고 보고되고 있음. 서울시 소아청소년 광역정신보건센터 가 2007년 서울 강남구, 중구, 성북구, 노원구 등 4개 구의 초등학생 1~3학년 1382명을 상대로 ADHD 검사결과에 의하면 유병률이 5.1%로, 2005년 서울시 초중고생 2,662명을 7 요 약

16 대상으로 한 조사에서는 ADHD 진단학생의 비율이 4.58%로 나타나 ADHD 진단아동수 가 증가하고 있음. 2. ADHD 아동의 증상 ADHD로 진단내리기 위해서는 과잉행동과 충동적 증상 및 부주의 증상으로 인한 장해가 적어도 두 가지 상황, 예를 들어 가정과 학교에서 나타나야 함. 부주의 : ADHD아동은 나이와 성이 같은 일반 아동들과 비교했을 때 주의 집중에 문제를 보이며 부주의는 세부적인 면에 면밀한 주의를 기울이지 못하고, 학업이나 다른 과업에서 자주 실수를 범함. 흔히 신중하게 생각하지 않고 무질서하고 부주의하게 하는 경향이 있음. 충동성 : 충동성에 문제가 있는 아동은 환경 자극에 대한 반응을 억제하는데 어려움을 보이는데, 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답하고, 자기 차례를 기다리지 못하며, 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭하는 행동을 보임. 다른 사람의 활동을 간섭하고 자신 과 관련 없는 일에까지 끼어들거나, 차례를 기다리지 못하고, 지시를 경청하지 못하는 행동을 보임. 과잉행동 : 같은 연령의 아동들과 비교시 움직임 또는 목소리가 과도하거나, 적절치 않은 활동수준을 의미. 끊임없이 움직이고, 안절부절 못하며, 불필요한 움직임이 많거나 무엇 인가를 계속 만지작거리거나 자리에서 옴지락거리고, 가만히 앉아있어야 할 경우에도 잠시도 가만히 앉아있지 못하는 행동을 보임. 과잉행동은 나이와 발달 수준에 따라 다양한데, 어린 아동에게는 이 진단을 신중하게 내려야 함. ADHD 아동은 부주의, 충동성, 과잉행동 이외에도 여러 이차적인 문제들을 가지고 있으 며 ADHD 아동은 정상아동에 비해 다른 정신과적 장애를 함께 동반할 가능성이 높음. 품행장애와 반항성 장애의 공존률이 약 42~93%, 우울과 불안은 약 13~50%에 이른다는 조사결과가 있으며, 국내의 한 조사에서도 ADHD를 가진 아동의 70% 정도가 다른 정신 적 장애를 동반하거나 그럴 가능성이 높은 것으로 조사됨 8 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

17 3. ADHD의 원인 및 진행과정 많은 연구들에서 ADHD 원인을 규명하고 있으며, 대체로 지금까지 밝혀진 원인들은 신경 화학적 요인, 신경 심리학적 요인, 유전적 요인, 환경적 요인으로 구분됨. 학령기 이전에는 유치원과 같은 또래들과의 집단생활이 시작되면서 또래들과 자주 부딪치 고 때리기도 하는 등의 문제행동들이 나타나기 시작하며 이 시기에 점차 충동적인 특성과 과잉행동이 나타나서 떼를 심하게 부리고 화를 내는 행동을 보임. 구조화된 생활을 하지 않던 학령전기에는 크게 눈에 띄지 않지만 구조화된 생활과 규칙을 지키고 조직화된 과업 을 수행해야 하는 학령기 때부터 ADHD의 증상이 두드러지게 나타나 정해진 규율을 엄수하고 단체생활에 적응하는 것은 ADHD 아동들에게 매우 어려운 일로 느껴짐. 4. ADHD의 개입방법 및 효과성 최근에는 ADHD 아동의 특성이나 판별, 관련성과 관련된 연구뿐만 아니라, 실제로 ADHD 증상을 감소시키는 다양한 중재에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으며 일선 현장에서도 다양한 개입기법들이 활용되고 있음. ADHD 아동의 문제행동에 대한 개입방 법(중재전략)으로는 약물치료, 행동수정, 인지행동수정 중심의 개입이 주로 사용되어 왔 으나 최근에 들어서는 심리치료적 측면의 다양한 개입방법 (놀이치료, 미술치료, 음악치 료, 사회적 기술개입, 부모교육 및 상담)들이 활용되고 있음. ADHD 아동을 위한 프로그램들이 많이 개발되어 실시되고 있으나 같은 목적의 프로그램 이라도 아동의 나이, 성별, 특기, 취미와 지능, 학업능력, 부모의 양육태도에 따라 그 효과가 달라질 수 있으며 따라서 이러한 특성들을 고려하여 아동이 적합한 프로그램에 참여하도록 하는 것이 치료의 효과를 높일 수 있음. 또한 일차적 증상과 아울러 이에 따르는 동반 증상(이차적 증상)을 동시에 치료할 수 있는 치료기법과 프로그램의 개발이 필요함. 9 요 약

18 제3절 문제행동아동조기개입서비스의 이해 최근 급증하고 있는 주의력 결핍과 과잉 행동장애 등을 조기에 발견하고 적절한 치료를 제공하여 아동의 건강한 성장을 도모하고자 하는 목적으로 시행되는 사업이 문제행동아 동 조기개입서비스 사업임. 서비스 제공대상자 선정기준은 크게 소득, 연령, 욕구의 세 가지 기준이 제시되고 있으며, 대상자 선정은 신청 및 접수 상담 소득조사 욕구판정 대상자 선정 통지의 절차를 거쳐 이루어짐 서비스 심리검사를 통한 아동의 발달 및 정서 행동 평가를 통해 진단이 이루어진 후 아동을 대상으로 미술치료, 음악치료, 놀이치료, 인지치료 등 욕구에 따른 서비스가 제공 됨. 개별상담 서비스는 기본적으로 월 4 회, 주 1회, 회당 50 분이 제공되고 있으며 서비스 제공방식은 아동이 기관을 방문하여 서비스를 받는 기관방문형임. 서비스 기간은 원칙적 으로 1년이며, 서비스 가격은 일반적으로 지역사회서비스투자사업의 본인부담액은 사업 특성을 감안하여 서비스 가격의 20% 내외로 하되, 차상위(120%), 취약계층 등은 10% 미만 설정이 가능함(예 : 서비스 가격이 월 16 만원인 경우 : 정부지원금 128,000원, 본인부담금 32,000원 이내). 10 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

19 제 3 장 문제행동아동 조기개입서비스의 실행 문제행동 아동 선정을 위한 선별도구 제시 조기개입서비스 제공기관에서 활용하기 쉽고, 접근성이 있는 선별도구를 제시하였음. 무료로 활용할 수 있는 선별도구와 실비로 사용 가능한 유료 도구로 구분하여 제시하였음. 내현화문제인 우울과 불안의 문제를 가진 아동을 선별하는 도구로 BDI(Beck Depression Inventory), RCMAS(Revised Children's Manifes Anxiety Scale)를 제시하였음. 외현화문제인 행동문제와 혼합문제인 주의력문제를 선별하기 위한 도구로는 K-ARS (ADHD Raiting Scale-IV)를 제시하였음. 유료로 사용할 수 있는 도구로는 K-CBCL(Child Behavior Checklist), KPRC, K-WISC-III, 종합심리평가 등의 방안을 제시하였음. 조기개입서비스에서 활용가능한 워크북 제시 내현화, 외현화 문제를 가진 아동을 위해 심리사회적 개입프로그램의 활동내역을 제시하 였음. 혼합적 문제와 ADHD 문제를 가진 아동을 위해 주의력 향상을 위한 심리사회적 개입프 로그램의 활동내역을 제시하였음. 현재 문제행동아동을 위한 조기개입서비스를 제공하는 기관에서 실제 활용하고 있는 프로그램 중 활용도가 높은 프로그램과 활동들을 각 12회기씩 제시하였음. 이를 통해 서비스 제공경험이 적은 기관과 제공인력이 참조하여 실제 서비스에 활용할 수 있도록 하였음. 11 요 약

20 제 4 장 문제행동아동을 위한 사례관리 제1절 사례관리의 기본적 이해 1. 사례관리의 개념 및 필요성 사례관리의 개념 사례관리는 중장기적인 보호가 필요한 대상자에게 장기적으로 보호와 서비스의 연속성 을 보장해 줄 수 있으며, 다양하고 복합적인 욕구를 가진 대상자에게 포괄적인 접근을 통하여 효과적으로 서비스를 제공하는 것임. 사례관리는 개별 대상자의 복합적인 욕구에 초점을 두고 기관의 목적보다는 대상자의 목적에 기반을 두며 개별화된 서비스 계획에 기반을 둔 실천이라 할 수 있음. 사례관리의 필요성 문제행동아동에 있어 사례관리의 필요성은 그 문제가 아동에 국한되는 것이 아니라 또래 관계, 가족문제, 학교 부적응 등과 함께 관련되어 나타나고 있다는 점에 있음. 특히 문제행동아동의 조기개입을 통한 예방과 더불어 이에 대한 장기적인 보호 관리를 요한다는 점에서 사례관리 접근이 더욱 유용함. 2. 사례관리의 목적 사례관리의 목적 복합적인 욕구를 가지고 있는 대상아동에게 이들의 비공식적 지원체계인 가족, 친족, 또래집단 등과 공식적 지원체계인 국가 및 공공기관이 보유하고 있는 각종 자원들을 통합하여 이들에게 보다 다양하고 효과적인 서비스를 전달하고 기존의 자원을 효율적으 로 활용하고 개발함으로써 사회적 비용을 절감하는 것을 목적으로 함. 12 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

21 3. 사례관리의 실천기능 사정 사정은 크게 클라이언트의 능력과 대인서비스 욕구에 대한 사정, 클라이언트의 사회적 지지망과 지지망 구성원들이 클라이언트의 욕구에 부응하는 능력에 대한 사정, 서비스 제공자에 대한 사정과 이러한 제공자들이 클라이언트의 욕구에 부응하는 능력에 대한 사정으로 나뉨. 계획 계획은 주요 욕구들에 대한 윤곽화, 서비스 전달과 사회적 지지의 목적 및 목표 안으로 욕구 이전, 서비스 전달과 사회적 지원의 역할 및 책임성에 대한 명백화, 시간의 설정, 사례관리자(혹은 팀)가 서비스 계획을 점검하고 평가할 수 있도록 해주는 서비스 효과성 에 대한 지표들의 명백화 등의 과정을 거침. 개입 개입에는 직접적 개입과 간접적 개입으로 나뉠 수 있는데 먼저 직접적 개입에는 클라이언 트에게 자기표현의 기술을 가르치는 것, 클라이언트에게 자기 옹호 기술을 가르치는 것, 위기의 기간 동안 개입하는 것이 있으며, 간접적 개입은 대인서비스 제공자와 클라이 언트를 연결하는 것, 서비스들을 중계하는 것, 클라이언트 욕구에 대한 책임이 보장될 수 있도록 클라이언트 옹호하는 것, 사회적 지원 급부를 증가시키는 것 등을 들 수 있음. 점검 점검 단계에서는 클라이언트의 상태, 대인서비스에 대해 계획된 서비스 전달, 사회적 지지망 구성원들이 포함되었는지 여부 등을 확인할 수 있음. 종결 및 평가 종결 및 평가 단계는 사회적 지지망 구성원들이 클라이언트를 지원하는데 있어서 그들의 능력을 발전시키고 있는 정도와 대인서비스 제공자들이 유사한 클라이언트에게 도움을 제공하기 위해 그들의 능력을 개선하고 있는 정도를 파악할 수 있음. 13 요 약

22 제2절 문제행동아동 조기개입서비스 사례관리 과정 1. 인테이크(Intake) 아웃리치, 의뢰 문제행동아동과 그들 가족의 경우, 사회가 그들에게 부여한 스티그마 때문에 외부에 노출되기를 꺼림. 이를 위해 사례관리자는 지역사회에 대한 인구학적인 정보와 욕구를 사전에 알고 있어야 하며, 잠재적 대상아동에게 다가갈 수 있는 계획과 전략을 수립해야 함. 또한 어린이집, 유치원, 초등학교, 지역아동센터 등과 같이 대상아동이 밀집되어 있는 경로들에 1차적으로 서비스를 홍보할 수 있는 전략을 수립할 필요가 있음. 스크리닝 이 과정에서 사례관리자는 대상아동에 관한 기본적인 정보를 수집해야 함. 정보 수집 단계에서 사례관리자가 주의해야 할 사항은 다음과 같음. 첫째, 수집되는 정보 가 아주 필수적인 부분으로 제한되어 있어야 함. 그렇지 않을 경우, 잠재적 대상아동이 처음부터 지쳐 떨어져나갈 위험이 있으며, 이후 본격적인 사정 과정과 중복될 수 있기 때문임. 둘째, 대상아동과 보호자가 도움을 받는 것에 대한 부정적인 감정이나 비현실적 인 기대를 다룰 준비가 되어 있어야 함. 실무자가 제공할 수 있는 것과 없는 것, 역할 부분에 대한 명확한 입장을 설명해주는 것이 도움이 될 수 있음. 2. 사정(assessment) 사정의 개념과 목적 사정(assessment) 은 클라이언트의 건강, 사회심리적 기능, 인지 능력, 재정, 환경, 사회적 지지, 욕구 등을 사정도구를 통해 구체화하는 과정임. 문제행동아동 조기개입서비스에서 사정의 기본 방향은 아동의 정서 행동 발달상의 문제 를 포괄적으로 파악하여 이를 객관적으로 분석해야 한다는 것임. 또한 대상아동의 문제는 아동 자신 뿐 아니라 아동이 속해있는 가족과 환경의 문제가 복합적으로 연결되어 있는 경우가 많으므로 이들의 욕구를 정확히 탐색하여 이를 토대로 14 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

23 아동과 가족이 함께 실현할 수 있는 명확한 목표를 세우는 것이 중요함. 사정의 영역 클라이언트 욕구의 성격 : 의료, 사회, 심리, 교육, 직업, 여가 등 클라이언트의 능력 : 건강, 발달 상태, 정신 건강, 교육 등 비공식적 지지에 대한 평가 : 이웃이나 친인척, 종교단체 등에 대한 사정. 자원의 수, 그들 각자의 이름과 위치, 관계의 질, 관계망이 이미 제공하고 있는 서비스의 종류, 보호자 의 책임 정도, 관계망의 효과적인 대처 전략, 보호자의 능력(수입이나 고용상태 등), 보호 자의 부담감(caregiver burden) 등 공식적 지역사회 자원에 대한 평가 : 가계도(genogram), 생태도(ecomap), 사회적 관계망 격자(social network grid), 사회적 관계망 지도(social network map) 등을 활용. 3. 지원 계획 지원 계획은 명료한 목표 수립과 실현 가능한 목표 수립, 그리고 목표에 대한 동의로 이루어짐. 4. 실행 직접적 서비스 제공 클라이언트에게 자기표현의 기술을 가르치거나 자기옹호의 기술을 가르치는 것 그리고 위기기간 동안 개입하는 것 등임. 간접적 서비스 제공 대인 서비스 제공자와 클라이언트를 연결하는 것, 서비스들을 중개하는 것, 욕구가 충족 될 수 있도록 클라이언트를 옹호하는 것, 사회적 지원을 증가시키는 것 등임. 5. 모니터링(점검) 모니터링 단계에서는 다양한 자료원에서 정보를 획득하고 클라이언트의 내면적인 부분 15 요 약

24 과 외면적인 부분에 대한 모니터링 수행(클라이언트의 행동에 대한 모니터링을 함과 동시에 클라이언트에 대한 상담도 지속적으로 진행하고 모니터링)하며, 클라이언트에 대한 서비스 전달의 질, 시간, 적절성 등을 모니터링할 수 있음. 6. 평가 과정평가 모델 프로그램을 찾아 그 프로그램에 준하여 평가함. 전문가의 자문을 통해 평가함. 결과평가 클라이언트가 그들의 사회적 지지망들을 얼마나 효과적으로 또는 적절하게 활용하고 있는가에 대한 것으로 서비스 연계망 분석을 위한 설문지, 회의록 등을 활용하여 평가함. 서비스 기관과 시스템(또는, 서비스 제공자)에 대한 평가는 서비스 전달 계획의 영향을 평가함. 7. 종결 종결 사례 종결은 클라이언트에게 더 이상 서비스가 필요 없게 되었을 때 이루어지게 되는 것으로 클라이언트의 상태가 개선되었음을 의미함. 그러나 종결은 자원의 한계로 클라이언트의 조건을 더 이상 개선시키지 어려울 경우에도 발생함. 현재의 프로그램이나 사회복지기관으로서는 클라이언트를 보호하기 위해 더 이상 충분 한 서비스를 제공할 수 없을 때에도 이루어짐. 또한 클라이언트와 사례관리자의 관계가 제대로 형성되지 못해 서로 간에 신뢰할 수 없는 경우 나타나기도 함. 이런 경우 사례관리자는 클라이언트에게 다른 사례관리자를 연결함. 16 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

25 재사정 사례관리자가 종결을 위해 가장 먼저 해야 할 일은 사례에 대한 재사정(reassessment)을 실시하는 것임. 클라이언트의 상황은 시간이 지남에 따라 바뀌기 때문에 서비스 종결을 위한 재사정은 필수적임. 사후 조사를 할 것인지를 결정하는 것도 종결 단계에서 해야 할 과업임. 17 요 약

26 제 5 장 서비스 제공기관 관리 및 인력 관리와 운영 전달체계 제1절 서비스 제공기관 관리 서비스 제공기관 현황 기관 유형별 참여 현황을 살펴보면 전체 338개 기관 중 민간상담센터 140개 기관(41.4%), 사회복지관 114개 기관(33.7%)으로 나타나고 있음. 영리기관인 민간상담센터가 40%가 넘는 높은 참여율을 보이는 것은 타 사회서비스의 참여기관과는 다른 특징으로 앞으로도 민간영역에서 제공하는 사회서비스는 지속적으로 확대 될 전망임. 제공기관의 이용자 수 현황을 살펴보면 이용자수가 1~10명인 기관이 49개(31.6%), 11~20명인 기관이 33개(21.3%), 21~30명인 기관이 24개(15.5%), 41~80명인 기관이 22 개(14.2%), 31~40명인 기관이 18개(11.6%), 81~268명인 기관이 9개(5.8%)로 나타남. 40명 미만의 이용자를 가진 기관이 전체의 약 80%의 점유율을 보여 대부분 기관이 40명 미만의 이용자를 받고 있는 상황임. 공급보다 수요가 많아 문제행동아동이 서비스를 제공받기 위해 대기하는 상황이 발생할 수 있음. 제공기관의 서비스 제공 현황을 살펴보면 총 194개 대상기관 중 150개(77.3%)의 기관이 언어치료를 제공하고 있어 약 80%의 기관이 언어치료 서비스를 중점적으로 제공하고 있음. 이어서 미술치료 125개(64.6%), 인지치료 113개(58.2%), 놀이치료 103개(53.1%), 심리상담 95개(49.0%)순으로 나타났으며 집단프로그램과 음악치료도 상당수의 기관에 서 제공하고 있음. 그 밖에 감각통합치료, 독서치료, 운동치료 등은 일부 기관에서 제한적 으로 제공하고 있음. 서비스 제공기관 관리 방안 현 문제행동아동 조기개입서비스 제공기관 지정절차는 시 도지사, 시 군 구청장이 지정 주체가 되어 대상기관을 선정하고 있음. 재지정은 사업추진실적, 사업 계획 등에 대한 평가를 통하여 재지정 여부 결정하고 있음. 제공기관 선정과 관련하여 사업평가기준을 살펴보면 서비스 실적 40점, 서비스 제공인력 30점, 서비스 품질관리 20점, 기타 10점으로 구성되고 있음. 평가 기준은 서비스나 제공인 18 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

27 력의 질적 평가보다는 서비스 제공 실적으로 대상자 수를 보거나 일자리 창출 실적을 주로 보는 등 양적인 평가 기준 적용하고 있음. 문제행동아동 조기개입서비스 특성에 따른 서비스 제공기관 심사 기준 제시하였음. 구분 평가항목 배점 서비스 제공 능력 (40) 서비스 제공경험 15 서비스 제공 전문성 25 서비스 제공인력 관련(15) 서비스 제공인력 근로조건 15 서비스 관련 (30) 서비스 제공내용의 적정성 10 서비스 질 관리 10 서비스지원 및 관리체계의 적정성 10 기타 (15) 지자체별 자체평가 기준 마련 15 서비스 제공기관 통합적 설립기준은 제공경험과 관련하여 사업을 총괄하는 시설장의 경우 유사서비스 경험 1년 이상, 사업에 참여하는 상근인력 중 50% 이상이 6개월 이상의 유사 서비스 전달 경험을 필수로 함. 서비스 제공기관은 상담서비스를 위한 상담실과 25명당 1개 이상의 서비스 제공실을 갖추어야 함. 제2절 서비스 제공인력 관리 서비스 제공인력 현황 기관마다 서비스 영역별 제공인력을 보면 언어치료사가 상근직 1명, 비상근직 1.5명으로 가장 높으며 상근직과 비상근직의 비율은 모든 서비스 분야 인력에서 비상근직 종사자수 가 상근직보다 많음. 월 평균 급여는 상근직의 경우 120만원 미만인 경우가 많음. 복리후 생이라 할 수 있는 4대 보험은 상근직의 80% 정도가 제공받고 있음. 영역별 제공인력은 언어치료사 147명(75.8%), 미술치료사 97명(50.0%), 놀이치료사 64명 (33.0%), 인지치료사 46명(23.7%), 음악치료사 28명(14.4%), 심리상담사 25명(12.9%) 순 19 요 약

28 으로 나타나 기관에서 보유하고 있는 인력의 구성이 주로 장애에 대한 사후적 개입을 하는 치료사들로 서비스를 제공하고 있음. 본 사업의 예방목적을 달성하기 위하여 서비스 제공기관에서는 통합적인 사정과 예방적 개입이 가능한 사회복지사나 정신보건사회복지 사 등의 인력을 확충해야 될 것으로 보임. 현재 높은 비율로 활동하는 언어치료사, 미술치료사, 놀이치료사의 자격증 발급을 위한 교육 내용을 살펴본 결과 언어치료사들의 교육과정은 타 미술치료사나 놀이치료사와는 다른 교육과정을 볼 수 있음. 언어에 치중되어 있어 문제행동아동 조기개입서비스의 적절성을 위하여 문제행동아동 개입과 관련된 교육의 필요성을 제기하였음. 미술치료사 와 놀이치료사들의 교육과정 분석 결과 문제행동아동 조기개입서비스에 개입할 수 있는 전문성을 확보한 인력으로 보이나 민간자격증으로 인하여 대부분의 교육과정과 교육기 간이 동일하지 않아 자격기준 관련 논란이 제기되고 있음. 문제행동아동 조기개입서비스를 직접 제공하는 치료사들이 인정될 수 있는 자격증 발급 기관과 관련 조건을 제시하여 전문성을 확보할 수 있도록 해야 할 것임. 서비스 제공인력 관리방안 제공인력 자격관리에서 시설장은 관련 학문분야 석사이상 학위소지자로 한정함. 서비스 운영 직원은 사회복지 관련 학문 석사이상 학위소지자로 대상자 50명당 1명을 배치해야 할 것임. 서비스 제공자는 상담관련 전공자로서 전문자격증을 소지하고 대상자 25명당 1명을 배치할 것을 권장함. 활동 중인 치료사나 임상심리사, 사회복지사 등의 인력을 다 활용하여 서비스의 효과를 높이기 위해 보수교육 시행이 필요함. 문제행동아동 조기개입서비스 제공인력에 대한 보수교육의 내용을 예시하면 다음과 같음. 20 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

29 단계별 교육내용 (총 100시간) 구분 1단계(10시간) 2단계(60시간) 3단계(10시간) 수퍼비전(20시간) 내용 문제행동아동 조기개입서비스 이해 및 개입기법 사례관리, 집단상담, 부모교육, 가족상담, 문제행동사례워크샵Ⅰ, 문제행동사례워크샵Ⅱ (각 10시간) * 교육 순서는 상관없으나 문제행동사례워크샵Ⅱ는 문제행동사례워크샵Ⅰ을 이수한 후 가능. 심화문제행동사례워크샵 단계와 상관없이 총 20시간의 개별 수퍼비전 진행. 교육과 관련된 지원금의 일부를 개별 슈퍼비전에 사용 가능 보수교육이수자 혜택 교수요원 문제행동아동 조기개입서비스와 관련된 우수프로그램 보고서 제출 기회(심사 후 포상 가능) 보수교육을 진행하는 교수요원은 문제행동아동 개입방법과 관련하여 전문가로 인정되거나 문제행동아동 조기개입서비스 전문가로 3년 이상인 자 중 추천되어 중앙사업지원단의 자격심사를 거쳐 위촉 제공인력의 등급은 자격증 및 경력에 따라 비례하여 산정하며 임금은 경력과 비례하여 산정해야 할 것임. 제3절 서비스 운영 전달체계 문제행동아동 조기개입서비스 전달체계의 기본방향 보건복지부 내에 장애인정책과, 정신보건정책과, 사회서비스사업과 등은 문제행동아동과 같은 동일한 대상자에게 유사한 성격의 서비스를 제공하고 있는데 이러한 전담부서의 통합을 통하여 수요자의 원활한 서비스 접근과 효율성의 가치를 추구해야 할 것임. 중앙사업지원단의 설립을 통하여 국가가 행하는 문제행동아동 조기개입서비스의 기획 및 조정에 대한 지원, 문제행동아동 조기개입서비스에 대한 평가, 서비스 제공기관간의 연계체계 구축지원, 문제행동아동 조기개입서비스의 대상자 및 프로그램에 관련 총체적 인 현황 파악 및 통계, 제공인력 교육 및 재교육 등의 직무수행이 필요함. 21 요 약

30 서비스 중개기관을 활용하여 제공기관의 전문 분야와 맞도록 대상자를 적재적소에 배치 시켜 서비스의 효율성을 높일 필요가 있음. 대상자와 서비스 제공기관의 연결방법 현재 문제행동아동 조기개입서비스를 제공하는 기관과 지역사회 내의 기관들은 공식적 으로 매우 낮은 의뢰체계를 보임. 아동, 청소년들이 많이 이용하는 기관에서는 반드시 공식적인 의뢰체계를 만들어 문제행동아동 조기개입서비스가 필요한 아동, 청소년이 누 락되지 않고 서비스를 제공받도록 해야 함. 서비스 제공기관의 체계화, 학교 내 담당자 배치, 교사 연수교육, 학교 건강검진 시 정신건 강 스크린 검사 제도화, 2차 기관 의뢰의 제도화, 정신건강교육과정 개발을 통한 아동역량 강화, 홍보 강화를 통하여 대상자와 서비스 제공기관의 효율적인 연계가 이루어지도록 해야 할 것임. 기관들의 원활한 연계를 통하여 문제행동아동 조기개입서비스의 예방 목적을 달성할 수 있도록 해야 할 것임. 22 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

31 제1 장 연구의 필요성 및 목적

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33 제 1 장 연구의 필요성 및 목적 제1 절 연구의 필요성 현재 우리나라의 아동 인구는 급속한 고령화사회로의 전환과 출산기피현상의 심화로 인해 점증적인 감소세를 보이고 있다. 아동복지법에서 규정하는 만 18세 이하에 해당하는 아동인구 의 동향을 살펴보면, 1970년 16,419천명으로 전체 인구의 절반을 차지하고 있던 아동인구는 1990년 14,489천명으로 감소하면서 총인구대비 33.8%로 감소하였다. 2000년대에 들어오면서 감소세는 지속되고 있는데, 2003년 12,140천명, 2005년 11,729천명, 2009년 10,902천명으로 감소되고 있다(보건복지가족부, 2009). 현재의 저출산 기조가 극적인 변화 없이 계속 유지된다 면 아동인구가 차지하는 비중은 2040년 12-13%대로 떨어질 것이라 추정하고 있다. 한 세대 안에 아동인구가 현재보다 절반 가까이 감소한다는 것이다. 이는 여성이 평생 동안 낳을 수 있는 평균자녀수를 의미하는 합계출산율이 2010년 현재 1.24명으로, 한 국가가 현재의 인구규모를 유지하기 위해 필요한 대체출산율인 2.1명의 절반에 가까운 매우 낮은 수준이기 때문이다. 25 제 1 장 연구의 필요성 및 목적

34 아동인구수 총인구대비 비율 18,000 16,000 14,000 12,000 16,419 16, , ,904 12,647 12,140 11,729 11,321 10, 천명 10,000 8,000 6, 총인구대비율(%) 4,000 2, 년도 0 * 자료 : 보건복지가족부(2009), 2009 보건복지가족 통계연보 <그림 1-1> 연도별 아동인구 통계 이러한 아동인구의 감소추세는 국가의 강력한 정책적 개입을 필요로 하고 있다. 그 개입의 방향은 궁극적으로 출산율의 증대를 통한 감소추세 완화 또는 아동인구증가로 이어져야 하겠 지만, 단순히 출산장려정책에 머물러서는 안 될 것이다. 현재의 아동인구들의 성장과 발달에 필요한 욕구를 충족시키고, 이들이 직면하는 문제를 해결하는데 필요한 지원과 서비스를 강화 하는 것이 함께 이루어져야 한다. 아동들은 현재의 22%에 불과할지 몰라도, 미래의 100%에 해당하기 때문이다. 따라서 현재의 아동들이 다양한 욕구를 충족시키고, 직면하는 문제의 해결을 위해 적절한 도움을 제공받으며 미래의 삶을 준비할 수 있어야 한다. 하지만 빈곤의 양극화로 인한 빈곤가구 아동의 증대, 이혼 별거 등으로 인한 한부모가족의 증가, 치열한 입시경쟁으로 인한 학업스트레스의 증가, 학교폭력 및 가정폭력의 증대, 유해하 고 불안한 학교 및 지역사회 환경 등 아동의 건강한 성장과 발달에 부정적인 영향을 미치는 요소들은 늘어만 가고 있다. 이러한 아동의 건강과 성장에 비친화적인 환경적 요인들은 아동 기 문제들의 발생을 심화시키고 있다. 특히, 아동들의 정신적 건강과 관련된 문제들이 급격히 증가하고 있으며 이는 신체적 건강의 문제 이상으로 사회적 관심과 개입이 필요한 문제로 대두되고 있다. 아동들이 성장과정에서 경험하는 다양한 부정적인 경험은 분노, 과잉행동, 파괴적 행동, 거짓말하기, 도벽 같은 문제행동과 학습장애, 신경장애, 신경증, 우울증, 열등감 등의 정신병리 를 발달시키게 된다(강문희 외, 1998). 건강보험 통계연보에 의하면 10~19세의 정신질환 발생 26 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

35 비율은 2002년 아동 1,000명당 10.3명에서 2003년 11.0명, 2004년 12.4명, 2005년 14.7명으로 매년 증가하고 있다. 또한 9세 이하의 아동 정서장애 발생률도 2002년 0.9명에서 2005년 1.2명으로 증가하였고, 10세~19세 아동의 정서장애발생률은 같은 기간 2.6명에서 3.7명으로 역시 증가세를 보이고 있다(강상경 권석만 정익중 서동명, 2009). 또한 서울시학교보건진흥원 (2005)이 6-17세 아동을 대상으로 실시한 유병률 조사에 따르면, 초중고생 4명 중 1명이 행동 장애나 불안장애를 가지고 있는 것으로 나타났으며, 조사대상 아동 중 16%는 전문가의 진단 과 처방이 필요한 심각한 정신건강상의 문제를 경험하는 것으로 보고되었다 유병률(%) 행동장애 불안장애 기분장애 기타장애 정신분열증 물질남용/의존 행동장애 : ADHD, 적대적 반항장애, 품행장애. 불안장애 : 특정공포증, 사회공포증, 분리불안장애, 강박증, 광장공포증 기분장애 : 조증/경조증, 주요우울장애. 기타장애 : 틱장애, 야간형 유뇨증 * 자료 : 서울시학교보건진흥원(2005), 서울시 소아청소년 정신장애 유병률조사. <그림 1-2> 소아청소년 정신장애 유병률 아동기 정신건강의 문제 중 주의력결핍과잉행동장애(attention deficit/hyperactivity disorder, 이하 ADHD)에 대한 유병률이 증가하면서 이에 대한 사회적 관심과 개입의 필요성 이 증가하고 있다(강상경 외, 2009). ADHD 증상으로 의료기관의 진료를 받은 환자의 수는 2003년 19,897명에서 2007년에는 67,101명으로 증가하였고, 서울시 소아청소년 광역정신보 건센터가 2007년 서울 4개구의 초등학생 1~3학년 1382명을 상대로 조사한 ADHD 검사결과 에 의하면 유병률이 5.1%로 나타났다. 보건복지부가 2006년 전국 94개교 초등학생 7,700명을 27 제 1 장 연구의 필요성 및 목적

36 대상으로 한 정신건강 선별검사에서는 무려 25.8%가 정서 또는 행동 문제가 있는 것으로 나타나 ADHD를 포함한 정신질환 아동의 급증은 심각한 사회문제임을 여실히 보여주고 있다. 일반적으로 ADHD의 출현율은 학령기 아동의 5% 정도로 알려져 있으며, 여러 연구의 출현율을 감안할 때 일반적으로 한 학급당 1~2명의 아동이 ADHD에 해당된다고 추정된다 (권명옥, 2008). 이와 같이 아동의 정신건강 및 문제행동의 심각성은 증대되고 있지만, 단순히 의료기관에서 의 치료로 대응하는 것에는 한계가 있다. 의료기관에서의 치료는 대부분 문제가 발생하여 심각해진 상태에서 이루어진 사후대처적 방법이기 때문이다. 그 보다는 정신건강의 문제나 문제행동의 조짐을 보이는 아동들을 조기에 발견하여 예방 및 조기개입서비스를 제공하는 것이 비용효과면에서 유용하다. 하지만 전통적인 사회복지서비스 전달체계 내에서 아동의 문제행동 및 정신건강상의 문제를 다루는 것은 한계가 있다. 아동의 문제행동을 전문적으로 다루는 아동복지시설이 부족하고, 아동상담 및 심리치료 전문가들의 고용이 법적으로 의무화 되고 있지 않기 때문이다. 그렇다고 문제행동아동을 위한 조기개입서비스 제공기관을 새로이 설립하기에는 물리적으로 한계가 있다. 이에 새로운 대안으로 제시되고 있는 것이 사회서비스 를 통한 전달체계의 확장과 변화이다. 사회서비스는 저출산 고령화 가족구조 등의 사회 환경적 변화로 기존의 사회복지서비스 체계만으로는 충족시키기 어려운 사각지대와 새로운 사회적 욕구의 등장에 대처하기 위한 방안으로 제시되고 있다. 또한 사회서비스는 복지의 사각지대 해소, 일자리 창출, 서비스 공급 량 증대 등을 이끌어 낼 수 있다는 점에서 주목받고 있다. 이러한 맥락에서 2007년부터 보건복 지부에서는 사회서비스 관련 부서 신설 및 산하 사회서비스관리센터(현 한국사회서비스관리 원) 발족 등을 통해 시대변화에 대응하기 위한 노력을 기울이고 있다. 2007년부터 실시된 보건복지부의 사회서비스 확충 사업은 기존의 전통적인 서비스전달과 다른 특징을 가지고 있는데 그 중 하나가 바우처를 통한 서비스제공방식이다. 기관 및 시설에 대한 직접적인 재정보조방식으로 운영되던 기존의 사회복지서비스와 달리 이용자 개별 지원을 통해 공급자 중심의 서비스 제공방식에서 수요자 중심의 방식으로 서비스 제공방식을 전환하고 있다. 또한 서비스 제공방식에 있어서 시장적 방식을 활용함으로써 수요자 만족의 제고, 서비스 공급기관 간의 경쟁을 통한 서비스 질 제고, 다양한 일자리 창출, 제도 운영에서의 효율성 및 투명성 제고 등을 목표로 하고 있다. 바우처를 통한 사회서비스 확충 사업은 노인돌보미사업, 중증장애인활동보조사업, 산모신 28 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

37 생아도우미 서비스 사업, 지역사회서비스 투자사업 등으로 구성되어 있다. 이 중 지역사회서 비스투자 사업은 서비스 욕구가 비교적 고르게 분포되어 나타나거나, 미래에 대한 선제 및 예방적 투자의 목적 등으로 전국단위 공급의 필요성이 높은 분야에 대해 실시되는 사회서비스 분야이다. 이 사업은 보건복지부가 직접 사업을 발굴하여 제시하고 지자체가 선택하여 시행하 는 표준형(지역선택형) 사업과 지역의 특성에 맞게 지자체가 주도적으로 서비스를 기획하여 시행하는 지역개발형 사업으로 구성되어 있다. 지역개발형 사업은 지역의 특성에 맞게 지자체 가 주도적으로 서비스를 기획하여 시행하도록 구상되었다는 점에서 표준형(지역선택형)과 차이를 가진다. 지역개발형 지역사회서비스 투자사업은 2007년부터 실시되어 2008년에는 체험학습서비스, 학습비전형성서비스, 가족기능회복서비스, 돌봄서비스, 신체건강서비스, 정신건강서비스, 경 제활동 참여서비스, 사회참여서비스, 조기개입서비스, 재활치료서비스, 성재활서비스, 가구소 독서비스, 시설소독 서비스 등의 영역에서 250개 사업이 시행되었다(보건복지부, 2008a). 지역 개발형 지역사회서비스투자 사업은 지역별로 기존의 사회복지서비스 공급체계에서 시도되지 못했던 지역사회욕구에 즉각적인 대응이 가능한 새로운 서비스 영역과 프로그램을 개발하는 데 많은 기여를 하였으며, 시행과정에서 지방자치단체의 참여와 주도성을 높여 지방정부 역량 을 강화시키는 등의 긍정적인 효과들을 가져왔다고 평가된다(강상경 외, 2009). 하지만 지역개발형 지역사회서비스투자사업은 지역별로 다양한 서비스들의 질적 수준을 담보하기 위한 방안확보가 어려울 뿐만 아니라, 서비스의 질적 수준에 대한 신뢰성이 미흡하 여 재정확보를 위한 정치적 동의 획득에 한계를 가지고 있다. 이에 지방자치단체가 지역사회 의 욕구에 대응하는 새로운 사업을 손쉽고 신속하게 기획할 수 있도록 하는 지침을 제공하기 위해서 중앙정부 차원의 서비스 표준화 과정의 필요성이 제기되었다. 그 결과 2009년 보건복 지부는 서비스별 핵심적 내용, 제공방식, 서비스유형, 서비스 제공인력 수준, 성과 지표 등에 관한 10가지의 표준유형 사업을 제시하였다(보건복지부, 2009). 그러나 지역개발형 지역사회서비스 투자사업의 표준유형 사업은 각 사업별 구체적인 사업 지침으로 기능하는 매뉴얼과 같은 내용이 부재하여 지방자치단체별로 제공하는 서비스 제공 기관의 선정, 서비스인력의 자격, 서비스 품질의 균질화 및 관리에 한계를 가지고 있다. 따라서 지역사회개발형 지역사회서비스 투자사업을 통해 지방자치단체별로 제공하는 사회서비스와 관련하여 사업에 대한 이용자의 이해와 만족도를 높이고, 각 지자체의 신규개발 및 신규 제공기관의 수월한 진입 기회를 제공해 줄 수 있는 사업별 표준화 매뉴얼이 필요하다. 29 제 1 장 연구의 필요성 및 목적

38 특히, 지역사회개발형 지역사회서비스 투자사업의 약 29%를 차지하는 사업이 아동 청소년 의 문제행동을 대상으로 하는 사업들이다(강상경 외, 2009). 이는 문제행동 정서 때문에 건강 한 발달을 위협받는 아동 청소년 대상자에 대한 지역사회의 수요가 높음을 의미한다. 아울러 아동 청소년의 문제행동 및 심리 정서장애는 아동의 사회성 및 전인적 발달을 저해하여 건강 한 성인으로 성장하는 것을 막는 방해요인이라는 점에서 이에 대한 조기개입서비스의 중요성 은 매우 크다. 그러나 아동 청소년 문제행동 관련 욕구가 가장 보편적으로 광범위하게 표출되 는 욕구이자, 국가의 성장동력인 아동의 건강과 발달에 밀접하게 관련되어 있음에도 불구하고, 현재 수행되는 문제행동아동을 위한 조기개입서비스 사업에서 지역별, 기관별로 제공되는 서비스의 질과 양은 그 편차가 큰 것으로 나타나고 있다. 문제행동아동을 위한 조기개입서비스를 제공하는 기관의 경우, 수도권과 대구지역에 각각 32.1%, 24.6%가 분포되어 있는데 반해, 전남북의 경우 0.5%에 그치고 있다(강상경 외, 2009). 아울러 지역별로는 서비스 제공기관과 양질의 서비스제공인력의 확보에 어려움을 겪는 문제 도 발생하고 있다. 기관별로는 선호하는 서비스의 유형과 이에 따른 제공인력의 채용에서도 차이를 보이고 있다. 지역별, 기관별 편차는 동일한 문제와 욕구에 대해 균질한 서비스가 제공되기 어려운 상황을 만들 수 있다. 이러한 문제들을 해결하기 위한 일차적인 노력 중 하나는 기관마다 양질의 균일한 서비스가 제공될 수 있도록 서비스제공과 관련된 세부적 지침을 담고 있는 매뉴얼의 구축이다. 구체적으로 문제행동아동의 선별도구, 조기개입서비스 의 내용, 제공기관의 기준, 서비스 제공인력의 자격관리, 서비스제공기관의 성공적 운영을 위한 지역사회 지원체계 구축 등에 대한 기준안이 필요하다. 이러한 내용의 지침들을 담고 있는 매뉴얼의 개발은 문제행동아동 조기개입서비스의 지역별 기관별 편차를 최소화하고, 새로이 서비스제공기관으로 진입하려는 기관들에게는 사업운영의 나침반역할을 할 것으로 기대할 수 있다. 제2절 연구목적 및 연구내용 본 연구는 문제행동아동을 위한 조기개입서비스사업에서 일선기관 및 서비스제공자들이 참조할 수 있는 매뉴얼 개발과 관련된 지침내용을 체계화하고 이 사업의 표준화된 운영체계를 위해 필요한 시설, 인력, 전달체계에 대한 개선방안을 제시하는 것을 목적으로 한다. 아울러 30 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

39 본 연구는 문제행동아동 조기개입서비스와 관련하여 공급기반이 취약한 지역과 서비스 제공 경험이 많지 않은 기관 및 인력들을 우선적으로 고려하여 이루어졌음을 밝힌다. 본 연구에서 표적대상이 되는 아동은 문제행동의 증상을 보이고 있어 조기개입이 필요한 고위험(high risk) 집단의 아동들이다. 따라서 본 연구에서 다루는 조기개입서비스는 일반적인 아동들을 대상으로 하는 보편적인 일차예방이라기 보다는 조기개입을 통해 문제행동이 심각 해지는 것을 차단하는 이차적 예방에 주안점을 두고 있다. 따라서 의료적이고 임상적인 치료 가 필요한 심각한 수준의 문제행동을 보이는 아동은 본 연구의 주요한 표적 대상이 아니다. 문제행동과 관련된 고위험집단 아동들을 대상으로 하는 조기개입서비스와 관련하여 본 연구가 다루고 있는 내용을 살펴보면 다음과 같다. 연구의 주요 구성체계 서비스대상 및 내용 아동기문제행동의 이해 문제행동아동의 선별도구 조기개입서비스의 기본내용 서비스 제공과정 문제행동아동 조기개입서비스에서의 사례관리 접근 개선방향 서비스제공기관 관리 서비스제공인력관리 사업운영 및 전달체계 <그림 1-3> 연구의 구성체계 첫째, 문제행동아동을 위한 조기개입서비스의 표적집단 선별과 서비스 활동내용에 대한 지침을 제시하고 있다. 이를 위해 문제행동아동 조기개입서비스에서 개입해야 할 문제행동의 유형, 유병률, 효과적인 개입방법 등에 대한 선행연구들의 논의를 정리하여 제시하고자 한다. 문제행동아동 조기개입서비스와 관련되어 서비스제공을 검토하는 기관들과 인력들에게 이 사업의 주된 표적문제에 대한 인식을 공유하기 위함이다. 아울러 다양한 문제행동의 증상들을 확인하고, 서비스제공대상으로 선정하기 위해 필요한 선별도구들을 제시하고자 한다. 일선기관마다 검사인력의 활용도, 검사비용문제, 선별도구의 접근성 등으로 인해 다양한 선별도구가 사용되고 있다. 이에 서비스제공기관에서 활용하기 용이하고 신뢰할 수 있는 선별도구들을 제시하고자 한다. 이와 관련하여 비용의 문제를 고려 31 제 1 장 연구의 필요성 및 목적

40 하여 무료로 사용할 수 있는 도구와 가능한 한 최소한의 비용으로 사용가능한 유료 선별도구 들을 우선적으로 제시하고자 하였다. 또한 선별도구와 함께 문제행동아동에게 활용할 수 있는 유용한 개입활동내용을 제시하였다. 문제행동아동을 위한 서비스경험이 부족하거나 진입초기 에 있는 기관과 제공인력들이 참조할 수 있는 내용으로 구성하였다. 둘째, 문제행동아동을 위한 조기개입서비스의 수행과정에 대한 지침을 제시하고자 한다. 문제행동아동이 서비스제공기관에 의뢰되는 시점에서부터 선별을 위한 검사, 관련된 문제의 확인과 개입계획수립을 위한 사정, 서비스제공, 지역사회자원 및 기관의 활용을 위한 연계, 서비스제공과정의 평가 및 종결에 이르는 과정에서 서비스제공인력과 기관들이 고려해야 할 과정상의 지침을 사례관리적 접근에 기반하여 제시하였다. 셋째, 문제행동아동 조기개입서비스의 확산과 표준화를 위해 고려해야 할 사안들을 제시하 였다. 조기개입서비스의 제공기관을 선정할 때 고려해야 할 기준과 서비스제공인력으로 활용 가능한 인력들에 대한 자격관리 및 교육, 문제행동아동 조기개입서비스의 성공적 운영을 위해 고려해야할 전달체계 개선방안 등에 대해 제시하였다. 32 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

41 제2장 문제행동과 조기개입서비스

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43 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스 제 1 절 아동 문제행동 1 아동기 발달의 중요성 인간발달과정 중에서도 아동기는 발달이 가장 활발하게 진행되고 살아가는데 필요한 기본 지식을 습득하는 시기로서 발달과정에 있어서 중요한 의미를 갖는다. 아동기에는 키, 몸무게 와 같은 신체적 성장뿐만 아니라 다른 사람과 의사소통하는 것을 배우며, 문제를 해결하고, 자발적으로 판단하며, 자기주도적인 행동을 한다. 자라면서 점차 다른 사람의 감정을 이해하 고 공감하기도 한다(이재연 외, 2008). 아동기는 생활의 중심이 가정에서 학교로 옮겨가고 공식적 학교 교육을 통하여 사회가 요구하는 기본적 기술을 습득하는 발달단계라고 할 수 있다(권중돈 김동배, 2006). 아동기는 한 개인의 삶의 기초가 형성되는 시기로서 아동기의 경험은 성인기 행동의 여러 특성을 결정하는 원인이 된다. 아동기의 경험은 성인기의 지각, 기억, 인지 등의 발달에 기초가 되며, 초기의 경험으로 이루어진 발달결과에서 벗어나기 어렵다고 알려져 있다. 부적절한 가정 및 사회환경, 아동기에 경험하는 심리적 좌절감 또는 발달에 필요한 자원의 결핍은 단순히 아동기의 문제로 국한되지 않고 성인기에까지 부정적인 영향을 미친다는 점에서 아동 기의 중요성을 재삼 강조해도 지나치지 않다. 아동기에는 성장, 성숙 및 학습의 원활한 수행을 통해서 그 시기에 주어진 발달과업을 달성해야 이후의 삶의 과정에서의 발달과업을 정상적으로 이루어 가며 건강한 성인으로 성장 할 수 있다. 아동기에 달성해야 할 발달과업을 이루지 못하고 아동기의 발달적 손상을 입게 되면, 손상이 이후 일생 지속될 수 있다는 점에서 아동기의 발달과업의 원만한 수행은 매우 중요한 의미를 갖는다. 영유아기 시기의 영양결핍은 두뇌의 성장발달을 저해하고 신체 발달에 심각한 문제점을 일으키는데 빈곤, 결손 등의 이유로 충분한 영양을 공급받지 못하면 신체 발달뿐만 아니라 35 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

44 인지 발달, 사회성 발달에도 문제를 일으키게 된다. 학령기 이전의 아동은 또래들과의 놀이 활동을 통해서 사회적 규칙과 순응, 사회적 역할 등의 의미를 이해하고 학령기의 준비과정을 거치게 된다. 하지만 신체 혹은 정서 행동상의 발달에 있어 또래들보다 발달의 지체를 보이게 되면 사회적 활동의 범위가 축소되고 사회적 활동을 통해서 습득하게 되는 그 시기에 달성해야 할 발달과업을 이루지 못하게 된다. 학령기 이전의 발달과업의 지연은 학령기에서의 발달과업에도 부정적인 영향을 미쳐 학교생활에서도 부적응을 가져올 수 있다. 학교생활에서의 부적응은 비행, 학습장애와 같은 문제로 연결되기 도 한다. 아동기에 경험하는 욕구좌절이나 빈곤에 따른 물리적 박탈감 또는 문화적 결핍에 의한 정서불안이나 신체적 이상 또는 비행이나 폭력, 음주 등의 문제가 야기될 수 있다. 최근에 는 게임중독, 왕따, 성 문제 등 다양한 형태의 문제가 발생하면서 사회문제로까지 확산되고 있다. 이와 같이 인간은 각 연령대에 따른 발달과업을 직접적으로 또는 간접적으로 해결하거나 해결할 수 있는 지원을 받아 건강한 성인으로 성장하게 된다. 즉 아동기의 신체적 발달 심리적 발달 사회적 발달이 적절히 이루어져야만 한 사회의 건강한 구성원으로서 성장할 수 있다. 최근 들어 급격한 경제 사회의 변화는 아동의 건강한 성장에 부정적인 영향을 미치고 있으 며 아동기에 나타나는 문제 양상 또한 여러 가지가 있다. 특히 아동들의 정신적 건강과 관련된 문제들이 급격히 증가하고 있으며 신체적 건강의 문제 이상으로 사회적 관심과 개입이 필요한 문제로 대두되고 있다. 아동들이 겪게 되는 부정적인 경험은 분노, 과잉행동, 파괴적 행동, 거짓말하기, 도벽 같은 문제행동과 학습장애, 신경장애, 신경증, 우울증, 열등감 등의 정신병리를 발달시키게 된다(강문희 외, 1998). 최근에 실시된 조사들에 의하면 아동의 정신건강 문제가 증가하고 있으며 그 수준도 심각하다. 건강보험 통계연보에 의하면 10~19세의 정신질환 발생비율은 2002년 아동 1,000명당 10.3명, 2003년 11.0명, 2004년 12.4명, 2005년 14.7명으로 매년 증가하였고, 아동 정서장애 발생률 도 1~9세는 2002년 0.9명에서 2005년 1.2명으로 10~19세는 2.6명에서 3.7명으로 집계되어 역시 증가세를 이어가고 있는 것으로 나타났다(http : // 이와 같이 급격한 사회구조의 변화와 그에 따른 영향에 직접적으로 노출된 아동은 가장 민감한 집단이다. 논리적이고 합리적인 판단과 지각을 하기 이전에 감성적이고 자극적인 부분 에 노출되고 각인되기 쉽기 때문에 문제발생률도 다른 연령집단보다 더 높다고 할 수 있다(구 은미 외, 2009). 그러나 자신의 욕구를 충족시킬 수 있는 능력이 부족하므로 다양한 사회적 36 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

45 지원과 개입이 필요하다. 아동 문제를 일으키는 사회 구조와 환경적 요소뿐만 아니라 그들의 발달단계와 개인적 특성, 심리적 원인 등에 대해 인식하고 현황을 파악하여 그에 따른 대처방 안을 마련하는 것이 중요한 과제가 되고 있다. 아동의 욕구를 충족시킬 수 있는 정책과 전문화된 서비스를 요구하고 있지만 아직 우리나라 의 아동복지는 아동기 발달에 대한 낮은 인식수준과 미흡한 정책으로 인해 전반적으로 아동의 정서 행동 문제에 대한 서비스는 매우 부족한 상황이라고 평가할 수 있다. 최근 들어 증가하고 있는 아동들의 부적응 행동 증가와 정신건강 수준의 심각성은 더욱 전문화된 서비스와 정책 수립의 중요성을 제기하고 있다. 2 아동기의 문제행동 빈곤, 학대, 각종 장애, 학업중단, 성문제, 가족해체에 따른 결손 가정과 양육, 게임중독, 폭력, 비행, 음주, 흡연, 심리적 행동적 부적응, 우울 등 수 많은 문제가 아동복지의 실천과제이 다. 본 연구에서 다루는 문제행동의 영역은 심리적, 행동적 부적응과 관련된 영역으로써 이하 에서는 이러한 의미에서의 문제행동을 보다 구체적으로 서술하였다. 참고로 본장에서의 문제 행동은 일탈, 비행, 규범 위반과 같은 사회적으로 통용되고 있는 일반적인 의미의 문제행동 개념과는 다른 차원의 의미임을 밝혀둔다. 1) 1) 문제행동의 개념 문제행동에 관해 한 마디로 간략하게 정의를 내리는 것은 불가능하다. 문제행동의 양상은 셀 수 없을 만큼 다양하게 나타난다. 문제행동을 일컫는 말도 행동장애(behavioral 1) 일반적으로 아동의 문제행동이란 부모 또는 교사의 일상적인 지도 범위를 벗어나 어려움을 야기하는 해당 연령에 기초한 규범적 행동으로 보기에 부적절한 행동이나 정상적인 적응능력을 갖추지 못한 것으로 보이는 행동이라고 정의한다(백혜정 황 혜정, 2006). 이 경우의 문제행동이란 법과 규범에 위배되는 일탈행동과 범죄, 가치기준에서 탈락한 이상행동, 환경에 적응하 지 못하는 부적응 행동 등을 의미한다고 할 수 있다(김은경 홍영오, 2006). 문제행동이 해서는 안 되는 부적절한 행위라는 점에 대해서는 합의점을 찾을 수 있으나 실제적으로 아동(청소년 포함)의 어떠한 행동을 문제행동으로 볼 것인지에 대해서는 학자마다 의견의 차이를 보이고 있다(남영옥 김정남, 2010). 실제적으로 청소년 문제행동에 대한 선행연구의 정의는 광범위하 여 사회적 부적응, 정서장애, 행동장애 라는 용어가 강조되기도 하며 반사회적 행동 혹은 비행 이라는 용어로 사용하기 도 한다(이수진, 2008). 특히 청소년 문제행동과 관련된 문헌들은 문제행동을 비행과 관련된 것으로 규정하고 비행과 관련된 문제행동 영역에 초점을 맞추고 있다. 37 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

46 disturbances), 역기능적 행동(behavioral dysfunction), 행동문제(behavioral problems), 비정상 (abnormal) 등으로 다양하게 나타나고 있다. 문제행동은 좁은 범위로는 이런 평균적인 수치의 이탈뿐만 아니라 사회적으로나 학업적으로 유해성을 가지고 역기능적인 작용을 하는 것을 말한다. 이러한 문제행동이 정신건강에까지 악영향을 끼치고 삶의 적응에 고통을 야기하는 것을 장애(disorder)라 일컫는다(고인숙, 2008). 문제행동을 좀 더 넓게 보면 일반적으로 주위의 사람들에게 피해를 주는 반사회적 행동 만이 아니라 비록 주위 사람을 직접적으로 곤란하게 하지는 않지만 당사자가 보이는 정서적 불안정이나 사회적 부적응 행동도 포함하는 개념으로 정의하고 있다. 간단히 말하면 그 사람 의 발달이나 적응에 있어 장애가 되는 행동을 말한다. 문제 행동 가운데는 비교적 가볍고 일상생활 가운데 자연스럽게 개선되는 것도 있지만, 그렇지 않은 것도 있다(현정환, 2003). 장애 와 문제행동 은 부적응 혹은 비정상의 정도에 따라 구분되는 개념으로써 문제행동의 정도가 심각하여 의료적인 개입과 치료가 필요한 임상적 수준에 이른 경우는 장애로 보며, 그렇지 않은 경우 즉 의료적인 개입과 치료가 필요한 정도까지는 아니지만 아동의 행동을 방치 할 경우 향후 장애의 정도까지 이를 위험성이 있는 경우에는 문제행동으로 구분할 수 있다. 문제행동이 처음 보이는 시기는 장애를 판단하는데 중요하게 작용한다. 출현시기에 따라 같은 문제행동 양식이 나타난다고 하더라도 각기 다른 장애로 진단된다. 예를 들어 심각한 정도의 산만성이나 집중력 장애가 7세 이전에 출현했다면 주의력 결핍 및 과잉행동 장애로 진단 내릴 수 있지만, 청년기 이후에서 그런 행동이 보인다면 정신분열 등 다른 진단을 내릴 수 있다. 38 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

47 <표 2-1> 아동의 발달수준과 장애 출현 시기 발달 수준 영아기(0~2세) 유아기(3~6세) 아동기(7~12세) 성인기 이전 모든 연령대 * 출처 : 고인숙(2008), p.20 장애 출현 시기 반응성 애착장애 : 영아기~유아기 분리불안장애 : 영아기~아동기 언어장애 : 영아기~유아기 주의력 결핍 및 과잉행동장애 : 유아기~아동기 적대적 반항장애 : 유아기~아동기 초기 배설장애 : 유아기 급식 및 섭식 장애 : 유아기~청소년기 이후 학습장애 : 아동기~청소년기 불안장애 : 아동기~청소년기 이후 품행장애 : 아동기 후기~청소년기 정신지체, 전반적 발달장애, 아동기 우울장애 2) 문제행동의 변화와 지속 발달은 변화와 더불어 일어난다. 일반적으로 인간은 발달을 위한 변화에 적응적이다. 적응 력이 떨어지고 한계를 느끼면 문제행동이 생기게 된다. 따라서 아동발달에서 절대적 영향을 끼치는 변화와 지속성에 관심을 가지는 것이 필요하다. 아동의 문제행동으로 인해 삶에 어떠 한 영향을 미치는지 또 그 예후가 어떠한지를 관찰하는 것은 매우 중요하다. 이러한 관심은 문제행동 발달을 이해하고, 치료 예방하는 데 있어 매우 중요한 요인이기 때문이다. 많은 문제행동이나 장애는 시간의 경과에 따라 증상이나 예후의 차이가 생긴다. 유아기 아동의 경우 친구를 밀치는 것으로 공격성을 표현하지만, 학령기 아동은 몸싸움으로 직접적인 공격성을 보이며 청소년기에는 험담, 야유 그리고 보다 미묘한 방법으로 공격성을 표현하기도 한다(고인숙, 2008). 3) 문제행동(장애)의 범주 아동의 장애, 심리적 부적응 혹은 정서 문제행동을 분류하는 체계는 크게 범주적 분류와 차원적 분류체계로 구분된다. (1) DSM-IV 39 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

48 현대 정신의학에서 아동기 장애를 분류하는 진단체계는 DSM-IV와 ICD-10이 대표적이다. ICD-10은 WHO의 국제 질병 분류체계(International Classification of Disease-10, 1992)이며, DSM-IV는 정신장애의 진단 및 통계편람 제4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV)이다. 두 진단체계 모두 임상 양상을 공유하는 하위 그룹으로 분류되고 각각의 그룹은 다시 하위 진단으로 구성되어 있다. 범주적 분류체계에서는 정상(normal)과 이상 (abnormal)의 차이는 정도(degree) 에 있다기보다 종류(kind) 에 있다고 가정하며, 여러 장애 유형들이 질적으로 구분된다고 가정한다. 그러나 이러한 범주적 분류체계는 개인의 문제를 정상이냐, 이상이냐의 여부만을 구분한다는 점에서 단순하지만 그 실제적 타당도는 떨어진다 는 단점이 있다(강상경 외, 2009). DSM-IV에서는 유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애 라는 항목으로 아동기 장애를 분류하고 있다. 이는 분류를 위한 편의적인 것이며 아동장애와 성인장애가 명확 한 구분이 있는 것은 아니다. DSM-IV(1994) 진단체계에 의한 아동기 장애는 <표 2-2>와 같다. <표 2-2> DSM-IV(1994) 진단체계에서의 아동기 장애 종류 장 애 장애 종류 특 징 정신지체 학습장애 가벼운 정도 중간정도 심한 정도 아주 심한 정도 읽기장애 산술장애 쓰기장애 달리 분류되지 않는 학습장애 18세 이전에 발병하고 지적기능의 저하(IQ 70미만)와 적응기능의 결함이나 장애가 있음 개인의 생활연령, 측정된 지능, 나이에 맞는 교육에 비 해 기대 수준보다 실제적 학업 기능이 낮음 운동기술 장애 발달성 근육운동 조정장애 기대수준보다 근육운동 조정기술이 낮음 의사소통 장애 표현성 언어장애 혼재수용~표현성 언어장애 음성학적 장애 말더듬기 달리 분류되지 않는 의사소통장애 말이나 언어장애가 있음 40 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

49 장 애 장애 종류 특 징 광범위성 발달장애 주의력결핍 및 파괴적 행동장애 유아기 또는 초기 소아기의 급식 및 섭식장애 틱장애 배설장애 유아기, 소아기, 청소년기의 기타장애 자폐성 장애 레트 장애 소아기 붕괴성 장애 아스퍼거 장애 달리 분류되지 않는 발달장애 주의력 결핍 및 과잉행동 장애 품행 장애 반항성 장애 이식증 반추장애 섭식장애 뚜렛장애 만성 운동성/음성 장애 일과성 틱장애 달리 분류되지 않는 틱장애 유분증 유뇨증 분리불안장애 선택적 함구증 반응성 애착장애 상동증적 운동장애 여러 발달영역에서 심한 결함과 광범위한 장해가 보여 지는데, 사회적 상호작용의 장애, 의사소통의 장해, 상 동증적 행동과 극도로 제한된 관심이 있음 주의력 결핍 및 과잉행동 장애 : 심한 부주의 또는 과잉행동 및 충동증상이 보임 품행장애 : 다른 사람의 기본적인 권리나 나이에 적 합한 사회규범이나 규칙을 어기는 행동을 보임 반항성 장애 : 거부적, 적대적, 도전적 행동이 보임 이식증 : 1개월 이상 지속적으로 비영양성 물질을 먹음 반추장애 : 음식을 먹고 밖으로 뱉거나 다시 씹어 삼 킴 섭식장애 : 급식과 섭식에 지속적인 문제 있음 자신의 의지와는 무관한 불수의적 행동으로 갑작스러 우며, 빠른 속도로 반복적으로 불규칙하게 상동적인 운 동이나 소리를 나타냄 부적절한 장소에 반복적으로 배변하거나 소변을 봄 분리불안 장애 : 유아가 애착을 느끼는 사람이나 집 과 이별할 때 지나친 불안을 나타냄 선택적 함구증 : 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정 사회적 상황에서 지속적으로 말을 하지 못함 반응성 애착장애 : 부적절한 애착관계 형성으로 인하 여 심하게 손상되고 부적절한 사회적 관계를 보임 상동증적 운동장애 : 반복적이고 외관상 충동적이며 비기능적 운동성 행동을 보임 (2) 외현화 장애 및 내현화 장애 외현화 장애는 문제행동이 외부로 표현되는 것으로 주로 공격성, 과잉행동, 충동성, 반항성, 비행 등을 의미하며, 내현화 장애는 우울이나 불안, 강박 등의 행동이 내면으로 향하는 것이다. 내현화 증후군은 과잉통제, 불안-위축과 같은 다양한 용어로 일컬어져 왔는데, 내현화 증후군 41 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

50 에 속하는 협의의 증후군으로는 불안/우울, 위축, 신체증상이 있다. 한편 외현화 증후군은 과소통제, 품행장애 등의 다양한 용어로 일컬어져 왔는데, 문제 행동의 방향이 외부로 표출되 는 특성을 보인다. 외현화 증후군에 속하는 협의의 증후군으로는 비행, 공격성이 있다. <표 2-3> 내현화 및 외현화 장애의 종류 유 형 내현화 외현화 혼합문제 종류 불안/우울, 사회적 위축, 신체증상 비행, 공격성 사회적 미성숙, 사고의 문제, 주의집중 문제 이러한 분류방식은 2개의 광의의 증후군(내현화 증후군, 외현화 증후군)으로 구분되며 각 증후군 아래에 8개의 협의의 증후군(불안/우울, 위축, 신체증상, 사회적 미성숙, 사고의 문제, 주의집중 문제, 비행, 공격성)으로 구분된다. 주의집중 문제가 혼합된 증후군에 포함되어 있으 나 학계에서는 일반적으로 주의력 결핍 및 과잉행동의 문제는 외현화 증후군에 속하는 것으로 의견의 일치를 보고 있다(강상경 외, 2009). (3) 양 분류체계의 비교 앞서 설명한 DSM-IV와 ICD-10과 같은 범주적 분류체계는 문제행동을 정상(normal)과 이상(abnormal)으로 구분하는 분명한 범주를 활용하여 문제행동을 정의한다. DSM-IV의 분 류 체계는 각 장애의 전문가들로 구성된 위원회를 통해서 장애들의 개념에 대해 합의하고, 각 장애를 정의하기 위한 진단기준들을 선택한다. 예컨대, 불안장애라는 범주가 있을 때 어떤 아동이 불안장애에 잘 들어맞는지, 그렇지 않은지를 판단할 수 있다. 반면에 차원적 분류체계(외현화, 내현화)는 사람의 행동이 정상에서 이상으로 이어지는 연속선의 어딘가에 있다고 본다. 예를 들어, 어떤 아동의 불안의 정도를 범주적 분류와 진단에 서는 일정 기준에 따라 정상인지 이상인지를 구분한다면, 차원적 분류와 진단에서는 아동의 불안 정도가 평균에 비해서 높은 편인가, 낮은 편인가를 판단하는 것이다. 즉 개인에 대해, 정상-이상이라는 단순한 범주가 부여되는 것이 아니라 점수의 높고 낮음으로 기술되는 것이 다. 이러한 차원 안에서 사람들의 문제를 이해할 때 당장 치료를 요하는 임상적 수준의 문제뿐 만 아니라 준-임상적 수준의 문제를 정의하고 확인하는 것이 가능하다고 본다는 점에서 두 42 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

51 분류체계는 증상에 대한 접근방식에 있어서 차이를 보이고 있다(강상경 외, 2009). (4) 기타 분류 이 밖에도 장애 혹은 문제행동을 구분하는 방식으로 국내의 심리학 교과서에서 주로 사용되 는 분류방식을 소개하면 다음과 같다. <표 2-4> 기타 분류 방식 장애 유형 발달장애 행동장애 생리기능장애 정서장애 기타장애 일반적 문제행동 장애 종류 정신지체, 전반적 발달장애, 학습장애, 언어장애, 운동기술장애 주의력결핍 및 과잉행동, 적대적 반항장애, 품행장애 섭식장애, 배설장애, 수면장애 우울장애. 불안장애 틱장애, 반응성 애착장애, 선택적 함구증, 아동학대 낮은 자신감, 의존성, 이기적 행동, 거짓말, 도벽, 떼쓰기, 낮은 학업성취 제2절 ADHD에 대한 이해 1 ADHD의 개념과 유병율 1) ADHD의 개념 주의력결핍 및 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD)는 소아 청소년기에 가장 흔한 정신과적 장애 중의 하나이며(Gadow and Sprafkin(1997), 또한 학령기 아동의 학교부적응 행동 중 하나로 꼽힐 정도로 심각한 문제행동으로 대두되고 있다(구은미 외, 2009). 주의력결핍 및 과잉행동장애는 과잉행동(Hyperactivity), 부주의(Attention), 충동성 (impulsivity)의 세 가지 주요 증상을 수반하는 아동기 발달문제를 말한다(American Psychiatry Association, 1994). ADHD가 최근 들어 부각되고 있으나 사실 최근 들어 새롭게 등장한 개념은 아니다. 1902년 43 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

52 영국의 의사 Geroge Still이 주의장애와 과잉행동이 있는 20명의 아동에 대해 기록을 남겼는데 이것이 ADHD에 대한 최초의 기록이라고 할 수 있다(김유숙 외, 2010). ADHD는 1950년대 뇌 장애라 여겨져 과잉근육 충동장애(Hyperkinetic Impulse Disorder)라고 명명하였다. 이후 1960년 미국 정신과협회에서는 정신과 진단기준지침서(DSM-Ⅱ : 1968)에 과잉근육 반응장애 (Hyperkinetic Reaction of Childhood Disorder)를 규정하였다. 초기에는 다양한 용어가 함께 사용되다가 1970년대 Douglas(1972)가 캐나다의 심리학회에서 집중과 조직, 주의와 노력유지 의 결핍, 충동적 반응억제의 무능, 흥분된 기분을 상황에 맞게 조정하는 능력의 부족, 지나치게 즉각적인 만족을 추구하는 경향으로 발표하였고 이후 DSM-Ⅲ(1980)에 주의력 결핍 과잉 행동 장애라는 명칭으로 사용하게 되었다. 뒤이어 DSM-Ⅵ에서도 동일한 명칭을 사용하여 현재까지 이르고 있다. 1980년에 제정된 DSM-III 에서는 정신 장애의 원인이 스트레스에 대한 반응이라기보다는 좀 더 복잡할 것이라는 것과 부주의한 증상이 중요하다는 것을 인식하 여 주의력 결핍 장애(attention deficit disorder)라고 명명하였다. 그러나 과잉행동도 중요한 증상이라는 의견을 반영하여 1987년에 다시 개정된 DSM-III 개정판 이후부터는 현재 사용하 고 있는 ADHD로 명명되었다. 국제질병분류(International Code of Disease, ICD) 10판 (WHO, 1992)에서는 운동과다 장애(Hyperkinetic Disorder)라는 용어를 아직 사용하고 있다. ADHD는 증상에 따라 주의력 결핍 우세형, 과잉 행동 및 충동성 우세형, 혼합형의 3가지 유형으로 구분하며 주의력 유지(sustained attention), 활동 수준(activity level), 충동성 억제 (impulse control)와 관련된 문제들을 준거로 진단하고 있다. 이러한 증상들이 같은 나이 또는 또래의 집단의 정상적 행동패턴 보다 더 문제를 일으키며 한 가지 이상의 환경, 즉 집이나 학교에서 아동이 생활할 수 없을 정도로 문제가 있을 경우 ADHD에 해당된다(이영나 김광웅, 2006). 2) ADHD의 유병율 최근 수업시간에 지나치게 산만하고 수업에 주의를 기울이지 못하고 지나치게 과잉활동적 이서 학교 적응을 하지 못하여 소아청소년 정신과, 상담소 등에 도움을 받고자 하는 아동들이 늘어나고 있다. 이들 중 상당수의 아동이 주의력결핍 및 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD)로 진단을 받고 있다. ADHD 문제는 2008년 베이징 올림픽 에서 수영 8관왕을 달성한 미국의 수영 선수 펠프스의 어린 시절 이야기가 알려지면서 더욱 44 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

53 더 많은 사람들의 관심을 끌기 시작하였다. 펠프스의 가족들은 어린 시절 펠프스의 ADHD를 극복하기 위한 방법으로 수영을 선택하게 되었고, 일상생활에서는 잦은 실수와 문제를 야기했 던 펠프스가 물속에서는 남다른 두각을 보였다는 일화가 알려지면서 세인들의 관심을 끌게 되었다. 이처럼 ADHD는 최근 몇 년 동안 언론매체를 통해서 일반인들에게 널리 알려지고 있으나 정확한 이해는 부족한 상황이다. 최근 들어 주목을 받고 있는 ADHD는 유아 혹은 초기 아동기에 처음 나타나 비교적 만성적 으로 높은 유병률을 보이고 있는 문제행동의 한 종류로써 비교적 만성적으로 지속이 되지만, 발달학적 진행양상을 보이기 때문에 조기개입시 성공적으로 치료가 가능한 영역이다. 하지만 아직 우리 사회에서는 ADHD가 전문적인 치료를 필요로 하는 문제행동이라는 인식이 아직 보편화 되어 있지 못한 상황이다. 점차 ADHD 진단을 받고 있는 아동들이 늘어나고 있는 심각성에 비해 정책적 서비스 제공의 필요성에 대한 사회적 인식은 매우 낮은 수준이다. 미국의 경우 Rowland(2002)에 의하면 ADHD로 진단을 받은 아동의 70~80%가 청소년기 까지 지속 되며 증상에 따라 10~60%가 성인기까지 지속이 되는 것으로 알려져 있다. Barkley 등(2002)의 연구에서는 ADHD 아동 중 50% 이상이 성인이 되어도 부주의와 충동성을 여전 히 가지는 것으로 조사되었으며, 다른 연구에서도 비슷한 비율을 보고하고 있다(Quinn, 1997). 주로 학령기 아동에게서 자주 나타나는 행동으로써 미국의 경우에 전체 아동의 2~9%가 ADHD 장애를 보이며 임상에 의뢰된 아동의 1/3에서 1/2 정도가 ADHD를 단독으로 혹은 다른 장애와 함께 갖고 있다고 보고되고 있다(Barkley, 1990). Bauermeister et al., (1994)의 연구결과에 의하면 학령 전기아동에서 약 2% 정도의 비율로 출현하는 것으로 보고되고 있어 ADHD 문제를 사회적 개입이 필요한 문제로 인식하고 정책적인 개입을 하고 있다. ADHD 아동들에 대하여 아동의 권리를 보호하고 치료를 위하여 장애인 교육법, 재활법, 미국인 장애 인법 등에 그 근거를 두고 여러 가지 서비스를 제공하고 있다(이영나 김광웅, 2006). 우리 나라의 경우도 ADHD 아동의 유병률은 조사에 따라 다르지만 증가추세를 보이고 있는 것은 확실하다. 서울시 소아청소년 광역정신보건센터가 2007년 서울 강남구, 중구, 성북 구, 노원구 등 4개 구의 초등학생 1~3학년 1382명을 상대로 ADHD 검사결과에 의하면 유병 률이 5.1%로 나타났다. 2005년 서울시 초중고생 2,662명을 대상으로 한 조사에서는 ADHD 진단학생의 비율이 4.58%로 나타나 ADHD 진단아동수가 증가하고 있음을 알 수 있다. 한편 보건복지부가 2006년 전국 94개교 초등학생 7,700명을 대상으로 한 정신건강 선별검 사에서는 무려 25.8%가 정서 또는 행동 문제가 있는 것으로 나타나 ADHD를 포함한 정신질 45 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

54 환 아동의 급증은 심각한 사회문제임을 여실히 보여주고 있다. 위에서 보듯이 연구마다 상당한 차이가 나타나 낮게는 0.7%에서 높게는 20%까지 보고되고 있으나 일반적으로 ADHD의 출현율은 학령기 아동의 5% 정도로 알려져 있다. 이렇게 출현율 이 다르게 나타나는 것은 정의상의 문제, 진단도구, 엄격한 기준의 적용여부, 표집방법 등의 변수 때문이며, 여러 연구의 출현율을 감안할 때 일반적으로 한 학급당 1~2명의 아동이 ADHD에 해당된다고 볼 수 있다(권명옥, 2008). * 출처 : 세계일보, 2007년 10월 28일(인터넷판) <그림 2-1> 초중고생 정신질환 유병률 2 ADHD 아동의 증상 1) ADHD 진단 기준이 되는 증상(DSM-IV의 진단기준) 미국 정신의학회에서 제안하는 주의력결핍 및 과잉행동장애(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder : ADHD)의 진단 기준에 따르면, ADHD 아동들은 자신과 비슷한 발달 수준에 있는 다른 아동들보다 더 자주, 그리고 더 심하게 부주의한 행동 패턴이 지속되거 나 과잉행동과 충동적인 행동을 보인다. 많은 경우 증상이 발생된 후 몇 년이 지나서 병원을 찾지만, 이런 과잉행동과 충동적 증상 및 부주의 증상은 7세 이전부터 나타난다. ADHD로 진단내리기 위해서는 이런 증상으로 인한 장해가 적어도 두 가지 상황, 예를 들어 가정과 학교에서 나타나야 한다. 만약 학교에서는 46 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

55 아무 문제가 없고 집에서만 과잉행동과 부주의를 보인다면, 그것은 가족과의 관계나 집안 분위기와 관련된 것일 수 있다. 이런 경우에는 주의력결핍 장애라고 단정할 수 없다. 미국 정신의학회에서 제안하는 주의력결핍 및 과잉행동장애(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder : ADHD)의 진단 기준은 아래와 같다. 1 또는 2 중에 한 가지에 해당되는 경우 1. 부주의에 관한 다음 증상 가운데 여섯 가지 이상의 증상이 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않을 정도로 6개월 동안 지속될 때 (a) 세부적인 것에 면밀한 주의를 기울이지 못하거나 학업, 작업, 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다. (b) 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중할 수 없다. (c) 다른 사람이 말을 할 때 경청하지 않는다. (d) 지시를 완수하지 못하고 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(반항하기 위해 서이거나 지시를 이해하지 못해서가 아님). (e) 과업과 활동을 체계화하지 못한다. (f) 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과업(학업, 숙제)에 참여하기를 피하고 싫어하며 저항한다. (g) 활동이나 숙제에 필요한 물건들(장난감, 학습과제, 연필, 책, 도구 등)을 잃어버린다. (h) 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다. (i) 일상적인 활동을 잊어버린다. 2. 과잉행동과 충동성에 관한 다음 증상 가운데 여섯 가지 이상의 증상이 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 6개월 동안 지속될 때 (a) 손발을 가만두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 옴지락거린다. (b) 앉아있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 이탈한다. (c) 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 또는 성인에서는 좌불안석 으로 나타날 수 있다). (d) 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. (e) 끊임없이 활동하거나 마치 누언가에 쫓기는 것처럼 행동한다. 47 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

56 (f) 지나치게 수다스럽다. (g) 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다. (h) 차례를 기다리지 못한다. (i) 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다(예 : 대화나 게임에 참견한다). 장해를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전에 있었다. 증상으로 인한 장해가 두 가지 또는 그 이상의 장면에서 존재한다(예 : 학교, 작업장, 가정). 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해가 초래된다. 증상이 광범위성 발달장애, 정신분열증, 또는 기타 정신증적 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예 : 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 성격 장애)에 의해 잘 설명되지 않는다. 2) ADHD의 주된 증상 (1) 부주의 ADHD아동은 나이와 성이 같은 일반 아동들과 비교했을 때 주의 집중에 문제를 보인다. 부주의는 세부적인 면에 면밀한 주의를 기울이지 못하고, 학업이나 다른 과업에서 자주 실수 를 범한다. 흔히 신중하게 생각하지 않고 무질서하고 부주의하게 일한다. 한 가지 일을 시작하 자마자 다른 일에 관심을 가지고 이것저것 손을 대기 때문에 한 가지 일도 제대로 끝내지 못한다. 부주의한 아동들의 놀이상황을 보면 자유놀이 상황에서 하나의 장난감을 가지고 노는 시간이 짧으며, 자주 장난감의 관심이 다른 장난감으로 쉽게 이동한다(Zental, 1985). 또한 그들은 흔히 다른 사람의 요청이나 지시에 따라 일을 하지 못하는데, 이는 지시를 이해하지 못하거나 반항적인 성격 때문이 아니라 부주의하기 때문이다. 과업과 활동을 체계적으로 처리 하기 어렵기 때문에, 숙제라든가 문서 작업 같은 지속적인 참여와 정신적 수고가 요구되거나 일의 체계성이나 집중적인 주의력이 요구되는 활동을 대단히 싫어하고 하지 않으려고 한다. 또한 사소한 자극에도 쉽게 산만해지고, 사소한 소음이나 사건에 주의를 기울이기 때문에 하고 있던 일을 자주 중단하게 된다. 예를 들어 공부를 하다가도 밖에서 무슨 소리가 들리면 48 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

57 곧바로 일어나 밖으로 나가고, 공부하던 것은 잊어버린다. 또한 부주의한 경향 때문에 준비물 이나 해야 할 일을 잊어버리는 경우가 많아서 일상생활이나 일하는 습관이 혼란스럽다. 사회적 상황에서도 대화 내용이 자주 바뀌고 다른 사람의 말에 귀를 기울이지 못하며, 대화에 전념하지 않아 다른 사람을 기분 나쁘게 만든다. 또 경기나 게임을 할 때도 규칙과 세부사항을 따르지 않고, 자기 차례를 기다리지 못한다. 주어진 과제를 완성하지 못한다. 멍한 표정을 잘 짓는다. 집중을 잘 못한다. 물건을 잘 잃어버린다. 쉽게 산만해진다. 자기 스스로 어떤 일을 해내지 못한다. 끊임없이 재지시해야 한다 등으로 부모들은 이런 아동들을 표현하고 있다(Barkley, DuPal, McMurray, 1990). (2) 충동성 충동성에 문제가 있는 아동은 환경 자극에 대한 반응을 억제하는데 어려움을 보인다. 질문 이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답하고, 자기 차례를 기다리지 못하고, 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다. 지시의 말이 채 끝나기도 전에 혹은 어떤 상황에서 요구되는 적절한 이해없이 빨리 반응할 가능성이 높아 부주의한 실수가 자주 나타난다. 자신의 행동이나 말이 어떤 결과를 가져올 것인지를 예상하지 못하는 듯 행동하여 조심성이 없고 주변 상황을 주의 깊게 살피지 않으며, 지금 당장 원하는 것을 하거나 손에 넣으려 한다. 다른 사람의 활동을 간섭하고 자신과 관련 없는 일에까지 끼어든다. 게다가 차례를 기다리 지 못하고, 지시를 경청하지 못하고, 적합하지 않은 시기에 대화를 시작하기 때문에 충동성은 대인관계에 부정적 영향을 미친다. 그러나 정작 자기 자신은 잘못한 게 없다고 생각하며 왜 남들이 자기를 싫어하고 따돌리는지를 알지 못한다. 교사나 부모들은 충동적인 아동들에 대해 성급하고 과제에 대한 부정확한 반응, 반응 억제 력의 부족, 자기 통제력의 약화, 무책임, 미성숙한 아이, 게으르고 무례하다는 표현을 한다 (Barkley, DuPal, McMurray, 1990). (3) 과잉행동 과잉행동은 같은 연령의 아동들과 비교 시 움직임 또는 목소리가 과도하거나, 적절치 않은 활동수준을 나타낸다. 끊임없이 움직이고, 안절부절 못하며, 불필요한 움직임이 많다(Lurk, 1985). 무언가를 계속 만지작거리거나 자리에서 옴지락거리고, 가만히 앉아있어야 할 경우에 49 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

58 도 잠시도 가만히 앉아있지 못하는 것으로 나타난다. 상황에 맞지 않게 지나치게 뛰어다니거 나, 아무데나 기어오르고, 일을 조용하고 차분하게 하지 못한다. 끊임없이 활동하거나 마치 무언가에 쫓기는 사람처럼 보이고 지나치게 수다스럽게 말하기도 해서, 어떤 계획과 목적을 가지고 행동하는 것이 아니라 정신없이 무엇인가를 하는 것처럼 보인다. 전통적인 교육방법인 의자에 앉아 학습하는 교육환경을 힘들어하며 신체를 움직이는 활동과 함께 공부하는 개방된 환경에서는 적응하기도 한다(Barkley, 1990). 과잉행동은 나이와 발달 수준에 따라 다양한데, 어린 아동에게는 이 진단을 신중하게 내려 야 한다. 걸음마 시기와 학령기 이전의 ADHD 아동은 모든 것을 항상 마음대로 한다는 점에서 정상적인 아동과 다르다. 그리고 유치원에서 앉아서 하는 집단활동에 참여하는 데 어려움을 보인다. ADHD가 있는 학령기 아동도 비슷한 행동을 나타내지만, 학령기 이전의 아동에 비해 빈도나 강도는 더 약하다. 청소년과 성인의 과잉행동 증상은 안절부절 못하고 조용히 앉아서 하는 활동을 잘 하지 못하는 양상을 보이며, 아동기에 비해 다소 줄어든다. 이리 저리 왔다 갔다 하는 행동, 잠시도 가만있지 못함. 지나치게 말을 많이 함, 이상한 소리를 내고 허락 없이 자기 자리에서 벗어나 있거나 학습하는 동안 팔과 다리를 계속 움직이 며 과제와 관련 없는 물건을 가지고 놀거나 다른 사람에게 가서 이야기 하는 행동을 하는 것으로 부모나 교사들은 표현하고 있다(Barkley, DuPal, McMurray, 1990). 3) ADHD의 동반 증상(이차 증상) ADHD 아동은 부주의, 충동성, 과잉행동 이외에도 여러 이차적인 문제들을 가지고 있다. ADHD 아동은 정상아동에 비해 다른 정신과적 장애를 함께 동반할 가능성이 높은데, 품행장 애와 반항성 장애의 공존률이 약 42~93%, 우울과 불안은 약 13~50%에 이른다는 조사결과 가 있다(Jensen et al., 1997). 국내의 한 조사에서도 ADHD를 가진 아동의 70% 정도가 다른 정신적 장애를 동반하거나 그럴 가능성이 높은 것으로 조사됐다. 2004년 삼성서울병원 소아청소년정신과와 시립아동병원이 ADHD 어린이환자 80명을 대상으로 조사한 결과, 이 가운데 73.8%인 59명이 다른 정신과 질환을 가진 것으로 나타났다고 밝혔다. 연구 결과, 다른 질환을 가진 ADHD 어린이 환자중 절반 이상인 41명(51%)은 반항적이거나 거친 행동 을 보이는 행동장애를 가졌으며, 이어 28명(35%)은 정서불안 등 불안장애,10명(12.5%)은 우울증 등의 기분장애와 틱장애, 8명(10%)은 야뇨증을 갖고 있었다(서울신문, 2005년 4월 50 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

59 4일자 인터넷판). (1) 학습 부진 학령기에 들어서는 학업문제가 두드러지게 나타나는데 ADHD 아동에게 학업부진은 가장 많이 동반되는 문제이다(August and Garfinkel, 1990). 미국의 조사에 의하면 우선 학습장애와 학업성취의 부진 문제를 보인다. ADHD 아동의 30% 이상이 학교에서 유급을 경험하고 30~40%는 부진아로 특별반에 배치된 경험이 한번 씩은 있으며 50%는 개별적인 학업지도를 필요로 하기도 한다(Barkley, 1990). 또 다른 연구에서는 비슷한 지능을 지닌 다른 또래들보다 학업 실패에 직면할 위험성이 2~3배에 이르고 그 중 1/3 정도는 고등학교 교육을 마치지 못하는 것으로 나타났다(Zental, 1993). 이외에도 여러 연구들에서 ADHD 아동의 80%가 학업수행에 문제를(Cantell and Baker, 1991), 유급, 퇴학, 만성적 학업실패를 경험하고 있으며(Hansen, Weiss and Last, 1999), ADHD 아동의 20~30%는 학습장애를 겸하고 있는 것으로 보고되고 있다(Dupaul and Stoner, 2003). (2) 반항 및 공격성 ADHD 아동은 불복종, 분노조절 실패, 따지기, 언어적 반항의 특성을 보이며 ADHD와 반항성 장애(Oppositional Defiant Disorder : ODD)가 같이 나타나는 경우가 흔하다. ADHD 의 40%이상, 10대 ADHD의 65%이상이 ODD 관련 문제행동을 보인다는 연구도 있으며 (Jensen et al., 1997), 중학생 이상 ADHD의 25%는 심각한 반사회적 행동(예 : 훔치기, 신체적 공격, 무단결석)을 보인다는 연구도 제시되고 있다(Barkley et al., 1990). (3) 우울 및 불안장애 ADHD 아동 중에서 우울, 불안장애를 동반하는 경우가 흔히 있으며 기분의 불안정, 심한 공격성 분출과 수면욕구의 감소 등의 특징이 나타난다. 우울 및 불안 장애는 ADHD가 발병한 시점에서 몇 년이 경과한 후에 발생하는 경향이 있으며, ADHD 아동의 약 25%가 불안장애를 경험하고 불안증상이 동반되는 경우 우울증에 걸릴 확률도 높은 것으로 나타났다(Biederman et al., 1991). 이외에도 틱장애나 뚜렛장애의 동반 비율도 높은 것으로 보고되고 있다(Spencer et al., 51 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

60 1999 : Peterson et al., 2001). 4) ADHD 아동의 심리 사회적 특성 (1) 심리적 특성 ADHD 아동은 자긍심이 낮고 자신을 별로 중요하게 여기지 않거나 자신이 나쁘다고 생각 하여 미숙한 자아개념을 가지고 있고(임혜숙 송인섭, 1999), 여러 상황에서 많은 실패 경험으 로 인하여 정상아동에 비해 낮은 자긍심과 자아개념으로 인해 우울 증상이 나타나기도 한다 (정대영, 1996). Campbell(1990)의 연구에서도 과잉행동을 보이는 아동이 낮은 존중감과 유능 감을 보이는 것으로 밝혀졌으며 송동호 외(1993)의 연구에서도 역시 학습 부진 또는 학습장애, 공격적 행동, 분노발작 또는 또래들과의 잦은 싸움으로 인한 사회적 고립감 및 소외감을 나타내며 이러한 문제들이 내면화되면서 정서적 불안, 사회적 위축, 자존감, 유능감의 결여 등이 부수적으로 수반되는 것으로 보고되었다. (2) 부모-자녀 관계 ADHD 아동의 부모와 자녀 관계에 관한 연구들을 살펴보면 ADHD 아동들의 말이 많고, 비협조적, 반항적, 독립적이지 못한 요인들로 인하여 ADHD 아동의 어머니는 자녀와의 상호 작용에서 점차 부정적이고 지배적으로 되며, 동시에 자녀의 긍정적인 행동에 반응성이 떨어진 다고 보고하고 있다(Mash, 1982 : 이상복 이상훈 이효선, 1996). Barkley(1998)는 ADHD 아동이 부모를 지시적, 강압적으로 만드는 성향이 강하기 때문에 부모 자녀 관계에 비판적이고 부정적인 상호작용을 형성하여 관계에 피해를 입을 수밖에 없다고 강조하고 있다. 아동의 문제행동으로 인해 부모는 아동에게 비판적이고 아동과 대립하 는 경향을 보이며, 경우에 따라서는 신체적 체벌을 보여서라도 억압하려고 한다. 이러는 과정 에서 아동이 통제가 되지 않음에 부모는 무력감과 부적절함을 느끼고 스스로 부모 역할에 대한 실망감으로 아동에게 분노 표현이 더욱 잦아져 부정적 부모-자녀 관계가 형성되는 악순 환이 발생하게 된다. (3) 또래 관계 및 학교 적응 ADHD 아동은 공격적 성향, 갈등이나 좌절 상황에서 감정조절 곤란, 단체 활동의 어려움, 52 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

61 또래활동에 참여하기 위한 의도로 부적절한 행동(놀이방해), 서툰 대화 및 행동 등으로 우정형 성 및 유지가 곤란하고 또래거부가 장기화되어 또래관계에서 심각한 문제를 경험하고 있다 (Dupaul and Stoner, 2003). ADHD 아동들은 친구를 사귀고 친구 관계를 유지하는데 문제가 있으며 친구들 사이에서도 부정적인 평가를 받는다. 충동적이거나 과잉행동을 보이는 아동들 은 다른 아동들이 싫어하거나 따돌림을 당하는 경향이 있으며, 주의력 결핍 아동들은 다른 아동들에게 무시당하는 경향이 있다(Hinshaw, 1994). 학교는 아동에게 단체생활의 규칙을 익히게 하고 성취감과 협동심을 습득하고 바람직한 자아개념, 가치관, 사회에 대한 시각을 형성하는 곳으로서 아동에게 학교는 매우 중요한 환경 적 요인이다. ADHD 아동들은 학교생활에 있어 여러 가지 면에서 적응하기 어렵기 때문에 학교생활에 있어서도 어려움에 직면해 있다. ADHD 증상들이 학교 규칙 습득과 관련되는 것이 많기 때문에 학교생활 통제가 매우 어렵고 학습부진이나 학습장애, 분노발작, 사회적 갈등과 고립감을 경험하며 교사들에게도 매우 큰 스트레스로 작용하고 있다(이귀숙, 2000). 5) ADHD 증상에 대한 새로운 시각 앞서 언급하였듯이 올림픽 수영황제 펠프스의 경우처럼 ADHD가 장애이기는 하지만 그것 을 있는 그대로 인정하고 수용할 때 경우에 따라서는 아동의 삶의 경로가 달라질 수 있다는 주장도 제기되고 있다(김유숙 박진희 최진원, 2010). Lara(2005)는 ADHD 증상을 지나치게 부정적으로 인식하여 아동의 자아존중감이나 자기유능감, 자기효능감 등에 부정적인 영향을 주어 아동이 환경에 부적응하게 되는 것을 우려하며 ADHD 진단으로 아동의 능력을 지나치 게 제한하는 것은 문제가 있다고 보았다. 이에 최근에는 ADHD 아동의 긍정적인 측면을 찾고자 하는 연구도 진행되고 있다. ADHD 아동의 부주의 증상에 대해서는 아이디어가 많고 폭 넓은 관심을 보이는 것으로 인하여 창의적으로 반응하여 문제해결을 할 수 있다는 것으로 보고 있다. 과잉행동의 측면에 대해서는 아동이 활력이 있다는 것으로 보고, 충동성에 대해서는 새로운 사고와 행동을 추구 하는 감각추구(sensation seeking), 위험 추구 행위로써 오히려 인생의 성공에 도움이 되는 측면에 주목하고 있다(이영나 김광웅, 2006). 53 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

62 3 ADHD의 원인 및 진행과정 1) ADHD의 원인 (1) 신경 화학적 요인 지난 10여 년간 신경생물학적 연구가 상당히 진행되어 왔으나 아직 구체적 원인은 밝혀지지 않았으며 대체로 신경생물학적 원인, 유전적 영향이 유력하게 널리 인정되고 있다. ADHD 대뇌 구조 및 기능에 관한 연구들은 전두엽-기저핵 체계에 구조적 기능적 이상이 있음을 보고하고 있다(McAlonan et al., 2007). 중용한 신경전달물질인 주의력을 관장하는 도파민의 부족이나 이상이 있을 경우 ADHD 증상이 유발될 가능성이 크다. 특히 도파민 전달체 유전자 와 도파민 D4수용체 유전자의 이상이 자주 보고되고 있다(박필상 외, 2008). (2) 신경 심리학적 요인 많은 연구들에서 ADHD 원인으로 전두엽 기능장애로 인한 정보처리의 결함, 실행기능의 장애를 제시하고 있다(신민섭 외, 2006 : Berlin et al., 2003). 실행기능이란 목적에 도달하기 위한 문제해결 능력을 적절하게 유지하는 능력으로, 주로 전두엽이 담당하는 고위인지 처리과 정을 의미하는데 전두엽 손상 환자들의 증상이 ADHD 증상과 유사하게 나타난다. (3) 유전적 요인 ADHD가 유전자에 의해 유발되는지에 관한 많은 연구가 진행되었으며, ADHD 진단 아동 의 부모나 형제 중에서 주의력 결핍 문제가 있는 경우가 30% 정도로 나타났다는 연구결과가 보고된 바 있다(Biederman and Faraone, 2005). (4) 환경적 요인 임산부의 영양부족, 흡연, 과도한 스트레스, 감염 등이 태아에게 영향을 줄 수 있으며 조산이 나 난산으로 인한 두부 손상이 아동의 주의력 결핍과 관련이 있다는 보고도 있다. 아동의 과다한 TV 시청, 납중독, 고압전류 지역 노출, 형광등 노출, 비디오 게임, 알레르기 등으로 인해 ADHD가 발생할 수 있다는 과거의 주장들도 있으나 과학적 근거가 미약하다(구은미 54 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발

63 외, 2009). 2) ADHD의 진행과정 (1) 학령기 이전 유아기까지는 활동성이 강한 아이로 보여 남아의 경우는 씩씩하고 적극적으로 보이고, 여아 의 경우는 활달하고 명랑한 것으로 보인다. 하지만 유치원과 같은 또래들과의 집단생활이 시작되면서 또래들과 자주 부딪치고 때리기도 하는 등의 문제행동들이 나타나기 시작한다. 이 시기에 점차 충동적인 특성과 과잉행동이 나타나서 떼를 심하게 부리고 화를 내는 행동을 보인다. 가위질, 그림그리기, 글쓰기 등의 소근육 운동 기술 및 미세운동 협응력에 어려움을 보이게 된다. (2) 학령기 구조화된 생활을 하지 않던 학령전기에는 크게 눈에 띄지 않지만 구조화된 생활과 규칙을 지키고 조직화된 과업을 수행해야 하는 학령기 때부터 ADHD의 증상이 두드러지게 나타나 이 시기에 주로 병원이나 상담소로 많이 의뢰된다(김춘경 유지영, 2010). 시간 지키기, 과제 및 준비물 챙기기, 수업시간에 앉아 있기 등 정해진 규율을 엄수하고 단체생활에 적응하는 것은 ADHD 아동들에게 매우 어려운 일이다. 충동적인 성향으로 인해 단체생활에서의 문제행 동이 더 두드러짐에 따라 선생님, 친구들과의 관계에서 지적을 받거나 무시 및 따돌림을 당하게 된다. 학교생활에서의 부적응은 학령기 아동에게 낮은 자존감, 자기유능감을 초래하게 된다. (3) 청소년기 학년이 올라갈수록 학업에 대한 흥미를 잃고 열등감을 느끼면서 반항하거나 수업을 거부하 기도 한다. 사회적 기술의 미숙함으로 친구를 사귀기가 어려워 고립감을 느끼기도 하며 문제 아로 낙인찍히게 되면 공격적인 행동들이 증가하고 또래들과 어울려 비행행동을 일으키기도 한다(구은미 외, 2009). (4) 성인기 55 제 2 장 문제행동과 조기개입서비스

64 ADHD의 행동특성이 아동 청소년기뿐만 아니라 성인기까지도 계속되기 때문에 문제는 심각해진다. 성인기 ADHD의 특징은 낮은 자존감, 사회적 기술부족, 불안정, 낮은 주의집중 력, 높은 약물 알코올 의존도 등이다. 취업이 잘 되지 않거나 직장에 적응을 못하고 직장을 자주 바꾸기도 하며 ADHD 성인 환자의 50% 가량은 불안, 우울의 정서적 문제를 갖고 있다. 또한 자살과 사고사의 비율이 일반 성인보다 높은 것으로 알려져 있다(구은미 외, 2009). Weiss와 Hechman(1993)의 연구에 의하면 ADHD 아동 진단 환자를 25세까지 추적 조사했을 때 약 1/3 정도에서 중증도 이상의 증상이 나타난 것으로 보고되었다. 4 ADHD의 개입방법 및 효과성 1) ADHD 관련 국내 연구의 메타분석 1980년대부터 1990년대 초까지 ADHD에 대한 국내연구의 대부분은 ADHD의 진단 및 평가 연구, ADHD의 특성, 약물치료의 효과성, ADHD아동과 어머니의 관계, 청소년기의 예후에 대한 연구들이 주를 이루었다. 이는 ADHD 아동의 행동 특성과 외견상 드러나는 증상을 파악하기 위한 것이 대부분이었다(김춘경 유지영, 2010). 최근에는 ADHD 아동의 특성이나 판별, 관련성과 관련된 연구뿐만 아니라, 실제로 ADHD 증상을 감소시키는 다양한 중재에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으며 일선 현장에서도 다양한 개입기법들이 활용되고 있다. ADHD 아동의 문제행동에 대한 개입방법(중재전략) 2) 으 로는 약물치료, 행동수정, 인지행동수정 중심의 개입이 주로 사용되어 왔으나 최근에 들어서 는 심리치료적 측면의 다양한 개입방법 들이 활용되고 있다. 이러한 개입방법은 각 학문의 접근방식과 관련되어 있다. 의학에서는 신경생물학적 혹은 정신병리학적 측면의 행동 및 기질 특성에 대한 연구를 통해 서 약물치료의 효과성을 검증하고 있다. 특수교육학에서는 교육 행동수정 접근방법을 통한 문제행동개선과 학습성취 향상을 위한 교육방법적인 측면을 고려하여 왔다. 반면 심리학에는 임상심리학적인 접근방법을 통해 이해하려는 시도가 이루어져 왔다(편도원 곽승철, 2008). 2) 관련 전문학회지에서는 중재전략이라는 용어를 사용하고 있다, 본 연구에서는 개입방법이라는 용어를 사용하고자 한다. 본 연구의 주제인 문제행동조기개입서비스 사업명칭에서도 개입이라는 용어를 사용하고 있다. 56 문제행동아동 조기개입서비스 매뉴얼 개발