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1 연구총서 12-AB-07 K O R E A N I N S T I T U T E O F C R I M I N O L O G Y 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 A Study on the Drug Treatment and Rehabilitation Programmes in Prison 강은영 신성만 홍민지

2 강은영 한국형사정책연구원 연구위원, 사회학박사 신성만 한동대학교 상담심리사회복지학과 교수, 심리학박사 홍민지 한국형사정책연구원 인턴연구원, 법학박사수료

3 발간사 마약류 사용사범의 재범율 증가는 국가적 차원에서 범죄통제 비용뿐만 아니라 막대한 사회적 비용을 지불하게 할 것입니다. 따라서 이들에 대한 재범억제와 재 사회화는 향후 국가 마약류통제정책의 성패를 좌우하는 중요한 변수라 하겠습니다. 이에 지난 수세기동안 인류 사회는 마약문제를 해결하기 위하여 여러 가지 정책과 제도를 마련하여 시행해왔습니다. 우리나라 역시 일찍이 마약류문제의 심각성을 인식하고, 주로 마약류범죄자 엄벌과 공급차단을 통해 마약류문제에 적극적으로 대처하여왔으며, 이 점에서 세계적으로 성공적인 공급억제정책 사례로 평가되기도 하였습니다. 1999년 이후 국내 마약생산 및 공급조직을 철저히 단속한 결과 2003년을 분기점으로 마약류 범죄자 수가 6,000~7,000명 수준으로 감소되었으며, 이에 검찰 에서는 대규모 1차 공급조직을 궤멸하였다는 자축적인 평가를 내린바 있습니다. 그러나 2007년 다시 1만 명을 넘어서면서 마약류중독 문제에 대한 사회적 경각심이 높아지고 있는 상황입니다. 특히 약물 사용 및 투약사범의 수가 증가하면서 우리나라에서도 공급통제 정책 일변도의 정책에서 벗어나, 보다 효과적인 수요통제정책을 전개할 필요성이 대두 되었습니다. 이에 따라 일반인 혹은 잠정적 약물사용자에 대해서는 교육과 홍보를 통해 약물사범을 미연에 방지하고, 이미 약물을 사용한 사람들에게는 이를 효과적으로 치료하여 재사용하지 않도록 하는 약물 예방과 치료 재활 전략을 수립할 사회적 요구가 생겨나고 있습니다. 치료조건부 기소유예제도나 치료조건부 집행유예제도의 도입은 이러한 요구를 반영한 결과물이라 할 수 있겠습니다. 그러나 여전히 교도소 내의 마약류사범 치료 재활은 큰 성과를 얻지 못하고 있는 상황입니다. 법무부는 2011년 3월 마약류사범 재활교육프로그램을 표준화하 였고, 8개 마약류사범 전담 재활교육기관을 지정, 운영한 바 있으나, 여전히 마약류

4 사범은 출소 후 3년내 재복역율이 가장 높고, 재활교육과 치료프로그램을 운영할 수 있는 전문시설과 외부 및 내부 인적자원이 부족하며, 출소 후 재발 방지를 위한 연계프로그램이 미흡하다는 문제점이 지적되고 있습니다. 이에 법무부는 2013년 6월까지 마약류투약수형자를 분리하여 집합 수용할 수 있는 50명 이내 소규모의 마약류전담 재활센터 설립을 추진 중입니다. 이러한 상황에서 본 연구는 [마약류사범 재활센터]에서 기초자료로 활용할 수 있는 교도소 내 치료 재활 모형과 프로그램을 소개, 개발하고자 하는 목적에서 진행되었습니다. 연구결과 UN과 미국의 마약류사범 치료 재활원칙을 소개하고, 치료 재활교육 프로그램의 틀을 이해하기 위한 교도소내 치료공동체(TC) 운영 모델과 마약류사범 재활교육 치료프로그램 모델을 제시하였으며, 현장에서 적용 가능한 동기강화 상담 집단 매뉴얼 을 개발하였습니다. 이를 통해 본 연구는 궁극적 으로 마약류사범의 안정적인 사회정착과 재범방지에 기여할 수 있을 것으로 기대 됩니다. 끝으로 1년 동안 이 연구를 진행한 연구책임자 강은영 연구위원과 홍민지 인턴 연구원, 그리고 한동대학교 신성만 교수님의 노고를 치하하는 바입니다. 2012년 12월 한국형사정책연구원 원장

5 CONTENTS CONTENTS 국문요약 9 제1장 서론 19 제1절 연구의 필요성과 연구 목적 연구의 필요성 연구의 목적 28 제2절 연구 내용과 연구 방법 연구 내용 연구 방법 29 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 31 제1절 마약류사범 치료 재활 원칙 UN의 마약류중독자 치료재활 프로그램 가이드라인 미국 보건복지성과 국립약물남용연구소의 마약류중독 치료원칙 36 제2절 UN의 교도소내 마약류사범 치료재활 지침과 각국의 예 효과원칙과 자발적 강제적 치료 교도소내 치료 재활프로그램 구성요소와 각국의 예 48 제3장 마약류사범 교도소내 치료 재활모델 개발 73 제1절 교도소내 치료공동체(TC) 운영모델 치료공동체(Therapeutic Community)의 이해 행동 형성 관리 도구 심리ㆍ정서 관리 도구 지적ㆍ영적 관리 도구 작업ㆍ생존 관리 도구 144

6 KOREAN INSTITUTE OF CRIMINOLOGY 제2절 마약류사범 재활교육 치료 모델 알코올 개입에 대한 모델 정신역동적 접근 근본적 행동 접근 사회학습 / 인지-행동 접근 가족 치료 접근 지지집단의 중요성 약학적 접근 치료에서 물질남용 범죄자의 반응도 고려사항(Responsivity consideration) 소결 203 제4장 마약류사범 교도소내 치료 재활프로그램 개발 및 개선안 205 제1절 직업재활 프로그램 개선방안 수형자 대상 직업교육의 필요성 국내 교정시설 수형자 직업훈련 현황 직업훈련의 문제점 직업훈련 프로그램 개선방안 : 마약류 사범을 중심으로 215 제2절 동기강화 상담 집단 매뉴얼 219 1회기 오리엔테이션 222 2회기 나의 환경 인식하기 235 3회기 문제의 이득 vs. 손실파악하기 241 4회기 대안활동 : 말하는 대로 250 5회기 가치관 259 6회기 비전 / 사후평가 267 제5장 제언 275 참고문헌 283 Abstract 297

7 CONTENTS 표 및 그림 목차 <표 1-1> 마약류사범 수용현황 23 <표 1-2> 죄명별 재복역률 24 <표 3-1> 치료공동체의 이해 78 <표 3-2> 행동 형성 관리 도구 101 <표 4-3> 심리/정서 관리 도구 130 <표 4-3> 지적/영적 관리 도구 143 <표 3-5> 작업/생존 관리 도구 167 <표 4-3> 변화 단계(Stages of Change, Prochaska and DiClemente, 1986) 198 <표 4-1> 기술 분야별 훈련 직종 및 인원 212 <그림 2-1> 효과적인 마약류 중독치료체계 38 <그림 3-1> 고위험 상황에서 내담자의 반응과 자기 효능감의 관계 189 <그림 4-1> 직업훈련교육 실시체계 209 <그림 5-1> 교정재활프로그램을 위한 제엄 281

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9 국문요약 제1장 서론 2012년 3월 현재 교정시설에 수용된 마약류사범은 2,374명으로 전체 수용자의 약 5.6%이며, 마약류사범 중에서 투약사범은 무려 64%를 차지한다. 법무부는 2011년 3월 마약류사범 재활교육프로그램을 표준화하였고, 8개 마약류사범 전담 재활교육기관을 지정, 운영한 바 있으나, 여전히 마약류사범은 출소 후 3년내 재 복역율이 가장 높고, 재활교육과 치료프로그램을 운영할 수 있는 전문시설과 외부 및 내부 인적자원이 부족하며, 출소 후 재발 방지를 위한 연계프로그램이 미흡하 다는 문제점이 있다. 이에 법무부 교정본부는 2013년 6월까지 마약류투약수형자 를 분리하여 집합 수용할 수 있는 50명 이내 소규모의 마약류전담 재활센터 설립 을 추진 중이며, 사전 작업으로 센터 운영에 필요한 구체적인 치료 및 재활교육 프로그램을 마련할 필요가 있다. 본 연구의 목적은 마약류사범에 대한 교도소내 치료 재활 모형과 프로그램을 소개, 개발하는 것이다. 주요 연구내용은 첫째, UN과 미국의 마약류사범 치 료 재활원칙을 소개하고, 둘째, 치료 재활교육 프로그램의 틀을 이해하기 위 한 교도소내 치료공동체(TC) 운영모델과 마약류사범 재활교육 치료프로그램 모델을 소개하고, 셋째, 시청각교육 소개, 스트레스관리, 대인관계 훈련 프로그 램 등 현장에서 적용 가능한 동기강화 상담 집단 매뉴얼 을 개발하며, 넷째, 센 터내 직업재활교육과 출소 후 진로지도, 사회내 유관기관과의 협력 방안 등 직 업재활 프로그램 개선방안 을 제시하는 것이다. 본 연구는 문헌연구를 통해 이 루어졌다. 9

10 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 제1절 마약류사범 치료 재활원칙 2003년 유엔 마약 및 범죄국(UNODC), 마약중독치료 및 재활 프로그램의 기획 과 실천지침(Drug Abuse Treatment and Rehabilitation: A Practical Planning and Implementation Guide) 마약치료재활정책을 기획하기 위한 문제의 틀은 1) 치료재활을 위한 전략틀 개발, 2) 치료 욕구의 사정, 3) 효과적인 치료 재활 서비스, 4) 치료서비스의 개발과 실행, 5) 치료서비스의 효과적인 통합, 6) 치료과정과 결과에 대한 모 니터링이다. 효과적인 치료재활정책을 위해서는 다음과 같은 원칙이 요청된다. 1) 협력기관 단체의 참여, 2) 지역공동체와 치료재활대상자의 참여, 3) 정책적 투자확보, 4) 적절한 기획과 평가, 5) 구체적 정책필요에 따른 자원배분, 6) 연구조사의 뒷받침, 7) 치료재활에 있어서 점진적 개선방식의 개발, 8) 치료재활프로그램 운영에서의 협력, 조정과 통합 증진, 9) 지역공동체의 대응방안마련, 10) 치료 재활시설의 활용용이성 확보, 11) 치료재활프로그램의 운영에 대한 점검 미 보건복지성과 국립약물남용연구소(NIDA)는 공동연구를 통하여 형사사법기관 내 마약류 중독 치료의 원칙(Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations) 첫째, 마약류 중독은 인간행동에 영향을 미치는 일종의 뇌 질환이다. 둘째, 마약류 중독으로부터 회복되기 위해서는 효과적인 치료가 이루어져야 한다. 셋째, 치료는 행동변화를 일으킬 수 있을 만큼의 충분한 기간동안 실시되어야 한다. 넷째, 정확한 사정은 치료의 첫 단계이다. 다섯째, 치료효과를 높이기 위해서는 개인별 치료 욕구(필요)에 적합한 맞춤형 치료서비스가 중요하다. 여섯째, 치료기간 중의 약물재사용 여부가 면밀하게 모니터 되어야 한다. 일 곱째, 치료의 목표에는 범죄행위와 연관된 요인들이 포함되어야 한다. 여덟 째, 형사사법기관의 감시감독에는 마약류 중독치료가 포함되어야 하며, 동시 에 치료제공자들은 교정보호기관의 감시감독 필요성을 인식하여야 한다. 아 10

11 국문요약 홉째, 마약류 중독자의 사회재통합을 위해서는 치료의 지속성(사후관리)이 필 수적이다. 열 번째, 균형감 있는 보상과 처벌을 통하여 친사회적 행동과 치료 참가 모두를 촉진시킬 수 있다. 열한 번째, 마약류 중독과 정신질환문제를 동 시에 가지고 있는 중독자들에게는 통합적인 치료가 요구된다. 열두 번째, 마 약류 중독자 중 많은 사람들은 약물치료가 중요한 치료방법이다. 열세 번째, 사회에서 생활하고 있거나 출소하는 마약류 중독자들을 대상으로 하는 치료 계획은 반드시 B형, C형 간염이나 AIDS, 결핵과 같은 만성적, 중증 질환을 예 방하는 전략을 포함하여야 한다. 제2절 UN의 교도소내 마약류사범 치료재활 지침과 각국의 예 교도소에 수용된 마약사범에 대한 개입(intervention)의 what works principles 은 재범 위험(risk), 필요(need), 상응성(responsivity)이다. 교도소내 마약류사범 치료 재활의 구성요소와 각국의 예는 다음과 같다. 교도소 내에서의 치료참여를 위한 조언 및 정보제공 : 마약치료 프로그램에 대한 정보는 모든 수형자들에게 수감 초기뿐 아니라 수감기간 내내 지속적으 로 제공되어야 한다. 정보제공은 특히 형기가 짧은 수형자들에게 중요하다 (예 : 슬로바이나, 오스트리아). 사정(assessment) : 사정은 약물 치료적 개입을 필요로 하는 수형자를 확인하고, 개별 중독자에게 적합한 개입 유형을 결정하는 과정으로 판별 사정(screening assessment)과 개별 수형자에게 적합한 약물 치료 프로그램에 대한 사정으로 나누어진다. 약물 교육(drug education) : 약물 및 알코올 교육은 모든 수형자들에게 제공 되어야 하는데, 입소 초기에 실시하고 그 이후에는 정기적으로 교육을 실시한다. 약물 교육에는 HIV/AIDS 예방교육이 포함되어야 한다(예 : 남아프리카공화 국, 이란, 브라질). 약물 치료(Pharmacotherapy) : 해독 프로그램(detoxification programmes) 과 금단현상 관리(drug withdrawal management), 유지 치료요법(maintenance therapy) 으로 구성된다(예, 일본, WHO, 인도네시아, 호주, 오스트리아, 프랑스). 11

12 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 위험 감소 프로그램(Risk Reduction Programmes) : 주사기 교환 프로그램 (Needle Syringe exchange Programmes), 소독제의 배급, 콘돔 배포 로 구성 된다(예, 스페인, 키르기스스탄, 영국, 남아프리카 공화국). 심리사회적 프로그램(Psychsocial Programmes) : 어떤 형태이든 공식적이고, 구조화된 심리적 혹은 사회적 개입을 말하며, 프로그램은 사정, 명확하게 규 정된 치료계획, 치료 목적, 정기적인 모니터링 등으로 구성된다. 심리성적 프 로그램이 단기적 및 장기적 효과를 거두기 위해서는 가족 및 중요한 타자가 치료과정에 참여하는 것이 중요하다. 구조화된 집단활동(Structured Groupwork) : 상담과 심리치료 서비스와 주거 치료 프로그램(residential drug treatment programmes)로 구성된다(예, 인도, 뉴질랜드) 신체활동과 스포츠 프로그램(Physical Activity and Sports Programmes) : 운동, 스포츠 활동, 운동기구 사용은 다양한 개입이 이루어질 수 있는 통로가 될 수 있으며 스트레스 감소와 불안 및 우울증 관리에도 효과적이다(예, 영국). 자조 집단 등 지지 집단(Support Group including Self-Help Group) : 절제 지지 집단(supported abstinence group), 12단계 만남(AA, NA)이 있다(예, 일본). 약물없는 사동(Drug Free Unit/Wing) : 단약상태를 유지하고 있는 수형자들 을 위한 공간으로 약물검사를 통해 해당자를 판별한다(예, 남아프리카 공화국) 제3장 마약류사범 교도소내 치료재활 모델 개발 제1절 교도소내 치료공동체(TC) 운영모델 치료공동체는 영국의 정신과 의사 Maxwell Jones가 1953년 정신병을 앓고 있는 환자들을 돌보기 위해 처음 사용하였다. 그리고 후에 50년대 후반에 캘리포니아 에서 시나논(Synanon) 운동이 일어나 중독자 치료공동체에 큰 영향을 미쳤다. 그때 당시에는 약물중독에 거의 모든 치료법들이 효과를 거두지 못하고 있었다. 하지만 시나논 운동은 약물중독자들에게 회복할 수 있다는 희망을 보여주었고 치료공동체에서 거주하며 많은 중독자들이 약물사용을 중단할 수 있었다. 12

13 국문요약 치료공동체에 있어서 상호자조치료학습모델은 4개의 치료단계 즉 행동형성관 리도구, 심리/정서관리도구, 지적영적관리도구, 직업/생존관리도구로 구성되어 있다. 행동 형성 관리 도구에는 말하기, 조언하기, 다루기, 언어삭발식, 경험학습/나 바라보기, 생각하는 의자, 비상총회, 벤치/의자, 금지, 예비 아침모임, 아침모 임, 공동체 총회, 직면, 직면 의자, 죄책 직면, 동료직면집단, 참만남집단, 공 동체 점검, 사건기록장과 치료계획이 있다. 알코올/약물 중독자들은 일반적으로 낮은 자존감, 혼란된 정체성, 좌절에 대한 인내심의 결여, 죄책감, 우울 및 분노 등 심각한 정서상의 문제 때문에 고통을 받는다. 심리/정서 관리 도구에는 등록면담, 정서면담, 정규집단, 탐색집단, 확 장집단과 마라톤집단, 개인상담, 신규회원 집단(Younger Member Group), 예술 치료(Art Feeling Workshop), 주간생활 나누기, 외출/외박 요청서 사전/후 점검 집단, 특별 문제를 다루는 집단과 재발예방집단(Relapse Prevention Group)이 있다. 회복의 한 부분으로서 영적인 면을 인간의 욕구와 연결하는 것이 중요하다. 물 론 이 요소들은 상호 관계를 가지며, 한 면에서 변화가 됨으로써 또 다른 면에 서 변화를 가져오는 것과 연관된다. 지적/영적 관리 도구에는 세미나, 공동체 철학, 생활철학, 한 주의 주제와 오 늘의 생각이 포함된다. 작업/생존 관리 도구에는 공동체 구조를 오리엔테이션/시설관리 팀, 주방팀, 총 무팀, 감찰팀, 조경팀, 관리팀, 운송팀과 세탁팀 등으로 나뉠 수 있다. 또한 공 동체 부서 모임, 직무변경, 직무변경을 위한 개별 요청서와 책무 평가, 직무평 가, 자기성장평가보고서, 직위위계구조, 상급직위 회의, 명령 체계, 직위 관련 특별 업무들(거주 기간에 따른 회원들의 역할 기대), 공동체 전체 운영관련 특 수업무에 일하는 담당자의 역할, 치료의 단계, 기타 직업 훈련 등이 있다. 13

14 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 제2절 마약류사범 재활교육 치료프로그램 모델 자료에 따르면 마약과 알코올 중독과 관련된 수감자의 비율이 75%에 이른다고 한다. 이들 중독자에 대한 관점은 이론마다 다르다. 대표적 약물인 알코올에 대 한 개입에 대한 관점만 해도 알코올 중독을 종교적 죄로 보는 도덕 모델, 알코 올이라는 물질을 문제의 원인으로 보는 금주 모델, 음주자의 심리적, 생물학적 요인이 중독자로 만들게 한다는 질병모델, 알코올에 대한 지식의 부재로 원인 을 설명하는 교육모델, 중독적 성격을 상정하는 기질모델, 학습의 결과로 보는 조건화 모델, 타인의 행동에 대한 학습으로 원인을 찾는 사회 학습/인지 행동 모델, 중독을 일으키는 특정 유전자를 찾으려는 생물학적 모델, 역기능적 가족 구조에서 중독의 원인을 찾는 일반 가족 시스템 모델, 사회환경과 문화에서 원 인을 찾는 사회문화 모델 등이 있다. 각 모델들은 중독의 원인, 단약의 필요성, 치료 목표 등에 대한 입장이 다르다. 정신역동적 치료는 대상자의 발달 과정상의 어려움들, 부인과 같은 방어기제를 전이, 역전이와 같은 치료 관계를 통해 해석할 수 있는 기회로 만든다. 또한 어 렸을 적 부모, 형제와의 관계와 같이 대상관계 에 중요한 영향을 미치는 요인 과, 자아-초자아의 발달을 분석한다. 연구에 따르면 정신역동적 치료는 일부 사 람들에게서 더욱 효과이다. 근본적 행동 접근은 고전적 조작적 학습 이론에 기반을 둔다. 고전적 조건형 성치료는 주로 혐오치료와 자극조절로 이루어지며, 최근에는 혐오 상상을 이용 하는 내현적 민감화 기법을 사용한다. 또한 고전적 조건형성은 재발 방지 프로 그램에서도 쓰이는데, 특히 공동체 강화 접근에서는 알코올 중독자들에게 음주 를 그만하게 도울 수 있는 유인물을 찾아주려 한다. 연구들에 따르면, 초기의 고전적 조건형성과 혐오 모델은 치료에 성공적이지 못하며, 유인물(incentives) 을 기반으로 한 모델들이 보다 효과적임을 보여준다. 변화를 시도하는 사람에게 피드백을 제공할 수 있는 역할모델을 중추로 하는 사회학습 접근은 약물 남용 치료에서 긴 역사를 갖고 있다. 지난 몇십 년 동안 약물 남용 문제로 분류된 범법자를 다루는 일반적인 치료방법이었던 TC는 최 14

15 국문요약 근의 메타분석을 통해 효과성을 입증하였다. 대처기술과 사회기술훈련은 약물 남용자인 사람들에게 상황과 대응 방법을 가르친다. 재발 방지 훈련은 자기효 능감 이론과 연관지어 재발 상황에 대응하도록 한다. 가족치료는 약물중독자에 의해 스트레스를 받고, 또 치료에 중요한 역할을 하 는 가족에 관심을 둔다. 약물중독에 빠진 내담자인 환자로 지목된 사람 (IP)은 약물중독 가족치료의 핵심이다. 각각의 가족치료 이론들(정신역동적, 행동주의 적, 가족체계 모델, 의사소통, 다체계적 가족치료 등)은 중독에 대한 관점이 다 르다. 자조단체 또는 지지집단은 치료에서 많은 개인적, 의료적, 사회적 문제에 대해 중요한 부가물이 되었다. 12단계 모델을 사용하는 AA가 대표적인 예이다. AA 는 알코올 치료에 대한 심리학적 모델로 여겨지지 않으며, 약물 중독을 복합적 으로 바라보는 인지행동적 접근과는 대조적인 메시지를 준다. AA는 약물, 중독 자에 따라 여러 가지의 변형된 형태들이 있다. 약학적 접근은 약물에 대한 대항물질, 대체물질을 제공하는데, 아편에 대해서는 대항물질인 날트렉손과 대체물질인 메타돈이 그것이다. 메타돈 유지법은 환자 에게 관리 하에 메타돈 일일량을 주는 통원환자 치료의 형태이자, 가장 논란이 많은 치료법이다. 메타돈 유지법은 마약의 사용량을 0이 아니라 일정한 수준으 로 낮추는 데 목표를 둔다. 따라서 메타돈 유지법은 피해 감소가 목표라고 할 수 있다. 프로그램 기획 과정에서 대상자의 반응도를 고려한 프로그램 선정이 필요하다. 대상자의 반응도를 고려하기 위해서는 대상자의 변화 단계, 내담자의 여러 문 제들과 물질남용으로 인한 개인의 상태, 인종, 성, 사회적 지위 등에 대한 고려 가 필요하다. 특히 약물중독으로 인해 범죄자가 되는 여성들의 숫자가 급증하 고 있음에 관심을 둘 필요가 있다. 여성이 관계속에서 정체성을 확립한다는 자 기상관 모델은 여성치료 프로그램이 나아가야 할 새로운 핵심이다. 15

16 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 제4장 마약류사범 교도소내 치료 재활 프로그램 개발 및 개선안 제1절 직업재활 프로그램 개선방안 직업훈련은 수형자에게 사회복귀 후 각종의 직업에 취업하는데 필요한 기능을 습 득 향상시키기 위하여 실시하는 훈련을 의미한다. 출소자들이 원활하게 취업할 수 있도록 지속적인 직업교육이 이루어지기 위해서 수형자들을 대상으로 하는 직업 교육이 교도시설 내에서 뿐만 아니라 출소 후에도 지속적으로 제공되어야 한다. 정부에서는 수형자들의 원만한 사회복귀를 위해 수형자를 대상으로 학과교육 및 직업훈련, 사회적응훈련 등을 실시하고 있다. 그 중 수형자의 직업훈련과정 은 양성훈련, 향상훈련, 고급훈련의 3단계로 나누어지며, 각 과정은 일정한 기 능자격증 취득을 목표로 하고 있다. 수형자 직업능력개발훈련 운영지침 에 따르면 수형자 직업훈련의 형태는 근 로자직업능력 개발법 적용여부, 직업훈련의 시행방법, 직업훈련의 기술습득 과정, 직업훈련의 내용 등의 기준으로 구분된다. 직업훈련 프로그램 운용은 크게 IT분야와 비IT분야로 나뉜다. 또한 등급별로 기능사 44개 과정, 산업기사 11개 과정, 기사 이상 10개 과정, 전문숙련훈련 10개 과정으로 시행하고 있다. 대부분의 직업훈련과정은 보통 6개월에서 2년 과정으로 운용되며 각 교정시설마다 차이는 있지만 일반적으로 건축시공, 광 고디자인, 산업설비, 자동차 정비, 전산응용건축, 창호디자인, 선반, 건축도장, 식품조리, 제과제빵과 같은 과정들이 실시되고 있다. 현행 직업훈련 시스템은 특정 자격증을 취득하기 위해 정원의 수형자가 집체교 육을 통해 직업훈련 교육에만 전념하도록 되어있는데, 이러한 시스템 운영은 수형자들에게 선택의 폭을 좁게 만들고 수료 후에도 제대로 된 숙련과정과 연 계되지 않으며, 죄질, 형기, 학력, 나이 등이 다양한 수형자를 대상으로 한 직업 훈련에는 적합하지 않다. 수형자 직업훈련 예산은 교도작업 특별회계상의 이익금 범위 내에서 운영되 고 있기 때문에 직업훈련예산이 독립되지 않아 투자확대가 쉽지 않다. 수형자 직업훈련 직종은 급변하는 사회와 노동시장의 흐름에 따라가지 못하 16

17 국문요약 고 있는 실정이다. 취업유망직종이 떠오르면 시장의 상황은 고려하지 않고 무작정 과목을 편성하는 경향이 있다. 직업훈련의 대상은 형법상 제대에 의해 형의 복역 중에 있는 수형자이며, 직 업훈련은 형벌권의 집행이라는 점과 교육행형의 구현으로써 교육 및 훈련을 시켜야 한다는 점을 조화시켜야 한다. ACT(Assertive Community Treatment/적극적 지역사회 치료)는 정신장애인들을 위한 사례관리 모델 중의 하나이다. ACT는 기본적인 사례관리 기능을 제공하 는 것에 더하여 다른 지역사회 서비스와의 연계 없이 수용자들에게 필요한 대 부분의 서비스를 직접 제공한다. ACT는 직접 서비스를 제공하기 위해 정신과 의사, 간호사, 재활 상담가, 물질남용 상담가, 사례 관리자 등을 포함한 다학제 간 팀으로 구성되며, 지역사회에서 서비스를 제공받는 사람들이 잘 적응하기 위해 필요한 모든 것을 공급받을 수 있도록 한다. 직업교육은 일시적인 개념이 아니라 마약류 사범들이 출소 후 취업에 성공하고 일자리에서 적응하기까지 지속적으로 돌봄을 제공해야 하는 지속적인 개념이 다. 그렇기 때문에 직업교육이라는 단어보다 직업재활이라는 단어를 사용하는 것이 더 포괄적인 의미를 담을 수 있다. 마약류 사범들의 직업재활에는 마약류 사범들을 출소 이후에 약물관리부터 시작하여 일상적인 생활방식까지의 지속적 인 돌봄이 필요하므로 ACT 방식이 매우 효과적일 수 있다. 제2절 동기강화 상담 집단 매뉴얼 본 연구에서는 교도소 내 마약류사범을 대상으로 실시할 수 있는 동기강화 상 담 집단 매뉴얼을 개발, 제시하였다. 매뉴얼은 아래와 같이 구성되었다. 제1회기 오리엔테이션 제2회기 감정 제3회기 이득과 손실 제4회기 대안활동 제5회기 가치관 제6회기 비젼 및 사후평가, 자조집단에 대한 교육 17

18 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 제5장 제언 연구에 따르면 교정재활 프로그램은 범죄자들의 재범률을 효과적으로 낮출 뿐 아니라, 범죄로 인한 사회적 비용을 줄일 수 있다. 그럼에도 계속해서 재범, 재 발이 이어지는 것 같은 이유는 임상가들의 착시 현상 때문인데, 이 때문에 교 정재활 프로그램에 대한 노력과 투자를 등한시 해왔던 것이 현 실정이다. 마약 류사범 치료재활을 활성화를 위한 제언은 아래와 같다. 첫째, 교정재활프로그램은 대상자의 참여율과 자발성을 높이기 위해 관계중 심적, 동기강화적이어야 한다. 이 요인들은 어떤 치료법을 사용하는가 보다 더 중요한 요인이다. 특히 자기-결정 이론에 의하면 강제적 동기가 아닌 내재 적 동기가 있을 때 지속적으로 변화하는 경향이 있다고 한다. 둘째, 교정재활 프로그램은 의미중심적, 삶의 의미를 재정립 하는 데 목표를 두어야 한다. 의미치료를 발전시킨 Victor Frankl에 의하면 인간은 삶의 의미 를 갖지 못할 때 공격적이 되며, 빈 공간을 다른 것들로 채워 넣게 되며, 자신 에게 의미있는 것을 발견했을 때 많은 문제들이 해결된다고 본다. 셋째, 교정재활 프로그램은 근거중심적, 통합적이어야 하며, 리더십은 변화의 중요한 요소이다. 교정 시스템의 변화를 위해서는 실무 인력과의 공감과 협 조, 상호 의사소통이 필수적이다. 동시에 정책 입안자들, 프로그램을 실행하 는 감독자들과 같은 리더들의 자발적 개입이 중요하다. 또한 제공된 프로그 램의 효과성을 과학적인 자료를 바탕으로 평가하고 개선되어야 할 부분을 찾 아내며 지속적으로 보안하는 근거중심적 성격을 지녀야 한다. 변화는 대단히 어려운 과정이며 변화에 저항할 많은 이유들을 보통 우리는 가지고 있다. 변화를 위한 이유를 제공하는 것뿐만 아니라 계획하고 변화를 방해하는 장벽을 제거해 나가고 동기를 부여하는 노력이 지속적으로 필요하다. 강력한 리더십이 정책입안자 에서부터 실무자에 이르기까지 필요하며 통합적 이고 유기적인 교정재활 프로그램의 방향은 관계중심적이며 동기강화적이고 의미지향적이어야하며 실증적 연구결과에 부합하는 근거중심적인 것이어야 한다. 18

19 제1장 서론 KOREAN INSTITUTE OF CRIMINOLOGY

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21 01 서론 제1절 연구의 필요성과 연구 목적 1. 연구의 필요성 가. 마약류사범 치료재활 정책의 중요성 지난 수세기동안 인류사회는 마약문제를 해결하기 위하여 여러 정책과 제도를 마련하여 시행해왔으며, 수차례의 시행착오를 거쳐 공급억제정책과 수요억제정책의 균형적인 추진에서 마약류 문제의 해답을 찾았다. 마약류 사용사범의 재범율 증가는 범죄통제 비용뿐만 아니라 막대한 사회적 비 용을 지불하게 할 것이며, 따라서 이들에 대한 재범억제와 재사회화는 향후 국가 마약류통제정책의 성패를 좌우하는 중요한 변수가 될 것이다. 미국의 경험은 마약 통제전략에서 형사제재보다 치료재활프로그램에의 투자가 더 효율적이라는 사실 을 보여준다. 선행연구에 따르면 마약류 중독 치료재활에 1달러를 투자할 경우 마 약과 관련된 범죄로 인한 사회적 피해와 형사사법체계의 대응에 들어가는 비용을 4~7달러 줄일 수 있다. 여기에 마약중독자에 대한 추가적인 의료비용 부담감소까 지 감안하면 치료재활비용 대 마약피해비용의 비율은 1:12의 비율이다. 1) 한정된 1) Department of Health & Human Service, Centers for Disease Control, Policy Issues and 21

22 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 마약통제예산 투입의 우선순위를 어떻게 정해야할 지를 명확하게 보여주는 사례 라 하겠다. 이에 U.N은 마약중독치료와 사회복귀에 있어 핵심과제는 마약남용에 대한 조 기발견과 통합적 마약치료 및 사회복귀 정책을 강조하고 있다. 2000년에는 마약 수요감축원칙에 관한 정치적 선언(Political Declaration on the Guiding Principles of Drug Demand Reduction) 을 통해 마약류 중독 예방에 대한 포괄적인 정의를 천명한바 있고, 2003년에는 그 구체화작업으로 실제 마약류중독 치료재활 지침서 (Treatment and Rehabilitation Toolkit) 를 마련하였다. 또한 오랜 역사동안 다양한 마약류중독 치료재활 제도를 운영한바 있는 미국에서는 그간의 제도평가자료를 바탕으로 2006년 형사사법기관 내 마약류중독자 치료재활을 효율화할 수 있는 원 칙(Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations) 을 발표 한 바 있다. 우리나라 역시 과거의 공급억제에만 치중하던 정책에서 벗어나 마약류 중독자 에 대한 치료, 예방 등 수요억제정책의 중요성을 새롭게 인식하고 있다. 특히 1990년대 후반부터 마약류남용 문제가 심각한 사회문제로 대두되면서 마약류대책 협의회를 구성하는 등 국가적 차원에서 종합적인 대책을 마련하고자 노력하고 있 으며, 치료보호제도를 실시하고, 마약류수강명령 처분을 확대하며, 치료조건부 집 행유예의 도입을 추진함으로써 마약류 중독자 치료 재활 분야에 대한 제도개선 노력을 기울이고 있다. 또한 한국마약퇴치운동본부를 중심으로 민간기관에서는 예방 및 홍보활동 뿐만 아니라 중독자 재활공동체 운영하고, 교정시설 마약류중독 자를 위한 상담프로그램을 운영하는 등 중독자 치료재활 분야에서 선구적인 사업 을 진행하기 시작하였다. 그러나 지난 10년간 나타난 우리나라의 마약류 범죄통계지표들은 향정사용 사 범의 증가 와 마약류 사범 범죄경력화 경향을 뚜렷하게 보여주고 있으며, 따라서 현행 마약류 수요억제정책의 실효성과 적절성에 대한 비판적 검토가 필요한 시점 이라 보여진다. Challenges in Substance Abuse Treatment, 2002 ( 22

23 제1장 서론 이와 같은 현상은 근본적으로는 앞서 살펴본 바와 같이 마약류 수요억제를 위 한 정책변화의 필요성이 지속적으로 강조됨에도 불구하고, 아직까지 우리나라의 마약류 통제정책은 여전히 형사처벌적 접근에 근거하고 있기 때문이다. 이로 인해 여전히 교정시설에서 마약류사범을 대상으로 이루어지는 마약류 중독 치료 및 재 활교육은 양적으로나 질적으로 부족한 실정이다. 또한 이제까지 우리나라의 마약 류 수요감소 정책은 예방 은 사전적 조치, 치료 재활 은 사후적 조치라는 분리적 인 틀로 인식되어 왔으며, 그 결과 관련서비스의 분리를 초래했다. 다시 말해서 예방되지 않은 문제들만을 치료 했던 것이다. 이와 같은 관점은 치료이며 예방이 고, 예방이며 치료라는 인식을 지니는데 장애가 되어왔고 따라서 향후 예방과 치 료, 사회복귀를 하나의 통합적인 과정으로 인식하고, 중독자들에게 관련 서비스를 통합적으로 제공할 수 있는 체계를 구축할 필요가 있다. 나. 교정시설내 마약류사범 치료재활 현황과 문제점 교정시설에 수용된 마약류사범은 2012년 3월 현재 2,374명으로 전체 수용자 42,237명 중 약 5.6%이다. 마약류사범 중에서 제조, 판매, 알선 등 사범은 888명으 로 36%인 반면, 투약사범은 1,510명으로 무려 64%를 차지한다. 사용 및 투약사범 의 비율이 높다는 것은 마약류사범에 대한 처벌과 함께 중독치료와 재활의 필요 성을 반영하는 지표라 하겠다. 표 1-1 마약류사범 수용현황 구분 인원 (%) 전 체 투 약 제조, 판매, 알선 등 계 계 기결 미결 계 기결 미결 2,374 (100) 1,510 (64) 806 (34) 704 (30) 888 (36) 528 (22) 336 (14) [형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙] 제209조(재활교육)에는 제1항 에 소장은 마약류수용자가 마약류 근절( 根 絶 ) 의지를 갖고 이를 실천할 수 있도록 해당 교정시설의 여건에 적합한 마약류수용자 재활교육계획을 수립하여 시행하여 야 한다 고 규정하고, 제2항에 소장은 마약류수용자의 마약류 근절 의지를 북돋울 23

24 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 수 있도록 마약 퇴치 전문강사, 성직자 등과 자매결연을 주선할 수 있다 고 규정하 고 있다. 교정시설에서는 이를 근거로 마약류사범에 대하여 재활교육을 실시하고 있다. 법무부는 2011년 3월 마약류사범 재활교육프로그램을 표준화하였고, 8개 마약 류사범 전담 재활교육기관(의정부, 서울남부, 진주, 경주, 홍성, 군산, 장흥교도소, 충주구치소)을 지정, 운영하여 2011년 한 해 총 97명에 대해 교육을 실시한 바 있다. 교육기간은 3개월 과정으로 1단계는 2개월, 2단계는 1개월간 진행된다. 또한 2011년 6월 법무부 보건복지부 업무협약(MOU) 체결함으로써 마약류사범 에 대한 치료재활을 활성화하기 위한 협력체계를 강화하였다. 그러나 여전히 교정시설 내에서 이루어지는 마약류사범 치료재활은 여러 가지 문제점을 가진다. 첫째, 마약류사범은 출소 후 3년내 재복역율이 가장 높다. 교정 국 내부자료에 의하면 2007~2009년 출소자를 대상으로 재복역률을 분석한 결과 전체 출소자의 재복역률은 22.3%인데 반해 마약류사범의 경우 출소자 2005명 중 833명이 재복역을 한 것으로 나타나 41.5%의 재복역률을 보여 전체 출소자보다 2배 가량 많다. 이는 통상 재범율이 가장 높은 사범이라 할 수 있는 절도의 40.0%보다 높은 수치로 마약류 사범의 교정과 재활교육이 제 기능을 발휘하지 못하고 있다 는 점을 알 수 있다. 표 1-2 죄명별 재복역률 구분 총출소 인 원 죄 명 별 마약류 절도 강도 폭력 성폭력 기타 출소인원 24,151 2,005 5,026 1,361 2,502 1,266 11,991 재복역인원 5, , ,462 재복역률(%) * 교정국 내부자료(2012.3) 둘째, 재활교육과 치료프로그램을 운영할 수 있는 전문시설과 외부 및 내부 인 적자원이 부족하다. 특히 전문적인 프로그램 운영자가 부족한 가운데 전국 교정시 설에 분산 수용되어있는 마약류사범들을 대상으로 치료 재활교육 프로그램을 운 24

25 제1장 서론 영한다는 것은 현실적으로 불가능한 일이다. 따라서 마약류사범 대상 치료 재활 교육 프로그램을 전문적으로 실시할 수 있는 교정시설을 광역 단위로 지정, 운영 할 필요가 있다. 셋째, 마약류사범의 재범을 억제하기 위해서는 기존의 형집행과 교육교화 프로 그램으로는 한계가 있으며, 특별 프로그램을 체계적으로 실시할 필요가 있다. 이 를 위해 현재 각 개별 교도소의 여건을 고려하여 실시되는 재활교육 과정에 통일 된 프로그램을 적용하여 계획적이고 효과적으로 실시하고 통합적으로 관리하여야 한다. 넷째, 출소 후 재발 방지를 위한 연계프로그램이 미흡하다. 마약류 중독은 쉽게 재발되며 따라서 출소 후에도 지역사회 내에서의 지속적인 사후관리와 자조모임 활동 등이 필요하다. 이를 위해서는 지역사회 내에 단약과 사회복귀지원을 필요로 하는 모든 중독자들이 첫 단계로 찾아갈 수 있는 마약류중독자 종합지원센터(가 칭) 가 지역사회 내에 거점기관으로 설치되어야 한다. 종합지원센터는 전화상담, 내원상담을 통해 개별 중독자에게 필요한 지원내용을 결정하고 구체적인 절차와 방법을 안내한다. 지원대상은 교도소 출소자, 보호관찰 대상자, 치료보호 완료자, 사회내 중독자의 네 집단으로, 주거와 직업재활이 필요한 경우 재활공동체에 입소 하도록 하고, 직업은 있으나 주거제공만이 필요한 경우 자립지원시설에 입소하도 록 한다. 다만 치료나 상담, 혹은 자조집단과의 연계만이 필요한 경우 치료보호병 원과 NA 등과 연결한다(강은영 외, 2007: ) 2)3). 2) 강은영, 신의기, 김한균 (2007), 마약류예방사업 및 머약류중독자 사회복귀 활성화를 우한 체계구축에 관한 연구, 식품의약품안전청 3) 교도소 출소자 보호관찰 대상자 치료보호 완료자 사회내 중독자 마약류중독자 종합지원센터 치료보호병원 마약류중독자 재활공동체 마약류중독자 자립지원시설 25

26 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 다. 마약전담 교정시설 도입 및 치료 재활 프로그램 개발 외국의 경우 마약류사범에 치료개념을 도입하여 일정기간 교도소내에서 재활교 육과 치료를 실시하고 있으며, 출소 후 사회내 유관기관과 연계하여 지속적 치료 실시한다. 특히 일부 국가에서는 마약류사범을 집합수용하고 독립된 치료 환경을 조성한 치료공동체(Therapeutic Communities, TC)를 운영하고 있다. 영국의 경우 2001년도에 설립된 국가치료기구에서 재활교육 서비스 실시하고 있으며, 이어 2006년부터는 국가치료기구에서 약물남용자를 상담, 평가, 전문병원으 로 이송, 출소 후 지역사화와 연계하는 CARAT Service를 실행하고 있다. CARAT 은 Counseling(상담), Assessment(사정), Referral(의뢰), Advice(조언), Throucare (지역사회연계보호)의 약자로 마약류중독자에 대한 종합적인 서비스 지원체계를 구축하고 있다. 또한 미국의 경우 형사사법적 제재에서 치료프로그램의 개입 비중을 높이고, 켄 터키, 아이다호, 텍사스 주정부 등에서 마약전담 시설을 운영하고 있다. 스웨덴은 전국 7개 마약전담 교정시설에서 약물남용 방지프로그램 실시하고 있는데, 프로그 램은 12단계로 진행되고, 그 후 재발방지 프로그램이 실시된다. 일본은 2003년 약 물남용방지 신5개년계획 을 수립한 바 있으며, 약물범죄의 원인 내용 인격의 특 종합지원센터 예방 전문강사 육성 전문강사파견(학교, 직장, 교 정시설 예방교육) 홍보 치료재활 중독자 사정 중독자 상담 가족 상담 치료의뢰(치료보호병원) 직업재활 보호관찰 약물수강 프로그램 기소유예자 재활프로그램 자조집단연계 사회복귀 재활공동체 입소연계 자립지원센터 입소연계 재활공동체 주거 제공 숙식 제공 재활 프로그램운영 직업교육 지원 취업지원 자조집단 운영 주거 제공 숙식 제공 자조집단 운영 자립지원시설 그림 마약류중독자 사회복귀지원 체계 26

27 제1장 서론 성 등에 따라 마약류사범을 분류하여 치료집단을 편성하고, 약해교육, 준법의식 함양 등에 중점을 둔다. 우리나라 역시 마약류사범 전담 교정시설을 추진하고 있다. 법무부 교정본부는 2013년 6월까지 마약류투약수형자를 분리하여 집합 수용할 수 있는 50명 이내 소 규모의 독립된 환경이 구비된 수용동 또는 시설을 설치하고, 재활교육과 치료프로 그램을 전문적으로 운영할 수 있는 전문직원 채용과 외부 인적 자원을 활용하여, 과학적이고 통일된 프로그램을 시행하고자 하는 계획을 추진 중이다. 마약류 전문 처우센터는 밀양구치소 내에 설치할 예정으로, 수용 규모는 44명이며(1인실 14개. 5인실 6개), 약물중독치료기관인 국립부곡병원, 마약퇴치운동본부 부산지부 대구 지부와 지리적 접근성이 높아, 업무 협력 및 인적자원 확보가 용이할 것으로 예상 된다. 전담 교정시설의 치료재활 프로그램은 약물중독의 원인, 인격적 특성에 따라 구 성하고, 사회적응능력 증진 및 출소 후 진로지도를 통합한 운영 프로그램 실시할 계획이다. 또한 재활교육 전문 강사를 확보하고 출소 후 지역사회와 연계를 활성 화하기 위하여 지역사회 내 강사 인력풀을 활용하고, 한국마약퇴치운동본부, 국립 부곡병원 등 전문치료보호병원와 협력, 자문체계 구축함으로써 지역사회 중심의 통합적인 재활교육 기반을 다지는 계획을 수립하였다. 인력확보 계획에는 행정안 전부와 협의하여 재활교육을 운영할 자체 전문 인력을 채용하는 계획 역시 포함 된다. 센터 운영 분야별 소요 직원은 10명 내외로 예상된다(센터장 1인, 중독전문 정신과전문의 또는 1급 정신보건 전문요원; 재활교육 운영 전문 직원 9명, 정신보 건임상심리사, 정신보건사회복지사, 정신보건간호사, 작업치료사 등). 마약류중독사범 전문처우센터에서는 1) 재활교육 치료프로그램(약물 및 증 상 중독 시청각교육, 스트레스관리, 대인관계 훈련 등), 2) 공동체 프로그램(단 약모임, 아침만남, 공동체회의, 회복자 만남, 영성훈련 등), 3) 사회적응능력증진 프로그램(예술활동, 종교활동, 다도교실, 가요 배우기 등), 4) 직업재활 프로그램 (센터내 직업재활교육, 출소 후 진로지도 등)을 운영할 계획이다. 2013년 6월 개원될 [마약류사범 재활센터] 설립에 따라 사전 작업으로 약물중독 자 판별 평가도구 개발, 재활교육 치료 프로그램 개발, 직업재활 프로그램 개발 등 센터 운영에 필요한 구체적인 치료 및 재활교육 프로그램을 마련할 필요가 있다. 27

28 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 2. 연구의 목적 마약류 사용사범의 재범증가는 범죄통제 비용뿐만 아니라 막대한 사회적 비용 을 지불하게 할 것이며 따라서 이들에 대한 재범억제와 재사회화는 향후 국가 마 약류통제정책의 성패를 좌우하는 중요한 변수가 될 수 있다. 그러나 아직까지 우 리나라에서는 수용된 마약류 사범에 대한 치료 및 재활교육이 활성화되지 못한 실정으로 이에 대한 정책적 노력이 요구된다. 본 연구의 목적은 법무부 교정본부에서 추진하고 있는 [마약류사범 재활센터] 설립의 준비 작업으로, 재활센터에서 기초자료로 활용할 수 있는 프로그램을 개발 하는 것이다. 이를 통하여 [마약류사범 재활센터] 운영을 효율화하고, 마약류사범 에 대한 체계적이고 과학적인 재활교육 치료를 위한 전문 시설과 전문인력, 통일 된 프로그램을 마련하고자 하며, 궁극적으로는 마약류사범의 안정적인 사회정착 과 재범방지에 기여하고자 한다. 제2절 연구 내용과 연구 방법 1. 연구 내용 본 연구의 주요 연구내용은 마약류사범에 대한 교도소 내 치료 재활 모형과 프로그램을 소개, 개발하는 것이다. 구체적으로는 첫째, UN과 미국의 마약류사범 치료 재활원칙을 소개하고, 둘째, 치료 재활교육 프로그램의 틀을 이해하기 위 한 교도소내 치료공동체(TC) 운영모델과 마약류사범 재활교육 치료프로그램 모 델을 소개하고, 셋째, 시청각교육 소개, 스트레스관리, 대인관계 훈련 프로그램 등 현장에서 적용 가능한 동기강화 상담 집단 매뉴얼 을 개발하며, 넷째, 센터내 직업 재활교육과 출소 후 진로지도, 사회내 유관기관과의 협력 방안 등 직업재활 프로 그램 개선방안 을 제시하였다. 보고서의 구성과 구체적인 연구내용을 살펴보면 아래와 같다. 제1장은 서론 으 로 연구의 필요성과 목적, 그리고 연구내용 및 방법을 제시하였다. 제2장은 마약 28

29 제1장 서론 류사범 치료 재활 원칙과 지침 으로 U.N과 미국에서 제시한 바 있는 마약류사범 치료 및 재활 원칙들을 소개하고, 특히 치료 재활 구성요소별로 지침과 각국의 실천예를 정리하였다. 제3장은 마약류사범 치료 재활 모델 개발 로 교도소내 치 료공동체(TC) 운영모델과 마약류사범 재활교육 치료프로그램 모델을 분석하였 다. 마지막으로 제4장은 마약류사범 치료 재활 프로그램 개발 로 동기강화 상담 집단 매뉴얼을 제시하고, 직업재활 프로그램 개선방안을 논의하였다. 2. 연구 방법 본 연구의 주된 연구방법은 문헌연구 이다. 국내외 마약류중독자 치료 재활프 로그램, 치료 재활 원칙과 지침 등과 관련된 선행연구와 정책자료, 그리고 인터 넷 자료 등을 중심으로 문헌연구가 진행되었다. 또한 자문회의 및 연구진 세미나 를 실시하여 연구방향의 타당성 검토 및 효과 적인 업무분장, 쟁점공유 그리고 개발된 프로그램에 대한 검토 등을 통해 의견을 수렴하였다. 29

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31 KOREAN INSTITUTE OF CRIMINOLOGY 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침

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33 02 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 제1절 마약류사범 치료 재활 원칙 1. UN의 마약류중독자 치료재활 프로그램 가이드라인 유엔은 2000년에 마약류 수요감축 원칙에 관한 정치적 선언(Political Declaration on the Guiding Priciples of Drug Demand Reduction) 을 통하여 마약류 예방 프 로그램은 초기 마약류 사용예방에서부터 마약류 남용으로 인한 보건적, 사회적 악 영향의 감소에 이르기까지 모든 영역에서의 예방을 포괄하여야 한다. 여기에는 정 보제공, 교육, 대중홍보, 조기치료, 상담, 치료, 재활, 재발방지, 사후관리, 사회복 귀가 포함된다 고 천명한 바 있다. 4) 이러한 선언의 구체화 작업으로 2003년 유엔 마약 및 범죄국(UNODC)은 회원 국가들이 마약류 치료재활 정책에 실제 활용 가능한 가이드라인을 마련하였으며, 그 자료가 바로 마약중독치료 및 재활 프로그램의 기획과 실천지침(Drug Abuse Treatment and Rehabilitation: A Practical Planning and Implementation Guide) 이다. 이 지침을 통하여 우리는 효과적인 마약류 중독자 치료재활의 전략적 틀을 어떻 4) Declaration on the Guiding Principles of Drug Demand Reduction, Resolution S 20/3, Annex

34 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 게 구성하는지에 대한 기준을 확인할 수 있다. 우선 마약치료재활정책을 기획하기 위한 문제의 틀은 다음과 같다. 5) 첫째, 마약중독치료와 재활에 관한 국가적 정책 혹은 전략적 계획이 존재하는가? 또한 그러한 정책에 성과평가기준과 단계적 목표점검이 포함되어 있는가? [치료 재활을 위한 전략틀 개발] 6) 둘째, 치료를 요하는 마약류 중독문제의 사정(assessment), 특히 특정 지역사회 내지 인구집단이 필요로 하는 치료유형을 판별하는 사정이 이루어지고 있는가? [치료 욕구의 사정] 7) 5) UNODC (2003), Drug Abuse Treatment and Rehabilitation : A Practical Planning and Implementation Guide 6) 마약류 중독에 대한 대응은 국가적 차원의 공공정책과 전략틀에 의해 조직화되고 추진되어질 때 가장 효과적으로 이루어질 수 있다. 이 때문에 서구의 많은 국가에서는 먼저 거시적 차원에서 국가 마약류 마스터 플랜(master plan) 혹은 보다 광범위한 국가정책틀을 수립하고 이를 토대로 마약류 문제를 통 제하기 위한 여러 방안들을 조직화하여 추진하고 있다. 또한 마약류 남용문제는 여러 분야, 여러 인구 층에 영향을 미치고, 건강이나 사회적 문제, 법적 문제 등을 유발한다. 따라서 국가 마약류 마스터 플 랜은 법집행기관, 교육, 보건, 노동, 경제정책, 사회정책 분야를 망라하는 통합적인 성격을 띄어야 한다. 이를 위해 일부 국가에서는 마약류 문제를 전담하는 주무기관을 운영하기도 한다. 다시 말해서 거시적 차원에서 마약류 문제에 대한 마스터 플랜 을 수립하고, 이에 근거하여 수요감소정책 을 수립하며, 치료재활정책 은 그 하위 영역으로 자리매김된다. 따라서 마약류 중독자 치료 재활 서비스는 마약류 통제와 수요감소를 목적으로 하는 보다 광범위한 전략적 틀과 법제도 내에 자리매김하여야 하며, 이를 위해서는 단계적 전략틀이 필요하다. 이때 고려되어야만 할 부분은 첫째, 측정가능한 목표와 정책적 우선순위를 설정하는 것이 중요하며, 둘째, 마약류 치료정책의 주요 요소와 원칙을 이해하여야 하고, 셋째, 효과적인 치료서비스 전달체계를 구축하기 위해서는 여러 분야의 공조관계가 필수적이라는 점이다. 또한 마약류 수요억제정책에 있어서 마약류 예방사업과 치료 사회복귀정책은 두 가지 중요한 축이다. 이 두 정책은 별개의 성격을 가지는 것이라기보다는 광의의 의미에서는 마약류 예방이 예방교육, 홍보, 치 료, 재활, 사회복귀, 연구 등을 모두 포괄하는 것이라 할 수 있다. 협의의 의미에서의 사용예방 역시 그 대상이 일반인에서부터 마약류 중독자에 이르기까지 광범위하기 때문에 실제로 마약류 중독자 치료재활 과 재발예방은 분리되어질 수 없는 성격의 것이다. 따라서 종합적이고 체계적인 예방과 치료 사회복귀사 업을 위해서는 예방에서부터 중독자 사회복귀까지를 아우르는 포괄적인 계획이 국가 수준에서 마련되어 야 하고, 이를 바탕으로 국가 및 민간기관의 세부적인 안이 수립되어야 한다. 즉 각각의 사업은 국가의 마약류 예방 및 치료재활정책을 바탕으로 한 구체적인 세부사업이어야 하며, 세부 사업들은 전체적인 기 본계획과 모순되지 않아야 하고 다른 사업들과도 배치되어서는 안된다. 또한 이러한 전체적인 정책과 세부사업들을 총괄하고 조정할 수 있는 주무부서 혹은 기관이 국가적 차원에서 정해져야 하고, 주무 기관 은 각 사업의 효율성을 극대화할 수 있는 방향으로 일관성 있게 사업들을 추진해 나갈 필요가 있다. 7) 마약류 중독자들은 단일한 집단이 아니다. 약물중독 경력이나 사회인구학적 특성, 범죄경력 등에 따라 단약의지, 단약가능성, 취업 가능성, 건강상태, 가족지원 가능성 등에 매우 뚜렷한 차이가 존재한다. 이 로 인하여 마약류중독자들은 필요로 하는 치료재활 및 사회복귀 서비스의 종류와 내용에 있어서도 차 이점이 나타난다. 따라서 마약류 중독자에 대한 사회복귀 지원에 있어서도 일률적인 서비스보다는 개 별 중독자의 욕구에 맞는 맞춤형 서비스체계가 필요하다. 34

35 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 셋째, 효과적인 마약류 중독 치료 서비스를 제공하고 있는가? 그러한 마약류 치료 프로그램의 효과에 대해 국제적 연구자료에 뒷받침된 객관적 평가를 받는가? [효과적인 치료 재활 서비스] 넷째, 기존의 치료 재활 서비스를 개선하거나, 새로운 치료재활시설을 개발하 는 노력을 기울이는가? [치료서비스의 개발과 실행] 다섯째, 마약치료재활과 관련된 여러 기관의 서비스들간의 효과적인 연계체제 가 구성되어 있는가? [치료서비스의 효과적인 통합] 8) 여섯째, 개별 마약치료재활 프로그램들의 실행과 성과를 모니터하고 있는가? [치료과정과 결과에 대한 모니터링] 효과적인 치료재활정책을 위해서는 다음과 같은 원칙이 요청된다. 9) 협력기관 단체의 참여 지역공동체와 치료재활대상자의 참여 정책적 투자확보 적절한 기획과 평가 구체적 정책필요에 따른 자원배분 연구조사의 뒷받침 치료재활에 있어서 점진적 개선방식의 개발 치료재활프로그램운영에서의 협력, 조정과 통합 증진 지역공동체의 대응방안마련 치료재활시설의 활용용이성 확보 치료재활프로그램의 운영에 대한 점검 효과적인 마약치료재활전략을 위해서는 다음과 같은 요소들이 필수적이다. 10) 8) 치료 서비스는 연령, 인종, 성별, 성적 지향, 사회경제적 계급, 지역에 관계없이 누구에게나 제공 가능 하여야 한다. 치료 전략의 성공여부는 중앙정부와 지방정부, 민간기관, 서비스제공자, 지역사회간의 파 트너쉽 구축과 협력에 달려있다. 마약류 중독자들은 낙인찍힌 집단이기 때문에, 지역사회내 치료 담당 자들은 오피니언 리더(opinion leader)와 지지적 관계를 유지함으로써 마약류 중독문제의 중요성과, 마 약류 중독을 어떻게 치료하는 것이 효과적인지를 이해시키는 노력을 기울여야 한다. 9) UNODC, Drug Abuse Treatment and Rehabilitation : A Practical Planning and Implementation Guide, 2003, II ) UNODC (2003), Drug Abuse Treatment and Rehabilitation : A Practical Planning and Implementation Guide. 35

36 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 마약중독자 집단특성에 대한 파악 마약정책의 원칙과 목표를 규정한 국가정책의 명시적 선언 분명한 목적과 평가가능한 목표가 설정된 정책적 우선순위파악 전략실행을 담당할 정부기관 및 비정부기구의 선정과 역할분담 지역공동체의 기여와 대표성 입법적 틀 치료프로그램의 개별화 재정적 인적자원 치료재활성과에 대한 평가 전략수행지원을 위한 감독과 의견수렴통로 2. 미국 보건복지성과 국립약물남용연구소의 마약류중독 치료원칙 미 보건복지성과 국립약물남용연구소(NIDA)는 2006년 공동연구를 통하여 형사 사법기관내 마약류 중독 치료의 원칙(Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations) 을 다음의 13개로 정리하고 있다. 11) 가. 마약류 중독은 인간행동에 영향을 미치는 일종의 뇌 질환이다. 마약류 중독은 인간에게 인지적, 행동적, 생리적 영향을 미치는 질환이다. 과학 자들은 만성적 마약류 중독이 뇌의 자율신경계와 화학구조를 변화시키며, 이러한 변화는 단약을 한 후 수 개월, 수년이 흘러도 지속된다는 사실을 밝혀냈다. 바로 이것이 왜 마약류 중독자들이 오랜기간 단약을 하다가도 다시 재사용을 하게 되 는지, 마약의 해악을 알면서도 계속 마약을 찾는지를 설명해줄 수 있다. 또한 마약류 중독은 단기간 내에 치료 효과가 나타나는 것이 아니며, 치료 과정 중에는 흔히 마약류 재사용 현상이 나타나기 마련이다. 마약류 재사용-단약-마약 11) National Institutes of Health (2006), Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations: A Research-Based Guide, National Institute on Drug Abuse. 36

37 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 류 재사용-단약의 반복은 일종의 학습과정이라고 할 수 있다. 그 결과 마약류사범 은 재범율이 높아 보호관찰이나 가석방 준수사항을 위반하는 경우가 많기 때문에 몇 번의 마약류 재사용만으로 보호관찰처분을 취소하기보다는 사회내 처우 내에 서 보다 통제 및 감시감독이 강화된 처벌 형태의 처벌 프로그램으로 전환하는 것 이 효과적이다. 이 때문에 미국, 호주, 캐나다 등 서구 국가에서는 약물법원 대상자나 보호관찰 대상자의 경우 프로그램 진행과정 중에 한 두 번의 약물재사용에 대해서는 곧바 로 집행유예나 보호관찰 처분을 취소하지 않고 감시감독을 증가하거나 치료를 강 화한다. 이같은 관점은 독일의 형사사법제도에서도 관찰된다. 독일의 약물법에는 기소 유예에 따른 치료위탁 제도와 집행유예에 따른 치료위탁 에 대해 다음과 같은 규 정을 두고 있다 검사는 일정한 기간을 정하여 피의자에게 치료를 계속 받고 있다는 것을 보고하도록 명한 다. 피의자가 정해진 기간이 종료하기 전에 치료를 중단한 경우, 피의자가 치료의 지속에 관한 보고를 하지 않은 경우 피의자가 치료의 지속에 관한 보고를 하지 않는 경우, 피의자가 다른 범죄를 저질러 기소유예의 근거가 된 기대가 충족되지 않는 경우, 또는 새로운 사실 또는 증거에 근거하여 2년 이상 자유형이 예상되는 경우에는 기소절차를 속행한다. 다만 피의자가 사후에 치료를 받을 것을 증명한 때에는 기소절차의 속행을 유예한다. 기소절차 가 4년 안에 속행되지 않으면 그 범죄로 소추하지 아니한다(기소유예 규정, 약물법 제37조 제1항 2문-5문)...형집행부는 치료가 개시되지 않은 경우, 치료가 중단된 경우 또는 자유형을 선고받은 자가 치료의 시작과 속행에 관한 보고를 하지 않는 경우에는 집행유예를 취소한다. 자유형 을 선고받은 자가 사후에 치료를 받고 있음을 증명한 때에는 집행유예의 취소를 유예할 수 있다. 집행유예의 취소가 있더라도 새로운 집행유예를 할 수 있다(집행유예 규정, 동법 제 35조 제5항). 고 규정하고 있다. 다시 말해서 마약류 중독은 다른 범죄와는 달리 질병적 특성을 가지기 때문에 한두 번의 재사용이나 치료중단이 절도, 강도 등 다른 범죄의 재범과는 상이한 성격 을 가진다는 점을 인정하고 있다. 대신 치료과정 중에 발생할 수밖에 없는 재발과 치료중단을 상벌 제도를 통하여 제도 내에 포용할 수 있는 법규정을 마련하고 있다. 37

38 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 나. 마약류 중독으로부터 회복되기 위해서는 효과적인 치료가 이루어져야 한다. 마약류 중독은 장기간 여러 단계에 걸쳐 지속적인 치료와 관리를 필요로 하는 심각 한 질병이다. 효과적인 마약중독 치료는 1 중독자들을 치료과정에 참가하여, 2 적 절한 기간동안 치료를 유지하고, 3 그 후 지속적으로 단약을 할 수 있도록 도울 수 있어야 한다. 효과적인 치료를 위해서는 복합적인 요소들이 필요하다. 특히 중요한 부분은 사회 내에서 생활하는 중독자들의 치료는 치료프로그램에의 지속적인 참여 와 함께 재사용 여부에 대한 감시감독을 병행할 때 효과를 볼 수 있다는 점이다. Abstinence Relapse Structured treatment and rehabilitation Aftercare psychosocial support social/labour reintegration self-help group Relapse prevention psychosocial counselling Cognitive-behavioural interventions Social/labour reintegration Agonist/antagonist medication Self-help group HIV/AIDS counselling Detoxification Agonist assisted Symptomatic treatment Psychosocial counselling HIV/AIDS counselling Drug use/abuse Drug dependence Open access services Prevention of adverse consequences Edation about HIV/AIDS and other blo-borne diseasesovision of clean injection equipment Basic survival services Health, welfare and legal advice 그림 2-1 효과적인 마약류 중독치료체계 38

39 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 선행연구에서 제시하고 있는 종합적인 마약류 중독 치료시스템의 구성요소는 <그림 2-1>과 같다. 치료는 크게 개방치료(open access service, street agency) 12), 구조화된 치료(structured treatment)로 나누어진다. 구조화된 치료는 1) 해독(안정 단계), 2) 재활(재발방지단계), 3) 사후관리의 세 단계이다. 다. 치료는 행동변화를 일으킬 수 있을 만큼의 충분한 기간동안 실시되어야 한다. 마약류 중독 치료는 장기간의 시간을 필요로 하는 힘겨운 과정으로 많은 수의 중독자들은 그 과정 중에 약물을 재사용하였다가 다시 단약을 위해 치료 프로그 램에 참여하는 과정을 되풀이하게 된다. 또한 치료과정에서 중독자는 기존의 사고 방식과 행동방식을 버리고 마약사용과 범죄행동을 회피할 수 있는 새로운 방법을 배워야 한다. 이같은 과정은 단기간에 이루어질 수 없다. 특히 중증 마약문제를 가진 중독자와 정신질환문제를 가진 중독자에게는 보다 장기간의 치료를 필요로 하며(최소 3개월), 보다 포괄적인 치료서비스가 제공되어야 한다. 이같은 이유에서 거의 대부분의 약물 법정 프로그램은 단약을 위한 충분한 시 간을 제공하기 위하여 최소 1년 이상의 참가를 필수적으로 요구하고 있다. 교도소 치료프로그램의 경우에도 마찬가지인데 예를 들어 미국 델라웨어 주의 키 크레스 트 프로그램(Key Crest Program)은 교도소내 치료인 키 프로그램(Key Program)이 1년, 외부통근센터인 크레스트 프로그램(Crest Program)이 6개월, 그리고 사후관 리 프로그램(Crest After Care Program)이 6개월로 총 2년간 연계하여 실시한다. 반면 지나치게 긴 수용은 오히려 사회복귀에 도움이 되지 않는다. 이 때문에 독 일의 치료감호( 금단시설수용처분 이라 함)는 상대적 부정기형 으로 개시된 후 6개 월마다 계속 수용할지 여부를 심사하나 수용기간은 2년을 초과하지 않는 범위로 제한하고 있다 13). 12) 지역사회내에 위치하여 누구에게나 마약류와 관련된 종합적인 정보와 상담(전화 및 내방) 등을 제공 하고, 예방교육지원, 가족지원, 자조집단, 다른 기관과 연계 등의 종합적인 업무 수행 13) 독일은 정신질환자와 마약류중독자에 대한 치료감호를 분리하여 실시하고 있으며, 마약류 중독자에 대한 치료감호를 금단시설수용처분 이라 한다. 또한 자유형과 치료감호가 병과된 때에는 자유형에 앞서서 감호를 집행하고 그 집행기간은 형기에 산입한다. 39

40 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 라. 정확한 사정(assessment)은 치료의 첫 단계이다. 중독자의 마약류 중독 특성을 파악하고, 치료에 영향을 미치는 그 외 요인들을 확인하며, 이를 토대로 효과적인 치료계획을 수립하기 위하여 개별 중독자에 대한 포괄적인 사정(assessment)이 필요하다. 사정내용에는 특히 성격이상과 정신질환 에 대한 평가가 반드시 포함되어야 한다. 마. 치료효과를 높이기 위해서는 개인별 치료 욕구(필요)에 적합한 맞춤형 치료서비스가 중요하다. 중독자의 마약류 중독 특성을 파악하고, 치료에 영향을 미치는 그 외 요인들을 확인하며, 이를 토대로 효과적인 치료계획을 수립하기 위하여 개별 중독자에 대한 포괄적인 사정(assessment)이 필요하다. 사정내용에는 특히 성격이상과 정신질환 에 대한 평가가 반드시 포함되어야 한다. 욕구 사정은 통상 다음과 같은 구성요소를 가진다 컨텍스트(맥락) 사정(contextual assessment) 마약류 사용과 중독상황 전반에 영향을 미치는 구조적, 사회적, 문화적 요 인의 확인 마약류 남용 사정(drug abuse assessment) 마약류 남용 상황과 연관된 문제에 대한 종합적인 확인으로 문헌연구, 면 접, 포커스 그룹(focus group discussions), 설문조사, 축적된 치료서비스 데 이터 등 다양한 방법을 사용하게 된다. 자원 사정(resource assressment) 기금, 기관, 조직, 인력 등 활용가능한 자원의 확인 개입과 정책 사정(intervention and policy assessment) 존재하는 개입방법들과 정책의 특성과 적합성을 검토 개별 중독자들은 연령, 성별, 문화, 중독정도, 정신적 문제, 회복단계, 그리고 필 요한 감시감독 수준 등의 면에서 이질적인 특성을 가지고 있다. 또한 중독자들은 치료방법이나 치료자에 대해 상이한 반응을 보인다. 따라서 사정 결과에 따라 개 별 중독자에 적합한 치료재활 계획을 수립하여 실행할 필요가 있다 14). 40

41 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 서구의 마약류 치료재활 프로그램의 가장 기본적인 원칙은 개별성 과 책임주의 이다. 이에 따라 약물법원이나 보호관찰프로그램, 교도소 프로그램 등 모든 치료 재활 프로그램에서는 초기에 대상자의 욕구사정을 통해 개별 대상자의 치료 및 재활 계획을 수립하여 실행하고 있다. 바. 치료기간 중의 약물재사용 여부가 면밀하게 모니터 되어야 한다. 단약과정에서 중독자들은 재사용(relapse)을 경험하게 된다. 재사용의 계기는 다양한데, 스트레스, 친구와의 접촉, 사회적 상황 등이 일반적이다. 재사용을 발견 하게 되면 치료적 개입을 시작할 수 있는 새로운 계기가 되지만, 재사용을 감지하 지 못하게 되면 중독이 심각하게 악화된다. 따라서 소변검사 등의 방법을 통해 마 약류 재사용을 모니터하는 것은 치료의 일부분이자, 동시에 형사사법적 감독의 일 부이며, 이를 통해 중독자의 상태를 올바르게 평가하고 중독자의 치료과정에 대한 피드백을 제공할 수 있다. 뿐만 아니라 중독자의 바람직하지 못한 행위방식을 변 화시키기 위한 새로운 개입을 시작할 수 있는 기회를 제공해주며, 소변검사결과에 대한 적절한 보상과 처벌을 통해 변화를 유도하고 치료동기를 강화할 수 있다. 마약류중독 치료 프로그램의 강조점 중의 하나는 바로 개별성 과 책임성 으로, 약물치료는 개별 사례 관리의 방식으로 진행되지만 이때 참가자가 지켜야할 의무 와 책임 역시 매우 무겁다. 가장 대표적인 모니터링 방법은 면담 및 접촉 과 소변 검사 이다. 약물 법원 프로그램의 경우 참가자는 프로그램이 진행되는 내내 판사, 치료 담 당자, 사례관리자, 보호관찰관 등 많은 사람들을 정기적으로 만날 의무를 갖는다. 1, 2단계에서는 매주 혹은 2주일에 1회 판사와 면담하여야 하고, 3단계부터는 월 1회로 면담 횟수가 줄어든다. 또한 참가자는 약물 치료 담당자와 일주일에 최소한 14) 일반적으로 마약류중독 치료는 동기화(motivation), 문제해결(problemsolving), 마약류 재사용 거절 기술(skill-building for resisting drug abuse), 마약류 사용과 범죄행동에 대한 대안활동(constructive nondrug activities), 자기 행동의 결과에 대한 이해(understanding the consequences of one's behavior) 등을 포함하여야 한다. 치료적 개입을 통해 중독자들에게 건전한 대인관계를 촉진시키고, 가족, 친구, 타인들과의 상호작용 능력을 향상시켜야 한다. 41

42 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 3회, 일반적으로 4~5회 만나야 한다. 또한 약물 법원은 정기적인 알코올 및 약물 검사를 통하여 프로그램 참가자의 약물 재사용 여부를 모니터하고 있다. 55%의 약물 법정 치료 프로그램이 1, 2단계에서 일주일에 2회, 35%의 프로그램이 1회, 10%의 프로그램이 격주로 소변 검사를 실시하는 것으로 조사되었다. 그 외에도 야간통행금지, 언어 행태, 알코올, 복장 등에 치료가 진행되는 동안 참가자들이 지 켜야할 준수사항들은 엄격하고 다양하다 15). 데이 리포팅 센터의 프로그램 역시 센터 출두, 직장방문, 전자감시, 전화접촉, 통행금지 등 다양한 형태의 감시 감독과 제재가 가해지고 있다. 데이 리포팅 센터 의 약 2/3는 1단계 대상자가 일주일에 5회 센터에 출두하여 보호관찰관을 만나도 록 규정하고 있고, 13%정도는 5회 이상을 요구한다. 평균적으로 1단계에서 대상 자들은 18시간을 센터에서 보내게 된다. 또한 약물 검사(정기 검사와 불시검사)를 실시하는데, 1단계 프로그램에서 평균 월 5회 이상 실시하고 있는 것으로 나타났다. 미국의 경험은 약물사범에게 가장 효과적인 규제수단 중의 하나는 바로 약물 검사라는 점을 확인하여 주었다. 약물 검사는 중독자들이 약물 치료 과정에 순조 롭게 적응하고 있는지를 감시, 감독하는 기능을 할 뿐만 아니라, 중독자 본인에게 는 정기적인 약물 검사를 하고 음성결과를 확인함으로서 자신감을 회복할 수 있 으며 나아가 치료동기를 고취시키는 매우 효과적인 처우 방법이다. 사. 치료의 목표에는 범죄행위와 연관된 요인들이 포함되어야 한다. 범죄적 사고방식 은 태도와 신념의 종합체로, 이것이 범죄적 생활방식과 범죄 행위를 발생시킨다. 이로 인해 중독자들은 자신의 행위의 결과를 올바르게 인식하 지 못하고, 자신의 행위의 책임을 회피하며, 자신의 범죄행위를 합리화하게 한다. 범죄적 사고방식은 마약류 중독의 원인이 되기도 한다. 따라서 중독자들에게는 인 지 기술을 훈련시키는 치료를 통하여 이들이 가치관의 문제점을 극복할 수 있도 록 도움을 주어야 한다. 15) 약물법원 프로그램은 이같이 까다로운 모니터 방법들을 이행조건부 치료 모델(contingency-management treatment models)을 통해 운영하고 있다. 이 모델은 참가자가 준수해야할 원칙들을 지켜 일정한 점 수를 획득해야만 다음 단계로 진급할 수 있는 시스템을 말한다. 42

43 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 미국의 가장 대표적인 교도소내 치료프로그램 치료공동체(Therapeutic Communities) 프로그램의 예를 들어보면, 치료공동체에서는 자기원조기술 등을 포함하는 집중 적인 처우를 통하여 향후 마약 재사용 뿐만 아니라 범죄성에 다시 빠질 수 있는 행동과 사고, 감정의 부정적인 측면을 변화시키기 위해 노력한다. 즉 치료공동체 는 중독자들이 사회에서 건전한 사회인으로서 생산적인 일에 종사하고, 친사회적 인 일상적인 생활을 유지하는데 장애요인으로 작용하는 특성을 수정하고자 한다. 치료공동체에서는 약물사용의 절제와 반사회적 행동의 감소에서부터 취업능력의 향상과 친사회적 태도와 가치의 교육에 이르기까지 생활양식을 전체적으로 재구 성하려고 노력한다고 볼 수 있다. 아. 형사사법기관의 감시감독에는 마약류 중독치료가 포함되어야 하며, 동시에 치료제공자들은 교정보호기관의 감시감독 필요성을 인식하여 야 한다. 마약류 중독 치료의 관건은 형사사법체계와 치료체계와의 긴밀한 협력체계 형 성에 달려있다고 해도 과언이 아니다. 마약류 중독 치료와 형사사법적 처벌간의 협력관계는 한편에서는 중독자의 치료 참여를 증가시키고 동시에 치료프로그램에 교정처우적 요소를 포함시킴으로서 형사사법적 목적 달성 역시 가능하게 할 수 있다. 우선 개별 중독자의 치료 계획을 수립, 평가할 때에는 반드시 형사사법 집 행기관 직원이 포함되어야 하며, 이를 통해 치료적 목적뿐만 아니라 교정보호 처 우 목표 역시 충족시킬 수 있다. 특히 교도소에서 출소하는 마약류 중독자들은 사 회재적응과 관련된 복합적인 문제들에 직면하게 되기 때문에 사회내에서 치료를 지속하고 재사용을 방지하기 위해서는 사회내 치료담당자와 보호관찰관, 가석방 담당자 등 형사사법 담당자와의 협력적 작업이 필수적이다. 또한 마약류중독 치료의 효과를 높이기 위해서는 형사사법체계와 치료부문과의 협력관계는 마약류 사용자가 체포되는 시점부터 개시되어야 한다. 미국의 약물법원이나 TASC 등 다양한 기소유예 프로그램들은 형사사법체계와 치료체계간의 협력관계를 보여주는 예라 할 수 있다. 또한 보호관찰의 경우에도 민간 치료부문과의 공조관계를 통해 강제치료를 효과적으로 진행시키고 있다. 43

44 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 조기 개입의 예는 일본에서도 찾아볼 수 있다. 일본의 APARI의 마약사범 치료 조건부 보석 및 구류집행정지 프로그램은 체포, 구류, 기소, 재판에 이르는 장기간 절차가 이루어지는 기간을 치료에 적극적으로 활용할 수 있도록 연계체계를 구축 하고 있다. 자. 마약류 중독자의 사회재통합을 위해서는 치료의 지속성(사후관리)이 필수적이다. 선행연구에 따르면 교도소내 치료프로그램을 이수한 후 사회내 치료를 지속적 으로 받은 중독자들의 경우가 치료 효과가 가장 큰 것으로 나타났다. 출소후 사회 내에서 치료를 받게되는 경우 중독자들은 마약 재사용의 원인이 되는 상황들을 통제하는 방법과 약을 하지 않는 친구들과 친밀한 관계를 형성 유지하는 방법 등 을 배우게 된다. 교도소 내에서의 치료는 치료적 변화과정의 시작이라 할 수 있으 며 출소후 사회내 치료로의 연계를 통하여 교도소내에서 시작된 긍정적인 변화를 유지하는 것이 가능해진다. 이를 위하여 서구에서는 모든 치료프로그램의 마지막 단계에는 사회내 치료 및 재활지원 서비스가 실시되고 있다. 뉴욕주 충격구금(Shock Incarceration) 프로그 램인 네트워크 프로그램(Network Program)에서는 마지막 단계를 집중 사회내 처 우(intensive community supervision) 로 설정하고 가석방된 후에도 성공적으로 사 회에 재통합할 수 있도록 정기적인 면담과 약물검사, 통금시간 체크, 직업 훈련, 학과교육, 고용알선 등과 함께 약물 재남용 예방 상담, Network 모임 참가 등을 지원하고 필요한 경우 치료를 지속할 수 있도록 하고 있다. 또한 델라웨어주에서는 1988년 교도소 수용자를 대상으로 치료공동체 프로그램 인 Key Program 을 시작한데 이어, 후에 외부통근센터 프로그램인 Key-Crest Program 을 실시하였고, 나아가 지역사회에서의 사후관리 프로그램인 Crest After Program 으로 확대하였다. 사후관리는 6개월 동안 실시되는데 보호관찰관의 감독 을 받으면서 참가자들은 보통 호스트하우스 에서 거주하게 되고, 매주 집단토의, 집단상담과 약물검사 등을 위하여 외부통근센터를 방문해야 한다. 44

45 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 차. 균형감 있는 보상과 처벌을 통하여 친사회적 행동과 치료 참가 모두를 촉진시킬 수 있다. 성공적인 단약을 위해서는 치료과정 중에 적절한 보상과 처벌을 통하여 중독자 들의 긍정적인 행동방식을 강화시켜 줄 필요가 있다. 칭찬, 치료진전의 인지, 감독 강도의 완화 등과 같은 비금전적인 보상, 즉 사회적 강화요인(social reinforcers) 은 치료동기를 강화시켜줌으로써 치료효과를 증가시킨다. 또한 단계화된 처벌체 계, 즉 사소한 규칙위반에 대해서 약한 강도의 처벌만을 부여하고, 위반내용이 심 각할수록 보다 강도 높은 처벌을 함으로써 문제행동을 약화시키면서 중독자들의 치료과정에 다시 전념할 수 있는 기회를 제공해줄 수 있다. 선행연구에 따르면 중 독자들이 보상과 처벌이 공평하게 이루어진다고 느낄 때, 그리고 위반 혹은 성취 에 대해 처벌과 보상이 신속하게 집행될 때 가장 효과가 크다. 약물법원 프로그램의 특성 중의 하나는 치료 진행과정에서 일정한 처벌과 보상 책을 제공함으로서 대상자들의 책임감을 향상시킨다는 점이다. 중독자들이 프로 그램이 진행되는 동안 지켜야할 준수사항들은 엄격하고 다양한데 이를 얼마나 잘 이행하였는가에 따양한 보상과 제재조치가 이루어진다. 보상의 종류는 박수, 칭 찬, 판사와 악수, 오락, 증명서 및 수료서 수여 등 다양하다. 단계가 올라감에 따 라 약물 검사 횟수와, 각종 면담 횟수, 자조모임 참가 횟수 등을 줄여주는 것 역시 참가자들의 성취감을 높여주고 조금씩 자유를 확대시켜주는 일종의 보상책이라 할 수 있다. 반면 프로그램의 규율을 위반할 경우 대상자는 일정한 처벌을 받게 된다. 예를 들어 새로운 범죄행위로 체포되거나, 약물 치료 프로그램에 불참, 약물 치료 프로그램이 규칙 위반, 약물 검사 결과 양성반응 및 약물 검사 불응, 판사 및 보호관찰관 지시 불응 등이 있다. 그 외에도 타인의 대하는 방식이나 복장, 주택, 건강관리 등에 대한 규칙도 적용하고 있다. 위와 같은 위반이 발생할 경우 대상자 들은 위반 행위의 경중에 따라 즉각적인 처벌을 받게 된다. 처벌의 형태는 경고, 반성문 작성, 법정 출두, 판사 면담 횟수의 증가, 보호관찰관 면담 횟수 증가 및 감독 강도 증가, 약물 검사 횟수 증가, 프로그램의 첫 단계나 이전 한 단계를 다시 반복하게 함, 자조모임 참가 횟수 증가, 약물 치료 강도 증가, 단기 구금에서 약물 법원 프로그램 중도 탈락까지 다양하다 16). 45

46 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 충격구금 프로그램의 전 과정을 마친 참가자들은 졸업식을 개최해주고, 이때 가 족과 친구뿐만 아니라 교정국 관계자, 주정부 직원, 판사, 주 의원들도 참가한 가 운데 졸업장이 수여된다. 가장 높은 점수를 받은 사람과 점수가 가장 많이 향상된 두 명의 졸업자에게는 특별상이 수여되기도 한다. 교도소내 치료공동체(TC) 프로그램의 경우에는 일반적으로 거주 처우프로그램 을 규율위반 없이 종료한 자에게는 1년까지의 형기 단축의 인센티브를 부여하고 있다. 카. 마약류 중독과 정신질환문제를 동시에 가지고 있는 중독자들에게는 통합적인 치료가 요구된다. 정신질환은 마약류 중독자 집단에서나 교도소 수용자 집단 모두에서 많이 발견 되어지는 문제이다. 마약류 중독 치료에는 우울, 불안, 기타 정신적 문제를 고려하 여야 한다. 인격 장애, 인지 장애, 중증 정신이상 등은 치료가 어려움 질병이며, 마약류 중독 치료를 어렵게 만든다. 따라서 중독과 정신적 질환을 동시에 가진 경 우 중독 치료와 정신과 치료를 통합하는 치료프로그램이 필요하다. 타. 마약류 중독자 중 많은 사람들은 약물치료가 중요한 치료방법이다. 헤로인 중독자에 대한 메타돈 처방의 예에서 볼 수 있듯이 일부 중독자의 치료 에는 약물치료가 효과를 보일 수 있다. 정신질환을 가진 중독자에게도 약물처방은 사회 재적응에 도움을 줄 수 있는 효과적인 치료 방법이다. 이때 약물처방과 더불 어 인지행동치료를 실시하는 것이 약물치료 효과를 높일 수 있는 좋은 방법이다. 16) 체포된 사건의 죄명이 약물 거래 및 소지인 경우에는 소지한 양에 따라 상이한 조치를 취하게 되는 데, 범죄자의 약물 남용 습벽에 필요한 양보다 많은 양을 소지한 경우에는 프로그램을 종료시키고, 적은 경우에는 단기 구금이나 기간 연장 등 벌칙을 주는 대신 프로그램 참여는 유지시킨다. 또한 약 물 범죄의 경우 범죄행위가 폭력적인 경우에는 종료시키지만 그렇지 않은 경우에는 사건의 성격에 따라 결정하게 된다. 또한 소변 검사 결과 양성이 나왔을 경우 일반적으로 대상자의 판사나 사례담 당자와의 접촉 횟수를 증가시키며 원칙적으로 일정 횟수 이상 양성 반응이 나왔을 경우에는 프로그 램에서 탈락하게 된다. 그러나 약물 중독자의 재활을 위해서는 장기간의 시간이 필요하고 치료 과정 에서 약물을 재사용하는 현상은 어느 정도는 불가피한 것이기 때문에 원칙만을 고수하지 않고 개별 사안에 따라 상세히 심의한 후 결정하고 있다. 46

47 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 파. 사회에서 생활하고 있거나 출소하는 마약류 중독자들을 대상으로 하는 치료계획은 반드시 B형, C형 간염이나 AIDS, 결핵과 같은 만 성적, 중증 질환을 예방하는 전략을 포함하여야 한다. 마약류 중독자들은 일반 인구에 비해 간염, 결핵, 에이즈 등과 같은 전염성 질 환의 발병율이 높다. 전염성 질환은 마약류 범죄자 뿐만 아니라 형사사법 시스템 자체, 그리고 보다 넓게는 전체 사회에 영향을 미치게 된다. 따라서 미국은 연방 법과 주법에 따라 정기적으로 마약류 중독자들의 전염성 질환 여부를 검사하고, 상담을 통해 건강상태 면밀히 관찰하도록 하고 있다. 보호관찰관이나 가석방 담당 자들은 사회내 중독자들이 보건서비스를 받도록 조치하고 있으며, 의료보험혜택 을 다시 받을 수 있도록 도움을 주고 있다. 제2절 UN의 교도소내 마약류사범 치료재활 지침과 각국의 예17) 1. 효과원칙과 자발적 강제적 치료 가. 효과 원칙( what works? principle) 마약범죄자를 대상으로 한 증거기반 국제 연구결과에 따르면 교도소에 수용된 마약사범에 대한 개입(intervention)의 what works principles 은 다음과 같다. 재범 위험(risk) 개입 강도(intensity)는 마약사범의 재범위험 수준에 따라 결정해야한다. 재범 위험이 높다고 판정된 마약사범들에게는 보다 강도 높은 개입이 이루어져야 한다. 필요(need) 개입의 목표는 각 중독자의 재범 위험요인이다. 목표 설정이 효과적으로 이 루어지면 위험요인(risk factors)은 감소되며, 결과적으로 재범율이 감소한다. 17) United Nations Office on Drugs and Crime, 2009, Drug Dependence Treatment: Interventions for Drug Users in Prison, pp.27-57을 번역, 재구성 47

48 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 상응성(responsivity) 개입은 마약사범의 학습 스타일 및 인성특성, 그리고 치료자의 특성에 따라 맞춤형으로 이루어져야 한다. 한 가지 접근모델로는 치료효과를 얻을 수 없 으며 다양한 치료적 접근이 이루어져야 한다. 마약사범에 대한 개입과 프로그램은 참가자들에 대한 상벌 등과 같은 명확한 구조와 틀을 가지고 있어야 하며, 프로그램 운영자들은 프로그램이 진행되는 과정 을 일관성 있게 모니터하여야 한다. 또한 프로그램이 진행되는 동안 또래에 의한 부정적인 영향을 최소화하기 위해 친사회적 치료환경을 조성할 필요가 있다. 나. 강제적 치료와 자발적 치료 마약사범에 대한 치료는 강제적 혹은 자발적 형태로 이루어질 수 있다. 조기석 방이나 가석방 조건, 양형시 치료선고, 검사의 기소유예, 교도소 처우 내에서의 치 료 등 다양한 형태로 이루어질 수 있다. 극소수의 마약사범만이 자발적으로 치료 프로그램에 참여하는데, 통상 배우자가 헤어지겠다고 협박하거나, 직업을 잃을 위 기에 처하거나 건강문제, 형사처벌을 면하고자 하는 욕구, 자녀양육권을 잃을 위 기 등의 외부적인 압박요인에 의해 치료를 시작한다. 강제적 치료와 자발적 치료 에 대한 비교연구는 강제성의 개념에 따라 다양한 연구결과를 보여주는데, 예를 들어 일부 마약중독자들은 법률적으로 강제 치료를 명령받은 경우에도 강제적이 라 느끼지 않기도 하고, 자발적으로 참여한 중독자가 가족에 의해 강제적으로 치 료를 받는 것이라고 생각하기도 하기 때문이다. 동기를 형성시켜주고 치료 참여를 증진시키는 것이 중요하다. 2. 교도소내 치료 재활프로그램 구성요소와 각국의 예 가. 교도소 내에서의 치료참여를 위한 조언 및 정보제공 마약치료 프로그램에 대한 정보는 모든 수형자들에게 제공되어야 한다. 마약남 용 문제를 가진 수형자들은 남용 문제를 숨기기 마련이며, 따라서 마약남용 문제 48

49 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 를 가진 수형자들을 확인하기는 쉽지 않다. 따라서 교도소에 수감된 모든 수형자 들에게 수감시점 뿐만 아니라 언제든 약물치료서비스 참여가 가능하다는 정보를 알려주어야 한다. 치료에 대한 정보와 조언을 제공하고, 치료프로그램에 참여하는 방법을 알려주는 것은 특히 형기가 짧은 수형자들에게 중요하다. 정보제공시 반드시 포함되어야 할 사항은 아래와 같다. 교도소와 지역사회 내에서 제공되는 치료서비스의 범위 치료를 받기위해 숨겨온 약물문제를 드러냈을 경우 추가적인 처벌이 없다는 점 HIV, HCV, A형 또는 B형 간염에 대한 위험감소에 대한 정보 단약 이후 다시 약물을 사용하는 경우 약물과용으로 인한 위험성 예 : 슬로바니아 직원과 수형자에 모두를 대상으로 건강교육 프로그램이 제공된다. 교도소 내 치료프로그램 에 대한 리플렛을 모든 수형자들에게 배포한다. 리플렛에는 개인 위생, 감염예방, HBV 및 TB 예방, 감염 등에 대한 내용이 포함된다. 많은 교정시설에서는 안내물을 패키지로 제공한다. 예 : 오스트리아 1998년 이래 오스트리아에서는 수형자들이 수감될 때 정보 및 지원서비스 안내자료집 을 제공한다. 안내자료집은 정보제공, 서비스 안내 소책자, 위험행동 등을 내용으로 한다 일부 수형자들은 수감 초기에는 치료프로그램 참여를 꺼리기는 경우도 있고, 수 감기간동안 약물 문제가 심각해지는 경우도 있기 때문에 서비스 정보제공은 수감 초기뿐 아니라 수감기간 내내 지속적으로 제공되어야 한다. 정보는 의료실, 교육실, 체육과, 작업장 등 교도소 내 여러 장소에 배치되어야 한다. 정보제공 안내책자는 제공되는 치료재활 서비스의 유형과 서비스 제공자, 참여방법을 반드시 안내하여야 하며, 수형자들의 문자해독력과 언어, 문화적 특성 을 반드시 고려하여 제작되어야 한다. 49

50 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 나. 사정(assessment) 사정은 약물 치료적 개입을 필요로 하는 수형자를 확인하고, 개별 중독자에게 적합한 개입 유형을 결정하는 과정이다. 사정은 수형자의 치료과정과 치료적 개입 의 효과 양자를 평가하고, 효과가 없는 경우 개입방법을 변경하는 지속적인 과정 이라 할 수 있다. 교도소에 입소하는 모든 수형자들을 대상으로 일반 건강진단과 약물의존 평가를 모두 실시하는 것이 가장 이상적이다. 사정 의뢰는 법원 양형시나 석방심사시에도 실시되는데, 약물검사결과 양성반 응이 나온 경우나 자기 보고, 혹은 의료적 치료의 요소로서 실시된다. 그러나 마 약사범의 재범 위험을 판단하기 위한 사정과 이들에 대한 적합한 치료적 개입을 판단하기 위한 사정은 구분할 필요가 있다. 또한 약물 치료적 개입을 결정하기 위 한 사정은 반드시 전문가에 의해 실시되어야 한다. 사정은 두 가지 요소로 나누어 실시되는 것이 효과적이다. 첫째 요소는 판별 사정(screening assessment)으로 통상 영국에서는 초기사정 (initial assessment), 이란에서는 선별 사정(triage assessment)으로 알려져 있다. 현 재 많은 국가에서 수형자들의 약물관련 문제를 파악하기 위하여 모든 수형자들을 대상으로 판별가정을 실시하고 있다. 판별 사정의 목적은 아래와 같다. 의존단계, 사용약물 특성 등 약물 사용 특성 확인 자해나 자살 등 위험수준 확인 위험감소(risk reduction)에 관한 조언과 정보제공 적절한 치료서비스 수준 및 서비스 제공자 결정 판별 사정은 특히 개별 수형자들이 적합한 치료적 개입서비스를 받을 수 있도 록 하는데 유용하다. 단기수나 항소 후 재판을 기다리는 피의자의 경우 우선적으 로 판별 사정이 이루어져야 하며 사정결과를 즉각적으로 반영하여 개입이 이루어 질 필요가 있다. 판별사정은 오락용으로 약물을 사용하는 사람이나 약물 의존 문 제가 없는 판매 유통사범들을 선별하여 개입대상에서 제외하는데도 유용하다. 50

51 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 판별 사정은 다음과 같은 절차로 진행된다 대상자의 약물사용에 대한 종합 사정(full assessment) 의료적 서비스 교도소내 약물프로그램 및 서비스 지역사회 약물 프로그램 및 서비스(단기수의 경우) 종합 사정(full assessment)은 다음의 순서대로 진행된다 약물 문제의 특성과 범위 사정 치료참여의 동기 사정 그 외 욕구 사정 약물 이외 다른 문제(예를 들어 정신질환) 확인 혈액검사, 전염병 검사 등 건강상의 문제 확인 사정서비스를 제공하는데 있어서 고려할 사항은 다음과 같다. 사정은 수형자와 함께 진행하는 것이지 수형자를 대상으로 하는 것이 아니다. 수형자가 함께 참여하여 사정과정에서 활동적인 역할을 수행할 때 사정이 가장 효과적으로 이루어질 수 있다, 모든 수형자들의 사회인구학적, 인종적, 문화적 다양성을 고려해야 한다. 수형자들은 약물문제가 알려지는 경우 받게 될 불이익에 대한 두려움과 교도 소 체계에 대한 불신 때문에 자신의 약물 문제를 숨기려할 수 있다는 점을 명심해야 한다. 지역사회 내 치료서비스나 교도소 내 치료서비스 전문가로부터 얻은 정보와 일 치하지 않는 경우 수형자들은 자신의 약물문제를 드러내지 않으려 할 수 있다. 모든 요소에 대한 상세한 사정을 실시해야 한다. 위험 감소에 대한 조언과 정보제공을 한다(예를 들어 안전한 사용법, 약물 과용 예방 등) 교도소 내 혹은 석방 후 지역사회 내에서 받을 수 있는 치료서비스 옵션에 대한 정보를 제공한다. AIDS 등 혈액으로 전염되는 질병, 위험행동, 바이러스 전염, 약물검사 및 치료 등에 대한 정보를 제공한다. 51

52 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 두 번째 사정의 요소는 개별 수형자에게 적합한 약물 치료 프로그램에 대한 사 정이다. 사정 서비스는 입소시나 입소 초기뿐만 아니라 수형자의 형기동안 항상 제공 가능해야 한다. 많은 수형자들은 약물문제를 가지고 있으며 교도소 내에서 약물로 인한 문제가 악화되거나 재발하기도 한다. 종합 사정(full assessment)은 다음의 순서대로 진행된다 건강진단 및 의료 서비스 구조화된 집단 프로그램 약물 치료 프로그램 상담 및 심리치료 지지집단(support group) 약물 이외 프로그램 다른 부서(department) 다. 약물 교육(drug education) 약물 및 알코올 교육은 모든 수형자들에게 제공되어야 하는데, 입소 초기에 실 시하고 그 이후에는 정기적으로 교육을 실시한다. 약물 교육에는 HIV/AIDS 예방 교육이 포함되어야 한다. 모든 수형자들은 입소시와 수감기간 동안 HIV에 대한 교육을 받아야 하며, 조기 석방 프로그램에도 교육 내용에 포함되어야 한다. 모든 수형자들이 집단 혹은 개인단위로 전문가와 HIV/AIDS에 대한 토론시간 을 갖도록 한다. 모든 수형자들에게 HIV/AIDS에 대한 서면자료가 배포되어야 하며, 수형자들 의 교육수준에 맞게, 다양한 언어로 제작되어 쉽게 이해할 수 있도록 하고, 수형자들의 주의를 끌고 흥미를 갖도록 디자인할 필요가 있다. 교도소 직원들은 직무교육이나 보수교육 과정에서 HIV/AIDS에 대한 교육을 이수해야 한다. 정보제공은 리플렛, 포스터, 대중매체 등을 이용하여 일반 지역사회에서도 이루어지도록 한다. 52

53 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 수형자와 교정직원은 교육자료의 개발에 참여한다. 수형자와 교정직원은 HIV/AIDS 관련 정보의 전파에 참여한다(예를 들어 동 료교육(peer education)) 수형자들이 적절한 의사결정을 할 수 있도록 모든 정보는 정확하고 객관적으로 제공되어야 한다. 약물과 알코올 교육은 다음의 사항을 포함해야 한다. 약물 사용의 원인 사회에서 약물의 역할 약물이 몸과 뇌에 미치는 영향 약물의 장기적인 해악과 관련된 건강관련 정보제공과 조언 HIV/AIDS 등의 혈액전염 질병과 TB와 같은 바이러스, A형 및 B형 간염에 대 한 건강관련 정보제공과 조언 안전한 약물사용법, 안전한 주사방법, 안전한 성행위, 문신과 폭력행위 등 혈 액으로 인한 위험 등의 위험행동의 유형 약물과용 예방(금단형상이 줄어든 후 약물과용의 위험 등) 교도소와 지역사회에서 가용한 치료프로그램과 각 프로그램의 이점과 선택 옵션, 치료프로그램 참여방법 콘돔과 윤활제 사용법, 안전한 주사 사용법, 약물 투약시 사용도구나 문신용 바 늘 소독법 등과 같은 실제적인 기술들을 실제로 현장에서 시연하는 수업 역시 필 요하다. 교도소에서 실시되는 약물 교육은 교도소에서 안전하게 생활하는 방법과 지역사회에서 안전하게 생활하는 법을 강조하여 교육할 필요가 있다. 수형자들은 교도소에서 배운 기술들을 석방 후 지역사회에서도 기억하고 활용하여야 한다. 약 물 교육의 가장 중요한 효과 중 하나는 약물교육을 통해 학습한 정보와 기술을 주 변의 또래나 동료들에게 전파하는 것이다. 약물교육은 또래 또는 동료가 주도할 수도 있고, 또래/지지자는 전체 프로그램이 정교하게 구조화되어있고, 수퍼비젼만 적절하게 이루어진다면 효과적인 교육 메시지 전달자로서 역할을 수행할 수 있다. 53

54 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 예 : 남아프리카 공화국 복스부륵(Boksburg) 소년 교도소의 템바 HIV/AIDS 기구(Themba HIV/AIDS Organisation) 에서는 청소년을 활용하여 약물교육을 실시하고 있다. 청소년 지도자는 수형자들과 비슷한 또래 언어를 사용하고, 비슷한 또래 문화를 이해하기 때문에 보다 효과적으로 교육적 메시 지를 전달할 수 있다. 약물교육에서는 HIV/AIDS 예방, 안전한 약물사용방법, 안전한 성행위 방법, 건강문제 등을 교육한다. 정보제공은 수형자들의 언어와 문자해독력을 고려하여 쉽게 이해할 수 있는 방 법으로 전달되어야 한다. 예 : 이란 많은 수형자들이 서면으로 작성된 치료프로그램 정보제공 안내서를 이애할 만큼 충분한 교 육을 맏지 못한상태이기 때문에 일부 교도소에서는 수형자가 자동전화 서비스를 이용하여 약물과 HIV에 관한 FAQ를 듣고 정보를 얻을 수 있도록 하고 있다. 예 : 브라질 Sao Paulo에서는 Vira Lata(길거리 개)라는 만화 캐릭터를 만들어 수형자들에게 HIV/AIDS 에 대한 교육자료로 사용하고 있다. 라. 약물 치료(Pharmacotherapy) 약물치료는 약물의존자들에 대한 의학적 치료법이다. 1) 해독 프로그램(detoxification programmes) 해독치료는 주로 아편, 진통제, 알코올, 다양한 처방약 등에 적용되는 용어이다. 암페타민류의 흥분제 사용자들(amphetamine type stimulant users, ATS)은 일반적 으로 해독과정에 대한 의료적 치료를 받지 않는다. 해독치료가 필요한 약물 중 가 장 일반적인 것은 리브리움, 메타돈, 로페시딘, 부프레놀핀이다. 각 국가들은 국제 적 가이드라인뿐 아니라 국가별 치료 가이드라인을 마련하고 있다. 영국, 성인 교도소 세팅에서 약물의존자에 대한 임상관리(Clinical Management of Drug Dependence in the Adult Prison Setting) 54

55 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 WHO/UNODC/UNAIDS(2004), 아편계 의존자 관리 및 HIV/AIDS 예방의 대체 유지 치료(Position Paper on Substitution Maintenance Theray in the Management of Opioid Dependence and HIV/AIDS Prevention) UNODC(2005), 여성 약물남용 치료와 보호(Substance Abuse Treatment and Care for Women) 알코올 해독치료 가이드라인은 다음과 같다. 스코틀랜드(2003), 알코올 의존 및 유해 음료 관리, 주요 보호 가이드라인 No. 74(The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care Guideline No. 74) 육체적 해독치료는 독립된 치료로 진행되는 경우 장기적인 효과를 보기 어려우 며, 지지집단, 보호 계획 등과 같은 서비스와 지지가 함께 제공되어야 한다. 일부 수형자들의 경우 해독치료를 그리 선호하지 않는 경향이 있다. 교도소 내 약물치료에서 해독과 약물 금단증상(drug withdrawal)은 매우 중요한 쟁점이다. 수감생활 자체가 비자발적인 금단을 야기하기도 하고 일부 수형자들은 자신의 약물 문제를 감추는 것이 안전하다고 느껴 해독치료와 지지서비스를 받지 않으려 한다. 그러나 해독 프로그램이 모든 교도소에서 가용한 것은 아니며, 해독 치료와 유지 프로그램(maintenance programme)이 제공되지 않는 교도소에서는 교도소 내 금단현상으로 인해 자살사고가 발생하기도 한다. 해독치료 프로그램은 다음의 요소를 포함해야 한다. 교도소 내 주거 치료(residential drug treatment) 제공 교도소 내 병원 입원 수형자가 거실에서 생활하면서 받는 통원치료 적합한 훈련을 받은 의료전문가가 해독 프로그램을 진행해야 한다. 해독치료가 진행되는 동안 수형자들은 다른 치료프로그램 참가에 대한 동기화 가 이루어질 수 있도록 유도할 필요가 있다. 해독치료의 가장 큰 문제점은 해독치 료이후 수감생활동안 해독상태가 유지되고, 사회심리적인 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 동기화시킬 수 있는가이다. 55

56 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 금단현상을 극복할 수 있도록 의료적 해독치료와 함께 이침요법(auricular acupuncture), 요가, 정신수양(mindfulness practice) 등을 실시할 수 있다. 이침요 법은 흥분제 중독자들에게 효과가 있는 것으로 보고된 바 있다. 많은 교도소에서 해독치료는 입소시에만 제공되고 있으며 그 후 수감생활동안 에는 제공되지 않는다. 그러나 입소 이후 수감생활동안 약물의존 문제가 악화될 수도 있기 때문에 해독치료는 지속적으로 제공될 필요가 있다. 2) 금단현상 관리(drug withdrawal management) 약물치료요법(pharmacotherapy)는 암페타민류의 흥분제 사용자(ATS)가 불면증, 우울증, 불감증(즐거움을 느끼지 못함), 무관심, 피로 등 금단증상을 완화시키는데 매우 중요한 요소이다. 이러한 증상이 매우 심각하고 장기간 지속되는 경우도 있 기 때문에 약물재남용이나 치료포기, 자해, 자살시도 등을 방지하기 위해서는 금 단증상을 적절하게 통제하는 것이 중요하다. 수면진정제(sedative-hypnotics), 예를 들어 밴조디아제핀 같은 약물이 불안과 불면증을 완화시키기 위해 일반적으로 사 용된다. 또한 암페타민류의 흥분제 사용자(ATS)는 급성 혹은 만성적인 감응정신 병(induced psychosis)을 경험하기도 한다. 예 : 일본 약물유발 정신질환(substance-induced psychiatric disorder)는 교도소에서 가장 일반적인 정신질환의 유형이다(2005년 전체 정신질환자의 22.1%). 심각한 정신질환증세를 보이는 수 형자들에개 우선적으로 치료서비스를 제공하여 수감생활 적응을 돕는다. 정신질환증세를 완 화시키기 위해 할로페리톨과 같은 항( 抗 )정신병 약물(anti-psychotic medication)이 사용된다. 또한 암페타민류의 흥분제 사용자(ATS)에 대한 약물치료요법은 심리치료와 함 께 행동치료를 함께 실시하느냐에 따라 유형이 나뉘어진다 3) 유지 치료 요법(maintenance therapy) 유지치료는 주로 아편 중독자들을 대상으로 한 약물을 이용한 유지치료를 말한다. 중독자에게 피해를 최소화하기 위하여 아편사용을 줄일 수 있도록 아편 대체제를 56

57 제2장 마약류사범 치료 재활 원칙과 지침 처방한다. 유지 치료는 수형자들이 다른 치료 프로그램에 참가하도록 유도하는 계 기가 되기도 한다. WHO(1993), 교도소내 HIV/AIDS 관리 가이드라인 약물중독 수형자들이 수감기간동안 약물치료 프로그램에 참가하도록 격려하여 야 하며, 이때 약물문제에 대한 비밀유지를 위해 적절한 보호가 필요하다. 치료 프로그램에는 약물의존 치료와 약물사용으로 인한 위험에 대한 정보제공을 포 함되어야 한다. 수감되기 전부터 메타돈 유지치료를 받고있던 수형자들은 교도소에서도 치료를 계속 받도록 해야한다. 지역사회에서 아편의존자에 대한 메타돈 유지 치료프로 그램이 진행되고 있는 나라에서는 교도소에서도 동일한 프로그램이 진행되도록 조치할 필요가 있다. 1990년대 이후 지역사회에서 유지 프로그램이 개발됨에 따라 교도소에도 유지 프로그램이 도입되게 되었다. 교도소 내 메타돈 치료는 캐나다, 호주, 폴란드, 인 도네시아, 이란, 뉴질랜드, 푸에르토 리코, 서유럽 대부분 국가에서 실시되고 있 다. 2005년 WHO는 핵심 약물 모델 리스트에 메타돈과 부프레놀핀을 아편계 의존 에 가장 효과적인 치료유형으로 추가한 바 있다. 예 : 인도네시아, 메타돈 프로그램 폰독 밤부 여성 교도소 및 구치소(Pondok Bambu Women Prison & Detention Centre) 메타돈 유지 프로그램이 형기가 최소 1년 이상되는 수형자 혹은 수간 직전에 메타돈 치료를 받았던 수형자에게 제공된다. 프로그램 운영자는 참가자들을 사정하고 사정 결과에 따라 약 물처방을 하는데, 대체로 15~180mg 정도 범위 내에서 처방이 이루어진다. 약물 처방량은 지속적인 사정을 통해 증가할 수도 있으며, 프로그램에 참가한 수형자들은 정기적으로 모니 터되고 개별상담을 받게 된다. 씨피낭 남성 마약 교도소(Cipinang Drug Men s Prison) 치료프로그램은 형기가 최소 3개월 이상인 수형자들을 대상으로 제공되며, 석방된 후 지역 사회 내의 메타돈 프로그램에 의뢰된다. 훈련받은 직원들이 수형자들을 사정하고 사정결과 에 따라 약물처방을 하는데, 일반적으로 처방약의 양은 20~160mg 이다. 최초 처방 이후 지속적으로 사정을 실시하고 그 결과에 따라 처방량이 증가되기도 한다. 수형자들은 정기적 으로 모니터되며, 개별 상담, 집단 상담, 건강교육을 받게 된다. 57

58 마약류사범 재활센터 치료 재활교육 프로그램 개발 연구 최초의 유지 프로그램은 HIV/AIDS, 전염병 문제가 있거나 임신한 여성 약물 의 존 수형자들을 위해 개발되었으나, 현재는 많은 국가에서 그 외 약물수형자들을 대상으로도 확대하여 실시되고 있다. 연구결과에 따르면 교도소의 유지 프로그램 은 아래와 같은 문제를 감소시키는 효과가 있다. 불법약물 사용 빈도를 감소시킴으로써 위험한 약물주사 사용을 줄인다 폭력행위 및 범죄행위 감소 교도소내 약물거래 참여 감소 헤로인 사용, 약물주사, 주사기 공유 감소 전염병 감염, 특히 HIV와 C형 감염 위험 감소 재범 및 재수감 가능성 감소 다양한 약물 개입프로그램과 의료서비스로의 출입구 기능 증가 유지치료는 금단증상과 약물갈망증상을 감소시켜준다. 해독 프로그램만 진행해 서는 효과가 적으며, 다른 프로그램과 병행하는 것이 좋다. 이를 통해 수형자들을 안정화시키고, 신체적 건강과, 심리적 복지 수준을 향상시키며, 약물절제에 어려 움을 겪은 수형자들에게 치료와 보호를 동시에 제공해줄 수 있으며, 그 결과 수형 자들은 약물의존의 해악을 피할 수 있는 기회를 가지게 된다. 메타돈 유지 치료프로그램(MMT)은 아편계 의존자들의 치료에 가장 효과적인 개입방법이다. MMT는 위험행동, 범죄행위, 성적 활동, 실업, HIV 감염을 감소시킨다. MMT는 약물사용 중 단에 장애가 되지 않으며 반대로 MMT는 해독 프로그램보다 치료프로그램 참여유지와 불법 약물 사용 중지에 효과적인 것으로 나타났다. Betteridge G Jurgen (2008), Opioid Substitution Therapy in Prisons: Reviewing the Evidence. 교도소 내에서의 약물요법을 실행, 관리하는데 있어 고려해야할 점은 다음과 같다. (1) 사정(assessment) 상세한 사정은 치료가 필요한 적합한 수형자를 결정하는데 반드시 필요하다. 특히 약물과용을 예방하는데 중요하다. 58